GP - Afeccoes do trato urinario

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<p>TRADICIONAL</p><p>Afecções do</p><p>trato urinário</p><p>GUIA PARETO</p><p>Olá, aluno Aristo!</p><p>Neste guia, cuidadosamente elaborado, você terá acesso a um conteúdo de</p><p>extrema qualidade seguindo a nossa metodologia, baseada no Princípio de</p><p>Pareto. Isso significa que você estudará especialmente o que mais cai em</p><p>provas.</p><p>Mapa da Mina</p><p>Nesta página, você vê a distribuição geográfica da cobrança deste tema nas provas pelo</p><p>Brasil, bem como as dez instituições em que ele mais apareceu nos últimos cinco anos.</p><p>As 10 provas em que este tema é mais cobrado</p><p>Instituição SCMMA INEP - Revalida UNICAMP UEVA SCMRP SES-DF IHOA FJG UEL CMC</p><p>Questões 09 08 07 07 06 06 06 06 05 05</p><p>As informações mais importantes são sublinhadas, conforme abaixo:</p><p>Exemplo</p><p>Nossa lista de ícones foi cuidadosamente criada para oferecer uma experiência visual</p><p>intuitiva e informativa. Veja.</p><p>Questão CCQ</p><p>Questão de prova oficial, selecionada</p><p>com base no conteúdo Pareto de</p><p>cada grande área.</p><p>Zoom</p><p>Dê zoom para ver mais detalhes.</p><p>Box de destaque</p><p>Compreenda as informações</p><p>mais importantes.</p><p>Legenda da Aristo</p><p>Para além do Pareto</p><p>É o assunto que mais cai em prova</p><p>dentro de um determinado tema, ou</p><p>seja, você não pode deixar de vê-lo.</p><p>TOP 5</p><p>O exame padrão-ouro para litíase renal é a tomografia</p><p>computadorizada sem contraste</p><p>Não solicitamos propedêutica em pacientes não gestantes</p><p>sem sinais ou sintomas de infecção do trato urinário</p><p>Em cistite não complicada sem fatores de risco podemos</p><p>iniciar ATB empírico (nitrofurantoína)</p><p>Em cálculos renais menores que 10 mm a conduta</p><p>é conservadora, isto é, medicamentosa</p><p>A causa mais comum de hematúria macroscópica, a</p><p>partir dos 60 anos, é o câncer de bexiga</p><p>1</p><p>2</p><p>3</p><p>4</p><p>5</p><p>O nosso TOP 5 CCQ reúne os conteúdos-chave mais relevantes nos últimos cinco anos.</p><p>https://aristoclass.com.br/viewer/questao?id=607f608fdb22c5520c5cc1dc</p><p>https://aristoclass.com.br/viewer/questao?id=649f17302814a0c63b05c6e7</p><p>https://aristoclass.com.br/viewer/questao?id=62aa70cfd9101fb5942464ed</p><p>https://aristoclass.com.br/viewer/questao?id=62a7eb36205e3c2a94c7fa3f</p><p>https://aristoclass.com.br/viewer/questao?id=62a7eef78cb419cd21bf1c0c</p><p>Afecções do trato urinário - Sumário</p><p>1. Anatomia e fisiologia do trato urinário 6</p><p>2. Infecções do trato urinário (ITUs) 7</p><p>2.1 Epidemiologia e fatores de risco 7</p><p>2.2 Quadro clínico 10</p><p>2.3 Diagnóstico 15</p><p>Questão 01 15</p><p>2.4 Tratamento 17</p><p>Questão 02 17</p><p>2.5 Prevenção 19</p><p>3. Nefrolitíase 20</p><p>3.1 Tipos de cálculos 20</p><p>3.2 Fatores de risco 23</p><p>Questão 03 23</p><p>3.3 Manifestações clínicas e diagnóstico 24</p><p>3.4 Tratamento 25</p><p>3.4.1 Abordagem na fase aguda 25</p><p>3.4.1.1 Cálculos complicados 25</p><p>3.4.2 Abordagem resolutiva 26</p><p>Afecções do trato urinário - Sumário</p><p>Questão 04 26</p><p>3.4.2.1 Litotripsia extracorpórea com ondas de choque (LEOC) 27</p><p>3.4.2.2 Nefrolitotomia percutânea 28</p><p>3.4.2.3 Ureterolitotripsia 28</p><p>3.4.2.4 Ureterolitotomia ou nefrolitotomia 29</p><p>3.4.3 Cálculo expulso 29</p><p>4. Oncologia do trato urinário 30</p><p>4.1 Carcinoma de células renais 30</p><p>4.1.1 Manifestações clínicas e diagnóstico 30</p><p>4.1.2 Tratamento 31</p><p>4.2 Câncer de bexiga 31</p><p>4.2.1 Manifestações clínicas e diagnóstico 32</p><p>Questão 05 32</p><p>4.2.2 Tratamento 33</p><p>6</p><p>Afecções do trato urinário</p><p>1. Anatomia e fisiologia do trato urinário</p><p>Como tudo na cirurgia começa pela anatomia, vamos revisar alguns pontos importantes do</p><p>sistema urinário. Os rins são compostos pelo córtex e pela medula, como mostrado na figura</p><p>a seguir. A urina é produzida nos rins e excretada pelas papilas renais, localizadas nos ápices</p><p>das pirâmides renais, fluindo para os cálices menores e, posteriormente, para os cálices</p><p>maiores. A união dos cálices forma a pelve renal, onde ocorre a última passagem da urina</p><p>nos rins, constituindo a parte intrarrenal do ureter. Os ureteres são ductos musculares que</p><p>conduzem o resultado do filtrado renal (urina), que é levado até a bexiga e, finalmente, à uretra.</p><p>Anatomia renal</p><p>Fonte: adaptado de Netter, 6.ª edição, 2015.</p><p>Agora, com base nessa anatomia, note que:</p><p>• As obstruções por cálculos podem acontecer em diversos níveis (o ureter, cálices e pelve</p><p>renal, por exemplo), isso impactará nos sintomas e tratamento da doença.</p><p>• Da mesma forma, as infecções do trato urinário podem ser baixas, como nos casos de</p><p>cistites (na bexiga); ou altas, acometendo os rins.</p><p>7</p><p>Afecções do trato urinário</p><p>Com isso em mente, iniciaremos nossa conversa pelas infecções do trato urinário, tema tão</p><p>frequente nas provas e também na prática clínica.</p><p>2. Infecções do trato urinário (ITUs)</p><p>As ITUs são muito frequentes no dia a dia da prática clínica, podendo acometer qualquer porção</p><p>do trato urinário. Estudos demonstram que ocorrem, no mínimo, cerca de 150 milhões de casos</p><p>de ITU sintomáticas no mundo anualmente. No geral, a maioria dos casos se manifesta como</p><p>cistite (infecção da bexiga), mas 10% dos pacientes desenvolvem pielonefrite (infecção nos</p><p>rins). Além disso, grande parte dos pacientes apresenta episódios repetidos de ITU.</p><p>2.1 Epidemiologia e fatores de risco</p><p>Durante o primeiro ano de vida, as ITUs acometem mais frequentemente o sexo masculino</p><p>(75% dos casos), devido ao maior número de malformações congênitas, como a presença de</p><p>válvula uretral posterior. Após esse período, as mulheres passam a ser acometidas cerca de</p><p>10 a 20 vezes mais que os homens. Em idosos acima de 65 anos, essa diferença de incidência</p><p>entre os sexos não é tão observada, principalmente pelo desenvolvimento de prostatite e</p><p>hiperplasia benigna de próstata no sexo masculino. Nessa faixa etária, a ITU é a infecção mais</p><p>comumente associada à bacteremia, por isso, apresenta altas taxas de morbimortalidade.</p><p>Essa prevalência no sexo feminino pode ser explicada pelas diferenças anatômicas entre</p><p>os sexos. Na mulher, a uretra é mais curta e possui maior proximidade com o ânus e canal</p><p>vaginal, que facilita o contato com bactérias do trato gastrointestinal e da genitália. Dessa</p><p>forma, a patogênese da doença relaciona-se com a aderência de bactérias na mucosa do</p><p>introito vaginal e urotelial, com ascensão pela uretra.</p><p>Componentes do trato urinário</p><p>Fonte: adaptado de Netter, 6.ª edição, 2015.</p><p>8</p><p>Afecções do trato urinário</p><p>Devido a esse mecanismo, as principais bactérias responsáveis pelo desenvolvimento de ITU são</p><p>as Gram-negativas, principalmente a Escherichia coli (70 a 85% dos casos). Outros tipos, como</p><p>o Staphylococcus saprophyticus (sobretudo em “cistite de lua de mel”), espécies de Proteus e</p><p>de Klebsiella e o Enterococcus faecalis também podem levar ao desenvolvimento da doença.</p><p>Ascensão de bactérias para desenvolvimento de ITU</p><p>Fonte: não identificada.</p><p>Em relação aos microrganismos associados à ITU, algumas particularidades podem</p><p>ser apresentadas nas provas médicas. Em pacientes com ITU de repetição e com</p><p>complicações, espécies como Enterococcus faecalis, Enterococcus faecium, Klebsiella</p><p>species, Proteus species, Providencia stuartii e Morganella morganii ganham destaque.</p><p>Nesse aspecto, espécies de Proteus (em especial, Proteus mirabilis) se destacam</p><p>por produção de biofilme em dispositivos crônicos e associação com infecções de</p><p>Para além do Pareto</p><p>9</p><p>Afecções do trato urinário</p><p>Outros fatores para o desenvolvimento de ITU são explicados pela tabela a seguir. Vale</p><p>destacar que a microbiota comensal da vagina, da região periuretral e da uretra funcionam</p><p>como barreira protetora contra a colonização de microrganismos uropatogênicos.</p><p>repetição e em pacientes hospitalizados. Nos pacientes hospitalizados ou em casas de</p><p>repouso, outros microrganismos podem ser isolados, como Pseudomonas aeruginosa,</p><p>Acinetobacter baumannii, Serratia marcescens e Stenotrophomonas maltophilia.</p><p>Nesses pacientes, infecções por E. coli correspondem a menos de 50% do total.</p><p>Em pacientes com urolitíase que cursam com ITU, há maior associação com</p><p>microrganismos produtores de urease, como veremos adiante. Por fim, a Candida</p><p>sp. é a maior causa fúngica de ITU e está associada à presença de diabetes, cateter</p><p>urinário e uso recorrente de antibiótico</p><p>de amplo espectro.</p><p>Pensando sobre os microrganismos que levam ao desenvolvimento de ITU,</p><p>devemos sempre ter em mente que a administração repetitiva e indiscriminada de</p><p>antimicrobianos, sobretudo em pacientes com ITU recorrente e com complicações,</p><p>é o principal fator associado à resistência bacteriana. Por isso, a coleta de urocultura</p><p>e avaliação da sensibilidade do microrganismo identificado é importante, como</p><p>veremos mais adiante.</p><p>Fonte: adaptado de Cecil, 26.ª edição, 2020.</p><p>Fatores de risco para o desenvolvimento de ITU</p><p>Fator de risco Explicação</p><p>Obstrução do trato urinário Gera estase urinária que promove proliferação de microrganismos</p><p>Refluxo vesicoureteral (RVU) Resulta em volume residual, propício para a proliferação de microrganismos</p><p>Cateterização urinária Manipulação da via urinária e drenagem aberta predispõe a ITU.</p><p>Microrganismos podem formar biofilmes</p><p>Gestação Alterações mecânicas e fisiológicas, como dilatação pélvica, hidroureter</p><p>e modificações da posição da bexiga</p><p>Diabetes mellitus Alterações nos mecanismos de defesa e por necessidade mais frequente</p><p>de hospitalização e cateterização vesical</p><p>Relações sexuais Alterações de pH e mobilização de bactérias do canal vaginal e anal.</p><p>Conhecida popularmente como “cistite da lua-de-mel”</p><p>Uso de espermicidas Alteram o pH e a microbiota vaginal, favorecendo ascendência de</p><p>microrganismos ao trato urinário</p><p>Prostatismo (hiperplasia</p><p>benigna ou câncer de próstata) Obstrução do fluxo urinário</p><p>Menopausa Falta de estrogênio leva a redução de glicogênio, ausência de lactobacilos e</p><p>elevação do pH vaginal, que contribuem para o desenvolvimento de ITU</p><p>Transplante renal Infecção do rim do doador, da ferida cirúrgica, do uso de cateteres</p><p>urinários e do ambiente hospitalar</p><p>10</p><p>Afecções do trato urinário</p><p>2.2 Quadro clínico</p><p>A apresentação clínica das ITUs está intimamente relacionada com o local de origem da</p><p>infecção. Dessa forma, podemos presumir o nível da infecção (baixa ou alta) por meio</p><p>dos sintomas apresentados pelo paciente. Nos casos em que há bactérias sem sintomas,</p><p>chamamos de bacteriúria assintomática, mais frequente na gestação. Já nos casos</p><p>sintomáticos, as duas síndromes clínicas clássicas são:</p><p>• Cistite aguda: caracterizada por um quadro clínico de disúria, aumento da frequência</p><p>urinária, urgência miccional e, ocasionalmente, dor suprapúbica, representa a infecção de</p><p>via urinária baixa, acometendo a bexiga. Hematúria e febre podem estar presentes.</p><p>• Pielonefrite aguda: caracterizada pela presença de calafrios, febre e dor no flanco,</p><p>representa a infecção bacteriana do rim, via urinária alta. Náusea, vômitos e sintomas</p><p>urinários podem estar presentes.</p><p>É importante destacar aqui a diferença entre a pielonefrite aguda e a crônica.</p><p>Nesse último caso, estamos diante de um quadro pós-infecção, frequentemente</p><p>não associado a uma infecção vigente, em que o rim exibe cicatrizes e fibroses</p><p>decorrentes do processo infeccioso. Nessa condição, observaremos evidências</p><p>radiológicas, morfológicas e funcionais da doença renal.</p><p>Não há sintomas na pielonefrite aguda, exceto quando resulta em insuficiência</p><p>renal, momento em que os sintomas podem se assemelhar à doença renal crônica.</p><p>No caso da pielonefrite crônica ser resultado de consecutivos episódios agudos, há</p><p>história de sintomas intermitentes de febre, dor em flanco e disúria.</p><p>O diagnóstico se dá por meio dos achados nos exames de imagem, como assimetria</p><p>e irregularidade no contorno renal, borramento e dilatação de um ou mais cálices e</p><p>cicatrizes corticais, como mostrado na figura abaixo.</p><p>Para além do Pareto</p><p>11</p><p>Afecções do trato urinário</p><p>Pielonefrite crônica - presença de cicatrizes na cortical e borramento dos cálices na TC</p><p>Fonte: WEIN, Campbell Walsh. Campbell Walsh Wein Urology. 12 ed. Elsevier, 2020.</p><p>O manejo nesse caso consiste no tratamento de infecções, se estiverem vigentes, na</p><p>prevenção de novas infecções do trato urinário e no monitoramento e preservação</p><p>da função renal.</p><p>Uma apresentação menos comum da pielonefrite é a xantogranulomatosa, um tipo</p><p>raro frequentemente associado à presença de cálculos renais. Nessa condição, há</p><p>substituição do tecido renal danificado por inflamação granulomatosa. Em situações</p><p>assim, é possível ocorrer perda da função renal na área afetada pela infecção.</p><p>TC e aspecto macroscópico de uma pielonefrite xantogranulomatosa,</p><p>em que se nota a presença de cálculos renais associados</p><p>Fonte: não identificada.</p><p>12</p><p>Afecções do trato urinário</p><p>Outro aspecto importante do quadro clínico do paciente com ITU é a presença de complicações.</p><p>Uma série de fatores de risco associam-se ao desenvolvimento de ITU complicada, como mostrado</p><p>no box abaixo. Esses pacientes estão mais sujeitos ao desenvolvimento de complicações, sendo</p><p>as principais: sepse, choque séptico, injúria renal aguda, necrose da papila renal, abscesso</p><p>perinefrético, trombose de veia renal e desenvolvimento de pielonefrite enfisematosa.</p><p>A doença começa na pelve e nos cálices renais, expandindo-se e causando destruição</p><p>no parênquima renal e nos tecidos adjacentes. Seus sintomas assemelham-se</p><p>aos de doenças inflamatórias do rim, e nos exames de imagem pode apresentar</p><p>semelhanças com o carcinoma de células renais.</p><p>TC mostrando pielonefrite xantogranulomatosa com extensão para tecidos adjacentes</p><p>Fonte: Xanthogranulomatous pyelonephritis, UpToDate, 2023.</p><p>O tratamento envolve a nefrectomia em bloco após o tratamento da infecção local</p><p>associada, já que há destruição completa do rim. Nesse processo, qualquer fístula</p><p>presente deve ser fechada. Em pacientes com doença localizada ou bilateral, pode-</p><p>se tratar com nefrectomia parcial.</p><p>13</p><p>Afecções do trato urinário</p><p>Por fim, podemos classificar o episódio de ITU vigente em relação a outras infecções como</p><p>isolado, no primeiro caso da doença ou em pacientes com infecções prévias muito antigas;</p><p>ou como recorrente, quando ocorre um novo caso após a resolução de uma infecção anterior.</p><p>Nessa última classe, podemos ter a reintrodução de microrganismo no trato urinário ou então</p><p>a mesma bactéria emergindo de um foco infeccioso não resolvido fora do trato urinário, como</p><p>da próstata ou de um cálculo infectado.</p><p>O exame físico deve focar nas regiões abdominais e pélvicas. Pode-se observar dor suprapúbica</p><p>e no flanco. A presença de distensão da bexiga pode indicar um volume pós-miccional</p><p>importante. Durante o exame, deve ser realizada a punho-percussão na região da 11-12.ª costela,</p><p>por vezes, com a outra mão de amortecimento. Em caso de dor importante, temos sinal de</p><p>Giordano positivo, frequentemente presente em casos de pielonefrite e litíase renal.</p><p>Fonte: adaptado de Cecil, 26.ª edição, 2020.</p><p>Fatores de risco para o desenvolvimento de ITU complicada</p><p>Alterações funcionais ou congênitas do trato urinário</p><p>Sexo masculino</p><p>Gravidez</p><p>Idade avançada</p><p>Diabetes</p><p>Imunossupressão</p><p>ITU na infância</p><p>Uso recente de antibiótico</p><p>Cateterização vesical</p><p>Instrumentação do trato urinário</p><p>Infecções hospitalares</p><p>Sintomas a mais de 07 dias</p><p>14</p><p>Afecções do trato urinário</p><p>Punho percussão da região da 11ª-12ª costela</p><p>Fonte: não identificada.</p><p>Por vezes, o diagnóstico de ITU pode ser confundido com o quadro de prostatite</p><p>no sexo masculino. Essa doença consiste em anormalidades infecciosas (ou não)</p><p>da próstata. Em casos de infecções agudas, pode manifestar-se com disúria,</p><p>aumento da frequência urinária, dor pélvica ou no períneo. Febre e calafrios podem</p><p>estar presentes, assim como sintomas de obstrução urinária. Nos casos crônicos, o</p><p>acometimento é mais insidioso, com episódios recorrentes de cistite e dor pélvica</p><p>e perineal. Por isso, homens com ITU de repetição devem ter a próstata avaliada,</p><p>assim como a retenção de urina.</p><p>Vamos focar nos casos agudos, que aparecem mais frequentemente como diagnóstico</p><p>diferencial de ITU e são geralmente causados pela migração de microorganismos da</p><p>uretra e da bexiga para os ductos prostáticos, com refluxo intraprostático de urina.</p><p>Assim, os principais microrganismos são os</p><p>uropatógenos, como E.coli (58-88% dos</p><p>casos), espécie de Proteus, outras enterobactérias e Pseudomonas aeruginosa.</p><p>No exame físico, a próstata frequentemente encontra-se firme, edemaciada e com</p><p>toque doloroso. Leucocitose, piúria, bacteriúria e ocasionalmente hemoculturas</p><p>positivas são encontradas. Na maioria dos casos, há elevação dos marcadores</p><p>inflamatórios. O diagnóstico é clínico, mas exames de urina como Gram de gota</p><p>e urocultura podem guiar a terapia. O tratamento é clínico e consiste em medidas</p><p>suportivas e antibioticoterapia. Intervenções mais invasivas podem ser necessárias</p><p>em caso de complicações, como abscessos.</p><p>Para além do Pareto</p><p>15</p><p>Afecções do trato urinário</p><p>2.3 Diagnóstico</p><p>O diagnóstico de ITU pode ser presumido em mulheres na idade fértil com pelo menos</p><p>um sintoma urinário, com ausência de corrimento vaginal e de fatores de risco para</p><p>complicações da doença, sem a necessidade de solicitação de exames diagnósticos. Isso</p><p>porque a probabilidade de infecção nesses casos é de 90%. A combinação de disúria com</p><p>polaciúria, na ausência de corrimentos, aumenta a probabilidade de ITU para 96%.</p><p>Vale lembrar que mulheres sexualmente ativas e com o uso inconsistente de preservativos</p><p>possuem risco aumentado para o desenvolvimento de ITU e infecções sexualmente</p><p>transmissíveis, duas condições em que não é possível diferenciar apenas pelos sintomas.</p><p>Outro ponto importante é que, por mais que a paciente já tenha apresentado episódios</p><p>prévios de ITU, não há indicação para rastreio de bacteriúria assintomática, exceto em</p><p>pacientes gestantes.</p><p>Para os demais casos sintomáticos compatíveis com ITU, podemos solicitar exames para</p><p>avaliação, diagnóstico e exclusão de outras causas. Dentre os exames, destacam-se:</p><p>• Exame de urina I com sedimento urinário (conhecido também como “urina rotina” ou</p><p>“elementos anormais e sedimentoscopia” - EAS): presença de piúria, hematúria e bacteriúria.</p><p>• Gram de gota (bacterioscopia) da urina: visualização de bactérias e seu tipo (Gram-</p><p>positivas ou negativas).</p><p>• Urocultura: definição do agente causador da infecção e possibilidade de realização de</p><p>antibiograma para conduta terapêutica. É o exame padrão-ouro para o diagnóstico da</p><p>doença e o único que confirma o diagnóstico de ITU.</p><p>• Hemograma: pode haver leucocitose, sobretudo em casos de pielonefrite, em que se</p><p>visualiza leucocitose importante (> 15.000 leucócitos).</p><p>Responder na plataforma</p><p>Questão 01</p><p>https://aristoclass.com.br/viewer/questao?id=649f17302814a0c63b05c6e7</p><p>16</p><p>Afecções do trato urinário</p><p>Exemplo de EAS com alterações sugestivas de ITU</p><p>Fonte: não identificada.</p><p>Exemplo de EAS com alterações sugestivas de ITU</p><p>Elementos anormais e sedimentoscopia (EAS) Valor de referência</p><p>Características físicas</p><p>Densidade 1.010 De 1010 a 1035</p><p>Cor Amarela-clara Amarelo-claro</p><p>Aspecto Turva Límpido/ligeiramente turvo</p><p>pH 7,0</p><p>Elementos anormais</p><p>Proteína Ausente Ausente</p><p>Glicose Ausente Ausente</p><p>Corpos cetônicos Ausente Ausente</p><p>Sangue Ausente Ausente</p><p>Urobilinogênio Normal Normal</p><p>Bilirrubina Ausente Ausente</p><p>Leucócito esterase Positivo (1+) Negativo</p><p>Nitrito Negativo Negativo</p><p>Sedimentoscopia</p><p>Células epiteliais Raras Raras/algumas</p><p>Leucócitos 9 a 12 por campo Ausentes a 2 por campo</p><p>Hemácias 1 a 3 por campo Ausentes a 1 por campo</p><p>Cristais Ausentes Ausentes</p><p>Cilindros Ausentes Ausentes</p><p>Filamentos de muco Ausentes</p><p>Bactérias Numerosas Ausentes/raras</p><p>17</p><p>Afecções do trato urinário</p><p>É importante destacar que a urina para realização de exames deve ser colhida no jato médio,</p><p>evitando-se contaminação. O método de coleta via punção suprapúbica é o mais estéril e</p><p>pode estar indicado para realização do exame, como em crianças muito novas.</p><p>Além disso, a urocultura na prática médica não é rotineiramente solicitada para casos não</p><p>complicados, sobretudo de cistites, devido à demora exigida para obtenção do resultado.</p><p>No entanto, algumas provas podem cobrar a necessidade de sua coleta para confirmação</p><p>diagnóstica, sobretudo em casos de pielonefrite. Devemos lembrar de coletar o exame antes</p><p>de iniciar a terapia antibiótica empírica.</p><p>Outro aspecto importante que merece destaque é em relação à presença de nitrito no EAS.</p><p>A grande maioria das bactérias Gram-negativas metabolizam nitrato em nitrito, que pode</p><p>ser evidenciado nos exames laboratoriais. É o aspecto mais específico para ITUs quando</p><p>analisamos o EAS.</p><p>Nas situações em que há suspeita de complicações e a terapia empírica não resolve,</p><p>principalmente em casos de infecções hospitalares ou quando há suspeita de alterações</p><p>estruturais e/ou funcionais do trato urinário, a realização de outros exames se torna útil, tais como</p><p>hemocultura, radiografia, ultrassonografia, tomografia computadorizada e ressonância magnética.</p><p>Nas infecções em homens, é recomendada a realização de investigação complementar. É</p><p>importante ressaltar que, na fase aguda da doença, os exames de imagem são solicitados</p><p>apenas se houver suspeita de bloqueio do fluxo urinário.</p><p>Responder na plataforma</p><p>Questão 02</p><p>2.4 Tratamento</p><p>Todos os tipos de ITUs sintomáticas devem ser tratadas para reduzir o risco de progressão</p><p>para pielonefrite. Já nos casos de pielonefrite, o tratamento precoce reduz a duração dos</p><p>sintomas, elimina os microrganismos do parênquima renal e, sobretudo, reduz o risco de</p><p>disseminação da infecção para o sangue.</p><p>No caso de bacteriúria assintomática, o tratamento é realizado nas seguintes condições:</p><p>• Gestantes.</p><p>• Transplantados renais recentes.</p><p>• Pré-operatório de cirurgias urológicas ou cirurgias com colocação de prótese.</p><p>O primeiro passo para o tratamento das ITUs é a identificação de pacientes com critérios</p><p>de internação hospitalar. Devemos considerar a hospitalização de pacientes com quadros</p><p>complicados, suspeita de sepse, portadores de uropatia obstrutiva ou nefrolitíase, incapazes</p><p>de tolerar hidratação oral ou comorbidades significativas. Desses pacientes, aqueles com</p><p>https://aristoclass.com.br/viewer/questao?id=62aa70cfd9101fb5942464ed</p><p>18</p><p>Afecções do trato urinário</p><p>sepse grave, idade avançada, diabéticos, imunossuprimidos e/ou sinais de desidratação</p><p>devem ser internados em leitos de terapia intensiva.</p><p>O tratamento consiste em hidratação adequada e administração de antibioticoterapia, a</p><p>depender da apresentação clínica da infecção, da seguinte forma:</p><p>• Cistite aguda: tratamento empírico oral de um a três dias (sete, se for no sexo masculino),</p><p>a depender do antibiótico utilizado. Se não apresentar melhora dos sintomas, realiza-se</p><p>EAS e urocultura para guiar terapia. Se houver melhora dos sintomas, deve-se terminar</p><p>esquema antibiótico.</p><p>• Antibióticos mais utilizados: nitrofurantoína, 100 mg, de 6 em 6 horas, por 05 dias;</p><p>sulfametoxazol + trimetoprima, 800 + 160 mg, de 12 em 12 horas, por 03 dias; amoxicilina</p><p>+ clavulanato, 500 + 125 mg, de 8 em 8 horas, de 5 a 7 dias; fosfomicina, 3 g, VO, em</p><p>dose única.</p><p>• Atenção: devido ao aumento de resistência às fluoroquinolonas, esses fármacos não são</p><p>mais a primeira escolha em ITUs simples.</p><p>• Deve-se evitar o uso de diafragmas e espermicidas, banhos de espuma ou duchas</p><p>e ter cuidado com a higiene anal e vaginal, sobretudo urinando antes e depois das</p><p>relações sexuais.</p><p>• Pielonefrite aguda: o tratamento deve ser individualizado com base nos sintomas</p><p>apresentados. Consiste geralmente em antibioticoterapia de 7 a 10 dias.</p><p>• Pacientes clinicamente estáveis: o tratamento é ambulatorial com antibiótico oral.</p><p>• Pacientes com sintomas moderados: hidratação venosa e primeira dose de antibiótico</p><p>endovenoso. Em caso de melhora, deve-se conceder alta hospitalar com antibiótico oral.</p><p>Caso contrário, há internação para uso de antibiótico venoso.</p><p>• Internações em caso de quadro complicado (imunossuprimidos, gestantes e suspeita</p><p>de complicações), em homens e crianças.</p><p>• Opções de medicações orais: amoxicilina + clavulanato 875 mg + 125 mg, VO, de 12/12</p><p>horas, por 5-10 dias; cefuroxima, 500 mg, VO, de 12/12 horas, por 5-10 dias; ceftriaxona</p><p>1g, IM, de 24/24 horas, por 10 dias.</p><p>•</p><p>Para tratamento hospitalar, recorremos a opções como: ceftriaxona (1 g/frasco), 1-2 g,</p><p>EV, por dia, por 5-14 dias; piperacilina + tazobactam, 4,5 g, EV, 6/6 horas, de 7 a 14 dias;</p><p>entre outros a depender do quadro clínico.</p><p>Ficou na dúvida entre as duas apresentações clínicas principais da ITU e seu tratamento?</p><p>Fique de olho nesse quadro comparativo que trouxemos para você!</p><p>19</p><p>Afecções do trato urinário</p><p>2.5 Prevenção</p><p>Alguns métodos amplamente reconhecidos reduzem o risco de recorrência das infecções do</p><p>trato urinário. Entre eles, destaca-se a recomendação para mulheres sexualmente ativas de</p><p>urinarem após as relações sexuais, a fim de eliminar as bactérias presentes na uretra distal.</p><p>Outra sugestão é a prática de dupla ou tripla micção em pacientes com ITU recorrente, com o</p><p>objetivo de reduzir o volume de urina residual. Aumentar a ingestão hídrica para 1,5 litros por</p><p>Comparação entre cistite aguda e pielonefrite aguda</p><p>Fonte: adaptado de Cecil, 26.ª edição, 2020.</p><p>Comparação entre cistite aguda e pielonefrite aguda</p><p>Cistite Pielonefrite</p><p>Sinais e Sintomas</p><p>Febre Não Sim</p><p>Disúria Sim Pode estar presente</p><p>Aumento da</p><p>frequência urinária Sim Pode estar presente</p><p>Dor no flanco Não Sim</p><p>Diagnóstico</p><p>Piúria Sim Sim</p><p>Nitrito Normalmente positivo Normalmente positivo</p><p>Bacteriúria Sim Sim</p><p>Proteína C-reativa Normal Aumentada</p><p>Hemocultura Negativa Positiva em 10-30% dos casos</p><p>Tratamento</p><p>Primeira linha Terapia oral empírica</p><p>Oral: fluoroquinolona por 07 dias</p><p>Injetável: cefalosporina,</p><p>fluoroquinolona ou</p><p>aminoglicosídeo por 7 a 14 dias</p><p>Segunda linha Fluoroquinolona por 03 dias</p><p>ou cefalosporina por 07 dias</p><p>Cefalosporina injetável até estar</p><p>afebril, passando para oral e</p><p>completando duas semanas de</p><p>tratamento</p><p>Gestantes Nitrofurantoína ou</p><p>cefalosporina por 5-7 dias</p><p>Cefalosporina injetável até estar</p><p>afebril, na sequência mais duas</p><p>semanas de cefalosporina oral</p><p>20</p><p>Afecções do trato urinário</p><p>dia e evitar o uso de espermicidas são medidas benéficas para mulheres na pré-menopausa</p><p>com histórico de ITU recorrente.</p><p>A profilaxia antimicrobiana está restrita a grupos específicos de pacientes e pode ser</p><p>realizada com uma dose diária de nitrofurantoína 50 a 100 mg ou trimetoprima 150 a 200 mg,</p><p>ao deitar. Dentre esses grupos, destacam-se mulheres com ITUs de repetição (dois episódios</p><p>em 6 meses ou três em um ano), que se manifestam como cistite ou pielonefrite. Nesses</p><p>casos, a profilaxia a longo prazo ou após as relações sexuais pode ser benéfica.</p><p>Outro grupo que se beneficia da profilaxia antimicrobiana são as gestantes. Como sabemos,</p><p>o rastreamento para bacteriúria assintomática é recomendado apenas durante o pré-natal, e</p><p>ela deve ser tratada caso esteja presente. Em caso de colonização assintomática ou infecções</p><p>de repetição, as gestantes devem fazer profilaxia com cefalexina ou nitrofurantoína durante a</p><p>gestação para diminuir o risco de pielonefrite até o parto.</p><p>Não devemos utilizar profilaxia antimicrobiana em pacientes cateterizados, pois aumenta a</p><p>resistência bacteriana. Nesses casos, as recomendações são para evitar o uso de cateteres</p><p>sempre que possível e, quando indicados corretamente, devem ser usados pela menor</p><p>quantidade de tempo possível.</p><p>Também não se recomenda o uso de produtos de cranberry para profilaxia, por ausência</p><p>de benefícios nos estudos. Em mulheres na pós-menopausa, o uso de terapia de reposição</p><p>com estriol oral ou vaginal deve ser considerada a fim de restabelecer a microbiota normal e</p><p>reduzir a incidência de ITUs sintomáticas.</p><p>Um ponto polêmico e que pode aparecer em suas provas é o rastreio e profilaxia para ITU</p><p>em pacientes diabéticos. Apesar de já ter sido uma recomendação e ainda estar presente em</p><p>materiais mais antigos (podendo aparecer nas provas médicas), atualmente não é considerado</p><p>uma indicação para avaliação de bacteriúria assintomática e profilaxia antimicrobiana.</p><p>3. Nefrolitíase</p><p>A nefrolitíase é uma condição bastante comum na prática médica e também nas provas. Essa</p><p>condição refere-se à presença de cálculos no sistema urinário, afetando aproximadamente 10%</p><p>a 15% da população global. Sua ocorrência está associada a fatores genéticos e ambientais.</p><p>Para ocorrência do quadro, o primeiro passo é a supersaturação da urina. Após formado,</p><p>o cálculo pode se alojar no rim ou percorrer todo o trato urinário, podendo impactar algum</p><p>ponto ou ser expulso, causando (ou não) sintomas clínicos.</p><p>Você pode estar se perguntando: por que não são todas as pessoas que desenvolvem</p><p>cálculos? Nosso organismo consegue “inibir” esses processos até certo ponto. A diluição da</p><p>urina, o citrato e o magnésio são alguns destes inibidores.</p><p>3.1 Tipos de cálculos</p><p>Como você pode imaginar, não há apenas um tipo de cálculo urinário. O tipo mais comum é o</p><p>de oxalato de cálcio, substância radiopaca que pode ser observada nas radiografias simples,</p><p>facilitando assim seu diagnóstico.</p><p>21</p><p>Afecções do trato urinário</p><p>Isso não ocorre com os cálculos compostos de ácido úrico (radiotransparentes), que</p><p>correspondem a 10-15% dos casos e se formam quando a urina está ácida. Algo que você</p><p>deve ter em mente é que a hiperuricemia não é um fator obrigatório para formação de</p><p>cálculos de ácido úrico. Apesar de o aumento sérico de ácido úrico ser um fator de risco para</p><p>a formação desses cálculos, a maioria desses pacientes não apresenta gota ou hiperuricemia.</p><p>O que ocorre é um aumento idiopático da reabsorção renal dessa substância, propiciando,</p><p>assim, a sua concentração na urina e a formação da litíase.</p><p>Outro tipo de cálculo é o de estruvita, que se diferencia dos demais por estar associado à</p><p>infecção por germes produtores de urease, sendo o principal deles o Proteus mirabilis. Essa</p><p>substância cliva a ureia em CO₂ e amônia, que é, posteriormente, hidrolisada em amônio,</p><p>tornando a urina alcalina (pH ≥ 7), com baixa solubilidade para a estruvita.</p><p>Em pacientes com infecções urinárias de repetição, esse processo ocorre tantas vezes</p><p>que a concentração aumentada de estruvita na urina propicia a formação de cálculos. Os</p><p>cálculos de estruvita são formados predominantemente no sistema coletor, podendo ocupar</p><p>praticamente toda a pelve renal, dando origem aos chamados cálculos coraliformes, que se</p><p>estendem para além de um único cálice renal, ocupando quase toda a pelve renal.</p><p>Cálculos urinários</p><p>Fonte: não identificada.</p><p>22</p><p>Afecções do trato urinário</p><p>Por fim, temos os cálculos de cistina, também formados em urina ácida. São decorrentes de</p><p>um erro inato no metabolismo da metionina, que acarreta homocistinúria. Apesar de cobrados</p><p>em algumas provas, representam apenas 1% do total de cálculos. Existe, ainda, um tipo de</p><p>cálculo com uma característica bastante peculiar: os inibidores da protease (indinavir e</p><p>ritonavir), que não são visíveis à tomografia sem contraste.</p><p>Como já citado, a manifestação radiográfica dos cálculos pode ser classificada em</p><p>radiotransparente (mais escuro) ou radiopaco (mais claro), conforme a sua composição.</p><p>Fica fácil compreender, então, que o raio-x é um exame eficiente quando o cálculo é</p><p>composto por material radiopaco (oxalato de cálcio), pois é melhor visualizado. Em cálculos</p><p>radiotransparentes (ácido úrico), deve-se escolher outros métodos diagnósticos, já que eles</p><p>não podem ser visualizados na radiografia.</p><p>Cálculo coraliforme</p><p>Fonte: https://pt.slideshare.net/RobertojesusPerezdel1/imagenologia-del-sistema-renal-2022pptx.</p><p>Litíase urinária do tipo oxalato de cálcio</p><p>Fonte: não identificada.</p><p>23</p><p>Afecções do trato urinário</p><p>Para você recordar, guarde as principais características dos cálculos conforme a tabela abaixo:</p><p>Resumo das principais características dos cálculos</p><p>Fonte: não identificada.</p><p>3.2 Fatores de risco</p><p>Como você pode notar, existem alguns fatores de risco para a formação dos cálculos. Os</p><p>mais frequentemente associados à nefrolitíase são a dieta rica em sódio (principalmente)</p><p>e a ingestão hídrica (< 1.500 ml/dia). A obesidade também está relacionada à formação de</p><p>cálculos. Outros fatores de risco que aparecem</p><p>nas provas são:</p><p>• Hipercalciúria.</p><p>• Hiperoxalúria: excreção de oxalato.</p><p>• Hiperuricosúria.</p><p>• Hipocitratúria.</p><p>• Infecção urinária de repetição.</p><p>• Cistinúria.</p><p>• Fatores socioeconômicos: habitantes de países industrializados.</p><p>• Ocupação: indivíduos com exposição ocupacional a temperaturas elevadas.</p><p>• História familiar: cálculos em parentes de primeiro grau aumentam o risco.</p><p>• Medicações: anti-hipertensivos com triantereno, sulfadiazina, suplementação excessiva de</p><p>vitaminas A e D, efedrina, alopurinol, inibidores de protease, entre outros.</p><p>Resumo das principais características dos cálculos</p><p>Composição Frequência Raio-x Observação</p><p>Oxalato de cálcio 70-75%</p><p>Redondo</p><p>Tipo mais comum</p><p>Muito radiopaco</p><p>Ácido úrico 10-15%</p><p>Redondo Hiperuricemia não é um fator obrigatório</p><p>para formaçãoRadiotransparente</p><p>Estruvita 10%</p><p>Coraliforme</p><p>Presença de ITU complicada</p><p>Pouco radiopaco</p><p>Cistina 1%</p><p>Oval, dendrítico</p><p>Erro inato no metabolismo da metionina</p><p>Pouco radiopaco</p><p>Responder na plataforma</p><p>Questão 03</p><p>https://aristoclass.com.br/viewer/questao?id=607f608fdb22c5520c5cc1dc</p><p>24</p><p>Afecções do trato urinário</p><p>3.3 Manifestações clínicas e diagnóstico</p><p>O quadro clínico típico de nefrolitíase nas provas, conhecido popularmente como “cólica</p><p>nefrética”, consiste em dor intensa, súbita e aguda, principalmente na região dos flancos,</p><p>com irradiação para escroto/lábios vaginais, associada a náuseas e vômitos. É resultado</p><p>de uma resposta visceral à dilatação do ureter à montante (acima) da obstrução. Em outros</p><p>casos, pode haver hematúria (micro ou macroscópica), disúria e sinais de infecção do trato</p><p>urinário ou injúria renal aguda.</p><p>É importante estar atento aos sinais vitais desses pacientes, visando descartar instabilidade</p><p>hemodinâmica ou infecções associadas. Cuidado para não confundir sinais de dor intensa,</p><p>como taquicardia, palidez e sudorese, com sinais de instabilidade clínica!</p><p>Para o diagnóstico, a radiografia apresenta pouca indicação, sendo útil na avaliação de cálculos</p><p>radiopacos e após colocação de cateter duplo J para checar posição. A ultrassonografia</p><p>é mais indicada para pacientes gestantes (sem radiação ionizante), permitindo identificar</p><p>cálculos pela presença de sombra acústica posterior e grau de hidronefrose.</p><p>Ultrassonografia evidenciando litíase urinária</p><p>Fonte: não identificada.</p><p>No entanto, o exame padrão-ouro para diagnóstico de nefrolitíase é a tomografia</p><p>computadorizada (TC) sem contraste do abdome, que apresenta alta sensibilidade e</p><p>especificidade (96% e 100%, respectivamente). É possível inferir a composição do cálculo por</p><p>sua densidade (ordem crescente de densidade: ácido úrico, estruvita, cistina, oxalato de cálcio)</p><p>e predizer a sua resposta ao tratamento, já que cálculos com densidade > 1.000 UH têm uma</p><p>chance menor de fragmentação durante uma litotripsia extracorpórea. Muito frequentemente</p><p>as questões nos trazem imagens de TC para a realização de diagnóstico do quadro, então não</p><p>fique com dúvida na identificação dos cálculos nessas imagens, combinado?</p><p>25</p><p>Afecções do trato urinário</p><p>3.4 Tratamento</p><p>O tratamento da nefrolitíase pode ser dividido em duas etapas: uma abordagem inicial, de</p><p>fase aguda, em que medidas iniciais são tomadas e verifica-se a necessidade de intervenção</p><p>cirúrgica de urgência; e a abordagem resolutiva.</p><p>3.4.1 Abordagem na fase aguda</p><p>As medidas iniciais ao diagnosticar um paciente com cálculo renal consistem em estabilização</p><p>hemodinâmica do paciente, hidratação parcimoniosa e resolução do quadro álgico. Os anti-</p><p>inflamatórios não esteroidais (AINEs) são muito utilizados, sendo a primeira escolha para</p><p>controle da dor, associados ou não a opioides.</p><p>O próximo passo é avaliar se há necessidade de intervenção cirúrgica de urgência, sendo sua</p><p>principal indicação a nefrolitíase complicada com infecção. Para isso, além dos sinais clínicos,</p><p>é possível utilizar exames complementares, como hemograma, provas inflamatórias (proteína</p><p>C-reativa – PCR) e EAS. Na presença de complicações infecciosas, insuficiência renal ou</p><p>complicações obstrutivas urinárias, indica-se a internação hospitalar.</p><p>3.4.1.1 Cálculos complicados</p><p>Em pacientes com complicações, é crucial estar atento aos casos que envolvem obstrução</p><p>em rim único com perda da função renal ou obstrução associada à pielonefrite. Nestes casos,</p><p>há indicação específica de desobstrução emergencial da via urinária por meio da inserção</p><p>de um cateter duplo J ou uma nefrostomia, seguida posteriormente pela remoção do cálculo.</p><p>Presença de cálculo (estrutura radiodensa) em pelve renal à esquerda</p><p>Fonte: Cecil, 26.ª edição, 2020.</p><p>26</p><p>Afecções do trato urinário</p><p>Cateter duplo J</p><p>Fonte: não identificada.</p><p>Responder na plataforma</p><p>Questão 04</p><p>3.4.2 Abordagem resolutiva</p><p>Após resolvida a fase aguda e excluída a presença de complicações, devemos avaliar qual</p><p>é a terapia mais indicada para a resolução do quadro e prevenção de recidivas. Dentre os</p><p>diversos parâmetros utilizados na escolha do tratamento, o tamanho do cálculo é o que tem</p><p>maior destaque.</p><p>Os cálculos pequenos, especialmente aqueles que possuem até 5 mm (a depender da</p><p>literatura, até 6 mm), são os que têm maior chance de resolução espontânea, já que são</p><p>menores que a pelve renal. Já os cálculos entre 5-10 mm têm uma chance maior de impactar</p><p>o ureter durante o processo de expulsão (cerca de 15%, a depender da localização, com</p><p>exceção do ureter proximal).</p><p>https://aristoclass.com.br/viewer/questao?id=62a7eb36205e3c2a94c7fa3f</p><p>27</p><p>Afecções do trato urinário</p><p>Assim, em cálculos < 10 mm, preconiza-se iniciar a intervenção clínica (terapia expulsiva)</p><p>baseada em uma hidratação parcimoniosa, analgesia efetiva e uso de um antagonista</p><p>dos receptores alfa-1 adrenérgicos, como a tansulosina. Essa medicação atua relaxando</p><p>a musculatura do ureter, permitindo a expulsão do cálculo, ao longo de um período de 4</p><p>a 6 semanas. Em cálculos de até 5 mm, alguns profissionais optam por não fazer uso de</p><p>medicações expulsivas, pela chance de 70% de resolução espontânea do quadro. Nesse</p><p>período, há acompanhamento semanal ou a cada duas semanas para avaliação do quadro.</p><p>Naqueles casos em que a composição do cálculo é conhecida, soma-se o uso de agentes de</p><p>acidificação – em cálculos formados em pH alcalino (como estruvita), ou de alcalinização da</p><p>urina – nos cálculos formados em pH ácido (como ácido úrico e cistina).</p><p>Os pacientes com cálculos de oxalato de cálcio devem ser orientados a aumentar a ingestão</p><p>hídrica e diminuir o consumo de sódio e proteína animal. Nos pacientes com cálculos de ácido</p><p>úrico, mesmo aqueles sem hipercalciúria, o uso do alopurinol e do citrato de potássio (visando</p><p>alcalinizar a urina – alvo de pH urinário 6,5-7,0) é benéfico.</p><p>Nos cálculos grandes, > 10 mm (1 cm), é necessário abordar o cálculo, indireta ou</p><p>diretamente. Vamos conferir, a seguir, as opções terapêuticas mais utilizadas.</p><p>3.4.2.1 Litotripsia extracorpórea com ondas de choque (LEOC)</p><p>A LEOC é uma das terapias mais utilizadas na eliminação dos cálculos renais, já que é um</p><p>método pouco invasivo, podendo ser feito ambulatorialmente. Baseia-se no uso de ondas</p><p>de choque para fragmentação dos cálculos, possibilitando sua eliminação.A eficácia é maior</p><p>quanto menor for o tamanho do cálculo, portanto, pacientes com cálculos de até 2 cm são os</p><p>principais candidatos a essa terapia. Vale lembrar que é necessário um trato urinário patente</p><p>para possibilitar a passagem dos fragmentos.</p><p>LEOC</p><p>Fonte: adaptado de Kidney Stones, e European Association of Urology (EAU), 2022 - PI_Kidney-Stones_2023.pdf (uroweb.org).</p><p>https://patients.uroweb.org/wp-content/uploads/2023/03/PI_Kidney-Stones_2023.pdf</p><p>28</p><p>Afecções do trato urinário</p><p>3.4.2.2 Nefrolitotomia percutânea</p><p>Consiste na retirada de um cálculo por uma punção por agulha fina guiada por USG ou</p><p>fluoroscopia. Apesar de invasivo, é um método bastante efetivo, sendo a técnica de escolha nos</p><p>cálculos grandes (entre 2 cm e 2,5 cm). A nefrolitotomia pode ser conduzida sequencialmente à</p><p>LEOC, conhecida como técnica sanduíche, para a retirada</p><p>de fragmentos maiores. Além disso,</p><p>também pode ser utilizada nos casos em que o paciente não tem o trato urinário patente.</p><p>Nefrolitotomia percutânea</p><p>Fonte: adaptado de Kidney Stones, e European Association of Urology (EAU), 2022 - PI_Kidney-Stones_2023.pdf (uroweb.org).</p><p>3.4.2.3 Ureterolitotripsia</p><p>É utilizada nos cálculos ureterais que não podem ser tratados com a LEOC. A ureterolitotripsia</p><p>usa o princípio de fragmentação por via endoscópica.</p><p>Ureterolitotripsia</p><p>Fonte: adaptado de Kidney Stones, e European Association of Urology (EAU), 2022 - PI_Kidney-Stones_2023.pdf (uroweb.org).</p><p>https://patients.uroweb.org/wp-content/uploads/2023/03/PI_Kidney-Stones_2023.pdf</p><p>https://patients.uroweb.org/wp-content/uploads/2023/03/PI_Kidney-Stones_2023.pdf</p><p>29</p><p>Afecções do trato urinário</p><p>3.4.2.4 Ureterolitotomia ou nefrolitotomia</p><p>São técnicas cirúrgicas abertas raramente empregadas atualmente, restritas a situações muito</p><p>específicas. A ureterolitotomia, por exemplo, é mais realizada por meio da cirurgia laparoscópica.</p><p>3.4.3 Cálculo expulso</p><p>Uma vez realizada a remoção dos cálculos, independente do tratamento utilizado, os</p><p>pacientes devem receber acompanhamento clínico e investigação metabólica para identificar</p><p>a origem do quadro. A investigação deve ser direcionada para o tipo de cálculo que o</p><p>paciente apresentou, permitindo, assim, a prevenção do quadro.</p><p>Para sintetizar a abordagem do paciente com nefrolitíase, vamos memorizar o fluxograma abaixo.</p><p>Resumo do manejo da nefrolitíase</p><p>Fonte: adaptado de Sabiston, 21ª edição, 2022.</p><p>Controle da dor Controle da dor</p><p>Intervenção</p><p>urgente</p><p>necessária</p><p>Intervenção</p><p>urgente</p><p>necessária</p><p>Intervenção não urgenteIntervenção não urgente</p><p>Inserção do</p><p>duplo J</p><p>ou sonda de</p><p>nefrostomia</p><p>Inserção do</p><p>duplo J</p><p>ou sonda de</p><p>nefrostomia</p><p>Tratamento conservadorTratamento conservador Intervenção</p><p>urológica para</p><p>remoção do</p><p>cálculo</p><p>(ex.: LEOC,</p><p>nefrolitotomia</p><p>percutânea)</p><p>Intervenção</p><p>urológica para</p><p>remoção do</p><p>cálculo</p><p>(ex.: LEOC,</p><p>nefrolitotomia</p><p>percutânea)</p><p>Cálculo expulso? Cálculo expulso?</p><p>Prevenção de recorrência</p><p>com análise do cálculo</p><p>e vigilância metabólica</p><p>Prevenção de recorrência</p><p>com análise do cálculo</p><p>e vigilância metabólica</p><p>Avaliar possibilidade de expulsão do cálculoAvaliar possibilidade de expulsão do cálculo</p><p>Baixa</p><p>Não</p><p>Sim</p><p>Alta</p><p>Paciente com clínica sugestiva e exame de imagem demonstrando cálculoPaciente com clínica sugestiva e exame de imagem demonstrando cálculo</p><p>30</p><p>Afecções do trato urinário</p><p>4. Oncologia do trato urinário</p><p>Dentre as neoplasias do sistema urinário, sem dúvida destacam-se o carcinoma de células</p><p>renais e o câncer de bexiga. Então vamos conversar sobre os principais aspectos cobrados</p><p>dessas neoplasias.</p><p>4.1 Carcinoma de células renais</p><p>Também chamado adenocarcinoma renal, este tumor aparece menos nas provas que o câncer</p><p>de bexiga, mas vale a pena conversarmos sobre alguns pontos-chave do assunto, pois podem</p><p>garantir que você acerte uma questão considerada difícil.</p><p>O adenocarcinoma renal é a principal neoplasia dos rins, com incidência em torno de 3%,</p><p>sendo mais comum em homens entre a sexta e a oitava décadas de vida. O tabagismo é</p><p>um dos fatores de risco mais lembrados pelas bancas, ainda que a doença renal policística,</p><p>a obesidade e a hipertensão arterial sistêmica também sejam consideradas. Dentre</p><p>seus subtipos, o mais comum é o carcinoma de células claras (85% dos casos). Esta é,</p><p>disparadamente, a neoplasia mais prevalente dos rins, acometendo predominantemente</p><p>homens negros.</p><p>4.1.1 Manifestações clínicas e diagnóstico</p><p>A maioria dos pacientes é assintomática. O diagnóstico é feito através de exames de imagem.</p><p>Contudo, nas provas, o quadro será sempre descrito como uma tríade clássica: dor no flanco,</p><p>hematúria macroscópica e massa abdominal palpável em flanco. Apesar de “clássica”, essa</p><p>tríade é vista em apenas 10% dos pacientes com doença avançada.</p><p>Em função da pouca sintomatologia, o uso de exames de imagem é imprescindível para o</p><p>diagnóstico da condição, sendo o prognóstico mais favorável naqueles diagnosticados</p><p>precocemente.</p><p>As radiografias simples de abdome têm pouca indicação nesses casos, mas podem mostrar</p><p>uma sombra renal aumentada com borramento do contorno do músculo psoas. Embora a</p><p>urografia excretora seja o exame de escolha em alguns serviços, atualmente sabemos que a</p><p>ultrassonografia e a tomografia são os exames de maior acurácia.</p><p>A avaliação pela USG é o método pelo qual os pacientes geralmente iniciam a avaliação</p><p>diagnóstica. Por meio dela podemos diferenciar lesões císticas de sólidas. As lesões císticas</p><p>simples são classicamente descritas como anecoicas, com paredes lisas e bem delimitadas,</p><p>formato arredondado e, de maneira geral, não costumam ser carcinomas de células renais.</p><p>Por outro lado, as lesões císticas suspeitas e as lesões sólidas acendem um alerta para que</p><p>o médico examinador prossiga a investigação.</p><p>A TC de abdome é o exame padrão-ouro para diagnóstico da lesão, auxiliando também no</p><p>estadiamento, ao demonstrar um possível envolvimento linfático (cadeias retroperitoneais),</p><p>venoso (envolvimento da veia renal ou trombo em veia cava inferior) ou até de tecidos</p><p>adjacentes. Por vezes, mesmo com os avanços nos exames de imagem, o diagnóstico</p><p>definitivo só é estabelecido após a nefrectomia, por meio da análise anatomopatológica.</p><p>31</p><p>Afecções do trato urinário</p><p>4.1.2 Tratamento</p><p>Como em qualquer neoplasia, é necessário realizar o estadiamento de acordo com o sistema</p><p>TNM para definir o tratamento. Os tumores localizados são de categorias T1a (tumor de 4 cm</p><p>limitado ao rim) e T1b (tumor de 4-7 cm limitado ao rim). Nesses casos, a nefrectomia parcial</p><p>é o tratamento de escolha, principalmente nas lesões superficiais e exofíticas ou naquelas</p><p>com ressecção R0. Nos demais pacientes, a nefrectomia total, com ressecção em bloco do</p><p>rim, gordura perirrenal, fáscia de Gerota e adrenal é mais indicada.</p><p>Atualmente, é possível adotar uma modalidade de vigilância ativa a cada 6-12 meses nos</p><p>pacientes com pequenas lesões (< 2 cm) ou naqueles que não tolerariam a cirurgia. Nas</p><p>lesões localmente avançadas, com comprometimento vascular ou linfático, ou metastáticas,</p><p>a imunoterapia e a terapia-alvo são opções. A sobrevida nos casos avançados é < 20% em</p><p>cinco anos. As principais complicações que podem aparecer na sua prova são a varicocele à</p><p>esquerda, a trombose na veia renal e a síndrome de Budd-Chiari.</p><p>4.2 Câncer de bexiga</p><p>O subtipo mais comum do câncer de bexiga é o carcinoma urotelial ou carcinoma de células</p><p>de transição. Esse tumor pode ocorrer em qualquer parte da via urinária revestida pelo</p><p>epitélio urotelial: pelve renal, ureteres, bexiga urinária e partes da uretra, entretanto, o local</p><p>mais comum é mesmo a bexiga.</p><p>É um tumor prevalente em homens, entre a sétima e a oitava décadas de vida, sendo o</p><p>tabagismo (mais uma vez ele!) o principal fator de risco. As infecções crônicas, exposição</p><p>pélvica à radiação prévia e a exposição a hidrocarbonetos também estão associadas.</p><p>Carcinoma do rim direito</p><p>Fonte: não identificada.</p><p>32</p><p>Afecções do trato urinário</p><p>4.2.1 Manifestações clínicas e diagnóstico</p><p>A principal manifestação do carcinoma urotelial vesical é a hematúria, que pode ser</p><p>macroscópica ou microscópica. Assim, em questões com pacientes idosos, sobretudo acima</p><p>de 50 anos, com hematúria, o diagnóstico mais provável é de carcinoma de bexiga.</p><p>Podem ser relatados, ainda, sintomas irritativos semelhantes aos da hiperplasia prostática</p><p>benigna (HPB), como urgência miccional, disúria e polaciúria. É importante ressaltar que</p><p>mesmo um único episódio de hematúria macroscópica, especialmente em fumantes, pode</p><p>ser câncer e justifica uma investigação completa.</p><p>O principal exame diagnóstico é a cistoscopia, em que devemos realizar a biópsia por</p><p>visualização direta da lesão, que dependerá do estágio da doença e do grau de invasão da</p><p>lesão, podendo não ser fácil. A tomografia computadorizada (TC) de abdome muitas vezes</p><p>pode auxiliar no diagnóstico, principalmente nos exames contrastados.</p><p>Responder na plataforma</p><p>Questão 05</p><p>Exérese de lesão vesical através de cistoscopia</p><p>Fonte: não identificada.</p><p>https://aristoclass.com.br/viewer/questao?id=62a7eef78cb419cd21bf1c0c</p><p>33</p><p>Afecções do trato urinário</p><p>TC em fase de enchimento com contraste: a seta azul indica presença de tumor vesical</p><p>Fonte: Pharmaceutical Technology. https://www.pharmaceutical-technology.com/news/newsuk-mhra-</p><p>recommends-roches-new-immunotherapy-atezolizumab-for-bladder-cancer-5726804/.</p><p>TC: neoplasia de bexiga evidenciada em tumoração no lado esquerdo do órgão</p><p>Fonte: MSD Manuals.</p><p>4.2.2 Tratamento</p><p>O tratamento do carcinoma de bexiga é classicamente dividido de acordo com o grau de</p><p>invasão do tumor. Toda vez que o tumor atingir a camada muscular, estaremos diante de uma</p><p>lesão (no mínimo) T2, e poderemos afirmar que se trata de uma neoplasia invasiva. Agora</p><p>fica fácil entender que os tumores com estadiamento in situ (Tis), Ta ou T1, nos quais não há</p><p>invasão do músculo detrusor, são considerados neoplasias não invasivas.</p><p>https://www.pharmaceutical-technology.com/news/newsuk-mhra-recommends-roches-new-immunotherapy-atezolizumab-for-bladder-cancer-5726804/.</p><p>https://www.msdmanuals.com/pt/profissional/multimedia/image/c%C3%A2ncer-de-bexiga-varredura-por-tc</p><p>34</p><p>Afecções do trato urinário</p><p>Cerca de 70% dos casos de neoplasia da bexiga são não invasivos, então, vamos gravar bem</p><p>que o tratamento nesses casos é a ressecção transuretral (RTU), na qual é possível realizar</p><p>a exérese do tumor e analisar o risco de recidiva da lesão. Logo após a cirurgia (cerca de</p><p>seis a 24 horas), o paciente com carcinoma não invasivo tratado com RTU deverá receber</p><p>quimioterapia intravesical com mitomicina C.</p><p>Nos pacientes com tumores invasivos, a abordagem terapêutica deve ser mais agressiva.</p><p>Na maioria das vezes, a cistectomia radical é indicada. Neste procedimento, são retiradas a</p><p>bexiga e a gordura perivesical, além da próstata, vesículas seminais e linfonodos pélvicos (nos</p><p>homens), útero, trompas e ovários (nas mulheres). Devido à alta taxa de extensão extravesical</p><p>no momento da cistectomia radical, está indicada a quimioterapia neoadjuvante, com melhora</p><p>da sobrevida em 5-7%. Os pacientes devem manter vigilância obrigatória com cistoscopia em</p><p>função das taxas de recorrência em 60-80% dos casos.</p><p>Um aspecto diferente do tratamento do câncer de bexiga que pode aparecer nas</p><p>provas médicas fugindo um pouco do Pareto é o uso de BCG (bacillus de Calmette-</p><p>Guérin) intravesical. O uso dessa substância está indicado após seis semanas da</p><p>RTU apenas para pacientes com carcinoma in situ, ou seja, carcinoma não invasivo,</p><p>e que apresentem alto risco de recorrência ou progressão.</p><p>A explicação para isso é que a terapia com BCG diminui a progressão dessas lesões</p><p>para carcinoma invasivo. Mesmo assim, o paciente deverá ter seguimento constante</p><p>com cistoscopia após o procedimento.</p><p>Mas como saber se um paciente apresenta alto risco para recidiva do câncer de</p><p>bexiga? Observe na tabela abaixo características que permitem essa distinção e</p><p>indicação adequada do tratamento:</p><p>Risco de recidiva para câncer de bexiga sem invasão da muscular</p><p>Grupo de risco Características</p><p>Risco baixo Tumor solitário, inicial, baixo grau, < 3 cm, ausência de carcinoma in situ (CIS)</p><p>Risco</p><p>intermediário Tumores não definidos nas categorias adjacentes (baixo ou alto riscos)</p><p>Risco alto</p><p>Aqueles que apresentam qualquer uma das seguintes situações:</p><p>• Tumor T1</p><p>• Alto grau</p><p>• CIS</p><p>• Múltiplos tumores de baixo grau Ta recorrentes e grandes (> 3 cm)</p><p>Fonte: não identificada.</p><p>Para além do Pareto</p><p>Referências bibliográficas</p><p>1. TOWNSEND, Courtney M. Sabiston. Textbook of surgery: The biological basis of modern surgical practice.</p><p>21. ed. St. Louis, Missouri: Elsevier, 2022.</p><p>2. GOLDMAN, Lee; et al. Cecil Medicina. 26 ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2020.</p><p>3. BARBOSA, J. A. B. A., & ARAP, M. A. Acute scrotum: differential diagnosis and treatment. Revista de</p><p>Medicina. 2018.</p><p>4. Wein, Campbell Walsh. Campbell Walsh Wein Urology. 12 ed. Elsevier, 2020.</p><p>5. KASPER, Dennis L. Medicina interna de Harrison. 21 ed. McGraw Hill, 2022.</p><p>6. LOPES, H. V., & TAVARES, W. Diagnóstico das infecções do trato urinário. Revista Da Associação Médica</p><p>Brasileira, 51 (Rev. Assoc. Med. Bras.), 2005, 306–308.</p><p>7. PREMINGER, Glenn M. Kidney stones in adults: Surgical management of kidney and ureteral stones.</p><p>UpToDate, 2023.</p><p>8. MEYRIER, Alain. Xanthogranulomatous pyelonephritis, UpToDate, 2023.</p><p>9. MEYRIER, Alain; FEKETE, Thomas. Acute bacterial prostatitis, UpToDate, 2023.</p><p>10. MOORE, Keith L.; DALLEY, Arthur F. Anatomia orientada para a clínica. 7 ed. Rio de Janeiro: Editora</p><p>Guanabara Koogan S.A., 2014.</p><p>11. BRUNICARDI, F. C. ANDERSEN, D. K.; BILLIAR, T. R. Schwartz’s principles of surgery. 10th ed. New York,</p><p>NY: McGraw-Hill; 2015.</p><p>36</p><p>Afecções do trato urinário</p><p>(UFPA-PA - 2023) Marcela Costa, 20 anos, em bom estado geral, comparece à consulta referindo</p><p>disúria, polaciúria e dor pélvica há 2 dias, com cessação dos sintomas no momento da consulta.</p><p>É sexualmente ativa, com parceiro fixo há 2 anos. Teve 2 episódios de cistite na vida, um há 2</p><p>anos, e outro há 5 anos. O seguimento adequado para o caso de Marcela é:</p><p>a) Solicitar urocultura após tratamento.</p><p>b) Orientar ingestão regular de água.</p><p>c) Orientar retorno, se houver recidiva dos sintomas.</p><p>d) Proceder à profilaxia com antibiótico.</p><p>e) Solicitar urina tipo 1.</p><p>Questão 01</p><p>CCQ: Não solicitamos propedêutica em pacientes não gestantes</p><p>sem sinais ou sintomas de infecção do trato urinário</p><p>Estudante Aristo, você concordará que essa questão é um pouco esquisita. A paciente</p><p>apresentou queixas típicas da ITU baixa ou cistite, com disúria, polaciúria e dor pélvica.</p><p>Porém, nesse momento, ela não apresenta nenhuma queixa.</p><p>Sabemos que o diagnóstico de ITU pode ser presumido em mulheres na idade fértil com pelo</p><p>menos um sintoma urinário, na ausência de corrimento vaginal e de fatores de risco para</p><p>complicações da doença, sem a necessidade de solicitar exames diagnósticos. Por isso, caso</p><p>a paciente se apresentasse para nós há 2 dias, poderíamos presumir o diagnóstico de cistite e</p><p>instituir antibioticoterapia. Mas, novamente, agora ela está assintomática. Portanto, não há nada</p><p>para fazer, já que não tratamos bacteriúria assintomática em paciente não gestante, concorda?</p><p>Vamos às alternativas.</p><p>Alternativa A – Incorreta: Não vamos instituir tratamento se a paciente não apresenta sinais</p><p>e sintomas de infecção.</p><p>Alternativa B – Incorreta: A ingestão de água é sempre bem-vinda, mas não resulta em</p><p>seguimento para o quadro apresentado.</p><p>37</p><p>Afecções do trato urinário</p><p>Alternativa C – Correta: A paciente não tem queixas nesse momento, por isso, não há</p><p>indicação de tratamento. Lembremos sempre da prevenção quaternária nesses casos.</p><p>Alternativa D – Incorreta: A profilaxia para ITU de repetição não está indicada para essa paciente.</p><p>Alternativa E – Incorreta: O pedido de exame só seria indicado na vigência de sinais ou sintomas.</p><p>Portanto, o gabarito é a alternativa C.</p><p>Retornar ao tópico Pular tópico</p><p>38</p><p>Afecções do trato urinário</p><p>(AMS-APUCARANA-PR -2022) Mulher de 35 anos, vai a uma consulta, por causa de uma</p><p>disúria e polaciúria há 2 dias. Ela nega corrimento, febre ou outros sintomas. Ao exame físico,</p><p>verifica-se dor leve à palpação de hipogastro e o teste de Giordano é negativo. Sobre o caso</p><p>descrito, assinale a alternativa que contém o tratamento mais indicado.</p><p>a) Realização de urocultura e conduta após o resultado.</p><p>b) Prescrição de analgésicos e observação.</p><p>c) Prescrição de ciprofloxacino empírico.</p><p>d) Prescrição de nitrofurantoína empírica.</p><p>Questão 02</p><p>CCQ: O tratamento de ITU não complicada em mulheres é empírico</p><p>ITU é um assunto que cai muito nas provas e no cotidiano médico!</p><p>Veja esse CCQ com destaque em negrito para o que foi apresentado no caso: mulheres</p><p>+ polaciúria, disúria, dor suprapúbica ou urgência urinária agudas + ausência de</p><p>complicações (ex.: pielonefrite) ou alteração estrutural do trato urinário =</p><p>diagnóstico clínico</p><p>de ITU (cistite = infecção da bexiga)! Ou seja, o diagnóstico do caso está fechado.</p><p>ITU é a infecção bacteriana mais comum, acometendo 6 vezes mais as mulheres do que</p><p>os homens; em 75-95% temos a presença de E. coli. Uretrite e vaginite representam os</p><p>principais diagnósticos diferenciais. A presença de dispareunia, corrimento, odor alterado,</p><p>disúria sem polaciúria e urgência miccional favorece esses diagnósticos, embora sejam</p><p>sintomas inespecíficos.</p><p>A confirmação laboratorial está indicada nos demais pacientes e se dá por exame de</p><p>urina tipo 1 (piúria = 10 leucócitos/mL) ou sedimento urinário ou urocultura (10⁵ unidades</p><p>formadoras de colônia por mL - ufc/mL).</p><p>O tratamento varia de acordo com a população afetada. Em mulheres sem complicações, o</p><p>tratamento é empírico e pode incluir opções como: nitrofurantoína (com baixa resistência e</p><p>risco de efeitos colaterais), sulfametoxazol-trimetoprima (uma boa escolha se a resistência</p><p>local for inferior a 20%), quinolonas (eficazes, mas recomendadas para uso em outras</p><p>infecções) e betalactâmicos (como clavulin, cefadroxila; possuem menor eficácia e maior risco</p><p>de efeitos colaterais, devendo ser reservados em casos de contraindicação aos demais).</p><p>Caso haja piora clínica ou ausência de melhora em 48 horas, deve-se realizar exame de urina</p><p>+ urocultura com antibiograma e adaptar o tratamento ou considerar diagnósticos diferenciais.</p><p>39</p><p>Afecções do trato urinário</p><p>Algo a mais: trata-se bacteriúria assintomática em pacientes gestantes, neutropênicos,</p><p>imunossuprimidos, em pré-operatório de cirurgias urológicas ou de colocação de próteses.</p><p>Sobre as alternativas.</p><p>Alternativa A - Incorreta: Em mulheres sem complicações e diagnóstico de ITU, o tratamento</p><p>é empírico.</p><p>Alternativa B - Incorreta: A paciente tem infecção bacteriana e há indicação de uso de</p><p>antibióticos.</p><p>Alternativa C - Incorreta: Apesar de eficientes, ficam reservados a outras infecções que não</p><p>seja cistite aguda, como a pielonefrite.</p><p>Alternativa D - Correta: Exato! O tratamento da ITU não complicada pode ser realizado de forma</p><p>empírica, e a nitrofurantoína é um dos antibióticos utilizados e disponíveis no SUS para isso!</p><p>Portanto, o gabarito é a letra D!</p><p>Retornar ao tópico Pular tópico</p><p>40</p><p>Afecções do trato urinário</p><p>(SCMGO-GO - 2021) Um homem de 30 anos se apresenta na emergência com náuseas, vômitos,</p><p>dor em cólica em flanco e hematúria. Qual dos seguintes exames de imagem é mais apropriado</p><p>nesse paciente?</p><p>a) Raio-x de abdome.</p><p>b) Ultrassom dos rins.</p><p>c) Urografia excretora.</p><p>d) Tomografia helicoidal de abdome, sem contraste.</p><p>Questão 03</p><p>CCQ: O exame padrão-ouro para litíase renal é a</p><p>tomografia computadorizada sem contraste</p><p>Mais uma pedra no caminho com essa questão! Um assunto que devemos ter na ponta</p><p>da língua, tanto na vida quanto para as provas é a litíase renal! Então, fique atento para as</p><p>próximas dicas.</p><p>Primeiro, temos que ter em mente que os cálculos renais podem ser de diferentes substâncias</p><p>- a mais comum é o oxalato de cálcio, visível no raio-x. Apesar disso, o melhor exame é</p><p>a tomografia computadorizada, por conseguir visualizar todos os principais cálculos que</p><p>podem causar problemas. Podemos pedir a ultrassonografia quando não temos acesso a</p><p>tomografia, sobretudo em gestantes, identificando a presença de cálculos e complicações</p><p>como a hidronefrose.</p><p>Mas quando pedimos exames? Quando existir um quadro de litíase renal: dor em flanco (pode</p><p>variar o local) em cólica que pode irradiar para dorso ou genitais associados à hematúria.</p><p>Devido à dor, também pode causar náuseas e vômitos. Lembra o caso do nosso paciente,</p><p>não? Com tanta dor, pensamos logo em analgésicos e AINEs - exatamente o tratamento</p><p>inicial. Além disso, devemos hidratar a paciente para facilitar a saída do cálculo.</p><p>Geralmente pedras menores de 5 mm saem sozinhas, mas os de 5 a 10 mm precisam de um</p><p>empurrão composto pelo tratamento inicial somado à tansulosina, que relaxa a musculatura,</p><p>facilitando a saída. Caso não saiam ou sejam maiores de 10 mm, podemos realizar alguns</p><p>procedimentos: a litotripsia extracorpórea com ondas de choque - LEOC (cálculos < 2 mm),</p><p>nefrolitotomia percutânea (cálculos maiores, entre 2 e 2,5 cm), ureterolitotripsia (segunda</p><p>escolha depois de LEOC), cateter duplo J ou uma nefrostomia (em caso de emergência).</p><p>41</p><p>Afecções do trato urinário</p><p>Retornar ao tópico Pular tópico</p><p>Assim, vamos para as alternativas!</p><p>Alternativa A - Incorreta: O raio-x de abdome e pelve pode ser pedido para cálculos</p><p>radiopacos, como de oxalato de cálcio, e para verificar a colocação do duplo J. Entretanto,</p><p>como não sabemos que tipo de cálculo é o do paciente, não seria a melhor opção; uma pedra</p><p>de ácido úrico, por exemplo, não seria visualizada.</p><p>Alternativa B - Incorreta: Normalmente, o ultrassom de rins é o exame de escolha para</p><p>cálculos grandes ou que apresentam complicações como hidronefrose ou, ainda, em mulheres</p><p>em grávidas, além de ser um exame mais barato e rápido. Entretanto, não é o melhor para</p><p>uma avaliação inicial.</p><p>Alternativa C - Incorreta: Apesar de a urografia excretora ser um bom exame para avaliação</p><p>do sistema urinário, não é um exame utilizado na emergência, pois necessita de jejum. Além</p><p>disso, há outros exames melhores, logo, não será a nossa resposta.</p><p>Alternativa D - Correta: A tomografia computadorizada é o melhor exame, pois pode</p><p>visualizar quase todos os tipos de cálculos e complicações. Por isso, é o melhor exame para</p><p>se pedir nesses casos.</p><p>Portanto, o gabarito é a letra D!</p><p>42</p><p>Afecções do trato urinário</p><p>(HEDA-PI - 2022) Antônio, 35 anos, chega ao pronto-socorro com queixa de dor lombar</p><p>esquerda de intensidade 10/10 iniciada há 9 horas, que vem apresentando piora progressiva,</p><p>e irradiou-se para região escrotal e face interna das coxas ipsilaterais. Apresentou dois</p><p>episódios de vômitos e hematúria macroscópica. Nega febre. А dor permanece apesar do uso</p><p>de analgesia opioide. Ao exame, apresenta temperatura 36,4 °C, P.A. 130 x 75 mmHg, pulso</p><p>90 bpm, FR 14 irpm, abdômen plano, flácido, indolor e Giordano negativo. Realizou exames</p><p>laboratoriais: hemograma normal, creatinina 0,8 mg/dL, PCR 31 mg/L, sumário de urina com</p><p>incontáveis hemácias. Realizou tomografia computadorizada de abdômen que mostrou cálculo</p><p>ureteral à esquerda medindo 0,4 cm, causando moderada uretero hidronefrose amontante.</p><p>Diante deste quadro, qual a melhor conduta:</p><p>a) Internação e antibioticoterapia de amplo espectro.</p><p>b) Passagem de cateter duplo J à esquerda, em caráter de urgência.</p><p>c) Ureterorrenolitotripsia rígida a laser.</p><p>d) Inicialmente, terapia medicamentosa expulsiva.</p><p>e) Nenhuma das anteriores.</p><p>Questão 04</p><p>CCQ: Em cálculos renais menores que 10 mm,</p><p>a conduta é conservadora medicamentosa</p><p>A nefrolitíase, conhecida como litíase renal, é um problema comum. Alguns pacientes podem</p><p>manifestar os sintomas clássicos de cólica renal e hematúria, enquanto outros podem ser</p><p>assintomáticos ou apresentar sintomas atípicos, tais como dor abdominal vaga, dor aguda no</p><p>flanco ou abdominal, náuseas, urgência ou frequência urinária, dificuldade para urinar, além</p><p>de dor peniana ou testicular.</p><p>O diagnóstico de nefrolitíase deve ser cogitado em qualquer paciente que apresente cólica</p><p>renal ou dor no flanco, com ou sem hematúria - particularmente se o paciente apresentar</p><p>história prévia de litíase. Esses pacientes devem ser submetidos a exames laboratoriais e de</p><p>imagem dos rins, ureteres e bexiga para confirmar a presença de um cálculo e avaliar sinais</p><p>de obstrução urinária.</p><p>A TC de abdome e pelve sem contraste é o exame preferido para a maioria dos adultos com</p><p>suspeita de nefrolitíase. Se a tecnologia de TC não estiver disponível, a ultrassonografia dos</p><p>43</p><p>Afecções do trato urinário</p><p>Retornar ao tópico Pular tópico</p><p>rins e da bexiga, às vezes em combinação com a radiografia abdominopélvica, é a opção de</p><p>segunda linha para a imagem inicial.</p><p>A abordagem ideal para o tratamento de cálculos renais e ureterais depende do tamanho,</p><p>localização e composição/dureza</p><p>do cálculo. Outras comorbidades do paciente (como</p><p>infecção concomitante, obesidade, diátese hemorrágica ou gravidez), bem como as</p><p>preferências do paciente, também podem afetar a escolha da terapia. Normalmente não há</p><p>necessidade de tratamento específico em pacientes com cálculos ≤ 5 mm - a maioria passará</p><p>espontaneamente. Para pacientes com cálculos > 5 e ≤ 10 mm de diâmetro, sugerimos</p><p>tratamento com tansulosina por até quatro semanas para facilitar a passagem do cálculo. E</p><p>em pacientes com cálculos > 10 mm, a abordagem cirúrgica é realizada.</p><p>Visto isso, vamos analisar as alternativas.</p><p>Alternativa A - Incorreta: Somente utilizamos antibióticos em pacientes com evidência de</p><p>infecção concomitante do trato urinário.</p><p>Alternativa B - Incorreta: Utilizado em caso de cálculos obstrutivos.</p><p>Alternativa C - Incorreta: É uma das modalidades cirúrgicas que só é abordada quando o</p><p>cálculo for > 10 mm.</p><p>Alternativa D - Correta: Como o paciente apresenta um cálculo ureteral à esquerda medindo</p><p>0,4 cm, a conduta é expectante.</p><p>Alternativa E - Incorreta: A alternativa D está correta.</p><p>Portanto, o gabarito é a letra D!</p><p>44</p><p>Afecções do trato urinário</p><p>(UEM-PR 2022) A causa mais comum de hematúria macroscópica em um paciente de 60 anos é:</p><p>a) Câncer de próstata.</p><p>b) Litíase urinária.</p><p>c) Hiperplasia benigna da próstata.</p><p>d) Câncer de bexiga.</p><p>e) Infecção urinária.</p><p>Questão 05</p><p>CCQ: A causa mais comum de hematúria macroscópica,</p><p>a partir dos 60 anos, é o câncer de bexiga</p><p>Questão abordando a causa mais comum de hematúria macroscópica após os 60 anos.</p><p>Vamos analisar?</p><p>Em muitos desses pacientes, particularmente pacientes adultos jovens, a hematúria é</p><p>transitória e sem consequências. Por outro lado, há um risco apreciável de malignidade em</p><p>pacientes mais velhos (por exemplo, acima de 35 anos) com hematúria, mesmo que transitória.</p><p>• A hematúria pode ser visível a olho nu = chamada de hematúria macroscópica.</p><p>OU</p><p>• Detectável apenas no exame do sedimento urinário por microscopia = chamada de</p><p>hematúria microscópica.</p><p>A hematúria pode ser um sintoma de uma doença subjacente - algumas são fatais e outras</p><p>são tratáveis. As causas variam com a idade, sendo as mais comuns: inflamação ou infecção</p><p>da bexiga, cálculos e, em pacientes mais velhos, malignidade do rim ou do trato urinário, ou</p><p>hiperplasia benigna da próstata (HBP).</p><p>• Hematúria, microscópica ou macroscópica, indolor e intermitente é o sintoma e o sinal</p><p>mais comum em câncer de bexiga, ocorrendo na grande maioria dos pacientes.</p><p>• Cerca de 10% dos indivíduos com hematúria microscópica e 25% daqueles com hematúria</p><p>macroscópica apresentam neoplasia geniturinária - o câncer de bexiga é o mais comum.</p><p>45</p><p>Afecções do trato urinário</p><p>Retornar ao tópico Pular tópico</p><p>Agora, vamos analisar as alternativas.</p><p>Alternativas A, B, C e E - Incorretas: Todas essas patologias podem cursar com hematúria</p><p>macroscópica, mas nenhuma delas é a mais comum. Lembrando que a hematúria</p><p>macroscópica costuma se apresentar na fase tardia do câncer de próstata.</p><p>Alternativa D - Correta: A incidência desse tipo de câncer aumenta progressivamente de</p><p>acordo com o grupo etário, sendo especialmente mais elevada após os 60 anos.</p><p>Portanto, o gabarito é a letra D!</p><p>Sumário</p><p>_heading=h.gjdgxs</p><p>_heading=h.30j0zll</p><p>_heading=h.xmil2a19cr5x</p><p>_heading=h.au0reuqrxa73</p><p>_heading=h.2i1nvcirpqub</p><p>_heading=h.k1eimco1aayq</p><p>_heading=h.9bwi4gfdxtxw</p><p>_heading=h.q7uja33fy0hb</p><p>_heading=h.nz14g54xdvs</p><p>_heading=h.1ycu5tfo87br</p><p>_heading=h.bav8422h201b</p><p>_heading=h.ck8ugnhyu3kz</p><p>_heading=h.yfx6bg9r519x</p><p>_heading=h.ef0b4tqmvlru</p><p>_heading=h.orpz05krtdti</p><p>_heading=h.o6pvo6h4hz6t</p><p>_heading=h.2x2yfzteh37z</p><p>_heading=h.fw2oet3aglc5</p><p>_heading=h.wbj2qe2dvc4e</p><p>_heading=h.cojzq9y4ppcj</p><p>_heading=h.sx00ny1up9bz</p><p>_heading=h.2w1pphurl1ll</p><p>_heading=h.nqxh69ezr6g</p><p>_heading=h.2offe6c3huyr</p><p>_heading=h.862jn7rdgm6s</p><p>1. Anatomia e fisiologia do trato urinário</p><p>2. Infecções do trato urinário (ITUs)</p><p>2.1 Epidemiologia e fatores de risco</p><p>2.2 Quadro clínico</p><p>2.3 Diagnóstico</p><p>Questão 01</p><p>2.4 Tratamento</p><p>Questão 02</p><p>2.5 Prevenção</p><p>3. Nefrolitíase</p><p>3.1 Tipos de cálculos</p><p>3.2 Fatores de risco</p><p>Questão 03</p><p>3.3 Manifestações clínicas e diagnóstico</p><p>3.4 Tratamento</p><p>3.4.1 Abordagem na fase aguda</p><p>3.4.1.1 Cálculos complicados</p><p>3.4.2 Abordagem resolutiva</p><p>Questão 04</p><p>3.4.2.1 Litotripsia extracorpórea com ondas de choque (LEOC)</p><p>3.4.2.2 Nefrolitotomia percutânea</p><p>3.4.2.3 Ureterolitotripsia</p><p>3.4.2.4 Ureterolitotomia ou nefrolitotomia</p><p>3.4.3 Cálculo expulso</p><p>4. Oncologia do trato urinário</p><p>4.1 Carcinoma de células renais</p><p>4.1.1 Manifestações clínicas e diagnóstico</p><p>4.1.2 Tratamento</p><p>4.2 Câncer de bexiga</p><p>4.2.1 Manifestações clínicas e diagnóstico</p><p>Questão 05</p><p>4.2.2 Tratamento</p>