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A criança, a enfermagem e os manejos da dor:
conceito, interpretação, escala de dor:
 
A Dor e a criança:
 
Embora a ocorrência de dor em pediatria seja um fato atualmente aceito na prática
assistencial, seu reconhecimento e tratamento permanecem insuficientes e ineficazes, tanto
em função da incapacidade, de neonatos, lactentes e pré-escolares, em relatarem
verbalmente a presença de dor, quanto em função da escassa experiência em analgesia
pediátrica.
 
 
Atualmente, sabe-se que recém-nascidos, incluindo-se prematuros, são capazes de
experienciar sensações dolorosas.
 
Os receptores sensitivos cutâneos estão presentes na região perioral do feto por volta da 7ª
semana gestacional e espalham-se pela face, palmas das mãos e plantas dos pés na 11ª
semana de gestação(5º,6º*). Ao final da 30ª semana, as células responsáveis pela percepção
dolorosa inicial estão completamente desenvolvidas. Embora os mecanismos de controle e
modulação dos estímulos dolorosos sejam imaturos ao nascimento, pode-se afirmar que o
feto e o recém-nascido possuem, quase que integralmente, os componentes anatômicos
necessários à percepção do estímulo doloroso;
 
Origem da dor na criança:
- procedimentos diagnósticos e terapêuticos;doenças infecciosas (otites e amigdalites),
acidentes, fraturas, queimaduras, doenças oncológicas e reumáticas, anemia falciforme,
procedimentos cirúrgicos, entre outras.
 
 
Interferências externas:
A expressão dolorosa na criança pode ser afetada por múltiplos aspectos, como condições
ambientais (estímulos ruidosos ou luminosos são capazes de exacerbar as reações frente à
dor), estímulos elaborados, que podem provocar ansiedade e elevar a sensação dolorosa (a
visão de uma agulha ou de pessoas vestidas de branco, a sensação do cheiro de álcool),
influência comportamental da família, além de aspectos sociais e financeiros.
 
Se não tratada
 Quando não tratada, a dor provoca inúmeros efeitos deletérios na criança, a exemplo de
alterações metabólicas, elevação nos níveis de hormônios circulantes, aumento da
susceptibilidade às infecções, alterações do fluxo sangüíneo cerebral e hemorragia
ventricular, hipóxia, episódios de apnéia, congestão venosa, utilização de reservas de glicose,
alteração dos padrões de sono e vigília e alterações comportamentais frente a outros
episódios dolorosos
 
Tratamento da dor:
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- é fundamental que a dor em crianças seja adequadamente identificada, avaliada e,
sobretudo, tratada. A identificação da dor em pediatria pode ser considerada como o principal
componente limitante no seu tratamento adequado, uma vez que se considera o relato verbal
como a principal fonte indicativa de dor e recém-nascidos, lactentes e crianças pré-verbais
são incapazes de verbalizarem a queixa.
 Por isso que a atenção profissional deve-se voltar para os aspectos não-verbais observados
como resultado do estímulo doloroso.
 
 Alterações comportamentais são mais freqüentemente associadas à dor em crianças:
- choro, mímica facial, movimentação de membros (extensão e flexão), aumento de
tônus muscular, rigidez torácica, indisponibilidade para contato visual e auditivo,
alteração no padrão alimentar e na relação mãe-e-filho;
 
Alterações fisiológicas e metabólicas: 
- presentes igualmente em crianças e adultos, incluem: aumento de freqüência
cardíaca e da pressão arterial, aumento da freqüência respiratória e alteração do
padrão respiratório, queda de saturação de oxigênio, cianose, aumento da pressão
intracraniana, dilatação pupilar, suor palmar, tremores, aumento dos níveis séricos de
cortisol, epinefrina, norepinefrina, glucagon, hormônio do crescimento, endorfinas,
supressão de insulina e aumento na excreção de substâncias nitrogenadas.
 
O relato dos pais ou cuidadores deve ser valorizado na identificação de alterações
comportamentais e fisiológicas.
 
Escalas de dor em pediatria:
Baseadas nessas alterações, diversas escalas foram desenvolvidas com o objetivo de
identificar a dor em crianças incapazes de comunicarem-se, que podem ser utilizadas
favorecendo uma avaliação mais precisa.
 
1) Período neonatal: inclui bebês, do nascimento ao 28º dia de vida, as escalas mais
freqüentemente utilizadas são NIPS (Neonatal Infant Pain Scale/ Escala de Dor Neonatal,
desenvolvida por Lawrence et al., em 1993), PIPP (Premature Infant Pain Profile/Perfil da Dor
do Neonato Prematuro, desenvolvida por Stevens et al., em 1996) e CRIES (Crying, Requires
for saturation above 95%, Increased vital signs, Expression e Sleplessness, referente a choro,
saturação de oxigênio, dados vitais, expressão facial e estado de alerta, desenvolvida por
Krechel & Bildner em 1995, objetivando a avaliação de dor pós-operatória em pediatria), por
serem escalas validadas e confiáveis.
 
 
3) Crianças com idades entre três e sete anos: é possível utilizar-se escalas que contenham
desenhos como meio de quantificar a dor, como, por exemplo, escalas que mostram
fotografias ou desenhos de faces de crianças (OUCHER, desenvolvida por Beyer em 1984 e
‘Facial Affective Scale”, desenvolvida por McGrath et al., em 1985), escalas numéricas (como
o ‘Pain Thermometer’, com pontuação de 0 a 10, desenvolvido por Szyfelbein et al., em
1985), escala de copos (como a ‘Glasses Rating Scale’, quanto mais cheio o copo, maior a
dor, desenvolvida por Waley & Wong, em 1987) e a escala de ‘pedaços de dor’ (‘Poker Chip
Tool’, onde a criança quantifica, em no máximo quatro pedaços, a medida de sua dor,
desenvolvida por Hester, em 1979) .
 
 4) Crianças com idade superior a oito anos: se capazes de expressarem-se verbalmente, de
maneira consistente, o auto-relato torna-se a melhor forma de identificar a dor. A queixa pode
basear-se em números (através da escala visual análoga, que pontua a intensidade da dor de
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0 a 10), palavras (pouca, moderada, intensa) e ainda desenhos ou figuras, conforme as
escalas descritas anteriormente.
 
5) Crianças acima de 12 anos: pode ser uzada a caracterização da dor por meio de
adjetivos, permite a mensuração de intensidade de dimensões afetiva e sensitiva, sendo
possível a aplicação do questionário de Dor McGill adaptado para pediatria.
 
 
Com a finalidade de facilitar a avaliação da dor em recém nascidos e crianças, foram
desenvolvidos escalas, que avaliam as alterações comportamentais e fisiológicas como sinais
indicativos de dor.
 
VER EM LINK http://www.blackbook.com.br/download/escalas_de_dor.pdf
 
 
A dor uma vez identificada, deve ser tratada adequadamente. As estratégias são diversas e a
seleção do procedimento apropriado requer conhecimento, habilidade, atenção para
condições especiais em cada caso, considerações acerca de aspectos clínicos, idade,
desejos e expectativas dos pais ou cuidadores;
 
 
Tratamento da dor:
 1) Farmacológico:
Para o tratamento farmacológico da dor, deve-se considerar idade e, portanto, características
específicas de metabolismo e excreção de drogas, peso e natureza da dor (dores resultantes
de processos inflamatórios, de procedimentos cirúrgicos, entre outros), a fim de que o
medicamento e sua dose sejam adequados à situação.
 
 
 Mais freqüentemente são utilizados: anti-inflamatórios não esteroidais (acetaminofeno,
aspirina, dipirona, entre outros), opióides (como morfina, codeína, fentanila) e medicamentos
adjuvantes (como antidepressivos e neurolépticos). É possível ainda realizar analgesia
através de bloqueios anestésicos (aplicação tópica ou infiltrações), de anestesias gerais ou
através de procedimentos neurocirúrgicos (pela interrupção de nervos aferentes primários,
tratos e centrosde processamento da dor ou ainda pela extirpação de tecidos cerebrais, em
casos extremos)
 
 
É obrigação da equipe multidisciplinar cuidar para que a criança tenha direito a anlgesia e
alívio da dor, assim como alívio da ansiedade e do “stress”provocado pela doença e pelo
procedimento realizado pela equipe, de forma mais eficiente e segura possível.
 O medo dos efeitos colaterais e do risco de dependência aos analgésicos, narcóticos e
sedativos não podem ser usados para negligenciar a dor do paciente e irar seu direito aos
analgésicos mais potentes.
 Os membros da equipe de saúde devem agir como advogados da criança nesta questão,
advertindo os colegas que não estiverem respeitando este direito da criança, favorecendo o
alívio rápido da dor.
 Existem analgésicos seguros e potentes e seguro o bastante para aliviar quase todas as
formas de dor intensa, seja aguda ou crônica.
 
 
2) Medidas não farmacológicas:
http://www.blackbook.com.br/download/escalas_de_dor.pdf
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As medidas não farmacológicas, embora pouco utilizadas, são bastante eficazes no controle
da dor. Dentre elas, pode-se ressaltar: diminuição de estímulos externos (luminosidade e
ruídos), respeito aos períodos de sono e repouso, manipulação mínima da criança enquanto
internada, sucção não-nutritiva em recém-nascidos e lactentes, estimulação sensorial
(estimulação tátil, massagens, musicoterapia, método mãe-canguru);
 
A dor em pediatria constitui ainda um grande desafio, mas a busca de conhecimento e
o desenvolvimento de pesquisas na área são instrumentos valiosos à Enfermagem na
identificação e controle efetivo deste 5º sinal vital.
 
O conteúdo descrito nessa aula teve como referências bibliográficas: R.G.Oliveira Black
Book Manual de Referência de Pediatria 2002, Belo Horizonte;
Bowden V.A.; Greenberg C.S. Procedimentos de Enfermagem Pediátrica- Ed. Guanabara
Koogan, 2005 Rio de Janeiro;
 
Artigos para leitura:
Silva MS, et. al. Dor na criança internada: a percepção da equipe de enfermagem. Rev Dor.
São Paulo, 2011 out-dez;12(4):314-20
Linhares, MBM, et.al. Dor em neonatos e crianças: avaliação e intervenções não
farmacológicasTemas em Psicologia - 2010, Vol. 18, no 2, 307 – 325
Leituras recomendadas:
Hockenberry. M. Wong ´s Fundamentos Enfermagem Pediátrica. Ed. Elsevier, 8ª Edição.
2011; 113-109.
BOWDEN, V. R.; GREENBERG, C. S. Procedimentos de enfermagem pediátrica. Rio de
Janeiro: Guanabara Koogan, 2005. Sinais Vitais: Avaliação da Dor. Cap. 109;p. 609.
Exercício 1:
 
Baseadas nas alterações comportamentais, fisiológicas e metabólicas associadas à dor, diversas escalas
foram desenvolvidas com o objetivo de identificar a dor em crianças incapazes de comunicar-se, que
podem ser utilizadas favorecendo uma avaliação mais precisa. Nas afirmativas abaixo coloque V –
verdadeiro ou F – falso sobre as escalas da dor em crianças:
 
https://online.unip.br/Arquivo?id=62592.pdf
https://online.unip.br/Arquivo?id=62593.pdf
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( ) NIPS (Neonatal Infant Pain Scale/ Escala de Dor Neonatal, desenvolvida por Lawrence et al., em
1993). Avalia a dor por observação da expressão facial com oito parâmetros quantificados como zero ou
um, e o escore máximo de oito pontos; Considera a presença de dor quando três ou mais movimentos
faciais aparecem de maneira consistente durante a avaliação.
 
( ) PIPP (Premature Infant Pain Profile/Perfil da Dor do Neonato Prematuro, desenvolvida por
Stevens et al., em 1996).
 
( ) Escala Pós- Operatória Neonatal-CRIES (Crying, Requires for saturation above 95%, Increased
vital signs, Expression e Sleplessness, referente a choro, saturação de oxigênio, dados vitais, expressão
facial e estado de alerta, desenvolvida por Krechel & Bildner em 1995, objetivando a avaliação de dor
pós-operatória em pediatria), por serem escalas validadas e confiáveis.
 
( ) NFCS- Sistema de Codificação da Atividade Facial Neonatal. Considera a presença de dor quando
três ou mais movimentos faciais aparecem de maneira consistente durante a avaliação.
 
( ) Escalas numéricas ‘Pain Thermometer’, com pontuação de 0 a 10, desenvolvido por Szyfelbein et
al., em 1985), identifica a dor em crianças com idades superior a oito anos.
 
 
 
Assinale abaixo a alternativa correspondente:
 
A)
VFVVV
B)
VVFVV
C)
VFFFV
D)
VVVVV
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E)
VVFFF
Exercício 2:
 
Embora a ocorrência de dor em pediatria seja um fato atualmente aceito na prática assistencial, seu
reconhecimento e tratamento permanecem insuficientes e ineficazes, tanto em função da incapacidade,
de neonatos, lactentes e pré-escolares, em relatarem verbalmente a presença de dor, quanto em função
da escassa experiência em analgesia pediátrica. Atualmente, sabe-se que recém-nascidos, incluindo-se
prematuros, são capazes de experienciar sensações dolorosas. Leia as afirmações abaixo e depois
assinale a alternativa que contenham a(s) alternativa(s) incorretas sobre os manejos da dor em crianças:
 
I A origem da dor na criança pode se dar por procedimentos diagnósticos e terapêuticos; doenças
infecciosas (otites e amigdalites), acidentes, fraturas, queimaduras, doenças oncológicas e reumáticas,
anemia falciforme, procedimentos cirúrgicos, entre outras.
 
II A expressão dolorosa na criança pode ser afetada por múltiplos aspectos, como condições ambientais
(estímulos ruidosos ou luminosos são capazes de exacerbar as reações frente à dor), estímulos
elaborados, que podem provocar ansiedade e elevar a sensação dolorosa (a visão de uma agulha ou de
pessoas vestidas de branco, a sensação do cheiro de álcool), exceto, a influência comportamental da
família, além de aspectos sociais e financeiros.
 
III Quando não tratada, a dor provoca inúmeros efeitos deletérios na criança, a exemplo de alterações
metabólicas, elevação nos níveis de hormônios circulantes, aumento da susceptibilidade às infecções,
alterações do fluxo sangüíneo cerebral e hemorragia ventricular, hipóxia, episódios de apnéia,
congestão venosa, utilização de reservas de glicose, alteração dos padrões de sono e vigília e alterações
comportamentais frente a outros episódios dolorosos.
 
IV é fundamental que a dor em crianças seja adequadamente identificada, avaliada e, sobretudo, tratada.
 
V A identificação da dor em pediatria pode ser considerada como o principal componente limitante no
seu tratamento adequado, uma vez que se considera o relato verbal como a principal fonte indicativa de
dor e recém-nascidos, lactentes e crianças pré-verbais e os mesmos são incapazes de verbalizarem a
queixa.
 
A)
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 II e V
B)
II
C)
III e IV
D)
IV
E)
V
Exercício 3:
 
A identificação da dor em pediatria pode ser considerada como o principal componente limitante no seu
tratamento adequado, uma vez que se considera o relato verbal como a principal fonte indicativa de dor
e recém-nascidos, lactentes e crianças pré-verbais e os mesmos são incapazes de verbalizarem a queixa.
Algumas escalas de avaliação de dor para lactentes e neonatos forma validadas e uma indicada para a
avaliação da dor no pós-operatório em crianças. Sobre essa escala leia as afirmações abaixo:
 
I É denominada de POPS
 
II Ideal para ser utilizada em lactentes (1-7 meses)
 
III Pode ser utilizada, porém não é confiável visto que é limitante para avaliar a atividade motora
espontânea
 
IV Não deve ser utilizada como rotina em pós-operatório, pois não avalia a expressão facial e onível de
sedação
 
As afirmações corretas são:
 
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A)
 I e III
B)
I e IV
C)
I e II
D)
II e IV
E)
III e IV
Exercício 4:
 
Sabendo-se que um neonato foi submetido à uma cirurgia e que o enfermeiro utilizou como instrumento
de avaliação e controle da dor uma escala denominada de CRIES- Escala Pós-operatória neonatal, leia
as afirmações abaixo e depois assinale a alternativa correta:
 
I a escala CRIES foi corretamente escolhida pelo enfermeiro para esse tipo de avaliação e de acordo
com a fase de desenvolvimento da criança
 
II essa escala poderia ser substituída pela PIPS- Escala de avaliação de dor em prematuros
 
III se a criança estiver com um SCORE da avaliação final com valor 8 significa que a criança está com
dor e precisa de intervenção.
 
IV O choro, a saturação de oxigênio, elevação de sinais vitais, a expressão facial e a insônia são as
variáveis avaliadas na escala CRIES
 
 As afirmações corretas são:
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A)
I, II, III e IV
B)
II, III e IV
C)
II e III
D)
I e IV
E)
 I, III e IV
Exercício 5:
 
Sabendo-se que um escolar incapaz de falar em decorrência de déficits neurológicos foi submetido à um
procedimento doloroso e que o enfermeiro utilizou como instrumento de avaliação e controle da dor
uma escala denominada de NCCPC-PV , leia as afirmações abaixo e depois assinale a alternativa
correta:
 
I a escala NCCPC-PV foi corretamente escolhida pelo enfermeiro para esse tipo de avaliação e de
acordo com a fase de desenvolvimento da criança
 
II essa escala poderia ser substituída pela PIPS- Escala de avaliação de dor em prematuros
 
III a criança deverá ser avaliada no decorrer de 10 minutos e ao final deve ser indicado quão
frequentemente cada item foi observado ou ouvido.
 
 IV Escore Total de 11 ou mais indica que a criança tem dor moderada a grave.
 
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V Os instrumentos de avaliação da dor são observacionais e, portanto deve-se ter cautela ao usar
escores de corte porque podem não demonstrar 100% de precisão. Não devem ser usados como base
única para o tratamento da dor.
 
As afirmações corretas são:
 
A)
 I, III, IV e V
B)
III, IV e V
C)
 I, IV e V
D)
I, III
E)
II e III
Exercício 6:
A avaliação da dor deve ser feita de forma regular e sistemática a todas as
crianças, desde o primeiro contato, e o registo deve ser complementado no
processo clínico com informação qualitativa de outros aspectos considerados úteis
para interpretar a dor na criança, uma vez que a maioria destas escalas avalia a
intensidade da dor. De acordo com a idade, e por ordem de prioridade,
recomenda-se a utilização dos seguintes instrumentos para avaliação da dor dos
 recém-nascidos :
I EDIN (Échelle de Douleur et d’Inconfort du Nouveau-Né). De referência para
Unidades de Cuidados Intensivos Neonatais;
II NIPS (Neonatal Infant Pain Scale). Mais apropriada para prematuros e recém-
nascidos de termo;
III PIPP (Premature Infant Pain Profile). Útil para a avaliação da dor em
procedimentos;
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IV N-PASS (Neonatal Pain, Agitation & Sedation Scale). Útil para recém-nascidos
em ventilação assistida.
As afirmações corretas são:
A)
I, II, III e IV
B)
II, III e IV
C)
I, III e IV
D)
I e II
E)
II e III
Exercício 7:
avaliação da dor deve ser feita de forma regular e sistemática a todas as crianças,
desde o primeiro contato, e o registo deve ser complementado no processo clínico
com informação qualitativa de outros aspectos considerados úteis para interpretar
a dor na criança, uma vez que a maioria destas escalas avalia a intensidade da
dor. De acordo com a idade, e por ordem de prioridade, recomenda-se a utilização
dos seguintes instrumentos para avaliação da dor:
I Menores de 4 anos ou crianças sem capacidade para verbalizar FLACC (Face,
Legs, Activity, Cry, Consolability).
II Entre 4 e 6 anos: FPS-R (Faces Pain Scale – Revised): Válida a partir dos 4
anos
III Entre 1 e 2 anos: a Escala de faces de Wong-Baker: Válida a partir deum ano
de idade.
As afirmações corretas são:
A)
I,II e III
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B)
I e III
C)
Apenas a I
D)
I e II
E)
Apenas a II
Exercício 8:
Realizar o manejo da dor é uma situação desafiadora, pois a sensação álgica é um
fenômeno subjetivo, que varia de um indivíduo para outro, sendo a falta de
compreensão do que é a dor um dos motivos que contribui para o controle
inadequado da mesma. A dor pode ser definida como qualquer coisa que a
pessoa que experimenta, diz que sente, existindo sempre que a pessoa diz existir,
e quando se refere ao que pessoa diz ou expressa, não se fere apenas ao auto-
relato, mas também nas alterações fisiológicas e comportamentais (Wong, 2011).
Sobre a dor e seus manejos para a enfermagem pediátrica leia as afirmações
abaixo e depois assinale a alternativa correta:
 
I Para a equipe de enfermagem avaliar e quantificar a dor na criança é importante
a compreensão das características de desenvolvimento e comportamento da
mesma da fase em que se encontra.
II A escolha de um método apropriado para a aferição da dor deve ser baseada na
fase de desenvolvimento comportamental da criança e também no tipo de dor ou
condição médica para a qual o método será usado.
III O processo inicial da avaliação da sensação dolorosa deve incluir o histórico e
o exame físico da criança, bem como os aspectos psicossociais e familiares
relacionados.
IV escalas de dor podem ser instrumentos que auxiliem o enfermeiro a avaliar
níveis de dor da criança
As afirmações corretas são:
 
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A)
 I, II, III e IV
B)
I, II, III
C)
 II, III e IV
D)
II e IV
E)
I e IV
Exercício 9:
O controle efetivo da dor em crianças exige que os profissionais de saúde tenham
vontade de tentar inúmeras intervenções para conseguir os resultados ideais. Os
métodos de redução da dor podem ser grupados em duas categorias: não-
farmacológicos e farmacológicos. Sempre que possível, ambos devem ser
empregados, no entanto, as medidas não-farmacológicas não constituem
substitutos para os analgésicos (Wong, 2011). Sobre essas medidas leia as
afirmações abaixo e depois assinale a alternativa correta:
 
I Cada criança deve ser avaliada e tratada de acordo com a faixa etária e o
desenvolvimento cognitivo, sendo necessário conhecer e saber utilizar os
instrumentos adequados para cada criança
II Não basta apenas o enfermeiro conhecer e aplicar os instrumentos para avaliar
a dor, mas também ter conhecimento das possíveis respostas que essas
avaliações trarão, específicas da faixa etária e do desenvolvimento cognitivo em
que a criança se encontra.
III A utilização de privação de sono e de ambientes tumultuados podem
potencializar a dor da criança internada.
IV Analgésicos potentes são importantes terapias farmacológicas para amenizar a
dor em crianças dispensando ações não-farmacológicas.
As afirmações corretas são:
A)
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I e II
B)
 I, III e IV
C)
II, III e IV
D)
III e IV
E)
I, II e III