Pneumotórax - Distúrbios pulmonares - Manuais MSD edição para profissionais

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<p>11/11/2021 17:09 Pneumotórax - Distúrbios pulmonares - Manuais MSD edição para profissionais</p><p>https://www.msdmanuals.com/pt/profissional/distúrbios-pulmonares/doenças-mediastinais-e-pleurais/pneumotórax 1/6</p><p>Pneumotórax</p><p>Por Richard W. Light , MD, Vanderbilt University Medical Center</p><p>Última modificação do conteúdo jul 2019</p><p>Pneumotórax é ar na cavidade pleural, acarretando colapso pulmonar parcial ou completo. O</p><p>pneumotórax pode ocorrer de modo espontâneo ou em virtude de pneumopatia subjacente, trauma ou</p><p>procedimentos médicos. O diagnóstico baseia-se em exame físico e radiografia de tórax. Em geral, o</p><p>pneumotórax exige aspiração por cateter ou toracostomia com dreno.</p><p>Etiologia</p><p>Pneumotórax espontâneo primário ocorre em pacientes sem pneumopatia subjacente, tipicamente em jovens do</p><p>sexo masculino, magros e altos, na adolescência ou por volta dos 20 anos de idade. Admite-se que decorra da ruptura</p><p>espontânea de vesículas ou bolhas apicais subpleurais, consequentes ao tabagismo ou hereditárias. Em geral, ocorre</p><p>em repouso, embora alguns casos ocorram durante atividades que envolvem extensão ou estiramento. Pneumotórax</p><p>espontâneo primário também ocorre durante o mergulho ou voo em altas altitudes.</p><p>Pneumotórax espontâneo secundário ocorre em pacientes com pneumopatia subjacente. Com maior frequência,</p><p>decorre da ruptura de vesículas ou bolhas em pacientes com doença pulmonar obstrutiva crônica grave (FEV1 < 1 L),</p><p>infecção por Pneumocystis jirovecii infection no HIV fibrose cística, ou qualquer doença parenquimatosa pulmonar</p><p>subjacente (ver tabela Causas do pneumotórax espontâneo secundário). O pneumotórax espontâneo secundário é</p><p>tipicamente mais grave que o primário, pois ocorre em pacientes com doença pulmonar que diminui a reserva</p><p>pulmonar.</p><p>O pneumotórax catamenial é uma forma rara de pneumotórax espontâneo secundário que incide dentro de 48</p><p>horas do início da menstruação em mulheres na pré-menopausa e, às vezes, na pós-menopausa, em mulheres que</p><p>tomam estrógeno. A causa é a endometriose intratorácica, possivelmente pela migração de tecido endometrial</p><p>peritoneal através de orifícios diafragmáticos ou por embolização pelas veias pélvicas.</p><p>Pneumotórax traumático é uma complicação comum de contusões e lesões torácicas penetrantes.</p><p>O pneumotórax iatrogênico é provocado por intervenções médicas, incluindo aspiração transtorácica com agulha,</p><p>toracocentese, instalação de acesso venoso central, ventilação mecânica e reanimação cardiopulmonar.</p><p>Fisiopatologia</p><p>A pressão intrapleural normalmente é negativa (menor do que a pressão atmosférica) por causa do recuo da parede</p><p>pulmonar para dentro e da parede torácica para fora. No pneumotórax, o ar de fora do tórax ou do próprio pulmão</p><p>entra no espaço pleural através dos planos do tecido mediastinal ou através de perfuração pleural direta. A pressão</p><p>intrapleural aumenta, e o volume pulmonar diminui.</p><p>Pneumotórax hipertensivo é um pneumotórax que causa aumento progressivo na pressão intrapleural a níveis que</p><p>se tornam positivos por todo o ciclo respiratório e colapsa o pulmão, desloca o mediastino e prejudica o retorno</p><p>venoso para o coração. O ar continua entrando no espaço pleural, mas não é capaz de sair. Sem tratamento</p><p>adequado, o retorno venoso prejudicado pode causar hipotensão sistêmica e parada respiratória e cardíaca (atividade</p><p>elétrica sem pulso) em poucos minutos. O pneumotórax hipertensivo ocorre mais comumente em pacientes em</p><p>MANUAL MSD</p><p>Versão para Profissionais de Saúde</p><p>O fornecedor confiável de informações médicas desde 1899</p><p>https://medicine.vumc.org/person/richard-w-light-md</p><p>https://www.msdmanuals.com/pt/profissional/dist%C3%BArbios-pulmonares/doen%C3%A7a-pulmonar-obstrutiva-cr%C3%B4nica-e-doen%C3%A7as-relacionadas/doen%C3%A7a-pulmonar-obstrutiva-cr%C3%B4nica-dpoc</p><p>https://www.msdmanuals.com/pt/profissional/dist%C3%BArbios-pulmonares/pneumonia/pneumonia-por-pneumocystis-jirovecii</p><p>https://www.msdmanuals.com/pt/profissional/pediatria/fibrose-c%C3%ADstica-fc/fibrose-c%C3%ADstica</p><p>https://www.msdmanuals.com/pt/profissional/les%C3%B5es-intoxica%C3%A7%C3%A3o/trauma-tor%C3%A1cico/pneumot%C3%B3rax-traum%C3%A1tico</p><p>https://www.msdmanuals.com/pt/profissional/les%C3%B5es-intoxica%C3%A7%C3%A3o/trauma-tor%C3%A1cico/pneumot%C3%B3rax-hipertensivo</p><p>https://www.msdmanuals.com/pt/profissional</p><p>https://www.msdmanuals.com/pt/profissional</p><p>https://www.msdmanuals.com/pt/profissional</p><p>11/11/2021 17:09 Pneumotórax - Distúrbios pulmonares - Manuais MSD edição para profissionais</p><p>https://www.msdmanuals.com/pt/profissional/distúrbios-pulmonares/doenças-mediastinais-e-pleurais/pneumotórax 2/6</p><p>e ét ca se pu so) e poucos utos. O p eu otó a pe te s o oco e a s co u e te e pac e tes e</p><p>ventilação com pressão positiva (na ventilação mecânica ou particularmente durante a reanimação). Raramente, ele é</p><p>uma complicação do pneumotórax traumático, quando uma lesão torácica age como uma válvula unidirecional que</p><p>aprisiona volumes aumentados de ar no espaço pleural durante a inspiração.</p><p>Sinais e sintomas</p><p>O pneumotórax de pequeno porte às vezes é assintomático. Os sintomas do pneumotórax incluem dispneia e dor</p><p>pleurítica. A dispneia pode ter início súbito ou gradual, dependendo da velocidade de desenvolvimento e do tamanho</p><p>do pneumotórax. A dor pode simular pericardite, pneumonia, pleurisia, embolia pulmonar, lesão musculoesquelética</p><p>(quando referida no ombro) ou processo intra-abdominal (quando referida no abdome). A dor também pode simular</p><p>isquemia cardíaca, embora normalmente a dor de isquemia cardíaca não seja pleurítica.</p><p>Os achados físicos consistem classicamente em ausência de frêmito tátil, hipersonoridade à percussão e diminuição</p><p>dos sons respiratórios no lado com pneumotórax. Se o pneumotórax for grande, o lado comprometido pode estar</p><p>aumentado, com a traqueia visivelmente desviada para o lado oposto. No pneumotórax de tensão, pode ocorrer</p><p>hipotensão.</p><p>Diagnóstico</p><p>Radiografia de tórax</p><p>Suspeita-se do diagnóstico em pacientes estáveis com dispneia ou dor torácica pleurítica e confirma-se com uma</p><p>radiografia inspiratória em posição ortostática Ar radiotransparente e ausência de imagens pulmonares justapostas</p><p>Pneumotórax</p><p>3D MODEL:</p><p>Pneumotórax hipertensivo</p><p>DU CANE MEDICAL IMAGING LTD/SCIENCE</p><p>PHOTO LIBRARY</p><p>https://www.msdmanuals.com/pt/profissional/doen%C3%A7as-cardiovasculares/miocardite-e-pericardite/pericardite</p><p>https://www.msdmanuals.com/pt/profissional/dist%C3%BArbios-pulmonares/pneumonia/vis%C3%A3o-geral-da-pneumonia</p><p>https://www.msdmanuals.com/pt/profissional/dist%C3%BArbios-pulmonares/doen%C3%A7as-mediastinais-e-pleurais/pleurite-viral</p><p>11/11/2021 17:09 Pneumotórax - Distúrbios pulmonares - Manuais MSD edição para profissionais</p><p>https://www.msdmanuals.com/pt/profissional/distúrbios-pulmonares/doenças-mediastinais-e-pleurais/pneumotórax 3/6</p><p>CALCULADORA CLÍNICA:</p><p>radiografia inspiratória em posição ortostática. Ar radiotransparente e ausência de imagens pulmonares justapostas</p><p>entre o lobo ou o pulmão retraído e a pleura parietal são diagnósticos de pneumotórax. O deslocamento traqueal e o</p><p>desvio do mediastino acontecem com pneumotórax mais amplos.</p><p>Define-se o tamanho do pneumotórax pela porcentagem de hemitórax que se encontra vaga. Isso é determinado pela</p><p>expressão: 1 menos a fração da largura do pulmão ao cubo sobre a largura do hemitórax ao cubo. Por exemplo, se a</p><p>largura do hemitórax for 10 cm e a largura do pulmão for 5 cm, a fração é 53/103= 0,125. Assim, o tamanho do</p><p>pneumotórax é 1 menos 0,125 ou 87,5%. Se houver aderências entre o pulmão e a parede torácica, o pulmão não</p><p>desenvolve colapso simetricamente, o pneumotórax pode parecer atípico ou loculado e não é possível realizar o</p><p>cálculo.</p><p>Às vezes, um pneumotórax de pequena dimensão (p. ex., acima de 10%) passa despercebido na radiografia de tórax.</p><p>Em pacientes com possível pneumotórax, a trama vascular pulmonar deve ser seguida até a borda da pleura na</p><p>radiografia de tórax. Condições que mimetizam radiograficamente o pneumotórax envolvem bolha enfisematosa,</p><p>pregas dérmicas, lençóis dobrados e sobreposição do estômago</p><p>ou marcações intestinais nos campos pulmonares.</p><p>Tratamento</p><p>Descompressão imediata com agulha para pneumotórax de tensão</p><p>Pneumotórax maciço</p><p>COM A PERMISSÃO DO EDITOR. DE BERMAN</p><p>L. IN ATLAS OF ANESTHESIA: CRITICAL CARE.</p><p>EDITADO POR R MILLER (EDITOR DA SÉRIE) E</p><p>RR KIRBY. PHILADELPHIA, CURRENT</p><p>MEDICINE, 1997.</p><p>Dicas e conselhos</p><p>A hipotensão súbita em um paciente em</p><p>ventilação mecânica deve levar à suspeita</p><p>imediata de um pneumotórax hipertensivo.</p><p>Se o paciente também tem sons</p><p>respiratórios diminuídos e hiper-</p><p>sonoridade à percussão, deve-se presumir</p><p>que há pneumotórax hipertensivo, e este</p><p>deve ser tratado imediatamente sem</p><p>aguardar a confirmação por radiografia de</p><p>tórax.</p><p>Grau de colapso do</p><p>pneumotórax</p><p>11/11/2021 17:09 Pneumotórax - Distúrbios pulmonares - Manuais MSD edição para profissionais</p><p>https://www.msdmanuals.com/pt/profissional/distúrbios-pulmonares/doenças-mediastinais-e-pleurais/pneumotórax 4/6</p><p>Descompressão imediata com agulha para pneumotórax de tensão</p><p>Observação e acompanhamento radiográfico do pneumotórax espontâneo primário pequeno e assintomático</p><p>Aspiração por cateter de pneumotórax espontâneos primários sintomáticos ou grandes</p><p>Toracostomia com dreno para pneumotórax secundário e traumático</p><p>Pacientes devem receber suplementação de oxigênio até a radiografia de tórax estar disponível, uma vez que o</p><p>oxigênio acelera a reabsorção pleural de ar. Em seguida, o tratamento depende do tipo, do tamanho e dos efeitos do</p><p>pneumotórax. O pneumotórax espontâneo primário < 20% e que não desencadeia sintomas respiratórios ou cardíacos</p><p>pode ser observado com segurança, sem tratamento, se radiografias torácicas de acompanhamento feitas em</p><p>intervalos de aproximadamente 6 e 48 horas não revelarem progressão. O pneumotórax espontâneo primário, de</p><p>maiores dimensões e sintomático, deve ser esvaziado por drenagem com cateter. A toracostomia com dreno é uma</p><p>alternativa.</p><p>Efetua-se a drenagem com cateter pela inserção de cateter pigtail ou de cateter intravenoso de pequeno calibre</p><p>(cerca de 7 a 9 Fr) no tórax, no 2º espaço intercostal e na linha hemiclavicular. Conecta-se o cateter a uma cânula de 3</p><p>vias e a uma seringa. Retira-se o ar da cavidade pleural pela válvula até a seringa e, a seguir, expele-se para o</p><p>ambiente. Repete-se o processo até a nova expansão do pulmão ou até a remoção de 4 L de ar. Se o pulmão se</p><p>expandir, pode-se remover o cateter ou mantê-lo no local conectado à válvula de via única de HeimLich (permitindo,</p><p>assim, a deambulação) e o paciente não precisa ser hospitalizado. Se o pulmão não se expandir, insere-se dreno</p><p>torácico e o paciente deve ser hospitalizado. Os pneumotórax espontâneos primários também podem ser inicialmente</p><p>tratados com dreno torácico conectado a frasco selado com água, com ou sem sucção. Os pacientes com</p><p>pneumotórax espontâneos primários também devem ser orientados a deixar de fumar.</p><p>Geralmente, utiliza-se toracostomia com dreno para tratar pneumotórax secundário e traumático. Os pacientes</p><p>sintomáticos com pneumotórax iatrogênico são inicialmente mais bem tratados com aspiração.</p><p>O pneumotórax hipertensivo constitui uma emergência médica e deve ser diagnosticado clinicamente; não se deve perder</p><p>tempo confirmando o diagnóstico com uma radiografia de tórax. Deve-se tratar imediatamente fazendo toracostomia por</p><p>agulha, com a inserção na parede torácica de uma agulha de calibre 14 ou 16 com cateter no 2º espaço intercostal na</p><p>linha hemiclavicular. O som de esvaziamento de ar sob alta pressão confirma o diagnóstico. O cateter pode ser</p><p>mantido aberto para a atmosfera ou conectado a uma válvula de HeimLich. A descompressão de emergência deve ser</p><p>imediatamente seguida de toracostomia com dreno, depois da qual se remove o cateter.</p><p>Complicações</p><p>Aspiração do pneumotórax por</p><p>cateter tipo rabo-de-porco</p><p>VÍDEO</p><p>Como fazer toracostomia por</p><p>agulha</p><p>VÍDEO</p><p>https://www.msdmanuals.com/pt/profissional/t%C3%B3picos-especiais/tabagismo/cessa%C3%A7%C3%A3o-do-tabagismo</p><p>https://www.msdmanuals.com/pt/profissional/dist%C3%BArbios-pulmonares/como-fazer-procedimentos-pulmonares/como-fazer-toracostomia-cir%C3%BArgica-para-coloca%C3%A7%C3%A3o-de-dreno-de-t%C3%B3rax</p><p>https://www.msdmanuals.com/pt/profissional/dist%C3%BArbios-pulmonares/como-fazer-procedimentos-pulmonares/como-fazer-toracostomia-por-agulha</p><p>11/11/2021 17:09 Pneumotórax - Distúrbios pulmonares - Manuais MSD edição para profissionais</p><p>https://www.msdmanuals.com/pt/profissional/distúrbios-pulmonares/doenças-mediastinais-e-pleurais/pneumotórax 5/6</p><p>p ç</p><p>Os 3 principais problemas ao tratar pneumotórax são</p><p>Vazamentos de ar</p><p>Falha do pulmão em se expandir</p><p>Edema pulmonar por reexpansão</p><p>Os extravasamentos de ar geralmente decorrem de defeitos primários — i. e., permanência de extravasamento de ar</p><p>do pulmão para a cavidade pleural —, mas podem decorrer de extravasamento de ar em torno do local de inserção do</p><p>dreno de tórax, se este local não for suturado e selado de maneira adequada. Extravasamentos de ar são mais</p><p>comuns nos pneumotórax espontâneos secundários que nos primários. A maioria regride espontaneamente em < 1</p><p>semana.</p><p>A falha do pulmão em se reexpandir geralmente ocorre por causa de um dos seguintes:</p><p>Vazamento persistente de ar</p><p>Obstrução endobrônquica</p><p>Pulmão encarcerado</p><p>Dreno torácico mal posicionado</p><p>Deve-se considerar a realização de pleurodese com sangue (tampão sanguíneo), valvas endobrônquicas, toracoscopia</p><p>ou toracotomia se houver vazamento de ar ou expansão pulmonar incompleta que persiste por mais de 1 semana.</p><p>Ocorre edema pulmonar por reexpansãoquando o pulmão se expande rapidamente, como ocorre quando um</p><p>dreno torácico é conectado à pressão negativa após o pulmão estar colapsado por > 2 dias. O tratamento é de suporte</p><p>com oxigênio, diuréticos e suporte cardiopulmonar conforme necessário.</p><p>Prevenção</p><p>A recorrência aproxima-se de 50% nos 3 anos após o pneumotórax espontâneo inicial. O melhor procedimento</p><p>preventivo é a cirurgia torácica assistida por vídeo (VATS), procedimento em que se realizam o grampeamento das</p><p>vesículas e a pleurodese, com abrasão pleural, pleurectomia parietal ou insuflação por talco; em alguns centros ainda</p><p>se utiliza a toracotomia. Recomendam-se esses procedimentos quando a aspiração por cateter não consegue resolver</p><p>o pneumotórax espontâneo, quando há pneumotórax recorrente ou quando os pacientes têm pneumotórax</p><p>espontâneo secundário. A recorrência após esse procedimento é de < 5%. Se a toracoscopia guiada por vídeo não</p><p>puder ser realizada ou for contraindicada, pode-se proceder à pleurodese química por dreno torácico, um</p><p>procedimento que, embora muito menos invasivo, reduz o índice de recorrência em apenas cerca de 25%.</p><p>Pontos-chave</p><p>Pneumotórax espontâneo primário ocorre em pacientes sem pneumopatia subjacente, tipicamente em</p><p>jovens do sexo masculino, magros e altos, na adolescência ou por volta dos 20 anos de idade.</p><p>Pneumotórax espontâneo secundário ocorre em pacientes com doença pulmonar subjacente; ele mais</p><p>frequentemente resulta de ruptura de bolhas em pacientes com DPOC grave.</p><p>O diagnóstico é por radiografia de tórax na posição vertical, exceto em caso de pneumotórax</p><p>hipertensivo, que é diagnosticado clinicamente assim que se suspeita dele.</p><p>O pneumotórax espontâneo primário < 20% e que não desencadeie sintomas respiratórios ou</p><p>cardíacos pode ser observado com segurança, sem tratamento, se o acompanhamento com</p><p>radiografias de tórax feitas em intervalos de aproximadamente 6 e 48 horas não revelar progressão.</p><p>O pneumotórax espontâneo primário, de maiores dimensões e sintomático, deve ser esvaziado por</p><p>drenagem com cateter toracostomia com dreno.</p><p>O pneumotórax secundário e traumático geralmente é tratado com toracostomia com dreno.</p><p>A cirurgia torácica assistida por vídeo (VATS) e outros procedimentos podem ajudar a prevenir</p><p>recorrências do pneumotórax espontâneo, que normalmente ocorre em 50% dos pacientes em 3 anos.</p><p>https://www.msdmanuals.com/pt/profissional/dist%C3%BArbios-pulmonares/procedimentos-pulmonares-diagn%C3%B3sticos-e-terap%C3%AAuticos/toracoscopia-e-cirurgia-toracosc%C3%B3pica-guiada-por-v%C3%ADdeo</p><p>https://www.msdmanuals.com/pt/profissional/dist%C3%BArbios-pulmonares/doen%C3%A7as-mediastinais-e-pleurais/derrame-pleural#v923078_pt</p><p>11/11/2021 17:09 Pneumotórax - Distúrbios pulmonares - Manuais MSD edição para profissionais</p><p>https://www.msdmanuals.com/pt/profissional/distúrbios-pulmonares/doenças-mediastinais-e-pleurais/pneumotórax 6/6</p><p>© 2021 Merck Sharp & Dohme Corp., subsidiária da Merck & Co., Inc., Kenilworth, NJ, EUA</p>