Urologia: Cálculos Renais e Câncer

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<p>Urologia</p><p>2</p><p>Urologia</p><p>Como encontrar</p><p>na plataforma as</p><p>incidências dessa aula?</p><p>Na lista de temas gerais</p><p>das provas, a incidência</p><p>dessa aula é</p><p>Alta</p><p>Para conferir a incidência específica para a sua prova, consulte na plataforma</p><p>a lista de temas, que possui uma classificação baseada em três cores.</p><p>Essa classificação também será encontrada ao longo da apostila para</p><p>destacar os CCQs mais importantes. Veja as cores abaixo:</p><p>⚫ Muito alta ⚫ Alta ⚫ Moderada</p><p>Para você ter um aproveitamento completo da apostila digital, algumas imagens</p><p>recebem o recurso zoom ao deslizar o cursor sobre elas.</p><p>3</p><p>Urologia</p><p>Sumário</p><p>1. Anatomia e fisiologia 5</p><p>2. Nefrolitíase 6</p><p>2.1. Cálculos renais ⚫ 7</p><p>2.2. Fatores de risco 8</p><p>2.3. Apresentação clínica e diagnóstico 9</p><p>Questão 01 10</p><p>2.4. Tratamento 11</p><p>Abordagem na fase aguda ⚫ 11</p><p>Abordagem resolutiva ⚫ 12</p><p>Cálculo complicado 14</p><p>Cálculo expulso 14</p><p>Questão 02 15</p><p>Questão 03 16</p><p>3. Oncologia urogenital 17</p><p>3.1. Carcinoma de células renais 17</p><p>Manifestações clínicas e diagnóstico 17</p><p>Tratamento 18</p><p>Questão 04 19</p><p>3.2. Câncer de testículo 19</p><p>3.3. Câncer de bexiga 20</p><p>Manifestações clínicas e diagnóstico 21</p><p>4</p><p>Urologia</p><p>Sumário</p><p>Tratamento 23</p><p>Questão 05 25</p><p>3.4. Câncer de próstata ⚫ 25</p><p>Epidemiologia 25</p><p>Rastreamento ⚫ 26</p><p>Questão 06 27</p><p>Manifestação clínica e diagnóstico 27</p><p>Questão 07 28</p><p>Escore de Gleason ⚫ 28</p><p>Estadiamento 29</p><p>Metástases e exames complementares 30</p><p>Tratamento 31</p><p>Questão 08 33</p><p>3.5. Hiperplasia prostática benigna (HPB) 33</p><p>Manifestações clínicas e diagnóstico 34</p><p>Questão 09 35</p><p>Tratamento 36</p><p>Questão 10 37</p><p>Aprofundando o Pareto ▶ 39</p><p>TOP 3 39</p><p>↺</p><p>5</p><p>Urologia</p><p>“Doutor, eu não entendo porquê, mas quando vou ao banheiro fica aquele pinga-pinga. O que</p><p>está acontecendo?”</p><p>No grande ramo da Urologia, o câncer de próstata é o queridinho das bancas. Contudo,</p><p>a hiperplasia prostática benigna (HPB) ganha destaque na prática clínica, e, junto da</p><p>nefrolitíase, costuma aparecer nas provas. Fique tranquilo: nosso objetivo aqui não é que</p><p>você saiba estadiar o CA de próstata ou se torne um especialista nessa área, mas que você</p><p>tenha conhecimento suficiente para acertar a maioria das questões! Vamos nessa?</p><p>O que você</p><p>precisa saber?</p><p>1. Anatomia e fisiologia</p><p>Para compreender melhor as regiões anatômicas do trato urinário, faremos uma breve</p><p>revisão. Para isso, basta lembrar o caminho natural que a urina faz desde sua produção até</p><p>sua excreção. Não vamos nos prender às funções exercidas pelas estruturas, e sim às suas</p><p>estruturas em si.</p><p>↺</p><p>6</p><p>Urologia</p><p>Os rins são compostos pelo córtex e pela medula. Neste, os cálculos podem ser formados</p><p>em duas posições anatômicas: a pelve e os cálices renais. Os cálices renais são estruturas</p><p>cilíndricas no seio renal, espaço onde se encontram também os vasos, nervos e pelve renal.</p><p>É uma das regiões finais de passagem da urina nos rins. A pelve renal possui cerca de 6 mm de</p><p>diâmetro, é tubular e formada, justamente, pela união dos cálices, e compõe a parte intrarrenal</p><p>do ureter.</p><p>Após a formação dos ureteres, o resultado do filtrado renal (urina) é levado até a bexiga</p><p>(também chamada parte vesical do aparelho renal) e, finalmente, à uretra.</p><p>— Por que isso é importante?</p><p>Mais adiante veremos que a localização e tamanho do cálculo impactam diretamente na</p><p>escolha do tratamento, e ficará mais fácil de compreender após essa revisão.</p><p>2. Nefrolitíase</p><p>Você provavelmente já ouviu um paciente chegando ao pronto-socorro com a mão sobre o</p><p>flanco e gritando de dor. A nefrolitíase é uma condição bastante frequente na vida do médico</p><p>e, também, nas provas. Ela nada mais é do que a presença de um cálculo no sistema urinário.</p><p>Acomete cerca de 10% a 15% da população global, estando associada a fatores genéticos e</p><p>ambientais.</p><p>O primeiro passo para a formação de um cálculo é a supersaturação da urina. Após formado,</p><p>o cálculo pode se alojar no rim ou percorrer todo o trato urinário, podendo impactar em algum</p><p>ponto ou ser expulso, causando (ou não) sintomas clínicos.</p><p>Você pode estar se perguntando, então, por que não são todas as pessoas que desenvolvem</p><p>cálculos? Nosso organismo consegue “inibir” esses processos até certo ponto. A diluição da</p><p>urina (ingestão hídrica) e o citrato e o magnésio são alguns destes inibidores.</p><p>Esquema anatômico do sistema urinário</p><p>↺</p><p>7</p><p>Urologia</p><p>2.1. Cálculos renais ⚫</p><p>Cálculos renais</p><p>Assunto muito frequente na nossa prática clínica e também nas provas. A primeira coisa que</p><p>você precisa saber é que não existe apenas um tipo de cálculo. A maioria é formada por</p><p>oxalato de cálcio ⚫, substância radiopaca que pode ser observada nas radiografias simples.</p><p>Isso não ocorre com os cálculos compostos de ácido úrico, também frequentes, porém,</p><p>radiotransparentes, e se formam na urina ácida, correspondendo a 10% a 15% dos casos. Algo</p><p>que você deve ter em mente é que a hiperuricemia não é um fator obrigatório para formação</p><p>de cálculos de ácido úrico. De forma contraintuitiva, apesar de o aumento sérico de ácido</p><p>úrico ser um fator de risco para formação desses cálculos, a maioria desses pacientes não</p><p>apresenta gota ou hiperuricemia. No entanto, é possível observar que a maioria deles apresenta,</p><p>de forma idiopática, um aumento da reabsorção renal dessa substância, propiciando, assim,</p><p>a sua concentração na urina e a formação da litíase.</p><p>Já os cálculos de estruvita ⚫ se diferenciam dos demais por estarem associados à infecção</p><p>por germes produtores de urease, sendo o principal deles o Proteus mirabilis. Essa substância</p><p>cliva a ureia em CO₂ e amônia, que é, posteriormente, hidrolisada em amônio, tornando a</p><p>urina alcalina (pH ≥ 7) , com baixa solubilidade para a estruvita. Em pacientes com infecções</p><p>urinárias de repetição, esse processo ocorre tantas vezes que a concentração aumentada</p><p>de estruvita na urina propicia a formação de cálculos. Os cálculos de estruvita são formados</p><p>predominantemente no sistema coletor, podendo ocupar praticamente toda a pelve renal,</p><p>dando origem aos chamados cálculos coraliformes, que se estendem além de um único cálice</p><p>renal ocupando quase toda pelve renal.</p><p>↺</p><p>8</p><p>Urologia</p><p>Cálculo coraliforme</p><p>Por fim, temos os cálculos de cistina, também formados em urina ácida. São decorrentes de</p><p>um erro inato no metabolismo da metionina, que acarreta homocistinúria. Apesar de cobrados</p><p>em algumas provas, representam apenas 1% do total de cálculos.</p><p>Litíase urinária do tipo oxalato de cálcio</p><p>2.2. Fatores de risco</p><p>Os fatores de risco para formação de cálculo são:</p><p>• Dieta: ingestão hídrica baixa (< 1.500 ml/dia) e dieta rica em sódio.</p><p>• Hipercalciúria.</p><p>• Hiperoxalúria: excreção de oxalato.</p><p>↺</p><p>9</p><p>Urologia</p><p>• Hiperuricosúria.</p><p>• Hipocitratúria.</p><p>• Infecção urinária de repetição.</p><p>• Cistinúria.</p><p>• Fatores socioeconômicos: habitantes de países industrializados.</p><p>• Ocupação: indivíduos com exposição ocupacional a temperaturas elevadas.</p><p>• História familiar: cálculos em parentes de primeiro grau aumentam o risco.</p><p>• Medicações: anti-hipertensivos com triantereno, sulfadiazina, suplementação excessiva de</p><p>vitaminas A e D, efedrina, alopurinol, inibidores de protease, entre outros.</p><p>2.3. Apresentação clínica e diagnóstico</p><p>Cálculos renais podem provocar dor intensa, súbita e aguda, principalmente na região dos</p><p>flancos, com irradiação para escroto/lábios vaginais ⚫. A associação de náuseas e vômitos</p><p>é frequente e ocorre como uma resposta visceral à dilatação do ureter à montante (acima)</p><p>da obstrução. O paciente pode, ainda, relatar disúria e hematúria macroscópica, sendo estas,</p><p>muitas vezes, os primeiros sinais da exteriorização do cálculo.</p><p>É importantíssimo avaliar os sinais vitais destes indivíduos, visando descartar instabilidade</p><p>hemodinâmica ou infecções associadas. É preciso ter cuidado aqui, pois sinais e sintomas</p><p>como taquicardia, palidez e sudorese, comuns em quadros de dor importante, podem ser</p><p>confundidos com sinais de instabilidade.</p><p>Nos exames complementares, a radiografia tem pouca indicação. Ela é útil na avaliação de</p><p>cálculos radiopacos e após a colocação</p><p>de cateter duplo J (checar posição). A ultrassonografia</p><p>(USG) é a maneira mais fácil e rápida de detectar a possível obstrução sem expor o paciente</p><p>à radiação ionizante, sendo mais indicada nas pacientes gestantes. A USG permite identificar</p><p>os cálculos, através da clássica descrição da sombra acústica posterior, a presença e o grau</p><p>de hidronefrose.</p><p>O exame padrão-ouro para diagnóstico de nefrolitíase é a tomografia computadorizada (TC)</p><p>sem contraste do abdome ⚫, que apresenta alta sensibilidade e especificidade (96% e 100%,</p><p>respectivamente). É interessante ressaltar que, além de definir a presença de um cálculo,</p><p>pela estimativa da densidade do mesmo, é possível inferir a composição do cálculo (ordem</p><p>crescente de densidade: ácido úrico, estruvita, cistina, oxalato de cálcio), e predizer a sua</p><p>resposta ao tratamento, já que cálculos com densidade > 1.000 UH têm uma chance menor</p><p>de fragmentação ao realizar uma litotripsia extracorpórea.</p><p>A urografia intravenosa tem ótima especificidade para detecção de cálculos renais</p><p>e anormalidades do trato urinário. Entretanto, não consegue diagnosticar os cálculos</p><p>radiotransparentes e submete o paciente a um nível de radiação maior do que a radiografia,</p><p>sendo raramente utilizada.</p><p>↺</p><p>10</p><p>Urologia</p><p>TC de abdome: setas indicando a presença de litíase em rim esquerdo</p><p>Questão 01</p><p>(UFGD - MS - 2021) C. O. B., sexo masculino, 40 anos, sem comorbidades deu entrada</p><p>no pronto-socorro com quadro de dor tipo cólica com irradiação para fossa ilíaca direita</p><p>e bolsa escrotal, sem melhora com uso de analgésicos. Nega febre e alteração de jato</p><p>urinário. Ao exame: PA: 120 × 80 mmHg. Fc 90 bpm. Fr 18 irpm. Abdome com RHA presentes</p><p>e Giordano positivo à direita. Exames laboratoriais: Creatinina 1,8; Ureia 45; Hb 16; Ht 48%;</p><p>leucócitos de 8.000 com 0% de bastões; Urina 1 hemácias 35 p/c leucócitos 05 p/c nitrito</p><p>negativo; PCR 30. Tendo esse caso clínico como referência, assinale a alternativa correta.</p><p>a) Trata-se de uma cólica nefrética, sendo necessária a realização de exame de imagem</p><p>para melhor investigação diagnóstica.</p><p>b) A analgesia deve ser feita com anti-inflamatórios endovenosos para melhor manejo da dor.</p><p>c) Devido à presença de Giordano positivo no exame físico, afirma-se que o paciente</p><p>apresenta pielonefrite associada, necessitando de antibióticos ainda no pronto-socorro.</p><p>d) A disfunção renal é secundária ao uso crônico de anti-inflamatórios.</p><p>e) Trata-se de um abdome agudo por apendicite, necessitando de centro cirúrgico</p><p>com urgência.</p><p>↺</p><p>11</p><p>Urologia</p><p>CCQ: Identificar um quadro de cólica nefrética e que, diante desta afecção, devemos</p><p>solicitar exame de imagem para investigação</p><p>Para resolvermos essa questão, é importante saber identificar o quadro de cólica nefrética,</p><p>devido à dor em cólica na fossa ilíaca direita com irradiação para a bolsa escrotal. O diagnóstico,</p><p>no entanto, depende da realização de exames de imagem. Logo, a alternativa A está correta.</p><p>Além disso, devemos nos lembrar de que o teste de Giordano positivo é um indicativo de</p><p>acometimento renal, podendo ser pielonefrite ou litíase renal.</p><p>Por fim, no caso acima descrito é preciso identificar sinais de complicações – como infecção –</p><p>para definição do tratamento. O paciente acima não apresenta sinais infecciosos, como febre,</p><p>leucocitose ou irritação peritoneal, portanto, não há infecção associada.</p><p>Gabarito: alternativa A.</p><p>2.4. Tratamento</p><p>A conduta terapêutica, nos casos de nefrolitíase, deve ser dividida em abordagem na fase</p><p>aguda e abordagem resolutiva. Acompanhe:</p><p>Abordagem na fase aguda ⚫</p><p>As medidas iniciais ao diagnosticar um paciente com cálculo renal visam a estabilização</p><p>hemodinâmica do paciente e, se necessária, uma hidratação parcimoniosa, além da resolução</p><p>do quadro álgico. Os anti-inflamatórios não esteroidais (AINEs) são muito utilizados, associados</p><p>ou não a opioides.</p><p>O próximo passo é avaliar se há necessidade de intervenção cirúrgica de urgência, sendo sua</p><p>principal indicação a nefrolitíase complicada com infecção. Para isso, além dos sinais clínicos,</p><p>é possível utilizar exames complementares, como hemograma, provas inflamatórias (proteína</p><p>C reativa – PCR) e avaliação do sedimento urinário (urina 1/ elementos anormais do sedimento</p><p>– EAS). Na presença de complicações infecciosas, insuficiência renal ou complicações</p><p>obstrutivas urinárias, indica-se a internação hospitalar.</p><p>Após resolvida a fase aguda e excluída a presença de complicações, devemos avaliar qual</p><p>a terapia mais indicada para resolução do quadro e prevenção de recidivas. Dentre os</p><p>diversos parâmetros utilizados na escolha do tratamento, o tamanho do cálculo é o que tem</p><p>maior destaque.</p><p>Você deve lembrar que, ao revisar a anatomia do sistema urinário no início da nossa discussão,</p><p>observamos que o diâmetro da pelve renal possui apenas 6 mm de diâmetro. Por que essa</p><p>informação é relevante? Ora, fica claro que não será qualquer cálculo que conseguirá</p><p>ultrapassar a pelve renal e percorrer o ureter até chegar à bexiga e ser expulso pela uretra.</p><p>Ainda que possamos utilizar fármacos que auxiliem a dilatação e expulsão desses cálculos, é</p><p>necessário saber que, algumas vezes, isso não será possível.</p><p>↺</p><p>12</p><p>Urologia</p><p>Abordagem resolutiva ⚫</p><p>Os cálculos pequenos, especialmente aqueles até 5 mm (a depender da literatura, até 6 mm),</p><p>são os que têm maior chance de resolução espontânea, já que são menores que a pelve renal.</p><p>Os cálculos entre 5-10 mm têm uma chance maior de impactar o ureter durante o processo de</p><p>expulsão (cerca de 15%, a depender da localização – sendo menos no ureter proximal). Assim,</p><p>visto a possibilidade de recorrência das crises, preconiza-se iniciar a intervenção clínica</p><p>(terapia expulsiva), baseada em uma hidratação parcimoniosa e analgesia efetiva, associadas</p><p>ao uso de um antagonista dos receptores alfa-1 adrenérgicos, como a tansulosina, relaxando</p><p>a musculatura do ureter para permitir a expulsão do cálculo.</p><p>Nos casos onde a composição do cálculo é conhecida, soma-se o uso de agentes de</p><p>acidificação – nos cálculos formados em pH alcalino (estruvita) ou de alcalinização da urina</p><p>– nos cálculos formados em pH ácido (ácido úrico e cistina).</p><p>Os pacientes com cálculos de oxalato de cálcio devem ser orientados a aumentar a ingestão</p><p>hídrica e diminuir o consumo de sódio e proteína animal. Nos pacientes com cálculos de ácido</p><p>úrico, mesmo aqueles sem hipercalciúria, o uso do alopurinol e do citrato de potássio (visando</p><p>alcalinizar a urina – alvo de pH urinário 6,5-7,0) é benéfico.</p><p>Nos cálculos grandes, com > 10 mm (1 cm), pode-se tentar a terapia expulsiva por quatro a seis</p><p>semanas se a dor for controlada e não houver obstrução ou ITU. Entretanto, a terapia raramente</p><p>é efetiva, sendo necessário abordar o cálculo, indireta ou diretamente, de alguma forma.</p><p>Litotripsia extracorpórea com ondas de choque (LEOC): a LEOC é uma das terapias mais</p><p>utilizadas na eliminação dos cálculos renais, já que é um método pouco invasivo, podendo</p><p>ser feito ambulatorialmente. Baseia-se no uso de ondas de choque para fragmentação dos</p><p>cálculos, possibilitando sua eliminação. É mais eficaz quanto menor for o cálculo, por isso,</p><p>pacientes com cálculos de até 2 cm são os principais candidatos a essa terapia. Vale lembrar</p><p>ser necessário um trato urinário patente para possibilitar a passagem dos fragmentos.</p><p>LEOC</p><p>↺</p><p>13</p><p>Urologia</p><p>Nefrolitotomia percutânea: retirada de um cálculo por uma punção por agulha fina guiada</p><p>por USG ou fluoroscopia. Apesar de invasivo, é um método bastante efetivo, sendo a técnica</p><p>de escolha nos cálculos grandes (entre 2 cm e 2,5 cm). A nefrolitotomia pode ser conduzida</p><p>sequencialmente à LEOC (técnica sanduíche), para a retirada de fragmentos maiores ou caso</p><p>o paciente não tenha o trato urinário patente.</p><p>Ureterolitotripsia: utilizada nos cálculos ureterais que não podem ser tratados com a LEOC.</p><p>A ureterolitotripsia usa o princípio de fragmentação por via endoscópica.</p><p>Nefrolitotomia percutânea</p><p>Ureterolitotripsia</p><p>↺</p><p>14</p><p>Urologia</p><p>Ureterolitotomia ou nefrolitotomia</p><p>Técnicas cirúrgicas abertas raramente empregadas atualmente, restritas a situações muito</p><p>específicas. A ureterolitotomia, por exemplo, é mais realizada por meio da cirurgia laparoscópica.</p><p>Cálculo complicado</p><p>Os cálculos complicados, que causam obstrução em rim único com perda da função renal</p><p>ou obstrução associada à pielonefrite, devem ser tratados de forma emergencial com a</p><p>desobstrução da via urinária por meio da passagem de um cateter duplo J ou uma nefrostomia</p><p>e, posteriormente, com a retirada do cálculo.</p><p>Cateter duplo J</p><p>Cálculo expulso</p><p>Os pacientes submetidos à remoção de cálculos, independente do tratamento, devem receber</p><p>acompanhamento clínico e investigação metabólica para identificar a origem dos mesmos –</p><p>lembrando que a investigação deve ser direcionada para o tipo de cálculo que o paciente</p><p>apresentou, permitindo a prevenção do quadro.</p><p>↺</p><p>15</p><p>Urologia</p><p>Resumo do manejo da nefrolitíase</p><p>Questão 02</p><p>(HPEV - SP - 2020) A litíase urinária é uma das afecções mais comuns do trato urinário,</p><p>principalmente para homens entre 20 e 40 anos e com história familiar positiva. Em relação</p><p>ao tema, assinale a alternativa correta:</p><p>a) A ultrassonografia é o melhor exame para avaliação de casos com suspeita de litíase</p><p>urinária, com sensibilidade superior à tomografia computadorizada.</p><p>b) O cálcio é o principal constituinte dos cálculos e a forma mais importante de prevenção</p><p>é a ingestão diária de grande quantidade de água.</p><p>c) Todos os cálculos podem ser vistos pelo exame de tomografia. No caso de exame</p><p>negativo, deve-se pensar em outros diagnósticos diferenciais.</p><p>d) Para cálculos maiores que 10 mm, o tratamento é predominantemente clínico, havendo</p><p>um conjunto de medidas a serem tomadas para o tratamento e prevenção.</p><p>↺</p><p>16</p><p>Urologia</p><p>CCQ: Cálculos de oxalato de cálcio são os mais comuns e a prevenção inclui consumo</p><p>adequado de água</p><p>Essa questão aborda um ponto importante – a composição dos cálculos. A maioria deles é</p><p>formada por cálcio, e uma das formas de prevenção é por meio da ingestão de água, como</p><p>diz a alternativa B.</p><p>O diagnóstico da litíase urinária é geralmente fechado por meio da realização de uma</p><p>tomografia computadorizada sem contraste, sendo o exame padrão-ouro. Apesar disso,</p><p>o exame pode não identificar o cálculo, uma vez que possui 97% de sensibilidade e</p><p>especificidade de 96%.</p><p>Uma vez identificado o cálculo, é necessário saber o seu tamanho e a presença de</p><p>complicações para definição do tratamento. Cálculos acima de 7 mm são indicações para a</p><p>realização de procedimentos cirúrgicos. O tratamento clínico está indicado principalmente</p><p>para cálculos com menos de 5 mm de diâmetro.</p><p>Gabarito: alternativa B.</p><p>Questão 03</p><p>(FMC - RJ - 2021) Mulher, 34 anos, portadora de litíase renal de repetição, com quadro</p><p>há dois dias de febre alta, dor lombar à direita, náuseas, vômitos e decaimento do estado</p><p>geral. PA 80/45 mmHg; FC 120 bpm; FR 24 irpm; T = 39,8 °C; SatPO2 em ar ambiente</p><p>= 99%. USG realizada no setor de pronto-atendimento mostrou dilatação pielocalicial</p><p>à direita, com cálculo medindo cerca de 8 mm encravado na junção ureteropiélica (JUP).</p><p>A paciente foi submetida à expansão volêmica, coleta de amostras para hemoculturas</p><p>e urocultura e início de antibioticoterapia parenteral com cefotaxima 2 g a cada oito horas.</p><p>Após expansão volêmica, a PA ficou em 108/80 mmHg. A conduta para esta paciente deverá</p><p>ser melhorada através:</p><p>a) De substituição do antibiótico utilizado por vancomicina.</p><p>b) Da passagem de cateter ureteral tipo duplo J.</p><p>c) Litotripsia extracorpórea por ondas de choque.</p><p>d) Do início de noradrenalina em BIC (bomba de infusão contínua).</p><p>e) Indicar cirurgia de urgência.</p><p>CCQ: Saber que obstrução renal associada à pielonefrite necessita de abordagem</p><p>emergencial da via urinária, com passagem de um cateter</p><p>Vamos analisar o enunciado dessa questão para resolvê-la, certo? A paciente apresenta um</p><p>quadro de litíase de repetição associada com sinais infecciosos, como febre alta e hipotensão.</p><p>Assim, devemos suspeitar da ocorrência de pielonefrite associada.</p><p>↺</p><p>17</p><p>Urologia</p><p>Em relação ao tratamento, uma vez que a pressão arterial da paciente foi restaurada, é</p><p>necessário tratar a doença. A presença de infecção posterga o tratamento do cálculo.</p><p>Assim, em um primeiro momento, deve-se desobstruir o trato urinário, de modo a combater</p><p>a infecção. Isso pode ser realizado por cirurgia ou inserção de um cateter urinário, como</p><p>propõe a alternativa B.</p><p>Gabarito: alternativa B.</p><p>3. Oncologia urogenital</p><p>Logicamente, o assunto mais importante da Urologia nas provas é o câncer de próstata. No</p><p>entanto, antes de nos concentrarmos nele, é importante que você conheça alguns ganchos</p><p>mentais para outras malignidades do sistema urológico e reprodutor masculino que são</p><p>frequentemente cobradas pelas bancas. Então, preste atenção nestas dicas.</p><p>3.1. Carcinoma de células renais</p><p>Também chamado adenocarcinoma renal, este tumor aparece menos nas provas. No entanto,</p><p>vale a pena conversarmos sobre alguns pontos-chave desse tópico que podem garantir</p><p>que você acerte uma questão considerada, por muitos, como difícil. Veja só:</p><p>O adenocarcinoma renal é a principal neoplasia dos rins, com incidência em torno de 3%,</p><p>sendo mais comum em homens entre a sexta e a oitava décadas de vida. O tabagismo é um</p><p>dos fatores de risco mais lembrados pelas bancas ⚫, ainda que a doença renal policística,</p><p>a obesidade e a hipertensão arterial sistêmica também sejam consideradas. Dentre seus</p><p>subtipos, o mais comum é o carcinoma de células claras (85% dos casos) ⚫. Esta é,</p><p>disparadamente, a neoplasia mais prevalente dos rins, acometendo predominantemente</p><p>homens negros.</p><p>Manifestações clínicas e diagnóstico</p><p>A maioria dos pacientes é assintomática, sendo o diagnóstico feito através de exames de</p><p>imagem. Contudo, nas provas, o quadro será sempre descrito como uma tríade clássica: dor</p><p>no flanco, hematúria macroscópica e massa abdominal palpável em flanco ⚫. Apesar de</p><p>"clássica", essa tríade é vista em apenas 10% dos pacientes com doença avançada.</p><p>Devido à pouca sintomatologia, o uso de exames de imagem é imprescindível para o diagnóstico</p><p>da condição, sendo o prognóstico mais favorável naqueles diagnosticados precocemente.</p><p>Devido à pouca sintomatologia, o uso de exames de imagem é imprescindível para o diagnóstico</p><p>da condição, sendo o prognóstico mais favorável naqueles diagnosticados precocemente.</p><p>A TC de abdome é o exame padrão-ouro para diagnóstico da lesão, auxiliando também no</p><p>estadiamento, ao demonstrar um possível envolvimento linfático (cadeias retroperitoneais),</p><p>venoso (envolvimento da veia renal ou trombo em veia cava inferior) ou até de tecidos</p><p>↺</p><p>18</p><p>Urologia</p><p>Carcinoma do rim direito</p><p>Tratamento</p><p>Como em qualquer neoplasia, é necessário realizar o estadiamento de acordo com o sistema</p><p>TNM para definir o tratamento. Respira, aqui é necessário apenas saber o conceito de lesão</p><p>localizada ou avançada.</p><p>Os tumores localizados são de categorias T1a (tumor de 4 cm limitado ao rim) e T1b (tumor</p><p>de 4-7 cm limitado ao rim). Nesses casos, a nefrectomia parcial é o tratamento de escolha,</p><p>principalmente nas lesões superficiais e exofíticas, ou naquelas com ressecção a R0 (margem</p><p>microscopicamente livre). Nos demais pacientes, a nefrectomia total, com ressecção em bloco</p><p>do rim, gordura perirrenal, fáscia de Gerota e adrenal, é mais indicada.</p><p>Atualmente, é possível ainda adotar uma modalidade de vigilância ativa a cada 6-12 meses</p><p>nos pacientes com pequenas lesões (< 2 cm), ou aqueles que não tolerariam a cirurgia.</p><p>Nas lesões localmente avançadas ou metastáticas, a imunoterapia e a terapia-alvo</p><p>(medicamentos com ação no fator de crescimento endotelial vascular) são opções.</p><p>A sobrevida nos casos avançados é < 20% em cinco anos. As principais complicações que</p><p>podem aparecer na sua prova são: varicocele à esquerda, trombose na veia renal e síndrome</p><p>de Budd-Chiari.</p><p>adjacentes ⚫. Por vezes, apesar do avanço com os exames de imagem, apenas após a</p><p>nefrectomia o diagnóstico definitivo</p><p>é estabelecido pelo anatomopatológico.</p><p>↺</p><p>19</p><p>Urologia</p><p>Questão 04</p><p>(HCPA - RS - 2021) Paciente de 50 anos, com hipertensão arterial em uso de diurético,</p><p>sem outras comorbidades ou cirurgias prévias, tem achado incidental de lesão sólida,</p><p>de 3 cm no maior diâmetro (50% exofítica), no polo superior do rim esquerdo, sugestiva</p><p>de neoplasia primária renal. Avaliação complementar confirmou doença restrita ao rim.</p><p>Considerando essa apresentação clínica, que opção terapêutica, dentre as abaixo, é a</p><p>mais adequada para o paciente?</p><p>a) Vigilância ativa.</p><p>b) Terapia ablativa (crioterapia).</p><p>c) Nefrectomia parcial.</p><p>d) Nefrectomia radical.</p><p>CCQ: Saber que para tumor renal < 4 cm indica-se nefrectomia parcial</p><p>Apesar de, nesse caso, o tumor ter sido um achado incidental, devemos sempre suspeitar</p><p>de neoplasia renal diante de um paciente com a tríade clássica: massa abdominal, dor em</p><p>flanco e hematúria.</p><p>Além disso, para resolvermos essa questão, temos que nos atentar ao estadiamento do</p><p>tumor apresentado pelo paciente. Como se trata de um tumor restrito ao rim e com tamanho</p><p>menor que 4 cm, é possível realizar nefrectomia parcial como tratamento curativo.</p><p>Vale lembrar que a nefrectomia radical está indicada para os demais casos, desde que não</p><p>haja metástases locais e à distância.</p><p>Gabarito: alternativa C.</p><p>3.2. Câncer de testículo</p><p>A maioria dos casos de neoplasia de testículo são de origem germinativa (95% dos casos),</p><p>divididos em seminomas e seminomas mistos, com prevalência de 50% para cada um.</p><p>São mais comuns em homens jovens, entre 20-40 anos. Os principais fatores de risco são</p><p>a criptorquidia, história familiar de câncer e neoplasia de células germinativas intratubulares.</p><p>A queixa mais comum é de massa testicular indolor com edema, porém, com desconforto</p><p>local. Qualquer massa intratesticular sólida provavelmente representa um tumor maligno</p><p>germinativo e deve ser tratada como tal!</p><p>↺</p><p>20</p><p>Urologia</p><p>Neoplasia testicular</p><p>Neoplasia testicular</p><p>Para pacientes com quadro típico (massa indolor), a ultrassonografia é o exame diagnóstico</p><p>de escolha associado à dosagem de marcadores tumorais específicos, como alfafetoproteína,</p><p>gonadotrofina coriônica B-humana (beta HCG) e lactato desidrogenase, importantes para</p><p>diferenciação dos tumores germinativos. A alfafetoproteína é aumentada somente nos</p><p>tumores não seminomas, enquanto o beta-hCG aumenta levemente em ambos, apesar de</p><p>ser mais comum nos não seminomas.</p><p>O tratamento é sempre cirúrgico, em que deve ser realizada uma orquiectomia radical por</p><p>via inguinal que envolva a remoção do testículo e do cordão espermático ao nível do anel</p><p>inguinal. O prognóstico normalmente é bom, com sobrevida de 90-100%.</p><p>3.3. Câncer de bexiga</p><p>O subtipo mais comum do câncer de bexiga é o carcinoma urotelial, ou carcinoma de células</p><p>de transição. Esse tumor pode ocorrer em qualquer parte da via urinária revestida pelo</p><p>epitélio urotelial: pelve renal, ureteres, bexiga urinária e partes da uretra. Entretanto, o local</p><p>mais comum é mesmo a bexiga.</p><p>↺</p><p>21</p><p>Urologia</p><p>É um tumor prevalente em homens, entre a sétima e a oitava décadas de vida, sendo o</p><p>tabagismo (mais uma vez ele!) o principal fator de risco ⚫. As infecções crônicas, exposição</p><p>pélvica à radiação prévia e a exposição a hidrocarbonetos também são associadas.</p><p>Manifestações clínicas e diagnóstico</p><p>A principal manifestação do carcinoma urotelial vesical é a hematúria ⚫, a qual pode ser</p><p>macroscópica ou microscópica. Podem ser relatados, ainda, sintomas irritativos semelhantes</p><p>aos da hiperplasia prostática benigna (HPB), como urgência miccional, disúria e polaciúria. É</p><p>importante ressaltar que um único episódio de hematúria macroscópica, especialmente em</p><p>fumantes, pode ser câncer e justifica uma investigação completa.</p><p>O principal exame diagnóstico é a cistoscopia, em que devemos realizar a biópsia por</p><p>visualização direta da lesão. Esse passo nem sempre é fácil. Ele dependerá do estágio da</p><p>doença e, também, do grau de invasão da lesão. A tomografia computadorizada (TC) de</p><p>abdome muitas vezes pode ajudar no diagnóstico, principalmente nos exames contrastados.</p><p>Exérese de lesão vesical através de cistoscopia</p><p>↺</p><p>22</p><p>Urologia</p><p>TC em fase de enchimento com contraste: a seta vermelha indica presença de tumor vesical</p><p>TC: neoplasia de bexiga evidenciada em tumoração no lado esquerdo de órgão</p><p>↺</p><p>23</p><p>Urologia</p><p>Tratamento</p><p>O tratamento do carcinoma de bexiga é classicamente dividido de acordo com o grau de</p><p>invasão do tumor. Mas quando podemos considerar um tumor como invasivo? Parece difícil,</p><p>mas é simples! Toda vez que o tumor atingir a camada muscular, estaremos diante de uma</p><p>lesão (no mínimo) T2, e poderemos afirmar que se trata de uma neoplasia invasiva. ⚫</p><p>Agora fica fácil entender que os tumores com estadiamento in situ (Tis), Ta ou T1 nos quais</p><p>não há invasão do músculo detrusor são considerados neoplasias não invasivas.</p><p>Grau de invasão e correlação com T no carcinoma urotelial de bexiga</p><p>O tratamento do câncer de bexiga não invasivo é baseado na ressecção transuretral (RTU), na</p><p>qual é possível realizar a exérese do tumor e analisar o risco de recidiva da lesão. Logo após</p><p>a cirurgia (cerca de seis a 24 horas), o paciente com carcinoma não invasivo tratado com RTU</p><p>deverá receber quimioterapia intravesical com mitomicina C.</p><p>— Mas espera! E aquela história de BCG intravesical? Não era aqui que ela entrava?</p><p>Muita calma nessa hora! Uma coisa não deve ser confundida com a outra. O uso da injeção</p><p>intravesical de BCG, realizada após seis semanas da RTU, é indicado apenas nos pacientes</p><p>com carcinoma in situ, ou carcinoma não invasivo, que apresenta alto risco de recorrência</p><p>ou progressão. ⚫</p><p>A terapia com BCG diminui a progressão dessas lesões para carcinoma invasivo, lembrando</p><p>↺</p><p>24</p><p>Urologia</p><p>que o paciente deverá ter seguimento constante com cistoscopia após o procedimento.</p><p>— Ótimo, mas como classificar um paciente como baixo, médio ou alto risco de</p><p>recorrência/ progressão?</p><p>Observe na tabela a seguir:</p><p>Risco de recidiva para câncer de bexiga sem invasão muscular</p><p>Grupo de risco Características</p><p>Risco baixo Tumor solitário, inicial, baixo grau, < 3 cm,</p><p>ausência de carcinoma in situ</p><p>Risco intermediário Tumores não definidos nas categorias</p><p>adjacentes (baixo ou alto riscos)</p><p>Risco alto</p><p>Aqueles que apresentam qualquer uma das</p><p>seguintes situações:</p><p>• Tumor T1</p><p>• Alto grau</p><p>• CIS</p><p>• Múltiplos tumores de baixo grau Ta</p><p>recorrentes e grandes (> 3 cm)</p><p>Nos pacientes com tumores invasivos, a abordagem terapêutica deve ser mais agressiva.</p><p>Na maioria das vezes, a cistectomia radical é indicada. Neste procedimento, são retirados</p><p>a bexiga e a gordura perivesical, além da próstata, vesículas seminais e linfonodos pélvicos</p><p>(nos homens), útero, trompas e ovários (nas mulheres). Devido à alta taxa de extensão</p><p>extravesical no momento da cistectomia radical, está indicada a quimioterapia neoadjuvante,</p><p>com melhora da sobrevida em 5-7%! Os pacientes devem manter vigilância obrigatória com</p><p>cistoscopia devido às taxas de recorrência em 60-80% dos casos.</p><p>Vale lembrar que, entre outros cuidados que devem ser tomados quando realizamos a</p><p>instrumentação do trato urinário, a bacteriúria assintomática, semelhantemente ao que ocorre</p><p>nas grávidas, deve ser sempre tratada.</p><p>↺</p><p>25</p><p>Urologia</p><p>Questão 05</p><p>(HSJC - SP - 2021) Com relação aos tumores de bexiga, podemos afirmar que:</p><p>a) A irradiação pélvica prévia aumenta o risco de desenvolvimento de câncer vesical.</p><p>b) O sinal clínico mais característico é a presença de disúria e dor pélvica.</p><p>c) A urografia excretora possui alta sensibilidade diagnóstica.</p><p>d) A cistectomia radical é o procedimento preconizado para tumores de risco intermediário</p><p>e alto.</p><p>CCQ: A irradiação pélvica é fator de risco para câncer vesical</p><p>Os tumores de bexiga são uma neoplasia frequente no sexo masculino, entre a sétima e a oitava</p><p>décadas de vida. O sinal mais encontrado é a hematúria, mas vale lembrar que, geralmente,</p><p>são assintomáticos.</p><p>Dentre os fatores de risco para desenvolvimento</p><p>dessa neoplasia, destacam-se o tabagismo e</p><p>a irradiação pélvica, como aponta a alternativa A, sendo esta a resposta correta.</p><p>Por fim, a questão aborda o diagnóstico da doença, o qual é geralmente realizado por</p><p>cistoscopia, na qual devemos realizar biópsia da lesão. Como a urografia excretora avalia o</p><p>fluxo miccional, não possui muita sensibilidade para a doença. Por isso, a biópsia auxilia no</p><p>estadiamento, guiando o tratamento.</p><p>Os cânceres de risco intermediário e alto não são considerados invasivos, podendo ser tratados</p><p>com ressecção transuretral.</p><p>Gabarito: alternativa A.</p><p>3.4. Câncer de próstata ⚫</p><p>Chegamos a um dos assuntos mais importantes da aula. Com toda certeza, o câncer de</p><p>próstata é o queridinho das bancas nas provas quando o papo é oncologia urológica. Portanto,</p><p>fique ligado!</p><p>Epidemiologia</p><p>Segundo o Instituto Nacional do Câncer (INCA), excluindo os cânceres de pele não melanoma,</p><p>o câncer de próstata é a neoplasia mais comum em homens, seguido por câncer colorretal e</p><p>de pulmão.</p><p>Quando falamos de mortalidade, o câncer de próstata é a segunda neoplasia que mais leva</p><p>a óbito, atrás apenas do câncer de pulmão. Visto isso, fica fácil entender o porquê desse</p><p>tópico aparecer tanto nas provas! O principal subtipo histológico é o adenocarcinoma, cuja</p><p>ocorrência é mais comum na zona periférica da próstata. Será nele que nossa aula irá se focar.</p><p>↺</p><p>26</p><p>Urologia</p><p>Os principais fatores de risco para o câncer de próstata são idade avançada (aumenta a</p><p>cada década, principalmente > 60 anos), afrodescendentes, história familiar (ocorrendo em</p><p>indivíduos mais jovens), obesidade e consumo elevado de carne vermelha.</p><p>Rastreamento ⚫</p><p>O Ministério da Saúde (MS) em concordância com o USPSTF (United States Preventive</p><p>Services Taskforce) não recomenda o rastreamento para neoplasia de próstata rotineiramente.</p><p>A justificativa desta recomendação é de que um rastreamento, para ser eficaz, deve ter um</p><p>impacto substancial na redução da mortalidade dos indivíduos avaliados. No entanto, os</p><p>estudos realizados com rastreamento até então não demonstraram uma redução significativa</p><p>na mortalidade dos pacientes por câncer de próstata, sendo associados, ainda, a mais</p><p>complicações relacionadas à terapêutica dos casos diagnosticados. Em 2018, a USPSTF</p><p>realizou uma revisão das suas diretrizes e recomenda que o rastreio em homens entre 55</p><p>e 69 homens deve ser uma decisão conjunta entre médico e paciente, considerando que</p><p>a mortalidade por câncer de próstata é de uma para cada mil pacientes rastreados por década.</p><p>Já a Sociedade Brasileira de Urologia preconiza que o rastreamento seja realizado nos</p><p>seguintes pacientes:</p><p>• Todos os homens entre os 50 e 75 anos sem fatores de risco.</p><p>• A partir dos 45 anos nos pacientes com história familiar ou negros.</p><p>• Acima dos 75 anos, individualizadamente, apenas se a expectativa de vida for > 10-15 anos.</p><p>O rastreamento é realizado com toque retal e quantificação do PSA (antígeno prostático</p><p>específico). A palpação de uma próstata aumentada, endurecida, com nodulações ou</p><p>linfonodomegalia, associada ao aumento do PSA, é considerada um indicativo de neoplasia. ⚫</p><p>Os pacientes que apresentam alteração ao toque retal ou PSA elevado (PSA total > 4 ng/</p><p>ml) devem ser submetidos à investigação adicional com biópsia transretal guiada por</p><p>ultrassonografia ou ressonância magnética.</p><p>Biópsia transretal guiada por ultrassonografia</p><p>↺</p><p>27</p><p>Urologia</p><p>Atenção! Nem toda elevação do PSA deve ser considerada suspeita e indicativa de biópsia.</p><p>Nos casos em que se observa uma elevação abrupta dos níveis de PSA total de um paciente</p><p>com exame recente normal, é recomendado confirmar esse resultado com uma nova dosagem.</p><p>Essa conduta deve ser adotada porque diversas situações, como as relações sexuais e as</p><p>prostatites, podem causar um aumento transitório no PSA total, causando um resultado</p><p>falso-positivo.</p><p>Questão 06</p><p>(HSL- RP - SP - 2020) Com relação à detecção precoce do câncer de próstata, podemos</p><p>afirmar que:</p><p>a) A dosagem do PSA em populações assintomáticas não reduz de forma significativa</p><p>a mortalidade.</p><p>b) A dosagem de PSA deve ser realizada a partir dos 35 anos, como rastreamento inicial.</p><p>c) O rastreamento com PSA pode substituir o toque retal em pacientes assintomáticos,</p><p>a partir dos 50 anos.</p><p>d) O rastreamento com dosagem de PSA diminui o número de indicações de biópsias prostáticas.</p><p>CCQ: O rastreamento do câncer de próstata não é mais indicado pelo Ministério da</p><p>Saúde, uma vez que não reduz significativamente a mortalidade</p><p>Um aspecto muito importante sobre o câncer de próstata é sobre sua detecção</p><p>precoce e rastreamento. Atualmente, as evidências científicas demonstram que realizar</p><p>o rastreamento não diminui a mortalidade. Portanto, a alternativa A está correta.</p><p>Diante disso, a decisão de realizá-lo, por meio do exame de toque e/ou PSA, deve ser</p><p>tomada em conjunto com o paciente, sempre considerando os riscos e benefícios.</p><p>É importante lembrar que esses exames possuem outros papéis importantes, inclusive</p><p>relacionados à neoplasia da próstata. O PSA, por exemplo, é utilizado para avaliação</p><p>de pacientes com sintomas sugestivos da doença e monitoramento de pacientes com</p><p>diagnóstico de câncer de próstata, além de poder evidenciar recidivas.</p><p>Gabarito: alternativa A.</p><p>Manifestação clínica e diagnóstico</p><p>A maioria dos pacientes com câncer de próstata é assintomática, sendo o diagnóstico</p><p>realizado acidentalmente, durante um exame de rotina. Nos pacientes com tumores</p><p>avançados e volumosos, podem ser observados sintomas obstrutivos, semelhantes aos da</p><p>HPB. As dores ósseas, principalmente na coluna vertebral, geralmente são uma manifestação</p><p>tardia, associada à doença metastática. Quando há doença avançada na coluna vertebral,</p><p>↺</p><p>28</p><p>Urologia</p><p>com invasão do canal medular, podemos encontrar sintomas neurológicos, como fraqueza</p><p>nos membros inferiores.</p><p>Devido às manifestações tardias e ao crescimento indolente, esse tumor é diagnosticado,</p><p>muitas vezes, em estágios avançados, salvo quando realizado rastreio. A confirmação é</p><p>efetuada com biópsia e anatomopatológico. ⚫</p><p>Questão 07</p><p>(UHG - RJ - 2020) Homem, 61 anos, em consulta, queixando-se dos últimos 10 meses</p><p>de jato urinário fraco e intermitente, esforço para iniciar a micção e necessidade de se</p><p>levantar para urinar três vezes à noite. Nega infecções urinárias recentes. Ao toque retal,</p><p>observa-se próstata de consistência um pouco endurecida, sem nódulos palpáveis e com</p><p>dimensões aumentadas. Assinale a alternativa correta:</p><p>a) A principal hipótese diagnóstica é de adenocarcinoma de próstata e, dessa forma, está</p><p>indicada a ressecção transuretral de próstata (RTUp).</p><p>b) O diagnóstico de neoplasia maligna está excluído, uma vez que o toque retal não</p><p>evidenciou nenhum nódulo.</p><p>c) Trata-se de paciente com hiperplasia prostática benigna e o tratamento deve ser</p><p>medicamentoso, com agonistas da 5-alfa-redutase.</p><p>d) Em caso de PSA elevado, deve-se solicitar biópsias da próstata para se excluir o diagnóstico</p><p>de neoplasia maligna.</p><p>CCQ: O diagnóstico do câncer de próstata é efetuado com a biópsia prostática</p><p>Para resolvermos essa questão, devemos lembrar que, diante de um quadro de sintomas</p><p>urinários como jato fraco e intermitente, esforço para micção e noctúria, devemos pensar</p><p>em acometimento da próstata, seja hiperplasia prostática benigna ou alguma neoplasia.</p><p>O primeiro exame realizado para avaliar o quadro é o toque retal. Vale a pena lembrar</p><p>que ele não é um exame com alta sensibilidade, podendo não identificar nódulos em um</p><p>primeiro momento.</p><p>Assim, além do toque retal, deve ser realizado o exame de PSA para continuar a</p><p>avaliação. Apesar disso, só é possível excluir malignidade ao se realizar biópsia da</p><p>próstata. Dessa forma, a resposta para a questão é letra D.</p><p>Gabarito: alternativa D.</p><p>Escore de Gleason ⚫</p><p>O Escore de Gleason é uma classificação anatomopatológica criada para predizer a</p><p>agressividade e o prognóstico da lesão a partir da observação da arquitetura glandular. Seu</p><p>↺</p><p>29</p><p>Urologia</p><p>cálculo é baseado no somatório de duas variáveis, sendo que o valor atribuído a cada variável</p><p>varia de 1 a 5 de maneira inversamente proporcional à diferenciação celular: quanto menos</p><p>diferenciada for a amostra observada, pior é o prognóstico.</p><p>O primeiro valor a ser atribuído é referente ao padrão histológico mais frequente na lâmina,</p><p>enquanto o segundo é referente ao segundo padrão histológico mais frequente (podendo ser</p><p>igual ao primeiro, caso a lâmina apresente apenas um padrão).</p><p>Desta forma, o valor total do Escore de Gleason pode variar de 2 a 10, sendo os padrões</p><p>Gleason até 3 considerados de baixo grau, Gleason 4 considerado grau intermediário, e</p><p>Gleason 5 sinalizando uma doença de alto grau. Portanto, um tumor uniformemente de baixo</p><p>grau é um tumor Gleason 3 + 3 (6).</p><p>Estadiamento</p><p>Antes de começar a ler este tópico, não se desespere! O estadiamento do câncer de próstata</p><p>não costuma ser um alvo frequente nas provas, mas é imprescindível que você conheça alguns</p><p>pontos que o tornarão capaz de acertar questões consideradas impossíveis por muitos.</p><p>O tópico mais importante, que acaba impactando na escolha terapêutica para certos pacientes,</p><p>é a extensão local do tumor (T). Os tumores limitados à próstata têm um prognóstico melhor,</p><p>diferente dos invasivos. Grave isso: o estágio T2 é limitado à próstata e, abaixo de T2, o tumor</p><p>não é palpável!</p><p>↺</p><p>30</p><p>Urologia</p><p>CLASSIFICAÇÃO TNM - CÂNCER DE PRÓSTATA</p><p>T1 Não palpável e não visível na imagem</p><p>(achado incidental)</p><p>T2 Limitado à próstata</p><p>T3</p><p>Se estende pela cápsula da próstata</p><p>(T3a: invasão da cápsula; T3b: invasão</p><p>da vesícula seminal)</p><p>T4 Invasão de estruturas adjacentes</p><p>Metástases e exames complementares</p><p>As metástases mais comuns são as ósseas e as linfonodais (pélvicas). A classificação M0</p><p>determina uma doença sem metástase, enquanto a categoria M1 descreve metástases</p><p>à distância. Um tumor com metástase linfonodal é estadiado como M1a, e aquele com</p><p>metástase óssea, como M1b.</p><p>A avaliação destas metástases é baseada na ressonância magnética da pelve e na cintilografia</p><p>óssea. Nas radiografias é comum encontrar lesões blásticas, formadoras de osso, dando um</p><p>aspecto mais “esbranquiçado”.</p><p>Metástases ósseas disseminadas em paciente com adenocarcinoma de próstata – paciente com 73 anos apresentando</p><p>dores ósseas intensas e PSA = 250 μg/L</p><p>↺</p><p>31</p><p>Urologia</p><p>Múltiplas metástases blásticas de câncer de próstata no fêmur proximal esquerdo e pelve</p><p>Tratamento</p><p>As principais opções terapêuticas para o câncer de próstata são: vigilância ativa, prostatectomia</p><p>retropúbica radical ou perineal, radioterapia externa e braquiterapia.</p><p>Nos pacientes com adenocarcinoma de próstata em estágio inicial até T1c e baixo grau</p><p>histológico (soma de Gleason ≤ 6), uma das possibilidades terapêuticas é a chamada vigilância</p><p>ativa ⚫. Esse método é baseado na realização de toque retal e PSA a cada três a seis meses,</p><p>e biópsias guiadas por USG a cada um a três anos para acompanhamento da lesão.</p><p>Apesar de parecer uma medida controversa diante de uma neoplasia, a vigilância ativa é</p><p>embasada por estudos nos quais foi evidenciado que os pacientes com tumores iniciais</p><p>e de baixo grau têm um risco pequeno de evoluir com progressão precoce da lesão.</p><p>O benefício desse método é evitar a prostatectomia radical, que pode apresentar complicações</p><p>indesejadas, como a incontinência urinária e a impotência sexual.</p><p>A prostatectomia radical é indicada para todos os pacientes com doença localizada e que não</p><p>podem receber vigilância ativa ⚫. Ela será mais eficaz quanto menor for o escore de Gleason</p><p>do paciente. O PSA cai a níveis não detectáveis, em média dentro de seis semanas após</p><p>a cirurgia.</p><p>↺</p><p>32</p><p>Urologia</p><p>Prostatectomia radical</p><p>Devido ao risco de incontinência urinária e impotência sexual após a prostatectomia, uma</p><p>das alternativas ao procedimento é a radioterapia, seja ela externa ou interna (braquiterapia).</p><p>Pode ser utilizada isoladamente nos tumores de baixo grau ou em associação à terapia de</p><p>privação androgênica, nos tumores de grau intermediário. Os resultados da radioterapia nas</p><p>lesões avançadas não são satisfatórios, sendo, nestes, preferível a prostatectomia radical.</p><p>Nos pacientes com doença metastática, as opções terapêuticas são baseadas na inibição</p><p>completa do eixo hipotálamo-hipófise-gonadal por agentes que inibem a produção hormonal</p><p>da hipófise ou das células prostáticas (castração química), ou por meio da orquiectomia</p><p>bilateral (castração cirúrgica).</p><p>↺</p><p>33</p><p>Urologia</p><p>Questão 08</p><p>(HEA - AC - 2021) Sebastião, de 71 anos, vai à Unidade Básica de Saúde mais próxima a</p><p>sua casa no mês de novembro (mês de alusão à saúde do homem), por insistência da sua</p><p>esposa, solicitando exame de próstata. Relata que apresenta dificuldade para urinar há</p><p>algum tempo, mas que nunca procurou ajuda. Perguntado sobre o jato urinário, menciona</p><p>que está cada vez mais fraco. Refere, ainda, dor em região pélvica e coluna lombar.</p><p>No exame de toque retal apresenta uma próstata endurecida. Em relação ao câncer de</p><p>próstata, qual das alternativas abaixo não está correta?</p><p>a) Mais de 95% dos cânceres de próstata são adenocarcinomas. Esse é o segundo tipo de</p><p>câncer com mais mortes entre os homens.</p><p>b) Fatores de risco incluem: idade, raça negra, e história familiar. História de DST, dieta rica</p><p>em gorduras e baixos níveis de testosterona parecem também estar associados.</p><p>c) As complicações mais comuns desse tumor são: metástases ósseas, linfonodos de</p><p>pulmão e hepáticos, sintomas obstrutivos, hematúria, insuficiência renal, paraplegia e</p><p>manifestações neurológicas.</p><p>d) Os tumores são classificados de acordo com os achados anatomopatológicos da biópsia</p><p>(escore de Gleason). A graduação vai de 2 a 12 e, quanto maior for o grau, menos</p><p>diferenciado, portanto, menos potencialmente agressivo é o tumor.</p><p>CCQ: Quanto maior o escore de Gleason, menos diferenciado</p><p>é o tumor, portanto, mais agressivo</p><p>Para resolvermos essa questão, precisamos lembrar que a neoplasia de próstata possui</p><p>uma série de fatores de risco, como os elencados pela alternativa B.</p><p>Apesar de a maioria dos casos ser indolente, alguns pacientes podem evoluir para metástase,</p><p>que acomete órgãos como o pulmão e o cérebro, apresentando manifestações secundárias.</p><p>O diagnóstico da doença é realizado por meio da biópsia prostática que, além de evidenciar</p><p>o tipo histológico, geralmente adenocarcinoma, também nos permite estadiá-lo. Para isso,</p><p>utiliza-se o escore de Gleason. Quanto maior a sua classificação nessa escala, menos</p><p>diferenciado é o tumor. Desta forma, mais agressivo ele é, ao contrário do que a alternativa</p><p>D informa. Como a questão busca a alternativa incorreta, a letra D é a resposta.</p><p>Gabarito: alternativa D.</p><p>3.5. Hiperplasia prostática benigna (HPB)</p><p>Como o próprio nome diz, a hiperplasia prostática benigna é definida como um crescimento</p><p>benigno da próstata. Consiste no desenvolvimento de nódulos na glândula como resultado</p><p>do aumento dos componentes estromais e epiteliais, resultando em um aumento global da</p><p>↺</p><p>34</p><p>Urologia</p><p>próstata associado à hipertonia do músculo liso. A população que cursará com essa patologia</p><p>será composta por pacientes do sexo masculino, sendo que mais de 50% dos homens</p><p>acometidos terão mais que 50 anos.</p><p>Os fatores de risco e a fisiopatologia desta condição são pouco compreendidos, mas estudos</p><p>apontam uma etiologia multifatorial com um importante componente endócrino.</p><p>A zona de transição é a região da próstata mais acometida pela hiperplasia prostática benigna</p><p>e sua íntima relação com a uretra é a chave para compreender os sintomas dos pacientes.</p><p>Após deixar a bexiga, a uretra atravessa toda a próstata para atingir o orifício uretral, sendo sua</p><p>primeira porção rodeada pela zona de transição da próstata. Conforme ocorre a hiperplasia</p><p>dessa região, a uretra é comprimida e, assim, surgem os principais sintomas da HPB.</p><p>Anatomia da próstata</p><p>Manifestações clínicas e diagnóstico</p><p>Os sintomas do trato urinário inferior, presentes na HPB, são conhecidos pela</p><p>abreviação</p><p>LUTS (lower urinary tract symptoms) ⚫ e podem ser divididos em irritativos e obstrutivos.</p><p>Os sintomas irritativos são decorrentes de uma ativação alfa-adrenérgica exacerbada, por</p><p>resposta à obstrução do trato de saída da bexiga. Com a constante dificuldade em propelir</p><p>a urina de dentro da bexiga para a uretra, ocorre uma hiperplasia da musculatura do detrusor</p><p>– a bexiga se torna literalmente musculosa! A junção destas alterações se manifesta com</p><p>polaciúria (aumento da frequência urinária), noctúria (paciente acorda para urinar diversas</p><p>vezes durantea noite) e urgência miccional.</p><p>Os sintomas obstrutivos ocorrem por uma diminuição do diâmetro da uretra, decorrente da</p><p>compressão extrínseca feita pela zona de transição prostática, a qual se hiperplasia pelo</p><p>estímulo de hormônios androgênicos. A manifestação clínica desta obstrução é composta por</p><p>um jato urinário fraco, hesitação, tenesmo vesical (sensação de esvaziamento incompleto da</p><p>bexiga), esforço para urinar e gotejamento pós-micção.</p><p>↺</p><p>35</p><p>Urologia</p><p>É imprescindível realizar o toque retal em todos os pacientes com LUTS, já que, como dissemos</p><p>acima, o câncer de próstata é o principal diagnóstico diferencial da HPB. Ao toque retal,</p><p>a próstata hiperplásica está aumentada, firme, lisa e com consistência elástica.</p><p>Investigaremos ambulatorialmente o paciente, dosagem de ureia e creatinina para avaliar</p><p>função renal e se a obstrução está causando algum grau de insuficiência pós-renal, PSA para</p><p>diagnosticar HPB e fazer diagnóstico diferencial com câncer prostático, EAS e urocultura para</p><p>avaliar infecção concomitante, comum em HPB. Com a história e o exame físico, é possível</p><p>estabelecer o diagnóstico clínico da condição. No entanto, nos casos de dúvida, a USG pode</p><p>ajudar no diagnóstico, demonstrando uma próstata de tamanho aumentado, mas regular</p><p>e homogênea.</p><p>Questão 09</p><p>(HCPA - RS - 2021) Assinale a assertiva correta sobre hiperplasia prostática benigna (HPB).</p><p>a) A prevalência da doença aumenta com a idade, mas o desenvolvimento de sintomas</p><p>secundários à HPB regride com o passar do tempo.</p><p>b) A obstrução ao fluxo urinário devido à HPB possui um componente estático (epitelial) e</p><p>um componente dinâmico (músculo liso).</p><p>c) Mesmo tendo sua origem na zona de transição, a hiperplasia de próstata é um fator de</p><p>risco para câncer de próstata.</p><p>d) Os sintomas de armazenamento (irritativos) do trato urinário inferior podem ter outras</p><p>origens além da HPB; por outro lado, os sintomas obstrutivos (jato fraco, por exemplo)</p><p>sempre são causados pelo crescimento da próstata.</p><p>CCQ: A obstrução ao fluxo urinário na HPB ocorre por dois componentes:</p><p>estático e dinâmico</p><p>Como sabemos, a hiperplasia prostática benigna (HPB) é marcada pela presença de</p><p>sintomas urinários, como alterações de jato e dificuldade de micção. Esses sintomas</p><p>ocorrem devido à obstrução do fluxo urinário, apesar de não serem encontrados apenas</p><p>nessa condição.</p><p>Quando avaliamos a fisiopatologia dessa obstrução, notamos ser resultado de dois</p><p>componentes: o aumento de tônus do músculo liso e hiperplasia do tecido epitelial, como</p><p>descreve a alternativa de letra B.</p><p>Devemos saber identificar os sintomas sugestivos da doença e entendê-la, uma vez que</p><p>a HPB é muito prevalente e sua isso aumenta com a idade. Além disso, seus sintomas</p><p>tendem a piorar com o passar do tempo, decaindo a qualidade de vida do paciente.</p><p>Gabarito: alternativa B.</p><p>↺</p><p>36</p><p>Urologia</p><p>Tratamento</p><p>O tratamento clínico é baseado na melhora dos sintomas e da qualidade de vida, além de</p><p>evitar a progressão da doença. Lembra que os sintomas obstrutivos e irritativos da HPB são</p><p>decorrentes, respectivamente, de um estímulo androgênico e alfa-1-adrenérgico exacerbado?</p><p>Sendo assim, a base do tratamento é, justamente, o uso de bloqueadores alfa-1-adrenérgicos</p><p>e inibidores da alfa-5-redutase ⚫.</p><p>Os bloqueadores alfa-1-adrenérgicos (como a doxazosina e a tansulosina) relaxam o músculo</p><p>liso no colo da bexiga e da próstata e reduzem a resistência ao fluxo. Já os inibidores da</p><p>alfa-5-redutase, como a finasterida, que bloqueiam a conversão de testosterona em</p><p>di-hidrotestosterona, reduzem o volume da próstata e, por consequência, reduzem a resistência</p><p>ao fluxo de saída. O tratamento clínico deve ser tentado inicialmente, entretanto, existe uma</p><p>lista clássica de condições que cursam com indicação cirúrgica mandatória ⚫. Veja abaixo:</p><p>• Sintomas urinários refratários ao tratamento clínico.</p><p>• Retenção urinária refratária ao tratamento medicamentoso ou recorrente.</p><p>• Hematúria recorrente.</p><p>• Hidronefrose bilateral com comprometimento da função renal.</p><p>• Presença de cálculo vesical recorrente.</p><p>• Infecção urinária recorrente.</p><p>O tratamento cirúrgico padrão é a ressecção transuretral da próstata (RTU) ⚫, que consiste</p><p>na remoção parcial da glândula através de um endoscópio inserido na uretra. Após o</p><p>procedimento, o paciente é mantido com um cateter vesical para drenagem da urina e para</p><p>irrigação contínua com solução estéril, evitando que coágulos se formem.</p><p>As provas costumam cobrar uma complicação deste procedimento, a chamada síndrome da</p><p>ressecção transuretral. Caracterizada por um estado de hipervolemia e hiponatremia devido</p><p>à absorção da solução hipotônica usada para irrigação contínua da bexiga. O quadro clínico</p><p>é o mesmo de qualquer hiponatremia: vômitos e náuseas, hipertensão, bradicardia, confusão</p><p>mental e alterações visuais.</p><p>↺</p><p>37</p><p>Urologia</p><p>Ressecção transuretral da próstata</p><p>Questão 10</p><p>(PSU - AL - 2020) Paciente do sexo masculino, 70 anos, é levado por familiares ao pronto-</p><p>socorro com queixa de dor em hipogástrio há duas horas, que vem piorando. O paciente</p><p>relata também esforço excessivo para iniciar a micção, gotejamento pós-miccional e</p><p>diminuição do jato urinário há alguns meses. Nega comorbidades ou uso de medicamentos.</p><p>Ao exame físico, bom estado geral; ausculta cardíaca e respiratória sem alterações;</p><p>abdome distendido em hipogástrio com dor à palpação, sem sinais de irritação peritoneal;</p><p>toque retal com próstata medindo cerca de cinco polpas digitais e sem lesões tocáveis</p><p>ou sangue em dedo de luva. Supondo que o paciente evolua com quadros de repetição</p><p>semelhantes ao descrito no caso, indique a conduta mais adequada.</p><p>a) Profilaxia antibiótica contínua.</p><p>b) Terapia para prevenção de formação de cálculos urinários.</p><p>c) Ressecção transuretral da próstata.</p><p>d) Cirurgia para suspensão da bexiga.</p><p>CCQ: Retenção urinária recorrente ou refratária ao tratamento clínico de HPB é uma das</p><p>indicações para ressecção transuretral da próstata</p><p>Para resolvermos essa questão, precisamos, inicialmente, identificar que se trata de</p><p>um quadro de hiperplasia prostática benigna. O paciente da questão apresenta sinais</p><p>obstrutivos, como esforço excessivo para iniciar a micção, gotejamento pós-miccional e</p><p>diminuição do jato urinário, além de aumento da próstata ao toque retal, compatível com</p><p>o quadro.</p><p>↺</p><p>38</p><p>Urologia</p><p>Além disso, a queixa de dor progressiva no hipogástrio associada à distensão na mesma</p><p>região nos fala a favor de um quadro de retenção urinária aguda, muito comum em pacientes</p><p>com HPB.</p><p>Episódios recorrentes de retenção urinária e/ou refratários ao tratamento clínico da HPB</p><p>constituem uma das indicações para tratamento cirúrgico da condição, por meio da</p><p>ressecção transuretral. Assim, a resposta correta seria alternativa C.</p><p>As demais alternativas apresentam tratamento para outras condições, como nefrolitíase</p><p>e infecções urinárias, não apresentadas pelo paciente. Sendo assim, nessa questão é</p><p>importante reconhecer os sinais de HPB e de retenção urinária, além das indicações do</p><p>tratamento cirúrgico.</p><p>Gabarito: alternativa C.</p><p>↺</p><p>39</p><p>Urologia</p><p>Top 3</p><p>1 Nefrolitíase.</p><p>2 Câncer de próstata.</p><p>3 Hiperplasia prostática benigna.</p><p>Aprofundando o Pareto ▶</p><p>Clique aqui e</p><p>assista ao</p><p>Aprofundando</p><p>o Pareto</p><p>http://https://cdn.jwplayer.com/previews/P6joa2Go-BgKRBVhQ</p><p>http://17</p><p>www.aristo.com.br</p><p>equipe@aristo.com.br</p><p>aristoresidenciamedica</p><p>+55 21 9 9699 8020</p><p>http://www.aristo.com.br</p><p>mailto:equipe@aristo.com.br</p><p>https://www.instagram.com/aristoresidenciamedica/</p><p>https://wa.me/5521996998020</p><p>1. Anatomia e fisiologia</p><p>2. Nefrolitíase</p><p>2.1. Cálculos renais ⚫</p><p>2.2. Fatores de risco</p><p>2.3. Apresentação clínica e diagnóstico</p><p>Questão 01</p><p>2.4. Tratamento</p><p>Abordagem na fase aguda ⚫</p><p>Abordagem resolutiva ⚫</p><p>Cálculo complicado</p><p>Cálculo expulso</p><p>Questão 02</p><p>Questão 03</p><p>3. Oncologia urogenital</p><p>3.1. Carcinoma de células renais</p><p>Manifestações clínicas e diagnóstico</p><p>Tratamento</p><p>Questão 04</p><p>3.2. Câncer de testículo</p><p>3.3. Câncer de bexiga</p><p>Manifestações clínicas e diagnóstico</p><p>Tratamento</p><p>Questão 05</p><p>3.4. Câncer de próstata ⚫</p><p>Epidemiologia</p><p>Rastreamento ⚫</p><p>Questão 06</p><p>Manifestação clínica e diagnóstico</p><p>Questão 07</p><p>Escore de Gleason ⚫</p><p>Estadiamento</p><p>Metástases e exames complementares</p><p>Tratamento</p><p>Questão 08</p><p>3.5. Hiperplasia prostática benigna (HPB)</p><p>Manifestações clínicas e diagnóstico</p><p>Questão 09</p><p>Tratamento</p><p>Questão 10</p><p>Aprofundando o Pareto ▶</p><p>TOP 3</p>