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<p>Rafaela Amaral Sistema nervoso Medicina-FPME-3°P</p><p>Anatomia & Linguagem</p><p>@resumeairafa</p><p>Anatomia e organização do S.N central e periférico</p><p>Sistema nervoso central é aquele que se localiza dentro</p><p>Sistema nervoso central é aquele que se localiza dentro</p><p>do esqueleto axial (cavidade craniana e canal vertebral);</p><p>sistema nervoso periférico é aquele que se encontra fora</p><p>deste esqueleto. Esta distinção, embora geralmente</p><p>utilizada, não é perfeitamente exata, pois como é óbvio,</p><p>os nervos e raízes nervosas para fazer conexão com o</p><p>sistema nervoso central, penetram no crânio e no canal</p><p>vertebral. Além disso, alguns gânglios localizam-se</p><p>dentro do esqueleto axial.</p><p>Encéfalo é a parte do sistema nervoso central situada</p><p>dentro do crânio; a medula se localiza dentro do canal</p><p>vertebral. Encéfalo e medula constituem o sistema</p><p>nervoso central. No encéfalo temos cérebro, cerebelo e</p><p>tronco encefálico.</p><p>A ponte separa o bulbo, situado caudalmente do</p><p>mesencéfalo, situado cranialmente. Dorsalmente à ponte</p><p>e ao bulbo, localiza-se o cerebelo.</p><p>Periférico: nervos são cordões esbranquiçados que unem</p><p>o sistema nervoso central aos órgãos periféricos. Se a</p><p>união se faz com o encéfalo, os nervos são cranianos; se</p><p>com a medula, espinhais. Em relação a alguns nervos e</p><p>raízes nervosas, existem dilatações constituídas sobretudo</p><p>de corpos de neurônios, que são os gânglios. Do ponto de</p><p>vista funcional, existem gânglios sensitivos e gânglios</p><p>motores viscerais (do sistema nervoso autônomo). Na</p><p>extremidade das fibras que constituem os nervos situam-</p><p>se as terminações nervosas que, do ponto de vista</p><p>funcional, são de dois tipos; sensitivas (ou aferentes) e</p><p>motoras (ou eferentes).</p><p>Inicialmente, é preciso saber que as descrições anatômicas</p><p>levam em conta três planos espaciais: os planos sagitais,</p><p>coronais e horizontais. Além disso, o SNC distribui-se ao</p><p>longo de dois grandes eixos que são designados como</p><p>rostrocaudal e dorsoventral.</p><p>Pode-se dividir o sistema nervoso em sistema nervoso da</p><p>vida de relação, ou somático, e sistema nervoso da vida</p><p>vegetativa, ou visceral/autônomo. O sistema nervoso</p><p>somático é aquele que relaciona o organismo com o meio</p><p>ambiente. Apresenta um componente aferente e outro</p><p>eferente. O componente aferente conduz aos centros</p><p>nervosos impulsos originados em receptores periféricos,</p><p>informando-os sobre o que se passa no meio ambiente. O</p><p>componente eferente leva aos músculos estriados</p><p>esqueléticos o comando dos centros nervosos, resultando,</p><p>pois, em movimentos voluntários. Sistema nervoso</p><p>visceral é aquele que se relaciona com a inervação e</p><p>controle das estruturas viscerais. Distinguimos no sistema</p><p>nervoso visceral uma parte aferente e outra eferente. O</p><p>componente aferente conduz os impulsos nervosos</p><p>originados em receptores das vísceras (visceroceptores) a</p><p>áreas específicas do sistema nervoso central.</p><p>Rafaela Amaral Sistema nervoso Medicina-FPME-3°P</p><p>Anatomia & Linguagem</p><p>@resumeairafa</p><p>O componente eferente leva os impulsos originados em</p><p>certos centros nervosos até as vísceras, terminando em</p><p>glândulas, músculos lisos ou músculo cardíaco. O</p><p>componente eferente do sistema nervoso visceral é</p><p>denominado sistema nervoso autônomo e pode ser</p><p>subdividido em simpático e parassimpático.</p><p>Os neurônios sensitivos, cujos corpos estão nos</p><p>gânglios sensitivos, conduzem à medula ou ao tronco</p><p>encefálico impulsos nervosos originados em receptores</p><p>situados na superfície (por exemplo, na pele) ou no</p><p>interior (vísceras, músculos e tendões) do animal. Os</p><p>prolongamentos centrais destes neurônios ligam-se</p><p>diretamente (reflexo simples), ou por meio de neurônios</p><p>de associação, aos neurônios motores (somáticos ou</p><p>viscerais), os quais levam o impulso a músculos ou a</p><p>glândulas, formando-se, assim, arcos reflexos mono ou</p><p>polissinàpticos. Por este mecanismo. podemos rápida e</p><p>involuntariamente retirar a mão quando tocamos em uma</p><p>chapa quente. Neste caso, entretanto, é conveniente que</p><p>o cérebro seja "informado" do ocorrido. Para isto, os</p><p>neurônios sensitivos ligam-se a neurônios de associação</p><p>situados na medula. Estes levam o impulso ao cérebro,</p><p>onde o mesmo é interpretado, tornando-se consciente</p><p>e manifestando-se como dor. Convém lembrar que, no</p><p>exemplo dado, a retirada reflexa da mão é automática e</p><p>independe da sensação de dor. Na realidade, o</p><p>movimento reflexo se faz mesmo quando a medula está</p><p>seccionada, o que obviamente impede qualquer sensação</p><p>abaixo do nível da lesão. As fibras que levam ao sistema</p><p>nervoso suprassegmentar as informações recebidas no</p><p>sistema nervoso segmentar constituem as grandes vias</p><p>ascendentes do sistema nervoso. No exemplo anterior,</p><p>tomando-se consciente do que ocorreu, o indivíduo, por</p><p>meio de áreas de seu córtex cerebral, irá decidir se deve</p><p>tomar algumas providências, como cuidar de sua mão</p><p>queimada ou desligar a chapa quente. Qualquer dessas</p><p>ações irá envolver a execução de um ato motor</p><p>voluntário. Para isso, os neurônios das áreas motoras do</p><p>córtex cerebral enviam uma "ordem", por meio de fibras</p><p>descendentes, aos neurônios motores situados no sistema</p><p>nervoso segmentar. Estes ''retransmitem" a ordem aos</p><p>músculos estriados, de modo que os movimentos</p><p>necessários ao ato sejam realizados. Por ser relevante, a</p><p>situação que produziu a queimadura será armazenada em</p><p>algumas partes do cérebro relacionadas com a memória,</p><p>resultando em aprendizado que irá ajudar a evitar novos</p><p>acidentes.</p><p>Medula espinhal:</p><p>A medula espinhal é um cilindro de tecido nervoso contido</p><p>no canal vertebral e envolvido por membranas</p><p>conjuntivas, as meninges. É possível perceber duas</p><p>dilatações no calibre da medula, as intumescências</p><p>cervical e lombar. Essas dilatações correspondem,</p><p>respectivamente, às regiões da medula de onde saem os</p><p>nervos que inervarão os membros superior e inferior. A</p><p>inervação desses membros requer a presença de maior</p><p>número de neurônios e, portanto, de maior massa de tecido</p><p>nervoso, o que aumenta o calibre da medula. Por outro</p><p>lado, a extremidade caudal da medula espinhal é afilada,</p><p>formando o cone medular. A medula espinhal é</p><p>percorrida em toda a sua extensão por sulcos</p><p>longitudinais: na face anterior são visíveis a fissura</p><p>mediana anterior, ladeada pelos sulcos laterais</p><p>anteriores; na face posterior, observamos o sulco</p><p>mediano posterior, ladeado pelos sulcos laterais</p><p>posteriores. Na região cervical da medula, entre os sulcos</p><p>laterais posteriores e o sulco mediano, existem, de cada</p><p>lado, os sulcos intermediários posteriores.</p><p>Os sulcos da superfície da medula são importantes para</p><p>delimitar 3 regiões em cada lado dessa estrutura: o</p><p>funículo anterior, situado entre a fissura mediana anterior</p><p>e o sulco lateral anterior; o funículo lateral, entre os</p><p>sulcos laterais anterior e posterior e o funículo posterior,</p><p>delimitado pelos sulcos mediano posterior e lateral</p><p>posterior. O funículo posterior, na porção cervical da</p><p>medula, é dividido, por conta do sulco intermédio, em dois</p><p>fascículos – o grácil, mais medial, e o cuneiforme, mais</p><p>lateral.</p><p>Conexões eferentes</p><p>Os axônios das células de Purkinje da zona intermédia</p><p>fazem sinapse no núcleo interpósito, de onde saem</p><p>fibras para o núcleo rubro e para o tálamo do lado</p><p>oposto. Através das primeiras, o cerebelo influencia os</p><p>neurônios motores pelo trato rubroespinhal,</p><p>constituindo-se a via interpósito-rubroespinhal. Já os</p><p>impulsos que vão para o tálamo seguem para as áreas</p><p>motoras do córtex cerebral (via interpósito- -tálamo-</p><p>cortical), onde se origina o trato corticoespinhal.</p><p>Assim, através desses dois tratos, o cerebelo exerce sua</p><p>influência sobre os neurônios motores da medula</p><p>situados do mesmo lado. A ação do núcleo interpósito</p><p>se faz diretamente sobre os neurônios motores do</p><p>grupo lateral da coluna anterior, que controlam os</p><p>músculos distais dos membros responsáveis por</p><p>movimentos delicados.</p><p>CEREBROCEREBELO</p><p>Conexões aferentes</p><p>As fibras pontinas, também chamadas ponto-</p><p>cerebelares, têm origem nos núcleos pontinos,</p><p>penetram no cerebelo pelo pedúnculo cerebelar</p><p>médio, distribuindo-se ao córtex da zona lateral dos</p><p>hemisférios. Fazem parte da via córtico-ponto-cerebelar,</p><p>através da qual chegam ao cerebelo informações</p><p>oriundas de áreas motoras e não motoras do córtex</p><p>cerebral.</p><p>Conexões eferentes</p><p>Os axônios das células de Purkinje da zona lateral do</p><p>cerebelo fazem sinapse no núcleo denteado, de onde os</p><p>impulsos seguem para o tálamo do lado oposto e daí</p><p>para as áreas motoras do córtex cerebral (via dento-</p><p>tálamo-cortical), onde se origina o trato corticoespinhal.</p><p>Através desse trato, o núcleo denteado participa da</p><p>atividade motora, agindo sobre a musculatura distal dos</p><p>membros responsáveis pelos movimentos delicados.</p><p>Rafaela Amaral Cerebelo Medicina-FPME-3°P</p><p>Anatomia & Fisiologia</p><p>@resumeairafa</p><p>As principais funções do cerebelo são: manutenção do</p><p>equilíbrio e da postura, controle do tônus muscular,</p><p>controle dos movimentos voluntários, aprendizagem</p><p>motora e funções cognitivas específicas.</p><p>Manutenção do equilíbrio e da postura</p><p>Essas funções se fazem basicamente pelo vestíbulo-</p><p>cerebelo, que promove a contração adequada dos</p><p>músculos axiais e proximais dos membros, de modo a</p><p>manter o equilíbrio e a postura normal, mesmo nas</p><p>condições em que o corpo se desloca. A influência do</p><p>cerebelo é transmitida aos neurônios motores pelos</p><p>tratos vestibuloespinhais.</p><p>Controle do tônus muscular</p><p>Um dos sintomas da descerebelização é a perda do tônus</p><p>muscular, que pode ocorrer também por lesão dos</p><p>núcleos centrais. Sabe-se que esses núcleos, em especial</p><p>o denteado e interposto mantêm, mesmo na ausência de</p><p>movimento, certo nível de atividade espontânea.</p><p>Essa atividade, agindo sobre os neurônios motores das</p><p>vias laterais (tratos corticoespinhal e rubroespinhal) é</p><p>também importante para a manutenção do tônus.</p><p>Controle dos movimentos voluntários</p><p>Lesões do cerebelo têm como sintomatologia uma grave</p><p>ataxia, ou seja, falta de coordenação dos movimentos</p><p>voluntários decorrentes de erros na força, extensão e</p><p>direção do movimento. O mecanismo através do qual o</p><p>cerebelo controla o movimento envolve duas etapas:</p><p>uma de planejamento do movimento e outra de</p><p>correção do movimento já em execução. O</p><p>planejamento do movimento é elaborado no</p><p>cerebrocerebelo, a partir de informações trazidas, pela</p><p>via córtico-ponto-cerebelar, de áreas do córtex</p><p>cerebral ligadas a funções psíquicas superiores (áreas de</p><p>associação) e que expressam a “intenção” do movimento.</p><p>O “plano” motor é então enviado às áreas motoras de</p><p>associação do córtex cerebral pela via dento-tálamo-</p><p>cortical. Essas áreas (pré-motora e área motora</p><p>suplementar) associam os dados do plano motor do</p><p>cerebelo com seus próprios dados, resultando em um</p><p>plano motor comum que é, então, colocado em execução</p><p>através da ativação dos neurônios da área motora</p><p>primária. Estes, por sua vez, ativam os neurônios</p><p>motores medulares através do trato corticoespinhal.</p><p>Uma vez iniciado o movimento, ele passa a ser</p><p>controlado pelo espinocerebelo. Este, através de suas</p><p>inúmeras aferências sensoriais, especialmente as que</p><p>chegam pelos tratos espinocerebelares, é informada das</p><p>características do movimento em execução e, através da</p><p>via interpósito-tálamo-cortical, promove as correções</p><p>devidas, agindo sobre as áreas motoras e o trato</p><p>corticoespinhal.</p><p>Admite-se que, para isso, o espinocerebelo compara as</p><p>características do movimento em execução com o</p><p>plano motor, promovendo as correções e ajustamentos</p><p>necessários para que o movimento se faça de maneira</p><p>adequada.</p><p>Assim, o papel do espinocerebelo é diferente daquele do</p><p>cerebrocerebelo, o que pode ser correlacionado com o fato</p><p>de que o primeiro recebe aferências espinhais e corticais,</p><p>enquanto o cerebrocerebelo recebe apenas estas últimas.</p><p>Corroborando ainda os papeis diferentes exercidos pelo</p><p>espinocerebelo e cerebrocerebelo na organização do</p><p>movimento, temos o fato de que estudos com ressonância</p><p>magnética funcional mostram que o núcleo denteado -</p><p>ligado ao planejamento motor - é ativado antes do</p><p>início do movimento, enquanto o núcleo interpósito -</p><p>ligado à correção do movimento - só é ativado depois</p><p>que este se inicia.</p><p>Aprendizagem motora</p><p>É fato conhecido que, quando executamos a mesma</p><p>atividade motora várias vezes, ela passa a ser feita de</p><p>maneira cada vez mais rápida e com menos erros. Isso</p><p>significa que o sistema nervoso aprende a executar as</p><p>tarefas motoras repetitivas, o que provavelmente</p><p>envolve modificações mais ou menos estáveis em</p><p>circuitos nervosos. Admite-se que o cerebelo participa</p><p>desse processo através das fibras olivocerebelares, que</p><p>chegam ao córtex cerebelar como fibras trepadeiras e</p><p>fazem sinapses diretamente com as células de Purkinje.</p><p>Há evidência de que essas fibras podem modular a</p><p>excitabilidade das células de Purkínje, em resposta aos</p><p>impulsos que essas células recebem do sistema de fibras</p><p>musgosas e paralelas.</p><p>Rafaela Amaral Cerebelo Medicina-FPME-3°P</p><p>Anatomia & Fisiologia</p><p>@resumeairafa</p><p>As fibras trepadeiras modificam por tempo prolongado</p><p>as respostas das células de Purkinje aos estímulos das</p><p>fibras musgosas. As fibras trepadeiras fornecem o</p><p>sinal de erro durante o movimento que deprimiria as</p><p>fibras paralelas simultaneamente ativas, permitindo</p><p>que os movimentos certos surgissem. Através de</p><p>sucessivos movimentos, um padrão de atividade cada</p><p>vez mais apropriado surgiria ao longo do tempo.</p><p>As fibras trepadeiras detectariam diferenças entre</p><p>informações sensoriais esperadas e as que ocorrem na</p><p>realidade, ao invés de só monitorizar a informação</p><p>aferente. É uma teoria que necessita confirmação, mas</p><p>um fato concreto é que a lesão, tanto do cerebelo como</p><p>da oliva inferior, prejudica o aprendizado motor em</p><p>que prática, tentativa e erro levam à execução</p><p>perfeita e automática do movimento.</p><p>Funções não motoras</p><p>Inicialmente considerava-se que o cerebelo teria apenas</p><p>funções motoras. No entanto, estudos de neuroimagem</p><p>funcional demonstraram ele que participa também de</p><p>funções cognitivas, executadas principalmente pelo</p><p>cerebrocerebelo. Este, além de suas conexões</p><p>relacionadas com a motricidade, tem também conexões</p><p>com a área pré-frontal do córtex, evidenciando funções</p><p>não motoras, como, por exemplo, resolver quebra-</p><p>cabeças, associar palavras a verbos, resolver</p><p>mentalmente operações aritméticas, reconhecer</p><p>figuras complexas.</p><p>Controle cerebelar dos movimentos balísticos</p><p>A maioria dos movimentos rápidos do corpo, tais como</p><p>os movimentos dos dedos ao digitar, ocorre tão</p><p>rapidamente que não é possível receber informações</p><p>originadas do feedback, seja da periferia para o cerebelo</p><p>ou do cerebelo de volta ao córtex motor, antes que os</p><p>movimentos terminem. Esses movimentos são chamados</p><p>movimentos balísticos, significando que todo</p><p>movimento é pré-planejado e colocado em execução,</p><p>para percorrer uma distância específica e depois parar.</p><p>Outro exemplo importante é o dos movimentos sacádicos</p><p>dos olhos, nos quais os olhos pulam de uma posição para</p><p>a seguinte, ao ler ou quando miram pontos sucessivos ao</p><p>longo de uma estrada, à medida que a pessoa se move</p><p>num carro. Pode-se entender muito sobre a função do</p><p>cerebelo ao estudar as alterações que ocorrem nesses</p><p>movimentos balísticos, quando o cerebelo é removido.</p><p>Acontecem três alterações principais:</p><p>(1) os movimentos têm desenvolvimento lento e não</p><p>têm o surto de início extra que o cerebelo geralmente</p><p>produz;</p><p>(2) a força desenvolvida é fraca; e</p><p>(3) ocorre demora para interromper os movimentos,</p><p>permitindo em geral que eles passem bem além do</p><p>alvo pretendido.</p><p>Portanto, na ausência do circuito cerebelar, o córtex</p><p>motor tem de trabalhar mais, para iniciar os movimentos</p><p>balísticos e novamente trabalhar muito e levar tempo extra</p><p>de função para cessar o movimento. Desse modo, perde-se</p><p>o automatismo dos movimentos balísticos. Considerando,</p><p>mais uma vez, o circuito do cerebelo, é possível ver que</p><p>esse é organizado, de bela maneira, para realizar essa</p><p>função bifásica, primeiro excitatória e depois inibitória,</p><p>exigida para movimentos balísticos rápidos pré-</p><p>planejados.</p><p>Correlações anatomoclínicas</p><p>Dismetria e Ataxia</p><p>Na ausência do cerebelo, o sistema de controle motor</p><p>subconsciente não consegue predizer até onde os</p><p>movimentos irão. Portanto, os movimentos usualmente</p><p>passam da marca pretendida; depois, a parte</p><p>consciente do cérebro compensa, de modo excessivo</p><p>na direção oposta para o movimento compensatório</p><p>que se sucede. Esse efeito é chamado dismetria, e resulta</p><p>em movimentos sem coordenação, chamados ataxia. A</p><p>dismetria e a ataxia também podem resultar de lesões nos</p><p>tratos espinocerebelares, pois as informações de feedback</p><p>das partes do corpo que se movimentam para o cerebelo</p><p>são essenciais para a programação do término de</p><p>movimento do cerebelo. A ataxia se manifesta</p><p>principalmente nos membros, sendo característica a</p><p>chamada marcha atáxica do doente do cerebelo, na qual há</p><p>também perda do equilíbrio. A incoordenação motora</p><p>pode manifestar-se ainda na articulação das palavras,</p><p>levando o doente a falar com a voz arrastada;</p><p>Passar do Ponto</p><p>Passar do ponto significa que, na ausência do cerebelo, a</p><p>pessoa comumente movimenta a mão ou outra parte móvel</p><p>do corpo, de modo considerável, além do ponto</p><p>intencionado. Esse movimento resulta do fato de que,</p><p>normalmente, o cerebelo inicia a maior parte dos sinais</p><p>motores que interrompem o movimento depois que é</p><p>começado; se o cerebelo não estiver à disposição para</p><p>iniciar esse sinal motor, o movimento usualmente irá além</p><p>da marca pretendida. Portanto, passar do ponto é, de fato,</p><p>uma manifestação de dismetria.</p><p>Disartria — Falha de Progressão ao Falar</p><p>A formação de palavras depende da sucessão rápida e</p><p>organizada de movimentos musculares individuais na</p><p>laringe, na boca e no sistema respiratório. A falha de</p><p>coordenação entre essas estruturas e a incapacidade de</p><p>ajustar, antecipadamente, a intensidade do som ou a</p><p>duração de cada som sucessivo causa vocalização confusa,</p><p>com algumas sílabas com grande intensidade, algumas</p><p>fracas, algumas mantidas por longos intervalos, algumas</p><p>mantidas por curtos intervalos e com uma fala resultante</p><p>ininteligível.</p><p>Perda do equilíbrio. Diante da dificuldade para se manter</p><p>em posição ereta, o doente tende a abrir as pernas para</p><p>ampliar sua base de sustentação;</p><p>Diminuição do tônus da musculatura esquelética</p><p>(hipotonia), que frequentemente ocorre em lesões do</p><p>cerebelo. A perda dos núcleos cerebelares profundos,</p><p>particularmente dos núcleos denteado e interpósito, causa</p><p>Rafaela Amaral Cerebelo Medicina-FPME-3°P</p><p>Anatomia & Fisiologia</p><p>@resumeairafa</p><p>diminuição do tônus da musculatura corporal periférica</p><p>no mesmo lado da lesão cerebelar. Frequentemente há</p><p>envolvimento global do cerebelo, resultando no</p><p>aparecimento de todos esses sintomas. Nesse caso, a</p><p>aparência do paciente muito se assemelha àquela</p><p>observada em indivíduos durante a embriaguez</p><p>aguda, à exceção do quadro psíquico, que pode ser</p><p>normal. Esse fato não é simples coincidência, mas resulta</p><p>do efeito tóxico que o álcool exerce sobre as células de</p><p>Purkínje.</p><p>Vascularização</p><p>Referências</p><p>• MACHADO, Angelo B. M. Neuroanatomia funcional.</p><p>Rio de Janeiro: Atheneu, 2013.</p><p>• COSENZA, Ramon M. Fundamentos de</p><p>Neuroanatomia. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan,</p><p>2012.</p><p>• GUYTON, Arthur C. Guyton & Hall tratado de</p><p>fisiologia médica. 13. ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2017.</p><p>• Sanarflix.</p><p>Rafaela Amaral Tronco encefálico Medicina-FPME-3°P</p><p>Anatomia & Fisiologia</p><p>@resumeairafa</p><p>Anatomia, fisiologia, pares dos nervos cranianos,</p><p>fibras aferentes e eferentes</p><p>O tronco encefálico é uma porção do SNC</p><p>imediatamente rostral à medula espinhal, divide-se em</p><p>bulbo, ponte e mesencéfalo.</p><p>O bulbo é a continuação direta da medula espinhal e</p><p>com ela se limita por uma linha que tangencia o</p><p>aparecimento do primeiro nervo cervical (C1). O</p><p>limite superior do bulbo se faz em um sulco horizontal</p><p>visível no contorno ventral do órgão, o sulco bulbo-</p><p>pontino, que corresponde à margem inferior da ponte.</p><p>Na área ventral do bulbo, observa-se a fissura mediana</p><p>anterior, e de cada lado dela existe uma eminência</p><p>alongada, a pirâmide, formada por um feixe compacto</p><p>de fibras nervosas descendentes que ligam as áreas</p><p>motoras do cérebro aos neurônios motores da medula, o</p><p>trato corticoespinhal. Essas fibram cruzam o plano</p><p>mediano na região caudal do bulbo, decussação das</p><p>pirâmides. Por causa desse cruzamento, o hemisfério</p><p>cerebral esquerdo controla a musculatura do lado</p><p>direito do corpo e vice-versa.</p><p>Entre os sulcos lateral anterior e lateral posterior, temos</p><p>a área lateral do bulbo, onde se observa uma eminência</p><p>oval, a oliva, formada por uma grande massa de</p><p>substância cinzenta, o núcleo olivar inferior, situado</p><p>logo abaixo da superfície. Ventralmente à oliva</p><p>emergem, do sulco lateral anterior, os filamentos</p><p>radiculares do nervo hipoglosso, XII par craniano. Do</p><p>sulco lateral posterior emergem os filamentos</p><p>radiculares, que se unem para formar os nervos</p><p>glossofaríngeo (IX par) e vago (X par), além dos</p><p>filamentos que constituem a raiz craniana ou bulhar do</p><p>nervo acessório (XI par), a qual se une com a raiz</p><p>espinhal, proveniente da medula. A metade caudal do</p><p>bulbo ou porção fechada do bulbo é percorrida por um</p><p>estreito canal, continuação direta do canal central da</p><p>medula. Este canal se abre para formar o IV</p><p>ventrículo.</p><p>Entre o sulco mediano posterior e o sulco lateral</p><p>posterior está situada a área posterior do bulbo,</p><p>continuação do funículo posterior da medula e, como</p><p>este, dividida em fascículo grácil e fascículo</p><p>cuneiforme pelo sulco intermédio posterior.</p><p>Estes fascículos são constituídos por fibras nervosas</p><p>ascendentes, provenientes da medula, que terminam em</p><p>duas massas de substância cinzenta, os núcleos grácil e</p><p>cuneiforme, situados na parte mais cranial dos respectivos</p><p>fascículos, onde determinam o aparecimento de duas</p><p>eminências, o tubérculo do núcleo grácil, medialmente,</p><p>e o tubérculo do núcleo cuneiforme, lateralmente. Os</p><p>tubérculos do núcleo grácil e do núcleo cuneiforme</p><p>afastam-se lateralmente e gradualmente continuam</p><p>para cima com o pedúnculo cerebelar inferior formado</p><p>por um grosso feixe de fibras que fletem dorsalmente</p><p>para penetrar</p><p>no cerebelo.</p><p>A ponte é a parte do tronco encefálico interposta entre o</p><p>bulbo e o mesencéfalo. Está situada ventralmente ao</p><p>cerebelo e repousa sobre a parte basilar do osso</p><p>occipital e o dorso da sela túrcica do esfenoide. Sua</p><p>base, situada ventralmente, apresenta estriação transversal</p><p>em virtude da presença de numerosos feixes de fibras</p><p>transversais que a percorrem. Estas fibras convergem de</p><p>cada lado para formar um volumoso feixe, o pedúnculo</p><p>cerebelar médio, que penetra no hemisfério cerebelar</p><p>correspondente. No limite entre a ponte e o pedúnculo</p><p>cerebelar médio, emerge o nervo trigêmeo, V par</p><p>craniano. Percorrendo longitudinalmente a superfície</p><p>ventral da ponte existe um sulco, o sulco basilar, que aloja</p><p>a artéria basilar. Do sulco bulbo-pontino emergem de</p><p>cada lado, a partir da linha mediana, o VI, o VII e o VIII</p><p>pares cranianos. O VI par, nervo abducente, emerge entre</p><p>a ponte e a pirâmide do bulbo. O VIII par, nervo vestíbulo-</p><p>coclear, emerge lateralmente, próximo a um pequeno</p><p>lóbulo do cerebelo, denominado flóculo. O VII par, nervo</p><p>facial, emerge medialmente ao VIII par, com o qual</p><p>mantém relações muito íntimas. Entre os dois, emerge o</p><p>nervo intermédio, que é a raiz sensitiva do VII par.</p><p>Rafaela Amaral Tronco encefálico Medicina-FPME-3°P</p><p>Anatomia & Fisiologia</p><p>@resumeairafa</p><p>Lembrar que o 4° ventrículo tem comunicação com o</p><p>tronco encefálico, sendo a cavidade situada entre o bulbo</p><p>e a ponte, ventralmente, e o cerebelo, dorsalmente.</p><p>Continua caudalmente com o canal central do bulbo e</p><p>cranialmente com o aqueduto cerebral, cavidade do</p><p>mesencéfalo através da qual o IV ventrículo se comunica</p><p>com o III ventrículo.</p><p>A cavidade do IV ventrículo se prolonga de cada lado</p><p>para formar os recessos laterais. Estes recessos se</p><p>comunicam de cada lado com o espaço subaracnóideo</p><p>por meio das aberturas laterais do IV ventrículo, também</p><p>chamadas forames de Luschka. Há também uma</p><p>abertura mediana do IV ventrículo (forame de</p><p>Magendie), situada no meio da metade caudal do teto do</p><p>ventrículo e de visualização difícil nas peças anatômicas</p><p>usuais.</p><p>Por meio dessas cavidades, o líquido cerebroespinhal,</p><p>que enche a cavidade ventricular, passa para o espaço</p><p>subaracnóideo.</p><p>O assoalho do IV ventrículo é percorrido em toda a sua</p><p>extensão pelo sulco mediano. De cada lado deste sulco</p><p>mediano há uma eminência, a eminência medial,</p><p>limitada lateralmente pelo sulco limitante. Este sulco</p><p>separa os núcleos motores. Bem no meio do assoalho do</p><p>lV ventrículo, a eminência medial dilata-se para constituir,</p><p>de cada lado, uma elevação arredondada, o colículo facial,</p><p>formado por fibras do nervo facial que, neste nível,</p><p>contornam o núcleo do nervo abducente. Na parte caudal</p><p>da eminência medial, observa-se, de cada lado, uma</p><p>pequena área triangular de vértice inferior, o trígono do</p><p>nervo hipoglosso, correspondente ao núcleo do nervo</p><p>hipoglosso.</p><p>O mesencéfalo o interpõe-se entre a ponte e o diencéfalo.</p><p>É atravessado por um estreito canal, o aqueduto cerebral,</p><p>que une o Ill ao IV ventrículo. A parte do mesencéfalo</p><p>situada dorsalmente ao aqueduto é o teto do mesencéfalo;</p><p>ventralmente ao teto estão os dois pedúnculos cerebrais</p><p>que, por sua vez, se dividem em uma parte dorsal,</p><p>predominantemente celular, o tegmento, e outra ventral,</p><p>formada de fibras longitudinais, a base do pedúnculo. Em</p><p>uma secção transversal do mesencéfalo, vê-se que o</p><p>tegmento é separado da base por uma área escura, a</p><p>substância negra, formada por neurônios que contêm</p><p>melanina.</p><p>Rafaela Amaral Tronco encefálico Medicina-FPME-3°P</p><p>Anatomia & Fisiologia</p><p>@resumeairafa</p><p>Correspondendo à substância negra na superfície do</p><p>mesencéfalo, existem dois sulcos longitudinais: um</p><p>lateral, sulco lateral do mesencéfalo, e outro medial,</p><p>sulco medial do pedúnculo cerebral. Estes sulcos</p><p>marcam, na superficie, o limite entre base e tegmento do</p><p>pedúnculo cerebral. Do sulco medial emerge o nervo</p><p>oculomotor, III par craniano.</p><p>Em vista dorsal, o teto do mesencéfalo apresenta quatro</p><p>eminências arredondadas, os colículos superiores e</p><p>inferiores. Caudalmente a cada colículo inferior emerge</p><p>o IV par craniano, nervo troclear. O nervo trodear, único</p><p>dos pares cranianos que emerge dorsalmente, contorna o</p><p>mesencéfalo para surgir ventralmente entre a ponte e o</p><p>mesencéfalo. Os colículos se ligam a pequenas</p><p>eminências ovais do diencéfalo, os corpos geniculados,</p><p>através de estruturas alongadas que são feixes de fibras</p><p>nervosas denominados braços dos colículos. O colículo</p><p>inferior se liga ao corpo geniculado medial pelo braço do</p><p>colículo inferior, e faz parte da via auditiva. O colículo</p><p>superior se liga ao corpo geniculado lateral pelo braço do</p><p>colículo superior, e faz parte da via óptica.</p><p>Estruturas presentes no bulbo</p><p>Substância cinzenta</p><p>Homólogos ao da medula: Os núcleos que dão origem às</p><p>fibras motoras ou que recebem as fibras sensoriais dos</p><p>nervos cranianos são encontrados aos pares, ou seja, em</p><p>ambos os lados de todas as regiões do tronco encefálico.</p><p>De maneira geral, os núcleos motores se localizam mais</p><p>medialmente e os de função sensorial mais laterais.</p><p>Núcleo ambíguo - núcleo motor para a musculatura</p><p>estriada. Dele saem as fibras eferentes viscerais</p><p>especiais do IX, X e XI pares cranianos, destinados à</p><p>musculatura da laringe e da faringe. Situa-se</p><p>profundamente no interior do bulbo;</p><p>Núcleo do hipoglosso - núcleo motor onde se originam</p><p>as fibras eferentes somáticas para a musculatura da</p><p>língua. Situa-se no trígono do hipoglosso, no assoalho</p><p>do IV ventrículo, e suas fibras dirigem-se ventralmente</p><p>para emergir no sulco lateral anterior do bulbo, entre a</p><p>pirâmide e a oliva;</p><p>Núcleo dorsal do vago - núcleo motor pertencente ao</p><p>parassimpático. Nele estão situados os neurônios pré-</p><p>ganglionares, cujos axônios saem pelo nervo vago.</p><p>Corresponde à coluna lateral da medula. Situa-se no</p><p>trigono do vago, no assoalho do IV ventrículo;</p><p>Núcleos vestibulares - são núcleos sensitivos que</p><p>recebem as fibras que penetram pela porção</p><p>vestibular do VIII par.</p><p>Localizam-se na área vestibular do assoalho do IV</p><p>ventrículo, atingindo o bulbo apenas os núcleos</p><p>vestibulares inferior e medial;</p><p>Núcleo do trato solitário - é um núcleo sensitivo que</p><p>recebe fibras aferentes viscerais gerais e especiais que</p><p>entram pelo VIl, IX e X pares cranianos. Antes de</p><p>penetrarem no núcleo, as fibras têm trajeto descendente no</p><p>trato solitário, que é quase totalmente circundado pelo</p><p>núcleo. As fibras aferentes viscerais especiais que</p><p>penetram no núcleo do trato solitário estão relacionadas</p><p>com a gustação;</p><p>Núcleo do trato espinhal do nervo trigêmeo - a este</p><p>núcleo chegam fibras aferentes somáticas gerais, trazendo</p><p>a sensibilidade de quase toda a cabeça pelos nervos V,</p><p>VII, IX e X. Contudo, as fibras que chegam pelos nervos</p><p>VIl, IX e X trazem apenas a sensibilidade geral do</p><p>pavilhão e conduto auditivo externo;</p><p>Núcleo salivatório inferior - origina fibras pré-</p><p>ganglionares que emergem pelo nervo glossofaríngeo para</p><p>inervação da parótida.</p><p>Próprios do bulbo: Núcleos grácil e cuneiforme - dão</p><p>origem a fibras arqueadas internas que cruzam o plano</p><p>mediano para formar o lemnisco medial;</p><p>Núcleo olivar inferior - é uma grande massa de substância</p><p>cinzenta que corresponde à formação da oliva. O núcleo</p><p>olivar inferior recebe fibras do córtex cerebral, da medula</p><p>Rafaela Amaral Tronco encefálico Medicina-FPME-3°P</p><p>Anatomia & Fisiologia</p><p>@resumeairafa</p><p>e do núcleo rubro, este último situado no mesencéfalo.</p><p>Núcleos olivares acessórios medial e dorsal - estes</p><p>núcleos têm basicamente a mesma estrutura, conexão e</p><p>função do núcleo olivar inferior, constituindo com ele</p><p>o</p><p>complexo olivar inferior.</p><p>Substância branca do bulbo – fibras transversais</p><p>As fibras transversais do bulbo são também</p><p>denominadas fibras arqueadas e podem ser divididas</p><p>em internas e externas:</p><p>a) fibras arqueadas internas - formam dois grupos</p><p>principais, de significação completamente diferente:</p><p>algumas são constituídas pelos axônios dos neurônios</p><p>dos núcleos grácil e cuneiforme; outras são constituídas</p><p>pelas fibras olivocerebelares que, do complexo olivar</p><p>inferior, cruzam o plano mediano, penetrando no</p><p>cerebelo do lado oposto, pelo pedúnculo cerebelar</p><p>inferior</p><p>b) fibras arqueadas externas - originam-se do núcleo</p><p>cuneiforme acessório têm trajeto próximo à superfície do</p><p>bulbo e penetram no cerebelo pelo pedúnculo cerebelar</p><p>inferior.</p><p>Substância branca do bulbo - fibras longitudinais</p><p>As fibras longitudinais formam as vias ascendentes,</p><p>descendentes e de associação do bulbo.</p><p>Vias ascendentes</p><p>Constituídas pelos tratos e fascículos ascendentes</p><p>oriundos da medula, que terminam no bulbo ou passam</p><p>por ele em direção ao cerebelo ou ao tálamo.</p><p>a) fascículos grácil e cuneiforme - visíveis na porção</p><p>fechada do bulbo;</p><p>b) lemnisco medial - forma uma fita compacta de fibras</p><p>de cada lado do plano mediano. Suas fibras terminam no</p><p>tálamo;</p><p>c) trato espinotalâmico lateral - está situado na área</p><p>lateral do bulbo, medialmente ao trato espinocerebelar</p><p>anterior;</p><p>d) trato espinotalâmico anterior - tem no bulbo uma</p><p>posição correspondente à sua posição na medula; sobe</p><p>junto com o espinotalâmico lateral;</p><p>e) trato espinocerebelar anterior - situa-se</p><p>superficialmente na área lateral do bulbo, entre o núcleo</p><p>olivar e o trato espinocerebelar posterior. Continua na</p><p>ponte, pois entra no cerebelo pelo pedúnculo cerebelar</p><p>superior;</p><p>f) trato espinocerebelar posterior - situa-se</p><p>superficialmente na área lateral do bulbo, entre o trato</p><p>espinocerebelar anterior e o pedúnculo cerebelar inferior.</p><p>Vias descendentes:</p><p>Tratos do sistema lateral da medula</p><p>a) trato corticoespinhal - constituído por fibras</p><p>originadas no córtex cerebral, que passam no bulbo em</p><p>trânsito para a medula, ocupando as pirâmides bulhares.</p><p>É, por isso, denominado também de trato piramidal.</p><p>b) trato rubroespinhal - originado de neurônios do</p><p>núcleo rubro do mesencéfalo, chega à medula por trajeto</p><p>que não passa pelas pirâmides. É motor voluntário, mas no</p><p>homem é menos importante que o corticoespinhal;</p><p>Tratos do sistema medial da medula</p><p>Constituídos por fibras originadas em várias áreas do</p><p>tronco encefálico e que se dirigem à medula:</p><p>Trato corticoespinhal anterior, trato teloespinhal,</p><p>tratos vestibuloespinhais e tratos reticuloespinhais.</p><p>Trato corticonuclear</p><p>Constituído por fibras originadas no córtex cerebral e</p><p>que terminam em núcleos motores do tronco</p><p>encefálico. No caso do bulbo, estas fibras terminam nos</p><p>núcleos ambíguo e do hipoglosso, permitindo o controle</p><p>voluntário dos músculos da laringe, da faringe e da língua.</p><p>Trato espinhal do nervo trigêmeo</p><p>Constituído por fibras sensitivas que penetram na ponte</p><p>pelo nervo trigêmeo e tomam trajeto descendente ao longo</p><p>do núcleo do trato espinhal do nervo trigémeo, onde</p><p>terminam. Dispõe-se lateralmente a este núcleo, e o</p><p>número de suas fibras diminui à medida que, em níveis</p><p>progressivamente mais caudais, elas vão terminando no</p><p>núcleo do trato espinhal.</p><p>Trato solitário</p><p>Formado por fibras aferentes viscerais, que penetram no</p><p>tronco encefálico pelos nervos VII, IX e X e tomam trajeto</p><p>descendente ao longo do núcleo do trato solitário, no qual</p><p>vão terminando em níveis progressivamente mais caudais.</p><p>Rafaela Amaral Tronco encefálico Medicina-FPME-3°P</p><p>Anatomia & Fisiologia</p><p>@resumeairafa</p><p>Estruturas na ponte:</p><p>Fibras longitudinais</p><p>a) trato corticoespinhal - constituído por fibras que, das</p><p>áreas motoras do córtex cerebral, se dirigem aos</p><p>neurônios motores da medula. Na base da ponte, o trato</p><p>corticoespinhal forma vários feixes dissociados, não</p><p>tendo a estrutura compacta que apresenta nas pirâmides</p><p>do bulbo;</p><p>b) trato corticonuclear - constituído por fibras que, das</p><p>áreas motoras do córtex, se dirigem aos neurônios</p><p>motores situados em núcleos motores de nervos</p><p>cranianos; no caso da ponte, os núcleos do facial,</p><p>trigêmeo e abducente;</p><p>c) trato corticopontino - formado por fibras que se</p><p>originam em várias áreas do córtex cerebral, terminam</p><p>fazendo sinapse com os neurônios dos núcleos pontinos.</p><p>Fibras transversais e núcleos pontinos</p><p>Os núcleos pontinos são pequenos aglomerados de</p><p>neurônios dispersos em toda a base da ponte. Neles</p><p>terminam, fazendo sinapse, as fibras corticopontinas. Os</p><p>axônios dos neurônios dos núcleos pontinos constituem</p><p>as fibras transversais da ponte, também chamadas</p><p>fibras pontinas ou pontocerebelares. Estas fibras</p><p>penetram no cerebelo pelo pedúnculo cerebelar médio.</p><p>Rafaela Amaral Tronco encefálico Medicina-FPME-3°P</p><p>Anatomia & Fisiologia</p><p>@resumeairafa</p><p>Parte dorsal ou tegmento da ponte</p><p>O tegmento da ponte apresenta fibras ascendentes,</p><p>descendentes e transversais, substância cinzenta</p><p>homóloga a da medula que são os núcleos dos pares</p><p>cranianos III, V, VI VII e VIII, substância cinzenta</p><p>própria da ponte, além da formação reticular.</p><p>Núcleos do nervo vestibulococlear</p><p>As fibras sensitivas que constituem as partes coclear e</p><p>vestibular do nervo vestibulococlear terminam,</p><p>respectivamente, nos núcleos cocleares e vestibulares da</p><p>ponte.</p><p>Núcleos cocleares, corpo trapezoide, lemnisco lateral</p><p>Os núcleos cocleares são dois, o dorsal e o ventral,</p><p>situados ao nível em que o pedúnculo cerebelar inferior</p><p>se volta dorsalmente para penetrar no cerebelo. Nestes</p><p>núcleos terminam as fibras que constituem a porção</p><p>coclear do nervo vestibulococlear e são os</p><p>prolongamentos centrais dos neurônios sensitivos do</p><p>gânglio espiral situado na cóclea. A maioria das fibras</p><p>originadas nos núcleos cocleares dorsal e ventral cruza</p><p>para o lado oposto, constituindo o corpo trapezoide. A</p><p>seguir, estas fibras contornam o núcleo olivar superior e</p><p>infletem-se cranialmente para constituir o lemnisco</p><p>lateral, terminando no colículo inferior, de onde os</p><p>impulsos nervosos seguem para o corpo geniculado</p><p>medial. É interessante assinalar que muitas fibras</p><p>originadas dos núcleos cocleares sobem no lemnisco</p><p>lateral do mesmo lado ou terminam nos núcleos olivares</p><p>desse mesmo lado. Assim, a via auditiva apresenta</p><p>componentes cruzados e não cruzados, ou seja, o</p><p>hemisfério cerebral de um lado recebe informações</p><p>auditivas provenientes dos dois ouvidos.</p><p>Núcleos vestibulares e suas conexões</p><p>Os núcleos vestibulares localizam-se no assoalho do IV</p><p>ventrículo, onde ocupam a área vestibular: São em</p><p>número de quatro, os núcleos vestibulares lateral,</p><p>medial, superior e inferior. Os núcleos vestibulares</p><p>recebem impulsos nervosos originados na parte</p><p>vestibular do ouvido interno e que informam sobre a</p><p>posição e os movimentos da cabeça. Estes impulsos</p><p>passam pelos neurônios sensitivos do gânglio vestibular</p><p>e chegam aos núcleos vestibulares pelos prolongamentos</p><p>centrais desses neurônios, que, em conjunto, formam a</p><p>parte vestibular do nervo vestibulo-coclear.</p><p>Chegam ainda aos núcleos vestibulares fibras</p><p>provenientes do cerebelo, relacionadas com a</p><p>manutenção do equilíbrio. As fibras eferentes dos núcleos</p><p>vestibulares formam ou entram na composição dos</p><p>seguintes tratos e fascículos:</p><p>a) fascículo vestibulocerebelar - formado por fibras que</p><p>terminam no córtex do espinocerebelo;</p><p>b) fascículo longitudinal medial - Este fascículo está</p><p>envolvido em reflexos que permitem ao olho</p><p>ajustar-se</p><p>aos movimentos da cabeça. As informações sobre a</p><p>posição da cabeça chegam ao fascículo longitudinal</p><p>medial através de suas conexões com os núcleos</p><p>vestibulares;</p><p>e) trato vestibuloespinhal - suas fibras levam impulsos</p><p>aos neurônios motores da medula e são importantes para</p><p>manutenção do equilíbrio;</p><p>d) fibras vestibulotalâmicas - levam impulsos ao tálamo,</p><p>de onde vão ao córtex.</p><p>Núcleos dos nervos facial e abducente</p><p>As fibras que emergem do núcleo do nervo facial têm</p><p>inicialmente direção dorsomedial, formando um feixe</p><p>compacto que se encurva em direção cranial. Estas fibras,</p><p>após percorrerem certa distância ao longo do lado medial</p><p>do núcleo do nervo abducente, encurvam-se lateralmente</p><p>sobre a superfície dorsal deste núcleo, contribuindo para</p><p>formar a elevação do assoalho do IV ventrículo,</p><p>denominada coliculo facial.</p><p>A curvatura das fibras do nervo facial em torno do núcleo</p><p>do abducente constitui o joelho interno do nervo facial.</p><p>Após contornar o núcleo do abducente, as fibras do nervo</p><p>facial tomam direção ventrolateral, e ligeiramente caudal,</p><p>para emergir no sulco bulbo-pontino. As fibras do facial</p><p>têm, pois, relações muito íntimas com o núcleo do</p><p>abducente e, por isso, lesões conjuntas de ambas as</p><p>estruturas podem ocorrer.</p><p>Núcleo salivatório superior e núcleo lacrimal</p><p>Dão origem a fibras pré-ganglionares que emergem pelo</p><p>nervo intermédio, conduzindo impulsos para a</p><p>inervação das glândulas submandibular, sublingual e</p><p>lacrimal.</p><p>Núcleos do nervo trigêmeo</p><p>Além do núcleo do trato espinhal, já descrito no bulbo, o</p><p>nervo trigêmeo tem ainda, na ponte, o núcleo sensitivo</p><p>principal, o núcleo do trato mesencefálico e o núcleo</p><p>motor. Ao nível da penetração do nervo trigêmeo, vê-se,</p><p>medialmente, o núcleo motor, e lateralmente, o núcleo</p><p>sensitivo principal, este último uma continuação cranial e</p><p>dilatada do núcleo do trato espinhal. A partir do núcleo</p><p>principal, estende-se cranialmente, em direção ao</p><p>mesencéfalo, o núcleo do trato mesencefálico do trigêmeo,</p><p>acompanhado pelas fibras do trato mesencefálico do</p><p>trigêmeo. O núcleo motor origina fibras para os</p><p>músculos mastigadores, sendo frequentemente</p><p>denominado núcleo mastigador. Os demais núcleos</p><p>recebem impulsos relacionados com a sensibilidade</p><p>somática geral de grande parte da cabeça.</p><p>Rafaela Amaral Tronco encefálico Medicina-FPME-3°P</p><p>Anatomia & Fisiologia</p><p>@resumeairafa</p><p>Fibras longitudinais do tegmento da ponte</p><p>São os lemniscos lateral e trigeminal. Percorrem também</p><p>o tegmento da ponte feixes de fibras ascendente</p><p>originadas no bulbo, medula e cerebelo que são os</p><p>seguintes:</p><p>a) lemnisco medial - ocupa na ponte uma faixa de</p><p>disposição transversal, cujas fibras cruzam</p><p>perpendicularmente as fibras do corpo trapezoide,</p><p>sobem e terminam no tálamo;</p><p>b) lemnisco espinhal - é formado pela união dos tratos</p><p>espinotalâmico lateral e espinotalâmico anterior;</p><p>c) pedúnculo cerebelar superior - emerge do cerebelo,</p><p>constituindo inicialmente a parede dorsolateral da</p><p>metade cranial do IV ventrículo. A seguir, aprofunda-se</p><p>no tegmento e, já no limite com o mesencéfalo, suas</p><p>fibras começam a se cruzar com as do lado oposto,</p><p>constituindo o início da decussação dos pedúnculos</p><p>cerebelares superiores.</p><p>Estruturas no mesencéfalo</p><p>O mesencéfalo é constituído por uma porção dorsal, o teto</p><p>do mesencéfalo, e outra ventral, muito maior, os</p><p>pedúnculos cerebrais, separados pelo aqueduto</p><p>cerebral. Este percorre longitudinalmente o mesencéfalo</p><p>e é circundado por espessa camada de substância</p><p>cinzenta, a substância cinzenta central ou periaquedutal.</p><p>Em cada pedúnculo cerebral distingue-se uma parte</p><p>ventral, a base do pedúnculo, formada de fibras</p><p>longitudinais, e uma parte dorsal, o tegmento do</p><p>mesencéfalo, cuja estrutura se assemelha à parte</p><p>correspondente da ponte. Separando o tegmento da base,</p><p>observa-se uma lâmina de substância cinzenta</p><p>pigmentada, a substância negra.</p><p>Teto do mesencéfalo</p><p>Colículo superior: é formado por uma série de camadas</p><p>superpostas, constituídas alternadamente por</p><p>substância branca e cinzenta, sendo que a camada mais</p><p>profunda confunde-se com a substância cinzenta central.</p><p>Suas conexões são complexas, destacando-se entre elas:</p><p>a) fibras oriundas da retina, que atingem o colículo pelo</p><p>trato óptico e braço do coliculo superior;</p><p>b) fibras oriundas do córtex occipital, que chegam ao</p><p>colículo pela radiação óptica e braço do coliculo superior;</p><p>c) fibras que formam o trato teto-espinhal e terminam</p><p>fazendo sinapse com neurônios motores da medula</p><p>cervical. O colículo superior é importante para certos</p><p>reflexos que regulam os movimentos dos olhos. Para</p><p>esta função, existem fibras ligando o colículo superior</p><p>ao núcleo do nervo oculomotor, situado ventralmente no</p><p>tegmento do mesencéfalo.</p><p>Colículo inferior: difere estruturalmente do superior por</p><p>ser constituído de uma massa bem delimitada de</p><p>substância cinzenta, o núcleo do coliculo inferior. Este</p><p>núcleo recebe as fibras auditivas que sobem pelo</p><p>lemnisco lateral, e manda fibras ao corpo geniculado</p><p>medial através do braço do colículo inferior. Algumas</p><p>fibras cruzam de um colículo para outro constituindo a</p><p>comissura do colículo inferior.</p><p>Área pré-tetal: é uma área de limites pouco definidos,</p><p>situada na extremidade rostral dos colículos superiores, no</p><p>limite do mesencéfalo com o diencéfalo. Relaciona-se</p><p>com o controle reflexo das pupilas.</p><p>Base do pedúnculo cerebral</p><p>Formada pelas fibras descendentes dos tratos</p><p>corticoespinhal, cortíconuclear e corticopontino, que</p><p>formam um conjunto compacto. Estas fibras têm</p><p>localizações precisas na base do pedúnculo cerebral,</p><p>sabendo-se, inclusive, a localização das fibras</p><p>corticoespinhais, responsáveis pela motricidade de cada</p><p>parte do corpo. Em vista do grande número de fibras</p><p>descendentes que percorrem a base dos pedúnculos</p><p>cerebrais, lesões aí localizadas causam paralisias que se</p><p>manifestam do lado oposto ao da lesão.</p><p>Rafaela Amaral Tronco encefálico Medicina-FPME-3°P</p><p>Anatomia & Fisiologia</p><p>@resumeairafa</p><p>Tegmento do mesencéfalo: é uma continuação do</p><p>tegmento da ponte. Como este, apresenta, além da</p><p>formação reticular, as substâncias cinzenta e branca.</p><p>Substância cinzenta homóloga à da medula</p><p>No tegmento do mesencéfalo estão os núcleos dos</p><p>pares cranianos III, IV e V. Deste último, entretanto,</p><p>está apenas o núcleo do trato mesencefálico, que</p><p>continua da ponte e recebe as informações</p><p>proprioceptivas que entram pelo nervo trigêmeo.</p><p>Núcleo do nervo troclear: situa-se ao nível do colículo</p><p>inferior, em posição imediatamente ventral à substância</p><p>cinzenta central, e dorsal ao fascículo longitudinal</p><p>medial. Suas fibras saem de sua face dorsal, contornam a</p><p>substância cinzenta central, cruzam com as do lado</p><p>oposto e emergem do véu medular superior, caudalmente</p><p>ao colículo inferior. Este nervo apresenta, pois, duas</p><p>peculiaridades: suas fibras são as únicas que saem da</p><p>face dorsal do encéfalo e trata-se do único nervo cujas</p><p>fibras decussam antes de emergir do sistema nervoso</p><p>central. Convém lembrar que o nervo troclear inerva o</p><p>músculo oblíquo superior.</p><p>Núcleo do nervo oculomotor: Este núcleo localiza-se</p><p>no nível do colículo superior e está intimamente</p><p>relacionado com o fascículo longitudinal medial. Trata-</p><p>se de um núcleo muito complexo, alguns autores</p><p>preferem denominá-lo complexo oculomotor. O</p><p>complexo oculomotor pode ser funcionalmente dividido</p><p>em uma parte somática e outra visceral. A pane</p><p>somática contém os neurônios motores responsáveis</p><p>pela inervação dos músculos reto superior, reto</p><p>inferior, reto medial e levantador da pálpebra. Na</p><p>realidade, a parte somática do complexo oculomotor é</p><p>constituída de vários subnúcleos, cada um dos quais</p><p>destina</p><p>fibras motoras para inervação de um dos</p><p>músculos acima relacionados. A parte visceral do</p><p>complexo oculomotor é o núcleo de Edinger Westphal. Ele</p><p>contém os neurônios pré-ganglionares, cujas fibras fazem</p><p>sinapses no gânglio ciliar e estão relacionadas com a</p><p>inervação do músculo ciliar e do músculo esfincter da</p><p>pupila. Essas fibras pertencem ao parassimpático</p><p>craniano e são muito importantes para o controle</p><p>reflexo do diâmetro da pupila em resposta a diferentes</p><p>intensidades de luz.</p><p>Substância cinzenta própria do mesencéfalo</p><p>Dois núcleos importantes, ambos relacionados com a</p><p>atividade motora somática:</p><p>Núcleo rubro - em virtude da tonalidade ligeiramente</p><p>rósea que apresenta nas preparações a fresco. Cada núcleo</p><p>rubro é abordado em sua extremidade caudal pelas fibras</p><p>do pedúnculo cerebelar superior que o envolve. Essas</p><p>fibras vão penetrando no núcleo à medida que sobem, mas</p><p>grande parte delas termina no tálamo. O núcleo rubro</p><p>participa do controle da motricidade somática. Recebe</p><p>fibras do cerebelo e das áreas motoras do córtex</p><p>cerebral e dá origem ao trato rubro-espinhal, que,</p><p>assim como o trato corticoespinhal, termina nos</p><p>neurônios motores da medula, responsáveis pela</p><p>motricidade voluntária da musculatura distal dos</p><p>membros.</p><p>Substância negra - é um núcleo compacto formado por</p><p>neurônios que apresentam a peculiaridade de conter</p><p>inclusões de melanina. Uma característica importante da</p><p>maioria dos neurônios da substância negra é que eles</p><p>utilizam como neurotransmissor a dopamina, ou seja,</p><p>são neurônios dopaminérgicos. Do ponto de vista</p><p>funcional, as conexões mais importantes da substância</p><p>negra são com o corpo estriado. Essas se fazem nos dois</p><p>sentidos, através de fibras nigro-estriatais e estriado-</p><p>nigrais, sendo as primeiras dopaminérgicas.</p><p>Degenerações dos neurônios dopaminérgicos da</p><p>substância negra causam diminuição de dopamina no</p><p>corpo estriado, provocando as graves perturbações</p><p>motoras que caracterizam a Doença de Parkinson.</p><p>Substância branca</p><p>A maioria dos feixes de fibras descendentes do</p><p>mesencéfalo não passa pelo tegmento, mas pela base do</p><p>pedúnculo cerebral. Já as fibras ascendentes percorrem o</p><p>tegmento e representam a continuação dos segmentos que</p><p>sobem da ponte: os quatro lemniscos e o pedúnculo</p><p>cerebelar superior. Este, ao nivel do colículo inferior,</p><p>cruza com o do lado oposto, na decussação do pedúnculo</p><p>cerebelar superior, e sobe, envolvendo o núcleo rubro. Ao</p><p>nível do coliculo inferior, os quatro lemniscos aparecem</p><p>agrupados em uma só faixa, na parte lateral do tegmento,</p><p>onde, em uma sequência mediolaleral, se dispõem os</p><p>lemniscos medial, espinhal, trigeminal e lateral. Este</p><p>último, pertencente às vias auditivas, termina no</p><p>núcleo do coliculo inferior, enquanto os demais sobem e</p><p>aparecem no nível do colículo superior, em uma faixa</p><p>disposta lateralmente ao núcleo rubro.</p><p>Rafaela Amaral Tronco encefálico Medicina-FPME-3°P</p><p>Anatomia & Fisiologia</p><p>@resumeairafa</p><p>Formação reticular do tronco encefálico</p><p>Principais reflexos do tronco</p><p>Denomina-se formação reticular (FR) a um conjunto</p><p>de células e fibras nervosas, com características próprias,</p><p>ocupantes de toda a região central do tronco encefálico,</p><p>do bulbo ao mesencéfalo, preenchendo os espaços não</p><p>ocupados pelos núcleos e feixes de fibras bem</p><p>individualizados. Frequentemente, os axônios dos</p><p>neurônios são bifurcados e cada um dos seus ramos se</p><p>dirige para regiões diferentes e distantes umas das outras,</p><p>dando origem a numerosos colaterais.</p><p>Em geral, divide-se a FR em duas zonas: uma medial, na</p><p>qual podem ser encontradas células grandes,</p><p>particularmente no bulbo e na ponte, caracterizando uma</p><p>região gigantocelular, e outra lateral, com células</p><p>menores, ocupando o terço lateral. As células da porção</p><p>medial têm longos axônios ascendentes e descendentes,</p><p>constituindo-se, assim, em uma região eferente ou</p><p>efetuadora da FR, enquanto a porção lateral contém</p><p>células que recebem as fibras aferentes e se projetam,</p><p>principalmente, para a porção medial, para qual são</p><p>repassadas as informações.</p><p>Conexões aferentes</p><p>Da medula espinhal, têm origem numerosas fibras, que</p><p>viajam nos funículos anterior e lateral, e dirigem-se para a</p><p>FR. Fibras que sobem pelo trato espinotalâmico são ramos</p><p>colaterais para a FR, mas um número ainda maior de fibras</p><p>aí termina, constituindo um feixe espirorreticular. Dessa</p><p>maneira, a FR tem acesso a informações sensoriais que</p><p>penetram na medula pelos nervos espinhais. Por outro</p><p>lado, núcleos de nervos cranianos, como os núcleos do</p><p>trigêmeo, vestibulares e o do trato solitário, também se</p><p>projetam para a FR. A FR recebe ainda fibras originadas</p><p>no cerebelo, no córtex cerebral e nos núcleos da base.</p><p>O hipotálamo e partes do lobo límbico também se</p><p>projetam, principalmente para a região conhecida como</p><p>“área límbica mesencefálica”.</p><p>Rafaela Amaral Tronco encefálico Medicina-FPME-3°P</p><p>Anatomia & Fisiologia</p><p>@resumeairafa</p><p>Conexões eferentes</p><p>A FR envia fibras para a medula espinhal por meio de</p><p>tratos reticuloespinhais, que terminarão em</p><p>interneurônios, em neurônios pré-ganglionares</p><p>autonômicos ou mesmo em neurônios motores</p><p>somáticos. Outras conexões se fazem com os núcleos de</p><p>nervos cranianos, com o cerebelo, com os núcleos da</p><p>base e com o hipotálamo. A FR projeta-se para o tálamo,</p><p>mais especificamente para os seus núcleos</p><p>intralaminares.</p><p>Considerações funcionais – centros de integração de</p><p>reflexos</p><p>Controle da atividade elétrica cortical</p><p>(ciclo vigília-sono)</p><p>A atividade elétrica cerebral pode ser avaliada pelo</p><p>eletroencefalograma, sendo que nele o traçado é</p><p>dessincronizado, isto é, apresenta ondas de alta</p><p>frequência e baixa amplitude quando o indivíduo se</p><p>encontra alerta, acordado. Por outro lado, ele é</p><p>“sincronizado”, com ondas de baixa frequência de alta</p><p>amplitude quando indivíduo está adormecido. Durante o</p><p>sono ocorrentes mudanças no traçado que caracterizam</p><p>diversos estágios do sono. A FR está ligada ao controle</p><p>da atividade elétrica cerebral, sendo que lesões ou</p><p>estimulações em núcleos da FR mostram ser ela a</p><p>estrutura responsável pela manutenção da vigília.</p><p>Admite-se, então, a existência de um sistema ativado</p><p>reticular ascendente (SARA), que funcionaria com</p><p>base nas aferências que a formação reticular recebe, sob</p><p>a forma de fibras colaterais das vias sensoriais, e nas</p><p>projeções que ela mantém com o córtex cerebral, direta</p><p>ou indiretamente, por meio do tálamo. A FR participa</p><p>do controle do sono de maneira ativa, e nela existem</p><p>áreas responsáveis pelo desencadeamento do sono</p><p>paradoxal.</p><p>Controle da motricidade somática</p><p>A estimulação elétrica de áreas da FR mostra que ela</p><p>pode exercer efeito excitatório quanto inibitório sobre os</p><p>motoneurônios. A FR é particularmente importante</p><p>para a manutenção da postura corporal, para a</p><p>orientação da cabeça e do tronco em relação aos</p><p>estímulos externos e para os movimentos voluntários</p><p>das musculaturas axial e apendicular proximal.</p><p>Controle eferente da sensibilidade</p><p>A FR participa do controle da entrada sensorial, sendo</p><p>que é do senso comum que temos a capacidade de prestar</p><p>atenção nas informações mais importantes.</p><p>Particularmente importante é o controle eferente das vias</p><p>para as informações nociceptivas, um sistema inibidor</p><p>da dor, do qual a FR participa. A FR dirige a atenção</p><p>para determinados estímulos, provocando em seguidas</p><p>respostas de orientação.</p><p>Controle visceral e endócrino</p><p>A FR contém conexões recíprocas com áreas do</p><p>hipotálamo e estruturas límbicas e, por outro lado, envia</p><p>fibras que terminarão em contato com neurônios pré-</p><p>ganglionares autonômicos na medula espinhal e no tronco</p><p>encefálico. A FR encontra-se em posição para controle</p><p>das funções viscerais. Outro aspecto é a participação nos</p><p>fenômenos neuroendócrinos. A estimulação da área</p><p>rostrais</p><p>da FR pode provocar a liberação de hormônios</p><p>hipofisários. As inervações noradrenérgicas e</p><p>serotoninérgicas do hipotálamo provêm basicamente</p><p>de áreas da FR - participa dos mecanismos de liberação</p><p>daqueles hormônios.</p><p>Controle dos movimentos oculares</p><p>Apesar de existirem centros no córtex cerebral para o</p><p>movimento voluntário dos olhos, não há fibras que</p><p>terminação nos núcleos dos nervos cranianos responsáveis</p><p>pelo movimento dos olhos, ou seja, o oculomotor, troclear</p><p>e abducente. Uma área pontinha da FR é importante</p><p>para os movimentos horizontais dos olhos. Outra área</p><p>comanda os movimentos verticais dos olhos. Esses dois</p><p>centros se comunicam por meio do fascículo</p><p>longitudinal medial.</p><p>Sistemas aminérgicos</p><p>As aminas biogênicas estão localizadas em áreas da FR, os</p><p>quais enviam axônios e terminações para praticamente</p><p>todo o resto do SNC. Essas aminas têm função moduladora</p><p>e podem ter ações excitatórias ou inibitórias.</p><p>Áreas e vias noradrenérgicas</p><p>Um núcleo pontino contendo neurônios pigmentados, o</p><p>locus ceruleus, é a principal região noradrenérgica da FR.</p><p>Os neurônios deste núcleo enviam fibras para</p><p>praticamente todo o resto do SNC, ou seja, para a</p><p>medula, cerebelo, áreas límbicas e todo o córtex cerebral.</p><p>Acredita-se que o locus ceruleus inerve mais regiões do</p><p>SNC do que qualquer outra estrutura nervosa.</p><p>Os neurônios noraadrenérgicos reticulares do bulbo e da</p><p>ponte estão provavelmente envolvidos em funções</p><p>viscerais cardiovasculares e respiratórias. Já a projeção</p><p>iniciada no locus ceruleus está relacionada com a ativação</p><p>cerebral, sendo importantes nos processos de vigilância e</p><p>atenção e influindo na memória.</p><p>Áreas e vias dopaminérgicas</p><p>Existem dois sistemas dopaminérgicos, com origem no</p><p>mesencéfalo. Um deles origina-se na substância negra e</p><p>seus neurônios enviam fibras para o corpo estriado. O</p><p>segundo tem origem em uma região da FR</p><p>mesencéfalica, a área tegmentar ventral, cujos neurônios</p><p>Rafaela Amaral Tronco encefálico Medicina-FPME-3°P</p><p>Anatomia & Fisiologia</p><p>@resumeairafa</p><p>podem se subdividir em duas vias, denominadas</p><p>mesolímbica e mesocortical. A via mesolímbica</p><p>terminará em áreas límbicas, já a via mesocortical</p><p>inervará regiões corticais.</p><p>A dopamina parece estar relacionada com os</p><p>mecanismos de recompensa, importantes para o controle</p><p>de comportamento regulatórios, como os envolvidos na</p><p>busca de alimentos, sexo, etc. Níveis mais altos de</p><p>dopamina são capazes de aumentar a sensibilidade</p><p>aos incentivos e às recompensas. As substâncias que</p><p>provocam dependência, como a cocaína, atuam nesse</p><p>sistema provocando a desregulação.</p><p>Áreas e vias serotoninérgicas</p><p>Os neurônios serotoninérgicos são encontrados nos</p><p>chamados núcleos da rafe. Estão localizados no ponto</p><p>de encontro entre as duas metades do tronco</p><p>encefálico, junto à linha mediana.</p><p>As vias serotoninérgicas descendentes são relacionadas</p><p>com o sistema inibidor da dor, com a regulação visceral</p><p>e com o controle do neurônio motor somático. Já as vias</p><p>ascendentes participam da regulação do ciclo</p><p>vigília/sono, sendo que sua atividade diminui durante o</p><p>sono. Por fim, as vias serotoninérgicas são</p><p>importantes no controle da agressividade. A</p><p>diminuição da atividade serotoninérgica parecer levar a</p><p>uma hipersensibilidade aos estímulos externos e ao</p><p>aumento da impulsividade. Boa parte das substâncias</p><p>com ação antidepressiva atua nos mecanismos</p><p>serotoninérgicos, inibindo a recaptação da serotonina</p><p>nas sinapses em que ela é liberada.</p><p>Pares dos nervos cranianos</p><p>Nervos cranianos são os que fazem conexão com o</p><p>encéfalo. A maioria deles liga-se ao tronco encefálico,</p><p>excetuando-se apenas os nervos olfatório e óptico, que se</p><p>ligam, respectivamente, ao telencéfalo e ao diencéfalo.</p><p>Componentes aferentes</p><p>Os receptores destes órgãos são denominados "especiais"</p><p>para distingui-los dos demais receptores, que, por serem</p><p>encontrados em todo o resto do corpo, são denominados</p><p>gerais. As fibras nervosas em relação com estes receptores</p><p>são, pois, classificadas como especiais. Assím:</p><p>a) fibras aferentes somáticas gerais - originam-se em</p><p>exteroceptores e proprioceptores, conduzindo impulsos</p><p>de temperatura, dor, pressão, tato e propriocepção;</p><p>b) fibras aferentes somáticas especiais - originam-se na</p><p>retina e no ouvido interno, relacionando-se, pois, com</p><p>visão, audição e equilíbrio</p><p>c) fibras aferentes viscerais gerais - originam-se em</p><p>visceroceptores e conduzem, por exemplo, impulsos</p><p>relacionados com a dor visceral;</p><p>d) fibras aferentes viscerais especiais - originam-se em</p><p>receptores gustativos e olfatórios, considerados viscerais</p><p>por estarem localizados em sistemas viscerais, como os</p><p>sistemas digestivo e respiratório.</p><p>Componentes eferentes</p><p>As fibras eferentes viscerais gerais pertencem a divisão</p><p>parassimpática do sistema nervoso autônomo e</p><p>terminam em gânglios viscerais, de onde os impulsos são</p><p>levados às diversas estruturas viscerais. Elas são, pois,</p><p>fibras pré-ganglionares e promovem a inervação pré-</p><p>ganglionar destas estruturas. As fibras que inervam</p><p>músculos estriados miotômicos (derivados dos somitos)</p><p>são denominadas fibras eferentes somáticas.Os músculos</p><p>estriados derivados dos arcos branquiais são chamados</p><p>músculos estriados branquioméricos. Músculos</p><p>miotômicos e branquioméricos, embora originados de</p><p>modo diferente, são estruturalmente semelhantes.</p><p>Entretanto, os arcos branquiais são considerados</p><p>formações viscerais, e as fibras que inervam os músculos</p><p>neles originados são consideradas fibras eferentes</p><p>viscerais especiais, para distingui-las das eferentes</p><p>viscerais gerais, relacionadas com a inervação dos</p><p>músculos lisos, cardíaco e das glândulas.</p><p>Rafaela Amaral Tronco encefálico Medicina-FPME-3°P</p><p>Anatomia & Fisiologia</p><p>@resumeairafa</p><p>Rafaela Amaral Tronco encefálico Medicina-FPME-3°P</p><p>Anatomia & Fisiologia</p><p>@resumeairafa</p><p>NERVO OLFATÓRIO, I PAR</p><p>É representado por numerosos pequenos feixes nervosos</p><p>que, originando-se na região olfatória de cada fossa</p><p>nasal, atravessam a lâmina crivosa do osso etmoide e</p><p>terminam no bulbo olfatório. É um nervo</p><p>exclusivamente sensitivo, cujas fibras conduzem</p><p>impulsos olfatórios, sendo, pois, classificados como</p><p>aferentes viscerais especiais. Esses nervos fazem sinapse</p><p>em neurônios nos bulbos, e os prolongamentos desses</p><p>neurônios acompanham os tratos olfatórios até as áreas</p><p>primárias e associadas do córtex cerebral.</p><p>NERVO ÓPTICO, II PAR</p><p>NERVO ÓPTICO, II PAR</p><p>É constituído por um grosso feixe de fibras nervosas que</p><p>se originam na retina, emergem próximo ao polo</p><p>posterior de cada bulbo ocular, penetrando no crânio pelo</p><p>canal óptico. Cada nervo óptico une-se com o do lado</p><p>oposto, formando o quiasma óptico, onde há cruzamento</p><p>parcial de suas fibras, as quais continuam no trato óptico</p><p>até o corpo geniculado lateral. O nervo óptico é um nervo</p><p>exclusivamente sensitivo, cujas fibras conduzem</p><p>impulsos visuais, classificando-se, pois, como aferentes</p><p>somáticas especiais.</p><p>Rafaela Amaral Tronco encefálico Medicina-FPME-3°P</p><p>Anatomia & Fisiologia</p><p>@resumeairafa</p><p>NERVOS OCULOMOTOR, III PAR;</p><p>TROCLEAR, IV PAR; E ABDUCENTE, VI PAR</p><p>São nervos motores que penetram na órbita pela</p><p>fissura orbital superior, distribuindo-se aos músculos</p><p>extrínsecos do bulbo ocular, que são os seguintes:</p><p>elevador da pálpebra superior,</p><p>reto superior, reto</p><p>inferior, reto medial, reto lateral, oblíquo superior e</p><p>oblíquo inferior. Todos esses músculos são inervados</p><p>pelo oculomotor, com exceção do reto lateral e do</p><p>oblíquo superior, inervados, respectivamente, pelos</p><p>nervos abducente e troclear. O nervo oculomotor possui</p><p>fibras responsáveis pela inervação pré-ganglionar dos</p><p>músculos intrínsecos do bulbo ocular: o músculo ciliar,</p><p>que regula a convergência do cristalino, e o músculo</p><p>esfincter da pupila. Estes músculos são lisos, e as fibras</p><p>que os inervam classificam-se como eferentes viscerais</p><p>gerais.</p><p>NERVO TRIGÊMEO, V PAR</p><p>O nervo trigêmeo é um nervo misto, sendo o</p><p>componente sensitivo consideravelmente maior.</p><p>Possui uma raiz sensitiva e uma raiz motora. A raiz</p><p>sensitiva é formada pelos prolongamentos centrais dos</p><p>neurônios sensitivos, situados no gânglio trigeminal, que</p><p>se localiza na loja do gânglio trigeminal, sobre a parte</p><p>petrosa do osso temporal. Os prolongamentos periféricos</p><p>dos neurônios sensitivos do gânglio trigeminal formam,</p><p>distalmente ao gânglio, os três ramos ou divisões do</p><p>trigêmeo: nervo oftálmico, nervo maxilar e nervo</p><p>mandibular, responsáveis pela sensibilidade somática</p><p>geral de grande parte da cabeça, através de fibras que</p><p>se classificam como aferentes somáticas gerais. Estas</p><p>fibras conduzem impulsos exteroceptivos e</p><p>proprioceptivos. Os impulsos exteroceptivos</p><p>(temperatura, dor, pressão e tato) originam-se:</p><p>a) da pele da face e da fronte;</p><p>b) da conjuntiva ocular;</p><p>c) da parte ectodérmica da mucosa da cavidade bucal,</p><p>nariz e seios paranasais;</p><p>d) dos dentes;</p><p>e) dos 2/3 anteriores da língua</p><p>f) da maior parte da dura-máter craniana</p><p>Os impulsos proprioceptivos originam-se em</p><p>receptores localizados nos músculos mastigadores e na</p><p>articulação temporomandibular. A raiz motora do</p><p>trigêmeo é constituída de fibras que acompanham o nervo</p><p>mandibular, distribuindo-se aos músculos mastigadores</p><p>(temporal. masseter, pterigoídeo lateral, pterigoídeo</p><p>medial, milo-hiódeo e o ventre anterior do músculo</p><p>digástrico).</p><p>NERVO FACIAL, VII</p><p>O nervo emerge do sulco bulbo-pontino através de uma</p><p>raiz motora, o nervo facial propriamente dito, e uma</p><p>raiz sensitiva e visceral, o nervo intermédio (de</p><p>Wrisberg). Juntamente com o nervo vestíbulo-coclear,</p><p>os dois componentes do nervo facial penetram no</p><p>meato acústico interno, no interior do qual o nervo</p><p>intermédio perde a sua individualidade, formando-se,</p><p>assim, um tronco nervoso único que penetra no canal</p><p>facial. Depois de curto trajeto, o nervo facial encurva-se</p><p>fortemente para trás, formando o joelho externo, ou</p><p>genículo do nervo facial, onde existe um gânglio</p><p>sensitivo, o gânglio geniculado. A seguir, o nervo</p><p>descreve nova curva para baixo, emerge do crânio pelo</p><p>forame estilomastoídeo, atravessa a glândula parótida e</p><p>Rafaela Amaral Tronco encefálico Medicina-FPME-3°P</p><p>Anatomia & Fisiologia</p><p>@resumeairafa</p><p>distribui uma série de ramos para os músculos mímicos,</p><p>músculo estilo-hioídeo e ventre posterior do músculo</p><p>digástrico. Estes músculos derivam do segundo arco</p><p>branquial, e as fibras a eles destinadas são, pois, eferentes</p><p>viscerais especiais, constituindo o componente funcional</p><p>mais importante do VII par. Os quatro outros</p><p>componentes funcionais do VII par pertencem ao nervo</p><p>intermédio, que possui fibras aferentes viscerais</p><p>especiais, aferentes viscerais gerais, aferentes</p><p>somáticas gerais e aferentes viscerais gerais.</p><p>NERVO VESTIBULOCOCLEAR, VIII PAR</p><p>É um nervo exclusivamente sensitivo, que penetra na</p><p>ponte na porção lateral do sulco bulbo-pontino, entre</p><p>a emergência do VII par e o flóculo do cerebelo, região</p><p>denominada ângulo ponto-cerebelar. Ocupa,</p><p>juntamente com os nervos facial e intermédio, o</p><p>meato acústico interno, na porção petrosa do osso</p><p>temporal. Compõe-se de uma parte vestibular e uma</p><p>parte coclear, que têm origem, funções e conexões</p><p>centrais diferentes.</p><p>A parte vestibular é formada por fibras que se originam</p><p>dos neurônios sensitivos do gânglio vestibular, que</p><p>conduzem impulsos nervosos relacionados com o</p><p>equilíbrio, originados em receptores da porção vestibular</p><p>do ouvido interno. A parte coclear do VIII par é</p><p>constituída de fibras que se originam nos neurônios</p><p>sensitivos do gânglio espiral e que conduzem impulsos</p><p>nervosos relacionados com a audição, originados no</p><p>órgão espiral (de Corti), receptor da audição, situado na</p><p>cóclea. As fibras do nervo vestibulococlear classificam-se</p><p>como aferentes somáticas especiais.</p><p>NERVO GLOSSOFARÍNGEO, IX PAR</p><p>É um nervo misto que emerge do sulco lateral posterior</p><p>do bulbo, sob a forma de filamentos radiculares, que se</p><p>dispõe em linha vertical. Estes filamentos reúnem-se para</p><p>formar o tronco do nervo glossofaríngeo, que sai do</p><p>crânio pelo forame jugular. Em seu trajeto através do</p><p>forame jugular, o nervo apresenta dois gânglios, superior</p><p>(ou jugular) e inferior (ou petroso), formados por</p><p>neurônios sensitivos. Ao sair do crânio, o nervo</p><p>glossofaríngeo tem trajeto descendente, ramificando-se</p><p>na raiz da língua e na faringe. O mais importante</p><p>componente é o representado pelas fibras aferentes</p><p>viscerais gerais, responsáveis pela sensibilidade geral do</p><p>terço posterior da língua, faringe, úvula, tonsila, tuba</p><p>auditiva, além do seio e corpo carotídeos.</p><p>Rafaela Amaral Tronco encefálico Medicina-FPME-3°P</p><p>Anatomia & Fisiologia</p><p>@resumeairafa</p><p>NERVO VAGO, X PAR</p><p>O maior dos nervos cranianos, é misto e</p><p>essencialmente visceral. Emerge do sulco lateral</p><p>posterior do bulbo sob a forma de filamentos</p><p>radiculares que se reúnem para formar o nervo vago.</p><p>Este emerge do crânio pelo forame jugular, percorre</p><p>o pescoço e o tórax, terminando no abdome. Neste</p><p>longo trajeto, o nervo vago dá origem a numerosos</p><p>ramos que inervam a laringe e a faringe, entrando na</p><p>formação dos plexos viscerais que promovem a</p><p>inervação autônoma das vísceras torácicas e</p><p>abdominais. O vago possui dois gânglios sensitivos, o</p><p>gânglio superior (ou jugular), situado ao nível do forame</p><p>jugular, e o gânglio inferior (ou nodoso), situado logo</p><p>abaixo desse forame. Entre os dois gânglios, reúne-se</p><p>ao vago o ramo interno do nervo acessório. Os</p><p>componentes funcionais mais importantes são:</p><p>a) fibras aferentes viscerais gerais - muito numerosas,</p><p>conduzem impulsos aferentes originados na faringe,</p><p>laringe, traqueia, esôfago, vísceras do tórax e abdome; b)</p><p>fibras eferentes viscerais gerais - são responsáveis pela</p><p>inervação parassimpática das vísceras torácicas e</p><p>abdominais;</p><p>c) fibras eferentes viscerais especiais - inervam os</p><p>músculos da faringe e da laringe. O nervo motor mais</p><p>importante da laringe é o nervo laríngeo, recorrente</p><p>do vago, cujas fibras, entretanto, são, em grande parte,</p><p>originadas no ramo interno do nervo acessório. As fibras</p><p>eferentes do vago originam-se em núcleos situados no</p><p>bulbo, e as fibras sensitivas, nos gânglios superior (fibras</p><p>somáticas) e inferior (fibras viscerais).</p><p>NERVO ACESSÓRIO, XI PAR</p><p>O nervo acessório é formado por uma raiz craniana (ou</p><p>bulbar) e uma raiz espinhal. A raiz espinhal é formada</p><p>por filamentos radiculares que emergem da face lateral dos</p><p>cinco ou seis primeiros segmentos cervicais da medula e</p><p>constituem um tronco comum que penetra no crânio pelo</p><p>forame magno. A este tronco reúnem-se os filamentos da</p><p>raiz craniana que emergem do sulco lateral posterior do</p><p>bulbo. O tronco comum atravessa o brame jugular em</p><p>companhia dos nervos glossofaríngeo e vago, dividindo-se</p><p>em um ramo interno e outro externo. O ramo interno, que</p><p>contém as fibras da raiz craniana, reúne-se ao vago e</p><p>distribui-se com ele. O ramo externo contém as fibras</p><p>da</p><p>raiz espinhal, tem trajeto próprio e, dirigindo-se</p><p>obliquamente para baixo, inerva os músculos trapézio e</p><p>estemocleidomastoídeo.</p><p>Funcionalmente, as fibras oriundas da raiz craniana que se</p><p>unem ao vago são de dois tipos: a) fibras eferentes</p><p>viscerais especiais - inervam os músculos da laringe</p><p>através do nervo laríngeo recorrente; b) fibras eferentes</p><p>viscerais gerais - inervam vísceras torácicas juntamente</p><p>com fibras vagais.</p><p>Rafaela Amaral Tronco encefálico Medicina-FPME-3°P</p><p>Anatomia & Fisiologia</p><p>@resumeairafa</p><p>NERVO HIPOGLOSSO, XII PAR</p><p>O nervo hipoglosso, essencialmente motor, emerge do</p><p>sulco lateral anterior do bulbo sob a forma de filamentos</p><p>radiculares que se unem para formar o tronco do nervo.</p><p>Este emerge do crânio pelo canal do hipoglosso, tem</p><p>trajeto inicialmente descendente, dirigindo-se, a seguir,</p><p>para diante, distribuindo-se aos músculos intrínsecos e</p><p>extrínsecos da língua. As fibras do hipoglosso são</p><p>consideradas eferentes somáticas. Nas lesões do nervo</p><p>hipoglosso, há paralisia da musculatura de uma das</p><p>metades da língua. Nesse caso, quando o paciente faz a</p><p>protrusão da língua, ela se desvia para o lado lesado, por</p><p>ação da musculatura do lado normal não contrabalançada</p><p>pela musculatura da metade paralisada.</p><p>a) trigêmeo - sensibilidade geral (temperatura, dor,</p><p>pressão e tato) nos 2/3 anteriores;</p><p>b) facial - sensibilidade gustativa nos 2/3 anteriores;</p><p>c) glossofaríngeo - sensibilidade geral e gustativa no</p><p>terço posterior;</p><p>d) hipoglosso - motricidade.</p><p>Como é realizado o exame dos nervos cranianos?</p><p>1º par craniano</p><p>O olfato, função do I par craniano (olfatório),</p><p>geralmente é avaliada apenas depois de trauma na</p><p>cabeça ou quando houver suspeita de lesões na fossa</p><p>anterior (meningioma) ou se pacientes relatarem odor ou</p><p>paladar anormal. Pede-se ao paciente para identificar</p><p>odores (p. ex., sabonete, café, cravos) colocados junto às</p><p>narinas enquanto a outra narina é ocluída.</p><p>2º par craniano</p><p>Na avaliação do 2º par craniano (óptico), a acuidade</p><p>visual é testada utilizando um quadro de Snellen para</p><p>visão a distância ou um quadro manual para visão de</p><p>perto; cada olho é avaliado individualmente, com o outro</p><p>olho coberto.</p><p>3º, 4º e 6º pares cranianos</p><p>Na avaliação dos pares cranianos 3º (oculomotor), 4º</p><p>(troclear) e 6º (abducente), os olhos são observados</p><p>quanto a simetria de movimento, posição do globo</p><p>ocular, assimetria ou queda das pálpebras (ptose) e</p><p>espasmos ou tremulações dos globos ou das pálpebras.</p><p>Os movimentos extraoculares controlados por esses</p><p>nervos são testados pedindo-se ao paciente para</p><p>acompanhar um alvo em movimento (p. ex., dedo do</p><p>examinador, sinal luminoso) nos 4 quadrantes (inclusive</p><p>através da linha mediana) e em direção à ponta do nariz;</p><p>esse teste pode detectar nistagmo e paralisia de músculos</p><p>oculares. O nistagmo de amplitude tênue breve do olhar</p><p>na extremidade lateral é normal.</p><p>5º par craniano</p><p>Para avaliação das 3 divisões sensoriais (oftálmica,</p><p>maxilar e mandibular) do 5º nervo (trigêmeo), o</p><p>examinador usa um clipe para testar a sensibilidade facial</p><p>e passa uma mecha de algodão na parte inferior ou lateral</p><p>da córnea para avaliar o reflexo da corneano. Quando há</p><p>perda de sensibilidade facial, deve-se examinar o ângulo</p><p>da mandíbula; a preservação dessa área (inervada pela</p><p>raiz espinal C2) sugere um deficit trigeminal. Um piscar</p><p>fraco, decorrente de fraqueza facial (p. ex., paralisia do</p><p>VII par craniano), deve ser distinguido de um reflexo</p><p>corneano diminuído ou ausente, comum em indivíduos</p><p>que usam lentes de contato. Um paciente com fraqueza</p><p>facial normalmente sente a mecha de algodão em ambos</p><p>os lados, até mesmo com o piscar diminuído.</p><p>A função motora do trigêmeo é testada palpando-se o</p><p>músculo masseter, enquanto o paciente cerra firmemente</p><p>os dentes, e pede-se para que abra a boca contra</p><p>resistência. Quando o músculo pterigoideo está fraco, a</p><p>mandíbula desvia-se para o lado desse músculo.</p><p>7º par craniano</p><p>O 7º par craniano (facial) é avaliado verificando a</p><p>fraqueza hemifacial. Com frequência, a assimetria de</p><p>movimentos faciais é mais evidente durante a</p><p>conversação espontânea, em especial quando o paciente</p><p>sorri ou, se estiver mentalmente confuso, fizer caretas</p><p>perante um estímulo nocivo; no lado debilitado, o sulco</p><p>nasolabial aprofunda-se e a rima das pálpebras amplia-se.</p><p>Se o paciente apresentar apenas fraqueza facial inferior,</p><p>a fraqueza do VII nervo é central e não periférica. A</p><p>sensibilidade gustativa nos dois terços anteriores da</p><p>língua pode ser testada com soluções doces, azedas,</p><p>salgadas e amargas colocadas em ambos os lados da</p><p>língua.</p><p>Rafaela Amaral Tronco encefálico Medicina-FPME-3°P</p><p>Anatomia & Fisiologia</p><p>@resumeairafa</p><p>Hiperacusia, indicando fraqueza do músculo estapédio,</p><p>pode ser detectada posicionando-se um diapasão em</p><p>vibração próximo à orelha.</p><p>8º par craniano</p><p>Como o 8º par craniano (vestibulococlear, acústico,</p><p>auditivo) transmite entradas auditivas e vestibulares, a</p><p>avaliação envolve</p><p>• Exames de audição</p><p>• Testes da função vestibular</p><p>A audição é testada primeiro em cada ouvido</p><p>sussurrando algo e ocluindo a orelha oposta. Qualquer</p><p>perda suspeita devem levar imediatamente a testes</p><p>audiológicos para confirmar os resultados e ajudar a</p><p>diferenciar perda auditiva condutiva de perda</p><p>neurossensorial. Os testes de Weber e Rinne podem ser</p><p>realizados no leito para tentar diferenciar os dois, mas</p><p>eles são difíceis de fazer de modo eficaz, exceto em</p><p>ambientes especializados.</p><p>Pode-se avaliar a função vestibular testando</p><p>o nistagmo. A presença e características (p. ex., direção,</p><p>duração, gatilhos) do nistagmo vestibular ajuda a</p><p>identificar distúrbios vestibulares e, às vezes, diferenciar</p><p>vertigem central de periférica. O nistagmo vestibular</p><p>tem 2 componentes:</p><p>• Um componente lento causado pela entrada vestibular;</p><p>• Um componente rápido corretivo que provoca o</p><p>movimento no sentido oposto (chamado batimento).</p><p>A direção do nistagmo é definida pela direção do</p><p>componente rápido, pois é mais fácil de ver. O nistagmo</p><p>pode ser rotatório, vertical ou horizontal e pode ocorrer</p><p>espontaneamente, com o olhar, ou com o movimento da</p><p>cabeça.</p><p>9º e 10º pares cranianos</p><p>O IX par craniano (glossofaríngeo) e o X par craniano X</p><p>(vago) geralmente são avaliados em conjunto. Observa-</p><p>se se há elevação simétrica do palato quando o paciente</p><p>diz "ah". Se um lado é parético, a úvula é levantada e</p><p>separada do lado parético. A parte posterior de cada lado</p><p>da faringe pode ser tocada com um abaixador de língua</p><p>para checar o reflexo faríngeo (de ânsia), e a assimetria</p><p>do reflexo faríngeo é observada; a ausência bilateral do</p><p>reflexo faríngeo é comum em pessoas saudáveis e pode</p><p>não ser importante.</p><p>11º par craniano</p><p>O XI par craniano (acessório espinal) é avaliado</p><p>testando-se os músculos que inerva:</p><p>• No caso do esternocleidomastoideo, pede-se ao</p><p>paciente para girar a cabeça contra a resistência</p><p>imposta pela mão do examinador, enquanto este palpa</p><p>o músculo ativo (oposto ao lado da rotação).</p><p>• Para a parte superior do trapézio, pede-se ao paciente</p><p>para levantar os ombros contra a resistência imposta pelo</p><p>examinador.</p><p>12º par craniano</p><p>O XII par craniano (hipoglosso) é avaliado pedindo-se ao</p><p>paciente para estender a língua e verificando-se se há</p><p>atrofia, fasciculações e fraqueza (ocorre desvio para o</p><p>lado da lesão).</p><p>Referências</p><p>• MACHADO, Angelo B. M. Neuroanatomia funcional.</p><p>Rio de Janeiro: Atheneu, 2013.</p><p>• COSENZA, Ramon M. Fundamentos de</p><p>Neuroanatomia. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan,</p><p>2012.</p><p>• https://www.msdmanuals.com/pt-</p><p>br/profissional/dist%C3%BArbios-</p><p>neurol%C3%B3gicos/exame-</p><p>neurol%C3%B3gico/como-avaliar-os-pares-cranianos</p><p>• Imagens:</p><p>• Moore, Keith L.; DALLEY, Arthur F.. Anatomia</p><p>orientada para a clínica. 6 ed. Rio De Janeiro: Editora</p><p>Guanabara Koogan S.A., 2011.</p><p>• TORTORA, Gerald J.; GRABOWSKI, Sandra</p><p>Reynolds. Princípios de Anatomia e Fisiologia. 9ed. Rio</p><p>de Janeiro: Guanabara Koogan, 2002.</p><p>Im</p><p>https://www.msdmanuals.com/pt/profissional/dist%C3%BArbios-do-ouvido,-nariz-e-garganta/perda-auditiva/perda-auditiva#v944288_pt</p><p>https://www.msdmanuals.com/pt/profissional/dist%C3%BArbios-do-ouvido,-nariz-e-garganta/perda-auditiva/perda-auditiva#v944331_pt</p><p>https://www.msdmanuals.com/pt/profissional/dist%C3%BArbios-do-ouvido,-nariz-e-garganta/perda-auditiva/perda-auditiva#v944331_pt</p><p>https://www.msdmanuals.com/pt/profissional/dist%C3%BArbios-do-ouvido,-nariz-e-garganta/perda-auditiva/perda-auditiva#v944304_pt</p><p>https://www.msdmanuals.com/pt/profissional/dist%C3%BArbios-do-ouvido,-nariz-e-garganta/abordagem-ao-paciente-com-doen%C3%A7a-otol%C3%B3gica/avalia%C3%A7%C3%A3o-das-doen%C3%A7as-otol%C3%B3gicas#v942669_pt</p><p>https://www.msdmanuals.com/pt-br/profissional/dist%C3%BArbios-neurol%C3%B3gicos/exame-neurol%C3%B3gico/como-avaliar-os-pares-cranianos</p><p>https://www.msdmanuals.com/pt-br/profissional/dist%C3%BArbios-neurol%C3%B3gicos/exame-neurol%C3%B3gico/como-avaliar-os-pares-cranianos</p><p>https://www.msdmanuals.com/pt-br/profissional/dist%C3%BArbios-neurol%C3%B3gicos/exame-neurol%C3%B3gico/como-avaliar-os-pares-cranianos</p><p>https://www.msdmanuals.com/pt-br/profissional/dist%C3%BArbios-neurol%C3%B3gicos/exame-neurol%C3%B3gico/como-avaliar-os-pares-cranianos</p><p>231</p><p>C</p><p>A</p><p>P</p><p>ÍT</p><p>U</p><p>L</p><p>O</p><p>15</p><p>Parte periférica do sistema nervoso</p><p>Tabela 15.1 Resumo dos nervos cranianos</p><p>No Nome Componentes Células de origem Principais conexões centrais Saída do crânio Distribuição e ramos</p><p>I Olfatório Aferente somático</p><p>especial</p><p>Células receptoras</p><p>olfatórias na mucosa</p><p>nasal</p><p>Com o bulbo olfatório, substância</p><p>perfurada anterior, córtex piriforme</p><p>Foraminas da lâmina</p><p>cribriforme</p><p>Olfato</p><p>II Óptico Aferente somático</p><p>especial</p><p>Células ganglionares da</p><p>retina</p><p>Com o núcleo geniculado lateral do</p><p>tálamo, área pré-tectal do</p><p>mesencéfalo</p><p>Canal óptico Visão</p><p>III Oculomotor Eferente somático Núcleo oculomotor De áreas corticais visuais, fascículo</p><p>longitudinal medial</p><p>Fissura orbital superior Motor do m. reto medial, m. reto inferior, m. reto</p><p>superior, m. oblíquo inferior, m. levantador da</p><p>pálpebra superior</p><p>III Oculomotor Eferente visceral geral Núcleo de Edinger-</p><p>Westphal</p><p>De área pré-tectal do mesencéfalo Fissura orbital superior Parassimpático aos músculos esfíncter da pupila</p><p>e ciliar, via gânglio ciliar, mediando a</p><p>constricção pupilar e a acomodação</p><p>IV Troclear Eferente somático Núcleo troclear De áreas corticais visuais, fascículo</p><p>longitudinal medial</p><p>Fissura orbital superior Motor ao m. oblíquo superior</p><p>V Divisões do trigêmeo</p><p>Oftálmico (Vi) Aferente somático geral Gânglio trigeminal</p><p>(semilunar)</p><p>Com o núcleo sensorial do trigêmeo Fissura orbital superior Sensibilidade da fronte, couro cabeludo,</p><p>pálpebras, nariz e olho, incluindo conjuntivas</p><p>Maxilar (Vii) Aferente somático geral Gânglio trigeminal</p><p>(semilunar)</p><p>Com o núcleo sensorial do trigêmeo Forame redondo Sensibilidade da parte média da face, pálpebra</p><p>inferior, cavidade nasal e seios paranasais,</p><p>lábio superior, dentes maxilares e palato</p><p>Mandibular (Viii) Aferente somático geral Gânglio trigeminal</p><p>(semilunar)</p><p>Com o núcleo sensorial do trigêmeo Forame oval Sensibilidade da parte inferior da face e do couro</p><p>cabeludo, língua e assoalho da boca, dentes</p><p>mandibulares e parte do ouvido externo</p><p>Aferente somático geral Parte mesencefálica do</p><p>núcleo sensorial do</p><p>trigêmeo</p><p>Com o núcleo sensorial do trigêmeo,</p><p>cerebelo</p><p>Forame oval Propriocepção dos músculos da mastigação,</p><p>articulação temporomandibular</p><p>Mandibular (Viii) Eferente branquial</p><p>(visceral especial)</p><p>Núcleo motor do trigêmeo Do giro pré-central Forame oval Motor aos músculos da mastigação (m. temporal,</p><p>m. masseter, pterigoides medial e lateral) e ao</p><p>tensor do tímpano</p><p>VI Abducente Eferente somático Núcleo abducente De áreas corticais visuais, fascículo</p><p>longitudinal medial</p><p>Fissura orbital superior Motor ao m. reto lateral</p><p>VII Facial Aferente somático geral Gânglio geniculado Com o núcleo sensorial do trigêmeo,</p><p>cerebelo</p><p>Meato acústico interno Sensibilidade de parte da membrana timpânica,</p><p>meato acústico externo e pele atrás da</p><p>aurícula. Propriocepção de músculos faciais</p><p>VII Facial Aferente visceral especial Gânglio geniculado Com o núcleo solitário Meato acústico interno Paladar dos dois terços anteriores da língua</p><p>VII Facial Aferente visceral geral Núcleo salivatório superior De áreas olfatórias, núcleo solitário Meato acústico interno Parassimpático à glândula lacrimal, à membrana</p><p>mucosa das cavidades nasal e oral (via</p><p>gânglio pterigopalatino) e às glândulas</p><p>salivares submandibulares e sublinguais (via</p><p>gânglio submandibular), causando secreção e</p><p>vasodilatação</p><p>VII Facial Eferente branquial</p><p>(visceral especial)</p><p>Núcleo facial Do giro pré-central Meato acústico interno Motor aos músculos da expressão facial, m.</p><p>estapédio, ventre posterior do m. digástrico e</p><p>m. estilo-hióideo</p><p>VIII Vestibulococlear</p><p>Divisão vestibular Aferente somático</p><p>especial</p><p>Gânglio vestibular Com os núcleos vestibulares,</p><p>cerebelo</p><p>Meato acústico interno Sensibilidade de equilíbrio e movimento</p><p>Divisão coclear Aferente somático</p><p>especial</p><p>Gânglio espiral Com os núcleos cocleares Meato acústico interno Audição</p><p>IX Glossofaríngeo Aferente visceral geral Gânglios glossofaríngeos Com o núcleo sensorial do trigêmeo Forame jugular Sensibilidade geral do terço posterior da língua,</p><p>orofaringe e ouvido médio</p><p>IX Glossofaríngeo Aferente visceral geral Gânglios glossofaríngeos Com o núcleo solitário Forame jugular Sensibilidade do corpo carotídeo</p><p>(quimiorreceptores) e seio carotídeo</p><p>(barorreceptores)</p><p>IX Glossofaríngeo Aferente visceral especial Gânglios glossofaríngeos Com o núcleo solitário Forame jugular Paladar do terço posterior da língua</p><p>IX Glossofaríngeo Eferente visceral geral Núcleo salivatório inferior De áreas olfatórias, núcleo solitário Forame jugular Parassimpático à glândula salivar parótida (via</p><p>gânglio ótico), causando secreção e</p><p>vasodilatação</p><p>IX Glossofaríngeo Eferente branquial</p><p>(visceral especial)</p><p>Núcleo ambíguo Do giro pré-central Forame jugular Motor ao m. estilofaríngeo</p><p>X Vago Aferente somático geral Gânglio superior (jugular) Com o núcleo sensorial do trigêmeo Forame jugular Sensibilidade geral da faringe, laringe, traqueia,</p><p>esôfago, parte da aurícula e do meato auditivo</p><p>externo</p><p>X Vago Aferente visceral geral Gânglio inferior (nodoso) Com o núcleo solitário Forame jugular Sensibilidade de vísceras torácicas e abdominais</p><p>Sensibilidade do arco aórtico (barorreceptores e</p><p>dos corpos aórticos (quimiorreceptores)</p><p>X Vago Eferente visceral geral Núcleo motor dorsal do</p><p>vago</p><p>Do hipotálamo, núcleo solitário Forame jugular Parassimpático a glândulas e músculos lisos na</p><p>faringe, laringe; vísceras torácicas e</p><p>abdominais</p><p>X Vago Eferente branquial</p><p>(visceral especial)</p><p>Núcleo ambíguo Do giro pré-central, núcleos</p><p>sensoriais do tronco encefálico</p><p>Forame jugular Motor a músculos estriados faríngeos, laríngeos</p><p>externos e do esôfago</p><p>XI Acessório</p><p>Raiz craniana Eferente branquial</p><p>(visceral especial)</p><p>Núcleo ambíguo Do giro pré-central, núcleos</p><p>sensoriais do tronco encefálico</p><p>Forame jugular Motor a músculos do palato mole e músculos</p><p>intrínsecos da laringe (distribuído pelo vago)</p><p>Raiz espinal Eferente branquial</p><p>(visceral especial)</p><p>Segmentos medulares</p><p>espinais C1-C5</p><p>Do giro pré-central Forame jugular Motor ao m. esternocleidomastoide e m. trapézio</p><p>XII Hipoglosso Eferente somático Núcleo hipoglosso Do giro pré-central Canal hipoglosso Motor a todos os músculos intrínseos e</p><p>extrínsecos da língua, exceto o palatoglosso</p><p>Chave</p><p>Aferente somático geral</p><p>Aferente somático especial</p><p>Aferente visceral geral</p><p>Aferente visceral especial</p><p>Eferente somático</p><p>Eferente visceral geral</p><p>Eferente branquial (visceral especial)</p><p>Rafaela Amaral</p><p>Nos funículos, estão presentes feixes de fibras</p><p>nervosas, que conduzem impulsos em direção ascendente</p><p>ou descendente dentro da medula. Os fascículos grácil e</p><p>cuneiforme, por exemplo, são feixes sensoriais que levam</p><p>informações para estruturas nervosas acima da medula. Os</p><p>sulcos laterais da superfície da medula são o local em que</p><p>têm origem os nervos espinhais – formados por duas</p><p>raízes, a ventral ou anterior, e a dorsal ou posterior. A raiz</p><p>ventral nasce do sulco lateral anterior, enquanto a raiz</p><p>dorsal nasce do sulco lateral posterior.</p><p>Rafaela Amaral Sistema nervoso Medicina-FPME-3°P</p><p>Anatomia & Linguagem</p><p>@resumeairafa</p><p>Nessa última, existe um gânglio, o espinhal ou gânglio</p><p>da raiz posterior. As raízes são formadas por uma série</p><p>de filamentos nascidos separadamente, os filamentos</p><p>radiculares, que depois se unem para formar as raízes dos</p><p>nervos. A porção da medula que dá origem a um par</p><p>de nervos espinhais é chamada de segmento medular.</p><p>Existem, portanto, tantos segmentos medulares</p><p>quanto são os nervos espinhais e cada segmento</p><p>recebe o nome do nervo correspondente. Por exemplo:</p><p>o primeiro segmento cervical será chamado C1, o quinto</p><p>segmento torácico será T5 e assim sucessivamente nas</p><p>porções lombar, sacral e coccígea da medula.</p><p>A medula in situ é mais curta que o</p><p>canal vertebral, terminando no</p><p>nível das vértebras L1 ou L2. As</p><p>raízes dos nervos que saem das</p><p>regiões mais caudais da medula</p><p>continuam a ocupar o canal</p><p>vertebral abaixo deste ponto e, em</p><p>conjunto, formam a chamada cauda</p><p>equina.</p><p>A meninge mais externa e mais espessa é chamada dura-</p><p>máter, ou paquimeninge. As outras duas constituem a</p><p>leptomeninge. Entre a dura-máter e as vértebras existe</p><p>um espaço ocupado por gordura e veias: o espaço</p><p>epidural ou extradural (que costuma ser utilizado para a</p><p>introdução de anestésicos). A segunda meninge é a</p><p>aracnoide, separada da dura-máter por um espaço</p><p>virtual, o espaço sub-dural. A pia-máter reveste</p><p>intimamente a superfície da medula, ela adere</p><p>intimamente ao tecido nervoso da superfície da medula e</p><p>penetra na fissura mediana anterior. Quando a medula</p><p>termina no cone medular, a pia-máter continua</p><p>caudalmente, formando um filamento esbranquiçado, o</p><p>filamento terminal. Entre a aracnoide e a pia-máter,</p><p>existe uma área mais ampla, o espaço subaracnóideo,</p><p>no qual circula o liquor.</p><p>Tronco encefálico:</p><p>É uma porção do SNC imediatamente rostral à medula</p><p>espinhal, divide-se em bulbo, ponte e mesencéfalo.</p><p>O bulbo é a continuação direta da medula espinhal e</p><p>com ela se limita por uma linha que tangencia o</p><p>aparecimento do primeiro nervo cervical (C1). Entre a</p><p>fissura mediana anterior e o sulco lateral anterior, localiza-</p><p>se, de cada lado, uma eminência, a pirâmide. As</p><p>pirâmides são constituídas por fibras motoras, as quais</p><p>conduzem impulsos nervosos que descem de áreas da</p><p>superfície cerebral em direção à medula espinhal. Essas</p><p>fibram cruzam o plano mediano na região caudal do bulbo,</p><p>decussação das pirâmides. Por causa desse</p><p>cruzamento, o hemisfério cerebral esquerdo controla a</p><p>musculatura do lado direito do corpo e vice-versa.</p><p>Lateralmente ao sulco lateral anterior existe uma saliência</p><p>de forma oval, a oliva, que corresponde a um agrupamento</p><p>de neurônios (o núcleo olivar inferior). O limite superior</p><p>do bulbo é um sulco horizontal, o sulco bulbopontino, que</p><p>o separa da ponte.</p><p>No sulco lateral anterior, entre a pirâmide e a oliva, nasce</p><p>o nervo hipoglosso, XII par craniano. Lateralmente a</p><p>oliva, do sulco lateral posterior, continuação do sulco de</p><p>mesmo nome da medula nascem, em sentido craniocaudal,</p><p>os nervos glossofaríngeo, vago e acessório,</p><p>respectivamente nono, décimo e décimo primeiro pares</p><p>cranianos. O nervo acessório tem raiz espinhal, nasce no</p><p>funículo lateral da medula cervical e sobe para se unir à</p><p>raiz bulbar, formando o décimo primeiro par.</p><p>Em continuidade aos tubérculos grácil e cuneiforme, há os</p><p>pedúnculos cerebelares inferiores, que delimitam</p><p>lateralmente o assoalho do 4° ventrículo e são</p><p>constituídos por fibras que se dirigem do bulbo ao</p><p>cerebelo.</p><p>Na região do sulco bulbopontino originam-se os nervos</p><p>abducente, facial e vestibulococlear (sexto, sétimo e</p><p>oitavo pares cranianos). Entre os nervos facial e</p><p>vestibulococlear, nasce o nervo intermédio, parte do</p><p>sétimo par.</p><p>A ponte é a porção média do tronco encefálico. Sua</p><p>superfície anterior é marcada pela presença de estriações</p><p>transversais, causadas por numerosos feixes de fibras,</p><p>que convergem de cada lado para formar os</p><p>pedúnculos cerebelares médios, constituídos por fibras</p><p>nervosas que penetram no cerebelo. Nesta região, emerge</p><p>o nervo trigêmeo, quinto par craniano. O trigêmeo nasce</p><p>sob a forma de duas raízes, uma motora, delgada, e outra</p><p>sensorial, mais calibrosa.</p><p>A ponte apresenta anteriormente uma depressão, o sulco</p><p>basilar, formado por uma artéria que aí se aloja: a artéria</p><p>basilar. Em posição rostral à ponte localiza-se o</p><p>mesencéfalo, representado pelos pedúnculos cerebrais,</p><p>duas colunas de fibras que penetram no cérebro e</p><p>delimitam entre si um espaço, a fossa interpeduncular.</p><p>Nessa fossa, ocorre a emergência do nervo oculomotor,</p><p>terceiro par craniano.</p><p>Rafaela Amaral Sistema nervoso Medicina-FPME-3°P</p><p>Anatomia & Linguagem</p><p>@resumeairafa</p><p>Acima dos tubérculos grácil e cuneiforme, observa-se a</p><p>abertura de uma cavidade, cuja parede ocupa a maior</p><p>parte do contorno posterior do tronco encefálico:</p><p>assoalho do quatro ventrículo. O 4° ventrículo é uma</p><p>cavidade, cujo teto constitui-se essencialmente pelo</p><p>cerebelo. O assoalho tem a forma de um losango e é</p><p>percorrido por um sulco longitudinal, o sulco mediano,</p><p>que é ladeado por dois outros sulcos: os sulcos limitantes.</p><p>Entre o sulco limitante e o sulco mediano, está presente a</p><p>eminência medial. Lateralmente aos sulcos limitantes</p><p>encontra-se a área vestibular.</p><p>O quarto ventrículo comunica-se com: (a) o terceiro</p><p>ventrículo, pelo aqueduto cerebral; (b) o canal central</p><p>da medula; (c) com o espaço subaracnóideo, pelas</p><p>aberturas medianas e laterais do quarto ventrículo. Acima</p><p>e ao lado do assoalho do quatro ventrículo, veem-se feixes</p><p>de fibras que ligam o cerebelo com a ponte e com o</p><p>mesencéfalo, respectivamente chamados de pedúnculos</p><p>cerebelares, médios e superiores.</p><p>Na região do mesencéfalo, existem quatro eminências</p><p>arredondadas: os colículos superiores e os colículos</p><p>inferiores. Logo abaixo dos colículos inferiores, emerge</p><p>o nervo troclear, quarto par craniano. Cada colículo</p><p>inferior se une, pelo braço do colículo inferior, a uma</p><p>estrutura do diencéfalo, o corpo geniculado medial. Por</p><p>sua vez, cada colículo superior, por meio do braço do</p><p>colículo superior, mantém ligação com o corpo geniculado</p><p>lateral. O corpo geniculado medial e os colículos</p><p>inferiores fazem parte das vias da audição. Já os corpos</p><p>geniculados laterais e os colículos superiores estão</p><p>envolvidos na função visual. Os colículos constituem o</p><p>chamado teto do mesencéfalo. Há dois agrupamentos</p><p>neuronais importantes no mesencéfalo: a substância</p><p>negra e o núcleo rubro, e ainda a cavidade do</p><p>mesencéfalo, o aqueduto cerebral.</p><p>Cerebelo:</p><p>O cerebelo (pequeno cérebro) fica situado dorsalmente ao</p><p>bulbo e à ponte, contribuindo para a formação do teto do</p><p>IV ventrículo. Repousa sobre a fossa cerebelar do osso</p><p>occipital e está separado do lobo occipital do cérebro</p><p>por uma prega da dura-máter denominada tenda do</p><p>cerebelo. Liga-se à medula e ao bulbo pelo pedúnculo</p><p>cerebelar inferior e à ponte e ao mesencéfalo pelos</p><p>pedúnculos cerebelares médio e superior,</p><p>respectivamente. O cerebelo é importante para a</p><p>manutenção da postura, equilíbrio, coordenação dos</p><p>movimentos e aprendizagem de habilidades</p><p>Medula espinhal Medicina-FPME-3°P</p><p>Anatomia & Fisiologia</p><p>@resumeairafa</p><p>A medula espinhal é uma massa cilindroide, de tecido</p><p>nervoso, situada dentro do canal vertebral, sem,</p><p>entretanto, ocupá-lo completamente. No homem adulto.</p><p>mede aproximadamente 45 centímetros, sendo um pouco</p><p>menor na mulher. Cranialmente, a medula limita-se com</p><p>o bulbo, aproximadamente ao nível do forame magno do</p><p>osso occipital. O limite caudal da medula tem</p><p>importância clínica e no adulto, situa-se geralmente na</p><p>2° vértebra lombar (L2). A medula termina afilando-se</p><p>para formar um cone, o cone medular, que continua</p><p>com um delgado filamento meníngeo, o filamento</p><p>terminal.</p><p>Apresenta duas dilatações denominadas intumescência</p><p>cervical e intumescência lombar, situadas nos níveis</p><p>cervical e lombar, respectivamente. Estas</p><p>intumescências correspondem às áreas em que fazem</p><p>conexão com a medula as grossas raízes nervosas que</p><p>formam os plexos braquial e lombossacral, destinadas</p><p>à inervação dos membros superiores e inferiores.</p><p>A superfície da medula apresenta os seguintes sulcos</p><p>longitudinais, que a percorrem em toda a extensão: sulco</p><p>mediano posterior; fissura mediana anterior; sulco</p><p>lateral anterior e sulco lateral posterior. Na medula</p><p>cervical existe, ainda, o sulco intermédio posterior,</p><p>situado entre o mediano posterior e o lateral posterior, e</p><p>que continua em um septo intermédio posterior no</p><p>interior do funículo posterior. Nos sulcos lateral anterior</p><p>e lateral posterior fazem conexão, respectivamente, as</p><p>raízes ventrais e dorsais dos nervos espinhais.</p><p>Na medula, a substância cinzenta localiza-se por</p><p>dentro da branca. Nela distinguimos, de cada lado, três</p><p>colunas que são as colunas anterior, posterior e</p><p>lateral. A coluna lateral, entretanto, só aparece na</p><p>medula torácica e parte da medula lombar. No centro da</p><p>substância cinzenta localiza-se o canal central da</p><p>medula (ou canal do epêndima). A substância branca é</p><p>formada por fibras, a maior parte delas mielínicas, que</p><p>sobem e descem na medula e podem ser agrupadas de</p><p>cada lado em três funículos ou cordões, a saber:</p><p>a) funículo anterior - situado entre a fissura mediana</p><p>anterior e o sulco lateral anterior;</p><p>b) funículo lateral - situado entre os sulcos lateral</p><p>anterior e lateral posterior;</p><p>c) funículo posterior - entre o sulco lateral posterior e o</p><p>sulco mediano posterior, este último ligado à substância</p><p>cinzenta pelo septo mediano posterior.</p><p>Na parte cervical da medula, o funículo posterior é</p><p>dividido pelo sulco intermédio posterior em fascículo</p><p>grácil e fascículo cuneiforme.</p><p>Conexões com os nervos espinhais - segmentos</p><p>medulares</p><p>Nos sulcos lateral anterior e lateral posterior, fazem</p><p>conexão pequenos filamentos nervosos denominados</p><p>filamentos radiculares, que se unem para formar,</p><p>respectivamente, as raízes ventral e dorsal dos nervos</p><p>espinhais. As duas raízes, por sua vez, se unem para</p><p>formar os nervos espinhais, ocorrendo essa união em</p><p>um ponto situado distalmente ao gânglio espinhal que</p><p>existe na raiz dorsal. Considera-se segmento medular de</p><p>um determinado nervo a parte da medula onde fazem</p><p>conexão os filamentos radiculares que entram na</p><p>composição deste nervo. A conexão com os nervos</p><p>espinhais marca a segmentação da medula que,</p><p>entretanto, não é completa, uma vez que não existem</p><p>septos ou sulcos transversais separando um segmento</p><p>do outro. Existem 31 pares de nervos espinhais, aos</p><p>quais correspondem: 8 cervicais, 12 torácicos, 5</p><p>lombares, 5 sacrais e, geralmente, 1 coccígeo. Existem</p><p>oito pares de nervos cervicais, mas somente sete</p><p>vértebras. O primeiro par cervical (C1) emerge acima</p><p>da 1° vértebra cervical, portanto entre ela e o osso</p><p>occipital.</p><p>No adulto, a medula não ocupa todo o canal vertebral,</p><p>uma vez que termina no nível da 2° vértebra lombar.</p><p>Abaixo desse nível, o canal vertebral contém apenas as</p><p>meninges e as raízes nervosas dos últimos nervos</p><p>espinhais que, dispostas em torno do cone medular e</p><p>filamento terminal constituem, em conjunto, a</p><p>chamada cauda equina. A diferença de tamanho entre a</p><p>medula, o canal vertebral e da disposição das raízes dos</p><p>nervos espinhais mais caudais resultam de ritmos de</p><p>crescimento diferentes. Como as raízes nervosas mantêm</p><p>suas relações com os respectivos forames intervertebrais,</p><p>há o alongamento das raízes e diminuição do ângulo que</p><p>elas fazem com a medula.</p><p>Rafaela Amaral Medula espinhal Medicina-FPME-3°P</p><p>Anatomia & Fisiologia</p><p>@resumeairafa</p><p>Ainda como consequência da diferença de ritmos de</p><p>crescimento entre coluna e medula, há um afastamento</p><p>dos segmentos medulares das vértebras</p><p>correspondentes. Assim, no adulto, as vértebras T11</p><p>e T12 não estão relacionadas com os segmentos</p><p>medulares de mesmo nome, mas sim com segmentos</p><p>lombares. Desse modo, uma lesão da vértebra T12 pode</p><p>afetar a medula lombar. Já uma lesão da vértebra L3 irá</p><p>afetar apenas as raízes da cauda equina, sendo o</p><p>prognóstico completamente diferente nos dois casos.</p><p>Para isso, existe a seguinte regra prática: entre os níveis</p><p>das vértebras C2 e Tl0, adiciona-se 2 ao número do</p><p>processo espinhoso da vértebra e tem-se o número do</p><p>segmento medular subjacente. Assim, o processo</p><p>espinhoso da vértebra C6 está sobre o segmento medular</p><p>C8; o da vértebra T10 sobre o segmento T12. Aos</p><p>processos espinhosos das vértebras T11 e T12</p><p>correspondem os cinco segmentos lombares, enquanto</p><p>ao processo espinhoso de L1 correspondem os cinco</p><p>segmentos sacrais. Esta regra não é muito exata,</p><p>sobretudo nas vértebras logo abaixo de C2.</p><p>Envoltórios da medula</p><p>A medula é envolvida por membranas fibrosas</p><p>denominadas meninges, que são: dura-máter; pia-máter</p><p>e aracnoide.</p><p>A dura-máter é a mais espessa, razão pela qual é</p><p>também chamada paquimeninge. Consiste em duas</p><p>camadas de tecido conjuntivo fibroso rígido. A camada</p><p>externa da dura-máter craniana é o periósteo da superfície</p><p>interna do crânio. As duas camadas aderem firmemente</p><p>uma à outra dentro da cavidade craniana, mas se separam</p><p>no rebordo externo do forame magno. A dura-máter</p><p>espinhal envolve toda a medula, formando o saco dural.</p><p>Cranialmente, a dura-máter espinhal continua com a</p><p>dura-máter craniana, caudalmente termina em um fundo-</p><p>de-saco no nível da vértebra S2. Prolongamentos</p><p>laterais da dura-máter embainham as raízes dos</p><p>nervos espinhais, continuando com o tecido</p><p>conjuntivo (epineuro) que envolve estes nervos. Os</p><p>orificios necessários à passagem de raízes ficam então</p><p>obliterados, não permitindo a saída de liquor. Entre a</p><p>dura-máter e as vértebras existe um espaço ocupado por</p><p>gordura e veias: o espaço extradural ou epidural.</p><p>A aracnoide e pia-máter constituem a leptomeninge.</p><p>A aracnoide é uma membrana muito delicada,</p><p>justaposta à dura-máter, da qual se separa por um</p><p>espaço virtual, o espaço subdural, contendo pequena</p><p>quantidade de líquido cefalorraquidiano, necessário à</p><p>lubrificação das superfícies de contato das duas</p><p>membranas. A aracnoide separa-se da pia-máter pelo</p><p>espaço subaracnóideo, que contém o líquido</p><p>cerebroespinhal, ou liquor, havendo ampla comunicação</p><p>entre o espaço subaracnóideo do encéfalo e da medula.</p><p>Consideram-se também como pertencendo à aracnoide as</p><p>delicadas trabéculas que atravessam o espaço para se</p><p>ligar à pia-máter, e que são denominadas trabéculas</p><p>aracnóideas.</p><p>A aracnoide justapõe-se à dura-máter e ambas</p><p>acompanham apenas grosseiramente a superficie do</p><p>encéfalo. A pia-máter, entretanto, adere intimamente</p><p>a esta superficie, que acompanha em todos os giros,</p><p>sulcos e depressões.</p><p>Rafaela Amaral Medula espinhal Medicina-FPME-3°P</p><p>Anatomia & Fisiologia</p><p>@resumeairafa</p><p>Desse modo, a distância entre as duas membranas, ou</p><p>seja, a profundidade do espaço subaracnóideo é</p><p>variável; as dilatações do espaço subaracnóideo são</p><p>conhecidas como cisternas (presentes na região do</p><p>cérebro), que contêm grande quantidade de liquor. As</p><p>cisternas mais importantes são as seguintes:</p><p>a) cisterna cerebelo-medular, ou cisterna magna;</p><p>b) cisterna pontína - situada ventralmente à ponte</p><p>c) cisterna interpeduncular</p><p>d) cisterna quiasmática</p><p>e) cisterna superior - (cisterna da veia cerebral magna)</p><p>f) cisterna da fossa lateral do cérebro -</p><p>Os espaços subaracnóideos craniano e vertebral</p><p>comunicam-se diretamente por meio do forame</p><p>magno.</p><p>A pia-máter é a mais interna das meninges, aderindo</p><p>intimamente à superfície do encéfalo e da medula, cujos</p><p>relevos e depressões acompanha, descendo até o fundo</p><p>dos sulcos cerebrais. Sua porção mais profunda recebe</p><p>numerosos prolongamentos dos astrócitos do tecido</p><p>nervoso, constituindo assim a membrana pio-glial. A</p><p>pia-máter dá resistência aos órgãos nervosos, uma</p><p>vez que o tecido nervoso é de consistência muito mole.</p><p>A pia-máter acompanha os vasos que penetram no</p><p>tecido nervoso a partir do espaço subaracnóideo,</p><p>formando a parede externa dos espaços</p><p>perivasculares. Nestes espaços existem</p><p>prolongamentos do espaço subaracnóideo, contendo</p><p>liquor, que forma um manguito protetor em torno dos</p><p>vasos, muito importante para amortecer o efeito da</p><p>pulsação das artérias ou picos de pressão sobre o tecido</p><p>circunvizinho.</p><p>Liquor: O liquor ou líquido cerebroespinhal é um</p><p>fluido aquoso e incolor que ocupa o espaço</p><p>subaracnóideo e as cavidades ventriculares. A função</p><p>primordial do liquor é de proteção mecânica do</p><p>sistema nervoso central, formando um verdadeiro</p><p>coxim líquido entre este e o estojo ósseo. Qualquer</p><p>pressão ou choque que se exerça em um ponto deste</p><p>coxim líquido, em virtude do princípio de Pascal, irá se</p><p>distribuir igualmente a todos os pontos. Desse modo,</p><p>o liquor constitui um eficiente mecanismo amortecedor</p><p>dos choques que frequentemente atingem o sistema</p><p>nervoso central. Por outro lado, em virtude da</p><p>disposição do espaço subaracnóideo, que envolve todo</p><p>o sistema nervoso central, este fica totalmente submerso</p><p>em líquido e, de acordo com o princípio de</p><p>Arquimedes, torna-se muito mais leve e, de 1.500</p><p>gramas passa ao peso equivalente a 50 gramas</p><p>flutuando no liquor, o que reduz o risco de</p><p>traumatismos do encéfalo resultantes do contato com</p><p>os ossos do crânio.</p><p>A circulação do liquor é extremamente lenta e</p><p>são ainda discutidos os fatores que a determinam.</p><p>Sem dúvida, a produção do liquor em uma extremidade e</p><p>a sua absorção em outra já são suficientes para causar sua</p><p>movimentação. Outro fator é a pulsação das artérias</p><p>intracranianas que, a cada sístole, aumenta a pressão</p><p>liquórica, possivelmente contribuindo para empurrar o</p><p>liquor através das granulações aracnóideas. Além de</p><p>sua função de proteção mecânica do encéfalo, em torno</p><p>do qual forma um coxim líquido, o liquor tem as</p><p>seguintes funções:</p><p>a) Manutenção de um meio químico estável no sistema</p><p>ventricular, por meio de troca de componentes químicos</p><p>com os espaços intersticiais, permanecendo estável a</p><p>composição química do liquor, mesmo quando ocorrem</p><p>grandes alterações na composição química do plasma.</p><p>b) Excreção de produtos tóxicos do metabolismo das</p><p>células do tecido nervoso que passam aos espaços</p><p>intersticiais de onde são lançados no liquor e deste para o</p><p>sangue.</p><p>c) Veículo de comunicação entre diferentes áreas do</p><p>SNC. Por exemplo, hormônios produzidos no hipotálamo</p><p>são liberados no sangue, mas também no liquor podendo</p><p>agir sobre regiões distantes do sistema ventricular.</p><p>Vértebras: No adulto, a coluna vertebral</p><p>normalmente tem 33 vértebras, organizadas em cinco</p><p>regiões: 7 vértebras cervicais, 12 torácicas, 5 lombares, 5</p><p>sacrais e 4 coccígeas. Só há movimento significativo</p><p>entre as 25 vértebras superiores. Das 9 vértebras</p><p>inferiores, as 5 vértebras sacrais estão fundidas nos</p><p>adultos formando o sacro e, após aproximadamente 30</p><p>anos de idade, as 4 vértebras coccígeas se fundem para</p><p>formar o cóccix. A coluna vertebral é flexível porque é</p><p>formada por muitos ossos relativamente pequenos,</p><p>chamados vértebras, que são separados por discos</p><p>intervertebrais elásticos. As vértebras cervicais,</p><p>torácicas, lombares e a primeira sacral, ao todo 25,</p><p>também se articulam nas articulações dos processos</p><p>articulares, que facilitam e controlam a flexibilidade</p><p>da coluna vertebral. O tamanho e outras características</p><p>das vértebras variam de uma região da coluna vertebral</p><p>para outra e, em menor grau, dentro de cada região.</p><p>Rafaela Amaral Medula espinhal Medicina-FPME-3°P</p><p>Anatomia & Fisiologia</p><p>@resumeairafa</p><p>As vértebras cervicais formam o esqueleto do</p><p>pescoço, são as menores das 24 vértebras móveis</p><p>e estão localizadas entre o crânio e as vértebras</p><p>torácicas. O tamanho menor reflete o fato de</p><p>sustentarem menos peso do que as vértebras</p><p>inferiores maiores. A espessura relativa dos</p><p>discos intervertebrais, a orientação quase</p><p>horizontal das faces articulares e a pequena</p><p>massa corporal adjacente dão à região cervical a</p><p>maior amplitude e variedade de movimento de</p><p>todas as regiões vertebrais.</p><p>As vértebras torácicas estão localizadas na parte</p><p>superior do dorso e nelas se fixam as costelas.</p><p>Assim, as principais características das vértebras</p><p>torácicas são as fóveas costais para articulação</p><p>com as costelas.</p><p>As vértebras lombares estão localizadas na</p><p>região lombar, entre o tórax e o sacro. Como o</p><p>peso que sustentam aumenta em direção à</p><p>extremidade inferior da coluna vertebral, as</p><p>vértebras lombares têm corpos grandes, sendo</p><p>responsáveis pela maior parte da espessura da</p><p>região inferior do tronco no plano mediano.</p><p>O sacro, que é cuneiforme, geralmente é formado</p><p>por cinco vértebras sacrais fundidas em adultos.</p><p>Está situado entre os ossos do quadril e forma o</p><p>teto e a parede posterossuperior da metade</p><p>posterior da cavidade pélvica. A metade inferior</p><p>do sacro não sustenta peso; portanto, seu volume</p><p>é bem menor. O sacro garante resistência e</p><p>estabilidade à pelve e transmite o peso do</p><p>corpo ao cíngulo do membro inferior, o anel</p><p>ósseo formado pelos ossos do quadril e o sacro,</p><p>aos quais estão fixados os membros inferiores.</p><p>O cóccix é um pequeno osso triangular que geralmente é</p><p>formado pela fusão das quatro vértebras coccígeas</p><p>rudimentares, embora algumas pessoas possam ter uma</p><p>vértebra a menos ou a mais.</p><p>Rafaela Amaral Medula espinhal Medicina-FPME-3°P</p><p>Anatomia & Fisiologia</p><p>@resumeairafa</p><p>Artérias da medula espinal e das raízes nervosas</p><p>As artérias que irrigam a medula espinal são ramos das</p><p>artérias vertebrais, cervicais ascendentes, cervicais</p><p>profundas, intercostais, lombares e sacrais laterais.</p><p>Três artérias longitudinais suprem a medula espinal:</p><p>uma artéria espinal anterior e um par de artérias</p><p>espinais posteriores. Essas artérias seguem</p><p>longitudinalmente do bulbo do tronco encefálico até o</p><p>cone medular da medula espinal.</p><p>A artéria espinal anterior, formada pela união dos</p><p>ramos das artérias vertebrais, segue inferiormente na</p><p>fissura mediana anterior. As artérias dos sulcos</p><p>originam-se da artéria espinal anterior e entram na</p><p>medula espinal através dessa fissura. As artérias dos</p><p>sulcos irrigam aproximadamente dois terços da área de</p><p>corte transversal da medula espinal.</p><p>Cada artéria espinal posterior é um ramo da artéria</p><p>vertebral ou da artéria cerebelar posteroinferior.</p><p>As</p><p>artérias espinais posteriores costumam formar canais</p><p>que se anastomosam na pia-máter. Sozinhas, as</p><p>artérias espinais anteriores e posteriores irrigam</p><p>apenas a parte superior curta da medula espinal. A</p><p>circulação para grande parte da medula espinal</p><p>depende das artérias medulares segmentares e</p><p>radiculares que seguem ao longo das raízes dos</p><p>nervos espinais.</p><p>As artérias medulares segmentares anteriores e</p><p>posteriores são derivadas de ramos espinais das</p><p>artérias cervicais ascendentes, cervicais profundas,</p><p>vertebrais, intercostais posteriores e lombares. As</p><p>artérias medulares segmentares são encontradas</p><p>principalmente em associação com as</p><p>intumescências cervical e lombossacral, regiões nas</p><p>quais a necessidade de uma boa vascularização é maior.</p><p>Elas entram no canal vertebral através dos forames</p><p>intervertebrais.</p><p>A artéria radicular anterior (de Adamkiewicz), situada</p><p>no lado esquerdo em cerca de 65% das pessoas, reforça</p><p>a circulação para os dois terços da medula espinal,</p><p>inclusive a intumescência lombossacral. A artéria</p><p>radicular anterior geralmente se origina via um ramo</p><p>espinal, de uma artéria intercostal inferior ou lombar</p><p>superior e entra no canal vertebral através do forame</p><p>intervertebral no nível torácico inferior ou lombar</p><p>superior.</p><p>As raízes posteriores e anteriores dos nervos espinais</p><p>e seus revestimentos são supridas pelas artérias</p><p>radiculares posteriores e anteriores, que seguem ao</p><p>longo das raízes nervosas. As artérias radiculares não</p><p>alcançam as artérias espinais posteriores ou anteriores.</p><p>As artérias medulares segmentares substituem as</p><p>artérias radiculares nos níveis irregulares em que</p><p>ocorrem. A maioria das artérias radiculares é pequena e</p><p>irriga apenas as raízes nervosas; entretanto, algumas</p><p>delas ajudam na irrigação das partes superficiais da</p><p>substância cinzenta nos cornos posterior e anterior da</p><p>medula espinal.</p><p>Rafaela Amaral Medula espinhal Medicina-FPME-3°P</p><p>Anatomia & Fisiologia</p><p>@resumeairafa</p><p>Veias da medula espinal</p><p>Geralmente há três veias espinais anteriores e três</p><p>posteriores. As veias espinais estão dispostas</p><p>longitudinalmente, comunicam-se livremente entre si e</p><p>são drenadas por até 12 veias anteriores e posteriores</p><p>do bulbo e veias radiculares. As veias da medula</p><p>espinal unem-se aos plexos venosos vertebrais</p><p>internos (extradurais) no espaço extradural. Os</p><p>plexos venosos vertebrais internos seguem</p><p>superiormente através do forame magno para se</p><p>comunicarem com os seios durais e as veias vertebrais</p><p>no crânio. Os plexos vertebrais internos também se</p><p>comunicam com os plexos venosos vertebrais externos na</p><p>face externa das vértebras.</p><p>Rafaela Amaral Medula espinhal Medicina-FPME-3°P</p><p>Anatomia & Fisiologia</p><p>@resumeairafa</p><p>Mini glossário:</p><p>a) substância cinzenta - tecido nervoso constituído de</p><p>neuróglia, corpos de neurônios e fibras</p><p>predominantemente amielínicas;</p><p>b) substância branca - tecido nervoso formado de</p><p>neuróglia e fibras predominantemente mielínicas;</p><p>c) núcleo - massa de substância cinzenta dentro de</p><p>substância branca, ou grupo delimitado de neurônios</p><p>com aproximadamente a mesma estrutura e mesma</p><p>função;</p><p>d) formação reticular - agregado de neurônios</p><p>separados por fibras nervosas que não correspondem</p><p>exatamente às substâncias branca ou cinzenta e ocupa a</p><p>parte central do tronco encefálico;</p><p>e) córtex - substância cinzenta que se dispõe em uma</p><p>camada fina na superfície do cérebro e do cerebelo;</p><p>f) trato - feixe de fibras nervosas com</p><p>aproximadamente a mesma origem, mesma função e</p><p>mesmo destino. As fibras podem ser mielínicas ou</p><p>amielínicas. Na denominação de um trato, usam-se dois</p><p>nomes: o primeiro indicando a origem e o segundo a</p><p>terminação das fibras. Pode, ainda, haver um terceiro</p><p>nome indicando a posição do trato. Assim, trato</p><p>corticoespinhal lateral indica um trato cujas fibras se</p><p>originam no córtex cerebral, terminam na medula</p><p>espinhal e se localiza no funículo lateral da medula.</p><p>g) fascículo - usualmente o termo se refere</p><p>a um trato mais compacto. Entretanto, o</p><p>emprego do termo fascículo, em vez de</p><p>trato, para algumas estruturas deve-se mais</p><p>à tradição do que a uma diferença</p><p>fundamental existente entre eles;</p><p>h) lemnisco - o termo significa fita. É empregado para</p><p>alguns feixes de fibras sensitivas que levam impulsos</p><p>nervosos ao tálamo</p><p>i) funículo - o termo significa cordão e é usado para a</p><p>substância branca da medula. Um funículo contém vários</p><p>tratos ou fascículos;</p><p>j) decussação - formação anatômica constituída por</p><p>fibras nervosas que cruzam obliquamente o plano</p><p>mediano e que têm aproximadamente a mesma direção. O</p><p>exemplo mais conhecido é a decussação das pirâmides.</p><p>k) comissura - formação anatômica constituída por fibras</p><p>nervosas que cruzam perpendiculannente o plano</p><p>mediano e que têm, por conseguinte, direções</p><p>diametralmente opostas. O exemplo mais conhecido é o</p><p>corpo caloso.</p><p>As fibras originadas em A</p><p>e A' cruzam o plano</p><p>mediano (XX'), formando</p><p>uma decussação; as</p><p>originadas em B e B'</p><p>cruzam este plano</p><p>formando uma comissura.</p><p>Rafaela Amaral Medula espinhal Medicina-FPME-3°P</p><p>Anatomia & Fisiologia</p><p>@resumeairafa</p><p>Substância cinzenta:</p><p>Os elementos mais importantes da substância cinzenta</p><p>da medula são seus neurônios, que têm sido</p><p>classificados de várias maneiras.</p><p>Neurônios radiculares: recebem este nome porque seu</p><p>axônio, muito longo, sai da medula para constituir a</p><p>raiz ventral. Neurônios radiculares viscerais são os</p><p>neurônios pré-ganglionares do sistema nervoso</p><p>autônomo, cujos corpos localizam-se na substância</p><p>cinzenta intermédia lateral, de TI a L2 (coluna</p><p>lateral), ou de S2 a S4. Destinam-se à inervação de</p><p>músculos lisos, cardíacos ou glândulas. Os neurônios</p><p>radiculares somáticos destinam-se à inervação de</p><p>músculos estriados esqueléticos e têm seu corpo</p><p>localizado na coluna anterior. Há dois tipos de</p><p>neurônios radiculares somáticos: alfa e gama. Os</p><p>neurônios alfa são muito grandes e seu axônio,</p><p>bastante grosso, destina-se à inervação de fibras</p><p>musculares que contribuem efetivamente para a</p><p>contração dos músculos. Cada neurônio alfa,</p><p>juntamente com as fibras musculares que ele inerva,</p><p>constitui uma unidade motora. Os neurônios gama</p><p>são menores e possuem axônios mais finos (fibras</p><p>eferentes gama), responsáveis pela inervação motora</p><p>das fibras intrafusais. Eles recebem influência de vários</p><p>centros supraespinhais relacionados com a atividade</p><p>motora e sabe-se hoje que, para a execução de um</p><p>movimento voluntário, eles são ativados</p><p>simultaneamente com os motoneurônios alfa</p><p>(coativaçâo alfa-gama).</p><p>Neurônios cordonais: são aqueles cujos axônios</p><p>ganham a substância branca da medula, onde</p><p>tomam direção ascendente ou descendente, passando</p><p>a constituir as fibras que formam os funículos da</p><p>medula. O axônio de um neurônio cordonal pode</p><p>passar ao funículo situado do mesmo lado onde se</p><p>localiza o seu corpo, ou do lado oposto. No primeiro</p><p>caso, diz-se que ele é homolateral {ou ipsilateral); no</p><p>segundo caso, heterolateral (ou contralateral). Os</p><p>neurônios cordonais de projeção possuem um axônio</p><p>ascendente longo, que termina fora da medula (tálamo,</p><p>cerebelo etc.), integrando as vias ascendentes da medula.</p><p>Os neurônios cordonais de associação possuem um</p><p>axônio que, ao passar para a substância branca, se</p><p>bifurca em um ramo ascendente e outro descendente,</p><p>ambos terminando na substância cinzenta da própria</p><p>medula. Constituem, pois, um mecanismo de</p><p>integração de segmentos medulares,</p><p>situados em níveis</p><p>diferentes, permitindo a realização de reflexos</p><p>intersegmentares na medula.</p><p>Neurônios de axônio curto (ou internunciais): Em</p><p>razão de seu pequeno tamanho, o axônio destes neurônios</p><p>permanece sempre na substância cinzenta. Seus</p><p>prolongamentos ramificam-se próximo ao corpo celular e</p><p>estabelecem conexão entre as fibras aferentes, que</p><p>penetram pelas raízes dorsais e os neurônios motores,</p><p>interpondo-se, assim, em vários arcos reflexos medulares.</p><p>Um tipo especial de neurônio de axônio curto encontrado</p><p>na medula é a célula de Renshaw, localizada na porção</p><p>medial da coluna anterior. Os impulsos nervosos</p><p>provenientes da célula de Renshaw inibem os neurônios</p><p>motores. Admite-se que os axônios dos neurônios</p><p>motores, antes de deixar a medula, emitem um ramo</p><p>colateral recorrente que volta e termina estabelecendo</p><p>sinapse com uma célula de Renshaw, cujo</p><p>neurotransmissor é inibitório. Esta, por sua vez, faz</p><p>sinapse com o próprio neurônio motor que emitiu o</p><p>colateral.</p><p>Os neurônios medulares não se distribuem de maneira</p><p>uniforme na substância cinzenta, mas agrupam-se em</p><p>núcleos ora mais ora menos definidos. Estes núcleos</p><p>formam colunas longitudinais dentro das três colunas</p><p>da medula. Alguns núcleos, entretanto, não se estendem</p><p>ao longo de toda a medula. Os vários núcleos descritos na</p><p>coluna anterior podem ser agrupados em dois grupos:</p><p>medial e lateral. Os núcleos do grupo medial existem</p><p>em toda a extensão da medula e os neurônios motores</p><p>aí localizados inervam a musculatura relacionada com</p><p>o esqueleto axial. Já os núcleos do grupo lateral dão</p><p>origem a fibras que inervam a musculatura</p><p>apendicular, ou seja, dos membros superior e inferior.</p><p>Em função disso, estes núcleos aparecem apenas nas</p><p>regiões das intumescências cervical e lombar, onde se</p><p>originam, respectivamente, os plexos braquial e</p><p>lombossacral. No grupo lateral, os neurônios motores</p><p>situados mais medialmente inervam a musculatura</p><p>proximal dos membros, enquanto os situados mais</p><p>lateralmente inervam a musculatura distal dos membros,</p><p>ou seja, os músculos intrínsecos e extrínsecos da mão e</p><p>do pé. Na coluna posterior, são mais evidentes dois</p><p>núcleos: o núcleo torácico (núcleo dorsal) e a</p><p>substância gelatinosa. O primeiro, evidente apenas na</p><p>região torácica e lombar alta (LI - L2), relaciona-se com a</p><p>propriocepção inconsciente e contém neurônios cordonais</p><p>de projeção, cujos axônios vão ao cerebelo. A substância</p><p>gelatinosa tem organização bastante complexa.</p><p>Rafaela Amaral Medula espinhal Medicina-FPME-3°P</p><p>Anatomia & Fisiologia</p><p>@resumeairafa</p><p>Ela recebe fibras sensitivas que entram pela raiz</p><p>dorsal e nela funciona o chamado portão da dor,</p><p>mecanismo que regula a entrada de impulsos dolorosos</p><p>no sistema nervoso. Para o funcionamento do portão da</p><p>dor são importantes as fibras que chegam à substância</p><p>gelatinosa vindas do tronco encefálico.</p><p>Substância branca</p><p>As fibras da substância branca da medula agrupam-se</p><p>em tratos e fascículos que formam verdadeiros</p><p>caminhos, ou vias, por onde passam os impulsos</p><p>nervosos que sobem e descem.</p><p>Vias descendentes</p><p>São formadas por fibras que se originam no córtex</p><p>cerebral ou em várias áreas do tronco encefálico e</p><p>terminam fazendo sinapse com os neurônios</p><p>medulares. Algumas terminam nos neurônios pré-</p><p>ganglionares do sistema nervoso autônomo,</p><p>constituindo as vias descendentes viscerais. Outras</p><p>terminam fazendo sinapse com neurônios da coluna</p><p>posterior e participam dos mecanismos que regulam a</p><p>penetração dos impulsos sensoriais no sistema nervoso</p><p>central. Contudo, o contingente mais importante</p><p>termina direta ou indiretamente nos neurônios motores</p><p>somáticos, constituindo as vias motoras descendentes</p><p>somáticas. Atualmente, é utilizada a divisão</p><p>morfofuncional de Kuyper, e a classificação das vias</p><p>descendentes motoras em dois sistemas, lateral e</p><p>medial (=anteromedial).</p><p>Sistema lateral</p><p>O sistema lateral da medula compreende dois tratos: o</p><p>corticoespinhal, que se origina no córtex e o</p><p>rubroespinhal, que se origina no núcleo rubro do</p><p>mesencéfalo. Ambos conduzem impulsos nervosos</p><p>aos neurônios da coluna anterior da medula,</p><p>relacionando-se com estes neurônios diretamente ou</p><p>através de neurônios internunciais. Uma lesão do trato</p><p>corticoespinhal acima da decussação das pirâmides</p><p>causa paralisia da metade oposta do corpo. Um pequeno</p><p>número de fibras, no entanto, não se cruza na</p><p>decussação das pirâmides e continua em posição</p><p>anterior, constituindo o trato corticoespinhal anterior,</p><p>localizado no funículo anterior da medula. Ele faz</p><p>parte do sistema medial. O trato corticoespinhal lateral</p><p>localiza-se no funículo lateral da medula, atinge até a</p><p>medula sacral e, como suas fibras vão pouco a pouco</p><p>terminando na substância cinzenta, quanto mais baixo,</p><p>menor o número delas. O trato rubroespinhal liga-se</p><p>aos neurônios motores situados lateralmente na</p><p>coluna anterior, os quais, como vimos, controlam os</p><p>músculos responsáveis pela motricidade da parte</p><p>distal dos membros (músculos intrínsecos e</p><p>extrínsecos da mão e do pé). Neste sentido, ele se</p><p>assemelha ao trato corticoespinhal lateral, que também</p><p>controla esses músculos. Entretanto, durante a evolução,</p><p>houve aumento do trato corticoespinhal e diminuição do</p><p>trato rubroespinhal, que, no homem, ficou reduzido a um</p><p>número muito pequeno de fibras.</p><p>Sistema medial</p><p>São os seguintes os tratos do sistema medial da medula:</p><p>trato corticoespinhal anterior, tetoespinhal,</p><p>vestibuloespinhal e os reticuloespinhais pontino e</p><p>bulbar. Os nomes referem-se aos locais onde eles se</p><p>originam, e que são respectivamente: o córtex cerebral,</p><p>teto mesencefálico (colículo superior); os núcleos</p><p>vestibulares, situados na área vestibular do IV ventrículo;</p><p>e a formação reticular, estrutura que ocupa a parte central</p><p>do tronco encefálico, sendo que as fibras que vão à</p><p>medula se originam da formação reticular da ponte e do</p><p>bulbo. Todos esses tratos terminam na medula em</p><p>neurônios internunciais, através dos quais eles se</p><p>ligam aos neurônios motores situados na parte medial</p><p>da coluna anterior e, deste modo, controlam a</p><p>musculatura axial. Os tratos vestibuloespinhais e</p><p>reticuloespinhais são importantes para manutenção</p><p>do equilíbrio e da postura básica, sendo que estes</p><p>últimos controlam, também, a motricidade voluntária</p><p>da musculatura axial e proximal. O trato</p><p>reticuloespinhal pontino promove a contração da</p><p>musculatura extensora (antigravitária) do membro</p><p>inferior necessária para a manutenção da postura</p><p>ereta, resistindo a ação da gravidade. Isso dá estabilidade</p><p>ao corpo para fazer movimentos com os membros</p><p>superiores. Já o trato reticuloespinhal bulbar tem</p><p>efeito oposto, ou seja, promove o relaxamento da</p><p>musculatura extensora do membro inferior. O trato</p><p>teto-espinhal tem funções mais limitadas relacionadas a</p><p>reflexos em que a movimentação decorre de estímulos</p><p>visuais.</p><p>Rafaela Amaral Medula espinhal Medicina-FPME-3°P</p><p>Anatomia & Fisiologia</p><p>@resumeairafa</p><p>Rafaela Amaral Medula espinhal Medicina-FPME-3°P</p><p>Anatomia & Fisiologia</p><p>@resumeairafa</p><p>Vias ascendentes</p><p>Relacionam-se direta ou indiretamente com as fibras</p><p>que penetram pela raiz dorsal do nervo espinhal,</p><p>trazendo impulsos aferentes de várias partes do corpo.</p><p>Destino das fibras da raiz dorsal</p><p>Cada filamento radicular da raiz dorsal, ao ganhar o</p><p>sulco lateral posterior, divide-se em dois grupos de</p><p>fibras: um grupo lateral e outro medial. As fibras do</p><p>grupo lateral são mais finas</p><p>e dirigem-se ao ápice da</p><p>coluna posterior, enquanto as fibras do grupo medial</p><p>dirigem-se à face medial da coluna posterior.</p><p>Antes de penetrar na coluna posterior, cada uma dessas</p><p>fibras se bifurca, dando um ramo ascendente e outro</p><p>descendente sempre mais curto, além de grande</p><p>número de ramos colaterais mais finos. Todos esses</p><p>ramos terminam na coluna posterior da medula,</p><p>exceto um grande contingente de fibras do grupo</p><p>medial, cujos ramos ascendentes, muito longos,</p><p>terminam no bulbo. Estes ramos constituem as fibras</p><p>dos fascículos grácil e cuneiforme, que ocupam os</p><p>funículos posteriores da medula e terminam fazendo</p><p>sinapse nos núcleos grácil e cuneiforme, situados,</p><p>respectivamente, nos tubérculos do núcleo grácil e do</p><p>núcleo cuneiforme do bulbo.</p><p>Diversas possibilidades de sinapse que podem fazer as</p><p>fibras e os colaterais da raiz dorsal ao penetrar na</p><p>substância cinzenta da medula:</p><p>a) sinapse com neurônios motores, na coluna anterior</p><p>- para a realização de arcos reflexos monossinápticos</p><p>(arco reflexo simples), sendo mais conhecidos os reflexos</p><p>de estiramento ou miotáticos dos quais o reflexo patelar é</p><p>um exemplo;</p><p>b) sinapse com os neurônios internunciais - para a</p><p>realização de arcos reflexos polissinápticos, que</p><p>envolvem pelo menos um neurônio internuncial cujo</p><p>axônio se liga ao neurônio motor. Um exemplo é o</p><p>reflexo de flexão ou de retirada, no qual um estímulo</p><p>doloroso causa a retirada reflexa da parte afetada;</p><p>c) sinapse com os neurônios cordonais de associação -</p><p>para a realização de arcos reflexos intersegmentares, dos</p><p>quais um exemplo é o reflexo de coçar;</p><p>d) sinapse com os neurônios pré-ganglionares - para a</p><p>realização de arcos reflexos viscerais;</p><p>e) sinapse com neurónios cordonais de projeção -</p><p>cujos axônios vão constituir as vias ascendentes da</p><p>medula, através das quais os impulsos que entram pela</p><p>raiz dorsal são levados ao tálamo e ao cerebelo.</p><p>Conclui-se que as fibras que formam as vias ascendentes</p><p>da medula são ramos ascendentes de fibras da raiz dorsal</p><p>(fascículos grácil e cuneiforme) ou axônios de neurônios</p><p>cordonais de projeção situados na coluna posterior.</p><p>Rafaela Amaral Medula espinhal Medicina-FPME-3°P</p><p>Anatomia & Fisiologia</p><p>@resumeairafa</p><p>Vias ascendentes do funículo posterior</p><p>No funículo posterior existem dois fascículos, grácil,</p><p>situado medialmente, e cuneiforme, situado</p><p>lateralmente, separados pelo septo intermédio</p><p>posterior. Estes fascículos são formados pelos ramos</p><p>ascendentes longos das fibras do grupo medial da</p><p>raiz dorsal, que sobem no funículo para terminar no</p><p>bulbo.</p><p>O fascículo grácil inicia-se no limite caudal da</p><p>medula e é formado por fibras que penetram na medula</p><p>pelas raízes coccígea, sacrais, lombares e torácicas</p><p>baixas, terminando no núcleo grácil, situado no</p><p>tubérculo do núcleo grácil do bulbo. Conduz, portanto,</p><p>impulsos provenientes dos membros inferiores e da</p><p>metade inferior do tronco e pode ser identificado em</p><p>toda a extensão da medula. O fascículo cuneiforme,</p><p>evidente apenas a partir da medula torácica alta, é</p><p>formado por fibras que penetram pelas raízes</p><p>cervicais e torácicas superiores, terminando no</p><p>núcleo cuneiforme, situado no tubérculo do núcleo</p><p>cuneiforme do bulbo. Conduz, portanto, impulsos</p><p>originados nos membros superiores e na metade</p><p>superior do tronco. O funículo posterior da medula é</p><p>funcionalmente homogêneo, conduzindo impulsos</p><p>nervosos relacionados com:</p><p>a) propriocepção consciente ou sentido de posição e</p><p>de movimento (cinestesia) - permite, sem o auxílio da</p><p>visão, situar uma parte do corpo ou perceber o seu</p><p>movimento. A perda da propriocepçào consciente, que</p><p>ocorre, por exemplo, após lesão do funículo posterior,</p><p>faz com que o indivíduo seja incapaz de localizar,</p><p>sem ver, a posição de seu braço ou de sua perna;</p><p>b) tato discriminativo (ou epicrítico) - permite</p><p>localizar e descrever as características táteis de um</p><p>objeto;</p><p>c) sensibilidade vibratória - percepção de estímulos</p><p>mecânicos repetitivos;</p><p>d) estereognosia - capacidade de perceber, com as</p><p>mãos, a forma e o tamanho de um objeto. A</p><p>estereognosia depende de receptores tanto para tato</p><p>como para propriocepção.</p><p>Vias ascendentes do funículo anterior</p><p>Localiza-se o trato espinotalâmico anterior, formado</p><p>por axônios de neurônios cordonais de projeção</p><p>situados na coluna posterior. Estes axônios cruzam o</p><p>plano mediano e fletem-se cranialmente para formar o</p><p>trato espinotalâmico anterior, cujas fibras nervosas</p><p>terminam no tálamo e levam impulsos de pressão e tato</p><p>leve (lato protopático). A sensibilidade tátil tem, pois,</p><p>duas vias na medula, uma direta, no funículo posterior, e</p><p>outra cruzada, no funículo anterior. Por isso, dificilmente</p><p>se perde toda a sensibilidade tátil nas lesões medulares,</p><p>exceto, é óbvio, naquelas em que há transecção do órgão.</p><p>Vias ascendentes do funículo lateral</p><p>Trato espinotalâmico lateral - neurônios cordonais de</p><p>projeção, situados na coluna posterior, emitem axônios</p><p>que cruzam o plano mediano na comissura branca,</p><p>ganham o funículo lateral, onde se fletem cranialmente</p><p>para constituir o trato espinotalâmico lateral, cujas fibras</p><p>terminam no tálamo. O tamanho deste trato aumenta à</p><p>medida que ele sobe na medula pela constante adição de</p><p>novas fibras. O trato espinotalâmico lateral conduz</p><p>impulsos de temperatura e dor e constitui a principal</p><p>via através da qual os impulsos de temperatura e dor</p><p>chegam ao cérebro. Junto dele seguem também as fibras</p><p>espinorreticulares, que também conduzem impulsos</p><p>dolorosos. Essa via conduz impulsos relacionados com</p><p>dores do tipo crônico e difuso (dor em queimação),</p><p>enquanto a via espinotalâmica se relaciona com as</p><p>dores agudas e bem localizadas da superficie corporal.</p><p>Rafaela Amaral Medula espinhal Medicina-FPME-3°P</p><p>Anatomia & Fisiologia</p><p>@resumeairafa</p><p>Trato espinocerebelar posterior - neurônios cordonais</p><p>de projeção, situados no núcleo torácico da coluna</p><p>posterior, emitem axônios que ganham o funículo</p><p>lateral do mesmo lado, fletindo-se cranialmente para</p><p>formar o trato espinocerebelar posterior. As fibras deste</p><p>trato penetram no cerebelo pelo pedúnculo cerebelar</p><p>inferior, levando impulsos de propriocepção</p><p>inconsciente originados em fusos neuromusculares e</p><p>órgãos neurotendinosos;</p><p>Trato espinocerebelar anterior - neurônios cordonais</p><p>de projeção, situados na coluna posterior e na</p><p>substância cinzenta intermédia, emitem axônios que</p><p>ganham o funículo lateral do mesmo lado ou do lado</p><p>oposto, fletindo-se cranialmente para formar o trato</p><p>espinocerebelar anterior. As fibras deste trato penetram</p><p>no cerebelo, principalmente pelo pedúnculo cerebelar</p><p>superior. Assim, através do trato espinocerebelar</p><p>anterior, o cerebelo é informado de quando os</p><p>impulsos motores chegam à medula e qual sua</p><p>intensidade. Essa informação é usada pelo cerebelo</p><p>para controle da motricidade somática.</p><p>Referências</p><p>• MACHADO, Angelo B. M. Neuroanatomia</p><p>funcional. Rio de Janeiro: Atheneu, 2013.</p><p>• Moore, Keith L.; DALLEY, Arthur F.. Anatomia</p><p>orientada para a clínica. 6 ed. Rio De Janeiro: Editora</p><p>Guanabara Koogan S.A., 2011.</p><p>Imagens</p><p>• https://edisciplinas.usp.br/pluginfile.php/2298176/mod_</p><p>resource/content/1/Medula%20Espinal.pdf</p><p>• BAEHR, Mathias; FROTSCHER, Michael. Duus</p><p>Diagnostico Topográfico em neurologia. 5ª edição.</p><p>São Paulo 2015.</p><p>https://edisciplinas.usp.br/pluginfile.php/2298176/mod_resource/content/1/Medula%20Espinal.pdf</p><p>https://edisciplinas.usp.br/pluginfile.php/2298176/mod_resource/content/1/Medula%20Espinal.pdf</p><p>Rafaela Amaral Vascularização</p><p>do SNC Medicina-FPME-3°P</p><p>+ sistema de drenagem (profundo, superficial e seios)</p><p>@resumeairafa</p><p>O fluxo sanguíneo cerebral é muito elevado, sendo</p><p>superado apenas pelo do rim e do coração. Embora o</p><p>encéfalo represente apenas 2% da massa corporal, ele</p><p>consome 20% do oxigênio disponível e recebe 15% do</p><p>fluxo sanguíneo. O fluxo sanguíneo cerebral (FSC) é</p><p>diretamente proporcional à diferença entre a pressão</p><p>arterial (PA) e a pressão venosa (PV), e inversamente</p><p>proporcional à resistência cerebrovascular (RCV).</p><p>Como a pressão venosa cerebral varia muito pouco, a</p><p>fórmula pode ser simplificada: FSC = PA/RCV, ou seja,</p><p>o fluxo sanguíneo cerebral é diretamente proporcional</p><p>à pressão arterial e inversamente proporcional à</p><p>resistência cerebrovascular. A resistência</p><p>cerebrovascular depende sobretudo dos seguintes fatores:</p><p>a) pressão intracraniana - cujo aumento, decorrente de</p><p>condições diversas, eleva a resistência cerebrovascular;</p><p>b) condição da parede vascular - que pode estar alterada</p><p>em certos processos patológicos, como as</p><p>arterioscleroses, que aumentam consideravelmente a</p><p>resistência cerebrovascular;</p><p>c) viscosidade do sangue;</p><p>d) calibre dos vasos cerebrais - regulado por fatores</p><p>humorais e nervosos, estes últimos representados por</p><p>fibras do sistema nervoso autônomo, que se distribuem na</p><p>parede das arteríolas cerebrais. Entre os fatores</p><p>humorais, o mais importante é o CO2, cuja ação</p><p>vasodilatadora dos vasos cerebrais é muito grande.</p><p>As artérias cerebrais têm, de modo geral, paredes finas,</p><p>comparáveis às paredes de artérias de mesmo calibre</p><p>situadas em outras áreas do organismo. Este é um fator que</p><p>torna as artérias cerebrais especialmente propensas a</p><p>hemorragias. A túnica média das artérias cerebrais tem</p><p>menos fibras musculares, e a túnica elástica interna é mais</p><p>espessa e tortuosa que a de artérias de outras áreas. Esse</p><p>espessamento da túnica elástica interna constitui um dos</p><p>dispositivos anatômicos que protegem o tecido nervoso,</p><p>amortecendo o choque da onda sistólica responsável</p><p>pela pulsação das artérias. Além de mais tortuosas, as</p><p>artérias que penetram no cérebro são envolvidas, nos</p><p>milímetros iniciais, pelo liquor nos espaços perivasculares.</p><p>Estes fatores permitem atenuar o impacto da pulsação</p><p>arterial e amortecer o choque da onda sistólica.</p><p>As artérias carótidas internas têm o mesmo calibre nos dois</p><p>lados, mas as duas artérias vertebrais geralmente têm</p><p>calibres muito diferentes no mesmo indivíduo.</p><p>As estruturas localizadas nas fossas cranianas anterior e</p><p>médias são irrigadas principalmente pelas carótidas</p><p>internas (circulação anterior), enquanto as estruturas da</p><p>fossa posterior e a parte posterior dos hemisférios</p><p>cerebrais são irrigadas basicamente pelas artérias</p><p>vertebrais (circulação posterior).</p><p>Artéria carótida comum</p><p>A artéria carótida interna é um dos ramos da carótida</p><p>comum que, no lado direito, tem origem na croça aórtica,</p><p>no tronco braquiocefálico, compartilhado com a artéria</p><p>subclávia direita.</p><p>O fluxo sanguíneo é maior nas áreas mais ricas em</p><p>sinapses, de tal modo que, na substância cinzenta, ele é</p><p>maior do que na branca. Além disso, o fluxo de uma</p><p>determinada área do cérebro varia com seu estado</p><p>funcional no momento.</p><p>O aumento da demanda nas regiões ativadas é</p><p>proporcionado por ajustes locais realizados pelas próprias</p><p>arteríolas, uma vez que não seria possível aumentar a</p><p>pressão arterial e o fluxo cerebral, por risco de lesão do</p><p>tecido nervoso. A atividade celular causa liberação de</p><p>CO2 e este aumenta o calibre vascular e o fluxo sanguíneo</p><p>local em áreas cerebrais submetidas a maior solicitação</p><p>funcional. O aumento do fluxo regional em resposta ao</p><p>aumento da atividade neuronal é também mediado pela</p><p>liberação de óxido nítrico pelos neurônios que, por ser</p><p>um gás, se difunde com rapidez, atuando sobre o calibre</p><p>dos vasos.</p><p>Vascularização arterial do encéfalo</p><p>O encéfalo é irrigado pelas artérias carótidas internas e</p><p>vertebrais, originadas no pescoço. Na base do crânio,</p><p>estas artérias formam um polígono anastomótico, o</p><p>polígono de Willis, de onde saem as principais artérias</p><p>para a vascularização cerebral.</p><p>Rafaela Amaral Vascularização do SNC Medicina-FPME-3°P</p><p>+ sistema de drenagem (profundo, superficial e seios)</p><p>@resumeairafa</p><p>Em geral, a carótida comum esquerda origina-se</p><p>diretamente da croça aórtica, mas em alguns indivíduos</p><p>a origem é no tronco braquiocefálico esquerdo.</p><p>Artéria carótida interna: tem origem da bifurcação</p><p>da carótida comum no nível da cartilagem tireóidea</p><p>e sobe até a base do crânio sem originar nenhum ramo</p><p>importante. A artéria passa pelo canal carótico do</p><p>osso petroso, onde é separada da orelha média apenas</p><p>por uma parede óssea fina; em seguida, a artéria entra</p><p>no seio cavernoso.</p><p>O segundo ramo da carótida comum, a artéria carótida</p><p>externa, irriga os tecidos moles do pescoço e da face.</p><p>Essa artéria estabelece muitas conexões anastomóticas</p><p>com a carótida externa contralateral, bem como com as</p><p>artérias vertebrais e o território intracraniano da artéria</p><p>carótida interna ou do tronco inferolateral.</p><p>Depois de emergir do canal carótico, a carótida interna</p><p>estende-se em direção rostral, nas proximidades do</p><p>clivo e abaixo da dura-máter, até o seio cavernoso, no</p><p>interior do qual descreve uma dupla curva, formando um</p><p>S, o sifão carotídeo. Em seguida, perfura a dura-máter e a</p><p>aracnoide e, no início do sulco lateral., divide-se em seus</p><p>dois ramos terminais: as artérias cerebrais média e</p><p>anterior.</p><p>Os ramos extradurais finos da carótida interna irrigam o</p><p>assoalho da cavidade timpânica, a dura-máter do</p><p>clivo, o gânglio semilunar e a hipófise. Além de seus</p><p>dois ramos terminais, a artéria carótida interna dá os</p><p>seguintes ramos mais importantes: artéria oftálmica,</p><p>comunicante posterior e artéria coroidea anterior.</p><p>Artéria oftálmica: A artéria carótida interna entra no</p><p>espaço subaracnóideo em posição medial ao processo</p><p>clinóide anterior. A artéria oftálmica origina-se desse</p><p>ponto da artéria carótida interna e, por essa razão, a</p><p>posição já é intradural desde sua origem. Essa artéria</p><p>entra na órbita junto com o nervo óptico e irriga o</p><p>conteúdo orbital, o seio esfenoidal, as células aeradas</p><p>etmoidais, a mucosa nasal, a dura-máter da fossa</p><p>craniana anterior e a pele da fronte, base do nariz e</p><p>pálpebras.</p><p>Artéria comunicante posterior: anostomosa-se com a</p><p>artéria cerebral posterior, ramo da basilar, contribuindo</p><p>para a formação do polígono de Willis. Origina ramos</p><p>perfurantes finos para o túber cinéreo, corpo mamilar,</p><p>núcleos talâmicos posteriores, subtálamo e parte da</p><p>cápsula interna.</p><p>Rafaela Amaral Vascularização do SNC Medicina-FPME-3°P</p><p>+ sistema de drenagem (profundo, superficial e seios)</p><p>@resumeairafa</p><p>Artéria coroidea anterior: origina-se da carótida</p><p>interna em posição ligeiramente distal à artéria</p><p>comunicante posterior, estende-se na direção do</p><p>occipício em paralelo ao trato óptico e, por fim, entra</p><p>na fissura coroide para irrigar o plexo coroide do</p><p>corno temporal do ventrículo lateral. Ao longo do seu</p><p>trajeto, essa artéria origina ramos para o trato óptico,</p><p>unco, hipocampo, amígdala, parte dos gânglios da base</p><p>e parte da cápsula interna.</p><p>Ramos terminais - A artéria cerebral média (ACM)</p><p>é o ramo mais calibroso da artéria carótida interna.</p><p>Depois de sua origem na carótida interna, essa artéria</p><p>estende-se lateralmente na fissura de Sylvius (sulco</p><p>lateral). O tronco principal da artéria cerebral média</p><p>origina ramos perfurantes para os gânglios da base e o</p><p>ramo anterior e joelho da cápsula interna, bem como</p><p>para a cápsula externa</p><p>e o claustro. A ACM divide-se</p><p>dentro da cisterna insular e seus ramos irrigam</p><p>áreas amplas dos lobos frontais, parietais e</p><p>temporais: artérias orbitofrontal (I), pré-rolândica (II),</p><p>rolândica (III), parietal anterior (IV), parietal posterior</p><p>(V); artéria do giro angular (VI); e artérias têmporo</p><p>occipital, temporal posterior (VII) e temporal anterior</p><p>(VIII). As áreas corticais irrigadas pela ACM incluem</p><p>os córtices sensitivo e motor primários (exceto as áreas</p><p>parassagitais e mediais); as áreas da linguagem de broca</p><p>e Wernicke, o córtex auditivo primário, e o córtex</p><p>gustativo primário.</p><p>A artéria cerebral anterior (ACA) origina-se da</p><p>bifurcação da artéria carótida interna e, em seguida,</p><p>descreve seu trajeto em direção medial e posterior. As</p><p>artérias cerebrais anteriores dos dois lados aproximam-</p><p>se na linha média à frente da lâmina terminal; a</p><p>partir desse ponto, as duas artérias descrevem um</p><p>trajeto paralelo em direção superior e posterior.</p><p>Esse também é o local da conexão anostomótica entre</p><p>as duas artérias cerebrais anterior por meio da artéria</p><p>comunicante anterior, que também é um dos</p><p>componentes importantes do polígono de Willis.</p><p>O segmento basal da ACA origina ramos que irrigam a</p><p>região parasseptal, parte posterior dos gânglios da base</p><p>e do diencéfalo e o ramo anterior da cápsula interna. A</p><p>artéria recorrente de Heubner é um ramo calibroso</p><p>da ACA e irriga os gânglios da base.</p><p>A ACA descreve uma volta em torno do joelho do</p><p>corpo caloso e, em seguida, estende-se em direção</p><p>posterior até alcançar a região central, onde estabelece</p><p>conexões anastomóticas com as artérias cerebrais</p><p>posteriores.</p><p>Os ramos corticais principais da ACA são: artéria orbital</p><p>(I), frontopolar (II), frontal, pericalosa (III),</p><p>calosomarginal (IV) e parietal interna (V).</p><p>Rafaela Amaral Vascularização do SNC Medicina-FPME-3°P</p><p>+ sistema de drenagem (profundo, superficial e seios)</p><p>@resumeairafa</p><p>Artéria vertebral – fossa posterior</p><p>As artérias vertebrais originam-se das artérias</p><p>subclávias situadas a cada lado. A artéria vertebral sobe</p><p>no pescoço pelo canal ósseo formados pelos forames</p><p>transversais nas vértebras cervicais, no qual entra no</p><p>nível de C6 (não passa pelo forame transversal de C7).</p><p>No nível do atlas (C1), essa artéria sai do canal ósseo e</p><p>circunda o corpo lateral dessa vértebra em direção</p><p>dorsomedial, apoiando-se no sulco da artéria vertebral</p><p>na superfície superior do arco. A artéria estende-se em</p><p>posição ventral entre o occipício e o atlas e atravessa a</p><p>membrana atlantooccipital, penetrando na dura-</p><p>máter pelo forame magno.</p><p>No espaço subaracnóideo, a artéria vertebral descreve</p><p>uma curva em direção ventrocranial em torno do tronco</p><p>encefálico, a nível do sulco bulbo-pontino, e depois se</p><p>reúne à artéria vertebral contralateral à frente da</p><p>parte caudal da ponte para formar a artéria basilar, ou</p><p>seja, é a união das artérias vertebrais direita e esquerda.</p><p>A origem da ACIP está situada pouco além do ponto no</p><p>qual a artéria vertebral entra no pescoço subaracnóideo;</p><p>por essa razão, a ruptura de um aneurisma na origem da</p><p>ACIP pode ser extracraniana e, ainda assim, causar</p><p>hemorragia subaracnóidea.</p><p>As artérias vertebrais dão origem às duas artérias</p><p>espinhais posteriores e à artéria espinhal anterior que</p><p>vascularizam a medula. A artéria basilar percorre</p><p>geralmente o sulco basilar da ponte e termina</p><p>anteriormente, bifurcando-se para formar as artérias</p><p>cerebrais posteriores direita e esquerda. Neste trajeto, a</p><p>artéria basilar emite os seguintes ramos mais importantes</p><p>a) artéria cerebelar superior - nasce da basilar, logo atrás</p><p>das cerebrais posteriores, distribuindo-se ao mesencéfalo</p><p>e à parte superior do cerebelo;</p><p>b) artéria cerebelar inferior anterior - distribui-se à</p><p>parte anterior da face inferior do cerebelo;</p><p>c) artéria do labirinto - penetra no meato acústico interno</p><p>junto com os nervos facial e vestibulococlear,</p><p>vascularizando estruturas do ouvido interno;</p><p>d) ramos pontinos.</p><p>A artéria vertebral origina alguns ramos que irrigam</p><p>os músculos e os tecidos moles do pescoço; seus ramos</p><p>intracranianos principais são a artéria cerebelar</p><p>inferior posterior (ACIP), que irrigam a porção</p><p>inferior e posterior do cerebelo e a artéria espinhal</p><p>anterior.</p><p>Rafaela Amaral Vascularização do SNC Medicina-FPME-3°P</p><p>+ sistema de drenagem (profundo, superficial e seios)</p><p>@resumeairafa</p><p>Os ramos principais da artéria basilar são dois pares de</p><p>artérias cerebelares e as artérias cerebrais</p><p>posteriores.</p><p>Artéria cerebelar inferior anterior (ACIA): primeiro</p><p>ramo principal da artéria basilar – irriga o flóculo e a</p><p>parte anterior do hemisfério cerebelar. O território</p><p>dessa artéria é inversamente proporcional ao território</p><p>da ACIP ipsolateral.</p><p>Artéria cerebelar superior (ACS): origina-se da</p><p>basilar abaixo de seu topo e irriga a parte posterior do</p><p>hemisfério cerebelar e a parte superior do verme.</p><p>O topo basilar é o local onde essa artéria divide-se</p><p>para formar as duas artérias cerebrais posteriores.</p><p>Artéria cerebral posterior: descreve uma curva em torno</p><p>do mesencéfalo e entra na cisterna ambiente, onde se</p><p>encontra em relação espacial direta com a crista</p><p>tentorial. Dentro da cisterna, se divide em artérias</p><p>calcarina e occipitotemporal e os ramos temporais.</p><p>Artéria cerebral posterior (ACP): estabelece</p><p>conexões com as circulações anterior e posterior. Há</p><p>uma grande parte do sangue que flui do topo da basilar,</p><p>mas também há uma contribuição menor da carótida</p><p>interna por meio da artéria comunicante posterior. A</p><p>artéria comunicante posterior reúne-se à artéria cerebral</p><p>posterior cerca de 10mm depois do topo da basilar.</p><p>As artérias cerebrais posteriores dirigem-se para trás,</p><p>contornam o pedúnculo cerebral e, percorrendo a face</p><p>inferior do lobo temporal, ganham o lobo occipital. A</p><p>artéria cerebral posterior irriga, pois, a área visual</p><p>situada nos lábios do sulco calcarino e sua obstrução</p><p>causa cegueira em uma parte do campo visual.</p><p>Artérias talamoperfurantes anterior e posterior: A</p><p>anterior é ramo da artéria comunicante posterior e irriga</p><p>a parte posterior do tálamo; já a posterior irriga as partes</p><p>basal e medial do tálamo.</p><p>A artéria talamogeniculada: tem origem da cerebral</p><p>posterior distal à origem da artéria comunicante posterior</p><p>e irriga a parte lateral do tálamo.</p><p>As artérias coroideas posteriores medial e lateral irrigam</p><p>os corpos geniculados, núcleos talâmicos mediais e</p><p>posteromediais. A medial origina ramos para o</p><p>mesencéfalo e irriga o plexo coroide do terceiro</p><p>ventrículo. A lateral irriga o plexo coroide do ventrículo</p><p>lateral.</p><p>Polígono de Willis: segmentos das artérias principais e</p><p>nas artérias comunicantes que os interligam.</p><p>Fazem parte: artéria comunicante anterior, segmento</p><p>proximal (A1) da artéria cerebral anterior, segmento</p><p>distal da artéria carótida interna, artéria comunicante</p><p>posterior, segmento proximal (P1) da artéria cerebral</p><p>posterior e o topo da basilar.</p><p>Rafaela Amaral Vascularização do SNC Medicina-FPME-3°P</p><p>+ sistema de drenagem (profundo, superficial e seios)</p><p>@resumeairafa</p><p>Vascularização venosa</p><p>O leito venoso do encéfalo é muito maior que o arterial;</p><p>consequentemente, a circulação venosa é muito mais</p><p>lenta. A pressão venosa no encéfalo é muito baixa e varia</p><p>muito pouco em razão da grande capacidade de distensão</p><p>das veias e seios. As principais</p><p>veias do encéfalo se</p><p>dispõem em dois sistemas: o sistema venoso superficial</p><p>e o sistema venoso profundo. Embora anatomicamente</p><p>distintos, estes dois sistemas são unidos por numerosas</p><p>anastomoses.</p><p>Sistema venoso superficial</p><p>É constituído por veias que drenam o córtex e a</p><p>substância branca subjacente, anastomosam-se</p><p>amplamente na superfície do cérebro, onde formam</p><p>grandes troncos venosos, as veias cerebrais superficiais.</p><p>que desembocam nos seios da dura-máter.</p><p>Distinguem-se veias cerebrais superficiais superiores e</p><p>inferiores.</p><p>As veias cerebrais superficiais superiores provêm da face</p><p>medial e da metade superior da face dorsolateral de cada</p><p>hemisfério, desembocando no seio sagital superior. As</p><p>veias cerebrais superficiais inferiores provêm da metade</p><p>interior da face dorsolateral de cada hemisfério e de sua</p><p>face inferior, terminando nos seios da base (petroso</p><p>superior e cavernoso) e no seio transverso. A principal</p><p>veia superficial inferior é a veia cerebral média</p><p>superficial, que percorre o sulco lateral e termina, em</p><p>geral, no seio cavernoso.</p><p>Sistema venoso profundo</p><p>Compreende veias que drenam o sangue de regiões</p><p>situadas profundamente no cérebro, tais como: corpo</p><p>estriado, cápsula interna, diencéfalo e grande parte do</p><p>centro branco medular do cérebro. A mais importante veia</p><p>deste sistema é a veia cerebral magna ou veia de</p><p>Galeno, para a qual converge quase todo o sangue</p><p>do sistema venoso profundo do cérebro.</p><p>As veias do encéfalo, de modo geral, não acompanham</p><p>as artérias, sendo maiores e mais calibrosas do que</p><p>elas. Drenam para os seios da dura-máter, de onde o</p><p>sangue converge para as veias jugulares internas, as</p><p>quais recebem praticamente todo o sangue venoso</p><p>encefálico. Os seios da dura-máter ligam-se também às</p><p>veias extracranianas por meio de pequenas veias</p><p>emissárias que passam através de pequenos forames no</p><p>crânio. As paredes das veias encefálicas são muito</p><p>finas e praticamente desprovidas de musculatura. A</p><p>ação de três forças regula a circulação venosa:</p><p>a) aspiração da cavidade torácica, determinada pelas</p><p>pressões subatmosféricas da cavidade torácica, mais</p><p>evidente no início da inspiração;</p><p>b) força da gravidade, notando-se que o retomo</p><p>sanguíneo do encéfalo se faz a favor da gravidade, o que</p><p>torna desnecessária a existência de válvulas nas veias</p><p>cerebrais;</p><p>c) pulsação das artérias, cuja eficácia é aumentada pelo</p><p>fato de que se faz em uma cavidade fechada.</p><p>Rafaela Amaral Vascularização do SNC Medicina-FPME-3°P</p><p>+ sistema de drenagem (profundo, superficial e seios)</p><p>@resumeairafa</p><p>Seios durais:</p><p>São canais venosos revestidos de endotélio e situados</p><p>entre os dois folhetos que compõem a dura- -máter</p><p>encefálica. As veias superficiais e profundas do</p><p>cérebro drenam para os seios venosos cranianos</p><p>formados por dobras duplas da membrana interna</p><p>da dura-máter. A maior parte da drenagem venosa</p><p>originada das convexidades cerebrais circula de frente</p><p>para trás no seio sagital superior. Na parte posterior da</p><p>cabeça, o seio sagital superior é conectado pelo seio reto.</p><p>O sangue venoso originado do seio sagital superior e</p><p>do seio reto é distribuído para os dois seios</p><p>transversais na torcula de Herophili; a partir de cada</p><p>seio transversal, o sangue drena para o seio sigmoide</p><p>que, então, continua seu trajeto abaixo do forame jugular</p><p>formando a veia jugular interna.</p><p>O sangue originado no cérebro drena não apenas para o</p><p>sistema jugular interno, mas também para o sistema</p><p>venoso viscerocraniano por meio do plexo</p><p>pterigoideo. O seio cavernoso também drena parte do</p><p>sangue venoso originado das regiões basais do cérebro.</p><p>Esse seio recebe sangue principalmente do lobo</p><p>temporal e da órbita (veias oftálmicas superior e</p><p>inferior) e drena para vários canais venosos. Um desses</p><p>é o seio sigmoide, ao qual está conectado pelos seios</p><p>petrosos superior e inferior.</p><p>A maioria dos seios tem secção triangular e suas paredes,</p><p>embora finas, são mais rígidas que a das veias e</p><p>geralmente não se colabam quando seccionadas. Alguns</p><p>seios apresentam expansões laterais irregulares, as</p><p>lacunas sanguíneas, mais frequentes de cada lado do seio</p><p>sagital superior. O sangue proveniente das veias do</p><p>encéfalo e do globo ocular é drenado para os seios da</p><p>dura-máter e destes para as veias jugulares internas. Os</p><p>seios comunicam-se com veias da superfície externa</p><p>do crânio através de veias emissárias, que percorrem</p><p>forames ou canalículos que lhes são próprios, nos ossos do</p><p>crânio. Os seios dispõem-se sobretudo ao longo da</p><p>inserção das pregas da dura-máter, distinguindo-se os</p><p>seios em relação com a abóbada e com a base do crânio.</p><p>Os seios da abóbada são os seguintes:</p><p>a) seio sagital superior - ímpar e mediano, percorre a</p><p>margem de inserção da foice do cérebro. Termina próximo</p><p>à protuberância occipital interna, na chamada confluência</p><p>dos seios, formada pela confluência dos seios sagital</p><p>superior, reto e occipital e pelo início dos seios transversos</p><p>esquerdo e direito; b) seio sagital inferior - situa-se na</p><p>margem livre da foice do cérebro, terminando no seio reto;</p><p>c) seio reto - localiza-se ao longo da linha de união entre</p><p>a foice do cérebro e a tenda do cerebelo. Recebe, em sua</p><p>extremidade anterior, o seio sagital inferior e a veia</p><p>cerebral magna, terminando na confluência dos seios;</p><p>d) seio transverso - é par e dispõe-se de cada lado ao</p><p>longo da inserção da tenda do cerebelo no osso occipital,</p><p>desde a confluência dos seios até a parte petrosa do osso</p><p>temporal, onde passa a ser denominado seio sigmoide;</p><p>e) seio sigmoide - em forma de S, é uma continuação do</p><p>seio transverso até o forame jugular, onde continua</p><p>diretamente com a veia jugular interna. O seio sigmoide</p><p>drena a quase totalidade do sangue venoso da cavidade</p><p>craniana;</p><p>f) seio occipital - muito pequeno e irregular, dispõe-se ao</p><p>longo da margem de inserção da foice do cerebelo.</p><p>Os seios venosos da base são os seguintes:</p><p>a) seio cavernoso - um dos mais importantes seios da</p><p>dura-máter, o seio cavernoso é uma cavidade bastante</p><p>grande e irregular, situada de cada lado do corpo do</p><p>esfenoide e da sela túrcica. Recebe o sangue proveniente</p><p>das veias oftálmica superior e central da retina, além de</p><p>algumas veias do cérebro. Drena através dos seios petroso</p><p>superior e petroso inferior, além de comunicar-se com o</p><p>seio cavernoso do lado oposto, através do seio</p><p>intercavernoso. O seio cavernoso é atravessado pela artéria</p><p>carótida interna, pelo nervo abducente e, já próximo à sua</p><p>parede lateral, pelos nervos troclear, oculomotor e pelo</p><p>ramo oftálmico do nervo trigêmeo. Assim, aneurismas da</p><p>carótida interna no nível do seio cavernoso</p><p>comprimem o nervo abducente e, em certos casos, os</p><p>demais nervos que atravessam o seio cavernoso,</p><p>determinando distúrbios muito típicos dos movimentos</p><p>do globo ocular. Pode haver perfuração da carótida</p><p>interna dentro do seio cavernoso, formando-se, assim, um</p><p>curto-circuito arteriovenoso que determina dilatação e</p><p>aumento da pressão no seio cavernoso. Isto faz com que se</p><p>inverta a circulação nas veias que nele desembocam, como</p><p>as veias oftálmicas, resultando em grande protrusão do</p><p>globo ocular, que pulsa simultaneamente com a carótida</p><p>(exoftálmico pulsátil). Infecções superficiais da face</p><p>(como espinhas do nariz) podem se propagar ao seio</p><p>cavernoso, tomando-se, pois, intracranianas, em virtude</p><p>das comunicações que existem entre as veias oftálmicas,</p><p>Rafaela Amaral Vascularização do SNC Medicina-FPME-3°P</p><p>+ sistema de drenagem (profundo, superficial e seios)</p><p>@resumeairafa</p><p>tributárias do seio cavernoso, e a veia angular, que</p><p>drena a região nasal;</p><p>b) seios intercavernosos - unem os dois seios</p><p>cavernosos, envolvendo a hipófise</p><p>Vascularização da medula espinhal</p><p>A medula espinhal é irrigada pelas artérias espinhais</p><p>anterior e posteriores, ramos da artéria vertebral, e pelas</p><p>artérias radiculares, que penetram na medula com as</p><p>raízes dos nervos espínhaís. A artéria espinhal anterior</p><p>é um tronco único formado pela confluência de dois</p><p>curtos ramos recorrentes que emergem das artérias</p><p>vertebrais direita e esquerda.</p><p>As artérias espinhais anteriores vascularizam as</p><p>colunas e os funículos anterior e lateral da medula. As</p><p>artérias espinhais posteriores direita e esquerda emergem</p><p>das artérias vertebrais correspondentes, dirigem-se</p><p>dorsalmente, contornando o bulbo e, em seguida,</p><p>percorrem longitudinalmente a medula, medialmente aos</p><p>filamentos radiculares das raízes dorsais dos nervos</p><p>espinhais. As artérias espinhais posteriores</p><p>vascularizam a coluna e o funículo posterior da</p><p>medula. As artérias radiculares derivam dos ramos</p><p>espinhais das artérias segmentares do pescoço e do tronco</p><p>(tireóidea inferior, intercostais, lombares e sacrais). Estes</p><p>ramos penetram nos forames intervertebrais com os nervos</p><p>espinhais e dão origem às artérias radiculares anterior e</p><p>posterior; que ganham a medula com as correspondentes</p><p>raízes dos nervos espinhais. As artérias radiculares</p><p>anteriores anastomosam-se com a espinhal anterior, e as</p><p>artérias radiculares posteriores com as espinhais</p><p>posteriores.</p><p>Rafaela Amaral Vascularização do SNC Medicina-FPME-3°P</p><p>+ sistema de drenagem (profundo, superficial e seios)</p><p>@resumeairafa</p><p>Referências</p><p>• MACHADO, Angelo B. M. Neuroanatomia funcional. Rio</p><p>de Janeiro: Atheneu, 2013.</p><p>• BAEHR, Mathias; FROTSCHER, Michael. Duus Diagnostico</p><p>Topográfico em neurologia. 5ª edição. São Paulo 2015.</p><p>• Imagens:</p><p>• Moore, Keith L.; DALLEY, Arthur F.. Anatomia orientada</p><p>para a clínica. 6 ed. Rio De Janeiro: Editora Guanabara</p><p>Koogan S.A., 2011.</p><p>• Sanarflix</p><p>Rafaela Amaral Sistema Nervoso Periférico Medicina-FPME-3°P</p><p>Condução de estímulos</p><p>@resumeairafa</p><p>O SNP é formado por todo o tecido nervoso fora do SNC.</p><p>Os componentes do SNP incluem os nervos, os</p><p>gânglios, os plexos entéricos e os receptores sensitivos.</p><p>O termo receptor sensitivo refere-se à estrutura do</p><p>sistema nervoso que monitora as mudanças nos</p><p>ambientes externo ou interno. São exemplos de</p><p>receptores sensitivos os receptores táteis da pele, os</p><p>fotorreceptores do olho e os receptores olfatórios do</p><p>nariz. O SNP é dividido em sistema nervoso somático</p><p>(SNS), sistema nervoso autônomo (SNA) e sistema</p><p>nervoso entérico (SNE). O SNS é composto por (1)</p><p>neurônios sensitivos que transmitem informações</p><p>(sensações de tato, dor, temperatura e posição para o</p><p>SNC a partir de receptores somáticos na cabeça, no</p><p>tronco e nos membros e de receptores para os</p><p>sentidos especiais da visão, da audição, da gustação e</p><p>do olfato, e por (2) neurônios motores que conduzem</p><p>impulsos nervosos do SNC exclusivamente para os</p><p>músculos esqueléticos. Como estas respostas motoras</p><p>podem ser controladas conscientemente, a ação do</p><p>SOMÁTICO é dita voluntária.</p><p>Os neurônios do SNC integram a informação</p><p>proveniente da divisão sensorial do SNP e determinam</p><p>se uma resposta é necessária ou não.</p><p>A divisão autônoma do SNP também é chamada de</p><p>sistema nervoso visceral, uma vez que controla a</p><p>contração e a secreção em vários órgãos internos. Os</p><p>neurônios autonômicos são subdivididos em ramos</p><p>simpático e parassimpático, os quais podem ser</p><p>distinguidos por sua organização anatômica e pelas</p><p>substâncias químicas que eles utilizam para se comunicar</p><p>com as suas células-alvo.</p><p>A neuróglia periférica compreende as células satélites e</p><p>as células de Schwann, derivadas da crista neural. As</p><p>células satélites envolvem pericários dos neurônios, dos</p><p>gânglios sensitivos e do sistema nervoso autônomo; as</p><p>células de Schwann circundam os axônios, formando</p><p>seus envoltórios, quais sejam, a bainha de mielina e o</p><p>neurilema. Um único axônio pode possuir mais de 500</p><p>células de Schwann diferentes ao longo do seu</p><p>comprimento. As células satélites formam cápsulas de</p><p>suporte ao redor dos corpos dos neurônios localizados nos</p><p>gânglios.</p><p>As grandes vias aferentes podem ser consideradas como</p><p>cadeias neuronais unindo os receptores ao córtex. No</p><p>caso das vias inconscientes (cerebelares), esta cadeia é</p><p>constituída apenas por dois neurônios (I, II). Já nas vias</p><p>conscientes (cerebrais), estes neurônios são geralmente</p><p>três, sobre os quais podem ser estabelecidos os seguintes</p><p>princípios gerais:</p><p>a) Neurônio I - localiza-se geralmente fora do S.N.C, em</p><p>um gânglio sensitivo (ou na retina e mucosa olfatória, vias</p><p>óptica e olfatória). É um neurônio sensitivo, em geral</p><p>pseudounipolar, cujo dendraxônio se bifurca em "T",</p><p>dando um prolongamento periférico e outro central. Em</p><p>alguns casos o neurônio pode ser bipolar. O</p><p>prolongamento periférico liga-se ao receptor, enquanto o</p><p>prolongamento central penetra no S.N.C pela raiz dorsal</p><p>dos nervos espinhais ou por um nervo craniano;</p><p>Rafaela Amaral Sistema Nervoso Periférico Medicina-FPME-3°P</p><p>Condução de estímulos</p><p>@resumeairafa</p><p>b) Neurônio II - localiza-se na coluna posterior da</p><p>medula ou em núcleos de nervos cranianos do tronco</p><p>encefálico (fazem exceção as vias óptica e olfatória).</p><p>Origina axônios que geralmente cruzam o plano mediano</p><p>logo após sua origem e entram na formação de um trato</p><p>ou lemnisco;</p><p>c) Neurônio III - localiza-se no tálamo e origina um</p><p>axônio que chega ao córtex por uma radiação talâmica</p><p>(faz exceção a via olfatória).</p><p>Receptores: são órgãos sensitivos e sensoriais</p><p>especializados que registram alterações físicas e</p><p>químicas nos ambientes externo e interno do organismo</p><p>e as convertem em estímulos elétricos, que são</p><p>processados pelo sistema nervoso.</p><p>Exteroceptores: informam sobre mudanças no ambiente</p><p>externo próximo;</p><p>Teleceptores: informam o corpo sobre mudanças no</p><p>ambiente externo distante;</p><p>Proprioceptores: posição e movimentos da cabeça,</p><p>tensão dos músculos e tendões, força necessária, etc.</p><p>Enteroceptores: processos que ocorrem no interior do</p><p>corpo.</p><p>A maior parte dos receptores cutâneos é de</p><p>exteroceptores, que são divididos em terminações</p><p>nervosas livres e órgãos terminais encapsulados.</p><p>Receptores da pele</p><p>Os órgãos terminais diferenciados são os</p><p>principais responsáveis pela mediação das</p><p>modalidades sensitivas epicríticas, como tato</p><p>fino, discriminação, vibração, pressão, e assim</p><p>por diante, enquanto as terminações livres</p><p>medeiam modalidades propáticas, como dor e</p><p>temperatura.</p><p>Órgãos receptores especiais: as terminações</p><p>nervosas peritriquiais localizadas ao redor dos</p><p>folículos pilosos são encontradas em todas as</p><p>áreas da pele que abrigam pelos e são ativadas</p><p>pelo movimento dos pelos. Os cospúsculos</p><p>táteis de Meissner são encontrados somente na</p><p>pele glabra, particularmente nas palmas das</p><p>mãos e plantas dos pés, mas também nos lábios,</p><p>na ponta da língua e nos órgãos genitais, e</p><p>respondem melhor ao tato e à pressão leve. Os</p><p>corpúsculos laminados de Vater-Pacini</p><p>(pacinianos) são encontrados nos planos mais</p><p>profundos da pele, e transmitem sensações de</p><p>pressão. As terminações nervosas livres têm</p><p>sido consideradas capazes de transmitir</p><p>informações sobre calor e frio.</p><p>As terminações nervosas livres são</p><p>encontradas nas fendas entre as células</p><p>epidérmicas e, algumas vezes, também em</p><p>células especializadas de origem neural, como os</p><p>discos táteis de Merkel. Estão presentes em</p><p>todos os órgãos do corpo, a partir dos quais</p><p>transmitem informações térmicas e nociceptivas</p><p>relacionadas com lesão celular.</p><p>Um segundo grupo de órgãos receptores localiza-se</p><p>profundamente, ou seja, nos músculos, tendões, fáscias e</p><p>articulações.</p><p>Fusos musculares são corpos fusiformes muito finos, que</p><p>estão envolvidos em uma cápsula de tecido conjuntivo e</p><p>inseridos entre as fibras estriadas da musculatura</p><p>esquelética. Cada fuso contém de 3-10 fibras musculares</p><p>estriadas finas – fibras musculares intrafusais. As duas</p><p>terminações de cada fuso estão fixadas dentro do tecido</p><p>conjuntivo entre os fascículos musculares, de modo que se</p><p>movem em conjunto com o músculo. Uma fibra nervosa</p><p>aferente – terminação anuloespiral/primária – enrola-se</p><p>em torno do meio do fuso muscular. Essa fibra aferente</p><p>possui uma camada de mielina muito espessa e pertence</p><p>ao grupo de fibras nervosas com condução mais rápida</p><p>do corpo.</p><p>Órgãos tendinosos de Golgi – contêm terminações</p><p>nervosas finas derivadas de ramificações das fibras</p><p>nervosas densamente mielinizadas, estão localizados na</p><p>junção entre tendão e músculo e estão conectados em</p><p>série às fibras musculares adjacentes.</p><p>As etapas nas quais um estímulo aferente deve passar para</p><p>seguir até o SNC inclui: nervo periférico, gânglio da raiz</p><p>dorsal e a raiz nervosa posterior.</p><p>Rafaela Amaral Sistema Nervoso Periférico Medicina-FPME-3°P</p><p>Condução de estímulos</p><p>@resumeairafa</p><p>Nervo periférico: Os potenciais de ação que se originam</p><p>de um órgão receptor são conduzidos centralmente ao</p><p>longo de uma fibra aferente, que é o processo</p><p>periférico do 1° neurônio somatossensitivo, cujo corpo</p><p>celular está localizado na raiz dorsal. As fibras</p><p>aferentes correm juntas em um nervo periférico; esses</p><p>nervos contêm não somente fibras para as sensibilidades</p><p>superficial e profunda (aferentes somáticas), como</p><p>também eferentes para os músculos estriados (eferentes</p><p>somáticas) e órgãos internos, glândulas sudoríparas,</p><p>músculo liso vascular (viscerais aferentes e eferentes).</p><p>Fibras (axônios) de todos esses tipos são agrupadas</p><p>dentro de uma série de revestimentos de tecido</p><p>conjuntivo (endoneuro, perineuro e epineuro) para</p><p>formar um cabo nervoso.</p><p>Plexo nervoso e raiz posterior: Ao entrar na medula</p><p>através do forame intervertebral, o nervo periférico,</p><p>dividido em fibras aferentes e eferentes, segue em vias</p><p>distintas. O nervo periférico divide-se para formas suas</p><p>duas “origens”: as raízes espinais anterior e posterior.</p><p>A raiz anterior – eferentes; raiz posterior – aferentes.</p><p>Uma transição direta do nervo periférico para as</p><p>raízes do nervo espinal é encontrada somente na</p><p>região torácica. Nos níveis cervical e lombossacro,</p><p>plexos nervosos estão interpostos entre os nervos</p><p>periféricos e as raízes nervosas espinais (plexos cervical,</p><p>braquial, lombar e sacro). Nesses plexos localizados fora</p><p>do canal vertebral, as fibras aferentes dos nervos</p><p>periféricos são redistribuídas, de modo que as fibras de</p><p>cada nervo individual finalmente se reúnem aos nervos</p><p>espinais em diversos níveis segmentares. As fibras</p><p>aferentes redistribuídas entram na medula espinal e</p><p>ascendem uma distância variável, antes de estabelecerem</p><p>sinapse com o segundo neurônio sensitivo, que pode</p><p>estar próximo ou no mesmo nível de entrada das fibras</p><p>aferentes ou, em alguns casos, tão alto quanto no tronco</p><p>encefálico.</p><p>No total, existem 31 pares de nervos espinais, sendo</p><p>que cada nervo é formado pela junção de uma raiz</p><p>nervosa anterior com uma posterior dentro do canal</p><p>vertebral.</p><p>Os estímulos nervosos originam-se em diferentes tipos de</p><p>receptores periféricos e são conduzidos às estruturas</p><p>centrais em grupos separados de fibras aferentes. As fibras</p><p>nervosas mais densamente mielinizadas, que se</p><p>originam dos fusos musculares, estendem-se na porção</p><p>medial da raiz; essas fibras são responsáveis pela</p><p>propriocepção. As fibras originadas dos órgãos</p><p>receptores que medeiam as sensibilidades ao toque, à</p><p>vibração, à pressão e à discriminação estendem-se na</p><p>porção central da raiz, enquanto as fibras pequenas e</p><p>pouco mielinizadas que transmitem a sensibilidade à</p><p>dor e à temperatura estendem-se em sua porção lateral.</p><p>Gânglio da raiz dorsal:</p><p>Dilatação da raiz dorsal, imediatamente a sua junção com</p><p>a raiz ventral. Os neurônios desse gânglio são</p><p>pseudounipolares, eles possuem um processo único que</p><p>se divide em dois a uma curta distância da célula. Um</p><p>desses dois processos estende-se aos órgãos receptores</p><p>da periferia, originando diversos ramos colaterais, o</p><p>que permite que uma única célula ganglionar receba</p><p>estímulos aferentes de diversos receptores. O outro</p><p>processo (central) estende-se pela raiz posterior dentro</p><p>da medula espinal, onde estabelece sinapse com o</p><p>segundo neurônio sensitivo, ou ascende em direção ao</p><p>tronco encefálico. Não existe sinapses dentro do gânglio</p><p>dorsal.</p><p>As fibras de cada segmento radicular reagrupam-se na</p><p>periferia para inervar uma determinada área segmentar da</p><p>pele (dermátomo). Cada dermátomo corresponde a um</p><p>único segmento radicular que, por sua vez, corresponde a</p><p>um único segmento medular espinal.</p><p>Rafaela Amaral Sistema Nervoso Periférico Medicina-FPME-3°P</p><p>Condução de estímulos</p><p>@resumeairafa</p><p>Déficit sensitivo devido à lesões radiculares: em geral,</p><p>um déficit sensitivo demonstrável em uma distribuição</p><p>segmentar é encontrado apenas quando diversas raízes</p><p>nervosas adjacentes são envolvidas por uma lesão. O</p><p>dermátomo no qual se localiza o déficit sensitivo é um</p><p>indicador do nível da lesão envolvendo a medula espinal</p><p>ou uma ou mais raízes nervosas.</p><p>Os dermátomos da sensibilidade tátil sobrepõem-se</p><p>mais amplamente que os das sensibilidades à dor e</p><p>temperatura. Por essa razão, quando há lesão de 1-2</p><p>raízes adjacentes, é difícil demonstrar um déficit</p><p>dermatomial tátil, enquanto um défict das sensibilidades</p><p>à dor e à temperatura é facilmente detectável.</p><p>Déficit sensitivo devido à lesões dos nervos</p><p>periféricos: quando um nervo periférico é lesado, as</p><p>fibras não mais se reunem na periferia com as fibras</p><p>originadas das mesmas raízes nervosas, ou seja, não</p><p>alcançam seu respectivos dermátomos. Áres cutâneas</p><p>inervadas por nervos periféricos individuais sobrepõem-</p><p>se muito menos que as áreas inervadas por raízes</p><p>nervosas adjacentes, assim, os déficits sensitivos são</p><p>detectados mais facilmente.</p><p>Reflexos monossinápticos e polissinápticos</p><p>Monossináptico intrínseco – a fibra aferente proveniente</p><p>de um fuso muscular emite ramos terminais pouco</p><p>depois de entrar na medula; alguns desses ramos</p><p>estabelecem contato sináptico direto com neurônios da</p><p>substância cinza do corno anterior. Esses neurônios</p><p>emitem fibras motoras eferentes, células motoras do</p><p>corno anterior. Os neurônios eferentes emergem da</p><p>medula espinal por meio da raiz anterior e seguem até os</p><p>músculos esqueléticos. Forma-se, então, um circuito</p><p>neural a partir de um músculo esquelético até a</p><p>medula espinal e vice-versa, composto de dois</p><p>neurônios (aferente e eferente). Como o arco começa e</p><p>termina no mesmo músculo, o reflexo associado é</p><p>conhecido como reflexo muscular intrínseco</p><p>(proprioceptivo).</p><p>Relaxamento reflexo dos músculos antagonistas</p><p>Apesar de dito monossináptico, o reflexo possui um</p><p>componente polissináptico evidenciado pela contração</p><p>do músculo em questão e o relaxamento de seus</p><p>músculos antagonistas. A inibição das células</p><p>musculares que levam esses músculos a relaxar ocorre por</p><p>meio dos interneurônios da substância cinzenta espinal.</p><p>Reflexo flexor polissináptico: reflexo de proteção e fuga</p><p>Ex: forno quente, pisar em pedra afiada. Os potenciais de</p><p>ação que se originam do receptor cutâneo (nociceptor)</p><p>para ativar esse reflexo propagam-se pelas fibras aferentes</p><p>para a substância gelatinosa da medula espinal, de onde</p><p>são então retransmitidos para vários tipos de células</p><p>pertencentes ao sistema neuronal intrínseco da medula.</p><p>Algumas dessas células – principalmente os neurônios</p><p>motoras.</p><p>Rafaela Amaral Sistema nervoso Medicina-FPME-3°P</p><p>Anatomia & Linguagem</p><p>@resumeairafa</p><p>Anatomicamente, distingue-se no cerebelo uma porção</p><p>ímpar e mediana, o vérmis, ligado a duas grandes massas</p><p>laterais, os hemisférios cerebelares. O vérmis é pouco</p><p>separado dos hemisférios na face dorsal do cerebelo, o</p><p>que não ocorre na face ventral, onde dois sulcos bem</p><p>evidentes o separam das partes laterais.</p><p>A superfície do cerebelo apresenta sulcos de direção</p><p>predominantemente transversal, que delimitam lâminas</p><p>finas denominadas folhas do cerebelo. Existem também</p><p>sulcos mais pronunciados, as fissuras do cerebelo, que</p><p>delimitam lóbulos, cada um deles podendo conter várias</p><p>folhas. Os sulcos, fissuras e lóbulos do cerebelo, do</p><p>mesmo modo como ocorre nos sulcos e giros do cérebro,</p><p>aumentam consideravelmente a superfície do</p><p>cerebelo, sem grande aumento do volume.</p><p>Fazendo-se cortes passando pelo cerebelo, observa-se</p><p>que nele a substância cinzenta dispõe-se externamente,</p><p>formando o córtex cerebelar, ao passo que a substância</p><p>branca se dispõe internamente, constituindo o corpo</p><p>medular do cerebelo. No interior do corpo medular</p><p>existem aglomerados de neurônios, os núcleos centrais</p><p>do cerebelo, denominados fastigial, globoso,</p><p>emboliforme e denteado. Os núcleos centrais do</p><p>cerebelo têm grande importância, pois deles saem todas</p><p>as fibras nervosas eferentes do cerebelo.</p><p>Em um corte sagital mediano, passando pelo vérmis,</p><p>nota-se que o cerebelo se assemelha a uma árvore. Cada</p><p>ramo dessa árvore corresponde um lóbulo do cerebelo. O</p><p>ramo mais inferior da árvore é chamado de nódulo e a</p><p>ele se liga, de cada lado, uma porção do hemisfério</p><p>chamada flóculo. O nódulo e os flóculos, em conjunto,</p><p>constituem um lobo do cerebelo, o lobo floculonodular.</p><p>Se contarmos os ramos da árvore a partir do ramo mais</p><p>superior, é possível localizar, após o terceiro ramo, uma</p><p>fissura muito evidente, a fissura prima. Esta fissura</p><p>divide o corpo do cerebelo nos lobos anterior e posterior.</p><p>Cérebro:</p><p>O cérebro é a porção mais rostral e mais desenvolvida do</p><p>SNC, sendo formado pelo diencéfalo e o telencéfalo. O</p><p>telencéfalo se desenvolve enormemente em sentido</p><p>lateral e posterior para constituir os hemisférios</p><p>cerebrais. Deste modo, encobre quase completamente o</p><p>diencéfalo, que pode ser visto apenas na face interior do</p><p>cérebro. O diencéfalo compreende: tálamo, hipotálamo,</p><p>epitálamo e subtálamo.</p><p>III ventrículo: A cavidade do diencéfalo é uma estreita</p><p>fenda ímpar e mediana denominada III ventrículo, que se</p><p>comunica com o IV ventrículo pelo aqueduto cerebral, e</p><p>com os ventrículos laterais pelos respectivos forames</p><p>interventriculares (ou de Monro). Verifica-se, então, a</p><p>existência de uma depressão, o sulco hipotalâmico, que</p><p>se estende do aqueduto cerebral até o forame</p><p>interventricular. As porções da parede situadas acima</p><p>deste sulco pertencem ao tálamo, e as situadas abaixo, ao</p><p>hipotálamo. Unindo os dois tálamos e, por conseguinte,</p><p>atravessando em ponte a cavidade ventricular, observa-se</p><p>frequentemente uma trave de substância cinzenta, a</p><p>aderência intertalâmica.</p><p>No assoalho do III ventrículo, dispõem-se, de diante para</p><p>trás, as seguintes formações: quiasma óptico,</p><p>infundíbulo, túber cinéreo e corpos mamilares.</p><p>pertencentes ao hipotálamo.</p><p>Rafaela Amaral Sistema nervoso Medicina-FPME-3°P</p><p>Anatomia & Linguagem</p><p>@resumeairafa</p><p>A parede posterior do ventrículo, muito pequena, é</p><p>formada pelo epitálamo, que se localiza acima do sulco</p><p>hipotalâmico. Saindo de cada lado do epitálamo e</p><p>percorrendo a parte mais alta das paredes laterais do</p><p>ventrículo, há um feixe de fibras nervosas, as estrias</p><p>medulares do tálamo, onde se insere a tela corioide,</p><p>que forma o teto do III ventrículo. A parede anterior do</p><p>III ventrículo é formada pela lâmina terminal, fina</p><p>lâmina de tecido nervoso que une os dois hemisférios e</p><p>se dispõe entre o quiasma óptico e a comissura</p><p>anterior. A comissura anterior, a lâmina terminal e</p><p>as partes adjacentes das paredes laterais do III</p><p>ventrículo pertencem ao telencéfalo.</p><p>Diencéfalo – TÁLAMO:</p><p>Os tálamos são duas massas volumosas de substância</p><p>cinzenta, de forma ovoide, dispostas uma de cada lado</p><p>na porção laterodorsal do diencéfalo. A extremidade</p><p>anterior de cada tálamo apresenta uma eminência, o</p><p>tubérculo anterior do tálamo, que participa na</p><p>delimitação do forame interventricular. A extremidade</p><p>posterior, consideravelmente maior que a anterior,</p><p>apresenta uma grande eminência, o pulvinar, que se</p><p>projeta sobre os corpos geniculados lateral e medial. A</p><p>porção lateral da face superior do tálamo faz parte do</p><p>assoalho do ventrículo lateral, sendo, por conseguinte,</p><p>revestido de epitélio ependimário; a face medial do</p><p>tálamo forma a maior parte das paredes laterais do III</p><p>ventrículo.</p><p>A face lateral do tálamo é separada do telencéfalo pela</p><p>cápsula interna, compacto feixe de fibras que liga o</p><p>córtex cerebral a centros nervosos subcorticais e só pode</p><p>ser vista em secções ou dissecações do cérebro. A face</p><p>inferior do tálamo continua com o hipotálamo e o</p><p>subtálamo. O tálamo é uma área muito importante do</p><p>cérebro, relacionada sobretudo com a sensibilidade.</p><p>Diencéfalo – HIPOTÁLAMO</p><p>O hipotálamo é uma área relativamente pequena do</p><p>diencéfalo, situada abaixo do tálamo, com importantes</p><p>funções, relacionadas sobretudo com o controle da</p><p>atividade visceral.</p><p>O hipotálamo compreende estruturas situadas nas paredes</p><p>laterais do III ventrículo, abaixo do sulco hipotalâmico,</p><p>além das seguintes formações do assoalho do III</p><p>ventrículo, visíveis na base do cérebro:</p><p>a) corpos mamilares - são duas eminências arredondadas,</p><p>de substância cinzenta, evidentes na parte anterior da fossa</p><p>interpeduncular;</p><p>b) quiasma óptico - localiza-se na parte anterior do</p><p>assoalho do III ventrículo. Recebe as fibras dos nervos</p><p>ópticos, que aí cruzam em parte e continuam nos tratos</p><p>ópticos que se dirigem aos corpos geniculados laterais</p><p>c) túber cinéreo - é uma área ligeiramente cinzenta,</p><p>mediana, situada atrás do quiasma e dos tratos ópticos.</p><p>entre estes e os corpos mamilares. No túber cinéreo</p><p>prende-se a hipófise, por meio do infundíbulo;</p><p>d) infundíbulo - é uma formação nervosa em forma de</p><p>funil que se prende ao túber cinéreo. A extremidade</p><p>superior do infundíbulo dilata-se para constituir a</p><p>eminência mediana do túber cinéreo, enquanto sua</p><p>extremidade inferior continua com o processo</p><p>infundibular, ou lobo nervoso da neuro-hipófise. Em geral,</p><p>quando os encéfalos são retirados do crânio, o infundibulo</p><p>se rompe, permanecendo com a hipófise na cela túrcica da</p><p>base do crânio.</p><p>O hipotálamo é uma das áreas mais importantes do</p><p>cérebro, regula o sistema nervoso autônomo e as glândulas</p><p>endócrinas e é o principal responsável pela homeostase.</p><p>Diencéfalo - EPITÁLAMO</p><p>O epitálamo limita posteriormente o III ventrículo, acima</p><p>do sulco hipotalâmico, já na transição com o mesencéfalo.</p><p>Seu elemento mais evidente é a glândula pineal, ou</p><p>epífise, glândula endócrina ímpar e mediana de forma</p><p>piriforme, que repousa sobre o teto mesencefálico. A base</p><p>do corpo pineal prende-se anteriormente a dois feixes</p><p>transversais de fibras que cruzam o plano mediano, a</p><p>comissura posterior e a comissura das habênulas. A</p><p>comissura posterior situa-se no ponto em que o aqueduto</p><p>cerebral se liga ao III ventrículo e é considerada como</p><p>limite entre o mesencéfalo e diencéfalo. A comissura das</p><p>habênulas interpõe-se entre duas pequenas eminências</p><p>triangulares, os trígonos da habênula, situados entre a</p><p>glândula pineal e o tálamo; continua anteriormente, de</p><p>cada lado, com as estrias medulares do tálamo. A tela</p><p>corioide do III ventrículo insere-se lateralmente nas estrias</p><p>medulares</p><p>de</p><p>associação – projetam seus processos a diversos níveis</p><p>espinais situados acima e abaixo por meio do chamado</p><p>fascículo próprio. Depois de atravessar diversas sinapses,</p><p>os estímulos excitatórios alcançam os neurônios motores e</p><p>seguem pelo eferentes.</p><p>Rafaela Amaral Sistema Nervoso Periférico Medicina-FPME-3°P</p><p>Condução de estímulos</p><p>@resumeairafa</p><p>Regulação do comprimento e da tensão dos músculos</p><p>Cada músculo contém dois sistemas controladores:</p><p>Um sistema de controle do comprimento, no qual as</p><p>fibras saculares nucleares agem como receptores de</p><p>comprimento;</p><p>Um sistema de controle da tensão, no qual os órgãos</p><p>tendinosos de Golgi e as fibras lineares nucleares dos</p><p>fusos musculares funcionam como receptores de</p><p>tensão.</p><p>Receptores de tensão e estiramento</p><p>Fusos musculares são receptores de estiramento e tensão.</p><p>Essas duas modalidades distintas são atendidas por dois</p><p>tipos diferentes de fibras intrafusais, as fibras saculares</p><p>e as lineares nucleares. Essas fibras geralmente são</p><p>menores e mais finas que as fibras musculares</p><p>extrafusais. No meio de uma fibra sacular nuclear, as</p><p>fibras musculares intrafusais alargam-se para formar</p><p>uma bolsa contendo cerca de 50 núcleos, o qual é</p><p>recoberta por uma rede de fibras sensitivas conhecidas</p><p>como terminações nervosas primárias ou</p><p>anuloespirais. Essa terminação espiral reage com</p><p>extrema sensibilidade ao estiramento muscular,</p><p>principalmente registrando alterações do comprimento</p><p>muscular; por essa razão, as fibras saculares nucleares</p><p>são receptores de estiramento. As fibras lineares</p><p>nucleares registram um estado persistente de estiramento</p><p>do músculo – tensão.</p><p>Manutenção do comprimento muscular constante</p><p>As fibras musculares extrafusais têm certo comprimento</p><p>em repouso que o organismo tenta manter constante.</p><p>Uma estiração do músculo – estira junto as fibras</p><p>extrafusais, o que gera potenciais de ação nas</p><p>terminações anuloespirais que são transmitidas</p><p>rapidamente pelas fibras aferentes Ia e, então,</p><p>retransmitidas. Os neurônios motores excitados</p><p>disparam estímulos que se propagam pelas fibras</p><p>aferentes alfa 1, calibrosas de condução rápida de voltas</p><p>para as fibras musculares extrafusais ativadas, resultando</p><p>em sua contração até seu comprimento original.</p><p>Circuito regulatório do comprimento muscular</p><p>Relaxamento reflexo dos músculos antagonistas</p><p>A contração de um músculo é acompanhada pelo</p><p>relaxamento reflexo do músculo antagonista. As fibras</p><p>nucleares de muitos fusos musculares contêm terminações</p><p>secundárias chamadas terminações em borrifador de flor,</p><p>além das anuloespirais. Essas terminações reagem ao</p><p>estiramento do mesmo modo, mas os estímulos aferentes</p><p>gerados por elas se propagam ao centro pelas fibras II, que</p><p>são mais finas que as fibras Ia. Os estímulos são</p><p>retransmitidos pelos interneurônios espinais para produzir</p><p>uma rede inibitória e, assim, o relaxamento.</p><p>Regulação do comprimento muscular desejável</p><p>Existe um sistema motor especial, cuja função é definir</p><p>valores desejados ajustáveis no circuito regulatório do</p><p>comprimento muscular.</p><p>O corno anterior da medula contém não apenas</p><p>neurônios motores α grandes, mas também neurônios</p><p>motores γ menores. Essas células projetam os axônios</p><p>(fibras γ) para as pequenas fibras intrafusais estriadas dos</p><p>fusos musculares. A excitação pelas fibras γ provoca</p><p>contração das fibras musculares intrafusais das duas</p><p>extremidades do fuso muscular. Isso alonga a porção</p><p>média do fuso muscular, levando a terminação</p><p>anuloespiral a disparar potenciais de ação que aumentam a</p><p>tensão do músculo em atividade.</p><p>Neurônios γ motores – influência de vias motoras</p><p>descendentes – atuam como intermediários para o controle</p><p>do tono muscular, controle preciso dos movimentos</p><p>voluntários e regulação da sensibilidade dos receptores de</p><p>estiramento.</p><p>Quando os receptores primários (fibras saculares nucleares</p><p>com terminações anuloespirais) e secundários (fibras</p><p>lineares nucleares com terminações em borrifador de flor)</p><p>são estirados lentamente, a resposta dos receptores fusais</p><p>é estática, ou seja, não se altera com o tempo. Por outro</p><p>lado, quando os receptores primários são estirados muito</p><p>rapidamente, ocorre uma resposta dinâmica. As respostas</p><p>estática e dinâmica são controladas pelos neurônios γ,</p><p>e é provável que existam dois tipos dele, neurônio γ</p><p>dinâmico e γ estático. O primeiro está relacionado às</p><p>fibras intrafusais saculares nucleares, enquanto o último</p><p>predomina nas fibras saculares nucleares.</p><p>Circuito regulatório da tensão muscular</p><p>Rafaela Amaral Sistema Nervoso Periférico Medicina-FPME-3°P</p><p>Condução de estímulos</p><p>@resumeairafa</p><p>Componentes centrais do sistema somatossensitivo</p><p>Zona de entrada da raiz e corno posterior</p><p>Fibras individuais entram na medula na zona de entrada</p><p>da raiz dorsal (ZERD) e, em seguida, originam</p><p>numerosos colaterais que fazem sinapse com outros</p><p>neurônios dentro da medula. As bainhas de mielina</p><p>tornam-se consideravelmente mais finas à medida que as</p><p>fibras atravessam a zona de entrada da raiz e entram no</p><p>corno posterior.</p><p>Tratos espinocerebelares anterior e posterior</p><p>Alguns dos estímulos aferentes provenientes de</p><p>órgãos do sistema musculoesquelético trafegam pelas</p><p>vias dos tratos espinocerebelares até o cerebelo.</p><p>Trato espinocerebelar posterior</p><p>As fibras Ia de condução rápida dos fusos musculares e</p><p>dos órgãos tendinosos dividem-se em numerosas</p><p>colaterais depois de entrarem na medula espinal.</p><p>Algumas estabelecem sinapse com os grandes neurônios</p><p>motores α do corno anterior (arco reflexo</p><p>monossináptico). Outras fibras originadas nos níveis</p><p>torácico, lombar e sacro terminam em um núcleo de</p><p>forma colunar, que ocupa a base do corno posterior nos</p><p>níveis C8-L2 – núcleo torácico/Stilling/coluna de Clarke.</p><p>Os segundos neurônios pós-sinápticos com corpos</p><p>celulares localizados nesse núcleo são a origem do</p><p>trato espinocerebelar posterior, cujas fibras estão entre</p><p>as que conduzem mais rapidamente em todo o corpo. O</p><p>trato espinocerebelar posterior ascende na medula</p><p>espinal ipsolateralmente na porção anterior do</p><p>funículo lateral e então segue pela via do pedúnculo</p><p>cerebelar inferior até o verme cerebelar.</p><p>As fibras originadas nos níveis cervicais seguem pelo</p><p>fascículo cuneiforme para fazer sinapse com seus</p><p>segundos neurônios.</p><p>Trato espinocerebelar anterior</p><p>Outras fibras aferentes Ia que entram na medula espinal</p><p>formam sinapses com neurônios funiculares nos cornos</p><p>posteriores e na parte central da substância cinzenta</p><p>medular. Esses segundos neurônios, que são</p><p>encontrados tão baixos quanto os segmentos lombares</p><p>inferiores, são as células de origem do trato</p><p>espinocerebelar anterior, que ascende em posição</p><p>ipsolateral e contralateral até terminar no cerebelo. O</p><p>trato anterior atravessa o assoalho do 4° ventrículo até o</p><p>mesencéfalo e então segue em uma direção posterior para</p><p>alcançar o verme cerebelar por meio do pedúnculo</p><p>cerebelar superior e do véu medular superior.</p><p>Colunas posteriores</p><p>Alguns estímulos proprioceptivos alcançam a</p><p>consciência, a exemplo disso podemos sentir o peso do</p><p>corpo, o grau de tensão dos músculos, posição dos braços,</p><p>etc. Esses estímulos são derivados de receptores dos</p><p>músculos, dos tendões, das fáscias, tecido conjuntivo e</p><p>cápsulas articulares, bem como os receptores cutâneos.</p><p>As fibras aferentes que os transmitem são os processos</p><p>distais dos neurônios pseudounipolares do gânglio espinal.</p><p>Os processos centrais ascendem pela medula e terminam</p><p>nos núcleos da coluna posterior do bulbo inferior.</p><p>Rafaela Amaral Sistema Nervoso Periférico Medicina-FPME-3°P</p><p>Condução de estímulos</p><p>@resumeairafa</p><p>Medula espinal com as principais vias ascendentes e seu</p><p>trajeto subsequente até as estruturas-alvo do cérebro e do</p><p>cerebelo.</p><p>No funículo posterior</p><p>da medula espinal, as fibras</p><p>aferentes derivadas dos membros inferiores ocupam</p><p>a posição mais medial. Já as fibras aferentes dos</p><p>membros superiores reúnem-se na medula nos</p><p>segmentos cervicais e localizam-se mais lateralmente,</p><p>de forma que o funículo posterior consiste em duas</p><p>colunas: grácil medial e cuneifome lateral. As fibras</p><p>dessas duas colunas terminam nos núcleos do bulbo;</p><p>esses núcleos da coluna posterior contêm os segundos</p><p>neurônios, que projetam seus axônios para o tálamo</p><p>(trato bulbotalâmico). Todas as fibras bulbotalâmicas</p><p>cruzam a linha mediada para o outro lado conforme</p><p>ascendem, formando o lemnisco medial – atravessam</p><p>todo o tronco encefálico e terminam no núcleo ventral</p><p>posterolateral (PLV) do tálamo. Nesse ponto,</p><p>estabelecem sinapses com os teceiros neurônios que,</p><p>por sua vez, originam o trato talamocortical; esse trato</p><p>ascende pela cápsula interna e pela coroa radiada até o</p><p>córtex somatossensitivo primário no giro pós-central.</p><p>As fibras nas colunas posteriores originam-se nos</p><p>neurônios pseudounipolares do gânglio espinal, mas as</p><p>fibras dos trato espinotalâmicos anterior e posterior não;</p><p>estas últimas são originadas dos segundos neurônios de</p><p>suas respectivas vias – dentro da medula espinal.</p><p>Os sinais clínicos de uma lesão na coluna posterior são:</p><p>perda dos sentidos de posição e movimento,</p><p>astereognosia, agrafestesia, sinal de romberg +, perda</p><p>da sensibilidade vibratória, perda da discriminação de</p><p>2 pontos.</p><p>Trato espinotalâmico anterior</p><p>Os estímulos originam-se dos receptores cutâneos e são</p><p>conduzidos ao longo de uma fibra periférica mielinizada</p><p>até as células ganglionares pseudounipolares da raiz dorsal</p><p>e daí pela raiz posterior da medula. Dentro da medula, os</p><p>processos centrais das células ganglionares da raiz dorsal</p><p>trafegam nas colunas posteriores por 2-15 segmentos mais</p><p>altos, enquantos as colaterais trafegam 1-2 segmentos mais</p><p>baixos, estabelecendo sinapses com células de vários</p><p>níveis segmentares na substância cinzenta do corno</p><p>posterior. Esses segundos neurônios originam o trato</p><p>espinotalâmico anterior, ascendem no funículo</p><p>anterolateral contralateral e terminam no núcleo ventral</p><p>posterolateral do tálamo. Em seguida, os terceiros</p><p>neurônios desse núcleo talâmico projetam seu axônios ao</p><p>giro pós-central no trato talamocortical.</p><p>Trato espinotalâmico lateral</p><p>As terminações nervosas livres da pele constituem os</p><p>órgãos terminais das fibras A finas e das fibras</p><p>praticamente não mielinizadas do grupo C que são, por</p><p>sua vez, os processo periféricos de neurônios</p><p>pseudounipolares no gânglio espinal. Os processos</p><p>centrais passam na parte lateral das raízes posteriores,</p><p>entram na medula e dividem-se longitudinalmente dentro</p><p>de 1-2 segmentos da substância gelatinosa, estabelecendo</p><p>sinapses com neurônos funiculares (segundos</p><p>neurônios), cujos processos forma o trato</p><p>espinotalâmico lateral.</p><p>Esses processos cruzam a linha média na comissura</p><p>medular anterior, antes de ascenderem no funículo lateral</p><p>contralateral até o tálamo. Nesse trato, as fibras do</p><p>membro inferior localizam-se lateralmente, enquanto</p><p>as do tronco e do membro superior localizam-se em</p><p>posição mais medial. As fibras que transmitem sensação</p><p>de temperatura e dor ficam tão próximas que não podem</p><p>ser anatomicamente separadas. Por isso, as lesões do trato</p><p>espinotalâmico lateral reduzem essas duas modalidades</p><p>sensitivas, embora nem sempre no mesmo grau.</p><p>As fibras do trato espinotalâmico lateral ascendem por</p><p>meio do tronco encefálico junto com as fibras do</p><p>Rafaela Amaral Sistema Nervoso Periférico Medicina-FPME-3°P</p><p>Condução de estímulos</p><p>@resumeairafa</p><p>lemnisco medial, que termina no núcleo posterolateral</p><p>ventral (PLV) do tálamo. Esse trato é a principal via para</p><p>a transmissão de dor e temperatura. Os terceiros</p><p>neurônios do (PLV) projetam-se via trato talamocortical</p><p>para o giro pós-central do lobo parietal. Dor e</p><p>temperatura são percebidas de forma imprecisa no</p><p>tálamo, pois as distinções mais finais não são</p><p>realizadas até que os estímulos alcancem o córtex</p><p>cerebral.</p><p>Principais tratos da medula espinal</p><p>Controle da transmissão das informações sensoriais</p><p>O sistema nervoso central é capaz de modular a</p><p>transmissão das informações sensoriais através de fibras</p><p>centrífugas que agem principalmente sobre os neurônios</p><p>dos núcleos intermediários existentes nas grandes vias</p><p>aferentes. Caracteriza-se, assim, a existência de vias</p><p>eferentes reguladoras da sensibilidade - explica a</p><p>capacidade que temos de selecionar, entre as diversas</p><p>informações sensoriais que nos chegam em determinado</p><p>momento, aquelas mais relevantes e que despertam nossa</p><p>atenção. Na dependência dessas vias estão, pois,</p><p>fenômenos como atenção seletiva e habituação a</p><p>estímulos apresentados continuamente. Assim, quando</p><p>se liga o ventilador da sala de aula, o seu ruído inicialmente</p><p>atrai nossa atenção. Contudo, logo ficamos habituados</p><p>com o barulho, que deixa de ser percebido, a menos que</p><p>nossa atenção se volte novamente para ele. Sabe-se que o</p><p>fenômeno da habituação se deve a um mecanismo de</p><p>inibição dos impulsos sensoriais pouco relevantes e</p><p>que, por conseguinte, não atraem nossa atenção. Ele</p><p>não deve ser confundido com a adaptação, ou fadiga dos</p><p>receptores, observada principalmente em receptores</p><p>cutâneos submetidos a estímulos contínuos. Neste caso, o</p><p>mecanismo localiza-se somente no receptor e não depende</p><p>de nenhuma ação central. O controle da sensibilidade</p><p>pelo sistema nervoso central manifesta-se geralmente</p><p>por inibição, e as vias responsáveis pelo processo</p><p>originam-se no córtex cerebral e principalmente na</p><p>formação reticular.</p><p>Os receptores visuais, assim como os neurônios I, II e</p><p>III da via óptica, localizam-se na retina, neuroepitélio</p><p>que reveste internamente a cavidade do globo ocular,</p><p>posteriormente à íris. Na parte posterior da retina, em linha</p><p>com o centro da pupila, ou seja, com o eixo visual de cada</p><p>olho, existe uma área ligeiramente amarelada, a mácula</p><p>lútea, no centro da qual se nota uma depressão, a fóvea</p><p>central. A mácula corresponde à área da retina onde a</p><p>visão é mais distinta. Os movimentos reflexos do globo</p><p>ocular fixam sobre as máculas a imagem dos objetos</p><p>que nos interessam no campo visual. A visão nas partes</p><p>periféricas não maculares da retina é pouco nítida e a</p><p>percepção das cores se faz precariamente. A estrutura da</p><p>retina é extremamente complexa, distinguindo-se nela dez</p><p>camadas, uma das quais é a camada pigmentar, situada</p><p>externamente.</p><p>As células fotossensíveis estabelecem sinapse com as</p><p>células bipolares, que, por sua vez, fazem sinapse com</p><p>as células ganglionares, cujos axônios constituem o</p><p>nervo óptico.</p><p>Os prolongamentos periféricos das células fotossensíveis</p><p>são os receptores da visão, cones ou bastonetes, de acordo</p><p>com sua forma.</p><p>Rafaela Amaral Sistema Nervoso Periférico Medicina-FPME-3°P</p><p>Condução de estímulos</p><p>@resumeairafa</p><p>Os raios luminosos que incidem sobre a retina devem</p><p>atravessar suas nove camadas internas para atingir os</p><p>fotorreceptores, cones ou bastonetes.</p><p>A excitação destes pela luz dá origem a impulsos</p><p>nervosos, processo este chamado de fototransdução. Os</p><p>impulsos caminham em direção oposta à seguida pelo</p><p>raio luminoso, ou seja, das células fotossensíveis para as</p><p>células bipolares e destas para as células ganglionares,</p><p>cujos axônios constituem o nervo óptico, que contém</p><p>mais de um milhão de fibras. Os bastonetes são</p><p>adaptados para a visão com pouca luz, enquanto os</p><p>cones são adaptados para a visão com luz de maior</p><p>intensidade e para a visão de cores.</p><p>Existem três tipos de cones, cada um deles sensível a</p><p>uma faixa diferente do espectro luminoso, e o cérebro</p><p>obtém a informação sobre a cor ao analisar a resposta à</p><p>ativação desses três tipos de cones. No homem, o</p><p>número de bastonetes é cerca de 20 vezes maior que</p><p>o de cones. Contudo, a distribuição dos dois tipos de</p><p>receptores</p><p>não é uniforme. Assim, enquanto nas partes</p><p>periféricas da retina predominam os bastonetes, o</p><p>número de cones aumenta progressivamente à</p><p>medida que se aproxima da mácula, até que, ao nível</p><p>da fóvea central, existem exclusivamente cones. Nas</p><p>partes periféricas da retina, vários bastonetes ligam-</p><p>se a uma célula bipolar e várias células bipolares</p><p>fazem sinapse com uma célula ganglionar. Assim,</p><p>nessas áreas, uma fibra do nervo óptico pode estar</p><p>relacionada com até 100 receptores. Na mácula,</p><p>entretanto, o número de cones é aproximadamente igual</p><p>ao de células bipolares e ganglionares, ou seja, cada</p><p>célula de cone faz sinapse com uma célula bipolar, que,</p><p>por sua vez, se liga a uma célula ganglionar. Deste</p><p>modo, para cada cone há uma fibra no nervo óptico.</p><p>Estas características estruturais da mácula explicam sua</p><p>grande acuidade visual e permitem entender o fato de</p><p>que, apesar de a mácula ser uma área pequena da retina,</p><p>ela contribui com grande número de fibras para a</p><p>formação do nervo óptico e tem uma representação</p><p>cortical muito grande.</p><p>Ao nível da papila óptica, os axônios das células</p><p>ganglionares atravessam as túnicas média e externa do</p><p>olho, tomam-se mielínicos, constituindo o nervo óptico.</p><p>Como não há fotorreceptores ao nível da papila, ela é</p><p>também conhecida como ponto cego da retina. Sua</p><p>importância clínica é muito grande, pois aí penetram os</p><p>vasos que nutrem a retina. O edema da papila é um</p><p>importante sinal indicador da existência de hipertensão</p><p>craniana.</p><p>Trajeto das fibras nas vias ópticas</p><p>Os nervos ópticos dos dois lados convergem para formar</p><p>o quiasma óptico, do qual se destacam posteriormente os</p><p>dois tratos ópticos, que terminam nos respectivos corpos</p><p>geniculados laterais. Ao nível do quiasma óptico, as</p><p>fibras dos dois nervos ópticos sofrem uma decussação</p><p>parcial.</p><p>Denomina-se retina nasal a que está voltada para o nariz.</p><p>Retina temporal é a metade lateral que está voltada para</p><p>a região temporal.</p><p>No quiasma óptico, as fibras nasais - oriundas da retina</p><p>nasal, cruzam para o outro lado, enquanto as fibras</p><p>temporais seguem do mesmo lado, sem cruzamento.</p><p>Assim, cada trato óptico contém fibras temporais da</p><p>retina de seu próprio lado e fibras nasais da retina do</p><p>Rafaela Amaral Sistema Nervoso Periférico Medicina-FPME-3°P</p><p>Condução de estímulos</p><p>@resumeairafa</p><p>lado oposto. Como consequência, os impulsos nervosos</p><p>originados em metades homônimas das retinas dos dois</p><p>olhos (por exemplo, na metade direita dos dois olhos)</p><p>serão conduzidos aos corpos geniculados e ao córtex</p><p>deste mesmo lado. Como consequência da decussação</p><p>parcial das fibras visuais no quiasma óptico, o córtex</p><p>visual direito percebe os objetos situados à esquerda</p><p>de uma linha vertical mediana que divide os campos</p><p>visuais. Assim, também na via óptica é válido o</p><p>princípio de que o hemisfério cerebral de um lado</p><p>relaciona-se com as atividades sensitivas do lado oposto.</p><p>Conforme seu destino, pode-se distinguir quatro tipos de</p><p>fibras nas vias ópticas:</p><p>a) fibras retino-hipotalâmicas - destacam-se do</p><p>quiasma óptico e ganham o núcleo supraquiasmático do</p><p>hipotálamo. São importantes para a sincronização dos</p><p>ritmos circadianos com o ciclo dia-noite. Origem, não</p><p>em cones e bastonetes, mas em células ganglionares</p><p>especiais da retina que contêm um pigmento</p><p>fotossensível a melanopsina capaz de detectar mudanças</p><p>na luminosidade ambiental;</p><p>b) fibras retinotetais - ganham o colículo superior</p><p>através do braço do colículo superior e estão</p><p>relacionadas com reflexos de movimentos dos olhos</p><p>ou das pálpebras desencadeados por estímulos nos</p><p>campos visuais. As camadas profundas do colículo</p><p>superior possuem um mapa do campo visual, o que</p><p>permite direcionar rapidamente os olhos em resposta</p><p>a outros estímulos sensoriais do ambiente.</p><p>Os movimentos oculares coordenados pelo colículo</p><p>superior permitem mudar rapidamente o ponto de</p><p>fixação de uma cena visual para outra;</p><p>c) fibras retino-pré-tetais - ganham a área pré-tetal,</p><p>situada na parte rostral do colículo superior, através do</p><p>braço do colículo superior e estão relacionadas com os</p><p>reflexos fotomotor direto e consensual;</p><p>d) fibras retinogeniculadas - são as mais importantes,</p><p>correspondendo a 90% do total de fibras que saem da</p><p>retina, pois somente elas se relacionam diretamente com</p><p>a visão. Terminam fazendo sinapse com os neurônios</p><p>IV da via óptica, localizados no corpo geniculado</p><p>lateral, que possui a mesma representação retinotópica da</p><p>metade contralateral do campo visual.</p><p>Os axônios dos neurônios do corpo geniculado lateral</p><p>(neurônios IV) constituem a radiação óptica (trato</p><p>genículo-calcarino) e terminam na área visual, área</p><p>17, situada nos lábios do sulco calcarino. Na radiação</p><p>óptica, as fibras correspondentes às partes superiores da</p><p>retina ocupam posição mais alta e se projetam no lábio</p><p>superior do sulco calcarino; as fibras correspondentes às</p><p>partes inferiores da retina ocupam posição mais baixa e</p><p>projetam-se no lábio inferior do sulco calcarino; as fibras</p><p>que levam impulsos da mácula ocupam posição</p><p>intermediária e se projetam na parte posterior do sulco</p><p>calcarino. Existe, assim, uma retinotopia perfeita em toda</p><p>a via óptica, o que permite localizar com bastante precisão</p><p>certas lesões da via óptica com base no estudo das</p><p>alterações dos campos visuais.</p><p>Lesões das vias ópticas</p><p>O distúrbio básico do campo visual é o escotoma, que</p><p>consiste em uma falha dentro do campo visual, ou seja,</p><p>cegueira para uma parte deste campo. Quando o escotoma</p><p>atinge metade do campo visual, passa a ser denominado</p><p>hemianopsia. A hemianopsia pode ser heterônima ou</p><p>homônima. Na primeira, são acometidos lados diferentes</p><p>dos campos visuais - desaparece a visão nos campos</p><p>temporais ou nos campos nasais. Na segunda, fica</p><p>acometido o mesmo lado do campo visual de cada olho, ou</p><p>seja, desaparece a visão do campo temporal do olho de um</p><p>lado e o campo nasal do olho do lado oposto</p><p>a) lesão do nervo óptico - resulta em cegueira</p><p>completa do olho correspondente.</p><p>b) lesão da parte mediana do quiasma óptico - resulta</p><p>em hemianopsia bitemporal, como consequência da</p><p>interrupção das fibras provenientes das retinas nasais que</p><p>cruzam neste nível.</p><p>c) lesão da parte lateral do quiasma óptico - resulta</p><p>em hemianopsia nasal do olho correspondente, como</p><p>consequência da interrupção das fibras provenientes da</p><p>retina temporal deste olho.</p><p>d) lesão do trato óptico - resulta em hemianopsia</p><p>homônima direita ou esquerda, conforme a lesão se</p><p>localize, respectivamente, no trato óptico esquerdo ou no</p><p>direito.</p><p>e) lesões da radiação óptica - é fácil verificar, pelo</p><p>trajeto das fibras na via óptica, que lesões completas da</p><p>radiação óptica causam alterações de campo visual</p><p>idênticas às que resultam de lesões do trato óptico, ou seja,</p><p>ocorrem hemianopsias homônimas</p><p>f) lesões do córtex visual primário (área 17) - dão</p><p>alterações de campo iguais às observadas em lesões</p><p>completas da radiação óptica. Contudo, também aqui são</p><p>mais frequentes as lesões parciais. Assim, por exemplo,</p><p>Rafaela Amaral Sistema Nervoso Periférico Medicina-FPME-3°P</p><p>Condução de estímulos</p><p>@resumeairafa</p><p>uma lesão do lábio inferior do sulco calcarino direito</p><p>resulta em quadrantanopsia homônima superior</p><p>esquerda.</p><p>Um objeto localizado no campo visual esquerdo forma</p><p>imagens na metade nasal da retina esquerda e na metade</p><p>temporal da retina direita. As fibras do nervo óptico</p><p>originadas da metade nasal da retina esquerda cruzam para</p><p>o lado esquerdo do quiasma óptico de forma a reunir-se</p><p>com as fibras derivadas da metade temporal da retina</p><p>direita no trato óptico direito. Em seguida, essas fibras</p><p>passam por uma estação de retransmissão no corpo</p><p>geniculado lateral direito e, por fim, sobem pela radiação</p><p>óptica direita até o córtex visual direito. Desse modo, o</p><p>córtex visual</p><p>direito é responsável pela percepção dos</p><p>objetos projetados no campo visual esquerdo; e, por</p><p>analogia, o processo contrário no córtex visual</p><p>esquerdo.</p><p>Rafaela Amaral Sistema Nervoso Periférico Medicina-FPME-3°P</p><p>Condução de estímulos</p><p>@resumeairafa</p><p>Os receptores da audição localizam-se na parte</p><p>coclear do ouvido interno. São os cílios das células</p><p>sensoriais situadas no chamado órgão de Corti,</p><p>estrutura disposta em espiral situada na cóclea onde</p><p>está em contato com um líquido, a perilinfa. Esta</p><p>vibra em consonância com a membrana do tímpano,</p><p>ativando os cílios e originando potenciais de ação que</p><p>seguem pelas vias auditivas.</p><p>Vias auditivas</p><p>Neurônios I - Localizam-se no gânglio espiral situado</p><p>na cóclea. São neurônios bipolares, cujos</p><p>prolongamentos periféricos são pequenos e terminam em</p><p>contato com as células ciliadas do órgão de Corti. Os</p><p>prolongamentos centrais constituem a porção coclear</p><p>do nervo vestibulococlear e terminam na ponte,</p><p>fazendo sinapse com os neurônios II.</p><p>Neurônios II - estão situados nos núcleos cocleares</p><p>dorsal e ventral. Seus axônios cruzam para o lado</p><p>oposto, constituindo o corpo trapezoide, contornam o</p><p>complexo olivar superior e inflectem-se cranialmente</p><p>para formar o lemnisco lateral do lado oposto. As fibras</p><p>do lemnisco lateral terminam fazendo sinapse com os</p><p>neurônios III no colículo inferior.</p><p>Neurônios III - a maioria dos neurônios III da via</p><p>auditiva está localizada no colículo inferior. Seus</p><p>axônios dirigem-se ao corpo geniculado medial,</p><p>passando pelo braço do colículo inferior.</p><p>Neurônios IV - estão localizados no corpo geniculado</p><p>medial. Seu núcleo principal é organizado</p><p>tonotopicamente e seus axônios formam a radiação</p><p>auditiva, que, passando pela cápsula interna, chega à</p><p>área auditiva do córtex (áreas 41 e 42 de Brodmann),</p><p>situada no giro temporal transverso anterior. Muitos</p><p>impulsos auditivos seguem trajeto mais complicado,</p><p>envolvendo um número variável de sinapses em três</p><p>núcleos situados ao longo da via auditiva, ou seja, núcleo</p><p>do corpo trapezoide, núcleo olivar superior e núcleo do</p><p>lemnisco lateral. Apesar de bastante complicada, a via</p><p>auditiva mantém organização tonotópica, ou seja,</p><p>impulsos nervosos relacionados com tons de</p><p>determinadas frequências seguem caminhos</p><p>específicos ao longo de toda a via, projetando-se em</p><p>partes específicas da área auditiva.</p><p>A via auditiva apresenta duas peculiaridades:</p><p>a) possui grande número de fibras homolaterais. Assim,</p><p>cada área auditiva do córtex recebe impulsos originados na</p><p>cóclea de seu próprio lado e na do lado oposto, sendo</p><p>impossível a perda da audição por lesão de uma só área</p><p>auditiva;</p><p>b) possui grande número de núcleos relés. Assim,</p><p>enquanto nas demais vias o número de neurônios ao longo</p><p>da via é geralmente três, na via auditiva este número é de</p><p>quatro ou mais.</p><p>Rafaela Amaral Sistema Nervoso Periférico Medicina-FPME-3°P</p><p>Condução de estímulos</p><p>@resumeairafa</p><p>Referências</p><p> MACHADO, Angelo B. M. Neuroanatomia funcional.</p><p>Rio de Janeiro: Atheneu, 2013.</p><p> BAEHR, Mathias; FROTSCHER, Michael. Duus</p><p>Diagnostico Topográfico em neurologia. 5ª edição.</p><p>São Paulo 2015.</p><p>Algumas imagens:</p><p> SILVERTHORN, D. U. Fisiologia humana: uma</p><p>abordagem integrada. 7. ed. Porto Alegre: Artmed,</p><p>2017.</p><p>Rafaela Amaral Meninges & Liquor Medicina-FPME-3°P</p><p>Anatomia, fisiologia, vascularização</p><p>@resumeairafa</p><p>O sistema nervoso central é envolvido por</p><p>membranas conjuntivas denominadas meninges,</p><p>e que são três: dura-máter, aracnoide e pia-máter.</p><p>Dura-máter: A meninge mais superficial é a</p><p>dura-máter, espessa e resistente, formada por</p><p>tecido conjuntivo muito rico em fibras</p><p>colágenas, contendo vasos e nervos. A dura-</p><p>máter do encéfalo difere da dura-máter</p><p>espinhal por ser formada por dois folhetos,</p><p>externo e interno, dos quais apenas o interno</p><p>continua com a dura-máter espinhal. O</p><p>folheto externo adere intimamente aos ossos do</p><p>crânio e comporta-se como periósteo destes</p><p>ossos - o folheto externo da dura-máter não tem</p><p>capacidade osteogênica, o que dificulta a</p><p>consolidação de fraturas no crânio e torna</p><p>impossível a regeneração de perdas ósseas na</p><p>abóbada craniana. Em virtude da aderência da</p><p>dura-máter aos ossos do crânio, não existe no</p><p>encéfalo um espaço epidural, como na</p><p>medula. Em certos traumas ocorre o</p><p>descolamento do folheto externo da dura-máter</p><p>da face interna do crânio e a formação de</p><p>hematomas epidurais. A dura-máter, em</p><p>particular seu folheto externo, é muito</p><p>vascularizada. No encéfalo, a principal artéria</p><p>que irriga a dura-máter é a artéria meníngea</p><p>média, ramo da artéria maxilar interna. A dura-</p><p>máter, ao contrário das outras meninges, é</p><p>ricamente inervada. Como o encéfalo não possui</p><p>terminações nervosas sensitivas, toda a</p><p>sensibilidade intracraniana se localiza na</p><p>dura-máter e nos vasos sanguíneos,</p><p>responsáveis, assim, pela maioria das dores de</p><p>cabeça.</p><p>Pregas da dura-máter do encéfalo</p><p>Em algumas áreas, o folheto interno da dura-</p><p>máter destaca-se do externo para formar</p><p>pregas que dividem a cavidade craniana em</p><p>compartimentos que se comunicam</p><p>amplamente. As principais pregas são as</p><p>seguintes:</p><p>a) foice do cérebro - é um septo vertical</p><p>mediano em forma de foice, que ocupa a fissura</p><p>longitudinal do cérebro, separando os dois</p><p>hemisférios cerebrais</p><p>b) tenda do cerebelo - projeta-se para diante como um</p><p>septo transversal entre os lobos occipitais e o cerebelo A</p><p>tenda do cerebelo separa a fossa posterior da fossa média</p><p>do crânio, dividindo a cavidade craniana em um</p><p>compartimento superior e outro inferior, ou</p><p>infratentorial. A borda anterior livre da tenda do</p><p>cerebelo, denominada incisura da tenda, ajusta-se ao</p><p>mesencéfalo. Esta relação tem importância clínica, pois</p><p>a incisura da tenda pode, em certas circunstâncias, lesar</p><p>o mesencéfalo e os nervos troclear e oculomotor, que</p><p>nele se originam.</p><p>c) foice do cerebelo pequeno septo vertical</p><p>mediano, situado abaixo da tenda do cerebelo, entre os</p><p>dois hemisférios cerebelares.</p><p>d) diafragma da sela - pequena lâmina horizontal</p><p>que fecha superiormente a sela túrcica, deixando apenas</p><p>um pequeno orifício para a passagem da haste</p><p>hipofisária. Por este motivo, quando se retira o encéfalo</p><p>de um cadáver, esta haste geralmente se rompe, ficando</p><p>a hipófise dentro da sela túrcica.</p><p>Cavidades da dura-máter</p><p>Em determinadas áreas, os dois folhetos da dura-máter do</p><p>encéfalo separam-se, delimitando cavidades. Uma delas é</p><p>o cavo trigeminal (de Mecket), ou loja do gânglio</p><p>trigeminal, que contém o gânglio trigeminal. Outras</p><p>cavidades são revestidas de endotélio e contêm sangue,</p><p>constituindo os seios da dura-máter, que se dispõem</p><p>sobretudo ao longo da inserção das pregas da dura-máter.</p><p>Rafaela Amaral Meninges & Liquor Medicina-FPME-3°P</p><p>Anatomia, fisiologia, vascularização</p><p>@resumeairafa</p><p>Seios da dura-máter</p><p>São canais venosos revestidos de endotélio e situados</p><p>entre os dois folhetos que compõem a dura-máter</p><p>encefálica. Alguns seios apresentam expansões laterais</p><p>irregulares, as lacunas sanguíneas, mais frequentes de</p><p>cada lado do seio sagital superior. O sangue</p><p>proveniente das veias do encéfalo e do globo ocular é</p><p>drenado para os seios da dura-máter e destes para as</p><p>veias jugulares internas. Os seios comunicam-se com</p><p>veias da superfície externa do crânio através de veias</p><p>emissárias, que percorrem forames ou canalículos que</p><p>lhes são próprios, nos ossos do crânio. Os seios</p><p>dispõem-se sobretudo ao longo da inserção das pregas</p><p>da dura-máter, distinguindo-se os seios em relação com</p><p>a abóbada e com a base do crânio.</p><p>Os</p><p>seios da abóbada são os seguintes:</p><p>a) seio sagital superior - ímpar e mediano, percorre a</p><p>margem de inserção da foice do cérebro. Termina</p><p>próximo à protuberância occipital interna, na chamada</p><p>confluência dos seios, formada pela confluência dos</p><p>seios sagital superior, reto e occipital e pelo início dos</p><p>seios transversos esquerdo e direito;</p><p>b) seio sagital inferior - situa-se na margem livre da</p><p>foice do cérebro, terminando no seio reto;</p><p>c) seio reto - localiza-se ao longo da linha de união entre</p><p>a foice do cérebro e a tenda do cerebelo. Recebe, em sua</p><p>extremidade anterior, o seio sagital inferior e a veia</p><p>cerebral magna, terminando na confluência dos seios;</p><p>d) seio transverso - é par e dispõe-se de cada lado ao</p><p>longo da inserção da tenda do cerebelo no osso occipital,</p><p>desde a confluência dos seios até a parte petrosa do osso</p><p>temporal, onde passa a ser denominado seio sigmoide;</p><p>e) seio sigmoide - em forma de S, é uma continuação do</p><p>seio transverso até o forame jugular, onde continua</p><p>diretamente com a veia jugular interna. O seio sigmoide</p><p>drena a quase totalidade do sangue venoso da</p><p>cavidade craniana;</p><p>f) seio occipital - muito pequeno e irregular, dispõe-se</p><p>ao longo da margem de inserção da foice do cerebelo.</p><p>A confluência dos seios é também conhecida como</p><p>torcular de Heróphilo. Nem sempre os seios</p><p>encontram-se em um só ponto, descrevendo-se pelo</p><p>menos quatro tipos de confluência.</p><p>Os seios venosos da base são:</p><p>a)seio cavernoso - um dos mais importantes seios da</p><p>dura-máter, o seio cavernoso é uma cavidade bastante</p><p>grande e irregular, situada de cada lado do corpo do</p><p>esfenoide e da sela túrcica. Recebe o sangue</p><p>proveniente das veias oftálmica superior e central da</p><p>retina, além de algumas veias do cérebro. Drena</p><p>através dos seios petroso superior e petroso inferior, além</p><p>de comunicar-se com o seio cavernoso do lado oposto,</p><p>através do seio intercavernoso. O seio cavernoso é</p><p>atravessado pela artéria carótida interna, pelo nervo</p><p>abducente e, já próximo à sua parede lateral, pelos</p><p>nervos troclear, oculomotor e pelo ramo oftálmico do</p><p>nervo trigêmeo.</p><p>Estes elementos são separados do sangue do seio por um</p><p>revestimento endotelial, e sua relação com o seio</p><p>cavernoso é de grande importância clínica. Assim,</p><p>aneurismas da carótida interna no nível do seio</p><p>cavernoso comprimem o nervo abducente e, em certos</p><p>casos, os demais nervos que atravessam o seio</p><p>cavernoso, determinando distúrbios muito típicos dos</p><p>movimentos do globo ocular. Pode haver perfuração da</p><p>carótida interna dentro do seio cavernoso, formando-se,</p><p>assim, um curto-circuito arteriovenoso (fístula carótido-</p><p>cavernosa) que determina dilatação e aumento da pressão</p><p>no seio cavernoso. Isto faz com que se inverta a circulação</p><p>nas veias que nele desembocam, como as veias oftálmicas,</p><p>resultando em grande protrusão do globo ocular, que</p><p>pulsa simultaneamente com a carótida (exoftálmico</p><p>pulsátil). Infecções superficiais da face (como espinhas do</p><p>nariz) podem se propagar ao seio cavernoso, tomando-se,</p><p>pois, intracranianas, em virtude das comunicações que</p><p>existem entre as veias oftálmicas, tributárias do seio</p><p>cavernoso, e a veia angular, que drena a região nasal;</p><p>b) seios intercavernosos - unem os dois seios cavernosos,</p><p>envolvendo a hipófise</p><p>c) seio esfenoparietal - percorre a face interior da pequena</p><p>asa do esfenoide e desemboca no seio cavernoso;</p><p>d) seio petroso superior - dispõe-se de cada lado, ao</p><p>longo da inserção da tenda do cerebelo, na porção petrosa</p><p>do osso temporal. Drena o sangue do seio cavernoso para</p><p>o seio sigmoide, terminando próximo à continuação deste</p><p>com a veia jugular interna.</p><p>e) seio petroso inferior - percorre o sulco petroso inferior</p><p>entre o seio cavernoso e o forame jugular, onde termina</p><p>lançando-se na veia jugular interna;</p><p>f) plexo basilar - ímpar, ocupa a porção basilar do</p><p>occipital. Comunica-se com os seios petroso inferior e</p><p>cavernoso, liga-se ao plexo do forame occipital e, através</p><p>deste, ao plexo venoso vertebral interno.</p><p>Rafaela Amaral Meninges & Liquor Medicina-FPME-3°P</p><p>Anatomia, fisiologia, vascularização</p><p>@resumeairafa</p><p>Parte espinal da dura-máter</p><p>A parte espinal da dura-máter, formada principalmente</p><p>por tecido fibroso resistente com algumas fibras</p><p>elásticas, é a membrana de revestimento mais externa da</p><p>medula espinal. A parte espinal da dura-máter é separada</p><p>do osso coberto por periósteo e dos ligamentos que</p><p>formam as paredes do canal vertebral pelo espaço</p><p>extradural (epidural). Esse espaço é ocupado pelo</p><p>plexo venoso vertebral interno incrustado em matriz</p><p>adiposa (gordura extradural). O espaço extradural segue</p><p>por toda a extensão do canal vertebral, terminando</p><p>superiormente no forame magno e lateralmente nos</p><p>forames intervertebrais, quando a dura-máter adere ao</p><p>periósteo que circunda cada abertura, e inferiormente,</p><p>quando o hiato sacral é fechado pelo ligamento</p><p>sacrococcígeo. A dura-máter espinal forma o saco dural</p><p>espinal, uma longa bainha tubular dentro do canal</p><p>vertebral.</p><p>Esse saco adere à margem do forame magno do</p><p>crânio, onde é contínuo com a parte encefálica da</p><p>dura-máter. O saco está fixado inferiormente ao cóccix</p><p>pelo filamento terminal. O saco dural espinal é</p><p>evaginado por cada par de raízes posteriores e</p><p>anteriores que se estendem lateralmente em direção à</p><p>sua saída do canal vertebral. Assim, extensões laterais</p><p>afiladas da dura-máter espinal circundam cada par</p><p>de raízes nervosas posteriores e anteriores como</p><p>bainhas durais da raiz. Distalmente aos gânglios</p><p>sensitivos de nervos espinais, essas bainhas fundem-se</p><p>ao epineuro que adere ao periósteo que reveste os</p><p>forames intervertebrais.</p><p>Aracnoide: Membrana muito delicada, justaposta à</p><p>dura-máter, da qual se separa por um espaço virtual, o</p><p>espaço subdural, contendo pequena quantidade de</p><p>líquido necessário à lubrificação das superfícies de</p><p>contato das duas membranas. A aracnoide separa-se da</p><p>pia-máter pelo espaço subaracnóideo, que contém o</p><p>líquido cerebroespinhal, ou liquor, havendo ampla</p><p>comunicação entre o espaço subaracnóideo do encéfalo e</p><p>da medula. Consideram-se também como pertencendo à</p><p>aracnoide as delicadas trabéculas que atravessam o</p><p>espaço para se ligar à pia-máter, e que são denominadas</p><p>trabéculas aracnóideas.</p><p>Cisternas subaracnóideas: A aracnoide justapõe-se à</p><p>dura-máter e ambas acompanham apenas grosseiramente a</p><p>superfície do encéfalo. A pia-máter, entretanto, adere</p><p>intimamente a esta superfície, que acompanha em todos os</p><p>giros, sulcos e depressões. Desse modo, a distância entre</p><p>as duas membranas, ou seja, a profundidade do espaço</p><p>Rafaela Amaral Meninges & Liquor Medicina-FPME-3°P</p><p>Anatomia, fisiologia, vascularização</p><p>@resumeairafa</p><p>subaracnóideo é variável, sendo muito pequena no</p><p>cume dos giros e grande nas áreas onde parte do encéfalo</p><p>se afasta da parede craniana. Formam-se assim, nessas</p><p>áreas, dilatações do espaço subaracnóideo, as</p><p>cisternas subaracnóideas, que contêm grande</p><p>quantidade de liquor.</p><p>As cisternas mais importantes são as seguintes:</p><p>a) cisterna cerebelo-medular, ou cisterna magna -</p><p>ocupa o espaço entre a face inferior do cerebelo, o teto</p><p>do IV ventrículo e a face dorsal do bulbo. Contínua</p><p>caudalmente com o espaço subaracnóídeo da medula e</p><p>liga-se ao IV ventrículo através de sua abertura</p><p>mediana.</p><p>A cisterna cerebelo-medular é, de todas, a maior e</p><p>mais importante, sendo às vezes utilizada para obtenção</p><p>de líquor através das punções suboccipitais.</p><p>b) cisterna pontina - situada ventralmente à ponte;</p><p>c) cisterna interpeduncular - localizada na fossa</p><p>interpeduncular;</p><p>d) cisterna quiasmática - situada adiante do quiasma</p><p>óptico;</p><p>e) cisterna superior - (cisterna da veia cerebral magna)</p><p>- situada dorsalmente ao teto do mesencéfalo, entre o</p><p>cerebelo e o esplênio do corpo caloso;</p><p>f) cisterna</p><p>da fossa lateral do cérebro - corresponde à</p><p>depressão formada pelo sulco lateral de cada</p><p>hemisfério.</p><p>Granulações aracnóideas</p><p>Em alguns pontos a aracnoide forma pequenos tufos que</p><p>penetram no interior dos seios da dura-máter,</p><p>constituindo as granulações aracnóideas, mais</p><p>abundantes no seio sagital superior. As granulações</p><p>aracnóideas levam pequenos prolongamentos do</p><p>espaço subaracnóideo, verdadeiros divertículos deste</p><p>espaço, nos quais o liquor está separado do sangue</p><p>apenas pelo endotélio do seio e uma delgada camada da</p><p>aracnoide. A passagem do liquor através da parede das</p><p>granulações se faz por meio de grandes vacúolos, que o</p><p>transportam de dentro para fora. No adulto e no velho,</p><p>algumas granulações tornam-se muito grandes.</p><p>constituindo os chamados corpos de Pacchioni, que</p><p>frequentemente se calcificam e podem deixar impressões</p><p>na abóbada craniana.</p><p>Parte espinal da aracnoide-máter</p><p>A parte espinal da aracnoide-máter é uma membrana</p><p>avascular delicada, formada por tecido fibroso e elástico</p><p>que reveste o saco dural espinal e as bainhas durais da</p><p>raiz. Envolve o espaço subaracnóideo preenchido por LCS</p><p>- líquor, que contém a medula espinal, raízes dos nervos</p><p>espinais e gânglios sensitivos de nervos espinais.</p><p>A parte espinal da aracnoide-máter não está fixada à</p><p>dura-máter espinal, mas é mantida contra sua face</p><p>interna pela pressão do LCS. Em uma punção lombar, a</p><p>agulha atravessa simultaneamente a parte espinal da</p><p>Rafaela Amaral Meninges & Liquor Medicina-FPME-3°P</p><p>Anatomia, fisiologia, vascularização</p><p>@resumeairafa</p><p>dura-máter e a aracnoidemáter. Essa aposição é a</p><p>interface dura–aracnoide, que muitas vezes é</p><p>erroneamente denominada “espaço subdural”. Não</p><p>existe espaço real natural nesse local; há, na verdade,</p><p>uma esparsa camada de células. O sangramento para</p><p>essa camada cria um espaço patológico na junção dura-</p><p>aracnoide no qual se forma um hematoma subdural. No</p><p>cadáver, em virtude da ausência de LCS, a parte espinal</p><p>da aracnoide-máter está distante da face interna da dura-</p><p>máter e posicionada frouxamente sobre a medula espinal.</p><p>A parte espinal da aracnoide-máter é separada da</p><p>pia-máter na superfície da medula espinal pelo</p><p>espaço subaracnóideo, que contém LCS. Filamentos</p><p>delicados de tecido conectivo, as trabéculas</p><p>aracnóideas, transpõem o espaço subaracnóideo unindo</p><p>a aracnoide-máter e a pia-máter.</p><p>Pia-máter: A pia-máter é a mais interna das meninges,</p><p>aderindo intimamente à superficie do encéfalo e da</p><p>medula, cujos relevos e depressões acompanha,</p><p>descendo até o fundo dos sulcos cerebrais. Sua porção</p><p>mais profunda recebe numerosos prolongamentos dos</p><p>astrócitos do tecido nervoso, constituindo assim a</p><p>membrana pio-glial. A pia-máter dá resistência aos</p><p>órgãos nervosos, uma vez que o tecido nervoso é de</p><p>consistência muito mole. Além disso, acompanha os</p><p>vasos que penetram no tecido nervoso a partir do</p><p>espaço subaracnóideo, formando a parede externa dos</p><p>espaços perivasculares. Nestes espaços existem</p><p>prolongamentos do espaço subaracnóideo, contendo</p><p>liquor, que forma um manguito protetor em torno dos</p><p>vasos, muito importante para amortecer o efeito da</p><p>pulsação das artérias ou picos de pressão sobre o</p><p>tecido circunvizinho. O fato de as artérias estarem</p><p>imersas em liquor no espaço subaracnóideo também</p><p>reduz o efeito da pulsação. Os espaços perivasculares</p><p>envolvem os vasos mais calibrosos até uma pequena</p><p>distância e terminam por fusão da pia com a adventícia</p><p>do vaso.</p><p>Parte espinal da pia-máter</p><p>É fina e transparente, e acompanha de perto todos os</p><p>acidentes anatômicos da medula espinal. A parte espinal</p><p>da pia-máter também cobre diretamente as raízes dos</p><p>nervos espinais e os vasos sanguíneos espinais. Abaixo</p><p>do cone medular, a parte espinal da pia-máter continua</p><p>como filamento terminal. A medula espinal fica suspensa</p><p>no saco dural pelo filamento terminal e pelos ligamentos</p><p>denticulados direito e esquerdo, que seguem</p><p>longitudinalmente de cada lado da medula espinal.</p><p>Rafaela Amaral Meninges & Liquor Medicina-FPME-3°P</p><p>Anatomia, fisiologia, vascularização</p><p>@resumeairafa</p><p>O ligamento denticulado consiste em uma lâmina</p><p>fibrosa de pia-máter que se estende a meio caminho</p><p>entre as raízes nervosas posteriores e anteriores, a</p><p>partir das faces laterais da medula espinal.</p><p>Suprimento arterial e drenagem venosa da</p><p>parte encefálica da dura-máter</p><p>As artérias meníngeas do crânio são</p><p>predominantemente periósteas. Os seus principais</p><p>alvos são as medulas hematopoiética e óssea, e apenas</p><p>ramos arteriais muito finos são distribuídos para a</p><p>parte encefálica da dura-máter propriamente dita. Os</p><p>ramos menores dos vasos meníngeos situam-se</p><p>principalmente na camada endosteal da dura-máter. Na</p><p>fossa anterior do crânio, a duramáter é suprida pelos</p><p>ramos meníngeos anteriores das artérias carótida interna</p><p>e etmoidal anterior e posterior e um ramo da artéria</p><p>meníngea média. Na fossa média do crânio, é suprida</p><p>pela artéria meníngea média e ramos acessórios da artéria</p><p>maxilar, um ramo da artéria faríngea ascendente</p><p>(entrando através do forame lacerado), ramos da carótida</p><p>interna e um ramo anastomótico da artéria lacrimal. Na</p><p>fossa posterior, a duramáter é suprida pelos ramos</p><p>meníngeos da artéria occipital (uma entra no crânio pelo</p><p>forame jugular e outra pelo forame mastóideo), ramos</p><p>meníngeos posteriores da artéria vertebral e ramos</p><p>pequenos ocasionais da artéria faríngea ascendente, que</p><p>entra pelo forame jugular e canal do nervo hipoglosso.</p><p>Artéria meníngea média</p><p>É a maior das artérias meníngeas. Ela surge da</p><p>primeira parte da artéria maxilar e passa entre as</p><p>raízes do nervo auriculotemporal. Pode situar-se</p><p>lateral ao músculo tensor do véu palatino e, em seguida,</p><p>entra na cavidade do crânio através do forame</p><p>espinhoso seguindo em um sulco anterolateral na</p><p>parte escamosa do osso temporal, dividindo-se em</p><p>ramos frontal e parietal. O ramo frontal (anterior)</p><p>maior atravessa a asa maior do esfenoide e entra em um</p><p>sulco ou canal no ângulo esfenoidal do osso parietal (o</p><p>canal esfenoparietal). Ela divide-se em ramos entre a</p><p>dura-máter e o crânio; alguns ramos sobem para o</p><p>vértice, outros para a região occipital. Um ramo</p><p>ascendente sulca o osso parietal aproximadamente 15</p><p>mm por detrás da sutura coronal, e corresponde</p><p>aproximadamente ao sulco pré-central. O ramo parietal</p><p>(posterior) curva-se de volta na parte escamosa do osso</p><p>temporal, atinge a borda inferior do osso parietal anterior</p><p>a seu ângulo mastóideo e divide-se para suprir as partes</p><p>posteriores da dura-máter e crânio. Estes ramos</p><p>anastomosam com seus companheiros e com as artérias</p><p>meníngeas anterior e posterior.</p><p>Artéria meníngea acessória</p><p>A artéria meníngea acessória pode originar-se da artéria</p><p>maxilar ou meníngea média. Ela entra na cavidade do</p><p>crânio através do forame oval e supre o gânglio trigeminal,</p><p>a dura-máter e osso. Sua distribuição principal é</p><p>extracraniana, principalmente para os músculos</p><p>pterigóideo medial, pterigóideo lateral (cabeça superior),</p><p>tensor do véu palatino, para a asa maior e os processos</p><p>pterigóideos do osso esfenoide, nervo mandibular e</p><p>gânglio ótico. Por vezes, é substituída por artérias</p><p>pequenas separadas.</p><p>Veias meníngeas</p><p>As veias meníngeas começam a partir de vasos</p><p>plexiformes na dura-máter e drenam em eferentes na</p><p>camada dural externa que se liga às lacunas associadas a</p><p>alguns dos seios venosos do crânio. Elas incluem as veias</p><p>meníngeas médias e as veias diploicas. As veias</p><p>intracranianas também comunicam-se com vasos</p><p>extracranianos por meio de veias emissárias.</p><p>Veia meníngea média (seio)</p><p>O ramo frontal (anterior) da veia meníngea média</p><p>atravessa o assoalho da fossa média do crânio, seja a partir</p><p>do forame oval ou do forame espinhoso, até</p><p>o ptério. A</p><p>veia subsequentemente passa cranialmente ao longo da</p><p>região anterior da margem escamosa do osso parietal</p><p>esvaziando nos lagos venosos do seio sagital superior. À</p><p>medida que cursam sob o aspecto mais lateral da asa</p><p>menor do osso esfenoide, os ramos anteriores dos vasos</p><p>meníngeos médios são contidos por uma distância curta no</p><p>interior de um canal ósseo, o canal esfenoparietal (de</p><p>Trolard), que eles deixam para entrar em um sulco sobre a</p><p>superfície interna da margem escamosa do osso parietal.</p><p>As veias situam-se mais próximas do osso do que da</p><p>artéria e, por vezes, ocupam sulcos separados e são</p><p>particularmente suscetíveis à laceração nas fraturas do</p><p>crânio. Antes de entrar no canal esfenoparietal, o ramo</p><p>anterior da veia meníngea média, em geral, conecta-se ao</p><p>seio da asa menor do osso esfenoide. O tronco parietal</p><p>(posterior) da veia meníngea média pode atravessar o</p><p>forame espinhoso terminando no plexo venoso</p><p>pterigóideo. O tronco frontal também pode atingir esse</p><p>plexo através do forame oval, ou pode terminar no seio</p><p>esfenoparietal ou no seio cavernoso. A veia meníngea</p><p>média recebe as tributárias meníngeas e pequenas</p><p>veias cerebrais inferiores e conecta-se com as veias</p><p>cerebrais superficiais médias e diploicas.</p><p>Rafaela Amaral Meninges & Liquor Medicina-FPME-3°P</p><p>Anatomia, fisiologia, vascularização</p><p>@resumeairafa</p><p>Veias diploicas</p><p>As veias diploicas são vasos grandes, de paredes finas que ocupam canais no díploe dos ossos do crânio. Quatro troncos</p><p>principais são geralmente descritos; estes são as veias diploica frontal, diploica temporal anterior, diploica temporal</p><p>posterior e diploica occipital. A veia diploica frontal se abre na veia supraorbital e seio sagital superior; a veia diploica</p><p>temporal anterior é principalmente restrita ao osso frontal e abre-se no seio esfenoparietal e em uma das veias temporais</p><p>profundas através de uma abertura na asa maior do esfenoide. A veia diploica temporal posterior situa-se no osso parietal,</p><p>e esvazia-se no seio transverso, seja através de uma abertura no ângulo mastóideo do osso parietal ou através do forame</p><p>mastóideo; e a veia diploica occipital, a maior das quatro, é restrita ao osso occipital, e pode abrir-se externamente na veia</p><p>occipital, internamente no seio transverso ou na confluência dos seios.</p><p>Rafaela Amaral Meninges & Liquor Medicina-FPME-3°P</p><p>Anatomia, fisiologia, vascularização</p><p>@resumeairafa</p><p>Inervação da parte encefálica da dura-máter</p><p>A inervação da parte encefálica da dura-máter é obtida</p><p>principalmente a partir das três divisões do nervo</p><p>trigêmeo, o segundo e o terceiro nervos espinais</p><p>cervicais e o tronco simpático cervical. Na fossa</p><p>anterior do crânio, a dura-máter é inervada por ramos</p><p>meníngeos dos nervos etmoidais anterior e posterior e</p><p>filamentos anteriores dos ramos meníngeos das divisões</p><p>maxilar (nervo meníngeo médio) e mandibular (nervo</p><p>espinhoso) do nervo trigêmeo. Os nervos meníngeo</p><p>médio e espinhoso são, no entanto, amplamente</p><p>distribuídos para a dura-máter da fossa média do crânio,</p><p>que também recebe filamentos dos gânglios trigeminais.</p><p>O nervo espinhoso entra novamente no crânio através</p><p>do forame espinhoso com a artéria meníngea média e</p><p>divide-se em ramos anterior e posterior, que</p><p>acompanham as principais divisões da artéria e suprem a</p><p>dura-máter na fossa média do crânio e, em menor</p><p>medida, a fossa anterior e calvária.</p><p>O ramo anterior comunica-se com o ramo meníngeo</p><p>do nervo maxilar, o ramo posterior também supre o</p><p>revestimento mucoso das células mastóideas.</p><p>O nervo espinhoso contém fibras pós-ganglionares</p><p>simpáticas do plexo meníngeo médio. O nervo do tentório,</p><p>um ramo recorrente meníngeo da porção intracraniana da</p><p>divisão oftálmica do trigêmeo supre a parte supratentorial</p><p>da foice do cérebro e o tentório do cerebelo. A duramáter</p><p>na fossa posterior do crânio é inervada por ramos</p><p>meníngeos ascendentes dos nervos cervicais superiores</p><p>que entram através da parte anterior do forame magno</p><p>(segundo e terceiro nervos cervicais) e através do canal do</p><p>nervo hipoglosso e forame jugular (primeiro e segundo</p><p>nervos cervicais).</p><p>Todos os nervos meníngeos contêm um componente</p><p>simpático pós-ganglionar, seja decorrente do gânglio</p><p>simpático cervical superior ou por comunicação com suas</p><p>extensões intracranianas perivasculares. O papel do</p><p>suprimento nervoso autonômico da parte encefálica da</p><p>dura-mater é incerto. As terminações nervosas sensoriais</p><p>são restritas à dura-máter e aos vasos sanguíneos</p><p>cerebrais, e não são encontradas nem no cérebro em si,</p><p>nem na aracnoide-máter ou pia-máter. A estimulação</p><p>dessas terminações nervosas causa dor e é a base de</p><p>determinadas formas de cefaleia.</p><p>Rafaela Amaral Meninges & Liquor Medicina-FPME-3°P</p><p>Anatomia, fisiologia, vascularização</p><p>@resumeairafa</p><p>O liquor ou líquido cerebroespinhal é um fluido</p><p>aquoso e incolor que ocupa o espaço subaracnóideo e</p><p>as cavidades ventriculares. A função primordial do</p><p>liquor é de proteção mecânica do sistema nervoso</p><p>central, formando um verdadeiro coxim líquido entre</p><p>este e o estojo ósseo. Qualquer pressão ou choque que se</p><p>exerça em um ponto deste coxim líquido, em virtude do</p><p>princípio de Pascal, irá se distribuir igualmente a todos</p><p>os pontos. Desse modo, o liquor constitui um eficiente</p><p>mecanismo amortecedor dos choques que</p><p>frequentemente atingem o sistema nervoso central. Por</p><p>outro lado, em virtude da disposição do espaço</p><p>subaracnóideo, que envolve todo o sistema nervoso</p><p>central, este fica totalmente submerso em líquido e, de</p><p>acordo com o princípio de Arquimedes, torna-se muito</p><p>mais leve e, de 1.500 gramas passa ao peso equivalente</p><p>a 50 gramas flutuando no liquor, o que reduz o risco de</p><p>traumatismos do encéfalo resultantes do contato com os</p><p>ossos do crânio.</p><p>O liquor normal do adulto é límpido e incolor,</p><p>apresenta de zero a quatro leucócitos por mm3 e uma</p><p>pressão de 5 cm a 20 cm de água, obtida na região</p><p>lombar com paciente em decúbito lateral. Embora o</p><p>liquor tenha mais cloretos que o sangue, a quantidade</p><p>de proteínas é muito menor do que a existente no</p><p>plasma. O volume total do liquor é de 100 mL a 150 mL,</p><p>renovando-se completamente a cada oito horas. Os</p><p>plexos corioides produzem cerca de 500 mL por dia</p><p>através de filtração seletiva do plasma e da secreção</p><p>de elementos específicos.</p><p>As células epiteliais do plexo corióideo têm as</p><p>características de células de transporte e secretoras. Suas</p><p>superfícies apicais, através das quais é secretado o LCS,</p><p>possuem microvilosidades e suas superfícies basais</p><p>apresentam interdigitações e dobras. Há junções de</p><p>oclusão nas extremidades apicais das células epiteliais,</p><p>que são permeáveis a substâncias de pequeno peso</p><p>molecular. Os capilares fenestrados no estroma do plexo</p><p>corióideo se situam logo abaixo das células epiteliais.</p><p>Uma barreira hematoliquórica (sangue-LCS) está situada</p><p>no epitélio do plexo corióideo. A maior parte do LCS é</p><p>secretada pelos plexos corióideos nos ventrículos</p><p>laterais, no terceiro e quarto ventrículos. Todavia, há</p><p>também uma pequena contribuição do revestimento</p><p>ependimário dos ventrículos e do líquido extracelular do</p><p>parênquima cerebral.</p><p>Estudos mais modernos, entretanto, mostraram que o</p><p>liquor é produzido mesmo na ausência de plexos</p><p>corioides, sendo o epêndima das paredes ventriculares</p><p>responsável por 40% do total do liquor formado. Sabe-se</p><p>hoje que ele é ativamente secretado pelo epitélio</p><p>ependimário, sobretudo dos plexos corioides, e sua</p><p>composição é determinada por mecanismos de transporte</p><p>específicos. Sua formação envolve transporte</p><p>ativo de Na+</p><p>Cl-, através das células ependimárias dos plexos corioides,</p><p>acompanhado de certa quantidade de água, necessária à</p><p>manutenção do equilíbrio osmótico.</p><p>Circulação e absorção</p><p>O volume total do LCS é de aproximadamente 150 ml, dos</p><p>quais 125 ml são intracranianos. Os ventrículos contêm</p><p>cerca de 25 ml, a maior parte situando-se nos ventrículos</p><p>laterais, e os 100 ml restantes estão localizados no espaço</p><p>subaracnóideo do crânio. O LCS é secretado a uma razão</p><p>de 0,35-0,40 ml por minuto, o que significa que</p><p>normalmente cerca de 50% do volume total do LCS são</p><p>repostos a cada cinco a seis horas</p><p>Existem plexos corioides nos ventrículos laterais (como</p><p>inferior e parte central) e no teto do III e IV ventrículos.</p><p>Destes, sem dúvida, os ventrículos laterais contribuem</p><p>com o maior contingente liquórico, que passa ao III</p><p>ventrículo pelos forames interventriculares e daí ao IV</p><p>ventriculo através do aqueduto cerebral.</p><p>Por meio das aberturas mediana e laterais do IV</p><p>ventrículo, o liquor formado no interior dos ventrículos</p><p>ganha o espaço subaracnóideo, sendo reabsorvido,</p><p>sobretudo através das granulações aracnóideas que se</p><p>projetam no interior dos seios da dura-máter, pelas quais</p><p>chega à circulação geral sistêmica.</p><p>Como essas granulações predominam no seio sagital</p><p>superior, a circulação do liquor no espaço</p><p>subaracnóideo se faz de baixo para cima, devendo, pois,</p><p>atravessar o espaço entre a incisura da tenda e o</p><p>mesencéfalo. No espaço subaracnóideo da medula, o</p><p>liquor desce em direção caudal, mas apenas uma parte</p><p>volta, pois há reabsorção liquórica nas pequenas</p><p>granulações aracnóideas existentes nos</p><p>prolongamentos da dura-máter que acompanham as</p><p>raízes dos nervos espinhais. A produção do liquor em</p><p>uma extremidade e a sua absorção em outra já são</p><p>suficientes para causar sua movimentação. Outro fator é a</p><p>pulsação das artérias intracranianas que, a cada sístole,</p><p>aumenta a pressão liquórica, possivelmente contribuindo</p><p>para empurrar o liquor através das granulações</p><p>aracnóideas.</p><p>Rafaela Amaral Meninges & Liquor Medicina-FPME-3°P</p><p>Anatomia, fisiologia, vascularização</p><p>@resumeairafa</p><p>Além de sua função de proteção mecânica do encéfalo,</p><p>em torno do qual forma um coxim líquido, o liquor tem</p><p>as seguintes funções:</p><p>a) Manutenção de um meio químico estável no sistema</p><p>ventricular, por meio de troca de componentes químicos</p><p>com os espaços intersticiais, permanecendo estável a</p><p>composição química do liquor, mesmo quando ocorrem</p><p>grandes alterações na composição química do plasma.</p><p>b) Excreção de produtos tóxicos do metabolismo das</p><p>células do tecido nervoso que passam aos espaços</p><p>intersticiais de onde são lançados no liquor e deste para</p><p>o sangue. Pesquisas recentes mostraram que o volume</p><p>dos espaços intersticiais aumenta 60% durante o sono</p><p>facilitando a eliminação de metabólitos tóxicos</p><p>acumulados durante a vigília.</p><p>c) Veículo de comunicação entre diferentes áreas do</p><p>SNC. Por exemplo, hormônios produzidos no</p><p>hipotálamo são liberados no sangue, mas também no</p><p>liquor podendo agir sobre regiões distantes do sistema</p><p>ventricular.</p><p>Referências</p><p> MACHADO, Angelo B. M. Neuroanatomia funcional.</p><p>Rio de Janeiro: Atheneu, 2013.</p><p> BAEHR, Mathias; FROTSCHER, Michael. Duus</p><p>Diagnostico Topográfico em neurologia. 5ª edição.</p><p>São Paulo 2015.</p><p>Algumas imagens:</p><p> MOORE, K. L.; DALEY II, A. F. Anatomia orientada</p><p>para a clínica. 7ª.edição. Guanabara Koogan. Rio de</p><p>Janeiro, 2014.</p><p> Gray's anatomia: a base anatômica da prática clínica.</p><p>40. ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2010.</p><p>Rafaela Amaral Núcleos da base Medicina-FPME-3°P</p><p>Via olfativa + áreas corticais</p><p>Referências: Machado e Duus @resumeairafa</p><p>Núcleos da base são massas de substância cinzenta</p><p>situadas na base do telencéfalo, estes núcleos são:</p><p>claustrum, corpo amigdaloide (ou amígdala), núcleo</p><p>caudado, putâmen e globo pálido. Podem ser incluídas,</p><p>também, mais duas estruturas: o núcleo basal de</p><p>Meynert e o núcleo accumbens. O núcleo caudado, o</p><p>putâmen e o globo pálido integram o chamado corpo</p><p>estriado dorsal, no entanto, o putâmen e o globo</p><p>pálido, em conjunto, constituem o núcleo lentiforme.</p><p>Os núcleos basal de Meynert e accumbens integram o</p><p>corpo estriado ventral. As estruturas do corpo estriado</p><p>ventral pertencem ao sistema límbico, e participam da</p><p>regulação do comportamento emocional.</p><p>Embora o putâmen seja topograficamente mais ligado ao</p><p>globo pálido, do ponto de vista filogenético estrutural e</p><p>funcional suas afinidades são com o núcleo caudado. O</p><p>globo pálido divide-se em pálido medial e o pálido</p><p>lateral, com conexões diferentes. Existem muitas fibras</p><p>ligando o núcleo caudado e o putâmen ao globo pálido, e</p><p>são elas que, ao convergir para o globo pálido, lhe dão</p><p>cor mais pálida nas preparações não coradas.</p><p>Núcleo caudado:</p><p>Forma parte da parede do ventrículo lateral e tem</p><p>formato arqueado por causa da rotação do telencéfalo. A</p><p>cabeça do núcleo caudado forma a parede lateral do</p><p>ventrículo lateral, enquanto sua cauda realiza a cobertura</p><p>do corno inferior do ventrículo lateral no lobo temporal,</p><p>indo até a amigdala.</p><p>Putâmen:</p><p>Está localizado lateralmente ao globo pálido, cobrindo o</p><p>globo pálido como uma concha. Essas duas estruturas</p><p>estão separadas por uma camada fina de substância</p><p>branca, chamada de lâmina medular lateral. Já o núcleo</p><p>caudado e o putâmen estão conectados por diversas pontes</p><p>pequenas (tiras) de substância cinzenta.</p><p>Globo pálido</p><p>É formado por segmentos interno e externo. Parte dele</p><p>integra o diencéfalo, sendo que associado com o putâmen</p><p>recebe o nome de núcleo lentiforme (com formato de</p><p>lente).</p><p>Núcleos associados</p><p>Outros núcleos relacionados diretamente com os núcleos</p><p>já citados são os dois núcleos mesencéfalicos – substância</p><p>negra –, o núcleo rubro e o núcleo subtalâmico –</p><p>diencefálico. O globo pálido, a substância negra e o</p><p>núcleo rubro contêm grandes quantidades de ferro, e a</p><p>cor da substância negra é atribuída a quantidade de</p><p>melanina presente nessa substância.</p><p>Características e conexões</p><p>O corpo estriado não tem conexões aferentes ou</p><p>eferentes diretas com a medula. Áreas corticais de</p><p>funções diferentes, principalmente áreas motoras do lobo</p><p>frontal – áreas de Brodmann 4, 6aα e 6aβ - se conectam</p><p>(por vias) com locais específicos do corpo estriado que,</p><p>por sua vez, liga-se ao tálamo e, assim, há uma área de</p><p>origem.</p><p>As vias aferentes corticais têm origem nos neurônios de</p><p>projeção do córtex, são glutamatérgicas, estendem-se de</p><p>maneira ipsilateral e estão organizadas topicamente.</p><p>Fecham-se, assim, os circuitos em alça corticoestriado-</p><p>talamocorticais, dos quais já foram identificados cinco</p><p>tipos:</p><p>a) circuito motor - começa nas áreas motora e</p><p>somestésica do córtex e participa da regulação da</p><p>motricidade voluntária.</p><p>b) circuito oculomotor - começa e termina no campo</p><p>ocular motor e está relacionado aos movimentos</p><p>oculares;</p><p>c) circuito pré-frontal dorsolateral - começa na parte</p><p>dorsolateral da área pré-frontal. Projeta- se para o núcleo</p><p>caudado, daí para o globo pálido, núcleo dorsomedial do</p><p>tálamo e volta ao córtex pré-frontal. Suas funções são as</p><p>executivas que envolvem o planejamento e execução das</p><p>estratégias comportamentais. Envolve também as</p><p>consequências dessas ações, planejamento e</p><p>organização, como inteligências e soluções de</p><p>problemas. Além da responsabilidade pela memória de</p><p>curto prazo.</p><p>d) circuito pré-frontal orbitofrontal - começa e termina</p><p>na parte orbitofrontal da área pré-frontal e tem o mesmo</p><p>trajeto do circuito pré-frontal dorsolateral.</p><p>Rafaela Amaral Núcleos da base Medicina-FPME-3°P</p><p>Via olfativa + áreas corticais</p><p>Referências: Machado e Duus @resumeairafa</p><p>Tem as mesmas funções da área pré-frontal orbitofrontal,</p><p>ou seja, manutenção</p><p>da atenção e supressão de</p><p>comportamentos socialmente indesejáveis.</p><p>e) circuito límbico - origina-se nas áreas neocorticais do</p><p>sistema límbico, em especial a parte anterior do giro</p><p>do cíngulo, projeta-se para o estriado ventral em especial</p><p>o núcleo accumbens, daí para o núcleo anterior do</p><p>tálamo. Este circuito está relacionado com</p><p>processamento das emoções.</p><p>Circuito motor: tem origem nas áreas motoras do</p><p>córtex e na área somestésica e projeta-se para o</p><p>putâmen. Cada região do córtex tem uma área</p><p>correspondente no putâmen (somatotópico) e a partir</p><p>desse último pode seguir por duas vias.</p><p>Essa via cortico-estriado-palido-talamo-cortical emite</p><p>projeções que utilizam o neurotransmissor excitatório</p><p>glutamato. Depois do estriado que vai acontecer a</p><p>divisão em duas partes/vias: direta e indireta.</p><p>Via direta: Gabaérgica, estende-se do estriado até o</p><p>segmento interno do globo pálido. Utiliza como</p><p>cotransmissor a substância P. Do globo pálido, a via</p><p>avança até os neurônios de projeção do tálamo</p><p>(glutamatérgicos), concluindo o circuito de volta ao</p><p>córtex cerebral.</p><p>Via indireta: Utiliza o GABA e encefalina. Se estende</p><p>do corpo estriado até o segmento externo do globo</p><p>pálido. A partir desse último, outra projeção gabaérgica</p><p>avança até o núcleo subtalâmico que, por consequência,</p><p>emite uma projeção glutamatérgica ao segmento interno</p><p>do globo pálido. O trajeto adicional é do tálamo de volta</p><p>ao córtex.</p><p>O efeito da estimulação da via direta no córtex</p><p>cerebral é excitação, enquanto a estimulação da via</p><p>indireta causa inibição.</p><p>Verde – excitação; Vermelho – inibição;</p><p>a (condição normal). GPe – globo pálido externo; NST –</p><p>núcleo subtalâmico; GPi – globo pálido interno; T –</p><p>tálamo; SNg – substância negra.</p><p>b (doença de Parkinson) e c (doença de Parkinson</p><p>durante o tratamento por estimulação subtalâmica –</p><p>bloqueio da atividade neural no NST.</p><p>Funções do corpo estriado: pode ser inferida por meio do</p><p>estudo de pacientes com lesões no circuito motor.</p><p>A atividade tônica inibitória das eferências do pálido</p><p>medial é um freio permanente para movimentos</p><p>indesejados. A necessidade de realizar um movimento</p><p>interromperia este freio tônico, permitindo liberação do</p><p>comando motor ordenado pelo córtex cerebral. Dessa</p><p>forma, os núcleos da base têm um papel na preparação</p><p>de programas motores e na execução automática de</p><p>programas motores já aprendidos. Mesmo sem entender</p><p>a interação das vias com o circuito motor, há a ideia de que</p><p>os sinais para um dado movimento sejam direcionados</p><p>por ambas as vias para a mesma população de</p><p>neurônios palidais. Assim, as aferências da via indireta</p><p>poderiam frear ou suavizar o movimento, enquanto,</p><p>simultaneamente, a direta o facilitaria e ambas</p><p>participariam na gradação de amplitude e velocidade do</p><p>movimento. O comportamento motor normal depende do</p><p>equilíbrio entre a atividade das vias direta e indireta.</p><p>Para entender algumas disfunções do corpo estriado:</p><p>Os transtornos do corpo estriado são hipercinéticos,</p><p>hipocinéticos ou comportamentais e emocionais esses</p><p>últimos de interesse neuropsiquiátrico.</p><p>a) Hemibalismo: caracterizado por movimentos</p><p>involuntários, de grande amplitude e forte intensidade, dos</p><p>membros do lado da lesão. Nos casos mais graves, esses</p><p>movimentos não desaparecem com o sono, podendo levar</p><p>o doente à exaustão. A causa mais comum são lesões do</p><p>núcleo subtalâmico, geralmente resultantes de pequenos</p><p>acidentes vasculares. Esses sintomas devem-se à</p><p>diminuição da atividade excitatória das projeções do</p><p>núcleo subtalâmico para o pálido medial, diminuindo o</p><p>efeito inibidor deste sobre os núcleos talâmicos e sobre</p><p>as áreas motoras do córtex. Com isso, essas áreas</p><p>respondem exageradamente aos comandos corticais ou</p><p>de outras aferências e aumentam a tendência dos</p><p>neurônios corticais dispararem espontaneamente.</p><p>b) Doença de Parkinson - caracteriza-se por três sintomas</p><p>básicos: tremor, rigidez e bradicinesia. O tremor</p><p>manifesta-se nas extremidades quando elas estão paradas,</p><p>e desaparece com o movimento. A rigidez resulta de uma</p><p>hipertonia de toda a musculatura esquelética. A</p><p>bradicinesia manifesta-se por lentidão e redução da</p><p>atividade motora espontânea, na ausência de paralisia. Há</p><p>também grande dificuldade para dar-se início aos</p><p>movimentos. Verificou-se que, na doença de Parkinson, a</p><p>disfunção está na substância negra, resultando em</p><p>diminuição de dopamina nas fibras nigroestriatais. Desse</p><p>modo, cessa a atividade moduladora que essas fibras</p><p>exercem sobre as vias direta e indireta, resultando em</p><p>aumento da inibição dos núcleos talâmicos. A</p><p>descoberta desse fato inspirou a terapêutica da doença de</p><p>Parkinson, que visa aumentar o teor de dopamina nas</p><p>fibras nigroestriatais.</p><p>Rafaela Amaral Núcleos da base Medicina-FPME-3°P</p><p>Via olfativa + áreas corticais</p><p>Referências: Machado e Duus @resumeairafa</p><p>Córtex cerebral é a fina camada de substância cinzenta</p><p>que reveste o centro branco medular do cérebro ou centro</p><p>semioval. Ao córtex cerebral chegam impulsos</p><p>provenientes de todas as vias da sensibilidade, que aí</p><p>se tornam conscientes e são interpretadas. Do córtex</p><p>saem os impulsos nervosos que iniciam e comandam os</p><p>movimentos voluntários e que estão relacionados</p><p>também com os fenômenos psíquicos.</p><p>No córtex cerebral existem neurônios, células</p><p>neurogliais e fibras.</p><p>Do ponto de vista funcional, as áreas corticais podem ser</p><p>classificadas em dois grandes grupos: áreas de projeção</p><p>e áreas de associação. As áreas de projeção são as que</p><p>recebem ou dão origem a fibras relacionadas</p><p>diretamente com a sensibilidade e com a motricidade. As</p><p>demais áreas são consideradas de associação e, de modo</p><p>geral, estão relacionadas ao processamento mais</p><p>complexo de informações. Assim, lesões nas áreas de</p><p>projeção podem causar paralisias ou alterações na</p><p>sensibilidade, o que não acontece nas áreas de</p><p>associação.</p><p>As áreas de projeção podem ainda ser divididas em dois</p><p>grupos de função e estrutura diferentes: áreas sensitivas</p><p>e áreas motoras.</p><p>Áreas corticais relacionadas com a motricidade</p><p>A motricidade voluntária só é possível porque as áreas</p><p>corticais que controlam o movimento recebem</p><p>constantemente informações sensoriais. A decisão de</p><p>executar um determinado movimento depende da</p><p>integração entre os sistemas sensoriais e motor. Um</p><p>simples ato de alcançar um objeto exige informação visual</p><p>para localizar o objeto no espaço e informação</p><p>proprioceptiva para criar a representação do corpo no</p><p>espaço, possibilitando que comandos adequados sejam</p><p>enviados ao membro superior. O objetivo do movimento</p><p>é determinado pelo córtex pré-frontal, que passa sua</p><p>decisão às áreas motoras do córtex, que são: a área</p><p>motora primária (M1) e as áreas secundárias pré-</p><p>motora e motora suplementar.</p><p>Área pré-frontal</p><p>A área pré-frontal compreende a parte anterior não</p><p>motora do lobo frontal. Ela tem conexões com quase</p><p>todas as áreas corticais, vários núcleos talâmicos, em</p><p>especial o núcleo dorsomedial, amígdala, hipocampo,</p><p>núcleos da base, cerebelo, tronco encefálico, ou seja,</p><p>praticamente todo o encéfalo além das projeções</p><p>monoaminérgicas dos sistemas modulatórios de projeção</p><p>difusa. Este vasto número de conexões lhe permite exercer</p><p>funções coordenadoras das funções neurais, sendo a</p><p>principal responsável por nosso comportamento</p><p>inteligente.</p><p>Área motora primária (m1)</p><p>Ocupa a parte posterior do giro pré-central,</p><p>correspondente à área 4 de Brodmann. A área 4 é a que</p><p>tem o menor limiar para desencadear movimentos com</p><p>a estimulação elétrica, e determina movimentos de</p><p>grupos musculares do lado oposto. Foi possível realizar</p><p>a sua somatotopia, e é interessante notar a grande extensão</p><p>da área correspondente à mão, quando comparada com as</p><p>áreas do tronco e membro inferior. Isso mostra que a</p><p>extensão da representação cortical de uma parte do corpo,</p><p>na área 4, é proporcional não a seu tamanho, mas à</p><p>delicadeza dos movimentos realizados pelos grupos</p><p>musculares nela representados.</p><p>Esta organização</p><p>somatotópica pode sofrer modificações decorrentes do</p><p>aprendizado e de lesões. As principais conexões</p><p>aferentes da área motora são com o tálamo, através do</p><p>qual recebe informações do cerebelo e dos núcleos da</p><p>base, com a área somestésica e com as áreas pré-</p><p>motora e motora suplementar. Por sua vez, no homem,</p><p>a área 4 dá origem a grande parte das fibras dos tratos</p><p>corticoespinhal e corticonuclear, principais responsáveis</p><p>pela motricidade voluntária, especialmente na musculatura</p><p>distal dos membros.</p><p>Rafaela Amaral Núcleos da base Medicina-FPME-3°P</p><p>Via olfativa + áreas corticais</p><p>Referências: Machado e Duus @resumeairafa</p><p>Áreas motoras secundárias</p><p>Área pré-motora</p><p>Localiza-se no lobo frontal, adiante da área motora</p><p>primária 4, e ocupa toda a extensão da área 6 de</p><p>Brodmann, situada na face lateral do hemisfério. É</p><p>muito menos excitável que a área motora primária,</p><p>exigindo correntes elétricas mais intensas para que se</p><p>obtenham respostas motoras. As respostas obtidas são</p><p>menos localizadas do que as que se obtêm por estímulo</p><p>da área 4, e envolvem grupos musculares maiores,</p><p>como os do tronco ou da base dos membros. Nas lesões</p><p>da área pré-motora, esses músculos têm sua força</p><p>diminuída (paresia), o que impede o paciente de elevar</p><p>completamente o braço ou a perna. Através da via</p><p>córtico-retículo-espinhal, que nela se origina, a área</p><p>pré-motora coloca o corpo, especialmente a</p><p>musculatura proximal dos membros, em uma postura</p><p>básica preparatória para a realização de movimentos</p><p>mais delicados, a cargo da musculatura distal dos</p><p>membros. A área pré-motora projeta-se, também, para</p><p>a área motora primária e recebe aferências do</p><p>cerebelo (via tálamo) e de várias áreas de associação</p><p>do córtex. Entretanto, a função mais importante da</p><p>área pré-motora está relacionada com planejamento</p><p>motor.</p><p>Área motora suplementar</p><p>A área motora suplementar ocupa a parte da área 6,</p><p>situada na face medial do giro frontal superior. Suas</p><p>principais conexões são com o corpo estriado, via</p><p>tálamo, com a área motora primária e com a área pré-</p><p>frontal. Assim como a área pré-motora, a função mais</p><p>importante da área motora suplementar é o</p><p>planejamento motor, de sequências complexas de</p><p>movimentos, por isso tem importância duas amplas</p><p>conexões aferentes com o corpo estriado, que também</p><p>está envolvido neste planejamento motor.</p><p>Planejamento motor</p><p>Para realizar uma ação, há ativação de uma das áreas de</p><p>associação secundárias (pré-motora ou motora</p><p>suplementar), indicando aumento de atividade</p><p>metabólica dos neurônios nessas áreas. Após um ou dois</p><p>segundos, a atividade cessa e passa a ser ativada a área</p><p>motora primária, principal origem do trato</p><p>corticoespinhal. Simultaneamente, ocorre o movimento.</p><p>Assim, na execução de um movimento, há uma etapa de</p><p>planejamento, a cargo das áreas motoras secundárias,</p><p>e uma etapa de execução pela área M1. Cabe lembrar</p><p>que também participam do planejamento motor o</p><p>cerebelo, cujo núcleo denteado também é ativado antes</p><p>de M1, e a alça esqueletomotora estriato-tálamo-</p><p>cortical. Entretanto, a iniciativa de fazer o planejamento</p><p>visando realizar um gesto não é das duas áreas motoras</p><p>secundárias, mas sim da área pré-frontal. Lesões das</p><p>áreas secundárias resultam em disfunções denominadas</p><p>apraxias, nas quais a pessoa perde a capacidade de fazer</p><p>gestos simples como escovar os dentes ou abotoar a</p><p>camisa, apesar de não estar paralítica. A capacidade de</p><p>fazer o gesto não está comprometida porque a área</p><p>motora primária está intacta. Entretanto, as áreas</p><p>responsáveis pelo planejamento motor estão</p><p>comprometidas.</p><p>Áreas relacionadas a memória</p><p>Memória é a capacidade de se adquirir, armazenar e evocar</p><p>informações. Existem vários critérios para definição de</p><p>tipos e subtipos de memória, mas dois deles são mais</p><p>importantes: a natureza da memória e o tempo de</p><p>retenção do evento memorizado. Quanto ao primeiro</p><p>critério, distingue-se dois tipos: memória declarativa e</p><p>memória não declarativa (ou de procedimento). Na</p><p>primeira, os conhecimentos memorizados são explícitos,</p><p>ou seja, podem ser descritos por meio de palavras ou</p><p>outros símbolos, como quando mencionamos o nome de</p><p>um amigo, o ano em que nascemos. Na memória não</p><p>declarativa os conhecimentos memorizados são implícitos</p><p>e, assim, não podem ser descritos de maneira consciente.</p><p>Neste caso, encontra-se a memória de procedimentos ou</p><p>memória motora através da qual as pessoas aprendem as</p><p>sequências motoras que lhes permitem executar tarefas</p><p>como nadar e andar de bicicleta, as quais elas aprendem e</p><p>exercitam de maneira automática e inconsciente. Um</p><p>segundo critério que se usa para classificar tipos de</p><p>memória leva em conta o tempo em que a informação</p><p>permanece armazenada no cérebro, distinguindo-se</p><p>quanto a este critério três tipos: a memória operacional,</p><p>ou de trabalho; a memória de curta e a de longa</p><p>duração.</p><p>Memória operacional ou de trabalho - permite que</p><p>informações sejam retidas por segundos ou minutos,</p><p>durante o tempo suficiente para dar sequência a um</p><p>raciocínio, compreender e responder a uma pergunta,</p><p>memorizar o que acabou de ser lido para compreender a</p><p>frase seguinte, memorizar um número de telefone durante</p><p>Rafaela Amaral Núcleos da base Medicina-FPME-3°P</p><p>Via olfativa + áreas corticais</p><p>Referências: Machado e Duus @resumeairafa</p><p>o tempo suficiente para discá-lo. Uma pessoa com déficit</p><p>de memória operacional, como ocorre nas fases iniciais</p><p>da doença de Alzheimer, não sabe onde está um objeto</p><p>segundos depois de colocá-lo em algum lugar e levará</p><p>mais tempo para encontrá-lo porque poderá procurá-lo</p><p>em locais onde já o procurou. Este tipo de memória é</p><p>organizada pelo córtex pré-frontal e não deixa</p><p>arquivos. O córtex pré-frontal determina o conteúdo da</p><p>memória operacional que será selecionado para</p><p>armazenamento, conforme a relevância da informação</p><p>naquele momento. Para isso, ele tem acesso às diversas</p><p>outras áreas mnemônicas do córtex cerebral onde estão</p><p>armazenadas as memórias de curta e longa duração,</p><p>verifica se a informação que está chegando e sendo</p><p>processada já existe ou não, e se vale a pena armazená-la</p><p>como memória de curta ou longa duração. Assim, a área</p><p>pré-frontal funciona como gerenciadora da memória,</p><p>definindo o que permanece e o que é esquecido.</p><p>Área pré-frontal dorsolateral</p><p>Ocupa a superficie anterior e dorsolateral do lobo frontal.</p><p>Liga-se ao corpo estriado (putâmen) integrando o</p><p>circuito cortico-estriado-talâmico-cortical. Este</p><p>circuito tem papel extremamente importante nas</p><p>chamadas funções executivas que envolvem o</p><p>planejamento execução das estratégias</p><p>comportamentais mais adequadas à situação fisica e</p><p>social do indivíduo, assim</p><p>como capacidade de alterá-las quando tais situações se</p><p>modificam. Envolve também a avaliação das</p><p>consequências dessas ações, planejamento e</p><p>organização, com inteligência, de ações e soluções de</p><p>problemas novos. Além disso, a área pré-frontal</p><p>dorsolateral é responsável pela memória operacional -</p><p>que é um tipo de memória de curto prazo, temporária</p><p>e suficiente para manter na mente as informações</p><p>relevantes para a conclusão de uma atividade que</p><p>está em andamento.</p><p>Memórias de curta e longa duração</p><p>A memória de curta duração permite a retenção de</p><p>informações durante algumas horas até que sejam</p><p>armazenadas de forma mais duradoura nas áreas</p><p>responsáveis pela memória de longa duração.</p><p>Segundo Izquierdo, a memória de curta duração dura</p><p>de 3 a 6 horas, que é o tempo que leva para se consolidar</p><p>a memória de longa duração. A memória de longa</p><p>duração depende de mecanismos mais complexos que</p><p>levam horas para serem realizados. Por isso a memória</p><p>de curta duração, que exige mecanismos de</p><p>processamento mais simples, mantem a memória viva</p><p>enquanto a de longa duração está sendo</p><p>definitivamente armazenada. Estes dois tipos de</p><p>memórias dependem do hipocampo.</p><p>Entretanto, a memória de curta</p><p>do tálamo e posteriormente na comissura das</p><p>habênulas fechando, assim, o teto do III ventrículo.</p><p>Diencéfalo - SUBTÁLAMO</p><p>O subtálamo compreende a zona de transição entre o</p><p>diencéfalo e o tegmento do mesencéfalo. É de difícil</p><p>visualização nas peças de rotina, pois não se relaciona com</p><p>as paredes do III ventrículo, podendo mais facilmente ser</p><p>Rafaela Amaral Sistema nervoso Medicina-FPME-3°P</p><p>Anatomia & Linguagem</p><p>@resumeairafa</p><p>observado em cortes frontais do cérebro. Verifica-se,</p><p>então, que ele se localiza abaixo do tálamo, sendo</p><p>limitado lateralmente pela cápsula interna e medialmente</p><p>pelo hipotálamo. O subtálamo tem função motora.</p><p>Telencéfalo:</p><p>Rafaela Amaral Sistema nervoso Medicina-FPME-3°P</p><p>Anatomia & Linguagem</p><p>@resumeairafa</p><p>O telencéfalo compreende os dois hemisférios</p><p>cerebrais e a lâmina terminal situada na porção</p><p>anterior do III ventrículo. Os dois hemisférios</p><p>cerebrais são unidos por uma larga faixa de fibras</p><p>comissurais, o corpo caloso. Os hemisférios cerebrais</p><p>possuem cavidades, os ventrículos laterais direito e</p><p>esquerdo, que se comunicam com o III ventrículo</p><p>pelos forames interventriculares. Cada hemisfério</p><p>possui três polos: frontal, occipital e temporal; e três</p><p>faces: face dorsolateral, convexa; face medial, plana;</p><p>e face inferior ou base do cérebro, muito irregular,</p><p>repousando anteriormente nos andares anterior e médio</p><p>da base do crânio, e posteriormente na tenda do cerebelo.</p><p>Divisão em lobos. Sulcos e giros</p><p>A existência dos sulcos permite considerável aumento</p><p>de superfície sem grande aumento do volume</p><p>cerebral e sabe-se que cerca de dois terços da área</p><p>ocupada pelo córtex cerebral estão "escondidos" nos</p><p>sulcos. Em cada hemisfério cerebral, os dois sulcos mais</p><p>importantes são o sulco lateral (de Sylvius) e o sulco</p><p>central (de Rolando), também chamados de fissuras.</p><p>Sulco lateral - Inicia-se na base do cérebro, como uma</p><p>fenda profunda que, separando o lobo frontal do lobo</p><p>temporal, dirige-se para a face dorsolateral do cérebro,</p><p>onde termina dividindo-se em três ramos: ascendente,</p><p>anterior e posterior. Os ramos ascendente e anterior são</p><p>curtos e penetram no lobo frontal; o ramo posterior é</p><p>muito mais longo, dirige-se para trás e para cima,</p><p>terminando no lobo parietal. Separa o lobo temporal,</p><p>situado abaixo, dos lobos frontal e parietal, situados</p><p>acima.</p><p>Sulco central - É um sulco profundo e geralmente</p><p>contínuo, que percorre obliquamente a face</p><p>dorsolateral do hemisfério, separando os lobos</p><p>frontal e parietal. Inicia-se na face medial do</p><p>hemisfério, aproximadamente no meio de sua borda</p><p>dorsal e, a partir deste ponto, dirige-se para diante e para</p><p>baixo, em direção ao ramo posterior do sulco lateral, do</p><p>qual é separado por uma pequena prega cortical. É</p><p>ladeado por dois giros paralelos, um anterior, giro pré-</p><p>central, e outro posterior, giro pós-central. O giro</p><p>pré-central relaciona-se com motricidade, e o pós-</p><p>central com sensibilidade.</p><p>Os sulcos ajudam a delimitar os lobos cerebrais, que</p><p>recebem sua denominação de acordo com os ossos do</p><p>crânio, com os quais se relacionam.</p><p>Assim, temos os lobos frontal, temporal, parietal e</p><p>occipital. Além destes, existe a ínsula, situada</p><p>profundamente no sulco lateral e que não tem, por</p><p>conseguinte, relação imediata com os ossos do crânio.</p><p>Rafaela Amaral Sistema nervoso Medicina-FPME-3°P</p><p>Anatomia & Linguagem</p><p>@resumeairafa</p><p>Morfologia das faces dos hemisférios cerebrais</p><p>FACE DORSOLATERAL</p><p>A face dorsolateral do cérebro, ou face convexa, é a</p><p>maior das faces cerebrais, relacionando-se com todos</p><p>os ossos que formam a abóbada craniana. Nela estão</p><p>representados os cinco lobos cerebrais.</p><p>Lobo frontal: Identificam-se, em sua superfície, três</p><p>sulcos principais</p><p>a) sulco pré-central - mais ou menos paralelo ao sulco</p><p>central e muitas vezes dividido em dois segmentos;</p><p>b) sulco frontal superior - inicia-se geralmente na</p><p>porção superior do sulco pré-central e tem direção</p><p>aproximadamente perpendicular a ele;</p><p>c) sulco frontal inferior - partindo da porção inferior do</p><p>sulco pré-central, dirige-se para frente e para baixo.</p><p>Entre o sulco central e o sulco pré-central, está o giro</p><p>pré-central, onde se localiza a principal área motora</p><p>do cérebro. Acima do sulco frontal superior,</p><p>continuando na face medial do cérebro, localiza-se o giro</p><p>frontal superior. Entre os sulcos frontal superior e</p><p>frontal inferior, está o giro frontal médio; abaixo do</p><p>sulco frontal inferior, o giro frontal inferior.</p><p>Este último é subdividido, pelos ramos anterior e</p><p>ascendente do sulco lateral, em três panes: orbital,</p><p>triangular e opercular. A primeira situa-se abaixo do</p><p>ramo anterior, a segunda entre este ramo e o ramo</p><p>ascendente, e a última entre o ramo ascendente e o sulco</p><p>pré-central. O giro frontal inferior do hemisfério</p><p>cerebral esquerdo é denominado giro de Broca, e aí se</p><p>localiza, na maioria dos indivíduos, uma das áreas de</p><p>linguagem do cérebro.</p><p>Lobo temporal</p><p>Apresentam-se, na face dorsolateral do cérebro, dois</p><p>sulcos principais:</p><p>(a) sulco temporal superior - inicia-se próximo ao polo</p><p>temporal e dirige-se para trás, paralelamente ao ramo</p><p>posterior do sulco lateral, terminando no lobo parietal;</p><p>(b) sulco temporal inferior - paralelo ao sulco temporal</p><p>superior, é geralmente formado por duas ou mais partes</p><p>descontínuas.</p><p>Entre os sulcos lateral e temporal superior está o giro</p><p>temporal superior; entre os sulcos temporal superior e o</p><p>temporal médio, abaixo do sulco temporal inferior,</p><p>localiza-se o giro temporal inferior, que se limita com o</p><p>sulco occipito-temporal. Afastando-se os lábios do sulco</p><p>lateral, aparece seu assoalho, que é parte do giro temporal</p><p>superior.</p><p>Rafaela Amaral Sistema nervoso Medicina-FPME-3°P</p><p>Anatomia & Linguagem</p><p>@resumeairafa</p><p>A porção posterior deste assoalho é atravessada por</p><p>pequenos giros temporais transversos, dos quais o mais</p><p>evidente, o giro temporal transverso anterior, é</p><p>importante, já que nele se localiza a área da audição.</p><p>Lobos parietal e occipital</p><p>O lobo parietal apresenta dois sulcos principais:</p><p>a) sulco pós-central - quase paralelo ao sulco central, é</p><p>frequentemente dividido em dois segmentos, que podem</p><p>estar mais ou menos distantes um do outro;</p><p>b) sulco intraparietal - muito variável e geralmente</p><p>perpendicular ao pós-central, com o qual pode estar</p><p>unido, estende-se para trás para terminar no lobo</p><p>occipital. Entre os sulcos central e pós-central fica o</p><p>giro pós-central, onde se localiza uma das mais</p><p>importantes áreas sensitivas do córtex, a área</p><p>somestésica. O sulco intraparietal separa o lóbulo</p><p>parietal superior do lóbulo parietal inferior. Neste último,</p><p>descrevem-se dois giros: o giro supramarginal, curvado</p><p>em tomo da extremidade do ramo posterior do sulco</p><p>lateral; e o giro angular, curvado em tomo da porção</p><p>terminal e ascendente do sulco temporal superior.</p><p>O lobo occipital ocupa uma porção relativamente</p><p>pequena da face dorsolateral do cérebro, onde apresenta</p><p>pequenos sulcos e giros inconstantes e irregulares.</p><p>Ínsula: Afastando-se os lábios do sulco lateral,</p><p>evidencia-se ampla fossa no fundo da qual está</p><p>situada a ínsula, lobo cerebral que, durante o</p><p>desenvolvimento, cresce menos que os demais, razão</p><p>pela qual é pouco a pouco recoberto pelos lobos vizinhos,</p><p>frontal, temporal e parietal. A ínsula tem forma cônica e</p><p>apresenta alguns sulcos e giros. São descritos os</p><p>seguintes: sulco circular da ínsula, sulco central da</p><p>ínsula, giros curtos e giro longo da ínsula.</p><p>duração se extingue</p><p>depois de algum tempo, enquanto a de longa duração é</p><p>consolidada por meio da atividade do hipocampo,</p><p>ficando armazenada em áreas corticais de associação</p><p>de acordo com seu conteúdo, podendo aí permanecer</p><p>durante muitos anos.</p><p>Áreas cerebrais relacionadas com a memória</p><p>declarativa</p><p>Essas áreas abrangem áreas telencefálicas e</p><p>diencefálicas unidas pelo fórnix, que liga o hipocampo</p><p>ao corpo mamilar do hipotálamo. As áreas telencefálicas</p><p>incluem a parte medial do lobo temporal, a área pré-</p><p>frontal dorsomedial e as áreas de associação sensoriais.</p><p>Telencéfalicas – Hipocampo</p><p>O hipocampo é uma eminência alongada e curva situada</p><p>no assoalho do corno inferior do ventrículo lateral</p><p>acima do giro para-hipocampal.</p><p>O hipocampo, através do córtex entorrinal, recebe</p><p>aferências de grande número de áreas neocorticais e</p><p>através do fórnix projeta-se aos corpos mamilares do</p><p>hipotálamo. Recebe também fibras da amígdala, que</p><p>reforçam a memória de eventos associados a situações</p><p>emocionais.</p><p>O grau de consolidação da memória pelo hipocampo é</p><p>modulado pelas aferências que ele recebe da amígdala.</p><p>Esta consolidação é maior quando a informação a ser</p><p>Rafaela Amaral Núcleos da base Medicina-FPME-3°P</p><p>Via olfativa + áreas corticais</p><p>Referências: Machado e Duus @resumeairafa</p><p>memorizada está associada a um episódio de grande</p><p>impacto emocional, que pode ser uma emoção positiva,</p><p>como a vitória de seu time, ou negativa como a morte de</p><p>um parente. Sabe-se, hoje, que o hipocampo é também</p><p>responsável pela memória espacial ou topográfica,</p><p>relacionada a localizações no espaço, configurações ou</p><p>rotas e que nos permite navegar, ou seja, encontrar o</p><p>caminho que leva a um determinado lugar.</p><p>Giro denteado</p><p>É um giro estreito e denteado situado entre a área</p><p>entorrinal e o hipocampo com o qual se continua</p><p>lateralmente. Sua estrutura, constituída por uma só</p><p>camada de neurônios, é muito semelhante à do</p><p>hipocampo. Tem amplas ligações com a área entorrinal e</p><p>o hipocampo e, com este, constitui a formação do</p><p>hipocampo. Estudos recentes mostram que o giro</p><p>denteado é responsável pela dimensão temporal da</p><p>memória. Por exemplo, ao lembrarmos de nossa festa de</p><p>casamento ele informa a data e se ela foi antes ou depois</p><p>de nossa festa de formatura.</p><p>Córtex entorrinal</p><p>Ocupa a parte anterior do giro para-hipocampal</p><p>medialmente ao sulco rinal e corresponde à área 28 de</p><p>Brodmann. Recebe fibras do fórnix e envia fibras ao giro</p><p>denteado que, por sua vez, se liga ao hipocampo. O</p><p>córtex entorrinal funciona como um portão de</p><p>entrada para o hipocampo, recebendo as diversas</p><p>conexões que a ele chegam através do giro denteado,</p><p>incluindo as conexões que recebe da amígdala e da</p><p>área septal. Lesão do córtex entorrinal, mesmo estando</p><p>intacto o hipocampo, resulta em grande déficit de</p><p>memória.</p><p>Córtex para-hipocampal</p><p>O córtex para-hipocampal ocupa a parte posterior do giro</p><p>para-hipocampal continuando-se com o córtex cingular</p><p>posterior no nível do istmo do giro do cíngulo. Estudos</p><p>de neuroimagem funcional mostraram que o córtex para-</p><p>hipocampal é ativado pela visão de cenários,</p><p>especialmente os mais complexos, como uma rua ou uma</p><p>paisagem. Entretanto, a ativação só ocorre com cenários</p><p>novos e não com os já conhecidos. Também não é</p><p>ativado com a visão de objetos, o que é feito pelo</p><p>hipocampo. Pacientes com lesão do giro para-</p><p>hipocampal são incapazes de memorizar cenários</p><p>novos, embora consigam evocar cenários já</p><p>conhecidos neles e navegar. Isto mostra que, como</p><p>ocorre no hipocampo, a memória destes cenários não é</p><p>armazenada no córtex para-hipocampal, mas em outras</p><p>áreas muito provavelmente no isocórtex, pois ela</p><p>permanece depois dele ser lesado.</p><p>Córtex cingular posterior</p><p>O córtex cingular posterior recebe muitas aferências dos</p><p>núcleos anteriores do tálamo que, por sua vez, recebem</p><p>aferências do corpo mamilar pelo trato mamilotalâmico,</p><p>integrando o circuito de Papez. Lesões no cíngulo</p><p>posterior ou dos núcleos anteriores do tálamo</p><p>resultam em amnésias. O córtex cingular posterior está</p><p>também relacionado com a memória topográfica, ou seja,</p><p>a capacidade de se orientar no espaço e memorizar</p><p>caminhos e cenários novos, bem como evocar os já</p><p>conhecidos. Sua lesão resulta em desorientação e</p><p>incapacidade de encontrar caminhos anteriormente</p><p>memorizados.</p><p>Áreas de associação do neocórtex</p><p>Nessas áreas são armazenadas as memórias de longa</p><p>duração, cuja consolidação depende da atividade do</p><p>hipocampo. Incluem-se aí as áreas secundárias sensitivas</p><p>e motoras, assim como áreas supramodais. Diferentes</p><p>categorias de conhecimento são armazenadas em áreas</p><p>diferentes do neocórtex e podem ser lesadas</p><p>separadamente, resultando em perdas distintas. O</p><p>processamento da memória se faz na parte dorsolateral da</p><p>área pré-frontal.</p><p>A última área telencéfalica já foi citada, que é a pré-frontal</p><p>dorsolateral.</p><p>Áreas diencefálicas relacionadas à memória</p><p>As estruturas diencefálicas envolvidas com a memória são</p><p>os corpos mamilares do hipotálamo, que recebem</p><p>aferências dos córtices entorrinal e do hipocampo pelo</p><p>fórnix e que, através do trato mamilotalâmico projetam-se</p><p>aos núcleos anteriores do tálamo. Estes por sua vez,</p><p>projetam-se para o córtex cingular posterior.</p><p>Área pré-frontal orbitofrontal</p><p>Ocupa a parte ventral do lobo frontal adjacente às órbitas</p><p>compreendendo os giros orbitários. Projeta-se para o</p><p>núcleo caudado que, por sua vez se projeta para o globo</p><p>pálido, a seguir para o núcleo dorsomedial do tálamo que</p><p>se projeta para a área pré-frontal orbitofrontal fechando o</p><p>circuito. Este circuito está envolvido no processamento</p><p>das emoções, supressão de comportamentos</p><p>socialmente indesejáveis, manutenção da atenção. Sua</p><p>lesão como ocorre nas lobotomias pré-frontais, resulta no</p><p>que já foi chamado de "tamponamento psíquico", ou seja,</p><p>o paciente deixa de reagir às situações que normalmente</p><p>resultam em alegria ou tristeza além do déficit de atenção</p><p>e comportamentos inadequados.</p><p>A via olfatória é formada pelo epitélio olfatório do nariz,</p><p>nervo olfatório (NC I), bulbo e trato olfatórios e área</p><p>cortical, que se estende do unco do lobo temporal até a</p><p>superfície medial do lobo frontal sob o joelho do corpo</p><p>caloso.</p><p>Receptores olfatórios</p><p>Os receptores são quimiorreceptores - cílios olfatórios</p><p>das vesículas olfatórias. Estas células são neurônios</p><p>bipolares que se localizam em um neuroepitélio</p><p>especializado situado na porção mais alta da cavidade</p><p>nasal. O epitélio olfatório ocupada uma área com cerca de</p><p>2cm² na base de cada cavidade nasal e recobre partes da</p><p>concha nasal superior e do septo nasal. Na membrana dos</p><p>cílios olfatórios, encontram-se receptores químicos aos</p><p>quais se ligam às moléculas odorantes, efetuando a</p><p>transdução quimioneural, ou seja, a transformação de</p><p>estímulos químicos em potenciais de ação.</p><p>Rafaela Amaral Núcleos da base Medicina-FPME-3°P</p><p>Via olfativa + áreas corticais</p><p>Referências: Machado e Duus @resumeairafa</p><p>A molécula de odorante deve encontrar seu receptor</p><p>específico entre os vários tipos de receptores diferentes.</p><p>No neuroepitélio olfatório do homem, existem 400 tipos</p><p>de receptores formados por proteínas receptoras. Esta</p><p>diversidade de receptores permite a discriminação de</p><p>ampla variedade de agentes odoríferos.</p><p>A via olfatória</p><p>Neurônios I - são as próprias células olfatórias,</p><p>neurônios bipolares localizados na mucosa olfatória,</p><p>situada na parte mais alta das fossas nasais. Estes</p><p>neurônios são renovados a cada 6 a 8 semanas, através</p><p>de proliferação celular, sendo este um dos poucos</p><p>exemplos de proliferação neuronal em adultos. Os</p><p>prolongamentos centrais dos neurônios 1 são</p><p>amielínicos, agrupam-se em feixes formando filamentos</p><p>que, em conjunto, constituem o nervo olfatório. Estes</p><p>filamentos atravessam os pequenos orifícios da</p><p>lâmina crivosa do osso etmoide e terminam no bulbo</p><p>olfatório, onde suas fibras</p><p>fazem sinapse com os</p><p>neurônios II.</p><p>Neurônios II - são as chamadas células mitrais, cujos</p><p>dendritos, muito ramificados, fazem sinapse com as</p><p>extremidades ramificadas dos prolongamentos centrais</p><p>das células olfatórias (neurônios 1), constituindo os</p><p>chamados glomérulos olfatórios. Os axônios</p><p>mielínicos das células mitrais seguem pelo trato</p><p>olfatório e ganham as estrias olfatórias lateral e</p><p>medial. As fibras das estrias laterais estendem-se ao</p><p>longo das ínsulas olfatórias até as amígdalas, o giro</p><p>semilunar e o giro ambiente. Assim, os impulsos</p><p>olfatórios conscientes seguem pela estria olfatória</p><p>lateral e terminam na área cortical para a sensibilidade</p><p>olfatória, situada no úncus, - córtex piriforme. Este tem</p><p>projeção para o tálamo, III neurônio, que, por sua vez,</p><p>projeta-se para o córtex orbitofrontal (giros reto e</p><p>olfatórios), também responsável pela percepção</p><p>olfatória consciente. As fibras das estrias mediais</p><p>terminam nos núcleos da área septal abaixo do joelho do</p><p>corpo caloso e à frente da comissura anterior. Estudos de</p><p>ressonância magnética funcional no homem mostraram a</p><p>existência de projeções olfatórias para o sistema límbico,</p><p>o que explica situações em que os odores são</p><p>associados a emoções diversas como a aversão</p><p>(amígdala) ou o prazer (núcleo accumbens).</p><p>A via olfatória apresenta as seguintes peculiaridades:</p><p>a) possui apenas os neurônios I e II; o neurônio I</p><p>localiza-se em uma mucosa e não em um gânglio;</p><p>b) impulsos olfatórios conscientes vão diretamente ao</p><p>córtex sem um relé talâmico;</p><p>c) é totalmente homolateral, ou seja, todas as</p><p>informações originadas nos receptores olfatórios de um</p><p>lado chegam ao córtex olfatório do mesmo lado.</p><p> .</p><p>Dr. Frederico Lacerda Lopes LMF – Córtex cerebral Rafaela Amaral</p><p>@resumeairafa</p><p>Dr. Frederico Lacerda Lopes LMF – Córtex cerebral Rafaela Amaral</p><p>@resumeairafa</p><p>Lobo frontal</p><p>As áreas clinicamente importantes são o córtex motor,</p><p>as áreas pré-motora e motora suplementar, a região</p><p>pré-frontal, os campos oculares frontais e as áreas</p><p>motoras da fala. O lobo frontal anterior à área pré-</p><p>motora é denominado córtex pré-frontal. Às vezes a</p><p>porção anterior do giro do cíngulo é considerada parte do</p><p>lobo frontal, embora suas conexões sejam</p><p>principalmente com as estruturas do lobo límbico.</p><p>Área pré-frontal</p><p>As partes do lobo frontal anteriores à área 6, área 8 e</p><p>centros motores da fala são denominadas córtex pré-</p><p>frontal e abrangem as áreas 9 a 12, 32, 45, 47 e outras.</p><p>Estão conectadas às áreas somestésicas, visuais,</p><p>auditivas e outras corticais por feixes de associação</p><p>longos e ao tálamo e ao hipotálamo por fibras de</p><p>projeção. O córtex pré-frontal é o principal local de</p><p>projeção do núcleo medial dorsal do tálamo. O córtex</p><p>pré-frontal projeta-se para os núcleos da base e a</p><p>substância negra, e recebe fibras dopaminérgicas que são</p><p>parte da projeção mesocortical do mesencéfalo. Os</p><p>neurônios dopaminérgicos estão associados a</p><p>recompensa, atenção, memória de curso prazo,</p><p>planejamento e impulso. Clinicamente, a região pré-</p><p>frontal é dividida em córtex pré-frontal dorsolateral</p><p>(CPFDL), córtex pré-frontal medial (CPFM) e córtex</p><p>orbitofrontal (COF).</p><p>O CPFDL é importante na organização de tarefas</p><p>autodeterminadas. Ele tem função crucial na rede neural</p><p>associada à memória operacional. O CPFDL e suas</p><p>conexões são os principais responsáveis pela função</p><p>executiva. A função executiva do lobo frontal é a</p><p>capacidade de planejar, pôr em prática e monitorar uma</p><p>série de ações para alcançar um objetivo. Está</p><p>relacionada com as habilidades de planejamento e</p><p>organização, com a capacidade de tirar proveito da</p><p>experiência, com a abstração, com a motivação, com</p><p>a flexibilidade cognitiva e com a solução de</p><p>problemas.</p><p>Áreas motoras frontais</p><p>As áreas motoras do lobo frontal incluem o córtex motor</p><p>primário (área 4) e as áreas pré-motora e motora</p><p>suplementar. O córtex motor contém os grandes</p><p>neurônios motores (células de Betz) que dão origem aos</p><p>tratos corticoespinais e corticobulbares. O córtex pré-</p><p>motor está em posição imediatamente anterior ao córtex</p><p>primário, comprimido entre o giro pré-central e a margem</p><p>posterior da área pré-frontal (área 6); participa do</p><p>planejamento e da execução de movimentos, sobretudo de</p><p>sequências de movimentos.</p><p>Lobo parietal</p><p>O córtex sensorial primário (somestésico) (S1; áreas 3, 1 e</p><p>2) ocupa todo o giro pós-central, com exceção da parte</p><p>inferior, e continua sobre a face medial até a parte</p><p>adjacente do lóbulo paracentral. O córtex sensorial</p><p>secundário (S2) está no opérculo parietal, adjacente à parte</p><p>inferior de S1, próximo da fissura de Sílvio. Na parte</p><p>profunda do sulco central, a área 3 é adjacente à área 4. Os</p><p>lóbulos parietais superior e inferior são áreas de associação</p><p>sensoriais. Eles se conectam com o giro pós-central por</p><p>meio das vias de associação e recebem fibras dos núcleos</p><p>dorsolateral e lateroposterior. As funções do lobo parietal</p><p>são basicamente recepção, correlação, análise, síntese,</p><p>integração, interpretação e elaboração dos impulsos</p><p>sensoriais primários recebidos do tálamo. S1 é o centro</p><p>inicial de recepção dos impulsos aferentes, sobretudo das</p><p>sensações táteis, de pressão e de posição. É necessário para</p><p>discriminar graus mais finos e críticos de sensação e para</p><p>reconhecer a intensidade. O lóbulo parietal inferior –</p><p>sobretudo os giros angular e supramarginal e as áreas</p><p>muito próximas dos lobos occipitais e temporais – está</p><p>funcionalmente associado aos sistemas visual e auditivo.</p><p>Os giros angular e supramarginal do hemisfério dominante</p><p>são importantes para a linguagem e funções</p><p>relacionadas. As lesões nessas áreas podem causar afasia,</p><p>agnosia e apraxia.</p><p>Dr. Frederico Lacerda Lopes LMF – Córtex cerebral Rafaela Amaral</p><p>@resumeairafa</p><p>Lobo occipital</p><p>Todas as suas funções estão direta ou indiretamente</p><p>associadas à visão. É formado pelas áreas 17, 18 e 19 de</p><p>Brodmann, e o córtex visual primário (área 17) está</p><p>localizado nos lábios do sulco calcarino e em partes</p><p>adjacentes do cúneo, acima, e do giro lingual, abaixo. As</p><p>memórias visuais são armazenadas no córtex de</p><p>associação, que participa de funções mais complexas de</p><p>reconhecimento e percepção visual, revisualização,</p><p>associação visual e orientação espacial. As lesões dos</p><p>lobos occipitais bilaterais causam vários graus de perda</p><p>visual, muitas vezes acompanhada por outros déficits</p><p>(cegueira cortical, síndrome biposterior). Também é</p><p>frequente o acometimento das áreas corticais parietais e</p><p>temporais adjacentes. Pode haver hemianopsia bilateral</p><p>com ou sem preservação macular, hemianopsia</p><p>altitudinal superior bilateral ou inferior bilateral ou ainda</p><p>escotomas homônimos bilaterais. O reflexo pupilar</p><p>fotomotor está preservado. Pacientes com lesões</p><p>occipitais ou occipitoparietais bilaterais podem ter outras</p><p>anormalidades da função cortical superior, como agnosia</p><p>para cores, prosopagnosia e simultanagnosia.</p><p>Lobo temporal</p><p>O lobo temporal inclui os giros temporais superior, médio</p><p>e inferior, occipitotemporal lateral, fusiforme, lingual,</p><p>para-hipocampal e hipocampal. Os giros de Heschl e o</p><p>plano temporal estão na face superior. O giro temporal</p><p>superior está associado a funções auditivas</p><p>e de</p><p>linguagem. Os giros médio e inferior recebem projeções</p><p>abundantes do lobo occipital e integram a visão às funções</p><p>auditiva e de linguagem do lobo temporal. A formação</p><p>hipocampal é um centro de aprendizado e memória. As</p><p>radiações auditivas seguem do corpo geniculado medial</p><p>até o córtex auditivo (áreas 41 e 42) no giro temporal</p><p>superior. A audição é representada bilateralmente nos</p><p>lobos temporais, embora haja predomínio contralateral.</p><p>Áreas adjacentes no giro temporal superior possibilitam a</p><p>diferenciação e a interpretação dos sons. O giro temporal</p><p>superior também pode receber impulsos vestibulares.</p><p>Como a audição tem representação bilateral, a destruição</p><p>unilateral do córtex auditivo não causa surdez, embora</p><p>possa haver dificuldade de localização do som e</p><p>diminuição bilateral da acuidade auditiva.</p><p>Dr. Frederico Lacerda Lopes LMF – Bônus aula 1 Rafaela Amaral</p><p>@resumeairafa</p><p>A maioria dos neurônios têm três partes: corpo celular,</p><p>dendritos e axônio.</p><p>D: porções receptoras dos impulsos, aumentam a</p><p>superfície de contato e possuem inúmeros receptores para</p><p>que ocorra a ligação de mensageiros químicos. Seu</p><p>citoplasma conta com corpúsculo de Nissl, mitocôndrias</p><p>e outras organelas.</p><p>C.C: Parte que contém o núcleo e o citoplasma com</p><p>muitas mitocôndrias e RER. Possui função receptora e</p><p>integradora. O citoesqueleto possui neurofibrilas: formato</p><p>e suporte, e microtúbulos: transporte de material.</p><p>A: (1) Podem conter mielina (camada de lipídios e</p><p>proteínas que aumentam a velocidade de condução do</p><p>impulso) ou não. Seu citoplasma é uma região de</p><p>transporte de proteínas e o impulso nervoso tem início na</p><p>zona gatilho, região do segmento inicial com o cone de</p><p>implantação.</p><p>Sinapse: Local de comunicação entre dois neurônios ou</p><p>entre um neurônio e uma célula efetora. Alguns terminais</p><p>axônicos tornam-se estruturas com formato de um botão,</p><p>os botões sinápticos; outras apresentam uma cadeia de</p><p>pequenas saliências, chamadas varicosidades. Tanto os</p><p>botões sinápticos terminais quanto as varicosidades</p><p>contêm minúsculos sacos envoltos por membrana</p><p>chamados vesículas sinápticas, que armazenam uma</p><p>substância chamada neurotransmissor. O</p><p>neurotransmissor é uma molécula liberada de uma</p><p>vesícula sináptica que excita ou inibe outro neurônio,</p><p>uma fibra muscular ou uma célula glandular.</p><p>Sinapse elétrica: os citoplasmas das células adjacentes</p><p>estão conectados diretamente por aglomerados de canais</p><p>de íons chamados junções comunicantes, que permitem o</p><p>movimento livre dos íons de uma célula para outra. A</p><p>sinapse elétrica ocorre de maneira mais rápida que a</p><p>sinapse química. Transmissão em ambas direções. Como</p><p>ocorre: Quando o potencial de ação chega ao terminal</p><p>pré-sináptico, a despolarização de sua membrana faz</p><p>com que pequeno número de vesículas libere moléculas</p><p>de neurotransmissores na fenda sináptica. A liberação</p><p>dessas moléculas, por sua vez, provoca alterações</p><p>imediatas nas características de permeabilidade da</p><p>membrana neuronal pós-sináptica, o que leva à excitação</p><p>ou à inibição do neurônio pós-sináptico, dependendo das</p><p>características do receptor neuronal.</p><p>Dr. Frederico Lacerda Lopes LMF – Bônus aula 1 Rafaela Amaral</p><p>@resumeairafa</p><p>Pontuações:</p><p>Bloquear canais é excitar o inibitório! Não</p><p>necessariamente um neurotransmissor excitatório gera</p><p>uma ação excitatória.</p><p>O giro pré-central tem relação com a motricidade, e se o</p><p>movimento é voluntário tem que partir do córtex.</p><p>Uma lesão central provoca aumento de reflexos,</p><p>perdendo, assim, a função inibitória.</p><p>As lesões cerebrais podem ser destrutivas ou irritativas;</p><p>a destrutiva gera perda de função, e a irritativa, aumento</p><p>de função.</p><p>Função do lobo frontal: motora, fala, escrita,</p><p>planejamento</p><p>Área pré-central: força</p><p>Correção do movimento: cerebelo</p><p>Lobo temporal: audição, parte da fala, memória</p><p>Lobo parietal: sensibilidade, raciocínio, cálculo</p><p>Lobo occipital: visão</p><p>Todos os giros são paralelos à linha média, exceto 2: pré</p><p>e pós-central</p><p>Via motora: córtex – coroa radiata – cápsula interna –</p><p>tronco encefálico – trato corticoespinhal – núcleo da</p><p>substância cinzenta – nervo periférico – placa motora –</p><p>músculo.</p><p>Toda vez que fala “lesão de 1° neurônio” – central</p><p>Toda vez que fala “lesão de 2° neurônio” – periférico</p><p>Dr. Frederico Lacerda Lopes LMF – Bônus aula 2 Rafaela Amaral</p><p>@resumeairafa</p><p>Caso clínico</p><p>Ao exame neurológico: paciente vigil, lúcido e orientado,</p><p>face simétrica sem desvios, na motricidade ocular, apesar</p><p>de realizar todos os movimentos você nota que apresenta</p><p>movimentos involuntários horizontais dos olhos com fase</p><p>lenta para a esquerda e rápida para a direita, com piora ao</p><p>olhar extremo para a direita. Campimetria por</p><p>confrontação preservada, reflexo fotomotor preservado.</p><p>Ausência de alterações auditivas.</p><p>Repete frases, lê sem dificuldades, escreve sem</p><p>dificuldade. Sem disartrias.</p><p>Força, sensibilidade (tátil, palestesica e artrestesica)</p><p>preservadas, reflexos normais. Marcha com tendência a</p><p>queda a esquerda, com base bem alargada, não tolerando</p><p>a manobra de Tandem, Romberg negativo.</p><p>Presença de dismetria e desdiadococinesia em dimidio</p><p>esquerdo, sem piora com oclusão dos olhos.</p><p>Pontos da aula</p><p>Desdiadococinesia: incapacidade de realizar</p><p>movimentos rápidos e alternantes; manobra de</p><p>Tandem: andar em linha reta/ testar equilíbrio/ um pé na</p><p>frente do outro; Ausência de rigidez de nuca não</p><p>significa ausência de meningite, da mesma forma que ter</p><p>a rigidez não afirma diagnóstico; a tendência do</p><p>distúrbio metabólico é ser simétrico e bilateral.</p><p>Nistagmo:</p><p>O nistagmo optocinético (NOC) é um fenômeno</p><p>fisiológico normal, às vezes afetado por doenças. O NOC</p><p>ocorre sempre que os olhos são obrigados a acompanhar</p><p>uma série de objetos que passam rapidamente, como</p><p>postes telefônicos observados da janela de um carro ou</p><p>trem em movimento.</p><p>Diante de paciente com nistagmo ou movimentos</p><p>semelhantes, os exercícios clínicos habituais incluem</p><p>estas duas etapas: (a) decidir se o nistagmo indica doença</p><p>neurológica e (b) em caso afirmativo, se a doença é central</p><p>ou periférica. Existem tipos fisiológicos normais de</p><p>nistagmo.</p><p>O nistagmo é classificado de várias maneiras: pendular (as</p><p>duas fases têm amplitude e velocidade iguais) ou</p><p>espasmódico (uma fase rápida e outra lenta); central ou</p><p>periférico; induzido ou espontâneo; e fisiológico ou</p><p>patológico.</p><p>O nistagmo aparece em lesões na raiz vestibular, lesões</p><p>no cerebelo, sistema vestibular e tronco encefálico.</p><p>Neurite: déficit auditivo + nistagmo</p><p>O nervo oculomotor – sistema de motricidade do olho</p><p>– nunca vai dar nistagmo.</p><p>A medula não provoca nistagmo;</p><p>O nistagmo pode ser horizontal/vertical – vai depender</p><p>da via lesionada. O horizontal pode ser periférico ou</p><p>rotatório.</p><p>Para o indivíduo andar: ação agonista/antagonista; tônus</p><p>muscular - coordenação pelas fibras aferentes; estímulo</p><p>sensitivo proprioceptivo.</p><p>Cerebelo + núcleos da base: movimentos automáticos</p><p>Como identificar o local da lesão?</p><p>Todo estímulo vestibular (vestibulocerebelo) vai para</p><p>os 2 hemisférios cerebelares; a diferença entre a lesão</p><p>vestibular e a cerebelar é que a vestibular afeta os dois</p><p>hemisférios, e a cerebelar apenas 1 lado e é ipsilateral.</p><p>Se o sistema vestibular a direita não funciona, o lado</p><p>ativo (que é o esquerdo), faz a pessoa virar para a</p><p>direita.</p><p>Em lesões cerebelares pode haver hipotonia; ataxia e</p><p>nistagmo involuntário = lesão no cerebelo.</p><p>Núcleos da substância cinzenta: ajuste fino do movimento</p><p>Dismetria: aparece em lesões no cerebelo, tronco e</p><p>medula. Se a lesão for medular, não tem nistagmo,</p><p>marcha</p><p>atáxica e lesão de 2° neurônio.</p><p>Deficiência no sistema proprioceptivo</p><p>Prova de Romberg +; index nariz = dependência do</p><p>estímulo visual para realizar os movimentos.</p><p>Se a lesão for vestibular ou cerebelar, olhos fechados ou</p><p>abertos não interferem no movimento.</p><p>Dr. Frederico Lacerda Lopes LMF – Bônus aula 2 Rafaela Amaral</p><p>@resumeairafa</p><p>Lesão no tronco encefálico: rebaixamento do nível de</p><p>consciência, lesão do oculomotor, lesão piramidal e</p><p>sensitiva contralateral.</p><p>Lesão metabólica no telencéfalo também pode rebaixar!</p><p>Esses em azul traduz alguma síndrome cerebelar.</p><p>Reflexos</p><p>Reflexo fotomotor direto: Quando um olho é</p><p>estimulado com um feixe de luz, a pupila deste olho</p><p>contrai-se em virtude do seguinte mecanismo: o impulso</p><p>nervoso originado na retina é conduzido pelo nervo</p><p>óptico, quiasma óptico e trato óptico, chegando ao</p><p>corpo geniculado lateral, via aferente do reflexo.</p><p>Entretanto, ao contrário das fibras relacionadas com a</p><p>visão, as fibras ligadas ao reflexo fotomotor não fazem</p><p>sinapse no corpo geniculado lateral, mas ganham o</p><p>braço do colículo superior, terminando em neurônios</p><p>da área pré-tetal. Daí saem fibras que terminam</p><p>fazendo sinapse com os neurônios do núcleo de</p><p>Edinger-Westphal. Deste núcleo saem fibras pré-</p><p>ganglionares que, pelo III par, vão ao gânglio ciliar,</p><p>de onde saem fibras pós-ganglionares que terminam no</p><p>músculo esfíncter da pupila, determinando sua</p><p>contração.</p><p>Reflexo consensual</p><p>Pesquisa-se este reflexo estimulando-se a retina de um</p><p>olho com um jato de luz e observando-se a contração da</p><p>pupila do lado oposto. O impulso nervoso cruza o plano</p><p>mediano no quiasma óptico e na comissura posterior,</p><p>neste caso através de fibras que, da área pré- tetal, de um</p><p>lado, cruzam para o núdeo de Edinger- -Westphal, do lado</p><p>oposto.</p><p>Ausência do reflexo fotomotor em um paciente</p><p>inconsciente indica dano no mesencéfalo. Os reflexos</p><p>pupilares são importantes também para avaliar o estado</p><p>funcional das vias aferentes e eferentes que o medeiam,</p><p>podendo estar abolido em lesões da retina, do nervo óptico,</p><p>do trato óptico ou do nervo oculomotor. Assim, se a luz</p><p>direcionada ao olho direito causa apenas resposta</p><p>consensual do olho esquerdo, a via aferente do reflexo</p><p>está intacta, mas a via eferente para o olho direito está</p><p>lesada, provavelmente no nervo oculomotor. Por outro</p><p>lado, se existe lesão unilateral do nervo óptico,</p><p>causando cegueira unilateral, a luz incidindo sobre este</p><p>olho não ocasiona resposta em nenhum dos olhos,</p><p>enquanto que a pesquisa do olho contralateral</p><p>desencadeará tanto o reflexo fotomotor direto como o</p><p>consensual no olho cego.</p><p>Reflexo corneano ou corneopalpebral</p><p>Pesquisa-se este reflexo tocando-se ligeiramente a córnea</p><p>com mecha de algodão, o que determina fechamento dos</p><p>dois olhos por contração bilateral da parte palpebral</p><p>do músculo orbicular do olho. O impulso aferente passa</p><p>sucessivamente pelo ramo oftálmico do trigêmeo, gânglio</p><p>trigeminal e raiz sensitiva do trigêmeo, chegando ao</p><p>núcleo sensitivo principal e núcleo do trato espinhal deste</p><p>nervo. Fibras cruzadas e não cruzadas originadas nestes</p><p>núcleos conduzem os impulsos aos núcleos do facial dos</p><p>dois lados, de tal modo que a resposta motora se faz pelos</p><p>dois nervos faciais, resultando no fechamento dos dois</p><p>olhos. Entende-se, assim, que a lesão de um dos nervos</p><p>trigêmeos abole a resposta reflexa dos dois lados</p><p>quando se toca a córnea do lado da lesão, mas não</p><p>quando se toca a córnea do lado normal. Já a lesão do</p><p>nervo facial de um lado abole a resposta reflexa deste</p><p>lado, qualquer que seja o olho tocado. O reflexo</p><p>corneano constitui mecanismo de proteção contra corpos</p><p>estranhos que caem no olho, condição em que ocorre</p><p>também aumento do lacrimejamento. Deste modo, a</p><p>abolição do reflexo é geralmente seguida de ulcerações da</p><p>córnea.</p><p>Dr. Frederico Lacerda Lopes LMF – Bônus aula 2 Rafaela Amaral</p><p>@resumeairafa</p><p>Ponte e olhar conjugado</p><p>Três nervos cranianos inervam os músculos oculares:</p><p>nervo oculomotor (III NC), nervo troclear (IV NC) e</p><p>nervo abducente (VI NC). Os núcleos dos nervos</p><p>oculomotor e troclear estão localizados no tegmento do</p><p>mesencéfalo, enquanto o núcleo do nervo abducente está</p><p>situado na parte do segmento pontino, sob o assoalho do</p><p>4° ventrículo.</p><p>Em geral, os movimentos oculares são conjugados,</p><p>ocorrem na mesma direção nos dois olhos ao mesmo</p><p>tempo. Em especial, os movimentos horizontais</p><p>conjugados envolvem o movimento simultâneo dos dois</p><p>olhos em sentidos opostos com referência à linha média,</p><p>ou seja, um olho se move na direção medial e o outro</p><p>na lateral.</p><p>A movimentação ocular: relação topográfica dos 3</p><p>núcleos no tronco encefálico. Apenas 1 tem emergência</p><p>posterior</p><p>Nervo oculomotor: ação motora nos músculos reto</p><p>superior, reto medial, reto inferior e obliquo inferior.</p><p>Ação autonômica: músculo constritor da pupila e</p><p>músculos ciliares (parassimpático)</p><p>Nervo troclear: ação motora no músculo oblíquo</p><p>superior</p><p>Nervo abducente: ação motora no músculo reto lateral</p><p>Paralisia do nervo oculomotor a direita</p><p>Paralisia do nervo abducente a esquerda</p><p>Dr. Frederico Lacerda Lopes LMF – Bônus aula 2 Rafaela Amaral</p><p>@resumeairafa</p><p>Se o paciente estiver olhando neutramente e aparece algo</p><p>no campo visual da direita, quem vê o campo visual da</p><p>direita é o córtex visual esquerdo, que manda uma</p><p>mensagem para a área motora 8, que controla a</p><p>movimentação ocular. Dali sai um neurônio que</p><p>estimula o VI nervo, e consequentemente o olho</p><p>direito vira para a direita (contração do reto lateral).</p><p>No entanto, o olho esquerdo se fosse estimulado não</p><p>olharia para a direita, para ele olhar é preciso a</p><p>contração do reto medial e não reto lateral. Do núcleo</p><p>do VI nervo sai uma via que sobe até o núcleo do III</p><p>nervo e, dessa forma, proporciona a contração do reto</p><p>medial. Essa via por onde sobe o estímulo do VI ao III</p><p>chama-se fascículo longitudinal medial (responsável por</p><p>conjugar os olhares lateralmente).</p><p>Uma lesão no fascículo longitudinal medial interrompe a</p><p>informação. Exemplo: uma informação do córtex para</p><p>olhar para a direita faz com quem o paciente olhe com o</p><p>olho direito, mas o olho esquerdo ficaria fixo, e não por</p><p>problema nos músculos: paralisia do olhar conjugado.</p><p>Dr. Frederico Lacerda Lopes LMF – Bônus aula 2 Rafaela Amaral</p><p>@resumeairafa</p><p>Formação reticular</p><p>Agregação mais ou menos difusa de neurônios de</p><p>tamanhos e tipos diferentes, separados por uma rede de</p><p>fibras nervosas que ocupa a parte central do tronco</p><p>encefálico. A formação reticular tem, pois, uma estrutura</p><p>que não corresponde exatamente à da substância branca</p><p>ou cinzenta, sendo, de certo modo, intermediária entre</p><p>elas.</p><p>Possui grupos mais ou menos bem definidos de</p><p>neurônios com diferentes tipos de neurotransmissores,</p><p>destacando-se as monoaminas, que são: noradrenalina,</p><p>serotonina, dopamina. Esses grupos de neurônios</p><p>constituem os núcleos da formação reticular com funções</p><p>distintas. Entre esses destacam-se os seguintes: a)</p><p>núcleos da rafe - trata-se de um conjunto de nove</p><p>núcleos, entre os quais um dos mais importantes é o</p><p>núcleo magno da rafe, que se dispõe ao longo da linha</p><p>mediana (rafe mediana) em toda a extensão do tronco</p><p>encefálico. Os núcleos da rafe contêm neurônios ricos</p><p>em serotonina;</p><p>b) locus ceruleus - na área de mesmo nome, no assoalho</p><p>do IV ventrículo, este núcleo apresenta neurônios</p><p>ricos</p><p>em noradrenalina;</p><p>c) área tegmentar ventral - situada na parte ventral do</p><p>tegmento do mesencéfalo, medialmente à substância</p><p>negra, contém neurônios ricos em dopamina.</p><p>Conexões da formação reticular</p><p>Além de receber impulsos que entram pelos nervos</p><p>cranianos, ela mantém relações nos dois sentidos com o</p><p>cérebro, o cerebelo e a medula.</p><p>a) conexões com o cérebro - a formação reticular projeta</p><p>fibras para todo o córtex cerebral, por via talâmica e</p><p>extratalâmica. Projeta-se também para áreas do</p><p>diencéfalo. Por outro lado, várias áreas do córtex</p><p>cerebral, do hipotálamo e do sistema límbico enviam</p><p>fibras descendentes à formação reticular;</p><p>b) conexões com o cerebelo - existem conexões nos dois</p><p>sentidos entre o cerebelo e a formação reticular;</p><p>c) conexões com a medula - dois grupos principais de</p><p>fibras ligam a formação reticular à medula, as fibras rafe-</p><p>espinhais e as fibras que constituem os tratos</p><p>reticuloespinhais. Por outro lado, a formação reticular</p><p>recebe informações provenientes da medula através das</p><p>fibras espinorreticulares;</p><p>d) conexões com núcleos dos nervos cranianos - os</p><p>impulsos nervosos que entram pelos nervos cranianos</p><p>sensitivos ganham a formação reticular através das fibras</p><p>que a ela se dirigem, a partir de seus núcleos.</p><p>Funções da formação reticular</p><p>Influencia quase todos os setores do sistema nervoso</p><p>central</p><p>a) controle da atividade elétrica cortical. Ciclo vigília e</p><p>sono;</p><p>b) controle eferente da sensibilidade e da dor;</p><p>c) controle da motricidade somática e postura;</p><p>d) controle do sistema nervoso autônomo;</p><p>e) controle neuroendócrino;</p><p>f) integração de reflexos. Centro respiratório e vasomotor.</p><p>Sistema Ativador Reticular Ascendente - SARA</p><p>O sono e a vigília dependem de mecanismos localizados</p><p>no tronco encefálico. Na formação reticular, há um</p><p>sistema de fibras ascendentes que têm uma ação</p><p>ativadora sobre o córtex cerebral. Sabe-se hoje que o</p><p>SARA é constituído de fibras noradrenérgicas do locus</p><p>ceruleus, serotoninérgicas dos núcleos do rafe e</p><p>colinérgicas da formação reticular da ponte. Na transição</p><p>entre o mesencéfalo e o diencéfalo, o SARA se divide em</p><p>um ramo dorsal e outro ventral. O ramo dorsal termina no</p><p>tálamo (núcleos intralaminares) que, por sua vez, projeta</p><p>impulsos ativadores para todo o córtex. O ramo ventral</p><p>dirige-se ao hipotálamo lateral e recebe fibras</p><p>histaminérgicas do núcleo tuberomamilar do hipotálamo</p><p>posterior, e sem passar pelo tálamo, este ramo dirige se</p><p>diretamente ao córtex, sobre o qual tem ação ativadora. A</p><p>lesão de cada um desses ramos causa inconsciência.</p><p>Ciclo vigília-sono: é regulado por neurônios</p><p>hipotalâmicos pelo Sistema Ativador Ascendente. A</p><p>atividade de seus neurônios pode ser medida pela taxa de</p><p>disparos dos potenciais de ação. Durante o dia (vigília)</p><p>esta taxa é muito alta, indicando que ele está ativando o</p><p>córtex. Este recebe normalmente as aferências dos núcleos</p><p>talâmicos sensitivos. No final da vigília, em antecipação</p><p>ao momento de dormir, um grupo de neurônios do</p><p>hipotálamo anterior (núcleo pré-óptico ventrolateral)</p><p>inibe a atividade dos neurônios monoaminérgicos do</p><p>Sistema Ativador Ascendente, desativando o córtex.</p><p>Simultaneamente, o núcleo reticular do tálamo inibe a</p><p>atividade dos núcleos talâmicos sensitivos, barrando a</p><p>passagem para o córtex dos impulsos originados nas vias</p><p>sensoriais. Inicia-se, assim, o estado de sono de ondas</p><p>lentas, no qual a atividade elétrica do córtex é devida a</p><p>circuitos intrínsecos sem influência de informações</p><p>sensoriais externas e o eletroencefalograma é</p><p>sincronizado. Pouco antes do despertar, os neurônios do</p><p>Sistema Ativador Ascendente voltam a disparar, cessa</p><p>a inibição dos núcleos talâmicos sensitivos pelo núcleo</p><p>reticular e inicia-se novo período de vigília.</p><p>Controle eferente da sensibilidade: a presença de vias</p><p>eferentes reguladoras da sensibilidade explica a</p><p>capacidade que temos de selecionar, entre as diversas</p><p>informações sensoriais que nos chegam em determinado</p><p>momento, aquelas mais relevantes e que despertam nossa</p><p>atenção, diminuindo algumas e concentrando-se em</p><p>outras, o que configura o fenômeno da atenção seletiva.</p><p>A atenção seletiva é um fenômeno que pode ocorrer</p><p>simultaneamente a outro denominado habituação, quando</p><p>deixamos de perceber estímulos apresentados</p><p>continuamente.Isto se faz por um mecanismo ativo,</p><p>envolvendo fibras eferentes ou centrífugas, capazes de</p><p>modular a passagem dos impulsos nervosos nas vias</p><p>aferentes específicas. O controle da sensibilidade pelo</p><p>sistema nervoso central ocorre geralmente por inibição e</p><p>as vias responsáveis pelo processo originam-se no córtex</p><p>e na formação reticular.</p><p>Dr. Frederico Lacerda Lopes LMF – Bônus aula 2 Rafaela Amaral</p><p>@resumeairafa</p><p>Controle da motricidade somática e postura: a</p><p>formação reticular exerce ação através dos tratos</p><p>reticuloespinhais pontino e bulbar. Para suas funções</p><p>motoras, a formação reticular recebe aferências do</p><p>cerebelo e de áreas motoras do córtex cerebral.</p><p>Entretanto, há evidência de que os tratos</p><p>reticuloespinhais veiculam também comandos motores</p><p>descendentes, gerados na própria formação reticular e</p><p>relacionados com alguns padrões complexos e</p><p>estereotipados de movimentos, como, por exemplo, os da</p><p>locomoção.</p><p>Controle do sistema nervoso autônomo: os dois</p><p>centros supraespinhais mais importantes para o controle</p><p>do sistema nervoso autônomo são o sistema límbico e o</p><p>hipotálamo. Ambos têm amplas projeções para a</p><p>formação reticular, a qual, por sua vez, se liga aos</p><p>neurônios pré-ganglionares do sistema nervoso</p><p>autônomo, estabelecendo-se, assim, o principal</p><p>mecanismo de controle da formação reticular sobre esse</p><p>sistema.</p><p>Controle neuroendócrino: estímulos elétricos da</p><p>formação reticular do mesencéfalo causam liberação de</p><p>ACTH e de hormônio antidiurético. Sabe-se também</p><p>que, no controle hipotalâmico da liberação de vários</p><p>hormônios adeno-hipofisários, estão envolvidos</p><p>mecanismos noradrenérgicos e serotoninérgicos, o que</p><p>envolve também a formação reticular, uma vez que nela</p><p>se originam quase todas as fibras contendo essas</p><p>monoaminas que se dirigem ao hipotálamo.</p><p>Integração de reflexos: Centros respiratório e</p><p>vasomotor</p><p>Há na formação reticular uma série de centros que, ao</p><p>serem estimulados eletricamente, desencadeiam</p><p>respostas motoras, estereotipadas, características de</p><p>fenômenos como vômito, deglutição, locomoção,</p><p>mastigação, movimentos oculares, além de alterações</p><p>respiratórias e vasomotoras. Esses centros contêm</p><p>neurônios geradores de padrões de atividade motora</p><p>estereotipada e podem ter sua atividade iniciada ou</p><p>modificada seja por estímulos químicos, por</p><p>comandos centrais (corticais ou hipotalâmicos) ou</p><p>por aferências sensoriais.</p><p>Na formação reticular da ponte, próxima ao núcleo do</p><p>nervo abducente, situa-se também o núcleo</p><p>parabducente, considerado o centro controlador dos</p><p>movimentos conjugados dos olhos no sentido</p><p>horizontal. Na formação reticular do mesencéfalo, situa-</p><p>se o centro locomotor, que, no homem, age em conjunto</p><p>com os centros locomotores da medula. A mastigação é</p><p>controlada por neurônios da formação reticular adjacente</p><p>aos núcleos motores do trigêmeo, do facial e do</p><p>hipoglosso para movimentação, respectivamente, da</p><p>mandíbula, dos lábios e da língua.</p><p>Os neurônios geradores de padrões de atividade motora</p><p>estereotipada ao redor do núcleo motor facial coordenam</p><p>a mímica característica de situações emocionais como</p><p>sorriso e choro, que são dificeis de serem produzidas</p><p>voluntariamente. Assim como a medula, portanto, a</p><p>formação reticular do tronco também contém grupos de</p><p>neurônios que coordenam reflexos e padrões motores</p><p>estereotipados que podem se tomar mais complexos sob o</p><p>controle voluntário do córtex cerebral. Os centros</p><p>respiratório e vasomotor diferem dos demais por funcionar</p><p>como osciladores, ou seja, apresentam atividade rítmica</p><p>espontânea e sincronizada, respectivamente, com os</p><p>ritmos respiratório e cardíaco. Ao que parece, essa</p><p>atividade rítmica é endógena, ou seja, independente das</p><p>aferências sensoriais.</p><p>Controle da respiração: centro respiratório</p><p>Informações sobre o grau de distensão dos alvéolos</p><p>pulmonares continuamente são levadas ao núcleo do trato</p><p>solitário pelas fibras aferentes viscerais gerais do nervo</p><p>vago. Desse núcleo, os impulsos nervosos passam ao</p><p>centro respiratório. Este localiza-se na formação</p><p>reticular do bulbo e apresenta uma parte dorsal, que</p><p>controla a inspiração, e outra ventral, que regula a</p><p>expiração. Do centro respiratório saem fibras</p><p>reticuloespinhais que terminam fazendo sinapse com</p><p>os neurônios motores da porção cervical e torácica da</p><p>medula. Os primeiros dão origem às fibras que, pelo nervo</p><p>frênico, vão ao diafragma. Os que se originam na medula</p><p>torácica dão origem às fibras que, pelos nervos</p><p>intercostais, vão aos músculos intercostais. Essas vias</p><p>são importantes para a manutenção reflexa ou automática</p><p>dos movimentos respiratórios. No centro respiratório,</p><p>existem neurônios que mantêm espontaneamente um ritmo</p><p>de disparos, gerando atividade motora mesmo na ausência</p><p>de aferências. Os neurônios motores relacionados com</p><p>os nervos frênico e intercostais recebem também fibras</p><p>do trato corticoespinhal, o que permite o controle</p><p>voluntário da respiração. Convém lembrar que o</p><p>funcionamento do centro respiratório está sob influência</p><p>do hipotálamo, o que explica as modificações do ritmo</p><p>respiratório em certas situações emocionais. Por outro</p><p>lado, sabe-se que o aumento do teor de C02 no sangue tem</p><p>ação estimuladora direta sobre este centro, que recebe</p><p>ainda impulsos nervosos originados no corpo carotídeo.</p><p>Os quimiorreceptores do corpo carotídeo são sensíveis às</p><p>variações do teor de oxigênio do sangue, originando</p><p>impulsos que chegam ao centro respiratório através de</p><p>fibras do nervo glossofaringeo, após sinapse no núcleo do</p><p>trato solitário.</p><p>Controle vasomotor: centro vasomotor</p><p>Situado na formação reticular do bulbo, o centro</p><p>vasomotor coordena os mecanismos que regulam o</p><p>calibre vascular, do qual depende basicamente a pressão</p><p>arterial, influenciando também o ritmo cardíaco.</p><p>Informações sobre a pressão arterial chegam ao núcleo do</p><p>trato solitário a partir de barorreceptores situados</p><p>principalmente no seio carotídeo, trazidas pelas fibras</p><p>aferentes viscerais gerais do nervo vago. A partir do</p><p>núcleo do trato solitário, os impulsos passam para o</p><p>centro vasomotor. Desse centro saem fibras para os</p><p>neurônios pré-ganglionares do núcleo dorsal do vago,</p><p>resultando impulsos parassimpáticos e fibras</p><p>Dr. Frederico Lacerda Lopes LMF – Bônus aula 2 Rafaela Amaral</p><p>@resumeairafa</p><p>reticuloespinhais para os neurônios pré-ganglionares da</p><p>coluna lateral da medula, resultando impulsos</p><p>simpáticos. Mecanorreceptores do coração e</p><p>quimiorreceptores da aorta são também importantes para</p><p>regulação da pressão arterial. O centro vasomotor está</p><p>ainda sob controle do hipotálamo, responsável pelo</p><p>aumento da pressão arterial resultante de situações</p><p>emocionais ou até mesmo antecipadamente, em casos em</p><p>que prevemos uma situação de estresse.</p><p>Peças do cerebelo</p><p>Dr. Frederico Lacerda Lopes LMF – Bônus aula 3 Rafaela Amaral</p><p>@resumeairafa</p><p>NERVOS CRANIANOS</p><p>Atenção a importância - alterações de nervos cranianos –</p><p>diferenciar o que é uma lesão profunda de um nervo, nas</p><p>fases do seu trajeto – lesão no tronco, fora do crânio, etc.</p><p>Na avaliação da morte encefálica é importante a análise</p><p>dos reflexos dos nervos cranianos, mas também em</p><p>pacientes que se não consegue avaliar as funções do</p><p>nervo. Exemplo: pacientes agitados, que não colaboram</p><p>com o exame; pacientes rebaixados.</p><p>Saber de onde sai, de qual lado – topografia</p><p>Os nervos cranianos podem ser de 1° neurônio ou 2°</p><p>neurônio = AMBOS MOTORES</p><p>Paralisia do nervo craniano motor – flácida / espástica</p><p>Lesão sensitiva de qualquer nervo – se for destrutiva</p><p>diminui, se for uma lesão irritativa – aumenta</p><p>Sensibilidade da face – trigêmeo (pequeno comparado</p><p>com os nervos periféricos) – lesado, mas não significa</p><p>que vai sentir a dor no local da lesão.</p><p>Dor na face: sente pouco, mas doi – mais comum, nervo</p><p>doente por qualquer motivo, lesado na bainha ou na</p><p>membrana, pode auto gerar estímulos, é como se o</p><p>estímulo pudesse ser gerado no axônio.</p><p>NERVO OLFATÓRIO (I)</p><p>Somente sensitivo – cheiro, mas associado a via</p><p>gustativa!</p><p>Por que normalmente não existe disfunção do olfato?</p><p>Perda verdadeira – lesão periférica das terminações</p><p>responsáveis pela captação do cheiro ou quando é uma</p><p>lesão bilateral.</p><p>As células do olfato, em geral, não são mielinizadas, ou</p><p>seja, são mais fáceis de lesar, além de serem curtas. Mas</p><p>também tem uma facilidade de ser refeita.</p><p>As áreas do sistema límbico servem para correlação</p><p>Tronco encefálico ficam os núcleos dos nervos</p><p>cranianos, implicação no simpático e parassimpático:</p><p>fome, gustação, salivação</p><p>Doenças generativas, a exemplo do Parkinson, afeta a via</p><p>olfatória por 2 motivos: degeneração celular de toda a via</p><p>e uma degeneração do parahipocampal.</p><p>Exame físico da via olfatória: testar os cheiros</p><p>Olhar a tutoria de núcleos da base para entender a</p><p>transmissão olfatória.</p><p>NERVO ÓPTICO (II)</p><p>Olho e retina</p><p>Estímulo recebido pelos cones e bastonetes na retina, que</p><p>passaram por 2 lentes – cristalino e córnea</p><p>Na retina há a transformação do estímulo de luz em</p><p>estímulo elétrico</p><p>OLHAR A TRANSMISSÃO NA VIA ÓPTICA NO</p><p>ESTUDO DO SISTEMA NERVOSO PERIFÉRICO</p><p>NESSE MEMSMO MODULO.</p><p>Quiasma óptico tem por relação a hipófise, sendo que</p><p>qualquer problema no quiasma pode afetar a glândula.</p><p>Recepção no sulco calcarino do occipital</p><p>Geração do reflexo fotomotor</p><p>Perda visual sem reflexo fotomotor e com reflexo – afeta</p><p>ou não o lobo occipital</p><p>Área lateral – enxerga o campo medial</p><p>Area medial - campo lateral</p><p>Lesão na retina – perde toda a capacidade de um olho.</p><p>As fibras da retina medial se cruzam no quiasma optico,</p><p>logo uma lesão no quiasma óptico perde a retina medial,</p><p>que são refletidas da retina lateral. Logo só enxerga a parte</p><p>do meio!</p><p>A chance de lesar áreas diferentes do occipital é maior do</p><p>que lesar o nervo, devido a sua abrangência</p><p>Tudo que que está à direita, é visto pelo occipital a</p><p>esquerda</p><p>Tudo que está a esquerda, a direita</p><p>Tudo que esta acima, pelo baixo da occipital</p><p>O OCCIPITAL QUE CONVERGE a imagem E DEIXA</p><p>ELA DIREITA, OU SEJA, NÃO INVERTIDA</p><p>MOTRICIDADE OCULAR (III, IV E VI)</p><p>Área 8 do giro pre-frontal</p><p>Olhar o resumo 2 do lmf para entender a motricidade</p><p>Quando é a que gente tem ptose?</p><p>O oculomotor lesa a miose, logo, uma lesão no oculomotor</p><p>leva a midríase porque ele é parassimpático na pupila.</p><p>Lesão no simpático fecha o olho (ptose) – no sentido leve</p><p>e miose</p><p>Fechar o olho – facial; lesou o facial - fica aberto</p><p>A parte do meio do oculomotor é responsável por</p><p>motricidade ocular extrínseca – ptose e motricidade ruim,</p><p>nisso a gente pode ter uma lesão parcial. A parte de fora é</p><p>parassimpática, pode ter midríase, mas a musculatura</p><p>normal.</p><p>Nervo troclear – olhar para a ponta do nariz.</p><p>Nervo abducente – surge na ponte, olhar da retina lateral</p><p>Exemplo:</p><p>Lesão da área 8 direita destrutiva – olha pra lesão</p><p>Lesão na área 8 direita irritativa – olhar contralateral</p><p>Fascículo longitudinal medial não dá ptose!</p><p>Dr. Frederico Lacerda Lopes LMF – Bônus aula 3 Rafaela Amaral</p><p>@resumeairafa</p><p>Não respondendo a comandos verbais, lembrar que</p><p>disartria não pode ser dita a etiologia, mas tem a ver com</p><p>a irregularidade dos movimentos dos músculos.</p><p>Hemiparesia esquerda – lesão no hemisfério direito ou</p><p>no tronco – bulbo (ipsilateral).</p><p>Lesão profunda – mais distante do córtex, simétrica.</p><p>Lesão assimétrica – ex: pior no braço do que na perna.</p><p>Espástica ou flácida, para decidir se é de 1° neurônio ou</p><p>2°</p><p>Nesse caso, é espástica (dito em sala como exemplo do</p><p>professor), está a nível do telencéfalo DIREITO, lobo</p><p>frontal. Giro pós-central, sensitivo, parietal –</p><p>hemianestesia.</p><p>LESÃO QUE PEGOU UM PEDAÇO DO FRONTAL E</p><p>PARIETAL.</p><p>REBAIXAMENTO DE NÍVEL DE CONSCIENCIA</p><p>A nível cortical – se não responde comando verbais, não</p><p>há consciência – PODE HAVER uma AFASIA DE</p><p>WERNICKE – COMPREENSÃO, MAS SÓ ISSO NÃO</p><p>DEFINE WERNICKE.</p><p>Ocular – não enxerga nada nos campos visuais a</p><p>esquerda, lesão no trato ou radiações ópticas</p><p>contralaterais. Se não enxerga a esquerda, está com</p><p>problema na direita. Lesão no occipital</p><p>A anisocoria quer dizer que as duas pupilas estão</p><p>diferentes, nesse caso está DILATADA devido o</p><p>oculomotor direito</p><p>A hemianopsia vem do occipital.</p><p>O oculomotor não está lesionado no contralateral, mas</p><p>ipsilateral está; o oculomotor está lesionado porque há</p><p>uma lesão grande comprimindo o mesencéfalo.</p><p>A consequência no caso clinico da lesão do óculo motor</p><p>é a pupila, reflexo, ptose e a exotropia.</p><p>NERVO TRIGÊMEO (V) – anterior a orelha e</p><p>mandíbula para frente.</p><p>Acometimento no pescoço, orelha, cervical – lesão de</p><p>nervo cervical, c1 ou c2</p><p>Dividido em 3 grandes ramos, oftálmico, maxilar e</p><p>mandibular - todos sensitivos, sendo que o mandibular</p><p>tem uma inervação motora na mastigação</p><p>SENSIBILIDADE TÁTIL DOLOROSA – TRIGÊMEO</p><p>Inervação cruzada, contralateral</p><p>Avaliação sensitiva e motora do nervo trigêmeo: testar as</p><p>3 partes do nervo, lembrando que ele não respeita a linha</p><p>media.</p><p>Todas as fibras somatossensitivas do trigêmeo terminam</p><p>no núcleo sensitivo principal do nervo trigêmeo, que está</p><p>localizado na parte dorsolateral da ponte.</p><p>Uma lesão nuclear ou periférica das fibras motores no</p><p>NCV causa fraqueza flácida dos músculos da</p><p>mastigação. Quando é unilateral, esse tipo de fraqueza</p><p>pode ser detectada por palpação dos músculos masseter e</p><p>temporal enquanto o paciente trinca a mandíbula: a</p><p>contração muscular normalmente palpável não é percebida</p><p>no mesmo lado da lesão. Desse modo, quando o paciente</p><p>abre a boca e protrai a mandíbula inferior, a</p><p>mandíbula desvia para o lado da lesão porque a força do</p><p>músculo perigoide contralateral predomina.</p><p>NERVO FACIAL (VII)</p><p>Mímica, sensibilidade gustativa da face,</p><p>Diferença de uma lesão central para a periférica:</p><p>Do ponto de vista motor, a face é expressa do giro pré-</p><p>frontal para a frente.</p><p>Quando a lesão é periférica, todas as fibras já estão</p><p>ipsilaterais, logo perde toda a motricidade do lado e</p><p>também na hemiglandula, a exemplo da parotida.</p><p>Lesão central – o outro lado mantém a irrigação, lesão em</p><p>porção inferior de face, as funções das glândulas tendem</p><p>a ser preservadas.</p><p>Função motora, sensitiva, lacrimal e gustativa.</p><p>Os 2/3 anteriores da língua – função gustativa (azedo,</p><p>salgado e doce) – tendem a ter inervação de cada lado pelo</p><p>nervo facial, enquanto a parte posterior da língua, amarga,</p><p>tem o glossofaríngeo.</p><p>Dr. Frederico Lacerda Lopes LMF – Bônus aula 3 Rafaela Amaral</p><p>@resumeairafa</p><p>Na avaliação do nervo facial:</p><p>Dificuldade de fechar o olho e frisar a testar – periférico</p><p>IMAGEM A – PARALISIA CENTRAL</p><p>Da sobrancelha para baixo – perceber que perde o sulco</p><p>nasolabial, a rima puxa para o lado não lesado</p><p>IMAGEM B – PARALISIA PERIFERICA</p><p>Afeta a metade lateral do rosto, no caso do lado da lesão</p><p>PARESIA DE BELL</p><p>A pálpebra não fecha, percebe-se o sinal de bell, olho</p><p>virando para cima.</p><p>Espasmo hemifacial:</p><p>O lado que repuxa é fraco, tem redução do sulco</p><p>nasolabial. Tem uma lesão irritativa e destrutiva,</p><p>fraqueza e ação ocorrendo de forma involuntária.</p><p>Formigamento na face – parestesia</p><p>Hemicranio – ramos cervicais</p><p>Orelha – nervos cervicais</p><p>Respeita a linha média</p><p>Não é problema no trigêmeo.</p><p>Sensitivo na face - giro pós-central dorsolateral</p><p>Se fosse motora, pré-central</p><p>Principal causa de déficit súbito: avc</p><p>LESÃO NO NERVO É SEMPRE IPSILATERAL</p><p>OITAVO NERVO (VIII)</p><p>Duas informações: vestíbulo – cóclea</p><p>Nos canais semicirculares o líquido circula nos canais,</p><p>com terminações sensitivas que, quando balança, notam</p><p>a mudança de posição. Os canais têm direções diferentes,</p><p>denotam topografia diferentes</p><p>.</p><p>O sáculo e utrícolo tem uma placa, o órgão otolítico, com</p><p>a movimentação da placa, as células ciliadas se ativam,</p><p>transformando o estímulo mecânico em elétrico, notando</p><p>movimentos de aceleração e desaceleração.</p><p>Lesão central não dá déficit sensitivo, no entanto se for</p><p>periférica – pode haver surdez.</p><p>Centro de audição: temporal transverso posterior</p><p>Testar a capacidade auditiva: teste de Rinne</p><p>Função vestibular: avaliação de marcha, nistagmo</p><p>espontâneo, provas cerebelares (index nariz e calcanhar),</p><p>nistagmo evocado (olhos de boneca), algum grau de</p><p>diplopia</p><p>Prova de Dixx Hallpike</p><p>Existe uma diferença do estagmo do vestibulococlear e do</p><p>cerebelo. O primeiro tem o olho virando no próprio eixo,</p><p>vai ficar mais rápido e diminuir, sempre no plano</p><p>horizontal. Nunca vai ser vertical.</p><p>O nistagmo vertical é SEMPRE central.</p><p>Nervos bulbares: glossofaríngeo, vago, acessório e</p><p>hipoglosso.</p><p>Entre a pirâmide e a oliva: hipoglosso – motricidade da</p><p>língua – APENAS</p><p>Glossofaríngeo: função parassimpática – terço posterior da</p><p>língua, orofaringe</p><p>Parte posterior da gustação é do glossofaríngeo</p><p>VAGO: orofaringe, laringe e abdômen, vísceras –</p><p>parte parassimpática</p><p>ACESSÓRIO: movimentação cervical</p><p>Fraqueza do acessório a direita: esterno e trapézio, não vai</p><p>conseguir levar o ombro do lado direito nem virar a cabeça</p><p>para o lado esquerdo, visto que ele que faz contração da</p><p>rotação.</p><p>HIPOGLOSSO, MOTOR PROFUNDO QUE PEGA A</p><p>LINGUA</p><p>A língua também tem musculatura cruzada: lado direito</p><p>quando contrai, a língua vira para a esquerda</p><p>Fraqueza de nervo a esquerda, o lado direito é mais forte,</p><p>a língua vira para o lado da lesão.</p><p>Dr. Frederico Lacerda Lopes LMF – Bônus aula 3 Rafaela Amaral</p><p>@resumeairafa</p><p>Dr. Frederico Lacerda Lopes LMF – Bônus aula 4 Rafaela Amaral</p><p>@resumeairafa</p><p>Medula espinhal: responsável por ações específicas,</p><p>como o arco reflexo.</p><p>O reflexo de estiramento serve para o músculo perceber</p><p>que está esticado e preservar a ruptura da musculatura.</p><p>Portal da dor: substância gelatinosa na medula e no</p><p>tálamo; serve para regular o estímulo. Ex: dor crônica,</p><p>a substância gelatinosa está hipoativa, logo o estímulo</p><p>passa com mais facilidade. Assim, estímulos que não</p><p>poderiam ser dolorosos, passam a ser. Aumentar a</p><p>estimulação gabaérgica é um tipo de tratamento.</p><p>Sensibilidade superficial: exteroceptores -</p><p>mecanorreceptores, quimiorreceptores – pressão, dor,</p><p>tátil, temperatura</p><p>Profunda: proprioceptiva (coordenação de forma</p><p>sequencial os movimentos), vibratória</p><p>Estereognosia: capacidade de reconhecer objetos</p><p>somente pelo tato.</p><p>É importante saber que os receptores são diferentes</p><p>porque captam estímulos diferentes/ além de, ter</p><p>vários tipos, faz com que quando um receptor seja</p><p>lesionado tenha outros para suprir, o que provoca</p><p>perda parcial de sensibilidade e não total.</p><p>Por que a neuropatia de diabéticos acontece mais em</p><p>membros inferiores? Pelo tamanho do nervo, visto que</p><p>o inferior é mais longo. O nervo doloroso periférico é</p><p>mais susceptível a lesões de origem metabólica por não</p><p>ser mielinizado. Dificilmente há um sintoma de</p><p>propriocepção (são mielinizados). Os</p><p>nervos periféricos</p><p>em sua maioria são nervos mistos; de uma forma geral</p><p>tem sintomas sensitivos e motores. Geralmente tem</p><p>início no sensível e depois passa pro motor, esse último</p><p>demora mais por ser robusto e mielinizado.</p><p>Lesões de neurônios motores em nervo periférico –</p><p>causa flacidez nos músculos.</p><p>SISTEMA NERVOSO CENTRAL: 1° NEURÔNIO</p><p>DA SINAPSE PARA OS MEMBROS: 2°</p><p>NEURÔNIO (SNP)</p><p>Lesão comprimindo a medula: é mais comum ser</p><p>bilateral, porque a maioria das doenças acomete</p><p>“colunas” –</p><p>Geralmente, quando pega a lateral, os sintomas são</p><p>unilaterais; em posterior e anterior é comum ser</p><p>bilateral.</p><p>Ex posterior: tátil, vibratória</p><p>Lateral: motor (corticoespinhal lesado), térmica,</p><p>dolorosa</p><p>Anterior: dificilmente vai ter lesão única no</p><p>corticoespinhal e espinotalamico anterior.</p><p>MAPA DE DERMÁTOMOS – sensibilidade referente a</p><p>uma raiz sensitiva</p><p>Gânglio dorsal: núcleos dos nervos sensitivos</p><p>Isquemia da artéria espinal anterior, pega o trato</p><p>corticoespinal lateral (lesão de 1° neurônio).</p><p>Ativação profunda do cerebelo, que precisa de uma</p><p>ativação proprioceptiva para coordenação do movimento</p><p>Exceto na neuropatia diabética mtmt avançada, os</p><p>reflexos estão normais porque levam sensibilidade</p><p>profunda.</p><p>Afeta principalmente a sensibilidade tátil e dolorosa.</p><p>A medula acaba a nível de L2, logo, entre L2 e a região</p><p>sacral só tem raízes.</p><p>LEMBRAR QUE LESÃO DE 1° NEURÔNIO É</p><p>ESPÁSTICA, reflexos aumentados porque perdeu a</p><p>via inibitória.</p><p>Lesão abaixo de L2 – reflexos diminuídos, cutâneo plantar</p><p>inobtido e flacidez.</p><p>Curvatura sacral: reduzir o esforço.</p><p>Dor localizada na coluna – geralmente muscular</p><p>Dor irradiada: no sentido do dermátomo referente aquela</p><p>raiz (“dor referida” doi num local, mas a raiz está em</p><p>outro).</p><p>Compressão da raiz: tumor, hêrnia de disco, herpes zoster.</p><p>Substância cinzenta H medular – divisão em lâminas</p><p>Substância branca: tratos – alguns neurônios fazem</p><p>sinapse e outros sobem. Déficit de propriocepção pura é</p><p>difícil porque a via é bilateral (espinocerebelares –</p><p>propriocepção inconsciente), ou lesionar o</p><p>grácil/cuneiforme (consciente).</p><p>Romberg positivo – sensibilidade profunda da coluna</p><p>posterior da medula comprometida.</p><p>Tratos gracil e cuneiforme – SEMPRE ipsilateral – não</p><p>faz sinapse na coluna e sobe.</p><p>Logo, se a lesão é na parte direita da coluna cervical, os</p><p>sintomas são ipsilaterais – perde a sensibilidade tátil,</p><p>vibratória, proprioceptiva CONSCIENTE.</p><p>Vértebra cervical: sempre tem o grácil e cuneiforme.</p><p>Trato espinotalâmico anterior – cruzam e levam impulsos</p><p>de pressão e tato para o tálamo</p><p>Lateral – entra pela coluna dorsal, cruza e leva</p><p>sensibilidade térmica e dolorosa.</p><p>Todas as vias cerebelares, se decussam de um lado,</p><p>decussam do outro (para ficarem ipsilaterais)</p><p>Espinocerebelar anterior e posterior- chegam pelos</p><p>pedúnculos superior e inferior, interação com os núcleos</p><p>do cerebelo – todas inconscientes.</p><p>Uma lesão na coluna posterior perde somente</p><p>sensibilidade, mas na coluna anterior, além da perda</p><p>motora, pode perder sensibilidade.</p><p>Lesão no funículo anterior – relacionada com art. Espinal</p><p>anterior. O cortico espinal é ipsilateral, tem um déficit</p><p>motor ipsilateral ou bi, se pegou os dois lados. A</p><p>sensibilidade posterior vai estar normal porque a vida tá</p><p>integra. A sensibilidade térmica dolorosa (espinotalâmico</p><p>lateral) cruza na região anterior para encontrar a via</p><p>dolorosa que veio da região inferior (também</p><p>espinotalâmico, mas que já cruzou antes de chegar na</p><p>medula).</p><p>Dr. Frederico Lacerda Lopes LMF – Bônus aula 4 Rafaela Amaral</p><p>@resumeairafa</p><p>MOE - MOTILIDADE OCULAR EXTRÍNSECA</p><p>Caso clínico</p><p>RTP – reflexos tendinosos profundos exaltados</p><p>Parestesias(formigamentos) associada a</p><p>hipoestesia(diminuição da sensação de tato) + déficit</p><p>motor;</p><p>pronação na manobra de Mingazzini/ presença de sinal</p><p>de Hoffman e RCP (reflexo cutâneo plantar) em</p><p>extensão bilateral.</p><p>O que faz uma pessoa ter dificuldade de andar:</p><p>propriocepção inadequada, falta de equilíbrio,</p><p>coordenação de movimento, força e sensibilidade tátil.</p><p>Redução de sensibilidade nos 4 membros: ou lesão no</p><p>SNC, ou de vários nervos, ou que pegou uma via.</p><p>Lesão de 1° neurônio: no SNC – medular ou nos</p><p>nervos</p><p>Lesão na parte posterior da medula cervical</p><p>Se a sensibilidade térmica e dolorosa está ok, logo o</p><p>trato espinotalâmico lateral está ok.</p><p>Lesão parcial do corticoespinal lateral.</p><p>Lesão no fascículo grácil (membros inferiores e</p><p>metade inferior do tórax) e cuneiforme (membros</p><p>superiores e metade superior do tórax) que levam as</p><p>informações de sensibilidade.</p><p>O trato espinotalâmico anterior quando lesado não</p><p>dá redução da sensibilidade tátil.</p><p>Para dificuldade de andar: via motora, sensitiva ou</p><p>coordenação.</p><p>Presença de déficit motor justifica não andar a partir</p><p>do grau 3: não vence a gravidade</p><p>Quando o RCP - Reflexo cutâneo plantar é inobtido:</p><p>lesão de 2° neurônio</p><p>A propriocepção piora com os olhos fechados</p><p>(lembrar que quando piora com os olhos NADA tem</p><p>a ver com cerebelo).</p><p>A lesão pode estar no nervo - seriam múltiplos nervos,</p><p>visto que acomete membros inferiores e posteriores.</p><p>Qual o tipo de lesão sensitiva? Proprioceptiva,</p><p>dolorosa, tátil (tipo de pergunta na prova)</p><p>Vascularização do SNC</p><p>O arco aórtico emite 3 grandes vasos: tronco</p><p>braquiocefálico, carótida comum esquerda, subclávia</p><p>esquerda. Do tronco sai a subclávia direita e a carótida</p><p>comum direita, que se bifurca em externa e interna. A</p><p>externa é sempre cheia de ramos a nível cervical, enquanto</p><p>a carótida interna não emite nenhum ramo no pescoço. Da</p><p>subclávia esquerda vai sair a vertebral esquerda.</p><p>Anastomoses entre a carótida interna e a externa evita a</p><p>isquemia do cérebro em caso de obstrução.</p><p>Principais ramo da carótida externa: facial – sai um ramo</p><p>para a oftálmica; temporal superficial – que comunica com</p><p>ramos meníngeos; artéria occipital – ramos meníngeos e</p><p>distais da circulação posterior.</p><p>A carótida interna perpassa o crânio pelo osso petroso, a</p><p>partir do sifão carotídeo ela emite 3 ramos: oftálmico,</p><p>cerebral posterior; artéria cerebral média e anterior.</p><p>Da cerebral posterior: ramos para o tálamo</p><p>Coroideia – da carótida, ramo antero-posterior.</p><p>Cerebral anterior: sintomas de AVC – sintomas no</p><p>córtex motor, áreas de associação – pior na perna do que</p><p>no braço porque é mediano; alterações de funções</p><p>executivas e atenção;</p><p>Cerebral média – se isquemia – afeta a fala (broca,</p><p>Werninck), membro superior (força), sensibilidade (pior</p><p>no braço)</p><p>Cerebral posterior – isquemia – afeta a visão e déficit</p><p>sensitivo</p><p>Artéria vertebral – rebaixamento de nível de consciência,</p><p>afeta os nervos do bulbo (hipoglosso, glossofaríngeo, vago</p><p>e acessório)</p><p>Basilar: sintomas vestibular, facial, trigêmeo, paralisia</p><p>facial, musculatura do olho pelo nervo abducente,</p><p>rebaixamento de nível de consciência. Pode ter disartria.</p><p>Circulação venosa: retirar co2, toxinas, liquor</p><p>PARTE MAIS PROFUNDA DO CÉREBRO –</p><p>DRENADA PELAS VEIAS PROFUNDAS</p><p>Nos plexos durais há comunicação entre os vasos, então</p><p>uma obstrução venosa pode dar hidrocefalia, hipertensão</p><p>intracraniana, etc.</p><p>Dr. Frederico Lacerda Lopes LMF – Bônus aula 4 Rafaela Amaral</p><p>@resumeairafa</p><p>Caso clínico – cefaleia</p><p>Cefaleia: Dura-máter, perivasos, nervo trigêmeo</p><p>Dificuldade de fala – a princípio não sabe o que é</p><p>Fraqueza dimidiada a direita – provável lesão no lado</p><p>esquerdo</p><p>Sonolência: lesão no tronco encefálico ou lesão grande</p><p>comprimindo o tronco</p><p>Não repete, fluência verbal reduzida, não nomeia e</p><p>obedece comando simples – lesão no lado esquerdo, área</p><p>de BROCA, frontal inferior</p><p>Pupila midriatica a esquerda- afeta o oculomotor</p><p>esquerdo (lembrar</p><p>que o oculomotor simpático faz</p><p>miose, uma lesão provoca midríase).</p><p>Ausência de reflexo fotomotor – confirma problema no</p><p>oculomotor. Ptose também confirma problema no</p><p>oculomotor, visto que ele é responsável por abrir o olho.</p><p>(o facial fecha o olho)</p><p>Paresia de retos medial superior e inferior –</p><p>responsabilidade do oculomotor.</p><p>Hemiparesia predomina no braço e na face – dorsolateral</p><p>Lembrar que a região medial do giro é associada aos</p><p>membros inferiores e a região mais lateral, aos membros</p><p>superiores e face.</p><p>Lesão no dorsolateral – expandiu – comprime o tronco</p><p>Lembrar que sangue na meninge provoca irritação –</p><p>rigidez de nuca (para além de uma infecção)</p><p>A presença de rigidez ajuda a confirmar um avc</p><p>hemorrágico.</p><p>PEÇAS</p><p>Dr. Frederico Lacerda Lopes LMF – Bônus aula 4 Rafaela Amaral</p><p>@resumeairafa</p><p>Dr. Frederico Lacerda Lopes LMF – Bônus aula 5 Rafaela Amaral</p><p>@resumeairafa</p><p>Núcleos da base: modular o movimento voluntário</p><p>Ajuste de velocidade da execução do movimento e não</p><p>na intensidade.</p><p>Problema no núcleo da base: chega normalmente no</p><p>objeto, mas pode chegar com tremor, ou muito</p><p>devagar, ou muito rápido.</p><p>Quem coordena o movimento: cerebelo</p><p>Núcleos da base tem função cognitiva; além da via</p><p>emocional (sistema límbico)</p><p>Apatia: incapacidade de demonstrar empatia pelo</p><p>próximo</p><p>Lesão de 1 ou mais núcleos da base: afetam os outros</p><p>também</p><p>A grande maioria dos núcleos da base tem função</p><p>inibitória.</p><p>O tálamo tem, em sua maioria, função sensitiva, e por</p><p>isso não é considerado um núcleo da base</p><p>O núcleo rubroespinhal – trato motor</p><p>Lesão dos núcleos da base: lentificação do movimento</p><p>com dificuldade de realizar tarefa, ou movimento</p><p>hipercinético</p><p>O movimento pode ser rítmico (tremor) ou arrítmico</p><p>O que determina se vai excitar ou inibir: receptor, via e</p><p>neurotransmissor</p><p>via direta: inibe o inibidor = excita</p><p>via indireta: excita o inibidor – inibe</p><p>Parkinson: duas vias afetadas</p><p>Todas as doenças neurodegenerativas: glutamato é</p><p>toxico</p><p>De uma forma geral, o tremor do Parkinson melhora</p><p>quando dorme.</p><p>Espasticidade: tônus exacerbado devido a lesão no 1°</p><p>neurônio motor</p><p>Percebe-se uma flexão de membro superior/extensão do</p><p>inferior</p><p>Hipocinesias</p><p>Bradicinesia: lentificação da velocidade de movimento</p><p>Rigidez: aumento do tônus – problema nos núcleos da</p><p>base – aumento de tônus durante todo o arco do</p><p>movimento – movimento com roda denteada (presença</p><p>de tremor associado) ou não tem roda denteada (sem</p><p>tremor)</p><p>Lentificação de marcha</p><p>Hipercinesia</p><p>Balismo: movimentos amplos, involuntários, abruptos e</p><p>nada rítmicos.</p><p>Coreia</p><p>Movimentos arrítmicos, vários movimentos com</p><p>grupamentos musculares diferentes.</p><p>Tremor –</p><p>O único movimento anormal rítmico dos núcleos da</p><p>base. Percebe-se com o paciente parado, e quando</p><p>começa a mover o músculo, o tremor para.</p><p>No Parkinson, o tremor é exclusivo do repouso (some no</p><p>movimento).</p><p>Lesões no córtex provocam movimentos rítmicos,</p><p>geralmente com rebaixamento do nível de consciência</p><p>Hemiparesia proporcionada (simétrico – subcórtex)</p><p>Quando é desproporcionada (assimétrica – córtex)</p><p>Frontal – diminuição da força muscular</p><p>Síntomas específicos de lesão de córtex:</p><p>Desvio de olhar conjugado (área 8)</p><p>Afasia</p><p>Função executiva</p><p>Contração rítmica</p><p>Alteração comportamental</p><p>Hemianopsia homônima</p><p>Anestesia</p><p>Heminegligência</p><p>OS NÚCLEOS DA BASE SÃO SEMPRE</p><p>CONTRALATERAIS</p><p>Artéria coroideia afetada costumar dar hemianopsia</p><p>Cerebral posterior – sem déficit motor / pode dar</p><p>déficit sensitivo</p><p>Palestra 1 Fala e Linguagem Rafaela Amaral</p><p>Dr. Frederico Lacerda Lopes</p><p>@resumeairafa</p><p>Afasia ou disartria?</p><p>Afasia é a incapacidade de compreender ou expressar</p><p>linguagem. Ter linguagem é diferente de ter fala.</p><p>Linguagem é associar as palavras e ter conotação. A</p><p>afasia geralmente afeta outras funções da linguagem,</p><p>como a leitura e a escrita. Afasia – lembrar que acomete</p><p>90% das vezes o hemisfério esquerdo do cérebro.</p><p>Disartria é a incapacidade/dificuldade de expressar a</p><p>fala, com tom adequado que justifique. Não é possível</p><p>dizer onde se localiza a lesão apenas com disartria, pois</p><p>depende da etiologia (corda vocal, língua, aparelho bucal,</p><p>via motora). A disartria tem origem neurológica. Na</p><p>disartria, as funções da linguagem são normais e o</p><p>paciente fala com sintaxe apropriada, mas a</p><p>pronúncia é errada por causa de uma irregularidade</p><p>dos movimentos musculares coordenados necessários</p><p>para a produção da fala</p><p>Anartria: disartria intensa em que o paciente fica mudo.</p><p>Um paciente afásico grave não consegue escrever, ler e</p><p>falar, visto que afeta a área de broca. Nos casos leves pode</p><p>haver uma construção fora de sentido das palavras, não</p><p>combina com o contexto. O paciente anártrico lê, escreve</p><p>e realiza comandos.</p><p>Anatomia e fisiologia da articulação</p><p>Os sons são produzidos pela passagem do ar expirado</p><p>pelas pregas vocais. A fala corretamente articulada</p><p>requer coordenação entre os músculos respiratórios e os</p><p>músculos da laringe, da faringe, do palato mole, da língua</p><p>e dos lábios. Todos esses componentes são denominados</p><p>trato vocal (oral). Os movimentos respiratórios</p><p>determinam a força e o ritmo da voz. Variações de</p><p>altura são obtidas por alterações na tensão e no</p><p>comprimento das pregas vocais e no ritmo e na natureza</p><p>das vibrações transmitidas à coluna de ar que passa entre</p><p>elas. As modificações do som são produzidas por</p><p>variações de tamanho e formato da glote, da faringe e da</p><p>boca, bem como por mudanças na posição da língua, do</p><p>palato mole e dos lábios. A orofaringe, a nasofaringe e a</p><p>boca atuam como câmaras de ressonância e influenciam</p><p>ainda mais o timbre e o caráter da voz</p><p>A articulação é uma das funções bulbares essenciais.</p><p>Vários nervos cranianos (NC) participam da produção da</p><p>fala, e a avaliação adequada da fala requer o exame da</p><p>função de cada um deles. Os nervos trigêmeos</p><p>controlam os músculos da mastigação e abrem e fecham</p><p>a boca. Os nervos faciais controlam os músculos da</p><p>expressão facial, sobretudo os ramos do orbicular da boca</p><p>e outros músculos menores ao redor da boca que controlam</p><p>o movimento labial. Os nervos vagos e glossofaríngeos</p><p>controlam o palato mole, a faringe e a laringe, e o nervo</p><p>hipoglosso controla os movimentos da língua.</p><p>Tremor vocal: o tremor altera o tom de voz do paciente -</p><p>produz alterações rítmicas da intensidade e da altura</p><p>Tipos de disartria:</p><p>• atáxica, flácida (anasalada, baixa do palato), espástica</p><p>(voz ruidosa, músculos rígidos, fraqueza de palato),</p><p>mista, hipocinética (voz muito lenta e com amplitude de</p><p>som baixa) e hipercinética.</p><p>A disfunção cerebelar causa uma anomalia da</p><p>coordenação articular (fala escandida, disartria atáxica ou</p><p>assinergia da fala).</p><p>A disartria atáxica/cerebelar é dividida em subtipos; o</p><p>comprometimento da articulação e da prosódia é comum a</p><p>todos. A disartria atáxica causa perda da boa coordenação</p><p>da língua, dos lábios, da faringe e do diafragma. A fala</p><p>atáxica é lenta, arrastada, irregular, laboriosa e</p><p>espasmódica. As palavras são pronunciadas com força e</p><p>velocidade irregulares, e as variações involuntárias da</p><p>intensidade e da altura produzem qualidade explosiva. Há</p><p>pausas não intencionais, o que provoca a quebra anormal</p><p>de palavras e sílabas. A separação excessiva de sílabas e a</p><p>omissão de sons nas palavras produzem uma articulação</p><p>em staccato, vacilante, desarticulada e desconexa (fala</p><p>escandida). O padrão da fala faz lembrar uma pessoa que</p><p>esteja soluçando ou respirando com dificuldade por causa</p><p>do esforço físico. A musculatura trabalha de forma</p><p>inadequada, mudando o tom de voz para anasalado ou</p><p>metalizado</p><p>A disartria flácida é causada</p><p>por fraqueza da língua,</p><p>faringe, laringe, palato mole e, em menor grau, dos</p><p>músculos faciais, lábios e músculos da mastigação. Tanto</p><p>a articulação quanto a fonação podem ser afetadas; a fala</p><p>é lenta e hesitante com enunciação errada, e todos os</p><p>sons e sílabas podem ser indistintos. O paciente fala como</p><p>se estivesse com a boca cheia de purê de batata. A fala é</p><p>espessa e arrastada, muitas vezes de qualidade nasal e de</p><p>natureza hesitante, lenta, monótona. A língua fica dentro</p><p>da boca, mais ou menos imóvel, crispada e com</p><p>fasciculações; o palato eleva-se muito pouco.</p><p>Palestra 1 Fala e Linguagem Rafaela Amaral</p><p>Dr. Frederico Lacerda Lopes</p><p>@resumeairafa</p><p>A disartria pode avançar para um estágio em que há</p><p>fonação, mas não articulação. A fala é reduzida a ruídos</p><p>laríngeos não modificados e ininteligíveis. Nesse estágio</p><p>muitas vezes a mandíbula pende aberta e há escoamento</p><p>de saliva para fora da boca. O distúrbio pode chegar ao</p><p>estágio de anartria.</p><p>A disartria espástica consta com os músculos que</p><p>controlam a articulação fracos e espásticos. A fonação é</p><p>tipicamente forçada-estrangulada, e a articulação e a</p><p>diadococinesia são lentas. A fala é do tipo bulbar espessa</p><p>e explosiva; raramente evolui para anartria completa. A</p><p>língua é protrusa e se move com dificuldade de um lado</p><p>para outro. Também pode haver espasticidade dos</p><p>músculos da mastigação; a abertura da boca é restrita e a</p><p>fala parece vir da parte posterior da boca. O reflexo</p><p>mandibular, o do vômito e os reflexos faciais muitas</p><p>vezes são exagerados e a incontinência emocional é</p><p>comum.</p><p>Disartria hipocinética - fala murmurada, hesitante,</p><p>rápida e baixa. Os pacientes com doença de Parkinson</p><p>tendem a falar em tom baixo, rápido e com voz</p><p>murmurada. Às vezes há bradilalia, com fala débil, lenta</p><p>e arrastada em razão da rigidez muscular e da</p><p>imobilidade dos lábios e da língua. Há disprosódia e a</p><p>fala não tem inflexões, acentos nem modulação. A voz é</p><p>monótona e as palavras são arrastadas e misturadas umas</p><p>às outras. A voz torna-se cada vez mais fraca enquanto o</p><p>paciente fala, e ele pode tornar-se incapaz de falar acima</p><p>de um sussurro.</p><p>A disartria é do tipo misto com componentes flácido</p><p>e espástico;</p><p>Áreas da linguagem</p><p>A área de broca está no frontal inferior, regiões triangular</p><p>e angular. Área de Wernicke está na temporal superior e</p><p>supra marginal</p><p>O fascículo arqueado que comunica as áreas de</p><p>linguagem</p><p>Avaliação da linguagem:</p><p>Fala espontânea ou fluência, capacidade de repetir, escrita,</p><p>leitura, compreensão de um comando ou nomeação de</p><p>objeto. Se ele consegue repetir e não consegue nenhuma</p><p>das outras tarefas, é uma afasia transcortical, porque a</p><p>área responsável pela repetição, BROCA, está íntegra.</p><p>A lesão está fora do eixo. Em Wernicke não compreende</p><p>o comando, mas escreve e lê.</p><p>Tipos de afasia</p><p>Quando a doença afeta o córtex de associação ou áreas</p><p>encefálicas com função de integração de alto nível, podem</p><p>ocorrer várias anormalidades da função cortical superior.</p><p>Afasia (disfasia) é um distúrbio da linguagem, que inclui</p><p>várias combinações de comprometimento da capacidade</p><p>espontânea de produzir, compreender e repetir a fala,</p><p>além de alterações da capacidade de leitura e escrita.</p><p>Motora (broca)</p><p>Busca de palavras, coerência, irritação por não conseguir</p><p>falar. Na afasia de Broca – Áreas de associação a</p><p>linguagem, mas menos específicas. Não compromete as</p><p>áreas de repetição, mas sim a transcortical. Há tendência</p><p>a deixar de fora palavras não essenciais como adjetivos,</p><p>advérbios e palavras funcionais (i. e., artigos, pronomes,</p><p>conjunções e preposições que servem principalmente para</p><p>organizar a estrutura da frase em vez de transmitir um</p><p>significado.</p><p>Palestra 1 Fala e Linguagem Rafaela Amaral</p><p>Dr. Frederico Lacerda Lopes</p><p>@resumeairafa</p><p>Classicamente, os pacientes com afasia de Broca têm</p><p>hemiparesia ou paresia faciobraquial contralateral,</p><p>porém sem déficit do campo visual. Por vezes, as lesões</p><p>afetam áreas do encéfalo que controlam a fala, mas não</p><p>a linguagem. O paciente pode ter dificuldade para falar,</p><p>mas a compreensão é perfeita e a escrita não é afetada.</p><p>As funções emocionais e automáticas da fala são</p><p>preservadas.</p><p>Sensitiva (Wernicke)</p><p>Falta de coerência, mas sem dificuldade para encontrar</p><p>as palavras. Não há chateação com as respostas porque</p><p>na cabeça do paciente, ele está respondendo da forma</p><p>correta. Ex: Onde o senhor está? R: coelho da pascoa).</p><p>Em Wernicke o paciente repete uma frase aleatória que</p><p>para o paciente está certa. Em Broca ele consegue</p><p>realizar uma tarefa sob comando.</p><p>Eles são relativamente fluentes, com produção de</p><p>palavras normal ou até mesmo aumentada (logorreia,</p><p>hiperlalia), mas há perda da capacidade de compreender</p><p>o significado das palavras faladas ou de lembrar seu</p><p>significado.</p><p>A afasia de condução: não consegue repetir porque não</p><p>consegue integrar wernicke e broca por uma lesão no</p><p>fascículo arqueado. Fala normalmente</p><p>Muitas vezes há prejuízo da compreensão, mas não no</p><p>grau observado na afasia de Wernicke. O paciente é</p><p>relativamente fluente, mas a fala é contaminada por erros</p><p>parafásicos (basicamente literais, com fonemas errados);</p><p>a compreensão não é afetada e a nomeação é variável.</p><p>Afasia anômica: Não consegue nomear objetos,</p><p>consegue dizer/ expressar no sentido da função. Os</p><p>pacientes são fluentes, têm boa compreensão e são</p><p>capazes de repetir.</p><p>Afasia global: Na maioria dos casos de afasia global há</p><p>destruição de todo o centro perissilviano da</p><p>linguagem. A fala francamente não fluente é combinada</p><p>à deficiência acentuada da compreensão e à incapacidade</p><p>de nomear ou repetir. Muitas vezes a fala é reduzida a</p><p>expletivos ou à monofasia. Em geral, há tanto hemiplegia</p><p>quanto perda do campo visual. A causa habitual da afasia</p><p>global é a oclusão da artéria carótida interna ou a</p><p>oclusão proximal da ACM.</p><p>Afasia transcortical: As afasias transcorticais (ATC)</p><p>são síndromes nas quais a área perissilviana da</p><p>linguagem está preservada, mas desconectada do restante</p><p>do encéfalo. A repetição pode estar tão bem preservada</p><p>que há ecolalia, e os pacientes repetem tudo que ouvem.</p><p>Quando o distúrbio é grave e todo o complexo</p><p>perissilviano de linguagem é separado do restante do</p><p>encéfalo, os pacientes perdem a fluência na fala</p><p>espontânea e a capacidade de compreensão. Quando a</p><p>lesão é basicamente anterior, a síndrome assemelha-se à</p><p>afasia de Broca com perda da fluência verbal espontânea,</p><p>mas compreensão intacta.</p><p>Transtornos não orgânicos da fala</p><p>Variável, abrupto relacionado à trauma, padrão não</p><p>orgânico e mutismo. Não encontra nada que justifique o</p><p>mutismo. Uma anarquia verdadeira teria um déficit motor</p><p>associado.</p><p>Os transtornos não orgânicos da voz podem assumir</p><p>muitos tipos diferentes e ser causados por vários fatores.</p><p>Os transtornos não orgânicos da voz mais comuns são a</p><p>disfonia e a afonia. O início costuma ser abrupto, talvez</p><p>associado a um trauma emocional; pode haver períodos de</p><p>remissão e o distúrbio pode desaparecer de repente. A</p><p>alteração da fala pode variar com o tempo. Palilalia,</p><p>ecolalia e perseveração são manifestações frequentes de</p><p>psicose, mas ocorrem nas lesões orgânicas, sobretudo dos</p><p>lobos frontais. Palilalia é a repetição da própria fala.</p><p>Ecolalia é a repetição despropositada de palavras ouvidas.</p><p>Perseveração é a persistência de uma resposta ou ideia em</p><p>resposta a várias perguntas.</p><p>Palestra 2 Sono e fisiologia Rafaela Amaral</p><p>Dr. Frederico Lacerda Lopes</p><p>@resumeairafa</p><p>O sono é um estado transitório de perda de nível de</p><p>consciência, e age com função regulatória (que não</p><p>depende do tempo total de sono). O sono é importante na</p><p>secreção de hormônios, como GH, adrenalina, hormônio</p><p>tireoidiano, hormônios sexuais, etc e, também, importante</p><p>FACE MEDIAL</p><p>Corpo caloso, fórnix, septo pelúcido</p><p>O corpo caloso, a maior das comissuras inter-</p><p>hemisféricas, é formado por grande número de fibras</p><p>mielínicas, que cruzam o plano sagital mediano e</p><p>penetram de cada lado no centro branco medular do</p><p>cérebro, unindo áreas simétricas do córtex cerebral de</p><p>cada hemisfério. Em corte sagital do cérebro, aparece</p><p>como uma lâmina branca arqueada dorsalmente, o</p><p>tronco do corpo caloso, que se dilata posteriormente no</p><p>esplênio do corpo caloso e se flete anteriormente em</p><p>direção à base do cérebro para constituir o joelho do corpo</p><p>caloso. Este afila-se para formar o rostro do corpo caloso,</p><p>que termina na comissura anterior, uma das comissuras</p><p>inter-hemisféricas. Entre a comissura anterior e o</p><p>quiasma óptico temos a lâmina terminal, delgada</p><p>lâmina de substância branca que também une os</p><p>hemisférios e constitui o limite anterior do III ventrículo.</p><p>Emergindo abaixo do esplênio do corpo caloso e</p><p>arqueando-se em direção à comissura anterior está o</p><p>fórnix, feixe complexo de fibras que, entretanto, não pode</p><p>ser visto em toda a sua extensão em um corte sagital de</p><p>cérebro. É constituído por duas metades laterais e</p><p>simétricas, afastadas nas extremidades e unidas entre si no</p><p>trajeto abaixo do corpo caloso. A porção intermédia em</p><p>que as duas metades se unem constitui o corpo do fórnix:</p><p>as extremidades que se afastam são, respectivamente, as</p><p>colunas do fórnix, anteriores, e as pernas do fórnix,</p><p>posteriores. As colunas do fórnix terminam no corpo</p><p>mamilar correspondente, cruzando a parede lateral do III</p><p>ventrículo. As pernas do fórnix divergem e penetram de</p><p>cada lado no como inferior do ventrículo lateral, onde se</p><p>ligam ao hipocampo. Entre o corpo caloso e o fómix</p><p>estende-se o septo pelúcido, constituído por duas</p><p>delgadas lâminas de tecido nervoso. Ele separa os dois</p><p>ventrículos laterais.</p><p>Lobo occipital</p><p>Apresenta dois sulcos importantes na face medial do</p><p>cérebro:</p><p>a) sulco calcarino - inicia-se abaixo do esplênio do corpo</p><p>caloso e tem um trajeto arqueado em direção ao polo</p><p>occipital. Nos lábios do sulco calcarino localiza-se a área</p><p>visual, também chamada área estriada porque o córtex</p><p>apresenta uma estria branca visível a olho nu;</p><p>b) sulco parietoccipital - muito profundo, separa o lobo</p><p>occipital do parietal e encontra, em ângulo agudo, o sulco</p><p>calcarino. Entre o sulco parietoccipital e o sulco calcarino</p><p>situa-se o cúneus, giro complexo, de forma triangular.</p><p>Abaixo do sulco calcarino situa-se o giro occípito-</p><p>temporal medial, que continua anteriormente com o giro</p><p>para-hipocampal, já no lobo temporal.</p><p>Lobos frontal e parietal Na face medial do cérebro</p><p>existem dois sulcos que passam do lobo frontal para o</p><p>parietal:</p><p>a) sulco do corpo caloso - começa abaixo do rostro do</p><p>corpo caloso, contorna o tronco e o esplênio do corpo</p><p>caloso, onde continua, já no lobo temporal, com o sulco do</p><p>hipocampo.</p><p>Rafaela Amaral Sistema nervoso Medicina-FPME-3°P</p><p>Anatomia & Linguagem</p><p>@resumeairafa</p><p>b) sulco do cíngulo - tem curso paralelo ao sulco do</p><p>corpo caloso, do qual é separado pelo giro do cíngulo.</p><p>Termina posteriormente, dividindo-se em dois ramos: o</p><p>ramo marginal, que se curva em direção à margem</p><p>superior do hemisfério, e o sulco subparietal, que</p><p>continua posteriormente na direção do sulco do cíngulo.</p><p>FACE INFERIOR</p><p>A face inferior ou base do hemisfério cerebral pode ser</p><p>dividida em duas partes: uma pertence ao lobo frontal</p><p>e repousa sobre a fossa anterior do crânio; a outra,</p><p>muito maior, pertence quase toda ao lobo temporal e</p><p>repousa sobre a fossa média do crânio e a tenda do</p><p>cerebelo.</p><p>Lobo temporal</p><p>A face inferior do lobo temporal apresenta três sulcos</p><p>principais, de direção longitudinal, e que são da borda</p><p>lateral para a borda medial:</p><p>a) sulco occípito-temporal;</p><p>b) sulco colateral;</p><p>c) sulco do hipocampo.</p><p>• O sulco occípito-temporal limita-se com o sulco</p><p>temporal inferior, o giro temporal inferior, que quase</p><p>sempre forma a borda lateral do hemisfério;</p><p>medialmente, este sulco se limita com o sulco colateral,</p><p>o giro occípito-temporal lateral (ou giro fusiforme).</p><p>Destacando-se do sulco do cíngulo, em direção à margem</p><p>superior do hemisfério, existe quase sempre o sulco</p><p>paracentral, que se delimita com o sulco do cíngulo e seu</p><p>ramo marginal, o lóbulo paracentral. Nas partes anterior</p><p>e posterior do lóbulo paracentral localizam-se,</p><p>respectivamente, as áreas motora e sensitiva,</p><p>relacionadas com a perna e o pé. A região situada abaixo</p><p>do rostro do corpo caloso e adiante da lâmina terminal é a</p><p>área septal. Esta área é considerada um dos centros do</p><p>prazer do cérebro.</p><p>O sulco colateral inicia-se próximo ao polo occipital e se</p><p>dirige para frente, fazendo delimitação com o sulco</p><p>calcarino e o sulco do hipocampo, respectivamente, o giro</p><p>occípito-temporal medial e o giro para-hipocampal, cuja</p><p>porção anterior se curva em tomo do sulco do hipocampo</p><p>para formar o úncus. O sulco colateral pode ser contínuo</p><p>com o sulco rinal, que separa a parte mais anterior do giro</p><p>para-hipocampal do resto do lobo temporal. O sulco do</p><p>hipocampo origina-se na região do esplênio do corpo</p><p>caloso, onde continua com o sulco do corpo caloso e se</p><p>dirige para o polo temporal, onde termina separando o giro</p><p>para-hipocampal do uncus.</p><p>O giro para-hipocampal se liga posteriormente ao giro do</p><p>cíngulo por meio de um giro estreito, o istmo do giro do</p><p>clngulo. Assim, úncus, giro para-hipocampal, istmo do</p><p>giro do cíngulo e giro do cíngulo constituem uma</p><p>formação contínua que circunda as estruturas inter-</p><p>hemisféricas e por muitos considerada como um lobo</p><p>independente, o lobo límbico.</p><p>Rafaela Amaral Sistema nervoso Medicina-FPME-3°P</p><p>Anatomia & Linguagem</p><p>@resumeairafa</p><p>Lobo frontal</p><p>A face inferior do lobo frontal apresenta um único sulco</p><p>importante, o sulco olfatório, profundo e de direção</p><p>anteroposterior. Medialmente ao sulco olfatório,</p><p>continuando dorsalmente como giro frontal superior,</p><p>situa-se o giro reto. O bulbo olfatório é uma dilatação</p><p>ovoide e achatada de substância cinzenta que continua</p><p>posteriormente com o trato olfatório, ambos alojados no</p><p>sulco olfatório. O bulbo olfatório recebe os filamentos</p><p>que constituem o nervo olfatório, 1° par craniano. Estes</p><p>atravessam os pequenos orificios que existem na lâmina</p><p>crivosa do osso etmoide e que geralmente se rompem</p><p>quando o encéfalo é retirado, sendo, pois, dificilmente</p><p>encontrados nas peças anatômicas usuais.</p><p>Posteriormente, o trato olfatório se bifurca, formando as</p><p>estrias olfatórias lateral e medial, as quais delimitam</p><p>uma área triangular, o trígono olfatório. Atrás do</p><p>trígono olfatório e adiante do trato óptico localiza-se uma</p><p>área contendo uma série de pequenos orificios para a</p><p>passagem de vasos, a substância perfurada anterior.</p><p>MORFOLOGIA DOS VENTRÍCULOS LATERAIS</p><p>Os hemisférios cerebrais possuem cavidades revestidas</p><p>de epêndima e contendo líquido cerebroespinhal, os</p><p>ventrículos laterais esquerdo e direito, que se</p><p>comunicam com o III ventrículo pelo respectivo forame</p><p>interventricular. Exceto por este forame, cada</p><p>ventrículo é uma cavidade completamente fechada,</p><p>cuja capacidade varia de um indivíduo para outro, e</p><p>apresenta sempre uma parte central e três cornos que</p><p>correspondem aos três polos do hemisfério. As partes</p><p>que se projetam nos lobos frontal, occipital e temporal</p><p>são, respectivamente, os cornos anterior, posterior e</p><p>inferior. Com exceção do corno inferior, todas as partes</p><p>do ventrículo lateral têm o teto formado pelo corpo</p><p>caloso, cuja remoção expõe amplamente a cavidade</p><p>ventricular.</p><p>O corno anterior é a parte do ventrículo lateral que se</p><p>para a consolidação da memória.</p><p>O ciclo circadiano</p><p>Para a produção e acúmulo de melatonina na glândula</p><p>pineal tem-se necessidade de exposição à luz, logo, a</p><p>quantidade de exposição altera o ciclo circadiano. A</p><p>secreção da melatonina tem início com a baixa da luz,</p><p>levando em consideração as telas e luz branca nos tempos</p><p>atuais.</p><p>Fases específicas do sono:</p><p>N1 E N2- fases mais superficiais, N1 sonolência discreta,</p><p>N2 moderada – picos de adrenalina e bruxismo</p><p>(movimentos rápidos), distúrbios de sono</p><p>N3 profundo</p><p>Sono REM – uma atividade cerebral importante,</p><p>semelhante a encontrada na vigília, porém com atonia</p><p>muscular.</p><p>Além de ativar o sistema inibitório, é preciso inibir o</p><p>sistema de ativação. Áreas do hipotálamo produzem</p><p>hormônios que são pró-vigilia, logo, é preciso inibir esses</p><p>hormônios.</p><p>Lembrar que hormônios da tireoide, SARA (tronco enc) e</p><p>hipófise são envolvidos no ciclo circadiano.</p><p>Aumentar o aporte de serotonina piora a qualidade do sono</p><p>por esse hormônio ser pró-vigília.</p><p>Impulso de sono homeostático: A partir do momento que</p><p>se gasta energia durante o dia, a noite há um pico e vai</p><p>diminuindo. Assim, a redução de ADP provoca o sono.</p><p>O tempo de sono não é marcador. Dormir abaixo de 6h</p><p>aumenta o risco cardiovascular, infarto e câncer de mama.</p><p>Controle do sono</p><p>Hipocretina – neurotransmissor/hipotálamo/pró-vigília</p><p>Glutamato – pró-vigília (tóxico em doenças</p><p>neurodegenerativas)</p><p>Serotonina – pró-vigília</p><p>Noradrenalina – pró-vigília</p><p>Esses dois últimos importantes no controle do humor e</p><p>ansiedade.</p><p>Higiene do sono: alimentação adequada, evitar</p><p>estimulantes a noite, exercício físico diário e horário</p><p>adequado, atenção a exposição às telas, tratar os distúrbios</p><p>psiquiátricos associados, evitar privação de sono e</p><p>horários regulares.</p><p>Para monitorar o sono: diário de sono (monitorar o horário,</p><p>o que aconteceu); actigrafia (monitora o tempo total de</p><p>uma melhor forma); polissonografia (exame de noite</p><p>inteira, com eletrodos no corpo e na cabeça, avaliando as</p><p>fases do sono e o tempo de cada uma)</p><p>Palestra 3 Morte encefálica Rafaela Amaral</p><p>Dr. Frederico Lacerda Lopes</p><p>@resumeairafa</p><p>Por definição, mesmo com todo o trauma, nesse caso</p><p>ainda não é possível afirmar que ele está em morte</p><p>encefálica</p><p>1° pouco tempo no regime hospitalar para avaliar</p><p>2° instabilidade hemodinâmica</p><p>3° Não conseguir avaliar sem exame de imagem</p><p>A hemorragia importante comprimindo o mesencéfalo, a</p><p>princípio, justifica a abertura do protocolo. O objetivo do</p><p>diagnóstico de morte encefálica não é classificá-lo como</p><p>um candidato a doação de órgãos, mas sim afirmar que</p><p>não há mais nenhuma ação a ser feita para a</p><p>recuperação/cura.</p><p>Liberar o leito para alguém; 3° dizer para a família qual o</p><p>prognóstico.</p><p>Pré-requisitos:</p><p>1° COMA – estado irreversível de rebaixamento de</p><p>consciência. É preciso ter uma lesão que justifique o</p><p>coma, e saber a causa dessa lesão.</p><p>Uma vez que tem o coma, tem a causa definida – é</p><p>preciso afastar causas que poderiam ser tratadas</p><p>(acidose importante, alcalose importante, hipotensão,</p><p>baixa de oxigênio). Avaliar o uso de DEPRESSORES do</p><p>sistema nervoso/sedativos que geraram o caso (nesses</p><p>casos, esperar passar o efeito – 3 dias em geral)</p><p>Para abrir o protocolo – período mínimo de 6h, 24h em</p><p>casos de encefalopatia hipoxico-isquêmica</p><p>O paciente não pode estar com hipotensão, hipoxemia</p><p>e a temperatura acima deve estar acima de 35°c.</p><p>Exame clínico padronizado</p><p>Avaliar a ausência de reflexos - vem depois do coma e de</p><p>afastar das causas metabólicas e infecciosas que</p><p>justifique.</p><p>Reflexo fotomotor, corneano, manobra óculo cefálica,</p><p>prova calórica e reflexo de tosse.</p><p>Teste de apneia</p><p>O paciente em ME tem os centros de controle errôneos,</p><p>logo o CO2 vai aumentar demais, porque as células estão</p><p>gerando CO2, e ele vai subir sem estímulo para ser</p><p>eliminado.</p><p>Obj: oferecer oxigênio em grande quantidade, com o</p><p>objetivo de deixar a pressão de oxigênio comparada a</p><p>arterial, o que é muito acima do que precisa.</p><p>Retira o ventilador mecânico - introduzir um cateter com</p><p>O2 mínimo e observar se tem resposta respiratória, seja</p><p>por uso de músculos intercostais ou etc.</p><p>O aumento de CO2 justifica a falha no bulbo</p><p>Segundo exame clínico – outro médico</p><p>Nível de consciência, respostas dos nervos cranianos, mas</p><p>não repete o teste de apneia.</p><p>Adulto – 1h de intervalo para a repetição</p><p>Legislação brasileira – obriga a fazer um exame</p><p>complementar – angiografia e doppler transcraniano</p><p>(ausência de fluxo sanguíneo), eletroencefalograma</p><p>(ausência de atividade elétrica cerebral),</p><p>cintilografia/pet/spect (ausência de metabolismo cerebral)</p><p>Palestra 4 Meningites Rafaela Amaral</p><p>Dr. Frederico Lacerda Lopes</p><p>@resumeairafa</p><p>Quadro de via aérea superior. De uma forma geral, os</p><p>quadros alérgicos puros não dão cefaleia. Cefaleia é por:</p><p>nervo trigêmeo, dura-máter e vasos.</p><p>Se tiver infecção na dura-máter ou nas outras meninges:</p><p>dor difusa, não dá uma dor de predomínio frontal. A</p><p>princípio, alguma via que ativou o trigêmeo.</p><p>Secreção nasal purulenta não é comum em quadros</p><p>alérgicos. Ainda não é possível pensar, no primeiro</p><p>parágrafo, em algo bacteriano, visto que tem pouco</p><p>tempo, não tem febre e ainda não é recorrente.</p><p>Cefaleia a princípio rinogênica. Não é comum essas</p><p>infecções darem vômito.</p><p>Início do antibiótico – mudou a topografia da cefaleia,</p><p>além da piora da dor. Associação com febre e vômitos.</p><p>Toda vez que usa antibiótico: averiguar se a</p><p>concentração é adequada para o sítio de tratamento (tratar</p><p>pele é uma dose, SNC é outra dose), juntamente com</p><p>resistência, complicação.</p><p>Apresenta-se sonolento = lesão de tronco encefálico –</p><p>desorientado por sonolência. Pode ser um</p><p>comprometimento difuso ou focal. Se tivesse uma lesão</p><p>com efeito de massa, teria a princípio um déficit focal</p><p>(hemiparesia, nervo craniano, ataxia)</p><p>Provavelmente há uma irritação difusa nesse caso</p><p>clínico. Se fosse local, seria uma lesão para justificar o</p><p>rebaixamento do nível de consciência, seja no córtex ou</p><p>nos pares cranianos – uma sintomatologia localizatória.</p><p>Num contexto de febre, cefaleia, vômitos sem sentir</p><p>náuseas (vômitos em jato) + provas positivas = pensar em</p><p>meningite. Kernig e Brudzinski é mais condizente com</p><p>diagnóstico de irritação meníngea (sangue, secreção,</p><p>meningite de qualquer etiologia)</p><p>Agente (diversos) que causa a meningite + fatores de risco</p><p>(imunodeficiência primária ou secundária, infecção de</p><p>vias aéreas, trauma, fístula liquórica, abordagem invasiva</p><p>de SNC.</p><p>Agentes:</p><p>Meningite viral: mais leve (adenovírus, herpes vírus 1 e</p><p>2, ebv, varicela zoster, sarampo. O quadro é benigno.</p><p>Bacteriana: Tuberculose, S. pneumoniae e N meningitidis</p><p>(prevalente em adulto); H. influenzae, L monocytogenes,</p><p>Staphylococcus aureus (germe de pele/bacilos gram</p><p>negativos (germe de hosp).</p><p>A meningite por tuberculose costuma ser crônica.</p><p>Lentamente progressiva até ser exuberante e gera uma</p><p>reação inflamatória importante, sendo que o resíduo</p><p>gerado pode afetar os nervos cranianos.</p><p>Fúngica: criptococo (comum no HIV); extensa atividade</p><p>inflamatória no liquor com hipertensão intracraniana</p><p>(hidrocefalia). Leva a morte celular associada.</p><p>Asséptica: autoimune/neoplásica. (parecidas com a</p><p>tuberculose, também pode ter nervos cranianos associados</p><p>e o liquor ajuda na diferenciação entre os tipos de</p><p>meningite)</p><p>Quadro agudo, evolução em horas ou dias – bacteriana</p><p>Quadro viral = benigna</p><p>Crônicas – fúngica, asséptica e tuberculose</p><p>COMPLICAÇÃO COMUM NA MENINGITE:</p><p>abscessos, hidrocefalia (fúngica, tuberculosa, subagudas),</p><p>aumento da pressão intracraniana por não ter drenagem</p><p>Trombo: última imagem – ausência do seio reto e de</p><p>metade do seio sagital superior.</p><p>Punção normalmente feita a nível</p><p>situa adiante do forame interventricular. Sua parede</p><p>medial é vertical e constituída pelo septo pelúcido, que</p><p>separa o como anterior dos dois ventrículos laterais. O</p><p>assoalho, inclinado, forma também a parede lateral e é</p><p>constituído pela cabeça do núcleo caudado. proeminente</p><p>na cavidade ventricular. O teto e o limite anterior do</p><p>corno anterior são formados pelo corpo caloso.</p><p>A parte central do ventrículo lateral estende-se dentro do</p><p>lobo parietal, do nível do forame interventricular para trás,</p><p>até o esplênio do corpo caloso, onde a cavidade se</p><p>bifurca em cornos inferior e posterior, na região</p><p>denominada trígono colateral. O teto da parte central é</p><p>formado pelo corpo caloso, e a parede medial pelo septo</p><p>pelúcido. O assoalho, inclinado, une-se ao teto no ângulo</p><p>lateral, e apresenta as seguintes formações: fórnix, plexo</p><p>corioide, parte lateral da face dorsal do tálamo, estria</p><p>terminal e núcleo caudado.</p><p>O corno posterior estende-se para dentro do lobo occipital</p><p>e termina posteriormente em ponta, depois de descrever</p><p>uma curva de concavidade medial. Suas paredes, em quase</p><p>toda a extensão, são formadas por fibras do corpo caloso.</p><p>O corno inferior curva-se inferiormente e a seguir</p><p>anteriormente, em direção ao polo temporal, a partir do</p><p>trígono colateral. O teto do como inferior é formado pela</p><p>substância branca do hemisfério e apresenta, ao longo de</p><p>sua margem medial, a cauda do núcleo caudado e a estria</p><p>terminal, estruturas que acompanham a curva descrita pelo</p><p>corno inferior do ventrículo.</p><p>NÚCLEOS DA BASE</p><p>São os aglomerados de neurônios existentes na porção</p><p>basal do cérebro. Sendo assim, do ponto de vista</p><p>anatômico, os núcleos da base são: o núcleo caudado, o</p><p>putâmen e o globo pálido, em conjunto chamados de</p><p>núcleo lentiforme, o claustrom, o corpo amigdaloide, o</p><p>núcleo accumbens.</p><p>Rafaela Amaral Sistema nervoso Medicina-FPME-3°P</p><p>Anatomia & Linguagem</p><p>@resumeairafa</p><p>Nervos – S.N.Periférico</p><p>Nervos são cordões esbranquiçados constituídos por</p><p>feixes de fibras nervosas, reforçadas por tecido</p><p>conjuntivo, que unem o sistema nervoso central aos</p><p>órgãos periféricos. Podem ser espinhais ou cranianos,</p><p>conforme esta união se faça com a medula espinhal ou</p><p>com o encéfalo. A função dos nervos é conduzir, através</p><p>de suas fibras, impulsos nervosos do sistema nervoso</p><p>central para a periferia (impulsos eferentes) e da periferia</p><p>para o sistema nervoso central {impulsos aferentes).</p><p>Os nervos são muito vascularizados, sendo percorridos</p><p>longitudinalmente por vasos que se anastomosam. Por</p><p>outro lado, os nervos são quase totalmente</p><p>desprovidos de sensibilidade. Se um nervo é</p><p>estimulado ao longo de seu trajeto, a sensação</p><p>geralmente dolorosa é sentida não no ponto estimulado,</p><p>mas no território sensitivo que ele inerva. Assim, quando</p><p>um membro é amputado, os cotos nervosos irritados</p><p>podem originar impulsos nervosos que são interpretados</p><p>pelo cérebro como se fossem originados no membro</p><p>retirado, resultando na chamada dor fantasma, pois o</p><p>indivíduo sente dor em um membro que não existe.</p><p>Costuma-se distinguir em um nervo uma origem real e</p><p>uma origem aparente. A origem real corresponde ao</p><p>local onde estão localizados os corpos dos neurônios</p><p>que constituem os nervos, como a coluna anterior da</p><p>medula, os núcleos dos nervos cranianos ou os gânglios</p><p>sensitivos, no caso de nervos sensitivos. A origem</p><p>aparente corresponde ao ponto de emergência ou</p><p>entrada do nervo na superficie do sistema nervoso</p><p>central. No caso dos nervos espinhais, esta origem está nos</p><p>sulcos lateral anterior e lateral posterior da medula.</p><p>Ao contrário do que ocorre no sistema nervoso periférico,</p><p>as fibras nervosas do sistema nervoso central dos</p><p>mamíferos adultos não se regeneram quando lesadas, ou</p><p>apresentam crescimento muito limitado. Isso dificulta</p><p>consideravelmente a recuperação funcional de muitos</p><p>casos neurológicos.</p><p>Em suas extremidades periféricas, as fibras nervosas dos</p><p>nervos modificam-se, dando origem a formações ora mais,</p><p>ora menos complexas, as terminações nervosas, que</p><p>podem ser de dois tipos: sensitivas ou aferentes e</p><p>motoras ou eferentes. As terminações sensitivas, quando</p><p>estimuladas por uma forma adequada de energia</p><p>(mecânica, calor, luz etc.), dão origem a impulsos</p><p>nervosos que seguem pela fibra em direção ao corpo</p><p>neuronal. Estes impulsos são levados ao sistema nervoso</p><p>central e atingem áreas específicas do cérebro, onde são</p><p>"interpretados", resultando em diferentes formas de</p><p>sensibilidade. As terminações nervosas motoras existem</p><p>na porção terminal das fibras eferentes e são os elementos</p><p>pré-sinápticos das sinapses neuroefetuadoras, ou seja,</p><p>inervam músculos ou glândulas.</p><p>COMPONENTES FUNCIONAIS DAS FIBRAS DOS</p><p>NERVOS ESPINHAIS</p><p>A classificação funcional das fibras que constituem os</p><p>nervos está intimamente relacionada à classificação das</p><p>terminações nervosas. Fibras que se ligam perifericamente</p><p>a terminações nervosas aferentes conduzem os impulsos</p><p>Rafaela Amaral Sistema nervoso Medicina-FPME-3°P</p><p>Anatomia & Linguagem</p><p>@resumeairafa</p><p>centripetamente e são aferentes. As que se originam em</p><p>interoceptores são viscerais, as que se originam em</p><p>proprioceptores ou exteroceptores são somáticas. As</p><p>fibras originadas em exteroceptores, ou fibras</p><p>exteroceptivas, conduzem impulsos originados na</p><p>superfície, relacionados com temperatura, dor, pressão e</p><p>tato. As fibras proprioceptivas podem ser conscientes ou</p><p>inconscientes. Fibras que se ligam perifericamente a</p><p>terminações nervosas eferentes conduzem os impulsos</p><p>nervosos centrifugam ente e são, por conseguinte,</p><p>eferentes, podendo ser somáticos ou viscerais. As fibras</p><p>eferentes somáticas dos nervos espinhais terminam em</p><p>músculos estriados esqueléticos; as viscerais, em</p><p>músculos lisos, cardíaco ou glândula, integrando, como</p><p>será visto mais adiante, o sistema nervoso autônomo.</p><p>Nervos cranianos são os que fazem conexão com o</p><p>encéfalo. A maioria deles liga-se ao tronco encefálico,</p><p>excetuando-se apenas os nervos olfatório e óptico, que se</p><p>ligam, respectivamente, ao telencéfalo e ao diencéfalo.</p><p>O tronco do nervo espinhal sai do canal vertebral pelo</p><p>forame intervertebral e logo se divide em um ramo dorsal</p><p>e um ramo ventral. Os ramos ventrais representam,</p><p>praticamente, a continuação do tronco do nervo espinhal.</p><p>Eles se distribuem pela musculatura, pele, ossos e vasos</p><p>dos membros, bem como pela região anterolateral do</p><p>pescoço e do tronco. Os ramos ventrais dos nervos</p><p>espinhais torácicos têm trajeto aproximadamente paralelo,</p><p>seguindo cada um individualmente em seu espaço</p><p>intercostal.</p><p>Rafaela Amaral Sistema nervoso Medicina-FPME-3°P</p><p>Anatomia & Linguagem</p><p>@resumeairafa</p><p>Mecanismo da fala e sua relação com o sistema</p><p>nervoso</p><p>Os sons são produzidos pela passagem do ar expirado</p><p>pelas pregas vocais. A fala corretamente articulada</p><p>requer coordenação entre os músculos respiratórios e os</p><p>músculos da laringe, da faringe, do palato mole, da</p><p>língua e dos lábios. Todos esses componentes são</p><p>denominados trato vocal (oral). Os movimentos</p><p>respiratórios determinam a força e o ritmo da voz.</p><p>Variações de altura são obtidas por alterações na tensão</p><p>e no comprimento das pregas vocais e no ritmo e na</p><p>natureza das vibrações transmitidas à coluna de ar que</p><p>passa entre elas. As modificações do som são produzidas</p><p>por variações de tamanho e formato da glote, da faringe</p><p>e da boca, bem como por mudanças na posição da língua,</p><p>do palato mole e dos lábios. A orofaringe, a nasofaringe</p><p>e a boca atuam</p><p>como câmaras de ressonância e</p><p>influenciam ainda mais o timbre e o caráter da voz.</p><p>A articulação é uma das funções bulbares essenciais.</p><p>Vários nervos cranianos (NC) participam da</p><p>produção da fala, e a avaliação adequada da fala requer</p><p>o exame da função de cada um deles. Os nervos</p><p>trigêmeos controlam os músculos da mastigação e</p><p>abrem e fecham a boca. Os nervos faciais controlam</p><p>os músculos da expressão facial, sobretudo os ramos</p><p>do orbicular da boca e outros músculos menores ao</p><p>redor da boca que controlam o movimento labial. Os</p><p>nervos vagos e glossofaríngeos controlam o palato</p><p>mole, a faringe e a laringe, e o nervo hipoglosso</p><p>controla os movimentos da língua. Outros fatores são:</p><p>nervos cervicais superiores, que se comunicam com os</p><p>NC inferiores e suprem, em parte, os músculos supra-</p><p>hióideos e infra-hióideos; os nervos simpáticos cervicais</p><p>que contribuem para o plexo faríngeo; e os nervos</p><p>frênicos e intercostais, que também contribuem para a</p><p>fala normal.</p><p>A linguagem verbal é um fenômeno complexo do qual</p><p>participam áreas corticais e subcorticais. Não resta a</p><p>menor dúvida, entretanto, que o córtex cerebral tem o</p><p>papel mais importante. Admitia-se, com base nos</p><p>trabalhos de Geschwind, a existência de apenas duas</p><p>áreas corticais principais para a linguagem: uma</p><p>anterior e outra posterior, ambas de associação</p><p>terciária. A área anterior da linguagem corresponde à</p><p>área de Broca e está relacionada com a expressão da</p><p>linguagem. Situa-se nas partes opercular e triangular</p><p>do giro frontal inferior. A área de Broca é responsável</p><p>pela programação da atividade motora relacionada com</p><p>a expressão da linguagem. A área posterior da linguagem</p><p>situa-se na junção entre os lobos temporal e parietal. Ela</p><p>é conhecida também como área de Wernicke e está</p><p>relacionada basicamente com a percepção da linguagem.</p><p>A área de Broca contém os programas motores da fala e</p><p>a de Wemicke, o significado, e a conexão entre as duas</p><p>possibilita entender e responder ao que os outros dizem.</p><p>Essas duas áreas estão ligadas pelo fascículo</p><p>longitudinal superior ou fascículo arqueado, através</p><p>do qual, informações relevantes para a correta expressão</p><p>da linguagem passam da área de Wernicke para a área</p><p>de Broca.</p><p>Lesões dessas áreas dão origem a distúrbios de linguagem</p><p>denominados afasias. Nas afasias, as perturbações da</p><p>linguagem não podem ser atribuídas a lesões das vias</p><p>sensitivas ou motoras envolvidas na fonação, mas apenas</p><p>a lesão das áreas corticais de associação responsáveis pela</p><p>linguagem. Distinguem-se dois tipos básicos de afasia:</p><p>motora ou de expressão, em que a lesão ocorre na área</p><p>de Broca; sensitiva ou de percepção, em que a lesão</p><p>ocorre na área de Wernicke. Nas afasias motoras, ou</p><p>afasias de Broca, o indivíduo é capaz de compreender a</p><p>linguagem falada ou escrita, mas tem dificuldade de se</p><p>expressar adequadamente, falando ou escrevendo. Nos</p><p>casos mais comuns, ele consegue apenas produzir poucas</p><p>palavras com dificuldade, e tende a produzir as frases, seja</p><p>falando ou escrevendo, de maneira telegráfica. Nas afasias</p><p>sensitivas, ou afasias de Wernicke, a compreensão da</p><p>linguagem, tanto falada como escrita, é muito deficiente.</p><p>Afasia (disfasia) é um distúrbio da linguagem, que inclui</p><p>várias combinações de comprometimento da capacidade</p><p>espontânea de produzir, compreender e repetir a fala, além</p><p>de alterações da capacidade de leitura e escrita. Uma</p><p>deficiência que afete apenas a fala geralmente é disartria,</p><p>causada por doença cerebelar ou por fraqueza ou</p><p>espasticidade da musculatura da fala. A afasia significa</p><p>que o transtorno da linguagem não é causado por</p><p>paralisia ou incapacidade dos órgãos da fala nem dos</p><p>músculos que controlam outros tipos de expressão.</p><p>Três níveis corticais participam da compreensão da</p><p>linguagem.</p><p>1° - Nível de chegada, uma função das áreas primárias de</p><p>recepção cortical; nesse nível, os símbolos da linguagem</p><p>são percebidos, vistos ou ouvidos, sem diferenciação</p><p>adicional dos impulsos.</p><p>2° - Conhecimento, ou função gnóstica, relacionado com</p><p>o reconhecimento de impulsos, a formulação de engramas</p><p>Rafaela Amaral Sistema nervoso Medicina-FPME-3°P</p><p>Anatomia & Linguagem</p><p>@resumeairafa</p><p>para recordação de estímulos e a revisualização.</p><p>3° - Reconhecimento de símbolos representados por</p><p>palavras ou com a elaboração e associação superior de</p><p>símbolos aprendidos como função da linguagem., é o de</p><p>maior importância na afasia. Também há três níveis de</p><p>função motora da fala. Na afasia, a mais elementar é</p><p>afetada com menor frequência, e a mais complexa é</p><p>acometida com maior frequência. O mais primitivo é o</p><p>nível emocional; o paciente pode responder a um</p><p>estímulo doloroso com um “ai”, embora outras funções</p><p>de linguagem estejam totalmente ausentes. A linguagem</p><p>emocional pode ser preservada quando todas as outras</p><p>funções de linguagem são perdidas. O próximo é o nível</p><p>automático, que está associado à fala casual,</p><p>automática; o paciente pode ser capaz de responder a</p><p>perguntas com palavras como “sim” e “não” e de contar</p><p>ou recitar os dias da semana, embora haja</p><p>comprometimento acentuado de outros elementos da</p><p>fala. O nível mais alto é a linguagem proposicional,</p><p>volitiva, simbólica ou intelectualizada, que é perturbado</p><p>com mais facilidade e cujo reparo é mais difícil.</p><p>Os estudos com ressonância magnética funcional</p><p>demonstraram que, além das duas áreas clássicas de</p><p>Broca e Wernicke, existem outras áreas cerebrais</p><p>relacionadas com aspectos específicos da linguagem.</p><p>Assim, por exemplo, no lobo temporal existem áreas</p><p>diferentes para a capacidade de nomear pessoas, de</p><p>animais ou de objetos. Lesões nessas áreas resultam em</p><p>afasias, nas quais há dificuldade em dizer nomes dessas</p><p>categorias. Lesão do giro angular pode causar um tipo</p><p>de afasia denominado dislexia, dificuldade de ler, que</p><p>pode estar acompanhada de disgrafia, ou dificuldade de</p><p>escrever.</p><p>A área da fala de Wernicke está localizada no giro</p><p>temporal superior. É basicamente o córtex de</p><p>associação sensorial situado imediatamente posterior ao</p><p>córtex auditivo primário. O fascículo arqueado (FA) é</p><p>um trato de substância branca profundo que descreve um</p><p>arco que vai da área de Wernicke, passando ao redor da</p><p>extremidade posterior da fissura de Sílvio e pela</p><p>substância branca subcortical da ínsula, até a área de</p><p>Broca</p><p>Desde o século passado, os neurologistas constataram</p><p>que as afasias estão quase sempre associadas a lesões no</p><p>hemisfério esquerdo e que Lesões do lado direito só</p><p>excepcionalmente causam distúrbios da linguagem. Esse</p><p>fato demonstra que, do ponto de vista funcional, os</p><p>hemisférios cerebrais não são simétricos e que na</p><p>maioria dos indivíduos as áreas da linguagem estão</p><p>localizadas do lado esquerdo. Existem dois aspectos da</p><p>comunicação: sensorial (aspecto aferente da</p><p>linguagem), envolvendo os ouvidos e olhos, e motor</p><p>(aspecto eferente da linguagem), envolvendo a</p><p>vocalização e seu controle.</p><p>Aspectos Sensoriais da Comunicação</p><p>A destruição de porções das áreas associativas auditivas</p><p>ou visuais do córtex pode resultar em incapacidade de</p><p>entender a palavra falada ou escrita. Esses efeitos são</p><p>chamados, respectivamente, afasia receptiva auditiva e</p><p>afasia receptiva visual, ou, mais comumente, de surdez</p><p>de palavras e cegueira de palavras (também chamada</p><p>dislexia).</p><p>Afasia de Wernicke e Afasia Global.</p><p>Algumas pessoas são capazes de entender tanto a palavra</p><p>falada, quanto a palavra escrita, mas são incapazes de</p><p>interpretar o pensamento que é expresso. Esse distúrbio</p><p>resulta, mais frequentemente, quando a área de Wernicke,</p><p>na parte posterior do giro temporal superior no hemisfério</p><p>dominante for danificada ou destruída.</p><p>Consequentemente, esse tipo de afasia é chamado afasia</p><p>de Wernicke. Quando a lesão na área de Wernicke for</p><p>ampla e se estender</p><p>(1) para trás, na região do giro</p><p>angular; (2) para baixo, nas áreas mais inferiores do lobo</p><p>temporal; e (3) para cima, na borda superior da fissura</p><p>de Sylvius, a pessoa tem maior probabilidade de ficar</p><p>quase totalmente incapacitada para a compreensão da</p><p>linguagem ou comunicação e, consequentemente, isso é</p><p>chamado afasia global.</p><p>Aspectos Motores da Comunicação</p><p>Os processos mentais da fala envolvem dois estágios</p><p>principais: (1) formação dos pensamentos que serão</p><p>expressos, bem como a escolha das palavras que serão</p><p>usadas; e, então, (2) controle motor da vocalização e o</p><p>ato de vocalizar em si mesmo. A formação de</p><p>pensamentos e mesmo a escolha da maioria das palavras</p><p>são funções das áreas associativas sensoriais do cérebro.</p><p>Novamente, a área de Wernicke, na parte posterior do giro</p><p>temporal superior, é a mais importante para a expressão</p><p>dessa capacidade.</p><p>Consequentemente, a pessoa tanto com afasia de Wernicke</p><p>como com afasia global é incapaz de formular os</p><p>pensamentos que devem ser comunicados. Ou, se a lesão</p><p>é menos grave, a pessoa pode ser capaz de formular os</p><p>pensamentos, mas ser incapaz de organizá-los em</p><p>sequências apropriadas de palavras, para expressar esse</p><p>pensamento. A pessoa, algumas vezes, é até fluente com</p><p>as palavras, mas confusas e desorganizadas.</p><p>Finalmente, temos o ato da articulação, que significa os</p><p>movimentos musculares da boca, língua, laringe,</p><p>cordas vocais, e assim por diante, que são responsáveis</p><p>pelas entonações, ordenação e mudanças rápidas nas</p><p>intensidades dos sons sequenciais. As regiões facial e</p><p>laríngea do córtex motor ativam esses músculos, e o</p><p>cerebelo, os gânglios da base e o córtex sensorial ajudam</p><p>a controlar a sequência e as intensidades das contrações</p><p>musculares, fazendo amplo uso dos mecanismos de</p><p>feedback do cerebelo e dos gânglios da base.</p><p>Rafaela Amaral Sistema nervoso Medicina-FPME-3°P</p><p>Anatomia & Linguagem</p><p>@resumeairafa</p><p>Em pacientes neurológicos, as anormalidades mais</p><p>frequentes da fala são a disartria e a afasia; a diferença</p><p>essencial é que a afasia é um transtorno da linguagem e a</p><p>disartria é um transtorno da produção motora ou</p><p>articulação da fala. A “fala arrastada”, expressão</p><p>vernacular comum, pode ser causada por ambas. A afasia</p><p>geralmente afeta outras funções da linguagem, como a</p><p>leitura e a escrita. A disartria é a dificuldade de articulação</p><p>de sons ou palavras e tem origem neurológica. Na disartria,</p><p>as funções da linguagem são normais e o paciente fala com</p><p>sintaxe apropriada, mas a pronúncia é errada por causa de</p><p>uma irregularidade dos movimentos musculares</p><p>coordenados necessários para a produção da fala. Uma boa</p><p>regra geral é que qualquer que seja o grau de distorção da</p><p>fala, se as frases estiverem corretas – com uso de gramática</p><p>e vocabulário adequado ao dialeto e à educação –, o</p><p>paciente tem disartria, não afasia.</p><p>Referências</p><p>• MACHADO, Angelo B. M. Neuroanatomia funcional.</p><p>Rio de Janeiro: Atheneu, 2013.</p><p>• COSENZA, Ramon M. Fundamentos de</p><p>Neuroanatomia. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan,</p><p>2012.</p><p>• GUYTON, Arthur C. Guyton & Hall tratado de</p><p>fisiologia médica. 13. ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2017.</p><p>• SILVERTHORN, D. U. Fisiologia humana: uma</p><p>abordagem integrada. 7. ed. Porto Alegre: Artmed, 2017</p><p>• CAMPBELL, Willian W. Dejong. O exame</p><p>neurológico. Setima edição. 2018</p><p>Rafaela Amaral Cerebelo Medicina-FPME-3°P</p><p>Anatomia & Fisiologia</p><p>@resumeairafa</p><p>Descrever a anatomia, fisiologia, vias aferentes e eferentes</p><p>O cerebelo (pequeno cérebro) fica situado dorsalmente</p><p>ao bulbo e à ponte, contribuindo para a formação do teto</p><p>do IV ventrículo. Repousa sobre a fossa cerebelar do</p><p>osso occipital e está separado do lobo occipital do cérebro</p><p>por uma prega da dura-máter denominada tenda do</p><p>cerebelo. Liga-se à medula e ao bulbo pelo pedúnculo</p><p>cerebelar inferior e à ponte e ao mesencéfalo pelos</p><p>pedúnculos cerebelares médio e superior,</p><p>respectivamente.</p><p>A tenda do cerebelo é um dobramento da dura-máter, fixa</p><p>e com pouca chance de extensão ou dilatação. A relação</p><p>com o tronco encefálico pode levantar indagações</p><p>patológicas por edema, AVC isquêmico, tumoração e</p><p>hematoma, o que pode comprimir o tronco encefálico.</p><p>Anatomicamente, distingue-se no cerebelo uma porção</p><p>ímpar e mediana, o vérmis, ligado a duas grandes massas</p><p>laterais, os hemisférios cerebelares. O vérmis é pouco</p><p>separado dos hemisférios na face dorsal do cerebelo, o</p><p>que não ocorre na face ventral, onde dois sulcos bem</p><p>evidentes o separam das partes laterais. A superfície do</p><p>cerebelo apresenta sulcos de direção predominantemente</p><p>transversal, que delimitam lâminas finas denominadas</p><p>folhas do cerebelo. Existem também sulcos mais</p><p>pronunciados, as fissuras do cerebelo, que delimitam</p><p>lóbulos, cada um deles podendo conter várias folhas.</p><p>Os sulcos, fissuras e lóbulos do cerebelo, do mesmo modo</p><p>como ocorre nos sulcos e giros do cérebro, aumentam</p><p>consideravelmente a superfície do cerebelo, sem grande</p><p>aumento do volume.</p><p>Fazendo-se cortes passando pelo cerebelo, observa-se que</p><p>nele a substância cinzenta dispõe-se externamente,</p><p>formando o córtex cerebelar, ao passo que a substância</p><p>branca se dispõe internamente, constituindo o corpo</p><p>medular do cerebelo. No interior do corpo medular</p><p>existem aglomerados de neurônios, os núcleos centrais do</p><p>cerebelo, denominados fastigial, globoso, emboliforme e</p><p>denteado. Os núcleos centrais do cerebelo têm grande</p><p>importância, pois deles saem todas as fibras nervosas</p><p>eferentes do cerebelo.</p><p>~</p><p>Em um corte sagital mediano, passando pelo vérmis, nota-</p><p>se que o cerebelo se assemelha a uma árvore. Cada ramo</p><p>dessa árvore corresponde um lóbulo do cerebelo. O ramo</p><p>mais inferior da árvore é chamado de nódulo e a ele se</p><p>liga, de cada lado, uma porção do hemisfério chamada</p><p>flóculo. O nódulo e os flóculos, em conjunto, constituem</p><p>um lobo do cerebelo, o lobo floculonodular. Se</p><p>contarmos os ramos da árvore a partir do ramo mais</p><p>superior, é possível localizar, após o terceiro ramo, uma</p><p>fissura muito evidente, a fissura prima. Esta fissura</p><p>divide o corpo do cerebelo nos lobos anterior e posterior.</p><p>Rafaela Amaral Cerebelo Medicina-FPME-3°P</p><p>Anatomia & Fisiologia</p><p>@resumeairafa</p><p>O cerebelo e o cérebro são os dois órgãos que constituem</p><p>o sistema nervoso suprassegmentar.</p><p>No córtex cerebelar, da superfície para o interior</p><p>distinguem-se as seguintes camadas:</p><p>a) camada molecular;</p><p>b) camadas de células de Purkinje;</p><p>c) camada granular.</p><p>As células de Purkinje, piriformes e grandes, são</p><p>dotadas de dendritos, que se ramificam na camada</p><p>molecular, e de um axônio que sai em direção oposta,</p><p>terminando nos núcleos centrais do cerebelo, onde</p><p>exercem ação inibitória. Esses axônios constituem as</p><p>únicas fibras eferentes do córtex do cerebelo. A camada</p><p>molecular é formada principalmente por fibras de</p><p>direção paralela (fibras paralelas) e contém dois tipos</p><p>de neurônios, as células estreladas e as células em</p><p>cesto. Estas últimas são assim denominadas por</p><p>apresentarem sinapses axossomáticas dispostas em torno</p><p>do corpo das células de Purkinje, à maneira de um cesto.</p><p>A camada granular é constituída principalmente pelas</p><p>células granulares ou grânulos do cerebelo, células muito</p><p>pequenas (as menores do corpo humano), cujo</p><p>citoplasma é muito reduzido. Tais células, extremamente</p><p>numerosas, têm vários dendritos e um axônio que</p><p>atravessa a camada de células de Purkinje e, ao atingir a</p><p>camada molecular, bifurca-se em T. Os ramos resultantes</p><p>dessa bifurcação constituem as chamadas fibras</p><p>paralelas, que se dispõem paralelamente ao eixo da folha</p><p>cerebelar. Essas fibras, dispostas ao longo do eixo da</p><p>folha cerebelar, estabelecem sinapses com os dendritos</p><p>das células de Purkinje, lembrando a disposição dos fios</p><p>nos postes de luz. Desse modo, cada célula granular faz</p><p>sinapse com grande número de células de Purkinje.</p><p>No córtex cerebelar, as conexões entre as diferentes</p><p>células que o constituem são homogêneas, ou seja,</p><p>repetem-se de modo regular em todo o cerebelo; aqui,</p><p>chama a atenção a ausência de fibras de associação entre</p><p>diferentes regiões do córtex cerebelar, como acontece no</p><p>córtex cerebral. Os neurônios do córtex são inibitórios e</p><p>têm como neurotransmissor o ácido gama-</p><p>aminobutírico (GABA), com exceção dos neurônios</p><p>granulares, que são excitatórios, e utilizam o glutamato</p><p>como neurotransmissor.</p><p>Ao cerebelo chegam, basicamente, dois tipos de fibras,</p><p>vindas de outras regiões do SNC: as fibras musgosas</p><p>(disparos simples) e as fibras trepadeiras (disparos</p><p>complexos). As musgosas provêm de diferentes origens e</p><p>terminam na camada granular, em contato com</p><p>dendritos dos neurônios granulares. Na camada granular</p><p>elas se ramificam, terminando em sinapses excitatórias</p><p>axodendríticas com grande número de células granulares,</p><p>que, através das fibras paralelas, se ligam às células de</p><p>Purkinje. Constitui-se, assim, um circuito cerebelar</p><p>básico, através do qual os impulsos nervosos que</p><p>penetram no cerebelo pelas fibras musgosas ativam</p><p>sucessivamente os neurônios dos núcleos centrais, as</p><p>células granulares e as células de Purkinje, as quais,</p><p>por sua vez, inibem os próprios neurônios dos núcleos</p><p>centrais. As trepadeiras têm origem no núcleo olivar</p><p>inferior e terminam em contato com os dendritos das</p><p>células de Purkinje. Ambos os tipos de fibras são</p><p>excitatórias, glutamatérgicas, e emitem ramos colaterais</p><p>que fazem sinapses com neurônios dos núcleos centrais do</p><p>cerebelo. Esses núcleos recebem axônios das células de</p><p>Purkinje, bem como colaterais das fibras aferentes ao</p><p>cerebelo. Os núcleos centrais dão origem às fibras</p><p>cerebelares eferentes.</p><p>Temos, assim, a situação em que as informações que</p><p>chegam ao cerebelo de vários setores do sistema nervoso</p><p>agem inicialmente sobre os neurônios dos núcleos centrais</p><p>de onde saem as respostas eferentes do cerebelo. A</p><p>atividade desses neurônios, por sua vez, é modulada pela</p><p>ação inibidora das células de Purkinje.</p><p>Basicamente, o cerebelo compara duas informações</p><p>excitatórias oriundas de fontes diferentes (os núcleos</p><p>centrais recebem, em adição, um aporte inibitório dos</p><p>neurônios de Purkinje), enviando o resultado dessa</p><p>computação a outras estruturas do SNC.</p><p>Rafaela Amaral Cerebelo Medicina-FPME-3°P</p><p>Anatomia & Fisiologia</p><p>@resumeairafa</p><p>O corpo medular do cerebelo é constituído de</p><p>substância branca e formado por fibras mielínicas, que</p><p>são principalmente as seguintes:</p><p>a) fibras aferentes ao cerebelo - penetram pelos</p><p>pedúnculos cerebelares e se dirigem ao córtex, onde</p><p>perdem a bainha de mielina;</p><p>b) fibras formadas pelos axônios das células de</p><p>Purkinje - dirigem-se aos núcleos centrais e, ao sair do</p><p>córtex, tornam-se mielínicas.</p><p>Distinguem-se uma zona medial, ímpar,</p><p>correspondendo ao vérmis, e, de cada lado, uma zona</p><p>intermédia paravermiana e uma zona lateral,</p><p>correspondendo à maior parte dos hemisférios. A zona</p><p>lateral, entretanto, não se separa da zona intermédia por</p><p>nenhum elemento visível na superfície do cerebelo.</p><p>Os axônios das células de Purkinje da zona lateral</p><p>projetam-se para o núcleo denteado; os da zona medial</p><p>para os núcleos fastigial e vestibular lateral, os da zona</p><p>intermédia, para o núcleo interpósito. As células de</p><p>Purkinje do lobo floculonodular projetam-se para o núcleo</p><p>fastigial ou diretamente para os núcleos vestibulares. Esta</p><p>maneira de se dividir o cerebelo, baseada nas conexões do</p><p>córtex com os núcleos centrais, dá a base para divisão</p><p>funcional do cerebelo em três partes:</p><p>a) vestíbulocerebelo - compreende o lobo floculonodular</p><p>e tem conexões com o núcleo fastigial e os núcleos</p><p>vestibulares;</p><p>b) espinocerebelo - compreende o vérmis e a zona</p><p>intermédia dos hemisférios e tem conexões com a medula;</p><p>c) cerebrocerebelo - compreende a zona lateral e tem</p><p>conexões com o córtex cerebral.</p><p>As FM, fibras musgosas, fazem sinapse</p><p>com as células granulares, em vermelho.</p><p>A célula granular faz uma conformação</p><p>paralela (fibras paralelas), que fazem</p><p>sinapse com os dendritos do CP, células</p><p>de Purkinje. A CP é a via de saída do</p><p>cerebelo.</p><p>A fibra trepadeira, FT, faz sinapse com as</p><p>CP.</p><p>CG célula de Golgi</p><p>CC célula em CESTO</p><p>Rafaela Amaral Cerebelo Medicina-FPME-3°P</p><p>Anatomia & Fisiologia</p><p>@resumeairafa</p><p>Um princípio geral é que, ao contrário do cérebro, o</p><p>cerebelo influencia os neurônios motores de seu</p><p>próprio lado. Para isso, tanto suas vias aferentes como</p><p>eferentes, quando não são homolaterais, sofrem duplo</p><p>cruzamento, ou seja, vão para o lado oposto e voltam</p><p>para o mesmo lado. Esse fato tem importância clínica,</p><p>pois a lesão de um hemisfério cerebelar dá</p><p>sintomatologia do mesmo lado, enquanto no hemisfério</p><p>cerebral a sintomatologia é do lado oposto.</p><p>VESTIBULOCEREBELO</p><p>Conexões aferentes</p><p>As fibras aferentes chegam ao cerebelo pelo fascículo</p><p>vestibulocerebelar, têm origem nos núcleos</p><p>vestibulares e se distribuem ao lobo floculonodular.</p><p>Trazem informações originadas na parte vestibular</p><p>do ouvido interno sobre a posição da cabeça,</p><p>importantes para manutenção do equilíbrio e da</p><p>postura básica.</p><p>Conexões eferentes</p><p>As células de Purkinje do vestibulocerebelo</p><p>projetam-se para os neurônios dos núcleos</p><p>vestibulares medial e lateral. Através do núcleo lateral,</p><p>modulam os tratos vestibulosespinhais lateral e medial</p><p>que controlam a musculatura axial e extensora dos</p><p>membros para manter o equilíbrio na postura e na</p><p>marcha, fazendo parte do sistema motor medial da</p><p>medula. Projeções inibitórias das células de Purkinje</p><p>para os núcleos vestibulares mediais controlam os</p><p>movimentos oculares e coordenam os movimentos da</p><p>cabeça e dos olhos através do fascículo longitudinal</p><p>medial.</p><p>ESPINOCEREBELO</p><p>Essas conexões são representadas principalmente pelos</p><p>tratos espinocerebelar anterior e espinocerebelar</p><p>posterior, que penetram no cerebelo respectivamente</p><p>pelos pedúnculos cerebelares superior e inferior e</p><p>terminam no córtex das zonas medial e intermédia.</p><p>O cerebelo espinhal supervisiona a manutenção do tônus</p><p>muscular necessário para manter a postura corporal. Para</p><p>isso, ele necessita receber informações de todo o corpo,</p><p>assim, através do trato espinocerebelar posterior, o</p><p>cerebelo recebe sinais sensoriais originados em receptores</p><p>proprioceptivos e, em menor grau, de outros receptores</p><p>somáticos, o que lhe permite avaliar o grau de</p><p>contração dos músculos, a tensão nas cápsulas</p><p>articulares e nos tendões, assim como as posições e</p><p>velocidades do movimento das partes do corpo.</p><p>Já as fibras do trato espinocerebelar anterior são</p><p>ativadas principalmente pelos sinais motores que chegam</p><p>à medula pelo trato corticoespinhal, permitindo ao</p><p>cerebelo avaliar o grau de atividade nesse trato. As</p><p>informações dirigem-se ao córtex cerebelar (lobo anterior</p><p>e porções do vérmis do lobo posterior), no qual são</p><p>processadas e enviadas aos núcleos centrais.</p><p>Rafaela Amaral Cerebelo Medicina-FPME-3°P</p><p>Anatomia & Fisiologia</p><p>@resumeairafa</p>