Desenvolvimento e Crescimento Infantil

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<p>RESUMO TUTORIAL 4 - NCD</p><p>Marcos do Desenvolvimento e Crescimento (0 a 2 anos)</p><p>O período pré-natal e o primeiro ano de vida fornecem uma plataforma para</p><p>crescimento e desenvolvimento notáveis, definindo a trajetória de vida de uma criança.</p><p>A plasticidade neural, a capacidade de o cérebro ser moldado pelas experiências, tanto</p><p>positivas como negativas, está em seu pico. O volume cerebral total duplica no</p><p>primeiro ano de vida e aumenta mais 15% durante o segundo ano. O volume total do</p><p>cérebro no lactente com 1 mês de vida é aproximadamente 36% do volume de adulto,</p><p>mas com 1 ano de idade é de cerca de 72% (83% aos 2 anos).</p><p>A aquisição de habilidades aparentemente “simples”, como a deglutição, reflete</p><p>uma série de processos complicados e altamente coordenados envolvendo vários níveis</p><p>de controle neural distribuídos entre vários sistemas fisiológicos cuja natureza e</p><p>relações amadurecem durante todo o primeiro ano de vida. Uma aprendizagem</p><p>substancial das ferramentas básicas da linguagem (fonologia, segmentação de</p><p>palavras) ocorre durante a infância.</p><p>O processamento da fala em pessoas mais velhas requer redes neuronais</p><p>precisas e definidas; o cérebro infantil apresenta uma organização estrutural e</p><p>funcional semelhante à dos adultos, sugerindo que o processamento neurológico</p><p>estrutural da fala possa orientar os bebês a descobrir as propriedades de sua língua</p><p>nativa.</p><p>A mielinização do córtex começa entre o sétimo e oitavo mês da gestação e</p><p>continua até a adolescência e juventude. Ocorre da região posterior para a anterior,</p><p>viabilizando a maturação progressiva das vias sensoriais, motoras e finalmente das</p><p>vias associativas. Dada a importância do ferro, do colesterol e de outros nutrientes</p><p>para o processo da mielinização, são importantes reservas adequadas desses durante</p><p>toda a infância.</p><p>A ingestão alimentar inadequada, interações insuficientes com os cuidadores ou</p><p>com o ambiente em geral podem alterar os processos dependentes da experiência que</p><p>são fundamentais para o desenvolvimento da estrutura e função do cérebro durante a</p><p>infância. Embora alguns desses processos possam ser retardados, à medida que os</p><p>períodos de plasticidade vão se concluindo nas fases de rápido desenvolvimento</p><p>infantil, podem ocorrer déficits mais permanentes.</p><p>O lactente adquire novas competências em todos os domínios do</p><p>desenvolvimento. O conceito das trajetórias de desenvolvimento reconhece que</p><p>habilidades complexas são construídas sobre outras mais simples; também é</p><p>importante perceber como o desenvolvimento em cada domínio afeta o funcionamento</p><p>de todos os outros. Todos os parâmetros de crescimento devem ser traçados,</p><p>utilizando as tabelas da OMS, que mostram como as crianças desde o nascimento até</p><p>72 meses de vida “devem” crescer em circunstâncias ideais.</p><p>IDADE 0-2 MESES</p><p>No lactente nascido a termo, no momento de nascimento a mielinização está</p><p>presente no tronco cerebral dorsal, pedúnculos cerebelares e perna posterior da</p><p>cápsula interna. A substância branca cerebelar adquire mielina por volta do primeiro</p><p>mês de vida e está bem mielinizada aos 3 meses de idade.</p><p>A substância branca subcortical do córtex parietal, frontal posterior, temporal e</p><p>calcarina está parcialmente mielinizada aos 3 meses de idade. Nesse período, o bebê</p><p>experimenta um tremendo crescimento. Alterações fisiológicas possibilitam o</p><p>estabelecimento de rotinas de alimentação eficazes e de um ciclo de sono-vigília</p><p>previsível. As interações sociais que ocorrem à medida que os pais e os bebês realizam</p><p>essas tarefas definem as bases para o desenvolvimento cognitivo e emocional.</p><p>- Desenvolvimento Físico -</p><p>O peso de um recém-nascido inicialmente pode diminuir 10% abaixo do peso ao</p><p>nascer durante a primeira semana, como resultado da eliminação do excesso de fluido</p><p>extravascular e da ingestão nutricional limitada. A nutrição melhora à proporção que</p><p>o colostro é substituído por um maior teor de gordura do leite materno, na medida em</p><p>que as crianças aprendem sobre como se acoplar à mama e a sugar de maneira mais</p><p>eficiente, e as mães tornam-se mais à vontade com as técnicas de amamentação. Os</p><p>lactentes recuperam ou excedem o peso ao nascer por volta da segunda semana de</p><p>vida e devem crescer cerca de 30 g/dia durante o primeiro mês.</p><p>Esse é o período mais rápido de crescimento pós-natal. Os braços ficam</p><p>pendentes ao lado do corpo. Os movimentos dos membros consistem basicamente em</p><p>contrações descontroladas, com abertura e fechamento das mãos aparentemente sem</p><p>propósito. O sorriso ocorre involuntariamente. O olhar, os giros da cabeça e a sucção</p><p>são mais bem controlados e podem, portanto, ser utilizados para demonstrar a</p><p>percepção e a cognição infantis. A preferência da criança em se voltar para a voz da</p><p>mãe é uma evidência da memória de reconhecimento.</p><p>Seis estados comportamentais foram descritos. Inicialmente, o sono e a vigília</p><p>estão uniformemente distribuídos ao longo de 1 dia de 24 h. A maturação neurológica</p><p>explica a consolidação do sono em blocos de 5 ou 6 h, com breves períodos de vigília</p><p>para a alimentação. O aprendizado também ocorre; bebês cujos pais são</p><p>consistentemente mais interativos e estimuladores durante o dia aprendem a</p><p>concentrar seu sono durante a noite.</p><p>- Desenvolvimento Cognitivo -</p><p>Os bebês podem diferenciar entre padrões, cores e consoantes. Podem</p><p>reconhecer expressões faciais (sorrisos) como semelhantes, mesmo quando esses</p><p>aparecem em rostos diferentes. Podem também combinar propriedades abstratas dos</p><p>estímulos, como contorno, intensidade ou padrão temporal, por meio de modalidades</p><p>sensoriais. Lactentes aos 2 meses de idade podem discriminar padrões rítmicos na</p><p>língua nativa versus língua não nativa.</p><p>Os bebês parecem buscar ativamente por estímulos, como se estivessem</p><p>satisfazendo uma necessidade inata de dar sentido ao mundo. Esses fenômenos</p><p>apontam para a integração de estímulos sensoriais no sistema nervoso central. Os</p><p>cuidados pelos pais e cuidadores fornecem estímulos visuais, táteis, olfativos e</p><p>auditivos; todos auxiliam o desenvolvimento da cognição. Lactentes se habituam ao</p><p>que é conhecido, respondendo menos a estímulos repetidos e aumentando a sua</p><p>atenção a novos estímulos.</p><p>- Desenvolvimento Emocional -</p><p>O lactente depende do ambiente para satisfazer suas necessidades. A</p><p>disponibilidade consistente de um adulto de confiança para atender às urgências do</p><p>bebê cria as condições para uma fixação segura.</p><p>A confiança básica versus a desconfiança, o primeiro dos estágios psicossociais</p><p>de Erikson, depende de vínculo e ligação recíprocos com a mãe. O choro ocorre em</p><p>resposta a estímulos que podem ser óbvios (uma fralda suja), mas são muitas vezes</p><p>obscuros. Os bebês com menos de 1 ano de idade que são constantemente colocados</p><p>no colo e acalmados em resposta a um choro de socorro demonstram comportamento</p><p>menos agressivo aos 2 anos.</p><p>Estudos transculturais demonstram que nas sociedades em que as crianças</p><p>ficam perto da mãe, os bebês choram menos que nas em que eles ficam apenas</p><p>periodicamente junto com as mães.</p><p>O choro normalmente atinge seu pico por volta da 6 semanas de vida, quando</p><p>os bebês saudáveis podem chorar até 3 horas/dia, em seguida, diminui para 1 hora</p><p>ou menos aos 3 meses de vida. Os bebês choram em resposta ao choro de outro bebê,</p><p>o que foi interpretado como um sinal precoce de desenvolvimento de empatia.</p><p>O choro/inquietação está presente em 20% das crianças com menos de 2 meses</p><p>de idade e, embora na maior parte seja uma atividade comportamental transitória e</p><p>normal, é frequentemente associada a preocupação e angústia dos pais.</p><p>Choro excessivo (mais de 3 horas/dia, mais de 3 dias/semana com duração</p><p>superior a 1 semana) e choro/inquietação mais frequente persistindo mais que 3 a 5</p><p>meses pode estar associada a abuso de crianças, problemas de comportamento com</p><p>criança mais velha (ansiedade, agressividade, hiperatividade), diminuição da duração</p><p>da amamentação e depressão pós-parto (incerto se é a causa ou o efeito).</p><p>A maioria dos bebês com choro/inquietação não apresenta refluxo</p><p>gastresofágico, intolerância à lactose</p><p>estimulam a liberação de GH.</p><p>Em adultos, o maior pulso de liberação do GH ocorre nas duas primeiras horas</p><p>do sono. Especula-se que o GHRH tenha propriedades indutoras do sono, porém o</p><p>papel do GH nos ciclos do sono não está claro.</p><p>O GH é secretado por células da adeno-hipófise. Ele é um hormônio peptídico</p><p>típico na maioria dos aspectos, exceto que aproximadamente metade do GH no sangue</p><p>está ligado à proteína ligadora do hormônio do crescimento plasmática.</p><p>A ligação com as proteínas protege o GH plasmático de ser filtrado para a urina</p><p>e estende a sua meia-vida por mais 12 minutos. Os pesquisadores têm sugerido que a</p><p>concentração das proteínas ligadoras é determinada geneticamente e exerce um papel</p><p>na determinação da estatura do adulto.</p><p>Os tecidos-alvo para o GH incluem tanto células endócrinas como não</p><p>endócrinas. O GH atua como um hormônio trófico para estimular a secreção de</p><p>fatores de crescimento semelhantes à insulina (IGFs) (primeiramente chamados de</p><p>somatomedinas) pelo fígado e por outros tecidos.</p><p>Os IGFs têm um efeito de retroalimentação negativa na secreção do hormônio do</p><p>crescimento, atuando na adeno-hipófise e no hipotálamo. Os IGFs atuam em conjunto</p><p>com o hormônio do crescimento para estimular o crescimento dos ossos e dos tecidos</p><p>moles.</p><p>Metabolicamente, o hormônio do crescimento e os IGFs são anabólicos para as</p><p>proteínas e promovem a síntese proteica, uma parte essencial do crescimento dos</p><p>tecidos. O hormônio do crescimento também atua com os IGFs para estimular o</p><p>crescimento ósseo.</p><p>Os IGFs são responsáveis pelo crescimento das cartilagens. O GH aumenta as</p><p>concentrações plasmáticas de ácidos graxos e de glicose por promover a degradação</p><p>dos lipídeos e a produção de glicose hepática.</p><p>Os distúrbios que refletem as ações do hormônio do crescimento são mais</p><p>evidentes em crianças. Deficiências graves do hormônio do crescimento na infância</p><p>levam ao nanismo, que pode resultar de um problema na síntese do hormônio do</p><p>crescimento ou com receptores defeituosos de GH.</p><p>Infelizmente, o hormônio do crescimento de bovinos e de suínos não são eficazes</p><p>como terapia de reposição, e somente o hormônio do crescimento de primatas é ativo</p><p>em seres humanos. Até 1985, quando o hormônio do crescimento humano produzido</p><p>por engenharia genética se tornou disponível, as hipófises humanas doadas coletadas</p><p>em autópsias eram a única fonte de hormônio do crescimento.</p><p>Felizmente, a deficiência grave de hormônio do crescimento é relativamente rara.</p><p>No extremo oposto, a hipersecreção do hormônio de crescimento em crianças leva ao</p><p>gigantismo.</p><p>Uma vez que o crescimento ósseo cessa no final da adolescência, o hormônio do</p><p>crescimento não pode aumentar mais a estatura. Contudo, o GH e os IGFs podem</p><p>continuar atuando na cartilagem e nos tecidos moles. Os adultos com secreção</p><p>excessiva de hormônio do crescimento desenvolvem uma condição chamada de</p><p>acromegalia, caracterizada pelo alongamento da mandíbula, expressões faciais</p><p>grosseiras e crescimento das mãos e dos pés.</p><p>CRESCIMENTO DOS TECIDOS E DOS OSSOS</p><p>O crescimento pode ser dividido em duas áreas gerais: o crescimento dos tecidos</p><p>moles e o crescimento ósseo. Em crianças, o crescimento ósseo é geralmente avaliado</p><p>pela determinação da estatura, e o crescimento dos tecidos, pelo peso. Múltiplos</p><p>hormônios têm efeitos diretos ou permissivos sobre o crescimento. Além disso,</p><p>estamos apenas começando a entender como os fatores de crescimento parácrinos</p><p>interagem com os hormônios clássicos, influenciando o desenvolvimento e a</p><p>diferenciação tecidual.</p><p>- O Crescimento Tecidual Requer Hormônios e Sinais Parácrinos -</p><p>O crescimento dos tecidos moles exige quantidades adequadas de hormônio do</p><p>crescimento, dos hormônios da tireoide e de insulina. O hormônio do crescimento e os</p><p>IGFs são necessários para a síntese proteica e a divisão celular nos tecidos. Sob a</p><p>influência desses hormônios, as células podem sofrer hipertrofia (tamanho celular</p><p>aumentado) e hiperplasia (número celular aumentado).</p><p>Os hormônios da tireoide têm um papel permissivo no crescimento e contribuem</p><p>diretamente para o desenvolvimento do sistema nervoso. No tecido-alvo, os hormônios</p><p>da tireoide interagem sinergicamente com o hormônio do crescimento para a síntese</p><p>proteica e o desenvolvimento do sistema nervoso. Crianças com hipotireoidismo não</p><p>tratado (cretinismo) não crescem até uma estatura normal, mesmo que secretem uma</p><p>quantidade normal de hormônio do crescimento.</p><p>A insulina sustenta o crescimento dos tecidos, estimulando a síntese proteica e</p><p>fornecendo energia na forma de glicose. Como a insulina é permissiva para o</p><p>hormônio do crescimento, as crianças que têm deficiência de insulina não terão</p><p>crescimento normal, mesmo que tenham concentrações normais de hormônio do</p><p>crescimento e dos hormônios da tireoide.</p><p>- O Crescimento Ósseo Requer Quantidades Adequadas de Cálcio na Dieta -</p><p>O crescimento ósseo, assim como o desenvolvimento dos tecidos moles, requer</p><p>os hormônios apropriados e quantidades adequadas de proteínas e de cálcio. O osso</p><p>contém uma matriz extracelular calcificada formada quando os cristais de fosfato de</p><p>cálcio precipitam e se fixam a uma rede de suporte constituída de colágeno. A forma</p><p>mais comum de fosfato de cálcio é a hidroxiapatita, Ca10(PO4)6(OH)2.</p><p>Embora a grande quantidade de matriz inorgânica no osso faça algumas</p><p>pessoas pensarem nele como algo não vivo, o osso é um tecido dinâmico, sendo</p><p>constantemente formado e degradado, ou reabsorvido. Espaços na matriz cálcio-</p><p>colágeno são ocupados por células vivas que são bem supridas de oxigênio e</p><p>nutrientes pelos vasos sanguíneos que correm ao longo de canais adjacentes.</p><p>Os ossos crescem quando a matriz é depositada mais rápido do que é absorvida.</p><p>Células especializadas formadoras de osso, denominadas osteoblastos, produzem</p><p>enzimas e osteoide, uma mistura de colágeno e outras proteínas na qual a</p><p>hidroxiapatita se liga. Pesquisas recentes encontraram outras duas proteínas,</p><p>osteocalcina e osteonectina, que parecem auxiliar na deposição da matriz calcificada.</p><p>O diâmetro do osso aumenta quando a matriz se deposita na superfície externa</p><p>do osso. O crescimento linear dos ossos longos ocorre em regiões especializadas,</p><p>chamadas de placas epifisárias, localizadas em cada extremidade da haste óssea</p><p>(diáfise). A parte da placa óssea mais próxima à extremidade (epífise) do osso contém</p><p>colunas de condrócitos, células produtoras de colágeno da cartilagem, que se dividem</p><p>continuamente.</p><p>À medida que a camada de colágeno se espessa, a cartilagem mais velha</p><p>calcifica, e os condrócitos mais velhos degeneram, deixando espaços que os</p><p>osteoblastos invadem. Os osteoblastos, então, depositam matriz óssea sobre a base de</p><p>cartilagem.</p><p>Conforme o osso novo é adicionado às extremidades, a diáfise alonga. O</p><p>crescimento do osso longo continua enquanto a placa epifisária estiver ativa. Quando</p><p>os osteoblastos completam o seu trabalho, eles convertem-se em uma forma menos</p><p>ativa, denominada osteócitos.</p><p>O crescimento do osso longo está sob influência do hormônio do crescimento e</p><p>dos fatores de crescimento semelhantes à insulina. Na ausência desses hormônios, o</p><p>crescimento ósseo normal não ocorre. O crescimento dos ossos longos também é</p><p>influenciado pelos hormônios esteroides sexuais. O estirão de crescimento dos</p><p>meninos adolescentes é atribuído geralmente ao aumento da produção de androgênios,</p><p>porém, hoje, acredita-se que os estrogênios exerçam um papel significante no</p><p>crescimento ósseo puberal em ambos os sexos.</p><p>Em todos os adolescentes, os hormônios sexuais finalmente inativam a placa</p><p>epifisária, de modo que os ossos longos não crescem mais. Como as placas epifisárias</p><p>de vários ossos se fecham em uma sequência regular e ordenada, os raios X que</p><p>mostram as placas que estão abertas e as que estão fechadas podem ser utilizados</p><p>para calcular a “idade óssea” de uma criança.</p><p>A massa óssea corporal é outro exemplo de balanço de massa. Em crianças, a</p><p>deposição óssea excede a reabsorção, e a massa óssea aumenta. Em jovens adultos de</p><p>até cerca de 30 anos, a deposição e</p><p>a reabsorção estão balanceadas. A partir dos</p><p>30 anos, a reabsorção começa a exceder a deposição, com consequente perda óssea</p><p>pelo esqueleto.</p><p>REGULAÇÃO ENDÓCRINA DO CRESCIMENTO</p><p>A atividade hormonal e o potencial genético do indivíduo parecem ter papel</p><p>secundário no crescimento fetal, importando mais, nessa fase, a integridade</p><p>uteroplacentária e sua adequação em suprir o feto com oxigênio e nutrientes.</p><p>Na fase pós-natal, o hormônio do crescimento (GH) estimula o crescimento por</p><p>sua ação direta na diferenciação celular, na placa de crescimento e no hepatócito,</p><p>onde aumenta a secreção de fator de crescimento insulina-símile (IGF-1). O IGF-1,</p><p>secretado pelos hepatócitos, tem ação específica na expansão e hipertrofia da placa</p><p>epifisária, e é transportado por uma proteína carreadora (IGFPB3), a qual tem a</p><p>função de aumentar a meia-vida plasmática dos IGF.</p><p>Os hormônios tireoidianos são necessários para o crescimento desde a infância,</p><p>por sua ação de estímulo à produção e secreção de GH, síntese de IGF-1 e ação direta</p><p>sobre a placa epifisária.</p><p>Exames para Avaliação do Crescimento e Desenvolvimento</p><p>Se o recém-nascido (RN) apresenta um comprometimento só do peso, é maior a</p><p>probabilidade de o agravo ter ocorrido nos meses finais da gestação, mas se houver</p><p>uma diminuição do comprimento, é bem mais provável que o agravo tenha ocorrido há</p><p>mais tempo. Isso tem implicações no crescimento, pois uma lesão crônica pode</p><p>comprometer de forma bem mais acentuada e levar à baixa estatura.</p><p>Durante os dois primeiros anos de vida, a curva de crescimento pode mudar de</p><p>canal mudando de percentis, em um fenômeno denominado canalização. Assim,</p><p>lactentes que se encontram em percentis mais baixos da curva, mas que têm um</p><p>potencial genético para serem mais altos, fazem uma recuperação logo a partir das</p><p>primeiras semanas de vida em direção a percentis mais altos, e os com potencial</p><p>genético para serem mais baixos iniciam a mudança de canal a partir dos 6 meses.</p><p>O crescimento pós-natal pode ser dividido em três fases: uma fase de</p><p>crescimento rápido, mas também de desaceleração rápida que vai dos 2,5 anos até os</p><p>3 anos; uma fase de crescimento mais estável com uma desaceleração lenta, que vai</p><p>até o início da puberdade; e a fase puberal com o estirão caracterizado por um</p><p>crescimento rápido até atingir o pico, com desaceleração posterior até atingir a altura</p><p>adulta.</p><p>Em algumas crianças, é observado um pequeno estirão entre 7 e 8 anos de</p><p>idade, denominado estirão do meio da infância. A criança cresce em torno de 25 cm no</p><p>primeiro ano, sendo 15 cm no primeiro semestre e 10 cm no segundo. No segundo ano,</p><p>cresce de 10 a 12 cm. A partir do terceiro ano, o crescimento é entre 5 e 7 cm por ano,</p><p>de forma oscilante, mas com ligeiro decréscimo.</p><p>Como as medidas são feitas de forma espaçada durante muito tempo,</p><p>considerou-se que o crescimento ocorresse de forma contínua, mas atualmente está</p><p>bem demonstrado que ele ocorre com paradas e saltos (em inglês, saltation and stasis).</p><p>Essa observação pode parecer acadêmica, mas com frequência o pediatra pode se</p><p>deparar com períodos em que a criança não cresce e gerar alguma preocupação, tanto</p><p>na família quanto no pediatra.</p><p>Durante toda a infância, tanto a menina como o menino crescem de forma</p><p>bastante semelhante, mas, durante a puberdade, as meninas apresentam o estirão em</p><p>média 2 anos antes que os meninos, e com isso param de crescer mais cedo. Durante</p><p>o estirão puberal, o pico de velocidade de crescimento das meninas é de 8,5 cm/ano, e</p><p>o dos meninos de 9,5 cm/ano. Essa diferença no pico de velocidade, mais o aspecto de</p><p>que os meninos crescem por pelo menos mais 2 anos, explicam a diferença média das</p><p>alturas entre os homens e as mulheres em 13 cm. Esse é o valor utilizado para se</p><p>calcular o alvo parental.</p><p>Ao se avaliar se uma criança está crescendo bem ou não, é mais importante</p><p>considerar a velocidade de crescimento do que a altura atual. Como as curvas são</p><p>construídas e delimitadas com percentis 3 e 97 ou +/- dois desvios padrão, existe um</p><p>percentual de crianças normais que terão valores abaixo de 3% no caso dos percentis,</p><p>ou 2,5% no caso do desvio padrão. Dessa forma, é muito mais importante avaliar a</p><p>velocidade de crescimento.</p><p>A maneira mais adequada de avaliar a maturação é por meio da radiografia da</p><p>mão e do punho esquerdos. Não se deve radiografar as duas mãos, pois pode alterar a</p><p>imagem e distorcer a avaliação. Recomendam-se a mão e o punho esquerdos porque</p><p>tanto a avaliação com o atlas de Greulich-Pyle como o método de Tanner (TW2) foram</p><p>elaborados com radiografias desse lado.</p><p>Com o método de Greulich-Pyle, o radiologista compara a radiografia do</p><p>paciente com os modelos apresentados no atlas e avalia com qual idade se parece. O</p><p>TW2 é menos utilizado, pois emprega um procedimento mais trabalhoso, que envolve</p><p>atribuir pontos para os diferentes estágios de desenvolvimento dos ossos do punho e</p><p>da mão. Ao final, procede-se à soma dos pontos e uma tabela informa a idade provável.</p><p>De modo geral, aceita-se que a idade óssea apresenta, em relação à idade</p><p>cronológica, uma variação de +/- 2 anos. A maioria das doenças atrasa a idade óssea,</p><p>mas hipertireoidismo, obesidade e hormônios sexuais adiantam. Como o fechamento</p><p>completo das epífises indica que a pessoa parou de crescer, o que esses métodos</p><p>sugerem é o quanto ainda o paciente pode crescer.</p><p>Assim, tendo-se dois meninos de mesma idade e mesma altura, mas um com</p><p>idade atrasada e outro com idade adiantada, pode-se inferir que o menino com idade</p><p>atrasada tem maior probabilidade de atingir a idade adulta com maior altura.</p><p>Os dois problemas envolvendo baixa estatura, sem ser consequência de doença,</p><p>que o pediatra mais enfrenta ao avaliar o crescimento de seus pacientes é o de baixa</p><p>estatura familiar (ou seja, filho de pais baixos) e os maturadores lentos (que alguns</p><p>chamam de constitucional, o que parece equivocado, pois o baixo familiar também é</p><p>constitucional).</p><p>O primeiro fator que se deve considerar na avaliação do crescimento é a</p><p>influência genética. Se não houver alguma condição de saúde que interfira no</p><p>crescimento, crianças filhas de pais altos serão altos, e filhos de pais baixos serão</p><p>baixos. No entanto, essa herança não é simples e considera-se que seja uma herança</p><p>poligênica.</p><p>Dessa forma, filhos de pais de alturas médias, mas que sejam filhos de pais de</p><p>alturas díspares (um alto, outro baixo), dependendo da distribuição dos genes,</p><p>poderão ter filhos baixos e altos. Uma forma de se avaliar a variabilidade da altura dos</p><p>filhos em relação à altura dos pais é determinar o alvo parental. Esse alvo é</p><p>estabelecido calculando-se a média da altura corrigida dos pais.</p><p>Essa altura é calculada utilizando-se os 13 cm citados anteriormente. Ao avaliar</p><p>um menino, deve-se masculinizar a altura da mãe, ou seja, acrescentar 13 cm à altura</p><p>dela; se for menina, deve-se feminilizar a altura do pai, diminuindo 13 cm. Após a</p><p>soma das duas alturas resultantes, calcula-se a média.</p><p>Para determinar a variabilidade da altura dos filhos, existem diferentes</p><p>recomendações, mas a preferência é pelas de Tanner, que as propôs inicialmente. No</p><p>menino, somam-se e subtraem-se 10 cm, e nas meninas, somam-se e subtraem-se 9</p><p>cm. 95% dos filhos estarão dentro dessa variação. Ao se analisar a altura da criança</p><p>em relação ao alvo, deve-se adotar a idade óssea em vez da cronológica.</p><p>- Investigação Diagnóstica nos Casos de Baixa Estatura -</p><p>Dez por cento dos quadros de baixa estatura são de causa endócrina. A maioria</p><p>é familiar e um grande número é decorrente de doenças não endócrinas.</p><p>Consequentemente, a avaliação deve ser feita de forma criteriosa com uma anamnese</p><p>bem objetiva e um exame físico completo.</p><p>- História -</p><p>Dados sobre gestação e parto informam o que aconteceu no período intrauterino.</p><p>Como é necessário ser saudável para crescer adequadamente, a busca de sintomas ou</p><p>de um passado que aponte a presença de processos crônicos é fundamental. A</p><p>estatura dos pais deve ser aferida e não somente inquirida, uma vez que o relato desta</p><p>pode ser incorreto.</p><p>- Exame</p><p>Físico -</p><p>Os dados auxológicos podem fazer o diagnóstico. É importante que seja avaliado</p><p>se a baixa estatura efetivamente existe, se há desaceleração ou parada do crescimento.</p><p>Para isso, é essencial que a criança seja monitorada pelo pediatra em um gráfico de</p><p>crescimento ponderoestatural com o objetivo de avaliar se o seu canal de crescimento</p><p>encontra-se fora do padrão familiar.</p><p>O acompanhamento com avaliação da velocidade de crescimento é o parâmetro</p><p>mais importante no diagnóstico de uma baixa estatura. Esse acompanhamento deve</p><p>ser realizado com visitas espaçadas em, no mínimo, 6 meses, sendo que o período</p><p>ideal é entre 9 e 12 meses. Deve-se lembrar que, em uma fase pré-início de puberdade,</p><p>ocorre desaceleração fisiológica da velocidade de crescimento, a qual deve ser</p><p>identificada no intuito de se evitar exames desnecessários e tranquilizar a família.</p><p>- Exames Laboratoriais -</p><p>Sinais e sintomas clínicos específicos</p><p>podem auxiliar no diagnóstico e, por meio de</p><p>exames complementares, a causa de uma</p><p>baixa estatura pode ser elucidada e tratada.</p><p>Anemia, alergia, infecções de repetição, estado</p><p>nutricional, ritmo intestinal, desproporção</p><p>corporal, raquitismo, história social e estigmas</p><p>genéticos propiciam elucidação diagnóstica. A</p><p>idade óssea é outro parâmetro essencial no</p><p>acompanhamento e no prognóstico da</p><p>estatura adulta. Em crianças com RCCP,</p><p>atraso da maturação pode significar potencial</p><p>de recuperação estatural no fim da puberdade.</p><p>O crescimento, que se inicia desde a concepção e termina ao final da</p><p>adolescência, tem períodos variáveis de velocidade, relacionados com maior ou menor</p><p>ação hormonal nas placas de crescimento epifisário. O acompanhamento do</p><p>crescimento físico e das variações da velocidade de crescimento (VC) por meio de</p><p>gráficos específicos traz informações relevantes acerca da saúde individual e</p><p>populacional, constituindo-se em importante indicador de saúde.</p><p>O processo de crescimento físico é dinâmico e contínuo e inicia-se após a</p><p>concepção, apresentando diferentes velocidades em razão das fases de</p><p>desenvolvimento. Na fase intrauterina, a VC é muito alta (1 a 1,5 cm/semana) e, após</p><p>o nascimento, há uma desaceleração gradual, e a criança cresce 25 cm no primeiro</p><p>ano e 15 cm no segundo ano.</p><p>Entre o terceiro ano e o início da puberdade há um crescimento estável e</p><p>constante, entre 5 e 7 cm/ano. Na fase puberal ocorre novamente uma aceleração</p><p>durante um período de 2 a 3 anos (VC de 10 cm/ano) e, na fase final da puberdade,</p><p>há uma desaceleração abrupta com VC entre 1 e 1,5 cm/ano.</p><p>Fatores extrínsecos podem influenciar negativamente o crescimento em todas as</p><p>suas etapas. Agravos físicos e emocionais (privação afetiva), falta de acesso a macro e</p><p>micronutrientes equilibrados na alimentação e o sedentarismo são fatores que atuam</p><p>restringindo o alcance do potencial genético determinado desde a concepção.</p><p>O fator intrínseco mais determinante da estatura final do indivíduo é a carga</p><p>genética familiar, que pode ser estimada por meio do cálculo do alvo parental. Esse</p><p>cálculo, meramente estatístico, utiliza a altura dos pais para prever o potencial da</p><p>estatura final, não significando uma meta a ser alcançada.</p><p>A baixa estatura é definida como qualquer medida menor ou igual a -2 desvios-</p><p>padrão (-2DP) e/ou do percentil 3 (P3) para a idade e o sexo.</p><p>▪ Contudo, 3% de crianças situam-se abaixo de -2DP e são consideradas</p><p>normais.</p><p>▪ É mais provável encontrar um problema nas que estão abaixo de 3DP.</p><p>▪ A classificação da baixa estatura é definida pela história, exame físico e</p><p>auxologia.</p><p>▪ A velocidade de crescimento é o dado de maior sensibilidade para o</p><p>reconhecimento dos desvios de crescimento normal.</p><p>▪ A baixa estatura familiar é a causa mais frequente, e as doenças endócrinas</p><p>representam 10% dos problemas.</p><p>BE: baixa estatura; IC: idade cronológica; IO: idade óssea; VC: velocidade de</p><p>crescimento; SS/SI: segmento superior/segmento inferior.</p><p>As variantes normais do crescimento precisam ser observadas para que se</p><p>evitem condutas inadequadas e encaminhamentos desnecessários. Nessas variantes,</p><p>as crianças não podem ter doenças endócrinas, sistêmicas, nutricionais ou genéticas,</p><p>não foram pequenas para a idade gestacional no nascimento, têm velocidade de</p><p>crescimento e proporções corporais normais, alimentação adequada e sem problemas</p><p>psicossociais.</p><p>A baixa estatura deve ser investigada quando:</p><p>1. A história e/ou o exame físico orientam para suspeita de doenças,</p><p>principalmente na baixa estatura desproporcional ou em presença de dismorfia</p><p>2. Houver velocidade de crescimento anormal, mesmo antes de chegar à baixa</p><p>estatura</p><p>3. O canal de crescimento não estiver de acordo com o potencial genético.</p><p>4. Houver uma queda de 2 ou mais percentis na curva de acompanhamento.</p><p>O principal objetivo da avaliação de uma criança com baixa estatura é</p><p>identificar o grupo de crianças com causas patológicas. Uma avaliação mais precoce</p><p>do especialista deve ser recomendada se a velocidade de crescimento for muito lenta.</p><p>AVALIAÇÃO DO DESENVOLVIMENTO NEUROPSICOMOTOR</p><p>Os Testes de escalas são instrumentos utilizados para avaliação no DNPM em</p><p>crianças, padronizados que visa proporcionar detecção rápida e eficaz. As escalas</p><p>fornecem informações fidedignas para quantificar e qualificar os fatores de risco e</p><p>nível de atraso no desenvolvimento neuropsicomotor. Existem diversos questionários e</p><p>escalas que avaliam de diferentes formas o DNPM.</p><p>- Teste de Denver II -</p><p>No Brasil a escala mais usada é o Teste de Triagem de Desenvolvimento Denver</p><p>II, sendo também largamente utilizado em vários outros países. Tem como vantagens</p><p>avaliação rápida de 20 a 30 minutos para aplicação, pode ser usado em crianças de 0</p><p>a 6 anos, possui adaptação cultural para o Brasil, treinamento e possibilidade de</p><p>avaliação.</p><p>Possibilita a identificação e avaliação de domínios de atividade, função e</p><p>participação Classificação Internacional de Funcionalidade, Incapacidade e Saúde (CIF)</p><p>relacionados ao desenvolvimento neuropsicomotor (DNPM). Como desvantagem</p><p>precisa ser complementado por outros instrumentos devido a não ser discriminativo</p><p>até o sexto mês de vida.</p><p>Esse instrumento de avaliação permite saber no momento da aplicação do teste,</p><p>em que fase do crescimento a criança está. A performance é analisada através de 125</p><p>itens, separados em 4 ramos:</p><p>1. Pessoal –Social: aspectos da socialização da criança dentro e fora do ambiente</p><p>familiar.</p><p>2. Motora Fina –Adaptativa: coordenação olho/mão, manipulação de pequenos</p><p>objetos.</p><p>3. Linguagem: produção de som, capacidade de reconhecer, entender e usar a</p><p>linguagem.</p><p>4. Motora –Grosseira: controle motor corporal como sentar e andar.</p><p>De acordo com os resultados obtidos a resposta para esse teste pode ser:</p><p>“passou”, “falhou”, “não observado” e “recusa”; referindo-se respectivamente a quando</p><p>a criança faz o item com êxito, quando não conseguiu o item com êxito, quando não</p><p>teve oportunidade de fazer o item ou quando a criança não quis fazer o item.</p><p>Depois a criança é classificada com desenvolvimento “típico”, quando não há</p><p>atraso ou apenas um item de risco, e desenvolvimento “questionável” quando há a</p><p>partir de dois itens de risco ou mais itens de atraso. Sendo “atraso” referência a</p><p>criança não executar ou recusar a fazer tarefas já realizada por mais de 90% dos que</p><p>tem a mesma idade; e, “risco” é em relação a criança não executar ou recusar realizar</p><p>tarefas já feitas por 75 a 90% das crianças de sua idade.</p><p>Por meio dessa escala é possível determinar a Classificação Internacional de</p><p>Funcionalidade, Incapacidade e Saúde para Crianças e Jovens (CIF-CJ) comandos das</p><p>funções e estruturas corporais, exercícios e cooperação na criança.</p><p>- Peabody Developmental Motor Scale (Escala PDMS II) -</p><p>Possui 282 itens capazes de classificar habilidades motoras finas e globais de</p><p>crianças do nascimento até o 5° ano de vida. A primeira edição do instrumento foi</p><p>feita com o intuito de identificar desvios ou atrasos no desenvolvimento motor, na</p><p>versão atualizada também é possível: analisar a capacidade de movimento dos</p><p>membros de</p><p>uma criança, detectar déficits de movimentos e dificuldade em controlar</p><p>a coordenação fina e global, propor no tratamento clínico metas e objetivos para cada</p><p>criança, e acompanhar o desenvolvimento dessa criança.</p><p>A motricidade global corresponde aos grandes grupos motores do corpo, tendo</p><p>151 itens que são subdivididos em: área dos reflexos, ajustes posturais, locomoção e</p><p>manipulação de objetos.</p><p>Enquanto a escala de motricidade fina tem seus itens subdivididos em:</p><p>preensão e integração visomotora. Esses itens são julgados da seguinte forma:</p><p>- 0 quando a criança não tentar ou não consegue fazer o item;</p><p>- 1 se a criança não completa o item;</p><p>- 2 quando a criança faz uma boa execução do item.</p><p>A soma desses itens resultou numa classificação qualitativa com sete classes</p><p>variando de “Muito Bom” a “Muito Fraco”.</p><p>Os resultados são unidos em 3 controles motores:</p><p>1. quociente motor fino (QMF)</p><p>2. quociente motor grosseiro (QMG)</p><p>3. quociente motor total (QMT) que resulta dos dois anteriores.</p><p>A realização do teste dura cerca de quarenta e cinco a sessenta minutos de</p><p>acordo com a faixa etária do avaliado. A versão portuguesa PDMS-2 (no português</p><p>Escala motora do desenvolvimento de Peabody) foi validada após testes com um grupo</p><p>de 540 crianças, para verificar a equivalência psicométrica. Mostrando-se um</p><p>instrumento preciso e válido para mensurar a motricidade fina e global de crianças em</p><p>idade pré-escolar.</p><p>- Medida de Função Motora Grossa (GMFM) -</p><p>Utilizada para examinar a motricidade grossa em crianças com disfunções do</p><p>sistema neurológico e motor. Formada com a finalidade de avaliar a função motora</p><p>grossa de crianças com Paralisia Cerebral; inicialmente com 88 itens sendo diminuído</p><p>para 66 itens após um período de adaptação e conhecimento, sendo divididos em</p><p>cinco dimensões. Para avaliar o desenvolvimento da criança diante de cada item</p><p>existem notas, geradas de 0 a 3, onde:</p><p>0- A iniciativa da criança;</p><p>1- A criança iniciando o que lhe foi proposto, porém com apenas 10% do</p><p>movimento executado;</p><p>2- O movimento proposto é executado parcialmente e,</p><p>3- O movimento é realizado completamente. - Nesta avaliação são utilizadas</p><p>órteses onde o terapeuta indicará ao paciente o seu uso.</p><p>- Escala Motora Infantil de Alberta (AIMS) -</p><p>Uma escala utilizada na pesquisa científica e clínica em prática observacional a</p><p>performance motora grossa (ampla) de bebês de 0 a 18 meses, é válida e confiável para</p><p>avaliar o desenvolvimento de bebês canadenses, embora não haja uma versão</p><p>traduzida para o Brasil, já existem escores e percentis indicados para a população</p><p>Brasileira. O principal objetivo da escala é avaliar o desenvolvimento em sequência do</p><p>controle muscular, em 4 posturas:</p><p>1. Prono</p><p>2. Supino</p><p>3. Sentado</p><p>4. de Pé.</p><p>A intervenção do examinador é mínima, estimulando a criança a movimentação</p><p>espontânea e mudanças de posturas através de brinquedos. Durante a avaliação são</p><p>observados 58 itens, com critério de avaliação que varia de 0 a 58 pontos, que se</p><p>divide em (9 itens em: Supino; 21, em prono; 12 sentado; 16 em pé) a cada item</p><p>realizado pela criança o observador pontua com 01(um) escore e cada item não</p><p>observado 0 (zero) escore.</p><p>O uso da ficha de avaliação é fácil mesmo sendo em inglês, apresenta bastante</p><p>imagens ilustrativas que facilitam a leitura do examinador, o teste é realizado a partir</p><p>de um dinâmica, na qual a criança tem livre movimentação, não sendo utilizado</p><p>avaliações de reflexos, nem manipulações considerando o movimento antigravitacional</p><p>e a descarga de pés.</p><p>A AIMS é citada em estudos nacionais e internacionais, indicada pelo ministério</p><p>da saúde para uso em avaliação de triagem em bebês com riscos de desenvolver</p><p>atrasos no DNPM. Além da fácil aplicabilidade, baixo custo e para utilização em</p><p>pesquisas, acompanhamento de crianças no DNPM e utilização na rede pública.</p><p>- Bayley Scale of Infant Development – Bayley III -</p><p>É uma avaliação padronizada das habilidades mentais, motoras e linguagem de</p><p>crianças de 15 a 42 meses de vida. É composta por 326 elementos, separadas em 5</p><p>sub-escalas: cognitiva, motor grossa, motor fina, domínio da linguagem expressiva e</p><p>receptiva. A Bayley III destaca-se como uma das melhores escalas presentes na área</p><p>de avaliação do desenvolvimento infantil, passando a ser conhecida como “padrão-</p><p>ouro” por vários autores, especialmente por conter uma avaliação muito completa e</p><p>detalhada do desenvolvimento neuropsicomotor.</p><p>Em vista disso, sua utilidade como instrumento de pesquisa tem ganho uma</p><p>enorme assistência da comunidade científica para avaliações da população geral, os</p><p>grupos de risco (prematuros) e também de transtornos específicos do desenvolvimento,</p><p>tendo como exemplo o autismo. Assim, as Escalas Bayley III foram aptos de identificar</p><p>alterações em domínios próprios de crianças com distúrbios do desenvolvimento.</p><p>- Pediatric Evaluation of Disability Inventory (PEDI) -</p><p>A tradução é avaliação pediátrica do inventário de incapacidades, tem o intuito</p><p>de mensurar as capacidades funcionais e o déficit no desempenho típico infantil e</p><p>jovens com limitações funcionais.</p><p>É um instrumento de escala utilizado para avaliação em pesquisa e práticas</p><p>clínicas, para descobrir atrasos funcionais. Este teste quantifica as habilidades</p><p>infantis relacionadas a sua atividade de vida diária, assim, acompanhar a evolução e</p><p>traçar o tipo de intervenção e tratamento.</p><p>A PEDI é um questionário que através da avaliação identifica as áreas em que o</p><p>desenvolvimento da criança está atrasado em relação ao esperado para idade, a escala</p><p>avalia as habilidades funcionais de crianças com 6 meses e 7 anos e 6 meses. Pode ser</p><p>aplicada em criança mais velhas que apresenta alguma disfunção no seu</p><p>desenvolvimento.</p><p>Avalia pelo meio de depoimento dos pais e responsáveis, questionamentos da</p><p>vida diária da criança, este teste é dividido em 3 partes:</p><p>- Habilidade funcional presente da criança</p><p>- A assistência do cuidador no desempenho de atividades diárias</p><p>- As modificações no ambiente que facilita a funcionalidade da criança</p><p>O tempo para observação varia entre 30 a 40 minutos conforme agilidade do</p><p>avaliador.</p><p>A entrevista inicial é realizada apenas com os pais e duram em cerca de 60</p><p>minutos, este teste foi traduzido em português sendo ajustado para o Brasil, a</p><p>construção deste questionário foi embasado nas observações no atraso no</p><p>desenvolvimento ambiental, proposto pela OMS, e influenciado pela CIF e Limitação</p><p>Social.</p><p>O relatório final da avaliação permite indicar o foco e o tipo de tratamento,</p><p>sendo realizado precocemente que serão orientados aos pais ou responsáveis na casa</p><p>e na comunidade.</p><p>- Escala de Desenvolvimento do Comportamento da Criança (EDCC) -</p><p>A EDCC é uma escala criada para crianças da população brasileira que tem por</p><p>objetivo avaliar o desenvolvimento do comportamento de crianças de 1 a 12 meses em</p><p>ambos os sexos. Essa escala permite observar os comportamentos específicos da faixa</p><p>etária, ritmo e avalia qualitativamente desenvolvimento de forma padronizada e segura.</p><p>Esta escala possui fácil aplicação e avaliação, realizado através de uma ficha de</p><p>anamnese por profissionais de diferentes especialidades, com o objetivo de buscar</p><p>estratégias de intervenção precoce sempre que os desenvolvimentos relacionados a</p><p>motricidade fina e ampla, linguagem e na área pessoal-social demostrarem um ritmo</p><p>abaixo do esperado para sua idade.</p><p>A escala analisa sessenta e quatro comportamentos que podem ser notados no</p><p>primeiro ano de vida. Fazem parte de sua classificação; o comportamento motor axial</p><p>e apendicular, espontâneo e estimulado, e o comportamento atividade; não</p><p>comunicativo e comunicativo.</p><p>O processo de avaliação o profissional utiliza as seguintes considerações com</p><p>relação ao ritmo de desenvolvimento do comportamento:</p><p>- Excelente, quando o resultado for “+” onde aparecem (A), normalizam (N) e</p><p>estabilizam (E);</p><p>- Bom, quando o resultado for “+” onde aparecem (N), estabilizam (E) e “-</p><p>em comportamentos que aparecem (A);</p><p>- Regular, quando o resultado do</p><p>comportamento que normalizam for (N) tanto “+” quanto</p><p>“-</p><p>”, “+” em comportamentos que estabilizam(E), e “-” em comportamentos (A);</p><p>- De risco, quando o resultado do comportamento for “+” apenas em</p><p>comportamentos que estabilizam(E), e “-” em comportamentos (A) e normalizam (N);</p><p>- Com atraso, quando o resultado do comportamento for “-</p><p>” em comportamentos (A), normalizam(N) e estabilizam (E).</p><p>Dentre estes, o DENVER II e o AIMS são as escalas mais utilizadas para a</p><p>avaliação. Ambos são testes de triagem de atraso no desenvolvimento, de baixo custo,</p><p>de fácil aplicação e possui manual detalhado. Na literatura, é possível encontrar</p><p>diversas escalas de avaliação. Cada escala possui uma característica diferente, com</p><p>faixa etária, forma de avaliação, mensuração e amostra de validação diferentes.</p><p>ou alergia à proteína de leite de vaca. Alguns</p><p>pesquisadores acreditam que o choro excessivo possa ser uma manifestação precoce</p><p>de episódios de enxaquecas.</p><p>Os bebês apresentam vários sinais para exteriorizar suas necessidades e para</p><p>obter a atenção de um cuidador. Esses comportamentos aumentam progressivamente</p><p>em intensidade em muitos bebês, e vão desde mudanças na respiração e na cor</p><p>passando por pistas posturais e de movimento, até vocalizações calmas. Essas pistas</p><p>pré-choro, se não forem atendidas, podem levar a um choro ativo.</p><p>Alguns lactentes podem começar diretamente a chorar, talvez com base em</p><p>temperamento; esses bebês podem não ser consolados facilmente e podem ter</p><p>problemas de alimentação como recusa de mamadas. Questões de integração</p><p>sensorial também podem estar envolvidas, desde a criança ser mais responsiva até</p><p>apresentar privações sensoriais.</p><p>A conduta do choro/inquietação deve incluir orientar os cuidadores sobre pistas</p><p>pré-choro e respostas ao sinal para a alimentação de maneira descontraída e calma.</p><p>Se a hiperestimulação sensorial é um fator, a criação de um ambiente calmo pode</p><p>ajudar, assim como o uso de cueiros.</p><p>Na ausência de estimulação sensorial, o contato pele a pele entre a mãe e o bebê</p><p>e o ato de colocar a criança no colo podem ser benéficos. Em todas as situações, a</p><p>garantia de que esse fenômeno é normal e transitório, com apenas 5% dos lactentes</p><p>persistindo além dos 3 meses de idade, ajuda a família a se adaptar.</p><p>O significado emocional de qualquer experiência depende tanto do</p><p>temperamento individual do bebê quanto das respostas dos pais (Tabela 6- 1);</p><p>horários de alimentação diferentes produzem reações diferentes. A fome aumenta a</p><p>tensão; quando a sensação de urgência atinge seu pico, a criança chora, a mãe oferece</p><p>o peito ou a mamadeira e a tensão se dissipa.</p><p>Lactentes alimentados “de forma imediata” consistentemente experimentam esta</p><p>ligação entre sua angústia, a chegada dos pais e o alívio da fome. A maioria dos bebês</p><p>alimentados com uma programação fixa rapidamente adapta seu ciclo de fome à</p><p>programação. Aqueles que não podem por serem de temperamento propenso a ritmos</p><p>biológicos irregulares passam por períodos de fome não aliviados, bem como mamadas</p><p>indesejadas quando já estão satisfeitos.</p><p>Do mesmo modo, bebês que são alimentados de acordo com a conveniência dos</p><p>pais, sem a atenção para as pistas de fome que o bebê dá, nem a alimentação em um</p><p>horário fixo, podem não enfrentar de maneira consistente a alimentação como a</p><p>redução prazerosa da tensão. Bebês com desregulação precoce muitas vezes</p><p>demonstram um aumento da irritabilidade e instabilidade fisiológica (cospem,</p><p>apresentam episódios de diarreia, ganho de peso), bem como problemas</p><p>comportamentais no futuro.</p><p>- Implicações para Pais e Pediatras -</p><p>O sucesso ou fracasso em estabelecer ciclos de alimentação e sono determina os</p><p>sentimentos de eficácia dos pais. Quando tudo vai bem, a ansiedade e ambivalência</p><p>dos pais, bem como a sensação de esgotamento das primeiras semanas, diminuem.</p><p>Problemas do bebê (cólicas) ou conflitos familiares vão evitar que isso ocorra.</p><p>Com a recuperação física após o parto e a normalização hormonal, a depressão</p><p>pós-parto leve que afeta muitas mães diminui. Se a mãe continua a sentir tristeza,</p><p>opressão e ansiedade, a possibilidade de depressão pós-parto moderada a grave,</p><p>encontrada em 10% a 15% das mulheres após o parto, precisa ser considerada.</p><p>Uma grande depressão que surge durante a gravidez ou no período pós-parto</p><p>ameaça a relação mãe-filho e é um fator de risco para problemas cognitivos e</p><p>comportamentais tardios. O pediatra pode ser o primeiro profissional a diagnosticar a</p><p>mãe deprimida e deve ser um instrumento para ajudá-la na busca de tratamento.</p><p>IDADE 2-6 MESES</p><p>Por volta dos 2 meses de idade, o surgimento de sorrisos voluntários (sociais) e o</p><p>aumento do contato visual marcam uma mudança na relação pais-filhos, aumentando</p><p>a sensação de ser amado reciprocamente pelos pais. Durante os próximos meses, a</p><p>amplitude do controle motor/social e o envolvimento cognitivo da criança aumentam</p><p>significativamente. Regulação mútua assume a forma de intercâmbios sociais</p><p>complexos, resultando em forte apego e prazer mútuos. Rotinas são estabelecidas. Os</p><p>pais ficam menos cansados.</p><p>- Desenvolvimento Físico -</p><p>Entre 3 e 4 meses de idade, a taxa de crescimento diminui para cerca de 20</p><p>g/dia. Por volta dos 4 meses de idade, o peso ao nascer dobra. Os reflexos iniciais que</p><p>limitavam os movimentos voluntários retrocedem. O desaparecimento do reflexo tônico</p><p>assimétrico do pescoço libera os lactentes para começar a examinar objetos na linha</p><p>média e manipulá-los com as duas mãos.</p><p>A redução do reflexo da garra inicial possibilita que o bebê segure e solte objetos</p><p>voluntariamente. Um novo objeto pode provocar uma busca proposital, embora</p><p>ineficiente. A qualidade dos movimentos espontâneos também muda, de movimentos</p><p>contorcidos maiores para movimentos circulares menores, que têm sido descritos</p><p>como “irrequietos.” Movimentos irrequietos anormais ou ausentes podem constituir</p><p>um fator de risco para anormalidades neurológicas tardias.</p><p>O aumento do controle de flexão do tronco possibilita o rolamento intencional.</p><p>Como podem manter a cabeça firme enquanto sentadas, o lactentes podem olhar</p><p>através dos objetos em vez de apenas olhar para esses, abrindo uma nova gama visual.</p><p>Podem começar a se alimentar com uma colher. Ao mesmo tempo, a maturação do</p><p>sistema visual possibilita uma percepção maior da profundidade.</p><p>Nesse período, os bebês alcançam uma regulação estável e regular dos ciclos de</p><p>sono-vigília. As necessidades totais de sono são aproximadamente de 14 a 16 h/24 h,</p><p>com cerca de 9 a 10 horas concentradas à noite e 2 cochilos/dia. Aproximadamente</p><p>70% dos lactentes dormem por um período de 6 a 8 horas aos 6 meses de idade).</p><p>Entre 4 e 6 meses, o eletroencefalograma durante o sono demonstra um padrão</p><p>maduro, com demarcação do sono de movimento rápido dos olhos (REM) e dos quatro</p><p>estágios do sono de movimento não rápido dos olhos. O ciclo do sono permanece mais</p><p>curto que o de adultos (50-60 min versus aproximadamente 90 min). Como resultado,</p><p>as crianças despertam para o sono leve ou despertam frequentemente durante a noite,</p><p>o que leva a problemas comportamentais do sono</p><p>- Desenvolvimento Cognitivo -</p><p>O efeito geral desse desenvolvimento é uma mudança qualitativa. Aos 4 meses</p><p>de idade, os lactentes são descritos como em um período de “incubação” social, cada</p><p>vez mais interessados em um mundo mais amplo. Durante a alimentação, os bebês</p><p>não se concentram exclusivamente na mãe, mas se distraem. Nos braços da mãe, o</p><p>lactente pode, literalmente, virar-se, preferindo estar virado para fora.</p><p>Os bebês dessa idade também exploram seus próprios corpos, olhando</p><p>fixamente para suas mãos, vocalizando, soprando bolhas, tocando suas orelhas,</p><p>bochechas e genitais. Essas explorações representam uma fase inicial da compreensão</p><p>da causa e efeito já que os lactentes aprendem que os movimentos musculares</p><p>voluntários resultam sensações táteis e visuais previsíveis além de desempenharem</p><p>um papel no surgimento de um senso de “eu”, separado da mãe.</p><p>Esse é o primeiro estágio do desenvolvimento da personalidade. Bebês podem</p><p>começar a associar certas sensações por meio da repetição frequente. A sensação</p><p>proprioceptiva de segurar a mão e mexer os dedos sempre acompanha a visão dos</p><p>dedos em movimento. Tais sensações estão constantemente ligadas e são</p><p>reprodutíveis de acordo com a vontade.</p><p>Em contraste, as sensações que estão relacionadas com o “outro” ocorrem com</p><p>menos regularidade e em combinações variadas. O som, cheiro e a sensação da mãe</p><p>às vezes aparecem prontamente em resposta ao choro, mas às vezes não. A satisfação</p><p>das necessidade pela mãe ou por outro adulto amoroso continua a processo de vínculo</p><p>mãe-bebê.</p><p>- Desenvolvimento Emocional e Comunicação -</p><p>Os bebês interagem com crescente sofisticação e alcance. As emoções primárias</p><p>de raiva, alegria, interesse, medo, nojo e surpresa aparecem em contextos apropriados</p><p>na</p><p>forma de expressões faciais distintas. Quando frente a frente, o lactente e um</p><p>adulto de confiança podem combinar expressões afetivas (sorriso ou surpresa) cerca</p><p>de 30% do tempo.</p><p>Jogos de iniciação (cantar, jogos de mão) aumentam o desenvolvimento social. O</p><p>comportamento frente a frente revela a capacidade do bebê de compartilhar estados</p><p>emocionais, o primeiro passo no desenvolvimento da comunicação. Os bebês de pais</p><p>deprimidos apresentam um padrão diferente, despendendo menos tempo em</p><p>movimentos coordenados com os pais e fazendo menos esforços para se relacionar.</p><p>Em vez de raiva e tristeza, demonstram perda de energia quando os pais continuam</p><p>não disponíveis.</p><p>- Implicações para Pais e Pediatras -</p><p>A maturação motora e sensorial torna lactentes de 3 a 6 meses seres</p><p>emocionantes e interativos. Alguns pais interpretam o ato de seus bebês de 4 meses</p><p>de idade de girar a cabeça para o outro lado como uma rejeição, secretamente</p><p>temendo que seus filhos não o amem.</p><p>Para a maioria dos pais, este é um período feliz, e eles animadamente relatam</p><p>que podem manter conversas com seus filhos, revezando a vocalização e a escuta. Os</p><p>pediatras compartilham o prazer, enquanto os bebês balbuciam, fazem contato visual</p><p>e se movem ritmicamente. Os bebês que não apresentam essa linguagem e</p><p>movimentos recíprocos estão em risco para transtornos do espectro autista.</p><p>Se essa consulta médica não é alegre e descontraída, causas como estresse</p><p>social, disfunção familiar, doença mental dos pais ou problemas no relacionamento</p><p>bebê-pais devem ser consideradas. Os pais devem ter a certeza de que suas respostas</p><p>às necessidades emocionais de um lactente não tornam seu filho mimado. Vacinar e</p><p>coletar sangue enquanto a criança está sentada no colo dos pais ou amamentando no</p><p>peito aumenta a tolerância à dor.</p><p>6-12 MESES DE IDADE</p><p>Com a conquista da posição sentada, as crianças de 6 a 12 meses de idade</p><p>adquirem maior mobilidade e novas habilidades para explorar o mundo a seu redor, e</p><p>demonstram avanços na compreensão e comunicação cognitiva, com novas tensões ao</p><p>redor de temas como apego e separação. Os bebês desenvolvem vontades e intenções,</p><p>características que a maioria dos pais considera bem-vindas, mas ainda representam</p><p>um desafio para gerenciar.</p><p>- Desenvolvimento Físico -</p><p>O crescimento desacelera ainda mais. Por volta do primeiro aniversário, o peso</p><p>do nascimento triplicou, o comprimento cresceu em 50% e o perímetro cefálico</p><p>aumentou 10 cm. A capacidade de se sentar sem apoio (6-7 meses) e de girar ao</p><p>sentar-se (cerca de 9-10 meses) proporciona um aumento de oportunidades para</p><p>manipular vários objetos ao mesmo tempo e de experimentar com novas combinações</p><p>de objetos.</p><p>Essas descobertas são auxiliadas pelo surgimento dos movimentos de garra</p><p>entre o polegar e o dedo (8-9 meses) e de pinça pura aos 12 meses. A liberação</p><p>voluntária surge aos 9 meses. Muitos bebês começam a engatinhar e puxar para ficar</p><p>em pé por volta dos 8 meses. Algumas ficam em pé com 1 ano de idade. As conquistas</p><p>motoras se relacionam com o aumento da mielinização e com o crescimento cerebelar.</p><p>Essas habilidades motoras expandem a amplitude exploratória e criam novos</p><p>perigos físicos, bem como oportunidades de aprendizado. A erupção dentária ocorre,</p><p>geralmente começando pelos incisivos centrais inferiores. O desenvolvimento dos</p><p>dentes reflete a maturação esquelética e idade óssea, apesar de haver uma ampla</p><p>variação individual.</p><p>- Desenvolvimento Cognitivo -</p><p>O bebê de 6 meses de idade descobriu suas mãos e logo aprenderá a manipular</p><p>objetos. No início, tudo é levado à boca. Com o tempo, novos objetos são apanhados,</p><p>examinados, passados de mão em mão, batidos, derrubados para, em seguida, serem</p><p>levados à boca. Cada ação representa uma ideia não verbal sobre a utilidade dos</p><p>objetos (nos termos de Piaget, um esquema).</p><p>A complexidade da brincadeira de um bebê, quantos esquemas diferentes são</p><p>exercidos, é um indicador útil do desenvolvimento cognitivo nessa idade. O prazer, a</p><p>persistência e a energia com a qual os lactentes enfrentam esses desafios sugerem a</p><p>existência de um impulso intrínseco ou uma motivação para o domínio de habilidades.</p><p>O comportamento para o domínio de habilidades motoras ocorre quando os bebês se</p><p>sentem seguros; aqueles com relacionamentos menos seguros demonstram limitações</p><p>na experimentação e menor competência.</p><p>Um marco importante é a conquista aos 9 meses da permanência do objeto</p><p>(constância), o entendimento de que os objetos continuam a existir, mesmo quando</p><p>não são vistos. Dos 4 aos 7 meses de vida, os bebês olham para baixo à procura de</p><p>uma bola que caiu, mas rapidamente desistem se não a encontrarem. Com a</p><p>constância do objeto, os lactentes persistem na busca. Eles vão encontrar objetos</p><p>escondidos sob um pano ou atrás do examinador. Brincar de esconder traz prazer</p><p>ilimitado na medida em que o bebê magicamente traz de volta o outro jogador. Eventos</p><p>parecem ocorrer como resultado das próprias atividades da criança.</p><p>- Desenvolvimento Emocional -</p><p>O advento da permanência do objeto corresponde a mudanças qualitativas no</p><p>desenvolvimento social e da comunicação. Bebês olham para trás e para a frente entre</p><p>um estranho que se aproxima e um dos pais, e pode agarrarse ou chorar</p><p>ansiosamente, demonstrando ansiedade em relação ao estranho. Separações muitas</p><p>vezes tornam-se mais difíceis. Os bebês que dormem durante a noite por meses</p><p>começam a despertar regularmente e chorar, como se lembrassem de que os pais</p><p>estão no quarto ao lado.</p><p>Uma nova demanda por autonomia também emerge. Ganho de peso nessa idade</p><p>muitas vezes reflete uma luta entre a independência emergente de um lactente e do</p><p>controle dos pais para a situação alimentar. O uso de duas colheres para a</p><p>alimentação (uma para a criança e outra para o pai/a mãe), alimentos que podem ser</p><p>ingeridos com as mãos e uma cadeira alta com mesa de bandeja podem evitar</p><p>possíveis problemas. Birras fazem sua primeira aparição à medida que os impulsos</p><p>por autonomia e domínio entram em conflito com o controle dos pais e as habilidades</p><p>ainda limitadas dos bebês.</p><p>- Comunicação -</p><p>Lactentes com 7 meses de idade são adeptos da comunicação não verbal,</p><p>expressando uma variedade de emoções e de resposta com tons vocais e expressões</p><p>faciais. Aos 9 meses de idade, os bebês se tornam conscientes de que as emoções</p><p>podem ser compartilhadas entre as pessoas; eles entregam seus brinquedos a seus</p><p>pais como maneira de compartilhar seus sentimentos felizes.</p><p>Entre 8 e 10 meses de idade, o balbuciar assume uma nova complexidade, com</p><p>sons multissilábicos (“ba-da-ma”); bebês podem discriminar entre idiomas. Bebês em</p><p>casas bilíngues aprendem as características e as regras que governam dois idiomas</p><p>diferentes. A interação social (adultos atentos revezando a vocalização com a criança)</p><p>influencia profundamente a aquisição e a produção de novos sons.</p><p>A primeira palavra verdadeira (i.e., um som utilizado de modo consistente para</p><p>se referir a um objeto ou uma pessoa específica) aparece junto com a descoberta pela</p><p>criança da permanência do objeto. Livros de imagens oferecem, então, um contexto</p><p>ideal para a aquisição da linguagem verbal.</p><p>Com o uso de um livro conhecido como foco compartilhado de atenção, pai/mãe</p><p>e filho se envolvem em ciclos repetidos de apontar e dar nomes, com elaboração e</p><p>reforços pelo pai/mãe. O acréscimo da linguagem de sinais pode apoiar o</p><p>desenvolvimento infantil, reforçando simultaneamente a comunicação mãe-bebê.</p><p>- Implicações para Pais e Pediatras -</p><p>Com a reorganização do desenvolvimento que ocorre por volta dos 9 meses de</p><p>idade, as questões de alimentação e do sono ressurgem. Pediatras podem preparar os</p><p>pais na consulta dos 6 meses para que tais problemas possam ser entendidos como</p><p>resultado de progresso de desenvolvimento e não de regressão. Os pais devem ser</p><p>encorajados a planejar com antecedência separações necessárias e inevitáveis (p. ex.,</p><p>babá, creche), que podem ser facilitadas com preparações de rotina.</p><p>Embora controversa, a estabilidade que vem com o trabalho de ambos os pais</p><p>pode ser benéfica</p><p>para os resultados sociais emocionais de longo prazo. A introdução</p><p>de um objeto transicional pode permitir que a criança obtenha autoconforto durante a</p><p>ausência dos pais. O objeto não pode ter potencial de asfixia ou estrangulamento.</p><p>A desconfiança de bebês com estranhos muitas vezes dificulta o exame aos 9</p><p>meses, especialmente se o lactente é temperamentalmente propenso a reagir</p><p>negativamente contra situações desconhecidas. Inicialmente, o pediatra deve evitar o</p><p>contato visual direto com o bebê. Despender tempo conversando com os pais e</p><p>oferecer um pequeno brinquedo lavável para a criança serão uma garantia de maior</p><p>cooperação. O exame pode ser feito no colo dos pais quando viável.</p><p>SEGUNDO ANO</p><p>A recente descoberta da atividade de caminhar pela criança pequena permite</p><p>sua separação e independência; no entanto, ela continua a precisar de um vínculo</p><p>seguro com os pais. Com aproximadamente 18 meses de idade, a emergência do</p><p>pensamento simbólico e da linguagem causa uma reorganização do comportamento,</p><p>com implicações em muitos domínios do desenvolvimento.</p><p>IDADE DE 12-18 MESES</p><p>- Desenvolvimento Físico -</p><p>A criança pequena que começou a andar continua a experimentar um</p><p>considerável crescimento do cérebro e mielinização no 2° ano, resultando em um</p><p>aumento na circunferência da cabeça de 2 cm ao longo do ano. As crianças pequenas</p><p>têm pernas relativamente curtas e tronco curto, com uma lordose lombar exagerada e</p><p>abdome abaulado. O crescimento em comprimento continua a uma velocidade</p><p>contínua.</p><p>A maioria das crianças começa a andar independentemente por volta dos 12-15</p><p>meses de idade. Começar a caminhar precocemente não está associado a um</p><p>desenvolvimento avançado em outros domínios.</p><p>Bebês inicialmente caminham balançando-se com uma marcha de base ampla</p><p>com os joelhos dobrados e os braços flexionados na altura do cotovelo; todo o tronco</p><p>roda com cada passada; os dedos dos pés podem apontar para dentro ou para fora, e</p><p>os pés alcançam o chão achatados. A aparência é de genuvaro (pernas arqueadas).</p><p>Um refinamento subsequente leva a maior firmeza e mais eficiência de energia.</p><p>Após vários meses de prática, o centro de gravidade desvia-se para trás e o</p><p>tronco se estabiliza, enquanto os joelhos estendem-se e os braços balançam-se ao lado</p><p>do corpo para manter o equilíbrio. Os pés são mantidos em melhor alinhamento e a</p><p>criança é capaz de parar, girar e se inclinar sem tropeçar.</p><p>- Desenvolvimento Cognitivo -</p><p>A exploração do ambiente aumenta em paralelo com a melhora na destreza</p><p>(apanhar, agarrar, liberar) e na mobilidade. O aprendizado segue os preceitos do</p><p>estágio sensório-motor de Piaget. As crianças pequenas manipulam os objetos de</p><p>maneiras novas para criar efeitos interessantes, como empilhar blocos ou colocar</p><p>coisas dentro da unidade de DVD de um computador.</p><p>Os objetos que são usados como brinquedo também apresentam maior</p><p>probabilidade de serem usados para os seus propósitos apropriados (pentes para o</p><p>cabelo, copos para beber). A imitação dos pais e de irmãos mais velhos ou de outras</p><p>crianças é um modo importante de aprendizado. O jogo de faz de conta (simbólico)</p><p>centraliza-se no próprio corpo da criança (fingir que está bebendo em um copo vazio).</p><p>- Desenvolvimento Emocional -</p><p>Próximo ao marco de desenvolvimento da marcha inicial, os bebês podem estar</p><p>mais irritados. Uma vez iniciado o andar, o seu humor predominante muda de</p><p>maneira acentuada. Os lactentes que começam a andar são descritos como</p><p>“intoxicados” ou “excitados” com sua nova capacidade e com o poder de controlar a</p><p>distância entre eles próprios e seus pais.</p><p>As crianças pequenas e exploradoras orbitam em torno dos seus pais,</p><p>movimentando-se para longe deles e, em seguida, retornando para um toque</p><p>tranquilizador antes de se mover novamente. Uma criança com um vínculo seguro</p><p>usará sua mãe (ou seu pai) como uma base segura da qual começará a explorar</p><p>independentemente. Orgulhoso de suas conquistas, o bebê ilustra o estágio de</p><p>autonomia e separação de Erickson. A criança que está começando a andar e que é</p><p>excessivamente controlada e desencorajada de uma exploração ativa sentirá dúvidas,</p><p>vergonha, raiva e insegurança.</p><p>Todas as crianças experimentarão um tipo de pirraça, refletindo sua</p><p>incapacidade em esperar pela gratificação, suprimir ou desviar a raiva para outros</p><p>objetos ou comunicar verbalmente seus estados emocionais. A qualidade do</p><p>relacionamento mãe/pai-criança pode moderar os efeitos negativos dos arranjos dos</p><p>cuidados infantis quando os pais trabalham.</p><p>- Desenvolvimento Linguístico -</p><p>A linguagem receptiva precede a linguagem expressiva. No período em que</p><p>pronunciam suas primeiras palavras, por volta dos 12 meses de idade, as crianças já</p><p>respondem apropriadamente a várias declarações simples como “não”, “tchau” e “me</p><p>dá”. Por volta dos 15 meses, a criança comumente aponta para as principais partes do</p><p>seu corpo e usa 4 a 6 palavras espontânea e corretamente. As crianças que estão</p><p>começando a andar também apreciam um palavreado polissilábico, mas não ficam</p><p>perturbadas quando ninguém as entende. A comunicação da maioria dos desejos e</p><p>ideias continua a ser não verbal.</p><p>- Implicações para Pais e Pediatras -</p><p>Os pais que não conseguem se recordar de nenhum ponto importante de</p><p>referência tendem a lembrar-se quando a sua criança começou a caminhar, talvez em</p><p>razão da significância simbólica da caminhada como um ato de independência e/ou</p><p>por causa das novas exigências que uma criança que está começando a andar impõe a</p><p>seus pais. Todas as crianças que estão começando a andar devem ser incentivadas a</p><p>explorarem seu meio ambiente; a capacidade de uma criança de andar para longe da</p><p>linha de visão também aumenta os riscos de lesões e a necessidade de supervisão.</p><p>No contexto do consultório, muitas crianças que estão começando a andar ficam</p><p>confortáveis explorando a sala de exames, mas se agarram aos pais com o estresse do</p><p>exame. Realizar a maior parte do exame físico no colo da mãe ou do pai pode ajudar a</p><p>apaziguar os medos de separação.</p><p>As crianças que se tornam mais e não menos estressadas nos braços de seus</p><p>pais ou que evitam seus pais em momentos de estresse podem ter uma insegurança</p><p>ligada ao vínculo. Crianças pequenas que, quando perturbadas, voltam-se para</p><p>estranhos em vez de buscar o conforto dos pais são particularmente preocupantes.</p><p>As crianças criadas em ambientes estressantes e “tóxicos” têm maior</p><p>vulnerabilidade a doença. Os conflitos entre a independência e a segurança</p><p>manifestam-se em questões de disciplina, ataques temperamentais, treinamento de</p><p>toalete e mudanças no comportamento alimentar. Os pais devem ser orientados sobre</p><p>tais assuntos dentro da estrutura do desenvolvimento normal.</p><p>Os pais podem expressar preocupações quanto a uma redução na ingesta</p><p>alimentar à medida que o crescimento desacelera. O gráfico de crescimento deve</p><p>tranquilizá-los. A maioria das crianças ainda tira dois cochilos durante o dia, apesar</p><p>de sua duração diminuir progressivamente.</p><p>IDADE 18-24 MESES</p><p>- Desenvolvimento Motor -</p><p>O desenvolvimento motor durante esse período é refletido em melhorias no</p><p>equilíbrio e na agilidade e na emergência da corrida e da subida de escadas. A altura e</p><p>o peso aumentam em uma velocidade estável durante esse ano, com um ganho de 12</p><p>cm (5 pol.) e de 2 kg (5 lb).</p><p>Por volta dos 24 meses, as crianças estão aproximadamente na metade de sua</p><p>altura final de adulto. O crescimento cefálico é ligeiramente lento. Oitenta e cinco por</p><p>cento da circunferência cefálica do adulto é atingido por volta de 2 anos de idade, com</p><p>apenas um ganho adicional de 5 cm ao longo dos próximos anos.</p><p>- Desenvolvimento Cognitivo -</p><p>Com aproximadamente 18 meses de idade, várias alterações cognitivas</p><p>coalescem, marcando a conclusão do período sensório-motor. Essas podem ser</p><p>observadas durante uma brincadeira iniciada pela própria criança. A permanência do</p><p>objeto está firmemente estabelecida; as crianças pequenas antecipam aonde um objeto</p><p>chegará, mesmo quando o objeto não estava visível ao ser movido.</p><p>A causa e o efeito são mais bem compreendidos,</p><p>e as crianças pequenas</p><p>demonstram flexibilidade na solução de problemas (p. ex., usando uma varinha para</p><p>atingir um brinquedo que está fora do alcance, ou descobrindo como dar corda em um</p><p>brinquedo mecânico).</p><p>A transformação simbólica em jogo não está mais ligada ao próprio corpo da</p><p>criança pequena, de modo que uma boneca pode ser “alimentada” utilizando um prato</p><p>vazio. Como a reorganização que ocorre aos 9 meses, as alterações cognitivas aos 18</p><p>meses se correlacionam com alterações importantes nos domínios emocional e</p><p>linguístico.</p><p>- Desenvolvimento Emocional -</p><p>A relativa independência dos seis meses anteriores frequentemente dá lugar a</p><p>um maior apego por volta dos 18 meses. Esse estágio, frequentemente descrito como</p><p>“restabelecimento de laços”, pode ser uma reação à crescente percepção da</p><p>possibilidade de uma separação. Muitos pais relatam que não podem ir a lugar algum</p><p>sem que a criança pequena se segure neles.</p><p>A ansiedade de separação se manifestará no momento de dormir. Muitas</p><p>crianças usam um cobertor ou um brinquedo de pelúcia como um objeto de transição,</p><p>que funciona como a presença simbólica da mãe/pai ausentes. O objeto de transição</p><p>permanece importante até que a transição para o pensamento simbólico tenha sido</p><p>concluída e a presença simbólica da mãe/pai tenha sido completamente internalizada.</p><p>Apesar do apego à mãe/ao pai, o uso do “não” pela criança é um modo de</p><p>declarar sua independência. As diferenças individuais em temperamento, tanto da</p><p>criança quanto dos pais, exercem um papel essencial na determinação do equilíbrio do</p><p>conflito versus cooperação no relacionamento pais-criança. Emerge uma linguagem</p><p>eficaz, os conflitos se tornam menos frequentes.</p><p>A percepção de autoconsciência e os padrões internalizados de comportamento</p><p>aparecem primeiramente nessa idade. As crianças que estão começando a andar ao</p><p>olhar, pela primeira vez, em um espelho tentarão tocar sua própria face, em vez da</p><p>imagem no espelho se notarem algo estranho com seu nariz. Elas começam a</p><p>reconhecer quando os brinquedos estão quebrados e podem entregá-los aos pais para</p><p>que os consertem.</p><p>A linguagem torna-se um meio de controle dos impulsos, do raciocínio precoce e</p><p>da conexão entre ideias. Quando tentadas a tocar algum objeto proibido, podem dizer</p><p>a si mesmos “não, não”. Este é o início da formação de uma consciência. O fato de</p><p>frequentemente irem em frente e tocarem o objeto de qualquer maneira demonstra a</p><p>relativa fragilidade das inibições internalizadas nesse estágio.</p><p>- Desenvolvimento Linguístico -</p><p>Talvez o desenvolvimento mais dramático nesse período seja o linguístico.</p><p>Rotular os objetos coincide com o advento do pensamento simbólico. Após a percepção</p><p>de que as palavras podem dar significado a coisas, o vocabulário de uma criança salta</p><p>de 10 a 15 palavras aos 18 meses para entre 50 e 100 aos 2 anos.</p><p>Após adquirir um vocabulário de aproximadamente 50 palavras, as crianças</p><p>pequenas começam a combinálas para construir pequenas sentenças, o começo da</p><p>gramática. Nesse estágio, as crianças pequenas compreendem ordens em duas etapas,</p><p>como “Me dê a bola e depois pegue os seus sapatos.”</p><p>A linguagem também proporciona à criança pequena um sentido de controle de</p><p>seu ambiente como em “boa noite” ou “tchau”. A urgência da linguagem verbal marca</p><p>o final do período sensório-motor. À medida que a criança pequena aprende a usar</p><p>símbolos para expressar ideias e resolver problemas, a necessidade da cognição com</p><p>base na sensação direta e manipulação motora desvanece-se.</p><p>- Implicações para Pais e Pediatras -</p><p>Com o aumento da mobilidade da criança, os limites físicos de suas explorações</p><p>começam a ficar menos eficazes; as palavras se tornam cada vez mais importantes</p><p>para o controle do comportamento, assim como para a cognição. As crianças com um</p><p>retardo na aquisição da linguagem frequentemente têm mais distúrbios de</p><p>comportamento e frustrações por causa de problemas com a comunicação.</p><p>O desenvolvimento da linguagem é facilitado quando os pais e cuidadores usam</p><p>sentenças claras e simples; fazem perguntas; e respondem às sentenças incompletas</p><p>das crianças e à comunicação por gestos com as palavras apropriadas.</p><p>Ver TV, assim como deixá-la ligada como um ruído de fundo, diminui a</p><p>interação verbal entre mãe/pai e criança, enquanto olhar livros com gravuras e</p><p>envolver a criança em conversações estimula desenvolvimento da linguagem.</p><p>No contexto do consultório, determinados procedimentos podem diminuir a</p><p>ansiedade da criança com estranhos. Evite o contato direto com os olhos inicialmente.</p><p>Realize o máximo possível do exame físico com a criança no colo dos pais. Os</p><p>pediatras podem ajudar os pais a compreenderem o ressurgimento de problemas com</p><p>a separação e o aparecimento de problemas com a separação e o surgimento de um</p><p>cobertor ou um ursinho de pelúcia muito estimado como um fenômeno do</p><p>desenvolvimento.</p><p>Os pais precisam compreender a importância da separação. Em vez de limitar os</p><p>movimentos, os pais devem colocar as crianças pequenas em ambientes seguros ou</p><p>substituir uma atividade por outra. Métodos de disciplina, incluindo os castigos</p><p>corporais, devem ser discutidos; alternativas eficazes geralmente serão apreciadas.</p><p>Ajudar os pais a compreenderem e se adaptarem aos estilos de temperamento</p><p>diferentes de suas crianças pode constituir uma intervenção importante. O</p><p>desenvolvimento de rotinas cotidianas é útil para todas as crianças nessa idade.</p><p>Rigidez nessas rotinas reflete necessidade de domínio sobre ambiente em mutação.</p><p>RESUMO:</p><p>Quanto às aquisições motoras, reconhece-se no recém-nascido um padrão</p><p>motor muito imaturo, com a presença do reflexo tônico cervical assimétrico, que lhe</p><p>confere uma postura assimétrica, com predomínio do tônus flexor nos membros e</p><p>intensa hipotonia na musculatura paravertebral.</p><p>Seus movimentos são, geralmente, reflexos, controlados por partes primitivas do</p><p>cérebro. Assim, reflexos como sucção, preensão palmar, plantar e da marcha passarão</p><p>em poucos meses a ser atividades voluntárias. Outros, como o de Moro e o tônico</p><p>cervical assimétrico, desaparecerão em breve, sendo que, dentro do padrão de</p><p>desenvolvimento normal, não devem persistir no 2º semestre de vida.</p><p>Continuando a evolução do sistema motor, durante os primeiros meses, há uma</p><p>diminuição progressiva do tônus flexor e substituição pelo padrão extensor. Esse</p><p>amadurecimento se faz na direção craniocaudal, sendo o quadril e os membros</p><p>inferiores os últimos a adquiri-lo.</p><p>A partir do 2º semestre, não ocorre mais predomínio de padrão flexor ou</p><p>extensor, e assim, a criança, por meio de alternância entre os tônus, consegue,</p><p>primeiramente, rolar e, posteriormente, já tendo dissociado os movimentos entre as</p><p>cinturas escapular e pélvica, consegue mudar da posição deitada para sentada.</p><p>A regra do desenvolvimento motor é que ocorra no sentido craniocaudal e</p><p>proximodistal e, por meio de aquisições mais simples para mais complexas. Assim, a</p><p>primeira musculatura a ser controlada é a ocular. Depois, há o controle progressivo da</p><p>musculatura para a sustentação da cabeça e depois do tronco.</p><p>Finalmente, durante o 3º trimestre, a criança adquire a posição ortostática. O</p><p>apoio progressivo na musculatura dos braços permite o apoio nos antebraços e as</p><p>primeiras tentativas de engatinhar. No entanto, algumas crianças andam sem ter</p><p>engatinhado, sem que isso indique algum tipo de anormalidade.</p><p>O desenvolvimento motor fino se dá no sentido proximodistal. Ao nascimento, a</p><p>criança fica com as mãos fechadas na maior parte do tempo. Por volta do 3° mês, em</p><p>decorrência da redução do tônus flexor, as mãos ficam abertas por período maior de</p><p>tempo, e as crianças conseguem agarrar os objetos, embora ainda sejam incapazes de</p><p>soltá-los. Entre o 5° e o 6° mês, conseguem apreender um objeto voluntariamente e</p><p>iniciam o movimento de pinça, que será aprimorado progressivamente até se tornar</p><p>completo, polpa com polpa.</p><p>A partir dos 2 anos de idade, o contexto cultural em que a criança se insere</p><p>passa a ter uma influência maior e, consequentemente, também há maior variação</p><p>entre</p><p>os marcos.</p><p>A avaliação do sistema sensorial, principalmente da audição e da visão, deve ser</p><p>feita desde os primeiros atendimentos. É importante indagar os familiares se a criança</p><p>focaliza objetos e os segue com o olhar, e também se prefere o rosto materno. Isto</p><p>porque, desde os primeiros dias de vida, o recém-nascido é capaz de focalizar um</p><p>objeto a poucos centímetros de seu campo visual e detém nítida preferência pelo rosto</p><p>humano.</p><p>No exame dos olhos, deve-se estar atento ao tamanho das pupilas, pesquisar o</p><p>reflexo fotomotor bilateralmente, assim como o reflexo vermelho que avalia a</p><p>transparência dos meios e, no caso da suspeita de opacidades, encaminhar para um</p><p>exame oftalmológico minucioso.</p><p>A audição inicia-se por volta do 5° mês de gestação, portanto, ao nascimento, a</p><p>criança já está familiarizada com os ruídos do organismo materno e com as vozes de</p><p>seus familiares. Deve-se perguntar se o bebê se assusta, chora ou acorda com sons</p><p>intensos e repentinos, se é capaz de reconhecer e se acalmar com a voz materna e se</p><p>procura a origem dos sons. A avaliação objetiva da audição pode ser feita com várias</p><p>frequências de estímulos sonoros, mas no Brasil, desde 2010, tornou-se obrigatória a</p><p>realização da triagem auditiva neonatal, para todos os recém-nascidos, por meio de</p><p>emissões otoacústicas evocadas, comumente denominado “teste da orelhinha”.</p><p>Quanto à interação social, o olhar e o sorriso, presentes desde o nascimento,</p><p>representam formas de comunicação, mas, entre a 4ª e a 6ª semana de vida surge o</p><p>“sorriso social” desencadeado por estímulo, principalmente pela face humana. Já no</p><p>2º semestre de vida, a criança não responde mais com um sorriso a qualquer adulto,</p><p>pois passa a distinguir o familiar do estranho. Assim, a criança pode manifestar um</p><p>amplo espectro de comportamentos que expressam o medo e a recusa de entrar em</p><p>contato com o estranho.</p><p>Relativo à linguagem, durante os primeiros meses de vida, o bebê expressa-se</p><p>por meio de sua mímica facial e, principalmente, pelo choro. Entre o 2° e o 3° mês, a</p><p>criança inicia a emissão de arrulhos e, por volta do 6o mês, de balbucio ou sons</p><p>bilabiais, cujas repetições são realizadas pelo simples prazer de se escutar.</p><p>Entre 9 e 10 meses, emite balbucios com padrão de entonação semelhantes à</p><p>linguagem de seu meio cultural. A primeira palavra, na maioria dos idiomas,</p><p>corresponde a um encontro silábico reconhecido que se inicia com sons de m, n, p, d</p><p>ou t, como “mama”, “papa” e “dada”.</p><p>A linguagem gestual também aparece no 2º semestre de vida e é fruto da</p><p>significação dada pelos adultos do seu meio. Nessa fase, é comum a criança apontar e</p><p>obedecer aos comandos verbais como bater palmas, acenar e jogar beijinhos. Por volta</p><p>dos 12 meses de idade, surgem as primeiras palavras denominadas palavras-frase.</p><p>Aos 18 meses, a criança inicia frases simples e, a partir daí, ocorre um grande</p><p>aumento em seu repertório de palavras. Nessa fase, também começa o diálogo com</p><p>troca de turnos, isto é, a criança fala e depois aguarda a resposta do outro para nova</p><p>interferência.</p><p>DISTÚRBIOS NO DESENVOLVIMENTO</p><p>Os fatores de risco para problemas de desenvolvimento podem ser classificados</p><p>em genéticos (por exemplo: síndrome de Down), biológicos (por exemplo:</p><p>prematuridade, hipóxia neonatal, meningites) e/ou ambientais (fatores familiares, de</p><p>ambiente físico, fatores sociais). No entanto, a maior parte dos traços de</p><p>desenvolvimento da criança é de origem multifatorial e representa a interação entre a</p><p>herança genética e os fatores ambientais.</p><p>O baixo peso ao nascer e a prematuridade são eventos que aumentam o risco da</p><p>criança para alterações globais em seu desenvolvimento (tais como: distúrbios de</p><p>linguagem, de motricidade, de aprendizagem e atraso neuropsicomotor), podendo,</p><p>contudo, evoluir durante os primeiros dois anos de vida para padrões de normalidade</p><p>na maioria dos casos. No entanto, as maiores taxas de deficiência ocorrem nas</p><p>menores faixas de peso e idade gestacional, tendo correlação com a incidência de</p><p>complicações no período neonatal.</p><p>Estudos revelam que as crianças com baixo peso ao nascer tiveram quatro vezes</p><p>mais chances de apresentar problemas em relação àquelas com maior peso. Além</p><p>disso, o fator prematuridade teve mais chances (60%) de evidenciar problemas no</p><p>desenvolvimento.</p><p>A manifestação de dificuldades no desenvolvimento é muito variável e pode ser</p><p>de ordem mental, física, auditiva, visual ou relacional. O deficit mental caracteriza-se</p><p>por um estado de redução notável do funcionamento intelectual significativamente</p><p>inferior à média, que se inicia durante o período de desenvolvimento da criança e está</p><p>associado a limitações em pelo menos dois aspectos do funcionamento adaptativo:</p><p>comunicação, cuidados pessoais, atividades de vida diária, habilidades sociais,</p><p>utilização dos recursos comunitários, autonomia, aptidões escolares, lazer e trabalho.</p><p>A hipóxia perinatal e as infecções congênitas são as condições mais prevalentes que</p><p>levam as crianças a apresentar deficit mental.</p><p>Os distúrbios com predomínio motor (como, por exemplo, a paralisia cerebral)</p><p>costumam ser diagnosticados mais facilmente do que os de linguagem ou os</p><p>cognitivos. No entanto, estes últimos têm maior correlação com o progresso do</p><p>desenvolvimento do que as alterações na evolução do comportamento motor.</p><p>Embora as deficiências graves possam ser reconhecidas ainda na infância,</p><p>distúrbios de linguagem, hiperatividade e transtornos emocionais não são facilmente</p><p>diagnosticados antes dos três ou quatro anos de idade. Da mesma forma, distúrbios</p><p>de aprendizagem raramente são identificados antes do ingresso da criança na escola.</p><p>Os distúrbios do desenvolvimento de predomínio relacional caracterizam-se por</p><p>distúrbios na interação social e na comunicação. Uma parte de tais crianças</p><p>apresenta deficits cognitivos, sendo o autismo a doença mais grave deste amplo</p><p>espectro de entidades.</p><p>O tratamento de uma criança com distúrbio do desenvolvimento poderá ser</p><p>individualizado ou ser feito em grupo e depende muito de sua complexidade. O</p><p>adequado manejo poderá variar, podendo ser feito mediante orientações aos pais sobre</p><p>a importância da relação entre o desenvolvimento da criança e a maneira como eles</p><p>lidam com isso.</p><p>De igual forma, pode ocorrer por intermédio da interação dos pais com a criança</p><p>nos casos de falta de estímulo. Também pode haver a necessidade de exames</p><p>complementares e tratamento imediato de doenças associadas, como a toxoplasmose</p><p>ou o hipotireoidismo congênito. O tratamento funcional deve ser instituído a todos os</p><p>casos independentemente da etiologia.</p><p>Inúmeras experiências demonstram que a estimulação nos primeiros anos de</p><p>vida, para crianças com atraso no desenvolvimento já estabelecido ou naquelas com</p><p>risco de atraso, melhora seu desempenho, devendo, portanto, seu início ser</p><p>incentivado o mais precocemente possível.</p><p>A Caderneta de Saúde da Criança apresenta informações que auxiliam os pais</p><p>na tomada de decisão quando for identificada alguma alteração no desenvolvimento de</p><p>seus filhos. Na Caderneta de Saúde da Criança encontram-se, ainda, considerações e</p><p>orientações importantes sobre a criança autista e a criança com síndrome de Down.</p><p>Avaliação do Crescimento</p><p>Muitos problemas biofisiológicos e psicossociais podem afetar negativamente o</p><p>crescimento, e o crescimento anormal pode ser o primeiro sinal de um problema</p><p>subjacente. A ferramenta mais poderosa de avaliação do crescimento é o gráfico de</p><p>crescimento usado em combinação com medições precisas de peso, altura, perímetro</p><p>cefálico e cálculo do índice de massa corporal (IMC).</p><p>PROCEDIMENTOS PARA MEDIÇÃO PRECISA</p><p>A avaliação do crescimento requer uma medição acurada. O peso, em</p><p>quilogramas ou em libras, deve ser determinado usando uma escala precisa. Para</p><p>lactentes e bebês de 1 a 3 anos de idade, são obtidos peso, comprimento e perímetro</p><p>cefálico. Essas medidas devem ser realizadas com o lactente despido e, idealmente,</p><p>devem ser repetidas no mesmo equipamento.</p><p>O perímetro cefálico é determinado usando uma fita métrica flexível da</p><p>arcada</p><p>supraciliar ao occipital no ponto que leva à maior medida possível. O comprimento é</p><p>medido com mais precisão por dois examinadores (um para posicionar a criança), com</p><p>a criança em posição de decúbito dorsal em uma prancha de medição.</p><p>Para crianças mais velhas, a medida é a estatura ou altura, aferida sem sapatos,</p><p>utilizando um estadiômetro. As medições obtidas de maneiras alternativas, como a</p><p>marcação em papel de exame do pé até a cabeça de uma criança em decúbito dorsal</p><p>ou usando um gráfico de crescimento de parede simples com um livro ou uma régua</p><p>na cabeça, podem levar a imprecisão, inutilizando a medição.</p><p>É essencial comparar as medições com tendências de crescimento anteriores,</p><p>repetir as que são incompatíveis e dispor os resultados em gráfico longitudinalmente.</p><p>DERIVAÇÃO E INTERPRETAÇÃO DE GRÁFICOS DE CRESCIMENTO</p><p>Em 2000, os CDCs publicaram novos gráficos de crescimento, substituindo a</p><p>versão de 1977. As modificações desde então não mudaram os pontos de dados. O</p><p>conjunto 1 inclui os percentis de 5 a 95; o conjunto 2, os percentis de 3 a 97. As</p><p>etapas metodológicas asseguraram que o aumento da prevalência de obesidade não</p><p>subisse indevidamente os limites máximos do normal.</p><p>Várias deficiências dos gráficos mais antigos foram corrigidas, como a</p><p>representação excessiva dos lactentes alimentados com mamadeira e a dependência</p><p>de um conjunto de dados locais para os gráficos infantis. A desarticulação entre</p><p>comprimento e altura, quando se muda das curvas para lactentes para as de crianças</p><p>mais velhas, não existe mais. Os gráficos incluem curvas para traçar os gráficos de</p><p>IMC para a faixa etária de 2 a 20 anos, em vez de peso para altura, facilitando a</p><p>identificação da obesidade.</p><p>Os dados são apresentados em cinco gráficos padrão específicos por gênero: (1)</p><p>peso por idade; (2) altura (comprimento e estatura) por idade; (3) perímetro cefálico</p><p>por idade; (4) peso por altura (comprimento e estatura) para lactentes; e (5) IMC por</p><p>idade para crianças acima de 2 anos.</p><p>Cada gráfico é composto de curvas de percentis, representando distribuição</p><p>transversal de peso, comprimento, estatura, perímetro cefálico, peso para</p><p>comprimento ou IMC em cada idade. A curva de percentil indica a porcentagem de</p><p>crianças em determinada idade no eixo x cujo valor medido é inferior ao valor</p><p>correspondente no eixo y.</p><p>No gráfico de peso para meninos de 0 a 36 meses de idade (Fig. 11-2 A), a linha</p><p>de idade de 9 meses faz uma intersecção com a curva do percentil 25 em 8,6 kg,</p><p>indicando que 25% dos meninos com 9 meses de idade na amostra do National Center</p><p>for Health Statistics pesam menos que 8,6 kg (75% pesam mais). Do mesmo modo,</p><p>um menino de 9 meses de idade que pesa mais de 11,2 kg é mais pesado que 95% de</p><p>seus pares.</p><p>A mediana ou percentil 50 também é denominado valor padrão, no sentido de</p><p>que a altura padrão para uma menina de 7 meses de idade é de 67 cm. Os gráficos</p><p>pesoaltura são construídos de maneira análoga, com comprimento ou estatura no</p><p>lugar de idade no eixo x; o peso mediano ou padrão para uma menina que mede 110</p><p>cm é 18,6 kg.</p><p>Em um esforço para estabelecer um padrão internacionalmente utilizável para o</p><p>desenvolvimento ideal de crianças, a Organização Mundial da Saúde (OMS) divulgou</p><p>gráficos de crescimento com base no Estudo de Referência de Crescimento</p><p>Multicêntrico para crianças pequenas em 2006 e para crianças de 5 a 19 anos em</p><p>2007.</p><p>Em vez de descrever o crescimento de crianças típicas, o estudo descreve o</p><p>desenvolvimento de crianças que são predominantemente amamentadas pelas mães e</p><p>criadas em condições ideais. Seis locais de estudo, representando cinco continentes,</p><p>foram incluídos: Estados Unidos, Brasil, Noruega, Gana, Omã e Índia. O uso dos</p><p>gráficos da OMS nas nações em desenvolvimento resulta na identificação de muito</p><p>mais crianças como desnutridas e elegíveis para programas de alimentação</p><p>terapêutica.</p><p>MONITORIZAÇÃO E AVALIAÇÃO DO CRESCIMENTO</p><p>A vigilância nutricional e o monitoramento do crescimento objetivam promover e</p><p>proteger a saúde da criança e, quando necessário, por meio de diagnóstico e</p><p>tratamento precoce para sub ou sobrealimentação, evitar que desvios do crescimento</p><p>possam comprometer sua saúde atual e sua qualidade de vida futura.</p><p>Estudos sobre a epidemiologia do estado nutricional têm dado mais atenção ao</p><p>peso e ao índice de massa corpórea do que à altura, porém a altura também tem sido</p><p>associada a vários desfechos e causas de mortalidade. O deficit estatural representa</p><p>atualmente a característica antropométrica mais representativa do quadro</p><p>epidemiológico da desnutrição no Brasil.</p><p>O melhor método de acompanhamento do crescimento infantil é o registro</p><p>periódico do peso, da estatura e do IMC da criança na Caderneta de Saúde da Criança.</p><p>A Organização Mundial da Saúde (OMS) e o Ministério da Saúde recomendam a</p><p>utilização dos valores de referência para o acompanhamento do crescimento e do</p><p>ganho de peso das curvas da OMS de 2006 (para crianças menores de 5 anos) e 2007</p><p>(para a faixa etária dos 5 aos 19 anos).</p><p>Em 2006, a OMS apresentou as novas curvas de crescimento infantil, que</p><p>representam o crescimento infantil sob condições ambientais adequadas. O conjunto</p><p>das novas curvas da OMS é um instrumento tecnicamente robusto e representa a</p><p>melhor descrição existente do crescimento físico para crianças menores de 5 anos de</p><p>idade.</p><p>Foi criado a partir da combinação de estudo longitudinal entre nascimento e 24</p><p>meses e estudo transversal de crianças entre 18 e 71 meses. Teve como base um</p><p>estudo com amostras de 8.500 crianças sadias de quatro continentes. O padrão da</p><p>OMS deve ser usado para avaliar crianças de qualquer país, independentemente de</p><p>etnia, condição socioeconômica e tipo de alimentação.</p><p>No entanto, para que uma criança seja efetivamente classificada dentro de um</p><p>desses grupos de “desvio nutricional”, é necessária a avaliação das características</p><p>individuais e do meio onde ela vive, para que possamos atribuir as causas para ela</p><p>estar fora da curva e agir sobre elas, quando possível.</p><p>A Caderneta de Saúde da Criança utiliza como parâmetros para avaliação do</p><p>crescimento de crianças (menores de 10 anos) os seguintes gráficos: perímetro cefálico</p><p>(de zero a 2 anos), peso para a idade (de zero a 2 anos, de 2 a 5 anos e de 5 a 10 anos),</p><p>comprimento/estatura para a idade (de zero a 2 anos, de 2 a 5 anos e de 5 a 10 anos),</p><p>índice de massa corporal (IMC) para a idade (de zero a 2 anos, de 2 a 5 anos e de 5 a</p><p>10 anos).</p><p>A inclusão do IMC como parâmetro de avaliação permite que a criança seja mais</p><p>bem avaliada na sua relação peso vs. comprimento (para menores de 2 anos) ou peso</p><p>vs. altura (para maiores de 2 anos). Tal parâmetro auxilia na classificação de crianças</p><p>que em um determinado período estiveram desnutridas e tiveram o comprometimento</p><p>de sua estatura, possibilitando uma melhor identificação de crianças com excesso de</p><p>peso e baixa estatura.</p><p>Já o peso por idade limita-se a mostrar se a criança está com peso abaixo do</p><p>recomendado para a sua idade, mas não mostra se a sua estatura já foi comprometida.</p><p>O IMC já foi validado em crianças como bom marcador de adiposidade e sobrepeso,</p><p>apresentando estreita correlação com outros parâmetros que avaliam a porcentagem</p><p>de gordura corpórea, como as pregas cutâneas, a densitometria e a bioimpedância</p><p>eletromagnética.</p><p>Além da validação do IMC como bom marcador de adiposidade em crianças, o</p><p>interesse pelo seu uso cresceu à medida que se notou que o IMC mensurado na</p><p>infância pode ser preditivo em relação ao IMC na idade adulta. Alguns autores</p><p>encontraram correlação positiva em adolescentes com altos valores de IMC e risco de</p><p>sobrepeso e obesidade na idade adulta, além de já se ter evidências da associação dos</p><p>valores do IMC em crianças menores de 2 anos com obesidade na adolescência e na</p><p>idade adulta. Por isso, recomenda-se o seu uso desde o nascimento.</p><p>ACOMPANHANDO O CRESCIMENTO</p><p>Vigilância do Crescimento Infantil</p><p>O melhor método de acompanhamento do crescimento infantil é o registro</p><p>periódico do perímetro cefálico, do peso, do comprimento</p><p>ou da estatura e do IMC da</p><p>criança na Caderneta da Criança.</p><p>A maneira como a criança está crescendo indica o quanto ela está saudável ou o</p><p>quanto ela se desvia da situação de saúde. As suas medidas de perímetro cefálico (até</p><p>2 anos), peso, comprimento ou estatura, e IMC devem ser colocadas nos gráficos</p><p>Marcar as medidas nos gráficos promove a saúde da criança, pela fácil</p><p>identificação de desvios do crescimento.</p><p>Estes devem ser diagnosticados e tratados precocemente, para que se possa</p><p>evitar o comprometimento da sua saúde atual e da sua qualidade de vida futura. Ao</p><p>longo do tempo, várias medidas do crescimento colocadas em cada gráfico como</p><p>pontos, e unidas entre si, formam uma linha que indica como a criança evolui.</p><p>As crianças menores de 2 anos devem ser medidas deitadas</p><p>(comprimento). Crianças com 2 anos ou mais devem ser medidas em pé</p><p>(estatura). Existe uma diferença de 0,7cm entre a estatura da criança medida deitada</p><p>e em pé. Assim, se a estatura de uma criança de 2 ou mais anos for aferida deitada,</p><p>deve-se diminuir 0,7cm do valor antes de registrá-lo no gráfico de 2 a 5 anos.</p><p>Do mesmo modo, se a estatura de uma criança menor de 2 anos for medida de</p><p>pé, deve-se somar 0,7cm ao valor antes de registrar no gráfico de crianças de 0 a 2</p><p>anos</p><p>O Índice de Massa Corporal (IMC) para idade: expressa a relação entre o peso da</p><p>criança e o quadrado da estatura (comprimento ou altura). É utilizado para identificar</p><p>o excesso de peso entre crianças e tem a vantagem de ser um índice que será utilizado</p><p>em outras fases do curso da vida.</p><p>- Interpretando os Gráficos -</p><p>As linhas coloridas dos gráficos fornecem indicações para a linha de crescimento</p><p>da criança formada pela união dos pontos das medidas de cada consulta. A curva de</p><p>crescimento de uma criança que está crescendo adequadamente tende a seguir um</p><p>traçado paralelo à linha verde, acima ou abaixo dela, que pode estar situado entre as</p><p>linhas laranjas ou entre as linhas vermelhas.</p><p>Qualquer mudança rápida que desvie a curva da criança para cima ou para</p><p>baixo, ou então um traçado horizontal, devem ser investigados. Os traçados que se</p><p>desviam muito e que cruzam uma outra linha podem indicar risco para a saúde da</p><p>criança.</p><p>Com relação às curvas de perímetro cefálico, é importante lembrar que as</p><p>alterações do desenvolvimento infantil são mais sensíveis e precoces que o</p><p>crescimento da cabeça.</p><p>COMO INTERPRETAR AS CURVAS DE CRESCIMENTO</p><p>Curvas de crescimento reproduzem, para cada idade e sexo, os valores</p><p>considerados normais para as diversas medidas corpóreas. Estes valores foram</p><p>coletados de amostras de crianças e adolescentes saudáveis, com alimentação</p><p>adequada e sem fatores de risco no período perinatal, portanto, esses gráficos</p><p>descrevem como crianças saudáveis devem crescer em condições ideais. A avaliação</p><p>do crescimento não só contribui para observar a normalidade, mas também os seus</p><p>desvios, os distúrbios nutricionais e as patologias crônicas.</p><p>Esses diagnósticos não devem basear-se exclusivamente nas curvas de</p><p>crescimento, mas também nos dados da história e do exame físico. A velocidade de</p><p>crescimento é um índice mais sensível do que uma única medida isolada. Quanto</p><p>mais próximo aos extremos das curvas, maior será o risco de encontrar uma</p><p>anormalidade.</p><p>No entanto, podem-se encontrar crianças normais nesses pontos mais distantes</p><p>da mediana, embora essa situação seja um pouco mais rara. Quanto mais afastado da</p><p>mediana, maior será a probabilidade de encontrar uma anormalidade que deverá</p><p>sempre estar associada aos outros dados da avaliação clínica para definir com mais</p><p>precisão uma hipótese diagnóstica, a fim de se evitar condutas inadequadas</p><p>- Percentil -</p><p>Os valores de peso, e estatura e perímetro cefálico, por exemplo, são ordenados</p><p>de forma crescente como se fossem 100 valores. Cada percentil representa a posição</p><p>que aquele valor ocupa na distribuição ordenada dos valores considerados. Peso no</p><p>percentil 30 significa que 30% das crianças daquele mesmo sexo e idade têm o peso</p><p>abaixo, enquanto 70% têm o peso acima. O percentil 50 é o ponto central (mediana)</p><p>na série de valores crescentes.</p><p>- Escore Z -</p><p>Assim como o percentil, o escore Z é outra forma de comparar as medidas</p><p>antropométricas. O escore Z é um valor que afere a distância em desvio-padrão que a</p><p>medida de um paciente se encontra da média da população de mesma idade e sexo</p><p>para peso, estatura e perímetro cefálico, por exemplo. Um escore Z positivo indica que</p><p>a criança está acima da média da população; já um escore Z negativo corresponde a</p><p>um valor abaixo da média. O valor de escore Z 0 (zero) representa a média.</p><p>DISTÚRBIOS NO DESENVOLVIMENTO</p><p>Os fatores de risco para problemas de desenvolvimento podem ser classificados;</p><p>- Genéticos Por exemplo: síndrome de Down.</p><p>- Biológicos Por exemplo: prematuridade, hipóxia neonatal, meningites.</p><p>- Ambientais.</p><p>- Fatores familiares, de ambiente físico, fatores sociais.</p><p>No entanto, a maior parte dos traços de desenvolvimento da criança é de origem</p><p>multifatorial e representa a interação entre a herança genética e os fatores ambientais</p><p>O baixo peso ao nascer e a prematuridade são eventos que aumentam o risco da</p><p>criança para alterações globais em seu desenvolvimento (tais como: distúrbios de</p><p>linguagem, de motricidade, de aprendizagem e atraso neuropsicomotor), podendo,</p><p>contudo, evoluir durante os primeiros 2 anos de vida para padrões de normalidade na</p><p>maioria dos casos.</p><p>No entanto, as maiores taxas de deficiência ocorrem nas menores faixas de peso</p><p>e idade gestacional, tendo correlação com a incidência de complicações no período</p><p>neonatal</p><p>Estudos revelam que as crianças com baixo peso ao nascer tiveram quatro vezes</p><p>mais chances de apresentar problemas em relação àquelas com maior peso.</p><p>Além disso, o fator prematuridade teve mais chances (60%) de evidenciar</p><p>problemas no desenvolvimento. A manifestação de dificuldades no desenvolvimento é</p><p>muito variável e pode ser de ordem mental, física, auditiva, visual ou relacional.</p><p>O déficit mental caracteriza-se por um estado de redução notável do</p><p>funcionamento intelectual significativamente inferior à média, que se inicia durante o</p><p>período de desenvolvimento da criança e está associado a limitações em pelo menos 2</p><p>aspectos do funcionamento adaptativo:</p><p>Comunicação</p><p>Cuidados pessoais</p><p>Atividades de vida diária</p><p>Habilidades sociais</p><p>Utilização dos recursos comunitários</p><p>Autonomia</p><p>Aptidões escolares</p><p>Lazer</p><p>Trabalho.</p><p>A hipóxia perinatal e as infecções congênitas são as condições mais prevalentes</p><p>que levam as crianças a apresentar déficit mental. Os distúrbios com predomínio</p><p>motor (por exemplo, a paralisia cerebral) costumam ser diagnosticados mais</p><p>facilmente do que os de linguagem ou os cognitivos.</p><p>No entanto, estes últimos têm maior correlação com o progresso do</p><p>desenvolvimento do que as alterações na evolução do comportamento motor. Embora</p><p>as deficiências graves possam ser reconhecidas ainda na infância, distúrbios de</p><p>linguagem, hiperatividade e transtornos emocionais não são facilmente diagnosticados</p><p>antes dos três ou quatro anos de idade.</p><p>Da mesma forma, distúrbios de aprendizagem raramente são identificados antes</p><p>do ingresso da criança na escola. Os distúrbios do desenvolvimento de predomínio</p><p>relacional caracterizam-se por distúrbios na interação social e na comunicação. Uma</p><p>parte de tais crianças apresenta déficits cognitivos, sendo o autismo a doença mais</p><p>grave deste amplo espectro de entidades</p><p>O tratamento de uma criança com distúrbio do desenvolvimento poderá ser</p><p>individualizado ou ser feito em grupo e depende muito de sua complexidade. O</p><p>adequado manejo poderá variar, podendo ser feito mediante orientações aos pais sobre</p><p>a importância da relação entre o desenvolvimento da criança e a maneira como eles</p><p>lidam com isso.</p><p>De igual forma, pode ocorrer por intermédio da interação dos pais com a criança</p><p>nos casos de falta de estímulo. Também pode haver a necessidade de exames</p><p>complementares e tratamento imediato de doenças associadas, como a toxoplasmose</p><p>ou o hipotireoidismo congênito.</p><p>O tratamento funcional deve</p><p>ser instituído a todos os casos independentemente</p><p>da etiologia. Inúmeras experiências demonstram que a estimulação nos primeiros</p><p>anos de vida, para crianças com atraso no desenvolvimento já estabelecido ou</p><p>naquelas com risco de atraso, melhora seu desempenho, devendo, portanto, seu início</p><p>ser incentivado o mais precocemente possível</p><p>A Caderneta de Saúde da Criança apresenta informações que auxiliam os pais</p><p>na tomada de decisão quando for identificada alguma alteração no desenvolvimento de</p><p>seus filhos. Na Caderneta de Saúde da Criança encontram-se, ainda, considerações e</p><p>orientações importantes sobre a criança autista e a criança com síndrome de Down.</p><p>CRESCIMENTO ALTERADO</p><p>- Alta Estatura -</p><p>A alta estatura na infância frequentemente é de origem familiar ou relacionada a</p><p>uma exposição precoce a níveis elevados, não fisiológicos para aquela idade, de</p><p>esteroides sexuais.</p><p>O avanço constitucional do crescimento e puberdade (ACCP) é uma condição em</p><p>que o crescimento está levemente acelerado acompanhado de avanço na idade óssea</p><p>proporcional. Esse avanço na idade óssea antecipa o início da puberdade, mas não</p><p>traz repercussões na estatura adulta. Frequentemente existe história familiar presente,</p><p>daí a importância de se perguntar aos pais a idade em que eles iniciaram a puberdade.</p><p>É importante lembrar que as crianças expostas precocemente a níveis elevados,</p><p>não fisiológicos, de esteroides sexuais apresentam alta estatura no período de</p><p>crescimento, mas, como há aceleração na maturação da idade óssea, ocorre</p><p>comprometimento da estatura adulta, levando a uma baixa estatura.</p><p>As crianças com obesidade exógena, ou seja, crianças que não apresentam</p><p>alterações endócrinas para o ganho de peso, caracteristicamente são altas,</p><p>apresentando quadro de ACCP, atingindo, antecipadamente, a altura alvo esperada.</p><p>- Baixa Estatura -</p><p>A grande maioria das causas de baixa estatura durante o crescimento é de</p><p>origem familiar. A fisiopatologia da baixa estatura pode envolver diversos mecanismos</p><p>isolados ou a associação entre eles. A divisão de causas de baixa estatura entre baixa</p><p>estatura idiopática, com suas variantes da normalidade, e causas patológicas parece</p><p>bastante didática.</p><p>Fatores Necessários para o Crescimento</p><p>O crescimento de uma criança depende de fatores intrínsecos e extrínsecos e</p><p>pode ser dividido em duas fases distintas: a pré-natal e a pós-natal. Durante o</p><p>crescimento pré-natal, fatores associados à saúde materna e à placenta constituem os</p><p>fatores extrínsecos ao feto. A carga genética e a integridade do sistema endócrino são</p><p>os fatores intrínsecos.</p><p>No período pós-natal, os fatores extrínsecos são: o acesso a nutrientes, o</p><p>ambiente psicossocial e o acesso a medidas preventivas de saúde. Os aspectos</p><p>intrínsecos são semelhantes aos do período pré-natal, sendo que, nessa fase, o</p><p>crescimento depende do hormônio do crescimento (GH).</p><p>CONDIÇÕES EXTRÍNSECAS</p><p>Ser saudável é uma condição mínima para um crescimento dentro do esperado</p><p>geneticamente. A falta de saúde, seja ela física ou mental por convívio em um</p><p>ambiente hostil, pode afetar o crescimento. Medidas gerais desenvolvidas com o</p><p>intuito de aprimorar a saúde devem ser estimuladas por meio de uma nutrição</p><p>adequada, da prática de esportes e da obtenção de um sono restaurador. Uma</p><p>alimentação equilibrada, garantindo a presença de micro e macronutrientes, e a</p><p>prática regular de esportes colaboram para que a criança seja saudável e,</p><p>consequentemente, atinja o seu potencial de crescimento.</p><p>CONDIÇÕES INTRÍNSECAS</p><p>A carga genética individual de cada criança tem dois aspectos importantes. O</p><p>primeiro é que não haja anomalias estruturais ou numéricas ou mutações capazes de</p><p>influenciar a integridade dos sistemas necessários para um crescimento normal. O</p><p>segundo aspecto genético importante é o histórico familiar, que pode ser avaliado pela</p><p>simples observação da altura dos pais e dos avós.</p><p>Por meio da altura dos pais, sendo eles não portadores de doenças que tenham</p><p>afetado o seu crescimento, é possível calcular o “alvo genético”. Por ser um cálculo</p><p>estatístico, o objetivo é orientar sobre o potencial de estatura adulta, mas não</p><p>representa uma previsão de estatura a ser alcançada individualmente. É sempre</p><p>importante lembrar que 10% dos filhos saudáveis de um casal podem apresentar uma</p><p>altura adulta acima ou abaixo do alvo genético.</p><p>- Hormônios Necessários para o Crescimento -</p><p>O principal fator de crescimento, tanto no período pré-natal como no período</p><p>pós-natal, é a IGF-I, que age na epífise de crescimento. No período pós-natal, a IGF-I,</p><p>sob a regulação direta do GH, é produzida no fígado e liberada na circulação e</p><p>também produzida diretamente na epífise óssea.</p><p>O GH, que é produzido na hipófise, também tem ação direta na placa de</p><p>crescimento. Enquanto a IGF-I estimula expansão e a hipertrofia, o GH estimula a</p><p>diferenciação celular.</p><p>Os hormônios tireoidianos estimulam a produção e a secreção de GH e</p><p>estimulam a síntese de IGF-I GH-dependente. Além disso, os hormônios tireoidianos</p><p>têm um efeito direto na placa de crescimento, estimulando a diferenciação terminal</p><p>dos condrócitos e a atividade dos osteoclastos.</p><p>Os glicocorticoides apresentam um efeito agudo de estimular o crescimento, mas</p><p>uma exposição crônica a níveis elevados de glicocorticoides causa uma diminuição da</p><p>síntese e da sensibilidade ao GH e, consequentemente, diminui a síntese de IGF-I e a</p><p>proliferação celular, comprometendo o crescimento.</p><p>Os esteroides sexuais (androgênios e estrogênios) apresentam receptores</p><p>específicos na placa de crescimento, além de estimularem a síntese de GH. O</p><p>fechamento das epífises de crescimento é um efeito direto dos estrogênios.</p><p>HORMÔNIO DO CRESCIMENTO</p><p>O crescimento em seres humanos é um processo contínuo que inicia antes do</p><p>nascimento. Entretanto, a taxa de crescimento em crianças não é estável. Os dois</p><p>primeiros anos de vida e a adolescência são marcados por picos de crescimento e</p><p>desenvolvimento rápidos. O crescimento normal é um processo complexo que depende</p><p>de inúmeros fatores:</p><p>1. Hormônio do crescimento e outros hormônios. Sem quantidades</p><p>adequadas de hormônio do crescimento, as crianças simplesmente deixam de crescer.</p><p>Os hormônios da tireoide, a insulina e os hormônios sexuais na puberdade também</p><p>desempenham papéis diretos e permissivos. Uma deficiência em qualquer desses</p><p>hormônios leva ao crescimento e ao desenvolvimento anormais.</p><p>2. Uma dieta adequada, que inclua proteínas, energia (ingestão calórica)</p><p>suficiente, vitaminas e minerais. Muitos aminoácidos podem ser produzidos no corpo</p><p>a partir de outros precursores, porém os aminoácidos essenciais devem vir de fontes</p><p>alimentares. Entre os minerais, o cálcio, em particular, é necessário para a formação</p><p>adequada dos ossos.</p><p>3. Ausência de estresse crônico. O cortisol proveniente do córtex da glândula</p><p>suprarrenal é liberado nos períodos de estresse e tem significativos efeitos catabólicos</p><p>que inibem o crescimento. As crianças que estão sujeitas a ambientes estressantes</p><p>podem apresentar uma condição conhecida como falha no crescimento, também</p><p>chamada de déficit não orgânico do crescimento (FTF, do inglês, failure to thrive), que</p><p>é marcada pelo crescimento anormalmente lento.</p><p>4. Genética. O tamanho adulto potencial de cada pessoa é determinado</p><p>geneticamente na concepção.</p><p>- O Hormônio do Crescimento é Anabólico -</p><p>O hormônio do crescimento (GH ou somatotrofina) é liberado por toda a vida,</p><p>embora o seu maior papel seja na infância. O pico de secreção do GH ocorre durante a</p><p>adolescência. O estímulo para a liberação do hormônio do crescimento é complexo e</p><p>não está completamente esclarecido, mas inclui nutrientes circulantes, estresse e</p><p>outros hormônios que interagem com o seu ritmo diário de secreção.</p><p>Os estímulos para a secreção de GH são integrados no hipotálamo, o qual</p><p>secreta dois neuropeptídeos no sistema porta hipotalâmico-hipófisário: hormônio</p><p>liberador do hormônio do crescimento (GHRH) e hormônio inibidor do hormônio do</p><p>crescimento, mais conhecido como somatostatina (SS). Os pulsos do GHRH</p><p>proveniente do hipotálamo</p>