Modulo 04 - Saude da mulher e da crianca - Documentos Google

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<p>Módul� 04 - Saúd� d� mulhe� � d� crianç�</p><p>PROVA DO MÓDULO 09/09</p><p>AULAS ESTUDADAS REVISADAS</p><p>01- Revisão anatomia do aparelho</p><p>genital e reprodutor feminino</p><p>02 - Endometriose</p><p>03- Diabetes gestacional</p><p>04 - distopias urogenitais e</p><p>incontinência urinária</p><p>05 - TPP e amniorrexe</p><p>06 - alterações benignas da mama</p><p>07- diagnóstico por imagem em</p><p>obstetrícia</p><p>08- hipertensão na gestação</p><p>09- sangramento uterino anormal</p><p>10- sexualidade e saúde LGBT</p><p>11- alterações malignas da mama</p><p>12- HPV e CA de colo</p><p>13- anticoncepção</p><p>14- violência contra a mulher</p><p>15 - climatério</p><p>AULA 01 - DIABETES GESTACIONAL</p><p>Fisiologicamente:</p><p>1º metade da gestação → diminuição da glicemia</p><p>a. ocorre inibição da enzima alanina, responsável por fazer</p><p>gliconeogênese (diminui glicose)</p><p>b. aumento da sensibilidade de insulina dos tecidos (glicose entra mais</p><p>nos tecidos e fica em menor quantidade no sangue)</p><p>c. há uma difusão facilitada de glicose pela placenta (passa muita glicose</p><p>para a placenta ficando em menor quantidade no sangue materno)</p><p>2º metade da gestação → aumento da glicemia</p><p>a. ocorre diminuição da resposta dos tecidos a insulina devido ao hlp -</p><p>somatotropina coriônica humana, que é antagonista insulínico,</p><p>hormônio aumentado na gestação (resistência insulínica), a qual é</p><p>perpetuada pelo aumento de progesterona, estradiol e cortisol. Com</p><p>isso há maior disponibilidade de glicose no sangue materno.</p><p>- a glicemia em alta na 2º metade da gestação tem como objetivo</p><p>fazer alta disponibilidade de nutrientes para o feto, tendo em</p><p>vista que é o período de maior crescimento fetal</p><p>Isso ocorre em todas as gestantes, por isso dizemos que a gestação possui</p><p>estado diabetogênico.</p><p>Podemos ter 3 cenários frente a uma mulher grávida com diabetes:</p><p>1) diabetes mellitus pré-gestacional = quando a mulher já tinha o</p><p>diagnóstico de DM antes de engravidar</p><p>2) diabetes gestacional = quando a mulher não tinha DM antes de</p><p>engravidar e desenvolveu na gestação</p><p>3) over diabetes = a mulher já tinha DM antes de engravidar porém não</p><p>sabia</p><p>Isso é importante porque muda o desfecho. Na gestante que já tinha DM</p><p>ocorrem maiores chances de malformações fetais, macrossomia, complicação</p><p>neonatal, piora das complicações da DM na mulher (retinopatia..) pois já havia</p><p>hiperglicemia desde a fertilização. No caso de mulheres que desenvolveram</p><p>diabetes na gestação há menores chances de malformações pois na</p><p>fertilização não havia altos níveis de glicemia.</p><p>➢ DIABETES GESTACIONAL</p><p>Caracterizado pela hiperglicemia que surge na gestação e não preenche</p><p>critérios para ser DM prévio. O não diagnóstico ou não tratamento repercute</p><p>em complicações fetais e maternas.</p><p>→ fator de risco: idade materna avançada, mãe com obesidade/ sobrepeso ,</p><p>hipertensão, familiar de primeiro grau com DM 2, hipertrigliceridemia,</p><p>hipotireoidismo, óbito fetal não explicado ou 2 perdas gestacionais, diabetes</p><p>gestacional prévio.</p><p>→ diagnóstico</p><p>❖ gestantes que iniciaram o pré-natal antes das 20 semanas</p><p>- 1º glicemia em jejum = > 126 DM prévio descoberto na gestação, se</p><p>entre 92-125 diabetes gestacional e se 126 → DM prévio</p><p>- 92-125 → diabetes gestacional</p><p>- após 1 hora > 180 → diabetes gestacional</p><p>- após 2 horas entre 158-199 → diabetes gestacional</p><p>- após 2 horas > 200 → DM prévio</p><p>❖ gestantes que iniciaram pré-natal após 20 semanas</p><p>- recomenda-se realizar o TOTG direto (somente em locais que o</p><p>teste não está disponível, o que é difícil, realizamos o</p><p>acompanhamento com a glicemia em jejum da mesma forma,</p><p>realiza-se glicemia em jejum antes de 24 semanas e após 24</p><p>semanas)</p><p>Hemoglobina glicada → ainda não existe um ponto de corte para determinar</p><p>diabetes gestacional através da glicada, porém utilizamos para identificar se</p><p>a mulher possui fator de risco para desenvolver a doença, se a glicada for</p><p>entre 5,7-6,4% ela apresenta um risco aumentado para diabetes gestacional,</p><p>por esse motivo acabamos pedindo na primeira consulta da paciente que não</p><p>tem conhecimento se possui DM e para verificar se ela apresenta fator de</p><p>risco para que possamos orientar em relação a alimentação, atividade física</p><p>etc.</p><p>→ tratamento</p><p>❖ não farmacológico</p><p>- dieta = Recomenda-se 3 refeições por dia (café, almoço e janta) e 3</p><p>lanches intermediários (para evitar longos períodos sem comer</p><p>que pode gerar hipoglicemia). Alimentos in natura,</p><p>preferencialmente integral, minimamente processados e evitar os</p><p>ultraprocessados. É importante ressaltar que a dieta low carb é</p><p>contraindicada, tendo em vista que pode ocasionar cetose e</p><p>trazer complicações fetais</p><p>- atividade física = O exercício físico diminui a resistência insulínica,</p><p>melhora a glicemia e o ganho de peso na gestação. É</p><p>recomendado cerca de 30 minutos por dia</p><p>● Ganho de peso na gestação = O tanto de peso que a</p><p>gestante pode ganhar na gestação depende do peso que</p><p>ela engravidou</p><p>- IMC adequado = 11,5 - 16 kg</p><p>- IMC sobrepeso = 7,0 - 11,5 kg</p><p>- IMC obesidade = 5,0 - 9,0 kg</p><p>- automonitorização = A automonitorização deve ser feita para que</p><p>consigamos avaliar se a terapia está sendo efetiva</p><p>- tratamento não farmacológico = em jejum, 1h após o café, 1h</p><p>após o almoço, 1h após o jantar</p><p>- tratamento farmacológico = adiciona-se 2 pontos, uma medição</p><p>antes do almoço e uma antes do café</p><p>❖ farmacológico</p><p>O tratamento farmacológico está indicado quando após 7-14 dias tivermos 2</p><p>ou mais dessas medidas da automonitorização alterada ou quando temos</p><p>crescimento fetal excessivo (circunferência abdominal > 70 ao USG). Existem 3</p><p>drogas que podem ser utilizadas na gestante = insulina (100% de consenso),</p><p>metformina e glibenclamida</p><p>1) insulina = droga de escolha, possui eficácia e segurança comprovada e</p><p>não atravessa a placenta. Na gestação vamos dar a insulina para a</p><p>paciente conforme a automonitorização, então vamos avaliar a</p><p>automonitorização para saber em qual momento está aumentando os</p><p>níveis de glicose se é em jejum, pós-refeição e etc. Temos a basal que</p><p>utilizamos em jejum ou pré-refeição ou a em bolus que utilizamos no</p><p>pós-refeição. Da basal as disponíveis são: NPH, detemir e degludeca</p><p>enquanto que a glargina é classe C. Da insulina em bolus as disponíveis</p><p>são: regular, lispro e asparte, enquanto que a glulisina é classe C. A dose</p><p>é individual porém temos que ter em mente que ela será crescente,</p><p>conforme a evolução da gestação e crescimento placentário.</p><p>INSULINA BASAL BOLUS</p><p>QUANDO ATUA jejum e pré-refeição pós-refeição</p><p>DISPONÍVEIS NPH, detemir e</p><p>degludeca</p><p>regular, lispro e asparte</p><p>CLASSE C glargina glulisina</p><p>2) metformina = não é a principal escolha pois apesar de não ser</p><p>teratogênico ele atravessa a placenta e por isso é classe B. Utilizado em</p><p>pacientes que não tiveram adesão a insulina, não tem acesso a insulina</p><p>ou que tiveram dificuldade em aplicá-la. Pode ser utilizado também de</p><p>forma conjunta</p><p>com a insulina quando em altas doses e a paciente não</p><p>está tendo bom controle glicêmico. Seu principal mecanismo é</p><p>aumentar a sensibilidade de insulina nos tecidos (maior uso de glicose</p><p>nos músculos, maior lipogênese e menor lipólise…) sua dose vai de 500</p><p>mg até 1000 mg e geralmente começamos com 500 mg junto com o</p><p>alimento e vamos titulando a paciente durante 1-2 semanas podendo</p><p>chegar até 2.500 mg</p><p>3) glibenclamida = não é bom para ninguém, basicamente, então não vai</p><p>ser bom para gestante, então a gente não usa, é proscrita na gestação.</p><p>A glibenclamida faz parte da classe das sulfonilureias, o mecanismo de</p><p>ação dela é principalmente no receptor da SUR1 que vai lá e estimula a</p><p>célula beta a produzir insulina. Atravessa a barreira placentária e</p><p>aumenta muito a chance de hipoglicemia e todos os estudos foram</p><p>associados à piora dos desfechos fetais. Então muito antigamente se</p><p>usava, hoje em dia não tem espaço para glibenclamida no tratamento</p><p>→ acompanhamento</p><p>Essas gestantes com diabetes gestacional são acompanhadas semanalmente</p><p>e quando com controle glicêmico bom a cada 15 dias no máximo. Em relação</p><p>a via de parto, o diabetes gestacional não muda a via de parto. É necessário</p><p>começar o aleitamento materno o mais rápido possível pois esses bebês têm</p><p>maiores chances de ter hipoglicemia, precisamos avaliar a glicemia a cada 2-4</p><p>horas pós parto do bebê e se vier 126</p><p>diagnóstico de DM e medida após 2 horas > 120 também, se vier normal</p><p>é necessário realizar esse teste 1x por ano.</p><p>➢ DIABETES PRÉ-GESTACIONAL</p><p>O que devemos evitar na mulher com DM é evitar gravidez não planejada, pois</p><p>para engravidar o ideal é que se tenha um controle glicêmico bom para evitar</p><p>complicações. Ademais, deve-se rastrear complicações do diabetes na mulher</p><p>(nefropatia, retinopatia) e o ideal seria tratá-las antes da gestação, isso</p><p>principalmente na retinopatia pois pode aumentar o risco de cegueira nas</p><p>mulheres que já tem e nas que não têm aumentar a chance de desenvolver</p><p>problemas na retina. Outra coisa importante é que deve ser feito entre 18 a 20</p><p>semanas o eco-fetal, nas mulheres diabéticas pelo risco de malformação</p><p>cardiovascular. Realiza-se US mensal a partir da 24º semana e cardiotoco</p><p>entre 24-28 semanas. O ideal seria ter glicada de 6 antes de engravidar e se</p><p>acima de 9 esperar um controle glicêmico adequado.</p><p>AULA 02 - ALTERAÇÕES BENIGNAS DA MAMA</p><p>➢ MASTALGIA</p><p>A mastalgia consiste em dor nas mamas e não aumenta o risco de CA de</p><p>mama.</p><p>→ quadro clínico</p><p>- dor à palpação</p><p>- mama mais densa</p><p>- palpação de "nódulos" (não são nódulos de verdade são somente</p><p>lóbulos mais densos)</p><p>Tende a piorar antes da menstruação e melhorar após a menstruação e</p><p>menopausa. A mastalgia é considerada fisiológica, porém pode acabar</p><p>afetando as atividades cotidianas da mulher (atividade sexual p.ex), o que as</p><p>levam a procurar um médico.</p><p>Há várias teorias para tentar descobrir a etiologia da mastalgia porém</p><p>nenhuma é bem aceita até hoje.</p><p>→ classificação</p><p>- cíclica = tem relação com o ciclo menstrual (período pré-menstrual há</p><p>um pico de estrógeno e isso pode gerar edema, dor..) e geralmente está</p><p>associado a dores leves</p><p>- acíclica = não tem relação com o ciclo menstrual</p><p>- não mamária = quando a paciente apresenta dor na mama mas a</p><p>origem da dor não é na mama (as principais são dores</p><p>musculoesqueléticas, porém podemos ter o infarto etc)</p><p>→ tratamento</p><p>A principal conduta que devemos ter é afastar CA de mama e tranquilizar a</p><p>paciente dizendo que não é CA de mama, para isso precisamos de uma boa</p><p>relação médico-paciente, ter empatia e levar em consideração os sintomas da</p><p>paciente.</p><p>- utilizar sutiãs mais ajustados</p><p>- evitar café, chás, chocolate (xantinas)</p><p>- atividade física</p><p>O tratamento medicamentoso não possui evidências científicas que</p><p>comprovem seu benefício e por esse motivo há diversas terapias, as mais</p><p>prescritas são: vitamina E e óleo de prímula e os que irão alterar a parte</p><p>hormonal geralmente terão os efeitos colaterais se sobrepondo ao efeito do</p><p>medicamento.</p><p>➢ ACHADOS RADIOLÓGICOS</p><p>Há muitos pacientes encaminhados ao mastologista devido a alterações nos</p><p>exames de imagem que os médicos clínicos e ginecologistas deixam de</p><p>conduzir o caso por medo.</p><p>Todo exame da mama vem com BI-RADS que é uma classificação, se não tiver</p><p>essa classificação é considerado um exame mal feito.</p><p>- BI-RADS 0 = inconclusivo</p><p>- BI-RADS 1 = exame normal</p><p>- BI-RADS 2 = totalmente benigno, ou seja há presença de cistos e</p><p>calcificações benignas</p><p>- BI-RADS 3 = provavelmente benigno, ou seja há nódulos sólidos (repetir</p><p>exame em 6 meses)</p><p>- BI-RADS 4 = suspeito de CA</p><p>- BI-RADS 5 = altamente suspeito, provavelmente CA</p><p>- BI-RADS 6 = quando a paciente já tem CA de mama diagnosticado</p><p>mamografia → Rx de duas incidências comprimindo a mama</p><p>- mamografia não substitui realização de exame físico, pois pode ter um</p><p>CA e não aparecer ao exame</p><p>- silicone = presença de silicone nos linfonodos axilares e não</p><p>necessariamente precisa ter a prótese rompida</p><p>Screening (rastreio)</p><p>O rastreio do CA de mama é feito através da MAMOGRAFIA, às vezes podemos</p><p>ver o screening ser feito através do ultrassom porém está errado.</p><p>● ministério da saúde = dos 50 aos 69 anos a cada 2 anos</p><p>● febrasgo/ sociedade brasileira de mastologia.. = 40-75 anos 1x por ano e</p><p>se ainda perceber-se que a mulher > de 75 anos possui expectativa de</p><p>vida > 5 anos deve continuar realizando a mamografia</p><p>*ressonância magnética → não é utilizada como rastreio, porém em mulheres</p><p>jovens com histórico familiar de CA e principalmente BRCA mutado deve ser</p><p>feito*</p><p>➢ MASTITE</p><p>A principal mastite que temos é a puerperal, ou seja, logo após o nascimento</p><p>da criança. O principal agente causador é o S. aureus, S. grupo E, E. coli..</p><p>→ quadro clínico</p><p>- dor</p><p>- edema</p><p>- hiperemia</p><p>- saída de secreção</p><p>→ diagnóstico</p><p>O diagnóstico é clínico e confirmado com o USG pois precisamos saber se tem</p><p>abscesso pois a conduta muda, sem abscesso damos antibiótico e com</p><p>abscesso precisamos drenar.</p><p>→ tratamento</p><p>- continuar amamentação</p><p>- analgésicos</p><p>- antibiótico</p><p>- drenagem se abscesso</p><p>➢ FIBROADENOMA</p><p>É o tumor de mama mais comum. Geralmente se apresenta como um nódulo</p><p>palpável, fibroelástico, móvel e indolor e pode ter vários em uma mama (o que</p><p>traz tranquilidade, já que é muito raro ter varios CA na mama) ou ele pode ser</p><p>impalpável e detectado através de um exame de imagem. A idade mais</p><p>frequente do diagnóstico é dos 20-35 anos mas pode ser na pós-menopausa</p><p>também, já que um nódulo que antes não era palpável pode se tornar</p><p>palpável devido a substituição do tecido mamário por tecido adiposo.</p><p>Não apresenta risco aumentado de CA na maioria dos casos. Ele possui</p><p>receptores para estrógeno, ou seja, com o estímulo do estrogênio há</p><p>crescimento deste, que ocasiona o diagnóstico mais comum nas mulheres</p><p>jovens e na menopausa naquelas mulheres que fazem reposição hormonal.</p><p>→ diagnóstico</p><p>- clínico</p><p>- mamografia</p><p>- ultrassom</p><p>- PAAF (punção aspirativa com agulha fina)</p><p>- anatomopatológico</p><p>→ tratamento</p><p>O único tratamento disponível é a ressecção cirúrgica sem margem ou</p><p>conduta expectante com acompanhamento.</p><p>➢ TUMOR FILOIDES</p><p>Tumor menos comum que o fibroadenoma, o tratamento é cirúrgico e com</p><p>margem</p><p>➢ TUMORES BENIGNOS</p><p>- lipoma = tto cirúrgico se tiver crescendo e incomodando se não é</p><p>expectante</p><p>- hamartoma = é um tumor benigno também, é uma neoplasia de vários</p><p>elementos mesenquimais como vasos sanguíneos, tecido fibroadiposo.</p><p>Não é comum na mama</p><p>- hemangioma = aumento dos vasos sanguíneos, não é tão frequente na</p><p>mama</p><p>➢ MAMA ACESSÓRIA</p><p>É frequente a presença de tecido mamário na axila. A grande maioria das</p><p>vezes não tem a mama completa. A maioria das vezes é só o tecido mamário e</p><p>o tratamento se estiver incomodando é a exérese, se não estiver incomodando</p><p>podemos tomar conduta expectante.</p><p>AULA 03 - ENDOMETRIOSE</p><p>A endometriose é uma doença crônica caracterizada por presença de tecido</p><p>endometrial fora da pelve.</p><p>- desde o início dos sintomas até o diagnóstico leva em torno de 8 a 12</p><p>anos</p><p>Há várias teorias para explicar o surgimento da doença, desde menstruação</p><p>retrógrada, metaplasia celômica entre outras.. A menstruação retrógrada é</p><p>fisiológica, acaba que o sangue da menstruação retorna para a pelve (e</p><p>porque se é fisiológico algumas mulheres desenvolvem e outras não? devido a</p><p>outros fatores como a genética), ademais temos a metaplasia celômica que é</p><p>quando criamos um microambiente favorável através da ativação da resposta</p><p>inflamatória e sistema imune para o crescimento desse tecido. Ademais há</p><p>migração metastática, e isso explica o porquê de termos tecido endometrial</p><p>em diferentes regiões do corpo.</p><p>O principal local de disseminação será a pelve, teremos tecido endometrial na</p><p>parte exterior do útero, nos ovários, trompas, fossa ovárica (onde o ovário fica</p><p>apoiado) e uma das principais localizações de tecido endometrial é no</p><p>ligamento uterossacro.</p><p>→ fator de risco</p><p>- menina que iniciou a menstruação cedo</p><p>- ciclos curtos</p><p>- nulípara (gestação é fator de proteção pois a mulher fica "bloqueada"</p><p>em relação aos hormônios</p><p>- hábitos de vida = sedentarismo, ingestão de muito carboidrato/</p><p>gordura</p><p>- histórico familiar de endometriose</p><p>A doença é dividida em: peritoneal, profunda/ intestinal e ovariana</p><p>→ quadro clínico</p><p>O quadro clínico é caracterizado pelos D's da endometriose</p><p>- dismenorreia (progressiva - piora com o curso da doença)</p><p>- dismenorreia/ dor pélvica fora do período menstrual, ou seja, acíclica</p><p>(geralmente mais tardio, paciente não irá abrir o quadro com esse</p><p>sintoma)</p><p>- disquesia (dor para urinar)/ disúria</p><p>- dispareunia</p><p>- dificuldade para engravidar/ infertilidade</p><p>→ diagnóstico</p><p>É necessário entendermos como é a dor da paciente (aqui entra a escala</p><p>analógica da dor), se ela quer ter filhos e com isso precisamos fazer um</p><p>planejamento, início dos sintomas….</p><p>exame físico detalhado → toque vaginal (conseguimos identificar nodulações,</p><p>palpar ligamento uterossacro, massas ovarianas, mobilidade do útero..)</p><p>patognomônico → endometrioma que são manchas arroxeadas próximas a</p><p>cicatriz da cesárea</p><p>O diagnóstico é clínico confirmado por exames de imagem. Os exames de</p><p>escolha são: USG com preparo abdominal e ressonância magnética.</p><p>- solicitamos mais Rm devido ao USG ser examinador dependente</p><p>→ tratamento</p><p>- anticoncepcionais orais combinados: ele acaba bloqueando o ovário e</p><p>este deixa de produzir uma quantidade de estrogênio alta, temos a</p><p>quantidade de estrogênio que o anticoncepcional produz porém é</p><p>pouca em relação ao que era produzido antes</p><p>- análogos de GnRH: bloqueiam o eixo e fazem um hipoestrogenismo,</p><p>como se a mulher tivesse em menopausa transitória e logo que se retira</p><p>o medicamento percebe-se que os sintomas voltam ou voltam mais</p><p>brandos</p><p>- gestrinona: entre os medicamentos de progesterona esse é o melhor,</p><p>tem ação anti-estrogênio e anti-progesterona</p><p>- DIU: levonorgestrel (mirena) que acaba melhorando os sintomas</p><p>uterinos, se paciente tiver a endometriose em outros locais não melhora</p><p>tanto</p><p>*acompanhamento semestral com essas pacientes*</p><p>O tratamento cirúrgico está indicado para aquelas pacientes sem melhora no</p><p>tratamento clínico, paciente assintomática ou oligossintomática que tem</p><p>doença progredindo, infertilidade, acometimento de órgãos nobres (apêndice,</p><p>bexiga, ureter..).</p><p>- objetivo = citorredução completa (retirada do máximo de lesões) e que a</p><p>paciente tenha uma cirurgia única (nem sempre é possível dependendo</p><p>do tempo de exposição dessa mulher após cirurgia). Em pacientes com</p><p>prole constituída pode ser realizada a histerectomia porém ela pode</p><p>continuar tendo sintomas.</p><p>*pacientes inférteis podem realizar reprodução assistida e naquelas que têm</p><p>endometriose profunda congelamos os óvulos*</p><p>AULA 04 - TPP E AMNIORREXE</p><p>➢ TPP</p><p>O trabalho de parto prematuro é caracterizado pelo parto antes de 37</p><p>semanas após 20-22 (pois isso é considerado como aborto).</p><p>→ fatores de risco</p><p>- P = prematuridade prévia = quando mais cedo o nascimento anterior</p><p>maior é a chance de ter uma prematuridade na próxima gestação</p><p>- R = RPM</p><p>- E = estresse materno</p><p>- M = malformações uterinas/ miomas (aumentam na gestação devido a</p><p>estímulo hormonal pegando um espaço grande do útero, ocasionando</p><p>o tpp)</p><p>- A = anemia</p><p>- T = tabagismo</p><p>- U = ITU</p><p>- R = raça negra</p><p>- I = idade materna</p><p>- D = distensão uterina (gemelaridade/ polidrâmnio)</p><p>- A = alcoolismo</p><p>- D = desnutrição</p><p>- E = hemorragias</p><p>→ quadro clínico</p><p>O quadro clínico é caracterizado por contrações regulares com dilatação ou</p><p>apagamento cervical.</p><p>- cardiotocografia/ dinâmica uterina = avalia contrações regulares em um</p><p>intervalo de tempo</p><p>Se o parto é falso essas contrações regulares não ocorrem, elas são</p><p>irregulares e não tem uma progressão (não pioram a dor com o tempo como</p><p>no tpp), ademais no trabalho de parto há piora da dor ao deambular</p><p>enquanto que no trabalho falso isso não ocorre. Ademais no trabalho de</p><p>parto falso a dilatação se presente não evolui</p><p>- dilatação de pelo menos 1 cm</p><p>- contração de intervalos de 15 minutos</p><p>trabalho de parto verdadeiro trabalho de parto falso</p><p>contrações regulares contrações irregulares</p><p>progressividade na dor dor não piora</p><p>dilatação progressiva dilatação não evolui</p><p>piora ao deambular não piora ao deambular</p><p>→ prevenção</p><p>1. primária</p><p>Quando a gestante ainda não engravidou. Paciente tabagista iremos indicar</p><p>que pare antes de engravidar, se tem um estresse muito grande adequar essa</p><p>jornada de trabalho, avaliar comorbidades prévias como hiperglicemia,</p><p>hipotireoidismo, periodontite..</p><p>2. secundária</p><p>Nessas mulheres que já apresentavam esses fatores de risco temos que</p><p>orientar quanto a queixas de tpp: contração (que vem de cima para baixo e</p><p>há endurecimento abdominal), realizar USG entre 20-24 semanas (transvaginal)</p><p>para avaliar comprimento do útero, repouso, uso de progesterona se</p><p>indicados.</p><p>- progesterona = reduz em 50% as chances de tpp. Tem uma ação de</p><p>aquiescência uterina, miorrelaxante e é utilizada via cápsula vaginal</p><p>- Pessário = fica na região do orifício externo do colo uterino impedindo</p><p>dilatações.</p><p>Podemos realizar o USG transvaginal para realizar a medida do colo para</p><p>verificar uma possível IIC, caracterizada quando o colo mede</p><p>com progesterona antes de qualquer sintoma</p><p>estágio 2 → trabalho de parto falso com contrações irregulares</p><p>estágio 3 → trabalho de parto reversível com contrações irregulares e pouca</p><p>dilatação</p><p>estágio 4 → trabalho de parto irreversível</p><p>No estágio 3 temos que internar a pacientes para acompanhar vitalidade</p><p>fetal, fazer hemograma, urina, PCR e pesquisa infecciosa para estrepto do</p><p>grupo B. Ademais vamos fazer a corticoterapia, neuroproteção e tocólise para</p><p>retardar esse parto em pelo menos 48 horas para dar tempo de fazer o</p><p>corticoide e devemos fazer a profilaxia para EGB</p><p>● corticóide - entre 24 e 34 semanas. Utiliza-se dexametasona 6mg ou</p><p>betametasona 16 mg 24/24 horas</p><p>● profilaxia para EGB - deve ser coletado swab vaginal e anal (após pelo</p><p>menos 8 horas sem banho) e fazemos sempre que cultura + ou</p><p>desconhecida para a paciente. Esse exame normalmente é feito entre</p><p>35-37 semanas e dura cerca de 5 semanas. Não é necessário realizar a</p><p>cultura quando a urocultura já é positiva ou na primeira gestação</p><p>houve contaminação do bebê pois já é considerada positiva. Utiliza-se</p><p>penicilina cristalina ou ampicilina.</p><p>● neuroproteção - deve ser feita entre 24-32 semanas quando parto</p><p>iminente (quando o bebê for nascer) e começar pelo menos 24 horas</p><p>antes do parto e suspender logo depois (diferente de pré-eclâmpsia).</p><p>Utiliza-se o MgSO4 4g EV em 20 minutos e depois 1g por hora em BIC.</p><p>Devemos monitorar a gestação devido a hipermagnesemia e deixar o</p><p>gluconato de Ca caso tenha uma intoxicação.</p><p>● tocólise - entre 24-34 semanas. A bolsa deve estar íntegra (aumenta as</p><p>chances de infecção e até 4-5cm. Antes de 24 semanas o feto não é</p><p>viável e após 34 semanas ele é prematuro tardio, logo pode nascer.</p><p>- apenas até 34 semanas</p><p>No estágio 4, que é quando o parto evolui, devemos prosseguir com parto</p><p>vaginal e ir para cesárea se feto 34 semanas → parto (profilaxia EGB)</p><p>300 mg. Pode ser feito o</p><p>teste proteína/creatinina que se > 0,3 tem altas chances de sua amostra</p><p>de 24 horas ser maior que 300 mg</p><p>- LOA = enzimas hepáticas elevadas, creatinina aumentada, edema</p><p>agudo de pulmão…</p><p>● eclâmpsia = convulsões tônico-clônicas. Toda mulher grávida com</p><p>convulsões é eclâmpsia até que se prove o contrário</p><p>→ fator de risco</p><p>- pré-eclâmpsia prévia</p><p>- hipertensão crônica</p><p>- obesidade</p><p>- gestação gemelar</p><p>- extremos de idade</p><p>- DM // DRC</p><p>→ fisiopatologia</p><p>Quando o embrião vai se implantar é necessário que haja remodelamento das</p><p>arteríolas espiraladas (arteríolas com uma resistência alta, baixo fluxo) para</p><p>que elas tenham alto fluxo é necessário que tenha um remodelamento na</p><p>parede muscular dessas, esse remodelamento é feito através da invasão</p><p>trofoblástica que ocorre a 1º onda entre 6 e 12 semanas e a 2º entre 16 e 20</p><p>semanas . Se isso não ocorrer de forma correta ocasionará uma isquemia ao</p><p>trofoblasto pois o fluxo dessas arteríolas é baixo. Esse dano ao trofoblasto faz</p><p>com que tenha liberação de vasopressores e diminuição de vasodilatadores e</p><p>esses vasopressores fazem ação no corpo todo causando um aumento da</p><p>RVP sistemicamente ocasionando a hipertensão.</p><p>- Devido a segunda onda de invasão acabar com 20 semanas, o</p><p>diagnóstico é feito após 20 semanas.</p><p>→ diagnóstico</p><p>O diagnóstico é feito através da medida da PA. > 140x90 em duas medidas,</p><p>associado a proteinúria. > 300 mg/24 horas, relação proteína/creatinina >0,3</p><p>ou LOA (creatinina >1,2 // TGO e TGP >40 // edema agudo de pulmão //</p><p>plaquetopenia 160x110 mmhg (anti-hipertensivo e MgSO4 pois</p><p>pode fazer isquemia e AVC)</p><p>● iminência de eclâmpsia = PA aumentada associada a cefaleia e</p><p>sintomas visuais (escotoma)</p><p>● S. HELLP = complicação da pré-eclâmpsia</p><p>- hemólise = anemia microangiopática → difícil circulação para as</p><p>hemácias devido a RVP diminuída. As hemácias acabam batendo</p><p>nas paredes sofrendo cisalhamento e consequentemente</p><p>hemólise. Isso explica a bilirrubina indireta aumentada (>1,2) e</p><p>LDH aumentada (>600(</p><p>- enzimas hepáticas aumentadas = ocorre lesão hepática (basta</p><p>uma enzima aumentada) TGO e TGP >40</p><p>- plaquetopenia = lesão endotelial acaba ativando</p><p>plaquetas para</p><p>"reparo" esgotando-as</p><p>→ acompanhamento</p><p>As pacientes com pré-eclâmpsia sem sinais de gravidade podem ser tratadas</p><p>em centros terciários fazendo acompanhamento 2x por semana com USG e</p><p>exames laboratoriais. As pacientes com sinais de gravidade na melhor</p><p>realidade teriam que ser internadas porém costuma-se dar alta por um dia e</p><p>depois ela volta</p><p>→ tratamento</p><p>Antigamente falava-se que deveríamos utilizar anti-hipertensivos apenas nas</p><p>pacientes com sinais de gravidade, porém hoje há evidências de que dar nas</p><p>mulheres sem sinais de gravidade previne convulsões e S. HELLP.</p><p>- ambulatorial → metildopa e se necessário associar mais um</p><p>medicamento utilizamos nifedipino</p><p>- crise hipertensiva → hidralazina, podemos utilizar nifedipino (esse que é</p><p>o problema de utilizar para tto ambulatorial pois nesses casos não</p><p>podemos utilizar na crise) e nitroprussiato</p><p>- Iminência de eclâmpsia → MgSO4 e se a mulher tiver problemas renais</p><p>devemos utilizar metade do esquema. Para sulfatar essa paciente temos</p><p>vários esquemas, no brasil o mais utilizado é o ZUSPAN que faz 4g EV</p><p>(5-10 minutos) em dose de ataque e depois 1-2g EV em BIC porém pode</p><p>ocorrer de não ter BIC e então devemos fazer PICHARD que faz 4g EV</p><p>10g IM e manutenção de 5g IM de 4/4 horas.</p><p>● toxicidade = verificar reflexos, diurese e frequência respiratória</p><p>conduta obstétrica</p><p>- sem sinais de gravidade = interromper gestação com 37 semanas</p><p>- com sinais de gravidade = interromper gestação assim que a mulher</p><p>descompensar</p><p>Pode ser parto via vaginal, apenas na S. de HELLP que a cesárea tem que ser</p><p>obrigatória.</p><p>→ prevenção</p><p>Deve ser feita nas pacientes que apresentam fatores de risco (pré-eclâmpsia</p><p>prévia, gestação gemelar, hipertensa crônica, DM, DRC..)</p><p>- AAS 100 mg/dia → deve ser feita antes da 16º semana</p><p>- carbonato de cálcio 1-2g/ dia</p><p>Depois de 20 semanas devemos suspender o AAS pois não há benefícios de</p><p>utilizá-lo até o fim da gestação</p><p>⇒ acompanhamento pós gestação</p><p>A gestante que teve pré-eclâmpsia deve ser acompanhada até 12 semanas</p><p>pós-parto. Deve ser feito MgSO4 até 24 horas pós-parto e se ela continuar</p><p>hipertensa após 12 semanas ou ela era hipertensa crônica e não foi</p><p>diagnosticada ou ela pode ficar hipertensa após o episódio de pré-eclâmpsia.</p><p>AULA 06 - DISTOPIAS ÚTERO GENITAIS E INCONTINÊNCIA URINÁRIA</p><p>➢ PROLAPSO GENITAL (DISTOPIA)</p><p>Na pelve teremos o útero em anteversoflexão (deitado para trás) e em frente a</p><p>ele há bexiga e atrás o reto.</p><p>O POP (prolapso de órgãos pélvicos) ocorre quando os órgão pélvicos (bexiga,</p><p>reto e útero) caem devido ao rompimento da estática da pelve .</p><p>- estática da pelve = para que a pelve tenha uma estática há os</p><p>elementos de suspensão e sustentação</p><p>a. suspensão = são os ligamentos como o ligamento uterossacro</p><p>b. sustentação = é o assoalho pélvico, ou seja, os músculos pélvicos</p><p>que formam um local onde os órgãos pélvicos se apoiam</p><p>→ fatores de risco</p><p>Os fatores que levam a termos uma desregulação dos aparelhos de</p><p>sustentação e suspensão da pelve são:</p><p>- multiparidade = a multiparidade força o assoalho pélvico, empurra-o</p><p>- idade = quanto maior a idade o estrogênio diminui e este hormônio é</p><p>responsável pela atrofia dos músculos</p><p>- obesidade</p><p>- constipação crônica = a mulher acaba forçando a região do assoalho</p><p>de forma crônica</p><p>- DPOC = força muito a região do assoalho devido a tosse</p><p>→ quadro clínico</p><p>- O principal sintoma da SOP é a "Sensação de bola na vagina"</p><p>→ classificação</p><p>Há diferentes tipos de POP. Temos o apical, anterior e posterior</p><p>a. apical = Ocorre quando o útero cai. O tratamento pode ser cirúrgico</p><p>(histerectomia, porém precisamos pensar se a mulher já tem prole</p><p>constituída), pensando nisso podemos partir para um tratamento</p><p>conservador, feito através de fisioterapia ou podemos lançar mão do</p><p>pessário vaginal. Além do útero pode ocorrer o prolapso da cúpula</p><p>vaginal (quando a mulher p.ex. já tirou o útero). Nesse caso podemos</p><p>fixar a cúpula no sacro através de uma cirurgia, pode ser utilizado o</p><p>pessário ou também pode ser realizada a colpocleise (sutura da vagina,</p><p>que hoje em dia não é tão utilizado mais)</p><p>b. parede anterior = ocorre prolapso da bexiga (cistocele), para verificar</p><p>esse tipo de prolapso quebramos um espéculo, introduzimos na vagina</p><p>e empurramos para baixo e verificamos algo vindo da parede anterior.</p><p>Se não vemos o colo quer dizer que é a bexiga</p><p>c. parede posterior = ocorre prolapso do reto (retocele), para verificar esse</p><p>tipo de prolapso quebramos um espéculo, introduzimos na vagina e</p><p>empurramos para baixo, o paciente realiza a manobra de valsalva e</p><p>surge algo da parede posterior.</p><p>Nos casos b e c podemos utilizar o pessário ou podemos fazer a colporrafia/</p><p>colpoperineoplastia.</p><p>*atenção*</p><p>O pessário deve ser utilizado para os casos leves ou casos que não se pode</p><p>realizar a cirurgia (pacientes sem condições cirúrgicas).</p><p>➢ INCONTINÊNCIA URINÁRIA</p><p>A incontinência urinária consiste na perda involuntária de urina.</p><p>→ classificação</p><p>a. esforço = a paciente relata perda de urina ao realizar esforços como</p><p>pegar peso, tossir, espirrar</p><p>b. urgência = a paciente relata que precisa ir ao banheiro de forma</p><p>imediata senão acaba perdendo urina</p><p>c. mista = apresenta incontinência de esforço e urgência</p><p>→ fatores de risco</p><p>- idade avançada</p><p>- obesidade</p><p>- hábitos de vida = cafeína, diurético…</p><p>→ fisiopatologia</p><p>A bexiga é um órgão muscular e seu principal músculo é o detrusor. Quando a</p><p>bexiga está se enchendo de urina temos mecanismos que impeça com que</p><p>esta urina saia, como:</p><p>- esfíncter externo = composto pelos músculos do assoalho e músculos</p><p>ao redor da uretra. Possui controle voluntário, a pessoa decide quando</p><p>quer contrair ou relaxar este esfíncter. O assoalho pélvico contribui</p><p>para a continência urinária.</p><p>- esfíncter interno = este esfíncter é controlado pelo córtex cerebral e</p><p>possui controle involuntário</p><p>Quando a bexiga se enche de urina, sinais são enviados ao córtex para fazer</p><p>essa urina sair. O córtex controla o detrusor e o esfíncter interno e</p><p>controlamos de forma voluntária o esfíncter externo que possui auxílio do</p><p>assoalho pélvico. Se o assoalho está frouxo ele não consegue segurar a urina,</p><p>ocasionando a incontinência urinária.</p><p>Temos 2 receptores importantes nesse sistema, alfa e beta, que são</p><p>simpáticos. O alfa atua mais no esfíncter interno e o beta no músculo</p><p>detrusor. Se temos estímulos simpáticos queremos encher essa bexiga (no</p><p>momento de luta ou fuga a pessoa não vai perder urina).</p><p>- fase de enchimento = faz o beta relaxar (m. detrusor relaxar) para que</p><p>tenha enchimento e faz o alfa contrair (segurar o esfíncter)</p><p>Há ainda o sistema parassimpático que age com receptores muscarínicos</p><p>através da acetilcolina. Quando o parassimpático é ativado é para que a</p><p>pessoa urine.</p><p>- fase de urinar = ativa receptores muscarínicos que contrai o detrusor e</p><p>relaxa o esfíncter interno.</p><p>*esforço* = pacientes com problema no esfíncter ou no assoalho pélvico terão</p><p>incontinência de esforço</p><p>*urgência* = pacientes com problema no músculo detrusor terão incontinência</p><p>de urgência, o m. detrusor começa a contrair fora de hora, o que chamamos</p><p>de bexiga hiperativa.</p><p>→ diagnóstico</p><p>- padrão ouro = urodinâmica</p><p>- A primeira coisa que devemos fazer é excluir ITU pois a ITU pode gerar</p><p>incontinência urinária, logo, pedimos urina</p><p>1 e urocultura.</p><p>- Se o diagnóstico clínico for sugestivo de incontinência vamos direto</p><p>para o tratamento e se tiver falha no tratamento fazemos urodinâmica</p><p>→ tratamento</p><p>1. esforço = medidas gerais. Perda de peso, atividade física e</p><p>principalmente fisioterapia pélvica. Pode-se associar o estrogênio</p><p>vaginal pois fortalece o assoalho pélvico. Ademais temos a duloxetina</p><p>(antidepressivo) que como fator colateral tem a retenção urinária, logo,</p><p>podemos lançar mão desse medicamento. Se essas medidas não</p><p>funcionarem, há a cirurgia de Sling.</p><p>2. urgência = também pode ser feito medidas gerais como perda de peso,</p><p>atividade física, fisioterapia… Se o receptor beta relaxa o detrusor e</p><p>muscarínico contrai, na IU de urgência há uma contração excessiva do</p><p>detrusor, logo, podemos fornecer um anticolinérgico para impedir essa</p><p>contração porém tem vários efeitos colaterais (boca seca, constipação).</p><p>Ademais podemos dar um agonista beta-adrenérgico já que o receptor</p><p>beta relaxa o detrusor (mirabegrona). Se a medicação não funcionar</p><p>pode ser feita a eletroestimulação e o botox intravesical.</p><p>AULA 07 - ULTRASSONOGRAFIA EM GINECOLOGIA E OBSTETRÍCIA</p><p>➢ USG EM GINECOLOGIA</p><p>O USG na ginecologia é utilizado para visualizar principalmente os genitais</p><p>internos como o útero, ovário e anexos.</p><p>Ele pode ser feita por 2 vias:</p><p>- transvaginal = o USG transvaginal é a via de escolha</p><p>- abdominal = deve ser feito quando há contraindicações para o USG</p><p>transvaginal como a mulher virgem</p><p>Os genitais internos sofrem modificações tanto no decorrer da idade como</p><p>durante o ciclo menstrual</p><p>- idade = o útero na infância é pequeno e o colo geralmente é maior que</p><p>o corpo. Na adolescência e na menacme ele vai crescendo até que na</p><p>menopausa ele involui devido a diminuição do estrogênio</p><p>- ciclo menstrual = o endométrio na primeira fase do ciclo é trilaminar</p><p>enquanto que na segunda fase ele se torna mais homogêneo. Além</p><p>disso, o ovário também sofre alterações. No início do ciclo temos os</p><p>folículos antrais que são estimulados pelo FSH e começam a crescer,</p><p>quando chegam em torno de 10 mm são considerados maduros,</p><p>continuam crescendo e quando chegam em 20 mm ocorre a ovulação.</p><p>Se a mulher não engravidar este irá formar o corpo lúteo, o qual vai</p><p>regredir.</p><p>ÚTERO</p><p>→ MIOMAS</p><p>Há 3 tipos de mioma = submucoso (endométrio), intramural (miométrio), seroso</p><p>(parte mais externa do útero)</p><p>Classificação FIGO → feita para sabermos em qual localização o mioma está.</p><p>Ela vai de 0 a 7.</p><p>- 0-2 = submucoso</p><p>● 0 - totalmente na cavidade uterina</p><p>● 1 - menos de 50% na cavidade uterina</p><p>● 2 - mais de 50% na cavidade uterina</p><p>- 3-4 = intramural</p><p>● 3 - intramural mas tangencia o endométrio</p><p>● 4 - totalmente intramural</p><p>- 5-7 = seroso</p><p>Geralmente os miomas de 0-2 ocasionam sintomas</p><p>no ciclo menstrual como dismenorreia,</p><p>hipermenorreia. O 4 pode causar infertilidade</p><p>pois está ocupando um local em que o embrião</p><p>poderia se implantar. O 7 pode causar sintomas</p><p>de abdome agudo pois ele é pediculado e esse</p><p>pedículo é vascularizado, se ele rotacionar pode</p><p>ocorrer falta de suprimento sanguíneo para o</p><p>mioma ocasionando isquemia.</p><p>Os miomas se apresentam ao USG como bolas pretas no útero (sendo que a</p><p>parte branca é o endométrio)</p><p>→ ADENOMIOSE</p><p>A adenomiose consiste na implantação de tecido</p><p>endometrial no miométrio. Ela se apresenta ao USG como</p><p>assimetria das paredes uterinas, aumento global do útero</p><p>e estrias em leque.</p><p>→ PÓLIPOS ENDOMETRIAIS</p><p>Consiste em pólipos localizados no interior da</p><p>cavidade uterina, estão associados a</p><p>dismenorreia, hipermenorreia. Ao USG se</p><p>apresentam como áreas ecogênicas (áreas mais</p><p>claras) no interior da cavidade uterina. Vale</p><p>lembrar que sempre precisamos retirar esses</p><p>pólipos pois estes podem conter células atípicas.</p><p>TUMOR</p><p>Quando fazemos um USG e suspeitamos de tumor precisamos seguir alguns</p><p>passos:</p><p>1. verificar se ele tem origem ovariana ou extra-ovariana</p><p>2. precisamos saber se esse tumor sugere benignidade ou malignidade.</p><p>Fazemos isso através da classificação IOTA</p><p>→ IOTA</p><p>A classificação IOTA possui 5 regras básicas que sugerem malignidade/</p><p>benignidade</p><p>❖ benignidade</p><p>1. anecóico = paredes lisas e unilocular (anecóico - conteúdo pouco denso</p><p>e por isso aparece no USG como uma massa preta)</p><p>2. vegetação = se tivermos vegetação na parede do cisto que seja 2,5 mm sugere que o bebê tem chances aumentadas de ter</p><p>cromossomopatias, sobretudo trissomia do 21.</p><p>É importante dizer que há marcos para o aparecimento de cada estrutura</p><p>- 4º semana = saco gestacional</p><p>- 5º semana = vesícula vitelínica/ 5º semana e 5 dias aparece o embrião</p><p>- 6º semana = presença de batimentos cardiofetais</p><p>zigoticidade → número de célula ovo-zigoto</p><p>corionicidade → número de placentas</p><p>amnionicidade → número de bolsas</p><p>Quando dizemos que temos uma gestação monozigótica significa que temos</p><p>um óvulo sendo fecundado por 1 espermatozoide e que sofrerá uma clivagem</p><p>formando 2 indivíduos diferentes. Quando falamos de uma gestação</p><p>dizigótica significa que temos 2 óvulos ambos fecundados por 2</p><p>espermatozóides formando 2 indivíduos distintos. A gestação dizigótica só</p><p>pode ser dicoriônica e diamniótica enquanto que a monozigótica pode ser</p><p>tanto dicoriônica/diamniótica ou monocoriônica/monoamniótica, isso irá</p><p>depender do tempo em que houve a clivagem, quanto maior o tempo de</p><p>demora dessa clivagem maiores as chances de os fetos compartilharem</p><p>estruturas.</p><p>As vezes, quando a placenta está longe uma da outra é fácil de identificar se</p><p>há uma placenta só, se são duas… Para facilitar temos 2 sinais:</p><p>- sinal do T invertido = significa que temos uma gestação diamniótica e</p><p>monocoriônica. Essa gestação diamniótica e monocoriônica</p><p>é mais</p><p>complicada</p><p>- sinal do lambda = significa que temos uma gestação dicoriônica e</p><p>diamniótica</p><p>Precisamos identificar essas questões pois o pré-natal muda quando temos</p><p>mais estruturas.</p><p>❖ segundo trimestre</p><p>No segundo trimestre temos um USG importante que é o morfológico. Esse</p><p>permite identificarmos toda a anatomia do feto dos pés e da cabeça,</p><p>identificando malformações. Isso é importante porque dependendo da</p><p>malformação podemos tratar intraútero.</p><p>❖ terceiro trimestre</p><p>Podemos realizar exames como: obstétrico e obstétrico com doppler, perfil</p><p>biofísico fetal que são exames utilizados para ver a vitalidade fetal</p><p>- quantidade de líquido amniótico (ele nos sugere se tem alguma</p><p>patologia ocorrendo), então é um bom marcador para saber sobre</p><p>vitalidade fetal</p><p>1º trimestre 2º trimestre 3º trimestre</p><p>1º USG (tópica/ atópica,</p><p>quantidade de embrião</p><p>e IG)</p><p>morfológico (verifica</p><p>anatomia fetal,</p><p>identifica malformação)</p><p>USG obstétrico,</p><p>obstétrico com doppler</p><p>e bioquímico fetal</p><p>11-14s translucência</p><p>nucal (>2,5 mm -</p><p>cromossomopatias)</p><p>AULA 08 - SANGRAMENTO UTERINO ANORMAL</p><p>A primeira coisa que devemos fazer é classificar o SUA em:</p><p>- agudo = 6 meses</p><p>→ etiologia</p><p>A federação internacional de ginecologia criou um mnemônico para</p><p>sabermos as principais causas de SUA - PALM-COEIN. PALM seriam as causas</p><p>estruturais (P- pólipo, A - adenomiose, L - leiomioma, M- malignidade) e COEIN</p><p>são as causas não estruturais (C- coagulopatia, O - causas ovulatórias, E-</p><p>endometrial, I -iatrogênica, N - não classificadas). Porém torna-se mais efetivo</p><p>sabermos as principais causas de acordo com a idade da paciente, pois</p><p>dependendo da idade teremos prevalência de causas diferentes.</p><p>a. RN</p><p>A principal causa de SUA no RN é a privação de estrogênio. Quando o bebê</p><p>está dentro da barriga da mãe há a presença de estrogênio, o qual acaba</p><p>estimulando o endométrio da bebê. Quando há o nascimento o corpo do</p><p>bebê não produz estrogênio, ocasionando a "queda" deste, simulando um</p><p>ciclo menstrual, ocasionando a descamação do endométrio.</p><p>b. infância</p><p>As principais causas de SUA na infância é o trauma (há um trauma muito</p><p>comum chamado de queda cavaleiro em que a criança acaba batendo a</p><p>vulva ao subir no banco da bicicleta), infecção (criança está aprendendo a</p><p>fazer a higienização do local), presença de corpo estranho e abuso.</p><p>c. adolescência</p><p>A principal causa de SUA na adolescência é causas ovulatórias, ou seja, uma</p><p>causa disfuncional já que há imaturidade do eixo hipotálamo hipófise (esse</p><p>eixo acaba atingindo sua maturidade após 2 anos da menarca) e por isso a</p><p>SUA vem acompanhado de irregularidades no ciclo. Além dessa causa pode</p><p>ser uma coagulopatia (às vezes a paciente nunca colocou seu sistema de</p><p>coagulação em prova, nunca fez uma cirurgia etc e por isso não sabe que</p><p>possui distúrbios de coagulação).</p><p>d. adulta</p><p>Na mulher adulta precisamos lembrar das causas obstétricas, disfuncionais</p><p>como a falência ovariana (mulher antes de entrar na menopausa terá esse</p><p>sangramento aumentado com irregularidade menstrual) porém para isso é</p><p>necessário excluir todas as outras causas estruturais.</p><p>Se a queixa da mulher for</p><p>hemorragia sem dor precisamos</p><p>pensar em leiomioma, se tiver</p><p>apenas dor endometriose e se a</p><p>dor e a hemorragia estiverem</p><p>presentes, devemos pensar em adenomiose.</p><p>e. pós-menopausa</p><p>A atrofia endometrial é a principal causa de SUA na mulher pós-menopausa.</p><p>Como não há estrogênio estimulando o endométrio ocorre que este fica fino,</p><p>começa a rachar e sangrar. Além disso, mulheres que fazem reposição</p><p>hormonal voltam a ter estimulação do endométrio o qual em algum momento</p><p>precisa descamar. Ademais, nessas mulheres precisamos estar atentas ao CA</p><p>de endométrio, o principal fator de risco para CA de endométrio é a</p><p>obesidade, então idosa e obesa aumenta muito as chances de CA de</p><p>endométrio. O tecido adiposo faz o que chamamos de aromatização</p><p>periférica na mulher, ele forma estrogênio porém na mulher pós-menopausa</p><p>não há progesterona para proteger, logo, o estrogênio estimula muito esse</p><p>endométrio. Ao USG o ponto de corte para a espessura do endométrio é até</p><p>5mm (uso de terapia hormonal o ponto de corte é o dobro, 10mm) e nesse caso</p><p>deve-se fazer uma biópsia, então solicitamos uma histeroscopia.</p><p>O exame de escolha é sempre USG, se este estiver > que o ponto de corte</p><p>devemos solicitar histeroscopia com biópsia.</p><p>● Então chegou uma paciente que tem 70 anos, parou de menstruar com</p><p>50 anos, e sangrou, o que vamos fazer? Anamnese, exame físico. Qual é</p><p>o primeiro exame que nós pedimos para dar uma olhada no endométrio</p><p>dela? Ultrassom. E qual o ponto de normalidade? Menor que 5 mm.</p><p>Então o primeiro exame complementar que iremos fazer é o ultrassom.</p><p>Quando a mulher faz uso de terapia hormonal nós toleramos o dobro,</p><p>ou seja, menos que 10 mm. Daí fazemos o ultrassom, deu normal, o que</p><p>vamos dizer para essa senhora? Para ela ficar tranquila, que ela</p><p>sangrou porque a parede do útero está muito fina e seca. Para uma</p><p>mulher que tem o endométrio fino nós não precisamos seguir a</p><p>investigação, mas se fizéssemos uma histeroscopia nós iriamos ver tudo</p><p>ressecado, ou seja, não tem nada ali e ficamos tranquilos. Quando</p><p>vamos fazer uma histeroscopia? Quando esse endométrio está muito</p><p>aumentado e vamos ter que tirar um pedaço, e o ponto de corte é</p><p>maior ou igual a 5 mm, e aí faremos uma histeroscopia com biopsia que</p><p>é o padrão ouro. Nós não vamos começar com histeroscopia, nós</p><p>iremos começar com ultrassom, daí se o ultrassom tiver normal nós</p><p>paramos a investigação e tranquilizamos a paciente, mas se o</p><p>ultrassom estiver alterado iremos fazer a histeroscopia. Quando</p><p>fizermos a histeroscopia nós veremos um monte de massa</p><p>hipervascularizado e câncer forma neoangiogênese.</p><p>AULA 09 - ALTERAÇÕES MALIGNAS DA MAMA</p><p>➢ CA DE MAMA</p><p>O CA de mama é o CA de maior incidência nas mulheres, sendo que o de colo</p><p>de útero é o segundo que mais ocorre.</p><p>→ fatores de risco</p><p>- O tabagismo tem ação carcinogênica, ele ocasiona mutações em P53</p><p>porém no CA de mama e de endométrio ele tem uma ação protetora. O</p><p>tabagismo tem ação anti-estrogênica, ele diminui os efeitos do</p><p>estrogênio na mama então seria um fator protetor</p><p>- Os estudos sobre terapia hormonal falam que há um risco aumentado</p><p>de CA de mama em pacientes que realizam TH porém esse risco é muito</p><p>pequeno, por isso eles consideram que o benefício é superior.</p><p>- O etilismo aumenta em 3-4 vezes mais o risco de CA de mama, além</p><p>disso, o consumo aumentado de gordura e carne vermelha também</p><p>aumentam o risco</p><p>- Menarca precoce e menopausa tardia aumentam o risco de CA de</p><p>mama. Isso tem relação com o tempo de exposição ao estrogênio, se ela</p><p>fica mais tempo exposta ao estrogênio maiores são as chances de</p><p>desenvolver o CA de mama</p><p>● Durante a gestação fica um bom tempo sem ter exposição de</p><p>estrogênio frequente na mama, por isso que diminui o risco de</p><p>câncer de mama em quem tem mais filhos</p><p>- Ooforectomia (castração antes dos 35 anos) tem menores chances</p><p>(privação de estrogênio)</p><p>- Nódulo com hiperplasia atípica aumenta de 2 a 3 vezes o CA de mama</p><p>- Idade aumentada</p><p>→ tipos de CA de mama</p><p>- carcinoma in situ (ductal ou lobular) = o carcinoma in situ significa que</p><p>o tumor não invadiu o tecido conjuntivo, vasos linfáticos e vasos</p><p>sanguíneos.</p><p>● lobular = não é tratado como CA de mama (ductal teria que fazer</p><p>ressecção com margem e talvez quimioterapia enquanto que o</p><p>lobular pode fazer tamoxifeno)</p><p>- carcinoma ductal invasivo (mais comum)</p><p>- carcinoma lobular invasivo = diferente do in situ lobular este é tratado</p><p>como CA de mama</p><p>- carcinoma mucinoso e medular = são menos frequentes mas com</p><p>prognóstico melhor que o ductal</p><p>- Doença de Paget - apresentação areolopapilar como se fosse uma</p><p>descamação</p><p>→ imunohistoquímica</p><p>Esse exame serve para sabermos com qual CA de mama estamos lidando</p><p>(subtipo), prognóstico e se tem receptores para estrogênio, progesterona,</p><p>receptor de oncogene HER2, Ki67… ????</p><p>→ diagnóstico</p><p>Anamnese = devemos perguntar sobre os hábitos, histórico familiar e</p><p>pessoal…</p><p>Exame físico = realizamos inspeção estática e dinâmica e a palpação</p><p>- palpação de nódulo maligno = endurecido, irregular e não é móvel</p><p>Mamografia = serve para fazer diagnóstico</p><p>USG = serve para ver se é um nódulo cístico, sólido..</p><p>Ressonância magnética = feita quando há dúvidas ou quando iremos fazer tto</p><p>conservador (para estadiar melhor, as vezes achamos que é um nódulo</p><p>pequeno e na Rm não é)</p><p>Biópsia = o que confirma o diagnóstico, sem a biópsia não podemos fazer</p><p>nenhum tratamento.</p><p>- incisional = retira apenas um pedaço</p><p>- excisional = retira o nódulo todo (geralmente quando nódulo é pequeno</p><p>esse tipo é feito)</p><p>- PAAF (punção com agulha fina) = não é muito utilizada pois não dá</p><p>diagnóstico nem exclui</p><p>- punção com agulha grossa = da diagnóstico, conseguimos ver a</p><p>histopatologia e a citologia</p><p>→ tratamento</p><p>Como já comentado, não tratamos carcinoma lobular in situ, apenas apenas</p><p>carcinoma ductal.</p><p>● carcinoma ductal in situ = não tem como fazer metástase para vasos</p><p>sanguíneos e linfáticos. Fazemos uma cirurgia para retirada desse</p><p>tumor com margens sem necessidade de radioterapia. Se ele acometer</p><p>a mama toda há necessidade de realizar mastectomia. Como não dá</p><p>metástase não tem necessidade de fazer linfadenectomia axilar.</p><p>O tratamento do CA de mama é multidisciplinar = envolve o oncologista</p><p>clínico, cirúrgico e o radioterapeuta.</p><p>- tratamento sistêmico = feito pelo oncologista clínico. Realiza-se</p><p>quimioterápico, hormônios e drogas-alvo</p><p>- radioterapeuta = médico que aplica a radioterapia</p><p>A cirurgia pode ser:</p><p>- up-front = começamos o tto pela cirurgia</p><p>- quimioterapia/ terapia sistêmica adjuvante = após a cirurgia para</p><p>diminuir as chances de recidiva</p><p>- quimioterapia neoadjuvante = quando realiza-se a quimioterapia antes</p><p>da cirurgia com o objetivo de diminuir o tumor</p><p>- hormonioterapia adjuvante</p><p>- terapia alvo = temos como exemplo o trastuzumab que age nos</p><p>receptores de HER2 , diminui o tamanho tumoral e as chances de ter</p><p>recidivas/ metástase</p><p>- radioterapia = na maioria das vezes é adjuvante</p><p>*hoje o tto mais comum não é a mastectomia e sim a quadrantectomia</p><p>(retirada apenas de um setor da mama) e sempre que fazemos a</p><p>quadrantectomia (ou tto conservador) deve ser feita a radioterapia adjuvante*</p><p>tratamento sistêmico = quimioterapia, hormonioterapia e terapia alvo</p><p>● hormonioterapia (tamoxifeno) = ele bloqueia os receptores de</p><p>estrogênio na mama, porém em alguns outros órgãos ele pode</p><p>estimular o órgão dependente do hormônio como o endométrio. Isso</p><p>ocasiona hiperplasia endometrial e até mesmo CA de endométrio</p><p>- O anastrozol e o letrozol também faz uma diminuição da ação</p><p>hormonal pelo bloqueio periférico, conversão do tecido adiposo</p><p>em estrogênio. O exemestano e o fulvestrant fazem um bloqueio</p><p>central da produção do estrogênio pelo ovário.</p><p>Radioterapia = sempre realizar quando o tratamento for conservador. Quando</p><p>não ocorre a retirada total da mama como nos casos de quadrantectomia.</p><p>Quando há tumores grandes ou linfonodos suspeitos</p><p>- exposição da área a radiação, essa radiação leva as células a apoptose</p><p>diminuindo o tamanho do tumor</p><p>Há vários tipos de técnicas cirúrgicas como a mastectomia de Patey, tto</p><p>conservador (lumpectomia e quadrantectomia)...</p><p>Além disso, temos o esvaziamento axilar (retirada de todos os linfonodos da</p><p>axila), porém hoje se utiliza a linfadenectomia seletiva (linfonodo sentinela), o</p><p>linfonodo sentinela é o primeiro linfonodo que pode ter metástase, se</p><p>retiramos este e não há metástase provavelmente os outros também não tem.</p><p>Se este vem + iremos esvaziar a axila (edema de MMSS) e se vem - não fazemos</p><p>o esvaziamento (hoje em dia nem é mais realizado o esvaziamento axilar</p><p>mesmo que o linfonodo sentinela positivo, esse serve mais para estadiar</p><p>corretamente essa paciente).</p><p>- cuidados ao realizar linfadenectomia = o plexo que vai para o músculo</p><p>grande dorsal, e tem um nervo que chama nervo de Bell, que é o</p><p>torácico longo lateral, um nervo que fica na parede torácica, e ele está</p><p>bem próximo dos linfonodos que a gente tira, então tem que tomar</p><p>cuidado para não lesar porque se lesar ele é um nervo que inerva o</p><p>músculo serrátil, e quando tem uma paralisia do serrátil causa a</p><p>escápula alada.</p><p>● mastectomia profilática = realizada quando a paciente não possui o</p><p>diagnóstico de CA de mama e retira a mama antes de ter um</p><p>diagnóstico. Indicada nas pacientes que têm mutações em BRCA 1 e 2.</p><p>Pacientes que já fizeram radioterapia em idades mais novas. Quando</p><p>realizamos uma mastectomia profilática, já fazemos a reconstrução com</p><p>prótese.</p><p>PERGUNTAS MÓDULO</p><p>1. explique as alterações fisiológicas que ocorrem em relação a glicemia</p><p>na 1º metade da gestação e na segunda metade</p><p>2. Classifique os cenários da paciente gestante com hiperglicemia. Cite os</p><p>efeitos que podem causar nessas pacientes com glicose aumentada</p><p>3. Quais os principais fatores de risco para desenvolver diabetes</p><p>gestacional?</p><p>4. Como é feito o diagnóstico de diabetes gestacional?</p><p>5. Como é feito o tratamento da diabetes gestacional?</p><p>6. Como identificamos quantos Kg a gestante pode ganhar durante a</p><p>gestação?</p><p>7. Como fazemos a monitorização da glicemia?</p><p>8. Quais os alvos da glicemia da gestante?</p><p>9. Quando a terapia farmacológica está indicada? Quais os fármacos</p><p>indicados para as gestantes?</p><p>10. Como é feito o tto com insulina?</p><p>11. Para quem o tratamento com metformina é indicado, como ele age e</p><p>quais são suas doses?</p><p>12. O que é a mastalgia, porque ela ocorre e qual é seu quadro clínico?</p><p>13. Qual a classificação da mastalgia?</p><p>14. Como é feito o tto da mastalgia?</p><p>15. Como é a classificação radiológica dos exames de mama?</p><p>16. Como é feito o screening de CA de mama?</p><p>17. Qual a principal causa de mastite e quais os principais agentes</p><p>causadores?</p><p>18. Como é o quadro clínico da mastite, diagnóstico e tratamento?</p><p>19. O que é o fibroadenoma e quais suas características?</p><p>20. Como é feito o diagnóstico e tratamento do fibroadenoma?</p><p>21. O que é a endometriose? Explique sua fisiopatologia</p><p>22. Qual é o local onde a endometriose mais acomete?</p><p>23. Quais os fatores de risco para a endometriose?</p><p>24. Como é a divisão da endometriose?</p><p>25. Como é o quadro clínico da endometriose?</p><p>26. Como é feito o diagnóstico de endometriose?</p><p>27. Como é feito o tratamento da endometriose? E na paciente com</p><p>infertilidade e endometriose profunda?</p><p>28. O que é considerado trabalho de parto prematuro?</p><p>29. Quais os fatores de risco para desenvolver tpp?</p><p>30. Como é o quadro clínico do tpp?</p><p>31. Como é feita a prevenção do tpp?</p><p>32. Como é a ação da progesterona para a prevenção do TPP? E o</p><p>pessário?</p><p>33. Qual a conduta frente a um tpp?</p><p>34. Quando deve ser feito o corticóide e porque?</p><p>35. Quando devemos fazer profilaxia para o EGB e com qual medicação?</p><p>36. Quando é feita a neuroproteção e como é feita?</p><p>37. Como fazemos a tocólise em quais condições e quando deixamos de</p><p>fazer?</p><p>38. Quando temos um tpp no estágio 4, qual é nossa conduta?</p><p>39. Diferencie a conduta frente a um parto > 34 semanas e</p><p>avaliação da amenorreia secundária?</p><p>50. Quais são os 4 cenários que uma gestante pode ter quando se fala de</p><p>doença hipertensiva da gestação?</p><p>51. O que é a pré-eclâmpsia?</p><p>52. Quais os fatores de risco para desenvolver pré-eclâmpsia?</p><p>53. Como é a fisiopatologia da pré-eclâmpsia?</p><p>54. Como é feito o diagnóstico de pré-eclâmpsia?</p><p>55. Como é a classificação da pré-eclâmpsia?</p><p>56. O que é a emergência hipertensiva na gestante e iminência de</p><p>eclâmpsia?</p><p>57. Como é feito o tratamento de pacientes com PE?</p><p>58. Como é feito o tratamento de iminência de eclâmpsia? E a conduta</p><p>obstétrica?</p><p>59. Em quem deve ser feita a prevenção da pré-eclâmpsia e como deve ser</p><p>feita?</p><p>60. Como é feito o acompanhamento pós parto da gestante que teve</p><p>pré-eclâmpsia?</p><p>61. Porque o POP ocorre?</p><p>62. Quais os fatores de risco para a POP?</p><p>63. Quais os tipos de POP?</p><p>64. Qual o tratamento do POP de útero e cúpula vaginal?</p><p>65. Qual o tratamento do POP anterior e posterior?</p><p>66. O que é incontinência urinária? Como é a classificação da</p><p>incontinência urinária?</p><p>67. Quais os fatores de risco para a incontinência urinária?</p><p>68. Como é a fisiopatologia da incontinência urinária? Porque a IU de</p><p>esforço ocorre? E a IU de urgência?</p><p>69. Como é feito o diagnóstico da incontinência?</p><p>70. Como é o tratamento de pacientes com IU?</p><p>71. Qual a via de escolha para o USG na ginecologia?</p><p>72. Quais as modificações os genitais internos sofrem de acordo com a</p><p>idade e ciclo menstrual?</p><p>73. Como é a classificação dos miomas e quais sintomas eles podem</p><p>ocasionar de acordo com sua classificação?</p><p>74. Como são apresentadas as seguintes patologias no USG:</p><p>- miomas</p><p>- adenomiose</p><p>- pólipos endometriais</p><p>75. Quando se realiza um USG e verifica-se a presença de uma massa</p><p>quais os passos que devemos seguir?</p><p>76. Como é feita a classificação IOTA e para que serve?</p><p>77. Para que serve o USG de 1º trimestre?</p><p>78. Quando é feito o exame de translucência nucal e qual sua</p><p>importância?</p><p>79. Quais são os marcos ultrassonográficos do aparecimento de</p><p>estruturas da gestação?</p><p>80. Sobre o que estamos falando quando dizemos = zigoticidade,</p><p>corionicidade, amnionicidade?</p><p>81. O que é gestação monozigótica e dizigótica?</p><p>82. O que é o sinal do T invertido e o sinal do lambda?</p><p>83. Qual a importância do USG morfológico e em qual trimestre deve ser</p><p>feito?</p><p>84. Qual USG é feito no 3º trimestre?</p><p>85. Quais as principais causas de SUA na:</p><p>- RN</p><p>- infância</p><p>- adolescência</p><p>- mulher adulta</p><p>- pós-menopausa (explique o "seguimento dessa mulher")</p><p>86. cite um fator protetor para o CA de mama</p><p>87. Quais os fatores de risco para o desenvolvimento do CA de mama?</p><p>88. Quais os tipos de CA de mama que podemos ter?</p><p>89. Para que serve o exame de imuno-histoquímica?</p><p>90. Como é feito o diagnóstico do CA de mama?</p><p>91. Quais os tipos de tratamento que podemos realizar frente a um CA de</p><p>mama? Como é o tto do CA de mama? E no caso de ele ser ductal in</p><p>situ</p><p>92. Quais os cuidados realizados na linfadenectomia axilar?</p><p>93. Como calcular a DPP? EX. DUM sendo = 22/11/2007</p><p>94. Cite as alterações fisiológicas que ocorrem no corpo da gestante</p><p>(sistemas = osteoarticular, hematológico, cardiovascular, metabólico..)</p><p>95. Qual o mínimo de consultas que deve ser feita no pré-natal? quando</p><p>devem ser feitas?</p><p>96. Quais exames devem ser realizados no pré-natal de acordo com cada</p><p>trimestre?</p><p>97. O que é considerado disfunção sexual? O que mais influencia na</p><p>sexualidade da mulher?</p><p>98. Como é feito o diagnóstico de problemas na sexualidade da mulher?</p><p>99. Quais as causas da disfunção sexual?</p><p>100. O que devemos identificar no desejo sexual antes de tratar a</p><p>mulher?</p><p>101. Como é o tratamento da disfunção sexual?</p><p>102.</p><p>AULA 10 - SEXUALIDADE</p><p>Disfunção sexual → significa que a mulher não está satisfeita com a sua</p><p>sexualidade. Porém, é necessário que ela se sinta assim em 75% do tempo, por</p><p>mais de 6 meses e tem que gerar desconforto nessa mulher</p><p>A queixa da sexualidade pode ser:</p><p>- espontânea = quando a mulher traz isso para o médico (pode ou não</p><p>ser a queixa principal)</p><p>- não espontânea = quando a mulher não fala e o médico pergunta</p><p>Em toda consulta precisamos saber se a mulher está ou não satisfeita com a</p><p>sua sexualidade</p><p>→ diagnóstico</p><p>anamnese + exame físico + exames complementares</p><p>- anamnese = principalmente histórico sexual (quando iniciou, com qual</p><p>frequência, número de parceiros, se tem desejo,excitação e orgasmo..),</p><p>comorbidades, medicações…</p><p>- exame físico = não é sempre que ele precisa ser feito, mas em algumas</p><p>situações é importante como quando a mulher tem dores é importante</p><p>examinar</p><p>- exames complementares = não é sempre que ele precisa ser feito,</p><p>depende da queixa da mulher p.ex. se ela tem disfunção sexual por</p><p>cansaço pode ser um hipotireoidismo..</p><p>→ causas</p><p>- climatério</p><p>- tireoidopatia</p><p>- DM</p><p>- S. metabólica</p><p>- depressão</p><p>- ansiedade</p><p>- insatisfação</p><p>- ambiental = álcool, drogas, estresse doméstico, relacionamento com o</p><p>parceiro…</p><p>É necessário saber em qual fase a paciente tem alteração</p><p>1. desejo</p><p>- espontâneo</p><p>- ao estímulo = a maioria das pacientes possui desejo ao estímulo</p><p>(normal), por isso que muitas pacientes relatam que se o parceiro</p><p>não a procurar ela não tem vontade</p><p>É importante relacionar que no climatério esse desejo fica</p><p>hipoativo</p><p>2. orgasmo</p><p>- vaginal</p><p>- clitoriano = o clitoriano é mais comum nas mulheres , a maioria</p><p>não tem orgasmo na penetração</p><p>→ tratamento</p><p>Há vários tipos de tratamento</p><p>1. EOP</p><p>- Ensinar = muitas mulheres são reprimidas devido a essa questão</p><p>sexual e não tem conhecimento do corpo. Torna-se necessário</p><p>ensinar sobre a anatomia, fases da sexualidade…</p><p>- orientar = devemos orientar sobre ISTs, saúde sexual, métodos</p><p>anticoncepcionais</p><p>- permitir = permitir e estimular o prazer sexual retirando os tabus</p><p>*Precisamos lembrar que a disfunção sexual ocorre de forma multidisciplinar,</p><p>por esse motivo há vários tipos de tratamentos*</p><p>2. comorbidades</p><p>3. ajuste de medicamentos</p><p>4. psicoterapia</p><p>5. fisioterapia pélvica (principalmente para aquelas pacientes que tem</p><p>vaginismo)</p><p>6. climatério = TH, lubrificante vaginal..</p><p>7. testosterona = não é indicada, deve ser restrita no climatério quando a</p><p>mulher possui uma baixa desse hormônio</p><p>8. tribulus terrestris = fitoterápico que possui efeitos similares à</p><p>testosterona (em estudos não teve muita diferença do placebo mas na</p><p>prática percebe-se uma diferença)</p><p>AULA 11 - IRRIGAÇÃO ARTERIAL DO S. GENITAL FEMININO</p><p>1. ovários e tuba uterina</p><p>A irrigação destes podem ser de 2 formas</p><p>a. A. ováricas - infundíbulo e ampola da trompa</p><p>b. A. uterinas - irriga principalmente o colo e corpo do útero - possuem</p><p>ramos ováricos e tubários - derivados da A. ilica interna</p><p>O fundo será irrigado através de ramos uterinos e ováricos</p><p>● tuba = anastomose das A. ováricas com as A. uterinas</p><p>2. útero</p><p>O útero será irrigado pelas artérias uterinas principalmente (que vem da</p><p>ilíaca interna)</p><p>3. vagina</p><p>A vagina possui uma separação, a parte superior, média e inferior</p><p>a. superior - irrigada pela A. uterina</p><p>b. média e inferior - artéria vaginal pudendo interna</p>