Capitulo 5 Abóbada Plantar

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<p>226 FISIOLOGIA ARTICULAR</p><p>A abóbada plantar é um conjunto arqui­</p><p>tetônico que associa com harmonia todos os</p><p>elementos ósteo-articulares, ligamentares e</p><p>musculares do pé. Graças às suas modificações</p><p>de curvatura e à sua elasticidade, a abóbada é</p><p>capaz de adaptar-se a qualquer irregularidade</p><p>do terreno e transmitir ao chão as forças e o</p><p>peso do corpo nas melhores condições mecâni-</p><p>cas e nas circunstâncias mais diversas. Ele de­</p><p>sempenha o papel de amortecedor indispen­</p><p>sável para a flexibilidade da marcha. As altera­</p><p>ções que podem acentuar ou diminuir suas cur­</p><p>vaturas repercutem gravemente no apoio no</p><p>chão, de modo que obrigatoriamente alteram a</p><p>corrida e a marcha, ou mesmo o simples fato</p><p>de estar de pé.</p><p>2. MEMBRO INFERIOR 227</p><p>228 FISIOLOGIA ARTICULAR</p><p>A ABÓBADA PLANTAR EM CONJUNTO</p><p>Considerada no seu conjunto, a estrutura</p><p>da planta do pé pode definir-se corno urna</p><p>abóbada sustentada por três arcos. Os arqui­</p><p>tetos e engenheiros realizaram urna abóbada</p><p>semelhante (fig. 5-1, pavilhão do CNIT na La</p><p>Défense): se fixa no chão por três pontos, A, B</p><p>e C, que estão dispostos sobre um plano hori­</p><p>zontal (fig. 5-2), nos vértices de um triângulo</p><p>eqüilátero. Um arco que delimita os lados late­</p><p>rais da abóbada foi colocado entre dois apoios</p><p>consecutivos AB, BC ou CA. O peso da abóba­</p><p>da recai (fig. 5-3) sobre a chave da abóbada</p><p>(seta) e se reparte através dos dois arcobotantes</p><p>para os pontos de apoio A e B, também deno­</p><p>minados "estribos do arco".</p><p>Alguns autores posteriores a Lapidus, co­</p><p>rno De Doncker e Kowalski, criticam o concei­</p><p>to de abóbada, que consideram muito estático, e</p><p>opinam, com certas justificativas, que os arcos</p><p>externos e anteriores somente são construções</p><p>da imaginação. Eles preferem comparar o pé</p><p>com urna "armadura de carpintaria" (fig. 5-4),</p><p>parte da armação com duas vigas (SA) e (SB),</p><p>articuladas conjuntamente no remate (S), e su­</p><p>tentadas na base por um tirante de coberta (AB)</p><p>que impede que o triângulo caia debaixo da car­</p><p>ga sobre o remate. Portanto, o pé somente teria</p><p>urna abóbada axial com um tirante de coberta</p><p>principal composto essencialmente por potentes</p><p>ligamentos plantares e músculos plantares e</p><p>dois tirantes laterais secundários, no nível do</p><p>que se denominava, até então, de arcos interno e</p><p>externo. Certamente, este conceito corresponde</p><p>melhor à realidade anatômica, e particularmen­</p><p>te, no que diz respeito aos elementos ligamenta­</p><p>res e musculares que formam cordas de arcos e</p><p>que, de fato, também podem ser comparados</p><p>com tirantes de coberta. Contudo, os termos</p><p>abóbada e arcos estão tão expandidos e tão acei­</p><p>tos na linguagem, que é preferível seguir utili­</p><p>zando-Ihes de forma paralela aos termos de ar­</p><p>madura de carpintaria e tirantes de coberta. Co­</p><p>rno é freqüente em biomecânica, duas noções</p><p>que parecem contraditórias não se excluem e</p><p>participam num conceito sintético. Portanto, se</p><p>continuará empregando os termos de abóbada</p><p>plantar e arcos.</p><p>A abóbada plantar (fig. 5-5, vista interna,</p><p>transparente) não forma um triângulo equilátero,</p><p>mas ao ter três arcos e três pontos de apoio, sua</p><p>estrutura é comparável: seus pontos de apoio</p><p>(fig. 5-6, o pé visto desde cima, supostamente</p><p>transparente) estão incluídos na zona de contato</p><p>com o chão, ou impressão plantar (tracejada).</p><p>Correspondem à cabeça do primeiro osso do</p><p>metatarso (A), à cabeça do quinto osso do me­</p><p>tatarso (B) e às tuberosidades posteriores do</p><p>calcâneo (C). Cada ponto de apoio é comum aos</p><p>dois arcos contíguos.</p><p>O arco anterior, o mais curto e baixo, se</p><p>localiza entre os dois pontos de apoio anteriores</p><p>A e B. O arco externo, de longitude e altura in­</p><p>termédias, se localiza entre os dois pontos de</p><p>apoio externos B e C. Por último, o arco inter­</p><p>no, o mais longo e alto, se localiza entre os dois</p><p>pontos de apoio internos C e A. Ele é o mais re­</p><p>levante dos três, tanto no plano estático quanto</p><p>no dinâmico.</p><p>De modo que a forma da abóbada plantar</p><p>(parte inferior da figo 5-5) é semelhante a uma</p><p>vela triangular inflada pelo vento. O seu vérti­</p><p>ce é deslocado para trás e o peso do corpo se</p><p>exerce na sua vertente posterior (seta) num</p><p>ponto (cruz preta da figo 5-6) situado no centro</p><p>da garganta do pé.</p><p>2. MEMBRO INFERIOR 229</p><p>A</p><p>c</p><p>B</p><p>Fig.'5-2</p><p>s</p><p>,~A- -B</p><p>A</p><p>c</p><p>Fig.5-3</p><p>A B</p><p>B</p><p>Fig.5-4</p><p>Fig.5-5</p><p>c</p><p>230 FISIOLOGIA ARTICULAR</p><p>o ARCO INTERNU</p><p>Entre os seus dois pontos de apoio anterior</p><p>(A) e posterior (C), o arco interno (fig. 5-7), in­</p><p>clui cinco peças ósseas; de diante para trás:</p><p>- o primeiro osso do metatarso (M), cujo</p><p>único contato com o chão é sua cabeça;</p><p>- o primeiro cuneiforme (C), sem contato</p><p>algum com o chão;</p><p>- o escafóide (esc), chave da abóbada (tra­</p><p>cejado) deste arco, localizado a 15-18</p><p>mm por cima do chão;</p><p>- o astrágalo (astr), que recebe as forças</p><p>transmitidas pela perna e as reparte</p><p>(ver figo 5-34) pela abóbada;</p><p>- o calcâneo (cale), cujo único contato com</p><p>o chão é pela sua extremidade posterior.</p><p>A transmisão das forças mecânicas se pode</p><p>constatar (fig. 5-8) na disposição das trabécu­</p><p>Ias ósseas:</p><p>- as trabéculas originadas na cortical an­</p><p>terior da tíbia percorrem, oblíquas para</p><p>baixo e atrás, o arcobotante posterior,</p><p>atravessando o corpo do astrágalo para</p><p>expandir-se no leque subtalâmico para o</p><p>arcobotante posterior do arco;</p><p>- as trabéculas originadas na cortical pos­</p><p>terior da tíbia se orientam para baixo e</p><p>adiante no colo e a cabeça do astrágalo,</p><p>para atravessar o escafóide e o arcobotan­</p><p>te anterior: cuneiforme e metatarsiano.</p><p>O arco interno conserva sua concavidade</p><p>graças aos ligamentos e aos músculos (fig. 5-7).</p><p>Numerosos ligamentos plantares unem</p><p>as cinco peças ósseas: cúneo-metatarsiana, cú­</p><p>neo-escafóide, mas especialmente a calcâneo­</p><p>escafóide inferior (1) e a subastragaliana ou</p><p>astrágalo-calcânea (3). Eles resistem todas as</p><p>forças violentas, embora de curta duração, ao</p><p>contrário dos músculos que se opõem às defor­</p><p>mações prolongadas.</p><p>Os músculos que unem dois pontos mais ou</p><p>menos afastados do arco formam cordas parciais</p><p>ou totais. Eles agem como verdadeiros tensores.</p><p>O tibial posterior (TP) constitui uma cor­</p><p>da parcial (fig. 5-10) situada perto do vértice</p><p>do arco, porém o papel que desempenha é pri­</p><p>mordial. De fato (fig. 5-9), dirige o escafóide</p><p>para baixo e atrás, sob a cabeça do astrágalo</p><p>(círculo tracejado); a um encurtamento relati­</p><p>vamente pouco importante (e) corresponde</p><p>uma mudança de orientação do escafóide que</p><p>determina um descenso do arc9botante ante­</p><p>rior. Além disso, as expansões plantares do seu</p><p>tendão (fig. 5-7, 3) se entrelaçam com os liga­</p><p>mentos plantares' de modo que incidem sobre</p><p>os três metatarsianos médios.</p><p>O fibular laterâllongo (FLL) também in­</p><p>flui sobre o arco interno cuja cavidade aumen­</p><p>ta (fig. 5-11), flexionando o primeiro osso do</p><p>metatarso sobre o primeiro cuneiforme, e este</p><p>por sua vez sobre o escafóide (fig. 5-9) (ver</p><p>também sua ação sobre a curvatura transversal,</p><p>pág.234).</p><p>O flexor próprio do hálux (Fph) forma</p><p>uma curvatura subtotal (fig. 5-12) do arco inter­</p><p>no; portanto, age com potência em sua concavi­</p><p>dade, ajudado pelo flexor comum dos dedos</p><p>(Fd) que o cruza para baixo (fig. 5-13). O flexor</p><p>próprio também desempenha o papel de estabi­</p><p>lizador do astrágalo e do calcâneo: passando</p><p>entre seus dois tubérculos posteriores, se opõe</p><p>(fig. 5-14) ao retrocesso do astrága10 (r) pelo es­</p><p>cafóide que empurra (seta branca): em primeiro</p><p>lugar, o ligamento interósseo entra em tensão (2)</p><p>de modo que o astrágalo se desloca para dian­</p><p>te pelo tendão que o propulsa como se fosse a</p><p>corda de um arco que lança a seta. Ao passar por</p><p>baixo da proeminência do sustentáculo do astrá­</p><p>galo (fig. 5-15), o tendão do flexor próprio, pelo</p><p>mesmo mecanismo, levanta a extremidade ante­</p><p>rior do caleâneo que recebe o impulso vertical</p><p>(seta branca) da cabeça do astrágalo.</p><p>O adutor do hálux (Adu.h) constitui a cor­</p><p>da total do arco interno (fig. 5-16). Portanto, é</p><p>um tensor particularmente eficaz: aumenta a</p><p>concavidade do arco interno aproximando as</p><p>suas duas extremidades.</p><p>Contudo (fig. 5-17), o extensor próprio do</p><p>hálux (Eph) - em certas condições - e o ti­</p><p>bial anterior (TA)</p><p>e fazer um nó espesso numa das</p><p>extremidades. Passar cada tira de baixo para</p><p>cima por um furo de Cs de modo que o nó fique</p><p>na parte inferior. Passar a outra extremidade</p><p>pela pequena lingüeta do metatarsiano correspon­</p><p>dente (esse furo, mais amplo, facilita o desliza­</p><p>mento) e, a seguir, passá-Ia pelo furo (mais estrei­</p><p>to) da face dorsal do mesmo metatarsiano.</p><p>Regular a tensão de todos estes elásticos não é</p><p>uma tarefa fácil e só se consegue com tentativas suces­</p><p>sivas que põem em evidência os fatores de equilíbrio da</p><p>abóbada plantar. Por último, as extremidades livres dos</p><p>elásticos se dobram para o interior do metatarsiano cor­</p><p>respondente.</p><p>2. Instalação dos cordões</p><p>Representam os tendões.</p><p>A inserção de cada tendão se fixa com um alfinete</p><p>que atravessa o cordão por' cima do seu nó de suporte.</p><p>Antes, passar o cordão pelos canais correspondentes:</p><p>a) o tibial anterior (TA) que neste modelo se con­</p><p>funde com o extensor próprio do hálux, passa</p><p>por dois canais de A] antes de fixar-se em D,</p><p>(fig. 27);</p><p>b) o fibular anterior (FA), que se confunde com o</p><p>extensor comum dos dedos, passa por dois canais</p><p>em A3 e se fixa em C3(figs. 23 e 26);</p><p>c) o tibial posterior (TP) passa por um canal de A, e</p><p>por dois de Bs antes de fixar-se em D2 (fig. 27);</p><p>d) o fibular lateral curto (FLC) passa por um canal</p><p>de A, e um de B, antes de fixar-se em C] (figs. 23</p><p>e 26), também pode ser fixado em V, bem perto da</p><p>articulação;</p><p>e) o fibular lateral longo (FLL) passa também por</p><p>um canal de A2 e de B, (fig. 23), e por outro situ­</p><p>ado na borda externa de C, (fig. 26) para fixar-se</p><p>no ponto 9 de D, (fig. 27). Também se pode fixar</p><p>em I, bem perto da articulação.</p><p>Utilização:</p><p>Graças às cordas ligadas nas extremidades livres de</p><p>cada tendão, a tração exercida sobre um ou vários deles</p><p>permite a demonstração de quase todos os movimentos</p><p>do pé e de todas as orientações da abóbada.</p><p>Comprimindo a abóbada com a perna sobre um plano</p><p>resistente, se obtém um pé chato valgo típico. O achata­</p><p>mento do arco anterior determina a separação dos dedos</p><p>do pé; a flexão plantar dos metatarsianos os aproxima.</p><p>Assim, é possível multiplicar os exemplos de ações fisio­</p><p>lógicas e distúrbios patológicos suscetíveis de serem</p><p>reproduzidos por este modelo.</p><p>8</p><p>Fig.23</p><p>Fig.24</p><p>2. MHvffiRO INFERIOR 265</p><p>FA</p><p>J</p><p>'I</p><p>266 FISIOLOGIA ARTICULAR</p><p>TAFig.26</p><p>Fig.27</p><p>,-- -~~-- --- -~- -~</p><p>- -- ----- ...--- ..--</p><p>- --- ----- -~ ----- --~ ~ --~- -------</p><p>PRANCHA I</p><p>-.--.----</p><p>Eixo 2</p><p>1 Eixo 2</p><p>3-$-</p><p>-----------</p><p>r~ 82III1</p><p>4</p><p>·.--- ..--</p><p>_.-.-.~\</p><p>\</p><p>\</p><p>\</p><p>\</p><p>\</p><p>\</p><p>\</p><p>\</p><p>\\\</p><p>. 5</p><p>\</p><p>\</p><p>\</p><p>\</p><p>\</p><p>\</p><p>.~.~\-'~</p><p>\\ \.6 \</p><p>8\</p><p>\</p><p>\</p><p>\</p><p>\</p><p>\</p><p>\</p><p>\</p><p>\</p><p>PRANCHA I</p><p>A</p><p>A /</p><p>"</p><p>.~</p><p>•Modelo I ~I ~~J</p><p>I</p><p>\</p><p>B</p><p>B</p><p>I</p><p>f .•••</p><p>I</p><p>Modelo III</p><p>Fig.2</p><p>Fig.1</p><p>b</p><p>c</p><p>PRANCHA 11</p><p>Tiras de 6 arandelas</p><p>c</p><p>(..- 1</p><p>LCAE</p><p>LCPI</p><p>~</p><p>3~i~1+1</p><p>P/alô tibial</p><p>Base femoral</p><p>A</p><p>Modelo II</p><p>Modelo IV</p><p>PRANCHA 11I</p><p>Região de</p><p>colagem</p><p>ade A2</p><p>J</p><p>A2 (margem superior)/</p><p>i"</p><p>+</p><p>T</p><p>+</p><p>+</p><p>+</p><p>+</p><p>+</p><p>+</p><p>+t</p><p>+</p><p>+</p><p>+</p><p>8 ~~~</p><p>b" a</p><p>o '~,:h~A~</p><p>~</p><p>v,V</p><p>PRANCHA IV</p><p>\</p><p>Marcar no verso</p><p>ant~s <;tecolar</p><p>~~\i~mB</p><p>•••••</p><p>---- \</p><p>\</p><p>\</p><p>\</p><p>\</p><p>\ B8</p><p>\</p><p>\</p><p>\</p><p>B2 \</p><p>\</p><p>~</p><p>~</p><p>\</p><p>\</p><p>\</p><p>c</p><p>Colar o reverso</p><p>de C'2 sobre C2</p><p>PRANCHA V</p><p>\</p><p>~</p><p>J</p><p>~</p><p>sobre B7</p><p>,~j'</p><p>FLLBB'</p><p>5</p><p>PRANCHA VI</p><p>></p><p>Modelo V</p><p>• I</p><p>• I</p><p>I I</p><p>01•I•I -•II I /</p><p>I</p><p>I II I</p><p>I I I</p><p>I II II</p><p>I I I</p><p>I</p><p>II III</p><p>II I I</p><p>II II</p><p>I</p><p>I</p><p>III</p><p>I,II I</p><p>II</p><p>I I I</p><p>I %:I</p><p>I</p><p>II</p><p>I</p><p>a1</p><p>I IV I</p><p>I 111 :</p><p>II1</p><p>I II</p><p>I</p><p>I</p><p>I</p><p>a</p><p>I I</p><p>IIaIII I I I</p><p>II I</p><p>I</p><p>I II</p><p>I I I I</p><p>I I</p><p>I</p><p>I II I</p><p>I I I</p><p>I II</p><p>I</p><p>I I I</p><p>I</p><p>I</p><p>I</p><p>I</p><p>I</p><p>I I I</p><p>I</p><p>I</p><p>I</p><p>I</p><p>I I</p><p>III I</p><p>I I</p><p>II I</p><p>I</p><p>I</p><p>I I</p><p>II II</p><p>I</p><p>I 1</p><p>I II</p><p>~~</p><p>I I</p><p>II II</p><p>I</p><p>II I</p><p>I~ÉÍ{a~~ ~</p><p>~1~ ~~(i~'\/0 Colada sobre E' Coberta por E</p><p>ÍNDICE DE ABREVIATURAS</p><p>2. MEMBRO INFERIOR 279</p><p>A Grande adutor (pág. 61, 69) EphExtensor próprio do hálux (págs. 207, 209, 213,</p><p>A'</p><p>Feixe inferior do grande adutor ou terceiro adutor 215,221,231,235)</p><p>(pág. 53, 61)</p><p>escEscafóide (págs. 197,203,205,230,231)</p><p>Abd</p><p>Abdução (págs. 171, 197,205) ExaExpansão aponeurótica (pág. 37)</p><p>Abd 1</p><p>Abdutor oblíquo (pág. 211) FFlexão (págs. 69, 205)</p><p>Abd2</p><p>Abdutor transverso (pág. 211) EphFlexor próprio do hálux (págs. 211, 213, 215,</p><p>Abd5</p><p>Abdutor do 5.° dedo (págs. 211, 213, 233, 235) 231)</p><p>Abdh</p><p>Abdutor do hálux (pág. 235)</p><p>fa</p><p>Feixe anterior púbico (pág. 33) .</p><p>Ad</p><p>Adutores (pág. 49)</p><p>FA</p><p>Fibular anterior (pág. 213, 215, 223)</p><p>Aduh</p><p>Adutor do hálux (págs. 211, 213, 233, 235)</p><p>FC.h</p><p>Porção interna do flexor curto (pág. 211)</p><p>AG</p><p>Aponeurose glútea (pág. 57)</p><p>Fd</p><p>Flexor dos dedos (págs. 209, 211, 213, 215, 221,</p><p>Am</p><p>Adutor curto (pág. 63)</p><p>241)</p><p>Al\1</p><p>Adutor médio (págs. 51,63,67,69)</p><p>Fd</p><p>Fossa digital (pág. ~5)</p><p>FG5</p><p>Flexor curto do 5.° dedo (pág. 211)</p><p>astr</p><p>Astrágalo (págs. 197,205,230,231,233)</p><p>B</p><p>Bíceps femoral (págs. 53, 61,151, 153)</p><p>Fi</p><p>Faceta articular externa (fibular) (pág. 175)</p><p>B'</p><p>Porção curta do bíceps (pág. 153)</p><p>FLC</p><p>Fibular lateral curto (págs-.203, 213, 215, 221,</p><p>223, 225, 233)C</p><p>Rebordo cotilóide (págs. 27, 29, 33) FLLFibular lateral longo (págs. 189,203,213,215,</p><p>C'</p><p>Eixo do cótilo (págs. 27, 29) 221,223,233,235)</p><p>C[</p><p>Primeiro cuneiforme (págs. 203, 205) fmFeixe médio (pág. 33)</p><p>C,</p><p>Segundo cuneiforme (págs. 203, 205) fpFeixe posterior isquiático (pág. 33)</p><p>C3</p><p>Terceiro cuneiforme (págs. 203, 205) FPCFlexor plantar curto (págs. 209, 211, 213, 235)</p><p>Ca</p><p>Cápsula articular (pág. 33) FrcFundos de saco retrocondilianos (pág. 101)</p><p>cale</p><p>Calcâneo (págs. 197,231,233) fsFeixe superior ou ílio-pré-trocanteriano (pág. 37)</p><p>CC</p><p>Quadrado crural (págs. 61, 65) FsFosseta supratrodear (pág. 99)</p><p>Cco</p><p>Calotas condilianas (pág. 99) FsqFundo de saco subquadricipital (págs. 99, 101,</p><p>Cf</p><p>Eixo do colo femoral (págs. 27, 29)</p><p>109)</p><p>CM</p><p>Banda de Maissiat (págs. 57,119, 129)</p><p>Ft</p><p>Flexores da tíbio-tarsiana (pág. 241)</p><p>CP</p><p>Cavidade posterior (pág. 33)</p><p>a</p><p>Garganta trodear (pág. 91)b</p><p>Cr</p><p>Crural (pág. 147)</p><p>G</p><p>Glúteo máximo (págs. 53, 55, 57, 59, 61, 65)</p><p>cub</p><p>Cubóide (págs. 197,203,205,233,235)</p><p>G'</p><p>Feixes mais elevados do glúteo máximo (pág. 53)</p><p>D</p><p>Eixo diafisário (págs. 27, 29)</p><p>Ge</p><p>Gêmeos (pág. 99, 151)</p><p>DG</p><p>Glúteo deltóide (pág. 57)</p><p>GE</p><p>Glenóide externa (págs. 87, 103, 105)</p><p>E</p><p>Côndil0 externo (pág. 91)</p><p>Gex</p><p>Gêmeo externo (pág. 219)</p><p>E</p><p>Extensão (págs. 69, 205)</p><p>Gl</p><p>Glenóide interna (págs. 87, 103)</p><p>e</p><p>Incisura intercondiliana (pág. 91) Gin</p><p>Gêmeo interno (pág. 219)</p><p>Ec</p><p>Esporão ciático (pág. 31)</p><p>Gm</p><p>Glúteo médio (pág. 37, 51, 53, 55, 67, 71)</p><p>Ecd</p><p>Extensor comum dos dedos (págs. 207, 209, 213,</p><p>GM</p><p>Glúteo médio (págs. 33,49,53,55,59,65,67)</p><p>215,233)</p><p>HiTrilho ilíaco (pág. 35)</p><p>Ei</p><p>Esporão inominado (pág. 31) ICôndilo interno (pág. 91)</p><p>Eil</p><p>Espinha ilíaca (págs. 57, 67) IIlíaco (pág. 51)</p><p>Ep</p><p>Esporão cervical inferior de Merkel (pág. 31) IIPlncisura ísquio-púbica (pág. 33)</p><p>280 FISIOLOGIA ARTICULAR</p><p>~~""~_:lt"!-</p><p>diminuem a sua curvatura e</p><p>o achatam.</p><p>Fig.5-8</p><p>Fig.5-10 ~. TP~ ~~</p><p>Fi9.5.11~ ~/ FLL~-.'</p><p>Fig.5-16</p><p>2. MEMBRO INFERIOR 231</p><p>Fd</p><p>/~Ph ~FPh</p><p>- Fig.5-12 -- Fig.5-13</p><p>TA</p><p>;Z/~</p><p>E:i,. ".17</p><p>232 FISIOLOGIA ARTICULAR</p><p>o ARCO EXTERNO</p><p>o arco externo somente contém três peças</p><p>ósseas (fig. 5-18):</p><p>- o quinto osso do metatarso (5ºm), cuja</p><p>cabeça constitui o ponto de apoio ante­</p><p>rior (B) do arco anterior;</p><p>- o cubóide (cub), sem nenhum contato</p><p>com o chão;</p><p>- o calcâneo (cale), cujas tuberosidades</p><p>posteriores constituem o ponto de apoio</p><p>posterior (C) do arco.</p><p>Este arco, ao contrário do interno que se desco­</p><p>la do chão, está pouco distanciado (3-5 mm) e entra</p><p>em contato com o chão através das partes moles.</p><p>A transmissão de forças mecânicas (fig. 5-19)</p><p>se realiza através do astrágalo, fixado ao calcâneo</p><p>por dois sistemas trabeculares:</p><p>- Originadas na cortical anterior da tíbia, as</p><p>trabéculas posteriores se expandem para</p><p>o leque subtalâmico;</p><p>- Originadas na cortical posterior da tíbia,</p><p>as trabéculas anteriores atravessam em</p><p>primeiro lugar o astrágalo, cuja cabeça</p><p>repousa em parte na apófise maior do cal­</p><p>câneo e, em segundo lugar, o cubóide,</p><p>através do qual alcançam o quinto osso</p><p>do metatarso e o apoio anterior.</p><p>Além do leque subtalâmico, o ca1câneo con­</p><p>tém dois sistemas trabeculares principais:</p><p>- um sistema arciforme superior, côncavo</p><p>para baixo, que se condensa numa lâmina</p><p>compacta no chão do seio do tarso, suas fi­</p><p>bras trabalham em compressão;</p><p>- um sistema arciforme inferior, côncavo</p><p>para cima, que se condensa na cortical in­</p><p>ferior do osso e trabalha em alongamento.</p><p>Entre estes dois sistemas se encontra um pon­</p><p>to fraco (+).</p><p>Enquanto o arco interno é todo flexível, gra­</p><p>ças à mobilidade do astrágalo sobre o calcâneo, o</p><p>arco externo é muito mais rígido para poder trans­</p><p>mitir o impulso motor do tríceps (fig. 5-125, pág.</p><p>223). Esta rigidez se deve à potência do grande li­</p><p>gamento calcâneo-cubóide plantar, cujos feixes</p><p>profundo (4) e superficial (5) impedem a abertura</p><p>inferior das articulações ca1câneo-cubóide e cubói-</p><p>de-metatarsiana (fig. 5-20) sob o peso do corpo</p><p>(seta). A chave de abóbada do arco é composta pe­</p><p>la apófise maior do calcâneo (D) onde se opõem</p><p>as forças do arcobotante posterior CD e anterior</p><p>BD. Quando se exerce verticalmente uma força</p><p>muito violenta sobre o arco, pelo astrágalo - caí­</p><p>da sobre os pés desde um lugar elevado - se pro­</p><p>duzem duas conseqüências (fig. 5-21):</p><p>- o ligamento calcâneo-cubóide plantar re­</p><p>siste, porém o arco se rompe no nível da</p><p>sua chave de abóbada e a apófise maior se</p><p>descola por um .traço vertical que passa pe­</p><p>lo ponto fraco;</p><p>- o tálamo se afunda no corpo do ca1câneo:</p><p>o ângulo de Boehler (PTD) geralmente ob­</p><p>tuso (fig. 5-20) para baixo está anulado e</p><p>inclusive invertido em PT'D;</p><p>- no lado interno, a apófise menor se desco­</p><p>la com freqüência por um traço sagital</p><p>(sem representar).</p><p>Este tipo de fraturas do ca1câneo são muito</p><p>complicadas de reduzir-se, visto que não só é ne­</p><p>cessário levantar o tálamo, mas também que a apó­</p><p>fise maior tem que ser endireitada, sem a qual o ar­</p><p>co interno permaneceria afundado.</p><p>Três músculos são os tensores ativos do cita­</p><p>do arco:</p><p>- o fibular lateral curto (FLC) é uma corda</p><p>parcial (fig. 5-22) do arco, porém, como o li­</p><p>gamento calcâneo-cubóide, impede a aber­</p><p>tura inferior das articulações (fig. 5-23);</p><p>- o fibular lateral longo (FLL), que segue até</p><p>o cubóide um trajeto paralelo ao anterior,</p><p>desempenha o mesmo papel; porém, tam­</p><p>bém (fig. 5-24), enganchado ao calcâneo pe­</p><p>lo tubérculo dos fibulares (6), mantém elas­</p><p>ticamente sua extremidade anterior como o</p><p>flexor próprio do hálux no lado interno;</p><p>- o abdutor do quinto dedo (Abd.5) cons­</p><p>titui a corda total do arco externo (fig. 5­</p><p>25); como seu par o adutor do hálux: tem</p><p>uma ação análoga.</p><p>O fibular anterior (F) e o extensor comum dos</p><p>dedos (Ecd) - em certas condições - diminuem</p><p>a curvatura do arco externo ao agir sobre a sua con­</p><p>vexidade. O mesmo acontece com o tríceps (T).</p><p>2. ivIEMBRO INFERIOR 233</p><p>Fig.5-25</p><p>Fig.5-23</p><p>Fig.5-19</p><p>FLC</p><p>..• ~ ..</p><p>/ Fig. 5-22 ~"'" -</p><p>-</p><p>B</p><p>Fig.5-18</p><p>5 6 4 Abd.5</p><p>Fig.5-21</p><p>Fig.5-20</p><p>Fig.5-26</p><p>T</p><p>c</p><p>c</p><p>234 FISIOLOGIA ARTICULAR</p><p>o ARCO ANTERIOR E A CURVATURA TRANSVERSAL</p><p>o arco anterior (fig. 5-27, corte I) se esten­</p><p>de entre a cabeça do primeiro osso do meta­</p><p>tarso, que repousa sobre os dois sesamóides,</p><p>a 6 mm do chão (A), e a cabeça do quinto os­</p><p>so do metatarso (B), também a 6 mm do chão.</p><p>Este arco anterior passa pela cabeça de outros</p><p>metatarsianos: a segunda cabeça, a mais eleva­</p><p>da (9 mm), constitui a chave da abóbada. A ter­</p><p>ceira (8,5 mm) e a quarta cabeças (7 mm) estão</p><p>em posição intermédia.</p><p>A concavidade deste arco é pouco acentua­</p><p>da e entra em contato com o chão por intermé­</p><p>dio das partes moles, constituindo o que alguns</p><p>denominam "o calcanhar anterior do pé". Este</p><p>arco está subtenso pelo ligamento intermetatar­</p><p>siano, sem uma grande eficácia, e por um só</p><p>músculo, o fascículo transverso do abdutor do</p><p>hálux (Abd.h), que forma uma série de cordas</p><p>parciais e totais entre a cabeça do primeiro me­</p><p>tatarsiano e a dos outros quatro. É um músculo</p><p>relativamente pouco potente e fácil de forçar. O</p><p>arco anterior "cai" comfreqÜência - parte an­</p><p>terior do pé chato - ou mesmo invertido - par­</p><p>te anterior do pé convexo -, o que provoca a</p><p>formação de calos debaixo das cabeças metatar­</p><p>sianas rebaixadas (ver pág. 150).</p><p>Os cinco raios metatarsianos finalizam no</p><p>arco anterior. O primeiro raio (fig. 5-29) é</p><p>o mais erguido e forma, segundo Fick, um ângu­</p><p>lo de 18 a 25° com o chão. A seguir, este</p><p>ângulo metatarsiano/chão diminui regularmen­</p><p>te: 15° para o segundo (fig. 5-30), 10° para o ter­</p><p>ceiro (fig. 5-31), 8° para o quarto (fig. 5-32) e só</p><p>5° para o quinto osso do metatarso (fig. 5-33),</p><p>quase paralelo ao chão.</p><p>A curvatura transversal da abóbada segue</p><p>de diante para trás. No nível dos cuneiformes</p><p>(fig. 5-27, corte II), o arco transversal somente</p><p>contém quatro ossos e entra em contato com o</p><p>chão através da sua extremidade no nível do cu­</p><p>bóide (cub). O primeiro cuneiforme (C1) está to­</p><p>talmente suspenso, sem nenhum contato com o</p><p>chão; o segundo cuneiforme (C,) constitui a cha­</p><p>ve da abóbada (tracejado) e foma, com o segun­</p><p>do metatarsiano que o prolonga para diante, o ei-</p><p>xo do pé, a cúspide da abóbada. Este arco é</p><p>subtenso pelo tendão do fibular lateral longo</p><p>(FLL), que desta forma age com grande potên­</p><p>cia sobre a curvatura transversal.</p><p>No nível do escafóide e do cubóide</p><p>(fig. 5-27, corte lU), o arco transversal somente</p><p>entra em contato com o chão através da sua ex­</p><p>tremidade externa composta pelo cubóide (cub).</p><p>O escafóide (esc), suspenso acima do chão, des­</p><p>cansa "em suporté em falso" sobre o cubóide pe­</p><p>la sua extremidade externa. A curvatura deste ar­</p><p>co está mantida pelas' expansões plantares do ti­</p><p>bial posterior (TP).</p><p>Uma vista inferior do pé (esquerdo) supos­</p><p>tamente transparente (fig. 5-28) mostra como a</p><p>curvatura transversal da abóbada está mantida</p><p>por três músculos, sucessivamente de diante</p><p>para trás:</p><p>- o abdutor do hálux (Abd.h), de direção</p><p>transversal;</p><p>- o fibular lateral longo (FLL), o mais</p><p>importante do ponto de vista dinâmico e</p><p>que constitui um sistema tensor oblíquo</p><p>para diante e para dentro, que age sobre</p><p>os três arcos;</p><p>- as expansões plantares do tibial poste­</p><p>rior (TP), desempenhando um papel</p><p>principalmente estático, e que consti­</p><p>tuem um sistema tensor oblíquo para</p><p>diante e para fora.</p><p>A curvatura longitudinal do conjunto da</p><p>abóbada plantar é controlada por:</p><p>- o adutor do hálux (Adu.h)* por dentro,</p><p>junto com o flexor próprio (sem repre­</p><p>sentação);</p><p>- o abdutor do quinto dedo (Abd.5) por</p><p>fora.</p><p>Entre estes dois tensores extremos, o flexor</p><p>comum dos dedos (sem representação) e seu aces­</p><p>sório e o flexor plantar curto (FPC) mantêm a cur­</p><p>vatura dos três raios médios igual a do externo.</p><p>*Nota do autor: é abdutor com relação ao plano sagi­</p><p>tal e adutor com relação ao eixo do pé.</p><p>Fig.5-28 Fig.5-27</p><p>2. MEMBRO INFERIOR 235</p><p>11</p><p>111</p><p>236 FISIOLOGIA ARTICULAR</p><p>DISTRIBUIÇÃO DAS CARGAS E DEFORMAÇÕES ESTÁTICAS</p><p>DA ABÓBADA PLANTAR</p><p>o peso do corpo, transmitido pelo membro</p><p>inferior, se exerce sobre o tarso posterior (fig. 5­</p><p>34) no nível da polia do astrágalo através da ar­</p><p>ticulação tíbio-tarsiana. Daí, as forças se distri­</p><p>buírem em três direções, para os três pontos de</p><p>apoio da abóbada (Seitz, 1901):</p><p>- para o apoio anterior e interno (A),</p><p>através do colo do astrágalo, no arcobo­</p><p>tante anterior do arco interno,</p><p>- para o apoio anterior e externo (B),</p><p>através da cabeça do astrágalo e da</p><p>grande apófise do calcâneo, no arcobo­</p><p>tante anterior do arco externo.</p><p>A direção divergente destas duas linhas de</p><p>força, para A e para B, forma um ângulo agudo</p><p>de 35-40°, aberto pela frente, que corresponde</p><p>ligeiramente ao ângulo compreendido entre o ei­</p><p>xo do colo e o eixo do corpo do astrágalo;</p><p>- para o apoio posterior (C), através do co­</p><p>lo do astrágalo, a articulação subastraga­</p><p>liana e o corpo do calcâneo (leque subta­</p><p>lâmico), nos arcobotantes posteriores e</p><p>unidos com os arcos interno e externo.</p><p>A relativa distribuição das forças sobre os</p><p>três pontos de apoio da abóbada (fig. 5-35) é fá­</p><p>cil ser lembrada se pensarmos que quando se</p><p>aplicam 6 kg sobre o astrágalo UM corresponde</p><p>ao apoio ântero-externo (B), DOIS ao apoio ân­</p><p>tero-interno (A) e TRÊS ao apoio posterior (C)</p><p>(Morton, 1935). Em posição de pé, vertical e</p><p>imóvel, o calcanhar é o que suporta a maior for­</p><p>ça, a metade do peso do corpo. Então, se pode</p><p>entender que, quando esta força se concentra no</p><p>meio centímetro quadrado de salto fino de sapa­</p><p>to, este perfure os pisos de plástico.</p><p>Sob a carga, cada arco se aplaina e se alonga:</p><p>- no arco interno (fig. 5-36): as tuberosi­</p><p>dades posteriores do calcâneo, distantes</p><p>do chão de 7 a 10 mm, descem 1,5 mm, a</p><p>grande apófise 4 mm; o astrágalo recua</p><p>sobre o calcâneo; o escafóide ascende so­</p><p>bre a cabeça do astrágalo ao mesmo tem­</p><p>po que descende com relação ao chão; as</p><p>articulações cúneo-escafóides e cúneo-</p><p>metatarsianas se entreabrem para baixo; o</p><p>ângulo de alinhamento do primeiro osso</p><p>do metatarso diminui; o calcanhar recua e</p><p>os sesamóides avançam ligeiramente;</p><p>- no arco externo (fig. 5-37): os mesmos</p><p>deslocamentos verticais do calcâneo;</p><p>descenso de 4 mm do cubóide, de 3,5</p><p>mm da estilóide do quinto metatarsiano;</p><p>as articulações ca1câneo-cubóide e cu­</p><p>bóide-metatarsiana entreabrem-se para</p><p>baixo; retrocesso do calcanhar e avanço</p><p>da cabeça do quinto metatarsiano;</p><p>- no arco anterior (fig. 5-38): o arco se</p><p>aplaina e se expande dos dois lados do</p><p>segundo osso do metatarso. A abertura</p><p>aumenta 5 mm entre o primeiro e o se­</p><p>gundo metatarsianos, 2 mm entre U e lU,</p><p>4 mm entre lU e IV, 1,5 mm entre IV e V,</p><p>de modo que no total, a parte anterior do</p><p>pé se alarga 12,5 mm sob o apoio. Du­</p><p>rante a fase anterior do passo, a curvatu­</p><p>ra do arco anterior desaparece e todas as</p><p>cabeças metatarsianas entram em contato</p><p>com o chão, segundo diversas pressões;</p><p>- a curvatura transversal também diminui</p><p>no nível dos cuneiformes (fig. 5-39) e</p><p>no nível do escafóide (fig. 5-40) ao mes­</p><p>mo tempo que estes dois arcos têm a</p><p>tendência de bascular em volta do seu</p><p>apoio externo um ângulo x proporcional</p><p>ao aplainamento do arco interno.</p><p>Por outra parte (fig. 5-41), a cabeça do as­</p><p>trágalo desloca-se para dentro de 2 a 6 mm e a</p><p>grande apófise de 2 a 4 mm. Em conseqüência,</p><p>aparece uma rotura-torção do pé localizada na</p><p>médio-tarsiana: o eixo da parte posterior do pé</p><p>se desloca para dentro enquanto o eixo da par­</p><p>te anterior do pé se desvia para fora, de modo</p><p>que formam um ângulo y com o anterior. A</p><p>parte posterior do pé gira em adução-pronação</p><p>(seta 1) e ligeira extensão, enquanto a parte an­</p><p>terior do pé realiza um movimento relativo de</p><p>flexão-abdução-supinação (seta 2). Este fenô­</p><p>meno é especialmente marcado no pé chato</p><p>valgo (ver pág. 248).</p><p>Fig.5-35</p><p>..•• +12,5m/m</p><p>Fig.5-38</p><p>x</p><p>Fig.5-39</p><p>Fig.5-36</p><p>Fig.5-37</p><p>Fig.5-40</p><p>2. MEMBRO INFERIOR 237</p><p>238 FISIOLOGIA ARTICULAR</p><p>o EQUILÍBRIO ARQUITETÔNICO DO PÉ</p><p>o pé tem uma estrutura triangular (fig. 5-42)</p><p>com:</p><p>- um lado inferior (A), a base ou abóba­</p><p>da, subtensas pelos músculos e os liga­</p><p>mentos plantares;</p><p>- um lado ântero-superior (B), onde se</p><p>localizam os flexores do tornozelo e os</p><p>extensores dos dedos;</p><p>- um lado posterior (C), que compreen­</p><p>de os extensores do tornozelo e os fle­</p><p>xores dos dedos.</p><p>Uma forma normal da planta do pé, que</p><p>condiciona sua correta adaptação ao chão, é o</p><p>resultado de um equilíbrio entre as forças pró­</p><p>prias de cada um destes três lados (fig. 5-43),</p><p>organizados sobre três raios esqueléticos arti­</p><p>culados entre si, no nível do tornozelo e do</p><p>complexo articular do tarso posterior:</p><p>- um aumento ~a curvatura plantar, pro­</p><p>vocando um pé cavo, pode dever-se tan­</p><p>to a uma retração dos ligamentos planta­</p><p>res ou uma contratura dos músculos</p><p>plantares, quanto a uma insuficiência</p><p>dos músculos flexores do tornozelo,</p><p>- um aplainamento da curvatura plantar, o</p><p>pé chato, pode dever-se tanto a uma insu­</p><p>ficiência das formações ligamentares ou</p><p>musculares plantares, quanto a um tônus</p><p>exagerado dos músculos anteriores ou</p><p>posteriores.</p><p>Novamente, encontra-se a noção de equilí­</p><p>brio trilateral (fig. 5-44), ilustrada pela tábua de</p><p>vela que permite compreender o equilíbrio dinâ­</p><p>mico do joelho.</p><p>Fig.5-43</p><p>Fig.5-42</p><p>Fig.5-44</p><p>2. MEMBRO INFERIOR 239</p><p>240 FISIOLOGIA ARTICULAR</p><p>DEFORMAÇÕES DINÂMICAS DA ABÓBADA PLANTAR DURANTE A MARCHA</p><p>Durante a marcha, o desenvolvimento do</p><p>passo vai submeter a abóbada plantar a forças</p><p>e deformações que demonstram o seu papel de</p><p>amortecedor elástico. O desenvolvimento do</p><p>passo se realiza em quatro fases.</p><p>Primeira fase: tomada de contato com o chão</p><p>(fig. 5-45).</p><p>Quando o membro oscilante lançado para</p><p>diante está a ponto de entrar em contato com o</p><p>chão, o tornozelo está alinhado ou em ligeira</p><p>flexão (fig. 5-45) devido à ação dos flexores da</p><p>tíbio-tarsiana (Ft). Portanto, o pé entra em con­</p><p>tato com o chão através do calcanhar, ou se­</p><p>ja, o ponto de apoio posterior (C) da abóbada.</p><p>Imediatamente, sob o impulso da perna (seta</p><p>branca), o resto do pé entra em contato com o</p><p>chão (seta 1) enquanto o tornozelo se estende</p><p>passi vamente.</p><p>Segunda fase: máximo contato (fig. 5-46).</p><p>Então, a planta do pé entra em contato</p><p>com o chão com toda a sua superfície de apoio</p><p>(fig. 5-46) que representa a impressão plantar.</p><p>a corpo, propulsionado pelo outro pé, vai</p><p>passar por cima e depois para diante do pé</p><p>em apoio (fase de apoio unilateral). O torno­</p><p>zelo passa passivamente da extensão anterior à</p><p>flexão (seta 2). Ao mesmo tempo, o peso do</p><p>corpo (seta branca) incide totalmente sobre a</p><p>abóbada plantar que se aplaina. Simultanea­</p><p>mente, a contração de todos os tensores plan­</p><p>tares (Tp) se opõe a este afundamento da abó­</p><p>bada (primeiro efeito amortecedor); aplainan­</p><p>do-se, a abóbada se alonga ligeiramente: ao</p><p>início do movimento, o apoio anterior (A)</p><p>avança ligeiramente, porém no final, quando o</p><p>apoio anterior entra cada vez mais em contato</p><p>com o chão devido ao peso do corpo, o apoio</p><p>posterior C, o calcanhar, recua. A superfície da</p><p>impressão plantar é máxima quando a perna</p><p>passa pela vertical do pé.</p><p>Terceira fase: primeiro impulso motor (fig. 5-47).</p><p>Agora, o peso do corpo se encontra para dian­</p><p>te do pé em apoio, a contração dos extensores do</p><p>tornozelo (T), e principalmente a do tríceps, vai</p><p>levantar o calcanhar (seta 3). Entretanto, a tíbio­</p><p>tarsiana se estende ativamente, o conjunto da abó­</p><p>bada realiza uma rotação em volta do seu apoio</p><p>anterior (A). O corpo se eleva e se dirige para</p><p>diante: se trata do primeiro impulso motor, o mais</p><p>importante, visto que põe em jogo músculos mui­</p><p>to potentes. Contudo, a- abóbada, apanhada entre o</p><p>chão pela frente, a força muscular por trás e o pe­</p><p>so do corpo no meio (alavanca de segundo gêne­</p><p>ro, denominada inter-resistente) teria a tendência a</p><p>aplainar-se se não interviessem uma vez mais os</p><p>tensores plantares (Tp): é o segundo efeito amor­</p><p>tecedor, que permite reservar uma parte da força</p><p>do tríceps para restituí-Ia no final do impulso. Por</p><p>outra parte, é no momento do apoio anterior quan­</p><p>do o arco interno se aplaina (fig. 5-48) e a parte</p><p>anterior</p><p>do pé se expande pelo chão (fig. 5-49).</p><p>Quarta fase: segundo impulso motor (fig. 5-50).</p><p>o impulso fornecido pelo tríceps se prolonga</p><p>por um segundo impulso (seta 4), devido à con­</p><p>tração dos flexores dos dedos (Fd), especialmen­</p><p>te os músculos sesamóides e o flexor próprio do</p><p>hálux. O pé, deslocado uma vez mais para cima e</p><p>para diante, abandona seu apoio sobre o calcanhar</p><p>anterior e somente está em contato com os três pri­</p><p>meiros dedos, especialmente o hálux, na fase ter­</p><p>minal do apoio (A'). Durante este segundo impul­</p><p>so motor, a abóbada plantar resiste, uma vez mais,</p><p>ao aplainamento graças aos tensores plantares, en­</p><p>tre os quais se destacam os flexores dos dedos. É</p><p>no final desta fase quando a energia reservada an­</p><p>teriormente se restitui. O pé se levanta do chão en­</p><p>quanto o outro começa a desenvolver seu passo:</p><p>de modo que ambos os pés estão simultaneamen­</p><p>te em contato com o chão, durante um pequeno</p><p>instante (fase do duplo apoio). Na fase seguinte,</p><p>denominada apoio unilateral, a abóbada do pé os­</p><p>cilante - o que acaba de descolar do chão - re­</p><p>cupera a sua posição normal.</p><p>\\\\\\</p><p>\</p><p>\</p><p>\</p><p>\</p><p>\</p><p>Fig.5-47 \I,,</p><p>I</p><p>I</p><p>III</p><p>Fig.5-45</p><p>\</p><p>~\</p><p>~</p><p>\</p><p>\</p><p>\</p><p>A</p><p>2. MEMBRO INFERIOR 241</p><p>c__</p><p>Fig.5-46</p><p>\</p><p>-</p><p>OL--A'</p><p>Fig.5-51</p><p>242 FISIOLOGIA ARTICULAR</p><p>DEFORMAÇÕES DINÂMICAS SEGUNDO A INCLINAÇÃO</p><p>LATERAL DA PERNA SOBRE O PÉ</p><p>Nas páginas anteriores, analisamos as mo­</p><p>dificações que ocorrem na abóbada plantar du­</p><p>rante o passo, isto é, as diferentes inclinações da</p><p>perna sobre o pé no plano sagital. Contudo, du­</p><p>rante a marcha ou a corrida em curvas ou terre­</p><p>no acidentado, é necessário que a perna possa</p><p>inclinar-se sobre o pé no plano frontal, ou seja,</p><p>para fora e para dentro da impressão plantar. Es­</p><p>tes movimentos de inclinação lateral se locali­</p><p>zam na subastragaliana e na médio-tarsiana e</p><p>determinam modificações da forma da abóbada</p><p>plantar. Pelo contrário, a tíbio-tarsiana não par­</p><p>ticipa: o astrágalo, fixado na pinça bimaleolar,</p><p>se move com relação aos demais ossos do tarso.</p><p>A inclinação da perna para dentro, em</p><p>relação ao pé considerado fixo (fig. 5-51), tem</p><p>quatro conseqÜências:</p><p>1. Rotação externa da perna sobre o pé (se­</p><p>ta 1), que só aparece quando a planta do</p><p>pé entra com firmeza em contato com o</p><p>chão. Manifesta-se pelo retrocesso do</p><p>maléolo externo, nitidamente visível se é</p><p>comparado com a posição na qual o pé,</p><p>perpendicular à perna, somente entra em</p><p>contato com o chão mais com sua borda</p><p>interna (fig. 5-52). Esta rotação externa</p><p>da pinça bimaleolar provoca o desliza­</p><p>mento do astrágalo para fora, principal­</p><p>mente da sua cabeça no escafóide.</p><p>2. Abdllção-supinação da parte posterior</p><p>do pé (fig. 5-53). A abdução se deve a</p><p>uma fração de rotação externa sem com­</p><p>pensar. Quanto à supinação, esta deriva</p><p>do movimento do ca1câneo para dentro,</p><p>perfeitamente visto por trás (ângulo x) e</p><p>em comparação com um pé sem apoio</p><p>no chão (fig. 5-54): este varo do ca1câneo</p><p>se reconhece pela incurvação da borda</p><p>interna do tendão de Aquiles.</p><p>3. Adução-pronação da parte anterior do</p><p>pé (fig. 5-51). Para que o arco anterior</p><p>entre em contato com o chão, a parte an­</p><p>terior do pé deve deslocar-se para dentro:</p><p>o eixo da parte anterior do pé, que passa</p><p>pelo segundo osso do metatarso, e o pla-</p><p>no sagital P, que passa por este eixo, se</p><p>desviam para dentro um ângulo m (P' re­</p><p>presenta a posição final deste plano e P</p><p>sua posição inicial) que mede esta adu­</p><p>ção. Além disso, a parte anterior do pé</p><p>realiza uma pronação, porém é bastante</p><p>evidente que estes movimentos de adu­</p><p>ção-pronação são movimentos relati­</p><p>vos aos da parte posterior do pé locali­</p><p>zados na árticulação médio-tarsiana.</p><p>4. Escavação do arco interno (fig. 5-51).</p><p>Este aumento da curvatura do arco inter­</p><p>no (seta 2) é a conseqüência dos movi­</p><p>mentos relativos da parte posterior e an­</p><p>terior do pé. Ele se manifesta pela eleva­</p><p>ção do escafóide com relação ao chão,</p><p>fenômeno simultaneamente passivo</p><p>(deslizamento para fora da cabeça do as­</p><p>trágalo) e ativo (contração do tibial pos­</p><p>terior). A modificação da curvatura glo­</p><p>bal da abóbada plantar está clara na im­</p><p>pressão plantar, cujo golfo se afunda,</p><p>como no caso de um pé cavo varo.</p><p>A inclinação da perna para fora (fig. 5-55)</p><p>tem quatro conseqÜências simétricas:</p><p>1. Rotação interna da perna sobre o pé (se­</p><p>ta 3): retrocesso do maléolo interno</p><p>(comparar com a figo5-56, na qual o pé</p><p>só entra em contato com o chão pela sua</p><p>borda externa), deslizamento do astrága­</p><p>10 para dentro, cuja cabeça sobressai na</p><p>margem interna do pé.</p><p>2. Adução-pronação da parte posterior do</p><p>pé (fig. 5-57): adução por rotação interna</p><p>não totalmente compensada, pronação</p><p>por valgo (ângulo y) do ca1câneo (com­</p><p>parar com a figo5-58).</p><p>3. Abdllção-supinação da parte anterior do</p><p>pé (fig. 5-55): ângulo de abdução (n) en­</p><p>tre os planos P e P".</p><p>4. Aplainamento do arco interno (seta 4),</p><p>com aumento da superfície da impressão</p><p>plantar, como no caso de um pé chato</p><p>valgo.</p><p>Fig.5-51</p><p>2. ME\fBRO DlFERIOR 243</p><p>Fig.5-56==</p><p>Fig.5-57</p><p>244 FISIOLOGIA ARTICULAR</p><p>ADAPTAÇÃO DA ABÓBADA PLANTAR AO TERRENO</p><p>o homem da cidade caminha sempre so­</p><p>bre um terreno liso e resistente, com os pés</p><p>protegidos pelo calçado. Suas abóbadas plan­</p><p>tares devem realizar poucos esforços de adap­</p><p>tação e os músculos, que são o seu suporte</p><p>principal, acabam por atrofiar-se: o pé chato é</p><p>a conseqüência do progresso e certos antropó­</p><p>logos não hesitam em prognosticar tempos que</p><p>o homem "caminhará" com uns pés reduzidos</p><p>a cotos. Esta teoria se baseia na atrofia dos de­</p><p>dos e na perda da oposição do hálux, ainda</p><p>presente no macaco.</p><p>Contudo, ainda não chegou este momento</p><p>e o homem, até mesmo o "civilizado", é capaz</p><p>de andar com os pés nus na areia ou entre as</p><p>pedras. Este "retorno ao estado natural" bene­</p><p>ficia consideravelmente a abóbada plantar (en­</p><p>tre outros), que reencontra suas possibilidades</p><p>de adaptação.</p><p>Adaptação às asperezas do terreno sobre</p><p>as quais o pé se agarra (fig. 5-59) graças ao</p><p>afundamento da abóbada.</p><p>Adaptação às inclinações do chão com re­</p><p>lação aos pés:</p><p>- o apoio anterior é mais amplo nas in­</p><p>clinações para fora (fig. 5-60) graças</p><p>ao comprimento decrescente de dentro</p><p>para fora dos raios metatarsianos;</p><p>- de pé sobre uma inclinação transversal</p><p>(fig. 5-61), o pé "de baixo" está em su­</p><p>pinação, enquanto o pé "de cima" está</p><p>em eversão ou em astrágalo valgo;</p><p>- a escalada (fig. 5-62) necessita da an­</p><p>coragem do pé de baixo, em posição de</p><p>pé cavo varo, perpendicular à linha de</p><p>declive, enquanto o pé de cima entra</p><p>em contato com o chão em flexão má­</p><p>xima e paralelo à inclinação;</p><p>- a descida (fig. 5-63) às vezes obriga as</p><p>atitudes do pé em eversão para conse­</p><p>guir uma aderência máxima.</p><p>Desse modo, como a palma da mão, que</p><p>permite a preensão graças às modificações de</p><p>sua curvatura e de sua orientação (ver volume I),</p><p>a planta do pé pode, com algumas limitações,</p><p>adaptar-se às irregularidades do terreno para as­</p><p>segurar o melhor contato possível com o chão.</p><p>Fig.5-60</p><p>2. MEMBRO INFERIOR 245</p><p>246 FISIOLOGIA ARTICULAR</p><p>os PÉS CAVOS</p><p>A curvatura e a orientação da abóbada plantar depen­</p><p>dem de um equilíbrio extremamente delicado entre as dife­</p><p>rentes ações musculares, que o modelo de Ombrédanne</p><p>(fig. 5-64) permite analisar:</p><p>- a abóbada está aplainada pelo peso do corpo (se­</p><p>ta branca) e pela contratura dos músculos que se in­</p><p>serem na sua convexidade: o tríceps (1), o tíbial e</p><p>fibular anteriores (2), o extensor comum dos dedos</p><p>e o extensor próprio do hálux (3); no caso dos dois</p><p>últímos, com a condição de que as primeiras falan­</p><p>ges fiquem estabilizadas pelos interósseos (7);</p><p>- a abóbada está escavada pela contratura dos</p><p>músculos que se inserem na sua concavidade: o tí­</p><p>bial posterior (4), os fibulares laterais (5), os mús­</p><p>culos plantares (6) e os tlexores dos dedos (8). Ela</p><p>também pode estar escavada por um relaxamento</p><p>dos músculos da convexidade. Pelo contrário, um</p><p>relaxamento dos músculos da concavidade provo­</p><p>ca um aplainamento da abóbada.</p><p>A insuficiência ou a contratura de só um dos</p><p>músculos destrói todo o equilíbrio e provoca uma de­</p><p>formação; Duchenne de Boulogne afirma que,</p><p>deste pon­</p><p>to de vista, é melhor que a paralisia afete a todos os mús­</p><p>culos antes que a um só, porque assim o pé conserva uma</p><p>forma e uma atitude quase normais. Estes desequilíbrios</p><p>musculares podem ser estudados no modelo mecânico do</p><p>pé (no final do volume).</p><p>Distinguem-se três tipos de pés cavos:</p><p>1. O pé cavo "posterior" (fig. 5-65), denominado</p><p>desta maneira porque a alteração se localiza no</p><p>arcobotante posterior: insuficiência do tríceps</p><p>(1). Os músculos da concavidade predominam</p><p>(6) determinando o pé cavo; os flexores do tor­</p><p>nozelo (2) flexionam o pé. De modo que apare­</p><p>ce um pé cavo astrágalo "posterior" (fig. 5-66)</p><p>que, por outra parte, pode inclinar-se lateralmen­</p><p>te em valgo (fig. 5-67) devido a uma contratura</p><p>dos abdutores (extensor comum, fibulares late­</p><p>rais e anterior).</p><p>2. O pé cavo "médio" (fig. 5-68), pouco freqüente,</p><p>devido à contratura dos músculos plantares (6)</p><p>por palmilhas muito rígidas, por exemplo, ou por</p><p>retração da aponeurose plantar (doença de Led­</p><p>derhose).</p><p>3. O pé cavo "anterior", do qual existem distintas</p><p>variedades cujo ponto em comum é uma atitude</p><p>em equino (fig. 5-69) com duas características:</p><p>- o equino da parte anterior do pé (e) por des­</p><p>censo dos arcobotantes anteriores,</p><p>- o desnivelamento (d) entre os calcanhares an­</p><p>terior e posterior, mais ou menos redutível em</p><p>apoio.</p><p>Segundo o mecanismo, se define a variedade do pé</p><p>cavo anterior:</p><p>- a contratura do tíbial posterior (4) e dos fibulares</p><p>laterais (5) origina o descenso da parte anterior do</p><p>pé (fig. 5-70). A contratura dos fibulares laterais</p><p>pode ser suficiente por si mesma para provocar</p><p>um pé cavo (fig. 5-71), que então se inclina em</p><p>valgo: pé cavo valgo equino;</p><p>- um desequilíbrio das metatarsofalangeanas (fig.</p><p>5-72) é uma causa freqÜente do pé cavo: a insufi­</p><p>ciência dos interósseos (7) deixa que os extensores</p><p>dos dedos predominem (3) que realizam uma hi­</p><p>perextensão da primeira falange; provocando a se­</p><p>guir um descenso da cabeça dos metatarsianos (b),</p><p>que desce por sua vez a parte anterior do pé e daí</p><p>vem o pé cavo;</p><p>- o descenso das cabeças metatarsianas também po­</p><p>de ser devido (fig. 5-73) a uma insuficiência do ti­</p><p>bial anterior (2): o extensor comum (3) o tenta</p><p>substituir, de modo que bascula as primeiras fa­</p><p>langes; os músculos plantares, sem contrabalan­</p><p>çar, agravam a curvatura e o tríceps determina um</p><p>ligeiro eqÜino: o predomínio do extensor comum</p><p>dos dedos origina uma inclinação lateral em valgo</p><p>(fig. 5-7'+): pé cavo valgo eqiiino;</p><p>- uma causa freqÜente de pé cavo é o calçado mui­</p><p>to apertado ou o salto alto (fig. 5-75): os dedos</p><p>tropeçam com a ponta do sapato e se hiperesten­</p><p>dem (a). fazendo com que as cabeças metatarsia­</p><p>nas (b) baixem; sob a intluência do peso do corpo</p><p>(fig. 5-76) o pé desliza sobre o plano inclinado e</p><p>o calcanhar se aproxima dos dedos (a), acentuan­</p><p>do a curvatura da abóbada.</p><p>A análise da impressão plantar facilita o diagnóstico de</p><p>pé cavo (fig. 5-77): com relação à impressão normal (I), o iní­</p><p>cio do pé cavo (lI) se caracteriza por uma proeminência conve­</p><p>xa na borda externa (m) e por um aumento da profundidade do</p><p>"golfo" (n) da borda interna; a seguir (m), o fundo do "golfo"</p><p>alcança a borda externa (p) dividindo a impressão em dois; nos</p><p>pés cavos inveterados (IV). além de tudo se soma a desapari­</p><p>ção da impressão dos dedos (q) devido à garra dos dados.</p><p>Contudo, convém saber que no pé chato valgo das</p><p>crianças e adolescentes se pode observar uma impressão de pé</p><p>cavo com interrupção da banda de apoio externa: o valgo do</p><p>calcâneo. o aplainamento do arco interno provoca uma ligeira</p><p>"descolagem" do externo, que perde contato com o chão por</p><p>sua parte média, o que pode induzir a erros. Todavia, é fácil re­</p><p>conhecer esta causa defalsa impressão do pé cavo:</p><p>- todos os dedos entram em contato com o chão;</p><p>- levantando o arco interno ou, melhor ainda, fa-</p><p>zendo girar o esqueleto da perna em rotação ex­</p><p>terna, com o pé apoiado, se pode observar como</p><p>a banda de apoio externo se completa, enquanto</p><p>o arco interno se escava novamente.</p><p>2. MEMBRO INFERIOR 247</p><p>Fig.5-72</p><p>Fig.5-75</p><p>.,</p><p>_m i</p><p>11 Fig.5-77 111 IV</p><p>Fig.5-73</p><p>Fig.5-70</p><p>Fig.5-74</p><p>248 FISIOLOGIA ARTICULAR</p><p>os PÉS CHATOS</p><p>o afundamento da abóbada plantar é devido</p><p>à debilidade de seus meios de suporte naturais,</p><p>músculos e ligamentos. Os ligamentos são sufi­</p><p>cientes para manter a curvatura normal da abóba­</p><p>da durante um período curto de tempo, visto que</p><p>a impressão plantar de uma amputação é normal</p><p>salvo se os ligamentos forem seccionados. Con­</p><p>tudo, no ser vivo, se os suportes musculares se</p><p>enfraquecem, os ligamentos acabam por disten­</p><p>der-se e a abóbada se aplaina definitivamente.</p><p>Portanto, o pé chato se deve, principalmen­</p><p>te, a uma insuficiência muscular (fig. 5-78), in­</p><p>suficiência do tibial posterior (4) ou, mais fre­</p><p>qüentemente, do fibular lateral longo (5). Sem</p><p>apoio, o pé adota uma atitude em varo (fig. 5­</p><p>79), posto que o fibular lateral longo é abdutor.</p><p>Contudo, no momento em que o peso do corpo</p><p>se descarrega sobre a abóbada, o arco interno se</p><p>afunda (fig. 5-80) e o pé gira em valgo. Este val­</p><p>go se deve a dois fatores:</p><p>1. A curvatura transversal da abóbada, nor­</p><p>malmente mantida pelo tendão do fibular</p><p>lateral longo (fig. 5-81), se aplaina (fig.</p><p>5-82), ao mesmo tempo que o arco inter­</p><p>no desce: isto está seguido por uma rota­</p><p>ção da parte anterior do pé (e) sobre seu</p><p>eixo longitudinal de modo que a planta</p><p>do pé entra em contato com o chão em</p><p>toda sua amplitude, ao mesmo tempo</p><p>que a parte anterior do pé se desloca (d)</p><p>para fora.</p><p>2. O calcâneo gira em pronação (fig. 5-83)</p><p>sobre seu eixo longitudinal e tem a ten­</p><p>dência a inclinar-se sobre a sua face inter­</p><p>na. Este valgo, visível e mensurável pelo</p><p>ângulo que forma o eixo do calcanhar</p><p>com o tendão de Aquiles, ultrapassa os 5°</p><p>de variação fisiológica para alcançar os</p><p>20° no caso de alguns pés chatos; para</p><p>certos autores, isso poderia dever-se a</p><p>uma malformação das superfícies da</p><p>subastragaliana e a uma lassidão anormal</p><p>do ligamento interósseo, enquanto para</p><p>outros estas lesões seriam secundárias.</p><p>Em todo caso, este valgo desloca o centro</p><p>de pressão para a margem interna do pé e a ca­</p><p>beça do astrágalo se slesloca para baixo e para</p><p>dentro. Assim sendo, na margem interna do pé,</p><p>com maior ou menor nitidez, aparecem três</p><p>proeminências (fig. 5-82):</p><p>- o maléolo interno (a) anormalmente</p><p>saliente,</p><p>- a parte interna da cabeça do astrágalo (b),</p><p>- o tubérculo do escafóide (c).</p><p>A proeminência do tubérculo do escafóide</p><p>representa o vértice do ângulo aberto para fora</p><p>que formam juntos o eixo da parte posterior do</p><p>pé e o da parte anterior do pé: a adução-prona­</p><p>ção da parte posterior do pé é compensada por</p><p>uma abdução-supinação da parte anterior do pé,</p><p>a seguir desaparece a abóbada cujo mecanismo</p><p>foi manifestado pelos autores clássicos (Hoh­</p><p>mann, Boehler, Hauser, Delchef, Soeur).</p><p>Este conjunto de deformações já foi descri­</p><p>to, embora não minuciosamente, quando se</p><p>mencionaram as forças estáticas exercidas sobre</p><p>a abóbada (pág. 237, figo5-41). Trata-se de uma</p><p>alteração bastante estendida, conhecida com o</p><p>nome de pé chato valgo doloroso ou tarsalgia</p><p>do adolescente.</p><p>A análise da impressão plantar facilita o</p><p>diagnóstico de pé chato (fig. 5-84): com relação</p><p>à impressão normal (1), se vê um enchimento</p><p>progressivo do "golfo" interno (U e lU), e o pé</p><p>chato acaba tomando-se convexo (IV) nos pés</p><p>planos inveterados.</p><p>2. MEMBRO INFERIOR 249</p><p>Fig.5-81 Fig.5-82 Fig.5-83</p><p>2</p><p>Fig.5-78</p><p>Fig.5-80</p><p>II</p><p>Fig.5-84</p><p>IIIIV</p><p>Fig.5-79</p><p>250 FISIOLOGIA ARTICULAR</p><p>OS DESEQUILÍBRIOS DO ARCO ANTERIOR</p><p>No decurso das deformações da abóbada plantar, o</p><p>arco anterior pode desequilibrar-se nos seus apoios ou</p><p>deformar-se em sua curvatura.</p><p>Em geral, o desequilíbrio é secundário a um pé ca­</p><p>vo anterior: o eqüino da parte anterior do pé aumenta as</p><p>pressões suportadas pelo arco anterior segundo três pos­</p><p>sibilidades:</p><p>1. O eqÜino da parte anterior do pé é simétrico</p><p>(fig. 5-85), sem pronação, nem supinação; a cur­</p><p>vatura do arco se conserva; portanto, existe uma</p><p>sobrecarga dos dois pontos de apoio, que</p><p>pro­</p><p>voca a formação de um calo debaixo das cabe­</p><p>ças do primeiro e do quinto ossos do metatarso;</p><p>2. O eqÜino da parte anterior do pé acompanha­</p><p>se de uma pronação (fig. 5-86) devido ao des­</p><p>censo predominante do raio interno (contratura</p><p>do tibial posterior ou do fibular lateral longo); a</p><p>curvatura do arco permanece, a sobrecarga se</p><p>centra no apoio interno do pé, aparecendo um</p><p>calo debaixo da cabeça do primeiro metatarsia­</p><p>no;</p><p>3. O eqüino da parte anterior do pé se acompa­</p><p>nha de uma supinação (fig. 5-87); a curvatura</p><p>do arco permanece, a sobrecarga se centra no</p><p>ponto de apoio externo (calo debaixo da cabe­</p><p>ça do quinto metatarsiano).</p><p>Em alguns pés cavos anteriores, a curvatura nor­</p><p>mal do arco anterior se pode deformar:</p><p>- simplesmente levantada (fig. 5-88) ou inexis­</p><p>tente: se trata de uma parte anterior do pé</p><p>chato, a sobrecarga se reparte por todas as ca­</p><p>beças metatarsianas (calo debaixo de cada ca­</p><p>beça);</p><p>- totalmente invertida (fig. 5-89): neste caso se</p><p>denomina parte anterior do pé redonda ou</p><p>convexa; a sobrecarga representada pelos calos</p><p>se localiza na cabeça dos três metatarsianos</p><p>médios.</p><p>A inversão do arco anterior se deve à deforma­</p><p>ção dos dedos em garra ou em martelo; já vimos que a</p><p>causa desta deformação poderia ser um desequilíbrio</p><p>entre interósseos e extensores; muito freqüentemente é a</p><p>conseqüência de calçado muito apertado, ou de saltos</p><p>altos (o que equivale a um calçado apertado): os dedos</p><p>tropeçam (fig. 5-90) e se dobram; a cabeça da primeira</p><p>falange se desloca para baixo e o calo aparece; a cabeça</p><p>metatarsiana se desloca também para baixo (calo) pro­</p><p>vocando o afundamento do arco.</p><p>A utilização de calçado de ponta fina para alguns</p><p>pés de conformação especial também favorece este fe-</p><p>nômeno: pé ancestral (ou Neanderthal foot ou pes an­</p><p>ticus), que lembra o pé pré-humano com hálux preensor</p><p>(fig. 5-91), este fenômeno também é favorecido por:</p><p>~ o primeiro metatarsiano é curto, hipermóvel e,</p><p>especialmente, muito separado do segundo</p><p>(metatarso varo ou aduzido), deslocando o há­</p><p>lux numa direção oblíqua para diante e para</p><p>dentro;</p><p>- o segundo metatarsiano nitidamente ultrapassa</p><p>os outros, o que. provoca um apoio no final do</p><p>passo levando a uma sobrecarga, articulação</p><p>dolorosa na base e algumas vezes fratura da</p><p>marcha (pé forçado)';</p><p>- quinto metatarsiano muito separado para fora</p><p>(quinto metatarsiano valgo ou abduzido).</p><p>Quando esta parte anterior do pé, amplamente ex­</p><p>pandido, está aprisionada num calçado de ponta fina</p><p>(fig. 5-92), o hálux se desloca para fora (a). O desequi­</p><p>líbrio se transforma em permanente, fixado pelas retra­</p><p>ções capsulares, a luxação para fora dos sesamóides (c)</p><p>e dos tendões, acompanhado por uma exostose (b) da</p><p>cabeça do metatarsiano, onde aparece uma calosidade:</p><p>assim se forma um hallux valgus. O hálux atravessado</p><p>desloca os dedos médios (fig. 5-93) de modo que agra­</p><p>va a deformação em martelo dos dedos. O quinto dedo</p><p>deforma-se ao contrário (d): se trata do quintus varus,</p><p>que contribui também para a garra dos dedos médios.</p><p>Desta maneira o arco se toma convexo.</p><p>O tipo morfológico do pé desempenha um papel</p><p>importante na aparição destas deformações. Por referên­</p><p>cia às artes plásticas e gráficas, distinguem-se três varie­</p><p>dades de pés:</p><p>- o pé grego, como pode ser observado nas está­</p><p>tuas da época clássica: o segundo dedo mais</p><p>longo, depois o hálux e o terceiro dedo, quase</p><p>iguais, a seguir o quarto dedo e, por último, o</p><p>quinto. Este tipo de pé é o que mais bem repar­</p><p>tidas tem as cargas sobre a parte anterior do pé;</p><p>- o pé polinésio, ou pé "quadrado", como se po­</p><p>de observar nos quadros de Gauguin, cujos de­</p><p>dos são quase todos iguais, pelo menos os três</p><p>primeiros. Este tipo de pé "não tem história";</p><p>- o pé egípcio, visível nas estátuas dos faraós,</p><p>cujo hálux é o mais longo e os outros se classi­</p><p>ficam por tamanho e ordem decrescentes. É o</p><p>tipo de pé mais "exposto": o relativo compri­</p><p>mento do hálux o obriga a inclinar-se para fora</p><p>no sapato (hallux valgus) e causa também uma</p><p>sobrecarga na fase anterior do passo, fator de</p><p>artrose metatarsofalangeana (hallux rigidus).</p><p>2. MEMBRO INFERIOR 251</p><p>Fig.5-93</p><p>Fig.5-90 t</p><p>Fig.5-86</p><p>Fig.5-87 t</p><p>Fig.5-92</p><p>t t</p><p>Fig.5-89</p><p>Fig.5-85</p><p>Fig.5-91</p><p>r -----</p><p>---</p><p>2. BIBLIOGRAFIA 253</p><p>BIBLIOGRAFIA</p><p>BARNEIT CH, DAVIES nv, e MAC CONAILL</p><p>MA. Synovial Joints. Their structure and mecha­</p><p>nics, 1961, CC Thomas. Springfield U.S.A.</p><p>BARNIER L. L 'analyse des mouvements. 1950,</p><p>P.UF., Paris.</p><p>BELLUGUE P. lntroduction à l'étude de la for­</p><p>me humaine; anatomie plastique et mécanique.</p><p>Édition posthume à compte d'auteur, Paris, 1962.</p><p>BIESALSKI N e MAYER L. Die physiologis­</p><p>che Sehnentransplantation, 1916, J Springer,</p><p>Berlin, Alemanha.</p><p>BONNELL F, JAEGER J H e MANSAT C. Les</p><p>laxités chroniques du genou. Masson. 1984.</p><p>DORLOT 1M, CHRISTEL P, WITWOET J e SE­</p><p>DEL L. Déplacements des insertions des liga­</p><p>ments croisés durant Ia fiexion du genou normal.</p><p>Suppl li, Rev Chir Orthop 1984, 70, pp. 50-3.</p><p>DE DONCKER E e KOWALSKI C. Le pied</p><p>normal et pathologique. Notions d'anatomie,</p><p>de physiologie et de pathologie des déforma­</p><p>tions du pied. Extrait des Acta Orthopédica</p><p>Belgica, 1970, 36, n° 4-5.</p><p>DUCHENNE GBA (de Boulogne). Physiologie</p><p>des mouvements. 1867, Re-edição em fac-sími­</p><p>le, Annales de Médecine Physique, Lille, 1959;</p><p>Ed. norte-americana traduzida por Kaplan EB,</p><p>1949. Lippincott. Filadélfia e Londres.</p><p>FICK R. Handbuch des Anatomie und mechanik</p><p>Gelenk 1911, Gustav Fischer. Jéna, Alemanha.</p><p>FISCHER O. Kinematik Organischer Gelenke.</p><p>1907, F. Vierveg & Son, Braunschweig, Ale­</p><p>manha.</p><p>FRAIN P, FONTAINE C e D'HONDT D. Con­</p><p>traintes du genou par dérangement ménisco-liga­</p><p>mentaire. Étude de 1'Articulation Condylo-Tibia­</p><p>1e Interne. Rev Chir Orthop, 1984,70, 5, 361-seg.</p><p>1-</p><p>HENCKE W. Handbuch der Anatomie und</p><p>Mechanik der Gelenke. 1863, CF Wintersche</p><p>Verlashandlung, Heidelberg, Alemanha.</p><p>KAPANDJI AI. The knee ligaments as determi­</p><p>nants of trochleo-condylar profile. Med & Bio1</p><p>Illustration, Janeiro 1967, voI. XVII, n° 1, pp.</p><p>26-32.</p><p>LAPIDUS. Kinesiology and mechanica1 ana­</p><p>tomy of the tarsal joints. Clin Orthop, 1963,</p><p>30,30-4.</p><p>MAC CONAILL MA. Studies on the anatomy</p><p>and ftmction of banes and joints. 1996, F. Gay­</p><p>nar Evans. Nova Iorque, U.S.A.</p><p>MAC CONAILL MA. The geometry and a1ge­</p><p>bra of articular kinematics. 1996, Bio Med Eng,</p><p>1,205-12.</p><p>MAC CONAIL MA e BASMADJIAN JV. Mus­</p><p>eles and movements; a basis for human kinesio­</p><p>logy. 1969, Williams & Wi1kins. Baltimore,</p><p>U.S.A.</p><p>MENSCHIK A. Mechanik des Kniegelenkes. Z</p><p>Orthop, 112, 1974 pp. 481-95.</p><p>MORTON D J. The human foot, 1935, Co1um­</p><p>bia University Press, Nova Iorque, U.S.A.</p><p>POIRIER P e CHARPY A. Traité d'Anatomie</p><p>humaine. 1926, 4a ed., Masson. Paris, França.</p><p>RASH PJ e BURKE RK. Kinesiology and ap­</p><p>plied anatomy. 1971, 4a ed., Lea & Febiger. Fi­</p><p>ladélfia, US.A.</p><p>ROCHER CH e RIGAUDA. Fonctions et bilans</p><p>articulaires. 1964, Kinésithérapie & Rééduca­</p><p>tion, Masson. Paris, França.</p><p>ROUD A. Mécanique des articulations et des</p><p>muscles de l'homme. 1913, Libraire de l'Uni­</p><p>versité, F Rouge & Co., Lausane, Suíça.</p><p>r</p><p>254 BIBLIOGRAFIA</p><p>ROUVIERE H. Anatomie Humaine descriptive</p><p>et topographique. 1948, 4a ed., Masson. Paris,</p><p>França.</p><p>SEGAL P, SEGAL M. La rodilla. Masson, Bar­</p><p>celona 1985.</p><p>STEINDLERA. Kinesiology ofthe human body.</p><p>1995, Charles C Thomas. Springfield, U.S.A.</p><p>STRASSER H. Lehrbuch der Muskel und Gelenk­</p><p>mechanik. 1917, J Springer., Berlin, Alemanha.</p><p>TESTUT L. Traité d'anatomie humaine. 1921,</p><p>Doin Ed, Paris, França.</p><p>VANDERVAEL F. Analyse des mouvements du</p><p>corps humain. 1956, Maloine. Paris, França.</p><p>2. :MEMBRO INFERIOR 255</p><p>MODELOS DE MECÂNICA ARTICULAR PARA CORTAR E ARMAR</p><p>RECOMENDAÇÕES</p><p>Para realizar um dos modelos, em primeiro lugar</p><p>deve-se sobrepor o desenho em papelão, do tipo grosso.</p><p>Para isso, pode-se colar a folha correspondente previamente</p><p>descolada (isso não é o mais adequado porque não permite</p><p>correções em caso de erro), ou colar uma fotocópia da pági­</p><p>na que interessa, ou inclusive reproduzir o desenho com</p><p>papel carbono, sendo esta a melhor solução, visto que os</p><p>incômodos gerados pelo papel colado se podem evitar.</p><p>A fabricação destes modelos é fácil, com a condição</p><p>de seguir atentamente as instruções que acompanham as</p><p>lâminas, ilustradas com esquemas de montagem. Jamais se</p><p>deve começar a cortar sem ter lido totalmente as</p><p>instruções. Se se comete um erro, a peça pode ser trocada</p><p>por outro papelão da mesma espessura e começar de novo.</p><p>As pregas são claras e regulares sempre que se tenha</p><p>cuidado e se pratique antes uma ligeira incisão no papelão,</p><p>de um quarto de sua espessura, com uma navalha, pelo lado</p><p>exterior da prega. Portanto, é necessário ficar muito atento à</p><p>direção das dobras, indicada sempre da mesma maneira:</p><p>- as dobras indicadas com uma linha de traços</p><p>descontínuos devem cortar-se pelo anverso e pre­</p><p>gar-se pelo verso (lembrar que o anverso é a face</p><p>impressa e o verso é a parte de trás da folha);</p><p>- as pregas indicadas com uma linha de cruzes se</p><p>devem cortar pelo verso e pregar-se pelo anverso.</p><p>Para assinalar as linhas de prega no verso, o mais</p><p>cômodo é perfurar com uma agulha fina cada</p><p>extremidade das linhas.</p><p>Para colar os modelos, é necessário uma cola de</p><p>celulose de secagem rápida. As superfícies tracejadas</p><p>delimitadas por linhas pontilhadas (atenção, não con­</p><p>fundir estas linhas pontilhadas com os traços de uma</p><p>prega) representam as zonas que se devem colar no anver­</p><p>so. As superfícies quadriculadas correspondem às zonas</p><p>que se devem colar no verso. Depois de ter feito isto, se</p><p>indicam as superfícies que se vão colar juntas com a</p><p>mesma letra. Colar de uma em uma, e dar tempo a que</p><p>uma esteja bem seca para passar à seguinte na mesma</p><p>peça. Entretanto, se podem ir colando outras peças dife­</p><p>rentes. Enquanto estejam secando, é melhor colocar as</p><p>peças numa tábua de madeira fixadas por elásticos ou</p><p>alfinetes que fixam uma prega e mantêm uma lingüeta.</p><p>Excepcionalmente, no caso do modelo V, as dobras</p><p>que representam chameiras articulares se devem realizar</p><p>sem incisões para que mantenham a solidez.</p><p>Como material acessório, precisa-se de:</p><p>- papelão grosso (l mm) para reforçar algumas peças</p><p>(modelos I e III) ou servir de base (modelo III);</p><p>- alfinetes com cabeça redonda de cores (modelos</p><p>IV e V): em papelarias (para assinalar mapas e</p><p>gráficos);</p><p>- grampos metálicos de pequeno tamanho (no caso</p><p>do modelo II), em papelarias;</p><p>- elástico de 1 mm de espessura por 4 mm de largu­</p><p>ra e de 1,5 m de comprimento: em lojas onde se</p><p>vendem modelos reduzidos de motores de avião;</p><p>- borracha elástica quadrada de 1,5 x 1,5 mm e de</p><p>2,5 de comprir.nento (idem);</p><p>- fio grosso, resistente ou cordão trançado (é o</p><p>melhor).</p><p>A borracha elástica e os cordões se utilizam nos mo­</p><p>delos IV e V para realizar os tendões e os ligamentos; se</p><p>fixam com alfinetes nos pontos ou nos losangos (no caso</p><p>dos elásticos) assinalados com um número. Os alfinetes</p><p>atravessam o cordão ou o fio por cima do nó de suporte.</p><p>Modelo I: As peças articuladas. Estabilidade ântero­</p><p>posterior do joelho</p><p>Este modelo permite compreender como, graças</p><p>aos ligamentos cruzados, o deslizamento ântero-posteri­</p><p>ar é impossível, sem que isso impeça a flexão-extensão</p><p>do joelho.</p><p>Realização (Prancha I):</p><p>1. recortar as duas peças A e B (Prancha I);</p><p>2. num papelão mais resistente, cortar outras duas</p><p>peças com as mesmas dimensões;</p><p>3. numa folha de papel comum, cortar três tiras de 1</p><p>cm de largura por 14 cm de comprimento;</p><p>4. na peça A, colar a extremidade de cada uma das</p><p>tiras nas zonas tracejadas a', b' e c', com a pre­</p><p>caução de que elas fiquem paralelas com o lado</p><p>maior da peça;</p><p>5. colar acima da peça A e das extremidades das três</p><p>tiras, uma das peças de papelão grosso; deve</p><p>cobrir exatamente a peça A;</p><p>6. colocar o conjunto sobre a mesa, o papelão grosso</p><p>del<aixo,e dobrar por cima da peça A as três tiras</p><p>de pãpel, que devem ficar paralelas entre si e com</p><p>o lado maior da peça;</p><p>7. colocar a peça B em cima, com o anverso para</p><p>cima, orientando a zona tracejada a' para o lado</p><p>da extremidade livre da tira média;</p><p>256 FISIOLOGIA ARTICULAR</p><p>8. dobrar a extremidade livre das três tiras sobre a</p><p>peça que vão ser coladas em a, b e c;</p><p>9. colar a segunda peça de papelão grosso em cima</p><p>e esperar que fique bem seco.</p><p>O esquema de montagem (fig. 1, Prancha I ) põe o</p><p>cruzamento das tiras que representam os ligamentos cruza­</p><p>dos em evidência, porém na montagem real, a tensão das</p><p>tiras deve impedir qualquer separação das peças (se traçaram</p><p>por separado para que o desenho seja mais cômodo).</p><p>Utilização:</p><p>Com este modelo se pode demonstrar que é impos­</p><p>sível deslizar uma peça sobre a outra no sentido do com­</p><p>primento.</p><p>Porém, se só a peça superior é tomada e inclinada</p><p>para um lado, a peça inferior gira ao redor de uma</p><p>charneira constituída pelo lado menor e mais baixo, e vice­</p><p>versa no caso de urna inclinação oposta. As duas peças</p><p>parecem não ter conexão nenhuma entre si, porém estão</p><p>articuladas por cada uma de suas extremidades.</p><p>Os côndilos e as glenóides realizam uma montagem</p><p>análoga, embora existe a diferença de que as "tiras" não</p><p>sejam iguais entre si, e também não sejam fixas nos</p><p>extremos numa base de igual comprimento. Em conse­</p><p>qüência, o resultado é uma rotação. não somente em volta</p><p>dos dois eixos, mas também em volta de uma sucessão de</p><p>eixos alinhados sobre a curva dos côndilos (esse ponto está</p><p>indicado no modelo seguinte).</p><p>Modelo lI: Determinismo experimental do contorno da</p><p>tróclea e dos côndilos</p><p>Este modelo traça por si mesmo o contorno da tró­</p><p>clea e dos côndilos, o que esclarece a função dos ligamen­</p><p>tos no deterrninismo da forma das superfícies articulares.</p><p>Realização (Prancha lI):</p><p>1. Cortar as peças do modelo:</p><p>A: o platô tibial;</p><p>B: uma peça denominada "base femoral" que se</p><p>fixa em C;</p><p>C: a platina retangular na qual se realizará o traça­</p><p>do; com traços espessos a referência do contorno</p><p>articular com a diáfise femoral;</p><p>P: a patela, prolongada para baixo pelo ligamen­</p><p>to patelar;</p><p>AR: uma asa patelar;</p><p>LCAE: o ligamento cruzado ântero-externo;</p><p>LCPI: o ligamento cruzado póstero-interno e as</p><p>três tiras para confeccionar as "arandelas".</p><p>2. Realizar a dobragem em acordeão das tiras que</p><p>vão constituir as "arandelas", depois fazer um</p><p>furo ao mesmo tempo nas seis partes dobradas.</p><p>3. Realizar uma prega dupla em cada extremidade</p><p>do LCPI antes de perfurar os furos 3 e 4.</p><p>Cuidado!, fazer um corte na arandela do furo 4,</p><p>mas sem cortar o LCPI.</p><p>4. Fazer os furos nas outras peças, exatamente nos</p><p>lugares indicados.</p><p>A montagem se realiza seguindo o esquema (fig. 3)</p><p>com grampos metálicos de tamanho reduzido. Os furos</p><p>coincidem em cada peça e elas devem ser montadas por</p><p>ordem numérica sem esquecer de colocar urna arandela</p><p>nos furos 5, 6 e 7. Por.último, a base femoral se fixa na</p><p>peça C na zona tracejada, através dos furos 8 e 9.</p><p>Utilização:</p><p>O modelo está pronto para funcionar (fig. 4):</p><p>Partindo da posição de extensão - platô tibial</p><p>deslocado o máximo possível para a esquerda - (graças</p><p>ao corte da arandela do furo 4), se traça com lápis o contorno</p><p>posterior da patela e o contorno superior do platô tíbial no</p><p>maior número possível de posições de flexão.</p><p>À medida que a plataforma tibial se desliza para a</p><p>direita, se pode observar como a sua face superior</p><p>descreve a curva do côndilo ao mesmo tempo que a face</p><p>posterior e o ângulo póstero-superior da patela desenham</p><p>o contorno da tróclea (fig. 5). Se o modelo foi montado</p><p>corretamente, essas duas curvas se unem com os dois</p><p>traços espessos.</p><p>Assim fica demonstrado que os contornos da tróclea</p><p>e dos côndilos são a curvatura envolvente das respectivas</p><p>posições sucessivas dos platôs tibiais e da patela num sis­</p><p>tema mecânico definido pelo comprimento relativo e a dis­</p><p>posição dos ligamentos cruzados e das conexões liga­</p><p>mentares da patela. Poder-se-iam realizar perfeitamente</p><p>outros contornos modificando um ou vários elementos</p><p>deste conjunto mecânico.</p><p>Modelo III: Exposição do papel desempenhado pelos</p><p>ligamentos cruzados e laterais</p><p>O modelo permite ver a tensão eletiva dos liga"</p><p>mentos cruzados e laterais no caso de alguns movimen­</p><p>tos (ver pág. 134). Assim se pode explicar</p><p>de forma</p><p>específica o papel de "chamada" do côndilo sobre a</p><p>glenóide que os ligamentos cruzados desempenham</p><p>durante a flexão-extensão.</p><p>Realização (Prancha I):</p><p>Antes de cortar, reforçar as duas peças do modelo</p><p>colando-as sobre um papelão grosso (1 rnrn).</p><p>1-</p><p>Fig.4</p><p>Fig.3</p><p>2. MEMBRO INFERIOR 257</p><p>Fig.5</p><p>I -</p><p>258 FISIOLOGIA ARTICULAR</p><p>A seguir, instalar, tal como a figura no esquema de</p><p>montagem, os elásticos que representam os dois ligamen­</p><p>tos cruzados e o ligamento lateral interno; para isso, uti­</p><p>lizar elásticos de cores diferentes em forma de pulseira e</p><p>cortá-los. Fazer um nó num extremo e passá-los através</p><p>dos furos do perfil tibial de trás para diante, de forma que</p><p>o nó fique na parte posterior. Depois, colar o perfil tibial na</p><p>metade inferior de um papelão retangular resistente (ver</p><p>esquema de montagem, figo2, Prancha I). Se os nós inco­</p><p>modam ao colar, escavar um pouco de papelão neste nível.</p><p>Passar então cada elástico pelo furo correspondente</p><p>do perfil femoral, de diante para trás:</p><p>- o cruzado ântero-externo, parte de a e se fixa em b;</p><p>- o cruzado póstero-interno parte de d e se fixa em c,</p><p>- o ligamento lateral interno se origina em f e se</p><p>fixa em e.</p><p>A tensão destes ligamentos se regula e posterior­</p><p>mente se bloqueia com um adesivo na parte posterior.</p><p>Utilização:</p><p>Fazendo rodar o perfil femoral sobre o perfil tibial</p><p>sem que se deslize, se pode comprovar de imediato que:</p><p>- o cruzado ântero-externo se alonga durante a</p><p>flexão, o que corresponde à tensão do elástico.</p><p>Para que o ligamento mantenha o mesmo com­</p><p>primento, é necessário deslocar o côndilo para</p><p>diante: é o movimento de "chamada" do côndilo</p><p>pelo ligamento cruzado;</p><p>- do mesmo modo, a partir da posição de flexão, o</p><p>cruzado póstero-interno se estica durante a exten­</p><p>são (tensão). Para que recupere o seu compri­</p><p>mento inicial, é necessário deslocar o côndilo</p><p>para trás ("chamada").</p><p>Fazendo que o côndilo femoral rode no lugar (com</p><p>deslizamento) sobre a glenóide, se pode comprovar que o</p><p>ligamento lateral se encontra mais tenso na extensão do</p><p>que na flexão.</p><p>Modelo IV: Superfícies articulares do joelho e</p><p>ligamentos</p><p>Este modelo permite compreender por que se afir­</p><p>ma que o joelho é uma tróclea modificada (ver pág. 88).</p><p>Também se pode observar como os ligamentos intervêm</p><p>para assegurar a estabilidade rotatória do joelho (ver</p><p>pág. 136).</p><p>Realização (Prancha IlI).</p><p>Este modelo é constituído por duas peças principais</p><p>A e B e duas peças acessórias idênticas C e D. Também se</p><p>adicionam quatro cordões que representam os ligamentos.</p><p>Peça A:</p><p>1. Cortar as nove partes que a constituem AI' A2, Ar</p><p>A', e A"" A', e A"" A6 e por último A,. Antes</p><p>anotar com lápis as letras que se situam fora do</p><p>contorno para facilitar a montagem. Atenção com</p><p>as lingüetas para colar;</p><p>2. Fazer um cilindro com A" colando a lingüeta a no</p><p>verso da borda oposta. Esperar que seque comple­</p><p>tamente (fig. 6).</p><p>3. Dobrar as duas bordas das lingüetas para o interi­</p><p>or e colar o fundo AI nas lingüetas da borda infe­</p><p>rior (a que contém os pontos 1 e 2). Colar do</p><p>mesmo modo a coberta A" na qual não se cortou</p><p>nem se colou nenhuma peça. Deixar secar.</p><p>4. Fazer um cilindro pequeno com A, e A7 (coberta)</p><p>e colá-lo no centro -deAJ'</p><p>5. Em A3 e a cada lado do cilindro pequeno, em</p><p>primeiro lugar colar as zonas tracejadas reser­</p><p>vadas para as peças A', e A" •. A seguir, colar as</p><p>peças A', e A", em cima, de modo que seu lado</p><p>retilíneo esteja paralelo ao das duas peças ante­</p><p>riores e que chegue até o cilindro central</p><p>pequeno.</p><p>Deste modo, a face superior da peça A comporta</p><p>(fig. 7) um pequeno cilindro central limitado por dois sul­</p><p>cos. Ele constitui o platô tibia!.</p><p>Peça B:</p><p>1. Cortar as cinco partes que a constituem Bl' B" B,.</p><p>B, e B,;</p><p>2. Fazer o cilindro com B, (fig. 8).</p><p>3. Colar o fundo Bl'</p><p>4. Preparar a peça BJ: incisão no verso para dobrar</p><p>pelo anverso em ângulo reto. Colar suas duas</p><p>extremidades b' e b" nas lingüetas correspon­</p><p>dentes b' e b" de B2 (partes retilíneas da borda</p><p>superior). Dobrar as lingüetas para colar para o</p><p>interior no caso do cilindro e para o exterior no</p><p>caso de BJ'</p><p>5. Colar por B. e B, por cima, dando-lhes uma</p><p>ligeira forma curva.</p><p>Desse modo, se realiza uma ranhura profunda que</p><p>separa as duas superfícies convexas (fig. 9) que repre­</p><p>sentam a tróclea femoral com sua garganta e suas duas</p><p>faces.</p><p>Peças C e D:</p><p>1. Cortar com muito cuidado C e D e realizar as</p><p>incisuras para as dobras (estão todas no anverso).</p><p>2. Pregar segundo indica o esquema.</p><p>Fig.9</p><p>Fig.7</p><p>2. MEMBRO INFERIOR 259</p><p>Fig.12</p><p>Fig.10</p><p>260 FISIOLOGIA ARTICULAR</p><p>3. Colar em primeiro lugar a lingüeta a no verso de</p><p>a, depois dobrar e colar os lados nas suas</p><p>lingüetas.</p><p>Estas duas peças C e D se encaixam por sua base nos</p><p>sulcos de A e recobrem o pequeno cilindro central por sua</p><p>parte escavada (fig. 11).</p><p>Utilização:</p><p>1. O joelho é uma tróclea modificada.</p><p>Colar primeiro a peça A, completada por C e D</p><p>(fig. 11). Nesta crista média se encaixa a peça B,</p><p>que pode realizar sobre A movimentos de roda e</p><p>de deslizamento, porém é impossível que B gire</p><p>sobre A em volta do eixo dos cilindros: é o caso</p><p>de uma tróclea pura cuja crista média impede</p><p>qualquer movimento de rotação axial. Se as duas</p><p>extremidades da crista forem tiradas, eliminando</p><p>as peças C e D, só fica o pivô central (fig. 12), ao</p><p>redor do qual a tróclea pode efetuar os movimen­</p><p>tos de f1exão-extensão e também os movimentos</p><p>de rotação axial. Nesta tróclea modificada o pivô</p><p>central representa o platô das espinhas tibiais.</p><p>2. A estabilidade rotatória do joelho está assegurada</p><p>pelos ligamentos.</p><p>Com um cordão fixo pelos seus extremos com</p><p>alfinetes se formarão os ligamentos deste modelo</p><p>articular (fig. 13):</p><p>- ligamento lateral interno: entre 1 e 2;</p><p>- ligamento lateral externo: entre 3 e 4;</p><p>- ligamento cruzado ântero-externo: entre 5 e 6;</p><p>- ligamento cruzado póstero-interno: entre 7 e 8.</p><p>Tomar cuidado para deixar estes ligamentos sufi­</p><p>cientemente tensos, ao contrário da figura, onde estão dis­</p><p>tendidos de propósito.</p><p>Tentar fazer girar a peça A em rotação externa: os</p><p>ligamentos laterais entram em tensão e limitam o movi­</p><p>mento. Também se pode constatar a tensão dos ligamentos</p><p>cruzados que limitam a rotação interna.</p><p>Realizando os movimentos de flexão-extensão de</p><p>B sobre A se podem evidenciar os movimentos de</p><p>rotação automática (se os ligamentos estão dispostos</p><p>corretamente).</p><p>Modelo V: O pé</p><p>Este modelo mecânico é dotado das principais articu­</p><p>lações e dos tendões principais, de modo que permite anal­</p><p>isar a estática e a dinâmica da abóbada plantar, as ações</p><p>musculares e as atitudes patológicas. Sua fabricação não é</p><p>difícil, porém necessita de minuciosidade e paciência.</p><p>Realização:</p><p>1. Em primeiro lugar realizar cada parte que o cons­</p><p>titui como se indica a continuação:</p><p>A) perna e tíbio-tarsiana;</p><p>B) tarso posterior e subastragaliana-médio-tar­</p><p>Slana;</p><p>C) parte externa do tarso anterior;</p><p>D) parte interna do tarso interior;</p><p>E) e F) suportes da articulação de Lisfranc;</p><p>I, lI, III, IV, V) osso do metatarso e dedos;</p><p>2. Unir todas as peças.</p><p>3. Colocar os elásticos - que representam os liga­</p><p>mentos e o tônus mlJscular - e os cordões - que</p><p>representam os tendões. É a parte mais interessante</p><p>da construção, visto que permite compreender pela</p><p>prática os equilfbrios musculares e articulares.</p><p>L Partes constituintes</p><p>A) Cortar a peça A (Prancha IV) e realizar as</p><p>incisões para dobrar; prestar atenção ao lado da incisura</p><p>(ver Recomendações) e não confundir os traços (incisão</p><p>no anverso) com os pontilhados que delimitam as zonas</p><p>que se devem colar. Antes de dobrar as pregas, anotar no</p><p>verso da face AJ as anotações que aí figuram. De fato,</p><p>ficarão no interior da peça ao enrolar a face AJ em semi­</p><p>cilindro (ver figo 14). Para colar a peça, o verso da lingüe­</p><p>ta a de AJ deve coincidir com o anverso a de AI; e o anver­</p><p>so da lingüeta b de A, coincidir com o verso b de AI' O cír­</p><p>culo A4 se coloca sobre as lingüetas dobradas para o inte­</p><p>rior da borda superior de AI_,_,(ver figo 15).</p><p>B) Cortar a peça B (Prancha V), porém antes anotar</p><p>com lápis nos</p><p>lados correspondentes as letras que estão</p><p>fora do contorno da peça: isto facilita muito a tarefa de</p><p>colar. Todas as incisões da dobragem estão no anverso.</p><p>Dobrar a peça (fig. 16) e colar as lingüetas no lado que cor­</p><p>responda: desse modo se obtém um volume poliédrico</p><p>(fig. 17) onde só a face B6está no "chão". A face BI é pos­</p><p>terior. A aresta B/BJ representa o eixo da tíbio-tarsiana. A</p><p>aresta B/B, representa o eixo de Henke comum às articu­</p><p>lações subastragaliana e médio-tarsiana. Assim, a peça B</p><p>representa, do ponto de vista funcional, todo o astrágalo e</p><p>a parte posterior do calcâneo (a anterior se move com o</p><p>cubóide).</p><p>C) Cortar a peça C (Prancha V) como em B. Traçar</p><p>as incisões, porém cuidado, não fazer incisão no verso</p><p>entre CI e B', (chameira). Colar as lingüetas no seu lado</p><p>homólogo, prestar atenção à lingüeta e que se cola no</p><p>verso de CI ao longo da prega inversa C/B '5 que represen­</p><p>ta o eixo de Henke na peça C. A aresta CIC6 representa o</p><p>eixo da articulação entre o tarso ântero-interno e o tarso</p><p>ântero-externo, a escafocubóide. A peça C representa</p><p>a</p><p>Fig.14</p><p>Fig.16</p><p>Fig.17</p><p>2. MEMBRO INFERIOR 261</p><p>Fig.15</p><p>Fig.18</p><p>262 FISIOLOGIA ARTICULAR</p><p>assim, do ponto de vista funcional, a parte anterior do cal­</p><p>câneo e todo o cubóide.</p><p>D) Cortar a peça D (Prancha V) e traçar as incisões</p><p>da dobragem (salvo D/C'2: charneira). Ao colar, não tem</p><p>importância se a lingüeta b não é a que se cola no verso</p><p>de DI' ao longo da aresta D/C'2 que representa o eixo da</p><p>escafocubóide. A peça D, que tem a forma de uma</p><p>pirâmide triangular com uma enorme lingüeta (C,) cor-</p><p>responde ao escafóide e aos três cuneiformes. -</p><p>E) e F) Cortar sem realizar dobra nenhuma as</p><p>peças E, E', F e F' (Prancha IV) que vão constituir os</p><p>suportes da articulação de Lisfranc.</p><p>I, II, IU, IV, V) Cortar estas peças (Prancha VI)</p><p>tendo especial cuidado em seguir com precisão os con­</p><p>tornos das bases cuja forma determina a orientação dos</p><p>osso do metatarso (ver mais adiante). Atenção, as</p><p>lingüetas pequenas da base são frágeis, já que se devem</p><p>esvaziar, segundo o quadrado preto (com um estilete).</p><p>Também se esvaziam os outros dois quadrados pretos</p><p>situados perto do dedo fazendo um orifício um pouco</p><p>menor do que a borracha (ver mais adiante: colocação</p><p>dos elásticos). Cuidado com o sentido das dobras:</p><p>incisões no verso para as articulações interfalangeanas e</p><p>nenhuma incisão no caso da articulação tarsometatar­</p><p>siana. Não confundir a zona do verso que deve ser cola­</p><p>da (tracejada) com uma lingüeta que tem que ser dobra­</p><p>da: portanto, nenhuma incisão neste caso. A dobra da</p><p>base não deve estar muito marcada, porém deve realizar­</p><p>se exatamente, porque determina a orientação do</p><p>metatarsiano. Quando começar a colar, não esquecer a</p><p>pequena lingüeta situada perto da metatarsofalangeana;</p><p>porque esta origina uma face para o apoio da cabeça do</p><p>metatarsiano no chão. As pequenas lingüetas esvaziadas</p><p>se dobram em ângulo reto sobre o verso de modo que</p><p>constituem uma polia para o músculo extensor curto dos</p><p>dedos (ver mais adiante).</p><p>lI. Encaixe</p><p>As partes constituintes já estão secas e prontas para</p><p>a montagem.</p><p>1. Montagem de A com B (fig. 18):</p><p>Passar cola no verso de B '3 da peça A e colá-Io</p><p>sobre B3 de B fazendo com que coincidam. Deste</p><p>modo fica constituída a articulação tíbio-tarsiana.</p><p>2. Montagem de C com D (fig. 19).</p><p>Passar cola no verso de C'2 de D e colá-Io na parte</p><p>de C2 que corresponde. Desta maneira fica consti­</p><p>tuída a articulação escafocubóide, prolongada</p><p>para diante pela cúneo-escafóide.</p><p>3. Montagem do conjunto AB com o conjunto CD</p><p>(fig. 20, vista superior; figo21, vista inferior).</p><p>Passar cola no verso de B '5 de C e colar sobre</p><p>toda a face de B5 de B, o que conforma o com-</p><p>i---</p><p>plexo articular subastragaliana-médio-tarsiano</p><p>(eixo de Henke). Deste modo fica constituída toda</p><p>a parte posterior do pé e o tornozelo (fig. 22, vista</p><p>ântero-inferior).</p><p>4. Encaixe dos três primeiros ossos do metatarso.</p><p>Colocar F' ,cujo anverso estará coberto previa­</p><p>mente de cola, sobre uma pequena tábua.</p><p>Colocar sucessivamente, por cima, o anverso da</p><p>base dos três ossos do metatarso fazendo com</p><p>que coincidam exatamente com a zona que cor­</p><p>responde em F'. A base de cada um dos metatar­</p><p>sianos deve estar em contato com a do adja­</p><p>cente. Passar cola no verso de F e cobrir a base</p><p>dos metatarsianos já colados sobre F'. Fixar</p><p>tudo com alfinetes e deixar secar o tempo sufi­</p><p>ciente para que as três camadas de papelão</p><p>formem um conjunto sólido. Dessa maneira fica</p><p>constituída a parte interna da interlinha de</p><p>Lisfranc.</p><p>5. Encaixe dos dois Últimos ossos do metatarso.</p><p>Fazer o mesmo que no caso anterior com E'</p><p>(antes, marcar o losango I no verso), a base dos</p><p>VI e V metatarsianos e E. Deste modo fica cons­</p><p>tituída a parte externa da interlinha de Lisfranc</p><p>6. Encaixe da articulação de Lisfranc.</p><p>Passar cola na zona tracejada do anverso de E e</p><p>colocá-Ia em C2, na face inferior de C, fixando­</p><p>a com força com alfinetes para evitar qualquer</p><p>deslocamento durante a secagem. Realizar o</p><p>mesmo com F, que se cola sobre D I na face infe­</p><p>rior de D.</p><p>m. Instalação dos ligamentos e tendões</p><p>Antes de começar com esta instalação, se devem</p><p>colar os pontos de inserção e os sulcos:</p><p>- verso de B'6 sobre B6' a dobra está pouco mar­</p><p>cada. Esta peça constitui as inserções posteri­</p><p>ores dos músculos plantares (pequenos quadra­</p><p>dos perfurados);</p><p>- anverso de C'5 (dobrado em ângulo agudo) sobre</p><p>a zona tracejada de C5. Esta zona proporciona a</p><p>inserção ao flexor curto dos dedos (se colocaram</p><p>cinco porções em vez de quatro de propósito);</p><p>- colar sobre a peça A os canais do tibiaI anterior</p><p>(TA), do fibular anterior (FA), do tibial posterior</p><p>(TP) e dos fibulares laterais (FLC, FLL), canais</p><p>recortados da prancha IV. Cuidado com o sentido</p><p>das dobras;</p><p>- colar na peça B os canais do tibial posterior (TP) e</p><p>dos fibulares (FLC, FLL) recortados da prancha V;</p><p>- colar na peça C o canal do fibular lateral longo</p><p>(FLL) recortado da prancha V.</p><p>Fig.20</p><p>Fig.19</p><p>2. ~IEMBRO INFERIOR 263</p><p>Fig.21</p><p>Fig.22</p><p>r--</p><p>264 FISIOLOGIA ARTICULAR</p><p>1. Instalação dos elásticos</p><p>Estes elásticos -representam os ligamentos e o tônus</p><p>muscular de base.</p><p>Com a borracha elástica plana se constroem cinco</p><p>ligamentos e um músculo da maneira seguinte:</p><p>Pregar um alfinete no extremo da borracha e, a</p><p>seguir, colocá-Ia no lugar do modelo que a corresponde.</p><p>Estendendo-a moderadamente, aproximá-Ia do seu</p><p>segundo ponto de inserção; cortá-Ia deixando 3 ou 4 cm</p><p>a mais para poder encaixá-Ia depois, e pregar o segundo</p><p>alfinete neste ponto atravessando a borracha. Para que</p><p>fique fixada, os alfinetes devem atravessar as paredes</p><p>adjacentes da mesma aresta:</p><p>a) na face inferior do tarso (fig. 27, vista ínfero­</p><p>interna) entre os losangos 1 de E' e 2 de B8;</p><p>b) ao longo da borda interna do tarso (fig. 27) entre</p><p>os losangos 3 de D, e 4 de Bg;</p><p>c) na face externa do tarso (figs. 23 e 26) entre os</p><p>losangos 5 de C3 e 6 de B7, na parte média do</p><p>canal dos fibulares;</p><p>d) na borda externa da garganta do pé (figs. 23 e 26)</p><p>entre os losangos 7 de C3e 8 de A,;</p><p>e) na borda interna da garganta (fig. 27) entre o</p><p>ponto 9 de D, que também fixa o FLL e o losango</p><p>10 de A]; -</p><p>f) na face posterior do tornozelo (figs. 25,26 e 27)</p><p>entre os losangos 11 de BI e 12 de A,. Esta bor­</p><p>racha elástica representa o tônus dos extensores,</p><p>especificamente o do tríceps cujo tendão não</p><p>está incluído.</p><p>Com a borracha elástica quadrada se fabricarão os</p><p>músculos plantares e dorsais:</p><p>a) os músculos plantares (figs. 26 e 27): cortar</p><p>cinco tiras de 30 cm e fazer um nó espesso</p><p>numa das extremidades. Passar cada tira por um</p><p>furo quadrado de B'6 de cima para baixo de</p><p>modo que o nó fique na parte superior. A outra</p><p>extremidade de cada tira passa para baixo com</p><p>um alfinete, pelo furo situado na face plantar do</p><p>metatarsiano correspondente. A tensão se regula</p><p>mais tarde graças à dificuldade da borracha</p><p>elástica para deslizar-se pelos furos que, portan­</p><p>to, se devem recortar um pouco mais estreitos</p><p>do que o calibre dos elásticos;</p><p>b) os músculos dorsais (figs. 24 e 25): cortar cinco</p><p>tiras de 25 cm</p>