Apg 32 - quadril na infância

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APG 32
1. Revisar morfofisiologia do quadril
2. Patologias osteomusculares e doenças congênitas da Infância (manobras)
QUADRIL NA PEDIATRIA
QUADRIL
● Os ossos do quadril se unem anteriormente
na articulação chamada de sínfise púbica;
unem-se posteriormente com o sacro nas
articulações sacroilíacas.
● O anel completo composto pelos ossos do
quadril, sínfise púbica, sacro e cóccix forma
uma estrutura profunda, em forma de bacia,
chamada de pelve óssea. A pelve é um apoio
forte e estável para a coluna vertebral, órgãos
pélvicos e abdominais inferiores.
● Cada osso do quadril em um recém-nascido é formado por três ossos separados por cartilagem: o ílio superior, o púbis
anteroinferior e o ísquio posteroinferior. Por volta dos 23 anos de idade, os três ossos separados se fundem.
● Ílio: composto por uma asa superior e um corpo inferior. O
corpo é um dos integrantes do acetábulo, o encaixe para a
cabeça do fêmur. A margem superior do ílio, a crista ilíaca,
termina anteriormente em uma espinha ilíaca anterossuperior
romba. A face medial contém a fossa ilíaca, uma concavidade
onde está fixado o tendão do músculo ilíaco. Posteriormente se
encontra a tuberosidade ilíaca, um ponto de fixação para o
ligamento sacroilíaco, e a face auricular, que se articula com o
sacro para formar a articulação sacroilíaca.
● Ísquio: parte posteroinferior do osso do quadril. Possui a
espinha isquiática, a incisura isquiática menor abaixo da espinha
e um túber isquiático rugoso e espesso. Juntos, o ramo e o púbis
circundam o forame obturado, o maior forame do esqueleto,
onde passa vasos sanguíneos e nervos, ele é quase que
completamente fechado pela fibrosa membrana obturadora.
● Púbis: parte anteroinferior do osso do quadril. A margem anterossuperior do corpo é a crista púbica e em sua
extremidade lateral há uma projeção chamada de tubérculo púbico. A sínfise púbica é a articulação entre os dois púbis
dos ossos do quadril e consiste em um disco de fibrocartilagem. Inferiormente a essa articulação, os ramos inferiores dos
ossos púbicos convergem para formar o arco púbico. Nos estágios finais da gravidez, o hormônio relaxina aumenta a
flexibilidade da sínfise.
● O acetábulo é uma fossa profunda formada pelo ílio, ísquio e púbis. Atua como um soquete que acolhe a cabeça redonda
do fêmur. Juntos, o acetábulo e a cabeça do fêmur formam a articulação do quadril.
Articulações
● Lombossacrais: sínfise intervertebral e L4/S1
● Sacroilíaca: sacro e ílio
● Sínfise púbica: ossos púbicos
● Sacrococcígea: sacro e cóccix.
Diferenças sexuais da pelve
● Os músculos são mais volumosos no sexo masculino
● A pleve é mais robusta, arco púbico e os ílios mais estreito e túberes isquiáticos mais fechados no sexo masculino
● Abertura superior tem formato de coração no homem e mais ovalada na mulher
● Forame obturado é redondo no homem e oval na mulher
● Pelve é mais larga na mulher (gravidez).
DISFUNÇÕES NO QUADRIL INFANTIL
DISPLASIA DO DESENVOLVIMENTO DO QUADRIL
● É um dos problemas mais graves.
● Pode ser congênita ou desenvolver após o nascimento.
● A displasia implica progressiva deformidade do quadril, em que o fêmur proximal, o acetábulo e a cápsula são
defeituosos. A luxação da cabeça do fêmur pode ocorrer no útero (fetal ou pré-natal), no nascimento (perinatal) ou depois
dele (pós-natal).
● A luxação do quadril é dividida em 3 categorias: a teratológica, que ocorre antes do nascimento e envolve graves
deformidades do acetábulo, da cápsula e do fêmur proximal, associada a outras malformações, como mielomeningocele,
artrogripose múltipla congênita, agenesia lombossacral e anomalias cromossômicas. A neurológica, em decorrência dos
desequilíbrios musculares pós-natais, como na paralisia cerebral. E a típica, que ocorre em crianças normais.
● As luxações podem ser bilaterais, mas são mais frequentes do lado esquerdo.
Etiologia
● Multifatoriais: hiperlaxidão ligamentar, excessiva anteversão femoral, anteversão e/ou deficiência acetabular e má
posição intrauterina
● Fatores de risco: HF, frouxidão ligamentar, aprentação de nádegas (associação com parto cesariano), sexo femino, feto
volumosos e primeiro parto.
● A flexão do quadril, durante os últimos meses de gestação, nas posições pélvica ou cefálica, aliada à frouxidão
ligamentar, pode evoluir para displasia residual ou subluxação.
Sinais de risco: A - Posição pélvica, flexão exagerada do quadril, hiperextensão do joelho. B- Excessiva flexão e rotação externa
da coxa. C- Plagiocefalia. D -Torcicolo. E- Pé calcâneo valgo ou torto.
Fisiopato
● O quadril do neonato é uma articulação relativamente instável porque a musculatura não está desenvolvida, as superfícies
cartilaginosas são deformáveis com facilidade e os ligamentos são frouxos.
● Na instabilidade, o quadril está contido e reduzido, mas lasso, instável e, por conseguinte, passível de luxação, em
decorrência da frouxidão capsuloligamentar. Pode haver displasia concomitante. Na displasia, ocorre desenvolvimento
inadequado da articulação do quadril, incluindo o acetábulo, a cabeça femoral ou ambos. No recém-nascido, a displasia,
sem instabilidade ou luxação, é assintomática, e o exame físico é normal.
● Na subluxação, existe perda parcial do contato articular, termo usado para descrever achados radiográficos que indicam
hipoplasia do acetábulo e deslocamento parcial da cabeça do fêmur em relação ao seu encaixe no acetábulo.
● Na luxação, há perda total do contato articular entre a cabeça femoral e o acetábulo. Ambos os casos vêm acompanhados
de maior ou menor displasia.
Diagnóstico
A- Quadril normal ou instável (observa pelo US).
B - Displásico.
C - Displásico com subluxação ou luxação.
D - Luxado.
Clínico
Nascimento ao 6 meses
● Assimetria de pregas nas coxas e poplíteas: costuma acontecer no recém-nascido pela obliquidade pélvica, com
contratura no quadril em abdução de um lado e em adução do outro, o que poderá estar comprometido
● Encurtamento aparente do fêmur (sinal de Galeazzi positivo): Não é encontrado de modo habitual no recém-nascido,
a não ser nos casos de deslocamento pré-natal (teratológica) ou no diagnóstico tardio, quando de uma luxação franca. O
exame deve ser feito com os quadris em posição simétrica. Quando o quadril estiver em abdução, o outro em adução
parecerá mais curto. O diagnóstico de fêmur curto congênito, nesses casos, não pode ser esquecido.
● Assimetria das pregas inguinais: Em geral, as pregas são simétricas, mas, quando a cabeça femoral está deslocada em
posição posterior e cranial, podem estar assimétricas. No lado afetado, a prega inguinal estende-se posterior e
lateralmente em relação à abertura anal. Quando ambos os quadris estão deslocados, as pregas estão simétricas.
● Teste de Ortolani: com o quadril fletido em 90°, abduz-se
a coxa e, com o dedo indicador ou o médio, empurra-se, de
baixo para cima e de fora para dentro, pelo trocânter
maior, a cabeça femoral para dentro do acetábulo. O
examinador sente o ressalto de redução do quadril. A
seguir, aduz-se o quadril. A cabeça femoral irá se deslocar
para fora do acetábulo com ressalto de saída. Não se pode
esquecer que esse é um teste de sensibilidade e não de
força.
● Teste de Barlow: diagnóstico de instabilidade do quadril. A extensão do quadril aumenta a sua instabilidade, enquanto a
hiperflexão deixa-o mais estável. O quadril deve ser testado em 45° de flexão e 5 a 10° de adução.
6- 12 meses
● Contratura em adução do quadril: a abdução do quadril luxado é progressivamente limitada
● Encurtamento aparente da coxa: sinal de Galeazzi positivo
● Assimetria das pregas glúteas: as pregas ficam assimétricas e são mais acentuadas na luxação unilateral.
A - Limitação da abdução do quadril esquerdo. B -
Sinal de Galeazzi positivo.
Após a marcha (diagnóstico tardio)
● Somando-se aos achados descritos, a criança anda com claudicação por conta da fraqueza do glúteo médio e do
encurtamento aparente do membro afetado.
● Em ortostatismo, apresenta lordose lombar excessiva, rotação externa do membro inferior, trocânter maior proeminentee
sinal de Trendelenburg positivo.
Tratamento
● Recém-nascido até os 6 meses o tratamento deve ser imediato e é feito com o suspensório de Pavlik durante 6 semanas.
Após as 6 semanas iniciais, a criança passa a utilizar durante 6-8 semanas apenas a noite, até que seja identificado no raio
x a congruência entre a cabeça do fêmur e o acetábulo.
● De 6 meses a 2 anos: precisa realizar a redução incruenta e manter a posição com gesso - GPP (gesso pélvico podálico)
● Após 2 anos: redução cirúrgica, com ou sem osteotomias no acetábulo e/ou fêmur.
SINOVITE TRANSITÓRIA DO QUADRIL
● Quadro agudo de dor, afeta um lado dos quadris da criança sadia. Não traumático, autolimitada e que há li mitação
funcio nal da articulação, com consequente di fi cul da de na marcha.
● Duração dos sintomas é de curto tempo e a recuperação completa ocorre em todos os casos.
● Etiologia é desconhecida, mas geralmente ocorre após quadro de infecção (alergia, vírus e bactérias), quadro com
estimulação de produção de anticorpos.
Quadro clínico
● A queixa principal é dor de início súbito no quadril. Pode ser referida na fase anterior da coxa ou joelho.
● Limitação funcional é na flexão e rotação externa. Claudicação pode ocorrer e pode ter incapacidade de marcha.
● A atrofia muscular pode estar presente em casos de maior du ração.
Diagnóstico
● As radiografias revelam apenas edema capsular e é possível detectar derrame na ultrassonografia.
● A abordagem mais segura é proceder a punção do quadril
● Não há leucocitose, VHS e a PcR não estão elevadas. O líquido sinovial não apresenta aumento no número de leucócitos
e as culturas são negativas.
Tratamento: analgésicos ou AINES e imobilização (repouso no leito).
DOENÇA DE LEGG-CALVÉ-PERTHES
● Definida como uma ne cro se isquêmica ou avascular do núcleo secundário de ossi fi cação da epífise proximal do fêmur
durante o desenvolvimento da criança.
● Mais comum em crianças entre 4-8 anos, na maioria é autolimitada e grave. Geralmente é unilateral
● Dos tecidos que formam a epífise femoral proximal da cri ança, apenas o centro secundário de ossificação, composto por
tecido ósseo, é que está parcial ou totalmente acometido. A porção óssea epifisária recebe sua nutrição pelos ramos
epi fisários diretos, que a penetram em toda a sua extensão, uma vez que a placa de crescimento, a partir dos 2 anos de
vida até o seu fechamento, representa uma barreira para a pas sa gem dos vasos metafisários. Na doença, os vasos
epifisários laterais e anteriores e os cervicais ascendentes la terais es tão a fetados e constituem uma área de avascularidade
em de terminado local da cabeça óssea femoral, produzindo ne cro se óssea. O episódio de isquemia parece fugaz e único,
não se re petindo depois.
A e B - extensão da necrose.
C e D - extensão após 9 meses de evolução
● No início, há pro life ração de células jovens e imaturas, que se diferenciam e pe ne tram no segmento necrótico e
“sequestrado” sob a forma de va sos e tecidos neoformados, formando o osso jovem, imaturo e não mi ne ra li za do.
Ab sor vem o osso morto e substituem-no por um no vo. Duran te tal processo, ocorre a su bstituição gradativa da massa
óssea densa (fa se de ne cro se), que vai sendo interpenetrada por tecido de radio trans pa rência aumentada, acinzentada e
mais escura (fase de fragmentação), tornando a cabeça femoral “pulveri za da”, “flo cu lada” e, muitas vezes, parecendo
conter espaços vazios e sem osso, que caracterizam o tecido cartilaginoso na radiogra fia simples (fase de reossificação).
O processo concluído com conformação esférica ou não (fase residual)
Etiologia
● As possíveis causas: trombose decorrente de fi brinólise (coagulopatia/trombofilia), aumento da viscosi dade san guínea,
infartos de repetição, aumento da pressão hi dros tá tica intracapsular (sinovite).
Quadro clínico e Diagnóstico
● Quadro clínico inicial pode ser de dor e claudicação, relacionadas à atividade física ou, às vezes,
confundidas com algu ma espécie de trauma. No início os sintomas costumam ser pouco intensos.
● No lado acometido do quadril, a limitação do movimento de flexão e abdução decorre do espasmo
muscular ou mesmo da presença de deformidades ósseas, sendo que a pre sença desse sinal tem
prognóstico ruim.
● No raio x, inicialmente pode ser negativo. Mas tardiamente pode observar um colapso de segmento
da cabeça do fêmur.
Tratamento
● Depende de 2 fatores: grau de deformidade e potencial de remodelamento ósseo. Quanto mais novo,
maior o potencial de remodelamento.
● <6 anos: retirada de carga com muletas, andadores ou cadeira de rodas
● >6 anos: cirurgia, podendo ser associada a gesso (gesso de Petrie), osteotomias do quadril (corrigir
deformidade já instalada) ou artrodiastase (fixador externo para afastar a cabeça do fêmur e acetábulo)
EPIFISIOLISTESE PROXIMAL DO FÊMUR (coxa vara)
● Mais comum em crianças com sobrepeso no início da puberdade. Uma das principais causas de osteoartrose prematura.
● Caracterizado por escorregamento da cabeça do fêmur sobre o colo femoral em razão de falência da epífise proximal do
fêmur (placa de crescimento). O deslocamento altera a geometria da extremidade superior do fêmur levando a disfunção
do quadril.
● O problema ocorre no período em que a epífise cartilaginosa proximal do fêmur está sofrendo espessamento acelerado
sob influência do hormônio do crescimento. Contudo, a secreção intensa de hormônio sexual não terá iniciado, assim não
haverá o efeito biológico dos hormônios sexuais sobre o fechamento e a estabilização da placa de crescimento. Essa
combinação de cartilagem espessada na placa de crescimento, imaturidade sexual, estresse mecânico (causado pela
obesidade) e peculiaridades mecânicas da articulação do quadril, torna a placa de crescimento suscetível a deslizamentos.
● O deslizamento sempre ocorre no sentido posterior e frequentemente medial, e as bases mecânicas dos distúrbios agudos
e crônicos são as mesmas.
Etiologia: traumática, anatômica, familiar, hormonal e a causada pela sinovite.
Quadro Clínico
● Na crônica, é insidiosa, com história de claudicação dolorosa por 1 ou vários meses antes. A dor é caracteristicamente
contínua e localizada em coxa ou joelho, e não no quadril.
● Aguda, é acompanhada por dor intensa e claudicação. A instalação é súbita, seguindo-se ou não a traumatismo menor, e o
exame revela arco de movimento do quadril doloroso, defendido e restrito.
Diagnóstico
● Sinal de Drehman: quadril está fletido, o membro gira em rotação externa
● Teste de Thomas positivo sugere processo inflama tório intra-articular, que pode significar con dró lise da ca beça do fêmur.
A - Normal à esquerda. B - Sinal de Drehman à
direita.
● No raio x, o Sinal de Trethowan, a linha de Klein não se cruza na parte lateral
da epífise femoral superior.
Tratamento: cirúrgico.
OSTEOGÊNESE IMPERFEITA
● Grupo de doenças hereditárias, bem de fi ni das, que apresentam fragilidade óssea excessiva. As
con se quên cias são fraturas de repetição, que evoluem para de formidades progressivas do esqueleto. Pode
envolver dentes e órgãos (comprometimento tecido conjuntivo)
● Pacientes demonstraram defeito do colágeno. O colágeno é composto por cadeias moleculares
de pro teínas, uma falha genética causando substituição de um ami noá cido por outro dentro das cadeias
dos polipeptídeos (p. ex., glicina pela arginina ou cisteína), modifica toda a orga ni zação do esqueleto
proteico. O resultado pode ser a produ ção de colágeno defeituoso ou em quantidade diminuída.
Quadro clínico
● Fragilidade óssea, resultando em fraturas múltiplas. Processo estende a todo o esqueleto (axial e periférico)
● Na forma mais grave ou doença de Vrolik (tipo II), as fra turas ocorrem intra útero, resultando em encurtamento
acen tuado dos membros. O quadro simula um tipo de na nis mo micromélico ao nascimento (leve a moderado)
● Manifestações extra esqueléticas: surdez, defeito dentário e defeitos do tecido conjuntivo.
Tratamento: não há um medicamento com ação específica. Mas na puberdadeocorre a diminuição da frequência de fraturas por
conta dos hormônios sexuais.
Diagnóstico: US no pré natal
TORCICOLO MUSCULAR CONGÊNITO
● É uma das doenças congênitas mais comuns da infância, que consta de uma contratura do músculo
esternocleidomastoideo, levando à deformidade do pescoço da criança e, quando não tratada precocemente, pode
ocasionar deformidades, como assimetria facial, entre outras anormalidades, além de limitação funcional.
Etiologia
● Lesão do pescoço durante o parto
● Síndrome de Klippel-Feil (fusão das vértebras do pescoço - pescoço curto)
● Fusão atlanto-occipital (fusão da primeira vértebra com a parte inferior do crânio)
Quadro clínico
● Criança mantém a cabeça inclinada para um lado e tem dificuldade para virar para o lado oposto (6-8 semanas)
● Pode-se observar uma saliência ou massa no pescoço, indolor e ligada ao músculo do pescoço.
Tratamento: fisioterapia, quando não há resolução indica cirurgia.
Skinner, Harry, B. e Patrick J. McMahon. Ortopedia ATUAL . Disponível em: Minha Biblioteca, (5ª edição). Grupo A, 2015.
Hebert, Sizínio, et al. Ortopedia e Traumatologia . Disponível em: Minha Biblioteca, (5ª edição). Grupo A, 2017.
KAPLAN, Sandra L.; COULTER, Colleen; SARGENT, Bárbara. GERENCIAMENTO FISIOTERAPÊUTICO DE TORTICOLO
MUSCULAR CONGÊNITO: DIRETRIZES DE PRÁTICA CLÍNICA BASEADA EM EVIDÊNCIAS DE 2018 DA AMERICAN
PHYSICAL THERAPY ASSOCIATION ACADEMY OF PEDIATRIC THERAPY. Fisioterapia pediátrica: publicação oficial da
Seção de Pediatria da Associação Americana de Fisioterapia , v. 30, n. 4, pág. 240, 2018.