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Machine Translated by Google Machine Translated by Google 2 Tradução: Inevitavelmente, é, portanto, responsabilidade do médico veterinário determinar e verificar a dosagem, o modo de administração, a duração do tratamento e quaisquer possíveis contraindicações aos tratamentos administrados a cada paciente, com base em sua experiência profissional. Nem a editora nem o autor podem ser responsabilizados por quaisquer danos ou danos causados a pessoas, animais ou propriedades resultantes da aplicação correta ou incorreta das informações contidas neste livro. Neil Ashby ISBN: 978-84-18020-60-5 eISBN: 978-84-18339-06-6 Copyright © 2020 Grupo Asís Biomedia, SL DL: Z 847-2020 Plaza Antonio Beltrán Martínez nº 1, planta 8 - letra I Design, diagramação e impressão: Grupo Asís Biomedia, SL www.grupoasis.com info@grupoasis.com (Centro Empresarial El Trovador) Todos os direitos reservados. Primeira impressão: junho de 2020 50002 Saragoça - Espanha Qualquer forma de reprodução, distribuição, publicação ou transformação deste livro só é permitida com a autorização de seus detentores de direitos autorais, ressalvadas as exceções permitidas por lei. Entre em contato com o CEDRO (Centro Espanhol de Direitos de Reprodução, www.cedro.org ) se precisar fotocopiar ou digitalizar qualquer parte deste livro (www.conlicencia.com ; 0034 91 702 19 70/0034 93 272 04 47). Este livro foi publicado originalmente em espanhol com o título: Razonamiento clínico y diagnósticos diferenciales. Avaliação de habilidades © 2019 Grupo Asís Biomedia, SL ISBN Edição em espanhol: 978-84-17640-43-9 Atenção: A ciência veterinária está em constante evolução, assim como a farmacologia e as demais ciências. Machine Translated by Google Machine Translated by Google Realizou estágios em pequenos animais no Hospital Veterinário Clínico da Universidade de Las Palmas (2014–2015) e no Hospital Veterinário Clínico UAB (2016–2017). Iván Montañés se formou em medicina veterinária na Universidade de Zaragoza em 2016 e recebeu o prêmio de aluno mais destacado. Ele então passou um estágio em pequenos animais no UAB Clinical Veterinary Hospital e vários estágios em clínicas no Reino Unido e nos EUA. Iván está atualmente trabalhando no setor clínico privado. Oriol Jornet formou-se em medicina veterinária pela Universidade de Zaragoza em 2012. Em 2015, concluiu o curso de oncologia clínica no Centro de Educação Veterinária da Universidade de Sydney (Austrália) e um estágio em pequenos animais no UAB Clinical Veterinary Hospital ( 2017-2018). Além disso, ele cumpriu vários estágios em centros no Reino Unido, incluindo o Royal Veterinary College, em Londres, e a Universidade de Edimburgo. Raquel del Solar Bravo Raquel del Solar é licenciada em medicina veterinária pela Universidade Complutense de Madrid em 2013. Em seguida, obteve um mestrado em medicina veterinária clínica e investigação terapêutica na Universidade de Las Palmas de Gran Ca M. Mar Campmany Juan M. Mar Campmany obteve a licenciatura em medicina veterinária pela Universidade de Zaragoza em 2015. Posteriormente realizou um estágio em pequenos animais no Hospital Veterinário Clínico da UAB (2016–2017) e um estágio de cirurgia na Aúna Hospital de Especialidades Veterinárias de Valência (2018–2019). Como estudante, fez estágios na Universidade de Liège na Bélgica (2014–2015). María Cristina López López María Cristina López formou-se em medicina veterinária pela Universidade Autônoma de Barcelona em 2015. Em seguida, fez um estágio em pequenos animais no Hospital Veterinário Clínico da UAB (2016–2017). Desde 2017, María Cristina trabalha como veterinária no Hospital Veterinário San Vicente (Alicante). Ela passou algum tempo em várias clínicas no Reino Unido, Portugal e Eslováquia, com e Oriol Jornet Rius Ivan Montañés Sancho 4 Machine Translated by Google Ana Miriam Girol Piñer Gala Secanella Garcés O Departamento de Medicina Interna do Animal Health Trust e o Royal Veterinary College merecem destaque. Gala Secanella formou-se em medicina veterinária pela Universidade Autônoma de Barcelona em 2016. Realizou estágio em pequenos animais no Hospital Veterinário Clínico da UAB (2017–2018) e vários estágios em clínicas de referência, incluindo o Queen Mother Hospital for Animals do Royal Veterinary College , Londres. Gala está atualmente trabalhando na Clínica Veterinária BalmesVet (Barcelona) e cursando uma pós-graduação em cirurgia de pequenos animais pela Improve International. Ana Miriam Girol obteve a sua licenciatura em medicina veterinária pela Universidade Autónoma de Barcelona em 2014. Realizou depois um estágio em pequenos animais no Hospital Veterinário Clínico da UAB e vários cursos de pós-graduação em cuidados intensivos e medicina de emergência (Universidade Católica de Valência e UAB) . 5 Machine Translated by Google Machine Translated by Google 7 José Pastor Machine Translated by Google Machine Translated by Google O que causa o diabetes insipidus central? •Teste de privação de água modificada •Teste de resposta à desmopressina Que opções de tratamento estão disponíveis? Quais testes diagnósticos podem ser usados para confirmar uma suspeita de CDI? • Sais de metenamina O que é diabetes insípido central? Identificando os problemas do animal Quais são os achados laboratoriais comuns? Individualizar o plano de diagnóstico • Qual é a abordagem com esse paciente? • Quais testes de diagnóstico são necessários? Leitura recomendada Leitura recomendada Quais sinais clínicos alertam para esse processo? Identificar os problemas do animal Priorizar os problemas Estruturar e organizar o problema (diagnóstico diferencial) Qual o acompanhamento correto para um animal com CDI? • Antibióticos como profilaxia Estabelecer um diagnóstico definitivo ou reavaliar o diagnóstico diferencial Plano de tratamento final e evolução Breve revisão de… Diabetes insipidus central (CDI) CASO CLÍNICO: Poliúria/polidipsia Raciocínio aplicado ao caso CASO CLÍNICO: Distúrbio urinário Raciocínio aplicado ao caso 4. RACIOCÍNIO CLÍNICO EM CASO DE DISTÚRBIO URINÁRIO 3. RACIOCÍNIO CLÍNICO EM UM CASO DE POLIURIA/ POLIDIPSIA 9 Machine Translated by Google O que causa o ureter ectópico? O que é disfagia cricofaríngea? Qual é o sinal clínico mais significativo no ureter ectópico? Qual é o melhor método para descartar ou confirmar uma suspeita clínica de ureter ectópico? Quais são os sinais clínicos da disfagia cricofaríngea? O que causa esse transtorno? Priorize os problemas Qual é o tratamento de escolha para ureteres ectópicos? Estruturação e organização do problema (diagnóstico diferencial) Leitura recomendada Como é diagnosticada a disfagia cricofaríngea? Individualizar o plano de diagnóstico Os eletromiogramas e as biópsias são essenciais para o processo diagnóstico? Estabelecer um diagnóstico definitivo ou reavaliar o diagnóstico diferencial Qual é o melhor tratamento para acalásia cricofaríngea? Identificar os problemas do animal Priorizar os problemas Estruturar e organizaro problema (diagnóstico diferencial) Leitura recomendada 5. RACIOCÍNIO CLÍNICO EM CASO DE REGURGITAÇÃO/ DISFAGIA 6. RACIOCÍNIO CLÍNICO EM CASO DE DIARREIA Plano de tratamento final e evolução Raciocínio aplicado ao caso Individualizar o plano de diagnóstico Estabelecer um diagnóstico definitivo ou reavaliar o diagnóstico diferencial Plano de tratamento final e evolução Breve revisão de… Disfagia cricofaríngea CASO CLÍNICO: Regurgitação/disfagia Breve revisão de… Ureter ectópico 10 Machine Translated by Google Breve revisão de… Doença inflamatória intestinal felina Breve revisão de… Linfoma hepático canino CASO CLÍNICO: Diarréia CASO CLÍNICO: Icterícia Raciocínio aplicado ao caso Raciocínio aplicado ao caso Plano de tratamento final e evolução Plano de tratamento final e evolução 7. RACIOCÍNIO CLÍNICO EM CASO DE icterícia A citologia dos linfonodos intestinais é útil no diagnóstico de DII? Qual é o melhor tipo de biópsia em animais com suspeita de DII? Estruturação e organização do problema (diagnóstico diferencial) Individualizar o plano de diagnóstico Leitura recomendada Estabelecer um diagnóstico definitivo ou reavaliar o diagnóstico diferencial O que é doença inflamatória intestinal crônica (DII)? Como a microbiota intestinal está envolvida na DII? A DII está associada a outras doenças? Identificar os problemas do animal Priorizar os problemas Estruturar e organizar o problema (diagnóstico diferencial) •A raça é propensa a alguma doença gastrointestinal? •É diarreia aguda ou crônica? Identificando os problemas do animal É possível medir o grau de envolvimento das DII? Individualizar o plano de diagnóstico •É diarreia do intestino grosso ou do intestino delgado? •Precisamos de mais testes diagnósticos? Quais? Quais testes são recomendados para um gato com suspeita de DII? Priorize os problemas Estabelecer um diagnóstico definitivo ou reavaliar o diagnóstico diferencial Quais exames de imagem fornecem mais informações em gatos com DII? 11 Machine Translated by Google Quais parasitas pulmonares são importantes em gatos? Quais outros parasitas podem causar tosse? Como são transmitidos? Que alterações são reveladas pela radiografia de tórax? Quais são as melhores técnicas de diagnóstico para detectar doenças pulmonares causadas por parasitas? Pode haver um linfoma exclusivamente hepático? Se um linfoma multicêntrico pode afetar o fígado, como ele pode ser distinguido de um linfoma hepático primário? Identificar os problemas do animal Priorizar os problemas Estruturar e organizar o problema (diagnóstico diferencial) •Como podemos detectar a presença de desconforto respiratório? •O que causa desconforto respiratório? Leitura recomendada Qual fenótipo geralmente afeta o fígado em cães? Individualizar o plano de diagnóstico • Qual é a abordagem com esse paciente? •O que é mais provável no caso de S ? • Quais testes adicionais devem ser considerados? Os linfomas multicêntricos e os linfomas hepáticos têm o mesmo prognóstico? É fácil identificar o linfoma hepático com diagnóstico por imagem? Leitura recomendada É possível diferenciar entre elas ou outras doenças pulmonares com base nos sinais clínicos? Estabelecer um diagnóstico definitivo ou reavaliar o diagnóstico diferencial Plano de tratamento final e evolução Breve revisão de… Parasitose pulmonar em gatos CASO CLÍNICO: Desconforto respiratório Raciocínio aplicado ao caso 8. RACIOCÍNIO CLÍNICO EM CASO RESPIRATÓRIO SOFRIMENTO 12 Machine Translated by Google Machine Translated by Google Machine Translated by Google IDENTIFICAÇÃO DE PADRÕES RACIOCÍNIO CLÍNICO INTUITIVO BASEADO NO alguns casos, todos os três métodos devem ser aplicados ao mesmo caso. Este é o modelo de raciocínio mais rápido e envolve um esforço subconsciente para identificar padrões clínicos armazenados em nossa memória que estudamos ou vivenciamos em situações clínicas. A título de exemplo, diante de um cão adulto com histórico de polifagia, poliúria, polidipsia, abdome pendular, queda de pelos no tronco, ganho de peso e respiração ofegante constante, o curso de ação mais lógico seria tentar governar a síndrome de Cushing ou hiperadrenocorticismo por serem os diagnósticos mais comuns. Além disso, esse tipo de raciocínio tende a impressionar o dono do animal se chegarmos à conclusão correta, passando a imagem segura de um grande veterinário. Cada um desses métodos de raciocínio tem suas próprias limitações e vantagens; dentro Confirmação errada. Este é possivelmente o erro clínico mais frequente e se baseia no seguinte raciocínio: como o quadro clínico sugere um diagnóstico específico, a mente do veterinário busca dados que confirmem essa crença, ignorando qualquer informação ou dado que possa se opor à sua suspeita clínica. Atributos atípicos que não se enquadram no diagnóstico escolhido, e que podem ou não estar relacionados ao diagnóstico inicial, podem passar despercebidos. Tendemos a lembrar doenças que são mais fáceis de memorizar do que outras condições mais complexas que podem ter uma prevalência maior. Uma boa ficha clínica e um exame físico completo e meticuloso são os pilares essenciais de um diagnóstico clínico correto. Mesmo o melhor veterinário do mundo pode fazer um diagnóstico final incorreto se estiver trabalhando com informações imprecisas desde o início. No entanto, apresenta uma série de limitações significativas: 15 Machine Translated by Google RACIOCÍNIO CLÍNICO BASEADO EM TESTES DE LABORATÓRIO RACIOCÍNIO CLÍNICO BASEADO NA IDENTIFICAÇÃO DE PROBLEMAS Esse método de raciocínio clínico tornou-se mais sofisticado com o advento dos exames de diagnóstico por imagem. A linha de pensamento agora é mais ou menos assim: como não temos certeza do que está incomodando esse paciente, vamos fazer uma ultrassonografia abdominal e uma radiografia de tórax para ver se detectamos alguma alteração que possa nos direcionar para um diagnóstico. Essa abordagem muitas vezes gera informações, mas se o veterinário ainda não aplicou o raciocínio clínico como base para estabelecer um diagnóstico diferencial, ele pode estar simplesmente solicitando exames que aumentam o custo do procedimento clínico sem nenhum benefício para o paciente. No entanto, como mencionado anteriormente, em alguns casos o raciocínio baseado em exames laboratoriais é um bom meio para chegar a um diagnóstico. Pretendemos explicar esse modelo de raciocínio clínico ao longo do livro e ilustrar as etapas envolvidas usando casos clínicos para representar os problemas descritos. Como podemos ver, esse modelo de raciocínio clínico pode guiar o veterinário para muitos resultados inicialmente satisfatórios, mas também pode levar a erros clínicos significativos. Além disso, é excessivamente dependente de nosso conhecimento sobre doenças, quão atualizado esse conhecimento é, nossa capacidade de recuperação de informações e nossa “intuição” clínica. Essa linha de raciocínio é aplicada quando o veterinário não consegue determinar um padrão específico de doençaapós examinar o animal, então o próximo passo é solicitar exames de sangue gerais para saber mais sobre o problema do paciente. Esse raciocínio pode funcionar em determinadas situações: por exemplo, um animal com doença renal cujos níveis de creatinina e ureia aumentados nos apontam para o diagnóstico correto. No entanto, este modelo é significativamente limitado em processos de doença que não produzem alterações analíticas evidentes, incluindo doenças do trato respiratório, doenças cardíacas, distúrbios digestivos e doenças neurológicas. Não existe uma abordagem perfeita para o raciocínio clínico. Mas para veterinários relativamente inexperientes, veterinários que trabalham com encaminhamentos complicados e, em geral, para nutrir nosso raciocínio clínico, o modelo baseado em problemas é o método mais completo. Não é um modelo perfeito e será desnecessário em casos óbvios, mas é essencial para nossa formação como profissionais e para nos tornarmos verdadeiros “detetives clínicos”, além de sermos motivacionais (embora inicialmente possa demorar mais). Fechamento prematuro do caso. Nossa confiança no diagnóstico significa que consideramos a investigação clínica completa antes de obter todas as informações corretas e apropriadas e sem examinar a possibilidade de complicações incomuns ou uma segunda doença concomitante. 16 Machine Translated by Google ETAPAS DO RACIOCÍNIO CLÍNICO BASEADO EM PROBLEMAS PASSO 1 O diagrama a seguir resume as etapas implementadas durante o raciocínio clínico que se baseia na identificação de problemas, problemas que serão descritos com mais detalhes posteriormente neste livro. 17 Machine Translated by Google IDENTIFICAÇÃO DE PROBLEMAS CLÍNICOS PASSO 2 PRIORIZE OS PROBLEMAS Ao abordar um caso clínico, é importante que reconheçamos os problemas do animal. Para isso, primeiramente devemos definir o que é um problema clínico. Um problema clínico é qualquer alteração que interfira na qualidade de vida do animal e requeira intervenção médica ou cirúrgica. Na medida do possível, os problemas de cada animal devem ser priorizados de acordo com sua importância ou gravidade. A título de exemplo, se um animal manifesta vômitos, anorexia e perda de peso, é razoável acreditar que o vômito seja responsável pela anorexia e perda de peso, portanto, o veterinário deve focar no diagnóstico diferencial do vômito. Por outro lado, se um paciente apresentar os mesmos sinais clínicos mais icterícia, então esta pode ser a causa dos vômitos e outros sinais clínicos e devemos nos concentrar em um diagnóstico diferencial para icterícia. Esse exercício de tomada de decisão é conhecido como priorização de problemas. Se não houver relação entre um problema e os outros, deve ser tratado individualmente. Os problemas podem ser classificados como preocupações do proprietário, achados de um exame físico, resultados anormais de exames laboratoriais, problemas crônicos (por exemplo, diabetes, leishmaniose, doenças inflamatórias intestinais, etc.), sinais clínicos agudos ou doenças anteriores significativas, como neoplasia . Com esta abordagem, é vital identificar corretamente os problemas do paciente e, posteriormente, atualizá-los a cada consulta até que sejam resolvidos. 18 Machine Translated by Google O veterinário deve estruturar as classificações ou etapas mais importantes, para que sejam fáceis de lembrar, principalmente o conjunto de diagnósticos diferenciais. É possível memorizar uma longa lista de causas para um determinado problema, mas não é a estratégia mais adequada, pois é difícil lembrar de todos os diagnósticos diferenciais. Portanto, a primeira coisa é colocar os problemas em categorias que sejam facilmente lembradas e clinicamente relevantes. Esse tipo de estruturação pode ser anatômica, por órgão ou sistema, com base na fisiopatologia, ou de acordo com pontos-chave. A reorganização do problema em subgrupos facilita a criação de listas mais curtas de diagnósticos diferenciais, para que o veterinário possa desenvolver um plano de diagnóstico mais focado e específico para cada caso. A subclassificação deve auxiliar no raciocínio clínico; portanto, um dos métodos utilizados nesta etapa é colocar questões decisivas que orientem o problema para diferentes subgrupos. Por exemplo, com um animal que sofre de vômitos, o caso pode ser dividido em grupos gastrointestinais ou extragantestinais, e se um paciente tiver convulsões, pode ser um problema intra ou extracraniano. Para isso, os veterinários podem usar algoritmos publicados, livros sobre diagnóstico diferencial ou livros sobre raciocínio clínico. No entanto, é muito difícil lembrar de todas as informações disponíveis nessas listas. Como cada veterinário tem sua própria maneira de trabalhar, na primeira vez que enfrentar um problema, é uma boa ideia raciocinar e organizá-lo em uma estrutura lógica e fácil de lembrar. O veterinário deve, portanto, considerar o seu próprio formato que pode memorizar e que lhe permite estruturar o problema associado a cada nova situação. Posteriormente, à medida que adquirem mais Os veterinários devem buscar conexões entre os problemas do animal; o problema principal é aquele que explica as outras alterações. No entanto, um animal pode manifestar vários problemas principais, ou seus problemas podem não estar relacionados, caso em que devem ser tratados individualmente. IMPORTÂNCIA E CRIE UMA LISTA DE DIFERENCIAIS ORGANIZE OS PROBLEMAS DE ACORDO COM SUAS DIAGNÓSTICOS ETAPA 3 19 Machine Translated by Google O plano diagnóstico deve considerar uma hipótese inicial, uma hipótese alternativa e uma hipótese que não deve ser desconsiderada ou subestimada pelos riscos que pode implicar para o paciente. experiência clínica, o veterinário acrescentará ao seu repertório de diagnósticos diferenciais e planos diagnósticos. Depois de concluir o diagnóstico diferencial, o veterinário deve estudar quaisquer testes adicionais necessários para confirmar suas hipóteses, determinar um plano de tratamento se o caso for urgente ou o animal estiver gravemente doente e implementar um plano de informações ao proprietário para explicar o raciocínio do veterinário e a estratégia que será adotada. empregar para tratar o paciente. Ao aplicar o raciocínio clínico baseado em problemas, todo esforço deve ser feito para limitar o diagnóstico diferencial usando pontos-chave ou perguntas dicotômicas de acordo com a sinalização, registro clínico, dados de exames e achados laboratoriais anteriores (se houver). Esta informação é então usada para escolher o diagnóstico diferencial mais lógico para o animal. Como mencionado anteriormente, em alguns casos o diagnóstico pode ser simples, pois o quadro clínico pode se enquadrar em um padrão encontrado anteriormente, mas em muitos outros casos, são necessários exames complementares para chegar a um diagnóstico definitivo. A estruturação dos problemas em subgrupos facilita a memorização dos diagnósticos diferenciais e dos examescomplementares correspondentes. INDIVIDUALIZAR O PLANO DE DIAGNÓSTICO PASSO 4 20 Machine Translated by Google Nesta etapa, o veterinário obtém os resultados de quaisquer exames complementares que foram solicitados. Se os resultados levarem a um diagnóstico conclusivo, um tratamento específico e prognóstico individual podem ser estabelecidos. Se os testes revelarem mais informações, mas não confirmarem um diagnóstico definitivo, a lista de problemas deve ser reconsiderada e ampliada, e outros testes devem ser selecionados e solicitados. ESTABELECER UM DIAGNÓSTICO DEFINITIVO OU REAVALIAR O DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL PASSO 5 21 Machine Translated by Google Machine Translated by Google 2 FEBRE/HIPERTERMIA 23 M é um Beagle macho inteiro de 5 anos de idade trazido ao consultório com uma história clínica de 10 dias de anorexia e apatia. O proprietário não relatou medicação prévia ou acesso a substâncias tóxicas. O exame físico não revelou alterações significativas, exceto taquicardia leve (110 batimentos por minuto), taquipneia (30 respirações por minuto) e temperatura de 4 CASO CLÍNICO UM CASO DE FEBRE/HIPERTERMIA RACIOCÍNIO CLÍNICO EM Machine Translated by Google RACIOCÍNIO APLICADO AO CASO 24 1. IDENTIFICAÇÃO DOS PROBLEMAS DO ANIMAL 2. PRIORIZE OS PROBLEMAS Com base nas informações disponíveis, percorra as duas primeiras etapas do raciocínio clínico: 1. Identifique os problemas do animal. O fator mais notável é a alta temperatura, então parece lógico pensar que o principal problema de M é provavelmente a febre. 2. Priorize os problemas. O paciente apresenta anorexia, apatia, taquicardia, taquipneia e temperatura de 40°C. Neste caso, parece razoável supor que a anorexia e a apatia sejam secundárias à febre/ hipertermia. Da mesma forma, a taquicardia leve e a taquipneia podem ser uma resposta ao estresse da visita ao consultório ou devido à febre/hipertermia. É improvável que a taquicardia e a taquipneia sejam os problemas primários devido à ausência de crepitações, tosse e cansaço prévio. Vivienstock/Shutterstock.com Machine Translated by Google 3. ESTRUTURA E ORGANIZAÇÃO DO PROBLEMA (DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL) Embora essa estruturação seja fisiologicamente relevante e fundamental, é difícil de lembrar e tende a ser esquecida, e embora esses aspectos sejam importantes para nossa compreensão do que está acontecendo com o animal, pouco ajudam no estabelecimento de um diagnóstico diferencial e diagnóstico. plano. A segunda pergunta seria: Como posso estabelecer essa classificação? Isso significaria levar em conta diferentes definições: A febre ocorre quando pirogênios (tanto pirogênios exógenos quanto endógenos, como interleucina-1, IL-1 e fator de necrose tumoral alfa, TNF-ÿ) estimulam o centro termorregulador no hipotálamo anterior, provocando uma aumento da temperatura corporal. Animais febris podem manifestar pelos eriçados, tendência a procurar lugares quentes e tremores. A hipertermia não está associada a uma mudança na temperatura corporal acionada pelo centro termorregulador, de modo que o animal geralmente fará uma maior 4. Individualizar o plano de diagnóstico. Para estruturar um diagnóstico diferencial para uma temperatura elevada, podemos considerar o mecanismo de regulação da temperatura corporal em termos fisiológicos, onde a temperatura corporal é o resultado do equilíbrio entre a produção e a perda de calor. As perguntas iniciais seriam: Quais são as fontes de produção de calor do organismo? Como gatos e cães dissipam o calor? Uma abordagem alternativa é considerar a definição clínica de febre/hipertermia ou como uma temperatura elevada é classificada em um paciente. Assim, a primeira pergunta que o veterinário deve responder seria: Como devo definir ou classificar uma temperatura elevada? A resposta é febre, hipertermia ou febre de origem desconhecida (FOI). Tome essas premissas e prossiga com os próximos dois passos no procedimento de raciocínio clínico: 3. Estruture e organize o problema do animal. 25 Machine Translated by Google QUADRO 1. Chave da sigla mnemônica VITAMINA D para determinar a origem do problema. Vascular : embolias, hemorragias. No presente caso, a duração dos sinais clínicos do paciente (10 dias), a anorexia, apatia, temperatura de 40°C e a ausência de drogas ou substâncias tóxicas no prontuário parecem indicar que o problema é febre. Devemos procurar alterações comportamentais durante o exame e no prontuário clínico para sustentar nossa hipótese. Na anamnese, os proprietários mencionaram que nos últimos dias M procurou fontes de calor e tremeu. A FOI deve ser descartada dada a duração dos sinais clínicos e porque ainda não há resultados de nenhum exame complementar que sugira o uso do conceito de FOI. Sabemos que M tem febre e é causada pela presença de pirogênios exógenos ou liberação de pirogênios endógenos, por isso devemos nos concentrar nesses mecanismos para desenvolver um diagnóstico diferencial. Para fazer isso, podemos usar o dispositivo mnemônico VITAMINA D para classificar as possíveis causas (Quadro 1). Infeccioso : bacteriano, fúngico, viral ou protozoário. e esforço comportamental para reduzir sua temperatura ofegando ou procurando áreas frescas, por exemplo. A hipertermia pode ser resultado do exercício (especialmente em climas quentes e úmidos), dificuldade de dissipação de calor em animais obesos ou pacientes com dificuldades respiratórias, aumento da atividade muscular (convulsões, tremores devido à hipocalcemia, estresse), aumento da atividade metabólica ( hipertireoidismo), envenenamento (cocaína), drogas (cetamina, trimetoprima/ sulfametoxazol, etc.) ou hipertermia maligna. Tóxico : endógeno (uremia, encefalopatia hepática) ou exógeno. Também podemos pesquisar artigos de revisão por causas de febre em animais e descobrir que as mais comuns em cães são infecções, doenças imunomediadas, neoplasias ou intoxicações, nessa ordem. Menos foi publicado sobre as causas da febre em gatos, mas sabemos que as infecções são o principal motivo seguido pelas neoplasias. Traumático . Febre de origem desconhecida é qualquer febre que dura 2 ou 3 semanas, não respondeu aos antibióticos, tem uma etiologia desconhecida após exames laboratoriais básicos (hemograma, química do sangue, análise de urina) e, portanto, após várias consultas, o veterinário estabelece que é de origem desconhecida. Outras questões importantes seriam: Qual é a temperatura normal para um gato ou cachorro? Existe uma temperatura para preocupação? A temperatura normal é de 38 a 39 °C, mas durante as consultas pode chegar a 39,7 °C. Uma temperatura corporal superior a 41,1 °C pode resultar em danos neurológicos ou desencadear coagulação intravascular disseminada ou anormalidades metabólicas com consequências potencialmente fatais, portanto, o veterinário deve agir rapidamente para reduzir a temperatura. Uma anormalidade. 26 Machine Translated by Google 4. INDIVIDUALIZAR O PLANO DE DIAGNÓSTICO M etabólico: devido ao metabolismo alterado. No entanto,a contagem de leucócitos mostra neutrofilia extrema com inflamação aguda, o que sugere um processo infeccioso, paraneoplásico ou imunomediado. A química do sangue indica pequenas alterações de potássio e sódio, possivelmente relacionadas aos níveis de hidratação do paciente. Destaca-se nos resultados do exame de urina a gravidade específica de 1,020, que pode sugerir uma diminuição da capacidade de concentrar a urina ou pode ser secundária à febre. Como o exame físico não pode determinar com segurança a causa definitiva da febre e os sinais clínicos aparentemente se desenvolveram há mais de 10 dias, o próximo passo deve ser uma série de exames laboratoriais para descartar as causas mais prováveis, como hemograma para identificar quaisquer processos inflamatórios ativos (Tabela 1), química do sangue (Tabela 2) e um exame de urina (Tabela 3). Além disso, se o paciente mora em uma área endêmica, o veterinário também pode solicitar exames sorológicos para Ehrlichia e Leishmania e, dependendo dos resultados, os exames de diagnóstico por imagem correspondentes. D egenerativa. O hemograma revela anemia leve e não regenerativa, indicativa de doença crônica. Neoplasias : primárias ou metastáticas. Como interpretamos os resultados? Inflamações imunomediadas (não infecciosas) . Diante dos resultados: 5. Estabeleça um diagnóstico ou reconsidere a lista de problemas. No caso de M , um teste rápido para Ehrlichia , Dirofilaria e Anaplasma deu resultados negativos. O resultado do teste sorológico para Leishmania também foi negativo. 27 Machine Translated by Google Valor e o hemograma estava normal 4-5 dias após a troca do antibiótico. Um diagnóstico diferencial não pode ser estabelecido com as informações obtidas até o momento, mas uma baixa densidade urinária, anemia não regenerativa e um leucograma indicativo de inflamação grave podem ser adicionados à lista de problemas. Considerando que as causas mais prováveis da febre são de origem infecciosa, imunomediada ou neoplásica, são necessários mais exames para descartar totalmente esses processos. Para tanto, um estudo mais completo pode ser realizado com radiografias de tórax, ultrassonografia abdominal e culturas de urina e sangue. Intervalo de referência Nem a radiografia de tórax nem a ultrassonografia abdominal revelaram alterações significativas. Parâmetro Enquanto aguardava o resultado das culturas de sangue e urina, iniciou-se tratamento com amoxicilina/ácido clavulânico. Durante o tratamento, M não apresentou sinais de melhora e a febre persistiu. Quando concluída, a hemocultura apresentou resultado negativo, mas a cultura de urina continha uma bactéria Gram-negativa, Pseudomonas aeruginosa , que é resistente a ampicilina, amoxicilina/ácido clavulânico, cefalexina, nitrofurantoína, tetraciclina, trimetoprima/sulfametoxazol e canamicina; com resposta intermediária à enrofloxacina e cefoperazona; e suscetível apenas à amicacina e marbofloxacina. Com base nas culturas, a marbofloxacina foi selecionada para antibioticoterapia. M respondeu muito rapidamente; a temperatura do paciente normalizou dentro de 24 horas TABELA 1. Resultados do hemograma. 28 PLANO DE TRATAMENTO FINAL E EVOLUÇÃO 5. ESTABELECER UM DIAGNÓSTICO DEFINITIVO OU REAVALIAR O DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Machine Translated by Google TABELA 2. Resultados da química do sangue. 12–18 0–200 9,5 Linfócitos (células/µl) 269,5 Bilirrubina total (mg/dl) Basófilos (células/µl) 4.505 Fósforo (mg/dl) 24.1 0 21,4–60,0 MCH (pág.) Parâmetro Ureia (mg/dl) (células/µl) 33–47 21-102 GGT (UI/l) 150–1.350 0,16 Hemoglobina (g/dl) 13 6–8 125,8 µl) 5,5–8,5 100–1.500 2.6–6.2 6.000–17.000 34,5 Proteína total (g/dl) Eosinófilos (células/µl) 0,5–1,5 Cálcio (mg/dl) 36,6 0–300 MCHC (g/dl) 1,2–6,4 Creatinina (mg/dl) Neutrófilos segmentados 62–77 (IU/l) 5,39 1.502 43.544 6.4 Eritrócitos (× 106 /µl) 301 65–118 Glóbulos brancos (células/ 50.050 38 Glicose (mg/dl) 9,0–11,3 0–60.000 1,46 µl) Intervalo de referência CK-NAC (UI/l) MCV (fl) 71,9 501 4,73 37-55 200–500 20–156 Monócitos (células/µl) 109,4 Fosfatase Alcalina Plaquetas (× 103 /µl) 1.000–4.800 1 0 135–270 Reticulócitos (células/µl) 12.936 Colesterol (mg/dl) 10–150 Neutrófilos em banda (células/ 21,5–26,5 Valor 3.000–11.500 107,7 Hematócrito (%) 34 ALT (UI/l) 0,1–0,5 29 Machine Translated by Google TABELA 3. Resultados do exame de urina (cistocentese). 4,37–5,35 8 1+ 141–152 Sem evidência de células ou bactérias 105–115 pH da gravidade específica Proteínas Potássio (mmol/l) Sódio (mmol/l) Parâmetro Sangue Cloreto (mmol/l) Valor Sedimento 138,9 3,98 1.020 0 110,9 30 Machine Translated by Google 31 BREVE REVISÃO DE… Machine Translated by Google Um dos elementos básicos em uma infecção do trato urinário (ITU) é a identificação de bactérias na urina (bacteriúria). No entanto, bacteriúria não é sinônimo de infecção urinária. Ao mesmo tempo, animais com bacteriúria podem apresentar sinais clínicos de ITU (dor no abdome caudal, polaciúria, estrangúria, disúria ou hematúria) ou podem não manifestar sinais claros no caso de bacteriúria subclínica. As infecções do trato urinário podem ser causadas por bactérias, fungos ou parasitas. A maioria dos casos são infecções bacterianas, portanto, esta revisão se concentrará neles, tentando responder a uma série de perguntas típicas. A virulência do patógeno envolvido na infecção: bactérias uropatogênicas geralmente se originam na flora bacteriana entérica e sobem pela uretra até a bexiga urinária. A presença de sinais clínicos depende das características genéticas da bactéria que colonizou o trato urinário. Por exemplo: Estima-se que 2,1-8,9% dos cães e 10,0-28,8% dos gatos podem ter bacteriúria subclínica, na qual Escherichia coli e Enterococcus faecalis são isolados mais do que qualquer outra bactéria. As infecções do trato urinário inferior têm origens multifatoriais que dependem de: O animal individual: variações anatômicas, características de sua urina ou fatores imunológicos. 32 QUALQUER BACTÉRIA ISOLADA DO TRATO URINÁRIO PODE PRODUZIR SINAIS CLÍNICOS DE ITU? O QUE É BACTERIURIA? É SINÔNIMO DE INFECÇÃO URINÁRIA? TRATO URINÁRIO INFECÇÕES Machine Translated by Google QUAL A MELHOR FORMA DE IDENTIFICAR UMA INFECÇÃO URINÁRIA BACTERIANA? COMO TRATAR INFECÇÕES URINÁRIAS? Algumas bactérias, como Enterococcus ou Streptococcus spp., geralmente não afetam o trato urinário superior. A maioria das ITUs são causadas por bactérias Gram-negativas e a E. coli é isolada com mais frequência. As melhores amostras para determinar a presença de infecção urinária são aquelas obtidas por cistocentese estéril para cultura em condições aeróbicas. Um exame de urina, particularmente o estudo do sedimento urinário, revela se o animal tem inflamação, cristais ou bacteriúria. No entanto, a sensibilidade do teste à presença de bactérias é de apenas 75%, embora isso possa ser melhorado para 83% ou mais com o uso de técnicas de coloração. O tipo de bactéria influencia a capacidade de detectar uma determinada infecção urinária. Emgeral, se os bacilos estiverem presentes, apenas 10.000 UFC/ml costumam ser suficientes para a detecção, mas se a infecção for por cocos, sua identificação requer até 100.000 UFC/ml. Por outro lado, as bactérias Gram-negativas têm maior afinidade pelos rins do que as bactérias Gram-positivas. Moléculas de adesão foram relatadas, principalmente em bactérias uropatogênicas de E. coli , que são conhecidas por determinar o local de colonização bacteriana. Assim, a expressão fimbrial tipo 1 (codificada pelo gene fim ) é observada em 100% das bactérias que causam pielonefrite e em 77% dos casos de bacteriúria assintomática, enquanto a expressão fimbrial P é observada em 78% das bactérias causadoras de pielonefrite e 22 % daqueles que causam cistite. Existem alguns outros fatores que afetam as culturas de urina, como o tempo entre a coleta e a análise da amostra, se a amostra foi transportada e suas condições de armazenamento. Embora tenha limitações, a cultura de amostras de urina obtidas por cistocentese é a técnica recomendada. Quando interpretado em conjunto com a análise de sedimentos, pode ajudar a identificar amostras com processos inflamatórios (mais de três células inflamatórias por campo de imersão em óleo) e melhorar a diferenciação entre infecções bacterianas clínicas e subclínicas. Bactérias com genes resistentes a múltiplos antibióticos são geralmente encontradas em infecções urinárias crônicas e essa característica faz com que sejam normalmente menos virulentas. 33 Machine Translated by Google INFECÇÕES NÃO COMPLICADAS DO TRATO URINÁRIO INFECÇÕES COMPLICADAS DO TRATO URINÁRIO A maioria dos animais com ITUs não complicadas manifestam sinais clínicos óbvios que muitas vezes significam que o tratamento deve ser iniciado antes de receber os resultados da cultura bacteriana e do teste de sensibilidade aos antibióticos. A terapia deve começar com amoxicilina (11-15 mg/kg, PO, a cada 8 horas) ou trimetoprima/sulfonamida (15 mg/kg, PO, a cada 12 horas) por 7 a 14 dias. Se os sinais clínicos melhorarem, é provável que não sejam necessárias medidas adicionais. Se o paciente não responder positivamente ao tratamento, o veterinário deve garantir que selecionou o antibiótico correto e verificar a sensibilidade do agente envolvido na infecção urinária. As ITU complicadas são aquelas em que o animal apresenta alterações anatômicas, funcionais ou metabólicas que tornam mais prováveis as recorrências ou reduzem as chances de eliminação da infecção. Nessas situações, é importante considerar a presença de: Infecções persistentes ou refratárias: a infecção do trato urinário não responde aos antibióticos e é impossível obter uma cultura bacteriana negativa. 3 dias Os pacientes geralmente são tratados de acordo com a presença de uma ITU complicada ou não complicada. Infecções recorrentes: menos de 6 meses após a resolução de uma ITU, ocorre uma nova infecção com uma bactéria diferente. Estudos recentes mostraram que com trimetoprim/sulfonamida ou altas doses de enrofloxacina são tão eficazes quanto tratamentos com duração de 7 a 14 dias. Reinfecções: após o tratamento bem-sucedido, em 6 meses o paciente desenvolve um novo episódio de ITU causado por uma bactéria já identificada na infecção anterior. tratamentos Infecções não complicadas são aquelas que ocorrem no máximo uma vez a cada 6 meses em animais saudáveis com um trato urinário anatomicamente normal e funcionando corretamente. Cães e gatos machos inteiros são uma exceção que deve sempre ser considerada infecções complicadas, pois pode ser acompanhada de prostatite em cães machos ou doença sistêmica em gatos. Nesses casos, é importante identificar a causa subjacente da nova ITU, o que significa que você deve tentar descartar fatores anatômicos, funcionais e metabólicos. 34 Machine Translated by Google causas. A origem não pode ser determinada em 25% dos casos. Se a causa puder ser identificada, ela deve ser corrigida na medida do possível. Atividade semelhante foi observada contra Enterococcus faecalis . Embora seus efeitos ainda não tenham sido claramente demonstrados em cães e gatos, alguns tratamentos adjuvantes foram administrados em humanos e reduziram a incidência de infecções urinárias. Alguns exemplos são explicados a seguir. Pacientes com ITUs complicadas geralmente precisam tomar antibióticos selecionados por meio de culturas e antibiogramas por 4 a 6 semanas. Tratamentos mais curtos de 7 a 14 dias podem ser usados no caso de doenças sistêmicas que predispõem a infecções urinárias, como síndrome de Cushing e diabetes. Além disso, é recomendável repetir a urocultura 1 semana após o início da antibioticoterapia e 7 a 14 dias após o término do tratamento. No caso de pielonefrite, as quinolonas podem ser usadas como antibiótico de primeira escolha e o tratamento tende a durar 6 semanas. O extrato de cranberry de grau farmacêutico com PAC-A está disponível como uma preparação concentrada para uso em medicina veterinária. Estudos recentes in vitro e in vivo confirmaram sua eficácia e segurança em cães, enquanto outros estudos de campo não atestaram esses achados. O cranberry americano (Vaccinium macrocarpon ) contém um tanino bioativo natural (proantocianidina, PAC-A) que inibe a ligação das fímbrias de E. coli ao urotélio. Essa atividade reduz o número de bactérias graças à sua eliminação por irrigação urinária e à redução da colonização e infecção patogênica. D-manose é um monossacarídeo com propriedades antibacterianas. Quando presente na urina, impede que as bactérias se liguem às células uroteliais. Experimentos in vitro mostraram que a D-manose se liga e, portanto, bloqueia a adesina FimH, que é encontrada na ponta das fímbrias tipo 1 de bactérias entéricas. Durante a colonização, as bactérias usam adesinas FimH para se ligar aos receptores de glicoproteínas contendo carboidratos encontrados no epitélio do trato urinário. A D-manose tem uma estrutura semelhante aos locais de ligação do receptor de glicoproteína urotelial onde as adesinas bacterianas se ligam, D-MANOSE SUPLEMENTOS DE CRANBERRY EXISTEM ALGUMAS ALTERNATIVAS PARA PREVENIR INFECÇÕES? 35 Machine Translated by Google amostras de urina canina em cultura bacteriana quantitativa. J Am Vet Med Assoc 2018 julho 2016 abril; 77(4):421–427. infecções recorrentes do trato urinário. Após administração oral, a metenamina , , pode exigir a adição de um acidificante urinário para melhorar a eficácia do ao final desse período, o antibiótico deve ser descontinuado. No entanto, observe que há prevenção de infecção do trato urinário em cães e na adesão de Escherichia coli a Para fins profiláticos, um terço a metade da dose normal de antibiótico pode ser efeito bactericida. Algumas bactérias como Proteus e algumas cepas de Pseudomonas aeruginosa , inibida pela D-manose. problemas gastrointestinais, como náuseas, vômitos e anorexia. bactérias se liguem aos receptores uroteliais. Estudos têm mostradoque no ambiente ácido da urina (pH <6,5), a metenamina é transformada em 15; 253(2):177-180. por isso atua como um inibidor competitivo da aderência bacteriana. Uma urina suficientemente alta concentrações plasmáticas são muito baixas e sua atividade antibacteriana sistêmica é , Não é normalmente usado em medicina veterinária e há poucas evidências ACIERNO , MJ, PARTYKA , M., WAITE , K., et al. Efeito da refrigeração da clínica alguma controvérsia na prática veterinária quanto ao sucesso desta estratégia. Os sais de metenamina são usados como agente antimicrobiano na profilaxia de metenamina. Esta droga também demonstrou atividade contra infecções fúngicas. administrado todas as noites durante 6 meses. Se não houver reinfecção ou recorrência por Células renais caninas Madin-Darby. Am J Vet Res , Staphylococcus , Enterobacter e Pseudomonas podem aumentar o pH da urina, o que , CHOU , HI, CHEN , KS, WANG , HC, LEE WM Efeitos do extrato de cranberry sobre Escherichia coli e Streptococcus zooepidemicus são formaldeído. O formaldeído é um agente antibacteriano inespecífico com insignificante. Cerca de 70-90% de cada dose é excretada inalterada na urina. Dentro concentração de D-manose saturará as adesinas FimH e impedirá a disponíveis para confirmar sua eficácia em cães e gatos. Os possíveis efeitos colaterais estão relacionados LEITURA RECOMENDADA SAIS DE METENAMINA ANTIBIÓTICOS COMO PROFILAXIA 36 Machine Translated by Google , , K., et ai. Efeito do extrato de cranberry naOLBY , NJ, VADEN , SL, WILLIAMS frequência de bacteriúria em cães com hérnia de disco toracolombar aguda: a para o tratamento da doença do trato urinário em cães e gatos: diretrizes antimicrobianas grupo de trabalho da sociedade internacional para doenças infecciosas de animais de companhia. ensaio clínico controlado randomizado. J Veterinário Médico Vet Med Int , 2011; 263768. , SJ, BARTGES terapêutica. Vet Clin North Am Small Anim Pract WEESE , JS, BLONDEAU , JM, BOOTHE , D., et al. Diretrizes de uso de antimicrobianos JW Infecções do trato urinário: tratamento/comparação 2017 janeiro; 31(1):60-68. , 2015 julho; 45(4):721-746., OLIN 37 Machine Translated by Google Machine Translated by Google UM CASO DE POLIURIA/POLIDIPSIA RACIOCÍNIO CLÍNICO EM CASO CLÍNICO Z é uma cadela de 9 anos, sem raça definida, esterilizada, pesando 15 kg, cujos donos trouxeram à clínica devido a um histórico de 3 meses de poliúria e polidipsia. Bebia cerca de 4 litros de água por dia. Eles relataram que ela não havia manifestado nenhum outro sintoma, seu peso permaneceu inalterado e ela se alimentava normalmente. O exame físico não revel 39 3 POLIURIA/POLIDIPSIA Machine Translated by Google 2. Priorize os problemas. que ambos os problemas estão presentes. gatos. Alternativamente, a presença de urina diluída é indicativa de poliúria. A osmolalidade é o padrão ouro para medir a concentração urinária, mas não está disponível na rotina Csanad Kiss/Shutterstock.com No caso de Z O paciente apresenta poliúria e polidipsia (PU/PD). Esses dois problemas são muitas vezes difíceis de identificar. Uma boa anamnese é importante para distinguir poliúria, incontinência, noctúria e aumento da frequência urinária. Por exemplo, muitos donos de um cão com frequência urinária aumentada presumirão que ele produz mais urina porque urina com mais frequência. sua ingestão de água é muito maior do que o normal, então podemos concluir Neste caso, os donos de Z anotaram sua ingestão diária de água. Este é um bom método para determinar se o animal tem polidipsia. Pela experiência anterior, alguns donos sabem que seu veterinário costuma perguntar sobre a quantidade de água que seu animal de estimação bebe, então eles já estimaram o volume. A medição da ingestão hídrica durante a hospitalização daria resultados errôneos, pois muitos animais mudam seu comportamento devido ao estresse. Com base nas informações disponíveis, percorra as duas primeiras etapas do raciocínio clínico: 1. Identifique os problemas do animal. , A ingestão normal de água para cães é, no máximo, 90 ml/kg/dia e 45 ml/kg/dia para 1. IDENTIFICAÇÃO DOS PROBLEMAS DO ANIMAL RACIOCÍNIO APLICADO AO CASO 40 Machine Translated by Google 4. Individualizar o plano de diagnóstico. Com exceção da polidipsia primária, a poliúria é normalmente a principal condição que leva à polidipsia. Podemos, portanto, focar primeiro na poliúria. Aqui, os dois problemas do paciente estão fortemente inter-relacionados: quando os receptores no hipotálamo detectam alterações na osmolalidade plasmática e no volume sanguíneo, que controlam o equilíbrio hídrico, alteram tanto a regulação da sede quanto a produção de urina. A produção de urina é controlada pela secreção de ADH da glândula pituitária, que quando liberada resulta na inserção de canais nos túbulos renais chamados aquaporinas, portanto, a água pode se mover ao longo desses canais do lúmen do túbulo para a medula renal, onde é retida. prática clínica. Os veterinários normalmente medem a gravidade específica da urina com um refratômetro, pois geralmente se correlaciona bem com a osmolalidade da urina. Na maioria das vezes, uma densidade urinária maior que 1.030 em cães e 1.035 em gatos não é indicativa de poliúria, exceto em casos de glicosúria acentuada ou poliúria intermitente (polidipsia primária ou alterações na regulação da secreção do hormônio antidiurético [ADH]). Tome essas premissas e prossiga com os próximos dois passos no procedimento de raciocínio clínico: 3. Estruture e organize o problema do animal. Sabemos que ambos os problemas estão relacionados, mas precisamos descobrir qual é o problema principal. As únicas circunstâncias que podem dar origem à polidipsia sem poliúria é quando o animal perde água devido a problemas como diarreia ou respiração ofegante, e não pela urina. 2. PRIORIZE OS PROBLEMAS 41 Machine Translated by Google MECANISMOS CAUSAIS DE POLIURIA/POLIDIPSIA 3. ESTRUTURA E ORGANIZAÇÃO DO PROBLEMA (DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL) 1. Secreção insuficiente de ADH Diabetes insipidus central (congênito ou adquirido). Diabetes insipidus nefrogênico secundário: resistência funcional aos efeitos do ADH nas células renais. Muitas das causas de UP/PD se devem, pelo menos em parte, a esse mecanismo, que pode se manifestar ao longo de várias doenças e processos, tais como: Hiperadrenocorticismo Hipoadrenocorticismo Hipertireoidismo Hiperaldosteronismo Doença hepática Pielonefrite Piometra/endotoxemia causada por Escherichia coli Hipocalemia Hipercalcemia Eritrocitose Leptospirose Acromegalia Medicamentos para Leiomiossarcoma (glicocorticóides, fenobarbital, etc.) 3. Diurese osmótica 2. Resposta insuficiente de ADH Diabetes insipidus nefrogênico primário: ausência congênita de receptores de ADH. Já explicamos o processo que regula o equilíbrio de fluidos. Com isso em mente, podemos definir quatro mecanismos que podem produzir PU/PD (em alguns casos como resultado de sua combinação). 42 Machine Translated by Google Diuresepós-obstrutiva. Além de classificar as doenças por mecanismos de ação, para fins cotidianos, também pode ajudar a saber qual é mais típica em cães e gatos e, portanto, qual condição é mais provável de estar afetando nosso paciente (Tabela 1). O prontuário clínico pode oferecer muitas informações adicionais. Além de verificar a presença de UP/PD, devemos também tentar descobrir se o paciente apresenta sinais clínicos de alterações do trato urinário inferior, pois muitas vezes as infecções do trato urinário aparecem ao lado de UP/PD. É importante observar quaisquer outros sinais clínicos, pois muitas das doenças que causam UP/PD também produzirão outras manifestações que podem ajudar a priorizar um diagnóstico diferencial em detrimento de outro. Como exemplo, se o paciente também apresenta polifagia e perda de peso, podemos considerar diabetes mellitus ou hipertireoidismo. Nesta etapa também podemos descartar as causas iatrogênicas de UP/PD, Causas iatrogênicas: diuréticos osmóticos, cloreto de sódio. 4. Polidipsia primária Polidipsia psicogênica. Como explicado anteriormente, o primeiro passo ao lidar com um paciente que manifesta poliúria e polidipsia é confirmar que os dois problemas estão de fato presentes. Neste caso, embora mais tarde façamos uma urinálise completa, podemos afirmar que a paciente tem ambos os problemas porque os donos de Z mediram sua ingestão diária de água. Isso pode se desenvolver em casos de encefalopatia hepática, distúrbios gastrointestinais e hipertireoidismo. As partículas excretadas pelos rins devem ser acompanhadas de água. Quando há excesso de partículas, leva à poliúria. Este mecanismo ocorre em processos como: Glicosúria: diabetes mellitus, glicosúria renal primária, síndrome de Fanconi. A próxima etapa consiste em uma anamnese completa e exame físico. Os dados do animal não fornecerão um diagnóstico definitivo, mas nos ajudarão a supor os diagnósticos diferenciais mais prováveis. Por exemplo, diabetes mellitus ou piometra são opções em fêmeas inteiras que estiveram recentemente em cio, assim como doenças congênitas em animais jovens ou hipertireoidismo em gatas mais velhas. A raça também pode fornecer pistas: por exemplo, Basenjis são predispostos à síndrome de Fanconi e Keeshonds e Elkhounds noruegueses são propensos a glicosúria renal primária. 4. INDIVIDUALIZAR O PLANO DE DIAGNÓSTICO Qual é a abordagem com tal paciente? 43 Machine Translated by Google Diabetes mellitus Hiperadrenocorticismo Polidipsia primária Espécies Hipercalcemia Cães Pielonefrite Causas iatrogênicas (medicamentos, dieta ou fluidoterapia) seja porque o paciente está recebendo medicamentos como diuréticos, fenobarbital ou corticosteróides (que também podem produzir PU/PD quando administrados topicamente), ou por causa de sua dieta, como aquelas usadas para prevenir urolitíase, que são suplementadas com sal para diluir a urina . Relevância O exame físico é de extrema importância, pois ajuda a priorizar os diagnósticos diferenciais. A catarata pode indicar diabetes mellitus, icterícia é indicativa de problemas no fígado ou podemos palpar uma glândula tireoide inchada no caso de hipertireoidismo. O exame físico deve ser completo; omitir uma palpação retal pode significar que ignoramos um carcinoma da glândula anal que está causando hipercalcemia e, por sua vez, PU/PD. Causas comuns Causas incomuns No caso de Z , o exame físico era completamente normal, e sua ficha clínica não continha nenhuma informação útil para o diagnóstico, enquanto doenças como hiperadrenocorticismo ou diabetes pareciam muito improváveis. Processos causais Doença hepática Neste caso, é necessária uma urinálise. Devemos primeiro medir a gravidade específica da urina. Doença renal crônica Hipoadrenocorticismo Ajuda a coletar várias amostras de urina em dias consecutivos em horários diferentes, principalmente se houver suspeita de polidipsia primária, pois esses pacientes tendem a ter urina concentrada de forma intermitente. As amostras de urina de Z de três dias consecutivos tinham densidades específicas de 1,003, 1,002 e 1,003. Esses valores são considerados hipostenúricos, ou seja, a gravidade específica é menor que a do plasma. A gravidade específica de nosso paciente permite descartar causas osmóticas de poliúria ou aquelas relacionadas à doença renal, pois a observação de hipostenúria significa que os túbulos renais distais estão absorvendo solutos e, portanto, a função tubular permanece intacta. Piometra TABELA 1. Diagnóstico diferencial de poliúria/polidipsia com base na probabilidade de manifestação. Quais exames diagnósticos são necessários? 44 Machine Translated by Google Hiperadrenocorticismo Problemas gastrointestinais Hipertireoidismo Hipercalcemia Causas incomuns Acromegalia Causas raras Piometra Hipocalemia (com doença renal) Síndrome de degeneração retiniana adquirida súbita Gatos Glicosúria primária Diabetes insipidus nefrogênico primário (NDI primário) Hiperaldosteronismo primário Causas iatrogênicas (medicamentos, dieta ou fluidoterapia) Hipoadrenocorticismo Diabetes insípido central Diabetes mellitus Acromegalia Policitemia Hipocalemia Doença renal crônica Pielonefrite Diabetes insípido central Causas comuns Causas raras (SARDS) Síndrome de hiperviscosidade Leiomiossarcoma Doença hepática Síndrome de Fanconi Hiperaldosteronismo primário (CDI) Feocromocitoma Diurese pós-obstrutiva 45 Machine Translated by Google A urina é hipostenúrica no caso de diabetes insipidus central (CDI), diabetes insipidus nefrogênico primário (NDI) ou polidipsia primária. A concentração urinária em pacientes com NDI secundário é mais variável e pode ser hipostenúrica, isostenúrica ou levemente concentrada. Exames de sangue: os parâmetros medidos estavam todos dentro da normalidade. De qualquer forma, é necessária uma análise completa da urina (o que é totalmente normal neste caso), pois pode fornecer pistas importantes, como a detecção de glicosúria. As infecções do trato urinário inferior são uma complicação muito comum em pacientes com UP/PD e uma cultura de urina pode ser necessária para descartá-las definitivamente. Z tinha sedimento urinário normal, mas não podemos eliminar uma infecção porque uma densidade tão baixa da urina geralmente resulta em falsos negativos, pois quaisquer células ou bactérias presentes na amostra seriam altamente diluídas. Os resultados de Z foram (Tabelas 2 e 3): Cultura de urina: resultado positivo para a presença de Escherichia coli . O paciente foi tratado com um antibiótico retirado do antibiograma por sua eficácia contra E. coli ; enrofloxacina na dose de 5 mg/kg a cada 24 horas por 28 dias. Ultrassonografia abdominal: revelou espessamento da parede vesical compatível com cistite (fig. 1). O resto do abdome parecia estar dentro dos limites normais. O plano de diagnóstico para Z também inclui um exame de sangue (hemograma, química do sangue com eletrólitos), cultura de urina e exames de imagem abdominal, como ultra-som. Uma ultrassonografiaabdominal deve ser realizada como prática de rotina em pacientes com UP/PD. Muitas vezes, pode fornecer um diagnóstico definitivo, por exemplo, no caso de piometra, hemangiossarcoma esplênico ou leiomiossarcoma intestinal. O ultra-som também pode ajudar a destacar quaisquer alterações nas glândulas supra-renais, fígado ou rins. 46 Machine Translated by Google FIGURA 1. Ultrassonografia abdominal da paciente com evidência de espessamento da parede vesical. Dado que não houve achados anormais nos exames realizados até o momento, e considerando a amostra de urina hipoestenúrica de Z , podemos nos concentrar em CDI, NDI primário e polidipsia primária. No entanto, a primeira coisa que devemos fazer é descartar o hiperadrenocorticismo. Alguns casos de hiperadrenocorticismo hipófise-dependente secundário a macroadenoma causam compressão do lobo posterior da hipófise, podendo interromper a secreção de ADH e desencadear sinais de CDI. Os sinais clínicos de hiperadrenocorticismo podem não ser evidentes desde o início, principalmente a polifagia, devido à alteração comportamental estimulada pela neoplasia. Aqui, o ultra-som de Z não revelou nenhuma alteração nas glândulas supra-renais. As glândulas adrenais em cães com hiperadrenocorticismo hipófise-dependente são caracterizadas por adrenomegalia simétrica e manutenção de uma forma normal. Essas alterações não são específicas o suficiente para contar com o uso de ultrassonografia para descartar hiperadrenocorticismo, pois há uma sobreposição entre glândulas adrenais normais e hiperplásicas. Além disso, o ultrassom é um teste altamente dependente do operador. Então, neste caso seria interessante, dada a idade do paciente e as informações acima, fazer um exame hormonal para excluir hiperadrenocorticismo. Para tanto, optamos pelo teste de supressão com dexametasona em baixa dose em detrimento do teste de estimulação com ACTH, pois identifica 90-95% dos casos de hiperadrenocorticismo hipófise-dependente em comparação com 85% para o último teste. 5. ESTABELECER UM DIAGNÓSTICO DEFINITIVO OU REAVALIAR O DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL 47 Machine Translated by Google Uma leve melhora também pode ser evidente em casos de polidipsia primária, uma vez que uma osmolalidade plasmática cronicamente baixa tende a reduzir a produção endógena de ADH. Os efeitos da administração de desmopressina não devem ser avaliados nos primeiros 5 a 7 dias, pois a lavagem medular do soluto pode significar que os animais com CDI não concentram urina nos primeiros dias. A gravidade específica da urina deve ser medida após 7 dias de tratamento – um aumento de 50% ou mais suporta o diagnóstico de CDI, especialmente se for superior a 1,030. Uma melhora mínima na gravidade específica da urina pode ser observada em pacientes com NDI; embora os receptores não funcionem corretamente, há muito mais ADH disponível. , O problema com este teste é o risco de desidratação hipertônica grave, razão pela qual o teste de resposta da desmopressina (ADH sintético) foi desenvolvido. Um animal com CDI responderá à administração de ADH exógeno, pois seu problema está relacionado à falta de produção endógena, evidenciada pelo aumento da gravidade específica da urina. Cães com hiperadrenocorticismo também podem responder a esse teste, pois um dos mecanismos de poliúria nessa doença é a produção insuficiente de ADH em resposta a um estímulo osmótico, de modo que sua urina fica mais concentrada após a administração de ADH. A diferença está no fato de que pacientes com hiperadrenocorticismo não respondem mais após várias semanas de tratamento. Para Z Os resultados dos exames foram normais (Tabela 4 ), pois foi detectada supressão, de modo que pudemos descartar hiperadrenocorticismo. Portanto, o próximo passo é distinguir entre CDI, NDI primário e polidipsia primária. Isso requer um teste para avaliar a capacidade de concentração da urina do paciente. Os veterinários tradicionalmente usam o teste de privação de água, que envolve negar o acesso à água aos pacientes supervisionados e monitorar quaisquer alterações na gravidade específica da urina para determinar se eles podem concentrar a urina quando necessário. A ITU detectada pode ser secundária à poliúria acentuada. As ITUs raramente causam uma redução tão grande na gravidade específica da urina como a observada neste caso. O teste de resposta à desmopressina foi realizado vários dias após o tratamento com antibiótico, o que não trouxe nenhuma melhora na PU/PD do animal. o teste foi realizado com colírio de acetato de desmopressina, administrando-se uma gota em cada olho duas vezes ao dia durante uma semana. Pedimos aos proprietários que registrassem sua ingestão diária de água. Neste caso, os proprietários notaram uma queda no PU/PD. Nos dias 5, 6 e 7, a gravidade específica da urina foi de 1,028, 1,025 e 1,032, respectivamente, e os proprietários disseram que observaram uma melhora significativa nos sintomas de Z e sua ingestão de água diminuiu consideravelmente. 48 Machine Translated by Google PLANO DE TRATAMENTO FINAL E EVOLUÇÃO TABELA 2. Resultados do hemograma. 12–18 MCHC (g/dl) µl) 3.000–11.500 0–300 Trauma: tende a ser temporário e geralmente diminui dentro de 1 a 3 semanas. Intervalo de referência 8Eritrócitos (× 106 /µl) Hematócrito (%) Monócitos (células/µl) (células/µl) 1.000–4.800 As causas do diabetes insipidus central são: 6.000–17.000 o problema, mas como Z não apresentava outros sinais clínicos neurológicos, seus donos 33–47 21,5 µl) 250 apresentavam densidade urinária de 1,030 e ingestão hídrica normal. Podemos, portanto, mesmo tratamento, e uma visita de acompanhamento de 1 mês recomendada para descartar definitivamente 62,5 geralmente acompanhada por alterações comportamentais ou sinais clínicos neurológicos. 37-55 MCH (pág.) Eosinófilos (células/µl) 100 Anatômicas: alterações anatômicas na hipófise, sejam elas decorrentes de neoplasias, 5,5–8,5 17 MCV (fl) Neutrófilos segmentados Neutrófilos em banda (células/ 150–1.350 0 Idiopática: esta é a causa mais comum e pode se desenvolver em qualquer idade. Parâmetro 21,5–26,5 Valor 7.500 Hemoglobina (g/dl) Linfócitos (células/µl) 5.950 decidiu não fazer o exame, preferindo continuar com o tratamento e check-ups periódicos. Com relação ao presente paciente, uma ressonância magnética forneceria mais detalhes sobre a possibilidade de hiperadrenocorticismo não diagnosticado (tendo em conta que o teste de supressão de dexametasona em dose baixa detecta apenas 90-95% dos casos). Após 1 mês, Z 62–77 concluir que o paciente tem diabetes insipidus central. 34 Glóbulos brancos (células/ 1.200 100–1.500 Chegado a este ponto, foi feito o diagnóstico de CDI, a paciente foi indicada para seguir o malformações, cistos, inflamações, parasitas e assim por diante, embora tais casos sejam 50 49 Machine Translated by Google Sódio (mmol/l) 65–118 Cortisol depois - (IU/l) 6,5 (µg/dl) 85 10–150 Creatinina (mg/dl) Intervalo de referência Plaquetas (× 10³/µl)5.6 CK-NAC (UI/l) administração (8 horas) Glicose (mg/dl) 1.2 <0,1 4,3–5,6 78.000 110 5 Fosfatase Alcalina administração (4 horas) 20–156 0–60.000 21-102 Intervalo de referência dexametasona Colesterol (mg/dl) Valor 0,5–6,0 2.6–6.2 350 Potássio (mmol/l) 135–270 <0,1 108 105–115 Bilirrubina total (mg/dl) dexametasona 0,1–0,5 200–500 Valor 1,2–6,4 Basófilos (células/µl) ALT (UI/l) 150 10 Parâmetro 9,0–11,3 Ureia (mg/dl) 5,5 21,4–60,0 0 Fósforo (mg/dl) 143 - 210 6–8 0–200 Parâmetro Cloreto (mmol/l) GGT (UI/l) 0,3 Cortisol depois 160 Cortisol basal (µg/dl) 0,5–1,5 Reticulócitos (células/µl) 4.3 Cálcio (mg/dl) (µg/dl) Proteína total (g/dl) 24 141–152 TABELA 4. Resultados do teste de supressão com dexametasona em baixa dose. TABELA 3. Resultados da química do sangue. 50 Machine Translated by Google BREVE REVISÃO DE… 51 Machine Translated by Google DIABETES CENTRAL INSÍPIO (CDI) O CDI pode ser congênito ou adquirido. Casos congênitos são incomuns, mas podem ser observados em pacientes com malformação do hipotálamo ou da glândula pituitária. A vasopressina é sintetizada nos núcleos supraópticos e paraventriculares do hipotálamo, depois é armazenada no lobo posterior da hipófise. Um aumento na osmolalidade sérica ou diminuição do volume sanguíneo estimula a liberação de vasopressina na corrente sanguínea, de modo que pode abrir canais de água (aquaporinas) na membrana apical dos ductos coletores renais e provocar a reabsorção de água no interstício medular. O diabetes insipidus central (CDI) é causado pela ausência parcial ou completa de vasopressina (ADH ou hormônio antidiurético). Animais com CDI têm densidade urinária baixa, 1,008-1,020, e no caso de deficiência total pode causar hipostenúria com ou sem sinais clínicos de desidratação sistêmica e densidade urinária menor que 1,006. A CDI geralmente se desenvolve isoladamente, mas ocasionalmente está associada a As causas adquiridas são geralmente secundárias a traumatismo craniano, infecções locais, acidentes vasculares com isquemia, cirurgia da glândula pituitária, neoplasias (linfoma, infundibuloma, adenoma ou carcinoma hipofisário, meningioma) ou de origem espontânea, idiopática. pan-hipopituitarismo, hipotireoidismo, hiperadrenocorticismo e acromegalia. Os sinais clínicos são predominantemente poliúria/polidipsia, possivelmente acompanhados de anorexia e perda de peso, e resultam da incapacidade do paciente de concentrar a urina QUAIS SINAIS CLÍNICOS AVISAM SOBRE ESTE PROCESSO? O QUE CAUSA DIABETES INSIPIDUS CENTRAL? O QUE É DIABETES CENTRAL INSIPIDUS? 52 Machine Translated by Google FIGURA 1. A ingestão de água aumenta para compensar a incapacidade de concentrar a urina (Thka, Shutterstock.com ). 53 QUAIS SÃO OS DADOS COMUNS DE LABORATÓRIO? (Figura 1 ). Se a ICD for causada por uma neoplasia hipofisária, os sinais clínicos podem incluir comprometimento do sistema nervoso central (desorientação, déficit proprioceptivo, ataxia, tremores, convulsões) e alterações comportamentais. Nenhuma raça ou sexo está predisposto ao CDI, mas as neoplasias tendem a acometer animais idosos. Alguns animais manifestam desidratação ou policitemia com hipernatremia e urina isostenúrica ou hipostenúrica. No entanto, os exames de química do sangue geralmente revelam valores dentro dos intervalos normais, embora às vezes haja evidência de azotemia pré-renal. Animais com diabetes insípido central produzem mais de 50 ml/kg/dia de urina e bebem mais de 100 ml/kg/dia de água. Machine Translated by Google Se a gravidade específica ao final do teste for <1,008, o resultado é compatível com CDI. O primeiro passo é descartar outras causas de poliúria/polidipsia, mas animais com CDI geralmente apresentam uroculturas negativas, resultados normais na estimulação de ACTH e testes de supressão de dexametasona em baixa dose, níveis normais de hormônios tireoidianos (T4 e TSH) e pré - e ácidos biliares pós-prandiais, e um ultra-som abdominal normal. No entanto, alguns pacientes podem manifestar diversas alterações da glândula pituitária, que devem sempre ser levadas em consideração. Se for 1,010-1,020, pode ser devido a uma deficiência parcial ou diabetes insípido nefrogênico. Os seguintes testes diagnósticos devem ser usados sempre que houver suspeita de CDI. Este teste consiste em reduzir a ingestão de água para 60–80 ml/kg/dia durante 3–4 dias. O animal é então privado de água e sua gravidade específica da urina é medida em esvaziamentos vesicais regulares até que a gravidade específica seja maior que 1,030. Se o animal desenvolver desidratação, azotemia ou adoecer, o teste deve ser descontinuado. Isso geralmente leva entre 3 e 10 horas. Se o valor for >1,025, isso é indicativo de polidipsia psicogênica. Este teste envolve menos risco para o animal e atualmente é a opção preferida. É realizado uma vez que o diagnóstico diferencial foi reduzido para diabetes insipidus central/nefrogênica ou polidipsia psicogênica. Desta vez, o animal tem acesso livre à água, sua ingestão de 24 horas é calculada tomando o valor médio ao longo de 2 a 3 dias e uma amostra de urina é coletada no mesmo horário todos os dias para determinar a gravidade específica. O paciente recebe então desmopressina: 4 gotas ou 0,1 ml por via intranasal ou como colírio, ou 0,1 mg por via oral, a cada 12 horas por 5 a 7 dias. Os proprietários devem calcular a ingestão hídrica diária do animal e coletar uma amostra de urina no mesmo horário todos os dias, para que a clínica possa posteriormente medir a densidade e osmolalidade da urina, se possível. Quanto aos resultados: Devido aos riscos associados ao teste, ele não é mais recomendado. TESTE DE RESPOSTA DE DESMOPRESSINA TESTE DE PRIVAÇÃO DE ÁGUA MODIFICADA 54 QUE TESTES DE DIAGNÓSTICO PODEM SER UTILIZADOS PARA CONFIRMAR UMA SUSPEITA DE CDI? Machine Translated by Google Os tratamentos mais utilizados são a desmopressina administrada por via intranasal ou como colírio: 2–4 gotas de solução (100 µg/ml) a cada 12–24 horas (Fig. 2). Se o paciente não tolerar a administração nasal ou ocular devido à irritação, outras opções são as vias vaginal ou prepucial. A desmopressina também pode ser administrada por via oral (comprimidos de 0,1–0,2 mg): 0,1 mg, PO, a cada 8–12 horas; ou parenteralmente: 0,5–2 µg, SC, a cada 12–24 horas. Os resultados do teste são interpretados da seguinte forma: Se a redução na ingestão de água for superior a 50%, os resultados são compatíveis com o CDI. O tratamento não é necessariamente obrigatório; se os proprietários tolerarem os sinais clínicos, os pacientes podem seguir uma vida normal desde que tenham acesso irrestrito à água e não sofram de desidratação. Após o início do tratamento, é importante controlar os sinais clínicos de hiperidratação e hiponatremia. Se surgirem sinais de hiponatremia, o tratamento com desmopressina deve ser descontinuado até que a concentração de sódio se recupere e, em seguida, reiniciado com uma dose mais baixa. Se o proprietáriocalcular a ingestão de água do animal, isso ajudará o veterinário a estabelecer um regime de tratamento com desmopressina mais adequado. Se houver suspeita de neoplasia, metástase afetando o sistema nervoso central ou acidente vascular, essa é uma indicação para exames avançados, como a ressonância magnética. Animais com diabetes insípido nefrogênico geralmente não respondem favoravelmente ao teste. Animais com neoplasias hipofisárias tendem a se deteriorar e têm uma sobrevida mais curta Outros tratamentos de suporte incluem diuréticos tiazídicos ou dietas com baixo teor de sal. Os diuréticos podem aumentar a osmolalidade da urina e produzir uma redução proporcional no volume da urina. A clorotiazida tem sido administrada na dose oral de 10-40 mg/kg a cada 12 horas, em conjunto com uma dieta pobre em sal. Uma dieta pobre em sal diminui a produção de urina, pois aumenta o volume de filtrado reabsorvido pelos rins. O prognóstico para CDI é geralmente bom, embora dependa da causa. Animais com polidipsia psicogênica apresentarão melhora parcial. QUE OPÇÕES DE TRATAMENTO ESTÃO DISPONÍVEIS? QUAL O ACOMPANHAMENTO CORRETO PARA UM ANIMAL COM CDI? 55 Machine Translated by Google conjuntivae (Rodimov, Shutterstock.com ). FIGURA 2. Se o paciente tolerar bem, o tratamento pode ser administrado no AOUUB 56 LEITURA RECOMENDADA GONÇALVES , R., VOLK , H., SMITH , PM, et al. Anormalidades do corpo caloso em cães. J Vet Intern Med 2014 Jul-Ago; 28(4):1275-1279. osmolalidade e gravidade específica em cães e o efeito da urina comumente medida , solutos nessa associação. Am J Vet Res , 2013; 74(12):1542-1545. GOULD , SM, BINES , EA, MANNION , PA, et al. Uso de ACTH endógeno EC Metabolismo da água e diabetes insipidus. In: FELDMAN , EC, C. et ai. (ed.). Endocrinologia canina e felina (4ª BONAGURA , JD, TWEDT DC Kirk's Current Veterinary Therapy XIV (14º concentração e ultrassonografia adrenal para distinguir a causa da , , RW, REUSCH hiperadrenocorticismo. J Small Anim Pract, 2001; 42(3):113-121. , tempo do que aqueles com CDI idiopático ou vascular. edição). Elsevier Saunders, 2008. , , SP, WESTROPP JL Distúrbios do trato urinário. In: NELSON DIBARTOLA , RW, , CG (ed.). Medicina Interna de Pequenos Animais (5ª edição). Missouri, EUA: , COUTO Elsevier Mosby, 2014; págs. 633-635. , , JA, BEAUFRERE , H., ANCIERNO MJ Associação entre urina edição FELDMAN NELSON ). St. Louis, MO: Elsevier Saunders, 2015; pp. 1–32. Machine Translated by Google JEFFERY TVEDTEN , HW, NORÉN 17. , , em cães e gatos. Vet Clin Pathol , 2014; 43(1):63-66. , RW, COUTO NELSON Missouri, EUA: Elsevier Mosby, 2014. , , LA Diabetes insipidus. Compêndio Contin Educ Vet ROSSI , TA, ROSS , 2008; CG (ed.). Medicina Interna de Pequenos Animais (5ª edição)., , EC, et ai. Diabetes insipidus central em 30(1):43-51. HARB , MF, NELSON , RW, FELDMAN cães: 20 casos (1986-1995). J Am Vet Med Assoc , 1996; 209(11):1884-1888. , , ND, WATSON , PJ, ABRAMSON , C., NOTENBOOM A. Brain A. Comparação de um refratômetro Schmidt e Haensch imagem. Vet Rec MACKAY , BM, CURTIS N. Adipsia e hipernatremia em um cão com foco malformações associadas à adipsia primária identificadas por ressonância magnética , e um refratômetro Atago PAL-USG Cat para determinação da gravidade específica da urina Meningoencefalite granulomatosa hipotalâmica. Aust Vet J 1999 Jan; 77(1):14– 5 de abril de 2003;152(14):436–438. 57 Machine Translated by Google Machine Translated by Google 4 DISTÚRBIOS URINÁRIOS 59 X é um cão de água espanhol de 10 anos de idade, macho inteiro, trazido à nossa clínica com uma história de 3 dias de hematúria. A paciente sofria de incontinência urinária desde os 5 anos de idade, juntamente com episódios recorrentes, aproximadamente a cada 4 meses, de urina avermelhada em toda a micção, nenhum dos quais havia sido tratado. Ele não estava tomando nenhum medicamento, nunca sofreu nenhum trauma e não tinha doenças conhecidas. O exame físico não revelou alterações, embora a próstata parecesse grande à palpação. Um exame neurológico completo não indicou lesões ou déficits aparentes. Os exames laboratoriais foram realizados na clínica veterinária habitual do paciente com resultados norma CASO CLÍNICO UM CASO DE URINÁRIA RACIOCÍNIO CLÍNICO EM TRANSTORNO Machine Translated by Google RACIOCÍNIO APLICADO AO CASO 60 1. IDENTIFICAÇÃO DOS PROBLEMAS DO ANIMAL Com base nas informações disponíveis, percorra as duas primeiras etapas do raciocínio clínico: 1. Identifique os problemas do animal. 2. Priorize os problemas. O paciente tem incontinência urinária crônica, urina avermelhada e próstata aumentada. Eric Isselee/Shutterstock.com Machine Translated by Google O exame físico não evidenciou alterações sistêmicas relacionadas a hemorragias (epistaxe, hematoquezia, hematêmese) ou destruição de hemácias (mucosas pálidas); nem havia antecedentes de qualquer atividade física que sugerisse mioglobinúria, portanto, a cor avermelhada da urina parece ser causada ou relacionada à incontinência. Embora os três problemas pareçam estar relacionados, as causas da incontinência e da urina avermelhada não são claras neste momento do processo de diagnóstico e uma opção seria estudar esses dois problemas juntos. O aumento da próstata parece ser um achado relacionado à idade e deve ser avaliado separadamente, embora possa estar relacionado aos outros dois problemas. 4. Individualizar o plano de diagnóstico. Se nos concentrarmos na incontinência, é uma boa ideia rever a anatomia do sistema urinário. A partir de uma abordagem anatômica e fisiológica simplificada, devemos considerar o seguinte: o trato urinário superior, com os rins (onde é produzida a urina) e os ureteres (transferência da urina para a bexiga), e o trato urinário inferior, Tome essas premissas e prossiga com os próximos dois passos no procedimento de raciocínio clínico: 3. Estruture e organize o problema do animal. No caso de X , a urina avermelhada pode ser devido à incontinência urinária crônica, pois o proprietário relatou durante a anamnese que tudo começou com a incontinência aos 5 anos e a urina descolorida veio mais tarde, embora a mudança de cor não tenha sido permanente. 2. PRIORIZE OS PROBLEMAS 3. ESTRUTURA E ORGANIZAÇÃO DO PROBLEMA (DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL) 61 Machine Translated by Google PERGUNTAS A FAZER AO PROPRIETÁRIO OU A QUAL O VETERINÁRIO DEVE ENDEREÇAR AO LIDAR COM UM ANIMAL COM INCONTINÊNCIA A palpação (externa e retal) da uretra revela alguma anormalidade? (É importante palpar a próstata nos homens e realizar um exame vaginal nas mulheres.) Na ficha clínica e ao observar o problema: O exame neurológico completo é normal? O animal consegue urinar normalmente? A urina flui normalmente? É difícil comprimir e esvaziar a bexiga enquanto o animal está acordado? A partir das informações obtidas, podemos fazer um diagnóstico diferencial com base se a bexiga é grande e distendida ou normal e vazia ou cheia. Uma bexiga distendida geralmente ocorre devido a um problema que afetao músculo detrusor ou a uretra (Tabela 1). O paciente é sempre incontinente ou apenas quando está deitado ou dormindo? (Se a incontinência ocorre durante o sono, quase sempre é porque há um grande volume de urina na bexiga.) compreendendo a bexiga (que armazena a urina em baixa pressão e a elimina em alta pressão) e a uretra (incluindo uma válvula que ajuda a expelir a urina do corpo). Um bom histórico clínico, um exame físico e um exame neurológico completo são essenciais para ajudar a descobrir a causa da incontinência. Os problemas estão associados a uma bexiga cheia ou vazia? Ou não há relação? Devemos lembrar que o objetivo é apontar o problema para uma região anatômica específica do trato urinário. O volume de produção de urina é normal ou maior que o normal? As perguntas a seguir devem sempre ser usadas para identificar as causas da condição. No exame físico: O paciente tem bexiga pequena ou grande? Após a micção, a bexiga parece vazia ou cheia? A bexiga parece macia ou tensa quando palpada? 62 Machine Translated by Google TABELA 1. Diagnóstico diferencial de incontinência urinária. Bexiga normal ou pequena Obstrução funcional Hiperdistensão da bexiga Neoplasia Incompetência do esfíncter uretral Hormonal Lesão do neurônio motor superior Bexiga distendida Neoplasia Obstrução parcial crônica Inflamação uretral Hipoplasia Aparência da bexiga Urolitíase Infiltração neoplásica/ inflamatória da parede da bexiga Hipocontratilidade da bexiga Com relação à urina avermelhada, é mais provável que seja devido à hematúria, que deve ser confirmada por meio de um exame de urina para detectar a presença de glóbulos vermelhos em vez de pigmento. Identificar a localização anatômica do problema é provavelmente o primeiro passo para determinar a causa, então podemos considerar um diagnóstico diferencial como o resumido na Tabela 2 ou problemas ureterais, no início com problemas uretrais, e sangue durante todo o período miccional está relacionado a um problema localizado na bexiga. Disautonomia Condições da próstata Obstrução parcial Hiperreflexia do detrusor Atonia do detrusor Uretrite Inflamação Neoplasia Congênito Dor uretral Processos causais Estenose Causa Dissinergia reflexa Distensão vesical reduzida Lesão do neurônio motor inferior ou superior . hérnia perineal 63 Machine Translated by Google TABELA 2. Diagnóstico diferencial de hematúria. Neoplasia Abscesso Pielonefrite Ureterocele Pigmentos (de amoras, beterraba, drogas) Pólipos Trauma Hemoglobinúria Polidipsia Cistos Causas ou processos causais Extraurinário Inflamação Ureter ectópico Trombocitopenia Neoplasia Origem/local Urolitíase Hiperplasia Diversos Condição da próstata Ureteres, bexiga ou uretra Coagulopatias Idiopático Glomerulonefrite Urolitíase Mioglobinúria Rins Neoplasia Urolitíase Bilirrubinúria Secundário à poliúria Trombocitopatia Pseudohematúria Infecção do trato urinário Trauma Próstata Insolação Inflamação uretral 64 Machine Translated by Google 4. INDIVIDUALIZAR O PLANO DE DIAGNÓSTICO Trauma O fato de a hematúria não ocorrer no início da micção e a ausência de gotas sanguinolentas não relacionadas à micção também implicam que pode haver uma causa diferente. Neoplasia Em pacientes com bexiga normal/pequena, devemos considerar dois fatores anatômicos principais Inflamação causas: 1. Aumento da contratilidade do detrusor. Trauma Cistos Neoplasia Útero ou vagina 2. Diminuição da resistência ao escoamento. Inflamação/infecção Pênis Os casos correspondentes ao primeiro grupo estão associados à inflamação da bexiga ou uretra que cria a urgência de urinar. Esses pacientes geralmente apresentam outros sinais urinários (estrangúria, aumento da frequência urinária ou disúria) e anormalidades no exame de urina. Piometra Um aumento da próstata pode ser devido a uma variedade de causas, mas o primeiro ponto a ser abordado é se a lesão é local, assimétrica ou simétrica, ou difusa por toda a próstata. Se a lesão for localizada, o diagnóstico diferencial deve considerar abscessos, cistos (prostáticos e paraprostáticos) e neoplasias. Se a megalia for difusa, deve incluir infecções (prostatite), hiperplasia ou neoplasias. Metrite Neoplasia No caso de X , não houve evidência de bexiga hiperdistendida durante o exame físico. Dada a natureza de longo prazo da incontinência em um cão macho, se fosse um problema relacionado à próstata, seria muito incomum que não tivesse evoluído em 5 anos. 65 Machine Translated by Google TABELA 3. Resultados da urinálise (cistocentese). Ureter ectópico Valor Sangue Sedimento Ureterocele 1.020 Presença de glóbulos vermelhos abundantes, neutrófilos e bactérias, e alguns cristais de estruvita. Bexiga intrapélvica 8 3+ Por outro lado, em pacientes com resistência de saída reduzida, a perda de urina é mais pronunciada quando o animal está relaxado ou dormindo, e geralmente não é acompanhada de outras alterações urinárias, a menos que haja infecção secundária do trato urinário ascendente. A próstata aumentou simetricamente e homogeneamente, por isso devemos considerar hiperplasia, neoplasia ou prostatite. As alterações congênitas são mais comuns em animais jovens e de pequeno e médio porte, Para progredir no diagnóstico, seria recomendável realizar urinálise com cultura bacteriana, hemograma e exame bioquímico geral para descartar alterações sistêmicas ou qualquer coisa que pudesse causar a urina avermelhada e, sobretudo, exames de diagnóstico por imagem para distinguir se a origem é anatômica ou funcional e avaliar a próstata. 3+ manifestando-se como uma perda constante de urina. Os resultados do hemograma e da química do sangue foram normais. A Tabela 3 mostra pH da gravidade específica Origem hormonal – pouco provável pois o animal não foi castrado, mas devemos sempre incluir problemas relacionados à próstata. Dado o exposto, podemos organizar as possíveis causas para nosso paciente em três grupos funcionais e eles incluirão incontinência e possivelmente hematúria: Hiperreflexia ou instabilidade do detrusor: Inflamação da bexiga Inflamação uretral Origem primária ou idiopática Incompetência do mecanismo do esfíncter uretral: Posição anormal da bexiga/uretra ( ex., bexiga pélvica, resposta reduzida aos receptores ÿ adrenérgicos ou obesidade). os resultados observados na análise de urina. Proteínas Incontinência congênita/adquirida: Parâmetro 66 Machine Translated by Google FIGURA 1. Ultrassonografia abdominal mostrando sinais de hidroureter. Presença de Escherichia coli suscetível aos antibióticos estudados. Duas estruturas císticas no abdome caudal compatíveis com cistos paraprostáticos (Fig. 4). Cultura de urina Algumas pedras na bexiga, medindo cerca de 3 mm de diâmetro. Os achados mais relevantes na ultrassonografia abdominal foram: Ureter ectópico extramural direito, que possivelmente termina na região proximal da próstata. Rim direito: hidroureter grave e hidronefrose sem cálculos na luz (Figs. 1 e 2). Prostatomegalia com múltiplas mineralizações e estruturas císticas. Compatívelcom prostatite neoplásica crônica (Fig. 3). 67 Machine Translated by Google 68 FIGURA 2. Ultrassonografia abdominal evidenciando hidronefrose em rim direito. Machine Translated by Google 5. ESTABELECER UM DIAGNÓSTICO DEFINITIVO OU REAVALIAR O DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL 69 Ureter ectópico Urolitíase Embora nesta idade o ureter ectópico não seja a principal suspeita, não deve ser eliminado do diagnóstico diferencial, pois explica os sinais clínicos de longo prazo de X ; a incontinência seria justificada por este achado. Outras mudanças derivam de Próstata aumentada com possíveis cistos paraprostáticos Hidronefrose e hidroureter Hematúria confirmada A lista atualizada de problemas do paciente é: Infecção bacteriana do trato urinário FIGURA 3. Ultrassonografia revelando próstata aumentada com área cística central. FIGURA 4. Cisto de conteúdo hipoecoico, compatível com cistos paraprostáticos. Machine Translated by Google FIGURA 5. Tomografia computadorizada (TC) com contraste do ureter mostrando que seu ponto de inserção é caudal ao colo da bexiga. idade do paciente (aumento da próstata) ou são inerentes à incontinência como a infecção do trato urinário e cálculos urinários, que possivelmente estão associados à infecção, pois o pH da urina e os cristais são indicativos de cálculos de estruvita. Uma tomografia computadorizada (TC) seria um exame complementar útil para confirmar o diagnóstico e avaliar a necessidade de cirurgia. A TC abdominal foi realizada com urografia excretora, revelando ureter ectópico extramural direito com hidroureter direito e hidronefrose leve, mas com sinais de função renal adequada (fig. 5). A citologia da próstata evidenciou uma infecção bacteriana (possivelmente prostatite crônica), que estava na origem das múltiplas mineralizações e estruturas císticas. Também foram observadas duas estruturas císticas no abdome caudal, compatíveis com cistos paraprostáticos, embora não tenhamos conseguido visualizar sua conexão com a próstata. O aumento da próstata pode ser devido a uma hiperplasia, uma infecção ou uma neoplasia, portanto, um exame citológico deve ser realizado para esclarecer melhor as alterações indicadas pelo ultrassom. 70 Machine Translated by Google As recomendações para o plano de tratamento definitivo foram cirurgia para resolução do ureter ectópico, omentalização, biópsia da próstata (para confirmar os achados citológicos pela repetição da cultura bacteriana), eliminação e análise dos cálculos e castração. Após a resolução cirúrgica e uma resposta favorável aos antibióticos, os sinais clínicos desapareceram completamente e não houve sinais de hematúria ou incontinência urinária nos exames subsequentes. As pedras extraídas foram confirmadas como sendo estruvita. PLANO DE TRATAMENTO FINAL E EVOLUÇÃO 71 Machine Translated by Google 72 BREVE REVISÃO DE… Machine Translated by Google QUAL É O SINAL CLÍNICO MAIS SIGNIFICATIVO NO URETER ECTÓPICO? O QUE CAUSA O URETER ECTÓPICO? 73 Intramural ou intravesical: quando o ureter termina na bexiga, mas sua abertura é caudal ao trígono. Alguns animais podem apresentar outras alterações urinárias associadas, como incompetência do esfíncter uretral, agenesia renal, displasia renal, hidroureter, hidronefrose, bexiga intrapélvica e malformações vestibulovaginais que podem contribuir para seus sinais clínicos. Os proprietários geralmente se queixam de incontinência urinária, mas sua importância depende da localização do ureter ou ureteres ectópicos. Os animais às vezes podem passar por períodos de micção vesical normal ou apenas desenvolver incontinência na idade adulta, o que dificulta sua identificação em idade precoce. Os homens tendem a manifestar menos sinais clínicos de incontinência do que as mulheres devido aos mecanismos do esfíncter uretral externo e ao comprimento da uretra. O ureter ectópico é uma anomalia congênita em que o ducto metanéfrico embrionário, que é o que se desenvolve nos ureteres, se forma na posição errada ou migra por engano. O resultado é que um ou ambos os ureteres terminam em uma localização anormal, geralmente caudal ao trígono da bexiga. São classificados de acordo com seu trajeto: Extramurais ou extravesical: quando o ureter não termina na parede da bexiga, mas se insere na uretra, vagina, etc. A incidência de ureteres ectópicos em cães é baixa, estimada em 0,016%, enquanto os ureteres ectópicos unilaterais são mais comuns, embora os machos tendam a ter maior incidência de comprometimento bilateral. A condição é diagnosticada com mais frequência em mulheres do que em homens. Estudos descobriram que certas raças parecem ser mais propensas: Labrador Retriever, Golden Retriever, Husky Siberiano, West Highland White Terrier, Poodle e terriers de pelo curto. Outra queixa comum feita pelos proprietários diz respeito aos sintomas de infecções bacterianas do trato urinário inferior. Foi relatado que 64% dos animais com ureter ectópico apresentam infecções urinárias no momento do diagnóstico. URETER ECTÓPICO Machine Translated by Google identificação de ureteres ectópicos. A presença de um ureter ectópico nem sempre pode ser identificada por meio de radiografias abdominais e ultrassonografia. No entanto, geralmente há evidências de alterações relacionadas, como nefromegalia ou hidronefrose. A ultrassonografia é a melhor das duas técnicas, mas mesmo assim o exame ainda apresenta baixa sensibilidade para ureter ectópico. O uso de um agente de contraste melhora a sensibilidade dos raios X, particularmente com urografia excretora, mas informações úteis também podem ser obtidas de um uretrograma retrógrado. A cistoscopia é outra técnica que pode ser usada para identificar ureteres ectópicos. De todos os tratamentos, a cirurgia oferece os melhores resultados a longo prazo. Existem várias técnicas, desde a cirurgia tradicional até a transecção e ablação a laser em mulheres. Uma nefrectomia unilateral pode ser necessária em certos casos, após a verificação correta das funções renais contralaterais. Com relação às complicações da cirurgia, alguns animais podem desenvolver hidroureter ou hidronefrose obstrutiva, normalmente transitória, devido à inflamação, edema ou formação de coágulos no pós-operatório. Nesses casos, a obstrução geralmente se resolve dentro de 4 a 6 semanas, mas o paciente pode apresentar estenose permanente com hidroureter e hidronefrose, necessitando de acompanhamento com urografia excretora. A tomografia computadorizada com contraste é considerada o método mais sensível para As infecções do trato urinário devem ser tratadas com base nos resultados da cultura de urina e antibiograma. Em alguns pacientes, entre 30 e 60 % de acordo com diferentes estudos, a cirurgia por si só pode não ser suficiente para resolver a incontinência e deve-se usar fenilpropanolamina ou cirurgia de reimplante ureteral combinada com colposuspensão para aumentar a pressão uretral, a administração de colágeno na submucosa para aumentar a urina resistência ao escoamento, oumesmo a colocação de um esfíncter uretral artificial hidráulico ajustável. QUAL O MELHOR MÉTODO PARA ELIMINAR OU CONFIRMAR UMA SUSPEITA CLÍNICA DE URETER ECTÓPICO? QUAL O TRATAMENTO DE ESCOLHA PARA URETERES ECTÓPICOS? LEITURA RECOMENDADA 74 Machine Translated by Google 75 JL Diagnóstico e tratamento da ectopia urinária. cães com ureteres ectópicos. J Small Anim Pract , 2010; 51(4):224–226. BERENT , AC, WEISSE , C., MAYHEW , PD, et al. Avaliação da ablação a laser guiada por cistoscópica de ureteres ectópicos intramurais em cadelas. J Am Vet Med DAVIDSON , AP, WESTROPP Vet Clin North Am Small Anim Pract , 2014; 44(2):343–353. , M., et ai. Ureteres ectópicos em cães: , Associação , 2012; 240(6):716-725. , G. Ectópico duplicado REICHLER , IM, ECKRICH SPECKER , C., HUBLER características clínicas técnicas cirúrgicas e resultado. Cirurgia Veterinária , 2012; 41(4):515–522. , R., STONE NOVELLAS , J., PRATSCHKE , K., HAMMOND ureter em um Labrador de nove anos de idade. J Small Anim Pract , 2013; 54(7):386–389. THOMAS , PC, YOOL DA Incontinência urinária de início tardio em cinco mulheres , Machine Translated by Google Machine Translated by Google 5 REGURGITAÇÃO/DISFAGIA 77 B é um macho castrado de 8 anos de idade, maltês, encaminhado à nossa clínica com história de 2 meses de regurgitação crônica, polifagia e perda de peso. Ele não tolerava comida ou água por via oral, experimentava deglutição constante e comida regurgitada, às vezes pelo nariz. Ele estava em tratamento com metoclopramida no momento do encaminhamento, mas sem melhora aparente. O exame físico geral não revelou alterações significativas. Seu veterinário anterior havia realizado vários exames (radiografias de tórax e abdome, radiografias esofágicas e abdominais contrastadas, tomografia computadorizada de tórax e endoscopia gastrointestinal) sem chegar a um diagnóstico d CASO CLÍNICO CASO DE REGURGITAÇÃO/DISFAGIA RACIOCÍNIO CLÍNICO EM UM Machine Translated by Google RACIOCÍNIO APLICADO AO CASO 78 2. PRIORIZE OS PROBLEMAS 1. IDENTIFICAÇÃO DOS PROBLEMAS DO ANIMAL 2. Priorize os problemas. O paciente apresenta polifagia, perda de peso, regurgitação crônica e deglutição constante. Eric Isselee/shutterstock.com Com base nas informações disponíveis, percorra as duas primeiras etapas do raciocínio clínico: 1. Identifique os problemas do animal. No presente caso, parece razoável supor que a polifagia e a perda de peso sejam secundárias a uma ingestão nutricional reduzida devido à regurgitação crônica do paciente. Portanto, podemos considerar que o principal problema de B é a regurgitação, embora a dificuldade de deglutição não possa ser descartada neste momento. Para estabelecer o diagnóstico correto, precisamos definir esses dois problemas com mais detalhes e confirmar o que está acontecendo com o paciente. Machine Translated by Google A regurgitação é definida como a expulsão passiva e retrógrada de alimentos ou líquidos do esôfago devido a uma condição mecânica, obstrução ou anomalias funcionais (motilidade). Pode ocorrer imediatamente, minutos ou horas depois de comer, e a substância regurgitada pode ser comida ou líquido digerido ou não digerido. Assim, a pergunta inicial deve ser: o paciente sofre com vômitos, regurgitação ou disfagia? 4. Individualizar o plano de diagnóstico. Tome essas premissas e prossiga com os próximos dois passos no procedimento de raciocínio clínico: 3. Estruture e organize o problema do animal. A disfagia é definida como dificuldade em engolir alimentos. A primeira distinção clínica importante é discernir entre regurgitação e vômito. Isso pode ser feito por meio de uma anamnese detalhada, observação clínica do paciente ou a partir de um registro do evento feito pelo proprietário. A regurgitação difere do vômito porque não há contrações abdominais forçadas e a substância regurgitada não contém bile. Outros sinais sistêmicos de regurgitação são perda de peso, polifagia, fraqueza e outras anormalidades neurológicas. Se o paciente tiver pneumonia por aspiração, eles podem manifestar sinais de dispneia, febre e tosse. Se focarmos no fato de que o paciente tem um problema de regurgitação, devemos considerar um diagnóstico diferencial amplo (Tabela 1), que provavelmente já foi estudado e descartado anteriormente neste caso. O vômito às vezes pode ser confundido com regurgitação; por outro lado, a regurgitação também pode ser confundida com disfagia. No nosso caso, o problema exato não é claro devido à história clínica e ao exame físico. Em tais circunstâncias, o veterinário deve realizar um teste de deglutição ou os proprietários devem registrar seu animal de estimação para obter um exemplo claro do problema. 3. ESTRUTURA E ORGANIZAÇÃO DO PROBLEMA (DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL) 79 Machine Translated by Google Achados no exame físico ou uma descrição no registro clínico de deglutição constante, náuseas e engasgos repetidos associados a alimentos, regurgitação nasal ao comer, tosse relacionada à deglutição, queda de alimentos pela boca ao engolir ou pneumonia recorrente são todos indicativos de disfagia, possivelmente faríngea. Quando a disfagia afeta a fase faríngea é mais difícil de diagnosticar e muitas vezes se manifesta com sinais inespecíficos como náuseas, engasgos e várias tentativas de deglutição antes que o bolo alimentar passe com sucesso para o esôfago proximal. Esses pacientes sofrem com o transporte anormal do bolo alimentar da orofaringe para a hipofaringe ou da hipofaringe para o esôfago proximal. Cães com estenose esofágica ou esofagite podem apresentar sinais de odinofagia (deglutição dolorosa) e regurgitação segundos ou minutos após a ingestão do bolus. B mais do que provavelmente sofre de um distúrbio de deglutição. Causa A avaliação da disfagia quase sempre implica uma revisão da história medicamentosa ou anestésica do paciente, um exame físico completo, juntamente com um exame neurológico minucioso e minucioso, e a observação da alimentação e deglutição do animal. Processos causais O diagnóstico diferencial para um animal com disfagia faríngea ou esofágica está resumido na Tabela 2 O prontuário de B mostrava dificuldades de preensão de alimentos, principalmente líquidos. Ao tentar beber, tossia, com água caindo da boca, e normalmente regurgitava a comida ou a água que estava ingerindo no momento. . Observar como B ingere algum alimento ou água é muito importante e deve ajudar a definir em qual fase da deglutição está o problema: Cães com deglutição anormal durante a fase oral têm dificuldade em pegar o alimento e empurrá-lo em direção à base da língua, o que concentra nossa atenção em problemas na cavidade oral que exigirão um exame rigoroso, às vezes sob sedação ou anestesia. A deglutição é uma ação reflexa que consiste em quatro fases: preparatória oral, oral, faríngea e esofágica. A disfagia faríngea e esofágica são muito difíceis de diagnosticar. TABELA 1. Diagnóstico diferencial de regurgitação. 80 Machine Translated by GoogleMegaesôfago (primário ou secundário) Dilatação gástrica ou vólvulo Divertículo esofágico Miopatias inflamatórias (infecciosas, imunomediadas, pré- neoplásicas) Neosporose Refluxo gastroesofágico Localização Distrofias musculares Intoxicação por organofosforados Alterações digestivas EsofagiteInflamação/infecção Disfagia faríngea Corpo estranho Neoplasia Doenças neuromusculares (idiopáticas, miastenia gravis, endocrinopatias, etc.) Neoplasia Tétano Hipotireoidismo hérnia de hiato Disfagia esofágica Obstrução (estenose, corpo estranho, anomalia do anel vascular) Neuropatias periféricas Espirocercose Dermatomiosite Neoplasia orofaríngea ou esofágica Abscesso Distúrbio esofágico Miastenia grave Processos causais Neuropatia/miopatia Corpo estranho Obstrução pilórica Botulismo Origem metabólica Megaesôfago Raiva Hipoadrenocorticismo TABELA 2. Diagnóstico diferencial da disfagia. 81 Machine Translated by Google Condições neuromusculares (idiopáticas, miastenia 4 A química do sangue destacou uma ligeira alteração no fósforo, provavelmente associada a As miopatias inflamatórias generalizadas normalmente apresentam aumentos moderados da CK Anomalias do anel vascular , o valor de referência) e pode ser indicativo de miosite. , miosite dos músculos mastigatórios (MMM), miopatias endócrinas, neuropatias e outras o plano de diagnóstico para disfagia deve ser abrangente e incluir uma Como interpretamos os resultados? gravis, endocrinopatias, etc.) , (2.000-20.000 UI/l), enquanto miopatias inflamatórias focais, como e análise de eletrólitos (Tabelas 3 e 5) e um exame de urina. As etapas de seriam sinais de inflamação no caso de pneumonia por aspiração). No entanto, o musculares congênitas, não produzem ou produzem apenas um leve aumento (0-2.000 UI/l) na Exames de diagnóstico por imagem confirmaram disfagia cricofaríngea (fig. 1). Para B repetição do hemograma e química geral do sangue, juntamente com um hormônio O hemograma não revelou alterações significativas (por exemplo, atividade CK. Estenose estudo da deglutição para localizar o problema. Os resultados da urinálise foram normais. os sinais digestivos, e a creatina quinase (CK-NAC), que é mais acentuada (quatro vezes a deglutição também deve ser registrada com mais detalhes, o que requer uma videofluoroscopia 4. INDIVIDUALIZAR O PLANO DE DIAGNÓSTICO 82 Machine Translated by Google disfagia cricofaríngea. TABELA 3. Resultados do hemograma. FIGURA 1. Imagem de videofluoroscopia da deglutição do paciente que confirmou o diagnóstico de 65 12–18 MCV (fl) 5,5–8,5 60–77 Eritrócitos (× 106 /µl) 7.2 Parâmetro Valor 37-5547Hematócrito (%) Hemoglobina (g/dl) 17,3 Intervalo de referência 83 Machine Translated by Google 50–80 Linfócitos (%) 12.100 2,8 360–1.580 Creatinina (mg/dl) Parâmetro TSH (ng/ml) MCH (pág.) 3 105 Globulinas (g/dl) 35,8 Valor 60–120 0–180 0,5–1,9 6.000–17.000 2,25 3–10 2,3–4,5 Fósforo (mg/dl) 0,23 2–10 Intervalo de referência BUN (mg/dl) 1,52T4 livre (ng/dl) µl) 258 6.1 2,9–6,5 (IU/l) ALT (UI/l) 0,6–3,0 Neutrófilos (%) Parâmetro 17 8,7–12,1 0,0–0,6 774 200–500 19,5–24,5 Glóbulos brancos (células/ 12-30 28 Glicose (mg/dl) 2.1T4 total (µg/dl) 23,9 3.3 7–25 Fosfatase Alcalina MCHC (g/dl) 9,5 Proteína total (g/dl) 2.1–4.4 140Colesterol (mg/dl) 1,0–4,0 Monócitos (%) 121 0–100 0,94 32–36 11.2 125–280 CK-NAC (UI/l) Plaquetas (× 103 /µl) 70,5 0,2 Cálcio total (mg/dl) Bilirrubina total (mg/dl) Valor 0,03–0,6 Albumina (g/dl) 24–190 16,9 711 5.2–7.6 Amilase (UI/l) Intervalo de referência Eosinófilos (%) TABELA 4. Resultados da química do sangue. TABELA 5. Outros resultados de testes. 84 Machine Translated by Google PLANO DE TRATAMENTO FINAL E EVOLUÇÃO Um teste de anticorpo do receptor de acetilcolina (miastenia gravis). Quanto à localização do problema, a disfagia cricofaríngea deve-se essencialmente a duas condições: dissincronia cricofaríngea e acalásia cricofaríngea. Outros testes podem incluir: Amostras de biópsia muscular e nervosa podem ser coletadas para ajudar a definir melhor o problema. Com base nos resultados dos exames de imagem, acalásia cricofaríngea é o diagnóstico mais provável para B . O teste do anticorpo do receptor de acetilcolina foi negativo, então não conseguimos determinar a origem da acalásia cricofaríngea. A essa altura já desenvolvemos um melhor perfil do problema, mas quais exames complementares seriam adequados diante das informações obtidas até agora? Identificamos definitivamente a localização do problema do paciente? Eletromiografia para determinar se o problema é neuromuscular. Acalásia cricofaríngea ocorre quando o músculo cricofaríngeo não se abre adequadamente durante o estágio cricofaríngeo da deglutição. A causa subjacente exata permanece desconhecida na maioria dos casos. É diagnosticada por meio de videofluoroscopia de contraste. Os animais apresentam marcada hipertrofia do músculo cricofaríngeo que causa obstrução severa ao bolo alimentar sendo empurrado através do esfíncter esofágico superior. Novos exames de imagem na região faríngea sob anestesia. Na dessincronia cricofaríngea, os músculos faríngeos não conseguem empurrar o bolo alimentar através do esfíncter esofágico superior. A videofluoroscopia evidenciou falta de coordenação entre a contração dos músculos constritores da faringe e dorsais craniais (músculos orofaríngeo, pterigofaríngeo e palatofaríngeo) e a abertura dos músculos cricofaríngeo e tireofaríngeo. Cães com dissincronia cricofaríngea têm prognóstico menos favorável do que aqueles com acalásia cricofaríngea. 85 5. ESTABELECER UM DIAGNÓSTICO DEFINITIVO OU REAVALIAR O DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Machine Translated by Google Recomendamos mais testes, como injeções de toxina botulínica nos músculos cricofaríngeos. No entanto, B melhorou com a introdução de técnicas de espessamento de água e alimentos (semissólidos), então os proprietários decidiram continuar com o tratamento conservador (Fig. 2). FIGURA 2. Dada a melhora após a alteração da textura da comida de B , os proprietários decidiram não fazer mais testes terapêuticos (Monika Wisniewska, Shutterstock.com). 86 Machine Translated by Google BREVE REVISÃO DE… 87 Machine Translated by Google O QUE É A DISFAGIA CRICOFARÍNGEA? QUAIS SÃO OS SINAIS CLÍNICOS DA DISFAGIA CRICOFARÍNGEA? O QUE CAUSA ESSA DISTÚRBIO? 88 Do ponto de vista clínico, é impossível diferenciar entre assincronia e acalásia cricofaríngea com base no exame físico. A disfagia cricofaríngea pode ser resultado de causas congênitas ou adquiridas. Na maioria dos casos é devido a uma neuropatia ou miopatia focal; portanto, essas condições, principalmente a miastenia gravis, devem ser descartadas durante o diagnóstico diferen Os animais acometidos manifestam disfagia progressiva, que geralmente piora ao engolir água. Os indivíduos tentarão engolir várias vezes, juntamente com náusea e regurgitação, às vezes através da cavidade nasal. O exame físico tende a ser irrelevante, além da presença ocasional de pneumonia aspirativa, com crepitação, dispneia e febre. Da mesma forma, é importante eliminar anormalidades morfológicas(como corpos estranhos), palato mole e lesões dentárias, alterações morfológicas da glote e neoplasias orofaríngeas durante o diagnóstico diferencial inicial. Algumas raças têm predisposição genética para essas alterações: Golden Retriever (fraqueza faríngea) (Fig. 1 ) A disfagia cricofaríngea é um distúrbio neuromuscular do esfíncter esofágico superior caracterizado por uma falha no relaxamento (acalasia) ou falta de coordenação entre o relaxamento do esfíncter esofágico superior e a contração faríngea (assincronia). Cocker e Springer Spaniel (disfagia cricofaríngea) DISFAGIA CRICOFARÍNGEO Machine Translated by Google FIGURA 1. Golden Retrievers têm uma predisposição genética para fraqueza faríngea (Christian Mueller, Shutterstock.com ). 89 COMO É DIAGNOSTICADA A DISFAGIA CRICOFARÍNGEA? Boxer (miopatia inflamatória) Embora os animais com miastenia gravis tendam a ter outra alteração sistêmica, a miastenia gravis focal não pode ser descartada. Bouvier des Flanders e Cavalier King Charles Spaniel (distrofia muscular) Com relação à miastenia gravis, o teste de anticorpos para receptores de acetilcolina pode dar resultados duvidosos ou negativos nos estágios iniciais da doença, por isso geralmente é uma boa ideia repeti-lo 2 a 4 semanas depois em casos negativos ou até mesmo realizar um teste de tensão . O estudo geralmente envolve o registro do sujeito enquanto ele engole uma série de cinco alimentos com texturas diferentes, incluindo um agente de contraste de bário líquido, seguido por alimentos enlatados com bário e, finalmente, alimentos com consistência mista. O estudo videofluoroscópico (radioscopia) da deglutição é a única técnica que pode ser utilizada para diagnosticar o problema e discernir entre acalásia e assincronia, o que é um ponto importante, pois devem ser tratados de forma diferenciada. Machine Translated by Google Enquanto um artigo relata que a miectomia bilateral é útil no tratamento da assincronia cricofaríngea, há controvérsias sobre o benefício da cirurgia para esse distúrbio e não pode ser recomendada devido à insuficiência de evidências, razão pela qual animais com assincronia têm pior prognóstico. Essa técnica pode ser utilizada para estudar a razão de constrição faríngea, calculada pela divisão da área de máxima constrição pela área em repouso; à medida que a contratilidade faríngea diminui, a razão se aproxima de 1, fornecendo uma medida da força de contração faríngea. A eletromiografia geralmente não produz um diagnóstico definitivo, mas pode ser usada para estudar o envolvimento local dos músculos da faringe e da língua e o envolvimento sistêmico da doença, bem como sua gravidade. Também ajuda a identificar corretamente quais músculos ou nervos sofreram mais danos, que é onde as amostras de biópsia devem ser coletadas. A realização destes testes deve levar em consideração a saúde geral do animal e sua tolerância à anestesia geral; se o procedimento apresentar alto risco de efeitos adversos para o animal, talvez essas técnicas não forneçam informações suficientes para justificar sua execução. Se uma biópsia puder ser realizada, ela ajudará a orientar o veterinário sobre as possíveis causas e as diferentes opções terapêuticas. O tratamento definitivo da acalásia cricofaríngea é a secção do músculo cricofaríngeo (miotomia). A miotomia cricofaríngea endoscópica fechada com laser de CO2 apresentou melhores resultados do que a miotomia cricofaríngea transcervical. Como a cirurgia nem sempre proporciona melhorias claras para os pacientes, o uso de injeções de toxina botulínica nos músculos cricofaríngeos tem sido proposto tanto na medicina humana quanto na veterinária. O tratamento geralmente dura apenas 3 a 4 meses, mas pode ser usado para avaliar as melhorias esperadas da cirurgia. Normalmente, a toxina botulínica é ressuspensa em solução salina na concentração de 25 UI/ml e, em seguida, 10 UI são injetados em três áreas diferentes do músculo cricofaríngeo usando uma agulha transbrônquica. ELECTROMIOGRAMAS E BIÓPSIAS SÃO ESSENCIAIS PARA O PROCESSO DIAGNÓSTICO? QUAL É O MELHOR TRATAMENTO PARA ACALASIA CRICOFARÍNGEA? 90 Machine Translated by Google LEITURA RECOMENDADA 91 ELLIOTT pois animais com disfagia cricofaríngea inicialmente apresentam dificuldade para engolir SL Doenças da faringe e esôfago. In: ETTINGER , SJ, , paciente pode engolir alimentos. Os espessantes de água são frequentemente usados para facilitar a deglutição, KEMPF , J., BECKMANN , K., KOOK pressurização em um cão miastênico. J Vet Intern Med , 2014; 28(2):661–665. , , fluidos de forma eficaz. Em situações extremas, os pacientes podem ser alimentados com uma sonda esofágica E. (ed.). Manual de medicina interna veterinária (8ª tubo. RC Uma revisão anatômica e clínica da acalásia cricofaríngea em MARKS FELDMAN EC. edição COTE ). Elsevier, 2017; págs. 3552–3587. , Além disso, é útil determinar a consistência ideal na qual o PH Doença semelhante à acalasia com esôfago, o cachorro. JS Afr Vet Assoc, 2010; 81(2):75-79. Machine Translated by Google Machine Translated by Google 6 DIARRÉIA 93 Durante os episódios de diarreia, as fezes apresentavam uma consistência completamente líquida, sem sinais de muco ou sangue. Houve períodos em que as fezes tinham consistência pastosa, mas raramente eram completamente normais. Ao exame físico geral, o paciente apresentava baixo estado corporal e a palpação abdominal revelava estômago distendido e possivelmente rígido. Todos os outros achados foram normais. A é uma gata Sphynx de 3 anos de idade que vive estritamente dentro de casa e coabita com outros gatos que também não têm acesso ao ar livre. Todos os animais foram negativos para o vírus da leucemia felina e vírus da imunodeficiência felina. O proprietário visitou nossa clínica porque A sofria de perda de peso crônica e episódios intermitentes de diarréia por mais de 2 meses. Eles desparasitaram todos os seus animais regularmente, mas não observaram CASO CLÍNICO RACIOCÍNIO CLÍNICO EM UM CASO DE DIARREIA Machine Translated by Google RACIOCÍNIO APLICADO AO CASO 94 1. IDENTIFICAÇÃO DOS PROBLEMAS DO ANIMAL 2. PRIORIZE OS PROBLEMAS Neste caso, parece lógico presumir que a diarreia é o principal problema do paciente, enquanto a perda de peso é muito provavelmente secundária a isso. Qualquer mudança no peso corporal ao longo do tempo é um equilíbrio entre a ingestão de nutrientes, sua absorção e seu uso pelo corpo. O paciente tem diarreia (crônica), perda de peso e rigidez/distensão das alças intestinais. Com base nas informações disponíveis, percorra as duas primeiras etapas do raciocínio clínico: 1. Identifique os problemas do animal. Mark Strommel/Shutterstock.com A perda de peso não intencional é clinicamente significativa quando o paciente perde mais de 5% do seu peso corporal. No caso de A , não calculamos quanto peso ela havia perdido, mas assumimos que era mais de 5% porque os proprietários indicaram que era esse o caso. Ela vive estritamentedentro de casa, não tem anorexia, e sua dieta e estilo de vida não mudaram nos últimos anos, então podemos assumir que a perda de peso é secundária ao problema principal (diarréia). O achado de alças intestinais rígidas à palpação é incomum e pode 2. Priorize os problemas . Machine Translated by Google 4. Individualizar o plano de diagnóstico. definitivamente uma causa da diarreia. Quando isso é observado durante o exame físico, geralmente está relacionado à diarreia do intestino delgado e muitas vezes associada a um processo gastrointestinal primário, portanto, faria sentido tratar a diarreia como o principal problema. A saúde intestinal é o resultado da interação entre a microbiota ou flora bacteriana, a mucosa intestinal e o sistema imunológico. Se simplificarmos muito a fisiopatologia intestinal, a diarreia ocorre quando há excesso de conteúdo aquoso nas fezes, seja devido ao aumento da secreção intestinal ou porque o intestino grosso não consegue reabsorver o excesso de conteúdo aquoso das fezes. Há uma lista muito longa de condições que podem desestabilizar um ou mais dos três elementos mencionados acima, e também envolve muitos mecanismos fisiopatológicos complicados. Em termos clínicos, não há vantagem em estruturar o problema da diarreia de acordo com seus mecanismos causais, porque algumas doenças induzem a diarreia por vários mecanismos diferentes simultaneamente. Assim, uma forma alternativa de fazer o diagnóstico diferencial é organizá-lo em dois grandes grupos de acordo com a origem da diarreia: gastrointestinal e não gastrointestinal, com indicação se é aguda ou crônica. Esses dois grupos também podem ser chamados de gastrointestinais primários e secundários, respectivamente. A aplicação desta classificação geral garante que não nos concentremos apenas nos fatores mais óbvios, que são a diarreia e o trato gastrointestinal, mas também em outras possíveis causas sistêmicas de diarreia. Tome essas premissas e prossiga com os próximos dois passos no procedimento de raciocínio clínico: 3. Estruture e organize o problema do animal. 3. ESTRUTURA E ORGANIZAÇÃO DO PROBLEMA (DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL) 95 Machine Translated by Google A classificação em casos agudos ou crônicos permite decidir quais exames devem ser realizados, pois a maioria dos casos de diarreia aguda responde ao tratamento sintomático e não requer um estudo diagnóstico aprofundado. A exceção são pacientes sistemicamente doentes, febris ou jovens quando há suspeita de diarreia viral que possa exigir hospitalização, tratamento e investigação adicional da causa e se é diarreia primária ou secundária. Situações crônicas tendem a exigir uma melhor definição do problema clínico e identificação de quais exames devem ser realizados a seguir. Isso significa que a origem da diarreia deve estar localizada em uma área específica do trato gastrointestinal. Ao lidar com a diarreia é importante abordar as seguintes questões durante a anamnese e o exame físico. A maioria dos casos de diarreia em pequenos animais tem origem gastrointestinal, principalmente no intestino grosso. A diarreia aguda é definida como tendo uma evolução inferior a 14 dias. Enquanto a diarreia crônica se refere a períodos intermitentes ou episódicos com duração superior a 2 semanas, casos com história de 14 dias e sem sinais claros de melhora, ou mesmo animais com diarreia esporádica ao longo de vários meses. É sempre importante considerar a espécie e a raça, pois certas raças são predispostas a doenças gastrointestinais. Por exemplo, os gatos siameses sofrem uma maior incidência de adenocarcinomas intestinais e, juntamente com outras raças asiáticas, processos inflamatórios intestinais crônicos. Em cães, os pastores alemães estão predispostos a deficiências locais de imunoglobulina A (IgA) e diarreia devido ao supercrescimento bacteriano ou em resposta a antibióticos. Raças braquicefálicas são predispostas à colite granulomatosa causada pela bactéria Escherichia coli infiltrante , Setters Ingleses são suscetíveis ao glúten e Shar Pei são propensos a uma deficiência de cobalamina com base genética autossômica recessiva (cromossomo 13). Causas não gastrointestinais devem sempre ser consideradas sempre que houver envolvimento sistêmico em um animal com diarreia. A raça é propensa a doenças gastrointestinais? É diarreia aguda ou crônica? É diarreia do intestino grosso ou do intestino delgado? 96 Machine Translated by Google Pequena diarréia. Por outro lado, há casos de colite grave que cursa com peso Comum Geralmente suas origens estão no intestino delgado ou grosso. Os sinais clínicos não são patognomônicos, Sangue (se houver) Variável edema afetando o intestino delgado, o cólon pode ser capaz de reabsorver o excesso de Nunca Vômito Gás Relacionado com as fezes Cru Tenesmo Cru Saldo Comida não digerida 2-3 vezes ao dia Se a diarreia for grave Geralmente não afeta o fluido A diarreia pode, por sua vez, afetar o intestino grosso e, portanto, manifesta-se como sem causar diarreia. Nunca As vezes alças intestinais sinais clínicos de ambos os tipos de diarreia. Além disso, no que diz respeito às condições Sangue fresco Grande Outros sinais clínicos Nunca Intestino grossoIntestino delgado apontam para diarreia do intestino grosso. Vale lembrar que o intestino delgado Cor Cru Raramente conteúdo que se acumula no íleo e, portanto, o problema intestinal segue Normal As vezes Ausente A Tabela 1 resume as características clínicas da diarreia dependendo de sua Presença de muco Ascite ou periférica Vontade de defecar As vezes Engrossado ou rígido consideração são doenças que podem afetar ambas as seções do intestino, produzindo Comum Comum Raramente Sinais clínicos Mais de 3 vezes As vezes embora a presença de muco, sangue fresco e volume reduzido de fezes tenda a Esteatorreia As vezes Raramente Às vezes presente Perda de peso Volume Melena Frequência das fezes Desidratação perda, ou casos leves que cursam sem a presença de muco ou sangue. Outro TABELA 1. Características gerais da diarreia do intestino delgado e grosso. 97 Machine Translated by Google A doença intestinal pode estar presente sem diarreia. 2. Em caso de diarreia aguda, pode-se tentar uma dieta de baixo teor de resíduos por alguns dias. Se for crônica, estima-se que até 50% dos pacientes responderão a modificações na dieta, principalmente mudanças de composição; hipoalergênico, fácil de digerir, com maior teor de fibras, etc. Sempre que o animal apresentar sinais sistêmicos, perda de peso significativa, hipoproteinemia ou desidratação, sempre vale a pena realizar mais exames diagnósticos ou considerar os seguintes passos: 1. No prontuário clínico deve constar se o animal foi vermifugado e com que frequência. Em caso de dúvida, um produto de desparasitação de amplo espectro, como o fenbendazol, é recomendado para cobrir a maioria dos helmintos e Giardia . As alterações sistêmicas derivadas de um problema gastrointestinalcrônico também devem ser avaliadas pela determinação dos níveis de cobalamina e ácido fólico e por eletroforese de proteínas. Ocasionalmente, devido ao caráter intermitente da diarreia ou porque o paciente vive em um abrigo, pode valer a pena realizar testes moleculares (PCR Um teste de fezes também deve ser realizado sempre que possível, pois alguns parasitas como Strongyloides ou Trichuris podem ser muito persistentes no ambiente e o paciente pode sofrer reinfecções frequentes. Algumas espécies de Giardia e Tritrichomonas foetus também podem ser muito resistentes ao tratamento. Em todos esses casos, o veterinário deve sempre confirmar que o animal respondeu adequadamente ao tratamento e não se reinfectou, portanto, uma série de análises de fezes é essencial. 4. Se em algum momento for considerado um caso de diarreia do intestino delgado ou o animal não estiver bem, devem ser feitas tentativas para descartar causas não gastrointestinais, como hipertireoidismo (em gatos), doença hepática, hipoadrenocorticismo (usando o ACTH ou basal cortisol), pancreatite ou insuficiência pancreática exócrina (IPE). Identificado o tipo de diarreia, e prestando especial atenção à sinalização, ficha clínica e exame físico, podemos agora abordar o diagnóstico diferencial. 3. Se o animal não responder às mudanças na dieta ou vermifugação, tente resolver a diarreia com antibióticos como metronidazol (10-20 mg/kg, a cada 12 horas) ou, se houver suspeita de disbacteriose, tilosina. Neste ponto, e nas fases iniciais da diarreia, vale a pena considerar o uso de probióticos para ajudar a recuperar a microbiota intestinal normal e melhorar a diarreia. Isso também é conhecido por deslocar a flora patogênica e substituí-la pela flora normal. De qualquer forma, se a nova dieta funcionar, as melhorias geralmente são observadas dentro de 2 semanas após a mudança na dieta. Precisamos de mais testes de diagnóstico? Quais? 98 Machine Translated by Google ensaios para Campylobacter , Salmonella Escherichia coli ou toxinas produzidas por Clostridium ) ou mesmo uma cultura de fezes. Se processos inflamatórios crônicos, corpos estranhos ou neoplasias são proeminentes no diagnóstico diferencial, um estudo de imagem abdominal (ultrassom) é recomendado. Assim, o principal problema está localizado no intestino delgado e com envolvimento sistêmico. Com as informações acima e dependendo da raça, idade de apresentação e sinais clínicos, a decisão mais razoável neste caso seria que se trata de um problema gastrointestinal significativo. Trata-se de diarreia crônica, pois o quadro clínico começou há aproximadamente 2 meses, possivelmente localizado no intestino delgado. Além disso, a presença de sinais clínicos sistêmicos como perda de peso e baixa condição corporal nos alertam para a importância do processo. O exame físico revelou alças intestinais anormais, o que é novamente indicativo da gravidade do problema e coloca o processo principalmente no intestino delgado; portanto, neste paciente, seria muito interessante desde o início incluir exames de diagnóstico por imagem, sangue e fezes, embora o estilo de vida de A signifique que parasitas ou infecções são improváveis. Uma biópsia gastrointestinal é racional uma vez que um processo parasitário foi descartado, o paciente foi tratado com metronidazol ou antibióticos, a diarreia responsiva a probióticos/antibióticos foi descartada e não há resposta a mudanças dietéticas adequadas. Uma biópsia gastrointestinal é recomendável se houver indicações de uma doença gastrointestinal infiltrativa, como perda de peso, hipoproteinemia, palpação de alças intestinais anormais ou evidência ultrassonográfica de uma doença gastrointestinal. . , Um diagnóstico diferencial apropriado a ser considerado para este animal está resumido na Tabela 2 . Após determinar a localização do problema, podemos utilizar o mnemônico VITAMINA D para facilitar o diagnóstico diferencial ou classificar as opções em dois grandes grupos etiológicos, semelhantes às etapas realizadas no processo diagnóstico descrito na página 13. diagnóstico diferencial inicial para o nosso caso de diarreia crônica do intestino delgado em uma gata castrada de 3 anos de idade com um estilo de vida estritamente indoor, os principais diagnósticos em ordem de probabilidade seriam os mostrados abaixo. 5. Sempre que o animal não apresentar uma resposta suficiente às estratégias anteriores, geralmente é uma boa ideia coletar uma amostra de biópsia do trato gastrointestinal, pois o próximo passo envolve a administração de imunossupressores e precisamos confirmar se há inflamação intestinal com evidências de uma biópsia. 99 Machine Translated by Google Tendo em vista a ficha clínica do paciente e o exame físico geral (desidratação, baixa condição corporal, etc.), já temos indícios de que parece ser um processo grave associado à diarreia. Além disso, não parece lógico seguir as etapas de diagnóstico usadas para descartar um processo parasitário (improvável neste caso) ou infeccioso (bacteriano ou viral), ou qualquer coisa relacionada a uma mudança na dieta ou ao uso de antibióticos. Na tentativa de chegar ao diagnóstico e concluir a avaliação do quadro clínico do paciente, optou- se pelos seguintes exames diagnósticos: hemograma (Tabela 3), exame bioquímico de rotina com adição de alguns parâmetros específicos (Tabela 4), urinálise (Tabela 5) e ultrassonografia abdominal (Quadro 1). O hemograma indicou a presença de leucocitose neutrofílica moderada sem desvio à esquerda, compatível com processo infeccioso, inflamatório ou neoplásico. Doença inflamatória intestinal (DII), alergia alimentar, neoplasia intestinal (linfoma, tumor de mastócitos) Origem infecciosa (muito improvável): toxoplasmose, peritonite infecciosa felina, bactérias (Salmonella , Campylobacter ) Se o paciente fosse idoso ou tivesse acesso ao ar livre, outras condições como hipertireoidismo ou processos infecciosos/parasitários, respectivamente, estariam em primeiro lugar na lista de diagnósticos diferenciais. Como interpretamos os resultados? Doença hepática (hepatite, colangiohepatite ou colangite crônica) Doença pancreática (EPI, pancreatite crônica) DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DO PACIENTE 4. INDIVIDUALIZAR O PLANO DE DIAGNÓSTICO 100 Machine Translated by Google Havia também leve linfocitose, sugestiva de estimulação antigênica, embora um na absorção. Diversos Diarreia idiopática responsiva a antibióticos A química do sangue revelou: hipocaliemia ligeira (3,36 mmol/l), possivelmente caso emergente de doença renal que está atualmente cursando sem azotemia. Desvios no regime de alimentação ou acidentes hipocolesterolemia (80,4 mg/dl), provavelmente devido a um problema de Infecções sinais clínicos de doença renal como poliúria/polidipsia, mas se quiséssemos Intolerâncias/alergias alimentares absorção (EPI, doença ileal, doença hepática), aumento do consumo bacteriano Protozoários (Giardia , Cystoisospora , Bactérias (Campylobacter , Salmonella Clostridium , etc.) Infiltrativonorovírus, etc.) doença [DII], esclerose) proteína total e albumina estavam nos limites inferiores, o que sugere uma alteração Relacionado a dieta Uncinaria , tumor) Cryptosporidium , etc.) diarréia processo linfoproliferativo não pode ser descartado. Com relação ao exame de urina, uma gravidade específica de 1,020 significa que pode haver um Mudanças na dieta Gastroenterite hemorrágica idiopática secundária à perda excessiva e má absorção de potássio; (corpos estranhos, etc.) No entanto, não pode ser diagnosticada a partir de apenas uma análise. No presente caso não há absorção; e hipocobalaminaemia grave (< 150 ng/l), seja devido a investigar mais, poderíamos medir dimetilarginina simétrica (SDMA). E. coli Supercrescimento bacteriano Ascaris (Toxocara , Ancylostoma , Strongyloides , etc.) Vírus (parvovírus, coronavírus, cinomose, (disbiose), ou ambos os mecanismos juntos. Embora não houvesse hipoproteinemia, Parasitas Causas , Inflamações idiopáticas (inflamação intestinal Neoplasias (linfoma, carcinoma, mastócitos Exemplos , responsivo a antibióticos TABELA 2. Causas de diarreia em cães e gatos. 101 Machine Translated by Google 6–10,2 Pancreatite alterações 5.000–15.000 2.500–11.300 21,4–60,0 Defeitos enzimáticos da borda em escova 44,5 Glóbulos brancos (células/ Parâmetro Doença hepática 41–53 7.876 1.407 0–1.500 8.18 MCV (fl) Intervalo de referência Neutrófilos segmentados Creatinina (mg/dl) 28.130 Monócitos (células/µl) Química sanguínea de rotina Agentes tóxicos Não gastrointestinal 13-17 100–600 0,5–1,50,65 Hipoadrenocorticismo 29–48Hematócrito (%) Plaquetas (× 10³/µl) 551 ValorParâmetro Deficiência seletiva de cobalamina 13.6 Valor Linfócitos (células/µl) Doença sistêmica (renal, metabólica, etc.) 30–34 1.400–6.100 80,4 Linfangiectasia 34 MCH (pág.) Eosinófilos (células/µl) Colesterol (mg/dl) disautonomia, envenenamento por chumbo) 9–15Hemoglobina (g/dl) 563 Eritrócitos (× 106 /µl) 18.285 135–270 Insuficiência pancreática exócrina 32.1 µl) Intervalo de referência 44.1 200–600 11.1 MCHC (g/dl) (células/µl) Ureia (mg/dl) Motilidade (hipertireoidismo, TABELA 3. Resultados do hemograma. TABELA 4. Resultados da química do sangue. 102 Machine Translated by Google 21 GGT (UI/l) Cloreto (mmol/l) 120,7 Química do sangue especial Sem evidência de células ou bactérias (UPC) Proteína total (g/dl) 65–118 141–152 - Fósforo (mg/dl) 2,95 ÿ2 globulina (g/dl) ÿ globulina (g/dl) 1,21 (21,16%) Sedimento 5,73 9,0–11,3 1,0 0,2–0,5 270–1.000 20–156 2,6–3,3 9,5–20,2 (IU/l) Sódio (mmol/l) 150,7 Albumina/globulina (g/dl) 3+ proporção proteína:creatinina Valor Cálcio (mg/dl) 9,0 10–150 0,3–0,8 (ng/ml) Sangue 149,6 Albumina (g/dl) ÿ1 globulina (g/dl) Fosfatase Alcalina 0,1–0,5 2,77 (48,26%) 0,31 (5,38%) < 150 Potássio (mmol/l) 3,36 Gamaglobulina (g/dl) 6 Glicose (mg/dl) 17,84 0,93 0,9–1,6 4,4–5,4 Parâmetro CK-NAC (UI/l) 129,6 21-102 Cobalamina/vitamina B12 pH da gravidade específica Eletroforese de proteínas 1,2–6,4 Ácido fólico (ng/ml) 0,2 Bilirrubina total (mg/dl) 5,6–7,5 105–115 18,6 1.020 0,77 (13,44%) 0,67 (11,76%) Urina 0,12 2.6–6.2 0,3–1,1 ALT (UI/l) TABELA 5. Resultados da urinálise (cistocentese). 103 Machine Translated by Google Pequena quantidade de derrame peritoneal. Os dados obtidos até agora significam que precisamos de mais informações sobre o trato gastrointestinal e precisamos descartar processos infiltrativos ou neoplásicos, embora, dada a idade do gato, o primeiro seja mais provável. Para este fim, um ultra-som abdominal seria muito útil. Linfonodos jejunais: aumentados e hipoecóicos. Linfonodo pancreático visível medindo 3,7 mm. Colédoco: dilatado (4,2 mm) e tortuoso. Sem sinais de obstrução. Jejuno: espessamento da parede intestinal (5,8 mm) é notável em algumas alças. Espessamento difuso e acentuado da muscular, visível como uma área muito hipoecóica, bem como manchas hiperecóicas em algumas alças intestinais. Há também manchas hiperecogênicas na mucosa de algumas alças jejunais. Ainda não temos um diagnóstico definitivo, mas a lista de problemas de A cresceu: leucocitose neutrofílica moderada, linfocitose leve, hipocolesterolemia, gravidade específica urinária baixa, hipocobalaminaemia, infiltração jejunal difusa grave com linfadenopatia jejunal, pancreática e colônica e leve derrame abdominal. A ultrassonografia evidenciou um jejuno com processo infiltrativo difuso grave afetando principalmente a muscular (Fig. 1 ). Assim, a lista de diagnósticos diferenciais incluirá um processo neoplásico e um processo inflamatório crônico grave (DII). As manchas hiperecoicas na mucosa jejunal indicam material sendo digerido, linfangiectasia (rara ou não diagnosticada em gatos) ou úlceras. O derrame peritoneal leve e anecóico pode ser devido à hipoalbuminemia (não evidenciada na análise química do sangue e, portanto, menos provável) ou a um processo reativo/inflamatório, assim como a linfadenopatia jejunal, colônica e pancreática. Um processo neoplásico não pode ser descartado neste momento. DESCRIÇÃO DO ESTUDO DE ULTRASSOM ABDOMINAL 5. ESTABELECER UM DIAGNÓSTICO DEFINITIVO OU REAVALIAR O DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL 104 Machine Translated by Google FIGURA 1. Imagens ultrassonográficas da paciente evidenciando espessamento difuso e acentuado da muscular (a), visível como área muito hipoecóica, além de manchas hiperecogênicas em algumas alças intestinais (b). A hipocobalaminaemia foi estabelecida como um fator prognóstico negativo em distúrbios gastrointestinais idiopáticos crônicos (DII). Além disso, gatos com hipocobalamina e diarreia crônica (independentemente da causa) respondem melhor ao tratamento quando recebem cobalamina. Assim, o prognóstico e o plano de tratamento mudam dependendo se o paciente tem ou não hipocobalaminaemia (e sua intensidade) e hipoproteinemia ou hipoalbuminemia. 105 Machine Translated by Google QUADRO 1. Relatórios de cirurgia e biópsia. 106 PLANO DE TRATAMENTO FINAL E EVOLUÇÃO Diagnóstico: enterite linfoplasmocítica . A parede jejunal está muito aumentada e as alças são rígidas quando palpadas. Duas amostras de biópsia por punção foram coletadas. Durante o procedimento, a camada mucosa se separou da muscular. Amostras de mucosa e linfonodo foram enviadas ao laboratório. Relatório de biópsia Lesões microscópicas no linfonodo: a arquitetura normal é preservada. Ativação marcada do tecido linfático. Diagnóstico: linfonodo reativo . Com todas essas informações, parece que A tem um processo severo, principalmente infiltrativo, localizado principalmente na região do jejuno. Assim, uma amostra de biópsia deve ser coletada desta área para obter um diagnóstico mais definitivo e diferenciar entre um processo neoplásico e infiltrativo. Citologia de linfonodo ou biópsia do trato gastrointestinal são duas opções viáveis entre as diferentes opções. Os proprietários concordaram com uma laparotomia exploradora com coleta de amostra de biópsia (Quadro 1). Cianocobalamina: 250 µg no total, SC, pelo menos uma vez por semana durante 1 mês. Lesões microscópicas do jejuno: sem alterações na camada epitelial. Dieta de prescrição gastrointestinal,embora uma dieta hipoalergênica também seja indicada neste momento. Na pendência do procedimento cirúrgico e para evitar interferência na biópsia, iniciamos o tratamento apenas para tratar a hipocobalamina, administrando dieta gastrointestinal. Após a intervenção, iniciamos o tratamento com metilprednisolona (1,5 mg/kg, PO, a cada 12 horas). Check-up em 1 mês. O laudo da biópsia confirmou DII linfoplasmocitária com linfonodos reativos, descartando linfoma intestinal ou outra neoplasia ou processo infiltrativo intestinal. Espessamento moderado das vilosidades intestinais e discreta dilatação das criptas de Lieberkühn. Abundante edema observado na lâmina própria com discreta fibrose e infiltrado inflamatório linfoplasmocitário. Alguns eosinófilos isolados. Relatório de cirurgia (laparotomia) Com base nos resultados da biópsia e de todos os outros exames, o paciente foi diagnosticado com doença inflamatória intestinal (DII). Iniciou-se o seguinte tratamento: Metilprednisolona: 1,5 mg/kg, PO, a cada 12 horas. Machine Translated by Google O próximo passo foi propor avançar sem corticosteróides, mudar para uma dieta hipoalergênica, continuar com a administração de cobalamina a cada 2 meses e outra consulta de acompanhamento em 6-12 meses. A paciente evoluiu muito favoravelmente e no último check-up (4 meses após o diagnóstico) a diarréia cedeu completamente, ela não sofreu vômitos e tinha apetite normal. O exame físico geral era normal e o animal havia ganho de peso (800 g). Um ultra-som de acompanhamento revelou que a muscular do jejuno ainda estava espessada, mas não havia perda de estratificação ou linfadenopatia mesentérica. Os proprietários rejeitaram quaisquer exames de sangue de acompanhamento. Por vontade própria, os proprietários interromperam o tratamento com metilprednisolona 10 dias antes e o paciente permaneceu estável. 107 Machine Translated by Google BREVE REVISÃO DE… 108 Machine Translated by Google A DII ESTÁ ASSOCIADA A OUTRAS DOENÇAS? O QUE É A DOENÇA INFLAMATÓRIA CRÔNICA (DII)? COMO AS MICROBIOTAS INTESTINAIS ESTÃO ENVOLVIDAS NA DII? 109 A microbiota entérica e os componentes dos alimentos podem ser reconhecidos como antígenos que levam a uma resposta inflamatória anormal, inadequada e descontrolada, que por sua vez é responsável pela inflamação crônica no trato gastrointestinal. Acredita-se que possa haver defeitos genéticos em processos que desempenham um papel importante no reconhecimento de bactérias patogênicas de bactérias comensais. Sinais dermatológicos são observados em 10-15% dos gatos com enterite responsiva à dieta. A triadite, que envolve inflamação do intestino, pâncreas e fígado, pode ser A DII (doença inflamatória intestinal) é um grupo de distúrbios do trato gastrointestinal imunomediados caracterizados por alterações histológicas inflamatórias persistentes ou recorrentes e sinais clínicos. Tem uma etiologia multifatorial envolvendo interações entre fatores genéticos, o sistema imunológico da mucosa e ambientes locais. A presença de determinada microbiota intestinal pode desencadear uma resposta inflamatória anormal em animais com DII. Há muito pouca informação disponível sobre os microrganismos ligados à mucosa em gatos com DII. Um estudo relatou um aumento de enterobactérias (família Enterobacteriaceae ) em biópsias duodenais de gatos com DII, enquanto outro descreveu a presença de Campylobacter coli associada a DII neutrofílica. Uma mudança na microbiota intestinal também foi observada em gatos com DII responsiva ao tratamento. Em conclusão, a microbiota aparentemente desempenha um papel significativo na DII, mas são necessárias mais pesquisas para saber quais microrganismos estão envolvidos e como usar essas informações para fins terapêuticos. DOENÇA INTESTINAL INFLAMATÓRIO FELINO Machine Translated by Google É POSSÍVEL MEDIR O GRAU DE ENVOLVIMENTO DO DII? 110 TABELA 1. Parâmetros e pontuação para o índice de atividade de enteropatia crônica felina (FCEAI). Um índice de atividade de enteropatia crônica felina (FCEAI) foi publicado para esta finalidade. O índice inclui sinais clínicos (vômitos, diarreia, anorexia, perda de peso e apatia), variáveis laboratoriais (proteína total, fósforo, alanina aminotransferase [ALT] e fosfatase alcalina) e lesões endoscópicas (granularidade, friabilidade, úlceras ou erosões). ); cada parâmetro recebe uma pontuação (Tabela 1). O FCEAI é usado para fazer uma avaliação objetiva da resposta ao tratamento, comparando as pontuações pré e pós-tratamento. Se a endoscopia não puder ser repetida, os pontos para este parâmetro não são incluídos na pontuação geral. encontrados em alguns animais. Um estudo recente encontrou colangite em 22,2% e pancreatite em 7,4% dos gatos com DII, enquanto 29,65% manifestaram uma resposta inflamatória em dois ou todos os três órgãos mencionados, embora outros estudos tenham relatado uma maior incidência de triadite – em até 60% de casos. No entanto, os estudos mais recentes parecem sugerir a falta de qualquer associação entre DII e inflamação em outros órgãos. A hipofosfatemia pode ser secundária à desnutrição, má absorção intestinal ou vômito crônico. Esses pontos são definidos como fatores com valor prognóstico em gatos com DII, razão pela qual estão incluídos no FCEAI. Outras alterações analíticas comuns são anemia e neutrofilia. O FCEAI inclui as alterações biopatológicas mais relevantes observadas em gatos com DII, como hipo ou hiperproteinemia, hipofosfatemia, ALT aumentada ou fosfatase alcalina aumentada. A proteína total pode ser aumentada ou diminuída dependendo da gravidade e causa do processo. As enzimas ALT e fosfatase alcalina são alteradas se houver comprometimento hepático e possivelmente triadite. Machine Translated by Google Exames de sangue: Diarréia do intestino delgado: Hemograma Química geral do sangue com eletroforese de proteínas Total T4 Lipase específica do pâncreas felino Cobalamina e ácido fólico Status de anticorpos para FIV e FeLV Análise de urina. O diagnóstico correto da DII pode exigir vários testes diagnósticos. Os testes mais típicos são apresentados a seguir. Testes de fezes: 111 TESTES DIAGNÓSTICOS EM GATOS COM CRÔNICA DOENÇA INFLAMATÓRIA INTESTINAL QUE TESTES SÃO RECOMENDADOS PARA UM GATO COM SUSPEITA DE DII? Machine Translated by Google Ecografia abdominal Resposta ao tratamento: Diarréia do intestino grosso: Mudanças na dieta Exames de diagnóstico por imagem: Dieta hipoalergênica PCR: Giardia spp., Cryptosporidium spp., Campylobacter spp., toxinas enteropatogênicas bacterianas Fenbendazol (50 mg/kg, PO, a cada 24 horas, por 5 dias) Diarreia sanguinolenta, com febre e sinais clínicos gerais: Cultura ou PCR para: Salmonella spp., Clostridium spp., Campylobacter spp. A ultrassonografia abdominal tem maior capacidade diagnóstica do que a radiografia em casos de DII, embora os resultados possam estar dentro da normalidade em alguns animais. Na DII, assim como no linfoma intestinal felino, podem ser observadas alteraçõesgastrointestinais difusas ou localizadas. A ultrassonografia tende a revelar espessamento da parede intestinal, geralmente devido ao aumento da muscular e preservação das demais camadas intestinais. Um estudo recente definiu como fisiologicamente normal uma relação de espessura muscular/submucosa inferior a 1, enquanto gatos com envolvimento intestinal costumam apresentar valores mais elevados. O aumento da espessura da muscular pode ser devido à infiltração de células neoplásicas (geralmente linfoma) ou secundária à DII, embora um estudo anterior tenha sugerido que a probabilidade de um linfoma intestinal era maior nos casos de muscular intestinal aumentada. A linfadenopatia mesentérica pode estar associada a DII ou linfoma intestinal; entretanto, a probabilidade de linfoma aumenta se a linfadenopatia for colônica e houver um aumento difuso na espessura da muscular do intestino delgado. Além disso, a ultrassonografia pode ser utilizada para avaliar o envolvimento do fígado e pâncreas, o que pode ocorrer em animais com triadite. Ao comparar os achados ultrassonográficos e histológicos, a ultrassonografia detectou 50–80% dos casos com alterações pancreáticas e apenas 20–25% daqueles com envolvimento hepático em animais com distúrbios intestinais, embora a observação de lesões pancreáticas tenha uma especificidade muito baixa. Teste de fezes (flotação fecal) Radiografias torácicas PCR: Tritrichomonas foetus Exame de fezes QUAIS TESTES DE IMAGEM FORNECEM MAIS INFORMAÇÕES EM GATOS COM DII? 112 Machine Translated by Google Há algum debate sobre qual tipo de biópsia deve ser usada para diagnosticar a DII felina e às vezes depende das preferências do veterinário. As técnicas empregadas são laparotomia, laparoscopia ou endoscopia, cada uma com suas vantagens e desvantagens (Tabela 2). A Tabela 3 indica o número de amostras de biópsia que devem ser obtidas para uma correta análise da DII. Animais com DII manifestam sinais de espessamento de alças intestinais e linfadenopatia regional. A citologia geralmente não fornece um diagnóstico definitivo nesses casos, mas muitas vezes estabelece que envolve infiltração linfoplasmocitária (ocasionalmente neutrofílica) e linfonodos reativos. No entanto, a citologia é útil ao tentar descartar linfomas intestinais, especialmente para linfomas de grau intermediário ou alto, mas é um pouco menos eficaz quando se trata de linfomas de células pequenas. Sempre que houver dúvida sobre a presença de linfadenopatia reativa ou neoplásica, testes moleculares (PCR para rearranjo receptor de antígeno [PARR], citometria de fluxo) ou biópsias e estudos histopatológicos podem ser realizados para melhor definir a patologia. 113 TABELA 2. Comparação das técnicas de biópsia no diagnóstico da enteropatia crônica felina. QUAL O MELHOR TIPO DE BIÓPSIA EM ANIMAIS COM SUSPEITA DE DII? A CITOLOGIA DE LINFONODO INTESTINAL É ÚTIL NO DIAGNÓSTICO DE DII? Machine Translated by Google 3-5, biópsias cegas são viáveis se o segmento intestinal for , 30(4):996-1001. , Gastrointestinal Cólon Linfoma do trato alimentar em gatos. J Am Vet Med Assoc 2006 1 de novembro; 229(9):1447– Estômago JERGENS , AE, CRANDELL , JM, EVANS , R., et al. Um índice clínico para a doença , T., et ai. Prevalência e 24(5):1027-1033. Íleo melhorar a classificação automatizada de laudos histopatológicos estruturados para pequenos felinos gatos assintomáticos. J Vet Intern Med 2016 30 de julho (4): 1031–1045. duodeno e íleo para diagnóstico de doença inflamatória intestinal e , JERGENS o que resta a ser desvendado. J Feline Med Surg , 2012 julho; 14(7):445–458. , 6 março de 2018; 30(2):211–217. inflamação gastrointestinal aguda e crônica de cães e gatos. Mundo J linfoma de inflamação em amostras de biópsia de intestino delgado de felinos. 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Algoritmo de diagnóstico para diferenciar , , , , JD, et ai. Comparação de endoscopia Gastroenterol , L., et ai. espécies de Campylobacter e FRAGKOU , FC, ADAMAMA -MORAITOU , KK, POUTAHIDIS características clinicopatológicas de triadite em uma série de casos prospectivos de sintomas e 114 LEITURA RECOMENDADA TABELA 3. Número de amostras de biópsias endoscópicas necessárias para o correto estudo da DII. Machine Translated by Google MD Doença inflamatória intestinal felina: uma revisão. J Feline Med Surg , 1999 setembro; 1(3):155-164. ,WILLARD 115 Machine Translated by Google Machine Translated by Google 7 ICTERÍCIA 117 O paciente não tem histórico de contato com carrapatos ou viagens recentes fora de seu ambiente normal. V é um Bulldog Francês macho castrado de 4 anos de idade, trazido à clínica com história de 7 dias de apatia, anorexia, vômitos e icterícia nas últimas 24 horas. Seus proprietários também mencionaram perda progressiva de peso e apetite nos últimos 6 meses. Eles não confirmaram nenhuma medicação atual, vacinas recentes (embora o animal seja vacinado regularmente) ou acesso a su O exame físico não revelou alterações relevantes, além de mucosas róseas e levemente ictéricas. CASO CLÍNICO RACIOCÍNIO CLÍNICO EM Svetography/Shutterstock.com UM CASO DE Icterícia Machine Translated by Google 2. Priorize os problemas . Parece lógico considerar um quadro clínico de evolução crônica, em que o paciente iniciou com hiporexia/anorexia, emagrecimento progressivo e apatia, evoluindo posteriormente com vômitos e, finalmente, aparecimento de icterícia. Portanto, o sinal ou achado clínico mais significativo no qual devemos nos concentrar para o diagnóstico diferencial é provavelmente a icterícia. O vômito também é importante, mas muitas vezes é secundário ou relacionado à icterícia, então podemos deixá-lo em segundo plano por enquanto. O paciente apresentou anorexia, apatia e vômitos nos últimos 7 dias, icterícia e perda de peso crônica. Com base nas informações disponíveis, percorra as duas primeiras etapas do raciocínio clínico: 1. Identifique os problemas do animal. 118 2. PRIORIZE OS PROBLEMAS 1. IDENTIFICAÇÃO DOS PROBLEMAS DO ANIMAL RACIOCÍNIO APLICADO AO CASOMachine Translated by Google 4. Individualizar o plano de diagnóstico. A bilirrubina é o produto final do catabolismo do heme, que é encontrado principalmente na hemoglobina dos glóbulos vermelhos, embora também possa vir da mioglobina ou de enzimas hepáticas que contêm o grupo heme. Os glóbulos vermelhos velhos ou danificados são eliminados da circulação pelo sistema fagocitário mononuclear (baço, fígado e medula óssea), que decompõe a hemoglobina em ferro e o grupo heme dentro das células dos macrófagos. Os macrófagos armazenam o ferro para reutilização e o grupo heme é transformado em biliverdina e posteriormente em bilirrubina não conjugada. Os cães possuem enzimas renais que podem conjugar parte da bilirrubina, para que ela possa ser eliminada na urina e, portanto, um nível baixo de bilirrubinúria é normal em cães. Tome essas premissas e prossiga com os próximos dois passos no procedimento de raciocínio clínico: 3. Estruture e organize o problema do animal. A bilirrubina não conjugada é insolúvel em água e não é filtrada nos rins nem eliminada pelos túbulos renais. Mas isso não é verdade para gatos e a presença de bilirrubinúria é sempre um sinal de doença. A icterícia é definida como amarelecimento da pele, mucosas e escleras devido ao acúmulo de bilirrubina resultante da hiperbilirrubinemia, que corresponde a níveis elevados de bilirrubina no sangue. Como regra geral, os níveis sanguíneos de bilirrubina só são clinicamente detectáveis acima de 2 mg/dl, o que significa que alguns pacientes podem ter hiperbilirrubinemia sem icterícia, embora o diagnóstico diferencial seja realizado de maneira semelhante. 3. ESTRUTURA E ORGANIZAÇÃO DO PROBLEMA (DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL) METABOLISMO DA BILIRRUBINA 119 Machine Translated by Google A bilirrubina não conjugada na corrente sanguínea é reversivelmente ligada à albumina e é captada pelos hepatócitos, conjugada e excretada no intestino através dos ductos biliares. Após a excreção biliar e armazenamento na vesícula biliar, a bilirrubina conjugada é liberada no duodeno, onde é metabolizada pelas bactérias intestinais em uma série de pigmentos fecais, incluindo a estercobilina, que confere às fezes sua cor marrom normal. Ao mesmo tempo, pode ser reabsorvido pela circulação entero-hepática ou transferido para o sangue para posterior eliminação renal. A fase de excreção biliar é a etapa limitante da taxa de catabolismo da bilirrubina e a primeira a ficar sobrecarregada quando há uma demanda excessiva de excreção de bilirrubina (Fig. 1). 120 Machine Translated by Google FIGURA 1. Diagrama do catabolismo da bilirrubina. A icterícia é um sinal clínico que se origina de uma causa subjacente, e não de uma doença em si; portanto, precisamos estar familiarizados com o metabolismo da bilirrubina (explicado acima) para realizar uma abordagem clínica e diagnóstica lógica. 121 Machine Translated by Google Está associada a hemólise moderada ou grave. O sistema biliar é incapaz de eliminar a bilirrubina conjugada no sistema digestivo devido a uma obstrução (intra ou extraluminal) ou ruptura. Isso é conhecido como icterícia pós -hepática . Os casos de icterícia hepática e pós-hepática são os mais difíceis de diagnosticar. Os hepatócitos são incapazes de metabolizar, conjugar ou excretar a bilirrubina, situação conhecida como icterícia hepática . Assim, ao lidar com um paciente com icterícia, é muito importante localizar a origem do problema e nos perguntar: o animal tem hemólise acentuada ou é um caso de icterícia hepática ou pós-hepática? As causas mais comuns de icterícia hepática são: Colangiohepatite Infecções (leishmaniose, leptospirose, etc.) Conforme explicado anteriormente, a hiperbilirrubinemia e, consequentemente, a icterícia, podem resultar de três mecanismos básicos: No entanto, a icterícia de origem hepática tende a ocorrer nos estágios finais da doença hepática e os pacientes já apresentavam sinais clínicos sistêmicos compatíveis com insuficiência hepática, embora isso dependa da velocidade com que a insuficiência se desenvolve. Neoplasias (principalmente linfoma) O primeiro passo para responder a essa pergunta é coletar uma amostra de sangue, principalmente para que possamos analisar o hemograma, e uma amostra de urina. Anemia moderada a grave com sinais de regeneração (aumento da contagem de reticulócitos, policromasia, esferócitos, anisocitose) ou aglutinação ajudará a situar o problema no nível pré-hepático. Nesta situação, a icterícia pode ser secundária à anemia hemolítica, seja primária (imune-mediada) ou secundária, mas também devemos considerar outras causas de hemólise (babesiose, envenenamento por cebola, alterações enzimáticas congênitas, microangiopatias, etc.). No entanto, animais com icterícia pós-hepática geralmente apresentam poucos sinais clínicos até que a obstrução ocorra. Um aumento na produção de bilirrubina que ultrapassa a capacidade do fígado de metabolizar o excesso. Isso é conhecido como icterícia pré -hepática . No caso de V , tendo em vista a evolução, certamente é um processo crônico indicado pela perda de peso do animal. A ausência de sinais causados por anemia, como taquicardia, taquipneia ou mucosas pálidas (as mucosas de nosso paciente são rosadas e levemente ictéricas), implicam que uma origem pré-hepática é improvável. Além disso, o prontuário do paciente descarta o envolvimento de medicamentos, vacinas recentes, toxinas e, em menor grau, agentes infecciosos, principalmente aqueles relacionados à hemólise. O aparecimento de vômitos e perda de peso progressiva também sugerem que a origem do V Animais com icterícia pré-hepática também tendem a manifestar membranas mucosas pálidas e sinais clínicos de anemia associada, como cansaço, taquicardia, taquipneia e estado mental deprimido. Esses sinais dependerão do grau de anemia. 122 Machine Translated by Google 4. INDIVIDUALIZAR O PLANO DE DIAGNÓSTICO 123 TABELA 1. Diagnóstico diferencial de icterícia hepática e pós-hepática. Neste paciente, precisamos confirmar a suspeita clínica de que a icterícia não é pré- hepática, então precisamos solicitar um hemograma completo (Tabela 2). Precisamos de mais informações sobre o fígado de uma análise química do sangue geral, mas abrangente (Tabela 3). Um aumento dos ácidos biliares é observado em todos os casos de icterícia, portanto, esse parâmetro não fornece nenhuma informação extra nos estágios iniciais da avaliação. Outros exames recomendáveis incluem: sorologia para Leishmania e Leptospira , testes de coagulação e exames de diagnóstico por imagem. Como interpretamos os resultados? Icterícia Infeccioso Adenovírus canino Origem Leptospirose A icterícia de é hepática, pós-hepática ou ambas. A Tabela 1 mostra o diagnóstico diferencial inicial. Hepático O hemograma apresentava sinais de policitemia leve, possivelmente relativa, devido à hemoconcentração. Não houve alterações no leucograma, mas houve trombocitopenia acentuada (45 × 10³/µl). O esfregaço revelouplaquetas agregadas, o que indica que este parâmetro foi inferior ao valor real; entretanto, os tempos de coagulação sugeriam que as plaquetas estavam sendo consumidas e o paciente estava em estágio compensado de coagulação intravascular disseminada. Neste momento, não descartamos a possibilidade de neoplasias e, portanto, uma radiografia de tórax pode ser considerada, embora isso possa esperar até que realizemos a ultrassonografia abdominal. Leishmaniose Processos causais Machine Translated by Google Hemoglobina (g/dl) (células/µl) 5,4–8,7 Neoplasia Neoplástico 150–1.350 MCH (pág.) 8,86 Neoplasia intestinal 41.642 10.620 32,6–39,235,4 Obstrução intraluminal Mucocele Linfócitos (células/µl) 100 850 Hematócrito (%) Hepatite crônica ativa Neutrófilos em banda (células/ 13,4–20,7 Corpo estranho duodenal Linfoma Reticulócitos (células/µl) 20,8 21,9–26,1 Pós-hepático 3.000–11.500 10.000–110.000 Monócitos (células/µl) 23,5 Colelitíase 100–1.500 7.170 MCV (fl) Parâmetro Hepatopatia de cobre 38,3–56,5 Linfadenopatia regional 58,8 Carcinoma µl) 0 Glóbulos brancos (células/ Eritrócitos (× 106 /µl) Extraluminal 6.000–17.000 Neutrófilos segmentados Intervalo de referência Colangite 1.000–4.800 Valor Tóxico Pancreatite MCHC (g/dl) Eosinófilos (células/µl) 59–7666,4 Metástase 0–300 µl) 2.500 obstrução Inflamatório/imune mediado TABELA 2. Resultados do hemograma. 124 Machine Translated by Google Proteína total (g/dl) Leishmania e Leptospira foram negativos. obstrução. A ALT aumenta quando há dano hepático e a discrepância entre estes 49 5.2–8.2 11–17 Tromboplastina parcial 3,5–5,8 GGT (UI/l) 15.1 Parâmetro 4.1 Ureia (mg/dl) 7–27 > 100 Potássio (mmol/l) produzir colesterol. As ligeiras alterações de sódio e cloreto estão relacionadas com a enzimas, enquanto marcadores de dano hepático (ALT) e colestase (fosfatase alcalina 10–125 Bilirrubina total (mg/dl) 69 Plaquetas (× 10³/µl) enzimas podem sugerir alterações muito crônicas no fígado, com a destruição de 237 0,0–0,9 > 300 tempo (PTT) (s) ALT (UI/l) 1.292 Colesterol (mg/dl) Valor 144–160 estado de hidratação do paciente e os sinais gastrointestinais secundários. Todos os outros 138Sódio (mmol/l) 110–320 0–200 e GGT) também foram elevados. O notável aumento na fosfatase alcalina e GGT e 7,9–12,0 Fosfatase Alcalina 112 Tempo de protrombina (PT) hepatócitos e cirrose, ou alternativamente um processo infiltrativo como linfoma ou 23-212 72-102 Intervalo de referência 0 9.1 109–122 Cálcio (mg/dl) Glicose (mg/dl) 0,5 parâmetros estavam dentro da normalidade. Os resultados dos testes sorológicos para 106Cloreto (mmol/l) 70–143 143–448 leve aumento na ALT levanta suspeitas de um problema envolvendo principalmente o ducto biliar 2,5–6,8 5.6 (s) (IU/l) mastocitoma. A hipocolesterolemia deve-se provavelmente à incapacidade do fígado de 6.1 Creatinina (mg/dl) 0,5–1,8 45 A química do sangue evidenciou um aumento muito acentuado da bilirrubina e do fígado Fósforo (mg/dl) 0–11 11 Basófilos (células/µl) TABELA 3. Resultados da química do sangue. 125 Machine Translated by Google A ultrassonografia abdominal apresentava sinais de hepatomegalia sem alterações aparentes da ecogenicidade do fígado, sedimento biliar com edema/inflamação da parede da vesícula biliar, ductos biliares levemente distendidos e linfadenopatia peri-hepática. O resto do abdome parecia normal. Os achados ultrassonográficos são compatíveis com possível colangiohepatite (Fig. 2). Não houve evidência de obstrução, mas ainda é cedo para descartar um potencial processo inflamatório/infeccioso afetando os ductos biliares e causando colestase. A radiografia de tórax não forneceu nenhum achado relevante. FIGURA 2. Imagem ultrassonográfica revelando vesícula biliar distendida com parede aumentada e lodo biliar (a). O fígado apresenta discreto aumento da ecogenicidade (b). 126 Machine Translated by Google A lista de problemas de V cresceu com os resultados dos testes realizados até agora. Nosso paciente possivelmente apresenta coagulação intravascular disseminada, situação extremamente grave, com envolvimento hepatobiliar difuso que não pode ser melhor definido na ultrassonografia e linfadenopatia regional. Tudo isso nos faz acreditar que a icterícia tem origem hepática e é mais grave do que imaginávamos após a avaliação inicial. A análise citológica revelou alterações degenerativas não lipídicas nos hepatócitos, colestase leve e presença de linfoblastos abundantes (Fig. 3). Neste paciente, e na maioria dos casos hepáticos, é impossível chegar a um diagnóstico definitivo sem uma biópsia hepática ou amostra de citologia. Às vezes, o estudo citológico representa apenas uma abordagem inicial e é necessária uma biópsia guiada por ultrassom ou laparoscópica ou mesmo uma laparotomia exploratória. Com base na nova lista de problemas do paciente e identificada a origem hepática, o próximo passo é obter uma amostra do fígado por meio de uma punção aspirativa por agulha fina guiada por ultrassom ou biópsia normal e coletar a bile para citologia e cultura. Dada a alteração nos tempos de coagulação, a única forma segura de realizar esses testes seria após uma transfusão de plasma fresco e suplementação de vitamina K, pois os níveis são frequentemente diminuídos em animais com problemas hepáticos. Os proprietários inicialmente concordaram em estabilizar V , realizar as transfusões e tentar obter amostras para citologia. O quadro citológico era compatível com linfoma hepático. Os linfomas hepáticos implicam em mau prognóstico e no caso de V há suspeita de coagulação intravascular disseminada, o que torna este caso muito difícil de tratar. Nosso conselho aos proprietários foi continuar estabilizando o paciente e iniciar um protocolo de quimioterapia CHOP (protocolo Madison-Wisconsin), mas V piorou rapidamente e eles optaram pela eutanásia. A necropsia confirmou os achados citológicos de um linfoma hepático de células T. 127 PLANO DE TRATAMENTO FINAL E EVOLUÇÃO 5. ESTABELECER UM DIAGNÓSTICO DEFINITIVO OU REAVALIAR O DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Machine Translated by Google FIGURA 3. A punção aspirativa do fígado com agulha fina mostrou a presença de linfoblastos médios/grandes abundantes. 128 Machine Translated by Google BREVE REVISÃO DE… 129 Machine Translated by Google QUAL FENÓTIPO GERALMENTE AFETA O FÍGADO EM CÃES? PODE HAVER UM LINFOMA EXCLUSIVAMENTE HEPÁTICO? SE UM LINFOMA MULTICÊNTRICO PODE AFETAR O FÍGADO, COMO SE DIFERENCIA DE UM LINFOMA HEPÁTICO PRIMÁRIO? 130 A maioria dos linfomas multicêntricos envolve um ou mais linfonodos periféricos e, subsequente ou concomitantemente, o fígado ou o baço. Às vezes, não há evidência de linfadenopatia periférica e, nesses casos, acredita-se que a origem primária esteja no órgão afetado. O fígado, como órgão hematopoiético, pode dar origem à leucemia por possuir células pluripotentes. Os linfomas de células T são o fenótipo mais comum de acometer o fígado e tendem a apresentar marcadores atípicos. Atualmente, a Organização Mundial da Saúde reconhece duas formas de linfomahepático: linfomas hepatocitotrópicos e hepatoesplênicos de células T. Acredita-se que sigam diferentes cursos clínicos. Os linfomas hepatoesplênicos apresentam linfócitos nos sinusóides hepáticos e esplênicos, enquanto na forma hepatocitotrópica, os linfócitos geralmente invadem também os cordões hepáticos. Os linfomas correspondem a 24% de todos os tumores em cães. Os linfomas multicêntricos são os mais comuns, constituindo 80% de todos os linfomas. Esse tipo pode afetar um ou vários linfonodos periféricos, bem como o fígado, o baço ou a medula óssea. No entanto, o linfoma pode aparecer em locais isolados, como cavidade nasal, trato urinário ou fígado, como no presente caso. Há pouca informação sobre linfomas isolados. CANINO HEPÁTICO LINFOMA Machine Translated by Google linfomas e constataram que a sobrevida foi pior nos casos multicêntricos, com , W., HODGES Vários estudos de ultra-som e tomografia relataram que o linfoma esplênico hiperbilirrubinemia e uma resposta incompleta ao tratamento como fatores para uma ultrassonografia e citologia no linfoma canino: efeitos dos achados na migração do estágio , muitas vezes é difícil observar alterações significativas no caso de linfoma hepático prognóstico. associações entre a aparência ultra-sonográfica de lesões parenquimatosas do , , A., et ai. tomografia computadorizada 173. , Linfoma hepatocitotrópico de células T: dois tipos distintos de linfoma de células T em cães. Veterinario envolvimento. J Small Anim Pract NERSCHBACH Um estudo avaliou a resposta à quimioterapia em pacientes com insuficiência hepática , , O., et ai. Características clínicas, tratamento, , S., MANTIS 2008). J Am Vet Med Assoc 2011 1 de outubro; 239(7):966-971. sobrevida média de 63 dias. Os autores identificaram hipoalbuminemia ou , V., EBERLE , N., JOETZKE , AE, et ai. Esplênico e hepático tende a produzir alterações ultrassonográficas sugestivas de alteração no órgão, enquanto e avaliação do prognóstico. Vet Comp Oncol WARREN -SMITH , CM, ANDREW , P., LAMB CR Falta de pior prognóstico. Animais com a forma hepatoesplênica estavam sujeitos a uma pior e uma análise citológica é sempre necessária para descartar ou confirmar o linfoma. , , fígado canino e diagnóstico histológico. J Small Anim Pract 2012 Mar; 53(3):168– , SM, VERNAU , J., et ai. hepatoesplênica e Pathol 2013 março; 50(2):281–290. 2017 novembro; 58(11):622-628. 2016 agosto; 14 Supl 1:82–94. DANK , G., RASSNICK , KM, KRISTAL e resultados de cães com linfoma hepático primário presumido: 18 casos (1992- 131 JONES , ID, DANIELS , AD, LARA -GARCIA achados em 12 casos de linfoma multicêntrico canino com KELLER É FÁCIL IDENTIFICAR O LINFOMA HEPÁTICO COM FAÇA LINFOMAS MULTICÊNTRICOS E HEPÁTICOS LEITURA RECOMENDADA LINFOMAS TEM O MESMO PROGNÓSTICO? IMAGEM DIAGNÓSTICA? Machine Translated by Google , , KF, BROWN , R., et ai. Morfológico, 2010 novembro–dez; 51(6):661–664. Caracterização imuno-histoquímica e molecular de células T hepatoesplênicas A. Precisão diagnóstica de linfoma em cão. Vet Clin Pathol , 2004; 33(2):105-110. , ultrassonografia em escala de cinza para detecção de linfoma hepático e esplênico em , EA, BARNHART cães. Ultrassom Radiol Veterinário CIENAVA CRABTREE , AC, SPANGLER , E., BEARD , D., SMITH 132 Machine Translated by Google Machine Translated by Google 8 DISTÚRBIOS RESPIRATÓRIOS 134 Ao exame físico, S apresentava desconforto respiratório (inspiratório e expiratório) acompanhado de taquipneia intensa (140 bpm) e leve crepitação generalizada à ausculta pulmonar. Nenhum outro achado relevante foi observado no restante do exame. ,S uma gatinha europeia comum com cerca de 3 meses de idade, foi trazida à nossa clínica com taquipneia há 3 dias e anorexia nas últimas 24 horas. O paciente foi retirado da rua 1 mês antes da consulta em estado aparentemente saudável. O veterinário completou a vermifugação e o tratamento antiparasitário externo, em seguida, administrou a primeira dose da vacina trivalente. CASO CLÍNICO UM CASO DE RESPIRATÓRIO RACIOCÍNIO CLÍNICO EM SOFRIMENTO Machine Translated by Google RACIOCÍNIO APLICADO AO CASO 135 1. IDENTIFICAÇÃO DOS PROBLEMAS DO ANIMAL 2. PRIORIZE OS PROBLEMAS Eric Isselee/Shutterstock.com Anorexia O paciente apresenta os seguintes problemas: 1. Priorize os problemas . A anorexia é provavelmente secundária ao processo respiratório. Estalidos pulmonares Com base nas informações disponíveis, percorra as duas primeiras etapas do raciocínio clínico: 1. Identifique os problemas do animal. Nesse caso, parece razoável supor que o desconforto respiratório, taquipneia e crepitações pulmonares estejam relacionados e correspondam aos principais problemas do paciente. Taquipneia Desconforto respiratório Machine Translated by Google 4. Individualizar o plano de diagnóstico. A abordagem inicial de um paciente com desconforto respiratório inclui a localização das regiões afetadas e a criação de uma lista de diagnósticos diferenciais preliminares com base na anamnese e nos achados do exame físico. Determinar a localização é essencial para o melhor gerenciamento possível do problema. Tome essas premissas e prossiga com os próximos dois passos no procedimento de raciocínio clínico: 3. Estruture e organize o problema do animal. precisamos responder o seguinteEntão, ao lidar com um paciente como perguntas S. , O desconforto respiratório e a taquipneia (aumento da frequência respiratória) estão intimamente relacionados, pois a frequência e o esforço necessário para respirar aumentam como mecanismos compensatórios para lidar com a insuficiência respiratória. Um paciente com esses sinais também pode apresentar respiração oral (uma indicação de insuficiência respiratória grave em gatos), mucosas cianóticas, sons respiratórios aumentados, ansiedade, expressão facial angustiada, posição ortopneica (extensão da cabeça e pescoço em cães, posição da esfinge em gatos ) e respiração paradoxal (o abdome e o tórax se movem em direções opostas a cada respiração). Como podemos detectar a presença de desconforto respiratório? 3. ESTRUTURA E ORGANIZAÇÃO DO PROBLEMA (DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL) O que causa desconforto respiratório? 136 Machine Translated by Google 2. Doenças respiratórias inferiores: traqueia e brônquios intratorácicos. Os sinais típicos desses problemas são esforço expiratório e sibilos à ausculta; os pacientes podem ter tosse. Por exemplo: asma felina ou bronquite crônica em cães. 4. Tromboembolismo pulmonar (TEP): no caso de TEP, é fundamental identificar e tratar a causa subjacente e reduzir o risco de sua recorrência. Qualquer processo envolvendo inflamação sistêmica pode resultar em um estado pró-coagulante que predispõe os pacientes ao TEP. 6. Alterações da caixa torácica: o desconforto respiratório nesses pacientes é devido à desestabilização das estruturas da caixa torácica e cursa com muita dor, além de alterações concomitantes, como contusão pulmonar ou pneumotórax. Exemplos incluem tórax instável ou feridas penetrantes. De acordo com a origem,ou seja, qual o elemento acometido, o desconforto respiratório pode ser classificado em: 1. Doenças do trato respiratório superior: cavidade oral, faringe, laringe e traqueia extratorácica. Esses casos são frequentemente caracterizados por dispneia inspiratória e estertores, estridor ou tosse. Alguns exemplos incluem paralisia laríngea, síndrome braquicefálica, pacientes com hipotireoidismo, neoplasias do trato respiratório superior, trauma e inflamação, etc. Pacientes com esses problemas não conseguem dissipar calor, portanto, deve-se prestar muita atenção à possibilidade de hipertermia. Alguns exemplos são pneumotórax, hemotórax, quilotórax, piotórax, hérnia diafragmática, etc. Sabemos que a respiração é o processo no qual o dióxido de carbono é trocado por oxigênio. Isso requer coordenação entre os elementos regulatórios (receptores em nível central e periférico que são sensíveis às mudanças de CO2 , O2 e temperatura) e anatômicos (vias aéreas e músculos respiratórios), seguido de transporte adequado de oxigênio para os tecidos. 8. Síndromes do tipo desconforto respiratório: embora conhecidas por essa expressão, não se originam no sistema respiratório. Por exemplo, alterações comportamentais, como medo ou excitação, ou distúrbios metabólicos, como acidose respiratória, anemia, hipotensão e hipertermia. 5. Doenças da cavidade pleural: esses pacientes apresentam padrão respiratório restritivo, ou seja, ciclos respiratórios curtos e superficiais e respiração paradoxal. Pode ser impossível auscultar os sons cardíacos e pulmonares durante o exame físico. 3. Doenças pulmonares parenquimatosas: envolvendo os brônquios, interstício, alvéolos e vasculatura. Há um aumento notável nos sons respiratórios e crepitações podem ser detectadas na ausculta. Esta classificação inclui casos de edema pulmonar, pneumonia (bacteriana, viral, parasitária, hematogênica), neoplasias, etc. 7. Distensão abdominal: a pressão que o abdome exerce sobre o tórax impede que os pulmões se expandam durante a inspiração. Esses pacientes normalmente têm taquipneia em vez de dispneia e a distensão abdominal é evidente. 137 Machine Translated by Google A caixa torácica se move em coordenação com a respiração? 2. Esforço expiratório: a respiração também é audível e profunda, com componente abdominal. Está associada a doença intratorácica obstrutiva causada por lesão brônquica (trauma/ contusão, asma, colapso, etc.), lesão traqueal intratorácica (trauma/contusão, colapso, obstrução esofágica ou traqueal), etc. A respiração é rápida e superficial? Este padrão é observado em animais com doenças obstrutivas das vias aéreas superiores ou parênquima pulmonar, doenças cardíacas, distúrbios neuromusculares, tromboembolismo pulmonar e anemia aguda. Podemos ouvir algum som óbvio? Outra forma de classificar a dispneia, e que pode ser realizada rapidamente no exame físico, é a observação do padrão respiratório . Como já vimos, existem doenças com padrões respiratórios característicos, embora haja muita variação e cada caso possa apresentar mais de um padrão. Os principais padrões respiratórios são: 1. Esforço inspiratório: caracterizado por sons inspiratórios (estertores, estridor, tosse), respiração bucal, narinas dilatadas e canto da boca retraído caudalmente. Assim, diante de um paciente com desconforto respiratório, devemos nos perguntar: há maior esforço inspiratório ou expiratório? 3. Respiração restritiva: caracterizada por respiração rápida, com muito pouca expansão da caixa torácica e sem sons associados. Os problemas mais comuns que dão origem a esse tipo de padrão são alterações da cavidade pleural, perda da integridade da parede torácica e problemas neuromusculares. 4. Esforço inspiratório e expiratório: geralmente não há sons respiratórios associados e o esforço respiratório é semelhante aos padrões anteriores. É um sinal de distúrbios respiratórios e do parênquima pulmonar, bem como alterações do sistema não respiratório: cardíacas, neuromusculares, metabólicas (uremia, acidose metabólica, insolação) ou sistêmicas (choque, hemorragia, sepse). 4. INDIVIDUALIZAR O PLANO DE DIAGNÓSTICO 138 Machine Translated by Google O primeiro passo é verificar se o paciente está com as vias aéreas desobstruídas, respiração adequada, sistema cardiovascular estável e não apresenta sinais de dor ou déficit neurológico. Ao minimizar o nível de estresse do animal, podemos realizar procedimentos minimamente invasivos ou toleráveis, como uma ultrassonografia torácica ou abdominal rápida e, se eles tolerarem, uma amostra de sangue deve ser coletada, um cateter periférico inserido, sedação administrada (se necessário) e oxigênio fornecido enquanto o veterinário realiza exame, ausculta e palpação: Exame para identificar o padrão respiratório de S : Dificuldade: sim, misto (inspiratório/expiratório) Palpação em busca de anormalidades da caixa torácica: Contusão pulmonar Pneumonia (viral, bacteriana, parasitária) Ao restringir e caracterizar o desconforto respiratório de S , podemos individualizar o plano de diagnóstico e focar em uma doença pulmonar parenquimatosa. Os possíveis diagnósticos diferenciais para S são mostrados abaixo. Neoplasia Com relação aos problemas de S , a anorexia é um sinal inespecífico que pode aparecer em praticamente qualquer doença ou situação estressante; portanto, nosso plano se concentrará no desconforto respiratório com taquipneia e sons crepitantes. A condição do paciente requer uma ação rápida e uma avaliação cuidadosa. Edema pulmonar cardiogênico ou não cardiogênico Comprometimento da parede torácica: não Frequência: taquipneia Respiração ruidosa: não Sincronia toracoabdominal: sim Auscultação , sistêmica e bilateral: Coração: sem sopro, frequência cardíaca normal, sem arritmia Campos pulmonares: sons aumentados, crepitações leves. Hemorragia pulmonar por coagulopatias Tromboembolismo pulmonar DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL PARA RESPIRATÓRIO MISTO DOR E DOENÇAS PULMÕES DO PARENQUIMA Qual é a abordagem com tal paciente? 139 Machine Translated by Google Quais testes adicionais devem ser considerados? 5. ESTABELECER UM DIAGNÓSTICO DEFINITIVO OU REAVALIAR O DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL O que é mais provável no caso de S ? Durante a estabilização do paciente, uma ultrassonografia de tórax rápida pode ser realizada para descartar pneumotórax, avaliando o sinal de deslizamento para detectar quaisquer linhas B compatíveis com padrões alveolares ou intersticiais devido à presença de material alveolar e descartar derrames cavitários. Uma vez que o animal esteja estável, radiografias de tórax devem ser feitas para determinar se há um padrão pulmonar e sua distribuição, e para descartar a presença de massas. Uma análise de sangue também é recomendável, incluindo um teste de gasometria arterial para avaliar o equilíbrio ácido- base do paciente, oxigenação e ventilação e um hemograma para detectar alterações nos glóbulos brancos ou anemia (por exemplo, devido a sangramento cavitário ou trombocitopenia), assim como análise química dosangue e um exame de urina. Por se tratar de um animal jovem, de ambiente não controlado, com plano de vacinação incompleto, sem sopros cardíacos ou histórico de trauma, o diagnóstico mais provável é de pneumonia infecciosa, embora outras causas não possam ser descartadas sem a realização de exames complementares. Nesse tipo de paciente, essas condições seriam responsáveis por outros achados, como estalidos e taquipneia devido à presença de material nos alvéolos e alterações de ventilação/perfusão. Química do sangue: sem achados significativos. Radiografia de tórax (Fig. 1): há um padrão alveolar multifocal e difuso em vários lobos pulmonares compatível com pneumonia de origem parasitária, bacteriana, viral ou fúngica Nesses casos, e particularmente em animais jovens, é importante realizar um teste de fezes com sedimentação e flutuação fecal para descartar a presença de qualquer parasita responsável por uma infecção respiratória. No caso de S , a presença de dispneia aguda é mais sugestiva de descompensação aguda do que um processo agudo em si, portanto não podemos descartar a possibilidade de um processo crônico. Os resultados do teste foram: Hemograma: sem achados significativos. Testes de FeLV/FIV: negativos. 140 Machine Translated by Google Após a avaliação dos raios X de S , um exame de fezes foi realizado e revelou numerosos Aelurostrongylus spp. larvae, levando ao diagnóstico definitivo de pneumonia verminosa. origem; enquanto as causas menos prováveis são hemorragia, contusão ou edema pulmonar. O tratamento baseou-se na administração de drogas anti-helmínticas para eliminar o parasita e suas formas larvais. O paciente evoluiu favoravelmente, cicatrizando completamente após algumas semanas de tratamento. PLANO DE TRATAMENTO FINAL E EVOLUÇÃO 141 Machine Translated by Google FIGURA 1. Radiografias de tórax em perfil (a) e ventrodorsal (b) do paciente mostrando padrão alveolar difuso multifocal nos lobos pulmonares. 142 Machine Translated by Google BREVE REVISÃO DE… 143 Machine Translated by Google QUAIS PARASITAS PULMÕES SÃO IMPORTANTES EM GATOS? É POSSÍVEL DIFERENCIAR ENTRE ELAS OU OUTRAS DOENÇAS PULMONARES COM BASE EM SINAIS CLÍNICOS? 144 Aelurostrongylus abstrusus, Troglostrongylus brevior e Capillaria aerophila (também conhecido como Eucoleus aerophilus ) são atualmente considerados os parasitas pulmonares mais significativos com a distribuição mais ampla. Com A. abstrusus Hipertensão pulmonar potencialmente irreversível também foi descrita no caso de infecções por T. brevior . As infecções por T. brevior são mais comuns em animais jovens; os sinais clínicos são semelhantes aos causados pelos dois parasitas anteriores e dependem dos mesmos fatores. , , Os sinais clínicos derivam de efeitos broncopulmonares semelhantes à asma felina; na verdade, é fácil confundir os dois se esse ponto não for considerado no diagnóstico diferencial. É impossível diferenciar os parasitas com base na apresentação clínica. No caso de C. aerophila , a infecção cursa sem sinais clínicos ou os animais afetados podem sofrer desconforto respiratório. Os parasitas adultos causam lesões na traqueia e nos pulmões, dando origem a sinais clínicos semelhantes aos desencadeados por A. abstrusus . Os pacientes tendem a ter uma tosse seca que é complicada por infecções bacterianas oportunistas. os sinais clínicos dependem de vários fatores como o grau de infestação, a saúde geral do animal e sua resposta imune. Assim, os animais podem ter uma infecção subclínica ou apresentar sinais moderados a graves, incluindo casos fatais de pneumonia em animais jovens ou imunocomprometidos. Os sinais clínicos mais comuns variam de acordo com os fatores explicados anteriormente, mas incluem tosse, espirros, hemoptise, corrimento nasal, dispneia, taquipneia, além de apatia e perda de peso nos casos mais graves. PARASITOSE PULMONAR EM GATOS Machine Translated by Google QUE OUTROS PARASITAS PODEM CAUSAR TOSSE? QUE MUDANÇAS SÃO REVELADAS PELA RADIOGRAFIA DE TÓRAX? QUAIS AS MELHORES TÉCNICAS DE DIAGNÓSTICO PARA DETECÇÃO DE DOENÇAS PULMONARES CAUSADAS POR PARASITAS? COMO SÃO TRANSMITIDOS? Atualmente, as técnicas diagnósticas mais confiáveis são os exames de fezes e a lavagem traqueobrônquica, mas às vezes os parasitas podem ser observados na citologia pulmonar. As minhocas são consideradas hospedeiras intermediárias. As infecções por Aelurostrongylus e Troglostrongylus são causadas pela ingestão de hospedeiros intermediários (caracóis, lesmas) ou hospedeiros parasitados, como camundongos, pássaros, lagartos ou cobras. A transmissão vertical de mães infectadas para seus filhos foi relatada no caso de Troglostrongylus . Os animais se infectam com C. aerophila ingerindo larvas no ambiente (na tosse ou fezes de animais infectados) ou pela ingestão de minhocas infectadas. , O estudo morfológico de larvas L1 pode ser utilizado para identificar o parasita envolvido na condição pulmonar. No entanto, Aelurostrongylus e Troglostrongylus podem ter características comuns, o que complica a diferenciação. Portanto, o uso de novas ferramentas diagnósticas como a PCR é recomendado para auxiliar na melhor identificação dos parasitas, e hoje em dia pode até ser utilizado para o diagnóstico por apresentar alta sensibilidade e especificidade. Em casos leves, as radiografias de tórax podem parecer normais, enquanto em casos mais graves há evidência de um padrão intersticial difuso ou peribrônquico alveolar. Em geral, todos os nematóides intestinais podem apresentar estágios de larva migrans que afetam os pulmões. Infecções causadas por Dirofilaria immitis , Angiostrongylus vasorum e alguns protozoários como Toxoplasma spp. também pode produzir sinais respiratórios. O teste de fezes compreende o teste de sedimentação ou técnica de Baermann, embora este teste necessite de 12 a 24 horas para permitir que as larvas migrem corretamente. É importante analisar várias amostras diferentes ao realizar testes de fezes, pois as larvas podem ser eliminadas de forma intermitente. 145 Machine Translated by Google HM Situação atual da lagarta pulmonar felina no 18(1):7–20. PENNISI , MG, HARTMANN , K., ADDIE Cat Diseases. Doença de vermes pulmonares em gatos: diretrizes ABCD sobre prevenção e GIANNELLI , A., CAPELLI , G., JOACHIM , A., et al. Vermes pulmonares e gastrointestinais CAVALERA , MA, IATTA , R., COLELLA verme pulmonar de interesse pediátrico. Vet Parasitol , D., et ai. Verme pulmonar felino simples e misto REINO UNIDO. Veterinário Feline Med Surg , outubro de 2017; 19(10):1017-1029. , hipertensão associada à infecção por Troglostrongylus brevior em um gatinho. Res Veterinário 47(9):517–528. 20 de junho de 2018;, , diagnóstico MOSKVINA . Ann Parasitol , 2018; 64(1):3–11. , , D., et ai. Comparação de clínica e imagem , PENAGOS -TABARES , .F, LANGE Angiostrongylus vasorum e Aelurostrongylus abstrusus : Negligenciados e , em gatos: pilares, dilemas e novos caminhos. J Feline Med Surg , 2016 janeiro; , , epizootiologia,características clínicas e opções terapêuticas. Front Vet Sci 5:126. , V., et ai. Troglostrongylus brevior : um felino 22 de agosto: 1098612X18793445. , DD, et ai.; Conselho Consultivo Europeu sobre parasitas de gatos domésticos: uma perspectiva europeia. Int J Parasitol 2017 agosto; CRISI , PE, ASTE , G., TRAVERSA infecções: características clínicas, radiográficas e terapêuticas de 26 casos (2013-2015). J Sci , PE, TRAVERSA , D., DI CESARE , A., et al. Pulmonar irreversível 27 de janeiro de 2018; 182(4):113–114. gestão. J Feline Med Surg , 2015 julho; 17(7):626-636. , TV Conhecimento atual sobre a biologia de Aelurostrongylus abstrusus e , MK, CHAPARRO - GUTIÉRREZ , JJ, et al. 15 de abril de 2018; 253:8-11. outubro de 2015; 102:223-227. A. Diagnóstico e tratamento de infecções por vermes pulmonares parasitas subestimados na América do Sul. Vetores de parasitas 2018 27 de março; 11(1):208. , E., CRISI , PE, TRAVERSA achados em gatos com infecção pulmonar simples e mista. J Feline Med Surg , 2018 , 146 CRISI , PE, DI CESARE , A., BOARI A. Troglostrongilose felina: atual CRISE FEBO TRAVERSA , D., DI CESARE GUNN - MOORE , D., ELSHEIKHA LEITURA RECOMENDADA Machine Translated by Google direito autoral 8 Título 1. COMO REALIZAR O DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL FEBRE/HIPERTERMIA 2 AUTORES Etapas do raciocínio clínico baseado em problemas 2. RACIOCÍNIO CLÍNICO EM UM CASO DE 13 PREFÁCIO 3 2 ÍNDICE 22 6 147 Qual é a melhor maneira de identificar uma infecção urinária bacteriana? • Infecções não complicadas do trato urinário • Infecções complicadas do trato urinário Existem alternativas para prevenir infecções? • Sais de metenamina 31 Raciocínio clínico intuitivo baseado na identificação de padrões Raciocínio clínico baseado em exames laboratoriais Raciocínio clínico baseado na identificação de problemas Estabelecer um diagnóstico definitivo ou reavaliar o diagnóstico diferencial 35 24 14 32 16 Raciocínio aplicado ao caso Plano final de tratamento e evolução Breve revisão de… Infecções do trato urinário O que é bacteriúria? É sinônimo de infecção urinária? de uma UTI? 24Priorize os problemas 27 33 17 34 Como tratamos as infecções urinárias? 35 Individualizar o plano de diagnóstico O que é raciocínio clínico? 28 • Suplementos de cranberry • D-manose 36 23 32 15 33 CASO CLÍNICO: Febre/hipertermia Identificando os problemas do animal 16 24 25 Qualquer bactéria isolada do trato urinário pode produzir sinais clínicos? 34 28 Estruturação e organização do problema (diagnóstico diferencial) 35 Índice Machine Translated by Google O que causa o diabetes insipidus central? 41 Estabelecer um diagnóstico definitivo ou reavaliar o diagnóstico diferencial 65 71 53 Priorize os problemas 36 Quais são os achados laboratoriais comuns? 43 59 Plano final de tratamento e evolução Breve revisão de… Ureter ectópico 44 • Teste de privação de água modificado • Teste de resposta à desmopressina Que opções de tratamento estão disponíveis? Individualizar o plano de diagnóstico Individualizar o plano de diagnóstico • Qual é a abordagem com esse paciente? • Quais testes de diagnóstico são necessários? Bibliografia recomendada 4. RACIOCÍNIO CLÍNICO EM CASO URINÁRIO 39 54 60 61 49 40 CASO CLÍNICO: Distúrbio urinário O que é diabetes insípido central? 52 55 56 69 72 42 Quais sinais clínicos alertam para esse processo? Identificando os problemas do animal 52 60 Estruturação e organização do problema (diagnóstico diferencial) Quais testes diagnósticos podem ser usados para confirmar uma suspeita de CDI? Qual o acompanhamento correto para um animal com CDI? CASO CLÍNICO: Poliúria/polidipsia Raciocínio aplicado ao caso Identificar os problemas do animal Priorizar os problemas Estruturar e organizar o problema (diagnóstico diferencial) 36 43 54 54 Estabelecer um diagnóstico definitivo ou reavaliar o diagnóstico diferencial 40 Plano final de tratamento e evolução Breve revisão de… Diabetes insipidus central (CDI) 47 51 61 55 52 Raciocínio aplicado ao caso • Antibióticos como profilaxia Bibliografia Recomendada 3. RACIOCÍNIO CLÍNICO EM CASO DE POLIURIA/POLIDIPSIA TRANSTORNO 38 58 148 Machine Translated by Google Identificando os problemas do animal 77 94 104 Raciocínio aplicado ao caso Identificar os problemas do animal Priorizar os problemas Estruturar e organizar o problema (diagnóstico diferencial) • A raça é propensa a alguma doença gastrointestinal? • É diarreia aguda ou crônica? 88 Bibliografia recomendada 6. RACIOCÍNIO CLÍNICO EM CASO DE DIARREIA Qual é o melhor método para descartar ou confirmar um quadro clínico? Estruturação e organização do problema (diagnóstico diferencial) 78 Qual é o tratamento de escolha para ureteres ectópicos? 96 Individualizar o plano de diagnóstico Estabelecer um diagnóstico definitivo ou reavaliar o diagnóstico diferencial 79 Estabelecer um diagnóstico definitivo ou reavaliar o diagnóstico diferencial 73 Quais são os sinais clínicos da disfagia cricofaríngea? 74 91 96 100 85 87 Como é diagnosticada a disfagia cricofaríngea? Raciocínio aplicado ao caso 93 94 CASO CLÍNICO: Diarréia 95 78 Priorize os problemas Qual é o sinal clínico mais significativo no ureter ectópico? Qual é o melhor tratamento para acalásia cricofaríngea? 90 88 • É diarreia do intestino grosso ou do intestino delgado? • Precisamos de mais testes diagnósticos? Quais? 96 73 Individualizar o plano de diagnóstico Bibliografia recomendada 5. RACIOCÍNIO CLÍNICO EM CASO DE Plano final de tratamento e evolução Breve revisão de… Disfagia cricofaríngea O que é disfagia cricofaríngea? suspeita de ureter ectópico? 78 89 98 74 74 CASO CLÍNICO: Regurgitação/disfagia O que causa esse transtorno? 82 85 94 88 Os eletromiogramas e as biópsias são essenciais para o processo diagnóstico? 90 O que causa o ureter ectópico? 76 92 REGURGITAÇÃO/DISFAGIA 149 Machine Translated by Google A DII está associada a outras doenças? 123 É fácil identificar o linfoma hepático com diagnóstico por imagem? 135 135 Raciocínio aplicado ao caso Identificar os problemas do animal Priorizar os problemas 3. Estruturar e organizar o problema (diagnóstico diferencial) CASO CLÍNICO: Icterícia Como a microbiota intestinal está envolvida na DII? Quais testes são recomendados para um gato com suspeita de DII? 127 108 prognóstico? 136 130 A citologia dos linfonodos intestinais é útil no diagnóstico de DII? 113 117 109 Leitura recomendada 118 Plano final de tratamento e evolução Breve revisão de… Linfoma hepático canino 134 130 119 113 110 131 Se um linfoma multicêntrico pode afetar o fígado, como pode ser Qual fenótipo geralmente afeta o fígado em cães? 135 Os linfomas multicêntricos e os linfomas hepáticos têm a mesma 127 É possível medir o grau de envolvimento das DII? O que é doença inflamatória intestinal crônica (DII)? 136 Leitura recomendada 8. RACIOCÍNIO CLÍNICO EM CASO RESPIRATÓRIO 129 106 109 Quais exames de imagem fornecem mais informações em gatos com DII? 112 Qual é o melhor tipode biópsia em animais com suspeita de DII? Individualizar o plano de diagnóstico Estabelecer um diagnóstico definitivo ou reavaliar o diagnóstico diferencial Pode haver um linfoma exclusivamente hepático? 118 118 109 111 130 131 CASO CLÍNICO: Desconforto respiratório Raciocínio aplicado ao caso Identificar os problemas do animal Priorizar os problemas Estruturar e organizar o problema (diagnóstico diferencial) • Como detectar a presença de desconforto respiratório? distinguido de um linfoma hepático primário? 131 114 Plano final de tratamento e evolução Breve revisão de… Doença inflamatória intestinal felina 7. RACIOCÍNIO CLÍNICO EM CASO DE icterícia 116 SOFRIMENTO 133 150 Machine Translated by Google 138Individualizar o plano de diagnóstico • Qual é a abordagem com esse paciente? • O que é mais provável no caso de S? • Quais testes adicionais devem ser considerados? Como são transmitidos? causada por parasitas? 136 144 Quais são as melhores técnicas de diagnóstico para detectar doenças pulmonares 146 Plano final de tratamento e evolução Breve revisão de… Parasitoses pulmonares em gatos Que parasitas pulmonares são importantes em gatos? 145 140 139 Estabelecer um diagnóstico definitivo ou reavaliar o diagnóstico diferencial É possível diferenciar entre elas ou outras doenças pulmonares com base 140 Leitura recomendada 141 Quais outros parasitas podem causar tosse? 145 145 140 nos sinais clínicos? 145 • O que causa desconforto respiratório? 144 Que alterações são reveladas pela radiografia de tórax? 143 151 Machine Translated by Google
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