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<p>82</p><p>de RIVA) na circunstância de infarto do miocárdio (IM) de parede inferior. Esse ritmo é, geralmente, estável e não requer</p><p>estimulação.</p><p>Pacientes com ritmos de escape ventricular podem ter o miocárdio normal com distúrbio da condução. Após a correção das</p><p>anomalias eletrolíticas ou da acidose, use a estimulação para estimular contrações miocárdicas efetivas, até que o sistema</p><p>de condução se recupere.</p><p>Estimulação de espera</p><p>A isquemia aguda de tecido de condução e de centros de estimulação podem causar vários ritmos bradicárdicos na SCA.</p><p>Pacientes clinicamente estáveis podem se descompensar subitamente ou se tornar instáveis depois de minutos ou horas,</p><p>por causa da piora das anomalias de condução, e essas bradicardias podem se deteriorar para bloqueio AV completo e</p><p>colapso cardiovascular. Para se preparar para essa deterioração clínica, coloque eletrodos do MPTC em qualquer paciente</p><p>com isquemia aguda do miocárdio ou infarto agudo associado aos seguintes ritmos:</p><p>• Disfunção sintomática do nodo sinusal com bradicardia sinusal severa e sintomática</p><p>• Bloqueio AV de segundo grau tipo Mobitz II assintomático</p><p>• Bloqueio AV de terceiro grau assintomático</p><p>• Bloqueio do ramo esquerdo, direito ou alternado recém-adquirido ou bloqueio bifascicular, diante de IAM</p><p>Taquicardia: estável e instável</p><p>Visão geral</p><p>O líder da equipe, neste caso, avaliará e manejará o paciente que apresenta frequência cardíaca rápida e instável. Deve ser</p><p>possível classificar a taquicardia e intervir adequadamente, conforme descrito no algoritmo de taquicardia com pulso para</p><p>adultos. Você será avaliado quanto ao conhecimento dos fatores envolvidos em uma cardioversão sincronizada segura e</p><p>eficaz, bem como ao seu desempenho no procedimento.</p><p>Ritmos de taquicardia instável</p><p>Este caso envolve estes ritmos de ECG (exemplos na Figura 29):</p><p>• Taquicardia sinusal</p><p>• Fibrilação atrial</p><p>• Flutter atrial</p><p>• Taquicardia supraventricular (TSV)</p><p>• TV monomórfica</p><p>• TV polimórfica</p><p>• Taquicardia de complexo largo de tipo incerto</p><p>Figura 29A.Exemplos de taquicardias. A, taquicardia sinusal.</p><p>83</p><p>Figura 29B.Fibrilação atrial.</p><p>Figura 29C.Flutter atrial.</p><p>Figura 29D.Taquicardia supraventricular.</p><p>Figura 29E.Taquicardia ventricular monomórfica.</p><p>Figura 29F.Taquicardia ventricular polimórfica.</p><p>Medicamentos para a taquicardia instável</p><p>Em geral, não se usam medicamentos para o manejo de pacientes com taquicardia instável. Em vez disso, a cardioversão</p><p>imediata é recomendada. Considere a administração de medicamentos sedativos em pacientes conscientes, mas não atrase</p><p>a cardioversão imediata em pacientes instáveis.</p><p>Mobile User</p><p>84</p><p>Abordagem para taquicardia instável</p><p>Uma taquicardia, ou seja, uma frequência cardíaca superior a 100 batimentos/min, tem muitas causas possíveis e pode ser</p><p>sintomática ou assintomática. A chave para o manejo de um paciente com taquicardia é avaliar a adequabilidade ao quadro</p><p>clínico e determinar a presença de pulso. Se o pulso estiver presente, determine se o paciente está estável ou instável e,</p><p>então, forneça o tratamento de acordo com a condição e o ritmo do paciente.</p><p>Se a taquicardia for taquicardia sinusal, faça uma busca ativa e cuidadosa pela causa da taquicardia. O tratamento e a</p><p>correção dessa causa melhorarão os sinais e os sintomas do paciente. A cardioversão não é indicada para taquicardia.</p><p>Definições</p><p>As definições usadas neste caso são as seguintes:</p><p>• Taquicardia: definida como uma arritmia com uma frequência cardíaca geralmente de 100/min ou maior</p><p>• Taquicardia sintomática: sinais e sintomas decorrentes da frequência cardíaca rápida</p><p>• A frequência assume importância clínica em seus extremos e pode ser atribuída, com maior probabilidade, a</p><p>uma arritmia, se a frequência cardíaca for de 150/min ou superior.</p><p>• É improvável que sintomas de instabilidade sejam causados principalmente pela taquicardia, quando a</p><p>frequência cardíaca é inferior a 150/min, a não ser que a função ventricular do paciente esteja prejudicada.</p><p>Fisiopatologia da taquicardia instável</p><p>A taquicardia instável existe, quando a frequência cardíaca é rápida demais para o quadro clínico do paciente. Essa</p><p>frequência cardíaca excessiva causa sintomas ou uma condição instável, porque o coração está</p><p>• Com batimento tão rápido que o débito cardíaco é reduzido, podendo causar edema pulmonar, isquemia</p><p>coronária e hipotensão, com redução do fluxo sanguíneo para órgãos vitais (por exemplo, cérebro, rins)</p><p>• Com batimento tão ineficiente que a coordenação entre o átrio e os ventrículos, ou entre os próprios</p><p>ventrículos, diminui o débito cardíaco</p><p>Sinais e sintomas</p><p>A taquicardia instável produz sinais e sintomas graves, dentre os quais:</p><p>• Hipotensão</p><p>• Estado mental agudamente alterado</p><p>• Sinais de choque</p><p>• Desconforto torácico isquêmico</p><p>• Insuficiência cardíaca aguda</p><p>Reconhecimento rápido</p><p>Os dois fatores essenciais para manejar a taquicardia instável são o rápido reconhecimento de que</p><p>1. O paciente está significativamente sintomático ou, até mesmo, instável</p><p>2. Os sinais e sintomas são causados pela taquicardia</p><p>É necessário determinar rapidamente se a taquicardia está produzindo a instabilidade hemodinâmica e os sinais e</p><p>sintomas graves ou se os sinais e sintomas graves (por exemplo, a dor e o desconforto de um IAM) é que são a causa da</p><p>taquicardia.</p><p>Essa determinação pode ser difícil. Muitos especialistas sugerem que quando uma frequência cardíaca é inferior a 150/min,</p><p>é provável que os sintomas de instabilidade não sejam causados primariamente pela taquicardia, a menos que a função</p><p>Mobile User</p><p>85</p><p>ventricular esteja prejudicada. Uma frequência cardíaca tipicamente inferior a 150/min costuma ser uma resposta</p><p>adequada a um estresse fisiológico (por exemplo, febre, desidratação) ou outros quadros clínicos subjacentes.</p><p>Avalie a presença ou ausência de sinais e sintomas e sua gravidade.</p><p>Indicações para a cardioversão</p><p>A rápida identificação de taquicardia sintomática ajudará a determinar se é necessário preparar-se para uma cardioversão</p><p>imediata:</p><p>• Com frequências cardíacas de 150/min ou maiores, em geral os sintomas estão presentes e a cardioversão é</p><p>frequentemente necessária em pacientes instáveis.</p><p>• Se o paciente estiver gravemente doente ou tiver uma doença cardiovascular subjacente, os sintomas poderão</p><p>aparecer em frequências mais baixas.</p><p>É preciso saber quando há indicação de cardioversão,</p><p>como preparar o paciente para ela (inclusive a</p><p>medicação apropriada) e como ajustar o</p><p>desfibrilador/monitor para que opere como</p><p>cardioversor.</p><p>Tratamento da taquicardia instável: algoritmo de taquicardia para adultos com pulso</p><p>O algoritmo de taquicardia para adultos com pulso simplifica o manejo inicial da taquicardia.</p><p>A presença ou a ausência de pulsos é considerada chave no manejo de um paciente com qualquer taquicardia. Se</p><p>taquicardia sem pulso estiver presente, faça o manejo do paciente de acordo com a via AESP do algoritmo de PCR para</p><p>adultos (Figura 41). Se houver pulso, avalie a adequabilidade ao quadro clínico e determine se o paciente está estável ou</p><p>instável e, depois, realize o tratamento com base no quadro e no ritmo do paciente (Etapa 1). Identifique e trate as causas</p><p>subjacentes fazendo o seguinte (Etapa 2):</p><p>• Mantenha a via aérea patente; auxilie a ventilação, conforme a necessidade.</p><p>• Administre oxigênio (se hipoxêmico).</p><p>• Use um monitor cardíaco para identificar o ritmo e monitorar a pressão arterial e a oximetria.</p><p>• Obtenha acesso IV.</p><p>• Faça um ECG de 12 derivações, se disponível.</p><p>Determine se a taquiarritmia persistente está causando (Etapa 3)</p><p>• Hipotensão</p><p>• Estado mental agudamente alterado</p><p>• Sinais de choque</p><p>• Desconforto torácico isquêmico</p><p>• Insuficiência cardíaca aguda</p><p>Para manejar a taquicardia instável, os profissionais de SAVC devem considerar a cardioversão sincronizada e sedação e, se</p><p>houver complexo estreito regular, adenosina 6 mg IV (seguida de aplicação de solução salina) (Etapa 4). Se</p><p>essas</p><p>intervenções não forem bem-sucedidas e se a taquicardia for refratária, os profissionais deverão procurar qualquer causa</p><p>subjacente e considerar a necessidade de aumentar o nível de energia para a próxima cardioversão e adicionar</p><p>medicamentos antiarrítmicos. Os profissionais também deverão consultar um especialista (Etapa 5). As ações nas etapas</p><p>Cuidado: Taquicardia sinusal</p><p>Nunca faça a cardioversão em um paciente com ritmo sinusal.</p><p>Mobile User</p><p>86</p><p>requerem conhecimento avançado de interpretação de ritmos de ECG e de tratamentos antiarrítmicos. Essas ações devem</p><p>ocorrer no hospital, com consulta disponível a um especialista.</p><p>O algoritmo de taquicardia para adultos com pulso (Figura 30) descreve as etapas de avaliação e tratamento de um paciente</p><p>que apresenta taquicardia sintomática com pulso. A implementação desse algoritmo começa com a identificação da</p><p>taquicardia com pulso (Etapa 1). Se houver presença de taquicardia e pulso, identifique e trate as causas subjacentes e</p><p>execute as etapas de avaliação e de manejo guiadas pelas avaliações primária e secundária do SBV (Etapa 2). O essencial</p><p>nessa avaliação é decidir se a taquicardia é estável ou instável.</p><p>Figura 30.Algoritmo de taquicardia para adultos com pulso.</p><p>A taquicardia será instável se os sinais e sintomas persistirem depois da manutenção da via aérea patente, do auxílio com</p><p>ventilações, conforme necessário, e de o paciente receber oxigênio complementar e se sinais e sintomas significativos</p><p>ocorrerem por causa da taquicardia (Etapa 3). Nesse caso, a cardioversão sincronizada imediata é indicada (Etapa 4). Se a</p><p>cardioversão não for bem-sucedida, considere as próximas etapas (Etapa 5).</p><p>Mobile User</p><p>87</p><p>Se o paciente estiver estável, avalie o ECG e determine se o complexo QRS é largo (0,12 segundo ou maior) e se ele é regular</p><p>ou irregular (Etapa 6). (Observação: o tratamento de taquicardia estável está presente no próximo caso.)</p><p>Sinais e sintomas graves, quadro instável</p><p>A intervenção é determinada pela presença de sintomas e sinais graves ou por um quadro instável resultante da taquicardia.</p><p>Sinais e sintomas graves incluem hipotensão, alteração aguda do estado mental, sinais de choque, desconforto torácico</p><p>isquêmico e insuficiência cardíaca aguda. Frequências ventriculares inferiores a 150/min geralmente não causam sintomas</p><p>ou sinais graves.</p><p>Essas perguntas importantes no algoritmo de taquicardia para adultos com pulso orientarão sua avaliação desse paciente</p><p>e o ajudarão a determinar as próximas etapas:</p><p>• Os sintomas estão presentes ou ausentes?</p><p>• O paciente está estável ou instável?</p><p>• Há um QRS largo (0,12 segundo ou maior)?</p><p>• O ritmo é regular ou irregular?</p><p>• O QRS é monomórfico ou polimórfico?</p><p>Aplicação do algoritmo de taquicardia para adultos com pulso em pacientes instáveis</p><p>Neste caso, o paciente encontra-se com taquicardia e pulso. Execute as etapas no algoritmo de taquicardia para adultos</p><p>com pulso para avaliar e fazer o manejo do paciente.</p><p>Avaliar a condição clínica</p><p>Use as avaliações de SBV, primária e secundária para orientar sua abordagem</p><p>• Avalie a adequabilidade ao quadro clínico(Etapa 1):</p><p>o –Procure sinais de maior esforço respiratório (taquipneia, retrações intercostais, retrações</p><p>supraesternais, respiração abdominal paradoxal) e hipoxemia, conforme determinados por</p><p>oximetria de pulso.</p><p>Identificar e Tratar a Causa Subjacente</p><p>Identifique e trate a causa subjacente (Etapa 2).</p><p>• Mantenha a via aérea patente; auxilie a ventilação, conforme a necessidade.</p><p>• Administre oxigênio (se hipoxêmico).</p><p>• Use um monitor cardíaco para identificar o ritmo e monitorar a pressão arterial e a oximetria.</p><p>• Estabeleça o acesso IV.</p><p>• Faça um ECG de 12 eletrodos, se disponível.</p><p>Se os sintomas persistirem apesar do suporte adequado à oxigenação e à ventilação, vá para a Etapa 3.</p><p>Conceitos fundamentais: pacientes instáveis</p><p>• Faça um ECG de 12 derivações, se disponível, logo no início da avaliação, para definir melhor o ritmo.</p><p>• No entanto, os pacientes instáveis exigem cardioversão imediata.</p><p>• Não atrase a cardioversão imediata para adquirir o ECG de 12 derivações se o paciente estiver instável.</p><p>88</p><p>Tomada de decisão: a taquiarritmia persistente está provocando sinais ou sintomas graves?</p><p>Avalie o grau de instabilidade do paciente e determine se está relacionado à taquicardia. (Etapa 3).</p><p>Instável</p><p>Se a taquiarritmia persistente fizer com que o paciente demonstre comprometimento cardiovascular relacionado à</p><p>frequência com sintomas e sinais graves, vá para a cardioversão sincronizada imediata (Etapa 4).</p><p>Sinais e sintomas graves serão improváveis se a frequência ventricular for inferior a 150/min em pacientes com coração</p><p>saudável. Contudo, se o paciente estiver gravemente doente ou tiver doença cardíaca significativa subjacente ou outras</p><p>condições, os sintomas poderão aparecer a uma frequência cardíaca mais baixa.</p><p>Estável</p><p>Se o paciente não apresentar comprometimento cardiovascular relacionado à frequência, vá para a Etapa 6. Haverá tempo</p><p>para obter um ECG de 12 eletrodos, avaliar o ritmo, determinar a largura do QRS e determinar as opções de tratamento.</p><p>No caso de pacientes estáveis, consulte um especialista, pois o tratamento pode ser prejudicial.</p><p>Tratamento com base no tipo de taquicardia</p><p>É possível que nem sempre você consiga distinguir entre ritmos supraventriculares e ventriculares. A maioria das</p><p>taquicardias de complexo largo têm origem ventricular, especialmente se o paciente tiver doença subjacente ou for idoso.</p><p>Se o paciente estiver sem pulso, trate o ritmo como FV e siga o algoritmo de PCR para adultos.</p><p>Se o paciente tiver uma taquicardia de complexo largo e estiver instável, presuma uma TV até que se prove o contrário. A</p><p>quantidade de energia necessária para cardioversão de TV é determinada pelo nível de energia recomendado do dispositivo</p><p>específico para maximizar o sucesso do primeiro choque.</p><p>• Se o paciente estiver instável, mas tiver pulso com TV de complexo largo uniforme e regular (TV monomórfica),</p><p>trate com cardioversão sincronizada. Siga o nível de energia recomendado específico do dispositivo para</p><p>maximizar o sucesso do primeiro choque. Se o paciente não responder ao primeiro choque, aumentar a carga</p><p>gradativamente é aceitável. (Esta recomendação representa a opinião de especialistas.)</p><p>• As arritmias com QRS de aparência polimórfica (TV polimórfica), como torsades de pointes, geralmente não</p><p>permitem sincronização. Se o paciente tiver TV polimórfica, trate como FV com choques não sincronizados de</p><p>alta energia (por exemplo, cargas de desfibrilação).</p><p>• Se houver qualquer dúvida sobre se o paciente instável tem TV monomórfica ou polimórfica, não retarde o</p><p>tratamento para realizar mais análises de ritmo. Administre choques não sincronizados de alta energia (cargas</p><p>de desfibrilação).</p><p>Executar Cardioversão Sincronizada Imediata</p><p>• Se for possível, estabeleça acesso IV antes da cardioversão e administre sedação, se o paciente estiver</p><p>consciente.</p><p>• Não retarde a cardioversão se o paciente estiver extremamente instável.</p><p>Se o paciente com TSV de complexo estreito regular ou uma taquicardia de complexo largo monomórfica não estiver</p><p>hipotenso, os profissionais da saúde poderão administrar adenosina 6 mg IV (seguida de aplicação de solução salina)</p><p>enquanto preparam a cardioversão sincronizada.</p><p>Se uma PCR se desenvolver, consulte o algoritmo para PCR para adultos.</p><p>89</p><p>Cardioversão</p><p>Você deve saber quando a cardioversão é indicada e que tipo de choque administrar (Figura 31). Antes da cardioversão,</p><p>estabeleça acesso IV e sede o paciente consciente, se possível, mas não atrase a cardioversão de paciente instável ou sob</p><p>deterioração.</p><p>Esta seção discute a diferença entre choques não sincronizados e sincronizados, possíveis problemas com a sincronização</p><p>e cargas de energia para ritmos específicos.</p><p>Choques sincronizados em comparação com não sincronizados</p><p>Os desfibriladores e cardioversores modernos</p><p>podem aplicar choques sincronizados ou não sincronizados. Um choque não</p><p>sincronizado significa que o choque elétrico é aplicado assim que você pressiona o botão de choque no dispositivo. Esses</p><p>choques podem estar, aleatoriamente, em qualquer lugar no ciclo cardíaco e usar níveis mais altos de energia que os</p><p>choques sincronizados. A cardioversão sincronizada usa um sensor para aplicar choque que seja sincronizado com um pico</p><p>do complexo QRS. Quando você entra na opção de sincronização, pressionar o botão de choque pode resultar em atraso</p><p>antes da aplicação do choque, pois o dispositivo sincroniza o choque com o pico da onda R e isso pode exigir análise de</p><p>vários complexos. A sincronização evita que o choque seja administrado durante a repolarização cardíaca (representada no</p><p>ECG de superfície como a onda T), um período de vulnerabilidade no qual um choque pode precipitar uma FV. Os choques</p><p>sincronizados também usam um nível de energia mais baixo que a tentativa de desfibrilação. Sempre aplique choques</p><p>sincronizados em pacientes com pulso, a menos que haja TV polimórfica, a sincronização seja impossível ou haja um atraso</p><p>no tratamento no paciente instável.</p><p>Possíveis problemas com a sincronização</p><p>Em teoria, a sincronização é simples: basta pressionar o controle de sincronização no painel do desfibrilador/cardioversor.</p><p>Na prática, contudo, podem existir problemas na sincronização:</p><p>• Se os picos da onda R de uma taquicardia forem indiferenciados ou de baixa amplitude, os sensores do monitor</p><p>poderão ser incapazes de identificar um pico da onda R e, logo, o choque não será administrado.</p><p>• Muitos cardioversores não fazem a sincronização pelas pás manuais. Um profissional desatento pode tentar</p><p>sincronizar, sem sucesso, já que o equipamento não dará a descarga, e não reconhecer o problema.</p><p>• A sincronização pode levar tempo extra (por exemplo, se precisar anexar eletrodos ou se não conhecer o</p><p>equipamento).</p><p>Recomendações</p><p>Os choques sincronizados são recomendados para pacientes com pulso e taquicardia, como</p><p>• TSV Instável</p><p>• Fibrilação atrial instável</p><p>• Flutter atrial instável</p><p>• Taquicardia monomórfica regular com pulso instável</p><p>Choques de alta energia não sincronizados são recomendados</p><p>• Para um paciente sem pulso (FV/TVSP)</p><p>• Para deterioração clínica (em pré-PCR), como a que ocorre em choque intenso ou TV polimórfica, quando você</p><p>suspeitar que atrasos na conversão do ritmo resultarão em PCR</p><p>• Para pacientes instáveis ou em deterioração e nos quais a sincronização não pode ser imediatamente realizada</p><p>• Quando estiver inseguro quanto à presença de uma TV monomórfica ou polimórfica em paciente instável</p><p>Mobile User</p><p>90</p><p>Caso o choque cause FV (o que ocorre em uma minoria muito pequena de pacientes, apesar do risco teórico), tente a</p><p>desfibrilação imediatamente.</p><p>Cargas de energia para ritmos específicos</p><p>No caso de cargas, siga o nível de energia recomendado do dispositivo específico para maximizar o sucesso do primeiro</p><p>choque.</p><p>Cardioversão sincronizada</p><p>A cardioversão sincronizada é o tratamento de escolha quando um paciente apresenta TSV sintomática de reentrada</p><p>(instável) ou TV com pulso e é recomendada para tratar a fibrilação atrial instável e o flutter.</p><p>É improvável que a cardioversão seja eficaz no tratamento da taquicardia juncional ou da taquicardia atrial ectópica ou</p><p>multifocal, porque esses ritmos têm um foco automático proveniente de células que estão despolarizando</p><p>espontaneamente em grande velocidade. A administração de um choque, geralmente, não é capaz de interromper esses</p><p>ritmos e, na realidade, pode aumentar a frequência da taquiarritmia.</p><p>Na cardioversão sincronizada, os choques são administrados através de eletrodos adesivos ou de pás manuais com o</p><p>desfibrilador/monitor no modo sincronizado (sync). O modo sync (sincronizado) aplica energia logo depois da onda R do</p><p>complexo QRS.</p><p>Siga estas etapas para executar uma cardioversão sincronizada, modificando as etapas para seu dispositivo específico.</p><p>1. Sede todos os pacientes conscientes, exceto se instáveis ou sob rápida deterioração.</p><p>2. Ligue o desfibrilador (monofásico ou bifásico).</p><p>3. Conecte os eletrodos do monitor no paciente e certifique-se de que haja exibição adequada do ritmo do</p><p>paciente. Posicione as pás (condutores) adesivas no paciente.</p><p>4. Pressione o botão do controle de sincronização para entrar em modo de sincronização.</p><p>5. Procure marcadores na onda R que indiquem o modo de sincronização.</p><p>6. Se necessário, ajuste o ganho do monitor até ocorrerem marcadores de sincronização em cada onda R.</p><p>7. Selecione o nível de energia apropriado. Aplique choques sincronizados, de acordo com o nível de energia</p><p>recomendado do dispositivo, para maximizar o sucesso do primeiro choque.</p><p>8. Anuncie aos membros da equipe: "Carregando desfibrilador — afastem-se!".</p><p>9. Pressione o botão de carga.</p><p>10. Isole o paciente quando o desfibrilador estiver carregado.</p><p>11. Pressione os botões de choque.</p><p>12. Verifique o monitor. Se a taquicardia persistir, aumente o nível de energia (joules) de acordo com as</p><p>recomendações do fabricante.</p><p>13. Ative o modo de sincronização depois de administrar cada choque sincronizado. A maioria dos desfibriladores</p><p>retorna automaticamente ao modo não sincronizado após a administração de um choque sincronizado. Esse</p><p>padrão permite um choque imediato caso a cardioversão produza uma FV.</p><p>A Figura 31 mostra as etapas para execução de uma cardioversão elétrica. Primeiro, determine se o paciente tem sinais e</p><p>sintomas graves relacionados à taquicardia (Etapa 1). Se a frequência cardíaca for maior que 150/min, prepare-se para a</p><p>cardioversão imediata e considere a administração de um breve teste de medicamentos, de acordo com as arritmias</p><p>específicas. A cardioversão imediata geralmente não é necessária, se a frequência cardíaca for de 150/min ou menos (Etapa</p><p>2).</p><p>Mobile User</p><p>91</p><p>Figura 31.Algoritmo de cardioversão elétrica.</p><p>Mobile User</p><p>92</p><p>Na beira do leito, o socorrista deverá ter o seguinte disponível (Etapa 3):</p><p>• Monitor de saturação de oxigênio</p><p>• Dispositivo de sucção</p><p>• Linha intravenosa</p><p>• Equipamento de intubação</p><p>Em seguida, pré-medique sempre que possível (Etapa 4). Posologias eficazes incluíram um sedativo (p.ex.: diazepam,</p><p>midazolam, etomidato, metoexital, propofol) com ou sem agente analgésico (p.ex.: fentanila, morfina). Muitos especialistas</p><p>recomendam anestesia, se o serviço estiver prontamente disponível.</p><p>Realize a cardioversão sincronizada (Etapa 5). Consulte o nível de energia recomendado do dispositivo específico em uso</p><p>para maximizar o sucesso do primeiro choque. Note a possível necessidade de ressincronizar depois de cada cardioversão.</p><p>Se ocorrerem atrasos na sincronização e o quadro clínico do paciente for crítico, passe imediatamente aos choques não</p><p>sincronizados.</p><p>Taquicardias estáveis</p><p>Se o paciente não apresentar comprometimento cardiovascular relacionado à frequência, vá para a Etapa 6. Haverá tempo</p><p>para fazer um ECG de 12 derivações, avaliar o ritmo e determinar se a largura do QRS é 0,12 segundo ou mais. Nesse caso,</p><p>considere a adenosina apenas se o ritmo for regular e monomórfico e considere infusão de antiarrítmicos. Consulte um</p><p>especialista, pois o tratamento pode ser prejudicial. Se o ritmo for refratário, considere a causa subjacente, a necessidade</p><p>de aumentar o nível de energia para a próxima cardioversão, medicamentos antiarrítmicos adicionais e consulta adicional</p><p>com um especialista.</p><p>Determinar a largura do complexo QRS</p><p>• Se a largura do complexo QRS for 0,12 segundo ou superior, vá para a Etapa 7.</p><p>• Se a largura do complexo QRS for inferior a 0,12 segundo, vá para a Etapa 8.</p><p>Em alguns casos, uma taquicardia "estável" é realmente um sinal inicial de que o paciente está se tornando instável e é</p><p>necessário começar uma busca por causas subjacentes de forma rápida, para evitar deterioração ainda maior.</p><p>Você deve ser capaz de classificar o tipo de taquicardia (complexo largo ou</p><p>estreito; regular ou irregular) e implementar as</p><p>intervenções apropriadas, conforme descritas no algoritmo de taquicardia para adultos com pulso. Durante esse caso, você</p><p>realizará avaliação e manejo iniciais de ritmos de complexo estreito regulares (exceto a taquicardia sinusal) e os tratará com</p><p>manobras vagais, adenosina, β-bloqueadores ou bloqueador de canais de cálcio.</p><p>Se o ritmo não for convertido, considere consultar um especialista. Se o paciente se tornar clinicamente instável, prepare-</p><p>se para um choque não sincronizado ou uma cardioversão sincronizada de imediato.</p><p>Entender a taquicardia sinusal</p><p>A taquicardia sinusal é uma frequência cardíaca superior a 100/min, tem ondas P e é gerada por descarga do nodo sinusal.</p><p>A frequência cardíaca na taquicardia normalmente não excede 220/ min e está relacionada à idade. A taquicardia sinusal</p><p>geralmente não excede 120 a 130/min e apresenta início gradual e término gradual. A TSV de reentrada tem início e término</p><p>abruptos.</p><p>Note que a taquicardia sinusal é excluída do algoritmo de taquicardia para adultos com um pulso. A taquicardia sinusal é</p><p>causada por influências externas no coração, como febre, anemia, hipotensão, perda de sangue ou exercício — condições</p><p>Mobile User</p><p>93</p><p>sistêmicas, não cardíacas. A taquicardia sinusal é um ritmo regular, embora a frequência possa diminuir com manobras</p><p>vagais. Na taquicardia sinusal, a meta é identificar e corrigir a causa sistêmica subjacente e a cardioversão é contraindicada.</p><p>Os β-bloqueadores poderão causar deterioração clínica, se o débito cardíaco cair quando uma taquicardia compensatória</p><p>for bloqueada. Isso se deve ao fato de o débito cardíaco ser determinado pelo volume do sangue ejetado pelos ventrículos</p><p>a cada contração (fração de ejeção ventricular) e pela frequência cardíaca.</p><p>Débito cardíaco (DC) = fração de ejeção ventricular (FE) × frequência cardíaca</p><p>Se uma condição, como um IAM grande, limitar a função ventricular (insuficiência cardíaca grave ou choque cardiogênico),</p><p>o coração a compensará aumentando a frequência cardíaca. Ao tentar reduzir a frequência cardíaca em pacientes com</p><p>taquicardia compensatória, o débito cardíaco cairá e é provável que o quadro do paciente se deteriore.</p><p>Ritmos de taquicardia estável</p><p>As classificações de taquicardia incluem a aparência do complexo QRS, a frequência cardíaca e se elas são regulares ou</p><p>irregulares:</p><p>• Taquicardias de complexo QRS estreito (TSV) (QRS inferior a 0,12 segundo), em ordem de frequência</p><p>o –Taquicardia sinusal</p><p>o –Fibrilação atrial</p><p>o –Flutter atrial</p><p>o –Reentrada nodal AV</p><p>• Taquicardias de complexo QRS largo (QRS de 0,12 segundo ou mais)</p><p>o –TV monomórfica</p><p>o –TV polimórfica</p><p>o –TSV com aberração</p><p>• Taquicardias regulares ou irregulares</p><p>o –Taquicardias de complexo estreito irregulares são provavelmente fibrilação atrial.</p><p>Medicamentos para a taquicardia estável</p><p>Medicamentos para taquicardia incluem</p><p>• Adenosina 6 mg IV (seguida de aplicação de solução salina); segunda dose (se necessário) 12 mg IV (seguida de</p><p>aplicação de solução salina)</p><p>• Vários agentes analgésicos e sedativos também são usados durante a cardioversão elétrica, mas esses agentes</p><p>não são cobertos neste curso</p><p>Abordagem para taquicardia estável</p><p>Uma taquicardia estável se refere a um quadro clínico em que o paciente tem</p><p>• Frequência cardíaca superior a 100/min</p><p>• Nenhum sinal ou sintoma significativo causado pela frequência elevada</p><p>• Uma anomalia elétrica cardíaca subjacente que gera o ritmo</p><p>Perguntas para determinar a classificação</p><p>A classificação da taquicardia requer uma avaliação clínica cuidadosa com relação a estas perguntas:</p><p>• Os sintomas estão presentes ou ausentes?</p><p>• Os sintomas se devem à taquicardia?</p><p>Mobile User</p><p>94</p><p>• O paciente está estável ou instável?</p><p>• O complexo QRS é estreito ou largo?</p><p>• O ritmo é regular ou irregular?</p><p>• O QRS é monomórfico ou polimórfico?</p><p>• O ritmo é de taquicardia sinusal?</p><p>As respostas orientam o diagnóstico e o tratamento subsequentes.</p><p>Manejo da taquicardia estável: algoritmo de taquicardia para adultos com pulso</p><p>Conforme observado no caso de taquicardia instável, essenciais para o manejo do paciente com qualquer taquicardia são a</p><p>avaliação da adequabilidade ao quadro clínico, a identificação e o tratamento de causas subjacentes (Etapa 1) e a</p><p>determinação da presença de pulso e, se houver, se o paciente está estável ou instável e, depois, a execução do tratamento</p><p>de acordo com a condição e o ritmo do paciente. Se o paciente estiver sem pulso, faça o manejo de acordo com o algoritmo</p><p>de PCR para adultos (Figura 41). Se o paciente tiver pulso, trate-o de acordo com o algoritmo de taquicardia para adultos</p><p>com pulso (Figura 30).</p><p>Se taquicardia e pulso estiverem presentes, execute as etapas das avaliações de SBV, primária e secundária. Determine se</p><p>sinais e sintomas graves estão presentes e se ocorrem devido à taquicardia. Isso o direcionará à seção estável ou instável</p><p>do algoritmo.</p><p>• Se os sinais ou sintomas significativos se deverem à taquicardia, a cardioversão imediata é indicada (consulte o</p><p>Caso de taquicardia instável).</p><p>• Se o paciente desenvolver TVSP ou FV, aplique choques de alta energia não sincronizados (energia de</p><p>desfibrilação) e siga o algoritmo de PCR para adultos.</p><p>• Se o paciente tiver TV polimórfica, trate o ritmo como uma FV e administre choques não sincronizados de alta</p><p>energia (ou seja, energia de desfibrilação).</p><p>Nesse caso, o paciente está estável e, portanto, ele deverá ser tratado de acordo com a seção estável do algoritmo de</p><p>taquicardia para adultos com pulso (Figura 30). Uma identificação precisa do ritmo (por exemplo, TSV de reentrada, flutter</p><p>atrial) pode não ser possível neste momento.</p><p>Aplicação do algoritmo de taquicardia para adultos com pulso em pacientes estáveis</p><p>Neste caso, um paciente tem taquicardia estável com pulso. Execute as etapas no algoritmo de taquicardia para adultos</p><p>com pulso para avaliar e fazer o manejo do paciente.</p><p>Avaliação do Paciente</p><p>A Etapa 1 oferece orientações sobre a avaliação da adequabilidade ao quadro clínico do paciente. Tipicamente, uma</p><p>frequência cardíaca superior a 150/min em repouso deve-se a taquiarritmias de ordem não sinusal.</p><p>95</p><p>Avaliações de SBV e SAVC</p><p>Uso das avaliações de SBV, primária e secundária para orientar a abordagem e identificar e tratar as causas subjacentes</p><p>(Etapa 2):</p><p>• Mantenha a via aérea patente; auxilie a ventilação, conforme a necessidade.</p><p>• Administre oxigênio (se hipoxêmico).</p><p>• Use um monitor cardíaco para identificar o ritmo e monitorar a pressão arterial e a oximetria.</p><p>• Obtenha acesso IV.</p><p>• Fazer um ECG de 12 derivações, se disponível.</p><p>Se os sintomas persistirem, vá para a Etapa 3. Se o paciente estiver estável, vá para a Etapa 8.</p><p>Acesso IV e ECG de 12 derivações</p><p>Se o paciente com taquicardia estiver estável (ou seja, sem sinais ou sintomas graves relacionados à taquicardia), haverá</p><p>tempo para avaliar o ritmo e decidir pelas opções de tratamento. Estabeleça o acesso IV, se ele ainda não foi obtido. Realize</p><p>um ECG de 12 derivações (quando disponível) ou uma tira de ritmo para determinar se o QRS é estreito (inferior a 0,12</p><p>segundo) ou largo (0,12 segundo ou mais).</p><p>Tomada de decisão: largo ou estreito</p><p>A via de tratamento agora é determinada pelo fato de o complexo QRS ser largo ou estreito e de o ritmo ser regular ou</p><p>irregular. Se um ritmo de complexo largo monomórfico estiver presente e o paciente estiver estável, considere adenosina</p><p>(apenas se ele for regular e monomórfico), considere infusão de antiarrítmicos e consulte um especialista. Trate a</p><p>taquicardia de complexo largo polimórfica com choque não sincronizado imediato.</p><p>Taquicardias de complexo largo</p><p>As taquicardias de complexo largo são definidas como um QRS de 0,12 segundo ou mais, mas considere consultar um</p><p>especialista para ajudar a identificar o ritmo. As formas mais comuns de taquicardia de complexo largo fatais que</p><p>aparentemente acabam se</p><p>deteriorando em uma FV, são</p><p>• TV monomórfica</p><p>• TV polimórfica</p><p>Determine se o ritmo é regular ou irregular.</p><p>• Presume-se que uma taquicardia de complexo largo regular é uma TV ou TSV com aberração.</p><p>• Uma taquicardia de complexo largo irregular pode ser uma fibrilação atrial com aberração, uma fibrilação atrial</p><p>pré-excitada (usando via acessória para condução anterógrada) ou uma TV polimórfica/torsades de pointes.</p><p>Esses ritmos avançados exigem maior experiência ou consulta a um especialista. Além disso, considere</p><p>adenosina (somente se regular e monomórfico) e infusão de antiarrítmicos.</p><p>Se o ritmo provavelmente for uma TV ou uma TSV em um paciente estável, trate com base no algoritmo para esse ritmo.</p><p>Evidências recentes sugerem que se a etiologia do ritmo não puder ser determinada e se for de frequência regular e</p><p>monomórfica, a adenosina IV é relativamente segura tanto para o tratamento quanto o diagnóstico. Medicamentos</p><p>antiarrítmicos IV podem ser eficazes. Recomendamos</p><p>• Procainamida 20 a 50 mg/min IV até supressão da arritmia, ocorrência de hipotensão, aumento >50% na</p><p>duração do QRS, ou administração da dose máxima de 17 mg/kg. Infusão de manutenção: 1 a 4 mg/min IV. Evite</p><p>se houver QT prolongado ou insuficiência cardíaca congestiva.</p><p>Mobile User</p><p>96</p><p>• Amiodarona (primeira dose) 150 mg IV por 10 minutos. Repita conforme a necessidade, se houver recorrência</p><p>da TV. Acompanhe com infusão de manutenção de 1 mg/min IV nas primeiras 6 horas.</p><p>• Sotalol 100 mg (1,5 mg/kg) IV por 5 minutos. Evite, se QT for prolongado.</p><p>No caso de taquicardia de complexo largo irregular, o manejo se concentra no controle da frequência ventricular rápida</p><p>(controle de frequência), na conversão da fibrilação atrial hemodinamicamente instável em ritmo sinusal (controle de</p><p>ritmo), ou ambos. Consulte um especialista.</p><p>Tratamento da taquicardia</p><p>Nem sempre é possível distinguir entre ritmos complexos largos supraventriculares (aberrantes) e ventriculares, portanto,</p><p>saiba que a maioria das taquicardias de complexo largo (complexo amplo) são de origem ventricular.</p><p>Se o paciente estiver sem pulso, siga o algoritmo de PCR para adultos.</p><p>Se um paciente se tornar instável, não atrase o tratamento para realizar mais análises de ritmo. Diante de pacientes estáveis</p><p>com taquicardias de complexo largo, considere consultar um especialista, pois o tratamento pode ser prejudicial.</p><p>QRS estreito, ritmo regular</p><p>O tratamento para QRS estreito com ritmo regular é tentar manobras vagais, administrar adenosina, administrar β-</p><p>bloqueadores ou bloqueador de canais de cálcio e considerar consultar um especialista. As manobras vagais, a adenosina,</p><p>o β-bloqueador ou os bloqueadores de canais de cálcio são as intervenções iniciais preferidas para acabar com as</p><p>taquicardias de complexo estreito que são sintomáticas (mas estáveis) e de origem supraventricular. Apenas as manobras</p><p>de Valsalva ou massagem sinusal acabarão com cerca de 25% da TSV e a adenosina é necessária para o restante.</p><p>• Se a TSV não responder às manobras vagais, administre adenosina 6 mg IV (seguida de aplicação de solução</p><p>salina) em uma veia grande (por exemplo, antecubital) durante 1 segundo e eleve o braço imediatamente.</p><p>• Se a TSV não se converter em 1 a 2 minutos, administre uma segunda dose de adenosina 12 mg IV (seguida de</p><p>aplicação de solução salina) e siga o mesmo procedimento acima.</p><p>A adenosina aumenta o bloqueio AV e em 2 minutos e cessa aproximadamente 90% das arritmias de reentrada. A adenosina</p><p>não cessará o flutter atrial ou à fibrilação atrial, mas retardará a condução AV, permitindo identificar as ondas de flutter ou</p><p>de fibrilação.</p><p>A adenosina é segura e eficaz na gravidez, mas apresenta várias interações medicamentosas importantes. Pode ser que</p><p>pacientes com níveis sanguíneos significativos de teofilina, cafeína ou teobromina exijam doses maiores, e no caso de</p><p>pacientes que tomam dipiridamol ou carbamazepina, será necessário reduzir a dose inicial para 3 mg IV. Existem relatos de</p><p>casos recentes de assístole prolongada após a administração de adenosina a pacientes com coração transplantado ou após</p><p>a administração venosa central, de modo que nessas situações pode-se administrar doses mais baixas, como 3 mg IV.</p><p>A adenosina pode causar broncoespasmo, por isso, geralmente ela não deve ser administrada a pacientes com asma ou</p><p>doença pulmonar obstrutiva crônica, particularmente se os pacientes estiverem apresentando broncoespasmo crônico.</p><p>Conceitos fundamentais: medicamentos a evitar em pacientes com taquicardia de complexo</p><p>largo irregular</p><p>Evite agentes de bloqueio nodal AV, como adenosina, bloqueadores de canais de cálcio, digoxina e, possivelmente,</p><p>β-bloqueadores em pacientes com fibrilação atrial pré- excitação, pois esses medicamentos podem causar aumento</p><p>paradoxal na resposta ventricular.</p><p>Mobile User</p><p>97</p><p>Se o ritmo converter com a adenosina, é provável que seja TSV de reentrada. Observe os pacientes para ver se há</p><p>recorrência e trate qualquer recorrência com adenosina ou agentes de bloqueio nodal AV de duração mais longa, como os</p><p>bloqueadores de canais de cálcio não dihidropiridina (verapamil e diltiazem) ou β-bloqueadores. Tipicamente, consulte um</p><p>especialista se a taquicardia se repetir.</p><p>Se o ritmo não for convertido com a adenosina, é possível que seja flutter atrial, taquicardia atrial ectópica, taquicardia</p><p>sinusal ou taquicardia juncional e será necessário consultar um especialista sobre o diagnóstico e o tratamento.</p><p>Algoritmo de taquicardia: etapas de tratamento avançado</p><p>Como um profissional de SAVC, você deverá ser capaz de reconhecer uma taquicardia de complexo estreito ou de complexo</p><p>largo estável, classificar o ritmo como regular ou irregular e começar o manejo inicial. Trate taquicardias de complexo</p><p>estreito regulares, inicialmente, com manobras vagais, adenosina e β-bloqueadores ou bloqueadores de canais de cálcio,</p><p>mas se não houver sucesso, será necessário considerar uma consulta a um especialista.</p><p>Se tiver experiência com o diagnóstico e a tratamento diferenciais de taquicardias estáveis que não respondam ao</p><p>tratamento inicial, você pode analisar o algoritmo de taquicardia para adultos com pulso para ver as etapas adicionais e os</p><p>agentes farmacológicos usados no tratamento dessas arritmias, para controle de frequência e para acabar com a arritmia.</p><p>Se, a qualquer momento, você ficar em dúvida ou desconfortável enquanto estiver tratando um paciente estável,</p><p>consulte um especialista, pois o tratamento pode ser prejudicial.</p><p>Conceitos fundamentais: o que evitar com agentes de bloqueio nodal AV</p><p>Não use medicamentos de bloqueio nodal AV para fibrilação atrial ou flutter pré-excitados, pois esses medicamentos</p><p>provavelmente não reduzirão a frequência ventricular e podem, até mesmo, acelerar a resposta ventricular. Tenha</p><p>cuidado ao combinar agentes de bloqueio nodal AV de duração variada, como bloqueadores de canais de cálcio ou β-</p><p>bloqueadores, pois suas ações podem se sobrepor, se forem administrados em série, provocando bradicardia profunda.</p>