Transtorno do Especto Autismo 02

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<p>AULA 2</p><p>TRANSTORNO DO ESPECTRO</p><p>AUTISTA</p><p>Profª Rossana Ghilardi</p><p>A</p><p>luno: M</p><p>A</p><p>R</p><p>C</p><p>O</p><p>S</p><p>D</p><p>A</p><p>S</p><p>ILV</p><p>A</p><p>D</p><p>E</p><p>M</p><p>E</p><p>LO</p><p>E</p><p>m</p><p>ail: professorlibrasap@</p><p>gm</p><p>ail.com</p><p>2</p><p>2</p><p>TEMA 1 – DIAGNÓSTICO DE TEA</p><p>O diagnóstico, ou avaliação diagnóstica do transtorno do espectro autista</p><p>(TEA), é de responsabilidade de profissionais da área da saúde, mas o tratamento</p><p>e o acompanhamento têm participação direta de familiares e educadores. Por</p><p>isso, nesta aula, apresentaremos alguns sinais e opções diagnósticas, bem como</p><p>o conceito de fundo dos procedimentos de intervenção mais utilizados, os quais,</p><p>muitas vezes, dependem de ações continuadas e participação de todos os pares</p><p>da pessoa com TEA.</p><p>1.1 Diagnóstico precoce</p><p>É consenso no meio científico sobre a necessidade de tratamento precoce</p><p>do paciente com Transtorno do Espectro Autista, acarretando melhora</p><p>considerável no prognóstico, isso é, aumenta o potencial de desenvolvimento</p><p>social e da comunicação da criança, o comprometimento intelectual será reduzido</p><p>e, consequentemente, melhora qualidade de vida e conquista da autonomia. O</p><p>investimento financeiro e desgaste emocional das famílias também diminuem</p><p>quando o TEA é diagnosticado precocemente.</p><p>No entanto, segundo a Sociedade Brasileira de Pediatria (2019), a média</p><p>de idade para diagnóstico de TEA no Brasil é de seis anos de idade. Pode</p><p>imaginar o motivo da demora no diagnóstico?</p><p>São diversos, como a condição financeira das famílias, a baixa estimulação</p><p>das crianças, pouco acesso ao sistema de saúde, até mesmo a dificuldade dos</p><p>adultos do entorno em observar o desenvolvimento neuropsicomotor. Atrasa</p><p>também o diagnóstico a crença de que cada criança tem seu tempo e há que se</p><p>aguardar o prazo de cada um – um equívoco a ser superado, pois a orientação</p><p>dos especialistas em TEA é encaminhar para estimulação e tratamento precoce</p><p>mesmo sem diagnóstico confirmado, para otimizar resultados. Como o tratamento</p><p>para TEA é a estimulação, não haveria nenhum impacto negativo caso o</p><p>diagnóstico não se confirme.</p><p>Um adendo, o diagnóstico é de responsabilidade de profissionais da saúde,</p><p>em geral da área médica, como o neuropediatra. Mas familiares, cuidadores,</p><p>educadores e professores podem auxiliar observando os sintomas, buscando</p><p>atendimento junto aos especialistas.</p><p>A</p><p>luno: M</p><p>A</p><p>R</p><p>C</p><p>O</p><p>S</p><p>D</p><p>A</p><p>S</p><p>ILV</p><p>A</p><p>D</p><p>E</p><p>M</p><p>E</p><p>LO</p><p>E</p><p>m</p><p>ail: professorlibrasap@</p><p>gm</p><p>ail.com</p><p>3</p><p>3</p><p>Em alguns casos de TEA um dificultador para o diagnóstico precoce é o</p><p>surgimento tardio da sintomatologia, como nos casos leves, aqueles conhecidos</p><p>anteriormente como Síndrome de Asperger.</p><p>Anteriormente listamos as características diagnósticas do TEA, segundo o</p><p>DSM-V (2014), relembrando: comprometimento na interação social e</p><p>comunicação com os outros; comportamentos, interesses e atividades em</p><p>padrões restritos e repetitivos. Parece que estas características não são</p><p>suficientes para identificar uma criança com TEA, não é?</p><p>O Manual apresenta uma série de outras descrições, são referências e</p><p>orientações para definir protocolos, desenvolver instrumentos e parâmetros tanto</p><p>para diagnóstico como para intervenção.</p><p>Mas se a padrão-ouro para tratamento do TEA é a precocidade na</p><p>intervenção, além dos familiares, cuidadores e educadores, os pediatras são</p><p>essenciais para detecção. Por essa razão temos no Brasil a Lei nº 13.438 de 2017,</p><p>exigindo que pediatras apliquem até os 18 meses de vida a avaliação de</p><p>neurodesenvolvimento nas crianças. Os estudos têm apontado que maior</p><p>discernimento entre o bebe com TEA e aqueles considerados neurotípicos</p><p>aparecem principalmente por volta dos 12 meses, o que justifica e exigência da</p><p>lei. Mas é possível identificar alguns sinais de alerta mesmo antes dos 12 meses</p><p>de idade:</p><p>Figura 1 – Sinais de alerta</p><p>Fonte: Sociedade Brasileira de Pediatria, 2019.</p><p>A</p><p>luno: M</p><p>A</p><p>R</p><p>C</p><p>O</p><p>S</p><p>D</p><p>A</p><p>S</p><p>ILV</p><p>A</p><p>D</p><p>E</p><p>M</p><p>E</p><p>LO</p><p>E</p><p>m</p><p>ail: professorlibrasap@</p><p>gm</p><p>ail.com</p><p>4</p><p>4</p><p>A tabela indica sinais de alerta, naturalmente os pediatras têm protocolos e</p><p>escalas psicométricas próprias para detectar o TEA. Para conhecimento, na</p><p>triagem inicial é recomendado o M-CHAT (variação M-CHAT R/F) – Modified</p><p>Checklist of Autism in Toddlers. São 20 perguntas aplicada em consulta clínica</p><p>aos familiares, agregado a observação e anamnese (SBP, 2019).</p><p>Os sinais investigados nos bebes com idade entre 12 e 30 meses, segundo</p><p>a Sociedade Brasileira de Psiquiatria (2019) são:</p><p>- perder habilidades já adquiridas, como balbucio ou gesto dêitico de</p><p>alcançar, contato ocular ou sorriso social;</p><p>- não se voltar para sons, ruídos e vozes no ambiente;</p><p>- não apresentar sorriso social;</p><p>- baixo contato ocular e deficiência no olhar sustentado;</p><p>- baixa atenção à face humana (preferência por objetos);</p><p>- demonstrar maior interesse por objetos do que por pessoas;</p><p>- não seguir objetos e pessoas próximos em movimento;</p><p>- apresentar pouca ou nenhuma vocalização;</p><p>- não aceitar o toque;</p><p>- não responder ao nome;</p><p>- imitação pobre;</p><p>- baixa frequência de sorriso e reciprocidade social, bem como restrito</p><p>engajamento social (pouca iniciativa e baixa disponibilidade de resposta)</p><p>- interesses não usuais, como fixação em estímulos sensório-viso-</p><p>motores;</p><p>- incômodo incomum com sons altos;</p><p>- distúrbio de sono moderado ou grave;</p><p>- irritabilidade no colo e pouca responsividade no momento da</p><p>amamentação.</p><p>Lembre-se, a lista se refere a itens investigados em situação de triagem, o</p><p>diagnóstico propriamente dito se dá por equipe multidisciplinar experiente, com</p><p>base em diversas informações e dados parametrizados. No entanto, a</p><p>recomendação é de iniciar a estimulação assim que surgir uma suspeita. Todos</p><p>sabemos que os primeiros meses e anos de vida são críticos para o</p><p>desenvolvimento cognitivo, neurológico, psíquico, motor do ser humano,</p><p>diagnóstico precoce é importante, mas intervenção rápida, ainda mais.</p><p>1.2 Características adicionais</p><p>Algumas outras características são consideradas para o TEA, como a</p><p>incidência muito maior em meninos que meninas, sendo de 4 para 1. Ainda não</p><p>há dados conclusivos que justifiquem essa prevalência em meninos.</p><p>Outro percentual diferenciado em relação a população neurotípica está no</p><p>quadro de deficiência intelectual, sendo de 30% no TEA (na população em geral</p><p>o índice, segundo IBGE, é de 0,8%). Voltando aos mitos no TEA, alguns autistas</p><p>conhecem em profundidade temas os quais têm interesse específico, dando a</p><p>A</p><p>luno: M</p><p>A</p><p>R</p><p>C</p><p>O</p><p>S</p><p>D</p><p>A</p><p>S</p><p>ILV</p><p>A</p><p>D</p><p>E</p><p>M</p><p>E</p><p>LO</p><p>E</p><p>m</p><p>ail: professorlibrasap@</p><p>gm</p><p>ail.com</p><p>5</p><p>5</p><p>impressão de que há alto nível intelectual, no entanto, esses sujeitos têm</p><p>dificuldade na aprendizagem geral. Claro que há sujeitos com TEA e com altas</p><p>habilidades, no entanto a incidência é um pouco menor se comparado a população</p><p>típica.</p><p>Dúvidas ainda são muitas, mas novos conhecimentos sobre o TEA se</p><p>acumulam dia a dia. Quanto as causas, "há evidência de que a arquitetura</p><p>genética do TEA envolve centenas ou milhares de genes, cujas variantes,</p><p>herdadas ou de novo, e comuns ou raras na população, compreendem múltiplos</p><p>modelos de herança" (SBP, 2019). Assim, o percentual calculado para causas</p><p>genéticas do TEA está em mais de 90%, sendo mais de 80% hereditária. Um</p><p>pequeno percentual estaria relacionado a causas ambientais (Bai et al., 2019).</p><p>É necessário alertar que, ao citar causas ambientais, neste caso, não se</p><p>trata de fatores culturais ou sociais, o ambiente aqui apontado é o congênito, isto</p><p>é, se estabelece antes do nascimento, como pela idade avançada dos pais no</p><p>momento da concepção, negligência extrema de cuidado, exposição a</p><p>medicamentos no pré-natal, nascido prematuro muito abaixo do peso médio.</p><p>Detalhando uma das causas ambientais para exemplificar, é bastante aceito que</p><p>mães que fazem uso de valproato de sódio durante a gestação têm maior chance</p><p>de</p><p>ter filhos com autismo e com outros transtornos neurológicos, comparandocom</p><p>outras que não utilizaram. Esse medicamento serve para controle de crises</p><p>epiléticas.</p><p>TEMA 2 – COMORBIDADES E MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS</p><p>O TEA também pode estar associado a outros transtornos, fato que</p><p>interfere no diagnóstico. Há sujeitos com TEA associado a Transtorno do Déficit</p><p>de Atenção e Hiperatividade (TDAH), a Transtornos de Ansiedade e Depressão.</p><p>Há associação com outras condições médicas, como epilepsia e transtornos</p><p>genéticos variados (SBP, 2019).</p><p>De acordo com a Sociedade Brasileira de Pediatria (2019, p. 10) as</p><p>manifestações clínicas associadas ao TEA mais frequentemente encontradas são:</p><p>• transtornos de ansiedade, incluindo as generalizadas e as fobias,</p><p>transtornos de separação, transtorno obsessivo compulsivo (TOC),</p><p>tiques motores (de difícil diferenciação com estereotipias), episódios</p><p>depressivos e comportamentos autolesivos, em torno de 84% dos casos;</p><p>• transtornos de déficit de atenção e hiperatividade em cerca de 74%;</p><p>• deficiência intelectual (DI);</p><p>• déficit de linguagem;</p><p>A</p><p>luno: M</p><p>A</p><p>R</p><p>C</p><p>O</p><p>S</p><p>D</p><p>A</p><p>S</p><p>ILV</p><p>A</p><p>D</p><p>E</p><p>M</p><p>E</p><p>LO</p><p>E</p><p>m</p><p>ail: professorlibrasap@</p><p>gm</p><p>ail.com</p><p>6</p><p>6</p><p>• alterações sensoriais;</p><p>• doenças genéticas, como Síndrome do X Frágil, Esclerose Tuberosa,</p><p>Síndrome de Williams;</p><p>• transtornos gastrointestinais e alterações alimentares;</p><p>• distúrbios neurológicos como Epilepsia e distúrbios do sono;</p><p>• comprometimento motor como Dispraxia, alterações de marcha ou</p><p>alterações motoras finas.</p><p>Tendo em conta a sintomatologia fica evidente a necessidade de</p><p>intervenção interdisciplinar. No que se refere ao tratamento do TEA propriamente</p><p>dito, isso é, as questões relacionadas ao comprometimento da comunicação e</p><p>interação sociais e padrões repetitivos e restritos de comportamento, as ações</p><p>visam promover o aprendizado e modificação de comportamentos, apenas</p><p>conquistados com envolvimento da família, de equipes de saúde e de equipes</p><p>pedagógicas.</p><p>Antes de tratarmos das intervenções, vamos listar alguns instrumentos</p><p>diagnósticos de TEA, que são utilizados pelos profissionais da área médica.</p><p>Alguns instrumentos já se encontram validados, a escolha do médico dependerá</p><p>da condição do paciente, da população no qual está inserido. Além da triagem em</p><p>crianças até 30 meses por meio do M-CHAT-R/F, há outros pautados em</p><p>observação clínica, como Childhood Autism Rating Scale (CARS); alguns utilizam</p><p>informações coletadas junto aos pais e cuidadores. Além do M-CHART-R, há o</p><p>The Autism Diagnostic Interview™ Revised (ADI-R).</p><p>Os instrumentos, tanto de avaliação quanto de intervenção, impõem muito</p><p>treinamento e conhecimento por parte do profissional que o utiliza. Conhecer</p><p>profundamente os padrões psicométricos e a validade de cada instrumento é</p><p>fundamental para evitar interpretações errôneas (SBP, 2019).</p><p>Para compor o diagnóstico de TEA o profissional agrega o nível de</p><p>gravidade. O quadro a seguir apresenta a distribuição do DSM-V quanto às</p><p>características por nível de gravidade do TEA, uma referência diagnóstica que</p><p>pode auxiliar na escolha dos instrumentos de tratamento:</p><p>Quadro 1 – Níveis de gravidade do TEA</p><p>Nível de gravidade Comunicação Social Comportamentos restritivos</p><p>e repetitivos</p><p>Nível 3</p><p>“Exigindo apoio muito</p><p>substancial”</p><p>Déficits graves nas</p><p>habilidades de comunicação</p><p>social verbal e não verbal</p><p>causam prejuízos graves de</p><p>funcionamento, grande</p><p>limitação em dar início a</p><p>Inflexibilidade de</p><p>comportamento, extrema</p><p>dificuldade em lidar com a</p><p>mudança ou outros</p><p>comportamentos</p><p>restritos/repetitivos interferem</p><p>A</p><p>luno: M</p><p>A</p><p>R</p><p>C</p><p>O</p><p>S</p><p>D</p><p>A</p><p>S</p><p>ILV</p><p>A</p><p>D</p><p>E</p><p>M</p><p>E</p><p>LO</p><p>E</p><p>m</p><p>ail: professorlibrasap@</p><p>gm</p><p>ail.com</p><p>7</p><p>7</p><p>interações sociais e resposta</p><p>mínima a aberturas sociais</p><p>que partem de outros. Por</p><p>exemplo, uma pessoa com</p><p>fala inteligível de poucas</p><p>palavras que raramente inicia</p><p>as interações e, quando o</p><p>faz, tem abordagens</p><p>incomuns apenas para</p><p>satisfazer a necessidades</p><p>reage somente a abordagens</p><p>sociais muito diretas.</p><p>acentuadamente no</p><p>funcionamento em todas as</p><p>esferas. Grande</p><p>sofrimento/dificuldade para</p><p>mudar o foco ou as ações.</p><p>Nível 2</p><p>“Exigindo apoio substancial”</p><p>Déficits graves nas</p><p>habilidades de comunicação</p><p>social verbal e não verbal;</p><p>prejuízos sociais aparentes</p><p>mesmo na presença de</p><p>apoio; limitação em dar início</p><p>a interações sociais e</p><p>resposta reduzida ou anormal</p><p>a aberturas sociais que</p><p>partem de outros. Por</p><p>exemplo, uma pessoa que</p><p>fala frases simples, cuja</p><p>interação se limita a</p><p>interesses especiais</p><p>reduzidos e que apresenta</p><p>comunicação não verbal</p><p>acentuadamente estranha.</p><p>Inflexibilidade do</p><p>comportamento, dificuldade</p><p>de lidar com a mudança ou</p><p>outros comportamentos</p><p>restritos/repetitivos aparecem</p><p>com frequência suficiente</p><p>para serem óbvios ao</p><p>observador casual e</p><p>interferem no funcionamento</p><p>em uma variedade de</p><p>contextos. Sofrimento e/ou</p><p>dificuldade de mudar o foco</p><p>ou as ações.</p><p>Nível 1</p><p>“Exigindo apoio”</p><p>Na ausência de apoio,</p><p>déficits na comunicação</p><p>social causam prejuízos</p><p>notáveis. Dificuldade para</p><p>iniciar interações sociais e</p><p>exemplos claros de respostas</p><p>atípicas ou sem sucesso a</p><p>aberturas sociais dos outros.</p><p>Pode parecer apresentar</p><p>interesse reduzido por</p><p>interações sociais. Por</p><p>exemplo, uma pessoa que</p><p>consegue falar frases</p><p>completas e envolver-se na</p><p>comunicação, embora</p><p>apresente falhas na</p><p>conversação com os outros e</p><p>cujas tentativas de fazer</p><p>amizades são estranhas e</p><p>comumente malsucedidas.</p><p>Inflexibilidade de</p><p>comportamento causa</p><p>interferência significativa no</p><p>funcionamento em um ou</p><p>mais contextos. Dificuldade</p><p>em trocar de atividade.</p><p>Problemas para organização</p><p>e planejamento são</p><p>obstáculos à independência.</p><p>Fonte: DSM-V, 2014, p. 52.</p><p>A tabela apresenta os especificadores de gravidade de maneira resumida.</p><p>Importante considerarmos que não há uma precisão quanto à gravidade, os</p><p>contornos entre os níveis são indefinidos, além de se alterar no sujeito com o</p><p>tempo. É possível por meio de intervenção uma criança passar do nível três para</p><p>o nível dois.</p><p>A</p><p>luno: M</p><p>A</p><p>R</p><p>C</p><p>O</p><p>S</p><p>D</p><p>A</p><p>S</p><p>ILV</p><p>A</p><p>D</p><p>E</p><p>M</p><p>E</p><p>LO</p><p>E</p><p>m</p><p>ail: professorlibrasap@</p><p>gm</p><p>ail.com</p><p>8</p><p>8</p><p>Os níveis de gravidade são uma referência que ajudam a definir, por</p><p>exemplo, se a criança necessita de um mediador na escola, ou que tipo de</p><p>intervenção poderia ser mais apropriada.</p><p>TEMA 3 – TEA VERSUS TRATAMENTO</p><p>Após diagnóstico ou mesmo assim que se levanta a suspeita, inicia-se o</p><p>tratamento. Como não há medicamento(s) para TEA, com raríssimas exceções,</p><p>as investidas estão associadas a estimulação, a aprendizagem, a mudança</p><p>comportamental, a diminuição da ansiedade, a integração sensorial.</p><p>A Sociedade Brasileira de Pediatria (2019) cita algumas modalidades</p><p>terapêuticas que explicaremos brevemente. Pontuamos que, pela complexidade</p><p>e diversidade de sintomatologia, é essencial aplicação de avaliações de</p><p>intervenção (que é diferente da diagnóstica) para definir o tratamento mais</p><p>adequado.</p><p>1) Modelo Denver de Intervenção Precoce para Crianças Autistas – referência</p><p>em ABA (em português, Análise do Comportamento Aplicada), com ações</p><p>intensivas e diárias. Para promover interações sociais positivas e</p><p>naturalistas</p><p>2) Estimulação Cognitivo-Comportamental baseada em ABA – para</p><p>desenvolver habilidades sociais e comunicação, assim como diminuir</p><p>condutas não adaptativas.</p><p>3) Coaching Parental – orientações para familiares e treinamento dos pais.</p><p>4) Comunicação suplementar e alternativa – baseada em sinais e gestos,</p><p>utilizando símbolos e figuras (PECS – Sistema de Comunicação por Troca</p><p>de figuras) para sujeitos não verbais.</p><p>5) Método TEACCH (Tratamento e Educação para Crianças Autistas e com</p><p>outros prejuízos na comunicação) – envolve diretamente a escola e</p><p>educadores com a estruturação do ambiente pedagógico-terapêutico,</p><p>implementando rotinas, com planejamento de atividades bem estruturado</p><p>(sequência</p><p>e duração).</p><p>6) Terapia de Integração Sensorial – para aquelas que sofrem alteração no</p><p>processamento sensorial, geralmente aplicada pelo Terapeuta</p><p>Ocupacional.</p><p>A</p><p>luno: M</p><p>A</p><p>R</p><p>C</p><p>O</p><p>S</p><p>D</p><p>A</p><p>S</p><p>ILV</p><p>A</p><p>D</p><p>E</p><p>M</p><p>E</p><p>LO</p><p>E</p><p>m</p><p>ail: professorlibrasap@</p><p>gm</p><p>ail.com</p><p>9</p><p>9</p><p>7) Outras alternativas, como aparelhos de alta tecnologia e acompanhamento</p><p>psicoterapêutico</p><p>É muito frequente noticiarem novas alternativas de tratamento para TEA e</p><p>muitos deles podem revelar bons resultados pontuais ou demonstrar</p><p>generalização com o tempo. No entanto, temos como uma das metas da disciplina</p><p>deixar para trás mitos e achismos sobre o TEA, assim, utilizamos além do manual</p><p>de orientação aos pediatras outra referência confiável que mapeia intervenções</p><p>com evidências científicas como intervenção.</p><p>Em documento publicado em 2015, o centro de investigação de autismo</p><p>em Massachusetts, nos Estados Unidos, National Autism Center, após</p><p>investigação sistemática de pesquisas sobre intervenção em Transtorno do</p><p>Espectro Autista durante vários anos, revela 14 práticas de comprovadamente</p><p>bem-sucedidas. Quase todas elas estão na lista do manual de orientação da</p><p>Sociedade Brasileira de Pediatria, mas ampliando o leque de opções para aqueles</p><p>que estão diretamente envolvidos com a aprendizagem e desenvolvimento dos</p><p>autistas.</p><p>O documento de metanálise e outros produzidos pelo Nacional Autism</p><p>Center estão disponíveis para download no site</p><p><https://www.nationalautismcenter.org/>, mediante cadastro rápido e simples.</p><p>Como o material foi produzido na língua inglesa e não identificamos tradução para</p><p>nosso idioma, optamos em apresentar a lista com nomenclatura sugerida pelo</p><p>professor Dr. Lucelmo Lacerda da Universidade de São Carlos (Lacerda, 2019).</p><p>São intervenções reconhecidamente eficientes, observando-se faixa etária</p><p>e condição de cada sujeito:</p><p>1) Intervenção Comportamental Baseada em ABA, na qual se realiza</p><p>primeiramente a análise do comportamento a ser enfrentado e em seguida</p><p>são estabelecidos procedimentos de intervenção baseados em critérios.</p><p>2) Terapia Cognitivo-Comportamental (TCC): com objetivo de minimizar</p><p>quadros de depressão e ansiedade. Desenvolvido por profissionais da área</p><p>da saúde, com formação em psicologia principalmente.</p><p>3) Intervenção Comportamental Intensiva Precoce (ICIP): a referência são os</p><p>marcos de desenvolvimento infantil, habilidades pertinentes a nossa</p><p>espécie, comumente apresentadas em determinada idade. As práticas são</p><p>A</p><p>luno: M</p><p>A</p><p>R</p><p>C</p><p>O</p><p>S</p><p>D</p><p>A</p><p>S</p><p>ILV</p><p>A</p><p>D</p><p>E</p><p>M</p><p>E</p><p>LO</p><p>E</p><p>m</p><p>ail: professorlibrasap@</p><p>gm</p><p>ail.com</p><p>10</p><p>10</p><p>no sentido de aproximar a criança com TEA destes marcos com atividades</p><p>intensivas, chegando a 40 horas semanais.</p><p>4) Ensino de fala: para aqueles que precisam desenvolver a linguagem, por</p><p>associação dos sons através de estímulos reforçadores; ou</p><p>compreendendo a fala como comportamento natural estimulado no meio.</p><p>5) Modelação: modela-se determinado comportamento, um a um, com</p><p>práticas específicas pautadas na imitação.</p><p>6) Estratégias de ensino naturalístico: geralmente aplicado a crianças bem</p><p>pequenas, brincando com ela para incluir habilidades a serem aprendidas.</p><p>7) Outras práticas mais pontuais, não necessariamente associadas ao</p><p>desenvolvimento global do sujeito.</p><p>8) Treinamento parental: treinar os familiares para agirem sobre habilidades</p><p>específicas. Não há como cobrar dos pais que, além das demais tarefas,</p><p>ainda assumam as terapias e treinamentos completos dos filhos.</p><p>9) Ensino por pares: ensinar irmãos e amigos para axilar do treino de</p><p>habilidades específicas.</p><p>10) Ensino de respostas pivotais: conjunto de estratégias naturalísticas, uma</p><p>forma de intervenção baseada em ABA</p><p>11) Rotinas visuais: quadros com especificação de tarefas que fazem parte da</p><p>rotina diária ou semanal, com referências visuais. O objetivo é diminuir a</p><p>ansiedade auxiliando na organização das rotinas. Associa-se sempre ao</p><p>estímulo, orientação verbal para eliminar os recursos visuais. Na escola</p><p>também é muito utilizada.</p><p>12) Roteiros (scripts): oferecer algum roteiro para determinada atividade,</p><p>listando as ações necessárias, a sequência para alcançar objetivo. O</p><p>sujeito consulta o roteiro a cada passo.</p><p>13) Ensino de autorregulação: problemas sensoriais e emocionais associados</p><p>ao TEA provocam crises, a técnica auxilia a desenvolver estratégias para</p><p>evitar as crises, com base na autorregulação do comportamento.</p><p>14) Ensino de Habilidades Sociais (Treino de Habilidades Sociais): como o</p><p>nome diz, acontece o treino de habilidades sociais, aplicada em casos de</p><p>autismo mais leve (nível 1).</p><p>15) Histórias Sociais: acompanha uma história relativa a comportamento social</p><p>adequado (ou inapropriado), que tem relação com dia a dia do sujeito com</p><p>TEA, para assimilar e implementar cotidianamente.</p><p>A</p><p>luno: M</p><p>A</p><p>R</p><p>C</p><p>O</p><p>S</p><p>D</p><p>A</p><p>S</p><p>ILV</p><p>A</p><p>D</p><p>E</p><p>M</p><p>E</p><p>LO</p><p>E</p><p>m</p><p>ail: professorlibrasap@</p><p>gm</p><p>ail.com</p><p>11</p><p>11</p><p>Há um 15º procedimento, considerado pela Nacional Autism Center e</p><p>catalogado após publicação oficial do documento da Fase 2, opção desenvolvida</p><p>para tratar indivíduos que apresentam disfunção na integração sensorial. A</p><p>integração sensorial é a “capacidade de processar, integrar e organizar os inputs</p><p>sensoriais provenientes do corpo e do ambiente, a fim de que seja possível uma</p><p>resposta adaptativa do indivíduo, frente às demandas funcionais” (Andrade, 2020)</p><p>Essa capacidade pode se encontrar alterada em pessoas com TEA e a aplicação</p><p>da Abordagem de Integração Sensorial de Ayres® tem demonstrado bons</p><p>resultados, se trata de um instrumento do escopo do Terapeuta Ocupacional.</p><p>TEMA 4 – ANÁLISE COMPORTAMENTAL APLICADA (ABA)</p><p>Vamos aprofundar nas próximas aulas alguns dos tratamentos listados no</p><p>item anterior, principalmente os mais frequentemente empregados e aqueles nos</p><p>quais a escola e professores se envolvem mais diretamente. Antes disso, nos</p><p>parece importante trazer um pouco mais de informação sobre ABA. Na lista</p><p>anterior, observa-se que algumas das intervenções estão vinculadas ao ABA</p><p>(Applied Behavioral Analysis, em português Análise do Comportamento Aplicada).</p><p>Se você já tem contato com TEA, escutou falar muito de ABA. O que</p><p>conhece a respeito?</p><p>Já deixamos claro que o objetivo da disciplina é uma visão geral acerca do</p><p>Transtorno do Espectro Autista, portanto, no que se refere ao ABA, também</p><p>traremos aspectos gerais.</p><p>Há muitas dúvidas a respeito do que venha a ser ABA. Alguns chamam de</p><p>metodologia, outros de ferramenta, mas os especialistas da área apresentam a</p><p>ABA como ciência derivada dos conceitos do behaviorismo, que é uma teoria de</p><p>investigação psicológica do comportamento humano pautada na objetividade, na</p><p>observação sistemática e mensuração. “ABA é um termo ‘guarda-chuva’,</p><p>descreve uma abordagem científica que pode ser usada para tratar muitas</p><p>questões diferentes e cobrir muitos tipos diferentes de intervenções” (Lear, 2004,</p><p>p. 1-5)</p><p>Como ciência, a ABA se refere a um campo de estudo, a uma disciplina e</p><p>a uma prática. É estabelecida sobre o behaviorismo radical desenvolvido por B.</p><p>F. Skinner (1904-1990) e seu suporte conceitual é a Análise Experimental do</p><p>Comportamento. A aplicação prática do conhecimento comportamental</p><p>experimentalmente adquirido é o ABA (Sella; Ribeiro, 2018).</p><p>A</p><p>luno: M</p><p>A</p><p>R</p><p>C</p><p>O</p><p>S</p><p>D</p><p>A</p><p>S</p><p>ILV</p><p>A</p><p>D</p><p>E</p><p>M</p><p>E</p><p>LO</p><p>E</p><p>m</p><p>ail: professorlibrasap@</p><p>gm</p><p>ail.com</p><p>12</p><p>12</p><p>Historicamente, a ABA foi descrita por Baer et al. em artigo publicado em</p><p>1968. Os autores apresenta sete dimensões que definem a ciência ABA, sendo</p><p>elas: ser aplicada, comportamental e analítica (três princípios fundamentais),</p><p>altamente recomendado também ser tecnológica (elementos identificáveis e</p><p>descritivos), conceitualmente sistemática (além de descrever procedimentos, há</p><p>princípios e conceitos teóricos bem definidos), efetivas (provocar mudanças</p><p>significativas) e demonstrarem generalidades (persistir</p><p>ao longo do tempo e</p><p>aplicáveis a outros perfis) (Sella; Ribeiro, 2018).</p><p>A base do behaviorismo de Skinner é o condicionamento operante, no qual</p><p>um estímulo discriminativo provoca um comportamento (reação) que pode ser</p><p>reforçado para se manter. O comportamento não reforçado ou que recebe punição</p><p>pode ser extinto. Há possibilidade de se controlar os estímulos, estabelecer</p><p>esquemas de reforçamento para obter a modelagem do comportamento. Uma</p><p>imensa quantidade de comportamentos humanos pode ser modelada desta</p><p>maneira.</p><p>Um exemplo dos estudos de Skinner corriqueiramente empregado em ABA</p><p>é o Comportamento Verbal (VB), que servirá também de exemplo para explicar</p><p>melhor o reforçamento. Skinner investigou profundamente o comportamento</p><p>verbal e publicou um livro como o mesmo nome em 1958. Percebeu que a</p><p>aquisição da linguagem acontecia mediante reforçamento e associações. Assim,</p><p>a mãe que se alegra ao escutar “mama” balbuciado casualmente por seu filho</p><p>reforça a repetição deste som e leva com o tempo a associá-lo a presença da</p><p>mãe.</p><p>A Análise de Comportamento Aplicada pode ser utilizada em diversas</p><p>condições, mas foi o psicólogo norueguês Ole Ivar Lovaas (1927-2010) o primeiro</p><p>a demonstrar experimentalmente a eficácia de princípios da ABA para ensinar</p><p>crianças como TEA (Lear, 2004). Aplicou em seus estudos uma das metodologias</p><p>de ABA conhecida como DTT (Discrete Trial Teaching).</p><p>De acordo dom Lear (2004) o DTT:</p><p>Tem um formato estruturado, comandado pelo professor, e</p><p>caracteriza-se por dividir seqüências complicadas de aprendizado</p><p>em passos muito pequenos ou “discretos” (separados) ensinados</p><p>um de cada vez durante uma série de “tentativas” (trials), junto</p><p>com o reforçamento positivo (prêmios) e o grau de “ajuda”</p><p>(prompting) que for necessário para que o objetivo seja</p><p>alcançado. (Lear, 2004, p. 1-6)</p><p>A</p><p>luno: M</p><p>A</p><p>R</p><p>C</p><p>O</p><p>S</p><p>D</p><p>A</p><p>S</p><p>ILV</p><p>A</p><p>D</p><p>E</p><p>M</p><p>E</p><p>LO</p><p>E</p><p>m</p><p>ail: professorlibrasap@</p><p>gm</p><p>ail.com</p><p>13</p><p>13</p><p>Quem trabalha com ABA se utiliza de termos como estímulo discriminativo</p><p>(que vem antes do comportamento); tentativa; resposta; estímulo reforçador;</p><p>ajuda (dicas); domínio; dados; aula (sessão); dados; método. "A ciência do</p><p>comportamento visa trocar as condições sob as quais o comportamento ocorre,</p><p>ou trocar as conseqüências de um comportamento para conseguir efetuar</p><p>mudança no comportamento" (Lear, 2004, p. 2-7).</p><p>Entende-se que o comportamento é sempre observável e mensurável. As</p><p>medidas são de duração, de frequência e de intensidade e fornecem dados para</p><p>a análise do comportamento.</p><p>No ABA utiliza-se o reforço para aumentar a frequência de um</p><p>comportamento desejável. O reforço pode ser positivo se adiciona algo que</p><p>fortalece o comportamento (um elogio, um doce, um jogo, um passeio). Há o</p><p>reforço negativo quando há retirada de algo que atrapalha o comportamento para</p><p>que sua frequência aumente. Por exemplo, a criança não costuma realizar as</p><p>tarefas escolares porque o pai irritado é sempre seu acompanhante, retirando o</p><p>pai ou substituindo por alguém que a apoia, a resolução das tarefas acontecerá</p><p>com mais frequência. ABA trabalha apenas com reforço, nunca com punição, que</p><p>é a inclusão de algo aversivo para diminuir a frequência de um comportamento</p><p>(Lear, 2004).</p><p>O reforçamento é contínuo quando se está modelando um novo</p><p>comportamento e pode passar para esquema intermitente quando já adquirido e</p><p>no processo de manutenção deste.</p><p>Seria muito difícil desenvolver qualquer atividade se não houvesse a</p><p>possibilidade de generalização do aprendizado, isto é, num programa ABA</p><p>espera-se que a criança assimile conceito ou linguagem e aplique em outros</p><p>eventos similares – generalize o que aprendeu, e adquira outros comportamentos</p><p>sem introdução de um procedimento comportamental (Lear, 2004).</p><p>Pela descrição até o momento, é possível perceber que a proposta de ABA</p><p>exige muito tempo de intervenção, há casos de trabalhos durando 20, 30 ou 40</p><p>horas semanais. Por isso, geralmente há aqueles que analisam e criam o</p><p>programa (analistas do comportamento propriamente dito) e a aplicação envolve</p><p>também familiares e professores, o que ajuda a diminuir o custo do tratamento,</p><p>que geralmente exige a relação um a um, isso é, uma pessoa dedicada</p><p>exclusivamente a criança TEA.</p><p>A</p><p>luno: M</p><p>A</p><p>R</p><p>C</p><p>O</p><p>S</p><p>D</p><p>A</p><p>S</p><p>ILV</p><p>A</p><p>D</p><p>E</p><p>M</p><p>E</p><p>LO</p><p>E</p><p>m</p><p>ail: professorlibrasap@</p><p>gm</p><p>ail.com</p><p>14</p><p>14</p><p>Após analisar os comportamentos que precisam de intervenção, verificar</p><p>os reforços eficientes para a criança, o especialista em ABA criará um currículo</p><p>de implementação baseado em programas.</p><p>TEMA 5 – PROGRAMAS DE HABILIDADES</p><p>Os programas desenvolvidos estão em três categorias: programas para</p><p>habilidades de linguagem receptiva (como apontar objetos solicitados, seguir</p><p>instruções etc.); programas para habilidades de imitação (imitar ações motoras</p><p>amplas, ações motoras finas etc.); e programas para habilidades de cuidados</p><p>pessoais (usar colher e garfo, higiene pessoal etc.) (Lear, 2004)</p><p>Existem diversas alternativas para organizar o currículo ou o plano de</p><p>ensino individual (PEI), que levará a modelagem do comportamento, mas Lear</p><p>(2004) apresenta como exemplo o que chama de Pizza Curricular.</p><p>Figura 2 – Pizza circular</p><p>Créditos: Photographee.Eu/Shutterstock; Alexfilim/Shutterstock; Sushitsky Sergey/Shutterstock;</p><p>Photographee.Eu/Shutterstock; Namomooyim/Shutterstock; Dr Ake Krisda/Shutterstock.</p><p>As habilidades na pizza não têm hierarquia ou inter-relação evidente, por</p><p>isso o analista de comportamento deve desenvolver um currículo específico para</p><p>cada paciente.</p><p>A</p><p>luno: M</p><p>A</p><p>R</p><p>C</p><p>O</p><p>S</p><p>D</p><p>A</p><p>S</p><p>ILV</p><p>A</p><p>D</p><p>E</p><p>M</p><p>E</p><p>LO</p><p>E</p><p>m</p><p>ail: professorlibrasap@</p><p>gm</p><p>ail.com</p><p>15</p><p>15</p><p>A seguir, apresentamos exemplos de conteúdos da pizza curricular citados</p><p>por Lear (2004, p. 7-4 e 7-5):</p><p>1) Autocuidado</p><p>• Usa independentemente xícara, colher e garfo.</p><p>• Veste e tira a roupa independentemente.</p><p>• Habilidades de toalete.</p><p>• Habilidades de higiene – pentear cabelos, escovar os dentes,</p><p>lavar o rosto e as mãos, tomar banho.</p><p>2) Motora (Fina e Ampla)</p><p>• Desenhar, colorir.</p><p>• Copiar, escrever.</p><p>• Cortar, amarrar.</p><p>• Usar o teclado, usar o mouse.</p><p>• Correr, andar, pular, balançar.</p><p>• Usar equipamentos (bolas, raquetes etc.).</p><p>3) Social</p><p>• Responde a saudações.</p><p>• Responde perguntas sociais (ex. “Como vai você?”, “Qual é o</p><p>seu nome?”).</p><p>• Imita colegas.</p><p>• Responde às propostas dos amigos.</p><p>• Inicia brincadeiras com colegas.</p><p>• Interage verbalmente com colegas (comenta, pergunta, oferece</p><p>ajuda).</p><p>4) Linguagem / Comunicação</p><p>• Receptiva – identifica objetos, partes do corpo e figuras; segue</p><p>instruções de 1, 2 e 3 passos....</p><p>• Expressiva – faz pedidos, nomeia figuras, objetos, pessoas e</p><p>verbos; pede itens desejados; diz “sim” e “não”; repete frases; permuta</p><p>informações; responde a perguntas do tipo “por quê”21.</p><p>• Abstrata – conversa sobre coisas ausentes, responde questões</p><p>do tipo “por quê?”, antecipa conseqüências, explica ações, relata</p><p>estórias, inventa estórias.</p><p>5) Brincar</p><p>• Brincar sozinho de modo apropriado com brinquedos.</p><p>• Brincar em paralelo – brincar ao lado de outras crianças, sem</p><p>interação.</p><p>• Brincar com foco compartilhado – brincar com os mesmos</p><p>itens, tal como as outras crianças, sem interação.</p><p>• Brincar com ação compartilhada – brincar que demanda</p><p>alguma colaboração com outras crianças (ex.: construir torre, empurrar</p><p>balança).</p><p>• Brincar de faz-de-conta – capaz de assumir uma outra</p><p>identidade.</p><p>• Brincar com colegas de faz-de-conta e de representar papéis.</p><p>6) Acadêmica (e Pré-acadêmica)</p><p>• Habilidades de imitação.</p><p>• Identificação de números e letras.</p><p>• Leitura – palavra inteira e fônica.</p><p>• Soletração.</p><p>• Habilidades de matemática e números.</p><p>• Habilidades de uso do computador.</p><p>• Habilidades escolares – participa de um grupo, espera a vez,</p><p>recita em uníssono.</p><p>5.1 Registros</p><p>A</p><p>luno: M</p><p>A</p><p>R</p><p>C</p><p>O</p><p>S</p><p>D</p><p>A</p><p>S</p><p>ILV</p><p>A</p><p>D</p><p>E</p><p>M</p><p>E</p><p>LO</p><p>E</p><p>m</p><p>ail: professorlibrasap@</p><p>gm</p><p>ail.com</p><p>16</p><p>16</p><p>Após estabelecer as habilidades a serem abordadas, cada sujeito terá sua</p><p>pasta curricular descrevendo em detalhes o que for realizado, registros e</p><p>resultados. Os pesquisadores da área afirmam que não há ABA sem registros,</p><p>única maneira de mensurar e confirmar se o comportamento está estabelecido.</p><p>Assim, existem diversos modelos de folhas de registro para cada habilidade e</p><p>momento de intervenção. Apenas para exemplificar, traremos algumas a seguir.</p><p>Quadro 2 – Amostra de uma folha de observação e avaliação funcional</p><p>Fonte: Lear, 2004, p. 4-6.</p><p>Quadro 3 – Folha geral de registros</p><p>A</p><p>luno: M</p><p>A</p><p>R</p><p>C</p><p>O</p><p>S</p><p>D</p><p>A</p><p>S</p><p>ILV</p><p>A</p><p>D</p><p>E</p><p>M</p><p>E</p><p>LO</p><p>E</p><p>m</p><p>ail: professorlibrasap@</p><p>gm</p><p>ail.com</p><p>17</p><p>17</p><p>Fonte: Lear, 2004, p. 4-7.</p><p>Quadro 4 – Folha de Sumário de Sessão</p><p>A</p><p>luno: M</p><p>A</p><p>R</p><p>C</p><p>O</p><p>S</p><p>D</p><p>A</p><p>S</p><p>ILV</p><p>A</p><p>D</p><p>E</p><p>M</p><p>E</p><p>LO</p><p>E</p><p>m</p><p>ail: professorlibrasap@</p><p>gm</p><p>ail.com</p><p>18</p><p>18</p><p>Fonte: Lear, 2004, p. 7-13; 7-14.</p><p>Ressaltamos que não há uma graduação específica para se tornar analista</p><p>comportamental, no entanto, é necessário muito estudo e compreensão dos</p><p>conceitos comportamentais, além de prática supervisionada para exercer a</p><p>profissão. Assim, temos psicólogos, professores e profissionais de diversas áreas</p><p>atuando com ABA. A formação geralmente acontece por meio de cursos ofertados</p><p>por diferentes instituições. É importante verificar a idoneidade dos profissionais,</p><p>sua competência e referência do supervisor que o acompanha.</p><p>A</p><p>luno: M</p><p>A</p><p>R</p><p>C</p><p>O</p><p>S</p><p>D</p><p>A</p><p>S</p><p>ILV</p><p>A</p><p>D</p><p>E</p><p>M</p><p>E</p><p>LO</p><p>E</p><p>m</p><p>ail: professorlibrasap@</p><p>gm</p><p>ail.com</p><p>19</p><p>19</p><p>REFERÊNCIAS</p><p>AMERICAN PSYCHIATRIC ASSOCIATION. DSM-V. Manual diagnóstico e</p><p>estatístico de transtornos mentais. Porto Alegre : ARTMED, 2014. Disponível</p><p>em: < http://www.niip.com.br/wp-content/uploads/2018/06/Manual-Diagnosico-e-</p><p>Estatistico-de-Transtornos-Mentais-DSM-5-1-pdf.pdf>. Acesso em 1 mar. 2021</p><p>ANDRADE, M. M. A. Análise da influência da abordagem da integração sensorial</p><p>de ayres® na participação escolar de alunos com transtorno do espectro autista.</p><p>Tese de doutorado em Educação. Programa de pós-graduação da Faculdade</p><p>de Filosofia e Ciências, Universidade Estadual paulista - UNESP - 2020.</p><p>Disponível em: <https://repositorio.unesp.br/handle/11449/202685>. Acesso em</p><p>10 fev. 2021.</p><p>BAI, D. et al. Association of Genetic and Environmental Factors With Autism in a</p><p>5-Country Cohort. JAMA Psychiatary, jul. 2019. Disponível</p><p>em:<https://jamanetwork.com/journals/jamapsychiatry/fullarticle/2737582>.</p><p>Acesso em 1 mar. 2021.</p><p>BRASIL. Presidência da República - Secretaria-Geral - Subchefia para Assuntos</p><p>Jurídicos. LEI Nº 13.438, DE 26 DE ABRIL DE 2017. Torna obrigatória a adoção</p><p>pelo Sistema Único de Saúde (SUS) de protocolo que estabeleça padrões para a</p><p>avaliação de riscos para o desenvolvimento psíquico das crianças.Disponível em:</p><p><http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/_ato2015-2018/2017/lei/l13438.htm>.</p><p>Acesso em 1 mar. 2021.</p><p>LACERDA, L. As 15 coisas que funcionam em transtorno do espectro autista - tea.</p><p>Luna ABA - canal do Youtube. 16 out. 2019. Disponível em:</p><p><https://youtu.be/XkoI4640SjU>. Acesso em 22 fev. 2021.</p><p>LEAR, K. Ajude-nos a aprender: manual de treinamento em ABA. Tornto, Ontario</p><p>- Canada 2a edição, 2004. Comunidade Virtual Autismo no Brasil (distribuição</p><p>interna). Disponível em: <http://www.autismo.psicologiaeciencia.com.br/wp-</p><p>content/uploads/2012/07/Autismo-ajude-nos-a-aprender.pdf>. Acesso em 28 fev.</p><p>2021.</p><p>NATIONAL AUTISM CENTER. Findings and Conclusions: National Standards</p><p>Project,addressing the need for evidence-based practice guidelines for autism</p><p>spectrum disorder: Phase 2. A Center of May Institute: Randolph/Massachusetts,</p><p>A</p><p>luno: M</p><p>A</p><p>R</p><p>C</p><p>O</p><p>S</p><p>D</p><p>A</p><p>S</p><p>ILV</p><p>A</p><p>D</p><p>E</p><p>M</p><p>E</p><p>LO</p><p>E</p><p>m</p><p>ail: professorlibrasap@</p><p>gm</p><p>ail.com</p><p>20</p><p>20</p><p>2015. Disponível em</p><p><https://www.autismdiagnostics.com/assets/Resources/NSP2.pdf>.</p><p>SELLA, A. C.; RIBEIRO, D. M. (orgs). Análise do comportamento aplicada ao</p><p>transtorno do espectro autista. Curitiba: Appris, 2018.</p><p>SOCIEDADE BRASILEIRA DE PEDIATRIA. Departamento Científico de Pediatria</p><p>do Desenvolvimento e Comportamento. Manual de orientação: Transtorno do</p><p>Espectro do Autismo. no. 05, abril de 2019. Disponível em:</p><p><https://www.sbp.com.br/fileadmin/user_upload/21775c-MO_-</p><p>_Transtorno_do_Espectro_do_Autismo.pdf>. Acesso em 10 fev. 2021.</p><p>A</p><p>luno: M</p><p>A</p><p>R</p><p>C</p><p>O</p><p>S</p><p>D</p><p>A</p><p>S</p><p>ILV</p><p>A</p><p>D</p><p>E</p><p>M</p><p>E</p><p>LO</p><p>E</p><p>m</p><p>ail: professorlibrasap@</p><p>gm</p><p>ail.com</p>