Métodos Anticoncepcionais

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<p>Anticoncepção – métodos comportamentais, barreira e intrauterinos</p><p>*A cada 100 mulheres que utilizam desse método, quantas apresentam falhas.</p><p>A OMS considera que o método é eficaz quando o IP < 1</p><p>Divisão dos métodos anticonceptivos: comportamentais, barreira, intrauterinos, hormonais e cirúrgicos.</p><p>1) Abstinência sexual periódica (IP = 24/Altas taxas de falha)</p><p>- Método Ogino-Knaus</p><p>Necessário reconhecer o período fértil. O ciclo mais curto ao longo dos últimos meses e diminui 18 dias (início do período fértil), e o mais longo subtrai 11 dias (final do período fértil): tabelinha.</p><p>- Método da temperatura</p><p>Outra forma de identificar o período fértil é através da temperatura (a progesterona aumenta a temperatura, que quando aumentada, significaria o período fértil)</p><p>- Método de Billings</p><p>A paciente precisa avaliar o seu muco para saber quando evitar a relação sexual.</p><p>- Método sintotérmico</p><p>Envolve a combinação de várias técnicas (temperatura, muco e ogino-knaus)</p><p>- Coito interrompido</p><p>2) Métodos de barreira</p><p>- Condom</p><p>· Camisinha masculina</p><p>· Camisinha feminina</p><p>· Proteção contra ISTs</p><p>· IP = 2 (uso perfeito), 18 (uso comum/incorreto)</p><p>Obs. Preservativo é um método falho, mas sempre indicado para evitar ISTs. Isso porque muitas pessoas utilizam de maneira errada.</p><p>- Espermicidas (IP = 18 a 28)</p><p>São fármacos que rompem a membrana do espermatozoide. O principal fármaco é o Nonoxinol-9, porém em uso repetitivo, pode causar micro-erosões na mucosa vaginal, que podem ser porta de entrada para infecções sexualmente transmissíveis.</p><p>- Diafragma (IP = 6 a 12)</p><p>Dispositivo de borracha que deve ser inserido antes da relação sexual e deve ser retirado no mínimo 6 horas após ejaculação.</p><p>3) Métodos intrauterinos</p><p>- Dispositivo intrauterino (DIU) não hormonal</p><p>Mecanismo de ação: o DIU cria uma reação inflamatória no útero e deixa o muco vaginal hostil ao espermatozoide, além de que o cobre tem efeito espermicida. Se eventualmente o espermatozoide conseguir “passar”, não é possível fecundar, justamente por conta desse ambiente.</p><p>· Cobre (IP = 0,6 a 0,8)</p><p>· As taxas de expulsão são inversamente proporcionais ao tempo de inserção. Isso quer dizer que o útero contrai para tentar expulsar o dispositivo (aproximadamente 3 dias principalmente) são nos primeiros 20 dias.</p><p>· O melhor momento para colocar o DIU é quando a paciente está menstruada (orifício entreaberto e certeza de que não está menstrudada), até 48h ou após 4 semanas pós-parto (após 48h tem que esperar porque nesse período é quando ocorre a involução uterina e a chance de expulsão é alta), após aborto (caso não exista infecção)</p><p>Obs. nos primeiros meses, as taxas de DIP são maiores, porém, depois as taxas são iguais a das mulheres que não tem DIU. Lembrando que não é o DIU que causa DIP, a paciente é quem tinha o patógeno e desenvolveu através da manipulação.</p><p>Efeitos adversos: sangramento excessivo e dismenorreia (cólica).</p><p>Contraindicações: gravidez, cervicite purulenta (tratar clamídia), DIP atual ou suspeita, tuberculose pélvica, sangramento sem causa conhecida, câncer de colo, endométrio ou ovário, alterações anatômicas do útero (septado, bicorno, delfo), sangramento excessivo, dismenorreia (se tem cólica, o ideal é evitar), discrasias sanguíneas (p.ex. von willebrand), trombocitopenia, HIV estágios 3 e 4 (não pode inserir, mas se já tem antes, não deve se retirar), doença de Wilson (dificuldade na excreção do cobre), antecedente de doença trofoblástica (mola hidatiforme).</p><p>Obs. Nuligestas = pode usar DIU mesmo se não tiver engravidado.</p><p>Obs. Não se faz antibioticoprofilaxia (se suspeitar de gonococco, não faz a inserção)</p><p>Obs. Validade do DIU de cobre = 10 anos</p><p>- DIU de prata (objetivo de diminuir taxas de dismenorreia), com duração de 5 anos.</p><p>Obs. Estudos dizem que não necessariamente necessita de USG após colocação do DIU, apesar de ser muito solicitado dia a dia. Se a paciente estiver assintomática, não precisa. Porém, se a paciente começa a ter dor, cólicas, menstruação irregular, solicita-se.</p><p>Paciente grávida em uso de DIU: Se o DIU estiver distante do saco gestacional e fios visíveis, a conduta é retirar pois as taxas de aborto é maior. Se os fios não estiverem visíveis, recomenda-se deixar/não faz manobras intrauterinas</p><p>Obs. No climatério, recomenda-se 1 ano de amenorreia antes de tirar o DIU (<50 anos, espera-se 2 anos para retirar. Se >50, espera-se 1 ano de amenorreia)</p><p>· DIU com levonogestrel (IP=0,2/similar a laqueadura)</p><p>· Ocorre liberação de progesterona dentro do útero</p><p>· Alteração do muco</p><p>· Atrofia de endométrio</p><p>· Tipos: 52mg (contraceptivo e tratamento) e 19,5mg (considerado como método contraceptivo apenas)</p><p>· Objetivo: amenorreia do segundo ao quinto ano.</p><p>Obs. Paciente ovula apesar da liberação de progesterona e pode também formar cistos no ovário (que são normais em razão do método). Após retirada, o retorno a fertilidade é imediato.</p><p>Obs. Miomatose (grandes miomas que causam sangramento) = não se utiliza</p><p>Contraindicações: as mesmas, exceto sangramento excessivo, discrasias, dismenorreia (a progesterona liberada constantemente tem efeito miorrelaxante), doença de Wilson.</p><p>Obs. Contraindicado em histórico de ca de mama e doenças hepáticos (sensíveis ao esteroides), cirrose e hepatocarcinoma. LES com AF+ também não podem utilizar.</p><p>Questões:</p><p>Anticoncepção – Métodos hormonais (Fármacos)</p><p>Mecanismo de ação: funcionam através de hormônios sintéticos (estrogênio e progesterona)</p><p>Obs. O estrogênio sozinho não conseguem fazer o bloqueio do LH. Porém, a vantagem do uso do anticoncepcional combinado é que o estrogênio faz um feedback negativo com o FSH, assim, os níveis de FSH diminuem (não conseguem recrutar folículos). Outra vantagem é o sangramento em intervalos programados – quando a paciente termina a cartela, nos próximos 7 dias irá sangrar por conta da privação estrogênica. Lembrando que o sangramento de quem toma ACO, não é uma menstruação.</p><p>A paciente que usa ACO não tem pico de LH, porém, eventualmente pode acontecer o escape de algum óvulo, mas é mecanismo do anticoncepcional diminuir a motilidade da tubária. Além disso, o muco fica mais espesso/viscoso, dificultando a espermomigração.</p><p>Esteroides sintéticos:</p><p>· Etinilestradiol (doses altas geravam trombose. Atualmente têm-se doses de 35ug, 30ug, 20ug e 15ug)</p><p>· Valerato de estradiol</p><p>· Estradiol (17-b-estradiol)</p><p>· Progestogênio – é quem varia, gerando os tipos de anticoncepcional que as pacientes usam</p><p>· 1ª geração – noretisterona e medroxiprogesterona (efeitos androgênicos e alterações no perfil lipídico)</p><p>· 2ª geração – levonorgestrel (+ seletivo, ação discreta sobre o perfil lipídico, efeito androgênico, menores riscos de efeitos tromboembólicos)</p><p>· 3ª geração – gestodeno e desogestrel (são mais seletivos pelo receptor da progesterona, melhora no perfil lipídico, menores efeitos androgênicos, fenômenos tromboembólicos aumentaram)</p><p>· 4ª geração – nomegestrol, dienogeste e drospirenona (mais seletivos, menos efeitos lipídicos, menores efeitos androgênicos, porém, altos eventos tromboembólicos)</p><p>· Ciproterona – não se enquadra em nenhuma geração. É a mais anti-androgênica entre a progesterona.</p><p>Obs. Quanto mais evoluída a progesterona, mais anti-androgênica foi ficando, porém, aumentou os números de fenômenos tromboembólicos.</p><p>Formas de apresentação:</p><p>· ACO combinado (maioria tem etnilestradiol)</p><p>· Injetável mensal (enantato e valerato de estradiol)</p><p>· Injetável trimestral (medroxiprogesterona – dose alta de apenas progesterona)</p><p>· Pílula de progestogênio isolado</p><p>· Implantes (polímero sintético colocado na face medial do braço e também contém apenas progesterona)</p><p>· Adesivo transdérmico</p><p>· Anel vaginal</p><p>1) ACO combinado oral (IP = 0,3 a 0,9)</p><p>· Orientar uso pois de maneira irregular o IP sobe. Deve ser utilizado até 5 dias da menstruação (preferencialmente no primeiro dia), sem necessidade do uso de camisinha do ponto de vista contraceptivo. O ideal é ser feito anamnese + aferição da PA.</p><p>Obs. Paciente menor de idade pode ser prescrito ACO, sem necessidade de chamar o responsável</p><p>legal.</p><p>· Em caso de esquecer-se de tomar o ACO no dia habitual, pode tomar no momento em que lembrar. Se a paciente esquecer-se de tomar por 2 dias, recomenda-se tomar as duas pílulas no momento em que se deu conta. A eficácia não costuma ser prejudicada nestes casos.</p><p>· Se a paciente esquecer por 3 dias, a eficácia fica prejudicada e assim, se houve relação sexual nos últimos 5 dias, recomenda-se que utilize a contracepção de emergência e use preservativo nos próximos 7 dias.</p><p>Obs. Se a pílula tem dose mais baixa de etnilestradiol, recomenda-se contracepção de emergência e preservativo nos próximos 7 dias caso a paciente esqueça por 2 dias.</p><p>Risco tromboembólico:</p><p>· Risco maior no primeiro ano</p><p>· Não recomenda-se troca de ACO (pois há riscos no primeiro ano novamente, além de sangramento irregulares, gestação e anemia). O ideal é manter o ACO já utilizado se não houver queixas.</p><p>Risco de câncer de mama: 13 casos novos a cada 100mil/ano</p><p>Efeitos benéficos: diminui - câncer de ovário e endométrio, dismenorreia primária, síndrome pré-menstrual, cistos funcionais, endometriose, anemia, mittelschmerz.</p><p>Efeitos metabólicos: o componente estrogênico aumenta o SHBG, diminuindo a testosterona livre (diminui oleosidade da pele e do cabelo, porém, diminui a libido).</p><p>Manejo de problemas comuns: sangramento de escape/sppoting é normal e a eficácia contraceptiva continha, mas se isso incomodar pode aumentar a dose de estrogênio. Se não vier sangramento de privação, é provável que houve atrofia de endométrio (em caso de uso irregular, é necessário descartar gestação)</p><p>2) Injetáveis (IP = 0,1 a 1)</p><p>Efeitos esperados é que a paciente mantenha o sangramento de privação.</p><p>- Trimestrais (IP = 0,2 a 0,6)</p><p>A cada 90 dias. Diminui a massa óssea em adolescentes. Só progestogênio</p><p>3) Pilula de progestogênio (IP = 0,3 a 9)</p><p>Risco de fenômenos tromboembólicos são menores.</p><p>As minipílulas podem ser utilizadas durante a amamentação</p><p>4) Implantes (IP = 0,05)</p><p>· Só progesterona, com duração de 3 anos</p><p>· Ação imediata</p><p>· Amenorreia</p><p>5) Adesivo transdérmico (IP = 0,3 a 9)</p><p>Obs. Pacientes > 90kg tem chances de falha no método em razão de diminuição da absorção</p><p>6) Anel vaginal (IP 0,3 a 9)</p><p>Obs. A OMS diz que os métodos mais eficazes são: Implente, DIU com levonogestrel, DIU de cobre, métodos cirúrgicos.</p><p>Obs. Contracepção de emergência: quando não há nenhum método contraceptivo. Levonogestrel 1,5mg. Tempo ideal de 120 horas.</p><p>· 95% - até 24h</p><p>· 85% - 24 a 48h</p><p>· 58% - 48 a 72h</p><p>· 30% - 72 a 120h</p><p>Questões:</p><p>Anticoncepção – contraindicações de métodos hormonais e métodos cirúrgicos</p><p>Contraindicações</p><p>Critérios OMS:</p><p>· 1: o método pode ser usado sem restrições</p><p>· 2: os benefícios superam os riscos</p><p>· 3: os riscos superam os benefícios</p><p>· 4: fortemente contraindicados</p><p>Critérios de elegibilidade – OMS</p><p>(Quais são as contraindicações ao uso do estrogênio)</p><p>· Risco tromboembólico</p><p>· Aumento da pressão arterial</p><p>· Risco de AVC</p><p>· Câncer de mama</p><p>· Pacientes hipertensas com PAS > 160 e PAD > 100, é contraindicado também o injetável trimestral</p><p>· Se a paciente diabética há mais de 20 anos ou com lesões, também é contraindicado o injetável trimestral em razão das altas doses de progesterona.</p><p>· Em pacientes diabéticas há menos de 20 anos e sem lesão, pode usar ACO combinado ou injetável trimestral</p><p>· Paciente com qualquer tipo de fenômeno tromboembólico ou sabidamente com alguma trombofilia, não pode utilizar estrogênio.</p><p>· Em pacientes tabagistas com mais de 35 anos, ou não usa estrogênio ou para de fumar. O injetável mensal pode ser usado em pacientes tabagistas que utilizam menos de 15 cigarros por dia em razão da molécula parecida com a molécula endógena.</p><p>· Paciente com epilepsia em uso de fenitoína, topiramato, primidona e carbamazepina (em razão da interação medicamentosa/uso da CYP 3a4 não pode utilizar medicação via oral ou que contém etnilestradiol). O que pode ser utilizado é o injetável mensal, injetável trimestral e implante.</p><p>· Paciente que usa lamotrigina não pode utilizar qualquer tipo de estrogênio. Pode então utilizar só os métodos de progestogenio (pílula de progestogênio, isolado oral, injetável trimestral e implante). O único tipo de anticonvulsivante que pode utilizar qualquer ACO é o ácido valproico.</p><p>· Na enxaqueca com aura, só pode ser utilizado aco só progestogênio, porém, se haver aumento das crises, não deve continuar nem com o método progestogênio isolado.</p><p>· Em pacientes com enxaqueca sem aura, você pode utilizar estrogênio até os 35 anos. A partir dos 35 anos, contraindica aco com estrogênio.</p><p>· Pacientes com ca de mama só pode DIU de cobre/não pode usar nenhum método hormonal.</p><p>Outras contraindicações: em pacientes com cirrose grave, ca hepático, adenocarcinoma é contraindicado qualquer método hormonal. História de infarto ou AVC, hipertensão pulmonar ou LES com AF+ também.</p><p>Obs. A OMS diz que os antibióticos que diminuem os efeitos dos anticoncepcionais são as rifampcina e rifabutina.</p><p>Obs. Varizes não é contraindicação para anticoncepcional</p><p>Obs. Se a paciente está no puerpério e amamentando, não pode tomar aco pois o estrogênio pode bloquear o receptor de prolactina na mama. Só pode ser utilizado método com apenas progestogênio (só a progesterona de depósito que só pode após 6 semanas). A pílula com estrogênio pode ser utilizado após 6 meses ou quando não estiver amamentando.</p><p>Obs. Se a paciente não for amamentar, pode utilizar aco combinado após 3 semanas e se tiver fator de risco para fenômenos tromboembólicos (cesárea, pré-eclâmpsia, obesidade), espera-se 6 semanas.</p><p>· Método de longa duração reversível (LARCs): IMPLANTE, DIU DE COBRE E DIU COM LEVONOGESTREL</p><p>Métodos cirúrgicos:</p><p>- Vasectomia: secção dos canais deferentes (IP = 0,15)</p><p>- Laqueadura tubária: secção das tubas (IP = 0,5)</p><p>Quem pode fazer: maiores de 25 anos ou com 2 filhos vivos.</p><p>· Se a paciente tiver menos de 25 e com 2 filhos vivos, pode fazer</p><p>· Se a paciente tiver mais de 25 anos e sem filhos, pode fazer</p><p>· Consentimento informado 60 dias antes do ato cirúrgico</p><p>· Pode ser feito laqueadura em menores de 25 anos e sem filhos apenas em pacientes com risco de vida materno testemunhado em cartório e assinado por dois médicos.</p><p>· É vedado ao médico laqueadura tubária durante os períodos de parto, cesariana e aborto.</p><p>· Se a paciente tiver várias cesarianas prévias, pode ser feito em razão de um útero que fica extremamente fino/em eminencia de ruptura.</p><p>Questões:</p><p>image5.png</p><p>image6.png</p><p>image7.png</p><p>image8.png</p><p>image9.png</p><p>image10.png</p><p>image11.png</p><p>image12.png</p><p>image13.png</p><p>image14.png</p><p>image15.png</p><p>image16.png</p><p>image17.png</p><p>image18.png</p><p>image19.png</p><p>image20.png</p><p>image21.png</p><p>image22.png</p><p>image23.png</p><p>image24.png</p><p>image25.png</p><p>image26.png</p><p>image27.png</p><p>image28.png</p><p>image29.png</p><p>image30.png</p><p>image31.png</p><p>image32.png</p><p>image33.png</p><p>image34.png</p><p>image35.png</p><p>image36.png</p><p>image37.png</p><p>image38.png</p><p>image39.png</p><p>image40.png</p><p>image41.png</p><p>image42.png</p><p>image1.png</p><p>image2.png</p><p>image3.png</p><p>image4.png</p>