Registro de Saúde: ReSOAP

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<p>1. LISTA DE PROBLEMAS:</p><p>• problema: tudo o que requer ou pode requerer uma ação da equipe que possa motivar um</p><p>plano de intervenção</p><p>• capa do prontuário como resumo/cabeçalho</p><p>• entra aqui a Lista de Medicamentos (LM)</p><p>3. SUBJETIVO (S):</p><p>• informação relevante trazida pelo paciente ou expressa por sinais físicos</p><p>• escuta qualificada para evitar erros</p><p>• ouvir contexto de vida e demandas para melhor direcionamento da entrevista</p><p>4. OBJETIVO (O):</p><p>• o que pode ser observado pelo profissional</p><p>• normalmente faz um link com as informações obtidas no “S”</p><p>• exame fisico / sinais vitais</p><p>• resultado de exames</p><p>• contexto de VD → informações que sejam relevantes para a contracto da hipótese diagnóstica</p><p>• registrar quais foram as dificuldades técnicas durante a consulta ao invés de só colocar “exame</p><p>não realizado”</p><p>6. AVALIAÇÃO (A):</p><p>• associar à “Lista de Problemas” do dia</p><p>• resultado do que foi dito no “S” junto com o que foi observado no “O”</p><p>• lista dos sintomas listados e observados (ex. dor na coluna) para evitar diagnósticos incertos</p><p>7. PLANO (P):</p><p>• “outcome” da consulta, a partir dos tópicos anteriores</p><p>• cada “A” deve ter seu “P”</p><p>• plano diagnóstico / plano terapêutico / plano de acompanhamento (retorno) / plano</p><p>educativo (orientações) / plano de estudo (rever pontos)</p><p>• testados e receitas devem ser registrados</p><p>REGISTRO DE SAÚDE ORIENTADO POR PROBLEMA</p><p>(ReSOAP)</p><p>ESTRUTURA HABITUAL</p><p>Registro em Saúde:</p><p>“tradução” das informações que o paciente transmite e o registrador</p><p>compreende como relevante</p><p>Objetivos do ReSOAP</p><p>• garantir a escuta qualificada</p><p>• otimizar o tempo</p><p>• preconizar linguagem universalmente compreensível</p><p>• dinamizar e democratizar o acesso à informação em saude</p><p>REGISTRO ORGANIZADO // OBJETIVO // BREVE //</p><p>CONTEXTUALIZADO // UNIVERSAL</p>