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Avaliação para pacientes candidatos à Vasectomia ou Laqueadura (Planejamento Familiar) Data: ___/__/___ ( ) Vasectomia ( ) Laqueadura tubária Nome: _________________________________________ idade:____ Estado Civil: _______ Naturalidade: ___________________________________ Religião: ___________________ Profissão: ______________________________________ Renda familiar: ______________ Nome do cônjuge: _______________________________ idade: ______________________ Casados desde: _____________ Número de filhos: _______ Idades: ___________________ 1) Quando jovem, quantos filhos gostaria de ter? _______________________________________________________________________ 2) Quando decidiu fazer a cirurgia de esterilização? O que o/a motivou? _______________________________________________________________________ 3) Você conhece alguém que já se submeteu à cirurgia de esterilização? Descreva: _______________________________________________________________________ 4) Você conhece os métodos contraceptivos reversíveis? Quais? Você tem facilidade de acesso a eles? _______________________________________________________________________ 5) Está passando (ou passou recentemente) por alguma situação especialmente estressante? _______________________________________________________________________ 6) Como você avalia sua situação familiar atual? ótima( ) boa( ) razoável( ) ruim( ) ______________________________________________________________________ 7) Descreva como é composta sua família atual? ______________________________________________________________________ 8) Qual a profissão do cônjuge? ______________________________________________________________________ 9) O que significa essa cirurgia para você? _______________________________________________________________________ 10) Quão seguro você se sente em relação à decisão de se submeter à cirurgia? _______________________________________________________________________ 0% 50% 100%
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