TCC VIVIAN RUDENCO GOMES

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<p>FACULDADE DO CENTRO OESTE PAULISTAFACOP</p><p>FACULDADE DO CENTRO OESTE PAULISTA</p><p>VIVIAN RUDENCO GOMES</p><p>FORMAÇÃO DE COLÁGENO COM BIOESTIMULADOR PROMOVENDO REJUVENESCIMENTO</p><p>SOROCABA</p><p>2022</p><p>FACULDADE DO CENTRO OESTE PAULISTA</p><p>VIVIAN RUDENCO GOMES</p><p>FORMAÇÃO DE COLÁGENO COM BIOESTIMULADOR PROMOVENDO REJUVENESCIMENTO</p><p>Monografia apresentada a FACULDADE DO CENTRO OESTE PAULISTA - FACOP, como requisito parcial para conclusão do Curso de Especialização em Harmonização Orofacial</p><p>Orientador: MARCOS BRAITE</p><p>SOROCABA</p><p>2022</p><p>FOLHA DE APROVAÇÃO</p><p>FACULDADE DO CENTRO OESTE PAULISTA - FACOP</p><p>Monografia intitulada “Formação de colágeno com bioestimulador promovendo rejuvenescimento” de autoria de Vivian Rudenco Gomes, aprovada pela banca examinadora constituída pelos seguintes professores:</p><p>Prof. Dr. Marcos Braite (Orientador) FACOP – Unidade Sorocaba - SP</p><p>Prof. Dr. XXXXXXXXXXXXXXXXX</p><p>FACOP – Unidade Sorocaba - SP</p><p>Sorocaba, 00 de xxxxxxxxxx de 2022.</p><p>FACULDADE DO CENTRO OESTE PAULISTA</p><p>RESUMO</p><p>O presente trabalho abarca o processo de envelhecimento facial de modo a revisitar e tecer comentários acerca do uso dos bioestimuladores de colágeno aplicados na harmonização orofacial, com o objetivo de rejuvenescer a face. Para tanto, buscou-se dados nas bases SciELO, BIREME e PubMed, sendo os principais critérios de escolha para se incluir no trabalho os artigos originais foram aqueles observaram ou discutiram acerca dos preenchedores cutâneos com capacidade bioestimuladora e o envelhecimento da face. Diante disso, há no mercado dermatológico quatro preenchedores cutâneos (ácido poli-L-láctico, hidroxiapatita de cálcio, policaprolactona e poli-metilmetacrilato) que possuem a capacidade de agir na neocolagênese por um meio inflamatório e subclínico, localizada por parte do corpo do paciente. Tais produtos citados têm suas singularidades quanto à composição, o tempo de início do efeito, e o tempo de duração e conforme os resultados da literatura, todos esses preenchedores cutâneos têm sua eficácia e segurança comprovadas, com sua utilização autorizada para profissionais devidamente capacitados. Entretanto, os bioestimuladores de colágeno sendo ótimos materiais atuantes na prevenção ou revertimento dos efeitos do envelhecimento facial, não há, porém, um bioestimulador dérmico ideal, uma vez que todos eles podem gerar efeitos adversos, cabendo ao profissional a capacidade de selecionar o produto correto para o tratamento de cada pessoa.</p><p>Palavras-chaves: Bioestimuladores; colágeno; rejuvenescimento.</p><p>ABSTRACT</p><p>The present work covers the facial aging process in order to revisit and make comments about the use of collagen biostimulators applied in orofacial harmonization, with the aim of rejuvenating the face. For that, data were searched in the SciELO, BIREME and PubMed databases, and the main criteria for choosing to include in the work the original articles were those that observed or discussed about skin fillers with biostimulating capacity and the aging of the face. Therefore, there are four skin fillers on the dermatological market (poly-L-lactic acid, calcium hydroxyapatite, polycaprolactone and poly-methylmethacrylate) that have the ability to act on neocollagenesis by an inflammatory and subclinical means, located on the patient's body. . Such products mentioned have their singularities in terms of composition, time of onset of effect, and duration of time, and according to the results of the literature, all these skin fillers have proven efficacy and safety, with their use authorized by properly trained professionals. However, collagen biostimulators being great materials that act in preventing or reversing the effects of facial aging, there is, however, no ideal dermal biostimulator, since all of them can generate adverse effects, leaving the professional to be able to select the correct product for the treatment of each person.</p><p>Keywords: Biostimulators; collagen; rejuvenation.</p><p>SUMÁRIO</p><p>1.</p><p>Introdução</p><p>07</p><p>2.</p><p>Proposição</p><p>09</p><p>3.</p><p>Revisão da Literatura</p><p>10</p><p>4.</p><p>Discussão</p><p>23</p><p>5.</p><p>Conclusão</p><p>26</p><p>Referências Bibliográficas</p><p>27</p><p>1. INTRODUÇÃO</p><p>A cada dia as pessoas procuram por procedimentos que sejam capazes de proporcionar bem estar, com o objetivo de obter uma pele bem cuidada, um dos motivos é a rapidez no tratamento e o custo acessível (MARTINS, et al., 2021). A face é um elo muito importante entre o indivíduo e o meio externo sendo que sua aparência transmite características pessoais, como a saúde, idade e emoções, afetando muito a autoestima. Consequentemente, ao longo dos anos, muitos estudos estão sendo realizados na busca de definição e características de um rosto atraente (BRAZ; SAKUMA, 2017).</p><p>A beleza da face humana não é fácil de ser definida, pois um rosto bonito é um equilíbrio descrito com as proporções harmoniosas dos terços faciais, quintos verticais, simetria entre os lados da face, embora não são determinantes, pois pequenas assimetrias são consideradas atrativas e definem a individualidade de uma face. É fundamental avaliar as necessidades de cada paciente, identificando os pontos fortes e fracos da face para poder propor um plano de tratamento adequado, favorecendo o embelezamento e rejuvenescimento de forma aprimorada e natural (BRAZ; EDUARDO, 2020).</p><p>A pele é o maior órgão do corpo humano, é responsável por cerca de 16% do peso corporal e possui a principal função, isolar as estruturas internas do ambiente externo e é constituída de três camada: epiderme, derme e hipoderme (DOMANSKY; BORGES, 2012). O envelhecimento da pele é um efeito extremamente normal, faz parte da fisiologia natural da pele, tende a surgir a partir de certa idade, além de ser um fator progressivo e degenerativo. É relevante destacar que alguns fatores extrínsicos e intrínsecos contribuem com esse processo (BARBARA et al., 2017).</p><p>A ciência sub classificou esse processo em fator extrínsico ou externo ou intrínseco ou cronológico. O envelhecimento extrínseco está diretamente ligado a fatores externo, ou seja exposição solar, poluição, uso do cigarro, bebidas alcoólicas, estresse, uso de drogas, pouca ou nenhuma atividade física, uma alimentação deficiente e outros cuidados diários que podem causar o desgaste natural da pele (JOHNER; NETO, 2017).</p><p>Já no envelhecimento intrínsico, também chamados de fotoenvelhecimento, estão relacionados à segunda camada da pele que é a derme, no qual aos poucos o colágeno e outros componentes da matriz celular vão diminuindo de quantidade. A cútis começa a perder densidade e espessura, a partir disso, a pele começa a ganhar aspecto de flacidez cutânea, e os principais sinais de envelhecimento são rugas, manchas, alterações da textura (JOHNER; NETO, 2017).</p><p>Tais aspectos estão relacionados às alterações genéticas e de idade. Isso acontece porque com o passar dos anos ocorre o declínio de funções vitais corporais, redução celular, redução de hormônios, minimização de melanócitos, deformação de fibras elásticas e diminuição de colágeno, que se refere à principal proteína que sustenta a pele, uma vez que sem o colágeno propicia uma pele mais fina, contento rugas, linhas e flacidez. Não obstante esses processos naturais do corpo humano, em meio à percepção pela beleza que tem sido influenciada no mundo todo ao longo de anos, mulheres e homens tentam alcançar e preservar uma aparência mais jovem com o auxílio de técnicas de rejuvenescimento (JOHNER; NETO, 2017).</p><p>Em vista disso, existem diversos tratamentos com técnicas minimamente invasivas que estimulam o colágeno são recomendadas, tais como: microagulhamento , peelings químicos, lasers fracionados para melhorar a textura da pele, radiofrequência, a qual emite ondas que penetram nas camadas mais profundas da pele, processo que estimula a contração das fibras de colágeno e de elastina; além disso, o ultrassom microfocado promove um efeito lifting, fios de sustentação, fios de PDO, preenchedores com ácido hialurônico e bioestimuladores</p><p>de colágeno.</p><p>Por fim, pensando nisso, biomédicos habilitados em estética avançada, debruçam suas pesquisas para encontrar os tratamentos mais ideiais que visem a reparação das disfunções estéticas e a harmonização facial, o que estão em um período de muita visibilidade social. A partir disso, os bioestimuladores de colágeno se tornaram um procedimento de muita relevância entre a população que busca rejuvenescimento facial de uma maneira mais harmônica e menos invasiva. Com base nisso, o objetivo do presente trabalho foi demonstrar como o rejuvenescimento pode ser alcançado a partir de bioestimuladores que promovem a formação de colágeno.</p><p>2 PROPOSIÇÃO</p><p>O objetivo desse trabalho visa apresentar bioestimuladores que atuam no processo de formação de colágeno para promover o rejuvenescimento facial.</p><p>3 REVISÃO DA LITERATURA</p><p>3.1 Anatomia e Fisiologia da Face</p><p>Inicialmente, convém considerer que a pele é um órgão que reveste a superfície do corpo, tendo em média 2m² e sendo considerada o maior órgão do corpo humano, sendo constituída por três camadas: epiderme, derme e hipoderme (BERNARDO et al., 2019). A epiderme é a camada mais externa da pele, constituída de células epiteliais achatadas sobrepostas, consideradas de dentro para fora, sendo dispostas em: germinativa ou basal, espinhosa, granulosa, lúcida e córnea. Essa camada é vascular e sua principal função é a proteção contra os agentes externos, sendo composta por vários tipos de células, algumas delas são: queratinócitos, melancólicos, células de Langherans, dentre outras (DOMANSKY et al., 2012).</p><p>A segunda camada é a derme, sendo ela um pouco mais profunda, a qual é rica em fibras de colágeno e elastina, sendo ela capaz de promover a sustentação da epiderme e participar nos processos fisiológicos e patológicos. Na derme estão presentes os anexos cutâneos, como glândulas sebáceas e sudoríparas, pelos e unhas (TASSINARY, 2019). Entre a epiderme e a derme está presente a lâmina dermo-epidérmica, que é produzida pela camada basal, sendo a sua função servir de barreira e filtro de nutrientes, entre as camadas (FRANCESECHINI, 1994). A última camada é a hipodérmica ou conhecida como tecido celular subcutâneo, sendo considerada um órgão endócrino, constituída por adipócitos, com função de armazenar reservas energéticas, proteção contra choque e o modelamento corpóreo (TASSINARY, 2019).</p><p>O conhecimento da anatomia e fisiologia da face e principalmente das estruturas que a compõem, norteiam as técnicas empregadas e garantem a segurança do procedimento. Entretanto, a face apresenta um padrão típico para cada indivíduo e o caracteriza de maneira distinta (LUVIZUTO; QUEIROZ, 2019). Ela também é denominada de rosto, tem sua beleza facilmente reconhecida pela expressão, que dá uma percepção de idade, gênero e atratividade, é a parte anterior da cabeça, que inclui a pele, se encontra o nariz, os olhos e a boca, compreende os espaços entre a fronte e o mento e de uma orelha externa até a outra. A forma anatômica da face é determinada pelos ossos subjacentes, os tecidos adiposos situados nas bochechas, tecido cutâneo, tecido subcutâneo e os músculos faciais contribuem para a aparência final da face (BRAZ; EDUARDO, 2020).</p><p>Além disso, e esqueleto da face constitui a base sobre a qual se apoiam as partes moles, é formado por 14 ossos irregulares formando a parte anterior do crânio contendo as órbitas, cavidades nasais, maxila e mandíbula (GASPARRO, 2020). Os principais músculos da face são: músculo frontal, músculos corrugadores, músculo prócero, músculo elevador da pálpebra superior, músculo orbicular, músculo temporal, músculo nasal, músculo levantador do lábio superior da asa do nariz, músculo levantador do lábio superior, músculo zigomático menor, músculo zigomático maior, músculo risório, músculo levantador do ângulo da boca, músculo bucinador, músculo masseter, músculo depressor do ângulo da boca e do lábio inferior, músculo mentual e músculo platisma (TAMURA, 2010).</p><p>O conhecimento dos principais compartimentos de gordura é de suma importância, uma vez que nos permite melhor precisão, eficácia e segurança no tratamento do paciente. Alguns estudos têm demonstrado que o tecido subcutâneo da face não é homogêneo e é dividido em múltiplas unidades anatômicas distintas, como compartimentos de gorduras superficiais e compartimentos de gorduras profundos. A separação desses compartimentos ocorre por meio de finíssimos septos fibrosos, chamados de sistema musculoaponeurótico superficial (SMAS) (BRAZ; SAKUMA, 2017).</p><p>Os compartimentos de gordura da face foram divididos em: gordura do terço médio da face constituída por; camada superficial que é composta por gordura nasolabial, gordura da bochecha medial e média, e região paranasal; camada profunda que é composta pela gordura infraorbital e gordura da bochecha medial profunda (COIMBRA; URIBE; DE OLIVEIRA, 2014).</p><p>Dessa forma, entende-se que a pele é o maior órgão do corpo humano que recobre externamente toda a superfície do corpo humano, sendo uma barreira de proteção que reduz a perda de água e eletrólitos, mantém a temperatura corporal, possui nervos sensoriais e autônomos, receptores sensitivos que através deles detectam estímulos de toque, vibração, pressão, temperatura, dor e coceira. Além disso, a pele é constituída pelos tecidos epitelial e conjuntivo propriamente dito, denominados epiderme e derme. A hipoderme ou tecido subcutâneo não fazem parte da pele, mas é de extrema importância por fixar a epiderme e a derme às estruturas subjacentes como os demais órgãos e o músculo (JOHNER; NETO, 2021).</p><p>3.2 Envelhecimento Facial</p><p>O envelhecimento começa a se manifestar mais acentuado a partir dos 30 anos de idade, porém a transformação das estruturas da pele se dá desde a formação do embrião. A ciência sub classificou esse processo em fator intrínseco ou cronológico e o fator extrínseco. No envelhecimento intrínseco ou cronológico estão relacionadas as alterações genéticas e de idade, esperado e inevitável, já o envelhecimento extrínseco está diretamente ligado a fatores externos, ou seja, exposição solar, poluição, cuidados diários e todas as condições que surgem para o desgaste natural da pele (TESTON, NARDINO et.al 2017 apud KEDE et.al 2017).</p><p>A pele é o órgão que envolve o corpo determinando seu limite com o meio externo, e exerce diversas funções, como: regulação térmica, defesa orgânica, controle do fluxo sanguíneo, proteção contra diversos agentes do meio ambiente e funções sensoriais (calor, frio, pressão, dor e tato), sendo um órgão vital e sem ela, a sobrevivência seria impossível (SCHNEIDER, 2000). A sociedade apresenta-se mais vaidosa e preocupada em manter a beleza facial e corporal, no entanto, o envelhecimento é um processo natural (SPIRDUSO, 2005). Conforme se aumenta a expectativa de vida, aumenta-se também a preocupação com o envelhecimento da pele, pois através da aparência é possível observar o avanço da idade, principalmente na face; sendo este um dos motivos que levam os indivíduos a procurarem produtos que possam diminuir os efeitos do tempo (MAIA, 2012).</p><p>O envelhecimento se deve a alterações em nível celular, com diminuição da capacidade dos órgãos de executar suas funções normais, resultando provavelmente em doença e morte (PEREIRA, 2008). Tratase de deterioração progressiva, tempo-dependente do organismo em resposta adaptativa às mudanças ambientais e, com o passar do tempo, ocorrem alterações moleculares que desencadeiam alterações orgânicas que levam ao envelhecimento (YAAR, 1995). É um processo biológico complexo contínuo, que se caracteriza por alterações celulares e moleculares, com diminuição progressiva da capacidade de homeostase do organismo, senescência e/ou morte celular (BAGATIN, 2011). Desse modo, o processo do envelhecimento compromete os fibroblastos e, consequentemente, a síntese e atividade de proteínas importantes que garantem elasticidade, resistência e hidratação da pele, como a elastina, o colágeno e as proteoglicanas (SCOTT; VELASCO, 2003). Estas modificações</p><p>levam ao aparecimento de um fenótipo característico, compreendido pelo aparecimento de rugas, flacidez, manchas, diminuição da capacidade de regeneração dos tecidos, perda do tônus, perda do brilho e aumento da fragilidade capilar (VANZIN; CAMARGO, 2008).</p><p>3.3 Bioestimuladores de Colágeno</p><p>3.3.1 Ácido Poli-L-Lático (PLLA)</p><p>Associada ao envelhecimento cronológico, a flacidez cutânea corporal é agravada pela presença de estrias, que surgem pelo rompimento das fibras colágenas e desorganização das fibras elásticas. Além da desorganização das fibras da matriz extracelular na derme, o afinamento da hipoderme por perda de tecido adiposo ocasionada pelo envelhecimento, pelo emagrecimento e por práticas desportivas de alta performance com diminuição do IMC se manifesta nos pacientes pela sensação da pele “escorrendo”, sentem a pele fina e sem consistência, com falta de “enchimento”. Essas mudanças são observadas mesmo em pacientes mais jovens (DA CUNHA et. al, 2016).</p><p>Seu mecanismo de ação para estimular a neocolagênese começa com uma resposta inflamatória subclínica localizada. Uma vez injetado, as grandes partículas de PLLA atraem um grande número de macrófagos (que por não conseguirem fagocitar as partículas, unem-se formando outro tipo de célula inflamatória maior, chamada de Célula Gigante Multinuclear), linfócitos e fibroblastos. Uma cápsula é formada em torno de cada microesfera individual à medida que o PLLA é metabolizado, resultando no aumento da deposição das fibras de colágeno pelos fibroblastos, tendo como resultado final um aumento subsequente da espessura dérmica (SCHIERLE; CASAS, 2011).</p><p>Após sua aplicação, mudanças são prontamente observáveis, correspondentes ao volume do diluente do produto, no entanto, essas desaparecerão com cerca de dois a três dias, até absorção completa do diluente. Isto acontece devido o PLLA não ser de fato um agente preenchedor, e sim um estimulador de colágeno do próprio hospedeiro, que tem seu efeito de forma gradual e progressiva, e não imediato (SCHIERLE; CASAS, 2011).</p><p>Com o objetivo de caracterizar a resposta tecidual humana em indivíduos tratados com PLLA, Goldberg e colaboradores (2013) realizaram um estudo examinando a nova formação de colágeno tipos I e III e reação inf lamatória, através de biópsias das áreas injetadas. Os resultados mostraram que o nível médio de colágeno tipo I aumentou estatisticamente de forma significativa de 21,2% no início, aos 3 meses (35,3%) e aos 6 meses (33,7%). Entretanto, o nível de aumento de colágeno tipo III não alcançou significância estatística, sendo considerado um resultado positivo, visto que o colágeno tipo I está ligado a neocolagênese fisiológica, e o tipo III tem relação com o processo de fibrose tecidual.</p><p>O PLLA é polímero sintético injetável da família dos alfa-hidroxiácidos, biocompatível e biodegradável, de muito baixa citotoxicidade, utilizado há muitos anos em fios de sutura absorvíveis. As injeções de PLLA na derme profunda ou hipoderme superficial induzem reação local e gradual, com resposta inflamatória subclínica logo após a aplicação, recrutando monócitos, macrófagos e fibroblastos. O novo colágeno começa a se formar um mês após a aplicação e continua a aumentar durante período que varia de nove meses a um ano. No sexto mês, muitas partículas de PLLA tornam-se porosas, circundadas por macrófagos. Ele é então hidrolisado em monômeros de ácido lático e eliminado, porém resta a deposição aumentada de colágeno produzida pelos fibroblastos com consequente aumento da espessura dérmica, porém sem evidências de fibrose (LAM; AZIZZADEH; GRAIVIER, 2006).</p><p>Considerado um produto imunologicamente inerte e biocompatível, é apresentando a vantagem de não requerer testes pré-tratamento. É classificado como um preenchedor semipermanente, com resultados que perduram por cerca de 24 meses. No entanto, Rendon (2012) através de uma revisão retrospectiva avaliou os resultados estéticos de longo prazo de 100 pacientes injetados com PLLA, acompanhados por até 5 anos, relatou durações prolongadas até 4 anos após a correção completa, sem necessidade de retoques em alguns casos, principalmente em pacientes com menos de 55 anos de idade.</p><p>Essa variabilidade na duração do efeito, está relacionada com vários fatores específicos do paciente (idade, sexo, qualidade da pele, base da estrutura óssea, fototipo e alimentação) que podem influenciar na duração total do efeito, no entanto, são necessários mais estudos acerca dessas variabilidades. É um produto biodegradável, tendo sua degradação por hidrólise não enzimática, onde os polímeros poliláticos são transformados em monômeros de ácido lático que são metabolizados em dióxido de carbono (CO2) e água (H2O), sendo eliminado totalmente do corpo através da urina, fezes e sistema respiratório (RENDON, 2012).</p><p>É importante destacar que a quantidade do produto e a duração do tratamento é individual, ou seja, leva-se em consideração as necessidades do paciente. Pacientes mais jovens por apresentarem menos lesões na pele, o tratamento é mais rápido. As sessões devem ter um intervalo que varia de quatro a seis semanas entre uma sessão e outra, o que faz com que efeitos indesejáveis sejam evitados. Ácido Poli-L-Láctico (PLLA) atua nas camadas da pele de forma gradual e progressiva, diferente de outros bioestimuladores no qual o efeito e imediato, sendo os resultados tendem a permanecer em média dois anos (MIRANDA, 2015). De acordo com Rendon (2012), o efeito antienvelhecimento do PLLA pode permanecer por até quatro anos em alguns pacientes sem que seja necessário retocar o procedimento. Pode se dizer que está diretamente ligado a algumas características (sexo, idade, tipo de pele e alimentação).</p><p>Podem ser observadas mudanças imediatas logo após a aplicação do PLLA correspondente ao volume do diluente do produto, que desaparecerão com cerca de dois a três dias, até que o diluente seja absorvido completamente. É classificado como um bioestimulador de colágeno semipermanente, com resultados que perduram por cerca de 24 meses até 4 anos sem necessidade de retoques em alguns casos (LIMA; SOARES, 2020). Os resultados do procedimento são avaliados por meio de fotografias realizadas nos períodos pré e pós-tratamento, onde pode ser analisado o formato do rosto, que inicialmente se apresentava alongado, côncavo e com deformidades localizadas e que, no pós-tratamento, se apresenta com formato menos alongado, sem as concavidades e deformidades localizadas (SILVA; CARDOSO, 2013).</p><p>O PLLA não requer testes de alergia ou qualquer tipo de armazenamento especial (ZOLLINO; CARINCI, 2014). O produto é apresentado como um pó liofilizado em frasco estéril composto por micropartículas de manitol não pirogênicas, croscarmelose e PLLA de 40- 63 micrômetros de diâmetro. O produto é reconstituído com água estéril e após o tempo de hidratação adequado é obtida uma suspensão hidrocoloide que pode ser facilmente injetada na área apropriada. As partículas possuem dimensões suficientes para serem injetadas por agulhas 26G, mas grandes demais para passar pelos capilares ou serem fagocitadas por macrófagos (FITZGERALD et al, 2018; HADDAD et al., 2017; MACHADO FILHO, 2013).</p><p>Antes de ser injetado, 1 mL de lidocaína pode ser adicionado à suspensão para uma diluição total de 6 mL por frasco. Em caso de alergia à lidocaína, a diluição é feita apenas com 5 ml de água estéril. A suspensão deve ficar repousar durante pelo menos 2 horas. É retirado do franco com seringa Luer Lock de 1 mL com agulha 18 G e injetado com agulha 26 G. É importante garantir que a suspensão seja a mais uniforme possível e, portanto, a seringa deve ser agitada e virada antes da solução a ser injetada. Outro ponto importante é que o material deve ser injetado em temperatura ambiente ou na temperatura corporal da pessoa, para melhor distribuição do produto no local a ser tratado (ZOLLINO; CARINCI, 2014).</p><p>O PLLA, apesar de eficiente no tratamento, não tem resposta imediata, os resultados são graduais, porém naturais e com efeito de cerca de</p><p>dois anos ou mais, ou seja, de longa duração. Tem baixa probabilidade de reações adversas quando aplicado corretamente e o se cliente seguir os cuidados após os procedimentos. Em geral, as complicações são raras e a maioria dos efeitos adversos são leves e temporários, dentre eles os mais comuns são: edema, eritema e aparecimento de nódulos (MARTINS. et al, 2021).</p><p>Assim, o PLLA deve ser diluído 24 horas antes do procedimento com 5 mL de água destilada e, no momento da aplicação, foram adicionados 2 mL de lidocaína a 2% com adrenalina 1:200.000. Agulhas de calibre 26 a 30 Gauge foram utilizadas para injetar 0,05 ml a 0,1 ml nas áreas previamente marcadas na derme profunda, regiões subcutâneas e supraperiosteal, através de tunelamento ou ponto a ponto. Ao final, foi realizada uma vigorosa massagem facial e os voluntários foram orientados a manter a massagem por 30 dias, utilizando a regra “5” como referência. No total, foram realizadas 3 sessões, uma vez por mês, com manutenção após 1 ano e meio a 2 anos. Constatou-se que 4 voluntários apresentaram equimoses no local da injeção e um apresentou nódulos na região periorbitária, este foi submetido a incisão e exérese, 4 meses depois do procedimento. A médio e longo prazo todos os voluntários relataram satisfação com os resultados, mesmo aquele que teve nódulos. Conclui-se que o PLLA é um poderoso recurso para restaurar, corrigir ou amenizar deformidades faciais (SILVA; CARDOSO, 2013).</p><p>3.3.2. Hidroxiapatita de Cálcio (CAHA)</p><p>A hidroxiapatita de cálcio (CaHA) é umbioestimulador de colágeno injetável sintético, conhecido no Brasil pelos nomes comerciais (Radiesse®) e (Rennova® Diamond Lido), ambos aprovados pela Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA, 2019). Com relação a sua composição química, é composto principalmente pela CaHA, tendo 30% de microesferas sintéticas de hidroxiapatita de cálcio, que são esféricas e uniformes, variando entre 25 e 45 μm de diâmetro, e 70% de um gel transportador aquoso, composto por carboximetilcelulose de sódio, água estéril e glicerina (MIRANDA, 2015).</p><p>Quando injetada, há uma correção imediata no local, onde o gel carreador começa a ser dissipado de forma gradual cerca de 2 a 3 meses após a aplicação, deixando apenas as microesferas, as quais além de induzirem a uma resposta fibroblástica, estimulando a formação de novo colágeno, atuam como um arcabouço de sustentação para os novos tecidos formados (MIRANDA, 2015). Com o objetivo de comparar a neocolagênese e produção de elastina produzida pela CaHA e pelo ácido hialurônico (HA), Yutskovskaya, Kogan e Leshunov (2014), realizaram um estudo histomorfológico randomizado com 24 mulheres tratadas com dose únicas de produtos, as quais foram avaliadas através de biópsias 4 e 9 meses após a aplicação, tendo os resultados evidenciado uma remodelação tecidual mais ativa nas pacientes tratadas com CaHA, em comparação com o HA.</p><p>Por ser produzida naturalmente no corpo humano, sendo encontrada nos dentes e ossos, é considerado um produto biocompatível, com alto grau de segurança, devido baixa resposta inflamatória, determinada pela característica de superfície lisa e tamanho regular das micropartículas (MONTEIRO; PARADA, 2010). Outra característica que a CaHA apresenta é a alta viscoelasticidade, o que significa que após a aplicação o material preenchedor permanecerá no local da injeção, sem que haja migração para outras áreas circundantes (MIRANDA, 2015).</p><p>É classificado como um preenchedor semipermanente, com duração média de 12 a 18 meses, podendo ser observado até 24 meses em alguns pacientes, no entanto, essa longevidade depende de diversos fatores, como idade, movimento dinâmico da área injetada e metabolismo do paciente. Além dessas características, é um produto biodegradável, sendo eliminado pelo organismo através da fagocitose por macrófagos, que decompõem as microesferas em íons de cálcio e fosfato, eliminados na urina (MIRANDA, 2015).</p><p>Com mais de 20 anos de uso na área médica, a hidroxiapatita de cálcio é comercializada pronta para uso, em seringas descartáveis de 0,8 mL e 1,5 mL, não necessitando de manuseio especial, sendo apenas recomendado pelo fabricante a homogeneização do produto (MIRANDA, 2015). Devido à necessidade de anestesiar a região tratada antes da aplicação do produto, por meio de infiltração ou bloqueio regional com anestésico local, um protocolo aprovado pela FDA possibilita realizar diluições da CaHA com lidocaína, a fim de tornar a experiência mais agradável para os pacientes, e facilitando a extrusão do material através da agulha/ cânula, além de tudo diminui a distorção local causada pela aplicação prévia do anestésico local. Essa homogeneização é realizada com o auxílio de um conector Luer Lock, sendo recomendado no mínimo de 15 a 20 movimentos de mizagem (GOLDIE et. al, 2018).</p><p>No que diz respeito ao plano de aplicação, a CaHA, ela deve ser injetada na derme média ou profunda, para que o estímulo do colágeno seja eficiente, sendo assim injeções dérmicas intradérmicas ou superficiais não são recomendadas, devido grande risco de causarem nódulos visíveis na derme superficial. Além disso, os resultados devem ser alcançados de forma gradual ao longo de várias sessões, sendo desaconselhável a injeção excessiva do material (JACOVELLA, 2008).</p><p>Para a diluição, indica-se o Radiesse® (Merz Pharmaceuticals, Alemanha) que é um produto que preenche estes requisitos. Constituído por uma mistura de hidroxiapatita de cálcio a 30%, associada a 70% de gel de carboximetilcelulose, ele associa a capacidade bioestimuladora do primeiro componente com a capacidade preenchedora do segundo. Uma vez aplicado, este produto apresenta uma volumização inicial pela carboximetilcelulose que pode durar alguns poucos meses, sendo, então, substituído pela formação de colágeno e elastina. Apesar do seu amplo uso na face, é recente sua indicação como bioestimulador corporal, limitado principalmente pela falta de dados quanto a dose e diluição a serem utilizadas para se manterem os efeitos bioestimuladores (AHN, 2007; BASS et al., 2010).</p><p>Uma seringa de Radiesse® contendo 1,5ml de produto será inserida em 6ml de diluente perfazendo um volume final de 7,5ml. A solução de diluente será composta de 4,5ml de solução fisiológica e 1,5ml de lidocaína (com ou sem vasoconstritor). Em uma seringa de 10ml com luerlock serão colocados a lidocaína (1,5ml), o soro fisiológico (4,5ml) e, com uso do three-way, esta solução receberá o Radiesse® (1,5ml). Para homogeneização utiliza-se outra seringa de 10ml (reservar a seringa original do Radiesse® para o momento da aplicação). O número de passadas entre as duas seringas de 10ml é variável, o suficiente para observar todo o material homogêneo, o que, em média, leva de 10 a 20 movimentos de vai e vem. No momento da aplicação, será utilizada a seringa original do produto. Com esta diluição, teremos cinco seringas do produto diluído para uso (AHN, 2007; BASS et al., 2010).</p><p>Além disso, a aplicação do hidroxiapatita, Chammas e Pereira (2022) destacam que o hidroxiapatita de cálcio hiperdiluída parece ser um bioestimulador de colágeno injetável versátil e uma alternativa valiosa nos tratamentos estéticos de bioestimulação de colágeno de curto e longo prazo. Para o caso em questão, onde foi apresentada a queixa de cicatrizes no terço inferior da face, após as 3 sessões de aplicação do hidroxiapatita de cálcio hiperdiluída pode se verificar uma melhora significativa das cicatrizes, bem como na elasticidade e firmeza da pele.</p><p>3.3.3 Policaprolactona (PCL)</p><p>A policaprolactona (PCL) é um preenchedor sintético inserido no mercado em 2010, representando uma nova geração de preenchedores dérmicos bioestimulantes. APCL é um polímero biodegradável, biocompatível e biorreabsorvível que promoveumaestimulação na produção de colágeno. Sua estrutura química consiste emuma cadeiaderepetições de unidades de Ɛ-caprolactona (C6H10O2)n. É um polímero hidrofóbico,semicristalino com propriedades viscoelásticas, que permitem que seja facilmente manipuladopara formar diversas</p><p>estruturas (microesferas, fibras, filmes, espumas e etc.) (LIN; CHRISTEN, 2020).</p><p>A PCL é comercialmente encontrada pelo nome Ellansé®, apresentando uma composiçãode70% de um gel carreador e 30% de microesferas sintéticas de PCL (KIM; VAN ABEL, 2015). Asmicroesferas apresentam-se sob o tamanho de 25 a 50µm de diâmetro, o que impedequeelassejam fagocitadas. Além disso, elas são degradadas em produtos não tóxicos quesãometabolizados em CO2 e H2O e eliminados por vias normais (LIN; CHRISTEN, 2020).</p><p>Entre as principais vantagens desse preenchedor, destaca-se a sua durabilidade ajustável, quepermite que os efeitos do produto sob a pele possam ser observados por umperíododeumaquatro anos, sendo assim um preenchedor indicado para pacientes que buscamresultadosduradouros (KIM; ABEL, 2015). O tempo de duração do efeito depende do tamanhodopolímero utilizado, desse modo, estão disponíveis no mercado 4 variações doproduto: Ellansé-S (short), Ellansé-M (medium), Ellansé-L (long) e Ellansé-E (extra-long) (LIN;CHRISTEN, 2020; KIM; ABEL, 2015).</p><p>De modo semelhante a CaHA, a PCL estimula a neocolagênese à medida emqueogel carreador vai sendo absorvido e que as microesferas estimulam a deposição de colágeno.Análises histológicas e histoquímicas, demonstram que a deposição de colágeno tipoI setornasuperior à de colágeno tipo III, fazendo com que os resultados sejamobservadosmaisrapidamente e mais intensamente do que os resultados de outros preenchedores reabsorvíveis (MELO et al., 2017).</p><p>Embora eventos adversos graves com preenchimentos dérmicos sejam raros, é obrigatório que os profissionais saibam como lidar com esses efeitos caso eles ocorram. O preenchimento do PCL foi recentemente identificado por ultrassom, apresentando uma morfologia ultrassonográfica específica caracterizada por um depósito que mostra uma matriz hipoecóica e vários pontos brilhantes hiperecóicos com artefatos de cauda de cometa11. Isso permite que o enchimento PCL seja diferenciado de outros preenchimentos de Ácido Hialurônico, Polimetilmetacrilato (metacrilato de metila) e Hidroxiapatita de cálcio (WORTSMAN; QUEZADA, 2017).</p><p>A presente seção se concentra em primeiro lugar no tratamento dos efeitos colaterais menores mais frequentes, como inchaço, edema e nódulos, caroços encontrados com o preenchimento de PCL, que são raros e comuns a todos os preenchimentos dérmicos. Em seguida, a hipercorreção e o manejo de eventos adversos tardios, nódulos inflamatórios / granulomas são apresentados com base na prática clínica e na literatura recente sobre preenchimentos. O inchaço ou edema é uma reação inflamatória normal ao trauma causado pela injeção ou grande volume injetado, que deve desaparecer em 5 a 7 dias. O inchaço é considerado uma complicação apenas se persistir por mais tempo ou se for de grande importância. O tratamento do edema persistente localizado na zona t ratada que dura mais de 7 dias</p><p>até 2 semanas é logicamente baseado em corticosteroides orais (URDIALES-GÁLVEZ et. al, 2018).</p><p>Os nódulos não devem ser confundidos com granulomas; os nódulos são não inflamatórios e duros, localizados nos locais de injeção, em forma de ervilha e não aumentam de tamanho (LEMPERLE; DUFFY, 2006). Os nódulos geralmente apresentam resolução espontânea. O tratamento depende do tempo de início. Recomendase uma atitude de “esperar para ver”, especialmente se os nódulos não forem visíveis. Os nódulos que ocorrem logo após a injeção estão geralmente relacionados a um erro técnico: uma injeção muito superficial criando tensão no tecido, grandes volumes injetados em áreas focalizadas, injeção dentro do tecido cicatricial ou injeção per to ou dentro da derme (REDAELLI et. al, 2014).</p><p>Massagem vigorosa, com injeção de solução salina com ou sem lidocaína, ou subcisão, é usada nos nódulos iniciais após a injeção. A microinjeção intralesional de corticosteroides (vários podem ser usados) é o tratamento padrão em caso de não resposta à massagem ou com início tardio. O tratamento geralmente precisa ser repetido. Os nódulos que ocorrem com PCLfiller após a semana 5 podem ser tratados por microinjeções intralesionais de metilprednisolona ou triancinolona na concentração final de 20mg / mL com intervalo entre os tratamentos de 2 semanas e 3 a 4 semanas, respectivamente, até que não sejam visíveis (REDAELLI et. al, 2014).</p><p>Nódulos inflamatórios ou granulomas são eventos adversos muito raros, mas graves. É importante diferenciá-los dos nódulos e conhecer bem possíveis causas, bem como o possível tratamento (LEMPERLE; DUFFY, 2006). Eles são uma reação inflamatória crônica secundária de início tardio de etiologia variada, ocorrendo 6 a 24 meses após a injeção, os quais podem persistir por muito tempo se não forem tratados. Histologicamente, eles apresentam as características de uma reação de corpo estranho, eles crescem em tamanho com o tempo, como dedos no tecido circundante e afetam todos os locais injetados simultaneamente; podem ser acompanhados de descoloração da pele e edema e são bastante suaves. A sequência de eventos que leva ao granuloma foi bem descrita (ALIJOTAS-REIG; FERNÁNDEZ-FIGUERAS; PUIG, 2013).</p><p>Muitas técnicas de injeção foram descritas, e a escolha depende principalmente da área a ser tratada, da preferência do médico e de diretrizes de injeção segura. Subcutânea ou mais profunda, a injeção supraperiosteal da PCL baseado em estimulador é recomendado para o rosto. O bolus requer pequenas quantidades (não superiores a 0,2 mL) a serem injetadas para construir um gradiente de baixa pressão. Para injeções subcutâneas, retroinjeção linear, leque ou hachura cruzada são as técnicas recomendadas. A área tratada deve ser suavemente massageada imediatamente depois para garantir uma distribuição uniforme. A capacidade bioestimulante indica que não há necessidade de hipercorreção, pois a síntese de colágeno subsequente será suficiente para obter o resultado desejado (MELO et. al, 2017).</p><p>3.3.4 Fios de PDO</p><p>Uma técnica que está sendo utilizada amplamente na Europa e no Oriente parece ter melhores resultados que os fios concebidos no passado, e mínimas complicações relacionadas ao material, que é absorvível. Os fios de PDO para lifting ainda são considerados relativa novidade na área médica de tratamentos dermatológicos estéticos. As técnicas de uso ainda estão em estudo para maior previsibilidade de resultados. Os fios de PDO lisos para lifting estão sendo usados com resultados satisfatórios na indução de formação de colágeno em casos bem indicados (SUH, et al., 2015).</p><p>Os fios de sutura absorvíveis de PDO vêm sendo utilizados em várias áreas médicas, como cirurgia cardiológica infantil, cirurgia digestiva, oftalmológica, ginecológica, com sucesso. Em relação à pele, é comumente utilizado liso, em implantes intradérmicos para estimulação de colágeno, mas com utilização subdérmica tensora questionável. A ancoragem, na intenção de melhorar o poder de tração e suspensão de tecidos pelo fio, torna-o elegível para utilização em técnicas tradicionais de inserção de fios de dermossustentação. Os fios de PDO são feitos de um material absorvível que parece ser bastante adequado à técnica de lifting minimamente invasivo. A Polidioxanona é um polímero monofilamentar sintético, não alergênico, não piogênico e absorvível (HOUDART et al., 1986).</p><p>O fio de PDO retém sua força por tempo mais prolongado que qualquer outro fio absorvível disponível no mercado atualmente (HOUDART et al., 1986). Ele ainda permanece no tecido o tempo necessário para induzir cicatrização e neocolagênese (HORNE; KAMINER, 2006). As características de cicatrização relacionadas ao lifting por fios estão intimamente ligadas com a técnica e o material utilizado para inserção dos fios, bem como o material de composição do fio, sua espessura, presença de garras ou nós, e também pelas características de cicatrização do próprio paciente (SULAMANIDZE, et al. 2005).</p><p>Assim, o material ideal seria aquele que tivesse força de tensão inicial adequada para reorganizar, para transpor volumes de tecidos, que a tensão fosse mantida</p><p>até a fixação dos volumes mobilizados (cicatrização), o que estima-se em trinta dias como período mínimo, e que o resultado estético alcançado no ato pudesse ser mantido por um prazo aceitável de tempo (BORTOLOZO; BIGARELLA, 2016).</p><p>4 DISCUSSÃO</p><p>Conforme verificou-se em Ribeiro (2006), o envelhecimento é um processo que pode ser definido como sendo ― um conjunto de alterações morfológicas, fisiológicas e bioquímicas inevitáveis que são vistos progressivamente no organismo ao longo de nossas vidas.</p><p>Por conta disso, Deccache (2006) acrescentou que além de se ter cuidados com bem-estar do corpo, um dos focos da preocupação da população é o cuidado com a pele, principalmente para mantê-la jovem por muito mais tempo, retardando, ao máximo, as marcas do envelhecimento. Para que isso ocorra, foi visto que o conhecimento da anatomia e fisiologia da face e das estruturas que a compõem, são os norteadores das técnicas empregadas e garantem a segurança do procedimento.</p><p>Além disso, Braz e Sakuma (2017) relataram que o conhecimento dos principais compartimentos de gordura é de suma relevância, visto que nos permite melhor precisão, eficácia e segurança no tratamento do paciente. Neste sentido, entende-se que a pele é o maior órgão do corpo humano que recobre externamente toda a superfície do corpo humano.</p><p>Além disso, Schneider (2000) sobre o envelhecimento nos mostrou que pode ser definido como um conjunto de alterações morfológicas, fisiológicas e bioquímicas inevitáveis que ocorrem progressivamente no organismo ao longo dos anos, e por conta deste fato isso vem preocupando muito a população, de modo a mantê-la jovem por muito mais tempo.</p><p>Ademais, foi visto em Monteiro (2011) que o acído hialurônico é um polímero nativo no organismo humano, produzidos por células do nosso organismo cuja fórmula molecular é (C14H21NO11)n, sendo ele altamente solúvel em água. O ácido hialurônico tem propriedades elásticas que ofertam resistência à compressão, assim a pele consegue proteger estruturas subjacentes dos danos mecânicos existentes no meio exterior. Conforme o processo de envelhecimento das células da pele ocorre, diminui-se a produção do ácido hialurônico, o que resulta em uma quantidade na pele do idoso inferior quando comparada a uma pele jovem. Portanto, a redução do volume de ácido hialurônico desempenha um papel importante no desenvolvimento de rugas.</p><p>Apesar de existir em nosso organismo desde o início, o ácido hialurônico se torna escasso ao longo dos anos com o envelhecimento natural da pele. É por conta</p><p>disso, de acordo com o que fora revisitado em Maia (2012), se aumenta a expectative de vida, aumenta-se também a preocupação com o envelhecimento da pele, uma vez que é por meio da aparência que se observa o avanço da idade, principalmente na face; sendo este um dos motivos que levam os indivíduos a procurarem produtos que possam diminuir os efeitos do tempo.</p><p>Schierle e Casas (2011) apontam que o ácido-l-lático (PLLA) apresenta um mecanismo de ação que visa a estimulação da neocolagênese, a partir de uma resposta inflamatória subclínica localizada. Quando injetado, as grandes partículas de PLLA se atraem a um grande número de macrófagos, os quais devido a não conseguirem realizer a fagocitação das partículas, juntam-se formando outro tipo de célula inflamatória maior, chamada de Célula Gigante Multinuclear), linfócitos e fibroblastos.</p><p>Silva e Cardoso (2013) afirmam que resultados do procedimento são observados através de fotografias realizadas nos períodos pré e pós-tratamento, em que o rosto inicialmente se mostra com deformidades localizadas e, no pós-tratamento, está com um formato menos alongado, sem as concavidades e deformidades localizadas.</p><p>Miranda (2015) afirmou que a hidroxiapatita de cálcio (CaHA) é um bioestimulador com alta viscoelasticidade, o que significa que após a aplicação o material preenchedor permanecerá no local da injeção, sem que haja migração para outras áreas circundantes. Monteiro e Parada (2010) ressaltaram que ser produzida naturalmente no corpo humano, observada nos dentes e ossos, é considerado um produto biocompatível, com alto grau de segurança, por conta da baixa resposta inflamatória, determinada pela característica de superfície lisa e tamanho regular das micropartículas.</p><p>O PLLA tem sido prescrito como preenchedor sintético injetável em diferentes planos teciduais, subcutâneo, subdérmico ou supraperiosteal, para corrigir hipotonia cutânea decorrente do processo de envelhecimento, correção de volume de áreas deprimidas, como cicatrizes atróficas, lipoatrofia, sulcos, rugas ou reabsorção óssea. O produto não é aplicado diretamente em rugas, sulcos ou linhas de expressão, mas em regiões da face que apresentam flacidez e atrofia, pois, desta forma implicará na correção do volumétrica e da flacidez o que proporcionará uma face mais jovem (HADDAD et al., 2017). Contudo, é importante destacar que é necessário passar por várias sessões de PLLA, mas a recompensa é a durabilidade e longevidade do produto (FITZGERALD et al, 2018)</p><p>Por fim, observou-se em Lin e Christen (2020) que a policaprolactona (PCL) é um preenchedor sintético encontrado no mercado desde 2010, representando uma nova geração de preenchedores dérmicos bioestimulantes. Assim, a PCL é um polímero biodegradável, biocompatível e biorreabsorvível que promove uma estimulação na produção de colágeno do próprio corpo, sendo sua estrutura química baseada em uma cadeia de repetições de Ɛ-caprolactona (C6H10O2)n. Sendo ele um polímero hidrofóbico, semicristalino com propriedades viscoelásticas, ele permite facilmente uma manipulação para formar diversas estruturas (microesferas, fibras, filmes, espumas e etc.).</p><p>5 CONCLUSÃO</p><p>O presente trabalhou nos demostrou que os tratamentos com bioestimuladores de colágeno são seguros e efetivos quando aplicados corretamente. Entretanto, eles não estão isentos de intercorrências para correções inestéticas, corrigindo a flacidez, aprimorando a firmeza da pele, proporcionando uma face mais jovem, com uma aparência mais harmônica, podendo prevenir e reverter o processo do envelhecimento da face.</p><p>Os bioestimuladores de colágeno injetáveis nos ofertam uma maneira menos invasiva e segura para o tratamento estético, entretanto, relativamente alto custo e os resultados são duradouros. A utilização de formulações específicas e apropriadas para cada tipo de tratamento, da mesma forma o treinamento do profissional com a finalidade de evitar as intercorrências, é essencial para alcançar o melhor do tratamento proposto.</p><p>Com isso deve ser sempre levado em consideração pelo profissional o que o paciente espera como resultado do tratamento, quais áreas serão tratadas, quais os ativos poderão ser propostos para o tratamento, a experiência do profissional que realizará a aplicação e a individualidade de cada paciente.</p><p>REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS</p><p>AGÊNCIA NACIONAL DE VIGILÂNCIA SANITÁRIA (BR). Consulta de produtos para saúde [Internet]. Brasília, DF; 2019 [cited 2019 Oct 25]. Disponível em: https://consultas.anvisa.gov.br.</p><p>AHN, M.S. Calcium hydroxylapatite: radiesse. Fac Plast Surg Clin. 2007;15(1):85-90.</p><p>ALIJOTAS-REIG J., FERNÁNDEZ-FIGUERAS M.T., PUIG L. 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