Autorização de Estágio Neuropsicopedagógico

Prévia do material em texto

AUTORIZAÇÃO DOS PAIS OU RESPONSÁVEIS 
 
 
 
 
 
 
----------------------------------------------------------------------, brasileiro, portador do 
RG nº-----------------------------, pais/responsáveis pelo menor --------------------------
-------------------------------------------------------------------------------------------------------, 
autorizamos que o (a) aluno (a) estagiário (a) -------------------------------------------, 
Realize suas atividades de estágio que consistem na avaliação 
neuropsicopedagógica clínica. 
Estamos cientes do compromisso do aluno-estagiário (a), com o total sigilo 
sobre as informações coletadas e resultados da avaliação realizada, bem como 
sobre a natureza da atividade de Estágio de Prática Neuropsicopedagógica. 
 
 
 
 
 
 ____________________,_____de_________de 20____. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 Nome completo do responsável pela criança ou adolescente que será avaliado.