RESUMO TUTORIAL 7

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<p>RESUMO TUTORIAL 7 - INFECÇÃO E FEBRE</p><p>Febre Reumática</p><p>A febre reumática aguda (FRA) é uma doença multissistêmica resultante de</p><p>uma reação autoimune à infecção por estreptococos do grupo A. Embora muitas</p><p>partes do corpo possam ser afetadas, quase todas as manifestações regridem</p><p>completamente. Uma importante exceção é a lesão valvar cardíaca (doença</p><p>cardíaca reumática [DCR]), a qual pode persistir após o desaparecimento dos</p><p>outros achados.</p><p>A FRA e a DCR são doenças relacionadas à pobreza. Essas condições eram</p><p>comuns em todos os países até o início do século XX, quando sua incidência</p><p>começou a declinar nas nações industrializadas. Esse declínio foi atribuído à</p><p>melhora das condições de vida – em particular habitações com menos</p><p>aglomeração e melhores condições de higiene –, que resultou em transmissão</p><p>reduzida dos estreptococos do grupo A. A introdução de antibióticos e a melhora</p><p>dos sistemas de assistência médica tiveram um efeito suplementar.</p><p>O quase desaparecimento da FRA e a redução na incidência da DCR nos</p><p>países industrializados durante o século XX infelizmente não ocorreram nos</p><p>países em desenvolvimento, onde essas doenças continuam inabaladas. A DCR é a</p><p>causa mais comum de doença cardíaca em crianças nos países em desenvolvimento,</p><p>sendo também uma causa importante de mortalidade e morbidade em adultos. É</p><p>estimado que entre 15 e 19 milhões de pessoas em todo o mundo são acometidas</p><p>pela DCR, com cerca de 250 mil mortes a cada ano.</p><p>Em torno de 95% dos casos de FRA e das mortes por DCR ocorrem</p><p>atualmente em países em desenvolvimento. A via patogênica, desde a exposição</p><p>aos estreptococos do grupo A, seguida por infecção faringiana e desenvolvimento</p><p>subsequente de FRA, recorrências de FRA e desenvolvimento de DCR e suas</p><p>complicações, está associada a uma variedade de fatores de risco e, portanto, a</p><p>intervenções potenciais em cada ponto.</p><p>Infelizmente, o maior ônus da doença é encontrado em países em</p><p>desenvolvimento, a maioria dos quais não tem os recursos, a capacidade e/ou o</p><p>interesse para enfrentar essa doença multifacetada. Em particular, quase nenhum</p><p>dos países em desenvolvimento tem um programa de controle de DCR</p><p>coordenado com base em registros, que é comprovadamente custo-efetivo em</p><p>reduzir o ônus da DCR.</p><p>EPIDEMIOLOGIA</p><p>A FRA é principalmente uma doença que acomete crianças entre 5 e 14</p><p>anos de idade. Os episódios iniciais tornam-se menos comuns em adolescentes</p><p>mais velhos e adultos jovens, sendo raros em indivíduos com mais de 30 anos de</p><p>idade. Em contrapartida, os episódios recorrentes de FRA permanecem</p><p>relativamente comuns em adolescentes e adultos jovens. Esse padrão difere da</p><p>prevalência de DCR, cujo pico fica entre os 25 e os 40 anos de idade. Não há uma</p><p>associação clara entre o sexo e a FRA, porém a DCR afeta mais comumente o</p><p>sexo feminino, às vezes com uma frequência duas vezes maior que a masculina.</p><p>PATOGÊNESE</p><p>- Fatores do Microrganismo -</p><p>A FRA é causada exclusivamente por infecção do trato respiratório superior</p><p>com EGA. Embora classicamente certos sorotipos M fossem associados à FRA, em</p><p>regiões de incidência elevada, pensa-se, agora, que qualquer cepa de EGA tem</p><p>potencial de causar a condição.</p><p>- Fatores do Hospedeiro -</p><p>Cerca de 3 a 6% de qualquer população podem ser suscetíveis à FRA,</p><p>proporção que não varia de maneira significativa entre as populações. Achados de</p><p>estudos confirmam que a suscetibilidade à FRA é uma característica herdada, com</p><p>44% de concordância entre gêmeos monozigóticos em comparação com 12% entre</p><p>gêmeos dizigóticos e uma hereditariedade estimada em 60%. A maioria das</p><p>evidências para fatores do hospedeiro enfoca determinantes imunológicos.</p><p>Alguns alelos de classe II do antígeno leucocitário humano (HLA), em</p><p>particular HLA-DR7 e HLA-DR4, parecem estar associados com suscetibilidade, ao</p><p>passo que outros alelos de classe II têm sido associados com proteção (HLA-DR5,</p><p>HLA-DR6, HLA-DR51, HLA-DR52 e HLA-DQ). Associações também têm sido descritas</p><p>com polimorfismos no locus do fator de necrose tumoral α (TNFα-308 e TNF-α-</p><p>238), altos níveis circulantes de lectina ligadora de manose e receptores</p><p>semelhantes ao Toll.</p><p>- Resposta Imune -</p><p>A teoria mais amplamente aceita da patogênese da febre reumática baseia-</p><p>se no conceito de mimetismo molecular, pelo qual uma resposta imune dirigida</p><p>contra antígenos estreptocócicos (que se acredita que estejam principalmente na</p><p>proteína M e na N-acetilglicosamina do carboidrato estreptocócico do grupo A)</p><p>também reconhece tecidos humanos.</p><p>Nesse modelo, anticorpos que apresentam reatividade cruzada se ligam a</p><p>células endoteliais na valva cardíaca, levando à ativação da molécula de adesão</p><p>VCAM-1, com consequente recrutamento de linfócitos ativados e lise de células</p><p>endoteliais na presença de complemento. Esta última leva à liberação de peptídeos,</p><p>inclusive laminina, queratina e tropomiosina, o que, então, ativa células T com</p><p>reatividade cruzada, as quais invadem o coração, ampliando a lesão e causando</p><p>espalhamento de epítopos. Uma hipótese alternativa propõe que a lesão inicial se</p><p>deve à invasão estreptocócica de superfícies epiteliais, com ligação da proteína M</p><p>ao colágeno tipo IV, permitindo que este se torne imunogênico, mas não pelo</p><p>mecanismo de mimetismo molecular.</p><p>MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS</p><p>Há um período latente de cerca de 3 semanas (1-5 semanas) entre a</p><p>infecção por estreptococos do grupo A e o aparecimento das manifestações</p><p>clínicas de FRA. As exceções são a coreia e a cardite indolente, que podem ser</p><p>precedidas por longos períodos de latência, com duração de até 6 meses.</p><p>Coreia consiste em movimento involuntário não rítmico, espasmódico,</p><p>rápido e não suprimível, principalmente dos músculos distais e da face; os</p><p>movimentos podem ser incorporados a atos semivoluntários que mascaram os</p><p>movimentos involuntários.</p><p>Embora muitos pacientes relatem dor de garganta prévia, a infecção por</p><p>estreptococos do grupo A precedente costuma ser subclínica; nesses casos, a sua</p><p>confirmação somente pode ser dada por testes de anticorpos anti-estreptococos.</p><p>Os aspectos clínicos mais comuns são poliartrite (60-75% dos casos) e cardite (50-</p><p>60%). A prevalência da coreia na FRA varia entre as populações, oscilando entre</p><p>disponíveis, a EVN</p><p>subaguda com cultura negativa é tratada com vancomicina mais ampicilina-</p><p>sulbactam ou ceftriaxona; doxiciclina é adicionada para melhorar a cobertura de</p><p>Bartonella. Se as culturas forem negativas devido à administração prévia de</p><p>antibióticos, considerar patógenos com chance de ser inibidos pela terapia prévia.</p><p>O tratamento antibiótico definitivo da endocardite infecciosa é guiado pelo</p><p>resultado das hemoculturas, incluindo a pesquisa de suscetibilidade do</p><p>microorganismo a antimicrobianos. Embora, em geral, seja aconselhável iniciar o</p><p>tratamento empírico antes de o resultado definitivo das culturas estar disponível,</p><p>nem todos os pacientes admitidos para exclusão do diagnóstico de endocardite</p><p>necessitam ser tratados empiricamente.</p><p>Pacientes que estão clinicamente estáveis, com apresentação subaguda da</p><p>doença e sem evidência de insuficiência cardíaca ou de outras complicações de</p><p>órgãos-alvo, podem ser cuidadosamente observados sem antibióticos, permitindo a</p><p>realização de hemoculturas seriadas. Da mesma forma, pacientes estáveis que</p><p>iniciaram antibióticos empíricos antes da hospitalização e antes de o sangue ser</p><p>retirado para culturas podem descontinuar os antibióticos para que as</p><p>hemoculturas possam ser obtidas, preferivelmente tanto tempo quanto possível</p><p>depois de suspensos os antibióticos.</p><p>Em contraposição, os pacientes agudamente enfermos, aqueles com</p><p>evidência de complicações de endocardite ou com alta suspeita de endocardite</p><p>devem ser tratados com antibióticos enquanto aguardam o resultado de culturas.</p><p>Na maioria dos casos de endocardite infecciosa, é aconselhável buscar o parecer de</p><p>um infectologista para ajudar a planejar o esquema antibiótico apropriado.</p><p>Para pacientes com suspeita de endocardite de valva nativa, há dois</p><p>esquemas de antibioticoterapia empírica eficientes: nafcilina (ou oxacilina) +</p><p>penicilina + gentamicina ou vancomicina + gentamicina. A combinação Oxacilina</p><p>+ penicilina + gentamicina é adequada na maioria dos casos de suspeita de</p><p>endocardite em valva nativa, fornecendo ótima cobertura para estreptococos,</p><p>estafilococos, enterococos e organismos HACEK.</p><p>Se houver epidemiologia indicativa de alto risco para estafilococo</p><p>meticilino resistente, como nos casos de usuários de drogas injetáveis e aqueles</p><p>com histórico de tratamento de saúde, a terapia empírica deve consistir em</p><p>vancomicina e gentamicina. Esse esquema também é aceitável no caso de</p><p>pacientes com alergia grave à penicilina.</p><p>Pacientes com valvas protéticas devem ser tratados empiricamente com</p><p>vancomicina, gentamicina e rifampicina para cobertura adequada de S. aureus</p><p>(inclusive meticilino-resistente), estafilococos coagulase-negativos e</p><p>microorganismos Gram-negativos.</p><p>- Tratamento Cirúrgico -</p><p>As complicações intracardíacas e do sistema nervoso central na</p><p>endocardite são importantes causas de morbidade e de morte. Em alguns casos, o</p><p>tratamento eficaz dessas complicações requer cirurgia. As complicações</p><p>intracardíacas e a ICC são as indicações mais comumente citadas para cirurgia. O</p><p>efeito da cirurgia para a EVP tem mais nuance, com benefícios de sobrevida</p><p>ocorrendo em grande parte nos pacientes com complicações intracardíacas.</p><p>Surgimento da Endocardite com a Febre Reumática</p><p>Agentes infecciosos da microbiota bucal, particularmente estreptococos alfa</p><p>hemolíticos e Staphylococcus aureus, podem atingir circulação sanguínea e</p><p>instalar-se em estruturas valvares atingidas pela doença reumática ou por outros</p><p>processos, proliferar-se e causar síndrome infecciosa aguda ou subaguda do</p><p>endocárdio.</p><p>Morfologicamente o endotélio valvar em condições fisiológicas é resistente à</p><p>colonização e infecção por bactérias presentes na circulação, no entretanto, caso</p><p>haja ruptura mecânica do endotélio haverá exposição da matriz extracelular.</p><p>Tal acontecimento torna propício a deposição de fibrina e plaquetas e a</p><p>consequente colonização bacteriana. Tal lesão endotelial se deve à turbulência do</p><p>fluxo sanguíneo. Isso pode ocorrer em razão de uma valva acometida como na</p><p>febre reumática, nos casos de valva aórtica bicúspide, prótese valvar disfuncional</p><p>ou por anomalia congênita, por exemplo, no caso de comunicação interventricular,</p><p>cardiomiopatia hipertrófica obstrutiva ou coarctação da aorta.</p><p>Nesse contexto, as vegetações se desenvolvem frequentemente em locais em</p><p>que houve lesão endotelial, isso ocorre, geralmente, na linha de fechamento de</p><p>uma valva e na superfície atrial das valvas atrioventriculares ou na superfície</p><p>ventricular das valvas ventrículo arterial. Sob esse viés, tal lesão endotelial têm</p><p>efeito abrasivo, o qual expõe o colágeno.</p><p>A experiência nacional de centros com alta prevalência de endocardite</p><p>infecciosa (que, habitualmente, são referência em tratamento de pacientes portadores</p><p>de valvopatias e próteses valvares) evidencia a ocorrência comum de casos de</p><p>endocardite em portadores de valvopatia reumática (ainda com alta prevalência em</p><p>nosso meio) após tratamento odontológico, e também após procedimentos</p><p>gastrointestinais e geniturinários.</p><p>Embora citado na literatura internacional, é extremamente incomum haver</p><p>efeito adverso significativo de estratégias antibióticas profiláticas. Deve-se</p><p>também destacar a alta prevalência da má saúde bucal em nosso meio, que</p><p>raramente realiza as duas visitas anuais de rotina ao odontologista. Dessa forma,</p><p>em nossa realidade, provavelmente é mais adequado ampliar a indicação de</p><p>antibioticoterapia profilática de EI para:</p><p>- Todos os pacientes portadores de valvopatias anatomicamente</p><p>significativas, em vez de apenas aqueles que apresentam alto risco de complicações</p><p>em caso de adquirir EI.</p><p>- Procedimentos potencialmente contaminados ou com manipulação de</p><p>mucosa nos tratos gastrointestinal e geniturinário.</p><p>É difícil determinar a incidência de endocardite infecciosa, por causa dos</p><p>diferentes critérios para diagnóstico e dos métodos de descrição dos laudos. Uma</p><p>análise baseada em definições criteriosas dos casos revela que apenas uma</p><p>proporção relativamente pequena (cerca de 20%) dos casos clinicamente</p><p>diagnosticados são classificados como definitivos.</p><p>Essa incidência não mudou significativamente nos últimos 30 anos e,</p><p>conforme estimativas da American Heart Association, a incidência de endocardite</p><p>infecciosa nos Estados Unidos é de 10 mil a 20 mil novos casos por ano.</p><p>Os homens são acometidos com mais frequência que as mulheres</p><p>(proporção de homens para mulheres de 1,7:1 em 18 grandes séries). Entretanto, em</p><p>pacientes com menos de 35 anos, mais casos ocorrem em mulheres.</p><p>Atualmente, mais de 50% dos pacientes com endocardite infecciosa têm</p><p>mais de 50 anos, consequência da baixa incidência de FRA e da baixa prevalência</p><p>de DCR, e da simultânea elevação na prevalência de cardiopatia degenerativa,</p><p>conforme a população vai aumentando a expectativa de vida.</p><p>Embora alguns pacientes não apresentem fator de risco claramente</p><p>definível para endocardite, condições cardíacas que causam fluxo turbulento na</p><p>superfície endocárdica ou através de uma valva predispõem os pacientes à</p><p>endocardite infecciosa. Historicamente, a cardiopatia reumática com disfunção</p><p>valvar foi a condição subjacente mais comum, embora sua contribuição tenha</p><p>diminuído na era antibiótica, especialmente nos países desenvolvidos.</p><p>Valvopatia degenerativa também está associada à endocardite infecciosa,</p><p>particularmente em pacientes idosos. A crescente relevância da calcificação senil</p><p>como fator de risco é refletida na proporção crescente de comprometimento da</p><p>valva aórtica na endocardite infecciosa.</p><p>Defeitos cardíacos congênitos mais importantes conferem maior risco de</p><p>endocardite infecciosa, particularmente doença cianótica complexa como</p><p>ventrículo único, transposição dos grandes vasos e tetralogia de Fallot. Da</p><p>mesma forma, shunts pulmonarsistêmicos cirurgicamente construídos e defeitos</p><p>do septo interventricular situam os pacientes em alto risco de endocardite</p><p>infecciosa.</p><p>Entre 60 a 80% dos pacientes com endocardite que não usam drogas</p><p>intravenosas apresentam lesões valvares predisponentes.</p><p>Após a Segunda Guerra</p><p>Mundial, houve uma notável queda no número de</p><p>casos de doença reumática aguda em países industrializados e, consequentemente,</p><p>observa-se hoje uma baixa participação de valvopatias reumáticas como fator</p><p>predisponente (nos Estados Unidos, por exemplo, menos de 20%).</p><p>No Brasil, essa queda teve início somente a partir da década de 1990, mas</p><p>ainda há um número expressivo de crianças e adolescentes acometidos por</p><p>cardite reumática aguda e portadores de doença cardíaca reumática crônica.</p><p>Dessa forma, a doença reumática continua a ser o principal fator</p><p>predisponente para endocardite em nosso meio.</p><p>Em casos reumáticos, a valva mitral é a mais frequentemente afetada,</p><p>seguida pela valva aórtica. O acometimento simultâneo das valvas mitral e</p><p>aórtica ocorre em menos de 5% dos casos. A valva tricúspide é raramente afetada.</p><p>O PVM está presente em cerca de 2 a 4% da população, mas somente quem</p><p>apresentar regurgitação valvar (5%) terá risco aumentado de desenvolver a</p><p>endocardite.</p><p>Apesar da maior incidência em mulheres, homens com PVM e sopro</p><p>sistólico têm o maior risco da doença, sobretudo aqueles com idade superior a 45</p><p>anos e degeneração mixomatosa proeminente, com espessamento e redundância.</p><p>O estreptococo é a principal etiologia das endocardites em valva nativa no</p><p>Brasil, responsáveis por 40 a 60% dos casos, especialmente aqueles do grupo</p><p>viridans. Enterococos (5 a 10%) e estafilococos (20%) respondem pela maior parte</p><p>dos casos restantes.</p><p>Entre 15 a 20% dos pacientes com endocardite causada por estreptococos</p><p>do grupo viridans relatam terem sido submetidos a tratamentos dentários dias ou</p><p>poucos meses antes do início dos sintomas.</p><p>No entanto, um estudo caso-controle recente determinou que menos de 10%</p><p>dos casos de endocardites estão associados a procedimentos realizados na</p><p>orofaringe. Na maior parte dos casos, a endocardite por microrganismos de flora</p><p>oral, como os estreptococos do grupo viridans, tem origem a partir de</p><p>bacteremias transitórias que ocorrem quotidianamente após mastigação ou</p><p>escovação dentária.</p><p>tecnologias de ecocardiografia portátil e pela</p><p>disponibilidade de diretrizes de consenso para o diagnóstico de DCR na</p><p>ecocardiografia. Embora um diagnóstico definido de DCR na ecocardiografia de</p><p>rastreamento devesse levar ao começo da profilaxia secundária, o significado</p><p>clínico da DCR limítrofe ainda precisa ser determinado.</p><p>- Envolvimento Articular -</p><p>A forma mais comum de envolvimento articular na FRA é a artrite, ou seja,</p><p>a evidência objetiva de inflamação, com articulações quentes, edemaciadas,</p><p>vermelhas e/ou dolorosas, e o comprometimento de mais de uma articulação (i.e.,</p><p>poliartrite). A poliartrite, em geral, é migratória, movendo-se de uma articulação</p><p>para outra ao longo de um período de horas. A FRA quase sempre afeta as grandes</p><p>articulações – mais comumente os joelhos, os tornozelos, os quadris e os cotovelos</p><p>– e é assimétrica. A dor é intensa e, em geral, incapacitante até a instituição da</p><p>medicação anti-inflamatória.</p><p>O envolvimento articular menos intenso também é relativamente comum e</p><p>foi reconhecido como uma manifestação relevante em potencial em populações de</p><p>alto risco na última revisão dos critérios de Jones. A artralgia sem sinais</p><p>objetivos de inflamação articular costuma afetar as grandes articulações no</p><p>mesmo padrão migratório da poliartrite.</p><p>Em algumas populações, a monoartrite asséptica pode ser um aspecto de</p><p>apresentação da FRA, que pode, por sua vez, resultar do início precoce de</p><p>medicação anti-inflamatória antes que o padrão migratório típico esteja</p><p>estabelecido.</p><p>As manifestações articulares da FRA são altamente responsivas aos</p><p>salicilatos e a outros anti-inflamatórios não esteroides (AINEs). De fato, o</p><p>comprometimento articular que persiste por mais de 1 ou 2 dias após o início</p><p>dos salicilatos tem pouca probabilidade de ser devido à FRA.</p><p>- Coreia -</p><p>A coreia de Sydenham ocorre comumente na ausência de outras</p><p>manifestações, segue-se a um período de latência prolongado depois da infecção</p><p>por estreptococos do grupo A e é encontrada principalmente no sexo feminino.</p><p>Os movimentos coreiformes afetam particularmente a cabeça (causando os</p><p>característicos movimentos rápidos da língua) e os membros superiores. Eles</p><p>podem ser generalizados ou restritos a um lado do corpo (hemicoreia).</p><p>Em casos leves, a coreia pode ser evidente somente ao exame cuidadoso, ao</p><p>passo que, nos casos mais graves, os indivíduos são incapazes de realizar as</p><p>atividades da vida cotidiana. Com frequência, há labilidade emocional associada</p><p>ou traços obsessivo-compulsivos que podem perdurar por mais tempo que os</p><p>movimentos coreiformes (que, em geral, regridem dentro de 6 semanas, porém, às</p><p>vezes, podem levar até 6 meses).</p><p>- Manifestações Cutâneas -</p><p>O exantema clássico da FRA é o eritema marginado, que começa como</p><p>máculas róseas, exibindo clareamento no centro, deixando uma borda serpiginosa</p><p>que se espalha. A erupção é evanescente, aparecendo e desaparecendo ante os</p><p>olhos do médico. Costuma ocorrer no tronco, às vezes nos membros, mas quase</p><p>nunca na face.</p><p>Os nódulos subcutâneos ocorrem como caroços móveis, pequenos (0,5-2 cm)</p><p>e indolores, localizados sob a pele e sobrejacentes a proeminências ósseas, em</p><p>particular nas mãos, nos pés, nos cotovelos, na região occipital e, ocasionalmente,</p><p>sobre as vértebras. Constituem uma manifestação tardia, aparecendo em 2 a 3</p><p>semanas depois do início da doença, duram apenas poucos dias até 3 semanas e</p><p>estão comumente associados à cardite.</p><p>- Outras Manifestações -</p><p>A febre ocorre na maioria dos casos de FRA, embora raramente nos casos de</p><p>coreia pura. Apesar de a febre alta (≥ 39°C) ser a regra, elevações menores de</p><p>temperatura não são incomuns. A elevação dos reagentes da fase aguda também</p><p>está presente na maioria dos casos.</p><p>EVIDÊNCIA DE INFECÇÃO PRÉVIA POR ESTREPTOCOCOS DO GRUPO A</p><p>Com exceção da coreia e da cardite de baixo grau, as quais podem se</p><p>manifestar muitos meses depois, a evidência de infecção estreptocócica do grupo</p><p>A prévia é essencial para estabelecer o diagnóstico de FRA. Como a maioria dos</p><p>casos não tem um resultado positivo na cultura da orofaringe ou no teste de</p><p>detecção rápida de antígeno, a evidência sorológica costuma ser necessária.</p><p>Os testes sorológicos mais comuns são os títulos de antiestreptolisina O</p><p>(ASLO) e de antiDNase B (ADB). Quando possível, os limites de referência</p><p>específicos por faixa etária devem ser determinados em uma população local de</p><p>pessoas sadias sem infecção recente por estreptococos do grupo A.</p><p>DIAGNÓSTICO</p><p>Como não há nenhum teste definitivo, o diagnóstico de FRA baseia-se na</p><p>presença de uma combinação de achados clínicos típicos com evidência de</p><p>infecção precipitante por estreptococos do grupo A e exclusão de outros</p><p>diagnósticos. Essa incerteza levou o Dr. T. Duckett Jones, em 1944, a desenvolver</p><p>uma série de critérios (subsequentemente conhecidos como os critérios de Jones)</p><p>para ajudar no diagnóstico.</p><p>A revisão mais recente dos critérios de Jones exige que o clínico determine</p><p>se o paciente advém de um contexto ou de uma população que</p><p>comprovadamente apresenta baixas taxas de FRA. Para esse grupo, há um</p><p>conjunto de critérios para “baixo risco”; e, para todos os demais, existe um</p><p>conjunto de critérios mais sensíveis.</p><p>Os pacientes com possível FRA devem ser acompanhados de perto para</p><p>garantir que o diagnóstico seja confirmado, o tratamento da insuficiência</p><p>cardíaca e de outros sintomas seja efetuado e as medidas preventivas sejam</p><p>iniciadas, inclusive o começo da profilaxia secundária, a inclusão no registro de</p><p>FRA e a educação para a saúde. Em todos os casos possíveis, um ecocardiograma</p><p>deve ser obtido para auxiliar na elucidação do diagnóstico e na determinação da</p><p>gravidade basal de qualquer cardite.</p><p>TRATAMENTO</p><p>Não há tratamento para a FRA que comprovadamente altere a probabilidade</p><p>do desenvolvimento ou a gravidade da DCR. Com exceção do tratamento da</p><p>insuficiência cardíaca, que pode salvar vidas em casos de cardite grave, a terapia</p><p>da FRA é sintomática.</p><p>- Antibióticos -</p><p>Todos os pacientes com FRA devem receber antibióticos suficientes para</p><p>tratar a infecção estreptocócica do grupo A precipitante. A penicilina é o fármaco</p><p>de escolha, podendo ser administrada por via oral (VO), como fenoximetilpenicilina</p><p>ou amoxicilina, ou como dose única de 1,2 milhão de unidades de penicilina G</p><p>benzatina, IM.</p><p>- Salicilatos e AINEs -</p><p>Estes podem ser usados para o tratamento da artrite, da artralgia e da febre,</p><p>uma vez confirmado o diagnóstico. Não têm valor comprovado no tratamento de</p><p>cardite ou coreia. O ácido acetilsalicílico é o fármaco de escolha. Em doses mais</p><p>altas, o paciente deve ser monitorado para sintomas de toxicidade por salicilato,</p><p>como náuseas, vômitos ou zumbido; se os sintomas aparecerem, doses mais</p><p>baixas devem ser usadas.</p><p>Febre, manifestações articulares e reagentes de fase aguda elevados às</p><p>vezes voltam a ocorrer até 3 semanas depois que a medicação é suspensa. Isso</p><p>não indica uma recidiva e pode ser tratado recomeçando-se os salicilatos por um</p><p>período curto. O naproxeno em uma dose de 10 a 20 mg/kg por dia é uma</p><p>alternativa adequada ao ácido acetilsalicílico e tem a vantagem de a dosagem ser</p><p>2 vezes por dia.</p><p>- Coreia -</p><p>As medicações para controlar os movimentos anormais não alteram a</p><p>duração nem o prognóstico da coreia. Os casos mais leves podem ser tratados em</p><p>geral pelo provimento de um ambiente tranquilo. Em pacientes com coreia grave,</p><p>prefere-se a carbamazepina ou o valproato sódico ao haloperidol.</p><p>RESUMO:</p><p>A febre reumática aguda é uma sequela não supurativa retardada de uma</p><p>infecção da faringe por GAS. Após a faringite inicial, um período latente de duas</p><p>a três semanas ocorre antes de aparecerem os primeiros sinais ou sintomas de</p><p>febre reumática. Essa doença apresenta-se com várias manifestações que podem</p><p>incluir artrite, cardite, coreia, nódulos subcutâneos e eritema marginal.</p><p>Nas áreas em desenvolvimento do mundo, estima-se que a febre reumática</p><p>aguda e a doença cardíaca reumática afetem aproximadamente 20 milhões de</p><p>pessoas e sejam as causas principais de morte cardiovascular durante as</p><p>cinco</p><p>primeiras décadas de vida.</p><p>No mundo todo, há 470.000 novos casos de febre reumática e 233.000</p><p>mortes atribuíveis à febre reumática ou à doença cardíaca reumática por ano. A</p><p>observação, em alguns estudos, de que apenas poucos sorotipos M estavam</p><p>implicados em surtos de febre reumática sugeriu um potencial “reumatogênico”</p><p>específico de certas cepas de GAS.</p><p>A redução na incidência de febre reumática aguda nos países desenvolvidos</p><p>com a substituição dos tipos reumatogênicos por tipos não reumatogênicos não</p><p>é unicamente responsável pela diminuição da febre reumática aguda, e a questão</p><p>das cepas reumatogênicas potenciais continua não resolvida. Uma cepa</p><p>estreptocócica capaz de causar uma faringite bem documentada quase sempre é</p><p>potencialmente capaz de causar febre reumática.</p><p>Os critérios de Jones modificados foram primeiramente publicados em 1944</p><p>para poder definir pessoas com febre reumática aguda. Eles têm sido</p><p>periodicamente revisados pela AHA em colaboração com outros grupos. De acordo</p><p>com os critérios de Jones revisados, o diagnóstico de febre reumática pode ser</p><p>realizado quando dois dos critérios principais ou um critério principal mais dois</p><p>critérios menos importantes estão presentes junto com evidência de infecção</p><p>estreptocócica. As exceções são coreia e cardite indolente, cada uma das quais</p><p>por si só pode indicar febre reumática.</p><p>Os critérios principais incluem os seguintes:</p><p>1. Poliartrite migratória: uma inflamação migrante temporária das grandes</p><p>articulações, geralmente começando nas pernas e migrando para cima</p><p>2. Cardite: inflamação do músculo cardíaco, que pode se manifestar como</p><p>insuficiência cardíaca congestiva, pericardite com um atrito ou um novo sopro</p><p>3. Nódulos subcutâneos: coleções firmes e indolores de fibras colágenas sobre</p><p>os ossos ou tendões, aparecendo comumente no dorso do punho, parte externa do</p><p>cotovelo e frente dos joelhos</p><p>4. Eritema marginado: um rash de longa duração que começa no tronco ou</p><p>braços como máculas e dissemina-se para fora formando um anel como cobra</p><p>clareando no meio. Esse rash nunca se inicia na face e fica pior com o calor.</p><p>5. A coreia de Sydenham (dança de São Vito): uma série característica de</p><p>movimentos rápidos da face e dos braços sem finalidade, que ocorre em geral mais</p><p>tardiamente na doença.</p><p>Os critérios menos importantes incluem os seguintes:</p><p>1. Febre</p><p>2. Artralgia: dor nas articulações sem inchaço</p><p>3. Velocidade de hemossedimentação ou nível de PCR aumentados</p><p>4. Leucocitose</p><p>5. Eletrocardiograma mostrando características de bloqueio cardíaco, tais</p><p>como um intervalo PR prolongado</p><p>6. Evidência de apoio de infecção estreptocócica: título de antiestreptolisina</p><p>O ou antiDNAse B elevado ou elevando-se</p><p>7. Episódio anterior de febre reumática ou doença cardíaca inativa.</p><p>Os mecanismos patogênicos que levam ao desenvolvimento de febre</p><p>reumática aguda permanecem não completamente compreendidos. De forma clara,</p><p>a infecção estreptocócica da faringe é requerida, e a suscetibilidade genética</p><p>pode estar presente. Por outro lado, há evidência esparsa de que as toxinas</p><p>produzidas pelo estreptococo são importantes. Acredita-se que o mimetismo</p><p>molecular desempenha um papel importante na iniciação das lesões do tecido.</p><p>Em consequência do mimetismo molecular, os anticorpos direcionados</p><p>contra antígenos GAS têm reação cruzada com os antígenos do hospedeiro. Além</p><p>do papel do anticorpo, observações sugerem uma função para imunidade celular no</p><p>mimetismo molecular.</p><p>A prevenção primária da febre reumática aguda é conseguida pela</p><p>identificação apropriada e antibioticoterapia adequada de tonsilofaringite por</p><p>GAS. O diagnóstico de faringite por GAS é mais bem realizado combinando-se a</p><p>avaliação clínica com os resultados do teste diagnóstico, cuja cultura da garganta</p><p>é o critério-padrão.</p><p>Penicilina (seja penicilina oral V ou penicilina benzatina injetável) é o</p><p>tratamento de escolha, pois tem boa relação custo/eficácia, tem um espectro</p><p>restrito de atividade e tem uma eficácia comprovada de longa duração. Além disso,</p><p>GAS resistente à penicilina ainda não foi documentado. Para indivíduos alérgicos</p><p>à penicilina, alternativas aceitáveis incluem uma cefalosporina oral de espectro</p><p>restrito, clindamicina oral ou vários macrolídeos orais.</p><p>O indivíduo que teve um ataque de febre reumática tem alto risco de</p><p>desenvolver recorrências após faringite por GAS subsequente e necessita de</p><p>profilaxia antimicrobiana contínua para evitar tais recorrências (prevenção</p><p>secundária). A duração recomendada da profilaxia depende do número de ataques</p><p>anteriores, o tempo decorrido desde o último ataque, o risco de exposição a</p><p>infecções por GAS, a idade do paciente e a presença ou ausência de envolvimento</p><p>cardíaco. A penicilina é novamente o agente de escolha para profilaxia secundária,</p><p>mas a sulfadiazina ou um macrolídeo são alternativas aceitáveis em indivíduos</p><p>alérgicos à penicilina.</p><p>Endocardite Bacteriana</p><p>Endocardite infecciosa é uma infecção, geralmente bacteriana, da superfície</p><p>endocárdica do coração. A endocardite infecciosa acomete principalmente as</p><p>valvas cardíacas, embora os septos entre as câmaras ou o endocárdio mural</p><p>possam ser comprometidos em alguns casos. Tradicionalmente, tem sido</p><p>classificada como aguda ou subaguda, dependendo da duração dos sintomas;</p><p>entretanto, a distinção é um pouco arbitrária. Uma classificação que considera os</p><p>micro-organismos causadores e a valva comprometida é mais relevante do ponto</p><p>de vista clínico.</p><p>A lesão típica da endocardite infecciosa, a vegetação, consiste em uma</p><p>massa de plaquetas, fibrina, microrganismos e escassas células inflamatórias. A</p><p>infecção geralmente envolve mais as valvas cardíacas, mas também pode ocorrer</p><p>no lado de baixa pressão de um defeito septal ventricular, no endocárdio mural</p><p>lesionado por jatos sanguíneos aberrantes ou por corpos estranhos, ou ainda sobre</p><p>dispositivos intracardíacos. O processo análogo que envolve shunts</p><p>arteriovenosos ou arterioarteriais (ducto arterioso persistente) ou coarctação da</p><p>aorta é chamado de endarterite infecciosa.</p><p>A endocardite pode ser classificada segundo a evolução temporal da doença,</p><p>o local ou a causa da infecção ou conforme um fator de risco predisponente (p. ex.,</p><p>uso de drogas injetáveis, associação a serviços de saúde).</p><p>A endocardite aguda é uma doença febril consumptiva que lesiona</p><p>rapidamente as estruturas cardíacas, que se dissemina por via hematogênica para</p><p>locais extracardíacos e que, quando não tratada, evolui em semanas para o óbito.</p><p>A endocardite subaguda tem uma evolução indolente; causa lesões cardíacas</p><p>estruturais apenas lentamente, se é que chega a fazê-lo; raramente lança</p><p>metástases; e evolui de modo gradual, a menos que venha a complicar-se por um</p><p>evento embólico importante ou pela ruptura de um aneurisma micótico.</p><p>EPIDEMIOLOGIA</p><p>É difícil determinar a incidência de endocardite infecciosa, por causa dos</p><p>diferentes critérios para diagnóstico e dos métodos de descrição dos laudos. Uma</p><p>análise revela que apenas uma proporção relativamente pequena (cerca de 20%)</p><p>dos casos clinicamente diagnosticados são classificados como definitivos. Essa</p><p>incidência não mudou significativamente nos últimos 30 anos.</p><p>Os homens são acometidos com mais frequência que as mulheres.</p><p>Entretanto, em pacientes com menos de 35 anos, mais casos ocorrem em</p><p>mulheres. Embora alguns pacientes não apresentem fator de risco claramente</p><p>definível para endocardite, condições cardíacas que causam fluxo turbulento na</p><p>superfície endocárdica ou através de uma valva predispõem os pacientes à</p><p>endocardite infecciosa.</p><p>Historicamente, a cardiopatia reumática com disfunção valvar foi a condição</p><p>subjacente mais comum, embora sua contribuição tenha diminuído na era</p><p>antibiótica, especialmente nos países desenvolvidos. Valvopatia degenerativa</p><p>também está associada à endocardite infecciosa, particularmente em pacientes</p><p>idosos. A crescente relevância da calcificação senil como fator de risco é refletida</p><p>na proporção crescente de comprometimento da valva aórtica na endocardite</p><p>infecciosa.</p><p>Defeitos cardíacos congênitos</p><p>mais importantes conferem maior risco de</p><p>endocardite infecciosa, particularmente doença cianótica complexa como</p><p>ventrículo único, transposição dos grandes vasos e tetralogia de Fallot. Da</p><p>mesma forma, shunts pulmonarsistêmicos cirurgicamente construídos e defeitos do</p><p>septo interventricular situam os pacientes em alto risco de endocardite infecciosa.</p><p>Atualmente, o prolapso de valva mitral é a condição cardíaca subjacente</p><p>mais comum nos pacientes com endocardite infecciosa, estatística que reflete sua</p><p>elevada prevalência na população em geral (4%). O prolapso de valva mitral</p><p>confere maior risco para endocardite infecciosa somente em pacientes com</p><p>válvulas mitrais espessadas e/ou com regurgitação, caso em que o risco de</p><p>endocardite aumenta cerca de 10 vezes acima daquele da população geral.</p><p>Além disso, os pacientes com miocardiopatia hipertrófica estão sob maior</p><p>risco de endocardite infecciosa, particularmente na presença de obstrução da via</p><p>de saída do ventrículo esquerdo. Por fim, a endocardite prévia está entre os mais</p><p>altos fatores de risco de endocardite infecciosa.</p><p>Valvas cardíacas protéticas representam um importante fator de risco de</p><p>endocardite infecciosa. Valvas protéticas mecânicas podem ser, inicialmente,</p><p>mais suscetíveis a endocardite infecciosa, mas as valvas bioprotéticas tendem</p><p>mais a desenvolver endocardite infecciosa após 1 ano; globalmente, a taxa é</p><p>semelhante em qualquer dos dois tipos de prótese valvar.</p><p>A incidência de endocardite infecciosa em usuários de drogas injetáveis</p><p>pode ser trinta vezes mais elevada que na população em geral e quatro vezes</p><p>mais alta que o risco em adultos com cardiopatia reumática. Staphylococcus</p><p>aureus é o microorganismo predominante, observando-se comprometimento da</p><p>valva tricúspide em 78% dos casos, comprometimento mitral em 24% e</p><p>comprometimento aórtico em 8%. Mais de uma valva é infectada em</p><p>aproximadamente 20% dos casos, e algumas dessas infecções são polimicrobianas.</p><p>A endocardite infecciosa associada a tratamento de saúde decorre</p><p>principalmente de terapias invasivas, incluindo cateteres intravenosos, marca-</p><p>passos e fístulas de diálise. A importância emergente da endocardite infecciosa</p><p>associada ao tratamento de saúde em nações industrializadas também</p><p>influenciou a microbiologia da doença, com prevalência crescente de S. aureus e</p><p>decrescente de estreptococos viridans em grande parte do mundo industrializado.</p><p>Condições clínicas sistêmicas predispõem os pacientes ao desenvolvimento</p><p>de endocardite infecciosa. Por exemplo, a infecção por HIV constitui um fator</p><p>independente de risco para o desenvolvimento de endocardite infecciosa em</p><p>usuários de drogas injetáveis, com o risco aumentando à medida que a contagem</p><p>de CD4 vai diminuindo.</p><p>A bacteremia relacionada com cateter é um importante fator de risco de</p><p>endocardite infecciosa nosocomial. Os pacientes com doença renal em estágio</p><p>terminal, particularmente aqueles que se submetem a hemodiálise no longo prazo,</p><p>e os pacientes com diabetes melito também estão sob maior risco,</p><p>presumivelmente por causa do acesso vascular para a hemodiálise e devido à</p><p>imunossupressão de baixo grau associada a ambas as condições.</p><p>Classicamente, a valva mitral tem sido a mais comumente acometida,</p><p>seguida pela valva aórtica. Embora o prolapso de valva mitral ainda seja a</p><p>condição subjacente mais comum, a frequência decrescente da cardiopatia</p><p>reumática e o envelhecimento crescente da população podem responsabilizar-se</p><p>pelo aumento da endocardite da valva aórtica, relatado em muitos estudos.</p><p>As valvas mais comumente acometidas a seguir, em ordem descendente de</p><p>prevalência, são a mitral e a aórtica juntas, a valva tricúspide, infecção mista</p><p>direita e esquerda e a valva pulmonar.</p><p>A incidência de endocardite é notavelmente maior em idosos. Nos países</p><p>desenvolvidos, 25 a 35% dos casos de endocardite das valvas nativas (EVN) estão</p><p>associados aos cuidados de saúde, e 16 a 30% de todos os casos de endocardite</p><p>envolvem valvas protéticas (EVP). O risco de EVP é maior durante os primeiros 6</p><p>a 12 meses após a substituição da valva, com redução gradual, até alcançar uma</p><p>taxa baixa e estável; e é semelhante em dispositivos mecânicos ou bioprotéticos.</p><p>A endocardite envolvendo dispositivos eletrônicos implantáveis</p><p>cardiovasculares (DEICs), primariamente marca-passos permanentes e</p><p>cardiodesfibrilador implantável, ocorre em 0,5 a 1,14 caso por 1.000 receptores do</p><p>dispositivo, com taxas mais altas entre pacientes com um cardiodesfibrilador</p><p>implantável em comparação com aqueles com um marcapasso permanente.</p><p>ETIOLOGIA</p><p>Embora muitas espécies de bactérias e fungos causem episódios esporádicos</p><p>de endocardite, poucas espécies bacterianas causam a maioria dos casos. A</p><p>cavidade oral, a pele e o trato respiratório superior são os respectivos portais</p><p>primários para os estreptococos viridans, os estafilococos e os microrganismos</p><p>HACEK (Haemophilus, Aggregatibacter, Cardiobacterium, Eikenella e Kingella).</p><p>A subespécie gallolyticus do Streptococcus gallolyticus (antigo S. bovis</p><p>biotipo 1) tem origem no trato gastrintestinal, onde se associa a pólipos e tumores</p><p>colônicos, e os enterococos entram na corrente sanguínea primariamente a partir</p><p>do trato urogenital.</p><p>A EVN associada aos cuidados com a saúde, mais comumente causada por</p><p>Staphylococcus aureus, estafilococos coagulase-negativos (CoNS) e enterococos,</p><p>pode ter um início hospitalar (55%) ou na comunidade (45%) em pacientes que</p><p>tiveram contato extenso com o sistema de cuidados com a saúde. A endocardite</p><p>complica 6 a 25% dos episódios de bacteremia por S. aureus associados ao</p><p>cateter; as taxas mais altas são detectadas em pacientes de alto risco avaliados</p><p>por ecocardiografia transesofágica (ETE).</p><p>A EVP que surge até 2 meses após a cirurgia valvar – EVP precoce – é</p><p>geralmente hospitalar e resulta de contaminação intraoperatória da prótese ou de</p><p>complicação bacterêmica no pós-operatório. Essa origem hospitalar se reflete nos</p><p>principais microrganismos causadores: S. aureus, CoNS, bacilos Gramnegativos</p><p>facultativos, difteroides e fungos. Nos casos que começam > 12 meses após a</p><p>cirurgia – EVP tardia –, as portas de entrada e os microrganismos causais são</p><p>semelhantes aos da EVN adquirida na comunidade.</p><p>A EVP decorrente de CoNS que surge entre 2 e 12 meses após a cirurgia</p><p>frequentemente representa uma infecção hospitalar de início tardio.</p><p>Independentemente do momento do início após a cirurgia, pelo menos 68 a 85% das</p><p>cepas de CoNS que causam EVP são geralmente resistentes à meticilina.</p><p>A endocardite de DEIC envolve o dispositivo ou o endotélio em pontos de</p><p>contato com o dispositivo. Ocasionalmente, há infecção aórtica ou da valva mitral</p><p>simultâneas. Trinta e três por cento dos casos de endocardite por DEIC se</p><p>apresentam em 3 meses após o implante ou a manipulação do dispositivo, outros</p><p>33% se apresentam em 4 a 12 meses, e outros 33% em > 1 ano. A maioria é</p><p>causada por S. aureus e CoNS, ambos geralmente resistentes à meticilina.</p><p>A endocardite que ocorre entre usuários de drogas injetáveis, especialmente</p><p>aquela envolvendo a valva tricúspide, é comumente causada por S. aureus, que, em</p><p>muitos casos, é resistente à meticilina. As infecções das valvas do lado esquerdo</p><p>em adictos têm uma etiologia mais variada.</p><p>Além dos casos comuns de endocardite, esses casos podem ocorrer devido a</p><p>Pseudomonas aeruginosa e espécies de Candida, e casos esporádicos podem ser</p><p>causados por microrganismos incomuns, como Bacillus, Lactobacillus e espécies</p><p>de Corynebacterium. A endocardite polimicrobiana ocorre em usuários de drogas</p><p>injetáveis.</p><p>De 5 a 15% dos pacientes com endocardite têm hemoculturas negativas;</p><p>em 33 a 50% dos casos, as culturas são negativas por causa de exposição prévia a</p><p>antibióticos. Os restantes correspondem a pacientes infectados por</p><p>microrganismos fastidiosos, tais como alguns estreptococos, microrganismos</p><p>HACEK, Coxiella burnetii e espécies de Bartonella.</p><p>Alguns microrganismos fastidiosos ocorrem em contextos geográficos</p><p>característicos (p. ex., C. burnetii e espécies de Bartonella na Europa, espécies</p><p>de</p><p>Brucella no Oriente Médio). Tropheryma whipplei causa uma forma de endocardite</p><p>indolente, afebril e com hemoculturas negativas. C. burnetii tem predileção por</p><p>valvas protéticas.</p><p>Espécies de Corynebacterium e Propionibacterium acnes podem envolver</p><p>dispositivos intracardíacos e crescer lentamente nas culturas. Por fim, mixoma</p><p>atrial, endocardite marântica e síndrome antifosfolipídeo (SAF) podem simular a</p><p>endocardite infecciosa com culturas negativas.</p><p>- Microbiologia -</p><p>Cerca de 90% dos casos de endocardite infecciosa em valva nativa,</p><p>adquiridos na comunidade, devem-se a estafilococos, estreptococos ou</p><p>enterococos, germes comuns da pele, orofaringe e trato urogenital com acesso</p><p>frequente à corrente sanguínea. Esses micro-organismos expressam receptores</p><p>específicos para fixação e aderência a superfícies valvares danificadas. Espécies</p><p>estreptocócicas são a causa mais comum de endocardite infecciosa comunitária</p><p>e sem histórico de uso de droga ou tratamento médico recente.</p><p>Na presença de um desses fatores de risco, S. Aureus é o agente principal</p><p>de endocardite infecciosa. Como a exposição a tratamento médico tornou-se um</p><p>fator de risco predominante para infecções da corrente sanguínea, S. aureus é</p><p>agora a causa mais comum de endocardite infecciosa em muitas regiões do</p><p>mundo.</p><p>Estreptococos viridans são os estreptococos mais comuns na endocardite</p><p>infecciosa em valva nativa. Esse grupo de micro-organismos, que normalmente</p><p>habita a orofaringe, inclui espécies como Streptococcus sanguis, Streptococcus</p><p>mutans e Streptococcus mitis. Estreptococos do grupo B, micro-organismos β-</p><p>hemolíticos que constituem também a flora orofaríngea e urogenital normal, mais</p><p>frequentemente causam endocardite infecciosa em pacientes com cirrose ou</p><p>diabetes melito e em usuários de drogas injetáveis.</p><p>Em contrapartida, os estreptococos do grupo A, embora também β-</p><p>hemolíticos, raramente causam endocardite infecciosa. Atualmente, em algumas</p><p>partes do mundo, o Streptococcus bovis, um estreptococo do grupo D, é a</p><p>principal causa principal endocardite infecciosa.</p><p>A incidência de endocardite pneumocócica está diminuindo, porém, quando</p><p>está presente, é fulminante. Pode ocorrer como parte da tríade de Austrian (ou de</p><p>Osler), que consiste na associação de endocardite, meningite e pneumonia,</p><p>associada a alta morbidade e mortalidade.</p><p>S. aureus é o patógeno de maior preocupação entre os usuários de drogas</p><p>injetáveis ou pacientes com histórico de tratamento médico recente. A evolução</p><p>clínica da endocardite por S. aureus é tipicamente aguda, com progressão rápida.</p><p>Uma vez que aproximadamente 12% dos pacientes com bacteriemia por S. aureus</p><p>terão endocardite infecciosa, a possibilidade de comprometimento cardíaco</p><p>sempre deve ser considerada em qualquer paciente com bacteriemia por S. aureus;</p><p>aqueles com bacteriemia ou febre persistente, aquisição na comunidade ou</p><p>achados cutâneos estão sob risco particularmente maior de endocardite</p><p>infecciosa e outras complicações. Estafilococos coagulase-negativos são uma</p><p>causa incomum de doença em valva nativa, mas são importantes na endocardite</p><p>em valva protética; em geral, a apresentação é subaguda.</p><p>Os enterococos são responsáveis por um número significativo de casos de</p><p>endocardite adquirida na comunidade e nosocomial, embora a bacteriemia sem</p><p>endocardite por enterococos seja muito mais comum, particularmente em</p><p>pacientes hospitalizados. Na maioria dos casos, a infecção provém do trato</p><p>geniturinário e a apresentação é subaguda. Endocardite enterocócica, em</p><p>oposição a bacteriemia enterocócica, é sugerida pela aquisição de infecção na</p><p>comunidade, ausência de uma fonte clara de infecção, cardiopatia valvar</p><p>preexistente e ausência de bacteremia polimicrobiana. Como na maior parte das</p><p>infecções enterocócicas, a maioria dos casos deve-se a Enterococcus faecalis.</p><p>O grupo HACEK de micro-organismos Gram-negativos é responsável por</p><p>cerca de 5% dos casos de endocardite. Como, em geral, pelos métodos atualmente</p><p>utilizados, esses micro-organismos aeróbios crescem em hemoculturas no prazo</p><p>de sete dias, a incubação prolongada não é mais necessária para isolar cepas de</p><p>HACEK. Muitos outros bacilos Gram-negativos foram descritos como causadores de</p><p>endocardite infecciosa, porém são ainda mais incomuns.</p><p>Tradicionalmente, o uso de drogas injetáveis foi considerado o principal fator</p><p>de risco para endocardite por enterobactérias Gram-negativas. No entanto,</p><p>experiência recente de grandes estudos multinacionais mostra que o contato com</p><p>tratamento de saúde, e não mais o uso de drogas injetáveis, é o principal fator de</p><p>risco para endocardite por enterobactérias Gram negativas.</p><p>É difícil diagnosticar e tratar a endocardite fúngica, sendo mais comumente</p><p>encontrada em pacientes com histórico de uso de droga injetáveis, cirurgia</p><p>cardíaca recente ou uso prolongado de cateteres vasculares de longa permanência,</p><p>especialmente aqueles usados para nutrição parenteral total.</p><p>Os fungos mais comuns encontrados na endocardite infecciosa são espécies</p><p>de Aspergillus e Candida. Aspergillus raramente cresce em hemoculturas e, em</p><p>geral, é isolado de uma amostra anatomopatológica (um êmbolo ou vegetação); em</p><p>contrapartida, Candida frequentemente cresce em hemoculturas. A mortalidade é</p><p>muito elevada e, em geral, é necessário fazer cirurgia de substituição valvar.</p><p>- Endocardite Infecciosa Associada a Tratamento de Saúde/Valva Protética-</p><p>A endocardite infecciosa associada a tratamento de saúde é definida como</p><p>uma endocardite que ocorre na presença de contato extenso com assistência à</p><p>saúde. Tradicionalmente, essa definição era sinônimo de infecção nosocomial.</p><p>Entretanto, a crescente complexidade da terapia ambulatorial e o aumento do</p><p>número de pacientes em serviços de tratamento em longo prazo resultaram em</p><p>um maior número crescente de pacientes não hospitalizados com bacteriemia e</p><p>endocardite infecciosa associadas a tratamento de saúde.</p><p>Esses pacientes apresentam muitos dos mesmos fatores de risco que</p><p>aqueles com infecção nosocomial e são infectados com a mesma flora bacteriana</p><p>(altas taxas de MRSA). Atualmente, a endocardite infecciosa associada a</p><p>tratamento de saúde constitui cerca de um quarto de todos os casos e é mais</p><p>frequentemente associada a cateteres vasculares de longa duração; como</p><p>resultado, os micro-organismos mais comuns envolvidos na endocardite</p><p>infecciosa nosocomial são S. aureus e estafilococos coagulase-negativos.</p><p>Endocardite da valva protética pode ser classificada em um dos três grupos</p><p>com base no tempo entre a cirurgia da valva e o início da doença: precoce ( 12 meses).</p><p>Estafilococos, particularmente S. aureus, predominam no período precoce, quando</p><p>a maioria dos episódios de endocardite infecciosa decorre de infecção</p><p>perioperatória. O período intermediário tem um espectro microbiológico bastante</p><p>semelhante, com organismos Gram-negativos incomuns e difteroides diminuindo</p><p>e estreptococos aumentando.</p><p>PATOGÊNESE</p><p>O endotélio normal é resistente à infecção pela maioria das bactérias e à</p><p>formação de trombos. A lesão endotelial (p. ex., no local de impacto de jatos</p><p>sanguíneos de alta velocidade ou no lado de baixa pressão de lesão estrutural</p><p>cardíaca) permite ora a infecção direta por microrganismos virulentos, ora a</p><p>formação de um trombo não infectado de plaquetas e fibrina – distúrbio</p><p>denominado endocardite trombótica não bacteriana (NBTE). Esse trombo serve</p><p>como local de inserção bacteriana durante a bacteremia transitória.</p><p>As alterações cardíacas que mais comumente resultam em NBTE são</p><p>insuficiência mitral, estenose aórtica, insuficiência aórtica, comunicações</p><p>interventriculares e cardiopatias congênitas complexas. A NBTE também pode</p><p>resultar de estado de hipercoagulabilidade; esse fenômeno dá origem à</p><p>endocardite marântica (vegetações não infectadas observadas em pacientes com</p><p>doença maligna ou crônica) e a vegetações assépticas que complicam o lúpus</p><p>eritematoso sistêmico e a SAF.</p><p>Os microrganismos que causam endocardite geralmente entram na</p><p>corrente</p><p>sanguínea a partir das superfícies mucosas, da pele ou de locais de infecção focal.</p><p>Exceto pelas bactérias mais virulentas (p. ex., S. aureus), que podem aderir</p><p>diretamente ao endotélio intacto ou ao tecido subendotelial exposto, os</p><p>microrganismos presentes no sangue aderem aos locais de NBTE. Os</p><p>microrganismos que costumam causar endocardite expressam adesinas</p><p>superficiais, denominadas, em conjunto, componentes da superfície microbiana</p><p>que reconhecem as moléculas de adesão da matriz (MSCRAMMs), que medeiam a</p><p>adesão aos locais de NBTE ou ao endotélio lesionado.</p><p>A adesão é facilitada pelas proteínas de ligação à fibronectina existentes na</p><p>superfície de muitas bactérias Gram-positivas; pelo fator aglutinante (proteína de</p><p>superfície que se liga à fibrina ou ao fibrinogênio) presente em S. aureus; pelas</p><p>proteínas de superfície de ligação ao fibrinogênio (Fss2), proteína de superfície de</p><p>ligação ao colágeno (Ace) e Ebp pili (esta última mediando a adesão à plaqueta) no</p><p>Enterococcus faecalis; e pelas glicanas ou FimA (membro da família das adesinas</p><p>da mucosa oral) dos estreptococos.</p><p>As proteínas de ligação à fibronectina são necessárias para que S. aureus</p><p>invada o endotélio intacto; desse modo, tais proteínas de superfície facilitam a</p><p>infecção de valvas previamente normais. Na ausência de defesa do hospedeiro, os</p><p>microrganismos, entremeados na crescente vegetação de fibrinas e plaquetas,</p><p>proliferam formando densas microcolônias. Os microrganismos também induzem</p><p>a deposição plaquetária e um estado pré-coagulante localizado, extraindo o fator</p><p>tecidual do endotélio e, no caso do S. aureus, também dos monócitos.</p><p>O depósito de fibrina combina-se à agregação plaquetária e à proliferação</p><p>de microrganismos, dando origem a uma vegetação infectada. Os microrganismos</p><p>situados na profundidade da vegetação são inativos do ponto de vista metabólico</p><p>(não proliferam) e relativamente resistentes à destruição por antimicrobianos. Os</p><p>microrganismos que proliferam na superfície são continuamente liberados na</p><p>corrente sanguínea.</p><p>As consequências fisiopatológicas e as manifestações clínicas da</p><p>endocardite – outras que não incluem os sintomas constitucionais, que</p><p>provavelmente resultam da produção de citocinas – decorrem de lesão das</p><p>estruturas intracardíacas; da embolização de fragmentos de vegetação, levando à</p><p>infecção ou ao infarto de tecidos distantes; da infecção hematogênica de locais a</p><p>distância durante a bacteremia; e de lesões teciduais causadas pelo depósito de</p><p>imunocomplexos circulantes ou às respostas imunes a antígenos bacterianos</p><p>depositados.</p><p>Modelos experimentais de endocardite infecciosa demonstraram que o</p><p>desenvolvimento da doença obedece a uma sequência previsível: lesão</p><p>endocárdica, agregação de plaquetas e fibrina, criando uma vegetação estéril,</p><p>bacteriemia transitória resultando em semeadura na vegetação, proliferação</p><p>microbiana sobre a superfície endocárdica, e invasão dela, com infecção</p><p>metastática para órgãos viscerais e cérebro.</p><p>A maioria dos casos de endocardite infecciosa começa com uma superfície</p><p>endocárdica danificada. A lesão do endocárdio pode ser causada por vários fatores,</p><p>que variam de doença reumática a degeneração senil e calcificação; de fato,</p><p>qualquer turbulência excessiva ou gradiente de alta pressão pode causar lesão no</p><p>endocárdio vizinho.</p><p>Em seguida, agregados de fibrina-plaquetas se desenvolvem, formando</p><p>vegetações estéreis e constituindo o que se denomina endocardite trombótica não</p><p>bacteriana. Endocardite trombótica não bacteriana pode ocorrer</p><p>espontaneamente em pacientes com doenças sistêmicas (p. ex., endocardite</p><p>marântica em pacientes oncológicos ou outras doenças consumptivas, e a</p><p>endocardite de Libman-Sacks no lúpus eritematoso sistêmico). Quando ocorre</p><p>bacteriemia transitória – por exemplo, como resultado de infecção distante ou</p><p>doença gengival –, a vegetação previamente estéril pode sofrer semeadura por</p><p>bactérias.</p><p>Algumas espécies bacterianas, como estafilococos e estreptococos, são mais</p><p>avidamente aderentes do que outras às vegetações e, por essa razão, podem</p><p>causar endocardite com mais frequência. As bactérias proliferam dentro da</p><p>vegetação e podem alcançar uma carga de micro-organismos de 10^9 a 10^11</p><p>unidades formadoras de colônias por grama de tecido. As superfícies das valvas e</p><p>as vegetações são avasculares, dificultando a antibioticoterapia e a cura.</p><p>MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS</p><p>A síndrome clínica de endocardite é altamente variável e abrange todo um</p><p>contínuo entre as apresentações aguda e subaguda. A EVN, a EVP e a endocardite</p><p>provocada pelo uso de drogas ilícitas compartilham manifestações clínicas e</p><p>laboratoriais. O microrganismo causal é o principal responsável pela evolução</p><p>temporal da endocardite. Os estreptococos β-hemolíticos, o S. aureus e os</p><p>pneumococos geralmente dão origem a uma doença de evolução aguda, embora o S.</p><p>aureus às vezes cause doença subaguda.</p><p>A endocardite causada por Staphylococcus lugdunensis (espécie</p><p>coagulasenegativa) ou por enterococos pode apresentar-se de forma aguda. A</p><p>endocardite subaguda é geralmente causada por estreptococos viridans,</p><p>enterococos, CoNS e pelos microrganismos do grupo HACEK.</p><p>Em pacientes com apresentações subagudas, a febre costuma ser baixa e</p><p>raramente excede 39,4°C; ao contrário, temperaturas de 39,4 a 40°C são</p><p>frequentemente observadas na endocardite aguda. A febre pode ser baixa em</p><p>pacientes idosos, gravemente debilitados ou com insuficiência renal.</p><p>- Manifestações Cardíacas -</p><p>Embora habitualmente os sopros cardíacos indiquem a presença de lesão</p><p>cardíaca predisponente e não de endocardite, a lesão valvar e a ruptura das</p><p>cordas tendíneas podem resultar em novos sopros de regurgitação. Na endocardite</p><p>aguda que acomete uma valva normal, os sopros podem estar a princípio</p><p>ausentes, mas, no final da evolução, são detectados em 85% dos casos. Em 30 a</p><p>40% dos pacientes, surge insuficiência cardíaca congestiva (ICC), geralmente em</p><p>consequência da disfunção valvar ou, algumas vezes, por fístulas intracardíacas.</p><p>A insuficiência decorrente da disfunção da valva aórtica evolui mais</p><p>rapidamente do que aquela causada pela disfunção da valva mitral. A extensão da</p><p>infecção para além das cúspides valvares, ou seja, para o interior do tecido anelar</p><p>ou miocárdico adjacente, resulta em abscessos perivalvares, os quais podem</p><p>causar fístulas intracardíacas que determinam novos sopros.</p><p>Os abscessos do anel da valva aórtica podem escavar e progredir para o</p><p>interior do septo ventricular superior, onde eles podem interromper o sistema de</p><p>condução, levando a vários graus de bloqueio atrioventricular. Os abscessos</p><p>perivalvares mitrais, que costumam estar mais distantes do sistema de condução,</p><p>apenas raramente causam anormalidades da condução. A embolização de uma</p><p>artéria coronária ocorre em 2% dos pacientes e pode resultar em infarto agudo do</p><p>miocárdio.</p><p>- Manifestações Não Cardíacas -</p><p>As clássicas manifestações periféricas não supurativas da endocardite</p><p>subaguda (lesões de Janeway) estão relacionadas à infecção prolongada; com o</p><p>diagnóstico e o tratamento precoce, tornaram-se infrequentes. Em contrapartida, a</p><p>embolização séptica que simula algumas dessas lesões (hemorragia subungueal,</p><p>nodos de Osler) é comum em pacientes com endocardite aguda por S. aureus.</p><p>A dor musculoesquelética em geral remite prontamente com o tratamento,</p><p>mas deve ser diferenciada dos sintomas causados por infecção metastática focal</p><p>(p. ex., espondilodiscite), que pode complicar 10 a 15% dos casos. A infecção focal</p><p>de origem hematogênica ocorre com mais frequência em pele, baço, rins, sistema</p><p>esquelético e meninges. Os êmbolos arteriais, 50% dos quais precedem o</p><p>diagnóstico de endocardite, são clinicamente aparentes em até 50% dos pacientes.</p><p>A endocardite causada por S. aureus, vegetações móveis com diâmetro > 10</p><p>mm e infecção envolvendo a valva mitral, especialmente a cúspide anterior, estão</p><p>independentemente associadas a risco aumentado de embolização. A oclusão</p><p>arterial embólica causa dor regional ou disfunção orgânica induzida por isquemia</p><p>(p. ex., rins, baço, intestino, extremidades).</p><p>Embolias cerebrovasculares apresentando-se como AVC ou, ocasionalmente,</p><p>como encefalopatia complicam 15 a 35% dos casos de endocardite; porém,</p><p>evidências de embolia clinicamente assintomática são encontradas na</p><p>ressonância magnética em 30 a 65% dos pacientes com endocardite esquerda.</p><p>Outras complicações neurológicas incluem meningite asséptica ou</p><p>purulenta, hemorragia intracraniana causada por infartos hemorrágicos ou</p><p>aneurismas micóticos rotos, e convulsões. (Aneurismas micóticos são dilatações</p><p>focais das artérias que ocorrem em pontos na parede da artéria que estão</p><p>enfraquecidos pela infecção dos vasa vasorum ou em que os êmbolos sépticos se</p><p>alojaram.) Microabscessos no cérebro e nas meninges ocorrem comumente na</p><p>endocardite por S. aureus.</p><p>O depósito de imunocomplexos na membrana basal do glomérulo causa</p><p>glomerulonefrite difusa com queda dos níveis séricos de complemento e</p><p>disfunção renal, que geralmente melhora com tratamento antimicrobiano eficaz.</p><p>Os infartos renais embólicos causam dor no flanco e hematúria, mas raramente</p><p>produzem disfunção renal.</p><p>- Manifestações de Condições Predisponentes Específicas -</p><p>Quase 50% dos casos de endocardite associada ao uso de drogas injetáveis</p><p>são limitados à valva tricúspide e se apresentam com febre, mas com sopro leve ou</p><p>ausente e sem manifestações periféricas. Os êmbolos pulmonares sépticos, que</p><p>são comuns com a endocardite tricúspide, causam tosse, dor torácica pleurítica,</p><p>infiltrados pulmonares e, ocasionalmente, empiema ou piopneumotórax.</p><p>A infecção das valvas aórtica ou mitral se apresenta com as características</p><p>clínicas típicas da endocardite, incluindo manifestações periféricas.</p><p>A endocardite associada à assistência médica tem manifestações típicas se</p><p>não for associada a dispositivo intracardíaco ou mascarada por sintomas de</p><p>comorbidades simultâneas. A endocardite associada ao DEIC pode estar associada</p><p>à infecção da bolsa do gerador críptica ou óbvia (especialmente nos primeiros 6</p><p>meses da manipulação do dispositivo) e resulta em febre, sopro mínimo e</p><p>sintomas pulmonares devidos aos êmbolos sépticos.</p><p>A EVP de início tardio apresenta-se com manifestações clínicas típicas. Na</p><p>EVP precoce, os sintomas típicos podem ser obscurecidos por comorbidades</p><p>associadas a cirurgia recente. Tanto na EVP de apresentação de início precoce</p><p>quanto nas apresentações mais tardias, a infecção paravalvar é comum e</p><p>frequentemente resulta em deiscência parcial da valva, em sopros de regurgitação,</p><p>ICC ou interrupção do sistema de condução.</p><p>DIAGNÓSTICO</p><p>Devem ser feitas avaliações cuidadosas clínicas, microbiológicas e</p><p>ecocardiográficas quando pacientes febris têm predisposição para endocardite,</p><p>características cardíacas ou não cardíacas (p. ex., AVC ou infarto esplênico) de</p><p>endocardite ou hemoculturas com crescimento de microrganismo associado à</p><p>endocardite.</p><p>- Histórico -</p><p>A apresentação inicial da endocardite infecciosa varia significativamente de</p><p>paciente para paciente, e, assim, às vezes é difícil fazer o diagnóstico. Alguns casos</p><p>se desenvolvem de forma aguda, com sintomas progredindo rapidamente durante</p><p>dias. Outros casos se desenvolvem de forma insidiosa e se apresentam com</p><p>sintomas inespecíficos ao longo de semanas ou meses.</p><p>Em pacientes com suspeita de endocardite infecciosa, o histórico inicial</p><p>deve incluir revisão completa dos sistemas, histórico de viagem e uma discussão</p><p>completa acerca dos comportamentos relacionados à saúde, como uso de drogas</p><p>ilícitas e atividade sexual. A maioria dos pacientes se queixa de febre e sintomas</p><p>constitucionais inespecíficos, como fadiga, mal-estar ou perda de peso.</p><p>Aproximadamente 50% deles se queixam de sintomas musculoesqueléticos</p><p>que variam de artrite franca a mialgias difusas; 5% a 10% dos pacientes têm</p><p>lombalgia como principal queixa, mesmo na ausência de osteomielite ou abscesso</p><p>epidural. Muitos usuários de drogas intravenosas com endocardite se queixam de</p><p>dor torácica pleurítica, porque a endocardite da valva tricúspide simula</p><p>pneumonia. A endocardite infecciosa associada a tratamento de saúde tende a ser</p><p>clinicamente oculta e exige alto índice de suspeição.</p><p>- Exame Físico -</p><p>O exame físico deve ser completo, incluindo a procura dos sinais periféricos</p><p>da endocardite infecciosa. Febre está presente em aproximadamente 50% dos</p><p>pacientes na maioria dos estudos; entretanto, pacientes idosos e aqueles com</p><p>insuficiência renal ou insuficiência cardíaca podem ter endocardite com febre.</p><p>Uma pressão de pulso alargada deve alertar o clínico para a possibilidade de</p><p>insuficiência aórtica aguda.</p><p>A pele e as unhas devem ser cuidadosamente examinadas à procura de</p><p>fenômenos embólicos, como petéquias, nódulos de Osler, lesões de Janeway e</p><p>hemorragias sob as unhas. Atualmente, esses achados são incomuns em</p><p>endocardite infecciosa, mas são indícios extremamente úteis quanto estão</p><p>presentes.</p><p>Petéquias são encontradas com mais frequência na conjuntiva, palato e</p><p>extremidades; como outros estigmas periféricos da endocardite infecciosa, elas são</p><p>um achado inespecífico, porém sugestivo. Os nódulos de Osler são pequenos</p><p>nódulos dolorosos encontrados com mais frequência nas superfícies palmares</p><p>dos dedos das mãos e dos pés; muitas vezes, aparecem e regridem. Classicamente</p><p>considerados um fenômeno imunológico, os nódulos de Osler podem ter um</p><p>componente mediado por complexos imunológicos, mas é provável que sejam</p><p>iniciados por microêmbolos.</p><p>As lesões de Janeway são máculas hemorrágicas indolores encontradas</p><p>principalmente nas palmas e plantas; são de origem embólica e observadas com</p><p>menos frequência do que os outros sinais cutâneos. As hemorragias em estilhas</p><p>são lesões vermelho-acastanhadas, lineares, que não descoram, nos leitos</p><p>ungueais, perpendiculares à direção de crescimento da unha; são inespecíficas e</p><p>também podem ser encontradas em uma porcentagem significativa de pacientes</p><p>hospitalizados sem endocardite infecciosa.</p><p>O exame de fundo de olho deve ser realizado em busca de manchas de Roth,</p><p>coriorretinite e endoftalmite, estando as duas últimas presentes em uma</p><p>proporção substancial de casos de endocardite fúngica. Deve-se realizar o exame</p><p>cardíaco com extremo cuidado, a fim de detectar qualquer sopro sistólico ou</p><p>diastólico ou evidência de insuficiência cardíaca, o que é um sinal de mau</p><p>prognóstico.</p><p>É digno de nota que os pacientes com endocardite infecciosa associada a</p><p>tratamento de saúde apresentam menos sopro à ausculta cardíaca na</p><p>apresentação inicial do que os outros pacientes com endocardite infecciosa. O</p><p>abdome deve ser examinado à procura de esplenomegalia, um achado mais</p><p>comum em pacientes com a forma subaguda de endocardite infecciosa. Por fim,</p><p>deve-se realizar um exame neurológico completo, tanto pra avaliar o paciente com</p><p>relação a qualquer déficit neurológico focal quanto para servir como referência.</p><p>O exame neurológico pode demonstrar evidência de embolia de grande vaso,</p><p>paralisia de nervos cranianos, defeitos de campos visuais ou uma encefalopatia</p><p>toxicometabólica generalizada com estado mental alterado.</p><p>- Achados Laboratoriais -</p><p>Os testes laboratoriais iniciais devem incluir hemograma completo com</p><p>diferencial, eletrólitos séricos, medida da função renal, exame de urina,</p><p>radiografia de tórax e eletrocardiograma (ECG). Todos os pacientes devem fazer</p><p>pelo menos três pares de hemocultura, e muitos necessitam de ecocardiograma.</p><p>A maioria dos pacientes com endocardite infecciosa subaguda tem anemia de</p><p>doença crônica.</p><p>A contagem de leucócitos pode ou não estar elevada; está mais</p><p>frequentemente elevada em casos de endocardite infecciosa aguda,</p><p>particularmente se S. aureus ou um fungo for o organismo causador. Em muitos</p><p>casos, observa-se hematúria microscópica, além de proteinúria. A radiografia de</p><p>tórax é anormal, demonstrando consolidação, atelectasia, derrame pleural ou</p><p>êmbolos sépticos transparentes na maioria dos pacientes com endocardite</p><p>infecciosa de câmeras direitas; em outros, pode apresentar evidências de</p><p>insuficiência cardíaca.</p><p>O ECG deve ser cuidadosamente</p><p>examinado quanto a eventuais evidências</p><p>de bloqueio de condução atrioventricular, especialmente intervalo PR prolongado,</p><p>sugestivo de abscesso do anel aórtico ou infarto do miocárdio franco. Outros</p><p>testes complementares poderiam incluir velocidade de hemossedimentação, que</p><p>está elevada em quase todos os casos de endocardite, com valor médio de 57</p><p>mm/h. Fator reumatoide está positivo em cerca de metade dos casos,</p><p>particularmente na endocardite subaguda.</p><p>- Padrão Ouro -</p><p>O “padrão-ouro” para o diagnóstico de endocardite infecciosa é a cultura do</p><p>microorganismo patogênico de uma válvula ou de outra superfície endocárdica.</p><p>Entretanto, a não ser que o paciente receba substituição valvar ou nos casos de</p><p>necropsia, o diagnóstico é feito clinicamente. Como resultado, vários critérios</p><p>clínicos foram propostos com o passar dos anos, e o mais amplamente aceito é o</p><p>critério de Duke modificado.</p><p>Os critérios de Duke se fundamentam amplamente no uso apropriado de</p><p>hemoculturas e dados ecocardiográficos. Pelo menos três pares de hemoculturas</p><p>(cada par consistindo em um frasco aeróbico e um anaeróbico) devem ser obtidos de</p><p>locais separados, com especial atenção à técnica asséptica. Idealmente, esses</p><p>pares devem ser coletados com pelo menos 1 hora de intervalo para documentar</p><p>bacteriemia contínua.</p><p>A comprovação de dois critérios maiores; de um critério maior e de três</p><p>menores; ou de cinco critérios menores possibilita o diagnóstico clínico definitivo</p><p>de endocardite. O diagnóstico de endocardite será excluído se for estabelecido</p><p>outro diagnóstico, se os sintomas se resolverem e não recorrerem com ≤ 4 dias</p><p>de antibioticoterapia, ou se a cirurgia ou a necrópsia realizada após ≤ 4 dias de</p><p>antibioticoterapia não mostrar evidência histológica de endocardite.</p><p>Os quadros que não podem ser classificados como endocardite definitiva e</p><p>que não podem ser rejeitados como tal são considerados casos de possível</p><p>endocardite infecciosa, quando se preenchem um critério maior e um menor, ou</p><p>três critérios menores. A necessidade de identificar manifestações clínicas de</p><p>endocardite para que se possa classificar o quadro como endocardite infecciosa</p><p>possível aumenta a especificidade do esquema, sem reduzir significativamente a sua</p><p>sensibilidade.</p><p>A menos que existam circunstâncias que justifiquem o contrário, os</p><p>pacientes com endocardite definitiva ou possível são tratados como tendo endocardite.</p><p>Os critérios de Duke modificados enfatizam a bacteremia e os achados</p><p>ecocardiográficos típicos da endocardite. A necessidade de várias hemoculturas</p><p>positivas ao longo do tempo é condizente com a contínua bacteremia de baixa</p><p>densidade típica da endocardite.</p><p>Os critérios diagnósticos atribuem significado à espécie do microrganismo</p><p>isolado nas hemoculturas. Para satisfazer um critério maior, um microrganismo</p><p>que causa endocardite e bacteremia não relacionada à endocardite (p. ex., S.</p><p>aureus, enterococos) deve ser evidenciado em múltiplas hemoculturas (i.e., deve</p><p>haver bacteremia persistente) e na ausência de um foco extracardíaco de infecção.</p><p>Os microrganismos que raramente causam endocardite, mas costumam</p><p>contaminar as hemoculturas (difteroides, CoNS), devem ser isolados repetidamente</p><p>nas hemoculturas para que seu isolamento sirva como critério maior.</p><p>- Hemoculturas -</p><p>O isolamento do microrganismo causal nas hemoculturas é fundamental</p><p>para o diagnóstico e para planejar o tratamento. Em pacientes com suspeita de</p><p>EVN, EVP ou endocardite por DEIC que não receberam antibióticos nas 2</p><p>semanas precedentes, três conjuntos de 2 frascos de hemoculturas, separados um</p><p>do outro com intervalo mínimo de 2 horas, devem ser obtidos de diferentes locais</p><p>de venopunção ao longo de 24 horas.</p><p>Se as culturas continuarem negativas após 48 a 72 horas, deverão ser</p><p>obtidos mais dois ou três conjuntos, e o laboratório deve ser consultado sobre</p><p>quais são as recomendações a serem seguidas para otimizar a técnica de cultura.</p><p>Com resultados de culturas pendentes, o tratamento antimicrobiano empírico</p><p>não deve ser instituído em pacientes com suspeita de endocardite subaguda que</p><p>estejam estáveis do ponto de vista hemodinâmico, especialmente aqueles que</p><p>receberam antibióticos nas 2 semanas precedentes.</p><p>O atraso permite que seja obtido sangue para culturas adicionais sem o</p><p>efeito confundidor do tratamento empírico. Os pacientes com endocardite aguda</p><p>ou com deterioração do estado hemodinâmico que podem necessitar de cirurgia</p><p>urgente devem receber tratamento empírico imediatamente após a obtenção, ao</p><p>longo de algumas horas, dos três conjuntos de hemocultura.</p><p>Na maioria dos casos de endocardite, na ausência de terapia antibiótica</p><p>prévia, toda hemocultura é positiva porque a bacteriemia da endocardite é</p><p>contínua. Hemoculturas são verdadeiramente negativas em menos de 5% dos</p><p>casos de endocardite; entretanto, a administração prévia de antibiótico pode</p><p>diminuir o rendimento das hemoculturas em até 35%. Por conseguinte, a maioria</p><p>dos casos de endocardite “de hemocultura negativa” ocorre em pacientes que</p><p>recentemente receberam agentes antimicrobianos.</p><p>Esses casos são provavelmente causados pelos mesmos micro-organismos</p><p>responsáveis pela maioria das endocardites em valvas nativas; estreptococos</p><p>viridans e os organismos HACEK são os suspeitos mais prováveis, uma vez que são</p><p>muito mais aeróbios do que estafilococos e enterococos e, portanto, tendem mais</p><p>a ser afetados pela administração prévia de antibióticos.</p><p>Em última análise, contudo, quando as hemoculturas são negativas e</p><p>suspeita-se de endocardite, especialmente quando não há histórico de</p><p>antimicrobianos recentes, devem-se levar em conta os micro-organismos de</p><p>crescimento lento, fungos e os micro-organismos não cultiváveis. Essa</p><p>possibilidade deve receber particular atenção quando o histórico do paciente sugere</p><p>exposição a animais de fazenda ou leite não pasteurizado (Coxiella burnetii,</p><p>Brucella), gatos (Bartonella henselae), piolhos (Bartonella Quintana) ou contato com</p><p>aves ou corte frequente de grama (Chlamydia psittaci).</p><p>É importante notificar o laboratório de microbiologia de que existe suspeita</p><p>de endocardite pelo fato de técnicas especiais de cultura poderem aumentar o</p><p>rendimento para espécies HACEK, estreptococos nutricionalmente variantes</p><p>(Abiotrophia e Granulicatella sp.), Brucella, Legionella e alguns fungos. A prática</p><p>tradicional de “armazenar” hemoculturas por 2 a 4 semanas para investigar</p><p>endocardite com hemocultura negativa não é mais necessária na rotina.</p><p>Testes sorológicos específicos podem ser usados para diagnosticar</p><p>endocardite relacionada a C. burnetii (agente da febre Q), espécie de Brucella,</p><p>Bartonella e C. psittaci. Tropheryma whippelii, o agente etiológico na doença de</p><p>Whipple e vários outros organismos podem ser diagnosticados por reação em</p><p>cadeia de polimerase. Se a busca de um micro-organismo causador resultar</p><p>infrutífera, deve-se levar em conta a possibilidade de haver causas não infecciosas,</p><p>como a endocardite marântica ou a de Libman-Sacks e mixoma atrial.</p><p>- Outros Exames que Não Incluem a Hemocultura -</p><p>Os testes sorológicos podem ser usados para investigar microrganismos</p><p>cujo isolamento é difícil nas hemoculturas: Brucella, Bartonella, Legionella,</p><p>Chlamydia psittaci e C. burnetii. Em vegetações recuperadas em cirurgias ou por</p><p>embolectomia, os patógenos também podem ser identificados por cultura; por</p><p>exame microscópico com colorações especiais; e por reação em cadeia da</p><p>polimerase (PCR) com a recuperação de DNA microbiano ou de DNA codificador</p><p>das unidades ribossomais 16S ou 28S, que quando são sequenciadas permitem a</p><p>identificação de bactérias e fungos, respectivamente.</p><p>- Exames de Imagem Cardíacos -</p><p>A ecocardiografia confirma anatomicamente e dimensiona as vegetações,</p><p>detecta complicações intracardíacas e avalia a função cardíaca. A ecocardiografia</p><p>transtorácica (ETT) é não invasiva e excepcionalmente específica; entretanto pode</p><p>não visualizar vegetações com</p><p>endocardite clínica definitiva, porém não é adequada para avaliar valvas</p><p>protéticas ou detectar complicações intracardíacas.</p><p>A ecocardiografia transesofágica (ETE) é segura e detecta vegetações em ></p><p>90% dos pacientes com endocardite definitiva. Quando há probabilidade de</p><p>endocardite, um resultado de ETE negativo não exclui o diagnóstico, mas sim</p><p>indica a necessidade de repetição do estudo em 7 a 10 dias. A ETE é o método</p><p>ideal para o diagnóstico de EVP e de endocardite por DEIC, além da detecção de</p><p>abscesso miocárdico, perfuração valvar ou fístula intracardíaca.</p><p>Em pacientes com DEIC e baixa probabilidade de infecção intracardíaca,</p><p>uma massa aderente ao eletrodo provavelmente é uma trombose leve e não uma</p><p>vegetação infectada. A ETE tridimensional pode algumas vezes melhorar o</p><p>rendimento da ETE tradicional. Além disso, a tomografia por emissão de</p><p>pósitrons com F18-fluorodesoxiglicose (FDGPET)/TC, uma técnica que ainda está</p><p>sendo avaliada, pode identificar infecção perivalvar ou perienxerto que não tenha</p><p>sido vista na ETE em pacientes com EVP ou infecção de enxerto protético</p><p>aórtico (procedimento de Bental).</p><p>Como a bacteremia por S. aureus está associada a uma alta prevalência de</p><p>endocardite, a avaliação ecocardiográfica de rotina (ETT ou preferencialmente ETE)</p><p>é recomendada nesses pacientes. Os pacientes com bacteremia por S. aureus</p><p>nosocomial possuem risco aumentado de endocardite se um ou mais dos</p><p>seguintes achados estiverem presentes: culturas sanguíneas positivas por 2 a 4</p><p>dias, dependência de hemodiálise, um dispositivo intracardíaco permanente,</p><p>infecção da coluna, osteomielite não vertebral ou uma anormalidade valvar que</p><p>predispõe à endocardite.</p><p>Esses pacientes devem ser avaliados, de preferência, com ETE. Em pacientes</p><p>sem nenhum desses achados, o risco de endocardite é baixo e a avaliação com</p><p>ETT pode ser suficiente.</p><p>Os especialistas defendem a avaliação ecocardiográfica de todos os</p><p>pacientes com diagnóstico clínico de endocardite; entretanto, esse exame não</p><p>deve ser usado como rastreamento de pacientes com baixa probabilidade de</p><p>endocardite.</p><p>Ainda existe significativa controvérsia sobre se a avaliação diagnóstica de</p><p>pacientes com suspeita de endocardite infecciosa deve começar com ETT ou ETE.</p><p>Na maioria dos casos em que a endocardite é uma consideração diagnóstica séria,</p><p>a avaliação deve começar com ETE, porque a ETT negativa não é suficientemente</p><p>sensível para excluir endocardite. Se a ETE estiver indisponível, for tecnicamente</p><p>impossível ou for considerada excessivamente invasiva pelo paciente, é razoável</p><p>começar com a ETT.</p><p>Algumas situações especiais podem também ditar que se comece com ETT</p><p>ou ETE. A ETE é o único meio relativamente não invasivo de se detectar</p><p>extensão perivalvar da infecção; a proximidade do explorador esofágico com a</p><p>raiz aórtica e a parede septal basal do miocárdio permite melhor visualização</p><p>dessas estruturas, que, frequentemente, estão mais comprometidas no</p><p>alastramento local da infecção.</p><p>Por essa razão, todos os pacientes com anormalidade nova do sistema de</p><p>condução ou febre persistente —preditores clínicos de extensão perivalvar — devem</p><p>ser avaliados com ETE. Da mesma forma, a sensibilidade aumentada da ETE é</p><p>especialmente importante na avaliação de suspeita de endocardite de valva</p><p>protética; a ETE fornece definição superior de vegetações em valva protética e</p><p>abscessos de anel da valva.</p><p>Por fim, a alta sensibilidade da ETE para se detectarem vegetações em</p><p>valvas nativas pode ser usada em combinação com parâmetros clínicos (p. ex.,</p><p>pronta resolução da bacteriemia e defervescência) para dar suporte à decisão clínica</p><p>de se abreviar a terapia em pacientes com bacteriemia por S. aureus associada a</p><p>cateter vascular.</p><p>A combinação de ETT negativa e ETE negativa tem valor preditivo negativo</p><p>de 95%. Não obstante, quando a suspeita clínica de endocardite é elevada, e a ETE</p><p>inicial, negativa, a repetição da ETE em 7 a 10 dias pode revelar o diagnóstico.</p><p>- Outros Exames -</p><p>Muitos exames sem poder diagnóstico – ou seja, hemogramas completos,</p><p>dosagem de creatinina, provas de função hepática, radiografias de tórax e</p><p>eletrocardiogramas – são importantes no tratamento de pacientes com endocardite.</p><p>A velocidade de hemossedimentação, o nível da proteína C-reativa, o fator</p><p>reumatoide e o título de imunocomplexos circulantes mostram-se comumente</p><p>aumentados na endocardite. O cateterismo cardíaco é usado para avaliar a</p><p>patência das artérias coronárias em indivíduos em idade mais avançada prestes a</p><p>se submeterem a tratamento cirúrgico da endocardite.</p><p>TRATAMENTO</p><p>Para curar a endocardite, todas as bactérias na vegetação devem ser</p><p>erradicadas. Contudo, é difícil erradicá-las, porque as defesas locais do hospedeiro</p><p>são deficientes e porque as bactérias, em sua maior parte, não estão se</p><p>multiplicando e se encontram em um estado de inatividade metabólica, tornando,</p><p>assim, difícil essa tarefa para os antibióticos.</p><p>Desse modo, o tratamento deve ser bactericida e prolongado. Os</p><p>antibióticos são geralmente administrados por via parenteral para alcançar as</p><p>altas concentrações séricas, que, por difusão passiva, produzem concentrações</p><p>eficazes na profundidade da vegetação. A seleção do tratamento eficaz requer</p><p>conhecimento da sensibilidade dos microrganismos causais.</p><p>A decisão de iniciar o tratamento empiricamente depende da confrontação</p><p>entre a necessidade de se estabelecer um diagnóstico microbiológico e o</p><p>potencial de progressão da doença ou a necessidade de cirurgia urgente. Infecção</p><p>simultânea em outros locais (como as meninges), alergias, disfunção de órgãos-</p><p>alvo, interações com as medicações concomitantemente administradas e riscos</p><p>de eventos adversos devem ser considerados na seleção da terapia.</p><p>Embora mantidos por várias semanas a mais, os esquemas recomendados</p><p>de tratamento da EVP (exceto nas infecções estafilocócicas) são semelhantes</p><p>àqueles usados para tratar da EVN. A dosagem e a duração recomendadas para o</p><p>tratamento devem ser seguidas, a menos que sejam necessárias alterações em</p><p>decorrência de distúrbios de órgãos-alvo ou efeitos adversos. A duração da</p><p>terapia é medida a partir do momento em que as hemoculturas ficam negativas.</p><p>Ao formular a terapia a ser administrada antes que se conheçam os</p><p>resultados das culturas ou quando as culturas são verdadeiramente negativas,</p><p>deve-se considerar as indicações clínicas para a etiologia (p. ex., apresentação</p><p>aguda vs. subaguda, EVN, EVP precoce ou tardia, predisposições do paciente), bem</p><p>como as indicações epidemiológicas (região de moradia, exposição a animais).</p><p>Assim, o tratamento empírico da endocardite aguda em um usuário de droga</p><p>ilícita injetável ou da EVN associada a cuidados de saúde deve cobrir o MRSA e os</p><p>bacilos Gram-negativos potencialmente resistentes a antibióticos. O tratamento</p><p>com vancomicina mais gentamicina ou cefepima, iniciado imediatamente após a</p><p>obtenção das amostras sanguíneas para cultura, cobre esses microrganismos bem</p><p>como várias outras potenciais causas.</p><p>Para o tratamento empírico da EVN com apresentação subaguda, é razoável</p><p>utilizar a vancomicina mais a ceftriaxona. Para a EVP com cultura pendente,</p><p>vancomicina, gentamicina e cefepima devem ser empregadas se a valva protética</p><p>tiver sido implantada há ≤ 1 ano. A terapia empírica para valvas protéticas</p><p>infectadas que tenham sido implantadas há > 1 ano é similar àquela da EVN de</p><p>cultura negativa. A terapia é ajustada após a identificação do patógeno.</p><p>No tratamento de casos com hemoculturas negativas, deve-se considerar a</p><p>possibilidade de endocardite marântica e da SAF. Os microrganismos fastidiosos</p><p>devem ser investigados por exames sorológicos. Na ausência de</p><p>antibioticoterapia prévia, é improvável que as infecções por S. aureus, por CoNS,</p><p>por enterococos ou por enterobactérias se apresentem com hemoculturas</p><p>negativas; assim, nessa situação, a terapia empírica recomendada visa os</p><p>estreptococos fastidiosos, os microrganismos nutricionalmente variantes, o</p><p>grupo HACEK e as espécies de Bartonella.</p><p>Enquanto todos os dados diagnósticos não estiverem</p>