Fisioterapia Neuro I

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<p>Fisioterapia</p><p>Neurofuncional</p><p>Responsável pelo Conteúdo:</p><p>Prof.ª M.ª Márcia Regina Pinez Mendes</p><p>Revisão Textual:</p><p>Caique Oliveira dos Santos</p><p>Prof. Me. Luciano Vieira Francisco</p><p>Princípios da Neurociência, Trato Piramidal e Extrapiramidal</p><p>Princípios da Neurociência,</p><p>Trato Piramidal e Extrapiramidal</p><p>• Conhecer o Sistema Nervoso e sua divisão;</p><p>• Entender a relação entre as estruturas e seu funcionamento;</p><p>• Aprender sobre os tratos piramidais e extrapiramidais, diferenciando cada um deles e as</p><p>áreas correlatas;</p><p>• Aprender sobre as técnicas de avaliação em motricidade, sensibilidade e estado de consciência.</p><p>OBJETIVOS DE APRENDIZADO</p><p>• Sistema Nervoso e sua Organização e Componentes: Telencéfalo,</p><p>Diencéfalo, Núcleos da Base, Cerebelo e Tronco Encefálico;</p><p>• Nervos Cranianos;</p><p>• Vias e Integrações do Sistema Nervoso Central (SNC) e do Sistema</p><p>Nervoso Periférico (SNP);</p><p>• Vascularização do Encéfalo;</p><p>• Medula Espinhal com os Nervos Espinhais;</p><p>• Motricidade: Força Muscular, Coordenação, Reflexos Osteotendinosos, Tônus Muscular,</p><p>Trofismo Muscular, Movimentos Involuntários, Tipos de Marchas Patológicas e Controle</p><p>Motor e Postural Associados à Avaliação Fisioterápica;</p><p>• Sensibilidade: Classificação, Vias de Sensibilidade e Métodos de Exame;</p><p>• Consciência: Distúrbios da Consciência, Escala de Glasgow para Classificação do Coma.</p><p>UNIDADE Princípios da Neurociência,</p><p>Trato Piramidal e Extrapiramidal</p><p>Sistema Nervoso e sua Organização</p><p>e Componentes: Telencéfalo,</p><p>Diencéfalo, Núcleos da Base,</p><p>Cerebelo e Tronco Encefálico</p><p>Para compreendermos o Sistema Nervoso (SN), temos a Neurociência fundamentada</p><p>na Neuroanatomia, que, mesmo sendo uma ciência relativamente nova, trata do desen-</p><p>volvimento, das estruturas e das funções, além de patologias, do sistema nervoso.</p><p>Vamos iniciar esta aula conhecendo o nível celular do SN.</p><p>Existem duas classes principais de células do SN: células nervosas (neurônios) e cé-</p><p>lulas gliais. O neurônio é uma unidade sinalizadora do SN, é uma célula especializada</p><p>com vários prolongamentos para a recepção de sinais e um único para emissão destes.</p><p>É constituído por um corpo celular e dendritos e axônios que se estendem para fora do</p><p>corpo celular.</p><p>Esse neurônio poderá ser aferente (quando transmitir informações ao SN) e eferente</p><p>(quando transmitir informações do sistema nervoso central para estruturas periféricas),</p><p>além de interneurônios (que ligam os neurônios a outros neurônios).</p><p>Núcleo</p><p>Dendrito</p><p>Corpo celular</p><p>Axônio</p><p>Nodo de Ravier</p><p>Bainha de mielina</p><p>Terminal axônico</p><p>Sinapse</p><p>Figura 1 – Estruturas do neurônio</p><p>Fonte: Adaptada de Getty Images</p><p>8</p><p>9</p><p>A glia, ou neuroglia, é mais numerosa que os neurônios, pois há 10 a 50 vezes mais</p><p>que os neurônios no Sistema Nervoso Central (SNC). Ela circunda os corpos celulares,</p><p>os axônios e os dendritos dos neurônios e facilita as sinapses, visto que ajuda na trans-</p><p>missão de sinais elétricos e outras glias nutrem, sustentam e protegem os nervos.</p><p>Para haver comunicação entre um neurônio e outro, ou entre um neurônio e um</p><p>músculo ou uma glândula, deve acontecer uma sinapse, que é o local de comunicação</p><p>entre esses componentes: neurônios, músculos e glândulas. Na sinapse, os neurotrans-</p><p>missores (mediadores químicos) transmitem o impulso nervoso.</p><p>Figura 2 – Sinapse</p><p>Fonte: Adaptada de Getty Images</p><p>Para ocorrer essa condução de informações em toda a extensão do sistema nervoso,</p><p>é necessária a mielina, que é uma substância lipídica presente na bainha de mielina (for-</p><p>mada por oligodendrócitos no SNC e células de Schwann no Sistema Nervoso Periférico</p><p>(SNP) e faz com que a condução dos impulsos nervosos seja mais rápida.</p><p>Sinapse</p><p>É a unidade processadora de sinais do sistema nervoso. Trata-se da estrutura mi-</p><p>croscópica de contato entre um neurônio e outra célula, por meio da qual se dá a trans-</p><p>missão de mensagens entre os dois. Ao serem transmitidas, as mensagens podem ser</p><p>modificadas no processo de passagem de uma célula a outra, e é justamente nisso que</p><p>reside a grande flexibilidade funcional do sistema nervoso.</p><p>Depois de entendermos o nível celular e o funcionamento das células nervosas, devemos</p><p>conhecer a divisão do SN com base nos critérios embriológicos, anatômicos e funcionais:</p><p>9</p><p>UNIDADE Princípios da Neurociência,</p><p>Trato Piramidal e Extrapiramidal</p><p>Divisão embriológica Divisão anotômica</p><p>Telencéfalo</p><p>Diencéfalo</p><p>Cérebro</p><p>Metencéfalo</p><p>Mielencéfalo</p><p>Mesencéfalo</p><p>Cerebelo e Ponte</p><p>Bulbo</p><p>Rombencéfalo</p><p>Mensencéfalo</p><p>Prosencéfalo</p><p>SN</p><p>Figura 3 – Sistema nervoso com divisão embriológica e anatômica</p><p>Fonte: Adaptada de MENDES, 2006, p. 3</p><p>Cérebro</p><p>Cerebelo</p><p>Tronco encefálico</p><p>Mesencéfalo</p><p>Ponte</p><p>Bulbo</p><p>Nervos</p><p>Cranianos</p><p>Terminações Nervosas</p><p>Espinhais</p><p>Gânglios</p><p>Medula espinhal</p><p>Encéfalo</p><p>SNC</p><p>SNP</p><p>Figura 4 – Divisão do Sistema Nervoso em SNC e SNP</p><p>Fonte: Adaptada de MENDES, 2006, p. 3</p><p>Divisão funcional</p><p>do sistema nervoso</p><p>Sistema nervoso somático</p><p>Sistema nervoso</p><p>visceral</p><p>aferente</p><p>eferente=</p><p>SN autônomo</p><p>simpático</p><p>aferente</p><p>eferente</p><p>parassimpático</p><p>Figura 5 – Divisão funcional do sistema nervoso</p><p>Fonte: Adaptada de MENDES, 2006, p. 3</p><p>Para entender todo o funcionamento do sistema nervoso deve-se conhecer os lobos,</p><p>suas divisões e estruturas motoras e sensoriais.</p><p>10</p><p>11</p><p>Os hemisférios cerebrais são separados pela fissura longitudinal dividindo-os em di-</p><p>reito e esquerdo. As superfícies dos hemisférios cerebrais são constituídas pelas fissuras</p><p>e pelos sulcos (que são as depressões com invaginamento do tecido cerebral), e as cir-</p><p>cunvoluções cerebrais, que são os giros cerebrais.</p><p>Figura 6 – Divisão dos hemisférios</p><p>Fonte: Adaptada de Getty Images</p><p>Na superfície lateral dos hemisférios cerebrais, localizamos:</p><p>• a fissura lateral ou fissura de Sylvius (separa o lobo temporal do frontal);</p><p>• a fissura de Rolando ou sulco central (separa o lobo frontal do parietal);</p><p>• a fissura parietoccipital (separa o lobo parietal do occipital);</p><p>• a fissura calcarina (estende-se do lobo occipital ao esplênio do corpo caloso);</p><p>• o sulco do cíngulo (limita o giro do cíngulo e vai da porção anterior do corpo caloso</p><p>até a porção posterior na junção da fissura calcarina).</p><p>Giro pré-central l</p><p>Sulco central</p><p>Giro pós-central</p><p>Sulco lateral</p><p>Figura 7 – Giros e Sulcos</p><p>Fonte: Adaptada d e Getty Images</p><p>11</p><p>UNIDADE Princípios da Neurociência,</p><p>Trato Piramidal e Extrapiramidal</p><p>Sulco do cíngulo</p><p>Sulco calcarino</p><p>Sulco parietoccipital</p><p>Figura 8 – Divisão dos lobos límbico, parietal e occipital</p><p>Fonte: Reprodução</p><p>Telencéfalo</p><p>É desenvolvido no sentido lateral e posterior para constituir os hemisférios cerebrais,</p><p>que são os lobos cerebrais.</p><p>• Lobo frontal: está situado na área frontal, estendendo-se até o sulco central. Entre</p><p>o sulco pré-central e o central, está localizado o giro pré-central ou giro central</p><p>anterior (onde está toda a representação motora dos diversos segmentos do corpo);</p><p>na porção inferior do lobo frontal, estão a porção opercular do giro frontal inferior</p><p>(relacionada com a palavra) e a porção triangular inferior do giro frontal superior</p><p>(referente aos movimentos oculares voluntários);</p><p>• Lobo parietal: começa no sulco central e vai até a fissura parietoccipital, e o limite</p><p>é a fissura cerebral lateral. Destaca-se o sulco pós-central, que representa a proje-</p><p>ção da sensibilidade para dor e tato corporal no córtex;</p><p>• Lobo occipital: está atrás da fissura parietoccipital e na porção interna, sendo di-</p><p>vidido pela fissura calcarina. Está relacionado com a percepção do estímulo visual;</p><p>• Lobo temporal: está abaixo da fissura lateral e vai até a fissura parietoccipital, desta-</p><p>cando-se o hipocampo (relacionado com memória e emoções primitivas);</p><p>• Lobo da ínsula (ilha de Reil): está na profundidade da fissura lateral, medial ao lobo</p><p>temporal e na base do lobo frontal, relaciona-se com a emissão da voz e da palavra.</p><p>Lobo Frontal</p><p>Lobo Temporal</p><p>Tronco Cerebral</p><p>Cerebelo</p><p>Lobo Parietal</p><p>Lobo Occipital</p><p>Figura 9 – Lobos, cerebelo e tronco cerebral</p><p>Fonte: Adaptada de Getty Images</p><p>12</p><p>13</p><p>Os hemisférios e os lobos se relacionam pelas fibras mielinizadas de três tipos: trans-</p><p>versas, de projeção e de associação.</p><p>Diencéfalo</p><p>É formado por grandes agrupamentos de neurônios, situados ao lado do terceiro ven-</p><p>trículo. Compõem o diencéfalo: tálamo (pelo qual passam todos os estímulos que devem</p><p>chegar ao córtex cerebral); subtálamo (que é formado pelo núcleo rubro, pela substância</p><p>negra e pelo núcleo subtalâmico, os quais são importantes no controle do movimento e</p><p>na modulação do tônus); hipotálamo (essencial para a sobrevivência do indivíduo e da</p><p>espécie, pois integra os comportamentos com as funções viscerais); e epitálamo (sendo a</p><p>principal estrutura a glândula pineal).</p><p>Veja no Quadro 1 a seguir as funções de cada componente do diencéfalo, anterior-</p><p>mente citados.</p><p>Quadro 1</p><p>Tálamo</p><p>• Integração das atividades sensitivas e motoras;</p><p>• Recebimento e o processamento das informações nocicepti-</p><p>vas destinadas ao córtex cerebral;</p><p>• Desempenho na vigilância e na consciência, assim como no</p><p>comportamento afetivo e na memória.</p><p>Subtálamo</p><p>• Envolvimento na regulação dos movimentos;</p><p>• Facilitação da saída dos impulsos dos núcleos da base.</p><p>Hipotálamo</p><p>• Controle da neuro-hipófise: regulação da diurese com a</p><p>síntese de vasopressina (hormônio antidiurético) e oxitocina;</p><p>• Regulação autonômica: controla as funções cardiovascular,</p><p>respiratória e gastrintestinal;</p><p>• Regulação da temperatura corporal;</p><p>• Regulação do comportamento emocional por ter uma relação</p><p>com o sistema límbico;</p><p>• Regulação do sono e a vigília;</p><p>• Controla o centro da fome e regula a ingestão de líquido;</p><p>• Controla o ritmo circadiano: relógio interno regulando va-</p><p>riações cíclicas de diversas funções corpóreas;</p><p>• Controla a memória;</p><p>• Controla a excitação sexual.</p><p>Epitálamo</p><p>• Regulação do ciclo circadiano;</p><p>• Liberação da melatonina.</p><p>13</p><p>UNIDADE Princípios da Neurociência,</p><p>Trato Piramidal e Extrapiramidal</p><p>Tálamo</p><p>Hipotálamo</p><p>Subtálamo</p><p>Epitálamo</p><p>Diencéfalo</p><p>Figura 10 – Diencéfalo</p><p>Fonte: Adaptada de Getty Images</p><p>Núcleos da base</p><p>Constituídos por agrupamentos de neurônios e localizados no interior dos hemisfé-</p><p>rios cerebrais, regulam a contração muscular, a força muscular, os movimentos, a pos-</p><p>tura e o tônus. Os núcleos da base incluem os núcleos: caudado, putâmen, globo pálido,</p><p>subtalâmico e substância negra.</p><p>O globo pálido e o putâmen formam o núcleo lentiforme. O caudado e o putâmen,</p><p>juntos, constituem o estriado. O núcleo subtalâmico está inferiormente ao tálamo e</p><p>ao lado do hipotálamo. A substância negra tem duas porções: a compacta e a reticular,</p><p>sendo a compacta a responsável por proporcionar a dopamina necessária ao estriado.</p><p>Funções dos núcleos da base:</p><p>• Movimentos sequenciais;</p><p>• Regulação do tônus muscular e da força muscular;</p><p>• O estriado inicia habilidades automáticas e repetitivas (por exemplo, tocar piano);</p><p>• Seleção da informação sensitiva para o controle motor;</p><p>• Auxílio na função cognitiva;</p><p>• Emoção e motivação.</p><p>Cerebelo</p><p>A coordenação é uma função desempenhada pelo cerebelo. Esse órgão tem o papel</p><p>de harmonizar os movimentos de forma sinérgica no tempo e no espaço.</p><p>Sinergismo: cooperação de ação, é a maneira pela qual diversos músculos participam na</p><p>execução de um movimento complexo, contraindo e relaxando cada músculo no momento</p><p>oportuno e no grau adequado.</p><p>14</p><p>15</p><p>O cerebelo é dividido em três lobos: anterior, posterior e floculonodular. Sob o</p><p>ponto de vista evolutivo, compreende três regiões distintas:</p><p>• Vérmis cerebelar apical, úvula e lobo floculonodular: constituem o arquice-</p><p>rebelo, que está intimamente relacionado com os núcleos vestibulares. A função</p><p>primordial do arquicerebelo compreende o equilíbrio axial;</p><p>• Lobo anterior e sua porção correspondente do vérmis cerebelar: constituem o</p><p>paleocerebelo, que está diretamente relacionado com as vias espinocerebelares e</p><p>com os núcleos da base. Relaciona-se com o equilíbrio axial e com a coordenação</p><p>dos membros inferiores. O paleocerebelo, por meio de seu relacionamento com o</p><p>extrapiramidal, tem uma função tonígena;</p><p>• Lobo posterior e sua porção correspondente de vérmis cerebelar: constituem</p><p>o neocerebelo, que está intimamente relacionado com o núcleo denteado. O ne-</p><p>ocerebelo é a porção mais desenvolvida. Destina-se à coordenação axial, mas tem</p><p>ação predominante na realização dos movimentos delicados, coordenando-os.</p><p>Tronco encefálico</p><p>O tronco cerebral conecta os hemisférios cerebrais à medula espinhal e consiste no</p><p>mesencéfalo, na ponte e no bulbo (medula oblonga). Embora cada região possua carac-</p><p>terísticas especiais, em conjunto elas servem como um condutor comum de certos tratos</p><p>de fibras, e cada região inclui núcleos de nervos cranianos.</p><p>No interior do cérebro, o tronco encefálico é a continuidade da medula espinhal por</p><p>meio do forame magno.</p><p>O tronco cerebral está particularmente envolvido no controle postural. Ele recebe e in-</p><p>tegra estímulos do aparelho vestibular, do córtex cerebral e do cerebelo. Suas projeções efe-</p><p>rentes principais são dos núcleos vestibulares, da formação reticular (FR) e do núcleo rubro.</p><p>Funções:</p><p>• Mesencéfalo: os sinais visuais enviados para o mesencéfalo participam das res-</p><p>postas reflexas da pupila, do conhecimento da claridade e do escuro, bem como da</p><p>orientação da cabeça e dos olhos;</p><p>• Ponte: processamento da informação sensorial originada na face (nervo craniano V),</p><p>controle dos movimentos laterais dos olhos (nervo craniano VI) e controle dos mús-</p><p>culos faciais e da mastigação (nervo craniano VII e V, respectivamente);</p><p>• Bulbo: as redes neuronais bulbares coordenam o controle cardiovascular, a respi-</p><p>ração, os movimentos da cabeça e dos olhos e a deglutição (nervos cranianos VII</p><p>a X e o XII).</p><p>Nervos Cranianos</p><p>A troca de informações entre o sistema nervoso central e o periférico é feita pelos</p><p>nervos cranianos. São 12 pares de nervos que se originam no cérebro, região do tronco</p><p>15</p><p>UNIDADE Princípios da Neurociência,</p><p>Trato Piramidal e Extrapiramidal</p><p>encefálico, e vão inervar a cabeça e o pescoço. O X par (vago) também inerva os órgãos</p><p>torácicos e abdominais.</p><p>Dois nervos cranianos (olfatório e óptico) restringem-se dentro do cérebro e não pos-</p><p>suem componente periférico.</p><p>Os nervos cranianos são diferentes dos nervos espinhais quanto à especialização,</p><p>pois alguns podem ser apenas motores, outros estritamente sensoriais e outros mistos.</p><p>Funções:</p><p>• Suprimento da inervação motora dos músculos da face, dos olhos, da língua, do</p><p>maxilar e de dois músculos cervicais (esternoclidomastóideo e trapézio);</p><p>• Envio de informações somatossensorial da pele e dos músculos da face e da articu-</p><p>lação temporomandibular;</p><p>• Realização da regulação parassimpática do tamanho da pupila, da curvatura do crista-</p><p>lino do olho, da frequência cardíaca, da pressão arterial, da respiração e da digestão;</p><p>• Condução de informações sensoriais especiais relacionadas com sensações visuais,</p><p>auditivas, vestibulares, gustativas, olfativas e viscerais.</p><p>A figura a seguir mostra a posição do tronco encefálico e a localização dos pares de</p><p>nervos cranianos.</p><p>Figura 11 – Nervos Cranianos</p><p>Fonte: Wikimedia Commons</p><p>Ficou curioso(a)? Então assista ao vídeo sobre os pares de nervos cranianos.</p><p>Disponível em: https://youtu.be/Xl7-XdOUIUs</p><p>16</p><p>17</p><p>Vias e Integrações do Sistema</p><p>Nervoso Central (SNC) e do</p><p>Sistema Nervoso Periférico (SNP)</p><p>Grandes vias eferentes</p><p>A comunicação acontece entre os centros suprassegmentares do sistema nervoso</p><p>por meio dos órgãos efetores. Entre o SNC e os órgãos efetores há dois neurônios: pré</p><p>e pós-ganglionares.</p><p>• Vias eferentes somáticas (vida de relação): controlam a atividade dos músculos</p><p>estriados esqueléticos. Permitem a realização de movimentos voluntários ou auto-</p><p>máticos e regulam o tônus e a postura;</p><p>• Vias eferentes viscerais (vida vegetativa): destinam-se aos músculos liso e cardía-</p><p>co ou às glândulas, regulando o funcionamento das vísceras e dos vasos.</p><p>Vias piramidais</p><p>Compreendem o trato corticoespinhal e seu correspondente no</p><p>tronco encefálico</p><p>(trato corticonuclear).</p><p>• Trato corticoespinhal: une o córtex aos neurônios motores da medula;</p><p>• Trato corticoespinhal lateral: é o mais importante, pois ocupa o funículo lateral</p><p>ao longo de toda a extensão da medula e suas fibras influenciam os neurônios mo-</p><p>tores da coluna anterior e seu próprio lado;</p><p>• Trato corticonuclear: transmite impulsos aos neurônios motores do tronco encefáli-</p><p>co. Tendo início no córtex cerebral motor, com um trajeto curto até o tronco encefá-</p><p>lico, é responsável pelo comando motor dos núcleos motores dos nervos cranianos.</p><p>As fibras motoras do trato corticoespinhal terminam na substância cinzenta intermé-</p><p>dia, fazendo sinapses com interneurônios que se ligam aos motoneurônios da coluna</p><p>anterior. Esse mecanismo permite que essas fibras exerçam uma ação tanto excitatória</p><p>como inibitória sobre os motoneurônios.</p><p>A principal função do trato corticoespinhal é motora somática e controla tanto a</p><p>musculatura axial quanto a apendicular, sendo o principal feixe responsável pela motri-</p><p>cidade voluntária do homem.</p><p>Vias extrapiramidais</p><p>São responsáveis pelo controle e pela modulação do movimento. Regulam a harmo-</p><p>nia de músculos agonistas e antagonistas.</p><p>Elas têm núcleos motores superiores que são estruturas encefálicas (tálamo, núcleos</p><p>da base, área cortical de planejamento motor – área pré-frontal e cerebelo). Destas es-</p><p>truturas saem quatro tratos que vão até a medula espinhal:</p><p>17</p><p>UNIDADE Princípios da Neurociência,</p><p>Trato Piramidal e Extrapiramidal</p><p>• Trato rubrospinal: controla a motricidade voluntária dos músculos distais dos mem-</p><p>bros. Também está envolvido na ativação dos neurônios alfa e gama, que inervam</p><p>os músculos flexores e inibem os neurônios extensores;</p><p>• Trato tectoespinhal: controla o tônus da cabeça e do pescoço e é responsável pelos</p><p>movimentos reflexos da cabeça relacionados a estímulos visuais;</p><p>• Trato vestibuloespinhal: é responsável pela manutenção do tônus muscular exten-</p><p>sor e pelo equilíbrio;</p><p>• Tratos reticuloespinhais lateral e anterior: são responsáveis pelos músculos pos-</p><p>turais, são moduladores do tônus e das atividades reflexas.</p><p>Córtex Cerebral</p><p>Ponte Núcleos</p><p>da Base</p><p>Cerebelo Tálamo</p><p>Colículos</p><p>Superiores</p><p>Formação</p><p>Reticular</p><p>Núcleo RubroNúcleos</p><p>Vestibulares</p><p>Neurônio Motor Músculo</p><p>Figura 12 – Vias de integração</p><p>É muita informação? Aprofunde mais seu conhecimento lendo: MARTINEZ, A. M. B; ALLODI,</p><p>S.; UZIEL, D. Telencéfalo e vias descendentes. Neuroanatomia essencial. Rio de Janeiro:</p><p>Guanabara Koogan, 2014. p. 179-207. (e-book).</p><p>Vascularização do Encéfalo</p><p>A vascularização do encéfalo é feita por dois sistemas: vertebrobasilar (artérias verte-</p><p>brais) e carotídeo (artérias carótidas internas).</p><p>Na base do crânio, existe a formação de um polígono, chamado de Polígono de</p><p>Willis, de onde saem as principais artérias para vascularização do encéfalo.</p><p>18</p><p>19</p><p>O Polígono de Willis é formado por:</p><p>• Artéria basilar: duas artérias cerebrais posteriores (irrigam posteriormente a face</p><p>inferior de cada um dos hemisférios cerebrais);</p><p>• Artérias carótidas internas: originam de cada lado uma artéria cerebral média e</p><p>uma artéria cerebral anterior;</p><p>• Artérias cerebrais anteriores: a comunicação entre estas artérias é feita pela ar-</p><p>téria comunicante anterior;</p><p>• Artérias cerebrais posteriores: comunicam-se com as artérias carótidas internas</p><p>por meio das artérias comunicantes posteriores.</p><p>Figura 13 – Polígono de Willis</p><p>Fonte: Adaptada de Wikimedia</p><p>Sendo que pela frequência de lesões, a Artéria Comunicante Anterior tem 40% de</p><p>incidência; a Artéria Cerebral Média tem 34%; a Artéria Comunicante Posterior tem</p><p>20% e em menor incidência a Artéria Basilar, em torno de 4%.</p><p>19</p><p>UNIDADE Princípios da Neurociência,</p><p>Trato Piramidal e Extrapiramidal</p><p>Artéria carótida interna</p><p>É um ramo da carótida comum que penetra no crânio pelo osso temporal. No início</p><p>do sulco lateral, divide-se em dois ramos: artérias cerebrais média e anterior. Irrigam a</p><p>parte anterior do encéfalo: frontal, parietal, temporal e diencéfalo.</p><p>Artéria cerebral anterior</p><p>Artéria cerebral média</p><p>Artéria cerebral posterior</p><p>Figura 14 – Territórios das artérias anterior, média e posterior</p><p>Fonte: Adaptada de MENEZES, 2015</p><p>Artérias vertebral e basilar</p><p>As artérias vertebrais vão para o encéfalo por meio das artérias subclávias, passando</p><p>pelas primeiras seis vértebras cervicais até penetrar no crânio pelo forame magno. Ao</p><p>se fundirem, formam a artéria basilar, passam pela ponte e bifurcam-se formando as</p><p>artérias cerebrais posteriores direita e esquerda.</p><p>A artéria basilar também dá origem às artérias cerebelares superior e inferoanterior,</p><p>assim como à artéria do labirinto, e supre áreas do encéfalo ao redor do tronco encefá-</p><p>lico e do cerebelo.</p><p>Ficou curioso(a)? Saiba mais assistindo ao vídeo do fisioterapeuta Rogério Souza sobre</p><p>vascularização do sistema nervoso – Polígono de Willis.</p><p>Disponível em: https://youtu.be/KZyQ6jQbCAY</p><p>Medula Espinhal com os Nervos Espinhais</p><p>A medula espinhal contém uma fissura mediana anterior e um sulco mediano</p><p>posterior (divisores da medula em metades simétricas, direita e esquerda, que se acham</p><p>unidas nas porções medianas). A fissura mediana anterior é relativamente profunda e</p><p>contém uma prega de pia-máter; seu soalho é formado por substância branca, que é a</p><p>comissura branca anterior.</p><p>20</p><p>21</p><p>As raízes nervosas posteriores penetram na medula espinhal ao longo de uma de-</p><p>pressão vertical, o sulco posterolateral. O canal central estende-se por todo o compri-</p><p>mento da medula espinhal. É preenchido por fluido cerebroespinhal e continua-se para</p><p>cima para se abrir na porção posterior do quarto ventrículo na medula oblonga.</p><p>Tanto o encéfalo como a medula espinhal são protegidos por três membranas, cha-</p><p>madas de meninges, que são: dura-máter (mais externa e mais resistente), aracnoide-</p><p>-máter (membrana avascular bem fina composta de tecido fibroso e elástico e asseme-</p><p>lha-se a uma teia de aranha, bem próxima à dura-máter, sendo separada dela por um</p><p>espaço pequeno chamado espaço subdural com uma pequena quantidade de líquido)</p><p>e, por último, a camada pia-máter (membrana muito vascularizada aderida ao tecido</p><p>nervoso. Entre a pia-máter e a aracnoide-máter existe um espaço conhecido como su-</p><p>baracnóideo, o qual contém o líquido cerebroespinhal – liquor).</p><p>Por toda a medula espinhal, a substância branca, que contém axônios que ligam os</p><p>níveis medulares e a medula ao encéfalo, circunda a substância cinzenta. Os axônios que</p><p>começam e terminam na medula são os proprioespinhais. Já as células com axônios</p><p>longos que ligam a medula ao cérebro são as células dos tratos. A substância branca</p><p>anterior e lateral contém axônios de neurônios motores superiores que transmitem infor-</p><p>mações descendentes do encéfalo para interneurônios e neurônios motores inferiores.</p><p>A característica marcante da parte central da medula é o formato em H da substância</p><p>cinzenta. As seções laterais da substância cinzenta espinhal são divididas em três regiões</p><p>denominadas de cornos: dorsal, lateral e ventral.</p><p>• Corno dorsal: é sensorial, com terminações e ramos colaterais dos neurônios sen-</p><p>soriais de primeira ordem, interneurônios e dendritos e corpos de células dos tratos;</p><p>• Corno lateral: está localizado apenas nos segmentos espinhais T1-L2 e contém os</p><p>corpos celulares dos neurônios pré-ganglionares simpáticos. De modo semelhante</p><p>nos segmentos espinhais S2-S4, existem corpos celulares pré-ganglionares paras-</p><p>simpáticos. Ambos saem da medula via raízes ventrais;</p><p>• Corno ventral: tem corpos celulares de neurônios motores inferiores cujos axônios</p><p>saem da medula espinhal via raízes ventrais.</p><p>Figura 15 – H medular</p><p>Fonte: MENEZES, 2015</p><p>Da medula espinhal saem filamentos da raiz dorsal e da raiz ventral.</p><p>21</p><p>UNIDADE Princípios da Neurociência,</p><p>Trato Piramidal e Extrapiramidal</p><p>• Raiz dorsal: transporta axônios sensoriais cujos corpos celulares localizam-se nos</p><p>gânglios das raízes dorsais;</p><p>• Raiz ventral: transporta axônios motores</p><p>que emergem da substância cinzenta da</p><p>medula ventral.</p><p>As raízes dorsais e ventrais se unem para formar um nervo espinhal, que é misto, pois</p><p>contém tanto axônios sensoriais quanto motores e está localizado no forame intervertebral.</p><p>Figura 16 – Raiz dorsal e raiz ventral</p><p>Fonte: Adaptada de Getty Images</p><p>A medula espinhal tem uma organização segmentar notável: cada segmento da me-</p><p>dula é ligado a uma região específica do corpo por axônios que vão seguir por um par de</p><p>nervos espinhais. Esses segmentos são identificados pela mesma designação dos nervos</p><p>espinhais correspondentes.</p><p>Os nervos espinhais levam todos os axônios motores e sensoriais de um único seg-</p><p>mento espinhal. Na porção cervical, esses nervos são encontrados acima das vértebras</p><p>correspondentes, exceto o oitavo par, que emerge entre as vértebras C8 e T1. Nos de-</p><p>mais segmentos medulares, os nervos situam-se abaixo das vértebras correspondentes.</p><p>No total, existem 31 pares de nervos espinhais, sendo: 8 pares cervicais, 12 pares</p><p>torácicos, 5 pares lombares, 5 sacrais e 1 coccígeo. Esses nervos são formados pelas</p><p>raízes ventrais e dorsais e se ramificam em:</p><p>• Ramo meníngeo: apresenta fibras nervosas entre as meninges e os ligamentos</p><p>intervertebrais;</p><p>• Ramo dorsal: é menor e apresenta fibras nervosas que vão se distribuir pela pele e</p><p>pelos músculos da região posterior da cabeça, do pescoço e do tronco;</p><p>• Ramo ventral: com fibras que inervarão os membros superiores e inferiores, assim</p><p>como a região ventral da cabeça, do pescoço e do tronco;</p><p>• Ramo do sistema nervoso autônomo: para funções do sistema nervoso simpático</p><p>e parassimpático.</p><p>22</p><p>23</p><p>Figura 17 – Nervos espinhais</p><p>Fonte: Adaptada de Getty Images</p><p>Em Síntese</p><p>O Sistema Nervoso (SN) é um conjunto de estruturas interligadas, facilitando um rela-</p><p>cionamento com o meio ambiente, assim como o processamento das informações, a</p><p>interação e a reação às suas mudanças.</p><p>O Sistema Nervoso é dividido em Sistema Nervoso Central e Sistema Nervoso Periférico.</p><p>Fazem parte do Sistema Nervoso Central: encéfalo (cérebro, cerebelo e tronco encefálico)</p><p>e medula espinhal.</p><p>Formam o Sistema Nervoso Periférico: nervos cranianos, nervos espinhais, gânglios e</p><p>terminações nervosas.</p><p>A vascularização do encéfalo é realizada por dois sistemas: carotídeo e vertebrobasilar.</p><p>A medula espinhal tem a organização segmentar correspondente a uma região específi-</p><p>ca do corpo ligada por axônios que vão seguir por um par de nervos espinhais.</p><p>23</p><p>UNIDADE Princípios da Neurociência,</p><p>Trato Piramidal e Extrapiramidal</p><p>Motricidade: Força Muscular, Coordenação,</p><p>Reflexos Osteotendinosos, Tônus</p><p>Muscular, Trofismo Muscular, Movimentos</p><p>Involuntários, Tipos de Marchas Patológicas</p><p>e Controle Motor e Postural Associados</p><p>à Avaliação Fisioterápica</p><p>Para tratarmos de motricidade e todos os critérios que podem ser investigados em</p><p>uma avaliação fisioterapêutica devemos entender dos sistemas piramidal e extrapiramidal.</p><p>Além destes sistemas, devemos compreender sobre os tipos de motricidade e as áreas</p><p>e tratos que as controlam. O sistema piramidal faz o controle da motricidade voluntária</p><p>e o extrapiramidal controla a motricidade automática.</p><p>Motricidade Voluntária</p><p>A motricidade voluntária que é executada pelos músculos estriados, é comandada</p><p>pelo sistema piramidal e as células motoras corticais e seus prolongamentos formam a</p><p>via córticoespinhal. O sistema motor é bineuronal: córtex cerebral até a placa mioneu-</p><p>ral – os axônios da via piramidal, descem passando pelo centro oval, cápsula interna e</p><p>chegam ao tronco do encéfalo, emprestando em vários níveis fibras para os núcleos dos</p><p>nervos cranianos (fibras corticonucleares).</p><p>A área 4 de Broadmann, de onde saem as fibras do sistema piramidal, é a principal</p><p>área motora e situa-se na parte posterior do giro pré-central no lobo frontal, assim como</p><p>as áreas 6 (área pré-motora, relacionada à força muscular e participa do planejamento</p><p>de atividades motoras).</p><p>Figura 18</p><p>Fonte: Adaptado de Getty Images</p><p>24</p><p>25</p><p>Utilizando números, Brodmann rotulou áreas individuais que ele acreditava que fos-</p><p>sem diferentes de outras e elas têm sido utilizadas como uma base-referência para loca-</p><p>lização de processos fisiológicos e patológicos. São elas:</p><p>• Lobo frontal: A área 4 é a principal área motora cortical. A área 6 é uma parte</p><p>do circuito dos tratos extrapiramidais. A área 8 acha-se relacionada com as movi-</p><p>mentações oculares e alterações pupilares. As áreas 9, 10, 11 e 12 são áreas de</p><p>associação frontal;</p><p>• Lobo parietal: As áreas 3, 1 e 2 constituem as principais áreas sensoriais pós-</p><p>-centrais. As áreas 5, 7, 39 e 40 são áreas de associação sensorial;</p><p>• Lobo temporal: A área 41 é o córtex auditivo primário. A área 42 é o córtex audi-</p><p>tivo secundário ou associativo. As áreas 38, 20, 21 e 22 são áreas de associação;</p><p>• Lobo occipital: A área 17 é o córtex estriado, que é o córtex visual primário.</p><p>As áreas 18 e 19 são de associação visual.</p><p>Muito interessante, não é mesmo? Se você quiser saber mais sobre a área de Brodmann,</p><p>disponível em: https://bit.ly/3e0XVBd</p><p>Fisiologia e Função</p><p>O centro cortical da motricidade voluntária está localizado no giro pré-central</p><p>(lobo frontal). Esta área do córtex também chamada área motora primária está ligada</p><p>com as várias partes do corpo, sendo que estas, responsáveis por movimentos finos</p><p>apresentam maior representação cortical (Homúnculo motor). Lesões da região motora</p><p>primária produzem paresias da musculatura contralateral com hipertonia (aumento da</p><p>resistência à manipulação passiva), aumento dos reflexos de estiramentos musculares e</p><p>presença do sinal de Babinsk.</p><p>Já o centro cortical da sensibilidade consciente está localizado no giro pós-central,</p><p>também chamado de áreas somestésicas. Esta área recebe impulsos relacionados com</p><p>a sensibilidade corpórea geral, provenientes da pele, músculo, articulações e tendões do</p><p>lado oposto do corpo. Existe correspondência entre partes do corpo e partes da área</p><p>somestésica (somatotopia). Para representar a somatotopia, Penfield e Rasmussen ima-</p><p>ginaram um homúnculo sensitivo de cabeça para baixo no giro pós-central.</p><p>O centro cortical da audição está localizado no giro temporal transverso anterior e</p><p>porção correspondente do giro temporal superior.</p><p>A integração dos impulsos visuais relaciona-se direta ou indiretamente com o</p><p>lobo occipital.</p><p>O centro receptor vestibular localiza-se no lobo parietal, próxima ao território da</p><p>área somestésica correspondente à face. Informam a posição e o movimento da cabeça.</p><p>O centro receptor gustativo localiza-se na porção inferior do giro pós-central próxima</p><p>à insula, em uma região adjacente à parte da área somestésica correspondente à língua.</p><p>25</p><p>UNIDADE Princípios da Neurociência,</p><p>Trato Piramidal e Extrapiramidal</p><p>O centro receptor olfatório está situado na parte anterior do úncus e do giro para-</p><p>-hipocampal.</p><p>O centro de corticais verbais está relacionado à palavra falada, ouvida e escrita.</p><p>Chamada Área de Broca (44 e 45) é responsável pela programação da atividade motora</p><p>relacionada com a expressão da linguagem. Para isto está muito bem situada em frente</p><p>àquela parte da área motora que controla os músculos relacionados com a vocalização.</p><p>O centro da palavra falada localiza-se no giro frontal inferior, sua lesão determina</p><p>a afasia motora, isto é, a perda de habilidade para efetuar os movimentos coordenados</p><p>necessários à fala. A afasia de expressão afeta a execução de pensamentos, sem afetar</p><p>a emissão dos sons.</p><p>O centro da compreensão da palavra situa-se na porção posterior do giro temporal</p><p>superior, sua lesão resulta em “surdez verbal” (surdez psíquica), que significa impossibili-</p><p>dade de compreender o sentido da palavra (afasia de compreensão).</p><p>O centro da palavra escrita encontra-se no giro angular, sua lesão resulta em “cegueira</p><p>verbal”, isto é, a incapacidade de entender a linguagem escrita.</p><p>Áreas de Associação</p><p>Circundando as áreas primárias sensitivas e motoras existem várias áreas de asso-</p><p>ciação contendo</p><p>neurônios que interconectam as diversas áreas motoras e sensitivas.</p><p>As áreas de associação desta forma relacionam as várias atividades que ocorrem no</p><p>encéfalo, vejamos:</p><p>• A área de associação frontal (anteriormente à área pré-motora): é considerada</p><p>o local de origem das atividades intelectuais superiores características dos seres</p><p>humanos, incluindo previsão, capacidade de julgamento e de selecionar um com-</p><p>portamento apropriado de acordo com as circunstâncias;</p><p>• A área de associação somática (sobre o lobo parietal, posteriormente à área</p><p>sensitiva primária): centro de integração e interpretação que torna possível se</p><p>determinar a forma, textura e orientação de um objeto, sem que seja necessário vê-</p><p>-lo e informar as relações entre as partes do corpo. Situada posteriormente à área</p><p>de associação somática, está a área de associação visual e no lobo temporal está</p><p>uma área de associação auditiva. Essas áreas contribuem para a interpretação de</p><p>experiências visuais e auditivas.</p><p>Dominância Cerebral</p><p>Tradicionalmente o hemisfério responsável pela linguagem é designado como hemis-</p><p>fério dominante (usualmente nos seres humanos é o esquerdo) assim como para funções</p><p>aritméticas, de cálculo e analíticas. O hemisfério não dominante acha-se relacionado</p><p>com funções não verbais, análise espacial, reconhecimento de faces, música, funções</p><p>geométricas e emoção. De modo que indivíduos:</p><p>• Destros: quase sempre têm dominância cerebral esquerda da linguagem;</p><p>• Canhotos: 85% de dominância do hemisfério esquerdo, 15% de dominância bila-</p><p>teral e raramente dominância do lado direito;</p><p>26</p><p>27</p><p>• Os homens são canhotos, disléxicos e gagos com mais frequência. A destreza</p><p>pode ser determinada pela testosterona durante o desenvolvimento cerebral, com lesão:</p><p>• No lobo parietal inferior não dominante: causa negligência, uma falha no reco-</p><p>nhecimento de um lado do corpo;</p><p>• Nos giros angular e supramarginal do lobo dominante: causa síndrome de</p><p>Gerstmann: caracterizada pela incapacidade de fazer cálculos (acalculia), agnosia</p><p>de dedos da mão, desorientação de direita/esquerda e incapacidade de escrita.</p><p>Plasticidade do Córtex Motor</p><p>O córtex motor é capaz de se reorganizar e de se adaptar em resposta a inú-</p><p>meras perturbações. Essa capacidade é conhecida como plasticidade e é refletida</p><p>pela reorganização do mapa motor e pela recuperação da função perdida. Ela pode</p><p>ocorrer por meio de um ou de alguns mecanismos, incluindo o crescimento de novos</p><p>terminais axônios, alterações da organização dendrítica, alteração da eficácia das</p><p>sinapses e ativação de sinapses existentes cujas funções encontravam-se bloqueadas</p><p>por influências inibitórias.</p><p>Após lesão encefálica, tanto a intensidade da reabilitação, como o intervalo de tempo</p><p>entre a lesão e o início da reabilitação influenciam a recuperação da função nervosa.</p><p>A falta prolongada de movimentação ativa, após lesão cortical, pode levar à perda sub-</p><p>sequente da função em regiões adjacentes, não lesadas, do encéfalo.</p><p>Depois de entendermos melhor as áreas corticais, vamos conhecer o trato córticoes-</p><p>pinhal ou trato piramidal composto por axônios que transitam entre o córtex cerebral</p><p>e a medula espinhal. Este trato é composto por axônios motores que é o componente</p><p>voluntário da motricidade.</p><p>Um único trato forma a via piramidal originado no encéfalo e que se divide em dois</p><p>tratos separados na medula espinhal: trato corticoespinhal lateral e trato corticoespinhal</p><p>anterior. Ao deixarem o córtex cerebral, as fibras do trato piramidal descem pela coroa</p><p>radiada, atravessam a perna posterior da cápsula interna, envolvem a base do pedún-</p><p>culo cerebral, da ponte e as pirâmides na base do bulbo, por esta razão tem o nome de</p><p>trato piramidal. Ao decussarem as pirâmides no final do bulbo, cerca de 75% a 90% das</p><p>fibras do trato córtico-espinhal cruzam para o lado oposto (trato córtico-espinal lateral</p><p>ou cruzado), ocupando o funículo lateral da medula.</p><p>As demais fibras constituem o trato córtico-espinhal anterior ou direto no funículo</p><p>anterior da medula. Parte das fibras do trato córtico-espinhal ventral inerva neurônios</p><p>motores inferiores do mesmo lado, e a outra parte que decussa (cruza) para o outro lado,</p><p>inerva os neurônios motores contralaterais.</p><p>27</p><p>UNIDADE Princípios da Neurociência,</p><p>Trato Piramidal e Extrapiramidal</p><p>Figura 19</p><p>Fonte: Adaptado de Wikimedia Commons</p><p>A motricidade automática, controlada pelo sistema extrapiramidal que é uma rede</p><p>neural no cérebro, faz parte do sistema motor envolvido na coordenação dos mo-</p><p>vimentos. Tem esse nome, pois não passa pelas pirâmides, seguindo em direção à</p><p>medula espinhal.</p><p>Existe esta separação esquemática (piramidal e extrapiramidal) pois as manifestações</p><p>de suas lesões são diferentes.</p><p>Formam o sistema extrapiramidal: tálamo, cerebelo e gânglios da base que junta-</p><p>mente com suas conexões realização a modulação do controle motor. A disfunção das</p><p>estruturas desse sistema gera transtornos dos movimentos. Além dessas estruturas são</p><p>componentes deste sistema:</p><p>• Trato rubro-espinhal: inicia-se na parte caudal do núcleo rubro, cruza pela de-</p><p>cussação tegmental ventral do mesencéfalo, seguem eferências ao núcleo olivar</p><p>28</p><p>29</p><p>inferior e direciona-se para medula espinhal pelo cordão lateral paralelo ao trato</p><p>córtico-espinhal lateral até as placas motoras flexoras e extensoras. A função é</p><p>facilitar o impulso para movimento dos neurônios motores flexores e inibir para</p><p>neurônio motores extensores;</p><p>• Trato retículo-espinhal: sai da formação reticula em dois tratos agindo nos neurô-</p><p>nios motores que inervam o tronco e os músculos proximais. Tem como principais</p><p>funções a locomoção e o controle postural, influenciando o tônus muscular, me-</p><p>diando as funções autonômicas e modulando os impulsos de dor;</p><p>• Trato vestíbulo-espinhal: por meio da via medial-anterior da medula o trato</p><p>vestíbulo-espinhal transmite através dos comandos do vestíbulo (sente variações</p><p>na postura) até músculos flexores e extensores próprios para manter o equilíbrio.</p><p>Responde pelos reflexos de susto e posturais. Sua principal função é coordenar a</p><p>cabeça, olhos e corpo em equilíbrio além da postura em pé e percepção consciente</p><p>da orientação espacial e movimento. Os comandos vão até os motoneurônios para</p><p>controlar os músculos flexores e extensores que restabelecem o equilíbrio;</p><p>• Trato teto-espinhal: tem sua origem no colículo superior do mesencéfalo direcio-</p><p>nando-se à medula espinhal. Faz o controle dos músculos da cabeça, olhos, tronco</p><p>e proximais dos membros superiores e tem como função principal a orientação</p><p>sensorial e motora da cabeça e é responsável pelos reflexos decorrentes de estímu-</p><p>los visuais.</p><p>Figura 20</p><p>Fonte: Aspatada de SNELL, 2019. p. 113</p><p>Entendemos os tratos e os comandos motores tanto do sistema piramidal como ex-</p><p>trapiramidal. Agora vamos estudar sobre as funções motoras que avaliamos em um</p><p>paciente com lesão neurológica.</p><p>Função Motora</p><p>Ao buscarmos o grau de força muscular, primeiramente realizamos a avaliação da</p><p>atividade motora ativa dos segmentos, a saber:</p><p>29</p><p>UNIDADE Princípios da Neurociência,</p><p>Trato Piramidal e Extrapiramidal</p><p>• Movimentos ativos: pede-se ao paciente que realize todos os movimentos do cor-</p><p>po, analisando-se velocidade, habilidade, energia e amplitude de movimentos. Seg-</p><p>mentos: cabeça e pescoço, membros superiores, tronco e membros inferiores;</p><p>• Força muscular: é avaliada seguindo a escala de força muscular de Oxford, sendo</p><p>os graus: 0 – ausência de contração muscular (paralisia); 1 – presença de contração</p><p>muscular sem deslocamento de segmento – contração perceptível à palpação; 2 – con-</p><p>tração muscular com deslocamento de segmento, desde que eliminada a ação da</p><p>gravidade; 3 – movimento ativo contra a ação da gravidade; 4 – movimento com</p><p>capacidade para vencer uma leve resistência do examinador; 5 – movimento com</p><p>capacidade para vencer uma maior resistência do examinador;</p><p>• Manobras deficitárias: examina-se por meio de uma função motora. São elas:</p><p>» Manobra dos braços</p><p>estendidos: paciente sentado ou em pé, manter os mem-</p><p>bros superiores em flexão 90°. Permanecer por segundos e caso haja alteração</p><p>motora, o membro parético apresenta oscilações e tende abaixar-se lenta e pro-</p><p>gressivamente. Prova para avaliação dos músculos proximais e distais de MMSS,</p><p>e a prova também pode ser usada para disfunções extrapiramidais, cerebelares,</p><p>vestibulares e sensibilidade profunda;</p><p>» Manobra de Raimiste: paciente em decúbito dorsal, antebraços fletidos sobre os</p><p>braços em ângulo reto, mãos estendidas com dedos separados. O déficit motor, a</p><p>mão e o antebraço do lado comprometido caem sobre o tronco de modo rápido</p><p>ou lento;</p><p>» Manobra de Mingazzini: paciente em decúbito dorsal, flete os quadris e joelhos</p><p>em angulo reto. Em caso de déficit, esta posição não se mantém por muito tem-</p><p>po, urgindo oscilações ou queda progressiva das pernas;</p><p>» Manobra de Barré: paciente em decúbito ventral, pernas fletidas formando ân-</p><p>gulo reto com os joelhos. No déficit surgem oscilações e/ou queda, imediata ou</p><p>progressiva, de uma ou de ambas as pernas;</p><p>» Prova da queda do membro inferior em abdução: paciente em decúbito dorsal,</p><p>pernas fletidas e pés apoiados na cama, em caso de déficit em algum dos lados,</p><p>a tendência é o membro cair em abdução;</p><p>Figura 21</p><p>Fonte: Adaptado de Sae-emergencias</p><p>30</p><p>31</p><p>Figura 22</p><p>Fonte: Adaptado de GAGLIARDI; TAKAYANAGUI, 2019. p. 27</p><p>Figura 23</p><p>Fonte: Acervo do conteudista</p><p>Figura 24</p><p>Fonte: Acervo do conteudista</p><p>• Tônus muscular: pode ser influenciado por diversos fatores: esforço ou movimento vo-</p><p>luntário; estresse e ansiedade; posição e interação dos reflexos tônicos; medicamentos;</p><p>saúde geral; temperatura ambiente e estado de prontidão e alerta do SNC. A avaliação</p><p>da hipertonia é avaliada utilizando-se a Escala de Ashworth modificada, realizando-se</p><p>movimentos passivos e rápidos nos grupos musculares que se quer testar.</p><p>31</p><p>UNIDADE Princípios da Neurociência,</p><p>Trato Piramidal e Extrapiramidal</p><p>Tabela 1</p><p>Grau Descrição</p><p>0 Sem aumento no tônus muscular.</p><p>1</p><p>Leve aumento no tônus muscular, manifestado por uma fisgada e relaxamento</p><p>ou por resistência mínima no final da Amplitude de Movimento (ADM), quando a</p><p>parte afetada é movida em flexão ou extensão.</p><p>1+ Leve aumento no tônus muscular, manifestado por uma fisgada seguida de</p><p>mínima resistência através do restante da ADM (menos da metade).</p><p>2 Aumento mais acentuado no tônus muscular através da maior parte da ADM, mas</p><p>as partes afetadas se movem com facilidade.</p><p>3 Considerável aumento no tônus muscular, o movimento passivo é difícil.</p><p>4 Parte(s) afetada(s) rígida em flexão ou extensão.</p><p>Temos também uma escala de estimativa clínica usada para avaliação do tônus</p><p>muscular:</p><p>» 0: sem resposta (flacidez);</p><p>» 1+: resposta diminuída (hipotonia);</p><p>» 2+: resposta normal;</p><p>» 3+: resposta exagerada (hipertonia de leve a moderada);</p><p>» 4+: resposta mantida (hipertonia grave).</p><p>• Motricidade reflexa: devemos entender que para haver a motricidade reflexa existe</p><p>a necessidade de um arco reflexo íntegro.</p><p>O que é, então, o arco reflexo?</p><p>Arco Reflexo precisa de um receptor, fibra aferente, célula sensitiva situada no gânglio sen-</p><p>sitivo, célula motora situada no Sistema Nervoso Central, fibra eferente (Neurônio Motor</p><p>Periférico), e músculo que é o efetor.</p><p>Figura 25</p><p>Fonte: SNELL, 2019. p. 113</p><p>32</p><p>33</p><p>Reflexos se classificam de acordo com a localização dos receptores em: pro-</p><p>prioceptivos ou profundos (músculos, tendões), exteroceptivos (pele) e interocepti-</p><p>vos (vísceras). Para a clínica os mais importantes são os proprioceptivos: clônicos</p><p>– resposta brusca e rápida (percussão), e os tônicos – resposta lenta e persistente,</p><p>pesquisados pela movimentação passiva de algumas articulações, obtendo-se uma</p><p>contração prolongada. Aparecem nas lesões do Sistema Extrapiramidal.</p><p>Testemos, então, os reflexos osteotendinosos mais comuns:</p><p>» Bicipital (C5, C6): o paciente fica sentado com o braço semifletido e apoiado no</p><p>antebraço do terapeuta. Coloca-se o polegar sobre o tendão do bíceps na fossa</p><p>cubital, alongando-o levemente. Faz-se percussão sobre o polegar ou diretamente</p><p>sobre o tendão. Resposta: o cotovelo flexiona ;</p><p>Figura 26</p><p>Fonte: MAGEE, 2010. p. 181</p><p>» Tricipital (C7, C8): o paciente está sentado com o braço apoiado em abdução, o</p><p>cotovelo fletido. Palpa-se o tendão do tríceps logo acima do olécrano. Percuta-se</p><p>diretamente sobre o tendão. Resposta: o cotovelo se estende ;</p><p>Figura 27</p><p>Fonte: MAGEE, 2010. p. 182</p><p>33</p><p>UNIDADE Princípios da Neurociência,</p><p>Trato Piramidal e Extrapiramidal</p><p>» Estiloradial (C6): cotovelo levemente fletido e a mão do paciente deverá estar</p><p>apoiada na mão do terapeuta, com o antebraço na posição intermediária. A per-</p><p>cussão será sobre a apófise estiloide do rádio. Resposta: contração do músculo</p><p>braquiorradial com leve flexão do cotovelo e supinação do antebraço;</p><p>Figura 28</p><p>Fonte: MAGEE, 2010. p. 181</p><p>» Reflexo dos flexores dos dedos (C8-T1): paciente sentado, cotovelo semifletido,</p><p>antebraço em supinação e dedos em leve flexão. O examinador coloca seus dedos</p><p>médio e indicador sobre a superfície palmar das falanges do paciente e percute</p><p>seus próprios dedos. Resposta: flexão dos dedos, conhecida também como ma-</p><p>nobra de Wartenberg;</p><p>Figura 29</p><p>Fonte: CIPRIANO, 2012. p. 533</p><p>34</p><p>35</p><p>» Reflexo patelar (L2-L4): paciente sentado com pernas pendentes ou uma das</p><p>pernas cruzadas sobre o joelho oposto. Outra forma de testar é o paciente em de-</p><p>cúbito dorsal com joelho semifletido e apoiado sobre o antebraço do examinador.</p><p>A percussão é feita sobre o tendão patelar junto a articulação do joelho. Respos-</p><p>ta: contração do músculo quadríceps com extensão do joelho.</p><p>Figuras 30</p><p>Fonte: MAGEE, 2010. p. 579</p><p>Existe uma forma de testar e distrair o paciente para que o resultado seja alcançado</p><p>usando a manobra de Jendrassik ;</p><p>Figuras 31</p><p>Fonte: BICKLEY, 2018. p. 741</p><p>» Reflexo Aquileu (L5-S2): existem três posturas em que o paciente poderá fi-</p><p>car: paciente de joelhos sobre a cadeira com pés para fora do assento; paciente</p><p>sentado e as pernas pendentes, tendão do tríceps sural é ligeiramente distendido</p><p>35</p><p>UNIDADE Princípios da Neurociência,</p><p>Trato Piramidal e Extrapiramidal</p><p>pela dorsifexão do pé e uma última postura é o paciente em decúbito dorsal, uma</p><p>perna sobre a outra com o pé em ligeira flexão dorsal. Fazer a percussão sobre o</p><p>tendão calcâneo. Resposta: contração do tríceps sural com planteflexão.</p><p>Figuras 32</p><p>Fonte: MAGEE, 2010. p. 580</p><p>A seguir, um quadro com os reflexos, a inervação, o nível de integração (raízes ner-</p><p>vosas) e os músculos que respondem:</p><p>Tabela 2</p><p>Reflexos Inervação Nível de integração</p><p>(centro reflexógeno) Músculos</p><p>Estilorradial Nervo radial C5-C6 Braquiorradial</p><p>Bicipital Nervo músculo-cutâneo C5-C6 Bíceps braquial</p><p>Tricipital Nervo radial C7-C6 Tríceps braquial</p><p>Flexores dos dedos Nervo mediano e ulnar C8-8-T1 Flexor superficial</p><p>dos dedos</p><p>Aquileu Nervo tibial L5 a S2 Gastrocnêmio Sóleo</p><p>Patelar Nervo femoral L2 a L4 Quadríceps femoral</p><p>Fonte: Adaptado de usp.br</p><p>• Clônus: são oscilações rítmicas entre flexão e extensão, que surgem na hiperexcita-</p><p>bilidade do arco reflexo, por supressão da ação inibitória exercida pela via piramidal.</p><p>O músculo é alongado passivamente de modo brusco e este alongamento é mantido</p><p>pelo examinador. Podem ser encontrados os clônus de mão, patelar e aquiliano;</p><p>36</p><p>37</p><p>Figura 33</p><p>Fonte: Adaptado de YOUNG, 2018. p. 80</p><p>• Movimentos involuntários: para que aconteçam estes movimentos a base ana-</p><p>tômica é o sistema extrapiramidal – núcleos da base e conexões. A semiologia do</p><p>sistema extrapiramidal se expressa por dois tipos de alteração: alteração do tônus</p><p>muscular e presença de movimentos involuntários anormais, também conhecidos</p><p>por hipercinesias;</p><p>• Marchas patológicas: são aquelas que fogem do padrão de marcha normal e são</p><p>causadas por lesões neurológicas ou doenças neuromusculares. Podem ser: marcha</p><p>hemiplégica, marcha paretoespástica, marcha em tesoura, marcha digitígrada, mar-</p><p>cha parkinsoniana, marcha</p><p>coreica, marcha escarvante, marcha atáxica talonante e</p><p>atáxica vestibular, marcha ebriosa, marcha miopática ou anserina, marcha do sapo ;</p><p>Ficou curioso(a)? Então assista ao vídeo intitulado Análise de marcha: marchas patológicas</p><p>Disponível em: https://youtu.be/oQyxq3fH0Yk</p><p>• Controle motor e postural: dependem da aprendizagem motora, da recuperação</p><p>da função e de alguns fatores como: efeitos da idade, características da lesão, efeitos</p><p>da experiência e treinamento além das condições ambientais e efeitos da farmacologia.</p><p>Sensibilidade: Classificação, Vias de</p><p>Sensibilidade e Métodos de Exame</p><p>Ao estudarmos a sensibilidade, devemos entender que ela pode ser considerada como</p><p>superficial ou profunda e classificada como protopática ou epicrítica.</p><p>Pode ser considerada em:</p><p>• Superficial: tátil, térmica (frio e calor), dolorosa e discriminação tátil;</p><p>37</p><p>UNIDADE Princípios da Neurociência,</p><p>Trato Piramidal e Extrapiramidal</p><p>• Profunda: vibratória ou palestésica, cinético-postural, a barestésica, a dolorosa</p><p>profunda e a estereognósica.</p><p>Conforme a classificação de Head, podemos definir como sensibilidade:</p><p>• Protopática: rápida, grosseira e sem localização precisa;</p><p>• Epicrítica: lenta, percepção mais fina, delicada e localização precisa.</p><p>São receptores:</p><p>• Corpúsculos de Krause: sensibilidade para o frio;</p><p>• Ruffini: calor;</p><p>• Meissner: recolhe os estímulos táteis (epicrítico);</p><p>• Terminações nervosas livres: dor;</p><p>• Corpúsculos de Pacini, de Golgi-Mazzoni: propriocepção.</p><p>Vejamos alguns tratos ascendentes:</p><p>Figura 34</p><p>Figura 35</p><p>E como fazer os testes?</p><p>Sensibilidade superficial:</p><p>• Tátil: utiliza-se um pedaço de algodão ou pincel de cerdas macias, estimulando-se</p><p>várias partes do corpo;</p><p>38</p><p>39</p><p>• Térmica: utilizam-se dois tubos de ensaio, um com água gelada e o outro com água</p><p>quente, com os quais se tocam diversas partes do corpo alternadamente; os tubos</p><p>podem ser substituídos por moedas e a mão aquecida do fisioterapeuta;</p><p>• Dolorosa: a sensibilidade dolorosa é testada com um objeto pontiagudo contra a</p><p>pele do paciente.</p><p>Sensibilidade profunda:</p><p>• Vibratória: uso de diapasão de vibrações lentas, aplicando-o vibrando sobre saliên-</p><p>cias ósseas;</p><p>• Cinético-postural: coloca-se passivamente um determinado segmento de membro</p><p>numa dada posição, pedindo que o paciente reproduza o movimento;</p><p>• Barestésica: deve-se exercer uma pressão progressiva, com a polpa de um dedo</p><p>ou de um objeto rombo, em pontos diferentes, devendo o paciente acusar em que</p><p>ponto exerceu a maior pressão;</p><p>• Estereognóstica: coloca-se em uma das mãos objetos comuns como pente, chave,</p><p>moeda, lápis, objetos de madeira, entre outros.</p><p>Consciência: Distúrbios da Consciência, Escala</p><p>de Glasgow para Classificação do Coma</p><p>São consideradas alterações do estado de consciência as seguintes:</p><p>• Sonolência: indivíduos que despertam sob leve estímulo;</p><p>• Torpor: indivíduos que apresentam comprometimento da fala e diminuição das</p><p>atividades físicas e mentais;</p><p>• Coma: ausência de consciência e da capacidade de despertar. O indivíduo encon-</p><p>tra-se completamente irresponsivo.</p><p>O paciente em coma pode ter duas situações: recuperação da consciência e morte</p><p>encefálica. O exame do paciente em coma deve verificar as seguintes situações:</p><p>• Postura do corpo e dos membros superiores e inferiores;</p><p>• Presença de movimentos espontâneos em um ou nos dois lados do corpo;</p><p>• Posição da cabeça e dos olhos;</p><p>• Ritmo e frequência respiratória;</p><p>• Se existe ou não rigidez de nuca.</p><p>O exame clínico deve ter seu início com:</p><p>• Avaliação pupilas:</p><p>» Isocóricas: estão simétricas e reagem à luz. Esta condição é normal;</p><p>» Miose: ambas estão contraídas, sem reação à luz. Existe uma lesão no Sistema</p><p>Nervoso Central (SNC);</p><p>39</p><p>UNIDADE Princípios da Neurociência,</p><p>Trato Piramidal e Extrapiramidal</p><p>» Anisocóricas: uma dilatada e outra contraída (assimétricas). Possível acidente</p><p>vascular cerebral ou traumatismo cranioencefálico;</p><p>» Midríase: pupilas dilatadas. Pode ser resposta à ambiente com pouca luz, ou en-</p><p>tão anóxia ou hipóxia severa, estado de inconsciência, estado de choque, parada</p><p>cardíaca, hemorragia, entre outas situações.</p><p>Além da avaliação das pupilas, deve-se realizar a avaliação do nível de consciência,</p><p>utilizando-se a escala de coma de Glasgow, que foi atualizada em 2018, acrescentando-</p><p>-se a ela a reatividade pupilar. Vamos entendê-la?</p><p>Esta escala considera três fatores principais e existe uma pontuação de acordo com</p><p>o nível de consciência apontada em cada um dos casos, que pode ser de forma espon-</p><p>tânea ou por meio de estímulo. São eles: abertura ocular, resposta verbal e melhor</p><p>resposta motora. Na atualização da escala, acrescenta-se a reatividade pupilar, que é</p><p>subtraída da pontuação alcançada nos três primeiros fatores. A nova versão da Escala</p><p>de Coma de Glasgow com resposta Pupilar (ECG-P) tem uma pontuação que varia de 1</p><p>a 15 pontos, vejamos:</p><p>Abertura ocular:</p><p>• (4) Espontânea: abre os olhos sem a necessidade de estímulo externo;</p><p>• (3) Ao som: abre os olhos quando é chamado;</p><p>• (2) À pressão: paciente abre os olhos após a pressão na extremidade dos dedos,</p><p>aumentando progressivamente a intensidade por 10 segundos;</p><p>• (1) Ausente: não abre os olhos, apesar de ser fisicamente capaz de abri-los;</p><p>• (NT) Não Testável: olhos fechados devido ao fator local impossibilitar a aber-</p><p>tura ocular.</p><p>Resposta verbal:</p><p>• (5) Orientada: consegue responder adequadamente o nome, local e a data;</p><p>• (4) Confusa: consegue conversar em frases, mas não responde corretamente às</p><p>perguntas de nome, local e data;</p><p>• (3) Palavras: não consegue falar em frases, mas interage através de palavras isoladas;</p><p>• (2) Sons: somente produz gemidos;</p><p>• (1) Ausente: não produz sons, apesar de ser fisicamente capaz de realizá-los;</p><p>• (NT) Não Testável: não emite sons devido a algum fator que impossibilita a comu-</p><p>nicação.</p><p>Melhor resposta motora:</p><p>• (6) À ordem: cumpre ordens de atividade motora (duas ações) como apertar a mão</p><p>do profissional e colocar a língua para fora;</p><p>• (5) Localizadora: eleva a mão acima do nível da clavícula em uma tentativa de in-</p><p>terromper o estímulo (durante o pinçamento do trapézio ou incisura supraorbitária);</p><p>• (4) Flexão normal: a mão não alcança a fonte do estímulo, mas há uma flexão</p><p>lenta do braço ao nível do cotovelo e na direção externa do corpo;</p><p>40</p><p>41</p><p>• (3) Flexão anormal: a mão não alcança a fonte do estímulo, mas há flexão lenta</p><p>do braço na direção interna do corpo ;</p><p>• (2) Extensão: há extensão do braço ao nível do cotovelo;</p><p>• (1) Ausente: não há resposta motora dos membros superiores e inferiores, apesar</p><p>do paciente ser fisicamente capaz de realizá-la;</p><p>• (NT) Não Testável: não movimento membros superiores e/ou inferiores devido a</p><p>algum fator que impossibilita a movimentação.</p><p>Reatividade pupilar:</p><p>• (2) Ambas as pupilas não reagem ao estímulo de luz;</p><p>• (1) Uma pupila não reage ao estímulo de luz;</p><p>• (0) Nenhuma pupila fica sem reação ao estímulo de luz.</p><p>Importante!</p><p>É fundamental verificar se o paciente já não possuía alguma alteração anterior ao aci-</p><p>dente, por exemplo, se for surdo não poderá reagir normalmente ao estímulo verbal.</p><p>As respostas correspondem a uma pontuação que irá indicar a situação do paciente. Um</p><p>exemplo: abertura ocular: 4; resposta verbal: 2; melhor resposta motora: 1 e reatividade</p><p>pupilar: 1. De modo que teremos: 4 + 2 + 1 = 7 - 1 = 6.</p><p>Por esta razão, classificamos a gravidade da lesão seguindo os valores obtidos na</p><p>escala de Glasgow, a saber:</p><p>• ECG: P: 14 ou 15 pontos (lesão leve) ;</p><p>• ECG: P: 9 a 13 pontos (lesão moderada) ;</p><p>• ECG: P: 3 a 8 pontos (lesão grave).</p><p>Em Síntese</p><p>• A principal área motora é a área de 4 de Brodmann e situa-se na parte posterior do</p><p>giro pré-central do lobo frontal;</p><p>• O hemisfério esquerdo é o dominante no ser humano, sendo responsável pela linguagem;</p><p>• Fazem parte do sistema extrapiramidal os tratos rubro-espinhal, retículo-espinhal,</p><p>vestíbulo-espinhal e teto-espinhal;</p><p>• A manobra de Jendrassik é utilizada para distrair o paciente</p><p>ao ser testado o re-</p><p>flexo patelar;</p><p>• A sensibilidade pode ser superficial ou profunda e conforme a classificação de</p><p>Head, podem ser definidas como sensibilidade protopática e epicrítica;</p><p>• A escala de coma de Glasgow foi atualizada em 2018 e agora deve-se testar a rea-</p><p>tividade pupilar.</p><p>41</p><p>UNIDADE Princípios da Neurociência,</p><p>Trato Piramidal e Extrapiramidal</p><p>Material Complementar</p><p>Indicações para saber mais sobre os assuntos abordados nesta Unidade:</p><p>Livros</p><p>Neuroanatomia Essencial</p><p>MARTINEZ, A. M. B; ALLODI, S.; UZIEL, D. Telencéfalo e vias descendentes. Neuroana-</p><p>tomia essencial. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2014. p. 179-207. (e-book)</p><p>Vídeos</p><p>Sistema Nervoso Autônomo – Resumo – Fisiologia</p><p>https://youtu.be/7iRK8NshdoQ</p><p>Sistema nervoso – Sistema Nervoso – Anatomia e Fisiologia – Biologia com Prof. Kennedy</p><p>https://youtu.be/50IwZWtXUx4</p><p>Análise de Marcha: Marchas Patológicas</p><p>https://youtu.be/oQyxq3fH0Yk</p><p>Como Avaliar a Sensibilidade Profunda? Avaliação Cinético-postural</p><p>https://youtu.be/78ra1WgTFSI</p><p>Escala de Coma de Glasgow – Saiba como Identificar a Gravidade de um TCE</p><p>https://youtu.be/NunUeDs_0GE</p><p>Leitura</p><p>Vascularização do Sistema Nervoso</p><p>https://bit.ly/3e4sTZj</p><p>Área de Brodmann</p><p>https://bit.ly/3e0XVBd</p><p>42</p><p>43</p><p>Referências</p><p>CIPRIANO, J. J. Manual fotográfico de testes ortopédicos e neurológicos. 5ª ed.,</p><p>Porto Alegre: Artmed, 2012. 551p. (e-book)</p><p>JOTZ, G. P. et al. Neuroanatomia clínica e funcional: anatomia, fisiologia e patologia.</p><p>Rio de Janeiro: Elsevier, 352 p. 2017. (e-book)</p><p>LENT, R. Cem bilhões de neurônios? Conceitos fundamentais de Neurociências. 2ª ed.,</p><p>São Paulo: Atheneu, 2010. (e-book)</p><p>LUNDY-EKMAN, L. Neurociências: fundamentos para a reabilitação. 3. ed. Rio de</p><p>Janeiro: Elsevier, 477 p. 2008. (e-book)</p><p>MAGEE, D. J. Avaliação musculoesquelética [trad. Luana Cristina Baldini], 5ª ed.,</p><p>Barueri, SP: Manole, 2010. (e-book)</p><p>MARTINEZ, A. M. B.; ALLODI, S.; UZIEL, D. Neuroanatomia essencial. Rio de Janeiro:</p><p>Guanabara Koogan, 293 p. 2014. (e-book)</p><p>MENDES, M. R. P. Propedêutica neurológica básica. Material didático. Universidade</p><p>Braz Cubas, 2006.</p><p>MENESES, M.S. Neuroanatomia Aplicada. 3ª ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan,</p><p>351 p. 2015. (e-book)</p><p>O’SULLIVAN, S. B. Fisioterapia: avaliação e tratamento. 5. ed. São Paulo: Manole, 2010.</p><p>SNELL, R. S. Neuroanatomia clínica. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2019. 447 p.</p><p>(e-book)</p><p>YOUNG, P. A. Neurociência clínica básica. 3ª ed. Barueri, SP: Manole, 2018. 468 p.</p><p>(e-book)</p><p>43</p>