2 anamnese

Prévia do material em texto

<p>Anamnese Padrão</p><p>1. Identificação:</p><p>J.P.M, sexo masculino, 26 anos, solteiro, ensino médio completo, atualmente Mecânico de automóvel e anterior técnico de informática, religião (evangélico), mora sozinho, casa de alvenaria bairro do Pricuma, com água encanada, esgoto, e coleta de lixo 3 vezes na semana, não relata viagem nos últimos 30 dias, natural de Roraima.</p><p>2. Queixa Principal (QP):</p><p>· "Pé inchado"</p><p>3. História da Doença Atual (HDA):</p><p>· SIC, no dia 05/08/2024 procurou atendimento no Hospital Cosme e Silva devido ao edema em membro inferior direito (MID) e vermelhidão (panturrilha direita e pé), que surgiu há 2 dias e tem aumentado. Relata dor (latejante e continua que alivia quando coloca a perna para cima), alteração na cor da pele, e sensação de hiperemia na região, sem trauma anterior ou esforço físico. Foi solicitado um raio-X e, posteriormente, encaminhado para o Hospital das Clínicas, onde teve consulta com um cirurgião vascular. Este médico percebeu a rigidez na musculatura e suspeitou de trombose e solicitou a internação do paciente. Desde então, foi administrada dipirona para controle da dor. O paciente apresenta calo plantar sob o primeiro pododáctilo do MID. O membro inferior esquerdo (MIE) apresenta edema generalizado, com sinal de cacifo positivo (grau 3), edema duro, temperatura elevada, sem sinais de náusea, vômito ou dispneia, tosse há 10 dias sem produção de secreção. Foi solicitado ultrassom com Doppler. Relata que após a internação a dor passou, mais o MID continua edemaciado.</p><p>4. Revisão de Sistemas (RS):</p><p>· Geral:Alimentação e sono regulares.</p><p>· Respiratório:Tosse seca, sem produção de secreção, sem sinais de esforço respiratório.</p><p>· Gastrointestinal:Sem náuseas, sem vômitos, sem diarreia, sem alteração de peso, refluxo, azia, ou alteracao do apetite.</p><p>· Urinário:Urina pelo menos 4 vezes ao dia, sem alteração de volume e com coloração amarela.</p><p>· Endócrino:Faz uso de insulina após as refeições (não soube dizer o nome) e edulcorantes.</p><p>· Cardiovascular: sem dor torácica, tontura ou síncope.</p><p>· Neurológico:Relata alteração de sensibilidade e dores de cabeça, sem desmaios.</p><p>· Musculoesquelético:Edema generalizado no MIE, calo plantar no MID primeiro pododáctilo).</p><p>· Imunológico:Sem outras queixas significativas.</p><p>5. História Patológica Pregressa (HPP):</p><p>· Diagnóstico de Diabetes Mellitus tipo I (controlada com insulina 3 x ao dia, não relatou nome da insulina), complicações diabéticas (internação em fevereiro de 2024 devido a lesão em MIE, submetido à raspagem da lesão). Nega cirurgias além da raspagem mencionada. Nega: alergias, transfusões, convulsões e doenças na infância. Vacinação completa, exceto vacina de COVID (apenas 2 doses). Nega alergias. Relata sono de 7 a 9 horas diárias.</p><p>·</p><p>6. História Fisiológica (HF):</p><p>· Vida Sexual: Várias parceiras sexuais, nega Infecções Sexualmente Transmissíveis (IST). Nascimento cesariana, pubarca aos 12 anos, sexarca aos 15 anos.</p><p>7. História Familiar (HF):</p><p>· Pai: Hipertensão Arterial Sistêmica (HAS). Mãe: Diabetes Mellitus tipo II. Irmãos: Um irmão, desconhece doenças. (todos vivos)</p><p>8. História Social:</p><p>· Nega: tabagista e etilismo, realiza exercícios físicos na academia pelo menos 3 vezes por semana. A Alimentação Sem dieta específica com alto consumo de carboidratos e gorduras, apenas uso de edulcorantes.</p><p>· Mora em casa de alvenaria no bairro do Pricuma, Boa Vista, Roraima. Conduta Religiosa: Adventista do Sétimo Dia.</p><p>9. somatoscopia</p><p>· BEG, LOTE, auto cuidado preservado, pele corada, hidratado, acianótico, anicterio, afebril e fácies atípica.</p><p>· exame físico: 78 Kg, 1,75 de altura, IMC: 25,47 (sobrepeso I), Frequência cardíaca: 91 bpm, Pressão arterial: 127 x 89 mmHg,</p><p>inspeção: Perna esquerda aparentava estar normal. Perna direita apresentava rubor e inchaço (o diâmetro da perna estava com aproximadamente 3 centímetros maior que o da perna esquerda)</p><p>Palpação: Perna esquerda não apresentava alterações, Perna direita apresentava calor, empastamento da panturrilha e rigidez muscular. Também manifestou sinal de cacifo/Godet positivo e dor à palpação da panturrilha (sinal de Bancroft).</p><p>Sinal de Homans positivo no membro inferior direito (desconforto na panturrilha após a dorsiflexão passiva do pé direito), Sinal da Bandeira positivo no membro inferior direito (menor mobilidade da perna direita em relação à esquerda).</p><p>10. Hipótese Diagnóstica:</p><p>· Trombose ou linfedema.</p>