APG 02 - Gastrite e Helicobacter pylori

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Enízia Simões
4°período
Gastrite e Helicobacter pylori
APG 02 - É infecção ou preocupação
ObjetivosObjetivosObjetivos
- Estudar a morfofisiologia do estômago
- Compreender a epidemiologia, etiologia, fisiopatologia, manigestações clínicas,
complicações, diagnóstico e tratamento da gastrite aguda e crônica
- Entender os fatores protetores e agressores da mucosa gástrica (H. Pylori)
EstômagoEstômagoEstômago
- O estômago é um alargamento do canal alimentar em formato de J direta-
mente inferior ao diafragma no abdome.
- Tem o formato da letra J
- Se estende do esôfago até o intestino delgado. Ele liga o esôfago ao duode-
no, a primeira parte do intestino delgado
- Ele se situa imediatamente inferior ao diafragma e anterior ao baço e ao
pâncreas.
- O estômago tem quatro regiões principais: a cárdia, o fundo gástrico, o cor-
po gástrico e a parte pilórica.
CÁRDIACÁRDIACÁRDIA
- A cárdia circunda a abertura do esôfago ao estômago.
- É uma zona em forma de anel que circunda o óstio cárdico na junção
com o esôfago.
- Sua mucosa tem glândulas tubulares simples ou ramificadas- as glându-
las da cárdia. As porções terminais dessas glândulas são frequentemente
enoveladas, com lúmen amplo. Muitas das células secretoras produzem
muco e lisozima (uma enzima que destrói a parede de bactérias)
FUNDO GÁSTRICOFUNDO GÁSTRICOFUNDO GÁSTRICO...
- É a porção arredondada superior e à esquerda da cárdia 
CORPO GÁSTRICOCORPO GÁSTRICOCORPO GÁSTRICO...
- Inferior ao fundo gástrico está a grande parte central do estômago
PARTE PILÓRICAPARTE PILÓRICAPARTE PILÓRICA
- Pode ser dividida em três regiões. A primeira região, o antro pilórico, li-
ga o corpo ao estômago. A segunda região, o canal pilórico, leva à tercei-
ra região, o piloro, que por sua vez se conecta ao duodeno.
*O piloro se comunica com o duodeno do intestino delgado por meio de
um esfíncter de músculo liso chamado músculo esfíncter do piloro.
- Tem fossetas gástricas profundas, nas quais as glândulas pilóricas tu-
bulosas simples ou ramificadas se abrem.
- As glândulas secretam muco, assim como quantidades apreciáveis da
enzima lisozima.
- A região pilórica contém muitas células G, intercaladas com células mu-
cosas. Estímulo parassimpático, presença de aminoácidos e aminas no lú-
men, bem como distensão da parede do estômago, estimulam diretamen-
te a atividade das células G, que liberam gastrina, a qual, por sua vez, ati-
va a produção de ácido pelas células parietais.
- A margem medial côncava do estômago é chamada curvatura menor; a
margem lateral convexa é chamada curvatura maior.
- Outras características do estômago incluem:
• A curvatura maior: é o ponto de fixação do ligamento gastresplênico e do
omento maior;
• A curvatura menor: é o ponto de fixação do omento menor;
• A incisura cárdica: é o ângulo superior criado quando o esôfago entra no
estômago;
• A incisura angular: é uma curva na pequena curvatura.
- A parede do estômago é composta pelas mesmas camadas básicas que o
restante do canal alimentar, com certas modificações. Ou seja, tem a camada
mucosa, submucosa, muscular e adventicia
CAMADA MUCOSACAMADA MUCOSACAMADA MUCOSA
- A superfície da túnica mucosa é uma camada de células epiteliais colu-
nares simples, chamada células mucosas da superfície
- A túnica mucosa têm a lâmina própria (tecido conjuntivo areolar) e a lâ-
mina muscular da mucosa (músculo liso)
- As células epiteliais se estendem até a lâmina própria, onde formam
colunas de células secretoras - as glândulas gástricas..glândulas gástricas..glândulas gástricas.. Essas glândulas
tem três tipos de de células glandulares exócrinas que secretam seus
produtos para o lúmen do estômago: as células mucosas do colo, as célu-
las principais gástricas e as células parietais.
* As células mucosas do colo: secretam muco
* As células parietais: produzem fator intrínseco, o qual é necessário
para a absorção de vitamina B12
* As células principais gástricas: secretam pepsinogênio e lipase gástrica
 As secreções das células mucosa, parietal e principal gás-
trica formam o suco gástricosuco gástricosuco gástrico, que totaliza 2.000 a 3.000
mℓ/dia.
- As glândulas gástricas também incluem um tipo de célula enteroen-
dócrina, a célula secretora de gastrina, localizada principalmente no an-
tro pilórico e secreta o hormônio gastrina na circulação sanguínea, que é
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importante para a atividade gástrica
CAMADA SUBMUCOSACAMADA SUBMUCOSACAMADA SUBMUCOSA
- É composta por tecido conjuntivo areolar e um pouco de tecido nervo-
so, uma vez que este também controla o trato gastrointestinal
CAMADA MUSCULARCAMADA MUSCULARCAMADA MUSCULAR
- A túnica muscular tem três camadas de músculo liso uma camada longi-
tudinal externa, uma camada circular média e fibras oblíquas internas. As
fibras oblíquas estão limitadas principalmente ao corpo gástrico.
- Tem função de contrar, fazendo a peristalse
TÚNICA SEROSA/ADVENTICIATÚNICA SEROSA/ADVENTICIATÚNICA SEROSA/ADVENTICIA
- É composta por epitélio escamoso simples (mesotélio) e tecido conjunti-
vo areolar; a porção da túnica serosa que recobre o estômago é parte
do peritônio visceral
- É mais de sustentação
FISIOLOGIAFISIOLOGIAFISIOLOGIA
- O alimento que entra no estômago a partir do esôfago causa a estimulação
mecânica da parede gástrica por meio da distensão e do estiramento da mus-
culatura lisa.
- A regulação do trato GI durante a fase gástrica depende das vias endócri-
nas, parácrinas e neurais. Essas vias são ativadas por estímulos químicos e
mecânicos que resultam nas vias dos reflexos neurais intrínsecos e extrínse-
cos que são importantes para a regulação da função gástrica. As respostas
provocadas pela ativação dessas vias incluem tanto as respostas secretoras
quanto as motoras; as respostas secretoras incluem a secreção gástrica, o
pepsinogênio, o muco, o fator intrínseco, a gastrina, a lipase, e o HCO3-. As
respostas motoras (alterações na atividade da musculatura lisa) incluem a ini-
bição da motilidade da parte proximal do estômago (relaxamento receptivo) e
a estimulação da motilidade da parte distal do estômago, que causa a peristal-
se antral. Essas alterações na motilidade desempenham funções importantes
no armazenamento e na mistura do alimento com as secreções, e estão en-
volvidas também na regulação do fluxo do conteúdo para fora do estômago.
As vias endócrinas incluem a liberação de gastrina, que estimula a secre-
ção gástrica ácida, e a liberação de somatostatina, que inibe a secreção
gástrica.
As vias parácrinas importantes incluem a liberação de histamina, que es-
timula a secreção gástrica ácida.
SECREÇÃO GÁSTRICASECREÇÃO GÁSTRICASECREÇÃO GÁSTRICA
- É o fluido secretado no estômago
- É uma mistura das secreções das células epiteliais superficiais e das secre-
ções das glândulas gástricas
- Um dos componentes mais importantes do suco gástrico é o H+, o qual sua
principal função é a conversão de pepsinogênio inativo (o principal produto en-
zimático do estômago), sendo importante também para prevenir a invasão e
a colonização do intestino por bactérias e outros patógenos que podem ser
ingeridos com os alimentos
- O estômago secreta também quantidades significativas de HCO3- e muco,
que são importantes para a proteção da mucosa gástrica contra o ambiente
luminal ácido e péptico. O epitélio gástrico secreta também o fator intrínseco,
que é necessário para a absorção da vitamina B12 (cobalamina).
- As células mucosas da superfície e as células mucosas o colo
secretam um muco alcalino e viscoso que cobre superfície das
células epiteliais, formando uma camada e 1 a 1,5 mm de espessura.
Essa camada de muco lubrifica e protege as células epiteliais da
parede do estômago contra o efeito danoso do quimo ácido e da
pepsina. A irritação da mucosa do estômago estimula a ecreção
de um grande volume de muco
- A digestão enzimática das proteínas também começa o estôma-
go. A única enzima proteolítica que digere proteína no estômago
é a pepsina, que é secretada pelas células principais gástricas. A
pepsina rompe certas ligaçõespeptídicas entre os aminoácidos,
fragmentando uma cadeia proteica de muitos aminoácidos em
fragmentos peptídicos menores. A pepsina é mais efetiva no am-
biente ácido do estômago (pH 2); torna-se inativa em um pH mais
alto
-As células parietais nas glândulas gástricas da região pilórica se-
cretam fator intrínseco e uma solução concentrada de ácido clo-
rídrico
*Digestão de gordura até começa no estômago pela lipase gastri-
ca, mas sua maior parte é no intestino
DIGESTÃO MECÂNICA E QUÍMICA NO ESTÔMAGODIGESTÃO MECÂNICA E QUÍMICA NO ESTÔMAGODIGESTÃO MECÂNICA E QUÍMICA NO ESTÔMAGO
- Alguns minutos depois de o alimento entrar no estômago, ondas de peristaltismo passam
pelo estômago a cada 15 a 25 s.
- Poucas ondas peristálticas são observadas na região do fundo gástrico, que tem principal-
mente uma função de armazenamento
- Assim, a maior parte das ondas começa no corpo gástrico e se intensifica à medida que al-
cança o antro pilórico. Cada onda peristáltica move o conteúdo gástrico do corpo gástrico pa-
ra baixo para dentro do antro pilórico, em um processo conhecido como propulsão.
- O óstio pilórico normalmente permanece quase fechado. Como a maior parte das partículas
de alimento no estômago inicialmente são grandes para passar através do estreito óstio pi-
lórico, elas são forçadas para trás para o corpo gástrico, em um processo conhecido como
retropulsão. Acontece então, outra rodada de propulsão, que move as partículas de alimentos
de volta para o antro pilórico. Esse processo ocorrer até as particulas ficarem menores.
- O resultado líquido destes movimentos é que o conteúdo gástrico é misturado ao suco gás-
trico, por fim sendo reduzido a um líquido com consistência de sopa chamado quimo.
- Quando as particulas já estão suficientemente pequenas, elas podem passar pelo óstio pi-
lórico, que é o processo conhecido como esvaziamento gástrico
FUNÇÕES MOTORASFUNÇÕES MOTORASFUNÇÕES MOTORAS
- Enchimento gástrico: conforme o alimento entra no estômago,
as rugas achatam-se e o volume do estômago aumenta até 20
vezes. Essa expansão permite que estômago acomode grandes
quantidades de alimento com pequeno aumento da sua pressão
interna, até que o estômago atinja sua capacidade máxima
- Mistura do conteúdo gástrico: o alimento ingerido é minuciosa-
mente misturado com as secreções das glândulas gástricas para
formar o quimo.
- Esvaziamento gástrico: o tempo que o alimento permanece no
estômago depende de diversos fatores, incluindo o tipo e o volu-
me de alimento
SECREÇÃO DE HCLSECREÇÃO DE HCLSECREÇÃO DE HCL
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-Uma de suas principais funções é matar as bactérias que são
ingeridas com quase tudo que colocamos em nossas bocas. Entretanto,
algumas bactérias patogênicas podem evitar essa digestão pelo ácido
estomacal, pois possuem um revestimento que permite que resistam
aos ácidos estomacais
- Os íons hidrogênio são derivados do dióxido de carbono e da água,
que entram na célula parietal pela sua superfície serosa, o lado oposto
ao lúmen da fovéola gástrica. Uma vez no interior da célula, a anidrase
carbônica catalisa a reação entre o dióxido de carbono e água para for-
mar ácido carbônico
- Algumas moléculas de ácido carbônico dissociam-se para formar H+ e
HCO3- (íon bicarbonato). Os íons hidrogênio são, então, ativamente
transportados pela superfície mucosa da célula parietal para o lúmen do
estômago por uma bomba de troca H +-K+, muitas vezes chamada de
bomba de prótons
- A bomba move o H+ por transporte ativo contra um abrupto gradien-
te de concentração, e o Cl- difunde-se das células por meio de canais
iônicos na membrana plasmática. A difusão do Cl- para a glândula gástri-
ca equilibra o H+ positivamente carregado, reduzindo a quantidade de
energia necessária para transportar o H+ tanto contra o gradiente de
concentração quanto contra o gradiente elétrico. O resultado líquido é a
secreção de HCl pela célula
- Os íons bicarbonato movem-se no sentido absortivo, das células parie-
tais para o líquido extracelular. Durante esse processo, o HCO3- é troca-
do por Cl- por um antiporte, que está localizado na membrana plasmáti-
ca, e o Cl- subsequentemente se move para o interior da célula. Isso re-
sulta em pH sanguíneo elevado nas veias que transportam o sangue do
estômago, a chamada maré alcalina
das células por meio de canais iônicos na membrana plasmática. A difu-
são do Cl- para a glândula gástrica equilibra o H+ positivamente carrega-
do, reduzindo a quantidade de energia necessária para transportar o H+
tanto contra o gradiente de concentração quanto contra o gradiente
elétrico. O resultado líquido é a secreção de HCl pela célula
- Os íons bicarbonato movem -se no sentido absortivo, das células
parietais para o líquido extracelular. Durante esse processo, o HCO3- é
trocado por Cl- por um antiporte, que está localizado na membrana
plasmática, e o Cl- subsequentemente se move para o interior da célula.
Resultando em pH sanguíneo e evado nas veias que transportam o san-
gue do estômago, a chamada maré
alcalina
- A secreção de HCl pelas células parietais pode ser estimulada por vá-
rias fontes: a acetilcolina (ACh) liberada pelos neurônios parassimpáticos,
a gastrina secretada pelas células secretoras de gastrina e a histamina,
que é uma substância parácrina liberada pelos mastócitos na lâmina pró-
pria das proximidades
- A acetilcolina e a gastrina estimulam as células parietais a secretar mais
HCl na presença de histamina. Em outras palavras, a histamina atua siner-
gicamente , melhorando os efeitos da acetilcolina e da gastrina. Os re-
ceptores das três substâncias estão presentes na membrana plasmática
das células parietais
Helicobacter pyloriHelicobacter pyloriHelicobacter pylori
- É uma bactéria Gram negativa, microaerófila e espirada, em for-
ma de S ou em bastonete curvo
- Tem parece celular externa lisa e possui de quatro a seis flage-
los unipolares embainhados e com bulbo terminal
- É uma bactéria gástrica associada à gastrite, úlceras pépticas,
adenocarcinoma gástrico e linfomas de células B do tecido linfoide
associado à mucosa gástrica (MALT)
- Helicobacter pylori é uma bactéria notável em sua capacidade de
estabelecer colonização duradoura no estômago de humanos não
tratados. A colonização inicial é facilitada pelo (1) bloqueio da produ-
ção de ácido por uma proteína bacteriana inibidora de ácido e (2)
neutralização de ácidos gástricos com a amônia produzida pela ati-
vidade de urease bacteriana.
Fatores de virulênciaFatores de virulênciaFatores de virulência
- As variações genômicas das cepas podem ser responsáveis pela
codificação de diferentes fatores de virulência, capazes de deter-
minar diversos tipos de lesão no hospedeiro
ADERÊNCIAADERÊNCIAADERÊNCIA
- Essa bactéria tem um tropismo pela mucosa gástrica, aderindp à
célula epitelial e, as vezes penetrando entre elas.
- A adesão parece atuar na patogênese através da lesão direta da
célula, facilitando para que os produtos tóxicos produzidos pela
bactéria sejam liberados nas proximidades da célula epitelial e atu-
ando na estimulação da produção de citocinas pela célula epitelial
- A bactéria, na fase precoce de colonização, necessita atravessar
a camada de muco que protege o epitélio gástrico. Essa camada
é formada por um gel viscoelástico o qual confere proteção quí-
mica e mecânica ao revestimento epitelial, inclusive contra bacté
rias. No entanto lipases e proteases sintetizadas pela H. Pylori de-
gradam a camada de muco, facilitando a progressão da bactéria.
Além disso, essa bactéria move-se facilmente devido à morfologia
em espiral e aos flagelos e, assim, atravessa a camada de muco,
estabelecendo contato com as células epiteliais de revestimento.
*Outras enzimas, sintetizadas pela bactéria, tais como superóxido
dismutase, catalase e arginase, conferem proteção contra a ativi-
dade lítica de macrófagos e neutrófilos, impedindo uma resposta
eficaz do hospedeiro
UREASEUREASEUREASE
- A bactéria tem uma potente atividade ureásica que participa da
colonização gástrica, e permite sua sobrevivência emum meio
ácido. A urease hidrolisa a uréia, presente no estômago, em amô-
nia e CO2. *A amônia tem atividade citotóxica, aumentando a permeabilidade
da célula epitelial para prótons
- A enzima urease, que é uma proteína de alto peso molecular,
atua promovendo a hidrólise da uréia, presente em condições
fisiológicas no suco gástrico, levando à produção de amônia. Esta
atua como receptor de íons H+, gerando pH neutro no inte rior
da bactéria, o que confere ao H. Pylori resistência à acidez gástrica.
Assim, a bactéria fica protegida dos efeitos deletérios do pH ácido
do estômago.
FATORES DE AGRESSÃO E PROTEÇÃO CONTRA A MUCOSAFATORES DE AGRESSÃO E PROTEÇÃO CONTRA A MUCOSAFATORES DE AGRESSÃO E PROTEÇÃO CONTRA A MUCOSA
- Em geral, o revestimento do estômago é impermeável ao ácido que ele se-
creta e esta peculiaridade possibilita que o órgão contenha ácido e pepsina,
sem ter suas paredes digeridas. Vários fatores contribuem para a proteção da
mucosa gástrica, inclusive uma cobertura de células epiteliais superficiais excep-
cionalmente justapostas umas às outras e, portanto, impermeável.
- Também tem um muco espesso e tenaz secretado pelas células, que forma
uma cobertura protetora para a parede interna do estômago e que também
contém bicarbonato (usado para manter o pH neutro)
- As células do epitélio gástrico estão conectadas por junções estreitas que im-
pedem a penetração do ácido e estão cobertas por uma camada lipídica hidro-
fóbica impermeável, que não viabiliza a difusão das moléculas hidrossolúveis ioni-
zadas. *O ácido acetilsalicílico (AAS) consegue atravessar a camada lipídica e
causar danos às células superficiais, que podem resultar em erosões agudas.29
Irritação gástrica e sangramento oculto devido à irritação gástrica ocorrem em
uma porcentagem significativa dos pacientes tratados com AAS regularmente
- A mucina, secretada pelas células foveolares da superfície, forma uma camada
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fina de muco e fosfolipídios que evita que partículas grandes de alimento to-
quem diretamente o epitélio. A camada de muco também promove a forma-
ção de uma camada “inerte” de fluido sobre o epitélio que protege a mucosa e
tem pH neutro, como resultado da secreção do íon bicarbonato pelas células
epiteliais da superfície
GastriteGastriteGastrite
- O termo gastrite refere-se à inflamação da mucosa gástrica. Existem várias
causas de gastrite, mas a maioria pode ser agrupada em agudas ou crônicas.
- As gastrites são definidas como reação inflamatória da mucosa gástrica a
um agente agressor, ocasionando remodelação tecidual
EpidemiologiaEpidemiologiaEpidemiologia
- A prevalência mundial de gastrite reflete a prevalência de H. pylori. A coloni-
zação por essa bactéria está quase sempre associada à gastrite crônica ati-
va, que persiste enquanto o indivíduo permanecer colonizado e só desaparece
lentamente 6 a 24 meses após a erradicação da bactéria.
- Em países em desenvolvimento, altas taxas de colonização resultam em uma
alta prevalência de gastrite por H. pylori (frequentemente ≥ 75%) em todas
as faixas etárias, incluindo crianças. Nos países ocidentais, a pressão de colo-
nização em crianças diminuiu acentuadamente nas últimas décadas, levando a
um fenômeno de coorte de nascimento para a prevalência de gastrite por H.
pylori – atualmente, menos de 20% em adultos jovens, mas 40 a 60% em
idosos
GASTRITE AGUDAGASTRITE AGUDAGASTRITE AGUDA
- É caracterizada por um processo inflamatório agudo da mucosa, geralmente
de natureza transitória
- Histologicamente, independentemente da, o quadro acomete todo o estôma-
go, para, a seguir, predominar no antro e duodeno.
- A inflamação pode causar vômitos, dor e hemorragia, assim como ulceração
nos casos graves. As queixas dos pacientes com gastrite aguda são variadas.
Alguns pacientes com gastrite causada por AAS podem ser totalmente assin-
tomáticos, ou se queixar apenas de pirose ou acidez gástrica.
- A gastrite aguda está associada mais comumente aos compostos irritativos
locais, inclusive AAS ou outros AINE, álcool ou toxinas bacterianas. A adminis-
tração oral de corticoides também pode ser complicada por gastrite hemor-
rágica aguda. Uremia, tratamento com quimioterápicos para câncer e radiote-
rapia do estômago também causam gastrite aguda.
- Em geral, a gastrite aguda é um distúrbio autolimitado, com recuperação e
cicatrização completas dentro de alguns dias depois da eliminação da condição
ou do agente desencadeante
Gastrite aguda por H. pylori
- Adquirido por via oral, o microrganismo penetra na camada de muco e se
multiplica em contato íntimo com as células epiteliais do estômago. O epitélio
responde com depleção de mucina, esfoliação celular e alterações regenerati-
vas sinciciais. Assim as bactérias liberam diferentes agentes quimiotáticos
que penetram através do epitélio lesado e induzem a migração de polimorfo-
nudeares para a lâmina própria e epitélio. Os produtos bacterianos também
ativam os mastócitos e, através de sua degranulação, há liberação de outros
ativadores inflamatórios que aumentam a permeabilidade vascular, a expres-
são de moléculas de adesão de leucócitos nas células endoteliais e também
contribuem para uma maior migração de leucócitos
- H. pylori estimula o epitélio gástrico a produzir uma potente citocina, a inter-
leucina-8, cuja produção é potencializada pelo fator de ne?crose tumoral e
pela interleucina- l liberados pelos macrófagos em resposta à lipopolissacáride
bacteriana
- Esta fase aguda é de curta duração. A resposta imune é incapaz de elimi-
nar a infecção e, após 3 a 4 semanas, ocorre um gradual aumento de células
inflamatórias crônicas. Como consequência, a gastrite neutrofilica aguda dá lu-
gar a urna gastrite ativa crônica.
- Na maioria dos pacientes, as alterações concentram-se fundamentalmente
no antro, podendo, às vezes, comprometer também o corpo gástrico.
MANIFESTAÇÕES CLÍNICASMANIFESTAÇÕES CLÍNICASMANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
- Embora a primoinfecção por H. pylori passe despercebida pela maioria dos
pacientes, às vezes, após um período de incubação variável de 3 a 7 dias, al-
guns indivíduos desenvolvem um quadro clínico caracterizado por dor ou mal
estar epigástrico, pirose, náuseas, vômitos, flatulência, sialorreia, halitose, ce-
faleia e astenia
- Os sintomas tendem a permanecer por 1 a 2 semanas.
- Embora o quadro clínico seja auto limitado, evoluindo sem sintomas, ou com
sintomas persistindo por até 2 semanas, na quase totalidade dos casos a in-
fecção, se não tratada, permanece indefinidamente e se acompanha sempre
de quadro histológico de gastrite crônica
Gastrite aguda por hemorrágica
- As lesões agudas da mucosa gastroduodenal ou úlceras de estresse se inici-
am nas primeiras horas após grandes traumas ou doenças sistêmicas graves
e acometem as regiões proximais do estômago
- São caracterizadas por múltiplas lesões hemorrágicas, puntiformes, associa-
das a alterações da superfície epitelial e edema. Como complicação clínica, a
gastrite aguda pode exteriorizar-se por hemorragia digestiva alta.
- A sua patogenia não é bem conhecida, sendo os mecanismos mais aceitos
aqueles relacionados com alterações nos me?canismos defensivos da mucosa
gastroduodena
Gastrite flegmonosa aguda
- É rara
- Se caracteriza por uma infecção bacteriana da mucosa e submucosa da es-
tômago, com infiltração de células plasmáticas, linfócitos e polimorfonucleares.
- O quadro costuma se instalar como complicação de doença sistêmica ou
septicemia, tendo sido descrita após empiema, meningite e endocardite pneu-
mocócica, entre outras.
MANIFESTAÇÕES CLÍNICASMANIFESTAÇÕES CLÍNICASMANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
- A evolução clínica é rápida, com dor epigástrica, náuseas e vômitos purulen-
tos, constituindo sintomas comumente observados. Outras vezes, podem-se
encontrar sinais de irritação peritoneal. A
GASTRITE CRÔNICAGASTRITE CRÔNICAGASTRITE CRÔNICA
- Gastrite crônica é uma condição diferente da gastrite aguda e caracteriza-
se pela inexistência de erosões visíveis macroscopicamente e pela existência
de alterações inflamatóriascrônicas que, por fim, acarretam atrofia do
epitélio glandular do estômago.
Gastrite crônica por H. pylori
- O H. pylori é hoje considerado o principal agente etiológico em mais de 95%
das gastrites crônicas. Essa bactéria coloniza a mucosa gástrica humana com
mínima competição por parte de outros microrganismos e parece estar par-
ticularmente adaptada a esse ambiente. Embora a presença do H. pylori evo-
que resposta imune local e sistêmica, a infecção, uma vez adquirida, persiste
para sempre, sendo raramente eliminada espontaneamente
- Alguns estudos sugeriram que, nos países industrializados, a transmissão
desse patógeno ocorra principalmente de pessoa a pessoa por vômitos, saliva
ou fezes, enquanto as outras vias de transmissão (como a água) podem ser
importantes nos países em desenvolvimento. Nos países industrializados, o
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índice de infecção por H. pylori diminuiu expressivamente ao longo das últimas
décadas em razão dos avanços na área de saneamento.
- O antro é tipicamente a primeira região a ser acometida, podendo às vezes
predominar o comprometimento do corpo ou, mesmo, de todo o órgão. A dis-
tribuição do H. pylori no estômago é importante, pois parece ser um indicador
do padrão de evolução da gastrite. Assim, indivíduos com gastrite predominan-
temente antral terão secreção gástrica normal ou elevada graças à manuten-
ção de mucosa oxfntica íntegra e poderão ter um risco aumentado para úlce-
ra duodenal. Indiví?duos com gastrite acometendo de forma predominante o
corpo do estômago terão secreção ácida reduzida, em consequência da des-
truição progressiva da mucosa oxfntica
- Estima-se que a gastrite crônica do corpo vezes gástrico, associada a atro-
fia acentuada, eleva de três a quatro o risco de carcinoma gástrico, do tipo
intestina
- A sequência infecção pelo H. pylori gastrite crônica atrofia glandular 0
metaplasia intestinal constitui um conjunto de alterações associativas muito
frequentemente observado na espécie humana e desencadeado pela infecção
pelo H. pylori ou tendo como passo inicial essa infecção
* A progressão da atrofia e da metaplasia associada a H. Pilory, é importante
devido ao desenvolvimento do câncer gástrico
Patogênese
A H. Pilory é um bastonete gram-negativo diminuto, espiralado ou curvo, que pode colonizar as
células epiteliais secretoras de muco do estômago. Essa bactéria tem vários flagelos que lhe
possibilitam movimentar-se na camada mucosa do estômago; também secreta urease, que
contribui para que produza amônia suficiente para tamponar a acidez do seu ambiente imedi-
ato. Essas peculiaridades ajudam a explicar por que esse microrganismo consegue sobreviver
no ambiente ácido do estômago. H. pylori produz enzimas e toxinas que têm a capacidade de
interferir na proteção local da mucosa gástrica contra a ação do ácido, causar inflamação in-
tensa e desencadear uma reação imune. Desse modo, há aumento da produção de citocinas
pró-inflamatórias (IL-6, IL-8), que ajudam a recrutar e ativar neutrófilos. Várias proteínas do
H. pylori são imunogênicas e desencadeiam uma reação imune intensa na mucosa. Linfócitos B
e T podem ser encontrados na gastrite crônica causada por esse microrganismo
TRATAMENTOTRATAMENTOTRATAMENTO
- A erradição ideal de H. pylori é comprovadamente difícil
- Esquemas que utilizam dois ou três antibióticos combinados a um IBP ou bis-
muto são necessários para atingir taxas adequadas de erradicação e reduzir
o número de falhas decorrentes de resistência ao antibiótico.
- O esquema triplo de primeira linha, que consiste em um IBP (omeprazol ou
lansoprazol), amoxicilina e claritromicina, ainda é o mais comumente prescrito.
A duração do tratamento de 7 a 10 dias ou de 10 a 14 dias está associada a
uma taxa de erradicação significativamente mais elevada, considerando-se 14
dias ou mais a duração ótima da terapia.
- O esquema de segunda linha (14 dias de IBP, bismuto, tetraciclina e metroni-
dazol ou tinidazol) é mais complicado, embora mais efetivo
- O H. pylori sofre mutações e rapidamente desenvolve cepas resistentes aos
antibióticos. A combinação de dois ou mais antimicrobianos aumenta os índices
de cura e reduz o risco de desenvolver cepas resistentes.
* Os IBPs têm propriedades antimicrobianas diretas contra o H. pylori e, por-
que aumentam o pH intragástrico, estes fármacos suprimem a proliferação
da bactéria e acentuam a eficácia do antibiótico.
Gastrite atrófica crônicaGastrite atrófica crônicaGastrite atrófica crônica
- É dividida em multifocal (H. pylori, fatores ambientais, dieta específica) e
predominante no corpo do estômago (autoimune)
GASTRITE ATRÓFICA AUTOIMUNEGASTRITE ATRÓFICA AUTOIMUNEGASTRITE ATRÓFICA AUTOIMUNE
- Representa menos de 10% dos casos de gastrite crônica
- Consiste em uma forma difusa de inflamação gástrica limitada ao corpo e ao
fundo do estômago, com pouco ou nenhum acometimento do antro
- É causada por autoanticorpos dirigidos contra os componentes das células
parietais das glândulas gástricas e o fator intrínseco. A atrofia das glândulas
e da mucosa do estômago resulta na supressão da produção de ácido
- Em casos mais graves a produção de fator intrínseco é bloqueada, resultan-
do em deficiência de vitamina B12 e anemia perniciosa.
- Em muitos casos, esse tipo de gastrite crônica está associado a outros dis-
túrbios autoimunes, inclusive tireoidite de Hashimoto, doença de Addison e ti-
reoidopatia de Graves.
- É assintomática do ponto de vista gastrintestinal, advindo sintomas hemato-
lógicos e/ou neurológicos na ocorrência de anemia perniciosa. Em decorrência
da acloridria, com a consequente elevação do pH gástrico, tem sido descrita
uma maior suscetibilidade desses pacientes a infecções entéricas por bacté-
rias, vírus e parasitos.
GASTRITE ATRÓFICA MULTIFOCALGASTRITE ATRÓFICA MULTIFOCALGASTRITE ATRÓFICA MULTIFOCAL
- É um distúrbio de etiologia desconhecida que acomete o antro e as áreas
adjacentes do estômago.
- É mais comum do que a gastrite autoimune
- Esse tipo de gastrite é especialmente comum na Ásia, na Escandinávia e em
regiões da Europa e América Latina.
- Como também ocorre com a gastrite autoimune, a gastrite atrófica multifo-
cal está associada à redução da secreção de HCl, porém acloridria e anemia
perniciosa não são incomuns
- A gastrite autoimune crônica e a gastrite atrófica multifocal crônica geral-
mente causam poucos sintomas relacionados diretamente com as anormalida-
des gástricas. Quando há destruição acentuada das células parietais dos paci-
entes com gastrite autoimune, os pacientes geralmente também têm hipoclo-
ridria ou acloridria e hipergastrinemia.
Gastropatia química.
- É uma lesão gástrica crônica resultante do refluxo do conteúdo duodenal al-
calino, das secreções pancreáticas e da bile para dentro do estômago. É co-
mum em pacientes submetidos a cirurgias de gastroduodenostomia ou gastro-
jejunostomia.
DIAGNÓSTICO DA H. PILORYDIAGNÓSTICO DA H. PILORYDIAGNÓSTICO DA H. PILORY
- A infecção por H. Pilory pode ser diagnósticada por métodos invasivis e não
invasivos
- Os testes não invasivos são: o teste respiratório da ureia, sorologia e pes-
quisa
- Os testes invasivos são aqueles realizados por endoscopia
TESTE RESPIRATÓRIO
- É baseado na produção ded urease pela H. Pilory na mucosa gástrica
- É utilizado ureia marcada com carbono radiotivo e na oresença de urease, é
formado dióxido de carbono marcado com C, que é expirado
- Sua sensibilidade de teste é de 90% e sua principal indicação é a pesquisa
do H. Pilory após o tratamento para sua erradicação
TESTE SOROLÓGICO
- Sua sensibilidade e especifidade é de 90%, mas o nível sorológico não volta
ao normal após a erradicação da bactéria e esse teste não deve ser usado
na prática clínica
ENDOSCOPIA
- Individuos com mais de 45 anos de idade, ou aqueles com sintomas signifi-
cantes, como sangramento gastrointestinal, anemia, perda de peso, disfagia
devem ser submetidos a endoscopia
- Durante a endoscopia biópsias do antro devem ser realizadas e a pesquisa
Enízia Simões
4°período
da presença doH. Pilory pode ser feita por histologia, cultura ou pelo teste de
urease
- A histologia demonstra a presença da bactéria na mucosa gástrica e forne-
ce o grau de alterações histopatologicos
CULTURA
- É um teste caro e demorado, sua sensibilidade é de 80% e sua especifidade
é de 99%
- Não é um exame de rotina e fica reservado para os caos de infecção re-
corrente, pois permite a realização de antibograma
TESTE DA UREASE
- É o mais amplamente utilizado pela sua rapidez e economia, sua sensibilidade
e especifidade é de 98%
- Pode ter falsos-negativos sob uso de IBP´S ou sob antibioticoterapia
- Devido a facilidade, rapidez, baixo custo e eficiência, o teste da urease pode
ser considerado o recurso mais importante dos endoscopistas para o diag-
nóstico da presença do H. pylori, na prática diária.
- O fragmento da mucosa gástrica é colocado em frasco contendo ureia e
vermelho fenol como indicador de pH . Graças à grande produção da enzima
urease pelo H. pylori, a ureia é desdobrada em Co2 e amônia, aumentando o
pH e mudando a cor da solução, de amarela para avermelhada
TESTES SOROLÓGICOS
- A pesquisa de anticorpos anti-H. pylori no soro pode ser realizada por vários
métodos, mas a técnica de ELISA é a preferida, devido à sua simplicidade e
baixo custo. A detecção desses anticorpos não significa a presença de uma
infecção ativa por H. pylori. Após a erradicação da bactéria, os indivíduos po-
dem manter os anticorpos anti-H. Pylori durante vários anos, mesmo não es-
tando infectados
TRATAMENTO H. PILORYTRATAMENTO H. PILORYTRATAMENTO H. PILORY
- Estudos inidcam que a antibioticoterapia visando à erradicação da h. Pilory
acelera a cicatrização da úlcera e diminui a recidiva
- O maior sucesso (tratamento de primeira linha) na cura de gastrite ou doen-
ça de úlcera péptica foi alcançado com a combinação de um inibidor de bomba
de prótons (p. ex., omeprazol), um macrolídeo (p. ex., claritromicina) e um
betalactâmico (p. ex., amoxicilina), com administração por 7 a 10 dias inicial-
mente.
- Pacientes que relatavam alergia a penicilina tinham substituição da amoxicili-
na pelo metronidazol, e naqueles com resistência à claritromicina, ou mesmo
alérgicos à penicilina, a proposta terapêutica era utilização de tetraciclina, me-
tronidazol, sal de bismuto e IBP em regimes de 10 dias
ESQUEMA DE TRATAMENTO
1. Inibidor de bomba de prótons (IBP) em dose padrão + amoxicilina 1g (ou
metronidazol 500mg) claritromicina 500mg, duas vezes ao dia por 7 dias
2. IBP em dose em padrão, uma vez ao dia + claritromicina 500mg, duas
vezes ao dia + furazolidona 200mg duas vezes ao dia, durante sete dias
3. IBP em dose padrão, uma vez ao dia + furazolidona 200mg três vezes
ao dia + cloridatro de tetraciclina 500mg quatro vezes ai dia, durante se-
te dias
ANTIBIOTICOSANTIBIOTICOSANTIBIOTICOS
AMOXICILINA
- As penicilinas interferem na última etapa da síntese da parede bacteriana
(transpeptidação ou ligações cruzadas), resultando em exposição da membra-
na osmoticamente menos estável. Então pode ocorrer lise celular, seja pela
pressão osmótica, seja pela ativação de autolisinas. Esses antibacterianos são
bactericidas e atuam de modo tempo-dependente. As penicilinas são eficazes
somente contra microrganismos em crescimento rápido, que sintetizem a pa-
rede celular de peptidoglicano
CLARITROMICINA
- Os macrolídeos se ligam irreversivelmente a um local na subunidade 50S do
ribossoma bacteriano, inibindo, assim, etapas de translocação na síntese de
proteínas. Eles também podem interferir em outras etapas, como a trans-
peptização. Geralmente considerados bacteriostáticos, os macrolídeos podem
ser bactericidas em dosagens mais elevadas
METRONIDAZOL
- Pertence à classe dos nitroimidazólicos, sendo utilizado como agente antipa-
rasitário e antibiótico para organismos anaeróbios. É administrado como uma
pró-droga, ou seja, precisa ser metabolizada (modificada) para conseguir agir,
sendo que essa metabolização ocorre de maneira local no sítio de ação da
droga. Esse medicamento age de forma local através do dano oxidativo ao
DNA celular, que ocorre quando elétrons são doados pelos microrganismos
susceptíveis para a molécula de metronidazol, havendo então a liberação de
radicais livres
TETRACICLINA
- Entram nos microrganismos suscetíveis por difusão passiva e também por
um mecanismo proteico de transporte dependente de energia próprio da
membrana citoplasmática interna da bactéria. As tetraciclinas se concentram
no interior das células dos microrganismos suscetíveis. Elas se ligam reversi-
velmente à subunidade 30S do ribossoma bacteriano. Essa ação impede que o
RNA transportador (RNAt) se ligue ao complexo RNA mensageiro (RNAm) ri-
bossoma, inibindo, assim, a síntese de proteínas da bactéria. As tetraciclinas
são antimicrobianos bacteriostáticos eficazes contra uma ampla variedade de
microrganismos, incluindo bactérias gram-positivas e gram-negativas, proto-
zoários, espiroquetas, micobactérias e espécies atípicas
LEVOFLOXACINA
- As fluoroquinolonas entram na bactéria através de canais de porina e exi-
bem efeitos antimicrobianos na DNA-girase (topoisomerase bacteriana II) e
topoisomerase bacteriana IV. A inibição da DNA -girase resulta em relaxamen-
to do DNA superespiralado, promovendo quebra da fita de DNA. A inibição da
topoisomerase IV impacta a estabilização cromossomal durante a divisão celu-
lar, interferindo com a separação do DNA recém-replicado
ReferênciasReferênciasReferências
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- DANI, Renato; PASSOS, Maria do Carmo F. Gastroenterologia Essencial, 4ª edição .
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