Livro-Texto - Unidade I - Enfermagem Integrada

Prévia do material em texto

Autora: Profa. Tais Masotti Lorenzetti Fortes
Colaboradoras: Profa. Raquel Machado C. Coutinho
 Profa. Marília Tavares Coutinho da Costa Patrão
Enfermagem Integrada
Professora conteudista: Tais Masotti Lorenzetti Fortes 
Formada em Enfermagem em 1986, trabalhou como enfermeira em unidade de clínica médica, em clínica de 
doenças infectocontagiosas e no controle de infecções hospitalares enquanto se especializava em Enfermagem 
Médico-Cirúrgica. Iniciou sua carreira docente em 1994, ministrando disciplinas de Saúde do Adulto e Doenças 
Transmissíveis. Acreditando na responsabilidade da enfermagem de apresentar as possibilidades terapêuticas e 
estimular o paciente a participar de seu tratamento, cursou pós-graduação em Marketing. Com a prática reiterada 
na atenção de idosos, concluiu mestrado em Gerontologia Social. As mudanças pedagógicas a levaram a estudar 
metodologias participativas e que considerem a vivência anterior do aluno, culminando em outra especialização, agora 
em Métodos de Aprendizagem Participativa. Doutorou-se em Patologia Clínica, estudando o envelhecimento da pele e 
propondo métodos de prevenção de lesões pertinentes ao processo de alterações cutâneas.
© Todos os direitos reservados. Nenhuma parte desta obra pode ser reproduzida ou transmitida por qualquer forma e/ou 
quaisquer meios (eletrônico, incluindo fotocópia e gravação) ou arquivada em qualquer sistema ou banco de dados sem 
permissão escrita da Universidade Paulista.
U517.24 – 23
Dados Internacionais de Catalogação na Publicação (CIP)
F738e Fortes, Tais Masotti Lorenzetti.
Enfermagem Integrada / Taís Masotti Lorenzetti Fortes. – São 
Paulo: Editora Sol, 2023.
120 p., il.
Nota: este volume está publicado nos Cadernos de Estudos e 
Pesquisas da UNIP, Série Didática, ISSN 1517-9230.
1. Políticas. 2. Informatização 3. Humanização. I. Título.
CDU 616-083
Profa. Sandra Miessa
Reitora
Profa. Dra. Marilia Ancona Lopez
Vice-Reitora de Graduação
Profa. Dra. Marina Ancona Lopez Soligo
Vice-Reitora de Pós-Graduação e Pesquisa
Profa. Dra. Claudia Meucci Andreatini
Vice-Reitora de Administração e Finanças
Prof. Dr. Paschoal Laercio Armonia
Vice-Reitor de Extensão
Prof. Fábio Romeu de Carvalho
Vice-Reitor de Planejamento
Profa. Melânia Dalla Torre
Vice-Reitora das Unidades Universitárias
Profa. Silvia Gomes Miessa
Vice-Reitora de Recursos Humanos e de Pessoal
Profa. Laura Ancona Lee
Vice-Reitora de Relações Internacionais
Prof. Marcus Vinícius Mathias
Vice-Reitor de Assuntos da Comunidade Universitária
UNIP EaD
Profa. Elisabete Brihy
Profa. M. Isabel Cristina Satie Yoshida Tonetto
Prof. M. Ivan Daliberto Frugoli
Prof. Dr. Luiz Felipe Scabar
 Material Didático
 Comissão editorial: 
 Profa. Dra. Christiane Mazur Doi
 Profa. Dra. Ronilda Ribeiro
 Apoio:
 Profa. Cláudia Regina Baptista
 Profa. M. Deise Alcantara Carreiro
 Profa. Ana Paula Tôrres de Novaes Menezes
 Projeto gráfico:
 Prof. Alexandre Ponzetto
Revisão:
 Andressa Picosque
 Caio Ramalho
Sumário
Enfermagem Integrada
APRESENTAÇÃO ......................................................................................................................................................7
INTRODUÇÃO ...........................................................................................................................................................8
Unidade I
1 POLÍTICAS NACIONAIS DE SAÚDE NO SUS ..............................................................................................9
1.1 Política Nacional de Atenção Básica (Pnab) .................................................................................9
1.1.1 Novas diretrizes da Pnab ..................................................................................................................... 13
1.2 Política Nacional de Atenção Hospitalar (PNHOSP) ............................................................... 14
1.3 Política Nacional de Humanização (PNH) .................................................................................. 18
1.3.1 Acolhimento ............................................................................................................................................. 21
1.3.2 Gestão participativa e cogestão ....................................................................................................... 21
1.3.3 Ambiência .................................................................................................................................................. 22
1.3.4 Clínica ampliada e compartilhada ............................................................................................. 22
1.3.5 Valorização do trabalhador ................................................................................................................. 22
1.3.6 Defesa dos direitos dos usuários ...................................................................................................... 23
1.3.7 Formação e intervenção....................................................................................................................... 23
2 ESTRATÉGIAS PARA O CUIDADO DA PESSOA COM DOENÇA CRÔNICA .................................... 23
2.1 Cuidado da pessoa com doença crônica: hipertensão arterial sistêmica ..................... 30
2.1.1 Diretrizes para o diagnóstico de hipertensão arterial sistêmica ......................................... 34
2.1.2 Terapêutica medicamentosa .............................................................................................................. 34
2.1.3 Terapêutica não medicamentosa ..................................................................................................... 37
2.2 Cuidado da pessoa com doença crônica: diabetes mellitus ............................................... 38
2.2.1 Diagnóstico ............................................................................................................................................... 40
2.2.2 Tratamento ................................................................................................................................................ 49
3 FUNDAMENTOS CIENTÍFICOS SOBRE ONCOLOGIA E TERAPÊUTICA ONCOLÓGICA .............. 52
3.1 Epidemiologia do câncer no Brasil ................................................................................................ 52
3.2 A enfermagem na terapêutica oncológica ................................................................................ 53
4 CUIDADOS PALIATIVOS E MODELOS ASSISTENCIAIS ........................................................................ 55
4.1 Aspectos históricos do cuidado paliativo ................................................................................... 55
4.2 Conceito e princípios de cuidados paliativos............................................................................ 57
4.3 O cuidado paliativo no Brasil .......................................................................................................... 58
Unidade II
5 PREVENÇÃO E TRATAMENTO DE FERIDAS ............................................................................................. 64
5.1 Cicatrização ............................................................................................................................................ 65
5.2 Avaliação da ferida .............................................................................................................................. 65
5.3 Tipos de cobertura ............................................................................................................................... 68
6 PROGRAMA NACIONAL DE SEGURANÇA DO PACIENTE (PNSP) .................................................. 70
6.1 Evento adverso ...................................................................................................................................... 72
6.2 Dez passos para a segurança do paciente.................................................................................. 73
6.2.1Primeiro passo: identificação do paciente ................................................................................... 73
6.2.2 Segundo passo: cuidado limpo e seguro (higienização das mãos) .................................... 74
6.2.3 Terceiro passo: cateteres e sondas (conexões corretas) .......................................................... 74
6.2.4 Quarto passo: cirurgia segura ............................................................................................................ 75
6.2.5 Quinto passo: sangue e hemocomponentes (administração segura) ............................... 75
6.2.6 Sexto passo: paciente envolvido com sua segurança .............................................................. 76
6.2.7 Sétimo passo: comunicação efetiva ............................................................................................... 76
6.2.8 Oitavo passo: prevenção de queda .................................................................................................. 77
6.2.9 Nono passo: prevenção de lesão por pressão ............................................................................. 77
6.2.10 Décimo passo: segurança no uso da tecnologia ..................................................................... 79
7 INFORMATIZAÇÃO EM SAÚDE ................................................................................................................... 80
7.1 Padrões de registro e documentação ........................................................................................... 80
7.2 Modelos de registro de enfermagem ........................................................................................... 82
7.2.1 Cipe ............................................................................................................................................................... 82
7.2.2 Padrão Nanda, Classificação das Intervenções de Enfermagem (NIC) e 
Classificação dos Resultados de Enfermagem (NOC) .......................................................................... 84
7.2.3 Outros modelos ....................................................................................................................................... 86
7.3 Prontuário eletrônico do paciente (PEP), Sistema de Informações em 
Enfermagem e prontuário pessoal ....................................................................................................... 87
7.4 E-saúde, telessaúde ............................................................................................................................. 90
7.5 Sobre a Biblioteca Virtual da Atenção Primária à Saúde (BVS APS) ............................... 92
8 HEMOCOMPONENTES E HEMODERIVADOS ......................................................................................... 94
8.1 Hemocomponentes ............................................................................................................................. 95
8.1.1 Concentrado de hemácias (CH) ......................................................................................................... 95
8.1.2 Plasma fresco congelado (PFC) ......................................................................................................... 95
8.1.3 Crioprecipitado (Crio) ............................................................................................................................ 96
8.1.4 Concentrado de plaquetas (CP) ........................................................................................................ 96
8.2 Competências do enfermeiro .......................................................................................................... 96
8.3 Reações transfusionais ....................................................................................................................... 99
7
APRESENTAÇÃO
Este material destina-se a fomentar a reflexão acerca de aspectos da prática de enfermagem 
por vezes abordados em certos conteúdos, mas cuja crescente relevância social demanda reforço. 
A interdisciplinaridade da enfermagem é discutida, visando levar o aluno a ponderar as conexões 
existentes entre as diversas áreas com o propósito de desenvolver raciocínio clínico que considere os 
aspectos holísticos do ser humano, em um trabalho integrado e transdisciplinar.
São objetivos também equipar o aluno para conhecer, planejar, desenvolver e avaliar o cuidado do 
paciente oncológico e em cuidados paliativos e de sua família, assim como discutir os programas de 
saúde específicos para a saúde do homem e para as populações indígena, negra, em situação de rua 
e com algum tipo de deficiência.
Além disso, são analisados os prontuários eletrônicos – cada vez mais presentes e que se somam às 
propostas de segurança do paciente, objetivando uma assistência comprometida com o atendimento 
profissional e planejado do cliente, paciente, família e sociedade – e os modelos de registro, documentação 
e planejamento de enfermagem disponíveis no momento, como o padrão Nanda, a Classificação das 
Intervenções de Enfermagem (NIC), a Classificação dos Resultados de Enfermagem (NOC), a Classificação 
Internacional para a Prática de Enfermagem (Cipe) e outros.
Desta forma, em resumo, são objetivos específicos desta disciplina incentivar a reflexão sobre 
as conexões existentes entre as disciplinas e conteúdos apresentados até o momento, favorecer o 
desenvolvimento de raciocínio clínico que considere os aspectos holísticos do ser humano e estimular 
habilidades de analisar crítica e clinicamente as situações que se apresentam na prática de enfermagem.
Este material de estudo reúne conhecimentos por vezes pouco trabalhados ao longo da graduação, 
mas cada vez mais presentes na prática profissional, como os relacionados a cuidados paliativos, 
segurança do paciente e inclusão.
8
INTRODUÇÃO
O processo de formação profissional oferece ao longo do curso informações que muitas vezes não 
entendemos ou valorizamos por falta de outros conhecimentos ou de maturidade. Rever alguns destes 
conteúdos em outros momentos ou com outra apresentação muitas vezes dá a eles um significado 
diferente. Com isso, nesta disciplina nos propomos a revisitar alguns conteúdos da atenção básica, como 
doenças crônicas e políticas de atenção básica e hospitalar, pois, com as experiências somadas, é possível 
articular informações e situações atuais com maior profundidade.
Em primeiro lugar, resgatando a história do Sistema Único de Saúde (SUS), apresentaremos as 
propostas para a atenção básica e hospitalar. Na sequência, direcionaremos estas informações para 
programas de saúde de grande relevância e estratégias utilizadas para agir nas doenças crônicas não 
transmissíveis. Exibiremos então as propostas de acolhimento nas políticas de humanização, abordando 
o cuidado de pacientes oncológicos e em cuidados paliativos.
Há espaço ainda para discutir o cuidado com feridas, a segurança do paciente e a informatização 
em saúde, incluindo várias modalidades de registro e a telenfermagem, finalizando com importantes 
apontamentos sobre hemoterapia.
Que esta seja uma oportunidade para recordar, agregando e amadurecendo o conhecimento 
anteriormente adquirido.
9
ENFERMAGEM INTEGRADA
Unidade I
1 POLÍTICAS NACIONAIS DE SAÚDE NO SUS
1.1 Política Nacional de Atenção Básica (Pnab)
A universalidade é o eixo estrutural da atenção básica no âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS), 
que, considerando a pessoa em sua singularidade social e cultural, proporciona a ela uma atenção 
integral, além de incorporar ações de vigilância em saúde num processo contínuo e sistemático de 
coleta, análise e disseminação de dados. Isso se dá visando planejar e implementar ações públicas 
para a proteção da saúde da população, e para a prevenção e redução de riscos, agravos e doenças 
(BRASIL, 2011b, 2017).
A atenção básica é caracterizada como a porta de entrada preferencial do SUS, e relaciona-se 
ao cuidado das pessoas e a um papel estratégico na rede de atenção à saúde,servindo como base 
para a integralidade. Entre as estratégias do cuidar, o Programa Saúde da Família, criado em 1994, 
amplia a cobertura de saúde, voltando-se à população em situação social mais vulnerável, e vem, ao 
longo dos anos, organizando o processo de trabalho com equipes multiprofissionais, base territorial e 
responsabilidade sanitária. Com suas ações de saúde ampliadas e com a Rede de Atenção à Saúde (RAS), 
o Programa melhorou os índices de resolutividade, cuidado clínico, cuidado terapêutico e diagnóstico.
Diante de todas as necessidades, percebeu-se a indispensabilidade de políticas públicas voltadas a 
essa situação de saúde, promulgando-se em 2006 a Política Nacional de Atenção Básica (Pnab), inserida 
no contexto dos Pactos pela Saúde (BRASIL, 2006c). Ela ainda teve uma segunda edição em 2011, com 
a Portaria n. 2.488 (BRASIL, 2011b), que estabeleceu diretrizes e normas para a organização da atenção 
básica, para a Estratégia Saúde da Família (ESF) e para o Programa de Agentes Comunitários de Saúde. 
Sua terceira edição data de 2017 (BRASIL, 2017).
A Pnab é resultado da consolidação do SUS e da experiência de movimentos sociais populares, 
trabalhadores e gestores das três esferas de governo. A Portaria n. 2.488/2011 esclarece em seu 
Anexo I que seu objetivo é definir “a organização de [RAS] como estratégia para um cuidado integral e 
direcionado às necessidades de saúde da população”, além de destacar a atenção básica como primeiro 
ponto de atenção e porta de entrada preferencial do SUS, devendo ordenar os fluxos e contrafluxos de 
pessoas, produtos e informações em todos os pontos de atenção à saúde (BRASIL, 2011b). O texto segue 
indicando que “o Decreto n. 7.508, de 28 de julho de 2011, […] define que ‘o acesso universal, igualitário 
e ordenado às ações e serviços de saúde se inicia pelas portas de entrada do SUS e se completa na rede 
regionalizada e hierarquizada’” (BRASIL, 2011b).
A RAS apresenta arranjos que contribuem para o atendimento continuado das necessidades de 
serviços de saúde integral e com qualidade da população assistida. A atenção básica é primordial para 
10
Unidade I
a perenidade da assistência à saúde dos que necessitam de um cuidado maior. Por exemplo, os casos de 
pacientes crônicos não podem ser resolvidos apenas por um sistema de saúde fragmentado mediante 
equipamentos de pronto atendimento ambulatorial e hospitalar; demandam também ações de cuidado – 
que envolvem hospitais, pronto atendimento, o Serviço de Atendimento Móvel de Urgência (Samu) 
etc. –, promoção da saúde – englobando campanhas de educação em saúde, ESF e unidades básicas de 
saúde (UBS) –, acompanhamento (nas UBS e pela ESF) e continuidade (em hospitais e pelo programa 
Melhor em Casa) no atendimento de saúde prestado à população (COSTA; RAMIRES, 2014).
Unidade 
coronariana 
(UCO)
Enfermaria de 
leitos crônicos
Atenção 
domiciliar
Unidade de atenção 
ao acidente vascular 
encefálico (Uave)
Unidade 
de pronto 
atendimento
Unidade de saúde com 
sala de estabilização
Unidade 
básica de 
saúde
Central de 
regulação 
Samu
Enfermaria de 
leitos clínicos
Unidade de terapia 
intensiva para 
pacientes críticos
Figura 1 – Exemplo de pontos de atenção secundários e terciários que compõem uma RAS
Fonte: Oliveira (2016, p. 34).
Visando melhorar a articulação dos serviços ofertados na atenção básica, a Pnab estabelece princípios 
e diretrizes que caracterizam sua relação e orientam sua organização nos municípios. Seus princípios 
estão descritos no quadro 1.
Quadro 1 – Princípios do SUS na atenção básica
Universalidade
Possibilitar o acesso universal e contínuo a serviços de saúde de qualidade e resolutivos, 
caracterizados como a entrada preferencial da RAS (primeiro contato), acolhendo as pessoas e 
promovendo a vinculação e a corresponsabilização pela atenção às suas necessidades de saúde
Equidade
Ofertar o cuidado reconhecendo as diferentes condições de vida e de saúde de acordo com as 
necessidades de cada pessoa. Considerar que o direito à saúde passa pelas diferenciações sociais 
e deve atender à diversidade, ficando proibida qualquer exclusão baseada em idade, gênero, cor, 
crença, nacionalidade, etnia, orientação sexual, identidade de gênero, estado de saúde, condição 
socioeconômica, escolaridade ou limitação física, intelectual ou funcional, entre outras
Integralidade
É o conjunto de serviços executados pela equipe de saúde que atendem às necessidades 
biológicas, psicológicas, ambientais e sociais da população adscrita, visando combater os fatores 
que causam doenças, promover e manter a saúde, prevenir doenças e agravos, curar, reabilitar, 
reduzir danos e prover cuidados paliativos
Adaptado de: Brasil (2011b, 2017).
11
ENFERMAGEM INTEGRADA
As diretrizes que regem o SUS, a serem operacionalizadas na atenção básica, são descritas no quadro 2.
Quadro 2 – Diretrizes da atenção básica
Regionalização 
e hierarquização
Refere-se à atenção básica como ponto de comunicação da RAS, considerando as regiões de 
saúde um recorte espacial estratégico para fins de planejamento, organização e gestão de redes 
de ações e serviços de saúde
Territorialização 
e adstrição
Permite a programação descentralizada e o desenvolvimento de ações setoriais e intersetoriais 
com foco em um território específico, impactando a situação, os condicionantes e os 
determinantes da saúde das pessoas e coletividades que constituem aquele espaço e estão, 
portanto, adstritos nele
População 
adscrita
Trata-se da população que está presente no território da UBS. O objetivo é estimular o vínculo e a 
responsabilização entre as equipes e a população, garantindo a continuidade das ações de saúde 
e a longitudinalidade do cuidado, a fim de se tornar referência
Cuidado centrado 
na pessoa
Aponta para a elaboração de ações singularizadas de cuidado que auxiliem as pessoas a 
desenvolver conhecimentos, aptidões, competências e confiança necessários para gerir e tomar 
decisões embasadas sobre sua própria saúde e seu cuidado de forma mais efetiva
Resolutividade
Refere-se à importância de a atenção básica ser resolutiva, utilizando e articulando diferentes 
tecnologias de cuidado individual e coletivo, por meio de uma clínica ampliada capaz de construir 
vínculos positivos e intervenções clínica e sanitariamente efetivas, centrada na pessoa e na 
perspectiva de ampliação dos graus de autonomia dos indivíduos e dos grupos sociais
Longitudinalidade 
do cuidado
Pressupõe a continuidade da relação de cuidado, com vinculação e responsabilização entre 
profissionais e usuários ao longo do tempo e de modo permanente e consistente, acompanhando 
os efeitos das intervenções em saúde e de outros elementos na vida das pessoas, evitando, assim, 
a perda de referências
Coordenação 
do cuidado
Trata-se de elaborar, acompanhar e organizar o fluxo dos usuários entre os pontos de atenção 
das RAS, articulando também as outras estruturas das redes de saúde e intersetoriais, públicas, 
comunitárias e sociais
Ordenação 
das redes
Significa reconhecer as necessidades de saúde da população sob sua responsabilidade, 
organizando-as em relação aos outros pontos de atenção à saúde, contribuindo para que o 
planejamento das ações e a programação dos serviços de saúde partam dessas necessidades
Participação 
da comunidade
Requer estimular a participação das pessoas, a orientação comunitária das ações de saúde na 
atenção básica e a competência cultural no cuidado como forma de ampliar a autonomia e 
capacidade dos indivíduos de cuidar da sua saúde e a das pessoas e coletividades do território
Adaptado de: Brasil (2011b, 2017).
População
Sistemas 
de apoio
Rede de 
Atenção 
à Saúde
Sistemas 
logísticos
Modelos 
de saúde
Sistema de 
governança
Pontos de 
atenção 
terciários
Pontos de 
atenção 
secundários 
Centro de 
comunicação 
(atenção 
primária à saúde)
Figura 2 – Elementos constitutivos da RAS
Adaptada de: Mendes (2011).
12
Unidade I
A equipe de saúde deve buscar a integralidadeda atenção de modo a superar a fragmentação da 
assistência. Isso significa compreender o usuário como ser singular em suas diferentes dimensões 
biológicas, psicológicas, econômicas, sociais e culturais, além de atentar-se a todos os pontos 
essenciais para dar vazão às suas necessidades de saúde. E essas ações devem ser de fato resolutivas 
(BRASIL, 2011b; COSTA; RAMIRES, 2014).
As atividades das equipes de atenção básica devem seguir as disposições legais que regulamentam 
o exercício de cada uma das profissões. Assim, é importante tratarmos das atividades específicas do 
enfermeiro, destacando a seguir suas obrigações:
 
I – Realizar atenção à saúde aos indivíduos e famílias vinculadas às equipes 
e, quando indicado ou necessário, no domicílio e/ou nos demais espaços 
comunitários (escolas e associações, entre outras), em todos os ciclos de vida;
II – Realizar consulta de enfermagem, procedimentos, solicitar exames 
complementares, prescrever medicações conforme protocolos, diretrizes 
clínicas e terapêuticas, ou outras normativas técnicas estabelecidas pelo 
gestor federal, estadual, municipal ou do Distrito Federal, observadas as 
disposições legais da profissão;
III – Realizar e/ou supervisionar acolhimento com escuta qualificada e 
classificação de risco, de acordo com protocolos estabelecidos;
IV – Realizar estratificação de risco e elaborar plano de cuidados para as 
pessoas que possuem condições crônicas no território, junto aos demais 
membros da equipe;
V – Realizar atividades em grupo e encaminhar, quando necessário, usuários 
a outros serviços, conforme fluxo estabelecido pela rede local;
VI – Planejar, gerenciar e avaliar as ações desenvolvidas por técnicos/auxiliares 
de enfermagem, ACS [agentes comunitários de saúde] e ACE [agentes de 
combate às endemias] em conjunto com os outros membros da equipe;
VII – Supervisionar as ações do técnico/auxiliar de enfermagem e ACS;
VIII – Implementar e manter atualizados rotinas, protocolos e fluxos 
relacionados a sua área de competência na UBS; e
IX – Exercer outras atribuições conforme legislação profissional, e que sejam 
de responsabilidade na sua área de atuação (BRASIL, 2017, Anexo, 4.2.1).
13
ENFERMAGEM INTEGRADA
1.1.1 Novas diretrizes da Pnab
A Portaria n. 2.436/2017 do Ministério da Saúde aprovou a Pnab no Brasil, revisando as diretrizes 
para a organização da atenção básica no SUS. Essa portaria define a atenção básica, ou atenção primária 
à saúde (APS), como
 
o conjunto de ações de saúde individuais, familiares e coletivas que envolvem 
promoção, prevenção, proteção, diagnóstico, tratamento, reabilitação, 
redução de danos, cuidados paliativos e vigilância em saúde, desenvolvido 
por meio de práticas de cuidado integrado e gestão qualificada, realizada 
com equipe multiprofissional e dirigida à população em território definido 
(BRASIL, 2017, art. 2º).
Com as novas diretrizes, a Pnab permite que o gestor trabalhe a sua equipe de acordo com suas 
especificidades e necessidades. Ela também traz novidades em relação ao financiamento da atenção 
básica, reconhecendo novos modelos de atenção e ampliando o número de equipes que receberão 
recursos do Ministério da Saúde. Essa regra permite ao gestor municipal compor suas equipes de 
atenção básica de acordo com as características e as necessidades locais, com a presença de médicos, 
enfermeiros e auxiliares e/ou técnicos de enfermagem (BRASIL, 2017).
Além disso, como já mencionado, a portaria define a organização em RAS como estratégia para o 
cuidado integral e direcionado às necessidades de saúde da população, com destaque para a atenção 
básica como o primeiro ponto de atenção e entrada preferencial no sistema de saúde (BRASIL, 2017).
Para entender a atualização dos referenciais da Pnab, as principais mudanças dos princípios e 
diretrizes que regem o SUS na atenção básica estão descritas no quadro 3.
Quadro 3 – Principais diferenças entre as versões da Pnab 
de 2011 e 2017
Principais mudanças Pnab 2011 Pnab 2017
Integração, atenção básica 
e vigilância
Agentes de combate às endemias (ACE) não 
compunham a equipe de Saúde da Família 
(eSF), não tendo atribuições relacionadas a 
Vigilância e tendo processo de trabalho e 
território diferentes
ACE pode ser membro da eSF e da equipe 
da atenção básica (eAB). O território é 
considerado único e há planejamento 
integrado das ações, sendo incorporadas 
as atribuições do ACE conforme a Lei n. 
11.350/2006 (BRASIL, 2006a)
Núcleo Ampliado de Saúde 
da Família e Atenção 
Básica (Nasf-AB)
O Núcleo de Apoio de Saúde da Família 
(Nasf) era somente eSF e atuava no 
matriciamento
Nasf-AB pode se vincular às eSF e eAB e 
complementar as ações das equipes, tendo 
maior resolutividade
Oferta de serviços e ações 
essenciais e ampliados da 
atenção básica
Processo iniciado pelo Programa Nacional de 
Melhoria do Acesso e da Qualidade (PMAQ)
Criação de uma lista de ações e serviços 
que devem ser disponibilizados pelas UBS, 
ampliando o atendimento
Territorialização/vínculo Usuário só podia se vincular a uma UBS
Usuário pode se vincular a mais de uma UBS, 
através de negociação entre gestão e equipes, 
mantendo as informações com a equipe de 
referência
14
Unidade I
Principais mudanças Pnab 2011 Pnab 2017
Regulação Aparece de forma superficial
Atribui aos membros da equipe a função de 
contribuir com os processos de regulação do 
acesso a partir da atenção básica
Sinaliza a telessaúde e a utilização de 
protocolos como ferramentas de apoio e 
aperfeiçoamento do processo de regulação
Saúde bucal
Equipe de Saúde Bucal (eSB) vinculada 
somente às eSF ou equipes parametrizadas 
pelo PMAQ
eSB podem compor as eSF e eAB
Formação e educação na 
saúde
Educação permanente não versava sobre 
formação em saúde (ensino na saúde)
Reforça o papel da UBS como espaço de 
formação da força de trabalho para a atenção 
básica (formação técnica, graduação e 
residência em saúde)
Incorpora a temática do ensino na saúde 
(integração, ensino, serviço), destacando 
o papel da atenção básica como lócus de 
formação na graduação e na residência, de 
pesquisa e extensão
Pontos de apoio Não reconhecia os pontos de apoio
Reconhece os pontos de apoio como estrutura 
física que compõe a atenção básica/SUS para 
atendimento às populações dispersas e destaca 
que os pontos de apoio devem respeitar 
as normas gerais de segurança sanitária e 
acolhimento humanizado da população
Credenciamento de 
equipes Não tratava do credenciamento das equipes
Inclui nas regras de credenciamento o prazo 
de quatro meses para implantação, após 
publicação no Diário Oficial da União, sob pena 
de descredenciamento
Composição das eSF e eAB
eSF mínima com médico, enfermeiro, 
técnico/auxiliar de enfermagem e ACS, 
podendo ser complementada com saúde 
bucal
Não havia padrão; o município podia definir 
composição e carga horária
eSF mínima com médico, enfermeiro, técnico/
auxiliar de enfermagem e ACS, podendo ser 
complementada com saúde bucal e ACE
Carga horária semanal definida (40 h), assim 
como a composição das eAB (máximo de três 
profissionais por categoria pelo mínimo de 
10 h)
Gerente de atenção básica Não era mencionado
Reconhece o papel do gerente de UBS, a 
depender da necessidade local. O gerente deve 
ter nível superior, preferencialmente na área 
da saúde, e, caso seja enfermeiro, a UBS deverá 
ter outro enfermeiro para as ações clínicas
eAB Não era reconhecida e não recebia custeio estadual ou federal
É reconhecida, mas apresenta caráter 
transitório (em direção à eSF), e seu 
financiamento tem valor inferior ao das eSF
Adaptado de: Brasil (2011b, 2017).
1.2 Política Nacional de Atenção Hospitalar (PNHOSP)
A PNHOSP foi instituída pela Portaria n. 3.390/2013 (BRASIL, 2013d), que estabelece as diretrizes 
para a organização do componente hospitalar da RAS. É aplicada a todos os hospitais, públicos ou 
privados, que prestem ações e serviços de saúde no âmbito do SUS.
15
ENFERMAGEM INTEGRADA
Essa Portaria descreve que a assistênciahospitalar no SUS é organizada a partir das necessidades da 
população, a fim de garantir o atendimento aos usuários, com apoio de uma equipe multiprofissional 
que atua no cuidado e na regulação do acesso, na qualidade da assistência prestada e na segurança do 
paciente (BRASIL, 2013d).
De forma integrada aos demais pontos de atenção da RAS e com outras políticas intersetoriais, a 
assistência tem como objetivo garantir resolução da atenção e continuidade do cuidado, assegurando 
a equidade e a transparência, sempre de forma pactuada com os colegiados do SUS (BRASIL, 2013d).
Os hospitais são instituições complexas, com densidade tecnológica específica, de caráter 
multiprofissional e interdisciplinar, responsáveis pela assistência aos usuários em condições agudas ou 
crônicas, que apresentem quadro de instabilidade e de complicações de seu estado de saúde, exigindo 
assistência contínua em regime de internação e ações que abrangem a promoção da saúde, a prevenção 
de agravos, o diagnóstico, o tratamento e a reabilitação.
Os hospitais, enquanto integrantes da RAS, deverão atuar de forma articulada à atenção básica, que tem a 
função de coordenar o cuidado e ordenar a RAS, de acordo com a Portaria n. 2.488/2011, que aprovou a Pnab. 
Os hospitais, além de prestar assistência, são ainda espaços de educação, formação de recursos humanos, 
pesquisa e avaliação de tecnologias em saúde para a RAS (BRASIL, 2011b).
Quadro 4 – Alguns conceitos importantes
Acessibilidade 
hospitalar
Condição para uso seguro e autônomo, total ou assistido, de espaços, mobiliários e 
equipamentos do hospital por pessoa com deficiência ou mobilidade reduzida
Acolhimento
Escuta ética e adequada das necessidades de saúde do usuário no momento de 
procura ao serviço de saúde e na prestação de cuidados com a finalidade de atender 
à demanda com resolutividade e responsabilidade
Apoio 
matricial
Suporte técnico especializado ofertado a uma equipe interdisciplinar de saúde a fim 
de ampliar seu campo de atuação e qualificar suas ações, invertendo a lógica da 
fragmentação dos saberes
Auditoria 
clínica
Análise crítica e sistemática da qualidade de atenção à saúde prestada no hospital, 
incluindo os procedimentos usados para diagnóstico e tratamento, uso dos recursos 
e resultados para os usuários
Classificação 
de risco
Protocolo preestabelecido com a finalidade de agilizar o atendimento a partir da 
análise do grau de necessidade do usuário, proporcionando atenção centrada no 
nível de complexidade e não na ordem de chegada
Clínica 
ampliada
Dispositivo de atenção à saúde centrado nas necessidades de cada usuário e no 
seu contexto, articulando um conjunto de práticas capazes de potencializar a 
capacidade de atuação dos profissionais por meio da implantação das equipes 
de referência, construção de vínculo e elaboração de projetos terapêuticos 
compartilhados com os usuários, buscando ampliar os recursos de intervenção sobre 
o processo saúde-doença
Diretrizes 
terapêuticas
Recomendações desenvolvidas de modo sistemático para auxiliar os profissionais 
de saúde e usuários no momento da tomada de decisões acerca de circunstâncias 
clínicas específicas
Gerência Administração de uma unidade ou órgão de saúde (como ambulatório, hospital, instituto e fundação) que se caracteriza como prestador de serviços do SUS
16
Unidade I
Gestão
Atividade e responsabilidade de comandar um sistema de saúde municipal, 
distrital, estadual ou nacional, exercendo as funções de coordenação, articulação, 
negociação, planejamento, acompanhamento, controle, avaliação e auditoria
Gestão da 
clínica
Práticas assistenciais e gerenciais desenvolvidas a partir da caracterização do perfil 
dos usuários por meio da gestão de leitos, corresponsabilização das equipes e 
avaliação de indicadores assistenciais
Gerenciamento 
de leitos
Dispositivo para otimizar a utilização dos leitos, aumentando a rotatividade 
segundo critérios técnicos a fim de diminuir o tempo de internação desnecessário e 
abrir novas vagas para demandas represadas
Horizontalização 
do cuidado
Forma de organizar o trabalho em saúde na qual existe uma equipe 
multiprofissional de referência que atua diariamente no serviço (em contraposição 
à forma de organização do trabalho em que os profissionais têm uma carga horária 
distribuída por plantão)
Linha 
de cuidado
Estratégia de organização da atenção que viabiliza a integralidade da assistência 
por meio de um conjunto de saberes, tecnologias e recursos necessários ao 
enfrentamento de riscos, agravos ou demais condições específicas do ciclo de vida 
ou outro critério sanitário. Esse conjunto deve ser ofertado de forma oportuna, 
articulada e contínua, abrangendo os campos da promoção, prevenção, tratamento 
e reabilitação
Núcleo Interno de 
Regulação (NIR)
Interface com as Centrais de Regulação para delinear o perfil de complexidade 
da assistência de sua instituição no SUS e disponibilizar consultas ambulatoriais, 
serviços de apoio diagnóstico e terapêutico e leitos de internação, segundo critérios 
preestabelecidos para o atendimento, além de buscar vagas de internação e apoio 
diagnóstico e terapêutico fora do hospital para os pacientes internados, quando 
necessário
Núcleo de Acesso 
e Qualidade 
Hospitalar 
(NAQH)
Núcleo composto por profissionais das diversas áreas do hospital cuja finalidade é 
garantir a qualidade da gestão do serviço de urgência e emergência e dos leitos de 
retaguarda às urgências, na forma da Portaria n. 2.395/2011
Modelo de 
atenção
Forma como é organizado o sistema de saúde a partir da compreensão do processo 
saúde-doença
Plano 
terapêutico
Plano de cuidado de cada paciente elaborado pela equipe multiprofissional com 
o objetivo de avaliar ou reavaliar diagnósticos e riscos, redefinindo as linhas de 
intervenção terapêutica dos profissionais envolvidos no cuidado
Ponto de 
atenção
Espaço para prestar serviços de saúde por meio de uma produção singular, como 
uma unidade ambulatorial especializada, uma unidade de atenção domiciliar, uma 
unidade de atenção paliativa etc.
Prontuário 
único
Documento destinado ao registro dos cuidados prestados ao usuário por todos os 
profissionais de saúde
Portas 
hospitalares 
de urgência e 
emergência
Serviços instalados em uma unidade hospitalar com atendimento ininterrupto do 
conjunto de demandas espontâneas e referenciadas de urgências e emergências 
clínicas, pediátricas, obstétricas, cirúrgicas, traumatológicas etc.
Protocolo 
clínico
Documento que padroniza o atendimento a determinada patologia ou condição 
clínica, identificando as ações de prevenção, diagnóstico, tratamento e reabilitação
RAS
Rede de serviços em determinado território, organizados sistematicamente para que 
os diferentes níveis e densidades tecnológicas estejam articulados e adequados de 
forma regulada para o atendimento ao usuário
Visita 
aberta Acesso dos visitantes às unidades de internação a qualquer tempo
Adaptado de: Brasil (2013d).
17
ENFERMAGEM INTEGRADA
A seguir são apresentadas as diretrizes da PNHOSP:
 
I – garantia de universalidade de acesso, equidade e integralidade na 
atenção hospitalar;
II – regionalização da atenção hospitalar, com abrangência territorial e 
populacional, em consonância com as pactuações regionais;
III – continuidade do cuidado por meio da articulação do hospital com os 
demais pontos de atenção da RAS;
IV – modelo de atenção centrado no cuidado ao usuário, de forma 
multiprofissional e interdisciplinar;
V – acesso regulado de acordo com o estabelecido na Política Nacional de 
Regulação do SUS;
VI – atenção humanizada em consonância com a Política Nacional de 
Humanização;
VII – gestão de tecnologia em saúde de acordo com a Política Nacional de 
Incorporação de Tecnologias do SUS;
VIII – garantia da qualidade da atenção hospitalar e segurança do paciente;
IX – garantia da efetividade dos serviços, com racionalização da utilização 
dos recursos, respeitando as especificidades regionais;
X –financiamento tripartite pactuado entre as três esferas de gestão;
XI – garantia da atenção à saúde indígena, organizada de acordo com as 
necessidades regionais, respeitando-se as especificidades socioculturais e 
direitos estabelecidos na legislação, com correspondentes alternativas de 
financiamento específico de acordo com pactuação com subsistema 
de saúde indígena;
XII – transparência e eficiência na aplicação de recursos;
XIII – participação e controle social no processo de planejamento e avaliação; e
XIV – monitoramento e avaliação (BRASIL, 2013d, art. 6º).
18
Unidade I
Dentro da PNHOSP foram estabelecidos seis eixos estruturadores:
I – assistência hospitalar;
II – gestão hospitalar;
III – formação, desenvolvimento e gestão da força de trabalho;
IV – financiamento;
V – contratualização; e
VI – responsabilidades das esferas de gestão (BRASIL, 2013d, art. 7º).
 Saiba mais
Para compreender melhor os seis eixos estruturantes, leia o capítulo III 
da PNHOSP:
BRASIL. Ministério da Saúde. Portaria n. 3.390, de 30 de dezembro de 2013. 
Brasília, 2013d. Disponível em: https://bit.ly/3jjRdLw. Acesso em: 3 jan. 2023.
1.3 Política Nacional de Humanização (PNH)
A Política Nacional de Humanização (PNH), também conhecida como HumanizaSUS, “foi criada pelo 
Ministério da Saúde, em 2003, a partir do reconhecimento de experiências inovadoras e concretas que 
compõem um ‘SUS que dá certo’” (MARTINS; LUZIO, 2017, p. 14). Em sua apresentação, a PNH reconhece 
que podem ser apontados avanços na descentralização e na regionalização da atenção e da gestão da 
saúde, através da ampliação dos níveis de universalidade, equidade, integralidade e controle social, mas 
observa que a fragmentação e a verticalização dos processos de trabalho enfraqueceram as relações 
entre os diferentes profissionais da saúde e entre estes e os usuários (BRASIL, 2004).
As iniciativas de humanização para a saúde se apresentam, em geral, de modo vago e associadas a atitudes 
humanitárias, de caráter filantrópico, voluntárias, e não como um direito à saúde. E raras vezes o trabalhador 
é incluído nessas práticas (BRASIL, 2004). Com isso, a humanização deve admitir que “aumentar o grau de 
corresponsabilidade dos diferentes atores que constituem a rede SUS, na produção da saúde, implica mudança 
na cultura da atenção dos usuários e da gestão dos processos de trabalho” (BRASIL, 2004, p. 7).
A PNH tem como propósitos (BRASIL, 2004):
• contagiar trabalhadores, gestores e usuários do SUS com os princípios e as diretrizes da humanização;
• fortalecer iniciativas de humanização existentes;
19
ENFERMAGEM INTEGRADA
• desenvolver tecnologias relacionais e de compartilhamento das práticas de gestão e de atenção;
• aprimorar, ofertar e divulgar estratégias e metodologias de apoio a mudanças sustentáveis dos 
modelos de atenção e de gestão;
• implementar processos de acompanhamento e avaliação, ressaltando saberes gerados no SUS e 
experiências coletivas bem-sucedidas.
Visando direcionar a implantação das mudanças de humanização, foram propostos três 
macro-objetivos, relacionados a seguir:
• ampliar as ofertas da PNH aos gestores e aos conselhos de saúde, priorizando a atenção básica/
fundamental e hospitalar, com ênfase nos hospitais de urgência e universitários;
• incentivar a inserção da valorização dos trabalhadores do SUS na agenda dos gestores, dos 
conselhos de saúde e das organizações da sociedade civil;
• divulgar a PNH e ampliar os processos de formação e produção de conhecimento em articulação 
com movimentos sociais e instituições.
A humanização como estratégia de interferência no processo de produção de saúde leva em 
conta que sujeitos sociais, quando mobilizados, convocados, são capazes de transformar realidades, 
transformando-se a si próprios nesse mesmo processo (BENEVIDES; PASSOS, 2005).
Ao considerar a humanização como conjunto de estratégias para qualificar a atenção e a gestão em 
saúde no SUS, com a avaliação dos serviços oferecidos, foi possível identificar prioridades na PNH:
• redução de filas e do tempo de espera, com ampliação do acesso;
• atendimento acolhedor e resolutivo, baseado em critérios de risco;
• implantação de modelo de atenção com responsabilização e vínculo;
• garantia dos direitos dos usuários;
• valorização do trabalho na saúde;
• gestão participativa nos serviços.
Pensando nas várias frentes de atuação, cada uma tem seu papel:
 
No eixo das instituições do SUS, pretende-se que a PNH faça parte dos 
planos estaduais e municipais dos vários governos, discutidos e aprovados 
pelos gestores e pelos conselhos de saúde correspondentes.
20
Unidade I
No eixo da gestão do trabalho, propõe-se a promoção de ações que 
assegurem a participação dos trabalhadores nos processos de discussão e 
decisão, reconhecendo, fortalecendo e valorizando seu compromisso com o 
processo de produção de saúde e seu crescimento profissional.
No eixo da educação permanente, indica-se que a PNH componha 
o conteúdo profissionalizante na graduação, na pós-graduação e na 
extensão em saúde, vinculando-a aos Polos de Educação Permanente e às 
instituições formadoras.
No eixo da informação/comunicação, indica-se […] sua inclusão no debate 
da saúde, visando à ampliação do domínio social sobre a PNH.
No eixo da atenção, propõe-se […] democratização da gestão dos serviços 
e da ampliação da atenção integral à saúde, promovendo a intra e a 
intersetorialidade com responsabilização sanitária pactuada entre gestores 
e trabalhadores.
No eixo do financiamento, propõe-se a integração de recursos vinculados 
a programas específicos de humanização e outros recursos de subsídio à 
atenção, unificando-os e repassando-os fundo a fundo mediante adesão, 
com compromisso, dos gestores à PNH.
No eixo da gestão da PNH, indica-se a pactuação com as instâncias 
intergestoras e de controle social do SUS, o acompanhamento, o 
monitoramento e a avaliação sistemáticos das ações realizadas, de 
modo integrado às demais políticas de saúde, estimulando a pesquisa 
relacionada às necessidades do SUS na perspectiva da humanização 
(BRASIL, 2004, p. 10-11).
É possível implantar a PNH em todas as esferas do SUS, inclusive na atenção básica: elaborando 
projetos de saúde individuais e coletivos para usuários e sua rede social, considerando as políticas 
intersetoriais e as necessidades de saúde; incentivando práticas que promovam a saúde; estabelecendo 
formas de acolhimento e inclusão do usuário que otimizem os serviços e viabilizem o fim das filas, 
a hierarquização de riscos, o acesso aos demais níveis do sistema e ainda o comprometimento com 
o trabalho em equipe, de modo a aumentar o grau de corresponsabilidade, e com a rede de apoio 
profissional, visando a maior eficácia na atenção em saúde (BRASIL, 2006b).
Também se aplica na urgência e emergência, nos prontos-socorros, nos prontos atendimentos, na 
assistência pré-hospitalar e em outros postos para acolher a demanda por critérios de avaliação de 
risco, garantindo acesso referenciado aos demais níveis de assistência. Envolve ainda comprometer-se 
com a referência e a contrarreferência, aumentando a resolução da urgência e emergência, provendo 
o acesso à estrutura hospitalar e a transferência segura, conforme a necessidade dos usuários, e definir 
21
ENFERMAGEM INTEGRADA
protocolos clínicos, garantindo a eliminação de intervenções desnecessárias e respeitando as diferenças 
e as necessidades do sujeito (BRASIL, 2006b; VASCONCELOS; MARTINS; MACHADO, 2014).
Todas as propostas atendem a princípios que merecem ser relembrados, como a transversalidade, 
sendo inserida em todas as políticas e programas propostos pelo SUS. A PNH busca a relação entre 
trabalho, pessoas e grupos sem a referência de hierarquia, e reconhece que as especialidades se 
completam e interagem através de quem é assistido, estimulando a corresponsabilidade (BRASIL, 2006b).
Outro desses princípios é a indissociabilidade entre gestão e assistência, partindo do pressuposto 
de que a gestãointerfere diretamente na atenção à saúde. Trabalhadores e usuários devem conhecer 
e participar ativamente da gestão e do processo decisório nas organizações de saúde e nas ações de 
saúde coletiva. Contempla ainda a participação do usuário e sua família no seu próprio cuidado, sendo 
responsáveis pelo seu tratamento e de seus familiares.
Protagonismo, corresponsabilidade e autonomia compõem o terceiro princípio. Ao contribuir com 
as propostas de atenção, os usuários se tornam mais que só pacientes, os trabalhadores se tornam mais 
que simples cumpridores de funções: são todos atores responsáveis que reconhecem a importância de 
sua atuação, autônoma e construtiva – o que resulta em maior adesão (BRASIL, 2006b).
Para que estas propostas saiam do papel ou do discurso e se tornem ação, sugere-se incluir 
trabalhadores, usuários e gestores nos processos de trabalho. A comunicação e o espaço entre os três 
grupos de participantes provocam movimento que produz mudança contínua, estimulando novos 
modos de cuidar e de organizar o trabalho, sendo recurso para a produção de saúde; ou seja, a inclusão 
das diferenças nos processos de gestão e cuidado humaniza a assistência.
A seguir são apresentados conceitos que refletem as estratégias para implantação da PNH.
1.3.1 Acolhimento
É a responsabilização do trabalhador/equipe pelo usuário que implica identificar suas expectativas 
e reais necessidades, acompanhando-o desde sua chegada até sua saída do serviço de saúde. Ao ouvir 
a queixa, as preocupações e as angústias do usuário com escuta qualificada, o profissional é capaz de 
analisar a demanda, garantindo atenção integral, resolutiva e responsável através do envolvimento 
das redes internas e externas dos serviços para dar continuidade à assistência quando necessário, 
incluindo sua cultura e saberes. A articulação com os outros serviços de saúde assegura a eficácia de 
encaminhamentos (VASCONCELOS; MARTINS; MACHADO, 2014).
1.3.2 Gestão participativa e cogestão
Significa incluir novos sujeitos nos processos de gestão, que será exercida por um conjunto mais 
ampliado de indivíduos que compõem a organização, assumindo-se que todos são gestores de seus 
processos de trabalho.
22
Unidade I
A PNH distingue arranjos de cogestão em dois grupos: o primeiro diz respeito à organização do espaço 
coletivo de gestão que permita o acordo entre necessidades e interesses de usuários, trabalhadores e 
gestores; o segundo refere-se aos mecanismos que garantem a participação ativa de usuários e familiares 
no cotidiano das unidades de saúde, acompanhando o atendimento das prioridades estabelecidas.
A organização de espaços coletivos de gestão para a produção de acordos e pactos entre 
usuários, trabalhadores e gestores deve ser garantida, assegurando o atendimento das necessidades 
percebidas pela comunidade. São exemplos os Colegiados Gestores de Hospitais, o Colegiado 
Gestor da Unidade de Saúde, as Mesas de Negociação Permanente, os Contratos de Gestão, os 
Contratos Internos de Gestão, a Câmara Técnica de Humanização, a Gerência de Porta Aberta, entre 
outros. São espaços que permitem a experimentação da cogestão na saúde (BRASIL, 2010a).
1.3.3 Ambiência
Entende que o espaço físico deve ser acolhedor e dar condições para o usuário confiar na assistência, 
refletindo na maior possibilidade de adesão ao tratamento proposto. Organizar espaços saudáveis e 
acolhedores de trabalho traduz um duplo desafio: o de sintonizar “o que fazer” com o “como fazer”. 
A soma de diferentes campos do saber e profissões, tais como o dos arquitetos, dos engenheiros, 
dos médicos, dos nutricionistas, dos enfermeiros, dos usuários, entre outros, valoriza o processo de 
construção coletiva a partir de diferentes olhares. Trata-se, assim, de um modo de fazer que afirme 
as especificidades do saber de cada um em relação de interferência para a produção de um objetivo 
comum, refletindo em um ambiente adaptado a cada comunidade, espelhando suas características 
(BRASIL, 2006b).
1.3.4 Clínica ampliada e compartilhada
Consiste em aumentar a autonomia do usuário, da família e da comunidade do serviço de saúde. 
É integrar a equipe de trabalhadores de diferentes áreas da saúde na busca de um cuidado e tratamento 
de acordo com cada caso, individualizado, criando um vínculo com o usuário pela adesão à proposta 
desenvolvida com ele e para ele. O risco e a vulnerabilidade do indivíduo são considerados, e o diagnóstico 
é feito não só com base no saber dos especialistas, mas também na história de quem está sendo cuidado, 
de modo a possibilitar decisões compartilhadas e compromissadas. Essa estratégia usa outros enfoques 
além da avaliação orgânica, e qualifica o diálogo e as relações, entendo-as como terapêuticas. Além 
disso, responsabiliza o usuário no compromisso com sua terapia e doença (BRASIL, 2006b).
1.3.5 Valorização do trabalhador
Dá visibilidade à experiência dos trabalhadores e estimula sua participação nas decisões, entendendo 
que o trabalhador é quem detém mais informações sobre suas necessidades e acreditando na sua 
capacidade de analisar, definir e qualificar os processos de trabalho (BRASIL, 2006b).
O Programa de Formação em Saúde do Trabalhador e as Comunidades Ampliadas de Pesquisa seguem 
a proposta da clínica ampliada e possibilitam o diálogo, a intervenção e a análise do que gera sofrimento e 
23
ENFERMAGEM INTEGRADA
adoecimento, do que fortalece o grupo de trabalhadores e do que propicia os acordos de como agir no 
serviço de saúde (BENEVIDES; PASSOS, 2005; BRASIL, 2011d).
1.3.6 Defesa dos direitos dos usuários
Implica incentivar o conhecimento dos direitos dos usuários garantidos por lei e assegurar que 
sejam cumpridos em todas as fases do cuidado, desde a recepção até a alta. Esse conhecimento permite 
qualificar a relação entre usuário e serviço (BRASIL, 2004).
1.3.7 Formação e intervenção
Atende aos princípios de adequação às mudanças constantes de perfil do usuário e demandas de 
saúde. A PNH é vivenciada e reinventada continuamente por princípio, através de cursos e oficinas 
de formação/intervenção e a partir da discussão dos processos de trabalho. Em todo o Brasil, os 
trabalhadores são formados técnica e politicamente e reconhecidos como multiplicadores e apoiadores 
da PNH em suas localidades.
 Saiba mais
Para saber mais sobre a PNH e estratégias de humanização, acesse o 
site a seguir:
ÁREAS temáticas BVS MS: humanização: publicações. BVS, [s.d.]. 
Disponível em: https://bit.ly/3v65Jth. Acesso em: 15 out. 2018.
2 ESTRATÉGIAS PARA O CUIDADO DA PESSOA COM DOENÇA CRÔNICA
Devido aos processos de transição demográfica, epidemiológica e nutricional, a urbanização e 
o crescimento econômico e social contribuem para o maior risco de desenvolvimento de doenças 
crônicas na população. As doenças crônicas não transmissíveis (DCNT) são as principais causas de 
mortalidade em todo o mundo. No Brasil, as doenças cardiovasculares, os cânceres, as doenças 
respiratórias crônicas e o diabetes mellitus (DM) são as principais DCNT, tendo sido responsáveis, 
em 2015, por 51,6% do total de óbitos na população entre 30 e 69 anos (BRASIL, 2011a).
As DCNT constituem o problema de saúde de maior magnitude no Brasil, e correspondem a 72% das 
causas de mortes. Assim como no cenário mundial, no país as DCNT atingem fortemente as camadas 
mais pobres da população e demais grupos vulneráveis (BRASIL, 2011a). Suas principais causas incluem 
fatores de risco modificáveis, como tabagismo, consumo nocivo de bebida alcoólica, inatividade física e 
alimentação inadequada.
Em termos de mortes atribuíveis às DCNT, os grandes fatores de risco globais conhecidos são: 
hipertensão (responsável por 13% das mortes no mundo), tabagismo (9%), hiperglicemia (6%), 
24
Unidade I
inatividade física (6%), sobrepeso e obesidade (5%). Vale destacar que as taxas de mortalidade por 
doenças cardiovasculares e respiratórias crônicas estão diminuindo, possivelmente como resultado do 
controle do tabagismo e do maior acesso à atençãoprimária, além da melhoria da assistência e da 
redução do tabagismo nas últimas duas décadas, que passou de 34,8% em 1989 para 15,1% em 2010 
(BRASIL, 2011a, 2014). Entretanto, as taxas de mortalidade por diabetes e câncer aumentaram nesse 
mesmo período (BRASIL, 2011a).
 Saiba mais
Acessando o documento a seguir, você pode conhecer melhor o plano 
de ações que o Ministério da Saúde traçou para as DCNT:
BRASIL. Ministério da Saúde. Plano de ações estratégicas para o 
enfrentamento das doenças crônicas não transmissíveis (DCNT) no 
Brasil: 2011-2022. Brasília: Ministério da Saúde, 2011a. Disponível em: 
https://bit.ly/3V8wY0E. Acesso em: 2 jan. 2023.
Os fatores de risco para as DCNT são monitorados no Brasil por meio de diferentes inquéritos 
de saúde, com destaque para a Vigilância de Fatores de Risco e Proteção para Doenças Crônicas 
por Inquérito Telefônico (Vigitel). Já a vigilância epidemiológica de DCNT é responsabilidade da 
Coordenação-Geral de Vigilância das Doenças e Agravos não Transmissíveis e Promoção da Saúde, 
subordinada ao Departamento de Vigilância de Doenças e Agravos não Transmissíveis e Promoção 
da Saúde, pertencente à Secretaria de Vigilância em Saúde.
Esse monitoramento se configura em um conjunto de ações e processos que permitem 
conhecer a ocorrência, a magnitude e a distribuição das DCNT e de seus principais fatores de 
risco no país, bem como identificar seus determinantes e condicionantes econômicos, sociais 
e ambientais. Além disso, uma das ações da vigilância de DCNT visa caracterizar sua tendência 
temporal, e por isso são fundamentais para o planejamento, o monitoramento e a avaliação das 
ações de cuidado integral e das políticas públicas de prevenção e controle das DCNT no Brasil 
(BRASIL, 2014).
Os três componentes essenciais da vigilância de DCNT são:
• monitoramento dos fatores de risco;
• monitoramento da morbidade e mortalidade das DCNT;
• monitoramento e avaliação das ações de assistência e promoção da saúde.
O instrumento norteador dessa prática é o Plano de Ações Estratégicas para o Enfrentamento das 
Doenças Crônicas Não Transmissíveis (DCNT) no Brasil: 2011-2022 (BRASIL, 2011a). Esse documento 
25
ENFERMAGEM INTEGRADA
apresenta a vigilância de DCNT como um de seus eixos, sendo também detalhados indicadores, metas, 
objetivos e ações a serem desenvolvidas por essa vigilância. Entre as metas, podemos destacar:
• redução de mortalidade prematura (entre pessoas de 30 a 69 anos) por DCNT em 2% ao ano;
• diminuição da prevalência de tabagismo em 30%;
• aumento dos índices de mamografia em mulheres de 50 a 69 anos para 70% em dois anos;
• ampliação dos índices de Papanicolau em mulheres de 25 a 64 anos para 85% em três anos;
• aumento da prática de atividade física no tempo livre em 10%;
• contenção do crescimento da obesidade em adultos;
• aumento do consumo recomendado de frutas e hortaliças em 10%;
• redução do consumo abusivo de bebidas alcoólicas em 10%.
Dessas metas, cinco estão sendo atingidas: a redução da mortalidade prematura (entre 
pessoas de 30 a 69 anos) por DCNT, a diminuição da prevalência de tabagismo, o aumento 
do índice de mamografia em mulheres de 50 a 69 anos nos últimos dois anos, a ampliação da 
prática de atividade física no tempo livre e o aumento do consumo recomendado de frutas e 
hortaliças (BRASIL, 2011a).
O Plano aborda os quatro principais grupos de DCNT (doenças circulatórias, câncer, doenças 
respiratórias crônicas e diabetes) e seus fatores de risco em comum modificáveis – tabagismo, 
álcool, inatividade física, alimentação não saudável e obesidade (BRASIL, 2011a). Define ainda 
diretrizes e ações em três eixos:
• vigilância, informação, avaliação e monitoramento;
• promoção da saúde;
• cuidado integral.
Os quadros 5 a 7 especificam as principais ações de cada eixo.
26
Unidade I
Quadro 5 – Principais diretrizes e ações do Plano de Ações 
Estratégicas para o Enfrentamento das DCNT no eixo vigilância, 
informação, avaliação e monitoramento
Diretrizes
Componentes 
essenciais
Monitorar os fatores de risco
Monitorar a morbidade e mortalidade específicas das doenças
Avaliar as respostas dos sistemas de saúde (que também incluem gestão, políticas, 
planos, infraestrutura, recursos humanos e acesso a serviços de saúde essenciais, 
inclusive a medicamentos)
Principais 
ações
Realizar a Pesquisa Nacional de Saúde junto com o Instituto Brasileiro de Geografia 
e Estatística (IBGE), abordando temas como acesso aos serviços e sua utilização, 
morbidade, fatores de risco e proteção de doenças crônicas, saúde de idosos, mulheres 
e crianças, além de fazer medições antropométricas, de pressão arterial e coleta de 
material biológico
Elaborar estudos sobre DCNT com análises de morbimortalidade e inquéritos com foco 
em desigualdades em saúde (populações vulneráveis como indígenas e quilombolas), 
intervenções em saúde e custos de DCNT
Criar um portal na internet para monitorar e avaliar a implantação do Plano Nacional 
de Enfrentamento das DCNT, bem como desenvolver um sistema de gestão de DCNT
Adaptado de: Brasil (2011a).
Quadro 6 – Principais diretrizes e ações do Plano de 
Ações Estratégicas para o Enfrentamento das DCNT no 
eixo promoção da saúde
Diretrizes
Componentes 
essenciais
Compreendendo a importância das parcerias para superar os fatores determinantes do 
processo saúde-doença, foram definidas diferentes ações envolvendo diversos ministérios 
(Educação, Cidades, Esporte, Desenvolvimento Agrário, Desenvolvimento Social, Meio 
Ambiente, Agricultura/Embrapa, Trabalho e Planejamento), a Secretaria Especial de 
Direitos Humanos, a Secretaria de Segurança Pública, órgãos de trânsito e outros, além de 
organizações não governamentais, empresas e sociedade civil, com o objetivo de viabilizar 
intervenções que reduzissem a incidência dessas doenças e de seus fatores de risco, em 
especial para as populações em situação de vulnerabilidade
27
ENFERMAGEM INTEGRADA
Diretrizes
Principais 
ações
Atividade física
Implantar o Programa Academia da Saúde, construindo espaços saudáveis que promovam 
a saúde e estimulem atividade física, práticas corporais, lazer e modos de vida saudáveis 
em articulação com a atenção básica em saúde
Instituir o Programa Saúde na Escola, propondo ações de avaliação nutricional, avaliação 
antropométrica, detecção precoce de hipertensão arterial sistêmica, promoção de 
atividades físicas e corporais, da alimentação saudável e de segurança alimentar no 
ambiente escolar
Construir praças com o Programa de Aceleração do Crescimento, como forma de integrar 
atividades e serviços culturais, práticas esportivas e de lazer
Reformular espaços urbanos saudáveis com a criação do Programa Nacional de Calçadas 
Saudáveis e construção e reativação de ciclovias, parques, praças e pistas de caminhadas
Fomentar campanhas de comunicação que incentivem a prática de atividade física e 
hábitos saudáveis, associadas a grandes eventos culturais e esportivos
Alimentação saudável
Promover ações de alimentação saudável por meio do Programa Nacional de Alimentação 
Escolar
Aumentar a oferta de alimentos saudáveis por meio de parcerias e acordos com a 
sociedade civil (agricultores familiares, pequenas associações e outros) para aumentar a 
produção e a oferta de alimentos in natura. Apoiar iniciativas intersetoriais para expandir a 
oferta de alimentos básicos e minimamente processados
Regular a composição nutricional dos alimentos processados por meio de acordos com 
o setor produtivo e parcerias com a sociedade civil visando prevenir DCNT e promover a 
saúde (com redução do sal e do açúcar nos alimentos)
Diminuir os preços dos alimentos saudáveis por meio da redução de impostos, taxas e 
subsídios, objetivando estimular seu consumo
Implantar o Plano Intersetorial de Controle e Prevenção da Obesidade visando reduzir a 
obesidade na infância e na adolescência e detectar o aumento do índice de obesidade em 
adultos
Regulamentar especificamente a publicidade de alimentos,principalmente para crianças
Tabagismo e álcool
Adequar a legislação nacional que regula o ato de fumar em recintos coletivos
Ampliar as ações de prevenção e cessação do tabagismo, com atenção especial aos grupos 
mais vulneráveis (jovens, mulheres, população de menor renda e escolaridade, indígenas e 
quilombolas)
28
Unidade I
Diretrizes
Principais 
ações
Fortalecer a implementação da política de preços e de aumento de impostos dos produtos 
derivados de tabaco e álcool a fim de reduzir seu consumo, conforme preconizado pela 
Organização Mundial da Saúde (OMS)
Apoiar a intensificação de ações fiscalizatórias em relação à venda de bebidas alcoólicas a 
menores de 18 anos
Fortalecer, no Programa Saúde na Escola, ações educativas voltadas à prevenção e à 
redução do uso de álcool e tabaco
Apoiar iniciativas locais de legislação específica em relação ao controle de pontos de 
venda de álcool e horário noturno de fechamento de bares e outros pontos correlatos de 
comércio
Envelhecimento ativo
Implantar um modelo de atenção integral ao envelhecimento ativo, favorecendo ações de 
promoção da saúde, prevenção e atenção integral
Promover o envelhecimento ativo e ações de saúde suplementar
Incentivar os idosos para a prática da atividade física regular no programa Academia da 
Saúde
Capacitar as equipes da atenção básica para atender, acolher e cuidar da pessoa idosa e de 
pessoas com condições crônicas
Incentivar a ampliação da autonomia e independência para o autocuidado e o uso racional 
de medicamentos
Criar programas para formação de cuidadores de pessoas idosas e de pessoas com 
condições crônicas na comunidade
 Adaptado de: Brasil (2011a).
Quadro 7 – Principais diretrizes e ações do Plano de Ações 
Estratégicas para o Enfrentamento das DCNT no eixo cuidado integral
Diretrizes
Componentes 
essenciais
Realizar ações visando fortalecer a capacidade de resposta do SUS e ampliar um 
conjunto de intervenções diversificadas capazes de prover uma abordagem integral da 
saúde com vistas à prevenção e ao controle das DCNT
29
ENFERMAGEM INTEGRADA
Diretrizes
Principais 
ações
Estabelecer linha de cuidado de DCNT, definindo e implementando protocolos e 
diretrizes clínicas com base em evidências de custo-efetividade, vinculando os 
portadores ao cuidador e à equipe da atenção básica, garantindo a referência e a 
contrarreferência para a rede de especialidades e a rede hospitalar, favorecendo a 
continuidade do cuidado e a integralidade na atenção. Outro fator importante é 
desenvolver um sistema de informação de gerenciamento de DCNT
Capacitar as equipes da atenção básica em saúde, expandindo recursos de telemedicina, 
segunda opinião e cursos a distância, qualificando a resposta às DCNT
Ampliar o acesso gratuito aos medicamentos e insumos estratégicos previstos nos 
protocolos clínicos e diretrizes terapêuticas das DCNT e do tabagismo
Fortalecer as ações de prevenção e qualificação do diagnóstico precoce e tratamento 
dos cânceres do colo de útero e de mama; garantir acesso ao exame preventivo e 
à mamografia de rastreamento de qualidade a todas as mulheres nas faixas etárias 
e periodicidade preconizadas, independentemente de renda ou raça/cor, reduzindo 
desigualdades; garantir tratamento adequado às mulheres com diagnóstico de lesões 
precursoras; garantir avaliação diagnóstica dos casos de mamografia com resultado 
anormal; e garantir tratamento adequado aos casos de mulheres com diagnóstico 
confirmado de câncer de mama ou diagnóstico de lesões benignas
Fortalecer, por meio do Saúde Toda Hora e da Rede de Atenção às Urgências, o cuidado 
ao portador de DCNT na rede de urgência, integrando as unidades de promoção, 
prevenção e atendimento à saúde com o objetivo de ampliar e qualificar o acesso 
humanizado e integral aos usuários em situação de urgência nos serviços de saúde de 
forma ágil e oportuna
Ampliar o atendimento domiciliar de pessoas com dificuldades de locomoção ou que 
precisem de cuidados regulares, mas não de hospitalização, por meio de um conjunto 
de ações de promoção à saúde, prevenção e tratamento de doenças e reabilitação 
prestadas em domicílio com garantia de continuidade de cuidados e integradas às RAS
Estabelecer linha do cuidado do infarto agudo do miocárdio e de acidente vascular 
encefálico na Rede de Atenção às Urgências, qualificando e integrando todas as 
unidades de saúde da Rede para permitir que os pacientes com essas condições sejam 
atendidos, diagnosticados e tratados rapidamente, com acesso às terapias estabelecidas 
nos protocolos clínicos e diretrizes terapêuticas, garantindo acesso a tratamento 
adequado em tempo hábil
Adaptado de: Brasil (2011a).
 Lembrete
No Brasil, as DCNT correspondem ao problema de saúde de maior 
magnitude (72% das causas de morte). Assim como no cenário mundial, no 
país as DCNT atingem sobretudo as camadas mais pobres da população e 
demais grupos vulneráveis.
30
Unidade I
2.1 Cuidado da pessoa com doença crônica: hipertensão arterial sistêmica
A hipertensão arterial (HA) atinge, no Brasil, 36 milhões de indivíduos adultos, correspondendo a 
32,5% da população, e mais de 60% dos idosos. Direta ou indiretamente, essa condição contribui para 
50% das mortes por doença cardiovascular. Associada ao DM, suas complicações cardíacas, renais e 
vasculares, como o acidente vascular encefálico, têm impacto elevado na perda da produtividade do 
trabalho e da renda familiar (MALACHIAS et al., 2016).
A hipertensão arterial sistêmica (HAS) é o principal fator de risco para as doenças cardiovasculares, 
sendo uma condição clínica associada a elevada mortalidade. Salienta-se ainda que cerca de 80% dos 
hipertensos apresentam comorbidades como diabetes, dislipidemia, tabagismo ou histórico familiar de 
ateromatose (BRASIL, 2013b; MALACHIAS et al., 2016).
Acidente vascular encefálico, infarto agudo do miocárdio, insuficiência cardíaca, doença arterial 
periférica e doença renal crônica são enfermidades relacionadas a HA que levam a agravos na saúde e 
até a morte súbita (MALACHIAS et al., 2016).
Acidente 
vascular 
encefálico
Doença 
renal 
crônica
Infarto agudo 
do miocárdio
Hipertensão/ 
morte súbita
Doença 
arterial 
periférica
Figura 3 – Agravos à saúde associados a HA que podem levar a morte súbita
A HA é uma condição clínica multifatorial caracterizada pela elevação nos níveis pressóricos 
(≥ 140 mmHg e/ou 90 mmHg). É frequentemente associada a distúrbios metabólicos e alterações 
funcionais e/ou estruturais de órgãos-alvo, sendo agravada pela presença de outros fatores de risco, como 
dislipidemia, obesidade abdominal, intolerância à glicose e DM (BRASIL, 2013b; MALACHIAS et al., 2016).
A pré-hipertensão (PH) é uma condição caracterizada por pressão arterial sistólica (PAS) 
entre 121 mmHg e 139 mmHg e/ou pressão arterial diastólica (PAD) entre 81 mmHg e 89 mmHg. 
Ela se associa a um maior risco de desenvolvimento de HA e anormalidades cardíacas, pois cerca 
de um terço dos eventos cardiovasculares atribuíveis à elevação da pressão arterial ocorre em 
indivíduos com pré-hipertensão. Meta-análises de incidência de doença cardiovascular, doença 
isquêmica do coração e acidente vascular encefálico em indivíduos pré-hipertensos mostraram 
que o risco foi maior naqueles com pressão arterial entre 130 mmHg e 139 mmHg ou 85 mmHg e 
31
ENFERMAGEM INTEGRADA
89 mmHg do que naqueles com valores entre 120 mmHg e 129 mmHg ou 80 mmHg e 84 mmHg 
(MALACHIAS et al., 2016).
A avaliação inicial de um usuário com HA deve incluir a confirmação do diagnóstico, a suspeição e 
a identificação de causa secundária, além da avaliação do risco cardiovascular. Lesões de órgão-alvo 
e doenças associadas também devem ser investigadas. Fazem parte também dessa avaliação a 
medição da pressão arterial, o exame físico e a investigação clínica e laboratorial. Propõem-se 
avaliações gerais dirigidas a todos e, em alguns casos, avaliações complementares apenas para 
grupos específicos (MALACHIAS et al., 2016).
De formageral, sugere-se realizar exames anualmente. O profissional deverá estar atento ao 
acompanhamento de cada caso, considerando sempre o risco cardiovascular, as metas de cuidado e as 
complicações existentes (BRASIL, 2013b).
A consulta de enfermagem faz parte da estratégia dirigida a grupos de risco que propõe uma 
adequada intervenção educativa em indivíduos com valores de pressão arterial limítrofes (que estão mais 
predispostos à hipertensão). As medidas equivalem às propostas para tratamento não medicamentoso 
da HA (BRASIL, 2013b). Nesse contexto, a consulta de enfermagem objetiva promover a educação em 
saúde para a prevenção primária da doença por meio do estímulo à adoção de hábitos saudáveis de vida, 
além de avaliar e estratificar o risco para doenças cardiovasculares (BRASIL, 2013b).
A prevenção primária da HA pode ser feita mediante controle de seus fatores de risco, entre os 
quais é possível citar sobrecarga na ingestão de sal, excesso de adiposidade, especialmente na cintura 
abdominal, e abuso de álcool. Duas estratégias de prevenção podem ser consideradas: uma visando à 
população em geral e outra dirigida especialmente aos grupos de risco. A primeira defende reduzir 
a exposição a fatores de risco, principalmente com relação ao consumo de sal. O profissional poderá 
atuar nessa estratégia por meio de ações educativas coletivas com a população em geral para 
orientá-la a restringir a adição de sal no preparo de alimentos e a identificar a quantidade de sal e/ou 
sódio presente nos alimentos industrializados, entre outros (BRASIL, 2013b).
Para os usuários hipertensos, o foco do processo educativo nas consultas de enfermagem será 
também orientá-los acerca das medidas que reduzem a pressão arterial, como hábitos alimentares 
adequados, manutenção do peso e de um perfil lipídico desejável, estímulo à vida ativa e aos exercícios 
físicos regulares, redução do consumo de bebidas alcoólicas e do estresse e abandono do tabagismo 
(BRASIL, 2013b).
32
Unidade I
Quadro 8 – Principais medidas na consulta de enfermagem para 
acompanhamento da pessoa com HA
Consulta de enfermagem
Investigação: 
histórico
Coletar informações sobre a pessoa, a família e a comunidade com o propósito de identificar 
necessidades, problemas, preocupações ou reações
Identificar a pessoa (coletar dados socioeconômicos e relacionados a ocupação, moradia, trabalho, 
escolaridade, lazer, religião, rede familiar, vulnerabilidades e potencial para o autocuidado)
Anotar os antecedentes familiares e pessoais
Registrar as queixas atuais, principalmente as indicativas de lesão de órgão-alvo, como tontura, 
cefaleia, alterações visuais, dor precordial, dispneia, paresia, parestesia, edema e lesões de 
membros inferiores
Identificar a percepção da pessoa diante da patologia, do tratamento e do autocuidado
Anotar as medicações em uso e a presença de efeitos colaterais
Investigar os hábitos de vida (alimentação, sono, repouso, atividade física, higiene e funções 
fisiológicas)
Identificar os fatores de risco (diabetes, tabagismo, alcoolismo, obesidade, dislipidemia, 
sedentarismo e estresse)
Pesquisar a presença de lesões em órgãos-alvo ou doenças cardiovasculares (envolve doenças 
cardíacas, como hipertrofia de ventrículo esquerdo, angina ou infarto prévio do miocárdio, 
revascularização miocárdica prévia, insuficiência cardíaca; episódio isquêmico ou acidente 
vascular encefálico; nefropatia; doença vascular arterial periférica; retinopatia hipertensiva)
Investigação: 
exame físico
Realizar medidas antropométricas (altura, peso, circunferência abdominal e índice de massa 
corporal)
Aferir a pressão arterial com a pessoa sentada e deitada
Mensurar as frequências cardíaca e respiratória
Aferir os pulsos radial e carotídeo
Investigar alterações na visão
Inspecionar a pele (integridade, turgor, coloração e manchas)
Inspecionar a cavidade oral (dentes, prótese, queixas, dores, desconfortos e data do último exame 
odontológico)
Avaliar o tórax/abdômen e realizar a ausculta cardiopulmonar e abdominal
Avaliar os membros superiores e inferiores: unhas, dor, edema, pulsos pediosos e lesões; 
articulações (capacidade de flexão, extensão, limitações de mobilidade e edemas); pés (bolhas, 
sensibilidade, ferimentos, calosidades e corte das unhas)
Diagnóstico
Interpretar os resultados e fazer as devidas conclusões quanto às necessidades, aos problemas 
e às preocupações da pessoa diante dos dados obtidos na anamnese para direcionar o plano 
assistencial
33
ENFERMAGEM INTEGRADA
Consulta de enfermagem
Planejamento
Para prevenir, minimizar ou corrigir os problemas identificados, é importante, no planejamento da 
assistência, orientar o usuário sobre os seguintes tópicos:
– doença e processo de envelhecimento;
– motivação para alterar hábitos de vida não saudáveis (fumo, estresse, bebida alcoólica e 
sedentarismo);
– percepção da presença de complicações;
– medicamentos em uso (indicação, doses, horários, efeitos desejados e colaterais);
– solicitação e avaliação dos exames previstos no protocolo assistencial local (quando pertinente, 
encaminhar a outros profissionais)
Implementação Deverá progredir conforme as necessidades e o grau de risco do usuário e a sua capacidade de adesão e motivação para o autocuidado, a cada consulta
Avaliação 
Avaliar com a pessoa e a família o quanto as metas de cuidados foram alcançadas e o seu grau de 
satisfação com o tratamento. Observar se ocorreu alguma mudança a cada retorno
Averiguar a necessidade de mudança ou adaptação no processo de cuidado e reestruturar o plano 
de acordo com essa necessidade
Registrar em prontuário todo o processo de acompanhamento
Adaptado de: Brasil (2013b).
O intervalo das consultas deve ser determinado pelo grau de severidade da condição clínica e 
pela capacidade de autocuidado do indivíduo e da família. Essa capacidade de autocuidado deve ser 
sistematicamente avaliada levando-se em consideração aspectos socioeconômicos e culturais.
Confirmação 
do diagnóstico
Medição da 
pressão arterial
Exame físico
Avaliação 
do risco 
cardiovascular
Lesões de 
órgão-alvo
Exame 
laboratorial
Suspeição e a 
identificação de 
causa secundária
> 
140 × 
90 mmHg
Avaliação inicial 
do usuário com HA
Figura 4 – Fluxo de atendimento na avaliação inicial do usuário com HA
34
Unidade I
2.1.1 Diretrizes para o diagnóstico de hipertensão arterial sistêmica
A HAS é definida pela Sociedade Brasileira de Cardiologia (SBC) como
 
condição clínica multifatorial caracterizada por elevação sustentada dos 
níveis pressóricos (≥ 140 e/ou 90 mmHg). Frequentemente se associa 
a distúrbios metabólicos, alterações funcionais e/ou estruturais de 
órgãos-alvo, sendo agravada pela presença de outros fatores de risco […], 
como dislipidemia, obesidade abdominal, intolerância à glicose e diabetes 
melito (MALACHIAS et al., 2016, p. 1).
Associa-se ainda a eventos como morte súbita, acidente vascular encefálico, infarto agudo do 
miocárdio, insuficiência cardíaca, doença arterial periférica e doença renal crônica, fatal e não fatal 
(MALACHIAS et al., 2016).
A classificação da pressão arterial segundo a SBC está apresentada na tabela 1.
Tabela 1 – Classificação da pressão arterial de pessoas 
com 18 anos de idade ou mais, de acordo com 
medição casual ou no consultório, segundo a SBC
Classificação PAS (mmHg) PAD (mmHg)
Normal ≤ 120 ≤ 80
Pré-hipertensão 121 – 139 81 – 89
Hipertensão estágio 1 140 – 159 90 – 99
Hipertensão estágio 2 160 – 179 100 – 109
Hipertensão estágio 3 ≥ 180 ≥ 110
Quando a PAS e a PAD situam-se em categorias diferentes, a maior deve 
ser utilizada para classificar a pressão arterial
A classificação é definida de acordo com a pressão arterial no 
consultório e pelo nível mais elevado de pressão arterial, sistólica ou 
diastólica. A HA sistólica isolada, caracterizada pela PAS ≥ 140 mmHg e 
PAD < 90 mmHg, é classificada em 1, 2 ou 3, de acordo com os valores 
da PAS nos intervalos indicados. A HA diastólica isolada, caracterizadapela PAS < 140 mmHg e PAD ≥ 90 mmHg, é classificada em 1, 2 ou 3, 
de acordo com os valores da PAD nos intervalos indicados.
Adaptada de: Malachias et al., (2016).
2.1.2 Terapêutica medicamentosa
A abordagem terapêutica da HA deve ter por finalidade reduzir a pressão arterial, proteger os 
órgãos-alvo e prevenir desfechos cardiovasculares e renais, considerando as medidas não medicamentosas 
e o uso de fármacos anti-hipertensivos. A decisão terapêutica deve estar fundamentada na presença 
35
ENFERMAGEM INTEGRADA
de fatores de risco, de lesão em órgão-alvo e/ou de doença cardiovascular, e não somente no nível da 
pressão (MALACHIAS et al., 2016).
O tratamento não medicamentoso da HAS inclui a redução do peso corporal, a adoção de um 
plano alimentar saudável e sustentável, a prática de atividades físicas regulares, a cessação do 
tabagismo e o controle do estresse (BRASIL, 2013b; MALACHIAS et al., 2016).
De acordo com Malachias et al. (2016), a escolha do medicamento a ser utilizado como 
monoterapia inicial para o tratamento medicamentoso da HAS deve basear-se na capacidade do 
agente escolhido de reduzir a morbimortalidade cardiovascular, no mecanismo fisiopatogênico 
predominante no paciente a ser tratado, nas características individuais, nas doenças associadas e 
nas condições socioeconômicas do paciente.
Com base nesses critérios, as classes de anti-hipertensivos atualmente consideradas preferenciais 
pela SBC para o controle da pressão arterial em monoterapia inicial são: diuréticos (preferência 
para os diuréticos tiazídicos, como clortalidona, hidroclorotiazida e indapamida, reservando os 
diuréticos de alça, como furosemida e bumetanida, para os casos de insuficiência renal); inibidores 
da enzima conversora de angiotensina (ECA); bloqueadores dos canais de cálcio; bloqueadores dos 
receptores da angiotensina II (MALACHIAS et al., 2016).
Segundo o Ministério da Saúde e a SBC, evidências científicas demonstraram redução de 
morbimortalidade com a administração dessas classes de medicamentos e de betabloqueadores. No 
entanto, os benefícios obtidos com estes últimos são menores quando comparados aos dos demais 
grupos, devendo ser reservados para situações específicas. Por isso não se indica betabloqueadores como 
fármacos de primeira linha no tratamento da HAS (BRASIL, 2013b; MALACHIAS et al., 2016).
A SBC esclarece que “a proteção observada não depende do tipo de fármaco empregado, mas 
fundamentalmente da redução da [pressão arterial]” (MALACHIAS et al., 2016, p. 35). Desse modo, todos 
os medicamentos anti-hipertensivos disponíveis podem ser utilizados, desde que sejam observadas 
as indicações e contraindicações específicas. A preferência inicial será sempre por aqueles que 
comprovadamente reduzem os eventos cardiovasculares (MALACHIAS et al., 2016).
Em 2017, o American College of Cardiology (ACC) e a American Heart Association (AHA) publicaram 
uma nova diretriz com recomendações sobre a definição de hipertensão (CAREY; WHELTON, 2018). Essa 
diretriz considera HAS a presença de PAS igual ou superior a 130 mmHg e/ou PAD igual ou superior a 
80 mmHg, conforme apresentado na tabela 2.
36
Unidade I
Tabela 2 – Classificação da pressão arterial de pessoas 
com 18 anos de idade ou mais, de acordo com 
a medição em consultório, segundo ACC/AHA
Classificação PAS (mmHg) PAD (mmHg)
Normal < 120 < 80
Elevada 120 – 129 < 80
Hipertensão estágio 1 130 – 139 80 – 89
Hipertensão estágio 2 ≥ 140 ≥ 90 
Hipertensão estágio 3 ≥ 180 ≥ 120
Adaptada de: Flack e Adekola (2020).
A diretriz recomenda iniciar o tratamento medicamentoso para pessoas com hipertensão em 
estágio 1 com doença cardiovascular ou risco cardiovascular estimado em 10 anos superior a 10%. 
Esse risco cardiovascular estimado em 10 anos é calculado utilizando o escore global de Framingham, 
chamado ASCVD risk calculator. Para pessoas com hipertensão em estágio 2 e/ou se a pressão arterial 
medida estiver acima da meta em mais de 20/10 mmHg (sistólica/diastólica), recomenda-se iniciar a 
terapia medicamentosa combinada, com 2 anti-hipertensivos (CAREY; WHELTON, 2018).
Os fármacos de primeira linha continuam os mesmos: tiazídicos, inibidores da ECA ou bloqueadores 
dos receptores de angiotensina e bloqueador de canal de cálcio. No entanto, na população negra, os 
tiazídicos e os bloqueadores dos canais de cálcio são mais eficazes (CAREY; WHELTON, 2018).
Betabloqueadores
Bloqueadores 
dos receptores da 
angiotensina
Bloqueadores dos 
canais de cálcio
Outros 
anti-hipertensivos
Inibidores da ECA
Diuréticos 
tiazídicos
Combinações preferenciais
Combinações não recomendadas
Combinações possíveis, mas menos testadas
Figura 5 – Associações de fármacos recomendadas pela SBC
Fonte: Malachias et al. (2016, p. 39).
37
ENFERMAGEM INTEGRADA
2.1.3 Terapêutica não medicamentosa
O tratamento não medicamentoso da HA envolve controle de peso com medidas nutricionais, 
prática de atividades físicas, cessação/redução do tabagismo e controle de estresse.
2.1.3.1 Peso corporal
O aumento de peso está diretamente relacionado ao aumento da pressão arterial tanto em adultos 
jovens ou idosos quanto em crianças – a relação entre sobrepeso e alteração da pressão arterial já pode 
ser observada a partir dos 8 anos de idade. O aumento da gordura visceral também é considerado um 
fator de risco para HA.
2.1.3.2 Aspectos nutricionais
O sucesso do tratamento da HA com medidas nutricionais depende da pactuação, aceitação e 
adoção de um plano alimentar saudável e sustentável, pois dietas radicais resultam no abandono do 
tratamento. Enfatizar o consumo de frutas, hortaliças e laticínios com baixo teor de gordura, incluir 
a ingestão de cereais integrais, frango, peixe e frutas oleaginosas, preconizar a redução do consumo 
de carne vermelha, doces e bebidas com açúcar: a adoção desse padrão alimentar reduz a pressão 
arterial. Qualquer proposta de alteração ou inclusão alimentar deve ser pactuada com o paciente, 
considerando suas questões econômicas, de acesso aos alimentos, preparo e socialização, além de faixa 
etária, sexo e etnia.
2.1.3.3 Álcool
O consumo habitual de álcool eleva a pressão arterial de forma linear, e seu abuso associa-se a maior 
incidência de HA. Estima-se que um aumento de 10 g/dia na ingestão de álcool eleve a pressão arterial 
em 1 mmHg, e a diminuição desse consumo reduz a pressão arterial. Recomenda-se moderação no 
consumo de álcool.
2.1.3.4 Atividade/exercício físico
Atividade física refere-se a qualquer movimento corporal que aumente o gasto energético, o que 
inclui andar na rua, subir escadas, fazer trabalhos físicos domésticos, praticar atividades físicas de lazer. 
A expressão exercício físico refere-se à atividade física realizada de forma estruturada, organizada 
e com objetivo específico, orientada a atingir as metas propostas, respeitando as características 
individuais. O comportamento sedentário, medido pelo tempo sentado, também tem implicações 
na saúde, não só relacionados à HA, mas também a outros fatores. A sobrevivência de pessoas que 
passam a maior parte do tempo sentadas é menor do que daquelas que passam pouco tempo sentadas 
(MALACHIAS et al., 2016).
38
Unidade I
2.1.3.5 Controle do estresse
Estudos sobre as práticas de gerenciamento de estresse apontam a importância das psicoterapias 
comportamentais e de técnicas de meditação e relaxamento no tratamento da HA. Descobrir os 
elementos estressores e as práticas que diminuem sua interferência na qualidade de vida não parece 
fácil e exige disponibilidade dos envolvidos.
2.1.3.6 Equipe multiprofissional
A atuação da equipe multiprofissional promove melhor controle da HA por ofertar várias opções de 
linguagens ou propostas, o que está diretamente relacionado à adesão ao tratamento medicamentoso e 
não medicamentoso. A equipe multiprofissional pode ser constituída por todos os profissionais que lidam 
com pacientes hipertensos: médicos, enfermeiros, técnicos e auxiliares de enfermagem, nutricionistas, 
psicólogos, assistentessociais, fisioterapeutas, professores de educação física, musicoterapeutas, 
farmacêuticos, educadores, comunicadores, funcionários administrativos e ACS.
 Saiba mais
Para obter mais informações, você pode consultar essa nova diretriz:
CAREY, R. M.; WHELTON, P. K. Prevenção, detecção, avaliação e 
tratamento da hipertensão arterial em adultos: sinopse da Diretriz de 
Hipertensão do American College of Cardiology/American Heart Association 
2017. Annals of Internal Medicine, v. 168, n. 5, p. 351-358, 2018. Disponível em: 
https://bit.ly/3Ww0z5T. Acesso em: 2 jan. 2023.
2.2 Cuidado da pessoa com doença crônica: diabetes mellitus
O termo diabetes mellitus (DM) refere-se a um transtorno metabólico de etiologias heterogêneas 
caracterizado por hiperglicemia e distúrbios no metabolismo de carboidratos, proteínas e gorduras, 
resultantes de defeitos da secreção e/ou da ação da insulina. A incidência dessa patologia vem 
aumentando nos últimos anos, tornando-se um importante e crescente problema de saúde, estando sua 
prevalência habitualmente associada à dislipidemia, HA e disfunção endotelial. Evidências demonstram 
que o bom manejo desse problema na atenção básica evita hospitalizações e mortes por complicações 
cardiovasculares e cerebrovasculares, podendo melhorar também a qualidade de vida das pessoas 
acometidas pela doença (BRASIL, 2013a).
Estima-se que a glicemia elevada seja a terceira causa, em termos de importância, de mortalidade 
prematura, superada apenas por pressão arterial aumentada e uso de tabaco. Em 2015, calculou-se 
que 415 milhões de pessoas entre 20 e 79 anos de idade – o que correspondia a 8,8% da população 
mundial – viviam com diabetes. Projeta-se que, em 2040, caso as tendências atuais persistam, 
39
ENFERMAGEM INTEGRADA
642 milhões de pessoas serão portadoras de diabetes, estando cerca de 75% dos casos em países em 
desenvolvimento (GAO; REGIER; CLOSE, 2016).
No Brasil, dados da Vigitel mostram que a prevalência autorreferida na população acima de 18 anos 
aumentou de 5,3% para 5,6% entre 2006 e 2011. Ao analisar esse dado de acordo com o sexo, apesar 
do aumento de casos entre homens, que de 4,4% em 2006 passaram para 5,2% em 2011, as mulheres 
apresentaram uma maior proporção da doença, correspondendo a 6% dessa população (BRASIL, 2013a).
A ocorrência de diabetes é mais comum em pessoas com baixa escolaridade: os números indicam 
que 7,5% das pessoas que têm até oito anos de estudo possuem diabetes, contra 3,7% das pessoas com 
mais de 12 anos de estudo, ou seja, uma diferença de mais de 50%. O levantamento apontou, também, 
que o DM aumenta de acordo com a idade da população: 21,6% dos brasileiros com mais de 65 anos 
referiram a doença, um índice bem maior do que o observado entre pessoas na faixa etária de 18 a 24 anos, 
em que apenas 0,6% estão com a doença. Estima-se que o país passe da oitava posição em 2000, com 
prevalência de 4,6%, para a sexta posição, com 11,3%, em 2030. Os fatores de risco relacionados aos 
hábitos alimentares e ao estilo de vida da população estão associados a esse incremento na carga de 
DM globalmente (BRASIL, 2013a).
Um estudo realizado em Cuiabá/MT descreveu as características epidemiológicas de 7.938 pessoas 
com DM atendidas na rede pública entre 2002 e 2006. Os principais fatores de risco cardiovascular 
identificados foram sobrepeso, sedentarismo e antecedentes familiares cardiovasculares. Mais de 
80% dessas pessoas também eram hipertensas. O infarto agudo do miocárdio foi a complicação mais 
frequentemente observada. Outro resultado importante foi a identificação de que o usuário já chega 
na atenção básica com sinais de estágio avançado da doença, o que demonstra, entre outros fatores, as 
dificuldades de diagnóstico precoce e de ações de prevenção (BRASIL, 2013a).
Dessa forma, com o atendimento tardio, as complicações agudas e crônicas da doença causam alta 
morbimortalidade, acarretando altos custos para os sistemas de saúde. Em todo o mundo, os gastos 
relacionados ao diabetes em 2010 foram estimados em 11,6% do total das despesas com atenção em 
saúde, e no Brasil os valores são semelhantes. Um estudo realizado pela OMS mostrou que os custos 
governamentais de atenção ao DM variam de 2,5% a 15% dos orçamentos anuais de saúde, e os 
custos de produção perdidos podem exceder em até cinco vezes os custos diretos de atenção à saúde 
(BRASIL, 2013a).
Diante dos dados epidemiológicos, entender a doença e o manejo clínico prepara o profissional de 
saúde para um cuidado especializado da DM. A insulina é produzida pelo pâncreas, e é um hormônio que 
se liga a receptores especiais na superfície da célula, os quais abrem os canais responsáveis pela entrada 
da glicose. No DM, a produção de insulina pelo pâncreas está ausente ou diminuída e/ou os receptores 
celulares de insulina tornaram-se incapazes de ligar-se a ela para permitir a entrada de glicose na célula 
(LEWIS et al., 2013).
A doença pode ser classificada como tipo 1 ou tipo 2. No tipo 1, o processo de destruição da 
célula beta leva ao estágio de deficiência absoluta de insulina, quando a administração do hormônio 
é necessária para prevenir cetoacidose. Em geral, a manifestação inicial é abrupta, acometendo 
40
Unidade I
principalmente crianças e adolescentes sem excesso de peso. Na maioria dos casos, a hiperglicemia 
é acentuada, evoluindo rapidamente para cetoacidose, especialmente na presença de infecção ou 
outra forma de estresse. Assim, o traço clínico que mais define o tipo 1 é a tendência à hiperglicemia 
grave e cetoacidose, acometendo aproximadamente 8% da população com a doença. Já no tipo 2, 
a deficiência relativa de insulina é menos intensa do que a observada no tipo 1, costumando ter um 
início insidioso e sintomas mais brandos. Manifesta-se, em geral, em adultos com longa história de 
excesso de peso e com história familiar de DM tipo 2. No entanto, com a epidemia de obesidade que 
atinge crianças, observa-se um aumento na incidência de diabetes em jovens, até mesmo em crianças 
e adolescentes (BRASIL, 2013a).
Após o diagnóstico, a doença pode evoluir por muitos anos antes de requerer insulina para controle. 
Seu uso, nesses casos, não visa evitar a cetoacidose, que é rara nessas situações e, quando presente, 
em geral é ocasionada por infecção ou estresse muito grave; o objetivo da aplicação de insulina é 
manter o controle glicêmico. A hiperglicemia desenvolve-se lentamente, permanecendo assintomática 
por vários anos, acometendo cerca de 90% dos casos na população e estando relacionada ao diabetes 
gestacional (estado de hiperglicemia menos severo que os tipos 1 e 2, detectado pela primeira vez na 
gravidez e que geralmente se resolve no período pós-parto, frequentemente retornando, no entanto, 
anos depois). Hiperglicemias detectadas na gestação que alcançam o critério de diabetes para adultos, 
em geral, são classificadas como diabetes na gravidez, independentemente do período gestacional e 
da sua resolução ou não após o parto. Recomenda-se que seu rastreamento seja iniciado na primeira 
consulta de pré-natal (BRASIL, 2013a).
O processo de destruição da célula beta leva 
ao estágio de deficiência absoluta de insulinaTipo 1
Deficiência relativa de insulina, que é menos 
intensa do que a observada no tipo 1. Costuma 
ter início insidioso e sintomas mais brandos
Tipo 2
Estado de hiperglicemia menos severo que nos 
tipos 1 e 2, detectado pela primeira vez na gravidez. 
Geralmente se resolve no período pós-parto e pode 
frequentemente retornar anos depois
Gestacional
Figura 6 – Classificação dos tipos de diabetes
Diante desse cenário, e para o adequado tratamento, é relevante realizar o diagnóstico precoce, ou 
seja, antes que se instalem as complicações. Dessa forma, o rastreamento das pessoas com fatores de 
risco torna-se uma medida primordial na atenção básica.
2.2.1 Diagnóstico
O diagnóstico baseia-se na detecção da hiperglicemia. Quatro tipos de exame podem ser utilizados: 
glicemia casual, glicemia em jejum, teste de tolerânciaà glicose (TTG) com sobrecarga de 75 g 
em duas horas e, em alguns casos, hemoglobina glicada (HbA1c). Quando a pessoa requer diagnóstico rápido 
41
ENFERMAGEM INTEGRADA
e o serviço dispõe de laboratório com determinação glicêmica imediata ou de glicosímetro e tiras 
reagentes, a glicemia casual é o primeiro exame a ser solicitado. Nesse caso, o ponto de corte indicativo 
de diabetes é maior ou igual a 200 mg/dL na presença de sintomas de hiperglicemia. Não havendo 
urgência, é preferível solicitar uma glicemia em jejum medida no plasma por laboratório. Pessoas com 
glicemia em jejum alterada, entre 110 mg/dL e 125 mg/dL, por apresentarem alta probabilidade de ter 
diabetes, podem requerer uma segunda avaliação por TTG-75 g, na qual o paciente recebe uma carga de 
75 g de glicose, em jejum, e a glicemia é medida antes e 120 minutos após a ingestão. Uma glicemia 
de duas horas pós-sobrecarga maior ou igual a 200 mg/dL é indicativa de diabetes, e uma glicemia entre 
140 mg/dL e 200 mg/dL indica tolerância à glicose diminuída (BRASIL, 2013a).
A Sociedade Brasileira de Diabetes (SBD) adotou valores laboratoriais de normoglicemia para 
indivíduos com glicose em jejum menor que 100 mg/dL, glicose após duas horas de sobrecarga com 
75 g de glicose menor que 140 mg/dL e HbA1c menor que 5,7% (OLIVEIRA; MONTENEGRO JUNIOR; 
VENCIO, 2017). A SBD também classificou, para pré-diabetes ou risco aumentado para DM, indivíduos 
com glicose em jejum entre 100 mg/dL e 126 mg/dL, índice de glicose após duas horas de sobrecarga com 
75 g de glicose entre 140 mg/dL e 200 mg/dL e HbA1c entre 5,7% e 6,5%. Por fim, tomou como 
indivíduos com diabetes estabelecido aqueles com glicose em jejum maior ou igual a 126 mg/dL, índice 
de glicose após duas horas de sobrecarga com 75 g de glicose maior ou igual a 200 mg/dL, glicose ao 
acaso maior ou igual a 200 mg/dL e HbA1c maior ou igual a 6,5%.
Para prevenir doença cardiovascular, a estratificação de risco baseia-se em idade, presença dos 
fatores de risco tradicionais, existência de marcadores de aterosclerose subclínica e ocorrência 
de eventos cardiovasculares. Recomenda-se estratificar o risco em quatro categorias (baixo, 
intermediário, alto e muito alto), avaliando os fatores de risco, como idade superior a 49 anos para 
homens e 56 anos para mulheres, DM com duração superior a 10 anos, história familiar prematura 
de doença cardiovascular, presença de síndrome metabólica, HAS tratada ou não, tabagismo, 
taxa de filtração glomerular estimada menor que 60 mL/min, albuminúria maior que 30 mg/g de 
creatinina, neuropatia autonômica cardiovascular e retinopatia diabética (OLIVEIRA; MONTENEGRO 
JUNIOR; VENCIO, 2017).
Quanto a rastreamento e ações para o usuário com diabetes, o enfermeiro deve monitorar, controlar 
e educar o portador de DM, conforme indicado no quadro 9.
42
Unidade I
Quadro 9 – Principais medidas na consulta 
de enfermagem do usuário portador de DM
Consulta de enfermagem
Investigação: 
histórico
Identificar a pessoa, coletando dados socioeconômicos e relacionados a 
ocupação, moradia, trabalho, escolaridade, lazer, religião, rede familiar, 
vulnerabilidades e potencial para o autocuidado
Registrar os antecedentes familiares e pessoais (história familiar de diabetes, 
hipertensão, doença renal, cardíaca e diabetes gestacional)
Registrar queixas atuais, história sobre o diagnóstico de DM, cuidados 
implementados e tratamento prévio
Avaliar a percepção da pessoa com relação a doença, tratamento e 
autocuidado
Anotar os medicamentos utilizados para DM e outros problemas de saúde, 
além da presença de efeitos colaterais
Registrar os hábitos de vida (alimentação, sono, repouso, atividade física, 
higiene e funções fisiológicas)
Identificar os fatores de risco (tabagismo, alcoolismo, obesidade, dislipidemia 
e sedentarismo)
Investigação: 
exame físico
Medir os dados antropométricos (atura, peso, circunferência abdominal e 
índice de massa corporal)
Aferir a pressão arterial com a pessoa sentada e deitada
Identificar alterações de visão
Examinar a cavidade oral, com atenção para a presença de gengivite, 
problemas odontológicos e candidíase
Medir a frequência cardíaca e respiratória, além de realizar a ausculta 
cardiopulmonar
Avaliar a pele quanto a integridade, turgor, coloração e manchas
Inspecionar os membros inferiores (unhas, dor, edema, pulsos pediosos 
e lesões; articulações – capacidade de flexão, extensão, limitações de 
mobilidade, edemas –; e pés – bolhas, sensibilidade, ferimentos, calosidades e 
corte das unhas)
Durante a avaliação ginecológica, atentar-se à presença de Candida albicans
43
ENFERMAGEM INTEGRADA
Consulta de enfermagem
Diagnóstico 
Dificuldades e déficit cognitivo, analfabetismo, prejuízo da acuidade 
visual e auditiva, problemas emocionais, sintomas depressivos e outras 
barreiras psicológicas, como sentimento de fracasso pessoal, crença na 
piora da doença e medo de perder a independência, podem ser a causa de 
hipoglicemia, ganho de peso e alterações nas aplicações de insulina
Quanto ao uso da insulina, verificar se o usuário realiza a autoaplicação e, 
se não realiza, quem a aplica para ele, atentando, nesse caso, aos motivos 
pelos quais ele precisa de ajuda. Averiguar a presença de complicações e 
reações nos locais de aplicação, além da forma de conservação e transporte 
da insulina
Quanto à automonitorização, identificar se o paciente consegue verificar a 
glicemia capilar e se apresenta dificuldades no manuseio do aparelho
Planejamento 
Esclarecer o paciente sobre os sinais de hipoglicemia e hiperglicemia e 
orientá-lo sobre como agir nessas situações
Motivá-lo a modificar hábitos de vida não saudáveis (fumo, estresse, bebida 
alcoólica e sedentarismo)
Atentar para a presença de complicações
Orientar o paciente sobre a doença e o processo de envelhecimento
Verificar o uso de medicamentos prescritos (oral ou insulina), indicação, 
doses, horários, efeitos desejados e colaterais, controle da glicemia
Averiguar estilo de vida
Observar o uso da insulina e o modo correto de reutilizar agulhas; planejar 
rodízio dos locais de aplicação para evitar lipodistrofia
Solicitar e avaliar os exames previstos no protocolo assistencial local
Quando pertinente, encaminhar ao médico e, se necessário, a outros 
profissionais
Implementação 
Deverá progredir conforme as necessidades e o grau de risco da pessoa e a 
sua capacidade de adesão e motivação para o autocuidado, a cada consulta
Pessoas com DM com dificuldade para o autocuidado precisam de mais 
suporte até que consigam ampliar as condições de se cuidar
O apoio ao autocuidado poderá ser provido pela equipe de saúde ou por 
outros recursos, familiares ou comunitários, articulados para esse fim
Avaliação 
Avaliar a pessoa e a família, se as metas de cuidados foram alcançadas e seu 
grau de satisfação com o tratamento
Observar se ocorreu alguma mudança a cada retorno à consulta
Avaliar a necessidade de mudança ou adaptação no processo de cuidado e 
reestruturar o plano de acordo com essas necessidades
Registrar no prontuário todo o processo de acompanhamento
Adaptado de: Brasil (2013a).
44
Unidade I
Sinais/sintomas e condições 
de risco presentes
Glicemia capilar
> 100 e > 200 mg/dL< 100 mg/dL
Diabetes improvável Glicemia em jejum
Consulta de enfermagem 
para mudança de estilo de 
vida e reavaliação a cada ano
Testar glicemia a cada 
dois anos (grupo de risco) Consulta médica
> 126 mg/dL
Consulta de 
enfermagem
Diabetes
Figura 7 – Fluxo de atendimento ao usuário portador de DM
Entre as complicações crônicas do DM, as úlceras nos pés e a amputação de extremidades são as 
mais graves e com maior impacto socioeconômico. As úlceras nos pés apresentam uma incidência anual 
de 2%, e a pessoa com diabetes tem um risco de 25% de desenvolver essa complicação ao longo da vida. 
Estudos estimam que as úlceras são responsáveis por 40% a 70% das amputações não traumáticas de 
membros inferiores (BRASIL, 2013a).
Figura 8 – Deformidadesnos pés/área de risco para ulceração em diabéticos
Fonte: IWGDF (2019, p. 9).
45
ENFERMAGEM INTEGRADA
Aproximadamente 20% das internações de indivíduos com DM ocorrem por lesões nos membros 
inferiores, e 85% das amputações de membros inferiores na DM são precedidas de ulcerações, sendo 
os principais fatores associados a neuropatia periférica, deformidades no pé e traumatismos (BRASIL, 
2013a). A figura 9 ilustra o desenvolvimento de uma úlcera plantar em pés de diabéticos.
Figura 9 – Úlcera plantar em pé diabético
Fonte: IWGDF (2019, p. 7).
 Observação
A neuropatia sensitivo-motora e a autonômica são a causa mais 
importante das úlceras diabéticas.
Os principais pontos a serem ressaltados para os portadores de DM quanto à avaliação dos seus 
pés são: o conhecimento sobre os cuidados com os pés e as unhas; o comportamento do paciente 
com relação aos seus pés; o apoio familiar no cuidado com os pés; e as condições dos calçados e das 
palmilhas (BRASIL, 2013a).
A prevenção por meio do exame frequente dos pés de pessoas com DM, realizado pelo médico 
ou pelo enfermeiro em todas as consultas, é uma medida crucial para reduzir complicações. Quanto 
aos fatores de risco, o profissional deve atentar-se ao histórico de amputação ou úlceras nos pés 
no passado e à presença de neuropatia periférica, deformidade nos pés, doença vascular periférica, 
nefropatia diabética, mau controle glicêmico e tabagismo (BRASIL, 2013a). Portanto, o exame físico 
dos pés de portadores de DM deve ser minucioso, seguindo algumas etapas, como a avaliação da pele, 
a avaliação musculoesquelética, a avaliação vascular e a avaliação neurológica.
A inspeção da pele deve ser ampla, verificando se há ressecamento e descamação, unhas espessadas 
ou onicomicose, intertrigo micótico, bolhas, ulceração ou áreas de eritema, e observando também a 
higiene dos pés e o corte das unhas. Na avaliação musculoesquelética, inspecionam-se deformidades 
nos pés, e na avaliação vascular a palpação dos pulsos pedioso e tibial posterior deve ser registrada 
como presente ou ausente, observando também a temperatura dos pés e os pelos, além do estado da 
pele e dos músculos (BRASIL, 2013a).
As figuras 10 e 11 apresentam instrumentos que devem ser utilizados na avaliação neurológica, com 
o teste de sensibilidade com o uso de monofilamento, diapasão e do reflexo aquileu.
46
Unidade I
Figura 10 – Monofilamento para avaliação neurológica
Fonte: Boulton et al. (apud BRASIL, 2013a, p. 98).
No teste de sensibilidade com o uso do monofilamento, deve-se atentar às áreas de teste, aplicar o 
monofilamento de 10 g e solicitar ao cliente que diga sim ou não durante o toque nas áreas conferidas, 
para confirmar a existência ou não de sensibilidade, aplicando força apenas o suficiente para curvar 
o monofilamento. Deve-se realizar uma aplicação simulada e uma aplicação concreta nas mesmas 
áreas para confirmar a identificação, pelo paciente, do local testado, e, se duas respostas estiverem 
corretas, descarta-se a perda de sensibilidade protetora. Da mesma forma, qualquer área insensível 
indica sensibilidade protetora alterada (OLIVEIRA; MONTENEGRO JUNIOR; VENCIO, 2017).
Figura 11 – Diapasão
Fonte: IWGDF (apud BRASIL, 2013a, p. 98).
47
ENFERMAGEM INTEGRADA
O diapasão 128 Hz testa fibras grossas sensitivas para avaliar a sensibilidade vibratória. Aplica-se 
o diapasão primeiro nos punhos do paciente (ou cotovelo ou clavícula) para que ele saiba o que 
esperar. A pessoa não deve ser capaz de ver se ou onde o examinador aplica o diapasão. O diapasão é 
aplicado sobre uma parte óssea no lado dorsal da falange distal do hálux. O diapasão deve ser aplicado 
perpendicularmente com pressão constante, sendo tal aplicação repetida duas vezes, mas alternada 
com pelo menos uma aplicação simulada, em que o diapasão não esteja vibrando. O teste é positivo se 
o paciente responde de forma incorreta a, pelo menos, duas de três aplicações, e negativo com duas das 
três respostas corretas. Se o paciente é incapaz de sentir as vibrações no hálux, o teste é repetido mais 
proximalmente – na tuberosidade tibial, no maléolo (BRASIL, 2013a).
No teste para o reflexo aquileu (reflexos do tornozelo), por sua vez, o paciente deve estar sentado, com 
o pé pendente, ou ajoelhado sobre uma cadeira, com o tornozelo em posição neutra. Então, utiliza-se 
um martelo apropriado para percussão do tendão de Aquiles. Considera-se o teste alterado quando há 
ausência da flexão do pé (BRASIL, 2013a).
Com essa avaliação sistemática, o enfermeiro deve se atentar aos sinais clínicos para intervir o mais 
precocemente possível em intercorrências envolvendo os pés do paciente com DM, evitando, assim, 
complicações decorrentes do diabetes.
Quadro 10 – Condutas segundo intercorrências encontradas nos pés 
de portadores de DM
Sinais clínicos Conduta
Lesões ulcerativas, descoloração, 
edema ou necrose Avaliação médica se houver nova lesão, descoloração, edema ou necrose
Ausência de pulsos Monitorar sinais e sintomas de isquemia e encaminhar para avaliação especializada
Calo Avaliar necessidade de remoção do calo
Infecção fúngica Avaliação médica para tratamento com antimicótico
Infecção bacteriana Avaliação médica imediata para tratamento
Unha encravada Avaliar a necessidade de correção e orientar o paciente para que não corrija o problema sozinho
Deformidade nos pés Orientar sobre calçados apropriados e encaminhar para avaliação do ortopedista ou para órtese
Higiene inadequada Orientar sobre a importância da higiene adequada e identificar fatores que não a permitam
Calçados ou meias inadequados Implementar estratégias de educação em saúde, orientando sobre riscos
Desconhecimento sobre autocuidado Implementar estratégias para o autocuidado, reforçar as orientações e buscar rede de apoio
Adaptado de: Brasil (2013a).
Diante de lesões nos pés dos portadores de DM, algumas condutas são recomendadas, como a coleta do 
material para cultura dos ferimentos infectados e limpeza diária com solução fisiológica a 0,9%. Em caso de 
crosta ou calosidade, deve-se desbridá-la e avaliar a necessidade de encaminhar ao cirurgião. Recomenda-se 
ainda usar preparos enzimáticos, conforme protocolos locais, evitar o uso de esparadrapo diretamente sobre a 
48
Unidade I
pele e orientar repouso, com o membro inferior afetado ligeiramente elevado, protegendo o calcâneo e a região 
maleolar (BRASIL, 2013a; OLIVEIRA; MONTENEGRO JUNIOR; VENCIO, 2017).
A figura 12 ilustra calçados adequados para evitar lesões nos pés de portadores de DM:
Figura 12 – Calçados adequados para evitar lesões nos pés dos portadores de DM
Disponível em: https://bit.ly/3jo8Rht. Acesso em: 22 dez. 2022.
Não há consenso sobre calçados adequados para pacientes com DM nas normas brasileiras, mas 
o Departamento de Pé Diabético da SBD elaborou um conjunto de normas técnicas com base em 
conceitos globais mínimos de adequação. O sapato, por exemplo, deve pesar menos que 400 g (no 
máximo, 480 g), sua parte anterior (a frente) deve ser ampla, com largura e altura suficientes para 
acomodar os dedos (modelos com até três larguras), a parte externa deve ser em couro macio e 
flexível. Deve ter forração interna em couro de carneiro, microfibra antialérgica e antibacteriana que 
absorva o suor, além de entressola palmilhada com fibras de densidade variável e solado não flexível, 
do tipo mata-borrão, com redução de impacto e antiderrapante, de couro ou borracha densa, colado 
ou costurado, com espessura mínima de 20 mm e contraforte rígido e prolongado para acomodar e 
ajustar o retropé, prevenindo atrito no calcâneo e/ou no maléolo. O calçado não deve ter costuras 
e/ou dobras internas, e o colarinho deve ser almofadado. Deve ainda ter lingueta prolongada, gáspea 
complacente, com altura para o dorso do pé, palmilha removível e abertura e fechamento com calce 
regulável (velcro ou cadarço não encerado e mínimo de ilhoses). O cabedal não deve ser de material 
sintético, a numeração deve ter um ponto ou meio ponto e, aomenos, duas larguras, o salto deve ter 
2 cm e o sapato deve apresentar rigidez no médio pé e fixação no calcanhar (OLIVEIRA; MONTENEGRO 
JUNIOR; VENCIO, 2017).
 Saiba mais
Para obter informações mais detalhadas sobre a avaliação dos pés dos 
portadores de DM, acesse o documento indicado a seguir:
OLIVEIRA, J. E. P.; MONTENEGRO JUNIOR, R. M.; VENCIO, S. Diretrizes 
da Sociedade Brasileira de Diabetes: 2017-2018. São Paulo: Clannad, 2017. 
Disponível em: https://bit.ly/3BONtbq. Acesso em: 4 jan. 2023.
49
ENFERMAGEM INTEGRADA
2.2.2 Tratamento
O diabetes tipo 1 habitualmente surge nos primeiros anos de vida. É provocado pela falta de insulina, e 
seu tratamento consiste basicamente na administração regular desse hormônio para controlar a glicemia.
Não existe cura para o diabetes tipo 1. O tratamento visa controlar a glicemia em longo prazo, de 
forma a reduzir a incidência das complicações, e pode ser aplicado segundo várias abordagens, sendo 
as mais importantes:
• administração regular de insulina (até seis vezes por dia);
• controle da dieta;
• monitoramento frequente da glicemia por parte do paciente;
• prática de exercícios físicos.
O objetivo do tratamento é manter o valor da hemoglobina glicosada abaixo de 7%. Para tanto, 
o paciente deve procurar manter a glicemia antes das refeições entre 80 e 130 mg/dL, e após as 
refeições, abaixo de 180 mg/dL. Se os valores estiverem descontrolados, a dieta e a dose da insulina 
devem ser reavaliadas.
O nível de insulina administrado deve ser cuidadosamente definido de acordo com a dieta e o 
hábito de exercício do paciente. Quantidades insuficientes podem não controlar a glicemia e aumentar 
o risco de complicações, enquanto quantidades excessivas podem provocar hipoglicemia.
Os tipos de insulina mais utilizados são:
• Insulina de ação rápida: sua ação tem início em cerca de 15 minutos, atinge o pico em 
1 hora e continua a funcionar por 2 a 4 horas. Tipos: insulina glulisina (Apidra), insulina lispro 
(Humalog) e insulina aspártico (NovoLog).
• Insulina regular ou de ação curta: sua ação tem início em cerca de 30 minutos após a 
injeção, atinge um pico em torno de 2 a 3 horas e é eficaz por aproximadamente 3 a 6 horas. 
Tipos: Humulin R, Novolin R.
• Insulina de ação intermediária: sua ação tem início em cerca de 2 a 4 horas, atinge o pico 
em 4 a 12 horas e é eficaz por cerca de 12 a 18 horas. Tipos: protamina neutra de Hagedorn (NPH) 
– Humulin N, Novolin N.
• Insulina de ação prolongada: atinge a corrente sanguínea várias horas após a injeção e 
tende a diminuir os níveis de glicose de forma bastante uniforme ao longo de 24 horas. Tipos: 
insulina detemir (Levemir) e insulina glargina (Lantus).
50
Unidade I
Tabela 3 – Formulações de insulinas disponíveis no Brasil
Tipo Nome Início Pico Duração
Insulinas basais
Insulina 
intermediária NPH 2-4 h 4-10 h 10-18 h
Análogo de 
ação longa Glargina U100 2-4 h – 20-24 h
Análogo de ação 
intermediária Detemir 1-3 h 6-8 h 18-22 h
Análogo de 
ação ultralonga
Glargina U300 6 h – 36 h
Degludeca < 4 h – 42 h
Insulinas prandiais
Insulina rápida Regular (Humulin R/Novolin R) 30-60 min 2-3 h 5-8 h
Análogo de ação 
ultrarrápida
Asparte (Novorapid)
5-15 min 30 min-2 h 3-5 hLispro (Humalog)
Glulisina (Apidra)
Fast Aspartate (Fiasp) 2-5 min 1-3 h 5 h
Inalada (Afrezza) Imediato 10-20 min 1-2 h
Insulinas pré-misturadas
NPH/Regular 70% NPH/30% R (Humulin 70/30) 30 min-1 h 3-12 h
10-16 hNPL/Lispro
75% NPL/25% Lispro 
(Humalog Mix 25)
5-15 min 1-4 h50% NPL/50% Lispro (Humalog Mix 50)
NPA/Asparte 70% NPA/30% Aspart (NovoMix 70/30)
Fonte: Silva Júnior et al. (2022, p. 2).
O DM tipo 2 apresenta algum grau de diminuição na produção de insulina, mas é principalmente 
uma resistência do organismo à insulina produzida que faz com que as células não consigam captar 
a glicose circulante no sangue. Ocorre em adultos, geralmente obesos, sedentários e com histórico 
familiar de diabetes. O excesso de peso é o principal fator de risco para o diabetes tipo 2, mas, além dele 
e do sedentarismo, há ainda outros:
• idade acima de 45 anos;
• história familiar de diabetes;
• HA;
• história prévia de diabetes gestacional;
• glicemia em jejum maior que 100 mg/dL (pré-diabetes);
51
ENFERMAGEM INTEGRADA
• ovário policístico;
• colesterol elevado;
• uso prolongado de medicamentos, como corticoides, tacrolimo, ciclosporina ou ácido nicotínico;
• tabagismo;
• dieta rica em gorduras saturadas e carboidratos e pobre em vegetais e frutas.
O diabetes tipo 2 vem muitas vezes acompanhado por outras condições, incluindo HA e colesterol 
alto. Esta condição clínica (hiperglicemia, obesidade, hipertensão e colesterol alto) é referida como 
síndrome metabólica.
Inicialmente, o diabetes tipo 2 pode ser tratado com medicações por via oral. Geralmente são 
drogas que estimulam a produção de insulina pelo pâncreas ou aumentam a sensibilidade das células à 
insulina presente.
Com o tempo, a própria hiperglicemia lesiona células beta do pâncreas, reduzindo progressivamente 
a produção de insulina. Por este motivo, é comum que pacientes com diabetes tipo 2, depois de muitos 
anos de doença, passem a precisar de insulina para controlar sua glicemia.
Os hipoglicemiantes orais podem ser classificados como:
• Inibidores da alfaglicosidase: impedem a digestão e absorção de carboidratos no intestino.
• Sulfonilureias: estimulam a produção pancreática de insulina.
• Glinidas: agem também estimulando a produção de insulina pelo pâncreas.
O SUS oferece medicamentos gratuitamente para tratar o diabetes, sendo financiados pelo 
Ministério da Saúde e liberados nas farmácias credenciadas. Os pacientes portadores da doença são 
acompanhados pela atenção básica, e o acesso ao medicamento tem sido fundamental para reduzir os 
desfechos mais graves da doença.
Por fim, desde 2017, a Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no SUS agregou duas 
novas tecnologias para o tratamento do diabetes (BRASIL, 2020):
• caneta para injeção de insulina, para proporcionar melhor comodidade na aplicação, facilitar o 
transporte, armazenamento e manuseio e permitir maior assertividade no ajuste da dosagem;
• insulina análoga de ação rápida, que é semelhante às insulinas humanas, porém com pequenas 
alterações nas moléculas, feitas para modificar a maneira como as insulinas agem no organismo 
humano, especialmente em relação ao tempo para início de ação e duração do efeito.
52
Unidade I
3 FUNDAMENTOS CIENTÍFICOS SOBRE ONCOLOGIA E TERAPÊUTICA 
ONCOLÓGICA
3.1 Epidemiologia do câncer no Brasil
O câncer está entre as principais causas de morte, e atinge pessoas de todos os sexos, idades, 
culturas e situações socioeconômicas, impactando significativamente a saúde mental na percepção da 
sexualidade, da imagem pessoal e da autoestima. É uma doença causada pelo crescimento anormal e 
desordenado das células, que, dividindo-se rapidamente, tendem a ser muito agressivas e incontroláveis, 
determinando a formação de tumores malignos que podem se espalhar para outras regiões do corpo. 
As causas de câncer são variadas: podem ser externas e internas ao organismo, ou estar inter-relacionadas.
Embora o câncer afete todas as faixas etárias, sua maior suscetibilidade se relaciona sobretudo a 
fatores extrínsecos, tais como ambiente, em particular a ocupação, dieta, estresse e hábitos de vida. 
Trata-se de uma doença complexa, que pode ser de longa duração e que compromete significativamente 
a vida dos indivíduos nas dimensões biológica, social e afetiva, exigindo assistência especializada de 
diferentes profissionais (SOUZA; ESPÍRITO SANTO, 2008).
O Instituto Nacional de Câncer (Inca) destaca que os fatores de risco dessa doença em determinada 
população dependem diretamente das características biológicas e comportamentais dos indivíduos 
que a compõem, bem como das suas condições sociais, ambientais, políticas e econômicas. Ou seja, os 
fatores de risco são altamente influenciados pela cultura do grupo ao qual pertencem.Hoje, o câncer vem se mostrando uma das principais causas de mortalidade no mundo, e merece 
especial atenção dos profissionais de saúde para amenizar o sofrimento, pois, mesmo havendo cura 
para muitos casos, a taxa de mortalidade é muito alta. Nos países em desenvolvimento, os casos são 
diagnosticados em estágio avançado e, por conseguinte, a sobrevida média é menor se comparada aos 
países desenvolvidos: cerca de 40% após cinco anos, e a média mundial estimada é de 49%. É uma 
doença com possibilidade de cura, mas, em casos nos quais ela já não seja possível, pode-se estabelecer 
cuidados que visem diminuir o sofrimento dos doentes e de seus familiares.
Essa doença repercute de maneira expressiva no indivíduo, e as restrições físicas e psíquicas 
decorrentes dela implicam mudanças significativas, levando a pessoa a afastar-se do convívio pessoal 
ou interromper projetos de vida. No estágio avançado, 90% dos pacientes queixam-se de dor moderada 
a severa, suficiente para reduzir suas atividades e exigir medicações, sendo a dor secundária à evolução 
da patologia (SILVA; MARTINEZ; GRADIM, 2011).
O Ministério da Saúde, através da Portaria n. 2.439/2005, instituiu no SUS a Política Nacional de 
Atenção Oncológica (Pnao), definindo as ações de prevenção e controle do câncer e de assistência aos 
doentes (BRASIL, 2005b; PARADA et al., 2008). A Pnao estabelecia a organização de “redes estaduais ou 
regionais de atenção oncológica, formalizadas nos Planos Estaduais de Saúde, organizadas em níveis 
hierarquizados, com estabelecimento de fluxos de referência e contrarreferência, garantindo acesso e 
atendimento integral” (BRASIL, 2005b, art. 2º, III). A Pnao hoje consta no Regulamento do SUS, aprovado 
pela Portaria n. 2.048/2009 (BRASIL, 2009).
53
ENFERMAGEM INTEGRADA
As ações de prevenção do câncer podem ser realizadas em dois níveis: primário e secundário. 
A prevenção primária consiste em um conjunto de ações para diminuir o risco de câncer ao eliminar 
ou reduzir a exposição a fatores casuais e estimular os fatores de proteção, incluindo atividades 
de promoção da saúde, incentivando, por exemplo, a mudança de hábitos de vida. A prevenção 
secundária consiste em identificar de grupos de risco e definir ações específicas para a detecção 
precoce. São exemplos os tipos de câncer com possibilidade hereditária.
Estadiar um caso de câncer significa avaliar seu grau de disseminação. Para tal, há regras 
internacionalmente estabelecidas, em constante aperfeiçoamento. A União Internacional para Controle 
do Câncer estabeleceu um sistema de estadiamento dos tumores no qual T indica a dimensão do 
tumor primário, N corresponde à disseminação em linfonodos regionais e M explicita a presença ou 
ausência de metástase. Na interpretação de cada fator, são analisadas as diversas variações que, 
para o tumor primitivo, vão de T1 a T4; para o comprometimento linfático, de N0 a N3; e para as 
metástases, a distância M0 a M1. É válido lembrar que, quanto maior o número, mais extensa é a 
doença e pior seu prognóstico (INCA, 2018).
A combinação das diversas variantes de T, N e M determina o estádio clínico, que geralmente varia 
de I a IV; isso significa que, quanto maior o estádio, mais avançado é o câncer e menor é a chance de 
cura. Esse estádio clínico determina o prognóstico do paciente e a terapêutica a ser aplicada (INCA…, 
2022). O estadiamento implica que tumores com a mesma classificação histopatológica e extensão 
apresentam evolução clínica, resposta terapêutica e prognóstico semelhantes. É importante ressaltar 
que o estadiamento de um tumor é uma consideração histológica e anatômica de uma célula de 
um paciente, e, portanto, a avaliação clínica, social e psicológica desse paciente deve acompanhar o 
diagnóstico e a proposta terapêutica.
Em estudo de 2022, o Inca apresentou para os três próximos anos uma estimativa de ocorrências 
dos 21 tipos de câncer mais incidentes no Brasil – dois a mais do que na publicação anterior, com a 
inclusão dos cânceres de pâncreas e de fígado, incluídos por serem problema de saúde pública. O câncer 
de fígado aparece entre os mais incidentes na região Norte do Brasil, estando relacionado a infecções 
hepáticas e doenças hepáticas crônicas. Câncer de pâncreas está entre os 10 mais incidentes na região 
Sul, sendo seus principais fatores de risco a obesidade e o tabagismo (INCA…, 2022).
O tumor mais incidente no país é o de pele não melanoma (31,3% do total de casos), seguido pelos 
de mama feminina (10,5%), próstata (10,2%), cólon e reto (6,5%), pulmão (4,6%) e estômago (3,1%). Se 
diferenciados por sexo, e depois do câncer de pele não melanoma, o câncer de próstata, nos homens, 
predomina em todas as regiões, e o câncer de mama, nas mulheres, é o mais incidente.
3.2 A enfermagem na terapêutica oncológica
O paciente com câncer deve contar com uma ampla estrutura de apoio para enfrentar as diferentes 
etapas do processo, pois requerem intensos cuidados, exigindo da equipe de enfermagem conhecimento 
científico e habilidades para reconhecer sinais e/ou sintomas subjetivos, próprios desses indivíduos 
(SOUZA; VALADARES, 2011).
54
Unidade I
As relações do paciente oncológico – sociais, familiares e consigo mesmo – passam por completa 
mudança e, portanto, é necessário que haja assistência humanizada capaz de vê-lo como alguém 
que sofre, mas que não perdeu sua essência. A assistência de enfermagem a pacientes com câncer 
deve ser vista como cuidado pleno, encorajador, afetuoso e comprometido com a adaptação às novas 
condições de vida.
O câncer traz consigo o medo de mutilações (desfiguramento) e a perspectiva de tratamentos 
dolorosos e de muitas perdas, e muitas pessoas consideram-no uma doença incurável. Além disso, o 
câncer se associa a vários significados, na maioria negativos, e essa situação de sofrimento conduz a um 
estado psíquico com características específicas (SOUZA; ESPÍRITO SANTO, 2008).
Diante de uma patologia como o câncer, o envolvimento familiar é inevitável. A família é, em 
geral, a principal instituição social do indivíduo, na qual ele inicia suas relações afetivas, cria vínculos e 
internaliza valores. Essa relação apresenta-se de forma interligada, como se fosse a extensão do outro, 
pois acredita-se que a experiência de uma doença grave modifica o modo de pensar, sentir e agir das 
pessoas (SOUZA; ESPÍRITO SANTO, 2008).
A oncologia visa diminuir o impacto das possíveis alterações físicas e emocionais e dos efeitos 
colaterais adversos do tratamento quimioterápico. A fim de proporcionar maior qualidade de vida aos 
pacientes, a oncologia surge como uma especialidade que, por excelência, se viu confrontada com a 
necessidade de avaliar propostas, já que muitas vezes, na busca por acrescentar anos à vida, era deixada 
de lado a necessidade de acrescentar vida aos anos (CHAVES; GORINI, 2011).
Exemplo de aplicação
As terapias complementares estão entre os possíveis cuidados a oferecer a doentes crônicos e 
oncológicos. Há legislações e propostas da Política Nacional de Práticas Integrativas e Complementares 
no SUS que abrangem medicina tradicional chinesa/acupuntura, medicina antroposófica, homeopatia, 
plantas medicinais e fitoterapia, termalismo social/crenoterapia, arteterapia, ayurveda, biodança, dança 
circular, meditação, musicoterapia, naturopatia, osteopatia, quiropraxia, reflexoterapia, reiki, shantala, 
terapia comunitária integrativa, yoga, apiterapia, aromaterapia, bioenergética, constelação familiar, 
cromoterapia, geoterapia, hipnoterapia, imposição de mãos, ozonioterapia e terapia de florais. Reflita 
sobre essas práticas e aprofunde seus estudos em tais aplicações.
A percepção do enfermeiro acerca dos problemas relacionados à morte e ao adoecer é fortemente 
influenciada por suas vivências, conhecimentos e valores éticos e pessoais. Nessa perspectiva, cada 
indivíduo, seja paciente, profissional ou familiar, deve ser considerado como único, tendo necessidades, 
valores e crenças específicas. O impacto da doençae hospitalização do paciente e a influência da 
interação familiar sobre a causa e sua cura têm compelido a enfermagem a um compromisso de incluí-la 
nos cuidados de saúde.
Os cuidados de enfermagem ao paciente com câncer devem ser individualizados, pois cada fase 
da vida apresenta transformações fisiológicas e psíquicas. Com o diagnóstico de doença neoplásica, 
55
ENFERMAGEM INTEGRADA
o paciente está fragilizado e com uma perspectiva de sobrevida reduzida, e isso implica um grau de 
sofrimento. Com uma comunicação eficiente, o enfermeiro deve se aproximar desse paciente para 
identificar suas necessidades e lhe proporcionar melhor qualidade de vida.
O relacionamento entre paciente, equipe de enfermagem e família no processo de cuidar inclui 
os seguintes aspectos: a maneira como é dada a notícia, a clareza com que é abordado o assunto e 
a abertura ofertada ao paciente e à sua família para conversar sobre seu sofrimento, sentimentos, 
dúvidas e recuperação.
Para que possa enfrentar seus problemas de forma realista, a pessoa com câncer precisa da ajuda da 
enfermagem para identificá-los, para participar ativamente da experiência e, se possível, para encontrar 
soluções. É possível notar o valor do enfermeiro para o controle do medo, da fragilidade, das angústias 
e das dificuldades encontradas na experiência da internação, através da assistência de enfermagem, 
fornecendo suporte psicossocial e provendo conforto e os cuidados devidos.
 Saiba mais
Para um estudo mais aprofundado da base científica sobre oncologia e 
estimativas, leia:
INCA. Estimativa 2018: incidência de câncer no Brasil. Rio de Janeiro: 
Inca, 2018. Disponível em: https://bit.ly/3hIT4cx. Acesso em: 4 jan. 2023.
4 CUIDADOS PALIATIVOS E MODELOS ASSISTENCIAIS
4.1 Aspectos históricos do cuidado paliativo
O cuidado paliativo confunde-se historicamente com o termo hospice, que definia abrigos 
(hospedarias) destinados a receber e cuidar de peregrinos. O relato mais antigo remonta ao século V, 
quando Fabíola, discípula de São Jerônimo, cuidava de viajantes vindos da Ásia, da África e dos países 
do leste no Hospício do Porto, em Roma (NICÉSIO, 2012). Várias instituições de caridade surgiram na 
Europa no século XVII, abrigando pobres, órfãos e doentes. Essa prática propagou-se com organizações 
religiosas católicas e protestantes, que, no século XIX, passaram a apresentar características de hospitais 
(BATALHA, 2017).
O movimento hospice moderno foi introduzido pela inglesa Cicely Saunders. Com formação 
humanista e médica, Saunders fundou em 1967 o St. Christopher’s Hospice, cuja estrutura não só 
permitiu a assistência aos doentes, mas também o ensino e a pesquisa, recebendo bolsistas de vários 
países. Na década de 1970, o encontro nos EUA entre Cicely Saunders e Elisabeth Kübler-Ross fez com 
que o movimento crescesse naquele país.
56
Unidade I
Em 1982, o Comitê de Câncer da OMS criou um grupo de trabalho responsável por definir políticas 
para o alívio da dor e cuidados do tipo hospice que fossem recomendados em todos os países para 
pacientes com câncer. O termo cuidado paliativo, já utilizado no Canadá, passou a ser adotado pela 
OMS devido à dificuldade de traduzir adequadamente hospice em alguns idiomas (BATALHA, 2017).
A OMS publicou sua primeira definição de cuidados paliativos em 1990: cuidado ativo e total a 
pacientes cuja doença não responde a tratamento de cura. O controle da dor, de outros sintomas e 
de problemas psicossociais e espirituais é primordial. Seu objetivo é proporcionar a melhor qualidade de 
vida possível para pacientes e familiares. Essa definição foi revisada em 2002 (BATALHA, 2017).
Figura 13 – Middlesex Hospital, Londres
Disponível em: https://bit.ly/3G9Moxp. Acesso em: 21 dez. 2022.
Figura 14 – Cicely Saunders
Disponível em: https://bit.ly/3PR5SKE. Acesso em: 21 dez. 2022.
57
ENFERMAGEM INTEGRADA
4.2 Conceito e princípios de cuidados paliativos
Segundo a definição da OMS, revista em 2002, cuidado paliativo é
 
uma abordagem que promove a qualidade de vida de pacientes e seus 
familiares, que enfrentam doenças que ameacem a continuidade da vida, 
por meio da prevenção e do alívio do sofrimento. Requer identificação 
precoce, avaliação e tratamento da dor e outros problemas de natureza 
física, psicossocial e espiritual (INCA, 2018).
Portanto não se baseia em protocolos, mas em princípios. Não se fala mais em terminalidade, 
mas em doença que ameaça a vida, e indica-se o cuidado desde o diagnóstico, expandindo nosso 
campo de atuação. Não falaremos em impossibilidade de cura, mas na possibilidade ou não de 
tratamento modificador da doença – afastando, dessa forma, a ideia de não ter mais nada a 
fazer. Pela primeira vez, a abordagem inclui a espiritualidade entre as dimensões do ser humano. 
A família é lembrada e, portanto, assistida também após a morte do paciente, no período de luto 
(BATALHA, 2017).
 Observação
Cuidados paliativos pautam-se em conhecimentos inerentes às 
diversas especialidades, em possibilidades de intervenção clínica e 
terapêutica nas diversas áreas de conhecimento da ciência médica e de 
habilidades específicas.
Em 1986, a OMS publicou princípios que regem a atuação da equipe multiprofissional de cuidados 
paliativos. Esses princípios foram reafirmados na sua revisão em 2002 e estão listados a seguir:
 
– Promover o alívio da dor e de outros sintomas desagradáveis.
– Não acelerar nem adiar a morte.
– Afirmar a vida e considerar a morte um processo normal da vida.
– Integrar os aspectos psicológicos e espirituais no cuidado ao paciente.
– Oferecer um sistema de suporte que possibilite ao paciente viver tão 
ativamente quanto possível até o momento da sua morte.
– Oferecer sistema de suporte para auxiliar os familiares durante a doença 
do paciente e o luto.
58
Unidade I
– Oferecer abordagem multiprofissional para focar as necessidades dos 
pacientes e seus familiares, incluindo acompanhamento no luto.
– Melhorar a qualidade de vida e influenciar positivamente o curso da doença.
– Iniciar o mais precocemente possível o cuidado paliativo, juntamente 
com outras medidas de prolongamento da vida, como quimioterapia e 
radioterapia, e incluir todas as investigações necessárias para melhor 
compreender e controlar situações clínicas estressantes (MACIEL, 2008, 
p. 18-21).
Nas últimas décadas, assistimos ao envelhecimento progressivo da população, assim como ao 
aumento da prevalência de câncer e outras doenças crônicas. Em contrapartida, o avanço tecnológico 
principalmente a partir da segunda metade do século XX, associado ao desenvolvimento da terapêutica, 
fez muitas doenças mortais se transformarem em crônicas, levando à longevidade dos portadores. 
No entanto, apesar dos esforços dos pesquisadores e do conhecimento acumulado, a morte continua 
uma certeza, e ameaça o ideal de cura e preservação da vida para o qual nós, profissionais da saúde, 
somos treinados (BATALHA, 2017).
Os pacientes fora de possibilidade de cura acumulam-se nos hospitais, recebendo invariavelmente 
assistência inadequada, quase sempre focada na tentativa de recuperação, utilizando métodos invasivos 
e de alta tecnologia. Essas abordagens, ora insuficientes, ora exageradas, em geral ignoram o sofrimento e 
são incapazes, por falta de conhecimento adequado, de tratar os sintomas mais prevalentes, sendo a 
dor o principal e mais dramático. Não se trata de cultivar postura contrária à medicina tecnológica, 
mas de questionar o uso excessivo da tecnologia e refletir sobre nossa conduta diante da mortalidade 
humana, tentando equilibrar conhecimento científico e humanismo para resgatar a dignidade da vida e 
a possibilidade de morrer em paz (BATALHA, 2017).
Cada vez mais encontramos pacientes idosos, portadores de síndromes demenciais de variadas 
etiologias ou com graves sequelas neurológicas. Devemos enfrentar o desafio de nos conscientizar do 
estado de abandono a que esses pacientes estão expostos, inverter o atual panorama dos cuidados 
oferecidos e tentarimplantar medidas concretas, como a criação de recursos específicos, a melhoria 
dos cuidados oferecidos nos recursos já existentes, a formação de grupos de profissionais e a educação 
da sociedade em geral (BATALHA, 2017).
Os cuidados paliativos despontam como alternativa para preencher essa lacuna nos cuidados ativos 
aos pacientes.
4.3 O cuidado paliativo no Brasil
O cuidado paliativo no Brasil teve seu início na década de 1980 e conheceu um crescimento 
significativo a partir do ano 2000, com a consolidação dos serviços já existentes e pioneiros e a criação 
de outros não menos importantes. Hoje já são mais de 40 iniciativas em toda a nação, mas ainda é 
pouco, considerando-se a extensão geográfica e as necessidades do país. Os profissionais de saúde têm 
59
ENFERMAGEM INTEGRADA
grande responsabilidade nesse projeto: é preciso firmar um compromisso para ajudar a construir um 
futuro promissor para os cuidados paliativos, a fim de que um dia, não muito distante, todo cidadão 
brasileiro possa se beneficiar dessa boa prática.
 Saiba mais
Para mais informações sobre o manejo do paciente em cuidados 
paliativos, leia:
CARVALHO, R. T.; PARSONS, H. A. (org.). Manual de cuidados paliativos 
ANCP. 2. ed. ampl. atual. São Paulo: ANCP, 2012. Disponível em: 
https://bit.ly/3BOcgw7. Acesso em: 4 jan. 2023.
 Lembrete
O cuidado paliativo não se baseia em protocolos, mas em princípios.
60
Unidade I
 Resumo
Nesta unidade foram abordados dois temas importantes para a 
enfermagem: políticas de saúde para doenças crônicas e oncologia.
Ao tratar das políticas públicas de saúde, observou-se a importância 
dos cuidados preventivos e de acompanhamento, especialmente quando 
relacionados a diabetes mellitus e hipertensão arterial. Foram apontadas 
ainda as diretrizes e possibilidades de intervenção, incluindo a enfermagem 
na melhora da expectativa e qualidade de vida de portadores de 
doenças crônicas.
Quanto ao tema do câncer, foi possível discorrer sobre as principais 
manifestações oncológicas, destacando sua incidência de acordo com 
dados epidemiológicos. Observou-se que a questão diagnóstica envolve 
fases, exames e intervenções para se determinar corretamente o tipo de 
célula envolvido na doença manifestada.
As possibilidades terapêuticas com medicamentos orais, injetáveis 
ou radioterápicos, além de terapias complementares, minimizando os 
indesejáveis efeitos colaterais e oferecendo conforto ao longo do processo 
de doença e tratamento, também foram mencionadas. O direcionamento 
para enfermagem e sua importante atuação no diagnóstico, tratamento e 
reabilitação também foi abordado.
Por fim, os cuidados paliativos foram apresentados como prática 
concreta e possível tanto nas doenças crônico-degenerativas quanto 
naquelas sem possibilidade terapêutica de cura.
61
ENFERMAGEM INTEGRADA
 Exercícios
Questão 1. A Portaria n. 2.436, de 21 de setembro de 2017, aprovou a Política Nacional de Atenção 
Básica (Pnab), com o objetivo de revisar a regulamentação de implantação e operacionalização vigente 
no âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS), estabelecendo as diretrizes para a organização do 
componente atenção básica na Rede de Atenção à Saúde (RAS). 
Em relação à referida portaria, avalie as asserções a seguir e a relação proposta entre elas:
I – Segundo a portaria, é responsabilidade dos municípios e do Distrito Federal organizar, executar 
e gerenciar os serviços e as ações de atenção básica, de forma parcial, dentro do seu território, 
exclusivamente nas unidades próprias.
porque
II – De acordo com a portaria, o usuário apenas pode vincular-se a uma única unidade básica de 
saúde (UBS).
Assinale a alternativa correta:
A) As asserções I e II são verdadeiras, e a asserção II justifica a I.
B) As asserções I e II são verdadeiras, mas a asserção II não justifica a I.
C) A asserção I é verdadeira, e a asserção II é falsa.
D) A asserção I é falsa, e a asserção II é verdadeira.
E) As asserções I e II são falsas.
Resposta correta: alternativa E.
Análise das asserções
I – Asserção falsa.
Justificativa: segundo o art. 10 da Portaria n. 2.436/2017, temos o que segue:
Art. 10 Compete às Secretarias Municipais de Saúde a coordenação do componente municipal da 
atenção básica, no âmbito de seus limites territoriais, de acordo com a política, diretrizes e prioridades 
estabelecidas, sendo responsabilidades dos municípios e do Distrito Federal:
62
Unidade I
Organizar, executar e gerenciar os serviços e ações de atenção básica, de forma universal, dentro do 
seu território, incluindo as unidades próprias e as cedidas pelo estado e pela União; […].
Disponível em: https://bit.ly/3Gj86Pw. Acesso em: 13 dez. 2022.
II – Asserção falsa.
Justificativa: diferentemente do que constava na Portaria n. 2.488, de 21 de outubro de 2011, na 
Portaria n. 2.436/2017 o usuário pode se vincular a mais de uma única unidade básica de saúde (UBS), 
por meio da negociação entre a gestão e as equipes, mantendo-se a informação com as equipes.
Questão 2. Alguns conceitos importantes para a equipe de enfermagem, no que se refere aos 
hospitais, são os apresentados a seguir:
• classificação de risco;
• horizontalização do cuidado;
• pontos de atenção.
Em relação a esses conceitos, avalie as descrições I, II e III:
I – Modo de organização do trabalho em saúde em que existe uma equipe multiprofissional de 
referência que atua diariamente no serviço (em contraposição à forma de organização do trabalho na 
qual os profissionais têm as cargas horárias distribuídas por plantão).
II – Protocolo preestabelecido com a finalidade de agilizar o atendimento com base na avaliação 
do grau de necessidade do usuário, com a intenção de proporcionar atenção centrada no nível de 
complexidade, e não na ordem de chegada.
III – Espaços para serviços de saúde de produção singular, como uma unidade ambulatorial 
especializada, uma unidade de atenção domiciliar, uma unidade de atenção paliativa etc.
As descrições I, II e III referem-se, respectivamente, aos termos:
A) Classificação de risco, horizontalização do cuidado e pontos de atenção.
B) Classificação de risco, pontos de atenção e horizontalização do cuidado.
C) Horizontalização do cuidado, classificação de risco e pontos de atenção.
D) Horizontalização do cuidado, pontos de atenção e classificação de risco.
E) Pontos de atenção, horizontalização do cuidado e classificação de risco.
Resposta correta: alternativa C.
63
ENFERMAGEM INTEGRADA
Análise da questão
A associação entre os termos do enunciado e suas descrições é apresentada a seguir:
• Horizontalização do cuidado: trata-se de um modo de organização do trabalho em saúde 
em que existe uma equipe multiprofissional de referência que atua diariamente no serviço (em 
contraposição à forma de organização do trabalho na qual os profissionais têm as cargas horárias 
distribuídas por plantão).
• Classificação de risco: trata-se do protocolo preestabelecido com a finalidade de agilizar 
o atendimento com base na avaliação do grau de necessidade do usuário, com a intenção de 
proporcionar atenção centrada no nível de complexidade, e não na ordem de chegada.
• Pontos de atenção: trata-se de espaços para serviços de saúde de produção singular, como uma 
unidade ambulatorial especializada, uma unidade de atenção domiciliar, uma unidade de atenção 
paliativa etc.