Taquiarritmias HAM 6

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Isabella Afonso | Ham 6
Taquiarritmias
Conceitos
•São definidas como ritmos apresentando frequência ventricular superior a 100 bpm.
•Podem ser classificadas com base nos complexos QRS, em taquicardia de complexos
estreitos (QRS < 120 ms) e de complexos alargados (QRS > 120 ms)
•A forma mais comum de taquicardia paroxística é a supraventricular, que costuma ocorrer
em indivíduos sem doença cardíaca estrutural. Começa e termina abruptamente e pode
durar de segundos a horas. É causada geralmente por mecanismo de reentrada.
A fibrilação atrial é a arritmia crônica mais comum, afeta cerca de 10% dos indivíduos com
mais de 80 anos. Pode ocorrer em pacientes com doença valvular, cardiomiopatia dilatada,
hipertensão arterial e doença coronariana e em indivíduos normais.
Quadro Clínico
• palpitações
•Hipotensão
• Sudorese
• Edema pulmonar / congestão
• Estase veia jugular
• Dor no peito / desconforto
• Dispneia
• Adinamia / tonturas / vertigens
• Estado mental alterado
•A supressão dos sintomas da arritmia após a manobra de Valsalva é sugestiva de origem
supraventricular.
•Pesquisar doença cardíaca estrutural (isquêmica, valvular, hipertensão arterial), história de
cardiopatia familiar ou congênita (cardiomiopatia hipertrófica e QT longo).
•Uso de medicações e história de doenças endócrinas (doença de tireóide) deve ser
avaliado.
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Ritmos de taquicardia
Taquicardia de QRS estreito
● Taquicardia sinusal
◇ é o mais comum com causas variadas, como sepse e transtornos de ansiedade.
◇intervalos RR são regulares, o ritmo geral é regular.
◇Há uma onda P em frente de cada QRS estreito.
◇As ondas P aparecer uniforme.
◇PR INTERVALO Medidas entre 0.12-0.20 segundos de duração.
intervalo PR é coerente.
◇complexo QRS mede < 0,12 segundos.
◇Toda taquicardia de QRS estreito é supraventricular
• Entre 75 e 150 bpm (deve-se calcular a exata – 1500/número de quadradinhos
entre os RR).
•Instável? A gente vai saber pelo enunciado (sinais de instabilidade), nesse caso
Estável.
》Causas: Hipertermia, TEP, Choque, Dor, Hipertireoidismo, Insuficiência
cardíaca, hipóxia, fármacos (epinefrina, atropina, dopamina), IAM, Cafeína,
Drogas, Exercício físico, ansiedade e nicotina.
● Fibrilação atrial
◇Taquicardia de QRS ESTREITO sem onda P precedendo os complexos QRS.
◇ RR irregular.
◇Não há onda P conduzindo os QRS.
◇Múltiplos focos de reentrada atrial com altíssima frequência, com perda da
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sístole atrial.
◇ Perda de 20% do enchimento ventricular pela contração atrial.
◇Múltiplos focos de reentrada atrial com altíssima frequência, com perda da
sístole atrial.
◇ Perda de 20% do enchimento ventricular pela contração atrial.
● Flutter atrial
◇A taxa atrial é regular. A taxa ventricular geralmente será regular, mas apenas
se o nó AV realiza os pulsos de uma forma consistente. Caso contrário, a taxa
ventricular será irregular. TAXA A taxa atrial é normalmente entre 250 a 350
bpm.
◇As ondas P será bem definido e tem um padrão de “dente de serra” a eles. PR
INTERVALO Devido à Configuração incomum das ondas P, o intervalo não é
medida com flutter atrial.
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•Taquicardia, por conta do serrilhado (Flutter atrial).
• Ritmo Regular
•QRS? Estreito
•Onda P? não, temos a onda F de flutter atrial (serrilhados no ECG).
•Alteração próxima ao nó AV que gera uma despolarização de baixo pra cima
nos átrios e de cima pra baixo nos ventrículos.
• FA: 250�300
•O nó AV bloqueia essas ondas e não deixa passar tudo BAV, normalmente 2�1.
● Taquicardia supraventricular ( Re-entrada)
◇O mecanismo de reentrada é a causa com alteração anatômica mais comum
•Ritmo: regular.
•QRS: estreito.
• Tem onda P: Não.
- Complexo QRS estreito, sem onda P, ritmo de taquicardia regular: taquicardia supraventricular
•Gira dentro do próprio nó AF ou possui um circuito que possui fibras dentro do
próprio nó AV.
• Despolariza ao mesmo tempo pra baixo e pra cima.
• Onda P retrógrada, normalmente mais vistas nas derivações inferiores (d2,d3 e
avf)
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Taquicardia de QRS largos
◇A taquicardia ventricular é a causa mais comum de taquicardia de QRS largos,
correspondendo a mais de 80% de todos os casos.
◇ ocorrem na presença de doença cardíaca estrutural significativa, por
exemplo, infarto do miocárdio prévio, cardiomiopatia dilatada ou cardiomiopatia
hipertrófica
* torsades
● Taquicardia ventricular monomórfica
◇Instável, Ritmo Regular, QRS Alargado. Tem P? não.
◇quando é sustentada, o padrão não modifica)
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•Ocorre por mecanismo de reentrada nos ventrículos;
• Mais frequente em pacientes portadores de doenças cardíacas estruturais;
● Taquicardia ventricular polimórfica
• Instável, Ritmo: irregular, QRS Alargado. Onda P? não.
•QRS alargado e apresenta morfologia de QRS e intervalos RR variáveis
OBS: Pode ser chamado de torsades points, quando o paciente já tem ECG
prévios mostrando QT longo ou por conta de uma hipomagnessemia. Conduta:
repor magnésio.
Tratamento:
◇Baseado na presença ou não de sinais de instabilidade e para isso precisamos
monitorizar o paciente, através de monitor cardíaco, de pressão arterial e
oximetria de pulso.
◇O tratamento é também baseado na largura do QRS e se o ritmo é regular ou
irregular.
Critérios de Instabilidade Clínica:
1- Hipotensão (PAS < 90 mmHg) ou choque circulatório (alteração da perfusão);
2- Dor precordial anginosa;
3- Alteração do nível de consciência;
4- Dispnéia associada a congestão pulmonar.
1. Com critérios de instabilidade:
》Cardioversão Elétrica (CVE): deve ser sempre sincronizada, com exceção das
TV polimórficas, nas quais deve-se realizar a desfibrilação (não sincronizada).
Realizar sedação e analgesia antes da CVE.
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•Sedação:
Midazolam 3-5 mg bolus (repetir até sedação);
Etomidato 20 mg bolus (2 min após Fentanil);
Propofol * 30-50 mg bolus (máximo até 200 mg).
*Não deve ser utilizado em pacientes com fração de ejeção do ventrículo esquerdo
reduzida.
•Analgesia:
Fentanil 1-2 μg/kg;
Morfina 1-2 mg.
2. Sem critérios de instabilidade:
● QRS estreito e R-R regular:
1ª) Manobra Vagal:
1º Passo:
A manobra de valsalva modificada consiste em fazer pressão padrão de 40 mmHg
pela boca (pode se utilizar o êmbolo da seringa vazia para isto) por 15 segundos na
posição semi-reclinada seguida de reposicionamento em decúbito dorsal com 15
segundos de elevação passiva da perna em um ângulo de 45 graus.
2° Passo: Adenosina
◇Se as manobras vagais forem ineficazes, a terapia farmacológica com um agente
bloqueador nodal AV deve ser utilizada.
◇ A indicada pelo protocolo ACLS é o uso de adenosina.
◇Utiliza-se a dose de 6 mg, se nenhuma conversão, faz uma segunda dose com 12
mg.
•É necessário fazer um flush com 20 ml de S.fsl 0,9% ou água destilada a cada
dose
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◇ É importante orientar previamente o paciente que poderá apresentar pressão
torácica importante com sensação de “morte iminente”, porém tais efeitos são
transitórios. Inicia-se com 6 mg em bolus, seguida
◇ Efeitos colaterais: flush facial, hipotensão, palpitação, dor torácica, bradicardias,
broncoespasmo, dispnéia, hiperventilação, cefaléia, tonturas e turvação visual.
Contraindicações: transplante cardíaco, BAV de 2º e 3º
graus, disfunção do nó sinusal, FA pré-excitada, asma e/ou DPOC;
3° PASSO
◇Se a adenosina for ineficaz, procedemos com Bloqueador dos canais de cálcio
não dihidropiridínico IV (verapamil/Diltiazen ) ou betabloqueador IV (
propranolol, metoprolol e esmolol) como agentes de segunda linha.
◇Amiodarona também pode ser considerada.
◇ Verapamil é realizado 2,5 – 5,0 mg lento; pode-se repetir 5 – 10 mg após 15-30
minutos da primeira dose, com dose máxima de 20 mg.
◇Diltiazem é realizado 0,25 mg/kg em 2 minutos; pode-se repetir 0,35 mg/kg após
15 minutos da primeira dose.
◇Contraindicações: bloqueios atrioventriculares, insuficiência cardíaca, choque
cardiogênico, hipotensão arterial.
4° Passo: Se todas as medidas acima forem ineficazes podemos proceder com
cardioversão elétrica sincronizada50-100J.
● QRS estreito e R-R irregular:
VIDE PROTOCOLO DE FA/FLUTTER
● QRS alargado e R-R regular》 Paciente instável
◇As taquicardias regulares do complexo QRS largo incluem Taquicardia ventricular
(TV) monomórfica, Taquicardia supraventricular com condução aberrante ou
resposta ventricular estimulada.
◇A cardioversão elétrica sincronizada, após sedação adequada, como terapia
inicial para a maioria dos pacientes com TV estável.
◇ Em pacientes com taquicardia de complexo largo refratário ou recorrente, deve
ser utilizado medicamento antiarrítmico classe I ou III intravenoso, como
amiodarona, lidocaína ou procainamida
Infusão de antiarrítmico
1) AmiodaronaIV: Dose inicial: 150 mg ao longo de 10 minutos. Repita conforme
necessário. infusão de manutenção: 1 mg por minuto para as primeiras seis horas.
(sotalol IV Dose: 100 mg (1,5 mg / kg) ao longo de cinco minutos. Evite se
prolongado QT
2ª) Procainamida IV Dose: 20 a 50 mg por minuto até à arritmia suprimida,
hipotensão segue, ou QRS aumenta a duração> 50%, dose máxima de 17 mg / kg
administrada. infusão de manutenção: 1 a 4 mg por hora. Evitar se QT
prolongado.
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● QRS alargado e R-R irregular:
◇As taquicardias irregulares do complexo QRS largo são a TV polimórfica,
incluindo torsades de pointes. (taquicardias supraventriculares irregulares de
complexo estreito com condução aberrante, como FA pré-excitada ou FA com
bloqueio de ramo direito são muito raras
◇A TV polimórfica é geralmente um ritmo rápido e hemodinamicamente instável, e
a desfibrilação urgente geralmente é necessária. Além da desfibrilação imediata, a
terapia adicional destina-se a tratar distúrbios subjacentes e prevenir recorrências.
◇ Não se faz cardioversão sincronizada na TV polimórfica, pela impossibilidade do
cardioversor identificar o complexo QRS.
♧A desfibrilação imediata é indicada também em pacientes com torsades de
pointes hemodinamicamente instáveis.
◇ Nos pacientes com torsade de points, sulfato de magnésio, dose inicial de 1 a 2
gramas IV durante 15 minutos, pode ser seguido por uma infusão contínua é a
terapia de primeira linha.
Cuidados para cardioversão
Orientação
◇Na grande maioria das vezes, o doente estará em condições de receber alguma
orientação a respeito do que irá ser realizado.
◇orientar a equipe de enfermagem a respeito do procedimento e solicitar a correta
monitorização do doente: eletrocardiograma contínuo, pressão arterial não-invasiva
(PANI), oximetria de pulso, frequência cardíaca e frequência respiratória
Sedação
◇sedo-analgesia do doente para que ele não sinta a dor da cardioversão.
◇ utiliza-se o Fentanil para analgesia e midazolam / etomidato ou propofol como
drogas sedativas para deixarem o paciente sedado. Em doentes com instabilidade
cardiovascular, evita-se o uso do propofol.
Ambuze
◇paciente será sedado, eventualmente poderá haver algum grau de depressão
respiratória e, nesse contexto, pode ser necessário o uso de ventilação por pressão
positiva utilizando o dispositivo chamado Bolsa-Válvula-Máscara (BVM) com
reservatório (BVMR) – Ambu (Artificial Manual Breathing Unit)
Sincronizar
Cardioversão
◇Cardioversão propriamente dita.
◇ passar uma boa quantidade de GEL condutor nas pás ( EVITE FAZER A
FRICÇÃO DAS FACES DAS PÁS! Isso pode danificar as faces de contato).
◇Posicione as pás na região indicada pelo aparelho – habitualmente uma pá na
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região infraclavicular direita e outra na região próxima ao ápice cardíaco -, dê
comando verbal para todos se afastarem do paciente e cheque visualmente se
isso foi realizado, inclusive por você.
◇OLHE ativamente para certificar-se que todos obedeceram o comando e aperte
o botão de choque fazendo um discreto peso no tórax do paciente e mantenha essa
pressão até que o choque seja aplicado, o que pode demorar alguns segundos.
Observe
◇Após o choque você tem de manter as pás sobre o tórax do doente (retirar
as pás da posição – é um erro! Não o cometa!) e observar o monitor pois 3
situações podem ocorrer:
1) A CVES foi um sucesso. O ritmo sinusal assume o comando do coração e
agoravocê pode limpar e guardar o aparelho.
2) A CVES com a energia aplicada não resultou em reversão do ritmo. Nesse
caso, aproveitando a sedação ainda em curso, selecione uma energia maior e
realize novo procedimento (Se necessário aumente a carga).
3) A CVES, apesar de feita adequadamente, degenerou o ritmo de taquicardia
para uma FV. Sendo assim, realize uma desfibrilação com a carga
recomendada pelo manual o aparelho ou, na dúvida, usando a carga máxima
do mesmo, e atue conforme as manobras do ACLS