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<p>1</p><p>Marília Gabriela Queiroz da Luz</p><p>Danielle Leal de Oliveira</p><p>Gislânia Ponte Francês Brito</p><p>2</p><p>É permitida a reprodução parcial ou total desta obra, desde que citada a fonte.</p><p>Governador do Estado do Pará</p><p>HELDER ZAHLUT BARBALHO</p><p>Presidente da Fundação Santa Casa de Misericórdia do Pará</p><p>BRUNO MENDES CARMONA</p><p>Diretora Técnica Assistencial:</p><p>NORMA SUELY DE CARVALHO FONSECA ASSUNÇÃO</p><p>Diretora Assistencial Técnica Operacional:</p><p>MARIA ALVES DE BELÉM</p><p>Diretor AdministraBvo e Financeiro:</p><p>CARLOS GILBERTO VIEIRA DA SILVA JUNIOR</p><p>Diretora de Ensino e Pesquisa:</p><p>LENA CLÁUDIA MAIA ALENCAR</p><p>Organização e Produção: 2018</p><p>MARÍLIA GABRIELA QUEIROZ DA LUZ</p><p>GISLÂNIA PONTES FRANCÊS BRITO</p><p>Gerência de Tocoginecologia</p><p>MARÍLIA GABRIELA QUEIROZ DA LUZ</p><p>Revisão: 2019</p><p>MARÍLIA GABRIELA QUEIROZ DA LUZ</p><p>DANIELLE DE OLIVEIRA LEAL</p><p>Revisão: 2021</p><p>MARÍLIA GABRIELA QUEIROZ DA LUZ</p><p>GISLÂNIA PONTES FRANCÊS BRITO</p><p>DANIELLE DE OLIVEIRA LEAL</p><p>3</p><p>OBSTETRÍCIA EM TÓPICOS</p><p>PROTOCOLO ASSISTENCIAL DA MATERNIDADE</p><p>FUNDAÇÃO SANTA CASA DE MISERICÓRDIA DO PARÁ</p><p>Marília Gabriela Queiroz da Luz</p><p>Danielle de Oliveira Leal</p><p>Gislânia Ponte Francês Brito</p><p>BELÉM-PARÁ</p><p>2019</p><p>4</p><p>Marília Gabriela Queiroz da Luz</p><p>Danielle de Oliveira Leal</p><p>Gislânia Ponte Francês Brito</p><p>Direitos de cópias</p><p>Copyright 2018© por / by / FSCMP / Belém, Pará, Brasil</p><p>Editoração eletrônica</p><p>Marília Gabriela Queiroz da Luz</p><p>Arte da capa</p><p>Marcio Bastos de Almeida e Silva</p><p>Lucas Costa Cardoso</p><p>Ficha catalográfica</p><p>Todos os direitos autorais estão reservados e protegidos pela lei nº 9610 de 19 de fevereiro de</p><p>1998.</p><p>Marília Gabriela Queiroz da Luz, Danielle de Oliveira Leal, Gislânia Ponte Francês Brito</p><p>OBSTETRÍCIA EM TÓPICOS</p><p>PROTOCOLO ASSISTENCIAL DA MATERNIDADE</p><p>FUNDAÇÃO SANTA CASA DE MISERICÓRDIA DO PARÁ</p><p>ISBN:978-85-69835-58-5</p><p>Editora Ximango</p><p>5</p><p>DIREITOS</p><p>“Este Livro é produto desenvolvido na Fundação Santa Casa de Misericórdia do Pará”</p><p>REPRODUÇÃO PROIBIDA</p><p>Parte desta obra, poderá ser reproduzida desde que citada a sua fonte.</p><p>Direitos de cópias / Copyright 2018©</p><p>por / by / Mestrado CIPE / CCBS / UEPA</p><p>Belém, Pará, Brasil</p><p>6</p><p>Autora e Organizadora</p><p>Marília Gabriela Queiroz da Luz</p><p>Lattes: http://lattes.cnpq.br/7318301499873546</p><p>Possui graduação em Medicina pela Universidade Federal do Pará (2004), Residência Médica em Ginecologia e</p><p>Obstetrícia pela Fundação Santa Casa de Misericórdia do Pará (2007). Atualmente, Fundação Santa Casa de Misericórdia</p><p>do Pará, é presidente do comitê de mortalidade materna, gerente da maternidade e responsável pela assistência às</p><p>mulheres com doença trofoblástica gestacional, além de professora assistente da Universidade Federal do Pará.</p><p>Autora</p><p>Daniele Oliveira Leal</p><p>Lattes:http://lattes.cnpq.br/5088569652644480</p><p>Possui graduação em Medicina pela Universidade Federal do Pará (2006). Residência Médica em Ginecologia e</p><p>Obstetrícia pela Fundação Santa Casa de Misericórdia do Pará (2011). Atualmente é médica tocoginecologista da</p><p>Fundação Santa Casa de Misericórdia do Pará, onde atua na gestão da maternidade.</p><p>Autora</p><p>Gislânia Ponte Francês Brito</p><p>Lattes:http://lattes.cnpq.br/9655868593345741</p><p>Possui graduação em Medicina pela Universidade Federal do Piauí (2005). Atualmente é médica tocoginecologista da</p><p>Fundação Santa Casa de Misericórdia do Pará. Fez pós-graduação em medicina do trabalho pela Universidade do Estado</p><p>do Pará.Tem experiência na área de ginecologia e obstetrícia e em medicina do trabalho.Mestranda da Universidade do</p><p>Estado do Pará no Programa de Mestrado Profissional em Cirurgia e Pesquisa Experimental.</p><p>Revisora</p><p>Norma Suely de Carvalho Fonseca Assunção</p><p>Lattes:http://lattes.cnpq.br/1180984403274256</p><p>Possui graduação em Medicina pela Universidade Federal do Pará (1985), especialização em Medicina Intensiva pela</p><p>Associação Brasileira de Medicina Intensiva (1997). Tem experiência na área de Medicina com ênfase em Medicina</p><p>Intensiva adulto. Conhecimento e Experiência em gestão da clínica e ferramentas gerenciais como coordenadora,</p><p>gerente e Diretora Técnica-Assistencial.</p><p>http://lattes.cnpq.br/9655868593345741</p><p>http://lattes.cnpq.br/1180984403274256</p><p>http://lattes.cnpq.br/7318301499873546</p><p>http://lattes.cnpq.br/5088569652644480</p><p>7</p><p>COLABORADORES</p><p>• Ana Carla Araújo</p><p>• Carla Alessandra Haber Bastos</p><p>• Celso Hideo Fukuda</p><p>• Caroline Saraiva Farias</p><p>• Cláudia Campos Coelho França</p><p>• Clélia Andrade Salustrino</p><p>• Conceição do Socorro Damasceno Barros</p><p>• Daniel Magno Charone</p><p>• Daniel Gomes de Lima</p><p>• Débora Ventura Baptista Carneiro</p><p>• Dociana Érica Cabral Formigosa</p><p>• Florentina do Socorro Martins Balbi</p><p>• Hanna Ariane Monteiro Carrera</p><p>• Helder Costa Ikegami</p><p>• Jenyse Cristine Ribeiro dos Santos Fontelles</p><p>• Lara Batista da Fonseca</p><p>• Luiza Helena Tavares Lobato</p><p>• Luiza Renata Pinto Bentes</p><p>• Luzia Ribeiro Santana</p><p>• Marcella B. G. Verolla Molina</p><p>• Mary Helly Valente Costa</p><p>• Norma Suely de Carvalho Fonseca Assunçāo</p><p>• Paulo Henrique Seabra de Farias</p><p>• Vivian Araújo Vasconcelos</p><p>8</p><p>Realização</p><p>Dados Internacionais de Catalogação na Publicação</p><p>__________________________________________________________________</p><p>• Obstetrícia em tópicos: Tópicos. Marília Gabriela Queiroz da Luz; Danielle de Oliveira Leal;</p><p>Gislania Ponte Francês—Belém, 2019.</p><p>• ISBN:978-85-69835-58-5</p><p>___________________________________________________________________</p><p>FUNDAÇÃO SANTA CASA DE MISERICÓRDIA</p><p>DO PARÁ</p><p>Editora</p><p>Coordenador e Editor Chefe Francisca Regina Oliveira Carneiro</p><p>Conselho Editorial Francisca Regina Oliveira Carneiro</p><p>Leonardo Augusto Carneiro Carvalho</p><p>NORMALIZAÇÃO E REVISÃO CAPA</p><p>Norma Suely de Carvalho Fonseca Assunção Marília Gabriela Queiroz da Luz</p><p>9</p><p>PREFÁCIO</p><p>A gestação, parto, puerpério e a violência sexual são tópicos da prática obstétrica</p><p>abordados neste livro por profissionais da Fundação Santa Casa de Misericórdia do</p><p>Pará, hospital de referência Estadual para a gravidez de alto risco e o principal</p><p>responsável pela formação dos profissionais obstetras do Estado.</p><p>Os autores organizaram este livro para que o mesmo fosse utilizado na rotina pelos</p><p>profissionais desta área, objetivando uma atenção segura para as boas práticas do parto</p><p>e nascimento, respaldado nas evidências científicas em obstetrícia e na rotina do serviço</p><p>da Instituição com mais de 900 partos mensais.</p><p>A apresentação objetiva e prática de cada capítulo contribuirá para guiar o leitor na</p><p>execução do planejamento do cuidado assistencial objetivando um desfecho favorável</p><p>para as pacientes atendidas e seus familiares, que é o nascimento do filho amado.</p><p>Que esse protocolo seja uma ferramenta de união da equipe assistencial em benefício</p><p>de nossas pacientes!</p><p>Norma Suely de Carvalho Fonseca Assunção</p><p>10</p><p>DEDICATÓRIA</p><p>Esse livro é o resultado de um trabalho em equipe bem sucedido no qual a reciprocidade</p><p>na união de forças e a divisão de tarefas permitiu a partilha de conhecimentos.</p><p>Esse livro é dedicado a:</p><p>- Todas as mulheres que vivenciam a maternidade nesta instituição.</p><p>- Toda equipe assistencial que com amor, compromisso e união vem transformando</p><p>positivamente a história de inúmeras gestações de alto risco.</p><p>- Equipe gestora que de maneira incansável busca melhorias a nossa amada e</p><p>desafiadora Fundação Santa Casa de Misericórdia do Pará.</p><p>Marília Gabriela Queiroz da Luz</p><p>11</p><p>SUMÁRIO</p><p>UNIDADE I: PARTO, 13</p><p>VIOLÊNCIA SEXUAL E ABORTO 13</p><p>1-ASSISTÊNCIA AO TRABALHO DE PARTO 14</p><p>2- ASSISTÊNCIA AO PARTO DISTÓCICO 20</p><p>3- ASSISTÊNCIA AO PARTO PÉLVICO 23</p><p>4- TRABALHO DE PARTO PREMATURO 25</p><p>5- PROFILAXIA DE DOENÇA ESTREPTOCÓCICA NEONATAL 30</p><p>6- PARTOGRAMA 32</p><p>7- MÉTODOS NÃO FARMACOLÓGICOS DE ALÍVIO DA DOR NO PARTO</p><p>37</p><p>8- ASSISTÊNCIA AO ABORTAMENTO 44</p><p>9- DOENÇA TROFOBLÁSTICA GESTACIONAL 47</p><p>10- ABORTO LEGAL 51</p><p>11- VIOLÊNCIA SEXUAL CONTRA A MULHER 55</p><p>12- ASPIRAÇÃO MANUAL INTRA-UTERINA 60</p><p>13- PROTOCOLO DE CESARIANA 62</p><p>14- INDUÇÃO E CONDUÇÃO DE PARTO 70</p><p>E ABORTO 70</p><p>UNIDADE 2: PUERPÉRIO 75</p><p>15- INSERÇÃO DE DISPOSITIVO INTRAUTERINO NO PUERPÉRIO</p><p>ACHADOS CLÍNICOS E COMPLEMENTARES</p><p>Morte embrionária embrião maior que 5 mm sem atividade cardíaca.</p><p>Gestação anembrionada maior que 18 mm sem evidências de tecido embrionário (vesícula</p><p>vitelínica ou embrião)</p><p>Aborto incompleto quando ha retenção parcial de tecidos ovulares.</p><p>Abortamento completo eliminação completa dos tecidos ovulares.</p><p>Abortamento séptico abortamento incompleto, associado a infecção ascendente.</p><p>Abortamento inevitável sangramento na presença de dilatação cervical, indicando que a</p><p>eliminação do concepto não pode ser evitada.</p><p>Abortamento retido feto ou embrião morto há semanas, sem eliminação do produto</p><p>da concepção.</p><p>Ameaça de aborto sangramento antes de 20 semanas na presença de embrião ou</p><p>feto com atividade cardíaca e colo fechado.</p><p>45</p><p>3- MANEJO</p><p>- O quadro 6 apresenta orientações sobre o manejo do aborto conforme situação clínica</p><p>Quadro 6- Manejo conforme tipo de abortamento</p><p>*Expectante:</p><p>- Paciente liberada para o domicílio</p><p>- Orientada a retornar caso aumente o sangramento ou apareçam novos sintomas</p><p>- Retorna para reavaliação ultrassonográfica</p><p>**Antibioticoterapia:</p><p>- Clindamicina: 1200 mg endovenoso de 12/12 horas.</p><p>- Gentamicina: 120 mg endovenoso de 12/ 12 horas.</p><p>- Ampicilina: 1 g de 6/6 horas.</p><p>*** Má resposta: febre, leucocitose (> 18 mil com desvio) ou critérios de sepse</p><p>Quadro 6 - Orientações sobre o manejo do aborto conforme situação clínica.</p><p>Fonte: adaptado de Protocolo FEBRASGO - Obstetrícia, nº 21/ Comissão Nacional Especializada em Assistência</p><p>Pré-Natal), 2018.</p><p>MANEJO CONFORME TIPO DE ABORTAMENTO</p><p>Situação Conduta</p><p>- Morte embrionária</p><p>- Gestação anembrionada</p><p>- Aborto incompleto SEM</p><p>sangramento vultuoso</p><p>Individualizar conduta conforme desejo da mulher</p><p>• Expectante*</p><p>• Misoprostol 600 µg em dose única, manter paciente em repouso por</p><p>30 minutos e liberar para o domicilio, orientando a retornar se febre,</p><p>sangramento volumoso ou em 14 dias.</p><p>• AMIU</p><p>- Aborto incompleto COM</p><p>sangramento vultuoso</p><p>• AMIU ou Curetagem</p><p>- Abortamento completo • retorno a Unidade Básica de Saúde</p><p>- Abortamento séptico</p><p>• AMIU ou Curetagem</p><p>• Antibioticoterapia**: iniciar com Clindamicina e gentamicina. Em casos</p><p>graves ou com má resposta*** após 48 horas, associar à ampicilina.</p><p>• Se as medidas acima forem eficazes, dar alta após 24 horas sem</p><p>febre e pelo menos 72 horas de antibioticoterapia. Não há</p><p>necess idade de complementar esquema de ant ib ió t ico</p><p>ambulatorialmente.</p><p>• Se as medidas acima não forem eficazes após 72 horas de</p><p>internação, manter antibioticoterapia e realizar laparotomia com</p><p>remoção do foco infeccioso, com histerectomia de necessário</p><p>- Abortamento inevitável <</p><p>12 semanas</p><p>- Abortamento retido</p><p>< 12 semanas</p><p>Individualizar conduta conforme desejo da mulher</p><p>• expectante</p><p>• Misoprostol 600 µg em dose única, manter paciente em repouso por</p><p>30 minutos e liberar para o domicilio, orientando a retornar se febre,</p><p>sangramento volumoso ou em 14 dias.</p><p>• AMIU ou Curetagem</p><p>- Abortamento inevitável ></p><p>12 semanas</p><p>- Abortamento retido <</p><p>12 semanas</p><p>• Misoprostol conforme quadro 3 seguido de AMIU ou Curetagem</p><p>- Ameaça de aborto</p><p>• A conduta é expectante</p><p>• Não há indicação de internação hospitalar, mesmo na presença de</p><p>hematoma retroplacentário.</p><p>• Não há conduta médica a ser tomada para alterar a evolução ou não</p><p>de um quadro de abortamento espontâneo, nem mesmo uso de</p><p>progesteronas, relaxante muscular ou vitaminas</p><p>46</p><p>4- OUTRAS CONDUTAS COMUNS A TODOS OS TIPOS DE ABORTAMENTO:</p><p>- Solicitar exame anatomopatológico do material curetado ou aspirado em três vias.</p><p>- Solicitar tipagem sanguínea, VDRL e hemograma.</p><p>- Se Rh negativo, aplicar imunoglobulina anti Rh.</p><p>- Na alta: prescrever analgésico, método anticoncepcional conforme preferência da paciente,</p><p>orientar sobre o resultado do exame anatomopatológico e a retornar a Unidade Básica de</p><p>Saúde.</p><p>- Profilaxia ambulatorial após abortamento: 100mg de doxiciclina via oral duas vezes ao dia</p><p>por três dias</p><p>5- ORIENTAÇÃO</p><p>- A paciente deverá eliminar o feto preferencialmente no PPP. Sempre com assistência</p><p>médica e com sua privacidade preservada.</p><p>- Nos casos em que a eliminação do concepto ocorrer em outros ambientes do hospital a</p><p>equipe local deverá tranquilizar a família e a paciente, prestar os primeiros atendimentos e</p><p>transferir com segurança ao Centro Obstétrico.</p><p>6- CRITÉRIOS PARA PARA INTERNAÇÃO</p><p>- Abortamento legal</p><p>- Quando indicar AMIU, curetagem ou laparotomia</p><p>7- CRITÉRIOS PARA ALTA</p><p>- Sinais vitais estáveis</p><p>- Ausência de febre, leucocitose (> 20 mil com desvio) ou critérios de sepse</p><p>- Tendo recebido imunoglobulina anti-Rh se necessário</p><p>- Após condutas para correção de anemia se necessário</p><p>- Após tratamento de sífilis se necessário.</p><p>- 12 horas após curetagem e 2 horas após AMIU.</p><p>REFERÊNCIAS.</p><p>1. FIGO. MISOPROSTOL SOZINHO, REGIMES RECOMENDADOS 2017. Disponível em:</p><p>https://www.figo.org/sites/default/files/2020-03/FIGO%20Dosage%20Chart%20%20-</p><p>%20PORTUGUESE.pdf. Acessado em: 11/2/21.</p><p>2. ALSO- Advanced Life Suport in Obstetrics, 2018. The American Acadey Of Physicians.</p><p>Complicates do Primeiro Trimestre, 2018.</p><p>2. Moras Filho OB. Aborto: classificação, diagnóstico e conduta. São Paulo: Federação</p><p>Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia (FEBRASGO); 2018. (Protocolo</p><p>FEBRASGO - Obstetrícia, nº 21/ Comissão Nacional Especializada em Assistência Pré-</p><p>Natal), 2018.</p><p>3. IMIP—Instituto de Medicina Integral Professor Fernando Figueira. Manual de condutas do</p><p>IMIP: emergências em obstetrícia, 2017.</p><p>4. FUNDAÇÃO OSWALDO CRUZ. Instituto Nacional de Saúde da Mulher, da Criança e do</p><p>Adolescente Fernandes Figueira. Método de Aspiração Manual Intrauterina - AMIU: quando</p><p>e como fazer. Rio de Janeiro, 2018</p><p>https://www.figo.org/sites/default/files/2020-03/FIGO%20Dosage%20Chart%20%20-%20PORTUGUESE.pdf</p><p>https://www.figo.org/sites/default/files/2020-03/FIGO%20Dosage%20Chart%20%20-%20PORTUGUESE.pdf</p><p>47</p><p>9- DOENÇA TROFOBLÁSTICA GESTACIONAL</p><p>Gislânia Ponte Francês Brito</p><p>Marília Gabriela Queiroz da Luz</p><p>1- INTRODUÇÃO</p><p>- Doença trofoblástica gestacional pode ser definida como uma anomalia proliferativa que</p><p>acomete as células que compõem o tecido trofoblástico placentário, cito e</p><p>sinciciotrofoblasto</p><p>2- TIPOS HISTOLÓGICOS.</p><p>- Mola hidatiforme completa (MHC)</p><p>- Mola hidatiforme parcial (MHP)</p><p>- Mola hidatiforme invasora (MHI)</p><p>- Coriocarcinoma (CCA)</p><p>- Tumor trofoblástico do sítio placentário</p><p>(TTSP) e tumor</p><p>- Tumor Trofoblástico epitelioide (TTE).</p><p>3- MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS.</p><p>- Inicialmente há atraso menstrual;</p><p>- Sangramento transvaginal de repetição e intensidade variável mimetizando abortamento;</p><p>- Útero aumentado de volume para a idade gestacional;</p><p>- Náuseas e vômitos;</p><p>- Sinais de hipertireoidismo;</p><p>- Sinais de pré-eclâmpsia antes da 20ª semana de gestação;</p><p>- Eliminação de vesículas hidrópicas pela vagina, de entremeio com o sangue.</p><p>4- DIAGNÓSTICO.</p><p>• Diagnósticos de suspeição: atualmente a crescente disponibilidade da ultrassonografia a</p><p>(US) e da dosagem do Beta-hCG sérico tem permitido diagnósticos de suspeição mais</p><p>precoces de DTG, muitas vezes antes das manifestações clínicas.</p><p>• Diagnóstico definitivo:ocorre pelo exame histopatológico ou pela persistência de Beta-</p><p>hCG positivo por período superior a 4 semanas após esvaziamento uterino.</p><p>• Neoplasia trofoblástica gestacional:</p><p>• Diagnosticada pelo histopatológico evidenciando CCA, TTSP ou TTE ou pela</p><p>• Curva de regressão anormal do Beta-hCG:</p><p>• Curva em platô: quatro valores ou mais do Beta-hCG com variação menor que 10%, por</p><p>pelo menos três semanas consecutivas (1º, 7º, 14º e 21º dia) ou</p><p>• Curva em elevação: aumento do valor do Beta-hCG em 10% ou mais, por pelo menos duas</p><p>semanas consecutivas (1º, 7º e 14º dia), indica curva em ascensão</p><p>5- MANEJO NA PACIENTE INTERNADA</p><p>5.1- Urgência e Emergência Obstétrica:</p><p>5.1.1- Mola completa ou Mola parcial (MHP) sem feto ou embrião visibilizado ao USG ou</p><p>ainda mola parcial com embrião em óbito</p><p>- Solicitar Beta-hCG</p><p>quantitativo, RX de tórax, hemograma e ABO/RH;</p><p>- Como pedir beta-HCG: “Beta-hCG quantitativo com diluição da amostra e valor exato”;</p><p>- Fazer reserva ou pedido de concentrado de hemácias;</p><p>48</p><p>- Encaminhar ao Centro Obstétrico (C.O.) quando o jejum estiver completo ou imediatamente</p><p>se instabilidade hemodinâmica (Neste caso solicitar hemoderivados, Gasometria,</p><p>Coagulograma e realizar condutas de estabilização imediatamente);</p><p>- Realizar esvaziamento uterino com método aspirativo:</p><p>• AMIU se volume uterino menor que 12 semanas e colo uterino com dilatação menor ou</p><p>igual 1 cm;</p><p>• Aspiração elétrica nos demais casos.</p><p>5.1.2- “Mola parcial” com feto morto ou sabidamente mal-formado</p><p>- Solicitar Beta-hCG quantitativo, RX de tórax, hemograma e ABO/RH;</p><p>- Deixar USG pré-esvaziamento no prontuário;</p><p>- Fazer reserva ou pedido de concentrado de hemácias;</p><p>- Encaminhar à enfermaria para induzir parto com misoprostol ou ocitocina;</p><p>- Após eliminação do feto, encaminhar ao C.O. para esvaziamento</p><p>5.1.3- “Mola parcial” com feto ou embrião vivo</p><p>- Diagnóstico diferencial:</p><p>• Gestação gemelar, sendo mola completa associada a feto viável não malformado;</p><p>• Degeneração mesenquimatosa de placenta;</p><p>• Solicitar BHCG quantitativo, RX de tórax com proteção abdominal, VDRL, hemograma e</p><p>ABO/RH;</p><p>• Solicitar USG morfológico do 1º ou 2° Trimestre ;</p><p>• Encaminhar à enfermaria;</p><p>• Pesquisa de malformações: USG, RNM e cariótipo (se disponível)</p><p>• Pesquisa de metástase pulmonar (mensal)</p><p>• Curva do Beta-hCG (semanal)</p><p>• Solicitar parecer do responsável pelo ambulatório de mola</p><p>- Interromper gestação se:</p><p>• Óbito fetal ou malformações incompatíveis com a vida</p><p>• Cariótipo = mola parcial</p><p>• Risco de vida materno: metástases ou outras complicações, individualizar conduta e</p><p>discutir o caso com a paciente e seu cônjuge.</p><p>• Gravidez normal com antecedente de DTG e indicação de interrupção de gravidez</p><p>5.2- Centro Cirurgico Obstétrico</p><p>- Esvaziamento uterino com aspiração enviando material para histopatológico;</p><p>- Pacientes com feto morto ou malformado devem primeiramente expelir o feto, podendo ser</p><p>usado misoprostol ou ocitocina;</p><p>- Estar sempre atento ao risco de choque hipovolêmico, tromboembolismo e CIVD,</p><p>realizando as medidas preventivas e terapêuticas em cada caso. Seguir protocolos</p><p>específicos;</p><p>- Após o esvaziamento a paciente deve ser encaminhada para a enfermaria.</p><p>5.3- Enfermaria</p><p>- Atentar para risco de hemorragia;</p><p>- Corrigir anemia se necessário;</p><p>- Orientações no sumário de alta: escrever o método contraceptivo receitado, orientar que</p><p>pegue os resultados de BHCG quantitativo e histopatológico no laboratório;</p><p>- Se o resultado de Beta-hCG quantitativo já estiver no prontuário, anotar no sumário de alta;</p><p>- Paciente RH negativo e coombs indireto negativo: Imunoglobulina anti-RH 300 mcg IM;</p><p>- Prescrever anticoncepcional se não houver contra-indicações;</p><p>- Encaminhar ao ambulatório de mola na alta.</p><p>49</p><p>6- MANEJO DA PACIENTE NO AMBULATÓRIO</p><p>6.1- Periodicidade de exames de Beta-HCG:</p><p>• PACIENTES QUE NÃO REALIZARAM QUIMIOTERAPIA</p><p>• semanal até Beta-HCG negativo por 3 semanas</p><p>• quinzenal uma vez se Beta-HCG permanecer negativo passar para mensal</p><p>• mensal até Beta-HCG por 6 meses</p><p>• PACIENTES QUE REALIZARAM QUIMIOTERAPIA</p><p>• quinzenal por 3 meses</p><p>• mensal até 1 ano de Beta-HCG negativo.</p><p>• semestral até 5 anos de Beta-HCG negativo.</p><p>6.2- Raio X de tórax e Ultrassonografia</p><p>• Auxiliam a identificar complicações da doenças e realizar estadiamento de NTG</p><p>6.3- Quimioterapia.</p><p>- Indicações de Quimioterapia:</p><p>! Elevação de BHCG por 2 semanas consecutivas</p><p>! Plateau de BHCG por 3 semanas consecutivas</p><p>! Histopatológico evidenciando coriocarcinoma</p><p>- Estadiar paciente conforme o quadro 1</p><p>- Calcular da superfície corporal em m2: (Peso em Kg x 4) +7 / (Peso + 90)</p><p>- Estadios I, II, ou III com escore de risco < 7:</p><p>• Primeira opção, Metotrexate:</p><p>• Dias 1,3,5,e 7: Metotrexato (MTX) 1 mg /kg/dia intramuscular</p><p>• Dias 2,4,6 e 8: Leucovorin (LCV) 0,1 mg/Kg/dia intramuscular</p><p>• Segunda opção, Actinomicina D:</p><p>• Dias 1,2,3,4 e5: Actinomicina D (ACTD) 0,5 mg/dia em SG5% 100 ml +</p><p>- Estadio IV ou Escore de risco > 7:</p><p>• Primeira opção, EMA/CO:</p><p>• Dia 1:</p><p>• Etoposídeo 100mg/m2 em SF0,9% 1000ml endovenoso gotejando por 60 minutos</p><p>• Actinomicina D (ACTD) 0,5 mg endovenoso em bolus</p><p>• Metotrexate 300 mg/m2 em SF0,9% 1000 ml endovenoso gotejando por 12 horas</p><p>• Dia 2:</p><p>• Etoposídeo 100mg/m2 em SF0,9% 1000ml endovenoso gotejando por 60 minutos</p><p>• Actinomicina D (ACTD) 0,5 mg endovenoso em bolus</p><p>• Dia 3 e 4:</p><p>• Ácido folínico 15 mg via oral de 12/12 horas</p><p>• Dia 8:</p><p>• Vincristina 0,8 mg/m2 em SF0,9% 50 ml endovenoso gotejando por 15 minutos</p><p>• Ciclofosfamida 600 mg /m2 em SF0,9% endovenoso gotejando por 30 minutos</p><p>• Segunda opção, EP/EMA:</p><p>• Dia 1:</p><p>• Etoposídeo 100mg/m2 em SF0,9% 1000ml endovenoso gotejando por 60 minutos</p><p>• Cisplatina 75 mg/m2 em SF0,9% 1000ml endovenoso gotejando por 120 minutos</p><p>• Dia 8:</p><p>• Actinomicina D (ACTD) 0,5 mg endovenoso em bolus</p><p>• Etoposídeo 150mg/m2 em SF0,9% 1000ml endovenoso gotejando por 60 minutos</p><p>• Metotrexate 300 mg/m2 em SF0,9% 1000 ml endovenoso gotejando por 12 horas</p><p>• Ácido folínico 15 mg via oral de 12/12 horas</p><p>• Dia 9:</p><p>• Ácido folínico 15 mg via oral de 12/12 horas</p><p>50</p><p>7- CRITÉRIO DE INTERNAÇÃO PARA ESVAZIAMENTO UTERINO</p><p>- Ultrassonografia sugestiva de DTG e Beta-HCG positivo.</p><p>8- CRITÉRIO DE ALTA APÓS ESVAZIAMENTO UTERINO</p><p>- Mínimo de 2 horas após esvaziamento uterino;</p><p>- Sinais vitais estáveis;</p><p>- Ausência de febre, leucocitose (> 20 mil com desvio) ou critérios de sepse;</p><p>- Tendo recebido imunoglobulina anti-Rh se necessário;</p><p>- Após tratamento de sífilis se necessário;</p><p>- A presença de mola invasora no ultra-som não impede a alta.</p><p>Quadro 1- Esadiamento de pacientes com Neoplasia Trofoblástica Gestacional</p><p>Fonte: FIGO — International Federation of Gynecology and Obstetrics, 2000.</p><p>REFERÊNCIAS</p><p>1. Braga A, Sun SY, Maestá I, Uberti E. Doença trofoblástica gestacional. São Paulo:</p><p>Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia (Febrasgo); 2018.</p><p>(Protocolo Febrasgo – Obstetrícia, nº 23/ Comissão Nacional Especializada em Doença</p><p>Trofoblástica Gestacional), 2018.</p><p>2. FIGO — International Federation of Gynecology and Obstetrics. FIGO staging for</p><p>gestational trophoblastic neoplasia 2000. FIGO Oncology Committee. Int J Gynaecol</p><p>Obstet, 2002.</p><p>ESTADIAMENTO DE PACIENTES COM NTG</p><p>Estadiamento:</p><p>Estádio I: Doença restrita ao corpo do útero</p><p>Estádio II: NTG em pelve, vagina, anexos, ligamento largo</p><p>Estádio III: NTG com extensão para os pulmões, com ou sem envolvimento genital</p><p>Estádio IV: Todos os outros locais de metástases</p><p>ESCORE DE RISCO</p><p>PONTUAÇÃO 0 1 2 4</p><p>Idade (anos) < 40 > 40 — —</p><p>Gestação anterior mola aborto termo —</p><p>Intervalo (meses) entre</p><p>gestação antecedente e NTG < 4 4 - 6 7 - 12 > 12</p><p>Beta-hCG (UI/L)</p><p>pré-tratamento NTG < 102 103 - 104 104 - 105 > 105</p><p>Maior tumor (cm), incluindo útero — 3 - 4 > 5 ————</p><p>Sítio de metástases</p><p>Nº. de metástases — Baço ou Rim</p><p>1 - 4</p><p>Gastrointestinal</p><p>5-8</p><p>Cérebro ou Fígado</p><p>> 8</p><p>Falha da QT ———— ———— Agente único 2 ou mais</p><p>agentes</p><p>51</p><p>10- ABORTO LEGAL</p><p>Luiza Helena Tavares Lobato</p><p>Luiza Renata Pinto Bentes</p><p>Marília Gabriela Queiroz da Luz</p><p>1- INTRODUÇÃO</p><p>- Aborto é permitido no Brasil apenas em três casos:</p><p>Casos de risco de vida a mulher</p><p>- É necessário laudo com a opinião de dois médicos ou médicas, incluindo especialista na</p><p>doença que coloca em risco a vida da mulher. O laudo deve conter uma descrição</p><p>detalhada do quadro clínico e o seu impacto na saúde da mulher gestante, baseando a</p><p>recomendação de aborto em evidências científicas.</p><p>- TCLE— termo de consentimento livre e esclarecido</p><p>Casos de violência sexual</p><p>- O aborto é permitido até a 20ª semana de gestação, podendo ser estendido até 22</p><p>semanas, desde que o feto tenha menos de 500 gramas</p><p>- O Boletim de Ocorrência Policial não é necessário para realizar o procedimento</p><p>- É necessário documento no qual a mulher opta pelo aborto e se responsabiliza pelos fatos</p><p>narrados à equipe médica enquanto verdadeiros (TCLE— termo de consentimento livre e</p><p>esclarecido).</p><p>- É necessário um parecer técnico do/a médico/a assistente que ateste a compatibilidade da</p><p>idade gestacional com a data da violência sexual (Portaria MS/GM n° 1.508/2005 do</p><p>Ministério da Saúde)</p><p>Casos de anencefalia</p><p>- É necessário ultrassonografia com diagnóstico da anencefalia assinado por dois médicos</p><p>ou médicas</p><p>- É necessário documento contendo o consentimento da gestante - (Resolução nº</p><p>1.989/2012, do Conselho Federal de Medicina)</p><p>2. A ATENÇÃO AO ABORTAMENTO DEVE SE APOIAR EM TRÊS PILARES</p><p>- Primeiro - Acolher e orientar</p><p>- Segundo - Atenção clínica ao abortamento</p><p>- Terceiro - Planejamento reprodutivo pós-abortamento</p><p>2.1- Acolher e orientar</p><p>Acolhimento</p><p>- Paciente atendida por equipe multidisciplinar de maneira digna e respeitosa conforme</p><p>quadro 8;</p><p>- Garantir a privacidade no atendimento e a confidencialidade das informações;</p><p>- A equipe deve aceitar a decisão da paciente e orientá-la sem tentar induzir sua decisão.</p><p>52</p><p>Orientações mínimas</p><p>- A realização do aborto nos casos de risco de vida a gestante, violência sexual ou</p><p>anencefalia fetal não depende de decisão judicial;</p><p>- Em qualquer situação cabe a mulher decidir se deseja realizar o procedimento,</p><p>- Nos casos de adolescentes, a vontade da paciente deve ser respeitada caso sua família</p><p>opte pela realização do aborto e a adolescente não. Por outro lado, se a adolescente</p><p>escolher pela interrupção da gravidez e a família não, tal situação deverá submeter-se ao</p><p>judiciário por meio do Conselho Tutelar, Defensoria Pública ou Ministério Público;</p><p>- Não há idade gestacional máxima para a realização do aborto nos casos de risco à vida da</p><p>mulher. No entanto, quanto mais cedo for realizado o aborto, menores serão os riscos para</p><p>a mulher.</p><p>3- ATENÇÃO CLÍNICA AO ABORTAMENTO</p><p>A decisão médica</p><p>- Apesar do abortamento eletivo previsto em lei ser um procedimento eletivo deve-se protelar</p><p>o menor tempo possível;</p><p>- O médico que tiver objeção de consciência deverá de realizar a adequada transferência de</p><p>cuidados da paciente.</p><p>A decisão da paciente</p><p>- A decisão deverá ser tomada após todos os esclarecimentos necessários e registrada em</p><p>prontuário com o termo de consentimento livre e esclarecido para aborto legal;</p><p>- É necessário consentimento por escrito da mulher e/ou do representante legal para a</p><p>realização do aborto nos casos previstos em lei, o qual será anexado ao prontuário médico;</p><p>- Em caso de adolescentes (menores de 18 anos), é necessária a autorização de um dos</p><p>pais ou do responsável, excluindo-se as situações em que haja urgência no atendimento,</p><p>como nos casos em que há risco de vida iminente.</p><p>4- PROCEDIMENTOS PARA INTERROMPER A GESTAÇÃO</p><p>- Seguir protocolo específico de abortamento e de indução do abortamento;</p><p>- Em qualquer técnica utilizada, sempre promover o alívio da dor;</p><p>- O material biológico coletado é armazenado e encaminhado ao necrotério, o qual ficará</p><p>com a guarda até liberação para IML.</p><p>53</p><p>Quadro 8- Atribuições de profissionais da equipe multidisciplinar no atendimento a mulher vítima de violência</p><p>sexual</p><p>5- PLANEJAMENTO REPRODUTIVO APÓS ABORTAMENTO</p><p>- Discutir com a mulher sobre suas intenções reprodutivas;</p><p>- Oferecer os métodos contraceptivos disponíveis;</p><p>- Orientando sobre continuidade do cuidado em serviços de atenção básica.</p><p>EQUIPE MULTIDISCIPLINAR</p><p>PROFISSIONAL ATRIBUIÇÕES</p><p>Enfermeiro (a)</p><p>• Acolhimento e escuta;</p><p>• Classificação de risco;</p><p>• Teste rápido de HIV após assinatura do termo de consentimento livre e esclarecido.</p><p>Assistente social</p><p>• Escuta e registra a história;</p><p>• Preenche a NOTIFICAÇÃO COMPULSÓRIA;</p><p>• Orienta sobre a rotina hospitalar;</p><p>• Orienta sobre o direito da paciente de acesso ao Pré-Natal, no caso de</p><p>continuidade da gestação;</p><p>• Realiza encaminhamentos específicos, quando a usuária opta em deixar o RN para</p><p>doação voluntária;</p><p>• Realiza as articulações e encaminhamentos à Rede de Serviços Sócio</p><p>Assistenciais.</p><p>Psicólogo (a)</p><p>• Acolhe com empatia os sentimentos e emoções vivenciados pela usuária;</p><p>• Informa e orienta sobre todas as etapas do atendimento;</p><p>• também pode preenche a NOTIFICAÇÃO COMPULSÓRIA;</p><p>• Estimula o registro da ocorrência policial e a realização de perícia;</p><p>• Esclarece e incentiva a adesão da usuária à continuidade do atendimento em</p><p>saúde;</p><p>• Respeita a sua autonomia, acatando uma eventual recusa de algum procedimento;</p><p>• Orienta o familiar a observar mudanças de comportamentos, eventuais sintomas e/</p><p>ou sinais que deflagrem depressão, ansiedade, crise de pânico, estresse pós</p><p>traumático;</p><p>• Registra a Violência no Livro do Psicossocial de “Registro de Violência Sexual e</p><p>Aborto Legal” para fins estastísticos;</p><p>• Encaminha à rede assistencial para continuidade do acompanhamento psicológico;</p><p>• Nos casos de Aborto Legal, no acolhimento psicossocial será preenchido os</p><p>formulários de solicitação de interrupção de gravidez resultante do estupro e termo</p><p>de consentimento livre e esclarecido.</p><p>Médico</p><p>• Realiza anamnese, exame clínico e ginecológico;</p><p>• Solicita exames complementares: Laboratório e Imagem;</p><p>• Determina a idade gestacional, constata o efeito causal e determina a indicação ou</p><p>não do aborto legal;</p><p>• Encaminha para medicação ou internação.</p><p>T é c n i c o d e</p><p>enfermagem</p><p>• recebe a paciente para profilaxia cordialmente;</p><p>• Verifica os sinais vitais;</p><p>• Administra as medicações prescritas;</p><p>• Esclarece os possíveis efeitos colaterais;</p><p>• Aciona o laboratório quando necessário;</p><p>• Encaminha para exames de imagem, se necessário;</p><p>• Reforça a importância da continuidade do atendimento na rede de saúde.</p><p>54</p><p>6- ASPÉCTOS ÉTICOS NO ATENDIMENTOS A CRIANÇA E ADOLESCENTES</p><p>- O adolescente identificado como capaz de avaliar seu problema e de conduzir-se por seus</p><p>próprios meios para solucioná-lo, tem o direito de ser atendido sem a presença dos pais ou</p><p>responsáveis, garantindo-se a confidencialidade e a execução dos procedimentos</p><p>necessários. Dessa forma, o jovem tem o direito de fazer escolhas sobre procedimentos</p><p>diagnósticos, terapêuticos ou profiláticos, assumindo integralmente seu tratamento. Os pais</p><p>ou responsáveis somente serão informados sobre o conteúdo das consultas, como</p><p>por exemplo, nas questões relacionadas à sexualidade e prescrição de métodos</p><p>contraceptivos, com o expresso consentimento do adolescente;</p><p>- Em situações consideradas de risco (por exemplo: gravidez e abuso de drogas) e frente à</p><p>realização de procedimentos de maior complexidade (por exemplo, biópsias e intervenções</p><p>cirúrgicas), torna-se necessária a participação e o consentimento dos pais ou responsáveis;</p><p>- Quando houver necessidade da quebra do sigilo médico, o adolescente deve ser</p><p>informado, justificando-se os motivos para essa atitude;No atendimento de crianças</p><p>7 - CRITÉRIOS PARA PARA INTERNAÇÃO</p><p>- Todo caso de abortamento legal.</p><p>8- CRITÉRIOS PARA ALTA</p><p>- Sinais vitais estáveis;</p><p>- Ausência de febre, leucocitose (> 20 mil com desvio) ou critérios de sepse;</p><p>- Tendo recebido imunoglobulina anti-Rh se necessário;</p><p>- Após condutas para correção de anemia se necessário;</p><p>- Após tratamento de sífilis se necessário;</p><p>- 12 horas após curetagem e 2 horas após AMIU.</p><p>REFERÊNCIAS</p><p>1. Defensoria Pública do Estado de São Paulo. Direitos Reprodutivos: Aborto Legal. Núcleo</p><p>Especializado de Promoção e Defesa dos Direitos da Mulher da Defensoria Pública do</p><p>Estado de São Paulo, 2018.</p><p>2. CREMESP - Conselho Regional de Medicina do Estado de São Paulo -Ética em ginecologia</p><p>e obstetrícia. 5ª edição / Organização de Krikor Boyaciyan. São Paulo: Conselho Regional</p><p>de Medicina do Estado de São Paulo, 2018.</p><p>3. Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Ações</p><p>Programáticas Estratégicas. Atenção humanizada ao abortamento: norma técnica /</p><p>Ministério da Saúde, Secretaria de Atenção à Saúde, Área Técnica</p><p>de Saúde da Mulher. –</p><p>2. ed., 2. reimp – Brasília : Ministério da Saúde, 2014.</p><p>4. Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Ações</p><p>Programáticas Estratégicas Prevenção e tratamento dos agravos resultantes da violência</p><p>sexual contra mulheres e adolescentes : norma técnica / Ministério da Saúde. Secretaria de</p><p>Atenção à Saúde. Departamento de Ações Programáticas Estratégicas. – 3. ed. atual. e</p><p>ampl., 2. reimpr. – Brasília : Ministério da Saúde, 2014.</p><p>5. CFM — Conselho Federal de Medicina. Resolução nº 1.989/2012</p><p>6. Brasil. Ministério da Saúde. Portaria MS/GM n° 1.508/2005 do Ministério da Saúde, 2005</p><p>55</p><p>11- VIOLÊNCIA SEXUAL CONTRA A MULHER</p><p>Luiza Helena Tavares Lobato</p><p>Luiza Renata Pinto Bentes</p><p>Marília Gabriela Queiroz da Luz</p><p>1- INTRODUÇÃO</p><p>- A Organização Mundial da Saúde (OMS, 2002) define violência como o “uso intencional de</p><p>força física ou do poder, real ou em ameaça, contra si próprio, contra outra pessoa, ou</p><p>contra um grupo ou uma comunidade que resulte ou tenha possibilidade de resultar em</p><p>lesão, morte, dano psicológico, deficiência de desenvolvimento ou privação”.</p><p>2- MANEJO INICIAL POR EQUIPE MULTIDISCIPLINAR</p><p>2.1- Orientações gerais</p><p>- Atendimento realizado por equipe multidisciplinar - quadro 1;</p><p>- Acolhimento em ambiente reservado, respeitoso, digno e solidário;</p><p>- Não há necessidade de Boletim de Ocorrência para o atendimento de vítimas de violência</p><p>sexual, mas a mulher deve ser orientada quanto a necessidade de perícia médica para</p><p>coleta de possíveis evidência e sobre o direito a realizar denúncia na delegacia da mulher;</p><p>- Apoio social e psicológico devem ser oferecidos a todos os atores envolvidos nessa</p><p>situação (ex.: companheiro, pai, mãe, filhos, etc.);</p><p>- Nos casos de violência sexual contra crianças e adolescentes: é dever do médico</p><p>comunicar aos pais da vítima de estupro.</p><p>56</p><p>Quadro 1- Atribuições de profissionais da equipe multidisciplinar no atendimento a mulher vítima de violência</p><p>sexual</p><p>EQUIPE MULTIDISCIPLINAR (continuação)</p><p>Profissional Atribuições</p><p>Enfermeiro</p><p>• Acolhimento e escuta;</p><p>• Classificação de risco;</p><p>• Teste rápido de HIV após assinatura do termo de consentimento livre e esclarecido.</p><p>Assistente</p><p>social</p><p>• Escuta e registra a história;</p><p>• Preenche a NOTIFICAÇÃO COMPULSÓRIA;</p><p>• Orienta sobre a rotina hospitalar;</p><p>• Informa sobre a possibilidade de realizar do Aborto Legal;</p><p>• Orienta sobre o direito da paciente de acesso ao Pré-Natal, no caso de continuidade da</p><p>gestação;</p><p>• Realiza encaminhamentos específicos, quando a usuária opta em deixar o RN para doação</p><p>voluntária;</p><p>• Realiza as articulações e encaminhamentos à Rede de Serviços Sócio Assistenciais.</p><p>Psicólogo</p><p>• Acolhe com empatia os sentimentos e emoções vivenciados pela usuária;</p><p>• Informa e orienta sobre todas as etapas do atendimento;</p><p>• Também pode preenche a NOTIFICAÇÃO COMPULSÓRIA;</p><p>• Estimula o registro da ocorrência policial e a realização de perícia;</p><p>• Esclarece e incentiva a adesão da usuária à continuidade do atendimento em saúde;</p><p>• Respeita a sua autonomia, acatando uma eventual recusa de algum procedimento;</p><p>• Orienta o familiar a observar mudanças de comportamentos, eventuais sintomas e/ou</p><p>sinais que deflagrem depressão, ansiedade, crise de pânico, estresse pós traumático;</p><p>• Registra a Violência no Livro do Psicossocial de “Registro de Violência Sexual e Aborto</p><p>Legal” para fins estastísticos;</p><p>• Encaminha à rede assistencial para continuidade do acompanhamento psicológico;</p><p>• Nos casos de Aborto Legal, no acolhimento psicossocial será preenchido os formulários de</p><p>solicitação de interrupção de gravidez resultante do estupro.</p><p>Médico</p><p>• Realiza anamnese, exame clínico e ginecológico;</p><p>• Solicita exames complementares: Laboratório e Imagem;</p><p>• Prescreve a anticoncepção de emergência hormonal;</p><p>• Prescreve a profilaxia de IST não virais em mulheres adolescentes, adultas e gestantes ou</p><p>não gestantes;</p><p>• Prescreve antirretrovirais para HIV (1º Dose);</p><p>• Encaminha ao CRIE para realizar imunoglobulina (Hepatite B);</p><p>• Encaminha para CASA DIA (Belém) ou URE-DIPE (outros Municípios);</p><p>• No caso de gravidez resultante do estupro: determina a idade gestacional, constata o efeito</p><p>causal e determina a indicação ou não do aborto legal;</p><p>• Encaminha para medicação ou internação.</p><p>Técnico de</p><p>enfermagem</p><p>• recebe a paciente para profilaxia cordialmente;</p><p>• Verifica os sinais vitais;</p><p>• Administra as medicações prescritas;</p><p>• Esclarece os possíveis efeitos colaterais;</p><p>• Aciona o laboratório quando necessário;</p><p>• Encaminha para exames de imagem, se necessário;</p><p>• Reforça a importância da continuidade do atendimento na rede de saúde.</p><p>57</p><p>3- PROFILAXIA DE INFECÇÕES SEXUALMENTE TRANSMISSÍVEIS E GESTAÇÃO</p><p>INDESEJADA</p><p>1. Deve-se garantir:</p><p>- Contracepção de emergência: conforme quadro 2;</p><p>- Prevenção de infecções sexualmente transmissíveis: conforme quadro 3;</p><p>- Seguimento ambulatorial após a alta conforme pactuação com Estado e Município.</p><p>Quadro 2 – Métodos de Anticoncepção de Emergência Hormonal.</p><p>Fonte: Brasil. Ministério da Saúde. Norma Técnica Prevenção e Tratamento dos Agravos Resultantes da</p><p>Violência Sexual Contra Mulheres e Adolescentes, 2019.</p><p>Quadro 3 – Profilaxia das infecções sexualmente transmissíveis em Adultos e Adolescentes.</p><p>Fonte: Brasil. Ministério da Saúde. Norma Técnica Prevenção e Tratamento dos Agravos Resultantes da</p><p>Violência Sexual Contra Mulheres e Adolescentes, 2019.</p><p>*IM: intramuscular</p><p>**Não deve ser prescrito no primeiro trimestre de gestação.</p><p>MÉTODOS DE ANTICONCEPÇÃO DE EMERGÊNCIA HORMONAL</p><p>Método Dose Via Observação</p><p>LEVONORGESTREL 0,75 mg de levonorgestrel por</p><p>comprimido via oral Oral 2 comprimidos dose única</p><p>PROFILAXIA DAS INFECÇÕES SEXUALMENTE TRANSMISSÍVEIS EM ADULTOS E</p><p>ADOLESCENTES</p><p>Medicação Apresentação Via</p><p>Posologia</p><p>Adultos e adolescentes</p><p>> 45 Kg</p><p>Criança e adolescentes</p><p>< 45 Kg</p><p>Penicilina G</p><p>benzatina 1,2 milhão UI IM*</p><p>2,4 milhões UI (1,2 milhão</p><p>em cada glúteo), dose</p><p>única</p><p>50.000 UI/kg, dose única</p><p>(dose máxima total: 2,4</p><p>milhões UI)</p><p>Ceftriaxona 500mg IM* 500mg, dose única 125mg dose única</p><p>Azitromicina 500mg Oral 02 comprimidos, dose</p><p>única</p><p>20mg/kg de peso, dose</p><p>única (dose máxima total</p><p>1g)</p><p>Metronidazol** 500mg Oral 04 comprimidos, dose</p><p>única</p><p>15 mg/kg/dia, divididos em</p><p>3 doses/dia, por 7 dias</p><p>(dose diária máxima: 2g)</p><p>Vacina anti-</p><p>hepatite B ————— IM* 0, 1 e 6 meses após a</p><p>violência sexual</p><p>0, 1 e 6 meses após a</p><p>violência sexual</p><p>Imunoglobulina</p><p>anti-hepatite B ————— IM*</p><p>dose única</p><p>(realizada no CRIE —</p><p>Centro de Referência de</p><p>Imunobiológicos</p><p>Especiais)</p><p>dose única</p><p>(realizada no CRIE —</p><p>Centro de Referência de</p><p>Imunobiológicos</p><p>Especiais)</p><p>58</p><p>2. Quimioprofilaxia antirretroviral (ARV) para o HIV:</p><p>- Deve ser considerada uma emergência e iniciada imediatamente após a violência, ainda</p><p>nas primeiras 24 horas;</p><p>- O esquema deve ser mantido sem interrupção por quatro semanas consecutivas;</p><p>- Realizar esquema conforme quadro 4.</p><p>- Recomendada em todos os casos de:</p><p>- Penetração vaginal e/ou anal nas primeiras 72 horas após a violência, inclusive se o status</p><p>sorológico do agressor for desconhecido. Solicitar apoio do infectologista.</p><p>- Não recomendada:</p><p>• Penetração oral sem ejaculação;</p><p>• Uso de preservativo durante toda a agressão;</p><p>• Agressor sabidamente HIV negativo;</p><p>• Violência sofrida há mais de 72 horas;</p><p>• Abuso crônico pelo mesmo agressor;</p><p>• Paciente sabidamente soropositiva para HIV.</p><p>3. Profilaxia para hepatite B:</p><p>- Se a vítima não for vacinada ou estiver com vacinação incompleta contra hepatite B, deve-</p><p>se vacinar ou completar a vacinação (quadro 3);</p><p>- Não se recomenda o uso rotineiro de IGHAHB, exceto se a vítima for suscetível e o</p><p>responsável pela violência seja HBsAg reagente ou pertencente a um grupo de risco</p><p>(pessoas que usam drogas, por exemplo);</p><p>- Quando indicada, a IGHAHB deve ser aplicada o mais precocemente possível – até, no</p><p>máximo, 14 dias após a exposição (quadro 3).</p><p>Quadro 4 – Doses de antirretrovirais</p><p>para profilaxia da transmissão do HIV para mulheres adultas e</p><p>adolescentes</p><p>Fonte: Brasil. Ministério da Saúde. Norma Técnica Prevenção e Tratamento dos Agravos Resultantes da</p><p>Violência Sexual Contra Mulheres e Adolescentes, 2019.</p><p>* Esse esquema pode ser utilizado na gestação.</p><p>4- COLETA DE AMOSTRA PARA PESQUISA DE DNA EM CASO DE ABORTO LEGAL</p><p>- Material biológico a ser coletado: restos placentários, embrião ou feto</p><p>- Armazenar em frasco contendo soro fisiológico</p><p>- Emitir Laudo contendo as seguintes informações: idade gestacional, material coletado e a</p><p>informação de que houve violência sexual</p><p>- Emitir solicitação de exame para pesquisa de DNA</p><p>- Encaminha-se ao necrotério: O laudo, o pedido de exame e o material biológico mantido em</p><p>soro fisiológico 0,9%</p><p>DOSES DE ANTIRRETROVIRAIS PARA PROFILAXIA DA TRANSMISSÃO</p><p>DO HIV PARA MULHERES ADULTAS E ADOLESCENTES</p><p>ANTIRRETROVIRAL APRESENTAÇÃO VIA POSOLOGIA</p><p>TENOFOVIR (TDF)</p><p>+</p><p>LAMIVUDINA (3TC)</p><p>300mg/300mg Oral 01 comprimido ao dia</p><p>DOLUTEGRAVIR (DTG) 50mg Oral 01 comprimido ao dia</p><p>59</p><p>5- PROCEDIMENTOS PARA ALTA</p><p>- Discutir com equipe multidisciplinar;</p><p>- A mulher em situação de violência sexual deve ser orientada a retornar ao serviço de saúde</p><p>se ocorrer atraso menstrual, que pode ser indicativo de gravidez;</p><p>- Ao ser liberada após profilaxia, a paciente será encaminhada através de Guias de</p><p>Referências:</p><p>• CRIE (Centro de Referência de Imunobiológicos Especiais);</p><p>• PROPAZ Mulher ou Criança e Adolescente;</p><p>• CASA DIA (Centro de Atendimento em Doenças Infecciosas Adquiridas);</p><p>• URE-DIPE (Unidade de Referência Especializada em Doenças Infecto-Parasitárias</p><p>Especiais).</p><p>6- CRITÉRIOS DE INTERNAÇÃO</p><p>- Casos de aborto legal;</p><p>- Lesões com necessidade de intervenção cirúrgica.</p><p>7- CRITÉRIOS DE ALTA</p><p>- Individualizar</p><p>REFERÊNCIAS</p><p>1. Andrade RP, Tizzot EL, Medeiros JM, Barwinski SL. Atenção à vítima de violência sexual.</p><p>São Paulo: Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia</p><p>(FEBRASGO); 2018. (Protocolo FEBRASGO - Ginecologia, no. 44/ Comissão Nacional</p><p>Especializada em Endoscopia Ginecológica), 2018.</p><p>2. Brasil. Ministério da Saúde. Norma Técnica Prevenção e Tratamento dos Agravos</p><p>Resultantes da Violência Sexual Contra Mulheres e Adolescentes, 2019.</p><p>60</p><p>12- ASPIRAÇÃO MANUAL INTRA-UTERINA</p><p>Débora Ventura Baptista Carneiro</p><p>Luiza Renata Pinto Bentes</p><p>Mary Helly Valente Costa</p><p>1- INTRODUÇÃO</p><p>- Procedimento que utiliza cânulas de Karman, com diâmetros variáveis, de 4 a 12mm,</p><p>acopladas a seringa com vácuo (60-600mmHg), promovendo a retirada de material do</p><p>interior da cavidade uterina, por raspagem e aspiração.</p><p>2- CRITÉRIOS DE INCLUSÃO</p><p>- Abortamento ou gravidez anembrionada com volume uterino de até 12 semanas.</p><p>- Dilatação de colo uterino até 1,2 cm</p><p>3- CRITÉRIOS DE EXCLUSÃO</p><p>- Útero com volume maior que 12 semanas de gestação (acima da sínfise púbica)</p><p>- Dilatação de colo uterino maior 1,2 cm.</p><p>4- COMPLICAÇÕES QUE PODEM OCORRER</p><p>- Perfuração uterina ou cervical, infecção pélvica, hemorragia, hematométrio agudo, embolia</p><p>gasosa</p><p>5- MANEJO DA DOR</p><p>- Tramadol 100mg IM 10 minutos antes do procedimento ou IV 1 amp em 100 ml de soro</p><p>fisiológico durante o procedimento;</p><p>- Petidina 100mg/2ml, 1 a 2 ml IM 20 minutos antes do procedimento ou IV. Diluir 1 ampola</p><p>em 10 ml de soro fisiológico e fazer 3 a 5ml em 1 a 2 minutos. Em caso de depressão</p><p>respiratória: Naloxone “Narcan” 0,4mg/ml. Diluir 1 ampola em 20 ml e fazer 2 ml a cada 1 a</p><p>3 min, até que aumente a frequência respiratória;</p><p>- Bloqueio Paracervical:</p><p>• Utilizar lidocaína a 1% ou 2%;</p><p>• Injetar 2 ml em lábio anterior do colo, no local da Pozzi;</p><p>• Injetar 2 a 3 ml às 5h e 7h ( não aprofundando mais que 2 a 3 mm).</p><p>- Anti-inflamatórios e ansiolíticos podem ser usados associados a analgesia</p><p>6- ETAPAS DA ASSISTÊNCIA</p><p>Antes do procedimento:</p><p>- Explicar o procedimento que será realizado</p><p>- Transmitir segurança a paciente</p><p>- Solicitar hemograma, tipagem sanguínea e VDRL</p><p>- Iniciar diálogo sobre planejamento familiar</p><p>Durante o procedimento</p><p>- Instalar acesso venoso;</p><p>- Analgesia;</p><p>- Toque bimanual: identificar dilatação do colo, tamanho e a posição do útero;</p><p>- Inserção do espéculo;</p><p>61</p><p>- Limpar colo e fórnice com solução antisséptica;</p><p>- Bloqueio paracervical;</p><p>- Apreender lábio anterior com Pozzi;</p><p>- Dilatação do colo se necessário;</p><p>- Inserção da cânula para mensuração do útero;</p><p>- Fixação da seringa com vácuo à cânula;</p><p>- Liberação da válvula de ajuste;</p><p>- Esvaziamento uterino;</p><p>- Verificação dos sinais de que o procedimento acabou:</p><p>• Presença de espuma vermelha ou rosa;</p><p>• Ausência de tecido na cânula;</p><p>• Sensação de aspereza;</p><p>• Contração uterina em volta da cânula;</p><p>• Retirada dos instrumentais.</p><p>Após o procedimento</p><p>- Encaminhar material aspirado para exame anatomopatológico (3 vias);</p><p>- Verificar resultados de tipagem sanguínea e VDRL;</p><p>- Prescrever imunoglobulina anti-Rh e/ou antibioticoterapia, se necessário;</p><p>- Após exame da paciente, alta hospitalar com prescrição de anti-inflamatório e método</p><p>anticoncepcional;</p><p>- Profilaxia ambulatorial após abortamento: 100mg de Doxiciclina via oral duas vezes ao dia</p><p>por três dias;</p><p>- Encaminhar paciente para planejamento familiar em UBS ou para o ambulatório de mola</p><p>em caso de suspeita de doença trofoblástica gestacional;</p><p>- Orientar paciente a retorno para resultado de exame anatomopatológico.</p><p>7- CRITÉRIO DE INTERNAÇÃO</p><p>- Abortamento legal;</p><p>- Outros abortamentos se indicado (ver capítulo de assistência ao abortamento);</p><p>- Gestação anembrionada se indicado (ver capítulo de assistência ao abortamento);</p><p>8- CRITÉRIO DE ALTA</p><p>- Sinais vitais estáveis;</p><p>- Ausência de febre, leucocitose (> 20 mil com desvio) ou critérios de sepse;</p><p>- Tendo recebido imunoglobulina anti-Rh se necessário;</p><p>- Após condutas para correção de anemia se necessário;</p><p>- Após tratamento de sífilis se necessário;</p><p>- 2 horas após AMIU.</p><p>REFERÊNCIAS</p><p>3. FUNDAÇÃO OSWALDO CRUZ. Instituto Nacional de Saúde da Mulher, da Criança e do</p><p>Adolescente Fernandes Figueira. Método de Aspiração Manual Intrauterina - AMIU: quando</p><p>e como fazer. Rio de Janeiro, 2018.</p><p>4. Moras Filho OB. Aborto: classificação, diagnóstico e conduta. São Paulo: Federação</p><p>Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia (FEBRASGO); 2018. (Protocolo</p><p>FEBRASGO - Obstetrícia, nº 21/ Comissão Nacional Especializada em Assistência Pré-</p><p>Natal), 2018.</p><p>5. ALSO- Advanced Life Suport in Obstetrics, 2018. The American Acadey Of Physicians.</p><p>Complicates do Primeiro Trimestre, 2018.</p><p>62</p><p>13- PROTOCOLO DE CESARIANA</p><p>Clélia Andrade Salustrino</p><p>Danielle Leal de Oliveira</p><p>Luiza Renata Pinto Bentes</p><p>Marília Gabriela Queiroz da Luz</p><p>1- INTRODUÇÃO.</p><p>- A cesariana é realizada quando o médico-assistente e/ou a paciente acreditam que a via</p><p>abdominal vai proporcionar um melhor resultado materno e/ou fetal;</p><p>- A utilização de pelvimetria clínica não é recomendada para predizer a ocorrência de falha</p><p>de progressão do trabalho de parto ou definir a forma de nascimento;</p><p>- O partograma é a ferramenta mais indicada para diagnosticar distócias;</p><p>- Situações nas quais, na ausência de outras indicações, a operação cesariana não é</p><p>recomendada como forma rotineira de nascimento:</p><p>• Trabalho de parto pré-termo em apresentação cefálica;</p><p>• Feto pequeno para a idade gestacional;</p><p>• infecção pelo vírus da hepatite B;</p><p>• Obesidade (realizar parto vaginal sempre que possível);</p><p>- As indicações médicas são divididas em absolutas e relativas conforme descrito nos</p><p>quadros 1 e 2.</p><p>2- TRABALHO EM EQUIPE</p><p>- O obstetra que realizará a cesariana deve avaliar a paciente e deliberar sobre a indicação</p><p>da via de parto e o momento do parto;</p><p>- Recomenda-se a obtenção de um termo de consentimento livre e esclarecido – TCLE, de</p><p>todas as mulheres que serão submetidas à operação cesariana, excetuando-se as de</p><p>emergência;</p><p>- Cada membro da equipe deve desempenhar suas funções segundo os quadros 3, 4, 5 e 6</p><p>- A paciente deverá ser classificada de acordo com os critérios</p><p>de Robson e indicação</p><p>racional do procedimento, conforme descrito no figura 7.</p><p>3- MEDIDAS DE SEGURANÇA PARA CESARiANA</p><p>3.1- Pré- operatório:.</p><p>- Banho pré-operatório;</p><p>- Preparo cirúrgico da pele:</p><p>• Degermação do local próximo da incisão cirúrgica antes de aplicar solução antisséptica;</p><p>• Anti-sepsia no campo operatório no sentido centrífugo circular (do centro para a periferia)</p><p>e ampla o suficiente para abranger possíveis extensões da incisão com solução alcoólica</p><p>de clorexidina ou Iodopovidona.</p><p>- Embrocação ginecológica:</p><p>• Com produto antisséptico aquoso previnem endometrite pós cirurgia cesariana,</p><p>• Deve ser feito imediatamente antes da cirurgia.</p><p>- Anti-sepsia cirúrgica das mãos.</p><p>63</p><p>3.2- Intra-operatório.</p><p>- Antibioticoprofilaxia:</p><p>• Cefazolina 2 g até 120 kg e 3 g acima de 120 kg.</p><p>- Manutenção da normotermia durante a cirurgia;</p><p>- Evitar remoção manual da placenta;</p><p>- Recomenda-se a retirada da placenta pela tração do cordão umbilical;</p><p>- Redução do tempo cirúrgico com técnica operatória adequada:</p><p>• Hemostasia adequada reduzindo a possibilidade de hematoma;</p><p>• Estudos randomizados demonstraram redução da morbidade febril pós cesárea na</p><p>incisão abdominal pela técnica Joel-Cohen quando comparada a técnica de Pfannenstiel;</p><p>• Incisão uterina com divulsão digital, é mais rápida de ser realizada e está associada a</p><p>menor risco de sangramento;</p><p>• A sutura uterina em camada única é a técnica mais utilizada e parece ser a mais indicada</p><p>na maioria dos casos;</p><p>• A literatura é favorável ao não fechamento do peritônio;</p><p>• As recomendações apontam para fechamento de TCSC com mais de 2cm de espessura;</p><p>- Não utilizar adornos (Política Institucional Adorno Zero);</p><p>- Os seguintes cuidados devem ser observados:</p><p>• Manter as portas das salas cirúrgicas fechadas durante o ato operatório;</p><p>• Limitar o número de pessoas na sala operatória, manter o número de pessoas</p><p>necessário para atender o paciente e realizar o procedimento;</p><p>• Acompanhante da escolha da parturiente deve receber as orientações necessárias</p><p>quanto ao posicionamento, postura dentro de sala cirúrgica;</p><p>• Evitar abrir e fechar a porta da sala operatória desnecessariamente;</p><p>• Não levar celular, bolsas para dentro da sala cirúrgica.</p><p>3.3- Pós-Operatório</p><p>- Usar checklist de cirurgia segura;</p><p>- Fazer vigilância epidemiológica de infecção pós-operatória;</p><p>- Curativo:</p><p>• Manter curativo cirúrgico/estéril por até 24 horas após o ato cirúrgico;</p><p>- Abstinência sexual de acordo com orientação médica:</p><p>• Relações sexuais podem ser restabelecidas por volta de 20 dias após o parto, quando já</p><p>tiver ocorrido a cicatrização.</p><p>64</p><p>Quadro 1 – Recomendações para a operação cesariana nas indicados absolutas</p><p>Fonte 1: Adaptado de Diretrizes de Atenção à Gestante: a operação cesariana, CONITEC 2016</p><p>Fonte 2: Trapani Júnior A, Faust LW, Trapani TF. Cesárea: indicações. São Paulo: Federação Brasileira das</p><p>Associações de Ginecologia e Obstetrícia (FEBRASGO); 2018. (Protocolo FEBRASGO - Obstetrícia, no. 106/</p><p>Comissão Nacional Especializada em Assistência ao Abortamento, Parto e Puerpério), 2018.</p><p>RECOMENDAÇÕES PARA A OPERAÇÃO CESARIANA NAS INDICAÇÕES ABSOLUTAS</p><p>Situação fetal transversal • Sugere-se aguardar o início do trabalho de parto</p><p>Infecção pelo vírus Herpes</p><p>simples (HSV)</p><p>• A operação cesariana é recomendada em mulheres que</p><p>tenham apresentado infecção primária do vírus Herpes</p><p>simples durante o terceiro trimestre da gestação.</p><p>Apresentação Pélvica • Cesariana</p><p>• Sugere-se aguardar o início do trabalho de parto</p><p>Desproporção cefalo-pélvica • Diagnóstico realizado através do partograma</p><p>Prolapso de cordão • Elevar apresentação enquanto aguarda preparação da sala</p><p>cirúrgica</p><p>Placenta prévia (centro total) • Cesariana eletiva com 37 semanas ou mais</p><p>• Seguir protocolo específico</p><p>Morte materna com feto vivo • Em caso de morte encefálica por exemplo</p><p>Falha imediata da</p><p>ressuscitação na parada</p><p>cardiorrespiratória materna</p><p>• Em caso de parada cardiorrespiratória tentar no máximo dois</p><p>ciclos de reanimação antes de realizar cesárea perimorten.</p><p>• Realizar cesárea sem anestesia no local onde a reanimação</p><p>esta sendo realizada</p><p>Vasa prévia • Cesariana eletiva</p><p>Ruptura uterina • Cesariana imediata</p><p>Gemelar com o primeiro não</p><p>cefálico • Cesariana eletiva</p><p>Cicatriz uterina corporal • Cesariana eletiva</p><p>Gemelar monoamniótico • Cesariana eletiva</p><p>Acretismo</p><p>• Em gestantes com acretismo placentário, é recomendado</p><p>programar a operação cesariana. Nas situações de suspeita</p><p>de placenta increta ou percreta, é recomendado programar a</p><p>operação cesariana para as semanas 34-36 da gestação.</p><p>• No momento da operação cesariana, é recomendada a</p><p>presença de dois obstetras experientes, anestesista e</p><p>pediatra para o procedimento, bem como equipe cirúrgica de</p><p>retaguarda.</p><p>• É recomendada a tipagem sanguínea e a reserva de</p><p>hemocomponentes para eventual necessidade durante o</p><p>procedimento</p><p>• Seguir protocolo específico</p><p>65</p><p>Quadro 2 – Recomendações para a operação cesariana nas indicados relativas</p><p>Fonte 1: Adaptado de Diretrizes de Atenção à Gestante: a operação cesariana, CONITEC 2016</p><p>Fonte 2: Trapani Júnior A, Faust LW, Trapani TF. Cesárea: indicações. São Paulo: Federação Brasileira das</p><p>Associações de Ginecologia e Obstetrícia (FEBRASGO); 2018. (Protocolo FEBRASGO - Obstetrícia, no. 106/</p><p>Comissão Nacional Especializada em Assistência ao Abortamento, Parto e Puerpério), 2018.</p><p>RECOMENDAÇÕES PARA A OPERAÇÃO CESARIANA NAS INDICAÇÕES RELATIVAS</p><p>Gestação Múltipla com o</p><p>primeiro gemelar cefálico</p><p>• Em gestação gemelar não complicada cujo primeiro feto tenha apresentação</p><p>cefálica, é recomendado que a decisão pelo modo de nascimento seja</p><p>individualizada considerando as preferências e prioridades da mulher, as</p><p>características da gestação gemelar (principalmente corionicidade), os riscos e</p><p>benefícios de operação cesariana e do parto vaginal de gemelares, incluindo o</p><p>risco de uma operação cesariana de urgência/emergência antes ou após o</p><p>nascimento do primeiro gemelar.</p><p>Placenta de inserção baixa</p><p>• A operação cesariana programada é recomendada como forma de nascimento</p><p>em caso de placenta prévia centro-total ou centro-parcial.</p><p>I n f e c ç ã o p e l o V í r u s d a</p><p>Imunodeficiência Humana</p><p>(HIV)</p><p>• Realizar cesárea se carga viral desconhecida ou maior que 1.000 cópias/mL</p><p>(Para decisão da via de parto deve-se considerar somente a carga viral</p><p>realizada após 34 semanas);</p><p>• Seguir protocolo específico.</p><p>Infecção pelo Vírus da Hepatite</p><p>C</p><p>• A operação cesariana não é recomendada como forma de prevenção da</p><p>transmissão vertical da hepatite C.</p><p>• A operação cesariana programada é recomendada para prevenir a transmissão</p><p>vertical do HIV e Hepatite C em mulheres com esta co-infecção.</p><p>Assistência à mulher com</p><p>operação cesariana prévia</p><p>• A operação cesariana é recomendada para mulheres com três ou mais</p><p>operações cesarianas prévias.</p><p>• O uso de misoprostol para indução do parto em mulheres com cicatriz de</p><p>cesariana prévia, independentemente do número de cesáreas, não é</p><p>recomendado.</p><p>Peso fetal</p><p>• Maior que 4000g, avaliar evolução no partograma e indicar cesárea se houver</p><p>evidência de distócia.</p><p>• Indicar cesárea quando peso fetal estimado > 5000g em gestantes não</p><p>diabéticas.</p><p>• Indicar cesárea quando peso fetal estimado > 4500g em gestantes diabéticas.</p><p>Restriçāo do Crescimento</p><p>Fetal (CIUR)</p><p>• Em caso de CIUR indicar cesárea se sinais de centralização ou hipoxia;</p><p>• A cesárea deverá ser realizada em casos de CIUR com índice de liquido</p><p>amnéstico < 3 cm;</p><p>• Seguir protocolo específico.</p><p>Síndrome Hipertensiva na</p><p>Gestaçāo (SHEG)</p><p>• Todas as mulheres com SHEG sāo candidatas ao parto vaginal. Apenas</p><p>quando há comprometimento fetal com diástole zero ou reversa da artéria</p><p>umbilical a cesárea está indicada.</p><p>Descolamento prematuro de</p><p>placenta (DPP)</p><p>• Seguir protocolo específico.</p><p>Cardiotocografia categoria III • Seguir protocolo específico.</p><p>Distócia identi f icadas no</p><p>partograma não corrigidas</p><p>com</p><p>outros recursos</p><p>• Seguir protocolo específico.</p><p>Falha de Indução do trabalho</p><p>de parto</p><p>• Seguir protocolo específico.</p><p>Demais casos • Discutir com chefe de plantão.</p><p>66</p><p>ETAPA 1: CHEGADA AO CENTRO OBSTÉTRICO</p><p>QUEM O QUÊ</p><p>Obstetra</p><p>1. Confirmar nome e registro da paciente;</p><p>2. Explicar para a paciente o motivo, os benefícios e os riscos do procedimento, conforme o</p><p>termo de consentimento livre e esclarecido para a paciente (TCLE);</p><p>3. Prescrever antibioticoprofilaxia cirúrgica (cefazolina 2 g endovenoso).</p><p>Enfermeiro</p><p>1. Confirmar nome e registro da paciente;</p><p>2. Admitir paciente em conformidade à transferência de cuidados (SBAR).</p><p>3. Preencher check list de cirurgia segura.</p><p>Técnico de</p><p>enfermagem</p><p>1. Confirmar nome e registro da paciente lendo em voz alta para a paciente e</p><p>acompanhante;</p><p>2. Checar sinais vitais da paciente, avisando equipe imediatamente quaisquer alterações;</p><p>3. Confirmar se o paciente recebeu e assinou o consentimento informado para realização</p><p>do procedimento;</p><p>4. Checar uso de EPI pelo paciente e acompanhante (touca, máscara e outros);</p><p>5. Iniciar antibioticoprofilaxia cirúrgica (Cefazolina 2 g endovenoso).</p><p>6. Preencher check list de cirurgia segura</p><p>Quadro 3 – Atribuições de membros da equipe assistencial para realização de cesariana quando a paciente é</p><p>admitida no Centro Obstétrico</p><p>ETAPA 2: ANTES DA INDUÇÃO ANESTÉSICA E PROCEDIMENTO CIRÚRGICO</p><p>QUEM O QUÊ</p><p>Anestesista</p><p>1. Confirmar nome e registro da paciente;</p><p>2. Confirmar tipo de anestesia a ser realizada;</p><p>3. Conferir materiais e equipamentos necessários ao ato anestésico;</p><p>4. Confirmar que oxímetro já em funcionamento na paciente;</p><p>5. Checar sinais vitais da paciente, avisando equipe imediatamente quaisquer alterações.</p><p>Obstetra</p><p>1. Confirmar nome e registro da paciente lendo em voz alta para a paciente ,</p><p>acompanhante e equipe assistencial;</p><p>2. Confirmar a presença ou ausência de alergias medicamentosas;</p><p>3. Confirmar se paciente recebeu antibioticoprofilaxia cirúrgica que 30-60 min antes da</p><p>incisão;</p><p>4. Confirmar procedimento a ser realizado e sua indicação com a equipe e a paciente;</p><p>5. Conferir materiais, equipamentos e instrumental cirúrgico necessários ao ato cirúrgico;</p><p>Enfermeiro</p><p>1. Designar técnico responsável por auxiliar equipe e circular na sala;</p><p>2. Conferir e providenciar materiais, equipamentos e instrumental cirúrgico necessários</p><p>ao ato cirúrgico e anestésico;</p><p>3. Realizar degermação da paciente ou indicar técnico responsável.</p><p>Técnico de</p><p>enfermagem</p><p>1. Confirmar nome e registro da paciente;</p><p>2. Preencher quadro de cirurgia segura;</p><p>3. Realizar contagem de compressas, gazes e agulhas (anotar na folha de gastos);</p><p>4. Realizar anotação de enfermagem na folha de gastos (verso).</p><p>5. Preencher o check list de cirurgia segura.</p><p>Quadro 4 – Atribuições de membros da equipe assistencial para realização de cesariana antes ato anestésico e</p><p>cirúrgico</p><p>67</p><p>ETAPA 3: APÓS INDUÇÃO ANESTÉSICA E PROCEDIMENTO CIRÚRGICO</p><p>QUEM QUANDO* O QUÊ</p><p>Anestesista Após*</p><p>1. Informar equipe sobre: intercorrências no intra-operatório e problemas que</p><p>possam ocorrer no período pós-operatório relacionadas ao ato anestésico;</p><p>2. Preencher escala de Aldrete;</p><p>3. Registrar em prontuário a alta da RPA* para a enfermaria.</p><p>Obstetra Após</p><p>1. Informar equipe sobre: intercorrências no intra-operatório, problemas que</p><p>possam ocorrer no período pós-operatório e planos pós-operatórios (ex:</p><p>antimicrobianos, profilaxia para tromboembolismo venoso, dieta, cuidado da</p><p>ferida);</p><p>2. Avaliar loquiação, ferida operatória e sinais vitais da paciente, corrigindo</p><p>imediatamente quaisquer alterações.</p><p>Enfermeiro Após</p><p>1. Liderar equipe na troca e vigilância de pacientes, preparo da sala de cirurgia</p><p>e destino de materiais biológicos;</p><p>2. Acionar equipe de apoio técnico SN** (hemopa, laboratório, outros);</p><p>3. Preencher e conferir check list de cirurgia segura;</p><p>4. Transferir puerpera e recem nascido, quando se aplicar, para enfermaria</p><p>conforme perfil;</p><p>Técnico de</p><p>enfermagem Após</p><p>1. Realizar contagem de compressas, gazes e agulhas e avisar equipe se a</p><p>contagem final for diferente da inicial (anotar na folha de gastos);</p><p>2. Realizar anti-sepsia da pele da paciente e curativo de ferida operatória;</p><p>3. Encaminhar o paciente a RPA*;</p><p>4. identificar e armazenar peças de histopatológico;</p><p>5. Sinalizar a equipe na ocorrência de sinais de alerta: MEOWS ≥ 4 ou 3 em um</p><p>único parâmetro, convulsões, hipotermia, hemorragia, palidez, entre outros;</p><p>6. Preencher check list de cirurgia segura.</p><p>Quadro 5 – Atribuições de membros da equipe assistencial para realização de cesariana após ato anestésico e</p><p>cirúrgico</p><p>*RPA: sala de recuperação pós-anestésica</p><p>**SN: se necessário</p><p>68</p><p>Figura 6 – Classificação de Robson</p><p>Fonte: ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DE SAÚDE. Declaração da OMS sobre Taxas de Cesáreas. Declaração da</p><p>OMS sobre Taxas de Cesáreas. Disponível em: http://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/161442 .</p><p>Acessado em: 28/12/2018.</p><p>Classificação de Robson</p><p>http://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/161442</p><p>http://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/161442</p><p>69</p><p>REFERÊNCIAS</p><p>1. Trapani Júnior A, Faust LW, Trapani TF. Cesárea: indicações. São Paulo: Federação</p><p>Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia (FEBRASGO); 2018. (Protocolo</p><p>FEBRASGO - Obstetrícia, no. 106/ Comissão Nacional Especializada em Assistência ao</p><p>Abortamento, Parto e Puerpério), 2018.</p><p>2. ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DE SAÚDE. Declaração da OMS sobre Taxas de Cesáreas.</p><p>Declaração da OMS sobre Taxas de Cesáreas. Disponível em: https://www.unasus.gov.br/</p><p>noticia/declaracao-da-oms-sobre-taxas-de-cesareas . Acessado em: 28/12/2018.</p><p>3. Brasil. Medidas de prevenção e critérios diagnósticos de infecções puerperais em parto</p><p>vaginal e cirurgia cesariana. ANVISA — Agência Nacional de Vigilância Sanitária, 2017.</p><p>4. Brasil. Ministério da Saúde. Diretrizes de Atenção à Gestante: a operação cesariana,</p><p>CONITEC, 2016</p><p>70</p><p>14- INDUÇÃO E CONDUÇÃO DE PARTO</p><p>E ABORTO</p><p>Danielle Leal de Oliveira</p><p>Gislania Ponte Francês Brito</p><p>Marília Gabriela Queiroz da Luz</p><p>1- DEFINIÇÂO</p><p>- É a utilização de meios artificiais para estimulação de contrações miometriais capazes de</p><p>modificar o esvaecimento e a dilatação uterina.</p><p>2- INDICAÇÕES</p><p>- Gestações pós-termo;</p><p>- Rotura prematura de membranas ovulares (RPMO);</p><p>- Condições clínicas maternas descompensadas: hipertensão, diabetes, entre outras;</p><p>- Óbito fetal;</p><p>- Restrição do crescimento fetal;</p><p>- Corioamnionite;</p><p>- Interrupção legal da gravidez;</p><p>- Oligoâmnio;</p><p>- Gestação anembrionada.</p><p>3- CONTRA-INDICAÇÕES</p><p>- Cicatrizes uterinas corporais;</p><p>- Rotura uterina prévia;</p><p>- Iminência de rotura uterina;</p><p>- Sofrimento fetal agudo;</p><p>- Apresentações anômalas;</p><p>- Placenta prévia;</p><p>- Herpes genital ativo;</p><p>- Câncer cervical.</p><p>4- AVALIAÇÃO INICIAL</p><p>- Excluir as contra-indicações;</p><p>- Avaliar se há sofrimento fetal agudo antes de cada dose do medicamento por meio de</p><p>cardiotocografia e/ou amnioscopia;</p><p>- O controle da vitalidade destes conceptos deve ser rigoroso e com colaboração da</p><p>enfermagem para realização de cardiotocografia e ausculta intermitente do BCF;</p><p>- Avaliar necessidade de amadurecimento do colo com índice de Bishop, quadro 1;</p><p>! Se Índice de Bishop <6: há necessidade de amadurecimento (exceto para os casos de</p><p>RPMO)</p><p>! Se Índice de Bishop > 6: não há necessidade de amadurecimento, iniciar ocitocina</p><p>71</p><p>Quadro 1- Índice de Bishop</p><p>5- MÉTODOS PARA AMADURECIMENTO DO COLO</p><p>1. Primeira Escolha Para Indução: MISOPROSTOL (FIGO, 2017) .</p><p>- Resultado desejado: início de contrações capazes de modificar o colo uterino.</p><p>- Método: usar medicamento por até 48 horas conforme quadro 2.</p><p>- Falha do procedimento quando:</p><p>• Considerar falha de indução quando a administração de misoprostol alcançar 48 horas</p><p>sem atingir os resultados desejados.</p><p>• Nestes casos pode-se optar por indução pelo método de Krause ou pode-se indicar</p><p>cesárea, individualizar os casos.</p><p>Quadro 2- Regime de Misoprostol</p><p>Fonte: FIGO - International Federation</p><p>of Gynecology and Obstetrics. 2019.</p><p>ÍNDICE DE BISHOP</p><p>PARÂMETROS AVALIADOS</p><p>PONTOS ATRIBUÍDOS</p><p>0 1 2 3</p><p>Altura da apresentação -3 -2 -1 0 ou abaixo</p><p>Dilatação do colo (cm) 0 1 - 2 3 - 4 >5</p><p>Esvaecimento do colo (%) 0 - 30 40 - 50 60 - 70 >80</p><p>Consistência do colo Firme Médio Amolecido</p><p>Posição do colo Posterior Intermediário Central</p><p>REGIME DE MISOPROSTOL</p><p>< 13 semanas de gestação 13–26 semanas de gestação > 26 semanas de gestação</p><p>Interrupção da gravidez</p><p>800 µg VV*, 12/12 horas</p><p>(2 – 3 doses)</p><p>Interrupção da gravidez</p><p>13–24 semanas: 400 µg VV*/VSL**/ VB***</p><p>3/3 horas</p><p>25–26 semanas: 200 µg VV*/VSL**/VB***</p><p>4/4 horas</p><p>Interrupção da gravidez</p><p>27–28 semanas: 200 µg VV*</p><p>Aborto retido</p><p>800 µg VV* , 3/3 horas (x2)</p><p>Morte fetal</p><p>200 µg VV*/VSL**/ VB***</p><p>a cada 4 – 6 horas</p><p>Morte fetal</p><p>27–28 semanas: 100 µg VV*</p><p>> 28 semanas: 25 µg VV*,</p><p>6/ 6 horas</p><p>Aborto incompleto</p><p>400–800 µg VV* (x1)</p><p>Aborto inevitável</p><p>200 µg VV*/VSL**/ VB***,</p><p>6/6 horas</p><p>Indução do parto</p><p>25 µg VV*, 6/6 horas</p><p>Preparação cervical para</p><p>aborto cirúrgico</p><p>400 µg VSL 1 hora antes do</p><p>procedimento ou VV* 3 horas</p><p>antes do procedimento</p><p>Preparação cervical para</p><p>aborto cirúrgico</p><p>13-19 semanas: 400 µg VV 3–4 horas antes</p><p>do procedimento</p><p>> 19 semanas: pode ser combinado com</p><p>outras modalidades (ex: Krause)</p><p>Intermediário</p><p>72</p><p>5.2- Segunda Escolha: MÉTODO DE KRAUSE:</p><p>- Resultado desejado: modificação do colo uterino.</p><p>- Indicação: quando misoprostol for contra-indicado ou na falha do misoprostol, podendo ser</p><p>realizado para gestantes com feto vivo ou em óbito.</p><p>- Técnicas: com sonda de Foley ou com balão de dilataçāo cervical</p><p>- Método com sonda de Foley</p><p>• Realizar exame especular e introduzir sonda por visão direta, sob condições estéreis;</p><p>• Introduzir uma sonda de Folley nº 16 no canal cervical, ultrapassando o orifício interno</p><p>e encher o balão com 30 a 60 ml de soro fisiológico ou água destilada;</p><p>• Retirar o espéculo.</p><p>• A sonda de Folley deve ser tracionada levemente e fixada com esparadrapo na face</p><p>medial da coxa da paciente;</p><p>• O cateter deve ser deixado no local no máximo por 24 horas ou até se soltar</p><p>espontaneamente;</p><p>• Quando o cateter se soltar ou completar as 24 horas, se colo for favorável, iniciar</p><p>ocitocina por bomba de infusão contínua (BIC);</p><p>- Método com balão de dilataçāo cervical</p><p>• Realizar exame especular e introduzir sonda por visão direta, sob condições estéreis</p><p>• Introduzir o balão com guia metálico: 1- introduzir o guia metálico com na sonda</p><p>identificada coma letra S; 2- . Introduzir o dispositivo até que o primeiro balão ultrapasse</p><p>o orifício interno do colo; 3- retirar o guia metálico; 4- avançar o dispositivo para o interior</p><p>do útero até que o segundo balão esteja dentro do canal cervical</p><p>• Insuflar o primeiro balão cuja sonda é identificada com a letra U usando 60 - 80 ml de</p><p>solução salina</p><p>• tracionar o dispositivo para que o balão 1 permaneça justaposto ao orifício interno do</p><p>colo e o balão 2 esteja justaposto ao orifício externo do colo</p><p>• Insuflar o segundo balão cuja sonda é identificada com a letra V inicialmente com 20 ml</p><p>de solução salina</p><p>• Retirar o espéculo e insuflar o balão 2 com mais 40 a 60 ml</p><p>• O dispositivo deve ser tracionado levemente e fixado com esparadrapo na face medial da</p><p>coxa da paciente;</p><p>• O dispositivo deve ser deixado no local por no máximo por 24 horas ou até se soltar</p><p>espontaneamente;</p><p>• Quando o cateter se soltar ou completar as 24 horas, se colo for favorável, iniciar</p><p>ocitocina por bomba de infusão contínua (BIC);</p><p>- Falha do procedimento quando: Caso não haja maturação do colo após 24 horas de</p><p>inserção da sonda, deve-se retirar a sonda e a cesariana será indicada por falha de</p><p>indução.</p><p>- OBSERVAÇÃO: optar pelo balão de dilatação cervical em substituição à sonda de Foley</p><p>sempre que o mesmo estiver disponível.</p><p>5.3- OCITOCINA</p><p>- Indicação</p><p>• Colo favorável ao trabalho de parto com contrações ineficazes;</p><p>• Paciente em trabalho de parto com partograma evidenciando distócia funcional;</p><p>- Resultado esperado: alcançar contratilidade uterina adequada para a fase do trabalho de</p><p>parto conforme quadro 3.</p><p>- Método:</p><p>• Administrar preferencialmente em bomba de infusão conforme quadro 4</p><p>73</p><p>• Dose inicial: diluir 5UI de ocitocina em 500ml de SG5% (10 mUI/ml).</p><p>▪ Velocidade em bomba de infusão: 2 mUI/min (12 ml/h).</p><p>▪ Velocidade em equipo: 4 gotas/min.</p><p>• Aumentar a dose a cada 15 minutos conforme resposta das contrações uterinas</p><p>▪ 2 mUI/min, acrescentando 12ml/h a cada 15 min em bomba de infusão ou</p><p>▪ Acrescentar 4 gotas/min a cada 15 minutos em equipo</p><p>▪ Dose máxima: 40 mUI/min (240 ml/h) ou 80 gotas /min.</p><p>• Lembrar que acima de 20mUI/min a ocitocina exerce efeito anti-diurético.</p><p>• Se hiperestimulação uterina: suspender ocitocina, hidratar paciente, O₂ 5L/minuto em</p><p>cateter nasal, decúbito lateral esquerdo, avaliar necessidade de terbutalina subcutânea</p><p>0,25 mg (meia ampola)</p><p>Quadro 3 – Dinâmica uterina esperada conforme fase do trabalho de parto.</p><p>Quadro 4- Uso de Ocitocina no trabalho de parto</p><p>*BIC: bomba de infusão contínua</p><p>DINÂMICA UTERINA ESPERADA CONFORME FASE DO TRABALHO DE PARTO</p><p>DILATAÇÃO FREQUÊNCIA DURAÇÃO</p><p>2 a 3 cm 2/ 10 minutos 25 a 30 segundos</p><p>4 a 6 cm 3/ 10 minutos 30 a 40 segundos</p><p>7 a 9 cm 4/ 10 minutos 40 a 50 segundos</p><p>10 cm 5/ 10 minutos 60 segundos</p><p>USO DE OCITOCINA NO TRABALHO DE PARTO</p><p>Diluir ocitocina 1 frasco-ampola (5 UI) de ocitocina em 500 ml de Soro fisiológico ou Ringer</p><p>lactato e seguir a vazão descriminada nas colunas de BIC ou macrogotas para alcançar a dose de</p><p>ocitocina indicada</p><p>Dose de ocitocina BIC* Macrogotas</p><p>4 mUI/min 24 ml/hora 8 gotas/min</p><p>5 mUI/min 30 ml/hora 10 gotas/min</p><p>6 mUI/min 36 ml/hora 12 gotas/min</p><p>7 mUI/min 42 ml/hora 14 gotas/min</p><p>8 mUI/min 48 ml/hora 16 gotas/min</p><p>16 mUI/min 96 ml/hora 32 gotas/min</p><p>32 mUI/min 192 ml/hora 64 gotas/min</p><p>42 mUI/min 252 ml/hora 84 gotas/min</p><p>74</p><p>REFERÊNCIAS</p><p>1. Sun SY, Mattar R, Carvalho N, Braga Neto AR. Óbito fetal. São Paulo: Federação Brasileira</p><p>das Associações de Ginecologia e Obstetrícia (FEBRASGO); (Protocolo FEBRASGO -</p><p>Obstetrícia, no. 39/ Comissão Nacional Especializada em Gestação de Alto Risco), 2018.</p><p>2. FIGO - International Federation of Gynecology and Obstetrics. MISOPROSTOL SOZINHO</p><p>REGIMES RECOMENDADOS 2017. Disponível em: https://www.figo.org/sites/default/files/</p><p>uploads/project-publications/Miso/FIGO_Dosage_Chart_PT.pdf . Acessado em: 25/6/2019.</p><p>3. Garcia CAO et al. Indução de trabalho de parto com feto vivo. MEAC- Maternidade escola</p><p>Assis Chateaubriand, 2018.</p><p>4. Souza ACSR et al. Método mecânico de indução do parto em gestantes de alto risco com</p><p>cesariana anterior. Rev Bras Ginecol Obstet., 2015.</p><p>75</p><p>UNIDADE 2: PUERPÉRIO</p><p>15-INSERÇÃO DE DISPOSITIVO INTRA-UTERINO NO PUERPÉRIO</p><p>IMEDIATO</p><p>16- HEMORRAGIA PÓS-PARTO</p><p>17- PUERPÉRIO FISIOLÓGICO</p><p>18- PUERPERIO PATOLÓGICO</p><p>19- INFECÇÃO DE SÍTIO CIRÚRGICO</p><p>76</p><p>15- INSERÇÃO DE DISPOSITIVO INTRAUTERINO NO</p><p>PUERPÉRIO IMEDIATO</p><p>Ana Carla Araújo</p><p>Danielle Leal de Oliveira</p><p>Marília Gabriela Queiroz da Luz</p><p>1- INTRODUÇÃO</p><p>- A inserção “pós-placentária” de dispositivo intrauterino (DIU) é uma opção segura, oportuna</p><p>e eficaz para a contracepção pós-parto;</p><p>- "Pós-placentária" refere-se à inserção dentro de 10 minutos após a dequitação, seja parto</p><p>vaginal ou cesárea;</p><p>- A taxa de expulsão é mais elevada (cerca de 12% no primeiro ano pós-parto) após a</p><p>inserção do pós- parto em comparação com a inserção 6 semanas mais tarde (cerca de 6 a</p><p>8%);</p><p>- As taxas de continuidade são relativamente elevadas (87,6% e 76,3%, em 6 e 12 meses,</p><p>respectivamente);</p><p>- Para mulheres com acesso limitado à cuidados médicos, a possibilidade de inserção</p><p>precoce é uma boa oportunidade para abordar a necessidade de contracepção.</p><p>2- INDICAÇÃO</p><p>Critérios de inclusão</p><p>- Qualquer idade (inclusive adolescentes);</p><p>- Desejo da paciente em utilizar DIU de cobre como método anticoncepcional;</p><p>- Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) assinado;</p><p>- Expectativa de</p><p>parto (vaginal ou cesárea) na atual internação, ou em internação futura</p><p>próxima.</p><p>Critérios de exclusão</p><p>- História de doenças sexualmente transmissíveis adquiridas durante a gravidez; sífilis e HIV</p><p>descobertas e tratadas há menos de 3 meses;</p><p>- Infecção intrauterina recente ou ativa (ex: aborto séptico, corioamnionite);</p><p>- Cavidade uterina anormal (ex: mioma submucoso, malformações mullerianas);</p><p>- Câncer de colo uterino;</p><p>- Pacientes com vulnerabilidade social (moradoras de rua, usuárias de drogas).</p><p>- Febre (temperatura superior a 37.8 graus) durante o trabalho de parto;</p><p>- Hipotonia ou atonia uterina pós dequitação;</p><p>- Rotura das membranas ovulares durante mais de 18 horas antes do parto;</p><p>- Retenção placentária exigindo sua remoção manual ou cirúrgica.</p><p>3- TÉCNICAS DE INSERÇÃO</p><p>- A embalagem do DIU não deve ser aberta até que ele esteja pronto para a inserção.</p><p>- Antes do reparo perineal, colocação de novas luvas estéreis;</p><p>- Ocitocina (10UI IM) caso já não tenha sido administrado (prevenção de hemorragia);</p><p>- Não há necessidade de antibioticoterapia específica para o procedimento;</p><p>- Remover DIU do insertor;</p><p>- Colocar o DIU entre os dedos indicador e médio (segundo e terceiro quirodáctilo);</p><p>- Coloque a mão oposta no abdômen para estabilizar externamente o útero;</p><p>- Dentro de 10 minutos após a dequitação, inserir o DIU até contato com o fundo uterino;</p><p>77</p><p>- Para assegurar a colocação no fundo do útero, o operador deve sentir o impacto do</p><p>dispositivo contra o fundo tanto internamente quanto através da parede abdominal: a</p><p>inserção baixa pode levar à expulsão;</p><p>- À medida que a mão interna vai sendo retirada, girá-la cerca de 45 graus sentido horário ou</p><p>anti- horário ajuda a evitar a exteriorização do DIU;</p><p>- Não é necessária a realização de ultrassonografia neste momento pós-inserção.</p><p>Técnica de inserção após parto vaginal técnica utilizada com paciente NÃO</p><p>anestesiada:</p><p>- Antes do reparo perineal, colocação de novas luvas estéreis;</p><p>- Ocitocina (10UI IM) caso já não tenha sido administrado (prevenção de hemorragia);</p><p>- Não há necessidade de antibioticoterapia específica para o procedimento;</p><p>- Remover DIU do insertor;</p><p>- Apreender o DIU com a pinça de Foerster, com o cuidado de não acionar a cremalheira</p><p>(“dentes”) para não danificar o cobre, de modo que a esfera da haste e os fios estejam</p><p>paralelos à pinça; a ponta superior do DIU deve estar nivelada com a extremidade da ponta</p><p>da pinça. Importante: os fios devem ficar longe do eixo da pinça para evitar que fiquem</p><p>enrolados ou presos ao instrumento quando o mesmo for removido do útero;</p><p>- Usando uma mão ou válvula de Doyan, expor e visualizar o lábio anterior do colo do útero;</p><p>- Apreender delicadamente o lábio anterior do colo do útero com outra pinça de Foerster.</p><p>Interromper procedimento em caso de reação vagal. Caso ocorra reação vagal virar a</p><p>paciente para decúbito dorsal e manter observação clínica, intervindo conforme evolução;</p><p>- Tracionar delicadamente o colo do útero e sob visão direta, introduzir o DIU através dele;</p><p>- Soltar a mão que estava tracionando o colo e coloca-la no abdome para estabilizar o fundo</p><p>uterino;</p><p>- Avançar o DIU ao fundo uterino;</p><p>- Confirmar o posicionamento fúndico tanto com a mão abdominal quanto com a mão de</p><p>inserção;</p><p>- Soltar o DIU da pinça, abrindo-a o máximo possível;</p><p>- Girar a pinça cerca de 45 graus e move-la lateralmente para evitar a retirada o DIU;</p><p>- Não é necessária a realização de ultrassonografia neste momento pós-inserção.</p><p>Técnica de inserção para cesárea:</p><p>- Antes da histerorrafia, inserir os fios no segmento inferior do útero; eles devem descer</p><p>espontaneamente através do colo do útero durante o puerpério. Os fios também podem ser</p><p>passados através do colo do útero com auxílio de uma pinça caso seja necessário. Se isso</p><p>for feito, verifique novamente e certifique-se que o DIU permanece no fundo do útero antes</p><p>de fechar a incisão uterina.</p><p>- Não é necessária a realização de ultrassonografia neste momento pós-inserção.</p><p>4- ACONSELHAMENTO, SEGUIMENTO E DOCUMENTAÇÃO</p><p>- As pacientes elegíveis identificadas na admissão assinarão um termo de consentimento livre e</p><p>esclarecido (TCLE) padrão;</p><p>- O responsável deve documentar em prontuário a colocação do DIU, incluindo descrição do</p><p>procedimento, modelo do dispositivo, data de inserção, lote e quaisquer desvios do</p><p>protocolo normal.</p><p>Após a inserção responsável de fornecer à paciente</p><p>- Cartão padrão que acompanha a embalagem do TCu380A com as informações</p><p>preenchidas;</p><p>- Formulário padrão de orientações à paciente após inserção do DIU;</p><p>- Formulário encaminhando paciente ao ambulatório de Planejamento Familiar;</p><p>78</p><p>Na enfermaria do alojamento conjunto</p><p>- Realizar exame especular e retirar o DIU se: 1- DIU se exteriorizando pelo colo; 2-</p><p>Presença de conteúdo purulento; 3- solicitação da paciente; 4- sinais de pelve-peritonite.</p><p>- Solicitar ultrassonografia se sinais de sinais de pelve-peritonite.</p><p>No ambulatório de Planejamento Familiar</p><p>- Os fios serão cortados;</p><p>- Será realizada ultrassonografia para avaliação da localização do DIU. Após a avaliação a</p><p>paciente será realizado o seguimento;</p><p>- Se os fios do dispositivo não forem visibilizados:</p><p>- Podem frequentemente ser extraídos do canal cervical rotando-se uma citoescova cervical</p><p>no canal endocervical.</p><p>- Caso procedimento acima não resolva a situação, deve ser feita a verificação</p><p>ultrassonográfica da localização do DIU na cavidade uterina.</p><p>- As pacientes devem ser instruídas sobre a necessidade de uma outra forma de</p><p>contracepção em casos de expulsão do dispositivo</p><p>- As pacientes devem ser informadas que só podem contar com o DIU como método</p><p>anticoncepcional após a confirmação ultrassonográfica de que ele está normalmente</p><p>inserido</p><p>- Caso ocorra uma gestação com o DIU in situ:</p><p>• A paciente deve ser informada;</p><p>• O DIU deve ser imediatamente retirado se o cordão for visível: a taxa de aborto</p><p>espontâneo após este procedimento é de 30 %. Orientar paciente e obter consentimento;</p><p>• Deve-se excluir prenhez ectópica.</p><p>5- CRITÉRIOS DE INTERNACAO E ALTA SEGUEM OS PROTOCOLOS ESPECÍFICOS QUE</p><p>LEVARAM À INTERNAÇÃO DA PACIENTE</p><p>REFERÊNCIAS</p><p>1. Finotti MC, Magalhães J, Martins LA, Franceschini AS. Métodos anticoncepcionais</p><p>reversíveis de longa duração. São Paulo: Federação Brasileira das Associações de</p><p>Ginecologia e Obstetrícia (FEBRASGO); 2018. (Protocolo FEBRASGO - Ginecologia, no.</p><p>71/ Comissão Nacional Especializada em Anticoncepção), 2018.</p><p>2. Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção a Saúde. Departamento de Ações</p><p>Programáticas Estratégicas. Manual Técnico para Profissionais de Saúde: DIU com cobre</p><p>TCU 380 A/ Ministério da Saúde/ Secretaria de Atenção a Saúde. Departamento de acoes</p><p>programáticas Estratégicas- Brasília: Ministério da Saúde, 2018.</p><p>3. HUMAP — Hospital Universitário Maria Aparecida Pedrossian. Protocolo de Inserção de</p><p>DIU Pós-Parto, 2018.</p><p>4. Berry-Bibee EN, Tepper NK, Jatlaoui TC, Whiteman MK, Jamieson DJ, Curtis KM. The</p><p>safety of intrauterine devices in breastfeeding women: a systematic review. Contraception,</p><p>2016.</p><p>5. WHO — World Health Organization. Selected practice recommendations for contraceptive</p><p>use, 2016.</p><p>79</p><p>16- HEMORRAGIA PÓS-PARTO</p><p>Celso Hideo Fukuda</p><p>Clélia Andrade Salustrino</p><p>Danielle Leal de Oliveira</p><p>Marília Gabriela Queiroz da Luz</p><p>1-DEFINIÇÃO</p><p>- A hemorragia pós-parto (HPP) é aquela que ocorre após a dequitação, capaz de causar</p><p>instabilidade</p><p>2- ESTRATIFICAÇÃO DE RISCO</p><p>Quadro 22- Manejo da parturiente quanto a estratificação de risco.</p><p>*Sala de recuperação; leitos de pré-parto; sala de pré-parto, parto e pós-parto (PPP); leito de cuidados</p><p>intermediários. EVITAR LOCAIS ONDE NÃO HÁ POSSIBILIDADE DE MONITORAMENTO RIGOROSO.</p><p>Fonte: ANS — Agência Nacional de Saúde. Programa Parto Adequado. Disponível em: http://www.ans.gov.br/</p><p>gestao-em-saude/projeto-parto-adequado/reunioes. Acessado em 21/06/2019.</p><p>MANEJO DA PARTURIENTE</p><p>QUANTO A ESTRATIFICAÇÃO DE RISCO</p><p>Risco Fatores Manejo</p><p>BAIXO</p><p>RISCO</p><p>• Ausência de cicatriz uterina</p><p>• Gravidez única</p><p>• ≤ 3 partos vaginais prévios</p><p>• Ausência de distúrbio de coagulação</p><p>• Sem história de HPP</p><p>• Manejo ativo do 3º estágio</p><p>• Observação rigorosa por 1-2 horas em local</p><p>adequado*</p><p>• Estimular presença do acompanhante para</p><p>ajudar a detectar sinais de alerta</p><p>MÉDIO</p><p>RISCO</p><p>• Cesariana ou cirurgia uterina prévia</p><p>• Pré-eclâmpsia leve</p><p>• Hipertensão gestacional leve</p><p>• Superdistensão uterina (Gestação múltipla,</p><p>Polidrâmnio, macrossomia fetal)</p><p>• ≥ 4 partos vaginais</p><p>• Corioamnionite</p><p>• História prévia de atonia uterina ou</p><p>hemorragia obstétrica</p><p>• Obesidade materna (IMC > 35kg/m2)</p><p>• Manejo ativo do 3º estágio</p><p>• Observação rigorosa por 1 - 2 horas em</p><p>local adequado*</p><p>• Estimular presença do acompanhante para</p><p>ajudar a detectar s inais de aler ta</p><p>identificação</p><p>• Manter acesso venoso periférico (Jelco</p><p>16G)</p><p>• Tipagem sanguínea Hemograma</p><p>ALTO</p><p>RISCO</p><p>• Placenta prévia ou de inserção baixa</p><p>• Pré-eclâmpsia grave</p><p>• Hematócrito < 30% + fatores de risco</p><p>• Plaquetas < 100.000/ mm3</p><p>• Sangramento ativo à admissão</p><p>• Coagulopatias</p><p>• Uso de anticoagulantes</p><p>• Descolamento prematuro de placenta</p><p>• Placentação anômala (acretismo)</p><p>• Presença de ≥ 2 fatores de médio risco</p><p>• Manejo ativo do 3º estágio</p><p>• Observação rigorosa por 1 - 2 horas em</p><p>local adequado*</p><p>• Estimular presença do acompanhante para</p><p>ajudar a detectar sinais de alerta</p><p>• Identificação</p><p>• Manter acesso venoso periférico (Jelco</p><p>16G)</p><p>• Tipagem sanguínea Hemograma</p><p>• Prova cruzada (pesquisa de anticorpo</p><p>irregular —PAI)</p><p>• Misoprostol 600 mcg via retal logo após</p><p>o parto</p><p>80</p><p>3-CLASSIFICAÇÃO DA HPP</p><p>• HPP Primária: é a hemorragia que ocorre nas primeiras 24 horas após o parto. As causas</p><p>mais comuns são: atonia uterina, acretismo placentário ou restos intracavitários, inversão</p><p>uterina, lacerações e hematomas no trajeto do canal do parto e os distúrbios de coagulação</p><p>congênitos ou adquiridos.</p><p>• HPP Secundária: é a hemorragia que ocorre após 24 horas, mas até seis semanas após o</p><p>parto. É mais rara. Principais causas: infecção puerperal, doença trofoblástica gestacional,</p><p>retenção de tecidos placentários, distúrbios hereditários de coagulação.</p><p>4. MEDIDAS PROFILÁTICAS</p><p>Quadro 23 – Medidas de prevenção à HPP</p><p>* Manobra de Brandt-Andrews: consiste na tração controlada do cordão umbilical, com uma das mãos, associada</p><p>à elevação do corpo uterino por via transabdominal, realizada com a outra mão.</p><p>Fonte: ANS — Agência Nacional de Saúde. Programa Parto Adequado. Disponível em: http://www.ans.gov.br/</p><p>gestao-em-saude/projeto-parto-adequado/reunioes. Acessado em 21/06/2019.</p><p>MEDIDAS DE PREVENÇÃO À HPP</p><p>Medidas de Prevenção Características</p><p>Uso universal da ocitocina</p><p>após o parto</p><p>1a escolha:</p><p>• Injetar 10 UI intramuscular de ocitocina, logo após o nascimento, em todos</p><p>os partos;</p><p>2a escolha (contra-indicação ao uso intramuscular):</p><p>• Esquema endovenoso de 5UI de ocitocina em infusão lenta por 3 minutos</p><p>seguido de dose de manutenção (20 UI de ocitocina diluídas em 500 mL de</p><p>SF0,9% à 125ml/h) por 4 a 12 horas, em bomba de infusão contínua.</p><p>Ocitocina é o principal componente das medidas de prevenção da HPP,</p><p>reduzindo-a em > 50%.</p><p>Clampeamento oportuno</p><p>do cordão umbilical</p><p>Realizar o Clampeamento do cordão umbilical após 1º minuto de vida, na</p><p>ausência de contraindicações.</p><p>Tração controlada do</p><p>cordão umbilical</p><p>Realizar apenas se profissional treinado.</p><p>Associar a tração de cordão à Manobra de Brandt-Andrews* (para</p><p>estabilização uterina).</p><p>Vigilância/massagem</p><p>uterina após dequitação</p><p>Massagem gentil a cada 15 minutos nas primeiras 2 horas após a retirada da</p><p>placenta.</p><p>Contato pele a pele mãe-</p><p>filho</p><p>Estimular o contato pele a pele, pois é uma medida de saúde pública e</p><p>determina importante benefício para o vínculo mãe-filho</p><p>Outras medidas de</p><p>prevenção</p><p>Uso racional da ocitocina no trabalho de parto</p><p>Realizar episiotomia seletiva</p><p>Não realizar Manobra de Kristeller</p><p>81</p><p>Figura 8-estimativa visual da perda sanguínea.</p><p>Fonte 1: Adaptado de A Pictorial Reference Guide to Aid Visual Estimation of Blood Loss at Obstetric</p><p>Haemorrhage: Accurate Visual Assessment is Associated with Fewer Blood Transfusions. Dr Patrick Bose, Dr</p><p>Fiona Regan, Miss Sara-Paterson Brown. Disponível em: https://crana.org.au/uploads/pdfs . Acessado em:</p><p>21/06/2019.</p><p>Fonte 2: adaptado de: Lisa C. Zuckerwise et al. Use of a Novel Visual Aid to Improve Estimation of Obstetric</p><p>Blood Loss. American College of Obstetricians and Gynecologists. VOL. 123, NO. 5, MAY, 2014.</p><p>https://crana.org.au/uploads/pdfs</p><p>https://crana.org.au/uploads/pdfs</p><p>82</p><p>5- DIAGNÓSTICO.</p><p>- Pesar compressas e/ou gazes: finalizado o parto a equipe de enfermagem deverá pesar</p><p>as compressas e/ou gazes para quantificar o sangramento, considerando 1 g = 1 ml. Anotar</p><p>no prontuário e avisar a equipe médica se perda maior que 500 ml em parto normal e maior</p><p>que 1000 ml em parto cesariano.</p><p>- Estimativa visual do sangramento: é subjetiva e frequentemente subestima a perda</p><p>sanguínea. Contudo, é uma metodologia simples e rápida para identificar um quadro</p><p>hemorrágico em suas fases iniciais. A figura 8 apresentam alguns parâmetros visuais que</p><p>podem auxiliar na quantificação e diagnóstico de uma hemorragia pós-parto.</p><p>6- TRATAMENTO</p><p>6.1- Baseado em 3 pilares fundamentais:</p><p>- Medidas Gerais;</p><p>- Identificar as causas específicas. Regra dos 4 Ts: Tônus, Trauma, Tecido, Trombina;</p><p>- Controlar o sítio de sangramento na primeira hora a partir de seu diagnóstico, prevenindo a</p><p>tríade da morte: Coagulopatia, Hipotermia e Acidose;</p><p>6.1.1- Medidas gerais</p><p>- Solicitar ajuda de toda a equipe;</p><p>- Solicitar “Kit de hemorragia”;</p><p>- Enquanto se iniciam as medidas gerais:</p><p>• Um membro da equipe deve iniciar a montagem do balão intrauterino artesanal (caso</p><p>seja necessário já deverá estar pronto);</p><p>• Outro membro da equipe realiza o Teste do Tubo: coleta de 10ml de sangue em tubo de</p><p>ensaio seco ou seringa de 10 ml que deve ser mantida em temperatura ambiente. Após 7</p><p>a 10 minutos, deverá haver a formação de um coágulo firme; se isso não ocorrer, a</p><p>coagulopatia está instalada.</p><p>- Monitorização: pressão arterial, frequência cardíaca, débito urinário, temperatura corporal;</p><p>- Oxigenação e permeabilidade de vias aéreas;</p><p>- Dois acessos calibrosos;</p><p>- Obter exames laboratoriais (tipagem sanguínea, hemograma e coagulograma);</p><p>- Avaliar necessidade de transfusão de hemoderivados (teste do tubo);</p><p>- Ressuscitação volêmica conforme índice de choque: quadro 25;</p><p>- Metas transfusionais:</p><p>• Hemoglobina > 8 g/dl;</p><p>• Hematócrito 21-24%;</p><p>• Plaquetas > 50.000 (ou > 100.000 se sangramento ativo);</p><p>• Protrombina < 1.5 x o controle;</p><p>• PTTA < 1.5-1.7 x o controle;</p><p>• Fibrinogênio > 200mg/dL;</p><p>- Bundle de resgate para hemorragia puerperal: indicado para todo sangramento com</p><p>estimativa > que 500 ml para parto vaginal ou 1000 ml para parto cesariano</p><p>83</p><p>Quadro 24 – Bundle de resgate para hemorragia puerperal.</p><p>Fonte: ANS — Agência Nacional de Saúde. Programa Parto Adequado. Disponível em: http://www.ans.gov.br/</p><p>gestao-em-saude/projeto-parto-adequado/reunioes. Acessado em 21/06/2019.</p><p>* Manobra Hamilton: compressão uterina bimanual</p><p>** IC: índice de choque = Frequência cardíaca / Pressão arterial sistólica</p><p>Quadro 25 – Ressuscitação volêmica conforme índice de choque.</p><p>*IC: índice de choque</p><p>BUNDLE DE RESGATE PARA HEMORRAGIA PUERPERAL</p><p>Estimativa de sangramento > que 500 ml para parto vaginal ou 1000 ml para parto cesariano</p><p>Quantificar</p><p>Sangramento</p><p>-Quantificação Visual (quarto período ou enfermaria);</p><p>-Calcular Índice de Choque: FC / PAS;</p><p>-Onde se pesa a compressa interpretar 1gr como 1 ml.</p><p>Administrar</p><p>Uterotônicos</p><p>-1º Passo: Aumentar Ocitocina IV:</p><p>• 500 ml/hora 10-40 Unidades em solução de 500 ml.</p><p>-2º. Passo: administrar Methergin:</p><p>• 0,2 mg IM (se não houver hipertensão.</p><p>-3º. Passo: Misoprostol</p><p>• 800 mg retal (l tempo de latência – 20 min –</p><p>IMEDIATO 76</p><p>16- HEMORRAGIA PÓS-PARTO 79</p><p>17- PUERPÉRIO FISIOLÓGICO 88</p><p>18- PUERPERIO PATOLÓGICO 92</p><p>19- INFECÇÃO DE SÍTIO CIRÚRGICO 98</p><p>UNIDADE 3: INTERCORRÊNCIAS NA GRAVIDEZ 103</p><p>20- PRENHEZ ECTÓPICA 104</p><p>21- PLACENTA PRÉVIA 107</p><p>22- ACRETISMO PLACENTÁRIO 110</p><p>23- DESCOLAMENTO PREMATURO DE PLACENTA 112</p><p>24- ROTURA UTERINA 115</p><p>12</p><p>25- CHOQUE 118</p><p>26- PROTOCOLO DE CIVD 121</p><p>27. SÍNDROME HIPERTENSIVA NA GESTAÇÃO 124</p><p>28- RESTRIÇÃO DO CRESCIMENTO FETAL 134</p><p>29- DIABETES NA GESTAÇÃO 138</p><p>30- ROTURA PREMATURA DE MEMBRANAS OVULARES. 145</p><p>31- CORIOAMNIONITE 152</p><p>32- INFECÇÃO URINÁRIA NO CICLO GRAVÍDICO-PUERPERAL 155</p><p>33- GESTAÇÃO E HIV 158</p><p>34- ÓBITO FETAL. 162</p><p>35- CONTROLE DE VITALIDADE FETAL 165</p><p>36- DOR ABDOMINAL DE ORIGEM NÃO OBSTÉTRICA 177</p><p>37- TROMBOEMBOLISMO VENOSO 185</p><p>38-COVID-19 NA GESTAÇÃO 189</p><p>UNIDADE 4: ANESTESIA 199</p><p>39- ANALGESIA E ANESTESIA EM OBSTETRÍCIA 200</p><p>40- PROTOCOLO DE ANESTESIA: SÍNDROME HIPERTENSIVA NA</p><p>GESTAÇÃO 213</p><p>41- PROTOCOLO DE ANESTESIA: HEMORRAGIA PERIPARTO 217</p><p>UNIDADE 5: GERENCIAMENTO DE FILA NA ASSISTÊNCIA 222</p><p>40- GERENCIAMENTO DA FILA PARA ATENDIMENTO NA URGÊNCIA E</p><p>EMERGÊNCIA OBSTÉTRICA 223</p><p>41- GERENCIAMENTO DA FILA PARA TRANSFERÊNCIAS INTERNAS</p><p>236</p><p>13</p><p>UNIDADE I: PARTO,</p><p>VIOLÊNCIA SEXUAL E ABORTO</p><p>1-ASSISTÊNCIA AO TRABALHO DE PARTO</p><p>2- ASSISTÊNCIA AO PARTO DISTÓCICO</p><p>3-ASSISTÊNCIA AO PARTO PELVICO</p><p>4- TRABALHO DE PARTO PREMATURO (TPP)</p><p>5-PROFILAXIA DE DOENÇA ESTREPTOCÓCICA NEONATAL</p><p>6- PARTOGRAMA</p><p>7- ANALGESIA NÃO FARMACOLÓGICA DE PARTO</p><p>8-ASSISTÊNCIA AO ABORTAMENTO</p><p>9- DOENÇA TROFOBLÁSTICA GESTACIONAL</p><p>10- ABORTO LEGAL</p><p>11- VIOLÊNCIA SEXUAL CONTRA A MULHER</p><p>12-ASPIRAÇÃO MANUAL INTRA-UTERINA (AMIU)</p><p>13- PROTOCOLO DE CESARIANA</p><p>14</p><p>1-ASSISTÊNCIA AO TRABALHO DE PARTO</p><p>Danielle Leal de Oliveira</p><p>Luiza Renata Pinto Bentes</p><p>Marília Gabriela Queiroz da Luz</p><p>Mary Helly Valente Costa</p><p>Luzia Ribeiro Santana</p><p>1- ADMISSÃO</p><p>- Anamnese, exame físico e obstétrico, impressão diagnóstica e conduta;</p><p>- Fornecer esclarecimentos sobre o trabalho de parto e procedimentos a serem adotados</p><p>- Continuar informando paciente e acompanhante nos demais períodos.</p><p>- Gestações de Termo: encaminhar ao PPP pacientes em fase ativa do trabalho de parto:</p><p>• Até 4 cm não considerar fase ativa mesmo diante de contrações</p><p>• Entre 4 e 6 cm considerar fase ativa se duas contrações fortes em 10 minutos</p><p>• A partir de 6 cm com contrações regulares.</p><p>- Gestações de Pré-Termo: encaminhar ao PPP pacientes com colo pérvio 3 cm e</p><p>contrações efetivas (capazes de modificar o colo)</p><p>- Na dúvida se as contrações sāo efetivas, deve-se manter paciente em observação e</p><p>reavaliar o binômio (mãe e concepto) em 2 horas.</p><p>2- ASSISTÊNCIA AO 1º PERÍODO</p><p>- Apenas as mulheres que se enquadram na definição acima de trabalho de parto ativo</p><p>devem ser admitidas no PPP para o acompanhamento do trabalho de parto.</p><p>- Pacientes fora do contexto descrito para fase ativa devem ser encaminhadas a enfermaria</p><p>de patologia obstétrica.</p><p>- Abrir partograma no PPP.</p><p>- Preencher ficha de admissão e avaliar risco de hemorragia puerperal</p><p>- Classificar a gestação em alto risco e risco habitual (quadro 3)</p><p>- Orientar acompanhante a pedir ajuda se paciente evoluir com aumento da dor, do</p><p>sangramento ou outras intercorrências</p><p>- Posição materna: deve-se encorajar a mulher a deambular ou permanecer na posição mais</p><p>confortável.</p><p>- Apenas pacientes com distócia funcional comprovada pelo partograma deverão</p><p>receber ocitocina para estimular contrações uterinas.</p><p>2.1- Medidas iniciais</p><p>- Cardiotocografia na admissão.</p><p>- Dieta leve.</p><p>- Prescrever a freqüência com que o BCF deve ser auscultado (item 1.2.3)</p><p>- Posição e deambulação: as pacientes devem ser encorajadas a encontrar a posição mais</p><p>confortável. Destaca-se que a posição vertical e a deambulação reduzem em</p><p>aproximadamente uma hora o primeiro período do trabalho de parto em relação a reclinada.</p><p>- Manejo ativo: a amniotomia precoce, associada ou não à ocitocina, não deve ser realizada</p><p>de rotina em mulheres em trabalho de parto que estejam progredindo bem.</p><p>15</p><p>2.2- Partograma</p><p>- É obrigatório ser usado para todas as pacientes em trabalho de parto para documentar sua</p><p>evolução e diagnosticar suas alterações de forma precoce, indicando a tomada de condutas</p><p>apropriadas para a correção dos desvios e evitando intervenções desnecessárias.</p><p>2.3- Monitorização fetal intra útero</p><p>- Ausculta intermitente em parturientes de baixo risco a cada 30 minutos no período de</p><p>dilatação e a cada 5 minutos no período expulsivo, durante pelo menos 60 segundos.</p><p>- Ausculta intermitente em parturientes de alto risco a cada 15 minutos no período de</p><p>dilatação e a cada 5 minutos no período expulsivo, durante pelo menos 60 segundos.</p><p>- Cardiotocografia na admissão e repetir sempre que houver suspeita de sofrimento fetal</p><p>intra-parto, ou caso a gestante esteja sob infusão de ocitocina ou na presença de líquido</p><p>meconial.</p><p>2.4- Medidas de ressuscitação intrauterina se BCF alterado ou cardiotocografia</p><p>categoria II ou III:</p><p>- Mudança de decúbito: DLE ou DLD (lateral esquerdo ou direito) por 15 minutos</p><p>- Oxigenioterapia em cateter nasal 5 a 8 L/minuto</p><p>- Hidratação venosa</p><p>- Reduzir frequência das contrações uterinas</p><p>- Descontinuar ocitocina</p><p>- Avaliar necessidade de terbutalina subcutânea 0,25 mg (meia ampola)</p><p>- Em caso de prolapso de cordão colocar a paciente em posição de prece maometana e</p><p>preparar cesariana</p><p>3- ASSISTÊNCIA AO 2º PERÍODO</p><p>- Posição materna: deve-se encorajar a mulher a deambular ou permanecer na posição mais</p><p>confortável. Oferecer posições de cócoras, banqueta de parto e recursos disponíveis no</p><p>PPP como cavalinho, barra de Ling etc</p><p>- Manobra de Kristeller: não deve ser realizada.</p><p>- Episiotomia: não deve ser feita de rotina, entretanto pode ser indicada nos casos de parto</p><p>operatório, parto pélvico, macrossomia ou ameaça de ruptura perineal grave após análise</p><p>de forma individualizada.</p><p>- Medidas de proteção perineal:</p><p>• técnica de ‘mãos sobre’ (proteger o períneo e flexionar a cabeça fetal), controlar a deflexão</p><p>da cabeça e orientar à mulher para não empurrar nesse momento.</p><p>• quanto a técnica de ‘mãos prontas’ (com as mãos sem tocar o períneo e a cabeça fetal,</p><p>mas preparadas para tal)</p><p>4- ASSISTÊNCIA AO 3º PERÍODO</p><p>- Logo após o desprendimento do concepto, administrar 10 UI de ocitocina intramuscular,</p><p>antes do clampeamento e corte do cordão umbilical;</p><p>- Pinçamento e secção do cordão: discutir com pediatra o melhor momento para clampear o</p><p>cordão.</p><p>- Considerar as orientações: preferencialmente até 3 minutos após o nascimento; não</p><p>realizar antes de 1 minuto após o nascimento, a menos que haja necessidade de manobras</p><p>de ressuscitação neonatal.</p><p>- Pinçar o cordão antes de 5 minutos. Após a secção do cordão realizar tração controlada do</p><p>mesmo.</p><p>16</p><p>5- ASSISTÊNCIA AO 4º PERÍODO</p><p>- Contato pele a pele, amamentação na primeira hora.</p><p>- Revisão da cavidade uterina e do trajeto: só devem ser realizadas com indicações</p><p>específicas, como no caso de hemorragia não-decorrente de hipotonia uterina.</p><p>- Para afastar a possibilidade de restos placentários ou de membranas, deve-se realizar para</p><p>todas as pacientes a revisão dos anexos depois do delivramento.</p><p>- Para a mãe: avaliar sinais vitais logo após o nascimento e calcular o MEOWS na primeira e</p><p>na segunda hora pós-parto para todas as parturientes do CO/PPP. Avaliar sinais vitais e</p><p>MEOWS de 30/30 minutos nas duas primeiras horas para todas as pacientes com SHEG</p><p>ou fatores de alto risco para hemorragia puerperal (ver protocolo de hemorragia pós-parto).</p><p>- Para o recém-nascido (RN): avaliar sinais vitais logo após o nascimento, na primeira e na</p><p>segunda hora para todos os RNs do CO/PPP. Avaliar sinais vitais de 30/30 minutos nas</p><p>duas primeiras horas para todo RN entubado ou no CPAP.</p><p>- Se hemorragia: seguir protocolo de hemorragia puerperal.</p><p>- Fazer revisão de canal de parto em todo parto distócico.</p><p>- Fazer curetagem uterina sempre que suspeitar de dequitação incompleta.</p><p>decidir rápido).</p><p>-Simultaneamente: Transamin 1g/EV (Nas primeiras 3 horas).</p><p>• Repetir se persistência do sangramento 30 min após 1ª dose (ou reinício do</p><p>sangramento em até 24 h da 1ª dose).</p><p>-Massagem uterina vigorosa com toque para esvaziamento de coágulos e Manobra</p><p>Hamilton* se houver atonia.</p><p>Reposição volêmica</p><p>-2 acessos venosos periférico:</p><p>• Um acessos para Ringer lactato;</p><p>• Outro acessos para Hemotransfusão.</p><p>-Reposição volêmica:</p><p>• Ringer lactato – até 1.500ml na 1ª. Hora;</p><p>• Meta PA sistólica > 90 mmHg.</p><p>-Coletar Hb/ Ht, fibrinogênio e tipagem sanguínea com reserva de 2 unidades de</p><p>concentrado de hemácias</p><p>-Se IC** > que 1,3 = Hemotransfusão (considerar 2 unidades de concentrado de</p><p>hemácias a partir de IC > 1)</p><p>RESSUSCITAÇÃO VOLÊMICA CONFORME ÍNDICE DE CHOQUE</p><p>IC* Reposições</p><p>< 1 Ringue lactato aquecido no máximo 1000 ml</p><p>1 a < 1,3 Ringue lactato aquecido no máximo 1000 ml</p><p>+</p><p>02 U de concentrado de hemácia, solicitar marcando emergência</p><p>> ou = 1,3 - Infusões (solicitar marcando emergência):</p><p>- Ringue lactato aquecido no máximo1000 ml +</p><p>- 04 U de concentrado de hemácia +</p><p>- 2 de plasma +</p><p>- 1 pool de plaquetas (equivale a 5 unidades)</p><p>- Avaliar a cada 5 minutos</p><p>- Manejo se má resposta ao tratamento acima: completar hemotransfusão</p><p>até alcançar 6 concentrados de hemácias, 4 plasmas</p><p>84</p><p>8- TRATAMENTO ESPECÍFICO (POR ETIOLOGIA - “4 Ts”)</p><p>8.1- T1 – Atonia Uterina (Tônus)</p><p>8.1.1- Medidas Não Cirúrgicas:</p><p>- Massagem uterina</p><p>• Passos para realizar Manobra de Hamilton</p><p>• Introduzir uma das mãos no interior da vagina e empurrá-la contra o corpo do útero</p><p>• Colocar a outra no fundo do útero e empurrar na direção do corpo</p><p>• Fazer massagem com ambas as mãos</p><p>- Uterotônicos</p><p>• Conforme quadro 24</p><p>- Balão artesanal (resposta parcial ao tratamento medicamentoso)</p><p>• Baixo custo.</p><p>• Deve ser retirado após 24 horas.</p><p>• Passos para montar e introduzir o Balão artesanal (figura 9):</p><p>! Separar material disponível no “Kit de Hemorragia”: luva cirúrgica (7,5 ou 8), 2 sondas</p><p>nasogástrica (Nº 18 e 12), 1 equipo de soro fisiológico de 500 ml, lâmina de bisturi,</p><p>fios de algodão;</p><p>! Amarrar os dedos da luva firmemente com fios de algodão enquanto um auxiliar</p><p>segura a luva esticando-a;</p><p>! Cortar os dedos da luva com lâmina de bisturi;</p><p>! Introduzir a primeira sonda nasogástrica (Nº 18) dentro do balão artesanal até que a</p><p>ponta da sonda alcance o fundo cego do balão;</p><p>! Amarrar a outra extremidade do balão artesanal com um distância de</p><p>aproximadamente 7 cm da primeira extremidade</p><p>! Fixar a segunda sonda nasogástrica (Nº 12) paralelamente ao balão com fios de</p><p>algodão nas duas extremidades;</p><p>! Acoplar o equipo do soro na sonda que estiver dentro do balão artesanal;</p><p>! Introduzir o balão no interior do útero garantindo que todo o balão artesanal esteja</p><p>dentro do útero;</p><p>! O auxiliar então aperta o frasco de soro fisiológico enquanto o médico assistente</p><p>mantém o balão dentro do útero (infundindo 300 a 400 ml; Observar sangramento. A</p><p>segunda sonda nasogástrica acoplada paralelamente ao balão ajuda na vigilância do</p><p>sangramento;</p><p>85</p><p>8.1.2- Medidas Cirúrgicas (pacientes graves ou com má resposta ao tratamento clínico):</p><p>- Sutura de B-Lynch;</p><p>- Ligaduras de artérias uterinas;</p><p>- Ligadura de artérias hipogástricas;</p><p>- Histerectomia subtotal.</p><p>—> Afastar sempre a suspeita de lacerações de canal de parto através da revisão de canal de</p><p>parto.</p><p>—> A progressão a cada passo na conduta para atonia uterina deve ser rápida, com</p><p>avaliações dentro de 05 a 10 minutos.</p><p>8.2- T 2 – Traumas</p><p>Inversão uterina</p><p>- Causas: atonia uterina, placenta fúndica e alterações uterinas congênitas.</p><p>• Realizar infusão de ocitocina;</p><p>• Reposicionar o útero pela manobra de Johnson:</p><p>▪ segurar o fundo uterino com uma mão com os dedos em direção ao fundo de saco</p><p>posterior;</p><p>▪ levantar o útero para fora da pelve com força segurando o útero na cavidade</p><p>abdominal acima do nível do umbigo.</p><p>• Se não houver sucesso com o reposicionamento manual, utiliza-se a abordagem</p><p>cirúrgica com a técnica de Huntington (tração dos ligamentos redondos com pinça de</p><p>Allis e progressivamente central) e posteriormente com a histerectomia subtotal.</p><p>—> Durante a inversão uterina pode ocorrer o reflexo vaso-vagal com bradicardia e</p><p>hipotensão, deve-se realizar o reposicionamento uterino rápido e a administração de 0,5mg de</p><p>atropina EV em bolus e infusão de cristalóides (1000 a 2000 ml).</p><p>1. Luva com os dedos cortados e amarrada</p><p>com fio de algodão nas duas extremidades</p><p>2. Sonda nasogástrica 18, que adentra o</p><p>balão artesanal</p><p>3. Sonda nasogástrica 12, paralela ao balão</p><p>artesanal</p><p>4. Seringa para avaliar acúmulo de sangue</p><p>intra-uterino</p><p>5. Equipo</p><p>6. Soro fisiológico</p><p>Figura 9 – Balão artesanal.</p><p>3</p><p>1</p><p>2</p><p>6</p><p>5</p><p>4</p><p>86</p><p>Rotura uterina</p><p>- Fatores de risco: indução do parto e cicatriz uterina anterior;</p><p>- Clínica: bradicardia fetal, sangramento vaginal, dor a palpação abdominal, taquicardia</p><p>materna e aumento da circunferência abdominal;</p><p>- Se pós-parto e assintomático, conduta expectante;</p><p>- Se sintomático ou ante-parto, abordagem cirúrgica com sutura uterina ou histerectomia.</p><p>Lacerações de canal de parto</p><p>- Correção das lacerações.</p><p>Hematomas</p><p>- Podem causar dor e alterações dos sinais vitais incompatíveis ao sangramento visualizado;</p><p>- Os pequenos hematomas podem ter conduta expectante desde que não cause dados as</p><p>pacientes;</p><p>- Grandes hematomas ou os com repercussão hemodinâmica, devem ser drenados (incisão</p><p>e retirada do coágulo).</p><p>8.3- T 3 – Retenção placentária (Tecidos)</p><p>- Definida como ausência de dequitação em 30 minutos pós expulsão fetal;</p><p>- Fatores de risco: cesariana anterior, retenção placentária em gestação anterior, curetagem,</p><p>placenta prévia anterior e multiparidade;</p><p>- Pode estar relacionada a acretismo placentário;</p><p>- A placenta encarcerada ocorre nos casos de contração do colo ou segmento uterino inferior</p><p>e pode ser resolvida com a tração continua e controlada do cordão e pressão suprapúbica</p><p>(manobra de Brandt). Se não funcionar, pode-se realizar a infusão de ocitocina (2ml ou 2UI)</p><p>com solução salina (20 ml) na veia umbilical;</p><p>- Se observado dequitação incompleta, realizar curetagem.</p><p>- Se as medidas acima não forem suficientes considerar acretismo placentário e</p><p>histerectomia.</p><p>8.4- T4 – Coagulopatias (Trombina)</p><p>- Diante do sangramento pós-parto sem controle após as medidas iniciais mesmo após a</p><p>exclusão de dequitação incompleta, atonia uterina ou traumas de canal de parto, é</p><p>necessário pensar em coagulopatias;</p><p>- O diagnóstico é através do coagulograma completo (TAP, INR, TTPa, fibrinogênio) e D-</p><p>dímero, porém o teste do tubo é procedimento simples que permite o diagnóstico mais</p><p>precoce;</p><p>- Os tipos principais de coagulopatias são: 1- CIVD associada principalmente a pré-</p><p>eclâmpsia e DPP; coagulopatia de consumo e deficiências específicas da coagulação</p><p>sanguínea;</p><p>- O tratamento consiste na correção do distúrbio de base. Entretanto quando não se sabe a</p><p>causa, pode-se realizar o protocolo de transfusão maciça (6 concentrados de hemácias,</p><p>4 plasmas fresco e 1 pool de plaquetas, que equivale a 5 unidades de concentrado de</p><p>plaquetas).</p><p>87</p><p>9- CRITÉRIO DE INTERNAÇÃO:</p><p>- A paciente geralmente já estará internada</p><p>10- CRITÉRIO DE ALTA:</p><p>- Mínimo de 24 horas após o parto se boas condições clínicas;</p><p>- Seguir protocolos de puerpério;</p><p>- Sinais vitais estáveis;</p><p>- Ausência de febre, leucocitose (> 20 mil com desvio) ou critérios de sepse;</p><p>- Tendo recebido imunoglobulina anti-Rh se necessário;</p><p>- Após tratamento de sífilis se necessário;</p><p>- Ausência de sinais de CIVD;</p><p>- Ausência de sinais de insuficiência hepática ou renal;</p><p>- Após tratamento de sífilis quando necessário;</p><p>- Tento recebido tratamento de anemia.</p><p>REFERÊNCIAS</p><p>1. Dr Patrick Bose, Dr Fiona Regan, Miss Sara-Paterson Brown. Estimativa visual da perda</p><p>sanguínea. Adaptado de A Pictorial Reference Guide</p><p>to Aid Visual Estimation of Blood Loss</p><p>at Obstetric Haemorrhage: Accurate Visual Assessment is Associated with Fewer Blood</p><p>Transfusions. Disponível em: https://crana.org.au/uploads/pdfs . Acessado em: 21/06/2019</p><p>2. ANS — Agência Nacional de Saúde. Programa Parto Adequado. Disponível em: http://</p><p>www.ans.gov.br/gestao-em-saude/projeto-parto-adequado/reunioes. Acessado em</p><p>21/06/2019.</p><p>3. Osanan GC, Tavares AB, Reis MI, Múcio B. Hemorragia pós-parto. São Paulo: Federação</p><p>Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia (FEBRASGO); 2018. (Protocolo</p><p>FEBRASGO - Obstetrícia, no. 109/ Comissão Nacional Especializada em Urgências</p><p>Obstétricas). , 2018.</p><p>4. ALSO- Advanced Life Suport in Obstetrics. The American Acadey Of Physicians.</p><p>Hemorragia pós-parto: emergencia do terceiro período, 2018.</p><p>5. Zugaib M, Bittar RE, Francisco RP. Placenta prévia. In: Waissman AL. Protocolos</p><p>assistenciais clínica Obstétrica FMUSP. 5a ed. São Paulo: Atheneu, 2017.</p><p>6. Lisa C. Zuckerwise et al. Use of a Novel Visual Aid to Improve Estimation of Obstetric Blood</p><p>Loss. American College of Obstetricians and Gynecologists. VOL. 123, NO. 5, MAY, 2014.</p><p>https://crana.org.au/uploads/pdfs</p><p>88</p><p>17- PUERPÉRIO FISIOLÓGICO</p><p>Gislânia Ponte Francês Brito</p><p>Marília Gabriela Queiroz da Luz</p><p>Débora Ventura Baptista Carneiro</p><p>1. INTRODUÇÃO</p><p>- Puerpério ou pós-parto é um período cronologicamente variável durante o qual as</p><p>modificações locais e sistêmicas, provocadas pela gravidez e parto no organismo da</p><p>mulher, retornam às condições vigentes antes da gravidez.</p><p>- Dura em média 6 semanas.</p><p>2. MODIFICAÇÕES ANATÔMICAS E FISIOLÓGICAS</p><p>- Útero: imediatamente após a dequitação, o fundo uterino tangência a cicatriz umbilical.</p><p>Frequentemente comum a lactentes referirem cólicas uterinas(reflexo útero-mamário ou de</p><p>Ferguson) .</p><p>- Lóquios: nos primeiros dias os lóquios constituem-se basicamente de sangue vermelho</p><p>vivo (lóquios rubros). Depois de 3 a 4 dias, tornam-se serossanguíneos de coloração</p><p>acastanhada (lóquios serosos) e por volta do 10º dia, apresentam-se serosos (lóquios</p><p>alvos).</p><p>- Colo uterino: entre o 5º e o 10º dia, estará fechado.</p><p>- Vulva e vagina: as pequenas lacerações cicatrizam de forma rápida e eficaz e, em quatro</p><p>ou cinco dias, já não são visíveis. As lactantes apresentam um retardo da recuperação</p><p>vaginal, mantendo a vagina atrófica por mais tempo.</p><p>- Sistema cardiovascular: ocorre nas primeiras horas pós-parto, um aumento do volume</p><p>circulante, que pode se traduzir pela presença de sopro sistólico de hiperfluxo. Pressão</p><p>arterial aumenta logo após o parto, normalizando geralmente até o 5º dia; pressão venosa</p><p>nos membros inferiores cai, melhorando a circulação progressivamente. O edema de</p><p>membros inferiores é comumente observado até o 12º dia.</p><p>- Sistema digestivo: Geralmente a evacuação ocorre com 72 horas após a cesariana.</p><p>- Alterações sanguíneas: a leucocitose no puerpério é esperada, podendo atingir 20.000</p><p>leucócitos/mm³, sem desvio.</p><p>- Função ovularia: caso a mulher não amamente, a função ovariana retorna em cerca de 6</p><p>a 8 semanas, embora esse intervalo possa ser bastante variável. Ressalta-se que a</p><p>ovulação e a consequente gravidez podem ocorrer mesmo durante a lactação.</p><p>- Transtornos emocionais: alterações do humor, com labilidade emocional, são comuns no</p><p>puerpério. O estado psicológico da mulher deve ser observado, uma vez que quadros de</p><p>profunda apatia ou sintomas de psicose puerperal devem ser identificados precocemente.</p><p>- Pulso e temperatura: no pós-operatório imediato pode haver bradicardia (50 a 60bpm),</p><p>pelo aumento brusco do retorno venoso, sobrecarga do coração direito e predomínio vagal.</p><p>Pulso e temperatura apresentando curva escalonante (sinal de Michaelis), sugere processo</p><p>trombo-embólico. A temperatura pode elevar-se nos primeiros 3 a 4 dias: 26,2% < 37ºC,</p><p>15% > 38ºC, quase 60% entre 36.8ºC e 37.9ºC. A hipertermia provocada pela apojadura</p><p>das mamas ocorre entre o 1º e 3º dias e não ultrapassa 24 horas.</p><p>89</p><p>3. ASSISTÊNCIA HOSPITALAR NO PUERPÉRIO</p><p>-Alojamento conjunto (AC):manter o RN em contato permanente com a mãe, durante toda</p><p>a internação hospitalar, fortalecendo o laço afetivo entre mãe e filho e mantendo</p><p>amamentação exclusiva.A equipe que presta atendimento ao binômio deve ser acolhedora,</p><p>respeitar a cultura familiar e mostrar que está disponível para apoiar.</p><p>- Exames: no pós-parto imediato checar se já há o pedido de hemograma, VDRL e tipagem</p><p>sanguínea, caso não haja, solicitar;</p><p>- Amamentação: estimular a amamentação logo após o nascimento.</p><p>- Recomendar utilização de sutiã</p><p>- Recomendar o aumento na ingestão de líquidos.</p><p>- Até o momento da publicação deste protocolo, as puerperas com diagnóstico de COVID-19</p><p>devem manter o aleitamento desde que tenha desejo de amamentar, condição clínica para</p><p>tal e siga as seguintes recomendações:</p><p>▪ Uso de máscara cobrindo nariz e boca, trocar se tosse, espirro ou a cada mamada;</p><p>higienizar mãos e mamas com água e sabonete.</p><p>▪ Limpar superfícies compartilhadas;</p><p>▪ No quarto, manter distância de pelo menos 1 metro entre cama da mãe e berço do</p><p>bebê;</p><p>▪ Caso binômio separado e optado por fornecer o leite materno, a mãe deve retirá-lo</p><p>com bomba higienizada, utilizando máscara e o leite deve ser fornecido à criança</p><p>por pessoa saudável — a qual deve também seguir precauções, pois além da mãe a</p><p>criança pode estar infectada;</p><p>▪ Esses cuidados devem ser mantidos por até 10 dias dos inícios dos sintomas</p><p>maternos (ou 20 dias a depender da severidade da doença — alguns serviços</p><p>consideram 20 dias sempre);</p><p>- Deambulação: estimular o mais precoce possível. Nos casos de cesárea, após 8 horas da</p><p>indução anestésica.</p><p>- Ferida cirúrgica: após 24h da cesárea, a ferida cirúrgica deverá permanecer descoberta.</p><p>- Tipagem sanguínea: naquelas com fator Rh negativo, não sensibilizadas e com recém-</p><p>nascido Rh positivo, prescreve-se imunoglobulina anti-Rh, nas primeiras 72 horas.</p><p>- VDRL: se positivo, iniciar o tratamento, se este não tiver sido realizado durante a gravidez</p><p>ou se houve aumento dos títulos em relação ao último exame.</p><p>• Fazer a 1º dose de Penicilina Benzatina 2.400.000 UI, IM, e prescrever as demais doses;</p><p>• A prescrição deve ser feita também para o parceiro;</p><p>• A paciente deverá ser orientada a realizar o controle na Unidade Básica de Saúde</p><p>- Atentar para os sinais de alerta para complicações no período pós-parto: tais como</p><p>sangramento vaginal aumentado, febre, dor exacerbada, edema assimétrico de</p><p>extremidades, sinais inflamatórios de ferida cirúrgica, sinais de sofrimento psíquico e</p><p>depressão pós-parto</p><p>- A leucocitose até 20 000 leu/mm³, sem desvios a esquerda nos primeiros 5 dias de</p><p>puerpério, não impede a alta hospitalar, desde que não acompanhada de febre ou outros</p><p>sinais de infecção.</p><p>- Não há a necessidade de prescrição de antibióticos rotineiramente para pós-parto e</p><p>pós-cesárea.</p><p>-</p><p>- A paciente deve ser orientada quanto ao retorno a Unidade Básica de Saúde.</p><p>- Prescrever sulfato ferroso (60 mg de ferro elementar/dia) desde a internação até 3 meses</p><p>após o parto.</p><p>90</p><p>Quadro 1- Resultados de testes treponêmicos e não treponêmicos, interpretação e conduta na gestante e</p><p>puérpera.</p><p>Fonte: Fonte: Brasil - Ministério da Saúde. Protocolo clínico e Diretrizes terapêuticas para prevenção da</p><p>transmissão vertical de HIV, sífilis e hepatites virais. Departamento de Vigilância, Prevenção e Controle das</p><p>Infecções Sexualmente Transmissíveis, do HIV/Aids e das Hepatites Virais. Ministério da Saúde; 2018</p><p>4-TEMPO DE PERMANÊNCIA E CUIDADOS PARA A ALTA.</p><p>- Recomenda-se a permanência mínima de 24 horas em Alojamento Conjunto, momento</p><p>a partir do qual a alta pode ser considerada, desde que preenchidos os critérios abaixo</p><p>listados:</p><p>• Bom estado geral, com exame físico normal, sem sinais de infecção puerperal/ sítio</p><p>cirúrgico, com loquiação fisiológica;</p><p>• Sem intercorrências mamárias como fissura, escoriação, ingurgitamento ou sinais de</p><p>mastite, e orientada nas</p><p>práticas de massagem circular e ordenha do leite materno;</p><p>• Com recuperação adequada, comorbidades compensadas ou com encaminhamento</p><p>para seguimento ambulatorial de acordo com as necessidades;</p><p>• Bem orientada para continuidade dos cuidados em ambiente domiciliar e referenciada</p><p>para Unidade Básica de Saúde;</p><p>• Oferecer método contraceptivo avaliar loquiação de 6/6 horas e manter paciente e</p><p>acompanhante orientado a chamar se sangramento aumentado.</p><p>- Avaliar involução uterina a cada 24 horas;</p><p>- Orientar paciente sobre:</p><p>• Sinais de alerta do binômio;</p><p>• Cuidados com RN;</p><p>• Cuidados com amamentação;</p><p>• Registro em cartório;</p><p>• Teste da orelhinha e pezinho;</p><p>• Contracepção;</p><p>• Retorno a UBS</p><p>TESTE</p><p>RÁPIDO</p><p>(treponêmico)</p><p>VDRL</p><p>(não</p><p>treponêmico)</p><p>CONDUTA</p><p>Não reagente Não reagente • Não tem sífilis</p><p>• Não tratar</p><p>Não reagente Reagente • Não tem sífilis</p><p>• Não tratar</p><p>Reagente Não reagente • Pode ter sífilis</p><p>• COM tratamento prévio adequado (3 doses +</p><p>tratamento do parceiro): não tratar</p><p>• SEM tratamento prévio: notificar e tratar com 3</p><p>doses de penicilina Benzatina 1 200 000 UI</p><p>intramuscular em cada glúteo 1 vez por semana por</p><p>3 semanas, para o casal</p><p>Reagente Reagente • Tem sífilis</p><p>• Notificar e tratar com 3 doses de penicilina</p><p>Benzatina 1 200 000 UI intramuscular em cada</p><p>glúteo 1 vez por semana por 3 semanas</p><p>91</p><p>5- CRITÉRIO DE ALTA:</p><p>- Mínimo de 24 horas após o parto se boas condições clínicas;</p><p>- Sinais vitais estáveis;</p><p>- Ausência de febre, leucocitose (> 20 mil com desvio) ou critérios de sepse;</p><p>- Tendo recebido imunoglobulina anti-Rh se necessário;</p><p>- Após tratamento de sífilis se necessário.</p><p>REFERÊNCIAS</p><p>1. Jorge SR, Mariani Neto C. Aleitamento materno. São Paulo: Federação Brasileira das</p><p>Associações de Ginecologia e Obstetrícia (Febrasgo); 2018. (Protocolo Febrasgo –</p><p>Obstetrícia, nº 116/Comissão Nacional Especializada em Aleitamento Materno), 2018.</p><p>2. Rennó Júnior J, Rocha R. Anormalidades comportamentais no puerpério. São Paulo:</p><p>Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia (Febrasgo); 2018.</p><p>(Protocolo Febrasgo – Obstetrícia, nº 118/ Comissão Nacional Especializada em</p><p>Assistência ao Abortamento, Parto e Puerpério), 2018.</p><p>3. Brasil. Ministério da Saúde. Assistência a mulher no puerpério. Protocolos da Atenção</p><p>Básica : Saúde das Mulheres / Ministério da Saúde, Instituto Sírio-Libanês de Ensino e</p><p>Pesquisa – Brasília : Ministério da Saúde, 2016.</p><p>4. Brasil. Ministério da Saúde — Gabinete do Ministro. PORTARIA Nº 2.068, DE 21 DE</p><p>OUTUBRO DE 2016. DOU de 24/10/2016 (nº 204, Seção 1, pág. 120), 2016.</p><p>92</p><p>18- PUERPERIO PATOLÓGICO</p><p>Gislânia Ponte Francês Brito</p><p>Marília Gabriela Queiroz da Luz</p><p>Paulo Henrique Seabra</p><p>Norma Suely de Carvalho Fonseca Assunçāo</p><p>1- INTRODUÇÃO</p><p>- São complicações que podem ocorrer após o terceiro período do trabalho de parto:</p><p>• Hemorragia pós-parto (vide capítulo específico);</p><p>• Infecção puerperal (endometrite);</p><p>• Doenças tromboembólicas;</p><p>• Alterações da mama lactente (Mastite);</p><p>• Depressão pós-parto;</p><p>• Outras complicações de comorbidades.</p><p>2- HEMORRAGIA PÓS PARTO (vide capítulo específico)</p><p>3- INFECÇÃO PUERPERAL</p><p>3.1- Conceito</p><p>- Pela dificuldade de se identificar o foco infeccioso em alguns casos, o conceito de infecção</p><p>puerperal deve estar associado a infecções do trato genital e a outras morbidades febris.</p><p>- A Sepse puerperal é uma infecção do trato genital ocorrendo, em qualquer momento, entre</p><p>a ruptura das membranas ou o trabalho e o 42º dia após o parto, no qual estão presentes</p><p>dois ou mais dos seguintes eventos: dor pélvica; febre (temperatura axilar 38,5° C ou</p><p>superior em qualquer ocasião); corrimento vaginal anormal, como cheiro anormal/mau</p><p>cheiro e/ou presença de pus; atraso na redução do tamanho do útero (<2 cm/dia durante os</p><p>primeiros 8 dias)</p><p>- Morbidade febril puerperal: infecção que ocorre logo após o parto de outras partes do</p><p>corpo e que também podem se infeccionar no puerpério e servirem de causa para a sepse</p><p>puerperal</p><p>3.2- FATORES DE RISCO.</p><p>- Amniorrexe e/ou trabalho de parto prolongados;</p><p>- Manipulação vaginal excessiva (toques);</p><p>- Monitoração interna;</p><p>- Cerclagem;</p><p>- Más condições de assepsia;</p><p>- Anemia;</p><p>- Baixo nível socioeconômico;</p><p>- Hemorragia anteparto, intraparto e pós-parto;</p><p>- Placentação baixa;</p><p>- Retenção de restos ovulares;</p><p>- Parto cesáreo;</p><p>- Obesidade;</p><p>- Diabetes gestacional;</p><p>- Diabetes;</p><p>- Imunidade alterada;</p><p>- Uso de medicação imunossupressora;</p><p>- Infecção pelo Streptococcus do Grupo A.</p><p>93</p><p>- COVID-19</p><p>3.3- CAUSAS DE INFECÇÃO PUERPERAL</p><p>- Infecção dos órgãos genitais (endometrite / endomiometrite)</p><p>• Útero doloroso, amolecido e hipoinvoluído (Tríade de Bumm)</p><p>• Febre: especialmente se temperatura acima de 38.5ºC (Oral) e 38º C (axilar) ainda que</p><p>nas primeiras 24h de puerpério;</p><p>• Lóquios de odor fétido e aspecto purulento (Secreção purulenta quando da manipulação</p><p>do colo)</p><p>• Vide manejo de endometrite / endomiometrite</p><p>- Mastite</p><p>• Pode levar a abscessos mamários, fasceíte necrosante e síndrome do choque tóxico</p><p>• Vide tópico de mastite</p><p>- Infecção do trato urinário</p><p>• As infecções bacterianas gram-negativas são particularmente associadas ao trato</p><p>urinário.</p><p>• A pielonefrite aguda deve ser tratada de forma agressiva, com hospitalização e</p><p>antibiótico endovenoso (ceftriaxona).</p><p>• Vide protocolo de ITU no ciclo gravídico-puerperal</p><p>- Pneumonia</p><p>• A pneumonia grave deve ser assistida em conjunto com um pneumologista infectologista.</p><p>• Um antibiótico betalactâmico, junto com um antibiótico macrolídeo, é usado para cobrir</p><p>organismos típicos e atípicos.</p><p>- Infecção da pele e dos tecidos moles</p><p>• Qualquer mulher com suspeita de sepse bacteriana deve ser cuidadosamente</p><p>examinada quanto à infecção da pele e dos tecidos moles, especialmente olhando</p><p>cânulas intravenosas ou locais de injeção e feridas por cesariana ou episiotomia.</p><p>• É necessário colher amostras para cultura de todos os locais suspeitos.</p><p>• Devem ser retirados( trocados) todos os dispositivos de acesso vascular(jelcos,scalps…)</p><p>ou outros dispositivos internos, que sejam suspeitos de ser a fonte da infecção.</p><p>- Outros focos menos comuns</p><p>• Gastroenterite</p><p>• Faringite</p><p>• Infecção no local da anestesia</p><p>• Celulites pélvicas;</p><p>• Abcesso intra-cavitário;</p><p>• Tromboflebite pélvica</p><p>3.4- QUADRO CLÍNICO</p><p>- Sintomas comuns de sepse no puerpério</p><p>• Febre, calafrios (a temperatura de pico persistente sugere o</p><p>• abscesso).</p><p>• Diarreia ou vômitos - pode indicar produção de exotoxina</p><p>• (choque tóxico precoce) Ingurgitamento/vermelhidão das mamas</p><p>94</p><p>• Rash cutâneo (erupção maculopapular generalizada)</p><p>• Dores e sensibilidade abdominal/pélvica</p><p>• Infecção na ferida operatória (cesariana, episiotomia)–presença</p><p>• de celulite em volta da cicatriz ou presença de secreção na</p><p>• cicatriz</p><p>• Corrimento vaginal repulsivo (malcheiroso: sugestivo de</p><p>• anaeróbios, serosanguinoso: sugestivo de infecção estreptocócica)</p><p>• Tosse produtiva</p><p>• Sintomas urinários</p><p>• Retardo na involução uterina, lochios em grande volume</p><p>• Geral - sinais não específicos como letargia, redução do apetite.</p><p>- Sinais que indicam maior gravidade</p><p>• Hipertermia > 38°C;</p><p>• Taquicardia sustentada > 90 batimentos/minuto</p><p>• Falta de ar (frequência respiratória > 20 mrm, um sintoma grave);</p><p>• Dor abdominal ou toráxica;</p><p>• Diarreia e ou vômito;</p><p>• Dor angular e sensibilidade uterina ou renal;</p><p>• Mal-estar generalizado.</p><p>3.5- EXAMES COMPLEMENTARES</p><p>- Hemograma: leucocitose 15.000 a 30.000. Atentar para leucocitose fisiológica do</p><p>puerpério, caracterizada por leucocitose de até 20.000 com manutenção por até 01 semana</p><p>em especial a custa de granulócitos, não há desvio para esquerda. Linfopenia e</p><p>eosinopenia podem ocorrer.</p><p>- Hemocultura: Positiva em apenas 10 a 20% das pacientes. Indicado nos casos que não</p><p>respondem ao tratamento inicial empírico, pacientes em sepse e imunodeprimidos;</p><p>- Ultrassonografia: fundamental para o diagnóstico de retenção de produtos da concepção,</p><p>abscessos intracavitários</p><p>e de parede abdominal.</p><p>4- MANEJO DA ENDOMETRITE / ENDOMIOMETRITE</p><p>- Antibioticoterapia de largo espectro</p><p>• Prescrever antibióticos por 7 a 10 dias conforme quadro 26;</p><p>• As pacientes deverão permanecer com terapia endovenosa por pelo menos 48 horas</p><p>após o último pico febril;</p><p>• Não é necessária a manutenção da antibioticoterapia, por via oral, exceto em infecções</p><p>estafilocócicas ou se presente hemocultura positiva. Neste caso, completar sete dias de</p><p>tratamento;</p><p>• Se o quadro febril da paciente persistir e não houver indicação cirúrgica, aventar a</p><p>possibilidade de tromboflebite pélvica que vai necessitar uso de heparina como teste</p><p>terapêutico;</p><p>• Não havendo melhora clínica em 24 horas a 48 horas, solicitar avaliação da infectologia</p><p>e reavaliar a terapêutica;</p><p>• Dose terapêutica da Heparina – 5.000 UI por via endovenosa, seguidas de 700 UI/h a</p><p>2.000 UI/h;</p><p>• O controle de Tempo de tromboplastina parcialmente ativada (TTPA) deve ser feito a</p><p>cada 4 horas. O nível terapêutico será atingido quando elevar o TTPA em 1,5 a 2 vezes o</p><p>valor médio;</p><p>• Após estabilização do TTPA e da dose, o controle laboratorial pode ser diário;</p><p>95</p><p>• As principais complicações do tratamento com a heparina são hemorragia e</p><p>trombocitopenia.</p><p>Quadro 26 – Antibioticoterapia na infecção puerperal</p><p>4.1- Tratamento cirúrgico indicado nas seguintes situações:</p><p>- Curetagem uterina de restos ovulares;</p><p>- Debridamento de material necrótico;</p><p>- Drenagem de abcessos;</p><p>- Histerectomia: nas formas disseminadas ou localizadas porem refratárias ao tratamento</p><p>clínico. Sempre priorizar HTA e se necessário poderá sem radical (HTA + AB) caso estejam</p><p>comprometidos.</p><p>- Tromboflebite pélvica séptica que não responde ao tratamento de antibiótico e heparina.</p><p>5- MASTITE</p><p>- É a infecção do parênquima glandular, tecido celular subcutâneo e vasos linfáticos da</p><p>mama que ocorre mais frequentemente na segunda e terceira semana da lactação.</p><p>5.1- QUADRO CLÍNICO</p><p>- Dor mamária (na maioria das vezes unilateral);</p><p>- Hiperemia;</p><p>- Hipertermia;</p><p>- Presença de massa endurecida com flutuação sugere abcesso;</p><p>- Principal agente etiológico: Staphylococos aureus. Outros: Staphylococos coagulase</p><p>negativo, estreptococos grupo A e B, Escherichia coli, bacterióides e bacilos gram</p><p>negativos.</p><p>5.2- EXAMES COMPLEMENTARES:</p><p>- Cultura + antibiograma da secreção obtida por ordenha mamária, punção ou swab da lesão</p><p>- Ultrassonografia para auxiliar no diagnostico de abscessos mais profundos</p><p>5.3- CONDUTA:</p><p>- Manter a lactação (garantir drenagem láctea);</p><p>- Aumento da hidratação oral;</p><p>- Analgesia: paracetamol ou dipirona/ AINES/ codeína;</p><p>- Não recomendado compressas frias ou quentes (risco de lesão tecidual / sem benefício</p><p>aparente);</p><p>ANTIBIOTICOTERAPIA NA INFECÇÃO PUERPERAL</p><p>1ª opção • Clindamicina– 600 mg por via endovenosa, a cada 6 horas</p><p>• Gentamicina 1,5 mg/kg IV 8/8 h (ou 3,5-5,0 mg/Kg em dose única diária)</p><p>2ª opção</p><p>• Ampicilina – 1grama por via endovenosa, a cada 6 horas</p><p>• Metronidazol – 500 mg por via endovenosa, a cada 8 horas</p><p>• Gentamicina 1,5 mg/kg IV 8/8 h (ou 3,5-5,0 mg/Kg em dose única diária)</p><p>3ª opção</p><p>No comprometimento renal, substituir aminoglicosídio por cefalosporina</p><p>• Ceftriaxona – 2g por via endovenosa, a cada 24 horas</p><p>• Metronidazol – 500 mg por via endovenosa, a cada 8 horas</p><p>96</p><p>- Na presença de eliminação de pús pelo mamilo ou dor intensa recomenda-se coletar</p><p>cultura da secreção antes de início de antibiótico e interromper amamentação</p><p>temporariamente na mama comprometida;</p><p>- Na presença de abscesso está indicada a drenagem das lesões (orientado pela USG);</p><p>- Profilaxia se dá evitando estase láctea (ingurgitamento) e lesões mamilares (fissuras).</p><p>- Antibioticoterapia por 10 – 14 dias:</p><p>• 1ª escolha: Cefalexina 500 mg 6/6h via oral;</p><p>• 2ª escolha: Clindamicina 300 mg 6/6h via oral;</p><p>• 3ª escolha: Amoxicilina 800 mg 8/8h via oral;</p><p>- Internação hospitalar para antibioticoterapia endovenosa se:</p><p>• Abcesso grande ou septado;</p><p>• Mastite recidivante;</p><p>• Sinais de bacteremia ou sepse;</p><p>• Tratamento ambulatorial insatisfatório;</p><p>- Antibioticoterapia IV:</p><p>• Oxacilina 500 mg IV 6/6h por 14 dias</p><p>• Em caso de evolução clínica desfavorável: Vancomicina 1g IV 12/12h</p><p>6- INGURGITAMENTO MAMÁRIO</p><p>- Mais comum nos primeiros 3 a 5 dias pós parto.</p><p>- Caso ocorra febre, esta não ultrapassa 39ºC, limita-se as primeiras 24h pós parto.</p><p>- Prevenção e tratamento:</p><p>• Estimular a sucção do RN/ livre demanda</p><p>• Técnica adequada de amamentação;</p><p>• Praticar ordenha manual quantas vezes necessário;</p><p>• Sustentação adequada das mamas;</p><p>7- DEPRESSÃO PÓS PARTO</p><p>7.1- QUADRO CLÍNICO:</p><p>- Similares ao da depressão no período não puerperal;</p><p>- O humor depressivo e a perda de interesse nas atividades devem estar presentes por no</p><p>mínimo duas semanas;</p><p>- Outros sintomas como: alterações do sono, adinamia, sentimentos de culpa ou desânimo,</p><p>perda de concentração ou pensamentos suicidas também podem estar presentes;</p><p>- Início típico nas primeiras 6 semanas do puerpério;</p><p>- Diferenciar do “blues” (choro e tristeza de caráter transitório)</p><p>- Definição utilizando o Score de Edimburgo.</p><p>7.2- CONDUTA:</p><p>- Psicoterapia e terapia cognitivo-comportamental são efetivas, mas com efeito menor que o</p><p>uso de medicações;</p><p>- Avaliação especializada.</p><p>7.3- TRATAMENTO MEDICAMENTOSO:</p><p>- Paroxetina 20-60 mg/dia 1 a 2x ao dia (comp. 10; 12,5; 20; 25; 30 e 40 mg)</p><p>- Fluoxetina 20 mg/dia</p><p>- Terapia medicamentosa deve ser mantida por 9 a 12 meses após remissão dos sintoma</p><p>- Associar tratamento medicamentoso com psicoterapia</p><p>8- CRITERIO DE ALTA:</p><p>- Sinais vitais estáveis;</p><p>- Ausência de febre, leucocitose (> 20 mil com desvio) ou critérios de sepse por pelo menos</p><p>48 horas;</p><p>97</p><p>- Tendo recebido imunoglobulina anti-Rh se necessário;</p><p>- Após tratamento de sífilis se necessário.</p><p>REFERÊNCIAS</p><p>1. Luz SH, Steibel JA, Steibel G, Cunha Filho EV. Infecção puerperal. São Paulo: Federação</p><p>Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia (FEBRASGO); 2018. (Protocolo</p><p>FEBRASGO - Obstetrícia, no. 117/ Comissão Nacional Especializada em Assistência ao</p><p>Abortamento, Parto e Puerpério), 2018</p><p>2. Rennó Júnior J, Rocha R. Anormalidades comportamentais no puerpério. São Paulo:</p><p>Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia (Febrasgo); 2018.</p><p>(Protocolo Febrasgo – Obstetrícia, nº 118/ Comissão Nacional Especializada em Assistência</p><p>ao Abortamento, Parto e Puerpério, 2018.</p><p>3. Jorge SR, Mariani Neto C. Aleitamento materno. São Paulo: Federação Brasileira das</p><p>Associações de Ginecologia e Obstetrícia (Febrasgo); 2018. (Protocolo Febrasgo –</p><p>Obstetrícia, nº 116/Comissão Nacional Especializada em Aleitamento Materno), 2018.</p><p>4. Rennó Júnior J, Rocha R. Anormalidades comportamentais no puerpério. São Paulo:</p><p>Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia (Febrasgo); 2018.</p><p>(Protocolo Febrasgo – Obstetrícia, nº 118/ Comissão Nacional Especializada em Assistência</p><p>ao Abortamento, Parto e Puerpério), 2018.</p><p>5. Brasil. Medidas de prevenção e critérios diagnósticos de infecções puerperais em parto</p><p>vaginal e cirurgia cesariana. ANVISA — Agência Nacional de Vigilância Sanitária, 2017.</p><p>6. MEAC — Maternidade Assis Chateaubriand. Endometrite Puerperal, 2017. Disponível em:</p><p>http://www2.ebserh.gov.br/documents/214336/1109086/PRO.OBS.011+-</p><p>+R2+ENDOMETRITE+PUERPERAL.pdf/a4be04f7-5631-467a-</p><p>b0e3-1bae1d529126 .Acessado em: 07/07/2019</p><p>7. Brasil. Ministério da Saúde. Assistência a mulher no puerpério. Protocolos da Atenção</p><p>Básica : Saúde das Mulheres / Ministério da Saúde, Instituto Sírio-Libanês de Ensino e</p><p>Pesquisa – Brasília : Ministério da Saúde, 2016.</p><p>98</p><p>19- INFECÇÃO DE SÍTIO CIRÚRGICO</p><p>Gislânia Ponte Francês Brito</p><p>Vivian Araújo Vasconcelos</p><p>1-DEFINIÇÂO</p><p>- Infecções do Sítio Cirúrgico (ISC) são aquelas que ocorrem relacionadas à manipulação</p><p>cirúrgica, acometendo tecido subcutâneo, tecidos moles profundos (fáscia e músculo),</p><p>órgãos e cavidades com incisão, ocorrendo até o 30º dia de pós-operatório.</p><p>2-FATORES DE RISCO</p><p>- Trabalho de parto prolongado;</p><p>- Rotura prematura de membranas ovulares;</p><p>- Múltiplos toques vaginais;</p><p>- Extração manual da placenta e parto prematuro;</p><p>- Tempo prolongado de internação;</p><p>- Obesidade;</p><p>- Diabetes mellitus,</p><p>- Uso de corticosteróides;</p><p>- Tempo cirúrgico prolongado;</p><p>- Técnica cirúrgica inadequada;</p><p>- Desnutrição;</p><p>- Infecção em outros órgãos e tecidos.</p><p>3-CLASSIFICAÇÃO</p><p>3.1- Quanto à Profundidade</p><p>- Superficial: envolve apenas a pele e tecido celular subcutâneo do local da incisão.</p><p>- Profunda: envolve os tecidos moles profundos (músculo ou fáscia).</p><p>- De órgão ou espaço: acometimento de qualquer outra região anatômica manipulada no</p><p>procedimento cirúrgico que não a incisão.</p><p>3.2- Quanto ao Grau de Contaminação</p><p>- Cirurgias limpas:</p><p>• Eletivas, sem qualquer sinal ou sintoma de inflamação;</p><p>• Sem penetração nos tratos gastrointestinal, geniturinário ou orofaringe;</p><p>• Não há falha na técnica asséptica e sem uso de drenos.</p><p>- Cirurgias potencialmente contaminadas:</p><p>• Abertura do trato respiratório, gastrointestinal ou geniturinário sob condições controladas;</p><p>• Sem sinais de processo inflamatório;</p><p>• Se ocorre pequena quebra da técnica.</p><p>- Cirurgias contaminadas:</p><p>• Incisão na presença de inflamação não purulenta aguda;</p><p>• Quebra grosseira da técnica asséptica;</p><p>• Trauma penetrante há menos de 4 horas;</p><p>• Feridas abertas cronicamente;</p><p>• Penetração no trato biliar e geniturinário na presença de bile ou urina infectada.</p><p>99</p><p>- Cirurgias infectadas:</p><p>• Presença de secreção purulenta;</p><p>• Perfuração de víscera;</p><p>• Trauma penetrante há mais de 4 horas;</p><p>• Ferida traumática com tecido desvitalizado, corpo estranho ou contaminação fecal.</p><p>4- AGENTES MICROBIANOS MAIS FREQUENTES</p><p>- Staphylococcus aureus</p><p>- Entrecostos</p><p>- Escherichia coli</p><p>- Estafilococo coagulase-negativo</p><p>- Enterobactérias</p><p>- Estreptococos</p><p>5- QUADRO CLINICO</p><p>- O processo de infecção é precedido por dor em sítio cirúrgico</p><p>• Forma leve: presença de hiperemia, hipertermia local e sem sinais ou sintomas</p><p>sistêmicos.</p><p>• Celulite: acomete o tecido celular subcutâneo de forma extensa e difusa. Presente</p><p>principalmente quando o agente é o estreptococo.</p><p>• Forma purulenta ou exsudativa:</p><p>▪ Forma mais típica;</p><p>▪ São frequentemente associadas a hiperemia e hipertermia de pele e tecidos</p><p>adjacentes;</p><p>▪ Formam coleções teciduais, que podem ou não drenar espontaneamente.</p><p>• Fascite e celulite necrosante: quadro raro</p><p>▪ Comumente associada a infecções por anaeróbios ou flora polimicrobiana;</p><p>▪ Caracteriza-se por acometimento difuso do tecido celular subcutâneo e/ou fáscia</p><p>muscular, com presença de crepitação e necrose de extensas áreas de tecido.</p><p>6- MANEJO</p><p>- Forma leve:</p><p>• Recomenda-se acompanhamento ambulatorial e tratamento conservador</p><p>• Orienta-se retirada dos pontos para melhora do processo inflamatório</p><p>• Em casos selecionados, usar anti-inflamatórios não hormonais.</p><p>- Celulite sem comprometimento sistêmico:</p><p>• Recomenda-se acompanhamento ambulatorial e tratamento conservador.</p><p>• Antibioticoterapia deve ser mantida por 7 a 10 dias:</p><p>• Cefalexina 500 mg 1 comprimido VO de 6/6 horas ou</p><p>• Amoxicilina + clavulanato de potássio 500/250 mg 1 comprimido VO a cada 8 horas ou</p><p>• Clindamicina 300 mg VO 1 comprimido VO a cada 6 horas ou 2 comprimidos a cada 8</p><p>horas.</p><p>- Celulite com comprometimento sistêmico:</p><p>• Recomenda-se internação, abordagem cirúrgica com remoção do tecido necrótico e</p><p>envio de material para cultura.</p><p>• Avaliar protocolo de sepse.</p><p>• A antibioticoterapia inicial é empirica, podendo ser modificada após resultados de cultura:</p><p>▪ Primeira opção: Clindamicina 600mg EV a cada 6 horas + Gentamicina 1,5 mg/kg IV</p><p>8/8 h (ou 3,5-5,0 mg/Kg em dose única diária) OU</p><p>100</p><p>▪ Segunda opção: Oxacilina 1 a 2g EV a cada 4 horas + ceftriaxona 2 g EV uma vez ao</p><p>dia</p><p>- Forma exsudativa ou purulenta</p><p>• Abordagem inicial:</p><p>• Internação hospitalar</p><p>• Avaliar protocolo de sepse.</p><p>• Ultrassonografia de partes moles e pelve</p><p>• Coleta de material para bacterioscopia e cultura: coletar secreção profunda ou realizar</p><p>biópsia da borda, enviando fragmentos da biopsia para cultura.</p><p>• Avaliar abordagem cirúrgica para remoção de tecidos e drenagem de coleções:</p><p>▪ Superficiais: tratamento com curativos. Reaproximação das bordas quando não</p><p>houver mais processo infeccioso. O fechamento da incisão por segunda intenção pode</p><p>ser uma alternativa.</p><p>▪ Profundas: drenagem das coleções subaponeuróticas, fechamento da aponeurose</p><p>com fios monofilamentados e aproximação das bordas se não houver</p><p>comprometimento dos tecidos superficiais.</p><p>• A antibioticoterapia inicial é empirica, podendo ser modificada após resultados de cultura:</p><p>▪ Primeira opção: clindamicina 600mg EV a cada 6 horas + Gentamicina 1,5 mg/kg IV</p><p>8/8 h (ou 3,5-5,0 mg/Kg em dose única diária) OU</p><p>▪ Segunda opção: oxacilina 1 a 2g EV a cada 4 horas + ceftriaxona 2 g EV uma vez ao</p><p>dia</p><p>7- MEDIDAS PREVENTIVAS</p><p>7.1- Cuidados gerais</p><p>- Tratamento da obesidade</p><p>- Controle metabólico de gestantes e puérperas diabéticas</p><p>- Reavaliação do uso de drogas imunossupressoras e anticoagulantes</p><p>- Combate ao excesso de exames genitais</p><p>7.2- Técnica asséptica e cuidadosa</p><p>- Anti-sepsia cuidadosa das mãos com solução degermante de PVPI a 10% ou digluconato</p><p>de clorexidina a 4% por tempo mínimo de 5 minutos antes da primeira cirurgia e 3 minutos</p><p>entre cirurgias;</p><p>- Tricotomia da pele a ser incisada imediatamente antes da cirurgia e cuidadosa para não</p><p>provocar escarificações;</p><p>- Assepsia da parede abdominal após a anestesia, com solução degermante de PVPI a 10%</p><p>ou digluconato de clorexidina a 4%, seguida de remoção com material estéril e posterior</p><p>aplicação de soluções alcoólicas de PVPI ou digluconato de clorexidina a 0,5%;</p><p>- Uso de bisturi elétrico monopolar com moderação;</p><p>- Hemostasia cuidadosa e sistemática;</p><p>- Tempo cirúrgico controlado;</p><p>- Utilização de materiais de sutura apropriados e sem excessos;</p><p>- Quando necessários, os drenos devem ser exteriorizados por abertura contra-lateral.</p><p>7.3- Profilaxia antibiótica</p><p>- Indicada em cirurgias potencialmente contaminadas</p><p>- Em obstetrícia, indicada como prevenção de infecção do sitio cirúrgico e endometrite em</p><p>caso de:</p><p>• Cesariana</p><p>• Parto fórcipe</p><p>101</p><p>• Partos vaginais acompanhados de dequitação manual e/ou manipulação intrauterina</p><p>▪ Esquema preconizado: Cefazolina 1 a 2g EV, 30 a 60 minutos antes do inicio do</p><p>procedimento</p><p>▪ Nos caso de alergia: Clindamicina 600mg EV, 30 a 60 minutos antes do inicio do</p><p>procedimento.</p><p>8- CURATIVO</p><p>- Higienizar as mãos antes e depois da troca de curativos de qualquer contato com o sitio</p><p>cirúrgico;</p><p>- Realizar o curativo com técnica e material asséptico, logo após o termino da operação e</p><p>mantidos por 24 horas, sem molhar; Fazer a troca do curativo após as 24 horas, antes</p><p>desse horário, apenas se houver acúmulo de secreções;</p><p>- Após 24 horas as feridas suturadas, deverão ser mantidas preferencialmente descobertas;</p><p>- Manter o curativo semi-oclusivo por mais tempo na presença de foco infeccioso nas</p><p>proximidades (colostomia, infecção);</p><p>9- TIPOS DE CURATIVO</p><p>1. Carvão Ativado e Prata</p><p>- Indicado para feridas infectadas e exsudativas.</p><p>• Curativo composto por carvão ativado impregnado por íons de prata a 0,15% e envolto</p><p>por nylon poroso.</p><p>• Absorve a secreção purulenta, é bactericida, controla a infecção e elimina odores</p><p>desagradáveis.</p><p>• Aplicado na ferida e ocluído com curativo secundário.</p><p>• Troca do curativo: 48 a 72 horas</p><p>• Contraindicação: feridas não exsudativas ou limpas.</p><p>• Não deve ser cortado porque as fibras podem penetrar na ferida e causar descoloração.</p><p>• O carvão ativado em pó, utilizado no tratamento de intoxicações gastrointestinais, não</p><p>deve ser utilizado em feridas, já que pode ser absorvido.</p><p>2. Alginato de cálcio e sódio</p><p>- Utilizado em feridas altamente exsudativas e/ou sangrantes com ou sem infecção.</p><p>- Curativo fibroso originado de algas marrons.</p><p>- Na ferida, forma um gel com poder hemostático,</p><p>promovendo debridamento autolítico e</p><p>absorção do exsudato.</p><p>- Aplicado na ferida e ocluído com curativo secundário.</p><p>- Troca do curativo: sempre que saturado; nas infecções não deve ultrapassar 24 horas.</p><p>- Contra-indicação: feridas não exsudativas</p><p>3. Hidrogel</p><p>- É indicado para feridas limpas com pouca exsudação.</p><p>- É composto de PVPI e água.</p><p>- Hiperhidrata o tecido desvitalizado, promovendo desbridamento autolítico e atraumático.</p><p>- Absorve os fluidos, diminuindo o edema e a dor.</p><p>- Aplicado diretamente sobre a área afetada e coberto com curativo secundário.</p><p>- Troca do curativo: 12 a 24 horas.</p><p>- Contra-indicação: feridas muito exsudativas e infectadas.</p><p>10- RETIRADA DE PONTOS</p><p>- Normalmente retiram-se os pontos em torno do 10º dia de pós-operatório ou a critério</p><p>médico;</p><p>- Técnica:</p><p>102</p><p>• Fazer anti-sepsia da ferida, incluindo os fios a serem retirados;</p><p>• Utilizar instrumental esterilizado;</p><p>• Corta-se o fio rente a pele e traciona-se a maior extremidade, de modo que a mínima</p><p>quantidade de fio externo passe por dentro da ferida, evitando a contaminação do trajeto.</p><p>11- INFECÇÃO DE EPISIOTOMIA</p><p>- Quadro clinico</p><p>• Pode variar de leve hiperemia associada a edema local até quadros de</p><p>comprometimento extenso, presença de abscessos, saída de material purulento e</p><p>acometimento sistêmico.</p><p>- Antibioticoterapia</p><p>- Na ausência de acometimento sistêmico ou secreção purulenta:</p><p>▪ Cefalexina 500 mg 1 comprimido via oral (VO) a cada 6 horas OU</p><p>▪ Amoxicilina + clavulanato 500/250mg VO a cada 8 horas OU</p><p>▪ Clindamicina 300mg 1 comprimido VO a cada 6 horas, ou 2 comprimidos a cada 8</p><p>horas.</p><p>- Na presença de acometimento sistêmico e/ou secreção purulenta:</p><p>▪ Clindamicina 600mg EV a cada 6 horas + Gentamicina 3,5 a 5 mg/kg a cada 24 horas</p><p>(correr em 1 hora) OU</p><p>▪ Oxacilina 1 a 2 g EV a cada 4 horas + ceftriaxona 2 g EV uma vez ao dia</p><p>- Tratamento cirúrgico</p><p>• Deve ser realizada após o inicio da antibioticoterapia;</p><p>• Consiste na exploração cirúrgica da lesão, com retirada de fios de sutura, desbridamento</p><p>extenso do tecido necrótico e hemostasia;</p><p>• Tratamento da ferida com curativos.</p><p>• Reconstrução operatória: realizada após a total remissão do processo inflamatório e</p><p>infeccioso, já com o tecido assumindo aspecto de granulação.</p><p>12- CRITÉRIO DE INTERNAÇÃO</p><p>- Toda paciente com infecção de sítio cirúrgico sem possibilidade de tratamento ambulatorial</p><p>deve ser internada</p><p>13- CRITÉRIO DE ALTA</p><p>- Sinais vitais estáveis;</p><p>- Ausência de febre, leucocitose (> 20 mil com desvio) ou critérios de sepse por pelo menos</p><p>48 horas;</p><p>- Tendo recebido imunoglobulina anti-Rh se necessário;</p><p>- Após tratamento de sífilis se necessário.</p><p>REFERÊNCIAS</p><p>8. Brasil. Medidas de prevenção e critérios diagnósticos de infecções puerperais em parto</p><p>vaginal e cirurgia cesariana. ANVISA — Agência Nacional de Vigilância Sanitária, 2017.</p><p>9. Zimmermmann et al. Infecção em cicatriz de cesariana: revisão da literatura e relato de</p><p>caso. Revista da Faculdade de Ciências Médicas de Sorocaba, 2017.</p><p>10.SUS - Sistema Único de Saúde. Manual de curativos. Prefeitura Municipal de Campinas,</p><p>2016.</p><p>103</p><p>UNIDADE 3: INTERCORRÊNCIAS</p><p>NA GRAVIDEZ</p><p>20- PRENHEZ ECTÓPICA</p><p>21- PLACENTA PRÉVIA</p><p>22- ACRETISMO PLACENTÁRIO</p><p>23- DESCOLAMENTO PREMATURO DE PLACENTA</p><p>24- ROTURA UTERINA</p><p>25- CHOQUE</p><p>26- PROTOCOLO DE CIVD</p><p>27- SÍNDROME HIPERTENSIVA NA GESTAÇÃO</p><p>28- RESTRIÇÃO DO CRESCIMENTO FETAL</p><p>29- DIABETES NA GESTAÇÃO</p><p>30- ROTURA PREMATURA DE MEMBRANAS OVULARES.</p><p>31- CORIOAMNIONITE</p><p>32- INFECÇÃO URINÁRIA NO CICLO GRAVÍDICO-PUERPERAL</p><p>33- GESTAÇÃO E HIV</p><p>34- ÓBITO FETAL</p><p>35- CONTROLE DE VITALIDADE FETAL</p><p>36- DOR ABDOMINAL DE ORIGEM NÃO OBSTÉTRICA</p><p>37- TROMBOEMBOLISMO VENOSO</p><p>38- COVID-19 NA GESTAÇÃO</p><p>104</p><p>20- PRENHEZ ECTÓPICA</p><p>Celso Hideo Fukuda</p><p>Marília Gabriela Queiroz da Luz</p><p>1- INTRODUÇÃO</p><p>- Denomina-se prenhez ectópica (PE) aquela em que a implantação e o desenvolvimento do</p><p>embrião ocorrem fora da cavidade corporal uterina</p><p>- Cerca de 98% dos casos ocorre nas trompas.</p><p>2- DIAGNÓSTICO</p><p>Clínico</p><p>- As manifestações clínicas surgem tipicamente entre 6 e 8 semanas após o último período</p><p>menstrual normal, mas podem ocorrer mais tardiamente se a gravidez não for tubária;</p><p>- Dor abdominal e pélvica, podendo haver sensibilidade ao exame, especialmente a</p><p>mobilização da cérvice ou estar ausente antes da ruptura;</p><p>- Atraso menstrual;</p><p>- Sangramento vaginal anormal, geralmente em pequena quantidade, com cor marrom-</p><p>escuro, intermitente ou contínuo;</p><p>- Massa anexial dolorosa;</p><p>- Dor torácica pleurítica devido irritação diafragmática da hemorragia;</p><p>- Sinais de gravidade: tenesmo, taquicardia acentuada, sudorese intensa, Blumberg</p><p>presente, hipotensão).</p><p>Laboratorial</p><p>- Beta-hCG sérico tende a ser menor que em gestações intra-uterinas de mesma idade</p><p>gestacional;</p><p>- Na maioria das gestações normais, a dosagem de beta-hCG tem um crescimento linear até</p><p>seu 42º dia, aumentando no mínimo 53% podendo chegar ao dobro em 48h, valores</p><p>inferiores deve-se pensar em gravidez inviável;</p><p>- Dosagem de progesterona inferior a 5ng/ml está associada a gravidez tópica inviável ou</p><p>ectópica, mas só deve ser solicitado em caso de duvida diagnostica.</p><p>Ultrassonográfico</p><p>- Ultrassonografia (US) tem sensibilidade de 54 a 94%.</p><p>- Achados frequentes:</p><p>- Imagens de saco gestacional extra-uterino com embrião com e sem atividade cardíaca,</p><p>- Anel tubário</p><p>- Massa sólida ou complexa (hematossalpinge)</p><p>- Liquido livre na pelve.</p><p>Atenção: O saco gestacional deve ser visível na US transvaginal quando o beta-hCG sérico</p><p>estiver acima de 2000 mUI/ml. Sendo esta complementação diagnóstica indispensável diante</p><p>de achados inespecíficos, que podem representar corpo lúteo em gestação inicial ou miomas</p><p>subserosos.</p><p>105</p><p>3- MANEJO</p><p>Medidas gerais</p><p>- Internação;</p><p>- Monitorização ( FC, PA, FR e T);</p><p>- Avaliação do estado hemodinâmico e estabilização clinica;</p><p>- Punção de dois acesso periféricos calibrosos;</p><p>- Coletar exames laboratoriais: hemograma, coagulograma, TGO, TGP, Uréia, Creatinina,</p><p>beta-hCG quantitativo e ABO Rh;</p><p>- Solicitar reserva de sangue e hemoderivados.</p><p>- Pacientes estáveis:</p><p>• Ultrassonografia transvaginal de urgência para confirmação diagnóstica;</p><p>• Escolha de tratamento cirúrgico, clínico ou expectante.</p><p>- Pacientes instáveis:</p><p>• Tratamento cirúrgico imediato</p><p>Tratamento medicamentoso com metotrexate</p><p>• Critérios de seleção:</p><p>- Níveis séricos de beta-hCG abaixo de 5000 UI/L;</p><p>- Sinais vitais estáveis e pouca sintomatologia;</p><p>- Ausência de contra-indicação médica para a terapia como: amamentação,</p><p>imunodeficiência, alcoolismo, doença hepática crônica, hipersensibilidade conhecida ao</p><p>MTX, doença pulmonar e hepática ou úlcera péptica, disfunções renais ou hematológicas;</p><p>- Gravidez ectópica íntegra;</p><p>- Ausência de atividade cardíaca embrionária;</p><p>- Massa ectópica medindo <3,5 cm.</p><p>• Esquema terapêutico: Metotrexato (MTX)</p><p>- Dose única: 50 mg/m2 por via intramuscular.</p><p>- Acompanhamento:</p><p>• Dosagens da beta-hCG no quarto e sétimo dias após o emprego desta droga;</p><p>• Tempo de resolução esperado da gravidez ectópica é de 3 a 7 semanas após a</p><p>aplicação MTX.</p><p>Tratamento Cirúrgico</p><p>• Critérios</p><p>- Instabilidade hemodinâmica ou sinais de hemoperitôneo;</p><p>- Ruptura da massa ectópica;</p><p>- Gravidez ectópica avançada (beta-HCG > 5000 mUI/ml, massa anexial > 3,5cm, atividade</p><p>cardíaca embrionária);</p><p>- Contraindicação ao tratamento clínico (TGO, TGP, Ur e Cr alterados).</p><p>• Abordagens cirúrgicas</p><p>- A abordagem laparoscópica para o tratamento cirúrgico da gravidez tubária, na paciente</p><p>estável hemodinamicamente, é preferível a uma abordagem aberta;</p><p>- Sendo, portanto, a laparotomia reservada para pacientes com volumosa hemorragia</p><p>intraperitoneal, instabilidade hemodinâmica ou má visualização da pelve no momento da</p><p>laparoscopia.</p><p>- Indicações de salpingectomia</p><p>• Prole constituída;</p><p>106</p><p>• Ruptura tubária;</p><p>• Lesão tubária irreparável e/ou aderências graves;</p><p>• Tentativas de salpingostomia com sangramento persistente;</p><p>• Recidiva de gravidez ectópica na mesma tuba;</p><p>• Contra Indicações de salpingostomia</p><p>▪ Pacientes hemodinamicamente estáveis, com desejo de gestação futura;</p><p>▪ Patologia tubária contralateral e aderências na parede da trompa;</p><p>▪ Na presença de um trompa contralateral saudável não há nenhuma evidência clara de</p><p>que salpingostomia deva ser usado em detrimento a salpingectomia.</p><p>Conduta expectante</p><p>- Reservada aos casos com declínio quantitativo de Beta-HCG < 1000 mUI/ml</p><p>4- CASOS ESPECIAIS</p><p>- Gravidez ectópica de cicatriz de cesárea: tratamento com histeroscopia e laparoscopia;</p><p>- Gravidez heterotópica: quando a gestação ectópica é concomitante a gestação tópica a via</p><p>laparoscópica é o tratamento mais utilizado.</p><p>5- CRITÉRIO DE INTERNAÇÃO:</p><p>- Toda paciente com prenhez ectópica sem possibilidade de tratamento e controle</p><p>ambulatorial deve ser internada</p><p>6- CRITERIO DE ALTA:</p><p>- Sinais vitais estáveis;</p><p>- Ausência de sinais de instabilidade hemodinâmica há 24 horas;</p><p>- Ausência de febre, leucocitose (> 20 mil com desvio) ou critérios de sepse por pelo menos</p><p>48 horas;</p><p>- Tendo recebido imunoglobulina anti-Rh se necessário;</p><p>- Após tratamento de sífilis se necessário.</p><p>REFERÊNCIAS</p><p>1. Elito J Jr. Gravidez ectópica. São Paulo: Federação Brasileira das Associações de</p><p>Ginecologia e Obstetrícia (FEBRASGO); 2018. (Protocolo FEBRASGO - Obstetrícia, nº 22/</p><p>Comissão Nacional Especializada em Urgências Obstétricas), 2018.</p><p>2. ALSO- Advanced Life Suport in Obstetrics, 2018. The American Acadey Of Physicians.</p><p>Complicações do primeiro trimestre de gestação, 2018.</p><p>107</p><p>21- PLACENTA PRÉVIA</p><p>Celso Hideo Fukuda</p><p>Danielle Leal de Oliveira</p><p>Marília Gabriela Queiroz da Luz,</p><p>1- DEFINIÇÃO</p><p>- A Placenta Prévia (PP) é definida como a presença de tecido placentário que recobre ou</p><p>está muito próximo ao orifício interno do colo uterino após 28 semanas.</p><p>2- CLASSIFICAÇÃO</p><p>- Placenta prévia: a placenta recobre total ou parcialmente o orifício interno do colo uterino</p><p>(anteriormente denominada placenta prévia centro-total ou centro-parcial).</p><p>- Placenta de inserção baixa: a borda placentária insere-se no segmento inferior do útero,</p><p>não chega a atingir o orifício interno e localiza-se em um raio de 2cm de distância desta</p><p>estrutura anatômica (anteriormente denominada placenta prévia marginal).</p><p>3-FATORES DE RISCO</p><p>- Número de cesáreas prévias;</p><p>- Idade materna avançada;</p><p>- Multiparidade;</p><p>- Gemelidade;</p><p>- Curetagens uterinas;</p><p>- Outras cicatrizes uterinas;</p><p>- Placenta prévia em gestação anterior;</p><p>- Tabagismo;</p><p>- Uso de cocaína;</p><p>- Mulheres que residem em altitudes elevadas.</p><p>4- DIAGNÓSTICO</p><p>Anamnese</p><p>- Sangramento vermelho vivo indolor, sem causa aparente, reincidente e em episódios de</p><p>intensidade progressiva.</p><p>Exame físico</p><p>- Tônus uterino normal;</p><p>- Ausência de sensibilidade uterina;</p><p>- Vitalidade Fetal preservada, salvo comprometimento hemodinâmico materno;</p><p>- Comum a associação com apresentações anômalas;</p><p>- Exame especular confirma origem do sangramento (realizá-lo delicadamente);</p><p>- Toque vaginal não deve ser realizado.</p><p>Exame de imagem</p><p>• Ultrassonografia</p><p>- A ultrassonografia transvaginal é considerada atualmente como padrão-ouro;</p><p>108</p><p>- O transdutor transvaginal deve ser introduzido cuidadosamente e acompanhado pelo</p><p>monitor, permanecendo a uma distância de aproximadamente 2,0 cm do lábio anterior do</p><p>colo do útero;</p><p>- Mulher anteriormente submetida cesariana é obrigatório pesquisar presença de acretismo</p><p>placentário. Para isso, pode- se utilizar dopplervelocimetria ou ressonância nuclear</p><p>magnética;</p><p>- Se a suspeita de placenta prévia ocorrer antes de 28 semanas de gestação em paciente</p><p>assintomática, uma nova ultrassonografia a deve ser realizada na 32ª</p><p>semana. Isso</p><p>porque, para cerca de 90% das placentas prévias diagnosticadas no segundo trimestre, o</p><p>diagnóstico não será confirmado no termo.</p><p>• Ressonância Nuclear Magnética</p><p>- A ressonância nuclear magnética consiste em alternativa quando a ultrassonografia</p><p>transvaginal for inconclusiva para diagnóstico de placenta prévia. Esse método possibilita</p><p>um melhor diagnóstico nos casos de placentas posteriores, não sofrendo interferência do</p><p>polo cefálico fetal.</p><p>5- MANEJO DURANTE A INTERNAÇÃO</p><p>Medidas Gerais</p><p>- Internação sempre que ocorrer sangramento ou contrações uterinas;</p><p>- Acesso venoso de grosso calibre (jelco 16);</p><p>- Controle rigoroso dos sinais vitais materno e monitorização do BCF;</p><p>- Solicitar: Ultrassonografia, hemograma, coagulograma, tipagem sanguínea e fator Rh;</p><p>- Durante a cesárea, sempre que possível deve evitar incisar a placenta durante a</p><p>histerotomia;</p><p>- Nas placentas posteriores, deve ser realizada histerotomia transversa;</p><p>- Opta-se pela incisão segmento-corporal (vertical) nos casos de segmento inferior com</p><p>vasos muito calibrosos, inserção placentária anterior e segmento inferior não formado;</p><p>- Dependendo do volume e a persistência da hemorragia, a hemoglobina e hematócrito</p><p>devem ser avaliados a cada 4 - 6 horas;</p><p>- Caso ocorra sangramento abundante ou haja outras complicações, a avaliação do sistema</p><p>de coagulação se faz necessária;</p><p>- Corticoprofilaxia:</p><p>• 24 a 34 semanas: toda gestante com risco iminente de parto prematuro (dilatação igual</p><p>ou superior a 3cm ou sinais de apagamento do colo em mais de 75%) nos próximos 7</p><p>dias;</p><p>• 34 a 36 semanas e 6 dias: toda gestante com iminente risco de parto prematuro nos</p><p>próximos 7 dias, inclusive cesáreas eletivas.</p><p>▪ Betametasona 12 mg intramuscular 24/24 horas, 2 doses ou</p><p>▪ Dexametasona 6 mg intramuscular 12/12h, 4 doses.</p><p>• Exceto: Corioamnionite, uso prévio de ciclo de corticóide para maturação.</p><p>Idade gestacional menor que 37 semanas</p><p>• Com sangramento materno controlável:</p><p>- Internação obrigatória</p><p>- Controle de sinais vitais maternos</p><p>- Uso de cristalóides</p><p>- Controle do sangramento materno</p><p>- Hemoderivados se necessário</p><p>- Controle de vitalidade fetal</p><p>- Repouso no leito</p><p>- Suplementada de ferro</p><p>- Tocolíticos devem ser evitados.</p><p>- Interrupção da gestação com maturidade fetal</p><p>109</p><p>• Com hemorragia incontrolável:</p><p>- Cuidados intensivos das condições hemodinâmicas</p><p>- Interrupção imediata da gestação por indicação materna</p><p>Idade gestacional de 37 semanas ou mais</p><p>• Placenta prévia centro total: interrupção da gestação por cesariana devidamente</p><p>programada, mesmo quando não associada à acretismo placentário.</p><p>• Placenta de inserção baixa: é permitido o parto vaginal, com rigoroso controle do</p><p>sangramento, que em geral, é minimizado quando a bolsa se rompe e a cabeça fetal faz um</p><p>tamponamento sobre a área sangrante da placenta. Se a distancia entre a borda placentária</p><p>e o orifício interno do colo estiver entre 1 – 2cm, há pequeno risco de sangramento e menor</p><p>necessidade de cesárea.</p><p>6- CRITÉRIO DE INTERNAÇÃO:</p><p>- Idade gestacional de 37 semanas ou</p><p>- Sangramento materno</p><p>- Complicações fetais</p><p>7- CRITÉRIO DE ALTA:</p><p>• Na ocorrência do parto:</p><p>- Mínimo de 24 horas após o parto se boas condições clínicas;</p><p>- Seguir protocolos de puerpério;</p><p>- Sinais vitais estáveis;</p><p>- Ausência de febre, leucocitose (> 20 mil com desvio) ou critérios de sepse;</p><p>- Tendo recebido imunoglobulina anti-Rh se necessário;</p><p>- Após tratamento de sífilis se necessário.</p><p>• Gestação pré-termo com controle de sangramento e vitalidade fetal preservada:</p><p>- Para casos selecionados de placenta prévia, com sangramento vaginal inicial que cessou</p><p>espontaneamente por no mínimo 48 horas e a paciente manteve -se clinicamente estável,</p><p>pode ser proposto o controle domiciliar. Essa conduta implica entendimento por parte da</p><p>gestante do diagnóstico e dos riscos envolvidos. Ainda, esta deve ser capaz de chegar</p><p>rapidamente ao hospital, quando necessário, e permanecer em repouso relativo e em</p><p>abstinência sexual</p><p>REFERÊNCIAS</p><p>1. Francisco RP, Martinelli S, Kondo MM. Placenta prévia e acretismo placentário. São Paulo:</p><p>Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia (FEBRASGO); 2018.</p><p>(Protocolo FEBRASGO - Obstetrícia, no. 26/ Comissão Nacional</p><p>Especializada em</p><p>Assistência ao Abortamento, Parto e Puerpério), 1018.</p><p>2. ALSO- Advanced Life Suport in Obstetrics. The American Acadey Of Physicians.</p><p>Hemorragia no final da gestação, 2018.</p><p>3. Zugaib M, Bittar RE, Francisco RP. Placenta prévia. In: Waissman AL. Protocolos</p><p>assistenciais clínica Obstétrica FMUSP. 5a ed. São Paulo: Atheneu, 2017.</p><p>110</p><p>22- ACRETISMO PLACENTÁRIO</p><p>Celso Hideo Fukuda</p><p>Cláudia Campos Coelho França</p><p>Danielle Leal de Oliveira</p><p>Marília Gabriela Queiroz da Luz</p><p>1- CONCEITOS</p><p>- Aderência anormal da placenta ao miométrio que apresenta ausência parcial ou total da</p><p>decídua basal</p><p>• Placenta acreta: adesão anormal da placenta ao útero</p><p>• Placenta increta: invasāo do miométrio</p><p>• Placenta percreta: invasāo da camada serosa do útero podendo, até mesmo, afetar</p><p>outros órgãos como bexiga ou intestino.</p><p>2- FATORES DE RISCO</p><p>- Cesárea anterior</p><p>- Outras cirurgias uterinas prévias</p><p>- Idade materna acima de 35 anos</p><p>- Multiparidade</p><p>- Defeitos endometriais (síndrome de Asherman)</p><p>- Leiomioma submucoso.</p><p>3- DIAGNÓSTICO</p><p>- Deverá ser feito, de preferência, ainda durante o pré-natal, possibilitando assim, um melhor</p><p>planejamento das ações para diminuir morbi-mortalidade materna e fetal. As seguintes</p><p>características contribuem para o diagnóstico:</p><p>3.1- Clínica:</p><p>- No pré-natal, sempre que se associar placenta prévia e cesárea anterior, o diagnóstico de</p><p>acretismo deve ser buscado;</p><p>- Durante a gravidez hemorragia semelhante à placenta prévia pode ocorrer na presença do</p><p>acretismo;</p><p>- Se a placenta for percreta, poderá haver hematúria durante a gestação;</p><p>- Sangramento intenso logo após a tentativa de descolamentos da placenta;</p><p>- A placenta ou parte dela permanece firmemente aderida ao útero após o parto.</p><p>3.2- Ultrassonografia:</p><p>- Espaços hipoecóicos (lagos venosos) na espessura da placenta;</p><p>- Adelgaçamento do miométrio adjacente à placenta;</p><p>- Perda do espaço hipoecóico retroplacentário</p><p>- Protrusão da placenta para o interior da bexiga;</p><p>- Ao doppler observa-se fluxo sanguíneo turbulento nas lacunas planetárias;</p><p>- Hipervascularização na interface da bexiga/serosa uterina.</p><p>3.3- Ressonância nuclear magnética:</p><p>- Indicada quando a ultrassonografia a não for esclarecedora;</p><p>- Útil quando a placenta está posterior, pois nessa posição não teremos o auxilio da bexiga</p><p>para definir a interface placenta/miométrio.</p><p>4- COMPLICAÇÕES</p><p>- Hemorragia intensa;</p><p>- Choque hipovolêmico;</p><p>111</p><p>- Coagulação intravascular disseminada (CIVD);</p><p>- Síndrome do desconforto respiratório do adulto;</p><p>- Insuficiência renal aguda;</p><p>- Histerectomia periparto;</p><p>- Infecção puerperal;</p><p>- Politransfusão;</p><p>- Morte materna.</p><p>5- PLANEJAMENTO DO PARTO</p><p>• O parto: deve ser programada para 34 a 36 semanas na suspeita de percreta ou increta.</p><p>• Equipe multidisciplinar: obstetra, anestesiologista, neonatologista, urologista, cirurgião</p><p>geral, intensivista, hemoterapeuta e enfermagem especializada</p><p>• Cuidados no parto de casos com suspeita de acretismo placentário</p><p>- Reserva de hemocomponentes e UTI;</p><p>- Termo de consentimento livre e esclarecido (TCLE) assinado;</p><p>- Acesso venoso com jelco 16 (dois acessos);</p><p>- Sondagem vesical com Folley 18;</p><p>- Cesárea com histerotomia fúndica (corporal, fúndica);</p><p>- Tração suave do cordão, não tentar descolamento manual;</p><p>- Histerectomia com placenta in situ;</p><p>- Tamponamento pélvico se sangramento difuso com instabilidade hemodinâmica.</p><p>• Nos casos de emergência</p><p>- Cesariana deve ser feita com planejamento semelhante;</p><p>- Incisão de pele pode ser mediana infra-umbilical ou tipo Cherney;</p><p>- Realizar histerotomia fúndica, extração fetal, fechamento do útero com a placenta in situ e</p><p>histerectomia;</p><p>- Conservar o útero deve ser tratamento de exceção.</p><p>6- CRITÉRIO DE INTERNAÇÃO</p><p>- Idade gestacional de 37 semanas para placenta acreta ou;</p><p>- Idade gestacional de 34 semanas para placenta percreta ou increta;</p><p>- Complicações maternas e fetais.</p><p>7- CRITÉRIO DE ALTA</p><p>- Mínimo de 24 horas após o parto se boas condições clínicas</p><p>- Seguir protocolos de puerpério</p><p>- Sinais vitais estáveis</p><p>- Ausência de febre, leucocitose (> 20 mil com desvio) ou critérios de sepse</p><p>- Tendo recebido imunoglobulina anti-Rh se necessário</p><p>- Após tratamento de sífilis se necessário.</p><p>REFERÊNCIAS</p><p>1. Francisco RP, Martinelli S, Kondo MM. Placenta prévia e acretismo placentário. São Paulo:</p><p>Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia (FEBRASGO); 2018.</p><p>(Protocolo FEBRASGO - Obstetrícia, no. 26/ Comissão Nacional Especializada em</p><p>Assistência ao Abortamento, Parto e Puerpério), 2018.</p><p>2. ALSO- Advanced Life Suport in Obstetrics. The American Acadey Of Physicians.</p><p>Hemorragia no final da gestação, 2018.</p><p>3. Zugaib M, Bittar RE, Francisco RP. Placenta prévia. In: Waissman AL. Protocolos</p><p>assistenciais clínica Obstétrica FMUSP. 5a ed. São Paulo: Atheneu, 2017.</p><p>4. American College of Obstetricians and Gynecologists. ACOG Committee Opinion N. 529,</p><p>July 2012: Placenta accrete spectrum. Obstetrics Care Consensus; 201</p><p>112</p><p>23- DESCOLAMENTO PREMATURO DE PLACENTA</p><p>Celso Hideo Fukuda</p><p>Danielle Leal de Oliveira</p><p>Marília Gabriela Queiroz da Luz</p><p>1- INTRODUÇÃO</p><p>- Descolamento prematuro de placenta (DPP) é a separação parcial ou completa da placenta</p><p>implantada no corpo do útero, antes da expulsão do feto, em gestação de 22 ou mais</p><p>semanas completas.</p><p>2- FATORES DE RISCO</p><p>- Síndromes hipertensivas;</p><p>- Rotura prematura de membranas ovulares pré- termo;</p><p>- Trombofilias;</p><p>- Uso de cocaína;</p><p>- Uso de álcool;</p><p>- Tabagismo;</p><p>- Rápida descompressão uterina: rotura de membranas em polidrâmnio, gestações múltiplas;</p><p>- Antecedentes pessoais de DPP;</p><p>- Idade materna ≥ 35 anos e < 20 anos;</p><p>- Raça Negra;</p><p>- Traumas abdominais: compressão/ descompressão brusca da plaenta;</p><p>- Neoplasias uterinas e anomalias uterinas e placentárias;</p><p>- Diabetes pré-gestacional;</p><p>- Hipotireoidismo;</p><p>- Anemia;</p><p>- Mal formação uterina;</p><p>- Rotura Prematura de Membranas;</p><p>- Corioamnionite;</p><p>- Oligoâmnio/Polidrâmnio;</p><p>- Placenta prévia;</p><p>- Gestações múltiplas.</p><p>3-CLASSIFICAÇÃO</p><p>3.1- Grau I (leve):</p><p>- Mínimo ou nenhum sangramento;</p><p>- Não existe comprometimento materno ou fetal;</p><p>- Diagnóstico é geralmente retrospectivo com a observação do hematoma retroplacentário no</p><p>estudo da placenta ou durante a gravidez, como achado causal em avaliação</p><p>ultrassonográfica.</p><p>3.2- Grau II (moderado): diagnóstico baseado nos achados clássicos de DPP:</p><p>- Sangramento genital (presente em 80% dos casos, sangue escuro);</p><p>- Dor abdominal súbita ou intensa;</p><p>- Hipertonia uterina, útero doloroso a palpação;</p><p>113</p><p>- Ausculta fetal difícil ou ausente;</p><p>- Aumento progressivo do volume uterino;</p><p>- Bolsa das águas tensas;</p><p>- Aumento da pressão arterial ou hipotensão secundária ao choque hipovolêmico.</p><p>3.3- Grau III (grave): sinais clássicos de DPP associados a óbito fetal.</p><p>- IIIA: sem coagulopatia - IIIB: com coagulopatia</p><p>4- DIAGNÓSTICO</p><p>- Essencialmente clínico, podendo ser auxiliado pela ultrassonografia nos casos duvidosos;</p><p>- Em alguns casos o diagnóstico poderá ser retrospectivo e baseado em exame</p><p>anatomopatológico da placenta.</p><p>4.1- Principais sinais e sintomas</p><p>- Sangramento genital de intensidade variável, podendo ser vermelho vivo ou escuro;</p><p>- Dor em geral súbita e intensa, mas também pode se apresentar como cólicas leves;</p><p>- Dor a palpação uterina;</p><p>- Contrações uterinas (taquissistolia ou hipertonia);</p><p>- Ausculta fetal difícil;</p><p>- Bolsa tensa ao toque;</p><p>- Pode ocorrer parada ou diminuição dos movimentos fetais;</p><p>- Pode ocorrer: estado pré-choque ou choque hipovolêmico, sinais de CIVD, como petéquias,</p><p>equimoses e hematomas;</p><p>- Útero de Couverlaire, achado tipicamente diagnosticado na cesárea, ocorre quando o</p><p>sangue atravessa o útero e atinge sua superfície serosa</p><p>4.2- Ultrassonografia obstétrica</p><p>- Útil para excluir os casos de placenta prévia e avaliar a vitalidade do feto.</p><p>- Sinais ultrassonográficos sugestivos de DPP são:</p><p>• Coágulo retroplacentário;</p><p>• Elevações da placa coriônica;</p><p>•</p><p>Aumento localizado da espessura</p><p>placentária;</p><p>• Imagens compatíveis com coágulos no</p><p>estômago fetal.</p><p>5- MANEJO</p><p>5.1- Medidas gerais</p><p>- Monitorização hemodinâmica contínua (pressão arterial, frequência cardíaca e débito</p><p>urinário);</p><p>- Cateterização venosa (dois acessos de grosso calibre e, nos casos mais graves, acesso</p><p>venoso central);</p><p>- Sonda vesical de demora, avaliar o volume urinário, deve se considerar normal aquele igual</p><p>ou superior a 30ml/h;</p><p>- Administração de oxigênio úmido (5l/min em máscara aberta);</p><p>- Solicitação de exames laboratoriais:</p><p>• Hemoglobina e Hematócrito;</p><p>• Tipagem sanguínea ABO e Rh;</p><p>• Teste do Tubo: coleta de 10ml de sangue em tubo de ensaio seco ou seringa de 10 ml</p><p>que deve ser mantida em temperatura ambiente. Após 7 a 10 minutos, deverá haver a</p><p>formação de um coágulo firme; se isso não ocorrer, a coagulopatia está instalada.</p><p>114</p><p>- Coagulograma completo com contagem de plaquetas: plaquetas menor que 100.000 mm3</p><p>ou TTPA elevado podem indicar CIVD;</p><p>- Fibrinogênio plasmático menor que 100 mg% indica coagulopatia de consumo;</p><p>- Detecção de produtos de degradação da fibrina acima de 20 mg/ml indica presença de</p><p>fibrinólise;</p><p>- Gasometria arterial, auxilia na avaliação da função respiratória;</p><p>- Dosagem de ureia, creatinina auxiliam na avaliação da função renal;</p><p>- Monitorar débito urinário a cada 2 horas, devendo manter-se igual ou superior a 30ml/h;</p><p>- Reposição volêmica com objetivo manter o hematócrito acima de 30%;</p><p>- A reposição pode ocorrer nessa ordem:</p><p>• Cristalóides: dois acessos venosos calibrosos com infusão de 1000 ml de solução</p><p>cristaloide, com velocidade de infusão de 500 ml nos primeiros 10 minutos e manutenção</p><p>com 250 ml/h;</p><p>• Concentrado de hemácias 01 UI aumenta o hematócrito em 3%;</p><p>• Plasma fresco congelado: 200 a 300ml aumenta o fibrinogênio em 10mg/dl;</p><p>• Crioprecipitado: contem fatores V, VIII, XIII, de Von Willebrand e fibrinogênio, 10 UI</p><p>aumentam o fibrinogênio em 70 mg/dl;</p><p>• Concentrado de plaquetas: cada unidade aumenta a contagem de plaquetas e, 5 a</p><p>10.000/mm3, com vida útil de 72 horas.</p><p>5.2- Conduta Obstétrica:</p><p>- Individualizada na dependência de:</p><p>• Extensão e classificação do DPP;</p><p>• Comprometimento materno e fetal;</p><p>• Idade gestacional</p><p>- Sugere-se para incisão de parede a técnica de Misgav-Ladac</p><p>6- CRITÉRIO DE INTERNAÇÃO</p><p>- Toda paciente com Descolamento Prematuro de Placenta.</p><p>7- CRITÉRIO DE ALTA</p><p>- Paciente hemodinamicamente estável, sem distúrbio de coagulação;</p><p>- Mínimo de 24 horas após o parto se boas condições clínicas;</p><p>- Sinais vitais estáveis;</p><p>- Ausência de febre, leucocitose (> 20 mil com desvio) ou critérios de sepse;</p><p>- Tendo recebido imunoglobulina anti-Rh se necessário;</p><p>- Após tratamento de sífilis se necessário;</p><p>- Após condutas para correção de anemia se necessário.</p><p>REFERÊNCIAS</p><p>1. Feitosa FE, Carvalho FH, Feitosa IS, Paiva JP. Descolamento prematuro de placenta. São</p><p>Paulo: Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia (FEBRASGO);</p><p>2018. (Protocolo FEBRASGO - Obstetrícia, no. 27/ Comissão Nacional Especializada em</p><p>Urgências Obstétricas, 2018.</p><p>2. ALSO- Advanced Life Suport in Obstetrics. The American Acadey Of Physicians.</p><p>Hemorragia no final da gestação, 2018.</p><p>3. Zugaib M, Bittar RE, Francisco RP. Placenta prévia. In: Waissman AL. Protocolos</p><p>assistenciais clínica Obstétrica FMUSP. 5a ed. São Paulo: Atheneu, 2017.</p><p>4. Vitale et al. Comparasion between modified Misgav-Ladach and Pfannienstiel-Kerr</p><p>Thechniques for Cesarian section review of literature. Journal of Prenatal Medicine, 2014.</p><p>115</p><p>24- ROTURA UTERINA</p><p>Danielle Leal de Oliveira</p><p>Marília Gabriela Queiroz da Luz</p><p>1- INTRODUÇÃO</p><p>• Rotura uterina aguda</p><p>- Solução de continuidade de todas as camadas da parede uterina, incluindo serosa</p><p>superficial;</p><p>- O quadro é abrupto e causa extrusão parcial ou completa do feto do útero, com</p><p>descolamento da placenta, hemorragia materna e síndrome hipóxico-isquêmica neonatal.</p><p>• Rotura uterina subclínica:</p><p>- Solução de continuidade do miométrio com integridade da serosa;</p><p>- Não associada a complicações graves.</p><p>2- FATORES DE RISCO</p><p>- Cesariana prévia;</p><p>- Miomectomia prévia;</p><p>- Rotura uterina em gestação anterior;</p><p>- Indução do trabalho de parto (o uso de prostaglandinas mais que dobra a chance de rotura</p><p>se comparado à indução com ocitocina);</p><p>- Fase ativa prolongada;</p><p>- Distócias de progressão e rotação após 7 cm de dilatação;</p><p>- Segundo período do trabalho de parto prolongado;</p><p>- Fraqueza adquirida da parede muscular uterina:</p><p>• Síndrome de Ehlers-Danlos tipo IV (desordem genética heterogênea, de característica</p><p>autossômica dominante, que resulta na quantidade alterada de procolágeno tipo III);</p><p>• Más-formações mullerianas.</p><p>- Traumatismos:</p><p>• Acidentes com veículos motorizados;</p><p>• Pressão fúndica uterina (manobra de Kristeller);</p><p>• Versões cefálicas interna ou externa.</p><p>- Sobredistensão da cavidade uterina:</p><p>• Polidrâmnio;</p><p>• G stação múltipla;</p><p>• Macrossomia fetal.</p><p>116</p><p>3- DIAGNÓSTICO</p><p>• Diagnóstico é clínico</p><p>• Rotura uterina aguda</p><p>- Dor abdominal repentina;</p><p>- Diminuição da atividade uterina (tônus reduzido, ausência de contrações);</p><p>- Hemorragia vaginal;</p><p>- Útero disforme;</p><p>- Sinais de abdome agudo;</p><p>- Instabilidade hemodinâmica maternal;</p><p>- Hematúria;</p><p>- Apresentação fetal não detectável;</p><p>- Batimento cardíaco fetal ausente ou não tranquilizador (cardiotocografia categoria II ou III);</p><p>- Dor escapular (sinal de Laffont);</p><p>- Hematoma periumbilical (sinal de Cullen);</p><p>- O quadro é abrupto e frequentemente precedido da síndrome de Banda e Frommel</p><p>(distensão do seguimento uterino inferior e palpação do ligamento redondo retesado,</p><p>desviado para a face ventral do órgão);</p><p>- O quadro também pode iniciar período pós-parto, provavelmente por tamponamento da</p><p>hemorragia durante o trabalho de parto. Os principais sintomas neste caso são dor</p><p>abdominal persistente após o nascimento, além de hemorragia pós-parto sem melhora</p><p>após medidas farmacológicas para atonia uterina.</p><p>• Rotura uterina subclínica:</p><p>- Não cursa com sintomatologia clínica;</p><p>- Quase sempre descoberta acidentalmente durante cesariana.</p><p>4- MANEJO</p><p>Objetivos do tratamento:</p><p>- Estabilização hemodinâmica maternal;</p><p>- Correção cirúrgica imediata da lesão que levou à instabilidade cardiocirculatória.</p><p>Suporte clínico:</p><p>- Pacientes hemodinamicamente instáveis devem receber agressivamente fluidos e</p><p>transfusão de hemoderivados de acordo com o grau de choque hemorrágico e ser</p><p>encaminhadas para cesariana de emergência, se o nascimento vaginal não é iminente;</p><p>- Reposição volêmica deve ser realizada com administração de 30ml/kg de soro fisiológico</p><p>ou ringer lactato com pinça aberta.</p><p>Decisões no ato operatório clínico:</p><p>• Anestesia</p><p>- Escolha por bloqueio regional ou anestesia geral é baseada na estabilidade clínica da</p><p>paciente e na urgência da resolução.</p><p>• Incisão:</p><p>- Pode-se realizar incisão abdominal transversal, para acesso ao abdome inferior, ou</p><p>longitudinal mediana, para exploração da cavidade abdominal;</p><p>- A escolha da incisão dependerá da gravidade do quadro clínico e da habilidade do</p><p>cirurgião.</p><p>• Correção das lesões:</p><p>- A histerectomia está indicada em lesões irreparáveis, ou se há hemorragia materna</p><p>incontrolável;</p><p>117</p><p>- Se há estabilidade hemodinâmica materna, a decisão de realizar histerectomia será</p><p>individualizada;</p><p>- Suturas em camada dupla ou única com fios de absorção lenta são utilizadas para</p><p>fechamento uterino;</p><p>- Pode ser necessário solicitar apoio de outro especialista para lesões do trato urinário,</p><p>infecção do sítio cirúrgico e, muito raramente, óbito materno.</p><p>5- CRITÉRIO DE INTERNAÇÃO</p><p>- Toda paciente com Descolamento Prematuro de Placenta.</p><p>6- CRITÉRIO DE ALTA</p><p>- Paciente hemodinamicamente estável, sem distúrbio de coagulação.</p><p>- Mínimo de 24 horas após o parto se boas condições clínicas</p><p>- Sinais vitais estáveis</p><p>- Ausência de febre, leucocitose (> 20 mil com desvio) ou critérios de sepse</p><p>- Tendo recebido imunoglobulina</p><p>anti-Rh se necessário</p><p>- Após tratamento de sífilis se necessário.</p><p>- Após condutas para correção de anemia se necessário</p><p>REFERÊNCIAS</p><p>1. Andreucci CB, Magalhães CG. Rotura uterina. São Paulo: Federação Brasileira das</p><p>Associações de Ginecologia e Obstetrícia (FEBRASGO); 2018. (Protocolo FEBRASGO -</p><p>Obstetrícia, no. 108/ Comissão Nacional Especializada em Urgências Obstétricas), 2018.</p><p>2. ALSO- Advanced Life Suport in Obstetrics. The American Acadey Of Physicians.</p><p>Hemorragia no final da gestação, 2018.</p><p>118</p><p>25- CHOQUE</p><p>Danielle Leal de Oliveira</p><p>Marília Gabriela Queiroz da Luz</p><p>1- INTRODUÇÃO</p><p>- Choque é uma síndrome caracterizada pela incapacidade do sistema circulatório de</p><p>fornecer oxigênio aos tecidos;</p><p>- O reconhecimento precoce e correção da causa base são fundamentais para a</p><p>sobrevivência do paciente.</p><p>2- DIAGNÓSTICO DE CHOQUE</p><p>• Baseado em três variáveis</p><p>- Má perfusão periférica: geralmente manifestada como hipotensão + taquicardia;</p><p>- Achados clínicos de hipoperfusão periférica: extremidades frias, cianose, oligúria (diurese <</p><p>0,5 mL/kg/hora) e manifestação de baixo débito no sistema nervoso central (sonolência,</p><p>confusão e desorientação);</p><p>- Hiperlactatemia, indicando metabolismo celular de oxigênio alterado.</p><p>3- CLASSIFICACAO ETIOPATOGÊNICA</p><p>- Apesar da sobreposição de mecanismos, os estados de choque são classificados em:</p><p>hipovolêmico, distributivo, cardiogênico e obstrutivo (quadro 26);</p><p>- Em obstetrícia os choques de maior interesse são o choque séptico e o hemorrágico,</p><p>pois estão entre as principais causas de morte materna.</p><p>4- MANEJO.</p><p>• Nos casos de hemorragia puerperal (HPP) seguir protocolo específico</p><p>Metas:</p><p>- PAS > 90 mmHg</p><p>- FC < 100 bpm</p><p>- Diurese > 0,5 mL/kg/hora</p><p>- Melhora da perfusão periférica: tempo de reperfusão < 3 segundos</p><p>- Saturação de O₂: 92%</p><p>O manejo do choque inclui duas estratégias concomitantes:</p><p>• A- Restauração rápida e manutenção da perfusão e da oferta de oxigênio aos órgãos</p><p>vitais:</p><p>- Ressuscitação volêmica:</p><p>• 2 acessos venosos calibrosos: Jelco 16;</p><p>• Infusão de cristalóides: bolus iniciais de ringer lactato 500 ml em 30 minutos seguido de</p><p>volumes adicionais, cuja quantidade estará na dependência da monitorização da</p><p>paciente e do alcance das metas.</p><p>- Drogas vasoativas se indicadas:</p><p>• Recomendadas para pacientes que não conseguem corrigir a hipotensão com solução</p><p>cristaloide ou naqueles que já apresentam grave hipotensão;</p><p>119</p><p>• Esse perfil de paciente necessita de UTI;</p><p>• Recomenda-se: noradrenalina, dopamina ou dobutamina.</p><p>- Suporte respiratório e correção da hipoxemia:</p><p>• A oximetria de pulso não é confiável nessa situação devido à má perfusão periférica,</p><p>devendo ser guiada pela gasometria arterial.</p><p>• Na dependência da gravidade realizar oxigenioterapia por uma das vias:</p><p>▪ Cateter nasal nos casos leves (5 L / minutos)</p><p>▪ Máscara de oxigênio se não houver normalização da oximetria com cateter</p><p>▪ Quando a hipoxemia for grave ou persistir com instabilidade hemodinâmica ou tendo</p><p>pouca resposta ao tratamento inicial deve-se considerar a intubação seguida de</p><p>ventilação mecânica</p><p>B- Identificação e tratamento da causa de base:</p><p>- Investigar e tratar as causas do quadro 1;</p><p>- Solicitar apoio de outros especialistas quando necessário.</p><p>120</p><p>Quadro 1– Classificação etiopatogênica do choque.</p><p>REFERÊNCIAS</p><p>1. Sanga RR; Martins HS. Hipotensão e Choque no departamento de emergência. In:</p><p>Emergências clínicas : abordagem prática / Herlon Saraiva Martins...[et al.]. 10. ed. rev. e</p><p>atual. -- Barueri, SP : Manole, 2015.</p><p>2. ATLS — Advanced Trauma Life Support. Shock. American College of Surgeons, 2018.</p><p>3. Organização Pan-Americana da Saúde. Recomendações assistenciais para prevenção,</p><p>diagnóstico e tratamento da hemorragia obstétrica. Brasília: OPAS; 2018</p><p>CLASSIFICAÇÃO ETIOPATOGÊNICA DO CHOQUE</p><p>Tipo Mecanismo Causas</p><p>Hipovolêmico</p><p>• Inadequado débito</p><p>cardíaco em razão da</p><p>perda de volume por um</p><p>dos motivos abaixo:</p><p>- Hemorrágico</p><p>- Não hemorrágico</p><p>- Hemorrágico:</p><p>• Obstétricas:</p><p>! Hemorragia pós-parto;</p><p>! Descolamento prematuro de placenta;</p><p>! Placenta prévia;</p><p>! Rotura uterina.</p><p>! Violência doméstica;</p><p>! Politraumatismos;</p><p>! Outros.</p><p>! Hemotórax;</p><p>! Hemoperitônio;</p><p>! Hematoma retroperitoneal;</p><p>! Hemorragia;</p><p>! Digestive;</p><p>! Perdas externas.</p><p>- Não hemorrágico:</p><p>• diarreia e vômitos;</p><p>• excesso de diurético;</p><p>• nefropatia perdedora de sal;</p><p>• estado hiperosmolar hiperglicêmico;</p><p>• pancreatite aguda;</p><p>• obstrução intestinal;</p><p>• queimaduras;</p><p>• hipertermia.</p><p>Obstrutivo</p><p>• Obstrução mecânica ao</p><p>fluxo sanguíneo, o que</p><p>gera redução do débito</p><p>cardíaco e da perfusão</p><p>sistêmica</p><p>- Embolia pulmonar;</p><p>- Pneumotórax hipertensivo;</p><p>- Tamponamento pericárdico;</p><p>- Pericardite constrictiva;</p><p>- Dissecção aguda de aorta;</p><p>- Hipertensão pulmonar aguda;</p><p>- Obstrução de cava ou tumores intratorácicos.</p><p>Cardiogênico</p><p>• Hipoperfusão sistêmica e</p><p>hipotensão que se deve</p><p>grave disfunção</p><p>miocárdica, geralmente</p><p>associado a edema</p><p>pulmonar</p><p>• Isquemia miocárdica;</p><p>• Taquiarritmias;</p><p>• Pós-parada cardíaca;</p><p>• Lesões valvares;</p><p>• Miocardite aguda;</p><p>• Cardiomiopatias;</p><p>• Disfunção miocárdica na sepse;</p><p>• Intoxicação aguda.</p><p>• Infarto agudo do miocárdio de ventrículo direito;</p><p>• Insuficiência cardíaca grave;</p><p>• Bradiarritmias.</p><p>Distributivo</p><p>• Má distribuição do fluxo</p><p>sanguíneo relacionado a</p><p>uma inadequação entre a</p><p>demanda tecidual e a</p><p>oferta de oxigênio</p><p>- Séptico</p><p>- Anafilático</p><p>- Neurogênico</p><p>- Endocrinológico: (hipocortisolismo, crise tireotóxica)</p><p>- Intoxicações agudas (cianeto, monóxido de carbono,</p><p>nitroprussiato, bretílio)</p><p>121</p><p>26- PROTOCOLO DE CIVD</p><p>Daniel Gomes de Lima</p><p>Gislânia Ponte Francês Brito</p><p>Marília Gabriela Queiroz da Luz</p><p>1- CONCEITO</p><p>- Desordem trombo-hemorrágica sistêmica desencadeada por condições clínicas bem</p><p>definidas e com evidências laboratoriais de:</p><p>• Ativação pró-coagulante;</p><p>• Ativação da fibrinólise;</p><p>• Consumo de fatores coagulantes e dos inibidores;</p><p>• Evidências bioquímicas de danos a órgãos alvos.</p><p>2- CONDIÇÕES CLÍNICAS ASSOCIADAS À CIVD</p><p>• Eventos obstétricos</p><p>- Feto morto retido;</p><p>- Embolia por líquido amniótico;</p><p>- SHEG (síndrome hipertensiva da gestação);</p><p>- Deslocamento prematuro de placenta;</p><p>- Aborto Séptico.</p><p>• Sepse/severa infecção</p><p>• Trauma</p><p>Reações tóxicas ou imunológicas severas</p><p>- Picada de cobra;</p><p>- Reações medicamentosas;</p><p>- Reações transfusionais;</p><p>- Rejeição de Transplante.</p><p>• Destruição dos órgãos</p><p>- Pancreatita severa.</p><p>• Anormalidade Vasculares</p><p>- Hemangioma gigante;</p><p>- Aneurismas de grandes vasos.</p><p>• Doenças malignas</p><p>- Tumores sólidos</p><p>- Doenças hematológicas malignas</p><p>3- MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS</p><p>• Devido à trombose:</p><p>- Sistema Nervoso Central : rebaixamento de nível de consciência;</p><p>- Pele: isquemia focal, gangrena;</p><p>- Rins: Oligúria, Azotemia;</p><p>- Aparelho Respiratório: SARA (síndrome do desconforto respiratório do adulto);</p><p>- Gastro-intestinais: ulceração aguda;</p><p>122</p><p>- Anemia Hemolítica Microangiopática.</p><p>• Devido à hemorragia</p><p>- Sistema Nervoso Central: sangramento;</p><p>- Pele: petéquias, equimoses, sítios de venopunção;</p><p>- Mucosas: epistaxe, gengivorragias;</p><p>- Rins: hematúria;</p><p>- Gastro-intestinais: sangramentos.</p><p>4- DIAGNÓSTICO DA CIVD</p><p>• Fase 1: ativação compensada</p><p>- Poucos sintomas;</p><p>- TTPa, TP, TT: normais;</p><p>- Fibrinogênio: normal;</p><p>- Plaquetas: normais ou no limite inferior;</p><p>- AT (antitrombina): normal;</p><p>- D Dímero aumentado.</p><p>• Fase 2: ativação descompensada</p><p>- Sangramentos e disfunção de órgãos;</p><p>- TTPa, TP, TT: diminuído;</p><p>- Plaquetas: diminuído;</p><p>- Fibrinogênio: Normal ou diminuído;</p><p>- AT e PC (proteína C): diminuído;</p><p>- Fatores da Coagulação: diminuído;</p><p>- D Dímero: aumentado;</p><p>• Fase 3: em plena manifestação</p><p>- Sangramentos + disfunção de múltiplos órgãos;</p><p>- TTPA, TP, TT: aumentados;</p><p>- Plaquetas, fatores da coagulação: diminuídos;</p><p>- D dímero: aumentados.</p><p>5- SISTEMA DE PONTUAÇÃO PARA O DIAGNÓSTICO DE CIVD</p><p>(ISTH – Sociedade Internacional de Trombose e Hemostasia)</p><p>- O quadro 1 pode contribuir para o diagnóstico</p><p>- Estimular contato pele a pele e amamentação logo após o parto (na primeira hora – HORA</p><p>DE OURO)</p><p>6- OCITOCINA NO TRABALHO DE PARTO.</p><p>- Iniciar com a menor dose do quadro 1 e aumentar a cada 30 - 40 minutos até alcançar c2 a</p><p>3 contrações fortes em 10 minutos;</p><p>- Avaliar descontinuidade de ocitocina conforme vitalidade fetal e progressão do parto.</p><p>Quadro 1 – Uso de Ocitocina no trabalho de parto</p><p>*BIC: bomba de infusão contínua</p><p>USO DE OCITOCINA NO TRABALHO DE PARTO</p><p>Diluir ocitocina 1 ampola (5 UI) de ocitocina em 500 ml de Soro Fisiológico ou Ringer Lactato e</p><p>seguir a vazão descriminada nas colunas de BIC ou macrogotas para alcançar a dose de ocitocina</p><p>indicada.</p><p>Dose de ocitocina BIC* Macrogotas</p><p>4 mUI/min 24 ml/hora 8 gotas/min</p><p>5 mUI/min 30 ml/hora 10 gotas/min</p><p>6 mUI/min 36 ml/hora 12 gotas/min</p><p>7 mUI/min 42 ml/hora 14 gotas/min</p><p>8 mUI/min 48 ml/hora 16 gotas/min</p><p>16 mUI/min 96 ml/hora 32 gotas/min</p><p>32 mUI/min 192 ml/hora 64 gotas/min</p><p>42 mUI/min 252 ml/hora 84 gotas/min</p><p>17</p><p>7- GESTAÇÕES GEMELARES.</p><p>- Considerar cesárea, se:</p><p>• Primeiro gêmeo em apresentação não cefálica</p><p>• Gêmeos MC/MA.</p><p>• Gestações múltiplas 3 fetos.</p><p>• Patologia materna, fetal ou placentária.</p><p>• Segundo gemelar com peso > 20% em relação ao primeiro gêmeo, especialmente, em</p><p>apresentação não cefálica.</p><p>• Suspeita de alteração da vitalidade fetal, impossibilidade de uma correta monitorização</p><p>de um ou de ambos os fetos durante o parto.</p><p>8- LACERAÇÕES DE PERÍNEO</p><p>- A epsiotomia é o fator mais fortemente associado às lacerações de terceiro grau. A</p><p>compreensão detalhada da anatomia do períneo é essencial para a reparação apropriada.</p><p>- Reparar a lesão:</p><p>• Classificar: quadro 2</p><p>• Assepsia, anti-sepsia</p><p>• Recomenda-se dose única de cefazolina 2 g endovenosa no momento do reparo</p><p>• Anestesia: bloqueio do pudendo ou anestesia local;</p><p>• De preferência utilizar fios de ácido poliglicólico 2-0, 3-0 ou 4-0 (Vycril) com agulha</p><p>pequena atraumática;</p><p>• Realizar iniciando pelas camadas mais profundas, usando técnica na qual o obstetra</p><p>tenha maior habilidade e que seja reconhecida pela literatura científica;</p><p>• Explicar a paciente sobre o risco de complicações: incontinência anal, deiscência,</p><p>dispareunia, hematoma, infecção , abscesso perineal, fístula cutânea, fístula reto-vaginal.</p><p>Quadro 2- Classificação das lacerações de períneo</p><p>CLASSIFICAÇÃO DAS LACERAÇÕES DE PERÍNEO</p><p>GRAU DE LACERAÇÃO ESTRUTURA LACERADA</p><p>Primeiro grau mucosa vaginal ou corpo perineal</p><p>Segundo grau mucosa vaginal , pele do períneo e tecido celular subcutâneo</p><p>Terceiro grau incompleto parte do esfíncter anal</p><p>Terceiro grau completo laceração completa do esfíncter anal</p><p>18</p><p>Quadro 3- Classificação do risco gestacional. Fonte: adaptado de BRASIL, Ministério da Saúde. Diretriz Nacional de</p><p>Assistência ao Parto Normal. Brasília, 2017.</p><p>CLASSIFICAÇÃO DO RISCO GESTACIONAL</p><p>CONDIÇÕES MATERNAS ATUAIS</p><p>Presença de todos os aspectos abaixo:</p><p>• Idade materna ≥ 15 anos</p><p>• Tipo de gestação Gestação única</p><p>• Idade gestacional: 37 a 41 semanas e 6 dias definida por ultrassonografia de 1º trimestre, seguida de data</p><p>da última menstruação( quando confiável), seguida do ultrassonografia de segundo trimestre</p><p>• Progressão do trabalho de parto: ausência de distócias (funcionais, de trajeto, etc)</p><p>• Parturiente em bom estado geral, com sinas vitais estáveis, com meows ≤ 2 ou 3 ,sem intercorrências</p><p>obstétricas e/ ou clínicas.</p><p>• Início de trabalho de parto espontâneo;</p><p>• Apresentação cefálica</p><p>• Bolsa íntegra; ou Bolsa rota ≤ 18 horas.</p><p>• Ausência de mecônio moderado a espesso;</p><p>• Ausência de alteração na frequência cardíaca fetal em caso de mecônio fluido</p><p>• FCF dentro da normalidade (Entre 110 bpm e 160 bpm,Ausência de macrossomia (> 4.000g) ou</p><p>Crescimento Intra Uterino Restrito.</p><p>CONDIÇÕES MATERNAS PRÉVIAS</p><p>Ausência de:</p><p>◆ Cardiopatias;</p><p>◆ Pneumopatias graves (incluindo Asma brônquica não controlada e Tuberculose);</p><p>◆ Nefropatias graves (como insuficiência renal crônica e em casos de transplantados);</p><p>◆ Endocrinopatias (especialmente diabetes mellitus, hipotireoidismo e hipertireoidismo);</p><p>◆ Doenças hematológicas ou Anemia grave (hemoglobina < 8) ou Isoimunização Rh(com coombs positivo);</p><p>◆ Doenças oncológicas;</p><p>◆ Doenças neurológicas (ex: epilepsia);</p><p>◆ Doenças psiquiátricas que necessitam de acompanhamento;</p><p>◆ Doenças autoimunes;</p><p>◆ Alterações genéticas maternas;</p><p>◆ Antecedente de trombose venosa profunda ou embolia pulmonar;</p><p>◆ Ginecopatias (malformação uterina, tumores anexiais e outras);</p><p>◆ Hanseníase;</p><p>◆ Mau passado obstétrico;</p><p>◆ História prévia de doença hipertensiva da gestação, com mau resultado obstétrico e/ou perinatal</p><p>◆ Qualquer patologia clínica que necessite de acompanhamento especializado.</p><p>CONDIÇÕES OBSTÉTRICAS</p><p>Ausência de:</p><p>◆ Cirurgia uterina anterior (exceto cesárea prévia com intervalo interpartal maior de 2 anos);</p><p>◆ Polidrâmnio ou oligodramnio;</p><p>◆ Miomatose uterina;</p><p>◆ Placenta prévia ou Descolamento prematura de membranas;</p><p>◆ Gemelaridade;</p><p>◆ Malformações fetais ou arritmia fetal ( comprovado por exame de imagem ou ausculta);</p><p>◆ Diabetes mellitus gestacional;</p><p>◆ Dependência de drogas ilícitas;</p><p>◆ Desnutrição materna severa ou Obesidade</p><p>◆ Alta suspeita clínica de câncer de colo de útero;</p><p>◆ Alta suspeita clínica de câncer de mama ou mamografia com BiRADS III ou mais;</p><p>◆ Distúrbios hipertensivos da gestação;</p><p>◆ Infecção urinária (não tratada, de repetição ou duas uroculturas positivas)</p><p>◆ Pielonefrite em tratamento na internação por trabalho de parto ou de repetição;</p><p>◆ Malformações do aparelho genitourinário;</p><p>◆ Doenças infecciosas como hepatites, toxoplasmose, infecção pelo HIV, HTLV, sífilis não tratada e outras IST</p><p>(infecções sexualmente transmissíveis, como o condiloma);</p><p>◆ Infecções como a rubéola e a citomegalovirose adquiridas na gestação atual.</p><p>19</p><p>9- CRITÉRIO DE INTERNAÇÃO:</p><p>- Fase ativa do trabalho de parto</p><p>10- CRITÉRIO DE ALTA:</p><p>- Mínimo de 24 horas após o parto se boas condições clínicas;</p><p>- Seguir protocolos de puerpério;</p><p>- Sinais vitais estáveis;</p><p>- Ausência de febre, leucocitose (> 20 mil com desvio) ou critérios de sepse;</p><p>- Tendo recebido imunoglobulina anti-Rh se necessário;</p><p>- Após tratamento de sífilis se necessário.</p><p>REFERÊNCIAS.</p><p>1. WHO- Recommendations: intrapartum care for a positive childbirth experience. Disponível</p><p>em: https://www.who.int/reproductivehealth/publications/intrapartum-care-guidelines/</p><p>en/.Acessado em 11/02/21.</p><p>2. ALSO- Advanced Life Suport in Obstetrics, 2018. The American Academy Of Physicians.</p><p>Lacerações perinea’s de terceiro e quarto graus, 2018.</p><p>3. WHO recommendations: intrapartum care for a positive childbirth experience. ISBN</p><p>978-92-4-155021-5, 2018.</p><p>4. Codarin RR, Francisco RP. Discinesias da contratilidade uterina e sua correção. São Paulo:</p><p>Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia (FEBRASGO); 2018.</p><p>(Protocolo FEBRASGO - Obstetrícia, no. 103/ Comissão Nacional Especializada em</p><p>Assistência ao Abortamento, Parto e Puerpério), 2018.</p><p>5. Steibel JA, Trapani A Jr. Assistência aos quatro períodos do parto de risco habitual. São</p><p>Paulo: Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia (FEBRASGO);</p><p>2018. (Protocolo FEBRASGO - Obstetrícia, no. 101/ Comissão Nacional Especializada em</p><p>Assistência ao Abortamento, Parto e Puerpério), 2018</p><p>6. Silveira SK, Trapani Júnior AT. Monitorização fetal intraparto. São Paulo: Federação</p><p>Brasileira das. Associações de Ginecologia e Obstetrícia (FEBRASGO); 2018. (Protocolo</p><p>FEBRASGO - Obstetrícia, no. 100/ Comissão Nacional Especializada em Assistência ao</p><p>Abortamento, Parto e Puerpério), 2018.</p><p>7. Carvalho FH, Vela HW, Morais AL, Feitosa FE. Manejo de gravidez múltipla. São Paulo:</p><p>Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia (FEBRASGO); 2018.</p><p>(Protocolo FEBRASGO - Obstetrícia, no. 37/ Comissão Nacional Especializada em</p><p>Medicina Fetal), 2018.</p><p>8. Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Diretrizes Nacionais de</p><p>Assistência ao parto</p><p>de CIVD;</p><p>- Se pontuação > 5: compatível com CIVD evidente, repetir diariamente para controle;</p><p>- Se pontuação < 5: sugestivo (não afirmativo) para CIVD não evidente.</p><p>Quadro 1 – Sistema de pontuação diagnóstica para CIVD.</p><p>SISTEMA DE PONTUAÇÃO DIAGNÓSTICA PARA CIVD</p><p>EXAME</p><p>PONTUAÇÃO</p><p>0 1 2 3</p><p>Plaquetas >100 000/mm³ <100 000/mm³ <50 000/mm³ ----------</p><p>D-dímero NORMAL ---------- aumentado Muito aumentado</p><p>TAP <3 segundos 3-6 segundos >6 segundos ----------</p><p>Fibrinogênio >100 mg% <100 mg% ---------- ----------</p><p>123</p><p>6- MANEJO</p><p>6.1-Tratamento da doença de base: primordial (sempre existe uma causa base)</p><p>6.2- Medidas de suporte</p><p>- Anticoagulantes: FASE INICIAL;</p><p>- Heparina: ataque 5000 U IV + manutenção: 1000U IV contínuo em 24 h;</p><p>- (Antídoto: 1 mg de protamina para cada 100U de heparina usada);</p><p>- Enoxaparina: 20-40mg/dia, subcutâneo;</p><p>- Transfusão de Plaquetas (se plaquetas < 50.000/mm3);</p><p>- Transfusão de plasma e crioprecipitado (fase 2) se sangramento ou se FI < 100 mg/dl;</p><p>- Concentrado de inibidores (AT, PC, TF PI).</p><p>6.3- Antifibrinolíticos SÃO CONTRA INDICADOS (ex: transamin©)</p><p>6.4- Resposta aos hemoderivados</p><p>- Prescrever hemoderivados individualizando os casos</p><p>- O quadro 2 mostra a resposta esperada para a transfusão de 1 unidade de cada</p><p>hemocomponente</p><p>Quadro 2 – Resposta esperada para a transfusão de hemocomponentes.</p><p>7-CRITÉRIO DE INTERNAÇÃO</p><p>- Qualquer paciente com sinais clínicos ou laboratoriais de CIVD deve ser internada e</p><p>avaliada por intensivista.</p><p>8-CRITÉRIO DE ALTA</p><p>- Paciente sem nenhum sinal clínico ou laboratorial de CIVD, clinicamente estável.</p><p>REFERÊNCIAS</p><p>1. Pasqualini, B et al. Artigo de Revisão: Coagulação intravascular disseminada.</p><p>www.revista.uniplac.net, 2018.</p><p>2. Lopes EM; Cle, DV. Coagulação Intravascular Disseminada (CIVD) na Sala de Urgência.</p><p>Revista QualidadeHC, 2018.</p><p>RESPOSTA ESPERADA PARA A TRANSFUSÃO DE HEMOCOMPONENTES</p><p>HEMODERIVADO RESPOSTA</p><p>Concentrado de hemácias Cada unidade aumenta o hematócrito em 5%</p><p>Concentrado de plaquetas Cada unidade aumenta de 5000-10000 plaquetas /mm³</p><p>Plasma fresco Cada unidade aumenta o fibrinogênio em 10mg%</p><p>Criopreciptado Cada unidade aumenta o fibrinogênio em 10mg%</p><p>124</p><p>27. SÍNDROME HIPERTENSIVA NA GESTAÇÃO</p><p>Clélia Andrade Salustrino</p><p>Danielle Leal de Oliveira</p><p>Dociana Érica Cabral Formigosa</p><p>Marília Gabriela Queiroz da Luz</p><p>1- INTRODUÇÃO.</p><p>• Definição de SHEG</p><p>- Hipertensão arterial na gravidez que pode se apresentar com diferentes formas clínicas;</p><p>- Cada forma clínica requer um manejo diferente.</p><p>• Definição de hipertensão arterial na gravidez</p><p>- Pressão arterial (PA): PA sistólica (PAS) > 140 e/ou PA diastólica (PAD) > 90 mmHg,</p><p>avaliadas em duas aferições com pelo menos quatro horas de intervalo OU</p><p>- PAD > 110 mmHg, confirmada por intervalo de 15 minutos (crise hipertensiva);</p><p>- Importante: lembrar que os valores de PA só podem ser levados em conta para o correto</p><p>diagnóstico de hipertensão arterial se a técnica de aferição for adequada como descrito</p><p>abaixo:</p><p>• Avaliar após um período de 30 minutos em repouso;</p><p>• Com a paciente em posição sentada e manguito apropriado;</p><p>• Considerando-se como PAS o primeiro som de Korotkoff e como pressão diastólica o</p><p>quinto som de Korotkoff , caracterizado pelo desaparecimento da bulha cardíaca (nos</p><p>casos de persistência das bulhas até o final da desinsuflação do manguito, deve-se</p><p>considerar como pressão diastólica o abafamento da bulha.</p><p>2-TIPOS CLÍNICOS DE SHEG</p><p>2.1- Hipertensão arterial crônica (HAC)</p><p>- Presença de hipertensão antes de 20 semanas de gestação.</p><p>2.2- Pré-eclâmpsia (PE)</p><p>- Hipertensão arterial identificada após a 20ª semana de gestação, associada à proteinúria</p><p>significativa OU;</p><p>- Hipertensão após a 20ª semana se estiver acompanhada de:</p><p>• Comprometimento sistêmico, disfunção de órgãos-alvo (trombocitopenia, disfunção</p><p>hepática, insuficiência renal, edema agudo de pulmão, iminência de eclâmpsia ou</p><p>eclâmpsia) OU</p><p>• Restrição de crescimento fetal e/ou alterações dopplervelocimétricas mesmo na</p><p>ausência de proteinúria.</p><p>- Definição de proteinúria significativa:</p><p>• Relação proteína/creatinina (RPC) > 0,3 na urina OU</p><p>• Presença de pelo menos 300 mg em urina de 24 horas. Há grande tendência a favor da</p><p>substituição.</p><p>• Na impossibilidade de se determinar a proteinúria pelos métodos anteriores, pode-se</p><p>considerar a avaliação qualitativa de proteína em amostra de urina isolada, considerando</p><p>como positiva a presença de apenas uma cruz de proteína.</p><p>125</p><p>2.2- Pré-eclâmpsia com sinais de deteriorização clínica (SHEG grave)</p><p>• Presença de um dos critérios abaixo:</p><p>- PAD ≥ 110mmHg em duas aferições com intervalo de 15 minutos e técnica correta;</p><p>- Proteinúria ≥ 5g / 24horas;</p><p>- Trombocitopenia < 100.000 /mm3;</p><p>- Função hepática deteriorada (enzimas hepáticas elevadas até duas vezes a concentração</p><p>normal);</p><p>- Insuficiência renal progressiva creatinina > 1,1 mg/dl);</p><p>- Edema pulmonar;</p><p>- Dor torácica;</p><p>- Oligúria.</p><p>• Iminência de eclâmpsia: cefaleia, fotofobia, fosfenas e escotomas e/ou dor persistente no</p><p>hipocôndrio direito e/ou dor epigástrica não responsiva à medicação.</p><p>• Eclâmpsia: convulsões tônico-clônicas em pacientes com o diagnóstico de pré-eclâmpsia.</p><p>• Síndrome HELLP: plaquetopenia + elevação de transaminases + hemólise.</p><p>2.4- Pré-eclâmpsia sobreposta à hipertensão arterial crônica</p><p>- Aparecimento ou piora da proteinúria já detectada na primeira metade da gravidez após 20</p><p>semanas de gestação;</p><p>- Hipertensão arterial crônica que necessite de associação de anti-hipertensivos ou</p><p>incremento das doses terapêuticas iniciais;</p><p>- Na ocorrência de disfunção de órgãos-alvo.</p><p>2.5- Hipertensão gestacional</p><p>- Hipertensão arterial, em gestante previamente normotensa, porém sem proteinúria ou</p><p>manifestação de outros sinais/sintomas relacionados a pré-eclâmpsia;</p><p>- Essa forma de hipertensão deve desaparecer até 12 semanas após o parto;</p><p>- Diante da persistência dos níveis pressóricos elevados, deve ser reclassificada como</p><p>hipertensão arterial crônica.</p><p>3- MEDIDAS GERAIS PARA TODOS TIPOS CLÍNICOS DE SHEG</p><p>3.1- Controle pressórico</p><p>- Meta: atingindo-se valores da PAS entre 140 e 150 mmHg e da PAD entre 90 e 100 mmHg;</p><p>- Monitorização da PA no mínimo a cada 6 horas ou em menor tempo conforme protocolo de</p><p>MEOWS;</p><p>- Reavaliar dose de anti-hipertensivo a cada 48 horas em pacientes fora de crise</p><p>hipertensiva.</p><p>3.2- Avaliação Laboratorial</p><p>- Solicitar exames a cada 12 horas para os casos de iminência de eclâmpsia, eclâmpsia e</p><p>síndrome HELLP;</p><p>- Solicitar exames a cada 24 a 72 horas para os demais casos de pacientes com PE e sinais</p><p>de deteriorização clínica;</p><p>- Individualizar intervalo para solicitação de exames nas pacientes sem sinais de</p><p>deteriorização clínica (pré-natal);</p><p>- Exames de controle laboratorial:</p><p>• Hemograma;</p><p>• Coagulograma;</p><p>• Urina tipo I (EAS);</p><p>126</p><p>• Proteinúria de 24h ou relação proteína creatinina (RPC);</p><p>• Desidrogenase lática;</p><p>• TGO, TGP;</p><p>• Creatinina;</p><p>• Uréia.</p><p>3.3- Medidas anti-hipertensivas não medicamentosas:</p><p>- Repouso em DLE (decúbito lateral esquerdo);</p><p>- Dieta hipossódica (2-3g / dia) para pacientes com HAC e para PE sobreposta a HAC;</p><p>- Dieta normossódica para os demais tipos de SHEG.</p><p>3.4- Tratamento anti-hipertensivo medicamentoso:</p><p>- Indicação: PAS > 150 e/ou PAD > 100 mmHG.</p><p>- Sedação:</p><p>• Reservada aos casos em que haja um fator emocional relacionado à elevação dos níveis</p><p>pressóricos;</p><p>• Levomepromazina gotas 4% 40 mg/ mL (Neozine) 3 gotas via oral, de 8/8h se internação</p><p>hospitalar.</p><p>- Drogas anti-hipertensivos: quadro 1.</p><p>Quadro 1 - Drogas anti-hipertensivas orais para uso na GESTAÇÃO</p><p>*Apesar da dose poder chegar a 120MG, habitualmente utilizamos a dose máxima de 60mg.</p><p>Fonte: IMIP— Instituto de Medicina Integral Professor Fernando Figueira. Manual de conduta do IMIP:</p><p>emergências em Obstetrícia, 2017.</p><p>3.5- onduta Obstétrica</p><p>- Via de parto por indicação obstétrica;</p><p>- Parto com idade gestacional de 37 semanas para pacientes com PE;</p><p>- Parto com idade gestacional</p><p>> 39 semanas para pacientes com HAC controlada;</p><p>- Realizar controle rigoroso de vitalidade fetal (vide protocolo específico);</p><p>- Antecipar o parto nos seguintes casos:</p><p>• Sofrimento fetal;</p><p>• Impossibilidade de controle clínico materno (uso de três anti-hipertensivos em dose</p><p>máxima e 50% das medidas de PAD ≥ 100mmHg em 24h e/ou quadro de emergência</p><p>hipertensiva);</p><p>• Paciente cursando com iminência de eclampsia, eclampsia ou síndrome HELLP;</p><p>• Descolamento prematuro de placenta;</p><p>• Insuficiência renal.</p><p>3.6- Controle da vitalidade fetal para pacientes internadas</p><p>- Cardiotocografia diária a partir de 28 semanas;</p><p>- Dopllervelocimetria a cada 24 a 48 horas na dependência da gravidade, individualizar</p><p>(protocolo específico);</p><p>- Para pacientes com restrição do crescimento fetal seguir protocolo específico.</p><p>DROGAS ANTI-HIPERTENSIVAS ORAIS PARA USO NA GESTAÇÃO</p><p>Droga Dose</p><p>1ª escolha: Metildopa 750 – 2000 mg/dia</p><p>2ª escolha: Nifedipina 30 – 120 mg/dia*</p><p>3ª escolha: Hidralazina 50 – 200 mg/dia</p><p>127</p><p>4- MEDIDAS GERAIS PARA AS FORMAS GRAVES DE SHEG (PE com sinais de</p><p>deteriorização clínica)</p><p>4.1- Hidratação</p><p>- Não exceder 125 mL /hora ou 3000 mL / dia, incluindo hidratação oral e venosa;</p><p>- Administrar 50 a 125 mL/ hora de ringer lactato para manter débito urinário entre 30 a 40</p><p>mL/ hora.</p><p>4.2- “Bundle” de Hipertensão para SHEG grave</p><p>- Indicado para pacientes com eclâmpsia, iminência de eclâmpsia, síndrome HELLP ou crise</p><p>hipertensiva;</p><p>- Consiste em realizar o pacote de cuidados conforme o quadro 2;</p><p>- Solicitar UTI para essas pacientes.</p><p>4.3- Orientações sobre MgSO4</p><p>- Primeira opção: esquema de Zuspan conforme quadro 3;</p><p>- Segunda opção: esquema de Pritchard conforme quadro 3;</p><p>- Pode-se realizar dose adicional de 2g de sulfato endovenoso em casos de recorrência de</p><p>convulsões;</p><p>- Manter MgSO4 por 24 horas após parto.</p><p>128</p><p>Quadro 2 – “Bundle” de Hipertensão</p><p>Fonte: ANS — Agência Nacional de Saúde. Programa Parto Adequado. Disponível em: http://www.ans.gov.br/</p><p>gestao-em-saude/projeto-parto-adequado/reunioes. Acessado em 04/07/2019.</p><p>*PAD: pressão arterial diastólica</p><p>**EV: endovenoso</p><p>*** MgSO4: sulfato de magnésio</p><p>****irpm: incursões respiratórias por minute</p><p>“BUNDLE” DE HIPERTENSÃO</p><p>IDÉIAS DE MUDANÇAS DETALHAMENTO</p><p>Reduzir PAD*</p><p>- Administrar Hidralazina:</p><p>• Diluir 1 ampola de Hidralazina em 19 ml de água destilada (AD)</p><p>• Aspirar primeiramente a AD;</p><p>• Infundir 5 ml IV**</p><p>• Aferir PA a cada 20 minutos e repetir a dose se PAD > 110 mmHg;</p><p>• Administrar até 3 doses endovenosas, se crise hipertensiva</p><p>persistir iniciar nitroprussiato.</p><p>Iniciar proteção cerebral e</p><p>vascular</p><p>- Administrar MgSO4***:</p><p>• 4 g IV** em 20 minutos;</p><p>• Esquema de Zuspan ou Pritchard.</p><p>Ident i f icar d is função</p><p>orgânica</p><p>- Coletar rotina de SHEG****</p><p>• Acesso venoso com jelco 18;</p><p>• Coletar: hemograma, coagulograma, urina tipo I (EAS), proteinúria</p><p>de 24h, desidrogenase lática, ácido úrico, transaminases,</p><p>creatinina, uréia;</p><p>• Manter acesso com ringer lactato.</p><p>Parto após estabilização</p><p>materna</p><p>- Resolução do parto após no mínimo 4 horas de estabilização</p><p>materna</p><p>• 4 horas de administração de MgSO4*** e estabilização da pressão</p><p>arterial.</p><p>Manter administração de</p><p>MgSO4***</p><p>- Manter MgSO4*** por 24 horas após parto</p><p>• Esquema de Zuspan ou Pritchard</p><p>Realizar controles</p><p>- Suspender MgSO4*** se:</p><p>• Arreflexia patelar;</p><p>• Freqüência respiratória < 14 irpm*****;</p><p>• Diurese < 30 ml / hora.</p><p>- Administrar Gluconato de Calcio 10% 10 ml EV se FR< 14 irpm</p><p>129</p><p>Quadro 3 – Esquemas de sulfato de magnésio para prevenção e tratamento da eclâmpsia</p><p>Fonte1: Peraçoli JC, Borges VT, Ramos JG, Cavalli RC, Costa SH, Oliveira LG, et al. Pré-eclâmpsia/eclâmpsia.</p><p>São Paulo: Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia (FEBRASGO); 2018</p><p>Fonte 2: HYPERTENSIVE Disorders of Pregnancy: ISSHP Classification, Diagnosis, and Management</p><p>Recommendations for International Practice International Society for the Study of Hypertension in Pregnancy and</p><p>the American Heart Association, 2018.</p><p>*SF: soro fisiológico</p><p>**MgSO4: sulfato de magnésio</p><p>ESQUEMA TERAPÊUTICO DE MgSO4</p><p>ZUSPAN</p><p>ATAQUE</p><p>- MgSO4** 50%: 1 ampola = 10 mL = 5g de MgSO4</p><p>• Bomba de infusão: diluir 8 mL de MgSO4</p><p>50% em 100 ml de SF* 0,9%.</p><p>• Infusão contínua a 300 ml/h (20 minutos)</p><p>MANUTENÇÃO</p><p>- MgSO4 50%: 1g / h por via endovenosa</p><p>• Bomba de infusão: diluir 10 ml MgSO4 50% em 490</p><p>mL de SF* 0,9%.</p><p>• Infundir a solução por via endovenosa na</p><p>velocidade de 100 mL / hora.</p><p>PRITCHARD</p><p>ATAQUE</p><p>- MgSO4 50%:</p><p>1- Dose endovenosa</p><p>- Bomba de infusão: diluir 8 mL em 100 de SF* 0,9%.</p><p>• Infundir em bomba de infusão contínua a 300 mL/h OU</p><p>- Bolus: diluir 8 mL de MgSO4 50% (4g) em 12 ml de</p><p>água destilada ou SF* 0,9 %.</p><p>• Infundir a solução por via endovenosa lentamente em 20</p><p>minutos.</p><p>ASSOCIADO A</p><p>2-Dose Intramuscular</p><p>• 10 mL de MgSO4 50% intramuscular em</p><p>cada glúteo (total 20 ml = 10 g)</p><p>MANUTENÇÃO</p><p>- MgSO4 50%:</p><p>• Intramuscular: 10 ml de MgSO4 50% via</p><p>intramuscular a cada 4 horas, alternando os glúteos</p><p>130</p><p>5- MEDIDAS ESPECÍFICAS PARA ECLÂMPSIA:</p><p>• Avaliação global e estabilização clínica da paciente</p><p>- Assegurar vias aéreas pérvias e prevenir traumas:</p><p>• Decúbito lateral esquerdo e aspirar secreções orais;</p><p>• Convocar alguém experiente em entubação.</p><p>- Manutenção de posição semi-sentada;</p><p>- Proteção da língua com cânula de Guedel;</p><p>- Nebulização com O2 e assistência ventilatória, se necessário;</p><p>- Exame físico minucioso, com atenção especial à função respiratória e circulatória;</p><p>- Manter sonda de Folley e quantificar a diurese (deve se manter a 30 ml/hora).</p><p>- Evitar poli-medicação anticonvulsivante</p><p>- Gasometria arterial</p><p>- TC de crânio diante da persistência do quadro convulsivo.</p><p>6.- MEDIDAS ESPECÍFICAS PARA CRISE HIPERTENSIVA</p><p>- PAS ≥ 160 mmHg e/ou PAD ≥ 110 mmHg confirmada após intervalo de 15 minutos em</p><p>repouso</p><p>6.1- Objetivos do tratamento na urgência</p><p>- Meta: redução de 15 a 25% nos valores iniciais de PA, atingindo-se valores da PAS entre</p><p>140 e 150 mmHg e da PAD entre 90 e 100 mmHg;</p><p>- Evitar a perda da autorregulação vascular cerebral e as lesões neurológicas associadas.</p><p>6.2- Drogas utilizadas</p><p>- Hidralazina OU nifedipina conforme quadros 4 e 5.</p><p>- Considera-se falha da droga utilizada quando atingi-se dose máxima da droga sem</p><p>alcançar meta pressórica</p><p>- Na falha da hidralazina OU nifedipina administrar nitroprussiato conforme quadro 34.</p><p>Quadro 4 – Drogas recomendados para o tratamento da crise hipertensiva em gestantes</p><p>Fonte: Peraçoli JC, Borges VT, Ramos JG, Cavalli RC, Costa SH, Oliveira LG, et al. Pré-eclâmpsia/eclâmpsia.</p><p>São Paulo: Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia (FEBRASGO); 2018</p><p>*IV: intravenoso **VO: via oral</p><p>DROGAS RECOMENDADOS PARA O TRATAMENTO DA</p><p>CRISE HIPERTENSIVA EM GESTANTES</p><p>Agente Dose inicial Repetir, se necessário Dose máxima</p><p>Hidralazina</p><p>Ampola de 20 mg/mL</p><p>- Diluir 1 ampola de Hidralazina</p><p>em 19 ml de água destilada</p><p>(AD);</p><p>Aspirar primeiramente a AD</p><p>5 mg IV* 5 mg, a cada</p><p>20 minutos 45 mg</p><p>Nifedipino</p><p>Comprimido de 10 mg 10 mg VO** 10 mg, a cada</p><p>20 - 30 minutos VO 30 mg</p><p>131</p><p>Quadro 5 – Esquema recomendado para o nitroprussiato de sódio endovenoso em bomba de infusão</p><p>Fonte: Peraçoli JC, Borges VT, Ramos JG, Cavalli RC, Costa SH, Oliveira LG, et al. Pré-eclâmpsia/eclâmpsia.</p><p>São Paulo: Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia (FEBRASGO); 2018</p><p>7- MEDIDAS ESPECÍFICAS PARA SÍNDROME HELLP</p><p>7.1- Caracterização da síndrome HELLP</p><p>- Complicação em pacientes com pré-eclâmpsia ou eclâmpsia que pode ocorrer ante-parto</p><p>ou pós-parto;</p><p>- Sintomas mais comuns: dor no quadrante superior direito ou epgastralgia, náuseas e</p><p>vômitos;</p><p>- Caracteriza-se por:</p><p>• Hemólise:</p><p>▪ Esfregaço anormal do sangue periférico (esquisocitose, anisocitose, equinocitose,</p><p>pecilocitose) e/ou</p><p>▪ Bilirrubina total > 1,2 mg % e/ou</p><p>▪ DHL > 600 U/l</p><p>• Elevação de enzimas hepáticas</p><p>▪ TGO e/ou TGP acima de duas vezes o seu valor de normalidade</p><p>• Plaquetopenia</p><p>! Plaqueta < 100.000 / mm3</p><p>7.2- Interrupção da gravidez</p><p>- Parto indicado após estabilização materna sem esperar 48 horas.</p><p>7.3- Dexametasona</p><p>- Permite um curto tempo de melhora plaquetária em mulheres com plaquetas inferior a</p><p>50.000 mcg/mL, podendo permitir em alguns casos a anestesia locorregional</p><p>- Posologia: dexametasona 6 mg, intramuscular, 12/12h, 4 doses.</p><p>7.4- Transfusão de plaquetas .</p><p>- Transfusão de plaquetas se < 20.000 mcg/mL antes do parto vaginal;</p><p>ESQUEMA NITROPRUSSIATO DE SÓDIO (IV), BOMBA DE INFUSÃO CONTINUA</p><p>Dose recomendada</p><p>(mcg/Kg/min) 0,5 1,0 2,0 3,0 4,0 5,0</p><p>• A ampola de nitroprussiato de sódio contém 2 mL, na concentração de 50 mg/2 mL.</p><p>• Diluir uma ampola (2 mL) em 248 mL de soro glicosado 5%, assim teremos a concentração de</p><p>200 mcg/mL.</p><p>Velocidade de infusão (ml/ hora)</p><p>Peso da</p><p>paciente</p><p>(Kg)</p><p>50 7,5 15 30 60 90 120</p><p>60 9 18 36 72 108 144</p><p>70 10 21 42 84 126 168</p><p>80 12 24 48 96 144 192</p><p>90 14 27 54 108 162 216</p><p>100 15 30 60 120 180 240</p><p>132</p><p>- Transfusão de plaquetas se < 50.000 mcg/mL antes do parto cesariano;</p><p>- A transfusão de plaquetas aumenta 10.000 mcg/mL por unidade transfusional;</p><p>- Transfundir 6 a 8 unidades por vez.</p><p>7.5- Anestesia locorregional.</p><p>- Contra-indicada se plaquetas < 100.000 mcg/mL</p><p>7.6- Estar atento ao maior risco de hematoma hepático subcapsular.</p><p>- Alta ameaça a vida materna;</p><p>- Suspeitar na presença de dor em quadrante superior direito, epigastralgia ou dor no ombro;</p><p>- Confirmar diagnóstico pela ultrassonografia ou tomografia abdominal;</p><p>- Após diagnóstico:</p><p>• Fazer reserva de sangue para uma possível transfusão maciça;</p><p>• Laparotomia imediata, realizada pelo cirurgião geral com auxílio do obstetra;</p><p>• O cirurgião deve colocar um dreno subaponeurótico devido a contínua secreção</p><p>esperada.</p><p>26.8- MEDIDAS GERAIS PARA TODA PUÉRPERA COM SHEG.</p><p>- Monitorização da PA a cada 4 - 6 horas;</p><p>- É prudente suprimir a avaliação da PA noturna se a paciente estiver controlada;</p><p>- Evitar o uso de anti-inflamatórios não esteróides para controle da dor, principalmente</p><p>em pacientes com comprometimento da função renal e/ou perda sanguínea importante que</p><p>possa ter determinado comprometimento renal;</p><p>- Evitar o uso de medicações destinadas à supressão da lactação, como bromoergocriptina e</p><p>cabergolina, uma vez que estas medicações associam-se com aumento do risco de</p><p>eventos vasculares cerebrais;</p><p>- Nos casos de uso de sulfato de magnésio, manter a medicação por 24h;</p><p>- Atentar para a deterioração clínica e/ou laboratorial. Assim, recomenda-se a reavaliação</p><p>laboratorial em até 24h pós-parto;</p><p>- Recomenda-se monitoramento hospitalar pelo menos até o terceiro dia pós-parto;</p><p>- Além dos anti-hipertensivos recomendados na gestação, nesse momento aqueles</p><p>relacionados ao sistema renina-angiotensina também podem ser utilizados;</p><p>- Nos casos de pacientes com hipertensão pré-existente que faziam uso de medicação anti-</p><p>hipertensiva e apresentava bom controle da PA com ela, pode-se reiniciá-la no pós-parto</p><p>imediato se não houver contraindicação quanto à amamentação.</p><p>9- CRITÉRIOS DE INTERNAÇÃO</p><p>- Na pré-eclâmpsia com sinais de deteriorização clínica;</p><p>- Dificuldade para o controle pressórico ambulatorialmente;</p><p>- Alteração dos exames de vitalidade fetal;</p><p>- Diante da identificação de quaisquer problemas que possam comprometer a adequada</p><p>vigilância dos casos.</p><p>10- CRITÉRIOS DE ALTA.</p><p>10.1- Critérios de alta para SHEG na gestação</p><p>- Controle adequado da PA, paciente estável clínica e laboratorialmente e ausência de</p><p>comprometimento de vitalidade fetal;</p><p>- Agendar consulta no pré-natal de alto risco ainda com a paciente internada no prazo</p><p>máximo de sete dias.</p><p>133</p><p>10.2- Critérios de alta para SHEG no puerpério</p><p>- Manter esquema anti-hipertensivo no puerpério imediato e modificar a conforme evolução;</p><p>- Critério de alta no puerpério: níveis pressóricos estáveis por pelo menos 24h;</p><p>- Nos casos de difícil controle, após uso de três medicações em dose máxima sem o alcance</p><p>de níveis adequados, acionar a clínica médica e/ou cardiologia;</p><p>- Encaminhar para acompanhamento ambulatorial na rede básica de saúde e/ou ambulatório</p><p>especializado nos casos necessários por pelo menos três meses.</p><p>REFERÊNCIAS</p><p>1. ANS — Agência Nacional de Saúde. Programa Parto Adequado. Disponível em: http://</p><p>www.ans.gov.br/gestao-em-saude/projeto-parto-adequado/reunioes. Acessado em</p><p>04/07/2019.</p><p>2. Peraçoli JC, Borges VT, Ramos JG, Cavalli RC, Costa SH, Oliveira LG, et al. Pré-</p><p>eclâmpsia/eclâmpsia. São Paulo: Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e</p><p>Obstetrícia (FEBRASGO); 2018. (Protocolo FEBRASGO – Obstetrícia, n° 8/Comissão</p><p>Nacional Especializada em Hipertensão na Gestação), 2018.</p><p>3. HYPERTENSIVE Disorders of Pregnancy: ISSHP Classification, Diagnosis, and</p><p>Management Recommendations for International Practice International Society for the Study</p><p>of Hypertension in Pregnancy and the American Heart Association, 2018.</p><p>4. ALSO- Advanced Life Suport in Obstetrics. The American Acadey Of Physicians.</p><p>Complicações clínicas na gravidez, 2018.</p><p>5. IMIP— Instituto de Medicina Integral Professor Fernando Figueira. Manual de conduta do</p><p>IMIP: emergências em Obstetrícia, 2017.</p><p>134</p><p>28- RESTRIÇÃO DO CRESCIMENTO FETAL</p><p>Cláudia Campos Coelho França</p><p>Marília Gabriela Queiroz da Luz</p><p>1-INTRODUÇÃO</p><p>- Restrição do crescimento fetal (RCF) refere à impossibilidade do feto de atingir seu</p><p>potencial de crescimento por causas genéticas ou ambientais , estando o peso fetal</p><p>estimado pela ultrassonografia obstétrica está abaixo do percentil 10 para a idade</p><p>gestacional (IG).</p><p>- Importante diferenciar os recém-nascidos pequenos constitucionais, por influência genética</p><p>daqueles com deficit de crescimento motivado por um processo patológico</p><p>- A RCF é importante causa de morbidade e mortalidade perinatal.</p><p>• 8 vezes maior se peso fetal é inferior ao percentil 10;</p><p>• 20 vezes mais elevada se percentil abaixo de 3;</p><p>2-ETIOLOGIA</p><p>Quadro 35 – Fatores etiológicos de restrição do crescimento fetal.</p><p>FATORES ETIOLÓGICOS DE RESTRIÇÃO DO CRESCIMENTO FETAL</p><p>Fatores fetais</p><p>• Cromossomopatias</p><p>• Síndromes genéticas</p><p>• Malformações congênitas</p><p>• Infecções</p><p>• Virais: citomegalovírus, rubéola, herpes-vírus, varicela-zóster, HIV</p><p>• Protozoários: toxoplasmose, malária</p><p>• Gestação múltipla</p><p>Fatores placentários</p><p>• Placenta prévia</p><p>• Placenta circunvalada</p><p>• Corioangiomas</p><p>• Inserção velamentosa de cordão</p><p>• Artéria umbilical única</p><p>• Insuficiência placentária</p><p>• corangiomas,</p><p>Fatores maternos</p><p>• Síndromes hipertensivas</p><p>• Cardiopatias</p><p>• Anemias</p><p>• Diabetes mellitus</p><p>• Doenças autoimunes</p><p>• Trombofilias</p><p>• Colagenoses</p><p>• Desnutrição</p><p>• Consumo de álcool, cigarros e drogas</p><p>Fatores ambientais • Estresse, ansiedade, depressão</p><p>135</p><p>3- DIAGNÓSTICO</p><p>3.1- Restrição de Crescimento Precoce (abaixo de 32 semanas):</p><p>• Pré-requesito: ausência de mal formações congênitas fetais</p><p>• Critérios absolutos: presença de pelo menos um critério</p><p>• Circunferência abdominal (CA) abaixo do percentil 3</p><p>• Peso fetal estimado (PFE) abaixo do percentil 3</p><p>• Critérios associados: combinação de critérios biométricos com critérios</p><p>dopplervelocimétricos</p><p>• Circunferência abdominal (CA) abaixo do percentil 10</p><p>• Peso fetal estimado (PFE) abaixo do percentil 10</p><p>• Índice de Pulsatilidade das artérias umbilicais acima do percentil 95 (IP AUmb ></p><p>p95) • Índice de Pulsatilidade médio das artérias uterinas acima do percentil 95</p><p>(IPm AUt > p95)</p><p>3.2- Restrição de Crescimento Tardia (acima de 32 semanas):</p><p>• Pré-requesito: ausência de mal formações congênitas fetais</p><p>• Critérios absolutos: presença de pelo menos um critério</p><p>• Circunferência abdominal (CA) abaixo do percentil 3</p><p>• Peso fetal estimado (PFE) abaixo do percentil 3</p><p>• Critérios associados: presença de pelo menos dois critérios</p><p>• Circunferência abdominal (CA) e/ou Peso fetal estimado (PFE) abaixo do</p><p>percentil 10</p><p>• Queda de dois quartis (50 percentis) da circunferência abdominal ou</p><p>do peso</p><p>fetal estimado</p><p>• Índice de Pulsatilidade das artérias umbilicais acima do percentil 95 (IP AUmb ></p><p>p95) ou Índice Cérebro-Placentário abaixo do percentil 5 (ICP < p5)</p><p>4- CONTROLE DA VITALIDADE FETAL.</p><p>4.1- Dopplervelocimetria</p><p>- Primeiro exame a ser solicitado após o diagnóstico</p><p>• Artéria umbilical</p><p>▪ Valores anormais indicam insuficiência placentária, assim como sua gravidade.</p><p>▪ Feito o diagnóstico de insuficiência placentária, é importante que se avalie se há</p><p>redistribuição do fluxo sanguíneo para territórios nobres (centralização), sendo</p><p>necessário avaliar a artéria cerebral média e ducto venoso.</p><p>• Artéria cerebral média (ACM)</p><p>▪ Como critério de anormalidade para a ACM, utiliza-se o PI abaixo do percentil 5 para a</p><p>idade gestacional, segundo Arduini e Rizzo</p><p>• Doppler de ducto venoso</p><p>▪ Um dos últimos parâmetros na dopplervelocimetria que irá se alterar</p><p>▪ Quando anormal, há associação com acidose fetal, devendo-se interromper a</p><p>gestação,</p><p>▪ Considera-se anormal o índice de pulsatilidade venosa (IPV) no DV superior a 1,0.</p><p>136</p><p>5-MANEJO SEGUNDO ESTÁGIOS DE DETERIORAÇÃO FETAL</p><p>- O gerenciamento de gravidezes com RCF objetivam um equilíbrio entre minimizar a lesão</p><p>fetal ou morte versus os riscos de parto pré-termo iatrogênico;</p><p>- Classificar os fetos com restrição do crescimento em diferentes estágios de deterioração</p><p>pode facilitar as decisões;</p><p>- De acordo com a estimativa de peso fetal e com o padrão da ultrassonografia com doppler,</p><p>dividi-se os fetos com restrição do crescimento em quatro estágios :</p><p>• Estágio I: incluem os critérios para diagnóstico de RCF precoce e tardio excetuando a</p><p>diástole zero ou reversa na artéria umbilical.</p><p>• Estágio II:</p><p>▪ Definido pela presença de diástole zero na artéria umbilical;</p><p>▪ Avaliar mais de 50% dos ciclos em alça livre;</p><p>▪ Se < 28 semanas analisar as 02 artérias e considerar o melhor fluxo;</p><p>▪ Se > 28 semanas avaliar somente uma artéria umbilical.</p><p>• Estágio III:</p><p>▪ Presença de ducto venoso com com Onda A ausente OU diástole reversa na artéria</p><p>umbilical</p><p>▪ Avaliar mais de 50% dos ciclos em alça livre na artéria umbilical;</p><p>▪ Se < 28 semanas avaliar as 02 artérias e considerar o melhor fluxo;</p><p>▪ Se > 28 semanas avaliar somente uma artéria umbilical.</p><p>• Estágio IV:</p><p>▪ Desacelerações espontâneas da frequência cardíaca fetal na cardiotocografia</p><p>convencional OU</p><p>▪ Onda A reversa do ducto venoso.</p><p>- O quadro 38 descreve o manejo para fetos pequenos para a idade gestacional e para fetos</p><p>com restrição do crescimento segundo estágios de deteriorização</p><p>16.6- CRITÉRIOS DE INTERNAÇÃO</p><p>- Indicação de resolução da gravidez;</p><p>- Pré-eclâmpsia coexistente;</p><p>- Eclâmpsia coexistente;</p><p>- Alteração de vitalidade fetal;</p><p>- Oligodrâmnio.</p><p>16.7- CRITÉRIOS DE ALTA</p><p>- Após resolução da gravidez;</p><p>- Mínimo de 24 horas após o parto se boas condições clínicas;</p><p>- Seguir protocolos de puerpério;</p><p>- Sinais vitais estáveis;</p><p>- Ausência de febre, leucocitose (> 20 mil com desvio) ou critérios de sepse;</p><p>- Tendo recebido imunoglobulina anti-Rh se necessário;</p><p>- Após tratamento de sífilis se necessário.</p><p>Quadro 38 – Manejo para fetos pequenos para a idade gestacional e para fetos com restrição do crescimento</p><p>segundo estágios de deteriorização</p><p>*IG: idade gestacional</p><p>137</p><p>REFERÊNCIAS</p><p>1. Martinelli S, Zugaib M, Francisco RP, Bittar RE. Restrição do crescimento fetal. São Paulo:</p><p>Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia (FEBRASGO); 2018.</p><p>(Protocolo FEBRASGO - Obstetrícia, no. 35/ Comissão Nacional Especializada em</p><p>Medicina Fetal), 2018.</p><p>2. MEAC— Maternidade Escola Assis Chateaubriand. Protocolo clínico / Restrição do</p><p>crescimento fetal, 2017. Disponível em: http://www2.ebserh.gov.br/documents/</p><p>214336/1109086/PRO.OBS.032+-+RESTRIÇÃO+DE+CRESCIMENTO+FETAL.pdf/</p><p>6297d33b-1e71-4cd6-815c-d01818f62cc7 . Acessado em 30/06/2019.</p><p>3. Zugaib M, Francisco RP. Restrição do crescimento fetal. In: Liao AW, Fittipaldi FS, Lin LH,</p><p>Bernardes LS, Bortolotto MR, Pereira PP, et al., editors. Zugaib Obstetrícia. 3a ed. Editora</p><p>Manole; 2016.</p><p>4. Gordijn, SJ et al. Consensus definition of fetal growth restriction: a Delphi procedure.</p><p>Ultrasound Obstet Gynecol, 2016.</p><p>138</p><p>29- DIABETES NA GESTAÇÃO</p><p>Débora Ventura Baptista Carneiro</p><p>Marília Gabriela Queiroz da Luz</p><p>1- INTRODUÇÃO</p><p>• Diabetes mellitus (DM): consiste em um distúrbio metabólico caracterizado por</p><p>hiperglicemia persistente, decorrente de deficiência na produção de insulina ou na sua ação,</p><p>ou em ambos os mecanismos.</p><p>• Diabetes mellitus gestacional (DMG): definido, pela Organização Mundial da Saúde</p><p>(OMS), como uma intolerância a carboidratos de gravidade variável, que se inicia durante a</p><p>gestação atual e não preenche os critérios diagnósticos de diabetes mellitus franco.</p><p>• Diabetes Mellitus diagnosticado na gestação (Overt Diabetes): mulher sem diagnóstico</p><p>prévio de DM, com hiperglicemia detectada na gravidez e com níveis glicêmicos sanguíneos</p><p>que atingem os critérios da OMS para a DM na ausência de gestação (≥ 126 mg/dL antes de</p><p>de 20 semanas).</p><p>2- FATORES DE RISCO PARA DIABETES</p><p>- Idade materna avançada;</p><p>- Sobrepeso, obesidade ou ganho excessivo de peso na gravidez atual;</p><p>- Deposição central excessiva de gordura corporal;</p><p>- História familiar de diabetes em parentes de primeiro grau;</p><p>- Crescimento fetal excessivo, polidrâmnio, hipertensão ou pré-eclâmpsia na gravidez atual;</p><p>- Antecedentes obstétricos de abortamentos de repetição, malformações, morte fetal ou</p><p>neonatal, macrossomia ou DMG*;</p><p>- Síndrome de ovários policísticos;</p><p>- Baixa estatura (menos de 1,5 m).</p><p>3- RASTREAMENTO E DIAGNÓSTICO DO DIABETES GESTACIONAL</p><p>- Rastreamento: Glicemia de jejum</p><p>- Deve ser solicitada na primeira consulta pré-natal:</p><p>• Valor ≥ 126 mg/dl: DM franco diagnosticado na gravidez.</p><p>• Glicemia em jejum ≥ 92 mg/dl e < 126 mg/dl: é feito o diagnóstico de DMG.</p><p>- Em ambos os casos, deve ser confirmado o resultado com uma segunda dosagem da</p><p>glicemia de jejum. Caso a glicemia seja < 92 mg/dl, a gestante deve ser reavaliada no</p><p>segundo trimestre.</p><p>Diagnóstico: Teste de tolerância oral a glicose com 75 g (TTGO 75)</p><p>- Um valor alterado no quadro 39 já confirma o diagnóstico de diabetes gestacional, caso</p><p>não haja critérios diagnostico para diabetes pré-gestacional</p><p>Fluxograma de rastreamento e diagnóstico de diabetes na gestação</p><p>- A figura 12 ajuda a compreender as fases de rastreamento e diagnóstico de diabetes na</p><p>gestação</p><p>139</p><p>Figura 12 – Fluxograma de rastreamento e diagnóstico de diabetes na gestação</p><p>Fonte: adaptado de Organização Pan-Americana da Saúde. Ministério da Saúde. Federação Brasileira</p><p>das Associações de Ginecologia e Obstetrícia. Sociedade Brasileira de Diabetes Rastreamento e</p><p>diagnóstico de diabetes mellitus gestacional no Brasil. Brasília, DF: OPAS,2016.</p><p>*GJ: glicemia de jejum</p><p>**TTGO: teste de tolerância oral a glicose com 75 g.</p><p>INÍCIO DO PRÉ-NATAL</p><p>< 20 Semanas >20 Semanas</p><p>TTGO** entre 24 e 28 semanas</p><p>≥ 126 mg/dl 92-125 mg/dl < 92 mg/dl</p><p>Ao menos um valor:</p><p>• Jejum: 92 a 125 mg/dL</p><p>• 1ª hora ≥ 180 mg/dL</p><p>• 2ª hora: 153-199 mg/dL</p><p>Ao menos um valor:</p><p>• Jejum: > 126 mg/dL</p><p>• 2ª hora: > 200 mg/dL</p><p>Diabetes Mellitus Diabetes Mellitus</p><p>Gestacional</p><p>GJ* imediatamente</p><p>140</p><p>.4- MANEJO NO PERÍODO PRÉ-GESTACIONAL (pacientes sabidamente com DM).</p><p>Medidas Gerais</p><p>- Orientar paciente e seus familiares quanto ao impacto do diabetes na gestação e também</p><p>desta sobre a doença;</p><p>- Hemoglobina glicada (HbA1c) < 6,5%;</p><p>- Anticoncepção até euglicemia;</p><p>- Ácido fólico: no mínimo 400 microgramas/ dia, iniciado 1 mês antes da concepção e</p><p>mantendo até o fechamento do tubo neural (12º semana);</p><p>- Avaliar níveis pressóricos;</p><p>- Pesquisar: nefropatia, retinopatia, cardiopatia, tireoidopatia. Tais doenças podem piorar e</p><p>trazer graves complicações durante a gestação;</p><p>- Orientar redução de peso para pacientes com sobrepeso e obesas.</p><p>- 1º trimestre: idade gestacional pelo ultrassom;</p><p>- 11ª a 14ª semanas: translucência Nucal;</p><p>- 20ª</p><p>a 24ª semanas: morfológico;</p><p>- 24ª a 26ª semanas: ecocardiograma fetal Fetal;</p><p>- 28ª semanas: no mínimo a cada 2 semanas para avaliar crescimento fetal e líquido</p><p>amniótico.</p><p>- Controle da vitalidade vital (vide capítulo de vitalidade vital)</p><p>Controle da glicemia</p><p>- Glicemias capilares pré e pós-prandiais quatro a sete vezes por dia.</p><p>Meta terapêutica de controle glicêmico</p><p>- Glicemia capilar jejum e pré-prandial = 70 – 95 mg/dl</p><p>- Glicemia capilar 1 hora após o inicio da refeição: < 140 mg/dl</p><p>- Glicemia capilar 2 horas após o inicio da refeição: < 120 mg/dl</p><p>Estratégias para alcançar metas de controle glicêmico</p><p>- Controle de peso;</p><p>- Dieta;</p><p>- Atividade física;</p><p>- Insulinoterapia;</p><p>- Antidiabético oral.</p><p>Controle de peso</p><p>- Permitir ganho de peso em torno de 300 a 400 g por semana, a partir do segundo trimestre</p><p>de gravidez.</p><p>Dieta para diabético</p><p>• Valor calórico diário deve constar na prescrição:</p><p>• Não obesas: 30 kcal/kg/dia (1800 – 3000 kcal/dia);</p><p>• Obesas (IMC > 29 kg/m²): 25 kcal/kg/dia na obesa.</p><p>- O valor calórico total prescrito deve ser individualizado e conter:</p><p>• 40% a 55% de carboidratos;</p><p>• 15 a 20% de proteínas;</p><p>• 30 a 40% de gorduras.</p><p>141</p><p>Atividade física</p><p>- Incentivar atividade física de baixo impacto, 30 minutos por dia.</p><p>- Atentar para as contra-indicações à atividade física (quadro 1)</p><p>Quadro 1 – Contraindicações à prática de atividade física na gravidez</p><p>Fonte: adaptado de MEAC— Maternidade Escola Assis Chateaubriand. Protocolo clínico / Diabetes Mellitus,</p><p>2018.</p><p>5- INSULINOTERAPIA</p><p>Indicações</p><p>- Após 2 semanas de dieta, se os níveis glicêmicos permanecerem elevados (jejum ≥ 95 mg/</p><p>dL e 1 hora pós-prandial ≥ 140 mg/dL ou 2 horas pós-prandiais ≥ 120 mg/dL).</p><p>- quando a medida da circunfer.ncia abdominal fetal for igual ou superior ao percentil 75 em</p><p>uma ecografia realizada entre a 29ª e a 33ª semanas de gestação.</p><p>Dose diária inicial de NPH</p><p>- 1º trimestre: 0,5-0,6 Unidade por Kg por dia;</p><p>- 2º trimestre: 0,7-0,8 Unidade por Kg por dia;</p><p>- 3º trimestre: 0,9-1,0 Unidade por Kg por dia;</p><p>Esquemas de múltiplas doses</p><p>• Insulina Basal (50% da dose total)</p><p>- Primeira escolha: NPH: em jejum, antes do almoço e antes de dormir;</p><p>- Segunda escolha: Detemir®: em jejum, antes de dormir;</p><p>- Terceira escolha: Glargina®: uma vez em jejum;</p><p>• Insulina Prandial (50% da dose total):</p><p>- Regular®, Lispro® ou Asparte®: 1/3 em jejum, 1/3 antes do almoço, 1/3 antes do jantar</p><p>• As doses devem ser aplicadas 30 min antes das refeições</p><p>CONTRAINDICAÇÕES À PRÁTICA DE ATIVIDADE FÍSICA NA GRAVIDEZ</p><p>Absolutas Relativas</p><p>- Rotura Prematura de Membranas Ovulares</p><p>Aborto espontâneo prévio</p><p>- Trabalho de parto prematuro P a r t o prematuro</p><p>prévio</p><p>- Doença hipertensiva da gestação D o e n ça</p><p>cardiovascular leve-moderada</p><p>- Incompetência istmocervical A n e m ia (Hb < 10</p><p>mg por decilitro)</p><p>- Restrição de crescimento fetal D o e n ça</p><p>respiratória leve-moderada</p><p>- Gestação múltipla (≥ trigemelar) Desnutrição ou</p><p>distúrbio alimentar</p><p>- Placenta prévia > 28ª semana G e s t a ção</p><p>gemelar > 28ª semana</p><p>- Sangramento persistente no 2º ou 3º trim.</p><p>Neuropatia diabética leve-moderada</p><p>- Doença sistêmica descompensada</p><p>- Retinopatia proliferativa</p><p>- Neuropatia diabética autonômica grave</p><p>- Hipoglicemias graves</p><p>- Aborto espontâneo prévio</p><p>- Trabalho de parto prematuro Parto</p><p>prematuro prévio</p><p>- Doença hipertensiva da gestação Doença</p><p>cardiovascular leve-moderada</p><p>- Incompetência istmocervical Anemia (Hb <</p><p>10 mg por decilitro)</p><p>- Restrição de crescimento fetal Doença</p><p>respiratória leve-moderada</p><p>- Gestação múltipla (≥ trigemelar) Desnutrição</p><p>ou distúrbio alimentar</p><p>- Placenta prévia > 28ª semana Gestação</p><p>gemelar > 28ª semana</p><p>- Sangramento persistente no 2º ou 3º trim.</p><p>Neuropatia diabética leve-moderada</p><p>142</p><p>• Locais de aplicação</p><p>- coxa ou abdome.</p><p>Ajuste da dose diária de insulina</p><p>• Ajustar dose de insulina conforme meta terapêutica de controle glicêmico.</p><p>• Uso de insulina regular conforme glicemia capilar, SE NECESSÁRIO</p><p>- Administrar dose suplementar de insulina regular conforme quadro 2</p><p>- Administrar metade da dose entre 22 e 6 horas.</p><p>- Havendo necessidade de utilizar a insulina regular (esquema móvel) continuamente nos</p><p>mesmos horários, deve-se tentar ajustar a dose de NPH prescrita.</p><p>Quadro 2 – Uso de insulina regular conforme glicemia capilar</p><p>Fonte: adaptado de MEAC— Maternidade Escola Assis Chateaubriand. Protocolo clínico / Diabetes Mellitus,</p><p>2018.</p><p>Antidiabéticos orais.</p><p>• Metformina é uma alternativa ao uso da insulina, exceto nos casos de DM diagnosticados</p><p>antes de 25 semanas ou quando glicemia de jejum > 110 mg / DL por decilitro.</p><p>6- MANEJO NO TRABALHO DE PARTO E PARTO</p><p>Trabalho de parto prematuro:</p><p>• Tocólise apenas se paciente bem compensada e feto com vitalidade preservada</p><p>Uso de corticóide</p><p>• Pode ser usado respeitando-se as contra-indicações;</p><p>• Deve-se realizar monitorização intensa da glicemia, ajustando dose de insulina, se</p><p>necessário.</p><p>Doses</p><p>• Betametasona 12 mg intramuscular 24/24 horas, 2 doses OU</p><p>• Dexametasona 6 mg intramuscular 12/12h, 4 doses.</p><p>• Contra-indicações</p><p>- HAS grave não controlada;</p><p>- Hemorragia retiniana;</p><p>- Infecções concomitantes.</p><p>USO DE INSULINA REGULAR CONFORME GLICEMIA CAPILAR</p><p>Glicemia (mg/dL) Insulina* (UI)</p><p>60-100 00</p><p>101 – 100 02</p><p>141 – 180 04</p><p>181 – 220 06</p><p>221 – 260 08</p><p>261 – 300 10</p><p>>300 12</p><p>143</p><p>Interrupção da gestação</p><p>- Via de parto: indicação obstétrica;</p><p>- Se glicemia bem controlada: interromper com 39 sem;</p><p>- Se grave descontrole metabólico: parto pré-termo;</p><p>- Na necessidade de cirurgia eletiva optar pelo período da manhã.</p><p>Durante o trabalho de parto</p><p>- Dieta branda para diabético;</p><p>- Suspender insulina NPH;</p><p>- Glicemia capilar a cada hora;</p><p>- Manter glicemia entre 70 e 120 mg/dl;</p><p>- Se glicemia >120 administrar insulina regular conforme quadro 2;</p><p>- Se glicemia < 70 mg/dl: administrar SG 10%;</p><p>- Controle de vitalidade fetal com cardiotocografia.</p><p>Parto cesariano (consenso entre os médicos reunidos para a discussão do protocolo)</p><p>- Jejum;</p><p>- SG5% 125ml/h 40 gotas/min;</p><p>- Suspender insulina NPH;</p><p>- Glicemia capilar a cada hora;</p><p>- Manter glicemia entre 70 e 120 mg/dl;</p><p>- Se glicemia >120 administrar insulina regular conforme quadro 2;</p><p>- Se glicemia < 70 mg/dl: administrar SG 10%.</p><p>7- MANEJO NO PUERPÉRIO</p><p>- Evitar dieta hipocalóricas durante amamentação;</p><p>- Controle glicêmico;</p><p>- Suspender insulina basal, administrando dose de insulina regular se necessário;</p><p>- Caso ocorra hiperglicemia durante esse período, a insulina é o tratamento indicado;</p><p>- Reavaliar a tolerância à glicose a partir de 6 semanas após o parto por meio de glicemia de</p><p>jejum ou teste oral com 75 g de glicose;</p><p>- No 1º dia pós-parto: administrar 50% dose pré-gravídica;</p><p>- Lactantes com DM prévio podem fazer uso de glibenclamida ou metformina;</p><p>- Pacientes com DM tipo 1 devem fazer rastreamento para tireoidite pós-parto com medida</p><p>do TSH com 3 e 6 meses após o parto;</p><p>- DIU de cobre e com levonorgestrel são seguros.</p><p>8- CRITÉRIO DE INTERNAÇÃO:</p><p>- Controle metabólico inadequado;</p><p>- Alteração da função renal;</p><p>- HAS;</p><p>- Restrição de crescimento fetal;</p><p>- Polidrâmnio moderado a grave;</p><p>- ITU complicada;</p><p>- Cardiotocografia suspeita.</p><p>9- CRITÉRIO DE ALTA:</p><p>- Quando alcançar controle glicêmico.</p><p>- Na ocorrência do parto:</p><p>144</p><p>• Mínimo de 24 horas após o parto se boas condições clínicas;</p><p>• Seguir protocolos de puerpério;</p><p>• Sinais vitais estáveis;</p><p>• Ausência de febre, leucocitose (> 20 mil com desvio) ou critérios de sepse;</p><p>• Tendo recebido imunoglobulina anti-Rh se necessário;</p><p>• Após tratamento de sífilis se necessário.</p><p>REFERÊNCIAS</p><p>1. Diretrizes da Sociedade Brasileira de Diabetes 2017-2018. Classificação e diagnóstico do</p><p>diabetes mellitus / Organização José Egídio Paulo de Oliveira, Renan Magalhães</p><p>Montenegro Junior, Sérgio Vencio. São Paulo: Editora Clannad, 2018.</p><p>2. Diretrizes da Sociedade Brasileira de Diabetes 2017-2018. Avaliação e tratamento do</p><p>diabetes mellitus gestacional</p><p>/ Organização José Egídio Paulo de Oliveira, Renan</p><p>Magalhães Montenegro Junior, Sérgio Vencio. São Paulo: Editora Clannad, 2018.</p><p>3. MEAC — Maternidade Escola Assis Chateaubriand. Protocolo clínico / Diabetes Mellitus,</p><p>2018. Disponível em: http://www2.ebserh.gov.br/documents/214336/1109086</p><p>PRO.OBS.007+-+R4+DIABETES+MELLITUS+2.pdf/45fff87d-</p><p>aac3-47fd-8ca4-5759ee48b1b4 . Acessado em 29/06/2019.</p><p>4. American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes. Diabetes Care,</p><p>2017.</p><p>5. Organização Pan-Americana da Saúde, Federação Brasileira das Associações de</p><p>Ginecologia e Obstetrícia, Sociedade Brasileira de Diabetes. Rastreamento e diagnóstico</p><p>de diabetes mellitus gestacional no Brasil. Brasília, DF: Organização Pan-Americana da</p><p>Saúde; 2016.</p><p>http://www2.ebserh.gov.br/documents/214336/1109086</p><p>145</p><p>30- ROTURA PREMATURA DE MEMBRANAS</p><p>OVULARES.</p><p>Gislânia Ponte Francês Brito</p><p>Marília Gabriela Queiroz da Luz</p><p>Florentina do Socorro Martins Balbi</p><p>1- DEFINIÇÃO</p><p>- Rotura espontânea de membranas antes do início do trabalho de parto, independente da</p><p>idade gestacional. O período de latência (ocorrência da rotura até o início do trabalho de</p><p>parto) pode ser de até 24 h e é dito prolongado quando superior a este tempo.</p><p>2- ETIOLOGIA</p><p>- Hiperdistensão uterina (polidrâmnio, gemelar);</p><p>- Fatores mecânicos (contrações uterinas, movimentação fetal);</p><p>- Alteração da integridade cervical (incompetência cervical, cerclagem);</p><p>- Alteração na oxigenação tecidual (tabagismo);</p><p>- Diminuição da atividade bactericida do líquido amniótico;</p><p>- Infecção ascendente da flora vaginal (Estreptococo do grupo B, Gardnerella vaginalis,</p><p>Neisseria gonorrhoeae, Escherichia coli, Bacteroides sp., peptpestreptococos,</p><p>enterococos).</p><p>OBSERVAÇÃO: quanto menor a idade gestacional maior é a associação com infecções e</p><p>maior é o período de latência.</p><p>3- COMPLICAÇÕES</p><p>- Hipoplasia pulmonar;</p><p>- Prematuridade;</p><p>- Corioamnionite;</p><p>- Sepse materna e fetal;</p><p>- Compressão funicular;</p><p>- Descolamento de placenta.</p><p>4- DIAGNÓSTICO</p><p>• Exame especular: pode realizar manobra de Valsalva ou comprimir o fundo uterino.</p><p>• Toque vaginal NÃO deve ser realizado</p><p>• Quando o exame físico deixar dúvida diagnóstica: a- prova da cristalização do líquido</p><p>amniótico: através de coleta do líquido amniótico em fundo de saco posterior e esfregaço em</p><p>lâmina de vidro, deixando secar naturalmente; b- papel de nitrazina também pode ser útil.</p><p>• Ultrassonografia: com avaliação do Índice de Líquido Amniótico (ILA). Poderá ser útil para</p><p>a confirmação de RPMO, quando houver constatação de oligoâmnio ou de líquido amniótico</p><p>diminuído. Entretanto, sem uma avaliação prévia da quantidade de líquido amniótico, o</p><p>método fica comprometido, pois um ILA normal não descarta o quadro, assim como o</p><p>oligoâmnio não confirma.</p><p>5- AVALIAÇÃO INICIAL</p><p>146</p><p>- Realizar exames que avaliem possíveis complicações como a corioamnionite e o sofrimento</p><p>fetal.</p><p>- Culturas: de Estreptococco do Grupo B, Chlamydia trachomatis e Gonococo</p><p>- Bacterioscópico (GRAM) do conteúdo vaginal</p><p>- Controle infeccioso laboratorial: os seguintes sinais sugerem infecção</p><p>• Hemograma com contagem de leucócitos > 15 000;</p><p>• Elevação de Proteína C Reativa (PCR).</p><p>- Controle infeccioso clínico: os seguintes sinais sugerem infecção</p><p>• Conteúdo vaginal purulento e/ou com odor;</p><p>• Temperature axilar > 37,8ºC;</p><p>• Frequência cardíaca materna > 100 bpm;</p><p>• Taquicardia fetal: BCF> 160 bpm;</p><p>• Aumento da sensibilidade uterina;</p><p>• Contrações uterinas irregulares.</p><p>- Controle da vitalidade fetal:</p><p>• Deverão ser realizados a cardiotocografia e o perfil biofísico fetal, sendo esse último</p><p>também de importância na detecção da corioamnionite mediante a percepção de</p><p>ausência de movimentos respiratórios fetais.</p><p>• A cardiotocografia deverá ser realizada uma a duas vezes ao dias, individualizar os</p><p>casos</p><p>• O perfil biofísico fetal deverá ser realizado sempre que a cardiotocografia categoria 2</p><p>• Nos casos de cardiotocografia categoria deve-se individualizar os casos, tendo como</p><p>orientação os quadros 3 e 4</p><p>• Interpretar e agir conforme quadros 2, 3 e 4.</p><p>6- AVALIAÇÃO DE SEGUIMENTO (se a conduta expectante for adotada).</p><p>- Controle infeccioso laboratorial a cada 48 horas: hemograma com contagem de leucócitos e</p><p>Proteína C Reativa (PCR).</p><p>- Controle infeccioso clínico diário: temperatura axilar, pulso e temperatura a cada 6 horas.</p><p>- Controle de vitalidade fetal a partir de 28 semanas: cardiotocografia diária e o perfil biofísico</p><p>conforme necessidade.</p><p>7- MANEJO</p><p>- Dependerá principalmente da idade gestacional</p><p>7.1- > 34 semanas</p><p>- Interrupção imediata da gravidez por indução do trabalho de parto ou cesárea, conforme</p><p>indicação obstétrica;</p><p>- Se a via de interrupção da gravidez for a vaginal, induzir o parto com misoprostol (FIGO,</p><p>2017):</p><p>• 25 – 28 semanas: 200 µg VV/ VSL / VB a cada 4 horas</p><p>• > 28 semanas: 100 µg VV/ VSL / VB a cada 6 horas</p><p>- Via de administração</p><p>• VV: via vaginal;</p><p>• VSL: sublingual (por baixo da língua);</p><p>• VO: oral;</p><p>• VB: bucal (entre a bochecha).</p><p>- Evitar VV (via vaginal) no caso de hemorragia e/ou sinais de infeção.</p><p>- Antibiótico-profilaxia</p><p>147</p><p>• Indicada se cultura positiva ou desconhecida para estreptococo do grupo B (EGB) ou</p><p>com mais de 18 horas de RPMO (exceto se houver cultura negativa conhecida de</p><p>GBS);</p><p>• Deve ser introduzida no início do trabalho de parto e mantida até o momento do</p><p>nascimento;</p><p>• Posologia conforme quadro 1.</p><p>7.2- < 34 semanas e > 24:</p><p>- Se sofrimento fetal, óbito fetal ou corioamnionite optar pela interrupção imediata da</p><p>gravidez com misoprostol:</p><p>• 25 – 28 semanas: 200 µg VV/ VSL / VB a cada 4 horas</p><p>• > 28 semanas: 100 µg VV/ VSL / VB a cada 6 horas</p><p>- Se conduta expectante realizar:</p><p>- Antibiótico-profilaxia</p><p>• visando a profilaxia contra o estreptococo do Grupo B</p><p>• Deverá ser administrada por 48 horas e continuada no início do trabalho de parto se a</p><p>cultura para o EGB for positiva ou desconhecida.</p><p>• Posologia conforme quadro 1.</p><p>- Avaliação de seguimento: controle infeccioso e de vitalidade fetal</p><p>- Corticoprofilaxia:</p><p>• Exceto nos casos de: Corioamnionite, uso prévio de ciclo de corticóide para</p><p>maturação.</p><p>• 24 a 34 semanas: toda gestante com risco iminente de parto prematuro (dilatação igual</p><p>ou superior a 3cm ou sinais de apagamento do colo em mais de 75%) nos próximos 7</p><p>dias;</p><p>• Esquemas:</p><p>• 10 escolha: Betametasona 12 mg intramuscular 24/24 horas, 2 doses ou</p><p>• 20 escolha: Dexametasona 6 mg intramuscular 12/12h, 4 doses.</p><p>7.3- < 24 semanas:</p><p>- A probabilidade de bons resultados é pequena, com grande risco para corioamnionite, mas</p><p>o prognóstico não é fechado, havendo casos de sucesso, apesar de tudo</p><p>- Discutir com a família a possibilidade de indução do parto para reduzir os riscos maternos;</p><p>- Individualizar os casos, respeitar o desejo da paciente;</p><p>- No caso de se manter gravidez realizar a mesma conduta de pacientes com mais de 24 e</p><p>menos de 34 semanas de gestação;</p><p>- Se a paciente optar por interrupção da gravidez induzir o parto com misoprostol (FIGO</p><p>2017): 400 µg VV/ VSL / VB a cada 3 horas.</p><p>- Via de administração</p><p>• VV: via vaginal;</p><p>• VSL: sublingual (por baixo da língua);</p><p>• VO: oral;</p><p>• VB: bucal (entre a bochecha).</p><p>- Evitar VV (via vaginal) no caso de hemorragia e/ou sinais de infeção.</p><p>148</p><p>Quadro 1- Antibiótico-profilaxia visando a profilaxia contra o estreptococo do Grupo B</p><p>*EGB: estreptococo do grupo B</p><p>8- NEUROPROTEÇÃO FETAL PARA GESTAÇÕES COM MENOS DE 32 SEMANAS:</p><p>- Indicado para trabalho de parto com dilatação maior ou igual a 4 cm.</p><p>- Sulfato de Magnésio (MgSO4)</p><p>• Dose de ataque: Sulfato de Magnésio a 50% 4g por via endovenosa lento (8 ml de</p><p>MgSO4 a 50% + 92 ml de SF 0,9%, em 20 minutos por BIC)</p><p>• Dose de manutenção: Sulfato de Magnésio a 50% 1g/h por via endovenosa (10 ml de</p><p>MgSO4 a 50% + 490 ml de SF0,9%). Manter MgSO4 até 24h após o nascimento.</p><p>- Ao iniciar MgSO4, suspender tocólise;</p><p>- Controle rigoroso de sinais vitais maternos;</p><p>- Suspender MgSO4 se: freqüência respiratória (FR) menor que 16 irpm, ausência de reflexo</p><p>patelar e/ou diurese menor que 30 ml/hora;</p><p>- Administrar gluconato de cálcio 10% se FR menor que 16 irpm.</p><p>9- CONTROLE DE VITALIDADE FETAL NA AMNIORREXE PREMATURA</p><p>- Os quadros 2 e 3 mostra a interpertração do perfil biofísico fetal</p><p>- Freqüência da cardiotocografia e perfil biofísico conforme capítulo de vitalidade fetal,</p><p>- Considerar também a individualidade dos casos para decidir a necessidade de</p><p>ultrassonografia com doppler e a frequência dos exames de vitalidade fetal</p><p>ANTIBIOTICOPROFILAXIA PARA SEPSE NEONATAL PELO EGB*</p><p>Primeira Escolha Alternativa Alérgicos EGB Resistente</p><p>Penicilina G:</p><p>5.000.000UI IV dose</p><p>de ataque</p><p>+</p><p>2.500.000 IV de 4</p><p>em 4 horas até o</p><p>parto</p><p>Ampicilina: 2g IV</p><p>dose de ataque</p><p>+</p><p>1g IV de 4 em 4</p><p>horas até o parto</p><p>Eritromicina: 500mg</p><p>IV de 6/6 hs</p><p>OU</p><p>Clindamicina: 900mg</p><p>IV de 8/8 h</p><p>Vancomicina:</p><p>1g IV de 12/12 h</p><p>149</p><p>Quadro 2 – Orientação de conduta conforme resultado de Perfil Biofísico Fetal.</p><p>Fonte: Adaptado de: MEAC — Maternidade Escola Assis Chateaubriand. Perfil Biofísico Fetal. Protocolos</p><p>Clínicos e Diretrizes Terapêuticas.</p><p>Quadro 3 – Categorização da freqüência cardíaca fetal por meio da cardiotocografia</p><p>Fonte: Adaptado de ALSO- Advanced Life Suport in Obstetrics, 2018. The American Acadey Of Physicians.</p><p>Vigilância fetal intraparto, 2018.</p><p>*overshoots: acelerações prolongadas acima da linha de base após desacelerações</p><p>PERFIL BIOFÍSICO FETAL</p><p>Resultado Interpretação Mortalidade</p><p>Perinatal Conduta</p><p>10 ou 8</p><p>(LA* normal) Resultado Normal 1/1000 Resolução somente por</p><p>indicação materna</p><p>8</p><p>(LA* normal)</p><p>Comprometimento fetal</p><p>crônico (?) 60/1000 Investigar outras doenças</p><p>maternas ou fetais</p><p>6</p><p>(LA* normal) Resultado Suspeito Variável</p><p>Resolução se maturidade</p><p>ou reavaliação em 24</p><p>horas</p><p>6</p><p>(LA* anormal)</p><p>Resultado Suspeito</p><p>Possível Anóxia 90/1000 Resolução Imediata</p><p>4 Resultado Patológico 90/1000 Resolução Imediata</p><p>2 Resultado Patológico 125/1000 Resolução Imediata</p><p>0 Resultado Patológico 600/1000 Resolução Imediata</p><p>SISTEMA DE INTERPRETAÇÃO DA CARDIOTOCOGRAFIA</p><p>Categoria 1 Categoria 2 Categoria 3</p><p>Todos os parâmetros</p><p>devem estar presentes.</p><p>Aqueles que não se enquadram nas</p><p>categorias 1 ou 3</p><p>Padrão sinusoidal</p><p>OU</p><p>Variabilidade ausente + um dos</p><p>parâmetros abaixo</p><p>Linha de base Normal:</p><p>110-160 bpm*</p><p>Linha de base – Bradicardia com</p><p>boa variabilidade ou</p><p>taquicardia</p><p>Linha de base Bradicardia</p><p>Variabilidade Presente:</p><p>6-25 bpm</p><p>Variabilidade ausente ou mínima</p><p>sem desacelerações repetitivas</p><p>D e s a c e l e r a ç õ e s t a r d i a s</p><p>recorrentes</p><p>Desaceleração tardia</p><p>Ausente</p><p>Desaceleração tardia recorrente com</p><p>variabilidade normal</p><p>Desacelerações var iáveis</p><p>recorrentes</p><p>Desacelerações variáveis</p><p>Ausente</p><p>Desaceleração variável recorrente</p><p>acompanhada por variabilidade</p><p>normal ou mínima</p><p>Desacelerações precoces</p><p>Presente ou ausente</p><p>Desaceleração variável com outras</p><p>características, como retorno lento à</p><p>linha de base ou “ombros” ou</p><p>“overshoots*”.</p><p>Acelerações Presente ou</p><p>ausente Desaceleração prolongada Presente</p><p>150</p><p>Quadro 4 – Interpretação e conduta baseadas na cardiotocografia</p><p>Fonte 1: Adaptado de ALSO- Advanced Life Suport in Obstetrics, 2018. The American Acadey Of Physicians.</p><p>Vigilância fetal intraparto, 2018.</p><p>Fonte 2: MEAC — Maternidade Escola Assis Chateaubriand. Cardiotocografia Clínicos e Diretrizes Terapêuticas,</p><p>2019.</p><p>10- CRITÉRIO DE INTERNAÇÃO</p><p>- Internar toda paciente com amniorrexe prematura ou encaminhar para hospital com</p><p>condições de realizar assistência binômio</p><p>11- CRITÉRIO DE ALTA</p><p>- Mínimo de 24 horas após o parto se boas condições clínicas;</p><p>- Seguir protocolos de puerpério;</p><p>- Sinais vitais estáveis;</p><p>- Ausência de febre, leucocitose (> 20 mil com desvio) ou critérios de sepse;</p><p>- Tendo recebido imunoglobulina anti-Rh se necessário;</p><p>- Após tratamento de sífilis se necessário.</p><p>REFERÊNCIAS</p><p>1. Galletta MAK. Rotura prematura das membranas ovulares: protocolo clínico. São Paulo:</p><p>Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia (FEBRASGO); 2018.</p><p>(Protocolo FEBRASGO - Obstetrícia, no. 30/ Comissão Nacional Especializada em</p><p>Assistência Pré-Natal), 2018.</p><p>INTERPRETAÇÃO E CONDUTA BASEADA NA CARDIOTOCOGRAFIA</p><p>Resultado Interpretação Seguimento</p><p>Categoria I provável estado ácido-</p><p>básico fetal normal</p><p>- nenhuma ação específ ica é</p><p>necessária</p><p>Categoria II há dúvida sobre estado</p><p>ácido-básico fetal</p><p>- Monitoração contínua (CTG ou</p><p>BCF 5/5 minutos)</p><p>- Reavaliação com CTG após</p><p>medidas ressuscitativas intra</p><p>uterinas*, máximo 15 minutos:</p><p>• Se evoluir para categoria I manter</p><p>monitoração contínua</p><p>• Se evoluir para categoria II ou III</p><p>considerar interrupção imediata</p><p>Categoria III SEM padrão</p><p>sinusoidal</p><p>estado ácido-básico fetal</p><p>anormal</p><p>- Monitoração contínua</p><p>- reaval iação com CTG após</p><p>medidas ressuscitativas intra</p><p>uterinas, máximo 10 minutos:</p><p>• Se evoluir para categoria I</p><p>manter monitoração contínua</p><p>• Se evoluir para categoria II ou III</p><p>considerar interrupção imediata</p><p>Categoria III COM padrão</p><p>sinusoidal morte fetal iminente - Interrupção imediata</p><p>151</p><p>2. FEBRASGO — Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia. Rotura</p><p>Prematura de Membranas Ovulares. Tratado de obstetrícia. Elsevier, 2019.</p><p>3. Machado CGE et al. Rotura prematura de membranas ovulares. MEAC — Maternidade</p><p>Escola Assis Chateaubriant, 2018.</p><p>4. ALSO- Advanced Life Suport in Obstetrics, 2018. The American Acadey Of Physicians.</p><p>Trabalho de parto prematuro e rotura prematura de membranas ovulares, 2018.</p><p>5. ALSO- Advanced Life Suport in Obstetrics, 2018. The American Acadey Of Physicians.</p><p>Vigilância fetal intraparto, 2018.</p><p>6. FIGO - International Federation of Gynecology and Obstetrics. MISOPROSTOL SOZINHO</p><p>REGIMES RECOMENDADOS 2017. Disponível em: https://www.figo.org/sites/default/files/</p><p>uploads/project-publications/Miso/FIGO_Dosage_Chart_PT.pdf . Acessado em: 25/6/2019.</p><p>7. Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Ações</p><p>Programáticas Estratégicas. Gestação de alto risco: manual técnico / Ministério da Saúde,</p><p>Secretaria de Atenção à Saúde, Departamento de Ações Programáticas Estratégicas. – 5.</p><p>ed. – Brasília : Editora do Ministério da Saúde, 2012.</p><p>8. MEAC — Maternidade Escola Assis Chateaubriand. Perfil Biofísico Fetal. Protocolos</p><p>Clínicos e Diretrizes Terapêuticas.Disponível em: http://www2.ebserh.gov.br/documents/</p><p>214336/1109086/Cap%C3%ADtulo-23-Perfil-Biof%C3%ADsico-Fetal.pdf/ca8541e1-</p><p>cb99-48ca-a2c6-493e14768adc. Acessado em 26/06/2019</p><p>9. MEAC — Maternidade Escola Assis Chateaubriand. Cardiotocografia Clínicos e Diretrizes</p><p>Terapêuticas.Disponível em:http://www2.ebserh.gov.br/documents/214336/1109086/</p><p>PRO.OBS.005+-+R2+CARDIOTOCOGRAFIA.pdf/1d2f64dc-1a3d-46b4-b685-</p><p>be104773603d. Acessado em 26/06/2019.</p><p>http://www2.ebserh.gov.br/documents/214336/1109086/Cap%25C3%25ADtulo-23-Perfil-Biof%25C3%25ADsico-Fetal.pdf/ca8541e1-cb99-48ca-a2c6-493e14768adc</p><p>http://www2.ebserh.gov.br/documents/214336/1109086/Cap%25C3%25ADtulo-23-Perfil-Biof%25C3%25ADsico-Fetal.pdf/ca8541e1-cb99-48ca-a2c6-493e14768adc</p><p>http://www2.ebserh.gov.br/documents/214336/1109086/Cap%25C3%25ADtulo-23-Perfil-Biof%25C3%25ADsico-Fetal.pdf/ca8541e1-cb99-48ca-a2c6-493e14768adc</p><p>http://www2.ebserh.gov.br/documents/214336/1109086/Cap%25C3%25ADtulo-23-Perfil-Biof%25C3%25ADsico-Fetal.pdf/ca8541e1-cb99-48ca-a2c6-493e14768adc</p><p>152</p><p>31- CORIOAMNIONITE</p><p>Danielle Leal de Oliveira</p><p>Gislânia Ponte Francês Brito</p><p>Marília Gabriela Queiroz da Luz</p><p>1- DEFINIÇÃO:</p><p>- É a inflamação das membranas fetais. Em geral, está associada com ruptura prematura de</p><p>membranas e parto prolongado.</p><p>2- CAUSAS</p><p>- Ascensão bacteriana</p><p>- Disseminação hematogênica ou transplacentária</p><p>- Procedimentos obstétricos: amniocentese, cordocentese, cerclagem, entre outros.</p><p>- Microbiologia: a infecção intra-amniótica é polimicrobiana, geralmente com</p><p>microorganismos do sistema genital, incluindo anaeróbios,</p><p>aeróbios Gram-positivos e</p><p>bacilos gram-negativos.</p><p>3- FATORES DE RISCO</p><p>- Gestação na adolescência;</p><p>- Baixo nível socioeconômico;</p><p>- Maior número de exames vaginais durante trabalho de parto (6 ou +);</p><p>- Trabalho de parto prolongado (> 12 horas);</p><p>- Amniorrexe premature;</p><p>- Intervalo entre rotura e parto > a 24 horas;</p><p>- Líquido amniótico meconial;</p><p>- Colonização materna por infecções do trato genital inferior.</p><p>4- EXAMES LABORATORIAIS</p><p>- Hemograma completo</p><p>- Urina EAS</p><p>- Urocultura</p><p>- Cultura de secreção vaginal</p><p>- Hemocultura</p><p>- PCR.</p><p>5- DIAGNÓSTICO</p><p>- Presença de pelo menos 2 critérios</p><p>1. Critério clínico</p><p>- Taquicardia materna (>100 bpm) ou fetal (>160 bpm);</p><p>- Febre (≥37.8 ºC);</p><p>- Contrações uterinas irregulares (útero irritável);</p><p>- Conteúdo vaginal com odor fétido;</p><p>- Líquido amniótico com odor fétido ou aspecto purulento (fisometria).</p><p>2. Critérios laboratorial</p><p>- Leucocitose (>15.000 leucócitos/mm³) ou aumento de 20%.</p><p>153</p><p>3. Critérios ultrassonográfico</p><p>- Ausência de movimentos respiratórios fetais;</p><p>- Redução abrupta do ILA.</p><p>6- PRINCIPAIS COMPLICAÇÕES DA CORIOAMNIONITE</p><p>- Bacteremia na mãe ou no neonato;</p><p>- Infecção puerperal;</p><p>- Abcesso pélvico;</p><p>- Atonia uterina ou hemorragia;</p><p>- Parto cesárea;</p><p>- Aumento no número de mortes perinatais.</p><p>7- MANEJO</p><p>Antibioticoterapia de 1º escolha:</p><p>- Clindamicina 900 mg IV 8/8 h (ou 600 mg IV 6/6 h)</p><p>- Gentamicina 1,5 mg/kg IV 8/8 h (ou 3,5 - 5,0 mg/Kg em dose única diária)</p><p>Antibioticoterapia de 2º escolha:</p><p>- Ampicilina 2g IV 6/6 h OU</p><p>- Penicilina G Cristalina 5 milhões (ataque) e 2,5 milhões UI IV 4/4h (manutenção);</p><p>- Gentamicina 1,5 mg/kg IV 8/8 h;</p><p>- Metronidazol 500 mg IV 8/8 h.</p><p>Duração do tratamento:</p><p>- Qualquer que seja o esquema, deve-se mantê-lo por até 48 horas do parto e do último pico</p><p>febril;</p><p>- Na altar manter ampicilina e metronidazol via oral para completar 7 dias de tratamento após</p><p>a alta.</p><p>Ficar atento à sinais de sepse (ver protocolo específico)</p><p>- Solicitar diariamente hemograma e PCR;</p><p>- Controle rigoroso de temperatura axilar e freqüência cardíaca;</p><p>- Solicitar apoio da ACIH se má resposta aos esquemas de antibioticoterapia acima</p><p>- A interrupção da gravidez é mandatória nos casos de corioamnionite independentemente</p><p>da idade gestacional. Preferir o uso de misoprostol (ver protocolo especifico)</p><p>8- VIA DE PARTO</p><p>8.1- Via vaginal: é preferencial se não houver contra-indicação obstétrica, e se o estado</p><p>clínico materno e fetal permitir o tempo de espera da resolução do parto.</p><p>8.2- Cesariana: somente por sofrimento fetal ou outras indicações obstétricas.</p><p>9- CRITÉRIOS DE INTERNAÇÃO</p><p>- Toda paciente com corioamnionite deverá ser internada.</p><p>10- CRITÉRIOS DE ALTA:</p><p>- Mínimo de 24 horas após o parto se boas condições clínicas;</p><p>- Seguir protocolos de puerpério;</p><p>- Sinais vitais estáveis.</p><p>- Ausência de febre, leucocitose (> 20 mil com desvio) ou critérios de sepse;</p><p>- Tendo recebido imunoglobulina anti-Rh, se necessário;</p><p>154</p><p>- Após tratamento de sífilis se necessário.</p><p>REFERÊNCIAS</p><p>1. Galletta MAK. Rotura prematura das membranas ovulares: protocolo clínico. São Paulo:</p><p>Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia (FEBRASGO); 2018.</p><p>(Protocolo FEBRASGO - Obstetrícia, no. 30/ Comissão Nacional Especializada em</p><p>Assistência Pré-Natal), 2018.</p><p>2. Machado CGE et al. Rotura prematura de membranas ovulares. MEAC — Maternidade</p><p>Escola Assis Chateaubriant, 2018.</p><p>3. ALSO- Advanced Life Suport in Obstetrics, 2018. The American Acadey Of Physicians.</p><p>Trabalho de parto prematuro e rotura prematura de membranas ovulares, 2018.</p><p>4. FIGO - International Federation of Gynecology and Obstetrics. MISOPROSTOL SOZINHO</p><p>REGIMES RECOMENDADOS 2017. Disponível em: https://www.figo.org/sites/default/files/</p><p>uploads/project-publications/Miso/FIGO_Dosage_Chart_PT.pdf . Acessado em: 25/6/2019.</p><p>5. Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Ações</p><p>Programáticas Estratégicas. Gestação de alto risco: manual técnico / Ministério da Saúde,</p><p>Secretaria de Atenção à Saúde, Departamento de Ações Programáticas Estratégicas. – 5.</p><p>ed. – Brasília : Editora do Ministério da Saúde, 2012</p><p>155</p><p>32- INFECÇÃO URINÁRIA NO CICLO GRAVÍDICO-</p><p>PUERPERAL</p><p>Débora Ventura Baptista Carneiro</p><p>Marília Gabriela Queiroz da Luz</p><p>1- INTRODUÇÃO</p><p>- As infecções do trato urinário (ITUs) são definidas pela colonização, invasão e proliferação</p><p>de agentes infecciosos em qualquer parte do sistema urinário;</p><p>- Ocorrem em até 15% das gestações;</p><p>- As transformações anatômicas e fisiológicas que ocorrem no trato urinário na gravidez</p><p>facilitam o desenvolvimento da infecção urinária, que está associada a um pior prognóstico</p><p>gestacional;</p><p>- Representam uma importante causa de sepse no ciclo gravídico-puerperal.</p><p>2- ETIOLOGIA</p><p>- Escherichia coli : 75 a 95 % dos casos</p><p>- Outros: Klebsiella pneumoniae, Proteusmirabilis, Enterobacter, Staphylococcus</p><p>saprophyticus, Streptococcusagalactie</p><p>3- CLASSIFICAÇÃO CLÍNICA</p><p>Bacteriúria assintomática</p><p>- Colonização bacteriana do trato urinário sem nenhuma manifestação clínica;</p><p>- O diagnóstico é firmado pela presença de mais de 100.000 UFC/ml (unidades formadoras</p><p>de colônia por mililitro) da mesma bactéria, em cultura de jato médio de urina ou mais de</p><p>10.000 UFC/ml em cultura de urina coletada com cateterismo vesical;</p><p>- Um só exame positivo na gestação é suficiente para instituir a antibioticoterapia.</p><p>ITU baixa: cistite</p><p>- Manifesta-se por disúria, polaciúria, urgência miccional, desconforto supra-púbico,</p><p>hematúria macroscópica e urina de odor desagradável, sintomas suficientes para o</p><p>diagnóstico em gestantes, uma vez afastadas uretrites e vaginites;</p><p>- Geralmente, cursa sem febre ou comprometimento do estado geral;</p><p>- A cistite complicada ocorre na presença de hematúria franca e/ ou febre. Nesse caso, o</p><p>tratamento requer hospitalização com introdução imediata e empírica do antibiótico, sendo</p><p>abordagem terapêutica semelhante à da gestante com pielonefrite.</p><p>ITU alta: pielonefrite</p><p>- Forma mais grave de ITU em gestantes;</p><p>- Pode ser decorrente de uma ITU baixa inicial não tratada;</p><p>- Pode manifestar-se por dor no flanco (uni ou bilateral) ou abdominal, piúria, febre, mal-estar</p><p>geral, anorexia, sinal de Giordano positivo, náuseas e vômitos;</p><p>- Frequentemente associados a graus variáveis de desidratação, calafrios, cefaléia e</p><p>taquipnéia;</p><p>- Insuficiência respiratória e septicemia significam extrema gravidade;</p><p>- A febre é elevada nas formas agudas;</p><p>- Pode vir acompanhado ou não pelos sintomas de cistite.</p><p>156</p><p>ITU recorrente</p><p>- Dois ou mais episódios de ITU na gestação, sintomáticos ou não;</p><p>- Duas infecções urinárias nos últimos seis meses ou três nos últimos 12meses, antes do</p><p>início da gestação.</p><p>4- COMPLICAÇÕES</p><p>- Trabalho de parto prematuro;</p><p>- Rotura prematura de membranas;</p><p>- Restrição do crescimento fetal;</p><p>- Óbito fetal;</p><p>- Anemia materna;</p><p>- Sepse;</p><p>- Hemólise;</p><p>- Pielonefrite.</p><p>5- DIAGNÓSTICO</p><p>- O diagnóstico é eminentemente clínico, podendo ser complementado pelos exames:</p><p>• Exame de urina tipo 1, estão a leucocitúria, hematúria, proteinúria e cilindros no</p><p>sedimento urinário.</p><p>• Urocultura: é o padrão-ouro para o diagnóstico, mas não é necessário para iniciar o</p><p>tratamento das ITU sintomáticas.</p><p>6- MANEJO</p><p>- A duração do tratamento não deve ser inferior a 7 dias;</p><p>- Trata-se bacteriúria assintomática conforme antibiograma;</p><p>- O tratamento deve ser realizado de acordo com a sensibilidade do microrganismo</p><p>identificado na urocultura e antibiograma;</p><p>- Se apresentar sinais de sepse ou insuficiência respiratória, deve ser internada na unidade</p><p>de terapia intensiva (UTI);</p><p>- Pacientes sintomáticas devem ser tratadas mesmo antes do resultado de exame</p><p>Cistite aguda:</p><p>- Primeira escolha: Amoxicilina 500mg + Clavulanato 125mg, 8/8 horas por 7 dias.</p><p>- Segunda escolha: Nitrofurantoína 100 mg, 6/6 horas, por 7 dias (não usar após 36</p><p>semanas de gestação);</p><p>- Terceira escolha: Cefalexina 500 mg, 6/6 horas por 7 dias</p><p>-</p><p>Quarta escolha: Norfloxacino 400 mg, 12/12 horas de 3 a 10 dias.</p><p>Pielonefrite:</p><p>- Internar paciente;</p><p>- Solicitar urina EAS, urocultura, antibiograma, hemograma, creatinina;</p><p>- Atentar para sinais de sepse e abrir protocolo de sepse, se necessário;</p><p>- Coletar urocultura imediatamente;</p><p>- Iniciar antibioticoterapia logo após coleta de urocultura;</p><p>- Os antimicrobianos indicados são:</p><p>• Primeira escolha: ceftriaxona 1g, IV, 1x ao dia, até 48 horas de melhora clínica.</p><p>• Segunda escolha: cefotaxima 1g, IV, de 8/8 horas, até 48 horas de melhora clínica.</p><p>- Iniciar antibiótico por via parenteral;</p><p>- Após 48 horas de remissão com tratamento endovenoso substituir pela terapia oral e dar</p><p>alta a paciente, orientando-a a retornar se febre ou dor;</p><p>157</p><p>- A terapia oral pode ser a mesma da cistite ou orientada pela urocultura;</p><p>- Na alta completar 14 dias de terapia com antibiótico oral;</p><p>- Medidas gerais: hidratação, antitérmicos, analgésicos e antiespasmódicos.</p><p>ITU recorrente (quimioprofilaxia)</p><p>- Primeira escolha: nitrofurantoína na dose de 100 mg ao dia até a 36ª semana da gravidez;</p><p>- Segunda escolha: amoxicilina 250mg;</p><p>- Terceira escolha: cefalexina 500 mg por dia, até o final da gestação.</p><p>7- CRITÉRIO DE INTERNAÇÃO</p><p>- Sinais de pielonefrite;</p><p>- Sinais de cistite acompanhados de hematúria franca e/ou febre.</p><p>8- CRITÉRIO DE ALTA</p><p>- Após 48 horas de remissão com tratamento intravenoso, substituir pela terapia oral e dar</p><p>alta a paciente, orientando-a a retornar se febre ou dor.</p><p>REFERÊNCIAS</p><p>1. Santos Filho O, Telini AH. Infecções do trato urinário durante a gravidez. São Paulo:</p><p>Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia (FEBRASGO); 2018.</p><p>(Protocolo FEBRASGO - Obstetrícia, no. 87/ Comissão Nacional Especializada em</p><p>Gestação de Alto Risco, 2018.</p><p>2. G. Bonkat et al. Diretrizes em infecções urológicas. Pocket Guidelines. European</p><p>Association of Urology, 2018</p><p>158</p><p>33- GESTAÇÃO E HIV</p><p>Gislânia Ponte Francês Brito</p><p>Mariana Gabriela Queiroz da Luz</p><p>Paulo Henrique Seabra de Farias</p><p>1- INTRODUÇÃO</p><p>- A taxa de transmissão vertical do HIV é inferior a 1% em gestantes em uso de anti-</p><p>retrovirais (ARV) que mantêm níveis de carga viral (CV-HIV) abaixo de 1.000 cópias/mL.</p><p>2- MANEJO NO PRÉ-NATAL</p><p>- Devem ser realizados pelo menos três exames de CV-HIV durante a gestação:</p><p>• Na primeira consulta do pré-natal, para estabelecer a magnitude da viremia;</p><p>• Duas a quatro semanas após a introdução da TARV, para avaliar a resposta ao</p><p>tratamento;</p><p>• A partir da 34ª semana, para indicação da via de parto.</p><p>- O TARV deve ser administrado em todas as gestantes infectadas pelo HIV, independente</p><p>da situação virológica, clinica, ou imunológica da gestante vivendo HIV conforme o quadro</p><p>47.</p><p>Quadro 47 – Esquemas de tratamento anti-retroviral para pacientes com HIV na gestação</p><p>Fonte: Brasil - Ministério da Saúde. Protocolo clínico e Diretrizes terapêuticas para prevenção da transmissão</p><p>vertical de HIV, sífilis e hepatites virais. Departamento de Vigilância, Prevenção e Controle das Infecções</p><p>Sexualmente Transmissíveis, do HIV/Aids e das Hepatites Virais. Ministério da Saúde; 2018</p><p>*TDF: tenofovir **3TC: lamivudina ***RAL: raltegravir</p><p>****ABC: abacavir (apenas nas gestantes com teste HLA-B 5701 negativo)</p><p>ESQUEMAS DE TRATAMENTO ANTI-RETROVIRAL PARA PACIENTES COM HIV NA</p><p>GESTAÇÃO</p><p>Esquema preferencial para início de tratamento TDF* + 3TC** + RAL***</p><p>Esquemas alternativos:</p><p>1ª opção: utilizar AZT/3TC</p><p>2ª opção: utilizar ABC****/3TC</p><p>159</p><p>3- MANEJO DAS PRINCIPAIS COMPLICAÇÕES OBSTÉTRICAS</p><p>Hemorragia pós-parto:</p><p>- Paciente em uso de inibidores da enzima citocrômica ou inibidores de protease</p><p>(atazanavir, darunavir, fosamprenavir, lopinavir, ritonavir e tipranavir): não se deve</p><p>administrar derivado do Ergot, devido risco de isquemias periféricas e centrais graves.</p><p>- Paciente em uso de indutores da enzima CYP3A4, como nevirapina (NVP), efavirenz</p><p>(EFV),ou etravirina (ETR): agentes uterotônicos adicionais podem ser necessários em</p><p>virtude da potencial diminuição dos níveis séricos e efeito terapêutico inadequado.</p><p>Hiperêmese gravídica:</p><p>- Podem ser indicados antieméticos como a ondansetrona, além de vitamina B6 e anti-</p><p>histamínicos;</p><p>- A metoclopramida apresenta risco de liberação de sistema extrapiramidal e não deve ser</p><p>indicada para manejo de hiperêmese gravídica.</p><p>Trabalho de Parto Prematuro(TPP):</p><p>- Pode-se inibir trabalho de parto conforme protocolo institucional e introduzir AZT</p><p>intravenoso materno concomitantemente.</p><p>- Em casos que se decida pela conduta ativa, recomenda-se escolher a via de parto com</p><p>base na CV-HIV materna e em indicações obstétricas, com infusão de AZT intravenoso,</p><p>evitando-se trabalho de parto prolongado em virtude do maior risco de TV do HIV.</p><p>4- INDICAÇÃO DE VIA DE PARTO</p><p>Quadro 48 – Manejo obstétrico da gestante convivendo com o HIV.</p><p>Fonte: Brasil - Ministério da Saúde. Protocolo clínico e Diretrizes terapêuticas para prevenção da transmissão</p><p>vertical de HIV, sífilis e hepatites virais. Departamento de Vigilância, Prevenção e Controle das Infecções</p><p>Sexualmente Transmissíveis, do HIV/Aids e das Hepatites Virais. Ministério da Saúde; 2018</p><p>*AZT: zidovudina **TARV: terapia antri-retroviral</p><p>5- PROFILAXIA PARA TRANSMISSÃO VERTICAL</p><p>- A zidovudina (AZT) injetável é indicado para profilaxia de transmissão vertical durante o</p><p>início do trabalho de parto ou pelo menos 3 horas antes do parto cesariano com carga viral-</p><p>HIV desconhecida ou detectável após 34 semanas de gestação.</p><p>- Não é necessário uso de AZT profilático IV, naquelas gestantes que apresentem CV-HIV</p><p>indetectável após 34 semanas de gestação, e que estejam em TARV com boa adesão;</p><p>- As doses de ataque e manutenção do AZT estão descritas nos quadros 49 e 50.</p><p>- O esquema alternativo ao AZT injetável deve ser utilizado apenas em situações de</p><p>indisponibilidade dessa apresentação do medicamento no momento do parto:</p><p>CARGA VIRAL APÓS 34</p><p>SEMANAS VIA DE PARTO INDICACAO DE AZT*</p><p>PROFILÁTICO</p><p>Desconhecida OU</p><p>> 1000 cópias/m</p><p>c e s á r e a e l e t i v a c o m 3 8</p><p>semanas SIM</p><p>Supressão sustentada e uso de</p><p>antirretrovirais</p><p>Parto vaginal (exceto se houver</p><p>outra indicação de cesárea)</p><p>NÃO</p><p>(manter TARV** habitual via</p><p>oral)</p><p>Menor 1000 cópias/ml, mas</p><p>detectável</p><p>Parto vaginal (exceto se houver</p><p>outra indicação de cesárea) SIM</p><p>160</p><p>• Ataque: 300mg de AZT via oral no começo do trabalho de parto ou na admissão.</p><p>• Manutenção: 300mg de AZT via oral a cada três horas, até o clampeamento do cordão</p><p>umbilical (se disponível AZT xarope 10 mg/ml, administrar 30 ml a cada 3 horas).</p><p>Quadro 49 – Dose de ataque com zidovudina prevenção de transmissão vertical do HIV</p><p>Fonte: DIAHV/SVS/MS.</p><p>*Diluir em 100 ml de soro glicosado 5%</p><p>Quadro 50 – Dose de manutenção com zidovudina prevenção de transmissão vertical do HIV</p><p>Fonte: DIAHV/SVS/MS.</p><p>*A concentração não poderá exceder 4mg/ml.</p><p>6- CUIDADOS ESPECÍFICOS AO REALIZAR PARTO VAGINAL</p><p>- Parto instrumentalizado deve ser evitado;</p><p>- Amniotomia artificial deve ser evitada;</p><p>- Episiotomia só será realizada após avaliação cautelosa de sua necessidade. Se realizada,</p><p>dever ser protegida por compressas umedecidas com degermante. Manter a episiotomia</p><p>coberta pela compressa umedecida deve ser tarefa de um auxiliar, para evitar o contato</p><p>direto do nascituro com a episiotomia;</p><p>- Iniciar o AZT intravenoso logo que a parturiente chegar ao serviço com diagnóstico de</p><p>trabalho de parto, mantendo até a ligadura do cordão umbilical;</p><p>- Para as mulheres já em TARV, os ARV devem ser mantidos nos horários habituais via oral</p><p>com um pouco de água, mesmo durante o trabalho de parto;</p><p>DOSE DE ATAQUE NA 1ª HORA (2mg/Kg)*</p><p>Peso Quantidade de zidovudina Número de gotas/min</p><p>40(kg) 8 ml 36</p><p>50(kg) 10 ml 37</p><p>60(kg) 12 ml 37</p><p>70(kg) 14 ml 38</p><p>80(kg) 16 ml 39</p><p>90(kg) 18 ml 39</p><p>MANUTENÇÃO EM INFUSÃO CONTÍNUA (1mg/kg/hora)*</p><p>Peso Quantidade de zidovudina Número de gotas/min</p><p>40(kg) 4ml 35</p><p>50(kg) 5 ml 35</p><p>60(kg) 6 ml 35</p><p>70(kg) 7 ml</p><p>36</p><p>80(kg) 8 ml 36</p><p>90(kg) 9 ml 36</p><p>161</p><p>- Evitar que as parturientes permaneçam com bolsa rota por tempo prolongado, a taxa de</p><p>transmissão vertical aumenta progressivamente após 4 quatro horas de bolsa rota;</p><p>- Sempre que possível realizar parto empelicado;</p><p>- Ligar o cordão umbilical imediatamente após a retirada do RN.</p><p>7- CUIDADOS ESPECÍFICOS AO REALIZAR PARTO CESARIANO</p><p>- Cesárea eletiva deve ser realizada a partir da 38ª semana de gestação;</p><p>- Gestante com indicação para a cesárea eletiva que entre em trabalho de parto antes da</p><p>data prevista e esteja com dilatação menor que 4 cm: iniciar a infusão intravenosa do AZT e</p><p>realizar a cesárea, se possível, após três horas de infusão;</p><p>- Para as mulheres já em TARV, os ARV devem ser mantidos nos horários habituais via oral</p><p>com um pouco de água, mesmo no dia da cesárea programada;</p><p>- Utilizar antibiótico profilático endovenoso, 2g de cefazolina;</p><p>- Sempre que possível realizar parto empelicado;</p><p>- Realizar a completa hemostasia de todos os vasos da parede abdominal e a troca das</p><p>compressas ou campos secundários antes de se realizar a histerotomia;</p><p>- Utilizar antibiótico profilático;</p><p>- Ligar o cordão umbilical imediatamente após a retirada do RN.</p><p>8- CUIDADOS ESPECIFICOS NO PUERPERIO:</p><p>- Inibir lactação imediatamente após o parto:</p><p>• Bromocriptina 2,5 mg, 1 comprimido ao dia, por 14 dias OU</p><p>• Cabergolida 0,5 mg, 02 comprimidos, via oral, dose única OU</p><p>• Enfaixar a mama logo após o parto, com orientação de enfaixamento mamário por 10</p><p>dias.</p><p>- Orientar a puérpera a manter TARV conforme estava sendo administrado;</p><p>- A puérpera deverá ter alta da maternidade com agendamento de sua consulta, de seu</p><p>parceiro e da criança no serviço de saúde especializado;</p><p>- Retorno na unidade básica de saúde 8º e 42º dia de pós-parto.</p><p>9- CRITÉRIO DE INTERNAÇÃO:</p><p>- Ao completar 39 semanas OU</p><p>- Paciente em trabalho de parto.</p><p>10- CRITÉRIO DE ALTA:</p><p>- 48 horas após o parto se boas condições clínicas;</p><p>- Sinais vitais estáveis;</p><p>- Ausência de febre, leucocitose (> 18 mil com desvio) ou critérios de sepse;</p><p>- Tendo recebido imunoglobulina anti-Rh, se necessário;</p><p>- Após tratamento de sífilis se necessário;</p><p>- Após medidas para inibir lactação.</p><p>REFERÊNCIA</p><p>3. Brasil - Ministério da Saúde. Protocolo clínico e Diretrizes terapêuticas para prevenção da</p><p>transmissão vertical de HIV, sífilis e hepatites virais. Departamento de Vigilância, Prevenção</p><p>e Controle das Infecções Sexualmente Transmissíveis, do HIV/Aids e das Hepatites Virais.</p><p>Brasília: Ministério da Saúde; 2018.</p><p>162</p><p>34- ÓBITO FETAL.</p><p>Danielle Leal de Oliveira</p><p>Marília Gabriela Queiroz da Luz</p><p>1- CONCEITO</p><p>- Óbito fetal (OF) é a morte do produto da concepção, ocorrida antes da sua completa</p><p>expulsão ou extração do organismo materno, a partir de 20semanas.</p><p>2- CLASSIFICAÇÃO</p><p>- OF Precoces: até 28 semanas;</p><p>- OF Tardios: após 28 semanas;</p><p>- OF Intraparto: é aquele que ocorre após o início do trabalho de parto e antes do nascimento</p><p>baseado na presença de batimento cardíaco fetal no início do trabalho de parto.</p><p>3- ETIOLOGIA</p><p>- Em 50 % dos casos de óbito fetal tem sua causa desconhecida, porém com uma equipe</p><p>multidisciplinar experiente (obstetra, especialista em medicina fetal, genética médica e</p><p>patologista) há maior probabilidade de determinar a provável causa.</p><p>3.1.- Causas Maternas</p><p>- Síndromes hipertensivas;</p><p>- Obesidade materna;</p><p>- Sobrepeso;</p><p>- Gestação prolongada;</p><p>- Disfunções tireoidianas;</p><p>- Diabetes mellitus não controlado;</p><p>- Diabetes gestacional;</p><p>- Infecções: chagas, rubéola, CMV, herpes vírus tipo II, HIV, malária;</p><p>- Corioamnionite;</p><p>- Isoimunização Rh;</p><p>- Anemia falciforme;</p><p>- Drogas: quimioterápico, anticoagulantes orais, intoxicação por chumbo ou mercúrio, álcool,</p><p>drogas ilícitas;</p><p>- Tabagismo;</p><p>- Síndrome de anticorpo antifosfolípide;</p><p>- Trombofilias hereditárias;</p><p>- Traumas maternos.</p><p>3.2- Causas fetais:</p><p>- Anomalias hereditárias e cromossômicas;</p><p>- Infecções congênitas (sífilis, malária, parvovirose, citomegalovírus, etc.);</p><p>- Aloimunização Rh;</p><p>- Hidropisia não imune.</p><p>163</p><p>3.3.- Causas placentárias e anexais:</p><p>- Descolamento prematuro de placenta;</p><p>- Insuficiência placentária;</p><p>- Síndrome da transfusão feto-fetal;</p><p>- Corioamnionite;</p><p>- Prolapso de cordão;</p><p>- Rotura de vasa prévia.</p><p>4- DIAGNÓSTICO</p><p>4.1- Quadro Clínico</p><p>- Permite apenas a suspeita de OF;</p><p>- Ausência de movimentos fetais;</p><p>- Diminuição ou completo desaparecimento dos sintomas gravídicos;</p><p>- Diminuição do peso corpóreo materno e turgescência mamária;</p><p>- Altura uterina menor do que esperada para idade gestacional;</p><p>- Líquido amniótico de coloração achocolatada (feto macerado);</p><p>- Crepitação do pólo cefálico;</p><p>- Ausência de batimentos cardíacos fetais com sonar Doppler.</p><p>4.2- Ultrassonografia:</p><p>- Confirma o diagnóstico ao evidenciar ausência de batimentos cardíacos fetais;</p><p>- Indicada a todos os casos.</p><p>5- CONDUTA</p><p>- A escolha entre conduta expectante ou ativa após o OF dependem da idade gestacional do</p><p>natimorto, da causa do óbito, da história obstétrica pregressa e, principalmente do desejo</p><p>materno;</p><p>- Em casos de retenção fetal (feto morto retido no organismo materno por mais de 4</p><p>semanas) ou óbito fetal por tempo desconhecido é mandatório a internação e monitorização</p><p>por meio de coagulograma e contagem de plaquetas a fim de diagnosticar precocemente</p><p>CIVD materna, condição grave e fatal que demanda tratamento intensivo da coagulopatia e</p><p>parto concomitante.</p><p>5.1- Expectante</p><p>- Preferencial, principalmente em casos de cesárea anterior;</p><p>- Explicar à paciente sobre riscos e benefícios, respeitar a sua escolha e libera-la para o</p><p>domicilio caso a mesma opte pela conduta expectante, orientando a retornar ao serviço em</p><p>no máximo 2 semanas ou antes se febre ou sangramentos;</p><p>- O trabalho de parto começa em 75% dos casos espontaneamente até 2 semanas após o</p><p>diagnóstico, e 90% até final da 3ª semana;</p><p>- Contra-indicação para conduta expectante</p><p>• Amniorrexe premature;</p><p>• Corioamnionite;</p><p>• DPP;</p><p>• Placenta prévia;</p><p>• Aloimunização Rh;</p><p>• Retenção de feto morto;</p><p>• Coagulopatia;</p><p>• Tempo de OF desconhecido;</p><p>164</p><p>• Oferecer apoio psicológico a gestante e aos familiares.</p><p>5.2- Ativa</p><p>- Coletar hemograma completo, coagularam e tipagem sanguínea a cada 48horas;</p><p>- Indução com misoprostol ou método Krause (ver capítulo específico);</p><p>- Sempre que possível optar pelo misoprostol inicialmente ;</p><p>- Em casos de falha na maturação cervical com os métodos acima o caso deverá ser</p><p>discutido pela equipe da tocoginecologia, considerar cesárea após falha de misoprostol e</p><p>Krause</p><p>6- CRITÉRIOS DE INTERNAÇÃO</p><p>- Todas as gestantes com o diagnóstico de óbito fetal deverão ser internadas ou</p><p>encaminhadas para outros hospitais com condições de acompanhamento destas pacientes</p><p>7- CRITÉRIOS DE ALTA</p><p>- Mínimo de 24 horas após o parto se boas condições clínicas;</p><p>- Seguir protocolos de puerpério;</p><p>- Sinais vitais estáveis;</p><p>- Ausência de febre, leucocitose (> 20 mil com desvio) ou critérios de sepse;</p><p>- Tendo recebido imunoglobulina anti-Rh, se necessário;</p><p>- Após tratamento de sífilis se necessário.</p><p>REFERÊNCIAS</p><p>1. Sun SY, Mattar R, Carvalho N, Braga Neto AR. Óbito fetal. São Paulo: Federação Brasileira</p><p>das Associações de Ginecologia e Obstetrícia (FEBRASGO); (Protocolo FEBRASGO -</p><p>Obstetrícia, no. 39/ Comissão Nacional Especializada em Gestação de Alto Risco), 2018.</p><p>2. FIGO - International Federation of Gynecology and Obstetrics. MISOPROSTOL SOZINHO</p><p>REGIMES RECOMENDADOS 2017. Disponível em: https://www.figo.org/sites/default/files/</p><p>uploads/project-publications/Miso/FIGO_Dosage_Chart_PT.pdf. Acessado em: 25/6/2019.</p><p>3. Garcia CAO et al. Indução de trabalho de parto com feto vivo. MEAC- Maternidade escola</p><p>Assis Chateaubriand, 2018.</p><p>4. Souza ACSR et al. Método mecânico de indução do parto em gestantes de alto risco com</p><p>cesariana anterior. Rev Bras Ginecol Obstet., 2015.</p><p>165</p><p>35- CONTROLE DE VITALIDADE FETAL</p><p>Daniel Magno Charone</p><p>Carla Alessandra Haber Bastos</p><p>Danielle</p><p>Normal, 2017.</p><p>9. FEBRASGO. Manual de orientação a assistência ao abortamento, parto e puerpério, 2010.</p><p>20</p><p>2- ASSISTÊNCIA AO PARTO DISTÓCICO</p><p>Danielle Leal de Oliveira</p><p>Lara Batista da Fonseca</p><p>Mary Helly Valente Costa</p><p>1- DEFINIÇÃO:</p><p>- Distócia = TRABALHO DE PARTO DIFÍCIL</p><p>2- PREVENÇÃO DA DISTÓCIA</p><p>- Orientar paciente e acompanhante sobre o que esperar no trabalho de parto e possíveis</p><p>complicações;</p><p>- Indução do trabalho de parto, especialmente em mulheres com colo desfavorável;</p><p>- Opções alternativas: controle da dor, suporte emocional e físico, banhos quentes,</p><p>mudanças de posição, deambulação.</p><p>3- RECONHECIMENTO DA DISTÓCIA</p><p>- Abordagem ativa e reconhecimento precoce;</p><p>- Uso do partograma;</p><p>- Reavaliação periódica.</p><p>4- MANEJO DA DISTOCIA DE TRABALHO DE PARTO</p><p>- Considerar parada de progressão se:</p><p>• Não houver progressão no partograma após 4 horas de trabalho de parto com bolsa</p><p>íntegra ► avaliar amniotomia e/ou infusão de ocitocina endovenosa ► reavaliar em 2</p><p>horas. Se não houver qualquer progressão no partograma, discutir cesariana.</p><p>• Não houver progressão no partograma após 2 horas de trabalho de parto com bolsa</p><p>rota ► avaliar infusão de ocitocina endovenosa ► reavaliar em 2 horas. Se não houver</p><p>qualquer progressão no partograma, discutir cesariana.</p><p>- Correção de posição anômala:</p><p>• Encorajar posições maternas verticalizadas;</p><p>• Avaliar rotação manual do feto realizada por dois médicos, em centro cirúrgico.</p><p>Considerar cesariana, discutir com a equipe.</p><p>• Antes e durante a administração de ocitocina, deve-se realizar monitorização rigorosa da</p><p>vitalidade fetal e sinais vitais maternos</p><p>- É recomendado suspender a condução com ocitocina se:</p><p>• Taquissistolia: mais do que cinco contrações em 10 minutos;</p><p>• Hipertonia uterina, desacelerações tardias, graves e variáveis, bradicardias ou</p><p>taquicardias.</p><p>• Considerar falha de indução se não conseguir atingir atividade uterina adequada com a</p><p>dose máxima de ocitocina.</p><p>21</p><p>5- CONDUTA CONFORME OS TIPOS DE DISTÓCIA</p><p>5.1- Distócias do trajeto: patologias do canal do parto que dificultam a evolução do trabalho.</p><p>Distócias do trajeto mole: anomalias localizadas em qualquer uma das porções do canal de</p><p>parto (colo, vagina, vulva) e por tumorações prévias genitais ou extragenitais.</p><p>- Tratamento das distócias de trajeto mole: cesariana resolvera os casos impeditivos do parto</p><p>vaginal.</p><p>5.2- Desproporção cefalo-pélvica (DCP): identificada pelo partograma durante o trabalho de</p><p>parto.</p><p>- Indica-se cesárea.</p><p>5.3- Distócia de ombro:identificada pelo “sinal da tartaruga”, quando a cabeça fetal se</p><p>exterioriza e se retrai.</p><p>- O mnemônico ALEERTA é uma ferramenta clínica orientada pela ALSO (Advanced Life</p><p>Support in Obstetrics) para os médicos tomarem decisões eficazes para aliviar o ombro</p><p>impactado. Os passos não precisam ser dados na mesma ordem em que aparecem no</p><p>mnemônico, desde que sejam dados de maneira apropriadas e eficientes, e com o tempo</p><p>para cada manobra de 30 a 60 segundos:</p><p>• Ajuda: requisitar equipamento adequado e pessoal preparado</p><p>• Levantar as Pernas (Manobra de McRoberts): Flexão e abdução das coxas em direção</p><p>ao abdome materno.</p><p>• Episiotomia: considerar possibilidade.</p><p>• Externa, Pressão Supra-púbica:</p><p>!simultaneamente com a manobra de McRobert</p><p>! Pressionar para baixo e para o lado de modo a empurrar o ombro anterior em direção</p><p>ao tórax do feto. Inicialmente realizar pressão contínua mas se o parto não ocorrer</p><p>realizar pressão intermitente para deslocar o ombro.</p><p>• Retirada do braço posterior ( manobra Jacquemier):</p><p>! O cotovelo fetal é flexionado e o antebraço é liberado em movimento de varredura</p><p>sobre a parede anterior do tórax fetal.</p><p>• Toque: realizar manobra de rotação interna que tentam manipular o feto e rodar o ombro</p><p>anterior para um plano oblíquo da bacia e sob a sínfise púbica. Isto pode ser realizada</p><p>por meio da manobra de Rubin ou manobra de Woods’ Screw, também chamada de</p><p>“parafuso” com ou sem a manobra de Wood.</p><p>!Rubin I é o componente “externa compressão” no mnemônico.</p><p>!Rubin II é realizada com a introdução dos dois primeiros dedos de uma das mãos na</p><p>vagina e posicionando-os atrás do ombro anterior do feto empurrando-o anteriormente</p><p>em direção ao tórax fetal.</p><p>! Woods pode ser combinada com a manobra de Rubin II e consiste na introdução de</p><p>dois dedos da mão contraria na face anterior do ombro posterior do feto, girando o</p><p>ombro fetal em direção a sínfise.</p><p>• Alterar a posição da paciente, apoio nos braços e nas pernas (Gaskin): colocar a</p><p>paciente em posição quatro apoios.</p><p>- Métodos de último Recurso:</p><p>• Clidotomia: fratura deliberada da clavícula anterior;</p><p>• Manobra de Zavanelli: recolocação da cabeça fetal no útero, seguida da cesárea;</p><p>• Sinfisiotomia: Secção da cartilagem fibrosa da sínfise sob anestesia local</p><p>22</p><p>6- CRITÉRIO DE INTERNAÇÃO:</p><p>- Fase ativa do trabalho de parto.</p><p>7- CRITÉRIO DE ALTA:</p><p>- Mínimo de 24 horas após o parto se boas condições clínicas;</p><p>- Seguir protocolos de puerpério;</p><p>- Sinais vitais estáveis;</p><p>- Ausência de febre, leucocitose (> 20 mil com desvio) ou critérios de sepse;</p><p>- Tendo recebido imunoglobulina anti-Rh se necessário;</p><p>- Após tratamento de sífilis se necessário.</p><p>REFERÊNCIAS.</p><p>1. ALSO- Advanced Life Suport in Obstetrics, 2018. The American Academy Of Physicians.</p><p>Distócia, 2018.</p><p>2. ALSO- Advanced Life Suport in Obstetrics, 2018. The American Academy Of Physicians.</p><p>Distócia de ombro, 2018.</p><p>3. WHO recommendations: intrapartum care for a positive childbirth experience. ISBN</p><p>978-92-4-155021-5, 2018.</p><p>4. Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Diretrizes Nacionais de</p><p>Assistência ao parto Normal, 2017.</p><p>5. FEBRASGO. Manual de orientação a assistência ao abortamento, parto e puerpério, 2010.</p><p>23</p><p>3- ASSISTÊNCIA AO PARTO PÉLVICO</p><p>Cláudia Campos Coelho França</p><p>Danielle Leal de Oliveira</p><p>Silvana Moreira Raposo</p><p>1- DEFINIÇÃO:</p><p>- Apresentação no canal de parto é a pelve ou a nádega do feto.</p><p>2- FATORES PREDISPONENTES:</p><p>- Maternos: malformação uterina, vício pélvico, tumor prévio, multiparidade.</p><p>- Fetais: prematuridade, gemelaridade, malformação fetal.</p><p>- Anexiais: localização placentária, polidrâmnio, brevidade de cordão.</p><p>3- CLASSIFICAÇÃO:</p><p>- Pélvica completa</p><p>• Quadris e pernas em flexão.</p><p>- Pélvica incompleta</p><p>• Pélvica franca ou modo de nádegas – flexão dos quadris e extensão das pernas</p><p>• Pélvica em modo de pés ou joelho – extensão de um dos quadris ou de ambos e flexão</p><p>de um dos joelhos ou de ambos com apresentação de um pé ou de ambos</p><p>4- ASSISTÊNCIA AO PARTO:</p><p>- A via preferencial de parto e a cesariana</p><p>- Se parto via vaginal ocorrer deve-se atentar aos seguintes cuidados</p><p>• O parto deve ser realizado em ambiente que permita a mudança de via de parto</p><p>• Amniotomia tardia – a bolsa deve ser rompida no período expulsivo.</p><p>• Utilizar a manobra de THIESSEN – durante 4 a 5 contrações, manter o pólo pélvico</p><p>no canal de parto pela compressão vulvo perineal, impedindo sua expulsão.</p><p>• Episiotomia – a critério do obstetra.</p><p>• O parto deve proceder espontaneamente até que o cordão umbilical apareça no</p><p>intróito vaginal.</p><p>- Desprendimento do Pólo Pélvico</p><p>• Não tracionar;</p><p>• Apoiar o polo pélvico mantendo o dorso fetal anteriorizado;</p><p>• Após a saída do umbigo deve-se realizar a alça de cordão umbilical (Assistente).</p><p>- Liberação das Espáduas e Braços</p><p>• Compressão fúndica e manobra de BRACHT para desprendimento Biacromial.</p><p>• Quando os braços estiverem defletidos e não se consegue liberá-los com a manobra</p><p>anterior, podemos utilizar outras manobras: manobra de Pajot, de Deventer-Müller,</p><p>de Rojas ou Lövset.</p><p>- Desprendimento do Pólo Cefálico</p><p>▪ Manobra de BRACHT;</p><p>▪ Manobra de MAURICEAU SMELLIE VEIT modificada (2º e 3º quirodáctilo da mão</p><p>esquerda no occipto fetal e 2º e 3º quirodáctilo da mão direita nos malares)</p><p>24</p><p>▪ Fórcipe de Piper ou Simpson.</p><p>▪ Algumas manobras como McRoberts ou Liverpool também podem ser utilizadas</p><p>para auxiliar o desprendimento</p><p>Leal de Oliveira</p><p>Marília Gabriela Queiroz da Luz</p><p>1- OBJETIVO</p><p>- Identificar fetos de risco para eventos adversos e, consequentemente, para óbito, podendo-</p><p>se atuar preventivamente e evitar os desfechos desfavoráveis.</p><p>2- INDICAÇÕES</p><p>- Todas contidas no quadro 1</p><p>- Outras não presentes no quadro 1 podem surgir após discussão da equipe assistencial</p><p>Quadro 1 - Indicações para controle da Vitalidade Fetal</p><p>INDICAÇŌES PARA CONTROLE DA VITALIDADE FETAL</p><p>GESTANTES SEM</p><p>COMORBIDADES</p><p>Pós-datismo (acima de 40 semanas)</p><p>Diminuição da movimentação fetal</p><p>GESTAÇÃO DE ALTO</p><p>RISCO</p><p>Síndromes hipertensivas</p><p>Endocrinopatias</p><p>Cardiopatias</p><p>Pneumopatias</p><p>Colagenoses</p><p>Hemopatias</p><p>Trombofilias</p><p>Mau passado obstétrico</p><p>Aloimunização Rh</p><p>Infecções congênitas</p><p>(TORCH’s)</p><p>Malformações</p><p>Corioamniorrexe</p><p>Placenta prévia</p><p>Gemelaridade</p><p>Restrição de Crescimento</p><p>Polidrâmnio</p><p>Oligoâmnio</p><p>166</p><p>3- PATOFISIOLOGIA</p><p>• Muitas das patologias obstétricas tem origem placentária: a segunda onda de invasão</p><p>trofoblástico é ausente ou incompleta, fazendo com que as artérias espiraladas se</p><p>transformem em artérias útero-placentárias apenas na sua porção decidual, mantendo a</p><p>estrutura músculo-elástica a nível miometrial, levando a uma alta resistência placentária e</p><p>reduzindo o fluxo devido ao prejuízo da expansão da área de trocas materno-fetais.</p><p>• Essa a placentação inadequada, ou insuficiência placentária. faz com que haja um menor</p><p>aporte de oxigênio para o feto e essa diminuição da oxigenação fetal faz com que haja uma</p><p>resposta adaptativa fisiológica fetal através do estímulo do sistema nervoso autônomo,</p><p>ocasionando um aumento da resistência vascular periférica e da frequência cardíaca fetal,</p><p>desencadeando um redirecionamento sanguíneo.</p><p>• Este processo, denominado centralização fetal, se evidencia com uma vasoconstrição das</p><p>artérias umbilicais associado a vasodilatação da artéria cerebral média, a fim de permitir que</p><p>órgãos nobres, como cérebro, coração e adrenais, mantenham seu fluxo adequado.</p><p>• É interessante destacar que os rins não recebem esse aporte prioritário, evoluindo com</p><p>vasoconstrição das artérias renais, o que leva a uma diminuição da filtração glomerular e</p><p>consequente oligoâmnio.</p><p>• Por fim, para reduzir o gasto energético fetal, ocorre diminuição dos movimentos corporais,</p><p>respiratórios e relaxamento do tônus fetal.</p><p>• A hipóxia provoca uma reação enérgica de alarme, com liberação de adrenalina e</p><p>norepinefrina, que serão responsáveis pela glicogenólise através do metabolismo anaeróbio.</p><p>4- MONITORIZAÇÃO FETAL ANTENATAL</p><p>• Abaixo de 26 semanas: ausculta intermitente dos batimentos cardíacos fetais. Se houver</p><p>necessidade de documentar/registrar em prontuário, para definição de prognóstico/conduta</p><p>baseando-se no peso e estática fetal por exemplo, podemos utilizar o ultrassom obstétrico.</p><p>• Entre 26 e 28 semanas: a partir dessa idade gestacional já podemos avaliar a vitalidade</p><p>fetal através de cardiotocografia ou monitorização eletrônica fetal, entretanto é importante</p><p>salientar que o sistema nervoso autônomo fetal ainda é imaturo, o que pode prejudicar a</p><p>interpretação das variações dos batimentos cardíacos fetais; assim como há maior</p><p>probabilidade de perda de foco.</p><p>• * ATENÇÃO: espera-se que a linha de base esteja no limite superior da normalidade</p><p>(batimentos cardíacos fetais em torno de 150-160bpm); que a variabilidade seja reduzida;</p><p>que as acelerações transitórias sejam mais tênues e breves e; que seja comum a presença</p><p>de desacelerações.</p><p>• Acima de 28 semanas: devemos realizar cardiotocografia rotineiramente para avaliação do</p><p>bem estar fetal.</p><p>• ** ATENÇÃO: geralmente a acidose demora cerca de 90 minutos para se instalar, porém ela</p><p>ocorre de maneira mais rápida em fetos pré-termos e nos portadores de restrição de</p><p>crescimento.</p><p>• A periodicidade de realização da vitalidade fetal deve ser avaliada individualmente, sempre</p><p>na intenção de se detectar precocemente a hipoxemia; portanto em condições onde a</p><p>comorbidade esteja descompensada, a avaliação da vitalidade fetal pode ser feita mais de</p><p>uma vez ao dia.</p><p>5- MÉTODOS DE AVALIAÇÃO</p><p>1. Movimentação fetal</p><p>2. Cardiotocografia</p><p>3. Perfil Biofísico fetal</p><p>4. Ultrassonografia Obstétrica com Doppler</p><p>167</p><p>5.1- MOBILOGRAMA</p><p>• Método de rastreio que deve ser feito em âmbito domiciliar. Trata-se da contagem simples</p><p>de movimentos fetais com diversos protocolos distintos de manejo. Assume-se que um feto</p><p>saudável apresenta pelo menos 10 movimentos num período de 2 horas.</p><p>• O que fazer frente a uma queixa de diminuição da movimentação?</p><p>▪ Primeiramente avaliar a cardiotocografia e, caso a queixa ainda persista, realizar</p><p>ultrassonografia para avaliar motivos para diminuição da movimentação fetal</p><p>(oligoâmnio, restrição de crescimento intra-uterino).</p><p>▪ Figura 1</p><p>Figura 1- Fluxo de atendimento para redução dos movimentos Fetais.</p><p>Diminuição da Movimentação Fetal</p><p>Ausculta imediata dos batimentos cardíacos fetais com sonar</p><p>BCF ausente BCF presente</p><p>USG Obstétrico Cardiotocografia</p><p>Queixa persiste?</p><p>USG Obstétrico</p><p>168</p><p>5.2- CARDIOTOCOGRAFIA</p><p>• Antes de iniciar a interpretação do exame é importante configurar o aparelho para que esteja</p><p>com velocidade do traçado de 1cm/min, e para melhor interpretação é recomendado que</p><p>seja realizado por período mínimo de 20 minutos.</p><p>• Todo exame deve ser identificado com o nome completo da paciente; leito ocupado; data e</p><p>hora de início; registrar todos os estímulos realizados na sua execução (mudança de</p><p>posição; estímulo mecânico ou vibro-acústico) e; laudar o exame e assinar/carimbar o</p><p>resultado. Sempre que possível, é prudente registrar o pulso materno da mãe durante o</p><p>procedimento.</p><p>• Os parâmetros estão descritos no Quadro 2.</p><p>Quadro 2- Parâmetros para interpretação da cardiotocografia.</p><p>• As desacelerações transitórias podem ser classificadas em:</p><p>- Precoces: queda do batimento cardíaco fetal coincidente a uma contração uterina,</p><p>desencadeada por reflexo vagal após compressão do pólo cefálico. Comumente</p><p>observadas em corioamniorrexe prematura, oligoâmnio ou em trabalho de parto expulsivo.</p><p>Tais desacelerações apresentam caráter benigno, uma vez que não são responsáveis pela</p><p>acidemia fetal;</p><p>- Tardias: queda do batimento cardíaco fetal após cerca de 20 segundos de uma contração</p><p>uterino, desencadeada por uma descompensação dos mecanismos adaptativos, através de</p><p>uma resposta dos quimioreceptores frete à hipoxemia, evidenciando esgotamento dos</p><p>estoques energéticos fetais;</p><p>- Variáveis: alteração do batimento cardíaco fetal ocasionada pela elevação da pressão</p><p>arterial fetal por compressão do cordão umbilical, estimulando os baroreceptores. Esse tipo</p><p>de desaceleração pode ser de bom prognóstico, quando ocorre queda dos batimentos</p><p>cardíacos fetais de rápido retorno à linha de base, geralmente acompanhada de</p><p>acelerações ombro (elevação do batimento que antecedente e procede a desaceleração).</p><p>Ou pode ser de mal prognóstico, quando há um decréscimo dos batimentos cardíacos</p><p>fetais significativo (abaixo de 70 bpm); ou duradouro (mais de 60 segundos); ou</p><p>recuperação lenta; ou quando há mudança de linha de base (taquicardia ou bradicardia) ou</p><p>perda de variabilidade após desaceleração; ou apresenta morfologia em “W".</p><p>- Seguem exemplos esquemáticos de desacelerações na figura 2.</p><p>PARÂMETROS TERMOS PRÉ-TERMOS</p><p>Linha de Base 110 a 160 bpm</p><p>Variabilidade Maior que 10 bpm Maior que 5 bpm</p><p>Aceleração Transitória Aumento de 15 bpm / 15 segundos Aumento de 10 bpm / 10 segundos</p><p>Desaceleração Transitória Diminuição de 15 bpm / 15</p><p>segundos</p><p>Diminuição de 10 bpm / 10</p><p>segundos</p><p>169</p><p>• Interpretação da Cardiotocografia:</p><p>- Quadros 3 e 4.</p><p>- A cardiotocografia é um exame inócuo de baixo custo e de fácil execução com alto valor</p><p>preditivo negativo, permitindo que possamos afirmar que o bem estar fetal está preservado</p><p>quando o traçado está normal.</p><p>- O traçado de cardiotocografia classificado como categoria II é inconclusivo para avaliação</p><p>do bem estar fetal, devendo-se</p><p>manter a monitorização durante a realização da reanimação</p><p>fetal intrauterina. Deve-se proceder com hidratação venosa (1000mL de soro fisiológico a</p><p>0,9% ou Ringer lactato); fornecimento de oxigênio sob cateter nasal a 5-8L/min; mudança</p><p>para decúbito lateral esquerdo; redução da contratilidade (na vigência de taquissistolia</p><p>pode-se suspender a indução do parto e realizar dose de uma ampola de terbutalina</p><p>subcutânea para melhor avaliação fetal antes de se prosseguir a uma intervenção</p><p>cirúrgica); toque vaginal (excluir hipótese de prolapso de cordão umbilical - principalmente</p><p>nos casos de corioamniorrexe prematura); estímulo sonoro vibroacústico ou estimulo digital.</p><p>- A infusão de glicose pode ser estimulada quando a paciente encontra-se em jejum por</p><p>tempo prolongado. Tal medida tem seu uso off-label e pode reduzir os níveis de acidemia</p><p>no cordão umbilical.</p><p>- Se o padrão do exame for mantido, pode-se complementar a investigação diagnóstica com</p><p>perfil biofísico fetal ou ultrassonografia obstétrica com dopplerfluxometria, principalmente</p><p>nos casos de prematuridade. Nesse caso, nas gestações a termo, associado a dificuldade</p><p>de realização de ultrassonografia, indicar resolução da gestação por via alta.</p><p>Desacelaração</p><p>Precoce</p><p>Desacelaração</p><p>Tardia</p><p>Desacelaração</p><p>variável</p><p>Desacelaração</p><p>variável</p><p>Figura 2- Exemplos de desacelerações precoces, tardias e variáveis.</p><p>170</p><p>Quadro 3 – Categorização da freqüência cardíaca fetal por meio da cardiotocografia</p><p>Fonte: Adaptado de ALSO- Advanced Life Suport in Obstetrics, 2018. The American Acadey Of</p><p>Physicians. Vigilância fetal intraparto, 2018.</p><p>*overshoots: acelerações prolongadas acima da linha de base após desacelerações</p><p>SISTEMA DE INTERPRETAÇÃO DA CARDIOTOCOGRAFIA</p><p>CATEGORIA 1 CATEGORIA 2 CATEGORIA 3</p><p>Todos os parâmetros devem</p><p>estar presentes.</p><p>Aqueles que não se enquadram</p><p>nas categorias 2 ou 3</p><p>Padrão sinusoidal OU</p><p>Variabilidade ausente + um dos</p><p>parâmetros abaixo</p><p>Linha de base normal:</p><p>110-160 bpm*</p><p>Linha de base Bradicardia com</p><p>boa variabilidade ou taquicardia Linha de base bradicardia</p><p>Variabilidade presente:</p><p>6-25 bpm</p><p>Variabilidade ausente ou</p><p>mínima sem desacelerações</p><p>repetitivas</p><p>Desacelerações tardias</p><p>recorrentes</p><p>Desaceleração tardia ausente Desaceleração tardia recorrente</p><p>com variabilidade normal</p><p>Desacelerações variáveis</p><p>recorrentes</p><p>Desacelerações variáveis</p><p>ausente</p><p>Desaceleração variável</p><p>recorrente acompanhada por</p><p>variabilidade normal ou mínima</p><p>Desacelerações precoces</p><p>Presente ou ausente</p><p>Desaceleração variável com</p><p>outras características, como</p><p>retorno lento à linha de base ou</p><p>“ombros” ou “overshoots*”.</p><p>Acelerações presente ou</p><p>ausente</p><p>Desaceleração prolongada</p><p>Presente</p><p>171</p><p>Quadro 4 – Interpretação e conduta por categoria da cardiotocografia</p><p>Fonte 1: Adaptado de ALSO- Advanced Life Suport in Obstetrics, 2018. The American Acadey</p><p>Of Physicians. Vigilância fetal intraparto, 2018.</p><p>Fonte 2: MEAC — Maternidade Escola Assis Chateaubriand. Cardiotocografia Clínicos e</p><p>Diretrizes Terapêuticas, 2019.</p><p>5.3- PERFIL BIOFÍSICO FETAL</p><p>• Exame realizado com auxílio da ultrassonografia para avaliação do comprometimento fetal,</p><p>o qual deve durar até 30 minutos, cuja principal indicação são as alterações do traçado da</p><p>cardiotocografia.</p><p>• Trata-se de um exame com alto valor preditivo negativo que facilita a identificação dos fetos</p><p>que estão com maior probabilidade de estarem expostos à hipóxia.</p><p>• As variáveis biofísicas avaliadas (movimentação corporal, movimentação respiratória, tônus</p><p>corporal e o traçado da cardiotocografia) refletem a integridade funcional do sistema nervoso</p><p>central, espelhando o status de oxigenação e são consideradas os marcadores agudos.</p><p>Outra variável estudada é a quantificação de líquido amniótico, considerada marcador</p><p>crônico devido a fisiopatologia do processo de centralização (Quadro 5).</p><p>• Após a sua execução podemos interpretar cada caso e optar pela melhor conduta (Quadro</p><p>6):</p><p>• A repetição do exame está condicionada a estabilidade do quadro materno e do ambiente</p><p>que o feto está exposto, portanto, patologias que encontram-se estabilizadas onde os</p><p>INTERPRETAÇÃO E CONDUTA POR CATEGORIA DA CARDIOTOCOGRAFIA</p><p>RESULTADO INTERPRETAÇÃO SEGUIMENTO</p><p>Categoria I provável estado ácido-básico</p><p>fetal normal</p><p>- Nenhuma ação específica é</p><p>necessária</p><p>Categoria II há dúvida sobre estado ácido-</p><p>básico fetal</p><p>- Monitoração contínua (CTG</p><p>ou BCF 5/5 minutos)</p><p>- Reavaliação com CTG após</p><p>medidas ressuscitativas intra</p><p>uterinas*, máximo 15 minutos:</p><p>• Se evoluir para categoria I</p><p>manter monitoração contínua</p><p>• Se evoluir para categoria II ou</p><p>III considerar interrupção</p><p>imediata</p><p>Categoria III SEM padrão</p><p>sinusoidal</p><p>estado ácido-básico fetal</p><p>anormal</p><p>Decisão conforme viabilidade</p><p>fetal</p><p>- Interrupção imediata</p><p>OU</p><p>- Monitoração continua;</p><p>- Reavaliação com CTG após</p><p>medidas ressuscitativas intra</p><p>uterinas, máximo 10 minutos:</p><p>• Se evoluir para categoria I</p><p>manter monitoração contínua</p><p>• Se evoluir para categoria II ou</p><p>III considerar interrupção</p><p>imediata</p><p>Categoria III COM padrão</p><p>sinusoidal morte fetal iminente - Interrupção imediata</p><p>172</p><p>fatores de risco estão controlados, podemos solicitar novo perfil biofísico fetal</p><p>semanalmente.</p><p>Quadro 5- Variáveis biofísicas avaliadas no Perfil Biofísico Fetal.</p><p>Fonte: Adaptado de: MEAC — Maternidade Escola Assis Chateaubriand. Perfil Biofísico Fetal.</p><p>Protocolos Clínicos e Diretrizes Terapêuticas, 2018.</p><p>Quadro 6- Interpretação do Perfil Biofísico Fetal.</p><p>Fonte: Adaptado de: MEAC — Maternidade Escola Assis Chateaubriand. Perfil Biofísico Fetal.</p><p>Protocolos Clínicos e Diretrizes Terapêuticas, 2018.</p><p>5.4- DOPPLERFLUXOMETRIA</p><p>• Método ultrassonográfico de mensuração das velocidades de fluxo na circulação materna e</p><p>fetal capaz de identificar se a perfusão cérebro-placentária está de maneira adequada e de</p><p>predizer risco para restrição de crescimento intra-uterino e pré-eclâmpsia.</p><p>VARIÁVEL PONTUAÇÃO</p><p>MOVIMENTAÇÃO RESPIRATÓRIA Pelo menos 1 movimento com duração de 30 segundos</p><p>MOVIMENTAÇÃO SOMÁTICA Pelo menos 3 movimentos corporais ou de membros</p><p>TÔNUS CORPORAL</p><p>Pelo menos 1 movimento de extensão e flexão de</p><p>membros ou</p><p>abertura e fechamento de mãos</p><p>LÍQUIDO AMNIÓTICO Maior bolsão vertical maior que 2,0 cm</p><p>ILA maior que 5,0 cm</p><p>CARDIOTOCOGRAFIA Presença de acelerações transitórias</p><p>SCORE DO PBF RESULTADO MORTALIDADE</p><p>PERINATAL CONDUTA</p><p>8 a 10</p><p>(Líquido normal) Normalidade 0,1% Conservadora</p><p>8</p><p>(Oligoâmnio)</p><p>Comprometimento</p><p>crônico 6%</p><p>Investigar</p><p>Corioamniorrexe e</p><p>Doença renal fetal</p><p>6</p><p>(Líquido normal) Suspeito Variável Reavaliação em 6</p><p>horas</p><p>6</p><p>(Oligoâmnio) Possível anóxia 9% Resolução na</p><p>maturidade fetal</p><p>4</p><p>2</p><p>0</p><p>Hipoxemia</p><p>9%</p><p>12,5%</p><p>60%</p><p>Resolução imediata</p><p>173</p><p>• A avaliação da vitalidade fetal se inicia no sítio placentário através da análise da artéria</p><p>umbilical (preferencialmente na sua inserção placentária); seguindo-se para investigação da</p><p>artéria cerebral média e, se houver necessidade, complementação com a observação do</p><p>ducto venoso.</p><p>• As artérias uterinas são imprescindíveis de avaliação, pois através dela podemos calcular o</p><p>risco de pré-eclâmpsia e restrição de crescimento intra-uterino (quando o exame é realizado</p><p>nos exames morfológicos), mas também porque o aumento do índice médio das artérias</p><p>uterinas pode diagnosticar uma restrição de crescimento nos fetos que apresentam peso</p><p>abaixo do percentil 10 e acima do percentil 3 de Hadlock.</p><p>• É um exame muito elucidativo principalmente para aqueles fetos que estão em ambiente</p><p>hipóxico, observado nos casos de oligoâmnio sem causa evidente ou de restrição de</p><p>crescimento intra-uterino; ou naqueles casos em há suspeita de insuficiência placentária.</p><p>• O manejo e a frequência de sua realização depende da comorbidade encontrada e dos</p><p>fatores de riscos encontrados, devendo ser realizada individualmente.</p><p>6- CRITÉRIOS PARA DIAGNÓSTICO DE RESTRIÇÃO DE CRESCIMENTO INTRA-ÚTERO</p><p>1) Restrição de Crescimento Precoce (abaixo de 32 semanas):</p><p>• Pré-requesito:</p><p>ausência de mal formações congênitas fetais</p><p>• Critérios absolutos: presença de pelo menos um critério</p><p>• Circunferência abdominal (CA) abaixo do percentil 3</p><p>• Peso fetal estimado (PFE) abaixo do percentil 3</p><p>• Diástole zero nas umbilicais</p><p>• Cri tér ios associados: combinação de cr i tér ios b iométr icos com cr i tér ios</p><p>dopplervelocimétricos</p><p>• Circunferência abdominal (CA) abaixo do percentil 10</p><p>• Peso fetal estimado (PFE) abaixo do percentil 10</p><p>• Índice de Pulsatilidade das artérias umbilicais acima do percentil 95 (IP AUmb > p95)</p><p>• Índice de Pulsatilidade médio das artérias uterinas acima do percentil 95 (IPm AUt > p95)</p><p>2) Restrição de Crescimento Tardia (acima de 32 semanas):</p><p>• Pré-requesito: ausência de mal formações congênitas fetais</p><p>• Critérios absolutos: presença de pelo menos um critério</p><p>• Circunferência abdominal (CA) abaixo do percentil 3</p><p>• Peso fetal estimado (PFE) abaixo do percentil 3</p><p>• Critérios associados: presença de pelo menos dois critérios</p><p>• Circunferência abdominal (CA) e/ou Peso fetal estimado (PFE) abaixo do percentil 10</p><p>• Queda de dois quartis (50 percentis) da circunferência abdominal ou do peso fetal</p><p>estimado</p><p>• Índice de Pulsatilidade das artérias umbilicais acima do percentil 95 (IP AUmb > p95) ou</p><p>Índice Cérebro-Placentário abaixo do percentil 5 (ICP < p5)</p><p>7- ORIENTAÇÕES GERAIS:</p><p>• A avaliação da vitalidade fetal nas pacientes internadas deverá ser feita através do traçado</p><p>da cardiotocografia diária, respeitando-se os critérios clínicos da assistência materno-fetal.</p><p>• Pacientes internadas em trabalho de parto devem ter o controle de vitalidade fetal conforme</p><p>figura 2.</p><p>• O perfil biofísico fetal deverá ser deixado para os casos inconclusivos, tais como traçado da</p><p>cardiotocografia classificado como categoria II persistente, mesmo após manobras de</p><p>reanimação fetal.</p><p>174</p><p>• A ultrassonografia deve ser utilizada sempre que houver prematuridade e quando houver</p><p>suspeição de alterações do crescimento fetal ou da quantificação do líquido amniótico,</p><p>assim como nas comorbidades que possam levar a alteração da circulação materno-fetal.</p><p>Podemos exemplificar da seguinte maneira:</p><p>- Pacientes internadas com quadros infecciosos do trato urinário baixo, sem</p><p>repercussão hemodinâmica, com boa movimentação fetal, não necessitam de</p><p>avaliação da vitalidade fetal diária; entretanto, se houvermos sepse ou choque</p><p>séptico, condições que podem levar a hipofluxo placentário, podemos lançar mão da</p><p>cardiotocografia e até mesmo da ultrassonografia obstétrica com doppler;</p><p>- Pacientes internadas com quadro de corioamniorrexe prematura pré-termo ou</p><p>trabalho de parto pré-termo devem ser submetidas a uma ultrassonografia</p><p>admissional, visando determinar peso fetal, quantificação do líquido amniótico e, até</p><p>mesmo da dopplervelocimetria se necessário. Posteriormente, o controle de</p><p>vitalidade fetal deverá ser feito através da cardiotocografia diária. Sabe-se que os</p><p>movimentos respiratórios fetais são o primeiro parâmetro a se alterar em vigência de</p><p>corioamnionite, mas não há necessidade de realizar perfil biofísico fetal seriado,</p><p>pois podemos determinar quadro infeccioso, de maneira mais precisa, através de</p><p>exames laboratoriais (hemograma e proteína C reativa);</p><p>- Pacientes com síndrome hipertensiva gestacional devem ter seus fetos avaliados</p><p>através de cardiotocografia diária, podendo-se acrescentar avaliação da</p><p>ultrassonografia obstétrica com doppler nos casos de difícil controle pressórico ou</p><p>na suspeição de insuficiência placentária;</p><p>- Pacientes com diabetes gestacional devem realizar cardiotocografia diária,</p><p>podendo-se solicitar perfil biofísico fetal semanalmente, principalmente se o controle</p><p>glicêmico estiver inadequado.</p><p>- Pacientes com oligoâmnio de etiologia indeterminada devem ser consideradas como</p><p>provável insuficiência placentária (caso descartado corioamniorrexe prematura pré-</p><p>termo), devendo-se realizar avaliação da vitalidade fetal através de cardiotocografia</p><p>diariamente, podendo-se fazer ultrassonografia seriada (semanal) para</p><p>quantificação do líquido amniótico e da dopplervelocimetria;</p><p>- Pacientes com fetos pequenos para a idade gestacional devem realizar</p><p>cardiotocografia diária e controle ultrassonográfico com doppler quinzenalmente,</p><p>enquanto pacientes com restrição de crescimento intra-uterino devem realizar</p><p>cardiotocografia diária e controle ultrassonográfico com doppler semanalmente;</p><p>- Casos de centralização fetal devem realizar ultrassonografia obstétrica com doppler</p><p>diário com avaliação obrigatória do ducto venoso</p><p>175</p><p>Existe algum fator de risco?</p><p>Fatores de risco maternos antenatais:</p><p>• Cicatriz uterina prévia</p><p>• Gestação pós-termo (acima de 42 semanas)</p><p>• Gestação pré-termo (entre 26 e 37 semanas)</p><p>• Diabetes</p><p>• Pré-eclâmpsia e/ou hipertensão</p><p>• Corioamniorrexe prematura prolongada (mais de 24</p><p>horas)</p><p>• Anemia severa</p><p>• Hipertireoidismo</p><p>• Doenças renais</p><p>• Suspeição de corioamnionite ou sepse</p><p>• Doenças cardíacas</p><p>• Hemorragia anteparto</p><p>• Prolapso de cordão umbilical</p><p>• Crises convulsivas ou coma</p><p>Fatores de risco maternos intraparto:</p><p>• Sangramento vaginal vivo</p><p>• Hipertonia uterina</p><p>• Cardiotocografia categoria II</p><p>• Taquissistolia</p><p>• Dores diferentes do habitual</p><p>• Estado febril (1 episódio de 38ºC ou 2 episódios de</p><p>37,5ºC)</p><p>• Taquicardia materna (acima de 120bpm)</p><p>• Hipertensão (1 episódio acima de 160x110mmHg ou 2</p><p>episódios acima de 140x90mmHg)</p><p>• Primeiro e segundo períodos de parto prolongados</p><p>• Uso de ocitocina</p><p>• Presença de líquido meconial</p><p>• Anestesia epidural</p><p>Fatores de risco fetais:</p><p>• Restrição de crescimento</p><p>• Prematuridade (entre 26 e 37 semanas)</p><p>• Oligodramnia</p><p>• Dopplerfluxometria alterada nas artérias uterinas</p><p>• Gestação múltiplas</p><p>• Batimentos cardíacos alterados na ausculta intermitente</p><p>• Apresentação córmica ou anômalas</p><p>•Redução dos movimentos fetais</p><p>CONSIDERAR</p><p>MONITORIZAÇÃO CONTÍNUA</p><p>(cardiotocografia)</p><p>AUSCULTA ANORMAL DOS</p><p>BATIMENTOS CARDÍACOS</p><p>FETAIS</p><p>Bradicardia (abaixo de 110 bpm)</p><p>Taquicardia (acima de 160 bpm)</p><p>NÃO HÁ FATORES DE RISCO</p><p>Ausculta de batimentos cardíacos</p><p>fetais intermitente</p><p>Ouvir por 1 minuto completo e</p><p>continuar por 30 segundos após</p><p>a contração</p><p>15/15 minutos no 1º período</p><p>5/5 minutos no 2º período</p><p>PRESENÇA DE MECÔNICO?</p><p>SIMNÃO</p><p>HÁ FATORES DE RISCO</p><p>MONITORIZAÇÃO CONTÍNUA</p><p>(cardiotocografia)</p><p>Figura 2- Controle de vitalidade Fetal intra-parto</p><p>176</p><p>REFERÊNCIAS</p><p>1. MEAC — Maternidade Escola Assis Chateaubriand. Cardiotocografia Clínicos e Diretrizes</p><p>Terapêuticas, 2019.</p><p>2. ALSO- Advanced Life Suport in Obstetrics, 2018. The American Acadey Of Physicians.</p><p>Vigilância fetal intraparto, 2018.</p><p>3. Oliveira CA, Sá RA. Cardiotocografia a anteparto. São Paulo: Federação Brasileira das</p><p>Associações de Ginecologia e Obstetrícia (FEBRASGO); 2018. (Protocolo FEBRASGO -</p><p>Obstetrícia, no. 81/Comissão Nacional Especializada em Medicina Fetal), 2018.</p><p>4. MEAC — Maternidade Escola Assis Chateaubriand. Perfil Biofísico Fetal. Protocolos</p><p>Clínicos e Diretrizes Terapêuticas, 2018.</p><p>5. Silveira SK, Trapani Júnior, AT. Monitorização fetal intraparto. São Paulo: Federação</p><p>Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia (FEBRASGO); 2018. (Protocolo</p><p>FEBRASGO - Obstetrícia, no. 100 / Comissão Nacional Especializada em Assistência ao</p><p>Abortamento, Parto e Puerpério).</p><p>6. Ayres-de-Campos D, Spong CY, Chandraharan E. Cardiotocography. FIGO Consensus</p><p>Guidelines on Intrapartum Fetal Monitoring. Safe Motherhood an Newborn Health</p><p>Committee. Available at: www.jsog.or.jp/international/pdf/CTG.pdf</p><p>7. Sapoval J, Singh V, Carter RE. Ultrasound Biophysical Profile. StatPearls Publishing. 2021.</p><p>Available at: www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK539866/?report=printable</p><p>8. Nomura RMY, Miyadahira S, Zugaib M. Avaliação da vitalidade fetal antepasto. Rev. Bras.</p><p>Ginecol. Obstet. 2009; 31(10):513-26</p><p>9. Balayla J, Shrem G. Solving the Obstetrical Paradox: the FETAL Technique - A Step toward</p><p>Noninvasive Evaluation of Fetal pH. Hindawi. Journal</p><p>of Pregnancy. Volume 2020, Article ID</p><p>7801039, 5 pages</p><p>http://www.jsog.or.jp/international/pdf/CTG.pdf</p><p>http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK539866/?report=printable</p><p>177</p><p>36- DOR ABDOMINAL DE ORIGEM NÃO OBSTÉTRICA</p><p>Helder Ikegami</p><p>Marcella B. G. Verolla Molina</p><p>Marília Gabriela Queiroz da Luz</p><p>1- INTRODUÇÃO</p><p>• A dor abdominal na gestação é um sintoma comum e cabe ao obstetra o desafio de</p><p>diferenciar causas fisiológicas e patológicas para esse incômodo, e nas patológicas as</p><p>obstétricas das não obstétricas;</p><p>• O abdome agudo tem incidência de 1 em 500 - 635 gestações, sendo principalmente</p><p>causado por apendicite (1 em 500-200), cerca de 25 a 50% dos casos.</p><p>• Possíveis causas de dor não obstétrica</p><p>- Apendicite;</p><p>- Colecistite aguda.</p><p>- Obstrução intestinal.</p><p>- Pancreatite.</p><p>- Nefrolitíase.</p><p>- Tumores anexiais.</p><p>- Miomas uterinos.</p><p>- Trauma.</p><p>2- ALTERAÇÕES FISIOLÓGICAS</p><p>- Diminuição do tônus do esfíncter esofágico inferior e o aumento do tempo de esvaziamento</p><p>gástrico;</p><p>- Diminuição da motilidade intestinal;</p><p>- Diminuição no esvaziamento da vesícula biliar;</p><p>- Leucocitose fisiológica na gravidez e parto ( 10 a 15000 na gestação e até 20 a 30000</p><p>durante o trabalho de parto e no puerpério imediato);</p><p>- Expansão do volume plasmático;</p><p>- Aumento de fatores de coagulação;</p><p>- Elevação de FAL e concentrações de bilirrubinas e transaminases possivelmente</p><p>aumentadas.</p><p>3- APENDICITE</p><p>- Causa mais comum de abdome agudo em grávidas;</p><p>- O apêndice começa migrar, se elevando a partir do terceiro mês, alcançando o nível da</p><p>crista ilíaca no sexto mês e só retorna no décimo dia pós parto;</p><p>- Tem 3 vezes mais chance de ruptura, principalmente no terceiro trimestre.</p><p>Sintomas</p><p>- Dor abdominal;</p><p>- Anorexia;</p><p>- Vômitos, náuseas;</p><p>- Febre presente ou ausente;</p><p>- Sinal de Blumberg pode estar presente ou ausente.</p><p>178</p><p>Exames complementares</p><p>- Leucocitose com desvio a esquerda é comum;</p><p>- Ultrassonografia com compressão, tendo alta sensibilidade e especificidade no primeiro e</p><p>segundo trimestres;</p><p>- O principal achado é o aumento do diâmetro transversal do apêndice (> 6mm);</p><p>- Espessura da parede do apêndice > 3mm;</p><p>- Ausência da camada ecogênica central (submucosa);</p><p>- Ausência de gás no interior do apêndice;</p><p>- Presença do apendicolito no interior do apêndice;</p><p>- Visualização do apêndice no ponto mais doloroso do abdome;</p><p>- Já no terceiro trimestre, recomenda-se tomografia ou ressonância devido a dificuldades</p><p>técnicas.</p><p>Conduta</p><p>- Em caso de perfuração e peritonite, deve-se fazer o parto se já houver viabilidade fetal</p><p>devido à alta taxa de mortalidade fetal nessas situações (20 a 35%) contra 1,5% nas não</p><p>perfuradas;</p><p>- Em casos de peritonite:</p><p>• uso de cefuroxima + ampicilina + metronidazol pré-operatório;</p><p>• copiosa limpeza de cavidade;</p><p>• uso de dreno intraperitoneal.</p><p>- Trabalho de parto prematuro não é comum após o procedimento cirúrgico, porém no</p><p>terceiro trimestre pode chegar a 50%. Mesmo assim, não é indicada medicação profilática.</p><p>4- COLECISTITE AGUDA</p><p>- É a segunda causa de abdome agudo em gestantes (1 em 1600 a 10000) e normalmente é</p><p>causado por uma colelitíase.</p><p>Sintomas</p><p>- Náusea;</p><p>- Vômitos;</p><p>- Dispepsia;</p><p>- intolerância a alimentos gordurosos;</p><p>- Sinal de Murphy é menos comum;</p><p>- Deve-se pensar em diagnóstico diferencial com síndrome HELLP, pré-eclâmpsia,</p><p>apendicite, hepatites agudas, infarto do miocárdio, úlcera péptica e herpes zoster.</p><p>Exames complementares</p><p>- A imagem de escolha é a ultrassonografia com alta acurácia (95-98%):</p><p>• Tem alta sensibilidade para a detecção de cálculos;</p><p>• O espessamento da parede é considerado anormal quando maior que 4 mm;</p><p>• Também pode haver visualização de líquido perivesicular, distensão da vesícula, cálculos</p><p>impactados no infundíbulo.</p><p>- A tomografia computadorizada (TC) helicoidal e a ressonância nuclear magnética também</p><p>ajudam na identificação de alterações mal diagnosticadas pelo ultrassom. Ela permite a</p><p>identificação de coleções ou gás na parede ou no interior da vesícula e a presença de</p><p>pneumoperitônio, que não são detectados pelo ultrassom, e que sempre requerem</p><p>tratamento de emergência. A TC deve ser preferencialmente reservada para o terceiro</p><p>trimestre.</p><p>- Exames laboratoriais também contribuem:</p><p>• Comum leucocitose com desvio a esquerda</p><p>! Hepatograma está alterado com elevação das transaminases, da fosfatase alcalina,</p><p>bilirrubinas e amilase;</p><p>179</p><p>! Hiperbilirrubinemia pode ser devido à compressão extrínseca pelo processo</p><p>inflamatório grave, pela coledocolitíase;</p><p>! Hiperamilasemia pode ocorrer devido à obstrução do ducto pancreático levando à</p><p>pancreatite concomitante;</p><p>Conduta</p><p>- Colecistectomia deve ser prontamente realizada devido a chance alta de recorrência,</p><p>menor uso de medicações, menor tempo de internação, menor chance de complicações</p><p>como sepse e peritonite. Além disso, manejo não cirúrgico leva a uma perda fetal em 10 a</p><p>20% dos casos e alto índice de abortamentos, partos prematuros.</p><p>- A cirurgia laparoscópica é a de escolha, sempre optando por baixas pressões no</p><p>pneumoperitônio (10-12mmHg) e técnica de Hasson para inserção dos trocáteres,</p><p>diminuindo lesões de punção.</p><p>- CPRE não é aconselhada durante a gestação, sendo um procedimento reservado ao pós-</p><p>parto principalmente pelo uso de radiação.</p><p>5- OBSTRUÇÃO INTESTINAL</p><p>- Terceira causa mais comum de abdome agudo nessa população. Ocorre principalmente</p><p>entre 34 e 36 semanas pela descida da apresentação e no puerpério imediato pela queda</p><p>rápida no volume uterino.</p><p>Causas principais</p><p>- Aderências pélvicas (causadas por cirurgias prévias, DIPA);</p><p>- Volvo (25 a 44%);</p><p>- Rotação do ceco;</p><p>- Intussuscepção intestinal;</p><p>- Hérnia;</p><p>- Câncer;</p><p>- Diverticulite.</p><p>Sintomas</p><p>- Dor e distensão abdominal;</p><p>- Náuseas;</p><p>- Vômitos – por vezes fecalóide;</p><p>- Parada de eliminação de flatos e fezes;</p><p>- Aumento do peristaltismo;</p><p>- Ruído hidroaéreo metálico.</p><p>Exames complementares</p><p>- Rotina radiológica de abdome agudo: raio x de tórax, abdome ortostático e em decúbito</p><p>dorsal.</p><p>- A presença de nível hidroaéreo é o achado mais comum.</p><p>Conduta:</p><p>- Dieta zero;</p><p>- Tratamento de possível distúrbio hidroeletrolítico;</p><p>- Sonda nasogástrica;</p><p>- Retosigmoidoscopia e colonoscopia em obstruções baixas são boas opções, com</p><p>resultados melhores em volvo de sigmóide que em volvo cecal. Nesses exames também</p><p>podemos observar sinais de viabilidade ou necrose de alça;</p><p>- Cirurgia exploradora em caso de tratamento clínico sem sucesso, febre, taquicardia,</p><p>leucocitose progressiva associada a dor abdominal. É indicada a laparotomia com incisão</p><p>mediana;</p><p>- A abordagem cirúrgica precoce diminui porcentagem de mortalidade materna e fetal.</p><p>180</p><p>6- PANCREATITE AGUDA</p><p>- É mais comum no terceiro trimestre e no pós-parto, tendo como principal hipótese para</p><p>essa ocorrência o aumento de pressão nas vias biliares.</p><p>Causas Principais</p><p>- A colelitíase é a principal causa, seguida pelo abuso de álcool;</p><p>- Outras causas são cirurgia abdominal, trauma fechado, infecciosa, úlcera duodenal</p><p>perfurada, colagenoses e hiperparatireoidismo.</p><p>Sintomas</p><p>- Dor epigástrica intensa e repentina, irradiando para o dorso;</p><p>- Vômito incoercível;</p><p>- Febre;</p><p>- Ruídos hidroaéreos estão geralmente diminuídos, secundário a um íleo paralítico;</p><p>- Distensão abdominal difusa.</p><p>Exames complementares:</p><p>- Leucocitose é um achado comum;</p><p>- Pode haver elevação de: TGO, TGP, bilirrubinas totais e frações, uréia e creatinina;</p><p>- Há elevação de Amilase e lipase;</p><p>- Pode ocorrer redução de PO2;</p><p>- A redução de cálcio é um dos critérios de gravidade;</p><p>- Ultrassonografia visando procurar pseudocistos, abscessos e colelitíase;</p><p>- Pode-se realizar tomografia de abdome em paciente com casos duvidosos, porém ainda</p><p>não há protocolo para a eleição desses casos.</p><p>Conduta:</p><p>- Dieta zero,</p><p>- Sonda nasogástrica;</p><p>- Analgesia - meperidina ou tramadol, evitando sempre o uso de morfina pois esta causa</p><p>espasmos no esfíncter de Oddi;</p><p>- Hidratação;</p><p>- Correção de desequilíbrio hidroeletolítico (DHE);</p><p>- Unidade de Tratamento Intensivo;</p><p>- Terapia antimicrobiana de amplo espectro se sinais de sepse;</p><p>- A intervenção cirúrgica fica reservada a casos refratários, como suspeita de doença</p><p>hemorrágica, abscesso ou pseudocisto.</p><p>7- NEFROLITÍASE</p><p>- A gravidez não interfere na evolução natural de doença, apesar da estase e da chance</p><p>aumentada de infecção do trato urinário.</p><p>Sintomas</p><p>- Dor lombar;</p><p>- Náuseas;</p><p>- Polaciúria;</p><p>- Urgência miccional.</p><p>Exames</p><p>- EAS podemos identificas hematúria sem infecção.</p><p>- O teste de imagem de escolha é a ultrassonografia para identificação dos cálculos.</p><p>Conduta</p><p>- Analgesia e o uso de anti-espasmódicos, podendo ser complementado com bloqueadores</p><p>do canal de cálcio, α antagonistas;</p><p>- Hidratação;</p><p>181</p><p>- A Litotripsia extra corpórea não é indicada, sendo feita ureterolitotripsia ou cirurgia aberta</p><p>para os casos de obstrução ureteral completa, septicemia ou dor persistente.</p><p>8- TUMORES ANEXIAIS</p><p>- São mais frequentes nas gestantes que nas não gestantes;</p><p>- Durante o primeiro trimestre, por estímulo do βhcg, há o aumento do corpo lúteo. Esse</p><p>corpo lúteo pode aumentar rapidamente e levar a torção, distensão súbita ou ruptura além</p><p>de sangramento de corpo lúteo hemorrágico.</p><p>Sintomas</p><p>- Dor aguda;</p><p>- Suor frio;</p><p>- Náuseas.</p><p>Conduta</p><p>- Tumores estáveis com mais de 5cm devem passar por reavaliação ultrassonográfica em 2 a</p><p>4 semanas, observando se há regressão. Deve-se levar em conta que o risco de torção é</p><p>maior no segundo trimestre.</p><p>- São indicações de ooforectomia: aumento progressivo, dor intensa, conteúdo sólido,</p><p>vegetações e hipervascularização ao doppler.</p><p>- É indicativo de laparotomia, contra-indicando laparoscopia, tumores sólidos, maiores que</p><p>10 cm, após as 16 semanas e em mulheres de mais de 40 anos. Para estes casos deve-se</p><p>oferecer ainda cuidados oncológicos e biópsia de congelação.</p><p>9- MIOMA UTERINO</p><p>- Durante a gestação a paciente portadora de miomatose pode apresentar algumas</p><p>complicações:</p><p>- Como dor por degeneração ou torção de miomas pediculados;</p><p>- Deve-se atentar para degeneração vermelha, com isquemia por insuficiência vascular,</p><p>cursando com dor, febre baixa e leucocitose;</p><p>- Miomas maiores que 5cm, intramurais e próximos ao endométrio aumentam o risco de</p><p>aborto, trabalho de parto e descolamento de placenta;</p><p>- A miomectomia é indicada se houver dor intensa, crescimento rápido, compressão de</p><p>órgãos e/ ou suspeita de sarcoma.</p><p>10- TRAUMA FECHADO</p><p>- Trauma fechado é a principal causa não obstétrica de morte em gestantes;</p><p>- A principal causa de trauma fechado são os acidentes automobilísticos, seguidos de abuso</p><p>físico e quedas acidentais;</p><p>- A fisiopatologia do trauma depende da área afetada na colisão;</p><p>- A pressão feita no corpo durante o trauma quando transmitida ao útero pode levar a</p><p>descolamento prematuro de placenta (DPP) e ruptura uterina;</p><p>- Trauma fetal direto em trauma fechado é mais comum envolvendo fratura de pelve materna,</p><p>levando a trauma crânio-encefálico fetal na apresentação cefálicas;</p><p>- A principal causa de morte fetal é a morte materna;</p><p>- A prioridade do atendimento é para a estabilização materna, somente depois que a</p><p>mãe estiver estável que a avaliação fetal deve ser feita.</p><p>11-TRAUMA PENETRANTE</p><p>- As principais causas de trauma penetrante são perfurações por arma de fogo e arma</p><p>branca e, geralmente, não são associados a morte materna;</p><p>182</p><p>- Depois do primeiro trimestre o útero em expansão acaba tendo um papel protetor sobre os</p><p>outros órgãos;</p><p>- O suporte avançado de vida nessas pacientes é o mesmo que em qualquer outro, seguindo</p><p>o ACLS;</p><p>- Na paciente crítica, deve-se sempre pensar em salvar a vida materna primeiro;</p><p>- A cesariana é indicada quando ocorre perfuração direta do útero, sofrimento fetal ou por</p><p>indicação materna, se a exploração abdominal materna não puder ser feita devido ao útero</p><p>gravídico.</p><p>- Importante se atentar para o Rh materno, já que pode ocorrer contato entre sangue</p><p>materno e fetal. Em caso de gestante Rh negativo a imunoglobulina deve ser oferecida.</p><p>Uma ampola com 300µg protege contra menos de 30ml de sangramento;</p><p>- Cesariana perimorten deve ser considerada em pacientes que não respondem à</p><p>ressuscitação cardiopulmonar. Os resultados são melhores se o parto é realizado antes dos</p><p>5 minutos de parada.</p><p>12-CUIDADOS INTRAOPERATÓRIOS</p><p>- Hidratação adequada no intra-operatório (150ml/h de cristalóide);</p><p>- Sedação;</p><p>- Analgesia;</p><p>- Mesa a 30º a esquerda;</p><p>- Monitorização fetal contínua por cardiotocografia;</p><p>- Cirurgias laparoscópicas a técnica aberta (Hasson) é a de escolha, não pode ser utilizado</p><p>manipulador uterino e inicia-se o uso de pressões baixas (10-12mmHg) para evitar</p><p>absorção de CO2.</p><p>183</p><p>COLECISTITE</p><p>NEFROLITÍASE</p><p>TUMOR ANEXIAL</p><p>MIOMA</p><p>PANCREATITE</p><p>APENDICITE</p><p>METÁLICO</p><p>FEBRE ?</p><p>SIM NÃO</p><p>AVALIAR RHA* AVALIAR RHA*</p><p>DIMINUÍDO NORMALMETÁLICODIMINUÍDONORMAL</p><p>OBSTRUÇÃO</p><p>INTESTINAL</p><p>COLECISTITE PANCREATITE</p><p>APENDICITE</p><p>INVESTIGAÇÃO COMPLEMENTAR</p><p>- Exames laboratoriais: amilase, lipase, TGO,TGP, bilirrubina, NA, Cl, K, Ca, Mg, gasometria</p><p>- US abdominal: contribui para a suspeita de pancreatite e as demais causas de dor abdominal de</p><p>origem não obstétrica</p><p>- Se TC for importante para o diagnóstico e planejamento cirúrgico deve-se individualizar os casos.</p><p>Existem trabalhos sugerindo que o exame pode ser realizado a partir</p><p>Figura 13- Fluxograma diagnóstico da dor abdominal de origem não obstétrica</p><p>184</p><p>REFERÊNCIAS</p><p>1. Pinheiro FCP, Nunes CR. Acurácia da ultrassonografia no diagnóstico de apendicite aguda.</p><p>Revista da Sociedade Brasileira de Ultrassonografia, 2019.</p><p>2. Brasil. Ministério da Saúde. Dor pélvica na gravidez.Protocolos da Atenção Básica : Saúde</p><p>das Mulheres / Ministério da Saúde, Instituto Sírio-Libanês de Ensino e Pesquisa. Ministério</p><p>da Saúde, 2016.</p><p>3. Ferreira AF et al. Fatores de risco de gravidade da pancreatite aguda: quais e quando</p><p>utilizar. ABCD Arq Bras Cir Dig, 2015.</p><p>4. NETO, AHF et al. Acute appendicitis in pregnancy: literature review. rev assoC med bras</p><p>2015.</p><p>5. Copetti, Fabiane Vieira Sá; Nunes, André Gorgen; Souza, Hamilton Petry de. Abdome</p><p>agudo: diagnóstico sindrômico, etiológico e algoritmo diagnóstico / Acute abdomen:</p><p>syndromic diagnostic, etiologic and diagnostic algorithm. Acta méd. (Porto Alegre), 2009.</p><p>6. Feldman M, Friedman L, Brandt L. Sleisenger and Fordtran’s Gastrointestinal and Liver</p><p>Disease, Ninth Edition 2010.</p><p>http://portal.revistas.bvs.br/transf.php?xsl=xsl/titles.xsl&xml=http://catserver.bireme.br/cgi-bin/wxis1660.exe/?IsisScript=../cgi-bin/catrevistas/catrevistas.xis%257Cdatabase_name=TITLES%257Clist_type=title%257Ccat_name=ALL%257Cfrom=1%257Ccount=50&lang=pt&comefrom=home&home=false&task=show_magazines&request_made_adv_search=false&lang=pt&show_adv_search=false&help_file=/help_pt.htm&connector=ET&search_exp=Acta%2520m%25E9d.%2520(Porto%2520Alegre)</p><p>185</p><p>37- TROMBOEMBOLISMO VENOSO</p><p>Gislânia Ponte Francês Brito</p><p>Marília Gabriela Queiroz da Luz</p><p>1- RECOMENDAÇÕES</p><p>1.1- Recomendações gerais</p><p>- Avaliar todas as pacientes para risco aumentado de TEV na admissão;</p><p>- Realizar profilaxia se:</p><p>• Procedimento com tempo cirúrgico e anestésico total maior que 90 minutos ou 60</p><p>minutos se a cirugia envolver a pelve e/ou membros inferiores;</p><p>• Admissão aguda com patologia intra-abdominal ou inflamatória.</p><p>1.2- Recomendações para profilaxia durante a gravidez e puerpério</p><p>Avaliação:</p><p>- Toda gestante e puérpera deve ser submetida a uma avaliação de risco para</p><p>tromboembolismo venoso (TEV) no momento da internação (quadro 1 e figura 1).</p><p>- Indicações de heparina de baixo peso molecular (HBPM- enoxaparina):</p><p>• Três ou mais fatores de risco atuais ou persistentes listados no quadro 1, figura 1;</p><p>• TEV prévio recorrente;</p><p>• História de TEV em um parente de primeiro grau;</p><p>• Trombofilia documentada;</p><p>- Deve ser considerado uso de HBPM por 7 dias após o parto</p><p>• Para puérperas com dois ou mais fatores de risco persistentes listados no quadro 1 o</p><p>uso de HBPM deve ser considerado</p><p>por 7 dias após o parto.</p><p>• Puérperas com obesidade mórbida (IMC > 40 Kg/m2);</p><p>• Após cesariana eletiva que tiverem um ou mais fatores de risco adicionais;</p><p>• Mulheres submetidas a uma cesariana de emergência;</p><p>• Portadoras de trombofilia;</p><p>• Deve ser considerado uso de HBPM por 6 semanas após o parto;</p><p>• Portadoras de trombofilia com história familiar ou outros fatores de risco presentes;</p><p>• Mulheres com TEV antes da gravidez atual;</p><p>• Puérperas que estavam em uso de HBPM antes do partos;</p><p>• puérperas com três ou mais fatores de risco persistentes listados no quadro 1 devem</p><p>fazer uso de meias compressivas além da HBPM.</p><p>Suspender a medicação se:</p><p>- Apresentarem qualquer sangramento vaginal OU</p><p>- Entrarem em trabalho de parto.</p><p>Orientações:</p><p>- Mobilização durante o trabalho de parto e após o parto;</p><p>- Evitar desidratação.</p><p>Posologia na profilaxia de TEV</p><p>- Mobilização Descrito no quadro 2</p><p>-</p><p>186</p><p>Quadro 1 – Fatores de Risco para Tromboembolismo na Gravidez</p><p>Quadro 2 – Posologia de enoxaparina na profilaxia de tromboembolismo na gravidez e puerpério</p><p>Fonte: Diretriz clinicas Sofia Feldmam</p><p>FATORES DE RISCO PARA TROMBOEMBOLISMO NA GRAVIDEZ</p><p>PRÉ-EXISTENTES</p><p>- Tromboembolismo prévio</p><p>- Trombofilias</p><p>• Hereditárias</p><p>! Deficiência de Antitrombina Deficiência de Proteína Deficiência de</p><p>Proteína S Fator V de Leiden</p><p>! Gene da Protrombina G20210A</p><p>• Adquirida (síndrome antifosfolípide): Anticoagulante lúpico</p><p>persistente Títulos moderados/altos persistentes de anticorpos</p><p>anticardiolipina ou anticorpos glicoproteína 1 β2</p><p>- Comorbidades (doença cardiovascular ou pulmonar, LES, câncer, condições</p><p>inflamatórias (doença intestinal inflamatória, poliartropatia inflamatória),</p><p>síndrome nefrótica, (proteinúria > 3 g/dia), anemia falciforme, uso de drogas</p><p>endovenosas ilícitas</p><p>- Idade > 35 anos;</p><p>- Obesidade (IMC > 30 kg/m2);</p><p>- Paridade ≥ 3;</p><p>- Tabagismo;</p><p>- Veias varicosas acentuadas (simtomáticas ou acima do joelho ou associada</p><p>a flebite ou edema/mudanças na pele);</p><p>- Paraplegia.</p><p>OBSTÉTRICO</p><p>- Gravidez múltipla</p><p>- Terapia de reprodução assistida Pré-eclâmpsia</p><p>- Cesariana</p><p>- Trabalho de parto prolongado</p><p>- Fórceps médio rotacional</p><p>- Hemorragia pós-parto (> 1 litro) que requer transfusão</p><p>TRANSITÓRIOS</p><p>POTENCIALMENT</p><p>E REVERSÍVEIS</p><p>- Cirurgia durante a gravidez ou no puerpério (curetagem</p><p>uterina, apendicectomia, etc.)</p><p>- Hiperêmese</p><p>- Desidratação</p><p>- Síndrome de estimulação ovariana</p><p>- Internação ou imobilidade (≥ 3 dias de repouso na cama)</p><p>- Infecção sistêmica (ex. pneumonia, pielonefrite, infecção de ferida</p><p>operatória) que necessita de antibióticos</p><p>- Viagem de longa distância (> 4 horas)</p><p>POSOLOGIA NA PROFILAXIA DE TEV</p><p>PESO em Kg ENOXAPARINA / DIA</p><p><50 20 mg</p><p>50-90 40 mg</p><p>91-130 60 mg</p><p>131-170 80mg</p><p>>170 0,6 mg/dia</p><p>187</p><p>REFERÊNCIAS</p><p>5.Diretrizes clínicas Hospital Sofia</p><p>Feldman.</p><p>[http://www.saude.sc.gov.br/index.php/documentos/</p><p>( ) Sangramento ativo</p><p>( ) Úlcera péptica ativa</p><p>( ) HAS não controlada > 180x110 mmHg]</p><p>( ) Coagulopatia-plaquetopenia ou INR >1,5</p><p>( ) Alergia ou plaquetopenia por heparina</p><p>( ) Insuficiência renal( Cl Cr < 30 ml/min)</p><p>CONTRA-INDICAÇÃO: ( ) SIM ( )NÃO</p><p>AVALIAÇÃO DE RISCO E CONDUTA NA TROMBOPROFILAXIA NO PUERPÉRIO</p><p>TEV prévio único +</p><p>• Necessidade de uso de HBPM</p><p>antes do parto ( )</p><p>ALTO RISCO</p><p>P e l o m e n o s 6 s e m a n a s d e</p><p>profilaxia com HBPM após o parto</p><p>RISCO INTERMEDIÁRIO</p><p>Pelo menos 7 dias de profilaxia com</p><p>HBPM após o parto</p><p>BAIXO RISCO</p><p>Estimular mobilização e evitar</p><p>desidratação</p><p>< 2 fatores de risco</p><p>2 ou mais fatores de risco</p><p>Nota: Se persistirem > de 3</p><p>fatores de risco considerar</p><p>estender a profilaxia com HBPM.</p><p>Idade > 35 anos ( )</p><p>Obesidade (IMC > 30 kg/m2) pré-</p><p>gravídico ou no início da gravidez ( )</p><p>Paridade ≥ 3 ( )</p><p>Tabagismo ( )</p><p>Cesárea eletiva ( )</p><p>Procedimento cirúrgico no puerpério ( )</p><p>Veias varicosas acentuadas ( )</p><p>Infecção sistêmica atual ( )</p><p>Imobilidade, ex. paraplegia, viagem de</p><p>longa distância ( )</p><p>Pré-eclâmpsia ( )</p><p>Fórceps médio ou rotacional ( )</p><p>Trabalho de parto prolongado (> 24 hs)( )</p><p>Hemorragia pós-parto > 1 L ou transfusão</p><p>de hemocomponentes ( )</p><p>Cesariana intraparto ( )</p><p>Trombofilia assintomática (hereditária</p><p>ou adquirida) ( )</p><p>IMC > 40 Kg/m2 ( )</p><p>Hospitalização prolongada ( )</p><p>COMORBIDADES, ex. cardiopatias,</p><p>pneumopatias, LES, câncer, condições</p><p>inflamatórias, síndrome nefrótica,</p><p>anemia falciforme, uso de drogas ilícitas</p><p>endovenosas ( )</p><p>Figura 1 – Avaliação de risco para tromboembolismo venoso no puerpério</p><p>Fonte: Diretriz clinicas Sofia Feldmam</p><p>188</p><p>informacoes-gerais/redes-de-atencao-a-saude-2/rede-aten-a-saude-materna-e-infantil-rede-</p><p>cegonha/acervo-e-e-books/7617-hsf-profilaxia-de-tromboembolismo-venoso-na-gravidez-e-</p><p>puerperio/file] .Revisão de 2015.</p><p>6. RCOG – Royal College of Obstetricians and Gynecologists. Reducing the risk of thrombosis</p><p>and embolism during pregnancy and puerperium. Green-top Guideline No. 37. London:</p><p>RCOG, 2009</p><p>7. NICE - National Institute for Health and Cinical Excellence. Venous thromboembolism:</p><p>reducing the risk. NICE clinical guideline 92. London: NICE, 2010.</p><p>189</p><p>38-COVID-19 NA GESTAÇÃO</p><p>Marília Gabriela Queiroz da Luz</p><p>Gislânia Ponte Francês Brito</p><p>Paulo Henrique Seabra de Farias</p><p>Norma Suely de Carvalho Fonseca Assunçāo</p><p>1- NOTIFICAÇÃO</p><p>• CID:</p><p>• SUSPEITO: U07.2</p><p>• CONFIRMADO: U07.1</p><p>• Todos os casos suspeitos devem ser obrigatoriamente notificados, independentemente de</p><p>terem critérios para internação.</p><p>• Toda notificação deve ser realizada preenchendo-se todos os campos do documentos.</p><p>• Todos os casos notificados devem ser submetidos a exame de swab para pesquisa de Sars-</p><p>Corv-2 se entre o 30 e o 70 dia de sintomas ou sorologia se mais de 10 dias de evolução.</p><p>2- DEFINIÇÃO DE CASO</p><p>• Casos suspeitos: “pessoas ou pacientes em investigação”, ou seja aquelas que</p><p>responderem SIM A PELO MENOS UMA PERGUNTA do Quadro 1.</p><p>• Casos prováveis: são casos suspeitos em que o teste para SARS-CoV-2 é inconclusivo ou</p><p>não está disponível.</p><p>• Casos confirmados: pessoas com confirmação laboratorial de infecção por SARS-CoV-2.</p><p>• OBS: Todas as pessoas com suspeita, probabilidade ou confirmação de SARS-CoV-2</p><p>devem ser imediatamente isoladas.</p><p>Quadro 1- Perguntas para Triagem clínica da gestante.</p><p>Fonte: Brasil - Nota Informativa nº 13/2020 - SE/GAB/SE/MS. Manual de Recomendações</p><p>para a Assistência À Gestante e Puérpera frente à Pandemia de Covid-19, 2021.</p><p>3- TEMPO DE ISOLAMENTO</p><p>Fazer uma pergunta de cada vez e dar tempo para a paciente responder</p><p>1. Você está com gripe?</p><p>2. Você está tendo tosse?</p><p>3. Seu nariz está escorrendo?</p><p>4. Você está com dor de garganta?</p><p>5. Você está com dor no corpo?</p><p>6. Está percebendo que não consegue sentir o cheiro e o sabor das coisas?</p><p>7. Teve febre ou sentiu calafrios nos últimos dois dias?</p><p>8. Tem falta de ar?</p><p>9. Está com quadro de diarreia?</p><p>10.Teve contato com alguém que testou positivo para coronavirus nos últimos 14 dias?</p><p>11.Teve contato com alguém que foi internado por gripe ou pneumonia nos últimos 14 dias?</p><p>190</p><p>• Para pacientes sintomáticos: 10 dias após o início dos sintomas, mais pelo menos três</p><p>dias sem sintomas (inclusive sem febre e sintomas respiratórios).</p><p>• Para casos assintomáticos: 10 dias após teste positivo para SARS-CoV-2.</p><p>4- ACOPANHANTES</p><p>• os acompanhantes são permitidos porém não podem ser de grupo de risco, não podem</p><p>estar com sintomas de síndrome gripal e deverão ser submetidos à triagem clínica no</p><p>momento da internação da gestante.</p><p>5- EVOLUÇÃO TEMPORAL DA DOENÇA</p><p>• Período de incubação: média de 5 dias, podendo variar de 2 a 14 dias.</p><p>• A Covid-19 pode ser dividida em três estágios de acordo com a evolução e gravidade da</p><p>doença conforme Figura 1.</p><p>• Estágio I:</p><p>- início dos sintomas, durante 7 dias.</p><p>- Os casos leves costumar apresentar somente essa fase</p><p>• Estágio II:</p><p>- Comprometimento pulmonar, podendo causar dispneia.</p><p>- Essa progressão</p><p>é observada entre o 7º e 10º dia da evolução.</p><p>- A minoria evolui para essa fase.</p><p>- Nesse estágio costuma-se encontrar casos moderados e graves</p><p>- A paciente deve ser acompanhada e orientada quanto aos sinais de alerta para</p><p>deterioração (falta de ar, cansaço excessivo, confusão mental)</p><p>• Estágio III:</p><p>- resposta hiperinflamatória.</p><p>- Requer cuidados intensivos</p><p>- Nesse estágio costuma-se encontrar casos graves e críticos</p><p>- Tem alto grau de mortalidade</p><p>191</p><p>ESTÁGIO I</p><p>Infecção Inicial</p><p>ESTÁGIO II</p><p>Pulmonar</p><p>ESTÁGIO III</p><p>Inflamatória</p><p>Gravidade</p><p>da</p><p>doença</p><p>Fase de Resposta Viral</p><p>Fase de Resposta</p><p>Hiperinflamatória</p><p>IIA</p><p>SEM Hipoxia</p><p>IIA</p><p>COM Hipoxia</p><p>Evolução Temporal</p><p>7 dias 10 dias</p><p>Figura 1 - Estágios fisiopatológicos da COVID-19</p><p>Fonte: Adaptado de Siddiqi e Mehra, 2020.</p><p>14 dias</p><p>192</p><p>6- CLASSIFICAÇÃO DE GRAVIDADE</p><p>• Após suspeitar ou confirmar a COVID-19, deve-se classificar a gravidade da doença</p><p>conforme Quadro 2.</p><p>Quadro 2- Critérios de gravidade da COVID-19.</p><p>Fonte: adaptado de OPAS/OMS — Organização Pan-americana de Saúde/ Organização</p><p>Mundial de Saúde. COVID-19 Manejo Clínico, 2021.</p><p>Classificação Complicação Sinais e Sintomas</p><p>LEVE nenhuma</p><p>• Tosse, fadiga, anorexia, mialgias, dor de garganta, congestão nasal,</p><p>cefaleia, diarreia, náusea e vômito, perda do olfato (anosmia), perda do</p><p>paladar (ageusia)</p><p>• Sem evidências de pneumonia viral ou hipóxia.</p><p>MODERADA Pneumonia</p><p>• Sinais clínicos de pneumonia (febre, tosse, dispneia, respiração</p><p>acelerada)</p><p>• SpO2 > 95% em ar ambiente</p><p>• O diagnóstico possa ser feito em bases clínicas, mas a TC de tórax</p><p>pode ajudar no diagnóstico e identificar ou excluir complicações</p><p>pulmonares</p><p>GRAVE Pneumonia</p><p>grave</p><p>• Sinais clínicos de pneumonia (febre, tosse, dispneia, respiração</p><p>acelerada) + uma das situações a seguir:</p><p>- frequência respiratória > 30 respirações/min;</p><p>- dificuldade respiratória grave;</p><p>- SpO2 < 95% em ar ambiente</p><p>• O diagnóstico possa ser feito em bases clínicas, mas a TC de tórax</p><p>pode ajudar no diagnóstico e identificar ou excluir complicações</p><p>pulmonares</p><p>CRÍTICA</p><p>Síndrome do</p><p>desconforto</p><p>respiratório</p><p>agudo</p><p>(SDRA)</p><p>• Início: dentro de uma semana após instalação da pneumonia ou</p><p>sintomas respiratórios novos ou piorando.</p><p>• Imagem torácica (radiografia ou tomografia):</p><p>- opacidades bilaterais não explicadas totalmente por sobrecarga</p><p>de volume e/ou</p><p>- colapso lobar ou pulmonar e/ou</p><p>- nódulos.</p><p>• Origem de infiltrados pulmonares: insuficiência respiratória não</p><p>explicada totalmente por insuficiência cardíaca ou sobrecarga de</p><p>volume.</p><p>Sepse</p><p>• Disfunção orgânica aguda com risco de vida causada por uma</p><p>resposta desregulada do hospedeiro à infecção suspeita ou</p><p>comprovada.</p><p>• Os sinais de disfunção orgânica incluem:</p><p>- estado mental alterado (delírio),</p><p>- respiração difícil ou rápida</p><p>- baixa saturação de oxigênio</p><p>- redução do débito urinário</p><p>- frequência cardíaca acelerada</p><p>- pulso fraco, extremidades frias ou baixa pressão arterial</p><p>- manchas na pele</p><p>- evidências laboratoriais de coagulopatia,</p><p>- trombocitopenia, acidose, lactato alto ou hiperbilirrubinemia.</p><p>Choque</p><p>séptico • hipotensão persistente apesar da ressuscitação com volume</p><p>Trombose</p><p>aguda</p><p>• Tromboembolismo venoso agudo (ou seja, embolia pulmonar),</p><p>síndrome coronariana aguda, acidente vascular cerebral agudo.</p><p>193</p><p>7- FLUXO DE ATENDIMENTO HOSPITALAR</p><p>• Antes do atendimento e em qualquer etapa da linha de assistência materna realizar as</p><p>perguntas descritas no Quadro 1.</p><p>• Realizar atendimento inicial conforme fluxo da Figura 2.</p><p>• Realizar manejo clínico conforme Quadro 3, 4 e 5.</p><p>• Em caso de intercorrência obstétrica seguir fluxograma da Figura 4.</p><p>MÉDICO DA ÁREA RESTRITA:</p><p>PREENCHE CRITÉRIO DE CASO SUSPEITO?*</p><p>Figura 2: Fluxo para pacientes com intercorrências obstétricas</p><p>Fonte: Comissão de enfrentamento da COVID-19 da Fundação Santa Casa de Misericórdia do Pará, 2020.</p><p>CRITÉRIOS PARA CASO CUSPEITO *</p><p>OU</p><p>PCR POSITIVO PARA COVID-19</p><p>CLASSIFICAR QUANTO</p><p>A GRAVIDADE</p><p>URGÊNCIA E</p><p>EMERGÊNCIA</p><p>OBSTÉTRICA</p><p>HABITUAL</p><p>COLETAR SWAB OROFARÍNGE PARA</p><p>COVID-19 E H1N1</p><p>ENFERMEIRA ÁREA RESTRITA:</p><p>PREENCHE CRITÉRIO DE CASO SUSPEITO?*</p><p>NOTIFICAR</p><p>RECEPÇÃO</p><p>ALMIR</p><p>GABRIEL</p><p>GRÁVIDA/</p><p>PUÉRPERA</p><p>NÃO</p><p>SIM</p><p>NÃO</p><p>SIM</p><p>NÃO</p><p>SIM</p><p>*CRITÉRIO DE CASO SUSPEITO DE COVID-19:</p><p>PRESENÇA DE 1 DOS SINTOMAS: tosse, coriza, “gripe”, odinofagia, mialgia, perda</p><p>do olfato, perda do paladar, calafrio, “falta de ar”, diarréia.</p><p>OU</p><p>CONTATO COM ALGUÉM CONFIRMADO PARA COVID-19 NOS ÚLTIMOS 14 DIAS</p><p>OU</p><p>CONTATO COM ALGUÉM SUSPEITO PARA COVID-19 NOS ÚLTIMOS 14 DIAS</p><p>194</p><p>Quadro 3- manejo clínico dos casos leve de COVID-19.</p><p>Fonte: adaptado de OPAS/OMS — Organização Pan-americana de Saúde/ Organização Mundial de Saúde.</p><p>COVID-19 Manejo Clínico, 2021.</p><p>Quadro 4- manejo clínico dos casos leve de COVID-19.</p><p>Fonte: adaptado de OPAS/OMS — Organização Pan-americana de Saúde/ Organização Mundial de Saúde.</p><p>COVID-19 Manejo Clínico, 2021.</p><p>MANEJO DOS CASOS LEVES</p><p>- Seguir protocolo assistencial para intercorrências obstétricas</p><p>- Notificar para COVID-19</p><p>- Solicitar exames complementares para pacientes internados ou não:</p><p>- swab nasofaringe + orofaringe para pesquisa de H1N1</p><p>- swab nasofaringe + orofaringe para pesquisa de coronavírus, do 30 ao 70</p><p>- Internar paciente se indicações obstétricas</p><p>- Oseltamivir 75 mg VO de 12/12 horas por 5 dias associado (somente quando os</p><p>sintomas iniciaram há menos de 48 horas)</p><p>- Prescrever sintomáticos</p><p>- Orientar paciente que for liberada para casa:</p><p>- Alimentação balanceada e ingestão abundante de líquidos</p><p>- Retornar a UEO se: aparecimento de sinais de alerta como, dispneia, confusão mental,</p><p>cianose, dor persistente em baixo ventre, redução dos movimentos fetais ou perdas</p><p>vaginais</p><p>MANEJO DOS CASOS MODERADOS</p><p>- Internar paciente e notificar para COVID-19</p><p>- Associar itens 1, 2 e 3:</p><p>1. Oseltamivir 75 mg VO de 12/12 horas por 5 dias associado (somente quando os sintomas</p><p>iniciaram há menos de 48 horas)</p><p>2. Amoxicilina 500 mg VO 8/8 horas OU Levofloxacina 750mg VO/1x dia, 10 dias</p><p>3. Enoxaparina 40 mg/dia para (Contra-indicações: sangramento ativo, plaquetas < 70 mil</p><p>por mm3 , INR > 2, insuficiência renal creatinina > 1,5 mg/dl). Suspender se indicar</p><p>interrupção da gestação.</p><p>- Prescrever sintomáticos</p><p>- Solicitar exames complementares para pacientes internados ou não:</p><p>- swab nasofaringe + orofaringe para pesquisa de H1N1</p><p>- swab nasofaringe + orofaringe para pesquisa de coronavírus do 30 ao 70.</p><p>- Solicitar exames abaixo para pacientes internadas:</p><p>- hemograma, coagulograma, creatinina, ureia, transaminases, gasometria arterial, CPK,</p><p>troponina, ferritina, DHL, glicemia, dímero D, proteína C reativa, TGO, TGP</p><p>- Solicitar tomografia de tórax.</p><p>- Iniciar oxigenioterapia se paciente evoluir com: saturação < 95% (iniciar com cateter</p><p>nasal 3L/ minutos,aumentar até 5 L/ minuto, avaliar a evolução e individualizar cuidado).</p><p>- Considerar encaminhar para UTI e intubar se a dificuldade respiratória persiste ou</p><p>exacerba após oxigenação nasal com até 5L/ minuto por 5 minutos.</p><p>- Seguir protocolo assistencial para intercorrências obstétricas</p><p>- Corticóide em pulsoterapia:</p><p>- Dexametasona 6mg/dia endovenosa (0,75mg/Kg/dia) por 7 a 10 dias.</p><p>195</p><p>Quadro 5- manejo clínico dos casos leve de COVID-19.</p><p>Fonte: adaptado de OPAS/OMS — Organização Pan-americana de Saúde/ Organização Mundial de Saúde.</p><p>COVID-19 Manejo Clínico, 2021.</p><p>8- CUIDADO MATERNO E FETAL DURANTE A INTERNAÇÃO</p><p>• Monitorização materna e fetal conforme protocolo específico</p><p>• Uso de corticóide:</p><p>- Indica-se corticóide para maturação pulmonar fetal conforme protocolo assistencial da</p><p>maternidade e condições clínicas da paciente</p><p>- Não postergar procedimento em paciente grave para uso de corticoprofilaxia antenatal</p><p>• Parto:</p><p>- via de parto de acordo com a indicação obstétrica</p><p>- clampeamento precoce do cordão</p><p>- considerar cesariana se insuficiência respiratória grave ou sepse</p><p>- considerar abreviar período expulsivo (puxos podem reduzir</p><p>a eficácia da máscara)</p><p>- não realizar tocólise</p><p>• Puerpério</p><p>- Amamentação é permitida</p><p>- Puérperas devem ser orientadas a higienizar as mãos sempre antes e depois de entrar</p><p>em contato com o recém nascido (RN)</p><p>- Iniciar Enoxaparina 40 mg/dia durar a internação, individualizando caso a caso a</p><p>necessidade de uso de enoxaparina após a alta.</p><p>MANEJO DOS CASOS GRAVES E CRÍTICOS</p><p>- Internar paciente, notificar para COVID-19 e encaminhar para a UTI</p><p>- Aporte de O2 em cateter nasal 3-5 l/min enquanto aguarda UTI</p><p>- Evitar intubar fora do ambiente da UTI</p><p>- Considerar a entubação se ou ventilação não invasiva se a dificuldade respiratória</p><p>persiste ou exacerba após oxigenação nasal com até 5 l/minuto por 5 minutos (não usar</p><p>volumes superiores a 5L/min pois gera aerossol)</p><p>- Associar itens de 1 a 4:</p><p>1. Enoxaparina 40 mg/dia para (Contra-indicações: sangramento ativo, plaquetas < 70</p><p>mil por mm3 , INR > 2, insuficiência renal creatinina > 1,5 mg/dl). Suspender se indicar</p><p>interrupção da gestação.</p><p>2. Oseltamivir 75 mg VO de 12/12 horas por 5 dias.</p><p>3. Ceftriaxone 2g EV ao dia por 7 a 10 dias OU Cefotaxima 2g 8/8 horas por 10 dias</p><p>4. Moxifloxacino 400 mg ao dia por 10 dias OU Claritromicina 500 mg VO 12/12 horas</p><p>por 10 dias OU Azitromicina 500 mg VO ao dia por 5 dias</p><p>- Solicitar exames complementares para pacientes internados ou não:</p><p>- swab nasofaringe + orofaringe para pesquisa de H1N1</p><p>- swab nasofaringe + orofaringe para pesquisa de coronavírus do 30 ao 70.</p><p>- Solicitar exames complementares:</p><p>- hemograma, coagulograma, ureia, creatinina, eletrólitos, transaminases, gasometria</p><p>arterial, CPK, troponina, ferritina, DHL, glicemia, dímero D, proteína C reativa, TGO,</p><p>TGP</p><p>- Solicitar tomografia de tórax.</p><p>- Seguir protocolo assistencial para intercorrências obstétricas</p><p>- Considerar interrupção da gravidez em gestantes com mais de 28 semanas</p><p>- Corticóide em pulsoterapia:</p><p>- Dexametasona 10 mg endovenosa por dia por 5 dias.</p><p>196</p><p>- Contra-indicações a enoxaparina: sangramento ativo, plaquetas < 70 mil por mm3 , inr ></p><p>2, insuficiência renal creatinina > 1,5 mg/dl</p><p>• Cuidados diários:</p><p>- Realizar limpeza e desinfecção com detergente desinfectante (Germe Rio) a cada uso de</p><p>equipamentos e materiais compartilhados (Ex. estetoscópio, oxímetro portátil, aparelho</p><p>de glicemia, balança, aparelhos de exercício respiratório,, etc).</p><p>- Gestante ou puérpera deve usar máscara cirúrgica durante toda a internação</p><p>- Se intercorrências obstétricas deve-se seguir fluxo da figura 4.</p><p>FLUXO PARA INTERCORRÊNCIAS OBSTÉTRICAS / COVID-19</p><p>Necessidade de</p><p>intervenção</p><p>cirúrgicas</p><p>CENTRO</p><p>CIRÚRGICO</p><p>ENFERMARIA DA</p><p>ÁREA RESTRITA OU DE</p><p>RETAGUARDA</p><p>UTI ADULTO</p><p>Figura 3: Fluxo para pacientes com intercorrências obstétricas</p><p>Fonte: Comissão de enfrentamento do COVID-19 da Fundação Santa Casa de Misericórdia do Pará,</p><p>2020.</p><p>Paciente com</p><p>suspeita ou</p><p>confirmação</p><p>de COVID-19</p><p>Reavaliação da paciente</p><p>197</p><p>9- CUIDADOS NO TRANSPORTE DAS PACIENTES</p><p>• Sempre que o profissional precisar sair e entrar na ala restrita deverá repetir toda sequência</p><p>de retirada e colocação das EPIs.</p><p>• Durante o transporte deve ser utilizado avental descartável e luvas de procedimento</p><p>LIMPOS</p><p>• Destacar um profissional APENAS para comunicar a equipe do percurso da paciente e para</p><p>tocar superfícies, como maçanetas, elevador etc.) durante o transporte.</p><p>• Realizar a limpeza e desinfecção da maca e equipamentos após utilização</p><p>• A paciente deverá usar máscara durante todo o percurso</p><p>10- CRITÉROS DE ALTA</p><p>• A paciente deve apresentar nas últimas 48 horas todas as características abaixo:</p><p>• Ausência de desidratação</p><p>• SO2 > 95% em ar ambiente</p><p>• Tolerando medicamentos e alimentos via oral</p><p>REFERÊNCIAS</p><p>1. Brasil - Nota Informativa nº 13/2020 - SE/GAB/SE/MS. Manual de Recomendações para a</p><p>Assistência À Gestante e Puérpera frente à Pandemia de Covid-19, 2021.</p><p>2. OPAS/OMS — Organização Pan-americana de Saúde/ Organização Mundial de Saúde.</p><p>COVID-19 Manejo Clínico, 2021.</p><p>3. BRASIL. MINISTÉRIO DA SAÚDE. NOTA TÉCNICA Nº 52/2020-CGPNI/DEIDT/SVS/MS,</p><p>30/10/2020.</p><p>4. Siddiqui, HK et al. COVID-19 Illness in Native and Immunosuppressed States: A Clinical-</p><p>Therapeutic Staging Proposal. ELSEVIER, pre-proof, 2020.</p><p>5. Chen M, Changli T, Tan C, Zheng X, Wang X, Jian W, et al. Key to successful treatment of</p><p>COVID-19: accurate identification of severe risks and early intervention of disease</p><p>progression. medRxiv [Internet]. 2020 Jan 1;2020.04.06.20054890. Available from: http://</p><p>medrxiv.org/content/early/2020/04/11/2020.04.06.20054890.abstract</p><p>6. Zhou, F et al. Clinical course and risk factors for mortality of adult inpatients with COVID-19</p><p>in Wuhan, China: a retrospective cohort study</p><p>7. Lu X, Chen T, Wang Y, et al. Adjuvant corticosteroid therapy for critically ill patients with</p><p>COVID-19. medRxiv. 2020:2020.2004.2007.20056390.</p><p>8. Mehra, MR et al. Hydroxychloroquine or chloroquine with or without a macrolide for</p><p>treatment of COVID-19: a multinational registry analysis. Disponível em:</p><p>. LANCET, 2020.</p><p>9. Tang, W et al. Hydroxychloroquine in patients with mainly mild to moderate coronavirus</p><p>disease 2019: open label, randomised controlled trial. Disponível em: https://www.bmj.com/</p><p>content/369/bmj.m1849BMJ, 2020.</p><p>https://doi.org/10.1016/S0140-6736(20)31180-6</p><p>https://doi.org/10.1016/S0140-6736(20)31180-6</p><p>198</p><p>10. Mahevhas, M et al. No evidence of clinical efficacy of hydroxychloroquine in patients</p><p>hospitalised for COVID-19 infection and requiring oxygen: results of a study using routinely</p><p>collected data to emulate a target trial. Disponível em: https://www.medrxiv.org/content/</p><p>10.1101/2020.04.10.20060699v1. BMJ, 2020</p><p>11. Brasil. Ministério da Saúde. Diretrizes para diagnóstico e tratamento da COVID-19. Versão</p><p>3, 2020.</p><p>12. FEBRASGO - Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia.</p><p>Prevenção de mortes maternas por COVID-19 com heparina de baixo peso molecular.</p><p>Disponível em: https://www.febrasgo.org.br/pt/covid19/item/1009-prevencao-de-mortes-</p><p>maternas-por-covid-19-com-heparina-de-baixo-peso-molecular. Acessado em: 23/04/2020</p><p>13. WHO- World Health Organization. Rational use of personal protective equipment (PPE) for</p><p>coronavirus disease (COVID-19), 21/03/2020. Disponível em: https://apps.who.int/iris/</p><p>bitstream/handle/10665/331498/WHO-2019-nCoV-IPCPPE_use-2020.2-eng.pdf. Acessado</p><p>em 23/03/2020.</p><p>14. WHO- World Health Organization — Clinical-management-of-severe-acute-respiratory-</p><p>infection-when-novel-coronavirus. Acessado em: 22/3/2020. Disponível em: https://</p><p>www.who.int/publications-detail/clinical-management-of-severe-acute-respiratory-infection-</p><p>when-novel-coronavirus-(ncov)-infection-is-suspected.</p><p>15. NOTA TÉCNICA GVIMS/GGTES/ANVISA Nº 05/2020 ORIENTAÇÕES PARA SERVIÇOS</p><p>DE SAÚDE: MEDIDAS DE PREVENÇÃO E CONTROLE QUE DEVEM SER ADOTADAS</p><p>DURANTE A ASSISTÊNCIA AOS CASOS SUSPEITOS OU CONFIRMADOS DE</p><p>INFECÇÃO PELO NOVO CORONAVÍRUS (SARS-CoV-2). (atualizada em 31/03/2020)</p><p>16. Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Boletim Epidemiológico Nº</p><p>05 Secretaria de Vigilância em Saúde SVS/MS-COE - Mar. 2020.</p><p>17. Brasil. Ministério da Saúde. Protocolo de manejo Clínico do coronavírus (COVID-19) na</p><p>atenção primária à saúde, 2020.</p><p>18. Holshue ML, et al. N Engl J Med. 2020. doi: 10.1056/NEJMoa2001191. Lu H. Biosci</p><p>Trends. 2020. doi: 10.5582/bst.2020.01020</p><p>19. Brasil. Ministério da Saúde. Coronavírus— Covid-29. Disponível em https://</p><p>www.saude.gov.br/saude-de-a-z/coronavirus/sobre-a-doenca#transmissao . Acessado em</p><p>29/03/2020.</p><p>20. Brasil. Ministério da Saúde. NOTA INFORMATIVA Nº 5/2020-DAF/SCTIE/MS, 27/03/2020.</p><p>21. COVID-19/ Aspectos obstétricos e perinatais. Programa Parto Adequado/ Albert Einstein,</p><p>2020.</p><p>https://www.medrxiv.org/content/10.1101/2020.04.10.20060699v1</p><p>https://www.medrxiv.org/content/10.1101/2020.04.10.20060699v1</p><p>https://www.who.int/publications-detail/clinical-management-of-severe-acute-respiratory-infection-when-novel-coronavirus-(ncov)-infection-is-suspected</p><p>https://www.who.int/publications-detail/clinical-management-of-severe-acute-respiratory-infection-when-novel-coronavirus-(ncov)-infection-is-suspected</p><p>https://www.who.int/publications-detail/clinical-management-of-severe-acute-respiratory-infection-when-novel-coronavirus-(ncov)-infection-is-suspected</p><p>199</p><p>UNIDADE 4: ANESTESIA</p><p>39- ANALGESIA E ANESTESIA EM OBSTETRÍCIA</p><p>40-PROTOCOLO DE ANESTESIA: SÍNDROME HIPERTENSIVA NA</p><p>GESTAÇÃO (SHEG)</p><p>41- PROTOCOLO DE ANESTESIA: HEMORRAGIA PERIPARTO</p><p>200</p><p>39- ANALGESIA E ANESTESIA EM OBSTETRÍCIA</p><p>Jenyse Cristine Ribeiro dos Santos Fontelles</p><p>1- CONSIDERAÇÕES GERAIS</p><p>- Durante a gravidez o organismo materno sofre profundas mudanças na fisiologia de seus</p><p>sistemas e órgãos. O médico anestesiologista deve ser conhecedor dessas alterações para</p><p>que possa oferecer analgesia e anestesia segura tanto para mãe quanto para o feto.</p><p>- Ocitocina é o agente de primeira linha, aplicar 10 UI intramuscular após parto normal</p><p>ou cesariana;</p><p>• Sistema respiratório</p><p>- Diminuição da CRF (capacidade residual funcional) em torno de 20% e de 5% na</p><p>capacidade pulmonar total;</p><p>- Aumento do volume corrente e do volume minuto;</p><p>- Diminuição do volume de reserva expiratório;</p><p>- Deslocamento da curva de dissociação da oxihemoglobina para direita, com aumento da</p><p>oferta de oxigênio para o feto;</p><p>- Estado de alcalose respiratória que é compensada pela maior eliminação de gás carbônico,</p><p>mantendo o PH materno em níveis normais;</p><p>- Desenvolvimento de hipoxemia mais rapidamente que a paciente não grávida em situação</p><p>de apnéia. O tempo para intubação orotraqueal é limitado e a pré oxigenação adequada é</p><p>necessária;</p><p>- Estão absolutamente contra indicadas sedações profundas na paciente obstétrica sem</p><p>intubação traqueal onde em geral deve-se utilizar tubos endotraqueais com menor</p><p>diâmetro, devido ingurgitamento e friabilidade das vias aéreas nesse tipo de pacientes.</p><p>• Sistema cardiovascular</p><p>- Aumento de cerca de 30 a 50% do débito cardíaco (DC) com diminuição do tempo de</p><p>equilíbrio dos fármacos com o sítio efetor gerando uma mais rápida indução anestésica;</p><p>- Aumento do volume sanguíneo em torno de 2.000 ml;</p><p>- Aumento do volume sistólico e da freqüência cardíaca;</p><p>- Diminuição da resistência vascular sistêmica com queda de cerca de 5% na pressão arterial</p><p>média;</p><p>- Diminuição de 30% na resistência vascular pulmonar;</p><p>- A posição supina promove importantes alterações hemodinâmicas na gestante</p><p>especialmente após a 20° semana de gestação, em decorrência da compressão que este</p><p>útero promove sobre a veia cava diminuindo o retorno venoso promovendo em 20% das</p><p>pacientes a síndrome da hipotensão supina;</p><p>- A partir da 20° semana de gestação é obrigatória a descompressão da veia cava.</p><p>Recomenda se o deslocamento lateral uterino para a esquerda;</p><p>- Presença de terceira bulha cardíaca e sopro sistólico paraesternal pode ocorrer em 90%</p><p>das gestantes e não representa achado patológico.</p><p>201</p><p>• Sistema urinário</p><p>- Aumento do fluxo sanguíneo renal em cerca de 75%;</p><p>- O ritmo de filtração glomerular aumenta cerca de 50%;</p><p>- Aumento no clerance de creatinina em 25% com redução de seus níveis séricos para cerca</p><p>de 0,5mg/dL;</p><p>- Aumento na excreção de proteínas;</p><p>- Diminuição da reabsorção tubular de glicose predispondo ao desenvolvimento de diabetes</p><p>gestacional;</p><p>- Diminuição da reabsorção de bicarbonato com acidose metabólica compensatória à</p><p>alcalose respiratória.</p><p>• Sistema gastrointestinal</p><p>- A produção aumentada de progesterona causa redução na motilidade gastrintestinal e</p><p>absorção alimentar mais lenta;</p><p>- Aumento da acidez gástrica e redução do tônus do esfíncter esofágico inferior, fatores que</p><p>aumentam o risco de broncoaspiração de conteúdo gástrico;</p><p>- Aumento da dor, a ansiedade e a administração de opióides contribuem para o aumento no</p><p>tempo de esvaziamento em até 60% após a 34ª semana de gestação, somado ao aumento</p><p>da pressão intragástrica durante o último trimestre de gestação, coloca a paciente em alto</p><p>risco para regurgitação, aspiração pulmonar e desenvolvimento de pneumonite severa por</p><p>aspiração (síndrome de Mendelsom).</p><p>• Sistema hepático</p><p>- Diminuição da albumina sérica em até 60%, pelo aumento do volume plasmático;</p><p>- Aumento da fosfatase alcalina pela produção placentária;</p><p>- O fluxo sanguíneo e a função hepática global não se alteram.</p><p>• Sistema hematológico</p><p>- Aumento do volume sanguíneo circulante;</p><p>- Aumento na produção de eritrócitos com acréscimo de 17 a 40% no hematócrito conferindo</p><p>pela desproporcionalidade com o aumento da volemia a chamada anemia fisiológica da</p><p>gravidez;</p><p>- Estado pró trombótico com risco 4 vezes maior para fenômenos tromboembólicos por</p><p>aumento dos fatores I,VII,VIII,IX,X,XII, Von Willebrand e fibrinogênio;</p><p>- Contagem de Plaquetas devem estar diminuídas pela hemodiluição.</p><p>• Metabolismo materno</p><p>- Relativa resistência tecidual à insulina, promovendo estado diabetogênico durante a</p><p>gestação.</p><p>• Peso e compartimentos corporais</p><p>- Aumento de aproximadamente 17% do peso pré-gestacional.</p><p>- Ocorre aumento do compartimento extracelular, modificando o volume de distribuição e a</p><p>farmacocinética dos medicamentos no organismo materno.</p><p>• Sistema neurológico</p><p>- Por possível ação da progesterona, ocorre diminuição de 28% da CAM dos anestésicos</p><p>inalatórios;</p><p>- Este fenômeno restringe-se ao componente analgésico destes anestésicos;</p><p>202</p><p>- O efeito sobre o componente hipnótico não se altera e, portanto, a gestante necessita das</p><p>mesmas doses hipnóticas para manter inconsciência;</p><p>- Ocorre maior sensibilidade aos anestésicos locais, por possível potencialização do efeito</p><p>pela progesterona.</p><p>2- AVALIAÇÃO PRÉ-ANESTÉSICA NA GESTANTE</p><p>- O principal objetivo da avaliação pré-operatória é prestar esclarecimentos a respeito das</p><p>técnicas anestésicas e opções terapêuticas disponíveis;</p><p>- Reduzir a morbidade e mortalidade;</p><p>- Diminuir a ansiedade pré-operatória;</p><p>- Diminui o custo do atendimento perioperatório;</p><p>- Possibilitar a paciente a recuperação de suas funções num ritmo adequado;</p><p>- Na avaliação pré-anestésica estão implícitos alguns questionamentos como:</p><p>• História de alergia;</p><p>• Interrogatório sobre os diversos aparelhos;</p><p>• Dados antropométricos;</p><p>• Experiências com anestesias prévias;</p><p>• Exames pré-operatórios necessários;</p><p>• Jejum.</p><p>3- JEJUM PRÉ-OPERATÓRIO</p><p>- Procedimentos eletivos de gestantes saudáveis: 8 horas para alimentos sólidos e 2 horas</p><p>para líquidos claros e sem resíduo;</p><p>- Parturiente em trabalho de parto, com baixo risco para cesariana e baixo risco anestésico,</p><p>pode-se liberar a ingesta de líquidos claros e sem resíduo a vontade;</p><p>• Baixo risco anestésico: exclui pacientes com via aérea difícil, previamente avaliada</p><p>pelo anestesiologista, ou portadora de diabetes, obesidade mórbida ou comorbidades</p><p>graves.</p><p>• Líquidos claros: chás, suco de frutas sem polpa, bebidas tipo isotônicas.</p><p>- Prevenção medicamentosa da broncoaspiração em cesarianas</p><p>• Um antagonista dos receptores H2 por via venosa deve ser oferecido antes da cesariana</p><p>de emergência;</p><p>• A associar 10mg de metoclopramida e 4 mg de dexametasona para profilaxia de vômitos;</p><p>• Complementar com 30 ml de citrato de sódio VO se a anestesia geral é planejada.</p><p>4- ANALGESIA DO PARTO VAGINAL</p><p>- O controle da dor relacionada ao trabalho de parto visa evitar efeitos indesejáveis tanto</p><p>para a mãe quanto para o feto;</p><p>- A analgesia de parto vaginal deve ser instituída sempre que possível para minimizar a</p><p>reação de stress em resposta a dor e ansiedade materna e suas conseqüências fetais;</p><p>4.1- Uso do protocolo</p><p>- Mulheres grávidas em trabalho de parto, em qualquer idade gestacional, com feto vivo ou</p><p>morto que demandem controle da dor;</p><p>- Mulheres no período expulsivo do parto com indicação de parto vaginal operatório, com</p><p>demanda de analgesia regional;</p><p>- Mulheres sob analgesia regional que evoluírem para cesariana.</p><p>4.2- Principais objetivos</p><p>203</p><p>- Diminuir o sofrimento materno;</p><p>- Promover maior colaboração materna;</p><p>- Melhorar perfusão placentária podendo ainda ser que ocorra o controle da disfunção</p><p>contrátil uterina;</p><p>- Diminuição da ocorrência de complicações maternas.</p><p>4.3- Critérios para início da analgesia ao parto</p><p>- Verificar o desejo da mulher em submeter-se aos procedimentos da analgesia e a</p><p>assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE)</p><p>- Estar em trabalho de parto e ser solicitada pelo profissional obstetra responsável</p><p>diretamente pela assistência ao parto. É imprescindível uma boa comunicação entre</p><p>Obstetra/Anestesiologista/Paciente.</p><p>- A analgesia de parto deve ser iniciada quando:</p><p>• Dilatação cervical progressiva a partir dos 6 (seis) centímetro;</p><p>• Bem-estar fetal comprovado;</p><p>• Contrações rítmicas na frequência de 3 a 5 em 10 minutos;</p><p>• Ausência de desproporção feto-pélvica;</p><p>• Não havendo contraindicações e estando confirmado o trabalho de parto, o protocolo</p><p>poderá ser iniciado.</p><p>- Indicações de analgesia de parto precoce < 6 cm. A critério obstétrico.</p><p>• Dor intensa no início do trabalho de parto;</p><p>• Taquipnéia materna durante as contrações uterinas;</p><p>• Cardiopatia materna sem indicação de cesariana.</p><p>• -Gestante pneumopata;</p><p>• -Trauma medular crônico acima de T12;</p><p>• -Hipertensão arterial crônica;</p><p>• -Taquissistolia ou hipertonia uterina.</p><p>4.4- Contra-indicação analgesia</p><p>- Recusa da paciente;</p><p>- Sepse;</p><p>- Infecção ou tumores no local da punção, no caso dos bloqueios regionais;</p><p>- Coagulopatia/Plaquetopenia: Acima de 75.000/ml liberado para bloqueio, abaixo de 50.000/</p><p>ml contra indicado absolutamente e entre esses valores a indicação ou não, deve ser</p><p>individualizada, pesando-se os riscos e benefícios da anestesia geral versus anestesia</p><p>regional devendo-se documentar todos os dados disponíveis sobre a conduta assumida no</p><p>prontuário da paciente;</p><p>- Pressão Intracraniana elevada;</p><p>- Alteração da consciência;</p><p>- Hemorragia / Hipovolemia e ou instabilidade cardiovascular;.</p><p>- Alergia conhecida às drogas utilizadas (soluções anestésicas e opióides).</p><p>- Não há necessidade de mensurar plaquetas em pacientes com baixo risco para</p><p>coagulopatia.</p><p>5- TÉCNICAS ANALGÉSICAS</p><p>- Preferência à realização de técnicas regionais de anestesia, que podem ser realizadas em</p><p>qualquer momento do trabalho de parto</p><p>- A escolha da técnica deve ser pautada na avaliação clínica da paciente e na fase do</p><p>trabalho de parto a qual a mesma se encontra.</p><p>204</p><p>• Peridural contínua</p><p>• Raquianestesia</p><p>5.1- Colo uterino com dilatação menor ou igual a 8 cm</p><p>• Punção peridural</p><p>- Administração de 10 ml de solução de levopubivacaína 0,1% associada a 100mcg de</p><p>fentanil (2 ml de levobupivacaína 0,5% + 2 ml de fentanil 50 mcg/ml + 6 ml de água</p><p>destilada);</p><p>- Introdução do cateter peridural, deixar sempre 3 a 4 cm no espaço peridural (entre a marca</p><p>3 e 4 do cateter). Aspira-se o cateter com seringa de 5 ml para certificar que não vem</p><p>sangue ou líquor;</p><p>- Curativo do cateter, com atenção para não contaminar o orifício de entrada na pele e a</p><p>ponta do cateter. Manter posicionamento do cateter em direção ao lado direito, já que a</p><p>paciente geralmente deita-se do lado esquerdo;</p><p>- Doses adicionais de 10 ml de solução de levopubivacaína 0,1%, sem fentanil, devem ser</p><p>administradas a cada 1h30 a 2h ou por solicitação da paciente;</p><p>- Com esta concentração anestésica não há perda da função motora, como também não há</p><p>sensação de dormência, assim, a paciente poderá deambular, sentar e fazer todos os</p><p>exercícios recomendados para a boa evolução do trabalho de parto;</p><p>• Manutenção</p><p>- Após 9 cm de dilatação do colo uterino ou no período expulsivo, já ultrapassando 1h30’ da</p><p>última dose, caso a paciente reclame de dor, realiza-se outra dose da levobupivacaína a</p><p>0,1% (2 ml de levobupivacaína 0,5% + 8 ml de água destilada) administrada através do</p><p>cateter peridural.</p><p>- Com esta concentração a maioria das pacientes já apresentam discreta perda da força</p><p>muscular nos membros inferiores, discreta sensação de dormência na região sacral;</p><p>entretanto, não há prejuízo da força da prensa abdominal nem a da sensação de puxos;</p><p>- Após a realização do procedimento de analgesia, reavalia-se a paciente, em termos de</p><p>contratilidade uterina, se necessário, administram-se 5 unidades de Ocitocina em 500 ml de</p><p>SG5% intravenoso;</p><p>- Especial atenção deve ser dada com relação a não contaminação da ponta do cateter nas</p><p>administrações intermitentes, deve-se lavar as mãos e utilizar luvas estéreis para</p><p>manipulação do cateter ao administrar doses adicionais;</p><p>- Após o nascimento do feto, dequitação da placenta e revisão do canal de parto, retira-se o</p><p>cateter peridural, inspeciona-se se a ponta está íntegra, realiza-se assepsia no orifício do</p><p>cateter, seguido de pequeno curativo. A paciente estará de alta da analgesia, poderá se</p><p>alimentar normalmente e ser encaminhada para enfermaria.</p><p>- Não é necessário hidratação adicional por parte da técnica anestésica;</p><p>- A documentação da paciente e a ficha de anestesia devem ser devidamente preenchidas,</p><p>inclusive anotando que o cateter foi retirado e a ponta se mostrava íntegra;</p><p>5.2- Colo uterino com dilatação maior ou igual a 9 cm</p><p>• Punção subaracnóidea (Raquianestesia)</p><p>- Agulha 25G ou 27G, administração de 2,5mg de bupivacaina pesada 0,5% (0,5 ml) +</p><p>20mcg (0,2ml) de fentanil.</p><p>• Período expulsivo, com indicação de fórcipe:</p><p>- Paciente portando cateter peridural. Administrar 5 ml de lidocaína 2% com adrenalina</p><p>através do cateter, 5 minutos após liberar para instrumentalização do parto;</p><p>205</p><p>- Paciente sob analgesia por punção subaracnóidea, considerar a duração da analgesia em</p><p>até 1h30min após a punção.</p><p>6- GESTANTE SOB ANALGESIA DE PARTO QUE EVOLUI PARA INDICAÇÃO DE</p><p>CESÁREA</p><p>• Centro cirúrgico</p><p>- Verificar a eficácia do acesso venoso;</p><p>- Administrar soro ringer lactato 500ml;</p><p>- Monitorização continua da paciente.</p><p>- Seguir protocolo para anestesia em cesárea;</p><p>• Paciente portando cateter peridural.</p><p>! Certificar-se que o cateter está bem posicionado</p><p>! Inspecionar boa fixação do curativo;</p><p>! Administrar 20 ml de levobupivacaína 0,5% com adrenalina através do cateter + 2mg</p><p>de morfina.</p><p>! Aguarda-se 10 minutos, tempo em que se prepara o material cirúrgico e a equipe</p><p>cirúrgica se paramenta.</p><p>! Solicita-se que teste o nível do bloqueio, se necessário administra-se mais 3 ml de</p><p>levobupivacaína 5% com adrenalina através do cateter;</p><p>• Paciente sob analgesia por punção subaracnóidea.</p><p>! Necessário realizar uma nova punção com massa anestésica normalmente utilizada</p><p>para realização de cesárea;</p><p>- Ao final da cirurgia encaminhar para sala de recuperação pós-anestésica</p><p>7- CONDUTA PARA REALIZAÇÃO DE PERIDURAL CONTÍNUA.</p><p>- Checagem do material: aspirador, conjunto balão / válvula / máscara, laringoscópio, fonte</p><p>de oxigênio, aparelho de anestesia;</p><p>- Venóclise com jelco n° 20 no antebraço;</p><p>- Monitorização com ECG, oxímetro de pulso e pressão arterial não invasiva;</p><p>- Infusão de 250ml de Sol. Glicosada 5%, que pode ser feita concomitante com a instalação</p><p>do bloqueio. Manter infusão de 120 ml/h de Sol. Glicosada 5%;</p><p>- Paciente sentada, Antissepsia da região lombar com Clorexidina 0,5% solução alcoólica;</p><p>- Nível de punção L3/L4 ou L4/L5;</p><p>- Agulha de Thuoy 16G ou 18G;</p><p>- Anestesia de pele com lidocaína 2% sem epinefrina;</p><p>- Pesquisa de Dogliotti;</p><p>- Aspiração deve ser negativa para sangue;</p><p>- Injeção da dose de indução analgésica conforme protocolo;</p><p>- Passagem de cateter peridural cefálico;</p><p>- Decúbito dorsal horizontal (DDH) ou decúbito lateral esquerdo (DLE);</p><p>- Em caso de DDH deve se proceder ao deslocamento uterino para esquerda (manual ou</p><p>cunha de Crawford modificada);</p><p>- Cateter nasal de oxigênio deve ser individualizado, a critério do anestesiologista.</p><p>• Emprego da dose de manutenção conforme protocolo;</p><p>• Manter infusão de ocitocina conforme orientação do obstetra.</p><p>206</p><p>8- CONDUTAS PARA A REALIZAÇÃO DE RAQUIANESTESIA.</p><p>- Checagem do material: aspirador, conjunto balão / válvula / máscara, laringoscópio, fonte</p><p>cefálico</p><p>5- CRITÉRIO DE INTERNAÇÃO:</p><p>- Fase ativa do trabalho de parto se via vaginal</p><p>- gestação de termo se cesariana eletiva</p><p>6- CRITÉRIO DE ALTA:</p><p>- Mínimo de 24 horas após o parto se boas condições clínicas</p><p>- Seguir protocolos de puerpério</p><p>- Sinais vitais estáveis</p><p>- Ausência de febre, leucocitose (> 20 mil com desvio) ou critérios de sepse</p><p>- Tendo recebido imunoglobulina anti-Rh se necessário</p><p>- Após tratamento de sífilis se necessário.</p><p>REFERÊNCIAS.</p><p>1. WHO- Recommendations: intrapartum care for a positive childbirth experience. Disponível</p><p>em: https://www.who.int/reproductivehealth/publications/intrapartum-care-guidelines/</p><p>en/.Acessado em 11/02/21.</p><p>2. ALSO- Advanced Life Suport in Obstetrics, 2018. The American Academy Of Physicians.</p><p>Apresentações anômalas, 2018.</p><p>3. WHO recommendations: intrapartum care for a positive childbirth experience. ISBN</p><p>978-92-4-155021-5, 2018.</p><p>4. Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Diretrizes Nacionais de</p><p>Assistência ao parto Normal, 2017.</p><p>5. FEBRASGO. Manual de orientação a assistência ao abortamento, parto e puerpério, 2010.</p><p>25</p><p>4- TRABALHO DE PARTO PREMATURO</p><p>Danielle Leal de Oliveira</p><p>Gislânia Ponte Francês Brito</p><p>Marília Gabriela Queiroz da Luz;</p><p>1- INTRODUÇÃO:</p><p>- Trabalho de parto prematuro (TPP) é o que se dá com menos de 37 semanas completas.</p><p>- Encaminhar ao PPP pacientes com colo pérvio 3 cm e contrações efetivas (capazes de</p><p>modificar o colo)</p><p>- Na dúvida se as contrações sāo efetivas, deve-se manter paciente em observação e</p><p>reavaliar o binômio (mãe e concepto) em 2 horas</p><p>2- PREVENÇÃO DA PREMATURIDADE</p><p>- Identificar e tratar os fatores de risco sempre que possível;</p><p>- Progesterona e Cerclagem quando indicada;</p><p>- O uso de pessário e do teste de fibronectina fetal são boas opções para a prevenção da</p><p>prematuridade, porém indisponíveis ainda em nosso serviço.</p><p>3- MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS</p><p>- Queixas clínicas: dor em baixo ventre e perda de tampão mucoso. Pode haver queixa de</p><p>perda de líquido, pois muitas vezes, o trabalho de parto pode estar associado à rotura das</p><p>membranas.</p><p>- Exame físico: contrações uterinas regulares após 20 semanas e antes de 37 semanas,</p><p>com intervalo de 5 minutos ou menos, dilatação cervical de pelo menos 1 cm e/ou</p><p>esvaecimento cervical de 80%.</p><p>4- O QUE FAZER EM CASO DE DÚVIDA DIAGNÓSTICA?</p><p>- Investigar infecção genito-urinária;</p><p>- Avaliar vitalidade fetal;</p><p>- Reavaliar contrações uterinas e dilatação do colo em duas horas.</p><p>5- EXAMES NECESSÁRIOS APÓS CONFIRMAÇÃO DIAGNÓSTICA</p><p>- Ultrassonografia obstétrica;</p><p>- Cardiotocografia oportuna;</p><p>- Hemograma, urina EAS e urocultura com antibiograma.</p><p>6- MANEJO</p><p>Tocólise</p><p>- A terapia deve ser iniciada assim que se estabeleça o diagnóstico de TPP.</p><p>- A indicação deve ser criteriosa:</p><p>• A idade gestacional não deve ser maior que 34 semanas;</p><p>• A dilatação cervical deve ser menor que 4 cm;</p><p>• O esvaecimento do colo uterino, não deve ser pronunciado;</p><p>• As membranas devem estar íntegras;</p><p>• A vitalidade fetal deve estar preservada;</p><p>• Não devem existir patologias maternas que possam pôr em risco a mãe e o concepto;</p><p>• Não pode haver infecção intrauterina.</p><p>26</p><p>Agentes tocolíticos:</p><p>- Primeira escolha: Nifedipina: uma cápsula de 10 mg via oral a cada 20 minutos até se</p><p>obter o cessar das contrações, utilizando-se, no máximo, três cápsulas em 1 hora. A</p><p>manutenção deve ser feita com comprimidos de 20 mg a cada 8 horas por 48 horas.</p><p>- Segunda escolha: Terbutalina: eficácia atribuída a seu uso é de 45 a 92%. No entanto</p><p>deve ser evitada sempre que possível, pois apresenta efeitos colaterais importantes e</p><p>frequentes, como taquicardia, hipotensão, hipocalemia, precordialgia, edema agudo de</p><p>pulmão e outros efeitos colaterais menos graves, incluindo cefaléia, êmese, tremores de</p><p>extremidades, febre e alucinações.</p><p>- Posologia da Terbutalina:</p><p>• Cinco ampolas em 500 ml de solução glicosada a 5% em bomba de infusão continua</p><p>(BIC) ou macrogotas.</p><p>• Iniciar com 10 gotas (macrogotas) por minuto ou 30 ml/h (BIC);</p><p>• Reavaliar contrações uterinas a cada 20 minutos e se persistirem as contrações</p><p>aumentar 10 gotas/minuto ou 30 ml/hora a cada reavaliação até as contrações</p><p>cessarem;</p><p>• Não ultrapassar dose máxima de 80 gotas/ minutos ou 240 ml/h;</p><p>• A administração do medicamento deve ser mantida por 24 horas após o bloqueio das</p><p>contrações uterinas;</p><p>• Cuidados durante uso de Terbutalina:</p><p>! Não usar este medicamento em situações de hipervolemia, por exemplo polidrâmnio,</p><p>gemelidades ou em casos de infusão endovenosa de líquido maior que 2000 ml/24</p><p>horas;</p><p>! Avaliar vitalidade fetal com doppler ou cardiotocografia antes do início da medicação e</p><p>depois com ausculta dos batimentos cardíacos fetais de hora em hora;</p><p>! Manter paciente monitorada ou avaliar sinais vitais maternos de hora em hora</p><p>enquanto paciente estiver recebendo o medicamento;</p><p>! Suspender o medicamento imediatamente se: pulso materno> 110 bpm; freqüência</p><p>cardíaca fetal > 160 bpm; frequência respiratória materna maior que 22 irpm.</p><p>OBS: Atosibano e indometacina ainda não estão disponíveis em nosso serviço.</p><p>Corticoprofilaxia</p><p>- 24 a 34 semanas: toda gestante com risco iminente de parto prematuro (dilatação igual ou</p><p>superior a 3cm ou sinais de apagamento do colo em mais de 75%) nos próximos 7 dias;</p><p>- 34 a 36 semanas e 6 dias: toda gestante com iminente risco de parto prematuro nos</p><p>próximos 7 dias, inclusive cesáreas eletivas.</p><p>- Contra-Indicações: Corioamnionite, uso prévio de ciclo de corticóide para maturação;</p><p>- Poderemos realizar tocólise na intenção, apenas, do uso do corticóide;</p><p>- 37 a 39 semanas: não está indicado o uso de corticóide nessa idade gestacional. Baixa</p><p>incidência de complicações respiratórias.</p><p>- Posologia:</p><p>• Betametasona 12 mg intramuscular 24/24 horas, 2 doses;</p><p>• Dexametasona 6 mg intramuscular 12/12h, 4 doses;</p><p>27</p><p>Profilaxia da sepse neonatal</p><p>Quadro 1- Antibioticoprofilaxia para estrepitoso do grupo B</p><p>Cuidados após tocólise se TPP for inibido</p><p>- Após 48 horas de tocólise considerar suspender medicamentos e observar evolução por</p><p>mais 24 horas;</p><p>- Considerar alta após 48 horas sem tocólise e sem contrações;</p><p>- Alta com encaminhamento para o pré-natal de alto risco e receita de progesterona natural</p><p>(200 mg) via oral ou via vaginal de 12 em 12 horas até completar 36 semanas.</p><p>7- ASSISTÊNCIA AO PARTO PREMATURO</p><p>- Uma vez que não se tenha conseguido inibir o trabalho de parto prematuro, há que se</p><p>garantir assistência adequada ao concepto, assegurando o menor agravo possível para</p><p>melhorar seu prognóstico.</p><p>Neuroproteção fetal para gestações com menos de 32 semanas:</p><p>- Indicado para trabalho de parto com dilatação maior ou igual a 4 cm se falha de indução ou</p><p>contra-indicação para tocólise;</p><p>- Em caso de parto eletivo iniciar neuroproteção preferencialmente 4 horas antes do</p><p>nascimento;</p><p>- Nas urgências não se deve postergar o parto para administrar o MgSo4;</p><p>- Sulfato de Magnésio;</p><p>• Dose de ataque: Sulfato de Magnésio a 50% 4g por via endovenosa lento (8 ml de</p><p>MgSO4 a 50% + 12 ml de água destilada em 20 minutos)</p><p>• Dose de manutenção: Sulfato de Magnésio a 50% 1g/h por via endovenosa (10 ml de</p><p>MgSO4 a 50% + 490 ml de SG 5%). Manter MgSO4 até o nascimento</p><p>- Ao iniciar MgSO4, suspender tocólise;</p><p>- Instalar sonda de Foley para controle do débito urinário;</p><p>- Controle rigoroso de sinais vitais maternos e da diurese materna;</p><p>- Suspender MgSO4 se: freqüência respiratória (FR) menor que 16 irpm, ausência de reflexo</p><p>patelar e/ou diurese menor que 25 ml/hora;</p><p>- Ter disponível para acesso rápido 10ml de Gluconato de cálcio 10%</p><p>- Administrar 10ml de gluconato de cálcio 10% se FR menor que 16 irpm</p><p>- Se parto vaginal, retirar a sonda de Foley no início do período expulsivo</p><p>PACOTE DE ANTIBIOTICOPROFILAXIA</p><p>PRIMEIRA ESCOLHA ALTERNATIVA ALÉRGICOS EGB Resistente</p><p>Penicilina G: 5.000.000UI</p><p>IV</p><p>dose de ataque</p><p>+</p><p>2.500.000 IV de 4/4 horas</p><p>até o parto</p><p>dose de manuteção</p><p>Ampicilina: 2g IV</p><p>dose</p><p>deoxigênio e aparelho de anestesia;</p><p>- Venóclise com jelco 20 no antebraço;</p><p>- Monitorização com ECG, oxímetro de pulso e pressão arterial não invasiva;</p><p>- Infusão de 250ml de Sol. Glicosada 5%, que pode ser feita concomitante com a instalação</p><p>do bloqueio. Manter infusão de 120 ml/h de Sol. Glicosada 5%;</p><p>- Paciente sentada, antissepsia da região lombar com clorexidina 0,5% solução alcoólica;</p><p>- Punção subaracnóidea com agulha de Quincke 25 ou 27G;</p><p>- Nível de punção L3/L4 ou L4/L5 pela via mediana;</p><p>- Após refluxo de líquor administrar anestésico local com opióide conforme protocolo;</p><p>- Cateter nasal de oxigênio deve ser individualizado, a critério do anestesiologista;</p><p>- Manter infusão de ocitocina conforme orientação do obstetra.</p><p>9- ANESTESIA PARA CESARIANA.</p><p>- A técnica anestésica para a operação cesariana depende da indicação cirúrgica, do grau de</p><p>urgência, da vontade da parturiente e do julgamento do anestesista e do obstetra;</p><p>- A anestesia regional deve ser sempre a técnica de eleição. A anestesia geral é restrita a</p><p>situações onde há contraindicação aos bloqueios regionais.</p><p>9.1- Raquianestesia</p><p>- Checagem do material: aspirador, conjunto balão/válvula/máscara, laringoscópio, fonte de</p><p>oxigênio e aparelho de anestesia;</p><p>- Venóclise com Jelco 20 ou 18 no antebraço;</p><p>- Monitorização com ECG, oxímetro de pulso e pressão arterial não invasiva;</p><p>- Antibióticoprofilaxia com 2g de cefazolina;</p><p>- Paciente sentada;</p><p>- Antissepssia da região lombar com clorexidina 0,5% solução alcoólica;</p><p>- Punção subaracnóidea com agulha de Quincke 25 ou 27G em L2/L3 ou L3/L4, pela via</p><p>mediana ou paramediana;</p><p>- Após refluxo de liquor, administrar 12,5-15 mg de bupivacaína 0,5% hiperbárica+ 0,1mg</p><p>dimorf, essa injeção deve ser lenta;</p><p>- Iniciar expansão volêmica com 10 ml/kg de cristaloide concomitante à instalação do</p><p>bloqueio manter infusão gota a gota até o nascimento;</p><p>- Cateter nasal de oxigênio deve ser individualizado, a critério do anestesiologista;</p><p>- Controle de PAS de minuto a minuto até o nascimento e de três em três minutos após;</p><p>- Após o clampeamento do cordão administrar em infusão contínua 10UI de ocitocina em</p><p>500ml de solução de ringer lactato ( 20 a 40 gotas/ minutos);</p><p>9.2- Anestesia Peridural.</p><p>- Checagem do material: aspirador, conjunto balão / válvula/ máscara, laringoscópio, fonte de</p><p>oxigênio e aparelho de anestesia;</p><p>- Venóclise com jelco 20 ou 18 no antebraço;</p><p>- Monitorização com ECG, oxímetro de pulso e pressão arterial não invasiva;</p><p>- Antibióticoprofilaxia com 1g de cefazolina (2g caso a paciente tenha mais de 100kg de</p><p>peso) antes do início do procedimento cirúrgico;</p><p>- Paciente sentada;</p><p>- Antissepssia da região lombar com clorexidina 0,5% solução alcoólica;</p><p>- Nível de punção L2/L3 ou L3/L4;</p><p>207</p><p>- Agulha de Thuoy 16G ou 18G;</p><p>- Anestesia de pele com lidocaína 2% sem epinefrina;</p><p>- Pesquisa de Dogliotti;</p><p>- Aspiração deve ser negativa para sangue;</p><p>- Injeção de 125mg (12,5 ml) de bupivacaína 0,5% com epinefrina (1:200.000) associada a</p><p>100mcg de fentanil + 1mg de morfina;</p><p>- Iniciar expansão volêmica com 10 ml/Kg de cristaloide concomitante à instalação do</p><p>bloqueio. Manter infusão gota a gota até o nascimento;</p><p>- Cateter nasal de oxigênio deve ser individualizado, a critério do anestesiologista;</p><p>- Controle de PAS de minuto a minuto até o nascimento e de três em três minutos após;</p><p>- Após o clampeamento do cordão, administrar em infusão contínua 10UI de ocitocina em</p><p>500ml de solução de ringer lactato ( 20 a 40 gotas/ minutos).</p><p>9.3- Em ambas as técnicas</p><p>• Complicacões:</p><p>- Hipotensão,deve ser definida como qualquer valor inferior ao valor pré bloqueio espinhal. O</p><p>tratamento dessa complicação deve ser o aumento da oferta hídrica para 10ml/kg/h (exceto</p><p>nas contraindicações) e vasopressor fenilefrina 10mg + 9 ml de ABD fazer bolus de</p><p>1mg( 1ml).</p><p>- Uso de fármacos adjuvantes:</p><p>• Ondasetron 4mg intravenoso ao final da cirurgia para profilaxia de náuseas e vômitos;</p><p>• Dipirona 30 mg/kg (2 ampolas + 16ml de ABD intravenoso) exceto se contraindicações</p><p>ou alergias;</p><p>• Cetoprofeno 100mg em 100ml de sol. fisiológica 0,9%, exceto se contraindicações</p><p>(alergias, pré- eclampsia ou eclampsia).</p><p>- Encaminhar a sala de recuperação pós anestésica;</p><p>- Repouso em DDH por 6 horas quando a raquainestesia estiver sido realizada, o DDH não</p><p>deve restringir a amamentação, esta deve ser estimulada.</p><p>• Falha parcial de bloqueio</p><p>- Em raquianestesia se falha total realizar nova raquianestesia com a dose total de</p><p>bupivacaina hiperbárica, se falha parcial realizar nova raquianestesia com metade da dose;</p><p>- Em peridural se falha parcial administração suplementar de analgésicos sistêmicos;</p><p>- Em ambas as técnicas caso necessário administrar a anestesia geral.</p><p>• Anestesia Geral.</p><p>- A anestesia geral apresenta uma morbidade 16,7 vezes maior que o bloqueio regional na</p><p>anestesia para cesariana.</p><p>- A principal causa deste risco aumentado se deve a dificuldade de entubação orotraqueal e</p><p>o risco aumentado de aspiração pulmonar de conteúdo gástrico.</p><p>- A gestante apresenta edema de face e vias aéreas superiores, mucosas mais friáveis, com</p><p>chances de sangramento intenso e, frequentemente, obstrução faríngea por tecidos moles.</p><p>- Elevado índice de dificuldade no acesso às vias aéreas em gestante;</p><p>- Riscos adicionais são:</p><p>• Presença de pré-eclâmpsia;</p><p>• Obesidade;</p><p>• Falta de jejum pré-operatório;</p><p>• Procedimentos emergenciais.</p><p>208</p><p>- Indicações</p><p>• Instabilidade hemodinâmica;</p><p>• Distúrbios de coagulação;</p><p>• Septicemia;</p><p>• Infecção no local da punção;</p><p>• Doença neurológica em atividade;</p><p>• Recusa do paciente ao bloqueio de neuroeixo;</p><p>• Cesariana emergencial na impossibilidade de tempo para instalação de bloqueio</p><p>espinhal;</p><p>• Falha parcial de bloqueio espinhal evidenciado durante a realização do procedimento</p><p>cirúrgico.</p><p>- Técnica:</p><p>• Avaliação cuidadosa para presença de fator preditivo de via aérea difícil na gestante;</p><p>• Preparo e checagem de material completo para acesso às vias aéreas (tubos de fino</p><p>calibre como 6,0, 6,5 e 7,0;</p><p>• Checagem do material: aspirador, conjunto balão / válvula / máscara, laringoscópio, fonte</p><p>de gases e aparelho de anestesia;</p><p>• Venóclise com jelco 20 ou 18 no antebraço;</p><p>• Monitorização com ECG, oxímetro de pulso e pressão arterial não invasiva;</p><p>• Antibióticoprofilaxia com 2g de cefazolina;</p><p>• Profilaxia farmacológica contra aspiração pulmonar de conteúdo gástrico ácido com</p><p>antagonista H-2 (ranitidina 50 mg IV), com intuito de elevar o PH gástrico,</p><p>metoclopramida 10mg IV e dexametazona 4mg IV;</p><p>• Caso haja possibilidade administrar 30 ml de citrato de sódio VO;</p><p>• Obrigatoriamente devem estar prontos para uso: Capnógrafo e máscara laríngea;</p><p>• Posicionamento da paciente em DDH com deslocamento uterino para esquerda com</p><p>descompressão da artéria aorta e da veia cava inferior para prevenção de hipotensão</p><p>arterial;</p><p>• Posição ótima de laringoscopia e intubação traqueal através de extensão e flexão</p><p>anterior da região cervical, retificando os eixos laríngeo, faríngeo e oral;</p><p>• Orientar a mesa cirúrgica em posição de cefaloaclive;</p><p>• Desnitrogenização com oxigênio a 100% por três minutos;</p><p>• Indução anestésica em seqüencia rápida com fentanil 5 mcg/kg + propofol 2,5mg/kg,</p><p>(devendo–se dar preferência nas cardiopatas ao etomidato e nas asmáticas a</p><p>ketamina)+ BNM associado a manobra de Sellick;</p><p>• Laringoscopia e intubação dando preferência a tubos de menor diámetro;</p><p>• A manutenção da anestesia deve ser feita em ventilação mecânica controlada para</p><p>manutenção de uma PaCO2 entre 35 e 45 mmHg. Pode ser utilizada a técnica de</p><p>anestesia geral balanceada com administração de agente inalatório em baixas</p><p>concentrações isoflurano ou sevoflurano ou manutenção venosa total com propofol e</p><p>remifentanil em infusão contínua;</p><p>• Hidratação com cristaloides 10ml/kg de peso;</p><p>• Após o clampeamento do cordão, administrar em infusão contínua 10UI de ocitocina em</p><p>500ml de solução de ringer lactato ( 20 a 40 gotas/ minutos);</p><p>de ataque</p><p>+</p><p>1g IV de 4/4 horas</p><p>até o parto</p><p>dose de manuteção</p><p>Eritromicina: 500mg IV</p><p>de 6/6 horas</p><p>Clindamicina: 900mg IV</p><p>de 8/8 horas</p><p>Vancomicina: 1g IV de</p><p>12/12 horas até o parto</p><p>28</p><p>A via de parto deve ser decidida pelas condições obstétricas:</p><p>- A via baixa deve ser preferida nos casos de cefálicas fletidas. Optar por cesárea nas</p><p>cefálicas defletidas;</p><p>- O parto de prematuros em apresentação pélvica deve ser realizado por via alta se o peso</p><p>fetal estimado for maior que 1000 g;</p><p>- Evitar partos longos em hiperssistolia ou dificuldade de trajeto;</p><p>- Antecedentes obstétrico materno: a presença de partos normais anteriores é favorável à</p><p>decisão de via baixa; já a ocorrência de partos operatórios prévios e o estudo da razão pela</p><p>qual eles aconteceram pode ser decisivo na opção pela via alta.</p><p>Cuidados durante o parto via baixa:</p><p>- A monitorização da vitalidade fetal deve ser contínua por meio da ausculta dos batimentos</p><p>cardíacos fetais manual e por cardiotocografia intraparto;</p><p>- Devem ser evitados os toques repetidos;</p><p>- A amniotomia deve ser tardia. A bolsa das águas poderá servir como cunha dilatadora sem</p><p>que haja pressão sobre o polo cefálico;</p><p>- Episiotomia se necessária e o suficiente para permitir o nascimento sem resistência</p><p>perineal;</p><p>- O uso de ocitocina deve ser criterioso, evitando contrações muito intensas ou muito</p><p>frequentes;</p><p>- A ligadura do cordão será realizada de acordo com as condições do recém-nascido e</p><p>deverá ser oportuna.</p><p>Cuidados após escolha pela cesárea:</p><p>- Cuidado com a escolha do tipo de incisão no útero, pois é mais frequente não haver</p><p>segmento inferior bem formado e para que a extração fetal seja a menos traumática</p><p>possível. Pode haver necessidade de incisões uterinas longitudinais. Também deve ser</p><p>considerado, na prematuridade, a existência de maior número de fetos em apresentação</p><p>anômala, o que exige do obstetra maior cuidado na extração do concepto.</p><p>- A anestesia para a cesárea deve ser, de preferência por bloqueio raquidiano.</p><p>8- CRITÉRIO DE INTERNAÇÃO:</p><p>- Fase ativa do trabalho de parto ou</p><p>- Contrações uterinas regulares com intervalo de 5 minutos ou menos</p><p>- Dilatação cervical de pelo menos 1 cm e/ou esvaecimento cervical de 80%</p><p>9- CRITÉRIO DE ALTA:</p><p>- Na ocorrência do parto:</p><p>• Mínimo de 24 horas após o parto se boas condições clínicas</p><p>• Seguir protocolos de puerpério</p><p>• Sinais vitais estáveis</p><p>• Ausência de febre, leucocitose (> 20 mil com desvio) ou critérios de sepse</p><p>• Tendo recebido imunoglobulina anti-Rh se necessário</p><p>• Após tratamento de sífilis se necessário.</p><p>- Quando o trabalho de parto for inibido:</p><p>• 24 horas sem tocólise e sem contrações.</p><p>29</p><p>REFERÊNCIAS.</p><p>1. Nunes GC, Colvero MO. Efeitos do corticoide antenatal em prematuros de muito baixo</p><p>peso. Resid Pediatra.;9(1):29-35 DOI:10.25060/residpediatr-2019.v9n1-06, 2019.</p><p>2. ALSO- Advanced Life Suport in Obstetrics, 2018. The American Academy Of Physicians.</p><p>Trabalho de parto prematuro e rotura prematura de membranas ovulares, 2018.</p><p>3. WHO recommendations: intrapartum care for a positive childbirth experience. ISBN</p><p>978-92-4-155021-5, 2018.</p><p>4. Souza E, Fava JL, Musiello RB, Camano L. Trabalho de parto prematuro: uso racional da</p><p>tocólise. São Paulo: Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia</p><p>(FEBRASGO); 2018. (Protocolo FEBRASGO - Obstetrícia, no. 29/ Comissão Nacional</p><p>Especializada em Perinatologia), 2018.</p><p>5. Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Diretrizes Nacionais de</p><p>Assistência ao parto Normal, 2017.</p><p>6. Nunes GC, Colveiro MO. Efeitos do corticóide antenatal em prematuros de muito baixo</p><p>peso. Sociedade Brasileira de Pediatria, 2017.</p><p>30</p><p>5- PROFILAXIA DE DOENÇA ESTREPTOCÓCICA</p><p>NEONATAL</p><p>Danielle Leal de Oliveira</p><p>Marília Gabriela Queiroz da Luz</p><p>Paulo Henrique Seabra de Farias</p><p>Norma Suely de Carvalho Fonseca Assunçāo</p><p>1- INTRODUÇÃO</p><p>- A infecção ocorre no momento do parto, por via ascendente, da vagina de mães</p><p>colonizadas.</p><p>- O reservatório primário é o trato gastrointestinal e geniturinário. A colonização pode ser</p><p>transitória, intermitente ou persistente.</p><p>- É preconizada coleta de cultura vaginal-retal de todas as gestantes entre 35 e 37</p><p>semanas de gestação para a detecção de colonização e identificação das gestantes que</p><p>devem receber profilaxia antibiótica intraparto.</p><p>- A infecção neonatal por estreptococo do grupo B (GBS) pode ser precoce ou tardia. A forma</p><p>precoce é a mais frequente, ocorre nos primeiros 7 dias de vida.</p><p>- As manifestações clínicas são desconforto respiratório, apnéia, sinais de sepse que se</p><p>iniciam nas primeiras 24 horas de vida e podem evoluir para óbito em 48 horas.</p><p>2- OBJETIVO</p><p>- Prevenir sepse precoce por GBS ou Estreptococo agalactiae</p><p>- Reduzir morbidade e mortalidade por sepse neonatal</p><p>- Não aumentar as taxas de resistência bacteriana do paciente e do hospital.</p><p>3- INDICAÇÕES PARA ANTIBIÓTICO-PROFILAXIA</p><p>- Recém-nascido prévio com doença invasiva por EGB;</p><p>- Bacteriúria pelo EGB em qualquer trimestre da gestação atual;</p><p>- Cultura de rastreio positiva para EGB na gestação atual;</p><p>- Trabalho de parto em gestação < 37 semanas;</p><p>- Ruptura das membranas ovulares ≥ 18 horas;</p><p>- Temperatura materna intraparto ≥ a 38º C;</p><p>- Observação: Mulheres com rastreamento para EGB negativo ao redor de 5 semanas antes</p><p>do parto não necessitam de profilaxia intraparto, mesmo apresentando fatores de risco</p><p>(Idade gestacional < 37 semanas, duração da ruptura de membranas > de 18horas ou T></p><p>de 38ºC)</p><p>4- COLETA DE SWAB</p><p>1. Responsabilidade de coleta de swab: MEDICO DO PRÉ-NATAL</p><p>2. Descrição da coleta de material para cultura de Streptococcus agalactiae</p><p>(Estreptococo Grupo B ou GBS):</p><p>- A coleta deve ser realizada obrigatoriamente entre a 35ª e a 37ª semanas de gestação ou a</p><p>critério médico.</p><p>- Para coleta de material em grávida, é necessário não tomar banho ou evacuar até o</p><p>momento da coleta. Se tiver tomado banho ou evacuado pela manhã, é possível coletar o</p><p>material no final da tarde.</p><p>31</p><p>- Fazer inicialmente um swab no intróito vaginal sem utilização de espéculo. A amostra</p><p>deverá ser colhida da vagina inferior, introduzindo o swab por cerca de 2 cm, fazendo</p><p>movimentos giratórios por toda a circunferência da parede vaginal.</p><p>- Fazer posteriormente um swab anal introduzindo levemente (em torno de 0,5 cm) no</p><p>esfíncter anal (usa-se o mesmo swab para a vagina e ânus).</p><p>- Identificar os meios de transporte com os respectivos locais de coleta (vaginal e anal).</p><p>- Enviar o material para o laboratório</p><p>- Laboratório realiza a semeadura em meio próprio</p><p>- Laboratório envia resultado para prontuário / MV com uma cópia para ACIH</p><p>- Indicações para coleta do swab em pacientes internadas: gestantes entre 35 e 37 semanas,</p><p>com fatores de risco para parto prematuro e que não tenham coletado no pré-natal.</p><p>- Fatores de risco para parto prematuro:</p><p>• Parto prematuro espontâneo em gestação anterior;</p><p>• Gemelidade;</p><p>• Sangramentos persistentes de segundo trimestre;</p><p>• Colo curto (<20mm);</p><p>• Amniorrexe prematura;</p><p>• Contrações uterinas capazes de modificar o colo uterino.</p><p>5- ANTIBIOTICOPROFILAXIA</p><p>- RESPONSABILIDADE: MÉDICO</p><p>• A Antibioticoprofilaxia deve ser introduzida no início do trabalho de parto e mantida até</p><p>o momento do nascimento conforme quadro 3</p><p>Quadro 3- Antibioticoprofilaxia para estrepitoso do grupo B</p><p>REFERÊNCIAS</p><p>1. Galletta MAK. Rotura prematura das membranas ovulares: protocolo clínico. São Paulo:</p><p>Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia (FEBRASGO); 2018.</p><p>(Protocolo FEBRASGO - Obstetrícia, no. 30/ Comissão Nacional Especializada em</p><p>Assistência Pré-Natal), 2018.</p><p>2. Machado CGE et al. Rotura prematura de membranas ovulares. MEAC — Maternidade</p><p>Escola Assis Chateaubriant, 2018.</p><p>3. ALSO- Advanced Life Suport in Obstetrics, 2018. The American Acadey Of Physicians.</p><p>Trabalho de parto prematuro e rotura prematura de membranas ovulares, 2018.</p><p>4. ALSO- Advanced Life Suport in Obstetrics, 2018.</p><p>The American Acadey Of Physicians.</p><p>Vigilância fetal intraparto, 2018.</p><p>PACOTE DE ANTIBIOTICOPROFILAXIA</p><p>PRIMEIRA ESCOLHA ALTERNATIVA ALÉRGICOS EGB Resistente</p><p>Penicilina G: 5.000.000UI</p><p>IV</p><p>dose de ataque</p><p>+</p><p>2.500.000 IV de 4/4 horas</p><p>até o parto</p><p>dose de manuteção</p><p>Ampicilina: 2g IV</p><p>dose de ataque</p><p>+</p><p>1g IV de 4/4 horas</p><p>até o parto</p><p>dose de manuteção</p><p>Eritromicina: 500mg IV</p><p>de 6/6 horas</p><p>Clindamicina: 900mg IV</p><p>de 8/8 horas</p><p>Vancomicina: 1g IV de</p><p>12/12 horas até o parto</p><p>32</p><p>6- PARTOGRAMA</p><p>Luiza Renata Pinto Bentes</p><p>Marília Gabriela Queiroz da Luz</p><p>1- INTRODUÇÃO</p><p>- Definição: “É a representação gráfica do trabalho de parto que permite acompanhar sua</p><p>evolução, documentar, diagnosticar alterações e indicar a tomada de condutas</p><p>apropriadas para a correção destes desvios, ajudando ainda a evitar intervenções</p><p>desnecessárias”.</p><p>- É importante documento de defesa profissional</p><p>- Deve ser preenchido a cada avaliação durante o trabalho de parto, jamais protelando o</p><p>preenchimento para o período pós-parto</p><p>- Iniciar registro na fase ativa do trabalho de parto</p><p>• Até 4 cm não considerar fase ativa mesmo diante de contrações;</p><p>• Entre 4 e 6 cm considerar fase ativa se duas contrações fortes em 10 minutos;</p><p>• A partir de 6 cm com contrações regulares.</p><p>2- CONSTRUÇÃO DO PARTOGRAMA</p><p>Iniciar registro na fase ativa do trabalho de parto:</p><p>- A dilatação é representada por triângulo e a descida da apresentação por um círculo;</p><p>- Linha de alerta: traçado angulado em 45º iniciado logo após o registro da dilatação;</p><p>- Linha de ação: traçado angulado em 45º iniciado 4 horas após a linha de alerta;</p><p>- As linhas de alerta e de ação são paralelas entre si;</p><p>- As contrações são representadas por:</p><p>• X: FRACA < 20 SEGUNDOS</p><p>• TRIÂNGULO: MODERADA: 20- 40 SEGUNDOS</p><p>• QUADRADO: FORTE: > 40 SEGUNDOS</p><p>- Anotar eventuais medicamentos e outras intervenções realizadas</p><p>Periodicidade das avaliações:</p><p>- Toque vaginal: a cada 2 horas ou mais;</p><p>- Dinâmica uterina: a cada hora;</p><p>- BCF: a cada 30 minutos ou menos (no partograma e no formulário próprio na intranet);</p><p>- 1 quadrado = 1cm = 1 hora</p><p>3- DIAGNÓSTICO DE DISTÓCIA.</p><p>- O quadro 4 demonstra as distócias conforme período do trabalho de parto;</p><p>- A figura 1 demonstra o registro de um parto eutócico;</p><p>- As figuras 2, 3, 4, 5 e 6 demonstram as distócias diagnosticadas pelo partograma, assim</p><p>como as possíveis causas e intervenções necessárias.</p><p>33</p><p>Quadro 4 - Distócias diagnosticadas pelo partograma.</p><p>Fonte: SOGIMIG — Associação de Ginecologistas e Obstetras de Minas Gerais. Cursos de emergências</p><p>obstétricas, Partograma. Disponível em: http://www.sogimig.org.br/wp-content/uploads/3-PARTOGRAMA-1-</p><p>TEORICA-CEO-2018.pdf. Acessado em 06/07/2019.</p><p>4- EXEMPLOS DE PARTOGRAMA</p><p>– Parto eutócico</p><p>DISTÓCIAS DIAGNOSTICADAS PELO PARTOGRAMA</p><p>Período do parto Distócias diagnosticadas</p><p>Dilatação</p><p>- Fase ativa prolongada</p><p>- Parada secundária da dilatação</p><p>- Parto preciptado</p><p>Pélvico - Período pélvico prolongado</p><p>- Parada secundária da descida</p><p>Dilatação cervical: triângulo</p><p>Altura da apresentação: circunferência</p><p>Variedade de posição (VP): Y</p><p>Batimentos cardíacos fetais (BCF): ponto</p><p>Contrações:</p><p>FRACA: < 20 segundos ( X )</p><p>MODERADA: 20 – 40 segundos</p><p>(triângulo)</p><p>FORTE: > 40 segundos (quadrado)</p><p>Figura 1- Registro de partograma com parto eutócico</p><p>Fonte: Ministério da Saúde, 2001.</p><p>http://www.sogimig.org.br/wp-content/uploads/3-PARTOGRAMA-1-TEORICA-CEO-2018.pdf.%2520Acessado%2520em%252006/07/2019</p><p>http://www.sogimig.org.br/wp-content/uploads/3-PARTOGRAMA-1-TEORICA-CEO-2018.pdf.%2520Acessado%2520em%252006/07/2019</p><p>http://www.sogimig.org.br/wp-content/uploads/3-PARTOGRAMA-1-TEORICA-CEO-2018.pdf.%2520Acessado%2520em%252006/07/2019</p><p>34</p><p>– Fase ativa prolongada ou distócia funcional</p><p>– Parada secundária de dilatação</p><p>Diagnóstico:</p><p>- Mesma dilatação por 2 horas ou mais.</p><p>- Ultrapassa a linha de alertae , às vezes,</p><p>a linha de ação.</p><p>- Associação frequente com SFA</p><p>Causa</p><p>- Desproporção céfalo-pélvica (DCP)</p><p>absoluta</p><p>- pólo cefálico maior que a bacia</p><p>- macrossomicos, bacia desfavorável</p><p>- Desproporção céfalo-pélcica relatica</p><p>• apresentação defletidas ou occipto-</p><p>posterior.</p><p>• distócia de rotação</p><p>Tratamento:</p><p>DCP absoluta: cesárea</p><p>DCP relativa:</p><p>- 1 ª e s c o l h a – a m n i o t o m i a e / o u</p><p>deambulatção</p><p>- 2ª escolha – cesárea ou fórceps</p><p>OBS.: a dilatação é mais lenta, em</p><p>mulheres deitadas, nuliparas e com</p><p>Figura 3- Registro de partograma com parada secundária de dilatação.</p><p>Fonte: Ministério da Saúde, 2001.</p><p>Caracteristicas:</p><p>- Velocidade de dilatação < 1 cm/hora</p><p>- A curva da dilatação ultrapassa a linha</p><p>de alerta e, as vezes, a linha de ação.</p><p>Causa</p><p>- Em geral por contrações uterinas</p><p>ineficientes.</p><p>Tratamento</p><p>- Inicialmente: deambulação.</p><p>- P o s t e r i o r m e n t e : o c i t o c i n a o u</p><p>amniotomia.</p><p>Figura 2- Registro de partograma com fase ativa prolongada</p><p>Fonte: Ministério da Saúde, 2001.</p><p>35</p><p>–Parto precipitado ou taquitócico</p><p>– Período pélvico prolongado</p><p>Diagnóstico:</p><p>- D e s c i d a d a a p r e s e n t a ç ã o</p><p>excessivamente lenta , mesmo com</p><p>dilatação completa</p><p>Causa</p><p>- Contratibilidade uterina deficiente</p><p>Tratamento:</p><p>- Administrar ocitocina</p><p>- Rotura parcial da bolsadas águas</p><p>- Fórceps, se indicado</p><p>- Posição verticalizada da parturiente</p><p>Diagnóstico:</p><p>- Dilataçao cervical, descida e expulsão</p><p>ocorrem em 4 horas ou menos.</p><p>- Taquissistolia e hipersistolia.</p><p>- Pode ocorrer sofrimento fetal e/ou</p><p>lacerações do trajeto.</p><p>Causa</p><p>- Multiparidade</p><p>- Iatrogênia: excesso de ocitocina</p><p>Tratamento:</p><p>- Decúbito lateral esquerdo (DLE)</p><p>- Suspender a infusão de ocitocina</p><p>- Atenção a vitalidade fetal</p><p>- Revisão de canal do parto</p><p>Figura 4- Registro de partograma com parto precipitado ou taquitócico.</p><p>Fonte: Ministério da Saúde, 2001.</p><p>Figura 5- Registro de partograma com período pélvico prolongado.</p><p>Fonte: Ministério da Saúde, 2001.</p><p>36</p><p>– Parada secundária da descida</p><p>REFERÊNCIAS</p><p>1. SOGIMIG — Associação de Ginecologistas e Obstetras de Minas Gerais. Cursos de</p><p>emergências obstétricas, Partograma. Disponível em: http://www.sogimig.org.br/wp-content/</p><p>uploads/3-PARTOGRAMA-1-TEORICA-CEO-2018.pdf. Acessado em 06/07/2019.</p><p>2. Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Políticos de Saúde. Área Técnica de Saúde da</p><p>Mulher. Parto, aborto e puerpério: assistência humanizada à mulher/ Ministério da Saúde,</p><p>Secretaria de Políticas de Saúde, Área Técnica da Mulher. – Brasília: Ministério da Saúde,</p><p>2001.</p><p>Diagnóstico:</p><p>- Cessação da descida, percebida por dois</p><p>toques consecutivos, com intervalo de 1</p><p>hora ou mais estando a dilatação do colo</p><p>uterino completa.</p><p>Causa</p><p>- Desproporção céfalo-pélvica absoluta;</p><p>- Desproporção céfalo-pélvica relativa.</p><p>Tratamento:</p><p>- DCP absoluta: cesárea</p><p>- DCP relativa:</p><p>- 1ª escolha – amniotomia e/ou</p><p>deambulação</p><p>- 2ª escolha – cesárea ou fórceps</p><p>Figura 6- Registro de partograma com parada secundária da descida.</p><p>Fonte: Ministério da Saúde, 2001.</p><p>http://www.sogimig.org.br/wp-content/uploads/3-PARTOGRAMA-1-TEORICA-CEO-2018.pdf</p><p>http://www.sogimig.org.br/wp-content/uploads/3-PARTOGRAMA-1-TEORICA-CEO-2018.pdf</p><p>37</p><p>7- MÉTODOS NÃO FARMACOLÓGICOS DE ALÍVIO</p><p>DA DOR NO PARTO</p><p>Luzia Ribeiro Santana</p><p>Clélia Andrade Salustrino</p><p>Caroline Saraiva Farias</p><p>Conceição do Socorro Damasceno Barros</p><p>Hanna Ariane Monteiro Carrera</p><p>1. ASPECTOS GERAIS</p><p>• O parto é considerado um fenômeno natural acompanhado de dor, sendo uma experiência</p><p>subjetiva e complexa.</p><p>• Este protocolo visa garantir o acesso da parturiente ao uso de recursos não-farmacológicos</p><p>para alívio de dor no trabalho de parto. Objetivo</p><p>• Aplicação deste Protocolo</p><p>• Mulheres grávidas em trabalho de parto, em qualquer idade gestacional, com feto vivo</p><p>ou morto que demandem do controle da dor.</p><p>• Mulheres em todos os períodos do parto com indicação de parto vaginal.</p><p>• As técnicas podem ser associadas.</p><p>2. MÉTODOS NÃO FARMACOLÓGICOS PARA O ALÍVIO DA DOR NO PARTO</p><p>(MNFAD).</p><p>• A realização das práticas não farmacológicas</p><p>faz com que sejam substituídos o uso de</p><p>anestésicos e analgésicos durante o trabalho de parto e parto, tornando esse processo mais</p><p>fisiológico possível.</p><p>2.1.BANHO DE ASPERSÃO MORNO</p><p>2.1.1. Descrição</p><p>• A água aquecida promove a liberação de endorfina e redistribuição do fluxo sanguíneo,</p><p>promovendo relaxamento muscular, diminuindo a intensidade da dor nas contrações.</p><p>• A hidroterapia pode ser associada a outros exercícios como as posições inclinadas para</p><p>frente, agachamento, bola e etc.</p><p>2.1.2. Indicações</p><p>Indicada em qualquer fase do trabalho de parto, principalmente na fase latente</p><p>prolongada e fase ativa.</p><p>2.1.3. Aplicabilidade e técnica</p><p>• O tempo de permanência na água vai depender da vontade de cada parturiente, sendo o</p><p>mais indicado a partir de 20 minutos.</p><p>• Verificar sempre se a temperatura da água está de acordo com o desejo da parturiente,</p><p>antes e durante o procedimento. Mantendo-a em torno de 36° C à 38°C.</p><p>• Uso de duchas:</p><p>• Relaxamento: duchas nos ombros e região lombo-sacral.</p><p>• Aumento das contrações: duchas diretamente sob o abdômen.</p><p>38</p><p>2.2.BOLA DE BOBATH OU BOLA SUIÇA</p><p>2.2.1. Descrição</p><p>• Também conhecida como Bola de Nascimento, Bola de Baboth ou Bola Obstétrica.</p><p>• É um recurso que consiste em uma bola de borracha inflável permitindo a mudança de</p><p>posição.</p><p>• A mulher deve se movimentar para frente e para trás, como se estivesse em uma cadeira de</p><p>balanço, ajudando na rotação e na descida fetal.</p><p>2.2.2. Indicações</p><p>• Indicada para parturientes em trabalho de parto ativo, ou seja, com dilatação acima de 6 cm</p><p>e dinâmica uterina presente.</p><p>2.2.3. Aplicabilidade e técnica</p><p>• Bola de bobath: a realização de exercícios com a parturiente sentada na bola é importante</p><p>sempre manter o corpo alinhado e os pés bem apoiados no chão.</p><p>• Pode ser usada no chuveiro e em frente à barra de ling.</p><p>• A parturiente deverá realizar movimentos circulares, para o lado esquerdo e direito ou para</p><p>cima e para baixo.</p><p>2.3.BARRA DE LING</p><p>2.3.1. Descrição</p><p>• O Espaldar de madeira ou Escada de Ling é um acessório fixado na parede, também pode</p><p>ser conhecido como Wall Bar ou Barra de Ling.</p><p>2.3.2. Aplicabilidade e técnica:</p><p>• Esse método consiste em exercícios de agachamento e de levantamento realizados pela</p><p>parturiente no trabalho de parto.</p><p>2.3.3. Benefícios:</p><p>• Melhora da respiração;</p><p>• Redução de tensões musculares;</p><p>• Relaxamento dos músculos;</p><p>• Prevenção de lesões;</p><p>• Diminuição do estresse;</p><p>• Auxílio no aumento de disposição física e mental;</p><p>• Melhora no alongamento, flexibilidade e equilíbrio;</p><p>• Melhora da consciência corporal.</p><p>2.3.4. Contra- indicações:</p><p>• Gestante que apresente comprometimento motor para conseguir efetuar o exercício;</p><p>• Gestante com limitação de força. Atentar para os efeitos da analgesia intraparto.</p><p>• Situações que exijam repouso da gestante: Trabalho de parto prematuro.</p><p>2.4.CAVALINHO</p><p>2.4.1. Descrição</p><p>• O “cavalinho” é semelhante a uma cadeira com assento invertido, onde a gestante apoia o</p><p>tórax e os braços jogando o peso para a frente e aliviando as costas.</p><p>2.4.2. Aplicabilidade e técnica</p><p>• A gestante apoia o tórax e os braços jogando o peso para a frente e aliviando as costas.</p><p>• A parturiente também pode ficar nessa posição para receber massagem na lombar, com a</p><p>finalidade de relaxar e aliviar a dor do trabalho de parto.</p><p>Colocar um pé na barra de ling</p><p>e aguardar uma contração, e</p><p>a l t e r n a r o s p é s a c a d a</p><p>contração, auxilia na redução</p><p>da dor e na desc ida da</p><p>apresentação fetal.</p><p>39</p><p>2.5.MASSOTERAPIA</p><p>2.5.1. Descrição</p><p>A massoterapia é um método de estimulação sensorial caracterizado pelo toque</p><p>sistêmico e pela manipulação dos tecidos.</p><p>Comumente, aplica-se a massagem na região lombar durante as contrações uterinas e</p><p>em regiões como panturrilhas e trapézios nos intervalos das contrações, por serem regiões</p><p>que apresentam grande tensão muscular no trabalho de parto (RITTER, 2012). A massagem</p><p>pode ser aplicada em qualquer região que a parturiente relatar desconforto e pode também</p><p>ser combinada com outras terapias.</p><p>2.5.2. Indicações</p><p>• Indicada em qualquer fase do trabalho de parto, principalmente durante as contrações.</p><p>2.5.3. Aplicabilidade e técnica</p><p>• Durante as contrações uterinas: massagear a região lombo-sacral com movimentos</p><p>circulares de forma firme, massagear os pés, pode ser usada com aplicação de óleos</p><p>essenciais ou com óleo corporal/ hidratante de preferência da parturiente.</p><p>• Nos intervalos das contrações: regiões como panturrilhas e trapézios. Também em qualquer</p><p>região que a parturiente relatar desconforto</p><p>• Massagem com óleo:</p><p>• Sempre perguntar sobre possíveis alergias antes de usar;</p><p>• Conservar o óleo no escuro;</p><p>• Óleos essenciais devem ser diluídos antes da utilização, como por exemplo em um</p><p>óleo base vegetal, como o de semente de uva;</p><p>• Escolher o óleo e o local a ser aplicado:</p><p>2.6- CROMOTERAPIA DE AMBIENTE</p><p>2.6. 1- Descrição</p><p>Cromoterapia é um método terapêutico não farmacológico, que utiliza as cores do</p><p>espectro solar: vermelho, amarelo, verde, laranja, azul, indigo, violeta. a fim de restaurar o</p><p>equilíbrio físico-energético, podendo ser utilizado para o alivio de dores e tensões</p><p>relacionadas ao trabalho de parto.</p><p>As evidências científicas apontam que a cromoterapia é uma importante terapia</p><p>complementar indicada para a redução da dor, dilatação e controle da irritabilidade durante o</p><p>trabalho de parto. Com aplicação que dura em média de uma hora, ou 45 min para cores</p><p>quentes.</p><p>2.6. 2- Objetivo</p><p>Proporcionar o alivio de dor e tensão do trabalho de parto por meio de técnicas não</p><p>farmacológicas, como a cromoterapia, a fim de promover conforto durante o trabalho de parto</p><p>a parturiente.</p><p>2.6. 3- Indicações</p><p>Proporcionar o alivio de dor e tensão do trabalho de parto por meio de técnicas não</p><p>farmacológicas, como a cromoterapia, a fim de promover conforto durante o trabalho de parto</p><p>a parturiente, conforme indicado no Quadro 1.</p><p>40</p><p>2.6.4- Procedimento:</p><p>• Explicar o procedimento que será realizado;</p><p>• Avaliar o estado geral da paciente;</p><p>• Realizar o controle dos sinais vitais;</p><p>• Posicionar paciente (deitada ou sentada);</p><p>• Desligar as luzes;</p><p>• Aplicar foco de luz nas cores: verde, azul. De acordo com a necessidade da paciente,</p><p>gerando um ambiente acolhedor;</p><p>2.6.5- Material necessário:</p><p>● Foco de luz com lâmpadas nas cores: verde, azul.</p><p>2.7- SUPORTE CONTINUO (DOULA/ACOMPANHANTE)</p><p>• A presença permanente do acompanhante da escolha da mulher durante todo o período do</p><p>trabalho do parto reduz os níveis de dor.</p><p>• A Doula também contribui e deve estar presente (treinada para acompanhamento de</p><p>trabalho de parto, atuando principalmente no auxílio da gestante nas atividades do trabalho</p><p>de parto e técnicas de relaxamento).</p><p>2.8.RESPIRAÇÃO CONTROLADA E VISUALIZAÇÃO</p><p>A paciente deverá ser orientada a respirar confortavelmente, evitando padrões de</p><p>hiperventilação e apnéia</p><p>Poderão ser utilizados exercícios de padrões respiratórios expansivos para melhorar a</p><p>coordenação da respiração, caso necessário.</p><p>COR INDICAÇÃO CONTRAINDICAÇÃO</p><p>VERDE</p><p>Muito indicada no trabalho de parto para acalmar</p><p>sem desacelerar o processo. Tranquiliza,</p><p>revigora e contribui para a mulher ter a força</p><p>necessária para parir. Auxilia na dilatação do colo</p><p>uterino. Regulariza a pressão arterial. Leve</p><p>contração dos músculos involuntários.</p><p>Deve ser evitado em</p><p>situações de fadiga</p><p>intensa da parturiente, pois</p><p>pode acentuar a fadiga.</p><p>AZUL</p><p>Reduz a percepção da dor no trabalho de parto</p><p>(analgésico). Reduz a pressão arterial, diminui o</p><p>ritmo respiratório, inibi a descarga de adrenalina.</p><p>Acalma e auxilia na vocalização durante as</p><p>contrações. É a cor de maior propriedade</p><p>terapêutica.</p><p>Não possui</p><p>contraindicações dignas</p><p>de destaque.</p><p>Quadro 1- indicações e contra-indicações de cromoterapia durante o trabalho de parto</p><p>41</p><p>2.9.TRABALHO CORPORAL</p><p>2.9.1. DEAMBULAÇÃO E MUDANÇA DE POSIÇÃO</p><p>• Estudos têm revelado que o trabalho de parto se</p><p>torna mais curto e a dor é menor</p><p>• Mudar de posição frequentemente, sentando-se, caminhando, ajoelhando-se, ficando de pé,</p><p>deitando-se, ficando de quatro, ajuda a aliviar a dor.</p><p>• As posições verticalizadas e lateralizadas favorecem a oxigenação fetal.</p><p>2.9.2. BENEFÍCIOS DE CADA POSIÇÃO</p><p>A- Posições Inclinadas Para Frente</p><p>Beneficiam pacientes nas seguintes situações:</p><p>• Cabeça sobreposta ao osso púbico, mal encaixado ou fixo no estreito superior da pelve</p><p>superior (plano de De Lee - 2);</p><p>• Parturiente com muita dor nas costas (pode associar com métodos de alívio da dor);</p><p>• Variedade de posição desfavorável - Oblíqua, transversa persistente, assinclitismo;</p><p>• Puxo antes da dilatação total: não usar banqueta! Usar 4 apoios, sims, genupeitoral de</p><p>pernas abertas;</p><p>• Presença de puxo com colo anterior usar posição genupeitoral;</p><p>• Edema de vulva.</p><p>B- Suspensão abdominal, com a mão da própria parturiente</p><p>Beneficiam pacientes nas seguintes situações:</p><p>• Cabeça sobreposta ao osso púbico, mal encaixado ou fixo no estreito superior da pelve</p><p>superior (plano de De Lee - 2);</p><p>• Assinclitismo.</p><p>Técnica:</p><p>A parturiente ajuda o feto a se direcionar melhor com relação ao eixo do canal de parto.</p><p>• Realizar durante 10 contrações;</p><p>• Descansar nos intervalos;</p><p>• Encaixar o quadril e elevar o abdômen pressionando para cima e para dentro.</p><p>C- Posições Lateralizadas (Sempre deitar no lado do dorso fetal)</p><p>Beneficiam pacientes nas seguintes situações:</p><p>• Variedades de posição dorso posteriores (OEP, ODP, OS) e transversa baixa.</p><p>Objetivo e técnica</p><p>• Rotação para posição dorso lateral:</p><p>• Parturiente deitada no lado, que corresponde ao dorso fetal durante 15-30min com</p><p>contrações eficientes;</p><p>D- Inclinação Pélvica Porterior</p><p>Indicação</p><p>• Presença de puxo com polo cefálico ainda alto;</p><p>• Realizar durante as contrações.</p><p>E- Prensa Pélvica</p><p>Indicação</p><p>• Dor na região lombar e no sacro; parada da descida.</p><p>Objetivo e técnica</p><p>• Facilitar a adaptação céfalo-pélvica, rotação e descida;</p><p>• Parturiente agachada e apoiada por outra pessoa, realizar pressão bilateral na região das</p><p>cristas ilíacas; aplicar durante 3 – 4 contrações seguidas;</p><p>• O estreito superior diminui e o estreito médio e inferior aumentam.</p><p>42</p><p>REFERÊNCIAS</p><p>1.American Society of Anesthesiologists. Practice Guidelines for Obstetric Anesthesia: An</p><p>Updated Reported by the American Society of Anesthesiologists. Task force on Obstetric</p><p>Anesthesia e the Society for Obstetric Anesthesia and Perinatology. Anesthesiology, v. 124,</p><p>n. 2, p. 270-300, feb. 2016.</p><p>2.BARBIERE, M.; GABRIELLONI, M.C.; HENRIQUE, A.J. Intervenções não farmacológicas</p><p>para o alívio da dor no trabalho de parto: contribuições para a prática da enfermeira obstetra</p><p>e da enfermagem. In: Associação Brasileira de Enfermagem. Associação Brasileira de</p><p>Obstetrizes e Enfermeiros Obstetras; MORAIS, S.C.R.V; SOUZA, K.V; DUARTE, E.D,</p><p>Organizadoras. PROENF Programa de Atualização em Efermagem: Saúde Materna e</p><p>Neonatal: Ciclo 6. Porto Alegre: Artmed Panamericana, p. 71-109, 2015.</p><p>3.BARROS, Simone Regina Alves de Freitas; FERREIRA, Fernanda Cruz Ramos; FALCÃO,</p><p>Pedro Henrique de Barros. A Contribuição da Cromoterapia no Trabalho de Parto. Revista</p><p>Científica Multidisciplinar Núcleo do Conhecimento. Ano 03, Ed. 08, Vol. 02, pp. 52-57,</p><p>Agosto de 2018. ISSN:2448-0959 https://jornaldebrasilia.com.br/cidades/hospital-do-gama-</p><p>passa-a-usar-escada-de ling-no-parto-humanizado/Acesso em 09/03/2020 às 20h.</p><p>4.CONITEC. Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no SUS. Manejo da dor no</p><p>trabalho de parto: Analgesia Regional. Diretrizes Nacionais de Assistência ao parto normal.</p><p>Brasília: 2016. P. 149- 184.</p><p>5.Fernandes, Claudia et al. Protocolo Analgesia de Parto da Universidade Federal do Ceará.</p><p>23 abr de 2018.</p><p>6.De Vico, Amanda Fedevjcyk. Avaliação da Implantação dos Centros de Parto Normal no</p><p>Sistema Único de Saúde, Dissertação apresentada na Fundação Oswaldo Cruz Instituto</p><p>Nacional de Saúde da Mulher, da Criança e do Adolescente Fernandes Figueira, Rio de</p><p>Janeiro Abril de 2017.</p><p>7.GALLO, RBS. et al. Recursos não farmacológicos no trabalho de parto: protocolo</p><p>assistencial. Vol.39, revista Femina, Rio de Janeiro, 2011.</p><p>8.Giustina, Flavia Pinheiro Della. Aplicabilidade da Humanização na Assistência ao Parto</p><p>segundo o Programa de Humanização do Pré- natal e Nascimento (PHPN) e Organização</p><p>Mundial de Saúde (OMS). Revista de Enfermagem Faciplac. http://revista.faciplac.edu.br/</p><p>index.php/REFACI/article/view/193. Acesso em 09 de Março de 2020.</p><p>9.Hospital Sofia Feldman. Protocolos e Diretrizes Clínicas. Analgesia Regional no parto.</p><p>Dezembro. 2016.</p><p>10.Manual técnico da casa de parto de São Paulo/Secretaria Municipal de Saúde- SMS,</p><p>2016.246p.</p><p>11.MARTINS, E. R. Cromoterapia: influência da cor na aura e no sistema nervoso. 2010. 56p.</p><p>Monografia (Curso de Pós-Graduação em terapia transpessoal) – Instituto Superior de</p><p>Ciências da Saúde. Salvador – BA.</p><p>43</p><p>12.MIELKE KC, GOUVEIA HG, GONÇALVES CA. A prática de métodos não farmacológicos</p><p>para o alívio da dor de parto em um hospital universitário no Brasil. 2019. Av Enferm, 37(1):</p><p>47-55. DOI: https://doi.org/10.15446/av.enferm.v37n1.72045</p><p>13.MOREIRA, V. S. et al. Lei do acompanhante no trabalho de parto: algumas reflexões. C&D-</p><p>Revista Eletrônica da Fainor, Vitória da Conquista, v.6, n.2, p.65-73, 2013. Disponivel em:</p><p><http://srv02.fainor.com.br/revista/index.php/memorias/article/download/236/164>.</p><p>14.RITTER, Karoline Maturana. Manejo não farmacológico da dor em mulheres durante o</p><p>trabalho de parto e parto em um hospital escola. Porto Alegre-RS, 2012.</p><p>15.ROSA, Magda Eliege. Métodos não farmacológicos para o alívio da dor no trabalho de</p><p>parto e parto: visão da equipe de enfermagem. Centro Universitário Univates, Lajeado-RS,</p><p>2010. Disponível em: <https://docplayer.com.br/3802604-Metodos-nao-farmacologicos-para-</p><p>alivio-da-dor-no-trabalho-de-parto-e-parto-visao-da-equipe-de-enfermagem.html.</p><p>16.SALVADOR. Protocolo Assistencial Da Enfermeira Obstetra No Estado Da Bahia. Salvador:</p><p>SMS, 2014. Disponivel em: http://ba.corens.portalcofen.gov.br/wp-content/uploads/2014/12/</p><p>Protocolo-Enfermagem-versao-para-impressao.pdf.</p><p>17.SÃO PAULO. Secretaria Municipal da Saúde. Manual Técnico de Enfermagem: Normas,</p><p>Rotinas e Procedimentos. Coordenação da Atenção Básica, Série enfermagem, 2ª ed.,</p><p>2015. Disponível em: https://www.prefeitura.sp.gov.br/cidade/secretarias/upload/saude/</p><p>arquivos/ legislacao/NormaseRotinas02102015.pdf. Acesso em: 16 dez. 2018.</p><p>18.SILVA M. A; SOMBRA I. V. S, SILVA J.S.J et al. AROMATERAPIA PARA ALÍVIO DA DOR</p><p>DURANTE O TRABALHO DE PARTO. Rev enferm UFPE on line., Recife, 13(2):455-63,</p><p>fev., 2019. Disponível em: < https://doi.org/10.5205/1981-8963-</p><p>v13i02a237753p455-463-2019>. Acesso em: 08, mar, 2020.</p><p>19.SILVA, D. A. et al. Uso de métodos não farmacológicos para o alívio durante o trabalho de</p><p>parto normal: revisão integrativa. Rev enferm UFPE, Recife, 7(esp):4161-70, maio, 2013.</p><p>20.SILVA, E.F.; STRAPASSON, M.R.; FISCHER, A.C.S. Métodos não farmacológicos de alívio</p><p>da dor durante trabalho de parto e parto. R. Enferm. UFSM 2011 Mai/Ago;1(2):261-271.</p><p>Disponível em: <https://periodicos.ufsm.br/reufsm/article/view/2526/1640>.</p><p>21.KATZER, T. Métodos não farmacológicos para o alívio da dor: percepções da equipe</p><p>multiprofissional no trabalho de parto e parto.</p><p>22. Curso de Enfermagem da Universidade de Santa Cruz do Sul, 2016. Disponível em:</p><p><https://repositorio.unisc.br/jspui/bitstream/11624/1371/1/Ta%C3%ADs%20Katzer.pdf></p><p>44</p><p>8- ASSISTÊNCIA AO ABORTAMENTO</p><p>Danielle Leal de Oliveira</p><p>Marília Gabriela Queiroz da Luz</p><p>1- DEFINIÇÃO:</p><p>- Abortamento é a interrupção da gestação antes de 22 semanas de gestação ou peso fetal</p><p>inferior a 500 g.</p><p>2-DIAGNÓSTICO</p><p>- Recursos utilizados:</p><p>• Anamnese e exame físico</p><p>• Ultrassonografia</p><p>• Beta-HCG (se necessário para diagnosticar gestação)</p><p>Quadro 5- Achados clínicos e complementares conforme tipo de abortamento</p><p>SITUAÇÃO</p>