PROBLEMA 7 - DISPLASIA CONGENITA DE QUADRIL

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<p>Edu���� Zan���� T�</p><p>PROBLEMA 7 - DISPLASIA CONGÊNITA DE</p><p>QUADRIL.</p><p>1 - Revisar a morfofisiologia do quadril.</p><p>2 - sobre a displasia congênita de quadril,</p><p>compreender: etiologia, fisiopatologia, manifestações</p><p>clínicas, diagnóstico e tratamento.</p><p>Revisão do quadril</p><p>Ossos do quadril</p><p>- O osso do quadril maduro é formado pela fusão de</p><p>três ossos primários: ílio, ísquio e púbis. Em</p><p>recém-nascidos, esses ossos são separados por</p><p>cartilagem hialina e se fundem ao longo da</p><p>adolescência. A fusão completa ocorre entre 20 e 25</p><p>anos, e em adultos idosos, as linhas de fusão se</p><p>tornam menos visíveis.</p><p>- O acetábulo é a cavidade onde a cabeça do fêmur se</p><p>articula com o osso do quadril. Os três ossos primários</p><p>contribuem para a formação do acetábulo.</p><p>- O forame obturado é uma grande abertura no osso</p><p>do quadril, limitada pelo púbis e ísquio. É parcialmente</p><p>fechado pela membrana obturadora, que minimiza o</p><p>peso do osso e proporciona área para a inserção</p><p>muscular.</p><p>- ÍLIO:</p><p>- O ílio é o maior dos três ossos do quadril e</p><p>forma a parte superior do acetábulo.</p><p>- Possui partes espessas na região medial para</p><p>sustentação de peso e partes finas e largas nas</p><p>asas para a inserção dos músculos.</p><p>- O corpo do ílio se une ao púbis e ao ísquio para</p><p>formar o acetábulo.</p><p>- Na frente, o ílio apresenta espinhas ilíacas</p><p>anterossuperiores e anteroinferiores para a</p><p>inserção de ligamentos e tendões.</p><p>- A crista ilíaca é uma margem espessa que vai</p><p>da espinha ilíaca anterossuperior à espinha</p><p>ilíaca posterossuperior.</p><p>- A face lateral da asa do ílio tem três linhas</p><p>glúteas para a inserção dos músculos glúteos, e</p><p>medialmente, a fossa ilíaca serve como ponto</p><p>de inserção para o músculo ilíaco.</p><p>- ÍSQUIO:</p><p>- O ísquio forma a parte posteroinferior do osso</p><p>do quadril e contribui para a face inferior do</p><p>acetábulo, unindo-se ao púbis e ao ílio. Consiste</p><p>em um corpo superior e um ramo inferior. Este</p><p>ramo se une ao ramo inferior do púbis para</p><p>formar o ramo isquiopúbico, delimitando o</p><p>forame obturado.</p><p>- A margem posterior do ísquio cria a incisura</p><p>isquiática maior, com a grande espinha</p><p>isquiática servindo como ponto de inserção para</p><p>ligamentos.</p><p>- A incisura isquiática menor, situada abaixo,</p><p>funciona como uma polia para músculos.</p><p>- O grande túber isquiático, na extremidade</p><p>inferior do corpo do ísquio, é o ponto de apoio</p><p>na posição sentada e serve como local de</p><p>inserção dos músculos posteriores da coxa.</p><p>- PÚBIS:</p><p>- O púbis forma a parte anteromedial do osso do</p><p>quadril e contribui para a parte anterior do</p><p>acetábulo. Consiste em um corpo achatado e</p><p>medial, com ramos superior e inferior</p><p>projetando-se lateralmente.</p><p>- A face sinfisial do púbis articula-se com a do</p><p>púbis contralateral na sínfise púbica, e a crista</p><p>púbica, na margem anterossuperior, é um ponto</p><p>de inserção para músculos abdominais.</p><p>- Tubérculos púbicos nas extremidades da crista</p><p>são pontos de inserção para o ligamento</p><p>inguinal. A linha pectínea do púbis, na margem</p><p>posterior do ramo superior, contribui para a</p><p>abertura superior da pelve.</p><p>Edu���� Zan���� T�</p><p>- Pelve feminina e masculina:</p><p>Músculos do quadril</p><p>- Os músculos flexores inervados pelo nervo femoral</p><p>passam anteriormente à articulação do quadril; a face</p><p>anterior da articulação do quadril é inervada pelo nervo</p><p>femoral.</p><p>- Os músculos rotadores laterais seguem inferior e</p><p>posteriormente à articulação do quadril; a face inferior</p><p>da articulação é suprida pelo nervo obturatório e a face</p><p>posterior é suprida por ramos do nervo para o músculo</p><p>quadrado femoral.</p><p>- Os músculos abdutores supridos pelo nervo glúteo</p><p>superior passam superiormente à articulação do</p><p>quadril; a face superior da articulação é inervada pelo</p><p>nervo glúteo superior.</p><p>Articulações do quadril</p><p>- A articulação do quadril conecta o membro inferior ao</p><p>cíngulo do membro e é uma articulação sinovial</p><p>esferóidea multiaxial, oferecendo grande estabilidade e</p><p>amplitude de movimento.</p><p>-A cabeça do fêmur se encaixa no acetábulo,</p><p>permitindo movimentos como flexão, extensão,</p><p>abdução, adução, rotação lateral e medial, e</p><p>circundução.</p><p>- É a segunda mais móvel após a articulação do ombro,</p><p>transmitindo o peso do corpo para os fêmures.</p><p>- Sua estabilidade é garantida pela cápsula articular</p><p>robusta, ligamentos e músculos circundantes.</p><p>-No entanto, seus movimentos são limitados por</p><p>estruturas anatômicas e tensões dos ligamentos e</p><p>músculos: a flexão é restringida pela coxa e</p><p>isquiotibiais, a extensão pelos ligamentos iliofemoral,</p><p>pubofemoral e isquiofemoral, a abdução pelo ligamento</p><p>pubofemoral, a adução pelo membro oposto e o</p><p>ligamento da cabeça do fêmur, e a rotação medial e</p><p>lateral pelos respectivos ligamentos</p><p>Edu���� Zan���� T�</p><p>Displasia congênita de quadril</p><p>Definição</p><p>- DDQ é um termo preferido ao antigo Luxação</p><p>Congênita do Quadril, por considerarmos que:</p><p>- a criança não necessariamente nasce com o</p><p>quadril luxado;</p><p>- A doença é um espectro, que vai desde um</p><p>quadril displásico (com deformidade de</p><p>desenvolvimento no acetábulo) e subluxável, até</p><p>um quadril totalmente luxado.</p><p>- se caracteriza pela imaturidade do</p><p>desenvolvimento da articulação do quadril.</p><p>➔ luxação: Uma luxação do quadril ocorre quando</p><p>a cabeça do fêmur (osso da coxa) sai da</p><p>cavidade acetabular do quadril. Isso pode</p><p>resultar de um trauma significativo, como um</p><p>acidente de carro ou uma queda.</p><p>➔ Displasia: Displasia do quadril é uma condição</p><p>congênita ou de desenvolvimento em que a</p><p>articulação do quadril não se forma</p><p>corretamente. O acetábulo (a cavidade onde a</p><p>cabeça do fêmur se encaixa) é muito raso ou</p><p>malformado, o que pode causar instabilidade na</p><p>articulação</p><p>Etiologia</p><p>- O fator principal que leva à DDQ é alguma restrição</p><p>ao movimento dos quadris do bebê. Podemos dividir as</p><p>causas em quatro tipos:</p><p>- Alterações do conteúdo (bebê): bebê grande</p><p>para a idade gestacional; gemelaridade;</p><p>apresentação pélvica; artrogripose.</p><p>- Alterações do continente (útero): primogênito</p><p>(útero mais apertado); deformidade uterina;</p><p>oligodrâmnio.</p><p>- Genéticos: hereditariedade; sexo feminino;</p><p>síndromes.</p><p>- Extrauterinos: ergonomia inadequada</p><p>(charutinhos, cadeirinhas etc.).</p><p>- Todos esses fatores etiológicos são considerados</p><p>também como fatores de risco.</p><p>- A apresentação pélvica, especialmente a agripina</p><p>(pélvica incompleta de nádegas), aumenta o risco de</p><p>DDQ em vinte e uma vezes.</p><p>- A hereditariedade é um dos principais fatores de risco</p><p>e deve ser sempre investigada; há relação em 12% a</p><p>33% dos casos.</p><p>- O sexo feminino aumenta o risco de DDQ pela</p><p>frouxidão ligamentar natural causada pelos hormônios</p><p>femininos.</p><p>- Charutinhos, método no qual a criança é enrolada</p><p>para se acalmar, quando feitos de forma inadequada,</p><p>aumentam o risco, por unirem as pernas estendidas, o</p><p>que leva a um vetor de força no quadril para superior,</p><p>posterior e lateral.</p><p>- A doença tem grande influência hereditária. É mais</p><p>frequente em meninas, com história familiar</p><p>positiva, apresentação pélvica e qualquer fator que</p><p>altere a relação conteúdo-continente do bebê com o</p><p>útero, apertando-o.</p><p>Fisiopatologia</p><p>- A DDQ envolve uma deformação progressiva dos</p><p>ossos do quadril, provocando defeitos no fêmur</p><p>proximal (anteversão exagerada), na cápsula articular</p><p>(que se torna hipertrofiada e alongada), nos músculos</p><p>iliopsoas e adutores (contratura) e principalmente no</p><p>Edu���� Zan���� T�</p><p>acetábulo, que se torna mal direcionado e por vezes</p><p>surge um falso acetábulo que articula a cabeça femoral</p><p>luxada.</p><p>- A DDQ é mais comum do lado esquerdo (60% dos</p><p>casos), sendo bilateral em 20% das crianças afetadas.</p><p>- A ligeira predominância pelo lado esquerdo é causada</p><p>pela posição do feto dentro do útero.</p><p>Quadro clínico e diagnóstico clínico</p><p>- O diagnóstico deve ser o mais precoce possível;</p><p>- A apresentação da DDQ varia conforme a idade em</p><p>que é diagnosticada.</p><p>- Esta progressão clínica do quadril é extremamente</p><p>importante: no início, basicamente não há sintomas ou</p><p>achados ao exame físico; os testes clássicos de</p><p>triagem, Ortolani e Barlow, podem enganar.</p><p>- Contudo, conforme o quadril progride em sua displasia</p><p>e consequente luxação, os sinais tornam-se mais</p><p>claros, e a restrição de abdução e o encurtamento do</p><p>membro</p><p>tornam-se mais evidentes.</p><p>- Desde que realizado antes dos três meses de vida, o</p><p>êxito do tratamento tem alta porcentagem de</p><p>sucesso.Tanto a luxação, a subluxação como a simples</p><p>instabilidade articular (frouxidão) devem ser</p><p>prontamente reconhecidas pelo exame rotineiro de todo</p><p>recém-nascido e de crianças de até três meses de vida.</p><p>- Após o nascimento, o primeiro exame a ser feito</p><p>verifica se o quadril já está luxado. Para isso, utiliza-se</p><p>a manobra de Ortolani: faz-se uma abdução do</p><p>quadril (“abrir a perna”) ao mesmo tempo que</p><p>tracionamos a coxa para cima. Se o examinador</p><p>observar pela palpação uma espécie de “clique” (da</p><p>cabeça femoral voltando para seu lugar no acetábulo),</p><p>o teste é positivo, confirmando o diagnóstico de luxação</p><p>congênita do quadril.</p><p>- No exame físico do quadril luxado podemos ainda</p><p>observar assimetria das pregas cutâneas dos membros</p><p>inferiores, um excesso de rotação externa e uma</p><p>dificuldade em abduzir o membro inferior afetado.</p><p>- Se a manobra de Ortolani for negativa, o próximo</p><p>passo é saber se o quadril do bebê é luxável. Para isso,</p><p>utiliza-se a manobra de Barlow, realizada em duas</p><p>etapas:(1) com a criança em decúbito dorsal, o</p><p>examinador faz uma adução da coxa enquanto força-a</p><p>para baixo. Se houver instabilidade, isto provocará uma</p><p>luxação, sentida pela palpação pelo “clique”; (2) para</p><p>reduzir o quadril, faz-se o movimento oposto</p><p>- De 3 meses a 18 meses: As manobras acima não</p><p>têm mais efeito, agora predomina a contratura em</p><p>adução do quadril. Percebemos a limitação da abdução</p><p>e circundação (movimento composto) do quadril, além</p><p>de um encurtamento do membro inferior.</p><p>- O sinal de Galeazzi (ou de Allis) é a altura</p><p>inferior do joelho do lado afetado quando a</p><p>criança está em decúbito com as coxas e os</p><p>joelhos fletidos, devido ao deslocamento</p><p>posterior da cabeça femoral, discrepância</p><p>aparente dos MMII.</p><p>- A manobra da telescopagem costuma ser</p><p>positiva: consiste em segurar firmemente a coxa</p><p>e o joelho da criança com uma das mãos e, com</p><p>a outra no quadril, realizar uma manobra de</p><p>puxar e empurrar, percebendo-se o movimento</p><p>excessivo do trocânter.</p><p>- Após os 12 meses:</p><p>- Na fase de deambulação, verificaremos a</p><p>alteração da marcha, que se apresenta</p><p>claudicante, tipo gingado de pato (o tronco</p><p>balança para o lado afetado) e o sinal de</p><p>Trendelenburg: ao ficar de pé no membro</p><p>inferior afetado o quadril cai para o lado oposto</p><p>e o tronco desvia-se para o lado afetado.</p><p>- O paciente apresentou também, excesso da</p><p>rotação externa do membro acometido e lordose</p><p>lombar excessiva.</p><p>Diagnóstico por imagem</p><p>- Existem basicamente dois exames que podem ser</p><p>feitos para o diagnóstico da DDQ: ultrassonografia e</p><p>radiografia.</p><p>- Ultrassonografia:</p><p>- Exame simples e não invasivo.</p><p>- padrão ouro, utilizada isoladamente até os</p><p>quatro meses e associada a radiografias</p><p>posteriormente.</p><p>- pode ser utilizada após um ano de idade</p><p>- forma, podemos ver uma forma de Y deitado,</p><p>em que o braço inferior é o teto ósseo (ângulo</p><p>alfa) e o superior é o teto cartilaginoso (ângulo</p><p>beta).</p><p>- Com a imagem na vertical, fácil imaginar que,</p><p>conforme o quadril luxa, afastando-se do teto</p><p>ósseo e ascendendo, o ângulo alfa diminui e o</p><p>ângulo beta aumenta.</p><p>Edu���� Zan���� T�</p><p>- O exame é laudado pelo método de Graf:</p><p>- Radiografia:</p><p>- só pode ser usada após três a quatro meses de</p><p>idade. Antes disso, ainda não há ossificação da</p><p>cabeça do fêmur e é impossível definir se o</p><p>quadril está ou não luxado.</p><p>- achados:</p><p>- Índice acetabular: é o ângulo formado</p><p>entre o teto ósseo e a linha de</p><p>Hilgenreiner, sendo o achado mais</p><p>importante na radiografia de bacia.</p><p>Indica o grau de displasia acetabular</p><p>(linha verde na figura).</p><p>- Arcos de Shenton: formados pela borda</p><p>inferior do colo do fêmur e a borda</p><p>superior do forame obturatório. Um arco</p><p>quebrado indica um quadril luxado</p><p>(semicírculo branco na imagem).</p><p>Condutas</p><p>- A triagem oficial no Brasil é feita por meio do teste de</p><p>Ortolani, que é realizado no berçário. É uma triagem</p><p>padrão, que deve ser feita em todas as maternidades,</p><p>assim como todos os outros testes de triagem (testes</p><p>do pezinho, coraçãozinho, olhinho etc.).</p><p>- Fatores de risco: solicitar ultrassonografia.</p><p>- Alteração ao exame físico: solicitar ultrassonografia e</p><p>encaminhar ao ortopedista; ou, se ortopedista, iniciar o</p><p>tratamento (cabe ressaltar, porém, que uma</p><p>ultrassonografia de base é importante para orientar a</p><p>evolução do tratamento, sendo, assim, sempre</p><p>solicitada).</p><p>Tratamento</p><p>- O tratamento varia conforme a faixa etária da criança.</p><p>- Em menores de seis meses, usa-se o suspensório de</p><p>Pavlik. A partir dessa idade, usa-se o gesso</p><p>pélvico-podálico (GPP), pois a criança exerce uma</p><p>pressão excessiva contra o suspensório, o que pode</p><p>levar a uma osteonecrose da cabeça do fêmur.</p><p>- E, conforme a criança vai ficando mais velha e a</p><p>displasia se torna mais grave, são agregados</p><p>procedimentos, como tenotomia dos adutores do</p><p>quadril, redução cruenta, acetabuloplastia e</p><p>encurtamento femoral.</p><p>- Fraldas duplas não funcionam. Outros suspensórios</p><p>ou órteses não são tão bem estudados quanto o de</p><p>Pavlik.</p><p>Edu���� Zan���� T�</p>