Disseccao De Aorta

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<p>Isabella Melo Soares – Med XXX</p><p>DISSECÇÃO DE AORTA</p><p>CONCEITO</p><p>RUPTURA DA CAMADA ÍNTIMA DA ARTÉRIA AORTA, CRIANDO UMA FALSA LUZ ENTRE A ÍNTIMA E MÉDIA</p><p>É a CATÁSTROFE DE AORTA MAIS COMUM, uma EMERGÊNCIA MÉDICA, que cursa com MORTALIDADE IMPORTANTE, visto que</p><p>sem tratamento adequado, a maioria morre em 3 meses.</p><p>As 2 principais causas de óbito são:</p><p>ROTURA (SANGRAMENTO)</p><p>Como se tem uma separação dos folhetos da aorta em razão da dissecção,</p><p>a parede fica mais fina e frágil, com aumento do risco de rompimento.</p><p>INFARTO AGUDO DO MIOCÁRDIO</p><p>Pode ser por:</p><p>x SOBRECARGA DO MIOCÁRDIO</p><p>x DISSECÇÃO QUE ACOMETA O ÓSTIO DAS CORONÁRIAS</p><p>Além disso, 38% recebe o diagnóstico pós-morte por erro de diagnóstico e 68% morre em</p><p>7 dias se não tratados.</p><p>O QUADRO CLÍNICO da dissecção de aorta é SEMELHANTE AO DO INFARTO e de uma</p><p>síndrome coronariana aguda no geral, com DOR TORÁCICA DE INÍCIO AGUDO E DE FORTE</p><p>INTENSIDADE.</p><p>x No entanto, o ELETROCARDIOGRAMA NÃO HÁ SINAIS DE ISQUEMIA E AS ENZIMAS</p><p>SÃO NEGATIVAS, diante disso, é muito importante pensar em dissecção de aorta.</p><p>ANEURISMA � DISSECÇÃO</p><p>O ANEURISMA é uma DILATAÇÃO VASCULAR que acomete as 3 CAMADAS DO VASO e ULTRAPASSA O DIÂMETRO NORMAL DA</p><p>AORTA EM 50 %.</p><p>Cirurgia Vascular</p><p>Isabella Melo Soares – Med XXX</p><p>A DISSECÇÃO é uma emergência médica caracterizada pela SEPARAÇÃO DOS FOLHETOS, separando a camada média e interna da</p><p>média e externa, criando DUAS LUZES e um SEPTO (FLAP).</p><p>x LUZ VERDADEIRA</p><p>Ö É o lúmen vascular que existia anteriormente.</p><p>x LUZ FALSA</p><p>Ö Criada pela separação de folhetos.</p><p>Ö Mais fina, mais frágil e tem maior risco de sangramento.</p><p>Por isso, não se utiliza o termo “aneurisma dissecante”, pois para ser considerado um aneurisma é preciso que haja envolvimento</p><p>das três camadas da artéria e a dissecção separa essas camadas.</p><p>VARIANTES PATOLÓGICAS</p><p>Existem DUAS variantes patológicas da dissecção de aorta.</p><p>HEMATOMA INTRAMURAL</p><p>Ocorre RUPTURA DOS VASA VASORUM da aorta com HEMORRAGIA NA PAREDE DA</p><p>AORTA.</p><p>x Ocorre na AORTA DESCENDENTE.</p><p>ÚLCERA ATEROSCLERÓTICA PENETRANTE</p><p>Ocorre EROSÃO DE UMA PLACA EM DIREÇÃO À TÚNICA MÉDIA da artéria, provocando</p><p>HEMATOMA DESSA CAMADA.</p><p>CLASSIFICAÇÃO</p><p>PODEM SER CLASSIFICADOS EM RELAÇÃO AO TEMPO E EM RELAÇÃO À ANATOMIA</p><p>Classificação Temporal</p><p>Aguda</p><p>Quando o período de início da dor for MENOR OU IGUAL A 14 DIAS.</p><p>x Responsável por 74% dos óbitos.</p><p>Crônica</p><p>Quando o primeiro sintoma ocorreu HÁ MAIS DE 14 DIAS.</p><p>-</p><p>-</p><p>ok !</p><p>Isabella Melo Soares – Med XXX</p><p>Classificação Anatômica de Stanford</p><p>Tipo A</p><p>Ocorre ACOMETIMENTO DO ARCO ASCENDENTE.</p><p>x Nesse caso, é MANDATÓRIO REALIZAR INTERVENÇÃO CIRÚRGICA.</p><p>Tipo B</p><p>O acometimento NÃO ENVOLVE O ARCO ASCENDENTE.</p><p>x É da ARTÉRIA SUBCLÁVIA ESQUERDA PARA BAIXO, é acometimento de</p><p>DESCENDENTE OU RAMOS.</p><p>Classificação Anatômica de DeBakey</p><p>Tipo I; II e III</p><p>x TIPO I</p><p>Ö Dissecção de aorta ascendente, arco aórtico e aorta descendente.</p><p>x TIPO II</p><p>Ö Dissecção de aorta ascendente.</p><p>x TIPO III</p><p>Ö Dissecção de aorta descendente.</p><p>o IIIA – restrita a aorta descendente</p><p>torácica</p><p>o IIIB – aorta descendente torácica e</p><p>aorta abdominal</p><p>EPIDEMIOLOGIA</p><p>3 MIL CASOS PARA CADA 100 MIL PESSOAS POR ANO</p><p>É mais comum em HOMENS (4:1) e a principal comorbidade associada é a HIPERTENSÃO, então, é mais comum que ocorra em</p><p>um PICO PRESSÓRICO (70%).</p><p>60% dos casos são TIPO A</p><p>x TIPO A</p><p>Ö Pico entre 50 e 60 anos.</p><p>x TIPO B</p><p>Ö Pico entre 60 e 70 anos.</p><p>L</p><p>-</p><p>Isabella Melo Soares – Med XXX</p><p>FATORES DE RISCO</p><p>CONDIÇÕES CARDIOVASCULARES</p><p>x ALTERAÇÃO DA PAREDE AÓRTICA</p><p>x COARCTAÇÃO</p><p>Ö Estreitamento do lúmen da aorta.</p><p>x VÁLVULA BICÚSPIDE</p><p>Ö A válvula aórtica, que separa o ventrículo esquerdo da aorta normalmente é</p><p>tricúspide, os pacientes que possuem a anatomia bicúspide têm mais risco de sofrer</p><p>dissecção.</p><p>x SD. DE TURNER; MARFAN; EHLERS-DANLOS</p><p>Ö São as doenças do tecido conjuntivo.</p><p>o Marfan é a principal causa de dissecção de aorta em pacientes com menos</p><p>de 40 anos.</p><p>GRAVIDEZ</p><p>Há uma grande relação de dissecção de aorta com eclâmpsia, então, DISSECÇÃO DE AORTA em MULHERES JOVENS, geralmente,</p><p>ocorre em GRAVIDEZ COMPLICADA POR ECLÂMPSIA ou PRÉ-ECLÂMPSIA.</p><p>x MULHERES COM MENOS DE 40 ANOS</p><p>x PRÊ-ECLÂMPSIA</p><p>USO DE COCAÍNA</p><p>Em razão dos PICOS HIPERTENSIVOS causados pela LIBERAÇÃO ADRENÉRGICA.</p><p>x Além disso, a cocaína estimula VASOCONSTRICÇÃO e isso faz com que haja ISQUEMIA DA PAREDE.</p><p>FISIOPATOLOGIA</p><p>O EVENTO PRIMÁRIO É O SURGIMENTO DE UM “RASGO” TRANSVERSO NA ÍNTIMA DA AORTA</p><p>A degeneração da túnica média, conhecida como NECROSE CÍSTICA DA MÉDIA, é um PRÉ-</p><p>REQUISITO que está presente em TODOS os casos de dissecção não traumática do vaso.</p><p>x E o SANGUE, impulsionado pela contratilidade miocárdica, PENETRA PARA A TÚNICA</p><p>MÉDIA através desse rasgo, promovendo uma FENDA LONGITUDINAL nessa camada.</p><p>O resultado disso é a formação de um FALSO LÚMEN, ou seja, o SANGUE A CADA SÍSTOLE</p><p>VENTRICULAR CORRE POR ESSA FENDA da túnica média e o comprometimento dessa camada pode</p><p>levar ao ENFRAQUECIMENTO DA PAREDE DA AORTA, que pode dilatar, causando um ANEURISMA.</p><p>* importante</p><p>Isabella Melo Soares – Med XXX</p><p>Quando o RASGO OCORRE PARA BAIXO, ou seja, A FAVOR DO FLUXO (anterogradamente), ocorre uma</p><p>dissecção do TIPO B, ou seja, que ACOMETE A AORTA DESCENDENTE. Já quando o RASGO OCORRE PARA</p><p>CIMA, CONTRA O FLIXO (retrogradamente), ocorre uma dissecção do TIPO A, ou seja, que ACOMETE A AORTA</p><p>ASCENDENTE.</p><p>x O local MAIS COMUM de lesão é a PAREDE LATERAL DIREITA DA AORTA DESCENDENTE, com a</p><p>PROGRESSÃO ANTERÓGRADA, ou seja, para frente, do sangue pelo falso lúmen, pode ocorrer:</p><p>Ö COMPRESSÃO OU OCLUSÃO DE RAMOS ARTERIAIS IMPORTANTES, LEVANDO AO INFARTO.</p><p>R Subclávia e Carótida</p><p>Ö PERDA DE SUSTENTAÇÃO DAS COMISSURAS DA VALVA AÓRTICA</p><p>R Leva a insuficiência valvar aórtica grave.</p><p>Dividindo a luz verdadeira da luz falsa, existe o</p><p>SEPTO ou FLAP INTIMAL.</p><p>Nesse SEPTO podem ser encontradas algumas FENESTRAÇÕES, que nada mais são do que FUROS NO SEPTO, que auxiliam na</p><p>DIFERENÇA PRESSÓRICA DAS LUZES.</p><p>x A luz FALSA é MAIOR e tem MAIOR PRESSÃO do que a verdadeira, visto que o SANGUE BATE CONTRA UM FUNDO</p><p>CEGO, fazendo com que o rasgo aumente cada vez mais.</p><p>Ö Isso tende a provocar OCLUSÃO DA LUZ VERDADEIRA, principalmente na sístole. Além disso, pode ocorrer estase</p><p>do sangue no fundo da luz e TROMBOSE.</p><p>Por isso, para IGUALAR AS PRESSÕES ou DIMINUIR AS DIFERENÇAS PRESSÓRICAS existem as FENESTRAÇÕES, ou seja, quanto</p><p>mais fenestração, melhor. Essas fenestrações são oriundas dos RAMOS que estavam na parede que foi dissecada.</p><p>SÍNDROME DE MAL-PERFUSÃO</p><p>É uma OCLUSÃO ARTERIAL AGUDA devido a dissecção de aorta, definida como a ISQUEMIA DOS</p><p>RAMOS DA LUZ FALSA ou da LUZ VERDADEIRA, que pode ser DINÂMICA (80%) ou ESTÁTICA (20%).</p><p>x OBSTRUÇÃO DINÂMICA</p><p>Ö Ocorre devido a DIFERENÇA PRESSÓRICA ENTRE AS LUZES, a luz falsa provoca oclusão</p><p>da luz verdadeira e os RAMOS QUE SAEM DA LUZ VERDADEIRA FICAM ISQUÊMICOS.</p><p>FLUXO SANGUÍNEO ANTEROGRADAMENTE VDISSECÇÃO DO TIPO B</p><p>FLUXO SANGUÍNEO RETROGRADAMENTE DISSECÇÃO DO TIPO A</p><p>pulso em martelo d'água</p><p>importante</p><p>></p><p>Isabella Melo Soares – Med XXX</p><p>Ö É responsável por 80% dos casos.</p><p>x OBSTRUÇÃO ESTÁTICA</p><p>Ö Ocorre devido a TROMBOSE formada pela estase sanguínea no fundo da luz falsa, fazendo com que OS RAMOS</p><p>QUE SAEM DA LUZ FALSA FIQUEM ISQUÊMICOS.</p><p>É somente nessa circunstância que há DIFERENÇA DE PULSOS E DE PRESSÃO ARTERIAL NOS MEMBROS.</p><p>COMO DIFERENCIAR DA OCLUSÃO ARTERIAL AGUDA POR EMBOLIA?</p><p>Essa diferenciação pode ser feita de 3 formas:</p><p>x CLÍNICA</p><p>Ö O paciente refere dor precordial com pico hipertensivo, o que não está presente no paciente com oclusão arterial</p><p>aguda por embolia.</p><p>x PALPAÇÃO DE PULSOS</p><p>Ö Na dissecção de aorta que causa oclusão arterial aguda, geralmente, há ausência de pulsos femorais.</p><p>x EXAMES DE IMAGEM</p><p>Ö A angiotomografia.</p><p>SINTOMATOLOGIA</p><p>O SINTOMA MAIS COMUM É UMA DOR LANCINANTE NO TÓRAX DE INÍCIO ABRUPTO</p><p>Após alguns minutos ou horas, a INTENSIDADE</p><p>DA DOR VAI REDUZINDO e dando lugar</p><p>a uma DOR NA REGIÃO DORSAL DO TÓRAX, devido a extensão da dissecção para a</p><p>aorta descendente. Se essa dissecção continuar até a AORTA ABOMINAL, a dor migra</p><p>para a REGIÃO LOMBAR, podendo irradiar também para a região do abdome.</p><p>SÍNDROME DE MAL PERFUSÃO DA ARTÉRIA ADAM KIEWICZ</p><p>É a ISQUEMIA MEDULAR, que pode deixar o paciente PARAPLÉGICO.</p><p>x É consequência de uma ISQUEMIA TRANSITÓRIA ou PERMANENTE</p><p>DA MEDULA em razão da OCLUSÃO DA ARTÉRIA ESPINHAL ANTERIOR</p><p>ou de um de seus ramos.</p><p>TIPO A DOR ANTERIOR E PRECORDIAL</p><p>TIPO B DOR POSTERIOR E DORSAL</p><p>60%</p><p>40%</p><p>Isabella Melo Soares – Med XXX</p><p>HIPERTENSÃO</p><p>Ocorre, principalmente, no TIPO B.</p><p>x No TIPO A, como ocorre acometimento da aorta ascendente, pode haver COMPROMETIMENTO DA VÁLVULA AÓRTICA,</p><p>que se torna insuficiente e gera diminuição da pressão arterial.</p><p>DIAGNÓSTICO</p><p>RADIOGRAFIA</p><p>É muito limitada e mostra apenas alterações após a DILATAÇÃO DA AORTA.</p><p>x ALARGAMENTO MEDIASTINAL</p><p>x DERRAME</p><p>Nessa imagem, observa-se um ALARGAMENTO MEDIASTINO, que pode sugerir uma</p><p>dissecção de aorta, mas também pode ser aneurisma de aorta.</p><p>AORTOGRAFIA</p><p>É utilizada antes de realizar INTERVENÇÕES, como a colocação de ENDOPRÓTESE.</p><p>Essa prótese endovascular é colocada APENAS NO TIPO B</p><p>Para dissecção do TIPO A, deve ser feita CIRURGIA ABERTA.</p><p>Na imagem, observa-se o SEPTO dividindo as duas luzes.</p><p>ANGIOTOMOGRAFIA</p><p>O sinal mais comum é o do DUPLO LÚMEN AÓRTICO.</p><p>x A solução de continuidade faz com que as camadas se</p><p>destaquem, formando uma espécie de septo, o FLAP</p><p>INTIMAL, que divide dois lúmens: LÚMEN VERDADEIRO e</p><p>LÚMEN FALSO.</p><p>O problema é que não consegue captar bem imagens da AORTA</p><p>ASCENDENTE, por isso, deve ser feita junto com o ecocardiograma.</p><p>Fina lâmina tecidual (Flapping Intimal) separando a luz verdadeira da luz falsa da aorta</p><p>Contraste</p><p>Homogêneo no</p><p>Tronco da Pulmonar</p><p>Contraste de</p><p>densidades diferentes</p><p>na artéria aorta</p><p>É UM SINAL PATOGNOMÔNICO DA DISSECÇÃO</p><p>SINAL DA DISSECÇÃO</p><p>&</p><p>↳</p><p>snow!</p><p>-> importante</p><p>Isabella Melo Soares – Med XXX</p><p>ECOCARDIOGRAMA TRANSESOFÁGICO</p><p>É realizado JUNTO COM A ANGIOTOMOGRAFIA para melhorar a visualização</p><p>da AORTA ASCENDENTE.</p><p>RESSONÂNCIA MAGNÉTICA</p><p>Teoricamente é o exame PADRÃO OURO.</p><p>x No entanto, é um exame difícil de ser feito nesse paciente, geralmente, é feito</p><p>ECOCARDIOGRAMA TRANSTORÁCICO + ANGIOTOMOGRAFIA para pacientes</p><p>ESTÁVEIS hemodinamicamente.</p><p>A estrela amarela representa a LUZ FALSA e a estrela verde representa a LUZ VERDADEIRA.</p><p>TRATAMENTO</p><p>CLÍNICO</p><p>Deve ser feito para TODOS OS PACIENTES e visa CONTROLAR A DOR E A PRESSÃO ARTERIAL.</p><p>x INTERNAÇÃO EM UTI</p><p>x CONTROLE PRESSÓRICO</p><p>Ö É realizado com BETA BLOQUEADOR + VASODILATADOR.</p><p>A SETA AMARELA APONTA O SEPTO DE</p><p>DISSECÇÃO DA AORTA ASCENDENTE</p><p>A estrela amarela representa a AORTA DESCENDENTE, na imagem, ela se situa a ESQUERDA do paciente e AO LADO DA COLUNA,</p><p>enquanto a AORTA ASCENDENTE situa-se NA FRENTE DA COLUNA.</p><p>DISSECÇÃO TIPO A</p><p>PARA PACIENTES INSTÁVEIS</p><p>ECOCARDIOGRAMA TRANSESOFÁGICO + ANGIOTOMOGRAFIA</p><p>ECOCARDIOGRAMA TRANSESOFÁGICO</p><p>aorta arendente</p><p>8</p><p>OK!</p><p>⑧</p><p>↓</p><p>Demora muito no exame</p><p>esmolal + nipride</p><p>Isabella Melo Soares – Med XXX</p><p>o A primeira opção é utilizar betabloqueador endovenoso, como METOPROLOL ou ESMOLOL, visando FC:</p><p>60bpm e PAS � 120mmHg.</p><p>o Se após isso, a PAS continuar > 100mmHg com BOA FUNÇÃO RENAL, pode se iniciar o</p><p>NITROPRUSSIATO DE SÓDIO, que só pode ser prescrito APÓS CONTROLE DA FREQUÊNCIA CARDÍACA,</p><p>pois provoca taquicardia reflexa.</p><p>Ö Vasodilatadores diretos, como a Hidralazina, estão CONTRAINDICADOS.</p><p>x ANALGESIA</p><p>Ö Com MORFINA</p><p>CIRÚRGICO</p><p>Tipo A</p><p>O TRATAMENTO É SEMPRE CIRÚRGICO</p><p>A cirurgia deve ser feita através de CIRURGIA CARDÍACA ABERTA com ESTERNOTOMIA PARA TROCAR A AORTA ASCENDENTE e</p><p>a VÁLVULA AÓRTICA.</p><p>x O segmento acometido é ressecado e SUBSTITUÍDO POR ENXERTO.</p><p>Tipo B</p><p>O TRATAMENTO É CIRÚRGICO QUANDO</p><p>A cirurgia deve ser feita através da COLOCAÇÃO DE ENDOPRÓTESE.</p><p>x SÍNDROME DE MAL PERFUSÃO</p><p>Ö Tanto de membro quanto de outros órgãos, como isquemia renal e</p><p>isquemia mesentérica.</p><p>x DOR INCONTROLÁVEL</p><p>x DISSECÇÃO ROTA</p><p>x FASE CRÔNICA > 6,5CM</p><p>Caso o paciente NÃO TENHA NENHUM desses 4 CRITÉRIOS, o TRATAMENTO É APENAS CLÍNICO, com INTERNAÇÃO EM UTI +</p><p>CONTROLE PRESSÓRICO E DE FREQUÊNCIA CARDÍACA com betabloqueador e vasodilatador, além de ANALGESIA com morfina.</p><p>x Após isso, realiza-se CONTROLE ANUAL COM ANGIOTOMOGRAFIA para avaliar DILATAÇÃO.</p><p>EVOLUÇÃO</p><p>ACOMPANHAMENTO ANUAL COM TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA</p><p>Para quando houver uma DILATAÇÃO CRÕNICA > 6,5cm, realizar CIRURGIA.</p><p>x É uma cirurgia de COLOCAÇÃO DE ENDOPRÓTESE mais difícil em razão da FIBROSE LOCAL.</p><p>↳ importante</p><p>⑤</p><p>I ↳</p><p>rom peracompanha anualmente com</p><p>Isabella Melo Soares – Med XXX</p><p>CONTROLE PRESSÓRICO RIGOROSO</p><p>É preciso realizar uma terapia de longo prazo com REDUÇÃO DA CONTRATILIDADE</p><p>CARDÍACA e com CONTROLE DA PRESSÃO ARTERIAL, que pode ser feito através das</p><p>seguintes opções:</p><p>x BETABLOQUEADOR + IECA</p><p>x BETABLOQUEADOR + BLOQUEADOR DE CANAL DE CÁLCIO &</p>