02_FORMULÁRIO_INSALUBRIDADE_E_PERICULOSIDADE_(editável)

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<p>UNIVERSIDADE FEDERAL DO TOCANTINS</p><p>PRÓ-REITORIA DE GESTÃO E DESENVOLVIMENTO DE PESSOAS</p><p>COORDENAÇÃO DE QUALIDADE DE VIDA E SEGURANÇA DO TRABALHO</p><p>Avenida NS 15, Quadra 109 Norte | Plano Diretor Norte</p><p>Bloco Reitoria, Câmpus de Palmas | 77001-090 | Palmas/TO</p><p>(63) 3229-4460 | www.uft.edu.br/servidor | cqvt@uft.edu.br</p><p>FORMULÁRIO DE ADICIONAL DE INSALUBRIDADE/PERICULOSIDADE/RADIAÇÃO/RAIO-X</p><p>IDENTIFICAÇÃO</p><p>Nome:</p><p>E-mail Institucional:</p><p>Sexo: Data/Nasci:</p><p>Lotação: Função/Cargo:</p><p>Matrícula SIAPE: Carga Horária Semanal:</p><p>Unidade de Exercício: Telefone:</p><p>Localização da unidade:</p><p>DESCRIÇÃO DETALHADA DE TODAS AS ATIVIDADES ROTINEIRAS</p><p>Item</p><p>Atividades</p><p>Tempo Frequência Unidade</p><p>1</p><p>2</p><p>3</p><p>4</p><p>5</p><p>6</p><p>7</p><p>8</p><p>9</p><p>10</p><p>EXPOSIÇÃO, USO, MANUSEIO OU MANIPULAÇÃO DE PRODUTO QUÍMICO (SOMENTE SERVIDORES QUE</p><p>TRABALHAM COM PRODUTO QUÍMICO)</p><p>Item Nome do Produto</p><p>Principais</p><p>substâncias</p><p>que compõe o</p><p>Produto</p><p>Relação do</p><p>Produto</p><p>com a</p><p>Atividade</p><p>n°</p><p>Tempo Médio</p><p>da Exposição</p><p>Semanal</p><p>1</p><p>UNIVERSIDADE FEDERAL DO TOCANTINS</p><p>PRÓ-REITORIA DE GESTÃO E DESENVOLVIMENTO DE PESSOAS</p><p>COORDENAÇÃO DE QUALIDADE DE VIDA E SEGURANÇA DO TRABALHO</p><p>Avenida NS 15, Quadra 109 Norte | Plano Diretor Norte</p><p>Bloco Reitoria, Câmpus de Palmas | 77001-090 | Palmas/TO</p><p>(63) 3229-4460 | www.uft.edu.br/servidor | cqvt@uft.edu.br</p><p>2</p><p>3</p><p>4</p><p>5</p><p>6</p><p>7</p><p>8</p><p>9</p><p>10</p><p>CASO JULGUE NECESSÁRIO DECLARAR ALGUM OUTRO TIPO DE EXPOSIÇÃO, DURAÇÃO E FREQUÊNCIA</p><p>QUE NÃO TENHA SIDO COMENTADO NOS TÓPICOS ANTERIORES.</p><p>USO DE EQUIPAMENTO DE PROTEÇÃO INDIVIDUAL-EPI</p><p>Item Descrição do EPI</p><p>CA Marca Modelo</p><p>1</p><p>2</p><p>3</p><p>4</p><p>5</p><p>6</p><p>7</p><p>UNIVERSIDADE FEDERAL DO TOCANTINS</p><p>PRÓ-REITORIA DE GESTÃO E DESENVOLVIMENTO DE PESSOAS</p><p>COORDENAÇÃO DE QUALIDADE DE VIDA E SEGURANÇA DO TRABALHO</p><p>Avenida NS 15, Quadra 109 Norte | Plano Diretor Norte</p><p>Bloco Reitoria, Câmpus de Palmas | 77001-090 | Palmas/TO</p><p>(63) 3229-4460 | www.uft.edu.br/servidor | cqvt@uft.edu.br</p><p>8</p><p>9</p><p>10</p><p>LOCAL DE TRABALHO</p><p>Local Tempo/Dias</p><p>Depósito de Inflamáveis</p><p>Depósito de Explosivos</p><p>Subestação ou Linha de distribuição de Energia Elétrica</p><p>Fontes de Radiação Ionizante e Raio-x</p><p>JUSTIFICATIVA DE EXPOSIÇÃO AO RISCO</p><p>Declaro que são verdadeiras todas as informações prestadas neste formulário, que assumo inteira</p><p>responsabilidade pelas mesmas e, em especial, tenho ciência do artigo. 299, do Decreto-Lei Nº</p><p>2.848/1940 e Artigos 15, 16 e 17, da Instrução Normativa SGP/SEGGG /MEN º 15/2022.</p><p>Local: ___________________________________ Data: ____/_____/______</p><p>________________________</p><p>Servidor</p><p>(Carimbo e Assinatura)</p><p>________________________</p><p>Chefia Imediata</p><p>(Carimbo e Assinatura)</p><p>________________________</p><p>Diretor Geral</p><p>(Carimbo e Assinatura)</p><p>INFORMAÇÕES</p><p>As assinaturas terão que ser obrigatoriamente acompanhadas de carimbo onde conste a matricula do</p><p>solicitante e das chefias;</p><p>oldiley</p><p>Retângulo</p><p>oldiley</p><p>Máquina de escrever</p><p>15, 16, 17 e 18</p><p>UNIVERSIDADE FEDERAL DO TOCANTINS</p><p>PRÓ-REITORIA DE GESTÃO E DESENVOLVIMENTO DE PESSOAS</p><p>COORDENAÇÃO DE QUALIDADE DE VIDA E SEGURANÇA DO TRABALHO</p><p>Avenida NS 15, Quadra 109 Norte | Plano Diretor Norte</p><p>Bloco Reitoria, Câmpus de Palmas | 77001-090 | Palmas/TO</p><p>(63) 3229-4460 | www.uft.edu.br/servidor | cqvt@uft.edu.br</p><p>Toda Solicitação tem que estar acompanhada da cópia da Portaria de Lotação ou localização do servidor</p><p>no ambiente onde o mesmo encontra-se desenvolvendo suas atividades.</p><p>As informações acima são responsabilidade do requerente. Serão validadas pela Chefia Imediata e Diretor,</p><p>como corresponsáveis;</p><p>A permanência do pagamento está vinculada a revisão periódica da natureza, duração e local de</p><p>trabalho do servidor.</p><p>Legislação: Portaria nº 2.248, de 08 de Junho de 1978 do Ministério do Trabalho e Emprego (As</p><p>Normas Regulamentadoras) , Decreto Nº 97.458 De 15/01/89 (Regulamenta a Concessão dos</p><p>Adicionais de Periculosidade e Insalubridade) / Lei N° 8.270, de 17 de dezembro de 1991 (Dispõe sobre</p><p>reajuste da remuneração dos servidores públicos,- Artigo 12), Instrução Normativa SGP/SEGGG /MEN º</p><p>15/2022 (Estabelece orientação sobre a concessão dos adicionais de insalubridade, periculosidade,</p><p>radiação ionizante e gratificação por trabalhos com Raios – X ou Substâncias radioativas).</p><p>Formulário Para Análise de Insalubridade/Periculosidade</p><p>Preenchimento do Cabeçalho – Preencher com os dados pessoais e profissionais, observando com</p><p>atenção os exemplos de preenchimento dos campos abaixo:</p><p>Lotação: Campus</p><p>Setor: Coordenadoria do Curso</p><p>Ambiente: Laboratório de Análise</p><p>ITEM 1 – Descrição detalhada de todas as atividades rotineiras (totalizando a carga horária de trabalho).</p><p>O servidor deve descrever as atividades que são próprias de sua rotina de trabalho e atentar para que a</p><p>soma da carga horária descrita seja compatível com a carga horária de seu regime de trabalho. Deve-se</p><p>preencher este campo também com atividades que não são consideradas insalubres.</p><p>Nota:</p><p>• Tempo: Tempo médio dedicado exclusivamente para realizar a atividade em questão. Deve</p><p>estar na unidade de hora e minutos (Ex: 3h20min).</p><p>• Frequência: Número de vezes que a atividade se repete no período de tempo descrito. (Ex: 5</p><p>vezes).</p><p>• Unidade: Relacionada à frequência descrita anteriormente. Deve ser da seguinte forma: D – Dia;</p><p>S – Semana; M – Mês; A – Ano.</p><p>O cálculo do tempo despendido em cada atividade será realizado conjugando-se as informações</p><p>relativas ao tempo, frequência e unidade. (Ex: 3h00min/5 vezes/Semana = 15 horas semanais)</p><p>ITEM 2 – Exposição, uso, manuseio ou manipulação de Produtos Químicos.</p><p>O Item está relacionado somente para os servidores que trabalham com produto químico, ou se expõem</p><p>a algum ambiente que possua atmosfera rica em algum produto químico ou poeira mineral.</p><p>UNIVERSIDADE FEDERAL DO TOCANTINS</p><p>PRÓ-REITORIA DE GESTÃO E DESENVOLVIMENTO DE PESSOAS</p><p>COORDENAÇÃO DE QUALIDADE DE VIDA E SEGURANÇA DO TRABALHO</p><p>Avenida NS 15, Quadra 109 Norte | Plano Diretor Norte</p><p>Bloco Reitoria, Câmpus de Palmas | 77001-090 | Palmas/TO</p><p>(63) 3229-4460 | www.uft.edu.br/servidor | cqvt@uft.edu.br</p><p>Notas:</p><p>• Só há necessidade de informar as principais substâncias que compõem o produto no caso de se</p><p>tratar de um produto com nome comercial. Ex: Nome do produto: Thinner; substâncias que o</p><p>compõem: tolueno, álcoois etc. (ver rótulo).</p><p>• A penúltima coluna do item 2 deve identificar qual(is) atividade(s) listadas no item 1 relacionam-se</p><p>com a exposição, manuseio ou manipulação dos respectivos produtos, identificando a numeração da</p><p>atividade de acordo com a primeira coluna do item 1. Ex: Thinner relaciona-se com as Atividades 2 e</p><p>5 do item 1 etc.</p><p>• No preenchimento da última coluna do item 2, deve-se atentar ao fato de que dentre as diversas</p><p>atividades profissionais desempenhadas no UFT, pode haver algum servidor que se exponha a</p><p>determinada substância somente parte do tempo das atividades descritas no item 1. Ex: Um servidor</p><p>se expõe a Thinner (item 2) ao realizar as atividades 2 e 5 (item 1), cujo somatório de carga horária é</p><p>10h00 horas/semana. A sua exposição diária não poderá exceder 2 horas diárias (carga horária</p><p>semanal distribuída pelos dias úteis da semana). Contudo, se o servidor não se expõe à substância</p><p>durante toda a prática da atividade descrita no item 1, ele deve assinalar uma carga horária</p><p>proporcional a sua real exposição à substância, que, neste caso, seria menor que 2 horas diárias.</p><p>ITEM 3 – Caso julgue necessário, declarar algum outro tipo de exposição, duração e frequência que não</p><p>tenha sido comentado nos tópicos anteriores.</p><p>O servidor deve esclarecer qualquer condição de trabalho que julgue importante e que não pôde ser</p><p>abordada nos itens anteriores.</p><p>ITEM 4</p><p>– Uso de Equipamento de Proteção Individual – EPI.</p><p>O servidor deve enumerar os EPIs utilizados. A sigla CA quer dizer: Certificado de Aprovação expedido</p><p>pelo MTE. Está gravada no próprio equipamento ou na sua embalagem.</p><p>ITEM 5 – Proximidade do trabalho rotineiro.</p><p>Refere-se às situações em que o servidor necessita permanecer em área de risco durante o trabalho.</p><p>ITEM 6 – Justificativa de exposição a riscos.</p><p>Para fins legais, o servidor deve fazer uma justificativa na qual se explique a real necessidade de</p><p>exposição a riscos. Além disso, o servidor deverá anexar documentações comprobatórias de que as</p><p>atividades descritas são atribuições legais do cargo do servidor e sua principal atividade prescrita.</p><p>ITEM 7 – Declaração assinada.</p><p>O servidor e suas chefias deverão assinar a declaração de veracidade das informações, bem como</p><p>rubricar as folhas anteriores.</p><p>untitled1:</p><p>untitled2:</p><p>untitled3:</p><p>untitled4:</p><p>untitled5:</p><p>untitled6:</p><p>untitled7:</p><p>untitled8:</p><p>untitled9:</p><p>untitled10:</p><p>untitled11:</p><p>untitled12:</p><p>untitled13:</p><p>untitled14:</p><p>untitled15:</p><p>untitled16:</p><p>untitled17:</p><p>untitled18:</p><p>untitled19:</p><p>untitled20:</p><p>untitled21:</p><p>untitled22:</p><p>untitled23:</p><p>untitled24:</p><p>untitled25:</p><p>untitled26:</p><p>untitled27:</p><p>untitled28:</p><p>untitled29:</p><p>untitled30:</p><p>untitled31:</p><p>untitled32:</p><p>untitled33:</p><p>untitled34:</p><p>untitled35:</p><p>untitled36:</p><p>untitled37:</p><p>untitled38:</p><p>untitled39:</p><p>untitled40:</p><p>untitled41:</p><p>untitled42:</p><p>untitled43:</p><p>untitled44:</p><p>untitled45:</p><p>untitled46:</p><p>untitled47:</p><p>untitled49:</p><p>untitled50:</p><p>untitled51:</p><p>untitled52:</p><p>untitled53:</p><p>untitled54:</p><p>untitled55:</p><p>untitled56:</p><p>untitled57:</p><p>untitled58:</p><p>untitled59:</p><p>untitled60:</p><p>untitled61:</p><p>untitled62:</p><p>untitled63:</p><p>untitled64:</p><p>untitled65:</p><p>untitled66:</p><p>untitled67:</p><p>untitled68:</p><p>untitled69:</p><p>untitled70:</p><p>untitled71:</p><p>untitled72:</p><p>untitled73:</p><p>untitled74:</p><p>untitled75:</p><p>untitled76:</p><p>untitled77:</p><p>untitled78:</p><p>untitled79:</p><p>untitled80:</p><p>untitled81:</p><p>untitled82:</p><p>untitled83:</p><p>untitled84:</p><p>untitled85:</p><p>untitled86:</p><p>untitled87:</p><p>untitled88:</p><p>untitled89:</p><p>untitled90:</p><p>untitled91:</p><p>untitled92:</p><p>untitled93:</p><p>untitled94:</p><p>untitled95:</p><p>untitled96:</p><p>untitled97:</p><p>untitled98:</p><p>untitled99:</p><p>untitled100:</p><p>untitled101:</p><p>untitled102:</p><p>untitled103:</p><p>untitled104:</p><p>untitled105:</p><p>untitled106:</p><p>untitled107:</p><p>untitled108:</p><p>untitled109:</p><p>untitled110:</p><p>untitled111:</p><p>untitled112:</p><p>untitled113:</p><p>untitled114:</p><p>untitled115:</p><p>untitled116:</p><p>untitled117:</p><p>untitled118:</p><p>untitled119:</p><p>untitled120:</p><p>untitled121:</p><p>untitled125:</p><p>untitled126:</p><p>untitled127:</p><p>untitled128:</p><p>untitled129:</p><p>untitled130:</p><p>untitled131:</p><p>untitled132:</p><p>untitled133:</p><p>untitled134:</p><p>untitled135:</p><p>untitled136:</p><p>untitled137:</p><p>untitled138:</p><p>untitled139:</p><p>untitled140:</p><p>untitled141:</p><p>untitled142:</p><p>untitled143:</p><p>untitled144:</p><p>untitled145:</p><p>untitled146:</p><p>untitled147:</p><p>untitled148:</p><p>untitled149:</p><p>untitled150:</p><p>untitled151:</p><p>untitled152:</p><p>untitled153:</p><p>untitled154:</p><p>untitled155:</p><p>untitled156:</p><p>untitled157:</p><p>untitled158:</p><p>untitled160:</p><p>untitled161:</p><p>untitled162:</p>