Exame do Estado Mental - Cheniaux aula 4

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Exame do Estado Mental do Paciente
Prof. Me. Tiago H. Rodrigues Rocha
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Aparência
Significado amplo e poucas referências na bibliografia
Cuidados básicos (higiene e estética)
Adereços e vestimenta
Formas de classificar:
Cuidada / Desleixada
Adequada
Bizarra / Extravagante / Excêntrica
Exibicionista
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Aparência
Nos principais transtornos mentais:
Depressão: Roupas escuras e pouco cuidado
Mania: Geralmente bizarro e exibicionita
Raramente descuidados – quando acontece se dá devido o excesso de agitação
Esquizofrenia: Descuidado (apatia); bizarro (hebefrenia e paranóia); Adornos como formas de condecoração
 Demência: Descuido
Transtornos dissociativos/conversivos: 
Exibicionismo
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Atitude
Engloba: fala, gestos, mímica e demais movimentos corporais
No exame psiquiátrico está relacionada à relação da entrevista
Principais formas: cooperante, amistosa, confiança, interesse, não-cooperante, de oposição, hostil, de fuga, suspicaz (desconfiança), querelante, reivindicativa, arrogante, evasiva, invasiva, esquiva, inibida, desinibida,
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Atitude
Jocosa (piadas), irônica, lamuriosa, dramática, teatral, dramática, sedutora, pueril, gliscróide (grudento), simuladora, dissimuladora, indiferente, manipuladora, submissa, expansiva, amaneirada, reação de último momento.
Entrevistador não deve provocar, pois a atitude deve ser espontânea
Nos principais transtornos mentais:
Mania: irônico, arrogante, hostil, expansiva, desinibida, jocosa.
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Atitude
Depressão: lamuriosa, indiferente
Esquizofrenia: indiferença, oposição, hostil, fuga e desconfiança (paranóia), pueril (hebefrenia)
Delirium, demência: indiferença devido à perturbação da consciência
Retardo mental: pueril
Epilepsia: gliscróide
Histeria: teatralidade, sedução, dramaticidade, simulação, puerilidade e manipulação
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Atitude
Fobia social: inibição e evitação
Transtorno delirante, transtorno de personalidade paranóide: querelante, reinvidicativa ou suspicaz
Transtorno de personalidade anti-social: sedutor, manipulador e hostil
Transtorno de personalidade Borderline: manipulador e hostil
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Consciência
(vigilância)
Cum scientia (latim) tradução de syneidesis (grego) – uma ciência acompanha de outra ciência
Jaspers – “o todo momentâneo da vida psíquica”
Síntese ou integração de todos os processos mentais em determinado momento
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Consciência
Características: 
Vivência interna e atual
Relacionada à distinção eu/não-eu
Pode ser do eu ou do objeto
Possui intencionalidade – dá significado às coisas
Auto-reflexiva – Sujeito consciente de que é consciente
Alterações quantitativas
Da vigilância plena ao sono profundo
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Consciência
Alterações quantitativas patológicas
Hiperlucidez ou hipervigilância – intoxicação por alucinógenos (cannabis, mescalina, LSD) e por anfetamina, mania, início da esquizofrenia. 	
Aumento da intensidade de percepções com rebaixamento da capacidade de raciocínio e memória de fixação
Rebaixamento do nível de consciência – da lucidez ao coma
Dificuldade de introspecção e percepção do mundo vaga
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Consciência
Déficit global: atenção, orientação alopsíquica, pensamento, inteligência, sensopercepção, memória, afeto e psicomotricidade
Termos comuns: Obnubilação, torpor, estado confusional, estado oniróide, estado comatoso, amência
Estado confusional simples:
Ausência de sintomas psicóticos
Hipoprosexia (diminuição da atenção)
Desorientação no tempo e espaço
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Consciência
Pensamento empobrecido e alentecido
Dificuldade de compreensão e raciocínio
Hipoestesia (alteração quantitativa da sensopercepção)
Hipomnésia (memória)
Apatia
Inibição psicomotora
Estado Confuso-oniróide
Presença de sintomas psicóticos (ilusões)
Dificuldade de concetração
Desorientação têmporo-espacial
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Consciência
Desagregação do pensamento
Dificuldade de compreensão e raciocínio
Corresponde ao termo amência (Meynert 1890)
Coma
Abolição total da consciência
Alterações qualitativas patológicas
Estreitamento do campo de consciência
Restrita a determinadas vivências: idéias, afetos, imagens ações
Perda da capacidade de reflexão
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Consciência
Típica de estados crepusculares: epilepsia, intoxicação alcoólica patológica, dissociação histérica, estado hipnótico, etc.
Exame da consciência:
Expressão fisionômica;
Alienação do mundo externo – desinteresse, dificuldade de apreensão
Nos principais transtornos mentais
Delirium – prejuízo cognitivo global com rebaixamento da consciência
Reação orgânica metabólica causada por intoxicações, abstinência, infecções, etc.
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Consciência
Nos principais transtornos mentais:
Esquizofrenia, transtornos do humor e demência – sujeito com lucidez de consciência
Epilepsia :
 Grande mal e ausência simples: abolição temporária
Pós-comicial: rebaixamento
Alcoolismo: rebaixamento e delirium tremens
Narcolepsia: ataques de sono
Transtornos dissociativos (histeria conversiva): estados crepusculares
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Atenção
Definição: Consciência direcionada para determinado estímulo externo ou interno
Importante na fixação de novas informações como para evocar antigas
Interesse influencia diretamente
Intimamente relacionada com a consciência
Se não há lucidez de consciência a atenção fica prejudicada, porém atenção pode estar alterada mesmo com o nível de consciência normal.
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Atenção
Necessária para recuperação de conteúdos à consciência
Atenção Voluntária – esforço intencional
 Atenção Espontânea – não-intencional e inesperado
Tenacidade – capacidade de manter a atenção
Mobilidade – capacidade de desviar a atenção
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Atenção
Alterações quantitativas:
Hipoprosexia: diminuição global que afeta a tenacidade
Estados de fadiga, sonolência e tédio
Aprosexia: abolição da atenção: sono, coma, etc.
Alterações qualitativas:
Genericamente chamadas de paraprosexias ou disprosexias – Tenacidade e mobilidade desviam-se em sentidos opostos
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Atenção
Rigidez: hipertenacidade e hipomobilidade
Quando dirigida para um objeto interno causa estado de ensimesmamento
Labilidade: incapaz de manter a atenção.
Atenção espontânea predomina
Exame da atenção:
Observação da mímica e do comportamento
Olhar do paciente
Demora na resposta
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Atenção
Nos principais transtornos mentais: 
Mania: Hipermobilidade e hipotenacidade
Depressão: hipoprosexia ou rigidez
Esquizofrenia: hipoprosexia; rigidez ou mobilidade
Delirium, Demência e retardado mental: hipoprosexia
Intoxicação por anfetamina, cocaína ou alucinógenos: labilidade da atenção
Transtornos de ansiedade: hipermobilidade
Intoxicação por álcool: labilidade, seguido de hipoprosexia e aprosexia
Transtorno hipercinético (TDAH): hipotenacidade e hipermobilidade
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Sensopercepção
Primeira etapa da cognição: conhecimento do mundo externo
Sensação: fenômeno passivo, físico, periférico e objetivo
Resulta das alterações produzidas por estímulos externos sobre os órgãos sensoriais.
Serve para distinguirmos as qualidades dos objetos: cor, forma, peso, temperatura, consistência, timbre, etc.
Percepção: fenômeno ativo, psíquico, central e subjetivo
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Sensopercepção
Percepção resulta da integração das impressões sensoriais parciais e da associação destas representações
Está relacionada à identificação, reconhecimento e discriminação dos objetos
Exemplos:
Sensações: formas e cores em uma fotografia
Percepção: quadro-negro, carteira, uma criança
Distinção entre ambas é artificial – o que chega à consciência são apenas configurações globais e não sensações parciais
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Sensopercepção
Classificação das qualidades sensoriais:
Exteroceptivas: visuais, auditivas, gustativas, olfativa
Interoceptivas (cenestésicas): bem-estar, mal-estar, fome, sede, sensibilidade visceral
Proprioceptivas (cinestésicas): movimentos corporais, posição do corpo, equilíbrio, sensibilidade à pressão
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Sensopercepção
Imagem perceptiva / Imagem representativa:
De acordo com Jaspers são:
Corporeidade: objetos são tridimensionais
Extrojeção: objetos estão localizados no espaço externo, fora da consciência
Nitidez: Contornos dos objetos são precisos
Frescor sensorial: a percepção é vívida. Cores são brilhantes
Estabilidade: a imagem é constante e não modifica de uma hora pra outra
Ausência
de influência pela vontade: imagem é aceita passivamente pelo indivíduo
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Sensopercepção
Características da imagem representativas (Jaspers):
São mnêmicas
Ausência de corporeidade: imagem é bidimensional
Introjeção: objeto localiza-se no espaço subjetivo, na mente
Imprecisão
Falta de frescor sensorial
Instabilidade
Possibilidade de influência pela vontade
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Sensopercepção
Alterações quantitativas:
Agnosia: Termo criado por Freud
Distúrbio do reconhecimento de estímulos visuais, auditivos ou táteis, na ausências de déficits sensoriais.
Sensações ocorrem normalmente, porém não são associadas à representações
Comprometimento específico do ato perceptivo
Ex: Agnosia visual: sujeito possui percepção da cor e forma de um objeto, porém não o identifica
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Sensopercepção
Hiperestesia: aumento global da intensidade perceptiva
É observada na intoxicação por anfetamina, cocaína, maconha, alucinógenos; crises epiléticas; quadros dissociativos; hipertireodismo
Ex: ruído de pequena intensidade torna-se extremamente incômodo nas crises depressivas e na ressaca pós-intoxicação alcoólica
Hipoestesia: diminuição da intensidade perceptiva
Ex: mundo mais escuro e sem brilho, comida insossa, etc
Observa-se nos quadros estuporosos, relacionados à depressão, esquizofrenia ou delirium
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sensopercepção
Anestesia: abolição de sensibilidade
Encontrada nas mesmas situações que a hipoestesia e ainda em quadros conversivos (amaurose – perda da visão; surdez histérica), intoxicação alcoólica, coma
Alucinação Negativa: aparente ausência de registro sensorial de determinado objeto presente no campo de visão do sujeito
Encontrada em quadros conversivos
Macropsia: aumento de tamanho do objeto
Ex: corpo “gordo” da anoréxica esquálida
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Sensopercepção
Micropsia: diminuição do tamanho do objeto
Dismegalopsia: deformação da forma do objeto
Encontrada em quadros de delirium, epilepsia, esquizofrenia e intoxicação pro alucinógenos
Alterações qualitativas
Ilusão: vem do latim illusionem e significa engano, fantasia, miragem
Percepção falseada, deformada de um objeto real e presente
No lugar do objeto real, um outro objeto é percebido
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Sensopercepção
Três formas de ilusão:
Desatenção: elementos representativos são introduzidos para completar ou corrigir estímulos externos escassos
Catatímica: deformação do objeto tem origem em um afeto intenso, relacionado a desejo ou a temor
Onírica: relacionada a um quadro de rebaixamento do nível de consciência
Pareidolia: imagem (fantástica e extrojetada) criada intencionalmente a partir de percepções reais de elementos sensoriais incompletos ou imprecisos
Relacionada à atividade imaginativa e não é patológica
Ex: coelhinho na lua
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Sensopercepção
Alucinação: origem no latim e significa enlouquecido
É classicamente definida como “percepção sem objeto”
Interpretar-se como estando no campo perceptual um objeto que de fato não está
Diferentemente das ilusões não se originam da alteração de percepções reais
Diferentemente dos sonhos, as alucinações ocorrem paralelamente às percepções reais
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sensopercepção
3 espécies de vivências alucinatórias:
Alucinações verdadeiras: apresentam todas as características de uma imagem perceptiva real; possuem irresistível força de convencimento
Pseudo-alucinações: também conhecidas por alucinações aperceptivas e alucinações psíquicas
Diferenciam-se pela ausência de corporeidade e localizam-se no espaço subjetivo interno
Também possuem irresistível força de convencimento
Somente nas modalidades auditiva e visual
Parecem ser mais especificamente da esquizofrenia
Conceito é bastante questionável e pouco utilizado
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Sensopercepção
Alucinose: Assim como as Alucinações Verdadeiras o objeto encontra-se no espaço objetivo (externo)
O que as diferencia (Enry Ey) é que o indivíduo logo as percebe como algo patológico e são imediatamente criticadas pelo próprio indivíduo
Ocorrem sob lucidez de consciência
Também conhecidas como alucinações neurológicas pois aparecem em algumas afecções neurológicas, além de intoxicação por alucinógenos (LSD e mescalina)
Usos diversos: Wernick utilizou o termo para especificar a categoria de alucinose alcoólica, categoria na qual não há crítica em relação às vivências alucinatórias
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Sensopercepção
Vivências alucinatórias nas diversas modalidades sensoriais:
Alucinações visuais: podem ser fotopsias : clarões, chamas, pontos brilhantes; ou complexas: figuras, objetos, pessoas.
Bastante comum nos quadros de delirium e intoxicação por alucinógenos
Alucinações auditivas: são as mais comuns, podendo ser mais elementares (acoasmas): zumbidos, estalidos, ou mais complexas: palavras, frases que comumente referem-se ao paciente em terceira pessoa, xingam, etc
Comuns na esquizofrenia e alucinose alcoólica
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Sensopercepção
Alucinoses olfativas e gustativas: geralmente raras e representam gostos desagradáveis (lixo, veneno)
Comuns na esquizofrenia e crises epiléticas
Alucinações cutâneas: além das sensações táteis, sensações térmicas, dolorosas e hídricas. É comum o paciente queixar-se de queimaduras, espetadas e insetos caminhando pela pele.
Comuns no delirium tremens e intoxicação por cocaína
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Sensopercepção
Alucinações cenestésicas (viscerais): sensações localizam-se nos órgãos internos. Queixas de irradiações ou descargas elétricas, toques nos órgãos genitais, que o cérebro está encolhendo, bicho dentro do abdômen 
Comuns na esquizofrenia, no delírio de influência e na Síndrome de Cotard (morte)
Alucinações cinestésicas: falsas percepções de movimentos. Apesar de estar imóvel o sujeito sente que está afundando no leito, girando, voando, dobrando a perna, elevando um braço, mesmo calado sente que alguém fala por ele, etc
Comuns na esquizofrenia catatônica e delirium tremens
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Sensopercepção
Formas especiais de vivências alucinatórias
Alucinações liliputianas: visão de personagens minúsculos
Comum na intoxicação por cocaína
Alucinação guliveriana: Visão gigantesca
Comum em quadros de delirium
Alucinação extracampina: objeto percebido está fora do campo de percepção
Comum na esquizofrenia e em psicoses orgânicas
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Sensopercepção
Alucinação funcional: desencadeada por estímulos sensoriais reais. Ao abrir uma torneira ouve-se alguma voz que, assim que a torneira é fechada, somem.
Sonorização do pensamento: sujeito ouve o próprio pensamento no espaço objetivo externo
Comum na esquizofrenia
Autoscopia (ou heautoscopia): visão da imagem do próprio corpo projetada no espaço externo
Comum na esquizofrenia, epilepsia do lobo temporal, delirium e intoxicação por alucinógenos
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Sensopercepção
Alucinações hipnagógica e hipnopômica: em geral visuais, mas também pode ser auditivas ou táteis. Transição sono-vigília
Alucinação reflexa: um estímulo sensorial real em uma modalidade desencadeia uma alucinação em outra. Ouvir a vos de um gato que está fora do campo visual e em seguida ver o rosto do gato.
Sinestesia
Um estímulo sensorial em uma modalidade é percebido como uma sensação em outra modalidade. Ver sons, ouvir cores, etc.
Comum na intoxicação por alucinógenos (LSD, Mescalina)
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Sensopercepção
Exame da sensopercepção:
Perguntar se ouve vozes ou tem visões tem valor limitado. 
Benefícios previdenciários
Negação do sintoma para receber alta
Observação é mais fidedigna. Indícios de atividade alucinatória:
Atenção comprometida; mudanças súbitas da posição da cabeça; fisionomia de terror ou de beatitude; proteção dos olhos, ouvidos, genitais, etc
Solilóquio, mussitação, risos imotivados
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Sensopercepção
Olhar fixo, desvios súbitos do olhar, movimentos defensivos com as mãos
Recusa de alimentos
Peças metálicas e outros dispositivos pelo corpo. Para deter irradiação
Nos principais transtornos mentais:
Esquizofrenia: riqueza alucinatória, principalmente na forma paranóide. 
Alucinações cinestésicas e auditivas predominam. Visuais são raras
Sonorização do pensamento, vozes que dialogam entre si e que tecem comentários.
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Sensopercepção
Transtornos do humor:
Hipoestesia na depressão e ilusão catatímica (decorrente de uma vivênvia afetiva intensa)
e hiperestesia na mania
Quadros afetivos com sintomas psicóticos – alucinação auditiva
Delirium 
Ilusões e alucinações visuais
Alucinações auditivas e táteis (pseudo-alucinações de acordo com Jaspers)
Hipoestesia, micropsia, macropsia e dismegalopia
Delirium tremens são comuns as zoopsias, alucinações liliputianas, além de alucinações táteis
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Sensopercepção
Alucinose alcoólica:
Alucinações auditivas
Intoxicação por alucinógenos
Hiperestesia, micropsia, macropsia e sinestesia
Alucinações visuais
Epilepsia
Comum ocorrer aluciones
Demência
Agnosia
Transtorno dissociativo/conversivo
Hiperestesia, anestesia e alucinações
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Memória
Representa o armazenamento do conhecimento
Etapas do processo menêmicos:
Fixação – aquisição de novas informações. 
Conservação – manutenção em estado de latência
Evocação - retorno espontâneo ou voluntário
Classificação das memórias:
Curto prazo: dura de segundos a minutos. Também chamada de memória de trabalho – armazenamento temporário de informações para a realização de tarefas
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Memória
Longo prazo: consolidação converte a memória de curto prazo em longo prazo.
É facilitada pela repetição e leva de 5 a 10 minutos para que ocorra
Representa o armazenamento permanente de informações 
Memória de procedimento: práticas e habilidades motoras (andar de bicicleta, amarrar o sapato(, perceptivas (montar quebra-cabeça) e cognitivas (usar e aprender regras gramaticais)
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Memória
Alterações quantitativas
Amnésia, hipomnésia e hipermnésia
Classificação:
Amnésia (hipomnésia) anterógrada ou de fixação:
Impossibilidade de formar novas lembranças; adquirir novas informações
Muito comum na Síndrome de Wernick-Korsakoff, quadros demênciais, quadros de delirium, estados crepusculares, estados de ansiedade, agitação psicomotora, pacientes com retardo mental grave, depressão.
Palimpsestos – lacunas de memória referentes à embriaguez alcoólica
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Memória
Amnésia (hipominésia) retrógrada ou de evocação:
Impossibilidade de recordar eventos anteriores à atuação do fator causal do distúrbio mnêmico; não recorda memórias de longo prazo
Afeta mais a recordação de eventos recentes do que de remotos
Comum em quadros histéricos e traumatismos
Amnésia (hipomnésia) retroanterógrada ou mista
Do tipo fixação-recordação
É o tipo mais comum
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Memória
Amnésia (hipomnésia) generalizada:
Prejuízo de todas as recordações, podendo comprometer a vida inteira.
Comum em decorrência de um grave traumatistmo, fase terminal de demência e transtornos dissociativos histéricos
Amnéxia (hipomnésia) lacunar ou localizada: 
Abrange especificamente uma parte do tempo
Comum após um estado de coma, delirium, estados crepusculares epiléticos e histéricos, graves agitações maníacas e psicóticas, um ataque de pânico ou evento psicológico traumático
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Memória
Amnésia (hipomnésia) seletiva ou sistemática:
Conteúdo e significado afetivo.
Comum em quadros dissociativos histéricos
Hipermnésia de fixação ou hipertrofia da memória
Capacidade exagerada de armazenar novas informações
Geralmente restrita à uma habilidade específica
Pode ocorrer em indivíduos normais, porém mais comum em indivíduos com retardado mental e autistas
Originou a expressão idiot savant – idiota sábio
Fixação ocorre de forma mecânica sem que o indivíduo tenha compreensão do significado
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Memória
Hipermnésia de evocação:
Observada na síndrome maníaca
Excesso de recordações num breve espaço de tempo
Recordações geralmente pouco claras e precisas, não havendo controle voluntário sobre elas
É acompanhada de uma hipomnésia de fixação
Memória panorâmica ou ecmnésia – tipo de hipermnésia em que o indivíduo na iminência da morte recorda toda sua vida, como se fosse um filme, com enorme velocidade
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Memória
Acromnésia– súbito ressurgimento de recordações que estavam aparentemente esquecidas
Comum na intoxicação por alucinógenos, estados crepusculares epiléticos e histéricos, transe hipnótico, sonho e delírium
Hipermnésia lacunar:
Comum em pacientes com transtorno do pânico especialmente em relação à rememoração do primeiro ataque e no transtorno de estresse pós-traumático
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Memória
Hipermnésia seletiva:
Comum na depressão, fatos dolorosos ou que despertem sentimento de culpa; na mania, quanto a sucessos e realizações pessoais; nos quadros delirantes, quanto a fatos que pareçam confirmar o seu juízo patológico
Alterações qualitativas
Alomnésia ou ilusão de memória:
Recordações de um evento real são deturpadas pelo sujeito de forma intencional
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Memória
Comum no delirium, demência, Síndrome de Korsakoff, estados crepusculares, mania, melancolia, esquizofreina e transtorno delirante
Paramnésia ou alucinação de memória
Recordação de algo que não ocorreu, uma falsa lembrança
Comum na esquizofrenia, em virtude da atividade delirante, na pseudologia fantástica
Fabulação (ou confabulação) é um tipo especial de paramnésia 
Quadros amnésicos de origem orgânica, como na Síndrome de Korsakoff, demência e delirium 
Fabulação serve para preencher as lacunas de memória
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Memória
Dejà vu e Jamais vu
Já visto – Sensação de familiaridade diante de uma situação inteiramente nova
Nunca visto – ausência de sensação de familiaridade com algo familiar
Comuns na epilepsia do lobo temporal, esquizofrenia, síndromes de ansiedade e pessoas normais
Criptomnésia
Recordações voltam à mente do indivíduo parecendo a ele idéias novas, originais 
Mecanismo dos plágios involuntários
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Memória
Ecmnésia
Também é uma forma de presentificação do passado
É tão intensa que o sujeito se comporta como se o evento passado estivesse ocorrendo naquele momento e passa a se comportar como se estivesse vivendo em uma época anterior
Comum em estados crepusculares histéricos e epiléticos, em estados confusos-oniróides, intoxicação por alucinógenos e demência
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Memória
Exame da memória
Entrevista psiquiátrica
Observação de como o paciente lida com questões do dia-a-dia
Testagem da memória de fixação – apresentados série de dígitos, palavras ou sílabas desconexas que devem ser repetidos de imediato e, de novo, após alguns segundos
Testagem da evocação de dados recentes – perguntas relativas a fatos recentes
Testagem da evocação de dados remotos
Considerar interesse e ansiedade durante a aplicação
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Memória
Nos principais transtornos mentais:
Mania
Hipermnésia e hipomnésia de fixação
Poderá, a posteriori, ocorrer uma hipomnésia lacunar
Podem ocorrer alomnésias (distorções)
Depressão:
Capacidade de fixação reduzida
Hipomnésia de evocação devido à inibição psíquica
Maior facilidade para evocar fatos ruins
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Memória
Esquizofrenia:
É comum uma hipomnésia de fixação, em virtude da apatia, ansiedade e agitação
Hipermnésia seletiva para fatos que confirme o delírio
Lembranças podem ser distorcidas ou criadas
Delirium
Hipomenésia de fixação
A posteriori pode ocorrer hipomnésia lacunar
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Memória
Demência
Hipomnésia de fixação e memória de evocação também está comprometida
Prejuízo da memória de evocação é proggressivo
São comuns as alomnésias e paramnésias
Síndrome de Wernick-Korsakoff
Principal causa – alcoolismo crônico
Tríade clássica: hipomnésia de fixação, desorientação têmporo-espacial e fabulação
Retardado mental
Pode ser semelhante ao das demências
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Memória
Autismo
Perto de 10% apresentam ilhas de habilidade, as quais incluem uma memória de fixação acima do normal
Epilepsia
Hipomnésia de fixação, hipermnésia de evocação, déjà vu e ecmnésia (presentificação do passado)
Presença de uma amnésia lacunar
Transtornos dissociativos
Alterações da memória são reversíveis
Amnésia pode ser seletiva, lacunar ou generalizada; em geral é retrograda, embora possa ser retroanterógrada
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Memória
Transtorno de estresse pós-traumático
Hipermnésia em relação ao trauma ou por uma amnésia em relação ao mesmo.
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Referência
Cheniaux, Elie. Manual de psicopatologia, 2 ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2005.
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