N1 ESPECIFICA_Clinica cirúrgica 3_2024 1 afya

Prévia do material em texto

<p>NOTA FINAL CURSO DE MEDICINA - AFYA Aluno: Componente Curricular: Clínica Cirúrgica III Professor (es): Período: 202401 Turma: Data: RELATÓRIO DE DEVOLUTIVA DE PROVA PROVA 11565 - CADERNO 004 QUESTÃO Enunciado: Um jovem previamente hígido, 25 anos de idade, com uma hérnia inguinal direita foi encaminhado para cirurgia de correção com colocação de tela. Você, como médico responsável pelo caso, deve planejar o procedimento cirúrgico. 1 - Como deve ser a avaliação pré-operatória quanto a solicitação de exames complementares para o paciente? (1 ponto) - 2 linhas 2 - Quais as medidas devem ser tomadas em relação à profilaxia antimicrobiana neste paciente? (1,5 ponto) - 4 linhas Alternativas: 000115.65001b.34f757.a99ad4.67c66b.0f6a78.23e1df.1e87 Pgina de 14</p><p>Resposta comentada: 1- - Como deve ser a avaliação pré-operatória quanto a solicitação de exames complementares para o paciente? (1 ponto) 2 linhas Padrão de resposta: Um paciente jovem, que vai se submeter a um procedimento cirúrgico de pequeno ou médio porte, não precisa de nenhum exame laboratorial, desde que a história e o exame físico mostrem que ele está saudável 2- Quais as medidas devem ser tomadas em relação à profilaxia da infecção de ferida cirúrgica neste paciente? (1,5 ponto) 4 linhas Padrão de resposta: Intervenções limpas e de curta duração, têm pouca probabilidade de infecção do sítio cirúrgico e não necessitam de antibioticoprofilaxia, exceto pelo uso da prótese sintética como o apresentado. Justificativa: Exames pré-operatórios: O pré-operatório geral compreende uma boa abordagem clínica (anamnese e exame físico), exames pré-operatórios básicos, quando indicados, e cuidados que antecedem a cirurgia. Um paciente jovem, que vai se submeter a um procedimento cirúrgico de pequeno ou médio porte, não precisa de nenhum exame laboratorial, desde que a história e o exame físico mostrem que ele está saudável. Ênfase, portanto, deve ser dada a uma anamnese minuciosa, com avaliação cuidadosa dos sistemas orgânicos, antecedentes patológicos e uso de medicamentos. Antibioticoprofilaxia: Pacientes sujeitos a risco de infecção do sítio cirúrgico, particularmente da ferida operatória, ou aqueles com baixo risco, porém, com alta morbidade e mortalidade em caso de infecção, se beneficiam do uso profilático de antibióticos, desde que administrados corretamente. A indicação precisa, portanto, é fundamental, já que essas drogas não são isentas de efeitos adversos, além de poderem gerar cepas resistentes. Os mais suscetíveis são aqueles com riscos cirúrgicos ASA III, IV e V, submetidos a operações potencialmente contaminadas ou contaminadas e de longa duração. Doentes ASA ou II, submetidos a intervenções limpas e de curta duração, têm pouca probabilidade de infecção do sítio cirúrgico e não necessitam de antibioticoprofilaxia, exceto os imunodeprimidos e/ou com próteses, com grandes dissecações, e algumas operações vasculares e oftalmológicas, em que uma possível infecção pode implicar em amputações ou cegueira, respectivamente. Já os procedimentos cirúrgicos infectados requerem terapêutica antibiótica e não profilaxia. É importante lembrar que a antibioticoprofilaxia cirúrgica visa apenas as infecções do sítio cirúrgico e não previne comprometimentos respiratórios ou urinários, que têm outros fatores predisponentes. Referência: QUESTÃO Pgina de 14</p><p>Enunciado: Paciente, de 34 anos, será submetido a cirurgia de hérnia inguinal à direita. O cirurgião explica ao paciente que, para a correção da hérnia, há necessidade do uso de tela de polipropileno, a qual promove uma reação fibrótica que fortalece as estruturas da parede abdominal, reduzindo drasticamente os índices de recidiva. Quanto à profilaxia de infecção no pós-operatório está correto afirmar que: Alternativas: (alternativa C) (CORRETA) antibioticoprofilaxia deve ser realizada no momento da indução anestésica. Pgina de 14</p><p>Resposta comentada: A profilaxia com antibióticos deve ser administrada a pacientes submetidos a cirurgia limpa envolvendo prótese ou colocação de implante (p. ex., hérnia inguinal com tela), bem como em todas as limpas-contaminadas e contaminadas. Não deve ser usada rotineiramente em cirurgias limpas sem colocação de próteses ou implantes, pois o uso excessivo pode levar à seleção microbiana e ao aumento de resistência aos antibióticos. A antibioticoprofilaxia não deve ser usada em cirurgias infectadas, pois nessa circunstância deve ser prescrito um tratamento efetivo com antibióticos, guiado pelos germes envolvidos. O antibiótico escolhido para profilaxia deve cobrir o espectro de patógenos mais comuns que causam ISC, principalmente aqueles que compõem a microbiota da pele e do sítio manipulado. Dessa forma os COCOS Gram-positivos presentes na pele, por exemplo, Staphylococcus aureus e Staphylococcus coagulase negativo, são os agentes mais comuns em cirurgias limpas, e as bactérias Gram-negativas e anaeróbias estão presentes em ISC após procedimentos potencialmente contaminados ou contaminados. Preferem-se antibióticos de baixo custo, bactericidas, com espectro de ação estreito, boa penetração tissular e que, logicamente, cubram os contaminantes intraoperatórios mais prováveis. A profilaxia deve ser executada em quase todas as circunstâncias, ao redor de 30 a 60 minutos antes da incisão na pele. Para muitos procedimentos, dose única é adequada, desde que a meia-vida do antibiótico cubra o período de operação. Doses adicionais geralmente são necessárias apenas para operações mais longas ou ao usar agentes com meia-vida curta. Uma dose adicional de antibiótico profilático é necessária se a operação durar mais de 4 h, e o antibiótico utilizado possuir perfil farmacocinético semelhante ao da cefazolina, e esta deve ser mantida por um período não maior que 24 horas. Referências: Sabiston tratado de cirurgia: a base biológica da prática cirúrgica moderna / Courtney M. Townsend [et al.]; tradução GEA; [colaboração Cary B. Aarons [et al.]]. 20. ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2019. FAINTUCH, Joel ed. Manual do residente de cirurgia. 1. ed Santana de Parnaíba, SP: Manole, 2023. QUESTÃO Enunciado: Um paciente, de 65 anos, está internado em uma enfermaria cirúrgica aguardando uma cirurgia de substituição total do quadril devido a osteoartrite grave. Ele possui um histórico médico significativo de hipertensão arterial controlada com medicamentos e um episódio prévio de trombose venosa profunda (TVP) há cinco anos, para o qual foi tratado com anticoagulantes orais por seis meses. Durante a avaliação pré-operatória, o médico decide que o paciente está em alto risco de tromboembolia pulmonar (TEP) e que a profilaxia pré-operatória é necessária. Identifique qual a melhor é a opção de profilaxia para este paciente? Pgina de 14</p><p>Alternativas: (alternativa D) (CORRETA) Enoxaparina subcutânea. Resposta comentada: A escolha da enoxaparina subcutânea como a opção de profilaxia mais apropriada para este paciente se baseia em várias considerações: Histórico de TVP prévia: o paciente possui um histórico de trombose venosa profunda (TVP) anterior, o que indica um risco aumentado de tromboembolia pulmonar (TEP) durante o período perioperatório. Portanto, é necessário um agente anticoagulante eficaz para reduzir esse risco. Cirurgia de substituição total do quadril: este procedimento é considerado de alto risco para o desenvolvimento de TEP devido à imobilidade pós-operatória, lesão vascular e estase sanguínea associadas à cirurgia. Portanto, a profilaxia antitrombótica é amplamente recomendada para pacientes submetidos a esse tipo de cirurgia. Enoxaparina:é um anticoagulante de baixo peso molecular (ABPM) que atua inibindo o fator Xa, sendo eficaz na prevenção de eventos tromboembólicos. A administração subcutânea da enoxaparina é conveniente para pacientes hospitalizados, pois não requer monitoramento laboratorial frequente e tem uma meia-vida mais longa, permitindo uma administração uma ou duas vezes ao dia. Segurança: a enoxaparina tem sido amplamente estudada e demonstrou ser eficaz e segura na profilaxia de tromboembolismo venoso em pacientes cirúrgicos, incluindo aqueles submetidos a cirurgia ortopédica. Portanto, considerando o histórico médico do paciente, o tipo de cirurgia planejada e as características farmacológicas da enoxaparina, ela é a opção mais apropriada para a profilaxia de tromboembolia pulmonar neste caso. Referência: BRUNICARDI FC; ANDERSEN DK; BILLIAR TR et al. Schwartz - Tratado de Cirurgia. ed. Revinter, 2013. QUESTÃO Pgina de 14</p><p>Enunciado: Adolescente, 17 anos de idade, foi admitido na UPA por uma apendicite complicada. A cirurgia foi demorada, pois pelo estágio da apendicite foi necessário fazer uma colectomia direita. Durante a avaliação no pós-operatório imediato, foi observado aumento da frequência cardíaca e da temperatura corporal. Em relação à resposta metabólica ao trauma cirúrgico, considere as assertivas abaixo: 1. O paciente apresentará redução inicial da taxa de metabolismo basal. 2. Devido à diminuição da glicogênese pela injúria do trauma é esperado episódios de hipoglicemia. 3. O cortisol é um dos hormônios do estresse que serão produzidos em resposta ao trauma. 4. A liberação de catecolaminas durante o choque produz aumento da frequência cardíaca, da resistência vascular periférica e da contratilidade, resultando num incremento da pressão arterial. Assinale a alternativa que contém as assertivas corretas: Alternativas: (alternativa D) (CORRETA) I, III e IV. Pgina de 14</p><p>Resposta comentada: (V) O paciente apresentará aumento do gasto energético em repouso. Essa assertiva é verdadeira, pois o trauma provoca um estado de hipermetabolismo, que se caracteriza por um aumento da demanda de oxigênio, da produção de calor, da taxa metabólica basal e do consumo de substratos energéticos. aumento do gasto energético em repouso é proporcional à gravidade do trauma e pode chegar a 100% acima do normal. (F) Devido à diminuição da glicogênese pela injúria do trauma é esperado episódios de hipoglicemia. Essa assertiva é falsa, pois o trauma provoca um estado de hiperglicemia, que se caracteriza por um aumento da glicose plasmática, da gliconeogênese, da glicogenólise e da resistência à insulina. A hiperglicemia é induzida pelos hormônios do estresse, como cortisol, glucagon, adrenalina e noradrenalina, que estimulam a produção e a liberação de glicose pelo fígado e inibem a sua captação pelos tecidos periféricos. A hiperglicemia tem como objetivo fornecer substratos energéticos ao cérebro e aos leucócitos, que são dependentes da glicose. (V) O cortisol é um dos hormônios do estresse que serão produzidos em resposta ao trauma. Essa assertiva é verdadeira, pois o cortisol é um hormônio esteroide produzido pela glândula adrenal, que tem diversas funções na resposta metabólica ao O cortisol aumenta a gliconeogênese, a glicogenólise, a lipólise e a proteólise, fornecendo substratos energéticos ao organismo. cortisol também tem efeitos anti-inflamatórios, imunossupressores e vasopressores, modulando a resposta imune e a perfusão tecidual. cortisol é liberado em resposta à estimulação do eixo hipotálamo-hipófise-adrenal, que é ativado pelo trauma. (V) A liberação de catecolaminas durante o choque produz aumento da frequência cardíaca, da resistência vascular periférica e da contratilidade, resultando num incremento da pressão arterial. Essa assertiva é verdadeira, pois as catecolaminas são hormônios produzidos pela medula adrenal, que têm efeitos cardiovasculares na resposta metabólica ao trauma. As catecolaminas, principalmente a adrenalina e a noradrenalina, são liberadas em resposta à hipotensão, à hipovolemia e à hipóxia, que são condições que caracterizam o choque. As catecolaminas atuam nos receptores adrenérgicos do coração e dos vasos sanguíneos, aumentando a frequência cardíaca, a resistência vascular periférica e a contratilidade cardíaca, resultando num incremento da pressão arterial. As catecolaminas também aumentam a gliconeogênese, a glicogenólise, a lipólise e a proteólise, fornecendo substratos energéticos ao organismo. Referências: SABISTON: TEXTBOOK OF SURGERY: THE BIOLOGICAL BASIS OF MODERN SURGICAL TWENTY FIRST EDITION Copyright 2022, Elsevier Inc. All rights reserved. Capítulo 3, 4 e 5. Standard Edition: 978-0-323-64062-6 International Edition: 978-0-323-64063-3. MAIA, D. E. F. e JUNIOR, M.A. F. R. Manual de condutas básicas em cirurgia. 1. ed. São Paulo: Santos, 2013. Disponível em: QUESTÃO Pgina de 14</p><p>Enunciado: M.A., 42 anos, apresenta queixa de azia frequente que se agrava ao deitar-se após o jantar. Relata perda de 2 kg nos últimos meses. Realizou endoscopia digestiva alta com biópsia, que evidenciou erosões lineares no terço inferior do esôfago e epitélio escamoso na mucosa esofágica sem outras alterações histológicas. Com base na história clínica e no exame endoscópico, a patologia mais provável é Alternativas: (alternativa A) (CORRETA) doença do refluxo gastro esofagiano. Resposta comentada: A DRGE crônica causa metaplasia (esôfago de Barrett), em que o epitélio escamoso estratificado que reveste normalmente o esôfago distal é substituído por epitélio colunar anormal. Embora isso possa parecer uma adaptação favorável ao refluxo crônico (uma vez que o epitélio colunar parece mais resistente a lesões induzidas por refluxo), essas células metaplásicas podem se tornar e, por fim, malignas, por meio de alterações genéticas que ativam proto-oncogenes e/ou desativam genes supressores de tumores. Fatores que aumentam os danos do refluxo gastroesofágico, como hérnia de hiato, acalásia, obesidade ou medicamentos que diminuem o tônus do esfíncter esofágicoinferior, podem aumentar ainda mais o risco de carcinoma esofágico. Esofagite eosinofílica é uma doença crônica mediada pelo sistema imunitário do esôfago resultando em inflamação predominante de eosinófilos no esôfago; pode causar sintomas semelhantes a refluxo, disfagia e impactação alimentar. O diagnóstico é feito por endoscopia com biópsia. Como não houve documentação de eosinófilos na inflamação, esta opção está descartada Referência: BMJ BEST PRACTICE CANCER ESOFÁGICO. Disponível em: Acesso em: 01 mar. 2024. QUESTÃO Pgina de 14</p><p>Enunciado: Paciente masculino, 60 anos, deu entrada via pronto atendimento com quadro de dor em abdome superior, com irradiação para dorso, náuseas, vômitos, queda do estado geral e febre há 3 dias após abuso de álcool. Após sua avaliação e compensação clínica, você percebe que em exames laboratoriais solicitados, evidenciou-se elevação de amilase e de lipase, leucocitose de 40.000 e PCR de 100 mg/dl. A tomografia de urgência revela a presença de necrose pancreática. Sobre a condução do caso, assinale a melhor conduta. Alternativas: (alternativa D) (CORRETA) Necrosectomia por via endoscópica ou laparoscópica. Resposta comentada: Todo paciente com necrose infectada deve ser submetido a necrosectomia, uma cirurgia de alto risco. Existe uma tendência atual para a realização de técnicas minimamente invasivas (por endoscopia ou por via percutânea) antes do procedimento cirúrgico em si, que ficaria reservado na impossibilidade ou falha dessas técnicas. Quando falamos em cirurgia, muitos serviços especializados passaram a adotar a via laparoscópica como abordagem cirúrgica inicial Referência: Sabiston Textbook of Surgery. The. Biological Basis of Modern Surgical Practice. 21th ed. Philadelphia: Elservier. 2022 Seção 10 Capítulo 47 abdome agudo / Capitulo 56 Pâncreas exócrino. QUESTÃO Enunciado: Paciente masculino, 30 anos foi submetido a hernioplastia inguinal bilateral eletiva há 2 dias com alta hospitalar com 24 horas após procedimento. Retorna hoje no 2° dia pós operatório com queixa "dor de cabeça insuportável", que não melhora com uso de analgésicos comuns em domicílio. Considerando o quadro como uma complicação anestésica é correto afirmar que: Pgina de 14</p><p>Alternativas: (alternativa B) (CORRETA) o tratamento é conservador com uso de analgésicos, decúbito dorsal e hidratação. Resposta comentada: Além das alterações hemodinâmicas já esperadas, a complicação mais comum da raquianestesia é a cefaleia pós-punção dural. A incidência é muito baixa quando são utilizadas agulhas de calibres menores e é mais comum em mulheres jovens. A cefaleia pós-punção é quase sempre posicional e melhora quando o paciente está deitado. Cefaleias graves podem resultar em diplopia em função do estiramento do sexto par craniano com a perda de LCS. Os pacientes geralmente se queixam de cefaleia 1 ou 2 dias após a cirurgia. O tratamento é conservador, com manutenção adequada da hidratação, permanência em decúbito e analgésicos, como paracetamol. As cefaleias intensas podem requerer um "adesivo sanguíneo" (blood patch) para vedar o local de extravasamento de LCS, procedimento que deve ser realizado pelo anestesiologista. Referência: CURRENT, cirurgia: diagnóstico e tratamento. 14. ed. Porto Alegre: AMGH, 2017. QUESTÃO Enunciado: Um paciente idoso de 75 anos chega à sala de emergência com hematêmese em grande volume, relatando 3 episódios em domicílio iniciados há cerca de 12 horas. Ele apresenta frequência cardíaca = 118 bpm, pressão arterial = 74x50mmHg, frequência respiratória = 24 irpm, saturação de 96% em ar ambiente, associada a palidez cutânea, tempo de enchimento capilar > 3 segundos e extremidades frias. Identifique qual das opções é o tratamento mais apropriado a ser iniciado imediatamente, nesse caso? Pgina 10 de 14</p><p>Alternativas: (alternativa A) (CORRETA) Infundir fluidos intravenosos e administrar concentrados de hemácias. Resposta comentada: A escolha da infusão de fluidos intravenosos e administração de concentrados de hemácias como tratamento mais apropriado imediatamente para o paciente com hemorragia digestiva alta é baseada nas seguintes considerações: 1. Estabilização hemodinâmica: o paciente apresenta sinais de choque incluindo taquicardia, hipotensão e palidez cutânea. Portanto, é essencial iniciar imediatamente a reposição volêmica para restaurar a perfusão tecidual e estabilizar a pressão arterial. 2. Perda sanguínea aguda: a presença de melena sugere uma hemorragia digestiva alta significativa, resultando em uma rápida perda de volume sanguíneo. A administração de fluidos intravenosos, como cristaloides isotônicos (por exemplo, solução salina 0,9%), é necessária para reverter a hipovolemia aguda e manter a perfusão tecidual. 3. Transfusão de concentrados de hemácias: a administração de concentrados de hemácias é indicada para pacientes com perda sanguínea aguda significativa, como no caso de hemorragia digestiva alta. Isso ajuda a restaurar a capacidade de transporte de oxigênio do sangue, melhorando assim a oxigenação tecidual e prevenindo a progressão do choque hipovolêmico. 4. Prioridade na estabilização inicial embora a endoscopia digestiva alta seja um procedimento importante para diagnóstico e tratamento definitivo da hemorragia digestiva alta, a prioridade inicial é estabilizar o paciente hemodinamicamente antes de procedimentos invasivos. Portanto, a infusão de fluidos intravenosos e a administração de concentrados de hemácias são as intervenções mais apropriadas e urgentes para iniciar imediatamente no tratamento do paciente com hemorragia digestiva alta na sala de emergência, visando estabilizar sua condição hemodinâmica e evitar complicações relacionadas à hipovolemia. Referência: BRUNICARDI FC; ANDERSEN DK; BILLIAR TR et al. Shawartz Tratado de cirurgia. ed. Revinter, 2013. QUESTÃO Pgina 11 de 14</p><p>Enunciado: Você está realizando o preparo pré-operatório de um paciente de 65 anos, 70 Kg, que está programado para uma cirurgia eletiva de colecistectomia laparoscópica devido a cálculos na vesícula biliar sintomáticos. O paciente tem um histórico médico significativo de hipertensão arterial, diabetes tipo 2 e insuficiência cardíaca congestiva. Ele nega passados de intercorrências recentes. Ele está atualmente em tratamento com os seguintes medicamentos: - Losartana 50 mg uma vez ao dia. - Metformina 1000 mg duas vezes ao dia. - Furosemida 40 mg uma vez ao dia. Responda: 1 - Como deve ser feito o preparo quanto à dieta pré-operatória? (0,5 ponto) - 2 linhas 2 - Como devem ser conduzidas as medicações de uso do paciente? (1,0 ponto) - 4 linhas 3 - Qual a profilaxia recomendada para TVP/EP para o paciente? (1,0 ponto) - 4 linhas Alternativas: 000115.65001b.34f757.a99ad4.67c66b.0f6a78.23e1df.1e879 Pgina 12 de 14</p><p>Resposta comentada: 1- - Como deve ser feito o preparo quanto à dieta? (0,5 ponto 2 linhas) Padrão de resposta: Dieta oral zero para sólidos - 6-8 horas Líquidos com resíduo - 6- 8 horas Líquidos claros (sem resíduos) - 2 horas 2- Como devem ser conduzidas as medicações prescritas? (1,0 ponto 4 linhas) Padrão de resposta: Manter dosagem de: Losartana 50 mg uma vez ao dia. - Furosemida 40 mg uma vez ao dia. Suspender: - Metformina 1000 mg duas vezes ao dia 5 dias antes da cirurgia. 3- Como deve ser o preparo pré-operatório para prevenção de TVP/EP? (1,0 ponto - 4 linhas) Padrão de resposta: Deambulação precoce, se possível no pós-operatório imediato. O paciente é considerado de alto risco ALTO RISCO para eventos tromboembólicos, estando indicado além da profilaxia mecânica a prescrição de profilaxia medicamentosa EX: Enoxaparina 40 mg SC dia. Referência: QUESTÃO Enunciado: Paciente feminina, 46 anos, vem ao pronto socorro com queixa de dor abdominal há alguns dias, com piora progressiva, associada a hiporexia, náuseas e vômitos. Durante seu exame físico, você percebe que a dor é mais localizada em hipocôndrio direito, com sinais de irritação peritoneal no ângulo formado pelo rebordo costal direito com a borda externa do músculo reto abdominal. As escleras estão amareladas, pulso cheio, pressão arterial de 130/80mmHg, frequência cardíaca de 98bpm e temperatura axilar de 38.5°C com calafrios. Diante desse quadro, qual a hipótese diagnóstica mais provável? 000115.65001b.34f757.a99ad4.67c66b.0f6a78.23e1df.1e87 Pgina 13 de 14</p><p>Alternativas: (alternativa C) (CORRETA) Colangite aguda. Resposta comentada: caso clínico apresenta a tríade de Charcot (febre, icterícia e dor em hipocôndrio direito), compatível com colangite aguda. Isso ocorre por infecções causadas por germes de baixa virulência, em vias biliares com cálculos, pontos de estrangulamento ao fluxo biliar ou vias biliares manipuladas antes cirurgicamente (p. ex., colangiopancreatografia retrógrada endoscópica [CPRE)} com papilotomia e derivações biliodigestivas). diagnóstico baseia-se em determinar a causa da obstrução, através de ultrassonografia, colangiografia, colangiorressonância, endoscopia intervencionista. Referência: MAIA, Daniel Eichemberg Fernandes E.; JR., Marcelo Augusto Fontenelle R. Manual de Condutas Básicas em Cirurgia. Publicação: São Paulo: Roca, 2013. 000115.65001b.34f757.a99ad4.67c66b.0f6a78.23e1df.1e879 Pgina 14 de 14</p>