ESCALAS UTILIZADAS EM CTI

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<p>ESCALAS MAIS UTILIZADAS EM CTI</p><p>Prof. Karolina Marquardt</p><p>As escalas são importantes instrumentos de saúde utilizados para avaliação de pacientes, em diversos aspectos, podendo estar relacionadas à qualidade e segurança do paciente. Servem para padronizar e garantir um atendimento de qualidade.</p><p>Dentro do CTI algumas escalas são mais utilizadas, para nos ajudar a avaliar:</p><p>DOR</p><p>SEDAÇÃO</p><p>NÍVEL DE</p><p>CONSCIÊNCIA</p><p>RISCO DE</p><p>QUEDA</p><p>RISCO DE</p><p>LESÃO POR</p><p>PRESSÃO</p><p>DOR</p><p>A dor, durante a internação hospitalar, acontece em função de doenças e procedimentos terapêuticos. A abordagem diagnóstica e terapêutica, em pacientes hospitalizados na UTI, geralmente é invasiva e, consequentemente, também dolorosa.</p><p>Nos últimos anos, ocorreu um considerável progresso em relação à avaliação da dor com a aceitação de critérios mais objetivos. A Agência Americana de Pesquisa e Qualidade em Saúde Pública e a Sociedade Americana de Dor relataram a dor como o quinto sinal vital que precisa ser registrado junto com outros quatro sinais vitais, que são:</p><p>frequência respiratória (FR);</p><p>frequência cardíaca (FC);</p><p>temperatura;</p><p>pressão arterial (PA).</p><p>Por que avaliar e mensurar a dor ?????</p><p>Conhecer a dor ou sofrimento do paciente;</p><p>Elaborar tratamentos mais adequados à condição dolorosa;</p><p>Poder verificar os resultados das intervenções;</p><p>Serve como medida para basear o tratamento ou a conduta terapêutica.</p><p>DOR</p><p>O grande desafio ao realizar a avaliação da dor é por existir a necessidade de sua mensuração, pois a dor é, antes de tudo, subjetiva, variando individualmente em função de vivências culturais, emocionais e ambientais.</p><p>Portanto, a avaliação da dor é sempre necessária, não só para a escolha da forma mais adequada para o seu controle, como também analisar a necessidade de suporte psicológico específico.</p><p>DOR</p><p>Fatores importantes na escolha do instrumento de avaliação:</p><p>Habilidade de compreensão</p><p>Cultura</p><p>Etnia</p><p>Idade</p><p>Aspectos emocionais</p><p>Grau de instrução</p><p>DOR</p><p>- Gerenciamento da dor</p><p>Com a finalidade de realizar uma avaliação da dor de forma eficaz, devemos seguir os 5 passos a seguir de forma rigorosa.</p><p>1. Avaliar a dor;</p><p>2. Registrar a dor;</p><p>3. Registrar o tratamento;</p><p>4. Reavaliar a dor;</p><p>5. Registrar a reavaliação.</p><p>EVN (escala visual/verbal numérica)</p><p>A escala verbal de classificação numérica da dor (de 1 a 10) não exige contato visual do paciente com a escala, e pode ser falada a indivíduos analfabetos e deficientes visuais, porém orientados e com capacidade cognitiva preservada.</p><p>A escala visual de classificação numérica também pode ser aplicada em pacientes lúcidos que consigam expressar sua sensação dolorosa. Consiste em mostrar a imagem ao paciente e pedir que ele indique como se sente em relação a dor referida.</p><p>Ainda com a mesma finalidade, podemos utilizar para crianças escalas semelhantes como a escala de faces da dor, que utiliza expressões faciais que refletem a intensidade da dor.</p><p>Escala analgésica:</p><p>Dor 1 – 3: administração de analgésicos simples, não opióides como (dipirona, paracetamol ou anti-inflamatórios não esteroides) ou ainda a tentativa de alívio da dor com medidas não farmacológicas.</p><p>Dor 4 – 6: administração de opióide fraco, como tramadol ou codeína, podendo ser associado ou não aos analgésicos simples;</p><p>Dor 7 – 10: administração de opióide forte, como morfina, ou fentanil, geralmente associados aos analgésicos simples.</p><p>Algumas escalas/avaliações de dor porém ficam limitadas no ambiente de terapia intensiva, uma vez que os pacientes geralmente estão expostos a uma grande quantidade de sedativos, podendo ter dificuldades para expressar fisicamente a dor.</p><p>Os ruídos (voz alta, alarmes, entre outros) também podem fazer com que o indivíduo fique incomodado e tenha uma face semelhante à de dor.</p><p>A incapacidade de relatar a dor não nega a sua existência e não dispensa o direito ao tratamento adequado.</p><p>Na impossibilidade de se obter o auto relato do paciente sobre sua dor, é recomendado o uso de escalas observacionais que se baseiam em parâmetros fisiológicos e expressões corporais do indivíduo.</p><p>Dentre as escalas disponíveis para a mensuração da dor em pacientes não responsivos, a mais utilizada pelos serviços de saúde é a Behavioral Pain Scale (BPS) por ser de elevada acurácia e de fácil aplicação em paciente graves.</p><p>ESCALA COMPORTAMENTAL DE DOR – BPS</p><p>A BPS é uma escala utilizada para avaliar a dor em pacientes inconscientes, sedados e/ou em suporte ventilatório.</p><p>A pontuação 1 indica ausência de dor, e a pontuação 4, o máximo de dor. Seu escore máximo é 12, e uma pontuação >5 sugere dor considerável, necessitando de intervenção.</p><p>Escala de Avaliação da Dor em Demência Avançada</p><p>PAINAD</p><p>A Escala de PAINAD é utilizada para avaliação da dor em pacientes idosos, comatosos ou que possuam algum grau de demência e comprometimento cognitivo, que apresentam dificuldades para referir a dor.</p><p>No processo demencial, os pacientes podem deixar de interpretar sensações, como as dolorosas.</p><p>Na maioria das vezes, não conseguem recordar a dor ou não possuem a capacidade de comunicar verbalmente aos seus cuidadores, tornando difícil sua avaliação e mensuração.</p><p>PAINAD</p><p>A escala PAINAD (Pain Assessment in Advanced Dementia) é baseada na avaliação do estado fisiológico e comportamental.</p><p>A pontuação total varia de 0 a 10 pontos baseada em uma escala padrão de dor.</p><p>Ela mensura aspectos como:</p><p>A respiração;</p><p>A vocalização;</p><p>A expressão facial;</p><p>A linguagem corporal e consolabilidade.</p><p>Sua pontuação varia de 0 a 2 para cada uma das cinco áreas avaliadas, sendo que 0 (zero) equivale a menor intensidade e 2 (dois) a maior intensidade.</p><p>PAINAD</p><p>CPOT</p><p>A CPOT é uma escala utilizada para avaliar a dor em pacientes sob sedação e/ou VM.</p><p>É composta por quatro domínios comportamentais — expressão facial, movimentos corporais, tensão muscular e conformidade com o ventilador mecânico (para pacientes intubados) ou verbalização (para pacientes extubados sob sedação.</p><p>Cada domínio da escala varia de zero a 2 pontos, e sua pontuação máxima atinge 8 pontos.</p><p>CPOT</p><p>Cada domínio da escala varia de zero a 2 pontos, e sua pontuação máxima atinge 8 pontos.</p><p>Quem nunca ouviu dentro do CTI a pergunta: “Qual o Glasgow do paciente do Leito X?”</p><p>Mas você já se perguntou qual será realmente a melhor escala de avaliação neurológica do paciente em terapia intensiva?</p><p>A resposta para essa pergunta é: “Depende”!</p><p>Escolher a escala de avaliação neurológica correta é o primeiro passo para uma boa avaliação do paciente na UTI. Dentre as mais utilizadas podemos destacar as seguintes escalas:</p><p>- Escala de Coma de Glasgow</p><p>- Escala de RAMSAY</p><p>- Escala de RASS (Escala de Agitação e Sedação de Richmond)</p><p>Mas com 3 opções de escalas, qual o fator decisivo para escolha mais acertada???</p><p>Uma importante informação para você optar pela escala certa é saber se o paciente está sedado...</p><p>O uso indevido de métodos de avaliação de nível de consciência e sedação gera uma avaliação e consequentemente uma terapia inadequada para o paciente.</p><p>“Várias vezes presenciei alguém perguntando “Qual é o Glasgow desse paciente? ” e alguém respondendo “3”, sendo que o paciente estava intubado e sedado.”</p><p>Se o paciente encontra-se sedado ele está em um estado de depressão do nível de consciência, induzido por fármacos, com perda total ou parcial da responsividade aos estímulos externos de acordo com as doses administradas.</p><p>Neste caso existem escalas que NÃO são indicadas para avaliar a condição neurológica do paciente.</p><p>ECG – Escala de Coma de Glasgow</p><p>Para relembrar:</p><p>A Escala de Coma de Glasgow é uma ferramenta mundialmente conhecida e validada para avaliação neurológica de pacientes, composta pela avaliação de 3 respostas:</p><p>Abertura Ocular</p><p>Resposta Motora</p><p>Resposta Verbal</p><p>Mas… A Escala de Glasgow só pode ser aplicada a pacientes sem sedação, afinal os sedativos prejudicam as respostas avaliadas na ECG.</p><p>ESCALA DE RAMSAY</p><p>A Escala</p><p>de Ramsay (do inglês, Ramsay Sedation Score – RSS) ou Escala de Sedação Ramsay é um índice desenvolvido para identificar e classificar a intensidade de sedação em pacientes internados em UTIs.</p><p>Para pacientes com sedação, uma das opções é a utilização da Escala de Ramsay. Nessa escala, é o resposta do paciente a estímulos e sua agitação são analisados. Com base nesses critérios, é atribuída uma classificação:</p><p>ESCALA DE RAMSAY</p><p>Grau 1: paciente ansioso, agitado;</p><p>Grau 2: cooperativo, orientado, tranquilo;</p><p>Grau 3: sonolento, atendendo aos comandos;</p><p>Grau 4: dormindo, responde rapidamente ao estímulo glabelar ou ao estímulo sonoro vigoroso;</p><p>Grau 5: dormindo, responde lentamente ao estímulo glabelar ou ao estímulo sonoro vigoroso;</p><p>Grau 6: dormindo, sem resposta;</p><p>Como podemos ver, um ponto a ser destacado, é que a grande limitação da Escala de Ramsay é possuir poucos níveis de avaliação para o paciente “acordado”, Além disso, a avaliação enquadra na mesma categoria o “paciente ansioso” e o “paciente agitado” que, no manejo clínico, possuem diferentes abordagens.</p><p>ESCALA DE RASS</p><p>Uma escala bastante conhecida é a Escala de RASS (Escala de Agitação e Sedação de Richmond), que também utilizamos para pacientes sedados. No entanto, ela é mais detalhada, porém possui uma dificuldade maior de aplicação justamente devido a variedade de estágios.</p><p>Um grande benefício para empregarmos a escala de RASS, deve-se à avaliação em relação ao Dellirium, uma condição muito frequente na UTI.</p><p>Ela avalia o nível de sedação e agitação de forma mais detalhada, onde é atribuído um score de -5 a +4.</p><p>A pontuação zero se refere ao paciente alerta, sem aparente agitação ou sedação. Abaixo deste número significa que o paciente possui algum grau de sedação. Níveis maiores do que zero significam que o paciente apresenta algum grau de agitação.</p><p>ESCALA DE BRADEN</p><p>Pacientes em Unidades de Terapia Intensiva estão mais sujeitos a restrição no leito, dificuldade de mobilização, sedação contínua, rebaixamento de sensório, entre outra condições que levam o paciente a suscetibilidade do desenvolvimento de lesões.</p><p>A lesão por pressão, também conhecida como úlcera por pressão, ocorre quando a pele é pressionada entre o osso do corpo e uma superfície externa, como por exemplo, uma cama ou uma cadeira, ou quando a pele e os tecidos profundos sofrem ação de forças como fricção e cisalhamento.</p><p>ESCALA DE BRADEN</p><p>A escala de Braden é uma escala desenvolvida para a avaliação do risco de desenvolvimento de lesão por pressão em pacientes e é muito utilizada nesse âmbito hospitalar.  De acordo com os resultados desta avaliação, profissionais de saúde conseguem identificar os pacientes em risco e aplicar medidas preventivas para evitar o desenvolvimento das lesões por pressão.</p><p>Embora existam outros recursos disponíveis, como as escalas de Norton e Waterlow, a de Braden é a mais conhecida e utilizada no Brasil.</p><p>O recurso de avaliação do risco de desenvolvimento de lesão por pressão é fundamental para determinar as estratégias adequadas para cada paciente.</p><p>ESCALA DE BRADEN</p><p>A escala de Braden utiliza seis parâmetros para avaliação do paciente:</p><p>Percepção sensorial: relacionada ao desconforto, habilidade de responder à pressão;</p><p>Umidade: nível ao qual a pele é exposta à umidade;</p><p>Atividade: grau de atividade física;</p><p>Mobilidade: capacidade de alterar a posição do corpo;</p><p>Nutrição: padrão de alimentação</p><p>Fricção e Cisalhamento</p><p>ESCALA DE BRADEN</p><p>A pontuação obtida na Escala de Braden vai direcionar as estratégias preventivas a serem adotadas pelo profissional de saúde.</p><p>Risco baixo (15 a 18 pontos):</p><p>Avaliação da pele sobre proeminências ósseas e abaixo de dispositivos médicos;</p><p>Hidratação da pele;</p><p>Gerenciamento da umidade;</p><p>Acompanhamento nutricional;</p><p>Observar alterações na condição clínica e no risco do paciente.</p><p>Risco moderado (13 a 14 pontos):</p><p>Avaliação da pele sobre proeminências ósseas e abaixo de dispositivos médicos;</p><p>Hidratação da pele;</p><p>Reposicionamento do paciente seguindo o cronograma estabelecido;</p><p>Uso de uma superfície de suporte adequada (colchão viscoelástico, pneumático)</p><p>Aplicação do Mepilex® Border Sacrum, Mepilex® Border Heel e Mepilex® Border Flex nas proeminências ósseas em risco;</p><p>Elevação dos calcâneos associado a cobertura para prevenção;</p><p>Gerenciamento da umidade;</p><p>Acompanhamento nutricional;</p><p>Observar alterações na condição clínica e no risco do paciente.</p><p>ESCALA DE BRADEN</p><p>Risco alto (10 a 12 pontos) / Risco muito alto (≤ 9 pontos):</p><p>Avaliação da pele sobre proeminências ósseas;</p><p>Hidratação da pele;</p><p>Reposicionamento do paciente seguindo o cronograma estabelecido;</p><p>Uso de uma superfície de suporte adequada (colchão pneumático)</p><p>Aplicação de película protetora nas proeminências ósseas em risco;</p><p>Elevação dos calcâneos associado a cobertura para prevenção;</p><p>Gerenciamento da umidade;</p><p>Acompanhamento nutricional;</p><p>Observar alterações na condição clínica e no risco do paciente.</p><p>ESCALA DE MORSE</p><p>A escala de Morse foi desenvolvida por Janice Morse em 1985, no Canadá, sendo publicada em 1989, com o objetivo de avaliar o risco de quedas fisiológicas em pacientes internados. É aplicada por meio de entrevista com o paciente.</p><p>OBJETIVOS:</p><p>Avaliar risco de quedas dos visando proporcionar um ambiente seguro e qualificado;</p><p>Gerar base de dados sobre avaliação da segurança e estratégias na assistência à saúde, e melhoria da sistematização das ações na prevenção e riscos de queda;</p><p>Prestar assistência livre de danos relacionada a quedas;</p><p>Fornecer indicadores para estratégias de segurança e melhoria da assistência à saúde.</p><p>Cuidados de enfermagem ao paciente com risco de queda:</p><p>Manter grades do leito elevadas;</p><p>Orientar paciente e familiares sobre prevenção de quedas;</p><p>Manter campainha ao alcance do paciente;</p><p>Manter os pertences de maior uso próximo ao paciente;</p><p>Identificar o paciente com pulseira padronizada sobre risco de queda;</p><p>Orientar e treinar equipe multidisciplinar sobre prevenção do risco de quedas;</p><p>Reavaliar o risco em casos de mudança de quadro clínico do paciente;</p><p>Auxiliar paciente na deambulação;</p><p>Manter a cama com rodas travadas em posição baixa;</p><p>Solicitar que o paciente solicite ajuda sempre que necessário.</p><p>38</p><p>image1.png</p><p>image2.png</p><p>image3.png</p><p>image4.png</p><p>image5.png</p><p>image6.png</p><p>image7.png</p><p>image8.png</p><p>image9.jpeg</p><p>image10.png</p><p>image11.png</p><p>image12.png</p><p>image13.jpeg</p>