Corrimentos vaginais Diversos ISTs

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<p>Corrimentos vaginais (vulvovaginites) - 21/05/2020 - GO Ter muito cuidado na ginecologia na forma de abordar e conversar com a paciente., pois são questões muito intimas. Prestar atenção no olhar da paciente, sem julgamentos, sem nenhum tipo de fácies... Muito importante então ter um olhar profissional. Definição Processo inflamatório e/ou infeccioso que acomete trato genital inferior (vulva e paredes vaginais) obs.: pode ser também um corrimento fisiológico Mais comum: candidíase, vaginose e tricomoníase. São as principais queixas nos ambulatórios de ginecologia. Podem ser causados (além dos patógenos mais comuns) ainda por processos alérgicos, corpo estranho (absorvente interno) ou irritação por químicos (lubrificantes, brinquedos eróticos) * Frente a uma queixa de corrimento, nosso papel é realizar uma anamnese bem detalhada e um exame fisico completo com exame especular. Podemos as vezes tratar essa paciente da maneira errada, perpetuando e gerando um desequilíbrio da Conteúdo vaginal fisiológico (o que é normal ter) Muco cervical: fica aumentado no período ovulatório devido a ação estrogênica. Muco fica mais filante. Então as secreções das glândulas no período ovulatório estão aumentadas, o que gera esse aumento do muco, deixando a vagina mais úmida. Isso ocorre durante ciclo normalmente para facilitar a fecundação e a gestação. Descamação do epitélio vaginal: mediado por estrogênio, progesterona. Transudado da mucosa vaginal: é fisiológica Secreção das glândulas vestibulares (de Bartholin e de Skene): essas glândulas tem sua secreção e também contribuem para lubrificação da vagina. As glândulas de Skene ficam dentro dos pequenos lábios; as glândulas de Bartholin ficam mais externamente. Glicoproteínas, leucócitos e microorganismos da flora vaginal Quando exame uma paciente tem que ter em mente que ela tem uma secreção vaginal, pois a vagina não é seca. Sempre vai ter alguma secreção no fundo de saco. Algumas pacientes tem secreção em grande quantidade, mesmo fisiológico, mas pode incomodar a paciente. Vemos muito auto-medicação, principalmente com creme vaginal. Isso vai perpetuar o desequilíbrio da flora. Monte pubiano Vagina Grandes Clitoris lábios Abertura GI. Skene da uretra de Bartholin Pequenos lábios Vagina GI. Bartholin Anus</p><p>Microorganismo da flora vaginal (são comuns de serem encontrados) Aeróbios: mantém o pH da vagina ácido. Lactobacillus (Doderlain, 90% da composição da flora, pH ácido), Staphylococcus, Epedermidis, streptococcus sp, Escherichia coli. Quando temos um desequilíbrio da flora, esses microorganismos podem aumentar e causar uma infecção, podendo mudar o pH da vagina. Anaeróbios facultativos: Gardenerella vaginalis. Causa infecção (vaginose). Não é uma IST, pois já temos essas bactérias no nosso organismo, em pouca quantidade (clue cells - células sinalizadoras/indicadoras). Ficam grudada nas células epiteliais formando as células indicadoras (vai falar melhor sobre isso depois). aumento de gardnerella que leva a vaginose. Anaeróbios obrigatórios: bacteróides, peptostreptococcus, ureaplasma, urealyticum, mycoplasma hominis. Fungos: Candida (G+, TGI e reprodutor feminino, torna-se patogênico em condições especificas). A cândida é um fungo da nossa flora. Em algumas situações especificas (uso de medicamentos, imunocomprometidos), ou em qualquer situação que possa causar desequilíbrio na flora pode-se ter um aumento de cândida causando manifestação clinica de infecção por candida. Obs.: achar em uma lamina de preventivo uma cândida ou gardnerella não quer dizer que é quadro patológico. Características do conteúdo vaginal fisiológico: Pra saber se é patológico tem que saber o que é fisiológico Coloração clara (branca ou transparente) Ausencia de odor Ph ácido (4,0 a 4,5): lactobacillus deixam o pH ácido. Mais abundante no período peri-ovulatório, gestação ou quando há excitação sexual (ação hormonal) Presente normalmente no fórnice vaginal (anterior e posterior) Pode ocorrer nas recém nascidas devido à ação hormonal placentária (hormônio da mãe passa pela placenta pro bebê) logo nos primeiros dias pós nascimento (não é tão comum). Isso é fisiológico e passa assim que os hormônios são depurados. Devido a essa mesma ação hormonal pode acontecer de o bebê ter broto mamário. Mecanismo de defesa do trato genital: barreiras para evitar que tenhamos infecção Imunidade natural: integridade da pele e mucosa, muco cervical, lactobacilos (deixam o ph ácido... a maioria dos patógenos aumentam replicação em ambiente mais alcalino). Se você tem lesões por exemplo, ter a perda de continuidade da pele, fissuras... aumenta muito o risco de entrada de microorganismos. Imunidade celular T e B) Imunidade humoral (imunoglobulinas, IgA, e secretadas pelo muco e parede vaginal) *Quando tem qualquer quebra de qualquer um desses mecanismos de defesa temos o aumento de chance de ter infecção (IST ou desequilíbrio da própria flora) **Qualquer alteração da flora vaginal ou dos mecanismos de defesa pode ser responsável por corrimentos (patológicos).</p><p>Vários exemplos de como podemos ter a quebra do mecanismo de defesa da mucosa vaginal/ trato genital: Flora nativa Quebra na entra em interação dos Alteração da contato com componentes imunidade do superfície da flora diferente do Hospedeiro habitual Antibiótico sistêmico Pós-cirurgia: Reações alérgicas ou local. episiorrafia, Supressão funcional histerectomia. Distúrbios químicos: das células T (drogas Microfissuras água clorada, duchas imunossupressoras, (absorventes internos, vaginais, doenças, caquexia) relação sexual). espermicidas. Supressão Cervicites. Alteração de pH temporária das Maceração da pele por sangue menstrual, células T: gravidez. uso de roupas justas sêmen. ou sintéticas. > Quebra na interação dos componentes da flora Antibiotico sistemico ou local de uso prolongado Água clorada/duchas vaginais(alcaliniza pH)/espermicidas (alcaliniza pH): alteram pH da vagina Quando falamos por exemplo de vaginose bacteriana; ela não é sexualmente transmissível. Entretanto, se tem ducha vaginal recorrente, relações sexuais com muita pode alcalinizar o pH e aumenta o risco de vaginose. Porém, continua não sendo sexualmente transmissível > Flora nativa entra em contato com superfície diferente do habitual * Episiorrafia, histerectomia: é um trauma local, que é uma quebra da barreira de Além disso tem o fio de sutura, que é uma superfície diferente do habitual * Cervicites: infecção do colo uterino * Calcinhas de algodão sao melhores. Indica-se também dentro de casa não usar calcinha pra não abafar o local. > Alteração na imunidade do hospedeiro * Transplantes, câncer, em uso de quimioterapia Corrimentos vaginais Apesar de ser a causa mais frequente de consulta: É também o mais frequentemente negligenciado na sua condução: alguma amiga indica um creme e paciente acaba usando sem passar por um exame... Causa mais comum de insatisfação de pacientes: se trata de forma errada a gente tá piorando a situação da paciente, aumentando o desequilíbrio porque tô tratando uma coisa que de repente é outra. Queixas vaginal são qualificadas como banais e resolvidas de forma rotineira Pacientes não procuram orientação médica e se automedicam em até 50%</p><p>Normalmente quando a paciente tem um desequilíbrio de flora uma vez, em menos de 1 ano ela repete essa infecção anterior... então viram queixas recorrentes e a paciente acaba usando o mesmo creme sempre, o que perpetua o desequilíbrio da flora. Orientar que: queixa de corrimento vaginal necessita de um exame fisico/especular A paciente pode ter um queixa de cândida bem característica porém pode ter outras infecções associadas. Principais causas de corrimento: 95% das causas de corrimento Secreção fisiológica: não tem nenhuma repercussão na saúde. Tomar cuidado em pacientes com secreção vaginal Cervicites exacerbada. Quando a paciente deita a secreção se acumula no fórnice e quando levanta acaba saindo mais Candidiase secreção. Isso atrapalha a vida intima e social da paciente. Vulvovaginites Tricomoniase Vaginose Bacteriana Deve-se orientar essa paciente que é normal e acalmá-la. Secreção Vulvovaginites: candidíase, tricomoníase (IST), vaginose fisiológica bacteriana Cervicites: clamídia e gonorreia Corrimento vaginal VAGINOSE BACTERIANA Sindrome clinica polimicrobiana (principal agente isolado é a Gardnerella vaginalis) Desequilíbrio de flora: ausência de lactobacilos (que é o responsável pelo pH normal da vagina, ou seja, ácido) e aumento de anaeróbios Gardnerella vaginalis Ph vaginal > 4,5 (devido à ausência de lactobacilos) Está associada às duchas vaginais e à multiplicidade de parceiros sexuais (porém NÃO É UMA IST). Muito mais relacionado que a multiplicidade de parceiros, é a das relações sexuais. Vimos que o sêmen alcaliniza pH. Além disso com as duchas você retira a flora, os lactobacilos, e com isso alcaliniza o 50 a 70% são assintomáticas Características: corrimento vaginal acizentado, homogêneo, com odor fétido, mais acentuado após relação sexual e período menstrual. Isso pois na relação sexual e no período menstrual você tem uma alcalinização maior da secreção, alem da volatilização de aminas. Diagnóstico Clinico: critérios de Amsel (podem ser feitos no consultório). Se tiver 3 ou mais desses 4 critérios pode-se fechar o diagnóstico. Corrimento cremoso, cinzento, homogêneo, aderente, sem sinais inflamatórios Epithelial Cells pH vaginal aumentado > 4,5 Usa-se uma fita de pH que geralmente tem em consultórios de GO. Passar espéculo vaginal -> coloca a fita de pH na ponta da pinça -> passa essa fita na secreção vaginal. Essa fita de pH tem uma graduação de cor; e quanto mais alcalino for vai pra parte mais azulada; quanto mais ácido, vai pra parte mais Clue Cell laranja/amarelo. Teste das aminas: adição de KHO 10% na secreção e exala odor de peixe em putrificação (Whiff-test). É positivo se houver a percepção do odor de peixe em putrificação. Exame a fresco (microscopia): clue cells</p><p>Nessa imagem (página anterior) vemos a célula epitelial normal (rosinha) e aqui são as células indicadoras que já estão com a gardnerella, que se gruda/funde na célula epitelia. Achamos essas clue cells no exame a A gente então pega um pouco de secreção, passa na lamina, leva pro microscópio e vê essas células indicadoras. Laboratorial: Bacterioscopia pelo Gram: clue cells *Obs.: é bom pois se já fizermos o diagnóstico clínico a paciente já sai com tratamento naquela ida ao consultório. Tratamento Mais importante do que atentar para as doses, é saber qual a medicação. Na vaginose sabemos que o ideal é uma tratamento mais prolongado e não tratamentos em dose única pelo risco de recorrência em menos de 1 ano. Tem maior sucesso quando trata a paciente por 7 dias (no caso de VO) Metronidazol: 500 mg VO 12/12 horas por 7 dias OU Gel 0,75% 1 aplicação (5g) VV por 5 noites Clindamicina (alternativa): creme 2% 1 aplicação 5g VV, por 5 noites Tratar gestantes (riscos de parto prematuro): alguns trabalhos mostram aumento do risco de parto prematuro em pacientes com vaginose. Então se achou vaginose na gestante, trata. Na primeira consulta de pré-natal a gente faz um exame especular pra ver N fatores, um deles é a vaginose. Porém não é toda consulta de pré natal que vamos realizar o exame especular, vamos fazer de acordo com as queixas da paciente. Obs.: muito importante ensinar a paciente como usar o creme vaginal. Instruir que na embalagem vem uma pomada e o aplicador que parece um êmbolo de seringa. Tem que colocar o creme dentro da seringa. Falar para a paciente que é pra ela aplicar depois de fazer tudo (escovar os dentes...) e deitar, tentando não levantar após a aplicação. Introduzir o aplicador na vagina, aperta o embolo pra soltar todo o creme no fundo da vagina e vai dormir. Orientar que durante os 7 dias de tratamento o ideal é que não tenha relação sexual; e se tiver, usar o preservativo para não manter a alcalinização do meio. Usar protetor diário na calcinha pois pode sair durante o dia um pouco de creme que ela colocou na noite anterior. É importante lembrar do uso de bebida alcoólica com o metronidazol, que faz o efeito que chamamos de antabuse, que é tipo uma sensação de morte eminente. Temos sempre que falar para os pacientes não fazerem o uso de nenhum imidazólico com alcool. CANDIDIASE VULVOVAGINAL Agente etiológico: candida albicans (existem outras mas a albinas é a principal causadora de candidíase). Prurido é o principal sintoma. Esse prurido atrapalha muito a vida da paciente, pois é muito intenso. Paciente geralmente procura atendimento mais pelo prurido e pela hiperemia do que pelo corrimento. Hiperemia vulvovaginal, edema (de pequenos e grandes lábios muito proeminentes) e fissuras vulvar (ardência), maceração da pele Corrimento branco, aderente a parede vaginal, tipo leite "talhado"/nata de leite em vagina e colo (patognômonico de cândida) Disúria, dispareunia</p><p>Obs.: essa queixa de disúria é muito importante para fazermos diagnostico diferencial, principalmente na gestação de ITU. A disúria na candidíase é devido a urina passando por essa área macerada, não é uma disúria uretral (por microorganismo no trato urinário). Recorrente: 4 ou mais episódios/ano (mesmo tratando). Quando isso acontece devemos investigar se tem algum quadro de imunosupressão, se é pela cândida albicans mesmo (e não por outros tipos de candida). Dependendo do numero de infecções que ela tem por ano, piora muito a vida da paciente, tanto social como sexual... **Importância clínica: nem toda queixa de prurido vulgar significa candidíase! (apesar de ser o principal sintoma). Por isso, devemos examinar todas as pacientes! Diagnósticos diferenciais do prurido (na ordem das imagens) Herpes: lesões vesiculares. Pode causar prurido e ardência Líquen: lesões que aparecem principalmente em pacientes mais velhos e causam prurido muito intenso. Verrugas anus-genitais: é um pouco mas raro mas pode cursar com prurido Eczema: pode ser uma lesão alérgica e causa bastante prurido. Pode ter queratinização, parece que nessa imagem tem um tempo maior de evolução. Pode ser uma outra infecção fúngica, alergia pelo uso de calcinha ou absorventes... Liquen Diagnóstico pH vaginal normal (3,4 a 4,5 - ácido), ou seja, não tem alteração do pH normal da vagina. Nas outras vistas hoje acontece o contrário, tem uma alcalinizarão do meio. Se quiser pode fazer fitinha de pH, nessa irá mostrar ph ácido (fitinha fica mais amarela) Exame a fresco: pega a lâmina, bota a secreção e joga um pouco de soro fisiológico, este permite a visualização em 40% das pseudo-hifas. Quando a gente adiciona o KOH a visualização melhora em 30% (somando 70% de visualização). Esse tracinhos na imagem são as pseudo-hifas.</p><p>Com soro fisiológico pseudo-hifas (40%) Adicionar KOH 10% (70% visualização) Cultura (ágar-sabouraud): se você tá tratando e não melhora, se você acha que pode estar um pouco atípico, pode fazer cultura. o meio de cultura pra cândida é o Ágar-Sabouraud. Qual a importância? Quadro clinico complicado, trato e a paciente volta em 2 semanas com a mesma queixa, ou seja, ta bem recorrente, ta achando que é uma espécie que não a cândida albicans, faz a cultura pra confirmar. Importante para identificar espécies não albicans Indicada em casos de candidíase recorrente ou resistente Tratamento Antifúngico sistêmico (VO, p.ex fluconazol) Derivados azólicos (via vaginal, p.ex miconazol) Gestantes: tratamento tópico ou sistêmico, não faz diferença. Os dois tem a mesma eficácia. *Obs.: nistatina era muito usado porém começou a mostrar muita resistência, então algumas candidíases não melhoravam com nistatina. Então a primeira escolha hoje, via vaginal é o miconazol. **Obs 2.: não precisa usar medicação VO e via vaginal. Pode fazer um OU outro. Isso deve ser discutido com a paciente, ver qual ela prefere. No SUS tem que ver o que tem na farmácia. A eficácia do tratamento é o mesmo entre os 2. TRICOMONIASE Agente: Trichomonas vaginalis (protozoário flagelado) Transmissão sexual (IST) e parceiro pode ser assintomático (a mulher também pode ser assintomática) Corrimento amarelo-esverdeado, abundante e bolhoso Prurido vulvar intenso (lembrar da candidíase que também da prurido) Hiperemia e edema de vulva e vagina (candidíase também tem isso. A diferença é o tipo de corrimento) Sintomas urinários (disúria, polaciúria, dor suprapúbica). Essa dor é por ser uma IST (pode fazer uma infecção no colo uterino), ou seja, não é um microorganismo comum da flora local. Colpite difusa (colo com "aspecto de framboesa"): pontinhas vermelhas. Isso pode ficar bem friável, pode ter sangramento na relação sexual... Sintomas mais intensos: após menstruação (devido ao pH) e durante a gestação (devido à Obs.: A maioria das infecções sexualmente transmissíveis são E quando falamos em doença sexualmente transmissível pensamos mais em sintomas e sinais. E na infecção não, você pode estar infectado e não apresentar nenhum sinal ou sintoma.</p><p>Diagnóstico pH vaginal > 4,5 (cursa com alcalinização). Isso é importante pro diagnostico clinico, com a fitinha de pH. Exame a fresco: passou espéculo, viu corrimento característico, coleta o material e faz a lâmina. Não pode demorar entre passar o material na lâmina e levar ao microscópio, tem que ser em menos de 10 minutos, pra conseguir ver os protozoários se movimentando. Vão ser vistos parasitas flagelados, ovóides e móveis, muitas células inflamatórias e vaginais (sensibilidade de 50 a 70%) Bacterioscopia e citologia: menos sensível obs.: Se achamos trichomonas no preventivo acabamos tratando porque é uma IST. Agora, se eu encontro gardnerella ou cândida eu não trato. Cultura: sensibilidade de 75 a 96% (no caso de dúvida) Mediante o diagnóstico, outras ISTs devem ser rastreadas!!! A gente oferece ao paciente, não pode obrigar ela a fazer nada, nem a chamar o parceiro. Então tem que pedir permissão pra tudo. Obs.: o ideal é que esses testes com a lamina a fresco, fita de pH... sejam feitos. Porém, nem sempre tem isso, ai acaba fazendo diagnóstico pelo aspecto do corrimento. Mas o ideal mesmo é fazer esses testes no consultório para confirmar. Tratamento: pode fazer dose única Metronidazol/tinidazol: via oral (normalmente 2g, dose única) Tratamento via vaginal não é recomendado pois não funciona tão bem. tratamento empírico do parceiro está indicado (maioria dos homens é assintomático), levando a aumento das taxas de cura. Porque não adianta nada traçar a mulher e ela se recontaminar com o homem não tratado. Tomar cuidado com a abordagem da questão do parceiro com a paciente. Parceiro com sintoma Paciente com queixa de corrimento vaginal Paciente com múltiplos parceiros sem proteção Paciente pensa ter sido exposta a uma DST Anamnese e avaliação de risco + exame ginecológico Paciente proveniente de reagião de alta prevalência de gonococo e clamidia Critérios de risco positivo e/ou sinais de cervicite com mucopus/teste do cotonete/friabilidade/ sangramento do colo Não Sim Tratar gonorreia e clamídia pH teste de KOH a 10% pH > 4,5 e/ou KOH (+) pH < e KOH (-) Tratar vaginose bacteriana Aspecto do corrimento: e grumoso ou eritema vulvar Sim Não Tratar Causa fisiológica Aconselhar, oferecer hepatites e se vacinar contra hepatite enfatizar a adesão ao notificar, convocar e tratar parceiros e agendar retorno Figura 13.5 Manejo sindrômico (preferencialmente quando a microscopia não está disponível) propos- to pelo Ministério da Saúde (Brasil, 2006).</p><p>Observações referentes ao fluxograma: Hoje não levamos tanto em consideração a região com alta prevalência de gonococo e clamídia. Gonococo e clamídia veremos no próximo semestre, não precisamos saber agora. Esse fluxograma é no caso de não termos o exame a fresco, o tratamento é mais sindromicamente. Se eu tenho Whiff test positivo eu vou tratar por 7 dias, e automaticamente eu vou estar tratando trichomonas (porque é dose unica) e a vaginose. Se eu tenho a lâmina eu consigo diferenciar eles. Se tem whiff test negativo não preciso tratar vaginose, posso tratar só trichomonas. Se tem whiff test positivo preciso tratar vaginose porque não exclui trichomonas. Isso é no caso de não ter lamina, nem bacterioscopia. No caso de diagnóstico de IST, oferecer outras sorologias, vacinas, enfatizar adesão ao tratamento, notificar, convocar e tratar parceiros e agendar retorno. Pontos importantes corrimento vaginal: Evitar diagnóstico do corrimento vaginal baseado apenas na descrição dada pela paciente sem exame físico (especular) Evitar o tratamento "intuitivo" com uso de cremes polivalentes que alteram a flora. Deve-se saber qual o patógeno e tratar pra ele! Não perca a oportunidade de identificar um agente sexualmente transmissível!!!! Rastrear para outras ISTs, tratar parceiro, orientar uso de preservativos... Na presença de um agente sexualmente transmissível: Convocar e tratar o parceiro Pesquisar outras ISTs do trato genital Citologia cérvico-vaginal para HPV (colpocitologia oncótica) preventivo Oferecer sorologias para: Sífilis Hepatites B e C ELISA anti-HIV (AIDS) WHIFF test/teste de aminas: teste de aminas, também conhecido como teste de WHIFF é um método muito eficaz para auxiliar o diagnóstico de vaginites e vaginose bacteriana. Esse teste na presença de aminas originadas da flora anaeróbia vaginal. Quando em pH ácido estas aminas encontram-se em estado sólido e em pH alcalino elas volatizam-se, o que ocorre com a aplicação de hidróxido de potássio 10% e em sua forma não protonada exalam odor característico de "peixe podre em decomposição". Critérios de Amsel: basta a associação de três sinais ou sintomas para o diagnóstico de VB (vaginose bacteriana) -> pH vaginal 4,5 (presente em 80-90% das VB); isoladamente, tem um pequeno valor preditivo positivo (52,6%). -> cremosa, homogênea, cinzenta e aderida às paredes vaginais e ao colo. -> Whiff-test: adicionar de 1 a 2 gotas de hidróxido de potássio (KOH) a 10% na secreção vaginal e depositar em uma lâmina. surgimento imediato de um odor desagradável (peixe em putrificação), causado pela volatilização das bases aminadas, é característico das vaginoses. Exame simples e de fácil avaliação. -> Exame a fresco (microscopia): presença de clue cells (células epiteliais vaginais recobertas de Gardnerella vaginalis, que aderem à membrana celular, tornando seu contorno granuloso e impreciso). Essas células constituem um dos melhores indicadores de vaginose (sensibilidade de 98,2%, especificidade de 94,3%, valor preditivo positivo [VPP] de 89,9% e valor preditivo negativo [VPN] de 90%) quando pre- sentes em mais de 20% das células.</p>