Practicus Presencial 2024 1 - Ginecologia e Obstetricia

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<p>GINECOLOGIA E OBSTETRÍCIA</p><p>CHECKLIST</p><p>ROTINA GINECOLÓGICA</p><p>(COM MANEQUIM</p><p>PARA COLETA DE</p><p>PAPANICOLAOU)</p><p>1</p><p>CHECKLIST</p><p>AVALIAÇÃO DE HABILIDADES CLÍNICAS</p><p>INSTRUÇÕES PARA O(A) PARTICIPANTE</p><p>CENÁRIO DE ATUAÇÃO</p><p>LOCAL DE ATUAÇÃO: Unidade de Atenção Primária.</p><p>A UNIDADE POSSUI A SEGUINTE INFRAESTRUTURA:</p><p>• laboratório de análises clínicas;</p><p>• sala de medicação.</p><p>DESCRIÇÃO DO CASO</p><p>Você está realizando o atendimento de uma paciente de 34 anos, em Unidade</p><p>Básica de Saúde (UBS), que vem a consulta ginecológica de rotina.</p><p>ATENÇÃO: A PACIENTE SIMULADA NÃO DEVE SER TOCADA</p><p>DURANTE O ATENDIMENTO.</p><p>NOS PRÓXIMOS 10 MINUTOS, VOCÊ DEVERÁ EXECUTAR AS</p><p>TAREFAS A SEGUIR:</p><p>1) Realize a anamnese e atendimento;</p><p>2) Realize o exame físico e procedimentos necessários;</p><p>3) Oriente sobre as condutas.</p><p>2</p><p>IMPRESSO 1</p><p>Exame físico geral e ginecológico sem alterações.</p><p>3</p><p>ITENS DE DESEMPENHO AVALIADOS INAD. PARC. ADQ.</p><p>1. Apresentação: (1) identifica-se e cumprimenta o paciente</p><p>simulado.</p><p>Adequado: Realiza a apresentação.</p><p>Inadequado: Não se apresenta.</p><p>0 0,25</p><p>2. Realiza anamnese completa, com antecedentes sexuais,</p><p>ginecológicos e obstétricos.</p><p>Adequado: Realiza.</p><p>Inadequado: Não realiza.</p><p>0 0,25</p><p>3. Solicita a paciente que esvazie a bexiga e coloque o</p><p>avental.</p><p>Adequado: solicita.</p><p>Inadequado: não solicita.</p><p>0 0,25</p><p>4. Solicita presença de auxiliar de enfermagem.</p><p>Adequado: solicita.</p><p>Inadequado: não solicita.</p><p>0 0,25</p><p>5. Solicita exame físico geral.</p><p>Adequado: solicita.</p><p>Inadequado: não solicita.</p><p>0 0,25</p><p>6. Inicia exame ginecológico pelas mamas, realizando os 5</p><p>tempos do exame (inspeção estática e dinâmica, palpação</p><p>dos linfonodos, palpação das mamas e expressão dos</p><p>mamilos).</p><p>Adequado: inicia.</p><p>Inadequado: não inicia.</p><p>0 0,25</p><p>7. Orienta a paciente para posição ginecológica e cobre a</p><p>vulva.</p><p>Adequado: orienta.</p><p>Inadequado: não orienta.</p><p>0 0,25</p><p>8. Verbaliza, higieniza as mãos e descobre a vulva.</p><p>Adequado: verbaliza.</p><p>Inadequado: não verbaliza.</p><p>0 0,25</p><p>4</p><p>ITENS DE DESEMPENHO AVALIADOS INAD. PARC. ADQ.</p><p>9. Verbaliza necessidade de foco de luz.</p><p>Adequado: verbaliza.</p><p>Inadequado: não verbaliza.</p><p>0 0,25</p><p>10. Identifica lâminas para coleta da citologia cervical.</p><p>Adequado: identifica.</p><p>Inadequado: não identifica.</p><p>0 0,25</p><p>11. Realiza inspeção estática e dinâmica da vulva.</p><p>Adequado: realiza.</p><p>Inadequado: não realiza.</p><p>0 0,5</p><p>12. Realiza palpação da vulva.</p><p>Adequado: realiza.</p><p>Inadequado: não realiza.</p><p>0 0,5</p><p>13. Realiza a técnica correta de introdução do espéculo de</p><p>collins.</p><p>Adequado: realiza.</p><p>Inadequado: não realiza.</p><p>0 0,5</p><p>14. Lateraliza o espéculo e começa abri-lo.</p><p>Adequado: Realiza adequadamente.</p><p>Inadequado: não realiza adequadamente.</p><p>0 0,5</p><p>15.Menciona a espátula de Ayre e que iria usar a parte da</p><p>chanfradura para realizar coleta da  ectocérvice a 360 graus.</p><p>Adequado: Menciona adequadamente.</p><p>Inadequado: Não menciona adequadamente.</p><p>0 0,5</p><p>16. Passa a espátula de Ayre em apenas um sentido na</p><p>lâmina.</p><p>Adequado: Procedimento feito corretamente.</p><p>Inadequado: Não realizou o procedimento corretamente.</p><p>0 0,5</p><p>17. Menciona a escova endocervical para coleta de material</p><p>da endocérvice, realiza a coleta do material da endocérvice a</p><p>360 graus.</p><p>Adequado: Menciona.</p><p>Inadequado: Não menciona.</p><p>0 0,5</p><p>5</p><p>ITENS DE DESEMPENHO AVALIADOS INAD. PARC. ADQ.</p><p>18. Passa a escova na lâmina em sentido contrário ao da</p><p>espátula de Ayre.</p><p>Adequado: Procedimento feito corretamente.</p><p>Inadequado: Não realizou o procedimento corretamente.</p><p>0 0,5</p><p>19. Fixa a lâmina com spray fixador ou com álcool a 96%.</p><p>Adequado: Procedimento feito corretamente.</p><p>Inadequado: Não realizou o procedimento corretamente.</p><p>0 0,5</p><p>20. Retirar o espéculo com inspeção das paredes vaginais</p><p>(fechar, rodar e olhar) e do conteúdo vaginal.</p><p>Adequado: Procedimento feito corretamente.</p><p>Inadequado: Não realizou o procedimento corretamente.</p><p>0 0,5</p><p>21. Retirar o espéculo de forma adequada.</p><p>Adequado: Procedimento feito corretamente.</p><p>Inadequado: Não realizou o procedimento corretamente.</p><p>0 0,5</p><p>22. Retirar a luva da mão não dominante, lubrifica a luva da</p><p>mão dominante.</p><p>Adequado: Procedimento feito corretamente.</p><p>Inadequado: Não realizou o procedimento corretamente.</p><p>0 0,5</p><p>23. Realizar toque vaginal bimanual.</p><p>Adequado: Realiza.</p><p>Inadequado: Não realiza corretamente.</p><p>0 0,5</p><p>24.Orienta que pode ocorrer um pequeno sangramento e</p><p>pergunta se o paciente tem alguma dúvida.</p><p>Adequado: Orienta.</p><p>Inadequado: Não orienta.</p><p>0 0,50</p><p>25. Realiza adequadamente a sequência das tarefas,</p><p>conforme solicitado nas orientações ao (à) participante.</p><p>Adequado: realiza.</p><p>Inadequado: não realiza.</p><p>0 0,50</p><p>6</p><p>RESUMO</p><p>DESCRIÇÃO DO PROCEDIMENTO:</p><p>1) Apresenta-se para a paciente e explica como será o procedimento</p><p>2) Peça para a paciente ir ao toalete, retirar a parte de baixo da roupa e colocar</p><p>o avental</p><p>3) Solicitar técnico, auxiliar ou a própria enfermeira na sala para acompanhar o</p><p>procedimento</p><p>4) Identificar lâmina com iniciais e/ ou registro da paciente</p><p>5) Pedir para paciente ficar em posição ginecológica</p><p>6) Acender e ajustar foco de luz</p><p>7) Calçar luvas com as mãos previamente higienizadas</p><p>8) Introduzir espéculo com técnica correta sem lubrificantes</p><p>9) Após identificar o colo uterino, coletar material da ectocérvice, com espátula</p><p>de Ayre,</p><p>10) Encaixando sua parte mais longa no orifício externo de colo, girando 360</p><p>graus. Estenda o material na lâmina, no sentido vertical, ocupando 2/3 da</p><p>lâmina</p><p>11) Pegue a escova e introduza no orifício externo do colo até as cerdas</p><p>desaparecerem, e gire 360 graus</p><p>12) Estenda o material da escova no 1/3 restante da lâmina, no sentido horizontal</p><p>e girando em sentido oposto ao da coleta</p><p>13) Fixe o material na lâmina com fixador</p><p>14) Retire o espéculo com a técnica correta</p><p>15) Peça para a paciente se vestir</p><p>16) Explique que se ocorrer um pequeno sangramento é normal</p><p>17) Pergunte se a paciente tem alguma dúvida</p><p>18) Peça para agendar o retorno para ter o resultado do exame</p><p>OBS: sempre avisar a paciente o que será feito antes de realizar!</p><p>EXAME GINECOLÓGICO E</p><p>COLETA DE PAPANICOLAOU</p><p>GINECOLOGIA E OBSTETRÍCIA</p><p>CHECKLIST</p><p>DOENÇA INFLAMATÓRIA</p><p>PÉLVICA AGUDA</p><p>1</p><p>CHECKLIST</p><p>AVALIAÇÃO DE HABILIDADES CLÍNICAS</p><p>INSTRUÇÕES PARA O(A) PARTICIPANTE</p><p>CENÁRIO DE ATUAÇÃO</p><p>LOCAL DE ATUAÇÃO: Unidade de Pronto Atendimento</p><p>A UNIDADE POSSUI A SEGUINTE INFRAESTRUTURA:</p><p>• laboratório de análises clínicas;</p><p>• sala de medicação;</p><p>DESCRIÇÃO DO CASO</p><p>Você está de plantão no unidade de pronto atendimento (UPA), quando chega</p><p>uma mulher com 28 anos de idade, sexualmente ativa, apresentando dor em</p><p>andar inferior do abdômen, com piora progressiva. Relata que a dor iniciou cerca</p><p>de 7 dias após a menstruação.</p><p>ATENÇÃO: A PACIENTE SIMULADA NÃO DEVE SER TOCADA</p><p>DURANTE O ATENDIMENTO.</p><p>NOS PRÓXIMOS 10 MINUTOS, VOCÊ DEVERÁ EXECUTAR AS</p><p>TAREFAS A SEGUIR:</p><p>1) Realizar anamnese da paciente.</p><p>2) Solicitar, se necessário, exames complementares pertinentes à queixa da</p><p>paciente.</p><p>3) Verbalize conduta terapêutica;</p><p>4) Oriente paciente sobre hipótese diagnóstica e retire dúvidas.</p><p>ATENÇÃO: VOCÊ DEVERÁ, OBRIGATORIAMENTE, REALIZAR AS</p><p>TAREFAS NA SEQUÊNCIA DESCRITA ACIMA</p><p>2</p><p>IMPRESSO 1</p><p>EXAME FÍSICO:</p><p>BEG, corada, hidratada, eupneica, afebril.</p><p>PA: 110x70mmHg</p><p>FC: 80 bpm</p><p>FR: 15 irpm</p><p>Ausculta pulmonar e cardíaca sem alterações.</p><p>Abdômen doloroso difusamente à palpação, mais intenso no andar inferior do</p><p>abdômen. Descompressão brusca negativa.</p><p>3</p><p>IMPRESSO 2</p><p>EXAME GINECOLÓGICO:</p><p>Corrimento amarelado e com odor fétido em grande quantidade ao exame</p><p>especular.</p><p>Dor à mobilização do colo uterino e massa palpável em topografia de anexo</p><p>esquerdo, ao toque vaginal bimanual. Restante do exame ginecológico sem</p><p>alterações.</p><p>4</p><p>IMPRESSO 3</p><p>USG TV: imagem arredondada, paredes espessadas e conteúdo espesso, com</p><p>cerca de 8cm, em anexo esquerdo</p><p>5</p><p>ITENS DE DESEMPENHO AVALIADOS INAD. 0 ADQ.</p><p>1. Apresentação: (1) identifica-se e cumprimenta o paciente</p><p>simulado.</p><p>Adequado: Realiza corretamente.</p><p>Inadequado: Não realiza.</p><p>0 0,25</p><p>2. Questionou sobre motivo de consulta.</p><p>E/OU 2ª hora maior ou igual a</p><p>200, consideramos a paciente com diabetes mellitus prévio à gestação, e</p><p>encaminhamos a paciente para o Pré-Natal de alto risco.</p><p>DIABETES E GESTAÇÃO</p><p>8</p><p>SE INÍCIO DO PRÉ-NATAL ENTRE 20 E 28</p><p>SEMANAS:</p><p>COM 24-28 SEMANAS, VAMOS REALIZAR O TOTG 75G (TESTE ORAL</p><p>DE TOLERÂNCIA À GLICOSE).</p><p>Valores esperados são: jejum 25.</p><p>ABORTAMENTO</p><p>9</p><p>ETIOLOGIA</p><p>• Alterações cromossômicas; quanto maior a idade da mulher, menor a</p><p>chance de formação de embriões geneticamente normais. A partir dos 40</p><p>anos, até 70% dos seus embriões podem ter alterações cromossômicas</p><p>(aneuploidias).</p><p>• Endócrinas; diabetes mellitus descompensada, síndrome do ovário</p><p>micropolicístico, doenças da tireóide</p><p>ou obesidade são alguns dos fatores que</p><p>colaboram para o surgimento do abortamento. É extremamente importante</p><p>lembrar que a insuficiência lútea (produção insuficiente de progesterona pelo</p><p>corpo lúteo) também está incluída nessas causas.</p><p>• Infecções; rubéola, parvovírus, citomegalovírus, sífilis, HIV, toxoplasmose,</p><p>IST</p><p>• Causas uterinas; adquiridas ou congênitas, que podem causar o</p><p>abortamento. Presença de miomas uterinos, septos, pólipos e sinéquias</p><p>são alguns exemplos, assim como a malformação do útero. Essas</p><p>alterações podem ser identificadas através de exames de imagens.</p><p>Fatores imunológicos;</p><p>• Trombofilias hereditárias; as trombofilias são doenças associadas à</p><p>coagulação sanguínea. Elas podem ser adquiridas ou congênitas. A síndrome</p><p>antifosfolípide é a trombofilia mais frequentemente associada à abortamentos,</p><p>e causa trombose dos vasos placentários. A investigação de trombofilias é</p><p>realizada através de exames de sangue sendo necessário um critério clínico</p><p>e um critério laboratorial para definir a síndrome.</p><p>• Drogas e agentes nocivos; uso excessivo de cafeína, tabagismo materno</p><p>ou paterno, uso de cocaína, uso de DIU, uso de medicações (principalmente</p><p>misoprostol, antiinflamatórios e metotrexate), radiação em altas doses.</p><p>• Trauma.</p><p>ABORTAMENTO</p><p>10</p><p>CLASSIFICAÇÃO DO ABORTAMENTO</p><p>.</p><p>Precoce Perda do feto antes da 12a semana de gestação</p><p>Tardio Perda do feto entre a 12a e a 20a semana de gestação</p><p>Espontâneo Perda do feto ocorrida naturalmente, não induzida</p><p>Induzido Término da gestação por razões médicas ou eletivas</p><p>Terapêutico</p><p>Remoção do feto para salvar a vida da mãe ou preservar</p><p>a saúde dela, ou em decorrência de morte fetal ou de</p><p>malformações incompatíveis com a vida</p><p>Recorrente ou habitual ≥ 2 a 3 abortamentos espontâneos consecutivos</p><p>Oculto</p><p>Morte não detectada do feto ou do embrião que não é</p><p>expelido e não causa sangramento (também denominado</p><p>ovo malogrado, gestação anembrionada ou morte</p><p>embrionária intrauterina)</p><p>Séptico</p><p>Infecção grave do conteúdo uterino antes, durante ou após</p><p>um aborto</p><p>ABORTAMENTO</p><p>11</p><p>TIPOS DE ABORTAMENTO</p><p>ASPECTOS</p><p>CLÍNICOS</p><p>ASPECTOS</p><p>ULTRASSONOGRÁFICOS</p><p>CUIDADOS</p><p>ESPECIAIS</p><p>TRATAMENTO +</p><p>SEGUIMENTO</p><p>AMEAÇA DE ABORTAMENTO</p><p>- Sangramento</p><p>vaginal leve.</p><p>- Cólicas</p><p>abdominais</p><p>ausentes ou</p><p>discretas.</p><p>- OEI fechado</p><p>- BCF positivo</p><p>Achados de mau</p><p>prognóstico:</p><p>FC 40%</p><p>SG pequeno para o CCN</p><p>Desenvolvimento</p><p>embrionário anormal</p><p>Vesícula vitelínica</p><p>anormal</p><p>Descolamento central –</p><p>Retrovular</p><p>Malformação fetal</p><p>ou marcadores de</p><p>aneuploidia</p><p>Repouso no</p><p>leito não tem</p><p>benefício</p><p>Abstinência</p><p>sexual durante</p><p>período de</p><p>sangramento</p><p>Conduta expectante</p><p>Sintomáticos</p><p>+</p><p>Ambulatorial</p><p>Retornar em casos</p><p>de aumento do</p><p>sangramento</p><p>ABORTAMENTO INEVITÁVEL</p><p>- Sangramento</p><p>vaginal variável.</p><p>- Cólicas</p><p>abdominais</p><p>intensas.</p><p>- OI dilatado.</p><p>- Pode ocorrer</p><p>instabilidade</p><p>hemodinâmica</p><p>- BCF Ausente</p><p>Pode ocorrer</p><p>descolamento ovular/</p><p>placentário e/ou saco</p><p>gestacional irregular e</p><p>em posição baixa.</p><p>Avaliar</p><p>reposição</p><p>volêmica/</p><p>acesso venoso</p><p>calibroso</p><p>- Expectante, se</p><p>paciente estável</p><p>hemodinamicamente.</p><p>Aguardar expulsão</p><p>- Se instabilidade</p><p>hemodinâmica,</p><p>ou sangramento</p><p>importante:</p><p>>12sem: misoprostol</p><p>para esvaziamento</p><p>uterino seguido de</p><p>curetagem</p><p>15mm, desorganizado,</p><p>sem definição das linhas</p><p>endometriais.</p><p>- Avaliar</p><p>reposição</p><p>volêmica, com</p><p>acesso venoso</p><p>calibroso</p><p>- Sintomáticos</p><p>(analgésicos e</p><p>antiespasmódicos)</p><p>- Curetagem uterina/</p><p>AMIU</p><p>Para pacientes</p><p>hemodinamicamente</p><p>estáveis.</p><p>ABORTAMENTO</p><p>Adequado: questiona.</p><p>Inadequado: não questiona.</p><p>0 0,25</p><p>3. Investigou sobre as características da dor.</p><p>Adequado: investiga.</p><p>Inadequado: não investiga.</p><p>0 0,5</p><p>4. Questionou sobre menarca e características do ciclo</p><p>menstrual (se regular).</p><p>Adequado: questiona.</p><p>Inadequado: Não questiona.</p><p>0 0,5</p><p>5. Investigou antecedentes sexuais (DST prévias, número de</p><p>parceiros, uso de preservativo).</p><p>Adequado: investiga.</p><p>Inadequado: não investiga.</p><p>0 0,5</p><p>6. Questionou de uso de ACO.</p><p>Adequado: questiona.</p><p>Inadequado: Não questiona.</p><p>0 0,5</p><p>7. Questionou sobre antecedentes obstétricos.</p><p>Adequado: questiona.</p><p>Inadequado: Não questiona.</p><p>0 0,5</p><p>8. Solicitou o exame físico geral.</p><p>Adequado: solicita.</p><p>Inadequado: não solicita.</p><p>0 0,5</p><p>9. Verbalizou lavagem das mãos e uso de luvas e</p><p>procedimento.</p><p>Adequado: verbaliza.</p><p>Inadequado: Não verbaliza.</p><p>0 0,5</p><p>6</p><p>ITENS DE DESEMPENHO AVALIADOS INAD. 0 ADQ.</p><p>10. Solicitou auxiliar de enfermagem em sala de consultório</p><p>e fonte de luz.</p><p>Adequado: solicita.</p><p>Inadequado: não solicita.</p><p>0 0,5</p><p>11. Verbalizou inspeção estática e dinâmica e palpação</p><p>vulvar.</p><p>Adequado: verbaliza.</p><p>Inadequado: não verbaliza.</p><p>0 0,5</p><p>12. Verbalizou exame especular.</p><p>Adequado: verbaliza.</p><p>Inadequado: não verbaliza.</p><p>0 0,5</p><p>13. Verbalizou toque vaginal bimanual.</p><p>Adequado: verbaliza.</p><p>Inadequado: não verbaliza.</p><p>0 0,5</p><p>14. Solicitou exame ginecológico.</p><p>Adequado: solicita.</p><p>Inadequado: não solicita.</p><p>0 0,5</p><p>15. Verbalizou hipótese diagnóstica de DIP.</p><p>Adequado: verbaliza.</p><p>Inadequado: não verbaliza.</p><p>0 1,0</p><p>16. Solicitou USG pélvico.</p><p>Adequado: solicita.</p><p>Inadequado: não solicita.</p><p>0 1,0</p><p>17. Solicitou exames de rotina infecciosa (hemograma, VHS,</p><p>PCR).</p><p>Adequado: solicita.</p><p>Inadequado: não solicita.</p><p>0 0,5</p><p>7</p><p>ITENS DE DESEMPENHO AVALIADOS INAD. 0 ADQ.</p><p>18. Verbalizou indicação de internação para</p><p>antibioticoterapia intravenosa, devido à abscesso tubo</p><p>ovariano.</p><p>Adequado: verbaliza.</p><p>Inadequado: não verbaliza.</p><p>19. Explicou que é uma DST e convocou os parceiros para</p><p>tratamento.</p><p>Adequado: explica e convoca.</p><p>Parcialmente adequado: só explica ou convoca.</p><p>Inadequado: não explica e nem convoca.</p><p>0</p><p>0</p><p>0,5</p><p>20. Questionou dúvidas.</p><p>Adequado: questiona.</p><p>Inadequado: não questiona.</p><p>0 0,25</p><p>21. Realiza adequadamente a sequência das tarefas,</p><p>conforme solicitado nas orientações ao (à) participante.</p><p>Adequado: realiza.</p><p>Inadequado: não realiza.</p><p>0 0,25</p><p>8</p><p>RESUMO</p><p>Infecção progressiva e ascendente dos órgãos genitais internos provocado</p><p>pelos microrganismos que vem do trato genital inferior ou região anal.</p><p>Quanto mais tempo demorar para diagnosticar a doença e começar o</p><p>tratamento, maior é o número de estruturas pélvicas comprometidas e pior o</p><p>prognóstico.</p><p>Como o processo é progressivo, primeiro o útero é infectado, depois as</p><p>trompas e por último o ovário.</p><p>COMPLICAÇÕES</p><p>A complicação imediata mais temida da DIPA (Doença inflamatória pélvica</p><p>aguda) é o abscesso tubo ovariano, coleção de pus na pelve que pode romper</p><p>e disseminar por toda a cavidade, causando sepse.</p><p>A complicação tardia mais temida é a infertilidade.</p><p>Junto com a endometriose, a DIPA é a causa de infertilidade primária (casal</p><p>que nunca conseguiu engravidar) mais comum no Brasil.</p><p>Consideramos as duas juntas porque o mecanismo de infertilidade é o</p><p>mesmo: criam aderências na pelve que podem obstruir as trompas e diminuir a</p><p>motilidade, levando à dificuldade de captar o óvulo e transportar o óvulo até a</p><p>região ampolar da trompa, onde deve ocorrer a fecundação.</p><p>ATÉ 2003 TODOS ESSES AGENTES ERAM CONSIDERADOS</p><p>CAUSADORES DA DIPA:</p><p>• Mycoplasma homnis</p><p>• Gardnerella vaginalis</p><p>• Escherichia coli</p><p>• Bacterioides sp</p><p>• Peptococcus sp</p><p>• Peptostreptococcus sp</p><p>• Proteus sp</p><p>DOENÇA INFLAMATÓRIA</p><p>PÉLVICA</p><p>9</p><p>Hoje, são agentes oportunistas que vão agravar a infecção causada pela</p><p>Chlamydia trachomatis e a Neisseria gonorrhoeae.</p><p>QUADRO CLÍNICO</p><p>Único sintoma que é comum em todas as pacientes é a dor pélvica progressiva,</p><p>inicialmente só na mobilização do colo (útero comprometido), depois acomete</p><p>os anexos. Se não realizarmos o diagnóstico e o tratamento, ele progride e tem</p><p>irritação peritoneal (abdome agudo inflamatório)</p><p>TRÍADE DOLOROSA</p><p>1) Dor à mobilização cervical</p><p>2) Dor anexial</p><p>3) Peritonite</p><p>DIAGNÓSTICO</p><p>É feito através da presença de qualquer critério elaborado sozinho ou através</p><p>de 3 critérios maiores + 1 critério menor</p><p>CRITÉRIOS ELABORADOS</p><p>• Endometrite diagnosticada histologicamente</p><p>• Qualquer exame de imagem sugestivo de abscesso tubo ovariano</p><p>• Laparoscopia - melhor método para fechar diagnóstico de DIPA, permite</p><p>visualizar os órgãos genitais internos, trompas hiperemiadas, abscesso, pus</p><p>na cavidade.</p><p>CRITÉRIOS MAIORES</p><p>• Dor à mobilização do colo</p><p>• Dor a palpação anexial</p><p>• Irritação peritoneal</p><p>DOENÇA INFLAMATÓRIA</p><p>PÉLVICA</p><p>10</p><p>CRITÉRIOS MENORES</p><p>• Febre</p><p>• Corrimento amarelo esverdeado</p><p>• Leucocitose</p><p>• VHS aumentado</p><p>• PCR aumentado</p><p>• Cultura endocervical positiva para gonococo e clamídia</p><p>• Desvio a esquerda</p><p>TRATAMENTO</p><p>Não preciso ter o diagnóstico fechado: com qualquer suspeita clínica já</p><p>devemos iniciar o tratamento.</p><p>FASE 1 – TRATAMENTO AMBULATORIAL</p><p>Salpingite aguda sem peritonite (só tem infecção nas trompas)</p><p>• Objetivo: erradicar sintomas e infecção</p><p>◦ Ceftriaxone 500 mg, intramuscular + Doxiciclina 100mg vo 12/12h 10 -14d</p><p>ou azitromicina 1g vo dose única, com ou sem metronidazol 500 mg vo</p><p>12/12h por 14 dias</p><p>◦ Tratar paciente e parceiro sexual</p><p>FASE 2 – INTERNAR PACIENTE</p><p>Salpingite aguda com peritonite; já há ação dos agentes oportunistas,</p><p>agravando o quadro infeccioso, o que implica no uso de antibióticos de amplo</p><p>espectro.</p><p>• Objetivo: preservar estrutura e função tubária</p><p>◦ Ceftriaxone 1g IV 12/12h 10-14 dias + metronidazol 500mg IV 8/8h 10 dias</p><p>+ doxiciclina 100 mg vo 12/12h por 14 dias OU clindamicina 900mg IV +</p><p>gentamicina 2mg/kg por 10 días</p><p>◦ Reavaliar paciente em 48-72h após início do antibiótico, se ela melhorar</p><p>(sem dor, hemograma não infeccioso), tentar otimizar antibioticoterapia para</p><p>uso domiciliar. Se a paciente não melhorar, pode ser que esteja evoluindo</p><p>para fase 3 da DIPA.</p><p>DOENÇA INFLAMATÓRIA</p><p>PÉLVICA</p><p>11</p><p>FASE 3</p><p>Salpingite aguda com evidência de oclusão ou abscesso tubo ovariano</p><p>• Objetivo: preservar função ovariana, fonte de folículo primordial, pq</p><p>normalmente a trompa explode junto com o abscesso tubo ovariano</p><p>◦ Drenagem cirúrgica do abcesso de preferência com laparoscopia</p><p>e antibioticoterapia de amplo espectro (mesmo usado na fase 2)</p><p>FASE 4</p><p>Ruptura do abscesso tubo ovariano</p><p>• Objetivo: preservar a vida.</p><p>◦ Abordagem cirúrgica (lavar exaustivamente a cavidade pélvica), UTI e</p><p>antibiótico (mesma da fase 2).</p><p>DOENÇA INFLAMATÓRIA</p><p>PÉLVICA</p><p>GINECOLOGIA E OBSTETRÍCIA</p><p>CHECKLIST</p><p>MIOMATOSE UTERINA</p><p>1</p><p>CHECKLIST</p><p>AVALIAÇÃO DE HABILIDADES CLÍNICAS</p><p>INSTRUÇÕES PARA O(A) PARTICIPANTE</p><p>CENÁRIO DE ATUAÇÃO</p><p>LOCAL DE ATUAÇÃO: Unidade de Atenção Primária</p><p>A UNIDADE POSSUI A SEGUINTE INFRAESTRUTURA:</p><p>• laboratório de análises clínicas;</p><p>• sala de medicação;</p><p>DESCRIÇÃO DO CASO</p><p>Você está trabalhando em uma Unidade Básica de Saúde (UBS) e sua próxima</p><p>paciente é uma mulher de 39 anos com queixa de sangramento vaginal.</p><p>ATENÇÃO: A PACIENTE SIMULADA NÃO DEVE SER TOCADA</p><p>DURANTE O ATENDIMENTO.</p><p>NOS PRÓXIMOS 10 MINUTOS, VOCÊ DEVERÁ EXECUTAR AS TARE-</p><p>FAS A SEGUIR:</p><p>1) Realizar anamnese da paciente.</p><p>2) Solicitar, se necessário, exames complementares pertinentes à queixa da</p><p>paciente.</p><p>3) Orientar paciente sobre hipótese diagnóstica e tirar dúvidas.</p><p>ATENÇÃO: VOCÊ DEVERÁ, OBRIGATORIAMENTE, REALIZAR AS</p><p>TAREFAS NA SEQUÊNCIA DESCRITA ACIMA</p><p>2</p><p>IMPRESSO 1</p><p>EXAME FÍSICO: BEG, corada, hidratada, eupnéica, afebril.</p><p>PA: 110x70 mmHg</p><p>FC: 80 bpm</p><p>FR: 15 ipm</p><p>3</p><p>IMPRESSO 2</p><p>EXAME ESPECULAR: sangue coletado no recesso vaginal posterior. Discreto</p><p>sangramento ativo pelo orifício externo do colo uterino.</p><p>Restante</p><p>do exame ginecológico sem alterações.</p><p>4</p><p>IMPRESSO 3</p><p>USG TV: útero AVF, contornos lobulados, irregulares, com volume de 560 cm3 às</p><p>custas de duas volumosas massas em íntimo contato com a sua camada muscular.</p><p>5</p><p>ITENS DE DESEMPENHO AVALIADOS INAD. 0 ADQ.</p><p>1. Apresentação: (1) identifica-se e cumprimenta o paciente</p><p>simulado.</p><p>Adequado: identifica-se e cumprimenta.</p><p>Inadequado: não realiza corretamente.</p><p>0 0,25</p><p>2. Questionou sobre o motivo da consulta.</p><p>Adequado: questiona.</p><p>Inadequado: não questiona.</p><p>0 0,25</p><p>3. Investigou sobre as características do sangramento (cor,</p><p>volume, odor, duração, prurido)</p><p>Adequado: investiga.</p><p>Inadequado: não investiga.</p><p>0 1,0</p><p>4. Questionou sobre a menarca e características do ciclo</p><p>menstrual.</p><p>Adequado: perguntou.</p><p>Inadequado: não perguntou.</p><p>0 0,5</p><p>5. Investigou vida sexual.</p><p>Adequado: perguntou se tem vida sexual ativa.</p><p>Inadequado: não perguntou corretamente.</p><p>0 0,5</p><p>6. Questionou sobre o uso de anticoncepcional.</p><p>Adequado: perguntou.</p><p>Inadequado: não perguntou.</p><p>0 0,5</p><p>7. Questionou sobre antecedentes obstétricos.</p><p>Adequado: perguntou.</p><p>Inadequado: não perguntou.</p><p>0 0,5</p><p>8. Solicitou o exame físico geral.</p><p>Adequado: solicitou.</p><p>Inadequado: não solicitou.</p><p>0 0,5</p><p>9. Solicitou exame ginecológico.</p><p>Adequado: solicitou.</p><p>Inadequado: não solicitou.</p><p>0 0,5</p><p>10. Verbalizou lavagem das mãos e uso de luvas e</p><p>procedimento.</p><p>Adequado: verbalizou.</p><p>Inadequado: não verbalizou.</p><p>0 0,25</p><p>6</p><p>ITENS DE DESEMPENHO AVALIADOS INAD. 0 ADQ.</p><p>11. Solicitou auxiliar de enfermagem em sala de consultório e</p><p>fonte de luz.</p><p>Adequado: solicitou.</p><p>Inadequado: não solicitou.</p><p>0 0,25</p><p>12. Verbalizou inspeção estática e dinâmica e palpação vulvar.</p><p>Adequado: verbalizou.</p><p>Inadequado: não verbalizou.</p><p>0 0,5</p><p>13. Verbalizou exame especular.</p><p>Adequado: verbalizou.</p><p>Inadequado: não verbalizou.</p><p>0 0,5</p><p>14. Verbalizou toque vaginal bimanual.</p><p>Adequado: verbalizou.</p><p>Inadequado: não verbalizou.</p><p>0 0,5</p><p>15. Solicitou ultrassonografia transvaginal.</p><p>Adequado: solicitou.</p><p>Inadequado: não solicitou.</p><p>0 1,0</p><p>17. Verbalizou hipótese diagnóstica de MIOMA/ MIOMATOSE</p><p>UTERINA.</p><p>Adequado: verbalizou.</p><p>Inadequado: não verbalizou.</p><p>0 1,0</p><p>18. Indicou tratamento cirúrgico devido ao volume uterino</p><p>superior a 250 cm3 e encaminhou para serviço de referência.</p><p>Adequado: indicou e encaminhou. Inadequado: não indicou e/</p><p>ou não encaminhou.</p><p>19. Questionou dúvidas.</p><p>Adequado: perguntou.</p><p>Inadequado: não perguntou.</p><p>0 0,25</p><p>20. Realiza adequadamente a sequência das tarefas,</p><p>conforme solicitado nas orientações ao (à) participante.</p><p>Adequado: realiza.</p><p>Inadequado: não realiza.</p><p>0 0,25</p><p>7</p><p>RESUMO</p><p>INTRODUÇÃO</p><p>Os leiomiomas uterinos (ou miomas) são tumores monoclonais benignos que</p><p>surgem das células musculares lisas do miométrio. Os miomas são normalmente</p><p>descritos de acordo com a sua localização no útero: corpo (submucoso, intramural,</p><p>subseroso), colo (cervical), istmo (ístmico) ou misto.</p><p>PREVALÊNCIA</p><p>Os leiomiomas uterinos são os tumores pélvicos mais comuns nas mulheres. A</p><p>incidência de leiomiomas é paralela às mudanças no ciclo de vida dos hormônios</p><p>reprodutivos, estrogênio e progesterona</p><p>CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS</p><p>Os leiomiomas uterinos geralmente são levados ao médico devido aos</p><p>sintomas ou são encontrados incidentalmente em exames de imagem pélvicos.</p><p>Os sintomas atribuíveis aos leiomiomas uterinos podem geralmente ser</p><p>classificados em três categorias distintas: sangramento uterino anormal (SUA),</p><p>pressão e dor pélvica e disfunção reprodutiva.</p><p>A grande maioria dos miomas são pequenos e assintomáticos, mas muitos</p><p>pacientes com miomas apresentam problemas significativos que interferem</p><p>em algum aspecto de suas vidas e justificam a terapia. Esses sintomas estão</p><p>relacionados ao número, tamanho e localização dos tumores. Os miomas podem</p><p>ocorrer como tumores únicos ou múltiplos e variam em tamanho de microscópico</p><p>a dezenas de centímetros.</p><p>MIOMA UTERINO</p><p>8</p><p>Os sintomas são classificados em três categorias:</p><p>• Sangramento menstrual intenso ou prolongado</p><p>• Sintomas relacionados ao volume, como pressão pélvica e dor</p><p>• Disfunção reprodutiva (ou seja, infertilidade, aborto espontâneo, complicações</p><p>obstétricas)</p><p>Entre os pacientes sintomáticos com miomas uterinos, o sangramento uterino</p><p>anormal (SUA) e as cólicas menstruais são os sintomas mais comuns, ocorrendo</p><p>em aproximadamente 26 a 29 por cento de todos os pacientes. Pacientes negros</p><p>relataram taxas mais altas de 37 a 42%.</p><p>Pacientes na pós-menopausa – O alívio dos sintomas relacionados aos miomas</p><p>geralmente ocorre na época da menopausa, quando a ciclicidade menstrual cessa</p><p>e os níveis de hormônio esteróide diminuem. A maioria dos pacientes, mas não</p><p>todos, apresenta redução dos leiomiomas na menopausa.</p><p>MIOMA UTERINO</p><p>9</p><p>Papel da terapia hormonal – O uso da terapia hormonal pós-menopausa</p><p>pode fazer com que alguns pacientes com leiomiomas continuem a apresentar</p><p>sintomas após a menopausa. A terapia hormonal pode estar associada ao</p><p>aumento do tamanho dos miomas existentes, mas não ao desenvolvimento de</p><p>novos miomas.</p><p>DIAGNÓSTICO</p><p>Os leiomiomas uterinos são um diagnóstico clínico normalmente feito com</p><p>base em um achado de leiomioma na ultrassonografia pélvica, embora outras</p><p>modalidades de imagem possam ser utilizadas. A indicação para exames de</p><p>imagem pélvicos normalmente inclui sintomas de AUB, dor ou pressão pélvica</p><p>ou infertilidade; algumas pacientes apresentam útero aumentado no exame</p><p>pélvico.</p><p>Em geral, a confirmação patológica não é necessária para prosseguir com o</p><p>manejo, exceto nos casos em que há suspeita de outra lesão mais grave, como</p><p>sarcoma uterino ou variante de leiomioma. Infelizmente, é difícil diferenciar</p><p>os leiomiomas benignos destas condições e, portanto, alguns casos serão</p><p>erroneamente diagnosticados como leiomiomas.</p><p>EXAMES COMPLEMENTARES</p><p>IMAGEM</p><p>A ultrassonografia transvaginal é a modalidade de imagem mais utilizada para</p><p>avaliar miomas devido à sua disponibilidade e custo-benefício. A ultrassonografia</p><p>com infusão de solução salina (sonohisterografia) melhora a caracterização</p><p>da extensão da protrusão na cavidade endometrial por miomas submucosos</p><p>e permite a identificação de algumas lesões intracavitárias não observadas na</p><p>ultrassonografia de rotina.</p><p>MIOMA UTERINO</p><p>10</p><p>TRATAMENTO</p><p>A avaliação pré-tratamento inclui avaliação clínica e laboratorial, com exames</p><p>de imagem e amostragem endometrial, conforme indicado pelo procedimento</p><p>planejado ou pelos fatores de risco da paciente. Pacientes na peri e pós-</p><p>menopausa são avaliadas quanto ao risco de sarcoma, e todas as pacientes com</p><p>hemoglobina baixa, devem ser avaliadas quanto à anemia por deficiência de</p><p>ferro e à possibilidade de coexistência de hiperplasia endometrial.</p><p>Pacientes com sangramento menstrual intenso que não apresentam desejo</p><p>reprodutivo, o tratamento é direcionado aos sintomas apresentados e realizado</p><p>de forma gradual até que sejam adequadamente controlados. Como existem</p><p>estudos comparativos limitados que demonstram a superioridade de uma opção</p><p>de tratamento sobre outra, a preferência do paciente e a tomada de decisão</p><p>compartilhada são utilizadas para criar a estratégia de gestão ideal.</p><p>PRIMEIRA LINHA</p><p>• Para pacientes com sangramento menstrual intenso provavelmente devido</p><p>a miomas submucosos, recomendamos miomectomia histeroscópica (Grau</p><p>1B). Os miomas submucosos incluem o tipo 0, tipo 1 ou algum tipo 2 da</p><p>Federação Internacional de Ginecologia e Obstetrícia (FIGO). A miomectomia</p><p>histeroscópica é um procedimento ambulatorial com recuperação rápida,</p><p>baixo risco de complicações em comparação com procedimentos abdominais,</p><p>rápida melhora na qualidade de vida e baixo risco de reintervenção para</p><p>miomas.</p><p>• Para pacientes com todos os outros tipos de miomas (isto é, não</p><p>exclusivamente submucosos) que não desejam engravidar, sugerimos</p><p>tratamento inicial com um contraceptivo contendo progestógeno. Embora</p><p>os dados de apoio sejam de baixa qualidade, estes produtos normalmente</p><p>funcionam rapidamente e estão amplamente disponíveis,</p><p>têm baixo custo e</p><p>são geralmente bem tolerados. Alternativas que também são consideradas</p><p>incluem dispositivos intrauterinos de liberação de levonorgestrel, ácido</p><p>tranexâmico e AINH. Como os dados são escassos, a seleção do tratamento</p><p>é orientada pelo paciente e considera variáveis como eficácia, segurança,</p><p>tolerabilidade, facilidade de uso e custo.</p><p>MIOMA UTERINO</p><p>11</p><p>SEGUNDA LINHA</p><p>• Para pacientes cujos sintomas persistem apesar do teste de uma ou mais</p><p>terapias de primeiro nível, os tratamentos médicos de segundo nível para</p><p>sangramento menstrual intenso associado a miomas incluem agonistas e</p><p>antagonistas do hormônio liberador de gonadotrofina (GnRH). A embolização</p><p>da artéria uterina é uma opção de tratamento minimamente invasiva que</p><p>trata tanto o sangramento quanto os sintomas volumosos. A escolha do</p><p>tratamento é baseada nas preferências do paciente em relação aos efeitos</p><p>colaterais, invasividade e recuperação. Outros fatores decisivos incluem</p><p>disponibilidade e custo.</p><p>TERCEIRA LINHA</p><p>• Para pacientes com sintomas persistentes, os tratamentos de terceiro nível</p><p>incluem cirurgia de ultrassom focada e, em casos raros, ablação endometrial.</p><p>Estes fornecem terapias menos invasivas para pacientes que desejam</p><p>menos tempo longe do trabalho e/ou preservação uterina. A seleção do</p><p>procedimento é determinada pelas preferências do paciente em relação à</p><p>invasividade e ao tempo de recuperação, bem como à disponibilidade do</p><p>tratamento.</p><p>MIOMA UTERINO</p><p>GINECOLOGIA E OBSTETRÍCIA</p><p>CHECKLIST</p><p>CLIMATÉRIO</p><p>1</p><p>CHECKLIST</p><p>AVALIAÇÃO DE HABILIDADES CLÍNICAS</p><p>INSTRUÇÕES PARA O(A) PARTICIPANTE</p><p>CENÁRIO DE ATUAÇÃO</p><p>LOCAL DE ATUAÇÃO: Unidade de Atenção Primária</p><p>A UNIDADE POSSUI A SEGUINTE INFRAESTRUTURA:</p><p>• laboratório de análises clínicas;</p><p>• sala de medicação.</p><p>DESCRIÇÃO DO CASO</p><p>Você está trabalhando em uma Unidade Básica de Saúde (UBS) e sua próxima</p><p>paciente é uma mulher de 54 anos com desejo de iniciar terapêutica para</p><p>reposição hormonal.</p><p>ATENÇÃO: A PACIENTE SIMULADA NÃO DEVE SER TOCADA</p><p>DURANTE O ATENDIMENTO.</p><p>NOS PRÓXIMOS 10 MINUTOS, VOCÊ DEVERÁ EXECUTAR AS</p><p>TAREFAS A SEGUIR:</p><p>1) Realizar anamnese da paciente.</p><p>2) Solicitar, se necessário, exames complementares pertinentes à queixa da</p><p>paciente.</p><p>3) Orientar paciente sobre hipótese diagnóstica e retirar dúvidas.</p><p>ATENÇÃO: VOCÊ DEVERÁ, OBRIGATORIAMENTE, REALIZAR AS</p><p>TAREFAS NA SEQUÊNCIA DESCRITA ACIMA</p><p>2</p><p>IMPRESSO 1</p><p>EXAME FÍSICO: BEG, corada, hidratada, eupnéica, afebril.</p><p>PA: 120x80mmHg</p><p>FC: 80 bpm</p><p>FR: 15 ipm</p><p>3</p><p>IMPRESSO 2</p><p>EXAME ESPECULAR: atrofia vaginal intensa com discreto sangramento pela</p><p>fúrcula vaginal com a passagem do espéculo. Colo uterino muito apagado.</p><p>RESTANTE DO EXAME GINECOLÓGICO SEM ALTERAÇÕES</p><p>4</p><p>ITENS DE DESEMPENHO AVALIADOS INAD. 0 ADQ.</p><p>1. Apresentação: (1) identifica-se e cumprimenta o paciente</p><p>simulado.</p><p>Adequado: identifica-se e cumprimenta.</p><p>Inadequado: não realiza corretamente.</p><p>0 0,25</p><p>2. Questionou sobre motivo de consulta.</p><p>Adequado: questiona.</p><p>Inadequado: não questiona.</p><p>0 0,25</p><p>3. Investigou sobre as características dos sintomas (duração,</p><p>frequência, intensidade, fatores de melhora, fatores de piora)</p><p>Adequado: investiga.</p><p>Inadequado: não investiga.</p><p>0 1,0</p><p>4. Questionou sobre menarca, DUM e características do ciclo</p><p>menstrual.</p><p>Adequado: questionou.</p><p>Inadequado: não questionou.</p><p>0 0,5</p><p>5. Investigou vida sexual.</p><p>Adequado: questionou se tem vida sexual ativa.</p><p>Inadequado: não questionou corretamente.</p><p>0 0,5</p><p>6. Questionou de uso de hormônios.</p><p>Adequado: questionou.</p><p>Inadequado: não questionou.</p><p>0 0,5</p><p>7. Questionou sobre antecedentes obstétricos.</p><p>Adequado: questionou.</p><p>Inadequado: não questionou.</p><p>0 0,5</p><p>8. Solicitou o exame físico geral.</p><p>Adequado: solicitou.</p><p>Inadequado: não solicitou.</p><p>0 0,5</p><p>9. Solicitou exame ginecológico.</p><p>Adequado: solicitou.</p><p>Inadequado: não solicitou.</p><p>0 0,5</p><p>10. Verbalizou lavagem das mãos e uso de luvas e procedimento.</p><p>Adequado: verbalizou.</p><p>Inadequado: não verbalizou.</p><p>0 0,25</p><p>5</p><p>ITENS DE DESEMPENHO AVALIADOS INAD. 0 ADQ.</p><p>11. Solicitou auxiliar de enfermagem em sala de consultório e</p><p>fonte de luz.</p><p>Adequado: solicitou.</p><p>Inadequado: não solicitou.</p><p>0 0,25</p><p>12. Verbalizou inspeção estática e dinâmica e palpação vulvar.</p><p>Adequado: verbalizou.</p><p>Inadequado: não verbalizou.</p><p>0 0,5</p><p>13. Verbalizou exame especular.</p><p>Adequado: verbalizou.</p><p>Inadequado: não verbalizou.</p><p>0 0,5</p><p>15. Verbalizou toque vaginal bimanual.</p><p>Adequado: verbalizou.</p><p>Inadequado: não verbalizou.</p><p>0 0,5</p><p>16. Verbalizou DIAGNÓSTICO de climatério.</p><p>Adequado: verbalizou.</p><p>Inadequado: não verbalizou.</p><p>0 1,0</p><p>17. Solicitou mamografia, citologia cervical e ultrassonografia</p><p>transvaginal.</p><p>Adequado: solicitou.</p><p>Inadequado: não solicitou.</p><p>0 1,0</p><p>18. Verbalizou que sintomas podem melhorar com terapêutica</p><p>hormonal.</p><p>Adequado: verbalizou.</p><p>Inadequado: não verbalizou.</p><p>0 1,0</p><p>19. Questionou sobre câncer de mama, fenômenos</p><p>tromboembólicos e hepatopatias.</p><p>Adequado: questionou.</p><p>Inadequado: não questionou.</p><p>0 0,25</p><p>20. Realiza adequadamente a sequência das tarefas, conforme</p><p>solicitado nas orientações ao (à) participante.</p><p>Adequado: realiza.</p><p>Inadequado: não realiza.</p><p>6</p><p>RESUMO</p><p>Distúrbio endócrino de natureza genética, que se caracteriza pela deficiência</p><p>de hormônios esteroides gonadais em decorrência de falência ovariana por</p><p>exaustão folicular</p><p>É uma fase evolutiva e fisiológica que vai ocorrer na vida de toda mulher</p><p>decorrente da diminuição progressiva até a parada completa da produção dos</p><p>esteróides sexuais ovarianos.</p><p>O CLIMATÉRIO: é o período de DIMINUIÇÃO na produção de esteróides</p><p>ovarianos</p><p>A MENOPAUSA: quando completa 1 ano sem menstruar, indicando que não</p><p>tem mais folículos funcionando dentro dos ovários, já está em completa falência</p><p>ovariana</p><p>A mulher nasce com aproximadamente 1 milhão de folículos primordiais, que</p><p>vão se perdendo ao longo da vida, até ter uma hora que não tem mais folículo</p><p>funcionando dentro dos ovários e a mulher para de produzir os esteróides</p><p>sexuais ovarianos.</p><p>CLIMATÉRIO</p><p>7</p><p>Hoje o climatério é considerado uma fase bem definida na vida de uma mulher,</p><p>vai dos 35 aos 65 anos; a partir dos 65 anos ela está na senectude (velhice).</p><p>• Dentro do climatério, temos a perimenopausa, onde a paciente está</p><p>nas proximidades de completar um ano sem menstruar (45-55 anos)</p><p>Aos 35 anos já consideramos climatério, pois a partir deles a mulher passa a</p><p>perder uma quantidade maior de folículo primordial, toda vez que o FSH vai</p><p>no ovário ele chama 6 a 12 folículos primordiais pra crescer, mas apenas 1</p><p>libera o óvulo, a partir dos 35 anos começa a diminuir a produção de inibina</p><p>(hormônio produzido pelo corpo lúteo que inibe secreção de FSH e LH pela</p><p>hipófise), com ela diminuindo, a hipófise começa a liberar uma quantidade</p><p>maior de gonadotrofinas, se o FSH estiver em maior quantidade, toda vez</p><p>que eles for no ovário, vai chamar mais folículos para crescer, mas só um</p><p>continua atingindo o desenvolvimento pleno e liberando óvulo, portanto a</p><p>partir dos 35 anos o FSH começa a recrutar 12 a 20 folículos primordiais em</p><p>cada ciclo, mas apenas 1 atinge o desenvolvimento pleno; não tem nada a ver</p><p>com a produção de esteroide sexual ovariano, se compararmos a produção</p><p>deles com uma mulher de 20 anos é a mesma quantidade, o que afeta mesmo</p><p>é a produção de inibina.</p><p>• Mulher que está no menacme tem 2 fontes de estrógenos, ovários (produzem</p><p>todo o estradiol que está na circulação, o biologicamente ativo – E2 e metade</p><p>da androstenediona) e a adrenal (produz a outra metade da androstenediona</p><p>que é quebrada em estrona, estrogênio fraco que só consegue agir um pouco</p><p>no endométrio)</p><p>CLIMATÉRIO</p><p>8</p><p>MENACME</p><p>Na menopausa a mulher não tem mais a produção hormonal pelos ovários, mas</p><p>ela continua tendo a suprarrenal que continua produzindo a androstenediona</p><p>que é quebrado em estrona no tecido gorduroso periférico, principalmente.</p><p>Portanto, a mulher menopausada produz estrogênio, só que ela só produz</p><p>a estrona que vem da conversão periférica da androstenediona; o que não é</p><p>produzido</p><p>é o estradiol.</p><p>CLIMATÉRIO</p><p>9</p><p>MENOPAUSA</p><p>O que realmente marca o climatério é a diminuição dos dois esteroides</p><p>sexuais ovarianos, que vão diminuindo progressivamente até os ovários entrarem</p><p>completamente em falência e parar de produzi-los.</p><p>• Os androgênios também diminuem pela metade (a androstenediona também</p><p>era produzida em metade pelos ovários, então ela vai cair pela metade).</p><p>• O primeiro esteróide sexual ovariano que diminui no climatério é a</p><p>progesterona. Antes dos ovários entrarem em falência, vai ter meses</p><p>que o FSH só chama folículo atresiado para crescer, que não atingem</p><p>desenvolvimento pleno. Eles crescem um pouco, mas não tem pico de</p><p>estradiol e sem pico de estradiol não tem pico de LH. Sem pico de LH não</p><p>tem ovulação e sem ovulação, não tem formação de corpo lúteo e não tem</p><p>produção de progesterona. Assim, antes dos ovários entrarem em completa</p><p>falência, os ciclos menstruais se tornam anovulatórios, assim não tendo</p><p>produção de progesterona.</p><p>• O primeiro hormônio que reduz no climatério é a inibina (o hormônio</p><p>responsável por iniciar o climatério).</p><p>Há 20 anos atrás, quando uma mulher chegasse no climatério, sempre</p><p>prescreviamos estrogênio para a mulher, pois ele diminuía o risco de doenças</p><p>cardiovasculares uma vez que aumentava HDL e diminuía LDL. Mas esse efeito</p><p>protetor que o estrogênio exerce sobre a doença cardiovascular existe, mas após</p><p>2 anos de uso, nesses 2 primeiros anos o estrogênio aumenta sim o risco de</p><p>doença cardiovascular (porque aumenta fatores de coagulação), depois desses</p><p>dois anos muda o perfil lipídico e diminui o risco de doença cardiovascular.</p><p>CLIMATÉRIO</p><p>10</p><p>QUADRO CLÍNICO</p><p>Todos os sintomas do climatério, com exceção da alteração menstrual</p><p>(diminuição de progesterona) e diminuição da libido (diminuição dos androgênios),</p><p>ocorrem devido a diminuição do estradiol.</p><p>Fase precoce – sintomas vasomotores (menos alterações menstruais e sintomas</p><p>psicológicos; isso ocorre pois o estradiol mantém os vasos estáveis, sem eles o</p><p>vaso fica instável, dilatam e contraem)</p><p>Alterações menstruais -> primeiro sintoma, ocorre devido a irregularidade da</p><p>progesterona</p><p>Fogachos (calores do pescoço pra cima)</p><p>Sudorese -> sudorese fria intercalada com sudorese quente</p><p>Insónia</p><p>CLIMATÉRIO</p><p>11</p><p>• Sintomas psicológicos -> devido a atrofia vaginal a vagina fica fina, seca e</p><p>sem elasticidade, portanto, durante a relação sexual a mulher fica com dor</p><p>e sangramento, e por ela não ter relação sexual com o parceiro ela acha que</p><p>ele ta tendo com outra mulher e aí desencadeia os sintomas psicológicos,</p><p>além disso tem a atrofia de pele, faz a pele ficar enrugada e flácida, fazendo</p><p>a mulher se sentir feia.</p><p>• Os sintomas de atrofia (ocorrem cerca de 2 anos após o início da queda do</p><p>estradiol) genital – o estradiol que mantém o trofismo da vagina, mantém</p><p>lubrificação, elasticidade, permite proliferação do epitélio da vagina e que</p><p>gruda o glicogénio na parede da vagina para os lactobacilos quebrarem em</p><p>ácido lático criando um ph ácido protetor (entre 3,8 a 4,5), assim quando</p><p>ele cai a vagina fica seca, fina, sem elasticidade, a relação sexual fica</p><p>desprazerosa.</p><p>• Atrofia cutânea e urinária – o trato urinário é riquíssimo em receptores de</p><p>estrogênio, que permite a proliferação do epitélio urinário, então 3 sintomas</p><p>clássicos aparecem: síndrome uretral (disúria com urgência miccional): a</p><p>bexiga e uretra ficam finas, porque não tem o estrogênio proliferando</p><p>o tecido epitelial, cai uma gota de urina na bexiga o detrusor começa a</p><p>contrair e quando a urina passa pela uretra, como o epitélio está fino, ela</p><p>sente incômodo, ardor; dificuldade de esvaziamento da bexiga (detrusor</p><p>não consegue contrair completamente e aí aumenta o volume residual),</p><p>incontinência urinária genuína (incontinência urinária por transbordamento,</p><p>conforme a bexiga se enche de urina, um pouco de urina passa pra uretra,</p><p>a uretra como está sem estrógeno, ela perde a capacidade de contrair e a</p><p>urina começa a ser eliminada).</p><p>CLIMATÉRIO</p><p>12</p><p>FASE TARDIA</p><p>• Osteoporose -> 80% são devido a deficiência de estradiol, pois ele inibe</p><p>osteoclasto, bloqueia a reabsorção óssea, então se não tem estradiol o</p><p>osteoclasto está agindo livremente reabsorvendo o osso da paciente</p><p>• Doença cardiovascular -> estrógeno ajuda a melhorar o perfil lipídico</p><p>• Alzheimer -> existem trabalhos mostrando progressão mais rápida do</p><p>alzheimer com a deficiência de estradiol.</p><p>Para as pacientes um dos sintomas mais importantes é o psicológico, mas para</p><p>os médicos, os mais importantes são os tardios, principalmente a osteoporose</p><p>Só podemos prescrever hormônios quando não conseguimos tratar os</p><p>sintomas sem eles, antes de prescrever explicar os riscos de usar hormônios e</p><p>ver se mesmo assim ela vai querer.</p><p>CLIMATÉRIO</p><p>13</p><p>OSTEOPOROSE PÓS MENOPÁUSICA</p><p>O tratamento depende de como a mulher chega no climatério</p><p>Ca + vitamina D -> se ela não tiver nem osteopenia nem osteoporose</p><p>• Até 1500 mg de carbonato de cálcio + 800 UI de vit d/ dia</p><p>• Bifosfonatos -> se chega com osteopenia</p><p>• Prescrito junto do cálcio e vitamina D diários</p><p>• Substância que diminuem a reabsorção óssea</p><p>• Posologia associada ao custo, o melhor é aclasta que é feita apenas 1x/ ano,</p><p>intravenoso, mas é muito caro; tem os mensais, semanais; o mais usado é o</p><p>alendronato de sódio 70mg/ semana por até 5 anos.</p><p>• Serm -> se já tem osteoporose instalada</p><p>• Moduladores dos receptores de estrogênio, substâncias que se ligam aos</p><p>receptores de estrogênio do corpo inteiro da mulher e podem ter ação</p><p>agônica ou antagônica ao estrogênio. O mais conhecido é o tamoxifeno,</p><p>na mama ele bloqueia o receptor de estrogênio, mas no endométrio ele é</p><p>agonista, então ele proliferam as células endometriais, no osso ele é seletivo,</p><p>pode ter ação agonista ou antagonista dependendo da mulher; então ele</p><p>não é o mais usado</p><p>• O mais usado é o raloxifeno 60 mg/dia -> ele é melhor porque ele bloqueia a</p><p>ação do estrogênio na mama e no endométrio; no osso ele tem exatamente</p><p>a mesma ação do estrógeno, inibindo o osteoclasto, o problema é o custo.</p><p>• Flavonoides</p><p>• Fitohormônios</p><p>• Soja e chá de folha de amora</p><p>• A estrutura química é extremamente semelhante à do estrógeno, no entanto</p><p>para eles conseguirem ter a mesma ação que o estradiol, eles têm que ser</p><p>usados por mais ou menos 30 anos.</p><p>• Na prática usamos ele como efeito placebo, para melhorar os aspectos</p><p>psicológicos</p><p>CLIMATÉRIO</p><p>14</p><p>Aspectos psicológicos</p><p>• Medo de envelhecer</p><p>• Preocupação com autoimagem</p><p>• Instabilidade conjugal</p><p>• Aposentadoria</p><p>• Doenças degenerativas</p><p>• Sexualidade</p><p>• Solidão</p><p>• O tratamento é fazer a mulher voltar a ter prazer na relação sexual, melhorar</p><p>a atrofia urogenital -> usamos o estriol, que é o que tem a melhor ação</p><p>tópica. Ou promestrieno, um estradiol sintético, sem ação sistêmica.</p><p>• Recomendamos que elas utilizem todos os dias no primeiro mês, em dias</p><p>alternados no segundo mês e a partir do 3 mês no mínimo 2-3x/ semana.</p><p>• Se os sintomas psicológicos não melhorarem mesmo com esse tratamento,</p><p>ou seja, com a melhora da atrofia genital e da vida sexual, utilizamos os</p><p>flavonoides (efeito placebo)</p><p>• Se não melhorar mesmo com flavonoide e estriol, enviamos para o plástico</p><p>ou para o psicólogo, NÃO prescrevemos hormônios só devido a sintomas</p><p>psicológicos.</p><p>Sintomas vasomotores</p><p>• Se forem legítimos da falta de estradiol, não temos outra opção sem ser</p><p>prescrever hormônio.</p><p>• O mercado tem vários medicamentos estabilizantes vasculares sem</p><p>hormônios, mas os efeitos são praticamente nulos, pode ser até usado</p><p>flunarizina, venlafaxina, mas alguns pacientes não melhoram com nada, e</p><p>aí não temos nenhuma opção sem ser os hormônios.</p><p>CLIMATÉRIO</p><p>15</p><p>TERAPIA HORMONAL</p><p>• Problemas: aumentam risco de câncer de mama e câncer de endométrio.</p><p>• Endométrio: estrogênio prolifera células endometriais, mas ao associar a</p><p>progesterona junto eu anulo o risco de câncer de endométrio.</p><p>• Só prescreve apenas estrogênio sozinho se a mulher não tiver útero.</p><p>Mama:</p><p>aumentam o risco de câncer para a mulher menopausada, não podemos</p><p>prescrever se a mulher já estiver com câncer ou a suspeita dele, não devo</p><p>prescrever estrogênio, sem progesterona.</p><p>• Estrogênio prolifera ductos da mama</p><p>• Apenas estrogênio aumenta risco 1,5x</p><p>• Progesterona prolifera alvéolos mamários e induz apoptose, determina</p><p>quanto tempo a célula da mama vai viver, no lugar de uma célula que morre</p><p>uma célula vai aparecer.</p><p>• Aumenta 1,75x o risco</p><p>• O efeito é que dificultam o diagnóstico precoce de câncer de mama, pois</p><p>bloqueiam a lipossubstituição da mama (mama é substituída por gordura a</p><p>partir dos 35 anos, o que é bom porque o raio da mamografia se dissemina</p><p>pela gordura), e aí a mamografia não vai ter boa imagem com o uso de</p><p>hormônios.</p><p>Indicações de terapêutica hormonal (TH)</p><p>• Correção da disfunção menstrual</p><p>• Melhoria de todos sintomas climatéricos</p><p>• Prevenção e tratamento da osteoporose</p><p>• Prevenção e tratamento da atrofia urogenital</p><p>CLIMATÉRIO</p><p>16</p><p>Investigação preliminar a TH</p><p>• Anamnese</p><p>• Exame ginecológico</p><p>• Perfil lipídico -> para ajudar a escolher a via de administração</p><p>◦ Colesterol mais alto -> prescrever via oral</p><p>◦ Triglicerídeos mais alto -> prescrever via transdérmico</p><p>• Glicemia -> voltamos a dar estrogênio pra paciente, pode aumentar a</p><p>resistência periférica à insulina</p><p>• Mamografia -> menor suspeita de câncer de mama me proíbe de prescrever</p><p>hormônio</p><p>• Colpocitologia cervical -> para rastrear câncer de colo (oportunidade, já que</p><p>a mulher não vai muito no ginecologista)</p><p>• USG transvaginal -> rastrear a espessura do endométrio, tem que ser menor</p><p>que 5 mm se ela estiver na menopausa (1 ano sem menstruar)</p><p>Investigação na vigência de tratamento</p><p>• Mamografia anualmente</p><p>• Perfil lipídico -> pra ver se já tem melhora do colesterol e frações; anualmente</p><p>• USG transvaginal-> ver espessura do endométrio; anualmente</p><p>• Densitometria óssea -> a cada 2 a 3 anos (a partir dos 65 anos)</p><p>• NÃO devemos dosar os hormônios no climatério, porque já sabemos o</p><p>resultado (FSH e LH cada vez mais altos e o estradiol e progesterona cada</p><p>vez mais baixos, pois a hipófise está bombardeando a circulação de FSH e</p><p>LH para tentar fazer crescer os folículos).</p><p>CLIMATÉRIO</p><p>17</p><p>Contraindicações da TH</p><p>• Absolutas</p><p>◦ Sangramento vaginal de origem incerta</p><p>◦ Hepatopatia aguda -> metabolismo dos hormônios é hepático, se o fígado</p><p>não metabolizar aumenta seus efeitos colaterais</p><p>◦ Câncer de mama (suspeita ou confirmação)</p><p>◦ Trombose vascular aguda  -> estrogênio aumenta fatores de coagulação</p><p>e progesterona aumenta a estase vascular</p><p>• Relativa</p><p>◦ História de tromboembolismo</p><p>◦ Leiomioma uterino -> mioma é tumor estrogênio dependente, pode ser</p><p>que cresça</p><p>◦ Endometriose -> doença exclusiva do menacme, na menopausa ela atrofia,</p><p>se volto a dar hormônio pode reativar os focos</p><p>◦ Temos que dar progesterona e estrogênio, não podemos dar apenas</p><p>estrogênio, mesmo que ela não tenha útero.</p><p>◦ Calculose biliar -> estrogênio deixa a bile mais espessa</p><p>◦ Disfunção hepatica crônica</p><p>◦ Câncer de endométrio -> quando prescrevo a progesterona junto eu</p><p>anulo RISCO, se a mulher já tiver o câncer de endométrio não é muito</p><p>recomendado, porque se uma célula tumoral escapar pode se instalar e</p><p>proliferar.</p><p>CLIMATÉRIO</p><p>GINECOLOGIA E OBSTETRÍCIA</p><p>CHECKLIST</p><p>PRÉ NATAL</p><p>(COM MANEQUIM PARA</p><p>MANOBRAS DE LEOPOLD</p><p>E MENSURAÇÃO DA</p><p>ALTURA UTERINA)</p><p>1</p><p>CHECKLIST</p><p>AVALIAÇÃO DE HABILIDADES CLÍNICAS</p><p>INSTRUÇÕES PARA O(A) PARTICIPANTE</p><p>CENÁRIO DE ATUAÇÃO</p><p>LOCAL DE ATUAÇÃO: Unidade Básica de Saúde (UBS). A unidade possui a</p><p>seguinte infraestrutura:</p><p>• Pronto socorro</p><p>• Salas de atendimento</p><p>• laboratório de análises clínicas;</p><p>• sala de medicação.</p><p>DESCRIÇÃO DO CASO</p><p>Você está trabalhando em uma UBS, e sua próxima paciente é uma gestante</p><p>que acabou de chegar do Nordeste e ainda não iniciou o pré natal.</p><p>ATENÇÃO: A PACIENTE SIMULADA NÃO DEVE SER TOCADA</p><p>DURANTE O ATENDIMENTO.</p><p>NOS PRÓXIMOS 10 MINUTOS, VOCÊ DEVERÁ EXECUTAR AS</p><p>TAREFAS A SEGUIR:</p><p>1) Realize anamnese e o exame físico, se necessário;</p><p>2) Verbalize a conduta e as orientações.</p><p>ATENÇÃO: VOCÊ DEVERÁ, OBRIGATORIAMENTE, REALIZAR AS</p><p>TAREFAS NA SEQUÊNCIA DESCRITA ACIMA.</p><p>2</p><p>IMPRESSO 1</p><p>EXAME FÍSICO GERAL: sem alterações</p><p>Altura uterina: 26 cm</p><p>Manobras de Leopold: situação longitudinal, posição esquerda, apresentação</p><p>cefálica e insinuada</p><p>3</p><p>IMPRESSO 2</p><p>BCF: 148 bpm</p><p>DU: ausente</p><p>Especular: sem alterações</p><p>Toque vaginal bimanual: colo amolecido e impérvio.</p><p>4</p><p>ITENS DE DESEMPENHO AVALIADOS INAD. PARC. ADQ.</p><p>ANAMNESE</p><p>1. Apresentação: (1) identifica-se e (2) cumprimenta o</p><p>paciente simulado.</p><p>Adequado: realiza os DOIS procedimentos. Parcialmente</p><p>adequado: realiza apenas UM dos procedimentos.</p><p>Inadequado: não realiza NENHUM dos procedimentos.</p><p>0 0,125 0,25</p><p>2. Questiona se está com alguma queixa.</p><p>Adequado: pergunta.</p><p>Inadequado: não pergunta.</p><p>0 0,5</p><p>3. Realiza anamnese completa, incluindo data da última</p><p>menstruação, antecedentes ginecológicos, sexuais e</p><p>obstétricos.</p><p>Adequado: realiza.</p><p>Inadequado: não realiza.</p><p>0,5</p><p>4. Inicia exame físico pedindo exame físico geral.</p><p>Adequado: inicia.</p><p>Inadequado: não inicia.</p><p>0 0,5</p><p>EXAME FÍSICO</p><p>5. Verbaliza/realiza iniciativa de realizar o exame obstétrico.</p><p>- inspeção crânio caudal. (O,5)</p><p>- Palpação obstétrica: fundo, flancos, manobras de Leopold,</p><p>hipogástrio/escava bimanual. (0,5)</p><p>- Mede corretamente a altura uterina. (0,50)</p><p>- Realizar ausculta no lado do dorso fetal. (0,5)</p><p>0</p><p>0,5 -</p><p>1,0</p><p>2,0</p><p>5</p><p>ITENS DE DESEMPENHO AVALIADOS INAD. PARC. ADQ.</p><p>CONDUTA</p><p>6. Realiza exame especular e coleta Papanicolaou.</p><p>Adequado: realiza.</p><p>Inadequado: Não realiza.</p><p>0 1,0</p><p>7. Realiza o exame de toque vaginal bimanual.</p><p>Adequado: realiza.</p><p>Inadequado: Não realiza.</p><p>0 1,5</p><p>8. Solicita TODOS os exames da rotina do pré natal</p><p>(hemograma, tipagem sanguínea, TOTG, sorologias (HIV,</p><p>sífilis, hepatites B e C, toxoplasmose), protoparasitológico</p><p>de fezes, urina 1 e urocultura.</p><p>Adequado: solicita.</p><p>Inadequado: não solicita.</p><p>0 1,5</p><p>9. Solicitar USG obstétrico e ecocardiograma fetal.</p><p>Adequado: solicita.</p><p>Inadequado: Não solicita.</p><p>M 1,0</p><p>10. Prescrever sulfato ferroso e carbonato de cálcio.</p><p>Adequado: prescreve .</p><p>Inadequado: Não prescreve.</p><p>0 1,0</p><p>11. Realiza adequadamente a sequência das tarefas,</p><p>conforme solicitado nas orientações ao (à) participante.</p><p>Adequado: realiza.</p><p>Inadequado: não realiza.</p><p>0 0,25</p><p>6</p><p>RESUMO</p><p>PRÉ NATAL</p><p>OBJETIVOS</p><p>Prevenir, diagnosticar e tratar tudo que possa atrapalhar a gravidez, o parto e</p><p>o puerpério.</p><p>Identificação de patologias pré-existentes.</p><p>Identificação de fatores de risco.</p><p>Compreensão da relação familiar e socioeconômica.</p><p>Compreender o contexto da gestação na vida da paciente.</p><p>PREVENÇÃO</p><p>Desfechos graves da pré-eclâmpsia</p><p>O pré-natal surge como estratégia de prevenir riscos maternos, como:</p><p>• Pré eclâmpsia</p><p>• Síndromes hemorrágicas</p><p>• Infecção</p><p>• Anemia</p><p>• Trombose</p><p>• Descompensação clínica</p><p>• Morte materna</p><p>E para prevenção de riscos perinatais:</p><p>• Prematuridade</p><p>• Asfixia</p><p>• Restrição de crescimento intrauterino</p><p>• Infecções congênitas</p><p>• Aloimunização Rh</p><p>• Malformações fetais</p><p>• Alterações metabólicas</p><p>• Morte fetal e neonatal</p><p>PRÉ NATAL</p><p>7</p><p>PLANO DE AÇÃO</p><p>Diferenciar a gestação de risco habitual e de alto risco, elaborar um plano</p><p>de cuidado para os riscos, pedir exames de rotina para avaliar possíveis riscos</p><p>escondidos, ser empático por todo o processo.</p><p>Isso vai se dar através da:</p><p>• Anamnese</p><p>• Exame físico</p><p>• Exames complementares</p><p>ANAMNESE OBSTÉTRICA</p><p>Primeira consulta - identificação completa, com profissão, idade e família (que</p><p>abarca rede de apoio)</p><p>Antecedentes pessoais: medicamentos em uso</p><p>Antecedentes pessoais</p><p>Hábitos e vícios</p><p>Antecedentes obstétricos</p><p>• Abortamentos, partos e seus tipos</p><p>Antecedentes ginecológicos</p><p>• Miomas</p><p>• Retirada de parte do colo do útero por HPV</p><p>• Câncer de mama</p><p>Interrogatório sobre diversos aparelhos</p><p>• Questionar ativamente</p><p>• Queixa patológica X queixa de modificações fisiológicas</p><p>PRÉ NATAL</p><p>8</p><p>QUEIXAS</p><p>COMUNS</p><p>• Náuseas e vômitos</p><p>• Alterações de apetite</p><p>• Sialorréia</p><p>• Polaciúria</p><p>• Corrimento/ secreção vaginal aumenta durante a gestação</p><p>• Palpitações - redução da resistência vascular e aumento de FC → sensação</p><p>• Dor abdominal em hipogástrio - investigar queixas urinárias e vulvovaginite</p><p>• Vertigem</p><p>• Sonolência</p><p>• Cefaleia</p><p>• Câimbras e parestesias - aumento do edema das partes moles, o que pode</p><p>trazer a sensação de parestesias em dedos</p><p>SEGUIMENTO</p><p>Em cada consulta, deve ser avaliado:</p><p>Idade gestacional</p><p>• Peso</p><p>◦ Curva de peso</p><p>◦ Ganho de peso</p><p>◦ Associado a fetos maiores, pré-eclâmpsia</p><p>• Altura uterina</p><p>◦ Gestante com mioma, obesidade, abdome em avental - superestimação</p><p>do tamanho uterino</p><p>◦ Aferição inadequada</p><p>◦ Gestações gemelares e líquido amniótico - alteração na altura</p><p>• Pressão</p><p>• Movimentação fetal - por volta da 20ª semana</p><p>• Presença de edema</p><p>• FCF</p><p>PRÉ NATAL</p><p>9</p><p>EXAMES COMPLEMENTARES</p><p>• Tipagem sanguínea</p><p>• Hemograma completo</p><p>◦ Na gestante, anemia é a partir de:</p><p>◦ No 1º e 3º trimestre: 11</p><p>◦ No 2º trimestre: 10,5/ 10</p><p>◦ Apresenta mecanismo de hemodiluição</p><p>• Glicemia de Jejum</p><p>• Sorologias - HIV, Hepatites B e C, toxoplasmose e sífilis</p><p>• Urina tipo I e cultura</p><p>• Protoparasitológico de fezes</p><p>• Colpocitologia oncótica</p><p>• USG obstétrico de 1º trimestres</p><p>• Cultura vaginal e anal para S. agalactie</p><p>TIPAGEM SANGUÍNEA</p><p>PAI - Pesquisa de anticorpos irregulares ou Coombs (se PAI não estiver disponível)</p><p>• Gestante negativa com PAI negativo → ficar de olho, porque ela tem risco</p><p>de aloimunização</p><p>• Fazer imunoglobulina caso haja um trauma abdominal, procedimento</p><p>intrauterino.</p><p>RASTREAMENTO DE DIABETES</p><p>O teste oral de intolerância à glicose só é realizado na segunda metade da</p><p>gestação e é indicado para gestantes que tiveram a glicemia de jejum normal,</p><p>entre 24-28 semanas.</p><p>RETORNOS AMBULATORIAIS</p><p>Primeiro retorno: 15 dias - avaliação de exames.</p><p>Até 28 semanas: mensal</p><p>Até 28-36: a cada 2 semanas</p><p>A partir de 36 semanas: semanal</p><p>PRÉ NATAL</p><p>10</p><p>SUPLEMENTAÇÃO</p><p>Recomenda-se como</p><p>• Ácido fólico - suplementação de 5 mg/dia de folato durante toda a gestação</p><p>• Sulfato ferroso (40mg/ dia de ferro elementar, à partir de 20 semanas)</p><p>◦ Pode haver anemia no pós parto se não houver suplementação, e até</p><p>durante a gestação se não houver</p><p>◦ A partir de 16 semanas, o feto passa a produzir o próprio tecido</p><p>hematopoiético - sangue.</p><p>• Carbonato de cálcio (1.250 mg/ dia, de 16 até 36 semanas)</p><p>◦ Profilaxia contra pré-eclâmpsia</p><p>IMUNIZAÇÃO</p><p>Tétano. A vacina de eleição é a dupla bacteriana ( dT, composta de toxóides</p><p>contra o tétano e a difteria) no segundo trimestre; ou a tríplice bacteriana (dTpa,</p><p>contendo toxóides contra o tétano e a difteria e componente pertussis acelular)</p><p>no terceiro trimestre (preferencialmente entre 27 e 36 semanas) para oferecer</p><p>imunidade passiva ao lactente contra a coqueluche. Deve-se realizar a vacinação</p><p>com intervalo de pelo menos 1 mês antes da data provável do parto, evitando-</p><p>se a aplicação no primeiro trimestre. Se estiver com esquema completo, deverá</p><p>receber 1 dose de dTpa após 20 semanas de gestação.</p><p>Hepatite B. Esquema convencional com 3 doses.</p><p>Influenza. Dose única em qualquer idade gestacional, desde que em período</p><p>de campanha.</p><p>COVID 19. Duas doses.</p><p>PRÉ NATAL</p><p>11</p><p>PRINCIPAIS INTERCORRÊNCIAS DA SEGUNDA METADE DA</p><p>GESTAÇÃO</p><p>Pré-eclâmpsia e eclâmpsia</p><p>DMG - diabetes gestacional</p><p>Trabalho de parto prematuro</p><p>Rotura prematura de membranas</p><p>Placenta prévia</p><p>Prurido gestacional e colestase gravídica</p><p>PERGUNTAS IMPORTANTES</p><p>Movimentação fetal</p><p>• A partir de 20ª semana de gestação</p><p>• Vitalidade fetal</p><p>PRÉ NATAL</p><p>12</p><p>Presença de contrações ou dor</p><p>• Depende da IG</p><p>• Pode haver contrações de treinamento - espaçadas, não dolorosas</p><p>Secreções vaginais</p><p>• Estão aumentadas durante a gestação, mas é preciso identificar se não se</p><p>relacionam com patologias</p><p>• Candidíase e a vaginose bacteriana são as principais - odor, irritação</p><p>Perda de líquido</p><p>• Rotura prematura de membranas ovulares</p><p>• Aspecto do líquido</p><p>Sangramentos</p><p>• Intercorrências mais comuns: placenta prévia e descolamento prematuro</p><p>de placenta</p><p>• Urgência obstétrica</p><p>Queixas urinárias</p><p>• ITU ocorrem mais por alteração anatômica/fisiológica e queda da imunidade</p><p>• Isso pode predispor a pielonefrite, trabalho de parto prematuro e rotura</p><p>prematura de membranas ovulares</p><p>• Dor em baixo ventre, lombar, cefaleias, câimbra</p><p>MODIFICAÇÕES GRAVÍDICAS</p><p>Alterações gastrointestinais</p><p>• Pirose, azia, constipação - dieta e exercício físico</p><p>Avaliação do humor da gestante</p><p>PRÉ NATAL</p><p>13</p><p>EXAME FÍSICO</p><p>É mais direcionado</p><p>Estado geral</p><p>Mucosas coradas</p><p>Peso/altura e IMC → colocar na curva</p><p>Pressão arterial - risco de pré-eclâmpsia após a 20ª semana, avaliar conjuntamente</p><p>com edema de mãos e face, peso e pressão aumentando</p><p>Frequência cardíaca</p><p>Edema</p><p>Exame obstétrico</p><p>• Inspeção</p><p>• Altura uterina - correlacionamos com crescimento do feto</p><p>• Tônus uterino</p><p>• Palpação</p><p>◦ Escola alemã - fundo, dorso, mobilidade cefálica (Leopold), escava</p><p>◦ Escola francesa - fundo, escava e dorso.</p><p>• Especular e toque vaginal (na primeira consulta e quando se queixar de dor,</p><p>sangramento, perda de líquido ou secreções).</p><p>PRÉ NATAL</p><p>14</p><p>EXAMES COMPLEMENTARES</p><p>• Sorologias - HIV, Sífilis e Repetir toxoplasmose a gestante for susceptível</p><p>• PAI - repetição mensal até 28 semanas</p><p>• Teste de tolerância oral à glicose entre 24 a 28 semanas</p><p>• Estrepto do GRupo B em região vulvar e perinatal entre 35 e 37 semanas</p><p>PRÉ NATAL</p><p>15</p><p>ORIENTAÇÕES</p><p>• Vacinação</p><p>◦ Vacina de vírus vivo atenuado são contraindicadas na gestação. De forma</p><p>que as gestantes não imunizadas devem tomar a vacina no puerpério.</p><p>◦ Poliomielite apenas é recomendada para casos de risco de exposição</p><p>aumentado, como viagem da gestante não imunizada para áreas de</p><p>alta prevalência da doença ou quando profissionais estabelecem algum</p><p>contato com o poliovírus. SALK é recomendado.</p><p>◦ Vacina do tétano é indicada na gestação -> vacinação é a dT no segundo</p><p>trimestre ou a dTpa no terceiro trimestre - preferencialmente entre 27</p><p>e 36 semanas</p><p>PRÉ NATAL</p><p>16</p><p>• Se a gestante já tem seu esquema de vacinação primária contra tétano</p><p>completo (três doses prévias), ela precisa tomar apenas uma dose da vacina</p><p>dTpa a partir de 20 semanas de idade gestacional. Porém, se a gestante</p><p>não tem ou não sabe se o esquema de tétano está completo, ela deve ser</p><p>vacinada com duas da dT e 1 dose da dTpa (sendo esta, após 20 semanas).</p><p>O intervalo entre as doses deve ser entre 30 a 60 dias.</p><p>SINAIS DE ALERTA</p><p>Sinais que devem ser informados à gestante para que procure o PS</p><p>• Parada da movimentação por mais de 6h</p><p>• Perda de líquido</p><p>• Sangramento</p><p>• Contrações a cada 5 minutos</p><p>• PA aumentada, edema de membros inferiores associada a cefaleia e/ou</p><p>epigastralgia e/ou turvação visual</p><p>PRÉ NATAL</p><p>GINECOLOGIA E OBSTETRÍCIA</p><p>CHECKLIST</p><p>PRÉ ECLÂMPSIA</p><p>1</p><p>CHECKLIST</p><p>AVALIAÇÃO DE HABILIDADES CLÍNICAS</p><p>INSTRUÇÕES PARA O(A) PARTICIPANTE</p><p>CENÁRIO DE ATUAÇÃO</p><p>LOCAL DE ATUAÇÃO: Unidade de Atenção Primária.</p><p>A UNIDADE POSSUI A SEGUINTE INFRAESTRUTURA:</p><p>• laboratório de análises clínicas;</p><p>• sala de medicação.</p><p>DESCRIÇÃO DO CASO</p><p>Você está trabalhando em uma Unidade Básica de Saúde, atendendo uma</p><p>gestante com 37 semanas de gestação, primigesta com queixa de cefaléia e</p><p>escotomas.</p><p>ATENÇÃO: A PACIENTE SIMULADA NÃO DEVE SER TOCADA</p><p>DURANTE O ATENDIMENTO.</p><p>NOS PRÓXIMOS 10 MINUTOS, VOCÊ DEVERÁ EXECUTAR AS</p><p>TAREFAS A SEGUIR:</p><p>1) Realizar o atendimento;</p><p>2) Verbalizar a hipótese diagnóstica;</p><p>3) Adotar a conduta médica imediata e, em seguida, verbalizar a continuidade</p><p>da conduta passo a passo;</p><p>4) Verbalizar o tratamento medicamentoso indicado para o caso.</p><p>ATENÇÃO: VOCÊ DEVERÁ, OBRIGATORIAMENTE, REALIZAR AS</p><p>TAREFAS NA SEQUÊNCIA DESCRITA ACIMA.</p><p>2</p><p>IMPRESSO 1</p><p>EXAME FÍSICO:</p><p>PACIENTE EM BEG, CORADA, EDEMA 3+/4 EM MMII, AFEBRIL.</p><p>EXAME OBSTÉTRICO:</p><p>AU: 35 cm</p><p>DU: AUSENTE</p><p>ESPECULAR: AUSÊNCIA DE SANGRAMENTO OU</p><p>SECREÇÕES</p><p>TOQUE: COLO AMOLECIDO E IMPÉRVIO</p><p>3</p><p>IMPRESSO 2</p><p>SINAIS VITAIS:</p><p>PA: 170 x 110 mmHg</p><p>FC:</p><p>98 bpm</p><p>FR: 15 ipm</p><p>4</p><p>IMPRESSO 3</p><p>BCF: 144 bpm</p><p>5</p><p>IMPRESSO 4</p><p>EXAMES COMPLEMENTARES:</p><p>Plaquetas 170.000</p><p>Bilirrubinas totais 0,7</p><p>TGO 35</p><p>TGP 38</p><p>Creatinina 0,8 mg/dl</p><p>Proteinúria 960 mg/24 horas</p><p>6</p><p>ITENS DE DESEMPENHO AVALIADOS INAD. PARC. ADQ.</p><p>1. Apresentação: (1) identifica-se e (2) cumprimenta a paciente</p><p>simulada.</p><p>Adequado: realiza os dois procedimentos. Parcialmente</p><p>adequado: realiza apenas um dos procedimentos.</p><p>Inadequado:não realiza nenhum dos procedimentos.</p><p>0 0,25 0,5</p><p>2. Pergunta sobre sintomas associados à pré -eclâmpsia.</p><p>Adequado: cefaléia, escotomas, diminuição do nível de</p><p>consciência, dor em hipocôndrio direito, epigastralgia.</p><p>Parcialmente adequado: perguntar de 3 a 4 sintomas.</p><p>Inadequado: pergunta apenas dois ou menos sintomas.</p><p>0 0,5 1,0</p><p>3. Solicita a caderneta da gestante.</p><p>Adequado: solicitou os dois.</p><p>Inadequado: não solicitou nenhum.</p><p>0 0,5</p><p>4. Solicita exame físico geral e sinais vitais.</p><p>Adequado: solicitou os dois.</p><p>Parcialmente inadequado: solicitou um ou outro.</p><p>Inadequado: não solicitou nenhum.</p><p>0 0,5 1,0</p><p>5. Solicita exame físico obstétrico.</p><p>Adequado: solicita</p><p>Inadequado: não solicita</p><p>0 0,5</p><p>6. Solicita exames da rotina hipertensiva. Adequado:</p><p>HEMOGRAMA, TGO, TGP, DHL, BILIRRUBINAS, URÉIA E</p><p>CREATININA, ÁCIDO ÚRICO, PROTEINÚRIA.</p><p>Inadequado: Se faltar qualquer exame, considerar como</p><p>inadequado</p><p>0 1,0</p><p>7. Prescreve hidralazina.</p><p>Adequado: prescreve hidralazina</p><p>Inadequado: não prescreve.</p><p>0 0,5</p><p>8. Prescreve sulfato de magnésio 4 gramas IV (ZUSPAN) ou 4</p><p>gramas IV + 5 gramas IM em cada nádega (PRITCHARD) ou 6</p><p>gramas IV (SIBAI).</p><p>Adequado: prescrevo algum dos esquemas acima.</p><p>Inadequado: outro esquema.</p><p>0 1,0</p><p>7</p><p>ITENS DE DESEMPENHO AVALIADOS INAD. PARC. ADQ.</p><p>9. Solicita infusão de sulfato de magnésio de forma lenta (10 a 20</p><p>minutos).</p><p>Adequado: solicita infusão de forma lenta.</p><p>Inadequado: não solicita</p><p>0 0,5</p><p>10. Pede para deixar gluconato de cálcio 10% ao lado da paciente.</p><p>Adequado: solicita</p><p>Inadequado: não solicita</p><p>0 0,5</p><p>11. Solicita sondagem vesical de demora.</p><p>Adequado: solicita</p><p>Inadequado: não solicita</p><p>0 0,5</p><p>12. Verbaliza diagnóstico pré -eclâmpsia grave.</p><p>Adequado: verbaliza o diagnóstico acima.</p><p>Inadequado: verbaliza outro diagnóstico</p><p>0 1,0</p><p>13. Orienta paciente sobre prognóstico materno-fetal.</p><p>Adequado: quadro grave, não tem como aguardar entrar em</p><p>trabalho de parto e precisa induzir o parto.</p><p>Inadequado: outros.</p><p>0 0,5</p><p>14. Transfere paciente para hospital de referência após</p><p>estabilização do quadro.</p><p>Adequado: solicita transferência</p><p>Inadequado: não solicita transferência</p><p>0 0,5</p><p>15. Realiza adequadamente a sequência das tarefas, conforme</p><p>solicitado nas orientações ao (à) participante.</p><p>Adequado: realiza.</p><p>Inadequado: não realiza.</p><p>0 0,5</p><p>8</p><p>RESUMO</p><p>INTRODUÇÃO</p><p>Uma das patologias mais frequentes e prevalentes - acomete cerca de 10%</p><p>de todas as gestações. É a primeira causa de morte materna no ciclo gravídico</p><p>puerperal no Brasil, chegando a 1/5 das mortes. Uma das complicações é</p><p>a “near miss”, experiência de quase morte e têm maior risco para doenças</p><p>cardiovasculares e renais. É uma morte prevenível através de pré-natal e</p><p>assistência adequada.</p><p>Para o feto/ embrião, traz diversas repercussões, como:</p><p>• Prematuridade - é a segunda causa de prematuridade.</p><p>• Restrição de crescimento fetal - apresenta uma placenta insuficiente</p><p>• Óbito fetal</p><p>• Sofrimento fetal</p><p>CLASSIFICAÇÃO</p><p>Definição de hipertensão arterial:</p><p>• Duas medidas com Pressão arterial (PA) ≥ 140x90 mmHg</p><p>• Intervalo de 4h entre as medições</p><p>• Se a PA for ≥ 160x110 mmHg, considera-se uma hipertensão arterial grave,</p><p>uma emergência hipertensiva</p><p>◦ Duas medidas com intervalo de 15 minutos.</p><p>Técnica:</p><p>• Aparelho automático validado</p><p>• Sentada, braço na altura do coração</p><p>• Cuffs adequados</p><p>• 2 medidas com intervalo de 4 horas</p><p>HIPERTENSÃO NA GESTAÇÃO</p><p>9</p><p>Quatro tipos de hipertensão:</p><p>• HAC - hipertensão arterial crônica</p><p>◦ Diagnóstico prévio - usa medicação, já foi diagnóstica.</p><p>◦ Ou na gestação atual antes da 20ª semana - não há hipertensão antes</p><p>disso, a não ser por moléstia trofoblástica</p><p>• Pré-eclâmpsia</p><p>◦ Hipertensão arterial associada a edema e/ou proteinúria</p><p>◦ Diagnóstico após 20 semanas de gestação</p><p>◦ Proteinúria</p><p>· mais de 0,3g/ 24h em urina coletada em 24h</p><p>· Amostra isolada de urina com relação maior 0,3 Proteína/ Creatinina</p><p>◦ Hipertensão com creatinina acima de 1, TGO/ TGP acima de 40 e plaquetas</p><p>abaixo de 150 mil. Mesmo sem proteinúria, uma vez que indica lesão de</p><p>órgão alvo.</p><p>• Superajuntada: HAC + pré eclâmpsia</p><p>• Hipertensão gestacional ou temporária ou transitória da gestação: Elevação</p><p>isolada da pressão arterial, sem alterações laboratoriais e nem repercussões</p><p>clínicas e/ ou fetais. Normalmente ocorre devido à hipervolemia.</p><p>Classificação dos tipos de pré eclâmpsia</p><p>◦ Pré-eclâmpsia leve</p><p>◦ Pré-eclâmpsia grave - forma grave</p><p>· Níveis pressóricos maior que 160 mmHg e ou PAD > ou igual a 110</p><p>mmHg</p><p>· Proteinúria ≥ 2g em urina de 24 horas.</p><p>· Cianose e ou edema agudo de pulmão</p><p>· Oligúria - que indica impacto renal - ou = 1,2mg%</p><p>◦ Esquizócitos em sangue periférico</p><p>◦ Desidrogenase lática DHL >600 mg/dl</p><p>· a DHL é liberada na corrente sanguínea quando as células são danificadas</p><p>ou destruídas. Assim, o teste LDH pode ser utilizado como um marcador</p><p>geral de injúria celular.</p><p>• Alteração de enzimas hepáticas</p><p>◦ TGO/AST >70 mg/dl</p><p>• Plaquetopenia</p><p>◦ Contagem de plaquetas ou igual a 1000g/semana</p><p>• primeiro edema e depois ela desenvolve hipertensão</p><p>• proteinúria de 24h</p><p>Seguimento:</p><p>• retorno semanal</p><p>• dieta, repouso, sedação e hipotensores</p><p>• formas graves - internação e rastreio de HELLP</p><p>• Sintomas de formas graves</p><p>◦ edema generalizado</p><p>◦ ganho de peso >1kg</p><p>◦ dificuldade no controle da PA</p><p>◦ proteinúria - aumento progressivo</p><p>◦ cefaleia</p><p>◦ perturbações visuais</p><p>◦ epigastralgia</p><p>◦</p><p>dor em hipocôndrio direito</p><p>◦ dispneia/icc</p><p>◦ piora da função renal</p><p>Avaliação feto-placentária:</p><p>• avaliação com 20, 26 e 32 semanas</p><p>• USG doppler de artérias umbilicais</p><p>◦ se alterada, perfil hemodinâmico fetal</p><p>• avaliação do volume do líquido amniótico - marcador crônico de</p><p>funcionamento placentário</p><p>• seguimento do crescimento fetal pelo USG</p><p>• a partir de 34 semanas:</p><p>◦ PBF (perfil biofísico fetal) e cardiotocografia</p><p>HIPERTENSÃO NA GESTAÇÃO</p><p>13</p><p>TRATAMENTO</p><p>Pré eclâmpsia leve</p><p>Iniciamos o uso anti-hipertensivos de primeira linha:</p><p>• Metildopa:</p><p>◦ 750 mg a 2g/dia</p><p>◦ Três a quatro doses</p><p>• Anlodipino</p><p>◦ 2,5 a 10mg/dia</p><p>◦ Uma a duas doses</p><p>Caso não haja controle da hipertensão, associamos à outra droga – se faz uso</p><p>de metildopa, associo com anlodipino; se faz uso de anlodipino, associo com</p><p>metildopa.</p><p>Ainda podemos usar hidralazina via oral.</p><p>Pré eclâmpsia ou eclâmpsia:</p><p>Leve: conduta expectante até o termo, conforme condições maternas/fetais.</p><p>Grave:</p><p>• Internação</p><p>• Sulfato de Magnésio – com bomba infusora</p><p>◦ Ataque: 4g IV</p><p>◦ Manutenção 5g 4h/4h</p><p>• Sulfato de Magnésio – sem bomba infusora</p><p>◦ Ataque: 4g IV + 10g IM</p><p>◦ Manutenção 5g IM 4h/4h</p><p>• Anti-hipertensivos:</p><p>◦ Manutenção: Metildopa VO</p><p>◦ Crise: Hidralazina IV</p><p>• Avaliar feto</p><p>• Interrupção da gravidez:</p><p>◦ ≥ 34 semanas: parto</p><p>◦ 600</p><p>o AST (TGO) ≥ 70</p><p>o Plaquetas</p>