tireoide

Prévia do material em texto

<p>Clínica Médica</p><p>Tireoide</p><p>Clínica Médica</p><p>CLÍNICA MÉDICA</p><p>TIREOIDE</p><p>Clínica Médica</p><p>Tireoide</p><p>ÍNDICE</p><p>6</p><p>6</p><p>6</p><p>10</p><p>11</p><p>16</p><p>18</p><p>20</p><p>21</p><p>23</p><p>23</p><p>24</p><p>24</p><p>26</p><p>INTRODUÇÃO</p><p>REVISÃO DA ANATOMIA E FISIOLOGIA</p><p>ANATOMIA</p><p>HISTOLOGIA E FISIOLOGIA</p><p>- SÍNTESE E REGULAÇÃO DA SECREÇÃO DOS</p><p>HORMÔNIOS TIREOIDIANOS</p><p>- SOBRECARGA DE IODO: EFEITO WOLFF-</p><p>CHAIKOFF E JOD BASEDOW</p><p>EFEITOS DOS HORMÔNIOS DA TIREOIDE</p><p>INTERPRETAÇÃO LABORATORIAL DA FUNÇÃO</p><p>TIREOIDIANA</p><p>HIPERTIREOIDISMO E TIREOTOXICOSE</p><p>QUADRO CLÍNICO</p><p>- GERAIS E METABÓLICAS</p><p>- MUSCULOESQUELÉTICAS</p><p>- CARDIOVASCULARES</p><p>- CUTÂNEAS</p><p>CM 2</p><p>Clínica Médica</p><p>Tireoide</p><p>26</p><p>26</p><p>27</p><p>27</p><p>28</p><p>30</p><p>30</p><p>32</p><p>48</p><p>49</p><p>51</p><p>65</p><p>65</p><p>66</p><p>71</p><p>72</p><p>- GASTROINTESTINAIS</p><p>- GENITOURINÁRIAS</p><p>- NEUROPSIQUIÁTRICAS</p><p>- OFTALMOLÓGICAS (NA DOENÇA DE GRAVES)</p><p>- HEMATOLÓGICAS</p><p>LABORATÓRIO</p><p>ETIOLOGIA</p><p>- 1. DOENÇA DE GRAVES</p><p>- 1. BÓCIO MULTINODULAR TÓXICO (BMNT)</p><p>- 2. ADENOMA TÓXICO (DOENÇA DE PLUMMER)</p><p>- 3. TIREOIDITES</p><p>CRISE TIREOTÓXICA</p><p>- ETIOLOGIA</p><p>- DIAGNÓSTICO</p><p>HIPOTIREOIDISMO</p><p>ETIOLOGIAS DO HIPOTIREOIDISMO PRIMÁRIO</p><p>CM 3</p><p>Clínica Médica</p><p>Tireoide</p><p>74</p><p>75</p><p>76</p><p>77</p><p>83</p><p>83</p><p>84</p><p>85</p><p>88</p><p>90</p><p>91</p><p>102</p><p>104</p><p>105</p><p>106</p><p>107</p><p>CAUSAS DE HIPOTIREOIDISMO CENTRAL</p><p>SÍNDROME DE RESISTÊNCIA AOS HORMÔNIOS</p><p>TIREOIDIANOS (SRHT)</p><p>SÍNDROME DO EUTIREOIDIANO DOENTE</p><p>QUADRO CLÍNICO</p><p>DIAGNÓSTICO LABORATORIAL</p><p>- HIPOTIREOIDISMO PRIMÁRIO</p><p>- HIPOTIREOIDISMO CENTRAL</p><p>TRATAMENTO</p><p>COMA MIXEDEMATOSO</p><p>NÓDULOS TIREOIDIANOS</p><p>AVALIAÇÃO DIAGNÓSTICA</p><p>CÂNCER DE TIREOIDE</p><p>CARCINOMA PAPILÍFERO</p><p>CARCINOMA FOLICULAR</p><p>CARCINOMA DE CÉLULAS DE HURTHLE</p><p>CARCINOMA ANAPLÁSICO</p><p>CM 4</p><p>Clínica Médica</p><p>Tireoide</p><p>107</p><p>109</p><p>109</p><p>110</p><p>110</p><p>112</p><p>CARCINOMA MEDULAR</p><p>TRATAMENTO</p><p>- 1. CIRURGIA</p><p>- 2. RADIOIODOTERAPIA</p><p>- 3. SUPRESSÃO DO TSH</p><p>Bibliografia</p><p>CM 5</p><p>Clínica Médica</p><p>Tireoide</p><p>INTRODUÇÃO</p><p>Pessoal, bem-vindos a mais uma apostila da Endocrinologia! Aqui vamos</p><p>falar sobre a glândula tireoide e as principais doenças que aparecem na</p><p>prova e na vida: hipertireoidismo e tireotoxicose (causas, diagnóstico e</p><p>tratamento), hipotireoidismo (atente-se ao hipo subclínico, as bancas de</p><p>São Paulo gostam muito desse assunto!), nódulos (conduta diante de um</p><p>nódulo) e neoplasia de tireoide.</p><p>REVISÃO DA ANATOMIA E FISIOLOGIA</p><p>Não podemos começar a falar de tireoide sem revisar um pouco das</p><p>ciências básicas aplicadas ao estudo da tireoide, desde anatomia,</p><p>histologia e fisiologia da produção dos hormônios tireoidianos, bem como</p><p>a regulação de sua secreção. Esta revisão será muito importante para</p><p>algumas questões que costumam cair em provas. Vamos lá, com</p><p>tranquilidade!</p><p>ANATOMIA</p><p>A tireoide é uma glândula alveolar (acinar), que não possui ductos</p><p>(secreta direto na corrente sanguínea e não em cavidades), localizada na</p><p>CM 6</p><p>Clínica Médica</p><p>Tireoide</p><p>região anterior do pescoço, em frente à traqueia, logo abaixo da</p><p>cartilagem cricoide. Ela é composta por dois lobos (direito e esquerdo) e</p><p>afila-se na linha média, formando o istmo.</p><p>Figura 1. Estrutura da glândula tireoide. Fonte: https://app.biorender.com/biorender-</p><p>templates/figures/5c65c5eebce1963300935370/t-6047bf90fb554126e6649a63-thyroid-</p><p>gland-anatomy-and-histology</p><p>É na face posterior da tireoide que podemos encontrar as paratireoides</p><p>(glândulas importantes para o metabolismo do cálcio e dos ossos).</p><p>CM 7</p><p>Clínica Médica</p><p>Tireoide</p><p>A vascularização da tireoide é muito rica, proveniente das artérias</p><p>tireoideas superior (ramo da carótida externa) e inferior (ramo da</p><p>subclávia). As veias que drenam essa glândula formam um plexo sobre a</p><p>superfície glandular e em frente à traqueia, dando origem às veias</p><p>tireoideas superior, média e inferior, que drenam nas veias jugular interna</p><p>e braquicefálica.</p><p>Uma das relações anatômicas mais importantes da tireoide é com os</p><p>nervos da região cervical. Não desista! Essa parte será fundamental para</p><p>você entender as complicações relacionadas à tireoidectomia.</p><p>Acompanhe esta explicação vendo a figura 2.</p><p>Próximo da tireoide, lateralmente às carótidas, passa o nervo vago. Ele</p><p>emite um ramo mais ou menos na altura do osso hioide, chamado de</p><p>nervo laríngeo superior. Este, por sua vez, se divide em ramo externo e</p><p>ramo interno. O ramo externo tem função de modulação da voz,</p><p>tornando-a mais aguda ou mais grave, enquanto o ramo interno tem</p><p>função mais sensitiva, envolvido no reflexo de tosse. Portanto, se houver</p><p>lesão do nervo laríngeo superior haverá dificuldade para elevar o tom</p><p>de voz.</p><p>Seguindo o caminho do vago, depois que ele já passou pela tireoide, ele</p><p>emite outro ramo muito importante, o nervo laríngeo recorrente, um de</p><p>cada lado. Estes nervos estão envolvidos na motricidade das pregas</p><p>vocais. Lesões unilaterais do nervo laríngeo recorrente levam a</p><p>rouquidão, enquanto lesões bilaterais levam ao fechamento</p><p>permanente das pregas vocais, levando à insuficiência respiratória</p><p>aguda (IRpA).</p><p>CM 8</p><p>Clínica Médica</p><p>Tireoide</p><p>Figura 2. Vascularização e inervação da tireoide.</p><p>Fonte: https://somepomed.org/articulos/contents/mobipreview.htm?12/4/12355.</p><p>CM 9</p><p>Clínica Médica</p><p>Tireoide</p><p>HISTOLOGIA E FISIOLOGIA</p><p>A tireoide é formada por folículos, que são basicamente esferas formadas</p><p>pelas células foliculares, responsáveis pela síntese dos hormônios</p><p>tireoidianos. Os folículos são preenchidos por colóide e é neste local onde</p><p>ficam armazenados os hormônios tireoidianos.</p><p>Entre os folículos, estão as células parafoliculares (ou células C),</p><p>responsáveis pela produção da calcitonina, hormônio envolvido no</p><p>metabolismo do cálcio.</p><p>O coloide, que está dentro dos folículos, corresponde a cerca de 30% do</p><p>peso da tireoide e contém uma proteína denominada tireoglobulina</p><p>(Tg). A tireoglobulina tem um papel fundamental na síntese e no</p><p>armazenamento dos hormônios tireoidianos.</p><p>CM 10</p><p>Clínica Médica</p><p>Tireoide</p><p>As células foliculares apresentam uma polarização, ou seja, cada lado da</p><p>célula apresenta funções específicas na síntese e liberação dos hormônios</p><p>tireoidianos. A superfície apical da célula folicular está voltada para a luz</p><p>folicular, onde o coloide é armazenado. A superfície basolateral está</p><p>voltada para o interstício e, portanto, é a superfície que tem contato com</p><p>a circulação.</p><p>SÍNTESE E REGULAÇÃO DA SECREÇÃO DOS</p><p>HORMÔNIOS TIREOIDIANOS</p><p>Esta parte pode parecer bem específica, mas é superimportante para</p><p>entendermos algumas doenças tireoidianas, bem como algumas</p><p>questões no tratamento e seguimento destes pacientes.</p><p>Antes de estudarmos como ocorre a produção dos hormônios na tireoide,</p><p>é importante entendermos como esse processo é regulado. A produção</p><p>destes hormônios é finamente regulada pelo eixo hipotálamo-hipófise-</p><p>tireoide, através de alças de feedback entre estas glândulas.</p><p>Começando pelo hipotálamo, onde é produzido o TRH (hormônio</p><p>liberador da tireotropina). O TRH age na adeno-hipófise, estimulando</p><p>um grupo de células chamadas de tireotrofos. Após receber o estímulo do</p><p>TRH, os tireotrofos vão secretar o TSH (hormônio estimulante da</p><p>tireoide). O TSH, por sua vez, é secretado na corrente sanguínea e chega</p><p>até a tireoide, onde vai se ligar a seu receptor na membrana basolateral</p><p>da célula folicular.</p><p>O TSH é fundamental para o desenvolvimento, crescimento e</p><p>manutenção da tireoide (tem efeito trófico), bem como para o</p><p>CM 11</p><p>Lintersticio</p><p>Clínica Médica</p><p>Tireoide</p><p>funcionamento correto da glândula. Após ligar-se no receptor na célula</p><p>folicular, o TSH vai estimular a transcrição de genes envolvidos em</p><p>diversas etapas da produção dos hormônios tireoidianos: desde o</p><p>transportador de iodo, passando pela produção de tireoglobulina, até</p><p>estimulando a atividade da tireoperoxidase.</p><p>Todos estes hormônios estão integrados em uma alça de feedback,</p><p>sobrancelhas (madarose). Fonte: Vilar, Lucio.</p><p>Endocrinologia Clínica (p. 318). Guanabara Koogan. Edição do Kindle.</p><p>Alterações cardiovasculares: bradicardia, redução do débito</p><p>cardíaco, hipofonese de bulhas e baixa voltagem do QRS no ECG.</p><p>Pode haver também cardiomegalia, derrame pericárdico e</p><p>insuficiência cardíaca. Felizmente, estas alterações são reversíveis</p><p>com a reposição adequada dos hormônios tireoidianos.</p><p>Figura 20. Na imagem da esquerda, observamos uma radiografia de tórax mostrando</p><p>cardiomegalia e derrame pericárdico. À direita temos a radiografia do mesmo paciente,</p><p>com normalização dos achados após tratamento do hipotireoidismo. Fonte: Vilar, Lucio.</p><p>Endocrinologia Clínica (p. 319). Guanabara Koogan. Edição do Kindle.</p><p>Alterações gastrointestinais: A principal manifestação no trato</p><p>gastrointestinal é a constipação. Além disso, pode haver anorexia,</p><p>retardo no esvaziamento gástrico, lentificação do trânsito intestinal</p><p>e acloridria (ausência de secreção ácida pelo estômago). No</p><p>hipotireoidismo grave não tratado pode haver macroglossia.</p><p>•</p><p>•</p><p>CM 81</p><p>Clínica Médica</p><p>Tireoide</p><p>Alterações no sistema respiratório: Pode ocorrer bradipneia, com</p><p>redução do volume corrente, hipercapnia e hipóxia, além de</p><p>derrame pleural e apneia obstrutiva do sono.</p><p>Alterações musculoesqueléticas: Redução global da força</p><p>muscular é um achado comum, além de mialgia e cãibras. Também</p><p>pode ocorrer artralgia, derrame sinovial e síndrome do túnel do</p><p>carpo. Este último ocorre por depósito de glicosaminoglicanos e</p><p>espessamento do tecido conjuntivo, com consequente compressão</p><p>do nervo mediano.</p><p>Alterações renais e distúrbios hidroeletrolíticos: Há uma redução</p><p>do fluxo sanguíneo renal (por redução do débito cardíaco) e</p><p>consequente redução da taxa de filtração glomerular. Ocorre</p><p>aumento de creatinina, ácido úrico e magnésio. Os pacientes</p><p>podem apresentar também proteinúria discreta. Em alguns casos,</p><p>pode haver evolução para nefropatia perdedora de sal, por disfunção</p><p>dos mecanismos de reabsorção tubular, resultando em poliúria,</p><p>hiponatremia, hipocalemia, hipocloremia, hipocalcemia,</p><p>hipomagnesemia e hipofosfatemia.</p><p>Alterações do sistema reprodutivo: O hipogonadismo é comum</p><p>em ambos os sexos. Em mulheres pode ocorrer oligomenorreia,</p><p>amenorreia ou mesmo hipermenorragia. Em homens observa-se</p><p>redução da libido, disfunção erétil e oligospermia.</p><p>•</p><p>•</p><p>•</p><p>•</p><p>CM 82</p><p>Clínica Médica</p><p>Tireoide</p><p>Alterações hematológicas: Anemia é a principal alteração</p><p>hematológica encontrada, que normalmente é normocrômica e</p><p>normocítica. Entretanto, em mulheres de idade férti que</p><p>apresentem menorragia, pode haver um componente de ferropenia</p><p>associado, com microcitose e hipocromia.</p><p>DIAGNÓSTICO LABORATORIAL</p><p>HIPOTIREOIDISMO PRIMÁRIO</p><p>Nesta forma mais comum de hipotireoidismo, como a produção de</p><p>hormônio pela tireoide está diminuída, a resposta compensatória é um</p><p>aumento da secreção de TSH pela hipófise (lembre-se da alça de</p><p>feedback entre tireoide, hipófise e hipotálamo). Desta forma, o achado</p><p>laboratorial no hipotireoidismo primário é T4 livre baixo com TSH</p><p>elevado.</p><p>Nas fases iniciais da tireoidite de Hashimoto, por exemplo, podemos</p><p>observar um TSH elevado com um T4L normal, condição chamada de</p><p>hipotireoidismo subclínico. Preste atenção que, apesar do nome, o hipo</p><p>subclínico é uma definição laboratorial e não tem nada a ver com a</p><p>presença ou ausência de manifestações clínicas. Não vá se confundir!</p><p>•</p><p>CM 83</p><p>Clínica Médica</p><p>Tireoide</p><p>HIPOTIREOIDISMO CENTRAL</p><p>Aqui, o problema está na secreção hipofisária de TSH ou hipotalâmica de</p><p>TRH (bem mais rara, mas que também reduz o TSH). Com níveis baixos de</p><p>TSH, a tireoide é pouco estimulada e produz menos hormônios do que o</p><p>necessário.</p><p>Assim, no hipo central encontramos níveis baixos de T4L e níveis de</p><p>TSH, que podem estar baixos, normais ou até mesmo discretamente</p><p>elevados.. Aqui pode estar uma pegadinha. Numa situação de T4L baixo,</p><p>a resposta esperada seria um aumento muito importante dos níveis de</p><p>TSH, já que existe uma relação log linear entre TSH e hormônios</p><p>tireoidianos, ou seja, pequenas variações nos hormônios tireoidianos</p><p>geram grandes variações no TSH. Portanto, se temos um T4L baixo e um</p><p>TSH normal ou discretamente elevado, isto é inapropriado e já nos</p><p>permite diagnosticar um componente de hipotireoidismo central.</p><p>CM 84</p><p>Clínica Médica</p><p>Tireoide</p><p>Tabela 6. Perfil de laboratório tireoidiano no contexto de hipotireoidismo</p><p>TRATAMENTO</p><p>O tratamento do hipotireoidismo consiste na reposição do hormônio</p><p>tireoidiano. Usamos a levotiroxina (L-T4) em uma dose única por dia. É</p><p>importantíssimo sabermos que a absorção da L-T4 é muito prejudicada</p><p>se for ingerido junto com alimentos. Então, devemos sempre orientar os</p><p>pacientes a tomar a medicação em jejum e aguardar pelo menos 30 a</p><p>60 minutos para se alimentar ou tomar outros medicamentos</p><p>(especialmente o omeprazol, que também é tomado pela manhã em</p><p>jejum. Neste caso, quem deve ser tomado primeiro é a L-T4).</p><p>As doses de levotiroxina variam com a idade e são calculadas com base</p><p>no peso ideal do paciente. Em adultos com hipotireoidismo franco, a</p><p>dose é de 1,6 a 1,8 μg/kg por dia. Em adultos mais jovens, já podemos</p><p>iniciar o tratamento com a dose plena de 1,6 μg/kg. Entretanto, em</p><p>pacientes mais idosos ou cardiopatas, nos quais as consequências de um</p><p>CM 85</p><p>Clínica Médica</p><p>Tireoide</p><p>hipertireoidismo iatrogênico seriam desastrosas, começamos com dose</p><p>menor.</p><p>Monitoramos a resposta ao tratamento do hipotireoidismo primário com</p><p>a dosagem do TSH. Contudo, só vamos dosar após 6 a 8 semanas do</p><p>início do tratamento. Este é o tempo mínimo para observar uma resposta</p><p>completa do TSH ao tratamento.</p><p>Caso o TSH continue elevado, precisamos aumentar a dose do L-T4</p><p>(geralmente, em 12,5 a 25 μg/dia, ou 10-20% da dose). Caso o TSH esteja</p><p>suprimido, isto significa que demos uma dose excessiva de L-T4 e vamos</p><p>precisar reduzi-la. Existem metas gerais de níveis de TSH, que indicam se</p><p>nosso tratamento está adequado, como mostrados na tabela abaixo:</p><p>Tabela 7. Metas de TSH pela idade.</p><p>No hipotireodismo central, vamos monitorar o tratamento com o T4 livre,</p><p>nunca o TSH (porque aqui o problema é justamente na secreção de TSH).</p><p>O alvo de T4 livre é que esteja no terço superior da normalidade.</p><p>Uma condição que frequentemente aparece na vida e, às vezes, na sua</p><p>prova, é quando o paciente não consegue atingir o controle do</p><p>hipotireoidismo, mesmo com doses altas de levotiroxina. A primeira coisa</p><p>que vamos pensar e precisamos descartar é a má adesão terapêutica</p><p>CM 86</p><p>Clínica Médica</p><p>Tireoide</p><p>(esquecimento da medicação ou tomada com alimentos). Se o paciente</p><p>estiver tomando direitinho, vamos começar a pensar em condições</p><p>orgânicas que possam diminuir a absorção do hormônio tireoidiano, ou</p><p>aumentar sua metabolização (como constam na tabela).</p><p>Tabela 8. Causas de falha de tratamento.</p><p>CM 87</p><p>Clínica Médica</p><p>Tireoide</p><p>Por outro lado, existem situações em que o paciente tem uma</p><p>necessidade menor de LT-4. São elas: idade mais avançada, mulheres em</p><p>reposição de andrógenos e perda de peso.</p><p>COMA MIXEDEMATOSO</p><p>Para finalizar nossa discussão de hipotireoidismo, vamos falar sobre o</p><p>estado mais grave de hipotireoidismo: o coma (ou estado)</p><p>mixedematoso. Ele é definido por sinais e sintomas de hipotireoidismo</p><p>grave, associados ao rebaixamento do nível de consciência e</p><p>hipotermia. Tem uma alta taxa de mortalidade, que pode atingir de 40 a</p><p>50% sem tratamento adequado.</p><p>Ocorre, geralmente, em mulheres idosas, nos meses de inverno, com</p><p>hipotireoidismo primário de longa data ou, mais raramente,</p><p>hipotireoidismo central. Os</p><p>principais fatores precipitantes são: infecções</p><p>(mais comum), sepse, uso de medicamentos, AVC, insuficiência cardíaca e</p><p>insuficiência respiratória e infarto agudo do miocárdio.</p><p>A tríade clássica que define e vai fazer você pensar em coma</p><p>mixedematoso é:</p><p>Alteração do estado mental (não necessariamente coma)</p><p>Termorregulação deficiente com hipotermia</p><p>Presença de um fator precipitante</p><p>•</p><p>•</p><p>•</p><p>CM 88</p><p>Clínica Médica</p><p>Tireoide</p><p>Outras manifestações clínicas são bradicardia, hipotensão, hipoventilação,</p><p>hiponatremia e hipoglicemia.</p><p>Diante da suspeita, devemos solicitar a função tireoidiana (TSH e T4L) e</p><p>também o cortisol, para descartar insuficiência adrenal associada. O T4L</p><p>estará baixo e o TSH, absurdamente elevado, caso seja um</p><p>hipotireoidismo primário. Entretanto, se for um hipotireoidismo central, o</p><p>TSH poderá estar normal, baixo ou até mesmo discretamente</p><p>aumentado.</p><p>O tratamento consiste na reposição de hormônios tireoidianos e deve</p><p>ser iniciado já na suspeita de estado mixedematoso, não devemos esperar</p><p>o resultado dos exames. Classicamente, os livros-texto e guidelines</p><p>internacionais recomendam o uso de levotiroxina endovenosa, porque a</p><p>absorção via oral estará diminuída devido ao edema da mucosa intestinal.</p><p>Entretanto, no nosso país não dispomos desta apresentação e o que</p><p>geralmente é feito é a administração de altas doses de LT4 via oral ou</p><p>SNE.</p><p>Outro fator muito importante e que não pode ser esquecido é a</p><p>identificação e tratamento dos fatores precipitantes. Por fim, não</p><p>podemos deixar de fazer a reposição de glicocorticoides para que não</p><p>ocorra uma crise adrenal, tendo em vista que a presença concomitante</p><p>de insuficiência adrenal não é incomum. E, além disso, o próprio</p><p>hipotireoidismo grave pode reduzir a produção de cortisol.</p><p>Galera, não desiste! Respira fundo porque vamos começar a parte de</p><p>nódulos tireoidianos. Se você não aguenta mais ler a apostila, foca no</p><p>fluxograma no final dessa parte. Força e bora lá!</p><p>CM 89</p><p>Clínica Médica</p><p>Tireoide</p><p>NÓDULOS TIREOIDIANOS</p><p>Nódulos tireoidianos (NT) são um achado clínico comum, com</p><p>prevalência de 3 a 7% com base na palpação. Se fôssemos fazer ultrassom</p><p>de tireoide em todas as pessoas, encontraríamos nódulos em pelo menos</p><p>60% delas. Então, como você pode imaginar, por ser tão comum, este</p><p>tema cai muito na sua prova. Vamos estudar com bastante calma!</p><p>A nossa principal preocupação quando falamos de nódulos tireoidianos é</p><p>quanto à possibilidade de neoplasia. E vamos estudar como identificar</p><p>um nódulo suspeito para não comer bola e deixar este diagnóstico passar.</p><p>Existem algumas características da história clínica do paciente que</p><p>podem aumentar a suspeita de malignidade de um nódulo tireoidiano.</p><p>Tabela 9. Características de alta ou moderada suspeita para malignidade.</p><p>CM 90</p><p>Clínica Médica</p><p>Tireoide</p><p>AVALIAÇÃO DIAGNÓSTICA</p><p>O primeiro exame que vamos solicitar diante de um nódulo tireoidiano</p><p>encontrado no exame físico é a dosagem de TSH. Isso porque se o TSH</p><p>estiver baixo (indicando hipertireoidismo), precisamos obrigatoriamente</p><p>fazer uma cintilografia de tireoide para saber se estamos falando de um</p><p>nódulo “quente” (captante de iodo e produtor de hormônio) ou de um</p><p>nódulo “frio” (não captante).</p><p>Por que é tão importante esta diferenciação? Porque um nódulo</p><p>tireoidiano quente nunca é maligno! Não precisamos nos preocupar</p><p>com neoplasia e nem indicar punção, e sim tratar o hipertireoidismo</p><p>consequente dele. Por outro lado, se o nódulo for frio ou se o TSH for</p><p>normal, vamos seguir a investigação diagnóstica.</p><p>CM 91</p><p>Clínica Médica</p><p>Tireoide</p><p>Agora sim, vamos partir para o exame que nos dá mais informações e dita</p><p>condutas na avaliação do nódulo tireoidiano: a ultrassonografia . Foram</p><p>desenvolvidas uma série de critérios para pontuar as características dos</p><p>nódulos e determinar a chance de malignidade. Mais importante do que</p><p>decorar as tabelas é saber quais são as características</p><p>ultrassonográficas sugestivas de malignidade:</p><p>Microcalcificações</p><p>Hipoecogenicidade</p><p>Nódulo mais alto que largo</p><p>Bordos irregulares e infiltrativos</p><p>Extensão extratireoidiana</p><p>Vamos entender o porquê de um nódulo hipoecogênico (mais escuro que</p><p>o parênquima vizinho) ter maior chance de malignidade. Lembre-se que</p><p>a ultrassonografia trabalha com a reflexão da onda ultrassônica que, ao</p><p>atingir as estruturas, retorna e é captada pelo probe, que converte este</p><p>sinal em imagem. A tireóide normal é rica em colóide dentro dos folículos,</p><p>que reflete bastante o som, conferindo a característica ecogênica habitual</p><p>da tireoide.</p><p>Por outro lado, um nódulo neoplásico é um aglomerado de células que</p><p>formam uma lesão mais sólida, que não reflete tanto o ultrassom e resulta</p><p>numa imagem mais escura (hipoecogênica).</p><p>•</p><p>•</p><p>•</p><p>•</p><p>•</p><p>CM 92</p><p>Clínica Médica</p><p>Tireoide</p><p>Voltando aos sistemas de classificação, o primeiro que vamos abordar é o</p><p>sistema do Colégio Americano de Radiologistas (ACR), que criou um</p><p>sistema de pontuação chamado TIRADS. Ele avalia cinco características</p><p>dos nódulos:</p><p>Composição</p><p>Ecogenicidade</p><p>Forma</p><p>Margens</p><p>Focos ecogênicos</p><p>•</p><p>•</p><p>•</p><p>•</p><p>•</p><p>CM 93</p><p>Clínica Médica</p><p>Tireoide</p><p>CM 94</p><p>Clínica Médica</p><p>Tireoide</p><p>Tabela 10. Classificação TIRADS.</p><p>Vamos somar todos os pontos e chegar numa classe de TIRADS. Esta</p><p>classe determina o risco de malignidade e já sugere uma conduta:</p><p>apenas observação ou punção aspirativa com agulha fina (PAAF), com</p><p>valores de corte de tamanho, dependendo da pontuação.</p><p>CM 95</p><p>Clínica Médica</p><p>Tireoide</p><p>Tabela 11. Recomendações para a punção aspirativa por agulha fina (PAAF) de acordo com</p><p>o sistema ACR TI-RADS</p><p>Outra classificação utilizada é a da Associação Americana de Tireoide (ATA</p><p>- American Thyroid Association). Ela classifica os nódulos pelo conjunto</p><p>de características ultrassonográficas e define o nódulo como: benigno,</p><p>muito baixa suspeita, baixa suspeita, suspeita intermediária e alta</p><p>suspeita. Vamos estudar mais pela tabela:</p><p>CM 96</p><p>Clínica Médica</p><p>Tireoide</p><p>Tabela 12. Classificação Associação Americana de Tireoide.</p><p>Obviamente você não precisa saber nenhuma dessas classificações de</p><p>cabeça. O importante é entender que, quando um nódulo é sólido e</p><p>hipoecogênico, ele terá uma suspeita no mínimo intermediária e</p><p>indicaremos punção se o nódulo for maior ou igual a 1 cm. Se este</p><p>mesmo nódulo hipoecogênico tiver pelo menos uma das características</p><p>de suspeição para malignidade, já será considerado altamente suspeito.</p><p>Assim, sem levar em conta os outros dados da tabela, nosso corte será 1</p><p>cm.</p><p>CM 97</p><p>Clínica Médica</p><p>Tireoide</p><p>Como você pode perceber pelas tabelas, não há indicação para punção</p><p>de nódulos menores que 1 cm na maior parte dos casos. Entretanto, em</p><p>algumas situações, iremos “burlar” esta regra e indicar a punção de</p><p>nódulos suspeitos subcentimétricos. Vamos fazer isso em situações onde</p><p>o nódulo, sua localização ou mesmo as características do paciente forem</p><p>de muito alto risco. Por exemplo:</p><p>Idade menor que 40 anos ou presença de metástases a distância</p><p>conhecidas</p><p>Nódulos com evidência ultrassonográfica de extensão</p><p>extratireoidiana ou adjacente à traqueia ou ao nervo laríngeo</p><p>recorrente</p><p>Presença de múltiplos nódulos suspeitos à ultrassonografia</p><p>Presença de linfonodos suspeitos de metástases</p><p>•</p><p>•</p><p>•</p><p>•</p><p>CM 98</p><p>Clínica Médica</p><p>Tireoide</p><p>Presença de hipercalcitoninemia (sugestivo de carcinoma medular</p><p>de tireoide)</p><p>Nódulos próximos da cápsula tireoidiana</p><p>Nódulos no istmo</p><p>Após realizar a punção aspirativa por agulha fina (PAAF) do nódulo</p><p>tireoidiano, precisamos saber interpretar os resultados. Para isso, existe</p><p>um outro sistema de classificação para padronização do laudo da análise</p><p>histopatológica, chamado de sistema de Bethesda.</p><p>Este sistema divide o</p><p>resultado da punção em seis categorias. Com base nisso, teremos uma</p><p>conduta recomendada. Novamente, acompanhe conforme a tabela:</p><p>•</p><p>•</p><p>•</p><p>CM 99</p><p>Clínica Médica</p><p>Tireoide</p><p>Tabela 13. Condutas baseadas na categoria de Bethesda.</p><p>CM 100</p><p>Clínica Médica</p><p>Tireoide</p><p>CM 101</p><p>Clínica Médica</p><p>Tireoide</p><p>Figura 23. Fluxograma para investigação diagnóstica de nódulo tireoidiano. Fonte:</p><p>Medway.</p><p>Tá quase acabando! Vamos para a última parte da apostila:</p><p>CÂNCER DE TIREOIDE</p><p>CM 102</p><p>Clínica Médica</p><p>Tireoide</p><p>Agora que já sabemos como abordar um nódulo tireoidiano, vamos</p><p>estudar um pouco mais sobre os diferentes tipos de câncer de tireoide,</p><p>que representam a neoplasia maligna endócrina mais comum. Os</p><p>principais pontos cobrados na prova são o reconhecimento das diferenças</p><p>entre os tipos de câncer de tireoide, bem como seu comportamento e a</p><p>conduta terapêutica.</p><p>As neoplasias malignas da tireoide podem ter origem a partir das células</p><p>foliculares, parafoliculares ou outras células presentes na tireoide. Mais de</p><p>90% dos carcinomas de tireoide têm origem nas células foliculares, que</p><p>representam a maior parte da massa de células da tireoide. Dos</p><p>carcinomas originados das células foliculares, fazemos uma grande</p><p>divisão: bem diferenciados ou indiferenciados.</p><p>CARCINOMAS FOLICULARES DIFERENCIADOS</p><p>Carcinoma papilífero</p><p>Carcinoma folicular</p><p>Carcinoma de células de Hürthle</p><p>CARCINOMA FOLICULAR INDIFERENCIADO</p><p>Carcinoma anaplásico</p><p>Existe ainda um tipo de carcinoma originado das células parafoliculares,</p><p>também chamadas de células C, produtoras de calcitonina. É o</p><p>carcinoma medular de tireoide (CMT). O CMT pode ser esporádico (na</p><p>maior parte dos casos) ou fazer parte de alguma síndrome.</p><p>•</p><p>•</p><p>•</p><p>•</p><p>CM 103</p><p>Clínica Médica</p><p>Tireoide</p><p>Por fim, a tireoide pode ser foco de outros tumores mais raros, como</p><p>linfomas, sarcomas, teratomas e mesmo metástase de outros tumores.</p><p>Estes tipos, entretanto, pela sua raridade não serão abordados aqui.</p><p>CARCINOMA PAPILÍFERO</p><p>Este é o subtipo de câncer de tireoide mais comum, representando até</p><p>80% dos casos. Pode ocorrer em qualquer idade, entretanto, o pico de</p><p>incidência é em torno da 3ª à 5ª década de vida. Apresenta um</p><p>crescimento lento, com bom prognóstico na maioria dos casos.</p><p>Quando existe disseminação metastática, ela ocorre através dos vasos</p><p>linfáticos intra e extraglandulares. Desta forma, o primeiro local de</p><p>acometimento geralmente são outros focos dentro da própria glândula,</p><p>seguido dos linfonodos das cadeias cervicais, que drenam a tireoide.</p><p>O carcinoma papilífero recebe este nome, porque na sua histologia é</p><p>possível observar a formação de papilas (como na figura abaixo),</p><p>compostas por 1 a 2 camadas de células neoplásicas ao redor de um</p><p>centro fibrovascular. Geralmente, não observamos colóides ou folículos.</p><p>CM 104</p><p>Clínica Médica</p><p>Tireoide</p><p>Figura 24. Foto de uma lâmina de H&E de um carcinoma papilar de tireoide, obtida após</p><p>tireoidectomia. Veja o padrão de organização das células assumindo forma de papilas.</p><p>Fonte: https://commons.wikimedia.org/wiki/</p><p>File:Thyroid_papillary_carcinoma_histopathology_(2).jpg</p><p>CARCINOMA FOLICULAR</p><p>O carcinoma folicular de tireoide é menos comum que o papilífero,</p><p>correspondendo a cerca de 10% dos carcinomas tireoidianos, sendo mais</p><p>prevalente em regiões onde a ingestão de iodo é deficiente . Em</p><p>contraste com o carcinoma papilífero, o carcinoma folicular ocorre em</p><p>uma faixa etária mais tardia, com pico de incidência na 5ª década de vida.</p><p>CM 105</p><p>Clínica Médica</p><p>Tireoide</p><p>Diferente do carcinoma papilífero, aqui o principal meio de metástase é</p><p>hematogênico, de forma que as metástases a distância são mais</p><p>comuns. Os principais sítios de disseminação são pulmão e ossos, mas</p><p>também podem ocorrer metástases para o sistema nervoso central. Uma</p><p>característica das metástases do carcinoma folicular é que elas mantêm a</p><p>capacidade de captar iodo, de forma semelhante às células foliculares</p><p>normais.</p><p>Uma curiosidade importante sobre esse diagnóstico é que como a</p><p>tireoide é composta por folículos e não conseguimos diferenciar o</p><p>adenoma folicular do carcinoma folicular somente com a PAAF. Sempre</p><p>que o padrão da biópsia por agulha fina for correspondente a neoplasia</p><p>folicular é necessário fazer tireoidectomia para avaliação histológica (e</p><p>não citológica). Em caso de ruptura da cápsula ou invasão neurológica ou</p><p>vascular, temos o diagnóstico de carcinoma, caso contrário, definimos</p><p>como adenoma. Acredita-se que o adenoma não é uma lesão precursora</p><p>do carcinoma e, por isso, não precisa ser retirada.</p><p>CARCINOMA DE CÉLULAS DE HURTHLE</p><p>Este tipo de carcinoma era considerado uma variante do folicular, mas</p><p>recentemente descobriu-se que possui bases moleculares distintas.</p><p>Entretanto, a epidemiologia e comportamento clínico são bem</p><p>semelhantes ao carcinoma folicular, então pense nele como um “primo”.</p><p>Uma diferença clínica importante é que no carcinoma de células de</p><p>Hurthle, as metástases a distância geralmente não possuem captação</p><p>de iodo.</p><p>CM 106</p><p>Clínica Médica</p><p>Tireoide</p><p>CARCINOMA ANAPLÁSICO</p><p>Este é o tipo emblemático de carcinoma indiferenciado da tireoide. É o</p><p>tipo mais agressivo de câncer de tireoide e, felizmente, o menos comum.</p><p>A prevalência é maior em áreas de deficiência de iodo e predomina mais</p><p>em idosos (pico entre 65 e 70 anos). É raro em indivíduos com menos de</p><p>50 anos de idade.</p><p>O carcinoma anaplásico de tireoide consiste em uma das formas mais</p><p>agressivas e resistentes de cânceres de uma maneira geral. Ele apresenta</p><p>um rápido crescimento, com invasão local precoce e um prognóstico</p><p>muito desfavorável. A invasão local é tão importante que pode causar</p><p>dispneia ou disfagia e, frequentemente, os pacientes acabam tendo</p><p>necessidade de traqueostomia. Esses tumores frequentemente geram</p><p>metástases para linfonodos cervicais e à distância (sobretudo para os</p><p>pulmões).</p><p>CARCINOMA MEDULAR</p><p>O carcinoma medular de tireoide (CMT) tem origem nas células C ou</p><p>parafoliculares e pode se apresentar de forma esporádica ou familiar. A</p><p>maioria (cerca de 80%) é esporádica, ou seja, surge em uma pessoa sem</p><p>nenhuma história familiar ou síndrome associada a este tipo de tumor.</p><p>Por outro lado, os 20% restantes podem fazer parte de uma síndrome</p><p>CM 107</p><p>Clínica Médica</p><p>Tireoide</p><p>genética conhecida como neoplasia endócrina múltipla do tipo 2</p><p>(NEM-2) ou ser apenas o carcinoma medular de tireóide familiar isolado.</p><p>Em relação à neoplasia endócrina múltipla, ela tem um padrão de</p><p>herança autossômica dominante e possui duas divisões: NEM-2A e</p><p>NEM-2B.</p><p>O CMT pode ocorrer em qualquer idade. Contudo, a forma esporádica</p><p>tem pico de incidência durante a 5ª e a 6ª décadas de vida, enquanto as</p><p>formas familiares manifestam-se mais precocemente. Na NEM-2A o CMT</p><p>geralmente aparece na 2ª década de vida, já na NEM-2B, ele ocorre ainda</p><p>nos primeiros 10 anos de vida e tem comportamento mais agressivo.</p><p>As metástases do CMT geralmente são via linfática, mas também podem</p><p>ocorrer a distância, mais comumente para fígado, pulmão e ossos. Como</p><p>CM 108</p><p>Clínica Médica</p><p>Tireoide</p><p>são originados das células produtoras de calcitonina, o CMT mantém a</p><p>capacidade de secreção dessa substância, que normalmente está</p><p>presente em níveis bem elevados.</p><p>TRATAMENTO</p><p>O tratamento do câncer de tireoide envolve algumas vertentes e</p><p>apresenta diversas nuances e detalhes que são reservados ao especialista.</p><p>Na prova o que você precisa saber é que pode envolver: (1) cirurgia; (2)</p><p>radioiodoterapia; e (3) supressão de TSH.</p><p>1. CIRURGIA</p><p>De maneira geral, a cirurgia de escolha para o tratamento é a</p><p>tireoidectomia total, para garantir que não</p><p>haja resto tumoral em</p><p>nenhum outro local da tireoide ou, mesmo, no leito cervical. A título de</p><p>curiosidade, para que o paciente com câncer diferenciado de tireoide</p><p>possa realizar uma lobectomia e não tireoidectomia total, ele precisa</p><p>preencher uma série de critérios:</p><p>Pacientes com menos de 45 anos</p><p>Carcinoma micropapilífero (< 1 cm) unifocal, variante clássica</p><p>•</p><p>•</p><p>CM 109</p><p>Clínica Médica</p><p>Tireoide</p><p>Sem comprometimento ganglionar</p><p>Sem invasão extratireoidiana</p><p>Sem irradiação cervical prévia</p><p>Sem história familiar de câncer de tireoide em parente de primeiro</p><p>grau</p><p>Se houver sinais clínicos de acometimento linfonodal no carcinoma</p><p>papilífero, será indicado também o esvaziamento cervical (retirada dos</p><p>linfonodos).</p><p>2. RADIOIODOTERAPIA</p><p>Em alguns casos (você não precisa saber exatamente quais), é indicada</p><p>também a radioablação com iodo radioativo. Tal procedimento consiste</p><p>na administração de uma dose de iodo radioativo (30 a 100 mCi), com a</p><p>finalidade de matar os restos de células tireoidianas que eventualmente</p><p>tenham restado após o procedimento cirúrgico.</p><p>3. SUPRESSÃO DO TSH</p><p>•</p><p>•</p><p>•</p><p>•</p><p>CM 110</p><p>Clínica Médica</p><p>Tireoide</p><p>Sabemos que o TSH é um potente estimulador da proliferação das células</p><p>tireoidianas. Como estamos tratando de um câncer, no qual queremos</p><p>evitar ao máximo a proliferação de qualquer resquício de célula</p><p>tireoidiano - que não tenha sido retirado com a cirurgia ou ablação com</p><p>iodo radioativo - o racional é suprimir a secreção do TSH. Fazemos isso</p><p>com reposição de levotiroxina, com o objetivo de manter o TSH abaixo</p><p>dos níveis da normalidade.</p><p>CM 111</p><p>Clínica Médica</p><p>Tireoide</p><p>Bibliografia</p><p>REFERÊNCIAS</p><p>Vilar, Lucio. Endocrinologia Clínica. 7ª edição. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2020.</p><p>Patricia E. Molina. Fisiologia Endócrina. 5ª edição. Artmed: Porto Alegre; 2021.</p><p>Sales, Patrícia. O essencial em endocrinologia / Patrícia Sales, Alfredo Halpern, Cintia Cercato</p><p>Melmed S, Koenig R, Rosen C, Auchus R, Goldfine A, Williams R. Williams Textbook Of Endoc</p><p>https://commons.wikimedia.org/wiki/File:Thyroid_papillary_carcinoma_histopathology_(2).jp</p><p>1.</p><p>1.</p><p>1.</p><p>1.</p><p>1.</p><p>CM 112</p><p>Sobre a Medway</p><p>O único preparatório</p><p>100% focado em São Paulo</p><p>A Medway é o único curso preparatório para a residência</p><p>médica 100% focado nas instituições de São Paulo.</p><p>Preparamos nosso material com didática padrão-ouro vinda</p><p>de nossos professores especialistas que já foram residentes</p><p>onde você quer passar.</p><p>Nosso maior objetivo é ajudar nossos alunos a</p><p>conquistarem a residência dos sonhos. E para isso, nos</p><p>certificamos de estarmos juntos até o final.</p><p>juntos até o final!</p><p>Você em 1º lugar na residência</p><p>dos seus sonhos!</p><p>A sua aprovação pode ser</p><p>a próxima a aparecer aqui!</p><p>Seu nome na</p><p>lista de aprovados</p><p>Henrique Bosso</p><p>2º lugar na</p><p>Unifesp em</p><p>Oftalmologia</p><p>Beatriz Aveiro</p><p>1º lugar no HIAE</p><p>em Medicina</p><p>Intensiva</p><p>Raphaela Bastos</p><p>3º lugar na</p><p>USP-RP em</p><p>Dermatologia</p><p>que</p><p>regula a quantidade de hormônio tireoidiano produzido. O TRH estimula</p><p>a hipófise e o TSH, por sua vez, vai estimular a tireoide, que libera os</p><p>hormônios tireoidianos (HT). Os HT, por sua vez, agem na hipófise e no</p><p>hipotálamo, inibindo a secreção de TSH e TRH (feedback negativo).</p><p>Quando a produção de HT está diminuída, este feedback negativo é</p><p>menor, e teremos um aumento da secreção de TRH e TSH. Por outro lado,</p><p>quando a produção de HT está aumentada, o feedback negativo é bem</p><p>importante, para termos uma redução da secreção de TRH e TSH.</p><p>Do ponto de vista clínico-laboratorial, vamos dosar o TSH para avaliar esta</p><p>alça de feedback e estudar a possibilidade de hiper ou hipotireoidismo.</p><p>CM 12</p><p>& sintes e armazenamento</p><p>·TrofosFireo -</p><p>TSH</p><p>6</p><p>Tirade</p><p>M</p><p>hormonios</p><p>tireoidianos</p><p>Clínica Médica</p><p>Tireoide</p><p>Figura 3. Eixo hipotálamo-hipófise-tireóide.</p><p>Fonte: Patrícia E. Molina. Fisiologia Endócrina (pp. 131-132). AMGH. Edição do Kindle. 2021</p><p>Vamos falar agora sobre a produção dos hormônios tireoidianos. Tudo</p><p>começa com uma proteína chamada tireoglobulina, que é produzida</p><p>pelas células foliculares, e secretada para o colóide, onde fica</p><p>armazenada. A tireoglobulina é uma glicoproteína grande, que possui</p><p>diversos resíduos de tirosina.</p><p>CM 13</p><p>Clínica Médica</p><p>Tireoide</p><p>O segundo passo, é a captação do iodeto presente na circulação, pela</p><p>célula folicular. Isso ocorre por meio de um canal cotransportador de</p><p>sódio e iodeto. Uma vez dentro da célula, o iodeto é secretado para o</p><p>colóide e lá é oxidado pela enzima tireoperoxidase (TPO), transformado</p><p>em iodo.</p><p>O terceiro passo é a incorporação deste iodo aos resíduos de tirosina da</p><p>tireoglobulina. Esta reação também é mediada pela tireoperoxidase. De</p><p>acordo com o número de átomos de iodo ligados na tirosina podemos</p><p>ter:</p><p>Mono-iodotirosina (MIT): 1 iodo</p><p>Di-iodotirosina (DIT): 2 iodos</p><p>Tri-iodotirosina (T3): 3 iodos</p><p>Tiroxina (T4): 4 iodos</p><p>A tri-iodotironina (T3) e tiroxina (T4) são formadas pela combinação de</p><p>MIT e DIT. O T3 e o T4 são as formas prontas dos hormônios</p><p>tireoidianos, que serão secretadas na circulação. Essa secreção ocorre</p><p>através da endocitose de colóide pela célula folicular, rico em moléculas</p><p>de tireoglobulina com MIT, DIT, T3 e T4. Dentro da célula folicular, a Tg é</p><p>degradada e ocorre a liberação de T3 e T4, que serão exocitados pela</p><p>membrana basolateral para a circulação. A tireoglobulina, MIT e DIT que</p><p>sobraram são reaproveitadas e secretadas novamente ao coloide.</p><p>A principal forma de hormônio tireoidiano secretada é o T4. Entretanto,</p><p>a forma mais biologicamente ativa do hormônio é o T3. Nos tecidos</p><p>•</p><p>•</p><p>•</p><p>•</p><p>CM 14</p><p>Clínica Médica</p><p>Tireoide</p><p>periféricos, o T4 sofre ação das enzimas deiodinases, que retiram um iodo</p><p>do T4, gerando o T3.</p><p>Existem três tipos de deiodinases: D1, D2 e D3. Tanto a D1 quanto a D2 são</p><p>responsáveis pela deiodinização periférica do T4 e formação de T3. A</p><p>D1 é expressa no fígado e nos rins, enquanto a D2 (mais eficiente que a</p><p>D1), é expressa no SNC, hipófise e músculo. A principal função da D2 é</p><p>controlar a concentração intracelular de T3, mas também tem a função</p><p>de proteger os tecidos dos efeitos deletérios do hipotireoidismo,</p><p>mantendo a conversão local intracelular de T4 para T3. Em situações de</p><p>eutireoidismo e hipotireoidismo, a D2 é a principal fonte de T3. A D3, por</p><p>sua vez, tem função de converter T3 em T3 reverso, bem como T3 em</p><p>T2, ambas formas inativas, sem efeito biológico.</p><p>CM 15</p><p>Th + diradinases =55</p><p>DJ /D2</p><p>=</p><p>Clínica Médica</p><p>Tireoide</p><p>Figura 4. Representação da síntese dos hormônios tireoidianos. Fonte: Ref: Chapter 48,</p><p>"SYNTHESIS OF THYROID HORMONES" in: Walter F., PhD. Boron (٢٠٠٣) Medical Physiology:</p><p>A Cellular And Molecular Approach, Elsevier/Saunders, pp. 1,300 ISBN: 1-4160-2328-3.</p><p>SOBRECARGA DE IODO: EFEITO WOLFF-CHAIKOFF</p><p>E JOD BASEDOW</p><p>Estes dois efeitos são muito importantes para a sua prova e você precisa</p><p>saber muito bem! Basicamente são respostas da tireoide diante de uma</p><p>sobrecarga de iodo. A célula folicular tireoidiana possui mecanismos de</p><p>autorregulação e “proteção” contra variações na ingestão diária de iodo,</p><p>para que a produção de hormônios tireoidianos seja constante.</p><p>O efeito Wolff-Chaikoff faz parte deste mecanismo de autorregulação e,</p><p>nada mais é do que a inibição da organificação do iodo captado pela</p><p>tireóide, diante de uma dose excessiva de iodo.</p><p>CM 16</p><p>Clínica Médica</p><p>Tireoide</p><p>A questão é: se o brasileiro está exposto a doses altas de iodo todos os</p><p>dias, por que não vivemos todos em hipotireoidismo? Porque a tireoide</p><p>consegue “escapar” deste efeito Wolff-Chaikoff, quando exposta</p><p>cronicamente a níveis elevados de iodo. Ela faz isso simplesmente</p><p>diminuindo a captação de iodo circulante.</p><p>Então, mesmo que os níveis de iodo no plasma estejam elevados, a</p><p>quantidade que entra na célula folicular continua “normal”, e a produção</p><p>de hormônio tireoidiano segue normalmente. Quem não consegue fazer</p><p>isso são aquelas pessoas que possuem alguma doença tireoidiana</p><p>subjacente (tireoidite autoimune ou outras etiologias) e não conseguem</p><p>ajustar a captação do iodo. Assim, estes pacientes sofrem cronicamente</p><p>com o excesso de iodo e o efeito Wolff-Chaikoff, diminuindo sua produção</p><p>de hormônio tireoidiano.</p><p>No extremo oposto, temos o efeito Jod-Basedow. Diferente do anterior,</p><p>ele não é uma resposta fisiológica e só ocorre em pessoas que vivem em</p><p>estado de deficiência crônica de iodo. Nestas situações, a tireoide fica</p><p>muito ávida por iodo, para aproveitar ao máximo o pouco material</p><p>CM 17</p><p>Clínica Médica</p><p>Tireoide</p><p>disponível para síntese de hormônios tireoidianos. Quando estas pessoas</p><p>são expostas a uma carga maior de iodo, a tireoide continuará captando e</p><p>produzindo “loucamente” seus hormônios, porque já vinha adquirindo</p><p>uma certa “autonomia” diante de tanto estímulo. O resultado é um</p><p>hipertireoidismo após sobrecarga de iodo.</p><p>EFEITOS DOS HORMÔNIOS DA</p><p>TIREOIDE</p><p>Agora que vimos todo o processo de regulação e síntese dos hormônios</p><p>tireoidianos, vamos ver quais os efeitos deles no organismo!</p><p>Os hormônios tireoidianos são essenciais para o crescimento e o</p><p>desenvolvimento adequado. Além disso, controlam o metabolismo e,</p><p>consequentemente, a função de praticamente todos os órgãos do corpo.</p><p>CM 18</p><p>Clínica Médica</p><p>Tireoide</p><p>Existem receptores dos hormônios tireoidianos em quase todos os</p><p>órgãos, mas os efeitos dos HTs dependem do local onde estão expressos:</p><p>Tabela 1. Efeitos dos hormônios tireoidianos.</p><p>CM 19</p><p>Clínica Médica</p><p>Tireoide</p><p>INTERPRETAÇÃO LABORATORIAL DA</p><p>FUNÇÃO TIREOIDIANA</p><p>Antes de partirmos para o estudo das doenças propriamente ditas, vamos</p><p>apenas estudar rapidamente como avaliamos laboratorialmente a função</p><p>da tireoide:</p><p>TSH: É o primeiro exame a ser solicitado na avaliação da função da</p><p>tireoide. Está elevado no hipotireoidismo primário e baixo no</p><p>hipertireoidismo primário.</p><p>T4 total: Representa a quantidade total dos hormônios tireoidianos.</p><p>Sabemos que a maior parte dos hormônios tireoidianos circula</p><p>ligado às proteínas plasmáticas (globulina ligadora de hormônio</p><p>tireoidiano (TBG), transtirretina e albumina). Porém, a forma ativa é a</p><p>pequena fração que circula na forma livre no plasma. Desta forma, a</p><p>dosagem da fração total destes hormônios não é muito útil na</p><p>clínica, porque não representam a fração ativa, que pode estar</p><p>alterada em situações que aumentam ou diminuem as proteínas</p><p>plasmáticas, sem alterar a dosagem total.</p><p>T4 livre: É a quantidade de T4 que circula no sangue não ligado às</p><p>proteínas, ou seja, é a forma biologicamente ativa. É importante na</p><p>avaliação do hipotireoidismo (estará diminuído) e do</p><p>hipertireoidismo (estará aumentado).</p><p>•</p><p>•</p><p>•</p><p>CM 20</p><p>Clínica Médica</p><p>Tireoide</p><p>T3: Trata-se do hormônio tireoidiano biologicamente ativo. No</p><p>entanto, não é recomendada sua solicitação de rotina para</p><p>seguimento do hipotireoidismo, porque pode estar normal, mesmo</p><p>em pacientes com hipotireoidismo estabelecido, devido à conversão</p><p>periférica. Sua dosagem pode ser útil na avaliação e seguimento de</p><p>pacientes com hipertireoidismo (em conjunto com o T4L).</p><p>Pronto, agora que já revisamos todos os detalhes da fisiologia da glândula</p><p>tireoide, vamos falar das doenças!</p><p>HIPERTIREOIDISMO E TIREOTOXICOSE</p><p>A primeira doença que vamos falar é sobre o excesso de hormônios</p><p>tireoidianos. Um conceito importante que precisamos ter é a</p><p>diferenciação entre tireotoxicose e hipertireoidismo. O termo</p><p>tireotoxicose diz respeito às manifestações clínicas que ocorrem devido</p><p>ao excesso de hormônios tireoidianos, independente da origem dos</p><p>mesmos. Já o hipertireoidismo é quando esse excesso de hormônio</p><p>tireoidiano é decorrente de uma produção aumentada pela própria</p><p>glândula.</p><p>•</p><p>CM 21</p><p>Clínica Médica</p><p>Tireoide</p><p>E como vamos diferenciar na prova, se estamos diante de um quadro de</p><p>tireotoxicose ou de uma situação de hipertireoidismo? Usando o Índice</p><p>de Captação do Iodo Radioativo (RAIU) após 24h. Este exame consiste</p><p>em uma cintilografia quantitativa que observa a quantidade de iodo que</p><p>a glândula tireoidiana é capaz de captar.</p><p>O segredo está em pensar que uma glândula normal é capaz de captar</p><p>5-20% de iodo. Situações clínicas que cursam com hiperfunção da</p><p>glândula (hipertireoidismo) vão ter essa captação aumentada (35-95%</p><p>de captação). Por outro lado, as situações clínicas que cursam com</p><p>aumento de hormônio tireoidiano circulando sem haver aumento da</p><p>função glândula (sem hipertireoidismo), vão cursar com uma baixa</p><p>captação de iodo (< 5%). Visto que a função da glândula está inclusive</p><p>suprimida na tentativa de compensar esse excesso de hormônios já</p><p>circulantes.</p><p>CM 22</p><p>Clínica Médica</p><p>Tireoide</p><p>Tabela 2. Diferenciação entre as causas de hipertireoidismo e tireotoxicose.</p><p>QUADRO CLÍNICO</p><p>Como existem receptores de hormônios tireoidianos em praticamente</p><p>todos os nossos órgãos, as manifestações da tireotoxicose são muito</p><p>amplas. As principais que você deve conhecer são:</p><p>GERAIS E METABÓLICAS</p><p>CM 23</p><p>Clínica Médica</p><p>Tireoide</p><p>Aumento da taxa metabólica basal, podendo causar perda de peso</p><p>Aumento da fome, podendo provocar ganho de peso</p><p>Redução dos níveis de colesterol</p><p>Tremor de extremidades</p><p>MUSCULOESQUELÉTICAS</p><p>Fraqueza muscular proximal e hiperreflexia</p><p>Perda de massa magra (muscular e óssea), podendo causar</p><p>osteoporose</p><p>CARDIOVASCULARES</p><p>•</p><p>•</p><p>•</p><p>•</p><p>•</p><p>•</p><p>CM 24</p><p>Clínica Médica</p><p>Tireoide</p><p>Maior sensibilidade às catecolaminas, causando os efeitos</p><p>cardiovasculares:</p><p>↑ frequência cardíaca</p><p>taquiarritmias</p><p>palpitações</p><p>fibrilação atrial</p><p>↑ pressão sistólica, por aumento na força de contração do miocárdio</p><p>Diminuição da resistência vascular periférica induzida pelo T3:</p><p>↓ pressão diastólica</p><p>↑ da pressão de pulso (diferença da PAS e da PAD - hipertensão</p><p>divergente)</p><p>Insuficiência cardíaca congestiva (ICC) de alto débito: ocorre pela</p><p>taquicardia e pelo aumento da volemia e, consequentemente, da</p><p>pré-carga, com diminuição do tempo diastólico. Os achados são os</p><p>clássicos da ICC (edema de membros inferiores, dispneia e</p><p>ortopneia)</p><p>•</p><p>◦</p><p>◦</p><p>◦</p><p>◦</p><p>◦</p><p>•</p><p>◦</p><p>◦</p><p>•</p><p>CM 25</p><p>Clínica Médica</p><p>Tireoide</p><p>CUTÂNEAS</p><p>Sudorese excessiva (hiperidrose), pele pegajosa, e intolerância ao</p><p>calor</p><p>Dermopatia infiltrativa (mixedema pré-tibial) → específica da</p><p>Doença de Graves</p><p>GASTROINTESTINAIS</p><p>Aumento da frequência evacuatória (hiperdefecação)</p><p>GENITOURINÁRIAS</p><p>Hipermenorragia ou irregularidade menstrual</p><p>Hipogonadismo e disfunção erétil em homens</p><p>•</p><p>•</p><p>•</p><p>•</p><p>•</p><p>CM 26</p><p>Clínica Médica</p><p>Tireoide</p><p>NEUROPSIQUIÁTRICAS</p><p>Ansiedade</p><p>Agitação</p><p>Irritabilidade</p><p>Labilidade emocional</p><p>Insônia</p><p>OFTALMOLÓGICAS (NA DOENÇA DE GRAVES)</p><p>Retração palpebral</p><p>Lid-lag*</p><p>Exoftalmia</p><p>* O lid-lag ocorre devido à retração palpebral. Quando um paciente</p><p>normal olha para baixo, não visualizamos mais a parte superior da sua</p><p>esclera, porém, em um paciente com tireotoxicose e retração palpebral,</p><p>quando ele olha para baixo, continuamos vendo a esclera superior.</p><p>•</p><p>•</p><p>•</p><p>•</p><p>•</p><p>•</p><p>•</p><p>•</p><p>CM 27</p><p>Clínica Médica</p><p>Tireoide</p><p>Figura 5. Paciente com lid-lag.</p><p>Fonte: https://www.reviewofoptometry.com/article/normal-thyroid-abnormal-eyes</p><p>HEMATOLÓGICAS</p><p>Aumento da massa de eritrócitos (porém, apresentação com</p><p>anemia dilucional, porque o volume plasmático aumenta ainda</p><p>mais)</p><p>Aumento do risco eventos tromboembólicos</p><p>•</p><p>•</p><p>CM 28</p><p>Clínica Médica</p><p>Tireoide</p><p>Em pacientes idosos que desenvolvem fibrilação atrial, sem alteração</p><p>cardíaca estrutural, devemos pensar SEMPRE na possibilidade de</p><p>tireotoxicose.</p><p>CM 29</p><p>Clínica Médica</p><p>Tireoide</p><p>LABORATÓRIO</p><p>O esperado no contexto de hipertireoidismo é que tenhamos T3 e/ou T4</p><p>livre aumentado. Em contrapartida, o valor do TSH vai depender se for</p><p>uma causa central (aumentado) ou periférica (diminuída pelo feedback</p><p>negativo).</p><p>Tabela 3. Apresentação dos exames de função tireoidiana no contexto de</p><p>hipertireoidismo.</p><p>ETIOLOGIA</p><p>Vamos começar falando sobre as principais causas de hipertireoidismo.</p><p>As três principais causas, que você PRECISA saber são:</p><p>CM 30</p><p>Clínica Médica</p><p>Tireoide</p><p>Doença de Graves</p><p>Bócio Multinodular Tóxico</p><p>Adenoma Tóxico</p><p>Além delas, existem algumas outras:</p><p>Hashitoxicose</p><p>Hipertireoidismo induzido por excesso de iodo</p><p>Tumor de células germinativas</p><p>Adenoma produtor de TSH (tireotropinoma ou TSHoma)</p><p>Em relação às causas de tireotoxicose, no geral, além de todas as causas</p><p>de hipertireoidismo, também temos:</p><p>Tireoidites (autoimunes, infecciosas e químicas)</p><p>Ingestão exógena de hormônio tireoidiano (sobredose da reposição</p><p>ou uso para perda de peso), também chamada de tireotoxicose</p><p>factícia</p><p>Produção de hormônio por algum tumor (Struma ovarii, metástase</p><p>extensa de carcinoma folicular de tireoide e outros)</p><p>•</p><p>•</p><p>•</p><p>•</p><p>•</p><p>•</p><p>•</p><p>•</p><p>•</p><p>•</p><p>CM 31</p><p>*</p><p>Clínica Médica</p><p>Tireoide</p><p>Agora vamos estudar um pouco mais a fundo as principais causas de</p><p>hipertireoidismo e tireotoxicose!</p><p>1. DOENÇA DE GRAVES</p><p>A Doença de Graves (DG) constitui a principal causa de hipertireoidismo</p><p>(cerca de 80% dos casos). Acomete mais as mulheres do que os homens,</p><p>e a incidência é maior dos 30 aos 60 anos. Ela é uma doença autoimune,</p><p>com manifestações não só na tireoide, mas também em outros órgãos e</p><p>sistemas.</p><p>Como boa doença autoimune, ela pode vir acompanhada de outras</p><p>condições associadas à autoimunidade, sejam doenças</p><p>endocrinológicas (diabetes mellitus tipo 1, doença de Addison, ooforite</p><p>autoimune), como não endócrinas (miastenia gravis, lúpus eritematoso</p><p>sistêmico, artrite reumatoide, doença de Sjögren, anemia perniciosa,</p><p>hepatite crônica ativa e vitiligo). Essa associação com outras doenças</p><p>autoimunes é muito frequente nas provas. Então, fique ligado!</p><p>FISIOPATOLOGIA</p><p>A fisiopatologia consiste na produção de autoanticorpos que vão se ligar</p><p>no receptor do TSH. Estes anticorpos são chamados de TRAb, que vem do</p><p>inglês Thyrotropin Receptor Antibody. O anticorpo, quando se liga no</p><p>receptor do TSH na tireoide, vai exercer uma função ativadora do</p><p>receptor.</p><p>CM 32</p><p>Clínica Médica</p><p>Tireoide</p><p>Assim, com o receptor do TSH ativado, a tireoide vai entender que precisa</p><p>produzir mais hormônios e o resultado é o aumento do tamanho da</p><p>glândula (bócio), com aumento da vascularização e aumento da</p><p>produção de hormônios (hipertireoidismo).</p><p>QUADRO CLÍNICO</p><p>Os achados clínicos são todos os já descritos para qualquer causa de</p><p>tireotoxicose, porém, com algumas manifestações</p><p>específicas, que valem</p><p>a pena serem destacadas.</p><p>A primeira que você deve saber é a oftalmopatia de Graves. Ela também</p><p>tem mecanismo autoimune e tem correlação com os níveis do TRAb. Os</p><p>autoanticorpos agem provocando autoagressão intraorbitária, levando a</p><p>um espessamento dos músculos extraoculares e aumento da gordura</p><p>retrobulbar. Isso leva a um aumento da pressão intraorbitária.</p><p>Consequentemente, o paciente pode apresentar protrusão do globo</p><p>ocular (proptose ou exoftalmia) e diminuição da drenagem venosa,</p><p>resultando em edema periorbital, edema da conjuntiva (quemose) e</p><p>hiperemia conjuntival.</p><p>Além disso, o paciente também pode se queixar de diplopia, por alteração</p><p>da musculatura ocular extrínseca. Nos casos mais graves, a pressão</p><p>intraobritária é tão grande, que pode lesionar o nervo óptico e causar</p><p>perda de visão.</p><p>A presença de hipertireoidismo junto com exoftalmia, edema e hiperemia</p><p>conjuntival, praticamente confirma o diagnóstico de Doença de Graves.</p><p>CM 33</p><p>Clínica Médica</p><p>Tireoide</p><p>Outra manifestação clássica da Doença de Graves, mas não exclusiva dela,</p><p>é o bócio (aumento do tamanho da tireoide). Classicamente, o bócio do</p><p>Graves (já estamos íntimos!) é difuso, porém pode ser assimétrico e</p><p>lobulado em alguns casos. Alguns pacientes podem ainda apresentar um</p><p>frêmito ou um sopro na glândula tireoide, refletindo o aumento absurdo</p><p>da vascularização. Todo paciente que apresenta hipertireoidismo e um</p><p>bócio difuso tem Doença de Graves até que se prove o contrário.</p><p>CM 34</p><p>Clínica Médica</p><p>Tireoide</p><p>Figura 6. Paciente com Doença de Graves e bócio importante, difuso e simétrico. Fonte:</p><p>https://www.merckmanuals.com/home/hormonal-and-metabolic-disorders/thyroid-gland-</p><p>disorders/hyperthyroidism</p><p>Para finalizar, existe uma outra manifestação menos comum, mas</p><p>também exclusiva do Graves, que é a dermopatia (mixedema pré-tibial).</p><p>Ela consiste em um espessamento da pele, particularmente na região</p><p>pré-tibial, que ocorre devido ao acúmulo de glicosaminoglicanos. As</p><p>lesões tipicamente apresentam-se como placas espessadas, de coloração</p><p>violácea e com aspecto de casca de laranja. Geralmente, está associada à</p><p>orbitopatia, que tende a ser mais grave!</p><p>CM 35</p><p>Clínica Médica</p><p>Tireoide</p><p>Figura 7. Graus diferentes de mixedema pré-tibial.</p><p>Fonte: Vilar, Lucio. Endocrinologia Clínica (p. 330). Guanabara Koogan. Edição do Kindle.</p><p>DIAGNÓSTICO</p><p>O diagnóstico da Doença de Graves começa pela confirmação de um</p><p>estado de tireotoxicose, no qual vamos ter um TSH muito baixo, ou</p><p>suprimido, para níveis elevados de T4L e T3. Em fases iniciais, podemos</p><p>encontrar apenas níveis baixos de TSH, com T4 e T3 normais,</p><p>caracterizando o hipertireoidismo subclínico (que é uma definição</p><p>laboratorial e não quer dizer que o paciente não tenha sintomas).</p><p>Em seguida, o próximo passo na suspeita de Graves é a dosagem do</p><p>TRAb. A positividade do TRAb em um paciente com sintomas clássicos de</p><p>hipertireoidismo tem uma especificidade muito boa para o diagnóstico</p><p>de DG (presente em 90 a 99% dos casos). Então, de maneira geral,</p><p>guardem a seguinte mensagem:</p><p>CM 36</p><p>Clínica Médica</p><p>Tireoide</p><p>Além dos exames laboratoriais, alguns exames de imagem também nos</p><p>ajudam no diagnóstico. Vamos abordar primeiro a captação de iodo</p><p>radioativo em 24h (RAIU-24h) ou, também chamada, cintilografia de</p><p>tireoide. Este exame oferta iodo marcado com substância radioativa ao</p><p>paciente e, após 24 horas, mede a quantidade deste iodo que se</p><p>concentrou no tecido tireoidiano e vai nos dizer se a glândula está</p><p>hiperfuncionante (captação aumentada) ou não. Em 100% dos casos de</p><p>DG, a RAIU-24h mostra hipercaptação. Por ser um exame trabalhoso,</p><p>geralmente não é muito utilizado no diagnóstico da Doença de Graves, a</p><p>não ser na dúvida com outras causas de tireotoxicose em que a glândula</p><p>não está hiperfuncionante (principalmente as tireoidites), nas quais</p><p>teremos uma RAIU-24h com baixa captação.</p><p>CM 37</p><p>Clínica Médica</p><p>Tireoide</p><p>Figura 8. A primeira foto mostra uma RAIU-24h com captação intensa, compatível com</p><p>Doença de Graves. A segunda imagem é de um paciente com uma tireoidite, em que não</p><p>observamos nenhuma captação na glândula tireoidiana. Fonte: Meng, Z. et al.</p><p>“Differentiation between Graves' disease and painless thyroiditis by diffusion-weighted</p><p>imaging, thyroid iodine uptake, thyroid scintigraphy and serum parameters.”</p><p>Experimental and therapeutic medicine 9 6 (2015): 2165-2172.</p><p>CM 38</p><p>Clínica Médica</p><p>Tireoide</p><p>Outro exame de imagem importante no arsenal diagnóstico do</p><p>hipertireoidismo é a ultrassonografia de tireoide. Na Doença de Graves, o</p><p>ultrassom vai mostrar uma tireoide difusamente aumentada, com</p><p>característica heterogênea e hiperecoica. Ao doppler, podemos observar</p><p>um aumento importante da vascularização da glândula. Em tireoidites,</p><p>por outro lado, o USG vai mostrar uma glândula de tamanho normal ou</p><p>diminuída, sem alteração de vascularização.</p><p>Figura 9. Em A observamos uma tireoide de tamanho normal, uniformemente</p><p>hiperecoica ao ultrassom. Em B observamos a tireóide aumentada de maneira difusa, com</p><p>parênquima heterogêneo e em C podemos observar aumento da vascularização ao</p><p>doppler. Fonte: St. Vincent's University Hospital Radiology Department. http://</p><p>www.svuhradiology.ie/case-study/graves-disease/</p><p>CM 39</p><p>Clínica Médica</p><p>Tireoide</p><p>TRATAMENTO</p><p>O primeiro passo no tratamento de pacientes com tireotoxicose é o</p><p>controle dos sintomas adrenérgicos (palpitações, hipertensão, tremores</p><p>e ansiedade). As melhores drogas para atingir o controle rápido destes</p><p>sintomas são os betabloqueadores. Eles são capazes de reduzir a</p><p>frequência cardíaca, a pressão arterial, os tremores, a fraqueza muscular, a</p><p>ansiedade, a irritabilidade e a labilidade emocional. Os fármacos mais</p><p>usados são o propranolol e o atenolol. Se o paciente apresentar</p><p>contraindicação ao uso do betabloqueador (asma grave e insuficiência</p><p>cardíaca descompensada), pode-se utilizar bloqueadores de canal de</p><p>cálcio (verapamil e diltiazem).</p><p>Em relação ao tratamento específico da Doença de Graves, existem</p><p>basicamente três modalidades terapêuticas: (1) drogas antitireoidianas; (2)</p><p>radioiodoterapia (RIT) e (3) cirurgia:</p><p>CM 40</p><p>Clínica Médica</p><p>Tireoide</p><p>A) DROGAS ANTITIREOIDIANAS:</p><p>Estas medicações pertencem à classe das tionamidas e agem</p><p>bloqueando a organificação do iodo e o acoplamento das moléculas de</p><p>MIT e DIT - inibindo a síntese de hormônios tireoidianos novos. Porém,</p><p>é importante lembrar que elas não inibem a secreção dos hormônios pré-</p><p>formados.</p><p>Os dois principais representantes destas medicações são o metimazol</p><p>(MMZ) e o propiltiouracil (PTU), sendo que a primeira escolha é o</p><p>metimazol. Porém, temos duas exceções:</p><p>Primeiro trimestre da gestação, porque o MMZ pode ser</p><p>teratogênico.</p><p>Casos de tempestade tireoidiana: PTU em altas doses é capaz de</p><p>inibir a conversão periférica de T4→T3, é neste cenário de</p><p>emergência em que queremos diminuir rapidamente as</p><p>manifestações da tireotoxicose, vamos preferir o PTU.</p><p>É importante conhecer os efeitos colaterais dessas medicações, que são</p><p>divididos em leves ou graves. Os paraefeitos leves são: prurido, rash,</p><p>urticária ou artralgia. Já os efeitos colaterais graves mais importantes</p><p>são a hepatotoxicidade, poliartrite, síndrome lupus-like, vasculite ANCA</p><p>positivo (principalmente com o uso de PTU prolongado), agranulocitose</p><p>(leucopenia grave com risco de infecções invasivas fatais).</p><p>Por este motivo, antes de prescrever MMZ ou PTU, devemos explicar</p><p>exaustivamente ao paciente que, caso ele apresente sinais de</p><p>•</p><p>•</p><p>CM 41</p><p>Clínica Médica</p><p>Tireoide</p><p>hepatotoxicidade (icterícia, colestase, acolia fecal, náuseas, dor abdominal</p><p>e hepatite</p><p>fulminante), ou apresente qualquer quadro febril ou</p><p>possivelmente infeccioso, deve suspender a medicação e procurar um</p><p>pronto-socorro para coleta de exames (perfil hepático para descartar</p><p>hepatotoxicidade e hemograma para descartar agranulocitose).</p><p>O desenvolvimento de agranulocitose em uso de MMZ ou PTU</p><p>contraindica o uso de qualquer outra tioamida no futuro. Um quadro de</p><p>hepatotoxicidade com uma droga não contraindica o uso da outra.</p><p>O tratamento com medicações antitireoidianas deve ser mantido por 12 a</p><p>18 meses (algumas referências colocam o tempo como até 2 anos) e</p><p>retirado para avaliar se houve remissão, que ocorre em até 50% dos casos.</p><p>CM 42</p><p>Clínica Médica</p><p>Tireoide</p><p>B) RADIOIODOTERAPIA (RIT):</p><p>A RIT consiste em fornecer ao paciente uma dose oral de iodo radioativo</p><p>(I¹³¹), que irá se concentrar nos tecidos mais ávidos por iodo e,</p><p>consequentemente, destruir esses tecidos. E qual é o tecido mais ávido</p><p>por iodo? A tireoide!</p><p>Em suma, a RIT causa uma tireoidite destrutiva actínica (nome dado à</p><p>lesão por radiação). O resultado é a redução da produção de hormônios</p><p>tireoidianos e, por vezes, até um hipotireoidismo (que é bem mais fácil de</p><p>manejar que o hipertireoidismo).</p><p>É o tratamento de escolha em caso de recidiva após a terapia</p><p>medicamentosa, ou nos casos com contraindicação ou efeitos</p><p>colaterais graves às tionamidas. A principal vantagem é a alta taxa de</p><p>remissão (80 a 90%).</p><p>Sobre as desvantagens, uma das mais preocupantes é o risco de piora da</p><p>oftalmopatia de Graves! Isso ocorre porque a destruição da tireoide pela</p><p>radiação libera muitos antígenos tireoidianos e pode aumentar os níveis</p><p>de TRAb e, como vimos, o TRAb está envolvido diretamente no</p><p>surgimento da oftalmopatia.</p><p>Contraindicações: gestação ou desejo de gestar nos próximos 6-12 meses,</p><p>lactação, crianças < 5 anos, oftalmopatia de Graves grave, nódulo</p><p>tireoidiano suspeito ou pouca captação na cintilografia.</p><p>C) CIRURGIA:</p><p>CM 43</p><p>Clínica Médica</p><p>Tireoide</p><p>A terceira opção terapêutica é a tireoidectomia total. Obviamente, é a</p><p>terapia mais efetiva, mas geralmente não é a primeira escolha por ser</p><p>muito invasiva. Vamos indicar cirurgia para os pacientes com suspeita ou</p><p>confirmação de câncer de tireoide, nos casos refratários ao</p><p>tratamento medicamentoso e RIT ou na contraindicação às duas</p><p>terapias.</p><p>Além disso, também é indicada em pacientes com bócios muito</p><p>volumosos e sintomas compressivos, além de gestantes que falharam ao</p><p>uso de tionamidas e não podem fazer RIT.</p><p>A principal complicação da cirurgia é o hipoparatireoidismo, que pode</p><p>ser transitório ou permanente. Lembre-se que as paratireoides são</p><p>produtoras do PTH, hormônio fundamental na homeostase do cálcio, que</p><p>tem função de mobilizar os estoques de cálcio do corpo para AUMENTAR</p><p>a calcemia. No hipoparatireoidismo pós-cirúrgico, o paciente vai</p><p>apresentar sintomas de hipocalcemia, sendo os mais clássicos a aparecer</p><p>em prova:</p><p>Sinal de Trousseau: Consiste na contração generalizada dos</p><p>músculos do antebraço, com consequente flexão do punho, após a</p><p>aplicação do esfigmomanômetro na pressão de 20 mmHg acima da</p><p>pressão sistólica por 3 minutos (veja na figura). Reflete a</p><p>hiperexcitabilidade neuromuscular que ocorre na hipocalcemia.</p><p>•</p><p>CM 44</p><p>Clínica Médica</p><p>Tireoide</p><p>Figura 10. Sinal de Trousseau. Fonte: Meininger M, Kendler J. Trousseau's Sign. New</p><p>England Journal of Medicine. 2000;343(25):1855-1855. doi:10.1056/nejm200012213432506</p><p>Sinal de Chvostek: espasmo da musculatura facial (visto por</p><p>contração da rima labial e musculatura periocular) após percussão</p><p>na topografia do nervo facial. Também é resultado da</p><p>hiperexcitabilidade neuromuscular.</p><p>•</p><p>CM 45</p><p>Clínica Médica</p><p>Tireoide</p><p>Figura 11. Sinal de Chvostek. Fonte: COOPER, M. S.; GITTOES, N. J. Diagnosis and</p><p>management of</p><p>hypocalcaemia. BMJ, v. 336, n. 7656, p. 1298-302, Jun 7 2008. ISSN 1756-1833. Disponível em:</p><p>< http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18535072 >.</p><p>Prolongamento do intervalo QT: a hipocalcemia aumenta</p><p>principalmente o segmento ST, porque aumenta a duração da fase</p><p>de platô do potencial de ação do miócito. Se lembre que nesta fase</p><p>ocorre um influxo de cálcio para dentro do miócito, que terminará</p><p>quando os canais de cálcio se fecharem, e isso só vai ocorrer após</p><p>uma entrada de determinada quantidade de cálcio para dentro da</p><p>•</p><p>CM 46</p><p>Clínica Médica</p><p>Tireoide</p><p>célula. Com menos cálcio, essa entrada ocorre mais lentamente e a</p><p>fase de platô e, consequentemente, o segmento ST se alonga.</p><p>Figura 12. Ilustração do prolongamento da fase de platô do potencial de ação e,</p><p>consequentemente, do intervalo QT, devido à hipocalcemia. Fonte: Core IM Podcast</p><p>https://www.coreimpodcast.com/2020/02/27/65f-w-vomiting-and-weakness/</p><p>CM 47</p><p>Clínica Médica</p><p>Tireoide</p><p>1. BÓCIO MULTINODULAR TÓXICO (BMNT)</p><p>Não é ótimo quando o nome de uma doença já conta tudo sobre ela?</p><p>Esta condição é caracterizada por uma tireoide com dimensões</p><p>aumentadas (bócio), com diversos nódulos (multinodular), que adquirem</p><p>produção autônoma e exagerada de hormônios tireoidianos (tóxico).</p><p>Esta doença é mais comum em regiões com deficiência de iodo e em</p><p>pessoas mais velhas (em torno dos 60 anos de idade). Em um local com</p><p>deficiência de iodo, é como se a tireoide estivesse trabalhando sempre</p><p>“no limite” e sendo estimulada excessivamente a produzir ao máximo,</p><p>diante da pouca disponibilidade de material para a formação dos</p><p>hormônios. O que acontece é que, com o passar do tempo, depois de</p><p>tanto estímulo ocorrem duas coisas: (1) aumento da glândula (bócio) e</p><p>surgimento de nódulos por hiperproliferação celular; e (2) aquisição de</p><p>autonomia na produção de HTs, caracterizando um quadro de</p><p>hipertireoidismo.</p><p>O diagnóstico desta doença é feito, primeiramente, com exames</p><p>laboratoriais confirmando o hipertireoidismo (TSH baixo e T4L elevado),</p><p>além da dosagem de TRAb, que virá negativa.</p><p>Outro exame fundamental para o diagnóstico é a ultrassonografia de</p><p>tireoide, que evidenciará vários nódulos. E, para arrematar o diagnóstico,</p><p>vamos precisar provar que estes nódulos estão produzindo hormônio</p><p>tireoidiano em excesso com uma cintilografia de tireoide. A cintilografia</p><p>ou RAIU-24h vai mostrar uma captação aumentada em múltiplos</p><p>nódulos.</p><p>CM 48</p><p>Clínica Médica</p><p>Tireoide</p><p>Figura 13. RAIU-24 com captação aumentada em vários nódulos. Fonte: https://</p><p>oncohemakey.com/nuclear-medicine-in-evaluation-and-therapy-of-nodular-thyroid-2/</p><p>O tratamento de escolha é alguma modalidade definitiva, seja</p><p>radioiodoterapia ou cirurgia. Isso porque, diferente da Doença de Graves,</p><p>uma vez que os nódulos adquirem produção autônoma, não ocorre</p><p>remissão. Se o paciente tem contraindicação à cirurgia e à RIT, nos sobra o</p><p>tratamento com as tionamidas, porém, sabendo que ele vai ser</p><p>necessário para o resto da vida, pelos motivos já citados.</p><p>2. ADENOMA TÓXICO (DOENÇA DE PLUMMER)</p><p>O adenoma tóxico é, como o nome já diz, um nódulo tireoidiano</p><p>benigno (adenoma) que adquiriu autonomia e começou a produzir em</p><p>excesso os hormônios tireoidianos. Diferente do BMNT, ele não tem</p><p>relação com áreas deficientes em iodo. Ele surge por uma mutação</p><p>ativadora no receptor do TSH, que resulta em um estímulo constante</p><p>àquele grupo de células com a mutação, gerando um nódulo</p><p>hiperfuncionante autônomo.</p><p>CM 49</p><p>Clínica Médica</p><p>Tireoide</p><p>O diagnóstico se dá na investigação de um nódulo tireoidiano isolado ou</p><p>mesmo do hipertireoidismo. O que define com certeza que aquele</p><p>nódulo é hiperfuncionante, a causa da tireotoxicose, é a cintilografia de</p><p>tireoide, que vai mostrar um nódulo único hipercaptante (que também</p><p>chamamos de “quente”).</p><p>Figura 14. Nódulo único hipercaptante</p><p>na cintilografia de tireoide. Fonte: https://</p><p>oncohemakey.com/nuclear-medicine-in-evaluation-and-therapy-of-nodular-thyroid-2/</p><p>Aqui vai um conceito bem importante: todo nódulo de tireoide que é</p><p>“quente” é necessariamente benigno! Este conceito é de extrema</p><p>importância e, como vamos ver quando estudarmos os nódulos</p><p>CM 50</p><p>Clínica Médica</p><p>Tireoide</p><p>tireoidianos, este nódulo não precisa ser puncionado porque não tem</p><p>risco de malignidade.</p><p>Aqui o tratamento, assim como no BMNT, deve ser alguma modalidade</p><p>definitiva: seja a RIT ou a cirurgia. Mas no caso do adenoma tóxico</p><p>podemos fazer apenas uma lobectomia, porque o problema está em um</p><p>nódulo único, então, é só retirar aquele lado da tireoide, que está</p><p>resolvido.</p><p>3. TIREOIDITES</p><p>Outra causa importante de tireotoxicose são as tireoidites. O mecanismo</p><p>de tireotoxicose, nestes casos, é a destruição dos folículos tireoidianos</p><p>com consequente liberação dos hormônios estocados dentro do folículo.</p><p>Vamos estudar um pouco mais sobre as principais causas de tireoidite</p><p>CM 51</p><p>Clínica Médica</p><p>Tireoide</p><p>TIREOIDITE AGUDA (SUPURATIVA)</p><p>Este tipo de tireoidite, também chamada de tireoidite supurativa, é</p><p>bastante rara e ocorre geralmente pela infecção bacteriana da tireoide. A</p><p>glândula tireoidiana saudável geralmente é “protegida” de infecções por</p><p>ser encapsulada, ter um alto teor de iodo, ser ricamente vascularizada e</p><p>ter uma drenagem linfática importante.</p><p>A tireoidite aguda (TA) é mais comum em pacientes com doenças</p><p>tireoidianas prévias ou malformações congênitas (como a persistência</p><p>de cisto tireoglosso, fístula do seio piriforme). Ocorre com maior</p><p>frequência em pacientes idosos e imunodeprimidos.</p><p>O principal mecanismo é a disseminação hematogênica de uma</p><p>infecção à distância ou através da via linfática em infecções das vias</p><p>aéreas superiores. Os principais agentes causadores são, em ordem</p><p>decrescente de frequência: Staphylococcus aureus, Streptococcus</p><p>pyogenes, Staphylococcus epidermidis e o Streptococcus pneumoniae.</p><p>O início da tireoidite aguda, como diz o nome, é geralmente súbito,</p><p>associado aos sinais e sintomas sistêmicos importantes: febre,</p><p>prostração e calafrios. No exame da tireoide vamos observar uma</p><p>glândula aumentada, muito dolorosa à palpação, com hiperemia local</p><p>importante, como visto na figura.</p><p>CM 52</p><p>Clínica Médica</p><p>Tireoide</p><p>Figura 15. Paciente com tireoidite aguda. Fonte: Vilar, Lucio. Endocrinologia Clínica (p.</p><p>382). Guanabara Koogan. Edição do Kindle.</p><p>Na avaliação diagnóstica, podemos fazer uma punção com agulha fina</p><p>(PAAF) se houver flutuação, para obter material para bacterioscopia e</p><p>cultura. Mas não vamos esperar o resultado para iniciar o tratamento com</p><p>antimicrobianos. As culturas servirão para vermos se o antibiótico que</p><p>escolhemos está apropriado. Se houver um abscesso instalado, ele deve</p><p>ser drenado cirurgicamente.</p><p>Os esquemas antimicrobianos que cobrem os principais germes</p><p>envolvidos incluem:</p><p>Clindamicina;</p><p>Penicilina com inibidor de betalactamase: amoxicilina-clavulanato,</p><p>piperacilina-tazobactam ou ampicilina-tazobactam;</p><p>Amoxicilina ou macrolídeo (azitromicina ou claritromicina) com</p><p>metronidazol.</p><p>•</p><p>•</p><p>•</p><p>CM 53</p><p>Clínica Médica</p><p>Tireoide</p><p>A tireoidite aguda supurativa é uma condição potencialmente grave que,</p><p>se não tratada, pode se complicar com sepse e risco de morte. Portanto, é</p><p>importante o reconhecimento e pronto tratamento. Os pacientes</p><p>geralmente recuperam a função tireoidiana ao longo do tempo, mas se a</p><p>destruição for muito intensa, pode resultar em hipotireoidismo.</p><p>TIREOIDITE GRANULOMATOSA SUBAGUDA (TGSA)</p><p>Esta tireoidite é a que mais aparece em sua prova, sem dúvida! Ela é a</p><p>causa mais comum de tireoidite dolorosa. Também é chamada de</p><p>tireoidite dolorosa de De Quervain.</p><p>O mecanismo fisiopatológico é uma agressão direta ou reacional à</p><p>glândula tireoide após um gatilho de infecção viral. Ela pode ocorrer,</p><p>teoricamente, após qualquer infecção viral, mas as mais comuns são as</p><p>respiratórias. Os principais vírus associados são: enterovírus, adenovírus,</p><p>ecovírus, Coxsackie, Epstein-Barr, influenza, sarampo e caxumba. Desde o</p><p>início da pandemia da COVID-19, também têm sido descritos casos de</p><p>TGSA após infecção pelo SARS-CoV-2.</p><p>Histologicamente, a TGSA é caracterizada por infiltração de</p><p>polimorfonucleares, mononucleares e células gigantes, com formação de</p><p>microabscessos e fibrose. Isso resulta em destruição dos folículos e</p><p>proteólise da tireoglobulina.</p><p>O quadro clínico característico se inicia com uma fase prodrômica, com</p><p>sintomas como astenia, mal-estar, artralgia, mialgia, faringite e febre</p><p>baixa. Em seguida, a febre piora e surge a dor na topografia da tireoide.</p><p>De maneira interessante, a dor pode irradiar para a mandíbula, garganta e</p><p>ouvidos, o que pode fazer com que o paciente procure inicialmente um</p><p>otorrinolaringologista.</p><p>CM 54</p><p>Clínica Médica</p><p>Tireoide</p><p>Em relação à função tireoidiana, observamos uma evolução em quatro</p><p>fases:</p><p>(1) fase dolorosa inicial com quadro clínico de tireotoxicose</p><p>(2) fase de eutireoidismo</p><p>(3) fase de hipotireoidismo</p><p>(4) fase de eutireoidismo novamente</p><p>Vale ressaltar que nem todos os pacientes apresentam as quatro fases</p><p>bem marcadas, às vezes, a fase de hiper e hipotireoidismo pode passar</p><p>despercebida, mas, na sua prova a questão vai trazer este padrão quadri</p><p>ou trifásico (às vezes, pulando direto da tireotoxicose para o</p><p>hipotireoidismo).</p><p>Figura 16. Evolução em fases da TGSA.</p><p>Fonte: Vilar, Lucio. Endocrinologia Clínica (p. 384). Guanabara Koogan. Edição do Kindle.</p><p>CM 55</p><p>Clínica Médica</p><p>Tireoide</p><p>Na figura acima temos um gráfico com a evolução típica da TGSA.</p><p>Primeiramente observamos a fase de tireotoxicose, na qual os níveis de</p><p>T3 e T4 estão bem elevados por extravasamento dos HTs pré-formados, o</p><p>que leva a um bloqueio do TSH. Como a glândula não está produzindo</p><p>ativamente os hormônios, a RAIU-24H tem uma captação</p><p>caracteristicamente bem baixa (< 1% e sempre < 5%). Outros achados</p><p>laboratoriais muito característicos são: elevação bem importante de VHS</p><p>e leucograma normal ou discreta leucocitose. Essa fase se mantém por</p><p>meses.</p><p>Após a fase de tireotoxicose, podemos ver uma fase de eutireoidismo</p><p>transitória, que logo evolui para hipotireoidismo (devido à lesão extensa</p><p>do tecido tireoidiano). Aqui, os exames complementares mostram T4 e T3</p><p>baixos, com TSH aumentado e captação normal na RAIU-24h.</p><p>Por fim, com o passar dos meses, a glândula vai lentamente recuperando</p><p>sua função e conseguimos restabelecer o eutireoidismo, com</p><p>normalização dos níveis de T4 e T3, TSH e RAIU-24h.</p><p>Em relação ao tratamento, a primeira coisa que devemos nos atentar é o</p><p>controle da dor: preferencialmente com anti-inflamatórios não</p><p>hormonais (AINHs). Quando a dor não é controlada com o uso de AINHs,</p><p>podemos indicar o uso de glicocorticoides (geralmente iniciamos com</p><p>prednisona 40 a 60 mg, com desmame lento). A resposta com os</p><p>corticoides é dramática e, dentro de até 48h, o paciente já está sem dor.</p><p>Além disso, não podemos esquecer do controle dos sintomas de</p><p>tireotoxicose, com os betabloqueadores, de forma semelhante ao usado</p><p>na Doença de Graves.</p><p>Uma diferença importante na TGSA é que, neste caso, as drogas</p><p>antitireoidianas não são recomendadas. Isso porque não estamos</p><p>CM 56</p><p>Clínica Médica</p><p>Tireoide</p><p>diante de uma superprodução de hormônios, mas sim da destruição dos</p><p>folículos. Então, estas drogas acabam não fazendo sentido. Fique esperto,</p><p>porque isso pode ser pegadinha de prova!</p><p>TIREOIDITE LINFOCÍTICA SUBAGUDA (TLSA)</p><p>Esta é uma tireoidite que ocorre por infiltração de linfócitos na tireoide,</p><p>gerando um processo inflamatório subagudo</p><p>que é caracteristicamente</p><p>silencioso, ou seja, indolor. Diferente da TGSA, não percebemos a</p><p>associação com gatilhos virais e acreditamos tratar-se de uma agressão</p><p>autoimune contra a tireoide. A TLSA pode ocorrer no período pós-parto,</p><p>situação que vai ser chamada de tireoidite pós-parto, mas que vamos</p><p>estudar separadamente, porque tem alguns aspectos específicos.</p><p>CM 57</p><p>Clínica Médica</p><p>Tireoide</p><p>Figura 17. Imagem histológica de um caso de TLSA evidenciando extensa</p><p>infiltração linfocitária no parênquima tireoidiano.</p><p>Fonte: https://www.pathologystudent.com/lymphocytic-thyroiditis/</p><p>Assim como observamos na TGSA, pacientes com tireoidite linfocítica</p><p>subaguda geralmente se apresentam em quatro fases: tireotoxicose →</p><p>eutireoidismo → hipotireoidismo → eutireoidismo.</p><p>A doença geralmente é diagnosticada na fase de tireotoxicose. Os</p><p>achados laboratoriais e a captação pela RAIU-24h são iguais aos</p><p>observados na TGSA (ou seja, tireotoxicose com baixa captação de iodo</p><p>radioativo). Mas como vamos diferenciar uma da outra? Lembre-se de</p><p>que acabamos de ver que a tireoidite linfocítica é indolor e não é</p><p>precipitada por infecções virais! Preste atenção nestes detalhes! Outra</p><p>diferença importante é em relação ao exame de VHS, que geralmente</p><p>está normal ou discretamente aumentada na tireoidite linfocítica,</p><p>enquanto na TGSA está bem elevada.</p><p>CM 58</p><p>Clínica Médica</p><p>Tireoide</p><p>TIREOIDITE PÓS-PARTO (TPP)</p><p>A tireoidite pós-parto, como vimos, é um subtipo da tireoidite linfocítica</p><p>subaguda, entretanto, costuma ser estudada em separado. Isso porque</p><p>pode nem sempre ter as manifestações esperadas na TLSA fora do</p><p>periparto. A TPP geralmente ocorre logo depois do parto ou dentro do 1º</p><p>trimestre pós-parto.</p><p>Ela é mais comum em mulheres com altos níveis de anticorpos</p><p>antitireoperoxidase (anti-TPO), bem como em mulheres com outras</p><p>doenças autoimunes ou história familiar de doenças autoimunes da</p><p>tireoide.</p><p>Do ponto de vista clínico, a tireoidite pós-parto pode se apresentar de três</p><p>maneiras:</p><p>Tireotoxicose transitória isolada</p><p>Hipotireoidismo transitório isolado</p><p>Tireotoxicose → hipotireoidismo → eutireoidismo</p><p>Os achados laboratoriais são os mesmos descritos na tireoidite linfocítica</p><p>subaguda. Importante ressaltar que esta condição é transitória e tanto a</p><p>tireotoxicose quanto o hipotireoidismo são leves e geralmente não</p><p>precisam de tratamento.</p><p>TIREOIDITE LINFOCÍTICA CRÔNICA (TIREOIDITE DE HASHIMOTO)</p><p>•</p><p>•</p><p>•</p><p>CM 59</p><p>Clínica Médica</p><p>Tireoide</p><p>Esta é, sem dúvida, a forma mais comum de tireoidite e a principal</p><p>causa de hipotireoidismo. Como está frequentemente associada ao</p><p>hipotireoidismo permanente, vamos estudá-la com mais detalhes</p><p>quando falarmos de hipotireoidismo.</p><p>TIREOIDITE DE RIEDEL</p><p>Esta é a tireoidite mais rara de todas as que estudamos. É caracterizada</p><p>por fibrose extensa da tireoide e dos tecidos adjacentes, de etiologia</p><p>desconhecida. Apresenta-se como um bócio endurecido, com</p><p>crescimento variável (de poucas semanas a anos). Pode haver sintomas</p><p>por compressão das estruturas vizinhas (como visto na figura abaixo).</p><p>CM 60</p><p>Clínica Médica</p><p>Tireoide</p><p>Figura 18. Corte de tomografia de um paciente com tireoidite de Riedel, evidenciando um</p><p>bócio importante, com fibrose extensa da glândula e das estruturas adjacentes, que estão</p><p>todas mal delimitadas, envolvendo as artérias carótidas bilateralmente (cabeças de seta).</p><p>Fonte: https://onlinelibrary.wiley.com/doi/abs/10.7863/jum.2009.28.2.267</p><p>Os pacientes podem estar em eutireoidismo ou apresentar</p><p>hipotireoidismo se o acometimento da glândula for muito extenso. Pode</p><p>ocorrer também a associação com outros acometimentos, tais como:</p><p>fibrose mediastinal, retroperitoneal, de glândulas salivares e de</p><p>glândulas lacrimais, colangite esclerosante e pseudotumor de órbita.</p><p>Todas essas manifestações parecem ser espectros diferentes de uma</p><p>mesma doença fibrosante, ainda não muito bem caracterizada.</p><p>CM 61</p><p>Clínica Médica</p><p>Tireoide</p><p>Aqui, observamos uma RAIU-24h com captação normal e pode haver</p><p>áreas “frias”, que representam a área de lesão. No exame histopatológico,</p><p>observa-se uma fibrose intensa comprometendo a glândula total ou</p><p>parcialmente e que se estende além da cápsula, podendo envolver</p><p>nervos, vasos, tecido muscular, adiposo e até as paratireoides.</p><p>O tratamento é de suporte. Tireoidectomia se sintomas compressivos</p><p>importantes. Reposição de hormônio tireoidianos em caso de</p><p>hipotireoidismo. A doença é benigna, com progressão lenta na maioria</p><p>dos casos, podendo estabilizar ou até mesmo regredir sem nenhum</p><p>tratamento específico.</p><p>TIREOIDITES INDUZIDAS POR MEDICAMENTOS</p><p>Este é um outro tipo de tireoidite muito importante para a vida e para a</p><p>sua prova! Então, fique ligado! A lista de medicamentos capazes de</p><p>causar tireoidite (autoimune ou inflamatória destrutiva) não é longa, mas</p><p>você precisa saber os principais, que são: amiodarona, lítio, interferon-α,</p><p>inibidores de tirosinoquinase e inibidores do checkpoint imune.</p><p>CM 62</p><p>Clínica Médica</p><p>Tireoide</p><p>De todos estes, o mais importante é a amiodarona e, por isso, vamos falar</p><p>em um pouco mais de detalhes. A amiodarona é um antiarrítmico rico</p><p>em iodo (37,3% mg de iodo para cada 100 mg de substância ativa) de</p><p>forma que, mesmo o tratamento oral em doses baixas (200 mg ao dia)</p><p>representam uma carga de iodo 50 a 100 vezes maior que a necessidade</p><p>diária.</p><p>Outra característica importante da amiodarona é a sua meia vida muito</p><p>longa, que varia de 40 a 60 dias, além da capacidade de impregnação em</p><p>tecido adiposo e muscular, o que torna a sua eliminação do organismo</p><p>muito lenta.</p><p>A tireotoxicose induzida por amiodarona (AIT) tem dois mecanismos</p><p>fisiopatológicos diferentes e é bem importante diferenciá-los, porque eles</p><p>têm tratamentos diferentes.</p><p>CM 63</p><p>Clínica Médica</p><p>Tireoide</p><p>A AIT tipo 1 ocorre mais comumente em pessoas com alguma doença</p><p>tireoidiana pré-existente. Nestes pacientes, o excesso de iodo ofertado</p><p>pela amiodarona leva a um aumento muito grande na produção dos</p><p>hormônios tireoidianos. Isso ocorre porque a tireoide com alguma</p><p>doença pré-existente (bócio multinodular ou Doença de Graves latente)</p><p>não consegue fazer aquele efeito Wolff-Chaikoff de inibir a</p><p>organificação do iodo diante de níveis excessivos da substância e vai usar</p><p>toda aquela carga excessiva de iodo para produzir muito hormônio</p><p>tireoidiano. Um fator importante é que a AIT-1 geralmente ocorre logo no</p><p>início do tratamento com amiodarona.</p><p>Por outro lado, a AIT tipo 2 ocorre em pessoas normais. Neste caso, a</p><p>amiodarona exerce um efeito citotóxico direto sobre os folículos</p><p>tireoidianos, causando uma tireoidite destrutiva, com liberação dos</p><p>hormônios pré-formados. Este tipo de reação tende a ocorrer mais</p><p>tardiamente, de vários meses a anos após o início do tratamento com</p><p>amiodarona.</p><p>Além da epidemiologia, a RAIU-24h poderia ajudar a diferenciar entre as</p><p>duas.</p><p>Como na AIT tipo 1 o problema é a síntese e liberação excessivas de</p><p>hormônios tireoidianos, o tratamento lógico é com drogas</p><p>antitireoidianas. Em contraste, como o problema da AIT tipo 2 é a</p><p>destruição inflamatória da glândula, o tratamento é feito com</p><p>glicocorticoides, mais comumente a prednisona e dura pelo menos 3</p><p>meses. Tanto no tipo 1 quanto no tipo 2, se não houver controle com as</p><p>medicações ou houver recidiva frequente, podemos considerar a</p><p>tireoidectomia.</p><p>CM 64</p><p>Clínica Médica</p><p>Tireoide</p><p>Tabela 4. Diferenças entre AIT tipos 1 e 2.</p><p>CRISE TIREOTÓXICA</p><p>Para fechar nossa discussão sobre hipertireoidismo e tireotoxicose, vamos</p><p>falar sobre esta emergência endocrinológica que, por ser muito peculiar</p><p>e geralmente tratada</p><p>pelo médico do pronto-socorro, é de suma</p><p>importância ser conhecida, tanto para sua vida quanto para a sua prova.</p><p>Então, vamos lá!</p><p>A crise tireotóxica é uma situação clínica grave, causada por um nível</p><p>muito alto de hormônios tireoidianos circulantes, levando a uma</p><p>sintomatologia muito importante, com manifestações nos sistemas</p><p>cardiovascular, gastrointestinal e neurológico.</p><p>ETIOLOGIA</p><p>CM 65</p><p>Clínica Médica</p><p>Tireoide</p><p>A crise tireotóxica geralmente ocorre em pacientes com hipertireoidismo</p><p>que interrompem subitamente o uso das medicações antitireoidianas</p><p>ou após um fator precipitante em pacientes hipertireoideos: infecção,</p><p>doença aguda, estresse agudo, RIT, exposição a grande quantidade de</p><p>iodo, entre outros.</p><p>DIAGNÓSTICO</p><p>O diagnóstico da crise tireotóxica é eminentemente clínico. Geralmente o</p><p>paciente apresenta início agudo dos sintomas, mas podendo ter relato de</p><p>sintomas de hipertireoidismo leves a moderados algum tempo antes.</p><p>Os sintomas são característicos de um metabolismo muito acelerado,</p><p>causado pelo excesso de hormônios tireoidianos circulantes. Os principais</p><p>são:</p><p>Febre: quase sempre presente e geralmente alta, sendo a média de</p><p>temperatura em torno de 39 graus.</p><p>Sudorese intensa, por hiperativação do sistema simpático, que pode</p><p>ser tão importante a ponto de causar desidratação.</p><p>Sintomas cardiovasculares: vão desde taquicardia sinusal até</p><p>arritmias (como a fibrilação atrial) e complicações graves como</p><p>insuficiência cardíaca de alto débito.</p><p>•</p><p>•</p><p>•</p><p>CM 66</p><p>Clínica Médica</p><p>Tireoide</p><p>Sintomas gastrointestinais: náuseas, vômitos, dor abdominal,</p><p>diarreia e, nos casos mais graves, icterícia.</p><p>Sistema nervoso central: agitação, ansiedade, confusão mental,</p><p>alucinações, delirium, convulsão e coma.</p><p>Como você pode perceber, este conjunto de sintomas não é muito</p><p>específico, podendo ocorrer, em maior ou menor grau, em outros</p><p>cenários clínicos. Para tentar padronizar o diagnóstico, foi criada uma</p><p>escala por Burch e Wartofsky que pontua os diferentes achados clínicos e</p><p>determina a probabilidade de crise tireotóxica. Este escore é</p><p>demonstrado abaixo (apenas a título de curiosidade, visto que a prova</p><p>não cobra estes conceitos).</p><p>Observe que a escala divide os sintomas em grupos, de forma</p><p>semelhante ao que já falamos: disfunção termorregulatória (febre),</p><p>disfunção gastrointestinal, disfunção do SNC, enquanto a disfunção</p><p>cardiovascular é dividida em 3 categorias: taquicardia, presença de sinais</p><p>e sintomas de insuficiência cardíaca e presença de fibrilação atrial. Por</p><p>fim, ganha pontos também a presença de um fator desencadeante.</p><p>Na somatória dos pontos, se obtivermos um valor menor que 25 é</p><p>improvável tratar-se de crise tireotóxica, enquanto valores acima de 45</p><p>são altamente sugestivos de crise tireotóxica. Entre estes dois valores, a</p><p>probabilidade é intermediária. Obviamente, uma prova jamais vai cobrar</p><p>que você decore esta tabela, mas é importante dar uma olhada nela,</p><p>porque ela resume bem os principais achados da crise tireotóxica.</p><p>•</p><p>•</p><p>CM 67</p><p>Clínica Médica</p><p>Tireoide</p><p>CM 68</p><p>Clínica Médica</p><p>Tireoide</p><p>Tabela 5. Índice de Burch e Wartfosky.</p><p>TRATAMENTO</p><p>Geralmente, este paciente será internado em ambiente de UTI, para</p><p>melhor monitorização e seguimento rigoroso. O tratamento desta</p><p>emergência tem alguns pilares, que vamos chamar de A-B-C-I.</p><p>Antitireoidianos: É o primeiro passo do tratamento, para tentarmos</p><p>diminuir a velocidade de liberação dos hormônios tireoidianos.</p><p>Nesta situação clínica, damos preferência ao propiltiouracil sobre o</p><p>metimazol, porque o PTU tem a capacidade de inibir a conversão</p><p>•</p><p>CM 69</p><p>Clínica Médica</p><p>Tireoide</p><p>periférica de T4 em T3, sendo mais eficaz na redução dos níveis</p><p>circulantes de T3, que é a forma mais ativa. (Lembram?)</p><p>Betabloqueadores: Indicados para o bloqueio periférico da ação</p><p>dos hormônios tireoideanos, diminuindo os sintomas adrenérgicos</p><p>(taquicardia, arritmias, tremores e sudorese). É a prioridade inicial,</p><p>haja vista que a disfunção cardiovascular é a principal ameaçadora à</p><p>vida nestes casos. Pode ser feito por via endovenosa (metoprolol e</p><p>esmolol) ou via oral (propranolol - primeira escolha - atenolol e</p><p>metoprolol).</p><p>Corticoides: Estão indicados porque também são capazes de inibir</p><p>a conversão periférica de T4 em T3 e ajudam a prevenir uma crise</p><p>de insuficiência adrenal, que poderia ser precipitada pela</p><p>tempestade tireoidiana. As drogas de preferência são:</p><p>hidrocortisona (100 mg IV de 8/8 horas) ou a dexametasona (2-4 mg</p><p>IV 6/6 horas).</p><p>Iodeto de potássio: Deve ser administrado cerca de 2h após os</p><p>antitireoidianos, com o objetivo de indução do efeito de Wolff</p><p>Chaikoff e suprimir de vez a secreção dos hormônios tireoidianos.</p><p>Além disso, não vamos esquecer do tratamento de suporte: reposição</p><p>volêmica se desidratação e correção dos distúrbios hidroeletrolíticos. Tão</p><p>importante quanto o manejo que acabamos de falar, é também instituir o</p><p>tratamento para o fator precipitante da crise.</p><p>•</p><p>•</p><p>•</p><p>CM 70</p><p>Clínica Médica</p><p>Tireoide</p><p>HIPOTIREOIDISMO</p><p>Agora vamos falar sobre a condição no extremo oposto do que vínhamos</p><p>abordando até agora: o hipotireoidismo. Consiste em uma síndrome</p><p>clínica que ocorre pela diminuição da produção dos hormônios</p><p>tireoidianos, o que vai levar a uma lentificação global de todos os</p><p>processos metabólicos.</p><p>O hipotireodismo pode ser classificado de acordo com a sua origem:</p><p>Primário: quando o defeito está na própria glândula tireoide</p><p>Secundário: de causa hipofisária, por redução da secreção de TSH</p><p>Terciário: de causa hipotalâmica, por redução da secreção de TRH</p><p>Na prática, o termo preferível para descrever as causas de hipotireoidismo</p><p>hipotalâmicas ou hipofisárias é o hipotireoidismo central, porque muitas</p><p>vezes é difícil diferenciá-las.</p><p>Além dessas classificações, o hipotireoidismo também pode ser</p><p>classificado como periférico, ou extratireoidiano, quando ocorre uma</p><p>resistência localizada ou generalizada à ação dos hormônios tireoidianos</p><p>ou quando existe uma metabolização e consumo exagerado dos</p><p>hormônios tireoidianos - causas muito raras.</p><p>O importante é ter em mente que a principal causa de hipotireoidismo</p><p>é o hipotireoidismo primário, representando até 95% dos casos. Todas as</p><p>outras causas mencionadas são bem mais raras na vida e na prova, mas</p><p>vamos falar um pouquinho delas, para te deixar bem preparado, inclusive</p><p>•</p><p>•</p><p>•</p><p>CM 71</p><p>Clínica Médica</p><p>Tireoide</p><p>na hora do diagnóstico diferencial, que é o mais cobrado pelas provas ao</p><p>abordar estas causas mais raras.</p><p>ETIOLOGIAS DO HIPOTIREOIDISMO</p><p>PRIMÁRIO</p><p>Em nosso país, a principal causa de hipotireoidismo primário é a</p><p>tireoidite de Hashimoto, chamada também de tireoidite linfocítica</p><p>crônica. Trata-se de uma doença autoimune, na qual o indivíduo adquire</p><p>uma resposta imune linfocítica direcionada contra a tireoide.</p><p>Histologicamente, a tireoidite de Hashimoto é marcada por um infiltrado</p><p>de linfócitos, plasmócitos e macrófagos no tecido tireoidiano, com graus</p><p>variáveis de fibrose e atrofia.</p><p>CM 72</p><p>Clínica Médica</p><p>Tireoide</p><p>Uma característica laboratorial marcante da tireoidite de Hashimoto é a</p><p>presença de autoanticorpos contra a tireoide. O principal deles é um</p><p>anticorpo direcionado contra a enzima tireoperoxidase, chamado de anti-</p><p>TPO, presente em altos títulos na maioria dos pacientes. Além disso,</p><p>também podemos encontrar o antitireoglobulina e até mesmo o TRAb</p><p>(que na Doença de Graves são ativadores e na Hashimoto são</p><p>bloqueadores do receptor do TSH).</p><p>Na ultrassonografia, notamos um padrão típico: tireoide com aumento</p><p>difuso, heterogênea, com vascularização aumentada, presença de</p><p>micronódulos e septações</p><p>ecogênicas. Na fase final da tireoidite crônica,</p><p>nota-se uma redução do tamanho da tireoide, que passa a apresentar</p><p>contornos irregulares e mal definidos e uma textura heterogênea</p><p>decorrente da intensa fibrose.</p><p>A história natural da doença geralmente começa com um</p><p>hipotireoidismo subclínico (caracterizado por níveis elevados de TSH, mas</p><p>níveis dentro da normalidade de T4L) que, ao longo dos anos, progride</p><p>para hipotireoidismo franco (TSH elevado com T4L reduzido, com ou sem</p><p>sintomas).</p><p>Outras causas de hipotireoidismo primário:</p><p>Tireoidites subagudas: Como já discutimos, praticamente todas as</p><p>tireoidites subagudas (granulomatosa, linfocítica e pós-parto)</p><p>podem apresentar uma fase de hipotireoidismo, que tende a ser</p><p>transitória. Além disso, também pode ocorrer na tireoidite de Riedel,</p><p>pela fibrose da glândula que, neste caso, tende a ser permanente.</p><p>Tratamento do hipertireoidismo: A terapia com iodo radioativo,</p><p>utilizada para tratamento do hipertireoidismo, pode acabar levando</p><p>•</p><p>•</p><p>CM 73</p><p>Clínica Médica</p><p>Tireoide</p><p>a uma destruição importante do tecido tireoidiano e,</p><p>consequentemente, hipotireoidismo. Além disso, quando optamos</p><p>pelo tratamento cirúrgico com tireoidectomia total, a consequência</p><p>evidente é o hipotireoidismo permanente.</p><p>Medicamentos: Algumas drogas utilizadas para outras condições</p><p>clínicas podem ter como efeito colateral a supressão da síntese e</p><p>secreção de hormônios tireoidianos, especialmente: amiodarona,</p><p>contraste iodado e lítio.</p><p>Radioterapia externa: A irradiação terapêutica da região cervical</p><p>(por exemplo, para tratamento de linfomas) pode causar dano à</p><p>tireoide e hipotireoidismo.</p><p>CAUSAS DE HIPOTIREOIDISMO</p><p>CENTRAL</p><p>O hipotireoidismo central surge quando ocorre um comprometimento da</p><p>hipófise anterior e/ou hipotálamo. Esse comprometimento pode ser</p><p>secundário a um processo inflamatório, infiltrativo, neoplásico,</p><p>isquêmico ou mesmo traumático.</p><p>As causas mais comuns nos adultos são as lesões tumorais da região</p><p>hipofisária-hipotalâmica ou o seu tratamento (cirurgia ou radioterapia). A</p><p>deficiência de TSH pode ocorrer isoladamente ou em associação à</p><p>deficiência de outros hormônios hipofisários.</p><p>•</p><p>•</p><p>CM 74</p><p>Clínica Médica</p><p>Tireoide</p><p>Outras causas menos frequentes são: necrose hipofisária pós-parto</p><p>(síndrome de Sheehan), traumatismo cranioencefálico, hipofisite</p><p>linfocítica, apoplexia hipofisária e doenças infiltrativas.</p><p>SÍNDROME DE RESISTÊNCIA AOS</p><p>HORMÔNIOS TIREOIDIANOS (SRHT)</p><p>Esta situação clínica peculiar é bastante rara, mas de vez em quando a</p><p>prova pode cobrar alguns conceitos sobre ela. Então, é importante que</p><p>você já tenha ouvido falar! Trata-se de uma condição na qual o paciente</p><p>possui alguma mutação no receptor do TSH. Lembre-se que este receptor</p><p>é intranuclear e é composto por duas subunidades: alfa e beta.</p><p>Esta síndrome ocorre devido à mutação de uma das subunidades do</p><p>receptor (mais comumente a beta) que faz com que o receptor funcione</p><p>de forma mais “devagar”. Para tentar compensar isso, ocorre um aumento</p><p>da produção dos hormônios e o que encontramos laboratorialmente são</p><p>níveis elevados de T3 e T4, com níveis normais ou pouco elevados de</p><p>TSH.</p><p>Curiosamente, a mutação da subunidade pode ter repercussões distintas</p><p>nos diferentes tecidos do organismo, de forma que o paciente pode</p><p>apresentar uma mistura de sintomas de hiper (taquicardia, hiperatividade</p><p>e hipermetabolismo) com sintomas de hipotireoidismo (atraso de</p><p>crescimento, dificuldade de aprendizado e nistagmo). Felizmente, a</p><p>maioria dos pacientes apresenta-se clinicamente eutireoideo. A pista para</p><p>CM 75</p><p>Clínica Médica</p><p>Tireoide</p><p>o diagnóstico é que, como trata-se de uma condição genética, o paciente</p><p>apresenta este mesmo padrão laboratorial desde sempre.</p><p>SÍNDROME DO EUTIREOIDIANO</p><p>DOENTE</p><p>Esta condição não se trata de hipotireoidismo, mas vamos falar sobre ela</p><p>aqui, já que estamos discutindo o diagnóstico diferencial de alterações</p><p>nos exames laboratoriais da função tireoidiana.</p><p>A síndrome do eutireoidiano doente é uma condição clínica em que</p><p>pacientes que não tinham nenhum problema tireoidiano prévio</p><p>apresentam alguma doença aguda grave, e no laboratório mostram</p><p>alterações na função tireoidiana, porém estão clinicamente</p><p>eutireoidianos.</p><p>CM 76</p><p>Clínica Médica</p><p>Tireoide</p><p>Esses pacientes apresentam níveis normais ou diminuídos de T4, redução</p><p>da ligação de T4 à globulina de ligação dos hormônios da tireoide (TBG),</p><p>redução do T3, aumento do T3 reverso, TSH normal e cintilografia de</p><p>tireoide normal.</p><p>Como vimos, esta situação é geralmente precipitada por algum</p><p>estressante orgânico, como jejum, anorexia nervosa, desnutrição</p><p>proteica, trauma cirúrgico, infarto do miocárdio, insuficiência renal</p><p>crônica, cetoacidose diabética, cirrose, sepse e hipertermia.</p><p>Toda essa alteração no perfil dos hormônios da tireoide acontece devido</p><p>às alterações na atividade das deiodinases. As principais alterações são</p><p>redução da atividade da deiodinase tipo 1 (D1) hepática, limitando a</p><p>conversão de T4 em T3; e aumento da atividade da D3, favorecendo a</p><p>conversão de T4 em T3 reverso (rT3) - a forma inativa dos hormônios</p><p>tireoidianos.</p><p>QUADRO CLÍNICO</p><p>CM 77</p><p>Clínica Médica</p><p>Tireoide</p><p>O hipotireoidismo afeta praticamente todos os sistemas orgânicos e tem</p><p>como principal consequência a redução do metabolismo global. O</p><p>quadro clínico resulta da lentificação de todos os processos metabólicos e</p><p>as principais alterações são: intolerância ao frio, voz arrastada, pele seca e</p><p>áspera, redução dos reflexos tendinosos profundos, astenia, sonolência,</p><p>edema periorbital, anemia e bradicardia.</p><p>Pode haver ganho de peso, relatado por mais da metade dos pacientes.</p><p>Entretanto, esse ganho não ocorre por aumento de gordura, e sim por</p><p>retenção hídrica. Então, diferente do que é dito pela crença popular: o</p><p>hipotireoidismo não engorda!</p><p>Vamos falar agora com um pouco mais de detalhes sobre as alterações</p><p>principais encontradas no hipotireoidismo. Essa parte dos achados</p><p>clínico-laboratoriais é bem importante e tema frequente de questões,</p><p>portanto, preste atenção!</p><p>Alterações metabólicas: Aumento dos níveis de LDL com</p><p>aumento discreto dos triglicerídeos. As partículas de LDL no</p><p>hipotireoidismo tendem a ser mais aterogênicas. Além disso,</p><p>também pode ocorrer esteatose hepática, aumento de</p><p>transaminases, CPK e DHL. Todas estas alterações metabólicas são</p><p>reversíveis com o tratamento.</p><p>Alterações endócrinas: Aumento dos níveis de prolactina, que</p><p>ocorre pelo aumento da produção do TRH e redução da secreção de</p><p>dopamina. Além disso, pode haver redução do GH, IGF-1 e IGFBP-3.</p><p>No hipotireodismo primário de longa data não tratado pode surgir</p><p>um aumento da hipófise, por hiperplasia dos tireotrofos (células</p><p>•</p><p>•</p><p>CM 78</p><p>Clínica Médica</p><p>Tireoide</p><p>produtoras de TSH) e dos lactotrofos (células produtoras de</p><p>prolactina).</p><p>Manifestações neurológicas: As mais comuns são cefaleia, astenia,</p><p>alterações vestibulares como tontura e zumbido, redução dos</p><p>reflexos tendíneos profundos. Pode haver também ataxia, nistagmo</p><p>e tremores. A manifestação neurológica mais grave e extrema é o</p><p>coma mixedematoso, o qual abordaremos com maiores detalhes</p><p>mais para a frente.</p><p>Alterações cutâneas: Pele seca, descamativa e áspera. Outra queixa</p><p>muito comum é a queda de cabelos, com cabelos secos e</p><p>quebradiços. Além disso, pode haver madarose (rarefação do terço</p><p>lateral das sobrancelhas), edema facial e fragilidade ungueal.</p><p>•</p><p>•</p><p>CM 79</p><p>Clínica Médica</p><p>Tireoide</p><p>CM 80</p><p>Clínica Médica</p><p>Tireoide</p><p>Figura 19. Fácies mixedematosa. Observamos a presença de edema, palidez, edema</p><p>periorbital e rarefação do terço distal das</p>