Bioquímica Clínica

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<p>Bioquímica Clínica</p><p>O corpo humano é uma máquina complexa onde os diversos sistemas devem trabalhar em sintonia</p><p>➜ Sistema:</p><p>- Funções especializadas</p><p>- Dependentes entre si</p><p>➜ Produção:</p><p>- Cada sistema produz metabólitos próprios</p><p>- Alguns metabólitos são presentes em mais de um tipo de órgão ou célula</p><p>➜ Metabólitos:</p><p>- Podem aparecer em situações de doença</p><p>- Podem alterar seus níveis</p><p>- Ausência de alguns metabólitos podem indicar doença</p><p>✱ O diagnostico de um paciente é a soma de fatores</p><p>Funções alteradas de órgãos ou sistemas podem resultar em alterações locais ou gerais</p><p>- O paciente com diabete tem mais probabilidade de desenvolver pancreatite</p><p>Bioquímica Clinica</p><p>- Diagnóstico da diabetes</p><p>- Estadiamento</p><p>- Acompanhamento do tratamento</p><p>- Identificação de outras comorbidades</p><p>Diabetes:</p><p>- Dosagem dos níveis de glicose</p><p>- Dosagem da hemoglobina glicada</p><p>Insuficiência renal:</p><p>- Uréia</p><p>- Creatinina</p><p>Pancreatite</p><p>- Amilase</p><p>- Lipase</p><p>Dislipidemia</p><p>- Triglicerídeos</p><p>- Colesterol</p><p>A bioquímica clinica colabora no diagnostico de diversas doenças e alterações fisiológicas importantes</p><p>1- Avaliar a função de um órgão</p><p>2- Avaliar a atividade metabólica</p><p>3- Avaliar o estado nutricional</p><p>4- Detectar e monitorar</p><p>5- Detectar e quantificar dano tissular</p><p>6- Detectar e identificar doenças genéticas</p><p>7- Detectar e identificar doenças imunológicas</p><p>8- Detectar e identificar agentes infecciosos</p><p>9- Detectar e identificar intoxicantes e venenos</p><p>A bioquímica auxilia o corpo médico no manejo do paciente</p><p>1- Detectar e quantificar risco futuro de doença</p><p>2- Estabelecer e excluir diagnostico</p><p>3- Avaliar a gravidade da doença e definir prognósticos</p><p>4- Selecionar terapias adequadas</p><p>5- Monitorar a evolução terapêutica</p><p>O laboratório de bioquímica é responsável pela dosagem de diversos analitos</p><p>- Marcadores de função</p><p>- Metabólitos fisiológicos</p><p>- Biomoléculas constituintes</p><p>- Moléculas de origem exógena</p><p>- Metabolitos resultados de medicamentos e drogas</p><p>- Produtos de alterações fisiológicas</p><p>- Moléculas de agentes infecciosos</p><p>- Marcadores de respostas imunes</p><p>- Moléculas de lesão tecidual</p><p>A bioquímica clínica é intimamente relacionada com outras áreas da ciência</p><p>- Genética</p><p>- Hematologia</p><p>- Anatomia</p><p>- Citologia e histologia</p><p>- Fisiologia</p><p>- Patologia</p><p>- Microbiologia e parasitologia</p><p>- Biologia molecular</p><p>Os exames realizados no laboratório bioquímico auxiliam em diversos processos</p><p>Diagnostico: Testar hipóteses e juntamente com outros dados clínicos diagnosticar a doença</p><p>Monitoramento: Medir a progressão e regressão de ujma doença, monitorar um tratamento</p><p>Prognostico: Determinar o prognostico de uma doença ou alteração baseado em marcadores</p><p>Rastreamento: A utilização dos exames como medida de diagnostico precoce ou preventiva</p><p>Definição de condições basais: Para futuras comparações (após período ou intervenção teraupetica)</p><p>Sequência de solicitação de exames:</p><p>- Do menor para o de maior custo</p><p>- Do menor para o de maior risco</p><p>- Do mais simples para o mais complexo</p><p>IMPORTANTE: Os exames devem cumprir os requisitos de especificidade, sensibilidade e capacidade de realizar o diagnostico diferencial entre outras doenças que apresentem sintomatologia similiar</p><p>Os exames solicitados para o laboratório de bioquímica seguem um ciclo</p><p>O laboratório de bioquímica trabalha com uma ampla gama de amostra biológico</p><p>- Soro</p><p>- Plasma</p><p>- urina</p><p>-LCR</p><p>- Ascitico</p><p>- Pericárdico</p><p>- Pleural</p><p>- Lavado broncoalveolar</p><p>- Sinovial</p><p>O soro não tem os fatores da coagulação e no plasma tem</p><p>Para cada amostra a uma infinidade de análises que são possíveis de serem realizadas e uma enorme quantidade de técnicas diferentes tudo depende da suspeita clinica e de fatores como disponibilidade e custos</p><p>Preparo do paciente:</p><p>- Depende de cada tipo de amostra e exame que será realizado</p><p>- Inclui jejum, aplicação de contraste</p><p>- Uso ou interrupção de medicações</p><p>Hora de coleta:</p><p>- Em geral, no período da manhã</p><p>- Dosagem de ferro e cortisol deve ser evitada a coleta de amostra no período da tarde</p><p>- Analisar o efeito do ritmo circadiano sobre o analito</p><p>Condições de coleta</p><p>- Jejum quando necessário cerca de 4,8 a 12 horas dependendo do exame</p><p>- Consumo de agua pode ser realizado a não em condições especiais</p><p>- Repouso de 30 minutos está recomendado na dosagem de prolactina catecolominas plasmáticas e testes funcionais</p><p>- Algumas coletas são realizadas pelo próprio paciente após orientação e em ambiente laboratorial</p><p>- Algumas coletas podem apenas ser realizadas por profissional treinado</p><p>Algumas variáveis que influenciam os exames clínicos</p><p>Situação clinica:</p><p>Patologias de base: Diabetes, doenças genéticas</p><p>Emergência</p><p>Medicamentos diretos ou indiretos</p><p>Idade, sexo</p><p>Recém nascido</p><p>criança</p><p>idosos</p><p>Jejum e postura:</p><p>Jejum: triglicerídeos, colesterol, creatinina</p><p>Postura e repouso: prolactina</p><p>Algumas variáveis que influenciam os exames clínicos</p><p>Estilo de vida</p><p>Stress e ansiedade: cortisol, glicose</p><p>Etilismo</p><p>Tbagismo</p><p>Exercicios físicos e ritmo circadiano</p><p>Exercicio físico: Adrenalina, cortisol, prolactina</p><p>Ritmo circadiano: ferro, cortisol</p><p>Alterações hormonais</p><p>Ciclo menstrual</p><p>Menopausa</p><p>Altitude e gravidez</p><p>Altitude: Renina, transferrina</p><p>Gravidez: cortisol, TSH, ferritina</p><p>Controle de qualidade</p><p>➜ A qualidade não ocorre por acaso. Ela é o resultado de um esforço inteligente</p><p>➜ Controle de qualidade em laboratório medico é um processo estatístico utilizado para monitorar e avaliar um processo analítico que produz o resultado do paciente</p><p>O processo estatístico requer:</p><p>- Ensaios regulares dos produtos de controle de qualidade em paralelo com as amostras dos paciente</p><p>- Comparação dos resultados do controle de qualidade com limites estatísticos específicos (ranges)</p><p>Os exames realizados no laboratório de bioquímica precisam apresentar alta exatidão e precisão</p><p>Exatidão: capacidade do teste de proporcionar resultados que quando repetidos se aproximam do valor verdadeiro</p><p>Precisão: capacidade do teste de proporcionar resultados que quando repetidos estão próximos entre si, mesmo que estejam distantes do valor verdadeiro</p><p>Sensibilidade e especificidade são crítico nas analises bioquímicas</p><p>Sensibilidade: a sensibilidade do teste é a proporção entre o número de doentes que o teste consegue detectar (vp) e o número total de doentes (nd). em outras palavras, é a probabilidade de o teste ser positivo para uma pessoa doente: p(teste+|doente)</p><p>- sensibilidade diagnóstica</p><p>• É a capacidade de um teste classificar como positivo quem realmente é positivo</p><p>- Sensibilidade analítica</p><p>•É a capacidade de um teste classificar como positivo quem realmente é positivo</p><p>Especificidade: a especificidade informa qual a proporção entre o número de pessoas saudáveis que o teste detecta como “negativas” (vn) e o número total de pessoas saudável (ns). em outras palavras, é a probabilidade de o teste ser negativo para uma pessoa saudável: p(teste-|saudável)</p><p>- Especificidade diagnostica</p><p>•capacidade do teste fornecer um resultado negativo quando o indivíduo realmente não possui o parâmetro mensurado</p><p>- Especificidade analítica</p><p>•é a capacidade do teste detectar só o</p><p>elemento de análise (sinal específico) e</p><p>não detectar elementos de análise semelhantes</p><p>Cutoffs: Os cutoffs procuram determinar faixas de cortes para identificar a importância clinica dos resultados obtidos com exames laboratoriais</p><p>Procedimentos para garantir a qualidade dos laboratórios</p><p>➜ Procedimento operacional padrão (todo ano muda)</p><p>➜ Controle de qualidade interno</p><p>➜ Controle de qualidade externo</p><p>➜Programa de proficiência</p><p>➜ Calibração e manutenção de equipamentos</p><p>Identificar alterações em exames que sejam causados por erros metodológicos</p><p>Identificação dos resultados errados:</p><p>- Uso de soros controles</p><p>- Testes de proficiência</p><p>- Acreditações</p><p>Rastreabilidade</p><p>- Processos</p><p>- Reagentes</p><p>- Equipamentos</p><p>- Controle diário</p><p>- Resultados</p><p>Estatísticas</p><p>- Análises estatísticas</p><p>- Grafico de Levey-jennings</p><p>- Regras Westgard</p><p>Média aritmética</p><p>Para calcular a média do controle normal (Nível 1) da Tabela 1, some os dados (4.0, 4.1, 4.0, 4.2, 4.1, 4.1, 4.2). A somatória 28 mmol/L. O número de valores são 7 (n=7).</p><p>Portanto, a média para o potássio no controle normal da Tabela 1 entre 1 e 7 de novembro é 4,1 mmol/L (ou seja, 28,7 mmol/L dividido por 7).</p><p>Desvio Padrão</p><p>Para calcular o desvio-padrão dos níveis do controle normal (Nível I) na Tabela 1, iniciar pelo cálculo da média [x]:</p><p>x = 4.0 + 4.1 + 4.0 + 4.2 + 4.1 + 4.1 + 4.2 mmol/L ÷ 7</p><p>x = 28.7 mmol/L ÷ 7</p><p>x = 4.1 mmol/L</p><p>Grafico de Levey-Jennings</p><p>O gráfico sempre vai começar pela média</p><p>Tipos de erros sistemáticos</p><p>Tendência:</p><p>- A tendencia indica uma perda gradual de confiabilidade no sistema-teste tendencia são geralmente sutis</p><p>Mudança:</p><p>- Alterações abruptas na média do controle são definidas como mudanças. Mudanças nos dados de CQ representam uma repentina e dramática mudança positiva ou negativa no desempenho do sistema-teste</p><p>Regra 12S</p><p>Esta é uma regra de advertência violada quando uma única observação de controle esta fora dos limes ±2s. Lembre-se de que, na ausência dos erros analíticos adicionais, cerca de 4,5% de todos os resultados de controle de qualidade ficam ente os limites 2s e 3s. Esta regra apenas avida que um erro aleatório ou sistêmico pode estar presente no sistema de testagem. A relação ente este valor e outros resultados de controle dos ciclos analíticos atual e prévio deve ser examinada. Se nenhuma relação for encontrada e nenhuma fonte de erro puder ser identificada, deve-se presumir que um único valor de controle fora dos limites de ±2s é um erro aleatória aceitável. Os resultados dos pacientes podem ser reportados</p><p>Atenção: Usar regra 12s como regra de rejeição gerara 4,5% de rejeições falsas</p><p>• Alguns laboratórios consideram qualquer valor de</p><p>controle de qualidade fora dos limites de ±2s</p><p>fora do controle e decidem incorretamente que a</p><p>amostra do paciente ou os valores de CQ são</p><p>inválidos.</p><p>• Um ciclo analítico pode ser aceitável se um único</p><p>valor de controle de qualidade estiver fora dos</p><p>limites de CQ de ±2s, mas dentro dos limites de</p><p>CQ de ±3s.</p><p>• Aproximadamente 4.5% de todos os valores de</p><p>CQ válidos ficarão fora dos limites de +/- 2</p><p>desvios-padrão (ver a representação esquemática</p><p>abaixo). Laboratórios que usam um limite de ±2s</p><p>frequentemente rejeitam ciclos válidos.</p><p>• Isso significa que amostras de pacientes são</p><p>repetidas desnecessariamente, trabalho e</p><p>materiais são desperdiçados, e os resultados</p><p>dos pacientes são desnecessariamente</p><p>atrasados.</p><p>Regra13S</p><p>Esta regra identifica um erro aleatório inaceitável ou possivelmente o inicio de um erro sistemático significativo. Qualquer resultado de CQ fora de ±3s viola esta regra e deve ser rejeitado</p><p>Regra 22S</p><p>Esta regra identifica apenas erros sistemáticos. Os critérios para violação desta regra são:</p><p>- Dos resultados de CQ consecutivos</p><p>- Maiores que 2S</p><p>- Do mesmo lado da media</p><p>Há duas aplicações para esta regra: dentro do ciclo e entre ciclos. A aplicação dentro do ciclo afeta todos os resultados de controle obtidos, para o ciclo analítico atual. Por exemplo, se um controle normal (nível 1) e um anormal (nível 2) são ensaiados neste ciclo e ambos os níveis de controle são maiores que 2S do mesmo lado da media este ciclo viola a aplicação dentro do ciclo para erro sistemático. A aplicação entre ciclos desta regra afeta apenas 1 nivel de controle. Se os ciclos atual e prévio são ambos maiores que 2s, a aplicação entre ciclos para erro sistemático é violada e os resultados devem ser rejeitados</p><p>Regra 2/32s</p><p>Para três níveis de controle, a 22s também é expressa como 2/3s. Quando quaisquer dois dos três níveis viola os critérios desta regra dentro do ciclo, um erro sistemático inaceitável pode estar presente e deve ser resolvido</p><p>Regra 4s</p><p>Esta regra identifica apenas erros aleatórios e se aplica apenas ao ciclo atual. Se houver uma diferente de pelo menos 4s entre os valores de controle de determinado ciclo, a regra violada para erro aleatório. Por exemplo, imagine que ambos o nível 1 e nível 2 foram ensaiados no ciclo atual. O nível 1 esta +2.8s acima da media e o nível 2 esta -1.3s abaixo da media . A diferença total entre os dois níveis de controle é maios que 4s ([+2.8s – (1.3s)] – 4.1s</p><p>Regra 31s</p><p>Os citerios para violação desta regra são:</p><p>- Tres resultados consecutivos</p><p>- Maiores que 1s</p><p>- Do mesmo lado da media</p><p>Regras 41s</p><p>Os critérios para violação desta regra são:</p><p>- Quatro resultados consecutivos</p><p>- Maiores que 1s</p><p>- Do mesmo lado da media</p><p>Há duas aplicações para as regras 3s e 4s. Estas são no mesmo material de controle (por exemplo, todos os resultados de controle nível 1) ou entre materiais de controle (por exemplo, resultados de controle dos níveis 1,2 e 3 combinados) Violações no mesmo material de controle indicam vias sistemático em uma única área da curva do método equanto violações na aplicação entre materiais indicam erro sistemático abrangendo mais contrações</p><p>Regra 7x,8x,9x,10x e 12x</p><p>- 7,8 , 9 10 ou 12 resultados de controle</p><p>- Do mesmo lado da media independente do desvio-padrao especifico no qual se localizam</p><p>cada uma destas regra lem duas aplicações</p><p>- No mesmo material de controle (por exemplo todos os resultado de controle do nível 1) ou entre materiais de controle (por exemplo, resultados de controle dos níveis 1, 2 e 3 combinados)</p><p>- Violações no mesmo material de controle indicam vias sistemático em uma única área da curva de métodos enquanto violações entre materiais de controle indicam vias sistamtico abrangendo mais concentrações</p><p>A regra de controle 7x é muito mais sensível as vias analítico que a regra 12x e as chances de encontrar sete observações de controle consecutivas de uma da media são muito mais altas que as de encontras doze. É extremamente importante que cada laboratório individual esteja ciente de regras de alta sensibilidade como 7x, 8x e 9x e as aplique com moderação caso apliquem</p><p>Muitas vezes é interessante fazer analises comparativas entre o seu desvio padrão e de outro laboratório</p><p>manuais de equipamentos e descrições de métodos de teste</p><p>· Os manuais de equipamentos e as descrições de métodos de teste publicam expectativas de precisão dentro do ciclo e entre ciclos. essas expectativas são determinadas pelo fabricante por meio de repetidos testes e podem refletir condições ideais</p><p>pesquisas de proficiência</p><p>· laboratórios participantes de um programa de proficiência de testagem recebem um conjunto de amostras “desconhecidas”, líquidas ou liofilizadas. essas amostras são ensaiadas pelo laboratório em cada teste executado. os resultados são obtidos e reportados para o fornecedor das amostras. O fornecedor coleta os dados e, usando vários modelos estatísticos, determina qual deve ser o</p><p>valor de consenso da amostra desconhecida para cada teste. então, o resultado reportado por cada laboratório é comparado a esse valor de consenso e o laboratório é ranqueado quanto à sua precisão</p><p>programas interlaboratoriais de cq</p><p>· em um programa de comparação interlaboratorial, os laboratórios enviam dados mensais coletados para cada produto de controle de qualidade testado. Esses dados são combinados com dados de outros laboratórios que usam o mesmo equipamento. a vantagem do programa interlaboratorial sobre o programa de proficiência é que o programa interlaboratorial fornece estatísticas coletadas a partir de repetidos testes diários, e não de eventos únicos que podem ocorrer apenas algumas vezes por ano</p><p>Balanço hidroeletrolítico</p><p>✦ A água é a molécula mais abundante em nosso organismo com importância vital para diversas reações bioquímicas</p><p>➜ A pressão osmótica e a distribuição de agua no nosso organismo é mantida sobretudo por quatro eletrólitos</p><p>- Sódio</p><p>- Potassio</p><p>- Cloreto</p><p>- Bicarbonato</p><p>O volume de água nos compartimentos e a pressão osmótica é regulada pela concentração dos eletrólitos</p><p>Os eletrólitos influenciam no volume sanguíneo, que por sua vez dispara uma resposta fisiológica de controle da pressão arterial</p><p>Os eletrólitos participam de diversas funções no nosso organismo</p><p>Sódio</p><p>- Principal responsável pela osmolaridade do plasma</p><p>- Excitabilidade neuromuscular</p><p>Potássio</p><p>- Principalmente intracelular</p><p>- Excitação neuromuscular (bomba de sódio</p><p>e potássio) – potencial de membrana</p><p>- Regulação de processos metabólicos intracelular</p><p>Cloreto</p><p>- Abundante no plasma</p><p>- Responsável pela concentração de agua em diferentes tecidos</p><p>- Mantém a pressão osmótica e a neutralidade elétrica</p><p>Bicarbonato</p><p>- Atua no tamponamento sanguíneo</p><p>A concentração de sódio depende da ingestão, excreção de agua e capacidade renal e excretar sódio</p><p>mecanismo renal –rim reabsorve sódio nos túbulos proximais, distais e alça de henle</p><p>- Reabsorção aumenta volume extracelular</p><p>- Excreção reduz o volume extracelular de agua</p><p>sistema renina- angiotensina- aldosterona</p><p>- angiotensina estimula a liberação</p><p>de aldosterona pelas suprarenais –provoca retenção de sódio e excreção de k+ e h+ pelos tubúlos distais</p><p>peptídeo natriurético atrial (nap)</p><p>- Liberado pelos átrios eleva a excreção de sódio e agua pela filtração glomerular e inibem a reabsorção renal de sódio</p><p>- Inibe secreção de renina e aldosterona</p><p>Dopamina</p><p>- Aumento do sódio filtrado leva a produção de dopamina pelas células do tubo proximal</p><p>- Dopamina estimula a excreção de sódio nos túbulos distais</p><p>Sistema Renina-Angiotensina- Aldosterona</p><p>O fígado libera angiotensionogênio</p><p>quando a pressão cai o rim libera a renina</p><p>quando as duas proteínas se encontra formam angiotensina 1, que irá fazer uma vasoconstrição leve, que irá encontrar o ECA, que tem mais nos pulmões e vasos sanguíneos que irá transformar em angiotensina 2 que irá fazer vasoconstrição, que irá percorrer até a hipófise, liberando o hormônio antidiurético que irá que irá mandar o rim absorver sódio, junto com agua que irá aumentar a pressão, depois irá para as glândulas adrenais, pedindo para captura o sódio e liberar potássio, junto com o sódio irá a agua, aumento mais a pressão</p><p>➜ A aldosterona é um hormônio esteroidal que aumenta a reabsorção de sódio e secreção de potássio</p><p>Os rins são responsáveis pela conservação do volume de líquidos no organismo</p><p>A vasopressina é um hormônio com efeito antidiurético e vasoconstritor</p><p>O peptídeos natriuéticos (PNA) aum,entam a taxa de filtração glomerular, bloqueiam a reabsorção de sódio e reduzem o tônus vascular</p><p>EMBORA O PROBNP REGULE A PRESSÃO, NO LABORATORIO ELE NÃO USADO PARA DIGANOSTICO PARA PRESSÃO, É MELHOR QUANDO O PACIENTE TEM INSUFICIENCIA CARDIACA</p><p>sufixo mia: relacionado ao sangue</p><p>sufixo úria: relacionado a urina</p><p>São inversamente proporcionais</p><p>Função renal</p><p>➜ O rim desempenha diversas funções críticas para o organismo</p><p>- Regula o volume do liquido extracelular</p><p>- regulação da osmolaridade</p><p>- manutenção do equilíbrio iônico</p><p>- regulação de resíduos</p><p>- produção de hormônios</p><p>➜ Os rins fazem parte do sistema urinário e encontram-se no retroperitônio</p><p>➜ Os rins são responsáveis pela produção de urina através da filtração sanguínea</p><p>· Excreção</p><p>- resíduos metabólicos</p><p>- drogas</p><p>- toxinas</p><p>· Regulação</p><p>- homeostase hidroeletrolítica</p><p>- volume extracelular</p><p>- equilíbrio de ácido básico</p><p>- vitamina D</p><p>· Endócrina</p><p>- Eritropoetina</p><p>- renina</p><p>➜ a uretra apresenta um comprimento diferente no sexo feminino e masculino</p><p>➜ O rim é responsável pela formação da urina que é coletada na pelve renal e segue pelo ureter até ser armazenada pela bexiga</p><p>➜ O néfron é a unidade básica renal, responsável pela filtração do sangue. São responsáveis pela filtração, reabsorção, secreção e excreção, que culminam na formação da urina</p><p>➜ a filtração ocorre na capsula de Bowman e a taxa de filtração glomerular é autorregulada. A excreção urinaria depende da taxa de filtração, reabsorção e secreção</p><p>➜ O rim promove a reabsorção e a excreção de diversos solutos, como os sais medicamentos</p><p>➜ O rim promove a reabsorção e excreção de diversos solutos, como sais, e medicamentos</p><p>➜ O rim participa do equilíbrio acido-básico secretado H+ na urina que é tamponado pela amônia e fosfato, o rim reabsorve bicarbonato e produz mais bicarbonato</p><p>Excreção= filtração – reabsorção + secreção</p><p>Excreção= 100 – 100 + 0 = 0</p><p>excreção= 80 – 10 + 20 = 90</p><p>excreção = 50 -25+25 = 50</p><p>Excreção= 150-100+0 = 50</p><p>excreção= 60 – 10 + 10 = 60</p><p>excreção = 40 – 10 – 20 = 50</p><p>➜ a urina é armazenada na bexiga que durante o enchimento permanece com o esfíncter externo fechado, o mesmo esfíncter se abre durante a micção através de reflexo espinal</p><p>➜ as provas de função renal consistem na avaliação da filtração glomerular</p><p>image3.png</p><p>image4.png</p><p>image5.png</p><p>image6.png</p><p>image7.png</p><p>image8.png</p><p>image9.png</p><p>image10.png</p><p>image11.png</p><p>image12.png</p><p>image13.png</p><p>image14.png</p><p>image15.png</p><p>image16.png</p><p>image17.png</p><p>image18.png</p><p>image19.png</p><p>image20.png</p><p>image21.png</p><p>image22.png</p><p>image23.png</p><p>image24.png</p><p>image25.png</p><p>image26.png</p><p>image27.png</p><p>image28.png</p><p>image29.png</p><p>image30.png</p><p>image1.png</p><p>image2.png</p>