Especialidades - Neurologia 2

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<p>Semiologia Médica</p><p>Neurologia</p><p>Milena Ribas ATM 27/1</p><p>Unilateral: hemiparética ou de</p><p>Wernicke-Mann. Existência de uma</p><p>postura persistente em extensão do</p><p>membro inferior e em flexão do</p><p>membro superior.</p><p>Bilateral: em tesoura, paraparética</p><p>(ambos os membros inferiores em</p><p>extensão e adução)</p><p>MARCHA ESPONTÂNEA</p><p>Analise o ir e vir do paciente. Valorize</p><p>como ele gira 180º e observe como se dão</p><p>seus movimentos associados e se um dos</p><p>membros inferiores se mantém por menos</p><p>tempo no solo do que o outro.</p><p>PROVAS DEFICITÁRIAS</p><p>Caminhar na ponta dos pés.</p><p>Caminhar sobre os calcanhares.</p><p>Caminhar pé ante pé (em tandem).</p><p>INTERPRETAÇÃO</p><p>I. Marcha Espástica</p><p>II. Marcha Parkinsoniana</p><p>III. Marcha Neuropática: incapacidade de</p><p>realizar a extensão plantar, com a</p><p>consequente correção dada por uma</p><p>excessiva flexão da perna sobre a coxa.</p><p>IV. Marcha Miopática ou Anseriana:</p><p>incapacidade de fixar a cintura pélvica,</p><p>com instabilidade da mesma a cada passo.</p><p>Marcha</p><p>"As anormalidades da marcha podem</p><p>ser causadas por déficits nos mais</p><p>diferentes sistemas de controle e de</p><p>execução motora no SN: no cerebelo,</p><p>no sistema verstibular, no sistema</p><p>piramidal, nos gânglios da base</p><p>(extrapiramidais), nos lobos frontais e</p><p>nos sistemas propiroceptivos. Além</p><p>disso, doenças dos nervos periféricos e</p><p>dos músculos também vão afetar a</p><p>marcha de um modo muito particular".</p><p>Wernicke-Mann Marcha em "Tesoura"</p><p>Milena Ribas ATM 27/1</p><p>Marcha</p><p>Marcha Parkinsoniana</p><p>Marcha Neuropática</p><p>Unilateral: distúrbio do hemisfério</p><p>cerebelar ou de um dos vestíbulos.</p><p>Bilateral: ebriosa, com quedas para</p><p>ambos os lados e aumeento do</p><p>polígono de sustentação.</p><p>V. Marcha Atáxica (desequilíbrio)</p><p>VI. Marcha Apráxica: também chamada de</p><p>frontal. Incapacidade de iniciar e de</p><p>prosseguir a marcha na ausência de</p><p>qualquer déficit de força (observada nas</p><p>provas de força).</p><p>Milena Ribas ATM 27/1</p><p>TESTE</p><p>Solícite que o paciente fique de pé, imóvel,</p><p>com os pés juntos, primeiro com os olhos</p><p>abertos e depois com os olhos fechados.</p><p>Mantenha ambas as situações por no</p><p>mínimo 20 segundos cada.</p><p>Equilíbrio</p><p>INTERPRETAÇÃO</p><p>Oscilações presentes apenas com os</p><p>olhos fechados - sinal de Romberg —</p><p>indicam que a visão está corrigindo uma</p><p>anomalia da informação sensorial de</p><p>origem vestibular (queda unilateral) ou</p><p>proprioceptiva (queda para todas as</p><p>direções).</p><p>Oscilações presentes mesmo com os</p><p>olhos abertos sugerem ou uma lesão</p><p>bastante aguda ou grave das estruturas</p><p>acima mencionadas; ou mais</p><p>provavelmente uma lesão cerebelar, que</p><p>pode ser hemisférica (queda unilateral) ou</p><p>no vérmis (queda para todas as direções).</p><p>Oscilações unilaterais poderão ser</p><p>causadas por uma lesão vestibular ou de</p><p>hemisfério cerebelar. A distinção entre</p><p>ambas as hipóteses pode ser feita</p><p>mudando-se a posição da cabeça do</p><p>paciente no teste de equilíbrio d olhos</p><p>fechados. Na doença do hemisfério</p><p>cerebelar, a mudança de posição da</p><p>cabeça não modifica o padrão de queda.</p><p>Na doença vestibular, o lado da queda</p><p>deverá mudar.</p><p>Sinal de Romberg</p><p>Diferença de equilíbrio com os olhos</p><p>abertos e fechados.</p><p>PROVA DE RECHAÇO</p><p>O examinador empurra o individuo,</p><p>enquanto esse naturalmente oferece</p><p>resistência para não cair. A interrupção da</p><p>força aplicada testa se o paciente é capaz</p><p>de interromper a queda inercial que</p><p>aconteceria, por meio da contração</p><p>imediata da musculatura antagônica.</p><p>Milena Ribas ATM 27/1</p><p>TESTES</p><p>Dedo-nariz: deve-se pedir que o paciente</p><p>estenda um dos braços para fora e, com a</p><p>ponta do dedo, atinja a ponta do seu nariz,</p><p>algumas vezes, primeiro de olhos abertos</p><p>e depois de olhos fechados.</p><p>Perseguição: o dedo do paciente deve</p><p>perseguir o dedo do examinador cinco</p><p>vezes. A distância que o examinador deve</p><p>ser posicionar deverá utilizar como</p><p>referência 50% do comprimento</p><p>extendido do braço do paciente.</p><p>Dedo-dedo: o dedo do paciente deve</p><p>tocar o dedo do examinador cinco vezes. A</p><p>distância que o examinador deve ser</p><p>posicionar deverá utilizar como referência</p><p>90% do comprimento extendido do braço</p><p>do paciente.</p><p>Diadococinesia: peça para o paciente</p><p>alternar rapidamente as posições de</p><p>pronação e de supinação das mãos.</p><p>Calcanhar-joelho: em decúbito dorsal,</p><p>pede-se que o indivíduo acerte o seu</p><p>joelho com o calcanhar contralateral.</p><p>Coordenação</p><p>Dedo Nariz</p><p>Calcanhar-joelho</p><p>Diadococinesia</p><p>Milena Ribas ATM 27/1</p><p>Atrofia muscular: pode ser explicada</p><p>por desuso, doença do neurônio motor</p><p>inferior ou doença da fibra muscular.</p><p>Hipertrofia muscular: achado</p><p>incomum, que frequentemente</p><p>identifica a presença de uma distrofia</p><p>muscular. Associa-se a condições</p><p>ligadas ao X ou a miotonias congênitas.</p><p>TROFISMO</p><p>O exame do trofismo é realizado por meio</p><p>da inspeção da massa muscular do</p><p>indivíduo. Os achados podem ser:</p><p>Motricidade</p><p>" Costuma-se denominar exame da</p><p>motricidade a avaliação que se realiza</p><p>a respeito do trofismo, do tônus e da</p><p>força musculares. Os primeiros dois</p><p>aspectos são investigados por meio da</p><p>inspeção e da palpação. O último,</p><p>entretanto, requer a atividade</p><p>voluntária do paciente, ou seja, o</p><p>exame da força é, na verdade, o</p><p>exame do movimento voluntário. O</p><p>objetivo do exame da motricidade é o</p><p>de encontrar sinais de disfunção do</p><p>sistema motor na altura das fibras</p><p>musculares, das placas mioneurais,</p><p>dos neurônios motores inferiores, do</p><p>sistema piramidal ou, ainda, do</p><p>sistema extrapiramidal."</p><p>Solicite que o paciente relaxe sua</p><p>musculatura;</p><p>Procure registrar qual a resistência</p><p>muscular ao movimento passivo,</p><p>primeiro do pescoço, fletindo e</p><p>estendendo-o de forma delicada;</p><p>Flexione e estenda o antebraço sobre o</p><p>braço e depois rote o pulso;</p><p>Flexione e estenda os joelhos e os</p><p>tornozelos.</p><p>TÔNUS</p><p>Testes de movimentação passiva:</p><p>Tônus normal: é o que se encontra quando</p><p>há uma leve resistência à movimentação</p><p>passiva.</p><p>Milena Ribas ATM 27/1</p><p>Rigidez cérea, ou hipertonia plástica: é</p><p>a hipertonia que aparece à</p><p>movimentação passiva de qualquer</p><p>articulação, em qualquer direção. Essa</p><p>é a hipertonia que aparece no</p><p>parkinsonismo. Diz-se que é cérea (de</p><p>"cera”"), pois há a tendência de o</p><p>membro permanecer um certo tempo</p><p>na posição em que for abandonado</p><p>pelo examinador;</p><p>Tônus aumentado:</p><p>Motricidade</p><p>Paratonia ou Gegenhalten: é uma</p><p>resistência variável à movimentação</p><p>passiva, que parece ser uma</p><p>incapacidade de o paciente relaxar, a</p><p>despeito de múltiplas solicitações para</p><p>que relaxe. A paratonia é comum em</p><p>pacientes idosos e também em</p><p>doenças hemisféricas bilaterais</p><p>(incluindo as demências).</p><p>Tônus diminuído: mais difícil de se</p><p>determinar, pois a hipotonia pode ser um</p><p>achado normal, especialmente em mulhe-</p><p>res jovens. A hipotonia patológica aparece</p><p>nas doenças cerebelares, nas coreias,</p><p>neuropatias, miopatias e nos quadros</p><p>hemisféricos infantis.</p><p>Sinal Roda Denteada</p><p>Fenômeno da roda denteada, no qual há</p><p>uma variação rítmica na resistência, como</p><p>se um tremor de repouso se sobrepusesse</p><p>Espasticidade, ou hipertonia</p><p>espástica: resistência aumentada à</p><p>movimentação passiva e que aparece</p><p>nos músculos flexores dos membros</p><p>superiores e nos músculos extensores</p><p>dos membros inferiores. Essa</p><p>resistência à movimentação é mais</p><p>perceptível se o movimento aplicado</p><p>for rápido. Se o examinador completar</p><p>toda a extensão do movimento, poderá</p><p>encontrar o “fenômeno do canivete".</p><p>A espasticidade é um sinal exclusivo de</p><p>lesão da via piramidal.</p><p>Milena Ribas ATM 27/1</p><p>MANOBRAS DEFICITÁRIAS</p><p>São aquelas nas quais solicitamos que o</p><p>paciente sustente uma postura em tudo</p><p>contrária à postura piramidal. Em geral,</p><p>solicitamos que ele mantenha a posição</p><p>por 60 segundos. Qualquer mudança ou</p><p>interrupção pode então ser registrada</p><p>tanto na direção quanto no tempo.</p><p>PROVA DOS BRAÇOS ESTENDIDOS</p><p>Força</p><p>"O exame da força muscular busca</p><p>descobrir se a força do paciente está</p><p>normal, o que quer dizer que</p><p>relacionamos sua força à sua idade,</p><p>ao seu sexo e à sua compleição. Se</p><p>o examinador decidir pela presença de</p><p>um déficit de força, isso deverá ser</p><p>explicado pela existência de uma</p><p>doença do sistema piramidal, do</p><p>neurônio motor periférico, da junção</p><p>neuromuscular ou do músculo."</p><p>Lesões piramidais: farão com que o</p><p>paciente abandone a posição distal,</p><p>inicialmente, seguindo-se depois o</p><p>aparecimento</p><p>da fraqueza mais proximal</p><p>(se houver). Assim, os dedos aduzem, a</p><p>mão se prona e flete e o antebraço se</p><p>dobra sobre o braço.</p><p>Lesões miopáticas: farão com que a</p><p>fraqueza apareça de início mais</p><p>proximalmente. O paciente poderá</p><p>apresentar fraqueza inicial de seu deltóide</p><p>e peitoral, deixando cair o braço desde a</p><p>raiz.</p><p>PROVA DE MINGAZZINI</p><p>É uma postura equivalente ao braço</p><p>estendido, na qual pedimos que o</p><p>paciente se deite em decúbito dorsal e</p><p>sustente por 60 segundos os membros</p><p>inferiores em flexão global. Novamente, se</p><p>houver doença piramidal, haverá uma</p><p>tendência de o membro inferior retornar à</p><p>postura em extensão-adução, fazendo</p><p>com que a perna se estenda.</p><p>Milena Ribas ATM 27/1</p><p>Força</p><p>"O exame da força muscular busca</p><p>descobrir se a força do paciente está</p><p>normal, o que quer dizer que</p><p>relacionamos sua força à sua idade,</p><p>ao seu sexo e à sua compleição. Se</p><p>o examinador decidir pela presença de</p><p>um déficit de força, isso deverá ser</p><p>explicado pela existência de uma</p><p>doença do sistema piramidal, do</p><p>neurônio motor periférico, da junção</p><p>neuromuscular ou do músculo."</p><p>PROVA DE WARTEMBERG</p><p>No caso de o doente apresentar uma</p><p>fraqueza importante, que impeça sequer o</p><p>início dessa prova, podemos permitir que</p><p>o calcanhar seja apoiado sobre o leito</p><p>(com o resto das articulações em flexão) e</p><p>então observar a sustentação dessa</p><p>postura.</p><p>MANOBRA DE BARRÉ</p><p>A postura sustentada é oposta à anterior,</p><p>pede-se que opaciente se deite</p><p>em decúbito ventral e então mantenha a</p><p>perna fletida em relação à coxa. Essa</p><p>prova avalia a força dos músculos da loja</p><p>posterior da coxa.</p><p>Milena Ribas ATM 27/1</p><p>Força</p><p>Milena Ribas ATM 27/1</p><p>CONTRA-RESISTÊNCIA DO EXAMINADOR</p><p>São provas de força nas quais o paciente é</p><p>instruido a resistir à força aplicada pelo</p><p>examinador ou a realizar movimentos</p><p>contra a resistência do examinador.</p><p>A pinça do polegar com o indicador, os</p><p>flexores dos dedos, os interósseos, os</p><p>extensores dos dedos, então os</p><p>extensores e os flexores do pulso, depois o</p><p>bíceps e o tríceps e finalmente os</p><p>deltóides.</p><p>ATENÇÃO: Fixe a região proximal do</p><p>membro, quando o movimento a ser</p><p>examinado é distal. Sempre teste</p><p>sequencialmente à direita e à esquerda</p><p>(ou vice-versa).</p><p>Força</p><p>Milena Ribas ATM 27/1</p><p>REGISTRO E INTERPRETAÇÃO</p><p>Uma maneira de se registrar a força, que é</p><p>mais sintética e por vezes mais</p><p>informativa, é a descritiva. Por exemplo:</p><p>"Há fraqueza proximal, simétrica e</p><p>moderada, algo maior nos membros</p><p>inferiores do que nos superiores,</p><p>acompanhada de uma força distal</p><p>normal”. (descrição altamente sugestiva</p><p>de uma miopatia).</p><p>"O triceps direito está completamente</p><p>paralisado, acompanhado de uma</p><p>fraqueza apenas moderada dos extensores</p><p>dos dedos. O deltóide, o bíceps, o</p><p>braquirradial e a musculatura intrínseca</p><p>da mão estão normais. As outras três</p><p>extremidades estão normais” (descrição</p><p>de uma radiculopatia C7 à direita).</p><p>CONCEITOS IMPORTANTES</p><p>Paresia: déficit de força não-completo;</p><p>Plegia: déficit de força completo (grau O,</p><p>na escala).</p><p>Hemiplegia, hemiparesia: apenas um dos</p><p>lados do corpo.</p><p>Paraparesia, paraplegia: dos membros</p><p>homólogos.</p><p>Reflexos</p><p>" Um reflexo é uma resposta</p><p>adaptativa invariável à estimulação</p><p>de um dos órgãos dos sentidos. É</p><p>qualquer ação realizada</p><p>involuntariamente, em resposta a uma</p><p>aferência que chega a um centro</p><p>nervoso e que, em decorrência disso,</p><p>produz uma eferência que põe em</p><p>ação certas células, músculos ou</p><p>órgãos."</p><p>Milena Ribas ATM 27/1</p><p>Reflexos</p><p>Milena Ribas ATM 27/1</p><p>Nervos</p><p>Cranianos</p><p>Isocóricas: do mesmo tamanho e</p><p>fotorreagentes;</p><p>Mióticas: ambas contraídas;</p><p>Midriáticas: ambas dilatadas;</p><p>Anisocóricas: pupilas com tamanhos</p><p>diferentes.</p><p>NERVO ÓPTICO (II)</p><p>Acuidade VIsual: teste do crachá ou</p><p>cartão de Snellen</p><p>Campo visual: teste por confrontação no</p><p>qual o campo visual do paciente sob</p><p>investigação é comparado com o do</p><p>examinador.</p><p>REFLEXOS ÓPTICOS (II E III)</p><p>Tamanho das pupilas:</p><p>Síndrome de Horner</p><p>Há uma paralisia do simpático, com</p><p>consequente miose (paralisia do dilatador</p><p>da pupila), pseudoptose (paresia do</p><p>músculo tarsal supeAlém disso, pode</p><p>ocorrer vasodilatação e anidrose</p><p>ipsilaterais na face e conjuntiva.</p><p>Fotomotor;</p><p>Consensual</p><p>Reflexos pupilares</p><p>MOTRICIDADE OCULAR EXTRÍNSECA (III,</p><p>IV E VI)</p><p>Nervo oculomotor (HII): originário de</p><p>núcleos mesencefálicos com</p><p>representação complexa, esse nervo</p><p>inerva os músculos extra-oculares reto</p><p>superior, reto inferior, reto medial, obliquo</p><p>inferior e elevador das pálpebras; sua</p><p>porção parassimpática inerva o esfincter</p><p>da pupila.</p><p>A paralisia completa desse nervo resulta</p><p>em ptose, paralisia do olhar superior,</p><p>inferior e medial — ficando o olho em</p><p>abdução, em repouso — e dilatação da</p><p>pupila.</p><p>Milena Ribas ATM 27/1</p><p>Nervos</p><p>Cranianos</p><p>Entretanto, pode haver apenas uma perda</p><p>parcial (uma paresia) de suas funções, ou</p><p>ainda, se a lesão for mesencefálica, pode</p><p>haver o envolvimento de somente parte</p><p>de suas funções. A compressão desse</p><p>nervo contra o tentório resulta</p><p>inicialmente em midriase (sinal tomado</p><p>muitas vezes como evidência de cone de</p><p>pressão intracraniana - ver no exame da</p><p>pupila, o achado de anisocoria).</p><p>Nervo troclear (IV): inerva o músculo</p><p>oblíquo superior: esse músculo abaixa e</p><p>rota o olho, especialmente se ele estiver</p><p>aduzido.</p><p>Nervo abducente (VI): inerva apenas o</p><p>músculo reto lateral (daí o seu nome). Esse</p><p>nervo emerge da região anterior ao quarto</p><p>ventrículo, até sair ventralmente na</p><p>junção da ponte com o bulbo. É o mais</p><p>longo nervo intracraniano e por isso é</p><p>muito frequentemente envolvido em</p><p>processos patológicos.</p><p>Exame clínico - Pálpebras</p><p>Deve-se observar se o paciente é capaz de</p><p>abri-las normalmente.</p><p>Pseudoptose: acontece na paralisia do</p><p>simpático.</p><p>Ptose: paralisia do elevador superior</p><p>das pálpebras (inervado pelo III nervo),</p><p>que, em geral, tenta ser compensada</p><p>por uma contração associada do</p><p>músculo frontal.</p><p>O acompanhamento visual (pursuif);</p><p>A existência de paresias;</p><p>A existência de nistagmos;</p><p>Oftálmica;</p><p>Maxilar;</p><p>Mandibular;</p><p>É chamada de “pseudo”, porque o</p><p>paciente pode elevar a pálpebra por</p><p>esforço voluntário.</p><p>Movimentos oculares voluntários</p><p>O examinador deve observar movimentos</p><p>sacádicos: os movimentos voluntários</p><p>rápidos do olhar.</p><p>Depois, deve pedir ao paciente que</p><p>acompanhe o seu dedo em movimentos</p><p>retos, contínuos e que vão cobrir toda a</p><p>extensão vertical e horizontal possíveis,</p><p>Nesse caso, ele deverá observar:</p><p>NERVO TRIGÊMEO (V)</p><p>É o nervo que traz sensibilidade a face e</p><p>que possui três divisões principais:</p><p>No exame físico, deve-se comparar se a</p><p>sensibilidade nos dois lados da face, em</p><p>cada uma das divisões, é mais ou menos</p><p>semelhante.</p><p>Milena Ribas ATM 27/1</p><p>Nervos</p><p>Cranianos</p><p>Franzir a testa;</p><p>Fechar os olhos com força (contra a</p><p>resistência do examinador);</p><p>Manter o ar sob tensão com as</p><p>bochechas cheias;</p><p>Mostrar os dentes. Em especial, esse</p><p>último gesto deve ser apreciado e</p><p>comparado com o sorriso espontâneo.</p><p>NERVO FACIAL (VII)</p><p>É um nervo predominantemente motor,</p><p>inervando os músculos da mímia facial.</p><p>O examinador, durante a entrevista, já</p><p>deve ter observado bem a mímica facial.</p><p>Os movimentos da mímica são quase</p><p>sempre involuntários e espontâneos. O</p><p>paciente deve ser solicitado a realizar</p><p>voluntariamente os seguintes gestos:</p><p>Podem aparecer uma de duas paresias</p><p>faciais:</p><p>Paralisia central (A): nessa situação, o</p><p>paciente é capaz de franzir sua testa. A</p><p>fraqueza envolverá apenas a metade</p><p>inferior do rosto. Embora ele tenha</p><p>lagoftalmo, a preservação da força da</p><p>pálpebra superior permitirá uma oclusão</p><p>parcial das pálpebras.</p><p>Paralisia periférica (B): nessa situação, o</p><p>paciente tem os sulcos de expressão todos</p><p>diminuídos em metade da face. É incapaz</p><p>de franzir a testa, tem lagoftalmo (queda</p><p>da pálpebra inferior, com incapacidade de</p><p>oclusão das pálpebras), sinal de Bell</p><p>(sincinesia do reto superior exacerbada ao</p><p>se tentar fechar os olhos) e epífora.</p><p>Finalmente, haverá ausência de resposta</p><p>do reflexo corneopalpebral do lado da</p><p>face paralisada.</p><p>NERVO VESTIBULOCOCLEAR (VIII)</p><p>RAMO COCLEAR</p><p>O exame neurológico avalia</p><p>grosseiramente a audição. Entretanto, se</p><p>há uma hipoacusia ela já aparente nesse</p><p>exame, ela deve ser tentativamente</p><p>atribuída ou a uma lesão dos meios ósseos</p><p>de condução (surdez de condução) ou a</p><p>uma lesão da cóclea ou de seu nervo</p><p>(surdez neurossensorial).</p><p>Milena Ribas ATM 27/1</p><p>Nervos</p><p>Cranianos</p><p>Testes com diapasão de 512 Hz:</p><p>- Teste de Schwabach: comparação da</p><p>condução óssea do paciente com a do</p><p>examinador.</p><p>- Teste de Rinne: comparação da</p><p>condução aérea com a óssea, de um</p><p>mesmo ouvido. Normalmente a condução</p><p>aérea dura mais do que a óssea. Se a</p><p>condução aérea termina junto com a</p><p>óssea, deve haver um distúrbio de</p><p>condução do som (surdez de condução).</p><p>- Teste de Weber: para se observar a</p><p>simetria da sensibilidade acústica dos dois</p><p>ouvidos. Em um paciente com uma</p><p>hipoacusia unilateral, o Weber desvia para</p><p>esse lado (o paciente ouvirá mais no lado</p><p>“surdo”) nos distúrbios de condução. O</p><p>mesmo teste desvia para o lado sadio nos</p><p>distúrbios neurossensoriais.</p><p>Teste da fricção dos dedos: deixe suas</p><p>mãos em cada lado do paciente, próximas</p><p>aos ouvidos, e peça para que ele feche os</p><p>olhos e avise quando começa a ouvir</p><p>algum som. Esfregue seus dedos de um</p><p>dos lados, de forma suave e depois</p><p>progressiva, até que o paciente refira o</p><p>som. Repita o mesmo do outro lado.</p><p>RAMO VESTIBULAR</p><p>O nervo vestibular tem origem no</p><p>labirinto. Impulsos cinéticos provenientes</p><p>dos canais semicirculares estimulam, por</p><p>sua vez, respostas motoras que envolvem</p><p>movimentos compensatórios para manter</p><p>o equilíbrio. Esses impulsos provenientes</p><p>do labirinto dão informações sobre a</p><p>orientação da cabeça no espaço. Ou seja,</p><p>o complexo vestibular serve, como órgão</p><p>sensorial, ao equilíbrio; por isso, seus</p><p>achados patológicos serão semelhantes</p><p>aos achados do cerebelo.</p><p>Vertigem</p><p>SIntoma mais característico da doença</p><p>vestibular. É provocada por uma</p><p>assimetria de tônus aferente entre os dois</p><p>órgãos vestibulares.</p><p>- Lesões irritativas do labirinto: quedas</p><p>para o lado contrário do dano.</p><p>- Lesões ablativas do labirinto: quedas</p><p>para o mesmo lado do dano.</p><p>Milena Ribas ATM 27/1</p><p>Nervos</p><p>Cranianos</p><p>Os achados de lesão vestibular são</p><p>encontrados durante o exame da marcha e</p><p>do equilíbrio estático, em manobras que</p><p>busquem o desvio dos membros durante a</p><p>sustentação de posturas ou em</p><p>movimentos com os olhos fechados. Em</p><p>todas as situações, a oclusão ocular</p><p>piorará os achados objetivos (desvios), o</p><p>mesmo não acontecendo com a vertigem.</p><p>Testes:</p><p>- Equilíbrio estático: uma lesão do ramo</p><p>vestibular vai provocar queda unilateral.</p><p>- Marcha: à mesma lesão vai provocar</p><p>desvios unilaterais de marcha.</p><p>- Prova de braços estendidos, com olhos</p><p>fechados: pode provocar o desvio de</p><p>ambos os braços para um dos lados do</p><p>corpo.</p><p>- Observar se há nistagmos.</p><p>NERVO GLOSSOFARÍNGEO (IX)</p><p>Trata-se de um nervo sensorial, que traz</p><p>- Sensibilidade especial: gustação do 1/3</p><p>posterior da língua;</p><p>- Sensibilidade geral das tonsilas, das</p><p>paredes faríngeas e do 1/3 posterior da</p><p>língua. Na lesão, não há, porém, anestesia,</p><p>apenas hipoestesia, por overlap de função</p><p>com o X e com o V nervos. Além disso,</p><p>podem ocorrer redução do reflexo do</p><p>vômito (aferência IX, eferência X) e</p><p>dificuldade leve e transitória para engolir.</p><p>NERVO VAGO (X)</p><p>Embora seja um nervo com inúmeras</p><p>funções parassimpáticas, o nervo vago é</p><p>pouco acessível ao exame neurológico.</p><p>Normalmente, não são examinadas as suas</p><p>funções autonômicas nem as sensoriais.</p><p>Teste:</p><p>- Elevação do palato mole: em uma lesão</p><p>unilateral aguda, haverá fala nasalada,</p><p>disfagia e regurgitação para o nariz, por</p><p>envolvimento do palato mole. Observar-</p><p>se-á o fenômeno da cortina. Para isso,</p><p>pede-se que o paciente emita um som</p><p>vogal com a boca completamente aberta,</p><p>tal que se possa observar o movimento do</p><p>palato mole.</p><p>Milena Ribas ATM 27/1</p><p>Nervos</p><p>Cranianos</p><p>Com envolvimento do nervo laringeo</p><p>recorrente, haverá rouquidão;</p><p>No caso de haver uma suspeita de</p><p>lesão do IX ou do X nervo, realiza-se o</p><p>reflexo do vômito (cuja eferência é</p><p>vagal).</p><p>NERVO ACESSÓRIO (XI)</p><p>Trata-se de um nervo motor que emerge</p><p>de motoneurônios da medula cervical alta</p><p>e não do tronco cerebral. Ele é examinado</p><p>em suas funções “espinais”, ou seja, por</p><p>meio de provas de força contra-</p><p>resistência dos músculos trapézio e</p><p>esternocleidomastóideo.</p><p>NERVO HIPOGLOSSO (XII)</p><p>É o nervo da motricidade da língua. O seu</p><p>exame inclui a observação da posição da</p><p>língua em protusão e em repouso e a força</p><p>dos movimentos para a direita e para a</p><p>esquerda. Quando há lesão unilateral do</p><p>hipoglosso, ocorre desvio ipsilateral à</p><p>lesão, ao ser protuída a lingua.</p><p>As sequelas clínicas de um infarto que</p><p>envolva todo o território irrigado pela</p><p>artéria cerebral média vão depender do</p><p>lado da lesão.</p><p>LADO DOMINANTE</p><p>- Hemiplegia oposta, sobretudo da face e</p><p>do membro superior;</p><p>- Hemianestesia cortical contralateral;</p><p>- Afasia completa;</p><p>- Agrafia;</p><p>- Alexia;</p><p>- Apraxia;</p><p>- Hemianopsia homônima contralateral.</p><p>APENAS ALGUNS RAMOS</p><p>Por exemplo, a oclusão das artérias do</p><p>corpo estriado leva ao infarto dos núcleos</p><p>da base e, o que é o principal, da cápsula</p><p>interna. Com isso, o paciente vai</p><p>apresentar hemiplegia contralateral,</p><p>desacompanhada de afasia.</p><p>Diagnóstico</p><p>Topográfico</p><p>Três diagnósticos topográficos</p><p>relacionados aos acidentes vasculares</p><p>cerebrais devem ser citados por sua</p><p>importância epidemiológica. São aquelas</p><p>topografias devidas à irrigação arterial</p><p>hemisférica.</p><p>A. Cerebral Média</p><p>A obstrução da artéria cerebral anterior</p><p>(um evento raro) provoca paralisia</p><p>espástica, acompanhada de alterações da</p><p>sensibilidade de origem cortical, no</p><p>membro inferior contralateral à lesão.</p><p>A. Cerebral Anterior</p><p>A obstrução dessa artéria provoca</p><p>geralmente isquemia do córtex calcarino.</p><p>Essa é uma das causas de uma</p><p>hemianopsia homônima.</p><p>A. Cerebral Posterior</p><p>Síndromes</p><p>NEURÔNIO MOTOR INFERIOR</p><p>Também chamada de Síndrome do Corno</p><p>Anterior da Medula, pode ser causada por</p><p>Esclerose Lateral Amiotrófica, no adulto, e</p><p>atrofias musculares espinais tipos I, II e III</p><p>na infância.</p><p>NEURÔNIO MOTOR SUPERIOR</p><p>Conhecida como Síndrome Piramidal ou</p><p>Síndrome da Paralisia Espástica de Origem</p><p>Central.</p><p>Lesão subcortical: leva à paresia da mão</p><p>ou do braço oposto (monoparesia),</p><p>podendo não haver grande hipertonia ou</p><p>hiperrreflexia.</p><p>Lesão da cápsula interna: leva à</p><p>hemiplegia espástica contralateral,</p><p>frequentemente associada à paralisia</p><p>facial central do lado oposto e,</p><p>eventualmente, também do hipoglosso</p><p>oposto.</p><p>Lesões de tronco cerebral: levarão a uma</p><p>variedade de síndromes alternas.</p><p>Lesões medulares: levarão a uma hemi ou</p><p>monoplegia espástica ipsilateral.</p>