Pré-adolescência e adolescência - Tut 9

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EMANUELA HANNOFF PILON – MEDICINA 202 1 
 
Tutorial 9 – mod XIV 
Desenvolvimento pré-escolar, escolar, adolescência
Fase pré-escolar (2-5 anos) 
- Os marcos fundamentais do desenvolvimento da criança 
entre 2 e 5 anos são a emergência da linguagem e a 
exposição a uma esfera social cada vez maior. 
- Enquanto bebês, aprendem a explorar o mundo e voltar 
para a segurança de um adulto ou de seus pais: 
- Em fase pré-escolar, as crianças exploram a separação 
emocional → alternando entre a teimosia da oposição e a 
alegria da colaboração, entre a exploração ousada e a 
dependência. 
- O aumento do tempo em salas de aula e as áreas de 
recreação desafia a capacidade de a criança se adaptar a 
novas regras e relacionamentos 
- Incentivadas por suas cada vez maiores e novas 
habilidades e realizações, essas crianças também estão 
cada vez mais conscientes das limitações que lhes são 
impostas e de suas próprias habilidades limitadas. 
DESENVOLVIMENTO ESTRUTURAL DO CÉREBRO 
- O cérebro passa por mudanças drásticas em suas 
características anatômicas e fisiológicas, com aumento da 
área cortical, redução da espessura cortical e alteração do 
volume cortical. 
- Essas mudanças são não uniformes em todo o cérebro, 
mas variam por região. 
- As propriedades das substâncias cinzenta e branca 
mudam consideravelmente, incluindo propriedades de 
difusão nos tratos de fibras cerebrais → aumentos 
significativos ocorrem nas exigências metabólicas do 
cérebro. 
- Para concluir uma mesma tarefa, em crianças menores 
são utilizadas mais regiões cerebrais que em maiores. Isso 
foi interpretado como um modo de “estruturação”, que é 
descartado com o envelhecimento. 
- O cérebro em fase pré-escolar é caracterizado pelo 
crescimento e expansão, que serão acompanhados nos 
anos seguintes pela “poda” dos excessos de sinapses. 
DESENVOLVIMENTO FÍSICO 
- A velocidade de crescimento somático e cerebral diminui 
até o fim do segundo ano, proporcionalmente às reduções 
das exigências nutricionais e apetite, e do surgimento de 
hábitos alimentares “urgentes”. 
- São esperados aumentos de ~2 kg no peso e 7-8 cm de 
altura por ano: 
 O peso ao nascer quadruplica aos 2,5 anos 
 Uma criança de 4 anos na média pesa 20 kg e 
mede 106 cm 
 A cabeça crescerá mais 5 a 6 cm entre 3 e 18 
anos de idade 
- O crescimento dos órgãos sexuais é proporcional ao 
crescimento somático. 
- A criança em fase pré-escolar tem genuvalgo (joelhos 
aproximados na linha média) e pés planos leves. 
- O dorso se afila e os membros inferiores alongam. 
- Energia física atinge seu pico, e necessidade de sono 
diminui para 11-13h/dia, deixando a criança de fazer sua 
sesta. 
- A acuidade visual atinge 20/30 por volta dos 3 anos de 
idade, e 20/20 aos 4 anos. 
- Todos os 20 dentes decíduos já eclodiram por volta de 3 
anos. Geralmente os primeiros são os incisivos inferiores, 
por volta dos 6-8 meses. 
- A maioria das crianças caminha com a marcha madura e 
corre de maneira firme antes do fim do terceiro ano. 
- Há grande variação nas habilidades já que a gama de 
atividades motoras se expande. 
- Características de estilo da atividade motora grosseira, 
como ritmo, intensidade e cautela, também variam 
significativamente → deambulação na ponta dos pés não 
deve persistir. 
- Os efeitos dessas diferenças individuais no 
desenvolvimento cognitivo e emocional dependem em 
parte das demandas do ambiente social. 
- Crianças com muita energia e coordenação podem se 
desenvolver emocionalmente com pais ou professores que 
incentivem atividade física. 
- Crianças com menos energia, mais “cerebrais”, podem 
se desenvolver com adultos que valorizam atividades mais 
calmas. 
- A dominância da mão geralmente se estabelece por volta 
do terceiro ano de vida. 
- Variações no desenvolvimento motor fino refletem 
preferências e diferentes oportunidades de aprendizado. 
- Crianças com limitações para desenhar com giz de cera, 
por exemplo, alcançam a habilidade de segurar o lápis 
mais tarde. 
- Os controles intestinal e vesical surgem durante esse 
período, em torno de 30 meses → retirando a fralda do dia 
em torno de 2,5 anos. 
- O treinamento das meninas tende a ser mais rápido e 
mais cedo → enurese é normal até 4 anos em meninas e 
5 anos em meninos. 
- Muitas dominam os cuidados pessoais de toalete com 
facilidade, porque são capazes de verbalizar as 
necessidades corporais → recusa em defecar no 
vaso/penico é comum, pode levar à constipação na 
criança e frustração nos pais. 
- Adiar a questão com uma interrupção temporária do 
treinamento (e um retorno às fraldas) geralmente 
possibilita que o treinamento da higiene pessoal prossiga. 
- A diminuição normal do apetite nessa idade pode causar 
preocupação para os pais a respeito da nutrição 
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- As crianças normalmente modulam a ingestão de 
alimentos para atender a suas necessidades somáticas de 
acordo com a sensação de fome e saciedade. 
- Ingestão diária flutua em intervalos amplos, mas a 
ingestão durante 1 semana é relativamente estável. 
- Um multivitamínico completo pode ser utilizado para 
assegurar a ingestão adequada de vitaminas e minerais. 
- Os pais devem oferecer uma programação alimentar 
previsível, com três refeições e dois lanches por dia, 
permitindo que a criança escolha o quanto comer. 
LINGUAGEM, COGNIÇÃO E BRINCADEIRAS 
Linguagem 
- O desenvolvimento da linguagem ocorre mais 
rapidamente entre 2 e 5 anos de idade. 
- O vocabulário aumenta de 50 a 100 palavras para mais 
de 2 mil. 
- Como regra prática, entre 2 e 5 anos, o número de 
palavras em uma frase é igual à idade da criança (duas se 
a criança tem 2 anos, três por 3 anos de idade, e assim 
por diante). 
- A estrutura da frase avança para frases que incorporam 
todos os principais componentes gramaticais. 
- Por volta dos 21-24 meses, a maioria das crianças usa 
possessivos (“Minha bola”), progressivos (“Estou 
jogando”), perguntas e negações 
- Aos 4 anos, em sua maioria podem contar até 4 e usa os 
verbos no passado → aos 5 já usam o tempo futuro 
- As crianças só compreendem o significado literal das 
palavras. 
- É importante distinguir entre fala (produção de sons 
inteligíveis) e linguagem (ato mental subjacente), que 
inclui funções expressivas e receptivas. 
- A linguagem receptiva (compreensão) varia menos em 
aquisição que a linguagem expressiva, havendo maior 
importância prognóstica → aquisição da linguagem 
depende muito dos estímulos ambientais. 
- Os principais são a quantidade e variedade do discurso 
dirigido para crianças e a frequência com que os adultos 
fazem perguntas e incentivam a verbalização. 
- Apesar disso, linguistas acreditam que o mecanismo 
básico para o aprendizado de linguagem seja uma “ligação 
direta” no cérebro → crianças não imitam simplesmente o 
discurso adulto. 
- A linguagem está ligada tanto ao desenvolvimento 
cognitivo como ao emocional → atrasos de linguagem 
podem ser os primeiros indícios de que uma criança tenha 
uma deficiência intelectual ou tenha sido maltratada. 
- A linguagem desempenha papel crucial na regulação do 
comportamento por meio da internalização do “discurso. 
- Privado” → a criança repete proibições do adulto, 
primeiro de forma audível e, em seguida, mentalmente 
- Também permite que crianças expressem sentimentos, 
como raiva ou frustração, sem exteriorizá-los → crianças 
com atraso mostram níveis mais elevados de acessos de 
comportamentos de externalização. 
- O desenvolvimento da linguagem pré-escolar estabelece 
as bases para o sucesso escolar mais tarde. 
- Crianças de cenários social e econômico desfavorecidos 
apresentam risco aumentado de problemas escolares, o 
que torna a detecção precoce, o acompanhamento e a 
estimulação fundamentais. 
- Os principais fundamentos da alfabetização são 
estabelecidos durante a fase pré-escolar. 
- Por meio da exposiçãoprecoce e repetida às palavras 
escritas, aprendem sobre os usos da escrita (contar 
histórias ou enviar mensagens) e sobre seus formatos 
(esquerda para direita, de cima para baixo). 
- Erros iniciais da escrita e na fala, revelam que a 
alfabetização é um processo ativo que envolve geração e 
revisão das hipóteses. 
- Livros com figuras ajudam a familiarizar crianças mais 
novas com a palavra impressa, e ajudam o 
desenvolvimento do idioma verbalmente. 
- Vocabulário e linguagem receptiva melhoram quando 
pais com frequência leem para as crianças. 
- A atenção compartilhada, participação ativa, feedback 
imediato, repetição e dificuldade graduada são elementos 
que tornam tais rotinas ideais para a aprendizagem de 
linguagens. 
- O período de aquisição rápida da linguagem também é o 
qual a disfluência do desenvolvimento e a gagueira estão 
mais propensas a surgir → dificuldades comuns incluem 
pausas e repetições de sons iniciais. 
- Estresse ou excitação exacerbam essas dificuldades, 
que geralmente resolvem espontaneamente → 5% das 
crianças em fase pré-escolar gaguejam, mas se resolve 
em 80% delas até os 8 anos. 
- Nos casos graves, persistentes (> 6 meses) ou 
associados à ansiedade, as crianças devem ser 
encaminhadas para avaliação, ou se houver uma 
preocupação dos pais. 
- Tto inclui orientação aos pais no intuito de reduzir as 
pressões associadas à fala. 
Cognição 
- O período pré-escolar corresponde à fase pré-lógica de 
Piaget, caracterizada por pensamento mágico, 
egocentrismo e pelo pensamento dominado pela 
percepção, não abstração 
- Pensamento mágico → inclui confundir coincidência com 
causalidade, animismo (atribuindo motivações a objetos 
inanimados e eventos) e acreditar na força dos desejos 
- Egocentrismo → incapacidade da criança levar em 
consideração o ponto de vista de outro, não conota 
egoísmo. 
- Domínio da percepção sobre a lógica → em um 
experimento, água é despejada em um vaso fino e um 
prato amplo e baixo, quando as crianças são perguntadas 
sobre qual contêm mais água, elas escolhem o que parece 
maior 
- Reflete a imaturidade ou incipiente capacidade de 
desenvolvimento de hipóteses sobre a natureza do 
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mundo, bem como a dificuldade de avaliar 
simultaneamente vários aspectos de uma situação 
- A imitação agora é reconhecida como um ato complexo 
→ uma criança que vê um adulto tentar sem sucesso um 
ato simples (abrir a tampa de um frasco) vai imitar a ação, 
com o resultado pretendido, não o fato demonstrado. 
- Nessa fase, a ação é mais compreensível que a 
linguagem – e eles não entendem contradições. 
- Aos 3 anos, as crianças autoidentificam seu sexo e 
buscam a compreensão do significado de identificação do 
gênero. 
- Com progressão do desenvolvimento da rigidez (meninos 
e meninas têm papéis estritos de gênero) no início da fase 
pré-escolar para uma compreensão mais realista e flexível 
(podem ter variedade de interesses). 
Brincadeiras 
- Brincar envolve o aprendizado, atividade física, 
socialização com os colegas e prática de papéis adultos. 
- 1-2 Anos a criança brinca sozinha ou em paralelo, e com 
3-4 anos brinca em conjunto. 
- Aumenta em complexidade e imaginação, da simples 
imitação de experiências comuns, como pôr o bebê na 
cama (2-3a) → passando por cenários mais amplos com 
eventos singulares (ir ao zoológico (3-4a). 
- Até a criação de cenários apenas imaginados, como ir à 
lua (4-5a). 
- Aos 3 anos, a brincadeira cooperativa é vista em 
atividades como a construção de uma torre de blocos → 
mais tarde, uma atividade com papéis mais estruturados, 
como brincar de casinha. 
- O ato de brincar também se torna cada vez regido por 
regras, começando pelas regras do pedir e compartilhar 
(2- 3a) passando por regras que mudam de momento a 
momento, de acordo com os desejos dos jogadores (4-5). 
- Chegando ao começo do reconhecimento das regras 
como relativamente imutáveis (5 anos). 
- As modalidades eletrônicas de brincar (jogos) são 
melhores se forem interativas e educativas. 
- Brincar também permite a resolução de conflitos e 
ansiedades, e as saídas criativas. 
- Podem liberar a raiva de maneira segura (espancar um 
boneco), ter superpoderes e conseguir coisas que lhes são 
negadas na vida real (um amigo imaginário ou animais de 
pelúcia) 
- A criatividade é particularmente evidente em desenhos, 
pinturas e outras atividades artísticas. 
- Temas e emoções que surgem nos desenhos geralmente 
refletem as questões emocionais de maior importância 
para ela. 
- Uma programação interativa com qualidade educacional 
na qual a criança desenvolva relações com os 
personagens pode ajudar → mas a exposição à TV com 
conteúdo violento é associada a problemas 
comportamentais tardios. 
DESENVOLVIMENTO EMOCIONAL E MORAL 
- Essa fase é a fase dos medos e do mau humor (pirraça) 
→ com pico de 2 a 4 anos. 
- Os desafios emocionais enfrentados nessa fase incluem 
aceitação de limites, manutenção do senso de 
autocuidados, controle da agressividade e dos impulsos 
sexuais, e interação com adultos e colegas. 
 - Aos 2 anos, os limites comportamentais são 
predominantemente externos → aos 5 anos, esses 
controles devem estar internalizados, se a criança precisar 
frequentar uma sala de aula típica. 
- O sucesso na obtenção desse objetivo depende do 
desenvolvimento emocional prévio, a capacidade de usar 
imagens internalizadas de adultos confiáveis para fornecer 
um ambiente seguro em tempos de estresse. 
- O amor que uma criança sente em relação aos adultos 
importantes é o principal incentivo para o desenvolvimento 
do autocontrole. 
- As crianças aprendem quais comportamentos são 
aceitáveis e quanto poder exercem perante adultos 
importantes, testando seus limites → aumenta quando 
esses chamam a atenção e quando os limites são 
incoerentes. 
- Os testes despertam a ira dos pais ou solicitude 
inadequada na medida em que a criança se esforça para 
se separar, e dá origem a um desafio paterno → dar 
independência à criança. 
- Limites excessivamente rígidos podem minar o senso de 
iniciativa de uma criança, e limites excessivamente frouxos 
podem provocar ansiedade, ao sentir que ninguém está no 
controle. 
- Controle é uma questão central → crianças pequenas 
não podem controlar muitos aspectos, incluindo para onde 
vão, quanto tempo permanecem e o que podem levar para 
casa em uma loja. 
- Também tendem a perder o controle interno, a ter 
acessos de raiva. 
- Medo, cansaço excessivo, expectativas incompatíveis ou 
desconforto físico também podem evocar temperamento 
agressivo → que normalmente aparece ao fim do primeiro 
ano e atinge seu pico entre 2 e 4 anos. 
- Um temperamento agressivo que dure mais de 15 min ou 
ocorra regularmente > 3x/dia pode refletir problemas 
médicos, emocionais ou sociais subjacentes. 
- Crianças em fase pré-escolar normalmente 
experimentam sentimentos complicados direcionados aos 
pais, como forte apego e possessividade em relação ao 
progenitor do sexo oposto, inveja e ressentimento c o outro 
progenitor. 
- A maioria dessas emoções está além da capacidade da 
criança compreender ou verbalizar. 
- A resolução dessa crise (processo que se estende ao 
longo de anos) envolve a decisão tácita de uma criança se 
identificar com os pais, em vez de competir com eles. 
- Brincar e conversar são ações que fomentam o 
desenvolvimento dos controles emocionais, permitindo 
que as crianças expressem suas emoções e entendam 
seu papel. 
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- Curiosidade sobre a genitália e sobre os órgãos sexuais 
adultos é normal, assim como é a masturbação → 
masturbação excessiva, simulação de relação sexual, 
extremo pudor sugere abuso sexual ou exposição 
imprópria. 
- O pudor aparece gradualmente entre 4 e 6 anos, com 
grandes variações entre culturas e famílias. 
- Os pais devem começara ensinar as crianças sobre a 
“privacidade” de áreas corporais antes que elas comecem 
a frequentar a escola. 
- O pensamento moral é limitado pelo nível cognitivo da 
criança e suas habilidades de linguagem, mas se 
desenvolve à medida que a criança progride em sua 
identificação com os pais. 
- Começando antes do fim do 2º ano, o senso da criança 
sobre certo e errado deriva do desejo de ganhar a 
aprovação dos pais e evitar consequências negativas. 
- Os impulsos da criança são temperados por forças 
externas → ainda não interiorizou as regras sociais ou um 
senso de justiça e equidade → ao longo do tempo, as 
palavras são substituídas por comportamentos agressivos. 
- Finalmente, a criança aceita a responsabilidade pessoal 
→ as ações serão vistas pelos danos causados, não pela 
intenção. 
-Uma criança de 4 anos vai reconhecer a importância de 
se revezar, mas vai se queixar se não tiver tempo 
suficiente. 
- Regras tendem a ser absolutas, com a culpa atribuída a 
maus resultados, a despeito das intenções. 
ALIMENTAÇÃO DO PRÉ-ESCOLAR 
- Nesta fase é comum a neofobia alimentar → negação de 
alimento fora do hábito da criança. 
- Os pais devem ser orientados a oferecer determinado 
alimento cerca de 8-10x, mesmo que seja em pequenas 
quantidades para que a criança conheça aquele sabor. 
- É comum também crianças preferirem alimentos doces e 
muito calóricos, porque o paladar para o doce é inato → 
os demais precisam ser aprendidos. 
- Entretanto, os pais precisam determinar regras para 
evitar o hiperconsumo e sobrecarga destes alimentos em 
detrimento dos demais. 
- São importantes: 
 Estabelecer horários para as refeições → evitar que a 
criança se alimente sempre que deseje, pois há risco 
de perder o apetite nas principais dietas. 
 Evitar guloseimas → ao permiti-las, estabelecer 
consumo regulado. 
 Evitar bebidas gaseificadas nas refeições → 
prejudicam a ingestão de outros alimentos 
 Dar preferência ao suco de frutas após as refeições. 
 Evitar alimentos industrializados → comida feita em 
casa sempre é mais saudável. 
 Certas práticas como subornos, chantagens e 
recompensas devem ser desencorajadas → podem ter 
o efeito inverso de reforçar a recusa alimentar da 
criança. 
 Atividade física. 
- Em relação à pirâmide alimentar, nesta fase as proteínas 
ganham destaque 
- Na confecção do cardápio → 6 porções de cereais e 
massas, 3 porções de frutas, 3 porções de verduras, 3 
porções de leite e derivados e 1 porção de carnes, ovos e 
feijão 
- São ideais no mínimo 5 refeições por dia, como → café 
da manhã 8h, lanche matinal 10h, almoço 12h, lanche da 
tarde 15h e jantar 20h. 
- Em relação às atividades físicas, estimular a recreação, 
arremesso de bola, futebol, subir e descer escadas, 
brincadeiras na água. 
Fase escolar (6-11 anos) 
- A fase escolar (6-11 anos) é o período em que as 
crianças cada vez mais se separam dos pais e procuram 
a aceitação por parte dos professores, outros adultos e 
colegas. 
- Começam a se sentir sob pressão para se adequar ao 
estilo e aos ideais do grupo de pares. 
- A autoestima torna-se uma questão central, à medida que 
desenvolvem a capacidade cognitiva para considerar suas 
próprias autoavaliações e sua percepção de como os 
outros as veem. 
- Elas são julgadas de acordo com sua capacidade para 
produzir resultados socialmente valorizados, como tirar 
boas notas, tocar um instrumento musical ou praticar um 
esporte. 
DESENVOLVIMENTO FÍSICO 
- O crescimento ocorre descontinuamente, em 3 a 6 
estirões irregulares a cada ano, com variações individuais 
- Crescimento durante o período é entre 3 e 3,5 kg e entre 
6 e 7 cm por ano 
- Perímetro cefálico aumenta 2 cm ao longo de todo o 
período → desaceleração do crescimento do cérebro 
- Mielinização continua na adolescência, com pico de 
massa cinzenta aos 12 e 14 anos 
- O habitus corporal é mais ereto que anteriormente, com 
as pernas longas em comparação com o tronco 
- O crescimento da face média e parte inferior do rosto 
ocorre gradualmente 
- A perda de dentes decíduos (dentes primários) é um sinal 
mais marcante de maturação, começando por volta de 6 
anos → a substituição por dentes secundários ocorre a 
taxa de cerca de 4 por ano 
- Por volta dos 9 anos, as crianças terão 8 incisivos 
permanentes e 4 molares permanentes 
- A erupção de pré-molares ocorre entre 11 e 12 anos de 
idade 
- Os tecidos linfoides frequentemente hipertrofiam dando 
origem às amígdalas e adenoides 
- A força muscular, coordenação e resistência aumentam 
progressivamente, tal como a capacidade de executar 
movimentos complexos, como a dança ou arremesso em 
cestas 
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- Tais habilidades motoras superiores resultam da 
maturação e treinamento → o grau de desempenho reflete 
a variabilidade na habilidade inata, interesse e 
oportunidade 
- Aptidão física diminuiu entre as crianças em idade 
escolar → hábitos sedentários nessa idade estão 
associados ao aumento do risco de vida para obesidade, 
doença cardiovascular, desempenho escolar e baixa 
autoestima 
- 1/4 não se envolvem em qualquer atividade física no 
tempo livre, apesar da recomendação de 1h/d 
- As percepções da imagem corporal se desenvolvem 
precocemente durante este período → crianças entre 5 e 
6 anos expressam insatisfação com sua imagem corporal 
- Entre 8 e 9 anos muitas relatam a tentativa de fazer dieta, 
usando programas mal orientados 
- A compulsão para comer ocorre entre cerca de 6% das 
crianças dessa idade 
- Antes da puberdade, a sensibilidade do hipotálamo e da 
pituitária se altera, conduzindo à síntese aumentada de 
gonadotrofinas → interesse em diferenças de gênero e 
comportamento sexual aumenta progressivamente 
- Embora esse seja um período em que os impulsos 
sexuais são limitados, a masturbação é comum 
- As taxas de maturação sexual diferem por área 
geográfica, etnia e país → diferenças implicam 
expectativas diferentes dos outros a seu respeito. 
DESENVOLVIMENTO COGNITIVO 
- O pensamento das crianças no início da idade do ensino 
fundamental difere qualitativamente da fase pré-escolar. 
- Essas crianças cada vez mais aplicam regras baseadas 
em fenômenos observáveis, fatores em múltiplas 
dimensões e pontos de vista e interpretam suas 
percepções usando as leis físicas 
- Mudança das operações pré-operacionais para o 
concreto lógico → quando crianças de 5 anos assistem a 
uma bola de argila ser enrolada em uma cobra, elas 
poderiam insistir que a cobra “é mais pesada” porque é 
mais longa. 
- Com 7 anos geralmente respondem que a bola e a cobra 
devem pesar o mesmo, porque nada foi acrescentado ou 
retirado 
- Essa reorganização cognitiva ocorre em taxas diferentes 
em contextos diferentes. 
- No contexto das interações sociais com irmãos, crianças 
jovens podem demonstrar capacidade de compreender os 
pontos de vista alternativos antes da capacidade em seu 
pensamento sobre o mundo físico 
- Compreender as construções de espaço e tempo ocorre 
mais adiante nesse período. 
- O conceito de “aptidão escolar” evoluiu → todas as 
crianças podem aprender e o processo educacional é 
recíproco entre a criança e a escola 
- A escola aumenta as demandas cognitivas sobre a 
criança → o domínio do currículo elementar exige grande 
número de processos cognitivos, de linguagem e 
perceptivos trabalhando de maneira eficiente 
- Espera-se que as crianças atendam a muitas entradas ao 
mesmo tempo 
- Os primeiros 2 a 3 anos do ensino fundamental são 
dedicados a adquirir os fundamentos → leitura, escrita e 
habilidades básicas de matemática. 
- Na terceira série, as crianças precisam ser capazes de 
sustentar a atenção por 45 min 
- A meta de ler um parágrafo não é mais para decodificar 
as palavras, mas para compreender o conteúdo 
- Objetivo da escrita não é mais a ortografia ou a caligrafia, 
mas a redação 
- O volume de trabalhoaumenta junto com a 
complexidade. 
- Habilidades cognitivas interagem com atitudes e fatores 
emocionais para determinar o desempenho em aula 
- Esses fatores incluem recompensas externas (dedicação 
para agradar adultos e aprovação de seus pares) e 
internas (competitividade, vontade de recompensa, crença 
na própria habilidade e capacidade de se arriscar a tentar) 
- O sucesso predispõe para o sucesso, enquanto o 
fracasso impacta a autoestima e reduz a autoeficácia, 
diminuindo a capacidade de uma criança para assumir 
riscos futuros 
- A atividade intelectual das crianças se estende para além 
da sala de aula 
- A partir do terceiro ou do quarto ano, as crianças gostam 
cada vez mais de jogos de estratégia e jogos de palavras 
que exercitem seu crescimento cognitivo e domínio 
linguístico 
- Muitos se tornam peritos em assuntos de sua própria 
escolha ou desenvolvem hobbies → outros tornam-se 
ávidos leitores ou desempenham atividades artísticas. 
DESENVOLVIMENTO SOCIAL, EMOCIONAL E MORAL 
Desenvolvimento social e emocional 
- Nesse período, a energia é direcionada para a 
criatividade e a produtividade 
- As mudanças ocorrem em a casa, na escola e 
comunidade → o lar e família permanecem os mais 
influentes 
- O aumento da independência é marcado pela primeira 
festa do pijama na casa de um amigo e pela primeira vez 
no acampamento durante a noite 
- Pais devem exigir empenho nas atividades escolares, 
comemorar sucessos e oferecer aceitação quando 
fracassos 
- Os irmãos têm papéis importantes como concorrentes, 
apoiadores leais e modelos 
- O início da escola coincide com a posterior separação da 
criança da família e da importância crescente dos 
professores e dos relacionamentos com os colegas 
- Os grupos sociais tendem a ser de pessoas do mesmo 
sexo, com a mudança frequente de adesão, contribuindo 
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para o crescente desenvolvimento e competência social 
de uma criança 
- Popularidade, um ingrediente central da autoestima, 
pode ser vencida por meio de posses, bem como por meio 
de atratividade pessoal, conquistas e habilidades sociais 
reais 
- Algumas crianças se enquadram facilmente às regras 
entre colegas e desfrutam o sucesso social fácil → as que 
adotam estilos individualistas ou têm diferenças visíveis 
podem sofrer mais provocações 
- Essas podem ser dolorosamente conscientes de que eles 
são diferentes ou podem se sentir intrigadas com sua falta 
de popularidade 
- As crianças com déficits em habilidades sociais podem ir 
a extremos para ganhar a aceitação, unicamente por 
encontrarem-se em fracasso repetido. 
- Na comunidade, perigos reais, como ruas movimentadas, 
intimidações e estranhos, testam o senso comum das 
crianças em idade escolar e a sua desenvoltura. 
- Interações com colegas sem supervisão de um adulto 
apela para o aumento de resolução de conflitos ou 
habilidades pugilistas. 
- Fantasias compensatórias de ser poderoso pode 
alimentar a fascinação por heróis e super-heróis → 
equilíbrio entre fantasia e capacidade adequada para 
negociar desafios do mundo real indica desenvolvimento 
emocional saudável. 
Desenvolvimento moral 
- Embora com 6 anos a maioria das crianças tenha 
consciência (regras internalizadas da sociedade), elas 
variam muito em seu nível de desenvolvimento moral 
- Para as mais jovens, muitas ainda registram a noção de 
que as regras são estabelecidas e executadas por uma 
figura de autoridade e a tomada de decisão é guiada por 
autointeresse 
- As necessidades dos outros não são fortemente 
consideradas na tomada de decisões. 
- À medida que crescem, a maioria reconhece suas 
próprias necessidades e desejos, e também as de outros, 
embora as consequências pessoais ainda sejam o 
principal condutor do comportamento 
- Os comportamentos sociais socialmente indesejáveis 
são considerados errados. 
- Entre 10 e 11 anos, a combinação de pressão dos pares, 
desejo de agradar as figuras de autoridade, bem como 
compreensão de reciprocidade molda o comportamento 
da criança. 
ALIMENTAÇÃO ESCOLAR 
- A fase escolar é aquela dos 7 aos 10 anos e apresenta 
uma época de crescimento constante e ganho de peso 
próximo à puberdade. 
- A sociedade atual vem modificando seus hábitos de vida, 
com consumo cada vez maior de comidas industrializadas 
e redução da atividade física → a consequência mais 
direta é o aumento da prevalência da obesidade infantil. 
- É importante que o pediatra estimule alimentação e 
hábitos saudáveis, cujos benefícios serão identificados 
futuramente através da queda nos índices de sobrepeso e 
doenças cardiovasculares 
- Aqui são necessárias no mínimo 3 refeições → frutas, 
verduras, legumes e cálcio devem ter o consumo 
estimulado 
- Sal deve ser ingerido com moderação para prevenir 
hipertensão arterial na fase adulta 
- Esportes não competitivos são indicados nesta faixa 
etária → participação em competições não deve ser 
estimulada, pois coloca a criança ainda imatura sob 
grande foco de expectativas e sucesso, podendo acarretar 
danos psicológicos 
- Além disso, o treinamento vigoroso pode trazer prejuízos 
à saúde 
Adolescência 
- Período de transição complexo entre a infância e a idade 
adulta, englobando profundas modificações nos contextos 
físico, psicológico e social do indivíduo e sua relação com 
a coletividade. 
- OMS propõe como definição entre os 10 e 19 anos, e 
considera juventude a fase de 15-24 anos 
- Estatuto da Criança e do Adolescente (ECA), define a 
adolescência entre os 12 e 18 anos 
- A puberdade é uma fase biológica de crescimento e 
desenvolvimento físico e psicológico, que culmina com a 
maturidade sexual-reprodutiva e estabelecimento da 
estatura final 
- Inicia-se com o aparecimento do broto mamário nas 
meninas e aumento do volume testicular nos meninos e 
termina com a fusão das epífises e crescimento final do 
indivíduo 
- A primeira consulta pode ser feita com o adolescente e 
sua família, em seguida outra com o paciente 
individualmente e a terceira com todos para que as 
orientações necessárias sejam dadas 
- Durante o atendimento reservado com o adolescente, o 
pediatra pode aprofundar-se em questões sobre 
sexualidade, uso de drogas, violência e projetos futuros 
- O conteúdo das consultas somente é revelado aos pais 
com expressa autorização do adolescente 
- O exame físico pode ou não ser feito na presença dos 
pais, cabendo ao paciente a decisão de limitar sua 
intimidade. 
CRESCIMENTO E DESENVOLVILMENTO FÍSICOS 
- Puberdade apresenta 2 modificações típicas → 
maturação sexual e crescimento físico (estirão da 
puberdade). 
- É a fase que o indivíduo mais cresce, com exceção do 
primeiro ano de vida 
- Velocidade de crescimento → é o melhor parâmetro para 
se avaliar crescimento 
EMANUELA HANNOFF PILON – MEDICINA 202 7 
 
- Definida pelo aumento da estatura medido em 
centímetros durante um ano, não deve ser aferida em 
menos do que seis meses. 
 Meninas: 8-9 cm/ano 
 Meninos: 9-10 cm/ano 
- Idade-Estatural e Idade-Peso → idade cronológica na 
qual a média da população apresenta estatura/idade ou 
peso/idade igual a do paciente avaliado (idade na qual a 
estatura/peso do pcte cruza a média (p50)) 
- Proporções corporais → relações entre Segmento 
Superior/Segmento Inferior e Envergadura/Estatura são 
medidas que avaliam a proporcionalidade do crescimento 
- Ao nascimento, o segmento superior é maior que o 
inferior, na adolescência, a relação SS/ SI passa a ser 
próxima a 0,9-1 → discrepâncias sugerem malformações 
ósseas, displasias ou raquitismo 
- Maturação óssea → o fechamento das epífises ósseas 
determina a estatura final, independente da idade 
cronológica. 
- Análise da maturação óssea feita através do cálculo da 
idade óssea, obtida por RX da mão e punho esquerdos 
- As falanges e ossos do carpo e metacarpo do pcte são 
comparados a fotos de amadurecimentoósseo em várias 
idades pelo método de Greulich-Pyle. 
FISIOLOGIA DA PUBERDADE 
- Os eventos biológicos da puberdade são provocados 
pela ativação do eixo hipotálamo-hipófise-adrenal-
gônadas, sendo influenciado por inúmeros fatores: 
Genética → exerce grande influência no desenvolvimento 
puberal do indivíduo 
- Gêmeas monozigóticas e irmãs não univitelinas 
apresentam a menarca muito próxima 
- Pais e filhos têm características sexuais semelhantes 
(distribuição de pelos, tamanho das mamas). 
Ambiente 
- Nutrição → melhoria do estado nutricional foi 
fundamental p aceleração temporal da puberdade. 
- Esportes → prática vigorosa de esportes retarda a 
puberdade 
- Urbanização → melhoria de habitação, segurança, saúde 
e higiene são facilitadores do desenvolvimento. 
Três eventos endócrinos são fundamentais para a 
deflagração da puberdade 
- Aumento da secreção hormonal pela adrenal (adrenarca) 
- Iniciada aos 6-8 anos, com a produção de andrógenos 
(DHEA e SDHEA) da glândula suprarrenal, os quais 
contribuem para a desinibição do hipotálamo. 
- Permitindo pulsos noturnos cada vez mais frequentes de 
LHRH e posteriormente de LH. 
A leptina secretada pelo tecido adiposo, tem também 
contribuído para diminuição da inibição do hipotálamo. 
 Aumento das gonadotrofinas hipofisárias 
(ativação ou desinibição dos neurônios hipotalâmicos 
secretores de LHRH). 
- Aumento dos esteroides sexuais (gonadarca). 
- Estimulam a secreção de GH e IGF-1, os quais agem 
sobre a cartilagem de crescimento proporcionando o 
alongamento ósseo. 
- As mudanças sexuais podem ser acompanhadas pelos 
“Estágios de Tanner”, que avaliam nas meninas a variação 
de mama e pelos pubianos, e nos meninos o tamanho de 
pênis e testículo e pelos pubianos. 
Meninas 
- O primeiro sinal de puberdade é o aparecimento do broto 
mamário – telarca (Estágio M2 de Tanner), que ocorre 
entre 8 e 12 anos e depende principalmente da secreção 
de estrógenos 
- Em seguida ocorre a pilificação pubiana – pubarca, 
dependente dos andrógenos adrenais 
- Por último, ocorre a pilificação axilar. 
- A menarca acontece nas fases mais avançadas da 
maturação sexual (M3 e M4 de Tanner), cerca de 2-2 anos 
e ½ após a telarca → acontecendo 1 ano após o pico da 
velocidade de crescimento 
- A ovulação pode ocorrer desde a menarca, mas 
normalmente os ciclos menstruais dos 2 primeiros anos 
após a menarca são anovulatórios e irregulares. 
- O crescimento estatural começa a acelerar na época do 
aparecimento do broto mamário (M2), e a velocidade 
máxima do crescimento em geral ocorre no estágio M3 
- Já a menarca marca o início da fase de desaceleração 
do crescimento estatural 
- Ocorrendo em fases mais tardias da maturação sexual, 
comumente estágio M4 de Tanner. 
PESQYISAR IMAGEM – SLIDE DA MAYRA 
Meninos 
- O primeiro sinal de puberdade é o aumento testicular aos 
9½ anos, marcando o estágio G2 de Tanner, sendo 
resultado do aumento de tamanho dos túbulos seminíferos 
- O crescimento testicular é importante na puberdade, 
antes de seu início o volume é 1-3 ml → 4 ml ou mais é 
indicativo de puberdade, sendo que no adulto os volumes 
variam de 12,5 a 25 ml. 
- Segue-se o aparecimento dos pelos pubianos e o 
aumento do pênis 
- Após o desenvolvimento dos túbulos seminíferos, ocorre 
a maturação das células de Leydig e a produção de 
andrógenos testiculares → por isso os pelos pubianos 
aparecerem depois do crescimento dos testículos 
- Os pelos axilares usualmente surgem após 2 anos da 
pubarca, junto do desenvolvimento das glândulas 
sudoríparas 
- A pilosidade facial desenvolve-se depois da axilar 
- O estirão puberal ocorre quando o volume testicular 
alcança 9-10 cm³ no estágio 4 de Tanner 
- Em média o pico ocorre aos 13 ½ anos e alcança 
velocidade de 9,5 cm/ano, terminando aos ~18 anos 
EMANUELA HANNOFF PILON – MEDICINA 202 8 
 
- Os meninos iniciam o pico de crescimento 2-3 anos mais 
tarde que as meninas, mas este crescimento é prolongado 
por mais 2-3 anos depois que elas pararam de crescer 
- O estirão acontece de modo assimétrico → extremidades 
(mãos e pés, depois braços e pernas) crescem primeiro e 
o tronco se alonga no final, conferindo ao adolescente uma 
aparência “desengonçada” 
- A massa muscular aumenta 6 meses após o aumento do 
comprimento, com aumento proporcionalmente maior 
quando comparado ao sexo feminino 
- A massa magra, que correspondia a 80% no período pré-
puberal para ambos os sexos, aumenta para 90% nos 
meninos e diminui para 75% nas meninas pelo acúmulo de 
tecido adiposo. 
- Um aumento no tamanho da faringe, laringe e pulmões é 
responsável pela modificação na qualidade da voz 
- A ginecomastia no sexo masculino é normal na 
puberdade, acometendo 40-65% dos meninos → devido a 
um excesso de estimulação estrogênica nos estágios 2-3 
de Tanner 
- Geralmente bilateral, e se < 4 cm de diâmetro tem 90% 
de chance de resolução espontânea em 3 anos. 
- Aumentos mamários > 4 cm podem necessitar de 
tratamento hormonal ou cirúrgico. 
DESENVOLVIMENTO COGNITIVO 
COMPORTAMENTAL 
- Na busca pela identidade adulta, existem três grandes 
perdas pelas quais o adolescente tem de passar → perda 
do corpo infantil, da personalidade infantil e separação dos 
pais 
- A “síndrome da adolescência normal” é formada por 10 
itens. 
- Busca de si mesmo e da identidade adulta → é a 
característica mais relevante, através da qual o 
adolescente busca respostas sobre quem é e aonde quer 
chegar 
- No processo de autoconhecimento, o jovem contesta 
padrões vigentes e busca por novos modelos 
- É frequente que assuma personalidades “transitórias” 
influenciadas pela figura de um artista, professor... 
- São também identidades de caráter “ocasional”, 
adotadas em situações novas (primeiro beijo, primeiro 
baile) e “circunstancial”, que depende do local onde esteja 
o adolescente (sala de aula, academia) 
- Muitas vezes surpreendem os pais pelas diferenças com 
a personalidade vivenciada em casa. 
- Separação dos pais → na infância o núcleo social mais 
importante é a família e os referenciais são os pais 
- Na adolescência ocorre um progressivo distanciamento 
dos pais, e a formação do grupo com indivíduos de mesmo 
interesse e características semelhantes 
- Esta separação é muitas vezes interpretada pelos pais 
como uma manifestação de desacato e perda de 
importância na vida dos filhos, o que pode gerar conflitos 
internos graves 
- Atitudes como a não demonstração de afeto na frente de 
amigos, distanciamento dos pais na busca ao colégio ou 
festas são exemplos desta “desagregação progressiva”. 
- Formação de grupos → se formam nas escolas, nos 
bairros, nos cursinhos, nos clubes, e têm papel 
fundamental ao dar suporte emocional e tornar cada um 
dos componentes mais forte 
- Nem sempre os “grupos” têm uma influência negativa na 
formação do indivíduo, ratificando comportamentos 
antissociais e de risco → fortalece o espírito de equipe, 
solidariedade e proporciona lideranças construtivas. 
- Desenvolvimento do pensamento abstrato, necessidade 
de intelectualizar e fantasia 
- No estágio operatório formal (6-12 anos) de Piaget, a 
criança começa a raciocinar lógica e sistematicamente 
- Esse estágio é definido pela habilidade de engajar-se no 
raciocínio abstrato → o jovem passa a criar hipóteses para 
tentar explicar e resolver seus problemas, e os conceitos 
abstratos aparecem nessa etapa do desenvolvimento 
- Enquanto a criança aprende manipulando objetos, o 
adolescente o faz manipulando ideias 
- A necessidade de intelectualizar e fantasiar é expressa 
através do uso de diários, agendas e páginas de internet 
→ que permite que o adolescente reflita sobre si e consiga 
dar maior contorno a sua personalidade em formação. 
- Contradições de conduta → também fazem parte desse 
desenvolvimento e são necessárias para que o indivíduo 
possa experimentar e decidir suas preferências- Por outro lado, adolescentes com comportamentos muito 
rígidos e inflexíveis devem preocupar pais e médicos, pois 
não terão espaço para amadurecer. 
- Crises religiosas → o confronto religioso com as crenças 
paternas é outra característica do período. 
- Movimentos radicais desde a fé inabalável até o niilismo 
são vistos, e suas posições defendidas com veemência 
- Ao final da adolescência, o período de críticas e 
questionamentos dá lugar a uma reformulação mais 
estável das crenças religiosas. 
- Vivência temporal singular → o adolescente tem uma 
interpretação do tempo distorcida, ora parecendo o 
momento próximo, distante, ora parecendo o distante 
muito perto. 
- Atitude social reivindicatória → expressa através de 
contestações, agressividade, impetuosidade, 
argumentações sobre várias questões da vida 
- Essa aparente violência deve ser conduzida pelos pais 
com diálogo e propostas, reduzindo-se as decisões 
baseadas no autoritarismo. 
- Flutuações de humor e ânimo → as variações constantes 
e voláteis de tristeza versus alegria, energia versus 
desânimo são provocadas pela dificuldade em lidar com 
os sentimentos trazidos pela experiência adulta 
- Com o tempo, o amadurecimento emocional permite que 
dar lugar a um humor mais estável. 
- Evolução sexual → no início da adolescência existe 
grande interesse pelas transformações nos órgãos 
EMANUELA HANNOFF PILON – MEDICINA 202 9 
 
sexuais, e atividades masturbatórias e de autoerotismo 
são a marca 
- Outro aspecto é a falta de separação do homo e 
heterossexualismo → é frequente a prática de 
manipulaçãodo corpo de outro indivíduo do mesmo sexo 
sem que isto signifique inclinação homossexual 
- Esta pode ser apenas uma prática transitória, destituída 
de maior importância na definição sexual 
SEXUALIDADE E ANTICONCEPÇÃO 
- Na primeira etapa da adolescência (10 aos 13 anos) 
ocorrem modificações no próprio corpo e curiosidade 
sexual 
- Atividade masturbatória e fantasias são comuns, e 
podem produzir sentimentos de culpa. 
- A automanipulação é uma prática de conhecimento dos 
órgãos genitais e das sensações físicas 
- Relações sentimentais dessa fase são do tipo platônica 
(conversas intermináveis ao telefone, admirações veladas 
e à distância) ou monossexuais (somente entre meninos; 
somente entre meninas). 
- Na segunda etapa (14 aos 16) o desenvolvimento dos 
caracteres sexuais é profundo e a energia sexual está no 
auge → surgem os primeiros contatos físicos 
homo/heterossexuais e experimentam-se as primeiras 
relações 
- É um momento vulnerável em relação à adoção de 
comportamentos de risco. 
- Na etapa tardia (17 aos 20 anos) as relações são menos 
exploratórias e mais fundamentadas no afeto pelo outro. 
- Fase em que se delimitam as preferências hetero ou 
homossexuais. 
- Há maior consciência sobre riscos de DSTs e gravidez, 
com adoção de práticas de proteção. 
- A escolha de um método anticoncepcional deve 
considerar → maturidade psicológica do adolescente, 
capacidade de compreensão, motivação para uso, 
frequência das relações, adesão do parceiro, conceitos 
éticos, custo e eficácia. 
- Devido à alta prevalência de ISTs, estabeleceu-se a 
necessidade da “dupla proteção” → conceito que coloca 
no mesmo grau de importância a prevenção de doenças e 
a gravidez. 
- Pode ser realizada com o uso único e correto do 
preservativo, ou a associação de um método de barreira 
mais outro método anticoncepcional. 
VACINAÇÃO DO ADOLESCENTE 
Vacina hepatite B (recombinante) → administrar em 
adolescentes não vacinados ou sem comprovante de 
vacinação anterior, seguindo o esquema de três doses (0, 
1 e 6) 
- Com intervalo de 1 mês entre a primeira e a segunda 
dose e de 6 meses entre a primeira e a terceira dose 
- Aqueles com esquema incompleto, completar o esquema 
Vacina adsorvida difteria e tétano - dT (Dupla tipo 
adulto) → adolescente sem vacinação anteriormente ou 
sem comprovação de 3 doses da vacina, seguir o 
esquema de três doses 
- O intervalo entre as doses é de 60 dias e no mínimo de 
30 (trinta) dias 
- Vacinados anteriormente com 3 (três) doses das vacinas 
DTP, DT ou dT, administrar reforço, a cada 10 anos após 
a data da última dose 
- Em caso de gravidez, ferimentos graves e pessoas 
comunicantes de casos de difteria, antecipar a dose de 
reforço quando a última dose foi administrada há mais de 
5 (cinco) anos. 
Vacina febre amarela (atenuada) → indicada uma dose 
aos residentes ou viajantes para áreas endemicas 
- 10 dias antes da data da viagem. A vacina é 
contraindicada para gestante e mulheres que estejam 
amamentando. 
Vacina Sarampo, Caxumba e Rubéola (SCR) → 
considerar vacinado o adolescente que comprovar 2 doses 
- Em caso de apresentar comprovação de apenas uma 
dose, administrar a segunda 
- Intervalo entre as doses é 30 dias. 
Vacina contra o HPV (Papilomavírus Humano) 
 Meninas (9-14 anos) → 2 doses, 0-6 meses 
 Meninos (9-10 anos) → 2 doses, 0-2-6 meses 
Vacina anti-meningocócica C conjugada → dose única 
ou reforço. 
ALIMENTAÇÃO DO ADOLESCENTE 
- Época de grandes modificações físicas e psicológicas, 
com necessidades nutricionais e metabólicas aumentadas 
- Os meninos aumentam mais massa muscular, com 
aumento de 35 kg versus 18 kg em meninas 
- Também, crescem por um período mais prolongado 
- As meninas acumulam tecido adiposo em maior 
proporção 
- O pico da densidade mineral óssea ocorre no final da 
puberdade, coincidente com o estágio 4 de Tanner 
- As necessidades de cálcio (99% deste elemento está 
presente no osso) são evidentes neste período de 
aumento da massa óssea 
- Recomenda-se que 60% da ingestão de cálcio seja feita 
através do consumo de leite e derivados. 
- As necessidades de ferro também aumentam devido ao 
aumento da mioglobina e de 33% do número de hemácias. 
- As meninas são mais suscetíveis à depleção de ferro 
pelas perdas menstruais → necessidade do elemento 3x 
maior 
- Na dieta, dar sempre preferência à ingestão de ferro 
heme, presente em alimentos de origem animal 
- Adolescentes já podem praticar esportes competitivos. 
EMANUELA HANNOFF PILON – MEDICINA 202 10 
 
Distúrbios da 
puberdade 
Atraso puberal 
Atraso puberal: nas meninas é a ausência da telarca 
após 13a ou pubarca após os 14 ou menarca após 16. Nos 
meninos, quando há ausência de pubarca aos 14, 15 anos 
ou ausência de volume testicular após os 14. 
- Dividido em: 
 Retardo puberal 
 Hipogonadismo hipo ou hipergonadotrófico 
RETARDO PUBERAL 
- São as doenças que promovem um atraso temporário na 
puberdade. 
ATRASO CONSTITUCIONAL DA PUBERDADE 
- É a causa mais frequente de atraso puberal 
- Variante do desenvolvimento, tendo em vista que os 
pacientes são normais do ponto de vista clínico e procuram 
o atendimento médico porque se acham “pequenos” para 
a idade cronológica 
- Ocorre lentificação em todo processo fisiológico de 
crescimento e desenvolvimento, mas não ultrapassa 2-4 
anos. 
- Eles possuem velocidade de crescimento lenta anterior à 
puberdade, diminuição da secreção de GH, resposta 
adequada à administração de estrogênio ou andrôgenio e 
HF de maturação física mais lenta 
- Ao iniciar o processo de desenvolvimento puberal e 
maturação sexual, eles retornam ao ritmo de crescimento 
normal com recuperação da estatura, alcançando a 
estatura alvo-familiar. 
DOENÇAS CRÔNICAS 
- A presença de doenças crônicas em atividade (DII, 
fibrose cística, asma grave, cardiopatias, anemia 
falciforme, desnutrição, anorexia) limita a utilização de 
substratos pelo organismo 
- Isso desvia toda sua bioquímica para o controle do 
processo patológico 
- Vias metabólicas menos vitais ficam estagnadas até ser 
possível o retorno à fisiologia normal 
ENDOCRINOPATIAS 
- A deficiência de GH, hiperprolactinemia, hipotireoidismo 
e diabetes mellitus são alguns exemplos 
HIPOGONADISMO HIPOGONADOTRÓFICO (2ª) 
- Doenças que cursam com alteraçõesa nível hipotalâmico 
ou hipofisário, resultando em diminuição das 
gonadotrofinas hipofisárias (FSH e LH) 
- Pode ocorrer por doenças no SNC (tumores, traumas, 
infecções), deficiência de gonadotrofinas (hipoplasia 
suprarrenal congênita) e outros (Cushing, desnutrição, 
hipotireoidismo, Síndrome de Prader-Willi etc). 
- A principal queixa nesses pacientes não é baixa estatura, 
mas o atraso no desenvolvimento puberal 
HIPOGONADISMO HIPOGONADOTRÓFICO 
IDIOPÁTICO (DEFICIÊNCIA CONGÊNITA DE GNRH) 
- É a forma mais comum de deficiência isolada de 
gonadotrofinas → resulta de incapacidade de produção de 
GnRH pelos neurônios hipotalâmicos ou de mutação no 
receptor de GnRH hipofisário 
- Afeta mais homens, e as manifestações clínicas podem 
ocorrer em qualquer idade 
- No período neonatal provoca micropênis e/ou 
criptorquidismo 
- Na infância, quando associado à anosmia, fenda 
labiopalatina e sindactilia é referida como a Síndrome de 
Kallmann. 
- No adolescente manifesta-se como atraso puberal. 
- Na síndrome de Kallmann ocorre malformação dos 
bulbos olfatórios, levando a hiposmia/anosmia e atraso 
puberal, provocado por falha de migração dos neurônios 
secretores de GnRH 
- A deficiência de GnRH no período pré-puberal tem 
velocidade de crescimento normal e idade óssea 
compatível com a idade cronológica → achados 
laboratoriais 
- Testosterona < 100 ng/dl em meninos e estradiol < 20 
pg/dl 
- Níveis de FSH e LH subnormais, geralmente < 4-5 IU/L 
- O principal e mais difícil diagnóstico diferencial é com o 
atraso puberal constitucional. 
- É frequente que apenas a observação clínica ao longo do 
tempo e o desenvolvimento normal da puberdade, selem 
o diagnóstico de retardo constitucional. 
AUSÊNCIA ISOLADA DE LH OU FSH 
- A ausência isolada de LH no sexo masculino produz a 
síndrome do eunuco fértil 
- Indivíduo masculino com testosterona diminuída e 
espermatogênese preservada pelo estímulo do FSH 
- Ausência isolada de FSH produz nas meninas o nao 
desenvolvimento folicular e nos meninos 
oligo/azoospermia. 
OUTRAS CONDIÇÕES 
- Displasia septo-óptica, síndrome de prader-will, 
craniofaringioma, radiação, doenças infecciosas e traumas 
HIPOGONADISMO HIPERGONADOTRÓFICO (1ª) 
- Desordens das gônadas, com produção pequena ou 
ausente de esteroides sexuais 
- Como consequência ocorrem altos níveis de 
gonadotrofinas pela falta do feedback negativo dos 
esteroides sobre a hipófise. 
- No sexo feminino → disgenesia gonadal e variantes. 
Síndrome de Turner, Síndrome do Ovário Policístico, pós-
quimioterapia 
EMANUELA HANNOFF PILON – MEDICINA 202 11 
 
- No sexo masculino → Síndrome de Klinefelter, 
disgenesia de túbulos seminíferos, insuficiência testicular, 
pós-quimioterapia. 
DIAGNÓSTICO DO ATRASO PUBERAL 
- Hábitos nutricionais, prática de exercícios, doenças 
preexistentes e medicações que possam atrasar a 
puberdade. 
- Muitas vezes a queda na velocidade de crescimento e 
retardo da maturação sexual podem ser os primeiros 
indícios de uma doença metabólica subjacente, como 
doença inflamatória intestinal e hipotireoidismo 
- Anormalidades de linha média (fenda labial, palatina), 
epilepsia, retardo mental, distúrbios visuais, anosmia 
apontam para doença de SNC 
- Exame físico → atentar para crescimento, presença de 
estigmas sindrômicos, aferição de PA, palpação da 
tireoide e estadiamento sexual. 
EXAMES COMPLEMENTARES 
 Solicitar RX de punhos e mãos, RX de crânio (sela 
túrcica, calcificações) → idade óssea 
 Dosagens de LH, FSH, testosterona e/ou estradiol 
- De acordo com a suspeita clínica, solicita-se outros 
exames: 
 TC ou RNM de crânio 
 USG pélvica para avaliar gônadas e útero 
 Dosagem de prolactina → apresentações clínicas 
em que a puberdade se iniciou, mas foi 
interrompida. 
o Adenoma produtor de prolactina pode 
inibir a secreção de GnRH 
 TSH, T3 e T4 → atrasos puberais com velocidade 
de crescimento muito reduzida e idade óssea 
atrasada 
 Dosagem de sulfato de deidroepiandrosterona (S-
DHEA) → androgênio adrenal que pode auxiliarna 
diferenciação entre retardo constitucional e 
hipogonadismo hipogonadotrópico. 
 Cariótipo → para diagnóstico da síndrome de 
Klinefelter nos homens e Turner nas mulheres 
- No atraso constitucional recomenda-se 
acompanhamento dos casos por 6-12 meses antes de 
iniciar a terapêutica hormonal, com tolerância até os 16 
anos 
- Depois, pode-se instituir diminuição das doses de 
enantato de testosterona/estrogênio diário por 2-3 meses 
- Em pacientes com hipogonadismo, a indução hormonal 
deve ser iniciada aos 14 anos e IO < 14 anos. 
TRATAMENTO 
- Direcionado para causa básica do atraso puberal 
- A distinção entre retardo constitucional e deficiência de 
GnRH não é fácil, e muitas vezes apenas o tempo e a 
evolução podem auxiliar na elucidação diagnóstica. 
- No APC com grandes repercussões psicossociais, pode 
ser indicada terapia hormonal de curta duração 
- Para meninos após 14 anos, o ciprionato ou enantato de 
testosterona (50mg IM/mês) por 3-6 meses. 
- Para meninas há possibilidade de início de estrogênios a 
partir de 13 anos em baixas doses associadas ou não a 
progestagênio. 
Puberdade precoce 
- Início dos eventos puberais com menos de 8 anos no 
sexo feminino, e antes dos 9 anos no sexo masculino 
- As causas variam desde uma variante normal do 
desenvolvimento (adrenarca isolada) até causas 
patológicas com importante risco de morbimortalidade 
- Existe maior incidência de precocidade puberal em 
meninas que em meninos 
- Grande parte dos pctes com puberdade precoce 
apresenta perda da estatura final prevista, sendo 
importante avaliar a velocidade de progressão dos sinais 
e o potencial de comprometimento da estatura. 
- O ritmo de evolução dos estágios puberais deve ser 
controlado (entre 2 estágios, o intervalo é de 
aproximadamente 1 ano) e deve ser investigado quando o 
período for inferior ou igual a 6 meses. 
- Sinais puberais isolados (telarca ou pubarca) podem 
estar presentes sem que ocorra aceleração da idade 
óssea e da velocidade de crescimento (adrenarca e telarca 
prematuras). 
- Acontece por secreção hormonal da suprarrenal → 
geralmente a partir de 6 anos 
- Para tratamento se analisa o início da puberdade, 
aumento acelerado da idade óssea e rapidez da 
progressão dos sinais puberais com previsão de perda da 
estatura final. 
- Não precisa de intervenção se não tiver 
ACELERAÇÃO CONSTITUCIONAL DA PUBERDADE 
- Nesse caso, a velocidade de crescimento é maior que a 
média para a idade e ocorre antes do início puberal, com 
avanço da idade óssea e da estatura, que é proporcional 
ao padrão familiar e com previsão de estatura fina normal. 
PUBERDADE PRECOCE CENTRAL 
- Decorre do estímulo precoce do eixo hipotálamo-hipófise, 
com aumento da secreção das gonadotrofinas, gerando 
aumento de hormônios esteroides sexuais. 
- Idiopática → 90% dos casos e é mais comum no sexo 
feminino 
- Anóxia perinatal, quimioterapia, radioterapia 
- Tumores de SNC → hamartomas de túber cinéreo são 
os principais, geralmente antes de 3 anos 
- Eles são formados por neurônios secretores de GnRH 
em localização ectópica. 
- Há desenvolvimento de pelos pubianos e mamas nas 
meninas e pelos pubianos e aumento testicular nos 
meninos 
- As características sexuais são sempre apropriadas ao 
sexo (isossexuais). 
DIAGNOSTICO 
EMANUELA HANNOFF PILON – MEDICINA 202 12 
 
- Dosagens de gonadotrofinas incompatíveis com a idade 
criança, havendo aceleração da idade óssea em relação à 
cronológica (i. óssea > i. cronológica), com súbita 
aceleração da v. de crescimento e distúrbios de 
relacionamento. 
- Dosagem de gonadotrofinas basais que indicam início da 
puberdade: 
- LH > 0,6 UI/L, FSH > 1,1 UI/L (meninos) e > 1,9 (meninas) 
UI/L. 
- Teste de estímulo com LHRH ou GnRH 
- Admn de LHRH (75 mcg/m2 EV) seguida das dosagens 
sanguíneas de LH e FSH, nos tempos 0,30 e 60 minutos 
- No padrão puberal, existe predomínio do LH sobre o FSH 
→ responsivos quando LH > 5-8 UI/L 
- Admin de análogo de GnRH (3,75 mg EV) seguida das 
dosagens sanguíneas de LH e FSH 2 horas depois 
- No padrão puberal existe elevação do LH > 10 UI/L e 
relação LH:FSH > 1 
- Métodos de Imagem → RNM deve ser indicada 
TRATAMENTO 
- Feito com análogos do GnRH → estimulação inicial do 
análogo sobre a hipófise, seguido de dessensibilização 
dos receptores hipofisários (down-regulation) → secreção 
das gonadotrofinas reduz substancialmente 
- Ocorre a parada ou até mesmo involução de muitas 
características sexuais secundárias 
- Existem formulações de depósito para uso nasal e 
intramuscular, administrados a cada 4 semanas 
- Níveis de LH abaixo de 3 mU/ml indicam boa resposta 
aos análogos 
PUBERDADE PRECOCE PERIFÉRICA 
(PSEUDOPUBERDADE) 
- Aumento da secreção dos esteroides sexuais, 
independentemente do aumento das gonadotrofinas 
- Maturação hipotalâmica secundaria à exposição precoce 
aos esteroides sexuais endo ou exógenos 
- Nesses casos, é necessária a avaliação da fonte desses 
hormônios. 
- O diagnóstico irá depender da história clínica, revisão dos 
sistemas, estadiamento puberal e dosagens hormonais. 
- A USG e a TC afastam presença de tumores gonadais, 
intra-abdominais ou cerebrais 
- Exames laboratoriais para detectar →hiperplasia de 
suprarrenal, síndrome dos ovários policísticos etc. 
DIAGNOSTICO 
- Identificar se a puberdade é precoce central ou periférica, 
dosando-se gonadotrofinas basais LH e FSH. 
- Relação LH/FSH > 1 → sugere puberdade precoce 
central. 
- Relação for LH/FSH < 1 → sugere secreção pré-puberal. 
- Teste de estímulo com GnRH → avalia ativação do eixo 
hipotálamo-hipófise-gonadal. 
- Dosagem de esteroides sexuais e outros hormônios → 
17-OH-progesterona, androstenediona, DHEA. 
- Idade óssea, RM de crânio, RX de crânio, USG pélvico 
TRATAMENTO 
- Depende da causa → remoção cirúrgica em casos de 
tumores e tratamento hormonal. 
- Tratamento hormonal feito com análogos agonistas do 
GnRH → causam estímulo inicial seguido de supressão 
mantida de gonadotrofinas. 
- Feito principalmente para recuperação da estatura final, 
tendo melhores resultados no sexo feminino 
- Obtidos com IC menor que 6 anos e tratamento até que 
a IO seja ~12 anos. 
- Contrapontos do tratamento → tendência à redução da 
mineralização óssea 
- Evitada com suplementação oral de gluconato e 
carbonato de cálcio 
- Pode diminuir a velocidade de crescimento, a ponto de 
impedir a recuperação estatural durante o tratamento e a 
estatura final permanecer menor que a estimada. 
Obesidade na infância 
- Obesidade é definida a partir da avaliação do IMC com 
as curvas de crescimento da OMS → escore Z 
- Para crianças de 5-10 anos e adolescentes de 10-19 
anos 
o Escore Z + 1 → percentil 85 
o Z + 2 → percentil 97 
o Z + 3 → percentil 99,9 
 Entre Z+1 e Z+2 ou entre P85 e P97 → 
SOBREPESO 
 Entre Z+2 e Z+3 ou entre P97 e P99,9 → 
OBESIDADE 
 Acima de Z+3 ou acima do P99,9 → 
OBESIDADE GRAVE 
- Para crianças de 0 a menos de 5 anos 
o Entre Z+1 e Z+2 → RISCO DE SOBREPESO 
o Entre Z+2 e Z+3 → SOBREPESO 
o Acima de Z+3 → OBESIDADE 
- Na etiologia, há uma influencia do meio e influencia 
genética 
- Os principais fatores de risco são a obesidade dos pais 
(mãe principalmente) e o peso elevado ao nascer 
- Pouca atividade física → horas/dia de screen time 
- Há maior risco de obesidade na idade adulta 
- No controle da alimentação, há influência do hormônio 
leptina → produzida nos adipócitos, atua no hipotálamo 
- Situações de jejum e perda de peso levam a baixas 
concentrações de leptina, devido ao menor nm de 
adipócitos 
EMANUELA HANNOFF PILON – MEDICINA 202 13 
 
- A leptina inibe o neuropeptídeo Y → sem ela, ele é 
liberado 
- Ele aumenta a fome / ingesta alimentar e diminui 
o gasto energético do metabolismo basal 
- Acontece isso pois o organismo quer continuar como está 
→ voltar para o estado de sobrepeso 
- Se indica perda de 10% do peso em um período de 6 
meses, aos poucos para adaptação do organismo 
- Quando se tem alimentação e ganho de peso, os níveis 
de leptina aumentam 
- Isso leva ao aumento da melanocortina → o que diminui 
o apetite e a ingesta de alimentos. Além de aumentar o 
gasto energético 
Outros 
- Os hormônios gastrointestinais, como colecistoquinina, 
peptídeo YY e feedback vagal, estimulam a saciedade, ao 
passo que a grelina estimula o apetite. 
- Adiponectina → hormônio sintetizado pelo tecido adiposo 
→ antidiabético, antiteratogênico e anti-inflamatório 
- Quanto maior o grau de obesidade, menores os níveis de 
adiponectina. 
- TRH (hormônio estimulador da tireotrofina), CRH 
(hormônio estimulador da corticotrofina), MSH (hormônio 
melanócito-estimulante) → inibem o apetite. 
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS E DIAGNÓSTICO 
- Diagnostico diferencial com → hipotireoidismo, síndrome 
de Cushing e disfunção hipotalâmica 
- Obesidade é relacionada com estatura elevada, avanço 
na idade óssea, puberdade precoce 
Diagnóstico diferencial da obesidade infantil 
 
COMPLICAÇÕES 
- Crianças e adolescentes com obesidade e sobrepeso 
apresentam várias comorbidades, que devem ser 
investigadas. 
- Sinais de doenças associados à obesidade na infância e 
adolescência segundo a SBP 
o Dermatológicos → acantose nigricans, candidíase, 
furunculose, estrias, celulite, acne e hirsutismo. 
o Ortopédicos → genu valgum, osteocondrites, artrites 
degenerativas, pé plano. 
o Cardiovasculares → hipertensão arterial. 
o Respiratório → síndrome da apneia obstrutiva do 
sono e asma. 
o Hepáticos → colelitíase, esteatose hepática não 
alcoólica. 
o Gastrointestinais → refluxo gastroesofágico e 
constipação intestinal. 
o Geniturinários → síndrome dos ovários policísticos, 
pubarca precoce, incontinência urinária. 
o Sistema nervoso → pseudotumor cerebral, 
problemas psicossociais. 
- Diante de uma criança obesa existe um screening de 
exames complementares para rastreio de outras 
condições 
o Glicemia de jejum e Hb glicada; lipidograma 
(triglicerídeos, CT, HDL, LDL), enzimas hepáticas (TGO e 
TGP). 
TRATAMENTO 
- Melhor conduta é a prevenção → modificar hábitos de 
vida e alimentação da família antes que a doença se 
instale 
- Como as crianças ainda estão em fase de crescimento e 
desenvolvimento, não se objetiva grandes perdas 
ponderais e as dietas não devem ser muito restritivas 
- Para crianças pequenas o não ganho ponderal já é 
resultado positivo no tratamento 
- Para crianças maiores, a perda de peso não deve 
ultrapassar mais de 500 g/semana 
- Meta é a perda de até 10% do peso inicial → após 6 
meses, novo alvo deverá ser estipulado 
- As modificações de comportamento alimentar e físico 
ocorrem a médio e longo prazo. 
EDUCAÇÃO NUTRICIONAL 
 Toda criança com IMC >= p85 e que apresente 
complicações relacionadas, ou toda criança com IMC 
no percentil= >= 95 (com ou sem complicações) deve 
receber orientação dietética para o tratamento de 
obesidade 
 Ênfase na ingestão de alimentos de menor 
densidade calórica, a não realização de lanches nos 
intervalos das refeições principais, a correta 
mastigação dos alimentos etc 
o O ideal da composição nutricional diária é 
que 15% a 20% das calorias venham das 
proteínas, 50 a 60% dos carboidratos e 30% 
das gorduras 
o Ingestão total de sal restrita a 6 g/dia e evitar 
consumo de açúcares simples (balas, 
guloseimas, biscoitos) 
ATIVIDADE FÍSICA 
- Crianças < 2 anos, devem evitar televisão e computador 
- Aquelas de 2 a 18 anos deverão ter restrições 
quantitativas em frente as telas para < 2h/dia 
- Retirada da televisão do quarto das crianças 
Highlight
EMANUELA HANNOFF PILON – MEDICINA 202 14 
 
- Atividade física estimulada em todas as idades, de 
acordo com cada faixa etária → desenvolve força 
muscular, coordenação e flexibilidade, melhora ocondicionamento cardiorrespiratório e evita doenças 
crônicas 
- Esporte sem competição recomendado a partir de 8 anos 
- A partir de 12 anos indicam-se os esportes objetivando 
resultados 
- A frequência de 3 a 5 vezes por semana, mas nunca 7 
dias 
MEDICAÇÕES 
- Reservadas para os casos que apresentam 
comorbidades graves associadas, e se associada à 
obesidade houver doença psiquiátrica que a promova (ex.: 
compulsão alimentar, depressão) 
- Usados apenas como coadjuvantes ao tratamento 
principal 
 Sibutramina → droga que diminui a recaptação de 
noradrenalina, serotonina e em menor grau 
dopamina no SNC. 
o Promove indução da saciedade e eleva 
discretamente o metabolismo basal. 
o Só está liberada para uso adulto 
 Orlistat → inibidor da lipase pancreática, reduzindo 
cerca de 30% das gorduras ingeridas na dieta 
No Brasil é apenas liberada para adultos. 
 Fluoxetina e sertralina → atuam inibindo a 
recaptação seletiva de serotonina 
o Fluoxetina liberada a partir de 8 anos e sertralina 
a partir dos 6 anos, para tratamento de depressão e TOC 
o A perda de peso associada é apenas verificada no 
início do tratamento → pode ser usada na obesidade 
quando esta for claramente vinculada a distúrbios de 
compulsão alimentar, depressão ou TOC 
 Topiramato → droga antiepilética com efeito 
anorexígeno de mecanismo ainda não conhecido 
o No Brasil é liberado apenas como medicação 
anticonvulsivante 
 Metformina → usada para síndrome metabólica, 
parece ter pequeno efeito sobre a perda de peso 
 Octreotide → análogo da somatostatina que reduz a 
secreção de insulina e GH 
o Pode ser usado nas obesidades de causa 
hipotalâmica, sem resposta ao tratamento convencional