Polipose Intestinal e Câncer Colorretal

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<p>PÓLIPOS E NEOPLASIAS INTESTINAIS</p><p>P R O F . I S A B E L L A P A R E N T E</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>Prof. Isabella Parente e Sarah Cozar | Pólipos e Neoplasias Intestinais 2GASTROENTEROLOGIA</p><p>PROF. ISABELLA</p><p>PARENTE</p><p>APRESENTAÇÃO:</p><p>@estrategiamed</p><p>/estrategiamedEstratégia MED</p><p>t.me/estrategiamed</p><p>@profaisabella</p><p>Olá, querido(a) aluno(a),</p><p>Seja muito bem-vindo a mais um resumo de</p><p>Gastroenterologia. Neste livro, tivemos um desafio particular:</p><p>sumarizar um assunto bastante extenso e importante, os pólipos</p><p>e neoplasias intestinais! A missão foi árdua, mas acho que</p><p>conseguimos cumprir a meta e trazer conteúdo focado e de muita</p><p>qualidade para que você consiga revisar de uma forma rápida os</p><p>principais aspectos do terceiro tema mais prevalente nas provas</p><p>da nossa amada "Gastro". Vamos juntos nessa?!</p><p>Prof.ª Isabella Parente</p><p>@estrategiamed</p><p>https://www.instagram.com/estrategiamed/?hl=pt</p><p>https://www.facebook.com/estrategiamed1</p><p>https://www.youtube.com/channel/UCyNuIBnEwzsgA05XK1P6Dmw</p><p>https://t.me/estrategiamed</p><p>https://www.instagram.com/profaisabella/</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>Pólipos e Neoplasias Intestinais</p><p>Prof. Isabella Parente | Resumo Estratégico | 2023 3</p><p>GASTROENTEROLOGIA</p><p>SUMÁRIO</p><p>1.0 PÓLIPOS INTESTINAIS 4</p><p>1.1 CONCEITOS BÁSICOS 5</p><p>1.2 SEQUÊNCIA ADENOMA-CARCINOMA 7</p><p>1.3 CLASSIFICAÇÃO DE HAGGITT 8</p><p>2.0 SÍNDROMES HEREDITÁRIAS ASSOCIADAS AO CÂNCER COLORRETAL 10</p><p>3.0 CÂNCER COLORRETAL 13</p><p>3.1 FATORES DE RISCO 14</p><p>3.2 MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS 14</p><p>3.3 DIAGNÓSTICO 16</p><p>3.3.1 RASTREIO DO CÂNCER COLORRETAL 16</p><p>3.3.2 EXAME FÍSICO 20</p><p>3.3.3 EXAMES COMPLEMENTARES 20</p><p>3.4 ESTADIAMENTO 23</p><p>3.4.1 ESTADIAMENTO CLÍNICO 24</p><p>3.4.2 ESTADIAMENTO PATOLÓGICO 27</p><p>3.5 TRATAMENTO DO CÂNCER COLÔNICO LOCALIZADO 28</p><p>3.6 TRATAMENTO DO CÂNCER COLÔNICO METASTÁTICO 30</p><p>3.7 TRATAMENTO DO CÂNCER RETAL LOCALIZADO 31</p><p>3.7.1 TERAPIA NEOADJUVANTE 31</p><p>3.7.2 TRATAMENTO CIRÚRGICO 32</p><p>3.7.3 TERAPIA ADJUVANTE 35</p><p>3.8 TERAPIA DO CÂNCER RETAL METASTÁTICO 35</p><p>3.9 TRATAMENTO DAS METÁSTASES HEPÁTICAS 35</p><p>4.0 NEOPLASIAS DO INTESTINO DELGADO 40</p><p>5.0 LISTA DE QUESTÕES 41</p><p>6.0 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 42</p><p>7.0 CONSIDERAÇÕES FINAIS 44</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>Pólipos e Neoplasias Intestinais</p><p>Prof. Isabella Parente | Resumo Estratégico | 2023 4</p><p>GASTROENTEROLOGIA</p><p>1.0 PÓLIPOS INTESTINAIS</p><p>CAPÍTULO</p><p>26%</p><p>40%</p><p>19%</p><p>39,3%</p><p>Poliposes adenomatosas</p><p>Pólipos intes�nais não associados a síndromes</p><p>Câncer colorretal hereditário não poliposo</p><p>Poliposes hamartomatosas</p><p>OS PÓLIPOS NA PROVA!</p><p>Perceba a importância das síndromes que predispõem ao câncer colorretal nesse contexto: elas são responsáveis por 60% das questões</p><p>sobre o tema. Impressionante, não é mesmo?! Perceba também que temos um “intruso” nesse gráfico: o câncer colorretal hereditário não</p><p>poliposo, como o próprio nome já diz, não cursa com polipose. Mas, como as questões de prova frequentemente envolvem o seu diferencial</p><p>diante de outras poliposes hereditárias que cursam com risco aumentado para câncer colorretal, optamos por não perder a excelente</p><p>oportunidade de estudarmos essa entidade.</p><p>Observe atentamente o gráfico a seguir. Ele representa o percentual do que é cobrado nas provas de Residência Médica e Revalida</p><p>quando o assunto é “pólipo intestinal”:</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>Pólipos e Neoplasias Intestinais</p><p>Prof. Isabella Parente | Resumo Estratégico | 2023 5</p><p>GASTROENTEROLOGIA</p><p>1.1 CONCEITOS BÁSICOS</p><p>Mas, afinal, o que são PÓLIPOS INTESTINAIS?</p><p>PÓLIPO INTESTINAL: CONCEITO</p><p>Pólipo intestinal é qualquer massa ou estrutura que se projeta no lúmen do intestino a partir da parede intestinal.</p><p>Os pólipos nem sempre são benignos, alguns deles podem ser precursores de neoplasias malignas. Ademais, eles podem ser classificados</p><p>de diferentes formas:</p><p>• CLASSIFICAÇÃO QUANTO À SUA APARÊNCIA:</p><p>PÓLIPOS SÉSSEIS X PEDUNCULADOS</p><p>PÓLIPOS SÉSSEIS: pólipos achatados, base alargada e sem haste</p><p>PÓLIPOS PEDUNCULADOS: Com uma haste e base mais fina, assumindo aparência “alongada”</p><p>• CLASSIFICAÇÃO EM NEOPLÁSICOS x NÃO NEOPLÁSICOS:</p><p>NÃO NEOPLÁSICO</p><p>HIPERPLÁSICO</p><p>INFLAMATÓRIO</p><p>HAMARTOMATOSO</p><p>NEOPLÁSICO ADENOMAS TUBULOVILOSO</p><p>TUBULAR</p><p>VILOSO</p><p>Os pólipos não neoplásicos têm uma baixíssima chance de malignização. Já os pólipos neoplásicos podem ser benignos (adenomas)</p><p>ou malignos (adenocarcinomas) e apresentam um maior risco de malignização, mesmo em se tratando de adenomas. Vamos falar brevemente</p><p>sobre cada um deles?!</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>Pólipos e Neoplasias Intestinais</p><p>Prof. Isabella Parente | Resumo Estratégico | 2023 6</p><p>GASTROENTEROLOGIA</p><p>• PÓLIPOS NÃO NEOPLÁSICOS</p><p>• PÓLIPOS HIPERPLÁSICOS → Lesões infracentimétricas (< 1cm), rosadas e abobadais, carecem de repercussão clínica. São</p><p>mais comuns em idosos, sendo benignos na grande maioria dos casos e ocorrendo principalmente no retossigmoide. Trata-</p><p>se do tipo mais frequente de pólipos não neoplásicos.</p><p>• PÓLIPOS INFLAMATÓRIOS → Pólipos não neoplásicos constituídos por componentes estromais, epiteliais e células</p><p>inflamatórias. Exemplos: pseudopólipos inflamatórios e pólipos inflamatórios tipo prolapso.</p><p>• PÓLIPOS HAMARTOMATOSOS ou HAMARTOMAS → Lesões polipoides epiteliais cuja arquitetura tecidual se apresenta</p><p>desorganizada. São lesões relativamente raras, ocorrendo com mais frequência em menores de 20 anos. Assim, os chamados</p><p>pólipos juvenis, causa de hemorragia digestiva baixa em crianças, são pólipos hamartomatosos, ocorrendo em pequena</p><p>quantidade.</p><p>• PÓLIPOS NEOPLÁSICOS</p><p>Entre os pólipos neoplásicos, destacam-se os PÓLIPOS ADENOMATOSOS, tanto pelo fato de serem mais frequentes (2/3 dos pólipos</p><p>intestinais são adenomas) quanto pela sua importância clínica (risco de malignização). Histologicamente, os adenomas são classificados em</p><p>tubulares, tubulovilosos e vilosos.</p><p>• ADENOMAS TUBULARES → Correspondem a 65-80% dos pólipos adenomatosos, apresentam > 75% de componente</p><p>tubular. São os que têm menos células atípicas e, consequentemente, menor risco de malignização.</p><p>• ADENOMAS TUBULOVILOSOS → Correspondem a 10-25% dos pólipos adenomatosos, apresentam 25 a 75% de componente</p><p>viloso. Apresentam intermediária quantidade de células atípicas e taxa intermediária de malignização.</p><p>• ADENOMAS VILOSOS → Correspondem a 5-10% dos pólipos adenomatosos, apresentam > 75% de componente viloso. São</p><p>os que têm mais células atípicas e, consequentemente, maior risco de malignização.</p><p>ATENÇÃO! Para as provas de Residência Médica, é essencial que o aluno saiba reconhecer as características que definem um</p><p>ADENOMA AVANÇADO, ou seja, aqueles com risco aumentado de progressão para uma neoplasia maligna, no caso, um câncer colorretal.</p><p>Trouxe-as a seguir:</p><p>ADENOMAS AVANÇADOS (alto risco de malignização):</p><p>Presença de componente viloso</p><p>Tamanho > 10mm</p><p>Presença de displasia de alto grau</p><p>E sobre PÓLIPOS SERRILHADOS?! Você já ouviu falar?</p><p>Fruto de uma observação mais recente nos estudos dos pólipos intestinais, mas que já vem sendo cobrado nas provas de Residência</p><p>Médica, é o conhecimento sobre os chamados PÓLIPOS SERRILHADOS que, como o nome bem diz, destacam-se pela sua aparência.</p><p>Os pólipos serrilhados ou serreados correspondem a um grupo heterogêneo de lesões que cursam com arquitetura serrilhada</p><p>ou criptas em “dente de serra”. Podem ser incluídos nesse grupo pólipos ou adenomas serreados sésseis (P/ASS), adenomas serreados</p><p>tradicionais (AST) e pólipos hiperplásicos (PH).</p><p>Aparentemente, a sequência adenoma-carcinoma relacionada à via serrilhada é mais rápida do que a clássica, que</p><p>estudaremos a seguir.</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>Pólipos e Neoplasias Intestinais</p><p>Prof. Isabella Parente | Resumo Estratégico | 2023 7</p><p>GASTROENTEROLOGIA</p><p>1.2 SEQUÊNCIA ADENOMA-CARCINOMA</p><p>Os adenomas formam-se quando o mecanismo normal de renovação celular intestinal é interrompido, originando células displásicas</p><p>com potencial de tornarem-se invasivas (malignas). O carcinoma colorretal surge, em sua grande maioria, a partir da progressão de um</p><p>pólipo inicialmente benigno que, por meio de alterações genéticas específicas, é conduzido a um processo de transformação epitelial até</p><p>gerar</p><p>colorectal cancer from the British Society of Gastroenterology (BSG)/</p><p>Association of Coloproctology of Great Britain and Ireland (ACPGBI)/ United Kingdom Cancer Genetics Group (UKCGG). MONAHAN, K.J. et al</p><p>(ed). Gut 2019;0:1–34.</p><p>19. Moore, K. L., Dalley, A. F., Agur, A. M. R. 2018. Anatomia Orientada para Clínica, 8ª edição. Guanabara Koogan.</p><p>20. NAHAS, S.C.; NAHAS, C.S.R.; SOARES, D.F.M. “Adenocarcinoma colorretal”. In: ZATERKA, S.; EISIG, N.E. Tratado de gastroenterologia: da</p><p>graduação à pós-graduação. 2 ed. São Paulo: Editora Atheneu, 2016.</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>Pólipos e Neoplasias Intestinais</p><p>Prof. Isabella Parente | Resumo Estratégico | 2023 43</p><p>GASTROENTEROLOGIA</p><p>21. RAMSEY, S.D.; GRADY,. WM. Screening for colorectal cancer in patients with a family history of colorectal cancer or advanced polyps.</p><p>LAMONT, J.T.; ELMORE, J.G.; GIVENS, J. (ed). UpToDate. Disponível em: www.uptodate.com.</p><p>22. REX, D.K. et al. Colorectal Cancer Screening: Recommendations for Physicians and Patients From the U.S. Multi-Society Task Force on</p><p>Colorectal Cancer. Gastroenterology 2017: 1-17.</p><p>23. ROBERTSON, D.J.; LEE, J.K. Recommendations on Fecal Immunochemical Testing to Screen for Colorectal Neoplasia: A Consensus Statement</p><p>by the US Multi-Society Task Force on Colorectal Cancer. Gastroenterology 2016: 1-21.</p><p>24. RODRIGUEZ-BIGAS, M.A.; GROTHEY, A. Overview of the management of primary colon cancer. TANABE, K.K.; GOLDBERG, R.M; SAVARESE,</p><p>D.M.F. (ed). UpToDate. Disponível em: www.uptodate.com.</p><p>25. SANFORD, D.E.; GOEDEGEBUURE, S.P.; EBERLEIN, T.J. “Biologia do Tumor e Marcadores Tumorais”. In: TOWNSEND, C.M.; BEAUCHAMP,</p><p>R.D.; EVERS, B.M.; MATTOX, K.L. Sabiston Tratado de Cirurgia: a base biológica da prática cirúrgica. 20 ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2019.</p><p>26. SHAN, S.A.; PATEL, S.H. Hepatic resection for colorectal cancer liver metastasis. ASHLEY, S.W.; CHEN, W.; SARAVESE, D.M.F. (ed). UpToDate.</p><p>Disponível em: www.uptodate.com.</p><p>27. Standring, Susan, Neil R. Borley and Henry Gray. 2008. Gray's Anatomy: The Anatomical Basis of Clinical Practice. [Edinburgh]: Churchill</p><p>Livingstone/Elsevier.</p><p>28. SYNGAL, S. et al. ACG Clinical Guideline: Genetic Testing and Management of Hereditary Gastrointestinal Cancer Syndromes. Am J</p><p>Gastroenterol 2015; 110:223–262.</p><p>29. Townsend, C. M., R. D. Beauchamp, B. M. Evers and K. L. Mattox. 2017. Sabiston Textbook of Surgery: The Biological Basis of Modern</p><p>Surgical Practice, 20th edition. Elsevier Saunders.</p><p>30. VOEGEL, J.D. et al. The American Society of Colon and Rectal Surgeons Clinical Practice Guidelines for the Treatment of Colon Cancer. Dis</p><p>Colon Rectum 2017; 60:999-1017.</p><p>31. WOLF, A.M et al. Colorectal Cancer Screening for Average-Risk Adults: 2018 Guideline Update From the American Cancer Society. CA</p><p>CANCER J CLIN 2018;68:250–281.</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>Pólipos e Neoplasias Intestinais</p><p>Prof. Isabella Parente | Resumo Estratégico | 2023 44</p><p>GASTROENTEROLOGIA</p><p>7.0 CONSIDERAÇÕES FINAIS</p><p>CAPÍTULO</p><p>Parabéns, meu caro/minha cara!</p><p>Você acaba de finalizar mais um importante resumo de Gastroenterologia. Tenho certeza de que agora você se sente mais preparado</p><p>para responder às principais questões envolvendo os pólipos e as neoplasias intestinais.</p><p>Em caso de dúvida, pode contar comigo sempre!</p><p>Um forte abraço,</p><p>Prof.ª Isabella Parente</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>Pólipos e Neoplasias Intestinais</p><p>Prof. Isabella Parente | Resumo Estratégico | 2023 45</p><p>GASTROENTEROLOGIA</p><p>https://med.estrategia.com</p><p>1.0 Pólipos intestinais</p><p>1.1 Conceitos Básicos</p><p>1.2 Sequência adenoma-carcinoma</p><p>1.3 Classificação de Haggitt</p><p>2.0 Síndromes hereditárias associadas ao câncer colorretal</p><p>3.0 Câncer colorretal</p><p>3.1 Fatores de risco</p><p>3.2 Manifestações clínicas</p><p>3.3 Diagnóstico</p><p>3.3.1 Rastreio do câncer colorretal</p><p>3.3.2 Exame físico</p><p>3.3.3 Exames complementares</p><p>3.4 Estadiamento</p><p>3.4.1 Estadiamento clínico</p><p>3.4.2 Estadiamento patológico</p><p>3.5 Tratamento do câncer colônico localizado</p><p>3.6 Tratamento do câncer colônico metastático</p><p>3.7 Tratamento do câncer retal localizado</p><p>3.7.1 Terapia neoadjuvante</p><p>3.7.2 Tratamento cirúrgico</p><p>3.7.3 Terapia adjuvante</p><p>3.8 Terapia do câncer retal metastático</p><p>3.9 Tratamento das metástases hepáticas</p><p>4.0 Neoplasias do intestino delgado</p><p>5.0 LISTA DE QUESTÕES</p><p>6.0 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS</p><p>7.0 Considerações finais</p><p>o câncer invasivo. Ao processo por meio do qual um pólipo adenomatoso benigno vira um câncer, chamamos de “sequência adenoma-</p><p>carcinoma”.</p><p>A sequência adenoma-carcinoma ocorre por uma progressão ordenada de alterações moleculares/mutações genéticas distintas e</p><p>cumulativas, da seguinte forma:</p><p>1º - Mutação no gene APC, um dos principais genes supressores de tumor, corresponde à mutação mais precoce, dando início à</p><p>sequência adenoma-carcinoma;</p><p>2º - Ativação do K-RAS, um protoncogene, ou seja, gene que produz proteínas que promovem crescimento e proliferação celular;</p><p>3º - Mutação no gene DCC (deleted in colorectal carcinoma), um gene supressor de tumor;</p><p>4º - Mutação no gene p53, também um gene supressor de tumor, ocorre mais tardiamente na sequência adenoma-carcinoma.</p><p>Figura 1. Representação ilustrativa da sequência adenoma-carcinoma com as mutações sequenciais nos genes APC, K-RAS, DCC e p53.</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>Pólipos e Neoplasias Intestinais</p><p>Prof. Isabella Parente | Resumo Estratégico | 2023 8</p><p>GASTROENTEROLOGIA</p><p>1.3 CLASSIFICAÇÃO DE HAGGITT</p><p>Haggitt propôs uma classificação para pólipos contendo câncer, levando em consideração a profundidade de invasão da neoplasia.</p><p>Essa classificação apresenta nuances específicas, a depender do tipo de pólipo: se séssil ou pedunculado.</p><p>Observe atentamente a figura a seguir. Perceba, neste caso, a relação entre o adenocarcinoma (em azul) e as camadas do intestino</p><p>(mucosa, muscular da mucosa, submucosa, muscular própria e subserosa):</p><p>ESTADIAMENTO DE HAGGITT</p><p>Figura 2. Representação esquemática da classificação de Haggitt, tanto para pólipo séssil quanto para pólipo pedunculado.</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>Pólipos e Neoplasias Intestinais</p><p>Prof. Isabella Parente | Resumo Estratégico | 2023 9</p><p>GASTROENTEROLOGIA</p><p>E o que significa exatamente cada um dos níveis demonstrados na figura 2?</p><p>Classificação de Haggitt</p><p>Nível 0 Carcinoma não invade a muscular da mucosa (carcinoma in situ)</p><p>Nível 1 Carcinoma invade a muscular da mucosa, penetra na submucosa, mas é limitado à cabeça do pólipo</p><p>Nível 2 Carcinoma invade o colo do pólipo (junção entre a cabeça e a haste)</p><p>Nível 3 Carcinoma invade qualquer parte da haste</p><p>Nível 4 Carcinoma invade a submucosa, abaixo da haste, mas acima da muscular própria</p><p>Um carcinoma é considerado invasivo caso as células malignas se estendam através da muscular da mucosa do pólipo. Lesões que</p><p>se encontram confinadas à muscular da mucosa, sem ultrapassá-la, via de regra, não apresentariam chance de metástase.</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>Pólipos e Neoplasias Intestinais</p><p>Prof. Isabella Parente | Resumo Estratégico | 2023 10</p><p>GASTROENTEROLOGIA</p><p>Síndromes de câncer colorretal hereditárias</p><p>Com polipose Sem polipose</p><p>Pólipos adenomatosos Pólipos hamartomatosos</p><p>Síndrome de</p><p>CCR hereditário</p><p>não poliposo</p><p>Síndrome de polipose</p><p>adenomatosa familiar</p><p>e suas variantes</p><p>Polipose associada</p><p>ao MUTYH</p><p>Síndrome de Cowden</p><p>Síndrome de</p><p>Bannayan- Riley-</p><p>Ruvalcaba</p><p>Polipose juvenil</p><p>familiar</p><p>Síndrome de Peutz-</p><p>Jeghers</p><p>Síndrome de</p><p>Lynch</p><p>Genética</p><p>AD | Mutação no gene</p><p>APC</p><p>AR | Mutação no</p><p>gene MUTYH</p><p>AD | Mutação no</p><p>gene PTEN</p><p>AD | Mutação no gene</p><p>PTEN</p><p>AD | Mutação no</p><p>gene SMAD4 e/ou</p><p>BMPR1A</p><p>AD | Mutação no</p><p>gene STK1</p><p>AD | Mutação</p><p>nos genes MLH1,</p><p>MSH2, MSH6,</p><p>PMS2</p><p>Manifestações clínicas gastrointestinais</p><p>Variante clássica: > 100</p><p>pólipos adenomatosos</p><p>colorretais. Pólipos</p><p>duodenais e gástricos.</p><p>Variante atenuada:</p><p>10 a 99 pólipos</p><p>adenomatosos</p><p>colorretais</p><p>Pólipos</p><p>adenomatosos</p><p>colorretais,</p><p>geralmente < 500 |</p><p>Pólipos duodenais e</p><p>gástricos</p><p>Pólipos</p><p>gastrointestinais</p><p>hamartomatosos</p><p>múltiplos</p><p>Pólipos gastrointestinais</p><p>hamartomatosos</p><p>múltiplos</p><p>Múltiplos pólipos</p><p>GI hamartomatosos</p><p>na primeira década</p><p>de vida</p><p>Múltiplos</p><p>pólipos</p><p>hamartomatosos GI</p><p>Assintomáticos</p><p>até que cursem</p><p>com CCR | Vários</p><p>familiares</p><p>com CCR</p><p>Assintomáticos</p><p>até que cursem</p><p>com CCR | Vários</p><p>familiares</p><p>com CCR</p><p>2.0 SÍNDROMES HEREDITÁRIAS ASSOCIADAS AO CÂNCER</p><p>COLORRETAL</p><p>A maior parte dos cânceres colorretais ocorre de maneira esporádica, entretanto, cerca de 15% dos casos de câncer colorretal estão</p><p>relacionados a síndromes hereditárias específicas. Essas síndromes são muito cobradas nas provas de Residência Médica e nós vamos ajudar</p><p>você a aprendê-las!</p><p>As síndromes hereditárias relacionadas ao câncer colorretal podem ou não cursar com a presença de múltiplas lesões polipoides</p><p>no intestino. Além disso, naquelas que cursam com polipose, podemos ter um predomínio de pólipos hamartomatosos ou adenomatosos.</p><p>A tabela a seguir sintetiza os principais aspectos das síndromes hereditárias associadas ao câncer colorretal que caem nas provas. Que tal</p><p>apreciá-la por alguns minutos?!</p><p>CAPÍTULO</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>Pólipos e Neoplasias Intestinais</p><p>Prof. Isabella Parente | Resumo Estratégico | 2023 11</p><p>GASTROENTEROLOGIA</p><p>Manifestações clínicas extraintestinais</p><p>Osteomas,</p><p>tumores</p><p>desmoides, cistos</p><p>epidérmicos,</p><p>hipertrofia congênita</p><p>do epitélio retiniano</p><p>Síndrome de</p><p>Gardner: tumores</p><p>extraintestinais</p><p>benignos</p><p>Síndrome de</p><p>Turcot: tumores</p><p>do SNC (gliomas e</p><p>meduloblastomas)</p><p>Semelhantes</p><p>à PAF</p><p>Alterações</p><p>mucocutâneas:</p><p>triquilemomas,</p><p>queratomas</p><p>acreais e</p><p>papilomas orais</p><p>| Tumores</p><p>cerebrais</p><p>benignos |</p><p>Déficit cognitivo</p><p>Macrocefalia |</p><p>Lentigos penianos</p><p>| Lipomas |</p><p>Anormalidades</p><p>vasculares</p><p>| Atraso no</p><p>desenvolvimento</p><p>Teleangiectasia</p><p>hemorrágica</p><p>hereditária</p><p>(pele, mucosa</p><p>oral, TGI) |</p><p>Epistaxes |</p><p>Sangramentos</p><p>Máculas</p><p>hipercrômicas</p><p>na face,</p><p>palmas,</p><p>plantas e</p><p>mucosa oral</p><p>(Lentigos)</p><p>Síndrome</p><p>de Muir-</p><p>Torre:</p><p>Neoplasias</p><p>das</p><p>glândulas</p><p>sebáceas</p><p>Síndrome</p><p>de Turcot:</p><p>tumores</p><p>SNC</p><p>(gliomas)</p><p>Outras malignidades associadas</p><p>Câncer periampular,</p><p>tireoide, fígado, SNC</p><p>Câncer de</p><p>duodeno, ovário,</p><p>bexiga, tireoide,</p><p>pele</p><p>Câncer mama,</p><p>útero, tireoide, rim</p><p>Câncer</p><p>gastrointestinal</p><p>Câncer gástrico,</p><p>CCR</p><p>Mama, pulmão,</p><p>ovário, útero</p><p>Endométrio,</p><p>ovário,</p><p>estômago,</p><p>intestino</p><p>delgado,</p><p>pelve, ureter,</p><p>hepático, biliar</p><p>Risco de câncer colorretal</p><p>Próximo a 100% 18 a 43%</p><p>13% evoluem para</p><p>CCR</p><p>Indeterminado</p><p>39 a 68% evoluem</p><p>para CCR até 60</p><p>anos</p><p>15 a 57%</p><p>evoluem para</p><p>CCR</p><p>10 a 47%</p><p>evoluem para</p><p>CCR 45–60</p><p>anos</p><p>Legenda: AD = autossômica dominante, AR = autossômica recessiva, CCR = câncer colorretal</p><p>Após análise dessa tabela, gostaria de detalhar mais alguns pontos sobre síndromes específicas que são muito prevalentes nas provas.</p><p>Vamos lá?!</p><p>Polipose adenomatosa familiar (PAF)</p><p>Percebeu que um paciente com PAF clássica tem praticamente 100% de chance de evoluir com um câncer colorretal? Isso</p><p>mesmo, 100%! Por esse motivo, a realização de colectomia, ou seja, remoção cirúrgica do cólon, está indicada para esses pacientes.</p><p>A colectomia poderá ser realizada de forma eletiva ao final da adolescência ou início da terceira década (20 anos) em pacientes</p><p>com adenomas esparsos (< 10) ou pequenos (< 5mm). A técnica cirúrgica de ESCOLHA para os portadores de PAF clássica é a</p><p>proctocolectomia com anastomose ileoanal.</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>Pólipos e Neoplasias Intestinais</p><p>Prof. Isabella Parente | Resumo Estratégico | 2023 12</p><p>GASTROENTEROLOGIA</p><p>Síndrome de Peutz-Jeghers</p><p>Essa síndrome é classicamente cobrada nas provas de Residência Médica por meio de fotografia de um achado</p><p>característico no exame dermatológico dos seus portadores, semelhante à imagem a seguir:</p><p>Figura 3. Paciente com múltiplas máculas hipercrômicas nos lábios e mucosa oral, características da síndrome de Peutz-Jeghers. Fonte: Shutterstock.</p><p>Síndrome de Lynch</p><p>Questão clássica de síndrome de Lynch trará um paciente que procura o clínico preocupado com a enorme incidência de</p><p>neoplasias (principalmente câncer colorretal e câncer de endométrio) entre os seus familiares, sem que haja menção da ocorrência</p><p>de polipose. Ao analisar o caso, você perceberá que esse paciente preenche os critérios de Amsterdã, descritos a seguir:</p><p>Critérios de Amsterdã II (Câncer colorretal não polipoide hereditário ou síndrome de Lynch)</p><p>Tal síndrome</p><p>deverá ser suspeita na presença de TODOS os três critérios abaixo:</p><p>1) Três ou mais familiares com cânceres associados à síndrome de Lynch, com confirmação</p><p>histológica.</p><p>Um deles deve ser parente de primeito grau dos outros dois.</p><p>A presença de polipose adenomatosa familiar deve se excluída.</p><p>2) Duas gerações apresentando cânceres associados à síndrome de Lynch.</p><p>3) Um dos portadores de câncer deve ter tido a neoplasia maligna diagnosticada com idade</p><p>inferior a 50 anos.</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>Pólipos e Neoplasias Intestinais</p><p>Prof. Isabella Parente | Resumo Estratégico | 2023 13</p><p>GASTROENTEROLOGIA</p><p>CAPÍTULO</p><p>3.0 CÂNCER COLORRETAL</p><p>O câncer colorretal (CCR) é neoplasia maligna rastreável e de importância pela sua alta incidência e prevalência. Observe a tabela a</p><p>seguir, que sumariza dados recentes de estatística brasileira (Instituto Nacional do Câncer – INCA):</p><p>INCIDÊNCIA ESTIMADA DE NEOPLASIAS MALIGNAS 2020 (INCA)</p><p>(excetuando câncer de pele não melanoma)</p><p>HOMENS MULHERES</p><p>1º Próstata (29,2%) 1º Mama (29,7%)</p><p>2º Cólon e reto (9,1%) 2º Cólon e reto (9,2%)</p><p>3º Traqueia, brônquio e pulmão (7,9%) 3º Colo do útero (7,5%)</p><p>4º Estômago (5,9%) 4º Traqueia, brônquio e pulmão (5,6%)</p><p>5º Cavidade oral (5%) 5º Tireoide (5,4%)</p><p>6º Esôfago (3,9%) 6º Estômago (3,5%)</p><p>7º Bexiga (3,4%) 7º Ovário (3,0%)</p><p>8º Laringe (2,9%) 8º Corpo do útero (2,9%)</p><p>9º Leucemias (2,6%) 9º Linfoma não Hodgkin (2,4%)</p><p>10º Sistema nervoso central (2,6%) 10º Sistema nervoso central (2,3%)</p><p>Percebeu que a neoplasia do trato gastrointestinal mais incidente em homens e mulheres é o câncer colorretal, seguida do câncer de</p><p>estômago?! Trata-se da segunda neoplasia maligna mais incidente em homens e mulheres. Entendeu a importância do tema?!</p><p>O CCR é neoplasia maligna mais comum nos idosos, incidindo, sobretudo, após os 60 anos, sendo a idade o seu principal fator de</p><p>risco. Quanto ao gênero, acomete homens com frequência maior do que mulheres. Além disso, costuma afetar comumente regiões mais</p><p>desenvolvidas. Dado preocupante diz respeito ao aumento da incidência do CCR em indivíduos mais jovens, homens e mulheres com</p><p>menos de 50 anos. Embora não haja um motivo claro que justifique essa tendência, o aumento da obesidade e do sedentarismo tem sido</p><p>apontado como causa provável.</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>Pólipos e Neoplasias Intestinais</p><p>Prof. Isabella Parente | Resumo Estratégico | 2023 14</p><p>GASTROENTEROLOGIA</p><p>3.1 FATORES DE RISCO E PROTEÇÃO E PROTEÇÃO</p><p>Existem inúmeros fatores de risco que parecem predispor ao</p><p>desenvolvimento de câncer colorretal. A imagem ao lado sintetiza</p><p>bem os principais deles e você pode desprender alguns minutos a</p><p>apreciá-la:</p><p>Figura 4. Ilustração de paciente idoso, obeso, sedentário, tabagista, etilista,</p><p>típico protótipo do paciente de risco para câncer colorretal.</p><p>Felizmente, existem também alguns fatores considerados</p><p>fatores de proteção para o câncer colorretal. A tabela a seguir</p><p>apresenta os principais fatores de risco e proteção do CCR. Que tal</p><p>analisá-la calmamente?!</p><p>CÂNCER COLORRETAL</p><p>Fatores de risco Fatores de proteção</p><p>• Dieta pobre em fibras</p><p>• Dieta rica em gorduras e proteínas</p><p>• Consumo de carne vermelha</p><p>• Obesidade</p><p>• Sedentarismo</p><p>• Tabagismo</p><p>• Etilismo</p><p>• História familiar</p><p>• Doença inflamatória intestinal</p><p>• Radioterapia</p><p>• Acromegalia</p><p>• Colecistectomia</p><p>• Dieta rica em fibras e vegetais</p><p>• Atividades físicas regulares</p><p>• Cálcio</p><p>• Anti-inflamatórios</p><p>• Aspirina</p><p>• Ácido fólico</p><p>• Terapia de reposição hormonal</p><p>3.2 MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS</p><p>O câncer colorretal pode ser diagnosticado de três formas diferentes: por meio da sua sintomatologia, que iremos estudar agora; por</p><p>meio de exames de rastreio, em indivíduos assintomáticos (iremos estudar no tópico sobre rastreio do CCR); por meio de complicações que</p><p>levam o paciente à urgência.</p><p>Ou seja, embora o CCR possa permanecer assintomático por anos, ele também pode apresentar-se com uma série de sinais e sintomas</p><p>que nos devem levantar a suspeita clínica dessa importante neoplasia. E quando deveremos desconfiar de câncer colorretal?</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>Pólipos e Neoplasias Intestinais</p><p>Prof. Isabella Parente | Resumo Estratégico | 2023 15</p><p>GASTROENTEROLOGIA</p><p>PRINCIPAIS SINTOMAS DO CÂNCER COLORRETAL</p><p>Alteração de hábito intestinal: a alteração do hábito intestinal pode caracterizar-se por diarreia, constipação ou uma</p><p>alternância das duas sintomatologias.</p><p>Sangramento retal: câncer de cólon direito costuma apresentar sangramento mais escurecido (melena), ao passo que o</p><p>câncer de cólon esquerdo e reto apresenta sangramento vermelho vivo.</p><p>Perda de peso: neoplasias malignas, de uma forma geral, podem predispor à perda ponderal. No contexto do câncer colorretal,</p><p>não é diferente.</p><p>Anemia (microcítica e hipocrômica): ocorre pelo sangramento contínuo promovido pela lesão tumoral e, muitas vezes, é a</p><p>partir da sua detecção em exames de rotina que se desconfia da possibilidade de CCR, sobretudo em idosos.</p><p>Dor abdominal intermitente: a dor abdominal associada ao CCR é frequentemente inespecífica. Por esse motivo, muitas vezes</p><p>pode passar quase que despercebida.</p><p>Massa retal ou abdominal: 24,5% dos portadores de câncer de reto apresentam massa retal palpável, ao passo que massa</p><p>abdominal é observada em 12,5% dos casos de CCR colônico.</p><p>A maioria dos cânceres colorretais localiza-se à esquerda,</p><p>de forma que 40% de todas as lesões malignas do cólon se situam</p><p>no reto e cólon descendente distal, passíveis de serem vistas pela</p><p>retossigmoidoscopia flexível. A localização do tumor é peça-chave</p><p>para determinar a sua sintomatologia. Isso porque o cólon direito</p><p>apresenta maiores dimensões e, por ele, as fezes passam mais</p><p>líquidas, então tumores localizados à direita raramente obstruem.</p><p>Em contrapartida, o cólon direito tende a sangrar mais, podendo</p><p>gerar anemia. Observe a imagem a seguir, ela sintetiza os sinais/</p><p>sintomas segundo localização tumoral:</p><p>Figura 5. Representação esquemática dos sintomas associados ao câncer</p><p>localizado no cólon direito x câncer localizado no cólon esquerdo.</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>Pólipos e Neoplasias Intestinais</p><p>Prof. Isabella Parente | Resumo Estratégico | 2023 16</p><p>GASTROENTEROLOGIA</p><p>Quando pensamos nos tumores restritos ao RETO, acrescentamos os sintomas de TENESMO, DOR RETAL e REDUÇÃO DO CALIBRE DAS</p><p>FEZES, que se tornam finas e longas (ou “fezes em fita”, em decorrência do estreitamento provocado pela presença da neoplasia).</p><p>3.3 DIAGNÓSTICO</p><p>O câncer colorretal é uma das neoplasias malignas passíveis de rastreio. Além disso, é uma neoplasia que</p><p>pode ser prevenida por meio da remoção de pólipos de alto risco. E o que significa isso?! Significa que há indicação</p><p>de realização de exames com periodicidade regular a partir de certa idade, no intuito de avaliar a presença dessa</p><p>neoplasia, mesmo em indivíduos assintomáticos.</p><p>O rastreio do câncer colorretal é uma das questões mais exigidas nas provas de Residência Médica e, por</p><p>esse motivo, iremos pormenorizá-lo a partir de agora. Nem preciso pedir para você ficar bem atento(a), correto?!</p><p>3.3.1 RASTREIO DO CÂNCER COLORRETAL</p><p>Vários fatores podem determinar aumento no risco para CCR e alguns deles são tão significativos a ponto de interferir no rastreio para</p><p>essa neoplasia. Afinal, quanto maior o risco, maior deve ser o nosso cuidado em detectar esse câncer.</p><p>Os principais fatores a serem levados em consideração para determinação do adequado método de rastreio para o CCR estão descritos</p><p>a seguir:</p><p>Fatores que influenciam no rastreio do CCR:</p><p>• Idade do paciente</p><p>• Síndromes hereditárias associadas a CCR</p><p>• História familiar ou pessoal de CCR</p><p>• Presença de pólipos adenomatosos ou serrilhados</p><p>• Doença inflamatória intestinal</p><p>• Exposição à radioterapia abdominal</p><p>Vamos entender agora como deve ser feito o rastreio do câncer colorretal segundo cada subgrupo:</p><p>• População de risco médio</p><p>Entende-se como população de risco médio as pessoas que não cursam com nenhuma das condições citadas no quadro anterior</p><p>como predisponentes ao CCR de forma a modificar o rastreio</p><p>para essa condição. Na população de risco médio (em inglês, chamada de</p><p>“average-risk”), indica-se o início do rastreio para CCR aos 50 anos.</p><p>E que testes devem ser realizados para esse rastreio?! De forma geral, recomenda-se a realização de colonoscopia a cada 10 anos e de</p><p>pesquisa de sangue oculto nas fezes (ou teste imuno-histoquímico fecal) anualmente, como exames de primeira linha na pesquisa do CCR.</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>Pólipos e Neoplasias Intestinais</p><p>Prof. Isabella Parente | Resumo Estratégico | 2023 17</p><p>GASTROENTEROLOGIA</p><p>Rastreio CCR – Resumo das recomendações</p><p>População normal</p><p>• Idade de início: 50 anos</p><p>• Intervalo:</p><p>Colonoscopia a cada 10 anos</p><p>Pesquisa de sangue oculto nas fezes: anual</p><p>Atenção! Em maio de 2021, foi publicado no JAMA recomendação da US Preventive Services Task Force que propõe redução</p><p>da idade de início de rastreio da população de risco médio para 45 anos, com grau de evidência B. Esse novo guideline fomentou</p><p>bastante discussão na comunidade médica.</p><p>• História familiar positiva para CCR</p><p>História familiar positiva para CCR em indivíduos com menos de 50 anos é o principal fator de risco relativo para surgimento de CCR em</p><p>idade inferior aos 50 anos e, por esse motivo, deverá ser valorizada. Assim, algumas situações são possíveis:</p><p>História familiar para câncer colorretal</p><p>Detalhes da história familiar Idade de início do rastreio Como rastrear</p><p>CCR ou adenoma em parente de 1º</p><p>grau ≥ 60 anos</p><p>40 anos</p><p>Colonoscopia a cada 10 anos e</p><p>pesquisa de sangue oculto nas</p><p>fezes anualmente</p><p>CCR ou adenoma em dois parentes</p><p>de 1º grau ou em 1 parente de 1º</p><p>grau < 60 anos</p><p>40 anos ou 10 anos antes da idade</p><p>de diagnóstico do caso mais jovem</p><p>da família, o que vier primeiro</p><p>Colonoscopia a cada 5 anos</p><p>• Presença de pólipos adenomatosos e/ou serrilhados</p><p>Em 2020, a US Multi-Society Task Force on Colorectal Cancer lançou um novo guideline, fazendo algumas modificações na forma de</p><p>rastrear um paciente em que identificamos pólipo adenomatoso e/ou serrilhado. Isso pode cair na prova. Confira abaixo o fluxograma que</p><p>sumariza essas novas indicações:</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>Pólipos e Neoplasias Intestinais</p><p>Prof. Isabella Parente | Resumo Estratégico | 2023 18</p><p>GASTROENTEROLOGIA</p><p>Intervalo para realização de colonoscopia de</p><p>seguimento segundo achados colonoscópicos</p><p>10 anos 3 anos 1 anos7 a 10 anos 5 a 10 anos 3 a 5 anos</p><p>Colonoscopia</p><p>normal</p><p>≤ 20 PH <</p><p>10 mm</p><p>1 -2 adenomas</p><p>< 10 mm</p><p>1 -2 PS < 10 mm > 10</p><p>adenomas</p><p>3 - 4 adenomas</p><p>< 10 mm</p><p>3 - 4 ps < 10 mm</p><p>PH ≥ 10 mm</p><p>5 - 10 adenomas</p><p>5 - 10 PS</p><p>Adenoma ou PS</p><p>≥ 10 mm</p><p>Adenoma viloso</p><p>ou tubuloviloso</p><p>ou com displasia</p><p>de alto grau</p><p>PS com displasia</p><p>Adenoma</p><p>serrilhado</p><p>tradicional</p><p>Legenda: PH = pólipos hiperplásicos, PS = pólipos serrilhados</p><p>Mas… atenção! Nem sempre a banca da prova pode estar tão atualizada assim. Por esse motivo, trouxemos a tabela a seguir com as</p><p>recomendações para rastreio de câncer colorretal em pacientes com pólipos intestinais de importante referência brasileira:</p><p>Intervalo para seguimento - portadores de adenomas colorretais</p><p>(Tratado de Gastroenterologia - Zaterka - 2a edição)</p><p>Pólipos hiperplásticos (distais, pequenos ou diminutos, em</p><p>pequeno número</p><p>Repetir colonoscopia em 10 anos</p><p>Adenoma simples</p><p>1-2 adenomas tubulares < 10 mm</p><p>Baixo grau de displasia</p><p>Repetir colonoscopia em 5 a 10 anos</p><p>Adenoma avançado</p><p>Adenomas subtipo viloso</p><p>Alto grau de displasia</p><p>≥ 10 mm</p><p>3 ou mais adenomas</p><p>Repetir colonoscopia em 1 a 3 anos</p><p>Ressecções fatiadas</p><p>Repetir colonoscopia em 3 a 6 meses</p><p>(devido ao risco de sesão residual ou recidiva)</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>Pólipos e Neoplasias Intestinais</p><p>Prof. Isabella Parente | Resumo Estratégico | 2023 19</p><p>GASTROENTEROLOGIA</p><p>• Doença inflamatória intestinal</p><p>Os seus portadores apresentam risco aumentado para câncer colorretal, sobretudo aqueles indivíduos com retocolite ulcerativa</p><p>(RCU). Por isso, o Colégio Americano de Gastroenterologia (CAG) determina o início da realização de colonoscopia cerca de 8 a 10 anos após</p><p>o diagnóstico da colite, devendo-se repeti-la a cada um ou dois anos.</p><p>Rastreio CCR – Resumo das recomendações</p><p>Doença inflamatória intestinal</p><p>Idade de início: 8 a 10 anos após o diagnóstico</p><p>Intervalo: Colonoscopia a cada 1 ou 2 anos</p><p>• Síndromes hereditárias que predispõem ao CCR</p><p>As síndromes hereditárias que predispõem ao CCR exigem vigilância precoce. Acompanhe a tabela a segui com a indicação de início de</p><p>rastreio segundo as principais sociedades:</p><p>Síndromes hereditárias que predispõem ao CCR</p><p>Recomendações para rastreio CCR com colonoscopia</p><p>Sociedade Europeia de Endoscopia Gastrointestinal (SEEG) e Colégio Americano de Gastroenterologia (CAG)</p><p>Síndrome Idade de início Intervalo de realização</p><p>Síndrome de Lynch</p><p>20-25 anos ou 2 a 5 anos antes do</p><p>caso mais jovem de CCR na família</p><p>A cada 1 a 2 anos</p><p>Polipose adenomatosa familiar</p><p>12 a 14 anos (SEEG)</p><p>10 a 15 anos (AAG)</p><p>A cada 1 a 2 anos</p><p>Polipose adenomatosa associada</p><p>ao MUTYH</p><p>18 anos (SEEG)</p><p>25 a 30 anos (AAG)</p><p>A cada 1 a 2 anos</p><p>Síndrome de Peutz-Jeghers</p><p>Colonoscopia de base: 8 anos (SEEG</p><p>e AAG)</p><p>Colonoscopia de rotina: 18 anos</p><p>(SEEG e AAG)</p><p>Base: se encontrar pólipos, a cada 1</p><p>a 3 anos</p><p>Rotina: a cada 1 a 3 anos</p><p>Síndrome de polipose juvenil 12 a 15 anos (SEEG e AAG) A cada 1 a 3 anos</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>Pólipos e Neoplasias Intestinais</p><p>Prof. Isabella Parente | Resumo Estratégico | 2023 20</p><p>GASTROENTEROLOGIA</p><p>3.3.2 EXAME FÍSICO</p><p>Diante de paciente com história suspeita para câncer colorretal, o exame proctológico com ênfase na realização do “toque</p><p>retal” é obrigatório na avaliação desse doente. Tal exame permite a avaliação do reto distal e médio quanto à presença de tumores,</p><p>hemorroidas, pólipos etc. Assim, é de suma importância na suspeita do câncer de reto, sendo relevante, inclusive, para o estadiamento.</p><p>3.3.3 EXAMES COMPLEMENTARES</p><p>• TESTES REALIZADOS A PARTIR DE AMOSTRAS FECAIS</p><p>Neste tópico, incluímos a famosa PESQUISA DE SANGUE OCULTO NAS FEZES e, também, a ANÁLISE DO DNA FECAL.</p><p>A pesquisa de sangue oculto nas fezes pode ser realizada por meio de dois métodos: o teste da o-toluidina ou guaiaco e o teste</p><p>imunológico. O teste da o-toluidina ou guaiaco baseia-se na atividade pseudoperoxidase que a hemoglobina exibe. Esse método apresenta</p><p>como desvantagem a interferência de certos alimentos, medicamentos, vitaminas e outras substâncias, podendo gerar resultados falso-</p><p>positivos ou negativos. A vitamina C e outros antioxidantes, por exemplo, podem gerar um teste falso-negativo.</p><p>Já o teste imunológico ou de imunocromatografia de captura visa à detecção de anticorpo monoclonal anti-hemoglobina humana,</p><p>não necessitando de dieta específica e apresentando uma menor taxa de falso-positivos e negativos. Esse teste permite a detecção de sangue</p><p>em concentrações bem pequenas (0,05μL/mL), apresentando melhor sensibilidade (75%) e especificidade (40 a 50%).</p><p>• EXAMES ENDOSCÓPICOS</p><p>A retossigmoidoscopia rígida é um exame endoscópico para</p><p>avaliação do interior do intestino grosso que permite visualização</p><p>do reto e sigmoide por uma extensão aproximada de 25cm. Entre</p><p>suas vantagens, cita-se a capacidade de mensurar a exata distância</p><p>entre a lesão e a borda anal, pelo fato de ser “rígida”.</p><p>Figura 6. Representação ilustrativa de retossigmoidoscopia rígida. Perceba a</p><p>extremidade do instrumento sem maleabilidade, medindo 25 centímetros.</p><p>A retossigmoidoscopia flexível é um exame endoscópico</p><p>que permite a avaliação do interior do intestino grosso até cerca</p><p>de 60cm da margem anal. Portanto, é excelente para a visualização</p><p>de cânceres localizados à esquerda. Entretanto, apresenta a</p><p>desvantagem de não permitir a visualização do cólon direito.</p><p>Figura 7. Representação ilustrativa de retossigmoidoscopia flexível. Perceba a</p><p>extremidade maleável (flexível), que a torna diferente do instrumento anterior.</p><p>O toque retal é capaz de identificar cerca de 50% dos tumores malignos que acometem a região.</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>Pólipos e Neoplasias Intestinais</p><p>Prof. Isabella Parente | Resumo Estratégico</p><p>| 2023 21</p><p>GASTROENTEROLOGIA</p><p>Por fim, a colonoscopia é o exame padrão-ouro para avaliação de pacientes com suspeita de CCR. Ao permitir uma ampla avaliação</p><p>colônica, é excelente na detecção de tumores sincrônicos, além de permitir a biópsia das lesões tumorais e a retirada de pólipos. A</p><p>sensibilidade da colonoscopia para adenomas de 6mm ou maiores varia de 75 a 93%. A taxa de “perda” (ou seja, de não diagnóstico) é maior</p><p>em adenomas menores, sendo de 2% para adenomas de 10mm ou maiores e de 25% para aqueles < 5mm.</p><p>COLONOSCOPIA</p><p>Figura 8. Representação ilustrativa de médico endoscopista e paciente sendo submetido a exame de colonoscopia. O colonoscópio é introduzido pelo ânus e permite a</p><p>visualização do interior do intestino.</p><p>• EXAMES DE IMAGEM RADIOGRÁFICA</p><p>Exames radiológicos podem ser usados para auxiliar no diagnóstico do CCR, como o enema baritado com duplo contraste e a colonografia</p><p>por tomografia computadorizada.</p><p>O enema baritado com duplo contraste vem sendo, cada vez mais, substituído por outros exames, como a colonoscopia ou a tomografia</p><p>computadorizada com colonografia, pois apresenta sensibilidade e especificidade inferior. Entretanto, o clássico sinal da “maçã mordida”, que</p><p>pode estar presente nesse exame no contexto do CCR, é tradicionalmente cobrado nas provas de Residência Médica. Por esse motivo, trouxe</p><p>a foto a seguir:</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>Pólipos e Neoplasias Intestinais</p><p>Prof. Isabella Parente | Resumo Estratégico | 2023 22</p><p>GASTROENTEROLOGIA</p><p>SINAL DA MAÇÃ MORDIDA?</p><p>Representa falha de enchimento irregular, concêntrica</p><p>e estenosante, causada pela presença de tumor no cólon ou</p><p>reto, obstruindo parcialmente a passagem do contraste e</p><p>formando essa imagem.</p><p>Figura 9. Enema baritado apresentando câncer no cólon. Perceba a</p><p>falha de enchimento a nível de cólon descendente, correspondente</p><p>à presença de tumor obstruindo a luz pela qual o contraste passaria.</p><p>A colonografia / enterografia por tomografia</p><p>computadorizada ou “colonoscopia virtual” é exame de imagem que</p><p>vem ganhando destaque a cada dia no contexto do CCR. Ele mostra</p><p>reconstruções bi e tridimensionais da luz do cólon, apresentando</p><p>variável sensibilidade (67 a 94%) e elevada especificidade (96 a</p><p>98%) para detecção de adenomas colorretais, de 10mm ou mais,</p><p>ou câncer. Alguns estudos recomendam a sua realização a cada 5</p><p>anos como forma de rastreio do câncer colorretal na população de</p><p>risco médio.</p><p>Figura 10. Imagens obtidas a partir de colonografia por tomografia</p><p>computadorizada. Observe a qualidade da reconstrução do interior do cólon na</p><p>primeira imagem.</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>Pólipos e Neoplasias Intestinais</p><p>Prof. Isabella Parente | Resumo Estratégico | 2023 23</p><p>GASTROENTEROLOGIA</p><p>3.4 ESTADIAMENTO</p><p>Sempre que nos depararmos com o diagnóstico de um</p><p>adenocarcinoma colorretal, deveremos fazer o estadiamento, com</p><p>o intuito de estudar a extensão locorregional e investigar a presença</p><p>de metástases a distância.</p><p>A extensão anatômica do tumor, ou seja, seu estádio (ou</p><p>estágio), é avaliada indicando-se a penetração do tumor na</p><p>parede intestinal (estádio T), a extensão do comprometimento</p><p>dos linfonodos regionais (estádio N) e a presença ou ausência</p><p>de metástases a distância (estádio M). A classificação em uso</p><p>atualmente pela maioria dos serviços foi desenvolvida pelo</p><p>American Joint Committee on Cancer (AJCC). Essa classificação,</p><p>conhecida como sistema TNM (tumor, linfonodo, metástase),</p><p>combina informações clínicas obtidas no pré-operatório (o</p><p>chamado estadiamento clínico, designado pela inicial “c” antes das</p><p>letras TNM - cTNM), com dados obtidos durante a cirurgia.</p><p>O adenocarcinoma colorretal surge na mucosa e pode</p><p>disseminar-se por contiguidade, ao invadir camadas mais profundas</p><p>da parede intestinal pelo seu crescimento radial. Outras formas de</p><p>disseminação são: linfática, hematogênica e transperitoneal (ou</p><p>transcelômica).</p><p>O envolvimento de nódulos linfáticos regionais é a forma</p><p>mais comum de disseminação e geralmente precede as metástases</p><p>hematogênicas ou o desenvolvimento de carcinomatose peritoneal.</p><p>A probabilidade de metástase nodal aumenta com o tamanho</p><p>do tumor, histologia mal diferenciada, invasão linfovascular e</p><p>profundidade da invasão. O estágio T é o preditor mais significativo</p><p>da disseminação para os nódulos linfáticos. O carcinoma in situ,</p><p>que não penetra a muscular da mucosa (ou seja, não atinge a</p><p>submucosa, onde se localizam os vasos sanguíneos e linfáticos),</p><p>teoricamente não carrega risco de metástase linfonodal.</p><p>A drenagem venosa do trato gastrointestinal espelha</p><p>o seu suprimento arterial e determina os principais sítios de</p><p>metástases hematogênicas. Como a drenagem venosa do</p><p>trato intestinal ocorre através do sistema porta, o primeiro</p><p>local de disseminação hematogênica é geralmente o fígado. O</p><p>risco de metástase hepática também aumenta com o tamanho</p><p>e grau histológico do tumor. O pulmão também é local de</p><p>disseminação hematogênica do CCR. Metástases pulmonares</p><p>raramente ocorrem isoladas no câncer do cólon; no entanto,</p><p>os tumores que surgem no reto distal podem sofrer metástases</p><p>inicialmente nos pulmões, uma vez que sua drenagem venosa é</p><p>feita preferencialmente para a veia cava inferior, contornando o</p><p>fígado. Rins, ossos e cérebro são sítios incomuns de metástases</p><p>hematogênicas do CCR.</p><p>Que tal relembrarmos detalhes anatômicos da drenagem</p><p>venosa desses tumores?</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>Pólipos e Neoplasias Intestinais</p><p>Prof. Isabella Parente | Resumo Estratégico | 2023 24</p><p>GASTROENTEROLOGIA</p><p>Figura 11: Drenagem venosa do trato gastrointestinal. Observe que a drenagem venosa dos cólons e do reto superior se faz para o sistema porta, enquanto os dois terços</p><p>mais distais do reto drenam para a veia ilíaca interna e veia cava inferior.</p><p>3.4.1 ESTADIAMENTO CLÍNICO</p><p>E como é feito o estadiamento clínico do CCR?!</p><p>Por meio da realização de exames complementares. Nesse caso, a localização do tumor, se no cólon ou no reto, irá influenciar em</p><p>relação a quais exames serão necessários. Para isso, analise cuidadosamente as tabelas abaixo:</p><p>• CÂNCER DO CÓLON</p><p>O estadiamento clínico locorregional do câncer de cólon não retal é menos confiável, pois os exames disponíveis apresentam acurácia</p><p>limitada para detectar a profundidade de invasão transmural e o envolvimento dos linfonodos regionais, de forma que o estadiamento T e N</p><p>ficam comprometidos.</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>Pólipos e Neoplasias Intestinais</p><p>Prof. Isabella Parente | Resumo Estratégico | 2023 25</p><p>GASTROENTEROLOGIA</p><p>São empregados para estadiamento clínico do carcinoma colônico:</p><p>ESTADIAMENTO CÂNCER DE CÓLON</p><p>Exame clínico Avaliar massa abdominal palpável, ascite, hepatomegalia.</p><p>Colonoscopia</p><p>Ideal para todos os pacientes.</p><p>Útil para biópsia do tumor e avaliar tumores sincrônicos ou pólipos adenomatosos.</p><p>Em tumores estenosantes que impossibilitem a colonoscopia, considerar</p><p>colonografia por tomografia computadorizada ou colonoscopia durante ou após</p><p>cirurgia.</p><p>Tomografia computadorizada</p><p>(TC) do tórax, abdome e pelve</p><p>Principalmente para avaliar metástases a distância (sensibilidade 75-87%), mas</p><p>também para avaliar envolvimento linfonodal (sensibilidade 75-80%) e invasão</p><p>transmural (sensibilidade 50%).</p><p>TC de tórax: seu uso no estadiamento é controverso. Alguns estudiosos preconizam</p><p>radiografia de tórax e TC apenas se CEA > 10μg/mL.</p><p>Cintilografia óssea e</p><p>tomografia computadorizada</p><p>ou ressonância magnética do</p><p>crânio</p><p>Estão indicadas apenas na vigência de sintomas ósseos ou neurológicos.</p><p>Exames laboratoriais</p><p>Antígeno carcinoembrionário (CEA): leia mais sobre ele no quadro a seguir.</p><p>Fosfatase alcalina: A anormalidade isolada mais comum associada às metástases</p><p>hepáticas é uma elevação do nível sérico de fosfatase alcalina.</p><p>ANTÍGENO CARCINOEMBRIONÁRIO (CEA)</p><p>O CEA não é um marcador específico para o câncer colorretal, podendo ser encontrados</p><p>níveis elevados em outras condições neoplásicas (linfomas, melanoma, câncer de tireoide,</p><p>fígado, pâncreas, rim,</p><p>estômago, próstata, bexiga, colo do útero, ovário) e não neoplásicas</p><p>(por exemplo, úlcera péptica, diverticulite, gastrite, doença hepática, DPOC, diabetes). Os</p><p>valores normais são estimados entre 3ug/mL e 5ug/mL, com níveis pouco mais elevados</p><p>em tabagistas. Sua dosagem não tem valor para o rastreio/diagnóstico do CCR, em razão</p><p>da baixa sensibilidade e especificidade. Entretanto, níveis acima de 10ug/mL ao diagnóstico</p><p>sugerem maior possibilidade de metástases ou de tumor localmente muito avançado. Sua</p><p>dosagem pré-operatória é recomendada pelo fato de seu valor prognóstico poder influir no</p><p>planejamento terapêutico e no seguimento pós-operatório, ocasião em que uma elevação de</p><p>seus níveis deve chamar a atenção para a possibilidade de metástase, em especial hepática,</p><p>com sensibilidade de 64% e especificidade de 90%. Sabe-se ainda que esse antígeno se eleva</p><p>sobretudo nas metástases hepáticas de maior volume.</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>Pólipos e Neoplasias Intestinais</p><p>Prof. Isabella Parente | Resumo Estratégico | 2023 26</p><p>GASTROENTEROLOGIA</p><p>• CÂNCER DO RETO</p><p>Em se tratando de câncer do reto, caracterização precisa do tumor quanto à profundidade de penetração na parede intestinal é</p><p>necessária, bem como com relação à proximidade dos esfíncteres anais e disseminação para linfonodos adjacentes, já que o estadiamento</p><p>clínico T e N do câncer retal determina necessidade de tratamento neoadjuvante.</p><p>ESTADIAMENTO CÂNCER DE RETO</p><p>Exame proctológico</p><p>Detecta cerca de 50% dos tumores retais, sendo imprescindível.</p><p>Avalia distância do tumor à margem anal, o tamanho da lesão e a profundidade (lesões superficiais</p><p>são mais móveis).</p><p>Toque vaginal permite avaliação da parede posterior da vagina, septo retovaginal e fundo de saco.</p><p>Ultrassom endorretal</p><p>(figura 12)</p><p>Avalia grau de invasão na parede intestinal e linfonodos satélites.</p><p>Acurácia igual ou superior à RM na avaliação da profundidade do tumor, com algumas considerações:</p><p>• Melhor acurácia para lesões iniciais (T1 e T2).</p><p>• Limitado na avaliação de lesões maiores (T4).</p><p>Ressonância</p><p>magnética (RM) da</p><p>pelve</p><p>Boa capacidade para avaliar acometimento da fáscia mesorretal e envolvimento das estruturas</p><p>pélvicas adjacentes.</p><p>RM superior ao US endorretal para avaliar invasão da parede intestinal por lesões T3/T4.</p><p>Tomografia de</p><p>abdome, pelve e</p><p>tórax</p><p>Avaliação de disseminação hematogênica.</p><p>Lembrar que nos tumores de reto baixo as metástases pulmonares podem surgir antes das</p><p>hepáticas.</p><p>Exames laboratoriais Antígeno carcinoembrionário (CEA): leia mais sobre ele no quadro anterior.</p><p>Figura 12. Ultrassom endoscópico endorretal. (A) Representação esquemática das camadas da parede retal observadas no ultrassom endoscópico. (B) Ultrassom</p><p>endorretal de paciente com tumor retal que invade a camada muscular e os tecidos perirretais.</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>Pólipos e Neoplasias Intestinais</p><p>Prof. Isabella Parente | Resumo Estratégico | 2023 27</p><p>GASTROENTEROLOGIA</p><p>3.4.2 ESTADIAMENTO PATOLÓGICO</p><p>O exame histopatológico do espécime ressecado fornece o estadiamento patológico (pTNM), que compõe a base para a consideração</p><p>de tratamento adicional (adjuvante) e dados prognósticos. Tem importância fundamental a pesquisa de comprometimento das margens de</p><p>ressecção proximal, distal e radial e a contagem dos linfonodos ressecados e acometidos.</p><p>A tabela a seguir traz o estadiamento do CCR de acordo com a oitava edição do AJCC Cancer Staging Manual, de 2018:</p><p>Sistema de estadiamento TNM da American Joint Committee on Cancer</p><p>ESTÁDIO CARACTERÍSTICAS</p><p>TUMOR PRIMÁRIO (T)</p><p>TX Tumor primário não pode ser avaliado.</p><p>T0 Nenhuma evidência de tumor primário.</p><p>Tis Carcinoma in situ – intraepitelial ou invasão da lâmina própria, sem penetrar a muscular da mucosa.</p><p>T1 Tumor invade a submucosa.</p><p>T2 Tumor invade a muscular própria.</p><p>T3 Tumor invade a muscular própria para dentro dos tecidos pericolorretais.</p><p>T4a Tumor penetra a superfície do peritônio visceral.</p><p>T4b Tumor invade diretamente ou adere a outros órgãos ou estruturas.</p><p>LINFONODOS</p><p>REGIONAIS (N)</p><p>NX Os linfonodos regionais não podem ser avaliados.</p><p>N0 Nenhuma metástase em linfonodo regional.</p><p>N1 Metástase em um a três linfonodos regionais.</p><p>N1a Metástase em um linfonodo regional.</p><p>N1b Metástase em dois ou três linfonodos regionais.</p><p>N1c</p><p>O tumor deposita na subserosa, tecido mesentérico ou não peritonealizado pericólico ou</p><p>perirretal, sem metástases para linfonodos regionais ou mesentério.</p><p>N2 Metástase em quatro ou mais linfonodos regionais.</p><p>N2a Metástase em quatro a seis linfonodos regionais.</p><p>N2b Metástase em sete ou mais linfonodos regionais.</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>Pólipos e Neoplasias Intestinais</p><p>Prof. Isabella Parente | Resumo Estratégico | 2023 28</p><p>GASTROENTEROLOGIA</p><p>METÁSTASES A</p><p>DISTÂNCIA (M)</p><p>M0 Sem metástases a distância.</p><p>M1 Metástases a distância.</p><p>M1a Metástase confinada a um órgão ou local (fígado, pulmão, ovário), sem metástases peritoneais.</p><p>M1b Metástase em dois ou mais órgãos ou locais, sem metástases peritoneais.</p><p>M1c Metástases para a superfície peritoneal.</p><p>Estadiar um paciente com câncer colorretal pode, inicialmente, parecer difícil, no entanto podemos resumir todo o estadiamento de</p><p>forma bastante simplificada, da seguinte forma:</p><p>ESTÁDIO I Pacientes com tumor limitado ao cólon, T1 ou T2.</p><p>ESTÁDIO II</p><p>Tumor localmente avançado, T3 ou T4, que pode invadir órgãos adjacentes, mas não</p><p>acomete linfonodos regionais.</p><p>ESTÁDIO III Linfonodos regionais estão acometidos (N positivo).</p><p>ESTÁDIO IV Presença de metástases a distância (M positivo).</p><p>3.5 TRATAMENTO DO CÂNCER COLÔNICO LOCALIZADO</p><p>A cirurgia é a única modalidade terapêutica potencialmente curativa para o câncer de cólon localizado, cujo objetivo é remover o tumor</p><p>primário junto ao seu suprimento linfovascular, ou seja, a ressecção com intenção curativa do câncer colônico envolve uma COLECTOMIA</p><p>SEGMENTAR ASSOCIADA À LINFADENECTOMIA REGIONAL. Pelo fato de os nódulos linfáticos do cólon acompanharem o suprimento arterial</p><p>principal, a extensão do intestino ressecado depende de que vasos estão suprindo o segmento acometido pelo câncer. Ainda, RESSECÇÃO EM</p><p>BLOCO de estruturas contíguas é indicada se houver fixação ou infiltração do tumor em um órgão ou estrutura potencialmente ressecável. A</p><p>tabela orienta qual o procedimento mais adequado de acordo com a localização da lesão.</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>Pólipos e Neoplasias Intestinais</p><p>Prof. Isabella Parente | Resumo Estratégico | 2023 29</p><p>GASTROENTEROLOGIA</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>Pólipos e Neoplasias Intestinais</p><p>Prof. Isabella Parente | Resumo Estratégico | 2023 30</p><p>GASTROENTEROLOGIA</p><p>Importante ressaltar que, ao realizar a linfadenectomia, pelo menos 12 linfonodos deverão ser avaliados histologicamente. Caso</p><p>contrário, recomenda-se a realização de quimioterapia adjuvante. Atualmente, a colectomia assistida por laparoscopia é preferida pela</p><p>maioria dos cirurgiões para pacientes com câncer de cólon não obstruído ou perfurado e não localmente avançado, que não se submeteram</p><p>à cirurgia abdominal extensa prévia.</p><p>E para quem estaria indicada a quimioterapia adjuvante, ou seja, após a realização da cirurgia?!</p><p>INDICAÇÕES DE QUIMIOTERAPIA ADJUVANTE</p><p>Estádio III (envolve linfonodos) Todos os pacientes</p><p>Estádio II</p><p>< 12 linfonodos recuperados na peça cirúrgica</p><p>Tumores T4</p><p>Tumores perfurados ou obstruídos</p><p>Histologia pouco diferenciada</p><p>Invasão linfovascular ou perineural</p><p>A quimioterapia adjuvante geralmente é iniciada seis a oito semanas após a ressecção do tumor primário. Para os pacientes estádio III,</p><p>estudos recentes recomendam o esquema FOLFOX (5-fluorouracil, leucovorin e oxaliplatina). Os pacientes com doença em estádio II recebem</p><p>mais frequentemente um regime que não inclui oxaliplatina.</p><p>A radioterapia não tem nenhuma indicação no contexto do câncer de cólon não retal devido à proximidade com o intestino delgado,</p><p>que não tolera altas doses de radiação.</p><p>3.6 TRATAMENTO DO CÂNCER COLÔNICO METASTÁTICO</p><p>Ao contrário de muitas outras malignidades, pacientes selecionados com CCR e</p><p>metástases ressecáveis no fígado e/ou pulmão podem</p><p>ser curados cirurgicamente de sua doença. Dessa forma, o tratamento dos pacientes em estádio IV depende, entre muitos outros fatores, da</p><p>localização e extensão das metástases.</p><p>Assim, em pacientes com doença metastática ressecável, justifica-se abordagem cirúrgica agressiva, tanto para o tumor primário</p><p>quanto para as metástases, sendo necessária a quimioterapia sistêmica em conjunto. Para os pacientes com doença em estádio IV considerada</p><p>irressecável, o tratamento será paliativo e não curativo, e os objetivos da quimioterapia serão prolongar a sobrevida geral e manter a</p><p>qualidade de vida pelo maior tempo possível.</p><p>https://www.uptodate.com/contents/oxaliplatin-drug-information?search=c%C3%A2ncer+de+c%C3%B3lon&topicRef=2507&source=see_link</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>Pólipos e Neoplasias Intestinais</p><p>Prof. Isabella Parente | Resumo Estratégico | 2023 31</p><p>GASTROENTEROLOGIA</p><p>Observe com carinho e atenção o fluxograma a seguir. Ele sintetiza o tratamento do câncer colônico!</p><p>3.7 TRATAMENTO DO CÂNCER RETAL LOCALIZADO</p><p>CÂNCER DE CÓLON</p><p>NÃO RETAL</p><p>ALTO</p><p>RISCO*</p><p>CIRURGIA** + QT</p><p>ADJUVANTE</p><p>EC III</p><p>(N+)</p><p>EC I</p><p>(T1 -T2, N0)</p><p>BAIXO</p><p>RISCO</p><p>CIRURGIA** QT PALIATIVA</p><p>EC II</p><p>(T3 -T4, N0)</p><p>EC IV</p><p>(M+)</p><p>METÁSTASES</p><p>RESSECÁVEIS</p><p>METÁSTASES</p><p>IRESSECÁVEIS</p><p>**Colectomia segmentar +</p><p>Linfadenectomia regional</p><p>*<12 linfonodos,</p><p>T4, perfurado,</p><p>obstrução, pouco</p><p>diferenciados,</p><p>invasão</p><p>angiolinfática</p><p>No câncer retal, a anatomia da pelve e a proximidade de outras estruturas (bexiga, ureteres, próstata, vagina, vasos ilíacos, nervos</p><p>autonômicos e esfíncteres anais) tornam o acesso cirúrgico mais desafiador e dificultam a obtenção de margens radiais negativas em cânceres</p><p>retais que se aprofundam pela parede intestinal, tornando a recidiva local mais frequente nesses pacientes quando comparados aos doentes</p><p>com câncer colônico no mesmo estágio.</p><p>Entretanto, ao contrário do cólon intraperitoneal, a não proximidade do intestino delgado e de outras estruturas sensíveis à radiação</p><p>possibilitam a aplicação da radioterapia para os tumores retais.</p><p>3.7.1 TERAPIA NEOADJUVANTE</p><p>Quando falamos em tratamento neoadjuvante, estamos nos referindo a um tratamento que é realizado ANTES da ressecção cirúrgica.</p><p>A distância anatômica do intestino delgado possibilita tratamento por radioterapia para os cânceres retais extraperitoneais, não</p><p>exequível para os tumores colônicos. A radioterapia oferece benefício significativo para muitos pacientes com câncer retal. A radiação pré-</p><p>operatória parece resultar em redução significativa na taxa de recorrência local e melhora a sobrevida livre de doença para todos os estádios</p><p>de câncer retal.</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>Pólipos e Neoplasias Intestinais</p><p>Prof. Isabella Parente | Resumo Estratégico | 2023 32</p><p>GASTROENTEROLOGIA</p><p>A radiação pré-operatória (combinada com quimioterapia) atualmente é aplicada para:</p><p>INDICAÇÕES DE RADIOTERAPIA NEOADJUVANTE</p><p>Estádio II (Tumores cT3 ou cT4) Tumores que se estendem através da muscular da mucosa.</p><p>Estágio III Presença de linfonodo acometido.</p><p>Invasão do mesorreto</p><p>Tumores que invadem, ou mesmo “ameaçam” (estão a menos de 1-2mm) a fáscia</p><p>mesorretal na imagem pré-operatória.</p><p>Localização no reto interior</p><p>Mesmo para cânceres retais T2N0 clínicos muito seletos, a radioterapia pré-</p><p>operatória pode ser considerada quando tumor volumoso em íntima proximidade</p><p>com a parte superior do esfíncter anorretal impede a preservação do esfíncter.</p><p>Uma boa resposta à radioterapia pode reduzir de modo suficiente a massa</p><p>tumoral para permitir um procedimento poupador do aparelho esfincteriano,</p><p>evitando uma colostomia definitiva.</p><p>Importante pontuar que, mesmo que a quimiorradioterapia neoadjuvante leve à redução drástica do tamanho do tumor com sua</p><p>aparente redução completa, a ressecção cirúrgica ainda está indicada, sendo a pedra angular do tratamento curativo dos cânceres retais.</p><p>Mesmo os pacientes que apresentam erradicação aparentemente completa apresentarão recidiva se não submetidos à cirurgia após a</p><p>neoadjuvância.</p><p>3.7.2 TRATAMENTO CIRÚRGICO</p><p>A cirurgia permanece como o fundamento do tratamento curativo para o câncer retal. Os cânceres do reto iniciais (estágio I) podem</p><p>ser tratados apenas com a cirurgia; no entanto, os cânceres de reto mais avançados (estágios II e III) são tratados com terapia neoadjuvante</p><p>antes da ressecção cirúrgica, para diminuir o risco de recorrência e otimizar os resultados oncológicos, conforme você leu acima.</p><p>A escolha do procedimento depende principalmente da localização do tumor na extensão do reto e do estágio clínico, embora fatores</p><p>relacionados ao paciente, como comorbidades e a função anorretal basal, também sejam considerados. Dessa forma, um câncer retal pode</p><p>ser tratado com excisão local ou radical.</p><p>Uma excisão local é geralmente realizada transanalmente. Uma excisão radical é realizada transabdominalmente,</p><p>com um procedimento poupador de esfíncter ou uma ressecção abdominoperineal.</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>Pólipos e Neoplasias Intestinais</p><p>Prof. Isabella Parente | Resumo Estratégico | 2023 33</p><p>GASTROENTEROLOGIA</p><p>• EXCISÃO LOCAL: RESSECÇÃO TRANSANAL</p><p>Os 10cm distais do reto são acessíveis transanalmente. No entanto, para que essa seja a técnica escolhida, alguns critérios precisam</p><p>ser preenchidos:</p><p>INDICAÇÃO DE RESSECÇÃO TRANSANAL</p><p>Tumores móveis, < 3-4cm, < 40% da circunferência do reto envolvida, localizados a até 6-8cm da margem anal, bem</p><p>diferenciados, ausência de invasão linfovascular, ausência de doença linfonodal (US endorretal ou RM), lesão T1</p><p>confirmada no exame histológico final da peça.</p><p>• RESSECÇÃO RADICAL</p><p>A ressecção radical pode ser obtida por meio de duas técnicas principais: a RESSECÇÃO ANTERIOR BAIXA e a RESSECÇÃO</p><p>ABDOMINOPERINEAL. Confira a seguir as indicações de cada uma das técnicas:</p><p>TÉCNICAS – RESSECÇÃO RADICAL</p><p>RESSECÇÃO ANTERIOR BAIXA (RAB) COM PRESERVAÇÃO</p><p>DO ESFÍNCTER</p><p>RESSECÇÃO ABDOMINOPERINEAL (RAP) ou</p><p>PROCEDIMENTO DE MILES</p><p>Indicações:</p><p>Preferida sempre que tecnicamente exequível e</p><p>oncologicamente apropriada Indicações:</p><p>Tumor que compromete esfíncteres anais ou é muito</p><p>próximo dos esfíncteres para obter margens adequadas</p><p>Pacientes nos quais operação preservadora não é</p><p>possível, dada a impossibilidade de controle pós-</p><p>operatório dos esfíncteres.</p><p>Contraindicação: invasão tumoral do esfíncter anal e</p><p>dos músculos elevadores</p><p>Contraindicação relativa: função anorretal pré-</p><p>operatória muito comprometida</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>Pólipos e Neoplasias Intestinais</p><p>Prof. Isabella Parente | Resumo Estratégico | 2023 34</p><p>GASTROENTEROLOGIA</p><p>Vamos conhecer alguns detalhes de como essas técnicas são realizadas?</p><p>• RESSECÇÃO ANTERIOR BAIXA (RAB)</p><p>Consiste na ressecção do reto abaixo da reflexão peritoneal por meio de uma abordagem exclusivamente abdominal. O</p><p>cólon sigmoide está quase sempre incluso na peça, pois o suprimento sanguíneo ao sigmoide não é adequado para manter uma</p><p>anastomose quando a artéria mesentérica inferior for seccionada. Anastomose coloanal ou colorretal primária é realizada, associada</p><p>a um estoma de proteção temporário (uma colostomia proximal temporária ou ileostomia, para permitir a cicatrização completa da</p><p>anastomose, principalmente se quimiorradioterapia pré-operatória foi empregada). A colostomia ou ileostomia de proteção pode</p><p>ser fechada em 10 semanas, se a proctoscopia e exames radiológicos contrastados constatarem a integridade da anastomose.</p><p>• RESSECÇÃO ABDOMINOPERINEAL (RAP)</p><p>Consiste em ressecção completa do reto e do ânus pela dissecção concomitante através do abdome e do períneo, com</p><p>fechamento do orifício anal no períneo, por meio de sutura, e confecção de colostomia definitiva. Nessa técnica, pelo acesso</p><p>transabdominal, o reto e o cólon sigmoide são mobilizados e procede-se à dissecção pélvica, que mobiliza o mesorreto em</p><p>continuidade com o reto que contém o tumor. O tempo cirúrgico perineal resseca o ânus, os esfíncteres anais e o reto distal.</p><p>AMPUTAÇÃO ABDOMINOPERINEAL</p><p>Figura 13. Representação esquemática</p><p>da ressecção abdominoperineal ou procedimento de Miles. Observe que reto e ânus são ressecados e uma colostomia</p><p>terminal é confeccionada.</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>Pólipos e Neoplasias Intestinais</p><p>Prof. Isabella Parente | Resumo Estratégico | 2023 35</p><p>GASTROENTEROLOGIA</p><p>3.7.3 TERAPIA ADJUVANTE</p><p>Depois da ressecção cirúrgica, as diretrizes atuais recomendam ainda a quimioterapia adjuvante para todos os pacientes que receberam</p><p>radioquimioterapia neoadjuvante. O esquema preferido atualmente é o FOLFOX (o mesmo empregado para adjuvância no câncer do cólon</p><p>estágio III), por 24 semanas.</p><p>3.8 TERAPIA DO CÂNCER RETAL METASTÁTICO</p><p>Assim como vimos para o câncer colônico não retal, os pacientes com adenocarcinoma retal e com metástases a distância representam</p><p>uma população heterogênea para a qual é difícil definir uma estratégia única. As estratégias de tratamento baseiam-se principalmente nos</p><p>fatores relacionados com a lesão primária (sintomas, ressecabilidade), extensão das metástases (sítios, ressecabilidade) e com o paciente</p><p>(capacidade de suportar uma cirurgia de maior porte).</p><p>Uma estratégia dirigida para a intenção curativa pode ser adotada nos pacientes com tumor primário ressecável e doença metastática</p><p>ressecável limitada. Para os pacientes com doença em estádio IV considerada irressecável, o tratamento será paliativo.</p><p>Avalie cuidadosamente o fluxograma a seguir. Ele sumariza o tratamento do câncer de reto!</p><p>ALTO</p><p>RISCO*</p><p>QRT NEOADJUVANTE +</p><p>CIRURGIA + QT ADJUVANTE</p><p>EC III</p><p>(N+)</p><p>EC I</p><p>(T1 -T2, N0)</p><p>CIRURGIA QT PALIATIVA</p><p>EC II</p><p>(T3 -T4, N0)</p><p>EC IV</p><p>(M+)</p><p>METÁSTASES</p><p>RESSECÁVEIS</p><p>METÁSTASES</p><p>IRESSECÁVEIS</p><p>• Lesões T3/T4</p><p>e/ou N+</p><p>• Invasão do</p><p>mesorreto</p><p>• Proximidade</p><p>com o aparelho</p><p>esfincteriano</p><p>CÂNCER DO RETO</p><p>3.9 TRATAMENTO DAS METÁSTASES HEPÁTICAS</p><p>Mais da metade dos portadores de CCR desenvolverá metástases hepáticas em algum momento. Por outro lado, o CCR, mesmo</p><p>com doença a distância, é uma das neoplasias que apresentou maior benefício com relação ao ganho de sobrevida quando adequadamente</p><p>tratada. O tratamento cirúrgico é o único que comprovadamente propicia a possibilidade de cura para esses pacientes e é o tratamento</p><p>de escolha para aqueles com metástases ressecáveis. As metástases hepáticas colorretais não tratadas correlacionam-se com prognóstico</p><p>reservado, com sobrevida média de 6 a 12 meses.</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>Pólipos e Neoplasias Intestinais</p><p>Prof. Isabella Parente | Resumo Estratégico | 2023 36</p><p>GASTROENTEROLOGIA</p><p>As metástases hepáticas podem ser classificadas como sincrônicas ou metacrônicas, a depender do momento do seu diagnóstico:</p><p>METÁSTASES SINCRÔNICAS: são aquelas diagnosticadas antes, ao mesmo tempo ou até seis meses após a detecção do tumor</p><p>primário. Em 15 a 25% dos portadores de câncer colorretal, detectam-se metástases hepáticas já no diagnóstico do tumor primário.</p><p>METÁSTASES METACRÔNICAS: são aquelas detectadas mais de seis meses após o diagnóstico do tumor primário. Cerca de</p><p>12 a 40% dos pacientes com CCR desenvolverão doença metastática hepática metacrônica. As lesões metacrônicas apresentam</p><p>comportamento biológico e prognóstico mais favorável, com tendência a serem menos numerosas e menos frequentemente</p><p>bilobares, quando comparadas às lesões sincrônicas.</p><p>Os pacientes portadores de metástases hepáticas serão então classificados em portadores de doença inicialmente ressecável, doença</p><p>potencialmente ressecável e doença considerada irressecável.</p><p>A definição de ressecabilidade mais aceita atualmente é a possibilidade de exérese total das lesões (macro</p><p>e microscópica), preservando pelo menos 20% a 25% de parênquima (em fígados não doentes) com efetiva</p><p>drenagem biliar, vascularização e drenagem venosa.</p><p>No entanto, a ressecção hepática sujeita os pacientes a estresse fisiológico substancial. Pacientes com comorbidades (doença hepática</p><p>subjacente, doença cardiopulmonar extensa, idade avançada), embora tenham lesões ressecáveis, podem apresentar riscos proibitivos</p><p>relacionados ao procedimento. As principais contraindicações à hepatectomia em portadores de metástases hepáticas do CCR são:</p><p>CONTRAINDICAÇÕES À HEPATECTOMIA EM CCR COM METÁSTASES HEPÁTICAS</p><p>Impossibilidade de controle do tumor primário;</p><p>Presença de doença extra-hepática não ressecável, incluindo doença linfonodal ou peritoneal disseminada;</p><p>Multinodularidade impedindo a ressecção total das lesões com preservação de volume adequado de parênquima</p><p>hepático funcional;</p><p>Lesões próximas ou invadindo grandes vasos, de modo que impeçam tecnicamente a ressecção ou comprometam a</p><p>vascularização do remanescente hepático.</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>Pólipos e Neoplasias Intestinais</p><p>Prof. Isabella Parente | Resumo Estratégico | 2023 37</p><p>GASTROENTEROLOGIA</p><p>O tratamento da doença hepática metastática varia se estivermos diante de metástases sincrônicas ou metacrônicas. O manejo das</p><p>metástases hepáticas sincrônicas do adenocarcinoma colorretal é complexo e controverso e, felizmente, pouco cobrado nas provas. Assim,</p><p>neste resumo, vamos nos ater ao tratamento das metástases metacrônicas!</p><p>• METÁSTASES METACRÔNICAS RESSECÁVEIS</p><p>No algoritmo de tratamento das metástases hepáticas metacrônicas do câncer colorretal consideradas ressecáveis, existem dois</p><p>caminhos possíveis: a ressecção cirúrgica imediata ou a utilização de terapia neoadjuvante (antes do procedimento cirúrgico). Para determinar</p><p>que caminho o paciente irá seguir, devemos nos basear em critérios prognósticos, como é o caso do escore de Fong, descrito a seguir:</p><p>Escore de risco clínico para pacientes com metástases hepáticas de CCR - Escore de Fong</p><p>Critérios Pontos</p><p>Intervalo livre de doença < 12 meses 1</p><p>Número de metástases > 1 1</p><p>Nível de CEA pré-operatório > 200 1</p><p>Maior metástase hepática > 5cm 1</p><p>Linfonodos positivos no tumor primário 1</p><p>RISCO PONTOS</p><p>BAIXO 0 - 2</p><p>ALTO 3 - 5</p><p>Pacientes de alto risco serão submetidos à quimioterapia</p><p>neoadjuvante, enquanto pacientes de baixo risco serão operados</p><p>sem necessidade de quimioterapia prévia.</p><p>• METÁSTASES METACRÔNICAS IRRESSECÁVEIS (OU POTENCIALMENTE RESSECÁVEIS)</p><p>Para aquelas metástases inicialmente irressecáveis ainda há esperança! Algumas técnicas podem ser empregadas, individualmente</p><p>ou combinadas, com o objetivo de tornar as lesões elegíveis para ressecção e, assim, oferecer possibilidade de cura ou ganho de sobrevida a</p><p>esses pacientes. Vamos comentar brevemente sobre cada uma delas:</p><p>QUIMIOTERAPIA: Essa abordagem foi denominada “quimioterapia de conversão”. Por meio dela, mesmo pacientes selecionados com</p><p>metástases hepáticas inicialmente irressecáveis podem tornar-se elegíveis para ressecção se a resposta à quimioterapia for suficiente.</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>Pólipos e Neoplasias Intestinais</p><p>Prof. Isabella Parente | Resumo Estratégico | 2023 38</p><p>GASTROENTEROLOGIA</p><p>EMBOLIZAÇÃO PORTAL E HEPATECTOMIA EM DOIS TEMPOS:</p><p>O parênquima hepático funcional insuficiente após ressecção é um</p><p>dos principais limitantes à exérese das metástases. A embolização</p><p>portal visa induzir atrofia do hemifígado a ser ressecado e</p><p>hipertrofia compensatória do fígado remanescente, aumentando</p><p>tanto a ressecabilidade quanto a segurança da cirurgia.</p><p>Em um primeiro tempo, o fígado “residual” é completamente</p><p>“limpo” de lesões por meio de ressecções e/ou técnicas ablativas.</p><p>Figura 14. Volumetria do lobo hepático esquerdo antes e após embolização, demonstrando importante aumento de suas dimensões. A embolização é realizada</p><p>acessando a veia porta de forma percutânea por acesso transparieto-hepático, permitindo progredir cateteres através dos quais se administram material embólico como</p><p>cianoacrilato ou partículas, que vão ocluir a circulação portal no lobo que será removido na cirurgia e, dessa maneira, provocarão o estímulo para a hipertrofia do fígado</p><p>remanescente, que será máxima dentro de 3-4 semanas.</p><p>MÉTODOS ABLATIVOS: A ablação tumoral é uma alternativa</p><p>à quimioterapia de conversão. A ablação por radiofrequência</p><p>(RFA) é o método ablativo mais utilizado. Seu objetivo é induzir</p><p>necrose</p><p>coagulativa hipertérmica da lesão alvo, bem como de uma</p><p>borda de parênquima hepático normal (cerca de 5 a 10mm). Para</p><p>o tratamento das metástases hepáticas do câncer colorretal, a RFA</p><p>pode ser utilizada como tratamento definitivo (quando a ressecção</p><p>Segue-se com a embolização portal do hemifígado contralateral</p><p>e consequente atrofia do fígado a ser ressecado e hipertrofia do</p><p>futuro fígado remanescente. Espera-se cerca de quatro semanas</p><p>para controle radiológico e, se houver crescimento adequado do</p><p>remanescente hepático, indica-se uma segunda laparotomia para</p><p>remover completamente as lesões metastáticas. A embolização</p><p>portal deve ser empregada sempre que existir dúvida quanto ao</p><p>volume de parênquima residual.</p><p>não pode ser realizada); como um procedimento complementar à</p><p>cirurgia e no tratamento das metástases recorrentes após ressecção.</p><p>Apresenta melhor resultado nos casos em que existem no máximo</p><p>três lesões e a maior delas apresenta diâmetro inferior a 3cm.</p><p>Devido às altas taxas de recidiva local e às limitações anatômicas</p><p>descritas, a radiofrequência não está indicada em pacientes com</p><p>metástases ressecáveis.</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>Pólipos e Neoplasias Intestinais</p><p>Prof. Isabella Parente | Resumo Estratégico | 2023 39</p><p>GASTROENTEROLOGIA</p><p>Que tal finalizamos esse importante tema com o fluxograma de conduta frente às metástases metacrônicas?!</p><p>IRRESECÁVEIS</p><p>RESECÁVEL?</p><p>HEPATECTOMIA</p><p>ABLAÇÃO</p><p>(RFA)</p><p>ABLAÇÃO</p><p>(RFA)</p><p>QT DE CONVERSÃO</p><p>E/OU</p><p>EMBOLIZAÇÃO</p><p>PORTAL</p><p>RESSECÁVEIS</p><p>AVALIAR</p><p>FATORES DE MAU</p><p>PROGNÓSTICO</p><p>HEPATECTOMIA +</p><p>QT ADJUVANTE</p><p>HEPATECTOMIA +</p><p>QT ADJUVANTE</p><p>QT NEOADJUVANTE</p><p>Exérese total com</p><p>20% - 25% de</p><p>fígado</p><p>remanescente</p><p>Até 3 nódulos, até 3 cm,</p><p>sem contato com grandes</p><p>vasos ou ductos hepáticos</p><p>METÁSTASES METACRÔNICAS DE CCR</p><p>FONG 0-2 FONG 3-5</p><p>4 semanas*</p><p>SIM</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>Pólipos e Neoplasias Intestinais</p><p>Prof. Isabella Parente | Resumo Estratégico | 2023 40</p><p>GASTROENTEROLOGIA</p><p>4.0 NEOPLASIAS DO INTESTINO DELGADO</p><p>CAPÍTULO</p><p>As neoplasias do intestino delgado são raras,</p><p>correspondendo a apenas 3% de todas as neoplasias do trato</p><p>gastrointestinal. Por esse motivo, esse tema é muito pouco</p><p>cobrado nas provas. Embora os tumores que afetam o delgado</p><p>possam ser benignos ou malignos, a maioria das questões</p><p>sobre o tema envolve uma pergunta simples:</p><p>Qual é o tumor maligno mais frequente do intestino delgado?</p><p>Quanto aos tumores malignos que afetam o intestino</p><p>delgado, uma curiosidade vem sendo observada: antigamente, os</p><p>adenocarcinomas eram os tumores malignos mais incidentes no</p><p>órgão, entretanto ultimamente os tumores neuroendócrinos têm</p><p>apresentado um aumento tão expressivo que passam a figurar</p><p>ATENÇÃO!</p><p>Até a sua última edição (20ª), o Tratado de Cirurgia do Sabiston ainda considerava o adenocarcinoma como</p><p>tumor maligno mais prevalente no intestino delgado (30-50% das neoplasias), estando o tumor neuroendócrino</p><p>em segundo lugar (25-30%).</p><p>Isso acaba reverberando nas questões de prova! Algumas bancas ainda têm considerado o ADENOCARCINOMA,</p><p>e não o TUMOR NEUROENDÓCRINO, como a neoplasia maligna mais comum de delgado. Haja jogo de</p><p>cintura, hein?!</p><p>como neoplasias malignas mais frequentes em algumas partes do</p><p>intestino delgado.</p><p>A partir do ano 2000, os tumores neuroendócrinos</p><p>ultrapassaram o adenocarcinoma em frequência, de forma que</p><p>o adenocarcinoma passou a ser o segundo tumor mais comum,</p><p>correspondendo a 33% das neoplasias malignas do delgado. Os</p><p>tumores neuroendócrinos passaram a ocupar a primeira posição,</p><p>correspondendo a 44% dessas neoplasias. Vale a ressalva que o</p><p>adenocarcinoma é mais comum no intestino delgado proximal,</p><p>como duodeno, ao passo que os TNE são mais comuns no íleo.</p><p>Os TNE que afetam o intestino delgado foram estudados no livro</p><p>específico sobre o tema: Tumores Neuroendócrinos.</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>Pólipos e Neoplasias Intestinais</p><p>Prof. Isabella Parente | Resumo Estratégico | 2023 41</p><p>GASTROENTEROLOGIA</p><p>Baixe na Google Play Baixe na App Store</p><p>Aponte a câmera do seu celular para o</p><p>QR Code ou busque na sua loja de apps.</p><p>Baixe o app Estratégia MED</p><p>Preparei uma lista exclusiva de questões com os temas dessa aula!</p><p>Acesse nosso banco de questões e resolva uma lista elaborada por mim, pensada para a sua aprovação.</p><p>Lembrando que você pode estudar online ou imprimir as listas sempre que quiser.</p><p>Resolva questões pelo computador</p><p>Copie o link abaixo e cole no seu navegador</p><p>para acessar o site</p><p>Resolva questões pelo app</p><p>Aponte a câmera do seu celular para</p><p>o QR Code abaixo e acesse o app</p><p>https://estr.at/CTHp</p><p>https://estr.at/CTHp</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>Pólipos e Neoplasias Intestinais</p><p>Prof. Isabella Parente | Resumo Estratégico | 2023 42</p><p>GASTROENTEROLOGIA</p><p>6.0 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS</p><p>CAPÍTULO</p><p>1. Brunicardi FC. C., D. K. Andersen, T. R. Billiar, D. L. Dunn, J. G. Hunter, J. B. Matthews and R. E. Pollock. 2014. Schwartz's Principles of Surgery,</p><p>10th edition, McGraw-Hill Education.</p><p>2. Cameron, J. L., Cameron, A. M. 2013. Terapêutica Cirúrgica. 10a edição, Elsevier.</p><p>3. Campos, F. G. C. M., Regadas, F. S., Pinho, M., 2012. Tratado de Coloproctologia. 2ª edição, Editora Atheneu.</p><p>4. CORRÊA, P.; LOUREIRO, J.F.M. “Pólipos e poliposes do cólon”. In: ZATERKA, S.; EISIG, N.E. Tratado de gastroenterologia: da graduação à pós-</p><p>graduação. 2. ed. São Paulo: Editora Atheneu, 2016.</p><p>5. Ellison, E. C., Zollinger, R. M. 2017. Zollinger - Atlas de Cirurgia. 10ª edição, Guanabara Koogan.</p><p>6. Gama-Rodrigues, J. J., Machado, M. C. C., Rasslan, S. 2008. Clínica Cirúrgica, 1ª edição, Editora Manole.</p><p>7. HALL, J.; HARDIMAN, K.; LEE, S.; LIGHTNER, A.; STOCCHI, L.; PAQUETTE, I.M.; STEELE, S.R. et al. Prepared on behalf of the Clinical Practice</p><p>Guidelines Committee of the American Society of Colon and Rectal Surgeons. The American Society of Colon and Rectal Surgeons Clinical</p><p>Practice Guidelines for the Treatment of Left-Sided Colonic Diverticulitis.Dis Colon Rectum. 2020;63:728-747.</p><p>8. Hanna MH, Kaiser AM. Update on the management of sigmoid diverticulitis. World J Gastroenterol 2021; 27(9): 760-781 [PMID: 33727769</p><p>DOI: 10.3748/wjg.v27.i9.760]</p><p>9. HARRIS, J.W., EVERS, B.M. “Intestino Delgado”. In: TOWNSEND, C.M.; BEAUCHAMP, R.D.; EVERS, B.M.; MATTOX, K.L. Sabiston Tratado de</p><p>Cirurgia: a base biológica da prática cirúrgica. 20. ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2019.</p><p>10. HELSINGEN, L.M. et al. Colorectal cancer screening with faecal immunochemical testing, sigmoidoscopy or colonoscopy: a clinical practice</p><p>guideline. BMJ 2019;367:l5515.</p><p>11. HERZIG, D et al. The American Society of Colon and Rectal Surgeons Clinical Practice Guidelines for the Management of Inherited Polyposis</p><p>Syndrome. Dis Colon Rectum 2017; 60: 881-894.</p><p>12. JACOBS, D.O. “Obstrução intestinal aguda”. In: JAMESON, J.L.; KASPER, D.L.; LONGO, D.L.; FAUCI, A.D.; HAUSER,S.L. Medicina Interna de</p><p>Harrison. 20 ed. Porto Alegre: AHGH, 2020.</p><p>13. KAHI, C.J. et al. Colonoscopy Surveillance after Colorectal Cancer Resection: Recommendations of the US Multi-Society Task Force on</p><p>Colorectal Cancer. Gastroenterology 2016;150:758–768.</p><p>14. MACRAE, F.A.; BENDELL, J. Clinical presentation, diagnosis, and staging of colorectal cancer. TANABE, K.K.; SAVARESE, D.M.F. (ed). UpToDate,</p><p>2021. Disponível em: www.uptodate.com.</p><p>15. MACRAE, F.A; BENDELL, J. Colorectal cancer: epidemiology, risk factors, and protective factors. GOLDVERD, R.M.; SERES, D.; SAVARESE,</p><p>D.M.F. (ed.). UpToDate, 2021. Disponível em: www.uptodate.com.</p><p>16. MAHMOUD, N.N.; BLEIER, J.I.S.; AARONS, C.B.; PAULSON, E.C. “Cólon e reto”. In: TOWNSEND, C.M.; BEAUCHAMP, R.D.; EVERS, B.M.;</p><p>MATTOX, K.L. Sabiston Tratado de Cirurgia: a base biológica da prática cirúrgica. 20 ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2019.</p><p>17. MEDRADO, B.F.; LAGES, R.B.; SANTOS, F.M.; LEITE, A.Z.A.; SIPAHI, A.M. “Tumores do intestino delgado”. In: ZATERKA, S.; EISIG, N.E. Tratado</p><p>de gastroenterologia: da graduação à pós-graduação. 2. ed. São Paulo: Editora Atheneu, 2016.</p><p>18. MONAHAN, K.J. et al. Guidelines for the management of hereditary</p>