analise do territorio nos estudos em atenção primária e saúde ambiental

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<p>Revista Baiana</p><p>de Saúde Pública</p><p>v.37, n.1, p.151-163</p><p>jan./mar. 2013 151</p><p>ARTIGO ORIGINAL DE TEMA LIVRE</p><p>ANÁLISE DO TERRITÓRIO NOS ESTUDOS EM ATENÇÃO PRIMÁRIA E SAÚDE AMBIENTAL:</p><p>UMA REVISÃO BIBLIOGRÁFICA</p><p>Deyvyd Manoel Condé Andradea</p><p>Juliana de Freitas Amorima</p><p>Thais de Andrade Vidaurre Francoa</p><p>Geilsa Soraia Cavalcanti Valenteb</p><p>Resumo</p><p>São objetivos deste estudo: identificar, na literatura corrente, estudos que</p><p>tratem de saúde ambiental e atenção básica; e propor novos desafios para que os serviços</p><p>de atenção primária em saúde contemplem, no seu planejamento, ações em saúde mais</p><p>abrangentes que envolvam os problemas ambientais vivenciados pelos indivíduos e pela</p><p>coletividade. Trata-se de estudo qualitativo, exploratório e descritivo, do tipo revisão</p><p>bibliográfica. A busca dos dados foi realizada na Biblioteca Virtual da Saúde (BVS), base</p><p>de dados da Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde (Lilacs), Índice</p><p>Bibliográfico Espanhol em Ciências da Saúde (Ibecs) e MedLine. Os resultados apontaram</p><p>que a saúde ambiental não é contemplada de forma efetiva no planejamento e ações da</p><p>atenção primária; abordaram conceitos que fazem interface entre a atenção primária à</p><p>saúde e a saúde ambiental como território e territorialização, assim como enfatizaram a</p><p>importância da intersetorialidade e da participação popular para a superação dos desafios.</p><p>Concluiu-se que a superação dos desafios relacionados à saúde ambiental tem como</p><p>premissa uma mudança na abordagem do território no planejamento e nas ações de saúde,</p><p>bem como na ampliação intersetorial.</p><p>Palavras-Chave: Saúde pública. Saúde ambiental. Gestão em saúde. Atenção primária à</p><p>saúde.</p><p>a Enfermeiros Residentes em Saúde Coletiva, Escola de Enfermagem Aurora de Afonso Costa (EEAAC), Universidade</p><p>Federal Fluminense (UFF).</p><p>b Enfermeira. Doutora em Enfermagem. Professora Adjunta do Departamento de Fundamentos de Enfermagem e</p><p>Administração da EEAAC/UFF.</p><p>Endereço para correspondência: Geilsa Soraia Cavalcanti Valente. Escola de Enfermagem Aurora de Afonso Costa,</p><p>Universidade Federal Fluminense. Rua Dr. Celestino, n.o 74, sala 41, 4.o andar, Centro, Niterói, Rio de Janeiro.</p><p>CEP: 24040-091. geilsavalente@yahoo.com.br</p><p>152</p><p>ANALYSIS OF TERRITORY IN THE STUDIES OF PRIMARY AND ENVIRONMENTAL HEALTH:</p><p>A LITERATURE REVIEW</p><p>Abstract</p><p>The objectives of this study are: to identify, in the current literature, studies</p><p>regarding the environmental health and primary care; to offer new challenges for the</p><p>services of primary health care in order to contemplate in its planning broader health actions</p><p>considering the environmental problems experienced by individuals and collectivities. This is</p><p>a qualitative, exploratory and descriptive study of bibliographic review kind. The search for</p><p>the data was performed in the Virtual Health Library (VHL), a database of Latin American</p><p>and Caribbean Health Sciences (Lilacs), Spanish Bibliographic Index of Health Sciences</p><p>(Ibecs) and Medline. The results show that: the environmental health is not addressed</p><p>effectively in planning and actions of primary care. This study also addressed concepts that</p><p>interface between primary health care and environmental health such as a territory and</p><p>territorialization. Moreover, it emphasized the importance of popular participation and</p><p>intersectoral approach to overcome the challenges. It could be concluded from this research</p><p>that in order to overcome the challenges related to environmental health it is mandatory a</p><p>change in the approach of planning and the actions related to health care and intersectoral</p><p>expansion as well.</p><p>Key Words: Public health. Environmental health. Health management. Primary health care.</p><p>ANÁLISIS DEL TERRITORIO EN LOS ESTUDIOS EN ATENCIÓN PRIMARIA Y SALUD</p><p>AMBIENTAL: UNA REVISIÓN DE LA LITERATURA</p><p>Resumen</p><p>Este estudio tiene como objetivo identificar, en la literatura actual, los estudios</p><p>que tratan de la salud ambiental y de la atención primaria; y proponer nuevos retos para</p><p>que los servicios de atención primaria en salud contemplen, en su planificación, acciones en</p><p>salud más amplias, involucradas con los problemas ambientales vivenciados por los individuos</p><p>y por la comunidad. Estudio con enfoque cualitativo, exploratorio y descriptivo utilizando la</p><p>revisión de la literatura. La recolección de datos se realizó en la Biblioteca Virtual en Salud</p><p>(BVS), en la base de datos de de la Literatura Latinoamericana y del Caribe en Ciencias de la</p><p>Salud (Lilacs), en el Índice Bibliográfico Español de Ciencias de la Salud (Ibecs) y MedLine.</p><p>Revista Baiana</p><p>de Saúde Pública</p><p>v.37, n.1, p.151-163</p><p>jan./mar. 2013 153</p><p>Los resultados mostraron que, la salud ambiental no es contemplada de forma efectiva en la</p><p>planificación y en las acciones de atención primaria; Se abordaron conceptos que permiten la</p><p>interacción entre la atención primaria de salud y la salud ambiental como un territorio y una</p><p>territorialización, así como se hizo hincapié a la importancia de la intersectorialidad y de la</p><p>participación popular para la superación de los desafíos. Se concluye que, la superación de</p><p>los retos relacionados con la salud ambiental tienen como premisa un cambio en el abordaje</p><p>del territorio en la planificación y en las acciones de salud, así como en la ampliación</p><p>intersectorial.</p><p>Palabras-Clave: Salud pública. Salud ambiental. Gestión en salud. Atención primaria en salud.</p><p>INTRODUÇÃO</p><p>No contexto da saúde pública brasileira, a discussão em torno das questões</p><p>ambientais vem incorporando preocupações crescentes, quando se pensa na relação existente</p><p>entre saúde e ambiente. Apesar de o Brasil ser um dos países que está sediando importantes</p><p>eventos sobre a temática ambiental, participar ativamente destas discussões e possuir</p><p>diversos dispositivos legais e normativos que orientam a saúde pública (Constituição Federal</p><p>e Lei Orgânica da Saúde, por exemplo), na prática, percebe-se um relativo distanciamento</p><p>entre as ações em saúde e sua relação com as atuais questões ambientais.1 Neste sentido,</p><p>o documento que propõe a formulação da Política Nacional de Saúde Ambiental (PNSA)</p><p>evidencia a necessidade de adequar a atenção à saúde de indivíduos e coletividades,</p><p>privilegiando as ações de atenção básica centradas na promoção da saúde, frente às principais</p><p>necessidades de saúde dos indivíduos e coletividades.2</p><p>Como de fundamental relevância para a incorporação de ações em saúde que</p><p>atendam às reais necessidades dos indivíduos, o mais próximo possível dos seus locais de</p><p>moradia e/ou trabalho, pode-se citar a Atenção Primária à Saúde (APS) ou Atenção Básica</p><p>(AB), encontrada na Estratégia Saúde da Família (ESF). No arcabouço legal da Política Nacional</p><p>de Atenção Básica (PNAB), o atendimento ao indivíduo e às coletividades compreende o</p><p>“[...] conjunto de ações, de caráter individual e coletivo, voltadas para a promoção da saúde,</p><p>vigilância, prevenção de agravos, diagnóstico, tratamento e reabilitação, destinadas a avaliar e</p><p>intervir sobre os determinantes de saúde.”3:12</p><p>Sendo assim, as ações são desenvolvidas por equipes multiprofissionais que se</p><p>responsabilizam pela saúde de populações delimitadas em um território, tendo como meta</p><p>a melhoria das condições de saúde e vida, amenizando os impactos das desigualdades</p><p>154</p><p>existentes entre diferentes grupos populacionais e objetivando a equidade. Para resolver</p><p>agravos à saúde que ocorrem em maior frequência e de importante relevância no território, a</p><p>implementação das ações nesse nível de atenção utiliza tecnologias de grande complexidade</p><p>e baixa densidade tecnológica.3-5</p><p>Em 2011, a APS foi eleita como primeiro nível de atenção e catalisadora para o</p><p>real funcionamento da Vigilância em Saúde (VS), possibilitando maior aproximação, por meio</p><p>de ações em saúde, que levassem em consideração a dinamicidade dos eventos ocorridos no</p><p>meio ambiente e seu impacto na saúde coletiva brasileira.5,6 No entanto, para</p><p>isso, é preciso</p><p>que as ações sejam desenvolvidas na APS por profissionais capacitados para detectarem,</p><p>em seu território de atuação, os fatores condicionantes e determinantes que interferem na</p><p>saúde dos indivíduos, além de identificarem condições de vulnerabilidade e fatores de risco</p><p>ambientais que guardem relação com alguns agravos à saúde.</p><p>Uma importante ferramenta para os profissionais de saúde iniciarem as ações</p><p>em Vigilância de Saúde Ambiental (VSA) é a ficha A do Sistema de Informação da Atenção</p><p>Básica (SIAB). Nela estão contidas informações relacionadas ao ambiente de moradia</p><p>das famílias e do entorno onde vivem, bem como o tipo de moradia, destino do lixo,</p><p>abastecimento de água e destino de fezes e urina.4,5 Entretanto, ao se analisar a complexidade</p><p>dos territórios em que os profissionais atuam e a dinamicidade com que os fatores</p><p>condicionantes e determinantes no meio ambiente se inter-relacionam com a saúde humana,</p><p>as informações contidas na ficha talvez não sejam suficientes para melhorar a atuação dos</p><p>profissionais frente aos agravos à saúde provocados pelas ações humanas no meio ambiente.</p><p>Para que os profissionais da APS tenham a atuação esperada, é indispensável que</p><p>possam entender o verdadeiro conceito de território, pois ele não compreende apenas os limites</p><p>geofísicos ou políticos para se investigar as condições ambientais e de saúde. Se assim fosse, as</p><p>ações no território seriam artificiais, não contemplando os processos sociais e ambientais que</p><p>extrapolam esses limites. Nos territórios, quando se quer realizar ações efetivas, que considerem</p><p>a saúde e o meio ambiente, os atores sociais envolvidos formam redes sociais, em que os</p><p>grupos sociais envolvidos permitem que essas redes criem o “[...] enraizamento, capilaridade,</p><p>cobertura e penetração de territórios, traduzida em uma capacidade de alcance e abrangência</p><p>de diferentes modalidades de serviços e produtos de saúde”.7:30</p><p>O trabalho desenvolvido pelos profissionais da APS, para análise da situação</p><p>de saúde da população, não deve restringir-se ao atendimento da população adstrita a</p><p>determinada área, pois isso representaria um “[...] risco de simplificação reducionista”8:50 na</p><p>dinamicidade dos processos ambientais e sociais que determinam as condições de saúde da</p><p>Revista Baiana</p><p>de Saúde Pública</p><p>v.37, n.1, p.151-163</p><p>jan./mar. 2013 155</p><p>comunidade. Na gestão dos serviços de APS, é fundamental que os profissionais envolvidos</p><p>entendam a realidade vivenciada pelos indivíduos em seus diversos territórios e como os</p><p>inúmeros problemas ambientais interferem na saúde humana.</p><p>Desta forma, questiona-se: sabendo que a PNSA preconiza em seu texto a</p><p>relevância da atuação dos profissionais da APS na identificação de problemas ambientais que</p><p>interferem na saúde humana, será que estas ações estão sendo realizadas?</p><p>Destaca-se, no trabalho desenvolvido pela atenção primária, que os</p><p>profissionais ainda se limitam a atender o que é preconizado pelas políticas públicas de</p><p>saúde, como o controle dos cânceres de mama e útero, crescimento e desenvolvimento</p><p>infantil, pré-natal, tratamentos de doenças sexualmente transmissíveis – DST/HIV/AIDS –,</p><p>controle da tuberculose e eliminação da hanseníase, dentre outros que também guardem</p><p>algum tipo de ligação com as questões ambientais e que, muitas vezes, por questões</p><p>de recursos materiais, humanos e falta de capacitações, os profissionais de saúde não</p><p>conseguem fazer essas inter-relações em sua prática profissional.</p><p>Neste estudo, pretendeu-se explorar a reflexão sobre a importância que os</p><p>serviços ofertados pela APS podem representar, ao intervir no território e promover ações</p><p>em saúde que contemplem os impactos gerados pelos problemas ambientais na saúde</p><p>dos indivíduos e coletividades, e como o modo de vida dos grupos sociais envolvidos, sua</p><p>interação com a dinamicidade dos eventos presentes no ambiente e os hábitos de vida são</p><p>requisitos primordiais para a compreensão de situações de saúde que os tornam vulneráveis</p><p>ou em situações de risco.8</p><p>Os objetivos aqui propostos foram: identificar, na literatura corrente, estudos</p><p>que tratem de saúde ambiental e de atenção básica; e propor novos desafios para que os</p><p>serviços de APS incorporem, em seu planejamento, ações em saúde mais abrangentes que</p><p>envolvam os problemas ambientais vivenciados pelos indivíduos e pelas coletividades.</p><p>MATERIAL E MÉTODOS</p><p>Trata-se de uma pesquisa descritiva e exploratória do tipo bibliográfica. O</p><p>levantamento bibliográfico foi realizado no ano de 2012, nas bases de dados Lilacs, Ibecs e</p><p>MedLine, com os artigos publicados nos últimos cinco anos, em português e disponíveis na</p><p>íntegra para acesso online. Os descritores utilizados para a coleta foram: Saúde Ambiental,</p><p>Gestão em Saúde e Atenção Primária à Saúde.</p><p>Com a intenção de selecionar artigos que se aproximassem do objetivo da</p><p>pesquisa, inicialmente, foi realizada uma busca com a combinação dos três descritores</p><p>156</p><p>associados. Porém não foi encontrado nenhum artigo. Posteriormente, uma busca</p><p>combinando os descritores por pares e um leitura dos resumos encontrados para</p><p>selecionar os artigos que se aproximassem da temática de interesse foi realizada. O</p><p>Quadro 1 apresenta a distribuição quantitativa dos artigos encontrados por descritores</p><p>individualmente e o Quadro 2 visibiliza a distribuição por descritores combinados em pares</p><p>por banco de dados.</p><p>Descritores</p><p>Banco de dados</p><p>Lilacs Ibecs MedLine</p><p>Saúde Ambiental 1.594 40 11.230</p><p>Atenção Primária à Saúde 4.459 2.935 47.494</p><p>Gestão em saúde 566 31 0</p><p>Quadro 1 – Descritores e distribuição quantitativa da bibliografia encontrada nas bases</p><p>de dados consultadas – 2012</p><p>Fonte: Elaboração própria.</p><p>Descritores combinados</p><p>Banco de dados</p><p>Lilacs Ibecs MedLine</p><p>Saúde Ambiental e Atenção Primária à Saúde 37 2 0</p><p>Gestão em saúde e Atenção Primária à Saúde 165 58 0</p><p>Saúde Ambiental e Gestão em saúde 61 0 0</p><p>Quadro 2 – Descritores combinados e distribuição quantitativa da bibliografia</p><p>encontrada nas bases de dados consultadas – 2012</p><p>Fonte: Elaboração própria.</p><p>Com o intuito de identificar as produções que se aproximassem do objetivo</p><p>proposto, foi realizada a leitura de todos os resumos em português, com os artigos</p><p>disponíveis na íntegra nos bancos de dados com os descritores associados: saúde ambiental</p><p>e atenção primária, gestão e atenção primária à saúde e saúde ambiental e gestão. Após a</p><p>análise dos resumos, sete artigos da base Lilacs foram submetidos à leitura analítica.</p><p>RESULTADOS</p><p>O Quadro 3 apresenta a síntese dos sete artigos selecionados para análise,</p><p>contemplando os seguintes aspectos: ano de publicação, título do artigo, autor, periódico e</p><p>categorias de análise.</p><p>A leitura desses artigos possibilitou a construção das seguintes categorias de</p><p>análise: território e atenção primária à saúde, ferramentas de gestão e saúde ambiental, e</p><p>intersetorialidade e participação popular.</p><p>Revista Baiana</p><p>de Saúde Pública</p><p>v.37, n.1, p.151-163</p><p>jan./mar. 2013 157</p><p>Ano Título do artigo Autores Periódico Categorias de análise</p><p>2011 Planejamento local, saúde</p><p>ambiental e Estratégia Saúde da</p><p>Família: uma análise do uso de</p><p>ferramentas de gestão para a</p><p>redução do risco de contaminação</p><p>por enteroparasitoses no município</p><p>de Venda Nova do Imigrante.</p><p>Addum FM, Serra CG,</p><p>Sessa KS, Izoton LM,</p><p>Santos TB9</p><p>Physis Revista de</p><p>Saúde Coletiva</p><p>- Ferramentas de gestão</p><p>e saúde ambiental;</p><p>- Intersetorialidade e</p><p>participação popular.</p><p>2010 Ambientes verdes e saudáveis:</p><p>formação dos agentes comunitários</p><p>de saúde na cidade de São Paulo,</p><p>Brasil.</p><p>Sousa MF, Parreira</p><p>CMSF13</p><p>Rev Panam Salud</p><p>Publica</p><p>- Ferramentas de gestão</p><p>e Saúde Ambiental;</p><p>- Intersetorialidade e</p><p>participação popular.</p><p>2008 Bolsa Floresta: um instrumento</p><p>inovador para a promoção da saúde</p><p>em comunidades tradicionais na</p><p>Amazônia</p><p>VianaVM11 Estudos</p><p>Avançados</p><p>- Ferramentas de gestão</p><p>e Saúde Ambiental;</p><p>- Território e atenção</p><p>primária à saúde.</p><p>2007 Estudo</p><p>com enfermeiros e médicos</p><p>da Atenção Básica à Saúde: uma</p><p>abordagem socioambiental.</p><p>Cezar-Vaz MR, Weis</p><p>AH, Costa VZ, Soares</p><p>JFS, Bonow CA,</p><p>Cardoso LS, Sant’Anna</p><p>CF, Soares MCF,</p><p>Muccillo-Baisch AL10</p><p>Texto Contexto</p><p>Enfermagem</p><p>- Território e atenção</p><p>primária à saúde;</p><p>- Intersetorialidade e</p><p>participação popular.</p><p>2009 Saúde ambiental e saúde do</p><p>trabalhador na atenção primária à</p><p>saúde, no SUS: oportunidades e</p><p>desafios</p><p>Dias EC, Rigotto RM,</p><p>Augusto LGS, Cancio J,</p><p>Hoefel MGL14</p><p>Ciência e Saúde</p><p>Coletiva</p><p>- Território e atenção</p><p>primária à saúde;</p><p>- Intersetorialidade e</p><p>participação popular.</p><p>2010 Plano Diretor como instrumento</p><p>para promoção da saúde: um</p><p>estudo de caso em Nova Friburgo</p><p>(RJ)</p><p>Pereira RR12 Rev. Baiana Saúde</p><p>Pública</p><p>- Ferramentas de gestão</p><p>e Saúde Ambiental;</p><p>- Território e atenção</p><p>primária à saúde;</p><p>- Intersetorialidade e</p><p>participação popular.</p><p>2010 Território e territorialização:</p><p>incorporando as relações produção,</p><p>trabalho, ambiente e saúde na</p><p>atenção básica à saúde.</p><p>Santos AL, Rigotto RM.1 Rev. Trab. Educ.</p><p>Saúde</p><p>- Ferramentas de gestão</p><p>e Saúde Ambiental;</p><p>- Território e atenção</p><p>primária à saúde;</p><p>- Intersetorialidade e</p><p>participação popular.</p><p>Quadro 3 – Artigos selecionados para análise</p><p>Fonte: Elaboração própria.</p><p>TERRITÓRIO E ATENÇÃO PRIMÁRIA À SAÚDE</p><p>De forma geral, os artigos concordaram que tanto a gestão como a assistência</p><p>em saúde na atenção primária não têm contemplado a saúde ambiental de modo mais</p><p>efetivo.1,5,9-13 Reconheceram que as dificuldades para a incorporação da relação saúde-</p><p>-ambiente na APS são muitas.¹ As práticas de territorialização no SUS são apontadas</p><p>como elemento fundamental e estratégico no processo de inclusão da saúde ambiental no</p><p>planejamento, constituindo um instrumento potente de organização dos processos de</p><p>158</p><p>trabalho e das práticas de saúde.1 A PNAB sustenta como central o território e a dinamicidade</p><p>nele existente deve ser considerada no desenvolvimento de ações dirigidas à população.</p><p>Apesar de ser o território um elemento central para a PNAB, principalmente</p><p>no que tange à ESF, as pesquisas1 evidenciaram que as ações dos serviços de AB reduzem a</p><p>potência de análise e a descrição da vida que emergem num dado território. O território tem</p><p>sido trabalhado de forma parcial, com enfoque estritamente gerencial dos serviços de saúde,</p><p>ou seja, basicamente para a demarcação de limites das áreas de atuação do serviço, o que</p><p>revela o entendimento do território como algo fixo. Este fato limita a identificação de questões</p><p>de saúde que emergem do meio ambiente e a construção de intervenções concretas com</p><p>impacto na realidade.1 O meio ambiente continua, de forma geral, a ser entendido pela ESF</p><p>como algo externo ao sujeito.10</p><p>É enfatizado que o conceito de território vai além da ideia do espaço geográfico</p><p>fixo. Em permanente mudança, o meio apresenta dimensões epidemiológicas, demográficas,</p><p>políticas e sociais dinâmicas que devem ser consideradas na determinação das condições de</p><p>saúde da população que habita esse espaço.1,5,9,10,12</p><p>Uma nova territorialidade, com um perfil microurbano, é apresentada como fruto</p><p>de modificações de áreas não urbanas (meio rural) por influências do modelo socioeconômico</p><p>e por uma crescente visão utilitarista de investidores e da população urbana diante dos recursos</p><p>desses locais. Essas mudanças ambientais em conjunto com a falta de estrutura básica (como</p><p>saneamento básico e abastecimento de água, esgotamento sanitário, manejo de águas pluviais e</p><p>de resíduos sólidos e serviços de saúde) têm impacto direto na saúde da população, revelando a</p><p>importância dos gestores e profissionais de saúde visualizarem novas territorialidades.12</p><p>Em uma área de proteção ambiental como a Amazônia, no contexto de um</p><p>programa de preservação ambiental, o Programa Bolsa Floresta implementa uma série de</p><p>atividades no campo da conservação ambiental e desenvolvimento sustentável, abordando a</p><p>saúde ambiental em outra perspectiva. O atendimento à saúde é apresentado nesse programa</p><p>como um elemento essencial, no qual as ações de saúde pública assumem um papel</p><p>estratégico na garantia das ações de conservação ambiental.11 Essa perspectiva possibilita</p><p>importantes reflexões: Como uma população sem saúde pode promover a preservação e</p><p>recuperação de um meio? Como um meio degradado pode promover a saúde?</p><p>FERRAMENTAS DE GESTÃO E SAÚDE AMBIENTAL</p><p>Existem algumas ferramentas que podem ser utilizadas pelas equipes de AB para</p><p>o planejamento de ações voltadas para a Saúde Ambiental, dentre elas, a ficha A do SIAB.1,9,14</p><p>Revista Baiana</p><p>de Saúde Pública</p><p>v.37, n.1, p.151-163</p><p>jan./mar. 2013 159</p><p>Esta ficha deve ser preenchida na primeira visita do Agente Comunitário de Saúde (ACS) para</p><p>identificação das famílias, cadastro, moradia e outras informações adicionais, com a finalidade</p><p>de conhecer o perfil da população adstrita e planejar intervenções.16 No entanto, a Ficha A</p><p>apresenta algumas limitações:1,9</p><p>a) abrange apenas as questões ambientais relacionadas ao saneamento básico,</p><p>ou seja, coleta de esgoto, tratamento de água, coleta de lixo, além de</p><p>energia elétrica e tipo de casa;</p><p>b) apresenta apenas questões fechadas, opções e espaço limitado para observações;</p><p>c) relacionam o “ambiente” do domicílio apenas ao seu entorno mais imediato</p><p>e não destacam questões como o lançamento de efluentes industriais e de</p><p>outros resíduos provenientes dos mais diversos processos produtivos.</p><p>Apesar dos limites assinalados, é possível o planejamento de ações para a</p><p>saúde ambiental com as informações da ficha A, porém, na maioria das vezes, ela só tem</p><p>sido utilizada para o cadastro do usuário, sendo posteriormente arquivada. Ficou evidenciado,</p><p>nos estudos, que as equipes não utilizam essas fichas em reuniões, pois alegam já ter</p><p>conhecimento sobre os fatores ambientais da comunidade.9</p><p>Os planejamentos realizados com o apoio da ficha A são voltados apenas</p><p>para grupos prioritários (hipertensos, diabéticos, gestantes, dentre outros) e não se leva em</p><p>consideração as informações coletadas para o planejamento de ações voltadas para a saúde</p><p>ambiental. Percebe-se que os profissionais de saúde não consideram que essas doenças</p><p>possam ser consequência de perturbações ambientais.9 No entanto, segundo a Organização</p><p>Mundial de Saúde (OMS), existem 24 agravos que podem surgir da degradação ambiental,</p><p>dentre eles, as doenças perinatais e as doenças cardíacas.9</p><p>Para que haja melhorias na atenção à saúde ambiental, é necessária uma</p><p>capacitação permanente para os profissionais da AB e maior divulgação sobre a importância</p><p>da saúde ambiental para a população.9 Em dois artigos foram citados projetos que relatam a</p><p>capacitação de ACS e enfermeiros, um na cidade de São Paulo e o outro na Amazônia.11,13</p><p>No primeiro (Projeto Ambientes Verdes e Saudáveis), os ACS foram capacitados e tiveram o</p><p>papel de liderança reconhecido para identificar as necessidades do território em que atuam</p><p>e propor formas de atendê-las.13 O segundo, o Programa Bolsa Floresta, também reconhece a</p><p>capacitação de ACS e enfermeiros como componente fundamental para o funcionamento de</p><p>programa de saúde ambiental.11</p><p>160</p><p>O SIAB, portanto, expõe grande fragilidade, pois apresenta apenas análises</p><p>parciais e superficiais sobre a questão ambiental do território. Para o desenvolvimento de uma</p><p>ação dentro da Saúde Ambiental, é necessário uma análise para além do ambiente familiar.1</p><p>Outras ferramentas de gestão também foram abordadas. O Plano Diretor de</p><p>Desenvolvimento (PDR), por exemplo, foi apontado como importante recurso para a gestão</p><p>territorial e também tem sido aproveitado de forma insuficiente no município estudado,</p><p>pois não aborda as questões de saúde pública e meio ambiente de forma integrada, com</p><p>a participação popular, principalmente com grupos mais vulneráveis, aprofundando as</p><p>desigualdades entre os diversos territórios.12</p><p>INTERSETORIALIDADE E PARTICIPAÇÃO POPULAR</p><p>No contexto</p><p>vivenciado pela APS, muito se tem discutido a questão da</p><p>participação de diferentes setores e grupos sociais para o planejamento de ações em saúde.</p><p>Sob esse aspecto, a incorporação de temas ligados às questões ambientais tem motivado</p><p>preocupação e, neste sentido, as políticas públicas em saúde vêm incluindo tal temática em</p><p>seu arcabouço teórico.</p><p>Estudos apontam que a participação de outros setores é de vital importância</p><p>para se discutir situações de saúde que envolvam problemas ambientais vivenciados por</p><p>indivíduos e coletividades.1,10,12-14</p><p>Como meta primordial para as ações em saúde na APS, a promoção da saúde no</p><p>território deve ser “[...] orientada por ações amplas e coletivas que requer a intersetorialidade e</p><p>a transversalidade não mais como esforço de retórica, e sim como concretude das práticas”.1:388</p><p>Baseado nisso, os programas do Ministério da Saúde (MS) para grupos prioritários devem</p><p>contemplar não apenas o preconizado em seu texto formal, de modo verticalizado e imposto,</p><p>mas adaptá-lo de acordo com a realidade que se apresenta, levando em consideração a</p><p>diversidade dos eventos ambientais, sociais e em saúde que ocorrem no território.</p><p>A própria criação das políticas ambientais e de saúde, de modo integrado,</p><p>poderia permitir maior articulação dos saberes populares com o conhecimento técnico</p><p>e científico, de modo a estimular a mobilização dos recursos locais e institucionais, pelos</p><p>desafios representados por problemas ambientais na saúde de indivíduos e coletividades.</p><p>Neste sentido, fica evidente a existência de uma estreita relação entre as condições de saúde</p><p>e os contextos sociais.12</p><p>A participação efetiva da “governança popular local”,9 existente nos diversos</p><p>territórios, é crucial para estimular a mobilização de ações governamentais, a fim de</p><p>Revista Baiana</p><p>de Saúde Pública</p><p>v.37, n.1, p.151-163</p><p>jan./mar. 2013 161</p><p>reconhecer sua responsabilização. Os diversos setores devem comprometer-se com o</p><p>desenvolvimento de projetos que (re)pensem a questão da sustentabilidade na elaboração de</p><p>serviços e ações que priorizem melhor qualidade de vida e promoção da saúde, tanto no que</p><p>se refere ao meio ambiente local quanto à saúde dos indivíduos e coletividades.</p><p>Outro ponto a ser discutido e estimulado para o planejamento de ações que</p><p>levem em consideração a participação popular, governamental e intersetorial é a proposta</p><p>preconizada pela Atenção Primária Ambiental (APA).16</p><p>Esta abordagem possibilitaria a ampliação da compreensão da relação</p><p>entre saúde e ambiente, na direção da qualidade de vida dos indivíduos</p><p>e da sustentabilidade dos espaços comunitários; sustentabilidade como</p><p>autogestão, ou seja, como [...] a participação direta na apropriação e</p><p>transformação de seu ambiente para alcançar um desenvolvimento</p><p>igualitário, sustentável e duradouro.10:646</p><p>Esta abordagem ampliada de atenção à saúde permite compreender que a</p><p>saúde ambiental, sob a perspectiva do processo saúde-doença dos indivíduos e grupos sociais,</p><p>implica em intervenções na promoção de saúde local e em todos os territórios, bem como no</p><p>desenvolvimento de estratégias que promovam o conhecimento, a identificação de problemas</p><p>e a solução destes que possam limitar a qualidade de vida e a sustentabilidade.10,13</p><p>CONCLUSÃO</p><p>A superação dos desafios relacionados à saúde ambiental tem como premissa</p><p>uma mudança na visão sobre o território, até então visto de modo pontual, limitado e</p><p>estático, para uma visão dinâmica e em permanente construção social. Esta mudança pode</p><p>contribuir para que os profissionais de saúde visualizem o território sob diversas perspectivas,</p><p>englobando não apenas os problemas apresentados nos territórios demarcados, mas</p><p>entendendo que este é influenciado histórica e socialmente por diferentes contextos regionais</p><p>e globais.</p><p>Os desafios a serem superados pelos profissionais da APS são variados:</p><p>(re)estruturação do vínculo dos profissionais de saúde com o sistema de serviços de saúde</p><p>do local; respeito pela singularidade dos diversos territórios, reconhecendo a riqueza sócio-</p><p>-histórica e cultural de cada contexto; criação de vínculos (a)efetivos com a comunidade; e</p><p>dinamicidade com que os eventos ambientais se (re)produzem nos territórios.</p><p>No processo de formação dos profissionais de saúde, tratar esses temas de</p><p>forma isolada e descontextualizada, por influência do reducionismo e positivismo impostos</p><p>pelo modelo biomédico, implica na indistinção entre as variáveis ambientais, de saúde e</p><p>162</p><p>socioeconômicas. Restringir as ações em saúde apenas ao agir determinado pelos programas</p><p>aniquila a dinamicidade com que os eventos ambientais ocorrem no território e seus impactos</p><p>na saúde humana. Portanto, faz-se necessário o diálogo entre os profissionais na ponta,</p><p>secretarias de saúde e suas respectivas vigilâncias em saúde.</p><p>REFERÊNCIAS</p><p>1. Santos AL, Rigotto RM. Território e territorialização: incorporando as</p><p>relações produção, trabalho, ambiente e saúde na atenção básica à saúde.</p><p>Trab educ saúde. 2010-2011;8(3):387-406. Extraído de [http://www.scielo.</p><p>br/pdf/tes/v8n3/03.pdf], acesso em [5 de agosto de 2012].</p><p>2. Brasil. Ministério da Saúde. Subsídios para construção da Política Nacional</p><p>de Saúde Ambiental. Brasília; 2007.</p><p>3. Brasil. Portaria n.º 648, de 28 de março de 2006. Aprova a Política Nacional</p><p>de Atenção Básica, estabelecendo a revisão de diretrizes e normas para a</p><p>organização da Atenção Básica para o Programa Saúde da Família (PSF)</p><p>e o Programa Agentes Comunitários de Saúde (PACS). Extraído de [http://</p><p>www.in.gov.br/imprensa/visualiza/index.jsp?jornal=1&pagina=71&data=2],</p><p>acesso em [4 de agosto de 2012].</p><p>4. Starfield B. Atenção primária: equilíbrio entre necessidades de saúde,</p><p>serviços e tecnologia. Brasília: Unesco; 2002.</p><p>5. Dias EC, Silva TL, Almeida MHC. Desafios para a construção cotidiana da</p><p>Vigilância em Saúde Ambiental e em Saúde do Trabalhador na Atenção</p><p>Primária em Saúde. Cad Saúde Colet. 2012;20(1):15-24. Extraído de [http://</p><p>www.iesc.ufrj.br/cadernos/images/csc/2012_1/artigos/CSC_v20n1_15-24.</p><p>pdf], acesso em [3 de agosto de 2012].</p><p>6. Brasil. Ministério da Saúde. Decreto n.º 7.508, de 28 de junho de 2011.</p><p>Regulamenta a Lei n.º 8.080, de 19 de setembro de 1990, para dispor</p><p>sobre a organização do Sistema Único de Saúde – SUS, o planejamento</p><p>da saúde, a assistência à saúde e a articulação interfederativa, e dá outras</p><p>providências. Extraído de [http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/_ato2011-</p><p>2014/2011/decreto/D7508.htm], acesso em [5 de agosto de 2012].</p><p>7. Monken M, Peiter P, Barcellos C, Rojas LI, Navarro MBMA, Gondim GMM</p><p>et al. O território na saúde: construindo referências para análises em saúde e</p><p>ambiente. In: Miranda AC, Barcellos C, Moreira JC, Monken M, organizadores.</p><p>Território, ambiente e saúde. Rio de Janeiro: Fiocruz; 2008. p. 23-41.</p><p>8. Barcelos CC. Problemas emergentes da Saúde Coletiva e a revalorização</p><p>do espaço geográfico. In: Miranda AC, Barcellos C, Moreira JC, Monken M,</p><p>organizadores. Território, ambiente e saúde. Rio de Janeiro: Fiocruz; 2008.</p><p>p. 43-55.</p><p>Revista Baiana</p><p>de Saúde Pública</p><p>v.37, n.1, p.151-163</p><p>jan./mar. 2013 163</p><p>9. Addum FM, Serra CG, Sessa KS, Izoton LM, Santos TB. Planejamento</p><p>local, saúde ambiental e estratégia saúde da família: uma análise do</p><p>uso de ferramentas de gestão para a redução do risco de contaminação</p><p>por enteroparasitoses no município de Venda Nova do Imigrante.</p><p>Physis. 2011;21(3):955-78. Extraído de [http://www.scielo.br/scielo.</p><p>php?pid=S0103-73312011000300011&script=sci_abstract&tlng=pt],</p><p>acesso em [3 de agosto de 2012].</p><p>10. Cezar-Vaz MR, Weis AH, Costa VZ, Soares JFS, Bonow CA, Cardoso LS,</p><p>et al. Estudo com enfermeiros e médicos da atenção básica à saúde: uma</p><p>abordagem socioambiental. Texto Contexto Enferm. 2007;16(4):645-53.</p><p>Extraído de [http://www.scielo.br/pdf/tce/v16n4/a08v16n4.pdf], acesso em</p><p>[3 de agosto de 2012].</p><p>11. Viana VM. Bolsa Floresta: um instrumento inovador para a promoção</p><p>da saúde em comunidades</p><p>tradicionais na Amazônia. Estud av.</p><p>2008;22(64):143-53. Extraído de [http://www.scielo.br/pdf/ea/v22n64/</p><p>a09v2264.pdf], acesso em [2 de agosto de 2012].</p><p>12. Pereira RR. Plano Diretor como instrumento para promoção da</p><p>saúde: um estudo de caso em Nova Friburgo (RJ). Rev baiana</p><p>saúde pública. 2010;34(3):612-22. Extraído de [http://files.bvs.br/</p><p>upload/S/0100-0233/2010/v34n3/a1877.pdf], acesso em [18 de setembro</p><p>de 2012].</p><p>13. Souza MF, Parreira CMSF. Ambientes verdes e saudáveis: formação dos</p><p>agentes comunitários de saúde na Cidade de São Paulo, Brasil. Rev Panam</p><p>Salud Publica. 2010;28(5):399-404. Extraído de [http://www.scielosp.org/</p><p>scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1020-49892010001100010&lng=e],</p><p>acesso em [8 de setembro de 2012].</p><p>14. Dias EC, Rigotto RM, Augusto LGS, Cancio J, Hoefel MGL. Saúde ambiental</p><p>e saúde do trabalhador na atenção primária à saúde, no SUS: oportunidades</p><p>e desafios. Ciênc saúde coletiva. 2009;14(6):2061-70. Extraído de [http://</p><p>www.scielosp.org/scielo.php?pid=S1413-81232009000600013&script=sci_</p><p>arttext], acesso em [8 de agosto de 2012].</p><p>15. Brasil. Ministério da Saúde. SIAB: Manual do Sistema de Informação da</p><p>Atenção Básica. Brasília; 2003. Extraído de [http://dab.saude.gov.br/docs/</p><p>publicacoes/geral/manual_siab2000.pdf], acesso em [4 de agosto de 2012].</p><p>16. Organização Mundial da Saúde. Organização Pan-americana da Saúde.</p><p>Atenção Primária Ambiental. Brasília: Ministério da Saúde; 1999. Extraído</p><p>de [http://www.opas.org.br/sistema/arquivos/apa.pdf], acesso em [4 de</p><p>agosto de 2012].</p><p>Recebido em 12.1.2013 e aprovado em 21.8.2013.</p>