politica Livro-Texto - Unidade II

Prévia do material em texto

55
POLÍTICAS DE ATENÇÃO À SAÚDE DO ADULTO
Unidade II
5 PROGRAMAS PÚBLICOS DE CONTROLE DAS DOENÇAS CRÔNICAS NÃO 
TRANSMISSÍVEIS: DIABETES MELLITUS E HIPERTENSÃO ARTERIAL
As transições demográfica, epidemiológica e nutricional e o expressivo impacto de condições crônicas 
na vida das pessoas colocam a gestão frente ao desafio de fazer a coordenação de um sistema de saúde 
e a organização de um modelo de atenção à saúde que sejam efetivos na abordagem tanto de situações 
de sofrimento agudo quanto de modos de viver que incorporem doenças crônicas (MENDES, 2010).
O Brasil vive, nesse início de século, uma situação de saúde que combina 
uma transição demográfica acelerada e uma transição epidemiológica 
singular expressa na tripla carga de doenças: uma agenda não superada de 
doenças infecciosas e carenciais, uma carga importante de causas externas 
e uma presença fortemente hegemônica das condições crônicas (MENDES, 
2012, p. 21).
Do ponto de vista demográfico, verifica-se a redução das taxas de fecundidade e o envelhecimento 
da população associado ao aumento da expectativa de vida. “Uma população em processo rápido 
de envelhecimento significa um crescente incremento relativo das condições crônicas por que essas 
condições de saúde afetam mais os segmentos de maior idade” (MENDES, 2010, p. 2298).
Sob a perspectiva epidemiológica, considera-se o impacto dos indicadores de saúde relacionados às 
doenças crônicas de caráter não transmissível (nesse grupo incluem-se também as doenças transmissíveis 
de curso longo, como o HIV/AIDS, hepatites, hanseníase, tuberculose, entre outras). Nessa classe ainda 
são consideradas as condições maternas e infantis; os acompanhamentos por ciclos de vida como 
puericultura, hebicultura (acompanhamento dos adolescentes) e seguimento das pessoas idosas; as 
deficiências físicas e estruturais contínuas (amputações, cegueiras e deficiências motoras persistentes) 
e os distúrbios mentais de longo prazo (MENDES, 2010).
 Saiba mais
Para conhecer mais sobre o tema das condições de saúde crônicas e 
agudas, leia este material produzido pela UFMG.
NÚCLEO DE EDUCAÇÃO EM SAÚDE COLETIVA. O conceito de condições 
de saúde. Belo Horizonte, [s.d.]. Disponível em: <https://www.nescon.
medicina.ufmg.br/biblioteca/imagem/3936.pdf>. Acesso em: 19 jun. 2017.
56
Unidade II
5.1 Condições crônicas 
Atualmente, as Doenças Crônicas Não Transmissíveis (DCNT), ou seja, doenças cardiovasculares, doenças 
respiratórias crônicas, diabetes, câncer e outras, respondem por mais de 70% das mortes no Brasil. O processo de 
urbanização e o estilo de vida e de trabalho nos centros urbanos, a industrialização e mecanização da produção, 
assim como o crescimento da renda, o maior acesso a alimentos (incluindo os processados), a globalização e 
a adoção de hábitos alimentares não saudáveis produziram uma rápida transição nutricional. Além disso, o 
sedentarismo, o tabagismo e o etilismo expõem a população cada vez mais ao risco dessas doenças. 
As doenças crônicas compõem o conjunto de condições crônicas que, em 
geral, estão relacionadas a causas múltiplas, sendo caracterizadas por início 
gradual, de prognóstico usualmente incerto, com longa ou indefinida duração, 
apresentando curso clínico que muda ao longo do tempo, com possíveis 
períodos de agudização, que podem gerar incapacidades (BRASIL, 2013b, p. 5).
Estima-se que em 2020, as DCNT serão responsáveis por 80% das doenças dos países em 
desenvolvimento (BRASIL, 2013b).
Outras causas 
13%
Doenças do aparelho 
circulatório 29%
Neoplasias 16%
Causas 
externas 13%
Doenças do aparelho 
respiratório 10%
Doenças endócrinas 
nutricionais e 
metabólicas 6%
Infecciosas 4%
Doenças do aparelho 
digestivo 5%
Doenças do período 
perinatal 2%
Doenças do sistema 
nervoso 2%
Figura 9 - Causas de mortalidade no Brasil em 2009
Segundo dados do Ministério da Saúde, em 2014 foram registradas 340.284 mortes por doenças 
do aparelho circulatório. No ano anterior, haviam sido registrados cerca de 100 mil óbitos decorrentes 
de doenças cerebrovasculares (doenças do aparelho circulatório consideradas as principais causas de 
morte no Brasil, entre as quais se inclui o AVC). Ainda nesse ano, o segundo lugar foi ocupado pelo 
57
POLÍTICAS DE ATENÇÃO À SAÚDE DO ADULTO
infarto agudo do miocárdio, causa de morte em 85,5 mil casos (isso significa quase 236 mortes por dia). 
O diabetes mellitus ocupou o quarto lugar no ranking das principais causas de mortalidade, com 58 mil 
mortes registradas naquele ano (BRASIL, 2013a). 
Tabela 1 - Óbitos por doenças do aparelho circulatório segundo 
macrorregião de residência
Região Cap. IX - CID 10
Região Nordeste 88. 106
Região Sul 53. 473
Região Centro-Oeste 21. 715
Região Norte 17. 017
Região Sudeste 159. 973
Total 340. 284
Adaptado de: Brasil (2014).
Um estudo realizado com amostra de 432 adultos, entre julho de 2013 e junho de 2014, com o objetivo 
de determinar a prevalência e a distribuição dos principais fatores de risco e proteção para doenças 
crônicas não transmissíveis na população adulta, estratificada por sexo e faixa etária no município de 
Itajaí (SC), identificou que os principais fatores de risco estão relacionados à tríade ingestão alimentar 
inadequada, inatividade física e tabagismo, destacando-se as elevadas proporções de autoavaliação 
negativa da saúde (BAUMGARTEL, 2016).
Portanto, as condições crônicas de saúde refletem hábitos de vida danosos à boa disposição física e 
mental e exigem grandes esforços e atenção das equipes de saúde com relação às ações preventivas e 
de promoção à saúde.
“A promoção da saúde é uma estratégia de produção de saúde que deve estar articulada às demais 
políticas e tecnologias desenvolvidas no sistema de saúde brasileiro, contribuindo para a construção de 
ações que possibilitem responder às necessidades sociais em saúde” (BRASIL, 2006a, p. 15).
O objetivo das ações educativas é reduzir o número de internações hospitalares e propiciar a adesão 
dos usuários aos programas de seguimento e acompanhamento, melhorando a qualidade de vida e 
reduzindo o risco de complicações agudas e crônicas. 
 Observação
As condições crônicas de maior impacto mundial são as doenças do 
aparelho circulatório, associadas à hipertensão arterial na maioria dos 
casos, além do diabetes, cânceres e doenças respiratórias.
58
Unidade II
5.1.1 Fatores de risco para as condições crônicas
Existem quatro fatores de risco comuns para essas doenças: o tabagismo, o sedentarismo, a 
alimentação inadequada e o consumo excessivo de álcool. As ações de enfrentamento das doenças 
crônicas requerem estratégias de intervenção efetivas e coordenadas para a promoção da saúde e a 
prevenção desses problemas.
5.1.2 Tabagismo
Embora o tabagismo tenha diminuído consideravelmente nos últimos anos, os indicadores mostram 
que houve uma estabilização entre 2006 e 2009, e a estimativa de prevalência é de aproximadamente 
15% entre as pessoas com 18 anos ou mais. No grupo de fumantes incluem-se as pessoas que consomem 
cigarro, charuto, cachimbo, narguilé, rapé e uso do tabaco mascado.
O tabagismo, antes visto como um estilo de vida, atualmente é reconhecido 
como uma dependência química, expondo as pessoas a inúmeras substâncias 
tóxicas, sendo classificado no código internacional de doenças no grupo dos 
transtornos mentais e de comportamento decorrentes do uso de substâncias 
psicoativas (BRASIL, 2014, p. 55). 
Já foram identificadas quase cinco mil substâncias na fumaça do cigarro, todas tóxicas e 1% delas 
com potencial carcinogênico. Estima-se que 30% dos casos de câncer e 90% dos casos de câncer 
de pulmão estejam associados ao tabagismo, além de doenças crônicas como bronquite, enfisema, 
cardiopatia isquêmica e acidente vascular cerebral (BRASIL, 2014).
Embora ainda não esteja comprovada a associação direta do tabagismo na etiologia do diabetes, 
é importante considerar que o fumo aumenta o risco de doença vascular em pessoas com diabetes, 
causando complicações como nefropatia,retinopatia diabética e acidente vascular encefálico, entre 
outras (BRASIL, 2014).
Segundo estudo realizado pelo Departamento Americano de Saúde em 2001, o tabagismo pode 
afetar a secreção de insulina pelo pâncreas e também favorecer a resistência a essa substância, embora 
a compreensão deste último mecanismo exija estudos mais detalhados (BRASIL, 2014).
O tabagismo é reconhecido como um transtorno mental e comportamental relacionado ao uso 
de substância psicoativa, segundo a revisão da Classificação Estatística Internacional de Doenças e 
Problemas Relacionados à Saúde (CID-10, 1997). É considerado como a maior causa isolada evitável de 
morbimortalidade precoces em todo o mundo (INSTITUTO NACIONAL DO CÂNCER JOSÉ DE ALENCAR 
GOMES DA SILVA, 2017). 
Importante considerar o tabagismo passivo como um fator de risco para as pessoas que, embora não 
sejam fumantes, inalam a fumaça proveniente dos derivados do tabaco ao conviverem com indivíduos 
que tem o hábito de fumar em ambientes fechados. 
59
POLÍTICAS DE ATENÇÃO À SAÚDE DO ADULTO
Dessa forma, se fazem necessárias abordagens assistenciais de caráter individual e coletivo para a 
identificação de pessoas fumantes (ativas ou passivas), de forma a sensibilizá-las a adotar medidas que 
levem ao abandono do hábito.
O Ministério da Saúde recomenda que:
Todas as pessoas precisam ser questionadas sobre a sua situação tabácica 
(se fumam ou se convivem com fumante) em uma consulta de rotina com 
qualquer profissional de Saúde (dentista, psicólogo, enfermeiro, médico 
etc.) e, caso fumem, devem ser aconselhadas a parar. Se forem fumantes 
passivas, devem ser orientadas sobre os riscos. As pessoas que fumam 
devem ser questionadas sobre “como” gostariam de parar (qual o método); 
as orientações para parar de fumar devem ser sensíveis às preferências, 
necessidades e circunstâncias das pessoas. Todos os profissionais que 
atuam nas Unidades Básicas de Saúde devem aconselhar todos os 
fumantes a pararem de fumar quando em um atendimento de rotina e, se 
necessário, encaminhá-los para o grupo de apoio à cessação do tabagismo 
(BRASIL, 2014, p. 62).
5.1.3 Sedentarismo
O sedentarismo está intimamente relacionado com as condições crônicas e com os indicadores 
de risco à saúde. Além disso, o sedentarismo está diretamente associado ao excesso de peso de forma 
negativa. 
O corpo humano necessita de atividade, especialmente de caminhadas regulares que podem 
contribuir para a diminuição do risco de diabetes, de acidente vascular encefálico e de alguns tipos de 
câncer, além de resfriados e depressão. 
Segundo alguns estudos, a proteção contra as doenças crônicas proveniente da atividade física 
advém dos efeitos benéficos dessa prática sobre: o metabolismo de lipídios e da glicose, a pressão 
arterial, a densidade óssea, a produção de hormônios e antioxidantes, a regulação do trânsito intestinal 
e as funções psicológicas (BRASIL, 2014).
Entretanto, os estudos indicam que os brasileiros ainda se exercitam pouco. 
A pesquisa Vigitel 2010 demonstrou que 14,9% dos brasileiros faziam 
atividades físicas no tempo livre (lazer); 30,8% faziam atividades físicas 
no tempo livre ou no deslocamento; 14,9% eram inativos no tempo livre, 
no deslocamento, no trabalho e na atividade doméstica; e 28,2% assistiam 
televisão três ou mais horas por dia. As atividades físicas no tempo livre 
variaram de 18,6% nos homens a 11,7% nas mulheres; e as atividade físicas 
no tempo livre e no deslocamento variaram de 32,8% nos homens a 29,0% 
nas mulheres (MENDES, 2012, p. 194).
60
Unidade II
 Lembrete
O Plano de Ações Estratégicas para o enfrentamento das doenças 
crônicas tem como meta estimular a atividade física e criar espaços 
saudáveis para práticas corporais, articulados com a Atenção Básica. 
A adoção de hábitos saudáveis de vida e as mudanças no estilo de vida requerem uma abordagem 
diferenciada por parte das equipes de saúde, uma vez que na prática hegemônica do cuidado ainda 
prevalece o modelo de atendimento biomédico, limitado a atividades prescritivas, que não reconhecem 
o contexto de vida e a subjetividade dos indivíduos. Portanto, novas estratégias dialógicas de promoção 
da saúde e prevenção de doenças devem ser estimuladas (BRASIL, 2014).
A recomendação de práticas corporais e atividades físicas deve ser precedida pela avaliação da pressão 
arterial por um médico ou enfermeiro, de acordo com o fluxograma a seguir. Destaca-se que a presença 
de hipertensão acompanhada de complicações ou histórico de cardiopatia prévia necessariamente 
exigirão a avaliação cardiológica antes de serem iniciadas as práticas físicas.
SIM
SIM
NÃO
NÃO
PAS > 160 mmHg e/ou 
PAD > 105mmHg
Complicações
Pessoa 
com PA 
limítrofe ou 
HAS na consulta 
médica ou de 
enfermagem
Apoio do 
educador 
físico ou de outro 
profissional da 
UBS e/ou NASF
Avaliação 
médica. Orientar 
atividades de 
relaxamento até 
estabilizar a PA
Orientar 
atividade física 
leve a vigorosa* 3 
vezes por semana 
(50 minutos)Considerar 
a necessidade 
de avaliação 
cardiológica, antes do 
início da prática de 
atividade física
Cardiopatia 
prévia*Práticas corporais/Atividade física: 
Leve ou de baixo impacto: caminhada, 
trabalho doméstico, jardinagem, 
meditação, dança. Moderada: 
caminhada rápida, bicicleta lenta, 
dança aeróbica, tênis em dupla. 
Vigorosa ou competitiva: corrida, 
bicicleta rápida.
Figura 10 - Fluxograma de orientação para a atividade física
61
POLÍTICAS DE ATENÇÃO À SAÚDE DO ADULTO
Dentre as estratégias de promoção da saúde e prevenção de doenças relacionada à prática de 
atividades físicas, incluem-se:
• levantar o histórico de atividade física/práticas corporais realizadas pelo indivíduo nos últimos 
dois anos;
• identificar preferências pessoais e motivações do paciente para as atividades recomendadas;
• considerar os hábitos de vida, assim como as condições socioeconômicas individuais e comunitárias;
• incluir recomendações de práticas culturais e artísticas (como teatro, música, dança) e de práticas 
alternativas da Medicina Tradicional Chinesa;
• identificar as potencialidades de recursos existentes no território, tais como espaços para as 
práticas corporais, grupos culturais e associações comunitárias, entre outros;
• promover a educação em saúde destacando os benefícios e os cuidados necessários durante as 
atividades físicas;
• identificar riscos e comorbidades associadas às doenças crônicas;
• estimular a adoção de hábitos saudáveis, como alimentação adequada, boa hidratação corporal, 
proteção solar, prevenção de acidentes e quedas, cessação do tabagismo e restrição do uso de 
bebidas alcoólicas;
• disponibilizar acesso às equipes de saúde sempre que necessário. 80
 Saiba mais
Leia mais sobre as práticas corporais da Medicina Tradicional Chinesa.
BRASIL. Ministério da Saúde. Política Nacional de Práticas Integrativas 
e Complementares no SUS – PNPIC-SUS: atitude de ampliação de acesso. 
Brasília, 2006. Disponível em: <http://dab.saude.gov.br/portaldab/biblioteca.
php?conteudo=publicacoes/pnpic>. Acesso em: 20 jun. 2017.
5.1.4 Alimentação inadequada
A alimentação inadequada é um dos fatores de risco de grande relevância e impacto sobre o processo 
saúde e doença. A dieta desequilibrada é um determinante social da saúde proximal que interfere na 
etiologia de inúmeras doenças. 
62
Unidade II
Atualmente, ocorre o fenômeno mundial da transição nutricional. Isso significa que, ao mesmo 
tempo a subnutrição responde como causa de morte de aproximadamente 10 milhões de crianças 
menores de cinco anos, enquanto outra parte da população convive com a epidemia das doenças 
crônicas que têm na alimentação inadequada um dos principais fatores de risco, e ambas incidem mais 
sobre as populações em condições socioeconômicas desfavoráveis (MENDES, 2012).
A dieta tem sido considerada como o fator determinante das condições 
crônicas mais sujeito a modificações, com evidências que mostram que 
as alterações na dieta têm fortes efeitos,positivos e negativos, na saúde 
das pessoas, influenciando não somente a saúde presente, mas podendo 
determinar se uma pessoa desenvolverá, ou não, condições de saúde como 
as doenças cardiovasculares, o câncer e o diabetes em sua vida futura 
(MENDES, 2012, p. 187).
É importante destacar a influência de fatores culturais nos hábitos alimentares. No Brasil, uma 
pesquisa realizada pelo Vigitel no ano de 2010, nas capitais brasileiras, identificou que o consumo regular 
de frutas, hortaliças e feijão tem efeito protetor para a saúde da população. Por outro lado, os fatores 
de risco estiveram associados ao consumo regular de carne com excesso de gordura, leite integral com 
gordura e refrigerantes (MENDES, 2012).
Portanto, é fundamental que sejam desenvolvidas ações integradas pelas equipes da Atenção Básica 
para o incentivo à alimentação saudável, à educação nutricional e ao autocuidado apoiado para as 
mudanças de hábitos alimentares.
A educação ou aconselhamento nutricional é o processo pelo qual as pessoas 
são efetivamente auxiliadas a selecionar e implementar comportamentos 
desejáveis de nutrição e de estilo de vida. O resultado desse processo é a 
mudança de comportamento e não somente a melhora do conhecimento 
sobre nutrição (MENDES, 2012, p. 188).
De acordo com o Ministério da Saúde, são recomendados 10 passos para uma alimentação saudável, 
conforme descrito no quadro a seguir. 
Quadro 6 - Dez passos para uma alimentação saudável
1 Faça pelo menos três refeições (café da manhã, almoço e jantar) e dois lanches saudáveis por dia. Não pule as refeições.
2
 Inclua diariamente seis porções do grupo dos cereais (arroz, milho, trigo, pães 
e massas), tubérculos (batatas) e raízes (mandioca) nas refeições. Dê preferência 
aos grãos integrais e aos alimentos na sua forma mais natural.
3 Coma diariamente pelo menos três porções* de legumes e verduras como parte das refeições e três porções* ou mais de frutas nas sobremesas e lanches.
4
Coma feijão com arroz todos os dias ou, pelo menos, cinco vezes por semana. 
Esse prato brasileiro é uma combinação completa de proteínas e é bom para a 
saúde.
63
POLÍTICAS DE ATENÇÃO À SAÚDE DO ADULTO
5
Consuma diariamente três porções* de leite e derivados e uma porção de 
carnes, aves, peixes ou ovos. Retirar a gordura aparente das carnes e a pele das 
aves antes da preparação torna esses alimentos mais saudáveis.
6
Consuma, no máximo, uma porção* por dia de óleos vegetais, azeite, manteiga 
ou margarina.
Fique atento aos rótulos dos alimentos e escolha aqueles com menores 
quantidades de gorduras trans.
7 Evite refrigerantes e sucos industrializados, bolos, biscoitos doces e recheados, sobremesas e outras guloseimas como regra da alimentação.
8
Diminua a quantidade de sal na comida e retire o saleiro da mesa. Evite 
consumir alimentos industrializados com muito sal (sódio), como hambúrguer, 
charque, salsicha, linguiça, presunto, salgadinhos, conservas de vegetais, sopas, 
molhos e temperos prontos.
9 Beba pelo menos dois litros (seis a oito copos) de água por dia. Dê preferência ao consumo de água nos intervalos entre as refeições.
10
Torne sua vida mais saudável. Pratique, pelo menos, 30 minutos de atividade 
física todos os dias e evite as bebidas alcoólicas e o fumo. Mantenha o peso 
dentro de limites saudáveis.
Adaptado de: Brasil ([s.d.]a).
 Saiba mais
Consulte a versão de bolso do Guia Alimentar para a População Brasileira. 
Além de apresentar recomendações nutricionais, o guia sistematiza as 
porções alimentares indicadas por grupos de alimentos. 
BRASIL. Ministério da Saúde. Guia alimentar: como ter uma alimentação 
saudável. Brasília, [s.d.]a. Disponível em: <http://bvsms.saude.gov.br/bvs/
publicacoes/guia_alimentar_alimentacao_saudavel.pdf>. Acesso em: 20 
jun. 2017.
O estilo de vida moderno, a industrialização, a globalização, a alimentação desequilibrada e o 
sedentarismo predispõem os indivíduos ao excesso de peso.
 Observação
O excesso de peso é caracterizado pelo índice de massa corporal igual 
ou superior a 25. Entre 25 e 29,9, trata-se de sobrepeso, se for igual ou 
superior a 30, tem-se um caso de obesidade.
As intervenções para o controle do peso estão mais fortemente ligadas 
aos campos da alimentação saudável e da atividade física. Elas podem ser 
implementadas nos níveis macro, meso e micro. No nível micro dos sistemas 
64
Unidade II
de atenção à saúde, as intervenções devem estar centradas na ESF, sob a 
forma de educação em saúde, autocuidado apoiado, apoio medicamentoso 
e vigilância desse fator de risco proximal.
[...] A vigilância deve ser feita por meio de monitoramento constante de 
dados como peso, índice de massa corporal, medidas de circunferência 
abdominal e outros (MENDES, 2012, p. 192). 
5.1.5 Uso abusivo do álcool
O abuso de álcool interfere nas diversas terapêuticas das doenças crônicas, dificultando a adesão e 
continuidade dos regimes terapêuticos, levando a descompensações do quadro clínico, especialmente 
nos casos de diabetes e hipertensão arterial (BRASIL, 2014).
Segundo um estudo de Moreira et al. realizado em 1998, o consumo diário médio acima de 30 g de 
etanol (equivalente a duas doses de destilados, duas latas de cerveja ou dois copos de vinho) provoca 
um aumento considerável da pressão arterial em homens. Para mulheres, a pressão arterial se eleva já 
com um consumo de 15 g de etanol (BRASIL, 2014).
Por tudo isso, recomenda-se que sejam desenvolvidas estratégias de prevenção e de controle do uso 
excessivo do álcool no nível da Atenção Básica.
 Saiba mais
Saiba mais sobre o alcoolismo e seus efeitos fazendo a leitura do número 
34 dos Cadernos de Atenção Básica, sobre saúde mental. 
BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. 
Departamento de Atenção Básica. Saúde mental. Brasília: Ministério da 
Saúde, 2013e. Disponível em: <http://189.28.128.100/dab/docs/portaldab/
publicacoes/caderno_34.pdf>. Acesso em: 20 jun. 2017.
5.2 Atenção às doenças crônicas não transmissíveis
Em 2011 foi lançado pelo Ministério da Saúde o Plano de Ações Estratégicas para o Enfrentamento 
das Doenças Crônicas Não Transmissíveis (DCNT), com o objetivo promover o desenvolvimento e a 
implementação de políticas públicas efetivas, integradas, sustentáveis e baseadas em evidências para a 
prevenção, o controle e o cuidado das DCNT e seus fatores de risco (BRASIL, 2011c).
A fragmentação do sistema de saúde é ainda um grande desafio a ser 
superado. A mudança no paradigma do sistema de saúde por meio da 
construção de redes vem ao encontro deste desafio, visto que o trabalho 
65
POLÍTICAS DE ATENÇÃO À SAÚDE DO ADULTO
em rede busca o fortalecimento da atenção básica como coordenadora do 
cuidado. Ao coordenar o cuidado, pretende-se que a atenção básica seja 
capaz de garantir o cuidado contínuo ao usuário do Sistema Único de 
Saúde, fortalecendo vínculos entre a população e os pontos de atenção, o 
que é fundamental para a atenção à saúde integral da pessoa com doença 
crônica (BRASIL, 2013b, p. 25).
Em continuidade a tal estratégia, foi proposta a construção da Rede de Atenção às Pessoas com 
Doenças Crônicas (BRASIL, 2013a). Essa rede corresponde ao terceiro eixo do plano (cuidado integral) e 
tem como principais objetivos:
• fomentar a mudança do modelo de atenção à saúde, fortalecendo o cuidado às pessoas com 
doenças crônicas;
• garantir o cuidado integral às pessoas com doenças crônicas;
• impactar positivamente nos indicadores relacionados às doenças crônicas;
• contribuir para a promoção da saúde da população e prevenir o desenvolvimento de doenças 
crônicas e suas complicações. 
Com o objetivo de propor ações planejadas e integradas para o enfrentamento dos agravos 
decorrentes das condições crônicas, Mendes (2012) propôs intervenções aos serviços de saúde, 
integrando os modelos da Determinação Social da Saúde, da Atenção às Condições Crônicas e da 
Pirâmide de Risco.
Nível 5: 
gestão do caso
Nível 4: 
gestão da condição de saúde
 Nível 3: 
gestãode condição de saúde
 Nível 2: 
intervenções de prevenção das condições crônicas
Nível 1: 
intervenções de promoção da saúde
Subpopulação com 
condição crônica 
muito complexa 
Subpopulação com 
condição complexa 
Subpopulação com condição 
crônica simples e/ou com 
fator de risco biopsicológico
Subpopulação com fatores de 
risco ligados aos comportados 
e estilo de vida
População geral 
Determinantes sociais 
individuais com condição 
de saúde e/ou fator de risco 
biopsicológico estabelecido
Relação autocuidado e 
atenção profissional
Determinantes sociais 
de saúde proximais
Determinantes sociais 
de saúde intermediários
Figura 11 - Modelo de Atenção às Condições Crônicas 
Observando a figura anterior, verifica-se que, ao propor intervenções sobre os determinantes 
intermediários, são destacadas as ações intersetoriais que potencializam, no território, a melhoria nas 
condições de saneamento, habitação, geração de emprego e renda, escolaridade, infraestrutura urbana, 
transporte, cultura e lazer da comunidade (BRASIL, 2014).
66
Unidade II
Por outro lado, as intervenções sobre a população saudável, mas com fatores de risco para adoecer, 
precisam ser dirigidas de forma a dar suporte e apoio às mudanças de estilo de vida e de “escolhas” 
determinadas socialmente, ou seja, ações de promoção da saúde (BRASIL, 2014).
Estudos sobre a estratificação de risco destacam que 75% das pessoas que utilizam os centros de 
especialidades médicas tradicionais, situados no nível de média complexidade, não se beneficiam dos 
cuidados ali ofertados, gerando altos custos e baixa qualidade de atenção (MENDES, 2012). Ou seja, a 
grande maioria das pessoas apresentam condições simples que podem e devem ser manejadas no nível 
da atenção básica.
Gestão 
de caso
Gestão da 
condição de saúde
Autocuidado apoiado
Nível 3
1-5% de pessoas com 
condições altamente 
complexas
Nível 2
20-30% de pessoas com 
condições complexas
Nível 1
70-80% de pessoas com 
condições simples
Figura 12 - Pirâmide de risco
Assim, dentre os princípios e diretrizes para a organização da Rede de Atenção à Saúde das Pessoas 
com Doenças Crônicas, destacam-se:
1. Propiciar o acesso e o acolhimento aos usuários com doenças crônicas em 
todos os pontos de atenção.
2. Humanização da atenção, buscando-se a efetivação de um modelo 
centrado no usuário e baseado nas suas necessidades de saúde.
3. Respeito às diversidades étnico-raciais, culturais, sociais e religiosas e 
hábitos e cultura locais.
4. Garantia de implantação de um modelo de atenção centrado no usuário 
e realizado por equipes multiprofissionais.
5. Articulação entre os diversos serviços e ações de saúde, constituindo 
redes de saúde com integração e conectividade entre os diferentes pontos 
de atenção.
6. Atuação territorial, com definição e organização da rede nas regiões de 
saúde, a partir das necessidades de saúde das respectivas populações, seus 
riscos e vulnerabilidades específicas.
67
POLÍTICAS DE ATENÇÃO À SAÚDE DO ADULTO
7. Monitoramento e avaliação da qualidade dos serviços por meio de 
indicadores de estrutura, processo e desempenho que investiguem a 
efetividade e a resolutividade da atenção.
8. Articulação interfederativa entre os diversos gestores, desenvolvendo 
atuação solidária, responsável e compartilhada.
9. Participação e controle social dos usuários sobre os serviços.
10. Autonomia dos usuários, com constituição de estratégias de apoio 
ao autocuidado.
11. Equidade, a partir do reconhecimento dos determinantes sociais da saúde.
12. Regulação articulada entre todos os componentes da rede com garantia 
da equidade e integralidade do cuidado.
13. Formação profissional e educação permanente, por meio de atividades 
que visem à aquisição de conhecimentos, habilidades e atitudes dos 
profissionais de saúde para qualificação do cuidado, de acordo com as 
diretrizes da Política Nacional de Educação Permanente em Saúde (BRASIL, 
2014, p. 24).
São definidos como componentes da Rede de Atenção à Saúde das Pessoas com Doenças Crônicas:
1. Serviços de Atenção Básica/Atenção Primária: centro de 
comunicação da rede, tendo um papel-chave na estruturação desta, 
como ordenadora da rede e coordenadora do cuidado, além de 
realizar o cuidado integral e contínuo da população que está sob 
sua responsabilidade e de ser a porta de entrada prioritária para a 
organização do cuidado.
2. Serviços de Atenção Especializada: conjunto dos diversos pontos de 
atenção com diferentes densidades tecnológicas, que incluem ações e 
serviços de urgência, ambulatoriais especializados e hospitalar, sendo apoio 
e complemento aos serviços da Atenção Básica.
a) Ambulatórios especializados: conjunto de serviços e ações eletivas de 
média e de alta complexidade.
b) Hospitalar: ponto de atenção estratégico voltado para as internações 
eletivas e/ou de urgência de usuários agudos ou crônicos agudizados.
c) Serviços de urgência e emergência: conjunto de serviços e ações voltadas 
aos usuários que necessitam de cuidados imediatos nos diferentes pontos de 
68
Unidade II
atenção, inclusive de acolhimento aos usuários que apresentam agudização 
das condições crônicas.
3. Sistemas de apoio: são constituídos pelos sistemas de apoio 
diagnóstico e terapêutico (patologia clínica, imagens, entre outros) e 
pela assistência farmacêutica.
4. Sistemas logísticos: são soluções em saúde, em geral relacionadas às tecnologias 
de informação. Integram este componente os sistemas de identificação e de 
acompanhamento dos usuários; o registro eletrônico em saúde; os sistemas de 
transportes sanitários; e os Sistemas de Informação em Saúde.
5. Regulação: compreende-se a regulação como componente de gestão 
para qualificar a demanda e a assistência prestada, otimizar a organização 
da oferta, promover a equidade no acesso às ações e serviços de saúde e 
auxiliar no monitoramento e na avaliação dos pactos intergestores. Visa 
garantir o acesso às ações e aos serviços de maior densidade tecnológica.
6. Governança: é entendida como a capacidade de intervenção que envolve 
diferentes atores, mecanismos e procedimentos para a gestão regional 
compartilhada da referida rede. Constituem esse componente as Comissões 
Intergestores (BRASIL, 2014, p. 24).
A implantação da Rede de Atenção às Pessoas com Doenças Crônicas tem o objetivo de 
promover mudanças na atenção à saúde em uma série de dimensões, dentre as quais destacam-
se: o acolhimento, a atenção centrada na pessoas e na família, o cuidado continuado e a atenção 
programada (seguimento), a atenção multiprofissional, o projeto terapêutico singular, a regulação 
da Rede de Atenção, o apoio matricial, o acompanhamento não presencial, o atendimento 
coletivo, o autocuidado, as linhas de cuidado e diretrizes clínicas, a estratificação de risco e a 
educação permanente. 
 Saiba mais
Acesse o documento sobre as diretrizes para o cuidado das pessoas com 
doenças crônicas nas redes de atenção à saúde para entender cada uma 
dessas dimensões. 
BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. 
Departamento de Atenção Básica. Diretrizes para o cuidado das pessoas 
com doenças crônicas nas redes de atenção à saúde e nas linhas de cuidado 
prioritárias. Brasília: Ministério da Saúde, 2013b. Disponível em: <http://
bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/diretrizes%20_cuidado_pessoas%20_
doencas_cronicas.pdf>. Acesso em: 20 jun. 2017. 
69
POLÍTICAS DE ATENÇÃO À SAÚDE DO ADULTO
5.3 Atenção às pessoas com doenças crônicas na consulta de enfermagem
A consulta de enfermagem em saúde do adulto, de uma forma genérica, envolve a avaliação de 
riscos e um processo educativo que deve motivar a pessoa em relação aos cuidados necessários para a 
manutenção de sua saúde. 
A consulta de enfermagem representa uma estratégia de grande importância para estimular 
a adesão das pessoas às ações de promoção, prevenção e tratamento de condições crônicas 
na Atenção Básica. Devem ser incluídas as pessoas saudáveis, que apresentam fatores derisco 
e, especialmente, aquelas com diagnóstico recente ou em tratamento de doenças crônicas 
(BRASIL, 2013b).
O acompanhamento está ancorado no incentivo à adoção de hábitos saudáveis de vida que, na 
grande maioria das vezes, pressupõem a mudança do estilo de vida. É necessário promover educação em 
saúde buscando a sensibilização sobre possíveis riscos, condição de saúde e pactuando metas e planos 
de como seguir o cuidado.
 Lembrete
As ações educativas têm por objetivo reduzir as internações hospitalares 
e promover a aderência dos usuários aos programas de acompanhamento, 
melhorando a qualidade de vida e reduzindo o risco de complicações 
agudas e crônicas. 
Dentre as ações prioritárias para a mudança no estilo de vida, destacam-se:
• abandono do tabagismo;
• alimentação saudável;
• atividade física;
• moderação no consumo de álcool.
De acordo com o Ministério da Saúde (BRASIL, 2013d), as modificações de estilo de vida podem 
reduzir significativamente os níveis de pressão arterial (quadro a seguir). 
70
Unidade II
Quadro 7 - Modificações de estilo de vida para manejo da Hipertensão Arterial Sistêmica 
(HAS) segundo o impacto de cada mudança na redução da Pressão Arterial (PA)
Modificação Recomendação Redução da PA em mmHg
Redução de peso Manter IMC entre 18,5 e 24,9 Kg/m2. 5 a 20
Alimentação saudável Rica em frutas e vegetais e pobre em gordura total e saturada. 8 a 14
Atividade física Atividade aeróbica, por 30 minutos pelo menos, na maioria dos dias da semana. 4 a 9
Moderação no consumo 
de álcool
É aconselhável evitar o consumo de 
bebidas alcoólicas. Quando não for possível, 
recomenda-se que o consumo de álcool 
não ultrapasse 30ml de etanol/dia (90ml de 
destilados, ou 300ml de vinho ou 720ml de 
cerveja) para homens e 15ml de etanol/dia 
para mulheres e indivíduos de baixo peso.
2 a 4 
Fonte: Brasil (2013d, p. 38).
De acordo com a Resolução nº 358 do Cofen (CONSELHO FEDERAL DE ENFERMAGEM, 2009), de 15 
de outubro de 2009:
[...] a consulta de enfermagem deve incluir as seguintes etapas: histórico, 
exame físico, diagnóstico das necessidades de cuidado da pessoa, 
planejamento da assistência (incluindo a prescrição de cuidados e um plano 
terapêutico construído com a pessoa), implementação da assistência e 
avaliação do processo de cuidado (inclui a avaliação contínua e conjunta 
com a pessoa e com a família em relação aos resultados do tratamento e do 
desenvolvimento ao longo do processo de apoio ao autocuidado).
Portanto, por meio da Sistematização da Assistência de Enfermagem (SAE), é recomendável conhecer 
os hábitos de vida da pessoa (alimentação, sono, repouso, atividade física, higiene e funções fisiológicas). 
É importante avaliar o padrão alimentar individual e familiar, com atenção à sobrecarga na ingestão 
de sal e no consumo de gorduras insaturadas, além de identificar os fatores que possam contribuir ou 
prejudicar o controle metabólico ou que, ao longo do tempo, possam agravar as doenças. 
Durante a coleta de dados deve ser incentivado que a pessoa expresse o autoconceito sobre saúde, 
suas percepções sobre riscos, sua compreensão sobre autocuidado e regime terapêutico (medicações em 
uso, dosagem, aderência ao tratamento e existência de efeitos colaterais). Pessoas com diagnóstico de 
diabetes mellitus devem ser questionadas sobre o histórico da doença desde o diagnóstico, tratamento 
prévio até os cuidados implementados (BRASIL, 2013c). Também devem ser valorizadas queixas que 
possam sugerir complicações e/ou possíveis lesões em órgãos alvo, tais como: tontura, cefaleia, alterações 
visuais, dor precordial, dispneia, paresia, parestesia, edema e lesões de membros inferiores. 
Os antecedentes pessoais e familiares relativos a doenças cardiovasculares, nefropatias, diabetes 
mellitus e estresse também são de fundamental importância para o planejamento da assistência. 
71
POLÍTICAS DE ATENÇÃO À SAÚDE DO ADULTO
Recomenda-se que o exame físico de enfermagem seja realizado de forma completa, investigando-
se os diversos aparelhos e sistemas corpóreos, atentando-se para a abordagem integral (biopsicossocial) 
e individualizada. Cada indivíduo requer atenção diferenciada e abordagens distintas, planejadas e 
implementadas de acordo com as suas necessidades singulares.
A avaliação física deve ser criteriosamente guiada pela aferição de sinais vitais, com especial atenção 
à pressão arterial, e pela avaliação antropométrica (altura, peso, circunferência abdominal e IMC). 
Acrescenta-se que deve ser valorizado o exame da cavidade oral, com atenção para a presença de 
gengivite, problemas odontológicos e candidíase (BRASIL, 2013c). 
A avaliação da pressão arterial tem por objetivo detectar alterações nos níveis pressóricos o mais precocemente 
possível, para que sejam instituídos o cuidado terapêutico e a prevenção de danos cardiovasculares. 
“A hipertensão arterial sistêmica (HAS) é diagnosticada pela detecção de níveis elevados e sustentados 
de pressão arterial (PA) pela medida casual. A PA deve ser realizada em toda avaliação por médicos de 
qualquer especialidade e demais profissionais da saúde” (SOCIEDADE BRASILEIRA DE CARDIOLOGIA, 
2010, p. 11.).
Portanto, é imprescindível que sejam seguidos os procedimentos para a aferição correta e adequada 
da pressão arterial conforme o quadro a seguir.
Quadro 8 - Procedimentos recomendados para a medida da pressão arterial 
Preparo do paciente
1. Explicar o procedimento ao paciente e deixá-lo em repouso por pelo menos cinco minutos em ambiente calmo. 
Deve ser instruído a não conversar durante a medida. Possíveis dúvidas devem ser esclarecidas antes ou após o 
procedimento. 
2. Certificar-se de que o paciente não: 
- está com a bexiga cheia; 
- praticou exercícios físicos nos 60 minutos anteriores ao exame; 
- ingeriu bebidas alcoólicas, café ou alimentos; 
- fumou nos 30 minutos anteriores ao exame. 
3. Posicionar o paciente de forma adequada. Ele deve estar na posição sentada, pernas descruzadas, pés apoiados 
no chão, dorso recostado na cadeira e relaxado. O braço deve estar na altura do coração (nível do ponto médio 
do esterno ou quarto espaço intercostal), livre de roupas, apoiado, com a palma da mão voltada para cima e o 
cotovelo ligeiramente fletido. 
Para a medida propriamente
1. Obter a circunferência aproximadamente no meio do braço. Após a medida, selecionar o manguito de tamanho 
adequado ao braço (ver tabela 2).
2. Colocar o manguito, sem deixar folgas, 2 a 3 cm acima da fossa cubital. 
3. Centralizar o meio da parte compressiva do manguito sobre a artéria braquial.
4. Estimar o nível da pressão sistólica pela palpação do pulso radial. O seu reaparecimento corresponderá à PA sistólica.
5. Palpar a artéria braquial na fossa cubital e colocar a campânula ou o diafragma do estetoscópio sem 
compressão excessiva. 
6. Inflar rapidamente até ultrapassar em 20 a 30 mmHg o nível estimado da pressão sistólica, obtido pela palpação. 
7. Proceder à deflação lentamente (velocidade de 2 mmHg por segundo).
72
Unidade II
8. Determinar a pressão sistólica pela ausculta do primeiro som (fase I de Korotkoff), que é em geral fraco, seguido de 
batidas regulares, e, depois, aumentar ligeiramente a velocidade de deflação. 
9. Determinar a pressão diastólica no desaparecimento dos sons (fase V de Korotkoff).
10. Auscultar cerca de 20 a 30 mmHg abaixo do último som para confirmar seu desaparecimento e depois proceder 
à deflação rápida e completa.
11. Se os batimentos persistirem até o nível zero, determinar a pressão diastólica no abafamento dos sons (fase IV 
de Korotkoff) e anotar valores de sistólica/diastólica/zero. 
12. Sugere-se esperar em torno de 1 minuto para nova medida (embora esse aspecto seja controverso).
13. Informar os valores de pressões arteriais obtidos para o paciente.
14. Anotar os valores exatos sem “arredondamentos” e especificar em qual braço a pressão arterial foi medida.
Adaptado de: Sociedade Brasileira de Cardiologia (2010)
Tabela 2 - Dimensõesda bolsa de borracha para diferentes 
circunferências de braço de adultos 
Denominação do manguito Circunferência do braço (cm)
Bolsa de borracha (cm)
Largura Comprimento
Adulto pequeno 20 – 26 10 17
Adulto 27 – 34 12 23
Adulto grande 35 – 45 16 32
Fonte: Sociedade Brasileira de Cardiologia (2010, p. 12).
De acordo com os níveis pressóricos aferidos, é importante considerar o acolhimento e a avaliação 
de fatores de riscos, bem como atentar para providências assistenciais que se façam necessárias diante 
de possíveis alterações dos parâmetros relativos aos limites de normalidade, conforme demonstrado no 
tabela a seguir.
Tabela 3 - Valores de pressão arterial no consultório, Mapa, Ampa e MRPA que 
caracterizam hipertensão, hipertensão do avental branco e hipertensão mascarada 
Classificação Consultório Mapa* Ampa** MRPA***
Normotensão ou 
hipertensão controlada < 140/90 ≤ 130/85 ≤ 130/85 ≤ 130/85
Hipertensão ≥ 140/90 >130/85 >130/85 >130/85
Hipertensão do 
avental branco ≥ 140/90 <130/85 <130/85 <130/85
Hipertensão mascarada < 140/90 >130/85 >130/85 >130/85
* Mapa: monitorização ambulatorial da PA de 24h. 
** Ampa: automedida da PA. 
*** MRPA: monitorização residencial da PA.
Fonte: Sociedade Brasileira de Cardiologia (2010, p.14).
A hipertensão do avental branco refere-se à diferença de pressão obtida entre a medida registrada 
no consultório e fora dele, desde que essa diferença seja igual ou superior a 20 mmHg na pressão 
73
POLÍTICAS DE ATENÇÃO À SAÚDE DO ADULTO
sistólica e/ou de 10 mmHg na pressão diastólica. Durante a avaliação de enfermagem é importante 
considerar que esse fenômeno pode variar entre 18% e 60% da população adulta, sendo mais frequente 
em brancos, mulheres, idosos, pacientes com sobrepeso e obesos. Com relação à pressão, é mais comum 
em normotensos que em hipertensos e entre pacientes hipertensos não tratados que nos tratados 
(SOCIEDADE BRASILEIRA DE CARDIOLOGIA, 2010). 
O diagnóstico da hipertensão arterial deverá ser sempre validado por medidas repetidas, em condições 
ideais, em pelo menos três ocasiões. A tabela a seguir estabelece os parâmetros para classificação da 
pressão arterial em indivíduos acima de 18 anos de idade, segundo o consenso da Sociedade Brasileira de 
Cardiologia de 2010. Cabe destacar que nas situações em que as pressões sistólica e diastólica situam-se 
em categorias diferentes, a maior deve ser utilizada para classificação da pressão arterial.
Tabela 4 - Classificação da pressão arterial para indivíduos acima de 18 anos
Classificação Pressão sistólica (mmHg) Pressão diastólica (mmHg)
Ótima <120 <80
Normal <130 <85
Limítrofe 130-139 85-89
Hipertensão estágio 1 140-159 90-99
Hipertensão estágio 2 160-179 100-109
Hipertensão estágio 3 ≥180 ≥110
Hipertensão sistólica isolada ≥140 <90
Fonte: Sociedade Brasileira de Cardiologia (2010, p. 15).
A Sociedade Brasileira de Cardiologia (2010) recomenda que os indivíduos com pressão arterial 
classificada como normal sejam reavaliados anualmente e que sejam estimulados a adotar mudanças 
de estilo de vida quando se fizer necessário. Para os indivíduos classificados como limítrofes, valem as 
mesmas recomendações, antecipando-se, no entanto, a reavaliação para 6 meses. Caso seja diagnosticada 
hipertensão arterial estágio 1 e 2, acrescenta-se a realização de Mapa/MRPA e a reavaliação em 2 meses 
e 1 mês, respectivamente. A intervenção medicamentosa imediata e reavaliação semanal é recomendada 
para todos os indivíduos com hipertensão arterial estágio 3.
 Saiba mais
Consulte o caderno Estratégias para o cuidado da pessoa com doença crônica 
– Hipertensão Arterial Sistêmica e conheça as recomendações de tratamento. 
BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento 
de Atenção Básica. Estratégias para o cuidado da pessoa com doença crônica: 
hipertensão arterial sistêmica. Brasília: Ministério da Saúde, 2013d. Disponível em: 
<http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/estrategias_cuidado_pessoa_ 
doenca_cronica.pdf>. Acesso em: 20 jun. 2017.
74
Unidade II
Importante considerar que todo o processo de avaliação do paciente com doença crônica, ou em 
condições de risco para o desenvolvimento de doença crônica, será norteado pela avaliação antropométrica, 
que faz parte do diagnóstico do estado nutricional e será fundamental para o plano terapêutico e as 
intervenções. A avaliação antropométrica inclui a mensuração da altura, a aferição do peso corporal, o 
cálculo do Índice de Massa Corpórea (IMC) e a mensuração da circunferência abdominal (CA).
Segundo o Ministério da Saúde, a medida da CA deve seguir o método recomendado pela OMS 
(2000), “com aferição obtida com fita métrica ao redor do abdômen, na altura do ponto médio entre o 
rebordo costal inferior e a crista ilíaca” (BRASIL, 2014, p. 69).
Os parâmetros de circunferência abdominal (cm) indicarão risco cardiovascular quando estiverem 
igual ou acima de 94 cm para os homens e igual ou acima de 80 cm para as mulheres. Por outro lado, o 
alto risco cardiovascular ocorrerá quando os homens apresentarem medidas iguais ou superiores a 102 
cm, e as mulheres, a 88 cm.
O sobrepeso, a obesidade e a circunferência abdominal aumentada são fatores indicativos de maior 
risco relacionados com a intolerância à glicose e ao diabetes (BRASIL 2013c).
Para calcular o IMC e classificar o estado nutricional (tabela 5), recomenda-se utilizar a fórmula 
desenvolvida pela OMS em 1995 (BRASIL, 2014).
peso (kg)
altura2 (m)
IMC = 
Figura 13 – Fórmula do IMC desenvolvida pela OMS
Tabela 5 - Classificação do Índice de Massa Corporal (IMC)
Classificação
IMC (kg/m2) /Idade
18-60 anos ≥ 60 anos
Baixo peso < 18,5 ≤ 22 e < 27
Eutrofia 18,5 – 24,99 ≥27
Excesso de peso/sobrepeso 25 – 29,99 -
Obesidade grau I 30 – 34,99 -
Obesidade grau II 35 – 39,99 -
Obesidade grau III >40 -
Fonte: Brasil (2014, p. 69).
Caso seja diagnosticada obesidade, sobrepeso ou CA aumentada, estará indicada a perda de peso, 
além da diminuição da gordura corporal, principalmente em caso de acúmulo de gordura abdominal. A 
meta deve ser a obtenção do IMC para eutrofia, ou seja, abaixo de 24,9 kg/m2, mas a redução de 7% do 
peso corporal seria suficiente para reduzir a resistência à insulina (BRASIL, 2014).
75
POLÍTICAS DE ATENÇÃO À SAÚDE DO ADULTO
Durante a consulta de enfermagem é de fundamental importância que o profissional esteja atento 
aos sinais, sintomas e riscos relacionados ao diabetes.
Os sinais e sintomas característicos que levantam a suspeita de diabetes 
são os “quatro P’s”: poliúria, polidipsia, polifagia e perda inexplicada de 
peso. Embora possam estar presentes no DM tipo 2, esses sinais são mais 
agudos no tipo 1, podendo progredir para cetose, desidratação e acidose 
metabólica, especialmente na presença de estresse agudo. Sintomas mais 
vagos também podem estar presentes, como prurido, visão turva e fadiga 
(BRASIL, 2013c, p. 30).
 Observação
O diabetes tipo 2 tem início insidioso e muitas vezes sem sintomas. A suspeita 
é feita pela presença de complicações tardias como proteinúria, retinopatia, 
neuropatia periférica, doença arteriosclerótica ou infecções de repetição.
O diagnóstico de diabetes fundamenta-se na identificação de hiperglicemia por meio da dosagem 
casual de glicemia, glicemia de jejum, teste de tolerância à glicose com sobrecarga de 75 g em duas 
horas (TTG) e, em alguns casos, hemoglobina glicada (HbA1c).
Tabela 6 - Valores preconizados para o diagnóstico de 
diabetes mellitus (DM) tipo 2 e seus estágios pré-clínicos
Categoria Glicemia de jejum* TTG: 2h após 75g de glicose Glicemia casual**
Hemoglobina 
glicada (HbA1c)
Glicemia normal < 110 < 140 < 200
Glicemia alterada > 110 e < 126
Tolerância diminuída 
à glicose ≥140 e <200
Diabetes mellitus ≥ 126 ≥ 200 200 (com sintomas clássicos***) > 6,5%
*O jejum é definido como ausência de ingestão calórica por, no mínimo, oito horas.
**Glicemia plasmática casual é definida como aquela realizada a qualquer hora do dia, sem se observaro intervalo 
desde a última refeição.
***Os sintomas clássicos de DM incluem poliúria, polidipsia e polifagia.
Fonte: Brasil (2013c, p. 31).
Pessoas com glicemia de jejum entre 110 mg/dl e 125 mg/dl e, duas horas pós-carga de solução 
de glicose, de 140 mg/dl a 199 mg/dl e com HbA1c entre 5,7% e 6,4%, são denominadas como casos 
de pré-diabetes, pelo seu maior risco de desenvolver a doença. Assim, o plano de cuidados deverá 
direcionar orientações preventivas que incluem, essencialmente, cuidados com a alimentação e 
atividades físicas regulares, além de reavaliação anual com glicemia de jejum (BRASIL, 2013a).
76
Unidade II
O Ministério da Saúde (BRASIL, 2013c) recomenda o rastreamento e o diagnóstico da DM conforme 
o fluxograma a seguir:
SIM
SIM
SIM
SIM
NÃO
NÃO
NÃO
NÃO
Pessoa > 18 anos
Glicemia casual
> 200 ml/d
Diagnóstico de DM:
encaminhar para a 
consulta médica
Glicemia menor 
de 110 mg/dl
Consulta de 
enfermagem para 
orientações sobre 
estilo de vida 
saudável
Glicemia entre 
110 mg/dl e 126 mg/dl
Solicitar TTG-75 g 
e/ou HbA1C
(se disponível)
TTG-75 g < 140 mg/dl 
e/ou HbA1C < 5,7%
TTG-75 g > 140 mg/dl 
e < 200 mg/dl e/ou 
HbA1C ≥ 5,7% e < 6,5%
Consulta para 
orientação de MEV* e 
reavaliação em 1 ano
TTG ≥ 200 mg/dl 
e/ou HbA1C ≥ 6,5%
Diagnóstico de 
DM confirmado: 
consulta médica para 
definir tratamento 
e acompanhamento 
pela equipe
Repetir glicemia de 
jejum: nova glicemia 
> 126 mg/dl?
Glicemia maior 
de 126 mg/dl
Solicitar glicemia 
de jejum
Consulta de 
enfermagem para 
orientações sobre 
estilo de vida 
saudável
Possui critérios para 
rastreamento de 
DM2?
Sintomatologia típica de DM2?
*MEV = Mudanças de estilo de vida.
Figura 14 - Fluxograma para rastreamento e diagnóstico de DM tipo 2
77
POLÍTICAS DE ATENÇÃO À SAÚDE DO ADULTO
 Saiba mais
Consulte o caderno Estratégias para o Cuidado da Pessoa com Doença 
Crônica: Diabetes Mellitus e conheça as recomendações de tratamento. 
BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. 
Departamento de Atenção Básica. Estratégias para o cuidado da pessoa 
com doença crônica: diabetes mellitus. Brasília: Ministério da Saúde, 2013c. 
Disponível em: <http://189.28.128.100/dab/docs/portaldab/publicacoes/
caderno_36.pdf>. Acesso em: 21 jun. 2017.
Além das avaliações mencionadas, o Ministério da Saúde recomenda que a estratificação de riscos seja 
realizada pelos enfermeiros (BRASIL, 2013b; BRASIL, 2014). De acordo com estes protocolos: “Estratificar 
significa agrupar, segundo uma ordem, um critério. Estratificar, em doenças crônicas, significa reconhecer 
que as pessoas têm diferentes graus de risco/vulnerabilidade e, portanto, têm necessidades diferentes” 
(BRASIL, 2014, p. 42).
A estratificação de risco cardiovascular é baseada na determinação do escore de Framingham, que 
tem por objetivo estimar o risco de cada indivíduo sofrer uma doença arterial coronariana nos próximos 
dez anos. Essa estratificação possibilita a seleção de indivíduos com risco aumentado para desenvolver 
complicações e que demandarão intervenções mais frequentes e sistematizadas. 
Vale destacar ainda que essa estimativa se baseia na presença de múltiplos fatores de risco, como 
sexo, idade, níveis pressóricos, tabagismo, níveis de HDLc e LDLc (BRASIL, 2013b; SOCIEDADE BRASILEIRA 
DE CARDIOLOGIA, 2010). 
O processo de estratificação possui três etapas, veja cada uma delas a seguir.
Identificação de fatores de risco prévios
Observe o quadro a seguir.
Quadro 9 - Classificação de risco segundo possíveis achados 
durante a coleta de dados da consulta de enfermagem
Baixo risco/ risco intermediário Alto risco
Tabagismo, hipertensão, obesidade, sedentarismo, 
sexo masculino, história familiar de evento 
cardiovascular prematuro (homens <55 anos e 
mulheres <65 anos), idade > 65 anos.
Acidente vascular cerebral (AVC) prévio, infarto agudo 
do miocárdio (IAM) prévio, lesão periférica/lesão de 
órgão-alvo (LOA), ataque isquêmico transitório (AIT), 
hipertrofia de ventrículo esquerdo (HVE), nefropatia, 
retinopatia, aneurisma de aorta abdominal, estenose de 
carótida sintomática, diabetes mellitus.
Fonte: Brasil (2013d, p. 39).
78
Unidade II
Caso o indivíduo apresente apenas um fator de risco baixo ou intermediário, não será necessário 
proceder à estratificação de risco, pois ele será classificado como baixo risco cardiovascular (RCV). Da 
mesma forma, se ele apresentar pelo menos um fator de alto risco, automaticamente será considerado 
como alto RCV. O cálculo será feito nas situações em que houver mais de um fator de baixo risco ou de 
risco intermediário (BRASIL, 2013d).
 Projeção de risco de doença coronariana de acordo com a avaliação da idade e 
dos exames de LDLc, HDLc, PA e tabagismo
Essa projeção é baseada na soma das pontuações estimadas para cada um dos fatores de risco 
presentes, conforme sistematizado nas tabelas 7 e 8. 
Tabela 7 - Projeção do risco de doença arterial coronariana 
para homens de acordo com o escore de Framingham 
Homens
Idade
20 - 34
35 - 39
40 - 44
45 - 49
50 - 54
55 - 59
60 - 64
65 - 69
70 - 74
75 - 79
Pontos
-9
-4
0
3
6
8
10
11
12
13
Colesterol
Total
< 160
160 - 199
200 - 239
240 – 279
≥ 280
Idade
20 – 39
0
4
7
9
11
Idade
40 – 49
0
3
5
6
8
Idade
50 – 59
0
2
3
4
5
Idade
60 – 69
0
1
1
2
3
Idade
70 – 79 
0
0
0
1
1
Não fumante
Fumante
Idade
20 – 39
0
8
Idade
40 – 49
0
5
Idade
50 – 59
0
3
Idade
60 – 69
0
1
Idade
70 -79
0
1
HDL
> 60
50 - 59
40 - 49
< 40
Pontos
-1
0
1
2
PA sistólica
< 120
120 - 129
130 - 139
140 - 159
≥ 160
Pontos se não tratada
0
0
1
1
2
Pontos se tratada
0
1
2
2
3
Fonte: Brasil (2013d, p. 123).
79
POLÍTICAS DE ATENÇÃO À SAÚDE DO ADULTO
Tabela 8 - Projeção do risco de doença arterial coronariana 
para mulheres de acordo com o escore de Framingham 
Mulheres
Idade
20 - 34
35 - 39
40 - 44
45 - 49
50 - 54
55 - 59
60 - 64
65 - 69
70 - 74
75 - 79
Pontos
-7
-3
0
3
6
8
10
12
14
16
Colesterol
Total
< 160
160 - 199
200 - 239
240 – 279
≥ 280
Idade
20 – 39
0
4
8
11
13
Idade
40 – 49
0
3
6
8
10
Idade
50 – 59
0
2
4
5
7
Idade
60 – 69
0
1
2
3
4
Idade
70 – 79 
0
1
1
2
2
Não fumante
Fumante
Idade
20 – 39
0
9
Idade
40 – 49
0
7
Idade
50 – 59
0
4
Idade
60 – 69
0
2
Idade
70 -79
0
1
HDL
> 60
50 - 59
40 - 49
< 40
Pontos
-1
0
1
2
PA sistólica
< 120
120 - 129
130 - 139
140 - 159
≥ 160
Pontos se não tratada
0
1
2
3
4
Pontos se tratada
0
3
4
5
6
Fonte: Brasil (2013d, p. 124).
Risco percentual do evento cardiovascular
Estabelecimento de pontuação relativa ao risco percentual do evento cardiovascular ocorrer em 10 
anos para homens e mulheres.
• Baixo risco: menos de 10% de chance de um evento cardiovascular ocorrer em dez anos. 
• Risco intermediário: entre 10% a 20% de chance de um evento cardiovascular ocorrer em dez anos. 
• Alto risco: mais de 20% de chance de um evento cardiovascular ocorrer em dez anos ou se 
houver a presença de lesão de órgão-alvo, tais como IAM, AVC/AIT, hipertrofia ventricular 
esquerda, retinopatia e nefropatia (BRASIL, 2013d).
80
Unidade II
De acordo com as avaliações apresentadas, os diagnósticos de enfermagem devem ser concisos e 
priorizados segundo as principais necessidades do indivíduo e a estratificação de riscos identificada, de 
forma a propiciar a elaboração de um plano assistencial efetivo e exequível. 
O plano assistencial deve incluir estratégias para prevenir, minimizar ou corrigir os problemas 
identificados nas etapas anteriores, sempre estabelecendo metas com a pessoa, pois o ponto mais 
importante no tratamento é o processo de educação em saúde e o vínculo com a equipe (BRASIL, 
2013d, p. 42).
Importante destacar que a SAE ainda inclui a implementação de cuidados e a avaliação do processo 
de cuidado. Nesse sentido, é importante que o enfermeiro priorize ações conjuntas e integradas para 
acompanhamento e monitoramento pela equipe da ESF, especialmente com os agentes comunitários de 
saúde e equipes do NASF, as quais deverão ser acionadasde acordo com riscos, complexidade de manejo 
e necessidades dos usuários. 
O plano assistencial também deverá incluir consultas médicas, consultas de retorno, atividades 
educativas na unidade, visitas domiciliares, agendamento para exames, além de registros nos 
sistemas de informação pertinentes. 
O Ministério da Saúde recomenda que a periodicidade de consultas e retornos seja planejada de 
acordo com a estratificação de risco identificada para cada pessoa.
Quadro 10 - Periodicidade de acompanhamento em consulta médica, 
de enfermagem e odontológica, segundo o escore de Framinghan 
Categoria
Risco de evento 
cardiovascular em 
10 anos 
Consulta médica Consulta de enfermagem 
Consulta 
odontológica
Baixo < 10% anual anual anual
Moderado 10 – 20% semestral semestral anual
Alto > 20% quadrimestral quadrimestral anual
Fonte: Brasil (2013d, p. 74).
As pessoas com diagnóstico de diabetes mellitus também deverão ser avaliadas segundo estratificação 
de risco de acordo com o controle metabólico, de forma a garantir o acompanhamento pela equipe 
multidisciplinar que procederá com o monitoramento da evolução da doença e adesão ao regime 
terapêutico. Observe o quadro a seguir: 
81
POLÍTICAS DE ATENÇÃO À SAÚDE DO ADULTO
Quadro 11 - Estratificação de risco para a pessoa com DM
Risco Critério 
Baixo Pessoa com glicemia de jejum alterada e intolerância à sobrecarga de glicose.
Médio
Pessoa com DM diagnosticado e:
- controle metabólico (HbA1c <7,5) e pressórico adequados;
- sem internações por complicações agudas nos últimos 12 meses;
- sem complicações crônicas (microangiopatia ou macroangiopatia).
Alto
Pessoa com DM diagnosticado e:
- controle metabólico (7,5 < HbA1c <9) ou pressórico inadequado, com 
internações por complicações agudas nos últimos 12 meses e/ou complicações 
crônicas (incluindo pé diabético de risco avançado).
Gestão 
de caso 
Pessoa com DM diagnosticado e:
- mal controle metabólico (HbA1c >9) ou pressórico apesar de múltiplos 
esforços prévios;
- múltiplas internações por complicações agudas nos últimos 12 meses; 
- síndrome arterial aguda há menos de 12 meses – AVC, acidente isquêmico 
transitório (AIT), IAM, angina instável, doença arterial periférica (DAP) com 
intervenção cirúrgica;
- complicações crônicas severas – doença renal estágios 4 e 5, pé diabético de 
risco alto, ulcerado ou com necrose ou com infecção;
- comorbidades severas (câncer, doença neurológica degenerativa, doenças 
metabólicas entre outras); 
- risco social – idoso dependente em instituição de longa permanência; 
pessoas com baixo grau de autonomia, incapacidade de autocuidado, 
dependência e ausência de rede de apoio familiar ou social.
Fonte: Brasil (2013c, p. 60-61).
É importante verificar, a cada consulta de retorno, se o indivíduo seguiu o plano assistencial e se 
há dúvidas, limitações, mudanças, adaptações e ajustes que se façam necessários, mantendo sempre 
atenção à avaliação das condições de risco. Recomenda-se especial cuidado com relação a medicações 
prescritas e utilizadas (inclusive doses e horários); adaptações a novos hábitos alimentares; adesão ao 
plano de atividade física; uso de álcool, tabaco e outras drogas; episódios de conflitos e outros estresses 
emocionais (BRASIL, 2014).
O número de consultas e de atendimentos para usuário com DM tipo 2 deve 
considerar a estratificação de risco apresentada acima. No entanto, a equipe 
deve estar ciente de que a programação do cuidado não deve ser rígida e se 
limitar ao critério de controle metabólico ou ao critério de presença de uma 
doença específica. É importante considerar também os determinantes sociais 
de Saúde, os princípios da Atenção Básica descritos na Política Nacional de 
Atenção Básica, as necessidades individuais, bem como as intercorrências 
clínicas (BRASIL, 2013c, p. 61).
Também é necessário avaliar se os exames necessários foram realizados, atentando-se para as 
devidas providências em relação aos resultados alterados, extraviados ou atrasados.
82
Unidade II
Os exames de rotina podem variar segundo os protocolos assistenciais implementados pelos 
municípios. No caso de pessoas com suspeita ou diagnóstico confirmado de hipertensão e diabetes 
mellitus, costumam ser solicitados os seguintes exames (BRASIL, 2013b; BRASIL, 2014; SOCIEDADE 
BRASILEIRA DE CARDIOLOGIA, 2010):
• eletrocardiograma;
• dosagem de glicose em jejum;
• dosagem de colesterol total;
• dosagem de colesterol HDL;
• dosagem de triglicerídeos;
• cálculo do LDL= colesterol total – HDL – (triglicerídeos/5);
• dosagem de creatinina plasmática;
• dosagem de ureia plasmática;
• dosagem de potássio plasmático;
• dosagem de sódio plasmático;
• dosagem de ácido úrico plasmático;
• urinálise (urina tipo 1);
• fundoscopia;
• raios X de tórax para pacientes com suspeita clínica de insuficiência cardíaca;
• ecocardiograma para pacientes com hipertensão;
• microalbuminúria para pacientes com diabetes mellitus, síndrome metabólica ou risco 
cardiovascular;
• ultrassom de carótidas para pacientes com sopro carotídeo, doença aterosclerótica e/ou 
doença cerebrovascular;
• teste ergométrico diante de suspeita de doença coronariana estável, diabetes ou antecedente 
familiar para doença coronariana com pressão arterial controlada;
• hemoglobina glicada ou teste oral de tolerância à glicose para pacientes com diabetes mellitus ou 
síndrome metabólica; 
• Mapa (Monitorização da Pressão Arterial Ambulatorial) e MRPA (Monitorização Residencial da 
Pressão Arterial). 
83
POLÍTICAS DE ATENÇÃO À SAÚDE DO ADULTO
Embora a solicitação de exames seja uma atribuição competente ao enfermeiro durante a 
consulta de enfermagem, recomenda-se que essa ação esteja respaldada pelos protocolos 
institucionais “a fim de garantir uma assistência de enfermagem segura, sem riscos ou danos 
ao cliente causados por negligência, imperícia ou imprudência” (CONSELHO REGIONAL DE 
ENFERMAGEM DE SÃO PAULO, 2014).
O Parecer Coren-SP 007/2014 – CT PRCI nº 099.152/2012 conclui que:
Diante do exposto, conclui-se que compete privativamente ao profissional 
Enfermeiro, dentro da equipe de Enfermagem e como membro da equipe 
de saúde, a solicitação de exames de rotina e complementares no exercício 
das suas atividades assistenciais, no âmbito do SUS (Sistema Único de 
Saúde). Ressalta-se que os procedimentos de enfermagem devem sempre 
ter respaldo em fundamentação científica e devem ser realizados mediante 
a elaboração efetiva do Processo de Enfermagem (CONSELHO REGIONAL DE 
ENFERMAGEM SÃO PAULO, 2014, p. 4).
Por fim, deve-se destacar que todas as etapas da SAE precisam ser registradas em prontuário.
 Saiba mais
Consulte o parecer Coren-SP 007/2014 – CT PRCI nº 099.152/2012 
para entender melhor o papel do enfermeiro na solicitação de exames e 
avaliação de resultados. 
CONSELHO REGIONAL DE ENFERMAGEM DE SÃO PAULO. Parecer 
COREN-SP 007/2014 – CT PRCI n.º 099.152/2012, de 29.11.13: dispõe 
sobre solicitação de exames por enfermeiro e avaliação de resultado. 
43ª Reunião da Câmara Técnica de Atenção à Saúde, São Paulo, 27 jan. 
2014. Disponível em: <http://portal.coren-sp.gov.br/sites/default/files/
Parecer_007_Solicita%C3%A7%C3%A3o_de_exames_por_ENF_e_
avalia%C3%A7%C3%A3o_de_resultado.pdf>. Acesso em: 21 jun. 2017.
5.4 Educação para o autocuidado à pessoa com doença crônica
A atenção às pessoas com doença crônica requer abordagens para a mudança de comportamento 
e autocuidado apoiado. As ações incluem os familiares, além do indivíduo com a saúde comprometida, 
pois a convivência diária com seus problemas afeta a dinâmica familiar, sendo necessário aprender a 
lidar com os cuidados rotineiros, os controles, as consultas, os exames, as internações (em algumas 
circunstâncias) e, principalmente, com a mudança de hábitos e comportamentos por longo período (ou, 
até mesmo, por toda a vida). 
84
Unidade II
Dessa forma, o plano terapêutico buscará motivar as pessoas por meio de informações sobre a 
doença propriamente dita, as condições de saúde,a razão de alguns cuidados específicos, os sinais e 
sintomas de alerta sobre possíveis complicações, as providências a serem tomadas em tais circunstâncias, 
entre outras medidas. As intervenções objetivam melhorar a qualidade de vida, evitar complicações e 
incapacidades e prolongar a expectativa de vida. 
A exemplo do diabetes mellitus tipo 2, verifica-se que:
A implementação da assistência deverá ocorrer de acordo com as necessidades 
e grau de risco da pessoa e da sua capacidade de adesão e motivação para 
o autocuidado, a cada consulta. As pessoas com DM com dificuldade para 
o autocuidado precisam de mais suporte até que consigam ampliar as 
condições de se cuidar. O apoio ao autocuidado poderá ser da equipe de 
Saúde ou de outros recursos, familiares ou comunitários, articulados para 
esse fim (BRASIL, 2013c, p. 38).
De acordo com o Departamento de Atenção Básica do Ministério da Saúde, a educação para o 
autocuidado, no caso específico da pessoa com condições crônicas, está fundamentada em três pilares, 
relacionados aos problemas e/ou prioridades apresentados pelo usuário:
Quadro 12 - Pilares da educação para o autocuidado da pessoa com condições crônicas
1º grupo de problemas/prioridades: 
mudanças necessárias identificadas como 
comportamentais
Relacionado à aquisição de novas habilidades 
para o adequado o manejo clínico (uso de 
medicação, cuidado com os pés, autoaferição de 
pressão arterial e/ou de glicemia capilar), além 
de conhecimentos necessários sobre a doença (o 
conceito, o diagnóstico, os sinais e os sintomas de 
descompensação etc.).
2º grupo de problemas/prioridades: 
mudanças necessárias no estilo de vida, 
diante de uma condição crônica
Nesse grupo predominam os conteúdos atitudinais 
para realizar e manter a mudança diante de novos 
comportamentos e novos papéis que a doença 
crônica impõe.
3º grupo de problemas/prioridades: 
aspectos emocionais do paciente e 
mudança de visão de futuro diante da 
condição crônica e suas adversidades
Abordagens psicoterápicas, assim como 
metodologias compreensivas fazem-se necessárias 
para trabalhar sentimentos como raiva, frustração, 
medo e preocupação com futuro, estresse, tristeza, 
cansaço físico e emocional (tanto para o portador da 
condição crônica quanto para a sua família). 
Adaptado de: Brasil (2014).
O plano terapêutico é baseado nas necessidades e nos problemas prioritários para intervenção que 
são identificados entre a pessoa e o profissional de saúde por meio de consensos e acordos, conforme 
segue exemplificado no quadro a seguir.
85
POLÍTICAS DE ATENÇÃO À SAÚDE DO ADULTO
Quadro 13 - Construção do plano conjunto de cuidado
Grupo de
Problemas
Prioridade
Escolhida pelo 
usuário
Profissional 
envolvido
(sugestão)
Metodologia
preferencial Plano comum de cuidado
Manejo clínico Como aprender a cuidar dos pés
Médico, 
enfermeiro, 
técnico de 
enfermagem
CC*
Encontro prático com o paciente 
e os profissionais para aprender 
a cuidar dos pés; estabelecer 
metas.
Manejo clínico
Desorganização 
no uso de 
medicação
Médico e 
farmacêutico CC
Manusear caixas de remédios; 
utilizar caixa de remédios; 
instaurar rotina de ingestão de 
medicamentos.
Mudanças necessárias 
no estilo de vida
Mudança de 
hábitos, por 
exemplo: reduzir 
o uso de sal
Toda equipe 
de saúde: 
enfermeiro, 
nutricionista, 
técnico de 
enfermagem, ACS
CC
C**
AF***
CC – cozinhar sem sal, só usar 
saleiro à mesa. C – conversa com 
a pessoa que cozinha em casa. 
Abordagem familiar quanto ao 
uso do sal na alimentação.
Mudanças necessárias 
no estilo de vida
Aumento da 
atividade física
Médico, 
enfermeiro, 
educador físico
CC
C
A***
CC - avaliar rotina diária e 
acordar pequenas e progressivas 
mudanças; reforço positivo 
diante dos insucessos. C - avaliar 
dificuldades e possibilidades; 
refazer plano quando necessário; 
A - problematizar dificuldades; 
estabelecer desafios; avaliar o 
bem-estar físico e emocional.
Aspectos psicossociais 
e dificuldades 
emocionais diante da 
condição crônica
Dificuldade 
no controle 
das metas 
glicêmicas.
Raiva por ter 
diabetes e não 
poder participar 
dos almoços de 
aniversários
Médico, 
enfermeiro e 
psicólogo. Toda 
a equipe pode 
apoiar o usuário
C
C - avaliar luto diante da nova 
condição. Identificar dificuldades. 
Grupo de autocuidado apoiado. 
Grupo terapêutico? Visita 
domiciliar?
Aspectos psicossociais 
e dificuldades 
emocionais diante da 
condição crônica
IAM, depressão, 
aposentadoria 
por invalidez
Médico, 
psicólogo, ACS e 
farmacêutico
Gestão de caso, 
coordenador do 
cuidado
CC
C
A
Avaliar rotina diária e acordar 
pequenas e progressivas 
mudanças; reforço positivo 
diante de insucessos. C – avaliar 
dificuldades e possibilidades; 
A – problematizar dificuldades; 
estabelecer desafios; avaliar o 
bem-estar físico e emocional.
*CC = cognitivo-comportamental; **C = compreensivo; ***AF = abordagem familiar; ****A = autonomia.
Fonte: Brasil (2014, p. 116).
Por fim vale destacar que, entre as pessoas com diabetes mellitus, as abordagens educativas devem 
priorizar o autocuidado, incentivando a autonomia do indivíduo e da família na implementação do 
plano terapêutico e na prevenção de ulcerações nos pés, um cuidado essencial para evitar internações 
e amputações, além de garantir melhor qualidade de vida à pessoa com DM (GROSSI; PASCALI, 2009; 
BRASIL, 2013c).
86
Unidade II
Ainda segundo Grossi e Pascali (2009), a assistência de enfermagem às pessoas com diabetes mellitus 
deve ser organizada de acordo com os seguintes eixos prioritários:
• Compreensão sobre a história natural da doença:
— reconhecer o DM como uma doença crônica que requer cuidado contínuo ao longo da vida, a 
partir da confirmação diagnóstica;
— proporcionar informações claras e objetivas acerca das complicações agudas e crônicas da 
doença.
• Manejo do DM sob a perspectiva da mudança comportamental:
— reconhecer a mudança comportamental como uma condição necessária ao manejo adequado 
do diabetes mellitus;
— identificar os fatores que interferem na mudança comportamental;
— incentivar o autocuidado por meio de abordagens centradas nas necessidades de cada indivíduo. 
• Assistência de enfermagem na prevenção de fatores de risco: tabagismo, etilismo, alimentação 
desequilibrada, sedentarismo, excesso de peso e presença de comorbidades e/ou complicações.
• Monitorização da glicemia: 
— destacar a importância e os aspectos práticos relacionados à monitorização domiciliar da 
glicemia pela própria pessoa ou familiares; 
— analisar resultados glicêmicos de acordo com padrão alimentar, medicação, atividade física e 
plano terapêutico global implementado; 
— propor adaptações e ajustes para melhorar o controle glicêmico.
• Promoção do autocuidado na administração de insulina: 
— compreender sobre os diferentes tipos de insulina e seus mecanismos de ação;
— ensinar o autocuidado na terapia com insulina, incentivando o manejo adequado de 
materiais e medicamentos, além de orientar sobre preparo, técnica correta de administração e 
armazenamento da insulina;
— preparar indivíduo e família para reconhecer os problemas associados ao preparo e à aplicação 
da insulina, além de propor soluções e correções necessárias.
87
POLÍTICAS DE ATENÇÃO À SAÚDE DO ADULTO
• Assistência de enfermagem aos pacientes que utilizam antidiabéticos orais: 
— identificar reações adversas, interações medicamentosas e contraindicações dos antidiabéticos 
orais;
— propor medidas para possíveis intercorrências relacionadas à terapêutica, levando-se em conta 
o plano de cuidados implementado.
• Assistência de enfermagem aos pacientes com hiperglicemia:
— identificar fatores de risco para o desenvolvimento de quadros de hiperglicemia;
— incentivar o reconhecimento precoce de sinais e sintomas relacionados ao quadro de 
hiperglicemia; 
— sensibilizar indivíduo e família para o reconhecimento do quadro de cetoacidose diabética;
— desenvolver estratégias para prevençãoe correção dessas possíveis intercorrências (o que e 
como fazer, quando e quem deve fazer, com que finalidade, quando encaminhar) de forma 
conjunta com indivíduo e família.
• Assistência de enfermagem aos pacientes com hipoglicemia: 
— reconhecer sinais e sintomas desse tipo de intercorrência; 
— incentivar alimentação em horários determinados (assim como o consumo de lanche antes de 
dormir para prevenção da hipoglicemia noturna); 
— incentivar controle eficaz do regime terapêutico, incluindo atividades físicas regulares, 
abandono do tabagismo e do uso de álcool.
• Cuidados de enfermagem na prevenção das complicações nos pés da pessoa com diabetes mellitus: 
— identificar as anormalidades da pele mais frequentes nas pessoas com diabetes mellitus; 
— promover assistência de enfermagem objetivando proporcionar cuidados em termos de 
planejamento, execução e orientação dos cuidados com a pele baseados nos cuidados de 
higiene, hidratação, vestimenta correta, proteção e controle de fatores de risco; 
— desenvolver alta acuidade na detecção de problemas com a pele utilizando os princípios da 
referência e contrarreferência;
— assistência à família do portador de diabetes mellitus com intuito de promover a autonomia e 
o autocuidado do indivíduo. 
88
Unidade II
De acordo com os protocolos do Ministério da Saúde, a sistematização do cuidado com as úlceras 
nos pés deve levar em conta a avaliação do risco individual para esse tipo de complicação conforme 
esquematizado no quadro a seguir.
Quadro 14 - Abordagem educativa de pessoa com DM para prevenção 
de ulcerações nos pés e/ou sua identificação precoce 
A) No caso de 
pessoas com DM 
e baixo risco de 
desenvolver úlceras 
(categoria 0), 
abordar:
– cuidados pessoais e orientação para o autoexame do pé;
– exame diário do pé para identificação de modificações (mudança de cor, edema, dor, parestesias, 
rachaduras na pele);
– sapatos (reforçar importância do sapato adequado, que deve se adaptar ao pé, evitar pressão 
em áreas de apoio ou extremidades ósseas);
– higiene (lavar e secar cuidadosamente, especialmente os espaços interdigitais) e hidratação 
diária dos pés com cremes (especialmente se possui pele seca);
– cuidados com as unhas e os riscos associados com a remoção de pele e cutículas;
– cuidado com traumas externos (animais, pregos, pedras nos sapatos etc.);
– orientar a procurar um profissional de saúde se perceber alteração de cor, edema ou rachaduras 
na pele, dor ou perda de sensibilidade.
B) No caso de 
pessoas com DM 
e alto risco de 
desenvolver úlceras 
nos pés (categoria 1 
ou 2), abordar, além 
dos pontos listados 
no item (A):
– evitar caminhar descalço;
– procurar ajuda profissional para manejo de calos, ceratose e ruptura de continuidade da pele;
– não utilizar produtos para calos e unhas sem a orientação de um profissional de saúde;
– lembrar o potencial de queimadura dos pés dormentes, portanto sempre verificar a temperatura 
da água em banhos, evitar aquecedores dos pés (bolsa de água quente, cobertores elétricos, 
fogueiras ou lareiras);
– não utilizar sapatos novos por períodos prolongados e amaciar os sapatos novos com uso por 
pequenos períodos de tempo antes de utilizá-lo rotineiramente;
– usar protetor solar nos pés;
– recomendações para situações especiais (feriados, passeios longos, ocasiões sociais como 
casamentos e formaturas) e inclusão na programação de períodos de repouso para os pés.
C) No caso de 
pessoas com DM e 
presença de úlceras 
(categoria 3), 
abordar, além dos 
itens (A) e (B):
– lembrar que infecções podem ocorrer e progredir rapidamente;
– a detecção e o tratamento precoce de lesões aumentam as chances de um bom desfecho;
– repouso apropriado do pé/perna doente é fundamental no processo de cura;
– sinais e sintomas que devem ser observados e comunicados aos profissionais de saúde 
envolvidos no cuidado da pessoa: alterações no tamanho da ulceração e cor da pele (vermelhidão) 
ao redor da úlcera, marcas azuladas tipo hematomas e/ou escurecimento da pele, tipo de secreção 
(purulenta ou úmida onde antes era seca), surgimento de novas ulceras ou bolhas nos pés;
– em caso de dor (úlcera fica dolorosa ou desconfortável ou pé lateja), retornar à UBS;
– procurar a UBS imediatamente se perceber mudança no odor dos pés ou da lesão ou se ocorrer 
edema e/ou sensação de mal-estar (febre, sintomas de resfriado ou do diabetes mal controlado).
Fonte: Brasil (2013c, p. 104).
89
POLÍTICAS DE ATENÇÃO À SAÚDE DO ADULTO
6 SISTEMAS DE INFORMAÇÃO EM SAÚDE 
As transições demográfica, epidemiológica e nutricional e o expressivo impacto de condições crônicas 
na vida das pessoas colocam a gestão diante do desafio de fazer a coordenação de um sistema de saúde 
e a organização de um modelo de atenção à saúde que sejam efetivos na abordagem tanto de situações 
de sofrimento agudo quanto de modos de viver que incorporem doenças crônicas.
Portanto, se faz necessária a análise permanente da situação de saúde da população, articulando-se 
num conjunto de ações que se destinam a controlar determinantes, riscos e danos à saúde de populações 
que vivem em determinados territórios, garantindo a integralidade da atenção, o que inclui tanto a 
abordagem individual como coletiva dos problemas de saúde (BRASIL, 2009c).
Partindo-se do princípio de que a dinâmica das relações sociais representa o fator que define 
as necessidades de cuidados à saúde, sob a perspectiva do modelo de vigilância em saúde, é de 
fundamental importância que as ações da clínica assistencial, da promoção da saúde e da gestão 
em um determinado território vivo, no qual acontece o processo saúde e doença, mantenham-se 
integradas e articuladas. 
Assim, as redes integradas de atenção à saúde buscam estratégias de intervenção no território, 
buscando articular as ações de vigilância em saúde, promoção da saúde e atenção em saúde.
 Observação
Compete às redes integradas de saúde analisar a situação de saúde dos 
territórios locais/regionais, os fatores condicionantes e determinantes e as 
situações de vulnerabilidade e suscetibilidade de grupos populacionais e do 
meio ambiente. 
Portanto, a informação sobre determinados atributos e dimensões do estado de saúde, bem como 
do desempenho do sistema de saúde, deve refletir a situação sanitária de uma população e servir para 
a vigilância das condições de saúde.
A mensuração do estado de saúde da população é uma tradição em saúde pública que foi iniciada 
com o registro sistemático de dados de mortalidade e de sobrevivência. Com os avanços no controle 
das doenças infecciosas e a mudança de paradigma sobre a compreensão do processo saúde-doença, a 
análise da situação sanitária passou a incorporar outras dimensões do estado de saúde, sendo incluída a 
análise dos indicadores de morbidade, incapacidade, acesso a serviços, qualidade da atenção, condições 
de vida e fatores ambientais (ORGANIZAÇÃO PAN-AMERICANA DE SAÚDE, 2008).
Constituem-se fontes de dados os sistemas de informação do Ministério da Saúde ou de outras 
entidades públicas, censos e pesquisas realizados pelo Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística 
(IBGE) ou por outros órgãos públicos (ORGANIZAÇÃO PAN-AMERICANA DE SAÚDE, 2008).
90
Unidade II
Atualmente são inúmeros os sistemas de informação disponíveis e que podem ser acessados 
diretamente pela internet. Obviamente, alguns sistemas somente disponibilizam informações em 
tempo real ou aquelas relacionadas a conflitos de interesse para pessoas devidamente cadastradas 
e autorizadas.
Importante destacar que a informação subsidia, portanto, a avaliação em saúde e é nesse contexto 
que são operados os Sistemas de Informação em Saúde.
Constituem Sistemas de Informação em Saúde necessários aqueles que 
irão permitir conhecer as características sociais, econômicas, físicas, 
demográficas e outras que possam afetar a saúde. Aqueles que permitem 
conhecer os problemas de saúde do município, não apenas os percebidos 
pelas autoridades de saúde,mas também os sentidos pela população. 
Aqueles que possibilitam acompanhar a programação de saúde dirigida ao 
atendimento individual e coletivo, não apenas para a detecção de doenças e 
tratamento, mas também para a prevenção da doença e promoção à saúde, 
gerando indicadores de eficácia e efeitos dos serviços de saúde, além dos 
que informam mais estritamente os aspectos administrativos (CARVALHO; 
EDUARDO, 1998, p. 30).
Os sistemas de informação são conjuntos de informações sistematizadas para a correta tomada de 
decisões em todos os níveis dos serviços de saúde. A quantificação dos problemas de saúde na população 
requer procedimentos e técnicas estatísticas diversas, algumas delas de relativa complexidade. Em 
razão dos inúmeros fatores causais dos agravos à saúde, a avaliação qualitativa realizada por meio de 
programas informatizados facilita o manuseio e a análise de dados para a compreensão dos fatores 
determinantes da saúde (ORGANIZAÇÃO PAN-AMERICANA DE SAÚDE, 2008).
Os Sistemas de Informação em Saúde necessitam dos registros que são realizados por diversas 
instituições públicas ou privadas para a construção dos indicadores de saúde, com o objetivo de registrar 
regularmente a ocorrência de eventos como: nascimentos, óbitos, hospitalizações, imunizações, 
acidentes de trânsito, poluição ambiental, assistência escolar e ocupacional, entre outros (ORGANIZAÇÃO 
PAN-AMERICANA DE SAÚDE, 2008).
O Departamento de Informática do SUS (Datasus) é o órgão oficial responsável pela geração 
de informações de saúde no nosso país. Criado em 1991, já desenvolveu mais de 200 sistemas 
que subsidiam as ações do Ministério da Saúde na implementação e aprimoramento do SUS. 
Atualmente, o Datasus é um provedor de soluções de software para as secretarias estaduais 
e municipais de saúde, de acordo com as necessidades locais e a incorporação tecnológica 
(CARVALHO; EDUARDO, 1998).
A grande maioria das informações processadas advém de dados coletados pelos municípios e 
enviados, primeiramente, para o nível regional e estadual do SUS e, posteriormente, para os órgãos 
responsáveis pelo processamento em todo o país (CARVALHO; EDUARDO, 1998).
91
POLÍTICAS DE ATENÇÃO À SAÚDE DO ADULTO
As informações de saúde disponíveis no Datasus estão agrupadas como informações estratégicas, 
informações epidemiológicas, informações de mortalidade, informações hospitalares, informações 
ambulatoriais e informações administrativas.
As principais informações de saúde disponíveis via Datasus são:
• mortalidade;
• morbidade hospitalar do SUS;
• produção ambulatorial do SUS;
• rede hospitalar do SUS;
• rede ambulatorial do SUS;
• recursos do SUS;
• créditos a prestadores;
• pesquisa de assistência médico-sanitária;
• população residente;
• alfabetização;
• abastecimento de água;
• instalações sanitárias;
• coleta de lixo.
Dentre os principais sistemas disponíveis, devem-se destacar os cadastros nacionais, os sistemas 
epidemiológicos, as estatísticas vitais, os sistemas ambulatoriais e os sistemas hospitalares do SUS 
(BRASIL, 2017).
Os cadastros nacionais incluem o Sistema de Cadastramento de Usuários do Sistema Único 
de Saúde (Cadsus), a Classificação Internacional de Doenças (CID-10) e o Cadastro Nacional de 
Estabelecimentos de Saúde (CNES) (BRASIL, 2017).
6.1 Sistema de Cadastramento de Usuários do Sistema Único de Saúde (Cadsus)
O Cadsus permite a geração do Cartão Nacional de Saúde, que facilita a gestão do Sistema Único 
de Saúde e contribui para o aumento da eficiência no atendimento direto ao usuário. O cadastramento 
permite a construção de um banco de dados para diagnóstico, avaliação, planejamento e programação 
das ações de saúde (BRASIL, 2017). 
92
Unidade II
6.2 Classificação Internacional de Doenças (CID-10) 
A CID-10 foi conceituada para padronizar e catalogar doenças e problemas relacionados à saúde 
tendo como referência a Nomenclatura Internacional de Doenças, estabelecida pela Organização 
Mundial de Saúde. A CID-10 possibilita a implantação, em todo o território nacional, dos registros 
de Morbidade Hospitalar e Ambulatorial, compatibilizando esses registros entre todos os sistemas que 
lidam com morbidade (BRASIL, 2017).
6.3 Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde (CNES)
O Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde representa um cadastro de cada um dos serviços 
de saúde públicos e privados de todo o território nacional. Cada serviço tem um código, uma espécie de 
documento de identidade individual que permite automatizar todo o processo de coleta de dados feita 
nos estados e municípios sobre a capacidade física instalada, os serviços disponíveis, os profissionais 
vinculados aos estabelecimentos de saúde e as equipes de saúde da família, subsidiando os gestores com 
dados de abrangência nacional para efeito de planejamento de ações em saúde (BRASIL, 2017).
Disponibiliza também informações de infraestrutura, tipo de atendimento prestado, serviços 
especializados, número de leitos e profissionais de saúde existentes nos estabelecimentos de saúde 
(BRASIL, 2017).
6.4 Sistema de Informação de Atenção Básica (Siab)
O Siab é um dos sistemas epidemiológicos operados pelo Datasus. Ele foi implantado para o 
acompanhamento das ações e dos resultados das atividades realizadas pelas equipes do Programa 
Saúde da Família (PSF), em 1998, em substituição ao Sistema de Informação do Programa de 
Agentes Comunitários de Saúde (SIPACS), para o acompanhamento das ações e dos resultados 
das atividades realizadas pelas equipes do PSF, atual Estratégia de Saúde da Família (ESF). Fornece 
informações sobre cadastros de famílias, condições de moradia e saneamento, situação de saúde, 
produção e composição das equipes de saúde (BRASIL, 2017). 
O Siab incorporou em sua formulação conceitos como território, problema e 
responsabilidade sanitária, estando completamente inserido no contexto de reorganização 
do SUS. Isso fez com que assumisse características distintas dos demais sistemas existentes 
(microespacialização dos problemas de saúde e avaliação de intervenções, utilização mais 
ágil e oportuna das informações, produção de indicadores capazes de cobrir todo o ciclo 
de organização das ações de saúde com base na identificação dos problemas, consolidação 
progressiva da informação), características essas que significaram avanços concretos no 
campo da informação em saúde (BRASIL, 2017).
Um outro importante sistema epidemiológico é o Sistema de Informações do Programa 
Nacional de Imunizações (SI-PNI), que tem por objetivo possibilitar aos gestores do programa 
uma avaliação dinâmica do risco quanto à ocorrência de surtos ou epidemias. Isso se dá com 
base no registro dos imunobiológicos aplicados e no quantitativo populacional vacinado, 
93
POLÍTICAS DE ATENÇÃO À SAÚDE DO ADULTO
agregados por faixa etária, período de tempo e área geográfica. Permite também que os 
gestores avaliem a cobertura vacinal nos estados, regionais de saúde, municípios e também 
no nível local de saúde. Facilita ainda o controle do estoque de vacinas necessárias, assim 
como toda a logística de suprimento e distribuição de imunobiológicos e insumos. Controla 
também as indicações de aplicação de vacinas de imunobiológicos especiais e seus eventos 
adversos dentro dos Centros de Referências em imunobiológicos especiais (BRASIL, 2017).
Nesse grupo de sistemas também está incluído o Sistema de Cadastramento e 
Acompanhamento de Hipertensos e Diabéticos (Hiperdia) atendidos na rede ambulatorial 
do SUS. O Hiperdia permite gerar informação para aquisição, dispensação e distribuição de 
medicamentos de forma regular e sistemática a todos os pacientes cadastrados. O sistema 
envia dados para o Cartão Nacional de Saúde, funcionalidade que garante a identificação 
única do usuário do SUS. Também orienta os gestores públicos na adoção de estratégias de 
intervenção, permite conhecer o perfil epidemiológico da hipertensão arterial e do diabetes 
mellitus na população, cadastra e acompanha a situaçãodos portadores de hipertensão e 
diabetes em todo o país e disponibiliza informações de acesso público sem identificação do 
portador (BRASIL, 2017). 
6.5 Sistema de Informação sobre Agravos de Notificação (Sinan) 
O Sinan tem como objetivo coletar, transmitir e disseminar dados gerados rotineiramente 
pelo sistema de vigilância epidemiológica nas três esferas de governo para apoiar processos de 
investigação e de análise das informações sobre doenças de notificação compulsória. Isso se dá 
com base na Ficha Individual de Notificação (FIN), preenchida pelas unidades assistenciais a partir 
da suspeita clínica da ocorrência de algum agravo de notificação compulsória ou outro agravo 
sob vigilância. Sua utilização permite a realização do diagnóstico dinâmico da ocorrência de 
um evento na população, podendo fornecer subsídios para explicações causais dos agravos de 
notificação compulsória e vir a indicar riscos aos quais as pessoas estão mais propensas ao agravo, 
contribuindo, dessa forma, para a identificação da realidade epidemiológica (BRASIL, 2017).
 Saiba mais
Consulte a lista completa e atualizada de doenças de notificação 
compulsória diretamente no site do Sinan. 
BRASIL. Ministério da Saúde. Sistema de Informação de Agravos de 
Notificação. Doenças e agravos. Brasília, [s.d.]b. Disponível em: <http://
portalsinan.saude.gov.br/doencas-e-agravos>. Aceso em: 22 jun. 2017.
A FIN é preenchida pelas unidades de saúde, para cada paciente, quando ocorre a suspeita do 
agravo em caso de doença de notificação compulsória ou de interesse nacional, estadual ou municipal. 
Deve ser encaminhada aos serviços responsáveis pela informação e/ou vigilância epidemiológica das 
94
Unidade II
Secretarias Municipais, que devem repassar semanalmente os arquivos em meio magnético para as 
Secretarias Estaduais de Saúde (SES). Em caso da não ocorrência de suspeita de doença, as unidades 
devem preencher o formulário de notificação negativa (BRASIL, 2017). 
De acordo com o cronograma anual da Secretaria de Vigilância em Saúde (SVS), a comunicação 
entre as Secretarias de Saúde de municípios, estados e Ministério da Saúde deverá ocorrer 
quinzenalmente. Os municípios que não alimentarem o banco de dados do Sinan por dois meses 
consecutivos poderão ter suspensos os recursos do PAB. Além da FIN, que consiste no roteiro para 
investigação da fonte de infecção e os mecanismos de transmissão da doença, também constam 
a planilha e o boletim de acompanhamento de surtos e os boletins de acompanhamento de 
hanseníase e tuberculose (BRASIL, 2017).
6.6 Sistemas de informação na saúde na mulher
As informações epidemiológicas na área de saúde da mulher são geradas com base no Sistema 
de Informação do Câncer do Colo de Útero (Siscolo), no Sistema de Informação do Câncer de Mama 
(Sismama) e do Sistema de Acompanhamento da Gestante (Sisprenatal).
6.7 Sistema de Informação Ambulatorial do SUS (Siasus)
O Siasus é um dos mais antigos. Desde 1992 esse sistema processa toda a produção ambulatorial 
do SUS com base nos Boletins de Produção Ambulatorial (BPA) e das Autorizações de Procedimento 
de Alta Complexidade (Apac). O Siasus recebe a transcrição de produção nos documentos BPA e APAC, 
faz consolidação, valida o pagamento contra parâmetros orçamentários estipulados pelo próprio 
gestor de saúde, antes de aprovar o pagamento – para isto utiliza-se de um sistema de informações 
financeiras. Mensalmente os gestores, além de gerar os valores devidos a sua rede de estabelecimentos, 
enviam ao Datasus uma base de dados contendo a totalidade dos procedimentos realizados em sua 
gestão (BRASIL, 2017).
6.8 Sistema de Informação Hospitalar do SUS (Sihsus e e-SUS)
Há vários sistemas que operam informações hospitalares, entre os quais o e-SUS hospitalar e o 
Sihsus (Sistema de Informação Hospitalar do SUS). 
O e-SUS é um novo sistema que busca integrar os diversos sistemas existentes de modo a permitir 
um registro da situação de saúde individualizado por meio do Cartão Nacional de Saúde. É inovador, pois 
propõe que essa integração seja feita por meio eletrônico totalmente informatizado para todos os serviços 
do SUS disponíveis em todo o território nacional, o que facilita e contribui para a organização do trabalho 
dos profissionais de saúde e qualifica a atenção à saúde prestada à população (BRASIL, 2017).
Criado em agosto de 1981, o Sihsus é responsável pelos registros de todos os atendimentos 
provenientes de internações hospitalares financiadas pelo SUS, permitindo o processamento e a geração 
de relatórios para que os gestores possam fazer os pagamentos dos estabelecimentos de saúde com 
base nos documentos de Autorização de Internações Hospitalares (AIH) e APAC (BRASIL, 2017).
95
POLÍTICAS DE ATENÇÃO À SAÚDE DO ADULTO
6.9 Sistema de Informação de Mortalidade (SIM) e Sistema de Informações 
sobre Nascidos Vivos (Sinasc)
O SIM e o Sinasc estão relacionados aos eventos vitais.
O Sinasc foi concebido à semelhança do SIM e implantado, gradualmente, a partir de 1990. Propicia 
informações sobre os nascidos vivos no país, além de dados sobre a gravidez, o parto e as condições 
da criança ao nascer. Tem por documento básico a Declaração de Nascido Vivo (DNV), padronizada 
nacionalmente e distribuída pelo Ministério da Saúde, em três vias. Para os partos realizados em hospitais 
e outras instituições de saúde, a primeira via da DNV deve ser preenchida e coletada pela secretaria 
de saúde correspondente. No caso de partos domiciliares, essa comunicação cumpre aos cartórios do 
registro civil. O fluxo é análogo ao do SIM, com codificação e transcrição efetuadas pelas secretarias 
municipais e estaduais de saúde (BRASIL, 2017).
As informações do Sinasc, bem como o acompanhamento da evolução de suas séries históricas, 
permitem a identificação de prioridades de intervenção, o que contribui para uma efetiva melhoria do 
sistema de saúde, na medida em que possibilita subsidiar intervenções relacionadas à saúde materna e 
do recém-nascido, em todos os níveis do SUS.
A Declaração de Nascido Vivo (DNV), padronizada no país, constitui o documento de entrada do 
sistema e é fundamentada em diversos dispositivos legais, dentre os quais a Lei n.º 12.662, de 06 de 
junho de 2012 (BRASIL, 2012b), que autorizou a DNV a valer como documento de identidade provisória, 
e cujo número de identificação deverá constar obrigatoriamente na certidão de nascimento realizada 
nos cartórios. 
A DNV é impressa em três vias previamente numeradas, sob a responsabilidade do Ministério 
da Saúde e distribuída gratuitamente às Secretarias Estaduais de Saúde que disponibilizam para as 
Secretarias Municipais de Saúde, para serem repassadas a estabelecimentos de saúde e cartórios. 
Dependendo se o parto for hospitalar ou domiciliar, cada uma das três vias da DNV terá um fluxo 
diferente (BRASIL, 2001a).
• Partos hospitalares: a 1ª via permanece no estabelecimento de saúde até ser coletada, por busca 
ativa, pelos órgãos estaduais ou municipais responsáveis pelo sistema; a 2ª via é utilizada para 
o registro do nascimento (ficando retida no cartório de registro civil após o registro); a 3ª via 
é arquivada no estabelecimento de saúde onde ocorreu o parto e poderá ser utilizada para a 
localização das parturientes e dos recém-nascidos (RN), visando ao planejamento de ações 
específicas de saúde. A figura a seguir descreve o fluxo das informações nesse caso.
96
Unidade II
 
3ª via
 
2ª via
Hospital
Família 
Cartório
Órgão de 
processamento
DN
1ª via
Figura 15 - Fluxo de informação da DNV para partos hospitalares 
• Partos domiciliares: a DNV será preenchida pelo profissional responsável sendo que a 1ª via 
permanece com a Secretaria Municipal de Saúde; a 2ª via fica com o responsável legal, para ser 
utilizada na obtenção da certidão de nascimento junto ao cartório do registro civil (que reterá 
o documento); e a 3ª via fica a cargo do responsável legal, para ser apresentada na primeira 
consulta em unidade de saúde (BRASIL, 2001a).• Partos domiciliares sem profissional de saúde: a DNV será preenchida pelo cartório de registro civil 
sendo que a 1ª via fica a cargo do cartório de registro civil, até ser recolhida pela Secretaria Municipal 
de Saúde; a 2ª via permanece com o responsável legal, para ser utilizada na obtenção da certidão de 
nascimento junto ao cartório de registro civil (que a reterá); e a 3ª via fica com o responsável legal, 
para ser apresentada na primeira consulta na unidade de saúde (BRASIL, 2001a).
O SIM é o mais antigo sistema de informação de saúde no país, foi instituído em 1975 e desde 
então é a referência nacional para informações sobre mortalidade com base no registro da causa de 
morte. Apoia-se na CID-10 e tem como documento básico a Declaração de Óbito (DO). Essa declaração 
é padronizada nacionalmente e distribuída pelas Secretarias Municipais de Saúde por meio da área 
de Vigilância à Saúde, em três vias. Uma delas deve ser preenchida pelo médico, na ausência desse, 
em locais sem médico, o preenchimento é feito em cartório, diante de duas testemunhas. Trata-se de 
documento indispensável para o fornecimento da certidão de óbito em cartório de registro civil e para 
o sepultamento. 
As DO são coletadas pelas secretarias estaduais ou municipais de saúde, em estabelecimentos 
de saúde e cartórios. Depois são codificadas e transcritas para um sistema informatizado sob 
responsabilidade da Secretaria de Vigilância à Saúde (SVS), no nível nacional. As informações são, 
então, consolidadas e disponibilizadas pelo Datasus.
Segundo o Manual de Instruções para o preenchimento da Declaração de Óbito, do Ministério da 
Saúde, a DO é impressa em papel especial autocopiável, em três vias, que compõem um jogo. Em função 
das características do óbito (por causa natural ou por causa acidental e/ou violenta) ou do local de sua 
ocorrência (hospital, outros estabelecimentos de saúde, via pública ou domicílio), o fluxo da DO pode 
variar. Observe a figura a seguir.
97
POLÍTICAS DE ATENÇÃO À SAÚDE DO ADULTO
Médico assistente que prestava assistência ao paciente e, na sua ausência ou impedimento, o médico substituto
Art. 19 Ia da Portaria 116 de 11/02/2009
Preencher as 3 VIAS
1ª VIA BRANCA 2ª VIA AMARELA 3ª VIA ROSA
Responsável pelo arquivo no 
Estabelecimento de Saúde
Representante responsável 
pela família do falecido
Responsável pelo arquivo no 
Estabelecimento de Saúde 
Arquiva no Estabelecimento 
de Saúde até ser recolhida 
por funcionário da Secretaria 
Municipal de Saúde
Utiliza na obtenção da 
certidão de óbito junto ao 
Cartório de Registro Civil
Arquiva no prontuário do 
falecido
↓ ↓ ↓
Secretaria Municipal da Saúde Cartório de Registro Civil Estabelecimento de Saúde
Digita e arquiva a 1ª VIA Arquiva a 2ª VIA Arquiva 3ª VIA
↓ ↓ ↓
Art. 19 III da Portaria 116 de 11/02/2009
Nos óbitos fetais, os médicos que prestaram, assistência à mãe ficam obrigados a fornecer a DO quando a gestação 
tiver duração igual ou superior a 20 (vinte) semanas, ou o feto tiver peso corporal igual ou superior a 500 (quinhentos) 
gramas e/ou estrutura igual ou superior a 25 (vinte e cinco) centímetros.
Art. 19 IV da Portaria 116 de 11/02/2009
Nos óbitos não fetais, de crianças que morreram pouco tempo após o nascimento, os médicos que prestaram assistência 
à mãe ou à criança, ou seus substitutos, ficam obrigados a fornecer a DO independente da duração da gestação, peso 
corporal ou estrutura do recém-nascido, devendo ser assegurada, nesse caso, também a emissão da Declaração de 
Nascido Vivo pelo método presente ou pelos demais profissionais de saúde
Figura 16 – Fluxo da Declaração de Óbito por causa natural ocorrido em estabelecimentos de saúde.
O modelo do documento é padronizado no país, tem sequência numérica única, em conjuntos de 
três vias autocopiáveis e possui duas importantes funções: padrão para coleta de informações sobre 
mortalidade (subsidiando as estatísticas vitais e epidemiológicas) e liberação do corpo para sepultamento 
e outras medidas legais.
Tanto o controle da numeração quanto a emissão e a distribuição dos formulários para as Secretarias 
Estaduais de Saúde são de competência exclusiva do Ministério da Saúde. Cabe às Secretarias Estaduais 
de Saúde a distribuição dos formulários, diretamente ou por meio de suas instâncias regionais de saúde, 
às Secretarias Municipais de Saúde e aos Distritos Sanitários Especiais Indígenas que controlam a 
distribuição e a utilização do documento em sua esfera de gerenciamento do sistema. Já as Secretarias 
Municipais de Saúde são responsáveis pelo fornecimento e pelo controle da utilização dos formulários 
entregues às unidades notificadoras, que, nesse caso, assumem também a responsabilidade solidária 
pela série numérica recebida.
Desde 2009, para os casos de óbitos conhecidos tardiamente pelo sistema de saúde, em circunstâncias 
em que não seja mais possível emitir uma DO normal (geralmente quando já houve o sepultamento, 
98
Unidade II
e não é mais possível verificar o óbito), foi instituída a Declaração de Óbito Epidemiológica (DO 
Epidemiológica), que consiste em um documento padrão de uso obrigatório em todo o território 
nacional. Embora não seja considerado um documento válido para a emissão da Certidão de Óbito pelo 
Cartório de Registro Civil, seu objetivo é de expandir a cobertura sobre os registros de óbitos na nação. 
Contribuindo diretamente com a melhoria da qualidade dos dados informados, seu preenchimento 
poderá ser feito por outros profissionais de saúde, além dos médicos (BRASIL, 2011b).
 Saiba mais
O Datasus ainda disponibiliza vários outros sistemas estruturantes, 
financeiros, de regulação e de tabulação de informações. 
<http://datasus.saude.gov.br/>. 
6.10 Rede Interagencial de Informações para a Saúde (Ripsa)
A Organização Pan-americana de Saúde (Opas) instituiu, em 1995, a Iniciativa Regional de Dados 
Básicos em Saúde, para atender sua função de documentar e difundir a situação da saúde e suas 
tendências nas Américas. O trabalho empreendido motivou os gestores nacionais a aperfeiçoar seus 
sistemas e bases de dados para produzir e divulgar informações segundo critérios comuns. Diante dos 
objetivos compartilhados dessa iniciativa, o Ministério da Saúde e a Opas formalizaram, em 1996, um 
termo de cooperação para o aperfeiçoamento de informações para a saúde no país, instituindo a Rede 
Interagencial de Informações para a Saúde (Ripsa) (ORGANIZAÇÃO PAN-AMERICANA DE SAÚDE, 2008).
A Ripsa é constituída por um grupo de trabalho multidisciplinar das seguintes instituições: MS, Opas, 
IBGE, Associação Brasileira de Pós-graduação em Saúde Coletiva (Abrasco), Faculdade de Saúde Pública 
da USP, Instituto de Pesquisa Econômica Aplicada (Ipea), Fundação Sistema Estadual de Análises de 
Dados (Seade), Biblioteca Virtual de Saúde (BVS), Centro Latino-Americano e do Caribe de Informação 
em Ciências da Saúde (Bireme) e Portal da Ripsa na Biblioteca Virtual de Saúde (BVS-Ripsa). O objetivo 
da rede é contribuir para o aperfeiçoamento da capacidade nacional de produção e uso de informações 
para as políticas de saúde que estão estruturadas em indicadores específicos e que se referem aos 
determinantes sociais, econômicos e organizacionais de saúde da população (ORGANIZAÇÃO PAN-
AMERICANA DE SAÚDE, 2008).
 Saiba mais
Conheça mais sobre a história, os objetivos e as funcionalidades da 
Ripsa por meio do seu site. 
<http://www.ripsa.org.br/>. Acesso em: 23 jun. 2017.
99
POLÍTICAS DE ATENÇÃO À SAÚDE DO ADULTO
Em 2002 foi lançada a primeira publicação da Ripsa. Seu objetivo era oferecer material destinado a 
orientar a utilização dos Indicadores e Dados Básicos para a Saúde (IDB) aos interessados no estudo das 
condições de saúde do país. 
 Saiba mais
Aprofunde seus conhecimentos sobre os vários indicadores consultando 
o site do IDB. 
<http://www.datasus.gov.br/idb>.
O IDB compreende um conjunto de indicadores construídos a partir de bases de dados e pesquisas 
nacionais sobre diversos aspectos da situaçãoda saúde no país (ORGANIZAÇÃO PAN-AMERICANA DE 
SAÚDE, 2008).
A publicação também é disponibilizada em folheto impresso desde 1997, que sintetiza dados 
referentes ao ano anterior. Os dados brutos utilizados no cálculo são apresentados em planilha 
eletrônica padronizada, preparada pelo Datasus ou obtida diretamente das bases de dados disponíveis 
dos indicadores e IDB, por unidade geográfica; as informações são categorizadas de acordo com idade, 
sexo, cor/raça, escolaridade, condição social, situação urbana ou rural do domicílio. Sua classificação 
é realizada por meio de seis subconjuntos temáticos: demográficos, socioeconômicos, mortalidade, 
morbidade e fatores de risco, recursos, cobertura. No total são 120 indicadores, sendo a produção de 
cada indicador uma responsabilidade da instituição-fonte/parceira da rede que mais se identifica com o 
tema (ORGANIZAÇÃO PAN-AMERICANA DE SAÚDE, 2008).
7 SAÚDE MENTAL E PSIQUIÁTRICA NA SAÚDE DO ADULTO
7.1 Saúde mental e doença mental
A saúde mental integra a saúde como um todo e, portanto, é importante reconhecer as diversas 
necessidades psicoemocionais dos indivíduos, valorizando-se suas queixas, independentemente do tipo 
de atendimento específico. 
De acordo com a OMS, a saúde mental é o estado de funcionamento harmônico que as pessoas 
desenvolvem e mantêm para viver em sociedade. Em constante interação com seus semelhantes 
e meio ambiente, os indivíduos se valem de sua capacidade para descobrir e potencializar 
aspirações e possibilidades e, inclusive, para provocar mudanças, quando são necessárias, face 
à diversidade do mundo em que vivem, sendo capazes de reconhecer suas limitações (WORLD 
HEALTH ORGANIZATION, 2002).
Por outro lado, a doença mental é compreendida como o estado que surge quando as pessoas não 
conseguem desenvolver ou manter-se em funcionamento harmônico para viver com seu grupo cultural 
100
Unidade II
ou em sociedade, não conseguindo transformar suas possibilidades em realidade (WORLD HEALTH 
ORGANIZATION, 2002).
Segundo informações do Ministério da Saúde (BRASIL, 2013a), estima-se que:
• 3% da população geral sofre com transtornos mentais severos e persistentes;
• mais de 6% da população apresenta transtornos psiquiátricos graves decorrentes do uso de álcool 
e outras drogas; 
• 12% da população necessita de algum atendimento em saúde mental, seja ele contínuo ou 
eventual;
• 2,3% do orçamento anual do SUS é destinado para a saúde mental.
Os profissionais de saúde devem, portanto, estar preparados para acolher, perceber e intervir sobre 
essas questões. Para tanto, é necessário que tais profissionais incorporem ou aprimorem competências 
de cuidado em saúde mental na sua prática diária, de tal modo que suas intervenções sejam capazes 
de considerar a subjetividade, a singularidade e a visão de mundo do usuário no processo de cuidado 
integral à saúde. 
7.2 Políticas de atenção em saúde mental
Concomitantemente à Reforma Sanitária brasileira que resultou na implantação do Sistema Único 
de Saúde, desencadeou-se no Brasil o processo de reforma psiquiátrica representado por um amplo 
movimento social em defesa dos direitos das pessoas com transtorno mentais. Até então, essas pessoas 
eram mantidas reclusas em manicômios em condições de atendimento indigno com a condição humana 
(BERLINCK; MAGTAZ; TEIXEIRA, 2008). Nascidas com a redemocratização, a reforma sanitária e a reforma 
psiquiátrica são parte de um Brasil que escolheu garantir a todos os seus cidadãos o direito à saúde 
(BERLINCK; MAGTAZ; TEIXEIRA, 2008; BRASIL, 2013a).
 Lembrete
Na década de 1980 houve o movimento pela redemocratização do 
país e intensos debates e mobilizações em defesa dos direitos humanos 
ameaçados durante o período da ditadura militar.
Durante a Reforma Sanitária, pessoas com transtornos mentais, familiares e trabalhadores 
da área da saúde lançaram-se em um movimento para mudar a realidade dos manicômios onde 
viviam mais de 100 mil pessoas com transtornos mentais. Para isso, valeram-se de experiências 
exitosas de países europeus que implantaram um novo modelo de saúde mental baseado em 
serviços comunitários como alternativa aos hospitais psiquiátricos (BERLINCK; MAGTAZ; TEIXEIRA, 
2008; BRASIL, 2013a).
101
POLÍTICAS DE ATENÇÃO À SAÚDE DO ADULTO
 Observação
Reforma Psiquiátrica é o nome dado ao movimento social da luta 
antimanicomial de caráter coletivo cujo objetivo era a mudança do 
modelo de atenção e de gestão do cuidado em saúde mental em todo 
o território nacional. 
Ainda na década de 1980, experiências municipais iniciaram a 
desinstitucionalização de moradores de manicômios criando serviços 
de atenção psicossocial para realizar a (re)inserção de usuários em seus 
territórios existenciais. Foram fechados hospitais psiquiátricos à medida que 
se expandiam serviços diversificados de cuidado tanto longitudinal quanto 
intensivo para os períodos de crise. A atenção aos portadores de transtornos 
mentais passa a ter como objetivo o pleno exercício de sua cidadania, e 
não somente o controle de sua sintomatologia. Isso implica em organizar 
serviços abertos, com a participação ativa dos usuários e formando redes 
com outras políticas públicas (educação, moradia, trabalho, cultura etc.) 
(BRASIL, 2013e, p. 21).
Desde a Reforma Psiquiátrica ocorrida no Brasil, o cuidado para com as pessoas com transtornos 
mentais no SUS vem sendo estruturado com base em um modelo de atenção em regime aberto (em 
contraponto aos hospitais psiquiátricos), por meio de serviços denominados Centros de Atenção 
Psicossocial (CAPs) de base comunitária, onde atuam equipes multiprofissionais que desenvolvem o 
cuidado centrado no projeto terapêutico singular, buscando a preservação da autonomia do indivíduo e 
sua reinserção na sociedade (BRASIL, 2004; BRASIL, 2013a). 
A Política Nacional de Saúde Mental, apoiada na lei n.º 10.216/01 e na III 
Conferência Nacional de Saúde Mental, busca consolidar um modelo de 
atenção à saúde mental aberto e de base comunitária. Isto é, mudança do 
modelo de tratamento: no lugar do isolamento, o convívio com a família 
e a comunidade. Garante a livre circulação das pessoas com transtornos 
mentais pelos serviços, comunidade e cidade, e oferece cuidados com 
base nos recursos que a comunidade oferece. Este modelo conta com uma 
rede de serviços e equipamentos variados denominada Rede de Atenção 
Psicossocial – RAPS (SÃO PAULO, 2017).
7.3 Rede de Atenção Psicossocial e recursos existentes para a assistência 
Para que o cuidado seja efetivo, os CAPs estão integrados a uma Rede de Atenção Psicossocial (Raps) 
de base territorial, ou seja, considerando-se a oferta de serviços de fácil acesso aos usuários, de acordo 
com as suas necessidades, características do território e recursos comunitários existentes (BRASIL, 2004; 
BRASIL, 2013a). 
102
Unidade II
 Observação
Com base no território são estabelecidos os limites geográficos e de 
cobertura populacional sob a responsabilidade clínica e sanitária das 
equipes de saúde. 
Os CAPs assumem o papel central na rede de serviços de saúde mental, direcionando as ações 
de saúde mental no território. Ou seja, eles são responsáveis pela organização do cuidado às pessoas 
com transtornos mentais de acordo com o projeto terapêutico instituído pela equipe multiprofissional 
(BRASIL, 2004).
Centro 
Comunitário
CAPSi
PSF 
PSF 
PSF 
PSF 
PSF 
PSF 
PSF PSF 
PSF 
PSF 
PSF 
PSF 
CAPSad
Hospital 
geral
Prontos-socorros 
gerais
PSF/PACS 
Saúde da 
Família
Unidades 
Básicas de 
Saúde
Instituições 
de Defesa dos 
Direitos do 
Usuário
Residências 
Terapêuticas
Vizinhos
Praças
Esportes
Trabalho
Escola
Família Associações 
e/ou 
cooperativas
Associação de 
bairro
CAPS
Centro de Atenção 
Psicossocial
Figura 17 - Rede de Atenção Psicossocial 
Portanto, a política nacional de saúde mental busca reverter o modelo de atenção hospitalar por meio 
da ampliação significativa da rede extra-hospitalar, de base comunitária. Problemas como uso abusivode 
álcool e outras drogas são considerados problemas de saúde pública e uma prioridade dentre as agendas 
de compromissos e programas de atendimento governamentais. (BRASIL, 2004; BERLINCK; MAGTAZ; 
TEIXEIRA, 2008; BRASIL, 2013d).
103
POLÍTICAS DE ATENÇÃO À SAÚDE DO ADULTO
Dessa forma, as ações desenvolvidas pela política nacional de saúde mental objetivam reduzir 
de forma pactuada e programada os leitos psiquiátricos de baixa qualidade, de forma a ampliar o 
atendimento por meio de uma rede extra-hospitalar qualificada e fortalecida, formada pelos Centros de 
Atenção Psicossocial (CAPs), Serviços Residenciais Terapêuticos e Unidades Psiquiátricas em hospitais 
gerais. (BRASIL, 2004; BRASIL, 2013d).
É de fundamental importância que as ações da saúde mental relativas aos casos de sofrimento 
mental, leve ou moderado, sejam incluídas na atenção básica. Por exemplo, a política de saúde mental 
também deve ser eficaz no atendimento às pessoas que sofrem com a crise social, a violência e o 
desemprego (BRASIL, 2004; SÃO PAULO, 2017).
Para que a qualidade do atendimento seja garantida, assim como a articulação dos serviços, 
essa política propõe a manutenção de um programa permanente de formação de recursos 
humanos para reforma psiquiátrica, assim como a promoção direitos de usuários e familiares 
incentivando a participação no cuidado. Além da inclusão dos usuários de álcool e outras 
drogas nos programas de atendimento, também são priorizados os pacientes egressos dos 
hospitais psiquiátricos por meio do Programa de Volta para a Casa, assim como deve ser 
garantido tratamento digno e de qualidade nos manicômios judiciários (BRASIL, 2004; BRASIL, 
2013a).
Portanto, a RAPS, instituída com a Portaria n.º 3.088 de 23 de dezembro de 2011 (com republicação 
em 21 de maio de 2013), dispõe sobre a criação, ampliação e articulação de pontos de atenção à saúde 
para pessoas com sofrimento ou transtorno mental e com necessidades decorrentes do uso de crack, 
álcool e outras drogas, no âmbito do Sistema Único de Saúde (BRASIL, 2013a).
Tem ainda como objetivos gerais a ampliação do acesso à atenção psicossocial da população em 
geral, a promoção de vínculos das pessoas com transtornos mentais e com necessidades decorrentes 
do uso de crack, álcool e outras drogas e suas famílias aos pontos de atenção e a garantia da 
articulação e integração dos pontos de atenção das redes de saúde no território, qualificando 
o cuidado por meio do acolhimento, do acompanhamento contínuo e da atenção às urgências 
(BRASIL, 2013a).
A Portaria que institui a Raps (BRASIL, 2013a) também tem como objetivos específicos: 
• a promoção dos cuidados em saúde particularmente entre os grupos mais vulneráveis (criança, 
adolescente, jovens, pessoas em situação de rua e populações indígenas); 
• a prevenção do consumo e da dependência de crack, álcool e outras drogas, além da redução de 
danos provocados pelo consumo de crack, álcool e outras drogas; 
• a reabilitação e a reinserção de pessoas com transtorno mental e com necessidades decorrentes 
do uso de crack, álcool e outras drogas na sociedade, por meio do acesso a trabalho, renda 
e moradia solidária; inclui, ainda, a melhoria de processos de gestão dos serviços, parcerias 
intersetoriais, entre outros.
104
Unidade II
A Raps pode ser dividida nas seguintes áreas: atenção básica; atenção psicossocial estratégica; 
atenção de urgência e emergência; atenção residencial de caráter transitório; atenção hospitalar; 
estratégias de desinstitucionalização; e estratégias de reabilitação psicossocial (BRASIL, 2013a).
Acrescenta-se que a Raps (BRASIL, 2013a) tem como principais pontos de atenção:
• Unidades Básicas de Saúde; 
• Núcleos de Apoio à Saúde da Família;
• Consultórios na Rua;
• Centros de Convivência;
• Centros de Atenção Psicossocial nas suas diferentes modalidades;
• Atenção de Urgência e Emergência;
• Unidades de Acolhimento;
• Serviços de Atenção em Regime Residencial;
• leitos de saúde mental, álcool e outras drogas em hospitais gerais;
• Serviços Residenciais Terapêuticos.
Quadro 15 - Componentes da Rede de Atenção Psicossocial
Componente Pontos de atenção
Atenção Básica em Saúde
Unidade Básica de Saúde
Núcleo de Apoio à Saúde da Família
Apoio aos Serviços do componente Atenção Residencial 
de Caráter Transitório
Centros de Convivência e Cultura
Atenção Psicossocial Estratégica Centros de Atenção Psicossocial, nas suas diferentes modalidades
Atenção de Urgência e Emergência
Samu 192
Sala de Estabilização
UPA 24 horas e portas hospitalares de atenção à 
urgência/pronto-socorro, Unidades Básicas de Saúde
Atenção Residencial de Caráter Transitório Unidade de Atenção em Regime Residencial
Estratégias de Desinstitucionalização
Serviços Residenciais Terapêuticos
Programa de Volta para Casa
Estratégia de Reabilitação Psicossocial
Iniciativas de Geração de Trabalho e Renda
Empreendimentos Solidários e Cooperativas Sociais
Adaptado de: BRASIL (2013a).
105
POLÍTICAS DE ATENÇÃO À SAÚDE DO ADULTO
7.4 Centros de Atenção Psicossocial (Caps)
Os Caps são instituições que funcionam em regime de atendimento de porta aberta, destinados 
a acolher e atender os pacientes com transtornos mentais mais graves. Por meio do cuidado clínico e 
da reabilitação psicossical, buscam estimular a integração social e familiar da pessoa com sofrimento 
mental crônico, oferecendo apoio para o desenvolvimento da autonomia. Tais serviços estão organizados 
segundo a lógica da territorialização, ou seja, considerando o local, a comunidade em que os usuários 
e sua família convivem e os recursos sociais (esporte, cultura, lazer, educação, entre outros) que esse 
território oferece para que sejam potencializadas as ações de saúde. Os Caps constituem a principal 
estratégia do processo de reforma psiquiátrica.
 Observação
Os Caps são a referência para pessoas com transtornos mentais, 
psicoses, neuroses graves e demais quadros que justifiquem sua 
permanência num serviço de cuidado intensivo, comunitário, 
personalizado e mais humanizado.
O primeiro Centro de Atenção Psicossocial (Caps) do Brasil foi inaugurado 
em março de 1986, na cidade de São Paulo: Centro de Atenção Psicossocial 
Professor Luiz da Rocha Cerqueira, conhecido como Caps da Rua Itapeva. A 
criação desse Caps e de tantos outros, com outros nomes e lugares, fez parte 
de um intenso movimento social, inicialmente de trabalhadores de saúde 
mental, que buscavam a melhoria da assistência no Brasil e denunciavam 
a situação precária dos hospitais psiquiátricos, que ainda eram o único 
recurso destinado aos usuários portadores de transtornos mentais (BRASIL, 
2004, p.12). 
Os Caps desenvolvem projetos que visam a reinserção social dos usuários pelo acesso ao trabalho, 
lazer, exercício dos direitos civis e fortalecimento dos laços familiares e comunitários. São responsáveis 
pela terapêutica medicamentosa e sua distribuição, acompanham usuários que moram em residências 
terapêuticas, oferecem apoio e retaguarda às equipes da Atenção Básica, ambulatórios de saúde mental 
e demais serviços que integram a Raps (BRASIL, 2004).
O grande diferencial do Caps é evitar a internação no hospital psiquiátrico. Quando houver 
agravamento do quadro, um surto psicótico, por exemplo, a retaguarda serão os leitos de psiquiatria 
disponíveis no hospital geral. A doença mental é considerada um problema de saúde crônico, tal como 
o diabetes mellitus ou a hipertensão arterial, requerendo cuidado contínuo e permanente. Por exemplo, 
se uma pessoa desenvolve uma complicação por diabetes, ela deverá ser atendida em um serviço de 
referência e, por vezes, permanecer internada no hospital até a estabilização do quadro. No caso do 
indivíduo com transtorno psiquiátrico em situação de crise, o cuidado pela rede de serviços deverá se 
dar da mesma forma. 
106
Unidade II
Cabe ainda destacar que os usuários dos Caps receberão atendimento em regime de atenção diária 
de acordo com os seus respectivos projetos terapêuticos,que requerem cuidado clínico eficiente e 
personalizado. Além disso, são desenvolvidas ações intersetoriais que envolvam educação, trabalho, 
esporte, cultura e lazer, promovendo a reinserção dos usuários. Os Caps também têm a responsabilidade 
de organizar a rede de serviços de saúde mental de seu território, além de manter atualizada a listagem 
dos pacientes de sua região que utilizam medicamentos para a saúde mental (BRASIL, 2004).
O atendimento nos Caps é caracterizado pelo regime de porta aberta, ou seja, através de um plantão 
de acolhimento, usuários e familiares poderão acessar o serviço durante o seu horário de funcionamento. 
É importante esclarecer que, dependendo do tipo de Caps, o serviço poderá funcionar em regime de 
atendimento de 24, de 12 ou 8 horas. Nesses últimos casos, o atendimento é de segunda a sexta-feira, 
incluindo os sábados em alguns tipos de serviços, conforme conforme exposto no quadro a seguir:
Quadro 16 - Características dos Centros de Atenção Psicossocial segundo parâmetros 
populacionais e horários de funcionamento
Tipo Parâmetros Funcionamento
Caps I 
Em municípios com população 
entre 20.000 e 70.000 
habitantes
Das 8 às 18 horas, de segunda a sexta-feira
Caps II 
Em municípios com população 
entre 70.000 e 200.000 
habitantes
Das 8 às 18 horas, de segunda a sexta-feira 
(pode ter um terceiro período, funcionando 
até 21 horas)
Caps III Em municípios com população acima de 200.000 habitantes
24 horas, diariamente (inclusive feriados e fins 
de semana)
Caps Infantil Em municípios com população acima de 200.000 habitantes 
Das 8 às 18 horas, de segunda a sexta-feira 
(pode ter um terceiro período, funcionando 
até 21 horas)
Caps Álcool e Drogas Em municípios com população acima de 100.000 habitantes 
Das 8 às 18 horas, de segunda a sexta-feira 
(pode ter um terceiro período, funcionando 
até 21 horas)
Fonte: Brasil (2004, p.19).
7.5 Demais serviços que integram a Rede de Atenção Psicossocial
Os serviços apresentados a seguir integram a Rede de Atenção Psicossocial
• Residências Terapêuticas: constituem um tipo de serviço de saúde mental cujo objetivo é fornecer 
suporte para a reabilitação de pessoas com transtornos mentais (BRASIL, 2001b; BRASIL, 2006a). 
Vinculadas aos Caps ou aos ambulatórios do município, contam com recursos do Ministério da 
Saúde e dos gestores locais, são moradias ou casas inseridas, preferencialmente, na comunidade, 
destinadas a cuidar das pessoas com transtornos mentais e/ou egressas de internações psiquiátricas 
de longa permanência, que não possuam suporte social ou laços familiares, viabilizando sua 
inserção social. Os clientes dividem uma residência, alugada com recursos públicos, ou vivem 
sob tutela de suas famílias, recebendo cuidados de saúde mental na rede existente no município. 
107
POLÍTICAS DE ATENÇÃO À SAÚDE DO ADULTO
Nas residências, estimula-se a participação em atividades sociais, como inserção no mercado de 
trabalho. Tais residências não são exatamente serviços de saúde, mas espaços para morar e viver 
articulados à rede de atenção psicossocial de cada município (ou seja, exclusivamente pública). 
Na Legislação, (BRASIL, 2001b; BRASIL, 2006a) está previsto que as residências terapêuticas 
deverão ter um Projeto Terapêutico centrado nas necessidades dos usuários, visando à construção 
progressiva da sua autonomia nas atividades da vida cotidiana e à ampliação da inserção social, 
por meio de amplo projeto de reintegração social pautado nos direitos do usuário como cidadão. 
A equipe técnica deve ser qualificada para o atendimento das necessidades dos moradores, 
permitindo a formação de hábitos e modos de conviver específicos dos habitantes de cada 
residência, considerando sempre que a cidadania é composta de direitos e deveres dentro do 
processo de convivência comunitária. A atenção clínica geral pode ser feita por meio do Programa 
de Saúde da Família (PSF) e outros serviços e suportes da comunidade.
• Centros de Atenção Psicossocial Álcool e Drogas (Caps-ad): centros especializados no atendimento 
de pessoas que fazem uso abusivo de álcool e outras drogas. Os CAPs-ad são equipamentos 
previstos para cidades com mais de 200 mil habitantes ou cidades que, por sua localização 
geográfica, permitem atender às demandas de saúde mental da região.
• Centros de Atenção Psicossocial Infantil (Caps-i): especializados no atendimento de crianças e 
adolescentes com transtornos mentais, os Caps-i são equipamentos necessários para dar resposta à 
demanda em saúde mental de crianças e adolescentes em municípios com mais de 200 mil habitantes.
• Internação Hospitalar (Hospital Geral e Hospital Especializado): na concepção da reforma 
psiquiátrica, o modelo centralizado na atenção não promove a reabilitação total do cliente. 
A pessoa com transtorno mental, por enfrentar uma situação de isolamento e outros fatores 
relacionados à doença, não consegue se inserir na sociedade, podendo perder sua individualidade 
(BRASIL, 2001b; BRASIL, 2004).
O movimento da Reforma Psiquiátrica ressalta que a pessoa com transtorno psíquico em fase aguda 
necessita de hospitalização, a qual deve ser feita em enfermarias de hospitais gerais, não em hospitais 
especializados, considerando que, uma vez tratada essa fase, a pessoa pode ter alta hospitalar e ter 
acompanhamento em outros serviços que não a internação. Além disso, essa modalidade de tratamento 
pode contribuir para a promoção e a proteção dos direitos, combatendo o estigma, a intolerância, a 
discriminação e a exclusão social (BRASIL, 2006a).
8 O PROCESSO DE TRABALHO EM SAÚDE MENTAL
8.1 Técnico de Referência e Projeto Terapêutico Singular
O acolhimento é caracterizado por um processo de escuta de acordo com a organização do serviço 
com o objetivo de compreender as necessidades da pessoa, seu sofrimento e a situação como um todo. 
O profissional da saúde que fizer o acolhimento dará início a um processo de vínculo terapêutico e 
de confiança – será caracterizado como o técnico de referência para o caso. Ou seja, será a pessoa de 
referência para o usuário, levando-se em conta que o vínculo é importante no processo de tratamento. 
108
Unidade II
No entanto, se for necessário mudar de técnico, a equipe trabalhará esse processo com o usuário de 
acordo com o Projeto Terapêutico Singular (PTS). “Estabelecer um diagnóstico de imediato é importante, 
mas não deverá ser o único nem o principal objetivo desse momento de encontro do usuário com o 
serviço” (BRASIL, 2004, p. 15).
Importante considerar a singularidade de cada um no mundo em que vive. Cada um pode assumir 
diferentes formas de expressão, dependendo do momento pelo qual está passando e do local em que 
está vivendo, bem como das relações que estabelece.
O Projeto Terapêutico Singular pode ser definido como uma estratégia de 
cuidado que articula um conjunto de ações resultantes da discussão e da 
construção coletiva de uma equipe multidisciplinar e leva em conta as 
necessidades, as expectativas, as crenças e o contexto social da pessoa ou 
do coletivo para o qual está dirigido. A noção de singularidade advém da 
especificidade irreprodutível da situação sobre a qual o PTS atua, relacionada 
ao problema de uma determinada pessoa, uma família, um grupo ou um 
coletivo (BRASIL, 2013e, p. 55).
Portanto, o Projeto Terapêutico Singular envolverá o trabalho com diferentes atores sociais 
envolvidos no cuidado em saúde, tendo como foco a necessidade de pactuar as ações definidas e 
prioritárias para a recuperação, que estão estabelecidas no PTS. Esta estratégia, de intervenção desafia 
o modelo biomédico, na medida em que exige o trabalho interprofissional, a articulação intersetorial, 
o envolvimento da família e cuidadores, a utilização das reuniões de equipe como um espaço coletivo 
sistemático de encontro, reflexão, discussão, compartilhamento e corresponsabilização das ações 
(BRASIL, 2004; BRASIL, 2013a).
Nesse contexto, o técnico de referência tem a responsabilidade de coordenar o PTS,informar 
usuário e cuidadores, pactuar suas tarefas, metas e prazos por meio de acompanhamento, 
articulação, negociação e reavaliação do processo de cuidar. A reavaliação pressupõe encontros 
sistemáticos, diálogo, explicitação de conflitos e diferenças, assim como aprendizagem coletiva 
(BRASIL, 2004; BRASIL, 2013a).
A implementação do PTS nos Caps envolve uma série de recursos internos ao serviço e intersetoriais. 
Importante destacar que o processo de cuidado interno ao Caps é realizado por meio dos recursos 
terapêuticos indicados na sequência.
• Atendimento individual: por meio de consultas, medicamentos, psicoterapia e orientações. 
• Atendimento em grupo/oficinas: grupos terapêuticos, culturais, de geração de renda, alfabetização, 
atividades esportivas, atividades de suporte social etc. 
• Atividades comunitárias: atividades desenvolvidas em conjunto com associações de bairro e 
outras instituições, como festas comunitárias, caminhadas com grupos, participação em eventos 
e grupos dos centros comunitários, bem como atividades esportivas e culturais. 
109
POLÍTICAS DE ATENÇÃO À SAÚDE DO ADULTO
• Assembleias: instrumento importante para o efetivo funcionamento dos Caps como um lugar 
de convivência. São realizadas semanalmente com equipe de saúde mental, usuários, familiares 
e outros convidados, que juntos discutem, avaliam e propõem encaminhamentos para o serviço. 
Discutem-se os problemas e sugestões sobre a convivência, as atividades e a organização do Caps, 
ajudando a melhorar o atendimento oferecido.
• Atendimento para a família considerando-se a complexidade da dinâmica existente em cada 
núcleo familiar (BRASIL, 2013a).
Quadro 17 – Abordagem familiar em saúde mental
Cuidar com base na experiência da família ao longo do tempo (ou seja, sua história 
pregressa, atual e perspectivas futuras).
Trabalhar com todos da família, tanto doentes como sadios.
Atentar para o fato de que a família, enquanto um sistema, é afetada pela mudança de 
qualquer um de seus membros.
Reconhecer que a pessoa mais sintomática (doente) da família também pode mudar com 
o tempo.
Promover apoio mútuo e compreensão entre os membros da família sempre que possível. 
Levar em conta o contexto social e cultural da família na facilitação de suas relações com 
a comunidade. 
Oferecer acolhimento, além de escuta regular e periódica.
Desenvolver grupos de orientação aos familiares.
Promover grupos de cuidado aos cuidadores.
Possibilitar intervenções domiciliares que diminuam a sobrecarga da família cuidadora.
Oferecer dispositivos da rede social de apoio em que os familiares cuidadores de pessoas 
com sofrimento psíquico possam ter também espaços de produção.
Adaptado de: Brasil (2013e).
8.2 Processo de cuidar em Enfermagem Psiquiátrica e Saúde Mental 
A OMS, em conjunto com o Conselho Internacional de Enfermeiros, propôs, em 2007, um atlas 
denominado Enfermeiros em saúde mental (WORLD HEALTH ORGANIZATION, 2005). De acordo com esse 
atlas, reconhece-se que o cuidado de enfermagem em saúde mental é parte integrante e fundamental 
na assistência à saúde. 
Sendo o enfermeiro o líder da equipe de enfermagem e o responsável principal por assegurar 
cuidados à saúde mental, deve ser habilitado para contribuir efetivamente nesses serviços (STEFANELLI; 
FUKUDA; ARANTES, 2008).
Nessa área, a tecnologia mais refinada refere-se àquela pertinente ao próprio profissional e que pode 
ser representada, dentre outras, pelas habilidades de compreensão, aceitação, respeito, comunicação e 
relacionamento interpessoal.
110
Unidade II
O enfermeiro em saúde mental tem papel extremamente relevante não só na assistência efetiva 
às pessoas portadoras de transtornos mentais, como também na salvaguarda dos seus direitos 
aos tratamentos nas instituições e, até mesmo, no contexto social em que vivem. A própria World 
Health Organization (2005) apresenta três recomendações dirigidas aos países-membros, referente 
a essa temática:
• reconhecer enfermeiros como recurso humano essencial para a assistência em saúde mental;
• assegurar que um número adequado de enfermeiros capacitados seja disponibilizado para a 
provisão de cuidados em saúde mental;
• incorporar o componente sobre saúde mental nos programas de formação e de aperfeiçoamento 
para enfermeiros e todos os profissionais de enfermagem, até mesmo aqueles que irão atuar em 
instituições de serviços gerais e não apenas especializados em saúde mental.
O papel do enfermeiro em enfermagem na área de saúde mental e psiquiátrica apresentou 
evolução lenta até 1946. Ele era totalmente voltado para o cuidado relacionado às terapias somáticas 
existentes e para a satisfação de necessidades elementares. Passou a receber mais atenção nesse 
mesmo ano, nos EUA, com a aprovação da Lei Nacional de Saúde Mental (VARCAROLIS; CARSON; 
SHOEMAKER, 2006). 
Enfermagem em saúde mental e psiquiátrica é uma especialidade centrada no cuidado à saúde mental 
da pessoa e de sua família, em todos os níveis de assistência: promoção, manutenção e recuperação, 
bem como prevenção secundária e preparo para a reintegração social da pessoa (com respeito aos seus 
direitos e deveres de cidadão).
As intervenções de enfermagem em saúde mental e psiquiátrica abrangem um amplo domínio, 
não só de locais de atuação como de clientela, ou seja, no lar, na escola e em serviços que exigem a 
mais especializada assistência ao ser humano. Considera-se, portanto, da preconcepção ao cuidado 
post-mortem, cujo ponto crucial são as relações interpessoais desenvolvidas entre cliente, familiares 
e profissionais da área da saúde. As metas com esse processo interpessoal, em todos os serviços de 
atendimento de saúde mental e psiquiatria, são pautadas no que estabelece o Projeto Terapêutico 
Singular (PTS):
• educar o cliente e a família sobre promoção, manutenção e recuperação de comportamento que 
contribuía para o seu funcionamento integrado;
• contribuir para melhorar suas habilidades de enfrentamento de desafios à saúde mental, sem 
desconsiderar as outras dimensões da pessoa (o cliente é sempre visto como uma pessoa, família 
ou comunidade, com seus direitos e deveres em relação à sua saúde).
A consecução dessas metas só é possível por meio de um trabalho conjunto com o cliente e seus 
familiares, desenvolvendo com eles a terapia do cotidiano da enfermagem. Essa terapia tem como 
competência básica o desenvolvimento de interações interpessoais terapêuticas ou adequadas, para 
ajudá-los a encontrar as possíveis soluções para seus problemas do aqui e do agora ou do cotidiano. 
111
POLÍTICAS DE ATENÇÃO À SAÚDE DO ADULTO
Essa terapia deve ser congruente com os recursos que eles dispõem como pessoas e os existentes na 
comunidade, com base no seu potencial e em sua capacidade.
De acordo com as concepções de saúde mais recentes, pode-se afirmar que o processo interpessoal é 
mais dirigido ao modo do cliente de ser e estar no mundo, o que depende do funcionamento harmônico 
do seu todo, que pode estar mais afetado em uma ou outra área; todas elas, no entanto, merecem atenção. 
Cabe ao enfermeiro adquirir o conhecimento necessário para o cuidado daqueles com manifestações de 
comportamentos decorrentes de transtornos mentais, além da assistência à promoção e à manutenção 
da saúde mental e do desempenho de seu papel na prevenção secundária de recaídas e recorrências.
Associando à experiência dos autores (MCCABE, 2002; SHOEMAKER; CAVERL, 2006; VARCAROLIS; 
CARSON; SHOEMAKER, 2006) o conceito de enfermagem em saúde mental e psiquiátrica apresentando 
anteriormente, as funções que compõem o papel do enfermeiro são descritas a seguir:
• criar e manter o ambiente terapêutico;
• atuar como figura significativa;
• educar cliente e família sobre saúde mental;
• gerenciar o cuidado;
• realizar a terapia do cotidiano (relações interpessoais);
• atuar em equipe interdisciplinar;
• desenvolver e participar de ações comunitárias para a saúde mental;
• participar da elaboração de políticas de saúde mental.O trabalho do enfermeiro em saúde mental e psiquiátrica envolve parceria com o cliente e com a 
família, de forma a atender às múltiplas facetas do transtorno. Elas exigem que o enfermeiro assuma o 
compromisso com o trabalho interdisciplinar e tenha conhecimento suficiente para atuar nos diferentes 
serviços de saúde mental disponíveis na comunidade, de acordo com cada situação e com as condições 
das pessoas que necessitam de ajuda. Tem-se de estar sempre alerta à complementariedade entre os 
serviços, aos diferentes tipos de tratamento e, também, à especificidade do papel de cada um dos 
profissionais qualificados que atuam nesses serviços.
 Resumo
Neste livro-texto buscamos demonstrar que os determinantes sociais 
possibilitam a melhor compreensão sobre os problemas que afetam 
o processo saúde-doença e, dessa forma, ampliam as estratégias de 
intervenção e cuidados à saúde. 
112
Unidade II
A Atenção Básica, por meio da Estratégia de Saúde da Família, 
representa a primeira porta de entrada ao sistema de saúde, com o objetivo 
de coordenar o cuidado em rede articulado aos demais níveis de atenção à 
saúde (média e alta complexidade). 
Nesse sentido, as transições demográfica, epidemiológica e nutricional 
e o expressivo impacto de condições crônicas na vida das pessoas colocam 
a gestão diante do desafio de fazer a coordenação de um sistema de saúde 
e a organização de um modelo de atenção à saúde que sejam efetivos na 
abordagem tanto de situações de sofrimento agudo quanto de modos de 
viver que incorporem doenças crônicas.
Assim, a Atenção Básica em Saúde incorporou gradativamente 
tecnologias assistenciais para as doenças crônicas de caráter não 
transmissível (doenças cardiovasculares, doenças respiratórias crônicas, 
diabetes, câncer e outras), que respondem por mais de 70% das mortes no 
Brasil, como também para as doenças transmissíveis de curso longo (como 
o HIV/AIDS, hepatites, hanseníase, tuberculose, entre outras). 
A mensuração do estado de saúde da população é uma tradição em 
saúde pública. Com os avanços no controle das doenças infecciosas e com 
a mudança de paradigma sobre a compreensão do processo saúde-doença, 
a análise da situação sanitária passou a incorporar outras dimensões do 
estado de saúde, sendo incluídos: análise dos indicadores de morbidade, 
incapacidade, acesso a serviços, qualidade da atenção, condições de vida e 
fatores ambientais. Atualmente, existem inúmeros sistemas de informação 
que subsidiam as ações do Ministério da Saúde na implementação e 
aprimoramento do SUS.
O enfermeiro assume papel central na operacionalização desses 
sistemas, assim como na equipe da Estratégia de Saúde da Família, 
desenvolvendo ações voltadas a promoção, prevenção, vigilância e 
monitoramento dos agravos, bem como a consulta de enfermagem. A 
Sistematização da Assistência de Enfermagem busca estratificação de 
riscos, diagnóstico precoce e adesão ao tratamento e educação para 
o autocuidado, a partir do incentivo à adoção de hábitos saudáveis e 
mudança do estilo de vida, especialmente no controle da hipertensão 
arterial e do diabetes mellitus. É necessário promover educação em saúde 
buscando a sensibilização sobre possíveis riscos, condição de saúde e 
pactuando metas e planos de como seguir o cuidado.
Por outro lado, a integralidade pressupõe a integração do cuidado do 
ponto de vista biopsicossocial.
113
POLÍTICAS DE ATENÇÃO À SAÚDE DO ADULTO
Dessa forma, a Política Nacional de Saúde Mental, apoiada na lei n.º 
10.216/01 e na III Conferência Nacional de Saúde Mental, busca consolidar 
um modelo de atenção à saúde mental aberto e de base comunitária, com o 
objetivo de reverter o modelo de atenção hospitalar por meio da ampliação 
significativa da rede extra-hospitalar (Rede de Atenção Psicossocial). Tal rede 
é organizada de acordo com a definição do território e população adscrita, 
ou seja, considerando-se uma oferta de serviços de fácil acesso aos usuários, 
de acordo com as suas necessidades, características do território e recursos 
comunitários existentes. Os CAPs ocupam papel central de ordenador do 
cuidado aos casos de sofrimento mental grave e persistente. Além dos 
CAPs, a Rede de Atenção Psicossocial conta com Serviços Residenciais 
Terapêuticos, Unidades Psiquiátricas em Hospitais Gerais, serviços de 
atenção básica que assumem Unidades Básicas de Saúde, responsáveis pelo 
acompanhamento dos casos de sofrimento mental leve; Núcleos de Apoio 
à Saúde da Família; Consultórios na Rua; Centros de Convivência; Centros 
de Atenção Psicossocial nas suas diferentes modalidades (Infantil, Álcool 
e Drogas); Atenção de Urgência e Emergência; Unidades de Acolhimento; 
Serviços de Atenção em Regime Residencial; Leitos de Saúde Mental, Álcool 
e Outras Drogas em Hospitais Gerais e Serviços Residenciais Terapêuticos.
O processo de trabalho da equipe é multiprofissional e fundamentado 
no acolhimento e no vínculo com o terapeuta ou técnico que será 
a pessoa de referência para o usuário, além do estabelecimento, da 
implementação e da avaliação do Projeto Terapêutico Singular (PTS). 
O PTS consiste em uma estratégia de cuidado definido e pactuado 
pela equipe de saúde mental em conjunto com o usuário e família, 
levando-se em conta as necessidades, as expectativas, as crenças e o 
contexto social da pessoa. Portanto, o cuidado em saúde mental inclui 
o atendimento para a família, considerando-se a complexidade da 
dinâmica existente em cada núcleo familiar. 
O cuidado em enfermagem em saúde mental é parte integrante e 
fundamental na atenção em saúde mental e psiquiátrica, não somente na 
assistência efetiva às pessoas portadoras de transtornos mentais, como 
também na salvaguarda dos seus direitos aos tratamentos nas instituições 
e, até mesmo, no contexto social em que vivem.
 Exercícios
Questão 1. Sobre os Centros de Atenção Psicossocial (Caps), leia atentamente o seguinte texto.
A atual Política Nacional de Saúde Mental, servindo-se de um modelo de atenção à saúde mental 
aberto e de base comunitária, propõe um modelo de tratamento que privilegia o convívio das pessoas 
114
Unidade II
com transtornos mentais com sua família e sua comunidade. Esse modelo conta com o apoio da Rede 
de Atenção Psicossocial (Raps), rede de serviços e equipamentos variados.
Com base nessa leitura, considere as afirmativas apresentadas a seguir e assinale a correta.
A) Embora a Política Nacional de Saúde Mental priorize o objetivo de reverter o modelo de atenção 
hospitalar por meio da ampliação de uma rede de base comunitária, alguns distúrbios ainda 
demandam exclusivamente a internação hospitalar. Um exemplo disso é o caso do uso abusivo de 
álcool e outras drogas, considerados problemas de saúde pública.
B) Assim como os usuários de álcool e outras drogas, os pacientes egressos de hospitais 
psiquiátricos também não podem ser incluídos nos programas de atendimento da Rede de 
Atenção Psicossocial (Raps).
C) Ações da saúde relativas a casos de sofrimento mental, ainda que leve ou moderado, devem ser 
incluídas na atenção básica.
D) Segundo o definido pela Política de Saúde Mental, é inadmissível incluir pessoas que sofrem por 
causa da crise social na Atenção Básica de Saúde.
E) A Rede de Atenção Psicossocial articula pontos de atenção à saúde para pessoas com sofrimento 
ou transtorno mental. Tem como projeto futuro, a ser implementado a médio prazo, expandir seu 
campo de ação para promover e/ou fortalecer o vínculo dessas pessoas com seus familiares.
Resposta correta: alternativa C.
Análise das alternativas
A) Alternativa incorreta.
Justificativa: a Política Nacional de Saúde Mental, que prioriza o objetivo de reverter o modelo de 
atenção hospitalar por meio da ampliação de uma rede de base comunitária, inclui entre seus objetivos 
o atendimento de pessoas que fazem uso abusivo de álcool e outras drogas.
B) Alternativa incorreta.
Justificativa: assim como os usuários de álcool e de outras drogas, os pacientes egressos de hospitais 
psiquiátricostambém têm direito à inclusão em programas de atendimento da Rede de Atenção 
Psicossocial (Raps).
C) Alternativa correta.
Justificativa: todas as ações da saúde, mesmo as relativas a casos de sofrimento mental leve ou 
moderado, devem ser incluídas na atenção básica.
115
POLÍTICAS DE ATENÇÃO À SAÚDE DO ADULTO
D) Alternativa incorreta.
Justificativa: todas as ações da saúde, mesmo as relativas a casos de sofrimento causado pela crise 
social, devem ser incluídas na atenção básica.
E) Alternativa incorreta.
Justificativa: a Rede de Atenção Psicossocial não apenas articula pontos de atenção à saúde para 
pessoas com sofrimento ou transtorno mental, como também promove e/ou fortalece o vínculo dessas 
pessoas com seus familiares.
Questão 2. Projeto Terapêutico Singular (PTS) é uma estratégia de cuidado que:
I – Articula um conjunto de ações propostas com base em debates de uma equipe multidisciplinar.
II – Considera as necessidades e as expectativas da pessoa a ser cuidada, mas ignora aspectos 
relativos às suas crenças religiosas.
III – Parte do pressuposto de que cada problema, seja de uma pessoa, de uma família ou de um 
grupo, é singular, específico e irreprodutível.
IV – Demanda a participação de diversos atores sociais envolvidos no cuidado em saúde.
V – Fundamentada exclusivamente no modelo biomédico, não atribui grande importância à 
participação de familiares nem de cuidadores no processo de recuperação da saúde.
Assinale a alternativa que tem a(s) afirmativa(s) correta(s):
A) I e II.
B) II e III.
C) IV e V.
D) I, III e IV.
E) II, IV e V.
Resolução desta questão na plataforma.
116
FIGURAS E ILUSTRAÇÕES
Figura 4
ROUQUAYROL, M. Z.; ALMEIDA FILHO, N de. Epidemiologia e saúde. Rio de Janeiro: Medsi, 1999. p. 27.
Figura 5
CARVALHO, A. I.; BUSS, P. M. Determinantes sociais na saúde, na doença e na intervenção. In: 
GIOVANELLA, L. et al. (Org.). Políticas e sistema de saúde no Brasil. Rio de Janeiro: Fiocruz, 2008. p. 160.
Figura 6
CARVALHO, A. I.; BUSS, P. M. Determinantes sociais na saúde, na doença e na intervenção. In: 
GIOVANELLA, L. et al. (Org.). Políticas e sistema de saúde no Brasil. Rio de Janeiro: Fiocruz, 2008. p. 163.
Figura 9
BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção Básica. 
Diretrizes para o cuidado das pessoas com doenças crônicas nas redes de atenção à saúde e nas linhas 
de cuidado prioritárias. Brasília: Ministério da Saúde, 2013. p. 6. Disponível em: <http://bvsms.saude.
gov.br/bvs/publicacoes/diretrizes%20_cuidado_pessoas%20_doencas_cronicas.pdf>. Acesso em: 3 
ago. 2017.
Figura 10
BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção Básica. 
Estratégias para o cuidado da pessoa com doença crônica: hipertensão arterial sistêmica. Brasília: 
Ministério da Saúde, 2013. p. 101. Disponível em: <http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/
estrategias_cuidado_pessoa_doenca_cronica.pdf>. Acesso em: 3 ago. 2017.
Figura 11
BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção Básica. 
Diretrizes para o cuidado das pessoas com doenças crônicas nas redes de atenção à saúde e nas 
linhas de cuidado prioritárias. Brasília: Ministério da Saúde, 2013. p. 12. Disponível em: <http://
bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/diretrizes%20_cuidado_pessoas%20_doencas_cronicas.pdf>. 
Acesso em: 3 ago. 2017.
Figura 12
ANDRADE, J. P. de et al. Programa nacional de qualificação de médicos na prevenção e atenção 
integral às doenças cardiovasculares. Arquivos Brasileiros de Cardiologia, Rio de Janeiro, v. 100, n. 3, p. 
203-211, 2013. p. 207.
117
Figura 14
BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção Básica. 
Estratégias para o cuidado da pessoa com doença crônica: diabetes mellitus. Brasília: Ministério 
da Saúde, 2013. p. 33. Disponível em: <http://189.28.128.100/dab/docs/portaldab/publicacoes/
caderno_36.pdf>. Acesso em: 27 jul. 2017.
Figura 15
BRASIL. Ministério da Saúde. Manual de procedimentos de informações sobre nascidos vivos. Brasília: 
Fundação Nacional de Saúde, 2001. p. 29. Disponível em: <http://www.dive.sc.gov.br/conteudos/
Sistema_Informacao/Manuais/Manual%20de%20normas%20e%20preenchimento%20da%20dn.pdf>. 
Acesso em: 3 ago. 2017.
Figura 16
BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de Análise de Situação 
de Saúde. Manual de Instruções para o preenchimento da declaração de óbito. Brasília: Ministério da 
Saúde, 2011. p. 10. Disponível em: <http://svs.aids.gov.br/download/manuais/Manual_Instr_Preench_
DO_2011_jan.pdf>. Acesso em: 3 ago. 2017.
Figura 17
BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Ações Programáticas 
Estratégicas. Saúde mental no SUS: os centros de atenção psicossocial. Brasília: Ministério da Saúde, 2004. 
p. 11. Disponível em: <http://www.ccs.saude.gov.br/saude_mental/pdf/sm_sus.pdf>. Acesso em: 3 ago. 2017.
REFERÊNCIAS
Audiovisuais
POLÍTICAS de saúde no Brasil. Dir. Renato Tapajós. Brasil: Tapiri Cinematográfica, 1992. 61 minutos.
Textuais
ARCHANJO, D. R.; ARCHANJO L. R.; SILVA L. L da. Saúde da família na atenção primária. Curitiba: Ibepex, 2007.
BAUMGARTEL, C. et al. Fatores de risco e proteção de doenças crônicas em adultos: estudo de base 
populacional em uma cidade de médio porte no sul do Brasil. Revista Brasileira de Medicina de Família 
e Comunidade, Rio de Janeiro, v. 11, n. 38, p. 1-13, 2016.
BERLINCK, M. T.; MAGTAZ, A. C.; TEIXEIRA, M. A. Reforma psiquiátrica brasileira: perspectivas e problemas. 
Revista Latinoamericana de Psicopatologia Fundamental, São Paulo, v. 11, n. 1, p. 21-27, 2008.
118
BOBBIO, N.; MATTEUCCI, N.; PASQUINO, G. Dicionário de política. Brasília: Universidade de Brasília, 1986.
BRASIL. Ministério da Saúde. Departamento de Informática do SUS. Sistemas e aplicativos. Brasília, 
2017. Disponível em: <http://datasus.saude.gov.br/sistemas-e-aplicativos>. Acesso em: 27 jun. 2017.
___. Ministério da Saúde. Guia alimentar: como ter uma alimentação saudável. Brasília, [s.d.]
a. Disponível em: <http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/guia_alimentar_alimentacao_
saudavel.pdf>. Acesso em: 20 jun. 2017.
___. Ministério da Saúde. Manual de procedimentos de informações sobre nascidos vivos. Brasília: 
Fundação Nacional de Saúde, 2001a.
___. Ministério da Saúde. Política Nacional de Práticas Integrativas e Complementares no SUS – 
PNPIC-SUS: atitude de ampliação de acesso. Brasília, 2006a. Disponível em: <http://dab.saude.gov.br/
portaldab/biblioteca.php?conteudo=publicacoes/pnpic>. Acesso em: 20 jun. 2017.
___. Ministério da Saúde. Portaria GM-399, de 22 de fevereiro de 2006: divulga o Pacto pela Saúde 2006. 
Consolidação do SUS e aprova as diretrizes operacionais do referido pacto. Brasília, 2006b. Disponível em: 
<http://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/gm/2006/prt0399_22_02_2006.html>. Acesso em: 3 ago. 2017.
___. Ministério da Saúde. Portaria GM-648, de 28 de março de 2006: aprova a Política Nacional de 
Atenção Básica, estabelecendo a revisão de diretrizes e normas para a organização da Atenção Básica 
para o Programa Saúde da Família (PSF) e o Programa Agentes Comunitários de Saúde (PACS). Diário 
Oficial da União, Brasília, 29 mar. 2006c. Seção I, p. 71-76.
___. Ministério da Saúde. Portaria GM-748, de 10 de outubro de 2006: exclui o Serviço Especializado 
050 – Residencial Terapêutico em Saúde Mental e sua classificação 128 – Assistência Domiciliar a 
Pacientes de Hospitais Psiquiátricos. Diário Oficial da União, Brasília, 13 dez. 2006d. Seção I, p. 76.
___. Ministério da Saúde. Portaria GM-837, de 23 de abril de 2009: altera e acrescenta dispositivos 
à Portaria n° 204/GM, de 29 de janeiro de 2007, para inserir o Bloco de Investimentos na Rede de 
Serviços de Saúde na composição dos blocos de financiamento relativos à transferência de recursos 
federais para as ações e os serviços de saúde no âmbito do Sistema Único de Saúde – SUS. Diário 
Oficial da União, Brasília, 24abr. 2009a. Seção I, p. 30.
___. Ministério da Saúde. Portaria GM-2488, de 21 de outubro de 2011: aprova a Política Nacional de 
Atenção Básica (PNAB), estabelecendo a revisão de diretrizes e normas para a organização da Atenção 
Básica, para a Estratégia Saúde da Família (ESF) e o Programa de Agentes Comunitários de Saúde 
(PACS). Diário Oficial da União, Brasília, 24 out. 2011a. Seção I, p. 48-55.
___. Ministério da Saúde. Portaria GM-2669, de 3 de novembro de 2009: Estabelece as prioridades, 
objetivos, metas e indicadores de monitoramento e avaliação do Pacto pela Saúde, nos componentes 
pela Vida e de Gestão, e as orientações, prazos e diretrizes do seu processo de pactuação para o biênio 
2010 - 2011. Diário Oficial da União, Brasília, 06 nov. 2009b. Seção I, p. 58.
119
___. Ministério da Saúde. Portaria GM-3088, de 23 de dezembro de 2011: institui a Rede de Atenção 
Psicossocial para pessoas com sofrimento ou transtorno mental e com necessidades decorrentes do 
uso de crack, álcool e outras drogas, no âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS). Diário Oficial da 
União, Brasília, 21 mai. 2013a. Seção 1, p. 37-38.
___. Ministério da Saúde. Portaria GM-3252, de 22 de dezembro de 2009: aprova as diretrizes para 
execução e financiamento das ações de Vigilância em Saúde pela União, Estados, Distrito Federal e 
Municípios e dá outras providências. Diário Oficial da União, Brasília, 23 dez. 2009c. Seção 1, p. 65-69.
___. Ministério da Saúde. Relatório da 8ª Conferência Nacional de Saúde. Brasília: Ministério da Saúde, 
1986. Disponível em: <http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/8_conferencia_nacional_saude_
relatorio_final.pdf>. Acesso em: 17 mar. 2017.
___. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Ações Programáticas 
Estratégicas. Saúde mental no SUS: os centros de atenção psicossocial. Brasília: Ministério da 
Saúde, 2004.
___. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção Básica. Diretrizes 
para o cuidado das pessoas com doenças crônicas nas redes de atenção à saúde e nas linhas de cuidado 
prioritárias. Brasília: Ministério da Saúde, 2013b. Disponível em: <http://bvsms.saude.gov.br/bvs/
publicacoes/diretrizes%20_cuidado_pessoas%20_doencas_cronicas.pdf>. Acesso em: 20 jun. 2017.
___. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção Básica. Estratégias 
para o cuidado da pessoa com doença crônica. Brasília: Ministério da Saúde, 2014. Disponível em: 
<http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/estrategias_cuidado_pessoa_doenca_cronica_cab35.pdf>. 
Acesso em: 1º ago. 2017.
___. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção Básica. 
Estratégias para o cuidado da pessoa com doença crônica: diabetes mellitus. Brasília: Ministério da 
Saúde, 2013c. Disponível em: <http://189.28.128.100/dab/docs/portaldab/publicacoes/caderno_36.
pdf>. Acesso em: 21 jun. 2017.
___. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção Básica. 
Estratégias para o cuidado da pessoa com doença crônica: hipertensão arterial sistêmica. Brasília: 
Ministério da Saúde, 2013d. Disponível em: <http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/estrategias_
cuidado_pessoa_doenca_cronica.pdf>. Acesso em: 20 jul. 2017.
___. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção Básica. 
Política nacional de atenção básica. Brasília: Ministério da Saúde, 2012a. Disponível em: 
<http://189.28.128.100/dab/docs/publicacoes/geral/pnab.pdf>. Acesso em: 3 ago. 2017.
___. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção Básica. Saúde 
mental. Brasília: Ministério da Saúde, 2013e. Disponível em: <http://189.28.128.100/dab/docs/
portaldab/publicacoes/caderno_34.pdf>. Acesso em: 20 jun. 2017.
120
___. Ministério da Saúde. Secretaria de Políticas de Saúde. Projeto Promoção da Saúde. As Cartas da 
Promoção da Saúde. Brasília: Ministério da Saúde, 2002.
___. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de Análise de Situação 
de Saúde. Manual de instruções para o preenchimento da declaração de óbito. Brasília: Ministério da 
Saúde, 2011b.
___. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de Análise de Situação 
de Saúde. Plano de ações estratégicas para o enfrentamento das doenças crônicas não transmissíveis 
(DCNT) no Brasil 2011-2022. Brasília: Ministério da Saúde, 2011c.
___. Ministério da Saúde. Sistema de Informação de Agravos de Notificação. Doenças e agravos. 
Brasília, [s.d.]b. Disponível em: <http://portalsinan.saude.gov.br/doencas-e-agravos>. Aceso em: 
22 jun. 2017.
___. Presidência da República. Casa Civil. Constituição da República Federativa do Brasil. Brasília, 
1988. Disponível em: <http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/constituicao/constituicaocompilado.htm>. 
Acesso em: 28 jun. 2017.
___. Presidência da República. Casa Civil. Decreto Federal n.º 7.508, de 28 de junho de 2011. 
Regulamenta a Lei Federal n.º 8.080, de 19 de setembro de 1990, para dispor sobre a organização 
do Sistema Único de Saúde (SUS), o planejamento da saúde, a assistência à saúde e a articulação 
interfederativa. Brasília, 2011d. Disponível em: <http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/_ato2011-
2014/2011/decreto/d7508.htm>. Acesso em: 16 jun. 2017.
___. Presidência da República. Casa Civil. Lei n.º 8.080, de 19 de setembro de 1990. Dispõe sobre as 
condições para promoção, proteção e recuperação da saúde, a organização e o funcionamento dos 
serviços correspondentes e dá outras providências. Diário Oficial da República Federativa do Brasil, 
Brasília, 19 set. 1990a. Seção 1, p. 18.055.
___. Presidência da República. Casa Civil. Lei n.º 10.216, de 6 de abril de 2001. Dispõe sobre a proteção 
e os direitos das pessoas portadoras de transtornos mentais e relaciona o modelo assistencial em 
saúde mental. Diário Oficial da República Federativa do Brasil, Brasília, 6 abr. 2001b. Seção 1, p. 2.
___. Presidência da República. Casa Civil. Lei n.º 12.662, de 5 de junho de 2012. Assegura validade 
nacional à Declaração de Nascido Vivo (DNV), regula sua expedição, altera a Lei n.º 6.015, de 31 de 
dezembro de 1973, e dá outras providências. Diário Oficial da República Federativa do Brasil, Brasília, 5 
jun. 2012b. Seção 1, p. 3.
___. Presidência da República. Casa Civil. Lei n.º 80.142, de 28 de dezembro de 1990. Dispõe sobre a 
participação da comunidade na gestão do Sistema Único de Saúde (SUS) e sobre as transferências 
intergovernamentais de recursos financeiros na área da saúde e dá outras providências. Diário Oficial 
da República Federativa do Brasil, Brasília, 31 dez. 1990b. Seção 1, p. 25694.
121
BUSS, P. M.; PELLEGRINI FILHO, A. P. A saúde e seus determinantes sociais. Physis: Revista de Saúde 
Coletiva, Rio de Janeiro, v. 17, n. 1, p. 77-93, 2007.
CARVALHO, A. I.; BUSS, P. M. Determinantes sociais na saúde, na doença e na intervenção. In: 
GIOVANELLA, L. et al. (Org.). Políticas e sistema de saúde no Brasil. Rio de Janeiro: Fiocruz, 2008.
CARVALHO, A. O.; EDUARDO, M. B. de P. Sistemas de informação em saúde para municípios. São Paulo: 
Faculdade de Saúde Pública da Universidade de São Paulo, 1998. v. 6.
CASTRO, F. S.; LANDEIRA-FERNANDEZ, J. Alma, corpo e a antiga civilização grega: as primeiras 
observações do funcionamento cerebral e das atividades mentais. Psicologia: reflexão e crítica, Porto 
Alegre, v. 24, n. 4, p. 798-809, 2011.
CONSELHO FEDERAL DE ENFERMAGEM. Resolução-358/2009: dispõe sobre a sistematização da 
Assistência de Enfermagem e a implementação do Processo de Enfermagem em ambientes, públicos 
ou privados, em que ocorre o cuidado profissional de enfermagem, e dá outras providências. Brasília, 
15 out. 2009.
CONSELHO REGIONAL DE ENFERMAGEM DE SÃO PAULO. Parecer COREN-SP 007/2014 – CT PRCI 
n.º 099.152/2012, de 29.11.13: dispõe sobre solicitação de exames por enfermeiro e avaliação de 
resultado. 43ª Reunião da Câmara Técnica de Atenção à Saúde, São Paulo, 27 jan. 2014. Disponível 
em:<http://portal.coren-sp.gov.br/sites/default/files/Parecer_007_Solicita%C3%A7%C3%A3o_de_
exames_por_ENF_e_avalia%C3%A7%C3%A3o_de_resultado.pdf>. Acesso em: 21 jun. 2017.
DIMITROV, P. Chegamos a 2000 d.C., e a saúde para onde vai? Revista O Mundo da Saúde, São Paulo, v. 
24, n. 1, p. 19-30, jan.-fev. 2000.
FLEURY, S.; CARVALHO, A. I. Instituto Nacional de Assistência Médica da Previdência Social (INAMPS). 
Fundação Getúlio Vargas/Centro de Documentação de História Contemporânea do Brasil, 2009. 
Disponível em: <http://www.fgv.br/CPDOC/BUSCA/dicionarios/verbete-tematico/instituto-nacional-de-
assistencia-medica-da-previdencia-social-inamps>. Acesso em: 28 jun. 2017.
FUNDAÇÃO OSWALDO CRUZ. A Revolta da Vacina. Rio de Janeiro: 2005. Disponível em: <https://
portal.fiocruz.br/pt-br/node/480>. Acesso em: 28 jun. 2017.
___. O território e o processo saúde-doença. Rio de Janeiro: 2017. Disponível em: <http://www.epsjv.
fiocruz.br/pdtsp/index.php?s_livro_id=6&area_id=2&capitulo_id=13&autor_id=&sub_capitulo_
id=20&arquivo=ver_conteudo_2>. Acesso em: 28 jun. 2017.
GROSSI, S. A. A.; PASCALI, P. M. Cuidados de enfermagem em diabetes mellitus. São Paulo: Sociedade 
Brasileira de Diabetes, 2009.
INSTITUTO NACIONAL DO CÂNCER JOSÉ DE ALENCAR GOMES DA SILVA. Programa nacional de controle 
do tabagismo. Rio de Janeiro: 2017. Disponível em <http://www2.inca.gov.br/wps/wcm/connect/
122
acoes_programas/site/home/nobrasil/programa-nacional-controle-tabagismo/tabagismo>. Acesso em: 
28 jun. 2017.
MCCABE, S. The nature of psychiatric nursing: the intersection of paradigm evolution, and history. 
Archives of Psychiatric Nursing, v. 16, n. 2, p. 51-60, 2002.
MENDES, E. V. As redes de atenção à saúde. Ciência & Saúde Coletiva, Rio de Janeiro, v. 15, n. 5, p. 
2297-2305, 2010.
___. O cuidado das condições crônicas na atenção primária à saúde: o imperativo da consolidação da 
estratégia da saúde da família. Brasília: Organização Pan-Americana da Saúde, 2012.
NÚCLEO DE EDUCAÇÃO EM SAÚDE COLETIVA. O conceito de condições de saúde. Belo Horizonte, [s.d.]. 
Disponível em: <https://www.nescon.medicina.ufmg.br/biblioteca/imagem/3936.pdf>. Acesso em: 19 
jun. 2017.
ORGANIZAÇÃO PAN-AMERICANA DE SAÚDE. Rede Interagencial de Informação para a Saúde. 
Indicadores básicos para a saúde no Brasil: conceitos e aplicações. 2. ed. Brasília: Organização Pan-
Americana da Saúde, 2008.
PAGLIOSA, L. F.; DA ROS, M. A. O Relatório Flexner: para o Bem e para o Mal. Revista Brasileira de 
Educação Médica, Rio de Janeiro, v. 32, n. 4, p. 492-499, 2008.
PEREIRA FILHO, L. T. Iniciativa privada e saúde. Estudos avançados, São Paulo, v. 13, 
n. 35, p. 109-116, 1999. Disponível em: <http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_
arttext&pid=S0103-40141999000100011>. Acesso em: 27 jun. 2017.
POLIGNANO, M. V. História das políticas de saúde no Brasil: uma pequena revisão. Cadernos do 
Internato Rural-Faculdade de Medicina/UFMG. Belo Horizonte: UFMG, 2001.
REIS, D. O.; ARAÚJO, E. C.; CECÍLIO, L. C. de O. Políticas públicas de saúde: Sistema Único de Saúde. 
Brasília: Unifesp, 2012.
ROUQUAYROL, M. Z.; ALMEIDA FILHO, N. de. Epidemiologia e saúde. Rio de Janeiro: Medsi, 1999.
SÃO PAULO. Secretaria de Estado da Saúde. Saúde mental. São Paulo: 2017. Disponível em: <http://
www.saude.sp.gov.br/humanizacao/areas-tematicas/saude-mental>. Acesso em: 28 jun. 2017.
SCATENA, J. H. G. R.; TANAKA, Y. O. Os instrumentos normalizadores (NOB) no processo de 
descentralização da saúde. Saúde e Sociedade, v. 10, n. 2, p. 47-74, 2011.
SHOEMAKER, N. C.; CAVERL, Y. S. Mental health Nursing in community settings. In: VARCAROLIS, E. M. 
Foundations of Psychiatric mental health Nursing. 5. ed. Philadelphia: WB Saunders, 2006.
123
SOCIEDADE BRASILEIRA DE CARDIOLOGIA. VI Diretrizes Brasileiras de Hipertensão – DBH. Revista 
Brasileira de Hipertensão, v. 17, n. 1, p. 11-17, 2010.
STARFIELD, B. Atenção primária: equilíbrio entre a necessidade de saúde, serviços e tecnologias. 
Brasília: Unesco, 2002.
STEFANELLI, M. C.; FUKUDA, I. M. K.; ARANTES, E. C. Enfermagem psiquiátrica em suas dimensões 
assistenciais. Barueri: Manole, 2008.
UNIVERSIDADE ABERTA DO SUS. Curso de Especialização em Saúde da Família: Módulo 3. Políticas de 
Saúde Unidade 1: saberes e práticas no trabalho coletivo em Saúde da Família. Brasília: Universidade 
de Brasília, 2013.
VARCAROLIS, E. M.; CARSON, V. B.; SHOEMAKER, N. C. Foundations of psychiatric mental health 
nursing. 5. ed. Philadelphia: WB Saunders, 2006.
VERDI, M. I. M.; DA ROS, M. A.; CUTOLO, L. R. A. Modelos conceituais em saúde. In: Universidade Aberta 
do SUS.___. Saúde e sociedade/Universidade Aberta do SUS. Florianópolis: UFSC, 2010.
WORLD HEALTH ORGANIZATION. Mental Health Atlas, 2005. Geneva: WHO, 2005.
___. The World Health Report 2001 – mental health: new understanding, new hope. Geneva: WHO, 
2002.
Sites
<http://datasus.saude.gov.br/>.
<http://dssbr.org/site/>.
<http://www.ripsa.org.br/>.
<http://www.datasus.gov.br/idb>.
124
125
126
127
128
Informações:
www.sepi.unip.br ou 0800 010 9000