C A P I T U L O 48- ESTOMAGO Sabiston Tratado De Cirurgia 20 Edicao

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<p>CAP Í T U LO   4 8</p><p>Estômago</p><p>Ezra N. Teitelbaum</p><p>Eric S. Hungness</p><p>David M. Mahvi</p><p>SUMÁRIO</p><p>Anatomia</p><p>Fisiologia</p><p>Doença Ulcerosa Péptica</p><p>Gastrite de Estresse</p><p>Síndromes Pós­gastrectomia</p><p>Câncer Gástrico</p><p>Outras Lesões Gástricas</p><p>Anatomia</p><p>Anatomia Macroscópica</p><p>Divisões</p><p>O estômago começa como uma dilatação no intestino embrionário tubular anterior durante a quinta semana de gestação.</p><p>Por  volta  da  sétima  semana,  ele  desce,  gira  e  dilata‑se  ainda  mais,  com  um  alongamento  desproporcional  da  grande</p><p>curvatura, até a sua forma anatômica e posição normais. Após o nascimento, é o órgão abdominal mais proximal do trato</p><p>alimentar.  A  região  mais  proximal  do  estômago  é  chamada  cárdia  e  faz  continuidade  com  o  esôfago.  Imediatamente</p><p>proximal à cárdia está um esfíncter esofagiano inferior fisiologicamente competente. Distalmente, o piloro conecta a parte</p><p>distal do estômago (antro) à parte proximal do duodeno. Apesar de o estômago ser fixo no nível da junção gastroesofágica</p><p>(GE) e do piloro, sua grande porção média é móvel. O fundo representa a cúpula do estômago e é flexível e distensível. O</p><p>estômago é limitado superiormente pelo diafragma e lateralmente pelo baço. O corpo do estômago representa a sua maior</p><p>porção. O  corpo  também contém a maior parte das  células parietais  e  tem como  limites,  à direita,  a pequena  curvatura,</p><p>relativamente reta, e à esquerda, a grande curvatura, mais longa. Na incisura angular, a curvatura menor abruptamente se</p><p>volta para a direita. É neste ponto que o corpo do estômago termina e o antro começa. Outro ângulo anatômico importante</p><p>(ângulo de His) é formado pelo fundo gástrico com a borda esquerda do esôfago (Fig. 48‑1).</p><p>FIGURA 48­1  Divisões do estômago. (De Yeo C, Dempsey DT, Klein AS et al, editors: Shackelford’s surgery of the</p><p>alimentary tract, ed 6, Philadelphia, 2007, Saunders.)</p><p>Quase todo o estômago encontra‑se na parte superior da cavidade abdominal. O lobo esquerdo do fígado recobre grande</p><p>parte  do  estômago  anteriormente. O diafragma,  o  tórax  e  a  parede  abdominal  fazem  limites  com as demais  porções do</p><p>estômago.  Inferiormente,  o  estômago  estabelece  relações  com  o  cólon  transverso,  com  o  baço,  com  o  lobo  caudado  do</p><p>fígado, com as cruras diafragmáticas e com os nervos e vasos retroperitoneais. Superiormente, a junção GE está situada a</p><p>aproximadamente 2 a 3 cm abaixo do hiato esofagiano, no plano horizontal da sétima articulação costocondral, um plano</p><p>apenas levemente superior ao que contém o piloro. O ligamento gastroesplênico une a grande curvatura proximal ao baço.</p><p>Suprimento Sanguíneo</p><p>O tronco celíaco é a principal fonte do suprimento sanguíneo para o estômago (Fig. 48‑2). Existem quatro artérias principais</p><p>– as artérias gástricas esquerda e direita, ao longo da pequena curvatura, e as artérias gastroepiploicas direita e esquerda ao</p><p>longo da grande  curvatura. Além disso, uma quantidade  substancial de  sangue pode  ser  suprida ao estômago proximal</p><p>pelas  artérias  frênicas  inferiores  e  pelos  vasos  curtos  que  ligam  o  estômago  ao  baço.  A  mais  calibrosa  artéria  para  o</p><p>estômago  é  a  artéria  gástrica  esquerda,  e  não  é  incomum  (15%  a  20%)  que  uma  artéria  hepática  esquerda  aberrante  se</p><p>origine  dela.  Consequentemente,  a  ligadura  proximal  da  artéria  gástrica  esquerda  ocasionalmente  pode  resultar  em</p><p>isquemia hepática aguda do lobo esquerdo do fígado. A artéria gástrica direita provém da artéria hepática (ou da artéria</p><p>gastroduodenal). A artéria gastroepiploica esquerda origina‑se da artéria esplênica, e a gastroepiploica direita origina‑se da</p><p>artéria gastroduodenal. A extensa rede anastomótica entre esses dois grandes vasos assegura que, na maioria dos casos, o</p><p>estômago permanecerá  viável  se  três  de  quatro  artérias  forem  ligadas,  contanto  que  as  arcadas  ao  longo das  curvaturas</p><p>menor e maior sejam preservadas. Em geral, as veias do estômago são paralelas às artérias. As veias gástricas (coronária)</p><p>esquerda  e  direita  geralmente  drenam  para  a  veia  porta.  A  veia  gastroepiploica  direita  drena  para  a  veia  mesentérica</p><p>superior, e a veia gastroepiploica esquerda drena para a veia esplênica.</p><p>FIGURA 48­2  Suprimento sanguíneo para o estômago e duodeno, mostrando as relações anatômicas com o</p><p>baço e o pâncreas. O estômago está refletido cefalicamente. (De Yeo C, Dempsey DT, Klein AS et al,</p><p>editors: Shackelford’s surgery of the alimentary tract, ed 6, Philadelphia, 2007, Saunders.)</p><p>Drenagem Linfática</p><p>A drenagem linfática do estômago faz‑se em paralelo com a vascularização arterial e venosa e drena para quatro zonas de</p><p>linfonodos (Fig. 48‑3). O grupo gástrico superior drena a  linfa da porção superior da pequena curvatura para os nódulos</p><p>gástricos esquerdos e paracárdicos. O grupo suprapilórico de  linfonodos drena o  segmento antral da pequena curvatura</p><p>para  os  linfonodos  suprapancreáticos  direitos. O  grupo  pancreaticolienal  de  linfonodos  drena  a  linfa  da  porção  alta  da</p><p>grande curvatura para os linfonodos gastroepiploicos esquerdos e esplênicos. O grupo de linfonodos gástricos inferiores e</p><p>subpilóricos  drena  a  linfa  ao  longo  do  pedículo  vascular  gastroepiploico  direito.  Todas  as  quatro  zonas  de  linfonodos</p><p>drenam para o grupo celíaco e para o ducto  torácico. Embora esses  linfonodos drenem áreas diferentes do estômago, os</p><p>cânceres gástricos podem se metastatizar para qualquer um dos quatro grupos de linfonodos, independentemente da sua</p><p>localização.  Além  disso,  o  extenso  plexo  submucoso  de  linfáticos  facilita  a  disseminação  de  células  malignas  e,</p><p>frequentemente, há evidência de doença microscópica a vários centímetros de distância do tumor.</p><p>FIGURA 48­3  Drenagem linfática do estômago.</p><p>Inervação</p><p>Conforme mostrado na Figura 48‑4, a inervação extrínseca do estômago é parassimpática (via vago) e simpática (pelo plexo</p><p>celíaco). O nervo vago tem origem no núcleo vagal situado no assoalho do quarto ventrículo e percorre o pescoço, na bainha</p><p>carotídea, para penetrar no mediastino, onde se divide em vários ramos em torno do esôfago. Esses ramos coalescem acima</p><p>do hiato esofagiano para formarem os nervos vagos esquerdo e direito. No entanto, não é incomum encontrar mais de dois</p><p>troncos vagais no esôfago distal. No nível da junção GE, o vago esquerdo é anterior e o vago direito é posterior (EADP).</p><p>FIGURA 48­4  Inervação vagal do estômago. A linha de secção para vagotomia troncular é mostrada; está</p><p>acima dos ramos hepático e celíaco dos nervos vagos esquerdo e direito, respectivamente. A linha de secção</p><p>para a vagotomia seletiva é mostrada; está abaixo dos ramos hepáticos e celíacos.(De Mercer D, Liu T: Open truncal</p><p>vagotomy. Oper Tech Gen Surg 5:8–85, 2003.)</p><p>O vago esquerdo dá origem ao ramo hepático e caminha ao longo da curvatura menor como o nervo anterior de Latarjet.</p><p>Apesar  de  não  ser  visualizado,  o nervo  “criminoso”  de Grassi  é  o  primeiro  ramo  do  nervo  vago  direito  ou  posterior,  e  é</p><p>reconhecido��como responsável potencial pelas recorrências ulcerosas quando não seccionado. O nervo direito também dá</p><p>um  ramo  para  o  plexo  celíaco  e  continua  posteriormente  ao  longo  da  curvatura  menor.  Uma  vagotomia  troncular  é</p><p>executada  acima dos  ramos  celíacos  e  hepáticos dos  vagos,  enquanto uma vagotomia  seletiva  é  realizada  abaixo destes.</p><p>Uma  vagotomia  superseletiva  é  realizada  seccionando‑se  os  ramos  do  vago  para  o  estômago  até  a  pata  de  ganso</p><p>preservando,  assim,  a  inervação motora  antral  e  pilórica  do  estômago.  A maioria  (>  90%)  das  fibras  vagais  é  aferente,</p><p>conduzindo os estímulos do intestino para o cérebro. As fibras vagais eferentes originam‑se nos núcleos dorsais do bulbo e</p><p>fazem sinapses com os neurônios nos plexos mioentéricos e  submucosos. Esses neurônios utilizam acetilcolina como seu</p><p>neurotransmissor  e  influenciam  a  função  motora  gástrica  e  a  secreção  gástrica.  Em  contraste,  o  suprimento  nervoso</p><p>simpático</p><p>Quase 70%</p><p>dos pacientes com úlceras duodenais  têm um débito ácido dentro da faixa normal. Os níveis  isolados de ácido fornecem</p><p>poucas informações e o teste de secreção ácida tem pouco valor no diagnóstico de úlcera duodenal.</p><p>Para  as  úlceras  gástricas  dos  tipos  I  e  IV,  que  não  estão  associadas  à  secreção  excessiva de  ácido,  este  atua  como um</p><p>cofator importante, exacerbando o dano ulceroso subjacente e diminuindo a capacidade de cicatrização. Para pacientes com</p><p>úlceras gástricas tipo II ou III, a hipersecreção ácida gástrica parece ser mais comum, e consequentemente estas úlceras se</p><p>comportam como as úlceras duodenais.</p><p>Úlcera Duodenal</p><p>A  úlcera  duodenal  é  uma  doença  com  inúmeras  causas.  Os  únicos  requisitos  são  a  secreção  de  ácido  e  pepsina  em</p><p>combinação com infecção por H. pylori ou a ingestão de AINEs.</p><p>Manifestação Clínica</p><p>Dor abdominal</p><p>Os  pacientes  com  doença  ulcerosa  duodenal  podem  se  apresentar  de  várias  maneiras.  O  sintoma  mais  comum  é  a</p><p>queimação mesoepigástrica, que geralmente é bem localizada. A dor em geral é tolerável e, com frequência, é aliviada com a</p><p>alimentação. A dor pode ser episódica,  sazonal na primavera e no outono e  se exacerba durante os períodos de estresse</p><p>emocional. Muitos pacientes não procuram atendimento médico, embora tenham a doença por muitos anos. Quando a dor</p><p>se  torna  constante,  isso  sugere que há uma úlcera  terebrante para um órgão vizinho. A  referência de dor para as  costas</p><p>geralmente é um sinal de terebração para o pâncreas. A irritação peritoneal difusa costuma ser um sinal de perfuração em</p><p>peritônio livre.</p><p>Diagnóstico</p><p>A  história  e  o  exame  físico  são  de  valor  limitado  para  distinguir  entre  a  ulceração  gástrica  e  a  duodenal.  Os  exames</p><p>laboratoriais  de  rotina  incluem hemograma  completo,  bioquímica hepática  e  creatinina  sérica,  amilase  sérica  e  níveis  de</p><p>cálcio. Um nível de gastrina sérica também deve ser obtido em pacientes com úlceras que sejam refratárias à terapia clínica</p><p>ou  necessitem  de  operação.  Uma  radiografia  de  tórax  na  posição  ereta  geralmente  é  realizada  para  pesquisar</p><p>pneumoperitôneo  e  descartar  uma  perfuração.  Os  dois  principais  métodos  de  diagnóstico  de  úlceras  pépticas  são  as</p><p>radiografias do  trato gastrointestinal  superior  e  a  endoscopia digestiva  alta. A  endoscopia do  trato GI  superior  é menos</p><p>dispendiosa,  e  a  maioria  das  úlceras  (90%)  pode  ser  diagnosticada  com  precisão  por  este  meio.  No  entanto,</p><p>aproximadamente 5% das úlceras que radiologicamente parecem benignas são malignas. Em decorrência da necessidade de</p><p>se realizar biópsias para excluir malignidade, a endoscopia substituiu a radiografia do trato GI superior como teste primário</p><p>para o diagnóstico e a avaliação da DUP. Além disso, a endoscopia tem a vantagem de ser capaz de avaliar outras doenças</p><p>do  esôfago,  estômago  e  duodeno  além  da DUP,  que  possam  estar  causando  os  sintomas  do  paciente,  como  esofagite  e</p><p>gastrite. O teste do H. pylori também deve ser feito em todos os pacientes com suspeita de DUP.</p><p>Radiologia do trato gastrointestinal superior</p><p>O diagnóstico de úlcera péptica pela radiografia gastrointestinal superior requer o depósito do bário na cratera da úlcera,</p><p>que geralmente é  redonda ou oval e que pode ou não estar circundada por edema. Esse estudo é útil para determinar a</p><p>localização e a profundidade de penetração da úlcera, e a extensão da deformidade pela fibrose crônica. Uma radiografia</p><p>baritada característica de uma úlcera péptica é mostrada na Figura 48‑9. A capacidade para detectar úlceras nas radiografias</p><p>exige habilidades técnicas do radiologista, mas depende também do tamanho e da localização da úlcera. Com as técnicas</p><p>radiológicas de contraste único, 50% das úlceras duodenais podem deixar de ser diagnosticadas, enquanto nos estudos com</p><p>duplo contraste 80% a 90% das crateras ulcerosas podem ser detectadas. Apesar desse aumento de precisão com técnicas de</p><p>duplo contraste, a radiografia do trato GI superior foi substituída amplamente pela endoscopia alta flexível como método</p><p>de escolha para o diagnóstico e avaliação das úlceras duodenais e gástricas.</p><p>FIGURA 48­9  Uma grande úlcera gástrica de aparência benigna projeta­se medialmente pela pequena curvatura</p><p>do estômago (seta) logo acima da incisura angularis. (Cortesia de Dr. Agnes Guthrie, Department of Radiology, University</p><p>of Texas Medical School, Houston, TX.)</p><p>Endoscopia alta flexível</p><p>A endoscopia é o método mais confiável para diagnosticar úlceras duodenais e gástricas. Além de fornecer um diagnóstico</p><p>visual,  a  endoscopia permite  a  coleta de  tecido para  avaliar malignidade  e  infecção por H. pylori  e  pode  ser  usada  para</p><p>propósitos terapêuticos no contexto de hemorragia ou obstrução do trato GI.</p><p>A avaliação  endoscópica do  estômago e do duodeno  foi  capaz de  confirmar o diagnóstico visual de mais de  90% das</p><p>úlceras pépticas, e esse valor é provavelmente mais elevado hoje em dia com a utilização dos endoscópios de alta definição.</p><p>Quando  uma  úlcera  é  detectada  endoscopicamente,  a  biópsia  está  recomendada  em  todos  os  casos  para  excluir</p><p>malignidade. As úlceras maiores e aquelas com bordas irregulares têm maior probabilidade de abrigar câncer. Devem ser</p><p>realizadas múltiplas biópsias da úlcera para um rendimento diagnóstico máximo. Um estudo antigo sobre a utilidade da</p><p>biópsia endoscópica mostrou que a primeira amostra de uma úlcera tinha uma sensibilidade de apenas 70% na detecção de</p><p>câncer gástrico, enquanto quatro biópsias aumentavam essa capacidade para 95% e várias biópsias aumentavam para 98%.</p><p>Teste do Helicobacter pylori</p><p>O padrão‑ouro para o diagnóstico do H. pylori é a biópsia da mucosa realizada durante a endoscopia digestiva alta, mas os</p><p>testes  não  invasivos  oferecem  uma  ferramenta  de  rastreio  efetiva  e  não  necessitam  do  procedimento  endoscópico.  Se  a</p><p>endoscopia for realizada, a avaliação das biópsias, tanto com teste da urease ou com exame histológico, tem uma acuidade</p><p>diagnóstica excelente. A avaliação dos anticorpos séricos é o teste de escolha para o diagnóstico inicial quando a endoscopia</p><p>não é necessária, mas tem a desvantagem de permanecerem positivos após o tratamento e a erradicação da infecção. Para o</p><p>monitoramento da eficácia do tratamento, a pesquisa do antígeno nas fezes e o teste respiratório da ureia são as melhores</p><p>escolhas.</p><p>Testes Invasivos</p><p>Teste da urease</p><p>As  biópsias  endoscópicas  devem  ser  realizadas  no  corpo  e  no  antro  gástricos  e  são  então  testadas  para  urease.  A</p><p>sensibilidade do diagnóstico da  infecção é superior a 90%, e a especificidade é de 95% a 100%, o que significa que quase</p><p>nunca há  resultados  falso‑positivos. No  entanto,  a  sensibilidade do  teste  se  reduz  em pacientes que  estão  tomando  IBP,</p><p>antagonistas H2  ou  antibióticos. Os  kits  de  teste  rápido  da  urease  estão  disponíveis  comercialmente  e  podem detectar  a</p><p>urease nas biópsias gástricas em 1 hora, com um nível semelhante de acuidade diagnóstica.</p><p>Histologia</p><p>A  endoscopia  com  biópsias  da  mucosa  gástrica  pode  também  ser  realizada,  com  visualização  histológica  do  H.</p><p>pylori usando  o  corante  hematoxilina‑eosina  ou  outros  corantes  especiais  (p.  ex.,  prata, Giemsa, Genta)  para melhorar  a</p><p>acuidade do exame. A sensibilidade é de aproximadamente 95% e a especificidade de 99%, tornando a histologia um pouco</p><p>mais precisa do que o teste da urease. De forma semelhante ao teste da urease, a sensibilidade da avaliação histológica é</p><p>menor em pacientes que tomam IBP ou antagonistas H2, mas continua sendo o teste mais preciso disponível nesse contexto.</p><p>A histologia  também permite  avaliar  a  gravidade da  gastrite  e  confirmar  a  presença  ou  ausência do microrganismo;  no</p><p>entanto, é uma opção mais cara para a avaliação das biópsias do que o teste da urease.</p><p>Cultura</p><p>A cultura da mucosa gástrica obtida na endoscopia também pode ser realizada para diagnosticar</p><p>o H. pylori. A sensibilidade</p><p>é  de  cerca  de  80%  e  a  especificidade,  100%.  No  entanto,  a  cultura  necessita  de  laboratório  especializado,  não  está</p><p>amplamente disponível,  é  relativamente  cara e o diagnóstico  requer 3 a 5 dias. Apesar disso,  fornece a oportunidade de</p><p>realizar o teste de sensibilidade antibiótica nos isolados, se necessário.</p><p>Testes não Invasivos</p><p>Sorologia</p><p>Existem  vários  ensaios  laboratoriais  de  imunoadsorção  enzimática  disponíveis  e  alguns  testes  rápidos  por  imunoensaio</p><p>para a realização em consultório que são usados para testar a presença de anticorpos IgG para o H. pylori. A sorologia tem</p><p>90% de sensibilidade, mas uma taxa de especificidade mais variável, entre 76% e 96%, e os testes necessitam ser localmente</p><p>validados  com  base  na  prevalência  de  cepas  bacterianas  específicas.  As  titulações  dos  anticorpos  podem  permanecer</p><p>elevadas  por  1  ano  ou  mais  e,  consequentemente,  esse  teste  não  pode  ser  usado  para  avaliar  a  erradicação  após  o</p><p>tratamento.  Por  estas  razões,  o  antígeno  nas  fezes  e  o  teste  respiratório  de  ureia  são  as modalidades  preferidas  para  o</p><p>diagnóstico e a avaliação da eficácia do tratamento em pacientes com DUP e suspeita de infecção por H. pylori.</p><p>Teste respiratório da ureia</p><p>O  teste  respiratório  da  ureia  com  carbono  marcado  baseia‑se  na  capacidade  do  H.  pylori  de  hidrolizar  a  ureia  como</p><p>resultado da sua produção de urease. Tanto a sensibilidade quanto a especificidade são superiores a 95%. Tal como com</p><p>outras  modalidades  de  teste,  a  sensibilidade  do  teste  respiratório  da  ureia  está  reduzida  em  pacientes  que  tomam</p><p>medicações antissecretoras e antibióticos. Recomenda‑se que os pacientes descontinuem os antibióticos por 4 semanas e IBP</p><p>por 2 semanas para assegurar acuidade diagnóstica ótima. O teste respiratório da ureia é menos caro do que a endoscopia e</p><p>avalia todo o estômago. Na avaliação da eficácia do tratamento podem ocorrer falso‑negativos se o teste for realizado muito</p><p>precocemente após o tratamento, sendo recomendável realizá‑lo 4 semanas após o fim do tratamento.</p><p>Antígeno das fezes</p><p>O H. pylori está presente nas fezes dos pacientes infectados, e vários ensaios desenvolvidos usam anticorpos monoclonais</p><p>para  antígenos  de  H.  pylori  para  testar  espécimes  fecais.  Esses  testes  demonstraram  sensibilidade  de  mais  de  90%  e</p><p>sensibilidade de 86% a 92%.1 Vários estudos confirmaram que o teste de antígenos fecais tem uma acuidade superior a 90%</p><p>na detecção da erradicação da infecção após tratamento, comparado com a histologia invasiva e teste de ureia não invasivo.</p><p>Além disto, este teste é, provavelmente, o método mais custo‑efetivo para avaliar a eficácia do tratamento.</p><p>Tratamento</p><p>Tratamento médico</p><p>As medicações antiulcerosas são disponibilizadas em três categorias – as direcionadas contra H. pylori, aquelas que reduzem</p><p>os níveis de ácido por meio da diminuição da sua secreção ou da sua neutralização química e aquelas que elevam a barreira</p><p>protetora da mucosa. Em pacientes com doença ulcerosa péptica e H. pylori, o foco da terapia é a erradicação das bactérias.</p><p>Além de medicamentos, alterações no estilo de vida, como parar de fumar, interromper o uso de ácido acetilsalicílico e de</p><p>AINEs e evitar café e álcool, ajudam a promover a cicatrização da úlcera.</p><p>Antiácidos</p><p>Os antiácidos são a forma mais tradicional de terapia para a doença ulcerosa péptica. Reduzem a acidez gástrica reagindo</p><p>com o ácido clorídrico,  formando um sal  e  elevando o pH do  suco gástrico. Os antiácidos diferem enormemente na  sua</p><p>capacidade de tamponamento, absorção, paladar e efeitos adversos. Os antiácidos com magnésio tendem a ser os melhores</p><p>neutralizantes, mas podem causar diarreia significativa, enquanto ácidos precipitados com fósforo podem, ocasionalmente,</p><p>resultar em hipofosfatemia e, às vezes, constipação. Eles são mais eficazes quando  ingeridos uma hora após as  refeições,</p><p>pois podem ficar retidos no estômago e exercer sua ação ‘tampão’ por períodos mais longos. Se ingeridos com o estômago</p><p>vazio, os antiácidos são eliminados rapidamente e têm apenas um efeito de tamponamento transitório. Em virtude dessa</p><p>eficácia  transitória,  o uso de  antiácidos  tampão  foi  amplamente  substituído pela  terapia  antissecretora  (antagonistas dos</p><p>receptores H2 ou IBP) para o tratamento da DUP.</p><p>Sucralfato</p><p>O sucralfato é  estruturalmente  relacionado com a heparina, mas não  tem qualquer efeito anticoagulante. Demonstrou‑se</p><p>que ele é bastante eficaz no tratamento da doença ulcerosa, apesar de seu mecanismo exato de ação não ser completamente</p><p>compreendido.  Ele  é  um  sal  de  alumínio  de  sacarose  sulfatada  que  se  dissocia  sob  as  condições  ácidas  do  estômago.</p><p>Especula‑se  que  a  sacarose  polimeriza  e  liga‑se  a  proteínas  na  cratera  ulcerosa  para  produzir  um  tipo  de  revestimento</p><p>protetor que pode durar até 6 horas. Também foi sugerido que ele pode se ligar e concentrar o fator básico do crescimento</p><p>do  fibroblasto,  o  que  parece  ser  importante  na  cicatrização  da mucosa. O  tratamento  com  sucralfato  por  4  a  6  semanas</p><p>resulta em cicatrização da úlcera duodenal, que é superior ao placebo e comparável com o tratamento com antagonistas dos</p><p>receptores H2,  como  a  cimetidina.  No  entanto,  a  eficácia  e  o  papel  do  sucralfato  na  cicatrização  das  úlceras  gástricas</p><p>causadas por  infecção por H. pylori não  foram  totalmente  estabelecidos  e o  sucralfato não  está  incluído nas diretrizes do</p><p>tratamento inicial para DUP.</p><p>Antagonistas do receptor H2</p><p>Os antagonistas do  receptor H2 são  estruturalmente  similares  à  histamina. As  variações  no  anel  estrutural  e  nas  cadeias</p><p>laterais  causam  diferenças  na  potência  e  nos  efeitos  adversos.  Atualmente,  os  antagonistas  do  receptor  H2  disponíveis</p><p>diferem na  sua  potência, mas  apenas modestamente  na  sua meia‑vida  e  biodisponibilidade.  Todos  sofrem metabolismo</p><p>hepático e são excretados pelos  rins. A  famotidina é a mais potente e a cimetidina é a mais  fraca. A  infusão  intravenosa</p><p>contínua dos antagonistas do receptor H2 demonstrou produzir inibição mais uniforme dos ácidos do que a administração</p><p>intermitente. Muitos estudos randomizados e controlados indicam que todos os antagonistas do receptor H2 resultam em</p><p>taxas de cicatrização das úlceras duodenais de 70% a 80% após 4 semanas de terapia e de 80% a 90% após 8 semanas.</p><p>Inibidores da bomba de prótons</p><p>Os mais potentes agentes antissecretores são IBP. Esses agentes anulam a secreção ácida de todos os tipos de secretagogos.</p><p>Como resultado, eles propiciam uma inibição mais completa e prolongada da secreção de ácido do que os antagonistas de</p><p>receptor H2. Os antagonistas de receptores H2 e IBP são eficazes durante a noite, mas os IBP são mais eficazes durante o dia.</p><p>O IBP tem uma taxa de cura de 85% em 4 semanas e 96% em 8 semanas e produz cicatrização mais rápida das úlceras em</p><p>comparação  com  os  antagonistas  de  receptores H2  padrão  (vantagem de  14%  em  2  semanas  e  a  vantagem de  9%  em  4</p><p>semanas). Por essa razão, os IBP substituíram, de modo geral, os antagonistas dos receptores H2 como terapia primária para</p><p>a DUP na presença e na ausência de infecção por H. pylori. Os IBP necessitam de um ambiente ácido no interior do lúmen</p><p>gástrico  para  que  se  tornem  ativados;  assim,  os  antiácidos  ou  antagonistas  do  receptor  H2  em  combinação  com  IBP</p><p>poderiam ter efeitos deletérios pela promoção de um ambiente alcalino impedindo a ativação dos IBP. Consequentemente,</p><p>os antiácidos e os antagonistas do receptor H2 não devem ser usados em associação com IBP.</p><p>Tratamento da infecção por Helicobacter pylori</p><p>Antes da descoberta da  infecção por H. pylori como o agente associado a mais de 95% das úlceras pépticas duodenais,  a</p><p>principal  forma  de  tratamento  era  a  redução  de  ácido  no  estômago,  com  ou  sem  aumento  da  barreira  protetora  com</p><p>fármacos como o sucralfato. Depois que ficou</p><p>claro que o aumento da secreção ácida era um efeito da infecção por H. pylori,</p><p>houve uma mudança de paradigma já que a DUP foi vista como uma doença infecciosa, em vez de uma consequência da</p><p>secreção ácida patológica. Por conseguinte, a filosofia de tratamento passou a focar na erradicação do agente infeccioso.</p><p>A terapia atual utiliza a combinação de antibióticos contra H. pylori com medicamentos antiácidos. O principal objetivo</p><p>dos antiácidos  é promover  a  rápida  cicatrização  reduzindo os níveis de acidez patológica,  e melhorando os  sintomas. A</p><p>erradicação do H. pylori complementa a cura inicial, mas sua eficácia primária é na prevenção da recorrência. Numerosos</p><p>estudos compararam a terapia de erradicação com fármacos isolados para cicatrização da úlcera ou nenhum tratamento. A</p><p>erradicação do H. pylori mostrou taxas de recidiva de 2%, com taxas de cicatrização inicial de 90%. As taxas de erradicação</p><p>após um curso  inicial de  tratamento  têm diminuído, provavelmente  como  resultado de um aumento da prevalência das</p><p>cepas de H. pylori resistentes aos antibióticos; atualmente cerca de 20% dos pacientes cursam com falha na terapia inicial.</p><p>Por  essa  razão,  o  monitoramento  da  erradicação  da  infecção  com  o  teste  respiratório  de  ureia,  antígeno  das  fezes  ou</p><p>repetição  de  endoscopia  com  biópsias  4  a  6  semanas  após  o  tratamento  é  importante,  e muitos  pacientes  irão  requerer</p><p>tratamento posterior com regimes alternativos.</p><p>O tratamento da úlcera duodenal H. pylori‑positiva é a terapia tripla com o objetivo de erradicar o H. pylori, em conjunto</p><p>com a supressão ácida (Quadro 48‑1). Essa  terapia  tripla  inclui um IBP e dois antibióticos, normalmente amoxicilina  (1 g</p><p>duas vezes ao dia) com claritromicina (500 mg duas vezes ao dia). Em pacientes com alergia a penicilina, o metronidazol</p><p>(500  mg  duas  vezes  ao  dia)  é  usado  em  substituição  à  amoxicilina.  Em  áreas  com  elevadas  taxas  de  resistência  à</p><p>claritromicina (> 15% a 20%), pode ser benéfico substituí‑la por tetraciclina ou outro antibiótico, para a terapia inicial. As</p><p>diretrizes  clínicas  geralmente  recomendam  o  tratamento  com  um  curso  de  14  dias  de  terapia  tripla4;  no  entanto  isso  é</p><p>controverso,  uma  vez  que  uma metanálise  de  ensaios  randomizados  comparando  tempos  de  tratamento  não  constatou</p><p>aumento  significativo das  taxas de  erradicação quando os  regimes de  7 dias  foram  comparados  com 10  ou  14 dias.5 Os</p><p>efeitos adversos, que são geralmente leves e se resolvem com a cessação do tratamento, incluem diarreia, náusea e vômitos,</p><p>eritema  e  alterações  do  paladar.  Para  os  20%  de  pacientes  com  doença  refratária,  um  curso  de  tratamento  com  novos</p><p>antibióticos como o metronidazol e a tetraciclina deve ser instituído, e é recomendável a terapia quádrupla com a adição de</p><p>bismuto.</p><p>Quadr o 4 8 ­ 1     Recomendações  do  Pa ine l  de  Consenso  dos   Ins t i tu to s  Nac iona i s  de</p><p>Saúde  pa ra  T ra t amento  de  Hel i cobac t e r   pylo r i</p><p>Pacientes com doença ulcerosa péptica ativa H. pylori positivos</p><p>• O uso de AINEs não deve alterar o tratamento</p><p>• Documentar a erradicação nos pacientes com complicações</p><p>Pacientes  com úlcera  em  remissão  com H.  pylori  positivo,  incluindo  pacientes  em  tratamento  de manutenção  com</p><p>antagonista de receptor H2</p><p>Pacientes H. pylori‑positivos com linfoma MALT</p><p>Questões controversas em pacientes H. pylori‑positivos:</p><p>• Parentes de primeiro grau de pacientes com câncer gástrico</p><p>• Imigrantes de países com alta prevalência de câncer gástrico</p><p>• Indivíduos com lesões precursoras de câncer gástrico (metaplasia intestinal)</p><p>• Pacientes com dispepsia sem úlcera que insistem na erradicação (benefícios versus riscos)</p><p>• Pacientes em terapia de supressão ácida a longo prazo para doença do refluxo</p><p>Doença Ulcerosa Complicada</p><p>A doença ulcerosa era, há até poucos anos, do âmbito de atuação do cirurgião geral, com a cirurgia da úlcera, constituindo a</p><p>maior  parte  da  sua prática  clínica. Com a mudança  na  compreensão da doença ulcerosa,  que partiu de um  conceito de</p><p>fisiologia de secreção ácida aberrante para uma doença infecciosa, alterou‑se significativamente o modelo de tratamento da</p><p>maioria dos pacientes com úlcera, que passaram a ser tratados e curados clinicamente. O papel do cirurgião atualmente é o</p><p>de tratar os cerca de 20% de pacientes que evoluem com complicação de sua doença, e que inclui hemorragia, perfuração e</p><p>obstrução (Quadro 48‑2). Frequentemente incluída nas discussões sobre DUP complicada está a úlcera intratável. Embora a</p><p>doença  intratável exista, sem dúvida, sua definição é nebulosa e a determinação exata  sobre quando e  sobre que  tipo de</p><p>intervenção  cirúrgica  é  necessária,  é  primariamente  uma  questão  de  julgamento.  Na  era  atual  de  excelentes  opções  de</p><p>tratamento  para  a  infecção  por H.  pylori  e  de  supressão  ácida,  poucos  pacientes  com  boa  adesão  ao  tratamento  clínico</p><p>desenvolvem úlceras intratáveis, na ausência de malignidade.</p><p>Quadr o 4 8 ­ 2     Recomendações  de  T ra t amento  C i rú rg i co  pa ra  Compl i ca ções</p><p>Re la c ionadas   com Doença  U l ce rosa  Pép t i c a  Duodena l</p><p>Intratabilidade: vagotomia de células parietais ± antrectomia</p><p>Hemorragia: sutura do vaso sangrante e tratamento para H. pylori</p><p>Perfuração: rafia com patch de omento e tratamento para H. pylori</p><p>Obstrução: afastar malignidade e gastrojejunostomia com tratamento para H. pylori</p><p>Hemorragia</p><p>O sangramento gastrointestinal do trato superior é um problema relativamente comum, com uma incidência anual de cerca</p><p>de 1/1.000. A maioria dos sangramentos não varicosos (70%) é atribuída à úlcera péptica. A maior parte dos sangramentos</p><p>cessa espontaneamente e não requer intervenção; a hemorragia persistente, no entanto, está associada a uma mortalidade</p><p>de 6% a 8%. Várias escalas clínicas foram criadas para estratificar o risco dos pacientes com hemorragia digestiva alta e para</p><p>predizer o  risco de  ressangramento, morbidade e mortalidade globais. As escalas mais  frequentemente usadas  são as de</p><p>Blatchford  e  Rockall.6,7  A  escala  de  Blatchford  (Tabela  48‑3)  incorpora  ureia,  hemoglobina,  pressão  arterial  e  outros</p><p>parâmetros  clínicos  do  paciente  para  prever  a  necessidade  de  intervenção  terapêutica  com  transfusão,  endoscopia  ou</p><p>cirurgia. Uma pontuação superior a zero tem uma sensibilidade de 99% na previsão da necessidade dessa intervenção, e a</p><p>pontuação  pode  servir  como  ferramenta  de  rastreio  útil  para  determinar  quais  os  pacientes  que  estão  em  risco  para</p><p>hemorragia grave na apresentação inicial. A escala de Rockall (Tabela 48‑3) usa variáveis clínicas e achados da endoscopia</p><p>alta  inicial  para  prever  o  risco  de  ressangramento  e mortalidade  intra‑hospitalar  e  é mais  útil  para  determinar  se  uma</p><p>intervenção cirúrgica pode ser necessária após o paciente ter sido inicialmente reanimado e avaliado.</p><p>Tabela 48­3</p><p>Escalas de Blatchford e Rockall para Hemorragia Gastrointestinal Alta</p><p>ESCALA CLÍNICA DE BLATCHFORD PARA HEMORRAGIA GI ALTA6</p><p>VARIÁVEL</p><p>PONTUAÇÃO</p><p>0 1 2 3 4 6</p><p>Ureia sérica</p><p>(mmol/L)</p><p>25</p><p>Hemoglobina</p><p>(g/dL) em</p><p>homens</p><p>>13 12‑13 10‑12 12 10‑12 109 100‑109 90‑99 100, forma de</p><p>apresentação:</p><p>melena</p><p>Forma de apresentação: síncope,</p><p>doença hepática, insuficiência</p><p>cardíaca</p><p>ESCALA CLÍNICA DE ROCKALL PARA HEMORRAGIA GI ALTA7</p><p>VARIÁVEL</p><p>PONTUAÇÃO</p><p>0 1 2 3</p><p>Idade 79</p><p>Choque PA sistólica ≥100 mmHg e pulso</p><p>de</p><p>hemorragia</p><p>recente</p><p>Nenhum ou apenas ponto</p><p>escuro</p><p>Sangue no trato GI</p><p>superior, coágulo</p><p>aderente, visível ou</p><p>vaso sangrante</p><p>PA, pressão arterial.</p><p>A  abordagem  inicial  da  hemorragia  digestiva  alta  é  semelhante  à  do  paciente  vítima  de  trauma.  Garantir  um  acesso</p><p>venoso  de  grosso  calibre  com  restauração  rápida  do  volume  intravascular  com  fluidos  e  hemoderivados  conforme  a</p><p>situação clínica o ditar, e monitoração rigorosa de sinais de ressangramento, são essenciais para o tratamento efetivo destes</p><p>pacientes.  O  papel  da  lavagem  nasogástrica  (NG)  permanece  discutível;  no  entanto,  pode  ser  útil  como  preditor  em</p><p>pacientes  de  alto  risco  e  ajudar  caso  uma  intervenção  endoscópica  posterior  seja  necessária.  Os  pacientes  com  sangue</p><p>vermelho  vivo  na  lavagem NG,  ao  contrário  da  lavagem  em  borra  de  café,  estão  em muito maior  risco  de  hemorragia</p><p>persistente ou ressangramento e necessitam de  intervenção endoscópica. Se na  lavagem NG retornar  líquido bilioso, sem</p><p>sangue, representando conteúdos duodenal e gástrico normais, uma fonte de hemorragia digestiva mais baixa (i. e., distal ao</p><p>ligamento  de  Treiἀ)  deve  ser  considerada. Além  da  sua  utilidade  diagnóstica,  o  tubo NG pode  ser  usado  para  lavar  o</p><p>estômago e o duodeno antes da endoscopia, removendo coágulos e sangue velho que possam dificultar a visualização da</p><p>fonte de hemorragia. Dado o seu risco relativamente baixo e potencial benefício, a colocação de tubo NG deve ser uma parte</p><p>do algoritmo de  tratamento para esses pacientes após o acesso vascular apropriado  ter  sido estabelecido e a  reanimação</p><p>iniciada.</p><p>A endoscopia alta flexível é o melhor procedimento inicial para o diagnóstico da fonte da hemorragia digestiva alta e para</p><p>intervenção  terapêutica,  especialmente  no  contexto  de  úlceras  hemorrágicas.  Quase  todos  os  pacientes  com  um</p><p>sangramento agudo substancial do  trato GI devem passar por endoscopia nas primeiras 24 horas. Embora os dados não</p><p>sejam conclusivos, a endoscopia precoce tem se mostrado uma estratégia custo‑efetiva na triagem de pacientes para uma</p><p>intervenção  mais  rápida,  se  necessária,  e  para  identificar  pacientes  de  baixo  risco  sem  a  necessidade  de  observação</p><p>prolongada  (e,  portanto,  menos  tempo  de  internação).  Além  disso,  dados  recentes  de  séries  retrospectivas  que  usaram</p><p>análises de regressão multivariadas para ajustar variáveis conflitantes sugere que a  intervenção endoscópica precoce (nas</p><p>primeiras 12 horas de apresentação) resulta em tempo de internação mais curto e, possivelmente, menor mortalidade nos</p><p>pacientes de alto risco.8</p><p>Os pacientes  à  endoscopia  apresentam  sangramento  ativo  com  jato  arterial  ou gotejamento,  coágulo  aderente  ou vaso</p><p>visível  dentro  da  úlcera,  são  de  alto  risco  e  a  intervenção  é  necessária.  Os  pacientes  sem  sangramento  ativo,  sem  vaso</p><p>visível,  que  têm  uma  úlcera  com  base  limpa,  são  de  baixo  risco  e  não  necessitam  de  intervenção.  O  sistema  mais</p><p>frequentemente  utilizado  para  classificar  a  aparência  endoscópica  das  úlceras  hemorrágicas  é  a  classificação  de  Forrest</p><p>(Tabela 48‑4), que  estratifica  o  risco  de  ressangramento  com  base  nos  “estigmas  de  hemorragia  recente”  observados. As</p><p>úlceras de baixo risco são encontradas com muito mais frequência do que as com hemorragia ativa, mesmo no contexto de</p><p>pacientes  internados  submetidos  à  endoscopia  para  diagnóstico  de  hemorragia  digestiva  alta.  Todos  os  pacientes</p><p>submetidos  a  exame  endoscópico  devem  ser  pesquisados  para H.  pylori.  Nos  pacientes  de  alto  risco  que  necessitam  de</p><p>intervenção,  a  melhor  abordagem  é  a  endoscópica,  que  resulta  na  hemostasia  primária  em  aproximadamente  90%  dos</p><p>pacientes. O método mais comum de controle é a injeção de um vasoconstritor no local do sangramento. Com este método</p><p>isolado as  taxas de hemostasia primária  são altas, mas cerca de até 30% dos pacientes apresentam ressangramento. Essa</p><p>situação  levou  ao  desenvolvimento  de  novas  técnicas,  incluindo  o  uso  de  um  segundo  agente  vasoconstritor  ou</p><p>esclerosante,  coagulação  térmica  e  colocação  de  grampos  no  local  do  sangramento.  Uma metanálise  realizada  em  2009</p><p>comparou o uso de epinefrina isolada com outras formas de monoterapia endoscópica, particularmente terapia térmica ou</p><p>clipes, e mostrou que estas outras abordagens são mais efetivas na prevenção do ressangramento.9 Uma abordagem dupla,</p><p>utilizando a injeção de epinefrina em conjunto com terapia térmica ou clipes, mostrou uma redução ainda melhor na taxa</p><p>de ressangramento, com um risco relativo de 0,3 comparado com a injeção de epinefrina isolada.</p><p>Tabela 48­4</p><p>Classificação de Forrest dos Estigmas de Hemorragia Recente no Exame Endoscópico das Úlceras</p><p>Pépticas e Prevalência Relativa</p><p>ESTIGMAS DE</p><p>HEMORRAGIA</p><p>RECENTE</p><p>CLASSIFICAÇÃO</p><p>DE FORREST</p><p>PREVALÊNCIA (%) NA ENDOSCOPIA DO PACIENTE</p><p>INTERNADO REALIZADA POR HEMORRAGIA GI ALTA*</p><p>Hemorragia ativa 10,7 (tanto em jato quanto difusa)</p><p>Jato ativo IA</p><p>Difusa ativa IB</p><p>Hemorragia recente</p><p>Vaso não sangrante IIA 7,2</p><p>Coágulo aderente IIB 7,1</p><p>Ponto pigmentado</p><p>plano</p><p>IIC 14,3</p><p>Sem sinais de</p><p>hemorragia</p><p>Úlcera de base limpa III 48,6</p><p>* A aparência da úlcera não foi descrita em 12,1% dos pacientes.</p><p>De Enestvedt BK, Gralnek IM, Ma埯�ek N et al: An evaluation of endoscopic indications and findings related to nonvariceal upper‑GI</p><p>hemorrhage in a large multicenter consortium. Gastrointest Endosc 67:422–429, 2008.</p><p>Diretrizes para o controle endoscópico de hemorragia publicadas em 2010 defendem o uso de epinefrina associada a um</p><p>método adicional ou monoterapia  com  termocoagulação ou clipagem, mas desencorajam o uso de  isolado de epinefrina.</p><p>Embora  a  endoscopia  repetida  não  tenha  se  mostrado  benéfica,  para  pacientes  que  têm  ressangramento,  a  endoscopia</p><p>repetida não aumenta a mortalidade e deve  ser  tentada antes da  intervenção cirúrgica, desde que o paciente permaneça</p><p>hemodinamicamente estável.</p><p>Todos  os  pacientes  de  alto  risco  devem  ser  colocados  em  um  ambiente  com  monitoração,  preferivelmente  em  uma</p><p>unidade de terapia intensiva, até que todo sangramento tenha cessado por 24 horas. Como parte das diretrizes do consenso</p><p>de 2010, todos os pacientes de alto risco devem ser tratados com injeção intravenosa de IBP, com um bolus inicial seguido</p><p>por  infusão  contínua  ou  intermitente  por  até  72  horas.  Quando  comparado  com  um  bloqueador  de  histamina  e  com</p><p>placebo, o IBP intravenoso mostrou uma taxa menor de ressangramento, diminuição das taxas de cirurgia de emergência e</p><p>diminuição da mortalidade. Adicionalmente, doses elevadas de IBP intravenosos mostraram ser mais efetivas do que os IBP</p><p>em dose‑padrão na prevenção da hemorragia recorrente. Pacientes considerados de alto risco com base em fatores clínicos</p><p>que estão aguardando endoscopia devem iniciar a terapia com IBP antes da endoscopia.</p><p>Embora a endoscopia alta flexível continue sendo a terapia de primeira linha padronizada para a hemorragia digestiva</p><p>alta,  outra  opção  para  o  controle  não  cirúrgico  das  úlceras  duodenais  sangrantes  é  a  angiografia  dirigida  por  cateter  e</p><p>embolização  endovascular  (Fig.  48‑10). Uma  metanálise  de  estudos  que  examinaram  o  uso  da  embolização  arterial  na</p><p>hemorragia digestiva alta verificou uma taxa de sucesso técnico de 84% na interrupção da hemorragia, com prevenção de</p><p>ressangramento em 67% dos pacientes.10 Outro estudo comparou retrospectivamente a efetividade da embolização arterial</p><p>e da cirurgia para hemorragia recorrente de úlcera péptica após terapia endoscópica  inicial. A embolização endovascular</p><p>teve  taxas  de  ressangramento  superiores  (34%  versus  13%,  P  =  0,01),  mas  com  menos  complicações  pós‑operatórias</p><p>(41% versus 68%, P  =  0,01). Mortalidade,  necessidades  transfusionais  e  tempo de  internação  foram  semelhantes</p><p>nas duas</p><p>abordagens. Apesar de ser uma modalidade intervencional relativamente nova, a terapia endovascular para hemorragia por</p><p>úlcera  oferece  uma  abordagem  atraente  para  pacientes  com  hemorragia  recorrente  após  endoscopia  que  permanecem</p><p>hemodinamicamente estáveis, em especial pacientes que são maus candidatos cirúrgicos com base em outras comorbidades</p><p>médicas.</p><p>FIGURA 48­10  Controle endovascular de uma úlcera duodenal sangrante. A, A angiografia mostra</p><p>extravasamento de contraste por um ramo da artéria gastroduodenal. B, Aspecto final da angiografia após</p><p>embolização do vaso com cola, mostrando resolução da hemorragia com preservação do fluxo pela artéria</p><p>gastroduodenal. (De Loffroy R, Guiu B, Cercueil JP et al: Refractory bleeding from gastroduodenal ulcers: Arterial embolization in</p><p>high­operative­risk patients. J Clin Gastroenterol 42:361–367, 2008.)</p><p>Apesar  do  uso  de  IBP  e  da melhora  dos métodos  de  controle  endoscópico,  5%  a  10%  dos  pacientes  têm  hemorragia</p><p>persistente e  requerem  intervenção cirúrgica. Esse grupo  inclui pacientes que se  tornam hemodinamicamente  instáveis e</p><p>aqueles que continuam sangrando e necessitam de múltiplas transfusões de sangue (normalmente > 6 U de concentrado de</p><p>hemácias). O vaso que mais frequentemente sangra é a artéria gastroduodenal em decorrência de erosão por uma úlcera da</p><p>parede posterior. Embora as úlceras duodenais sangrantes possam ser  tratadas por via  laparoscópica, a abordagem mais</p><p>típica  é  por meio  de  uma  laparotomia mediana  superior,  particularmente  em  pacientes  que  estão  hemodinamicamente</p><p>instáveis. Uma manobra de Kocher é realizada para mobilizar o duodeno. A parede anterior do bulbo duodenal é aberta</p><p>longitudinalmente e a  incisão é  continuada pelo piloro. A artéria gastroduodenal  é  suturada com  três pontos em U, que</p><p>laqueia  de  forma  efetiva  o  vaso  principal  (pontos  superior  e  inferior)  e  previne  a  hemorragia  retrógrada  por  quaisquer</p><p>pequenos ramos (ponto médio), como a artéria pancreática transversa, que se dirige para a esquerda do paciente na direção</p><p>do corpo do pâncreas. Deve‑se ter cuidado para evitar incorporar o colédoco nos pontos. A posição do colédoco pode ser</p><p>identificada pela inserção de uma sonda através da ampola de Vater por via transduodenal ou colangiografia peroperatória</p><p>realizada  por  via  retrógrada  ou  anterógrada.  Após  a  hemorragia  ter  sido  controlada,  a  duodenotomia  é  fechada</p><p>transversalmente para evitar estenose (Fig. 48‑10).</p><p>Perfuração</p><p>Os pacientes com perfuração, tipicamente se queixam de dor epigástrica aguda, repentina e, em geral, intensa. Para muitos,</p><p>é o primeiro sintoma da doença ulcerosa. Os pacientes geralmente apresentam pneumoperitônio, visualizado na radiografia</p><p>de  tórax  e,  ao  exame,  apresentam  sinais  de  peritonite  localizada. Aqueles  com  vazamento mais  acentuado  de  conteúdo</p><p>gastroduodenal  evoluem com peritonite difusa. Para um pequeno  subgrupo de pacientes,  suas perfurações podem selar</p><p>espontaneamente; no entanto, a intervenção cirúrgica é necessária em quase todos os casos. A perfuração tem maior taxa de</p><p>mortalidade do que qualquer outra complicação da doença ulcerosa péptica, podendo chegar a 15%.</p><p>A perfuração é uma complicação cirúrgica e o tratamento é a operação de emergência. A perfuração ocorre geralmente na</p><p>primeira porção do duodeno e pode ser acessada por uma  incisão mediana supraumbilical. As perfurações menores que</p><p>1  cm  geralmente  podem  ser  fechadas  primariamente  e  reforçadas  com  um  retalho  de  omento  vascularizado.  Para</p><p>perfurações de maiores dimensões ou úlceras com margens fibróticas que não podem ser fechadas sem tensão, realiza‑se</p><p>um reparo com patch de omento (patch de Graham). Múltiplos pontos de sutura pegando tecido saudável próximo às bordas</p><p>proximal e distal da úlcera são confeccionados. O omento é colocado por baixo destes pontos, que são amarrados, fixando‑o</p><p>sobre a lesão e selando a perfuração (Fig. 48‑11). Para perfurações muito grandes (> 3 cm), o controle do defeito duodenal</p><p>pode ser difícil. A perfuração deve ser fechada mediante a sobreposição de tecido são, como o omento ou a serosa jejunal de</p><p>uma alça em Y de Roux. Nesses casos, a exclusão pilórica é normalmente  realizada mediante a sutura do piloro com fio</p><p>absorvível ou do grampeamento com um grampeador linear não cortante. Uma gastrojejunostomia é realizada para fazer</p><p>um  bypass  ao  duodeno  nos moldes  de  uma  reconstrução  em  Billroth  II  ou  Y  de  Roux.  Ao  longo  de  várias  semanas,  a</p><p>exclusão  pilórica  com  pontos  ou  grampos  se  desfaz,  restaurando  a  anatomia  normal  do  trato  digestivo  após  o  local  de</p><p>perfuração  ter  tido  tempo  de  cicatrizar.  Como  alternativa,  um  tubo  de  duodenostomia  pode  ser  colocado  mediante  a</p><p>perfuração com drenagem peritoneal ampla. A drenagem do conteúdo GI para o dreno deve ocorrer e, na maior parte dos</p><p>casos, a sepse se resolve. Uma alternativa para essa difícil situação é a antrectomia e a reconstrução com Billroth II ou Y de</p><p>Roux.</p><p>FIGURA 48­11  Reparação com retalho de Graham de uma úlcera duodenal perfurada. Uma “lingueta” de omento</p><p>é utilizada para cobrir o defeito da úlcera e fixá­la nessa posição com uma série de pontos separados. Na</p><p>descrição original de Graham, o defeito da úlcera não é fechado, mas, se as bordas do tecido estiverem</p><p>saudáveis e puderem ser aproximadas sem tensão, um fechamento primário pode ser realizado e reforçado com</p><p>um retalho de omento. (De Baker RJ: Operation for acute perforated duodenal ulcer. In Nyhus LM, Baker RJ, Fischer JE,</p><p>editors: Mastery of surgery, London, 1997, Little, Brown and Company.)</p><p>As perfurações também podem ser tratadas por laparoscopia. Os resultados de dois ensaios randomizados controlados</p><p>mostraram que os pacientes submetidos ao reparo laparoscópico têm, conforme esperado, menos dor e menor necessidade</p><p>de analgésicos opioides por via parenteral. Eles também têm alta mais precocemente. No entanto não houve diferença nas</p><p>complicações  pulmonares  e/ou  sépticas  abdominais.  Uma  metanálise  de  estudos  que  compararam  o  reparo</p><p>laparoscópico versus o reparo aberto, que incluiu estudos randomizados controlados, juntamente com estudos prospectivos</p><p>e  retrospectivos,  mostrou  resultados  gerais  semelhantes,  com  tempos  operatórios  mais  longos  para  o  reparo</p><p>laparoscópico.11 Todavia, estes tempos operatórios têm diminuído em estudos realizados após 2001; em um recente estudo</p><p>randomizado controlado, o tratamento laparoscópico foi mais rápido que o reparo aberto. A taxa de conversão variou de</p><p>10%  a  15% na maioria  dos  trabalhos. Uma  análise  de  correspondência  de  casos  da  base  de  dados  do National  Surgical</p><p>Quality  Improvement  Program  (Programa  Nacional  de  Melhora  da  Qualidade  Cirúrgica),  que  comparou  as  duas</p><p>abordagens, encontrou um tempo de internação hospitalar mais curto após a reparação laparoscópica com uma tendência</p><p>no sentido de diminuição das complicações infecciosas no pós‑operatório.12 Com base nestes dados, em mãos experientes, a</p><p>laparoscopia  parece  ser  a  melhor  abordagem  em  pacientes  com  perfurações  duodenais  que  estão  hemodinamicamente</p><p>estáveis.</p><p>Para pacientes sabidamente negativos para H. pylori, para usuários crônicos de AINEs e que não conseguem interromper</p><p>sua  utilização  ou  para  aqueles  que  não  responderam  ao  tratamento  clínico  no  passado  para  sua  doença  ulcerosa,  um</p><p>procedimento  redutor  da  produção  de  ácido  pode  ser  adicionado  no  momento  da  operação.  Esses  procedimentos  são</p><p>tratados mais adiante no capítulo e devem ter como base a situação clínica do paciente e a experiência do cirurgião.</p><p>No  pós‑operatório,  deve‑se manter  a  descompressão  gástrica  até  que  a  atividade  intestinal  seja  retomada.  Os  drenos</p><p>devem ser mantidos no local até que os pacientes tenham se alimentado sem que haja alguma alteração na quantidade e/ou</p><p>na qualidade da drenagem que possa sugerir a presença de fístula.</p><p>Radiografia com contraste oral de rotina não é necessária</p><p>antes do início da alimentação, mas pode ser realizada para avaliar a eficácia do fechamento da perfuração se o paciente</p><p>tiver sintomas ou sinais de fístula entérica. Todos os pacientes H. pylori‑positivos devem ser submetidos à erradicação com</p><p>esquemas de terapia tripla apropriados.</p><p>Obstrução pilórica</p><p>A inflamação aguda do duodeno pode levar à obstrução mecânica à saída do conteúdo gástrico, manifestada por retardo no</p><p>esvaziamento  gástrico,  anorexia,  náuseas  e  vômitos.  Em  casos  de  vômitos  prolongados,  os  pacientes  podem  ficar</p><p>desidratados e desenvolver uma alcalose metabólica hipoclorêmica hipocalêmica, secundária à perda do suco gástrico rico</p><p>em hidrogênio e cloreto. A inflamação crônica do duodeno pode gerar episódios recorrentes de cicatrização, seguidos de</p><p>cura e recorrência da úlcera, levando à fibrose e estenose do lúmem duodenal. Nessa situação, a obstrução é acompanhada</p><p>por vômitos  indolores de grandes volumes, com anormalidades metabólicas similares àquelas vistas na obstrução aguda.</p><p>Neste cenário, o estômago pode ficar extremamente dilatado e rapidamente perder seu tônus muscular. Perda acentuada de</p><p>peso e desnutrição também são comuns.</p><p>A  obstrução  distal  do  estômago  por  doença  ulcerosa,  na  atualidade,  é menos  comum  que  a  obstrução  por  câncer.  A</p><p>doença maligna deve ser descartada com o exame endoscópico. A dilatação endoscópica e a erradicação do H. pylori são os</p><p>pilares  da  terapêutica  nas  estenoses  benignas.  Um  estudo  com  um  acompanhamento  de  quase  5  anos mostrou  que  os</p><p>pacientes que têm uma causa identificável (p. ex., infecção por H. pylori), passível de tratamento, mostraram bons resultados</p><p>a  longo prazo com a dilatação endoscópica,  com uma média de cinco seções de dilatação, e não necessitaram de  terapia</p><p>cirúrgica subsequente.13 Pacientes  com doença ulcerosa duodenal  idiopática  e  obstrução distal do  estômago que vinham</p><p>sendo  tratados  com  supressão  ácida,  também  tiveram  bons  resultados  a  longo  prazo  com  a  dilatação  endoscópica.  Os</p><p>pacientes com obstrução refratária devem ser tratados com vagotomia e antrectomia.</p><p>Doença ulcerosa péptica intratável</p><p>A intratabilidade é definida como a incapacidade da úlcera em cicatrizar após terapêutica inicial por 8 a 12 semanas ou se os</p><p>pacientes  apresentam recidiva após a  interrupção do  tratamento.  Isso  é  incomum para doença ulcerosa duodenal na  era</p><p>do  H.  pylori.  As  úlceras  gástricas  benignas  que  persistem  após  tratamento  precisam  ter  afastada  a  possibilidade  de</p><p>malignidade. Para qualquer úlcera duodenal  considerada  intratável,  a duração adequada da  terapia,  a  erradicação de H.</p><p>pylori  e  a  eliminação  do  uso  de  AINEs  devem  ser  confirmadas.  Também  se  deve  obter  o  nível  sérico  de  gastrina  em</p><p>pacientes  com  úlceras  refratárias  à  terapêutica  clínica,  para  excluir  gastrinoma.  Embora  raramente  vista  hoje,  a  úlcera</p><p>duodenal  intratável deve ser submetida a uma operação de redução de ácido.  Isso pode ser feito por meio de vagotomia</p><p>troncular, vagotomia seletiva ou superseletiva, com ou sem antrectomia.</p><p>Procedimentos cirúrgicos para úlcera péptica</p><p>A intervenção cirúrgica eletiva se tornou rara desde que a terapia médica se tornou mais eficaz. O reconhecimento do H.</p><p>pylori e a sua erradicação sugerem que a intratabilidade como indicação operatória pode aplicar‑se apenas aos pacientes nos</p><p>quais os microrganismos não podem ser erradicados ou aqueles que não podem suspender os AINEs. Os pacientes que não</p><p>aderem à terapêutica de supressão ácida também podem estar incluídos nessa categoria.</p><p>O objetivo do tratamento cirúrgico da úlcera é reduzir a secreção ácida gástrica, e  isso pode ser  feito pelo bloqueio da</p><p>estimulação vagal via vagotomia, por inibição da secreção de gastrina mediante antrectomia, ou ambos. A vagotomia reduz</p><p>o  pico  de  secreção  ácida  em  aproximadamente  50%,  enquanto  a  vagotomia  mais  antrectomia  o  diminui  em</p><p>aproximadamente 85%.</p><p>Vagotomia troncular</p><p>Conforme mostrado na  Figura  48‑4,  a  vagotomia  troncular  é  realizada  pela  secção  dos  nervos  vagos  esquerdo  e  direito</p><p>acima dos ramos hepático e celíaco, imediatamente acima da junção gastroesofágica. A vagotomia troncular provavelmente</p><p>é  a  operação  mais  realizada  para  a  doença  ulcerosa  duodenal.  A  maioria  dos  cirurgiões  emprega  algum  tipo  de</p><p>procedimento de drenagem em associação com a vagotomia troncular. O relaxamento pilórico é mediado por estimulação</p><p>vagal,  e  uma  vagotomia  sem  procedimento  de  drenagem  pode  causar  retardo  do  esvaziamento  gástrico.  A  vagotomia</p><p>troncular clássica, associada à piloroplastia de Heineke‑Mikulicz, é mostrada na Figura 48‑12. Quando  o  bulbo  duodenal</p><p>está  muito  deformado  e  fibrosado,  uma  piloroplastia  a  Finney,  ou  uma  gastroduodenostomia  a  Jaboulay,  podem  ser</p><p>alternativas  úteis.  Em geral,  há  pouca  diferença  nos  efeitos  colaterais  associados  ao  tipo  de  procedimento  de  drenagem</p><p>realizado, embora o  refluxo biliar possa ser mais comum após a gastroenterostomia e a diarreia  ser mais  comum após a</p><p>piloroplastia. A incidência de dumping é a mesma para ambos.</p><p>FIGURA 48­12  A­E, piloroplastia de Heineke­Mikulicz. (De Soreide JA, Soreide A: Pyloroplasty. Oper Tech Gen</p><p>Surg 5:65–72, 2003.)</p><p>Vagotomia seletiva</p><p>Na vagotomia seletiva seccionam‑se os nervos vagos principais direito e esquerdo logo abaixo dos ramos celíaco e hepático,</p><p>e um procedimento de drenagem também deve ser realizado. No entanto, a vagotomia seletiva resulta em taxas de recidiva</p><p>ulcerosa mais elevadas do que a vagotomia troncular, sem vantagens quanto à diminuição dos sintomas pós‑gastrectomia.</p><p>Por essas razões, a vagotomia seletiva foi praticamente abandonada como opção para cirurgia de redução de ácido.</p><p>Vagotomia superseletiva (vagotomia de células parietais)</p><p>A  vagotomia  superseletiva  também  é  chamada  de  vagotomia  de  células  parietais  ou  vagotomia  gástrica  proximal.  Esse</p><p>procedimento foi desenvolvido após se reconhecer que a vagotomia troncular, em combinação com um procedimento de</p><p>drenagem ou de  ressecção gástrica, afetava adversamente a  função da bomba antropilórica. Na vagotomia superseletiva,</p><p>seccionam‑se  apenas  os  ramos  vagais  que  suprem  a  porção  produtora  de  ácido  do  estômago  no  corpo  e  fundo.  Esse</p><p>procedimento preserva a inervação vagal do antro gástrico e do piloro, de modo que não há necessidade de procedimentos</p><p>de  drenagem.  Portanto,  ocorrem  menos  complicações  pós‑operatórias.  Em  geral,  identificam‑se  os  nervos  de  Latarjet</p><p>anterior e posterior e, seccionam‑se os ramos que inervam o fundo e o corpo do estômago até a pata de ganso. Esses nervos</p><p>são  seccionados  até um ponto  a  aproximadamente  7  cm do piloro ou à  área próxima ao  antro gástrico. Cranialmente,  a</p><p>secção  desses  nervos  é  executada  até  um  ponto  pelo  menos  5  cm  proximal  à  junção  GE,  sobre  o  esôfago  (Fig.  48‑</p><p>13). Idealmente, dois ou três ramos para o antro e o piloro devem ser preservados. O “nervo criminoso de Grassi” emana do</p><p>tronco posterior do vago, e é  importante  identificá‑lo e seccioná‑lo, pois ele é frequentemente referenciado como fator de</p><p>predisposição à recorrência da úlcera, se deixado intacto.</p><p>FIGURA 48­13  Visualização anterior do estômago e do nervo anterior de Latarjet. Observe a linha de dissecção</p><p>para vagotomia de células parietais ou vagotomia superseletiva (linha tracejada). Os últimos ramos maiores do</p><p>nervo são deixados intactos e a dissecção começa a 7 cm do piloro. Na junção GE, a dissecção está bem longe</p><p>da origem dos ramos hepáticos do vago esquerdo. (De Kelly KA, Teotia SS: Proximal gastric vagotomy. In Baker RJ,</p><p>Fischer JE, editors: Mastery of surgery, Philadelphia, 2001, Lippincott Williams & Wilkins.)</p><p>As  taxas de  recorrência  após uma vagotomia  superseletiva  são variáveis  e dependem da habilidade do  cirurgião  e do</p><p>tempo de acompanhamento.</p><p>É necessário um seguimento de  longo prazo para avaliar os resultados desse procedimento,</p><p>devido aos relatos de elevação das taxas de recorrência com o passar do tempo. As taxas de recorrência variam de 10% a</p><p>15% quando esse procedimento é realizado por cirurgiões experientes. Estas são ligeiramente superiores àquelas relatadas</p><p>após  a  vagotomia  troncular  em  combinação  com  piloroplastia;  no  entanto,  a  vagotomia  superseletiva  apresenta  taxas</p><p>menores de dumping e diarreia.</p><p>Vagotomia troncular e antrectomia</p><p>A antrectomia geralmente não é realizada para as úlceras duodenais e é mais comumente utilizada nas úlceras gástricas. As</p><p>contraindicações  relativas  são  cirrose  e  estenose  do  duodeno  proximal,  que  dificultam  um  fechamento  duodenal,  e</p><p>operações  prévias  no  duodeno  proximal,  como  uma  coledocoduodenostomia.  Quando  realizada  junto  com  vagotomia</p><p>troncular, ela é muito mais eficaz na redução da secreção ácida e na recidiva do que a vagotomia troncular associada a um</p><p>procedimento de drenagem ou a uma vagotomia superseletiva. A taxa de recorrência ulcerosa após vagotomia troncular e</p><p>antrectomia  é  baixa,  variando  de  0%  a  2%. No  entanto,  esta  baixa  taxa  de  recidiva  precisa  ser  cotejada  com  os  20%  de</p><p>incidência de síndromes pós‑gastrectomia e pós‑vagotomia em pacientes submetidos a antrectomia, aos tempos operatórios</p><p>mais prolongados e à elevação da morbidade pós‑operatória.</p><p>A  antrectomia  requer  uma  reconstrução  da  continuidade  do  trânsito  GI  que  pode  ser  realizada  por  meio  de</p><p>gastroduodenostomia (Billroth I [Fig. 48‑14]) ou gastrojejunostomia (tanto Billroth II [Fig. 48‑15] quanto reconstrução em Y</p><p>de Roux). Nas doenças benignas, a gastroduodenostomia geralmente é a escolhida, já que evita os problemas da síndrome</p><p>do  antro  residual,  a  deiscência  do  coto  duodenal  e  a  obstrução  da  alça  aferente,  associados  à  gastrojejunostomia.  Se  o</p><p>duodeno  estiver  significativamente  fibrosado,  a  gastroduodenostomia  pode  se  tornar  tecnicamente  mais  difícil,  sendo</p><p>indicada a gastrojejunostomia. Se for realizada uma gastrojejunostomia, a alça do jejuno escolhida para a anastomose deve</p><p>passar através do mesocólon transverso, de forma retrocólica. A anastomose retrocólica permite a redução do comprimento</p><p>da alça aferente e reduz a probabilidade de torção ou acotovelamento, o que poderia potencialmente levar a uma obstrução</p><p>da alça aferente e predispor às devastadoras complicações de uma deiscência do coto duodenal. Embora a vagotomia e a</p><p>antrectomia  sejam  bastante  eficazes  no  tratamento  das  úlceras,  hoje  elas  são  raramente  utilizadas  no  tratamento  de</p><p>pacientes com doença ulcerosa péptica. Em geral, operações de menor magnitude são realizadas mais frequentemente na</p><p>era do H. pylori. A taxa de mortalidade global para antrectomia é de aproximadamente 2%, mas é maior em pacientes com</p><p>comorbidades,  como  diabetes  insulinodependente  ou  imunossupressão.  Aproximadamente  20%  dos  pacientes</p><p>desenvolvem algum tipo de complicação pós‑gastrectomia ou pós‑vagotomia (ver adiante).</p><p>FIGURA 48­14  Hemigastrectomia com anastomose a Billroth I (gastroduodenal). (De Dempsey D, Pathak A:</p><p>Antrectomy. Oper Tech Gen Surg 5:86–100, 2003.)</p><p>FIGURA 48­15  Gastrectomia subtotal com anastomose a Billroth II.</p><p>Úlceras gástricas</p><p>O sistema modificado de classificação anatômica de Johnson para úlceras gástricas (i. e., tipos I a V, descritos na Tabela 48‑</p><p>5) foi desenvolvido antes da compreensão moderna de que a maior parte das úlceras  são uma consequência da  infecção</p><p>por H. pylori ou do uso de AINEs. No entanto, apesar de ter aumentado o conhecimento sobre os mecanismos de como e</p><p>por que a maior parte das úlceras se desenvolve, este sistema de classificação histórico ainda é relevante para o tratamento</p><p>cirúrgico porque dita qual a operação a ser realizada no contexto de complicações dessas úlceras, mais frequentemente a</p><p>perfuração.</p><p>Tabela 48­5</p><p>Tipos de Úlcera Gástrica</p><p>TIPO LOCALIZAÇÃO NÍVEL DE ÁCIDO</p><p>I Pequena curvatura na incisura Baixo a normal</p><p>II Corpo gástrico com úlcera duodenal Aumentado</p><p>III Pré‑pilórica Aumentado</p><p>IV Alta na pequena curvatura Normal</p><p>V Em qualquer lugar Normal, induzido por AINE</p><p>AINE, anti­inflamatórios não esteroidais.</p><p>As úlceras gástricas podem ocorrer em qualquer local no estômago, apesar de geralmente estarem presentes na pequena</p><p>curvatura, perto da incisura angularis. Aproximadamente 60% das úlceras estão nessa localização e são classificadas como</p><p>úlceras gástricas  tipo  I. Essas úlceras, em geral, não estão associadas à secreção excessiva de ácido e podem ocorrer com</p><p>baixo débito ácido. A maior parte ocorre em até 1,5 cm da zona de transição histológica entre as mucosas do fundo/corpo e</p><p>do  antro,  e  não  está  associada  a  anormalidades das mucosas duodenais,  pilóricas  ou pré‑pilóricas.  Em  contrapartida,  as</p><p>úlceras gástricas tipo II (cerca de 15%) estão localizadas no corpo do estômago, em combinação com uma úlcera duodenal.</p><p>Esses  tipos de úlceras geralmente  estão associados a uma elevada  secreção de ácido. As úlceras gástricas do  tipo  III  são</p><p>úlceras pré‑pilóricas  e  responsáveis por  cerca de  20% das  lesões.  Elas  também  se  comportam  como úlceras duodenais  e</p><p>estão associadas à hipersecreção de ácido gástrico. As úlceras gástricas do tipo IV ocorrem em uma parte alta da pequena</p><p>curvatura, próximas à  junção esofagogástrica. A incidência das úlceras gástricas do tipo IV é menor que 10%, e estas não</p><p>estão associadas a uma secreção elevada de ácido. As úlceras gástricas do tipo V podem ocorrer em qualquer local e estão</p><p>associadas ao uso prolongado de AINEs. Finalmente, algumas úlceras podem aparecer na grande curvatura do estômago,</p><p>mas a incidência é menor que 5%.</p><p>As úlceras gástricas raramente se desenvolvem antes dos 40 anos de  idade, e o pico de  incidência ocorre entre 55 e 65</p><p>anos.  Elas  ocorrem  em maior  frequência  em pacientes  de  classe  socioeconômica  baixa  e  são um pouco mais  comuns na</p><p>população  não  branca.  A  patogênese  exata  da  úlcera  gástrica  benigna  é  menos  compreendida  do  que  a  das  úlceras</p><p>duodenais,  mas  a maior  parte  é  causada  por H.  pylori  ou  pelo  uso  de  AINEs.  Algumas  condições  clínicas  que  podem</p><p>predispor à ulceração gástrica incluem ingestão crônica de álcool, tabagismo, terapia com corticosteroides de longa duração,</p><p>infecção e  terapêuticas  intra‑arteriais. No que concerne à  secreção de ácido e de pepsina, a presença de ácido parece  ser</p><p>essencial à produção de úlcera gástrica; no entanto, o débito secretor  total parece ser menos  importante. Ao contrário da</p><p>acidificação  do  duodeno  que  leva  à  formação  de  úlceras,  os  pacientes  com úlceras  gástricas  causadas  por H.  pylori  têm</p><p>produção  ácida  gástrica  normal  ou  reduzida.  A  formação  das  úlceras  deve‑se  mais  provavelmente  a  uma  resposta</p><p>inflamatória à  infecção bacteriana em si, que é mais densamente concentrada na  junção entre o corpo e o antro gástricos.</p><p>Entretanto, uma cicatrização rápida segue‑se ao tratamento com antiácido, com agentes antissecretores ou após vagotomia,</p><p>mesmo  quando  a  porção  do  estômago  que  contém  a  úlcera  é  deixada  intacta  porque,  na  presença  de  lesão  da mucosa</p><p>gástrica, o ácido é ulcerogênico mesmo quando presente em quantidades normais ou abaixo do normal.</p><p>Apresentação Clínica</p><p>O desafio do tratamento clínico da úlcera gástrica é a diferenciação entre carcinoma gástrico e úlcera benigna. Isso contrasta</p><p>com as úlceras duodenais, nas quais a malignidade é extremamente rara. Como as úlceras duodenais, as úlceras gástricas</p><p>também  se  caracterizam  por  episódios  recorrentes  de  quiescência  e  recidiva.  Elas  também  causam  dor,  sangramento  e</p><p>obstrução  e  podem perfurar.  Em  algumas  ocasiões,  as  úlceras  benignas  podem  evoluir  e  apresentar  complicações  como</p><p>fístulas  gastrocólicas  espontâneas.  A  intervenção  cirúrgica  é  necessária  em  8%  a  20%  dos  pacientes</p><p>que  evoluem  com</p><p>complicações  de  sua  doença  ulcerosa  gástrica.  A  hemorragia  ocorre  em  aproximadamente  35%  a  40%  dos  pacientes.</p><p>Geralmente, os pacientes que desenvolvem sangramento significativo de úlceras gástricas são de faixa etária mais avançada,</p><p>apresentam  menor  probabilidade  de  pararem  de  sangrar  e  têm  maiores  taxas  de  morbidade  e  mortalidade  do  que  os</p><p>pacientes que sangram por úlcera duodenal. A complicação mais frequente da ulceração gástrica é a perfuração. A maioria</p><p>das perfurações ocorre ao longo da face anterior da pequena curvatura. Em geral, os pacientes idosos têm maiores taxas de</p><p>perfurações, e as úlceras maiores estão associadas à maior morbimortalidade. Analogamente à úlcera duodenal, a obstrução</p><p>distal do estômago pode também ocorrer em pacientes com úlcera gástrica tipos II ou III. No entanto, deve‑se diferenciar</p><p>cuidadosamente entre a obstrução benigna e a obstrução secundária ao carcinoma do antro.</p><p>Diagnóstico e Tratamento</p><p>O  diagnóstico  e  o  tratamento  das  úlceras  gástricas  geralmente  são  semelhantes  aos  da  doença  ulcerosa  duodenal.  A</p><p>diferença mais significativa é a possibilidade de malignidade em uma úlcera gástrica. Essa diferença fundamental exige que</p><p>o câncer seja descartado em apresentações agudas e crônicas de úlcera gástrica. A supressão de ácido e a erradicação do H.</p><p>pylori são dois aspectos importantes de qualquer tratamento.</p><p>Como ocorre  com as úlceras duodenais,  as  úlceras  intratáveis,  que não  cicatrizam,  estão  se  tornando  cada  vez menos</p><p>comuns. É importante assegurar que o tempo adequado e o tratamento apropriado tenham sido utilizados para permitir a</p><p>cicatrização da úlcera. Isso inclui a confirmação de que o H. pylori foi erradicado e que foram eliminados os AINEs como</p><p>causa potencial. A presença de uma úlcera gástrica que não  cicatriza, na  era do H.  pylori,  deve  levantar  suspeitas  sérias</p><p>sobre  a  possibilidade  de  malignidade  subjacente.  Esses  pacientes  devem  ser  submetidos  a  uma  avaliação  segura,  com</p><p>múltiplas  biópsias,  para  excluir malignidade  antes  de  qualquer  intervenção  cirúrgica  (Fig.  48‑16). A  abordagem  para  a</p><p>úlcera gástrica complicada varia com o tipo de úlcera e sua associação fisiopatológica com níveis de ácido. As úlceras tipo I</p><p>e IV, que não estão associadas a níveis elevados de ácido, não necessitam de vagotomia. A Figura 48‑17mostra um algoritmo</p><p>para o tratamento de úlceras gástricas complicadas.</p><p>FIGURA 48­16  Algoritmo para avaliação, tratamento e acompanhamento do paciente com úlcera gástrica.</p><p>FIGURA 48­17  Algoritmo para o tratamento de úlcera gástrica complicada.</p><p>Úlcera gástrica tipo I</p><p>Para  as  úlceras  gástricas  de  tipo  I,  mesmo  com  avaliação  pré‑operatória  apropriada,  a  malignidade  é  uma  grande</p><p>preocupação, sendo necessária a excisão das úlceras que não cicatrizam. A excisão pode ser feita por meio de uma ressecção</p><p>em cunha que inclua a úlcera, embora isso dependa da localização anatômica exata da úlcera, de sua proximidade à junção</p><p>GE ou ao piloro e do comprimento da pequena curvatura do estômago. A ressecção em geral é curativa e permite um exame</p><p>histopatológico mais minucioso da peça cirúrgica. A gastrectomia distal sem vagotomia também pode ser realizada, mas</p><p>apresenta  taxa de morbidade de  3% a  5%,  com mortalidade variando de  1% a  2%. A  recidiva  é menor  que  5%. Não há</p><p>evidências de que a gastrectomia seja superior à ressecção isolada da úlcera.</p><p>Úlceras gástricas tipo II e III</p><p>Como as úlceras gástricas tipos II e III estão associados a níveis elevados de ácido, a cirurgia para doença intratável precisa</p><p>basear‑se na ácido‑redução. Deve ser realizada uma gastrectomia distal em associação à vagotomia troncular. Demonstrou‑</p><p>se que pacientes submetidos à vagotomia superseletiva para os tipos II ou III, de úlceras gástricas, tiveram resultados piores</p><p>quando  comparados  com  os  submetidos  às  ressecções.  No  entanto,  alguns  médicos  defendem  a  realização  de  uma</p><p>vagotomia de células parietais por intervenção laparoscópica e reservam a ressecção gástrica para aqueles que desenvolvem</p><p>recidiva da úlcera.</p><p>Úlceras gástricas tipo IV</p><p>A úlcera  gástrica  tipo  IV  apresenta um problema de difícil  tratamento. O  tratamento  cirúrgico depende do  tamanho da</p><p>úlcera, da distância da junção GE e do grau de inflamação circunjacente. Sempre que possível, a úlcera deve ser ressecada.</p><p>A  abordagem  preferida  é  ressecção  da  úlcera  sem  gastrectomia  e  sem  a morbidez  resultante  do  pequeno  coto  gástrico</p><p>remanescente. Às vezes isso não é possível, e uma gastrectomia é necessária. A abordagem mais agressiva seria a realização</p><p>de  uma  gastrectomia  total,  que  inclua  uma  pequena  porção  da  parede  esofagiana  e  da  úlcera,  seguida  por  uma</p><p>esofagojejunostomia  em  Y  de  Roux  para  restabelecer  a  continuidade  do  trânsito  intestinal.  Nas  úlceras  do  tipo  IV</p><p>localizadas  de  2  a  5  cm  da  junção  GE,  pode  ser  realizada  uma  gastrectomia  distal  com  ressecção  vertical  da  pequena</p><p>curvatura  incluindo  a  úlcera  (procedimento  de  Csendes).  Após  a  ressecção,  a  continuidade  intestinal  é  restabelecida</p><p>mediante uma gastroduodenostomia terminoterminal ou de uma gastrojejunostomia.</p><p>Úlceras gástricas hemorrágicas</p><p>O  tratamento das úlceras  gástricas  hemorrágicas depende de  sua  causa  e  localização;  no  entanto,  a  abordagem  inicial  é</p><p>semelhante à da úlcera duodenal. Pacientes requerem medidas de reanimação, monitoramento e investigação endoscópica.</p><p>Até  70% das  úlceras  gástricas  são H.  pylori‑positivas,  e  assim,  uma  tentativa  deve  ser  feita  para  controlar  a  hemorragia</p><p>endoscopicamente, com obtenção de múltiplas biópsias da úlcera para excluir malignidade e, ao mesmo tempo, realização</p><p>de biópsias do corpo e do antro para avaliação de infecção por H. pylori. Pacientes cuja hemorragia pode ser controlada e</p><p>que são H. pylori‑positivos devem ser submetidos a tratamento subsequente para infecção por H. pylori. Para a hemorragia</p><p>que não pode ser controlada, a intervenção cirúrgica depende novamente do tipo de úlcera gástrica. Em todos os casos, a</p><p>úlcera deve ser excisada com a  inclusão de uma vagotomia dependendo da causa da úlcera (essencialmente para úlceras</p><p>intratáveis, não decorrentes de infecção por H. pylori ou do uso de AINEs que podem ser suspensos).</p><p>Úlceras gástricas perfuradas</p><p>Para as úlceras gástricas perfuradas do tipo I que ocorrem em pacientes estáveis, a gastrectomia distal com anastomose a</p><p>Billroth I é recomendada. Em pacientes instáveis, a sutura simples com patch de omento associada à biópsia e  tratamento</p><p>do H. pylori, se positivo, é a conduta recomendada. Entretanto, mesmo que a biópsia seja negativa, o risco de malignidade</p><p>ainda  existe  e  deve  ser  afastado;  portanto,  é  necessário  documentar  a  cura  mediante  nova  endoscopia  com  biópsias.</p><p>Acrescentar vagotomia nas úlceras gástricas perfuradas tipo I é improvável que traga algum benefício. Tendo em vista que</p><p>as úlceras gástricas dos  tipos  II  e  III  se  comportam como úlceras duodenais,  elas podem ser  simplesmente  tratadas  com</p><p>fechamento  da  perfuração  associada  a  um  patch,  com  ou  sem  vagotomia  troncular  e  piloroplastia,  dependendo  das</p><p>condições clínicas do paciente, do seu estado hemodinâmico e da extensão da peritonite. Em seguida, estes pacientes, caso</p><p>positivos para H. Pylori, devem ser tratados.</p><p>Úlceras gástricas gigantes</p><p>Úlceras gástricas gigantes  são definidas  como úlceras  com diâmetro de  2  cm ou maior. Geralmente  estão  localizadas na</p><p>pequena curvatura e  têm maior  incidência de malignidade  (10%) do que as úlceras menores. Muitas vezes, essas úlceras</p><p>penetram em estruturas contíguas, como baço, pâncreas, fígado ou cólon transverso, e são falsamente diagnosticadascomo</p><p>uma  lesão maligna  irressecável,  apesar  dos  resultados  normais  da  biópsia. A  incidência  de malignidade  provavelmente</p><p>varia de 6% a 30% e cresce com o tamanho da úlcera. As úlceras</p><p>gástricas gigantes apresentam uma grande probabilidade</p><p>de desenvolver  complicações  (p.  ex.,  perfuração,  sangramento). O  tratamento  clínico  cura  80% dessas úlceras, mas nova</p><p>endoscopia deve ser realizada em 6 a 8 semanas. Para complicações ou insucesso da cicatrização, a operação de escolha é a</p><p>gastrectomia incluindo o leito da úlcera, com vagotomia reservada para as úlceras gástricas dos tipos II e III. No paciente de</p><p>alto  risco,  com  comorbidades  significativas,  pode‑se  considerar  uma  ressecção  local  combinada  com  vagotomia  e</p><p>piloroplastia; fora isto, a ressecção apresenta a maior chance de um resultado bem‑sucedido.</p><p>Síndrome de Zollinger­Ellison</p><p>A síndrome de Zollinger‑Ellison (SZE) é uma tríade clínica, que consiste de hipersecreção de ácido gástrico, doença ulcerosa</p><p>péptica grave e tumor de células nãoβ das ilhotas pancreáticas. Estes tumores se encontram na família mais numerosa de</p><p>tumores  neuroendócrinos.  O  tumor  de  células  das  ilhotas  produz  hipergastrinemia  e  doença  ulcerosa  péptica.  A</p><p>hipergastrinemia da SZE é responsável pela maioria, se não todos, os sintomas clínicos apresentados pelos pacientes. Dor</p><p>abdominal e doença ulcerosa péptica são característicos da síndrome e ocorrem em mais de 80% dos casos. Os pacientes</p><p>também podem apresentar perda de peso, diarreia, esteatorreia e esofagite. A endoscopia, em geral, mostra pregas gástricas</p><p>proeminentes, refletindo o efeito trófico da hipergastrinemia sobre o corpo e o fundo gástrico, além de evidência de doença</p><p>ulcerosa péptica. Aproximadamente um quarto dos pacientes com SZE são portadores de neoplasia endócrina múltipla tipo</p><p>1, uma síndrome autossômica dominante.</p><p>Os testes provocativos da secreção gástrica em geral não são necessários para estabelecer o diagnóstico de SZE porque os</p><p>níveis de gastrina plasmática em jejum em geral estão elevados. A maioria dos pacientes com gastrinoma apresenta níveis</p><p>de  gastrina  sérica  em  jejum  elevados  (>  200 pg/mL),  e  valores  acima de  1.000 pg/mL  são diagnósticos. No  entanto,  dois</p><p>terços  dos  pacientes  com gastrinomas  têm níveis  de  gastrina de  jejum  entre  150  e  1.000  pg/mL.14 O  diagnóstico  de  SZE</p><p>nesses pacientes é difícil porque o uso de IBP, infecção por H. pylori e insuficiência renal, podem causar elevação da gastrina</p><p>de  jejum  nestes  níveis.  Em  pacientes  com  níveis  de  gastrina  dentro  destes  valores  duvidosos,  o  teste  diagnóstico  mais</p><p>sensível é a avaliação dos níveis de gastrina após estímulo da secretina. As amostras de gastrina sérica são avaliadas antes e</p><p>após a administração intravenosa de secretina (2 U/kg) em intervalos de 5 minutos durante 30 minutos. Uma elevação da</p><p>gastrina sérica de mais de 200 pg/mL acima dos níveis basais é altamente sugestivo de gastrinoma, em comparação com</p><p>outras causas de hipergastrinemia, que não produzem essa resposta.</p><p>Com o diagnóstico de gastrinoma, a terapêutica de supressão ácida é iniciada, preferencialmente com um IBP em altas</p><p>doses. O tratamento clínico está indicado pré‑operatoriamente e para pacientes com gastrinoma metastático ou irressecável.</p><p>O próximo passo no tratamento é a localização e o estadiamento do tumor. A maior parte dos gastrinomas está localizada</p><p>no duodeno ou no pâncreas, no “triângulo do gastrinoma”; os pontos deste triângulo são constituídos pela junção do ducto</p><p>cístico com a via biliar principal, pela  junção entre cabeça e corpo do pâncreas e pela  junção entre a segunda e a terceira</p><p>porções  do  duodeno  (Fig.  48‑18). O  melhor  estudo  de  imagem  inicial  para  localizar  o  tumor  secretor  de  gastrina  é  a</p><p>tomografia computadorizada (TC) ou a RM do abdome. No entanto, essas modalidades de imagem têm uma sensibilidade</p><p>relativamente baixa na detecção de  tumores que  têm menos de 1 cm de diâmetro, bem como de metástases hepáticas de</p><p>pequenas  dimensões.15  Se  a  imagem  inicial  não  for  diagnóstica,  a  localização  pode  por  vezes  ser  conseguida  com  a</p><p>cintilografia  de  receptores  de  somatostatina  ou  com  o  ultrassom  endoscópico  (USE).  A  cintilografia  de  receptores  de</p><p>somatostomia usa o octreotide marcado com radionucleotídeos que se liga às células tumorais e pode detectar metástases</p><p>hepáticas em 85% a 95% dos pacientes, contra os 70% a 80% com exame de imagem convencional.</p><p>FIGURA 48­18  Localização dos gastrinomas, no momento da cirurgia, que não foram detectados na imagem</p><p>pré­operatória. A maior parte dos tumores estava localizada na primeira e na segunda porções do duodeno e na</p><p>cabeça do pâncreas, dentro do chamado triângulo do gastrinoma. (De Norton JA, Fraker DL, Alexander HR et al: Value of</p><p>surgery in patients with negative imaging and sporadic Zolinger­Ellison syndrome. Ann Surg 256:509–517, 2012.)</p><p>O gastrinoma  localizado deve ser  ressecado; no entanto,  taxas de cura a  longo prazo são de menos de 40%. Embora a</p><p>imagem pré‑operatória seja útil no planejamento da ressecção cirúrgica, não é necessária em todos os casos. Em pacientes</p><p>com SZE confirmada pelos níveis de gastrina mas com exames de imagem negativos, o tumor primário pode ser localizado</p><p>na exploração cirúrgica em 98% dos casos.16 Uma vez que o tumor seja localizado intraoperatoriamente, uma ressecção de</p><p>acordo com princípios oncológicos deve ser realizada (em vez de uma enucleação do tumor), tendo em vista que metástases</p><p>linfonodais estão presentes em 43% a 82% dos casos; no entanto esse ponto é controverso. O papel da cirurgia em pacientes</p><p>com SZE e neoplasia endócrina múltipla tipo I é também tema de debate, uma vez que estes pacientes têm taxas de recidiva</p><p>mais elevadas e a ressecção é raramente curativa. Os pacientes com recorrência tumoral ou doença metastática devem ser</p><p>tratados com quimioterapia (estreptozotocina e 5‑fluorouracil ou doxorrubicina ou ambos), com taxas de resposta clínica de</p><p>20% a 45%, mas nunca é curativa.</p><p>Gastrite de estresse</p><p>A gastrite de estresse, por definição, ocorre após  trauma,  choque,  sepse, hemorragia ou  insuficiência  respiratória e pode</p><p>resultar em sangramento gástrico com risco de vida. Ela se caracteriza por múltiplas erosões superficiais (não ulcerativas)</p><p>que começam na porção proximal ou secretora de ácido do estômago e progridem distalmente. Também podem ocorrer no</p><p>contexto de doença do sistema nervoso central (úlcera de Cushing) ou como resultado de queimadura térmica envolvendo</p><p>mais de 30% da superfície corporal (úlcera de Curling).</p><p>As  lesões  de  gastrite  de  estresse  se modificam  com  o  decorrer  do  tempo.  Elas  são  consideradas  lesões  precoces  caso</p><p>ocorram nas primeiras 24 horas e caracterizadas por erosões múltiplas, rasas e com áreas discretas de eritema, associadas a</p><p>uma hemorragia focal ou a um coágulo aderente. Se a lesão erosar para a submucosa, que contém o suprimento vascular,</p><p>pode ocorrer sangramento importante. No exame microscópico, essas lesões apresentam aspecto cuneiforme, com necrose</p><p>de  coagulação  das  células  superficiais  da  mucosa.  Elas  quase  sempre  são  observadas  no  fundo  do  estômago  e  apenas</p><p>raramente na porção distal do estômago. A gastrite de estresse aguda pode ser classificada como tardia se houver reação ou</p><p>organização  tecidual  ao  redor  de  um  coágulo,  ou  se  um  exsudato  inflamatório  estiver  presente.  Esse  quadro  pode  ser</p><p>visualizado pela microscopia 24 a 72 horas após o trauma. As lesões tardias parecem idênticas à mucosa em regeneração em</p><p>torno de uma úlcera gástrica em cicatrização. Ambos os tipos de lesão podem ser visualizados endoscopicamente.</p><p>Fisiopatologia</p><p>Ainda que os mecanismos responsáveis pelo desenvolvimento da gastrite de estresse não sejam completamente conhecidos,</p><p>as evidências atuais sugerem uma etiologia multifatorial. Essas lesões gástricas induzidas pelo estresse parecem necessitar</p><p>da  presença  de  ácido.  Outros  fatores  que  podem  predispor  ao  seu  desenvolvimento  incluem  o  comprometimento  dos</p><p>mecanismos  de  defesa  da mucosa  que  atuam  contra  o  ácido  gástrico,  como  redução  no  fluxo  de  sangue,  do</p><p>muco,  da</p><p>secreção de bicarbonato pelas  células mucosas,  ou da prostaglandina  endógena. Todos  esses  fatores  tornam o  estômago</p><p>mais  suscetível  ao dano proveniente do  ácido,  com a  resultante  gastrite  hemorrágica. O  estresse  é  considerado presente</p><p>quando ocorre hipóxia, sepse ou falência de órgãos. Na vigência de um estresse, acredita‑se que a isquemia da mucosa seja</p><p>o  principal  fator  responsável  pela  degradação  desses  mecanismos  normais  de  defesa.  Existem  poucas  evidências  que</p><p>sugiram que haja aumento da secreção gástrica de ácido nessa situação. No entanto, a presença de ácido parece ser um pré‑</p><p>requisito para que essa forma de gastrite possa se desenvolver. Além disso, a neutralização completa do ácido ou a terapia</p><p>antissecretora impedem o desenvolvimento de gastrite de estresse experimental.</p><p>Manifestação e Diagnóstico</p><p>Mais de 50% dos pacientes desenvolvem sua gastrite de estresse 1 a 2 dias após o evento traumático. O único sinal clínico</p><p>pode ser um sangramento gastrointestinal alto, tardio e indolor. O sangramento geralmente é lento e intermitente, e pode</p><p>ser detectado apenas por umas poucas manchas de sangue no cateter nasogástrico e/ou uma queda inexplicável dos níveis</p><p>de hemoglobina. Ocasionalmente, pode haver importante hemorragia gastrointestinal alta acompanhada por hipotensão e</p><p>hematêmese. As fezes geralmente são positivas para o teste do guáiaco, apesar de a melena e a hematoquezia serem raras. A</p><p>endoscopia é fundamental para confirmar o diagnóstico e diferenciar a gastrite de estresse de outras fontes de hemorragia</p><p>gastrointestinal.</p><p>Profilaxia</p><p>Por causa da elevada taxa de mortalidade em pacientes com gastrite de estresse aguda que desenvolvem hemorragia GI alta</p><p>maciça, os pacientes de alto risco devem ser tratados de forma profilática. Uma vez que a isquemia da mucosa pode alterar</p><p>muitos mecanismos de defesa que permitem que o estômago resista aos irritantes luminais e se proteja da lesão, todos os</p><p>esforços devem ser feitos no sentido de corrigir quaisquer déficits de perfusão secundários ao choque. Os dois principais</p><p>fatores  de  risco  para  o  desenvolvimento  de  hemorragia  clinicamente  significativa  de  úlceras  gástricas  de  estresse  são  a</p><p>coagulopatia e a insuficiência respiratória, que requer ventilação mecânica prolongada (> 48 horas). Pacientes na unidade de</p><p>tratamento intensivo sem esses fatores de risco são menos suscetíveis de desenvolver hemorragia significativa (incidência</p><p>de 0,1%). Além disso, o aumento profilático do pH gástrico pode aumentar as taxas de pneumonia associada à ventilação</p><p>mecânica e de infecção por Clostridium difficile. Por essas razões, apenas os pacientes criticamente doentes com coagulopatia</p><p>ou ventilação mecânica prolongada devem receber profilaxia.17 A nutrição enteral reduz o risco de formação de úlcera de</p><p>estresse  e  deve  ser  iniciada  logo  que  possível.  Alguns  especialistas  defendem  a  não  administração  de  profilaxia  em</p><p>pacientes  que  estão  sendo  alimentados  por  via  enteral,  mesmo  que  eles  tenham  fatores  de  risco,  embora  isso  seja</p><p>controverso. Se a profilaxia estiver  indicada, um IBP, em vez de antagonistas H2 ou sucralfato, deve ser usado, embora a</p><p>evidência para isso seja fraca, e mais estudos comparativos sejam necessários.</p><p>Tratamento</p><p>Qualquer  paciente  com  sangramento  gastrointestinal  alto  necessita  de  reposição  imediata  de  líquidos  e  correção  de</p><p>quaisquer anormalidades da coagulação ou de plaquetas. O tratamento da sepse subjacente exerce um papel importante no</p><p>tratamento das  erosões  gástricas. Mais de  80% dos pacientes  que  apresentam hemorragia  gastrointestinal  alta  param de</p><p>sangrar apenas com medidas de suporte clínico. Existem poucas evidências sugerindo que a endoscopia com eletrocautério</p><p>ou  coagulação  por  sonda  de  aquecimento  (heater  probe)  apresente  qualquer  benefício  na  terapia  do  sangramento  pela</p><p>gastrite aguda de estresse. No entanto, alguns estudos sugerem que o sangramento agudo pode ser eficazmente controlado</p><p>pela infusão seletiva de vasopressina na circulação esplâncnica via artéria gástrica esquerda. A vasopressina é administrada</p><p>por  infusão contínua por meio de cateter a uma velocidade de 0,2 a 0,4 UI/min, durante um período máximo de 48 a 72</p><p>horas.  Se  o  paciente  tiver  uma  doença  cardíaca  ou  hepática  subjacente,  este  tipo  de  tratamento  não  deve  ser  utilizado.</p><p>Apesar de a vasopressina poder reduzir a perda de sangue, não se demonstrou que resulte em melhora da sobrevida. Outra</p><p>técnica angiográfica que pode ser utilizada é a embolização da artéria gástrica esquerda se o sangramento for identificado</p><p>na  angiografia.  No  entanto,  o  extenso  plexo  de  vasos  arteriais  submucosos  do  estômago  torna  essa  abordagem menos</p><p>atraente e não tão bem‑sucedida.</p><p>O  sangramento  que  recorre  ou  persiste,  precisando  de  mais  de  6  U  de  sangue  (3.000  mL),  constitui  indicação  para</p><p>cirurgia.  Pelo  fato  de  a maioria  das  lesões  estar  na  parte  proximal  ou  no  fundo  do  estômago,  deve  ser  executada  uma</p><p>gastrotomia  anterior  ampla  nessa  área.  Deve‑se  remover  completamente  o  sangue  do  lúmen  gástrico  e  inspecionar  a</p><p>superfície  mucosa  à  procura  de  pontos  de  sangramento.  As  áreas  de  sangramento  são  suturadas  com  pontos  em  oito,</p><p>passados  profundamente  na  parede  gástrica.  A  maioria  das  erosões  superficiais  normalmente  não  está  sangrando</p><p>ativamente e não precisam de ligadura, a menos que se visualize um vaso sanguíneo na sua base. A operação é encerrada</p><p>fechando‑se  a  gastrotomia  anterior  e  realizando‑se  vagotomia  troncular  e  piloroplastia  para  reduzir  a  secreção  ácida. A</p><p>incidência  de  ressangramento  é  menor  que  5%  se  os  pontos  sangrantes  forem  cuidadosamente  identificados  e  ligados.</p><p>Menos comumente, uma gastrectomia parcial em combinação com vagotomia precisa ser realizada. Raramente, e apenas em</p><p>pacientes com hemorragia ameaçadora à vida e  refratária a outras  formas de  tratamento, a gastrectomia  total poderá ser</p><p>realizada.</p><p>Síndromes pós­gastrectomia</p><p>A cirurgia gástrica resulta em numerosas alterações fisiológicas causadas pela perda da função de reservatório, interrupção</p><p>do mecanismo esfincteriano do piloro e secção do nervo vago. Essas alterações fisiológicas geralmente não causam sintomas</p><p>em longo prazo. Sintomas gastrointestinais e cardiovasculares podem resultar em distúrbios denominados genericamente</p><p>de  síndromes  pós‑gastrectomia.  Aproximadamente  25%  dos  pacientes  que  se  submetem  a  uma  operação  para  a  doença</p><p>ulcerosa péptica subsequentemente desenvolvem algum grau de síndrome pós‑‑gastrectomia, apesar de essa frequência ser</p><p>muito menor  na  vagotomia  superseletiva.  As  alterações  fisiológicas  não  são  específicas  da  DUP  e  podem  ocorrer  após</p><p>gastrectomias para ressecção de neoplasias ou após bypass em Y de Roux para tratamento de obesidade mórbida. Apenas</p><p>aproximadamente 1% dos pacientes tornam‑se permanentemente incapacitados pelos seus sintomas.</p><p>Síndrome de Dumping</p><p>A síndrome de Dumping pode ser precoce  (20 a 30 minutos após a  ingestão) ou  tardia  (2 ou 3 horas após uma refeição).</p><p>O  dumping  precoce  é  mais  comum,  com  sintomas  gastrointestinais  mais  intensos  e  menos  efeitos  cardiovasculares.  Os</p><p>sintomas GI  incluem náuseas  e  vômitos,  sensação  de  plenitude  epigástrica,  dor  abdominal  em  cólicas  e  frequentemente</p><p>diarreia explosiva. Os sintomas cardiovasculares  incluem palpitações,  taquicardia, diaforese, desmaios,  tonturas,  rubor e,</p><p>ocasionalmente, visão turva. Esse complexo sintomático pode desenvolver‑se após qualquer operação do estômago, mas é</p><p>mais comum após gastrectomia parcial com reconstrução a Billroth  II. É bem menos observado após a gastrectomia com</p><p>reconstrução a Billroth I ou após vagotomia com procedimentos de drenagem.</p><p>O dumping precoce ocorre em razão da rápida passagem do alimento de alta osmolaridade do estômago para o intestino</p><p>delgado.</p><p>provém  de  T5  a  T10,  caminhando  no  nervo  esplâncnico  para  o  gânglio  celíaco.  As  fibras  pós‑ganglionares</p><p>caminham com o sistema arterial para inervar o estômago.</p><p>O sistema nervoso mioentérico do estômago consiste de neurônios nos plexos neuronais autonômicos de Auerbach e de</p><p>Meissner. Nesses pontos, estão presentes os neurônios colinérgicos, serotoninérgicos e peptidérgicos. No entanto, a função</p><p>desses neurônios  é pouco  compreendida. Todavia,  numerosos neuropeptídeos  foram  localizados nesses neurônios,  entre</p><p>eles  a  acetilcolina,  a  serotonina,  a  substância  P,  o  peptídeo  relacionado  com  o  gene  da  calcitonina,  a  bombesina,  a</p><p>colecistocinina  (CCK)  e  a  somatostatina.  Consequentemente,  seria  excessivamente  simplista  pensar  no  estômago  como</p><p>contendo apenas um fornecimento parassimpático (estímulo colinérgico) e simpático (estímulo adrenérgico). Além do mais,</p><p>o sistema nervoso parassimpático contém neurônios adrenérgicos, e o sistema simpático contém neurônios colinérgicos.</p><p>Morfologia Gástrica</p><p>O estômago é revestido pelo peritônio, que forma a sua serosa. Abaixo está a muscular própria ou muscular externa, que é</p><p>composta de  três  camadas de músculos  lisos. A camada média de músculo  liso  é  circular,  e  é  a única  camada muscular</p><p>completa da parede gástrica. No piloro,  essa  camada muscular média  circular  torna‑se progressivamente mais  espessa e</p><p>funciona como um verdadeiro esfíncter anatômico. A camada muscular externa é  longitudinal e continua com a camada</p><p>externa longitudinal lisa do esôfago. Dentro das camadas da muscular externa encontra‑se um rico plexo nervoso autônomo</p><p>e de gânglios, denominado plexo mioentérico de Auerbach. A submucosa encontra‑se entre a muscular externa e a mucosa, e é</p><p>uma camada de tecido conjuntivo rica em colágeno, que é a parte mais resistente da parede gástrica. Além disso, ela contém</p><p>a  rica  rede  anastomótica  de  vasos  sanguíneos  e  de  linfáticos  e  o  plexo  de  Meissner.  A  mucosa  consiste  em  epitélio</p><p>superficial,  lâmina  própria  e muscular  da mucosa.  Esta  última  está  do  lado  luminal  da  submucosa  e,  provavelmente,  é</p><p>responsável  pelas  rugas  que  ampliam  enormemente  a  área  da  superfície  epitelial.  Ela  também  demarca  os  limites</p><p>microscópicos para o  carcinoma gástrico  invasivo e não  invasivo. A  lâmina própria  representa uma pequena camada de</p><p>tecido conjuntivo e contém capilares, vasos, linfáticos e nervos necessários para manter a superfície epitelial.</p><p>Anatomia Microscópica Gástrica</p><p>A mucosa gástrica  é  formada por  epitélio  constituído de glandulares  colunares. A população de  células  (e  funções)  que</p><p>formam este epitélio glandular variam de acordo com a sua localização no estômago (Tabela 48‑1). O epitélio glandular é</p><p>dividido em células que secretam produtos para digestão no lúmen gástrico (células parietais, células principais e células</p><p>mucossecretoras) e células que controlam as atividades funcionais (células G secretoras de gastrina, células D secretoras de</p><p>somatostatina). Na cárdia, a mucosa é organizada em glândulas ramificadas e as criptas são curtas. No fundo e no corpo, as</p><p>glândulas  são mais  tubulares  e  as  criptas  são mais  longas. No antro,  as glândulas  são mais  ramificadas. As  terminações</p><p>luminais das glândulas gástricas e das criptas são revestidas por células epiteliais superficiais secretoras de muco, que se</p><p>estendem  ao  longo  do  colo  das  glândulas  por  distâncias  variáveis.  Na  cárdia,  as  glândulas  são  predominantemente</p><p>secretoras  de  muco.  No  corpo,  as  glândulas  são  revestidas  do  colo  até  a  base  principalmente  por  células  parietais</p><p>e  principais  (Fig.  48‑5).  Existem  umas  poucas  células  parietais  no  fundo  gástrico  e  na  parte  proximal  do  antro,  mas</p><p>nenhuma na cárdia ou no antro pré‑pilórico. As células endócrinas G estão presentes em maior quantidade nas glândulas</p><p>antrais.</p><p>Tabela 48­1</p><p>Tipos, Localização e Função das Células Gástricas</p><p>TIPO DE CÉLULA LOCALIZAÇÃO FUNÇÃO</p><p>Parietal Corpo Secreção de ácido e fator intrínseco</p><p>Mucosa Corpo, antro Muco</p><p>Principal Corpo Pepsina</p><p>Superfície epitelial Difusa Muco, bicarbonato, prostaglandinas (?)</p><p>Semelhantes às enterocromafins Corpo Histamina</p><p>G Antro Gastrina</p><p>D Corpo, antro Somatostatina</p><p>Interneurônios da mucosa gástrica Corpo, antro Peptídeo liberador de gastrina</p><p>Neurônios entéricos Difusa Peptídeo relacionado com o gene de calcitonina, outros</p><p>Endócrinas Corpo Grelina</p><p>FIGURA 48­5  Células que se situam dentro de uma glândula gástrica. (De Yeo C, Dempsey DT, Klein AS et al,</p><p>editors: Shackelford’s surgery of the alimentary tract, ed 6, Philadelphia, 2007, Saunders.)</p><p>Fisiologia</p><p>A principal função do estômago é preparar o alimento ingerido para a digestão e absorção à medida que é impulsionado</p><p>para  o  intestino  delgado.  O  período  inicial  da  digestão  requer  que  os  componentes  sólidos  de  uma  refeição  sejam</p><p>armazenados  por  várias  horas,  enquanto  sofrem  uma  redução  em  seu  tamanho  e  se  degradam  em  seus  constituintes</p><p>metabólicos básicos.</p><p>O relaxamento receptivo do estômago proximal capacita o estômago a funcionar como um órgão de armazenamento. O</p><p>relaxamento  receptivo  refere‑se  a  um  processo  pelo  qual  a  porção  proximal  do  estômago  relaxa‑se  em  antecipação  à</p><p>ingestão do alimento. Esse relaxamento possibilita aos líquidos passarem facilmente pelo estômago ao longo da curvatura</p><p>menor, enquanto os alimentos sólidos se acomodam ao longo da curvatura maior. Em contraste com o que ocorre com os</p><p>líquidos, o esvaziamento de alimentos sólidos é facilitado pelo antro, que bombeia os componentes dos alimentos sólidos</p><p>pelo piloro. O antro e o piloro funcionam de maneira coordenada, tornando possível a entrada de componentes alimentares</p><p>no duodeno e retornando o material para o estômago proximal, até que seja apropriada a sua liberação para o duodeno.</p><p>Além de armazenar alimentos, o estômago inicia a digestão de uma refeição. Amidos sofrem degradação enzimática pela</p><p>atividade da amilase salivar. A digestão péptica metaboliza a refeição em gorduras, proteínas e carboidratos pela ruptura</p><p>das  paredes  celulares.  Embora  o  duodeno  e  o  intestino  delgado  proximal  sejam  primariamente  os  responsáveis  pela</p><p>digestão de uma refeição, o estômago facilita esse processo.</p><p>Regulação da Função Gástrica</p><p>A função gástrica está sob o controle neural (simpático e parassimpático) e hormonal (peptídeos ou aminas que interagem</p><p>com  as  células‑alvo  no  estômago).  Uma  compreensão  dos  papéis  de  regulação  endócrina  e  neural  da  digestão  é</p><p>fundamental  para  o  entendimento  da  fisiologia  gástrica. Achava‑se  que  a  secreção  anormal  de  gastrina  e  pepsina  era  o</p><p>principal fator etiológico na doença ulcerosa péptica (DPU). A descoberta do Helicobacter pylori e o efeito desse organismo</p><p>na doença ulcerosa tornou discutíveis diversos argumentos teóricos para hipersecreção ácida. Uma noção geral da fisiologia</p><p>gástrica e do  impacto específico dos peptídeos na  secreção ácida, no entanto,  é ainda  fundamental para compreender os</p><p>efeitos  fisiológicos  dos  procedimentos  cirúrgicos  gástricos  na  digestão.  Vamos  inicialmente  focar  na  regulação  dos</p><p>peptídeos sobre a função gástrica e, em seguida, descrever as interações desses peptídeos com as estimulações neurais e sua</p><p>relação com a secreção ácida e com a função gástrica.</p><p>Peptídeos Gástricos</p><p>Gastrina</p><p>A  gastrina  é  produzida  pelas  células  G  localizadas  no  antro  gástrico  (Tabela  48‑1).  Ela  é  sintetizada  como  pré  ou  pró‑</p><p>peptídeo e sofre um processamento pós‑translacional para produzir peptídeos de gastrina biologicamente reativos. Existem</p><p>várias formas moleculares de gastrina. A G‑34 (gastrina grande), a G‑17 (gastrina pequena) e a G‑14 (minigastrina) foram</p><p>identificadas;  90%  da  gastrina  antral  é  liberada  como  peptídeo  de  17  aminoácidos,  apesar  de  a  G‑34  predominar  na</p><p>circulação,  pois  a  sua  meia‑vida  metabólica  é</p><p>Isso ocorre porque a gastrectomia ou qualquer procedimento que interrompa o mecanismo esfincteriano pilórico,</p><p>impede o estômago de preparar o seu conteúdo e de liberá‑lo para o intestino proximal sob a forma de pequenas partículas</p><p>em solução isotônica. O bolo alimentar hipertônico resultante passa para o lúmen do intestino delgado, o que induz a uma</p><p>passagem rápida de  líquido extracelular para a  luz  intestinal para tentar obter  isotonicidade. Com este aporte de  líquido</p><p>extracelular, ocorre distensão do lúmen intestinal e as respostas autonômicas listadas previamente.</p><p>A  alteração  básica  no  dumping  tardio  também  é  o  esvaziamento  gástrico  rápido;  no  entanto,  ele  está  relacionado</p><p>especificamente  com  a  liberação  acelerada  dos  carboidratos  no  interior  do  intestino  delgado.  Quando  os  carboidratos</p><p>penetram  no  intestino  delgado,  eles  são  rapidamente  absorvidos,  resultando  em  hiperglicemia,  processo  este  que</p><p>desencadeia  a  liberação de grande quantidade de  insulina para  controlar  a  elevação da glicose  sanguínea. Esta  resposta</p><p>excessiva resulta em hipoglicemia profunda em resposta à insulina. A hipoglicemia estimula a glândula adrenal a liberar</p><p>catecolaminas,  o  que  resulta  em diaforese,  tremores,  tonturas,  taquicardia  e  confusão mental. O  complexo  sintomático  é</p><p>indistinguível do choque insulínico ou hipoglicêmico.</p><p>Os sintomas associados à síndrome de dumping precoce parecem ser secundários à liberação de vários agentes humorais,</p><p>como serotonina, substâncias semelhantes à bradicinina, neurotensina e enteroglucagon. As medidas dietéticas, em geral,</p><p>são  suficientes  para  tratar  a  maioria  dos  pacientes.  Essas  condutas  dietéticas  incluem  evitar  alimentos  que  contenham</p><p>grande  quantidade  de  açúcar,  ingestão  a  intervalos  menores  de  pequenas  refeições  ricas  em  proteínas  e  gorduras,  e</p><p>separação de líquidos dos sólidos durante as refeições.</p><p>Em alguns pacientes sem resposta às medidas dietéticas, os agonistas de ação prolongada de octreotide têm melhorado os</p><p>sintomas.  Esses  peptídeos  não  só  retardam  o  esvaziamento  gástrico,  como  também  afetam  a  motilidade  do  intestino</p><p>delgado  tornando  o  trânsito  intestinal  da  refeição  ingerida  mais  prolongado.  Os  efeitos  colaterais  associados  à</p><p>administração  desses  peptídeos  sintéticos  são  relativamente  brandos;  no  entanto,  são  medicamentos  caros.  Muitos</p><p>procedimentos foram preconizados para o tratamento cirúrgico desses pacientes. Mas o pequeno número de pacientes que</p><p>requerem  tratamento para doença ulcerosa péptica mediante  vagotomia  ou  gastrectomia  tem  tornado  os  procedimentos</p><p>cirúrgicos para síndrome de dumping extremamente raros.</p><p>Distúrbios Metabólicos</p><p>O distúrbio metabólico mais comum após gastrectomia é a anemia. A anemia está relacionada com a deficiência de ferro</p><p>(mais  comum)  ou  o  comprometimento  do  metabolismo  da  vitamina  B12.  Mais  de  30%  dos  pacientes  submetidos  à</p><p>gastrectomia sofrem de anemia por deficiência de ferro. A causa exata ainda não é totalmente compreendida, mas parece</p><p>estar relacionada com a combinação de ingestão reduzida de ferro, absorção deficiente de ferro e perda crônica de sangue.</p><p>Em geral, a adição de suplementos de ferro à dieta do paciente corrige esse problema metabólico.</p><p>A anemia megaloblástica por deficiência de vitamina B12 desenvolve‑se apenas raramente após gastrectomia parcial, mas</p><p>depende da quantidade de estômago removido. A deficiência de vitamina ocorre pela má absorção de B12 da dieta pela falta</p><p>de fator intrínseco. Os pacientes submetidos à gastrectomia subtotal devem ser colocados sob suplementação vitalícia com</p><p>vitamina B12. Se um paciente desenvolve anemia macrocítica, os níveis séricos de vitamina B12 devem ser determinados e,</p><p>caso anormais, o paciente deve iniciar tratamento de longa duração com B12.</p><p>Osteoporose  e  osteomalacia  também  foram  observadas  após  ressecção  gástrica,  e  parecem  estar  relacionadas  com  a</p><p>deficiência de cálcio. Caso haja absorção deficiente de gordura concomitante, a má absorção de cálcio será agravada ainda</p><p>mais  porque  os  ácidos  graxos  se  ligam  ao  cálcio.  A  incidência  desse  problema  também  aumenta  com  a  extensão  da</p><p>ressecção gástrica, e geralmente está associada à gastrectomia com reconstrução à Billroth II. A doença óssea geralmente se</p><p>desenvolve aproximadamente de 4 a 5 anos após a cirurgia. O tratamento deste distúrbio geralmente requer suplementos</p><p>de cálcio (1 a 2 g/dia) em associação à vitamina D (500 a 5.000 U diariamente). Os pacientes com reconstrução à Billroth II ou</p><p>Y de Roux, que deixam o duodeno  isolado do  trânsito alimentar, devem  também receber  suplementação  com vitaminas</p><p>lipossolúveis (vitaminas A, D, E e K).</p><p>Síndrome da Alça Aferente</p><p>A síndrome da alça aferente ocorre como resultado de uma obstrução parcial da alça aferente, que é incapaz de esvaziar os</p><p>seus conteúdos. Com a obstrução da alça aferente, há um acúmulo de secreções pancreáticas e hepatobiliares no lúmen da</p><p>alça,  resultando  em  sua  distensão,  o  que  causa  desconforto  epigástrico  e  cólicas. A  pressão  intraluminal  eventualmente</p><p>aumenta o suficiente para esvaziar o conteúdo da alça aferente, com força, para o estômago, resultando em vômitos biliosos</p><p>e  alívio  imediato dos  sintomas.  Se  a obstrução  estiver presente por um período mais  longo,  o quadro  também pode  ser</p><p>agravado pelo desenvolvimento da  síndrome da alça  cega. Nessa  situação, ocorre grande proliferação bacteriana na alça</p><p>parética, e as bactérias se ligam à vitamina B12 e aos ácidos biliares desconjugados. Isso resulta em deficiência sistêmica de</p><p>vitamina B12, com desenvolvimento de anemia megaloblástica.</p><p>Em contraste com o diagnóstico de obstrução intestinal aguda, o diagnóstico de obstrução crônica da alça aferente pode</p><p>ser problemático. A não visualização da alça aferente na endoscopia é  sugestiva do diagnóstico. Exames por  imagem da</p><p>árvore hepatobiliar  com a utilização de  radionuclídeos  também  têm  sido  empregados  com  certo  sucesso no diagnóstico</p><p>dessa síndrome. Normalmente, o  radionuclídeo deve passar para o estômago ou para o  intestino delgado distal após  ter</p><p>sido  excretado  na  alça  aferente.  Caso  isto  não  ocorra,  deve  ser  considerada  a  possibilidade  de  uma  obstrução  da  alça</p><p>aferente.</p><p>A  correção  indicada  para  este  problema  mecânico  é  cirúrgica.  Uma  alça  aferente  longa  geralmente  é  o  problema</p><p>subjacente, e o tratamento, portanto, envolve a eliminação dessa alça. As soluções incluem a conversão da reconstrução a</p><p>Billroth II em anastomose a Billroth I, uma jejunojejunostomia entre as alças aferente e eferente e a realização de um Y de</p><p>Roux.  A  reconstrução  em  Y  de  Roux  é  uma  boa  combinação  de  eficácia  e  facilidade,  especialmente  em  pacientes  com</p><p>vagotomia  troncular  prévia.  A  úlcera  de  boca  anastomótica,  decorrente  do  desvio  do  conteúdo  duodenal  alcalino,  da</p><p>anastomose gastrojejunal, é uma complicação potencial da conversão em Y de Roux.</p><p>Obstrução da Alça Eferente</p><p>A obstrução da alça eferente é rara. A obstrução do ramo eferente pode ocorrer em qualquer momento após a operação; no</p><p>entanto, em mais de 50% dos casos ocorre no primeiro mês de pós‑operatório. É difícil estabelecer o diagnóstico. As queixas</p><p>iniciais podem incluir dor abdominal no quadrante superior esquerdo, tipo cólica, vômitos biliosos e distensão abdominal.</p><p>O diagnóstico geralmente é confirmado por meio de exame radiológico contrastado do trato GI alto, que mostra falha de</p><p>penetração do bário na alça eferente. A  intervenção cirúrgica é quase sempre necessária e  consiste na  redução da hérnia</p><p>retroanastomótica, se for esta a causa da obstrução, e no fechamento do anel retroanastomótico para prevenir a recorrência</p><p>do quadro obstrutivo.</p><p>Gastrite Alcalina de Refluxo</p><p>Após gastrectomia, o refluxo de bile é comum. Em uma pequena porcentagem de pacientes esse refluxo está associado à dor</p><p>epigástrica  forte, acompanhada</p><p>de vômitos biliosos e perda de peso. Embora o diagnóstico possa ser  realizado mediante</p><p>uma história clínica cuidadosa, o exame com ácido hepatoiminodiacético normalmente demonstra refluxo de secreção biliar</p><p>para o estômago e por vezes para o esôfago. A endoscopia alta mostra mucosa avermelhada e friável.</p><p>A  maior  parte  dos  pacientes  com  gastrite  por  refluxo  alcalino  foi  submetida  à  ressecção  gástrica  com  anastomose  à</p><p>Billroth II. Apesar de o refluxo biliar parecer ser o evento incitante, numerosas questões permanecem sem resposta no que</p><p>diz respeito ao papel da bile na sua patogênese. Por exemplo, muitos pacientes apresentam refluxo de bile para o estômago</p><p>após gastrectomia sem algum sintoma. Além do mais, não há correlação nítida entre o volume da bile ou de sua composição</p><p>e  o  desenvolvimento  subsequente  de  gastrite  alcalina.  Embora  a  síndrome  realmente  exista,  é  preciso  ter  cautela  para</p><p>garantir que este diagnóstico não seja superestimado. Uma vez diagnosticada, o tratamento é direcionado para o alívio dos</p><p>sintomas. A maioria dos tratamentos clínicos para controle da gastrite alcalina não mostrou qualquer benefício definitivo.</p><p>Para pacientes com sintomas intratáveis, o procedimento cirúrgico de escolha é a conversão da anastomose à Billroth II em</p><p>Y de Roux, com a jejunojejunostomia situada a mais de 40 cm da gastrojejunoanastomose. De maneira geral, a reconstrução</p><p>em Y de Roux deve ser preferida em relação ao Billroth II nas gastrectomias parciais ou subtotais, de modo a diminuir a</p><p>probabilidade de refluxo alcalino. Uma metanálise de ensaios randomizados concluiu que as reconstruções em Y de Roux e</p><p>Billroth  II  resultaram nas mesmas  taxas de  complicações no período pós‑operatório  imediato, mas que os pacientes  que</p><p>foram submetidos a procedimentos em Y de Roux tiveram qualidade de vida superior a  longo prazo em razão das taxas</p><p>mais baixas de esofagite de refluxo.</p><p>Atonia Gástrica</p><p>O esvaziamento gástrico fica retardado após vagotomias tronculares e seletivas, mas não após a vagotomia superseletiva ou</p><p>de células parietais. Com a vagotomia seletiva ou troncular, os pacientes perdem a função da bomba antral e apresentam</p><p>redução  na  sua  capacidade  de  esvaziar  o  conteúdo  gástrico  de  sólidos.  Em  contraste,  o  esvaziamento  dos  líquidos  fica</p><p>acelerado  por  causa  da  perda  do  relaxamento  receptivo  no  estômago  proximal,  que  regula  o  esvaziamento  de  líquidos.</p><p>Embora a maioria dos pacientes submetidos a vagotomia e a um procedimento de drenagem acabe por conseguir esvaziar</p><p>adequadamente o estômago, alguns pacientes apresentam estase gástrica persistente que resulta em retenção do alimento</p><p>dentro do estômago por várias horas. Isso pode ser acompanhado de uma sensação de plenitude gástrica e, ocasionalmente,</p><p>dor abdominal. Em casos ainda mais raros, isso pode estar associado a uma obstrução funcional do esvaziamento gástrico.</p><p>O diagnóstico de gastroparesia  é  confirmado por  cintilografia do  esvaziamento gástrico. No entanto,  outras  causas de</p><p>retardo  no  esvaziamento  gástrico,  como  o  diabetes melito,  o  desequilíbrio  eletrolítico,  a  toxicidade medicamentosa  e  os</p><p>distúrbios  neuromusculares,  precisam  também  ser  excluídas. Além disso,  uma  causa mecânica da  obstrução do  trânsito</p><p>gástrico, como aderências pós‑operatórias, obstrução da alça aferente ou eferente e herniações internas, deve ser descartada.</p><p>O exame endoscópico do estômago também precisa ser realizado para excluir obstruções anastomóticas.</p><p>Em pacientes com obstrução funcional do esvaziamento gástrico e gastroparesia comprovada, a farmacoterapia deve ser</p><p>utilizada. Os agentes mais empregados são os pró‑cinéticos, como a metoclopramida e a eritromicina. A metoclopramida</p><p>exerce seu efeito pró‑cinético agindo como antagonista da dopamina e tem efeitos colinérgicos resultantes da facilitação da</p><p>liberação de acetilcolina pelos neurônios colinérgicos entéricos. Em contrapartida, a eritromicina acelera acentuadamente o</p><p>esvaziamento gástrico por sua ligação aos receptores da motilina nas células dos músculos lisos gastrointestinais, onde ela</p><p>age como um agonista da motilina. Um desses dois agentes geralmente é suficiente para excitar o tônus gástrico e melhorar</p><p>o seu esvaziamento. Em casos raros de atonia gástrica persistente refratária ao tratamento clínico, a gastrectomia pode ser</p><p>necessária.</p><p>Câncer gástrico</p><p>Epidemiologia e Fatores de Risco</p><p>Incidência</p><p>O câncer gástrico é a 14ª causa de morte por câncer nos Estados Unidos, com uma estimativa de 22.000 novos casos e com</p><p>mais de 10.000 mortes por ano.18 A doença é desproporcionalmente mais comum em homens, nos quais ocorrem mais de</p><p>60% dos novos casos. É uma doença mais comum em idosos, com pico de incidência na sétima década de vida. Entre os</p><p>grupos  raciais,  a  doença  é  mais  comum  e  tem  uma  mortalidade  maior  em  afro‑americanos,  asiáticos  americanos  e</p><p>hispânicos em comparação com os brancos.</p><p>O câncer gástrico, em todo o mundo, é o quarto câncer mais comum e a segunda principal causa de morte por câncer. É</p><p>especialmente prevalente no Leste da Ásia e América do Sul e tem aumentado nos países em desenvolvimento, que agora</p><p>têm quase  2/3  dos  casos  de  câncer  gástrico  distal.  Em  contraste,  as  taxas  vêm diminuindo  nos  Estados Unidos  (Fig. 48‑</p><p>19). Entre os países desenvolvidos, Japão e Coreia têm as maiores taxas da doença. O câncer gástrico é o câncer mais comum</p><p>no Japão. Diante disto, o rastreamento do câncer gástrico no Japão foi iniciado na década de 1970, e a taxa de mortalidade</p><p>caiu em 50% desde aquela época. Embora tenha havido um aumento dos tumores gástricos proximais no Japão, a maioria é</p><p>de câncer distal.</p><p>FIGURA 48­19  Incidência ajustada por idade do câncer gástrico, 1992­2011. (De National Cancer Institute,</p><p>Surveillance Research Program: Fast Stats, 2009. , [Accesado em outubro de</p><p>2014.])</p><p>Fatores de Risco</p><p>Os principais fatores de risco para câncer gástrico são discutidos aqui; incluem fatores ambientais e genéticos (Quadro 48‑3).</p><p>Quadr o 4 8 ­ 3      F a to re s  Assoc i ados   ao  Maio r  R i s co  de  Desenvo lv imento  de  Cânce r</p><p>de  Es tômago</p><p>Nutricionais</p><p>Baixo consumo de gorduras ou proteínas</p><p>Carnes ou peixes salgados</p><p>Alto consumo de nitratos</p><p>Alto consumo de carboidratos complexos</p><p>Ambientais</p><p>Mau preparo de alimentos (defumados, salgados)</p><p>Falta de refrigeração</p><p>Deficiência de água potável (p. ex., água de poço contaminada)</p><p>Tabagismo</p><p>Sociais</p><p>Classe social baixa</p><p>Médicos</p><p>Cirurgia gástrica prévia</p><p>Infecção por H. pylori</p><p>Gastrite e atrofia gástrica</p><p>Pólipos adenomatosos</p><p>Outros</p><p>Sexo masculino</p><p>Infecção por Helicobacter pylori</p><p>Em 1994, a Agência Internacional de Pesquisa sobre Câncer (International Agency for Research on Cancer) classificou o H.</p><p>pylori  como  agente  carcinógeno.  Numerosos  estudos  prospectivos  longitudinais  mostraram  sua  relação  com  o</p><p>desenvolvimento de câncer gástrico. Em estudos epidemiológicos, a soropositividade para H. pylori foi associada a um risco</p><p>relativo  de  desenvolvimento  de  câncer  gástrico  entre  3,6  e  17  vezes.  Acredita‑se  que  o  mecanismo  primário  seja  o</p><p>desenvolvimento de  inflamação  crônica. A  infecção  a  longo prazo pela  bactéria  leva  a  gastrite,  primariamente  no  corpo</p><p>gástrico,  com atrofia gástrica.  Em alguns pacientes,  a  gastrite  progride para metaplasia  intestinal,  displasia  e  finalmente</p><p>para adenocarcinoma do tipo intestinal. Uma ampla gama de alterações moleculares na metaplasia intestinal foi descrita e</p><p>pode  resultar na  transformação em câncer gástrico. Estas  incluem a  superexpressão da ciclo‑oxigenase‑2 e da  ciclina D2,</p><p>mutações de p53, instabilidade microssatélite, diminuição da expressão de p27 e alterações nos fatores de transcrição como</p><p>CDX1 e CDX2. A metaplasia intestinal é um fator de risco para o desenvolvimento de carcinoma gástrico; no entanto, nem</p><p>todos os pacientes com metaplasia intestinal desenvolvem câncer. As respostas</p><p>inflamatórias do hospedeiro desempenham</p><p>um papel importante nesse processo. Especificamente, indivíduos com altos níveis de interleucina‑1 têm riscos aumentados</p><p>de desenvolvimento de câncer gástrico.</p><p>Algumas  variações  regionais  no  desenvolvimento  do  câncer  podem  ser  atribuídas  à  prevalência  e  à  virulência  do  H.</p><p>pylori.  Ela  é mais  comum  em  áreas  carentes,  com deficiência  de  saneamento  básico,  e  as  taxas  de  infecção  permanecem</p><p>elevadas em países em desenvolvimento, com um aumento concomitante na incidência de câncer gástrico. Ao contrário, a</p><p>prevalência  em  países  mais  desenvolvidos  está  diminuindo.  A  presença  do  gene  A  associado  a  citotoxina  (cagA)  está</p><p>relacionada com o aumento da virulência e do risco de câncer gástrico. Países com altos níveis de câncer gástrico, como o</p><p>Japão,  têm  uma  taxa muito maior  de  infecção  por H.  pylori  cagA‑positivo  do  que  países  com  taxas  menores  de  câncer</p><p>gástrico, como os Estados Unidos.</p><p>Fatores Dietéticos</p><p>Alimentos  ricos  em  sal, particularmente  aqueles  com carnes  salgadas ou defumadas,  que  contêm altos níveis de nitrato,</p><p>juntamente com baixo consumo de frutas e vegetais, são associados a um risco aumentado de câncer gástrico. Acredita‑se</p><p>que  o  mecanismo  é  a  conversão  de  nitratos  nos  alimentos  em  compostos  N‑nitrosos  por  bactérias  no  estômago.  Os</p><p>compostos N‑nitrosos são também encontrados na fumaça do cigarro, outro fator de risco conhecido para câncer gástrico.</p><p>Frutas frescas e vegetais contêm ácido ascórbico, que pode remover compostos N‑nitrosos carcinogênicos e radicais livres</p><p>de oxigênio.</p><p>Aparentemente, existe um sinergismo entre dieta e  infecção por H. pylori, com as bactérias aumentando a produção de</p><p>carcinógeno  e  inibindo  sua  remoção.  Foi  demonstrado  que  o H.  pylori  promove  o  crescimento  das  bactérias  que  geram</p><p>compostos N‑nitrosos carcinogênicos. Ao mesmo tempo, H. pylori pode  inibir a secreção de ácido ascórbico,  impedindo a</p><p>eliminação eficaz de radicais livres de oxigênio e compostos N‑nitrosos. O aumento da refrigeração de alimentos ao longo</p><p>dos últimos 70 anos provavelmente contribuiu para a diminuição do câncer gástrico, por meio da redução da quantidade de</p><p>carnes  conservadas  por  salgamento,  isoladamente,  e  permitindo  o melhor  armazenamento  e  o  aumento do  consumo de</p><p>frutas e vegetais frescos.</p><p>Fatores de Risco Hereditários e Genética do Câncer</p><p>O câncer gástrico está associado a vários distúrbios hereditários  raros. O câncer gástrico difuso hereditário é uma  forma</p><p>herdada de carcinoma gástrico. Pacientes com este distúrbio, resultante de uma mutação do gene para a molécula de adesão</p><p>celular E‑caderina, têm 80% de possibilidade de desenvolver câncer gástrico no decorrer de sua vida. A gastrectomia total</p><p>profilática deve  ser  considerada para pacientes  com essa mutação. Na polipose adenomatosa  familiar,  aproximadamente</p><p>85%  dos  pacientes  têm  pólipos  das  glândulas  fúndicas,  com  40%  destes  tendo  algum  tipo  de  displasia  e mais  de  50%</p><p>contendo mutação  somática  no  gene  polipose  adenomatosa  cólica  (APC),  o  que  coloca  esses  pacientes  em  alto  risco  de</p><p>desenvolver câncer gástrico. Esses pólipos, associados à maior frequência de pólipos duodenais potencialmente malignos,</p><p>justificam  uma  maior  vigilância  do  trato  GI  alto.  A  síndrome  de  Li‑Fraumeni  é  um  distúrbio  autossômico  dominante</p><p>causado por uma mutação do gene supressor tumoral p53. Esses pacientes estão em risco de inúmeras doenças malignas,</p><p>incluindo o câncer gástrico. O câncer colorretal hereditário sem polipose, ou síndrome de Lynch, que responde por 2% a 3%</p><p>de  todos  os  cânceres  de  cólon  e  reto  e  está  associado  à  instabilidade microssatélite,  está  também  associado  a  um  risco</p><p>aumentado de câncer gástrico e de ovário.</p><p>Várias  alterações  genéticas  associadas  ao  adenocarcinoma  gástrico  foram  identificadas.  Essas  alterações  podem  ser</p><p>classificadas como ativação de oncogenes, inativação de genes supressores de tumor, redução da adesão celular, reativação</p><p>da telomerase e presença de instabilidade microssatélite. O proto‑oncogene c‑met é o receptor para o fator de crescimento do</p><p>hepatócito, e frequentemente é hiperexpresso no câncer gástrico, assim como os oncogenes k‑sam e c‑erbB2. Inativação dos</p><p>genes supressores tumorais p53 e p16 foi descrita nos  tipos difuso e  intestinal de câncer gástrico, enquanto mutações nos</p><p>genes da polipose adenomatosa cólica tendem a ser mais frequentes no tipo intestinal. Além disso, a redução ou perda da</p><p>molécula  de  adesão  celular  E‑caderina  pode  ser  encontrada  em  aproximadamente  50%  dos  tumores  gástricos  do  tipo</p><p>difuso.  Instabilidade microssatélite pode ser encontrada em aproximadamente 20% a 30% dos cânceres gástricos do  tipo</p><p>intestinal. Os microssatélites são extensões de DNA nos quais um curto (um a cinco nucleotídeos) padrão é repetido várias</p><p>vezes. A instabilidade microssatélite reflete um ganho ou uma perda de unidades de repetição em um alelo microssatélite</p><p>da linhagem germinativa, indicando a expansão clonal típica de uma neoplasia.</p><p>Outros Fatores de Risco</p><p>Pacientes com anemia perniciosa também têm um aumento no risco de desenvolvimento de câncer gástrico. A acloridria é a</p><p>característica definidora dessa condição; ela ocorre quando as células principais e parietais são destruídas por uma reação</p><p>autoimune. A mucosa se torna muito atrófica e desenvolve metaplasia antral e intestinal. O risco relativo para um paciente</p><p>com anemia perniciosa de desenvolver câncer gástrico é de 2,1 a 5,6 vezes o da população geral.</p><p>Pólipos</p><p>Os pólipos adenomatosos apresentam alto risco para o desenvolvimento de malignidade. A atipia mucosa é  frequente, e</p><p>observou‑se  progressão  de  displasia  para  carcinoma  in  situ.  O  risco  para  o  desenvolvimento  de  carcinoma  é  de</p><p>aproximadamente 10% a 20% e cresce com o aumento do tamanho do pólipo. A remoção endoscópica é indicada para as</p><p>lesões pedunculadas, e é suficiente se o pólipo  for completamente removido e não existirem focos de câncer  invasivo no</p><p>exame  histopatológico.  Se  o  pólipo  for maior  que  2  cm,  séssil,  ou  apresentar  foco  comprovado  de  carcinoma  invasivo,</p><p>justifica‑se a ressecção cirúrgica.</p><p>Os pólipos das glândulas  fúndicas  (Fig. 48‑20) são  lesões benignas  e parecem ser  resultado de hiperplasia glandular  e</p><p>diminuição do fluxo luminal. Eles estão fortemente associados ao uso de inibidores de bomba de próton e ocorrem em 1/3</p><p>dos pacientes em 1 ano de uso destas medicações. A displasia, apesar de comum em pacientes  com pólipos na polipose</p><p>adenomatosa familiar, só foi descrita em relatos de casos individuais de pacientes cujos pólipos resultaram de tratamento</p><p>com inibidores de bomba de próton. Esses casos não exigem ressecção, acompanhamento regular ou cessação da terapia.</p><p>FIGURA 48­20  TC de pólipos das glândulas fúndicas. (Cortesia de Dr. David Bentrem, Department of Surgery,</p><p>Northwestern University Feinberg School of Medicine, Chicago, IL.)</p><p>Inibidores da bomba de prótons</p><p>O  uso  de  IBP  aumentou  dramaticamente  nos  últimos  20  anos  porque  eles  têm  se mostrado  um  tratamento  eficaz  para</p><p>pacientes  com doença do  refluxo. Eles  são  frequentemente prescritos  empiricamente  como  tratamento de primeira  linha</p><p>para a dispepsia. O impacto dos IBPs sobre a incidência de câncer gástrico ainda não foi determinado.</p><p>Fisiologicamente,  os  IBPs,  como  seu  nome  sugere,  bloqueiam  a  bomba  de  hidrogênio‑potássio  dentro  das  células</p><p>parietais,  efetivamente bloqueando  toda  secreção  ácida do  estômago. Como  resultado,  os pacientes de  IBP desenvolvem</p><p>hipergastrinemia, que reverte com a suspensão dos  IBPs. O potencial para o câncer está na  intersecção entre H. pylori,  já</p><p>considerado um carcinógeno para o câncer gástrico, e as alterações fisiológicas consequentes ao uso de IBPs. Em pacientes</p><p>portadores de H. pylori que  usam  IBPs  a  longo  prazo,  o  ambiente  de  baixa</p><p>acidez  permite  que  as  bactérias  colonizem  o</p><p>corpo gástrico, levando à gastrite do corpo. Um terço desses pacientes desenvolve gastrite atrófica, que é significativamente</p><p>mais  comum  em pacientes  com H.  pylori  que  estão  tomando  IBP.  Essa  gastrite  atrófica  rapidamente  desaparece  após  a</p><p>erradicação  do H.  pylori.  Até  o momento,  nenhum  estudo mostrou  que  a  gastrite  atrófica,  neste  subgrupo  de  pacientes,</p><p>esteja associada a um risco aumentado de câncer. Entretanto, em geral, a gastrite atrófica é considerada um importante fator</p><p>de  risco para o desenvolvimento de  câncer gástrico. Além disto, vários estudos epidemiológicos encontraram associação</p><p>entre  a  terapia  com  IBP  e  o desenvolvimento de  câncer  gástrico,  embora nenhuma  evidência de  causalidade  tenha  sido</p><p>ainda provada.19 Portanto, os IBPs são eficazes agentes de primeira linha para dispepsia e permanecem como terapêutica</p><p>efetiva a longo prazo para pacientes com doença do refluxo GE. No entanto, dada a relação entre a supressão de ácido, H.</p><p>pylori  e  o  desenvolvimento  de  gastrite  atrófica,  um  conhecido  fator  de  risco  para  o  câncer  gástrico,  em  pacientes  com</p><p>sintomas persistentes ou que requerem terapia a longo prazo, vigilância e erradicação do H. pylori são necessárias.</p><p>Patologia</p><p>Várias  classificações  patológicas  para  o  câncer  gástrico  foram  descritas.  O  sistema  de  classificação  de  Borrmann  foi</p><p>desenvolvido  em  1926  e  permanece  útil  atualmente,  para  a  descrição  dos  achados  endoscópicos.  Este  sistema  divide  o</p><p>carcinoma gástrico em cinco tipos, dependendo da aparência macroscópica da lesão (Fig. 48‑21). Um tipo, a linite plástica,</p><p>refere‑se  a  uma  lesão  difusamente  infiltrante  envolvendo  todo  o  estômago.  Outros  sistemas  de  classificação  foram</p><p>propostos, mas o sistema mais útil e mais amplamente utilizado é o proposto por Lauren em 1965. Este sistema separa o</p><p>adenocarcinoma gástrico nos tipos intestinal ou difuso, com base na histologia, com ambos tendo patologia, epidemiologia</p><p>e prognóstico distintos (Tabela 48‑6).</p><p>FIGURA 48­21  Classificação patológica de Borrmann de câncer gástrico com base na aparência</p><p>macroscópica. (De Iriyama K, Asakawa T, Koike H et al: Is extensive lymphadenectomy necessary for surgical treatment of</p><p>intramucosal carcinoma of the stomach? Arch Surg 124:309–311, 1989.)</p><p>Tabela 48­6</p><p>Sistema de Classificação de Lauren</p><p>INTESTINAL DIFUSO</p><p>Ambiental Familiar</p><p>Atrofia gástrica, metaplasia intestinal Sangue tipo A</p><p>Homens > Mulheres Mulheres > Homens</p><p>Aumento da incidência com a idade Grupo etário mais jovem</p><p>Formação de glândulas Pouco diferenciado, células em anel de sinete</p><p>Disseminação hematogênica Disseminação linfática, transmural</p><p>Instabilidade de microssatélite Diminuição de E‑caderina</p><p>Mutações do gene APC</p><p>Inativação de p53, p16 Inativação de p53, p16</p><p>APC, Polipose adenomatosa coli.</p><p>A variante  intestinal é mais bem diferenciada e  tipicamente se desenvolve no contexto de uma condição pré‑cancerosa</p><p>reconhecível,  como  a  atrofia  gástrica  ou  a  metaplasia  intestinal.  Os  homens  são  mais  afetados  que  as  mulheres,  e  a</p><p>incidência  de  adenocarcinoma  gástrico  tipo  intestinal  aumenta  com  o  envelhecimento.  Estas  lesões  são  geralmente  bem</p><p>diferenciadas,  com  tendência  à  formação de glândulas. A disseminação metastática,  geralmente,  é hematogênica para os</p><p>órgãos  distantes.  O  tipo  intestinal  é,  também,  o  tipo  histológico  dominante  em  áreas  nas  quais  o  câncer  gástrico  é</p><p>epidêmico,  sugerindo uma etiologia ambiental. As  taxas  locais de prevalência de H.  pylori  aparentemente  têm um papel</p><p>importante  nesse  aumento  do  risco  ambiental,  uma  vez  que  a  infecção  tem  sido  associada  especificamente  ao</p><p>desenvolvimento de câncer gástrico do tipo intestinal.</p><p>A forma difusa de adenocarcinoma gástrico consiste em minúsculos agrupamentos de pequenas e uniformes células em</p><p>anel de sinete; pouco diferenciada e não possui glândulas. Tende a se disseminar pela submucosa, com menos infiltração</p><p>inflamatória do que o tipo intestinal, com disseminação metastática precoce por via transmural e invasão linfática. Em geral</p><p>não está associada à gastrite crônica, é mais comum em mulheres e afeta um grupo de pacientes ligeiramente mais jovens. A</p><p>forma difusa também apresenta uma associação com o tipo sanguíneo A e com o câncer familiar, sugerindo uma etiologia</p><p>genética. As metástases peritoneais são frequentes e, em geral, o prognóstico é menos favorável do que para pacientes com</p><p>adenocarcinoma do tipo intestinal.</p><p>Em 2010,  a Organização Mundial  da  Saúde  (OMS)  revisou  seu  sistema de  classificação para  o  câncer  gástrico,  que  se</p><p>baseava nas características morfológicas. No sistema da OMS, o câncer gástrico é dividido em cinco categorias principais –</p><p>adenocarcinoma,  carcinoma  de  células  adenoescamosas,  carcinoma  de  células  escamosas,  carcinoma  indiferenciado  e</p><p>carcinoma  não  classificado.  Os  adenocarcinomas  são  subdivididos  em  cinco  tipos  de  acordo  com  seu  padrão  de</p><p>crescimento: papilar, tubular, mucinoso, pouco coeso (incluindo carcinoma de células em anel de sinete) e adenocarcinoma</p><p>misto. Apesar de ser amplamente empregado, o sistema de classificação da OMS oferece pouco em termos de tratamento, e</p><p>existe um número significativo de cânceres gástricos que não se encaixam nessas  categorias. Há pouca evidência de que</p><p>qualquer  um  dos  sistemas  de  classificação  citados  possa  adicionar  informação  prognóstica  à  fornecida  pelo  sistema  de</p><p>estadiamento tumor‑linfonodo‑metástase (TNM) do American Joint Commi埯�ee on Cancer (AJCC).</p><p>Diagnóstico e Investigação</p><p>Sinais e Sintomas</p><p>Os sintomas do câncer gástrico são geralmente inespecíficos, o que contribui, frequentemente, para seu diagnóstico em fase</p><p>avançada  de  doença.  Os  principais  sintomas  incluem  dor  epigástrica,  saciedade  precoce  e  perda  de  peso  e  são</p><p>frequentemente confundidos com causas benignas mais comuns de dispepsia, como doença ulcerosa péptica e gastrite. A</p><p>dor associada ao câncer gástrico tende a ser constante, não irradiada e geralmente não é aliviada pela alimentação. As lesões</p><p>mais  avançadas  podem manifestar‑se  com  obstrução  ou  disfagia  dependendo  da  localização  do  tumor.  Algum  grau  de</p><p>sangramento GI é comum, e 40% dos pacientes apresentam alguma forma de anemia e 15% hematêmese franca.</p><p>Uma  história  completa  e  um  exame  físico  minucioso  devem  ser  realizados,  com  atenção  especial  para  quaisquer</p><p>evidências  de  doença  avançada,  incluindo  doença  metastática  linfonodal,  supraclavicular  (linfonodo  de  Virchow)  ou</p><p>periumbilical  (irmã Maria  José)  e  evidências de metástases  intra‑abdominais  como hepatomegalia,  icterícia  ou  ascite. As</p><p>metástases transcelômicas para os ovários (tumor de Krukenberg) podem ser detectáveis no exame pélvico e as metástases</p><p>peritoneais podem ser sentidas como espessamento firme do peritônio do fundo de saco (prateleira de Blummer) ao toque</p><p>retal. Hemograma completo, testes de função hepática e estudos da coagulação devem ser realizados.</p><p>Estadiamento</p><p>Atualmente,  o  sistema  de  estadiamento  mais  amplamente  utilizado  é  o  sistema  TNM  da  AJCC,  que  se  baseia  na</p><p>profundidade  da  invasão  do  tumor  (T),  número  de  linfonodos  envolvidos  (N)  e  na  presença  ou  ausência  de  doença</p><p>metastática  (M)  (Tabela  48‑7). Antes  de  1997,  o  estágio  N  era  determinado  pela  localização  anatômica  dos  nódulos  em</p><p>relação  ao  tumor  primário,  em  vez  do  número  absoluto  de  linfonodos.  Este  estadiamento,  com  base  na  anatomia,  era</p><p>intimamente relacionado com o debate entre linfadenectomia D1 versus D2 (ver adiante). O atual sistema não leva em conta</p><p>a localização anatômica dos linfonodos positivos e sim um número mínimo de linfonodos (15) que precisa ser avaliado para</p><p>um estadiamento acurado. Alguns especialistas  sugeriram que outros  fatores deveriam ser  incluídos na avaliação</p><p>T e N,</p><p>como a  localização do  tumor primário  (tumor da  cárdia  comparado  com  tumores distais),  já que  isto pode  ser um  fator</p><p>independente  de  sobrevida,  e  com  a  porcentagem de  nódulos  positivos  (proporção  de  linfonodos  positivos)  em  vez  do</p><p>número absoluto de nódulos positivos. No entanto, o atual sistema de estadiamento AJCC não contempla esses fatores.</p><p>Tabela 48­7</p><p>Classificação TNM para o Carcinoma do Estômago</p><p>Tumor (T) Primário†</p><p>TX Tumor primário não pode ser avaliado</p><p>T0 Nenhuma evidência de tumor primário</p><p>Tis Carcinoma in situ; tumor intraepitelial sem invasão da lâmina própria</p><p>T1 Tumor invade lâmina própria, muscular da mucosa ou submucosa</p><p>T1a Tumor invade lâmina própria ou muscular da mucosa</p><p>T1b Tumor invade a submucosa</p><p>T2 Tumor invade a muscular própria*</p><p>T3 Tumor penetra o tecido conjuntivo subseroso sem invasão do peritônio visceral ou</p><p>estruturas adjacentes†,‡</p><p>T4 Tumor invade a serosa (peritônio visceral) ou estruturas adjacentes†,‡</p><p>T4a Tumor invade a serosa (peritônio visceral)</p><p>T4b Tumor invade estruturas adjacentes</p><p>Linfonodos Regionais (N)*</p><p>NX Linfonodos regionais não podem ser avaliados</p><p>N0 Nenhuma metástase em linfonodo regional§</p><p>N1 Metástase em um ou dois linfonodos regionais</p><p>N2 Metástase em três a seis linfonodos regionais</p><p>N3 Metástase em sete ou mais linfonodos regionais</p><p>N3a Metástase em sete a 15 linfonodos regionais</p><p>N3b Metástase em 16 ou mais linfonodos regionais</p><p>Metástases a Distância (M)</p><p>M0 Sem metástases a distância</p><p>M1 Metástases a distância</p><p>ESTÁGIO</p><p>ANATÔMICO GRUPO DE PROGNÓSTICO</p><p>0 Tis N0 M0</p><p>IA T1 N0 M0</p><p>IB T2 N0 M0</p><p>T1 N1 M0</p><p>IIA T3 N0 M0</p><p>T2 N1 M0</p><p>T1 N2 M0</p><p>IIB T4a N0 M0</p><p>T3 N1 M0</p><p>T2 N2 M0</p><p>T1 N3 M0</p><p>IIIA T4a N1 M0</p><p>T3 N2 M0</p><p>T2 N3 M0</p><p>IIIB T4b N0 M0</p><p>T4b N1 M0</p><p>T4a N2 M0</p><p>T3 N3 M0</p><p>IIIC T4b N2 M0</p><p>T4b N3 M0</p><p>T4a N3 M0</p><p>IV Qualquer T Qualquer N M1</p><p>* Um tumor pode invadir a muscular própria com extensão para os ligamentos gastrocólico ou gastro­hepático, ou para o omento maior ou</p><p>menor, sem perfuração do peritônio visceral que cobre essas estruturas. Nesse caso, o tumor é classificado como T3. Se houver perfuração do</p><p>peritônio visceral que cobre os ligamentos gástricos ou o omento, o tumor deve ser classificado como T4.</p><p>† As estruturas adjacentes ao estômago incluem baço, cólon transverso, fígado, diafragma, pâncreas, parede abdominal, glândula suprarrenal,</p><p>rim, intestino delgado e retroperitônio.</p><p>‡ A extensão intramural para o duodeno ou esôfago é classificada de acordo com a profundidade da maior invasão em qualquer um desses</p><p>locais, incluindo o estômago.</p><p>§ A designação pN0 deve ser usada se todos os linfonodos examinados forem negativos, independentemente do número total removido e</p><p>examinado.</p><p>De Edge S, Byrd D, Compton C et al, editors: AJCC cancer staging manual, ed 7, New York, 2010, Springer.</p><p>O sistema de classificação de Siewert baseia‑se na localização anatômica dos adenocarcinomas (esofágicos e gástricos) que</p><p>estão  próximos  da  junção GE.  Essa  é  uma  importante  distinção,  porque  esses  cânceres  gástricos  são  naturalmente mais</p><p>agressivos e são tratados de forma semelhante aos adenocarcinomas esofágicos. Existem três tipos de Siewert: tumores tipo</p><p>I são do esôfago distal, situados entre 1 e 5 cm acima da junção GE; os do tipo II têm seu epicentro tumoral localizado entre</p><p>1 cm acima da junção GE e 2 cm abaixo dela; os tumores de tipo III são chamados subcárdicos e estão localizados entre 2 e</p><p>5  cm  abaixo  da  junção  GE.  De  forma  geral,  os  tumores  tipos  I  e  II  de  Siewert  são  tratados  de  modo  semelhante  ao</p><p>adenocarcinoma  esofágico,  enquanto  os  tumores  tipo  III  podem  ser  tratados  de  acordo  com  as  diretrizes  para</p><p>adenocarcinoma gástrico descritas aqui, desde que o tumor não se estenda para a junção GE.</p><p>Embora  não  faça  parte  formal  do  sistema  de  estadiamento  AJCC,  o  termo  status  R,  primeiramente  descrito  por</p><p>Hermaneck  em  1994,  é  usado  para  descrever  o  remanescente  tumoral  após  ressecção  e  é  importante  para  determinar  a</p><p>adequação da operação. R0 se refere a uma ressecção com margens microscopicamente negativas, na qual nenhum tumor</p><p>macro ou microscópico permanece no leito tumoral. R1 indica a remoção de toda a doença macroscópica, mas as margens</p><p>microscópicas  são positivas para o  tumor. R2  indica doença macroscópica  residual. Pelo  fato de  a  extensão da  ressecção</p><p>poder influenciar na sobrevida, alguns autores incluem essa designação para complementar o sistema TNM. A sobrevida a</p><p>longo prazo pode ser esperada apenas após uma ressecção R0.</p><p>O sistema AJCC não é específico para localização nodal, mas o debate com relação à linfadenectomia no câncer gástrico</p><p>continua. Na  versão  anterior  do  sistema  TNM da Union  Internationale  Contre  le  Cancer  (UICC),  as  categorias N  eram</p><p>definidas  pela  localização  das  metástases  linfonodais  em  relação  ao  tumor  primário,  com  pN1  definido  como  nódulos</p><p>positivos a 3 cm ou menos do tumor primário e pN2 como linfonodos positivos a mais de 3 cm do tumor primário ou ao</p><p>longo  dos  principais  troncos  vasculares.  O  sistema  de  estadiamento  da  Japanese  Classification  for  Gastric  Carcinoma</p><p>(JCGC) foi projetado para descrever as localizações anatômicas dos linfonodos removidos durante a gastrectomia. Dezesseis</p><p>localizações anatômicas distintas de linfonodos são descritas, com a recomendação de dissecção das cadeias linfonodais, na</p><p>dependência da localização do tumor primário (Fig. 48‑22). As estações linfonodais, ou cadeias linfonodais, são numeradas</p><p>e  classificadas  em  grupos  de  cadeias  correspondentes  à  localização  do  tumor  primário  e  refletem  a  probabilidade  de</p><p>abrigarem metástases. A presença de metástases para cada grupo de linfonodos determina a classificação N. Por exemplo,</p><p>metástases em qualquer linfonodo do grupo 1 na ausência de doença em grupos de linfonodos mais distantes é classificada</p><p>como N1. Essas cadeias de linfonodos regionais e suas classificações N de acordo com a localização do tumor primário estão</p><p>representadas na Tabela 48‑8. Esse sistema não foi adotado pelo AJCC. O sistema de estadiamento patológico da AJCC tem</p><p>sido amplamente adotado nos Estados Unidos.</p><p>FIGURA 48­22  Números das estações linfonodais de acordo com a Japanese Gastric Cancer Association. (De</p><p>Japanese Gastric Cancer Association: Japanese Classification of Gastric Carcinoma, 2nd English edition. Gastric Cancer 1:10–24,</p><p>1998.)</p><p>Tabela 48­8</p><p>Organização dos Linfonodos Regionais (Grupos 1 a 3) de acordo com a Localização do Tumor</p><p>Primário*</p><p>ESTAÇÃO</p><p>LINFONODAL (N.°) DESCRIÇÃO</p><p>LOCALIZAÇÃO DO TUMOR PRIMÁRIO NO</p><p>ESTÔMAGO</p><p>TERÇO</p><p>SUPERIOR</p><p>TERÇO</p><p>MÉDIO</p><p>TERÇO</p><p>INFERIOR</p><p>1 Paracárdico direito 1 1 2</p><p>2 Paracárdico esquerdo 1 3 M</p><p>3 Pequena curvatura 1 1 1</p><p>4sa Vasos curtos 1 3 M</p><p>4sb Gastroepiploica esquerda 1 1 3</p><p>4d Gastroepiploica direita 2 1 1</p><p>5 Suprapilórica 3 1 1</p><p>6 Infrapilórica 3 1 1</p><p>7 Artéria gástrica esquerda 2 2 2</p><p>8a Artéria hepática comum</p><p>anterior</p><p>2 2 2</p><p>8p Artéria hepática comum</p><p>posterior</p><p>3 3 3</p><p>9 Tronco celíaco 2 2 2</p><p>10 Hilo esplênico 2 3 M</p><p>11p Artéria esplênica proximal 2 2 2</p><p>11d Artéria esplênica distal 2 3 M</p><p>12a Ligamento hepatoduodenal</p><p>esquerdo</p><p>3 2 2</p><p>12b, p Ligamento hepatoduodenal</p><p>posterior</p><p>3 3 3</p><p>13 Retropancreático M 3 3</p><p>14v Veia mesentérica superior M 3 2</p><p>14a Artéria mesentérica superior M M M</p><p>15 Artéria cólica média M M M</p><p>16al Hiato aórtico 3 M M</p><p>16a2, b1 Para‑aórtico, médio M 3 3</p><p>16b2 Para‑aórtico, caudal M M M</p><p>M, Linfonodos considerados metástases a distância.</p><p>* De acordo com a Classificação Japonesa para o carcinoma gástrico (Japanese Gastric Cancer Association: Japanese Classification of</p><p>Gastric Carcinoma—2nd English edition. Gastric Cancer 1:10–24, 1998).</p><p>Exames para Estadiamento</p><p>São  dois  os  objetivos  de  qualquer  estadiamento.  O  primeiro  é  obter  informações  sobre  o  prognóstico  para  orientar  o</p><p>paciente e a família. O segundo é determinar a extensão da doença para estabelecer o curso do tratamento mais apropriado.</p><p>Os  três</p><p>caminhos  principais  do  tratamento  são  a  ressecção  (com  ou  sem  terapia  adjuvante  subsequente),  terapia</p><p>neoadjuvante seguida de ressecção ou tratamento de doença sistêmica sem ressecção (Fig. 48‑23).</p><p>FIGURA 48­23  Estadiamento clínico e estratégia de tratamento para o adenocarcinoma gástrico. TC, tomografia</p><p>computadorizada. USE, ultrassonografia endoscópica.</p><p>As  principais  modalidades  para  estadiar  o  adenocarcinoma  gástrico  e  para  orientar  o  tratamento  são  endoscopia,</p><p>ultrassonografia endoscópica (USE),  imagens seccionais cruzadas, como TC, RM, ou tomografia por emissão de pósitrons</p><p>(PET) e laparoscopia diagnóstica. Seus papéis são discutidos aqui.</p><p>Endoscopia e ultrassonografia endoscópica</p><p>A endoscopia flexível é a ferramenta essencial para o diagnóstico de câncer gástrico. Ela permite a visualização do tumor,</p><p>fornece material  para  diagnóstico  histopatológico  e  pode  orientar  e/ou  tratar  pacientes  com  obstrução  ou  sangramento</p><p>(Fig. 48‑24). Na endoscopia diagnóstica inicial, se for encontrada no estômago uma massa ou úlcera suspeitas, é essencial</p><p>obter  tecido  adequado para  confirmar o diagnóstico  correto histologicamente. Múltiplas  biópsias  (seis  a  oito) devem  ser</p><p>realizadas  em  áreas  diferentes  da  lesão  usando  pinças  de  biópsia  endoscópica.  Uma  única  biópsia  tem  sensibilidade</p><p>diagnóstica de 70%, enquanto sete biópsias aumentam esse rendimento para 98%.20 Lesões pequenas ( N0). Quando este</p><p>sistema de classificação foi usado, o valor preditivo positivo de USE para identificar doença avançada foi de 76% e o valor</p><p>preditivo negativo para identificar a doença de baixo risco foi de 91% (Fig. 48‑26).21 Do ponto de vista do prognóstico e do</p><p>tratamento, essa classificação pode ser clinicamente mais relevante, pois um achado de USE indicativo de doença avançada</p><p>se correlaciona fortemente com diminuição das taxas de ressecabilidade e com pior sobrevida específica da doença.</p><p>FIGURA 48­26  Acurácia da ultrassonografia endoscópica (USE) no câncer gástrico. De 71 pacientes</p><p>identificados como de baixo risco (T1/2 N0) pelo USE, 56 foram corretamente estadiados e 15 foram</p><p>subestadiados. De 150 pacientes identificados como de alto risco (T3/4, qualquer N, ou qualquer T, N + ) pelo</p><p>USE, 114 foram corretamente estadiados e 36 foram superestadiados. (De Bentrem D, Gerdes H, Tang L et al: Clinical</p><p>correlation of endoscopic ultrasonography with pathologic stage and outcome in patients undergoing curative resection for gastric</p><p>cancer. Ann Surg Oncol 14:1853–1859, 2007.)</p><p>Outro estudo mais recente, de 960 pacientes de uma base de dados multicêntrica de câncer gástrico nos Estados Unidos</p><p>no período de 2000 a 201222, mostrou que apenas 23% dos pacientes foram submetidos à avaliação pré‑operatória com USE.</p><p>Dos  pacientes  que  realizaram  USE  no  pré‑operatório  e  depois  foram  submetidos  à  ressecção  sem  quimioterapia</p><p>neoadjuvante ou  radioterapia,  a  acuidade diagnóstica do USE na determinação do estágio T no exame patológico  foi de</p><p>apenas 46,2% e de 66,7% para o estágio N. Além disso, a capacidade do USE para diferenciar  tumores em estágio  inicial</p><p>(T1/2) versus estágio avançado (T3/4) foi apenas leve, com uma área sob a curva de 0,66; isso tem importância vital porque</p><p>essa distinção é, muitas vezes, utilizada para orientar a decisão pela quimioterapia neoadjuvante dos pacientes.</p><p>Com a melhora da sua acuidade, o USE provavelmente desempenhará um papel crescente na determinação de algoritmos</p><p>para  tratamento  do  câncer  gástrico,  assim  como  o  faz  no  câncer  retal.  No  momento,  embora  falte  acurácia  nos</p><p>estadiamentos T e N, o USE tem‑se mostrado uma ferramenta útil na diferenciação entre pacientes de alto e baixo riscos, e</p><p>esta diferenciação se correlaciona com o prognóstico.</p><p>Tomografia computadorizada</p><p>TC de tórax, abdome e pelve, com contraste oral e venoso é um componente mandatório na avaliação dos pacientes com</p><p>câncer gástrico e desempenha um papel  importante na avaliação de doença metastática. A TC é o primeiro método para</p><p>detecção  de  doença  metastática  intra‑abdominal,  com  uma  taxa  de  detecção  global  de  aproximadamente  85%.  A</p><p>sensibilidade da TC para  revelar metástases peritoneais é de apenas 51%, com uma especificidade elevada, de 96%,  se o</p><p>estudo for positivo.</p><p>A TC também tem sido utilizada no estadiamento locorregional. A acuidade nos estadiamentos T e N pela TC é menos</p><p>precisa  que  pela  USE.  Embora  avanços  tecnológicos  possam  aumentar  o  papel  da  TC  na  avaliação  locorregional  e  na</p><p>definição acerca de tratamento neoadjuvante, seu papel primário permanece sendo a avaliação de doença metastática.</p><p>Tomografia por emissão de pósitrons</p><p>O uso da PET/TC para estadiamento  inicial é  limitado, visto que apenas 50% dos cânceres gástricos  são PET‑ávidos. No</p><p>entanto, em pacientes com PET positiva, presumivelmente com doença</p><p>avançada, e em pacientes considerados para terapia</p><p>neoadjuvante,  pode  haver  um  papel  para  a  PET.  A  resposta  ao  tratamento  neoadjuvante,  evidenciada  pela  PET,</p><p>correlaciona‑se fortemente com a sobrevida, com uma resposta na PET observada em 14 dias de tratamento. A PET pode ser</p><p>uma modalidade efetiva para monitoramento da resposta a estes tratamentos, poupando os pacientes não respondedores de</p><p>tratamentos tóxicos. Além disso, em um estudo de pacientes com tumores localmente avançados (T3/4) ou N‑positivos no</p><p>USE,  a  PET/TC  foi  capaz  de  detectar  metástases  ocultas  que  não  foram  observadas  na  TC  normal  em  10%  dos</p><p>pacientes.23  Com  base  nestes  dados,  as  diretrizes  da  National  Comprehensive  Cancer  Network  recomendam  agora  a</p><p>PET/TC como parte da rotina de estadiamento para pacientes sem evidência de doença metastática na TC inicial.</p><p>Laparoscopia</p><p>O emprego da  laparoscopia para  estadiamento  é  parte  integrante da  investigação para  o  câncer  gástrico. A  alta  taxa de</p><p>doença metastática oculta faz da laparoscopia uma modalidade de estadiamento atraente. Na década de 1990, dois grandes</p><p>estudos  avaliaram  a  laparoscopia  como modalidade  de  estadiamento  para  pacientes  com  câncer  gástrico.24,25Ambos  os</p><p>estudos  mostraram  altas  taxas  de  doença  metastática  oculta  (37%  e  23%,  respectivamente)  em  pacientes  submetidos  à</p><p>laparoscopia  de  estadiamento  para  o  câncer  gástrico,  nos  quais  se  supunha  não  haver  doença  metastática,  conforme</p><p>avaliado pela TC. A sensibilidade geral da laparoscopia para detectar doença metastática foi superior a 95%. Para pacientes</p><p>que tinham doença metastática, menos de 15% passaram a exigir a gastrectomia paliativa. Como resultado desses estudos, o</p><p>estadiamento  com  a  laparoscopia  tem  sido  defendido  como  parte  da  avaliação  para  o  câncer  gástrico  para  evitar</p><p>laparotomias desnecessárias em pacientes com doença metastática e sem uma clara necessidade de intervenção cirúrgica.</p><p>Como  a  tecnologia  da  TC  tem  avançado,  a  necessidade  de  estadiamento  com  a  laparoscopia  tem  sido  reavaliada. No</p><p>entanto, uma revisão dos estudos que avaliaram sua utilidade mostrou que a  laparoscopia alterou o tratamento em 9% a</p><p>60% dos casos e permitiu, especificamente, que pacientes evitassem uma laparotomia desnecessária mediante a detecção de</p><p>doença  metastática  não  visualizada  no  estadiamento  pré‑operatório,  em  9%  a  44%  dos  casos.  A  laparoscopia  para</p><p>estadiamento é um processo seguro e de baixo risco que pode ser planejado como procedimento único, de estadiamento</p><p>associado à ressecção; ela pode ser feita com mínimo risco adicional para os pacientes submetidos à laparotomia e sem risco</p><p>adicional para aqueles que se submetem a uma ressecção totalmente laparoscópica. Entretanto, existem muitos benefícios</p><p>em se evitar uma laparotomia, o que inclui evitar retardo no início da quimioterapia para pacientes com doença metastática</p><p>e  expectativa  de  vida  limitada.  Tendo  em  vista  a  persistência  de  altas  taxas  de  doença  metastática  não  detectada  pela</p><p>avaliação pré‑operatória em muitos centros, mesmo com a melhora das modalidades de exames de imagem, acreditamos</p><p>que estes benefícios superam os riscos, e que a  laparoscopia de estadiamento deva fazer parte do estudo da maioria dos</p><p>pacientes com câncer gástrico.</p><p>Tratamento</p><p>Tratamento Cirúrgico</p><p>A ressecção completa do tumor gástrico com ampla margem de estômago normal permanece sendo o tratamento padrão</p><p>quando há intenção curativa. Todos os pacientes sem doença metastática ou invasão de estruturas vasculares irressecáveis</p><p>como aorta, tronco celíaco, artéria hepática comum proximal ou esplênica proximal, são candidatos à ressecção curativa. A</p><p>extensão  da  ressecção  depende  da  localização  do  tumor  no  estômago  e  das  dimensões  do  tumor.  Para  os  tumores  T4,</p><p>qualquer  órgão  com  invasão deve  ser  removido  em bloco  com a peça de  gastrectomia para  se  conseguir  uma  ressecção</p><p>curativa.  A  técnica‑padrão  é  por  laparotomia;  entretanto,  técnicas  minimamente  invasivas,  incluindo  laparoscopia  e</p><p>ressecção endoscópica completa para tumores precoces, provaram ser métodos eficazes de tratamento.</p><p>Para  carcinomas do estômago distal,  incluindo o  corpo e o antro, uma gastrectomia distal  é a operação apropriada. O</p><p>estômago  proximal  é  seccionado  no  nível  da  incisura  angularis  com margem  de  pelo  menos  6  cm,  pois  vários  estudos</p><p>mostraram  a  possibilidade  de  disseminação  tumoral  por  até  5  cm  lateralmente  ao  tumor  primário,  embora  alguns</p><p>especialistas indiquem que uma margem de 4 cm é adequada. O exame histopatológico por congelação deve ser realizado</p><p>antes da reconstrução. A margem distal é o duodeno proximal. A possibilidade de recidiva no leito tumoral (na linha de</p><p>sutura duodenal e na superfície do pâncreas) justifica uma reconstrução à Billroth II em vez de Billroth I, o que resultará em</p><p>menor  risco de obstrução gástrica  secundária à  recidiva  tumoral.  Se o paciente ficar  com um coto gástrico  remanescente</p><p>pequeno, uma reconstrução em Y de Roux deve ser realizada para diminuir o risco de esofagite por refluxo alcalino.</p><p>Para  lesões proximais, do fundo ou da cárdia, uma gastrectomia total com esofagojejunostomia em Y de Roux ou uma</p><p>gastrectomia proximal são equivalentes do ponto de vista oncológico. A taxa de deiscência anastomótica pós‑operatória é</p><p>mais elevada nas esofagojejunostomias, mas as margens de ressecção são maiores do que nas gastrojejunostomias. Quando</p><p>uma  margem  negativa  é  obtida,  realiza‑se  uma  gastrojejunostomia.  Entretanto,  para  realizar  uma  anastomose  livre  de</p><p>tensão com o esôfago distal, uma esofagojejunostomia em Y de Roux é geralmente necessária, seja pela técnica de sutura</p><p>manual ou por grampeamento.</p><p>As técnicas minimamente invasivas têm sido utilizadas para muitos tumores do trato GI, e o câncer gástrico não é uma</p><p>exceção.  Vários  estudos  têm mostrado  bons  resultados  a  curto  e  a  longo  prazo  para  a  abordagem  laparoscópica.  Uma</p><p>metanálise de trabalhos que compararam gastrectomia distal aberta com laparoscópica para o tratamento do câncer gástrico</p><p>mostrou  que  a  abordagem  laparoscópica  resultou  em  tempos  operatórios  mais  longos,  mas  com  menores  índices  de</p><p>complicações e  com tempo de  internação hospitalar mais  curto.26 Nesta análise,  a  laparoscopia  resultou em ressecção de</p><p>menos  3,9  linfonodos  em média. No  entanto, uma metanálise  separada, de oito  estudos nos quais  a  linfadenectomia D2</p><p>(explicado mais adiante) foi especificamente realizada, não mostrou diferença no número de linfonodos ressecados entre as</p><p>abordagens laparoscópica e aberta.</p><p>No geral, a gastrectomia laparoscópica mostrou ser segura e eficaz no tratamento do câncer gástrico. Apesar de parecer</p><p>haver uma curva de aprendizado, quando realizada por um cirurgião experiente, tem resultados oncológicos equivalentes,</p><p>com menos dor pós‑operatória, início precoce da alimentação oral e alta hospitalar mais precoce.</p><p>Ressecção Endoscópica</p><p>Para  o  câncer  gástrico  precoce,  com  invasão  limitada  da  parede  gástrica  e  sem  evidências  de metástases  linfonodais,  a</p><p>ressecção endoscópica pode ser realizada. Isso tem sido amplamente praticado no Japão há décadas e tem sido avaliado nos</p><p>Estados  Unidos  e  na  Europa.  Não  houve  um  estudo  randomizado  controlado  comparando  a  ressecção  endoscópica  da</p><p>mucosa  com  a  gastrectomia  por  câncer  gástrico  precoce.  A  prática  atual  tem  como  base  estudos  não  randomizados</p><p>prospectivos e  revisões retrospectivas. A vantagem mais significativa da ressecção endoscópica é evitar a necessidade de</p><p>gastrectomia, por laparotomia ou laparoscopia. A principal desvantagem é a ressecção incompleta por causa do tamanho do</p><p>tumor ou por metástases linfonodais não reconhecidas. Para evitar tratamento inadequado, vários estudos foram realizados</p><p>para identificar os fatores de risco para a disseminação</p><p>das metástases linfonodais. Um estudo japonês de 1.196 pacientes</p><p>com câncer gástrico  intramucoso,  sem doença  linfonodal  conhecida,  submetidos à  ressecção cirúrgica apurou, na análise</p><p>multivariada, que a invasão dos vasos linfáticos, a ulceração histológica do tumor e o tamanho ≥ 30 mm foram fatores de</p><p>risco independentes para metástases para linfonodos regionais. Pacientes sem qualquer um desses fatores de risco tinham</p><p>apenas  0,36%  de  chance  de  ter  metástases  linfonodais.27  Com  base  nesses  dados,  as  diretrizes  gerais  para  a  ressecção</p><p>endoscópica do  câncer gástrico precoce passaram a  ser  as  seguintes:  (1)  tumor  limitado à mucosa;  (2) nenhuma  invasão</p><p>linfovascular;  (3)  tumor  menor  que  2  cm;  (4)  sem  ulceração  e  (5)  e  tumores  bem  ou moderadamente  diferenciados  na</p><p>avaliação histopatológica. O achado de qualquer um destes  fatores na biópsia  inicial ou durante a ressecção endoscópica</p><p>são indicações tácitas para a realização de gastrectomia com linfadenectomia.</p><p>A ressecção endoscópica pode ser realizada usando uma de duas técnicas: EMR (ressecção endoscópica da mucosa) ou</p><p>ESD  (dissecção  endoscópica  submucosa).  O  princípio  básico  para  EMR  envolve  elevar  o  tumor  por meio  de  injeção  de</p><p>solução  salina  e  depois  rodear  a mucosa  afetada  com um dispositivo de  ressecção para  excisá‑la  com  eletrocautério. As</p><p>taxas de perfuração são baixas, e as de sangramento são de aproximadamente 15%; estes geralmente podem ser controlados</p><p>sem a necessidade de intervenção adicional (Fig. 48‑27).</p><p>FIGURA 48­27  Ressecção endoscópica da mucosa: solução salina é injetada na camada submucosa, e a área</p><p>é elevada (1). O topo do monte é puxado para cima com fórceps e o laço é colocado na base da lesão (2 e 3). A</p><p>corrente eletrocirúrgica é aplicada pelo laço para ressecar a mucosa, e a remoção da lesão (4). (De Tanabe S,</p><p>Koizumi W, Kokutou M et al: Usefulness of endoscopic aspiration mucosectomy as compared with strip biopsy for the treatment of</p><p>gastric mucosal cancer. Gastrointest Endosc50:819–822, 1999.)</p><p>São  bons  os  resultados  a  longo  prazo  para  pacientes  adequadamente  selecionados.  Uma  revisão  retrospectiva</p><p>multicêntrica de 2007 com 516 pacientes coreanos mostrou que a ressecção completa ocorreu em 77% dos pacientes, a taxa</p><p>de recorrência foi de 6% para pacientes que tiveram uma ressecção completa, sem mortalidade específica pela doença com</p><p>acompanhamento médio de 39 meses.28 Os dados da experiência  japonesa  têm mostrado  taxas  semelhantes de  ressecção</p><p>completa e de recorrência.</p><p>Alguns  autores  propuseram  a  expansão  dos  critérios  de  elegibilidade  para  a  ressecção  endoscópica  com  base  nos</p><p>resultados de vários estudos de câncer gástrico ressecado. Um estudo  japonês com mais de 5.000 pacientes submetidos à</p><p>ressecção  evidenciou  que  pequenos  tumores,  independente  de  ulcerados  ou  não,  e  tumores  não  ulcerados,</p><p>independentemente  do  tamanho,  não  tiveram  doença  linfonodal  associada.29  Também  foi  verificado  que  pacientes  com</p><p>invasão submucosa inferior a 500 μm se comportam similarmente a pacientes que tinham tumores intramucosos. Em vista</p><p>destes achados, os critérios propostos foram estendidos e passaram a incluir todos os tumores intramucosos sem ulceração,</p><p>tumores intramucosos bem diferenciados menores do que 3 cm, independente de ulcerados ou não, e tumores com invasão</p><p>limitada da submucosa (SM1) menores que 3 cm e sem ulceração.</p><p>Para o tratamento de tumores maiores ou daqueles com invasão SM1, as técnicas EMR‑padrão são geralmente ineficazes.</p><p>Tendo em vista o tamanho e a profundidade, os médicos que tratam pacientes sob estes critérios estendidos têm usado a</p><p>técnica ESD. Nesta técnica, marcam‑se os limites da lesão com eletrocautério. Uma injeção submucosa de epinefrina com o</p><p>corante  índigo carmim hidrodisseca a  lesão,  e uma “faca de dissecção” com ponta  isolada é usada para  remover a  lesão</p><p>dissecando  o  plano  submucoso  profundo  ao  tumor  e  removendo‑o  em  bloco.  Qualquer  hemorragia  é  controlada  com</p><p>eletrocautério (Fig. 48‑28).</p><p>FIGURA 48­28  Procedimento de dissecção endoscópica submucosa. A, Um câncer gástrico precoce tipo</p><p>IIa + IIc foi localizado na pequena curvatura do antro. B, Corante índigo carmim foi borrifado ao redor da lesão</p><p>para definir com precisão a margem. C, Pontos de marcação foram feitos circunferencialmente a</p><p>aproximadamente 5 mm das laterais das margens da lesão. D, Depois de uma injeção submucosa de solução</p><p>salina com epinefrina misturada com índigo carmin, foi realizada uma incisão circunferencial da mucosa fora dos</p><p>pontos de marcação para separar a lesão da mucosa circundante não neoplásica. E e F, Após uma injeção</p><p>submucosa adicional, o tecido conjuntivo submucoso logo abaixo da lesão foi diretamente dissecado usando</p><p>uma faca eletrocirúrgica em vez de usar um laço. G, A lesão foi completamente ressecada, e a consequente</p><p>úlcera artificial pôde ser observada. H, Espécime ressecado com um câncer gástrico precoce no centro. (De Min</p><p>B­H, Lee JH, Kim JJ et al: Clinical outcomes of endoscopic submucosal dissection (ESD) for treating early gastric cancer:</p><p>Comparison with endoscopic mucosal resection after circumferential precutting (EMR­P). Dig Liver Dis41:201–209, 2009.)</p><p>Existem dados  limitados sobre os resultados dos pacientes submetidos a EMR ou ESD pelos critérios estendidos. Uma</p><p>grande série de 1.627 pacientes submetidos à  ressecção usando  técnicas de EMR ou ESD mostrou que  tanto os pacientes</p><p>com critérios‑padrão como aqueles com critérios estendidos para ressecção endoscópica tiveram taxas de recorrência local</p><p>igualmente  baixas  (0,9%  e  1,1%)  com uma mediana de  tempo de  seguimento de  32 meses.30 No  entanto,  para  pacientes</p><p>submetidos  à  ressecção  com  critérios  estendidos,  a  ESD  resultou  em  taxas  de  ressecção  completa  significativamente</p><p>superiores em comparação com a EMR (83% versus 91%, P</p><p>completa dos linfonodos do tronco celíaco e periaórticos em uma linfadenectomia superestendida D3.</p><p>Vários estudos randomizados compararam os resultados de pacientes submetidos à linfadenectomia D1 versus D2, com</p><p>resultados conflitantes. Se estes resultados conflitantes são resultado de diferente biologia tumoral ou da técnica cirúrgica, é</p><p>uma questão de debate. Os dois grandes ensaios randomizados não japoneses (ensaios MRC e D1D2 holandês) mostraram</p><p>que a linfadenectomia D2 resultou em taxas mais elevadas de morbidade perioperatória e aumento da mortalidade.31,32 O</p><p>ensaio MRC constatou não haver diferença nos resultados de sobrevida global ou sobrevida livre de recorrência para um</p><p>seguimento  superior  a  5  anos.33  Embora  o  ensaio  holandês  D1D2  tenha  mostrado  taxas  de  recorrência  mais  baixas  e</p><p>sobrevida livre de doença aos 15 anos de seguimento no grupo D2, não houve diferença na sobrevida global, possivelmente</p><p>por  causa  do  aumento  da mortalidade  perioperatória  nos  pacientes  D2.  Os  resultados  de  ambos  os  ensaios  se  tornam</p><p>confusos pelo fato de que os pacientes submetidos à esplenectomia concomitante tiveram taxas mais elevadas de morbidade</p><p>e mortalidade perioperatória e, por  isto, atualmente o grupo do ensaio holandês D1D2 defende uma  linfadenectomia D2</p><p>com preservação esplênica.</p><p>Ao contrário, os  japoneses mostraram um aumento da sobrevida nos pacientes submetidos à  linfadenectomia D2,  sem</p><p>aumento ou com aumento mínimo da morbidade. Uma metanálise de 12 ensaios randomizados comparando as dissecções</p><p>ganglionares mostrou  que  quando  o  baço  é  preservado,  a  dissecção D2  resultou  em uma  sobrevida  livre  de  recorrência</p><p>superior,  com uma  tendência no sentido do aumento da sobrevida global.34 Quando  avaliados  em  conjunto,  estes dados</p><p>demonstram que, na ausência de invasão tumoral, o baço deve ser preservado durante a gastrectomia para câncer gástrico e</p><p>que  provavelmente  a  linfadenectomia  D2  é  oncologicamente  superior  mas  deve  ser  realizada  de  modo  seguro,  sem</p><p>acréscimo na mortalidade perioperatória, para que tenha benefício a longo prazo para o paciente.</p><p>Em  1997,  o  AJCC  mudou  o  sistema  de  estadiamento  TNM  de  modo  que  o  estadiamento  N  foi  definido  não  pela</p><p>localização dos nódulos, mas pelo número de nódulos. Juntamente com esta mudança, foi feita a recomendação de que pelo</p><p>menos 15 linfonodos sejam removidos para fins de estadiamento adequado. Vários estudos têm avaliado o impacto desta</p><p>mudança  com  relação  ao  prognóstico  e  os  resultados.  Em  análises  multivariadas,  somente  o  número  de  linfonodos</p><p>comprometidos, e não a localização, foi um importante preditor de mortalidade. Quando o número de linfonodos foi usado</p><p>para o estadiamento, houve maior consistência nas  taxas de sobrevida, proporcionando melhor qualidade na  informação</p><p>prognóstica para pacientes dentro de um determinado estágio (Tabela 48‑9).</p><p>Tabela 48­9</p><p>Sobrevida Média de acordo com a Localização dos Linfonodos Positivos versus Número de</p><p>Linfonodos Positivos</p><p>TAMANHO</p><p>SOBREVIDA MÉDIA (MESES)</p><p>1‑6 NP 7‑15 NP >PN 15</p><p>3 cm (n = 233) 35,5 (n = 81) 19,7 (n = 96) 12,5 (n = 56)</p><p>NP, linfonodos positivos.</p><p>Adaptada de Karpeh MS, Leon L, Klimstra D et al: Lymph node staging in gastric cancer: Is location more important than number?</p><p>An analysis of 1038 patients. Ann Surg 232: 362–371, 2000.</p><p>A melhora  nas  taxas  de  sobrevida  pode  ser  causada  pela  migração  do  estadiamento.  Os  pacientes  que  previamente</p><p>estavam subestadiados passaram a ser classificados como tendo status de nódulo positivo, melhorando assim o prognóstico</p><p>de ambos os grupos. Independentemente disso, a melhor homogeneidade no estadiamento e a redução do subestadiamento</p><p>são fundamentais para a tomada de decisões clínicas com relação ao prognóstico e ao tratamento.</p><p>Quinze  linfonodos  tornaram‑se  um marcador  para  linfadenectomia  adequada.  O  número  de  nódulos  removidos  está</p><p>relacionado  com o  volume de  cirurgias  em um hospital  e  se  este  é  uma  instituição do National Comprehensive Cancer</p><p>Network‑National  Cancer  Institute  (Tabela  48‑10).35  Entretanto, mesmo  nos  centros  do National  Comprehensive  Cancer</p><p>Network‑National  Cancer  Institute  de  alto  volume  de  atendimento,  a  porcentagem  de  pacientes  que  têm  mais  de  15</p><p>linfonodos examinados é inferior a 50%. Em geral, apenas 23,8% dos pacientes entre mais de 3.000 estudados, tinham mais</p><p>de 15 linfonodos examinados. Há claramente espaço para melhoras, independentemente do tipo de instituição.</p><p>Tabela 48­10</p><p>Taxas de Ressecção de Linfonodos no Câncer Gástrico*</p><p>VARIÁVEL</p><p>QUANTIDADE MÉDIA DE LINFONODOS</p><p>EXAMINADOS (FAIXA DE PERCENTIS)</p><p>PACIENTES COM PELO MENOS 15</p><p>LINFONODOS EXAMINADOS (%)</p><p>Todos os</p><p>hospitais</p><p>7 (3‑14) 23,2</p><p>Tipo de hospital</p><p>NCCN‑NCI 12 (6‑20) 42,3</p><p>Outros</p><p>acadêmicos</p><p>8 (4‑15) 25,5</p><p>Hospitais</p><p>comunitários</p><p>6 (3‑12) 17,7</p><p>Volume</p><p>hospitalar</p><p>Muito alto 10 (5‑18) 34,7</p><p>Alto 8 (4‑14) 22,2</p><p>Moderado 6 (2‑13) 17,8</p><p>Baixo 6 (3‑12) 16,8</p><p>NCCN­NCI, National Comprehensive Cancer Network – National Cancer Institute</p><p>* Estratificado por tipo de hospital e volume.</p><p>De Bilimoria KY, Talamonti MS, Wayne JD et al: Effect of hospital type and volume on lymph node evaluation for gastric and</p><p>pancreatic cancer. Arch Surg 143:671–678, 2008.</p><p>Como se alcança uma ressecção adequada de 15 linfonodos? Alguns autores argumentam que os estudos citados indicam</p><p>evidências de que uma linfadenectomia D2 formal deve ser o padrão. Mas isto também é uma questão de sistematização em</p><p>uma  determinada  instituição  e  não  depende  apenas  do  cirurgião,  mas  também  do  departamento  de  patologia.  Para  o</p><p>cirurgião o foco deve estar na obtenção de uma dissecção suficientemente alargada de linfonodos para estadiar o paciente</p><p>adequadamente. Dada a predominância da  linfadenectomia D1 nos Estados Unidos  e  a  falha  em  remover  15  linfonodos</p><p>para  análise,  a  simples  ressecção  de  tecido  perigástrico  parece  inadequada.  Deve‑se  atentar  para  a  remoção  de  tecido</p><p>fibroadiposo  ao  longo  dos  troncos  vasculares.  Em  centros  especializados  de  alto  volume  de  atendimento,  que</p><p>rotineiramente  podem  realizar  linfadenectomia D2  sem  aumento da morbidade,  as  ressecções mais  amplas  tendem a  se</p><p>tornar o padrão de tratamento.</p><p>Terapia Neoadjuvante e Adjuvante</p><p>O câncer gástrico permanece como um câncer biologicamente agressivo, com altas taxas de recorrência e mortalidade. Uma</p><p>revisão de mais de 2.000 pacientes submetidos à ressecção R0 demonstrou taxas de recidiva de quase 30%, com a maioria</p><p>dos  pacientes  tendo  a  recorrência  nos  primeiros  2  anos  (média  de  21,8  meses).36  Para  pacientes  com  recorrência,  o</p><p>prognóstico  era  quase  sempre  fatal,  com  uma  taxa  de  mortalidade  de  94%  e  um  tempo  médio  de  sobrevida  após  a</p><p>recorrência de apenas 8,7 meses. Outras grandes séries mostraram resultados semelhantes.</p><p>Por  trás desses  resultados  insatisfatórios  está o  fato de que os  regimes de quimioterapia  inicial para o  câncer gástrico</p><p>proporcionam pouco benefício. Diversos estudos primários e metanálises mostraram resultados inconclusivos. Em geral, a</p><p>sobrevida dos pacientes que recebem terapia adjuvante não é melhor que a cirurgia isoladamente.</p><p>O Southwest Oncology Group (9008/INT‑0116) relatou um estudo controlado randomizado de 556 pacientes que haviam</p><p>sido  submetidos  à  gastrectomia  curativa  isolada  ou  gastrectomia  combinada  com  5‑fluorouracil  e  radioterapia</p><p>adjuvantes.37 Esse estudo mostrou um benefício significativo da terapia adjuvante para a sobrevida global (41% versus 50%)</p><p>e sobrevida livre de recidiva (41% versus 64%). Como resultado, a quimio e a radioterapia adjuvante se tornaram o padrão</p><p>de tratamento para pacientes submetidos à gastrectomia curativa nos Estados Unidos. Diversos autores têm criticado estes</p><p>resultados,  pela  observação  de  altas  taxas  de  linfadenectomia  inadequada</p><p>(54%  dos  pacientes  foram  submetidos  à  uma</p><p>ressecção  D0).  Esses  achados  sugerem  ser  possível  que  um  dos  benefícios  da  irradiação  seja  a  eliminação  de  doença</p><p>linfonodal  residual  nas  cadeias  perigástricas.  Além  disso,  apenas  64%  dos  pacientes  randomizados  para  este  tipo  de</p><p>tratamento conseguiram finalizar a terapia; 17% tiveram que interromper o tratamento em razão dos efeitos tóxicos e 5%</p><p>tiveram progressão de doença em vigência do tratamento.</p><p>Algumas  destas  deficiências  no  desenho  dos  estudos  foram  abordadas  no  estudo  CLASSIC,  que  randomizou  1.035</p><p>pacientes submetidos à gastrectomia com linfadenectomia D2 para cirurgia isolada ou cirurgia seguida de oito ciclos de três</p><p>semanas de capecitabina mais oxaliplatina.38 O ensaio foi interrompido precocemente depois que os pacientes do grupo da</p><p>terapia  adjuvante  apresentaram  taxas  de  sobrevida  livre  de  doença  significativamente  superiores</p><p>(74% versus 59%, P</p><p>mais  longa  que  a  da  G‑17.  A  sequência  de  pentapeptídeo  do  terminal</p><p>carboxila da gastrina é o componente biologicamente ativo e é idêntico ao encontrado em outro peptídeo intestinal, o CCK.</p><p>O CCK e a gastrina diferem pelos sítios de sulfatação da tirosina. A liberação da gastrina é estimulada pelos componentes</p><p>alimentares de uma refeição, especialmente por produtos da digestão das proteínas. O ácido gástrico intraluminal inibe a</p><p>liberação de gastrina. No antro, a liberação de somatostatina e gastrina estão funcionalmente ligadas, e existe uma relação</p><p>inversa recíproca entre esses dois peptídeos.</p><p>A gastrina é o principal regulador hormonal da fase gástrica da secreção ácida após uma refeição. A histamina, liberada</p><p>pelas células semelhantes às enterocromafins (enterochromaffin‑like – ECL) também é um estimulante potente da liberação de</p><p>ácido  pela  célula  parietal. A  gastrina  também  apresenta  efeitos  tróficos  consideráveis  nas  células  parietais  e  nas  células</p><p>gástricas ECL. A hipergastrinemia prolongada por qualquer causa leva à hiperplasia da mucosa e ao aumento no número</p><p>de células ECL e, em algumas circunstâncias, está associada ao desenvolvimento de tumores carcinoides gástricos.</p><p>A  hipergastrinemia  pode  sugerir  um  estado  patológico  de  hipersecreção  ácida,  mas  geralmente  é  o  resultado  do</p><p>tratamento com substâncias para diminuir a secreção ácida, como os  inibidores da bomba de prótons (IBP). A Tabela 48‑</p><p>2 mostra causas comuns de hipergastrinemia crônica. A hipergastrinemia, que resulta da administração de medicamentos</p><p>inibidores da secreção ácida, é uma resposta decorrente da perda do feedback da inibição da liberação de gastrina pelo ácido</p><p>gástrico. A ausência de ácido causa redução na liberação da somatostatina, o que leva a aumento na liberação de gastrina</p><p>pelas células G antrais. A hipergastrinemia também pode ocorrer na vigência de anemia perniciosa e/ou de uremia, ou após</p><p>procedimentos cirúrgicos, como a vagotomia ou o antro gástrico residual após gastrectomia. Em contrapartida, os níveis de</p><p>gastrina estão inapropriadamente elevados em pacientes com gastrinomas (síndrome de Zollinger‑Ellison). Esses tumores</p><p>secretores de gastrina não estão localizados no antro e secretam gastrina autonomamente.</p><p>Tabela 48­2</p><p>Causas de Hipergastrinemia</p><p>CAUSAS ULCEROGÊNICAS CAUSAS NÃO ULCEROGÊNICAS</p><p>Hiperplasia das células G antrais ou hiperfunção Agentes antissecretores (IBP)</p><p>Antro retido excluso Gastrite atrófica</p><p>Síndrome de Zollinger‑Ellison Anemia perniciosa</p><p>Obstrução gástrica Cirurgia ácido‑redutora (vagotomia)</p><p>Síndrome do intestino curto Infecção por Helicobacter pylori</p><p>Insuficiência renal crônica</p><p>IBP, inibidores da bomba de prótons.</p><p>A gastrina inicia sua ação biológica pela ativação dos receptores de membrana da superfície celular. Estes receptores são</p><p>membros da clássica família de receptores transmembrana dos sete transmissores acoplados à proteína G e são classificados</p><p>como  receptores  CCK  tipo A  ou  B. O  receptor  de  gastrina  ou CCK‑B  tem  elevada  afinidade  pela  gastrina  e  pelo  CCK,</p><p>enquanto os receptores CCK‑A têm afinidade para análogos CCK sulfatados e baixa afinidade para a gastrina. A ligação da</p><p>gastrina com o receptor CCK‑B tem sido associada a níveis elevados de cálcio intracelular.</p><p>Somatostatina</p><p>A somatostatina é produzida pelas células D e existe endogenamente como peptídeo com 14 ou 28 aminoácidos. A forma</p><p>molecular  predominante  no  estômago  é  a  somatostatina  14.  Ela  é  produzida  pelas  células  neuroendócrinas  difusas</p><p>localizadas  tanto  no  fundo  quanto  no  antro.  Nessas  localizações,  as  extensões  citoplasmáticas  das  células  D  estão  em</p><p>contato direto com as células parietais e com as células G, nas quais a somatostatina presumivelmente exerce suas ações por</p><p>meio  dos  seus  efeitos  parácrinos  sobre  a  secreção  ácida  e  a  liberação  de  gastrina.1  A  somatostatina  é  capaz  de  inibir</p><p>diretamente  a  secreção  do  ácido  da  célula  parietal, mas  também pode  bloquear  indiretamente  a  secreção  do  ácido  pela</p><p>inibição da liberação de gastrina e pela redução da liberação da histamina pelas células ECL. O principal estímulo para a</p><p>liberação da somatostatina é a acidificação antral, enquanto a acetilcolina proveniente das células vagais inibe sua liberação.</p><p>Os  receptores  da  somatostatina  também  são  os  sete  receptores  transmembrana  acoplados. A  ligação da  somatostatina</p><p>com seus receptores é acoplada a uma ou mais proteínas inibidoras vinculadas ao nucleotídeo guanina. Os receptores de</p><p>somatostatina da celular parietal parecem ser uma única subunidade de glicoproteínas com peso molecular de 99 kDa, com</p><p>afinidade  igual  para  somatostatina  14  e  somatostatina  28. A  somatostatina  pode  inibir  a  secreção  da  célula  parietal  por</p><p>mecanismos  dependentes  ou  independentes  da  proteína G. No  entanto,  a  capacidade  da  somatostatina  de  exercer  suas</p><p>ações inibidoras sobre a função celular parece ser mediada principalmente pela inibição da adenilato ciclase, com resultante</p><p>redução nos níveis de AMP cíclico.</p><p>Peptídeo Liberador de Gastrina</p><p>A bombesina foi descoberta em 1970 em um extrato de pele de anfíbio Bombina bombina (sapo europeu). A sua contraparte</p><p>nos mamíferos é o peptídeo liberador de gastrina (GRP). GRP é particularmente proeminente nas terminações nervosas das</p><p>porções secretoras de ácido e secretora de gastrina do estômago e é encontrada na camada muscular circular. Na mucosa</p><p>antral, o GRP estimula a liberação de gastrina e de somatostatina por intermédio de sua ligação com receptores localizados</p><p>nas células G e D, respectivamente. Ele é rapidamente eliminado da circulação por uma endopeptidase neutra, e tem uma</p><p>meia‑vida de aproximadamente 1,4 minuto. A administração periférica do GRP exógeno estimula a secreção ácida gástrica,</p><p>enquanto sua administração central, nos ventrículos, inibe a secreção ácida. Essa via inibitória não é mediada por um fator</p><p>humoral, não é afetada pela vagotomia e parece envolver o sistema nervoso simpático.</p><p>Histamina</p><p>A histamina exerce um papel proeminente na estimulação da célula parietal. A administração de antagonistas de receptores</p><p>de histamina 2 (H2) quase abole completamente a secreção de ácido gástrico em resposta à gastrina e à acetilcolina. Esses</p><p>dados sugerem que a histamina pode atuar como um intermediário necessário à secreção de ácido estimulado pela gastrina</p><p>e  pela  acetilcolina.  A  histamina  é  armazenada  em  grânulos  ácidos  de  células  ECL  e  em  mastócitos  residentes.  A  sua</p><p>liberação é estimulada pela gastrina, pela acetilcolina e pela epinefrina após interações com o receptor‑ligante nas células</p><p>ECL. Em contrapartida, a somatostatina inibe a liberação de histamina estimulada pela gastrina por meio de interações com</p><p>os  receptores da  somatostatina  localizados na  célula ECL. A célula ECL exerce um papel  essencial na ativação da  célula</p><p>parietal,  que  apresenta  tanto  vias  de  retroalimentação  estimuladoras  quanto  inibidoras  que  modulam  a  liberação  de</p><p>histamina e, portanto, a secreção ácida.</p><p>Grelina</p><p>A grelina é um peptídeo de 28 aminoácidos produzidos predominantemente pelas células endócrinas da mucosa oxíntica</p><p>do estômago, com quantidades substancialmente menores derivadas do intestino, pâncreas e outros órgãos. A remoção da</p><p>parte  produtora  de  ácido do  estômago  reduz  a  grelina  circulante  em  torno de  80%. A  grelina  parece  estar  sob  controle</p><p>endócrino e metabólico, tem ritmo diurno, provavelmente desempenha um papel importante na resposta neuroendócrina e</p><p>metabólica às alterações do estado nutricional e pode ser um hormônio anabólico importante.</p><p>Em voluntários humanos, a administração de grelina aumenta o apetite e a  ingestão de alimento. Em pacientes que se</p><p>submeteram  ao  bypass  gástrico,  os  níveis  de  grelina  são  77%  inferiores  aos  dos  obesos  de  controle,  um  achado  não</p><p>observado após outras formas de operação antiobesidade. Embora o mecanismo responsável</p><p>ácido  levofolínico  e  irinotecano;  estudo  FOLCETUX)  ou doxatel  e  cisplatina  (estudo DOCETUX). Nesses</p><p>ensaios  de  eficácia  limitada,  houve um  aumento  na  taxa  da  resposta  geral, mas  nenhuma melhora  na  sobrevida  global.</p><p>Ensaios de fase III serão necessários para determinar o papel do cetuximabe no câncer gástrico com mais exatidão.</p><p>Câncer Gástrico Complicado</p><p>O câncer gástrico avançado representa um desafio difícil para o cirurgião. A doença avançada é caracterizada por sintomas</p><p>graves, como dor, obstrução ou sangramento. A determinação da estratégia de tratamento ideal para cada paciente pode ser</p><p>complexa e requer disponibilidade e o envolvimento de uma equipe multidisciplinar de oncologia. A abordagem geral para</p><p>estes problemas será debatida em seguida.</p><p>Câncer gástrico localmente avançado</p><p>Os pacientes com doença avançada considerada como irressecável em decorrência do envolvimento de órgãos adjacentes,</p><p>geralmente o pâncreas ou o baço, ou com doença linfonodal extensa, incluindo gânglios para‑aórticos, são particularmente</p><p>desafiadores. Os dados dos dois ensaios randomizados e controlados, mencionados anteriormente, os ensaios holandês e</p><p>britânico, comparando a linfadenectomia D1 e D2, incluindo a pancreatoesplenectomia como parte da linfadenectomia D2,</p><p>indicaram  que  esta  ressecção  múltipla  aumenta  significativamente  a  mortalidade  perioperatória  e  a  morbidade.  Como</p><p>resultado,  a  ressecção  de múltiplos  órgãos  foi,  em  geral,  abandonada  em pacientes  com  câncer  gástrico.  Entretanto,  em</p><p>ambos os estudos, as ressecções multiorgânicas foram realizadas independente do estágio T do tumor. No estudo britânico</p><p>MRC, nenhum paciente tinha doença T4 confirmada patologicamente, sugerindo que a maioria dos pacientes (talvez todos)</p><p>que  tiveram  uma  ressecção  multiorgânica  teria  alcançado  uma  ressecção  R0,  mesmo  sem  pancreatoesplenectomia.  Isso</p><p>contrasta com os dados de vários estudos retrospectivos, incluindo uma revisão de 1.133 pacientes submetidos à ressecção</p><p>R0 no Memorial  Sloan Ke埾�ering Cancer Center. Nesse  estudo,  apenas o  sexo masculino,  a profundidade da  invasão  e o</p><p>estado  linfonodal  foram preditores de mau prognóstico na análise multivariada.44 Dos 268 pacientes que  se  submeteram</p><p>ressecção multiorgânica R0, a sobrevida global em 5 anos foi de 32%, com uma sobrevida média de 32 meses.</p><p>Em  todos  esses  estudos,  o  objetivo  de  realizar  a  ressecção  múltipla  de  órgãos,  em  geral,  é  o  desejo  de  atingir  uma</p><p>ressecção  R0.  Os  pacientes  com  doença  comprovadamente  T4,  submetidos  à  ressecção  R0,  têm  benefício  clínico  e</p><p>estatisticamente significante de sobrevida sobre aqueles submetidos apenas à ressecção paliativa, com o grupo de ressecção</p><p>paliativa tendo taxas de sobrevida semelhantes às da quimioterapia isolada.</p><p>Em um esforço para aumentar o número de pacientes passíveis de  ressecção R0, vários pesquisadores  têm avaliado o</p><p>papel da neoadjuvância na doença irressecável. Em um ensaio de fase II de 2009 realizado por Sym et al.45, quarenta e nove</p><p>pacientes com câncer gástrico clinicamente irressecável foram tratados com cisplatina, docetaxel e capecitabina, e tiveram</p><p>uma  taxa  de  ressecção  R0  de  63%,  em  comparação  com  as  taxas  históricas  de  30%  a  60%.  Esses  pacientes  foram</p><p>prospectivamente  estratificados  de  acordo  com  seus  critérios  de  irressecabilidade,  ou  seja,  envolvimento  de  órgãos</p><p>adjacentes, massa linfonodal para‑aórtica ou doença peritoneal limitada. Para os pacientes sem doença peritoneal, a taxa de</p><p>ressecção R0  foi  superior  a  70%. De  todos  os  pacientes  que  tiveram  ressecção R0,  aqueles  com  envolvimento de  órgãos</p><p>adjacentes foram os que tiveram resultados significativamente melhores. Em um acompanhamento médio de 51 meses, a</p><p>média de progressão livre de doença e de sobrevida global ainda está por ser alcançada, com uma sobrevida global prevista</p><p>em  5  anos  de  54%.  Esse  pequeno  ensaio  de  fase  II  mostrou  resultados  promissores,  especialmente  para  pacientes  com</p><p>doença T4, ainda que esses resultados necessitem ser validados em estudos de fase III.</p><p>Todos  estes  dados  sugerem  que  a  ressecção  multiorgânica  é  benéfica  em  pacientes  adequadamente  selecionados.  A</p><p>dificuldade é como selecionar adequadamente os pacientes. A porcentagem de pacientes com doença clínica T4 e que têm</p><p>verdadeiramente doença T4 nos exames histopatológicos, varia de 14% a 38,5%, com a TC tendo apenas um valor preditivo</p><p>positivo de 50% para doença T4 verdadeira. Na medida em que os métodos de estadiamento pré‑operatório aumentam suas</p><p>acurácias,  o  mesmo  ocorrerá  com  a  capacidade  de  selecionar  adequadamente  os  pacientes  para  as  diversas  opções  de</p><p>tratamento, incluindo a ressecção múltipla de órgãos. Por enquanto, pacientes em que se pode realizar uma ressecção R0, o</p><p>tratamento  cirúrgico  agressivo  parece  desejável.  Entretanto,  em  pacientes  que,  no  momento  da  laparoscopia  ou</p><p>laparotomia, têm doença considerada irressecável e sem sintomas que justifiquem a ressecção, a ressecção paliativa deve ser</p><p>evitada.</p><p>Complicações</p><p>Pacientes  com  doença  irressecável  podem  desenvolver  complicações  como  sangramento,  perfuração  e  obstrução.  O</p><p>tratamento deve ser focado na melhor paliação com morbidade mínima. Para pacientes com sangramento, as abordagens</p><p>endoscópicas (p. ex., cautério, clipagem, injeção) devem ser consideradas como de primeira linha e, de forma semelhante a</p><p>qualquer hemorragia gastrointestinal aguda, várias tentativas são aceitáveis em pacientes hemodinamicamente estáveis. Se</p><p>a endoscopia não  for bem‑sucedida, a angiografia com embolização com molas é uma opção razoável, ainda que mostre</p><p>pouco sucesso. Se o paciente estiver instável e outros métodos não tiverem sucesso, a intervenção cirúrgica é justificada. A</p><p>ressecção deve ser adaptada à situação clínica. Para pacientes com uma previsão de sobrevida curta, a ressecção limitada</p><p>com  margens  tumorais  macroscopicamente  negativas  é  o  indicado.  Pacientes  com  doença  mais  localizada  podem  ser</p><p>tratados com a ressecção gástrica mais agressiva.</p><p>Para  pacientes  com  obstrução  gástrica,  várias  opções  estão  disponíveis.  A  dilatação  endoscópica  e  a  colocação</p><p>de stent pode oferecer boa paliação a curto prazo; no entanto, a progressão tumoral e a migração do stent limitam a eficácia</p><p>a  longo prazo. A quimiorradioterapia mostrou  taxas de  êxito global de 50% e pode aliviar  a obstrução do  trânsito. Para</p><p>pacientes considerados como passíveis de terem uma sobrevida mais longa (p. ex., aqueles sem metástases à distância e sem</p><p>elevado volume de doença peritoneal), uma gastrojejunostomia para derivação do trânsito ou uma gastrectomia paliativa</p><p>são abordagens razoáveis.</p><p>O  câncer  gástrico  perfurado  requer  intervenção  cirúrgica.  O  fechamento  primário  da  perfuração,  em  tecido  tumoral</p><p>frequentemente  necrótico,  não  possível  na maioria  das  vezes.  Tendo  em  vista  o  pobre  estado  funcional  e  o  prognóstico</p><p>precário de muitos desses pacientes, um fechamento com omento saudável é uma abordagem razoável. Se puder ser feita</p><p>sem maior morbidade, como nas ressecções de múltiplos órgãos, a gastrectomia pode também ser realizada.</p><p>A  linite  plástica  é  uma  forma  particularmente  agressiva  da  doença.  Esses  pacientes  frequentemente  têm mais  dores,</p><p>obstrução e má função gástrica. O controle dos sintomas e a quimiorradioterapia paliativa devem ser considerados como</p><p>tratamento primário. Para pacientes  com sintomas  intratáveis,  que não  respondem a outras medidas, pode  ser  realizada</p><p>uma gastrectomia total.</p><p>Resultados</p><p>A  taxa  global  de mortalidade  para  o  câncer  gástrico  é  3,7 mortes/100.000  pessoas,  uma  queda de  35% desde  1992.  Essa</p><p>incidência  vem  diminuído  desde  1930,  e,  provavelmente,  é  decorrente  de  alterações  na  dieta,  como menor  ingestão  de</p><p>sódio, alterações no preparo e armazenamento dos alimentos além da diminuição</p><p>do tabagismo. Não obstante, a sobrevida</p><p>em  termos  gerais  em  5  anos  permanece  inferior  a  25%.  Muitos  destes  pacientes  se  apresentam  com  doenças  em  fase</p><p>avançada. Para pacientes submetidos a uma ressecção potencialmente curativa, os índices de sobrevida em 5 anos variam de</p><p>24%  a  57%  e  para  o  subgrupo  com  câncer  gástrico  precoce,  as  taxas  de  cura  são  superiores  a  80%.  Para  pacientes  que</p><p>apresentam doença com disseminação a distância, a sobrevida a longo prazo é apenas de 4% (Fig. 48‑29).Mais de 63% dos</p><p>pacientes se apresentam com doença localmente avançada ou com metástases à distância.</p><p>FIGURA 48­29  Taxas relativas de sobrevida em 5 anos de pacientes com tipos de câncer selecionados por raça</p><p>e estágio ao diagnóstico, Estados Unidos, 1996­2004. (De Jemal A, Siegel R, Ward E et al: Cancer statistics. CA Cancer J</p><p>Clin 59:225–249, 2009.)</p><p>Recorrência</p><p>As  taxas  de  recidiva  após  gastrectomia  são  altas,  variando  de  40%  a  80%,  dependendo  das  séries.  A  maior  parte  das</p><p>recidivas ocorre nos primeiros 3 anos. A recorrência locorregional varia de 38% a 45%, enquanto a disseminação peritoneal</p><p>ocorre  em  54%  dos  pacientes  em  diversas  séries.  As metástases  isoladas  à  distância  são  incomuns,  pois  a  maioria  dos</p><p>pacientes com comprometimento à distância também apresenta recidiva locorregional. Os locais mais comuns de recidiva</p><p>locorregional  são  o  coto  gástrico  remanescente  no  nível  da  anastomose,  no  leito  gástrico  e  nos  linfonodos  regionais.  A</p><p>disseminação hematogênica ocorre para o fígado, pulmões e ossos.</p><p>Vigilância</p><p>Ainda que os pacientes devam ser sistematicamente acompanhados, a maneira como isto deva ser feito não está clara. Pelo</p><p>fato de a maioria das recidivas ocorrerem nos primeiros 3 anos, o acompanhamento é mais frequente nos primeiros anos. O</p><p>seguimento deve incluir história e exame físico completos a cada 4 meses durante o primeiro ano, a cada 6 meses por 2 anos</p><p>e,  depois,  anualmente.  Exames  laboratoriais,  incluindo  hemograma  completo  e  testes  de  função  hepática,  devem  ser</p><p>realizados  conforme  o  quadro  clínico.  Muitos  médicos  solicitam  radiografias  de  tórax,  TC  do  abdome  e  da  pelve</p><p>rotineiramente,  enquanto  outros  realizam  estudos  apenas  quando  existem  suspeitas  clínicas  de  recidiva.  A  endoscopia</p><p>anual deve ser considerada para pacientes submetidos à gastrectomia subtotal.</p><p>Linfoma Gástrico</p><p>Epidemiologia</p><p>O estômago é o sítio mais frequente de linfomas do aparelho digestório. No entanto, o  linfoma gástrico primário é ainda</p><p>relativamente  incomum,  sendo  responsável  por  menos  de  15%  das  doenças  malignas  do  estômago  e  2%  do  total  de</p><p>linfomas.  Os  pacientes  frequentemente  se  apresentam  com  sintomas  vagos,  como  dor  epigástrica,  saciedade  precoce  e</p><p>fadiga. Sintomas B (febre, sudorese noturna, perda de peso) são raros. Apesar de raramente haver sangramento franco, mais</p><p>da  metade  dos  pacientes  se  apresenta  com  anemia.  Os  linfomas  ocorrem  nos  pacientes  mais  idosos,  com  um  pico  de</p><p>incidência  na  sexta  e  na  sétima  décadas  de  vida,  e  são  mais  comuns  em  homens  (relação  homem:mulher  de  2:1).  Os</p><p>linfomas  gástricos,  como  os  carcinomas,  ocorrem mais  comumente  no  antro,  mas  podem  surgir  em  qualquer  parte  do</p><p>estômago. Os pacientes são considerados como tendo linfoma gástrico se o estômago for o local exclusivo ou predominante</p><p>da doença.</p><p>Patologia</p><p>No  tratamento do  linfoma gástrico,  assim como nos outros  linfomas,  é  importante determinar não  somente o estágio da</p><p>doença, mas também o subtipo do linfoma. Existem muitos sistemas de classificação para linfomas (Tabela 48‑11). O linfoma</p><p>gástrico mais comum é o linfoma de grandes células B difuso (55%), seguido pelo linfoma MALT (40%), linfoma de Burki埾�</p><p>(3%) e linfomas de células do manto e linfomas de células foliculares (cada um</p><p>para os pacientes com linfoma gástrico. O papel</p><p>da ressecção é controverso, e a maior parte dos pacientes é  tratada apenas com quimioterapia. O risco de perfuração em</p><p>pacientes tratados com quimioterapia foi exageradamente valorizado no passado e atualmente é de aproximadamente 5%.</p><p>A  combinação  quimioterápica  mais  comum  é  CHOP  (ciclofosfamida,  hidroxidaunomicina  [doxorrubicina],  Oncovin</p><p>[vincristina],  prednisona).  Um  estudo  prospectivo  e  randomizado  avaliou  várias  estratégias  de  tratamento  –  ressecção</p><p>cirúrgica,  ressecção mais  radioterapia,  ressecção mais quimioterapia, e quimioterapia  isolada – em pacientes com doença</p><p>em estágio inicial (Estágio IE ou IIE).43 A adição da quimioterapia foi essencial, e os grupos com cirurgia e quimioterapia e</p><p>com quimioterapia isoladamente, apresentaram sobrevida significativamente maior que os grupos com operação isolada e</p><p>com cirurgia mais radioterapia. A adição de cirurgia à radioterapia ou quimioterapia não melhorou os resultados. O papel</p><p>principal da cirurgia é para pacientes com doença gástrica limitada, para pacientescom recidiva sintomática após insucesso</p><p>do tratamento e para aqueles que desenvolvem complicações, como sangramento, obstrução ou perfuração.</p><p>O  diagnóstico  de  um  linfoma  detectado  inesperadamente  durante  uma  cirurgia  pode  ser  confirmado  no  exame</p><p>histopatológico por congelação. Ademais, deve‑se enviar para análise tecido fresco para a pesquisa de células ativadas por</p><p>fluorescência,  imuno‑histoquímica  e  análise  genética.  Deve‑se  considerar  a  aspiração  de  medula  óssea  no  momento  da</p><p>cirurgia. Se for encontrado um linfoma isolado estágio IE ou IIE, a remoção cirúrgica de toda a doença macroscópica é ideal.</p><p>Pacientes com linfoma disseminado não podem ser curados cirurgicamente, e a operação deve focar na obtenção de tecido</p><p>suficiente para o diagnóstico e na reparação de perfurações.</p><p>Linfomas de Tecido Linfoide Associado à Mucosa</p><p>Várias  superfícies  mucosas  têm  tecido  linfoide  associado,  incluindo  pulmões,  intestino  delgado  e  estômago.  Em  1983,</p><p>Isaacson e Wright observaram que a histologia de linfomas de células B de baixo grau se assemelhava ao MALT. A partir</p><p>deste  achado  inicial,  ficou  determinado  que  no  contexto  de  uma  inflamação  prolongada,  esses  restos  de  tecido  linfoide</p><p>podem evoluir para linfomas de baixo grau. O conceito de linfoma MALT foi estendido para além do estômago, e passou a</p><p>incluir outros linfomas de células B extranodais de baixo grau das glândulas salivares, pulmão e tireoide. Esses órgãos não</p><p>possuem  tecido  linfoide  nativo;  assim,  os  linfomas  nesses  locais  provêm  de  MALT  adquirido  como  resultado  de  uma</p><p>inflamação crônica.</p><p>O  linfoma MALT  gástrico  é  geralmente  precedido  por  gastrite  associada  ao H.  pylori.  Evidências  de  infecção  por  H.</p><p>pylori  podem  ser  encontradas  em  quase  todos  os  casos  de  linfoma  MALT  gástrico.  Estudos  epidemiológicos  também</p><p>vincularam  a  infecção  por  H.  pylori  aos  linfomas  gástricos.  Geneticamente,  o  linfoma  MALT  é  caracterizado  por</p><p>translocações  t(1;14)(p22;q32)  e  t(11;18)  (q21;q21),  ambas  resultando  em  resposta  prejudicada  à  sinalização  apoptótica  e</p><p>aumento na atividade do fator nuclear κB. Tem sido sugerido que a expressão nuclear de t(11;18) (q21;q21) e BCL‑10 pode</p><p>predizer a falta de resposta ao tratamento de erradicação do H. pylori e da regressão do linfoma.</p><p>Tratamento</p><p>A forte associação de H. pylori com  linfoma MALT de baixo grau, despertou o  interesse  em  tratar  o  linfoma MALT  sem</p><p>quimioterapia.  Foi  sugerido  que  os  linfomas MALT  em  estágio  inicial  e  alguns  casos  de  linfomas  de  grandes  células  B</p><p>difuso limitados, podem ser efetivamente tratados por erradicação do H. Pylori isoladamente. A erradicação bem‑sucedida</p><p>resultou na remissão em mais de 75% dos casos. No entanto, é necessário um acompanhamento cuidadoso, com endoscopia</p><p>a cada 2 meses, para documentar a eliminação da infecção, assim como endoscopias bianuais por 3 anos para documentar a</p><p>regressão.  Alguns  pacientes  continuam  a mostrar  o  clone  do  linfoma  após  a  erradicação  do H.  pylori,  sugerindo  que  o</p><p>linfoma se tornou inativo, em vez de desaparecer.</p><p>Presença  de  extensão  transmural  do  tumor,  comprometimento  linfonodal,  transformação  em um  fenótipo  de  grandes</p><p>células, t(11;18), e a expressão nuclear BCL‑10, são capazes de predizer o fracasso do tratamento com a erradicação do H.</p><p>pylori  isoladamente.  Além  disso,  um  pequeno  número  de  portadores  de  linfoma  MALT  é  H.  pylori‑negativo.  Nesses</p><p>pacientes, deve‑se considerar a ressecção cirúrgica, irradiação e quimioterapia. A sobrevida em 5 anos livre de doença com</p><p>o tratamento multimodal é maior que 95% na doença no estágio IE, e maior que 75% na doença no estágio IIE.</p><p>Tumores Estromais Gastrointestinais</p><p>Os  tumores  estromais  gastrointestinais  (GIST)  são  os  tumores  sarcomatosos  mais  comuns  do  trato  GI.  Inicialmente</p><p>considerados um tipo de sarcoma da musculatura lisa, agora são conhecidos como um tumor distinto, derivado das células</p><p>intersticiais de Cajal, uma célula do marca‑passo intestinal. Eles podem se desenvolver em qualquer segmento do trato GI,</p><p>embora geralmente sejam encontradas no estômago (40% a 60%), intestino delgado (30%) e cólon (15%). Os GISTs variam</p><p>consideravelmente em sua apresentação e curso clínico, variando de pequenos tumores benignos a lesões volumosas com</p><p>necrose,  hemorragia  e  grandes metástases. Os  aspectos patológicos,  formas de  apresentação  e  condutas  terapêuticas dos</p><p>GISTs gástricos são aqui discutidos.</p><p>Os GISTs gástricos podem aparecer  em qualquer  idade, mas  tipicamente  se manifestam em pacientes  com mais de 50</p><p>anos. Eles geralmente têm uma relação homem‑mulher igual ou uma ligeira predominância em homens. Raramente estão</p><p>associados  a  síndromes  familiares,  como  síndrome  GIST‑paraganglioma  (tríade  de  Carney),  neurofibromatose  tipo  1  e</p><p>doença  de  von  Hippel‑Lindau,  mas  muitos  têm  um  desenvolvimento  de  novo.  A  maioria  dos  GISTs  se  apresenta,</p><p>sintomaticamente, com sangramento ou com dor abdominal vaga ou desconforto. O sangramento geralmente se apresenta</p><p>sob  a  forma  de melena  ou, menos  frequentemente,  de  hematêmese  franca.  A  ruptura  do  tumor  com  hemorragia  intra‑</p><p>abdominal é incomum, mas, quando ocorre, frequentemente requer intervenção cirúrgica de emergência. Muitos pacientes</p><p>permanecem assintomáticos e seus tumores são descobertos incidentalmente no momento de outras cirurgias ou, de forma</p><p>cada vez mais frequente, durante exames de imagem realizados por outras indicações.</p><p>A  endoscopia digestiva  alta,  costuma  identificar um  tumor  submucoso,  com  superfície  lisa, macia  e  arredondada, por</p><p>vezes  contendo  uma  área  de  ulceração  central.  Pela  natureza  submucosa  do  tumor,  a  obtenção  de  tecido  para  análise</p><p>histológica por meio de biópsia convencional com pinça endoscópica resulta em baixo rendimento diagnóstico. A aspiração</p><p>com agulha fina guiada por USE resulta em uma acuidade diagnóstica superior, com sensibilidade de 82% e especificidade</p><p>de  100%  no  diagnóstico  de  GIST.46  Tendo  em  vista  os  custos  e  a  necessidade  de  profissionais  especializados  para  a</p><p>realização de aspiração com agulha fina dirigida por USE, e o fato de que a maior parte dos tumores submucosos do trato</p><p>GI necessitam de ressecção cirúrgica independentemente da histologia, alguns especialistas sugerem que o diagnóstico pré‑</p><p>operatório de rotina não é necessário para esses tumores. TC do abdome e pelve com contraste venoso é o método utilizado</p><p>para  avaliar  doença  metastática.  Do  ponto  de  vista  histopatológico,  os  GISTs  têm  músculo  liso  e  características</p><p>neuroendócrinas, consistentes com a sua origem nas células intersticiais de Cajal. Eles são, com frequência, identificados por</p><p>coloração imuno‑histoquímica do proto‑oncogene c‑kit (CD117), que é superexpresso em 95%</p><p>destes tumores, e para CD34,</p><p>que é positivo em 60% a 70% dos GISTs.</p><p>O  princípio  do  tratamento  é  a  ressecção  cirúrgica  completa.  Os  tumores  com mais  de  2  cm  de  diâmetro  devem  ser</p><p>ressecados, mas o tratamento para tumores com menores dimensões é controverso. Os tumores que têm menos de 2 cm e</p><p>têm características de alto risco na endoscopia e no USE, como bordas irregulares, ulceração e heterogeneidade, devem ser</p><p>ressecados,  enquanto  tumores  sem  essas  características  podem  ser  observados  com  endoscopias  repetidas  e  USE  em</p><p>intervalos  de  6  a  12  meses.  Dependendo  das  dimensões  do  tumor,  a  ressecção  pode  incluir  ressecção  local  extensa,</p><p>enucleação,  gastrectomia  vertical  ou  gastrectomia  total,  com  ou  sem  ressecção  em  bloco  de  órgãos  adjacentes. Nenhum</p><p>tamanho específico de margens cirúrgicas está definido, desde que se obtenha uma ressecção R0. A ressecção anatômica de</p><p>acordo com as cadeias linfonodais não é necessária, uma vez que as metástases para os linfonodos são raras.</p><p>As taxas de recorrência são de aproximadamente 40%, e a maioria dos pacientes com recorrência tem metástases para o</p><p>fígado,  e  apenas  um  terço  tem  recidiva  local  isolada.  A  recorrência  pode  ocorrer  até  20  anos  depois,  de  modo  que  o</p><p>acompanhamento a longo prazo se justifica. A sobrevida livre de doença a longo prazo é de aproximadamente 50%, ee 20%</p><p>a  80%  morrem  da  doença.  Embora  não  existam  critérios  dicotômicos  que  sejam  capazes  de  definir  lesões</p><p>benignas versus malignas histologicamente, os fatores de risco mais importantes para malignidade são dimensões do tumor</p><p>superiores  a  10  cm  e  mais  de  cinco  mitoses/50  campos  de  alta  definição  (HPF).  Com  base  em  um  estudo  de</p><p>acompanhamento  a  longo  prazo  de  1.700  pacientes  com GISTs  gástricos,  foram  desenvolvidas  diretrizes  para  avaliar  o</p><p>potencial de malignidade com base na combinação desses dois fatores (Quadro 48‑4).47</p><p>Quadr o 4 8 ­ 4     D i r e t r i ze s  Suge r idas  pa ra   a  Ava l i a ção  do  Po tenc i a l  Ma l igno  de</p><p>Tumores  Es t roma i s  Gas t ro in t e s t ina i s  Gás t r i co s  de  Di fe ren te s  Tamanhos   e</p><p>At iv idade  Mi tó t i c a</p><p>Benigno (nenhuma mortalidade relacionada com tumor)</p><p>• No máximo 2 cm, no máximo 5 mitoses/50 HPF</p><p>Provavelmente benigno ( 5 mitoses/50 HPF</p><p>Potencial maligno baixo a moderado (12% a 15% de mortalidade relacionada ao tumor)</p><p>• > 10 cm; no máximo 5 mitoses/HPF</p><p>• Entre 2 e 5 cm; > 5 mitoses/50 HPF</p><p>Alto potencial de malignidade (49% a 86% de mortalidade relacionada ao tumor)</p><p>• Entre 5 e 10 cm; > 5 mitoses/50 HPF</p><p>• > 10 cm; > 5 mitoses/50 HPF</p><p>HPF, campo de alta definição.</p><p>De Mie埾�inen M, Sobin L, Lasota J: Gastrointestinal stromal tumors of the stomach: A clinicopathologic, immunohistochemical,</p><p>and molecular genetic study of 1765 cases with long‑term follow‑up. Am J Surg Pathol 29:52–58, 2005.</p><p>Terapia Adjuvante</p><p>Tendo  em  vista  as  taxas  relativamente  elevadas  de  recidiva  com  aumento  da  mortalidade  específica  da  doença  para</p><p>pacientes  com  lesões maiores  e  taxa mitótica  aumentada,  a  operação  isolada para  esses pacientes  parece  inadequada. A</p><p>terapia  adjuvante,  entretanto,  não  foi  eficaz  até  a  descoberta  do  inibidor  da  tirosina  quinase,  imatinibe  (Gleevec®).</p><p>Originalmente utilizado para tratar leucemia mieloide crônica, foi provado, em ensaios randomizados controlados, ser uma</p><p>modalidade  de  tratamento  eficaz  para  pacientes  com  doença metastática  ou  doença  com  elevado  risco  de  recidiva.  Em</p><p>pacientes com doença irressecável ou metastática, o imatinibe (400 mg por dia) propiciou uma sobrevida global em 2 anos</p><p>de  70%,  em  comparação  com  25%  para  aqueles  submetidos  à  quimioterapia  tradicional.48  No  cenário  de  adjuvância,</p><p>pacientes  com  tumores  de  3  cm  ou mais,  c‑kit  positivos  que  foram  completamente  ressecados  e  tratados  com  imatinibe</p><p>durante  1  ano,  apresentaram  taxa de  recorrência de  8% em comparação  com os  20% para pacientes não  tratados.49  Essa</p><p>diferença  foi  ainda mais  pronunciada  em  pacientes  com  tumores maiores.  Os  efeitos  colaterais  eram  geralmente  leves,</p><p>sendo que menos de 1% dos pacientes tiveram toxicidades de grau 3 ou 4.</p><p>O  XVIII  ensaio  do  Scandinavian  Sarcoma  Group  (SSG)  comparou  um  curso  estendido  de  36  meses  de  imatinibe</p><p>adjuvante versus um curso de 12 meses após a ressecção de GIST de alto risco (definidos como tumor > 10 cm, contagem de</p><p>mitoses  >  10/50 HPF,  tumor  >  5  cm e  contagem mitótica  >  5/50 HPF,  ou  ruptura do  tumor).50 Os  pacientes  no  braço  de</p><p>tratamento estendido  tiveram uma sobrevida  livre de recorrência superior  (65,6% versus 47,9%)  e maior  sobrevida global</p><p>(92,0% versus 81,7%) em 5 anos após cirurgia. Os resultados deste ensaio estabeleceram um curso de 3 anos como o padrão</p><p>de  tratamento  após  ressecção  cirúrgica  do  GIST  de  alto  risco.  O  imatinibe  também  se  mostrou  eficaz  no  tratamento</p><p>neoadjuvante de pacientes com doença  irressecável, mas não metastática,  embora  isso ainda não  tenha sido avaliado em</p><p>ensaios  prospectivos  randomizados.  Entretanto,  como  resultado  de  estudos  atuais,  pacientes  com  doença  metastática  e</p><p>aqueles com doença primária ressecada com risco moderado de recidiva, o tratamento contínuo com imatinibe foi aprovado</p><p>pela U.S. Food and Drug Administration. A Figura 48‑30 apresenta um algoritmo para o uso de imatinibe no tratamento do</p><p>GIST em cenários de neoadjuvância, adjuvância e paliação.</p><p>FIGURA 48­30  Algoritmo para avaliação e tratamento dos GISTs.</p><p>Outras Neoplasias</p><p>Carcinoides Gástricos</p><p>Tumores  carcinoides  (atualmente mais  apropriadamente  classificados  como  tumores  neuroendócrinos  [TNEs])  são  uma</p><p>doença maligna rara (0,49% de todas as malignidades) que se originam das células precursoras neuroendócrinas e podem‑</p><p>se manifestar  em qualquer  lugar do  corpo. A  localização mais  comum é  o  trato GI,  abrangendo quase  68% de  todos  os</p><p>TNEs. Os locais mais comuns do trato gastrointestinal são o intestino delgado, o reto e o apêndice.</p><p>Historicamente, o estômago era considerado um local raro de TNE gastrointestinal; no entanto, um aumento acentuado</p><p>foi observado nas últimas décadas. Atualmente, é a localização de quase 8% dos TNEs do trato GI, em comparação com 2%</p><p>em 1950. Também tem havido uma elevação percentual em relação a todos os tumores gástricos, de 0,3% para 1,77% nos</p><p>últimos 50 anos. Existem três tipos, dois dos quais estão associados à baixa secreção de ácido e à secreção aumentada de</p><p>gastrina, e derivam das células gástricas ECL (enterochromaffin‑like). O tipo I, o mais comum, está associado à gastrite atrófica</p><p>crônica e  tem um prognóstico benigno. Esses  tumores são geralmente pequenos e apresentam uma sobrevida geral em 5</p><p>anos de mais de 95%. O tipo II está associado com SZE e à neoplasia endócrina múltipla do tipo 1. O prognóstico é ainda</p><p>bom, com sobrevida a longo prazo de 70% a 90% e níveis ligeiramente mais elevados de metástases. Os tumores do tipo III</p><p>são lesões esporádicas com poucas células ECL. Eles têm mais de 50% de taxa de disseminação metastática e uma sobrevida</p><p>de 5 anos de menos de 35%. A sobrevida global combinada de 5 anos para todos os TNEs gástricos localizados é de 63%.</p><p>O  tratamento dos TNEs  localizados  é  a  remoção  completa.  Para pequenas  lesões pediculadas,  isso pode  ser  realizado</p><p>endoscopicamente. As lesões maiores podem exigir ressecção em cunha ou gastrectomia parcial. Pacientes com múltiplos</p><p>TNEs gástricos podem necessitar de gastrectomia total. Para pacientes com doença metastática ou recorrente, os análogos</p><p>da somatostatina podem ser usados para diminuir a carga de doença e tratar a síndrome carcinoide.</p><p>A  incidência de TNEs gástricos e do  intestino delgado aumentou oito vezes nos últimos 5 a 10 anos.</p><p>Embora o maior</p><p>número  de  endoscopias  por  queixas  gastrointestinais  seja  responsável  por  parte  desse  aumento,  também  parece  estar</p><p>ocorrendo  um  aumento  do  desenvolvimento  da  doença.  Tendo  em  vista  a  relação  entre  hipergastrinemia,  condições  de</p><p>hipoacidez gástrica e TNEs, alguns autores têm questionado se o uso de IBPs pode ser responsável. A profunda supressão</p><p>do  ácido  gástrico  observada  com  IBP  tem  resultado  em  hipergastrinemia  e  formação  de  TNEs  gástricos  em  estudos  in</p><p>vivo em animais. Embora uma ligação causal direta não tenha sido demonstrada em humanos, estudos de coorte de bases</p><p>de  dados  têm mostrado  que  o  uso  de  IBP  pode  ser  um  fator  de  risco  independente  para  o  desenvolvimento  de  TNEs</p><p>gástricos e do intestino delgado. O significado clínico não é claro. Com relação aos TNEs do intestino delgado associados ao</p><p>uso de IBP, eles tendem a apresentar uma evolução clínica benigna, sem qualquer evidência de metástases, de invasão da</p><p>camada muscular ou alta taxa mitótica. Eles podem ser tratados com sucesso com excisão endoscópica, com baixa taxa de</p><p>recidiva. Estudos em andamento devem definir os efeitos a longo prazo de IBP e fornecer recomendações para vigilância</p><p>desses pacientes.</p><p>Pâncreas Heterotópico</p><p>O  pâncreas  heterotópico  (i.  e.,  tecido  pancreático  funcionante,  encontrado  em  uma  localização  anatômica  anormal)  é</p><p>extremamente  raro,  encontrada em menos de 0,2% de  todas as autópsias. A maioria ocorre no  trato GI proximal,  com o</p><p>estômago  sendo o  local mais  comum. Pacientes  sintomáticos geralmente  apresentam dor  abdominal vaga. Há  relatos de</p><p>pancreatite,  tumores  de  células  das  ilhotas  e  adenocarcinoma  pancreático  nessas  lesões.  Na  endoscopia  e  na  TC,</p><p>apresentam‑se como pequenas massas submucosas e podem ser confundidas com GIST. O tratamento é a excisão cirúrgica e</p><p>o diagnóstico deve ser confirmado histopatologicamente.</p><p>Outras lesões gástricas</p><p>Gastrite Hipertrófica (Doença de Ménétrier)</p><p>A  doença  de  Ménétrier  (gastropatia  hipertrófica  hipoproteinêmica)  é  uma  doença  rara,  adquirida,  pré‑maligna,</p><p>caracterizada por pregas gástricas gigantes no fundo e no corpo do estômago, dando à mucosa uma aparência de pedras de</p><p>pavimentação  ou  cerebriforme.  O  exame  histopatológico  revela  hiperplasia  foveolar  (expansão  das  células  mucosas</p><p>superficiais), com ausência de células parietais. Está associada à perda proteica pelo estômago, produção excessiva de muco</p><p>e hipocloridria ou acloridria. A etiologia da doença de Ménétrier é desconhecida, mas  tem sido associada à  infecção por</p><p>citomegalovírus  em  crianças  e  por  H.  pylori  em  adultos.  Além  disso,  níveis  aumentados  de  fator  de  crescimento</p><p>transformador  α  foram  observados  na  mucosa  gástrica  dos  portadores  da  doença.  Os  pacientes  frequentemente  se</p><p>apresentam  com  dor  epigástrica,  vômitos,  perda  de  peso,  anorexia  e  edema  periférico.  As  alterações  típicas  da mucosa</p><p>gástrica  podem  ser  detectadas  pelo  exame  radiológico  ou  endoscópico.  A  biópsia  deve  ser  realizada  para  afastar  a</p><p>possibilidade de carcinoma gástrico ou linfoma. Um teste de albumina marcada pelo crômio revela um aumento da perda</p><p>proteica gastrointestinal e a monitoração do pH de 24 horas mostra hipocloridria ou acloridria. O tratamento médico tem</p><p>produzido  resultados  inconsistentes;  no  entanto,  algum  benefício  tem  sido  mostrado  com  o  uso  de  medicações</p><p>anticolinérgicas, supressão de ácido, octreotide e erradicação de H. pylori. A gastrectomia total está indicada em pacientes</p><p>que  continuam  a  apresentar  perda  proteica  maciça,  apesar  do  tratamento  clínico  adequado,  ou  quando  se  desenvolve</p><p>displasia ou carcinoma.</p><p>Laceração de Mallory­Weiss</p><p>As  lacerações de Mallory‑Weiss  estão  relacionadas  com vômitos vigorosos,  esforço  excessivo para vomitar  ou  tosse,  que</p><p>resultam  na  ruptura  da  mucosa  gástrica  na  região  mais  alta  da  pequena  curvatura  no  nível  da  junção  GE.  Elas  são</p><p>responsáveis  por  15%  das  hemorragias  gastrointestinais  altas  agudas  e  raramente  estão  associadas  a  um  sangramento</p><p>vultuoso. A mortalidade global para a lesão é de 3% a 4%, com o maior risco de hemorragia ocorrendo em alcoólatras com</p><p>hipertensão  portal  preexistente.  A  maioria  dos  pacientes  com  sangramento  ativo  pode  ser  tratada  com  métodos</p><p>endoscópicos,  como  a  eletrocoagulação  multipolar,  a  injeção  de  epinefrina,  a  ligadura  com  banda  elástica  ou  a</p><p>hemoclipagem endoscópica. A  infusão  intra‑arterial angiográfica de vasopressina ou a embolização  transcateter pode ser</p><p>útil em casos selecionados de alto risco. A necessidade de uma intervenção cirúrgica é rara. Se a cirurgia for necessária, a</p><p>lesão da  junção GE deve ser abordada mediante uma gastrotomia anterior e o  local do sangramento tratado com suturas</p><p>profundas de seda 2‑0, para reaproximar a mucosa gástrica de maneira anatômica.</p><p>Lesão Gástrica de Dieulafoy</p><p>As lesões de Dieulafoy são responsáveis por 0,3% a 7% das hemorragias gastrointestinais não varicosas. O sangramento de</p><p>uma  lesão  gástrica  de  Dieulafoy  é  causado  por  uma  artéria  tortuosa,  anormalmente  dilatada  (1  a  3  mm),  de  trajeto</p><p>submucoso. A erosão da mucosa superficial sobrejacente à artéria ocorre secundariamente às pulsações do volumoso vaso</p><p>submucoso. A artéria então é exposta ao conteúdo gástrico com erosão e sangramento. Geralmente, o defeito mucoso tem</p><p>um tamanho de 2 a 5 mm e é circundado por mucosa gástrica de aparência normal. As lesões usualmente ocorrem de 6 a</p><p>10 cm da junção GE, geralmente no fundo gástrico, próximas à cárdia. Em uma série, 67% estavam localizadas em região</p><p>alta do corpo do estômago, sendo 25% no fundo gástrico. As lesões de Dieulafoy são mais comuns em homens (2:1), com</p><p>um pico de incidência na quinta década. A maioria dos pacientes se apresenta com hematêmese. A apresentação clássica de</p><p>um paciente com uma lesão de Dieulafoy é o início súbito de hematêmese maciça, indolor e recorrente, com hipotensão.</p><p>A detecção e a identificação da lesão de Dieulafoy podem ser difíceis. A melhor maneira de diagnosticá‑la é por meio da</p><p>esofagogastroduodenoscopia,  que  identifica  corretamente  a  lesão  em  80%  dos  pacientes.  Em  decorrência  da  natureza</p><p>intermitente do sangramento, podem ser necessárias endoscopias repetidas para localizar corretamente a lesão. Se a lesão</p><p>puder ser identificada endoscopicamente, devem ser feitas tentativas para parar o sangramento por meio de modalidades</p><p>endoscópicas como a eletrocoagulação multipolar, sonda térmica (heater probe), ou a fotocoagulação a laser sem  contato,  a</p><p>escleroterapia por injeção, a ligadura elástica ou a hemoclipagem endoscópica. A angiografia pode ser útil em casos em que</p><p>a  endoscopia  falha na  identificação da  origem do  sangramento. Os  achados  angiográficos podem visualizar uma  artéria</p><p>tortuosa,  ectasiada,  tributária  da  artéria  gástrica  esquerda,  mostrando  extravasamento  de  contraste  nos  casos  de</p><p>sangramento agudo. A embolização com gelfoam (esponjas de gelatina) tem sido uma alternativa válida para controlar com</p><p>sucesso o sangramento em pacientes com lesão de Dieulafoy, ainda que se disponha de uma experiência limitada.</p><p>No passado, a  cirurgia era o único  tratamento disponível para a  lesão de Dieulafoy, mas atualmente é  reservada para</p><p>pacientes nos quais outras alternativas fracassaram. O tratamento cirúrgico consiste em uma ressecção gástrica em cunha</p><p>com a inclusão do vaso responsável pela  lesão. A dificuldade no ato operatório é a  localização da lesão, a menos que ela</p><p>esteja  sangrando  ativamente. O  procedimento  cirúrgico  pode  ser  enormemente  facilitado  pedindo  ao  endoscopista  para</p><p>tatuar o local da lesão. A abordagem cirúrgica tradicional tem sido a laparotomia com gastrotomia para a identificação da</p><p>lesão e subsequente ampla ressecção em cunha. A lesão também pode ser abordada laparoscopicamente, em combinação</p><p>com endoscopia intraoperatória. Uma ressecção em cunha pode ser realizada com um grampeador linear, utilizando‑se a</p><p>transiluminação endoscópica para determinar as margens de ressecção.</p><p>Varizes Gástricas</p><p>As varizes gástricas são amplamente classificadas em dois tipos: varizes gastroesofagianas (GE) e varizes gástricas isoladas.</p><p>As varizes gástricas isoladas são subclassificadas em tipo 1,  localizadas no fundo do estômago, e tipo 2, varizes ectópicas</p><p>isoladas localizadas em qualquer parte do estômago.</p><p>As  varizes  gástricas  podem  desenvolver‑se  secundariamente  à  hipertensão  portal,  em  conjunto  com  as  varizes</p><p>esofagianas, ou secundariamente à hipertensão portal esquerda em virtude de trombose da veia esplênica. Na hipertensão</p><p>portal generalizada,  a pressão portal  aumentada é  transmitida pela veia gástrica  esquerda para as varizes  esofagianas,  e</p><p>pelos  vasos  curtos  e pelas  veias  gástricas posteriores para  o plexo  fúndico  e para  as  veias  cárdicas. As  varizes  gástricas</p><p>isoladas tendem a ocorrer secundariamente à trombose da veia esplênica, que normalmente resulta de pancreatite. O fluxo</p><p>sanguíneo  esplênico  flui  retrogradamente  pelos  vasos  curtos  e  das  veias  gástricas  posteriores  para  as  varizes  e,  então,</p><p>hepatopetalmente pela veia  coronária  estomáquica para  a veia porta. O fluxo  retrógrado da  esquerda para  a direita por</p><p>meio da veia  gastroepiploica para  a  veia mesentérica  superior pode  explicar  o desenvolvimento de varizes  ectópicas no</p><p>estômago.</p><p>A incidência de sangramento por varizes gástricas tem sido relatada como sendo de 3% a 30%, mas na maioria das séries</p><p>é menor que 10%. No entanto, este percentual pode chegar a 78% em pacientes com trombose da veia esplênica e varizes</p><p>fúndicas. Existem dados  limitados sobre os  fatores de  risco associados à hemorragia em pacientes com varizes gástricas,</p><p>embora  o  aumento  do  tamanho  das  varizes  ou  um  estágio  mais  alto  na  classificação  de  Child  elevem  o  risco  de</p><p>sangramento.</p><p>As varizes gástricas, consequentes à trombose da veia esplênica, são prontamente tratadas por meio da esplenectomia. Os</p><p>pacientes com varizes gástricas sangrantes devem ser submetidos a estudos de imagem para a comprovação da trombose de</p><p>veia esplênica antes da intervenção cirúrgica, pois as varizes gástricas estão mais frequentemente associadas à hipertensão</p><p>portal generalizada.</p><p>As varizes gástricas no contexto de hipertensão portal devem ser tratadas como as varizes esofagianas. O paciente deve</p><p>ser  submetido  à  reposição  de  volume,  com  atenção  à  correção  de  estados  anormais  de  coagulação.  O  tamponamento</p><p>temporário  pode  ser  tentado  com  um  balão  de  Sengstaken‑Blakemore.  A  endoscopia  serve  como  uma  ferramenta</p><p>diagnóstica e terapêutica. A erradicação bem‑sucedida das varizes esofagianas pela ligadura elástica ou pela escleroterapia</p><p>frequentemente resulta em obliteração das varizes gástricas. Como as varizes gástricas surgem na submucosa, a ulceração é</p><p>uma  complicação  comum  associada  à  escleroterapia  das  varizes  gástricas.  Um  problema  importante  com  as  varizes</p><p>gástricas é o ressangramento, que em 50% dos casos é secundário às ulcerações. A ligadura elástica endoscópica das varizes</p><p>pode obter hemostasia em aproximadamente 89% dos pacientes; no entanto, preocupações quanto às perfurações gástricas</p><p>com essa técnica arrefeceram o seu uso. A derivação portossistêmica intra‑hepática transjugular pode ser eficaz no controle</p><p>da hemorragia varicosa gástrica,  com  taxas de  ressangramento em  torno de 30%. Um shunt gastrorrenal  entre  as varizes</p><p>gástricas  e  a  veia  renal  esquerda  está  presente  em  85%  dos  pacientes  com  varizes  gástricas.  Essa  derivação  espontânea</p><p>descomprime o sistema portal e reduz a eficácia da derivação portossistêmica intra‑hepática transjugular. Um cateter com</p><p>balão pode ser  inserido na derivação gastrorrenal pela veia  renal esquerda, e a derivação pode ser ocluída  inflando‑se o</p><p>balão. Um material esclerosante (p. ex., oleato de etanolamina) é injetado e depositado no local até que se formem coágulos</p><p>no interior das varizes. Tem sido relatado que a obliteração transvenosa retrógrada com oclusão por balão apresenta uma</p><p>elevada taxa de sucesso (100%), com uma baixa taxa de recidiva (0% a 5%). A principal complicação desse procedimento é o</p><p>agravamento das varizes esofagianas secundário ao aumento da pressão portal como consequência da oclusão da derivação</p><p>gastrorrenal. Além disso, o oleato de etanolamina pode causar hemólise (tratada com a administração de haptoglobina) com</p><p>dano renal subsequente.</p><p>Volvo Gástrico</p><p>O volvo gástrico é uma ocorrência incomum. A torção ocorre ao longo do eixo longitudinal do estômago (organoaxial) em</p><p>aproximadamente 2/3 dos casos, e ao longo do eixo vertical (mesenteroaxial) em 1/3 (Fig. 48‑31). Mais comumente, o volvo</p><p>gástrico organoaxial ocorre agudamente e está associado a um defeito diafragmático, enquanto o volvo mesenteroaxial é</p><p>parcial  (</p><p>exigirá a remoção cirúrgica.</p><p>Os  tricobezoares  são  concreções  de  cabelos,  geralmente  encontradas  em meninas  ou mulheres  de  cabelos  longos,  que</p><p>frequentemente  negam  comer  os  seus  próprios  cabelos  (tricofagia).  Os  sintomas  incluem  dor  pela  ulceração  gástrica  e</p><p>plenitude pela obstrução da saída do trato gástrico, com perfurações gástricas ocasionais e obstrução do intestino delgado.</p><p>Os  tricobezoares  tendem  a  formar  um molde  do  estômago,  e  fios  de  cabelo  já  foram  observados  até  mesmo  no  cólon</p><p>transverso. Os  pequenos  tricobezoares  podem  responder  a  uma  fragmentação  endoscópica,  lavagem  intensa,  ou  terapia</p><p>enzimática. No entanto, essas técnicas são de utilidade limitada, e os tricobezoares maiores precisam de remoção cirúrgica.</p><p>O  intestino  delgado  deve  ser  examinado  para  se  assegurar  que  bezoares  adicionais  não  estão  presentes.  Pacientes  com</p><p>tricofagia requerem cuidados psiquiátricos porque a formação de bezoar recorrente é comum.</p><p>Leitura sugerida</p><p>Ahn JY, Jung HY, Choi KD, et al. Endoscopic and oncologic outcomes after endoscopic resection for early gastric cancer: 1370 cases</p><p>of absolute and extended indications. Gastrointest Endosc. 2011;74:485–493.</p><p>Esta é uma grande série retrospectiva de pacientes submetidos à ressecção endoscópica (tanto ressecção endoscópica da</p><p>mucosa quanto dissecção endoscópica submucosa) para cânceres gástricos em estágio inicial, geralmente confinados à</p><p>mucosa. Este estudo mostrou uma taxa de recidiva local muito baixa de aproximadamente 1% durante um seguimento</p><p>de  quase  3  anos,  sugerindo  que  estas  técnicas  são  oncologicamente  bem‑sucedidas,  evitando  a  necessidade  de</p><p>gastrectomia na maioria dos pacientes. A maior parte da experiência e dos dados com estes procedimentos vem da Ásia</p><p>Oriental,  e  mais  estudos  são  necessários  para  determinar  a  aplicabilidade  destes  procedimentos  em  populações</p><p>ocidentais,  nas  quais  o  câncer  gástrico  em  estágio  precoce  é  muito  menos  frequente  e  os  programas  de  rastreio</p><p>endoscópico não existem.</p><p>Bang YJ, Kim YW, Yang HK, et al. Adjuvant capecitabine and oxaliplatin for gastric cancer after D2 gastrectomy (CLASSIC): A</p><p>phase 3 open‑label, randomised controlled trial. Lancet. 2012;379:315–321.</p><p>Lee J, Lim do H, Kim S, et al. Phase III trial comparing capecitabine plus cisplatin versus capecitabine plus cisplatin with concurrent</p><p>capecitabine radiotherapy in completely resected gastric cancer with D2 lymph node dissection: The ARTIST trial. J Clin</p><p>Oncol. 2012;30:268–273.</p><p>Estes dois ensaios controlados randomizados examinaram o papel da terapia adjuvante após ressecção cirúrgica para</p><p>câncer gástrico localizado. O ensaio CLASSIC mostrou que a quimioterapia adjuvante (capecitabina mais oxaliplatina)</p><p>melhorou a sobrevida livre de doença a longo prazo e a sobrevida global quando comparada com a cirurgia isolada. O</p><p>ensaio  ARTIST  avaliou  a  adição  de  radioterapia  adjuvante  com  quimioterapia  e  não  mostrou  melhoria  quando</p><p>comparada com a quimioterapia adjuvante isolada. No entanto, a radioterapia resultou em melhora dos resultados em</p><p>pacientes que tinham metástases ganglionares durante a ressecção cirúrgica.</p><p>Barkun AN, Bardou M, Kuipers EJ, et al. International consensus recommendations on the management of patients with nonvariceal</p><p>upper gastrointestinal bleeding. Ann Intern Med. 2010;152:101–113.</p><p>Esta  excelente  visão  geral  da  prevalência  da  hemorragia  gastrointestinal  alta  inclui  uma  avaliação  baseada  em</p><p>evidências  de  várias  terapias.  São  feitas  recomendações  com  relação  ao  papel  da  endoscopia,  métodos  de  controle</p><p>endoscópico, intervenções farmacológicas, acompanhamento e triagem adequados, fatores de risco de ressangramento,</p><p>e que grupos de pacientes têm maior mortalidade.</p><p>Cunningham D, Allum WH, Stenning SP, et al. Perioperative chemotherapy versus surgery alone for resectable gastroesophageal</p><p>cancer. N Engl J Med. 2006;355:11–20.</p><p>Este  grande  estudo  mostrou  o  benefício  da  quimioterapia  no  câncer  gástrico.  Os  pacientes  foram  submetidos  a</p><p>tratamento neoadjuvante, e uma porcentagem muito maior  foi capaz de completar o  tratamento em comparação com</p><p>pacientes que completaram o ensaio adjuvante. Um número maior de pacientes teve linfadenectomia adequada quando</p><p>comparado com o ensaio SWOG Intergroup 0116.</p><p>Cuschieri A, Weeden S, Fielding J, et al. Patient survival after D1 and D2 resections for gastric cancer: Long‑term results of the MRC</p><p>randomized surgical trial. Surgical Co‑operative Group. Br J Cancer. 1999;79:1522–1530.</p><p>Songun I, Pu埾�er H, Kranenbarg EM, et al. Surgical treatment of gastric cancer: 15‑year follow‑up results of the randomised</p><p>nationwide Dutch D1D2 trial. Lancet Oncol. 2010;11:439–449.</p><p>Estes dois  estudos  controlados  e  randomizados,  foram os principais desafios para o papel da  linfadenectomia D2 na</p><p>população não japonesa. Ambos os estudos mostraram aumento da morbidade e da mortalidade perioperatória com a</p><p>dissecção D2, sem benefício na sobrevida a longo prazo. Eles foram criticados com base no fato de que os pacientes no</p><p>grupo D2 não foram estratificados em relação a realização ou não de esplenectomia, cuja análise posterior mostrou ser</p><p>um  contribuinte  para  o  aumento  da morbidade  operatória.  Em  15  anos  de  seguimento,  no  ensaio  holandês,  houve</p><p>benefício da dissecção D2 quanto à recorrência do câncer e sobrevida livre de doença, sugerindo que se uma dissecção</p><p>D2 sem esplenectomia puder  ser  realizada com segurança  sem acrescentar morbidade perioperatória, provavelmente</p><p>resultará em resultados oncológicos superiores a longo prazo.</p><p>DeMa埾�eo RP, Ballman KV, Antonescu CR, et al. Adjuvant imatinib mesylate after resection of localised, primary gastrointestinal</p><p>stromal tumour: A randomised, double‑blind, placebo‑controlled trial. Lancet. 2009;373:1097–1104.</p><p>Joensuu H, Eriksson M, Sundby Hall K, et al. One vs three years of adjuvant imatinib for operable gastrointestinal stromal tumor: A</p><p>randomized trial. JAMA. 2012;307:1265–1272.</p><p>Estes dois  ensaios  controlados  randomizados  estabeleceram o papel do  imatinibe  adjuvante  após  ressecção  cirúrgica</p><p>para o  tratamento de  tumores estromais gastrointestinais  (GIST)  localizados. O primeiro estudo, por DeMa埾�eo et al.,</p><p>revelou uma recorrência significativamente menor em pacientes que receberam imatinibe se comparados com pacientes</p><p>que  não  receberam;  isso  foi  especificamente  pronunciado  para  pacientes  de  alto  risco  de  desenvolverem  doença</p><p>metastática.  O  segundo  ensaio,  por  Joensuu  et  al.,  mostrou  que  um  curso  de  36  meses  de  imatinibe  adjuvante  foi</p><p>superior  a  um  curso  de  12 meses  no  que  se  refere  à  sobrevida  livre  de  doença  e  à  sobrevida  global.  Estes  estudos</p><p>estabeleceram um tratamento adjuvante a longo prazo com imatinibe como o padrão de tratamento para pacientes com</p><p>GIST.</p><p>DeMa埾�eo RP, Lewis JJ, Leung D, et al. Two hundred gastrointestinal stromal tumors: Recurrence pa埾�erns and prognostic factors for</p><p>survival. Ann Surg. 2000;231:51–58.</p><p>Primeiro  estudo  principal  de  coorte  a  caracterizar  a  progressão  natural  dos  pacientes  com  tumores  estromais</p><p>gastrointestinais. Ele demonstrou uma taxa relativamente alta de recidiva e de metástases subsequentes, o que levou ao</p><p>foco maior sobre o desenvolvimento de melhoras nas terapias adjuvantes.</p><p>Fuccio L, Minardi ME, Zagari RM, et al. Meta‑analysis: Duration of first‑line proton‑pump inhibitor based triple therapy</p><p>for Helicobacter pylori eradication. Ann Intern Med. 2007;147:553–562.</p><p>O  estudo  por  Fuccio  et  al.  é  uma  metanálise  de  ensaios  comparando  durações  mais  curtas  de  terapia  tripla  para</p><p>erradicação do H. pylori (7 e 10 dias) com o padrão atual de 14 dias. Este estudo não encontrou diferenças nas taxas de</p><p>erradicação,  sugerindo  que  cursos  mais  curtos  de  terapia  podem  ser  suficientes  como  tratamento  inicial  desses</p><p>pacientes.</p><p>Malfertheiner P, Megraud F, O’Morain</p><p>CA, et al. Management of Helicobacter pylori infection—the Maastricht IV/Florence Consensus</p><p>Report. Gut. 2012;61:646–664.</p><p>O Masstricht Consensus Report é um conjunto de diretrizes desenvolvidas por um painel internacional de peritos para</p><p>o diagnóstico  e  o  tratamento do H. pylori.  Estas diretrizes  sumarizam a  evidência mais  atual  sobre  o  tratamento da</p><p>doença ulcerosa péptica causada por infecção por H. pylori.</p><p>Referências Bibliográficas</p><p>1. Vaira D, Malfertheiner P, Megraud F, et al. Diagnosis of Helicobacter pylori infection with a new non‑</p><p>invasive antigen‑based assay HpSA European study group. Lancet. 1999;354:30–33.</p><p>2. Toro JP, Lytle NW, Patel AD, et al. Efficacy of laparoscopic pyloroplasty for the treatment of</p><p>gastroparesis. J Am Coll Surg. 2014;218:652–660.</p><p>3. Abell T, McCallum R, Hocking M, et al. Gastric electrical stimulation for medically refractory</p><p>gastroparesis. Gastroenterology. 2003;125:421–428.</p><p>4. Malfertheiner P, Megraud F, O’Morain CA, et al. Management of Helicobacter pylori infection—the</p><p>Maastricht IV/Florence Consensus Report. Gut. 2012;61:646–664.</p><p>5. Fuccio L, Minardi ME, Zagari RM, et al. Meta‑analysis: Duration of first‑line proton‑pump inhibitor</p><p>based triple therapy for Helicobacter pylori eradication. Ann Intern Med. 2007;147:553–562.</p><p>6. Blatchford O, Murray WR, Blatchford M. A risk score to predict need for treatment for upper‑</p><p>gastrointestinal haemorrhage. Lancet. 2000;356:1318–1321.</p><p>7. Rockall TA, Logan RF, Devlin HB, et al. Risk assessment after acute upper gastrointestinal</p><p>haemorrhage. Gut. 1996;38:316–321.</p><p>8. Lim LG, Ho KY, Chan YH, et al. Urgent endoscopy is associated with lower mortality in high‑risk but</p><p>not low‑risk nonvariceal upper gastrointestinal bleeding. Endoscopy. 2011;43:300–306.</p><p>9. Laine L, McQuaid KR. Endoscopic therapy for bleeding ulcers: An evidence‑based approach based on</p><p>meta‑analyses of randomized controlled trials. Clin Gastroenterol Hepatol. 2009;7:33–47: quiz 31‑32,.</p><p>10. Mirsadraee S, Tirukonda P, Nicholson A, et al. Embolization for non‑variceal upper gastrointestinal</p><p>tract haemorrhage: A systematic review. Clin Radiol. 2011;66:500–509.</p><p>11. Lunevicius R, Morkevicius M. Systematic review comparing laparoscopic and open repair for</p><p>perforated peptic ulcer. Br J Surg. 2005;92:1195–1207.</p><p>12. Byrge N, Barton RG, Enniss TM, et al. Laparoscopic versus open repair of perforated gastroduodenal</p><p>ulcer: A National Surgical Quality Improvement Program analysis. Am J</p><p>Surg. 2013;206:957–962: discussion 962‑963,.</p><p>13. Cherian PT, Cherian S, Singh P. Long‑term follow‑up of patients with gastric outlet obstruction related</p><p>to peptic ulcer disease treated with endoscopic balloon dilatation and drug therapy. Gastrointest</p><p>Endosc. 2007;66:491–497.</p><p>14. Berna MJ, Hoffmann KM, Serrano J, et al. Serum gastrin in Zollinger‑Ellison syndrome: I Prospective</p><p>study of fasting serum gastrin in 309 patients from the National Institutes of Health and comparison</p><p>with 2229 cases from the literature. Medicine (Baltimore). 2006;85:295–330.</p><p>15. Ito T, Igarashi H, Jensen RT. Zollinger‑Ellison syndrome: Recent advances and controversies. Curr</p><p>Opin Gastroenterol. 2013;29:650–661.</p><p>16. Norton JA, Fraker DL, Alexander HR, et al. Value of surgery in patients with negative imaging and</p><p>sporadic Zollinger‑Ellison syndrome. Ann Surg. 2012;256:509–517.</p><p>17. Dellinger RP, Levy MM, Rhodes A, et al. Surviving sepsis campaign: International guidelines for</p><p>management of severe sepsis and septic shock: 2012. Crit Care Med. 2013;41:580–637.</p><p>18. Jemal A, Bray F, Center MM, et al. Global cancer statistics. CA Cancer J Clin. 2011;61:69–90.</p><p>19. Ahn JS, Eom CS, Jeon CY, et al. Acid suppressive drugs and gastric cancer: A meta‑analysis of</p><p>observational studies. World J Gastroenterol. 2013;19:2560–2568.</p><p>20. Graham DY, Schwar埆� JT, Cain GD, et al. Prospective evaluation of biopsy number in the diagnosis of</p><p>esophageal and gastric carcinoma. Gastroenterology. 1982;82:228–231.</p><p>21. Bentrem D, Gerdes H, Tang L, et al. Clinical correlation of endoscopic ultrasonography with</p><p>pathologic stage and outcome in patients undergoing curative resection for gastric cancer. Ann Surg</p><p>Oncol. 2007;14:1853–1859.</p><p>22. Spolverato G, Ejaz A, Kim Y, et al. Use of endoscopic ultrasound in the preoperative staging of gastric</p><p>cancer: A multi‑institutional study of the US Gastric Cancer Collaborative. J Am Coll</p><p>Surg. 2015;220:48–56.</p><p>81</p><p>82</p><p>pela supressão dos níveis de</p><p>grelina após o bypass gástrico não seja conhecido, esses dados sugerem que a grelina possa ser responsiva ao fluxo normal</p><p>de nutrientes através do estômago. Outros estudos sugeriram que a grelina promove a glicólise em detrimento à oxidação</p><p>de ácidos graxos, o que favoreceria a deposição de gordura. Parece que a grelina é regulada positivamente em momentos de</p><p>equilíbrio  negativo  de  energia  e  regulada  negativamente  em momentos  de  equilíbrio  energético  positivo,  embora  o  seu</p><p>papel preciso no metabolismo de energia permaneça obscuro. A grelina pode vir a ter um papel importante no tratamento e</p><p>na prevenção da obesidade.</p><p>Secreção do Ácido Gástrico</p><p>A secreção ácida gástrica pela célula parietal é regulada por três estímulos locais – acetilcolina, gastrina e histamina. Esses</p><p>três  estímulos  são  responsáveis  pela  secreção  gástrica  basal  e  estimulada.  A  acetilcolina  é  o  principal  neurotransmissor</p><p>modulador  da  secreção  gástrica,  e  é  liberada  pelo  vago  e  pelas  células  dos  gânglios  parassimpáticos.  As  fibras  vagais</p><p>inervam não somente as células parietais, mas também as células G e ECL para modular a liberação dos seus peptídeos. A</p><p>gastrina  apresenta  efeitos  hormonais  sobre  a  célula  parietal  e  estimula  a  liberação  de  histamina. A  histamina  apresenta</p><p>efeitos semelhantes aos parácrinos sobre a célula parietal, conforme demonstrado na Figura 48‑6, e exerce um papel central</p><p>sobre  a  regulação  da  secreção  ácida  pela  célula  parietal,  após  a  sua  liberação  pelas  células  ECL.  Conforme  descrito,  a</p><p>somatostatina exerce ações inibidoras sobre a secreção do ácido gástrico. A liberação da somatostatina pelas células D do</p><p>antro é estimulada por um pH igual ou inferior a 3 determinado pela presença de ácido intraluminal. Após a sua liberação,</p><p>a somatostatina inibe a secreção ácido‑gástrica por meio de efeitos parácrinos e modifica a liberação de histamina a partir de</p><p>células ECL. Em alguns pacientes  com doença ulcerosa péptica,  essa  resposta de  retroalimentação negativa é defeituosa.</p><p>Consequentemente, o estado preciso da secreção ácida pela célula parietal depende da influência dos estímulos positivos e</p><p>negativos.</p><p>FIGURA 48­6  Papel central da célula ECL (enterochromaffin­like) na regulação da secreção ácida pela célula</p><p>parietal. Conforme demonstrado, a ingestão de uma refeição estimula as fibras vagais a liberarem acetilcolina</p><p>(fase cefálica). A ligação da acetilcolina aos receptores M3, localizados na célula ECL, na célula parietal e na</p><p>célula G resulta na liberação da histamina, ácido clorídrico e gastrina. A ligação da acetilcolina aos receptores</p><p>M3 das células D resulta na inibição da liberação da somatostatina. Após uma refeição, as células G também</p><p>são estimuladas a liberar gastrina, que interage com os receptores localizados nas células ECL e nas células</p><p>parietais para causar a liberação de histamina e ácido clorídrico (fase gástrica). A liberação de somatostatina</p><p>pelas células D diminui a liberação de histamina e de gastrina pelas células ECL e pelas células G. Além disso,</p><p>a somatostatina inibe a secreção de ácido pela célula parietal (não mostrado). O principal estímulo para a</p><p>ativação das células D é a acidificação luminar antral (não mostrado). (De Yeo C, Dempsey DT, Klein AS et al,</p><p>editors: Shackelford’s surgery of the alimentary tract, ed 6, Philadelphia, 2007, Saunders.)</p><p>Na ausência de alimento, há sempre um nível basal de secreção ácida que é de aproximadamente 10% do débito ácido</p><p>máximo.  Sob  condições  basais,  1  a  5  mmol/h  de  ácido  clorídrico  são  secretados,  e  isso  é  reduzido  após  vagotomia  ou</p><p>bloqueio do receptor H2. Portanto, parece provável que a secreção ácida basal aconteça em razão de uma combinação de</p><p>estímulos colinérgicos e histaminérgicos.</p><p>Secreção Ácida Estimulada</p><p>Fase cefálica</p><p>A  ingestão de  alimentos  é  o  estímulo fisiológico para  a  secreção  ácida. As  três  fases  da  resposta  secretória  ácida  a  uma</p><p>refeição são descritas como cefálica, gástrica e intestinal. Essas três fases estão inter‑relacionadas e ocorrem associadamente,</p><p>e não consecutivamente.</p><p>A fase cefálica origina‑se da visão, do olfato, pensamento, ou gosto do alimento, que estimula os centros neurais no córtex</p><p>e no hipotálamo. Apesar de o mecanismo exato pelo qual os sentidos que estimulam a secreção ácida permanecer ainda não</p><p>completamente  elucidado,  acredita‑se que vários  locais  são estimulados no  cérebro. Esses  centros  superiores  transmitem</p><p>sinais  ao  estômago  pelos  nervos  vagos,  que  liberam  a  acetilcolina  e  ativam  os  receptores  muscarínicos  localizados  nas</p><p>células‑alvo. A acetilcolina aumenta diretamente a secreção ácida pela célula parietal e pode tanto inibir quanto estimular a</p><p>liberação da gastrina, sendo o efeito global um ligeiro aumento nos níveis de gastrina. Apesar de a intensidade da resposta</p><p>secretória ácida na fase cefálica ultrapassar a das outras fases, ela é responsável por apenas 20% a 30% do volume total do</p><p>ácido gástrico produzido em resposta a uma refeição em humanos, em razão da curta duração da fase cefálica.</p><p>Fase gástrica</p><p>A fase gástrica da secreção ácida tem início quando o alimento penetra no lúmen do estômago. Os produtos da digestão do</p><p>alimento  ingerido  interagem com as vilosidades das células G antrais para estimular a  liberação da gastrina. O alimento</p><p>também estimula a secreção ácida por causar a distensão mecânica do estômago. A distensão gástrica ativa os receptores de</p><p>estiramento no estômago para desencadear o longo arco reflexo vagovagal. Ele é abolido pela vagotomia gástrica proximal e</p><p>é, pelo menos em parte, independente das alterações nos níveis séricos de gastrina. No entanto, a distensão antral também</p><p>provoca a liberação de gastrina em humanos, e esse reflexo foi denominado reflexo piloro‑oxíntico. Em humanos, a distensão</p><p>mecânica do estômago é responsável por aproximadamente 30% a 40% da resposta secretória máxima a uma refeição com</p><p>peptona, com o restante sendo decorrente da liberação de gastrina. A fase gástrica completa é responsável pela maior parte</p><p>(60% a 70%) do débito ácido estimulado pela refeição, pois dura até o estômago se esvaziar.</p><p>Fase intestinal</p><p>A fase intestinal da secreção gástrica continua pouco compreendida, mas parece ser iniciada pela penetração do quimo no</p><p>intestino  delgado.  Ela  ocorre  após  o  esvaziamento  gástrico  e  dura  até  que  os  componentes  alimentares  parcialmente</p><p>digeridos  permaneçam no  interior  do  intestino  delgado  proximal.  Ela  é  responsável  por  apenas  10% da  resposta  ácido‑</p><p>secretória  a  uma  refeição  e  não  parece  ser  mediada  por  níveis  séricos  de  gastrina.  Existe  a  hipótese  de  que  um  outro</p><p>hormônio peptídeo estimulador de ácido (êntero‑oxintina), liberado pela mucosa do intestino delgado, seja capaz de mediar</p><p>a fase intestinal da secreção ácida.</p><p>Ativação e Secreção pela Célula Parietal</p><p>Os  dois  segundos  mensageiros  envolvidos  na  estimulação  do  ácido  gástrico  pelas  células  parietais  são  o  AMP  cíclico</p><p>intracelular  (cAMP)  e  o  cálcio.  A  síntese  desses  dois  mensageiros,  por  sua  vez,  ativa  proteínas  quinases  e  cascatas  de</p><p>fosforilação. Os eventos intracelulares que se seguem à ligação dos ligandos (moléculas ou íons específicos) aos receptores</p><p>da  célula  parietal  são  mostrados  na  Figura  48‑7.  A  histamina  causa  um  aumento  no  cAMP  intracelular,  que  ativa  as</p><p>proteínas quinases para iniciarem uma cascata de eventos de fosforilação que culminam na ativação da H+, K+‑ATPase. Em</p><p>contrapartida, a acetilcolina e a gastrina estimulam a fosfolipase C, que converte os fosfolipídios da membrana em trifosfato</p><p>de  inositol  para  mobilizar  o  cálcio  das  reservas  intracelulares.  O  aumento  do  cálcio  intracelular  ativa  outras  proteínas</p><p>quinases que finalmente ativam H+, K+‑ATPase de maneira semelhante para iniciar a secreção de ácido clorídrico.</p><p>FIGURA 48­7  Eventos de sinalização intracelular na célula</p><p>parietal. Conforme mostrado, a histamina se liga</p><p>aos receptores H2, estimulando a adenilato ciclase mediante um mecanismo ligado à proteína G. A ativação da</p><p>adenilato ciclase causa um aumento nos níveis de monofosfato de adenosina cíclico (cAMP) intracelular, que,</p><p>por sua vez, ativam as proteínas quinases. As proteínas quinases ativadas estimulam uma cascata de</p><p>fosforilação com um aumento resultante nos níveis de fosfoproteínas que ativam a bomba de próton. A ativação</p><p>da bomba de prótons leva à extrusão do hidrogênio citosólico em troca pelo potássio extracitoplasmático. Além</p><p>disso, o cloreto é secretado por um canal de cloreto localizado no lado luminar da membrana. A gastrina liga­se</p><p>aos receptores da colecistoquinina tipo B e a acetilcolina liga­se aos receptores M3. Após a interação da gastrina</p><p>e da acetilcolina com seus receptores, a fosfolipase C é estimulada por um mecanismo ligado à proteína G a</p><p>converter os fosfolipídios, ligados à membrana, em trifosfato de inositol (IP3). O IP3 estimula a liberação de</p><p>cálcio das reservas de cálcio intracelulares, levando a um aumento do cálcio intracelular que ativa as proteínas</p><p>quinases, que ativam a H+/K+­ATPase. ATP, Adenosina trifosfato; ATPase, adenosina trifosfatase; Gi, proteína</p><p>inibidora do nucleotídeo guanina; Gs, proteína estimuladora do nucleotídeo guanina; PIP2, fosfatidilinositol 4,5­</p><p>difosfato; PLC, fosfolipase C (De Yeo C, Dempsey DT, Klein AS et al, editors: Shackelford’s surgery of the alimentary tract, ed</p><p>6, Philadelphia, 2007, Saunders.)</p><p>A  H+/K+‑ATPase  é  a  via  final  comum  para  a  secreção  ácida  gástrica  pela  célula  parietal.  Ela  é  composta  por  duas</p><p>subunidades, uma subunidade‑α catalítica  (100 kDa) e uma subunidade‑β glicoproteína (60 kDa). Durante o repouso, ou</p><p>estado não  secretante,  as  células gástricas parietais  armazenam a H+, K+‑ATPase dentro dos  elementos  tubulovesiculares</p><p>intracelulares.  A  relocação  celular  das  subunidades  da  bomba  de  prótons  mediante  os  rearranjos  citoesqueléticos  deve</p><p>ocorrer para que a secreção ácida aumente em resposta aos fatores estimuladores. A inserção subsequente e a reunião dos</p><p>heterodímeros  das  subunidades  da  H+/K+‑ATPase  dentro  das  microvilosidades  dos  canalículos  secretórios  causam  um</p><p>aumento  na  secreção  do  ácido  gástrico.  É  necessário  que  exista  uma  via  de  efluxo  de KCl  para  suprir  potássio  no  lado</p><p>extracitoplasmático  da  bomba. O hidrogênio  citosólico  é  secretado pela H+/K+‑ATPase  em  troca  do  potássio  extracelular</p><p>(Fig. 48‑7), que é uma troca eletroneutra e não contribui para a diferença de potencial transmembrana da célula parietal. A</p><p>secreção do cloreto é realizada por um canal específico, mobilizando o cloreto do citoplasma da célula parietal para o lúmen</p><p>do  estômago. A  secreção  ou  troca  do  hidrogênio  pelo  potássio,  no  entanto,  requer  energia  sob  a  forma  de ATP,  pois  o</p><p>hidrogênio  está  sendo  secretado  contra  um  gradiente  de  mais  de  1  milhão  de  vezes.  Em  decorrência  dessa  grande</p><p>necessidade energética, a célula parietal  também apresenta o maior conteúdo mitocondrial de qualquer célula mamífera,</p><p>com um compartimento mitocondrial representando 34% do seu volume celular. Em resposta a um secretagogo, a célula</p><p>parietal  sofre  uma modificação  conformacional  e  a  área  de  superfície  canalicular  aumenta  várias  vezes  (Fig.  48‑8).  Em</p><p>contrapartida, com a secreção ácida estimulada, a cessação da secreção ácida requer a endocitose da H+, K+‑ATPase, com a</p><p>regeneração das túbulo‑vesículas citoplasmáticas contendo as subunidades, e isso ocorre por um sinal com base na tirosina.</p><p>A sequência que contém a  tirosina está  localizada na cauda citoplasmática da subunidade β, e é altamente homóloga ao</p><p>mecanismo responsável pela internalização do receptor transferrina.</p><p>FIGURA 48­8  Representação esquemática da célula parietal em repouso e estimulada. Note a transformação</p><p>morfológica entre a célula parietal não secretora e a célula parietal estimulada, com aumento na área da</p><p>superfície de membrana canalicular secretora.</p><p>Mais  de  1  bilhão  de  células  parietais  são  encontradas  no  estômago  humano  normal  e  são  responsáveis  por  cerca  de</p><p>20 mmol/h de ácido clorídrico em resposta a uma refeição de proteína. Cada célula parietal individual secreta 3,3 bilhões de</p><p>íons  de  hidrogênio/segundo,  e  há  uma  relação  linear  entre  o  débito  ácido máximo  e  o  número  de  células  parietais. No</p><p>entanto, as  taxas de secreção ácida gástrica podem estar alteradas nos pacientes com doenças gastrointestinais  (GI) altas.</p><p>Por exemplo, o ácido gástrico frequentemente está aumentado em pacientes com úlcera duodenal ou gastrinoma, enquanto</p><p>está diminuído em pacientes com anemia perniciosa, atrofia gástrica, úlcera gástrica ou câncer gástrico. As menores taxas</p><p>secretórias  observadas nos pacientes  com úlceras  gástricas  estão  associadas,  normalmente,  a úlceras  gástricas proximais,</p><p>enquanto  as  úlceras  distais,  antrais  ou  pré‑pilóricas,  estão  associadas  a  taxas  de  secreção  de  ácido  similares  àquelas</p><p>observadas nos pacientes com úlceras duodenais.</p><p>O  ácido  gástrico  desempenha  um  papel  crítico  na  digestão  de  uma  refeição.  Ele  é  necessário  para  converter  o</p><p>pepsinogênio em pepsina, desencadeia a liberação de secretina pelo duodeno e limita a colonização do trato GI superior por</p><p>bactérias.</p><p>Regulação Farmacológica</p><p>A diversidade dos mecanismos que estimulam a secreção ácida resultou no desenvolvimento de muitos medicamentos com</p><p>alvos  específicos,  com o objetivo de  reduzir  a produção ácida pela  célula parietal. Os  antagonistas  alvo‑específicos mais</p><p>conhecidos  são  o  grupo  coletivamente  conhecido  como  antagonistas  do  receptor  H2.  O mais  potente  dos  antagonistas  do</p><p>receptor H2 é a famotidina, seguida por ranitidina, nizatidina e cimetidina. A meia‑vida da famotidina é de 3 horas, sendo a</p><p>dos outras fármacos de aproximadamente 1,5 hora. Todos os antagonistas do receptor H2 sofrem metabolismo hepático, são</p><p>excretados pelos rins e não diferem muito em biodisponibilidade.</p><p>A mais nova classe de agentes antissecretores é a dos inibidores da bomba de prótons (IBP). Esses benzimidazóis, do qual</p><p>o omeprazol é um típico exemplo, impedem a secreção ácida quase completamente por causa de sua inibição irreversível da</p><p>bomba de prótons. Os IBP são ácidos fracos, com um pKa de 4, e ficam seletivamente localizados nos canalículos secretores</p><p>da célula parietal, que é a única estrutura no corpo com um pH menor que 4. Após a administração oral, esses agentes são</p><p>absorvidos na corrente sanguínea como pró‑fármacos e seletivamente se concentram nos canalículos secretores. Em um pH</p><p>baixo, eles se tornam ionizados e ativados, com formação de um grupo de enxofre. Pelo fato de a bomba de prótons estar</p><p>localizada na superfície luminal, as proteínas transmembrana da bomba também são expostas ao ácido ou ao baixo pH. Os</p><p>resíduos de  cisteína  sobre  a  subunidade α  formam uma  ligação dissulfídica  covalente  com benzimidazóis  ativados,  que</p><p>inibe irreversivelmente a bomba de prótons. Em virtude da natureza covalente dessa ligação, esses IBPs levam à inibição</p><p>mais prolongada da secreção ácida gástrica do que os bloqueadores H2. Para que ocorra a recuperação da secreção gástrica,</p><p>precisam ser sintetizadas novas bombas de prótons. Como resultado, esses agentes apresentam ação mais prolongada do</p><p>que a sua meia‑vida plasmática, o que mantém o pH intragástrico maior que 3 por 18 horas ou mais.</p><p>Um efeito colateral notável de todos os agentes antissecretores é a elevação dos níveis séricos de gastrina, que são maiores</p><p>após o tratamento com IBP do que com antagonistas do receptor H2. Este efeito é acompanhado por hiperplasia das células</p><p>G e das células ECL, com a administração prolongada destes agentes. Foi verificado que a administração a longo prazo de</p><p>omeprazol  causa  hiperplasia  das  células  ECL  que  podia  progredir  para  o  desenvolvimento  de  tumores  carcinoides</p><p>em</p><p>ratos.  Este  efeito,  entretanto,  não  era  específico  para  o  omeprazol  e  foi  reproduzido  por  outros  agentes  que  causavam</p><p>inibição prolongada da secreção ácida e consequente hipergastrinemia.</p><p>Outros Produtos de Secreção Gástrica</p><p>Suco gástrico</p><p>O suco gástrico é o resultado da secreção das células parietais, células principais e células mucosas, além da saliva deglutida</p><p>e do refluxo duodenal. A composição eletrolítica da secreção gástrica das células parietais e não parietais varia com a taxa</p><p>de  secreção  gástrica.  As  células  parietais  secretam  uma  solução  eletrolítica  que  é  isotônica  com  o  plasma  e  contém</p><p>160 mmol/litro. O pH dessa solução é de 0,8. O pH intraluminar mais baixo comumente medido no estômago é 2 por causa</p><p>da diluição da secreção da célula parietal por outras secreções gástricas, que também contêm sódio, potássio e bicarbonato.</p><p>Fator intrínseco</p><p>O fator intrínseco é uma mucoproteína de 60‑kDa, secretada pela célula parietal que é essencial para a absorção da vitamina</p><p>B12 no íleo terminal. Ele é secretado em quantidades que excedem em muito as necessidades de absorção da vitamina B12.</p><p>Em geral, a secreção do fator intrínseco acompanha a secreção do ácido gástrico, embora sua resposta secretora não esteja</p><p>ligada à secreção ácida. Por exemplo, os IBP não bloqueiam a secreção do fator intrínseco em humanos nem os fazem alterar</p><p>a absorção de vitamina B12. A deficiência do fator intrínseco pode se desenvolver em pacientes com anemia perniciosa ou</p><p>naqueles submetidos a gastrectomia total, e ambos os grupos de pacientes necessitam de suplementação de vitamina B12.</p><p>Pepsinogênio</p><p>Os  pepsinogênios  são  proenzimas  proteolíticas  com  peso  molecular  de  42.500  secretados  pelas  glândulas  da  mucosa</p><p>gastroduodenal.  São  secretados  dois  tipos  de  pepsinogênios. Os  pepsinogênios  do  grupo  1  são  secretados  pelas  células</p><p>principais  e  pelas  células  mucosas  do  colo  localizadas  nas  glândulas  da  porção  secretora  de  ácido  do  estômago.  Os</p><p>pepsinogênios  do  grupo  2  são  produzidos  pelas  células  epiteliais  superficiais  ao  longo da  porção  secretora  de  ácido do</p><p>estômago,  antro  e  duodeno  proximal.  Consequentemente,  os  pepsinogênios  do  grupo  1  são  secretados  pelas  mesmas</p><p>glândulas que secretam o ácido, enquanto os pepsinogênios do grupo 2 são secretados pela mucosa secretora de ácido e</p><p>secretora de gastrina. Na presença de ácido, ambas as formas de pepsinogênio são convertidas em pepsina pela remoção de</p><p>um  curto  peptídeo  de  terminal‑amino  (N‑terminal).  As  pepsinas  ficam  inativadas  em  pH  maior  que  5,  embora  os</p><p>pepsinogênios  do  grupo  2  permaneçam  ativos  ao  longo  de  uma  ampla  gama  de  valores  de  pH,  diferentemente  dos</p><p>pepsinogênios do grupo 1. Como resultado, os pepsinogênios do grupo 2 podem estar envolvidos na digestão péptica na</p><p>presença de um pH gástrico aumentado, o que comumente ocorre em condições de estresse ou em pacientes com úlcera</p><p>gástrica.</p><p>Muco e bicarbonato</p><p>O muco e o bicarbonato combinam‑se para neutralizar o ácido gástrico na superfície da mucosa gástrica. Eles são secretados</p><p>pelas células mucosas superficiais e pelas células mucosas do colo, localizados nas porções secretoras de ácido e no antro. O</p><p>muco  é um gel  viscoelástico que  contém aproximadamente  85% de  água  e  15% de glicoproteínas. Ele  cria uma barreira</p><p>mecânica  à  lesão  por meio  da  camada  não  oscilante  de  água  encontrada  na  superfície  da mucosa  gástrica.  Ele  também</p><p>fornece um bloqueio ao movimento iônico do lúmen para a membrana da célula apical, e é relativamente impermeável às</p><p>pepsinas. O muco está em um estado constante de fluxo, pois é  secretado continuamente pelas células mucosas, por um</p><p>lado, e por outro lado solubilizado pela pepsina do lúmen. A produção do muco é estimulada por excitação vagal, agonistas</p><p>colinérgicos,  prostaglandinas  e  algumas  toxinas  bacterianas.  Em  contrapartida,  os  fármacos  anticolinérgicos  e  as  anti‑</p><p>inflamatórios não esteroidais  (AINEs)  inibem sua secreção. O H. pylori secreta várias proteases e  lipases que degradam a</p><p>mucina, o que prejudica a função protetora da camada mucosa.</p><p>Na porção ácido‑secretora do estômago, a secreção de bicarbonato é um processo ativo, enquanto no antro ocorre tanto</p><p>secreção ativa quanto passiva. No entanto, a magnitude da secreção de bicarbonato é consideravelmente menor que a da</p><p>secreção ácida. Embora o pH do lúmen seja 2, o pH observado na superfície da célula epitelial geralmente é 7. O gradiente</p><p>de pH encontrado na superfície epitelial decorre da camada não oscilante de água no gel da mucosa e da secreção contínua</p><p>de bicarbonato pelas células epiteliais superficiais. O pH da superfície da célula gástrica permanece acima de 5 até que o pH</p><p>do lúmen seja menor que 1,4. Entretanto, o pH do lúmen nos pacientes com úlcera duodenal é frequentemente menor que</p><p>1,4, e assim, a superfície celular fica exposta a um pH mais baixo nesses pacientes. Essa redução no pH pode ser decorrente</p><p>da  diminuição  das  secreções  gástrica  e  duodenal  de  bicarbonato,  e  pode  explicar  por  que  alguns  pacientes  com  úlcera</p><p>duodenal apresentam maiores taxas de recidiva após o tratamento.</p><p>Motilidade Gástrica</p><p>A motilidade gástrica é regulada por mecanismos neurais extrínsecos e intrínsecos e pelo controle miogênico. Os controles</p><p>neurais  extrínsecos  são  mediados  pelas  vias  parassimpáticas  (vago)  e  simpáticas,  enquanto  os  controles  intrínsecos</p><p>envolvem  o  sistema  nervoso  entérico  (ver  “Anatomia”).  Em  contrapartida,  o  controle  miogênico  se  faz  dentro  das</p><p>membranas excitatórias das células do músculo liso do estômago.</p><p>Motilidade Gástrica em Jejum</p><p>A base elétrica da motilidade gástrica começa com a despolarização das células do marca‑passo localizadas na parte medial</p><p>do  corpo  do  estômago  ao  longo  da  curvatura maior. Uma  vez  iniciada,  as  ondas  lentas  cursam  a  três  ciclos/minuto  de</p><p>maneira circunferencial e anterógrada na direção do piloro. Além dessas ondas  lentas, as células da musculatura  lisa do</p><p>estômago são capazes de produzir potenciais de ação, que estão associados a alterações maiores no potencial da membrana</p><p>do que as ondas lentas. Em comparação com as ondas lentas, que não estão associadas às contrações gástricas, os potenciais</p><p>de  ação  estão  associados  às  contrações  gástricas  reais.  Durante  o  jejum,  o  estômago  passa  por  um  padrão  cíclico  de</p><p>atividade elétrica,  composto de ondas  lentas  e picos  elétricos que  foi denominado complexo migratório mioelétrico  (CMM).</p><p>Cada ciclo de CMM dura 90 a 120 minutos. A rede de efeitos do CMM envolve a limpeza frequente do conteúdo gástrico</p><p>durante os períodos de jejum. Os exatos mecanismos regulatórios das atividades do complexo migratório mioelétrico são</p><p>desconhecidos, mas essas atividades permanecem intactas após a denervação vagal.</p><p>Motilidade Gástrica Pós­prandial</p><p>A  ingestão  de  uma  refeição  resulta  em  redução  no  tônus  de  repouso  do  estômago  proximal  e  do  fundo,</p><p>denominado  relaxamento  receptivo  e  acomodação  gástrica,  respectivamente.  Por  serem  mediados  pelo  nervo  vago,  a</p><p>interrupção da inervação vagal para o estômago proximal decorrente de uma vagotomia troncular ou da vagotomia gástrica</p><p>proximal,  pode  eliminar  esses  reflexos,  resultando  em  saciedade  precoce  e  esvaziamento  rápido  dos  líquidos  ingeridos.</p><p>Além  da  sua  função  de  armazenamento,  o  estômago  é  responsável  pela  mistura  e  trituração  de  partículas  sólidas  dos</p><p>alimentos  ingeridos.  Essa  atividade  envolve  contrações  repetidas  e  potentes  das  porções  medial  e  antral  do  estômago,</p><p>levando  as  partículas  alimentares  a  serem  propelidas  contra  um  piloro  fechado,  com  uma  subsequente  retropulsão  de</p><p>sólidos  e  de  líquidos.  Esse  comportamento  resulta  em  uma  mistura  geral  de  sólidos  e  líquidos  e  um  cisalhamento</p><p>sequencial das partículas de alimentos sólidos para dimensões menores</p><p>que 1 mm.</p><p>O esvaziamento gástrico está sob a influência de mediadores neurais e hormonais bem coordenados. Fatores sistêmicos,</p><p>como ansiedade, medo, depressão e exercício, podem afetar a frequência da motilidade e do esvaziamento gástricos. Além</p><p>disso, as propriedades químicas e mecânicas e a temperatura dos conteúdos intraluminais podem influenciar a velocidade</p><p>do esvaziamento gástrico. Em geral, os líquidos são processados mais rapidamente que os sólidos, e os carboidratos mais</p><p>rapidamente  que  as  gorduras.  Um  aumento  na  concentração  ou  na  acidez  de  refeições  líquidas  causa  retardo  do</p><p>esvaziamento gástrico. Além disso, líquidos quentes e frios tendem a levar o estômago a se esvaziar a uma velocidade mais</p><p>lenta do que líquidos à temperatura ambiente. Essas respostas aos estímulos luminais são reguladas pelo sistema nervoso</p><p>entérico. Os osmorreceptores e os receptores sensíveis ao pH no intestino delgado proximal também estão envolvidos na</p><p>ativação da  inibição do  feedback  do  esvaziamento  gástrico. Os  peptídeos  inibidores,  supostamente  ativos  nesse  contexto,</p><p>incluem o CCK, o glucagon, o peptídeo intestinal vasoativo e o polipeptídeo inibidor gástrico.</p><p>Motilidade Gástrica Anormal</p><p>Os  sintomas  de  motilidade  gástrica  anormal  são  náuseas,  sensação  de  plenitude  gástrica,  saciedade  precoce,  dor  e</p><p>desconforto abdominal. Apesar de que se possa e se deva descartar uma obstrução mecânica com a endoscopia digestiva</p><p>alta  e/ou  com  estudos  radiológicos  contrastados,  a  avaliação  objetiva  de  um  paciente  com  suspeita  de  distúrbio  de</p><p>motilidade  pode  ser  feita  com  cintilografia,  ultrassonografia  em  tempo  real  e  com  ressonância  magnética  (RM).  Os</p><p>distúrbios  de  motilidade  gástrica  encontrados  com  frequência  na  prática  clínica  são  a  dismotilidade  gástrica  após</p><p>vagotomia,  gastroparesia  (secundária  ao  diabetes,  idiopática  ou  relacionada  com medicação)  e  disfunção  da motilidade</p><p>gástrica relacionada com infecção por H. pylori. A vagotomia resulta em perda do relaxamento receptivo e da acomodação</p><p>gástrica em resposta à  ingestão de alimentos,  com saciedade precoce, distensão pós‑prandial,  esvaziamento acelerado de</p><p>líquidos  e  lentificado  de  sólidos.  As  manifestações  clínicas  de  gastropatia  diabética,  que  podem  ocorrer  em  pacientes</p><p>dependentes  ou  independentes  de  insulina,  assemelham‑se  muito  ao  quadro  clínico  da  gastroparesia  pós‑‑vagotomia.</p><p>Ademais,  foram  identificadas  alterações  estruturais  nos  nervos  vagos  de  pacientes  com  diabetes,  sugerindo  que  uma</p><p>neuropatia  diabética  autonômica  pode  ser  a  responsável. No  entanto,  os  efeitos metabólicos  do  diabetes  também  foram</p><p>implicados. Especificamente, a hiperglicemia tem sido mostrada como causa de redução da contratilidade do antro gástrico,</p><p>aumento da contratilidade pilórica e supressão do complexo motor migratório (CMM). A supressão da atividade do CMM é</p><p>responsável  pela  formação  de  bezoares  gástricos  observados  em  alguns  pacientes  diabéticos.  Em  contrapartida,  a</p><p>hiperinsulinemia, que frequentemente está associada aos diabéticos não dependentes de insulina, pode exercer um papel na</p><p>gastroparesia observada no diabetes não dependente de insulina, já que ela também leva à supressão da atividade do CMM.</p><p>Pacientes  com  infecção  por H.  pylori  e  dispepsia  não  ulcerosa,  também  têm  esvaziamento  gástrico  prejudicado,  que  é</p><p>acompanhado por redução da complacência gástrica. Em ratos, o lipopolissacarídeo derivado do H. pylori causa redução no</p><p>esvaziamento gástrico de uma refeição líquida por mais de 12 horas devido a um mecanismo desconhecido.</p><p>Avaliação do Esvaziamento Gástrico</p><p>Existem numerosas maneiras de se avaliar o esvaziamento gástrico. O teste da sobrecarga salina talvez seja o mais simples,</p><p>e é realizado instilando‑se um volume conhecido de solução salina no estômago e aspirando‑se a quantidade remanescente</p><p>após certo tempo. Os procedimentos fluoroscópicos também podem fornecer informações sobre o esvaziamento gástrico e</p><p>revelar  causas  mecânicas  obstrutivas.  No  entanto,  as  cintilografias  radionuclídeas  computadorizadas  são  as  mais</p><p>comumente  empregadas  para  avaliação  do  esvaziamento  gástrico.  Este  estudo  cintilográfico  é  realizado  utilizando  uma</p><p>refeição de  claras de ovos  radiomarcadas. As  imagens  são obtidas  imediatamente  após a  ingestão da  refeição,  e  1,  2  e  4</p><p>horas  após  a  refeição.  A medição  do  conteúdo  gástrico  residual  4  horas  depois  da  refeição  é  a  forma mais  sensível  de</p><p>diagnóstico da gastroparesia, uma vez que muitos pacientes têm resultados duvidosos após 2 horas. A retenção de mais de</p><p>60% da refeição 2 horas depois ou de 10% 4 horas depois indica um estudo anormal. Em 4 horas a retenção de 10% a 15%</p><p>significa gastroparesia leve; de 15% a 35%, moderada; e superior a 35% grave.</p><p>Tratamento</p><p>Independentemente  da  causa  da  gastroparesia,  o  tratamento  inicial  consiste  na  modificação  da  dieta  e  dos  fatores</p><p>ambientais. Os pacientes devem ser encorajados a comer refeições múltiplas, pequenas e com pouca gordura ou fibra. As</p><p>medicações que afetam a motilidade gástrica, como opioides, bloqueadores dos canais de cálcio, antidepressivos tricíclicos e</p><p>agonistas  da  dopamina,  devem  ser  evitadas  e  suspensas  quando  possível. O  controle  glicêmico  deve  ser  otimizado  nos</p><p>pacientes  diabéticos.  A  terapia  médica  de  primeira  linha  consiste  na  metoclopramida  (Reglan),  um  antagonista  da</p><p>dopamina que estimula as contrações antrais, e na eritromicina, um agonista da motilina que atua estimulando a contração</p><p>fúndica,  tendo  ambos  mostrado  algum  benefício,  embora  as  evidências  sejam  mais  convincentes  para  os  pacientes</p><p>diabéticos.</p><p>A  cirurgia  para  gastroparesia  é  raramente  necessária,  em  parte  porque  a  pouca melhora  dos  sintomas  foi  observada,</p><p>historicamente, após operações abertas tradicionais, incluindo gastrojejunostomia e mesmo gastrectomia. No entanto, várias</p><p>opções mais efetivas e menos invasivas foram introduzidas mais recentemente, sugerindo que a cirurgia pode desempenhar</p><p>um papel maior no tratamento da gastroparesia no futuro. A piloromiotomia e piloroplastia são opções para o tratamento</p><p>cirúrgico da gastroparesia que funcionam em razão da diminuição da resistência do fluxo de saída pelo piloro e melhoram a</p><p>contratilidade  gástrica  remanescente.  Estas  operações  podem  ser  realizadas  por  via  laparoscópica,  e  um  estudo  de</p><p>piloroplastias a Heineke‑Mikulicz laparoscópicas mostrou melhora sintomática em 82% dos pacientes com uma redução de</p><p>180  minutos  para  60  minutos  de  metade  do  esvaziamento  gástrico,  com  poucas  complicações  perioperatórias.2  A</p><p>implantação cirúrgica de eletroestimuladores gástricos também foi usada como tratamento para gastroparesia idiopática e</p><p>diabética refratárias. Nessa técnica, eletrodos são colocados no antro, laparoscopicamente, e conectados a um estimulador</p><p>posicionado  no  subcutâneo,  que  transmite  correntes  de  alta  frequência  e  baixa  energia.  Em  um  estudo  duplo‑cego,  os</p><p>pacientes tiveram menos vômitos quando o seu estimulador foi ativado em comparação com o período do estudo em que</p><p>esteve  desligado.3  Embora  dois  ensaios  subsequentes,  um  envolvendo  pacientes  diabéticos  e  outro  com  pacientes  com</p><p>gastroparesia  idiopática,  tenham  sido  incapazes  de  replicar  estes  resultados  positivos  durante  os  seus  períodos  de</p><p>cruzamento cego, ambos mostraram melhora dos sintomas no período de 1 ano de estimulação não cega. Com base nestes</p><p>dados,  o  papel  definitivo  e  o  benefício  da  estimulação  gástrica  no  tratamento  da  gastroparesia  ainda  está  por  ser</p><p>determinado de forma conclusiva.</p><p>Função de Barreira Gástrica</p><p>A função de barreira gástrica depende de  fatores anatômicos e fisiológicos. O fluxo  sanguíneo  também exerce um papel</p><p>crítico  na  defesa  da  mucosa  gástrica  por  fornecer  nutrientes  e</p><p>liberar  oxigênio  para  assegurar  que  os  processos</p><p>intracelulares  que  sustentam  a  resistência  da  mucosa  à  lesão  possam  prosseguir  sem  interrupção.  A  redução  do  fluxo</p><p>sanguíneo  para  a mucosa  gástrica  apresenta  efeitos mínimos  sobre  a  produção  de  úlceras  até  se  aproximar  de  50%  do</p><p>normal. Quando  o fluxo  sanguíneo  é  reduzido  em mais  de  75%,  isso  resulta  em  lesão da mucosa,  que  é  exacerbado na</p><p>presença  de  ácido  intraluminar.  Uma  vez  que  os  danos  tenham  ocorrido,  as  células  epiteliais  superficiais  lesadas  são</p><p>substituídas rapidamente pela migração de células mucosas superficiais localizadas ao longo das membranas basais. Esse</p><p>processo é denominado restituição ou reconstituição. Ele ocorre em minutos, e não precisa de divisão celular.</p><p>A  exposição  do  estômago  a  agentes  nocivos  causa  redução  na  diferença  de  potencial  através  da mucosa  gástrica. Na</p><p>mucosa gástrica normal, a diferença de potencial pela mucosa é −30 a −50 mV e resulta do transporte ativo de cloreto para o</p><p>lúmen e de  sódio para o  sangue pela atividade da Na+, K+‑ATPase. Com a  lesão,  rompem‑se  as  sólidas  junções  entre  as</p><p>células mucosas, levando o epitélio a se tornar permeável aos íons (ou seja, Na+ e Cl–) e a uma perda resultante da elevada</p><p>resistência elétrica transepitelial normalmente encontrada na mucosa gástrica. Além disso, agentes lesivos, como os AINEs</p><p>ou a  aspirina,  apresentam grupos de  carboxila que não  são  ionizados  em pH  intragástrico baixo, pois  são ácidos  fracos.</p><p>Consequentemente, eles penetram prontamente nas membranas celulares das células mucosas gástricas,  já que agora elas</p><p>são lipossolúveis, mas não irão penetrar nas membranas celulares a um pH neutro, pois são ionizados. Com o ingresso em</p><p>um ambiente com pH neutro, encontrado dentro do citosol, eles se reionizam, não saem da membrana celular e são tóxicos</p><p>às células mucosas.</p><p>Doença ulcerosa péptica</p><p>Epidemiologia</p><p>As úlceras pépticas são definidas como erosões da mucosa gástrica ou duodenal que se estendem através da muscular da</p><p>mucosa. A  incidência  e  a  prevalência  da DUP  em países  desenvolvidos,  incluindo  os  Estados Unidos,  vêm diminuindo</p><p>recentemente, assim como a progressão para DUP complicada, como a perfuração e a obstrução do esvaziamento gástrico.</p><p>Essa mudança deve‑se provavelmente a aumentos na detecção e erradicação da infecção por H. pylori, a causa primária da</p><p>DUP. Uma revisão sistemática dos estudos epidemiológicos da DUP reportou uma incidência anual de 0,10% a 0,19% e uma</p><p>prevalência global de 0,12% a 1,5%, com a maior parte dos estudos mostrando um declínio nas taxas de DUP nas últimas</p><p>décadas. Embora as taxas de incidência e de hospitalização da DUP tenham diminuído desde os anos 1980, esta continua</p><p>sendo uma das doenças GI mais prevalentes e dispendiosas. Os custos médicos relacionados com doença ulcerosa péptica</p><p>giram em torno de US$ 5,65 bilhões anualmente. Estima‑se que 15.000 operações sejam realizadas anualmente em pacientes</p><p>com doença ulcerosa péptica. O progresso significativo do tratamento que tem sido feito ao longo das últimas duas décadas</p><p>reduziu  as  internações  por  doença  ulcerosa  péptica  em  quase  30%. As  internações  por  complicações  da  úlcera  também</p><p>decresceram, o que  levou a uma diminuição  significativa na mortalidade  relacionada  com úlcera, de 3,9% em 1993 para</p><p>2,7% em 2006. Embora  a mortalidade global permaneça baixa,  isso  ainda  representa mais de  4.000 mortes  causadas por</p><p>doença ulcerosa péptica anualmente.</p><p>O papel da  cirurgia no  tratamento da úlcera  também diminuiu, principalmente por um declínio das  cirurgias  eletivas</p><p>para doença crônica; entretanto, o percentual de pacientes que necessitam de cirurgia de emergência permaneceu constante,</p><p>em um nível de 7% dos pacientes hospitalizados. Isso representa mais 11.000 intervenções cirúrgicas por ano.</p><p>Grande parte do declínio na incidência de úlcera e necessidade de hospitalização resultaram do maior conhecimento da</p><p>patogênese da úlcera. Especificamente, o papel do H. pylori foi definido e os riscos do uso a longo prazo de AINEs foram</p><p>mais  bem  elucidados.  Espera‑se  que  o  aumento  da  erradicação  do  H.  pylori  resulte  não  apenas  na  diminuição  de</p><p>procedimentos cirúrgicos eletivos, mas também no declínio das complicações e da mortalidade.</p><p>Patogênese</p><p>As úlceras pépticas são causadas por aumento dos fatores agressivos e/ou redução dos fatores defensivos. Isso leva a um</p><p>dano mucoso com subsequente ulceração. Fatores protetores (ou defensores) incluem a secreção mucosa de bicarbonato, a</p><p>produção de muco, o fluxo sanguíneo, os fatores de crescimento, a renovação celular e as prostaglandinas endógenas. Os</p><p>agentes  lesivos  (ou  agressivos)  incluem a  secreção de  ácido  clorídrico,  as pepsinas,  a  ingestão de  etanol,  o  tabagismo,  o</p><p>refluxo duodenal de bile, a isquemia, os AINEs, a hipóxia e, mais notavelmente, o H. pylori. Embora seja agora claro que a</p><p>maior parte das úlceras  são causadas por  infecção por H. pylori ou  uso de AINEs,  ainda  é  importante  perceber  todos  os</p><p>outros fatores protetores e causadores, a fim de otimizar o tratamento e a cicatrização da úlcera e prevenir a recorrência da</p><p>doença.</p><p>Infecção por Helicobacter pylori</p><p>Acredita‑se hoje que 80% a 95% das úlceras duodenais e aproximadamente 75% das úlceras gástricas estejam associadas à</p><p>infecção  por H.  pylori.  A  infecção  por H.  pylori mostrou  preceder  temporalmente  a  formação  de  úlcera,  e  quando  este</p><p>organismo  é  erradicado  como  parte  do  tratamento,  a  recorrência  da  úlcera  é  extremamente  rara.  Essas  observações</p><p>asseguraram o lugar do H. pylori como fator causador primário na patogênese da DUP. O H. pylori é um bastonete Gram‑</p><p>negativo helicoidal com quatro a seis flagelos que residem no epitélio gástrico dentro ou abaixo da camada mucosa. Essa</p><p>localização protege a bactéria de ácido e antibióticos. Seu formato e os flagelos ajudam o seu movimento através da camada</p><p>de muco, facilitando a produção de enzimas que a ajudam a se adaptar a este ambiente hostil. Mais notavelmente, ela é um</p><p>potente produtor de urease, que é capaz de dividir a ureia em amônia e bicarbonato, criando um microambiente alcalino</p><p>em  um  cenário  de  meio  ácido  do  ambiente  gástrico.  A  secreção  desta  enzima,  no  entanto,  facilita  a  detecção  do</p><p>microrganismo. H. pylori é uma bactéria microaerófila que só pode viver no epitélio gástrico. Assim, ela pode também ser</p><p>encontrada na mucosa gástrica heterotópica no esôfago proximal, no esôfago de Barre埯�, na metaplasia gástrica no duodeno,</p><p>no interior de um divertículo de Meckel e na mucosa gástrica heterotópica no reto.</p><p>Os  mecanismos  responsáveis  pela  lesão  gastrointestinal  induzida  pelo  H.  pylori  não  estão  ainda  completamente</p><p>elucidados, mas os seguintes quatro mecanismos potenciais  foram propostos e provavelmente  interagem para causar um</p><p>desarranjo da fisiologia gástrica e duodenal que leva à formação subsequente da úlcera:</p><p>1. Produção de substâncias tóxicas que causam lesão tecidual local. Alguns dos mediadores tóxicos produzidos</p><p>localmente incluem produtos da degradação resultantes da atividade da urease (ou seja, amônia); citotoxinas;</p><p>uma mucinase que degrada o muco e as glicoproteínas; fosfolipases que danificam as células epiteliais e as células</p><p>mucosas; e o fator de ativação plaquetária, que, como se sabe, provoca dano à mucosa e trombose na</p><p>microcirculação.</p><p>2. Indução local de uma resposta imune da mucosa. H. pylori também pode causar uma reação inflamatória local na</p><p>mucosa gástrica, atraindo neutrófilos e monócitos, que, então, produzem inúmeras citocinas pró‑inflamatórias e</p><p>metabólitos reativos do oxigênio.</p><p>3. Aumento nos níveis de gastrina, com consequente aumento da secreção ácida. Em pacientes com infecção por H.</p><p>pylori, os níveis basais e estimulados de gastrina são significativamente aumentados, provavelmente pela redução</p><p>das células D antrais causada pela infecção por H. pylori.</p><p>Entretanto, a associação entre a secreção ácida e o H.</p><p>pylori não é assim tão linear. Apesar de voluntários saudáveis portadores de H. pylori apresentarem pequeno ou</p><p>nenhum aumento na secreção ácida, comparados com os voluntários saudáveis negativos para H. pylori, os</p><p>pacientes infectados por H. pylori com úlceras duodenais realmente apresentavam acentuado aumento na</p><p>secreção de ácido. Uma diminuição dos níveis séricos de somatostatina, como resultado da infecção por H. pylori e</p><p>que aumenta a secreção ácida de gastrina, pode ser o mecanismo causador subjacente por trás da hiperacidez</p><p>gástrica.</p><p>4. Metaplasia gástrica no duodeno. A reposição metaplásica de áreas de mucosa duodenal por epitélio gástrico</p><p>ocorre como uma resposta protetora ao baixo pH duodenal, resultado da hipersecreção ácida descrita acima; isso</p><p>permite que o H. pylori colonize estas áreas do duodeno, o que causa duodenite e provavelmente predispõe à</p><p>formação de úlcera duodenal. A presença do H. pylori no duodeno é mais comum em pacientes com úlcera em</p><p>comparação com pacientes com infecções assintomáticas restritas ao estômago.</p><p>As  úlceras  pépticas  também  estão  fortemente  associadas  à  gastrite  antral.  Estudos  realizados  antes  da  era  do  H.</p><p>pylori demonstraram que quase todos os pacientes com úlcera péptica apresentam evidências histológicas de gastrite antral.</p><p>Descobriu‑se, posteriormente, que os únicos pacientes com úlceras gástricas e sem gastrite eram aqueles que ingeriam ácido</p><p>acetilsalicílico. Sabe‑se agora que a maioria dos casos de gastrite histológica é causada por infecção por H. pylori. Entre os</p><p>pacientes com úlcera associada a AINE, 25% apresentam evidências histológicas de gastrite antral, comparado com 95% de</p><p>pacientes com úlceras não associadas a AINE. Na maioria dos casos, a infecção tende a ser confinada inicialmente ao antro e</p><p>resulta  em  inflamação  antral.  O  papel  causador  da  infecção  por  H.  pylori  na  patogênese  da  gastrite  e  da  DUP  foi</p><p>primeiramente elucidado por Marshall e Warren na Austrália, em 1984. Para provar essa ligação, Marshall ingeriu inóculos</p><p>de H. pylori após confirmar que tinha mucosa gástrica grosseira e microscopicamente normal. Dias depois ele desenvolveu</p><p>dor abdominal, náusea e halitose, bem como presença histologicamente confirmada de infecção por H. pylori. A inflamação</p><p>aguda  foi  observada  histologicamente  nos  dias  5  e  10.  Em  2  semanas,  a  inflamação  aguda  tinha  sido  substituída  por</p><p>inflamação crônica, com evidência de  infiltrado de células mononucleares. Pelo seu trabalho pioneiro, Marshall e Warren</p><p>foram premiados em conjunto com o Prêmio Nobel de Medicina em 2005.</p><p>A infecção por H. pylori ocorre geralmente na  infância, e a remissão espontânea é rara. Há uma relação  inversa entre a</p><p>infecção e o status socioeconômico. As razões para  isso ainda são pouco compreendidas, mas parecem ser o resultado de</p><p>fatores  como condições  sanitárias,  agrupamento  familiar  e  aglomeração. Esses  fatores poderiam explicar o porquê de os</p><p>países  em  desenvolvimento  apresentarem  taxa  comparativamente  maior  de  infecção  por  H.  pylori,  especialmente  em</p><p>crianças.</p><p>Numerosos  estudos  demonstram  que  parece  haver  um  aumento  linear  constante  na  aquisição  de  infecção  por  H.</p><p>pylori com a  idade,  especialmente nos Estados Unidos  e  nações do norte da Europa. Nos Estados Unidos,  a prevalência</p><p>de H. pylori também varia entre os grupos raciais e étnicos.</p><p>A  infecção  por H.  pylori  está  associada  a  muitos  distúrbios  gastrointestinais  superiores  comuns,  mas  a  maioria  dos</p><p>indivíduos infectados é assintomática. Os doadores de sangue saudáveis nos Estados Unidos apresentam uma prevalência</p><p>global de cerca de 20% a 55%. A infecção por H. pylori quase  sempre está presente no caso de gastrite  crônica ativa e na</p><p>maioria  dos  pacientes  com  úlcera  duodenal  (80%  a  95%)  e  gástrica  (60%  a  90%). Os  pacientes  com  úlcera  gástrica,  não</p><p>infectados,  tendem  a  ser  usuários  de  AINEs.  Há  uma  associação mais  fraca  com  dispepsia.  Além  disso,  a  maioria  dos</p><p>pacientes com câncer gástrico tem infecção atual ou prévia por H. pylori. Embora a associação entre H. pylori e câncer possa</p><p>ser  forte,  nenhuma  relação  causal  foi  comprovada.  A  gastrite  crônica  induzida  por H.  pylori  e  a  metaplasia  intestinal,</p><p>entretanto, parecem desempenhar algum papel. Uma metanálise de estudos caso‑controle comparando indivíduos H. pylori‑</p><p>positivos  com  H.  pylori‑negativos  mostrou  que  a  infecção  estava  associada  a  um  risco  duas  vezes  superior  de</p><p>desenvolvimento de câncer gástrico. Também existe uma forte relação entre o linfoma do tecido linfoide associado a mucosa</p><p>(MALT) com a infecção por H. pylori. A regressão destes linfomas foi demonstrada após a erradicação do H. pylori.</p><p>Dados limitados estão disponíveis para se estimar o risco de doença ulcerosa péptica em pacientes com infecção por H.</p><p>pylori. Em um estudo  longitudinal da Austrália,  com um período de avaliação média de 18 anos, 15% dos  indivíduos H.</p><p>pylori positivos desenvolveram úlcera duodenal constatada em comparação com 3% dos indivíduos soronegativos. Em um</p><p>estudo  de  10  anos  de  pacientes  com  gastrite  assintomática,  11%  dos  pacientes  com  gastrite  histológica  desenvolveram</p><p>doença ulcerosa péptica durante um período de 10 anos, comparados com apenas 1% sem gastrite. Outro fator que mostra a</p><p>importância do H.  pylori  na  gênese  de  úlcera  é  que  a  sua  erradicação  reduz  drasticamente  a  recidiva  da  úlcera. Muitos</p><p>estudos prospectivos  têm demonstrado que pacientes  com  infecção por H. pylori e  com doença  ulcerosa  não  associada  a</p><p>AINE, que tiveram erradicação documentada do microrganismo, quase nunca (</p>