Cuidados Odontológicos em Pacientes com Lúpus

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<p>AMAURY LEITE E SILVA JUNIOR</p><p>CUIDADOS NO ATENDIMENTO ODONTOLÓGICO</p><p>DE PACIENTES PORTADORES DE</p><p>LÚPUS ERITEMATOSO SISTÊMICO:</p><p>UMA REVISÃO DE LITERATURA</p><p>Betim</p><p>2020</p><p>AMAURY LEITE E SILVA JUNIOR</p><p>CUIDADOS NO ATENDIMENTO ODONTOLÓGICO DE</p><p>PACIENTES PORTADORES DE LÚPUS ERITEMATOSO</p><p>SISTÊMICO: UMA REVISÃO DE LITERATURA</p><p>Trabalho de Conclusão de Curso Apresentado</p><p>ao curso de Odontologia da Faculdade</p><p>Pitágoras de Betim, como requisito para a</p><p>obtenção do título de Bacharel em Odontologia.</p><p>Orientadora: Prof.ª Dra. Flávia Isabela Barbosa</p><p>Betim</p><p>2020</p><p>AMAURY LEITE E SILVA JUNIOR</p><p>CUIDADOS NO ATENDIMENTO ODONTOLÓGICO DE</p><p>PACIENTES PORTADORES DE LÚPUS ERITEMATOSO</p><p>SISTÊMICO: UMA REVISÃO DE LITERATURA</p><p>Trabalho de Conclusão de Curso Apresentado</p><p>ao curso de Odontologia da Faculdade</p><p>Pitágoras de Betim, como requisito para a</p><p>obtenção do título de Bacharel em Odontologia.</p><p>Orientadora: Prof.ª Dra. Flávia Isabela Barbosa</p><p>BANCA EXAMINADORA</p><p>Prof(a). Titulação Nome do Professor(a)</p><p>Prof(a). Titulação Nome do Professor(a)</p><p>Prof(a). Titulação Nome do Professor(a)</p><p>Betim, XX de XXXXXXX de XXXX</p><p>DEDICATÓRIA</p><p>Aos pacientes portadores do Lúpus Eritematoso Sistêmico, por</p><p>serem verdadeiros guerreiros em uma exaustiva batalha que</p><p>ainda não possui fim.</p><p>AGRADECIMENTOS</p><p>Mais um ciclo se termina. Foram numerosas horas de estudo, dedicação,</p><p>leituras, atendimentos, preocupações, incertezas e alegrias. Apesar de serem alguns</p><p>dos principais motivadores desta conquista, não foram os únicos. Não será possível</p><p>agradecer a todos diretamente, porém deixo neste parágrafo registrada a minha</p><p>gratidão.</p><p>Aos meus queridos pais, Amauri e Sônia, por serem pacientes e colaborativos</p><p>com toda a minha caminhada acadêmica, além de darem todo o suporte para</p><p>desbravar os caminhos até aqui.</p><p>À minha Tia Custódia, por sempre estar junto me apoiando em minhas</p><p>decisões além de compreender cada uma delas.</p><p>À Profª. Dra. Flávia Isabela Barbosa, pela sua atenção, apoio e paciência em</p><p>me orientar durante a elaboração deste trabalho e durante todas as disciplinas que</p><p>tive o prazer de tê-la como professora.</p><p>Aos meus queridos professores da graduação por serem profissionais</p><p>exemplares e nos agraciar com o conhecimento adquirido durante suas vidas.</p><p>Aos meus verdadeiros amigos que tive o imenso prazer de conhecer durante</p><p>minha vida.</p><p>À equipe da Clínica escola da Faculdade Pitágoras, em especial Itatiane e</p><p>Rosiane, por serem pessoas incríveis e profissionais exemplares, além de grandes</p><p>amigas.</p><p>À Faculdade Pitágoras de Betim e à rede Kroton de educação pela</p><p>oportunidade de realização do Curso de Odontologia.</p><p>“Há, verdadeiramente, duas coisas diferentes: saber e crer que se sabe. A</p><p>ciência consiste em saber; em crer que se sabe está a ignorância.”</p><p>- Hipócrates</p><p>JÚNIOR, Amaury Leite e Silva. CUIDADOS NO ATENDIMENTO ODONTOLÓGICO</p><p>DE PACIENTES PORTADORES DE LÚPUS ERITEMATOSO SISTÊMICO: UMA</p><p>REVISÃO DE LITERATURA. 2020. 31 páginas. Trabalho de Conclusão de Curso</p><p>(Graduação em Odontologia) – Faculdade Pitágoras, Betim, 2020.</p><p>RESUMO</p><p>O Lúpus Eritematoso Sistêmico é uma doença autoimune caracterizada pela</p><p>produção de auto anticorpos contra o sistema do indivíduo. O atendimento</p><p>odontológico aos pacientes portadores de lúpus deve ser muito criterioso, uma vez</p><p>que tais pacientes fazem o uso de diversos fármacos, podendo ser antimaláricos,</p><p>como a cloroquina e hidroxicloroquina, altas doses de glicocorticoides e/ou</p><p>imunossupressores, como o Metotrexato ou a Azatioprina, medicamentos que visam</p><p>o controle e estabilização da atividade do lúpus e que apresentam na literatura</p><p>diversas interações medicamentosas com fármacos de uso rotineiro na clínica</p><p>odontológica, além de poderem apresentar uma série de outros quadros</p><p>concomitantes ao lúpus o que torna um procedimento simples, arriscado. Através da</p><p>revisão de literatura, chegou-se à conclusão de que cabe ao Cirurgião Dentista a</p><p>análise crítica da condição do paciente e da conduta clínica que irá elaborar, além</p><p>do domínio de áreas como a farmacologia, de modo que tais conhecimentos,</p><p>aplicados a uma conduta clínica precisa, resultem em intercorrências que sejam</p><p>mínimas ao paciente, trazendo conforto e segurança para ambos.</p><p>Palavras-chave: Lúpus. LES. Odontologia. Interação. Atendimento.</p><p>JÚNIOR, Amaury Leite e Silva. CARE AROUND DENTAL THERAPY OF PATIENTS</p><p>WITH SYSTEMIC LUPUS ERYTHEMATOSUS: A LITERATURE REVIEW. 2020. .</p><p>31 pages. Trabalho de Conclusão de Curso (Graduação em Odontologia) –</p><p>Faculdade Pitágoras, Betim, 2020.</p><p>ABSTRACT</p><p>Systemic Lupus Erythematosus is an autoimmune disease that produces</p><p>autoantibodies against the individual's system. The dental care to such patients must</p><p>be very careful, since such patients make use of several drugs, which can be</p><p>antimalarial, such as chloroquine and hydroxychloroquine, high doses of</p><p>glucocorticoids and/or immunosuppressant’s such as Methotrexate or Azathioprine,</p><p>drugs that aim at the control and stabilization of Lupus activity and that present in the</p><p>literature several drug interactions with drugs of routine use in the dental clinic,</p><p>besides being able to present a series of other concomitant symptoms to lupus which</p><p>makes a simple, risky procedure. Through the literature review it was concluded that</p><p>it is up to the Dental Surgeon to critically analyze the patient's condition and the</p><p>clinical conduct that he will elaborate, besides the domain of areas such as</p><p>pharmacology so that such knowledge, applied to a precise clinical conduct result in</p><p>minimal intercurrences to the patient, bringing comfort and safety to both.</p><p>Keywords: Lupus. SLE. Dentistry. Interaction. Dental-Care.</p><p>LISTA DE TABELAS</p><p>Tabela 1 – Critérios de Classificação do LES do American College of Rheumatology</p><p>........................................................................................................................................15</p><p>Tabela 2 – Manifestações clínicas e laboratoriais, segundo os critérios do ACR, em</p><p>164 pacientes com LES acompanhados no HUOL-UFRN .........................................16</p><p>Tabela 3 – Índice de frequência e tipo de dano permanente para pacientes com</p><p>diagnóstico de lúpus eritematoso sistêmico (n=34).....................................................19</p><p>Tabela 4 – Medicamentos com interação com a cloroquina e hidroxicloroquina: .....25</p><p>Tabela 5 – Distribuição dos medicamentos que apresentaram registro de potencial</p><p>interação com o Metotrexato, conforme número de usuários, severidade da</p><p>interação, documentação disponível e início dos efeitos. N=103 pacientes .............26</p><p>LISTA DE QUADROS</p><p>Quadro 1 – Índice de frequência e tipo de dano permanente para pacientes com</p><p>diagnóstico de lúpus eritematoso sistêmico (n=34).....................................................20</p><p>Quadro 2 – Síndromes Neuropsiquiátricas Relacionadas Ao LES ............................21</p><p>Quadro 3 – Possíveis manifestações orais de pacientes com distúrbios</p><p>Hematológicos ...............................................................................................................22</p><p>Quadro 4 – Fármacos comumente receitados para pacientes lúpicos: ....................24</p><p>LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS</p><p>ACR American College of Rheumatology</p><p>AINE’s Anti-Inflamatórios Não Esteroidais</p><p>ATM Articulação Temporo-Mandibular</p><p>C.D. Cirurgião Dentista</p><p>HUOL Hospital Universitário Onofre Lopes</p><p>LES Lúpus Eritematoso Sistêmico</p><p>SUS Sistema Único de Saúde</p><p>UFRN Universidade Federal</p><p>do Rio Grande do Norte</p><p>SUMÁRIO</p><p>1. INTRODUÇÃO ........................................................................................................ 13</p><p>2. SINTOMATOLOGIA GERAL E CLASSIFICAÇÃO DO LÚPUS ........................... 15</p><p>3. ADEQUAÇÃO DO PLANO DE TRATAMENTO PARA PORTADORES DE LES 19</p><p>3.1. HISTÓRICO DE COMPROMETIMENTOS ARTICULARES ......................... 20</p><p>3.2. HISTÓRICO DE ACOMETIMENTOS RENAIS .............................................. 20</p><p>3.3. HISTÓRICO DE ACOMETIMENTOS NEUROPSIQUIÁTRICOS ................. 21</p><p>3.4. HISTÓRICO DE ACOMETIMENTOS HEMATOLÓGICOS ........................... 22</p><p>4. TRATAMENTO MEDICAMENTOSO EM PACIENTES LÚPICOS ...................... 24</p><p>5. REFERÊNCIAS ...................................................................................................... 28</p><p>13</p><p>1. INTRODUÇÃO</p><p>Nos atendimentos odontológicos é comum se deparar com pacientes com os</p><p>mais diversos acometimentos em relação ao processo de saúde/doença. Pacientes</p><p>portadores de LES (Lúpus Eritematoso Sistêmico) necessitam de um atendimento no</p><p>qual se tenha a noção das características e acometimentos que a condição propõe</p><p>para o quadro geral do paciente. Os achados vão de simples eritemas na região</p><p>malar, até comprometimento dos sistemas do paciente, como o renal e o</p><p>cardiovascular.</p><p>Com o avanço das ciências da saúde, foram estabelecidas diretrizes que</p><p>definem o conceito saúde. O SUS, (Sistema Único de Saúde) têm como um dos</p><p>princípios a multidisciplinaridade que, de forma simplificada, trata-se de oferecer um</p><p>atendimento ao paciente de forma ampla, sem delimitações específicas de área, de</p><p>modo que o conceito de saúde seja respeitado de forma completa. Pacientes lúpicos</p><p>necessitam de uma integração entre os profissionais da saúde de modo que a</p><p>manutenção do quadro geral de saúde do indivíduo seja obtida de forma integrativa.</p><p>O presente estudo teve como objetivo principal demonstrar quais cuidados</p><p>devem ser tomados no atendimento odontológico dos pacientes portadores de</p><p>Lúpus Eritematoso Sistêmico (LES), mais especificamente, exibir a sintomatologia</p><p>geral do LES para auxílio de encaminhamento pelo Cirurgião Dentista (C.D) sob</p><p>suspeita da possível hipótese diagnóstica, relatar as observações e cuidados</p><p>odontológicos especiais que o cirurgião dentista deve adotar mediante ao tratamento</p><p>de pacientes portadores de Lúpus Eritematoso Sistêmico e descrever os cuidados</p><p>sobre a terapia medicamentosa e seu potencial risco ao paciente portador de LES.</p><p>Pacientes portadores de LES necessitam de atenção especial mediante ao</p><p>quadro da doença, na qual pode haver sérias complicações se adotado planos de</p><p>tratamento que, de alguma forma, possam necessitar da ação intensiva do sistema</p><p>imunológico. Para tais pacientes se faz necessário uma análise ainda mais criteriosa</p><p>sobre como proceder principalmente em casos em que se tenha a necessidade de</p><p>instaurar terapia medicamentosa para melhora do quadro. Também se ressalta a</p><p>importância do atendimento multidisciplinar na saúde de modo que haja</p><p>14</p><p>conhecimento, mesmo que brando, da sintomatologia sistêmica apresentada pelo</p><p>LES.</p><p>Por se tratar de uma revisão de literatura, o presente trabalho se baseou nos</p><p>artigos científicos, publicações e qualquer literatura em que se tenha uma</p><p>aproximação dos objetivos gerais e específicos descritos anteriormente ao buscar</p><p>pelos descritores LES, SLE, Dentistry, Odontologia, Atendimento e Odontológico. Os</p><p>conteúdos foram procurados nas bibliotecas virtuais PubMed e Scielo, além da</p><p>busca em livros físicos de referência na área da odontologia que estejam disponíveis</p><p>na unidade Pitágoras de Betim. A filtragem não tomou parte do período de tempo</p><p>das publicações, tendo em vista que o assunto ainda não é bem abordado no</p><p>cenário atual. As publicações encontradas e utilizadas no presente trabalho são do</p><p>período entre 1992 e 2018. Os filtros de linguagem foram aplicados para os idiomas</p><p>Português, Inglês e Espanhol.</p><p>15</p><p>2. SINTOMATOLOGIA GERAL E CLASSIFICAÇÃO DO LÚPUS</p><p>O Lúpus Eritematoso Sistêmico (LES ou SLE na língua inglesa) é</p><p>caracterizado por se tratar de um distúrbio autoimune inflamatório crônico que traz</p><p>ao paciente uma série de complicações, dentre elas a produção de auto-anticorpos e</p><p>imuno-complexos que são responsáveis por desencadear agressões ao organismo</p><p>(WAIS et al., 2003). Devido a falha de identificação das células do próprio organismo</p><p>ocorrem inflamações articulares, lesões nos tecidos e dores em diversas partes do</p><p>corpo (KOBAYASH et al., 2003). Pacientes acometidos por esta desordem podem</p><p>apresentar sensibilidade à luz solar, lesão discoide, artrite, comprometimento dos</p><p>sistemas cardiovascular, renal, pulmonar, hematológico e imunológico, alterações</p><p>neuropsicológicas e a manifestação de eritema malar (AMARAL et al., 2014).</p><p>O mecanismo de lesão no lúpus é conhecido, mas o motivo dos linfócitos</p><p>começarem o ataque contra o próprio organismo, ainda não. Têm se em teoria que</p><p>alguma falha ocorre no sistema de identificação do organismo, levando a uma</p><p>deficiência no reconhecimento das próprias células, ocasionando assim a</p><p>sinalização das mesmas como estranhas ao sistema imune. (SPINELLI 2002).</p><p>Spinelli (2002), em seu estudo, aponta que existiam descrições do Lúpus</p><p>Eritematoso Sistêmico relatadas por Hipócrates em arredores de 400 a.C, como uma</p><p>doença que apresentava lesões faciais sendo denominada Herpes Esthimeonos. Por</p><p>meados de 1851 foram observadas diversas pessoas com lesões que recobriam a</p><p>pele das bochechas e no nariz comparadas com mordidas de lobos além de</p><p>apresentar coloração avermelhada, sendo então denominada Lúpus Eritematoso.</p><p>Segundo Umbelino et al. (2010) as manifestações são predominantes em</p><p>mulheres com a proporção média de 4:1, e idade média acerca dos 31 anos. No</p><p>Brasil a média de casos se dá em 8,7 para cada 100 mil habitantes sendo uma</p><p>doença comum em regiões urbanas. (DIAS et al., 2015).</p><p>A tabela a seguir mostra os critérios de avaliação do Lúpus Eritematoso</p><p>Sistêmico segundo o American College of Rheumatology:</p><p>16</p><p>Tabela 1: Critérios de Classificação do LES do American College of</p><p>Rheumatology</p><p>Eritema malar Lesão eritematosa fixa em região malar, plana ou em relevo.</p><p>Lesão discóide: Lesão eritematosa, infiltrada, com escamas queratóticas</p><p>Fotossensibilidade: Exantema cutâneo como reação não-usual à exposição à luz solar, de</p><p>acordo com a história do paciente ou observado pelo médico.</p><p>Úlceras orais/nasais: Úlceras orais ou nasofaríngeas, usualmente indolores, observadas</p><p>pelo médico.</p><p>Artrite: Não-erosiva envolvendo duas ou mais articulações periféricas,</p><p>caracterizadas por dor e edema ou derrame articular.</p><p>Serosite: Pleuris (caracterizada por história convincente de dor pleurítica, atrito</p><p>auscultado pelo médico ou evidência de derrame pleural) ou</p><p>pericardite (documentado por eletrocardiograma, atrito ou evidência</p><p>de derrame pericárdico).</p><p>Comprometimento renal: Proteinúria persistente (> 0,5 g/dia ou 3+) ou cilindrúria anormal.</p><p>Alterações neurológicas: Convulsão (na ausência de outra causa) ou psicose (na ausência de</p><p>outra causa).</p><p>Alterações</p><p>hematológicas</p><p>Anemia hemolítica ou leucopenia (menor que 4.000/mm3 em duas ou</p><p>mais ocasiões) ou linfopenia (menor que 1.500/mm3 em duas ou mais</p><p>ocasiões) ou plaquetopenia (menor que 100.000/mm3 na ausência de</p><p>outra causa).</p><p>Alterações imunológicas: anticorpo anti-DNA nativo ou anti-Sm ou presença de anticorpo</p><p>antifosfolípide com base em:</p><p>a) níveis anormais de IgG ou IgM anticardiolipina;</p><p>b) teste positivo para anticoagulante lúpico; ou</p><p>c) teste falso-positivo para sífilis, por, no mínimo, seis meses.</p><p>Anticorpos antinucleares Título anormal de anticorpo antinuclear por imunofluorescência</p><p>indireta ou método equivalente, em qualquer época, e na ausência de</p><p>drogas conhecidas por estarem associadas à síndrome do lúpus</p><p>induzido por drogas.</p><p>Fonte: Borba et al. (2008, p.197)</p><p>Bezerra et al. (2005) em seu estudo com 164 pacientes portadores de LES</p><p>analisou a incidência das manifestações clínicas e laboratoriais dos sinais e</p><p>sintomas presentes em tais pacientes, conforme demonstrado na tabela abaixo</p><p>reproduzido de seu estudo realizado no Hospital Universitário Onofre Lopes da</p><p>Universidade Federal do Rio Grande do Norte:</p><p>17</p><p>Tabela 2: Manifestações clínicas e laboratoriais, segundo os critérios do ACR,</p><p>em 164 pacientes com LES acompanhados no HUOL-UFRN</p><p>Fonte: Bezerra et al. (2005, p.341): Reprodução.</p><p>Assim como outras condições sistêmicas, o Lúpus também possui variações</p><p>clínicas que apresentam sintomas específicos tais como o Lúpus Discoide que se</p><p>trata de uma variação dérmica ocasionada pelo LES sem o acometimento sistêmico</p><p>do paciente e o Lúpus Cutâneo Agudo onde normalmente as lesões são presentes</p><p>em áreas fotoexpostas. As características são a existência proeminente de lesões</p><p>simétricas e superficiais não cicatriciais, normalmente em forma de pápulas que</p><p>progridem para papuloescamosas. (BRASIL, 2014).</p><p>18</p><p>Por se tratar de uma condição sistêmica inflamatória, o LES pode</p><p>desencadear acometimentos em outros órgãos do paciente, tais como rins, pulmão,</p><p>coração e alteração no Sistema Nervoso Central. Devido ao comprometimento do</p><p>sistema autoimune tais pacientes possuem risco aumentado de infecção grave. O</p><p>comprometimento cardiovascular um dos fatores que mais acentua o risco de</p><p>mortalidade e morbidade nos pacientes portadores da condição. (BRASIL, 2014).</p><p>Para o diagnóstico definitivo desta condição, se faz necessário a avaliação</p><p>clínica e laboratorial por um médico especialista em reumatologia. O Ministério da</p><p>Saúde, em sua cartilha publicada indica uma bateria de exames que visam o</p><p>diagnóstico de LES em pacientes encaminhados:</p><p>Para o diagnóstico de LES, é fundamental a realização de anamnese e</p><p>exame físico completos e de alguns exames laboratoriais que podem</p><p>auxiliar na detecção de alterações clínicas da doença, a saber:</p><p>• hemograma completo com contagem de plaquetas;</p><p>• contagem de reticulócitos; • teste de Coombs direto;</p><p>• velocidade de hemossedimentação (VHS);</p><p>• proteína C reativa;</p><p>• eletroforese de proteínas;</p><p>• aspartato-aminotransferase (AST/TGO);</p><p>• alanina-aminotransferase (ALT/TGP);</p><p>• fosfatase alcalina;</p><p>• bilirrubinas total e frações;</p><p>• desidrogenase láctica (LDH);</p><p>• ureia e creatinina;</p><p>• eletrólitos (cálcio, fósforo, sódio, potássio e cloro);</p><p>• exame qualitativo de urina (EQU); • complementos (CH50, C3 e C4);</p><p>• albumina sérica;</p><p>• proteinúria de 24 horas;</p><p>• VDRL; e</p><p>• avaliação de autoanticorpos (FAN, anti-DNA nativo, anti-Sm,</p><p>anticardiolipina IgG e IgM, anticoagulante lúpico, anti-La/SSB, anti-Ro/SSA</p><p>e anti-RNP). (BRASIL, 2014 p.355).</p><p>De acordo com a lei orgânica 8.080 de 1990, que foi o marco de criação do</p><p>sus, o sistema único de saúde é embasado também pelo sistema de referência e</p><p>contra referência, além do princípio de integralidade que, de modo simplificado, visa</p><p>o tratamento do indivíduo como um todo, sem a fragmentação do atendimento</p><p>específico de cada profissional. Com tal fato em mente, o C.D, sob a suspeita de</p><p>possível diagnóstico de LES, deve fazer o referenciamento do paciente para o</p><p>serviço especializado médico que tratará de garantir o diagnóstico e o correto</p><p>tratamento da condição de maneira adequada, uma vez que a condição requer</p><p>tratamento multidisciplinar por se tratar de uma condição sistêmica generalizada.</p><p>19</p><p>3. ADEQUAÇÃO DO PLANO DE TRATAMENTO PARA PORTADORES DE LES</p><p>Pacientes portadores de LES apresentam condições sistêmicas diferentes</p><p>dos pacientes que não possuem tal condição (AMARAL et Al., 2014). Amaral et al</p><p>(2014) em seu estudo mostra os resultados de sua pesquisa realizada com 34</p><p>voluntários onde das 7 condições causadoras de danos permanentes, apenas 1 não</p><p>foram encontradas na amostra pesquisada.</p><p>Tabela 3: Índice de frequência e tipo de dano permanente para pacientes com</p><p>diagnóstico de lúpus eritematoso sistêmico (n=34)</p><p>Fonte: Amaral et al. (2014 p.227): Reprodução</p><p>Tais fatos evidenciam a necessidade de uma abordagem cautelosa por parte</p><p>do Cirurgião Dentista, uma vez que se enquadram na gama de pacientes com</p><p>necessidades especiais (CAMPOS et al., 2009).</p><p>20</p><p>3.1. HISTÓRICO DE COMPROMETIMENTOS ARTICULARES</p><p>A artrite é um acometimento que pode ser observado quando se trata de</p><p>pacientes portadores de LES. Ocorrem casos de artrite não erosiva em duas ou</p><p>mais articulações onde são observáveis derrame, edema e dor à palpação</p><p>(BRASIL, 2014).</p><p>Vasconcelos et al. (2005) em seu estudo com 6 pacientes demonstrou que</p><p>todos (100%) os pacientes apresentavam alguma alteração na mecânica articular,</p><p>3 (50%) apresentavam alguma alteração na cavidade glenóide e 2 dos 6</p><p>pacientes (33,3%) apresentavam alterações na eminência articular. Tais dados</p><p>comprovam a necessidade da atenção redobrada com relação ao detalhamento</p><p>no exame clínico e anamnese voltada à ATM quando há existência de histórico</p><p>pregresso ou atual de artrite por parte do paciente portador do Lúpus.</p><p>3.2. HISTÓRICO DE ACOMETIMENTOS RENAIS</p><p>Segundo Borba et al. (2008), um dos achados clínicos em pacientes</p><p>lúpicos é o comprometimento renal, que varia de acordo com a gravidade e</p><p>individualidade do estado de atividade da doença em cada paciente. Pacientes</p><p>lúpicos podem apresentar proteinúria persistente ou cilindrúria anormal em</p><p>exames avaliativos. Albilia, Clokie e Sándor (2007) em sua revisão mostra que</p><p>cerca de 30% dos pacientes lúpicos possuem alguma complicação renal.</p><p>Algumas drogas que são de prescrição comum no consultório odontológico</p><p>são predominantemente eliminadas pela via renal (ALBILIA, CLOKIE E</p><p>SÁNDOR, 2007).</p><p>Quadro 1: Drogas comumente utilizadas em consultório odontológico com</p><p>eliminação predominantemente renal</p><p>Drogas com Eliminação Predominantemente Renal</p><p>AINES Antifúngicos</p><p>Ácido Acetilsalicílico Cefalosporinas</p><p>Penicilinas Tetraciclinas</p><p>Fonte: ALBILIA, CLOKIE E SÁNDOR, (2007 p. 825): Adaptado</p><p>21</p><p>Devido a tais circunstâncias, tais drogas devem haver um manejo mais</p><p>atencioso por parte do cirurgião dentista, seja no aumento do intervalo das doses</p><p>ou diminuindo a dosagem (GUEVARA, et al. 2014) de modo que seja um</p><p>facilitador para o organismo fazer o processamento da droga. Outra opção viável</p><p>seria administrar outro medicamento que possua ação semelhante, porém seja</p><p>excretado por outra via.</p><p>3.3. HISTÓRICO DE ACOMETIMENTOS NEUROPSIQUIÁTRICOS</p><p>Sato et al. (2002) indica a possível ocorrência de alterações neurológicas</p><p>em pacientes portadores de LES, podendo ser observados as seguintes</p><p>alterações evidenciadas na tabela abaixo adaptada do estudo:</p><p>Quadro 2: Síndromes Neuropsiquiátricas Relacionadas Ao LES</p><p>Estado Cunfusional Agudo Miastenia Grave</p><p>Disturbios Cognitivos Psicose</p><p>Desordens de humor Desordens de Ansiedade</p><p>Cefaléia Doença Cerebrovascular</p><p>Mielopatia Desordens do Movimento</p><p>Síndromes desmielinizantes Convulsões</p><p>Meningite Asséptica Neuropatia Craniana</p><p>Polineuropatia Plexopatia</p><p>Mononeuropatia Simples/Multipla Desordens Autonômicas</p><p>Polirradiculoneuropatia inflamatória Aguda (Guillain-Barré)</p><p>Fonte: Sato et al. (2002, p366): Adaptado</p><p>Como observado, são diversos os possíveis acometimentos</p><p>neuropsiquiátricos nos pacientes lúpicos. Tais acometimentos, para serem</p><p>definidos como relacionados ao LES, devem ser diagnosticados por um médico</p><p>sob a rigorosa exclusão de possíveis outros eventos secundários que podem</p><p>ocorrer concomitantemente ao LES (SATO et al. 2002).</p><p>O cirurgião dentista deve estar atento, quanto profissional responsável pelo</p><p>tratamento de eventos ocorridos na região Orofacial, às possíveis correlações dos</p><p>sinais e sintomas apresentados pelos pacientes portadores de tais síndromes de</p><p>22</p><p>forma que o diagnóstico</p><p>não seja equivocado. Deve ser feita uma anamnese</p><p>detalhada em caso positivo para resposta positiva para questões de ordem</p><p>neuropsicológicas por parte de pacientes Lúpicos.</p><p>3.4. HISTÓRICO DE ACOMETIMENTOS HEMATOLÓGICOS</p><p>Distúrbios hematológicos podem ser classificados como um grupo de</p><p>patologias que afetam o conteúdo sanguíneo podendo haver diversas etiologias</p><p>(SILVA et al. 2016). Algumas patologias necessitam de intervenção médico-</p><p>hospitalar com tratamentos como transfusão sanguínea e/ou de plaquetas,</p><p>transplantes de medula e administração de imunossupressores (CONSELHO</p><p>REGIONAL DE ODONTOLOGIA, 2018).</p><p>O manual disponibilizado pelo Conselho Regional de Odontologia do</p><p>Paraná dispõe algumas manifestações orais que são comuns em presentes tanto</p><p>diagnosticados e em tratamento, quanto em pacientes que ainda não obtiveram o</p><p>diagnóstico, que são descritos no quadro abaixo:</p><p>Quadro 3: Possíveis manifestações orais de pacientes com distúrbios</p><p>Hematológicos</p><p>Palidez de Mucosa</p><p>Sangramento Gengival</p><p>Candidíase</p><p>Ulcerações</p><p>Hiperplasia Gengival</p><p>Xerostomia</p><p>Mucosite</p><p>Fonte: Conselho Regional de Odontologia ( 2018).</p><p>23</p><p>Se houver relatos de Histórico de acometimento hematológico por parte do</p><p>paciente, deve-se estar atento tanto às manifestações orais acima relatadas,</p><p>quanto às particularidades de cada patologia, uma vez que para patologias</p><p>diferentes existem danos diferentes sob o órgão sanguíneo.</p><p>24</p><p>4. TRATAMENTO MEDICAMENTOSO EM PACIENTES LÚPICOS</p><p>Existem aproximadamente 15.000 fármacos diferentes com cerca de 5.000</p><p>nomes comerciais distintos, havendo um aumento anualmente com o lançamento</p><p>esporádico de novas fórmulas/nomes comerciais (CRUZ et al. 2017).</p><p>Uma interação medicamentosa pode ser descrita como um acontecimento no</p><p>qual os efeitos desejados de um fármaco são alterados, exacerbados, anulados ou</p><p>invertidos (efeito rebote). Tal ocorrência pode ser observada quando dois ou mais</p><p>medicamentos são administrados concomitantemente, na presença de alimentos,</p><p>bebidas ou agente químico externo. (HOEFLER, 2008)</p><p>Pacientes portadores de Lúpus eritematoso sistêmico, em sua grande</p><p>maioria, necessitam de tratamento medicamentoso para o controle do quadro geral,</p><p>consultas periódicas com especialistas, além da visita regular ao Cirurgião dentista</p><p>para preservação da saúde oral. (BRASIL, 2014).</p><p>O protocolo Clínico do BRASIL para tratamento de pacientes lúpicos indica os</p><p>fármacos que são comumente administrados:</p><p>Quadro 4: Fármacos comumente receitados para pacientes lúpicos</p><p>Cloroquina: Comprimidos de 150 mg</p><p>Ciclofosfamida: comprimidos de 50 mg</p><p>e pó para solução injetável de 200 e</p><p>1.000 mg</p><p>Hidroxicloroquina: comprimidos de 400mg • Danazol: cápsulas de 100 ou 200 mg</p><p>Betametasona: Suspensão injetável de</p><p>(3mg+3mg)/mL</p><p>• Metotrexato: comprimidos de 2,5 mg e</p><p>solução injetável de 25 mg/mL com 2</p><p>mL</p><p>Dexametasona: Comprimidos de 4mg • Talidomida: comprimido de 100 mg</p><p>Metilprednisolona: Pó para solução</p><p>injetável de 500mg</p><p>Ciclosporina: cápsulas de 10, 25, 50,</p><p>100 mg e solução oral de 100 mg/mL –</p><p>frasco de 50 mL</p><p>Prednisona: Comprimidos de 5 ou 20 mg Azatioprina: Comprimidos de 50mg</p><p>Fonte: BRASIL (2014 p.362): Adaptado</p><p>25</p><p>Em geral, o tratamento medicamentoso proposto pelo protocolo clinico e</p><p>diretrizes terapêuticas, elaborado pelo Ministério da Saúde no ano de 2014,</p><p>recomenda-se a prescrição pelo médico responsável pelo caso a utilização de</p><p>antimaláricos, como a Cloroquina e a Hidroxicloroquina, pois estas apresentam um</p><p>bom índice de manutenção da doença. Outras opções são os glicocorticoides, como</p><p>a prednisona e também outros medicamentos que visam poupar a utilização dos</p><p>glicocorticoides, como o Metotrexato e a Azatioprina, que são medicamentos</p><p>imunossupressores (BRASIL, 2014).</p><p>Tratando-se de Cloroquina e hidroxicloroquina, Jacomini e Silva (2011) em</p><p>seu estudo indicam que deve-se ter precauções na prescrição de medicamentos que</p><p>possam alterar intervalos QT do eletrocardiograma uma vez que a cloroquina e</p><p>hidroxicloroquina também provocam alterações em tais intervalos, evitando um efeito</p><p>de somação entre os medicamentos.</p><p>Tabela 4: Medicamentos com interação com a cloroquina e hidroxicloroquina:</p><p>Fonte: Jacomini e Silva, (2011 p171): Reprodução</p><p>Metotrexato é um medicamento alternativo aos antimaláricos e aos</p><p>glicocorticoides quando se trata do tratamento do LES (BRASIL,2014). Suas</p><p>interações medicamentosas relatadas na literatura são evidentes quando se tratam</p><p>de anti-inflamatórios, analgésicos, corticosteroides e antibacterianos, como</p><p>demonstra Bagatini et al. (2011). Em seu estudo demonstra que as principais</p><p>26</p><p>relações de risco entre associações medicamentosas foram com o omeprazol</p><p>(29,3%), diclofenaco sódico (17,6%) e dipirona sódica (13,2%). Abaixo segue a</p><p>reprodução do quadro utilizado em seu estudo que demonstra a distribuição de risco</p><p>da potencial interação medicamentosa com o metotrexato:</p><p>Tabela 5: Distribuição dos medicamentos que apresentaram registro de potencial</p><p>interação com o Metotrexato, conforme número de usuários, severidade da</p><p>interação, documentação disponível e início dos efeitos. N=103 pacientes.</p><p>Fonte: (Bagatini et al. 2011, p35): Reprodução</p><p>Mediante aos fatos, a atenção redobrada ao paciente lúpico se intensifica na</p><p>presença do tratamento com certos medicamentos, em especial os antimaláricos e o</p><p>Metotrexato, uma vez que um número grande de medicamentos comumente</p><p>receitados na clínica odontológica estão presentes na lista de medicamentos com</p><p>possíveis interações. A prescrição de drogas com ação anti-inflamatória, analgésica</p><p>e antibacteriana devem ser muito bem estudadas pelo cirurgião dentista responsável</p><p>pelo tratamento odontológico de um paciente lúpico em tratamento com Metotrexato,</p><p>uma vez que os indícios de interação são nítidos.</p><p>27</p><p>5. CONSIDERAÇÕES FINAIS</p><p>Os cuidados no atendimento ao paciente portador de Lúpus Eritematoso</p><p>Sistêmico podem ser classificados como, no mínimo, desafiadores, uma vez que</p><p>exigem um conhecimento amplo sobre os acometimentos da condição no organismo</p><p>do indivíduo. Os riscos mais proeminentes estão presentes principalmente pelo fato</p><p>do lúpus ocasionar comprometimentos hematológicos e no sistema imune do</p><p>indivíduo, levando a riscos de infecções graves e problemas na cicatrização de</p><p>procedimentos invasivos.</p><p>Cabe ao Cirurgião Dentista a análise criteriosa dos sinais e sintomas, além da</p><p>interpretação dos exames complementares que o paciente lúpico necessita para se</p><p>obter segurança na elaboração do plano de tratamento de da conduta clínica</p><p>mediante a imprevistos que possam ocorrer durante a sua execução. A atenção às</p><p>condições concomitantes ao lúpus é de suma importância, uma vez que condições</p><p>como comprometimento renal e diabetes impactam na definição da conduta clínica.</p><p>A prescrição medicamentosa para tratamento e/ou manutenção do quadro de</p><p>saúde oral do paciente é um ponto particular no caso de atendimento a pacientes</p><p>lúpicos, pois mostrou-se comum a administração de diversos medicamentos para a</p><p>estabilização/tratamento do quadro de atividade lúpica. Medicamentos como a</p><p>Cloroquina/Hidroxicloroquina, Metotrexato e glicocorticoides são utilizados para a</p><p>redução da atividade e estabilização do quadro. Tais medicamentos possuem</p><p>interação medicamentosa com diversos medicamentos, alguns muito utilizados na</p><p>clínica odontológica como a Nimesulida, Dipirona sódica e Amoxicilina.</p><p>É certa a necessidade da atenção individualizada a cada paciente, sendo</p><p>seres únicos com suas particularidades, necessidades e demandas, porém</p><p>pacientes lúpicos demandam um cuidado especializado por parte do Cirurgião</p><p>Dentista, uma vez que também se faz necessária a boa comunicação</p><p>multiprofissional com o médico responsável pelo controle e manutenção do quadro</p><p>do paciente.</p><p>REFERÊNCIAS</p><p>ALBILIA, Jonathan B.;</p><p>CLOKIE, Cameron M.L.; SÁNDOR, George K.B. Systemic</p><p>Lupus Erythematosus: A Review for Dentists. Journal of The Canadian Dental</p><p>Association, S.L, v. 73, n. 9, p. 823-828, nov. 2007.</p><p>AMARAL, Christiane Olívia Ferreira do et al. 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