CBGSO - Módulo 2 - set 2023

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<p>Curso Básico de</p><p>Gerenciamento da</p><p>Segurança</p><p>Operacional</p><p>Módulo - 2</p><p>Fundamentos da</p><p>Segurança Operacional</p><p>01</p><p>02</p><p>03</p><p>04</p><p>05</p><p>06</p><p>07</p><p>08</p><p>09</p><p>10</p><p>11</p><p>Introdução</p><p>CONTEÚDO DO MÓDULO</p><p>A Organização e a Segurança Operacional</p><p>A Evolução da Segurança Operacional</p><p>A Teoria da Deriva Prática</p><p>Causalidade dos Acidentes e o Acidente</p><p>Organizacional</p><p>Gerenciamento da Segurança Operacional -</p><p>princípios norteadores</p><p>Resumo</p><p>Referências Bibliográficas</p><p>O Erro Humano</p><p>Cultura Positiva de Segurança Operacional</p><p>Dilema Gerencial e o Espaço de Segurança</p><p>Operacional</p><p>O transporte aéreo constitui-se em um</p><p>dos segmentos mais dinâmicos da</p><p>economia global, uma vez que se</p><p>caracterizou como uma indústria inovadora</p><p>que tem a capacidade de direcionar o</p><p>progresso econômico e social de um país e</p><p>também pela possibilidade de conectar</p><p>pessoas, lugares e as mais diversas</p><p>culturas. Mesmo em tempos de crise, tal</p><p>indústria tem apresentado números</p><p>expressivos e com forte tendência de</p><p>crescimento no que se refere à sua</p><p>contribuição com os produtos internos</p><p>brutos, à quantidade de empregos gerados</p><p>e ao total de passageiros e de carga paga</p><p>transportados anualmente em escala</p><p>global. Entretanto, a evolução significativa</p><p>das atividades de transporte aéreo no</p><p>cenário nacional e internacional trouxe</p><p>consigo a necessidade de que as nações,</p><p>bem como a indústria aeronáutica,</p><p>respondessem de forma proativa aos</p><p>atuais perigos à segurança operacional</p><p>provenientes desse crescimento.</p><p>Introdução</p><p>VAMOS AGORA DAR CONTINUIDADE NO CURSO, INICIANDO NOSSOS</p><p>ESTUDOS NO MÓDULO 2 – FUNDAMENTOS DA SEGURANÇA</p><p>OPERACIONAL, QUE TEM COMO PRINCIPAL OBJETIVO DEMONSTRAR</p><p>COMO FUNCIONA O GERENCIAMENTO DA SEGURANÇA OPERACIONAL</p><p>EM UMA ORGANIZAÇÃO DE AVIAÇÃO.</p><p>Página 0</p><p>1</p><p>Essa capacidade de resposta tem exigido</p><p>dos Estados cada vez mais empenho em</p><p>desenvolver regulação estratégica e de</p><p>infraestrutura capazes de orientar e</p><p>garantir a expansão sustentável da</p><p>indústria de aviação, com base no</p><p>equilíbrio entre o gerenciamento financeiro</p><p>e o gerenciamento da segurança. Como</p><p>consequência, a melhoria da segurança</p><p>operacional e o avanço da modernização</p><p>da navegação aérea tendem a depender</p><p>essencialmente de profundo e estruturado</p><p>planejamento. Mas o que vem a ser</p><p>segurança operacional? O que significa</p><p>gerenciamento da segurança? É possível</p><p>eliminar todos os perigos da atividade</p><p>aérea? Essas e outras perguntas serão</p><p>respondidas no decorrer deste módulo</p><p>que abordará ainda sobre a evolução do</p><p>pensamento sobre segurança, como</p><p>acontece as diversas interações do</p><p>indivíduo em seu ambiente de trabalho, o</p><p>que é uma cultura positiva de segurança</p><p>operacional, dentre outros.</p><p>Na aviação, o conceito de segurança operacional</p><p>pode ter diversas conotações, dependendo da</p><p>perspectiva de quem avalia essa questão. Na</p><p>visão dos passageiros, por exemplo, o conceito de</p><p>segurança operacional pode significar fazer uma</p><p>viagem sem acidentes ou incidentes sérios. Para</p><p>outros, no entanto, pode significar a ausência do</p><p>histórico de acidentes; já para os gestores das</p><p>organizações, segurança operacional pode ser um</p><p>cenário alcançado pelo cumprimento de regras e</p><p>dos regulamentos vigentes. Todas essas</p><p>concepções possuem um denominador comum: o</p><p>controle absoluto de todos os fatores envolvidos</p><p>na aviação que, de uma maneira ou de outra,</p><p>podem contribuir para que um evento indesejável</p><p>aconteça (acidente ou incidente grave). Segundo</p><p>a Organização de Aviação Civil Internacional</p><p>(OACI), no contexto da aviação, segurança</p><p>operacional é "o estado no qual os riscos</p><p>associados às atividades da aviação, assim como</p><p>às atividades relacionadas ou de suporte direto às</p><p>operações de aeronaves, são reduzidos e</p><p>controlados a um nível aceitável". Independente</p><p>do conceito adotado, reduzir os acidentes aéreos</p><p>continua sendo o objetivo final, ainda que hoje</p><p>saibamos que o sistema de aviação não pode</p><p>estar completamente livre de perigos e riscos</p><p>associados.</p><p>As atividades humanas ou sistemas construídos</p><p>pelo homem dificilmente serão garantidos como</p><p>completamente livres de erros operacionais e suas</p><p>consequências. Portanto, a segurança é um</p><p>recurso dinâmico do sistema, em que os riscos de</p><p>segurança devem ser continuamente mitigados. É</p><p>importante ter em mente que a aceitabilidade do</p><p>desempenho da segurança é comumente</p><p>influenciada por normas e cultura nacionais e</p><p>internacionais. Assim, para manter o desempenho</p><p>da segurança em um nível aceitável, um sistema</p><p>tão aberto e dinâmico deverá ser gerenciado</p><p>continuamente para assegurar o equilíbrio entre a</p><p>produção e a proteção da atividade</p><p>desenvolvida.</p><p>A seguir, a evolução do entendimento sobre</p><p>segurança operacional no contexto da aviação.</p><p>A Organização</p><p>e a Segurança</p><p>Operacional</p><p>SEGURANÇA OPERACIONAL: UM CONCEITO</p><p>EM CONSTANTE EVOLUÇÃO</p><p>Página 0</p><p>2</p><p>2</p><p>A Era dos Fatores Humanos seguiu do início dos anos 1970 até meados da década</p><p>de 1990. No início da década de 1970, a frequência de acidentes aéreos foi</p><p>significativamente reduzida graças aos avanços tecnológicos e melhorias na</p><p>segurança operacional. A aviação tornou-se um meio de transporte mais seguro e o</p><p>foco das atividades de segurança foi estendido para incluir questões de fator</p><p>humano, como a interface homem-máquina. Isso produziu uma busca por</p><p>informações de segurança além do que havia sido gerado com os primeiros</p><p>processos de investigação de acidentes. No entanto, apesar dos investimentos de</p><p>recursos na mitigação de erros, o desempenho humano continuou a ser citado</p><p>como fator contribuinte recorrente nos acidentes. A aplicação da ciência dos</p><p>fatores humanos tendia a focar na pessoa, sem considerar plenamente o contexto</p><p>operacional e organizacional. No início da década de 1990, foi então reconhecido</p><p>pela primeira vez que as pessoas operavam em um ambiente complexo, que incluía</p><p>vários fatores que tinham o potencial de afetar o comportamento humano.</p><p>Anos</p><p>1970 a</p><p>1990</p><p>3</p><p>A Era dos Fatores Organizacionais teve início em meados da década de 1990.</p><p>Durante a era de fatores organizacionais, a segurança operacional passou a ser vista</p><p>sob uma perspectiva sistêmica, incluindo a organização como um todo, além de</p><p>fatores humanos e técnicos. Como resultado, foi introduzida a noção de “acidente</p><p>organizacional”, que considerou o impacto da cultura e das políticas institucionais</p><p>sobre a eficácia dos controles dos riscos de segurança. Além disso, os esforços</p><p>tradicionais de coleta e análise de dados, que se limitavam ao uso de dados</p><p>recolhidos por meio da investigação de acidentes e incidentes graves, foram</p><p>complementados por uma nova abordagem proativa para a segurança operacional.</p><p>Essa nova abordagem estava baseada na coleta e análise rotineira de dados por</p><p>meio de metodologias proativas e reativas, a fim de monitorar riscos de segurança</p><p>operacional conhecidos, detectando eventuais problemas emergentes. Essas</p><p>melhorias formularam a lógica de avançar para uma abordagem de gestão para a</p><p>segurança operacional.</p><p>Meados de</p><p>1990 até o</p><p>final do</p><p>Século 20</p><p>1</p><p>Em termos práticos podemos dividir a evolução da aviação em quatro épocas</p><p>distintas. A primeira delas, chamada de Era Técnica, teve início nos anos 1900 e</p><p>prosseguiu até o final dos anos 1960. Nessa época, a aviação surgiu como uma</p><p>forma de transporte de massa, em que as deficiências identificadas foram</p><p>inicialmente relacionados a fatores técnicos e falhas tecnológicas. O foco das</p><p>atividades de segurança operacional era, portanto, orientado para a investigação e</p><p>aprimoramento de fatores técnicos. A partir da década de 1950, os avanços</p><p>tecnológicos levaram a uma redução gradual na frequência dos acidentes aéreos,</p><p>com isso, os processos de segurança foram ampliados para abranger a</p><p>conformidade com a regulação e a fiscalização.</p><p>Anos 1900</p><p>A Evolução da</p><p>Segurança</p><p>Operacional</p><p>Página 0</p><p>3</p><p>4</p><p>Início do</p><p>Século 21 até</p><p>os dias atuais</p><p>A partir do início do século XXI (Era do Sistema Total), as organizações e as</p><p>entidades de aviação evoluíram para um nível mais elevado no que tange à</p><p>maturidade em termos de segurança operacional. Iniciou-se o período em que elas</p><p>começaram a implementar o Programa</p><p>de Segurança Operacional do Estado (SSP) e</p><p>o Sistema de Gerenciamento da Segurança Operacional (SMS) a fim de colher os</p><p>benefícios advindos dessas ferramentas.</p><p>O modelo de Reason representa a operação do sistema de aviação civil sob condições de</p><p>perigo. Nesse modelo, o acidente é resultante de sucessivas violações de múltiplas defesas</p><p>por meio da combinação de condições latentes (aspectos organizacionais) e falhas ativas</p><p>(desempenho humano). Assim, fatores isolados não resultariam em um acidente, já que as</p><p>defesas do sistema atuariam de maneira a evitar a trajetória das condições latentes até o</p><p>desfecho em possível catástrofe. O modelo representa as camadas representativas da</p><p>organização (englobando decisões gerenciais e processos organizacionais), do local de</p><p>trabalho (englobando as condições de trabalho), das pessoas (englobando erros e</p><p>violações) e as camadas de defesas. Os orifícios nas camadas representam as falhas em</p><p>partes distintas do sistema. Caso esses orifícios venham a se alinhar, fica estabelecido um</p><p>caminho que leva a um comprometimento da segurança operacional e a um eventual</p><p>acidente ou incidente. No próximo tópico estudaremos um pouco mais sobre o Acidente</p><p>Organizacional, considerando o diagrama de blocos no contexto de uma organização de</p><p>aviação.</p><p>CAUSALIDADE DOS ACIDENTES</p><p>Como dito anteriormente, os acidentes na aviação normalmente envolvem falhas de</p><p>múltiplas defesas em diferentes áreas (equipamentos, infraestrutura, erros operacionais</p><p>etc.). Em sistemas complexos como esse, falhas isoladas dificilmente causam problemas</p><p>significativos, por isso, algumas delas podem permanecer despercebidas (condições</p><p>latentes) até que um conjunto de condições faça com que se tornem aparentes (falhas</p><p>ativas). É o que propõe o professor James Reason no modelo chamado de “Acidente</p><p>Organizacional”, o qual considera que os acidentes são fruto de uma combinação de</p><p>condições latentes e de falhas ativas. De acordo com o conceito de Acidente</p><p>Organizacional de Reason, as falhas ativas são produtos de ações individuais ou de equipe</p><p>que, usualmente, envolvem erros ou violações cometidos pelos trabalhadores na linha de</p><p>frente da organização. Esses fatores, ao combinarem-se com fatores ambientais ou outros</p><p>eventos desencadeadores, encontram ou criam caminhos através das defesas</p><p>implementadas pela organização para impedir a ocorrência de acidentes. Vejamos essa</p><p>representação na figura abaixo:</p><p>Página 0</p><p>4</p><p>Causalidade dos Acidentes</p><p>e o Acidente Organizacional</p><p>Essas condições podem incluir falta de</p><p>estabilidade, baixa qualificação e</p><p>experiência, excesso de jornada, falta de</p><p>credibilidade da gestão, problemas</p><p>ergonômicos, dentre outros. Sob a</p><p>perspectiva do acidente organizacional, os</p><p>esforços de segurança operacional devem</p><p>ser direcionados para monitorar os</p><p>processos organizacionais e identificar</p><p>condições latentes, para então reforçar as</p><p>defesas do sistema. Ao mesmo tempo, esse</p><p>monitoramento permitirá melhorar as</p><p>condições do local de trabalho para conter</p><p>as falhas ativas, intervindo diretamente na</p><p>prevenção de possíveis incidentes graves</p><p>ou acidentes. Vale mencionar que o</p><p>modelo pode apresentar imperfeições,</p><p>principalmente, quando houver um</p><p>tratamento superficial dos problemas</p><p>sistêmicos. Se ao ser utilizado, a</p><p>organização considerar apenas as falhas</p><p>mais evidentes, dificilmente será possível</p><p>alcançar a causa raiz dos problemas, ou</p><p>seja, condições latentes importantes</p><p>poderão continuar despercebidas até que</p><p>um evento catastrófico as evidencie na</p><p>operação. Vejamos abaixo uma</p><p>representação desse esquema.</p><p>O ACIDENTE ORGANIZACIONAL</p><p>O modelo de Reason pode ser ainda usado</p><p>como um guia de análise do ambiente</p><p>operacional, permitindo examinar o</p><p>comportamento dos indivíduos envolvidos</p><p>em determinada ocorrência. Nesse caso,</p><p>podemos aplicá-lo durante a vigilância</p><p>continuada das operações, numa auditoria</p><p>interna ou mesmo na investigação de</p><p>eventos internos de segurança operacional.</p><p>Em cada caso, o modelo deve considerar</p><p>quais defesas da organização são eficazes,</p><p>quais foram violadas e em que o sistema</p><p>poderia se beneficiar ao se implantar</p><p>defesas adicionais. Uma outra perspectiva</p><p>do acidente organizacional pode ser vista a</p><p>partir do diagrama de blocos abaixo.</p><p>FONTE: SMM (OACI 2013 - 3ª EDIÇÃO).</p><p>FONTE: SAFETY MANAGEMENT SYSTEM - SMS (OACI - 2007).</p><p>No próximo bloco, abordaremos sobre o</p><p>modelo SHELL, buscando esclarecer como</p><p>ele pode ajudar a ilustrar o erro humano no</p><p>ambiente organizacional.</p><p>Os processos organizacionais são aqueles</p><p>em que a organização possui controle direto</p><p>em grau razoável, tais como, a formulação de</p><p>políticas, planejamento, comunicação e</p><p>supervisão. Quando existem deficiências</p><p>nos processos organizacionais, tais como</p><p>falta de supervisão, comunicação</p><p>inadequada, recursos insuficientes etc., cria-</p><p>se a possibilidade do surgimento de outros</p><p>problemas relacionados a condições do</p><p>local de trabalho e a erros operacionais, da</p><p>mesma forma que possibilitam o surgimento</p><p>de novas condições latentes. Por</p><p>consequência, consideramos como</p><p>condições do local de trabalho todos os</p><p>fatores negativos que influenciam</p><p>diretamente o desempenho e a eficiência</p><p>dos trabalhadores em sua rotina diária,</p><p>favorecendo assim o surgimento de falhas</p><p>ativas.</p><p>Página 0</p><p>5</p><p>Assim, é necessário conhecer como se dão as</p><p>conexões entre o Liveware e os demais blocos do</p><p>diagrama SHELL e que afetam o desempenho humano</p><p>para compreender a relação existente entre as</p><p>pessoas e o contexto operacional, visando evitar a</p><p>ocorrência desses erros.</p><p>O erro humano é considerado o fator que contribui</p><p>para a maioria dos incidentes na aviação, por isso,</p><p>podemos dizer que mesmo pessoas competentes</p><p>cometem erros. Tais falhas devem ser entendidas</p><p>como um componente normal em qualquer sistema</p><p>no qual os seres humanos estejam presentes e</p><p>interajam com outros elementos.</p><p>Erros são o resultado de ações que falham e não</p><p>geram os resultados esperados. Eles são</p><p>categorizados de acordo com os processos</p><p>cognitivos envolvidos em relação ao objetivo da ação</p><p>e de acordo com o fato de estarem relacionados ao</p><p>planejamento ou à execução da atividade.</p><p>O MODELO SHELL</p><p>Diversos modelos já foram propostos para auxiliar na</p><p>avaliação dos fatores humanos no desempenho da</p><p>segurança operacional. Enquanto James T. Reason</p><p>propôs em 1990 o modelo da Trajetória das</p><p>Condições Latentes para explicar a dinâmica</p><p>organizacional dos acidentes, Edwards (1972) e</p><p>Hawkings (1984) desenvolveram e aperfeiçoaram o</p><p>Modelo SHELL, voltado para explicar as relações dos</p><p>indivíduos com a complexidade de componentes</p><p>presentes no contexto operacional do segmento</p><p>aeronáutico. O nome do modelo é um acrônimo</p><p>formado pelas iniciais dos componentes do sistema</p><p>da aviação: Software: representando procedimentos,</p><p>treinamentos, suporte, etc.; Hardware: representando</p><p>máquinas e equipamentos; Environment:</p><p>representando as diversas circunstâncias</p><p>operacionais em que os outros componentes do</p><p>sistema devem funcionar; Liveware (centro):</p><p>representando o indivíduo no local de trabalho; e</p><p>Liveware: representando outras pessoas. Com o</p><p>auxílio do modelo SHELL, é possível entender melhor</p><p>como os diversos componentes do ambiente de</p><p>aviação podem afetar o desempenho operacional dos</p><p>indivíduos no ambiente de trabalho. Vejamos na</p><p>ilustração abaixo.</p><p>FONTE: MODELO SHELL - ADAPTADO DE CAA (2002).</p><p>Página 0</p><p>6</p><p>No centro do diagrama está o indivíduo que realiza</p><p>suas atividades interagindo com diferentes elementos</p><p>presentes na aviação, representado pelo bloco</p><p>Liveware. O indivíduo é o componente mais crítico do</p><p>sistema, ao mesmo tempo em que é o mais flexível.</p><p>Porém, nem sempre as interações realizadas são</p><p>perfeitas, resultando em dificuldades de adaptação.</p><p>Essas tensões no ambiente de trabalho, que são</p><p>representadas no modelo por um encaixe com falhas</p><p>nas interfaces entre os blocos, favorecem o erro</p><p>humano.</p><p>FONTE: SMM (OACI 2009 - 2ª EDIÇÃO).</p><p>Vale destacar que para o gerenciamento da</p><p>segurança operacional ser realizado de forma eficaz</p><p>(tema a ser estudado mais a frente) é preciso</p><p>diferenciar um erro de uma</p><p>violação. Em essência, a</p><p>diferença entre erros e violações está na intenção</p><p>(OACI, 2013).</p><p>Enquanto erros operacionais são involuntários, as</p><p>violações são atos deliberados e devem ter</p><p>tratamento diferenciado dentro da organização para</p><p>não comprometer o desempenho da segurança</p><p>operacional.</p><p>A seguir, falaremos sobre a Teoria da Deriva Prática,</p><p>um componente considerado normal no contexto da</p><p>aviação, ligado ao desempenho humano.</p><p>O Erro Humano</p><p>O MODELO SHELL</p><p>Tecnologia que nem sempre opera como</p><p>previsto;</p><p>Procedimentos que não podem ser</p><p>executados conforme planejado;</p><p>Regulamentos que não estão atentos às</p><p>limitações contextuais;</p><p>Introdução de mudanças sutis em sistemas</p><p>após sua concepção, sem a correspondente</p><p>reavaliação de seu impacto; e</p><p>Adição de novos componentes ao sistema</p><p>sem uma avaliação de segurança apropriada</p><p>dos perigos que eles podem apresentar:</p><p>interações entre sistemas, dentre outros.</p><p>Como a deriva é uma consequência da prática</p><p>diária, é chamada de "deriva prática". O termo</p><p>"Deriva" é usado neste contexto como um desvio</p><p>gradual de um curso pretendido.</p><p>Snook afirma que a deriva prática é inevitável em</p><p>qualquer sistema, não importando o quão</p><p>cuidadoso e bem pensado tenha sido seu</p><p>projeto. Algumas das razões para a ocorrência da</p><p>Deriva Prática são:</p><p>Na realidade, as pessoas geralmente fazem o</p><p>sistema funcionar diariamente apesar de suas</p><p>deficiências, aplicando adaptações locais (ou</p><p>soluções alternativas) e estratégias pessoais.</p><p>Essas soluções alternativas podem desviar da</p><p>proteção e dos controles e defesas de</p><p>gerenciamento de riscos existentes.</p><p>Ações tais como realização de auditorias,</p><p>monitoramento de Indicadores de desempenho</p><p>de segurança e vistorias, podem ajudar a expor</p><p>atividades que estão "praticamente à deriva".</p><p>Logo, analisar as informações para descobrir</p><p>porque a deriva está acontecendo, ajuda a</p><p>atenuar os riscos de segurança. Ao mesmo</p><p>tempo, quanto mais próximo do início da</p><p>implantação operacional for identificado o desvio</p><p>prático, mais fácil será para a organização intervir.</p><p>Após falarmos sobre o erro humano e sobre a</p><p>Teoria da Deriva Prática, vamos explorar no</p><p>próximo tópico o tema da Cultura de Segurança</p><p>Operacional, demonstrando como ela pode</p><p>influenciar o comportamento dos indivíduos no</p><p>ambiente operacional da aviação.</p><p>A tecnologia necessária para atingir as metas</p><p>de produção do sistema está disponível;</p><p>O pessoal é treinado, competente e motivado</p><p>para operar adequadamente a tecnologia</p><p>como pretendido; e</p><p>Políticas e procedimentos ditarão o sistema e</p><p>o comportamento humano.</p><p>A Teoria da Deriva Prática de Scott A, Snook, é</p><p>usada para entender como o desempenho de</p><p>qualquer sistema "se afasta" da sua proposta</p><p>original. Tarefas, procedimentos e equipamentos</p><p>geralmente são inicialmente projetados e</p><p>planejados em um ambiente teórico, sob</p><p>condições ideais, com uma suposição implícita</p><p>de que quase tudo pode ser previsto e</p><p>controlado, e onde tudo funciona como</p><p>esperado. Isso geralmente é baseado em três</p><p>suposições fundamentais de que:</p><p>Essas suposições estão subjacentes à linha de</p><p>base (ou ideal) de desempenho do sistema, que</p><p>pode ser apresentado graficamente como uma</p><p>linha reta desde o início do desenvolvimento</p><p>operacional.</p><p>FONTE: CONCEITO DA DERIVA PRÁTICA DE SCOTT A. SNOOK, PROFESSOR</p><p>ASSOCIADO DA HARVARD BUSINESS SCHOOL, É UM DOS PRINCIPAIS</p><p>ESPECIALISTAS EM DESENVOLVIMENTO DE LIDERANÇA. POSSUI MBA (ALTA</p><p>DISTINÇÃO) DA HARVARD BUSINESS SCHOOL, E PH.D. DA UNIVERSIDADE DE</p><p>HARVARD EM COMPORTAMENTO ORGANIZACIONAL. ENTRE SEUS LIVROS,</p><p>ESTÃO FRIENDLY FIRE E PRACTICAL INTELLIGENCE IN EVERYDAY LIFE.</p><p>Página 0</p><p>7</p><p>Uma vez implantado operacionalmente, o sistema</p><p>deve ter o desempenho ideal conforme</p><p>projetado, seguindo o desempenho da linha de</p><p>base (linha laranja) na maioria das vezes. Na</p><p>realidade, o desempenho operacional muitas</p><p>vezes difere do pressuposto desempenho da</p><p>linha de base como consequência das operações</p><p>reais em um ambiente complexo, em constante</p><p>mudança (linha vermelha).</p><p>A Teoria da Deriva Prática</p><p>O termo "cultura" significa cultivar e vem do latim colere.</p><p>Genericamente, "cultura" é todo aquele complexo que inclui</p><p>o conhecimento, a arte, as crenças, a lei, a moral, os</p><p>costumes e os comportamentos que membros de distintos</p><p>grupos sociais compartilham entre si. Há três tipos de</p><p>cultura: a cultura nacional, que envolve o sistema de valores</p><p>de cada nação individualmente; a cultura organizacional ou</p><p>corporativa, que diferencia os valores e os comportamentos</p><p>de organizações específicas, tais como empresas estatais,</p><p>órgãos de governo e organizações privadas; e a cultura</p><p>profissional, que diferencia os valores e os comportamentos</p><p>de grupos profissionais específicos, como pilotos,</p><p>controladores, mecânicos, pessoal de aeródromos etc., no</p><p>caso da aviação. Como as organizações são essencialmente</p><p>grupos de pessoas, elas não estão imunes a considerações</p><p>culturais. Assim, podemos entender a cultura de segurança</p><p>como uma consequência natural da existência de seres</p><p>humanos no sistema de aviação. Segundo o Safety</p><p>Management Manual (OACI), uma cultura positiva de</p><p>segurança operacional é o padrão de comportamento das</p><p>pessoas em relação à segurança operacional e aos riscos</p><p>associados aos perigos identificados na operação, quando</p><p>ninguém os está observando. Esse tipo de cultura de</p><p>segurança engloba as percepções e crenças mais comuns</p><p>dos membros de uma organização de aviação em relação à</p><p>segurança dos usuários do sistema, no entanto, para ser</p><p>saudável, dependerá de um alto grau de confiança e</p><p>respeito entre o pessoal operacional e a equipe de gestão.</p><p>Tal cultura irá afetar praticamente todos os tipos de</p><p>interações interpessoais dentro de uma organização ou</p><p>mesmo fora dela. Ela se apresenta quando indivíduos e</p><p>grupos: estão conscientes dos riscos e conhecem os</p><p>perigos encontrados pela organização em suas atividades;</p><p>estão continuamente se comportando para preservar e</p><p>aumentar a segurança; são capazes de acessar os recursos</p><p>requeridos para realizar operações seguras; são dispostas e</p><p>capazes de se adaptarem quando encontram problemas de</p><p>segurança; estão dispostos a comunicar problemas de</p><p>segurança; e avaliam de maneira consistente os</p><p>comportamentos relacionados à segurança em toda a</p><p>organização. Vale lembrar que a forma como são</p><p>incorporados valores essenciais pela cultura organizacional</p><p>afeta diretamente o desempenho da segurança operacional,</p><p>podendo ser uma influência positiva ou negativa. Podemos</p><p>perceber uma influência negativa quando se acredita que</p><p>segurança não é tão importante, ou quando não existe uma</p><p>preocupação com os perigos associados à operação. O</p><p>Gerenciamento da Segurança Operacional dependerá</p><p>essencialmente da mudança de cultura de uma organização.</p><p>Sem uma cultura positiva de segurança, será quase</p><p>impossivel realizar um bom gerenciamento da segurança</p><p>operacional, nosso próximo tópico de estudo.</p><p>A cultura de segurança é a expressão de</p><p>como a segurança é percebida,</p><p>valorizada e priorizada pelos funcionários</p><p>e pela alta direção da organização.</p><p>CULTURA POSITIVA DE</p><p>SEGURANÇA OPERACIONAL</p><p>Cultura Positiva</p><p>de Segurança</p><p>Operacional</p><p>Página 0</p><p>8</p><p>CURIOSIDADE!!!</p><p>VOCÊ SABIA QUE, NA FORÇA AÉREA BRASILEIRA,</p><p>O MCA 63-19 VERSA SOBRE A CULTURA DE</p><p>SEGURANÇA OPERACIONAL A SER ADOTADA NO</p><p>SISTEMA DE CONTROLE DO ESPAÇO AÉREO</p><p>BRASILEIRO (SISCEAB)?</p><p>A MCA 63-19 TEM A FINALIDADE DE</p><p>PADRONIZAR OS PROCEDIMENTOS REQUERIDOS</p><p>PARA O DESENVOLVIMENTO DA CULTURA DE</p><p>SEGURANÇA OPERACIONAL NAS</p><p>ORGANIZAÇÕES E ENTIDADES PROVEDORAS DE</p><p>SERVIÇOS DE NAVEGAÇÃO AÉREA (PSNA).</p><p>Para alcançar os objetivos de produção, a</p><p>administração de qualquer organização de aviação</p><p>precisa gerenciar diferentes processos empresariais.</p><p>Assim, podemos dizer que o gerenciamento da</p><p>segurança operacional é uma função tão essencial</p><p>quanto o gerenciamento financeiro, de recursos</p><p>humanos, etc. Como não existe organização de</p><p>aviação que tenha sido criada somente para</p><p>fornecer segurança operacional, o resultado será um</p><p>dilema gerencial potencial. Nesse contexto, quando a</p><p>organização deseja aumentar a sua produção, ou</p><p>seja,</p><p>prestar mais serviços ou transportar mais</p><p>pessoas ou cargas, há um aumento dos riscos</p><p>envolvidos. Sob essa óptica, surge um dilema</p><p>gerencial em que os objetivos de produção e os de</p><p>proteção competem entre si pelos recursos da</p><p>organização. Ao privilegiar a alocação de recursos</p><p>para os objetivos de produção em detrimento dos</p><p>objetivos da proteção, mais próxima estará a</p><p>organização de vivenciar a ocorrência de uma</p><p>catástrofe.</p><p>Por outro lado, quando se privilegia os objetivos de</p><p>proteção em detrimento dos objetivos de produção,</p><p>mais próxima estará a organização da condição de</p><p>falência, como vemos na figura abaixo.</p><p>Dilema Gerencial e o Espaço de</p><p>Segurança Operacional</p><p>Como as interações humanas não são perfeitas, as</p><p>falhas irão ocorrer. Por isso, para tentar amenizar os</p><p>impactos negativos na operação, precisaremos</p><p>gerenciar os diferentes elementos no ambiente</p><p>organizacional. Nesse contexto, o gerenciamento da</p><p>segurança operacional será entendido como a</p><p>aplicação de um conjunto de processos e medidas</p><p>que visarão a prevenção de acidentes, de lesões às</p><p>pessoas e de outras consequências negativas</p><p>quando da entrega de um produto ou serviço.</p><p>Os perigos em matéria de segurança são</p><p>consequências das atividades relacionadas com a</p><p>entrega dos produtos e/ou prestação de serviços.</p><p>Assim, uma análise dos recursos e dos objetivos da</p><p>organização permite uma distribuição equilibrada e</p><p>realista dos recursos disponíveis entre os objetivos</p><p>de proteção e os objetivos de produção, conforme</p><p>as necessidades da organização.</p><p>FONTE: SMS COURSE (OACI-2007).</p><p>FONTE: ADAPTADO DO DOC. 9859 (OACI-2013).</p><p>FONTE: SMS COURSE (OACI-2007).</p><p>FONTE: SMS COURSE (OACI-2007).</p><p>Quando enfim os objetivos de produção e os de</p><p>proteção se mostram saudáveis no sentido de não</p><p>levar a organização à falência ou à catástrofe, com</p><p>fronteiras bem delimitadas pelo gerenciamento</p><p>financeiro e pelo gerenciamento da segurança</p><p>operacional, dizemos que foi alcançado o espaço de</p><p>segurança operacional.</p><p>Página 0</p><p>9</p><p>DESIGN DE UI/UX</p><p>Assim como a maioria das publicações</p><p>impressas, o segredo para criar um</p><p>livreto impactante está na curadoria. A</p><p>consistência da marca é importante</p><p>para as empresas, mas um bom design</p><p>também se aplica a livretos pessoais ou</p><p>de eventos. Certifique-se de ter</p><p>informações claras e precisas em cada</p><p>página. Escolha fotos, fontes e imagens</p><p>atraentes. Escolha cores que combinem</p><p>com seu estilo. Você precisa se</p><p>comunicar bem com seu público, então,</p><p>tenha-o sempre em mente ao criar</p><p>O gerenciamento da segurança operacional</p><p>engloba oito princípios fundamentais:</p><p>1. Compromisso da alta direção no</p><p>gerenciamento da segurança operacional: Tal</p><p>comprometimento facilitará a alocação de</p><p>recursos para as atividades que envolvem a</p><p>segurança.</p><p>2. Relato efetivo de segurança operacional: As</p><p>informações obtidas por meio dos relatos irão</p><p>permitir a identificação de perigos e o</p><p>gerenciamento dos riscos associados.</p><p>3. Monitoramento permanente de dados: Por</p><p>meio da coleta, análise e compartilhamento de</p><p>dados de segurança operacional das operações</p><p>normais, a organização será capaz de extrair</p><p>informações úteis, para divulgação junto ao</p><p>pessoal operacional.</p><p>4. Investigação dos eventos que afetam a</p><p>segurança operacional: Permite que a organização</p><p>identifique deficiências sistêmicas, priorizando as</p><p>causas dos problemas ao invés da busca por</p><p>culpados pelas falhas.</p><p>5. Compartilhamento de lições aprendidas e de</p><p>melhores práticas de segurança operacional: Por</p><p>meio do intercâmbio ativo de informações, a</p><p>organização poderá melhorar a cultura de</p><p>segurança.</p><p>6. Integração do treinamento de segurança</p><p>operacional: Raramente os treinamentos para o</p><p>pessoal operacional incluem o tema da segurança</p><p>operacional, tendo em vista a concepção</p><p>equivocada de que o pessoal operacional já é</p><p>especialista no assunto. Essa integração favorece</p><p>a difusão do conhecimento.</p><p>7. Implementação efetiva de procedimentos</p><p>operacionais padronizados: Por meio de</p><p>checklists, briefings e da padronização, o pessoal</p><p>operacional poderá desempenhar suas atividades</p><p>com maior controle e eficácia.</p><p>8. Melhoria contínua do nível geral da segurança</p><p>operacional: O gerenciamento da segurança</p><p>operacional não é um esforço que dá resultados</p><p>consistentes de forma imediata, eles serão</p><p>colhidos a longo prazo por meio da melhoria</p><p>gradual do sistema.</p><p>O resultado de adotar esses oito princípios será</p><p>a formação de uma cultura organizacional que</p><p>favoreça práticas seguras, incentive a</p><p>comunicação sobre segurança efetiva e</p><p>gerencie ativamente a segurança com a mesma</p><p>atenção com que trata a gestão financeira.</p><p>Podemos dizer que o</p><p>gerenciamento da segurança</p><p>operacional pode ser visto</p><p>também como um negócio</p><p>principal da organização que</p><p>desenvolve atividades de</p><p>aviação. Dessa forma, estaria</p><p>relacionado em linhas gerais</p><p>com os objetivos de proteção,</p><p>já que sua essência busca</p><p>melhorar a segurança. Por ser</p><p>uma função organizacional,</p><p>esse gerenciamento proativo</p><p>deverá assegurar que todos os</p><p>riscos associados à operação</p><p>sejam conhecidos, avaliados e</p><p>mitigados de maneira</p><p>satisfatória, auxliliando os</p><p>gestores no cumprimento de</p><p>suas responsabilidades em</p><p>relação à segurança.</p><p>Gerenciamento da Segurança</p><p>Operacional - princípios norteadores</p><p>Página 10</p><p>DESIGN DE UI/UX</p><p>Assim como a maioria das publicações</p><p>impressas, o segredo para criar um</p><p>livreto impactante está na curadoria. A</p><p>consistência da marca é importante</p><p>para as empresas, mas um bom design</p><p>também se aplica a livretos pessoais ou</p><p>de eventos. Certifique-se de ter</p><p>informações claras e precisas em cada</p><p>página. Escolha fotos, fontes e imagens</p><p>atraentes. Escolha cores que combinem</p><p>com seu estilo. Você precisa se</p><p>comunicar bem com seu público, então,</p><p>tenha-o sempre em mente ao criar</p><p>Neste módulo, falamos de alguns dos principais</p><p>fundamentos envolvidos no contexto da</p><p>segurança operacional da aviação. Estudamos</p><p>sobre a evolução do pensamento sobre</p><p>segurança, sobre a causalidade dos acidentes</p><p>aéreos, apresentamos o modelo conhecido</p><p>como "Acidente Organizacional" e ainda</p><p>abordamos o tema do erro humano. Também</p><p>exploramos alguns aspectos de uma Cultura</p><p>Positiva de Segurança Operacional, buscando</p><p>esclarecer como ela pode interferir no dia a dia</p><p>da operação.</p><p>Ao abordarmos o conceito de Causalidade dos</p><p>Acidentes, demonstramos como o diagrama de</p><p>blocos, que caracteriza o Acidente</p><p>Organizacional, pode ser aplicado como um guia</p><p>de análise do ambiente operacional de uma</p><p>organização de aviação.</p><p>Quando citamos o Modelo SHELL e o conceito</p><p>de Deriva Prática, explicamos como o</p><p>desempenho das pessoas nas atividades de</p><p>aviação pode ser afetado devido às diversas</p><p>interações dos indivíduos e ao comportamento</p><p>por eles adotado em sua rotina de trabalho.</p><p>Por fim, ao introduzirmos o tema do</p><p>gerenciamento da segurança, esclarecemos</p><p>sobre o Dilema Gerencial e apresentamos os</p><p>principais elementos norteadores do</p><p>Gerenciamento da Segurança Operacional,</p><p>considerado um fator tão importante quanto o</p><p>gerenciamento financeiro de uma organização.</p><p>No próximo módulo do nosso curso falaremos</p><p>sobre o Programa de Segurança Operacional</p><p>(PSO) de Estado e sobre os Programas de</p><p>Segurança Operacional Específicos das</p><p>Autoridades de Aviação Brasileiras.</p><p>Resumo</p><p>Página 11</p><p>Chegamos ao fim deste Módulo. Vamos agora fixar o</p><p>que aprendemos sobre os Fundamentos da Segurança</p><p>Operacional. Para tanto, retorne à página inicial do</p><p>curso e realize a Avaliação de Aprendizagem,</p><p>respondendo corretamente às questões.</p><p>BRASIL. ANAC (Agência Nacional de Aviação Civil. Organização de Aviação Civil Internacional (OACI).</p><p>Disponível em: https://www2.anac.gov.br/anacpedia/por_ing/tr3627.htm - Acessado em 14/11/2021 às</p><p>20:30.</p><p>BRASIL. ANAC (Agência Nacional de Aviação Civil). Segurança Operacional. Disponível em:</p><p>https://www.gov.br/anac/pt-br/assuntos/seguranca-operacional/sgso/sgso - Acessado em 14/11/2021</p><p>às 20:00.</p><p>BRASIL. Ministério da Defesa. Comando da Aeronáutica. DECEA (Departamento de Controle do Espaço</p><p>Aéreo). Cultura de Segurança Operacional – MCA 63-19. Rio de Janeiro: DECEA, 2017. Disponível online</p><p>em: https://publicacoes.decea.gov.br/?i=publicacao&id=4519</p><p>OACI (International Civil Aviation Organization). Safety Management Manual (SMM): Doc. 9859 AN/474.</p><p>3ª ed. Montreal: OACI, 2013.</p><p>OACI (International Civil Aviation Organization). Safety Management Manual (SMM): Doc. 9859 AN/474.</p><p>4ª ed. Montreal: OACI, 2018.</p><p>OACI (International Civil Aviation Organization). Safety Management System Course. Montreal: OACI,</p><p>2007.</p><p>SKYBRARY. OACI SHELL Model. Disponível online em:</p><p>https://www.skybrary.aero/index.php/OACI_SHELL_Model</p><p>Referências Bibliográficas</p><p>Página 12</p><p>https://publicacoes.decea.gov.br/?i=publicacao&id=4519</p><p>https://www.skybrary.aero/index.php/ICAO_SHELL_Model</p><p>C</p><p>U</p><p>RS</p><p>O</p><p>B</p><p>Á</p><p>SI</p><p>C</p><p>O</p><p>D</p><p>E</p><p>G</p><p>ER</p><p>EN</p><p>C</p><p>IA</p><p>M</p><p>EN</p><p>TO</p><p>D</p><p>A</p><p>S</p><p>EG</p><p>U</p><p>RA</p><p>N</p><p>Ç</p><p>A</p><p>O</p><p>PE</p><p>RA</p><p>C</p><p>IO</p><p>N</p><p>A</p><p>L</p>