identificação das IRAS

Prévia do material em texto

<p>AULA 2</p><p>CONTROLE DE INFECÇÃO</p><p>HOSPITALAR</p><p>Profª Helki Pereira</p><p>2</p><p>TEMA 1 – CONCEITOS PARA IDENTIFICAÇÃO DAS INFECÇÕES</p><p>RELACIONADAS À ASSISTÊNCIA À SAÚDE</p><p>Segundo a Organização Mundial da Saúde, para realizar o controle</p><p>adequado das infecções relacionadas à assistência em saúde (IRAS), é</p><p>necessário realizar a observação ativa, sistemática e contínua da sua ocorrência</p><p>sem desconsiderar os pacientes que já foram desospitalizados. Dessa maneira,</p><p>poderão ser tomadas ações oportunas para prevenção e controle das IRAS</p><p>(WHO, 2017; Brasil, 1998).</p><p>A realização adequada da vigilância epidemiológica das IRAS permite que</p><p>os serviços de saúde possam obter taxas que permitem conhecer a realidade da</p><p>instituição, identificar a prevalência da resistência microbiana, prevenir a</p><p>ocorrência de surtos, avaliar a eficácia das ações de prevenção e controle,</p><p>identificar locais que necessitem de maior atenção e reforço de medidas de</p><p>prevenção e observar fatores que possam influenciar o aumento ou a diminuição</p><p>das ocorrências dos eventos identificados (Brasil, 2017a).</p><p>Todas as alterações de comportamento epidemiológico observadas nas</p><p>instituições de saúde deverão serão ser objeto de investigação epidemiológica</p><p>específica e cabe à Comissão de Controle de Infecção Hospitalar, com base na</p><p>epidemiologia local, definir quais são os indicadores que deverão ser monitorados</p><p>(Brasil, 2017a).</p><p>Para realizar o diagnóstico adequado das IRAS, alguns conceitos devem</p><p>estar bem definidos para os profissionais de saúde responsáveis pela</p><p>identificação e notificação dessas infecções. A origem da infecção, comunitária ou</p><p>relacionada à assistência à saúde, é uma questão importante a ser considerada,</p><p>quando se trata de terapia antimicrobiana empírica, ou seja, deve-se iniciar a</p><p>terapia antimicrobiana baseada nos agentes mais prováveis por causar a</p><p>infecção. Não só o agente infeccioso quanto o foco primário podem ser diferentes</p><p>de quando decorrem de procedimentos hospitalares (Brasil, 2008).</p><p>1.1 Infecção comunitária</p><p>As infecções comunitárias são infecções adquiridas na comunidade,</p><p>constadas no momento da admissão do paciente, podendo também ser</p><p>consideradas comunitárias as infecções que estavam em período de incubação</p><p>3</p><p>ou aquelas que não podem ser relacionadas a internamentos e procedimentos</p><p>realizados pelo paciente anteriormente em serviços de saúde (Brasil, 1998; 2008).</p><p>São também consideradas comunitárias a infecção em recém-nascido, cuja</p><p>aquisição ocorreu por via transplacentária conhecida ou foi comprovada e que se</p><p>tornou evidente logo após o nascimento (exemplo: herpes simples, toxoplasmose,</p><p>rubéola, citomegalovirose, sífilis e AIDS) e também aquelas associadas à bolsa</p><p>rota superior a 24 horas (Brasil, 1998).</p><p>1.2 Infecção relacionada à assistência à saúde</p><p>Podemos considerar uma infecção relacionada à assistência à saúde</p><p>quando a causa está relacionada diretamente a procedimentos realizados durante</p><p>a assistência em saúde. A infecção pode se manifestar durante a internação ou</p><p>até mesmo após a alta quando puder ser atribuída à internação ou a</p><p>procedimentos realizados (Brasil, 2008).</p><p>Para diagnosticar uma infecção hospitalar, é necessário levar em</p><p>consideração as evidências da avaliação clínica, resultados de exames</p><p>laboratoriais (especialmente testes microbiológicos), exames de diagnósticos,</p><p>biópsias, entre outros (Brasil, 2017a).</p><p>Quando não for possível identificar o período de incubação, somado à</p><p>ausência de evidências clinicas ou laudos laboratoriais no momento da</p><p>internação, é estabelecido que toda a manifestação clínica de infecção</p><p>apresentada a partir de 72 horas após a admissão fica caracterizada como</p><p>infecção hospitalar (Brasil, 1998).</p><p>Quando os pacientes são provenientes de outra instituição e se internam</p><p>com infecção, considera-se que têm infecções hospitalares de outro serviço.</p><p>Nesse caso, é necessário comunicar o hospital de origem a que a infecção possa</p><p>ser computada naquele serviço de assistência (Brasil, 1998).</p><p>O constante avanço das tecnologias utilizadas nos serviços de saúde</p><p>acarreta mudanças nos cuidados prestados aos pacientes e, principalmente, aos</p><p>métodos diagnósticos, levando à necessidade de atualização contínua dos</p><p>critérios para diagnósticos de IRAS (Brasil, 2017b).</p><p>4</p><p>1.3 Foco primário</p><p>A identificação correta do foco primário da infecção é fundamental para</p><p>guiar a solicitação de exames com a finalidade de estabelecer o diagnóstico do</p><p>foco infeccioso e dos micro-organismos responsáveis pela infecção. Dessa</p><p>maneira, é possível selecionar a terapia antimicrobiana com maior chance de</p><p>assertividade. Por exemplo, quando constato um micro-organismo em uma</p><p>hemocultura, a definição do foco infeccioso permite associar a presença deste</p><p>agente ao local infectado, facilitando o diagnóstico de infecções futuras (Brasil,</p><p>2008).</p><p>1.4 Cirurgias limpas</p><p>São as cirurgias realizadas em tecidos estéreis ou passíveis de</p><p>descontaminação, na ausência de processo infeccioso e inflamatório local ou</p><p>falhas técnicas grosseiras, cirurgias eletivas com cicatrização e sem drenagem</p><p>aberta. São também cirurgias em que não ocorrem penetrações nos tratos</p><p>digestivo, respiratório ou urinário (Brasil, 1998).</p><p>1.5 Cirurgias potencialmente contaminadas</p><p>São aquelas realizadas em tecidos colonizados por flora microbiana pouco</p><p>numerosa ou em tecidos de difícil descontaminação, na ausência de processo</p><p>infeccioso e inflamatório e com falhas técnicas discretas no transoperatório.</p><p>Cirurgias com drenagem aberta enquadram-se nessa categoria. Ocorre</p><p>penetração nos tratos digestivo, respiratório ou urinário sem contaminação</p><p>significativa (Brasil, 1998).</p><p>1.6 Cirurgias contaminadas</p><p>Trata-se de cirurgias realizadas em tecidos recentemente traumatizados e</p><p>abertos (como fraturas expostas), colonizados por flora bacteriana abundante,</p><p>cuja descontaminação seja difícil ou impossível, bem como todas aquelas em que</p><p>tenham ocorrido falhas técnicas grosseiras, na ausência de abscesso local.</p><p>Ocorre na presença de inflamação aguda na incisão e cicatrização de segunda</p><p>intenção, ou grande contaminação a partir do tubo digestivo. Obstrução biliar ou</p><p>urinária também se incluem nessa categoria (Brasil, 1998).</p><p>5</p><p>1.7 Cirurgias infectadas</p><p>São todas as intervenções cirúrgicas realizadas em qualquer tecido ou órgão,</p><p>em presença de processo infeccioso (abcesso local) e/ou realizadas em tecido</p><p>necrótico (Brasil, 1998).</p><p>1.8 Cateter central</p><p>É o cateter utilizado para infusão, coleta de amostra sanguínea ou</p><p>monitoramento hemodinâmico, cuja terminação está posicionada próxima ao</p><p>coração ou em um grande vaso (aorta, artéria pulmonar, veias cavas, veias</p><p>braquicefálicas, veias jugulares internas, veias subclávias, veias ilíacas externa e</p><p>comum, veias femorais) (Brasil, 2017a).</p><p>TEMA 2 – INFECÇÃO DE SÍTIO CIRÚRGICO (ISC)</p><p>Infecção de sítio cirúrgico é aquela que ocorre após a cirurgia na incisão ou</p><p>local do corpo onde a cirurgia foi realizada. Algumas vezes a infecção pode ser</p><p>apenas superficial, envolvendo apenas a pele. Outras, com maior gravidade,</p><p>podem envolver tecidos mais profundos, órgãos ou até mesmo materiais</p><p>implantados. Pacientes com comorbidades mais complexas e surgimento de</p><p>patógenos resistentes a antimicrobianos aumentam o custo e o desafio do</p><p>tratamento das ISC (Brasil, 2019a; Berrios-Tores, 2017).</p><p>As ISCs permanecem nos dias atuais como um dos principais riscos à</p><p>segurança dos pacientes nos serviços de saúde no Brasil. De acordo com estudos</p><p>nacionais, a ocorrência das ISCs ocupa o 3o lugar entre as infecções relacionadas</p><p>à assistência à saúde (Brasil, 2017b). Estima-se que aproximadamente metade</p><p>das ISCs poderiam ser evitadas usando estratégias baseadas em evidências</p><p>(Berrios-Torres, 2017).</p><p>As infecções mais complexas são as que</p><p>envolvem a colocação de</p><p>implante e merecem destaque, pois além de apresentarem sintomas dolorosos</p><p>persistentes, também apresentam frequentemente a necessidade de</p><p>reabordagens cirúrgicas, potencialmente com perda do implante, redução da</p><p>qualidade de vida, aumento considerável nos custos do tratamento e algumas</p><p>vezes óbito (Brasil, 2017b).</p><p>Para analisar as infecções de sítio cirúrgico, é recomendado avaliar o</p><p>potencial de contaminação, ou seja, o número de micro-organismos presentes no</p><p>6</p><p>tecido antes do ato cirúrgico (Brasil, 1998). Dessa maneira, é possível avaliar se</p><p>a infecção era passível de ser evitada com procedimentos adequados.</p><p>2.1 Diagnósticos de ISC</p><p>2.1.1 ISC incisional superficial (IS)</p><p>É a infecção que ocorre nos primeiros 30 dias após o procedimento</p><p>cirúrgico (sendo o 1º dia a data do procedimento). Envolve apenas pele e tecido</p><p>subcutâneo e apresenta pelo menos um dos seguintes critérios: drenagem</p><p>purulenta da incisão superficial; cultura positiva de secreção ou tecido da incisão</p><p>superficial; obtido assepticamente; a incisão superficial é deliberadamente aberta</p><p>pelo cirurgião na vigência de pelo menos um dos seguintes sinais ou sintomas:</p><p>dor, aumento da sensibilidade, edema local, hiperemia ou calor, exceto se a</p><p>cultura for negativa; diagnóstico de infecção superficial pelo cirurgião ou outro</p><p>médico assistente (Brasil, 2017b; 2019a).</p><p>2.1.2 ISC incisional profunda (IP)</p><p>A ISC incisional profunda (IP) também deve se manifestar nos primeiros</p><p>trinta dias após a cirurgia (sendo o 1º dia a data do procedimento) ou até 90 dias.</p><p>Se houver colocação de implantes, acomete tecidos moles profundos à incisão</p><p>(ex.: fáscia e/ou músculos) e apresenta pelo menos um dos seguintes critérios:</p><p>drenagem purulenta da incisão profunda, mas não originada de órgão/cavidade;</p><p>deiscência espontânea profunda ou incisão aberta pelo cirurgião e cultura positiva</p><p>ou não realizada, quando o paciente apresentar pelo menos 1 dos seguintes sinais</p><p>e sintomas: febre (temperatura >38 ºC), dor ou tumefação localizada; abscesso</p><p>ou outra evidência de infecção envolvendo tecidos profundos, detectado durante</p><p>exame clínico, anatomopatológico ou de imagem; diagnóstico de infecção</p><p>incisional profunda feito pelo cirurgião ou outro médico assistente (Brasil, 2017b;</p><p>2019a).</p><p>2.1.3 ISC incisional órgão/cavidade (OC)</p><p>Ocorre nos primeiros 30 dias após a cirurgia e, nos casos onde haja</p><p>colocação de implantes, pode se manifestar em até 90 dias. Essa infecção de</p><p>sítio cirúrgico envolve qualquer órgão ou cavidade que tenha sido aberta ou</p><p>7</p><p>manipulada durante a cirurgia e apresenta pelo menos um dos seguintes critérios:</p><p>cultura positiva de secreção ou tecido do órgão/cavidade obtido assepticamente;</p><p>presença de abscesso ou outra evidência de que a infecção envolve os planos</p><p>profundos da ferida identificada em reabordagens, exame clínico,</p><p>anatomopatológico ou de imagem; diagnóstico de infecção de órgão/cavidade</p><p>pelo médico assistente e atender pelo menos um dos critérios definidores de</p><p>infecção em um sítio específico de ISC/OC conforme segue (Brasil, 2017b;</p><p>2019a):</p><p>• Sistema osteoarticular: osteomielite, disco intervertebral, articulação ou</p><p>bolsa, infecção associada à prótese articular;</p><p>• Sistema nervoso central: meningite ou ventriculite intracraniana, abscesso</p><p>cerebral ou dura-máter, abscesso medular sem meningite;</p><p>• Sistema cardiovascular: miocardite ou pericardite, endocardite,</p><p>mediastinite, infecção arterial ou venosa;</p><p>• Olho, ouvido, nariz, garganta e boca: olhos (exceto conjuntivite) ouvido,</p><p>mastoide, sinusite, trato respiratório superior, cavidade oral (boca, língua</p><p>ou gengivas);</p><p>• Trato gastrointestinal: trato gastrintestinal; intra-abdominal (não</p><p>especificada em outro local), trato respiratório inferior (exceto pneumonia),</p><p>outras infecções do trato respiratório inferior;</p><p>• Sistema reprodutor: endometrite, cúpula vaginal, outras infecções do</p><p>aparelho reprodutor masculino ou feminino;</p><p>• Trato urinário (exceto infecção urinária): outras infecções do trato urinário;</p><p>• Pele e partes moles: abscesso mamário ou mastite (Brasil, 2017b).</p><p>2.2 Notificação das ISC</p><p>As infecções de sítio cirúrgico de notificação obrigatória no Brasil são</p><p>aquelas infecções que ocorrem em decorrência de cirurgia cesariana, implante de</p><p>prótese mamária, implante de prótese de quadril primária, implante de prótese de</p><p>joelho primária, infecções de órgão/cavidade pós-revascularização do miocárdio</p><p>e infecções de órgão/cavidade pós-cirurgia de derivação interna neurológica</p><p>(Brasil, 2019a).</p><p>As Comissões de Controle de Infecção Hospitalar (CCIH) dos serviços de</p><p>saúde brasileiros devem realizar a coleta dos dados de acordo com os critérios</p><p>8</p><p>nacionais de infecção de sítio cirúrgico e enviá-los mensalmente até o 15º dia do</p><p>mês subsequente ao mês de vigilância. Para isso, deve ser preenchido o</p><p>formulário de notificação de indicadores nacionais de IRAS disponível na Agência</p><p>Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA).</p><p>A partir de 2019, além das notificações já exigidas, passaram a ser</p><p>obrigatórias as notificações infecção de órgão/cavidade após cirurgia cardíaca</p><p>para revascularização do miocárdio com informações sobre o número de infecção</p><p>de órgão/cavidade após cirurgia cardíaca para revascularização do miocárdio no</p><p>período, bem como o número total de cirurgias cardíacas para revascularização</p><p>do miocárdio no período. Também passou a ser imprescindível a notificação das</p><p>infecções de órgão/cavidade pós-implante de derivação ventricular interna (exceto</p><p>DVE / DLE) e o número de infecção de órgão/cavidade após cirurgia de derivações</p><p>internas neurológica (exceto DVE / DLE) bem como o número total de cirurgia de</p><p>derivações internas neurológica (exceto DVE / DLE) realizados no período (Brasil,</p><p>2019b).</p><p>2.3 Prevenção das ISC</p><p>Considerando que as infecções de sítio cirúrgico (ISC) ocorrem em cerca</p><p>de 3 a 20% das cirurgias realizadas e são as complicações mais comuns</p><p>decorrentes do ato cirúrgico, tendo um impacto significativo na morbidade e na</p><p>mortalidade, é imprescindível implementar medidas e prevenção para essas</p><p>infecções por meio da adesão a boas práticas, com a utilização de protocolos,</p><p>guias, manuais baseados em evidências científicas (Brasil, 2017c).</p><p>Para prevenir as ISC, é importante que os protocolos de vigilância sejam</p><p>elaborados e acompanhados de formulários adequados para a coleta de dados,</p><p>que contemplem material para realização de treinamentos e documentos com</p><p>informações que facilitem a aplicação prática. Quando possível, utilizar banco de</p><p>dados eletrônicos para monitoramento e comunicação das ISC, o que permite</p><p>uma análise e uma comunicação em tempo real das informações, bem como o</p><p>planejamento de medidas de controle (WHO, 2018).</p><p>As ISC trazem danos físicos, psicológicos e financeiros para os pacientes,</p><p>e para os sistemas de saúde as ISC podem prolongar a estada do paciente em</p><p>média de sete a onze dias, além de aumentar a chance de readmissão hospitalar,</p><p>cirurgias adicionais e, consequentemente, elevar exorbitantemente os gastos</p><p>http://www20.anvisa.gov.br/segurancadopaciente/index.php/publicacoes/item/criterios-diagnosticos-das-infeccoes-relacionadas-a-assistencia-a-saude</p><p>9</p><p>assistenciais com o tratamento, podendo chegar a US$1,6 bilhão anuais (Brasil,</p><p>2017c).</p><p>Para prevenir as ISC, é importante considerar os diferentes fatores de risco</p><p>que envolvem as cirurgias, que podem estar relacionados aos pacientes, ao</p><p>procedimento, ao hospital ou à prática da equipe cirúrgica (Brasil, 2017c). É</p><p>importante coletar dados sobre esses fatores de risco a fim de planejar estratégias</p><p>de prevenção. Dados importantes a serem coletados para todos os procedimentos</p><p>cirúrgicos são pelo menos: idade; sexo; tipo de procedimento cirúrgico; cirurgia</p><p>eletiva ou de emergência; a pontuação da Sociedade Americana de</p><p>Anestesiologistas (ASA); momento</p><p>e escolha da profilaxia antimicrobiana;</p><p>duração da operação; e potencial de contaminação da feridas operatória (Brasil,</p><p>2017b; 2010).</p><p>2.3.1 Recomendações para prevenção das ISC</p><p>2.3.1.1 Antibioticoprofilaxia</p><p>Administrar agentes antimicrobianos pré-operatórios somente quando</p><p>indicado, com base nas diretrizes de prática clínica.</p><p>Utilizar o antimicrobiano adequado levando em consideração o local da</p><p>cirurgia. Administrar dose efetiva em até 60 minutos antes da incisão cirúrgica</p><p>(vancomicina e ciprofloxacina: iniciar infusão 1 a 2 horas antes da incisão); atentar</p><p>quanto ao uso de torniquetes (administrar a dose total antes de insuflar o</p><p>torniquete); Suspender o medicamento em 24 horas; ajustar a dose para</p><p>pacientes com sobrepeso; repetir as doses em cirurgias prolongadas; associar</p><p>administração via intravenosa (IV) e via oral (VO) de antimicrobiano para cirurgia</p><p>colorretal (Berríos-Torres, 2017; Brasil, 2017b; WHO, 2018).</p><p>2.3.1.2 Tricotomia</p><p>Realizar apenas quando necessário (como em cirurgias neurológias) e sem</p><p>a utilização de lâminas (Brasil, 2017c).</p><p>10</p><p>2.3.1.3 Controle glicêmico</p><p>Manter o controle glicêmico perioperatório e usar níveis-alvo de glicose no</p><p>sangue inferiores a 200 mg/dL em pacientes com e sem diabetes (Berríos-Torres,</p><p>2017).</p><p>2.3.1.4 Normotermia</p><p>Manutenção da normotermia em todo perioperatório com objetivo de</p><p>manter a temperatura ≥ 35,5 °C (Brasil, 2017c).</p><p>2.3.1.5 Oxigenação</p><p>Otimizar a oxigenação tecidual no peri e pós-operatório (Brasil, 2017c).</p><p>2.3.1.6 Profilaxia antisséptica</p><p>Aconselhar os pacientes a tomar banho (corpo inteiro) com sabão</p><p>(antimicrobiano ou não antimicrobiano) ou um agente antisséptico pelo menos na</p><p>noite anterior ao dia da cirurgia (Berríos-Torres, 2017).</p><p>As infecções no local cirúrgico são infecções associadas aos cuidados de</p><p>saúde persistentes e evitáveis. Há uma demanda crescente por intervenções</p><p>baseadas em evidências para a prevenção de ISC. Realizar vigilância por busca</p><p>ativa das ISC e observar as tendências mostradas nos dados para realizar</p><p>correções de processo caso necessário além de divulgar resultados da vigilância</p><p>para equipes cirúrgicas e direção, visando à melhoria da qualidade são medidas</p><p>fundamentais para prevenção das ISC. É importante incluir a orientação dos</p><p>pacientes e familiares quanto as medidas de prevenção das ISC (Brasil, 2017b;</p><p>WHO, 2018; Souza; Santana; D’Alfonso, 2017).</p><p>TEMA 3 – INFECÇÃO PRIMÁRIA DA CORRENTE SANGUÍNEA (IPCS)</p><p>As infecções primárias de corrente sanguínea (IPCS) estão entre as mais</p><p>comumente relacionadas à assistência à saúde. Estima-se que cerca de 60% das</p><p>bacteremias hospitalares estejam associadas a algum dispositivo intravascular.</p><p>Dentre os mais frequentes fatores de risco conhecidos para IPCS, podemos</p><p>destacar o uso de cateteres vasculares centrais, principalmente os de curta</p><p>permanência (Brasil, 2010).</p><p>11</p><p>Estudos apontaram que, enquanto no Estados Unidos (EUA) a mortalidade</p><p>atribuível a essas infecções, em geral, varia de 10 a 25%, no Brasil a taxa de</p><p>mortalidade pode chegar a 40%, diferente de outros países em desenvolvimento</p><p>onde a mortalidade é de aproximadamente 17%. Essa diferença, em partes, pode</p><p>estar relaciona à origem das infecções. No Brasil, bactérias comumente</p><p>relacionadas à resistência microbiana, como a Klebsiella pneumoniae e</p><p>Acinetobacter spp estão frequentemente associadas às infecções de corrente</p><p>sanguínea (ICS). Dados publicados da ANVISA com informações dos sistemas</p><p>nacionais de notificação apontam que cerca de 40% de Klebsiella spp isoladas</p><p>em hemoculturas são resistentes aos carbapenêmicos (Brasil, 2010; 2017b).</p><p>A IPCS associa-se a importante excesso de mortalidade, a maior tempo de</p><p>internação e a consideráveis aumentos de custos relacionados à assistência. A</p><p>mortalidade varia conforme as condições clinicas dos pacientes e, em alguns</p><p>casos, pode chegar a 69% (em unidades de terapia intensiva) quando associados</p><p>a outros fatores de risco (Brasil, 2017c).</p><p>Os cateteres de inserção estão fortemente relacionados a essas infecções,</p><p>em função do material utilizado na fabricação da cânula dos cateteres. A adoção</p><p>de medidas básicas de prevenção de infecção no momento da inserção do cateter</p><p>vascular serão complementadas por medidas de manutenção e por diretrizes de</p><p>uso de tecnologias complementares com eficácia comprovada na redução das</p><p>infecções primárias de corrente sanguínea relacionadas a cateteres (IPCSRC)</p><p>(Brasil, 2017c).</p><p>3.1 Diagnóstico IPCS</p><p>3.1.1 Infecção primária de corrente sanguínea associada a cateter central</p><p>laboratorialmente confirmada (IPCSL) – pacientes adultos e pediátricos</p><p>O diagnóstico é feito quando o paciente está a 28 dias em uso de cateter</p><p>central por um período maior que dois dias de calendário (sendo o D1 o dia de</p><p>instalação do dispositivo) e que, na data da infecção, o paciente estava em uso</p><p>do dispositivo ou este foi removido no dia anterior, devendo ter agente patogênico</p><p>identificado em uma ou mais hemoculturas, e o microrganismo identificado não</p><p>está relacionado a outro foco infeccioso (Brasil, 2019b).</p><p>No caso de pacientes maiores de 1 ano em infecções causadas por</p><p>agentes contaminante de pele, deve-se observar o uso de cateter central por um</p><p>12</p><p>período maior que dois dias de calendário (sendo o D1 o dia de instalação do</p><p>dispositivo) e que, na data da infecção, o paciente estava em uso do dispositivo</p><p>ou este foi removido no dia anterior além de apresentar pelo menos um dos</p><p>seguintes sinais ou sintomas: o febre (>38°C), calafrios, hipotensão (pressão</p><p>sistólica ≤ 90 mmHg), além de duas ou mais hemoculturas, coletadas em</p><p>momentos distintos no mesmo dia ou no máximo no dia seguinte, positivas para</p><p>agentes contaminantes de pele, sendo que o microrganismo identificado não está</p><p>relacionado a outro foco infeccioso, e os sinais/sintomas e as hemoculturas</p><p>positivas ocorreram no período de janela de infecção (Brasil, 2017b; 2019b).</p><p>O período de janela da infecção é o período de 7 dias durante os quais são</p><p>identificados todos os elementos (sinais, sintomas, resultados de exames de</p><p>imagens e/ou laboratoriais) necessários para a definição da infecção. A definição</p><p>do período de janela é necessária para a definição da data da infecção. Para essa</p><p>identificação devem-se considerar três dias antes e três dias depois da coleta do</p><p>primeiro exame laboratorial com resultado positivo ou da realização do primeiro</p><p>exame de imagem com resultado positivo. Se resultados de exames de imagens</p><p>ou laboratoriais não fizerem parte do critério diagnóstico, considerar o primeiro</p><p>sinal ou sintoma específico daquela infecção, lembrando que a febre é um sinal</p><p>inespecífico (Brasil, 2019b).</p><p>3.2 Notificação de IPCS</p><p>Para considerar uma IPCSL passível de notificação, o paciente não pode</p><p>ter mais de um evento notificado no período de 14 dias. O prazo para infecções</p><p>de repetição se aplica apenas para uma internação única no serviço de saúde.</p><p>Esse prazo não se estende para diferentes internações, mesmo que na mesma</p><p>instituição (Brasil, 2017b).</p><p>A notificação das infecções primárias de corrente sanguínea sem</p><p>confirmação laboratorial não são passíveis de notificação, tendo em vista a</p><p>subjetividade do seu diagnóstico e, a partir de 2017, a Agência Nacional de</p><p>Vigilância Sanitária passou a exigir das instituições com leitos de UTI a notificação</p><p>apenas das infecções com diagnóstico laboratorial (hemoculturas) comprovado</p><p>em pacientes com mais de 28 dias. As ICS que tiverem origem em algum órgão</p><p>(associadas à pneumonia ou à infecção urinária) são consideradas como</p><p>secundárias e não devem ser notificadas como IPCS. No entanto, para que haja</p><p>13</p><p>diagnóstico de ICS secundária, devem-se fechar critérios da Anvisa para infecção</p><p>em outro sítio (Brasil, 2017b).</p><p>3.3 Prevenção das IPCS</p><p>Apesar do enorme impacto na mortalidade causada pelas ICS, essa é a</p><p>infecção</p><p>relacionada a cuidados em saúde de maior potencial preventivo que</p><p>existe. De acordo com uma revisão sistemática recente, 65 a 70% dos casos</p><p>poderiam ser evitados com adoção de medidas adequadas. A vigilância adequada</p><p>dessas infecções é o primeiro passo para um desfecho favorável (Brasil, 2017b).</p><p>Uma das principais recomendações para evitar as IPCS é a educação</p><p>contínua da equipe de saúde sobre as indicações para o uso de cateteres</p><p>intravasculares, procedimentos adequados para a inserção e manutenção de</p><p>cateteres intravasculares e medidas apropriadas de controle de infecções para</p><p>prevenir infecções relacionadas a cateteres intravasculares (O’Grady, 2011).</p><p>As recomendações para prevenção das IPCS são amplas e estão</p><p>relacionadas a técnicas para colocação, manutenção e retirada dos cateteres.</p><p>Deve-se observar a ênfase para higiene adequada das mãos, a inserção de</p><p>cateteres em membros superiores, avaliar os riscos e benefícios antes de inserir</p><p>um cateter venoso central, utilizar barreira máxima de precaução (toca, máscara,</p><p>avental estéril, luvas estéreis e campo estéril), preparar a pele com solução</p><p>antiséptica e realizar curativos estéreis. Além disso, a limpeza diária deverá ser</p><p>realizada com clorexedina 2%, entre outros cuidados essenciais (Brasil, 2017b;</p><p>2017c; O’Grady, 2011).</p><p>Programas bem organizados que permitem que os profissionais de saúde</p><p>sejam instruídos e capazes de monitorar e avaliar os cuidados são fundamentais</p><p>para o sucesso desse esforço. Relatórios nas últimas quatro décadas</p><p>demonstraram consistentemente que o risco de infecção diminui após a</p><p>padronização dos cuidados assépticos e que a inserção e a manutenção de</p><p>cateteres intravasculares por profissionais inexperientes podem aumentar o risco</p><p>de IPCS (O’Grady, 2011).</p><p>TEMA 4 – PNEUMONIA RELACIONADA À ASSISTÊNCIA À SAÚDE</p><p>No Brasil, os dados epidemiológicos relacionados à pneumonia associada</p><p>à assistência em saúde são inconsistentes. Na maioria dos casos, as pneumonias</p><p>14</p><p>hospitalares decorrem de problemas aspirativos, tendo como fonte principal as</p><p>secreções de vias aéreas superiores, entretanto também podem ocorrer pela</p><p>inoculação exógena ou pelo refluxo de secreções do trato gastrintestinal. Por essa</p><p>razão, pacientes em ventilação mecânica estão mais expostos ao risco de</p><p>desenvolverem essa infecção (Brasil, 2019b).</p><p>A pneumonia associada a cuidados de saúde permanece como causa</p><p>importante de morbimortalidade, apesar dos avanços na terapia antimicrobiana,</p><p>de melhores modalidades de assistência e do uso de uma ampla gama de</p><p>medidas preventivas (ATS, 2005).</p><p>A PCAS é definida como pneumonia que ocorre 48 horas ou mais após a</p><p>internação. A investigação epidemiológica é essencial para excluir a possibilidade</p><p>de que a infecção estava em período de incubação antes da internação hospitalar,</p><p>caracterizando uma pneumonia comunitária (Brasil, 2017b).</p><p>A patogênese da pneumonia relacionada à assistência à saúde envolve a</p><p>interação entre patógeno, hospedeiro e variáveis epidemiológicas que facilitam</p><p>essa manifestação clínica. Outros mecanismos contribuem para a ocorrência</p><p>dessas infecções, porém o papel de cada um desses fatores permanece</p><p>controverso, podendo variar de acordo com condições de saúde do paciente e do</p><p>agente etiológico (Brasil, 2017c).</p><p>A pneumonia associada à ventilação mecânica (PAV) acomete</p><p>principalmente pacientes internados em UTI e está associada a uma taxa de</p><p>mortalidade global que varia de 20 a 60%, dependendo das comorbidades dos</p><p>pacientes e do agente infeccioso, o que demostra a gravidade dessas infecções</p><p>(Brasil, 2017c; ATS, 2005).</p><p>4.1 Diagnóstico de pneumonias associadas à assistência à saúde</p><p>Para considerar uma pneumonia como sendo relacionada a cuidados de</p><p>saúde, os primeiros sintomas clínicos (febre, dispneia/taquipneia, frequência</p><p>cardíaca > 100 bpm, tosse seca ou produtiva com escarro purulento) devem se</p><p>manifestar 48 horas após a internação ou 48 horas após a alta hospitalar. Quando</p><p>os primeiros sintomas aparecem em menos de cinco dias do internamento, é</p><p>denominada precoce e, após esse período, é chamada de tardia (Brasil, 2017b;</p><p>ATS, 2005; Gaiolla; Coelho; Cavalcante, 2015).</p><p>Pneumonia pode ter início e progressão rápidos, mas não se resolve</p><p>rapidamente. As evidências em radiografias nos casos de pneumonia são</p><p>15</p><p>persistentes. A rápida resolução no exame de imagem sugere que o paciente não</p><p>tem pneumonia, mas sim um processo não infeccioso, como atelectasia ou</p><p>insuficiência cardíaca congestiva (ATS, 2005).</p><p>4.1.1 Pneumonia definida clinicamente</p><p>Pacientes com doença cardíaca ou pulmonar de base devem ter 2 ou mais</p><p>radiografias de tórax com um dos seguintes achados, persistentes, novos ou</p><p>progressivos: ∙ infiltrado; opacificação; cavitação e apresentar pelo menos um dos</p><p>seguintes sinais: febre >38ºC, sem outra causa associada; leucopenia ou</p><p>leucocitose; alteração do nível de consciência, sem outra causa aparente, em</p><p>pacientes ≥70 anos associados a pelo menos dois dos seguintes sintomas:</p><p>surgimento de secreção purulenta ou mudança das características da secreção</p><p>ou aumento da secreção respiratória ou aumento da necessidade de aspiração;</p><p>piora da troca gasosa; ausculta com roncos ou estertores, início ou piora da tosse</p><p>ou dispneia ou taquipneia. No caso de pacientes que não apresentam doenças</p><p>cardíaca ou pulmonar de base, o diagnóstico pode ser considerado com os</p><p>sintomas descrido e apenas uma radiografia de tórax com evidências da doença</p><p>(Brasil, 2017b; ATS, 2005). Para o diagnóstico clinico de PAV, devem-se</p><p>considerar os sintomas descritos acima em paciente que estiver em ventilação</p><p>mecânica por um período maior que dois dias de calendário (considerando que o</p><p>D1 é o dia de início da VM) e que na data da infecção o paciente estava em VM</p><p>ou o ventilador mecânico havia sido removido no dia anterior (Brasil, 2017b;</p><p>2019b; ATS, 2005).</p><p>4.1.2 Pneumonia definida microbiologicamente</p><p>Para o diagnóstico microbiológico, o paciente deve apresentar os sintomas</p><p>expostos acima, acrescidos de pelo menos um dos seguintes sinais: hemocultura</p><p>positiva, sem outro foco de infecção; cultura positiva do líquido pleural; cultura</p><p>quantitativa positiva de secreção pulmonar obtida por procedimento com mínimo</p><p>potencial de contaminação; na bacterioscopia do lavado broncoalveolar, achado</p><p>de ≥ 5% de leucócitos e macrófagos contendo microrganismos; cultura positiva de</p><p>tecido pulmonar; exame histopatológico mostrando pelo menos uma das</p><p>seguintes evidências de pneumonia: formação de abscesso ou foco de</p><p>consolidação com infiltrado de polimorfonucleares nos bronquíolos e alvéolos;</p><p>16</p><p>evidência de invasão de parênquima pulmonar por hifas ou pseudo-hifas; vírus,</p><p>identificados a partir de cultura de secreção ou tecido pulmonar ou identificados</p><p>por teste microbiológico realizado para fins de diagnóstico clínico ou tratamento;</p><p>aumento de 4 vezes nos valores de IgG na sorologia para patógeno. Para</p><p>diagnóstico microbiológico de PAV, além dos sintomas descritos, o paciente deve</p><p>estar em ventilação mecânica por um período maior que dois dias de calendário</p><p>(considerando que o D1 é o dia de início da VM) e que na data da infecção o</p><p>paciente estava em VM ou o ventilador mecânico havia sido removido no dia</p><p>anterior (Brasil, 2017b; 2019b; ATS, 2005).</p><p>4.2 Notificação de PAV</p><p>No Brasil, existem poucos dados epidemiológicos sobre as pneumonias</p><p>associadas à ventilação mecânica. Com base na notificação de pneumonia</p><p>associada a VMs ocorridas nas UTIs brasileiras tornou-se obrigatória. A partir de</p><p>2017, foi possível a publicação de dados epidemiológicos nacionais. Atualmente,</p><p>dados do Estado de São Paulo mostraram que a média da incidência de PAV foi</p><p>de 9,87 casos por 1.000 dias de uso de ventilador em UTI adulto, sendo diferente</p><p>para UTIs de hospital de ensino, com 13,40 casos por 1.000 ventilador-dia e UTIs</p><p>de hospitais privados</p><p>com 6,56 casos de PAV sendo que 41,17% dos pacientes</p><p>da UTI adulto utilizavam ventilação mecânica (Brasil, 2019b).</p><p>4.3 Prevenção das pneumonias relacionada à assistência à saúde</p><p>As medidas de prevenção devem ser realizadas pela equipe assistencial</p><p>em conjunto com as Comissões de Controle de Infecção hospitalar. Quando</p><p>recomendações são seguidas conforme os critérios estabelecidos, os resultados</p><p>na redução da pneumonia são consideráveis, podendo-se reduzir a taxa zero de</p><p>PAV, que é a com maior potencial de dano ao paciente. Individualizar os riscos</p><p>associados a cada paciente é fundamental para que as medidas de prevenção</p><p>sejam efetivas (Brasil, 2017c; ATS, 2005; Gaiolla; Coelho; Cavalcante).</p><p>Para pacientes em ventilação mecânica deve-se manter a cabeceira</p><p>elevada a 30- 45º e monitorar os níveis de sedação a fim de estimular a respiração</p><p>espontânea. Deve fazer parte da rotina a aspiração das vias aéreas para evitar</p><p>acúmulo de secreção contaminada. Incluir a higiene oral com produtos</p><p>antissépticos pode reduzir a incidência de PAV (Brasil, 2017c; ATS, 2005).</p><p>17</p><p>Em UTIs, a vigilância epidemiológica de PAV deve ser realizada</p><p>constantemente, pois, dessa maneira, é possível calcular as taxas de infecção, os</p><p>principais microrganismos envolvidos, definir a terapia adequada e principalmente</p><p>estabelecer as melhores medidas de prevenção.</p><p>TEMA 5 – INFECÇÃO DO TRATO URINÁRIO (ITU)</p><p>As infecções do trato urinário podem estar associadas ou não a cateteres</p><p>vesicais, mas são uma das infecções relacionadas à assistência mais prevalentes</p><p>nos hospitais. Essas infecções são consideradas de grande potencial preventivo,</p><p>visto que a grande maioria delas acometem pacientes em uso do dispositivo. A</p><p>cada dia que o paciente permanece com cateter urinário, o risco de desenvolver</p><p>uma infecção aumenta de 3% a 7% (Brasil, 2017c; 2017b).</p><p>No Brasil, as ITUs são responsáveis por 35-45% das IRAS em pacientes</p><p>adultos. Aproximadamente 16-25% dos pacientes internados serão submetidos a</p><p>cateterismo vesical, de alívio ou de demora, em algum momento de sua</p><p>hospitalização. Muitas vezes, a indicação clínica do uso do cateter está</p><p>recomendada, mas em outras, o cateterismo é realizado sem a devida indicação</p><p>do médica (Brasil, 2017b).</p><p>As infecções urinária relacionadas ao uso de cateteres pode levar a</p><p>complicações como prostatite, epididimite e orquite em homens, e cistite,</p><p>pielonefrite, bacteremia gram-negativa, endocardite, osteomielite vertebral, artrite</p><p>séptica, endoftalmite e meningite em todos os pacientes. Complicações</p><p>associadas ao uso de cateteres, além de causarem desconforto ao paciente,</p><p>promovem o aumento do tempo de internação, o aumento de custo pela</p><p>hospitalização e aumento da mortalidade. Estima-se que, a cada ano, mais de</p><p>13.000 mortes estejam associadas a ITUs (CDC, 2019).</p><p>5.1 Diagnóstico de infecção do trato urinário relacionada à assistência à</p><p>saúde</p><p>A infecção do trato urinário pode ocorrer em pacientes mesmo sem o uso</p><p>de cateter, entretanto a incidência dessa manifestação é relativamente incomum.</p><p>Nesse caso, o diagnóstico é feito considerando os sintomas da infecção de trato</p><p>urinário em paciente que não esteja em uso de cateter vesical de demora, na data</p><p>18</p><p>da infecção ou quando o cateter tiver sido removido, no mínimo, há mais de um</p><p>dia calendário antes da data da infecção (Brasil, 2017c).</p><p>Em pacientes em uso de cateter vesical de demora instalado por um</p><p>período maior que dois dias, mas na data da infecção o paciente estava com o</p><p>cateter instalado ou havia sido removido no dia anterior, o diagnóstico é feito</p><p>quando apresenta um dos sintomas seguintes: febre, dor ou desconforto</p><p>suprapúbico, dor ou desconforto lombar, urgência miccional, aumento da</p><p>frequência miccional ou disúria e possuir cultura de urina positiva com até duas</p><p>espécies microbianas, além de que os sintomas e a primeira urocultura positiva</p><p>ocorram no período de janela da infecção (Brasil, 2017b; 2019b; CDC, 2019).</p><p>5.2 Notificação de ITU</p><p>Tendo em vista que as ITUs relacionadas ao uso de cateter vesical (CV)</p><p>são responsáveis por aproximadamente 80% das infecções, a CCIH deve priorizar</p><p>as ações de vigilância nessas manifestações a fim de identificar grupos de</p><p>pacientes ou unidades de internamento com maior potencial de risco de</p><p>desenvolverem a infecção (Brasil, 2017b).</p><p>No Brasil, os casos de infecções de trato urinário relacionadas ao uso de</p><p>sonda são de notificação obrigatória.</p><p>5.3 Prevenção das ITUs relacionada à assistência à saúde</p><p>Para prevenir a ocorrência de ITUs nos ambientes hospitalares, algumas</p><p>medidas devem ser adotadas, e o treinamento da equipe assistencial deve ser</p><p>realizado de forma frequente e contínua.</p><p>Sempre que possível, evitar inserção de sonda vesical de demora. As</p><p>instituições devem possuir protocolos atualizados com as técnicas adequadas</p><p>para inserção e manutenção do cateter que deverá ser realizado apenas por</p><p>profissionais treinados utilizando técnicas assépticas.</p><p>Diariamente a equipe multidisciplinar assistencial deve avaliar a</p><p>necessidade de manutenção do cateter. Quando não houver possibilidade de</p><p>remover o cateter, deve-se manter o sistema de drenagem fechado e estéril.</p><p>Lembrar-se sempre de trocar todo o sistema quando ocorrer desconexão, quebra</p><p>da técnica asséptica ou vazamento.</p><p>19</p><p>Outra medida de prevenção simples e importante é esvaziar a bolsa</p><p>coletora regularmente, mantendo a bolsa sempre abaixo do nível da bexiga. Não</p><p>é recomendado realizar irrigação do cateter com antimicrobianos nem usar</p><p>antissépticos tópicos ou antibióticos diretamente no cateter, uretra ou meato</p><p>uretral.</p><p>20</p><p>REFERÊNCIAS</p><p>ATS – American Thoracic Society. Guidelines for the management of adults with</p><p>hospital-acquired, ventilator-associated, and healthcare-associated pneumonia,</p><p>American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine, v. 171, p. 388-</p><p>416, 2005. Disponível em:</p><p>. Acesso em:</p><p>12 nov. 2019.</p><p>BRASIL, Ministério da Saúde. Portaria n. 2.616 de 12 de maio de 1998. Diário</p><p>Oficial da União, Poder Legislativo, Brasília, 13 maio 1998.</p><p>BRASIL. Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Nota Técnica GVIMS/GGTES</p><p>n. 5/2017. Brasília: Anvisa, 2017a. Disponível em:</p><p>.</p><p>Acesso em: 12 nov. 2019.</p><p>_____. Nota Técnica GVIMS/GGTES n. 3/2019. Brasília: Anvisa, 2019b.</p><p>Disponível em: . Acesso em: 12 nov. 2019.</p><p>_____. Medidas de prevenção de infecção relacionada à assistência à saúde.</p><p>Brasília: Anvisa, 2017c. Disponível em: . Acesso em:</p><p>12 nov. 2019.</p><p>_____. Tratamento das principais infecções comunitárias e relacionadas à</p><p>assistência à saúde e a profilaxia antimicrobiana em cirurgia. Anvisa, 2008.</p><p>Disponível em:</p><p>. Acesso em: 12 nov. 2019.</p><p>_____. Orientações para prevenção de infecção primária de corrente</p><p>sanguínea. Brasília, 2010. Disponível em:</p><p>. Acesso em: 12 nov. 2019.</p><p>_____. Critérios diagnósticos de infecções relacionadas à assistência à</p><p>saúde. Anvisa, 2017b. Disponível em: . Acesso em:</p><p>12 nov. 2019.</p><p>_____. Nota Técnica GVIMS/GGTES n. 1/2019. Brasília: Anvisa, 2019a.</p><p>Disponível em: . Acesso em: 12 nov. 2019.</p><p>https://www20.anvisa.gov.br/segurancadopaciente/images/documentos/manuais/prevencaoInfeccaoCorrente.pdf</p><p>https://www20.anvisa.gov.br/segurancadopaciente/images/documentos/manuais/prevencaoInfeccaoCorrente.pdf</p><p>21</p><p>BERRÍOS-TORRES, S. I. et al. Centers for Disease Control and Prevention</p><p>Guideline for the Prevention of Surgical Site Infection. JAMA Surgery,</p><p>v. 152, n.</p><p>8, p. 784-791, abr. 2017. Disponível em:</p><p>. Acesso em:</p><p>12 nov. 2019.</p><p>CDC – Centers for Disease Control and Prevention. National Healthcare Safety</p><p>Network (NHSN) Patient Safety Component Manual. Georgia, EUA: CDC,</p><p>2019. Disponível em:</p><p>. Acesso em:</p><p>12 nov. 2019.</p><p>GAIOLLA, P. S. A.; COELHO, L. S.; CAVALCANTE, R. S. Recomendações para</p><p>o atendimento aos pacientes com infecção do trato respiratório inferior:</p><p>pneumonia adquirida na comunidade, pneumonia associada aos cuidados de</p><p>saúde, pneumonia hospitalar, exacerbação de doença pulmonar obstrutiva</p><p>crônica, exacerbação de bronquiectasia. Botucatu – SP: Hospital das Clínicas da</p><p>Faculdade de Medicina de Botucatu, 2015. Disponível em:</p><p>. Acesso em: 12 nov. 2019.</p><p>O'GRADY, N. P. et al. Guidelines for the prevention of intravascular catheter-</p><p>related infections. Clinical infectious diseases: an official publication of the</p><p>Infectious Diseases Society of America, v. 52, n. 9, 2011. Disponível em:</p><p>. Acesso em: 12 nov.</p><p>2019.</p><p>SOUZA, I. S. B. S.; SANTANA, A. C.; D’ALFONSO, J. G. A ocorrência de infecção</p><p>do sítio cirúrgico: um estudo de revisão. Revista Médica de Minas Gerais, v. 28,</p><p>suppl 5, 2017. Disponível em: . Acesso em: 12 nov. 2019.</p><p>WHO – World Health Organizatio, The burden of health care-associated infection</p><p>worldwide. WHO, 2017. Disponível em: . Acesso em: 12 nov. 2019.</p><p>_____. Protocol for surgical site infection surveillance with a focus on</p><p>settings with limited resources. Geneva: WHO, 2018. Disponível em:</p><p>. Acesso em: 12 nov. 2019.</p>