Aula 04_ Tratamento endodôntico em dentes com rizogênese incompleta

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<p>Tratamento endodôntico em dentes</p><p>com rizogênese incompleta</p><p>Paciente com 7 anos de idade, com ápice aberto, câmara pulpar ampla e paredes radiculares finas, abertura apical ampla. Quanto mais ampla maior tecido inflamado, com isso há maior sangramento, sangramento abundante usa hipoclorito para controle. Se a polpa for necrosada corre risco de extravasar hipoclorito (deve haver cuidado, como não há estreitamento não há risco de travamento e consequentemente não haverá pressão, consequentemente não há extravasamento), como é necrosada requer a remoção das paredes dentinárias, entretanto a remoção excessiva irá resultar em fragilidade das paredes. A etapa de PQM é dificultada, para garantir a limpeza é realizada com irrigação. A obturação também será dificultada em virtude da dificuldade para o travamento do cone de guta percha.</p><p>Rizogênese incompleta</p><p>· dentes com ápice imaturo</p><p>· ápice aberto</p><p>· ápice em bacamarte (bem divergente)</p><p>Ápice em bacamarte bem divergente há maior complicação de tratamento</p><p>O completo desenvolvimento da raiz de um dente permanente ocorre três anos após a sua erupção dental, ex. se um dente erupciona aos 7 anos de idade sua raiz só estará completamente formada com 10 anos</p><p>Dentes mais comumente tratados com endodontia: Incisivos centrais superiores (trauma) 1 molar inferiores (cárie)</p><p>Paciente com 18 anos com IC com ápice aberto pode ter sofrido trauma, desencadeando necrose na polpa que interrompeu a formação da raiz, pode haver a formação de uma lesão periapical.</p><p>Estímulos nocivos que interrompem a formação radicular</p><p>· cárie dentária</p><p>· trauma</p><p>Se esses fatores não forem tratados podem provocar necrose pulpar desencadeando interrupção da formação radicular.</p><p>A proliferação apical da bainha epitelial de Hertwig, ela determina o que os odontoblastos irão fazer, se a polpa necrosar a bainha necrosa, se ela for danificada não haverá mais indução de formação da raiz. Se ela não for interrompida ela irá estimular a formação de odontoblastos, que produzem dentina e esmalte</p><p>Classificação de Cvek</p><p>· estágio 1: início da formação da raiz</p><p>· estágio 2: ⅔ da raiz formada</p><p>· 3: a raiz começa a ficar paralela e mais estruturada</p><p>· 4: formação do comprimento quase finalizada</p><p>· 5: raiz quase completamente formado</p><p>· 6: completamente formada</p><p>Os estágios 1, 2 e 3 sempre que possível iremos manter a polpa dentro do dente, para ter estrutura, se o paciente posteriormente necessitar pino e coroa irá necessitar de suporte, raiz incompleta pode reincidir fratura (ocorre principalmente no terço cervical)</p><p>Planejamento</p><p>Depende do diagnóstico</p><p>· anamnese</p><p>· exame clínico</p><p>· sensibilidade ao frio: com isolamento relativo, secar o dente, coloca algodão com gás refrigerado</p><p>· díficil: respostas pouco confiáveis</p><p>· se há sensibilidade há inervações, como o indivíduo jovem talvez não possui as fibras completamente formadas com isso as respostas são pouco confiáveis</p><p>· em caso de resposta negativa inicial ela pode permanecer por 6 meses negativando e depois ela positiva, depende do dano que o traumatismo sofrido pelo dente e também da formação do complexo de Raschkow fibras do tipo A delta indiferenciadas, responsável pela formação da inervação pulpar coronária</p><p>· é pouco inervada, está sendo inervada</p><p>· o teste de sensibilidade ao frio avalia a atividade neural e não a suprimento vascular</p><p>· ele é pouco confiável, assim será necessário realizar controles periódicos</p><p>· após o trauma pode ocorrer a revascularização: o dente avulsionado reinserimos no alvéolo as fibras nervosas se reinserem na raiz, o dente pode voltar a ter inervação após um período, avaliar periodicamente</p><p>· aspectos clínicos</p><p>· aspectos radiográficos</p><p>· avaliar o estágio de rizogênese</p><p>· área radiolúcida periapical</p><p>· reabsorções radiculares: em caso de reabsorções ao redor da raiz, há suspeita, é necessário acessar e colocar medicação para impedir a propagação</p><p>· exame intraoperatório: durante o procedimento, observar a característica do sangramento</p><p>· diagnóstico diferencial: teste de cavidade</p><p>Tratamento de pacientes infantis</p><p>· Ápice aberto:</p><p>Polpa viva</p><p>· devemos induzir a apicigênese - vamos manter o tecido original para estimular a formação; polpa viva manteremos a polpa para haver a formação natural da raiz</p><p>· por que manter a polpa viva</p><p>· manteremos odontoblastos (limitados a uma condição de polpa viva)</p><p>· induzir a formação natural da raiz, o que é excelente</p><p>· teremos um tecido organizado e estruturado</p><p>· passo a passo</p><p>· capeamento pulpar</p><p>· direto</p><p>· indireto</p><p>· pulpotomia</p><p>· parcial</p><p>· total</p><p>Polpa necrosada:</p><p>· apicificação: terapia para induzir a formação de uma barreira calcificada no ápice radicular aberto em dentes necrosados, para servir de anteparo ao material obturador</p><p>· fechamento apical -> induzir a formação de um tecido semelhante a dentina osteodentina</p><p>· realização da obturação convencional</p><p>· pode ser feito das seguintes formas: trocar medicação ou adaptação de plug apical</p><p>· trocar medicação intracanal: hidróxido de cálcio cimentos a base de hidróxido de cálcio MTA- são bio-indutores, irão induzir as células a produzir tecido</p><p>· hidróxido de cálcio</p><p>· coloca o medicamento</p><p>· aguardar o organismo a formar o tecido mineralizado- indicação de reparo por tecido mineralizado por meio da ativação de enzimas da região periapical</p><p>· a troca é de 3 em 3 meses</p><p>· induzir a ativação de enzimas envolvidas no reparo</p><p>· mecanismos: -o hidróxido de cálcio (material básico) ativa a fosfatase alcalina estimula a liberação de fosfato inorgânico das células, se une aos íons cálcio do hidróxido de cálcio, formando fosfato de cálcio, ele vai compor a barreira mineralizada, induzindo o fechamento estimula a pirofosfatase a liberar fosfato inorgânico pirofosfatase será ativada, -a fosfatase alcalina será ativada</p><p>· o hidróxido de Ca deve estar associados a veículos (lenoglicol- dentro do callen, é misturado com o Ca(oH)2)-pode ser aquoso viscoso ou oleoso, se eu desejo uma ação mais rápida usado o aquoso, ex. o paciente está drenando exsudato, o viscoso e o oleoso demoram de agir, se há pouco exsudato colocamos o viscoso</p><p>· radiopacificadores: iodofórmio ou óxido de zinco</p><p>· hidróxido de cálcio + veículo + radiopacificadores</p><p>· toca de medicação a cada 3 meses, varia entre cada paciente</p><p>· tempo para fechamento do ápice de 6-24 meses</p><p>· técnica</p><p>1. anestesiar -> isolar</p><p>2. abertura coronária</p><p>3. pulpectomia ou odontometria</p><p>4. odontometria ou pulpotomia</p><p>5. PQM</p><p>6. medicação intracanal - hidróxido de cálcio pó inserida com lima , ou seringa Mario Leonardo</p><p>7. selamento coronário com resina, pois não queremos contaminação devido a demora entre as sessões</p><p>· instrumentação</p><p>· avaliar o estágio de formação radicular, os piores estágios são o 1, 2 e 3</p><p>· realizar instrumentação leve com movimentos de vai e vem contra as paredes (não devemos ampliar as paredes, para não provocar seu enfraquecimento) -> estágio de formação radicular prematuro</p><p>· irrigação abundante com NaOCL 2,5% clorexidina 2%, posicionamento da agulha 3 mm aquém do ápice- colocar stop- em movimento de vai e vem</p><p>· 2 sessão após 1 mês (3 em 3 meses)</p><p>· radiografia periapical-para observar o preenchimento do canal radicular</p><p>· se nao tiver medicação (ela pode ter sido reabsorvido) iremos reinserir, devemos realizar testes de percussão vertical para avaliar se o paciente apresenta sintomatologia ou não</p><p>· se ainda houver medicação intracanal (ela pode ter dissolvido) e o paciente estiver assintomático haverá a proservação</p><p>· sintomático- reinstrumentação e MIC</p><p>· se a área radiolúcida estiver aumentando pode ser re- instrumentado, coloca medicação</p><p>· controles - Follow-up 6 a 24 meses</p><p>· a partir da FORMAÇÃO de uma barreira mineralizada poderá ser realizado a obturação, pode ocorrer de 6 a 24 meses</p><p>· radiografia- avaliar se há preenchimento do canal</p><p>· dissolução da mic- nova inserção</p><p>· fechamento apical- obturação do canal</p><p>· cuidado para não forçar a dentina e fraturar</p><p>· plug apical de MTA</p><p>utilizar em:</p><p>· visa a criação da barreira apical</p><p>· indicado para pacientes pouco comprometidos com o tratamento devido o risco de infecção entre</p><p>as sessões</p><p>· técnica indicada em pacientes pouco comprometidas com o tratamento</p><p>· se não houver exsudato pode ser feito, na sua presença irá ocorrer a dissolução do MTA</p><p>Propriedades</p><p>· pouco solúvel</p><p>· radiopacidade</p><p>· biocompatibilidade</p><p>· selamento (excelente selamento)</p><p>· atividade antimicrobiana</p><p>· induz a formação de tecido mineralizado</p><p>· fechamento apical</p><p>· barreira apical com MTA</p><p>· 1 sessão se ele tomar presa adequadamente, 10/12 minutos</p><p>· 2 sessões se demorar muito para tomar presa</p><p>Técnica:</p><p>· isolamento</p><p>· abertura coronária</p><p>· pulpectomia</p><p>· odontometria, realizar patência</p><p>· PQM: irrigação com hipoclorito 2,5% com movimento de vai e vem, usa a lima 140</p><p>· plug apical de MTA- Rx</p><p>· inseriu-tomou presa -> obtura</p><p>· se a criança não colaborar: colocamos o plug em seguida é posicionado uma bolinha de algodão umedecida com soro, o MTA irá absorver a umidade e secar, e será feito a obturação em outra sessão, 2ª sessão em 24 horas</p><p>Para inserir usar:</p><p>· hollemback infantil</p><p>· cone de papel invertido</p><p>· condensadores</p><p>· marcar com o stop 3 mm aquém da região apical</p><p>· Após secar é feito o selamento (guta percha + cimento) e finalizado com a obturação</p><p>· quanto menor o estágio de formação da raiz maior a incidência de fratura, devido a fragilidade das paredes</p><p>· Ápice fechado</p><p>· polpa viva</p><p>· polpa necrosada</p><p>Revascularização de polpa necrosada</p><p>Protocolo AAE</p><p>· baseado na engenharia tecidual precisamos de células tronco scaffold (estrutura que sintetiza matriz extracelular, serve de arcabouço para que as células tronco entrem em contato, se diferenciam e formam o tecido) e moléculas sinalizadoras (guiam a formação)</p><p>· o ápice deve ser amplo de 0,7 até 1,1 mm, essa abertura é importante para que ocorra a penetração de tecido da região periapical e assim haja a formação de novo tecido</p><p>· células-tronco estão próximos de vasos sanguíneos</p><p>· vamos encontrar células mesenquimais indiferenciadas (têm capacidade de diferenciar na papila apical-capacidade de diferenciação dentinogênica</p><p>· a polpa sobrevivente pode existir na região apical</p><p>Técnica:</p><p>· acessar</p><p>· descontaminação passiva com irrigação de hipoclorito de vai e vem 20 ml de 1,5% (menos tóxico para as células)</p><p>· medicação intracanal TAP ( pasta tripla antibiótica) ou Ca(OH)2 permanece de 7 a 21 dias, a escolha do material depende da extensão da lesão, lesão muito grande com fístula que persiste será usado pasta tripla antibiótica TAP, se não existir essa situação poderá ser adicionado o hidróxido de cálcio, já que ele não apresenta ação antimicrobiana</p><p>· quando o paciente retornou irrigamos 20 ml de EDTA 17%, pois é um material agradável para as células do indivíduo</p><p>· em seguida deve ocorrer a indução de sangramento com lima K 30 pré-curvada ultrapassando de 1-2 mm da região apical- vamos induzir um sangramento da região periapical para o canal, girando a lima na região- espera 1o min para ele coagular e assim induzir o hidróxido de Ca</p><p>· colocar uma matriz de colágeno que serve de suporte para o MTA</p><p>· selamento coronário com MTA</p><p>· restauração</p><p>· Indicado para estágio 1, 2 e 3 de formação radicular</p><p>· Vantagens:</p><p>· formação radicular natural</p><p>· menor tempo clínico</p><p>· menor possibilidade de contaminação</p><p>· maior conforto ao paciente</p><p>· menor possibilidade de recontaminação</p><p>Polpa necrosada: fechamento radicular por meio de apicificação ou formação radicular com revascularização</p><p>image2.png</p><p>image1.png</p>