Terapia cognitiva para transtornos da personalidade (2ed)

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<p>TERAPIA COGNITIVA DOS</p><p>TRANSTORNOS DA »</p><p>PERSONALIDADE</p><p>AARON T. BECK</p><p>ARTHUR FREEMAN</p><p>DENISE D. DAVIS</p><p>2a</p><p>Edição</p><p>e colaboradores</p><p>fÇf ■tmirr</p><p>* 72L*</p><p>* 1</p><p>B393t</p><p>4 o o i R E r í °</p><p>Beck, Aaron T.</p><p>Terapia cognitiva dos transtornos da personalidade / Aaron T. Beck,</p><p>Arthur Freeman e Denise D. Davis ... [et al.]; trad. Maria Adriana Veríssimo</p><p>Veronese. - 2.ed. - Porto Alegre : Artmed, 2005.</p><p>ISBN 978-85-363-0483-0</p><p>1. Psiquiatria - Transtornos da personalidade - Terapia cognitiva.</p><p>I. Freeman, Arthur. II. Davis, Denise D. III. Título.</p><p>CDU 616.8-085.851.3</p><p>Catalogação na publicação: Mônica Ballejo Canto - CRB 10/1023</p><p>TIRAPIA COGNITIVA M S</p><p>TRANSTORNOS DA</p><p>PERSONALIDADE</p><p>2‘ Hiçio</p><p>flaron T. Beck</p><p>Arthur Freeman</p><p>Denise D. Davis</p><p>e colaboradores</p><p>Tradução:</p><p>Maria Adriana Veríssimo Veronese</p><p>Consultoria, supervisão e revisão técnica desta edição:</p><p>Cristiano Nabuco de Abreu</p><p>Doutor em Psicologia Clínica pela Universidade do Minho (Portugal)</p><p>Mestre em Psicologia pela PUC-SP, S.E.I. York University (Canadá)</p><p>Coordenador do Serviço de Psicologia do Ambulatório de Bulimia e</p><p>Transtornos Alimentares (Ambulim) do Instituto de Psiquiatria do Hospital das Clínicas da FMUSP</p><p>Diretor do Núcleo de Psicoterapia Cognitiva de São Paulo.</p><p>Reimpressão 2010</p><p>SUMARIO</p><p>PR EFÁ C IO .................................................................................................................................. 11</p><p>PARTE I - H ISTÓ RIA , TEO RIA E PESQ UISA</p><p>1 Visão Geral da Terapia Cognitiva dos Transtornos da Personalidade......... 19</p><p>2 Teoria dos Transtornos da Personalidade .............................................................31</p><p>3 Avaliação dos Transtornos da Personalidade.......................................................59</p><p>4 Princípios Gerais e Técnicas Especializadas ........................................................73</p><p>5 O Relacionamento entre o Terapeuta Cognitivo e os</p><p>Pacientes com Transtorno da Personalidade........................................................91</p><p>PARTE II - APLICAÇÕ ES C LÍN IC A S</p><p>6 Transtorno da Personalidade Paranoide.............................................................111</p><p>7 Transtornos da Personalidade Esquizóide e Esquizotípica...........................129</p><p>8 Transtorno da Personalidade Anti-Social........................................................... 147</p><p>9 Transtorno da Personalidade Borderline.............................................................167</p><p>1 0 Transtorno da Personalidade Histriónica............................................................189</p><p>11 Transtorno da Personalidade Narcisista.............................................................. 207</p><p>12 Transtorno da Personalidade D ependente......................................................... 229</p><p>13 Transtorno da Personalidade Esquiva..................................................................247</p><p>14 Transtorno da Personalidade Obsessivo-Compulsiva......................................267</p><p>15 Transtorno da Personalidade Passivo-Agressiva</p><p>(Transtorno da Personalidade Negativista) .......................................................283</p><p>16 Síntese e Perspectivas para o Futuro ...................................................................299</p><p>R EFER ÊN C IA S .......................................................................................................................307</p><p>ÍN D IC E .......................................................................................................................................325</p><p>PREFACIO</p><p>Desde que Aaron T. Beck e seus colegas</p><p>publicaram Terapia cognitiva da depressão, há</p><p>mais de duas décadas, a terapia cognitiva se de­</p><p>senvolveu de uma forma quase exponencial. A</p><p>partir do trabalho inicial do tratamento da de­</p><p>pressão, o modelo foi melhorado e aplicado ao</p><p>tratamento de todas as síndromes clínicas comu-</p><p>mente observadas, incluindo ansiedade, trans­</p><p>torno de pânico, transtornos alimentares e abu­</p><p>so de substâncias, assim como perturbações do</p><p>pensamento associadas a psicoses. Estudos de</p><p>resultados demonstraram sua eficácia em uma</p><p>grande variedade de distúrbios clínicos. Além de</p><p>sua aplicação a praticamente todas as populações</p><p>clínicas, a terapia cognitiva, com modificações,</p><p>tem sido aplicada a todas as faixas etárias (crian­</p><p>ças, adolescentes, pacientes geriátricos) e utiliza­</p><p>da em settings variados (ambientes sem e com</p><p>internação, casais, grupos e famílias).</p><p>O interesse pelo trabalho clínico e o seu</p><p>desenvolvimento no tratamento de pacientes com</p><p>transtornos da personalidade aumentaram com</p><p>a sofisticação clínica e a habilidade dos terapeutas</p><p>cognitivos. A primeira edição deste volume foi</p><p>também a primeira abordagem cognitiva a foca­</p><p>lizar especificamente esse grupo diversificado e</p><p>difícil. Esta segunda edição reflete tanto a nossa</p><p>crescente sofisticação clínica quanto o potencial,</p><p>em expansão, da terapia cognitiva para tratar efe­</p><p>tivamente esses transtornos que, com freqüên­</p><p>cia, têm sido considerados intratáveis.</p><p>O trabalho com a terapia cognitiva atrai o</p><p>interesse no mundo todo, e centros de terapia</p><p>cognitiva (ou grupos de estudo da terap ia</p><p>cognitiva) foram fundados em todos os conti­</p><p>nentes, exceto na Antártica. Prochaska e Norcross</p><p>(2003) afirmaram o seguinte na quinta edição</p><p>de seu Systems of psychotherapy:</p><p>Provavelmente, a predição mais segura sobre a</p><p>direção da terapia cognitiva é que ela está avan­</p><p>çando. As terapias cognitivo-comportamentais,</p><p>em geral, e a terapia cognitiva beckiana, em</p><p>particular, são as orientações que mais se de­</p><p>senvolvem e mais são pesquisadas no cenário</p><p>contemporâneo. As razões para sua corrente</p><p>popularidade são claras: a terapia cognitiva cons­</p><p>ta em manuais, é relativamente breve, foi ex­</p><p>tensamente avaliada, é compatível com medi­</p><p>cação e focada no problema. Vamos colocar da</p><p>seguinte maneira: se fôssemos obrigados a com­</p><p>prar um estoque de qualquer um dos sistemas</p><p>de psicoterapia, a terapia cognitiva de Beck se­</p><p>ria a escolha mais segura e lucrativa pelos pró­</p><p>ximos cinco anos. (p. 369)</p><p>O interesse pelas abordagens cognitivas</p><p>entre os terapeutas cresceu 600% desde 1973</p><p>(Norcross, Prochaska e Gallagher, 1989).</p><p>O ímpeto original para esse crescimento veio</p><p>de terapeutas treinados no Center for Cognitive</p><p>Therapy da Universidade da Pensilvânia e daque­</p><p>les que fizeram formação com tais pessoas. O</p><p>conteúdo do presente trabalho resultou, organi­</p><p>camente, de discussões de caso e seminários</p><p>coordenados por Beck durante vários anos.</p><p>Quando decidimos escrever um livro que permi­</p><p>tiria compartilhar os entendimentos obtidos a</p><p>partir de nosso trabalho, percebemos que seria</p><p>12 Beck, Freeman, Davas e cols.</p><p>impossível uma ou duas pessoas serem especia­</p><p>listas no tratamento dos vários transtornos da</p><p>personalidade. Portanto, recrutamos um grupo</p><p>distinto e talentoso de terapeutas treinados no</p><p>Center for Cognitive Therapy para serem co-au­</p><p>tores do texto, cada um escrevendo em sua área</p><p>específica de especialidade. Rejeitamos a noção</p><p>de um texto editado que oferecesse uma série</p><p>de apresentações díspares (ou redundantes). No</p><p>interesse da uniformidade e da consistência de</p><p>apresentação, decidimos em favor de um volu­</p><p>me que representasse uma produção colabo-</p><p>rativa total de todos os colaboradores.</p><p>Diferentes autores assumem a responsabi­</p><p>lidade por diferentes tópicos ou aplicações clíni­</p><p>cas específicas. O material esboçado em cada</p><p>tópico circulou para estimular a fertilização cru­</p><p>zada e facilitar a consistência, e foi depois de­</p><p>volvido ao autor ou aos autores originais para</p><p>revisões e desenvolvimentos adicionais. Final­</p><p>mente, todo o manuscrito foi revisado e editado</p><p>por um dos autores para garantir continuidade</p><p>de estilo, linguagem e conteúdo. Embora o livro</p><p>seja produto de uma equipe, cada autor assume</p><p>a responsabilidade pelo próprio conteúdo. Os au­</p><p>tores principais de cada um dos capítulos são</p><p>identificados abaixo. A integração, a edição fi­</p><p>nal, a continuidade do volume e o gerenciamento</p><p>do projeto de revisão</p><p>“estratégia” a</p><p>características que têm sido rotuladas, tradicio­</p><p>nalmente, como “traços de personalidade” ou</p><p>“padrões de comportamento”? Estratégias, nes­</p><p>se sentido, podem ser consideradas formas de</p><p>comportamento programado que são planejadas</p><p>para atender a objetivos biológicos. Embora o</p><p>termo implique um plano consciente, racional,</p><p>ele não é empregado aqui com esse sentido; ele</p><p>é em pregado no sen tido que lhe dão os</p><p>etologistas - para denotar comportamentos es­</p><p>tereotipados altamente padronizados, que pro­</p><p>movem a sobrevivência e a reprodução indivi­</p><p>dual (Gilbert, 1989). Tais padrões de comporta­</p><p>mento podem ser vistos como possuindo o obje­</p><p>tivo fundamental de sobrevivência e reprodução:</p><p>a “eficácia reprodutiva” ou a “adaptação inclusi­</p><p>va”. Essas estratégias evolutivas foram descritas</p><p>há duzentos anos por Erasmus Darwin (1791,</p><p>citado em Eisely, 1961), avô de Charles Darwin,</p><p>como uma expressão de fome, concupiscência e</p><p>segurança.</p><p>Embora os animais não tenham consciên­</p><p>cia do objetivo fundamental dessas estratégias</p><p>biológicas, eles têm consciência dos estados sub­</p><p>jetivos que refletem seu modo de operação:</p><p>fome, medo ou excitação sexual; e das recom­</p><p>pensas e punições por sua realização ou não-</p><p>realização (prazer ou dor). Somos levados a co­</p><p>mer para aliviar a fome, mas também para obter</p><p>satisfação. Buscamos relações sexuais para re­</p><p>duzir a tensão sexual, mas também para obter</p><p>gratificação. Nós nos “ligamos” a outras pessoas</p><p>para aliviar a solidão, mas também para conse­</p><p>guir o prazer da camaradagem e da intimidade.</p><p>Em resumo, quando experienciamos pressões</p><p>internas para satisfazer certos desejos efêmeros,</p><p>tal como obter prazer e aliviar tensões, pode­</p><p>mos estar, pelo menos até certo ponto, realizan­</p><p>do objetivos evolutivos de longo alcance.</p><p>Nos humanos, o termo “estratégia” é apli­</p><p>cado, analogamente, a formas de comportamen­</p><p>to que podem ser adaptativas ou desadaptativas,</p><p>dependendo das circunstâncias. Egocentrismo,</p><p>competitividade, exibicionismo e evitação do que</p><p>é desagradável podem ser adaptativos em cer­</p><p>tas situações, mas grosseiramente desadaptativos</p><p>34 Beck, Freeman, Davis e cols.</p><p>em outras. Já que só podemos observar o com­</p><p>portamento manifesto das outras pessoas, surge</p><p>a pergunta sobre como os nossos estados inter­</p><p>nos conscientes (pensamentos, sentimentos e</p><p>desejos) relacionam-se às estratégias. Se exami­</p><p>narmos os padrões cognitivos e afetivos, vere­</p><p>mos uma relação específica entre certas crenças</p><p>e atitudes, por um lado, e o comportamento, por</p><p>outro.</p><p>Uma maneira de ilustrar essa relação é exa­</p><p>minar os processos exagerados que observamos</p><p>em indivíduos com variados transtornos da per­</p><p>sonalidade e comparar atitudes típicas específi­</p><p>cas, associadas a esses transtornos, com as es­</p><p>tratégias correspondentes. Conforme indicado na</p><p>Tabela 2.1, é possível demonstrar uma atitude</p><p>típica associada a cada um dos tradicionais trans­</p><p>tornos da personalidade. Podemos ver que a es­</p><p>tratégia específica representativa de um deter­</p><p>minado transtorno brota, logicamente, dessa ati­</p><p>tude característica.</p><p>A Tabela 2.1 não inclui os transtornos da</p><p>personalidade borderline e da esquizotípica. Es­</p><p>ses dois transtornos não apresentam um conjunto</p><p>idiossincrático típico de crenças e estratégias,</p><p>como os restantes. O transtorno borderline, por</p><p>exemplo, consiste em uma grande variedade de</p><p>crenças e padrões de comportamento típicos, que</p><p>são característicos da ampla gama de transtor­</p><p>nos da personalidade. O transtorno esquizotípico</p><p>caracteriza-se, mais precisamente, por peculia­</p><p>ridades de pensamento, e não por conteúdo</p><p>idiossincrático.</p><p>A primeira coluna da Tabela 2.1 lista o</p><p>transtorno da personalidade; a segunda apresen­</p><p>ta a atitude correspondente, subjacente ao com­</p><p>portamento manifesto; a terceira coluna traduz,</p><p>em uma estratégia, o padrão comportamental</p><p>idiossincrático do transtorno da personalidade.</p><p>Disso decorre, logicamente, que um transtorno</p><p>da personalidade dependente caracterizado por</p><p>um comportamento aderente se originaria de um</p><p>substrato cognitivo baseado, em parte, no medo</p><p>do abandono; o com portamento esquivo, no</p><p>medo de ser machucado, e os padrões passivo-</p><p>agressivos, na preocupação quanto a ser domi­</p><p>nado. As observações clínicas das quais se deri­</p><p>vam essas formulações são discutidas em capí­</p><p>tulos subseqüentes.</p><p>Sugerimos que essas estratégias possam ser</p><p>analisadas em termos de seus possíveis antece­</p><p>dentes em nosso passado evolutivo. O compor­</p><p>tamento dramático da personalidade histriónica,</p><p>por exemplo, pode ter suas raízes em rituais de</p><p>exibição de animais não-humanos; a anti-social,</p><p>em comportamentos predatórios e a dependen-</p><p>TABELA 2 .1 Crenças e estratégias básicas associadas a transtornos tradicionais</p><p>da personalidade</p><p>Transtorno da</p><p>personalidade</p><p>Crença/atitudes</p><p>básicas</p><p>Estratégia (comportamento</p><p>manifesto)</p><p>Dependente “Eu sou incapaz”. Apego/vinculação</p><p>Esquiva “Eu posso me machucar”. Evitação</p><p>Passivo-agressiva “Eu poderia ser controlado”. Resistência</p><p>Paranoide “As pessoas são perigosas”. Cautela</p><p>Narcisista “Eu sou especial”. Auto-engrandecimento</p><p>Histriónica “Eu preciso impressionar”. Dramaticidade</p><p>Obsessivo-compulsiva “Eu não posso errar”. Perfeccionismo</p><p>Anti-social “Os outros estão aí para serem explorados”. Ataque</p><p>Esquizóide “Eu preciso de muito espaço”. Isolamento</p><p>Terapia cognitiva dos transtornos da personalidade 35</p><p>te, no comportamento de apego observado em</p><p>todo o reino animal (Bowlby, 1969). Ao consi­</p><p>derar o comportamento desadaptativo das pes­</p><p>soas nesses termos, podemos examiná-lo mais</p><p>objetivamente e reduzir a tendência a qualificá-</p><p>lo com rótulos pejorativos como “neurótico” ou</p><p>“imaturo”.</p><p>O conceito de que o comportamento hu­</p><p>mano pode ser visto, produtivamente, de uma</p><p>perspectiva evolutiva foi desenvolvido de modo</p><p>completo por McDougall (1921). Ele elaborou,</p><p>minuciosamente, a transformação dos “instintos</p><p>biológicos” em “sentimentos”. Seus textos abri­</p><p>ram o cam inho p ara alguns dos teó ricos</p><p>biossociais contemporâneos como: Buss (1987),</p><p>Scarr (1987) e Hogan (1987). Buss discutiu os</p><p>diferentes tipos de comportamento apresenta­</p><p>dos pelos humanos, como competitividade, do­</p><p>minação e agressão e traçou sua semelhança com</p><p>o comportamento de outros primatas. Particu­</p><p>larmente, Buss focaliza o papel da sociabilidade</p><p>nos humanos e em outros primatas.</p><p>Hogan postula uma herança filogenética,</p><p>segundo a qual mecanismos biologicamente pro­</p><p>gramados surgem em uma seqüência desenvol-</p><p>vimental. Ele vê a cultura como fornecedora da</p><p>oportunidade, por meio da qual padrões genéti­</p><p>cos podem se expressar, e considera a força</p><p>im pulsionadora da atividade hum ana adulta</p><p>como o investimento em aceitação, status, po­</p><p>der e influência, como análoga à observada em</p><p>primatas e outros mamíferos sociais. Em sua teo­</p><p>ria evolutiva do desenvolvim ento hum ano,</p><p>Hogan enfatiza a importância da “aptidão”.</p><p>Scarr enfatiza, especificamente, o papel da</p><p>disposição genética na determinação da perso­</p><p>nalidade. Ela afirma:</p><p>Ao longo do desenvolvimento, diferentes genes</p><p>são ligados e desligados, criando mudanças ma-</p><p>turacionais na organização do comportamento,</p><p>além de mudanças maturacionais em padrões de</p><p>crescimento físico. As diferenças genéticas entre</p><p>os indivíduos são igualmente responsáveis por</p><p>determinar as experiências que as pessoas terão</p><p>ou não em seu ambiente. (Scarr, 1987, p. 62)</p><p>IN TE R A Ç Ã O ENTRE O G EN ÉTIC O</p><p>E O IN TERPESSO AL</p><p>Os processos ressaltados nos transtornos</p><p>da personalidade também podem ser esclareci­</p><p>dos por estudos no campo da psicologia do de­</p><p>senvolvimento. Assim, o comportamento aderen­</p><p>te, a timidez ou a rebeldia observados na crian­</p><p>ça podem persistir por todo o período do desen­</p><p>volvimento (J. Kagan, 1989). Predizemos que</p><p>esses padrões persistem até o final da adoles­</p><p>cência e início da idade adulta, podendo conti­</p><p>nuar em alguns dos transtornos da personalida­</p><p>de, como nos tipos dependente, esquivo ou pas-</p><p>sivo-agressivo.</p><p>Independentemente da origem básica</p><p>dos</p><p>protótipos de comportamento humano genetica­</p><p>mente determinados, existem sólidas evidências</p><p>de que certos tipos de temperamento e padrões</p><p>comportamentais relativamente estáveis estão</p><p>presentes desde o nascimento (J. Kagan, 1989).</p><p>Essas características inatas devem ser vistas como</p><p>“tendências”, que podem ser acentuadas ou di­</p><p>minuídas pela experiência. Além disso, um ciclo</p><p>contínuo, mutuamente reforçador, pode ser acio­</p><p>nado tanto nos padrões inatos do indivíduo quan­</p><p>to nos padrões de outras pessoas significativas.</p><p>Um indivíduo com grande potencial de</p><p>comportamento eliciador de cuidados pode des­</p><p>pertar o comportamento de geração de cuida­</p><p>dos em outras pessoas, de modo que seus pa­</p><p>drões inatos são mantidos muito além do perío­</p><p>do em que esse comportamento é adaptativo</p><p>(Gilbert, 1989). Por exemplo, Sue, uma pacien­</p><p>te sobre quem discutiremos com detalhes mais</p><p>adiante, foi descrita pela mãe como uma crian­</p><p>ça que exigia mais atenção e cuidados que os</p><p>irmãos, praticamente desde o nascimento. Sua</p><p>mãe respondia com especial carinho e proteção.</p><p>Durante todo o seu período desenvolvimental e</p><p>na idade adulta, Sue conseguiu se ligar a pesso­</p><p>as mais fortes que respondiam ao seu desejo</p><p>expresso de constante afeição e apoio. Outro</p><p>aspecto era a sua crença de não ser digna de</p><p>amor. Os irmãos mais velhos a criticavam mui­</p><p>to, o que estabeleceu os fundamentos para uma</p><p>36 Beck, Freeman, Davis e cols.</p><p>crença posterior: “Eu não consigo manter a afei­</p><p>ção de um homem”. Por causa dessas crenças,</p><p>ela tendia a evitar situações em que pudesse ser</p><p>rejeitada.</p><p>Até o momento, falamos sobre “tendências</p><p>inatas” e “comportamentos”, como se essas ca­</p><p>racterísticas pudessem explicar diferenças indi­</p><p>viduais. Na verdade, a nossa teoria estipula que</p><p>programas cognitivo-afetivo-motivacionais inte­</p><p>grados decidem o comportamento da pessoa e a</p><p>diferenciam de todas as outras. Em crianças mais</p><p>velhas e adultos, a timidez, por exemplo, deri­</p><p>va-se de uma infra-estrutura de atitudes como:</p><p>“E arriscado dizer coisas que podem ser criticadas</p><p>ou podem estar erradas”, de um baixo limiar de</p><p>ansiedade em situações interpessoais e de uma</p><p>motivação para se retrair diante de novos co­</p><p>nhecidos ou de estranhos. Essas crenças tornam-</p><p>se fixas em resultado da repetição de experiên­</p><p>cias traumáticas que parecem confirmá-las.</p><p>Apesar da poderosa combinação de predis­</p><p>posições inatas e influências ambientais, alguns</p><p>indivíduos conseguem mudar seu comportamen­</p><p>to e modificar as atitudes subjacentes. Nem to­</p><p>das as crianças tímidas se transformam em adul­</p><p>tos tímidos. As influências de pessoas-chave e</p><p>de experiências premeditadas para o cultivo de</p><p>comportamentos mais assertivos, por exemplo,</p><p>podem transformar uma pessoa tímida em al­</p><p>guém mais assertivo e agregador. Como vere­</p><p>mos em capítulos posteriores, padrões ainda</p><p>mais desadaptativos podem ser modificados por</p><p>uma terapia que examine essas atitudes e crie</p><p>ou reforce atitudes mais adaptativas.</p><p>Até agora, a nossa formulação tratou, bre­</p><p>vemente, de como a dotação inata pode interagir</p><p>com influências ambientais para produzir dis­</p><p>tinções quantitativas em padrões cognitivos,</p><p>afetivos e comportamentais característicos, para</p><p>explicar diferenças individuais de personalida­</p><p>de. Cada indivíduo possui um perfil de persona­</p><p>lidade único, com graus variados de probabili­</p><p>dade de responder de uma determinada manei­</p><p>ra a uma situação específica.</p><p>Uma pessoa que está entrando em um gru­</p><p>po que inclui desconhecidos pode pensar: “Eu vou</p><p>parecer burra”, e se retrair. Outra pessoa pode</p><p>responder com o pensamento: “Eu sou capaz de</p><p>diverti-los”. Uma terceira pode pensar: “Eles são</p><p>frios e podem tentar me manipular”, e ficará em</p><p>guarda. Quando respostas diferentes são caracte­</p><p>rísticas dos indivíduos, elas refletem diferenças</p><p>estruturais importantes representadas em suas</p><p>crenças (ou esquemas) básicas. As crenças bási­</p><p>cas, respectivamente, seriam: “Eu sou vulnerável,</p><p>porque sou inepta em novas situações”, “Eu sou</p><p>divertido para todo o mundo” e “Eu sou vulnerá­</p><p>vel, porque as pessoas são pouco amistosas”. Es­</p><p>sas variações são encontradas em pessoas nor­</p><p>mais, bem-ajustadas e fornecem um colorido dis­</p><p>tintivo às suas personalidades. Entretanto, tais</p><p>tipos de crença são muito mais pronunciados nos</p><p>transtornos da personalidade; no exemplo que</p><p>acabamos de mencionar, elas caracterizam os</p><p>transtornos esquivo, histriónico e paranóide, res­</p><p>pectivamente. Os indivíduos com transtornos da</p><p>personalidade apresentam os mesmos comporta­</p><p>mentos repetitivos em muito mais situações do</p><p>que as outras pessoas. Os esquemas desadap­</p><p>tativos típicos dos transtornos da personalidade</p><p>são evocados em muitas, ou na maioria, das situ­</p><p>ações, apresentam uma qualidade compulsiva e</p><p>são mais difíceis de controlar ou modificar que</p><p>suas contrapartes em outras pessoas. Qualquer</p><p>situação que tenha relação com o conteúdo de</p><p>seus esquemas desadaptativos ativará esses es­</p><p>quemas, em vez de outros mais adaptativos. Em</p><p>geral, esses padrões são autoderrotistas em ter­</p><p>mos dos muitos objetivos importantes desses in­</p><p>divíduos. Resumindo: em relação a outras pesso­</p><p>as, suas atitudes e comportamentos disfuncionais</p><p>são supergeneralizados, inflexíveis, imperativos</p><p>e resistentes à mudança.</p><p>O R IG EM D A S CRENÇAS</p><p>D IS F U N C IO N A IS</p><p>Dado que os padrões de personalidade</p><p>(cognição, afeto e motivação) das pessoas com</p><p>transtornos da personalidade desviam-se dos de</p><p>outros indivíduos, surge a pergunta: Como se</p><p>desenvolvem esses padrões? Para responder a</p><p>essa pergunta - ainda que brevemente preci-</p><p>Terapia cognitiva dos transtornos da personalidade 37</p><p>samos voltar à interação natureza-ambiente. Os</p><p>indivíduos com uma sensibilidade particularmen­</p><p>te grande à rejeição, ao abandono ou à frustra­</p><p>ção podem desenvolver intensos medos e cren­</p><p>ças sobre o significado catastrófico de tais even­</p><p>tos. Um paciente, predisposto por natureza a</p><p>reagir exageradamente às mais comuns rejeições</p><p>da infância, pode desenvolver uma auto-imagem</p><p>negativa (“Eu não sou digno de amor”). Essa</p><p>imagem pode ser reforçada se a rejeição for es­</p><p>pecialmente grande, ocorrer um uma época par­</p><p>ticularmente vulnerável ou for repetida. Com a</p><p>repetição, a crença é estruturada.</p><p>A paciente mencionada anteriormente, Sue,</p><p>desenvolveu uma imagem de si mesma como</p><p>inepta e inadequada por ser sempre criticada pe­</p><p>los irmãos quando cometia algum erro. Para se</p><p>proteger o máximo possível da dor e do sofrimen­</p><p>to, ela tendia a evitar situações em que isso pu­</p><p>desse ocorrer. Sua atitude supergeneralizada era:</p><p>“Se eu me permitir ficar vulnerável em qualquer</p><p>situação, acabarei me machucando”.</p><p>P R O C E SS A M E N TO D A</p><p>IN FO R M A Ç Ã O E PER SO N A LID A D E</p><p>A maneira pela qual as pessoas processam</p><p>os dados sobre si mesmas e os outros é influen­</p><p>ciada por suas crenças e pelos outros compo­</p><p>nentes de sua organização cognitiva. Quando</p><p>existe algum tipo de transtorno - uma síndrome</p><p>sintomática (Eixo I)1 ou um transtorno da per­</p><p>sonalidade (Eixo II) - a utilização ordenada des­</p><p>ses dados assume sistem aticam ente um viés</p><p>disfuncional. Esse viés na interpretação e o con­</p><p>seqüente comportamento são criados por cren­</p><p>ças disfuncionais.</p><p>Vamos voltar ao exemplo de Sue, que apre­</p><p>sentava os transtornos da personalidade depen­</p><p>dente e esquiva e sentia muito medo de ser re­</p><p>jeitada. Um cenário típico: ela estava ouvindo</p><p>os ruídos que vinham da sala ao lado onde seu</p><p>namorado, Tom, realizava algumas tarefas. Sua</p><p>percepção dos ruídos fornecia os dados brutos</p><p>para in terp re tação . Essa percepção estava</p><p>inserida em um contexto específico - seu conhe­</p><p>cimento de que Tom estava na sala ao lado colo­</p><p>cando alguns quadros. A fusão do estímulo e do</p><p>contexto constituiu a base de informação.</p><p>Já que dados sensoriais brutos, como um</p><p>ruído, possuem um valor informacional limitado</p><p>em si mesmos, eles precisam ser transformados</p><p>em algum tipo de configuração significativa. Essa</p><p>integração em um padrão coerente é produto de</p><p>estruturas</p><p>(esquemas) que operam sobre os dados</p><p>sensoriais brutos dentro do contexto específico. O</p><p>pensamento instantâneo de Sue foi: “Tom está fa­</p><p>zendo muito barulho”. Na maioria dos casos, as</p><p>pessoas poderiam concluir seu processamento da</p><p>informação nesse momento, armazenando essa</p><p>inferência na memória de curto prazo. Mas, como</p><p>Sue é propensa à rejeição, ela tende a inferir signi­</p><p>ficados importantes a partir de situações como essa.</p><p>Conseqüentemente, seu processamento da infor­</p><p>mação continuou e ela acrescentou um significa­</p><p>do personalizado: “Tom está fazendo muito baru­</p><p>lho porque está bravo comigo”.</p><p>Essa atribuição de causalidade é produzi­</p><p>da por uma estruturação de ordem superior que</p><p>atribui significado aos eventos. Um componente</p><p>(esquema) desse sistema de ordem superior se­</p><p>ria a sua crença: “Se alguém que é íntimo meu</p><p>está fazendo muito barulho, isso significa que</p><p>essa pessoa está brava comigo”. Esse tipo de cren­</p><p>ça representa um esquema condicional (“Se...</p><p>então”) em contraste com um esquema básico</p><p>(“Eu não sou digna de amor”).</p><p>Nesse caso, é possível que Tom estivesse</p><p>zangado com Sue. Entretanto, como a crença</p><p>básica de Sue era muito forte, ela interpretava</p><p>assim, sempre que uma pessoa íntima, como</p><p>Tom, fazia muito barulho, estivesse ela zangada</p><p>ou não. Além disso, na sua hierarquia de cren-</p><p>1 Em todo este volume, seguimos a quarta edição revisada do M anual diagnóstico e estatístico de transtornos mentais</p><p>(American Psychiatric Association, 2000). As síndrom es convencionais, como o transtorno depressivo m aior ou o</p><p>transtorno de ansiedade generalizada, m anifestadas por fortes complexos de sintom as subjetivos, são classificadas</p><p>no Eixo I e os transtornos da personalidade, no Eixo II.</p><p>38 Beck, Freeman, Davis e cols.</p><p>ças existia a fórmula: “Se uma pessoa íntima está</p><p>zangada, ela vai me rejeitar” e, em um nível mais</p><p>generalizado: “Se as pessoas me rejeitarem, fi­</p><p>carei sozinha”, e “Ficar sozinha será devastador”.</p><p>As crenças se organizam segundo uma hierar­</p><p>quia que atribui significados progressivamente</p><p>mais amplos e mais complexos, em níveis suces­</p><p>sivos.</p><p>Esse exemplo ilustra um conceito relativa­</p><p>mente novo na psicologia cognitiva - a saber: o</p><p>processamento da informação é influenciado por</p><p>um mecanismo de “antecipação” (Mahoney,</p><p>1984). No nível mais básico, Sue tinha uma cren­</p><p>ça de não ser digna de amor. Essa crença mani­</p><p>festava-se pela disposição de atribuir um signifi­</p><p>cado consistente, quando ocorria algum evento</p><p>relevante (Beck, 1964, 1967). A crença assumia</p><p>uma forma condicional: “Se os homens me re­</p><p>jeitam, isso significa que eu não sou digna de</p><p>amor”. Pela maior parte, essa crença era mantida</p><p>em estado inativo, enquanto ela não se expunha</p><p>a uma situação em que um homem pudesse</p><p>rejeitá-la. Essa crença (ou esquema) superaria</p><p>outras crenças (ou esquemas) mais razoáveis e</p><p>mais apropriadas, se ocorresse uma situação re­</p><p>levante para ela (Beck, 1967). Se houvesse da­</p><p>dos que, concebivelmente, indicassem que Tom</p><p>a estava rejeitando, sua atenção se fixaria na</p><p>noção de seu não-merecimento de amor. Ela</p><p>moldava informações sobre o comportamento de</p><p>Tom de uma maneira que se encaixasse nesse</p><p>esquema, mesmo que outras fórmulas se ajus­</p><p>tassem melhor aos dados - por exemplo, “Bater</p><p>com força com o martelo é um som de exube­</p><p>rância”. Já que o esquema de rejeição de Sue</p><p>era hipervalente, ele era desencadeado preferen­</p><p>cialmente a outros esquemas, os quais pareciam</p><p>ser inibidos pelo esquema hipervalente.</p><p>Evidentemente, os processos psicológicos</p><p>de Sue continuavam além de sua conclusão so­</p><p>bre ser rejeitada. Sempre que um esquema de</p><p>perda ou ameaça pessoal é ativado, existe uma</p><p>ativação conseqüente de um “esquema afetivo”;</p><p>esse esquema, no caso de Sue, leva a uma pro­</p><p>funda tristeza. Uma interpretação negativa de</p><p>um evento está ligada a um afeto congruente</p><p>com essa interpretação.</p><p>Embora fenômenos como pensamentos,</p><p>sentimentos e desejos possam passar apenas bre­</p><p>vemente pela nossa consciência, as estruturas</p><p>subjacentes responsáveis por essas experiências</p><p>subjetivas são relativamente estáveis e duradou­</p><p>ras. Além do mais, tais estruturas não são cons­</p><p>cientes em si mesmas, embora possamos, por</p><p>meio da introspecção, identificar o seu conteú­</p><p>do. No entanto, por meio de processos consci­</p><p>entes, como reconhecimento, avaliação e exa­</p><p>me de suas interpretações (técnicas básicas da</p><p>terapia cognitiva), as pessoas podem modificar</p><p>a atividade das estruturas subjacentes e, em al­</p><p>guns casos, modificá-las substancialmente.</p><p>C A R A C TER ÍSTIC A S</p><p>D O S E S Q U E M A S</p><p>Nesse ponto, convém revisar o lugar dos</p><p>esquemas na personalidade e descrever suas ca­</p><p>racterísticas.</p><p>O conceito de “esquema” tem uma história</p><p>relativamente longa na psicologia do século XX.</p><p>O termo, que pode ser traçado até Bartlett (1932,</p><p>1958) e Piaget (1926, 1936/1952)), tem sido</p><p>utilizado para descrever aquelas estruturas que</p><p>integram eventos e atribuem significado a eles.</p><p>O conteúdo dos esquemas pode ter a ver com</p><p>relacionamentos pessoais, como atitudes em re­</p><p>lação a si mesmo e aos outros, ou com categorias</p><p>impessoais (por exemplo, objetos inanimados).</p><p>Esses objetos podem ser concretos (uma cadei­</p><p>ra) ou abstratos (o meu país).</p><p>Os esquemas possuem qualidades estrutu­</p><p>rais adicionais, como a amplitude (seja ela es­</p><p>treita, moderada ou ampla), flexibilidade ou ri­</p><p>gidez (sua capacidade de modificação) e densi­</p><p>dade (sua relativa proeminência na organização</p><p>cognitiva). Eles também podem ser descritos em</p><p>termos de sua valência - o grau em que são</p><p>energizados em um determinado momento do</p><p>tempo. O nível de ativação (ou valência) pode</p><p>variar de latente a hipervalente. Quando os es­</p><p>quemas estão latentes, eles não estão participan­</p><p>do do processamento da informação; quando</p><p>ativados, eles canalizam o processam ento</p><p>Terapia cognitiva dos transtornos da personalidade 39</p><p>cognitivo do estágio mais inicial até o final. O</p><p>conceito de esquemas é semelhante à formula­</p><p>ção de George Kelly (1955) na teoria dos</p><p>constructos pessoais.</p><p>No campo da psicopatologia, o termo “es­</p><p>quema” tem sido aplicado a estruturas com con­</p><p>teúdos idiossincráticos altamente personaliza­</p><p>dos, que são ativados durante transtornos como</p><p>depressão, ansiedade, ataques de pânico e ob­</p><p>sessões e se tornam preponderantes. Quando</p><p>hipervalentes, esses esquemas idiossincráticos</p><p>deslocam e, provavelmente, inibem outros es­</p><p>quemas mais adaptativos ou mais apropriados a</p><p>uma dada situação. Conseqüentemente, eles in­</p><p>troduzem um viés sistemático no processamento</p><p>da informação (Beck, 1964, 1967; Beck et al.,</p><p>1985).</p><p>Os esquemas típicos dos transtornos da</p><p>personalidade assem elham -se aos que são</p><p>ativados na síndrome sintomática, mas operam</p><p>sobre o processamento da informação em uma</p><p>base mais contínua. No transtorno da personali­</p><p>dade dependente, o esquema “Eu preciso de aju­</p><p>da” será ativado sempre que surgir uma situa­</p><p>ção problemática, ao passo que nas pessoas de­</p><p>primidas ele só será proeminente durante a de­</p><p>pressão. Nos transtornos da personalidade, os</p><p>esquemas são parte do processamento normal,</p><p>cotidiano, da informação.</p><p>A personalidade pode ser conceitualizada</p><p>como uma organização relativamente estável,</p><p>composta por sistemas e modos. Sistemas de</p><p>estruturas interligadas (esquemas) são respon­</p><p>sáveis pela seqüência que se estende da recep­</p><p>ção de um estímulo até o ponto final de uma</p><p>resposta comportamental. A integração de estí­</p><p>mulos ambientais e a formação de uma resposta</p><p>adaptativa dependem desses sistemas interliga­</p><p>dos de estruturas especializadas. Sistemas sepa­</p><p>rados, mas relacionados, estão envolvidos na</p><p>memória, cognição, afeto, motivação, ação e</p><p>controle. As unidades básicas de processamento,</p><p>os esquemas, são organizadas de acordo com</p><p>suas funções (e também de acordo com o con­</p><p>teúdo). Diferentes tipos de esquema têm fun­</p><p>ções diferentes. Por exemplo: os esquemas</p><p>cognitivos têm a ver com abstração, interpreta­</p><p>ção e recordação; os esquemas afetivos são res­</p><p>ponsáveis pela</p><p>geração de sentimentos; os es­</p><p>quemas m otivacionais lidam com desejos e</p><p>anseios; os esquemas instrumentais preparam</p><p>para a ação e os esquemas de controle estão</p><p>envolvidos no automonitoramento, na inibição</p><p>e na direção das ações.</p><p>Alguns subsistemas compostos por esque­</p><p>mas cognitivos têm relação com a auto-avalia-</p><p>ção; outros, com a avaliação das pessoas. Al­</p><p>guns desses subsistemas destinam-se a arm a­</p><p>zenar memórias quer episódicas quer semânti­</p><p>cas, fornecendo acesso a todas elas. Outros, ain­</p><p>da, funcionam para nos preparar para situações</p><p>que estão por vir e constituem a base de expec­</p><p>tativas, predições e prognósticos de longo al­</p><p>cance.</p><p>Quando determ inados esquemas estão</p><p>hipervalentes, o limiar de ativação dos esque­</p><p>mas constituintes é baixo: eles são prontamente</p><p>ativados até por um estímulo remoto ou trivial.</p><p>Eles também são “prepotentes”, isto é, superam</p><p>facilmente esquemas ou configurações mais</p><p>apropriados no processamento da informação</p><p>(Beck, 1967). De fato, a observação clínica su­</p><p>gere que esquemas mais apropriados à situação</p><p>real do estímulo sejam ativamente inibidos. As­</p><p>sim, na depressão clínica, por exemplo, os es­</p><p>quemas negativos estão em ascendência, resul­</p><p>tando em um viés negativo sistemático na inter­</p><p>pretação e na recordação de experiências, assim</p><p>como nas predições de curto e longo prazos, ao</p><p>passo que os esquemas positivos tornam-se m e­</p><p>nos acessíveis. E fácil para o paciente deprimido</p><p>ver os aspectos negativos de um evento, mas di­</p><p>fícil ver os positivos. Ele consegue lembrar mui­</p><p>to mais facilmente os eventos negativos do que</p><p>os positivos. Ele avalia a probabilidade de resul­</p><p>tados indesejáveis como muito maior do que a</p><p>de resultados positivos.</p><p>Quando uma pessoa entra em depressão</p><p>clínica (ou transtorno de ansiedade), existe uma</p><p>“mudança cognitiva” muito pronunciada. Em</p><p>termos de energia, a mudança envolve distan-</p><p>ciar-se do processamento cognitivo normal, ocor­</p><p>rendo um predomínio do processamento pelos</p><p>esquemas negativos, que constituem o humor</p><p>40 Beck, Freeman, Davis e cols.</p><p>deprimido. Os termos “catexia” e “contracatexia”</p><p>têm sido usados pelos autores psicanalíticos para</p><p>descrever a utilização de energia para ativar</p><p>padrões inconscientes (catexia) ou inibi-los</p><p>(contracatexia). Assim, na depressão, o modo</p><p>depressivo é catexizado; no transtorno de ansie­</p><p>dade generalizada, o modo perigo é catexizado;</p><p>no transto rno de pânico, o modo pânico é</p><p>catexizado (Beck et al., 1985).</p><p>O PAPEL DO AFETO N AS</p><p>P E R SO N A LID A D E S</p><p>A discussão dos padrões cognitivos e</p><p>comportamentais pode parecer que desconsidera</p><p>os aspectos subjetivos da nossa vida emocional -</p><p>nossos sentimentos de tristeza, alegria, terror e</p><p>raiva. Estamos cientes de que provavelmente sen­</p><p>tiremos tristeza quando nos separarmos de al­</p><p>guém querido ou experienciarmos uma perda de</p><p>status; ficaremos satisfeitos quando recebermos</p><p>expressões de afeto ou atingirmos um objetivo,</p><p>mas sentiremos raiva quando formos injustamente</p><p>tratados. Como essas experiências emocionais -</p><p>ou afetivas - ajustam-se ao esquema da organi­</p><p>zação da personalidade? Qual é a sua relação com</p><p>as estruturas e estratégias cognitivas básicas? Se­</p><p>gundo a nossa formulação, os afetos relaciona­</p><p>dos ao prazer e à dor desempenham um papel-</p><p>chave na mobilização e na manutenção das es­</p><p>tratégias cruciais. As estratégias de sobrevivência</p><p>e reprodução parecem operar, em parte, vincu-</p><p>lando-se aos centros de prazer-dor. Conforme sa­</p><p>lientamos previamente, as atividades diretamen­</p><p>te dirigidas à sobrevivência e à reprodução levam</p><p>ao prazer, quando consumadas com sucesso, e à</p><p>“dor”, quando frustradas. Os impulsos de apetite</p><p>relacionados à alimentação e ao sexo criam ten­</p><p>são, quando estimulados e gratificação quando</p><p>satisfeitos. Outras estruturas emocionais que pro­</p><p>duzem ansiedade e tristeza, respectivamente, re­</p><p>forçam os sinais cognitivos que nos alertam para</p><p>o perigo ou acentuam a percepção de que perde­</p><p>mos algo de valor (Beck et al., 1985). Assim, os</p><p>mecanismos emocionais servem para reforçar</p><p>comportamentos dirigidos à sobrevivência e ao</p><p>vínculo, por meio da expectativa e da experiên­</p><p>cia de vários tipos de prazer. Ao mesmo tempo,</p><p>mecanismos complementares servem para amor­</p><p>tecer ações potencialmente autoderrotistas ou</p><p>perigosas, ao desencadear ansiedade e disforia</p><p>(Beck et al., 1985). Outros mecanismos automá­</p><p>ticos, aqueles associados ao sistema de controle e</p><p>envolvidos na modulação do comportamento, se­</p><p>rão discutidos a seguir.</p><p>D A PERCEPÇÃO A O</p><p>C O M P O R T A M E N T O</p><p>Entre os componentes básicos da organiza­</p><p>ção da personalidade estão as seqüências de dife­</p><p>rentes tipos de esquemas, os quais operam</p><p>analogamente a uma linha de montagem. Para</p><p>propósitos de simplificação, tais estruturas podem</p><p>ser vistas operando em uma progressão linear ló­</p><p>gica. Por exemplo, a exposição a um estímulo pe­</p><p>rigoso ativa o “esquema de perigo” relevante, que</p><p>começa a processar a informação. Em seqüência,</p><p>então, são ativados os esquemas de afeto, de mo­</p><p>tivação, de ação e de controle. A pessoa interpreta</p><p>a situação como perigosa (esquema cognitivo),</p><p>sente ansiedade (esquema afetivo), quer escapar</p><p>(esquema motivacional) e fica mobilizada para</p><p>fugir (esquema de ação ou instrumental). Se a</p><p>pessoa julga que fugir é contraprodutivo, pode ini­</p><p>bir esse impulso (esquema de controle).</p><p>Nos transtornos do Eixo I, um modo especí­</p><p>fico se toma hipervalente e leva, por exemplo, à</p><p>preocupação com perda, perigo ou combate. No</p><p>caso da depressão, é desencadeada uma reação</p><p>em cadeia: cognitiva à afetiva à motivacional à</p><p>motora. Em situações pessoalmente significativas,</p><p>a interpretação e o afeto alimentam a “gangorra</p><p>causadora” ou o sistema de ação. Por exemplo,</p><p>depois de interpretar uma rejeição, uma expres­</p><p>são de tristeza tomava conta do rosto de Sue. Esse</p><p>processo, que ocorria automaticamente, poderia</p><p>servir, filogeneticamente, como uma forma de co­</p><p>municação - como um sinal de sofrimento, por</p><p>exemplo. Ao mesmo tempo, eram desencadea­</p><p>dos “esquemas de ação”: era ativada a sua estra­</p><p>tégia particular para lidar com a rejeição, e ela</p><p>Terapia cognitiva dos transtornos da personalidade 4 1</p><p>sentia o impulso de ir para a sala ao lado e pedir</p><p>a Tom que a tranqüilizasse. Ela se sentia mobili­</p><p>zada a agir de acordo com sua estratégia estereo­</p><p>tipada. Nesse momento, ela poderia ou não ce­</p><p>der ao impulso de correr para Tom.</p><p>O S IS T E M A DE</p><p>CO N TR O LE IN TER N O</p><p>Sabemos que as pessoas não cedem a to­</p><p>dos os impulsos, seja o de rir, chorar ou bater</p><p>em alguém. Outro sistema - o “sistema de con­</p><p>trole” - opera em conjunção com o sistema de</p><p>ação, para modular, modificar ou inibir impul­</p><p>sos. Esse sistema também se baseia em crenças,</p><p>muitas ou a maioria das quais são realistas ou</p><p>adaptativas. Embora os impulsos constituam os</p><p>“quero”, essas crenças constituem o “posso” ou</p><p>o “não posso” (Beck, 1976). Exemplos dessas</p><p>crenças são: “E errado bater em alguém mais</p><p>fraco ou maior do que você”; “Devemos obede­</p><p>cer às autoridades”; “Não devemos chorar em</p><p>público”. Essas crenças são, automaticamente,</p><p>traduzidas em ordens: “Não bata”; “Faça o que</p><p>mandarem fazer”; “Não chore”. As proibições,</p><p>assim, exercem uma força contrária à expressão</p><p>dos desejos. Sue tinha crenças pessoais específi­</p><p>cas - aqui, em particular: “Se eu insistir demais</p><p>com o Tom para que me tranqüilize, ele vai ficar</p><p>zangado comigo” (uma predição). Portanto, ela</p><p>inibe o seu desejo de correr até a sala ao lado e</p><p>perguntar-lhe se ele ainda a ama.</p><p>Na terapia, é importante identificar aque­</p><p>las crenças (por exemplo “Não sou digna de</p><p>amor”) que determinam as interpretações pes­</p><p>soais; aquelas no sistema instrumental que ini­</p><p>ciam a ação (por exemplo: “Perguntar a ele se</p><p>me ama”) e aquelas no sistema de controle que</p><p>governam as antecipações e, conseqüentemen­</p><p>te, facilitam ou inibem a ação (Beck, 1976). O</p><p>sistema de controle, ou regulador, desempenha</p><p>um papel crucial - e, freqüentemente, não-re-</p><p>conhecido - no</p><p>transtorno de personalidade. Por­</p><p>tanto, ele merece ser discutido com maiores deta­</p><p>lhes. As funções de controle podem ser divididas</p><p>entre aquelas relacionadas à auto-regulação - isso</p><p>é, dirigidas para o interior - e as envolvidas no</p><p>relacionamento com ambiente externo, sobretu­</p><p>do social. Os processos regulatórios autodi-</p><p>rigidos, de relevância especial para os transtor­</p><p>nos da personalidade, têm a ver com a forma de</p><p>comunicação das pessoas consigo mesmas. As</p><p>comunicações internas consistem em automoni-</p><p>toramento, auto-apreciação e auto-advertências,</p><p>auto-advertência e auto-instruções (Beck, 1976).</p><p>Quando exagerados ou deficientes, esses proces­</p><p>sos tomam-se mais conspícuos. As pessoas que</p><p>se automonitoram demais tendem a ser inibidas</p><p>- ao passo que a pouca inibição facilita a</p><p>impulsividade.</p><p>A auto-avaliação é um método importante</p><p>para a pessoa determ inar se está “no curso”.</p><p>Enquanto a auto-apreciação pode simplesmente</p><p>representar observações de si mesmo, a auto-</p><p>avaliação implica fazer julgamentos de valor so­</p><p>bre si mesmo: bom-mau, valioso-sem valor, dig­</p><p>no de amor-indigno de amor. Auto-avaliações</p><p>negativas são encontradas manifestamente na</p><p>depressão, mas operam de modo mais sutil na</p><p>maioria dos transtornos da personalidade.</p><p>No funcionamento normal, esse sistema de</p><p>auto-avaliação e autodireção opera de modo</p><p>mais ou menos automático. As pessoas podem</p><p>não perceber esses auto-sinais, a menos que fo­</p><p>calizem a atenção especificamente neles. Tais</p><p>cognições podem, então, ser representadas de</p><p>uma forma particular denominada “pensamen­</p><p>tos automáticos” (Beck, 1967). Conforme obser­</p><p>vamos anteriormente, esses pensamentos auto­</p><p>máticos tornam-se hipervalentes na depressão,</p><p>e se expressam em noções como “Eu não tenho</p><p>valor” ou “Eu sou indesejável”.</p><p>As auto-avaliações e as auto-instruções pa­</p><p>recem se derivar de estruturas mais profundas, a</p><p>saber: os autoconceitos ou auto-esquemas. De</p><p>fato, autoconceitos negativos (ou positivos) exa­</p><p>gerados podem ser os fatores que levam a pessoa</p><p>de um “tipo de personalidade” para um “trans­</p><p>torno da personalidade”. Por exemplo, o desen­</p><p>volvimento de uma visão rígida do self como im­</p><p>potente pode fazer com que a pessoa passe dos</p><p>desejos normais de dependência na infância para</p><p>uma dependência “patológica” na idade adulta.</p><p>42 Beck, Freeman, Daws e cols.</p><p>Igualmente, uma ênfase em sistemas, controle e</p><p>ordem pode predispor a pessoa a um transtorno</p><p>da personalidade em que os sistemas se tomam o</p><p>mestre, em vez do instrumento - a saber, o trans­</p><p>torno da personalidade obsessivo-compulsiva.</p><p>No curso da maturação, desenvolvemos</p><p>uma mistura de regras que fornecem o substrato</p><p>para as nossas auto-avaliações e autodireções.</p><p>Essas regras também formam a base para o es­</p><p>tabelecimento de padrões, expectativas e planos</p><p>de ação para nós mesmos. Assim, uma mulher</p><p>que tem uma regra com um conteúdo como “Eu</p><p>preciso fazer sempre um trabalho perfeito” pode</p><p>estar continuamente avaliando seu desempenho,</p><p>elogiando-se por atingir um objetivo específico</p><p>e criticando-se por não estar à altura dos seus</p><p>padrões. Já que a regra é rígida, ela não pode</p><p>operar de acordo com uma regra prática, mais</p><p>flexível, como “O importante é conseguir fazer</p><p>o trabalho, mesmo que não seja perfeito”. Da</p><p>mesma forma, as pessoas desenvolvem regras</p><p>de conduta interpessoal: os “posso” e “não pos­</p><p>so” levam à acentuada inibição social, como a</p><p>que encontramos nas personalidades esquivas.</p><p>Essas pessoas também se sentirão ansiosas sim­</p><p>plesmente ao pensar em violar uma regra como:</p><p>“Não se arrisque dizendo coisas que podem ser</p><p>criticadas ou podem estar erradas”.</p><p>TR A N S IÇ Ã O PARA OS</p><p>TR A N S T O R N O S DO EIXO II</p><p>Já d iscu tim os a noção de “m udança</p><p>cognitiva”. Quando as pessoas desenvolvem um</p><p>transtorno do Eixo II, elas tendem a processar a</p><p>informação seletivamente e de maneira disfun-</p><p>cional. Crenças que o paciente tinha antes de</p><p>desenvolver depressão ou ansiedade tomam-se</p><p>muito mais plausíveis e penetrantes. Crenças</p><p>como: “Se você não tiver sucesso, não terá va­</p><p>lor” ou “Bons pais sempre satisfazem as necessi­</p><p>dades dos filhos” tornam-se mais absolutas e</p><p>extremas. Além disso, certos aspectos da auto-</p><p>imagem negativa são acentuados e ampliados,</p><p>de modo que o paciente começa a perseverar no</p><p>pensamento “Eu não tenho valor” ou “Eu sou</p><p>um fracasso”. Pensamentos negativos, que eram</p><p>temporários e menos poderosos antes da depres­</p><p>são, tornam-se preponderantes e dominam os</p><p>sentimentos e os comportamentos do paciente</p><p>(Beck, 1963).</p><p>Algumas das crenças condicionais mais es­</p><p>pecíficas são ampliadas para incluir um espectro</p><p>muito mais amplo de situações. A crença ou ati­</p><p>tude “Se eu não tiver alguém para me orientar</p><p>em situações novas, não serei capaz de lidar com</p><p>elas” expande-se para “Se não houver alguém for­</p><p>te a quem eu possa recorrer em todos os momen­</p><p>tos, ficarei muito atrapalhado”. Conforme a de­</p><p>pressão aumenta, essas crenças podem ser am­</p><p>pliadas para: “Já que sou impotente, preciso que</p><p>alguém assuma o comando e tome conta de mim”.</p><p>As crenças, então, tornam-se mais absolutas e</p><p>mais extremas. A facilidade com que esses paci­</p><p>entes aceitam suas crenças disfuncionais durante</p><p>a depressão ou os transtornos de ansiedade su­</p><p>gere que eles perderam, temporariamente, a ca­</p><p>pacidade de testar, na realidade, suas interpreta­</p><p>ções disfuncionais. Por exemplo, um paciente de­</p><p>primido, que nutre a idéia “Eu sou um ser huma­</p><p>no desprezível”, parece incapaz de examinar essa</p><p>crença, pesar evidências contraditórias e rejeitar</p><p>a crença, mesmo ela não sendo confirmada pelas</p><p>evidências. A incapacidade cognitiva parece de­</p><p>correr da temporária perda de acesso - e aplica­</p><p>ção - aos modos racionais de cognição pelos quais</p><p>testamos nossas conclusões. A terapia cognitiva</p><p>visa, explicitamente, “reenergizar” o sistema de</p><p>teste de realidade. Nesse ínterim, o terapeuta ser­</p><p>ve para o paciente como um “testador auxiliar da</p><p>realidade”.</p><p>Os pacientes deprimidos também diferem</p><p>na maneira pela qual processam os dados auto­</p><p>maticamente. Trabalhos experimentais (Gilson,</p><p>1983) indicam que eles incorporam, de modo</p><p>rápido e eficiente, informações negativas sobre</p><p>si mesmos, mas são bloqueados no proces­</p><p>samento de informações mais positivas. O pen­</p><p>samento disfuncional toma-se mais proeminen­</p><p>te, e fica mais difícil aplicar os processos cogni­</p><p>tivos corretivos, mais racionais.</p><p>Conforme salientamos anteriorm ente, a</p><p>maneira pela qual as pessoas utilizam os dados</p><p>Terapia cognitiva dos transtornos da personalidade 43</p><p>sobre si mesmas e os outros é influenciada por</p><p>sua organização da personalidade. Quando exis­</p><p>te algum tipo de transtorno - uma síndrome sin­</p><p>tomática (Eixo I), ou um transtorno da persona­</p><p>lidade (Eixo II) - o processamento ordenado des­</p><p>ses dados toma-se sistematicamente tendencio­</p><p>so, de uma maneira disfuncional. O viés de in­</p><p>terpretação e o conseqüente comportamento são</p><p>criados pelas crenças e atitudes disfuncionais do</p><p>paciente.</p><p>M U D A N Ç A S N A O R G A N IZ A Ç Ã O</p><p>C O G N IT IV A</p><p>Muitas crenças básicas que encontramos nos</p><p>transtornos do Eixo II tomam-se aparentes quan­</p><p>do o paciente desenvolve um transtorno de ansie­</p><p>dade generalizada ou um transtorno depressivo</p><p>maior. Por exemplo: algumas crenças condicio­</p><p>nais mais específicas expandem-se para incluir um</p><p>espectro muito mais amplo de situações. A cren­</p><p>ça ou atitude “Se eu não tiver alguém para me</p><p>orientar em situações novas, não serei capaz de</p><p>lidar com elas” expande-se para “Se não houver</p><p>alguém forte a quem eu possa recorrer em todos</p><p>os momentos, ficarei muito atrapalhado”. Con­</p><p>forme a depressão aumenta, tais crenças podem</p><p>ser ampliadas para “Já que sou incapaz, preciso</p><p>que alguém assuma o comando e tome conta de</p><p>mim”. As crenças, então, tomam-se mais absolu­</p><p>tas e mais extremas.</p><p>Além disso, crenças que o paciente tinha</p><p>antes de desenvolver depressão (ou outro trans­</p><p>torno do Eixo I) tomam-se muito mais plausíveis</p><p>e penetrantes - por exemplo: “Se você</p><p>não tiver</p><p>sucesso, não terá valor” ou “Uma boa mãe sem­</p><p>pre satisfaz as necessidades dos filhos”. Igualmen­</p><p>te, crenças sobre o self (a auto-imagem negativa)</p><p>são acentuadas e ampliadas, passando a ocupar</p><p>todo o autoconceito (Beck, 1967), de modo que</p><p>o sujeito começa a perseverar no pensamento “Eu</p><p>não tenho valor” ou “Eu sou um fracasso”. Cren­</p><p>ças e pensamentos negativos, que eram temporá­</p><p>rios e menos poderosos antes da depressão, tor­</p><p>nam-se preponderantes e dominam os sentimen­</p><p>tos e os comportamentos do paciente.</p><p>A M U D A N Ç A C O G N IT IV A</p><p>A mudança nas funções cognitivas na tran­</p><p>sição de um transtorno da personalidade para um</p><p>estado de ansiedade, e depois para a depressão,</p><p>é ilustrada pela experiência de Sue. Desde quan­</p><p>do ela consegue se lembrar, tinha dúvidas sobre</p><p>sua aceitabilidade. Quando seu relacionamento</p><p>com Tom foi ameaçado, essas autodúvidas espo­</p><p>rádicas transformaram-se em uma preocupação</p><p>constante. Quando mais mergulhava na depres­</p><p>são, maior sua crença de que ela era indesejável.</p><p>Da mesma forma, a atitude de Sue sobre o</p><p>futuro mudou de uma incerteza crônica para uma</p><p>apreensão contínua e, finalmente - conforme fi­</p><p>cava mais deprimida -, para uma desesperança</p><p>em relação ao futuro. Além do mais, ela tendia</p><p>a catastrofizar o futuro, quando ansiosa, mas</p><p>aceitou a catástrofe, como se esta já tivesse ocor­</p><p>rido, quando se deprimiu.</p><p>Quando não estava clinicamente deprimi­</p><p>da nem ansiosa, Sue era capaz de acessar algu­</p><p>mas informações positivas sobre si mesma: ela</p><p>era uma “pessoa boa”, uma amiga atenciosa e</p><p>leal e uma profissional conscienciosa. Conforme</p><p>a ansiedade aumentava, ainda era capaz de cre­</p><p>ditar a si mesma essas qualidades positivas, mas</p><p>elas pareciam menos relevantes - talvez porque,</p><p>aparentemente, não a tranqüilizassem quanto a</p><p>um relacionam ento estável com um homem.</p><p>Com o início de sua depressão, todavia, ela pas­</p><p>sou a ter dificuldade para reconhecer ou mesmo</p><p>pensar em aspectos positivos; mesmo quando era</p><p>capaz de reconhecê-los, tendia a desqualificá-</p><p>los, como se discordassem de sua auto-imagem.</p><p>Já observamos que as crenças disfuncionais</p><p>dos pacientes tornam-se mais extremas e mais</p><p>rígidas, conforme os transtornos afetivos se de­</p><p>senvolvem. Antes disso, Sue apenas ocasional-</p><p>44 Beck, Freeman, Davis e cols.</p><p>mente endossaria a crença “Eu nunca poderei</p><p>ser feliz sem um homem”. Conforme sua ansie­</p><p>dade e depressão se desenvolviam, essa crença</p><p>transformou-se em “Eu serei sempre infeliz, se</p><p>não tiver um homem”.</p><p>A progressão da disfunção cognitiva do</p><p>transtorno da personalidade para a ansiedade e</p><p>depois para a depressão é ilustrada pelo gradu­</p><p>al prejuízo do teste de realidade. Quando, em</p><p>um estado de ansiedade, Sue conseguia ver al­</p><p>gumas de suas preocupações catastróficas com</p><p>certa objetividade, ela era capaz de ver que o</p><p>pensamento “Eu serei sempre sozinha e infeliz</p><p>se esse relacionamento terminar” era apenas um</p><p>pensamento. Quando ficava deprimida, a idéia</p><p>de que ela realmente seria sempre infeliz deixa­</p><p>va de ser simplesmente uma possibilidade; era,</p><p>para ela, uma realidade - um fato.</p><p>Na terapia, as antigas crenças que formam</p><p>a matriz do transtorno da personalidade são as</p><p>mais difíceis de mudar. As crenças que estão</p><p>associadas apenas aos transtornos afetivos e de</p><p>ansiedade estão sujeitas a uma melhora mais</p><p>rápida, porque são menos estáveis. Assim, é pos­</p><p>sível que uma pessoa mude de um humor de­</p><p>prim ido para um modo mais norm al com</p><p>psicoterapia, farmacoterapia ou simplesmente</p><p>com a passagem do tempo. Existe uma m udan­</p><p>ça de energia - ou catexia - de um modo para</p><p>outro. Quando essa mudança ocorre, os aspec­</p><p>tos do “transtorno de pensamento” na depres­</p><p>são (viés negativo sistemático, supergenerali-</p><p>zação, personalização) diminuem imensamen­</p><p>te. O modo “normal” do transtorno de perso­</p><p>nalidade é mais estável que o modo depressivo</p><p>ou ansioso. Já que os esquemas no modo nor­</p><p>mal são mais densos e mais pesadamente re­</p><p>presentados na organização cognitiva, são me­</p><p>nos suscetíveis à mudança. Esses esquemas dão</p><p>à personalidade normal e ao transtorno da per­</p><p>sonalidade suas características distintivas. Em</p><p>cada transtorno da personalidade, certas cren­</p><p>ças e estratégias são predominantes e formam</p><p>um perfil característico.</p><p>PERFIS C O G N IT IV O S</p><p>Uma maneira de abordar os transtornos</p><p>da personalidade é pensar neles em termos de</p><p>certos vetores. Seguindo a form ulação de</p><p>Horney (1950), podemos ver essas estratégias</p><p>interpessoais na forma de como os tipos de per­</p><p>sonalidade se relacionam e agem com os ou­</p><p>tros, como usam o espaço interpessoal. Os in­</p><p>divíduos podem mover-se ou situar-se contra,</p><p>na direção de, para longe de, acima de ou abai­</p><p>xo dos outros. O dependente move-se na dire­</p><p>ção de e muitas vezes abaixo (submisso, sub­</p><p>serviente). Outro “tipo”^ica imóvel e pode obs­</p><p>truir os outros: o passivo-agressivo. O narcisis­</p><p>ta posiciona-se acima dos outros. O compulsi­</p><p>vo pode mover-se para cima, para ter o contro­</p><p>le. O esquizóide move-se para longe, e o esqui­</p><p>vo move-se para mais perto e então recua. A</p><p>personalidade histriónica usa o espaço para</p><p>atrair os outros na sua direção.2 Como veremos,</p><p>tais vetores podem ser vistos como as manifes­</p><p>tações visíveis de estratégias interpessoais es­</p><p>pecíficas, associadas a transtornos específicos</p><p>da personalidade. Esse esboço simplificado é</p><p>uma maneira de compreender os tipos de per­</p><p>sonalidade e os transtornos da personalidade -</p><p>em term os da m aneira como o ind iv íduo</p><p>posiciona-se em relação às outras pessoas. Des­</p><p>de que esse padrão seja visto como disfuncional,</p><p>o diagnóstico do transtorno da personalidade</p><p>será considerado justificado quando levar a (1)</p><p>problemas que produzem sofrimento ao paci­</p><p>ente (por exemplo, personalidade esquiva) ou</p><p>(2) dificuldades com os outros ou com a socie­</p><p>dade (por exemplo, personalidade anti-social).</p><p>Entretanto, muitas pessoas com um transtorno</p><p>da personalidade diagnosticado não se vêem</p><p>2 Conforme observamos previamente, os transtornos b o rd erlin e e esquizotípico não estão incluídos em nossa diferen­</p><p>ciação de estratégias, uma vez que esses dois transtornos não são tão bem caracterizados por um conteúdo específico</p><p>de pensamento.</p><p>Terapia cognitiva dos transtornos da personalidade 45</p><p>como portadoras do transtorno. Os indivíduos,</p><p>geralmente, só consideram indesejáveis seus pa­</p><p>drões de personalidade quando estes levam a</p><p>sintomas (por exemplo depressão ou ansieda­</p><p>de) ou quando parecem interferir em aspira­</p><p>ções sociais ou ocupacionais importantes (como</p><p>no caso das personalidades dependente, esqui­</p><p>va ou passivo-agressiva).</p><p>Quando confrontada com situações que</p><p>in terfe rem na operação de sua es tra tég ia</p><p>idiossincrática - por exemplo, quando uma pes­</p><p>soa dependente é separada ou ameaçada de se­</p><p>paração de um outro significativo, ou quando</p><p>um obsessivo é colocado em uma situação não-</p><p>manejável -, a pessoa pode desenvolver sinto­</p><p>mas de depressão ou ansiedade. Outras pessoas</p><p>com transtornos da personalidade podem consi­</p><p>derar seus próprios padrões perfeitamente nor­</p><p>mais e satisfatórios para elas, mas receber um</p><p>rótulo diagnóstico porque seu comportamento é</p><p>visto negativamente pelos outros, como no caso</p><p>das personalidades narcisistas, esquizóides e</p><p>anti-sociais.</p><p>Os comportamentos (ou estratégias) obser­</p><p>váveis, todavia, são apenas um aspecto dos trans­</p><p>tornos da personalidade. Cada transtorno é ca­</p><p>racterizado não apenas por com portam en­</p><p>tos disfuncionais ou associais, mas por um com­</p><p>posto de crenças e atitudes, afetos e estratégias.</p><p>É possível fornecer um perfil distintivo de cada</p><p>um dos transtornos, com base em suas caracte­</p><p>rísticas cognitivas, afetivas e comportamentais.</p><p>Embora essa tipologia seja apresentada em uma</p><p>forma pura, devemos lembrar que alguns indi­</p><p>víduos podem exibir características de mais de</p><p>um tipo de personalidade.</p><p>PA DRÕ ES S U P ER D ES E N V O LV ID O S</p><p>E S U B D E S E N V O LV ID O S</p><p>Os indivíduos com um transtorno da per­</p><p>sonalidade tendem a</p><p>apresentar certos padrões</p><p>de comportamento que são hipertrofiados, ou</p><p>superdesenvolvidos, e outros que são subdesen­</p><p>volvidos. O transtorno obsessivo-compulsivo, por</p><p>exemplo, pode ser caracterizado por uma ênfa­</p><p>se excessiva no controle, na responsabilidade e</p><p>na sistematização, e uma relativa deficiência em</p><p>espontaneidade e divertimento. Conforme ilus­</p><p>trado na Tabela 2.2, os demais transtornos da</p><p>personalidade também mostram uma preponde­</p><p>rância de alguns padrões e uma representação</p><p>mais leve de outros. Os aspectos deficientes são,</p><p>freqüentemente, as contrapartes dos aspectos</p><p>fortes. Quando uma estratégia interpessoal está</p><p>superdesenvolvida, a estratégia compensadora</p><p>não consegue se desenvolver adequadamente.</p><p>Podemos especular que, conforme uma criança</p><p>superinveste em um tipo predominante de com­</p><p>portamento, ele sobrepuja e talvez enfraqueça o</p><p>desenvolvimento de outros comportamentos</p><p>adaptativos.</p><p>Como mostraremos nos capítulos subse­</p><p>qüentes sobre cada um dos transtornos de perso­</p><p>nalidade, certas estratégias superdesenvolvidas</p><p>podem ser derivativos ou compensações de um</p><p>tipo específico de autoconceito e uma resposta a</p><p>determinadas experiências desenvolvimentais. E,</p><p>conforme indicado previamente, a predisposição</p><p>genética pode favorecer o desenvolvimento de um</p><p>tipo específico de padrão, em preferência a ou­</p><p>tros padrões possíveis. Algumas crianças, por</p><p>exemplo, parecem ser orientadas para entreter,</p><p>ao passo que outras parecem tímidas e inibidas</p><p>desde os primeiros estágios de desenvolvimen­</p><p>to. Assim, a personalidade narcisista pode se de­</p><p>senvolver quando um indivíduo luta ferozmen­</p><p>te para superar um profundo senso de desvalia.</p><p>A personalidade obsessivo-compulsiva pode se</p><p>desenvolver em resposta a condições caóticas na</p><p>infância - uma maneira de trazer ordem a um</p><p>am biente desordenado. Uma personalidade</p><p>paranóide pode se formar em resposta a experi­</p><p>ências iniciais de traição ou engano; uma perso­</p><p>nalidade passivo-agressiva pode se desenvolver</p><p>em resposta à manipulação por parte dos ou­</p><p>tros. A personalidade dependente muitas vezes</p><p>representa uma fixação em um apego íntimo que,</p><p>por uma variedade de razões, pode ter sido re­</p><p>forçado por membros da família, e não normal­</p><p>m ente a ten u ad o no d eco rre r do período</p><p>desenvolvimental. Igualmente, uma personali-</p><p>46 Beck, Freeman, Davis e cols.</p><p>TABELA 2 .2 Estratégias típicas superdesenvolvidas ou subdesenvolvidas</p><p>Transtorno da personalidade Superdesenvolvida Subdesenvolvida</p><p>Obsessivo-compulsiva</p><p>Dependente</p><p>Passivo-agressiva</p><p>Paranoide</p><p>Narcisista</p><p>Anti-social</p><p>Esquizóide</p><p>Esquiva</p><p>Histriónica</p><p>Controle</p><p>Responsabilidade</p><p>Sistematização</p><p>Busca de ajuda</p><p>Apego extremo</p><p>Autonomia</p><p>Resistência</p><p>Passividade</p><p>Sabotagem</p><p>Vigilância</p><p>Desconfiança</p><p>Suspeita</p><p>Auto-engrandecimento</p><p>Competitividade</p><p>Combatividade</p><p>Exploração</p><p>Predação</p><p>Autonomia</p><p>Isolamento</p><p>Vulnerabilidade social</p><p>Evitação</p><p>Inibição</p><p>Exibicionismo</p><p>Expressividade</p><p>Impressionismo</p><p>Espontaneidade</p><p>Divertimento</p><p>Auto-suficiência</p><p>Mobilidade</p><p>Intimidade</p><p>Assertividade</p><p>Atividade</p><p>Cooperação</p><p>Serenidade</p><p>Confiança</p><p>Aceitação</p><p>Compartilhamento</p><p>Identificação com o grupo</p><p>Empatia</p><p>Reciprocidade</p><p>Sensibilidade social</p><p>Intimidade</p><p>Reciprocidade</p><p>Auto-assertividade</p><p>Agregacionismo</p><p>Reflexão</p><p>Controle</p><p>Sistematização</p><p>dade histriónica pode ser despertada por expe­</p><p>riências de ser recompensado por um exibicio­</p><p>nismo bem-sucedido - por exemplo entreter os</p><p>outros para conseguir aprovação e afeição. De­</p><p>vemos observar que diferentes caminhos podem</p><p>levar aos transtornos da personalidade. Os trans­</p><p>tornos da personalidade narcisista, obsessivo-</p><p>compulsiva, paranoide e até anti-social podem</p><p>se desenvolver como compensação ou medo (isto</p><p>é, em resultado de um senso de caos, manipula­</p><p>ção ou vitimização), em resultado do reforço das</p><p>estratégias relevantes por outros significativos,</p><p>ou por ambos os métodos.</p><p>Não podemos ignorar a importância da</p><p>identificação com membros da família. Alguns</p><p>ind ivíduos parecem ad o ta r certos padrões</p><p>disfuncionais dos pais ou irmãos e desenvolvê-</p><p>los à medida que ficam mais velhos. Em ou­</p><p>tros, os transtornos da personalidade parecem</p><p>decorrer da herança de uma forte predisposi­</p><p>ção. Assim, pesquisas de J. Kagan (1989) indi­</p><p>cam que uma timidez que se manifesta cedo na</p><p>vida, tende a persistir. E possível que uma dis­</p><p>posição inata para a timidez possa ser reforça­</p><p>da por experiências subseqüentes que, em vez</p><p>de serem sim plesm ente não-assertivas, são</p><p>transformadas pela pessoa em uma personali­</p><p>dade esquiva. Convém analisar as característi­</p><p>cas psicológicas dos indivíduos com transtor­</p><p>nos da personalidade em termos de como vêem</p><p>a si mesmos e aos outros, suas crenças básicas,</p><p>suas estratégias básicas e seus principais afe­</p><p>Terapia cognitiva dos transtornos da personalidade 47</p><p>tos. Dessa maneira, os terapeutas podem obter</p><p>perfis cognitivo-comportamental-afetivos espe­</p><p>cíficos que os ajudarão a com preender cada</p><p>transtorno e facilitarão o tratamento.</p><p>PERFIS C O G N IT IV O S ESPECÍFICO S</p><p>Transtorno da Personalidade</p><p>Esquiva</p><p>Pessoas diagnosticadas com transtorno da</p><p>personalidade esquiva, a partir dos critérios do</p><p>DSM-IV-TR, apresentam o seguinte conflito-cha-</p><p>ve: elas gostariam de ser próximas dos outros e</p><p>de realizar seu potencial intelectual e vocacional,</p><p>mas têm medo de serem magoadas, rejeitadas e</p><p>fracassadas. Sua estratégia (em contraste com a</p><p>dependente) é se retrair - ou evitar se envolver,</p><p>antes de tudo.</p><p>Visão do self: Elas vêem a si mesmas como</p><p>socialmente ineptas e incompetentes em situa­</p><p>ções acadêmicas ou de trabalho.</p><p>Visão dos outros: Elas vêem os outros como</p><p>potencialmente críticos, desinteressados e capa­</p><p>zes de humilhar.</p><p>Crenças: As pessoas com esse transtorno</p><p>apresentam as seguintes crenças centrais: “Eu não</p><p>presto...não tenho valor...não sou digna de amor.</p><p>Não consigo tolerar sentimentos desagradáveis”.</p><p>Essas crenças alimentam o seguinte nível (supe­</p><p>rior) de crenças condicionais: “Se as pessoas se</p><p>aproximassem de mim, elas descobririam o meu</p><p>‘eu real’ e me rejeitariam - isso seria intolerável”</p><p>ou “Se eu tentasse fazer alguma coisa nova e fra­</p><p>cassasse, isso seria devastador”.</p><p>O nível seguinte, que dita o seu comporta­</p><p>mento, consiste em crenças instrumentais ou</p><p>auto-instrucionais, como: “É m elhor evitar</p><p>envolvimentos arriscados”, “Eu tenho de evitar,</p><p>a qualquer custo, situações desagradáveis”, “Se</p><p>eu sentir ou pensar alguma coisa desagradável,</p><p>devo tentar apagar isso me distraindo ou toman­</p><p>do alguma coisa (bebida, droga, etc.)”.</p><p>Ameaças: As principais ameaças são: serem</p><p>revelados como uma “fraude”, serem despreza­</p><p>dos, humilhados ou rejeitados.</p><p>Estratégia: Sua principal estratégia é evi­</p><p>tar situações nas quais podem ser avaliados. As­</p><p>sim, tendem a ficar à margem dos grupos sociais</p><p>e evitam chamar a atenção para si mesmos. Em</p><p>situações de trabalho, tendem a evitar novas res­</p><p>ponsabilidades ou promoções pelo medo do fra­</p><p>casso e de subseqüentes represálias.</p><p>Afeto: O principal afeto é a disforia, uma</p><p>combinação de ansiedade e tristeza, relaciona­</p><p>da aos déficits em obter o prazer que gostariam</p><p>de sentir em relacionamentos íntimos e o senso</p><p>de maestria com a realização. Sentem muita</p><p>ansiedade, relacionada ao medo de dizer ou fa­</p><p>zer coisas que possam ser criticadas em situa­</p><p>ções sociais e profissionais.</p><p>Sua baixa tolerância à disforia impede que</p><p>desenvolvam métodos para superar a timidez e se</p><p>afirmarem de modo mais efetivo. Já que são</p><p>introspectivos e monitoram continuamente seus</p><p>sentimentos, são agudamente sensíveis aos senti­</p><p>mentos de tristeza e ansiedade. Ironicamente, ape­</p><p>sar da hiperconsciência de seus sentimentos dolo­</p><p>rosos, eles evitam identificar pensamentos desa­</p><p>gradáveis - uma tendência que se ajusta à sua es­</p><p>tratégia mais importante conhecida como “evitação</p><p>cognitiva”. Sua baixa tolerância a sentimentos de­</p><p>sagradáveis e sua sensibilidade ao fracasso e à re­</p><p>jeição estão presentes em todas as suas ações. Di­</p><p>ferentemente dos indivíduos dependentes, que</p><p>manejam</p><p>o medo do fracasso apoiando-se nos ou­</p><p>tros, o esquivo simplesmente diminui as expecta­</p><p>tivas e evita qualquer envolvimento que traga ris­</p><p>co de fracasso ou rejeição.</p><p>Transtorno da Personalidade</p><p>D ep en d en te</p><p>Os indivíduos com transtorno da persona­</p><p>lidade dependente têm uma imagem de si mes­</p><p>mos como incapazes e, portanto, tentam se agar­</p><p>rar a uma figura mais forte que forneça os re­</p><p>cursos para a sua sobrevivência e felicidade.</p><p>Visão do self: Eles se percebem como ca­</p><p>rentes, frágeis, incapazes e incompetentes.</p><p>Visão dos outros: Eles vêem o “cuidador” for­</p><p>te de maneira idealizada: como nutridor, apoiador</p><p>48 Beck, Freeman, Davis e cols.</p><p>e competente. Em contraste com a personalidade</p><p>esquiva, que evita relacionamentos intensos e, con­</p><p>seqüentemente, não recebe apoio social, a perso­</p><p>nalidade dependente pode funcionar muito bem,</p><p>enquanto uma figura forte estiver acessível.</p><p>Crenças: Esses pacientes acreditam que “Eu</p><p>preciso de outras pessoas - especificamente, uma</p><p>pessoa forte - para sobreviver”. Ademais, acredi­</p><p>tam que sua felicidade depende de ter à disposi­</p><p>ção uma figura assim. Eles crêem que precisam de</p><p>um fluxo regular e in in terrupto de apoio e</p><p>encorajamento. Como disse uma paciente depen­</p><p>dente: “Eu não posso viver sem um homem” ou</p><p>“Eu jamais serei feliz, a menos que seja amada”.</p><p>Em termos da hierarquia de crenças, sua</p><p>crença central provavelmente seria “Eu sou com­</p><p>pletamente incapaz” ou “Eu sou totalmente so­</p><p>zinho”. Suas crenças condicionais são: “Eu só con­</p><p>sigo funcionar se tiver acesso a alguém compe­</p><p>tente”, “Se for abandonado, morrerei”, “Se não</p><p>for amada, serei sempre infeliz”. O nível instru­</p><p>mental consiste em imperativos como “Não ofen­</p><p>da quem cuida de você”, “Fique próximo”, “Cul­</p><p>tive o relacionamento mais íntimo possível”,</p><p>“Seja subserviente a fim de ligá-lo(a) a você”.</p><p>Ameaça: A principal ameaça ou trauma re-</p><p>fere-se à rejeição ou ao abandono.</p><p>Estratégia: Sua principal estratégia é culti­</p><p>var um relacionamento dependente. Isso, muitas</p><p>vezes, é feito subordinando-se a uma figura “for­</p><p>te” e tentando aplacar ou agradar essa pessoa.</p><p>Afeto: Seu principal afeto é a ansiedade - a</p><p>preocupação com o possível rompimento do re­</p><p>lacionamento dependente. Esporadicamente,</p><p>experienciam ansiedade aumentada quando per­</p><p>cebem no relacionamento. Se a figura da qual</p><p>dependem for afastada, podem afundar na de­</p><p>pressão. Por outro lado, ficam gratificados ou</p><p>eufóricos quando seus desejos dependentes são</p><p>garantidos.</p><p>Transtorno da Personalidade</p><p>Passivo-Agressiva</p><p>Mesmo que esse transtorno não esteja in­</p><p>cluído no DSM-IV-TR, descobrimos que um nú­</p><p>mero significativo de pacientes apresenta com­</p><p>portamentos e crenças indicativos desse trans­</p><p>torno. Os indivíduos com transtorno da perso­</p><p>n a lid ad e passivo-agressiva têm um estilo</p><p>oposicional, que esconde o fato de que eles real­</p><p>mente precisam do reconhecimento e do apoio</p><p>das figuras de autoridade. O principal problema</p><p>é um conflito entre seu desejo de obter os bene­</p><p>fícios conferidos por autoridades, por um lado,</p><p>e o desejo de manter sua autonomia, por outro.</p><p>Conseqüentemente, eles tentam manter o rela­</p><p>cionamento sendo passivos e submissos, mas,</p><p>como sentem uma perda de autonomia, ficam</p><p>inclinados a resistir à autoridade ou mesmo a</p><p>subvertê-la.</p><p>Visão do self: Eles podem perceber a si</p><p>mesmos como auto-suficientes, mas vulneráveis</p><p>a abusos de outros. (Entretanto, eles são atraí­</p><p>dos para figuras e organizações fortes porque</p><p>anseiam por aprovação e apoio social. Portanto,</p><p>estão freqüentemente em conflito entre seu de­</p><p>sejo de apego e o medo de sofrerem abusos.)</p><p>Visão dos outros: Eles vêem os outros - es­</p><p>pecificamente, as figuras de autoridade - como</p><p>íntrusivos, exigentes, interferentes, controla­</p><p>dores e dominadores, mas, ao mesmo tempo,</p><p>como aprovadores, aceitadores e carinhosos.</p><p>Crenças: Suas crenças centrais têm a ver</p><p>com noções como: “Ser controlada pelos outros</p><p>é intolerável”, “Eu tenho de fazer as coisas à</p><p>minha maneira” ou “Eu mereço aprovação por</p><p>tudo o que tenho feito”.</p><p>Seus conflitos são expressos em crenças</p><p>como “Eu preciso da autoridade para me nutrir</p><p>e apoiar” versus “Eu preciso proteger a minha</p><p>identidade”. (O mesmo tipo de conflito é expres­</p><p>so freqüentemente pelo paciente borderline.) A</p><p>crença condicional se expressa em termos como</p><p>“Se eu seguir as regras, perco a minha liberdade</p><p>de ação”. Suas crenças instrumentais giram em</p><p>torno ou de adiarem ações esperadas pelas au­</p><p>toridades ou de se submeterem superficialmen­</p><p>te, e não substantivamente.</p><p>Ameaça: A principal ameaça ou medo gira</p><p>em tomo da perda da aprovação e redução da</p><p>autonomia.</p><p>Terapia cognitiva dos transtornos da personalidade 49</p><p>Estratégia: Sua principal estratégia é fortifi­</p><p>car sua autonomia por meio de uma oposição tor­</p><p>tuosa às figuras de autoridade, enquanto, ostensi­</p><p>vamente, tentam conseguir seus favores. Eles ten­</p><p>tam escapar de ou evitar as regras, em um espírito</p><p>de desafio encoberto. Muitas vezes são subversi­</p><p>vos, no sentido de não aprontar as tarefas no pra­</p><p>zo, não freqüentar as aulas e assim por diante -</p><p>um comportamento basicamente autoderrotista.</p><p>Mo entanto, superficialmente, por sua necessida­</p><p>de de aprovação, eles parecem ser submissos e</p><p>cultivam a boa-vontade das autoridades. Muitas</p><p>vezes, possuem um forte traço passivo. Tendem a</p><p>seguir a linha da menor resistência; freqüen­</p><p>temente, evitam situações competitivas e estão in­</p><p>teressados em atividades mais solitárias.</p><p>Afeto: Seu principal afeto é a raiva não-ex-</p><p>pressa, que está associada à rebelião contra as</p><p>regras de uma autoridade. Esse afeto, que é cons­</p><p>ciente, alterna-se com a ansiedade quando an­</p><p>tecipam represálias e são ameaçados com a sus­</p><p>pensão dos “suprimentos”.</p><p>Transtorno da Personalidade</p><p>O bsessivo-C om puls iva</p><p>As palavras-chave para os obsessivo-com-</p><p>pulsivos são “controle” e “devo”. Esses indivíduos</p><p>acreditam em tal extensão que os fins justificam</p><p>os meios, que os meios se tornam um fim em si</p><p>mesmos. Para eles, “a ordem é tudo”.</p><p>Visão do self: Eles se vêem como responsá­</p><p>veis por si mesmos e pelos outros. Acreditam que</p><p>têm de depender de si mesmos para fazer as coi­</p><p>sas. Sua consciência é perfeccionista. São impul­</p><p>sionados pelo “dever”. Muitas pessoas com esse</p><p>transtorno possuem uma imagem central de si</p><p>mesmas como ineptas ou incapazes. A profunda</p><p>preocupação com sua incapacidade está ligada ao</p><p>medo de serem aniquiladas, de ficar incapazes</p><p>de funcionar. Nesses casos, sua ênfase excessiva</p><p>em sistemas é uma compensação para sua per­</p><p>cepção de defectividade e incapacidade.</p><p>Visão dos outros: Eles percebem os outros</p><p>como excessivamente casuais, auto-indulgentes</p><p>ou incom petentes. Transferem aos outros,</p><p>deliberadamente, os “eu deveria”, em uma ten­</p><p>tativa de compensar suas próprias fraquezas.</p><p>Crenças: No transtorno obsessivo-compul-</p><p>sivo sério, as crenças centrais são: “Eu poderia</p><p>ficar sobrecarregado”; “Eu sou, basicamente, de­</p><p>sorganizado ou desorientado”; “Eu preciso de or­</p><p>dem, sistemas e regras, para sobreviver”. Suas</p><p>crenças condicionais são: “Se eu não tiver um</p><p>roteiro, nada vai funcionar”; “Qualquer falha ou</p><p>defeito no desempenho produzirá uma catásto-</p><p>fre”; “Se eu ou os outros não tivermos um de­</p><p>sempenho, segundo os mais altos padrões, fra­</p><p>cassaremos”; “Se eu falhar nisso, sou um fracas­</p><p>so como pessoa”; “Se eu tiver um roteiro perfei­</p><p>to, terei sucesso/serei feliz”. Suas crenças ins­</p><p>trumentais são imperativas: “Preciso estar no</p><p>controle”; “Preciso fazer praticamente tudo com</p><p>perfeição”; “Eu sei o que é melhor”; “Você tem</p><p>de fazer as coisas à minha maneira”; “Os deta­</p><p>lhes são cruciais”; “As pessoas deveriam fazer me­</p><p>lhor e se esforçar mais”; “Eu tenho de me desa­</p><p>fiar (e desafiar os outros) o tempo todo”; “As</p><p>pessoas deveriam ser criticadas para não repeti­</p><p>rem os erros no futuro”. Pensamentos automáti­</p><p>cos freqüentes, permeados de críticas, são: “Por</p><p>que eles não conseguem fazer as coisas direi­</p><p>to?” ou “Por que eu sempre erro?”.</p><p>Ameaças: As principais</p><p>ameaças são falhas,</p><p>erros, desorganização ou imperfeições. Eles ten­</p><p>dem a “catastrofizar”: “As coisas fugirão ao con­</p><p>trole” ou “Não conseguiremos fazer isso”.</p><p>Estratégia: Sua estratégia gira em torno de</p><p>um sistema de regras, padrões e “deveres”. Ao</p><p>aplicar regras, eles avaliam e pontuam o desem­</p><p>penho alheio e também o próprio. Para alcançar</p><p>seus objetivos, tentam exercer o máximo con­</p><p>trole sobre o próprio comportamento e o de ou­</p><p>tros envolvidos, na busca desses objetivos. Ten­</p><p>tam controlar o próprio comportamento por meio</p><p>de “deveres” e auto-recriminações, e o dos ou­</p><p>tros por meio de instruções diretas, desaprova­</p><p>ção ou punição. Esse comportamento instrumen­</p><p>tal faz com que eles mesmos e os outros sejam</p><p>coagidos e escravizados.</p><p>Afeto: Devido aos seus padrões perfeccio­</p><p>nistas, esses indivíduos são particularmente pro­</p><p>pensos a sentir arrependimento, desapontamen-</p><p>50 Beck, Freeman, Davis e cols.</p><p>to e raiva de si mesmos e dos outros. A resposta</p><p>afetiva à antecipação de um desempenho abai­</p><p>xo dos padrões é ansiedade ou raiva. Quando</p><p>ocorre realmente uma “falha” séria, eles podem</p><p>se deprimir.</p><p>Transtorno da Personalidade</p><p>Paranóide</p><p>A palavra-chave para o transtorno da per­</p><p>sonalidade paranóide é “desconfiança”. E con­</p><p>cebível que, em certas circunstâncias, a cautela,</p><p>a procura de motivos ocultos ou a desconfiança</p><p>dos outros podem ser comportamentos adapta­</p><p>tives - podem até salvar a vida -, mas a perso­</p><p>nalidade paranóide adota essa postura na maio­</p><p>ria das situações, incluindo as mais benignas.</p><p>Visão do self: As personalidades paranóides</p><p>vêem a si mesmas como cheias de razão e vulne­</p><p>ráveis ao mau tratamento por parte dos outros.</p><p>Visão dos outros: Elas vêem as outras pes­</p><p>soas, essencialmente, como desviantes, engana­</p><p>doras, traiçoeiras e disfarçadamente manipula-</p><p>doras. Acreditam que os outros desejam ativa­</p><p>mente interferir em sua vida, menosprezá-las,</p><p>discriminá-las - mas de uma maneira encoberta</p><p>por um disfarce inocente. Alguns pacientes po­</p><p>dem pensar que as pessoas formam coalizões</p><p>secretas contra eles.</p><p>Crenças: As crenças centrais consistem em</p><p>noções como: “Eu sou vulnerável às outras pes­</p><p>soas”; “Não podemos confiar nos outros”; “Eles</p><p>têm más intenções em relação a mim”; “Eles</p><p>são fingidos”; “Eles querem me solapar ou de­</p><p>preciar”. As crenças condicionais são: “Se eu não</p><p>tomar cuidado, as pessoas vão me manipular,</p><p>abusar ou tirar vantagem de mim”; “Se as pes­</p><p>soas agirem amigavelmente, é porque estão ten­</p><p>tando me usar”; “Se as pessoas parecerem dis­</p><p>tantes, isso prova que são hostis”. As crenças ins­</p><p>trumentais (ou de auto-instrução) são: “Esteja</p><p>em guarda”; “Não confie em ninguém”; “Procu­</p><p>re motivos ocultos”; “Não se deixe enganar”.</p><p>Ameaças: Os principais medos referem-se</p><p>a ser diminuído de alguma maneira: por mani­</p><p>pulação, controle, humilhação ou discriminação.</p><p>Estratégia: Com essa noção de que as ou­</p><p>tras pessoas estão contra elas, as personalida­</p><p>des paranóides são hipervigilantes e estão sem­</p><p>pre em guarda. Elas são cautelosas, desconfia­</p><p>das e procuram, o tempo todo, as pistas que re­</p><p>velarão os “motivos ocultos” de seus “adversá­</p><p>rios”. As vezes, elas podem confrontar esses “ad­</p><p>versários” com alegações de danos sofridos e,</p><p>conseqüentemente, provocar o tipo de hostili­</p><p>dade que acreditam sempre ter existido.</p><p>Afetos: O principal afeto é a raiva pelo abu­</p><p>so presum ido. Mas algum as personalidades</p><p>paranóides também podem experienciar cons­</p><p>tante ansiedade, devido às ameaças percebidas.</p><p>Essa dolorosa ansiedade, muitas vezes, é o estí­</p><p>mulo para buscarem terapia.</p><p>Transtorno da Personalidade</p><p>A nti-S ocia l</p><p>As personalidades anti-sociais podem as­</p><p>sumir várias formas: a expressão do comporta­</p><p>mento anti-social pode variar consideravelmen­</p><p>te (veja o DSM-IV-TR; American Psychiatric</p><p>Association, 2000), da conivência, da manipu­</p><p>lação e da exploração ao ataque direto.</p><p>Visão do self: Em geral, essas personalida­</p><p>des vêem a si mesmas como solitárias, autôno­</p><p>mas e fortes. Algumas se vêem tendo sofrido</p><p>abusos e maus tratos da sociedade e, portanto,</p><p>justificam o vitimizar os outros porque acredi­</p><p>tam terem sido vitimizadas. Outras podem sim­</p><p>plesmente se lançar ao papel predador em um</p><p>mundo onde “o maior engole o menor”, onde</p><p>quebrar as regras da sociedade é normal e, in­</p><p>clusive, desejável.</p><p>Visão dos outros: Elas vêem as outras pesso­</p><p>as ou como exploradoras e, portanto, merecendo</p><p>ser exploradas em retaliação, ou como fracas e</p><p>vulneráveis e, portanto, merecendo ser vítimas.</p><p>Crenças: As crenças centrais são: “Eu pre­</p><p>ciso tomar cuidado”, “Tenho de ser o agressor</p><p>para não ser a vítima”. A personalidade anti-so­</p><p>cial também acredita que: “Os outros são otários</p><p>ou fracos” ou “Os outros são exploradores e, por­</p><p>tanto, justifica-se explorá-los também”. Essa pes­</p><p>Terapia cognitiva dos transtornos da personalidade 5 1</p><p>soa acredita que tem direito de quebrar as re­</p><p>gras: as regras são arbitrárias e planejadas para</p><p>proteger os “possuidores” dos “despossuídos”.</p><p>Essa visão está em contraste com a das persona­</p><p>lidades narcisistas, que acreditam que são tão</p><p>especiais, únicas, que estão acima das regras -</p><p>uma prerrogativa que todos deveriam pronta­</p><p>mente reconhecer e respeitar.</p><p>A crença condicional é: “Se eu não pressio­</p><p>nar (manipular, explorar ou atacar) os outros,</p><p>jamais conseguirei o que mereço”. As crenças ins­</p><p>trumentais ou imperativas são: “Pegue o cara</p><p>antes que ele pegue você”; “Agora é a minha vez”;</p><p>“Pegue, você merece”.</p><p>Estratégia: As principais estratégias encai­</p><p>xam-se em duas classes. A personalidade anti­</p><p>social manifesta atacará, roubará e enganará os</p><p>outros abertamente. O tipo mais sutil - o “artis­</p><p>ta da trapaça” - tentará engambelar os outros e,</p><p>por meio de um a hábil e sutil manipulação,</p><p>explorá-los ou enganá-los.</p><p>Afeto: Quando está presente algum afeto</p><p>específico, ele é, essencialmente, raiva - pela</p><p>injustiça de outras pessoas terem posses que elas</p><p>(as personalidades anti-sociais) é que merecem.</p><p>Transtorno da Personalidade</p><p>Narcisista</p><p>A palavra-chave para o transtorno da per­</p><p>sonalidade narcisista é “auto-engrandecimento”.</p><p>Visão do self: As personalidades narcisistas</p><p>vêem a si mesmas como especiais e únicas -</p><p>quase tais quais príncipes ou princesas. Elas acre­</p><p>ditam que possuem um status especial que as</p><p>coloca acima das pessoas comuns. Consideram-</p><p>se superiores e merecedoras de favores especiais</p><p>e tratamento diferenciado, privilegiado; elas es­</p><p>tão acima das regras que governam os demais.</p><p>Visão dos outros: Embora considerem os</p><p>outros como inferiores, não fazem isso no mes­</p><p>mo sentido das personalidades anti-sociais. Elas,</p><p>simplesmente, vêem-se prestigiosas e superio­</p><p>res às pessoas comuns; os outros seriam seus</p><p>vassalos e potenciais admiradores. Elas buscam</p><p>reconhecimento dos outros, principalmente para</p><p>documentar a própria grandiosidade e preser­</p><p>var seu status superior.</p><p>Crenças: As crenças narcisistas centrais são</p><p>as seguintes: “Já que eu sou especial, mereço</p><p>atenções, privilégios e prerrogativas especiais”;</p><p>“Sou superior aos outros e eles devem reconhe­</p><p>cer isso”; “Eu estou acima das regras”. Muitos</p><p>desses pacientes possuem crenças ocultas de não</p><p>serem merecedores de amor ou de serem inca­</p><p>pazes. Essas crenças surgem após um fracasso</p><p>significativo e constituem elementos nucleares</p><p>na sua depressão paciente.</p><p>As crenças condicionais são: “Se os outros</p><p>não reconhecerem meu status especial, eles me­</p><p>recem ser castigados”; “Para que eu possa man­</p><p>ter meu status superior, devo esperar subservi­</p><p>ência dos outros”. Por outro lado, existem cren­</p><p>ças negativamente estruturadas, como: “Se eu</p><p>não estiver no topo, serei um fiasco”. Assim,</p><p>quando eles experienciam uma derrota signifi­</p><p>cativa, sua auto-estima tende a sofrer uma que­</p><p>da catastrófica. A crença instrumental é: “Esfor­</p><p>ce-se em todos os momentos para demonstrar</p><p>sua superioridade”.</p><p>Estratégia: Seus principais planos giram em</p><p>torno de atividades que possam reforçar seu</p><p>status superior e expandir seu “domínio pessoal”.</p><p>Portanto, buscam glória, riqueza, posição, po­</p><p>der e prestígio, para reforçar continuamente sua</p><p>imagem superior. Eles tendem a ser altamente</p><p>competitivos em relação àqueles que reivindi­</p><p>cam um status igualmente elevado e recorrerão</p><p>a estratégias manipulativas para atingir seus ob­</p><p>jetivos.</p><p>Diferentemente da personalidade anti-so­</p><p>cial, eles não vêem com cinismo as regras que</p><p>governam a conduta humana; simplesmente con-</p><p>sideram-se dispensados delas. Da mesma forma,</p><p>sentem-se parte da sociedade, mas no mais ele­</p><p>vado estrato.</p><p>Afeto: Seu principal afeto é a raiva, quan­</p><p>do as outras pessoas não lhes dedicam a admi­</p><p>ração ou o respeito que acreditam merecer, ou</p><p>os frustram de alguma maneira. No entanto, ten­</p><p>dem a se deprimir quando suas estratégias são</p><p>desmascaradas. Por exemplo, os psicoterapeutas</p><p>recebem muitos “negociantes confidenciais” de</p><p>52 Beck, Freeman, Davis e cols.</p><p>Wall Street, que se deprimiram depois que suas</p><p>manipulações foram descobertas e eles foram</p><p>pub licam en te hum ilhados. Tais pac ien tes</p><p>sentiam que, ao cair de sua posição elevada, ti­</p><p>nham perdido tudo.</p><p>Transtorno da Personalidade</p><p>Histriónica</p><p>A palavra-chave para a personalidade</p><p>histriónica é “expressividade”, que corporifica a</p><p>tendência de dramatizar ou romantizar todas as</p><p>situações e de tentar impressionar e cativar os</p><p>outros.</p><p>Visão do self: Eles vêem a si mesmos como</p><p>glamourosos, impressionantes e merecedores de</p><p>atenção.</p><p>Visão dos outros: Eles vêem os outros favora­</p><p>velmente quando conseguem eliciar sua atenção,</p><p>divertimento e afeição. Tentam formar alianças</p><p>sólidas com os outros, mas com a condição de se­</p><p>rem o centro do grupo e de que os outros desem­</p><p>penhem o papel de audiência atenta. Em contras­</p><p>te com as personalidades narcisistas, envolvem-se</p><p>muito em suas interações, minuto-a-minuto, com</p><p>as pessoas, e sua auto-estima depende de contínu­</p><p>as expressões externas de apreciação.</p><p>Crenças: A pessoa com um transto rno</p><p>histriónico freqüentemente apresenta crenças</p><p>centrais do tipo: “Eu sou, basicamente, pouco</p><p>atraente” ou “Eu preciso que as outras pessoas</p><p>me admirem para que eu possa ser feliz”. Entre</p><p>as crenças compensatórias estão: “Sou adorável,</p><p>divertido e interessante” “Mereço ser admirado”;</p><p>“As pessoas existem para me admirar e fazer o</p><p>que eu quero”; “Eles não têm o direito de me</p><p>negar o que é justo que eu receba”.</p><p>As crenças condicionais incluem o seguin­</p><p>te: “Se eu entretiver ou impressionar as pesso­</p><p>as, terei valor”; “A menos que eu cative as</p><p>pessoas, não serei nada”; “Se eu não for capaz</p><p>de entreter as pessoas, elas me abandonarão”;</p><p>“Se as pessoas não responderem, elas não são</p><p>dignas de valor”; “Se eu não cativar as pessoas,</p><p>estarei desamparado”.</p><p>As pessoas histriónicas tendem a ser globais</p><p>e impressionáveis em seu pensamento, um fator</p><p>que está refletido em sua crença instrumental:</p><p>“Tenho feeling, sinto as coisas”. Se os obsessivo-</p><p>compulsivos são guiados por sistemas racional ou</p><p>intelectualmente derivados, os histriónicos são</p><p>guiados principalmente pelos sentimentos. Os</p><p>histriónicos que ficam com raiva podem usar isso</p><p>como justificativa suficiente para punir alguém.</p><p>Se eles sentem afeição, consideram que isso jus­</p><p>tifica que tenham arroubos de afeição (mesmo</p><p>que, alguns minutos mais tarde, possam apresen­</p><p>tar um tipo de expressão totalmente diferente).</p><p>Se estão tristes, isso é motivo suficiente para que</p><p>chorem. Tendem a dramatizar sua forma de co­</p><p>municar seu senso de frustração ou desespero,</p><p>como na “tentativa histriónica de suicídio”. Esses</p><p>padrões gerais refletem-se em imperativos como:</p><p>“Expresse seus sentimentos”; “Seja divertido”;</p><p>“Mostre às pessoas que elas o magoaram”.</p><p>Estratégia: Eles se utilizam da conduta dra­</p><p>mática e demonstrativa para fazer as pessoas se</p><p>ligarem a eles. Quando não conseguem isso, acre­</p><p>ditam que estão sendo tratados injustamente e</p><p>tentam obrigar os demais a se submeterem, usan­</p><p>do expressões teatrais de dor e raiva: choro, com­</p><p>portamento agressivo e atos suicidas impulsivos.</p><p>Afeto: O afeto positivo mais proeminente é</p><p>a alegria, freqüentemente misturada à hilaridade</p><p>e a outros estados de espírito animados, quando</p><p>estão conseguindo envolver as pessoas. Todavia,</p><p>geralmente, sentem uma ansiedade subjacente,</p><p>que reflete seu medo de rejeição. Quando frus­</p><p>trados, seu afeto pode mudar rapidamente para</p><p>raiva ou tristeza.</p><p>Transtorno da Personalidade</p><p>Esquizóide</p><p>A palavra-chave para o transtorno da per­</p><p>sonalidade esquizóide é “isolamento”. Tais indi­</p><p>víduos são a corporificação da personalidade au­</p><p>tônoma. Eles tendem a sacrificar a intimidade</p><p>para preservar seu isolamento e autonomia. Por</p><p>outro lado, vêem a si mesmos como vulneráveis</p><p>Terapia cognitiva dos transtornos da personalidade 53</p><p>e controláveis se permitirem que os outros apro­</p><p>ximem-se muito.</p><p>Visão do self: Eles se vêem auto-suficientes</p><p>e solitários. Valorizam a mobilidade, a indepen­</p><p>dência e as atividades solitárias. Preferem tomar</p><p>decisões sozinhos e executar atividades solo a</p><p>participar de grupos.</p><p>Visão dos outros: Eles vêem as outras pes­</p><p>soas como intrusivas e controladoras.</p><p>Crenças: Suas crenças centrais consistem</p><p>em noções como: “Eu sou, basicamente, uma pes­</p><p>soa sozinha”; “Relacionamentos íntimos com as</p><p>pessoas são frustrantes e complicados”; “Eu con­</p><p>sigo fazer melhor as coisas se não for perturba­</p><p>do pelos outros”; “Relacionamentos íntimos são</p><p>indesejáveis porque interferem na minha liber­</p><p>dade de ação”.</p><p>As crenças condicionais são: “Se eu me</p><p>aproximar muito das pessoas, elas vão querer</p><p>tomar conta”; “Não poderei ser feliz se não tiver</p><p>mobilidade completa”. As crenças instrumentais</p><p>são: “Não chegue muito perto”, “Mantenha dis­</p><p>tância”; “Não se envolva”.</p><p>Estratégia: Sua principal estratégia é man­</p><p>ter distância dos outros, na medida do possível.</p><p>Eles podem se reunir aos demais por razões es­</p><p>pecíficas, como atividades profissionais ou sexo,</p><p>mas, a não ser por isso, preferem se distanciar.</p><p>Sentem-se facilmente ameaçados por qualquer</p><p>ação que represente intromissão em seu espaço.</p><p>Afeto: Quando os esquizóides mantêm dis­</p><p>tância, experienciam níveis baixos de tristeza. Se</p><p>forem forçados a encontros íntimos, podem ficar</p><p>muito ansiosos. Em contraste com as personalida­</p><p>des histriónicas, não costumam demonstrar seus</p><p>sentimentos, nem verbalmente nem por expres­</p><p>sões faciais; conseqüentemente, transmitem a im­</p><p>pressão de não terem sentimentos profundos.</p><p>ESTILO S DE P E N S A M E N TO</p><p>Os transtornos da personalidade também</p><p>são caracterizados por seus estilos cognitivos, os</p><p>quais podem ser um reflexo das estratégias</p><p>comportamentais dos pacientes. Esses estilos</p><p>cognitivos têm a ver com a maneira pela qual as</p><p>pessoas processam a informação, em oposição</p><p>ao conteúdo específico do processamento. Vári­</p><p>os tipos de personalidade têm estilos cognitivos</p><p>tão distintivos que vale a pena descrevê-los.</p><p>As pessoas com transtorno da personalida­</p><p>de histriónica utilizam a estratégia de “apresen­</p><p>tação” para atrair as pessoas e satisfazer seus de­</p><p>sejos de apoio e proximidade. Quando a estraté­</p><p>gia de impressionar ou entreter os outros não dá</p><p>certo, elas passam para uma exibição muito clara</p><p>de “dramaticidade” (choro, raiva, etc.), para pu­</p><p>nir os ofensores e obrigá-los a se submeterem. O</p><p>processamento da informação mostra a mesma</p><p>qualidade global, impressionista. Esses indivídu­</p><p>os “só enxergam a floresta, não as árvores”. Eles</p><p>interpretam situações de maneira estereotipada,</p><p>ampla e global, à custa de detalhes cruciais. Ten­</p><p>dem a responder à sua gestalt da situação, basea­</p><p>dos em informações inadequadas. As pessoas com</p><p>transtorno histriónico também são propensas a</p><p>atribuir rótulos a situações, mesmo que eles não</p><p>se encaixem. Por exemplo: se outras pessoas pa­</p><p>recem pouco responsivas às suas tentativas de di-</p><p>verti-las, eles julgam a situação em sua totalida­</p><p>de - “Elas estão me rejeitando” - em vez de ver</p><p>os aspectos específicos que podem explicar esse</p><p>comportamento. Assim, ignoram o fato de que as</p><p>pessoas podem</p><p>da segunda edição fica­</p><p>ram a cargo de Denise D. Davis.</p><p>Quando consideramos as razões para uma</p><p>edição revisada deste volume, algumas ques­</p><p>tões influenciaram a nossa decisão. Em primei­</p><p>ro lugar, a terapia cognitiva dos transtornos da</p><p>personalidade continuou a se expandir nos 14</p><p>anos que decorreram desde a primeira edição.</p><p>A nossa experiência como terapeutas cognitivos</p><p>aumentou, pois vimos ainda mais claramente o</p><p>valor e o desafio dessa abordagem terapêutica</p><p>potencialmente poderosa. Hoje em dia, existem</p><p>muito mais evidências empíricas. Vários auto­</p><p>res que contribuíram para a primeira edição es­</p><p>tavam prontos a acrescentar a riqueza e a pro­</p><p>fundidade de uma década de experiência às</p><p>suas aplicações clínicas originais. Também con­</p><p>seguimos recrutar a ajuda de vários autores no­</p><p>vos que ofereceram contribuições importantes</p><p>em suas áreas de conhecimento nos últimos</p><p>anos, acrescentando uma perspectiva inovado­</p><p>ra e atualizada para m elhorar a essência do</p><p>nosso trabalho original. Finalmente, queríamos</p><p>expandir a oferta original nas áreas de avalia­</p><p>ção clínica, por meio de mais discussões do</p><p>papel das em oções e do re la c io n am en to</p><p>terapêutico na terapia cognitiva dos transtor­</p><p>nos da personalidade.</p><p>Este volume foi organizado em duas se­</p><p>ções. A primeira oferece um a ampla visão ge­</p><p>ral de aspectos h istóricos, teóricos e te ra ­</p><p>pêuticos. Essa seção é seguida pelos capítulos</p><p>de aplicação clínica, que detalham o tratam en­</p><p>to individualizado de transtornos específicos da</p><p>personalidade. Os capítulos clínicos são orga­</p><p>nizados de acordo com os três grupos descritos</p><p>na quarta edição revisada do Manual diagnós­</p><p>tico e estatístico de transtornos mentais (DSM-</p><p>IV-TR; American Psychiatric Association, 2000).</p><p>O agrupam ento A, os transtornos descritos</p><p>como “esquisitos ou excêntricos”, inclui os</p><p>tran s to rn o s da p e rso n a lid a d e p a ran ó id e ,</p><p>esquizóide e esquizotípica. O agrupamento B</p><p>inclui os transtornos da personalidade anti-so­</p><p>cial, borderline, histriónica e narcisista, que são</p><p>descritas como “dram áticas, em ocionais ou</p><p>erráticas”. O agrupamento C inclui as “pessoas</p><p>ansiosas ou medrosas”, que se enquadram na</p><p>categoria dos transtornos da personalidade de­</p><p>pendente, esquiva e obsessivo-compulsiva. De­</p><p>pois de muita consideração, o transtorno da per­</p><p>sonalidade passivo-agressiva foi incluído em</p><p>nossa segunda edição, apesar de ter sido reti­</p><p>rado da lista de transtornos de personalidade</p><p>do DSM-IV-TR e colocado em novas categorias</p><p>propostas que estão sendo estudadas. Concor­</p><p>damos quanto à relevância clínica especial da</p><p>personalidade passivo-agressiva. Além disso,</p><p>nossas pesquisas dem onstraram um conjunto</p><p>singular de crenças disfuncionais, associado ao</p><p>diagnóstico clínico desse transtorno.</p><p>O conteúdo da Parte I foi desenvolvido por</p><p>Aaron T. Beck, Arthur Freeman, Andrew Butler,</p><p>Denise D. Davis e James Pretzer. No Capítulo 1,</p><p>Freeman e Pretzer começam apresentando a</p><p>abordagem cognitivo-comportamental e os pro-</p><p>Terapia cognitiva dos transtornos da personalidade 1 3</p><p>blemas gerais de encaminhamento, diagnóstico</p><p>e tratamento dos pacientes com transtornos da</p><p>personalidade. Uma discussão do conceito da</p><p>formação de esquemas e seus efeitos sobre o</p><p>comportamento oferece ao leitor uma visão a</p><p>essa questão vital, que é ampliada em capítulos</p><p>posteriores. O capítulo, então, discute os estu­</p><p>dos clínicos e as pesquisas realizados, até o mo­</p><p>mento, sobre o tratamento cognitivo-comporta-</p><p>mental da personalidade.</p><p>No Capítulo 2, Beck explica como os pro­</p><p>cessos da personalidade se formam e cumprem</p><p>funções adaptativas na vida do indivíduo. Par­</p><p>tindo de um foco evolutivo, Beck esclarece como</p><p>os esquemas (e as combinações idiossincráticas</p><p>de esquemas) contribuem para a formação dos</p><p>vários transtornos. São descritas as estratégias</p><p>básicas de adaptação, juntamente com as cren­</p><p>ças/atitudes básicas de cada transtorno da per­</p><p>sonalidade. O processamento da informação e</p><p>os tipos específicos de distorção das informações</p><p>disponíveis são ligados às características esque­</p><p>máticas, incluindo a densidade, a atividade e a</p><p>valência dos esquemas. Em cada transtorno da</p><p>personalidade, certas crenças e estratégias pre­</p><p>dominam e formam um perfil característico. Beck</p><p>identifica as estratégias típicas superdesen-</p><p>volvidas e subdesenvolvidas em cada transtor­</p><p>no. As estratégias podem - propõe ele - derivar-</p><p>se de ou compensar experiências desenvolvi-</p><p>mentais específicas. Ao oferecer perfis cognitivos,</p><p>incluindo a visão do self, a visão dos outros, as</p><p>crenças centrais e condicionais e as principais</p><p>estratégias compensatórias, ele descreve os trans­</p><p>tornos sob uma perspectiva que permite a apli­</p><p>cação da am pla variedade de intervenções</p><p>cognitivas e comportamentais.</p><p>No Capítulo 3, Andrew Butler discute as­</p><p>pectos de avaliação relevantes para os trans­</p><p>tornos da personalidade, incluindo as questões</p><p>conceituais, metodológicas e estratégicas ine­</p><p>rentes ao entendimento desses complexos do­</p><p>mínios da psicopatologia. São discutidas medi­</p><p>das cognitivas da patologia da personalidade,</p><p>com ilustrações da medida específica desenvol­</p><p>vida nos últimos anos, o Personality Belief Ques­</p><p>tionnaire. No Capítulo 4, Beck e Freeman revi-</p><p>sam os princípios gerais da terapia cognitiva dos</p><p>transtornos da personalidade. Os esquemas cen­</p><p>trais podem ser inferidos examinando-se pri­</p><p>meiro os pensamentos automáticos do pacien­</p><p>te. Ao utilizar imagens mentais e redespertar</p><p>experiências passadas traum áticas, os te ra ­</p><p>peutas também podem ativar os esquemas cen­</p><p>trais. As crenças inseridas nesses esquemas po­</p><p>dem, então, ser examinadas dentro do contex­</p><p>to terapêutico específico. O capítulo delineia as</p><p>estratégias básicas da terapia cognitiva, com</p><p>ênfase especial no desenvolvimento da concei-</p><p>tualização de casos. São discutidas a colabora­</p><p>ção terapêutica, a descoberta orientada e a im­</p><p>portância da transferência e da contratrans-</p><p>ferência, concluindo com uma visão geral das</p><p>técnicas cognitivas e com portam entais para</p><p>modificar esquemas.</p><p>O Capítulo 5, último dessa seção, é um</p><p>capítulo novo que realça a abordagem cognitiva</p><p>com referência ao relacionamento terapêutico</p><p>no tratamento dos transtornos da personalida­</p><p>de. Valendo-se do trabalho anterior de Beck e</p><p>Freeman sobre as várias razões da ausência de</p><p>colaboração terapêutica, Denise Davis acrescen­</p><p>ta considerações sobre cu ltu ra e cuidado</p><p>gerenciado. Além disso, discute a expansão do</p><p>domínio interpessoal no contexto do tratam en­</p><p>to dos transtornos da personalidade e oferece</p><p>uma conceitualização da transferência e da</p><p>contratransferência baseada no modelo da te­</p><p>rapia cognitiva. O capítulo ilustra estratégias</p><p>específicas da abordagem terapêutica cognitiva,</p><p>para as emoções do paciente e do terapeuta.</p><p>Essa visão geral dos aspectos emocionais e</p><p>in te rp e sso a is da in te rv en ção cogn itiva é</p><p>complementada por uma discussão específica</p><p>de questões do relacionamento terapêutico e</p><p>estratégias de colaboração em todos os capítu­</p><p>los subseqüentes sobre transtornos específicos</p><p>da personalidade na Parte II.</p><p>Os capítulos específicos sobre os diversos</p><p>transtornos da personalidade seguem um forma­</p><p>to: primeiro são descritas as principais caracte­</p><p>rísticas e formas de apresentação do transtorno</p><p>em um contexto clínico; depois, é acrescentado</p><p>um resumo das perspectivas históricas referen-</p><p>14 Beck, Freeman, Davis e cols.</p><p>tes ao transtorno. São relacionados pesquisas e</p><p>dados empíricos importantes, seguidos por uma</p><p>breve discussão de questões diagnosticas dife­</p><p>renciais. A partir disso, cada autor oferece uma</p><p>conceitualização específica para explicar o trans­</p><p>torno dentro do modelo cognitivo, seguindo-se</p><p>uma visão geral de como podemos tratar o pa­</p><p>ciente com tais características. As crenças e as</p><p>estratégias específicas que afetam a colaboração,</p><p>assim como as possíveis maneiras de enfrentá-</p><p>las são destacadas em uma seção sobre estraté­</p><p>gias de colaboração. Seguem-se ilustrações abun­</p><p>dantes e detalhadas</p><p>estar cansadas, chateadas ou pre­</p><p>ocupadas com outras coisas. Essa qualidade</p><p>impressionista também está evidente na maneira</p><p>pela qual colocam brilho em todas as experiên­</p><p>cias: os eventos são romantizados, transforma­</p><p>dos em grandes dramas ou grandes tragédias.</p><p>Finalmente, já que estão mais sintonizados com</p><p>a avaliação subjetiva do que com a objetiva dos</p><p>eventos, tendem a utilizar os sentimentos como</p><p>o supremo guia para suas interpretações. Assim,</p><p>se, por acaso, estiverem se sentindo mal em um</p><p>encontro com alguém, isso significa que a outra</p><p>pessoa é má. Se estiverem se sentindo eufóricos,</p><p>a outra pessoa é maravilhosa.</p><p>As pessoas com personalidade obsessivo-</p><p>compulsiva, em nítido contraste com os histrió­</p><p>nicos, “só enxergam as árvores, não a floresta”.</p><p>Tais indivíduos focalizam tanto os detalhes que</p><p>perdem o padrão global; por exemplo: a pessoa</p><p>com esse transtorno da personalidade pode de-</p><p>54 Beck, Freeman, Davis e cols.</p><p>cidir, com base em algumas falhas no desempe­</p><p>nho de alguém, que esse sujeito fracassou, mes­</p><p>mo que as falhas representem simplesmente al­</p><p>gumas variações em um desempenho bem-su­</p><p>cedido, em termos gerais. Além disso, em con­</p><p>traste com os histriónicos, os obsessivo-compul-</p><p>sivos tendem a minimizar experiências subjeti­</p><p>vas. Assim, eles privam-se de grande parte da</p><p>riqueza da vida e do acesso ao sentimento como</p><p>uma fonte de informação, que aumenta o signi­</p><p>ficado de eventos importantes.</p><p>O estilo de pensamento das pessoas com</p><p>transtorno da personalidade esquiva difere do</p><p>estilo de pensamento dos indivíduos menciona­</p><p>dos anteriormente. Assim, como tendem a evi­</p><p>tar situações desagradáveis, elas também empre­</p><p>gam um mecanismo de “evitação interna”. Tão</p><p>logo começam a vivenciar um sentimento desa­</p><p>gradável, tentam abafá-lo, dirigindo sua aten­</p><p>ção para outra coisa ou lançando mão de uma</p><p>“solução” inadequada, como tomar um drinque.</p><p>Elas também evitam pensamentos que possam</p><p>produzir sentimentos desagradáveis.</p><p>Os estilos cognitivos dos outros transtor­</p><p>nos da personalidade não são tão nitidamente</p><p>delineados como os dos recém-descritos.</p><p>S U M Á R IO DE C A R A C TER ÍSTIC A S</p><p>A Tabela 2.3 lista as características de nove</p><p>transtornos da personalidade. As primeiras duas</p><p>colunas listam a visão do selfe a visão dos outros,</p><p>a coluna seguinte apresenta as crenças específi­</p><p>cas e a última lista as estratégias específicas. Po­</p><p>demos ver, a partir dessa tabela, que a visão do</p><p>self, a visão dos outros e as crenças levam à estra­</p><p>tégia específica. A estratégia, ou o comportamen­</p><p>to, fornece as bases para fazermos o diagnóstico</p><p>de transtorno da personalidade e é importante</p><p>TABELA 2 .3 Perfis cognitivos dos transtornos da personalidade</p><p>Transtorno</p><p>da persona­ Visão Visão dos Principais</p><p>lidade do self outros Principais crenças estratégias</p><p>Esquiva Vulnerável à Críticos “E terrível ser rejeitado, desprezado.” Evitar situações de avaliação</p><p>rejeição Exigentes “Se as pessoas conhecessem o meu Evitar sentimentos ou pen­</p><p>Socialmente Superiores ‘verdadeiro’ eu, elas me rejeita­ samentos desagradáveis</p><p>inepto riam.”</p><p>Incompetente “Não posso tolerar sentimentos</p><p>desagradáveis.”</p><p>Dependente Carente (Idealizada) “Eu preciso das pessoas para sobre­ Cultivar relacionamentos</p><p>Frágil Nutridores viver, ser feliz”. dependentes</p><p>Incapaz Apoiadores “Eu preciso ter uma fonte constante</p><p>Incompetente Competentes de apoio, de encorajamento”.</p><p>Passivo- Auto-suficiente Intrusivos “Os outros interferem na minha Resistir passivamente sub­</p><p>Agressiva Vulnerável ao Exigentes liberdade de ação”. meter-se aparentemente</p><p>controle, à Interferentes “Ser controlado pelos outros é Evitar, contornar regras</p><p>interferência Controladores</p><p>Dominadores</p><p>intolerável”.</p><p>“Eu tenho de fazer as coisas à</p><p>minha maneira”.</p><p>Obsessivo- Responsável Irresponsáveis “Eu sei o que é melhor”. Aplicar regras</p><p>Compulsiva Confiável Casuais “Os detalhes são cruciais”. Perfeccionismo</p><p>Meticuloso Incompetentes “As pessoas d everiam fazer melhor, Avaliar, controlar</p><p>Competente Auto-indulgentes se esforçar mais”. Controlar o que “deveria”</p><p>fazer, criticar, punir</p><p>continua</p><p>Terapia cognitiva dos transtornos da personalidade 55</p><p>TABELA 2 .3 (continuação)</p><p>Transtorno</p><p>da persona­ Visão Visão dos Principais</p><p>lidade do self outros Principais crenças estratégias</p><p>Paranoide Cheio de razão Interferentes “Os motivos dos outros são suspeitos.” Ser cauteloso</p><p>Inocente, nobre Maliciosos “Preciso estar sempre em guarda.” Procurar motivos ocultos</p><p>Vulnerável Discriminadores</p><p>Motivos abusivos</p><p>“Eu não posso confiar nas pessoas.” Acusar</p><p>Contra-atacar</p><p>Anti-social Solitário Vulneráveis “Eu tenho direito de q u e b ra r Atacar, roubar</p><p>Autônomo Exploradores regras.” Enganar, manipular</p><p>Forte Os outros são otários, covardes.”</p><p>“Eu sou melhor do que os outros.”</p><p>B o rd e r lin e Vulnerável (Idealizada) “Não consigo enfrentar as coisas Subjugar as próprias</p><p>(à rejeição, Poderosos, sozinho.” Mostrar necessidades, para</p><p>à traição, amorosos, “Preciso de alguém em quem confiar.” manter conexão</p><p>à dominação) perfeitos “Não tolero sentimentos desagra­ Protestar dramaticamente,</p><p>Destituído (do (Desvalorizada) dáveis.” ameaçar ou tornar-se pu­</p><p>apoio Rejeitadores, “Se confiar em alguém serei nitivo em relação àqueles</p><p>emocional controladores, maltratado, considerado insigni­ que sinalizam possível</p><p>necessário) traidores, ficante e me abandonarão.” rejeição</p><p>Desamparado abandona- “A pior coisa possível seria o Aliviar a tensão por meio</p><p>Fora de controle dores abandono.” da automutilação e do</p><p>Defeituoso “E impossível me controlar.” comportamento autodes-</p><p>Indigno de amor “Eu mereço ser punido.” trutivo</p><p>Mau Tentar o suicídio como escape</p><p>Narcisista Especial, Inferiores “Já que sou especial, eu m ereço Usar os outros</p><p>Único Admiradores regras especiais.” Transcender as regras</p><p>Merecedor de “Eu estou acima das regras.” Manipular</p><p>regras especiais; “Eu sou melhor do que os outros.” Competir</p><p>Acima das re­</p><p>gras</p><p>Histriónica Glamouroso Seduzíveis “As pessoas estão aqui para me ser­ Usar dramaticidade, charme;</p><p>Impressionante Receptivos vir ou admirar.” ter ataques de raiva,</p><p>Admiradores “As pessoas não têm direito de me</p><p>negar o que eu mereço.”</p><p>“Devo seguir meus sentimentos.”</p><p>chorar; gestos suicidas</p><p>Esquizóide Auto-suficiente</p><p>Solitário</p><p>Intrusivo “Os outros são frustrantes.”</p><p>“Os relacionamentos são complica­</p><p>dos, indesejáveis.”</p><p>Manter distância</p><p>Esquizotípica Irreal, isolado, Inconfiáveis (Pensamento idiográfico, peculiar, Ficar atento e neutralizar</p><p>solitário Malevolentes supersticioso, mágico; por exem­ a atenção malevolente dos</p><p>Vulnerável, plo, crenças na clarividência, outros</p><p>socialmente telepatia ou “sexto sentido” são Ficar consigo mesmo</p><p>conspícuo centrais na estrutura de crenças.) Estar vigilante quanto a</p><p>Sobrenatural­ forças ou eventos sobre­</p><p>mente sensí­ naturais</p><p>vel e talentoso “E melhor ficar isolado dos outros.”</p><p>56 Beck, Freeman, Davis e cols.</p><p>para o entendimento completo da natureza do</p><p>transtorno, para esclarecer o autoconceito, o con­</p><p>ceito dos outros e as crenças. Esses componentes</p><p>cognitivos estão envolvidos no processamento da</p><p>informação e, quando ativados, desencadeiam a</p><p>estratégia relevante.</p><p>Jill, por exemplo, uma pessoa esquiva, via</p><p>a si mesma como socialmente inepta e, portan­</p><p>to, vulnerável ã depreciação e à rejeição. Sua</p><p>visão dos outros como críticos e degradantes</p><p>complementava esse senso de vulnerabilidade.</p><p>Sua crença de que a rejeição era terrível acres­</p><p>centava enorme valência à sua sensibilidade e</p><p>tendia a ampliar o significado de qualquer rejei­</p><p>ção antecipada ou rejeição real. De fato, essa</p><p>crença específica fazia com que ela se sentisse</p><p>cronicamente ansiosa perto das pessoas, e o fato</p><p>de exagerar qualquer sinal de não-aceitação fa­</p><p>zia com que se sentisse muito mal.</p><p>Duas outras crenças contribuíam para que</p><p>evitasse relacionamentos: (1) se ela chegasse</p><p>muito perto das pessoas, elas a reconheceriam</p><p>como inferior e inadequada e (2) ela não conse­</p><p>guia suportar sentimentos desagradáveis, o que</p><p>a levava a evitar despertá-los.</p><p>Portanto, como</p><p>resultado da pressão de suas várias crenças e</p><p>atitudes, ela era impelida à única estratégia que</p><p>acomodaria suas sérias preocupações - a saber,</p><p>evitar qualquer situação em que pudesse ser ava­</p><p>liada. Além disso, por causa de sua baixa tole­</p><p>rância a sentimentos ou pensamentos desagra­</p><p>dáveis, ela “desligava” cronicamente qualquer</p><p>pensamento que pudesse evocar sentimentos</p><p>desagradáveis. Na terapia, tinha dificuldade para</p><p>tomar decisões, identificar pensamentos negati­</p><p>vos automáticos ou examinar suas crenças bási­</p><p>cas, porque isso provocava esses sentimentos.</p><p>A Figura 2.1 ilustra o fluxo básico. Um grá­</p><p>fico similar de fluxo pode ser construído para</p><p>cada um dos outros transtornos da personalida­</p><p>de. O gráfico deve incorporar as crenças distin­</p><p>tivas e os resultantes padrões de comportamen­</p><p>to. A pessoa com transtorno da personalidade</p><p>dependente, por exemplo, difere de outra com</p><p>transtorno esquivo, no sentido de que a primei­</p><p>ra tende a idolatrar as pessoas que são para ela</p><p>potencialmente nutridoras e acredita que elas</p><p>irão ajudá-la e apoiá-la. Assim, ela é atraída para</p><p>as pessoas. Os indivíduos passivo-agressivos</p><p>querem aprovação, mas não conseguem tolerar</p><p>qualquer aparência de controle, de modo que</p><p>tendem a frustrar o que os outros esperam deles</p><p>e, assim, acabam se prejudicando. As pessoas</p><p>obsessivo-compulsivas idealizam ordem e siste­</p><p>mas e são levadas a controlar as demais (assim</p><p>como a si mesmas). O indivíduo paranóide é ex­</p><p>trem amente vigilante em relação aos outros,</p><p>devido à desconfiança e à suspeita básicas e ten­</p><p>de a acusá-los (aberta ou disfarçadamente) de</p><p>discriminação. A personalidade anti-social afir­</p><p>ma que tem o direito de manipular ou abusar</p><p>dos outros, devido à crença de que lhe fizeram</p><p>mal, ou de que os outros são otários, ou de que</p><p>vivemos em uma sociedade em que “o maior</p><p>engole o menor”. Os narcisistas vêem-se acima</p><p>dos mortais comuns e buscam a glória por todos</p><p>VISAO DO SELF</p><p>Vulnerável e inepto</p><p>VISAO DOS OUTROS</p><p>Críticos</p><p>Exigentes</p><p>ESTRATÉGIAS BÁSICAS</p><p>Evitar situações de avaliação</p><p>Evitação cognitiva</p><p>CRENÇAS NEGATIVAS</p><p>“Fazem tem pestade em</p><p>copo d’água”</p><p>Baixa tolerância à disforia</p><p>FIGURA 2 .1 Relação das visões e crenças para estratégias básicas.</p><p>Terapia cognitiva dos transtornos da personalidade 57</p><p>os métodos que possam seguramente ser utili­</p><p>zados. Os indivíduos histriónicos tentam atrair</p><p>os outros para eles mostrando-se encantadores,</p><p>mas também lançam mão de ataques de raiva e</p><p>gestos dramáticos para impor a proximidade</p><p>quando seu charme não funciona. A pessoa</p><p>esquizóide, com a crença de que os relaciona­</p><p>mentos são frustrantes, mantém distância dos</p><p>demais.</p><p>O entendimento das crenças e estratégias</p><p>típicas de cada transtorno da personalidade for­</p><p>nece um mapa da estrada para os terapeutas.</p><p>Eles devem ter em mente, no entanto, que a</p><p>maioria dos indivíduos com um transtorno es­</p><p>pecífico da personalidade manifestará atitudes</p><p>e comportamentos que se sobrepõem a outros</p><p>transtornos. Conseqüentemente, é importante</p><p>que os terapeutas considerem essas variações</p><p>para de fazer uma avaliação completa.</p><p>3</p><p>AVALIAÇÃO DOS TRANSTORNOS</p><p>DA PERSONALIDADE</p><p>Os transtornos da personalidade represen­</p><p>tam um instigante, mas importante, alvo para ava­</p><p>liação e Intervenção clínica. Juntamente com os</p><p>significativos prejuízos e sofrimento associados a</p><p>esses transtornos, as formulações teóricas e as des­</p><p>cobertas empíricas sugerem que os transtornos da</p><p>personalidade, os traços desadaptativos ou os es­</p><p>quemas cognitivos associados aumentam o risco</p><p>de transtornos do Eixo I e influenciam o desenvol­</p><p>vimento, a manutenção e a expressão de sintomas</p><p>do Eixo I (cf. Beck, Freem an et al., 1990;</p><p>Gunderson, Triebwasser, Phillips e Sullivan, 1999).</p><p>Assim, investigar a presença e o tipo de patologia</p><p>da personalidade pode fornecer informações im­</p><p>portantes referentes à etiologia de condições co-</p><p>mórbidas e informar as decisões de tratamento</p><p>relevantes, tanto para o Eixo II quanto para o I.</p><p>Além disso, quando o progresso do tratamento é</p><p>lento ou sofre um bloqueio, isso pode indicar a</p><p>presença de um transtorno da personalidade não-</p><p>diagnosticado ou uma avaliação e conceitualização</p><p>inadequadas da patologia da personalidade.</p><p>Este capítulo começa com uma revisão das</p><p>questões conceituais e metodológicas associadas</p><p>à avaliação da patologia da personalidade, se­</p><p>guida de um exame de procedimentos e instru­</p><p>m entos de avaliação com um ente utilizados.</p><p>Atenção especial é dada a questionários de auto-</p><p>relato, desenvolvidos depois da primeira edição</p><p>deste livro, para avaliar a base cognitiva dos</p><p>transtornos da personalidade.</p><p>Q U E S T Õ E S C O N C E ITU A IS E</p><p>M E TO D O L Ó G IC A S</p><p>A avaliação dos transtornos da personali­</p><p>dade requer um conhecimento funcional da sua</p><p>definição geral e de seus critérios específicos. Já</p><p>que os critérios específicos para os vários trans­</p><p>tornos do Eixo II são tratados em outro local</p><p>deste livro, não falaremos deles aqui. No entan­</p><p>to, convém enfatizar os critérios gerais para um</p><p>diagnóstico de transtorno da personalidade, es­</p><p>pecialmente porque eles podem ser ignorados</p><p>ou subapreciados, se o terapeuta ficar focado</p><p>principalmente no conteúdo da estrutura de per­</p><p>sonalidade do paciente.</p><p>Conforme definido pela quarta edição do</p><p>Manual diagnóstico e estatístico de transtornos men­</p><p>tais (DSM-IV; American Psychiatric Association,</p><p>1994), um transtorno da personalidade é</p><p>“um padrão persistente de vivência íntima ou</p><p>comportamento que se desvia acentuadamente</p><p>das expectativas da cultura do indivíduo, é glo­</p><p>bal e inflexível, tem início na adolescência ou no</p><p>começo da idade adulta, é estável ao longo do</p><p>tempo e provoca sofrimento ou prejuízo” (p. 633).</p><p>O padrão manifesta-se em duas (ou mais)</p><p>das seguintes áreas: (1) cognição (modos de per­</p><p>ceber e interpretar a si mesmo, outras pessoas e</p><p>eventos); (2) afetividade (variação, intensida­</p><p>de, labilidade e adequação da resposta emocio-</p><p>60 Beck, Freeman, Davis e cols</p><p>nal); (3) funcionamento interpessoal e (4) con­</p><p>trole dos impulsos.</p><p>Dada essa definição, os terapeutas têm de</p><p>manter duas perguntas críticas em mente, ao</p><p>decidir se um diagnóstico de transtorno da per­</p><p>sonalidade se justifica:</p><p>1. As experiências internas e os comporta­</p><p>mentos relevantes representam padrões</p><p>inflexíveis, globais e de longa duração, e</p><p>não apenas efeitos tem porário s ou</p><p>episódicos relacionados ao atual estado</p><p>psiquiátrico do paciente?</p><p>2. Esses padrões de longa duração criam</p><p>sofrimento significativo ou prejudicam</p><p>significativamente o funcionamento em</p><p>múltiplos domínios (por exemplo: social</p><p>e ocupacional)?</p><p>Tais julgamentos cabem, em última instân­</p><p>cia, ao terapeuta, pois não foi proposto ou iden­</p><p>tificado empiricamente nenhum ponto de corte</p><p>para estabelecer as fronteiras entre a personali­</p><p>dade normal e a patológica, entre transtornos</p><p>da personalidade e transtornos do Eixo I, ou</p><p>entre os vários transtornos da personalidade em</p><p>si (Zimmerman, 1994).</p><p>A b o rd ag en s C ategóricas versus</p><p>D im ensionais</p><p>Embora o DSM-IV represente uma aborda­</p><p>gem categórica em que os transtornos de perso­</p><p>nalidade significam síndromes clínicas qualitati­</p><p>vamente diferentes, ele também reconhece o va­</p><p>lor potencial das abordagens dimensionais para</p><p>conceitualizar e medir os transtornos da perso­</p><p>nalidade. Uma dessas abordagens é simplesmen­</p><p>te quantificar o grau em que os critérios para cada</p><p>transtorno da personalidade estão presentes e,</p><p>então, apresentar essas informações na forma de</p><p>um perfil. Uma abordagem dimensional alterna­</p><p>tiva é quantificar traços que são relevantes para</p><p>os transtornos da personalidade e que estão situa­</p><p>dos em um contínuo do normal ao patológico.</p><p>Essa abordagem de traço-dimensional é consis­</p><p>tente com a visão, crescentemente defendida, de</p><p>que os transtornos da personalidade têm frontei­</p><p>ras “imprecisas” e bastante arbitrárias entre si e</p><p>com a personalidade normal (Pfohl, 1999).</p><p>As estratégias utilizadas para avaliar a pato­</p><p>logia da personalidade</p><p>dependerão, em parte, da</p><p>escolha entre uma abordagem categórica versus</p><p>uma dimensional. Por razões pragmáticas, tal como</p><p>colocar um diagnóstico do Eixo II em um relatório</p><p>clínico, os terapeutas muitas vezes preferem a abor­</p><p>dagem categórica. A abordagem categórica tam­</p><p>bém tem as vantagens da clareza e facilidade de</p><p>comunicação e familiaridade entre os terapeutas</p><p>(Widiger, 1992). Entretanto, foram observados al­</p><p>guns problemas na abordagem categórica, inclu­</p><p>indo: (1) um alto grau de co-morbidade e diag­</p><p>nósticos mistos observados entre transtornos da</p><p>personalidade; (2) a ausência de limiares claros</p><p>para distinguir pacientes com e sem transtornos</p><p>específicos da personalidade; (3) a instabilidade</p><p>temporal dos diagnósticos do transtorno da perso­</p><p>nalidade e (4) uma notável falta de concordância</p><p>quanto à conceitualização apropriada dos vários</p><p>transtornos da personalidade (L. Clark, 1999). Ou­</p><p>tro problema comumente observado na aborda­</p><p>gem categórica utilizada no DSM é a derivação</p><p>politética dos diagnósticos. Os diagnósticos são</p><p>feitos com base na presença de um número mínimo</p><p>de critérios tirados de uma lista maior de critérios</p><p>prototípicos. Assim, diferentes indivíduos podem</p><p>receber o mesmo diagnóstico do Eixo II, ainda que</p><p>apresentem perfis diferentes de critérios para aque­</p><p>le transtorno. Avaliações categóricas (presente/</p><p>ausente) também fornecem menos informações</p><p>clínicas do que as avaliações dimensionais, que</p><p>podem produzir perfis idiográficos dos pacientes.</p><p>Psicometricamente, os julgamentos dimen­</p><p>sionais da personalidade têm mostrado, de for­</p><p>ma consistente, maior fidedignidade que os jul­</p><p>gamentos categóricos (Heumann e Morey, 1990;</p><p>Pilkonis, Heape, Ruddy e Serrao, 1991; Trull,</p><p>Widiger e Guthrie, 1990). Na prática, inexiste</p><p>razão para não integrarmos as abordagens cate­</p><p>górica e dimensional. Por exemplo, a avaliação</p><p>dimensional pode nos dar informações detalha­</p><p>das sobre o perfil de funcionamento da perso­</p><p>nalidade do paciente, e essa mesma informação</p><p>pode ser usada para se fazer um diagnóstico ca­</p><p>tegórico do Eixo II.</p><p>Terapia cognitiva dos transtornos da personalidade 6 1</p><p>Distinguindo Transtornos</p><p>dos Eixos I e II</p><p>A coexistência de transtornos do Eixo I e do</p><p>Eixo II é muito comum. Por exemplo, van Velzen</p><p>e Emmelkamp (1996) revisaram a literatura so­</p><p>bre transtornos de depressão, de ansiedade e ali­</p><p>mentares e descobriram que aproximadamente</p><p>metade dos pacientes com esses diagnósticos tam­</p><p>bém apresentava um transtorno co-mórbido da</p><p>personalidade. O problem a de transto rnos</p><p>coexistentes é particularmente pertinente à ava­</p><p>liação dos transtornos da personalidade. Os</p><p>terapeutas podem, erroneamente, supor que o</p><p>prejuízo ou o sofrimento relacionado a um trans­</p><p>torno do Eixo I é evidência de um critério do Eixo</p><p>II. Por exemplo, a percepção de si mesmo como</p><p>socialmente inepto pode ser uma manifestação</p><p>de transtorno da personalidade esquiva, de de­</p><p>pressão ou de fobia social, para nomear apenas</p><p>algumas possibilidades. Como sabemos que a</p><p>depressão leva a vieses negativos, tanto na</p><p>autopercepção como nos relatos retrospectivos</p><p>(Clark e Beck, com Alford, 1999), é preciso um</p><p>cuidadoso questionamento e certa sofisticação</p><p>clínica para distinguir o significado diagnóstico</p><p>desse sintoma. O problema pode ocorrer, com</p><p>maior freqüência, quando tentamos diferenciar</p><p>sintomas de depressão e ansiedade dos sintomas</p><p>de transtorno da personalidade no grupo “ansio-</p><p>so-temeroso” (agrupamento C: transtornos da per­</p><p>sonalidade esquiva, dependente e obsessivo-com-</p><p>pulsiva; veja Peselow, Sanfilipo e Fieve, 1994).</p><p>Complexidades semelhantes surgem da sobrepo­</p><p>sição de critérios em diferentes transtornos da per­</p><p>sonalidade. Por exemplo, a ideação paranóide é</p><p>um critério definidor para o transtorno da per­</p><p>sonalidade paranóide, mas também é observada</p><p>em situações estressantes no transtorno da per­</p><p>sonalidade borderline (critério 9).</p><p>D im ensões de Personalidade de</p><p>O rd em S uperior versus In ferior</p><p>Existem sólidas evidências de três a cinco</p><p>dimensões de ordem superior na personalidade</p><p>(por exem plo neu ro tic ism o , ex troversão ,</p><p>introversão, constructos, conscienciosidade ou</p><p>abertura à experiência; Costa e McRae, 1992).</p><p>Entretanto, esses constructos são tão amplos e</p><p>superiores na hierarquia dos traços da persona­</p><p>lidade que podem ser inúteis para muitos pro­</p><p>pósitos clínicos. Ademais, eles não foram desco­</p><p>bertos com o propósito de explicar a patologia</p><p>da personalidade, e as tentativas de mapeá-los</p><p>nos vários transtornos da personalidade carecem</p><p>de base teórica (Millon e Davis, 1996).</p><p>Numerosos esforços tentam identificar di­</p><p>mensões de ordem inferior na personalidade, re­</p><p>levantes para a avaliação dos transtornos da per­</p><p>sonalidade. Quando os pesquisadores utilizaram</p><p>técnicas de análise fatorial para identificar dimen­</p><p>sões de personalidade de ordem inferior, eles en­</p><p>contraram, tipicamente, entre 15 e 22 dimensões</p><p>relevantes para os transtornos da personalidade.</p><p>Em muitos casos, tais dimensões apresentam</p><p>replicabilidade semelhante à encontrada nas di­</p><p>mensões de ordem superior. Por exemplo, L. Clark</p><p>(1999) encontrou considerável validade conver­</p><p>gente entre três questionários de auto-relato de</p><p>traços de personalidade de ordem inferior; o</p><p>Schedule for Nonadaptive and Adaptive Persona-</p><p>lity (SNAP; L. Clark, 1993), o Dimensional Asses-</p><p>sment of Personality Pathology- Basic Questionnai-</p><p>re (DAPP-BQ; Livesley, 1990) e o M ultiple</p><p>Personality Questionnaire (MPQ; Tellegen, 1993).</p><p>As crenças e os esquemas dos transtornos da per­</p><p>sonalidade representam dimensões de ordem in­</p><p>ferior, que são particularmente úteis na terapia</p><p>cognitiva dos transtornos da personalidade.</p><p>ESTRATÉG IAS DE A V A LIA Ç Ã O</p><p>Q uestionários A u to -re la tad os</p><p>Os questionários auto-relatados represen­</p><p>tam a estratégia mais prática para se obterem</p><p>informações relevantes para os transtornos da</p><p>personalidade. Numerosos questionários de pa­</p><p>tologia da personalidade foram desenvolvidos</p><p>nas duas últimas décadas, a maioria deles sen­</p><p>do extensivamente examinada (Millon e Davis,</p><p>62 Beck, Freeman, Davis e cols.</p><p>1996; J. Reich, 1987; Widiger e Francês, 1987).</p><p>Alguns desses instrumentos foram planejados</p><p>para avaliar transtornos da personalidade, con­</p><p>forme definidos no Eixo II do DSM. Dois dos mais</p><p>com um ente utilizados são o Millon Clinicai</p><p>Multiaxial Inventory (MCMI-III; Millon, Millon</p><p>e Davis, 1994) e o P ersonality D iagnostic</p><p>Questionnaire-Revised (PDQ-R; Hyler e Rieder,</p><p>1978). Outros foram desenvolvidos para avaliar</p><p>traços relevantes para os transtornos da perso­</p><p>nalidade. Exemplos proeminentes desses instru­</p><p>mentos incluem o DAPP-BQ (Livesley, 1990), o</p><p>SNAP (L. Clark, 1993) e o Wisconsin Personality</p><p>Disorders Inventory (WISPI; Klein et al., 1993).</p><p>Ainda há aqueles criados especificamente para</p><p>avaliar dimensões cognitivas relevantes para os</p><p>transtornos da personalidade: o Personality</p><p>Belief Questionnaire (PBQ; Beck e Beck, 1991)</p><p>e o Questionário de Esquemas (QE; Young e</p><p>Brown, 1994). Tais instrumentos serão exami­</p><p>nados com detalhes no final deste capítulo.</p><p>Quando comparados a outras estratégias</p><p>(por exemplo, entrevistas clínicas estruturadas),</p><p>os questionários de auto-relato requerem me­</p><p>nos treinamento e exigem menos tempo para</p><p>serem administrados pelo terapeuta. Eles tam ­</p><p>bém produzem escores que podem ser compa­</p><p>rados a normas de grupo e usados para prepa­</p><p>ra r perfis . Além d isso , os q u es tio n á rio s</p><p>comumente utilizados, identificados previamen­</p><p>te, apresentaram boa validade aparente, con­</p><p>sistência interna e confiabilidade teste-reteste</p><p>de adequadas a boas e validade de constructo.</p><p>Estabelecer boa validade de critério tem sido</p><p>problemático, pois não há nenhum “padrão-</p><p>ouro” para avaliar transtornos da personalida­</p><p>de. Mas esse problema também existe em to­</p><p>das as estratégias de avaliação.</p><p>A questão da validade de critério é impor­</p><p>tante e merece uma discussão adicional. Reco­</p><p>nhecendo que um padrão-ouro provavelmente</p><p>não era realista na área da avaliação dos trans­</p><p>tornos da personalidade, Spitzer (1983) sugeriu</p><p>um padrão LEAD (referindo-se à Longitudinal,</p><p>Especialista, Todos os Dados [Ali Data]). O pro­</p><p>cedimento LEAD (palavra que significa “condu­</p><p>zir, mostrar o caminho”) formaliza a integração</p><p>do julgamento clínico especialista, maior atenção</p><p>à fidedignidade, uso de múltiplas fontes de infor­</p><p>mação (incluindo registros de tratamentos ante­</p><p>riores, feedback dos terapeutas anteriores e en­</p><p>trevistas com outros significativos), além de</p><p>monitoramento da condição e diagnóstico do pa­</p><p>ciente ao longo do tempo. Embora outros tenham</p><p>observado problemas práticos na implementação</p><p>do método (Loranger, 1991), o uso do padrão</p><p>LEAD em pesquisas produziu alguns achados in­</p><p>formativos. Pilkonis e colaboradores (1991) des­</p><p>cobriram que diagnósticos obtidos por meio do</p><p>procedimento LEAD eram menos influenciados</p><p>pelo status sintomático do paciente do que os di­</p><p>agnósticos que dependiam unicamente de uma</p><p>entrevista clínica estruturada no início da coleta</p><p>de dados. Atualmente, são necessárias compara­</p><p>ções de questionários auto-relatados com o pa­</p><p>drão LEAD. Entretanto, é improvável que eles se</p><p>saiam melhor do que as entrevistas estruturadas.</p><p>Com base em achados correntes, alertamos os</p><p>terapeutas para que não dependam unicamente</p><p>(ou mesmo principalmente) dos questionários de</p><p>auto-relato para diagnósticos do Eixo II.</p><p>Entrevistas Clínicas Estruturadas</p><p>Várias entrevistas clínicas estruturadas fo­</p><p>ram desenvolvidas para avaliar a relação dos</p><p>transtornos da personalidade com suas dimen­</p><p>sões relacionadas. Assim como foi feito nos ques­</p><p>tionários auto-relatados, elas também foram cui­</p><p>dadosamente revisadas (por exemplo, Millon e</p><p>Davis, 1996; J. Reich, 1987; Widiger e Frances,</p><p>1987) e são resumidas aqui. Em especial, van</p><p>Velzen e Emmelkamp (1996) oferecem uma re­</p><p>visão concisa das entrevistas estruturadas mais</p><p>utilizadas e investigadas: a Structured Clinical</p><p>Interview for DSM-IV (SCID-II; First, Spitzer,</p><p>Gibbon e Williams, 1995); o Personality Disorder</p><p>Examination-Revised (PDE-R; Loranger, Susman,</p><p>Oldham e Russakoff, 1987) e a S tructured</p><p>Interview for DSM-IV Personality Disorders</p><p>(SIDP-R; Pfohl, Blum, Zimmerman e Stangl,</p><p>1989). Todas as três entrevistas apresentaram,</p><p>de modo geral, uma confiabilidade adequada e,</p><p>Terapia cognitiva dos transtornos da personalidade 63</p><p>em alguns casos, excelente, quando administra­</p><p>das por terapeutas adequadamente treinados. A</p><p>importância do treinamento e da competência</p><p>do terapeuta não pode ser subestimada.</p><p>Em termos dos produtos finais das entre­</p><p>vistas estruturadas, as estimativas de confiabi­</p><p>lidade foram, universalmente, mais elevadas para</p><p>os escores dimensionais do que para os diag­</p><p>nósticos categóricos (L. Clark, 1999; Pilkonis et</p><p>al., 1995). A PDE-R é particularmente útil para</p><p>derivarmos escores dimensionais a cada transtor­</p><p>no do Eixo II, mas também requer mais tempo</p><p>para ser administrada. Embora a SCID-II não for­</p><p>neça escores dimensionais, tem a vantagem de</p><p>oferecer um tempo de administração relativamen­</p><p>te mais breve (uma média de 36 minutos compa­</p><p>rada a 69 minutos para a SIDP-R e 2h20min para</p><p>a PDE-R; van Velzen e Emmelkamp, 1996). A</p><p>SCID-II, foi mais estudada que as outras entrevis­</p><p>tas. Um estudo recente encontrou coeficientes de</p><p>confiabilidade entre os classificadores na SCID-</p><p>II, variando de 0,48 a 0,98 para o diagnóstico</p><p>categórico, e de 0,90 a 0,98 para julgamentos</p><p>dimensionais (Maffei et al.,1997). O impacto da</p><p>experiência e do treinamento clínico sobre os di­</p><p>agnósticos na SCID-II foi recentemente investi­</p><p>gado por Ventura, Liberman, Green, Shaner e</p><p>Mintz (1998). Eles descobriram que entrevis­</p><p>tadores clinicamente experientes tendiam a apre­</p><p>sentar melhor confiabilidade entre os classifica­</p><p>dores além de maior exatidão diagnostica global</p><p>do que os entrevistadores neófitos, mas ambos</p><p>foram capazes de atingir maior confiabilidade en­</p><p>tre os classificadores e maior exatidão diagnos­</p><p>tica após um treinamento adequado.</p><p>Uso de In form antes</p><p>Tanto os questionários auto-relatados, como</p><p>as entrevistas estruturadas dependem de o paci­</p><p>ente ser capaz de e estar disposto a relatar com</p><p>exatidão suas experiências internas e seus padrões</p><p>de comportamento existentes há muito tempo.</p><p>Entretanto, a experiência clínica, a teoria cognitiva</p><p>e os achados empíricos apontam para várias for­</p><p>mas possíveis de viés no auto-relato. Parte desse</p><p>viés vem do efeito do estado psiquiátrico sobre o</p><p>auto-relato. Por exemplo, foi demonstrado que a</p><p>depressão está associada a percepções negativas</p><p>de si mesmo, do seu mundo pessoal e do futuro</p><p>(Clark et al., 1999). Essas distorções são abun­</p><p>dantes nos auto-relatos de sintomas do Eixo II</p><p>associados a esses domínios (por exemplo, per­</p><p>sonalidades esquivas e dependentes; Loranger et</p><p>al., 1991; Peselow et al., 1994). Os pacientes com</p><p>outras características de personalidade (por exem­</p><p>plo, os obsessivo-compulsivos) podem não rela­</p><p>tar todos os comportamentos disfuncionais devi­</p><p>do às suas preocupações de desejabilidade social</p><p>ou porque percebem que essa revelação não será</p><p>seu maior interesse. A possibilidade de dissimu­</p><p>lação sempre deve ser considerada quando obte­</p><p>mos dados de auto-relato de pacientes com ten­</p><p>dências anti-sociais e em ambientes forenses. Fi­</p><p>nalmente, foi comumente observado que indiví­</p><p>duos com ou sem patologia significativa da per­</p><p>sonalidade podem exagerar seu sofrimento ou</p><p>prejuízo, pois estão buscando desesperadamente</p><p>ajuda ou estão insatisfeitos com a atenção ou com</p><p>o tratam ento que vêm recebendo (Loranger,</p><p>1999).</p><p>Os terapeutas têm freqüentemente a opor­</p><p>tunidade de suplementar o auto-relato do paci­</p><p>ente com informações colhidas de informantes</p><p>que o conhecem bem, como os membros da fa­</p><p>mília, amigos ou colegas de trabalho. Embora</p><p>os informantes não tenham tanto acesso à expe­</p><p>riência interna do paciente quanto o próprio</p><p>paciente, e suas percepções possam apresentar</p><p>algum viés, eles, muitas vezes, podem descre­</p><p>ver padrões comportamentais dos quais o pacien­</p><p>te não tem consciência ou não está disposto a</p><p>revelar (Zimmerman, Pfohl, Stangl e Corenthal,</p><p>1986).</p><p>Dadas as diferenças entre as perspectivas</p><p>dos pacientes e a dos informantes, além das fon­</p><p>tes de viés no auto-relato recém-mencionadas,</p><p>não surpreende que algumas pesquisas só te­</p><p>nham encontrado modestas correlações entre as</p><p>duas fontes de informação sobre a personalida­</p><p>de (Zimmerman, Pfohl, Coryell e Corenthal,</p><p>1988; entretanto, veja Peselow et al., 1994, que</p><p>encontrou sólidas correlações). Vários estudos</p><p>64 Beck, Freeman, Davis e cols.</p><p>descobriram que os relatos dos informantes so­</p><p>bre traços disfuncionais da personalidade são</p><p>mais freqüentes e intensos do que os relatos cor­</p><p>respondentes feitos pelos pacientes (Peselow et</p><p>al., 1994; Zimmerman et al., 1986,1988). Quan­</p><p>do existem discrepâncias entre auto-relatos e re­</p><p>latos de informantes, os terapeutas precisam re­</p><p>correr a outras fontes de dados (observação clí­</p><p>nica, registros de tratamento, relatos de pessoas</p><p>anteriores envolvidas) e fazer seu próprio julga­</p><p>mento clínico para conciliar essas diferenças.</p><p>Entrevistas Clínicas</p><p>N ão-E stru turadas</p><p>Na prática, muitos terapeutas utilizam uma</p><p>entrevista não-estruturada para avaliar a pato­</p><p>logia da personalidade. E importante observar</p><p>que as pesquisas que comparam as entrevistas</p><p>estruturadas às não-estruturadas encontraram</p><p>pouca coincidência entre diagnósticos obtidos</p><p>pelos dois processos (Steiner, Tebes, Sledge e</p><p>Walker, 1995). A experiência e a sofisticação clí­</p><p>nicas do entrevistador são especialmente críti­</p><p>cas, para que possa ser feita uma avaliação exa­</p><p>ta sem uma entrevista estruturada.</p><p>Independentemente de se empregar ou não</p><p>uma entrevista clínica estruturada, é essencial</p><p>determinar não apenas a atual saliência dos tra­</p><p>ços/critérios do transtorno da personalidade,</p><p>mas também a penetração, a persistência e o ní­</p><p>vel de prejuízo relacionados a tais característi­</p><p>cas. O protocolo</p><p>para a entrevista SCID-II, por</p><p>exemplo, requer que o entrevistador peça múl­</p><p>tiplos exemplos de situações em que está evi­</p><p>dente um determinado critério. Também é im­</p><p>portante fazer perguntas que avaliem a presen­</p><p>ça da característica de personalidade na ausên­</p><p>cia de patologia do Eixo I (por exemplo, um epi­</p><p>sódio corrente de depressão maior).</p><p>Alguns aspectos de qualquer entrevista de</p><p>avaliação são atéoricos (por exemplo, identifi­</p><p>cação dos problemas apresentados e história</p><p>psicossocial geral), mas outros aspectos são in­</p><p>fluenciados pela orientação teórica do entrevis­</p><p>tador. Por exemplo, na terapia focada no esque­</p><p>ma, a avaliação inicial inclui uma entrevista so­</p><p>bre a história de vida em que o terapeuta procu­</p><p>ra períodos de ativação passada dos esquemas e</p><p>estabelece vínculos temáticos entre essas expe­</p><p>riências e os problemas apresentados (Young,</p><p>1994). Quando avaliamos critérios ou dimensões</p><p>dos transtornos da personalidade, também po­</p><p>dem os usar técn icas-pad rão de en trev ista</p><p>cognitiva. Técnicas para identificar as crenças e</p><p>as suposições-chave dos pacientes podem ser en­</p><p>contradas em vários manuais de terapia cognitiva</p><p>(por exemplo, Beck, Rush, Shaw e Emery, 1979;</p><p>J. Beck, 1995). Por exemplo, o terapeuta pode</p><p>perguntar ao paciente sobre pensamentos automá­</p><p>ticos relacionados às situações-problema atuais,</p><p>identificar os significados subjacentes associados</p><p>a esses pensamentos e explorar os antecedentes</p><p>desenvolvimentais dos temas cognitivos que o</p><p>paciente relata como muito antigos.</p><p>M E D ID A S C O G N ITIVA S DE</p><p>PATOLOGIAS D A PERSO NALIDADE</p><p>A teoria cognitiva dos transtornos da per­</p><p>sonalidade enfatiza a importância dos esquemas</p><p>e das crenças centrais como estruturas organi­</p><p>zacionais e representações mentais globais que</p><p>orientam o processamento da informação e o</p><p>comportamento. Portanto, a avaliação de esque­</p><p>mas, crenças e suposições relacionadas merece</p><p>uma atenção especial na terapia cognitiva. Na</p><p>verdade, é crucial considerar múltiplas fontes de</p><p>dados quando avaliamos as crenças disfuncionais</p><p>do paciente, e esse processo precisa ser cons­</p><p>tante durante a terapia. As histórias desenvolvi­</p><p>mentais dos pacientes, seus atuais problemas e</p><p>sintomas, comportamentos na entrevista, tudo</p><p>fornece pistas de suas crenças disfuncionais. O</p><p>relacionamento terapêutico em si constitui um</p><p>contexto importante para avaliar algumas cren­</p><p>ças do transtorno da personalidade. Além disso,</p><p>foram desenvolvidos e testados dois relevantes</p><p>questionários de auto-relato: o PBQ (Beck e Beck,</p><p>1991) e o QE (Young e Brown, 1994). Examina­</p><p>remos ambos a seguir.</p><p>Terapia cognitiva dos transtornos da personalidade 65</p><p>O Personality Belief</p><p>Q uestionnaire - PBQ</p><p>O PBQ resultou naturalm ente da teoria</p><p>cognitiva dos transtornos da personalidade. Com</p><p>base na teoria cognitiva e na observação clínica,</p><p>Beck e colaboradores (1990) propuseram o con­</p><p>teúdo de esquemas prototípicos da maioria dos</p><p>transtornos do Eixo II. O apêndice de Beck e</p><p>colaboradores (1990) listou as crenças e suposi­</p><p>ções específicas associadas a cada transtorno.</p><p>Esse conteúdo de esquemas foi, subseqüente­</p><p>mente, incorporado ao PBQ, que contém nove</p><p>escalas, as quais podem ser administradas sepa­</p><p>rada ou conjuntamente, correspondendo a nove</p><p>dos transtornos da personalidade do Eixo II do</p><p>DSM-III-R. As nove escalas do PBQ contêm 14</p><p>itens cada, em um total de 126. A escala contém</p><p>as seguintes instruções: “Por favor, leia as decla­</p><p>rações abaixo e avalie o quanto você acredita</p><p>em cada uma. Tente julgar como você se sente</p><p>em relação a cada declaração, na maior parte</p><p>do tempo”. As opções de resposta variam de 0</p><p>“Eu não acredito absolutamente” a 4 “Eu acredi­</p><p>to totalm ente”. Desde meados da década de</p><p>1990, o PBQ tem sido administrado rotineira­</p><p>mente em dois settings de terapia cognitiva sem</p><p>internação, o Center for Cognitive Therapy da</p><p>Universidade da Pensilvânia e o Beck Institute</p><p>for Cognitive Therapy and Research em Greater,</p><p>Filadélfia. A Tabela 3.1 mostra as crenças do</p><p>PBQ, mais freqüentemente endossadas, em seis</p><p>transtornos da personalidade.</p><p>Uma versão anterior do PBQ evidenciou boa</p><p>consistência interna para as várias subescalas,</p><p>entre alunos universitários (Trull, Goodwin,</p><p>Schopp, Hillenbrand e Schuster, 1993). Pesqui­</p><p>sas com pacientes psiquiátricos ambulatoriais</p><p>mostraram, igualmente, boa confiabilidade de</p><p>consistência interna, com os coeficientes alfa de</p><p>Cronbach variando de 0,81 para Anti-Social a 0,93</p><p>para Paranóide (Beck et al., 2001). Correlações</p><p>de teste-reteste para um subconjunto de 15 paci­</p><p>entes, em um período de oito semanas, variaram</p><p>de 0,57 para a escala Evitante a 0,93 para a esca­</p><p>la Anti-Social (Beck et al., 2001). Trull e colabo­</p><p>radores (1993) encontraram inter-relaçÕes bas­</p><p>tante altas entre as subescalas (mediana r = 0,40)</p><p>e relações modestas entre o PBQ e ambos - o</p><p>Personality Disorder Questionnaire-Revised (Hyler</p><p>e Rieder, 1987) e o Inventário Multifásico de Per­</p><p>sonalidade de Minesota-Personality Disorder</p><p>(MMPI-PD; Morey, Waugh e Blashfield, 1985).</p><p>Para o transtorno da personalidade, Beck e cola­</p><p>boradores (2001) também encontraram inter-re-</p><p>lações inesperadamente elevadas em muitas es­</p><p>calas do PBQ. Existem várias possibilidades para</p><p>esses achados. Alguns conjuntos de crenças tal­</p><p>vez não sejam conceitualmente tão distintos, con­</p><p>forme propõe a teoria cognitiva. Alternativamen­</p><p>te, alguma variância compartilhada entre os con­</p><p>juntos de crenças pode ser devida a um fator ge­</p><p>ral de sofrimento. Igualmente, esses achados po­</p><p>dem refletir algum grau de sobreposição nos pró­</p><p>prios diagnósticos do Eixo II (Beck et al., 1990).</p><p>A validade de critério de cinco escalas do</p><p>PBQ foi recentemente investigada por Beck e</p><p>colaboradores (2001). Esse estudo examinou a</p><p>validade das escalas Esquiva, Dependente, Ob-</p><p>sessivo-Compulsiva, Narcisista e Paranóide do</p><p>PBQ em pacientes psiquiátricos ambulatoriais em</p><p>relação a diagnósticos correspondentes deriva­</p><p>dos do SCID-II. Um conjunto de análises entre</p><p>sujeitos foi realizado para testar se os pacientes</p><p>com um determinado diagnóstico do Eixo II re­</p><p>ceberiam escores mais elevados, na escala cor­</p><p>respondente do PBQ, do que os pacientes com</p><p>diagnósticos alternativos do Eixo II. Vinte de 25</p><p>(80%) das predições do estudo foram confirma­</p><p>das, e três testes adicionais (12%) aproximaram-</p><p>se da significância. Um conjunto de análises</p><p>intra-indivíduos foi então realizado para testar</p><p>a hipótese de que os pacientes com um determi­</p><p>nado diagnóstico do Eixo II receberiam escores</p><p>mais elevados, na escala correspondente do PBQ,</p><p>do que em outras escalas do PBQ. Os resulta­</p><p>dos, mais uma vez, confirmaram solidamente a</p><p>validade discriminatória dessas escalas do PBQ,</p><p>com 19 de 20 (95%) das predições sendo con­</p><p>firmadas. Os resultados do teste intra-sujeito são</p><p>particularmente informativos com relação ao po­</p><p>tencial do PBQ de fornecer perfis significativos</p><p>das crenças do Eixo II. A Figura 3.1 apresenta</p><p>graficamente os resultados. Como podemos ver</p><p>66 Beck, Freeman, Davis e cols.</p><p>TABELA 3 .1 Crenças do PBQ mais solidamente associadas a transtornos específi­</p><p>cos da personalidade</p><p>Transtorno da Personalidade Esquiva</p><p>• “Eu sou socialmente inepto(a) e socialmente indesejável em situações profissionais ou sociais.”</p><p>• “Se as pessoas se aproximarem de mim, elas descobrirão o meu ‘verdadeiro’ eu e me rejeitarão.”</p><p>• “Eu devo evitar situações em que atraia a atenção ou ficar o mais despercebido possível.”</p><p>• “Ser exposto(a) como inferior ou inadequado(a) será intolerável.”</p><p>• “As pessoas são potencialmente críticas, indiferentes, degradantes ou rejeitadoras.”</p><p>Transtorno da Personalidade Dependente</p><p>• “Se eu não for amado(a), serei sempre infeliz.”</p><p>• “A pior coisa possível seria ser abandonado(a).”</p><p>• “Eu me sinto desamparado quando me deixam por minha própria conta.”</p><p>• “Eu preciso ter acesso o tempo todo à pessoa que me ajuda e me apóia.”</p><p>• “Eu sou basicamente sozinho (a) - a menos que consiga me ligar a uma pessoa mais forte.”</p><p>Transtorno</p><p>da Personalidade Obsessivo-Compulsiva</p><p>• “Os detalhes são extremamente importantes.”</p><p>• “E importante fazer com perfeição tudo o que se faz.”</p><p>• “As pessoas deveriam fazer as coisas à minha maneira.”</p><p>• “Eu preciso de ordem, esquemas e regras a fim de fazer bem o meu trabalho.”</p><p>• “Se não tivermos esquemas, tudo acaba dando errado.”</p><p>Transtorno da Personalidade Narcisista</p><p>• “Eu não preciso seguir as regras que se aplicam às outras pessoas.”</p><p>• “Tenho todas as razões para esperar grandes coisas.”</p><p>• “Já que sou tão superior, mereço tratamento e privilégios especiais.”</p><p>• “As outras pessoas não merecem a admiração e as riquezas que conseguem obter.”</p><p>• “Já que sou tão talentoso(a), as pessoas deveriam fazer o possível para promover a minha carreira.”</p><p>Transtorno da Personalidade Paranóide</p><p>• “As pessoas tirarão vantagens de mim se eu lhes der chance.”</p><p>• “Os outros tentarão me usar ou manipular se eu não tomar cuidado.”</p><p>• “Tenho de ficar em guarda o tempo todo.”</p><p>• “Se as pessoas agirem amistosamente, podem estar tentando me usar ou explorar.”</p><p>• “As pessoas tentarão, deliberadamente, me degradar.”</p><p>Transtorno da Personalidade Borderline</p><p>• “Sentimentos desagradáveis virão à tona e ficarão fora de controle.”</p><p>• “Não consigo lidar com as situações como os outros conseguem.”</p><p>• “As pessoas, muitas vezes, dizem uma coisa, mas querem dizer outra.”</p><p>• “Se as pessoas se aproximarem de mim, elas descobrirão o meu ‘verdadeiro’ eu e me rejeitarão.”</p><p>• “Alguma pessoa de quem sou íntimo(a) poderia ser desleal ou infiel”.</p><p>• “Eu sou carente e frágil.”</p><p>• “Não posso confiar nas pessoas.”</p><p>• “Tenho de ficar em guarda o tempo todo.”</p><p>• “Preciso de alguém que esteja todo o tempo disponível para me ajudar e executar o que eu preciso fazer ou no</p><p>caso de alguma coisa ruim acontecer.”</p><p>• “As pessoas tirarão vantagem de mim, se eu lhes der chance.”</p><p>• “Qualquer sinal de tensão em um relacionamento indica que o relacionamento se deteriorou, portanto devo terminá-lo.”</p><p>• “Eu me sinto desamparado quando me deixam por conta própria.”</p><p>• “As pessoas só prestarão atenção se eu agir de maneira extrema.”</p><p>• “As pessoas vão me atingir, se eu não atingi-las primeiro.”</p><p>Nota: Com exceção do transtorno da personalidade borderline (TPB), estão listados os critérios das cinco crenças mais comuns do</p><p>PBQ que discriminam melhor uns transtornos da personalidade de outros. Estão listadas todas as 14 crenças, descobertas por</p><p>Butler e colaboradores (2002) para diferenciar o TPB de outros transtornos da personalidade.</p><p>Terapia cognitiva dos transtornos da personalidade 67</p><p>em cada caso, os pacientes com um determina­</p><p>do transtorno da personalidade recebem os es­</p><p>cores mais elevados na escala do PBQ, teorica­</p><p>mente associada àquele diagnóstico.</p><p>Os conjuntos de crenças listados no apêndi­</p><p>ce de Beck e colaboradores (1990) não incluem</p><p>um conjunto de crenças para o transtorno da per­</p><p>sonalidade borderline (TPB). Naquela época, pen­</p><p>sava-se que tais indivíduos endossavam numero­</p><p>sas crenças, associadas a muitos transtornos dife­</p><p>rentes da personalidade. No entanto, foi realiza­</p><p>da uma investigação empírica e foram identi­</p><p>ficadas 14 crenças do PBQ que discriminavam pa­</p><p>cientes com TPB e pacientes com outros transtor­</p><p>nos da personalidade (Butler, Brown, Beck e</p><p>Grisham, 2002; todas as 14 crenças do TPB estão</p><p>listadas na Tabela 3.1). Esses achados foram vali­</p><p>dados, de forma cruzada, em duas amostras in­</p><p>dependentes, com 42 pacientes com TPB em cada</p><p>uma. As crenças do TPB foram obtidas de ma­</p><p>neira empírica subseqüentemente incorporadas</p><p>a uma escala de crenças borderline. A Figura 3.1</p><p>apresenta graficamente os escores médios dos</p><p>vários transtornos da personalidade nessa escala.</p><p>Evidências da validade preditiva do PBQ</p><p>foram obtidas por Kuyken, Kurzer, DeRubeis,</p><p>Beck e Brown (2001). Esses pesquisadores des­</p><p>cobriram que as escalas Esquiva e Paranóide do</p><p>PBQ prediziam o resultado da terapia cognitiva</p><p>em pacientes deprimidos, com os escores mais</p><p>elevados nessas escalas, estando associados a</p><p>piores resultados. Mais recentemente, o PBQ foi</p><p>dividido em duas formas paralelas de 63 itens</p><p>cada. Resultados preliminares indicam geralmen­</p><p>te boa consistência interna e adequada confiabi­</p><p>lidade de teste-reteste para subescalas de ambas</p><p>as versões paralelas (Butler e Beck, 2002).</p><p>O PBQ pode ser utilizado clinicamente de</p><p>duas maneiras: para se obter um perfil cognitivo</p><p>e para identificar crenças disfuncionais específi­</p><p>cas que podem ser tratadas na terapia. Escores</p><p>padronizados do PBQ podem ser plotados para</p><p>produzir perfis idiográficos das crenças dos pa­</p><p>cientes com transtorno da personalidade. A Fi­</p><p>gura 3.2 mostra os perfis do PBQ de dois paci­</p><p>entes, ambos com diagnósticos de transtorno da</p><p>personalidade esquiva no Eixo II e transtorno</p><p>depressivo maior no Eixo I. O paciente A é um</p><p>E scala do PBQ</p><p>□ ESQ m DEP □ OBS ■ NAR 0 PAR BOR</p><p>Vt-O0</p><p>01W</p><p>1,20</p><p>0,80</p><p>0,40 - -</p><p>0,00 - -</p><p>-0,40</p><p>Esquiva D ependente Obsessivo- Paranóide Borderline Compulsiva</p><p>Compulsivo</p><p>Transtorno da P ersonalidade</p><p>FIGURA 3 .1 Escores médios no PBQ para seis transtornos da personalidade. PBQ, Personality Belief Questionnaire;</p><p>ESQ, esquiva; DER dependente; OBS, obsessivo-compulsivo; NAR, narcisista; PAR, paranóide; BOR, borderline.</p><p>68 Beck, Freeman, Davis e cols.</p><p>homem divorciado, de 32 anos, que mora sozi­</p><p>nho e trabalha como técnico de computador. Ele</p><p>passa grande parte de seu tempo livre lendo e</p><p>assistindo à televisão. Quando não está depri­</p><p>mido, passa parte do tempo trabalhando em pro­</p><p>jetos pessoais em casa. Ele ficou deprimido de­</p><p>pois de se mudar para o outro lado do país, para</p><p>trabalhar em um novo emprego em uma cidade</p><p>grande. Em seu emprego anterior, ele fizera, gra­</p><p>dualmente, alguns amigos. Mas não manteve</p><p>contato com essas pessoas e não fez nenhum</p><p>esforço para fazer novos amigos. Havia se di­</p><p>vorciado desde que se mudara, há cinco anos, e</p><p>não mais saíra com ninguém desde então. O pa­</p><p>ciente B é uma mulher de 23 anos, noiva, que</p><p>mora com os pais e trabalha em uma loja de flo­</p><p>res. Ela não tem amigos íntimos. Seu episódio</p><p>depressivo foi precipitado por um relacionamen­</p><p>to de vai-e-volta com o noivo e por conflitos com</p><p>a mãe, que ela descreve como controladora, e</p><p>com o irmão mais velho, que também mora em</p><p>casa e tem uma longa história de desemprego,</p><p>abuso de álcool e comportamento dominador. A</p><p>família, como um todo, é superenvolvida e iso­</p><p>lada.</p><p>Um exame dos dois perfis no PBQ na Fi­</p><p>gura 3.2 mostra elevações semelhantes na es­</p><p>cala esquiva, mas diferenças im portantes em</p><p>várias outras escalas. O paciente A apresenta</p><p>endossamentos relativamente fortes de crenças</p><p>associadas a transtornos da personalidade ob-</p><p>sessivo-compulsiva e esquizóide, enquanto o pa­</p><p>ciente B endossa crenças características dos</p><p>transto rnos da personalidade dependen te ,</p><p>borderline e paranóide. Assim, embora ambos</p><p>os pacientes sejam tímidos e cronicamente re ­</p><p>clusos e vejam a si mesmos como socialmente</p><p>ineptos e os outros como potencialmente críti­</p><p>cos e rejeitadores, o paciente B depende de um</p><p>pequeno grupo (sua família e seu noivo) para</p><p>apoio e tende a ficar desconfiado e significati­</p><p>vamente angustiado quando esse relacionamen­</p><p>to está ausente, ao passo que o paciente A ten­</p><p>de a negar sua necessidade de apego, enfatiza</p><p>os detalhes, a ordem e as regras, e adotou um</p><p>estilo de vida solitário.</p><p>1,40</p><p>0,80</p><p>ESQ DEP OBS NAR HIS BOR ANT ESQ PAR</p><p>E scala do PBQ</p><p>FIGURA 3 .2 Perfis do PBQ de dois pacientes com transtorno da personalidade esquiva. PBQ, Personality Belief</p><p>Questionnaire; ESQ, esquiva; DER dependente; OBS, obsessivo-compulsiva; NAR, narcisista; PAR, paranóide; BOR,</p><p>borderline.</p><p>Terapia cognitiva dos transtornos da personalidade 69</p><p>A Figura 3.2 mostra o valor de se usar uma</p><p>abordagem dimensional (de perfil) em vez de</p><p>sim plesm ente um a abordagem categórica,</p><p>quando avaliamos a patologia da personalida­</p><p>de. Muito mais informações clínicas são reve­</p><p>ladas sobre cada paciente. Além disso, essa in­</p><p>formação é altamente relevante para a concei-</p><p>tualização</p><p>de caso e a tomada de decisões clí­</p><p>nicas. Nos exemplos dos pacientes A e B, os</p><p>aspectos cognitivos das duas estruturas de per­</p><p>sonalidade sugerem que podem ser necessárias</p><p>abordagens diferentes para tratar, tanto o trans­</p><p>torno da personalidade esquiva como a coexis­</p><p>tente depressão.</p><p>O Q uestionário de Esquem as</p><p>Em contraste com o PBQ, que foi planejado</p><p>para mapear diretamente os transtornos do Eixo</p><p>II, o QE é um exemplo de abordagem à persona­</p><p>lidade de constructo-dimensão, conceitualmente</p><p>independente da nosologia do Eixo II. O QE (às</p><p>vezes referido como o Questionário de Esquemas</p><p>de Young, QEY; Young e Brown, 1994) foi plane­</p><p>jado para medir esquemas iniciais desadaptativos</p><p>(EIDs) que atravessam as categorias do DSM. Os</p><p>EIDs são definidos por Young (1994) como “te­</p><p>mas extremamente estáveis e duradouros que se</p><p>desenvolvem durante a infância, são elaborados</p><p>ao longo da vida e são disfuncionais em um grau</p><p>significativo” (Young, 1994, p. 9). Os EIDs são</p><p>descritos como padrões profundamente arraiga­</p><p>dos que são centrais para o senso de self da pes­</p><p>soa. Young (1994) identificou 16 esquemas orga­</p><p>nizados sob cinco títulos:</p><p>Desconexão e rejeição (abandono/instabilidade,</p><p>desconfiança/abuso, privação emocional,</p><p>defectividade/vergonha e isolamento social/</p><p>alienação).</p><p>Autonomia e desempenho prejudicados (depen­</p><p>dência/incom petência, vulnerabilidade a</p><p>eventos “aleatórios”, emaranhamento/seZ/</p><p>subdesenvolvido e fracasso)</p><p>Limites prejudicados (merecimento/grandiosidade</p><p>e insuficiente autocontrole/autodisciplina)</p><p>Orientação para o outro (subjugação, auto-sacri-</p><p>fício e busca de aprovação)</p><p>Supervigilância e inibição (vulnerabilidade a even­</p><p>tos “controláveis” negatividade, supercontrole,</p><p>padrões inflexíveis e caráter punitivo)</p><p>O QE é um questionário de auto-relato, com</p><p>205 itens, desenvolvido para medir esses 16 es­</p><p>quemas. Mais recentemente, Young (2002a) au­</p><p>mentou para 18 o número de EIDs observados</p><p>clinicamente.</p><p>Schmidt, Joiner, Young e Telch (1995) ava­</p><p>liaram as propriedades psicométricas do QE. Eles</p><p>obtiveram confirmação para 13 esquemas em uma</p><p>análise fatorial de uma amostra de estudantes</p><p>universitários. Em pacientes psiquiátricos inter­</p><p>nados, foram encontradas evidências de valida­</p><p>de fatorial para 15 dos esquemas propostos por</p><p>Young. Também foram encontrados três fatores</p><p>de ordem superior que capturam alguns elemen­</p><p>tos dos temas supra-ordenados propostos por</p><p>Young: Desconexão, Superconexão e Padrões Exa­</p><p>gerados. Uma análise fatorial subseqüente do QE</p><p>em uma amostra clínica maior replicou esses acha­</p><p>dos (Lee, Taylor e Dunn, 1999), encontrando os</p><p>mesmos 15 fatores mais um décimo sexto fator</p><p>relacionado ao medo de perder o controle.</p><p>Recentemente, foi desenvolvida e testada</p><p>uma versão abreviada do QE. O Questionário de</p><p>Esquemas-Forma Breve (QE-FB) contém 75 itens</p><p>selecionados do QE para avaliar os esquemas</p><p>iniciais desadaptativos que foram encontrados</p><p>em estudos fatoriais da medida original. Para</p><p>cada um dos 15 fatores replicados, seleciona­</p><p>ram-se os cinco itens do QE com as cargas mais</p><p>altas para inclusão no QE-FB. Uma análise</p><p>fatorial subseqüente do QE-FB com uma amos­</p><p>tra de pacientes psiquiátricos em tratamento-dia</p><p>encontrou 15 fatores muito parecidos com os 15</p><p>esquem as propostos por Young (W ellburn,</p><p>Coristine, Dagg, Pontefract e Jordan, 2002). A</p><p>consistência interna das escalas corresponden­</p><p>tes foi de moderada a boa (os coeficientes alfa</p><p>de Cronbach variaram de 0,76 a 0,93). A maio­</p><p>ria das escalas apresentou correlações positivas</p><p>significativas com medidas de angústia psiquiá­</p><p>trica atual. Em análises de regressão múltipla,</p><p>70 Beck, Freeman, Davis e cols.</p><p>cinco subescalas foram responsáveis pela</p><p>variância única na ansiedade: abandono, vul­</p><p>nerabilidade ao dano, fracasso, auto-sacrifício e</p><p>inibição emocional. Esses achados ligando es­</p><p>quemas ao estado psiquiátrico atual são consis­</p><p>tentes com a teoria do esquema (Young, 1994).</p><p>Evidentemente, sendo correlacionais e seccionais</p><p>cruzados, eles não estabelecem uma direção de</p><p>causalidade. Como em todas as medidas de auto-</p><p>relato da personalidade, os escores no QE-FB</p><p>provavelmente são influenciados pelos efeitos</p><p>dos traços e do estado. Entretanto, um estudo</p><p>recente sugere que uma porção significativa da</p><p>variância nos escores do QE-FB pode estar rela­</p><p>cionada a esquemas relativamente estáveis (se­</p><p>melhantes a traços) (Wellburn, Dagg, Coristine</p><p>e Pontefract, 2000). Nessa pesquisa, o QE-FB e</p><p>o Brief Symptom Inventory (BSI) foram admi­</p><p>nistrados a 84 pacientes psiquiátricos, antes e</p><p>depois da conclusão de uma terapia intensiva</p><p>de grupo durante 12 semanas, em um programa</p><p>de tratamento-dia. No final do tratamento, es­</p><p>ses pacientes apresentaram melhoras significa­</p><p>tivas nos sintomas psiquiátricos. Seus escores em</p><p>12 das 15 escalas do QE-FB não mudaram du­</p><p>rante o mesmo intervalo. Esses achados suge­</p><p>rem que os esquemas associados são constructos</p><p>semelhantes a traços, relativamente duradouros,</p><p>e não são simplesmente epifenômenos relacio­</p><p>nados ao sofrimento atual.</p><p>Young e Brown (1994) criaram um formato</p><p>de escala para produzir perfis de pacientes a par­</p><p>tir do QE. A teoria do esquema também enfadza</p><p>o papel dos estilos de enfrentamento e modos de</p><p>esquema (Young, 2002a). Segundo a teoria do</p><p>esquema, as pessoas lidam com seus esquemas</p><p>de maneiras diferentes em momentos diferentes.</p><p>Young e colaboradores propuseram três estilos de</p><p>enfrentamento desadaptativos, que são encontra­</p><p>dos em formas brandas em populações não-clíni-</p><p>cas e em populações clínicas extremas e rígidas:</p><p>supercompensação, rendição e evitação. Os mo­</p><p>dos de esquema são definidos como estados emo­</p><p>cionais de momento-a-momento e respostas de</p><p>enfrentamento que estão atualmente ativas para</p><p>o indivíduo. A ativação de um modo disfuncional</p><p>leva a fortes emoções ou a estilos rígidos de</p><p>enfrentamento, que assumem o comando e pas­</p><p>sam a controlar o funcionamento do indivíduo.</p><p>Os modos são categorizados sob os seguintes tí­</p><p>tulos: modos de criança (criança vulnerável, cri­</p><p>ança zangada, criança impulsiva/indisciplinada</p><p>e criança feliz); modos de enfrentamento desadap­</p><p>tativos (rendição obediente, proteção desligada e</p><p>supercompensação); modos parentais desadapta­</p><p>tivos (pais punitivos, pais exigentes) e modo adulto</p><p>sadio. Foram desenvolvidos e estão disponíveis</p><p>on-line questionários auto-relatados destinados a</p><p>avaliar os estilos de enfrentamento e modos pro­</p><p>postos pela teoria do esquema (Young, 2002b),</p><p>mas ainda não foi publicado nenhum dado</p><p>psicométrico sobre eles.</p><p>Atenção: Young propõe que os indivíduos</p><p>podem mudar de um modo de esquema para ou­</p><p>tro e que, conforme essas mudanças ocorrem, di­</p><p>ferentes esquemas ou respostas de enfrentamento,</p><p>que estavam previamente dormentes, podem se</p><p>tomar ativos. Se isso for verdade, sugere que os</p><p>escores no QE e no QE-FB poderiam ser relativa­</p><p>mente instáveis. Entretanto, como mencionamos</p><p>antes, as pesquisas mostram que muitas escalas</p><p>do QE-FB revelaram-se estáveis em uma popula­</p><p>ção clínica, mesmo quando medidas do estado psi­</p><p>quiátrico imediato tiveram uma melhora signifi­</p><p>cativa no mesmo período (Wellburn et al., 2000).</p><p>C O N C LU S Ã O</p><p>O plano de tratamento começa com uma</p><p>cuidadosa avaliação e conceitualização do caso.</p><p>Quando avaliamos a patologia da personalida­</p><p>de existem alguns pontos-chave em mente. Pri­</p><p>meiro, uma profunda familiaridade com os cri­</p><p>térios gerais e específicos é um pré-requisito.</p><p>Segundo, os terapeutas devem ter o cuidado de</p><p>avaliar a penetração, a persistência e o grau do</p><p>prejuízo associados a critérios, traços ou cor-</p><p>relatos cognitivos específicos de patologia da per­</p><p>sonalidade (por exemplo: crenças e esquemas</p><p>disfuncionais). E especialmente importante di­</p><p>ferenciar estados psiquiátricos episódicos ou</p><p>transitórios de traços duradouros da personali­</p><p>dade, dados os índices relativamente altos de</p><p>Terapia cognitiva dos transtornos da personalidade 7 1</p><p>co-morbidade entre os transtornos do Eixo I e</p><p>do Eixo II. Terceiro,</p><p>devido à natureza mais</p><p>inferencial do diagnóstico do Eixo I comparado</p><p>ao diagnóstico do Eixo II, o terapeuta inexpe­</p><p>riente precisa ficar especialmente atento à pos­</p><p>sibilidade de superpatologizar.</p><p>A escolha das estratégias de avaliação de­</p><p>pende de vários fatores. As abordagens dimensio­</p><p>nais para conceitualização e medição da patolo­</p><p>gia da personalidade ganharam grande aceita­</p><p>ção na última década devido à quantidade de</p><p>informações clínicas que proporcionam e aos pro­</p><p>blemas conceituais e empíricos da abordagem</p><p>categórica. Uma abordagem dimensional comum</p><p>é quantificar o grau em que diferentes transtor­</p><p>nos do Eixo II estão presentes (ou ausentes). Os</p><p>métodos de mensuração dessa abordagem inclu­</p><p>em somar o número de critérios presentes para</p><p>um transtorno, conforme avaliado por uma en­</p><p>trevista estruturada (por exemplo, o PDE-R;</p><p>Loranger et al., 1987), utilizar um inventário</p><p>auto-relatado com itens que avaliem diretamen­</p><p>te critérios específicos do DSM (por exemplo, o</p><p>PDQ-R; Hyler e Rieder, 1987) ou itens que ava­</p><p>liem patologias específicas de determ inados</p><p>transtornos em múltiplos domínios (por exem­</p><p>plo: o MCMI-III; Millon et al., 1994) ou usar um</p><p>inventário auto-relatado que focalize um único</p><p>domínio-chave, tal como crenças disfuncionais</p><p>(por exemplo: o PBQ; Beck e Beck, 1991).</p><p>Uma abordagem dimensional alternativa</p><p>envolve avaliar traços de personalidade ou</p><p>constructos semelhantes a traços (por exemplo:</p><p>esquemas iniciais desadaptativos) que sejam re­</p><p>levantes para os transtornos da personalidade. Os</p><p>questionários auto-relatados são o principal mé­</p><p>todo de mensuração para esse tipo de modelo</p><p>dimensional. Questionários psicometricamente</p><p>confiáveis que avaliam configurações abrangentes</p><p>de traços da personalidade relevantes incluem o</p><p>SNAP (L. Clark, 1993), DAPP-BQ (Livesley, 1990)</p><p>e WIPSI (Klein et al., 1993). Para os terapeutas</p><p>que desejarem adotar uma abordagem focada no</p><p>esquema, o QE e o QE-FB são ótimos para avaliar</p><p>esquemas iniciais desadaptativos. Os terapeutas</p><p>que desejarem avaliar mais as nuanças de cada</p><p>esquema preferirão o QE (Young, 2002b).</p><p>Existem algumas vantagens para os tera­</p><p>peutas em uma abordagem categórica de avalia­</p><p>ção, incluindo clareza conceituai, facilidade de</p><p>comunicação e familiaridade. Ademais, muitos</p><p>ambientes clínicos requerem que uma impres­</p><p>são diagnostica seja documentada com um rela­</p><p>tório de avaliação referente ao Eixo II, e as pes­</p><p>quisas sobre transtornos da personalidade de­</p><p>pendem de diagnósticos confiáveis e válidos.</p><p>Comparadas às entrevistas não-estruturadas, as</p><p>entrevistas clínicas estruturadas como a SCID-II</p><p>podem melhorar significativamente a exatidão</p><p>e a confiabilidade dos diagnósticos de transtor­</p><p>nos da personalidade, com uma demanda de</p><p>tem po relativam ente baixa para pacientes e</p><p>terapeutas. O treinamento apropriado e uma</p><p>supervisão confirmatória de qualidade são im­</p><p>portan tes para a obtenção de diagnósticos</p><p>confiáveis e válidos, utilizando-se qualquer uma</p><p>das entrevistas estruturadas.</p><p>Os terapeutas talvez queiram integrar abor­</p><p>dagens de avaliação categóricas e dimensionais.</p><p>Uma entrevista estruturada pode auxiliar em de­</p><p>cisões categóricas sobre a presença ou ausência</p><p>de transtornos da personalidade. Questionários</p><p>auto-relatados podem fornecer perfis idiográficos</p><p>que “se encaixam” no quadro clínico, facilitando</p><p>a conceitualização do caso e o plano de tratamen­</p><p>to. Para o propósito da conceitualização cognitiva,</p><p>medidas como o PBQ ou o QE-FB produzem per­</p><p>fis de personalidade que os terapeutas cognitivos</p><p>acharão particularmente úteis.</p><p>Elementos cognitivos cruciais a considerar,</p><p>quando avaliamos transtornos da personalida­</p><p>de, incluem visões características de si mesmo e</p><p>dos outros, crenças disfuncionais, estratégias e</p><p>afetos mais importantes e estilos específicos de</p><p>processamento da informação. Conhecer o per­</p><p>fil cognitivo prototípico de cada transtorno da</p><p>p erso n a lid ad e pode a ju d ar a o r ie n ta r os</p><p>terapeutas na conceitualização de casos indivi­</p><p>duais. Todavia, é importante ter em mente que</p><p>muitos pacientes com patologia da personalida­</p><p>de tem variações em relação ao padrão prototí­</p><p>pico, e devemos tomar cuidado em expor varia­</p><p>ções, assim como consistências, para fazer uma</p><p>avaliação completa.</p><p>4</p><p>PRINCÍPIOS GERAIS E TÉCNICAS</p><p>ESPECIALIZADAS</p><p>Os pacientes com transtornos do Eixo I</p><p>retornam ao seu modo cognitivo pré-mórbido</p><p>depois que o transtorno passa. Por exemplo, a</p><p>maioria dos pacientes que se recupera da de­</p><p>pressão já não se culpa por todos os contratem­</p><p>pos, fica menos propensa a pensar que é inade­</p><p>quada ou inferior e pára de fazer predições ne­</p><p>gativas em relação ao futuro. Alguns deles, en­</p><p>tretanto, continuam apresentando essas carac­</p><p>terísticas e reconhecem que “sempre” pensaram</p><p>dessa maneira. No entanto, já não estão clinica­</p><p>mente deprimidos.</p><p>O modo do Eixo II difere do modo do Eixo I</p><p>de várias maneiras. A freqüência e a intensidade</p><p>dos pensamentos automáticos disfuncionais ob­</p><p>servados durante o transtorno agudo se estabili­</p><p>zam quando os pacientes retomam ao seu funcio­</p><p>namento cognitivo regular. Embora possam iden­</p><p>tificar e testar prontamente seus pensamentos</p><p>disfuncionais durante o “período neurótico nor­</p><p>mal”, essas interpretações exageradas e distor­</p><p>cidas e o afeto disruptivo associado continuam a</p><p>ocorrer em situações específicas. Uma mulher ex­</p><p>tremamente inteligente e competente, por exem­</p><p>plo, pensava automaticamente “Não vou conse­</p><p>guir fazer isso” sempre que lhe ofereciam uma</p><p>posição que exigia um nível superior de funcio­</p><p>namento intelectual.</p><p>A explicação mais plausível para a diferen­</p><p>ça entre os transtornos do Eixo I e os da perso­</p><p>nalidade é que as crenças e interpretações ex­</p><p>trem am ente defeituosas, características dos</p><p>transtornos sintomáticos são relativamente plás­</p><p>ticas - e, na verdade, ficam mais moderadas,</p><p>conforme a depressão cede, mesmo sem nenhu­</p><p>ma intervenção terapêutica. Entretanto, as cren­</p><p>ças disfuncionais mais persistentes do transtor­</p><p>no de personalidade são “estruturalizadas”, o que</p><p>significa que são inseridas na organização</p><p>cognitiva “normal”. Portanto, consideravelmen­</p><p>te mais tempo e esforço são requeridos para pro­</p><p>duzir o tipo de mudança estrutural necessária</p><p>para alterar um transtorno da personalidade do</p><p>que para modificar o pensamento disfuncional,</p><p>digamos, dos transtornos afetivos.</p><p>O terapeuta geralmente utiliza “técnicas-</p><p>padrão” da terapia cognitiva para amenizar epi­</p><p>sódios agudos do Eixo I (Associação Psiquiátri­</p><p>ca Americana, 2000) como a depressão (Beck,</p><p>Rush, Shaw e Emery, 1979) ou o transtorno de</p><p>ansiedade generalizada (TAG; Beck e Emery, com</p><p>Greenberg, 1985). Essa abordagem é efetiva para</p><p>lidar com os pensamentos automáticos disfuncio­</p><p>nais e ajuda a produzir a mudança cognitiva do</p><p>modo depressivo (ou do TAG) de processamento</p><p>para o modo “normal”. A verificação dos pensa­</p><p>mentos e crenças automáticos durante o episó­</p><p>dio depressivo ou ansioso é uma boa prática para</p><p>lidar com esses processos cognitivos durante um</p><p>período relativamente tranqüilo. Os pacientes</p><p>observados durante esse período tranqüilo eram</p><p>descritos na terminologia psiquiátrica e coloquial</p><p>74 Beck, Freeman, Davis e cols.</p><p>mais antiga como “neuróticos”. As característi­</p><p>cas da personalidade “neurótica” têm sido des­</p><p>critas por rótulos como “imatura” ou “infantil”:</p><p>labilidade emocional, respostas exageradas à</p><p>rejeição ou ao fracasso, conceito de si mesmo</p><p>irrealistamente baixo ou elevado e - acima de</p><p>tudo - intenso egocentrismo.</p><p>As crenças d isfuncionais con tinuam</p><p>operativas porque constituem o substrato da ori­</p><p>entação do paciente para a realidade. Uma vez</p><p>que as pessoas dependem de suas crenças para</p><p>interpretar os eventos, não podem abandoná-las</p><p>antes de incorporar novas crenças e estratégias</p><p>adaptativas que tomem o lugar das antigas.</p><p>Quando os pacientes retornam ao seu nível pré-</p><p>mórbido de funcionamento, voltam a depender</p><p>das estratégias que utilizavam costumeiramente.</p><p>As crenças subjacentes</p><p>são em geral menos</p><p>disfuncionais nessa fase do que durante a de­</p><p>pressão ou o TAG, mas são menos suscetíveis à</p><p>modificação do que durante a fase aguda.</p><p>Tanto o paciente quanto o terapeuta preci­</p><p>sam reconhecer que essas crenças centrais resi­</p><p>duais irredutíveis (esquemas) são profundamen­</p><p>te arraigadas e não sucumbem de pronto às téc­</p><p>nicas utilizadas no tratamento-padrão contra a</p><p>depressão e a ansiedade. Mesmo quando os pa­</p><p>cientes estão convencidos de que suas crenças</p><p>básicas são disfuncionais ou até irracionais, eles</p><p>não conseguem fazê-las desaparecer simples­</p><p>mente questionando-as ou “desejando” que de­</p><p>sapareçam.</p><p>Um processo longo, às vezes tedioso, é ne­</p><p>cessário para efetuar mudanças na estrutura de</p><p>caráter desses pacientes. A “fase caracterológica”</p><p>do tratamento tende a ser prolongada e muito</p><p>menos pontuada por saltos dramáticos de me­</p><p>lhora.</p><p>C O N C E IT U A LIZ A Ç Ã O DO C A SO</p><p>A conceitualização específica de cada caso</p><p>é crucial para fornecer uma estrutura de com­</p><p>preensão comportamento desadaptativo do pa­</p><p>ciente e para modificar as atitudes disfuncionais.</p><p>Conseqüentemente, o terapeuta deve formular</p><p>o caso o quanto antes, preferivelmente durante</p><p>o processo de avaliação. E claro, conforme no­</p><p>vos dados são coletados, o terapeuta modifica</p><p>correspondentemente a formulação. Algumas hi­</p><p>póteses são confirmadas, outras são modifica­</p><p>das ou abandonadas e novas hipóteses passam</p><p>a ser consideradas na formulação.</p><p>Compartilhar essa conceitualização com o</p><p>paciente pode ajudar no processo de coleta de</p><p>dados, servir como guia para ele saber quais ex­</p><p>periências deve focalizar e quais interpretações</p><p>e crenças subjacentes precisa identificar. Pacien­</p><p>te e terapeuta podem então testar novos materi­</p><p>ais para ver como “se encaixam” na formulação</p><p>preliminar. Conforme novos dados são coletados,</p><p>o terapeuta reformula o caso com base nesses</p><p>novos elementos.</p><p>Desenhar diagramas para o paciente pode</p><p>mostrar a ele como encaixar experiências subse­</p><p>qüentes nessa formulação geral. Levar para casa</p><p>o diagrama muitas vezes ajuda o paciente. Al­</p><p>guns terapeutas utilizam um quadro-negro ou</p><p>cartões para demonstrar para o paciente que a</p><p>sua interpretação errada da realidade deriva-se</p><p>de suas crenças. A personalidade dependente que</p><p>diz ao terapeuta “eu preciso de ajuda”, quando</p><p>se depara com um novo desafio, por exemplo,</p><p>precisa enxergar a conexão entre essa noção e a</p><p>crença central “eu não sou capaz de fazer nada</p><p>sem ajuda” ou “eu sou incapaz”. Desconfir-</p><p>mações repetidas, sistemáticas, por meio do pla­</p><p>nejamento e execução de “experimentos compor-</p><p>tamentais” podem, finalmente, erodir essas cren­</p><p>ças disfuncionais e estabelecer as bases para ati­</p><p>tudes mais adaptativas, como “eu sou capaz de</p><p>realizar uma grande variedade de tarefas sem</p><p>ajuda” e “eu sou competente em muitas coisas”.</p><p>A Tabela 4.1 apresenta uma formulação</p><p>estrutural dos problemas de um casal que tinha</p><p>conjuntos de crenças semelhantes, mas diferia</p><p>de maneiras cruciais. Os problemas apresenta­</p><p>dos por esse casal foram descritos em detalhes</p><p>em outra publicação (Beck, 1988). Em resumo,</p><p>Gary, que tinha um transtorno da personalidade</p><p>narcisista, periodicamente explodia com violên­</p><p>cia contra Beverly, que ele acusava de atazaná-</p><p>lo o tempo todo por não fazer determinadas ta­</p><p>Terapia cognitiva dos transtornos da personalidade 75</p><p>TABELA 4 .1 Processamento cognitivo a partir de esquemas centrais: um exemplo</p><p>Crenças de Beverly Crenças de Gary</p><p>Deveria “Gary deve ajudar quando eu peço.” “Beverly deve demonstrar mais respeito por mim.”</p><p>Obrigatório “Eu preciso controlar o comportamento “Eu preciso controlar o comportamento dos outros.”</p><p>dos outros.”</p><p>Crença “Se Gary não ajudar, eu não vou conse­ “Se eu lhes der chance, as pessoas me tratarão mal.”</p><p>condicional guir fazer nada.”</p><p>especial</p><p>Medo “Eu serei abandonada.” “Eu serei maltratado."</p><p>Esquema central “Eu sou um bebezinho desamparado.” “Eu sou um fraco.”</p><p>refas. Gary acreditava que a única maneira de</p><p>ele poder controlar Beverly, que tinha um trans­</p><p>torno da personalidade dependente, era atacá-</p><p>la para fazer com que “se fechasse”. Beverly, por</p><p>outro lado, acreditava que tinha de controlar as</p><p>constantes falhas de Gary em seu papel como</p><p>marido e pai, “lembrando-o”, de uma maneira</p><p>reprovadora, de suas negligências. Ela acredita­</p><p>va que essa era a única maneira de cumprir suas</p><p>responsabilidades como dona-de-casa e mãe. Por</p><p>trás dessa visão estava sua firme crença de que</p><p>não seria capaz de funcionar, se não tivesse al­</p><p>guém em quem se apoiar.</p><p>Gary fora criado em uma família em que</p><p>“quem tem o poder pode tudo”. Seu pai e o ir­</p><p>mão mais velho o intimidaram a ponto de ele</p><p>acreditar que era um “fraco”. Ele compensou essa</p><p>imagem de si mesmo adotando a estratégia</p><p>interpessoal deles: em essência, a melhor ma­</p><p>neira de controlar a inclinação dos outros para</p><p>dominar ou degradar é intimidá-los - se neces­</p><p>sário, por ameaças ou pela força. A formulação</p><p>inicial, que resultou de entrevistas subseqüen­</p><p>tes individuais e conjuntas, foi a seguinte: o es­</p><p>quema central de Gary era “sou um fraco”. Esse</p><p>autoconceito ameaçava aflorar à superfície sem­</p><p>pre que ele se via vulnerável à intimidação. Para</p><p>se proteger, consolidou a crença “tenho de con­</p><p>trolar os outros”, que era inerente ao comporta­</p><p>mento do pai. Mais tarde, voltaremos aos méto­</p><p>dos utilizados para tratar essas crenças. Em es­</p><p>sência, o terapeuta conseguiu traçar o compor­</p><p>tamento de Gary até essas crenças.</p><p>Beverly, igualmente, acreditava que “pre­</p><p>ciso controlar o Gary”. Seu imperativo deriva­</p><p>va-se de um medo de ser incapaz de realizar</p><p>suas tarefas sem ajuda. Seu esquema central</p><p>era “sou uma criança desamparada”. Observe</p><p>que o comportamento de Gary (“não ajudar”)</p><p>era processado por seu esquema central (“Sem</p><p>a ajuda de alguém, sou incapaz”) levando-a a</p><p>se sentir frágil e sem energia. Ela reagia a esse</p><p>sentimento debilitante culpando Gary e fican­</p><p>do com raiva.</p><p>Por meio de imagens mentais e reativação</p><p>de experiências passadas de incapacidade, o</p><p>terapeuta conseguiu ativar o esquema central e</p><p>ajudar Beverly a reconhecer que seu profundo de­</p><p>sejo de fazer com que Gary ajudasse derivava-se</p><p>de sua imagem de si mesma como uma criança</p><p>desamparada. Conseqüentemente, sua “importu­</p><p>nação” desadaptativa era uma tentativa de afas­</p><p>tar seu profundo senso de incapacidade. A</p><p>interação de Gary e Beverly demonstra como as</p><p>estruturas de personalidade dos parceiros podem</p><p>agravar os problemas mútuos e ilustra a impor­</p><p>tância de se considerar os problemas de persona­</p><p>lidade, conforme eles se expressam em um con­</p><p>texto específico, como a situação conjugal.</p><p>ID EN TIF IC A Ç Ã O DE E S Q U E M A S</p><p>O terapeuta deve utilizar os dados que está</p><p>coletando para deles extrair o autoconceito do</p><p>paciente e as regras e fórmulas pelas quais ele</p><p>vive. Freqüentemente, o terapeuta precisa de-</p><p>76 Beck, Freeman, Davis e cols.</p><p>terminar o autoconceito do paciente, a partir de</p><p>suas manifestações em relatos e descrições de</p><p>uma variedade de situações.</p><p>Por exemplo, o paciente faz afirmações do</p><p>tipo: “Fiz papel de bobo quando dei ao cobrador</p><p>o dinheiro errado”, “Não sei como consegui con­</p><p>cluir o ensino médio e entrar na faculdade de</p><p>direito. Parece que estou sempre estragando</p><p>tudo” e “Acho que não sou capaz de descrever</p><p>adequadam ente as situações para você”. O</p><p>terapeuta pode pegar uma linha de raciocínio</p><p>que sugere que, em um nível básico, o paciente</p><p>se percebe como inadequado ou defectivo. O</p><p>terapeuta também faz um rápido julgamento</p><p>sobre validade da autodescrição do paciente. E</p><p>claro, quando o paciente está deprimido, essa</p><p>ampla generalização global (crença central) vem</p><p>com toda a força; depois que o paciente descre­</p><p>veu a situação problemática, ele conclui com um</p><p>comentário como: “Isso mostra quão sem valor,</p><p>inadequado e indesejável eu sou”.</p><p>O terapeuta pode eliciar as suposições con­</p><p>dicionais por meio de declarações que especifi­</p><p>quem as condições nas quais o autoconceito ne­</p><p>gativo vai se expressar.</p><p>Por exemplo: se a pes­</p><p>soa tem pensamentos como “Bob ou Linda não</p><p>gostam mais de mim” quando outro indivíduo</p><p>dá uma resposta menos amistosa do que a usu­</p><p>al, o terapeuta pode derivar a fórmula subja­</p><p>cente, tal como: “Se as pessoas não manifestam</p><p>um profundo interesse ou afeição, isso significa</p><p>que não se importam comigo”. Evidentemente,</p><p>para algumas pessoas em determinadas circuns­</p><p>tâncias pode haver certa verdade nessa fórmu­</p><p>la, e elas podem requerer atenção especial, para</p><p>suprir deficiências em habilidades sociais ou para</p><p>modificar um estilo interpessoal abrasivo. Os in­</p><p>divíduos com problemas de personalidade, no</p><p>entanto, tendem a aplicar a fórmula arbitraria­</p><p>mente, de um modo radical, em todas as situa­</p><p>ções relevantes, mesmo quando existem expli­</p><p>cações alternativas ou evidências compelidoras</p><p>que contradizem essa crença.</p><p>Da mesma forma, o terapeuta tenta eliciar</p><p>a visão que o paciente tem das outras pessoas.</p><p>C ertas declarações de um a p ersonalidade</p><p>paranóide, por exemplo, podem indicar que o</p><p>esquema básico é que as outras pessoas são de­</p><p>sonestas, manipuladoras, preconceituosas, e as­</p><p>sim por diante. Esse esquema se manifestaria em</p><p>afirmações como: “O médico sorriu para mim.</p><p>Sei que foi um falso sorriso profissional que ele</p><p>usa para todo o mundo, porque está ansioso para</p><p>ter muitos pacientes” ou “O funcionário contou</p><p>muito devagar o dinheiro que dei a ele porque</p><p>não confia em mim”, ou “Minha mulher está sen­</p><p>do gentil demais comigo esta noite. Eu me per­</p><p>gunto o que ela quer de mim”. Esses pacientes</p><p>muitas vezes chegam a essas conclusões sem</p><p>qualquer evidência para apoiá-las ou quando</p><p>existem sólidas provas em contrário.</p><p>Quando tais pessoas estão em um estado</p><p>paranóide agudo, os pensamentos globais que</p><p>passam pela sua cabeça são “Ele está tentando</p><p>me enganar” ou “Eles querem me prejudicar”.</p><p>Os esquemas centrais são “Não podemos confi­</p><p>ar em ninguém” e “Todo o mundo tem motivos</p><p>desonestos”. Um padrão conseqüente de conclu­</p><p>sões arbitrárias reflete um viés cognitivo, e dize­</p><p>mos que é “impulsionado pelo esquema”.</p><p>ESPECIFICAÇÃO DE O B JETIVO S</p><p>S U B JA C E N TE S</p><p>As pessoas em geral têm objetivos amplos</p><p>que são muito importantes para elas, mas que tal­</p><p>vez não sejam completamente conscientes. Cabe</p><p>ao terapeuta traduzir as aspirações e ambições</p><p>verbalizadas pelo paciente e chegar ao objetivo</p><p>subjacente. Por exemplo, um indivíduo pode dizer</p><p>“Quando cheguei na festa, me senti mal, porque</p><p>poucas pessoas vieram me cumprimentar” ou “Eu</p><p>me diverti muito, porque muitas pessoas me rode­</p><p>aram e queriam saber como tinha sido a minha</p><p>viagem”. A partir de uma ampla variedade de des­</p><p>crições de diversas situações, o terapeuta pode in­</p><p>ferir que o objetivo subjacente é algo como “E muito</p><p>importante que todos gostem de mim”. Os objeti­</p><p>vos derivam-se do esquema central; nesse caso,</p><p>ele poderia ser enunciado como “Se não gostarem</p><p>de mim, não tenho valor”.</p><p>Outro paciente, por exemplo, afirmou que</p><p>se sentiu mal porque não tirara uma nota exce­</p><p>Terapia cognitiva dos transtornos da personalidade 77</p><p>lente em um exame. Ele também se sentiu mal</p><p>quando não conseguiu lembrar o nome de um</p><p>determinado dentista durante uma conversa com</p><p>um amigo. Além disso, ele ficou tão emociona­</p><p>do depois de saber que ganhara uma bolsa de</p><p>estudos para a faculdade que nem dormira na­</p><p>quela noite. Seu objetivo, que não articulou até</p><p>ser questionado sobre suas experiências, era “ser</p><p>famoso”. Associada a esse objetivo estava a se­</p><p>guinte suposição condicional: “Se eu não for fa­</p><p>moso, toda a minha vida terá sido em vão”.</p><p>Outros tipos de objetivos podem ser inferi­</p><p>dos da mesma maneira. Veja o indivíduo que</p><p>rejeita qualquer oferta de ajuda, insiste em ter</p><p>completa liberdade de movimentos e reluta em</p><p>se envolver em qualquer tipo de “relacionamen­</p><p>to”. Depois que o terapeuta extrai o tema co­</p><p>mum “eu preciso ter espaço”, ele pode testar esse</p><p>desejo observando a reação do paciente na tera­</p><p>pia e em outras situações. Se o paciente, por</p><p>exemplo, tende a buscar distância física durante</p><p>a entrevista, termina prontamente o encontro e</p><p>expressa o desejo de trabalhar sozinho seus pro­</p><p>blemas, esses são indicadores de um objetivo</p><p>subjacente de autonomia. A suposição condicio­</p><p>nal poderia ser “Se eu ficar dependente demais</p><p>ou íntimo demais de alguma pessoa, deixarei de</p><p>ser livre”. Associada a essa noção está a crença</p><p>de que “Eu me tornarei incapaz se não tiver com­</p><p>pleta liberdade de ação”.</p><p>Depois que o terapeuta tiver todos os da­</p><p>dos e puder extrair as suposições centrais, as</p><p>crenças condicionais e os objetivos, pode formu­</p><p>lar o caso segundo o modelo cognitivo (por</p><p>exemplo: a formulação do caso de Gary e Beverly,</p><p>previamente discutido).</p><p>ÊNFASE NO R ELA C IO N A M E N TO</p><p>TER A PEU TA -PA C IEN TE</p><p>C olaboração</p><p>Um dos princípios cruciais da terap ia</p><p>cognitiva é instilar um senso de colaboração e</p><p>confiança no paciente. A construção de um rela­</p><p>cionamento, é, provavelmente, mais importan­</p><p>te no transtorno crônico da personalidade do que</p><p>na fase sintomática aguda. No período de sofri­</p><p>mento agudo (em geral depressão e/ou ansie­</p><p>dade), o paciente normalmente pode ser moti­</p><p>vado a experimentar as sugestões do terapeuta</p><p>e é recompensado pela redução bastante rápida</p><p>do sofrimento. No transtorno crônico da perso­</p><p>nalidade, as mudanças ocorrem muito mais len­</p><p>tamente e os resultados são bem menos percep­</p><p>tíveis. Portanto, terapeuta e paciente têm muito</p><p>trabalho a fazer no projeto de longo prazo da</p><p>mudança da personalidade.</p><p>Os pacientes, freqüentemente, precisam ser</p><p>motivados a fazer as tarefas de tema de casa. A</p><p>motivação do paciente freqüentemente diminui</p><p>depois que o episódio agudo passou, já que ter­</p><p>minam os sentimentos desagradáveis (ansieda­</p><p>de, tristeza, raiva) que agiam como um estímu­</p><p>lo para a ação. Ademais, o transtorno da perso­</p><p>nalidade em si freqüentemente interfere na exe­</p><p>cução das tarefas. A personalidade esquiva pode</p><p>pensar “Escrever meus pensamentos é doloroso</p><p>demais”; a narcisista: “Sou bom demais para esse</p><p>tipo de coisa”; a paranóide: “Minhas anotações</p><p>poderão ser usadas contra mim” ou “O terapeuta</p><p>está tentando me manipular”.</p><p>O terapeuta deve ver essas formas de “re­</p><p>sistência” como elementos que podem ser úteis</p><p>e proveitosos e deve submetê-los ao mesmo tipo</p><p>de análise que utiliza para outros materiais ou</p><p>informações.</p><p>D escoberta O rien tada</p><p>Parte da arte da terapia cognitiva consiste</p><p>em transmitir um senso de aventura - ao dese­</p><p>maranhar e pôr às claras as origens das crenças</p><p>do paciente, ao explorar os significados de even­</p><p>tos traumáticos e ao aproveitar a riqueza da ima­</p><p>ginação. De outra forma, a terapia pode se trans­</p><p>formar em um processo repetitivo que se torna</p><p>cada vez mais tedioso com o passar do tempo.</p><p>De fato, variar a maneira de apresentar as hipó­</p><p>teses, utilizar frases e palavras diferentes, ilus­</p><p>trar pontos com metáforas e anedotas, tudo isso</p><p>ajuda a transformar o relacionamento em uma</p><p>78 Beck, Freeman, Davis e cols.</p><p>experiência humana educativa. Uma certa leve­</p><p>za e o uso judicioso do humor também podem</p><p>dar tempero à experiência.</p><p>Na fase crônica, o terapeuta passa mais</p><p>tempo com o paciente deslindando o significado</p><p>das experiências, a fim de determinar as sensi­</p><p>bilidades e as vulnerabilidades específicas do pa­</p><p>ciente e saber por que ele reage exageradamente</p><p>a situações específicas. Conforme indicado no</p><p>Capítulo 2, os significados são determinados em</p><p>grande extensão pelas crenças subjacentes:(“Se</p><p>alguém me criticar, isso significa que essa pes­</p><p>soa não gosta de mim”). Para determinar o sig­</p><p>nificado, o terapeuta talvez precise prosseguir</p><p>gradualmente por de algumas etapas.</p><p>Uso de Reações de "Transferência"</p><p>As reações emocionais do paciente ao pro­</p><p>cesso da terapia e ao terapeuta são fundamen­</p><p>tais. Sempre alerta, mas jamais provocador, o</p><p>terapeuta está pronto a explorar essas reações</p><p>em busca de mais informações sobre o sistema</p><p>de pensamentos e crenças do paciente. Se não</p><p>exploradas, possíveis</p><p>de intervenções específicas.</p><p>Finalmente, são apresentadas sugestões para</p><p>m anter o progresso. Embora todos os autores</p><p>tenham seguido um esboço semelhante, cada</p><p>capítulo contém uma riqueza de diferentes idéias</p><p>sobre a aplicação do modelo cognitivo.</p><p>O Capítulo 6, revisado pelo autor original,</p><p>James Pretzer, inicia a seção de aplicação clínica</p><p>com uma introdução ao problema do transtorno</p><p>da personalidade paranóide. Esse grupo, raramen­</p><p>te estudado, apresenta vários problemas idios­</p><p>sincráticos, entre os quais se destaca um alto grau</p><p>de desconfiança interpessoal. Os transtornos da</p><p>personalidade esquizóide e esquizotípica são de­</p><p>talhados em um novo Capítulo 7 por Anthony</p><p>Morrison e Julia Renton. Esses autores oferecem</p><p>recomendações práticas bem-fundamentadas para</p><p>diferenciar esses transtornos, para tratar clinica­</p><p>mente os pensamentos e as crenças que contri­</p><p>buem para o ajuste social esquisito e excêntrico</p><p>característico de tais pacientes, e para obter a co­</p><p>laboração dessas pessoas tipicamente desligadas</p><p>do tratamento. No Capítulo 8, os transtornos do</p><p>agrupamento B de personalidades dramáticas,</p><p>emocionais e erráticas são apresentados com a</p><p>reformulação feita por Arthur Freeman e Denise</p><p>Davis das considerações originais de Davis sobre</p><p>a personalidade anti-social. Eles tratam de ques­</p><p>tões específicas sobre como confrontar as tendên­</p><p>cias desses pacientes de evitação e manipulação,</p><p>como estabelecer limites, envolvê-los em temas</p><p>de casa e ensinar-lhes habilidades de funciona­</p><p>mento.</p><p>Um novo Capítulo 9 sobre o transtorno</p><p>borderline é apresentado por Amoud Amtz, que</p><p>resume as consideráveis contribuições empíricas</p><p>e teóricas nessa área nas últimas décadas. As ques­</p><p>tões pertinentes ao tratamento da psicopatologia</p><p>borderline são habilmente ilustradas com a utili­</p><p>zação da abordagem cognitiva na modificação de</p><p>esquemas. Barbara Fleming atualiza sua discus­</p><p>são original do transtorno histriónico da perso­</p><p>nalidade no Capítulo 10, incluindo um resumo</p><p>fascinante das influências sexistas historicamen­</p><p>te associadas a esse transtorno. Ela reconceitualiza</p><p>o transtorno em termos cognitivos e ilustra um</p><p>protocolo de tratamento que trata claramente da</p><p>psicopatologia das emoções intensas e excessi­</p><p>vas. Denise Davis reformula sua discussão origi­</p><p>nal da personalidade narcisista no Capítulo 11,</p><p>com um entendimento cognitivo desse transtor­</p><p>no auto-engrandecedor. São apresentadas as prin­</p><p>cipais crenças e suposições, juntamente com um</p><p>modelo para tratar esse problema desafiador e</p><p>identificar as crenças operativas primárias susce­</p><p>tíveis à modificação.</p><p>No Capítulo 12, Barbara Fleming reformula</p><p>seu trabalho sobre o transtorno da personalidade</p><p>dependente, introduzindo o agrupamento C - pa­</p><p>cientes ansiosos e temerosos. As crenças do</p><p>paciente dependente relativas à competência, ao</p><p>abandono e à independência são tratadas de di­</p><p>versas maneiras para encorajar o desenvolvimento</p><p>de um funcionamento mais adaptativo e indepen­</p><p>dente. A frustração do terapeuta é uma questão-</p><p>chave que Fleming examina, já que os pacientes</p><p>dependentes são particularmente propensos a</p><p>uma adesão superficial e à adulação do terapeuta,</p><p>no interesse de manter seu relacionamento de­</p><p>pendente com ele. São detalhadas estratégias para</p><p>identificar e manejar a dependência do paciente.</p><p>Christine A. Padesky e Judith S. Beck voltam a</p><p>colaborar, no Capítulo 13, no tratamento do trans­</p><p>torno da personalidade esquiva. Com imensa</p><p>perícia clínica, as duas autoras tratam de temas</p><p>de autodepreciação, expectativa de rejeição e a</p><p>crença de que as emoções e os encontros desa­</p><p>gradáveis são intoleráveis. Como na primeira edi­</p><p>ção, são enfatizados o tratamento do componen­</p><p>te da ansiedade e a necessidade de treinamento</p><p>de habilidades específicas. Seu exemplo original</p><p>de caso é ampliado com ilustrações mais detalha-</p><p>Terapia cognitiva dos transtornos da personalidade 1 5</p><p>das de técnicas e inúmeras idéias para possíveis</p><p>intervenções.</p><p>No Capítulo 14, Karen M. Simon retoma</p><p>para atualizar e expandir o capítulo original so­</p><p>bre o transtorno da personalidade obsessivo-</p><p>compulsiva. Embora esse transtorno inclua tra­</p><p>ços altamente valorizados pela sociedade, como</p><p>desempenho, controle emocional, autodisciplina,</p><p>perseverança, confiabilidade e polidez, Simon</p><p>ilustra como essas estratégias construtivas se</p><p>transformam em rigidez disfuncional, perfeccio­</p><p>nismo, rum inação, dogmatismo e indecisão.</p><p>Também são tratados aspectos associados de</p><p>depressão, problemas sexuais e dificuldades</p><p>psicossomáticas. No Capítulo 15, uma nova co­</p><p>laboradora, Gina Fusco, considera a personali­</p><p>dade passivo-agressiva ou negativista. O capítu­</p><p>lo revisa a história das questões conceituais re­</p><p>ferentes a esse transtorno um tanto controver­</p><p>so, e Gina focaliza as questões prim árias de</p><p>ambivalência, dependência e asserção insufici­</p><p>ente que tipicamente prejudicam o funcionamen­</p><p>to adaptativo das pessoas passivo-agressivas. Por</p><p>meio de exemplos clínicos, ela descreve ampla­</p><p>mente a abordagem cognitiva para a resolução</p><p>de impasses terapêuticos e a obtenção de mu­</p><p>danças mais construtivas.</p><p>Finalmente, no Capítulo 16, James Pretzer</p><p>apresenta um sumário de questões-chave e lan­</p><p>ça um olhar para as futuras fronteiras da abor­</p><p>dagem cognitiva no tratamento dos transtornos</p><p>da personalidade.</p><p>PARTE I</p><p>HISTÓRIA, TEORIA</p><p>E PESQUISA</p><p>1</p><p>VISÃO GERAL DA TERAPIA COGNITIVA</p><p>DOS TRANSTORNOS DA PERSONALIDADE</p><p>A terapia de pacientes com variados trans­</p><p>tornos da personalidade tem sido discutida na li­</p><p>teratura clínica desde o inicio da história regis­</p><p>trada da psicoterapia. Os clássicos casos de Freud</p><p>e Anna O. (Breuer e Freud, 1893-1895/1955) e</p><p>do homem dos ratos (Freud, 1909/1955) podem</p><p>ser rediagnosticados, de acordo com os critérios</p><p>atuais, como transtornos da personalidade. Com</p><p>o desenvolvimento do primeiro Manual Diagnós­</p><p>tico e Estatístico de Transtornos Mentais (DSM-I)</p><p>da American Psychiatric Association (1952) até</p><p>sua presente versão (DSM-IV-TR; American</p><p>Psychiatric Association, 2000), a definição e os</p><p>parâmetros para se compreender esses transtor­</p><p>nos sérios e crônicos foram gradualmente amplia­</p><p>dos e refinados. A literatura geral sobre o trata­</p><p>mento psicoterapêutico dos transtornos da per­</p><p>sonalidade surgiu mais recentemente e está cres­</p><p>cendo com rapidez. A principal orientação teóri­</p><p>ca na literatura sobre tratamento dos transtornos</p><p>da personalidade era, até recentemente, psicana-</p><p>lítica (Chatham, 1985; Goldstein, 1985; Horowitz,</p><p>1977; K ernberg, 1975, 1984; Lion, 1981;</p><p>Masterson, 1985; Reid, 1981; Saul e Warner,</p><p>1982; Waldinger e Gunderson, 1987).</p><p>A ABORDAGEM C0GNITIV0-</p><p>COMPORTAMENTAL NOS</p><p>TRANSTORNOS DA PERSONALIDADE</p><p>Mais recentem ente, os terapeutas com-</p><p>portamentais (Linehan, 1987a, 1993; Linehan,</p><p>Armstrong, Suarez, Allmon e Heard, 1991) e</p><p>cognitivo-comportamentais (Fleming e Pretzer,</p><p>1990; Freeman, Fleming e Simon, 1990; McGinn</p><p>e Young, 1996; Pretzer e Beck, 1996) concei-</p><p>tualizaram e desenvolveram uma abordagem de</p><p>tratamento cognitivo-comportamental nos trans­</p><p>tornos da personalidade. Quando foram intro­</p><p>duzidas para o tra tam en to de transto rnos</p><p>afetivos, as abordagens cognitivas baseavam-se</p><p>nas idéias dos “analistas do ego”, derivadas do</p><p>trabalho de Adler, Horney, Sullivan e Frankl.</p><p>Embora suas inovações terapêuticas fossem vis­</p><p>tas como radicais pelos psicanalistas, as primei­</p><p>ras terapias cognitivas eram, de muitas manei­</p><p>ras, “terapias de insight”, no sentido de que a</p><p>terapia utilizava amplamente técnicas intros­</p><p>pectivas destinadas a modificar a “personalida­</p><p>de” manifesta do paciente (Beck, 1967; Ellis,</p><p>1962). Beck, Ellis e seus colegas estavam entre</p><p>os primeiros a utilizar uma grande variedade de</p><p>técnicas de tratamento comportamental, incluin-</p><p>20 Beck, Freeman, Davis e cols.</p><p>do tarefas de casa estruturadas in vivo. Eles</p><p>enfatizaram, consistentemente, o impacto das</p><p>técnicas cognitivas e comportamentais não ape­</p><p>nas sobre os sintomas, mas também sobre os “es­</p><p>quemas” cognitivos ou crenças</p><p>interpretações distorcidas</p><p>vão persistir e interferir na colaboração. Se</p><p>trazidas à luz, elas geralmente fornecem um rico</p><p>material para se entenderem os significados e</p><p>as crenças que estão por trás das reações idiossin­</p><p>cráticas ou repetitivas do paciente. Em termos</p><p>de contratransferência, é extremamente impor­</p><p>tante não julgar e ser simpático, mas objetivo,</p><p>ao responder aos padrões desadaptativos do</p><p>paciente. O trabalho com transtornos da perso­</p><p>nalidade requer significativo esforço, planeja­</p><p>mento e manejo do estresse pelo terapeuta. O</p><p>Capítulo 5 detalha melhor as estratégias para</p><p>conceitualizar questões de não-colaboração e</p><p>manejo de reações emocionais à terapia, tanto</p><p>para o paciente quanto para o terapeuta.</p><p>TÉ C N IC A S ESPEC IALIZADAS</p><p>O planejamento e a aplicação de estratégias</p><p>e técnicas específicas precisam levar em conta</p><p>não apenas a patologia específica dos pacientes,</p><p>mas também seus métodos próprios de integrar</p><p>e utilizar as informações sobre si mesmos. Paci­</p><p>entes diferentes aprendem de maneiras diferen­</p><p>tes. Além do mais, os métodos que têm sucesso,</p><p>em um determinado momento, com um dado</p><p>paciente podem ser ineficazes em outro momen­</p><p>to. Os terapeutas devem usar seu melhor julga­</p><p>mento ao esboçar em planos de tratamento e</p><p>selecionar as técnicas mais úteis dentre a ampla</p><p>variedade disponível, ou improvisar outras. Um</p><p>pouco de tentativa e erro talvez seja necessário.</p><p>As vezes, a introspecção pode ser o melhor; ou­</p><p>tras, a discussão ou o treinamento de habilida­</p><p>des pode ser a escolha apropriada.</p><p>A aplicação mais efetiva das técnicas de­</p><p>pende não apenas de uma clara conceitualização</p><p>do caso e da formação de um relacionamento</p><p>de trabalho amistoso, mas também do talento</p><p>do terapeuta. A arte da terapia envolve o uso</p><p>judicioso do humor, das anedotas, das metáfo­</p><p>ras e da auto-revelação de experiências por par­</p><p>te do te rap eu ta , assim como das técnicas</p><p>cognitivas e comportamentais-padrão. Os tera­</p><p>peutas habilidosos sabem quando extrair mate­</p><p>riais sensíveis, recuar quando necessário e con­</p><p>frontar evitações. Eles são capazes de aquecer</p><p>uma descrição monótona ou esfriar uma fala ex­</p><p>cessivamente acalorada. Eles variam suas pala­</p><p>vras, estilo e modo de expressão.</p><p>A flexibilidade dentro da sessão é impor­</p><p>tante, e o terapeuta deve variar sua abordagem:</p><p>ouvir ativamente, focalizar e investigar, mode­</p><p>lar novos estilos comportamentais. Presume-se</p><p>que os terapeutas leitores deste volume domi­</p><p>nem os princípios básicos da psico terap ia</p><p>cognitivo-comportamental. Muitos desses prin­</p><p>cípios foram tratados em livros como o de Beck</p><p>e colaboradores (1979). Arbitrariamente, divi­</p><p>dim os as técnicas que são p rim ariam en te</p><p>“cognitivas” e aquelas que são “comportamen­</p><p>tais”. Precisamos ter em mente que nenhuma</p><p>técnica é puram ente cognitiva ou puramente</p><p>comportamental. Além disso, estratégias cogni­</p><p>tivas podem produzir mudança comportamental</p><p>e métodos comportamentais em geral instigam</p><p>alguma reestruturação cognitiva.</p><p>Terapia cognitiva dos transtornos da personalidade 79</p><p>Entre os instrumentos mais efetivos para</p><p>tratar transtornos da personalidade estão as as­</p><p>sim chamadas técnicas experienciais, por exem­</p><p>plo, como reviver eventos da infância e utilizar</p><p>imagens mentais. Essas técnicas dramáticas pa­</p><p>recem abrir as comportas para novas aprendiza­</p><p>gens - ou desaprendizagens. Uma regra básica</p><p>é: a mudança cognitiva depende de um certo</p><p>nível de experiência afetiva.</p><p>As técnicas cognitivas e comportamentais</p><p>desempenham papéis complementares no tra­</p><p>tamento dos transtornos da personalidade. O</p><p>essencial é desenvolver novos esquemas e mo­</p><p>dificar os antigos. As técnicas cognitivas prova­</p><p>velmente são responsáveis pela maior parte da</p><p>mudança que ocorre. O trabalho cognitivo, as­</p><p>sim como o comportamental, requer mais preci­</p><p>são e persistência do que o usual, quando os pa­</p><p>cientes têm transtornos da personalidade. Uma</p><p>vez que os esquemas cognitivos específicos des­</p><p>ses pacientes continuam a ser disfuncionais, mes­</p><p>mo depois que comportamentos mais adapta-</p><p>tivos foram desenvolvidos, quase sempre é ne­</p><p>cessário trabalhar cognitivamente de forma mais</p><p>variada e por mais tempo.</p><p>ESTR A TÉG IA S E TÉ C N IC A S</p><p>C O G N IT IV A S</p><p>Segue-se uma lista de técnicas cognitivas para</p><p>uso no tratamento de transtornos do Eixo II. Dado</p><p>que vários métodos foram descritos, em outra pu­</p><p>blicação no tratamento da depressão (Beck et al„</p><p>1979), não os discutiremos detalhadamente aqui.</p><p>No entanto, vamos expandir técnicas específicas</p><p>para transtornos do Eixo II. A lista é representati­</p><p>va e de forma alguma exaustiva.</p><p>Algumas técnicas cognitivas úteis para lidar</p><p>com transtornos da personalidade incluem (1)</p><p>descoberta orientada, que permite ao paciente</p><p>reconhecer padrões disfuncionais de interpreta­</p><p>ção estereotipados; (2) busca de significado</p><p>idiossincrático, dado que os pacientes freqüen­</p><p>temente interpretam suas experiências de maneira</p><p>incomum ou extrema; (3) rotulação das inferên­</p><p>cias inadequadas ou distorções, para fazer com</p><p>que o paciente perceba o viés ou a insensatez de</p><p>determinados padrões automáticos de pensamen­</p><p>to; (4) empirismo colaborativo - trabalhar com o</p><p>paciente para testar a validade das crenças, inter­</p><p>pretações e expectativas do paciente; (5) exame</p><p>de explicações do comportamento de outras pes­</p><p>soas; (6) ponderação - traduzir interpretações ex­</p><p>tremas em termos dimensionais para neutralizar</p><p>o pensamento dicotômico típico; (7) reatribuição</p><p>- reatribuir a responsabilidade por ações e resul­</p><p>tados; (8) exagero deliberado - levar uma idéia</p><p>ao seu extremo, o que alivia a situação e facilita a</p><p>reavaliação de uma conclusão disfuncional; (9)</p><p>exame das vantagens e desvantagens de manter</p><p>ou mudar crenças ou comportamentos, assim</p><p>como esclarecer ganhos primários e secundários;</p><p>(10) descatastrofização - fazer com que o pacien­</p><p>te reconheça e se oponha à tendência de pensar</p><p>exclusivamente no pior resultado possível de uma</p><p>situação.</p><p>A "S o n d ag em Cognitiva"</p><p>As mesmas técnicas utilizadas para eliciar</p><p>e avaliar pensamentos automáticos durante a</p><p>depressão ou o TAG (Beck et al., 1979; Beck et</p><p>al., 1985) são úteis quando lidamos com pro­</p><p>blemas da personalidade. Especificamente, o</p><p>terapeuta e o paciente identificam incidentes que</p><p>iluminam os problemas da personalidade e fo­</p><p>calizam a sustentação cognitiva desses inciden­</p><p>tes. Digamos que uma paciente esquiva, Lois, fica</p><p>aborrecida quando os colegas de trabalho pare­</p><p>cem ignorá-la. Sua primeira sondagem cognitiva</p><p>seria tentar recuperar seus pensamentos auto­</p><p>máticos (Beck, 1967). Se a paciente for bem trei­</p><p>nada em identificar pensamentos automáticos,</p><p>ela poderia dizer, por exemplo: “Eu pensei ‘Eles</p><p>não gostam de mim.’” Se a paciente não conse­</p><p>guir lembrar os pensamentos automáticos, ela</p><p>poderia ser estimulada a imaginar a experiência</p><p>“como se estivesse acontecendo agora”. Confor­</p><p>me a experiência for trazida à vida, por assim</p><p>dizer, ela provavelmente terá os pensamentos</p><p>automáticos exatamente como teria na situação</p><p>real. Evidentemente, ela teria muitas oportuni-</p><p>80 Beck, Freeman, Davis e cols.</p><p>dades, em futuros encontros, de determinar seus</p><p>pensamentos automáticos conforme eles ocor­</p><p>ressem, sem necessidade de instruções. Se uma</p><p>paciente pode antecipar uma experiência “trau­</p><p>mática” específica, convém que ela se prepare</p><p>antecipadamente, começando a sintonizar seu</p><p>fluxo de pensamento, antes de entrar na situa­</p><p>ção aversiva (“Eu me pergunto se Linda vai me</p><p>esnobar no almoço hoje”). Nossa paciente, Lois,</p><p>está então preparada para captar o pensamento</p><p>relevante de rejeição. Notando que Linda parece</p><p>distante, ela pode captar os pensamentos nega­</p><p>tivos: “Ela não gosta de mim”. “Há algo errado</p><p>comigo”. E claro, os pensamentos automáticos não</p><p>são, necessariamente, disfuncionais ou irrealistas</p><p>e, como veremos, precisam ser testados.</p><p>De máxima importância é o significado fun­</p><p>damental do evento. Por exemplo, Lois poderia</p><p>descartar a aparente rejeição de Linda com o</p><p>pensamento “E daí? Eu também não gosto dela”</p><p>ou “Ela não é minha amiga, na verdade”. Entre­</p><p>tanto, quando o paciente tem uma vulnera­</p><p>bilidade específica à rejeição, provavelmente tem</p><p>início uma reação em cadeia que pode culminar</p><p>em um prolongado sentimento de tristeza.</p><p>As vezes, o paciente é capaz de discernir a</p><p>reação em cadeia por meio da introspecção.</p><p>Freqüentemente, por meio de um questiona­</p><p>mento hábil, o terapeuta pode chegar ao ponto</p><p>de partida proeminente (esquema central). Ele</p><p>também pode utilizar esse exercício para de­</p><p>monstrar a falácia ou a falha específica no pro­</p><p>cesso do paciente de fazer inferências e tirar con­</p><p>clusões. Veja o seguinte intercâmbio entre o</p><p>terapeuta e Lois, que estava porque Linda, sua</p><p>amiga, ficou absorvida, no almoço, em uma con­</p><p>versa com uma colega de trabalho no almoço:</p><p>TERAPEUTA: - Que pensamento passou pela sua</p><p>cabeça durante o almoço?</p><p>LOIS: - Linda está me ignorando. [Foco seleti­</p><p>vo, personalização]</p><p>TERAPEUTA: - O que isso significa?</p><p>LOIS: - Não consigo me relacionar com as pesso­</p><p>as. [Auto-atribuição, supergeneralização]</p><p>TERAPEUTA: - O que isso significa?</p><p>LOIS: - Nunca terei amigos. [Predição absolu­</p><p>ta]</p><p>TERAPEUTA: - O que significa “não ter amigos”?</p><p>LOIS: - Sou uma pessoa totalmente sozinha.</p><p>[Esquema central]</p><p>TERAPEUTA: - O que significa ser totalmente so­</p><p>zinha?</p><p>LOIS: - Que sempre serei infeliz. (Começa a cho­</p><p>rar)</p><p>Porque a paciente começa a chorar, o</p><p>terapeuta interrompe a linha de questionamento,</p><p>pois acredita que chegou ao cerne da questão, ao</p><p>esquema central (“Sempre serei infeliz”). O des­</p><p>pertar de um forte sentimento não sugere apenas</p><p>que o esquema central foi exposto, mas também</p><p>que o pensamento disfuncional está mais acessí­</p><p>vel à modificação. Esse tipo de questionamento,</p><p>que tenta sondar significados mais profundos e</p><p>acessar o esquema central, foi chamado de técni­</p><p>ca da “flecha descendente” (Beck et al., 1985).</p><p>Em uma data posterior, terapeuta e paciente po­</p><p>derão explorar melhor a existência ou não de ou­</p><p>tros esquemas centrais.</p><p>Nesse caso particular, o problema de Lois</p><p>decorre de suas crenças: “Se as pessoas não fo­</p><p>rem responsivas, isso significa que elas não gos­</p><p>tam de mim” e “Se uma pessoa não gostar de</p><p>mim, isso significa que eu não sou digna de afe­</p><p>to”. Quando ela entra na lanchonete do prédio</p><p>onde trabalha, fica muito sensível à receptividade</p><p>dos colegas - se eles parecem ansiosos para que</p><p>ela sente-se com eles, se a incluem na conversa,</p><p>se respondem aos seus comentários. Como tem</p><p>um transtorno da personalidade esquiva, ela ten­</p><p>de a evitar entrar em situações de possível rejei­</p><p>ção, fica inclinada a não se sentar em uma mesa</p><p>com pessoas conhecidas, particularmente Linda.</p><p>Uma maneira de lidar com isso é confrontar a</p><p>questão diretamente, conforme ilustrado no se­</p><p>guinte diálogo:</p><p>TERAPEUTA: -Vamos supor que as pessoas não</p><p>a recebam de braços abertos. E daí?</p><p>LOIS: -Não sei. Imagino que sentiria que elas</p><p>não gostam de mim.</p><p>TERAPEUTA: -E se elas demonstrassem que gos­</p><p>tam de você?</p><p>Terapia cognitiva dos transtornos da personalidade 8 1</p><p>LOIS: - Não tenho certeza. Na verdade, não te­</p><p>nho muito em comum com elas. Não es­</p><p>tou realmente interessada nas coisas que</p><p>interessam a elas.</p><p>TERAPEUTA: - Você escolheria algum deles como</p><p>amigos íntimos?</p><p>LOIS: - Acho que não.</p><p>TERAPEUTA: - Você não está realmente interes­</p><p>sada em fazer amizade com nenhum de­</p><p>les. Então é o significado, a importância</p><p>que você dá a “ser querida” ou “não queri­</p><p>da”, e não a importância prática o que a</p><p>desconcerta. É isso?</p><p>LOIS: - Acho que sim.</p><p>Como seus esquemas centrais giram em tor­</p><p>no da questão de ser digna de afeto, quase to­</p><p>das as interações que Lois tem com outras pes­</p><p>soas envolvem um teste de sua aceitabilidade,</p><p>tornando-se essa quase uma questão de vida e</p><p>morte. Ao expor o esquema central por meio da</p><p>técnica da flecha-descendente, o terapeuta con­</p><p>segue tra z e r à superfíc ie os sign ificados</p><p>subjacentes de “ser ignorada” e demonstrar que</p><p>a crença sobre a necessidade de ser querida por</p><p>todo o mundo é disfuncional.</p><p>Depois que as crenças subjacentes são tor­</p><p>nadas acessíveis (conscientes), o paciente pode</p><p>aplicar um raciocínio mais realista e lógico para</p><p>modificá-las. Assim, Lois consegue se contrapor</p><p>ao pensamento automático “Eles não se impor­</p><p>tam comigo” com a resposta racional “Não im­</p><p>porta que eles não se importem comigo. Eu não</p><p>tenho mesmo nada em comum com eles”. Os</p><p>pacientes tendem a atribuir significados absolu­</p><p>tos a eventos e os vêem em termos de tudo ou</p><p>nada. O papel do terapeuta é mostrar ao pacien­</p><p>te que a importância dos eventos ou das pessoas</p><p>pode ser colocada em um continuum. Assim, Lois</p><p>pode ver que, quando ela classifica seus conhe­</p><p>cidos em um contínuo de “quão importantes” eles</p><p>são para ela, eles se situam muito abaixo de seus</p><p>amigos de verdade. Depois de fazer essa avalia­</p><p>ção objetiva, ela talvez não se preocupe tanto</p><p>com ser querida pelos conhecidos.</p><p>Evidentemente, na maioria das situações,</p><p>os conhecidos casuais em geral são neutros, em</p><p>vez de rejeitadores, mas como os pacientes ten­</p><p>dem a interpretar essa neutralidade como rejei­</p><p>ção, eles precisam articular as crenças centrais e</p><p>experienciar o afeto associado, a fim de mudar</p><p>essa maneira disfuncional de pensar. Técnicas</p><p>para lidar com pensamentos negativos automá­</p><p>ticos e as crenças subjacentes são tratadas em</p><p>outra publicação (Beck et al., 1979; Freeman,</p><p>Pretzer, Fleming e Simon, 1990).</p><p>C onfrontando os Esquem as</p><p>Ao discutir ou elucidar os esquemas com o</p><p>paciente, os rótulos diagnósticos de paranóide,</p><p>histriónico, narcisista ou borderline podem in­</p><p>duzir a um viés, na visão que o terapeuta tem</p><p>do paciente. O estilo do paciente pode ser tra­</p><p>duzido em term os operac io n ais . O estilo</p><p>esquizóide, por exemplo, pode ser descrito e dis­</p><p>cutido como o paciente ser “muito individualis­</p><p>ta” ou não ser “dependente dos outros". O trans­</p><p>torno da personalidade dependente pode ser</p><p>discutido em termos de “acreditar profundamen­</p><p>te no valor do apego aos outros” ou de “enfatizar</p><p>muito a importância de ser uma pessoa mais</p><p>social”. Em todos os casos, podemos dar ao pa­</p><p>ciente uma descrição sem julgamento, modifi­</p><p>cada para se ajustar ao seu sistema de crença</p><p>específico.</p><p>Um programa terapêutico abrangente tra­</p><p>ta de todos os esquemas: cognitivos, comporta-</p><p>mentais e afetivos. A densidade, a amplitude, a</p><p>atividade e a valência dos esquemas-alvo (Capí­</p><p>tulo 2) são fatores que determinam a mistura</p><p>terapêutica. Utilizando os vieses ou distorções</p><p>cognitivas do pac ien te ta l qual um poste</p><p>sinalizador que aponta para os esquemas, o</p><p>terapeuta primeiro ajuda o paciente a identifi­</p><p>car as regras disfuncionais que dominam a sua</p><p>vida e, depois, trabalha com o paciente para fa­</p><p>zer as modificações ou alterações necessárias</p><p>para um funcionam ento mais adaptativo. O</p><p>terapeuta tem várias opções ao trabalhar com</p><p>os esquemas. A escolha de um a determ inada</p><p>opção baseia-se nos objetivos e na conceitua­</p><p>lização do caso.</p><p>82 Beck, Freeman, Davis e cols.</p><p>Chamaremos a primeira opção de “reestru­</p><p>turação esquemática”. Isso pode ser comparado</p><p>à renovação urbana. Quando se conclui que uma</p><p>determinada estrutura ou complexo de estrutu­</p><p>ras são inseguros, toma-se a decisão de demolir</p><p>as antigas estruturas, por etapas, e construir</p><p>novas estruturas em seu lugar. Há anos esse tem</p><p>sido o objetivo de muitas abordagens terapêuti­</p><p>cas (especialmente a psicanálise e os derivados</p><p>dinâmicos das escolas psicanalíticas). Nem to­</p><p>dos os esquem as d isfuncionais podem ser</p><p>reestruturados, nem esse constitui sempre um</p><p>objetivo razoável, uma vez que requer tempo,</p><p>energia e habilidades do paciente (e do tera­</p><p>peuta).</p><p>Um exemplo de total reestruturação esque­</p><p>mática seria a transformação de um indivíduo</p><p>com um transtorno da personalidade paranóide</p><p>em um outro totalmente confiante. Os esquemas</p><p>específicos sobre o perigo potencial e iminente</p><p>que os outros representam seriam eliminados e,</p><p>em seu lugar,</p><p>haveria outras crenças sobre a</p><p>confiabilidade geral das pessoas, a possibilida­</p><p>de improvável de ser atacado e magoado, e a</p><p>crença de que haverá outras pessoas disponíveis</p><p>para oferecer ajuda e socorro. E óbvio que essa</p><p>é uma opção de tratamento extremamente difí­</p><p>cil e que consome tempo, e precisamos achar</p><p>um equilíbrio entre os esquemas de desconfian­</p><p>ça superativos e os esquemas mais benevolen­</p><p>tes. Em outras palavras, a reestruturação con­</p><p>siste em atenuar os esquemas disfuncionais e de­</p><p>senvolver esquemas mais adaptativos.</p><p>Muitos pacientes nunca formaram esque­</p><p>mas adequados para incorporar experiências que</p><p>contradizem suas crenças básicas disfuncionais.</p><p>Portanto, eles são incapazes de integrar novas</p><p>experiências positivas e, conseqüentemente, con­</p><p>tinuam filtrando os eventos por meio de seus</p><p>esquemas preexistentes. Em resultado, suas ex­</p><p>periências de vida são moldadas de uma manei­</p><p>ra que confirma as crenças disfuncionais - nor­</p><p>malmente negativas - sobre si mesmos e os ou­</p><p>tros. Os pacientes mais severamente prejudica­</p><p>dos, especialmente aqueles com transtorno da</p><p>personalidade borderline, podem ter uma ou</p><p>mais áreas em que simplesmente não existem</p><p>esquemas adaptativos. Assim, eles precisam</p><p>construir estruturas adaptativas para armazenar</p><p>novas experiências construtivas.</p><p>Diversas técnicas podem ser usadas para</p><p>construir novos esquemas ou reforçar os incom­</p><p>pletos. Diários podem ser usados criativamente,</p><p>com o objetivo de organizar e armazenar novas</p><p>observações. Por exemplo, uma pessoa que acre­</p><p>dita em “Eu sou inadequada” poderia manter um</p><p>caderno com várias seções intituladas “trabalho”,</p><p>“social”, “comportamento parental”, “sozinho(a)”.</p><p>Todos os dias, pequenos exemplos de adequa­</p><p>ção poderiam ser registrados em cada área. O</p><p>terapeuta pode ajudar o paciente a identificar</p><p>exemplos de adequação e a monitorar seu regis­</p><p>tro regularmente. O paciente também pode re­</p><p>visar esse diário para ajudar a contrariar sua</p><p>crença absoluta no esquema negativo em mo­</p><p>mentos de estresse ou “fracasso”, quando o es­</p><p>quema negativo mais familiar é intensamente</p><p>ativado.</p><p>Um tipo diferente de diário pode ser usa­</p><p>do para enfraquecer os esquemas negativos e</p><p>apoiar a necessidade de esquemas alternativos.</p><p>Em diários preditivos, os pacientes registram</p><p>predições sobre o que acontecerá em certas si­</p><p>tuações, se seus esquemas negativos forem ver­</p><p>dade. Mais tarde, eles registram o que realmen­</p><p>te aconteceu e comparam isso com as predi­</p><p>ções.</p><p>Por exemplo, uma mulher com transtorno</p><p>da personalidade obsessivo-compulsiva acredi­</p><p>tava que catástrofes terríveis a esperavam todos</p><p>os dias e que ela era totalmente inadequada para</p><p>lidar com isso. Ela fez um diário em que listou</p><p>cada catástrofe prevista na primeira coluna. Na</p><p>segunda coluna, ela listou se a catástrofe acon­</p><p>tecera ou não, e também se alguma catástrofe</p><p>inesperada realmente ocorrera. Em uma tercei­</p><p>ra coluna, ela avaliou seu enfrentamento das “ca­</p><p>tástrofes” reais. Depois de um mês, essa mulher</p><p>revisou seu diário e descobriu que, de cinco ca­</p><p>tástrofes previstas, só uma realmente ocorrera e</p><p>ela fora capaz de lidar com a situação com 70%</p><p>de adequação.</p><p>Um terceiro tipo de diário analisa mais ati­</p><p>vamente as experiências cotidianas em termos</p><p>Terapia cognitiva dos transtornos da personalidade 83</p><p>de esquemas antigos e novos. Os pacientes que</p><p>começam a acreditar um pouco em seus esque­</p><p>mas novos e mais adaptativos podem avaliar in­</p><p>cidentes críticos durante a sua semana. Por exem­</p><p>plo, uma paciente que acreditava que não seria</p><p>amada, se desagradasse os outros, analisou suas</p><p>experiências cotidianas em que essa antiga cren­</p><p>ça era ativada. Em um incidente, ela criticou um</p><p>empregado por mau desempenho no trabalho.</p><p>Em seu diário, ela escreveu: “H. pareceu chatea­</p><p>do comigo por eu ter criticado seu trabalho. Com</p><p>meu antigo esquema, eu sentiria isso como algo</p><p>terrível e que mostra como não sou digna de</p><p>amor. Agora eu consigo ver que é minha respon­</p><p>sabilidade corrigir meu trabalho e, se ele ficar</p><p>zangado comigo, tudo bem. Eu não preciso que</p><p>todo o mundo esteja feliz comigo o tempo todo</p><p>para ser digna de amor”.</p><p>Dessa maneira, os “diários de esquemas”</p><p>podem ajudar a construir esquemas adaptativos,</p><p>garantir que experiências subseqüentes reforça­</p><p>rão esses novos esquemas e agir contra os anti­</p><p>gos esquemas desadaptativos no processamento</p><p>de novos eventos e na reformulação dos anti­</p><p>gos. Os tipos de “esquemas funcionais” a serem</p><p>desenvolvidos variam, é claro, de acordo com a</p><p>natureza dos problemas do paciente e da cate­</p><p>goria diagnostica.</p><p>Embora transformar um indivíduo com um</p><p>transtorno da personalidade em uma pessoa total­</p><p>mente madura, funcionando no pico de sua capa­</p><p>cidade, possa parecer o ideal, isso raramente é</p><p>obtido durante a terapia. Entretanto, a maioria dos</p><p>pacientes continua a amadurecer depois de ter alta</p><p>e pode acabar se aproximando desse ideal.</p><p>A segunda possibilidade no contínuo de</p><p>mudança é a “modificação esquemática”. Tal pro­</p><p>cesso envolve mudanças relativas menores do</p><p>que a reconstrução na maneira básica de res­</p><p>ponder ao mundo. Uma metáfora relevante se­</p><p>ria reformar uma casa velha. Um exemplo clíni­</p><p>co seria modificar os esquemas relevantes de</p><p>uma personalidade paranóide, referentes à con­</p><p>fiança em crenças e experimentos menos des­</p><p>confiados e receosos, induzindo o paciente a</p><p>confiar em algumas pessoas em algumas situa­</p><p>ções e depois avaliar os resultados.</p><p>A terceira possibilidade no contínuo é a</p><p>“reinterpretação esquemática”. Isso envolve aju­</p><p>dar os pacientes a compreenderem e reinter-</p><p>pretarem seus estilos de vida e seus esquemas</p><p>de maneira mais funcional. Por exemplo, uma</p><p>pessoa histriónica poderia reconhecer a disfun-</p><p>cionalidade da crença de que ser amado e admi­</p><p>rado é uma necessidade absoluta. Entretanto, a</p><p>pessoa ainda pode receber afeição como fonte</p><p>de gratificação - por exemplo, escolhendo ensi­</p><p>nar crianças na educação infantil, que beijam e</p><p>abraçam a professora. Se uma pessoa narcisista</p><p>quer ser admirada e respeitada, ao receber um</p><p>título (por exemplo, professor ou doutor), ela</p><p>pode satisfazer seu desejo de status, sem ser</p><p>impulsionada por crenças compulsivas referen­</p><p>tes ao valor do prestígio.</p><p>Mary, uma programadora de computador</p><p>de 23 anos (mencionada brevemente no Capí­</p><p>tulo 1), buscou terapia por causa de “uma tre­</p><p>menda pressão no trabalho, incapacidade de</p><p>aproveitar a vida, uma abordagem perfeccionista</p><p>a praticamente todas as tarefas e um isolamento</p><p>geral dos outros” (Freeman e Leaf, 1989, p. 405-</p><p>406), além de dificuldade para dorm ir e da</p><p>ideação suicida. Ela não só estava obtendo mui­</p><p>to pouca satisfação com seu trabalho, como tam­</p><p>bém estava constantemente atrasada na conclu­</p><p>são das tarefas. Seus traços de personalidade</p><p>obsessivo-compulsivas tinham sido compensa­</p><p>dores na escola e em casa. Sem a estrutura esco­</p><p>lar em sua vida, o trabalho tomava todo o seu</p><p>tempo e ela já não era recompensada por seu</p><p>perfeccionismo. Ela contava que, quando preci­</p><p>sava de tempo extra para completar suas tarefas</p><p>escolares, os professores davam-lhe esse tempo,</p><p>sabendo que valia a pena esperar pelo produto</p><p>final. Ela achava essencial manter seus “eleva­</p><p>dos padrões”. Tentativas de alterar esses esque­</p><p>mas hipervalentes eram recebidas com grande</p><p>resistência. Ela queria escapar do estresse que</p><p>sentia, mas não queria desistir das regras e pa­</p><p>drões que considerava importantes. Após uma</p><p>breve pesquisa de empregos, ela encontrou uma</p><p>posição em um centro universitário de pesqui­</p><p>sa, onde um requisito era ela trabalhar “lenta e</p><p>cuidadosamente”, sem se importar com o tem-</p><p>84 Beck, Freeman, Davis e cols.</p><p>po. Seus colegas acharam seu estilo compatível</p><p>com os objetivos do projeto. A terapia prolonga­</p><p>da buscava modificar suas regras em situações</p><p>sociais e na área profissional.</p><p>Dado que a ansiedade provavelmente será</p><p>despertada, se os esquemas forem modificados,</p><p>os pacientes precisam ser informados dessa pos­</p><p>sibilidade para que não se perturbem quando a</p><p>ansiedade aflorar. Um paciente deprimido di­</p><p>agnosticado inicialm ente com transtorno da</p><p>personalidade borderline, perguntou: “Por que</p><p>você está tentando me ensinar a controlar a</p><p>minha ansiedade? Estou deprimido, não estou</p><p>nem um pouco ansioso”. Naquele momento, o</p><p>terapeuta falou ao paciente sobre a necessida­</p><p>de de dominar as habilidades de redução da</p><p>ansiedade. Essas habilidades, foi salientado,</p><p>seriam um fator essencial para o sucesso da te­</p><p>rapia. Outro paciente, conforme observamos no</p><p>Capítulo 1, respondeu a essa explicação afir­</p><p>mando: “É bom ter essa segurança e não en­</p><p>tendo por que eu desistiria dela”. A menos que</p><p>os pacientes sejam capazes de lidar com a ansi­</p><p>edade, eles poderão recuar para os antigos pa­</p><p>drões disfuncionais e abandonar a terapia. (Veja</p><p>Beck et al., 1985, para uma detalhada discus­</p><p>são do tratamento da ansiedade.)</p><p>Tom ando Decisões</p><p>Os terapeutas freqüentemente entram na</p><p>“vida lá de fora” dos pacientes com transtorno</p><p>da personalidade, ajudando-os a tomarem deci­</p><p>sões. Enquanto os problemas da personalidade</p><p>estão sendo tratados, é necessário um trabalho</p><p>conjunto para ajudar o paciente a aprender como</p><p>tomar certas decisões importantes, que foram</p><p>adiadas inicialmente. Durante a fase aguda dos</p><p>transtornos de depressão ou de ansiedade, o</p><p>terapeuta concentra-se em fazer o paciente se</p><p>mobilizar e voltar ao padrão de confrontar os</p><p>problemas imediatos, que podem parecer insolú­</p><p>veis durante a depressão (na verdade, esse sen­</p><p>timento pode ser um subproduto da depressão):</p><p>“Será que devo sair da cama hoje?”, “Como po­</p><p>derei levar as crianças para a escola hoje?”, “O</p><p>que devo com prar no superm ercado?”.Uma</p><p>advogada deprimida, por exemplo, não conse­</p><p>guia decidir de que casos deveria cuidar primei­</p><p>ro quando chegava ao escritório. Ela precisava</p><p>de ajuda para estabelecer prioridades e listar o</p><p>que precisava ser feito em cada caso. Os sinto­</p><p>mas de depressão podem interferir inclusive nas</p><p>decisões rotineiras mais simples. Decisões im­</p><p>portantes, de grande alcance - por exemplo, re­</p><p>lativas a problemas conjugais, educação dos fi­</p><p>lhos ou mudanças de carreira - talvez precisem</p><p>ser adiadas até a depressão ceder.</p><p>Quando os sintomas agudos passarem, o</p><p>terapeuta pode focar problemas mais crônicos</p><p>ou de longo alcance referentes a casamento, car­</p><p>reira, e assim por diante. Decisões que parecem</p><p>deixar o paciente amarrado - especialmente na</p><p>área dos relacionamentos interpessoais - preci­</p><p>sam ser enfrentadas. Alguns pacientes ficam</p><p>paralisados e nada fazem, enquanto outros to­</p><p>mam decisões impulsivas quando se deparam</p><p>com questões referentes à escolha de carreira,</p><p>namoro, casamento ou divórcio, a ter filhos ou</p><p>não (assim como questões mais m undanas). Aju­</p><p>dar a resolver os problemas da personalidade</p><p>pode promover a solução dos problemas realis­</p><p>tas e a tomada de decisões. Os procedimentos</p><p>calculados envolvidos na tomada de decisões são,</p><p>freqüentemente, bloqueados pelos problemas da</p><p>personalidade do paciente. As personalidades</p><p>esquivas e passivo-agressivas tendem a procras­</p><p>tinar; a histriónica tende a ser impulsiva; a ob-</p><p>sessivo-compulsiva é apanhada pelo perfeccio­</p><p>nismo; a dependente procura outra pessoa para</p><p>tomar a decisão; a narcisista preocupa-se com</p><p>como parecerá aos os outros tomando determi­</p><p>nada decisão; a anti-social concentra-se no ganho</p><p>pessoal imediato.</p><p>Está claro que o terapeuta não pode tratar</p><p>os problemas de personalidade em um vácuo.</p><p>Os problemas cognitivos influenciam a maneira</p><p>pela qual o indivíduo é capaz de lidar com “situ­</p><p>ações de vida real”. Reciprocamente, ao ajudar</p><p>o paciente a aprender e a integrar novas estraté­</p><p>gias de manejo, o terapeuta consegue neutrali­</p><p>zar algumas estratégias desadaptativas que são</p><p>manifestações do transtorno da personalidade.</p><p>Terapia cognitiva dos transtornos da personalidade 85</p><p>Incorporar uma nova estratégia de tomada de</p><p>decisão pode aumentar a autoconfiança do de­</p><p>pendente, tom ar o histriónico mais reflexivo e</p><p>aumentar a flexibilidade do obsessivo-compul-</p><p>sivo. Assim, novos padrões de tomada de deci­</p><p>são podem modificar os estilos de personalida­</p><p>de de cada transtorno.</p><p>Os terapeutas podem lançar mão das téc­</p><p>nicas práticas descritas em diversos textos sobre</p><p>tomar decisões. Um método bem-sucedido utili­</p><p>zado por D’Zurilla e Goldfried (1971), por exem­</p><p>plo, consiste em uma série de passos: definir o</p><p>problema, estabelecer os objetivos, provocar um</p><p>brainstorm para gerar novas idéias, e assim por</p><p>diante.</p><p>Um método que elicia os significados irra­</p><p>cionais que influenciam as pessoas, quando elas</p><p>são confrontadas com uma ou outra escolha, é</p><p>listar os prós e contras de cada opção em colu­</p><p>nas separadas. Com a ajuda do terapeuta, o pa­</p><p>ciente lista as vantagens e desvantagens de cada</p><p>alternativa e tenta atribuir um peso a cada um</p><p>desses itens.</p><p>Por exemplo, Tom, que tendia à obsessão</p><p>ao tomar decisões, decidira largar a faculdade</p><p>de direito devido ao desconforto que sentia ao</p><p>fazer exames e ao seu medo de não estar à altu­</p><p>ra das expectativas. Seu hábito de ficar obceca­</p><p>do com seu desempenho gerava uma tensão sig­</p><p>nificativa. Ele estava inclinado a largar tudo de­</p><p>vido à sua crença de que essa era a única manei­</p><p>ra de aliviar seu estresse. Para ajudá-lo a tomar</p><p>uma decisão objetiva, o terapeuta e Tom dese­</p><p>nharam quatro colunas e as preencheram jun­</p><p>tos, conforme mostra a Tabela 4.2. A primeira</p><p>coluna listava as razões para abandonar ou fi­</p><p>car. Na segunda, ele avaliou a importância des­</p><p>sas razões. A terceira coluna continha réplicas e</p><p>a quarta, o valor ou importância das réplicas.</p><p>Depois que Tom repassou a lista com seu</p><p>terapeuta, ele conseguiu ver mais objetivamen­</p><p>te a questão de abandonar a faculdade. Ele sen­</p><p>tiu certo alívio quando percebeu que seu</p><p>perfeccionismo e obsessão eram a verdadeira</p><p>fonte de sofrimento, e não as dificuldades da</p><p>faculdade de direito em si, e que ele poderia ser</p><p>ajudado pelo terapeuta a resolver o problema</p><p>de personalidade que o fizera sofrer a maior</p><p>parte da vida.</p><p>Devemos observar que decisões relativa­</p><p>mente simples para um paciente são dificílimas</p><p>para outro, porque tocam em sensibilidades es­</p><p>pecíficas de personalidade. Assim, Agnes, uma</p><p>personalidade dependente, não tinha dificulda­</p><p>de para decidir oferecer um jantar, mas se de­</p><p>sesperava ao ter de decidir se viajaria sozinha.</p><p>Phil, uma pessoa autônoma, por outro lado, con­</p><p>seguia planejar viagens sozinho, mas ficava</p><p>muito atrapalhado quando tinha de telefonar a</p><p>alguém a pedir alguma orientação.</p><p>TÉ C N IC A S C O M P O R TA M E N TA IS</p><p>O objetivo de se utilizarem as técnicas</p><p>comportamentais é triplo. Em primeiro lugar, o</p><p>terapeuta precisa trabalhar diretam ente para</p><p>alterar os comportamentos autoderrotistas. Em</p><p>segundo, os pacientes podem não possuir as</p><p>habilidades necessárias e a terapia necessita in­</p><p>cluir um componente criador de habilidades.</p><p>Em terceiro lugar, as tarefas comportamentais</p><p>podem ser usadas como tarefas de casa para</p><p>auxiliar a testar cognições. As técnicas com­</p><p>portamentais, que podem ser úteis (embora não</p><p>as discutamos todas aqui com detalhes) inclu­</p><p>em (1) monitoração e programação de ativida­</p><p>des, o que permite a identificação retrospecti­</p><p>va e o planejamento prospectivo de mudanças;</p><p>(2) programação de atividades que dêem pra­</p><p>zer e maestria, para aum entar a eficácia pesso­</p><p>al e validar o sucesso e o prazer derivados de</p><p>experiências modificadas (ou da falta disso);</p><p>(3) ensaio comportamental, modelagem, trei­</p><p>namento assertivo e role-play para desenvolver</p><p>habilidades, antes das primeiras tentativas de</p><p>responder mais efetivamente, quer em antigas</p><p>situações problemáticas quer em novas; (4) trei­</p><p>no de relaxamento e de técnicas de distração</p><p>comportamental, para usar quando a ansieda­</p><p>de se tornar um problema iminente durante as</p><p>tentativas de mudança; (5) exposição ao vivo,</p><p>com a ida do terapeuta e do paciente até um</p><p>ambiente problemático, para ajudá-lo a lidar</p><p>86 Beck, Freeman, Davis e cols.</p><p>TABELA 4 .2 O processo de tomada</p><p>de decisão de Tom</p><p>Em favor de largar Valor Réplica Valor</p><p>“Eu não terei de me preocupar tanto.” 60% “Eu estou em terapia para superar meu p e r ­</p><p>fe c c io n ism o , que é o que está me tornando</p><p>infeliz.”</p><p>40%</p><p>“Eu vou descobrir se quero ou não ser</p><p>advogado.”</p><p>10% “Eu não preciso tomar uma decisão irreversível</p><p>para descobrir isso... Eu posso ir vendo como</p><p>me sinto ao continuar a faculdade.”</p><p>30%</p><p>“Será um grande alívio. Eu terei tempo</p><p>livre e folgarei por um tempo.”</p><p>40% “Eu ficarei aliviado no início, mas poderei me</p><p>sentir triste com relação a isso mais tarde.”</p><p>30%</p><p>A favor de ficar Valor Réplica Valor</p><p>“Eu me preparei para cursar a faculdade</p><p>de direito e só falta um ano e meio para</p><p>acabar”.</p><p>40% Nenhuma -</p><p>“Na verdade, gostaria muito de praticar</p><p>o direito. (São os exames que estão me</p><p>deixando mal.)”</p><p>30% Nenhuma</p><p>“Mesmo que eu não goste da prática do</p><p>direito, é um bom ponto de partida</p><p>para diversos empregos (inclusive a</p><p>direção da faculdade!)”</p><p>30% Nenhuma</p><p>‘Alguns dos cursos me entusiasmam.” 20% Nenhuma -</p><p>“0 meu perfeccionismo poderia me ser</p><p>útil no direito.”</p><p>20% Nenhuma -</p><p>com esquemas e ações disfuncionais que (por</p><p>alguma razão) não foram tratáveis no ambien­</p><p>te habitual de consulta e (6) tarefas de dificul­</p><p>dade gradual, de modo que o paciente possa</p><p>experienciar passo a passo mudanças como um</p><p>processo, durante o qual a dificuldade de cada</p><p>componente possa ser ajustada, e a maestria</p><p>conquistada em estágios.</p><p>O role-play pode ser utilizado para desen­</p><p>volver habilidades e superar inibições, como no</p><p>“treinamento assertivo”. Quando o desempenho</p><p>envolve um tópico emocionalmente carregado,</p><p>normalmente são despertadas cognições disfun­</p><p>cionais. Essas cognições podem ser “elabora­</p><p>das”, como qualquer outro pensamento auto­</p><p>mático.</p><p>No role-play invertido, o terapeuta pode</p><p>“modelar” o comportamento apropriado. Igual­</p><p>mente, o terapeuta pode visualizar mais pronta­</p><p>mente a perspectiva de outras pessoas. O role-</p><p>play inevrtido é um componente crucial no trei­</p><p>namento da empatia.</p><p>Uma jovem de 18 anos vivia em constante</p><p>estado de raiva em relação ao pai, que via como</p><p>“crítico, mesquinho e controlador”. Ela declarou:</p><p>“Ele tenta controlar a minha vida e desaprova</p><p>tudo o que eu faço”. Inicialmente, após explica­</p><p>ções adequadas, o terapeuta desempenhou o</p><p>papel do pai em uma situação recente, na qual o</p><p>pai a questionara sobre ingesta de drogas e a</p><p>paciente se enfurecera. Durante a dramatização,</p><p>ela teve esses pensamentos: “Você não gosta de</p><p>mim”, “Você está tentando me controlar”, “Você</p><p>não tem o direito de fazer isso” Subseqüente­</p><p>mente, eles inverteram os papéis. A paciente</p><p>esforçou-se para isso - para ver a situação com</p><p>Terapia cognitiva dos transtornos da personalidade 87</p><p>os olhos do pai. Ela começou a chorar durante a</p><p>dramatização e explicou: “Eu consigo ver que</p><p>ele se interessa verdadeiramente por mim e está</p><p>realmente preocupado comigo”. Ela ficara tão</p><p>trancada em sua própria perspectiva, que fora</p><p>incapaz de enxergar a dele.</p><p>R EVIVEN D O EXPERIÊN CIAS DA</p><p>IN FÂ N C IA</p><p>O uso de material da infância não é crucial</p><p>para tratar a fase aguda da depressão ou da an­</p><p>siedade, mas é importante para tratar o trans­</p><p>torno da personalidade crônico. Reviver material</p><p>da infância abre janelas para o entendimento das</p><p>origens dos padrões desadaptativos. Essa abor­</p><p>dagem pode aumentar a perspectiva e a objeti­</p><p>vidade. Uma paciente que ficava se criticando,</p><p>apesar de consistentes demonstrações da insen­</p><p>satez e disfuncionalidade de suas crenças, foi</p><p>capaz de a te n u a r sua au to crítica quando</p><p>reexperienciou cenas de crítica de sua infância.</p><p>“Eu me critico atualmente, não porque seja cer­</p><p>to fazer isso, mas porque minha mãe sempre me</p><p>criticava e eu tomei isso dela.”</p><p>O role-play e o role-play inverso de intera­</p><p>ções importantes do passado podem mobilizar</p><p>afetos e produzir “mutação” de esquemas ou cren­</p><p>ças centrais. Recriar situações “patogênicas” do</p><p>período desenvolvimental, freqüentemente cria</p><p>a oportunidade para a pessoa reestruturar atitu­</p><p>des que se formaram naquele período. Casos como</p><p>esse são semelhantes à “neurose de combate”: os</p><p>pacientes precisam experienciar uma catarse emo­</p><p>cional para modificar suas sólidas crenças (Beck</p><p>et al., 1985).</p><p>Ao desempenhar o papel de uma figura do</p><p>passado, o paciente consegue ver um pai ou uma</p><p>mãe (ou irmão) “maus”, em termos mais benig­</p><p>nos. Ele pode começar a sentir empatia ou com­</p><p>paixão pelos pais que o traumatizaram. O paci­</p><p>ente consegue ver que eles não eram e não são</p><p>“maus”, mas que ele desenvolveu uma imagem</p><p>fixa de maldade, porque os pais estavam com</p><p>raiva e descarregaram a raiva nele. Ele também</p><p>pode ver que seus pais tinham padrões rígidos</p><p>irrealistas que impunham arbitrariamente. Por­</p><p>tanto, o paciente pode suavizar suas atitudes em</p><p>relação a si mesmo.</p><p>O comportamento dos pais toma-se mais</p><p>compreensível, e ele pode ver que sua visão de</p><p>si mesmo não se baseava na lógica ou no racio­</p><p>cínio, mas era produto das reações impensadas</p><p>dos pais. A declaração de um pai/m ãe: “Você</p><p>não vale nada” - é tomada como válida e incor­</p><p>porada ao sistema de crenças do paciente - mes­</p><p>mo que ele não acredite que o rótulo se justifi­</p><p>que. Os motivos racionais para “reviver” episó­</p><p>dios específicos da infância ajustam-se ao con­</p><p>ceito mais geral da aprendizagem dependente</p><p>do estado. Para “testar na realidade” a validade</p><p>dos esquemas originados na infância, tais cren­</p><p>ças têm de ser trazidas à superfície. Reexperien-</p><p>ciar o episódio facilita o surgimento das estrutu­</p><p>ras dominantes (os “esquemas quentes”) e os</p><p>torna mais acessíveis. Assim, o paciente pode</p><p>corrigi-los.</p><p>U SO DA IM A G IN A Ç Ã O</p><p>O uso da imaginação nos transtornos da</p><p>ansiedade foi descrito detalhadamente em ou­</p><p>tra publicação (Beck et al.,1985). Os mesmos</p><p>métodos podem ser usados nos transtornos da</p><p>personalidade - para perm itir ao paciente</p><p>“reviver” eventos traumáticos passados, reestru­</p><p>turar a experiência e, conseqüentemente, as ati­</p><p>tudes derivadas.</p><p>Os motivos racionais para esse procedimen­</p><p>to requerem alguma consideração: simplesmen­</p><p>te falar sobre um evento traumático pode trazer</p><p>um entendimento intelectual de por que o paci­</p><p>ente tem uma auto-imagem negativa, por exem­</p><p>plo, mas não modifica realmente a imagem. Para</p><p>modificar a imagem, é necessário voltar no tem­</p><p>po, por assim dizer, e recriar a situação. Quando</p><p>as interações são trazidas à vida, a interpreta­</p><p>ção errônea é ativada - juntamente com o afeto</p><p>- e pode ocorrer uma reestruturação cognitiva.</p><p>Uma mulher solteira, de 28 anos, foi trata­</p><p>da com sucesso do transtorno de pânico duran­</p><p>te 12 sessões. Mas ficou claro que essa condição</p><p>88 Beck, Freeman, Davis e cols.</p><p>sintomática existia no contexto de uma perso­</p><p>nalidade esquiva. A paciente decidiu que queria</p><p>ir mais fundo e tratar também seu transtorno da</p><p>personalidade, depois que o transtorno de pâni­</p><p>co cedeu.</p><p>A paciente contou uma história esquiva tí­</p><p>pica. Ela tendia a evitar situações sociais e, con­</p><p>seqüentemente, tinha pouco contato com qual­</p><p>quer um dos sexos - embora estivesse ansiosa</p><p>para se casar. Ademais, ela era superqualificada</p><p>para os vários empregos que tivera, mas hesita­</p><p>va em fazer qualquer coisa que lhe permitisse</p><p>um emprego com maior responsabilidade.</p><p>Durante as primeiras sessões com a tera­</p><p>peuta, ela recebeu a terapia cognitiva-padrão para</p><p>problemas de personalidade. Em uma sessão,</p><p>depois de ter recebido uma lição de casa que não</p><p>conseguira fazer, contou à sua terapeuta que es­</p><p>tava especialmente chateada por não ter feito a</p><p>tarefa de casa. A terapeuta perguntou onde esse</p><p>sentimento estava localizado. A paciente respon­</p><p>deu que o sentia em algum lugar do “estômago”.</p><p>A terapeuta, então, perguntou se ela tinha algu­</p><p>ma imagem em referência ao que a estava per­</p><p>turbando. Então, ela disse o seguinte: “Eu me vejo</p><p>entrando na sessão. Você é maior do que a vida;</p><p>você é crítica e me degrada; você é como uma</p><p>grande autoridade”.</p><p>A terapeuta, então, perguntou quando isso</p><p>ocorrera previamente. A paciente respondeu que</p><p>tinha vivenciado isso muitas vezes durante a in­</p><p>fância, quando tinha diálogos desagradáveis com</p><p>a mãe. Sua mãe bebia muito e, quando isso acon­</p><p>tecia, irritava-se facilmente com a filha. Um dia,</p><p>a criança voltou da escola cedo e a mãe “explo­</p><p>diu” com ela por tê-la acordado.</p><p>A terapeuta pediu que ela recriasse essa</p><p>experiência na sua imaginação. A paciente teve</p><p>a seguinte fantasia ou imagem: “Eu volto para</p><p>casa e toco a campainha. Minha mãe abre a por­</p><p>ta. Ela olha para mim. Ela é maior do que a vida.</p><p>Ela olha para mim e grita comigo por tê-la acor­</p><p>dado. Ela diz: ‘Como você ousa interromper o</p><p>meu sono!’ Ela diz que eu sou má, ruim”.</p><p>A paciente extraiu dessa experiência (e de</p><p>muitas outras semelhantes) o seguinte: “Sou uma</p><p>criança má” e “Sou ruim porque incomodei mi­</p><p>nha mãe”.</p><p>A terapeuta tentou eliciar outras explica­</p><p>ções para o comportamento da mãe, que não a</p><p>de que a paciente era uma criança má. A pacien­</p><p>te disse que a mãe realmente bebia muito, era</p><p>irritável e perdia a paciência facilmente; no en­</p><p>tanto, ela não conseguia deixar de se culpar pelo</p><p>comportamento da mãe.</p><p>A terapeuta tentou despertar a “parte adul­</p><p>ta” da paciente para lidar com essa poderosa</p><p>memória. Ela “modelou” para a paciente qual</p><p>seria uma resposta apropriada para o comporta­</p><p>mento da mãe, se a criança tivesse a maturida­</p><p>de e habilidades de uma adulta. A paciente pra­</p><p>ticou essas respostas, com a terapeuta, desem­</p><p>penhando o papel da mãe. Cada vez que ela pra­</p><p>ticava, ficava mais segura e, finalmente, foi ca­</p><p>paz de dizer: “Não é minha culpa - você está</p><p>sendo irracional, me censurando sem uma boa</p><p>razão. Eu não fiz nada de errado”.</p><p>A paciente, então, tentou reviver a situa­</p><p>ção na fantasia, novamente tocando a campai­</p><p>nha, mas, dessa vez - em vez de se encolher e se</p><p>sentir impotente - , ela respondeu para a mãe</p><p>(na sua imaginação) de uma maneira assertiva,</p><p>fazendo as afirmações citadas.</p><p>A “elaboração”, utilizando desempenho de</p><p>papéis, indução de fantasias, testando e avali­</p><p>ando crenças, foi executada por mais de um ano.</p><p>No decorrer do tempo, o grau de convicção da</p><p>paciente em suas crenças mudou substancial­</p><p>mente. Ao mesmo tempo, ela apresentou uma</p><p>pronunciada mudança sintomática. Tornou-se</p><p>muito menos crítica e acabou sendo capaz de</p><p>sair do emprego para o qual era superqualificada</p><p>e obteve uma colocação muito superior, à altura</p><p>de suas qualificações.</p><p>A imaginação também foi utilizada com su­</p><p>cesso com um paciente de personalidade esquiva</p><p>que trabalhava na empresa da família de sua</p><p>mulher. O problema que ele apresentou foi o se­</p><p>guinte: seus parentes, por casamento, estavam</p><p>fartos dele, pois ele não realizava as tarefas que</p><p>lhe cabiam. Ele afirmou para o terapeuta: “Meu</p><p>sogro (que também era seu patrão) não gosta de</p><p>mim. Sei que ele vai me criticar, então não faço</p><p>Terapia cognitiv a dos transtornos da personalidade 89</p><p>as coisas. Estou sempre com medo de que ele me</p><p>critique”. O terapeuta, então, pediu que ele ima­</p><p>ginasse seu último contato com o patrão e o des­</p><p>crevesse com detalhes. O paciente teve a imagem</p><p>do patrão erguendo-se diante dele e dizendo:</p><p>“Estou tão desapontado com você. Você não vê o</p><p>problema que causou?” As emoções que essa cena</p><p>eliciou - vergonha, tristeza e o desejo de sumir -</p><p>eram as mesmas que ele sentia em criança quan­</p><p>do a mãe o repreendia por seu mau desempenho</p><p>na escola. Quando criança, ele não recebia ne­</p><p>nhuma ajuda na lição de casa; quando ele ia mal,</p><p>a mãe dizia: “Você é a única criança que se saiu</p><p>pessimamente. Agora eu terei de ir à escola con­</p><p>versar com a professora”.</p><p>O paciente conseguiu discriminar o passa­</p><p>do do presente; isso é, ele conseguiu “ver” em</p><p>um nível experiencial que, embora estivesse rea­</p><p>gindo ao seu patrão exatamente como reagia à</p><p>mãe no passado, obviamente eram pessoas dife­</p><p>rentes e ele não era mais uma criança. Ele não</p><p>teria atingido esse grau de “insight emocional”</p><p>simplesmente fazendo comparações verbais en­</p><p>tre suas experiências passadas e presentes, entre</p><p>suas reações ao patrão e suas reações à mãe.</p><p>As estratégias descritas neste capítulo se­</p><p>rão desenvolvidas em capítulos subseqüentes, no</p><p>contexto dos específicos transtornos da perso­</p><p>nalidade.</p><p>5</p><p>O RELACIONAMENTO ENTRE O</p><p>TERAPEUTA COGNITIVO E OS</p><p>PACIENTES COM TRANSTORNO DA</p><p>PERSONALIDADE</p><p>E X P A N D IN D O O D O M ÍN IO</p><p>IN TER PESSO A L</p><p>A maioria dos pacientes com transtorno da</p><p>p erso n a lid ad e req u er um re lac ionam en to</p><p>terapêutico mais atento do que os pacientes com</p><p>um transtorno agudo (Eixo I), como ansiedade</p><p>ou depressão, e um ajustamento da personali­</p><p>dade pré-mórbido estável e adaptativo. No trans­</p><p>torno agudo sem complicações, o terapeuta nor­</p><p>malmente assume o papel de uma autoridade</p><p>que conhece os procedimentos necessários para</p><p>ajudar o paciente a aliviar os dolorosos sinto­</p><p>mas. O paciente geralmente aceita e recebe bem</p><p>essa influência e direção, sem indevidos confli­</p><p>tos de autoridade. A confiança é prontamente</p><p>estabelecida, e relativamente livre de grandes</p><p>dúvidas ou preocupações com a aceitabilidade</p><p>ou rejeição, por parte do terapeuta. O paciente</p><p>compreende a sua porção de responsabilidade</p><p>e, com a orientação do terapeuta, faz os esfor­</p><p>ços adequados para melhorar. Em resposta à ori­</p><p>entação do terapeuta, o paciente geralmente</p><p>sente afeição e gratidão pelo especialista que o</p><p>está ajudando. Primeiro, ao antecipar o alívio e,</p><p>depois, ao reconhecer a rápida melhora no esta­</p><p>do clínico. Esse intercâmbio interpessoal reflete</p><p>expectativas e habilidades funcionais de ambas</p><p>as partes. E necessário, relativamente, pouco pla­</p><p>nejamento ou discussão para estabelecer e man­</p><p>ter esse relacionamento de trabalho.</p><p>Ao lidar com os mais persistentes e pene­</p><p>trantes transtornos da personalidade, o papel do</p><p>terapeuta muda sutilmente. O terapeuta precisa</p><p>se esforçar mais para que sua influência seja acei­</p><p>ta e compreender as barreiras nos esforços do</p><p>paciente. Uma porção maior do tempo da tera­</p><p>pia é dedicada a familiarizar-se com toda a vida</p><p>do paciente - filhos, cônjuge, trabalho, história</p><p>pessoal, interesses. Esse envolvimento do tera­</p><p>peuta, desde que mantido dentro de limites ra­</p><p>zoáveis, coloca-o no papel de um conselheiro</p><p>amistoso. De fato, grande parte do papel do</p><p>terapeuta consiste em se valer de sua própria</p><p>experiência de vida e da observação de outras</p><p>pessoas para propor possíveis soluções para os</p><p>problemas, assim como educar o paciente com</p><p>relação à natureza dos relacionamentos interpes­</p><p>soais. Esse processo de educação e desenvolvi­</p><p>mento de habilidades é particularmente impor­</p><p>tante ao tratar pacientes com transtorno da per­</p><p>sonalidade borderline, cujos déficits de persona­</p><p>lidade ou experiências negativas podem ter im­</p><p>pedido que ele adquirisse e consolidasse habili­</p><p>dades básicas e crenças funcionais de autocon­</p><p>trole, tolerância ao estresse e relacionamentos</p><p>estáveis com as outras pessoas.</p><p>O terapeuta, no decorrer do tempo, ideal­</p><p>mente toma-se um modelo de papel para o paci­</p><p>ente - alguém que o paciente pode usar como</p><p>exemplo ao mostrar consideração, tato, gratidão e</p><p>entendimento em seu círculo de amigos e pessoas</p><p>92 Beck, Freeman, Davis e cols.</p><p>íntimas. Muitos pacientes com entaram como</p><p>aprenderam a ficar tranqüilos e relaxados sob</p><p>estresse, a não reagir exageradamente a desapon­</p><p>tamentos e a pensar antes de falar ou agir, obser­</p><p>vando o exemplo do terapeuta. Em raras ocasiões,</p><p>os pacientes podem ir longe demais e incorporar</p><p>toda a persona do terapeuta, mas isso também pode</p><p>ser manejado cognitivamente. Por exemplo, o</p><p>terapeuta pode explorar as razões do paciente em</p><p>querer descartar a própria identidade.</p><p>Todavia, às vezes é muito difícil e emocio­</p><p>nalmente desafiador estabelecer e manter esse</p><p>relacionamento amistoso de trabalho. Uma par­</p><p>te maior da energia do terapeuta é dedicada a</p><p>conceitualizar e trabalhar a interação direta pa-</p><p>ciente-terapeuta, uma vez que a psicopatologia</p><p>interpessoal costuma estar presente, de forma</p><p>característica, durante e entre as sessões. O</p><p>terapeuta talvez tenha de ajustar suas expecta­</p><p>tivas em relação ao esforço que será necessário,</p><p>à relevância dos intercâmbios interpessoais ime­</p><p>diatos, ao objetivo de um domínio interpessoal</p><p>ampliado e às atribuições referentes às causas</p><p>de dificuldade de cooperação ou progresso.</p><p>Pode ser muito útil incluir contatos adicio­</p><p>nais com outros significativos na vida do paci­</p><p>ente, para se obter mais informações sobre suas</p><p>dificuldades e trabalhar diretamente problemas</p><p>interpessoais. Em alguns transtornos do Eixo II,</p><p>especialmente do agrupamento B, outros signi­</p><p>ficativos podem ser os mais angustiados e moti­</p><p>vados para o tratamento. Com pacientes adul­</p><p>tos, geralmente é mais construtivo e consistente</p><p>com os limites de sigilo estimular o paciente a</p><p>convidar o outro significativo para participar de</p><p>uma sessão conjunta, com o objetivo de traba­</p><p>lhar um problema específico ou obter mais in­</p><p>formações. Com pacientes adolescentes é acon­</p><p>selhável uma abordagem similar, para manter o</p><p>rapport terapêutico e compartilhar informações</p><p>com os pais de uma maneira que apóie a cres­</p><p>cente autonomia do adolescente.</p><p>Embora o papel do terapeuta possa mudar</p><p>durante o tratamento do paciente com transtorno</p><p>da personalidade, os limites terapêuticos básicos</p><p>devem ser respeitados em todos os momentos. Os</p><p>terapeutas devem se manter objetivos e ser res­</p><p>ponsáveis por garantir que os limites protetores</p><p>sejam conservados intactos, especialmente quan­</p><p>do os déficits de habilidades do paciente são gran­</p><p>des ou as crenças prejudicadas estão muito ativas</p><p>(Newman, 1997). Como em qualquer psicoterapia</p><p>profissional, estão explicitamente proibidos rela­</p><p>cionamentos duplos e envolvimentos sexuais</p><p>(American Psychological Association, 2002;</p><p>Koocher e Keith-Spiegel, 1998).</p><p>N Ã O -C O LA B O R A Ç Á O</p><p>Dificuldades de colaboração podem ocor­</p><p>rer com qualquer paciente. Mas a natureza crô­</p><p>nica e persistente dos transtornos da personali­</p><p>dade torna o paciente do Eixo II mais propenso</p><p>a não colaborar ou a não aderir ao tratamento</p><p>do que o paciente do Eixo I. Escolhemos o ter­</p><p>mo “não-colaboração” e “não-adesão” para dis­</p><p>tinguir essa conceitualização cognitiva de visões</p><p>mais tradicionais da resistência como resposta</p><p>esperada e inconsciente. Alguns livros de orien­</p><p>tação comportamental trataram dessa importan­</p><p>te questão (A. Ellis, 1985; Shelton e Levy, 1981;</p><p>Watchel, 1982).</p><p>Os esquemas relativos à mudança, visão de</p><p>si mesmo e dos outros podem ser extremos e</p><p>superexagerados. Essa visão exagerada pode se</p><p>expressar de várias maneiras. A não-colabora-</p><p>ção pode-se manifestar diretamente em compor­</p><p>tamentos que não estão de acordo com os pla­</p><p>nos combinados (por exemplo: atrasar-se ou</p><p>perder sessões) ou, mais sutilmente, em omis­</p><p>sões no material relatado nas sessões. A não-co­</p><p>laboração passiva que se origina do esquema de</p><p>baixa-eficácia de um paciente pode ser diferen­</p><p>te da evitação ativa, desencadeada por signifi­</p><p>cados negativos, personalizados (Davis e Hollon,</p><p>1999). Os temas mais comuns de não-colabora-</p><p>ção envolvem desconfiança do terapeuta, expec­</p><p>tativas irrealistas, vergonha pessoal, culpa</p><p>extemalizada e queixas contra outras pessoas (ou</p><p>instituições), desvalorização de si mesmo ou de</p><p>outros, medo de rejeição e fracasso.</p><p>Ocasionalmente, os pacientes podem ma­</p><p>nifestar formas extremas de comportamentos</p><p>Terapia cognitiva dos transtornos da personalidade 93</p><p>não-colaborativos, que cruzam a linha e chegam</p><p>a ser importunação, o abuso emocional ou o po­</p><p>tencial abuso físico do terapeuta. Em qualquer</p><p>caso extremo, o terapeuta pode conceitualizar</p><p>as possíveis razões do com portamento e, ao</p><p>mesmo tempo, rotular claramente o comporta­</p><p>mento como um processo que interfere na tera­</p><p>pia e não pode ser permitido para que a terapia</p><p>prossiga bem (veja Newman, 1997). Consultar</p><p>colegas, no caso de comportamentos extremos</p><p>de pacientes, costuma ajudar o terapeuta a com­</p><p>preender a não-adesão, a gerar idéias para con­</p><p>tingências efetivas que podem redirecionar a</p><p>terapia de forma produtiva, obtendo apoio emo­</p><p>cional e autoproteção adequados.</p><p>Existem muitas razões para o paciente não</p><p>aderir ao tratamento, além de “não querer mu­</p><p>dar” ou “uma intensa batalha ocorrendo entre</p><p>as estruturas intrapsíquicas do paciente”. Essas</p><p>razões podem aparecer em qualquer combina­</p><p>ção ou permutação, e a força relativa de qual­</p><p>quer ação de não-adesão pode mudar com as</p><p>circunstâncias de vida do paciente, com o pro­</p><p>gresso da terapia, com a habilidade do terapeuta</p><p>ao tratar crenças que interferem na colaboração,</p><p>e assim por diante.</p><p>E N T E N D IM E N T O C O N C E ITU A L DA</p><p>N Ã O -C O L A B O R A Ç Ã O</p><p>Várias causas de não-colaboração podem</p><p>ser conceitualizadas em termos de habilidades,</p><p>crenças e condições do setting. Com uma concei-</p><p>tualização precisa, um plano de recuperação</p><p>apropriado pode visar às causas específicas, uti­</p><p>lizando a tecnologia do modelo cognitivo. Em­</p><p>bora essas causas sejam descritas uma de cada</p><p>vez, múltiplas causas podem se aplicar a qual­</p><p>quer problema dado ou a qualquer paciente, em</p><p>diferentes momentos.</p><p>Para explorar as causas da não-colabora­</p><p>ção, os terapeutas podem considerar úteis as</p><p>seguintes perguntas: Existem déficits de habili­</p><p>dades, quer meus, quer do paciente contribuin­</p><p>do para essa não-colaboração? Existem crenças,</p><p>minhas ou do paciente que estão atrapalhando?</p><p>Certas condições do setting ou contingências es­</p><p>tão interferindo no progresso? De que modo es­</p><p>ses problemas estão se misturando? E, finalmen­</p><p>te, o que podemos fazer a respeito?</p><p>1. O paciente pode não possuir a habilidade</p><p>de colaborar. Déficits individuais de habi­</p><p>lidades podem prejudicar a capacidade do</p><p>paciente de trabalhar efetivamente com</p><p>o terapeuta. Para muitos pacientes, a difi­</p><p>culdade em aderir ao regime terapêutico</p><p>pode acompanhar seus problemas para</p><p>realizar determinadas ações em sua vida.</p><p>Ambas as áreas de dificuldade se origi­</p><p>nam de habilidades inadequadam ente</p><p>desenvolvidas. Embora suas habilidades</p><p>possam ser adequadas para “ir levando”</p><p>em certas áreas, podem ser inadequadas</p><p>para tarefas mais complexas. Por exem­</p><p>plo, um paciente do Eixo II pode possuir</p><p>habilidades acadêmicas ou intelectuais</p><p>bem-desenvolvidas, mas carecer de habi­</p><p>lidades de vida, práticas ou sociais. O</p><p>terapeuta talvez precise substituir tarefas</p><p>por habilidades específicas e ensinar ou</p><p>praticar alguns comportamentos que aju­</p><p>dem o paciente a colaborar para avançar</p><p>na terapia e, conseqüentemente, na vida.</p><p>Exemplo Clínico: Alan era um advogado</p><p>de 39 anos, diagnosticado com transtor­</p><p>no da personalidade esquiva. Ele entrou</p><p>em terapia durante o divórcio, por pen­</p><p>sar que jamais encontraria outra mulher,</p><p>sempre seria magoado e, portanto, a vida</p><p>não valia mais a pena. Via como irrealistas</p><p>os objetivos de superar sua mágoa e de­</p><p>senvolver uma vida social. “Eu não sou</p><p>assim”, ele repetia sempre. Uma tarefa de</p><p>tema de casa, durante várias sessões, en­</p><p>volvia ligar para uma mulher, cujo núme­</p><p>ro do telefone fora-lhe dado por um cole­</p><p>ga. Durante a oitava sessão, o terapeuta</p><p>perguntou a Alan por que era tão difícil</p><p>telefonar. Alan replicou que não tinha pra­</p><p>ticamente nenhuma experiência em con­</p><p>vidar uma mulher para sair. O terapeuta</p><p>pediu que Alan dramatizasse o telefone-</p><p>94 Beck, Freeman, Davis e cols.</p><p>ma para a mulher e descobriu que ele não</p><p>tinha idéia do que dizer a ela. Depois de</p><p>praticar várias abordagens diferentes,</p><p>Alan tentou telefonar do consultório e</p><p>conseguiu marcar um encontro.</p><p>Sua lim itada experiência, combinada</p><p>com sua evitação característica, fazia com</p><p>que fosse difícil para Alan realizar a ta­</p><p>refa de casa. Se o terapeuta não tivesse</p><p>descoberto isso, Alan jamais poderia ter</p><p>dado o telefonema. Esse fracasso, possi­</p><p>velmente, seria interpretado como pro­</p><p>va de sua crença de que jamais teria um</p><p>encontro novamente.</p><p>2. O terapeuta pode não possuir a habilida­</p><p>de de desenvolver colaboração. Assim</p><p>como reconhecemos as diferenças indi­</p><p>viduais em nossos pacientes, também</p><p>precisamos reconhecer que existem di­</p><p>ferenças nas habilidades dos terapeutas.</p><p>O terapeuta pode não possuir a habili­</p><p>dade de trabalhar com um determinado</p><p>paciente, devido à experiência limitada</p><p>com um problema específico (por exem­</p><p>plo, trauma), com uma população espe­</p><p>cífica (por exemplo, pessoas mais velhas)</p><p>ou com o nível de severidade do proble­</p><p>ma (por exemplo, pessoas severamente</p><p>perturbadas). Trabalhar no contexto de</p><p>uma clínica ou hospital pode facilitar</p><p>para o terapeuta a consulta ou a super­</p><p>visão em um determinado caso ou pro­</p><p>blema. Em algumas situações, todavia,</p><p>talvez não haja como ter essa supervi­</p><p>são. Se as habilidades do terapeuta para</p><p>lidar efetivamente com o problema não</p><p>forem adequadam ente desenvolvidas,</p><p>então o procedimento ético é transferir</p><p>o paciente para outro terapeuta. Mas, se</p><p>não houver outro terapeuta disponível,</p><p>o terapeuta deve buscar melhorar suas</p><p>habilidades por meio de uma comple-</p><p>mentação de sua formação. Continuar a</p><p>estudar sozinho, em cursos de pós-gra­</p><p>duação, seminários, oficinas, institutos,</p><p>tudo isso deve fazer parte do crescimen­</p><p>to profissional de todos os terapeutas,</p><p>independentemente de sua formação ou</p><p>background.</p><p>Exemplo Clínico: Foi encam inhada à</p><p>Maureen, uma psicóloga com pós-dou-</p><p>to rado , um a estu d an te de 18 anos,</p><p>identificada com transtorno da persona­</p><p>lidade obsessivo-compulsiva, com uma</p><p>queixa de retenção urinária psicogênica.</p><p>A retenção urinária não só era não-sau-</p><p>dável e dolorosa como também social­</p><p>m ente problemática, pois a estudante</p><p>vivia em um dormitório universitário com</p><p>um banheiro compartilhado. Não possu­</p><p>indo experiência em retenção urinária, a</p><p>terapeuta prontamente levou o assunto</p><p>à sua supervisão. Entretanto, a supervi­</p><p>sora também tinha uma experiência li­</p><p>m itada no tra ta m e n to da re ten ção</p><p>urinária feminina. As duas não consegui­</p><p>ram encontrar nenhum outro terapeuta</p><p>em sua comunidade local com experiên­</p><p>cia no tratamento desse problema, por</p><p>isso entraram em contato com colegas de</p><p>todo o país para obter mais dados sobre</p><p>o tratamento desse transtorno. Além dis­</p><p>so, M aureen buscou a literatura para</p><p>mais informações técnicas.</p><p>Dada a natureza incomum do problema,</p><p>a terapeuta precisou desenvolver estra­</p><p>tégias e intervenções para que ela e sua</p><p>supervisora pudessem trabalhar efetiva­</p><p>mente com a paciente. A pesquisa de</p><p>Maureen sobre anatomia feminina, exer­</p><p>cícios e controle muscular levou-a a en­</p><p>contrar a solução em um livro sobre exer­</p><p>cícios físicos para a mulher: os exercíci­</p><p>os de Kegel. A paciente foi ensinada a</p><p>executar esses exercícios e, ao praticar</p><p>sozinha, conseguiu controlar melhor sua</p><p>bexiga. A terapia com portamental foi</p><p>realizada concomitantemente com o tra ­</p><p>balho cognitivo de identificar e respon­</p><p>der aos pensamentos disfuncionais sobre</p><p>urinar em um banheiro público. Isso, por</p><p>sua vez, levou ao trabalho para modifi­</p><p>car os esquemas relacionados à limpeza,</p><p>à bondade e ao perfeccionismo.</p><p>Terapia cognitiva dos transtornos da personalidade 95</p><p>3. O terapeuta subestima o papel da cultura</p><p>do paciente. Por definição, o comporta­</p><p>mento problemático ou a vivência inter­</p><p>na do paciente precisam, para satisfazer</p><p>os critérios de transtorno da personali­</p><p>dade, desviar-se acentuadamente das ex­</p><p>p ec ta tiv as da cu ltu ra do indivíduo</p><p>(A m erican P sych iatric A ssociation ,</p><p>2000), não da cultura do terapeuta. Pre­</p><p>cisamos verificar se um viés etnocêntrico</p><p>não está agindo, quando fazemos supo­</p><p>sições sobre os elementos funcionais ou</p><p>disfuncionais da situação de um pacien­</p><p>te. O fracasso em fazer isso pode levar à</p><p>incompatibilidade nos objetivos da tera­</p><p>pia, a superpatologizar o paciente e a pro­</p><p>vocar nele sentimento de incomenpreen-</p><p>são ou desrespeito, por parte do terapeuta.</p><p>Exemplo Clínico: Vidya, uma universitá­</p><p>ria da índia asiática, buscou terapia de­</p><p>vido à ansiedade ao teste, por estarem</p><p>se aproximando as provas finais de seu</p><p>curso. Ao concluir o curso, ela pretendia</p><p>voltar para a casa da família e fazer um</p><p>casamento arranjado por seus pais. Ela</p><p>ficou perturbada e perplexa quando a</p><p>terapeuta fez uma formulação de trans­</p><p>torno da personalidade dependente, e não</p><p>concordou com os objetivos terapêuticos</p><p>propostos, de aumentar sua assertividade</p><p>e capacidade de se separar da família.</p><p>4. Crenças de outros significativos podem di­</p><p>ficultar a mudança ou reforçar o compor­</p><p>tamento disfuncional. Pode haver circuns­</p><p>tâncias ou pessoas na vida do paciente</p><p>que mantêm os esquemas disfuncionais</p><p>e os comportamentos disfuncionais as­</p><p>sociados. As crenças de outros significa­</p><p>tivos podem ser obstáculos sutis ou ób­</p><p>vios para a participação do paciente na</p><p>terapia. Essas crenças interferentes po­</p><p>dem refletir estigmas sobre o uso da te­</p><p>rapia para a mudança, desconforto com</p><p>a direção prevista dessa m udança ou</p><p>idéias distorcidas sobre afetos positivos</p><p>(pecaminoso, imerecido, arriscado) ou</p><p>afetos negativos (santificado, justifica­</p><p>do). A mensagem “não mude” pode ser</p><p>comunicada, explícita ou implicitamen­</p><p>te. De maneira explícita, o paciente pode</p><p>ser fisicamente agredido por conversar</p><p>sobre “questões privadas de família com</p><p>um desconhecido” ou ridicularizado e</p><p>verbalmente abusado por ser um “malu­</p><p>co”, “ter um parafuso a menos” e perder</p><p>tempo e dinheiro com problemas que são</p><p>“apenas um monte de merda”. Implici­</p><p>tamente, pode ser enviada uma mensa­</p><p>gem por meio do afastamento de outros</p><p>significativos, retirada de atenção ou afei­</p><p>ção, ou ações maldosas que provocam so­</p><p>frimento no paciente. Mesmo quando o</p><p>contato com outros significativos for</p><p>muito limitado ou não mais ativo, podem</p><p>persistir crenças significativas sobre o ris­</p><p>co ou a inadequação de se permitir sen­</p><p>tir-se bem, despertando ansiedade sem­</p><p>pre que a pessoa tentar melhorar. As ex­</p><p>periências do paciente com outros signi­</p><p>ficativos o levaram a concluir que tentar</p><p>se sentir bem inevitavelmente provocará</p><p>rid ícu lo , reje ição ou algum evento</p><p>desconcertante, e o resultado será se sen­</p><p>tir ainda pior por ter assumido o risco.</p><p>Exemplo Clínico: Bob era um homem de</p><p>30 anos que vivia em casa com os pais.</p><p>Ele tinha formação universitária e um</p><p>bom emprego como representante de</p><p>uma grande corporação. Embora seu sa­</p><p>lário fosse suficientemente alto para o seu</p><p>sustento, os pais insistiam em que ele</p><p>continuasse morando com eles. A genuí­</p><p>na preocupação dos pais era ele não con­</p><p>seguir manter o peso se morasse sozinho,</p><p>voltando à sua obesidade mórbida de</p><p>mais de 150 quilos. Embora pesasse atu­</p><p>almente cerca de 100 quilos, estivesse em</p><p>terapia e freqüentasse um grupo de apoio</p><p>para o controle do peso, Bob ficou dila­</p><p>cerado quando a mãe se perguntou se a</p><p>terapia não estaria pondo em sua cabeça</p><p>idéias irrealistas e perigosas, ao fazê-lo</p><p>pensar que poderia morar sozinho. Bob</p><p>96 Beck, Freeman, Davis e cols.</p><p>ficou assustado ao ver que eles acredita­</p><p>vam que ele não conseguiria controlar</p><p>seu peso, sem a estrutura e a orientação</p><p>proporcionadas por eles. Os pensamen­</p><p>tos que tinha sobre desapontá-los e suas</p><p>dúvidas sobre o próprio papel em seu</p><p>sucesso o impediam de tentar morar so­</p><p>zinho. Ele continuava em casa para ali­</p><p>viar a preocupação dos pais, permane­</p><p>cer dependente - seu garotinho - e lidar</p><p>com o medo de perder o controle diante</p><p>da comida. Ele continuava acreditando,</p><p>como acreditavam os pais, que a preocu­</p><p>pação era necessária para ter o controle</p><p>e manejar bem a situação, e que se sen­</p><p>tir confiante sobre a própria capacidade</p><p>de lidar com as coisas era perigoso e</p><p>injustificado.</p><p>5. As idéias do paciente sobre seu possível fra­</p><p>casso na terapia podem contribuir para a</p><p>não-colaboração. Em qualquer terapia</p><p>cognitiva é importante investigar os pen­</p><p>samentos do paciente sobre seu sucesso</p><p>pessoal no empreendimento terapêutico.</p><p>Detectar pensamentos sobre possível fra­</p><p>casso, examinar e aprender a responder</p><p>a essas cognições negativas e autodepre-</p><p>catórias podem ser objetivos muito im­</p><p>portantes a curto prazo. O sucesso</p><p>pode</p><p>ser colocado como um esforço dimensio­</p><p>nal, progressivo, e não como resultado</p><p>de tudo ou nada. Por meio de tarefas gra­</p><p>duais, pequenos passos seqüenciais, ava­</p><p>liação de respostas e reações às tentati­</p><p>vas de mudança, inoculação de estresse</p><p>e ansiedade, apoio terapêutico para a per­</p><p>sistência, tolerância à frustração e o pro­</p><p>cesso experimental da descoberta, o pa­</p><p>ciente pode deixar de focar tanto o pos­</p><p>sível fracasso e ficar mais disposto a ten­</p><p>tar mudanças.</p><p>Exemplo Clínico: Mitch, um universitário</p><p>de 20 anos, diagnosticado com transtor­</p><p>no da personalidade esquiva, tinha mui­</p><p>to pouca vida social e experiências de</p><p>namoro. Depois de viver em um dormi­</p><p>tório universitário por dois anos, ele saiu</p><p>do campus para não ter mais de teste­</p><p>munhar a ativa vida social dos outros ho­</p><p>mens e mulheres de seu dormitório - eles</p><p>tinham encontros, iam a festas e faziam</p><p>numerosos contatos sociais informais,</p><p>como telefonemas e conversas casuais.</p><p>No início da terapia, Mitch aceitava inte­</p><p>lectualmente a importância de uma vida</p><p>social durante a faculdade, mas também</p><p>reconhecia sua falta de habilidade, sua</p><p>ansiedade e relutância. Seus pensamen­</p><p>tos sobre a terapia eram semelhantes aos</p><p>pensamentos sobre ter encontros. Em</p><p>ambas as situações, ele via a si mesmo</p><p>querendo investir e ter sucesso, mas pre­</p><p>dizia que seria rejeitado, devido à sua</p><p>falta de habilidade ou com petência.</p><p>Quando a inevitável rejeição ocorresse,</p><p>ele achava que se sentiria ainda pior por</p><p>ter fracassado. Seus pensamentos auto­</p><p>m áticos sobre a terap ia (e nam orar)</p><p>eram: “E melhor eu nem tentar. Só aca­</p><p>barei sendo ridicularizado e me sentin­</p><p>do um idiota. De fato, seria melhor estar</p><p>morto. Ninguém sentiria falta de mim.</p><p>Qualquer vida social está fadada ao fra­</p><p>casso, inclusive esta terapia”.</p><p>6. Os pacientes resistem à colaboração por</p><p>acreditar que sua mudança será prejudi­</p><p>cial ao bem-estar de outras pessoas. Ou­</p><p>tro conjunto de crenças que interferem</p><p>relacionam-se à visão exagerada do pa­</p><p>ciente das conseqüências prejudiciais que</p><p>suas tentativas de mudança terão sobre</p><p>a vida de outros significativos. O pacien­</p><p>te pode catastrofizar esse impacto sobre</p><p>os outros, pensando que “algo terrível vai</p><p>acontecer”, mesmo que detalhes sobre o</p><p>que poderia acontecer sejam vagos e</p><p>inespecíficos. Em alguns casos, o outro</p><p>significativo faz ameaças que o paciente</p><p>aceita sem duvidar.</p><p>Exemplo Clínico: Marta, uma mulher de</p><p>42 anos, que jamais se casara, diagnosti­</p><p>cada com transtorno da personalidade</p><p>Terapia cognitiva dos transtornos da personalidade 97</p><p>obsessivo-compulsiva, vivia com a mãe,</p><p>que era exigente e cronicamente preo­</p><p>cupada com a própria saúde física. Em­</p><p>bora bastante sadia, ela consultava mé­</p><p>dicos constantemente, à custa de Marta.</p><p>Marta temia que cortar seu apoio finan­</p><p>ceiro a essas consultas médicas e dizer</p><p>não a outras exigências da mãe (de tem­</p><p>po e atenção) iriam literalmente fazer</p><p>com que ela adoecesse e morresse. Além</p><p>disso, acreditava que perm anecer em</p><p>casa e sacrificar sua vida pessoal teriam</p><p>o efeito de prolongar a vida da mãe. A</p><p>mãe reforçava a idéia de que sua saúde,</p><p>capacidade de lidar com as situações e</p><p>sua própria razão de viver dependiam</p><p>dos constantes cuidados da filha e afir­</p><p>mava que “simplesmente sabia que algo</p><p>terrível aconteceria” se as coisas fossem</p><p>diferentes.</p><p>7. O paciente acredita que a colaboração na</p><p>terapia destruirá sua personalidade ou</p><p>senso de si mesmo. Os pacientes do Eixo</p><p>II podem perceber alterações em idéias,</p><p>crenças ou comportamentos como amea­</p><p>ça direta à sua identidade pessoal. Em­</p><p>bora isso possa parecer paradoxal, no</p><p>sentido de que seu pensamento atual os</p><p>deixa ansiosos, deprimidos, suicidas ou</p><p>disfuncionais de modo geral, esses pa­</p><p>cientes temem se tom ar desconhecidos</p><p>para si mesmos. Eles, freqüentemente,</p><p>preferem a familiaridade de seu descon­</p><p>forto, não importa quão destrutivo, ao</p><p>desconforto e incerteza de um novo</p><p>modo de pensar ou se comportar.</p><p>Exemplo Clínico: Mary, diagnosticada</p><p>com transtorno da personalidade histrió­</p><p>nica, estava cronicamente deprimida e</p><p>suicida há três anos. Ela fora hospitali­</p><p>zada quatro vezes por ideação suicida,</p><p>em bora nunca tivesse feito nenhum a</p><p>ten tativa. Suas idéias sobre suicídio</p><p>eram m uito dramáticas. Quando con­</p><p>frontada pela terapeuta quanto ao seu</p><p>estilo de pensamento, ela afirmava: “E</p><p>assim que eu sou. Eu nunca fui diferen­</p><p>te. Não consigo imaginar ser de outra</p><p>maneira”. Mary percebia que seu pen­</p><p>sam ento suicida era doloroso não só</p><p>para ela, como também para outros sig­</p><p>nificativos, mas tinha grande dificulda­</p><p>de de m udar sua perspectiva, devido à</p><p>sua sólida disposição de acreditar que</p><p>“E assim que eu sou”.</p><p>8. As crenças disfuncionais do paciente e do</p><p>terapeuta podem estar harmoniosamente</p><p>mescladas. O ponto cego do terapeuta</p><p>pode ser um impedimento para o pro­</p><p>gresso de um determ inado paciente,</p><p>quando ambos compartilham uma mes­</p><p>ma idéia disfuncional (por exemplo:</p><p>“Não há esperança”). Esse compartilhar</p><p>da crença, baseado em esquemas subja­</p><p>centes congruentes, pode resultar em o</p><p>terapeuta “absorver” as idéias e crenças</p><p>desesperançadas do paciente.</p><p>Exemplo Clínico: O trabalho da Dra. M.</p><p>era muito cuidadoso e preciso. Ela ten­</p><p>d ia a se to rn a r obsessiva, quando</p><p>estressada. Sua crença geral era que o</p><p>cuidado extremo e o esforço extra aju­</p><p>dariam a reduzir o estresse. Seu traba­</p><p>lho meticuloso foi um fator que contri­</p><p>buiu para sua média de 4,0 em uma uni­</p><p>versidade importante. Quando ela esco­</p><p>lheu o caso de um paciente difícil para</p><p>discutir na supervisão, descreveu “um</p><p>homem perfeccionista, obsessivo, inter­</p><p>namente exigente”. Ela estava tentando</p><p>ajudá-lo a “eliminar completamente todo</p><p>o perfeccionismo que o leva a se sentir</p><p>tão sem esperança”. Em vez de tentar mo­</p><p>dificar o perfeccionismo do paciente, seu</p><p>objetivo terapêutico era a total remoção</p><p>do perfeccionismo. O supervisor sugeriu</p><p>que esse objetivo poderia, na verdade,</p><p>reforçar os problemas do paciente. Em</p><p>resposta, a Dra. M. argumentou que sem­</p><p>pre devemos buscar, de modo perfec­</p><p>cionista, fazer o melhor possível e não</p><p>aceitar resultados incompletos.</p><p>98 Beck, Freeman, Davis e cols.</p><p>9. Não compreender o modelo terapêutico</p><p>pode ser um fator na não-adesão. Os pa­</p><p>cientes que não compreendem o que se</p><p>espera deles na terapia costumam ter di­</p><p>ficuldade para concordar com as instru­</p><p>ções ou recomendações do tema de casa.</p><p>Conhecer os aspectos básicos da terapia</p><p>cognitiva é um processo que começa na</p><p>primeira sessão, talvez até antes, já no</p><p>encaminhamento, e continua por toda a</p><p>terapia. A colaboração efetiva exige que</p><p>o terapeuta dedique o tempo que for ne­</p><p>cessário para explicar a terminologia,</p><p>conceitos, a importância da participação</p><p>ativa do paciente e os objetivos no de­</p><p>senvolvimento das habilidades e da auto-</p><p>ajuda. Além disso, o terapeuta precisa</p><p>pedir feedback para verificar se o pacien­</p><p>te está entendendo tudo o que está sen­</p><p>do dito. Embora seja importante demons­</p><p>trar respeito pelo esforço do paciente, por</p><p>exemplo, por ter lido livros sobre tera­</p><p>pia cognitiva ou ter feito pesquisas na</p><p>Internet, não podemos supor que isso</p><p>garante um entendimento adequado do</p><p>modelo. Também pode haver uma inter­</p><p>ferência pró-ativa, devido ao envol­</p><p>vimento em uma terapia anterior, espe­</p><p>cialmente se a terapia era baseada em</p><p>uma orientação teórica diferente. Ade­</p><p>mais, a capacidade do paciente de ouvir</p><p>e compreender pode ser prejudicada pela</p><p>desesperança, impulsividade, abstração</p><p>seletiva, personalização ou frustração</p><p>com o esforço de estabelecer mais um</p><p>relacionamento terapêutico.</p><p>Exemplo Clínico: Ed era um médico de</p><p>42 anos, encam inhado para terap ia</p><p>cognitiva após a morte de seu psicana­</p><p>lista. Ed estivera em psicanálise por 15</p><p>anos, três sessões por semana, a maior</p><p>parte do tempo devido à depressão crô­</p><p>nica e periódico pensam ento suicida.</p><p>Depois que seu analista morreu, ele ten­</p><p>tou continuar a análise com outro ana­</p><p>lista, mas terminou após alguns meses</p><p>por consentim ento m</p><p>útuo. Então, ele</p><p>entrou em terapia cognitiva especifica­</p><p>mente para tratar de sua depressão. No</p><p>início de cada sessão, Ed começava ime­</p><p>diatamente a falar de suas associações</p><p>livres. O terapeuta tentava inserir algu­</p><p>ma palavra e sentia-se muito frustrado</p><p>por não conseguir estabelecer uma agen­</p><p>da, já que Ed perseguia sonhos, fantasias</p><p>e tudo o que passava por sua mente no</p><p>momento. Um persistente, mas paciente</p><p>redirecionamento e um acordo, permi­</p><p>tindo de 10 a 15 minutos de associação</p><p>livre no início da sessão, ajudaram a</p><p>m anter o restante da sessão dirigido e</p><p>focado. O terapeuta discutiu explicita­</p><p>m ente as diferenças en tre a terap ia</p><p>cognitiva e a análise, validou os senti­</p><p>mentos de desorientação de Ed com um</p><p>novo modelo, e pediu que ele participas­</p><p>se de um teste experimental da utilidade</p><p>de uma agenda focada no problema. Os</p><p>10 minutos de associação livre foram en­</p><p>tão acrescentados à agenda como parte</p><p>da contribuição colaborativa de Ed. De­</p><p>pois de tentar isso por várias sessões e</p><p>avaliar a produtividade da sessão, am­</p><p>bos ficaram mais satisfeitos com o traba­</p><p>lho conjunto.</p><p>10. O paciente pode ter um ganho secundário</p><p>por manter o padrão disfuncional. O pa­</p><p>ciente pode ter grande dificuldade em ini­</p><p>ciar ou influenciar mudanças, porque sua</p><p>atual condição lhe traz um benefício ou</p><p>ganho significativo. Os membros da fa­</p><p>mília podem tratar o paciente com “lu­</p><p>vas de pelica”, evitar qualquer pressão</p><p>ou confrontação e, de modo geral, per­</p><p>mitir que o paciente faça o que quiser,</p><p>de modo a diminuir a possibilidade de</p><p>atuação. Ganhos secundários podem ser</p><p>obtidos com a família, amigos, emprega­</p><p>dores e outros indivíduos ou sistemas</p><p>com os quais o paciente interage. Isso</p><p>inclui a interação entre o paciente e o</p><p>terapeuta. Um modo possível de tratar</p><p>cognitivamente esse ganho secundário é</p><p>Terapia cognitiva dos transtornos da personalidade 99</p><p>avaliar a “perda primária” que acompa­</p><p>nha o ganho secundário.</p><p>Exemplo Clínico: Sid era um carpinteiro</p><p>de 39 anos desempregado, diagnostica­</p><p>do com transtorno da personalidade pas-</p><p>sivo-agressiva e da personalidade depen­</p><p>dente. Ele não trabalhava regularmente</p><p>há cinco anos. Seu tempo era passado</p><p>em casa, assistindo à televisão. Sua es­</p><p>posa trabalhava em tempo integral e ele</p><p>recebia uma pensão do governo por in­</p><p>capacidade. Ele dizia que, quando fazia</p><p>algum tipo de esforço, ficava com medo</p><p>de sofrer um ataque cardíaco ou um aci­</p><p>dente vascular cerebral. Mesmo nunca</p><p>tendo tido nenhum problema, nenhuma</p><p>doença importante e não havendo histó­</p><p>rico familiar de doença cardiovascular,</p><p>sua esposa e os dois filhos estavam tão</p><p>preocupados com a sua saúde, que nun­</p><p>ca lhe pediam para fazer qualquer tarefa</p><p>em casa. Se fosse pressionado a procu­</p><p>rar emprego, Sid preferiria suicidar-se a</p><p>se expor à excruciante dor da ansieda­</p><p>de. Um centro de saúde mental da co­</p><p>munidade fornecia-lhe atestados que lhe</p><p>permitiam não ser pressionado a traba­</p><p>lhar. Tanto Sid, como seu terapeuta, acre­</p><p>ditavam, por razões não-especificadas,</p><p>que ele simplesmente “não podia traba­</p><p>lhar”. O dia de Sid era assim: levantava-</p><p>se às 11 horas da manhã, lia o jornal até</p><p>o meio-dia e depois assistia à televisão.</p><p>Quando os filhos chegavam da escola, ele</p><p>tirava uma soneca e levantava-se na hora</p><p>do jantar. Depois do jantar, ele assistia à</p><p>televisão ou ouvia música até a hora de</p><p>ir para a cama. Era muito difícil iniciar</p><p>qualquer mudança nessa “aposentadoria”</p><p>precoce, altamente confortável.</p><p>11. O timing inadequado das intervenções</p><p>pode ser um fator na não-adesão. Quan­</p><p>do as intervenções são apressadas ou ino­</p><p>portunas, o paciente pode parecer não-</p><p>anuente, porque a importância ou rele­</p><p>vância do trabalho terapêutico não foi</p><p>su fic ien tem en te com unicada. Se o</p><p>terapeuta, devido à ansiedade, tentar</p><p>apressar ou acelerar o paciente do Eixo</p><p>II, o resultado poderá ser falta de cola­</p><p>boração, perda de sessões, entendimen­</p><p>to errôneo de questões terapêuticas ou</p><p>um térm ino p rem aturo . Às vezes, o</p><p>terapeuta entende erroneamente o mo­</p><p>delo cognitivo, à semelhança de “livro de</p><p>receitas” e passa a usar rapidamente as</p><p>técnicas para demonstrar sua perícia, dei­</p><p>xando de envolver suficientemente o cli­</p><p>ente em um processo de aprendizagem</p><p>e descoberta.</p><p>Exemplo Clínico: Marie, aluna de pré-dou-</p><p>torado, estava aprendendo a aplicar a te­</p><p>rapia cognitiva. Devido à sua ansiedade</p><p>e pressão interna para se sair bem, ela</p><p>tendia a interpretar esquemas, sem reu­</p><p>nir dados suficientes para apoiar suas in­</p><p>terpretações ou intervenções. Como re­</p><p>sultado, os pacientes muitas vezes res­</p><p>pondiam dizendo que ela não os estava</p><p>entendendo, o que aum entava ainda</p><p>mais a sua ansiedade e a levava a passos</p><p>ainda maiores de interpretação e timing</p><p>inadequado.</p><p>12. Os limites de tempo do cuidado gerenciado</p><p>podem provocar reação e alterar a cola­</p><p>boração. Há momentos em que o acesso</p><p>ao tratamento é afetado pelas restrições</p><p>de um número limitado de sessões im­</p><p>postas pelo plano de saúde. Isso pode</p><p>levar a problemas de colaboração, quan­</p><p>do o terapeuta esforça-se para comple­</p><p>tar o tratamento dentro desses limites de</p><p>tempo, ou quando o paciente perde a es­</p><p>perança e focaliza prematuramente a se­</p><p>paração que se aproxima e o final do tra­</p><p>tamento. Ajustar os objetivos do trata­</p><p>mento e criar opções para “cursos” adi­</p><p>cionais de terapia podem maximizar as</p><p>oportunidades produtivas, independen­</p><p>temente do período de duração do trata­</p><p>mento.</p><p>100 Beck, Freeman. Davis e cols.</p><p>Exemplo Clínico: O Dr. R. tinha vários pa­</p><p>cientes de diferentes planos de saúde e</p><p>esses contratos autorizavam de 6 a 25</p><p>sessões de terapia. No caso de alguns,</p><p>isso era suficiente para que os objetivos</p><p>do tratamento fossem atingidos. Entre­</p><p>tanto, o Dr. R. percebia que seus pacien­</p><p>tes do Eixo II eram mais difíceis de “dar</p><p>a partida” em tarefas específicas de te­</p><p>mas de casa e se sentia frustrado quan­</p><p>do esses indivíduos não progrediam no</p><p>ritmo necessário para completar o trata­</p><p>mento no período de tempo autorizado.</p><p>Ele acreditava que seu sustento e a ma­</p><p>nutenção do plano de saúde do paciente</p><p>dependiam da conclusão do tratamento</p><p>nesses limites preestabelecidos, indepen­</p><p>dentemente das complicações. Para con­</p><p>seguir isso, ele se tornou cada vez mais</p><p>diretivo, dominando as sessões com con­</p><p>selhos, preleções e temas de casa exigen­</p><p>tes, dando pouco espaço para os pacien­</p><p>tes do Eixo II se manifestarem. Seu índi­</p><p>ce de êxodo de pacientes, depois de três</p><p>ou quatro sessões, era alto, o que ele to­</p><p>mava como evidência de que os pacien­</p><p>tes do Eixo II só queriam um rápido alí­</p><p>vio, mas não queriam fazer esforços pes­</p><p>soais para mudar.</p><p>13. Os objetivos da terapia podem não estar cla­</p><p>ros. Há momentos em que os objetivos da</p><p>terapia podem parecer implícitos na apre­</p><p>sentação inicial da lista de problemas. Por</p><p>exemplo, em “discórdia conjugal” podem</p><p>estar implícitos: déficits de habilidades de</p><p>relacionamento, déficits de comunicação,</p><p>déficits de habilidades sexuais, déficits de</p><p>habilidades como pai/mãe, déficits de ha­</p><p>bilidades financeiras, depressão e muitos</p><p>outros problemas. Os objetivos da terapia</p><p>precisam ser explicitados no contexto da</p><p>lista dos problemas. Essa lista pode, é cla­</p><p>ro, ser modificada conforme a terapia pro­</p><p>gride. Sem informações de linha de base</p><p>sobre quais são os alvos da terapia, fica</p><p>difícil avaliar o seu progresso.</p><p>Exemplo Clínico: Maryann, de 51 anos de</p><p>idade, entrou em terapia por causa da</p><p>sua ansiedade. Ficou claro, depois de al­</p><p>gumas sessões, que a ansiedade fazia</p><p>parte de um quadro clínico que incluía o</p><p>transtorno da personalidade obsessivo-</p><p>compulsiva. O terapeuta, tentando aju­</p><p>dar Maryann a se tornar mais flexível,</p><p>descobriu que ela estava ficando mais</p><p>agitada, conforme as sessões progrediam.</p><p>Na sexta sessão, ela anunciou que estava</p><p>deixando a terapia por causa de sua ansie­</p><p>dade cada vez maior: “Eu pensei que a</p><p>terapia fosse ajudar, não me deixar pior”.</p><p>O terapeuta supusera que Maryann esta­</p><p>ria disposta a mudar seu rígido padrão de</p><p>personalidade,</p><p>controladoras. Os</p><p>esquemas fornecem as instruções que orientam</p><p>o foco, a direção, a qualidade da vida cotidiana</p><p>e as contingências especiais.</p><p>Os teóricos da terapia cognitiva e os psica­</p><p>nalistas concordam, conceitualmente, com a</p><p>noção de que via de regra é mais produtivo iden­</p><p>tificar e modificar problemas “centrais” ao tra­</p><p>tar transtornos da personalidade. As duas pers­</p><p>pectivas diferem no que consideram a natureza</p><p>dessa estrutura central: a perspectiva psicanalí-</p><p>tica vê tais estruturas como inconscientes e não</p><p>facilmente disponíveis para o paciente; a pers­</p><p>pectiva cognitiva afirma que os produtos desse</p><p>processo estão, em grande parte, na esfera da</p><p>consciência (Ingram e Hollon, 1986) e, com es­</p><p>tratégias especiais, podem, inclusive, ser mais</p><p>acessíveis a ela. Sentimentos e condutas disfun-</p><p>cionais (segundo a teoria da terapia cognitiva)</p><p>são significativamente decorrentes da função de</p><p>certos esquemas, que produzem consistentemen­</p><p>te julgamentos tendenciosos e uma tendência</p><p>concomitante de cometer erros cognitivos em</p><p>determinadas situações. A premissa básica do</p><p>modelo da terapia cognitiva é que o viés atribu­</p><p>tivo, e não o viés motivacional ou de resposta, é</p><p>a principal fonte de afeto e conduta disfuncional</p><p>nos adultos (Hollon, Kendall e Lumry, 1986;</p><p>Zwemer e Deffenbacher, 1984). Outros trabalhos</p><p>mostraram que padrões cognitivos clinicamente</p><p>relevantes estão relacionados à psicopatologia</p><p>nas crianças de forma correspondente aos pa­</p><p>drões cognitivos e afetivos de relacionamento en­</p><p>contrados tipicamente nos adultos (Quay, Routh</p><p>e Shapiro, 1987; Ward, Friedlander e Silverman,</p><p>1987), e que a terapia cognitiva efetiva pode</p><p>seguir linhas semelhantes com crianças e adul­</p><p>tos (DiGiuseppe, 1989).</p><p>E raro os problemas da personalidade se­</p><p>rem a principal queixa de um paciente que bus­</p><p>ca tratamento. O que leva o paciente a tratamen­</p><p>to é a depressão, a ansiedade ou situações ex­</p><p>ternas. Os pacientes com transtornos da perso­</p><p>nalidade freqüentemente vêem a sua dificulda­</p><p>de de lidar com as outras pessoas como inde­</p><p>pendente do seu próprio com portamento ou</p><p>input. Em geral, eles se consideram vitimizados</p><p>pelos outros ou, mais globalmente, pelo “siste­</p><p>ma”. É comum os pacientes não fazerem idéia</p><p>de como chegaram a ser como são, de como con­</p><p>tribuem para os próprios problemas ou de como</p><p>mudar. Alguns estão muito cientes dos elemen­</p><p>tos autoderrotistas de seus problemas (por exem­</p><p>plo: excessiva dependência, inibição e evitação),</p><p>mas não têm consciência dos aspectos da perso­</p><p>nalidade ou do papel da volição pessoal na mu­</p><p>dança.</p><p>Sinais heurísticos que podem apontar para</p><p>a possibilidade de problemas no Eixo II incluem</p><p>os seguintes cenários:</p><p>1. O paciente pode dizer: “Eu sempre fui as­</p><p>sim” ou um outro significativo relata: “Oh,</p><p>ele sempre fez isso, desde pequeno”.</p><p>2. O paciente não adere ao regime terapêu­</p><p>tico. Embora a falta de adesão seja co­</p><p>mum em muitos problemas, por muitas</p><p>razões, a persistente ausência de adesão</p><p>deve ser vista como um sinal para se ex­</p><p>plorar melhor aspectos do Eixo II.</p><p>3. A terapia parece ter chegado a uma sú­</p><p>bita parada sem nenhuma razão aparen­</p><p>te. O terapeuta que está trabalhando com</p><p>esse paciente muitas vezes pode ajudá-</p><p>lo a reduzir problemas de ansiedade ou</p><p>depressão, apenas por se ver bloqueado</p><p>no trabalho terapêutico adicional pelo</p><p>transtorno da personalidade.</p><p>4. O paciente parece totalmente inconscien­</p><p>te do efeito que o seu comportamento tem</p><p>sobre os outros. Esses pacientes registram</p><p>as respostas alheias, mas não percebem</p><p>como contribuem com alguma provoca­</p><p>ção ou comportamento disfuncional.</p><p>5. O paciente, supostamente, apóia as ta­</p><p>refas da terapia, pois expressa interesse</p><p>e intenção de mudar, mas não realiza as</p><p>ações com binadas. A im portância da</p><p>mudança é reconhecida, mas o paciente</p><p>evita fazer qualquer mudança real.</p><p>Terapia cognitiva dos transtornos da personalidade 2 1</p><p>6. Os problemas de personalidade do paci­</p><p>ente parecem ser aceitáveis e naturais</p><p>para ele. O paciente vê os problemas</p><p>como um aspecto fundamental de seu self</p><p>e faz declarações como: “E assim que eu</p><p>sou; é assim que eu sempre fui. Não con­</p><p>sigo me imaginar ser diferente”.</p><p>Ações que o terapeuta vê como uma evidên­</p><p>cia de transtorno do Eixo II podem ter sido um</p><p>comportamento funcional para o paciente em</p><p>muitas situações de vida. Todavia, esse funciona­</p><p>mento em um ambiente pode ter um grande cus­</p><p>to pessoal em outras áreas - por exemplo, uma</p><p>programadora de computador perfeccionista tra­</p><p>balhava diligentemente em seu emprego, mas</p><p>sentia pouca satisfação com o trabalho. Ela se</p><p>sentia sob grande pressão porque ficava até tar­</p><p>de para concluir as tarefas e, de modo geral, iso­</p><p>lada dos outros por trabalhar até depois do horá­</p><p>rio e em fins de semana, tentando fazer um tra­</p><p>balho à altura de seus “padrões”. Anteriormente,</p><p>seus traços compulsivos de personalidade tinham</p><p>sido recompensados na escola, pois os professo­</p><p>res davam-lhe as melhores notas, mais atenção e</p><p>prêmios pelo seu notável desempenho, com base</p><p>em seu trabalho caprichado, perfeito. Outro pa­</p><p>ciente, um veterano militar de 66 anos de idade,</p><p>com transtornos da personalidade obsessivo-com-</p><p>pulsiva e dependente, afirmou: “O melhor tempo</p><p>da minha vida foi quando estava no Exército. Eu</p><p>não tinha de me preocupar com o que vestir, o</p><p>que fazer, aonde ir e o que comer”. Sua orienta­</p><p>ção para as regras e submissão às ordens facilita­</p><p>ram seu sucesso na carreira militar, mas dificulta­</p><p>ram seu ajustamento civil.</p><p>Dada a natureza crônica dos problemas do</p><p>paciente com transtorno da personalidade e o</p><p>preço pago em termos de isolamento, dependên­</p><p>cia dos outros ou aprovação externa, precisamos</p><p>q u estionar por que esses com portam entos</p><p>disfuncionais são mantidos. Eles podem provo­</p><p>car dificuldades no trabalho, na escola ou na vida</p><p>pessoal e familiar. Em alguns casos, eles são re­</p><p>forçados pela sociedade (por exemplo, o adágio</p><p>de “sempre faça o melhor que puder”) . Freqüen­</p><p>temente, esquemas compelidores que o pacien­</p><p>te “sabe” serem errôneos mostram-se os mais re-</p><p>fratários à mudança. Dois fatores parecem ser</p><p>extremamente importantes para explicar a te­</p><p>naz adesão a esquemas disfuncionais. Em pri­</p><p>meiro lugar, conforme salientou DiGiuseppe</p><p>(1986), o problema pode estar, em parte, na di­</p><p>ficu ldade que as pessoas têm (inclu indo</p><p>terapeutas cientificamente orientados) de fazer</p><p>uma “mudança de paradigma”, de uma hipóte­</p><p>se, às vezes, exata para uma menos familiar. Em</p><p>segundo lugar, conforme observou Freeman</p><p>(1987; Freeman e Leaf, 1989), as pessoas geral­</p><p>mente encontram uma maneira de se ajustarem</p><p>aos esquemas fundamentalmente tendenciosos</p><p>que também restringem ou sobrecarregam sua</p><p>capacidade de lidar com os desafios da vida a</p><p>longo prazo e extrair benefícios deles a curto</p><p>prazo. Em relação à mudança de paradigma,</p><p>DiGiuseppe (1989) recomenda o uso terapêu­</p><p>tico de vários exemplos do erro que um deter­</p><p>minado esquema produz, de modo que seu efei­</p><p>to tendencioso pode ser visto em termos do im­</p><p>pacto sobre áreas importantes da vida do paci­</p><p>ente. Além disso, as conseqüências de uma al­</p><p>ternativa não-tendenciosa devem ser repetida­</p><p>mente explicadas.</p><p>O segundo problema não é tão tratável.</p><p>Quando os pacientes fazem ajustes em sua vida</p><p>para compensar suas ansiedades, por exemplo,</p><p>a mudança necessariamente envolve enfrentar</p><p>essa ansiedade e alterar seu ajustamento pré­</p><p>vio. Essa postura costuma ser muito difícil de</p><p>adotar. Considere, por exemplo, a programado­</p><p>ra de computador compulsiva, previamente men­</p><p>cionada. Dada a sua história de vida e o seu ajus­</p><p>tamento geral, não esperaríamos que ela procu­</p><p>rasse ou se dedicasse a temas de casa que envol­</p><p>vessem o risco de cometer erros ou de ter um</p><p>desempenho em um nível meramente adequa­</p><p>do. Antes de poder realizar essas tarefas tera­</p><p>pêuticas, o terapeuta teria de reformular as ex­</p><p>pectativas iniciais da paciente quanto aos obje­</p><p>tivos do tratamento, ao tempo e aos procedimen­</p><p>tos de terapia, ajudá-la a ter alguns</p><p>sem sequer admitir a dis­</p><p>cussão desse padrão de foco na terapia</p><p>como um foco da terapia.</p><p>14. Os objetivos da terapia podem ser vagos e</p><p>indefinidos. Os pacientes, tipicamente, fa­</p><p>zem afirmações vagas como “organizar</p><p>a minha vida”, “pôr ordem na minha ca­</p><p>beça”, “resolver os meus problemas fa­</p><p>miliares” ou “ter uma vida feliz”. O tera­</p><p>peuta precisa orientar o paciente para</p><p>que recoloque esses objetivos como ob­</p><p>je tiv o s trab a lh áv e is , observáveis e</p><p>operacionalmente definidos.</p><p>Exemplo Clínico: Seth, de 19 anos de ida­</p><p>de, foi encaminhado è terapia pelo con­</p><p>selheiro do dormitório universitário onde</p><p>vivia, devido a brigas constantes. Seth</p><p>tinha conversado com um conselheiro no</p><p>Centro de Aconselhamento da universi­</p><p>dade, trabalhado sua “raiva” e os “pro­</p><p>blemas de seu passado”. Depois de oito</p><p>sessões, o p ro fissio n al te rm in o u o</p><p>aconselhamento, dizendo que Seth ago­</p><p>ra tinha insight suficiente para mudar. O</p><p>presente encaminhamento foi feito por­</p><p>que outro insight não resultara em mu­</p><p>danças comportamentais. Desta vez, os</p><p>objetivos da terapia foram enunciados de</p><p>modo claro e específico, com critérios de</p><p>mudança, uma abordagem de tarefas gra-</p><p>Terapia cognitiva dos transtornos da personalidade 1 0 1</p><p>duais de relacionamento com os colegas</p><p>do dormitório e um discreto foco em seu</p><p>controle de impulsos, uso de linguagem</p><p>não-ofensiva e habilidades de comunica­</p><p>ção respeitosa e assertiva.</p><p>15. Os objetivos da terapia talvez sejam irrea­</p><p>listas. Essa questão pode vir do paciente</p><p>ou do te rap eu ta . Objetivos irrealis-</p><p>tamente ambiciosos ou humildes podem</p><p>estabelecer uma postura muito negativa</p><p>na terapia. Se o paciente quiser ser uma</p><p>pessoa totalmente diferente - isso é, exa­</p><p>tamente o oposto do que sempre foi nos</p><p>últimos 40 anos - o terapeuta terá de</p><p>ajudá-lo a estabelecer objetivos mais re­</p><p>alistas e graduais. A mudança é possível,</p><p>mas estabelecer o objetivo de mudança</p><p>total pode conduzir o paciente ao fracas­</p><p>so. Se o terapeuta tiver objetivos irrealis-</p><p>tamente ambiciosos ou humildes para o</p><p>paciente, este pode sentir-se ou sobre­</p><p>carregado ou diminuído por essas expec­</p><p>tativas. Os terapeutas podem ficar me­</p><p>nos diligentes ou criativos, se mantive­</p><p>rem expectativas negativas em relação à</p><p>capacidade de o paciente mudar, um ris­</p><p>co específico quando trabalhamos com</p><p>pacientes do Eixo II.</p><p>Exemplo Clínico: Nick, de 52 anos de ida­</p><p>de, diagnosticado com transtorno da per­</p><p>sonalidade esquiva, buscou terapia por</p><p>causa de sua depressão e isolamento. Na</p><p>primeira sessão, ele afirmou que queria</p><p>mudar toda a sua vida. Ele nunca fora</p><p>casado, não namorara antes dos 31 anos</p><p>e só saíra com poucas mulheres em sua</p><p>vida. Nick via o mundo como espectador.</p><p>Via a si mesmo envelhecendo e ficando</p><p>sozinho na velhice. Disse que chorava</p><p>quando assistia a programas de televisão</p><p>sobre famílias. Seu objetivo era começar</p><p>a namorar imediatamente e casar-se den­</p><p>tro de um ano, já que “não estava ficando</p><p>mais moço com o passar do tempo”. Esse</p><p>objetivo irrealista provavelmente teria</p><p>preparado uma situação de fracasso e sa­</p><p>botado a terapia. O terapeuta de Nick, por</p><p>outro lado, acreditava que a cronicidade</p><p>de seus problemas predizia pouca chance</p><p>de uma mudança apreciável. Ele optou</p><p>por focar diminuição do sofrimento de</p><p>Nick por estar sozinho e pouco fez para</p><p>ajudá-lo a ampliar sua rede social.</p><p>16. Talvez não haja concordância entre</p><p>terapeuta e paciente em relação aos obje­</p><p>tivos de tratamento. Dado que os objeti­</p><p>vos da terapia são explícitos e operacio­</p><p>nalmente definidos, paciente e terapeuta</p><p>precisam verificar se concordam em re­</p><p>lação aos objetivos terapêuticos. Desen­</p><p>volver um plano de tratamento e fazer o</p><p>paciente ler e assinar o plano fazem par­</p><p>te do procedimento de consentimento</p><p>informado para tratamento em muitos</p><p>settings de saúde mental. Combinar os</p><p>objetivos para um período determinado</p><p>(por exemplo: três meses), discutir as</p><p>razões dos objetivos, aceitar as justifica­</p><p>tivas do paciente, negociar mudanças, ve­</p><p>rificar se o paciente compreendeu e ob­</p><p>ter e dar feedback são parte integrante</p><p>do modelo de terapia cognitiva.</p><p>17. O paciente sente-se obrigado ao tratamen­</p><p>to e não tem motivação. Muitos pacien­</p><p>tes são enviados à terapia contra a sua</p><p>vontade, sob alguma pressão externa.</p><p>Outros significativos podem ter ameaça­</p><p>do com alguma conseqüência muito sé­</p><p>ria, caso não buscassem terapia. Outros</p><p>pacientes podem ter sido encaminhados</p><p>contra a sua vontade pelo tribunal. De­</p><p>vido à tendência de verem a si mesmos</p><p>como vítimas de alguém ou de alguma</p><p>circunstância, esses pacientes podem fi­</p><p>car relutantes em abandonar suas quei­</p><p>xas e passar a possíveis ações construti­</p><p>vas. O trabalho na terapia, nesses casos,</p><p>precisa focar, inicialmente, a construção</p><p>de um relacionamento, reduzir as per­</p><p>cepções da terapia como um processo</p><p>agressivo, obrigatório, contra o qual o</p><p>102 Beck, Freeman, Davis e cols.</p><p>paciente deve lutar, e explorar seu inte­</p><p>resse em diversas opções.</p><p>Exemplo Clínico: Sam era um joalheiro</p><p>de 59 anos, cronicamente deprimido e</p><p>intermitentemente suicida devido ao fra­</p><p>casso de seu negócio. Ele achava que a</p><p>dificuldade nos negócios não era sua cul­</p><p>pa, e apontava o fato de as joalherias dos</p><p>grandes centros comerciais baixarem os</p><p>preços ser a causa de tudo. Ele não via</p><p>como recuperar o dinheiro, os clientes e</p><p>o status perdidos e se recusava a “des­</p><p>perdiçar” dinheiro em propaganda. Em­</p><p>bora fosse trabalhar diariamente, deixa­</p><p>va que a loja ficasse apinhada de caixas</p><p>de “lixo”, não buscava um novo negócio</p><p>e atendia de mau humor e indelicada­</p><p>mente os ocasionais clientes que entra­</p><p>vam no estabelecimento. Ele entrou em</p><p>terapia dessa mesma maneira. Não que­</p><p>ria vir à terapia, não via nenhum benefí­</p><p>cio nisso, queixou-se do tempo e do di­</p><p>nheiro investidos e concordou em vir</p><p>apenas para acalmar a esposa e a filha.</p><p>18. O paciente acredita que a terapia é um</p><p>processo passivo ou mágico. Como parte</p><p>do quadro clínico, alguns pacientes do</p><p>Eixo II vêem tanto os problemas quanto</p><p>as soluções exteriores. Eles podem pare­</p><p>cer muito motivados, mas sua motivação</p><p>é simplesmente a de absorverem certo</p><p>efeito curativo por estarem a si próprios</p><p>perto do terapeuta. Alguns acreditam que</p><p>cabe ao terapeuta fazer todo o trabalho,</p><p>com pouca ou nenhum a participação</p><p>deles e esperam obter insights e mudan­</p><p>ça comportamental, a partir das obser­</p><p>vações e instruções do terapeuta. Eles po­</p><p>dem idealizar ou lisonjear o terapeuta,</p><p>inicialm ente, mas rapidam ente ficam</p><p>defensivos ou desapontados com as ex­</p><p>pectativas da terapia produtiva.</p><p>Exemplo Clínico: Carolyn, uma dona-de-</p><p>casa de 40 anos, sem filhos, entrou em</p><p>terapia para “compreender a si mesma”,</p><p>depois que uma amiga recomendou a te­</p><p>rapia cognitiva, como uma alternativa</p><p>produtiva à psicanálise. Ela apresentava</p><p>uma história de depressão recorrente e</p><p>um transtorno da personalidade, combi­</p><p>nando aspectos narcisistas e dependen­</p><p>tes. Depois de uma detalhada explicação</p><p>dos parâmetros da terapia cognitiva e da</p><p>importância do envolvimento do pacien­</p><p>te, Carolyn permaneceu dispersa, ao ser</p><p>solicitada a identificar algum problema</p><p>ou objetivo, dizendo à terapeuta: “Eu es­</p><p>pero que você me diga”. A tarefa de casa</p><p>de planejar um ou dois itens para a agen­</p><p>da da sessão foi proposto, explicitamen­</p><p>te, várias vezes. Mas Carolyn sempre vol­</p><p>tava para a sessão seguinte sem nada</p><p>para a agenda e passava para a terapeuta</p><p>a tarefa de redirecionar a agenda da ses­</p><p>são. Quando gentilmente solicitada a par­</p><p>tic ipar mais da es tru tu ra da sessão,</p><p>Carolyn ficou na defensiva e censurou a</p><p>terapeuta por não atender às suas expec­</p><p>tativas de conselho e instruções.</p><p>19. A rigidez do paciente pode impedir a ade­</p><p>são. Em muitos casos, os mesmos proble­</p><p>mas que trouxeram o paciente à terapia</p><p>são o maior motivo da não-adesão. Nos</p><p>obsessivo-compulsivos ou paranóides,</p><p>entre outros, a rigidez dos padrões toma</p><p>o paciente obstinado e imune à influên­</p><p>cia. Esses indivíduos, na verdade, questio­</p><p>nam os motivos</p><p>ou objetivos do terapeuta.</p><p>Mais freqüentemente, eles não conseguem</p><p>romper a rígida posição que acreditam ter</p><p>de manter para permanecerem seguros.</p><p>Exemplo Clínico: Elena, uma enfermeira</p><p>de 28 anos, diagnosticada com transtor­</p><p>no da personalidade paranóide, via a te­</p><p>rapia (e a terapeuta) como extensões da</p><p>necessidade da mãe de controlá-la. Ao</p><p>manter seu direito de fazer tudo o que</p><p>quisesse, incluindo matar-se, ela se via</p><p>como capaz de superar o poder da mãe.</p><p>A terapeuta precisou tomar muito cuida­</p><p>do para não alimentar a distorção e, de</p><p>Terapia cognitiva dos transtornos da personalidade 103</p><p>m aneira nenhum a, ten tar controlar a</p><p>paciente, pois isso poderia significar uma</p><p>tentativa de suicídio por parte de Elena.</p><p>20. O paciente pode ter controle insuficiente</p><p>dos impulsos. Para os pacientes com con­</p><p>trole insuficiente dos impulsos, as restri­</p><p>ções de uma sessão semanal, uma abor­</p><p>dagem terapêutica estruturada, um tem­</p><p>po determinado para cada sessão, ou o</p><p>limite de tempo da hora terapêutica po­</p><p>dem despertar ansiedade ou raiva. Os es­</p><p>quemas de “fazer o que se quer, quando</p><p>se quer” podem desafiar abertamente a</p><p>terapia. Tais pacientes geralmente exi­</p><p>gem que o terapeuta faça o que eles cha­</p><p>mam de “terapia de apagar o fogo” - isto</p><p>é, trabalhar constantemente para apagar</p><p>as pequenas fogueiras e lidar com as cri­</p><p>ses do momento, em vez de trabalhar</p><p>com objetivos mais amplos.</p><p>Exemplo Clínico: A terapia com Alice era</p><p>caótica. Aos 23 anos de idade, ela estava</p><p>em constante movimento. Ela satisfazia</p><p>os critérios para o transtorno da persona­</p><p>lidade borderline. Suas crises relaciona­</p><p>vam-se às freqüentes mudanças de em­</p><p>prego, de amigos e relacionamentos amo­</p><p>rosos, de residência e de terapeutas. Ela</p><p>já se casara e se divorciara sete vezes. Du­</p><p>rante a sessão, Alice era muito lábil, e</p><p>qualquer tentativa de focá-la, na sessão</p><p>ou em sua vida, era recebida com o fami­</p><p>liar refrão: “Eu não sou assim”. O fato de</p><p>perder sessões, atrasar-se e sua incapaci­</p><p>dade de pagar os honorários devidos, por</p><p>gastar demais e viver trocando de empre­</p><p>go, tudo isso servia para sabo tar a</p><p>in teração na te rap ia e os objetivos</p><p>terapêuticos de reduzir sua impulsividade.</p><p>21. O paciente ou o terapeuta podem ficar frus­</p><p>trados pela falta de progresso na terapia.</p><p>Dada a natureza de longo prazo dos pro­</p><p>blemas do Eixo II, o seu efeito generali­</p><p>zado por toda a vida do paciente e a na­</p><p>tureza de longo prazo da terapia, o paci­</p><p>ente ou o terapeuta, ou ambos, podem</p><p>ficar frustrados. Em qualquer caso, o re­</p><p>sultado pode ser: reações negativas a</p><p>mais terapia, pensamentos de fracasso</p><p>(do terapeuta ou do paciente) e raiva em</p><p>relação à fonte da frustração percebida</p><p>(ou o terapeuta ou o paciente).</p><p>Exemplo Clínico 1: Pamela, uma psicólo­</p><p>ga em supervisão, estava “imensamente</p><p>frustrada” por Lara, uma paciente com</p><p>transtorno da personalidade borderline:</p><p>“Ela não muda; só fica se enfurecendo</p><p>diante da menor provocação, norm al­</p><p>mente comigo. Eu realmente odeio o dia</p><p>em que ela tem sessão, e fico feliz quan­</p><p>do ela cancela.” Tendo sido muito bem-</p><p>sucedida em seu trabalho como tera­</p><p>peuta cognitiva com pacientes deprimi­</p><p>dos mais típicos, sem complicações,</p><p>Pamela não estava acostum ada a um</p><p>paciente demorar tanto para m udar ou</p><p>se opor tanto: “Eu li sobre pacientes</p><p>borderline, ouvi sobre eles, mas nunca</p><p>pensei que teria esse tipo de problema.”</p><p>O foco da supervisão foi ajudar Pamela</p><p>a lidar com seus pensamentos e expec­</p><p>tativas disfuncionais referentes à tera­</p><p>pia, com o tratamento de casos comple­</p><p>xos e difíceis e com as suas reações emo­</p><p>cionais.</p><p>Exemplo Clínico 2: Maria, de início, bus­</p><p>cara terapia para aliviar sua depressão,</p><p>que se superpunha a um transtorno da</p><p>personalidade obsessivo-compulsiva.</p><p>Ela escolheu a terapia cognitiva, depois</p><p>de ler sobre sua natureza de curto pra­</p><p>zo e efetividade comprovada, confor­</p><p>me descrito em inúmeras publicações</p><p>da mídia. Após 25 sessões, ela exigiu</p><p>saber por que ainda não estava “cura­</p><p>da”. O terapeuta não lhe dissera que a</p><p>terapia tinha um foco diferente: não no</p><p>sintoma, mas no esquema.</p><p>22. Questões envolvendo a percepção do pa­</p><p>ciente de que seu status e sua auto-estima</p><p>diminuíram impedem a adesão. Para mui-</p><p>104 Beck, Freeman, Davis e cols.</p><p>tas pessoas, tornar-se um “paciente” im­</p><p>plica que existe alguma coisa fundamen­</p><p>talmente errada com elas. Significa que</p><p>são pessoas “fracas”, incapazes de lidar</p><p>com coisas que normalmente se espera</p><p>que lidem. Ademais, elas podem ser es­</p><p>tigmatizadas por outros como “malucas”,</p><p>“doidas” ou “loucas”.</p><p>Exemplo Clínico: Roy, de 60 anos de idade,</p><p>um empresário bem-sucedido, foi encami­</p><p>nhado pelo médico da família, por causa</p><p>de uma depressão. Sua primeira afirma­</p><p>ção na terapia foi: “Eu não queria estar</p><p>aqui. Vir aqui me deixou ainda mais depri­</p><p>mido. Nunca fui um paciente maluco an­</p><p>tes e não queria ser um agora. Não foi as­</p><p>sim que os homens da minha geração fo­</p><p>ram criados. Saí às escondidas de casa para</p><p>vir aqui e deixei o carro bem longe. Nunca</p><p>ligue para o meu escritório ou para a mi­</p><p>nha casa. Ninguém pode saber que estou</p><p>consultando um psiquiatra”.</p><p>O terapeuta precisa estar ciente do leque</p><p>de razões para a falta de colaboração ou adesão</p><p>de um paciente à terapia. Elas incluem, entre ou­</p><p>tras: falta de habilidades do paciente; falta de</p><p>habilidades do terapeuta; estressores ambientais</p><p>que impedem a adesão; entendimento insufici­</p><p>ente da cultura do paciente; as cognições do pa­</p><p>ciente em relação ao fracasso na terapia; as</p><p>cognições do paciente em relação aos efeitos da</p><p>sua mudança sobre si mesmo e sobre os outros;</p><p>congruência distorcida entre paciente e terapeuta;</p><p>conhecimento incompleto do modelo cognitivo;</p><p>ganho secundário; timing inadequado das inter­</p><p>venções; reação aos limites de tempo do atendi­</p><p>mento gerenciado; objetivos terapêuticos não-</p><p>explicitados, vagos ou irrealistas; falta de moti­</p><p>vação ou expectativas passivas do paciente; rigi­</p><p>dez ou controle insuficiente dos impulsos; frus­</p><p>tração do paciente ou do terapeuta; e questões</p><p>referentes à auto-estima diminuída do paciente.</p><p>Na terapia cognitiva, são feitos todos os</p><p>esforços para transformar a adversidade em van­</p><p>tagens. Quando um paciente mostra sinais de</p><p>não-colaboração, isso é uma oportunidade para</p><p>identificar e explorar crenças e atitudes. As cren­</p><p>ças e atitudes que parecem interferir no proces­</p><p>so da terapia em geral são as próprias crenças e</p><p>atitudes que complicam a busca de objetivos mai­</p><p>ores de vida. Uma vez identificadas, essas cren­</p><p>ças interferentes podem ser exploradas na es­</p><p>trutura colaborativa do modelo cognitivo. Dada</p><p>a complexidade, em si, dos transtornos da per­</p><p>sonalidade combinados, muitas vezes, com pro­</p><p>blemas agudos do Eixo I, responsáveis pelo en­</p><p>caminhamento à terapia, é muito provável que</p><p>a colaboração não ocorra facilmente. Armado</p><p>com as hab ilidades teó ricas e p rá ticas da</p><p>conceitualização de caso, o terapeuta pode res­</p><p>ponder adequadamente às necessidades singu­</p><p>lares de diferentes personalidades de pacientes.</p><p>Consideramos essencial que os terapeutas do­</p><p>minem o modelo conceituai da terapia cognitiva</p><p>e sigam consistentemente as orientações gerais</p><p>e específicas de tratamento, oferecidas nos capí­</p><p>tulos anteriores. A redução das barreiras não-</p><p>colaborativas ao tratamento criará uma aliança</p><p>de trabalho mais sólida e uma interação tera­</p><p>pêutica mais produtiva.</p><p>AS E M O Ç Õ ES NO</p><p>R E LA C IO N A M E N TO</p><p>TER A PÊU TIC O : A</p><p>C O N C E IT U A LIZ A Ç Ã O</p><p>C O G N IT IV A D A TR A N SFER Ê N C IA</p><p>E D A C O N TR A TR A N S FE R Ê N C IA</p><p>Tanto o paciente quanto o terapeuta estão</p><p>sujeitos a experienciar fortes reações emocionais</p><p>um com o outro e com o processo da terapia no</p><p>curso do tratamento de um transtorno do Eixo II.</p><p>Tradicionalmente, essas reações foram chamadas</p><p>de “transferência” e “contratransferência”. Para</p><p>evitar confusão com suposições psicodinâmicas e</p><p>manter o foco no modelo cognitivo, referimo-nos</p><p>a elas simplesmente como reações emocionais</p><p>dentro do processo de terapia. A atenção às rea­</p><p>ções emocionais, tanto do paciente quanto do</p><p>terapeuta é um componente fundamental da te­</p><p>rapia cognitiva com o paciente do Eixo II.</p><p>Terapia cognitiva dos transtornos da personalidade 105</p><p>Em oções do Paciente</p><p>O terapeuta deve permitir que surjam rea­</p><p>ções negativas ou positivas à sua pessoa, mas</p><p>nunca provocá-las deliberadamente ou ignorá-</p><p>las. Deve estar atento a sinais de raiva, desa­</p><p>pontamento e frustração do paciente no relacio­</p><p>nam ento terapêu tico . Da m esm a form a, o</p><p>terapeuta deve estar atento ao excessivo elogio,</p><p>à idealização ou às tentativas de focar a atenção</p><p>da terapia no terapeuta. Essas reações abrem ja ­</p><p>nelas para o mundo privado do paciente. Entre­</p><p>tanto, os terapeutas não podem entender o sig­</p><p>nificado dessas janelas, se o despertar de suas</p><p>próprias respostas afetivas é visto pela perspec­</p><p>tiva de uma distração a ser controlada, evitada</p><p>ou suprimida. Um dos erros mais comuns na te ­</p><p>rapia cognitiva é afastar-se demasiado rápido das</p><p>em oções que são expressas em relação ao</p><p>terapeuta ou à terapia e não prestar atenção su­</p><p>ficiente a essa rica oportunidade de compreen­</p><p>der melhor o paciente.</p><p>Existem muitos sinais reveladores da res­</p><p>posta emocional do paciente à terap ia e às</p><p>cognições associadas. São os mesmos sinais que</p><p>sugerem a presença de algum pensamento au­</p><p>tomático durante a sessão. Por exemplo, pode</p><p>haver uma súbita mudança no comportamento</p><p>não-verbal do paciente - pausas no meio de um</p><p>encadeamento de afirmações, súbita mudança</p><p>de expressão, punhos cerrados, postura curva­</p><p>da, um pé que fica chutando ou dando batidi-</p><p>nhas no chão. Ou o paciente pode mudar abrup­</p><p>tamente para um novo tópico, gaguejar, ficar</p><p>paralisado, e assim por diante. Um dos sinais</p><p>mais reveladores é a m udança no olhar do</p><p>paciente, em especial se ele tem um pensamen­</p><p>to que prefere não revelar. Quando questiona­</p><p>do, o paciente pode dizer: “Não é importante.</p><p>Não é nada”. O terapeuta deve pressionar o pa­</p><p>ciente, gentilmente, pois pode ser algo impor­</p><p>tante. Alguns pacientes têm pensamentos auto­</p><p>máticos durante toda a entrevista, e não é práti­</p><p>co relatar mais do que alguns. Entretanto, eles</p><p>podem manter um registro dos pensamentos au­</p><p>tomáticos, anotando-os no papel.</p><p>Em oções do Terapeuta</p><p>Para orientar efetivamente os pacientes na</p><p>descoberta de seus pensamentos e na expressão</p><p>dos sentimentos, os terapeutas precisam ter ha­</p><p>bilidade para reconhecer, rotular, compreender</p><p>e expressar suas emoções. Em vez de não ter</p><p>sentimentos, ou de ser um perito na repressão,</p><p>o terapeuta cognitivo deverá estar sintonizado</p><p>com emoções pessoais que poderiam afetar o</p><p>ambiente da terapia. Assim como encorajaria o</p><p>cliente a fazer, o terapeuta utiliza a consciência</p><p>das próprias sensações físicas e mudanças sutis</p><p>de humor como pistas que sugerem a presença</p><p>de pensamentos automáticos. Qualquer m udan­</p><p>ça no comportamento típico do terapeuta tam­</p><p>bém poderia sinalizar uma reação emocional e</p><p>pensamentos automáticos associados, tal como:</p><p>falar em um tom de voz de comando (ou hesi­</p><p>tante) ; pensar mais freqüentemente sobre o cli­</p><p>ente fora das sessões ou, talvez, evitar ligar de</p><p>volta para o cliente ou se atrasar para começar</p><p>ou terminar a sessão. O terapeuta também pode</p><p>realizar um autoquestionamento sobre seus pen­</p><p>samentos durante uma sessão, situação ou ma­</p><p>nejo de um determinado problema de um clien­</p><p>te do Eixo II e registrar esses pensamentos em</p><p>um arquivo de pensamentos disfuncionais.</p><p>A maneira pela qual o terapeuta vê ou lida</p><p>com seus pensamentos e emoções, relacionados</p><p>à terapia, pode precisar de certa reestruturação</p><p>cognitiva para reduzir a intensidade do afeto</p><p>negativo ou manter o foco adequado nos objeti­</p><p>vos da terapia. Em primeiro lugar, convém con­</p><p>frontar o medo sobre as emoções do terapeuta</p><p>serem “erros” ou indicações de fracasso na tera­</p><p>pia e, em vez disso, concentrar-se em maneiras</p><p>de compreender os antecedentes emocionais. As</p><p>emoções do terapeuta podem se originar de</p><p>muitas fontes, desde a visão do seu papel profis­</p><p>sional, crenças culturais ou valorativas, sua for­</p><p>mação e aprendizagem únicas, até as interações</p><p>com os comportamentos problemáticos do paci­</p><p>ente (Kimmerling, Zeiss e Zeiss, 2000).</p><p>Ao se preparar para trabalhar profissional­</p><p>mente com os transtornos da personalidade, o</p><p>106 Beck, Freeman, Davis e cols.</p><p>terapeuta precisa tom ar um cuidado especial</p><p>para não julgar. Os próprios termos que usamos</p><p>para descrever esses transtornos (narcisista, com­</p><p>pulsivo, dependente, etc.) possuem um cunho</p><p>pejorativo. É difícil tirar o “pessoal” de “perso­</p><p>nalidade”, quando nos referimos à natureza do</p><p>transtorno. Depois que o terapeuta fez o diag­</p><p>nóstico, é muito melhor evitar rótulos e pensar</p><p>em termos de crenças, reações previsíveis, sig­</p><p>nificados, comportamentos, e assim por diante.</p><p>E importante que o terapeuta aja de forma sim­</p><p>pática com o paciente. Ao tentar se colocar no</p><p>lugar do paciente - talvez se imaginando com as</p><p>mesmas sensibilidades, senso de incapacidade e</p><p>vulnerabilidade -, o terapeuta pode compreendê-</p><p>lo melhor. Ao mesmo tempo, ele precisa estar</p><p>atento para não se envolver com os problemas</p><p>do paciente, a ponto de perder a objetividade. O</p><p>terapeuta deve ter calma, ser persistente e estar</p><p>focado no problema, sem julgamentos.</p><p>Somente força de vontade e boas intenções,</p><p>no entanto, não são suficientes para o sucesso de</p><p>suas ações, dados os muitos desafios que o trata­</p><p>mento dos transtornos da personalidade apresen­</p><p>tam. As reações emocionais do terapeuta podem</p><p>ser pontes para a mudança, em vez de barreiras</p><p>ao progresso, se o terapeuta tirar vantagem da</p><p>tecnologia cognitiva. O terapeuta pode orientar a</p><p>si mesmo, talvez com a ajuda de supervisão ou</p><p>consultas, para descobrir o significado ou o jul­</p><p>gamento que está sendo aplicado a uma determi­</p><p>nada situação desencadeante. Por exemplo, con­</p><p>sidere o Registro de Pensamentos Disfuncionais</p><p>preenchido pelo terapeuta, referente a uma ses­</p><p>são difícil com um paciente com transtorno</p><p>histriónico da personalidade (Figura 5.1).</p><p>Outras formas de autocuidado e de habi­</p><p>lidades para o enfrentamento do estresse tam ­</p><p>bém podem ser extremamente úteis. Elas in­</p><p>cluem opções como: utilizar auto-afirmações de</p><p>incentivo e aceitação (veladamente) durante as</p><p>sessões; estabelecer objetivos específicos, emo­</p><p>cionais ou de relacionamento, para uma sessão</p><p>e avaliar, depois da sessão, o grau em que isso</p><p>foi atingido; mentalizar imagens tranqüiliza-</p><p>doras de um trabalho produtivo com um pacien­</p><p>te difícil e aum entar o índice de comentários</p><p>positivos durante a sessão, reconhecendo e elo­</p><p>giando as forças do cliente. Fora do setting da</p><p>terapia, é importante criar oportunidades re-</p><p>Situação Em oção P en sam en tos au tom áticos R esposta racion al</p><p>0 paciente chega atra­</p><p>sado; persiste em uma</p><p>narração dramática;</p><p>rom pe em soluços</p><p>quando o terapeuta</p><p>quer restabelecer a</p><p>agenda.</p><p>Frustrado</p><p>Desapontado</p><p>Inseguro</p><p>Embaraçado</p><p>Este paciente não vai conseguir!</p><p>Não estamos fazendo progresso</p><p>com a terapia cognitiva.</p><p>Eu não sei o que fazer a seguir.</p><p>Eu não sou efetivo com essa</p><p>abordagem .</p><p>0 desprezo de m inha parte não vai ajudar,</p><p>de m odo que devo evitar esses julgamentos</p><p>etem alizados e ser mais simpático.</p><p>Ele está mais hábil em rotular seus afetos e</p><p>identificar seus pensamentos. Igualmente,</p><p>estou concentrado na im portância de fazer</p><p>um a lista, quando sua prioridade óbvia é o</p><p>apoio interpessoal. Eu preciso respeitar seus</p><p>valores, ajudá-lo a aprender a definir pro­</p><p>blemas e não desistir.</p><p>Só porque me sinto inseguro, isso não significa</p><p>que sou inefetivo ou cometi um a ação ver­</p><p>gonhosa. 0 meu desconforto vem de acreditar</p><p>que todos os pacientes precisam m udar rapi­</p><p>damente e, se eles não m udam , que a culpa</p><p>é m inha. Faz sentido um terapeuta efetivo</p><p>“jam ais” se sentir inseguro?</p><p>Posso pensar em várias opções para experi­</p><p>m entar a seguir.</p><p>FIGURA 5 .1 Registro de pensam entos disfuncionais do terapeuta.</p><p>Terapia cognitiva</p><p>dos transtornos da personalidade 107</p><p>guiares de atividades agradáveis, exercício, con­</p><p>tatos sociais e tempo de lazer.</p><p>Embora não haja dúvida de que as emo­</p><p>ções do terapeuta desempenham um papel sig­</p><p>nificativo na implementação e efetividade do tra­</p><p>tamento, pesquisas adequadas sobre esse tópico</p><p>tão complexo estão apenas começando. No de­</p><p>correr de mais de quatro décadas de pesquisas</p><p>sobre psicoterapia, as emoções do terapeuta fo­</p><p>ram colocadas na clássica divisão entre prática</p><p>e pesquisa e enfatizadas, em diversas teorias</p><p>como cruciais para a prática; no entanto, não</p><p>houve nenhum desenvolvimento empírico mais</p><p>sofisticado (Najavits, 2000). Na ausência de es­</p><p>clarecimentos, é melhor proceder com cautela e</p><p>ser sensível às possibilidades inerentes às res­</p><p>postas emocionais tanto do paciente quanto do</p><p>terapeuta.</p><p>C O N C LU S Ã O</p><p>Na terapia cognitiva com pessoas do Eixo</p><p>II, os terapeutas estão atentos à necessidade de</p><p>expandir o domínio interpessoal e passar mais</p><p>tempo desenvolvendo um conhecimento global</p><p>desse indivíduo, além de preparar uma série de</p><p>interações para tratar os défícits de habilidades e</p><p>as crenças deficientes do mesmo. E essencial uma</p><p>postura persistente, calma, focada no problema</p><p>e sem julgamentos em relação ao paciente e ao</p><p>processo de terapia. Ao mesmo tempo, nunca de­</p><p>vemos comprometer as fronteiras suficientes da</p><p>prática profissional. As dificuldades de colabora­</p><p>ção são conceitualizadas em termos de habilida­</p><p>des, crenças e possíveis condições do setting, e</p><p>são discutidas possíveis soluções para tais difi­</p><p>culdades. Respostas emocionais intensas são acei­</p><p>tas como vitais para o pleno entendimento do pa­</p><p>ciente e o engajamento em uma terapia ativa e</p><p>produtiva. Quando necessário, tanto o paciente</p><p>quanto o terapeuta podem utilizar ferramentas</p><p>cognitivas para compreender e ajustar potencial­</p><p>mente essas respostas emocionais.</p><p>PARTE II</p><p>A P L I C A Ç Õ E S C L Í N I C A S</p><p>6</p><p>TRANSTORNO DA</p><p>PERSONALIDADE PARANOIDE</p><p>Os indivíduos com transtorno da persona­</p><p>lidade paranóide (TPP) são caracterizados por</p><p>uma tendência persistente e irrealista de inter­</p><p>pretar as intenções e ações dos outros como hu­</p><p>milhantes ou ameaçadoras, mas estão livres de</p><p>sintomas psicóticos persistentes, ou seja, delírios</p><p>e alucinações. Por exemplo, Ann era uma secre­</p><p>tária de trinta e poucos anos, casada, que bus­</p><p>cou ajuda por problemas de tensão, fadiga, in­</p><p>sônia e temperamento explosivo. Ela atribuía</p><p>esses problemas ao estresse no trabalho. Quan­</p><p>do solicitada a descrever as principais fontes de</p><p>estresse no trabalho, ela respondeu: “As pessoas</p><p>no meu trabalho estão constantemente deixan­</p><p>do cair coisas e fazendo barulho só para me irri­</p><p>tar” e “Elas tentam virar a minha supervisora</p><p>contra mim”.</p><p>Ann descreveu uma tendência muito antiga</p><p>de atribuir intenções maldosas às pessoas e não</p><p>estava disposta a considerar explicações alterna­</p><p>tivas para as ações dos colegas. Retratou a si mes­</p><p>ma como uma pessoa tipicamente sensível, ciu­</p><p>menta, que se ofendia com facilidade e se enrai­</p><p>vecia rapidamente. No entanto, apesar de suas</p><p>desconfianças irrealistas, não havia nenhuma evi­</p><p>dência de transtorno do pensamento, delírios</p><p>persistentes ou outros sintomas de psicose.</p><p>No caso de Ann, a paranóia era óbvia, des­</p><p>de o início do tratamento. Entretanto, esse trans­</p><p>torno, em geral, está muito menos claro no iní­</p><p>cio e pode facilmente não ser percebido. Por</p><p>exemplo, Gary era um radiologista de vinte e</p><p>poucos anos que ainda morava com os pais, sol­</p><p>teiro, mas com uma namorada firme. Ele traba­</p><p>lhava em tempo integral e também freqüentava</p><p>a faculdade. Descreveu a si mesmo como croni­</p><p>camente nervoso e relatou problemas como:</p><p>preocupação excessiva, ataques de ansiedade e</p><p>insônia. Disse que estava buscando terapia por­</p><p>que seus sintomas tinham se intensificado devi­</p><p>do a pressões na faculdade. Durante a entrevis­</p><p>ta, ele falou abertamente e parecia sincero. A</p><p>entrevista inicial foi notável, não apenas por ele</p><p>não querer que sua família soubesse de seu tra­</p><p>tamento “porque eles não acreditam nisso”, como</p><p>por não querer utilizar seu plano de saúde por</p><p>razões de sigilo. Ele explicou: “No hospital, vejo</p><p>quantas informações confidenciais estão à vista</p><p>de qualquer um”.</p><p>A terapia cognitiva, focada, tanto na apren­</p><p>dizagem de habilidades para lidar mais efetiva­</p><p>mente com o estresse e a ansiedade quanto no</p><p>exame de seus medos, continuou efetivamente</p><p>por seis sessões. No início da sétima sessão, Gary</p><p>descreveu algumas ocasiões em que as técnicas</p><p>de relaxamento progressivo “não funcionavam”.</p><p>Ao discutir esses episódios, ele fez comentários</p><p>como: “É como se eu não quisesse relaxar”, “Tal­</p><p>vez eu tenha medo de que as pessoas se apro­</p><p>veitem de mim”, “Eu não quero que ele roube a</p><p>minha idéia” e “Tudo o que você diz é usado</p><p>contra você”. Finalmente, ele descreveu as pes­</p><p>soas em geral como “querem tirar de você tudo</p><p>o que puderem”.</p><p>1 1 2 Beck, Freeman, Davis e cols.</p><p>Uma discussão mais detalhada deixou cla­</p><p>ro que Gary, há muito tempo, abordava as situa­</p><p>ções interpessoais de modo desconfiado e de­</p><p>fensivo, e que esse funcionamento desempenha­</p><p>va um papel central em seus problem as de</p><p>estresse e ansiedade e em sua dificuldade de</p><p>utilizar as técnicas de relaxamento. Entretanto,</p><p>isso não ficara óbvio nas seis primeiras sessões</p><p>de terapia.</p><p>PERSPECTIVAS H ISTÓ R IC A S</p><p>O tópico geral da paranóia tem sido discu­</p><p>tido desde épocas antigas, quando o termo era</p><p>empregado livremente, em referência a todas as</p><p>formas de transtorno mental. Desde Freud a</p><p>paranóia, em seu significado mais moderno, re­</p><p>cebeu grande atenção de autores psicodinâmicos.</p><p>Uma visão típica foi apresentada por Shapiro</p><p>(1965), cujo argumento foi que o transtorno é</p><p>resultado da “projeção” de sentimentos e impul­</p><p>sos inaceitáveis em si mesmo. Em teoria, atri­</p><p>buir impulsos inaceitáveis aos outros, em vez de</p><p>a si mesmo, reduz ou elimina a culpa por esses</p><p>impulsos e, portanto, serve como uma defesa</p><p>contra o conflito interno. A visão psicanalítica,</p><p>em essência, é a de que o indivíduo percebe in­</p><p>corretamente nos outros o que existe verdadei­</p><p>ramente em si e, em resultado, experiencia me­</p><p>nos sofrimento do que resultaria de uma visão</p><p>mais realista de si mesmo e dos outros.</p><p>Um modelo cognitivo-comportamental da</p><p>paranóia, semelhante a essa visão tradicional,</p><p>foi ap resen tado por Colby e colaboradores</p><p>(Colby, 1981; Colby, Faught e Parkinson, 1979).</p><p>Esses investigadores desenvolveram uma simu­</p><p>lação em computador das respostas de um cli­</p><p>ente paranóide em uma entrevista psiquiátri­</p><p>ca, suficientemente realista para que entrevis­</p><p>tadores experientes não conseguissem distin­</p><p>guir entre as respostas do computador e as de</p><p>um cliente paranóide. A entrevista tinha um</p><p>escopo limitado (Kochen, 1981). O modelo de</p><p>Colby baseia-se na suposição de que a paranóia</p><p>é, na verdade, um conjunto de estratégias que</p><p>visam minimizar ou impedir a vergonha e a hu­</p><p>milhação. O indivíduo paranóide acredita pro­</p><p>fundamente que é inadequado, imperfeito e in­</p><p>suficiente. Essa suposição resulta em níveis in­</p><p>toleráveis de vergonha e humilhação, em situ­</p><p>ações como ser objeto de ridículo, ser falsamen­</p><p>te acusado ou desenvolver alguma incapacida­</p><p>de física. Colby hipotetizou que, quando ocor­</p><p>re uma situação “humilhante”, o indivíduo con­</p><p>segue evitar aceitar a culpa e os conseqüentes</p><p>sentimentos de vergonha e humilhação culpan­</p><p>do outra pessoa pelo evento e afirmando ter</p><p>sido maltratado.</p><p>O TPP em si recebeu atenção de vários au­</p><p>tores. Cameron (1963, 1974) via o transtorno</p><p>originando-se de uma falta básica de confian­</p><p>ça, resultante de maus tratos por parte dos pais</p><p>e da ausência de um amor parental consisten­</p><p>te. A criança aprende a esperar um tratamento</p><p>sádico dos outros, a ficar atenta a sinais de pe­</p><p>rigo e a agir rapidamente para se defender. A</p><p>vigilância leva a pessoa a detectar deixas sutis</p><p>de reações negativas nos outros e a reagir for­</p><p>temente a eles. Ao mesmo tempo, ela não per­</p><p>cebe o impacto que suas atitudes</p><p>hostis têm</p><p>sobre os outros.</p><p>Como Cameron, Millon (1996) afirmou que</p><p>a falta de confiança do indivíduo paranóide de­</p><p>sempenha um papel central no TPR A falta de</p><p>confiança daria origem a um grande medo de</p><p>ser coagido e controlado pelos outros e desem­</p><p>penharia um papel importante nos problemas</p><p>interpessoais do indivíduo. Além disso, a falta</p><p>de confiança e o medo de ser coagido ou contro­</p><p>lado pelos demais resulta em um isolamento</p><p>interpessoal que priva o indivíduo paranóide de</p><p>“verificações da realidade”, que poderiam redu­</p><p>zir suas suspeitas e fantasias. Mas Millon (1996,</p><p>p. 701) argumenta que não existe um conjunto</p><p>consistente de atributos que seja a “essência” do</p><p>TPR Em vez de apresentar uma conceitualização</p><p>global desse tran sto rn o , ele d iscute cinco</p><p>subtipos.</p><p>Turkat (1985, 1986, 1987, 1990; Turkat e</p><p>Banks, 1987; Turkat e Maisto, 1985) apresen­</p><p>tou um modelo cognitivo-comportamental do</p><p>desenvolvimento e da manutenção do TPFJ ba­</p><p>seado em um exame detalhado de casos clíni-</p><p>Terapia cognitiva dos transtornos da personalidade 1 1 3</p><p>cos. Segundo Turkat, as interações iniciais da</p><p>criança com os pais ensinam que “Você deve to­</p><p>mar cuidado para não cometer erros” e “Você é</p><p>diferente dos outros”. Essas duas crenças resul­</p><p>tam não só em uma grande preocupação do in­</p><p>divíduo com a avaliação dos outros, mas tam ­</p><p>bém em um sentimento de obrigação em rela­</p><p>ção às expectativas parentais, o que interfere na</p><p>aceitação pelos iguais. Isso faz com que o indiví­</p><p>duo sinta-se no ostracismo e humilhado pelos</p><p>iguais - sem possuir as habilidades interpessoais</p><p>necessárias para superar tal condição. Conse­</p><p>qüentemente, ele passa muito tempo ruminan­</p><p>do sobre seu isolamento e os maus tratos rece­</p><p>bidos dos iguais e acaba concluindo que está</p><p>sendo perseguido, porque é especial e os outros</p><p>têm inveja. Essa explicação “racional” reduziria</p><p>o sofrimento da pessoa pelo isolamento social.</p><p>A resultante visão paranóide dos outros perpetua</p><p>o isolamento do indivíduo, pois sua antecipação</p><p>da rejeição resulta em uma considerável ansieda­</p><p>de diante das interações sociais; além disso, ser</p><p>aceito pelos outros am eaçaria seu sistem a</p><p>explanatório.</p><p>P E SQ U ISA S E D A D O S EM PÍR ICO S</p><p>Poucas pesquisas foram realizadas sobre o</p><p>TPI ̂ talvez, em parte, devido à dificuldade de</p><p>reunir um grupo de sujeitos. Muitos dados exis­</p><p>tentes vêm de estudos em que o TPP era um dos</p><p>muitos transtornos examinados. As pesquisas, até</p><p>o momento, comprovam que a genética desem­</p><p>penha um papel nesse transtorno. Por exemplo,</p><p>Coolidge, Thede e Jang (2001) obtiveram um</p><p>coeficiente de herdabilidade de 0,50 para carac­</p><p>terísticas paranóides, em um estudo de 112 gê­</p><p>meos, de quatro a 15 anos. Outros estudos com­</p><p>provam que a experiência inicial desempenha</p><p>um papel importante e demonstram que o abu­</p><p>so verbal (Johnson et al., 2001), o conflito com</p><p>os pais (Klonsky, Oltmanns, Turkheimer e Fiedler,</p><p>2000), a negligência emocional e a negligência</p><p>de supervisão (Johnson, Smailes, Cohen, Brown</p><p>e Berstein, 2000) também estão implicados. Tam­</p><p>bém existe apoio empírico para a proposição de</p><p>que as cognições disfuncionais (Beck et al., 2001)</p><p>e estratégias disfuncionais de enfrentam ento</p><p>(Bijettebier e Vertommen, 1999) desempenham</p><p>um papel nesse transtorno, assim como em ou­</p><p>tros transtornos da personalidade. Infelizmen­</p><p>te, as evidências disponíveis não são adequadas</p><p>para testar a conceitualização do TPP apresen­</p><p>tada neste capítulo, nem para fornecer elemen­</p><p>tos para conclusões sobre a eficácia da aborda­</p><p>gem de tratamento que estamos propondo.</p><p>D IA G N Ó S TIC O DIFERENCIAL</p><p>Como podemos ver ao examinar os critérios</p><p>diagnósticos apresentados na Tabela 6.1, o TPP</p><p>é caracterizado por uma visão paranóide persis­</p><p>tente, não acompanhada por transtornos do pen­</p><p>samento, alucinações ou delírios persistentes.</p><p>Apesar dos claros critérios diagnósticos forneci­</p><p>dos no DSM-IV-TR (A m erican Psychiatric</p><p>Association, 2000), o diagnóstico do TPP nem</p><p>sempre é fácil, pois esses clientes raramente en­</p><p>tram em terapia dizendo: “Doutor, meu proble­</p><p>ma é que eu sou paranóide”.</p><p>Os indivíduos paranóides possuem uma</p><p>forte tendência a culpar os outros por seus pro­</p><p>blemas interpessoais, normalmente podem citar</p><p>muitas experiências que parecem justificar suas</p><p>convicções sobre as pessoas, são rápidos em ne­</p><p>gar ou minimizar suas dificuldades e, freqüen­</p><p>temente, não conseguem perceber o que, em seu</p><p>comportamento, contribui para os seus proble­</p><p>mas. Assim, quando uma avaliação baseia-se no</p><p>auto-relato do paciente, pode facilmente pare­</p><p>cer que suas suspeitas são justificadas ou que os</p><p>problemas são decorrentes de ações alheias ina­</p><p>dequadas. Ademais, em virtude de as caracterís­</p><p>ticas da paranóia serem compreendidas pela mai­</p><p>oria dos leigos, em certa extensão, o indivíduo</p><p>paranóide provavelmente reconhece que os ou­</p><p>tros o consideram paranóide e percebe que é</p><p>prudente guardar para si mesmo seus pensamen­</p><p>tos. Quando esse é o caso, as indicações de pa­</p><p>ranóia tendem a surgir só muito gradualmente</p><p>no curso da terapia e podem passar despercebi­</p><p>das com facilidade.</p><p>114 Beck, Freeman, Davis e cols.</p><p>TABELA 6 .1 Critérios diagnósticos do DSM-IV-TR para o transtorno da persona­</p><p>lidade paranóide</p><p>A. Um padrão global de desconfiança e suspeitas invasivas em relação aos outros, de modo que seus motivos são</p><p>interpretados como malévolos, que começa no início da idade adulta e se apresenta em uma variedade de</p><p>contextos, como indicado por, no mínimo, quatro dos seguintes critérios:</p><p>(1) suspeita, sem fundamento suficiente, de estar sendo explorado, maltratado ou enganado pelos outros,</p><p>(2) preocupa-se, com dúvidas infundadas, acerca da lealdade ou da confiabilidade de amigos ou colegas,</p><p>(3) reluta em confiar nos outros por um medo infundado de que essas informações possam ser maldosamente</p><p>usadas contra si,</p><p>(4) interpreta significados ocultos, de caráter humilhante ou ameaçador, em observações ou acontecimentos</p><p>benignos,</p><p>(5) guarda rancores persistentes, ou seja, não perdoa quaisquer insultos, injúrias ou deslizes,</p><p>(6) percebe ataques ao seu caráter ou à sua reputação que não são visíveis pelos outros e reage rapidamente</p><p>com raiva ou contra-ataque,</p><p>(7) tem suspeitas recorrentes, sem justificativa, quanto à fidelidade do cônjuge ou parceiro sexual.</p><p>B. Não ocorre exclusivamente durante o curso da esquizofrenia, transtorno do humor com aspectos psicóticos ou</p><p>outro transtorno psicótico, nem é decorrente dos efeitos fisiológicos diretos de uma condição médica geral.</p><p>Nota: Da American Psychological Association (2000, p. 694). © 2000 da American Psychological Association. Reimpressa com</p><p>permissão.</p><p>Muitas vezes, é mais fácil identificar indi­</p><p>víduos paranóides procurando outras caracterís­</p><p>ticas não tão claras como as suspeitas irrealistas.</p><p>A Tabela 6.2 apresenta alguns sinais possíveis</p><p>de um estilo de personalidade paranóide que</p><p>podem ser as primeiras indicações do TPR Os</p><p>indivíduos com TPP são tipicamente vigilantes,</p><p>tendem a interpretar situações ambíguas como</p><p>ameaçadoras e são rápidos em tomar precauções</p><p>contra ameaças percebidas. Eles, freqüente­</p><p>mente, são percebidos pelos demais como pro­</p><p>pensos a discussões, obstinados, defensivos e re­</p><p>lutantes em se comprometer. Também manifes­</p><p>tam algumas características que percebem nos</p><p>outros, sendo vistos como ardilosos, trapaceiros,</p><p>desleais, hostis e maliciosos.</p><p>Vários transtornos distintos são caracteri­</p><p>zados por um pensamento “paranóide”. Além do</p><p>TPR há a esquizofrenia do tipo paranóide (anti­</p><p>gamente a esquizofrenia paranóide), o transtor­</p><p>no delirante do tipo persecutório (antigamente</p><p>o transtorno paranóide) e, possivelmente, o</p><p>transtorno do humor com características psicó­</p><p>ticas. Cada um desses transtornos é caracteriza­</p><p>do por persistentes delírios paranóides e outros</p><p>sintomas psicóticos. Em contraste, o TPP carac­</p><p>teriza-se por uma tendência infundada a perce­</p><p>ber as ações dos outros como intencionalmente</p><p>ameaçadoras ou humilhantes, mas não apresen­</p><p>ta as características</p><p>psicóticas persistentes</p><p>(American Psychological Association, 2000). Um</p><p>indivíduo com TPP pode experienciar períodos</p><p>transitórios de pensamento delirante durante</p><p>períodos de estresse, mas não manifesta pensa­</p><p>mento delirante persistente.</p><p>A esquizofrenia do tipo paranóide e o trans­</p><p>torno delirante foram alvo de grande atenção</p><p>teórica e pesquisa empírica; entretanto, não exis­</p><p>te nenhum consenso claro sobre a relação entre</p><p>o TPP e essas duas psicoses (Turkat, 1985). As­</p><p>sim, não está claro se os achados das pesquisas</p><p>realizadas com amostras psicóticas podem ser</p><p>generalizados para o TPP ou não. Mas certamen­</p><p>te é importante diferenciar entre o TPP e as psi­</p><p>coses caracterizadas por pensamento paranóide,</p><p>porque a presença de psicose exigiria grandes</p><p>ajustes na abordagem de tratamento. Veja Perris</p><p>e McGorry (1998) para uma apreensão geral das</p><p>abordagens atuais de aplicação da terap ia</p><p>cognitiva no tratamento da psicose.</p><p>Terapia cognitiva dos transtornos da personalidade 1 1 5</p><p>TABELA 6 .2 Possíveis indicações de transtorno da personalidade paranóide</p><p>Constante vigilância, possivelmente manifestada como tendência a examinar o consultório do terapeuta durante a</p><p>entrevista e/ou a olhar freqüentemente pela janela.</p><p>Preocupação maior do que o normal com sigilo, possivelmente incluindo relutância em permitir que o terapeuta</p><p>faça anotações sobre o progresso e/ou pedidos para que o terapeuta tome medidas especiais para assegurar o</p><p>sigilo, quando retoma os telefonemas do cliente.</p><p>Tendência a atribuir toda a culpa dos problemas aos outros e a ver a si mesmo como maltratado e abusado.</p><p>Conflito recorrente com figuras de autoridade.</p><p>Convicções incomumente fortes sobre os motivos alheios e a dificuldade em considerar explicações alternativas</p><p>para as suas ações.</p><p>Tendência a interpretar pequenos eventos como de grande significado e, portanto, a reagir fortemente, “fazendo</p><p>tempestade em copo d’água”.</p><p>Tendência a contra-atacar rapidamente, em resposta a uma ameaça ou deslize percebido, ou uma tendência a ser</p><p>briguento e litigioso.</p><p>Tendência a maximizar o mau tratamento recebido de outros ou a provocar hostilidade.</p><p>Tendência a buscar, intensa e minuciosamente, evidências que confirmem suas expectativas negativas em relação</p><p>aos outros, ignorando o contexto e percebendo significados especiais (plausíveis) e motivos ocultos em eventos</p><p>comuns.</p><p>Incapacidade de relaxar, particularmente em presença dos outros, possivelmente incluindo relutância ou incapaci­</p><p>dade de fechar os olhos na presença do terapeuta durante o treinamento do relaxamento.</p><p>Incapacidade de ver o humor das situações.</p><p>Necessidade incomumente forte de auto-suficiência e independência.</p><p>Desdém por aqueles que vê como fracos, indolentes, doentios ou defectivos.</p><p>Dificuldade de expressar sentimentos calorosos e temos ou dúvidas e inseguranças.</p><p>Ciúme patológico, tentativas persistentes de controlar o comportamento do parceiro e os relacionamentos interpessoais</p><p>para impedir a infidelidade.</p><p>C O N C E IT U A L IZ A Ç Ã O</p><p>Algumas perspectivas teóricas menciona­</p><p>das sobre o TPP compartilham a visão de que as</p><p>suspeitas do indivíduo em relação aos outros e</p><p>suas ruminações sobre perseguição e mau trata­</p><p>mento nas mãos alheias não são centrais no</p><p>transtorno, mas são racionalizações usadas para</p><p>reduzir o sofrimento subjetivo do indivíduo. Uma</p><p>visão diferente do papel dessas cognições no TPP</p><p>é apresentada na análise cognitiva realizada pelo</p><p>autor (Beck, Freeman et al., 1990; Freeman,</p><p>Pretzer, Fleming e Simon, 1990; Pretzer, 1985;</p><p>Pretzer e Beck, 1996). A Figura 6.1 resume os</p><p>componentes cognitivos e interpessoais da abor­</p><p>dagem paranóide à vida, manifestada por Gary,</p><p>o tenso radiologista discutido anteriormente.</p><p>Gary tinha três suposições básicas: “As pessoas</p><p>são maldosas e enganadoras”, “Elas vão atacar</p><p>você se tiverem chance” e “Você só estará bem</p><p>se estiver sempre atento e alerta”. Essas suposi­</p><p>ções o levavam a esperar ser enganado, trapace­</p><p>ado e maltratado nas interações interpessoais e</p><p>o faziam concluir que a vigilância para sinais de</p><p>ser enganado, trapaceado e maltratado era cons­</p><p>tantemente necessária. No entanto, essa vigilân­</p><p>cia para sinais de intenções maliciosas produzia</p><p>um efeito colateral inesperado. Estando vigilan­</p><p>te, para indicações sutis de que os outros são</p><p>enganadores e maldosos (e não igualmente vi­</p><p>gilante para sinais de que os outros merecem</p><p>confiança e têm boas intenções), logo observa­</p><p>mos muitas ações, por parte dos outros, que pa­</p><p>recem confirmar a idéia de que não podemos</p><p>confiar nas pessoas. Isso acontece porque as pes­</p><p>soas não são u n iv ersa lm en te bondosas e</p><p>confiáveis, e porque muitas interações interpes­</p><p>soais são suficientemente ambíguas para pare-</p><p>116 Beck, Freeman, Davis e cols.</p><p>cerem revelar intenções maliciosas, mesmo que</p><p>as verdadeiras intenções da pessoa sejam boas.</p><p>Assim, conforme mostra a Figura 6.1, a vigilân­</p><p>cia de Gary produzia evidências substanciais para</p><p>confirmar sua suposição sobre a natureza hu­</p><p>m ana e tendia a perpetuar sua abordagem</p><p>paranóide em relação à vida.</p><p>Além disso, as expectativas de Gary quan­</p><p>to às ações dos outros tinham um efeito impor­</p><p>tante sobre suas interações com colegas e co­</p><p>nhecidos. Ele evitava proximidade por medo de</p><p>que o envolvimento e a abertura emocional dos</p><p>re lac io n am en to s ín tim os au m en tasse sua</p><p>vulnerabilidade. Ademais, ele geralmente era</p><p>reservado e defensivo ao interagir com outras</p><p>pessoas, tendia a reagir exageradamente a pe­</p><p>quenos deslizes e era rápido no contra-ataque</p><p>quando acreditava ter sido maltratado. Essas</p><p>ações não encorajavam os demais a serem bon­</p><p>dosos e generosos com ele; ao contrário, tendi­</p><p>am a provocar desconfiança e hostilidade. As­</p><p>sim, as expectativas de Gary o levavam a interagir</p><p>com os outros de uma maneira que provocava o</p><p>tipo de comportamento que ele antecipava, e lhe</p><p>fornecia a repetida experiência de ser m altrata­</p><p>do pelos outros. Essas experiências, é claro, con­</p><p>firmavam suas expectativas negativas em rela­</p><p>ção aos demais e também perpetuavam sua abor­</p><p>dagem paranóide à vida.</p><p>O terceiro fator, apresentado na Figura 6.1,</p><p>é a auto-eficácia, um constructo que Bandura</p><p>(1977) definiu como a estimativa subjetiva do</p><p>indivíduo de sua capacidade de lidar efetivamen­</p><p>te com problemas ou situações específicas à pro­</p><p>porção que forem surgindo. Se Gary acreditasse</p><p>que seria capaz de perceber as trapaças alheias</p><p>e frustrar seus ataques, sentiria menor necessi­</p><p>dade de estar constantemente em guarda e, por­</p><p>tanto, ficaria menos vigilante e menos defensi­</p><p>vo. Se ficasse convencido de que não lidaria bem</p><p>com a situação, apesar de seus esforços, ele pro­</p><p>vavelm ente ab an d o n aria sua v ig ilância e</p><p>defensividade e adotaria alguma outra estraté­</p><p>gia de enfrentamento. Em qualquer caso, os ci­</p><p>clos que perpetuavam sua paranóia seriam ate­</p><p>nuados ou rompidos. Mas Gary duvidava de sua</p><p>capacidade de lidar efetivamente com os outros,</p><p>a menos que estivesse constantemente vigilante</p><p>e, ao mesmo tempo, estava bastante confiante</p><p>de que sobreviveria, se fosse suficientemente vi­</p><p>gilante. Assim, mantinha sua reserva e vigilân­</p><p>cia, o que perpetuava sua paranóia.</p><p>Além da tendência dos dois ciclos, discuti­</p><p>dos anteriormente, de gerar em observações e</p><p>experiências que confirmam solidamente as su­</p><p>posições paranóides da pessoa, outro fator re­</p><p>sulta de a visão de mundo paranóide ser imune</p><p>C renças e</p><p>S u p osições</p><p>“As pessoas são</p><p>maldosas e</p><p>enganadoras.”</p><p>“Eles atacarão se</p><p>tiverem chance.”</p><p>“Você só estará</p><p>bem se estiver</p><p>sem pre em</p><p>guarda.”</p><p>C ognições do</p><p>Dia-a-Dia</p><p>Expectativas de</p><p>hostilidade, ser</p><p>enganado e</p><p>^ atacado</p><p>A</p><p>Auto-eficácia</p><p>(-) . (-)</p><p>Evidências</p><p>confirm atórias</p><p>C om portam ento</p><p>In terp essoa l</p><p>Reserva; desconforto</p><p>com a proximidade;</p><p>“índole agressiva ou</p><p>provocadora.”</p><p>Tende a eliciar hostili­</p><p>dade e a desconfiar</p><p>dos outros.</p><p>FIGURA 6 .1 Conceitualização cognitiva do transtorno da personalidade paranóide.</p><p>Terapia cognitiva dos transtornos</p><p>da personalidade 1 1 7</p><p>a experiências que deveriam demonstrar que as</p><p>outras pessoas não são universalmente maldo­</p><p>sas. Como o cliente supõe que as pessoas são</p><p>maldosas e enganadoras, as interações em que</p><p>elas parecem boas ou disponíveis podem facil­</p><p>mente ser interpretadas como uma tentativa de</p><p>ludibriá-lo, levá-lo a confiar nelas, para que pos­</p><p>sam atacá-lo e explorá-lo. Depois que é feita essa</p><p>interpretação dos atos de outra pessoa, como</p><p>uma tentativa de enganá-lo, o “fato” de que a</p><p>pessoa tentou enganar o cliente, agindo de for­</p><p>ma gentil ou bondosa, parece provar que as suas</p><p>intenções eram maldosas. Isso leva à tendência,</p><p>com um ente observada nos indivíduos para­</p><p>nóides de rejeitar interpretações “óbvias” das</p><p>ações dos outros e de procurar o “verdadeiro”</p><p>significado subjacente. Habitualmente, essa bus­</p><p>ca continua até ser encontrada uma interpreta­</p><p>ção consistente com as pré-concepções do indi­</p><p>víduo paranóide.</p><p>A convicção do paranóide de que ele en­</p><p>frenta situações perigosas em que a vigilância é</p><p>necessária para permanecer seguro explica mui­</p><p>tas características do TPR Vigilante para sinais</p><p>de perigo, o indivíduo age cautelosa e intencio­</p><p>nalmente, evitando descuidos e riscos desneces­</p><p>sários. Uma vez que o perigo mais importante é</p><p>visto procedendo dos outros, o paranóide está</p><p>alerta para sinais de perigo ou de ser enganado</p><p>durante as interações, buscando constantemen­</p><p>te deixas sutis das verdadeiras intenções da pes­</p><p>soa. Em um mundo assim, em que “o maior en­</p><p>gole o menor”, mostrar qualquer fraqueza é pe­</p><p>dir para ser atacado; assim, o paranóide escon­</p><p>de cuidadosamente suas inseguranças, dificul­</p><p>dades e problemas por meio de enganos, nega­</p><p>ção, desculpas ou culpando os outros. Supondo</p><p>que qualquer coisa que os outros saibam sobre</p><p>ele poderá ser usado contra si, o paranóide guar­</p><p>da cuidadosamente a sua privacidade, tentando</p><p>suprimir até informações triviais e, em especial,</p><p>suprimindo sinais de suas emoções ou intenções.</p><p>Em uma situação perigosa, qualquer restrição à</p><p>liberdade da pessoa pode deixá-la encurralada</p><p>ou aum entar sua vulnerabilidade; assim, o</p><p>paranóide tende a resistir a regras e regulamen­</p><p>tos. Quanto mais poderosa for a outra pessoa,</p><p>maior ameaça representa. Portanto, o paranóide</p><p>está agudamente consciente das hierarquias de</p><p>poder, tanto admirando quanto temendo as pes­</p><p>soas em posição de autoridade, torcendo por um</p><p>aliado poderoso, mas temendo traição ou ata­</p><p>que. O indivíduo paranóide não “cede” nem em</p><p>questões sem importância, pois a concessão é</p><p>vista como um sinal de fraqueza, e a aparência</p><p>de fraqueza pode encorajar o ataque. Entretan­</p><p>to, ele reluta em desafiar diretamente os indiví­</p><p>duos poderosos e se arriscar a provocar um ata­</p><p>que. Como resultado, é comum a resistência ve­</p><p>lada ou passiva.</p><p>Quando a pessoa está vigilante para sinais</p><p>de ameaça ou ataque e supõe intenções maldo­</p><p>sas, todo deslize ou mau tratamento é intencio­</p><p>nal e maldoso e merece retaliação. Quando ou­</p><p>tros protestam que suas ações foram casuais,</p><p>acidentais ou justificadas, seus protestos são vis­</p><p>tos como evidência de trapaça e prova de suas</p><p>intenções maldosas. Dado que a atenção está</p><p>focada nos maus tratos recebidos dos outros, e</p><p>que todo tratamento aparentemente bom é des­</p><p>cartado, as situações geralmente parecem injus­</p><p>tas. Uma vez que o indivíduo acredita que está</p><p>sendo tratado injustamente e está convencido</p><p>de que será maltratado no futuro, há pouco in­</p><p>centivo para tratar bem os outros, exceto o medo</p><p>de retaliações. Portanto, quando o indivíduo</p><p>paranóide sente-se suficientemente poderoso</p><p>para resistir à retaliação dos demais e acredita</p><p>que pode evitar ser ludibriado, ele provavelmen­</p><p>te agirá do modo maldoso, enganador e hostil,</p><p>o que espera dos outros.</p><p>Existem algumas diferenças entre essa vi­</p><p>são do TPP (veja também Freeman et al., 1990;</p><p>Pretzer, 1985; Pretzer e Beck, 1996) e as apre­</p><p>sentadas por Colby (1981; Colby et al., 1979) e</p><p>Turkat (1985). Em prim eiro lugar, nessa</p><p>conceitualização, a atribuição de intenções mal­</p><p>dosas dos outros, dada pelo indivíduo, é vista</p><p>como central no transtorno, e não como um efei­</p><p>to colateral complexo de outros problemas. As­</p><p>sim, não há necessidade de supor que essas sus­</p><p>peitas sejam devidas à “projeção” de impulsos</p><p>inaceitáveis, sejam tentativas de evitar vergonha</p><p>e humilhação culpando os outros (Colby et al.,</p><p>1 1 8 Beck, Freeman, Davis e cols.</p><p>1979) ou sejam uma racionalização empregada</p><p>para lidar com o isolam ento social (Turkat,</p><p>1985). Em segundo lugar, embora o medo de</p><p>com eter erros, enfatizado por Turkat, seja</p><p>comumente observado nesses clientes, ele é vis­</p><p>to secundariamente à suposição de que os ou­</p><p>tros são perigosos e maldosos, e não de forma</p><p>central no transtorno. Finalmente, a importân­</p><p>cia do senso de au to-eficácia da pessoa é</p><p>enfatizada nesse modelo. Atualmente, ainda não</p><p>existem as evidências empíricas necessárias para</p><p>determinar qual modelo do TPP é mais válido.</p><p>Ao discutir o TPP Turkat (1985) apresen­</p><p>tou detalhadamente as suas idéias sobre o de­</p><p>senvolvimento do transtorno. Esse autor não</p><p>explicou de forma igualm ente deta lhada a</p><p>etiologia do TPR pois é difícil determinar a exa­</p><p>tidão das informações históricas obtidas dos pa­</p><p>cientes paranóides. Na prática clínica, a visão</p><p>que os clientes paranóides têm dos outros e as</p><p>suas reco rdações de even tos prévios são</p><p>freqüentem ente distorcidas, de maneira con­</p><p>gruente com a paranóia. Essa observação suge­</p><p>re a possibilidade de que os relatos das experi­</p><p>ências da infância também sejam distorcidos.</p><p>Mas é interessante observar que uma postura</p><p>paranóide seria adaptativa em uma situação ver­</p><p>dadeiram ente perigosa, em que os outros se</p><p>mostrassem, velada ou claramente, hostis. Mui­</p><p>tos clientes paranóides descrevem ter crescido</p><p>em uma família que sentiam ser muito perigosa.</p><p>Por exemplo, Gary descreveu uma longa histó­</p><p>ria de ser ridicularizado, por qualquer sinal de</p><p>sensibilidade ou fraqueza, de ser ludibriado e</p><p>enganado pelos pais e irmãos, além de ser ver­</p><p>bal e fisicamente agredido por membros da fa­</p><p>mília. Além disso, ele relatou ter sido explicita­</p><p>mente ensinado pelos pais que o mundo era um</p><p>lugar em que “o maior engole o menor”, onde a</p><p>pessoa precisava ser dura para sobreviver. Esses</p><p>relatos dão a impressão de que crescer em uma</p><p>família, de modo geral hostil ou paranóide, em</p><p>que a vigilância é verdadeiramente necessária,</p><p>pode contribuir de modo substancial para o de­</p><p>senvolvimento do TPP Essa hipótese é atraente,</p><p>mas continuará sendo especulativa até obtermos</p><p>dados mais objetivos sobre as histórias desses</p><p>indivíduos. Um tratamento teórico abrangente da</p><p>etiologia do TPP também precisaria explicar es­</p><p>tudos que encontraram uma incidência incomu-</p><p>m ente elevada de transtornos do “espectro</p><p>esquizofrênico” entre parentes de indivíduos diag­</p><p>nosticados com TPP (Kendler e Gruenberg, 1982).</p><p>Esses achados sugerem a possibilidade de uma</p><p>contribuição genética para a etiologia do trans­</p><p>torno, mas os mecanismos pelos quais poderia</p><p>ocorrer esse vínculo ainda não são compreendi­</p><p>dos.</p><p>A B O R D A G E M DE TR A TA M E N TO</p><p>À primeira vista, a conceitualização resu­</p><p>mida na Figura 6.1 pode parecer pouco promis­</p><p>sora quanto às oportunidades de intervenção</p><p>efetiva. Um dos objetivos da intervenção seria</p><p>modificar as suposições básicas do indivíduo,</p><p>pois elas são os fundamentos do transtorno. Mas</p><p>como podemos esperar contestar essas suposi­</p><p>ções de modo efetivo quando a vigilância e a</p><p>postura paranóide nas interações produzem</p><p>constantemente experiências que confirmam as</p><p>suposições? Se fosse possível conseguir que o</p><p>cliente diminuísse sua vigilância e defensividade,</p><p>isso simplificaria a tarefa de modificar suposi­</p><p>ções. Mas como o terapeuta pode esperar indu­</p><p>zir o cliente a relaxar sua vigilância ou a tratar</p><p>melhor os outros, se ele está convencido de suas</p><p>in tenções m aldosas? Se esses dois ciclos</p><p>au to p e rp e tu ad o re s fossem todo o m odelo</p><p>cognitivo, haveria pouca perspectiva de uma</p><p>in­</p><p>tervenção cognitivo-comportamental efetiva no</p><p>caso desses clientes. No entanto, o senso de auto-</p><p>eficácia também desempenha um papel impor­</p><p>tante no modelo.</p><p>A intensa vigilância e a defensividade do</p><p>indivíduo paranóide são produto da crença de</p><p>que é necessário preservar sua segurança. Se for</p><p>possível aumentar o senso de auto-eficácia do</p><p>cliente em relação a situações-problema, de</p><p>modo que ele fique razoavelmente confiante de</p><p>ser capaz de enfrentar os problemas à propor­</p><p>ção que surgirem, então a intensa vigilância e</p><p>defensividade parecerão menos necessárias. Isso</p><p>Terapia cognitiva dos transtornos da personalidade 1 1 9</p><p>deve resultar em certa redução na vigilância e</p><p>na defensividade, que poderia diminuir substan­</p><p>cialmente a intensidade da sintomatologia do cli­</p><p>ente, tom ando muito mais fácil tratar as suas</p><p>cognições pelas técnicas convencionais da tera­</p><p>pia cognitiva e tomando mais possível conven­</p><p>cer o cliente a tentar modos alternativos de li­</p><p>dar com conflitos interpessoais. Conseqüente­</p><p>mente, a principal estratégia no tratam ento</p><p>cognitivo do TPP é aumentar o senso de auto-</p><p>eficácia do cliente, antes de tentar modificar</p><p>outros aspectos de seus pensamentos automáti­</p><p>cos, comportamento interpessoal e de uas supo­</p><p>sições básicas.</p><p>Estratégia de C olaboração</p><p>Estabelecer um relacionamento colabora-</p><p>tivo, obviamente, não é uma tarefa simples, con­</p><p>siderando que estamos trabalhando com alguém</p><p>que supõe que os outros se mostrarão maldosos</p><p>e enganadores. Tentativas diretas de convencer</p><p>o cliente a confiar no terapeuta poderão ser per­</p><p>cebidas como engano, provocando suas suspei­</p><p>tas. A abordagem que se mostra mais efetiva é o</p><p>terapeuta aceitar abertamente a desconfiança do</p><p>cliente, depois que ela se tom ou aparente, e</p><p>demonstrar gradualmente que é confiável, por</p><p>meio de ações, em vez de pressionar o cliente a</p><p>confiar nele imediatamente. Por exemplo, depois</p><p>que ficou claro que Gary, o radiologista, descon­</p><p>fiava de modo geral dos outros, a questão foi</p><p>tratada da seguinte maneira:</p><p>GARY: Acho que faço isso o tempo todo, espero</p><p>o pior das pessoas. Então nunca sou sur­</p><p>preendido.</p><p>TERAPEUTA: Sabe, acho que essa tendência a</p><p>ser cético em relação aos outros e custar a</p><p>confiar nas pessoas provavelmente apare­</p><p>cerá na terapia, de tempos em tempos.</p><p>GARY: Umm... (pausa)</p><p>TERAPEUTA: Afinal de contas, como você pode</p><p>saber se é seguro confiar em mim ou não?</p><p>As pessoas dizem que tenho uma cara ho­</p><p>nesta, mas o que isso prova? Tenho um tí­</p><p>tulo antes do meu nome, mas você sabe</p><p>que isso não prova que eu seja um santo.</p><p>Eu espero que as coisas que estou dizendo</p><p>façam sentido, mas você não é burro para</p><p>confiar em alguém, só porque ele é bom</p><p>de papo. Parece que é difícil decidir se de­</p><p>vemos confiar ou não no terapeuta, e isso</p><p>coloca você numa enrascada. É difícil con­</p><p>seguir ajuda sem confiar pelo menos um</p><p>pouco, mas é difícil saber se é seguro con­</p><p>fiar... O que você está achando disso que</p><p>estou dizendo?</p><p>GARY: Você entendeu bem.</p><p>TERAPEUTA: Uma maneira de resolver esse di­</p><p>lema é ir devagar e ver se eu realmente</p><p>faço o que digo. E bem mais fácil confiar</p><p>em ações do que em palavras.</p><p>GARY: Isso faz sentido.</p><p>TERAPEUTA: Agora, se vamos fazer isso, precisa­</p><p>mos ver o que vamos trabalhar primeiro...</p><p>Cabe, então, ao terapeuta provar que é dig­</p><p>no de confiança e, idealmente, isso não é difícil.</p><p>Inclui tomar o cuidado de só oferecer o que será</p><p>possível, esforçar-se para ser claro e consisten­</p><p>te, corrigir ativamente os entendimentos e per­</p><p>cepções errôneos assim que ocorrerem, e reco­</p><p>nhecer abertamente qualquer lapso que ocorra.</p><p>E importante que o terapeuta lembre que leva</p><p>tempo para estabelecer confiança e não pressio­</p><p>ne o cliente a falar sobre assuntos ou sentimen­</p><p>tos sensíveis, até ter sido estabelecida uma con­</p><p>fiança suficiente. Técnicas cognitivas-padrão,</p><p>como o uso do Registro de Pensamentos Disfun­</p><p>cionais, podem requerer um a auto-revelação</p><p>excessiva para o cliente aceitar no início da te­</p><p>rapia. Assim, pode ser útil selecionar como foco</p><p>inicial da terapia um problema que possa ser tra­</p><p>tado, principalmente, por meio de intervenções</p><p>comportamentais.</p><p>A colaboração sempre é importante na te­</p><p>rapia cognitiva, mas é sobremaneira importante</p><p>quando trabalhamos com indivíduos paranóides,</p><p>porque eles tendem a ficar profundamente ansio­</p><p>sos e/ou zangados quando se sentem coagidos,</p><p>tratados injustamente ou colocados em uma po­</p><p>sição inferior. E importante concentrar-se em</p><p>120 Beck, Freeman, Davis e cols.</p><p>compreender e trabalhar para a realização dos</p><p>objetivos do cliente na terapia. Alguns terapeutas</p><p>temem que, ao focar o estresse do cliente, seus</p><p>problemas conjugais, e assim por diante, o “pro­</p><p>blema real” de sua paranóia acabe ficando de</p><p>lado. Entretanto, se adotarmos uma abordagem</p><p>de resolução de problemas ao buscarmos os ob­</p><p>jetivos do cliente, a forma pela qual sua para­</p><p>nóia contribui para o problema logo ficará apa­</p><p>rente. Isso cria uma resolução em que é possível</p><p>engajar o cliente para que trabalhe colaborati-</p><p>vamente sobre sua desconfiança dos outros, seus</p><p>sentimentos de vulnerabilidade, defensividade,</p><p>e assim por diante, pois isso é um passo impor­</p><p>tante rumo à realização dos objetivos do cliente</p><p>na terapia.</p><p>A fase inicial da terapia pode ser muito</p><p>estressante para o cliente paranóide, mesmo quan­</p><p>do parece para o terapeuta que o foco está em</p><p>tópicos superficiais que não deveriam de forma</p><p>alguma ser ameaçadores. Simplesmente partici­</p><p>par da terapia requer o envolvimento em várias</p><p>atividades que o indivíduo paranóide vivência</p><p>como muito perigosas: revelar pensamentos e</p><p>sentimentos, reconhecer fraquezas e confiar em</p><p>outra pessoa. Esse estresse pode ser reduzido</p><p>focando-se inicialmente os tópicos menos sensí­</p><p>veis, com eçando-se com mais intervenções</p><p>comportamentais e discutindo-se as questões in­</p><p>diretamente (isto é, pelo uso de analogias ou fa­</p><p>lando sobre como “algumas pessoas” reagem em</p><p>tais situações), em vez de pressionar o cliente a</p><p>uma auto-revelação direta. Uma das maneiras</p><p>mais efetivas de aumentar o bem-estar do cliente</p><p>paranóide na terapia é dar-lhe mais controle do</p><p>que o habitual sobre o conteúdo das sessões, os</p><p>itens da tarefa de casa e, especialmente, a fre­</p><p>qüência das sessões. O cliente pode ficar mais à</p><p>vontade e progredir mais rapidamente se as ses­</p><p>sões forem marcadas menos freqüentemente do</p><p>que o habitual, que é uma vez por semana.</p><p>In tervenções Específicas</p><p>Ao começar a trabalhar nos objetivos inici­</p><p>ais do cliente, é mais produtivo concentrar-se</p><p>em aumentar o seu senso de auto-eficácia em</p><p>relação às situações-problema, ou aumentar sua</p><p>convicção de que é capaz de lidar com qualquer</p><p>problema que surgir. Existem duas maneiras</p><p>principais de fazer isso. Primeiro, se o cliente</p><p>for capaz de lidar com a situação, mas superes­</p><p>timar a ameaça imposta pela situação ou subes­</p><p>timar sua capacidade de enfrentar a ameaça,</p><p>toda intervenção resultante de uma avaliação</p><p>mais realista da capacidade do indivíduo de li­</p><p>dar com a situação aumentará a auto-eficácia.</p><p>Segundo, se o cliente não for capaz de lidar com</p><p>a situação, ou se não houver espaço para me­</p><p>lhoras em suas habilidades de enfrentamento,</p><p>toda intervenção que melhorar essas habilida­</p><p>des aumentará a auto-eficácia. Na prática, o que</p><p>geralmente funciona melhor é utilizar de forma</p><p>combinada as duas abordagens.</p><p>Com Ann (a secretária já mencionada), as</p><p>tentativas iniciais do terapeuta de contestar di­</p><p>retamente sua ideação paranóide (“Eles estão</p><p>fazendo barulho só para me irritar”) foram</p><p>inefetivas. Entretanto, as tentativas de ajudá-la</p><p>a avaliar a extensão do perigo, criado por suas</p><p>ações de provocar os colegas, e a reavaliar sua</p><p>capacidade de lidar com a situação, foram bas­</p><p>tante efetivas. Por exemplo:</p><p>TERAPEUTA: Você está reagindo como se essa</p><p>fosse uma situação muito perigosa. Quais</p><p>são os riscos que você vê?</p><p>ANN: Eles continuarão deixando cair coisas e</p><p>fazendo barulho para me irritar.</p><p>TERAPEUTA: Você tem certeza de que nada</p><p>pior</p><p>pode acontecer?</p><p>ANN: Tenho.</p><p>TERAPEUTA: Então você acha que não há gran­</p><p>des chances de eles atacarem você ou algo</p><p>parecido?</p><p>ANN: Não, eles não fariam isso.</p><p>TERAPEUTA: Se eles continuarem deixando cair</p><p>coisas e fazendo barulho, isso seria muito</p><p>ruim?</p><p>ANN: Como eu lhe disse, é uma coisa que me cha­</p><p>teia muito. Isso realmente me incomoda.</p><p>TERAPEUTA: Então, isso continuaria parecido com</p><p>o que vem acontecendo há muitos anos.</p><p>Terapia cognitiva dos transtornos da personalidade 1 2 1</p><p>ANN: Sim, isso me incom oda, mas consigo</p><p>agüentar.</p><p>TERAPEUTA: E você sabe que se isso continuar</p><p>acontecendo, pelo menos você pode lidar</p><p>com isso como vem lidando - engolindo a</p><p>irritação, depois descontando no marido</p><p>quando chega em casa... Vamos supor que</p><p>a gente consiga encontrar uma maneira</p><p>ainda melhor de lidar com seu incômodo</p><p>ou fazer com que eles não a irritem tanto</p><p>- você estaria interessada nisso?</p><p>ANN: Sim, isso parece bom.</p><p>TERAPEUTA: Outro risco que você mencionou</p><p>antes foi que eles poderiam falar com a</p><p>sua supervisora e voltá-la contra você. Na</p><p>sua opinião, há quanto tempo eles vêm</p><p>tentando fazer isso?</p><p>ANN: Desde que cheguei lá.</p><p>TERAPEUTA: E quanta sorte eles tiveram nessa</p><p>empreitada até agora?</p><p>ANN: Não muita.</p><p>TERAPEUTA: Você vê alguma indicação de que</p><p>eles terão mais sucesso agora do que tive­</p><p>ram antes?</p><p>ANN: Não, acho que não.</p><p>TERAPEUTA: Então, o que você sente a princí­</p><p>pio é que a situação no trabalho é real­</p><p>mente perigosa. Mas quando você pára e</p><p>pensa bem em tudo isso, conclui que o pior</p><p>que eles vão fazer é continuar sendo um</p><p>grande incômodo e que, mesmo que não</p><p>tenhamos nenhuma idéia melhor, você con­</p><p>segue lidar com isso suficientemente bem</p><p>para ir levando. E assim mesmo?</p><p>ANN: (sorrindo) Sim, acho que é.</p><p>TERAPEUTA: E se nós encontrarmos uma ma­</p><p>neira melhor de lidar com o estresse ou de</p><p>lidar melhor com eles, eles terão ainda me­</p><p>nos poder de irritar você.</p><p>E claro que apenas esse intercâmbio não</p><p>transformou Ann dramaticamente, mas depois</p><p>dessa sessão ela relatou uma diminuição percep­</p><p>tível na vigilância e estresse no trabalho que,</p><p>aparentemente, se devia a ela perceber a situa­</p><p>ção de trabalho como muito menos ameaçado­</p><p>ra. Em resultado, ela passou a perceber menos</p><p>provocações aparentes e a sentir menos raiva e</p><p>frustração. Outra melhora rápida foi conseguida</p><p>pela reavaliação das ameaças percebidas e pelo</p><p>melhor enfrentam ento do estresse, maior as­</p><p>serção e melhor comunicação conjugal. Segun­</p><p>do o relato do marido e o seu próprio, Ann con­</p><p>tinuou um pouco reservada e vigilante, mas dei­</p><p>xou de reagir exageradamente a provocações mí­</p><p>nimas. Além disso, ela conseguiu ser assertiva</p><p>em vez de hostil, já não explodia com o marido</p><p>em resultado de incomodações no trabalho e fi­</p><p>cava significativamente mais à vontade quando</p><p>visitava os familiares do marido.</p><p>Com Gary, o jovem radiologista, na época</p><p>em que seu TPP foi reconhecido, as interven­</p><p>ções bem-sucedidas do enfrentam ento do es­</p><p>tresse, descritas previamente, já haviam aumen­</p><p>tado de maneira substancial sua auto-eficácia.</p><p>Entretanto, ele ainda sentia que era necessário</p><p>estar vigilante em muitas situações inócuas, pois</p><p>duvidava de sua capacidade de lidar com elas,</p><p>se não estivesse constantemente alerta. Estava</p><p>claro que ele tinha padrões rígidos de compe­</p><p>tência no trabalho e nas interações sociais. Além</p><p>disso, sua visão dicotômica da competência afir­</p><p>mava que a pessoa era ou totalmente compe­</p><p>tente ou totalmente incompetente. A “técnica do</p><p>continuum” foi usada para ajudar Gary a reavaliar</p><p>sua visão da competência:</p><p>TERAPEUTA: Parece que muito da sua tensão e</p><p>de sua fixação em verificar repetidamente</p><p>o seu trabalho se dá porque você se vê</p><p>como basicamente incompetente e pensa</p><p>“Eu preciso tomar cuidado ou acabarei me</p><p>atrapalhando todo, dando mancadas”.</p><p>GARY: É isso aí. Mas não é uma pequena man­</p><p>cada; a vida de alguém pode depender do</p><p>que eu fizer.</p><p>TERAPEUTA: Hmm. Nós falamos sobre a sua</p><p>competência em termos de sua avaliação</p><p>quando estava em treinamento e quão bem</p><p>você se saiu desde então, sem fazer gran­</p><p>des progressos. Eu acho que não sei o que</p><p>“competência” significa exatamente para</p><p>você. O que é preciso para que alguém re­</p><p>almente se qualifique como competente?</p><p>122 Beck, Freeman, Davis e cols.</p><p>Por exemplo, se um marciano chegasse à</p><p>Terra sem saber nada dos humanos e qui­</p><p>sesse saber como identificar as pessoas ver­</p><p>dadeiramente competentes, o que você lhe</p><p>diria para procurar?</p><p>GARY: E alguém que faz um bom trabalho, seja</p><p>no que for.</p><p>TERAPEUTA: E importante o que a pessoa está</p><p>fazendo? Se alguém se sai bem em um tra­</p><p>balho fácil, essa pessoa qualifica-se como</p><p>competente para você?</p><p>GARY: Não, para ser realmente competente não</p><p>pode ser alguma coisa fácil.</p><p>TERAPEUTA: Então, parece que ela precisaria</p><p>fazer algo difícil e conseguir bons resulta­</p><p>dos para se qualificar como competente.</p><p>GARY: Sim.</p><p>TERAPEUTA: E isso é tudo? Você tem feito uma</p><p>coisa difícil e se saído bem, mas não se</p><p>sente competente.</p><p>GARY: Mas eu estou tenso o tempo todo e me</p><p>preocupo com o trabalho.</p><p>TERAPEUTA: Você está dizendo que uma pes­</p><p>soa verdadeiramente competente não é</p><p>tensa e não se preocupa?</p><p>GARY: Sim. Ela é confiante. Ela relaxa enquanto</p><p>está trabalhando e não se preocupa com</p><p>aquilo mais tarde.</p><p>TERAPEUTA: Então uma pessoa competente é</p><p>alguém que realiza tarefas difíceis e as rea­</p><p>liza bem, está relaxada enquanto trabalha</p><p>e não se preocupa com as tarefas mais tar­</p><p>de. Isso abrange tudo ou há mais coisas na</p><p>competência?</p><p>GARY: Bem, a pessoa não precisa ser perfeita,</p><p>desde que perceba seus erros e conheça</p><p>seus limites.</p><p>TERAPEUTA: O que peguei até agora [o tera­</p><p>peuta estava tomando notas] é que uma</p><p>pessoa verdadeiramente competente faz</p><p>bem tarefas difíceis e consegue bons re­</p><p>sultados, está relaxada enquanto trabalha</p><p>e não se preocupa com aquilo mais tarde,</p><p>percebe os próprios erros e os corrige e</p><p>conhece seus limites. Isso captura o que</p><p>você tem em mente quando usa a palavra</p><p>competente?</p><p>GARY: Sim, acho que sim.</p><p>TERAPEUTA: A partir do que você falou antes,</p><p>fiquei com a impressão de que você vê a</p><p>competência em termos de preto ou bran­</p><p>co, ou você é competente ou não é.</p><p>GARY: Claro. É assim que é.</p><p>TERAPEUTA: Qual seria um bom rótulo para as</p><p>pessoas que não são competentes? Incom­</p><p>petentes?</p><p>GARY: Sim, é isso aí.</p><p>TERAPEUTA: O que caracterizaria pessoas in­</p><p>competentes? O que você procuraria para</p><p>identificá-las?</p><p>GARY: Elas se atrapalham todas. Não fazem as</p><p>coisas direito. Nem sequer se importam se</p><p>está certo ou como elas parece ou sentem.</p><p>Não podemos esperar resultados delas.</p><p>TERAPEUTA: Isso abrange tudo?</p><p>GARY: Sim, acho que sim.</p><p>TERAPEUTA: Bem, vamos ver como você se qua­</p><p>lifica por esses padrões. Uma característi­</p><p>ca da pessoa incompetente é que ela se</p><p>atrapalha toda. Você se atrapalha todo e</p><p>erra?</p><p>GARY: Bem, não. A maioria das coisas que eu</p><p>faço dá certo, mas fico tenso demais en­</p><p>quanto as faço.</p><p>TERAPEUTA: E você disse que uma pessoa in­</p><p>competente não se importa se faz a coisa</p><p>certa, nem com como parece para os ou­</p><p>tros, então o fato de ficar tenso e se preo­</p><p>cupar não se encaixa com a idéia de que</p><p>você é incompetente. Se você não se qua­</p><p>lifica como incompetente, isso significa que</p><p>você é completamente competente:</p><p>GARY: Não me sinto competente.</p><p>TERAPEUTA: E por esses padrões você não é.</p><p>Você faz bem um trabalho difícil e tem con­</p><p>seguido perceber os erros que comete, mas</p><p>não consegue relaxar e se preocupa mui­</p><p>to. Por esses padrões você não se qualifica</p><p>como completamente incompetente, nem</p><p>como totalmente competente. Como isso</p><p>se encaixa com a idéia de que a pessoa é</p><p>ou competente ou incompetente?</p><p>GARY: E, talvez não seja só uma coisa ou outra.</p><p>Terapia cognitiva dos transtornos da personalidade 123</p><p>TERAPEUTA: Enquanto você estava descreven­</p><p>do como via a competência e a incompe­</p><p>tência, escrevi os critérios aqui nas minhas</p><p>anotações. Vamos supor uma escala de zero</p><p>a 10, em que zero é absolutamente, com­</p><p>pletamente incompetente</p><p>e 10 é comple­</p><p>tamente competente, o tempo todo [veja</p><p>a Figura 6.2]. Como você avaliaria a sua</p><p>competência na faculdade?</p><p>GARY: A princípio eu ia dizer 3, mas, depois de</p><p>pensar melhor, acho que 7 ou 8, exceto pela</p><p>minha escrita, e eu nunca trabalhei nisso</p><p>até agora.</p><p>TERAPEUTA: Como você avaliaria a sua compe­</p><p>tência no trabalho?</p><p>GARY: Acho que seria 8 ou 9 em termos de re­</p><p>sultados, mas não consigo relaxar, então</p><p>seria uns 3. Consigo perceber meus erros,</p><p>se não me preocupar demais, de modo que</p><p>seria um 8, e eu diria 9 ou 10 quanto a</p><p>conhecer meus limites.</p><p>TERAPEUTA: Como você avalia sua forma de</p><p>esquiar?</p><p>GARY: Seria um 6, mas isso não é importante -</p><p>só esquio para me divertir.</p><p>TERAPEUTA: Então temos vários pontos impor­</p><p>tantes. Primeiro, quando você pensa me­</p><p>lhor, a competência acaba não sendo tudo-</p><p>ou-nada. Alguém que não é perfeito, não</p><p>é, necessariamente, incompetente. Segun­</p><p>do, as características que você vê como si­</p><p>nais de competência nem sempre apare­</p><p>cem juntas. Você avalia a qualidade de seu</p><p>trabalho em 8 ou 9, mas se dá um 3 em</p><p>Incom petência |------ j----- 1-----1----- 1----- 1-----p</p><p>0 1 2 3 4 5 6</p><p>Atrapalha-se todo.</p><p>Não faz nada certo.</p><p>Não se im porta se está certo.</p><p>Não se im porta com o que os outros pensam.</p><p>Não podemos esperar resultados.</p><p>estar relaxado e não se preocupar. Final­</p><p>mente, há momentos, como quando você</p><p>está no trabalho, em que ser competente é</p><p>muito importante para você e outras ve­</p><p>zes, como quando esquia, em que isso não</p><p>é tão importante.</p><p>GARY: Sim, acho que não preciso estar no meu</p><p>máximo o tempo todo.</p><p>TERAPEUTA: O que você acha dessa idéia de que</p><p>se uma pessoa é competente ela estará re­</p><p>laxada e que se estiver tensa isso significa</p><p>que não é competente?</p><p>GARY: Não sei.</p><p>TERAPEUTA: Certamente parece que se uma</p><p>pessoa tem certeza de que consegue lidar</p><p>com uma situação, ela provavelmente es­</p><p>tará menos tensa. Mas não estou tão certo</p><p>assim em relação ao oposto, a idéia de que</p><p>se você estiver tenso isso prova que é in­</p><p>competente. Quando você está tenso e pre­</p><p>ocupado, isso facilita ou dificulta fazer um</p><p>bom trabalho?</p><p>GARY: Dificulta muito fazer um bom trabalho.</p><p>Tenho dificuldade em me concentrar e fico</p><p>esquecendo coisas.</p><p>TERAPEUTA: Então, se alguém se sai bem, ape­</p><p>sar de estar tenso e preocupado, essa pes­</p><p>soa está superando um obstáculo.</p><p>GARY: Sim, está.</p><p>TERAPEUTA: Algumas pessoas diriam que se sair</p><p>bem, tendo de superar obstáculos, demons­</p><p>tra maior capacidade do que se sair bem</p><p>quando as coisas são fáceis. O que você</p><p>acha da idéia?</p><p>-|----- 1----- 1------ 1 Competência</p><p>7 8 9 10</p><p>Realiza bem tarefas difíceis e</p><p>consegue bons resultados.</p><p>Está relaxado ao realizar as tarefas.</p><p>Não se preocupa com as tarefas depois.</p><p>Percebe e corrige erros.</p><p>Conhece seus limites.</p><p>FIGURA 6 .2 Continuum de com petência desenvolvido a partir da visão dicotômica de Gary da</p><p>competência.</p><p>124 Beck, Freeman, Davis e cols.</p><p>GARY: Faz sentido para mim.</p><p>TERAPEUTA: Agora, você está fazendo um bom</p><p>trabalho, apesar de estar tão tenso e preo­</p><p>cupado. Até este momento, você vem to­</p><p>mando a sua tensão como prova de que é</p><p>realmente incompetente e só está se sain­</p><p>do bem por ser especialmente cuidadoso.</p><p>Essa outra visão disso diria que ser capaz</p><p>de se sair bem, apesar de estar ansioso,</p><p>demonstra que você é realmente competen­</p><p>te, não que é incompetente. Qual delas você</p><p>acha que está mais perto da verdade?</p><p>GARY: Acho que talvez eu seja bastante capaz,</p><p>afinal de contas, mas ainda odeio ficar tão</p><p>tenso.</p><p>TERAPEUTA: Claro que sim, e nós continuare­</p><p>mos trabalhando nisso, mas o ponto im­</p><p>portante é que ficar tenso não significa, ne­</p><p>cessariamente, que você é incompetente.</p><p>Agora, outro momento em que você se sen­</p><p>te tenso e pensa que é incompetente é em</p><p>situações sociais. Vamos ver ser você é tão</p><p>incompetente quanto se sente nesse caso...</p><p>Depois que Gary decidiu que sua capaci­</p><p>dade de lidar bem com situações estressantes,</p><p>apesar de seu estresse e ansiedade, era na ver­</p><p>dade um sinal de capacidade, em vez de ser um</p><p>sinal de incompetência, seu senso de auto-eficá-</p><p>cia aumentou substancialmente. Após esse au­</p><p>mento na auto-eficácia, ele ficou muito menos</p><p>defensivo e, portanto, mais disposto a revelar</p><p>pensamentos e sentimentos, a olhar criticamen­</p><p>te suas crenças e suposições e a testar novas abor­</p><p>dagens a situações-problema. Isso possibilitou o</p><p>uso de técnicas cognitivas-padrão com maior</p><p>efetividade.</p><p>Outra série de intervenções de grande im­</p><p>pacto foi o emprego da técnica do continuum</p><p>para contestar sua visão dicotômica da confia­</p><p>bilidade, introduzindo a idéia de que ele pode­</p><p>ria aprender a distinguir quais pessoas prova­</p><p>velmente mereceriam confiança - observando de</p><p>que modo elas se comportavam, quando ele con­</p><p>fiava nelas em questões triviais e se perguntan­</p><p>do se as pessoas, em geral, eram ou não como a</p><p>sua família, verdadeiramente maldosa. Depois</p><p>disso, ele conseguiu, gradualmente, testar sua</p><p>visão negativa das intenções dos outros, confi­</p><p>ando em colegas e conhecidos, em pequenas</p><p>coisas e observando seu comportamento. Ele fi­</p><p>cou agradavelmente surpreso ao descobrir que</p><p>o mundo, em geral, era muito menos malevo­</p><p>lente do que supusera, que havia pessoas bene­</p><p>volentes indiferentes, maldosas e que, quando</p><p>fosse maltratado, poderia lidar com a situação</p><p>de forma efetiva.</p><p>Quando testarmos a percepção de malda­</p><p>de que o cliente tem das pessoas, é importante</p><p>não presumir que suas idéias são, necessaria­</p><p>mente, distorcidas. Os indivíduos paranóides,</p><p>muitas vezes, têm associados maldosos ou afas­</p><p>taram muito alguns conhecidos ou colegas. O</p><p>objetivo é capacitar o cliente para que diferen­</p><p>cie as pessoas nas quais, geralmente, é seguro</p><p>confiar, das pessoas nas quais podemos confiar</p><p>até certo ponto e das pessoas que são m ale­</p><p>volentes ou não-confiáveis, em vez de simples­</p><p>mente presumir que todos são malevolentes.</p><p>Também é importante considerar o impacto dos</p><p>outros significativos sobre as crenças do clien­</p><p>te. Não é incomum que os indivíduos paranóides</p><p>casem-se com pessoas que também são para­</p><p>nóides. Quando esse for o caso, o cônjuge pode</p><p>se opor ativamente às mudanças buscadas pelo</p><p>terapeuta, e talvez sejam necessárias sessões de</p><p>casal.</p><p>Concorrentemente com as intervenções,</p><p>sobretudo cognitivas, é importante modificar as</p><p>interações interpessoais disfuncionais, para que</p><p>o cliente deixe de provocar nas pessoas reações</p><p>hostis, que acabam confirm ando sua visão</p><p>paranóide. No caso de Gary, isso exigiu focalizar</p><p>situações-problema específicas à medida que</p><p>surgiam. Foi importante tratar cognições que</p><p>bloqueavam uma asserção apropriada, incluin­</p><p>do: “Isso não adianta”, “Eles ficarão furiosos” e</p><p>“Se eles souberem o que quero, usarão isso con­</p><p>tra mim”. Também foi necessário melhorar suas</p><p>habilidades de asserção e clara comunicação.</p><p>Quando isso resultou em melhoras no seu rela­</p><p>cionamento com os colegas e a namorada, foi</p><p>muito fácil utilizar a descoberta orientada para</p><p>ajudá-lo a reconhecer de que maneira seu estilo</p><p>prévio de interação, inadvertidamente, provo­</p><p>cara hostilidade nos outros.</p><p>Terapia cognitiva dos transtornos da personalidade 125</p><p>TERAPEUTA: Então, parece que defender as suas</p><p>idéias tem funcionado muito bem. O que</p><p>as pessoas parecem achar disso?</p><p>GARY: Parecem gostar, acho. Sue e eu estamos</p><p>nos dando muito bem, e as coisas estão</p><p>menos tensas no trabalho.</p><p>TERAPEUTA: Isso é interessante. Eu lembro que</p><p>uma das suas preocupações era as pessoas</p><p>se enfurecerem se você defendesse suas</p><p>idéias. Ao contrário, parece que isso está</p><p>ajudando a melhorar as coisas.</p><p>GARY: Bem, tive algumas discussões, mas as coi­</p><p>sas logo se acalmaram.</p><p>TERAPEUTA: Isso é uma mudança e tanto, com­</p><p>parando com o passado. Antes, se você ti­</p><p>vesse uma discussão com alguém, isso o</p><p>incomodaria por muito tempo. Você tem</p><p>alguma idéia do que fez tanta diferença?</p><p>GARY: Na verdade, não. Só que as coisas não</p><p>ficam tanto tempo na minha cabeça.</p><p>TERAPEUTA: Você poderia me contar alguma</p><p>discussão que teve esta semana? [Seguiu-</p><p>ganhos rela­</p><p>tivamente imediatos e práticos e desenvolver um</p><p>relacionamento colaborativo com mútua con­</p><p>fiança e respeito.</p><p>22 Beck, Freeman, Davis e cols.</p><p>Uma história de vida infeliz pode contri­</p><p>buir para a qualidade compelidora de esquemas</p><p>tendenciosos e o desenvolvimento de transtor­</p><p>nos da personalidade. Um exemplo extremo apa­</p><p>rece nos dados relatados por Zimmerman, Pfohl,</p><p>Stangl e Coryell (1985). Eles estudaram uma</p><p>amostra de mulheres que tinham sido hospitali­</p><p>zadas em virtude de episódios depressivos agu­</p><p>dos, codificados como transtornos do Eixo I do</p><p>DSM-III. Quando dividiram a amostra em três</p><p>grupos, distinguidos pela gravidade diferencial</p><p>de eventos de vida negativos ou estresse</p><p>psicossocial (Eixo IV), todos os três grupos fo­</p><p>ram semelhantes em medidas sintomáticas de</p><p>depressão. Apesar de sua semelhança nos sinto­</p><p>mas apresentados, os três grupos diferiam sig­</p><p>nificativamente em termos de outras indicações</p><p>de severidade e dificuldade do tratamento. En­</p><p>tre os 30% de todas as pacientes que tentaram o</p><p>suicídio durante o curso do estudo, o índice de</p><p>tentativa foi quatro vezes mais alto no grupo de</p><p>estresse elevado do que no de pouco estresse.</p><p>Transtornos da personalidade estavam eviden­</p><p>tes em 84,2% do grupo de estresse elevado, em</p><p>48,1% do grupo de estresse moderado e apenas</p><p>em 28,6% do grupo de baixo estresse. Os inves­</p><p>tigadores interpretaram o achado em que fre­</p><p>qüentes eventos negativos de vida estavam as­</p><p>sociados a transtornos de personalidade e a se­</p><p>veridade do caso como causado, pelo menos em</p><p>parte, pela cronicidade dos eventos e pela res­</p><p>posta da paciente a essa cronicidade. Se a pes­</p><p>soa v ivenciou eventos de v ida negativos,</p><p>incom um ente freqüentes, é provável que ela</p><p>apresente um viés pessimista em relação ao pró­</p><p>prio self, ao mundo e ao futuro. Em contraste, os</p><p>indivíduos que conseguem escapar dos estres­</p><p>sores de vida ou evitá-los podem viver em um</p><p>mundo pessoal relativamente seguro e apresen­</p><p>tar índices muito baixos de transtornos da per­</p><p>sonalidade clinicamente evidentes.</p><p>A efetividade da terapia cognitiva, em qual­</p><p>quer ponto do tempo, depende do grau em que</p><p>as expectativas do paciente, em relação aos ob­</p><p>jetivos terapêuticos, são congruentes com as do</p><p>terapeuta (Martin, Martin e Slemon, 1987). A</p><p>confiança mútua e o reconhecimento das solici­</p><p>tações do paciente, por parte do terapeuta, são</p><p>importantes (Wright e Davis, 1994), como em</p><p>qualquer ambiente médico (Like e Zyzanski.</p><p>1987). A natureza colaborativa do estabeleci­</p><p>mento dos objetivos é um dos aspectos mais im­</p><p>portantes da terapia cognitiva em geral (Beck.</p><p>Rush, Shaw e Emery, 1979; Freeman et al..</p><p>1990). Uma das considerações mais relevantes</p><p>no trabalho com pacientes que apresentam trans­</p><p>tornos da personalidade é antecipar a ansieda­</p><p>de que se rá p rovocada por um processo</p><p>terapêutico que vai desafiar a sua identidade e</p><p>o seu senso de self. Embora a sua estrutura</p><p>esquemática possa ser pouco compensadora e</p><p>solitária, a mudança significa entrar em um novo</p><p>território, onde o terreno é desconhecido. Eles</p><p>estão sendo solicitados não apenas a mudar uma</p><p>cadeia simples de comportamentos, ou a reestru­</p><p>turar uma simples percepção, mas também a</p><p>desistir de quem eles são e de como se defini­</p><p>ram por muitos anos e em muitos contextos di­</p><p>ferentes. É crucial reconhecer que isso provavel­</p><p>mente provocará ansiedade - e tanto o paciente</p><p>como o terapeuta precisam ser informados des­</p><p>se potencial. Para lidar com isso existe uma boa</p><p>variedade de instrumentos de manejo da ansie­</p><p>dade (por exemplo, veja Beck e Emery, com</p><p>Greenberg, 1985), incluindo uma abordagem</p><p>calma, confiante e reasseguradora (veja o Capí­</p><p>tulo 5).</p><p>As estratégias necessárias para se trabalhar</p><p>efetivam ente com pacientes que apresentam</p><p>tran s to rn o s da p e rso n a lid ad e podem ser</p><p>conceitualizadas como uma abordagem tripar­</p><p>tida. Adotar uma abordagem estritamente cogni­</p><p>tiva e tentar, logicamente, separar os pacientes</p><p>de suas distorções não vai funcionar. Fazer com</p><p>que o paciente reaja, dentro da sessão, a fanta­</p><p>sias e recordações não terá sucesso por si só.</p><p>Desenvolver com o paciente um relacionamento</p><p>caloroso, apoiador e disponível não é suficiente</p><p>para alterar os elem entos com portamentais,</p><p>cognitivos e afetivos dos esquemas disfuncionais.</p><p>Acreditamos que é essencial tratar as três áreas</p><p>(cognitiva, comportamental e afetiva) e utilizar</p><p>três componentes no tratamento (cognitivo, ex­</p><p>pressivo e relacional).</p><p>Terapia cognitiva dos transtornos da personalidade 23</p><p>E S T U D O S C LÍN ICO S E</p><p>P E S Q U IS A EM PÍR IC A</p><p>Quando foi publicada a primeira edição</p><p>deste livro, a pesquisa sobre o papel da cognição</p><p>nos transtornos da personalidade e sobre a</p><p>efetividade da terapia cognitiva como um trata­</p><p>mento para os transtornos da personalidade es­</p><p>cava apenas começando. Havia muitos relatos clí­</p><p>nicos relativos à terapia cognitiva dos transtor­</p><p>nos da personalidade e apenas um número limi­</p><p>tado de estudos empíricos. Nos anos posteriores,</p><p>a situação melhorou consideravelmente. Ainda</p><p>são necessárias muito mais pesquisas empíricas,</p><p>mas agora temos uma quantidade respeitável</p><p>delas sobre conceitualizações cognitivas dos trans­</p><p>tornos da personalidade e sobre a efetividade da</p><p>terapia cognitiva como tratamento para indivíduos</p><p>com transtornos da personalidade.</p><p>A Validade das C onceitualizações</p><p>Cognitivas no Transtorno da</p><p>Personalidade</p><p>As conceitualizações cognitivas nos trans­</p><p>tornos da personalidade são de uma safra re­</p><p>cente e, assim, até o momento, só temos uma</p><p>quantidade limitada de pesquisas sobre a sua</p><p>validade. Dois estudos iniciais examinaram a</p><p>relação global entre cognições disfuncionais e</p><p>transtornos da personalidade. O’Leary e colabo­</p><p>radores (1991) examinaram as crenças e supo­</p><p>sições disfuncionais no transtorno da personali­</p><p>dade borderline. Sujeitos com transtorno da per­</p><p>sonalidade borderline tiveram escores significa­</p><p>tivamente mais elevados do que os de controles</p><p>normais, em uma medida do nível global de cren­</p><p>ças disfuncionais, e seus escores estavam entre</p><p>os mais altos de qualquer grupo diagnóstico re­</p><p>latado até o momento. Além disso, seus escores</p><p>não estavam relacionados à presença ou ausên­</p><p>cia de uma depressão maior concomitante, a uma</p><p>história de depressão maior anterior ou ao status</p><p>clínico. Em outro estudo, Gasperini e colabora­</p><p>dores (1989) investigaram a relação entre trans­</p><p>tornos do humor, transtornos da personalidade,</p><p>o Automatic Thoughts Questionnaire (ATQ) e o</p><p>Self Control Schedule (SCS) por meio de análi­</p><p>ses fatoriais. Eles descobriram que o primeiro</p><p>fator que surgiu da análise fatorial dos itens do</p><p>ATQ e do SCS refletia a presença de um trans­</p><p>torno da personalidade do “agrupam ento B”</p><p>(narcisista, histriónica, borderline e anti-social),</p><p>ao passo que o segundo fator refletia a presença</p><p>de um transtorno da personalidade do “agrupa­</p><p>mento C” (compulsiva, dependente, esquiva e</p><p>passivo-agressiva). Embora os transtornos da</p><p>personalidade do “agrupamento A” (paranóide,</p><p>esquizóide e esquizotípica) não estivessem rela­</p><p>cionados a nenhum dos fatores que surgiram da</p><p>análise fatorial, poucos sujeitos desse estudo re­</p><p>ceberam diagnósticos do agrupamento A, e a fal­</p><p>ta de relação poderia facilmente dever-se ape­</p><p>nas a isso. Ambos os estudos confirmam a pro­</p><p>posição geral de que as cognições disfuncionais</p><p>desempenham um papel nos transtornos da per­</p><p>sonalidade, mas eles têm uma relação apenas</p><p>parcial com as conceitualizações apresentadas</p><p>neste volume, pois não examinaram a relação</p><p>específica entre cognições disfuncionais e trans­</p><p>tornos da personalidade hipotetizada pelos au­</p><p>tores contemporâneos.</p><p>Pesquisas mais recentes examinaram a rela­</p><p>ção entre o conjunto de crenças que desempe­</p><p>nham um papel em cada um dos transtornos da</p><p>personalidade (Beck, Freeman et al., 1990;</p><p>Freeman et al., 1990) e o status diagnóstico.</p><p>Arntz, Dietzel e Dreessen (1999) descobriram</p><p>que a subescala do Personality Disorder Beliefs</p><p>Questionnaire, que se</p><p>se uma detalhada conversa sobre um de­</p><p>sentendimento que Gary tivera com seu</p><p>chefe.] Parece que duas coisas estão dife­</p><p>rentes da sua antiga maneira de lidar com</p><p>esse tipo de situação. Você ficou discutin­</p><p>do, em vez de sair zangado, e deixou-o</p><p>saber o que o estava incomodando. Você</p><p>acha que isso tem alguma coisa a ver com</p><p>as coisas se acalmarem mais rapidamente</p><p>que o usual?</p><p>GARY: Pode ser.</p><p>TERAPEUTA: Isso funciona assim para muita</p><p>gente. Se funciona assim para você, essa é</p><p>outra vantagem de defender suas idéias.</p><p>Se eles aceitarem o que você quer, ótimo,</p><p>e se não aceitarem, pelo menos as coisas</p><p>se acalmam mais rapidam ente. Você se</p><p>lembra de como costumava se sentir de­</p><p>pois de abandonar uma discussão sem re­</p><p>solver nada?</p><p>GARY: Eu pensava naquilo durante dias. Ficava</p><p>tenso e nervoso, e as menores coisas me</p><p>incomodavam.</p><p>TERAPEUTA: Como você acha que ficavam as</p><p>pessoas no seu trabalho?</p><p>GARY: Também ficavam muito tensas e nervo­</p><p>sas. Ninguém conversava com ninguém por</p><p>um bom tempo.</p><p>TERAPEUTA: Parece que seria fácil, então, um</p><p>pequeno erro ou mal-entendido provocar</p><p>novas discordâncias.</p><p>GARY: Acho que você está certo.</p><p>TERAPEUTA: Sabe, parece bastante razoável</p><p>supor que a melhor maneira de reduzir ao</p><p>mínimo o conflito e a tensão é evitar falar</p><p>sobre as coisas que incomodam e tentar</p><p>não dem onstrar irritação, mas isso não</p><p>funciona assim para você. Até o momen­</p><p>to, parece que quando você fala sobre as</p><p>coisas que o incomodam, os conflitos di­</p><p>minuem e terminam mais rapidamente.</p><p>GARY: É isso aí.</p><p>TERAPEUTA: Você acha que suas tentativas de</p><p>evitar irritar as pessoas podem na verdade</p><p>ter aumentado a tensão?</p><p>GARY: É o que parece.</p><p>Mais para o final da terapia, é possível “sin­</p><p>tonizar melhor” a nova perspectiva do cliente em</p><p>relação às pessoas e às novas habilidades</p><p>interpessoais, ajudando-o a desenvolver uma maior</p><p>capacidade de compreensão das perspectivas dos</p><p>outros e empatizar com elas. Isso pode ser feito</p><p>por meio de perguntas que requerem que o cliente</p><p>antecipe o impacto de suas ações sobre os outros,</p><p>considere como se sentiria se os papéis fossem tro­</p><p>cados, imagine o que a outra pessoa pensaria e</p><p>sentiria a partir de suas ações e examine a corres­</p><p>pondência entre essas conclusões e os dados dis­</p><p>poníveis. Inicialmente, o cliente pode ter dificul­</p><p>dade para responder essas perguntas, e suas res­</p><p>postas talvez sejam insatisfatórias, mas, conforme</p><p>ele receber feedback do terapeuta e de interações</p><p>subseqüentes, sua capacidade de compreender exa­</p><p>tamente a perspectiva do outro vai aumentar cada</p><p>vez mais. O cliente descobre que ações alheias que</p><p>o irritam não são necessariamente motivadas por</p><p>intenções maliciosas, e que essas ações o irritarão</p><p>menos se ele compreender o ponto de vista da outra</p><p>pessoa.</p><p>No final da terapia, Gary estava percepti­</p><p>velmente mais relaxado e só era incomodado por</p><p>126 Beck, Freeman, Davis e cols.</p><p>sintomas de estresse e ansiedade em momentos</p><p>nos quais é comum experienciar sintomas leves,</p><p>como imediatamente antes de exames importan­</p><p>tes. Ele relatou estar se sentindo muito mais à</p><p>vontade com os amigos e colegas, estar mais</p><p>sociável e parecia não sentir nenhuma necessi­</p><p>dade de estar vigilante. Quando ele e a namora­</p><p>da começaram a ter dificuldades, devido, em</p><p>parte, ao desconforto dela com a crescente pro­</p><p>ximidade no relacionamento de ambos, ele con­</p><p>seguiu conter seus sentimentos iniciais de rejei­</p><p>ção e seu desejo de retaliar e pôde considerar o</p><p>ponto de vista dela. E ele assumiu um papel im­</p><p>portante na solução das dificuldades, mostran­</p><p>do a ela como entendia as suas preocupações</p><p>[“Eu sei que depois de tudo o que você passou é</p><p>muito assustador começarmos a falar em casa­</p><p>m ento.”], reconhecendo os próprios medos e</p><p>dúvidas [“Eu fico muito nervoso com relação a</p><p>isso, também.”] e expressando seu compromis­</p><p>so com o relacionamento deles [“Eu não quero</p><p>que isso nos separe.”].</p><p>M A N T E N D O O PRO GRESSO</p><p>O processo de terminar o tratamento com</p><p>indivíduos com TPP costuma ser muito mais di­</p><p>reto do que com outros indivíduos com trans­</p><p>tornos da personalidade. Os indivíduos paranói­</p><p>des geralmente preferem depender de si mes­</p><p>mos e ficam ansiosos pelo final do tratamento.</p><p>De fato, o terapeuta talvez precise estar atento a</p><p>essa tendência do cliente de querer terminar a</p><p>terapia prematuramente e convencê-lo a persis­</p><p>tir no tratamento, até ser concluído o trabalho</p><p>sobre prevenção da recaída. Muitas vezes, é mais</p><p>fácil persuadir o cliente a concordar com isso, se</p><p>o intervalo entre as sessões for aumentando à</p><p>medida que ele se sentir melhor.</p><p>Ao trabalhar na prevenção da recaída, é</p><p>sobremaneira importante antecipar situações em</p><p>que a desconfiança, a reserva e a defensividade</p><p>do cliente parecerão justificadas, e planejar como</p><p>lidar com essas situações de modo efetivo. Ob­</p><p>viamente, não é seguro presumir que o cliente</p><p>só encontrará pessoas bondosas no futuro. É im­</p><p>portante que o terapeuta e o cliente reconhe­</p><p>çam que ele encontrará pessoas maldosas ou en­</p><p>ganadoras, de vez em quando, e que precisa pla­</p><p>nejar como lidar com tais situações. É muito útil</p><p>para o cliente ter a oportunidade, antes do final</p><p>do tratamento, de praticar lidar com situações</p><p>em que se sente maltratado.</p><p>Os indivíduos paranóides talvez relutem</p><p>em voltar para “sessões de encorajam ento”,</p><p>quando necessário, se virem o retorno ao trata­</p><p>mento como sinal de fraqueza ou fracasso. Con­</p><p>vém apresentar a idéia de que voltar a consultar</p><p>o terapeuta, quando necessário, é uma forma de</p><p>“manutenção preventiva” e sinal do bom julga­</p><p>mento do cliente. Gary retornou ao tratamento,</p><p>brevemente, em duas ocasiões. Aproximadamen­</p><p>te um ano e meio após o término de seu trata­</p><p>mento inicial, porque sua namorada desenvol­</p><p>vera um sério problema de alcoolismo, que aca­</p><p>bou fazendo com que ele terminasse o relacio­</p><p>namento. Vários anos depois, ele voltou buscan­</p><p>do ajuda para decidir se fazia ou não uma gran­</p><p>de mudança em sua carreira. Em ambas as oca­</p><p>siões, ele experienciou considerável estresse e</p><p>seus sintomas de ansiedade voltaram até certo</p><p>ponto. Mas ele conseguiu lidar com ambas as</p><p>situações, sem reverter à sua desconfiança e às</p><p>reservas iniciais, sendo possível aliviar sua ansi­</p><p>edade em meia dúzia de sessões.</p><p>C O N C LU S Ã O</p><p>No âmbito geral, a visão paranóide do cli­</p><p>ente não é o principal foco da intervenção pro­</p><p>posta. Em vez disso, as intervenções cognitivo-</p><p>comportamentais-padrão são usadas para tra­</p><p>tar os outros problemas do cliente, e suas idéias</p><p>paranóides são tratadas quando isso for rele­</p><p>vante para atingir os objetivos. Os pontos que</p><p>distinguem a abordagem apresentada neste ca­</p><p>pítulo das abordagens cognitivo-com porta-</p><p>mentais propostas por Colby e colaboradores</p><p>(1979) ou por Turkat (1985; Turkat e Maisto,</p><p>1985) são a atenção explícita, dedicada a de­</p><p>senvolver o relacionamento terapeuta-cliente,</p><p>a ênfase em trabalhar intencionalmente para</p><p>Terapia cognitiva dos transtornos da personalidade 127</p><p>aum entar desde cedo o senso de auto-eficácia</p><p>do cliente na terapia, assim como o uso de téc­</p><p>nicas cogn itivas e experim en tos com por-</p><p>tamentais para contestar diretamente as cren­</p><p>ças paranóides remanescentes em momentos</p><p>posteriores da terapia. Na experiência do au­</p><p>tor, essa estratégia costuma facilitar as outras</p><p>intervenções e cedo produz melhoras na sin­</p><p>tomatologia paranóide na terapia, enquanto o</p><p>aumento da auto-eficácia reduz a necessidade</p><p>de vigilância.</p><p>Embora não existam dados empíricos so­</p><p>bre a efetividade da terapia cognitiva no TPFJ</p><p>tanto a experiência clínica do autor quanto os</p><p>casos relatados por Turkat e colaboradores são</p><p>muito encorajadores. As intervenções recomen­</p><p>dadas incluem aumentar o senso de auto-eficá-</p><p>cia do cliente, m elhorar suas habilidades de</p><p>enfrentam ento da ansiedade e de problemas</p><p>interpessoais, desenvolver uma percepção mais</p><p>realista das intenções e ações dos outros, além</p><p>de desenvolver uma maior consciência do pon­</p><p>to de vista da outra pessoa. Tudo isso leva a mu­</p><p>danças que,</p><p>imaginava conter crenças</p><p>características do transtorno da personalidade</p><p>borderline, realmente discriminava sujeitos com</p><p>transtorno da personalidade borderline e sujei­</p><p>tos com transtornos da personalidade do agru­</p><p>pamento C. Beck e colaboradores (2001) utili­</p><p>zaram uma medida semelhante, o Personality</p><p>Belief Q u estio n n a ire , que con tin h a nove</p><p>subescalas destinadas a avaliar as crenças que</p><p>desempenhavam um papel em cada um dos nove</p><p>transtornos de personalidade do DSM-III. Eles</p><p>24 Beck, Freeman, Davis e cols.</p><p>descobriram que nos transtornos da personali­</p><p>dade esquiva, dependente, obsessivo-compulsi-</p><p>va, narcisista e paranóide, os sujeitos com um</p><p>desses transtornos endossavam, preferencial­</p><p>mente, as crenças que supostamente desempe­</p><p>nhavam um papel naquele transtorno, bem como</p><p>tinham escores significativamente mais elevados</p><p>na subescala relevante para o seu transtorno do</p><p>que os pacientes psiquiátricos sem transtornos</p><p>da personalidade. Os demais transtornos da per­</p><p>sonalidade não foram examinados nesse estudo</p><p>devido à falta de sujeitos. Tais achados apóiam</p><p>a hipótese de que as crenças disfuncionais estão</p><p>relacionadas a transtornos da personalidade, de</p><p>uma maneira consistente com a teoria cognitiva,</p><p>mas não oferecem elementos para conclusões</p><p>sobre a causalidade ou sobre a efetividade da</p><p>terapia cognitiva como um tratamento para in­</p><p>divíduos com transtornos da personalidade.</p><p>A Efetiv idade da Terapia Cognitiva</p><p>nos Transtornos da Personalidade</p><p>A terapia cognitiva foi confirmada como um</p><p>tratamento efetivo para uma grande variedade de</p><p>transtornos do Eixo I. Entretanto, a pesquisa sobre</p><p>a efetividade das abordagens cognitivo-comporta-</p><p>mentais no tratamento de indivíduos com trans­</p><p>tornos da personalidade é mais limitada. A Tabela</p><p>1.1 apresenta uma visão geral das evidências exis­</p><p>tentes sobre a efetividade das intervenções</p><p>cognitivo-comportamentais nos indivíduos diag­</p><p>nosticados com transtornos da personalidade. A</p><p>partir da tabela, fica imediatamente aparente que</p><p>houve muitos relatos clínicos não-controlados afir­</p><p>mando que a terapia cognitivo-comportamental é</p><p>um tratamento efetivo para transtornos da perso­</p><p>nalidade. Entretanto, existem menos estudos con­</p><p>trolados para comprovar essas afirmações, o que</p><p>TABELA 1 .1 A efetividade do tratamento cognitivo-comportamental nos trans­</p><p>tornos da personalidade</p><p>Transtorno da Relatos clínicos</p><p>personalidade não-controlados</p><p>Estudos com</p><p>planejamento</p><p>de caso único</p><p>Estudos dos efeito</p><p>dos transtornos da</p><p>personalidade sobre</p><p>os resultados no</p><p>tratamento</p><p>Estudos</p><p>controlados</p><p>de resultados</p><p>Anti-social + - + a</p><p>Esquiva + + + ±</p><p>Borderline + - + ±</p><p>Dependente + + +</p><p>Histriónica + -</p><p>Narcisista + +</p><p>Obsessivo-Compulsiva + -</p><p>Paranóide + +</p><p>Passivo-Agressiva + +</p><p>Esquizóide +</p><p>Esquizotípica</p><p>Terapia cognitiva dos transtornos da personalidade 25</p><p>levou alguns a se preocuparem com os riscos asso­</p><p>ciados à rápida expansão de teoria e prática, que</p><p>superou a pesquisa empírica (Dobson e Pusch,</p><p>1993). Felizmente, temos alguma confirmação</p><p>empírica para a atual prática clínica.</p><p>Os Efeitos de Transtornos Co-mórbidos</p><p>da Personalidade sobre o Tratamento</p><p>dos Transtornos do Eixo I</p><p>Muitos indivíduos com transtornos da per­</p><p>sonalidade entram em tratamento querendo aju­</p><p>da para um transtorno do Eixo I, e não estão</p><p>particularmente interessados em tratar seu trans­</p><p>torno do Eixo II. E possível tratar o problema do</p><p>Eixo I sem tratar o transtorno do Eixo II? Um</p><p>grande número de estudos examinou a efetivi­</p><p>dade do tratamento cognitivo-comportamental</p><p>para transtornos do Eixo I em sujeitos que tam ­</p><p>bém foram diagnosticados com transtornos da</p><p>personalidade. Alguns estudos descobriram que</p><p>a presença de um diagnóstico do Eixo II diminui</p><p>imensamente a probabilidade de o tratamento</p><p>ser efetivo. Por exemplo, Turner (1987) desco­</p><p>briu que pacientes fóbicos sociais, sem transtor­</p><p>nos da personalidade, melhoravam acentuada-</p><p>mente depois de 15 semanas de tratamento de</p><p>grupo para fobia social e mantinham esse ganho</p><p>em um seguimento após um ano. Entretanto, os</p><p>pacientes com diagnóstico de transtorno da per­</p><p>sonalidade e também de fobia social tiveram pou­</p><p>ca ou nenhuma melhora, tanto no pós-tratamen-</p><p>to como no seguimento após um ano. Da mes­</p><p>ma forma, Mavissakalian e Hamman (1987) des­</p><p>cobriram que 75% de sujeitos agorafóbicos ava­</p><p>liados com poucas características de transtornos</p><p>da personalidade responderam bem a um trata­</p><p>mento comportamental e farmacológico de tem­</p><p>po limitado para a agorafobia, enquanto apenas</p><p>25% dos sujeitos avaliados com muitas caracte­</p><p>rísticas de transtornos da personalidade respon­</p><p>deram a esse tratamento. Outros estudos desco­</p><p>briram que sujeitos com transtornos da perso­</p><p>nalidade e também problemas no Eixo I respon­</p><p>deram a um tratam ento cognitivo-comporta­</p><p>mental, embora mais lentam ente (Marchand,</p><p>Goyer, Dupuis e Mainguy, 1998).</p><p>No entanto, outras pesquisas demonstram</p><p>que o impacto dos transtornos co-mórbidos da</p><p>personalidade sobre o tratamento dos transtor­</p><p>nos do Eixo I é mais complexo do que isso. Al­</p><p>guns estudos descobriram que a presença de</p><p>diagnósticos de transtornos da personalidade não</p><p>influenciava o resultado (Dreesen, Arntz, Luttels</p><p>e Sallaerts, 1994) ou que os sujeitos com diag­</p><p>nóstico de transtorno da personalidade apresen­</p><p>tavam sintomatologia mais severa, mas respon­</p><p>diam igualmente bem ao tratamento (Mersch,</p><p>Jansen e Arntz, 1995). Outras investigações des­</p><p>cobriram que os diagnósticos de transtorno da</p><p>personalidade influenciavam o resultado apenas</p><p>em certas condições (Fahy, Eisler e Russell, 1993;</p><p>Felske, Perry, Chambless, Renneberg e Goldstein,</p><p>1996; Hardy et al., 1995), que os pacientes com</p><p>transtornos da personalidade tendiam a termi­</p><p>nar prem aturam ente o tratam ento, mas que</p><p>aqueles que persistiam podiam ser tratados efe­</p><p>tivam ente (Persons, Burns e Perloff, 1988;</p><p>Sanderson, Beck e McGinn, 1994) e que alguns</p><p>transtornos da personalidade prediziam piores</p><p>resultados (Neziroglu, McKay, Todaro e Yaryura-</p><p>Tobias, 1996). Kuyken, Kurzer, De Rubeis, Beck</p><p>e Brown (2001) concluíram que não era a pre­</p><p>sença de um diagnóstico de transtorno da per­</p><p>sonalidade em si o que influenciava o resultado,</p><p>mas sim que a presença de crenças desadapta-</p><p>tivas evitativas e paranóides prediziam piores re­</p><p>sultados de tratamento.</p><p>De modo curioso, alguns estudos fornecem</p><p>evidências de que o tratamento focado nos trans­</p><p>tornos do Eixo I pode ter efeitos benéficos sobre</p><p>os transtornos co-mórbidos do Eixo II. Por exem­</p><p>plo, em seu estudo do tratamento da agorafobia,</p><p>Mavissakalian e Hamman (1987) descobriram</p><p>que quatro de sete sujeitos que, inicialmente,</p><p>satisfaziam os critérios diagnósticos de um trans­</p><p>torno da personalidade único, antes do tratamen­</p><p>to, já não satisfaziam os mesmos critérios diag­</p><p>nósticos, depois do tratamento. Em contraste,</p><p>sujeitos diagnosticados com mais de um trans­</p><p>torno da personalidade não manifestaram uma</p><p>melhora semelhante.</p><p>Considerados juntos, os resultados desses</p><p>estudos sugerem que o tratam ento cognitivo-</p><p>26 Beck, Freeman, Davis e cols.</p><p>comportamental para um transtorno do Eixo I,</p><p>quando também está presente um transtorno do</p><p>Eixo II, às vezes é inefetivo, outras é efetivo e às</p><p>vezes resulta em uma melhora também no trans­</p><p>torno do Eixo II. Pouco sabemos sobre os fato­</p><p>res que determinam se o tratamento para trans­</p><p>torno do Eixo I será efetivo ou não. Uma limita­</p><p>ção importante dos estudos que examinaram a</p><p>efetividade do tratamento cognitívo-comporta-</p><p>mental para os transtornos do Eixo I com indiví­</p><p>duos que também apresentavam transtornos da</p><p>personalidade é que as abordagens de tratamen­</p><p>to empregadas nesses estudos tipicamente não</p><p>levavam em conta a presença do transtorno da</p><p>personalidade. Isso deixa sem resposta a pergun­</p><p>ta: protocolos de tratam ento planejados para</p><p>informar a presença de transtornos da persona­</p><p>lidade se mostrariam mais efetivos?</p><p>Estudos Não-Controlados do Tratamento</p><p>Cognitivo-Comportamental dos</p><p>Transtornos do</p><p>Eixo II</p><p>Alguns estudos focalizaram especificamen­</p><p>te o tratamento cognitivo-comportamental de</p><p>indivíduos com transtornos da personalidade.</p><p>Turkat e Maisto (1985) utilizaram uma série de</p><p>estudos de planejamento de caso único para in­</p><p>vestigar a efetividade do tratamento cognitivo-</p><p>comportamental individualizado para transtor­</p><p>nos da personalidade. Seu estudo fornece evi­</p><p>dências de que alguns clientes com transtornos</p><p>da personalidade puderam ser tratados efetiva­</p><p>mente, mas os investigadores não conseguiram</p><p>tratar muitos dos sujeitos de seu estudo.</p><p>Uma pesquisa recente tentou testar a efi­</p><p>cácia da intervenção defendida por Beck e cola­</p><p>boradores (1990), na qual empregavam uma sé­</p><p>rie de estudos de caso único com medidas repe­</p><p>tidas (Nelson-Gray, Johnson, Foyle, Daniel e</p><p>Harmon, 1996). Os nove sujeitos desse estudo</p><p>foram diagnosticados com transtorno depressivo</p><p>maior, concomitante com um ou mais transtor­</p><p>nos da personalidade. Cada sujeito foi avaliado</p><p>pré-terapia, pós-terapia e em um seguimento</p><p>após três meses, quanto ao nível de depressão e</p><p>ao número de critérios diagnósticos presente em</p><p>seu transtorno primário da personalidade. De­</p><p>pois de 12 semanas de tratamento, seis dos oito</p><p>sujeitos que completaram o seguimento de três</p><p>meses manifestaram uma redução significativa</p><p>no nível de depressão, dois sujeitos manifesta­</p><p>ram uma redução significativa da sintomatologia</p><p>do transtorno da personalidade em ambas as me­</p><p>didas, dois não mostraram melhora em nenhu­</p><p>ma medida e quatro apresentaram resultados</p><p>mistos. Conforme os autores observaram, 12 se­</p><p>manas é um curso muito mais curto de trata­</p><p>mento do que Beck e colaboradores (1990) con­</p><p>siderariam necessário para a maioria dos indiví­</p><p>duos com transtornos da personalidade.</p><p>Finalmente, Springer, Lohr, Butchel e Silk</p><p>(1995) relatam que um grupo de terapia cogni­</p><p>tivo-comportamental de curto prazo produziu</p><p>melhoras significativas em uma amostra de su­</p><p>jeitos hospitalizados com variados transtornos</p><p>da personalidade, e que uma análise secundária</p><p>de um subconjunto de sujeitos com transtorno</p><p>da personalidade borderline revelou achados</p><p>semelhantes. Eles também relatam que os pa­</p><p>cientes avaliaram o grupo como útil em sua vida</p><p>fora do hospital.</p><p>Estudos Formais de Resultados do</p><p>Tratamento Cognitivo-Comportamental para</p><p>Transtornos do Eixo II</p><p>Pelo menos três transtornos da personali­</p><p>dade foram tema de estudos de resultados con­</p><p>trolados. Em um estudo do tratamento de vicia­</p><p>dos em ópio em um programa de manutenção</p><p>com metadona, Woody, McLellan, Luborsky e</p><p>O’Brien (1985) descobriram que sujeitos que</p><p>satisfaziam os critérios diagnósticos do DSM-III</p><p>para a depressão maior e o transtorno da perso­</p><p>nalidade anti-social responderam bem à terapia</p><p>cognitiva e à psicoterapia suportiva-expressiva,</p><p>sistematizada por Luborsky (Luborsky, McLellan,</p><p>Woody, O’Brien e Auerbach, 1985). Os sujeitos</p><p>dem onstraram uma melhora estatisticamente</p><p>significativa em 11 das 12 variáveis de resulta­</p><p>dos utilizadas, incluindo sintomas psiquiátricos,</p><p>uso de drogas, emprego e atividade ilegal. Os</p><p>indivíduos que satisfaziam os critérios do trans-</p><p>Terapia cognitiva dos transtornos da personalidade 27</p><p>rorno da personalidade anti-social, mas não de</p><p>depressão maior, apresentaram pouca resposta</p><p>ao tratamento, melhorando em apenas três en­</p><p>tre 22 variáveis. Esse padrão de resultados man­</p><p>tinha-se em um seguimento, depois de sete me­</p><p>ses. Embora os sujeitos não-diagnosticados com</p><p>transtorno da personalidade anti-social respon­</p><p>dessem melhor ao tratamento do que os socio-</p><p>patas, estes, deprimidos, se saíram apenas leve­</p><p>mente pior do que os não-sociopatas, enquanto</p><p>os sociopatas não-deprimidos saíram-se muito</p><p>pior.</p><p>Estudos iniciais sobre o tratam ento do</p><p>transtorno da personalidade esquiva descobri­</p><p>ram que o treinamento breve de habilidades so­</p><p>ciais e o treinamento de habilidades sociais, com­</p><p>binado com intervenções cognitivas, eram igual­</p><p>mente efetivos para aumentar a freqüência da</p><p>interação social e diminuir a ansiedade social</p><p>(G reenberg e Stravynski, 1985; Stravynski,</p><p>Marks e Yule, 1982). Inicialmente, a equivalên­</p><p>cia dos dois tratamentos nesse estudo foi inter­</p><p>pretada como demonstração de “falta de valor”</p><p>das intervenções cognitivas (Stravynski et al.,</p><p>1982). No entanto, devemos notar que os dois</p><p>tratamentos foram igualmente efetivos, que to­</p><p>dos os tratamentos foram executados pelo mes­</p><p>mo terapeuta (que foi também o principal in­</p><p>vestigador) e que foi utilizada apenas uma das</p><p>muitas intervenções cognitivas possíveis (deba­</p><p>te de crenças irracionais). Em um estudo subse­</p><p>qüente, Greenberg e Stravynski (1985) relata­</p><p>ram que, em muitos casos, o medo do ridículo</p><p>do sujeito esquivo parece contribuir para o tér­</p><p>mino prematuro do tratamento. Os pesquisado­</p><p>res sugeriram que intervenções modificadoras de</p><p>aspectos relevantes das cognições dos pacientes</p><p>poderiam aumentar substancialmente a efetivi­</p><p>dade do tratamento. Um estudo de resultados</p><p>mais recente (Felske et al., 1996) concluíram que</p><p>pacientes com transtorno da personalidade es­</p><p>quiva melhoraram significativamente com uma</p><p>abordagem de tratamento cognitivo-comporta-</p><p>mental baseada na exposição. Entretanto, tais</p><p>sujeitos estavam mais severamente incapacita­</p><p>dos do que aqueles com fobia social que não sa­</p><p>tisfaziam os critérios do transtorno da persona­</p><p>lidade esquiva. Apesar de sua melhora ao longo</p><p>do curso do tratamento, as pessoas com perso­</p><p>nalidade esquiva continuaram mais incapacita­</p><p>das do que aquelas com fobia social que recebe­</p><p>ram o mesmo tratamento. Os autores sugerem</p><p>que a depressão co-mórbida pode explicar, par­</p><p>cialmente, essa resposta limitada ao tratamento.</p><p>A terapia comportamental dialética é uma</p><p>abordagem de tratam ento cognitivo-compor-</p><p>tamental que Linehan e colaboradores desenvol­</p><p>veram especificamente como um tratam ento</p><p>para o transtorno da personalidade borderline</p><p>(Linehan, 1987a, 1987b, 1993). Essa abordagem</p><p>combina uma perspectiva cognitivo-comporta-</p><p>mental com conceitos derivados do materialis­</p><p>mo dialético e do budismo. O resultado é uma</p><p>estrutura teórica um tanto complexa e uma abor­</p><p>dagem de tratamento cognitivo-comportamental</p><p>contemporânea, focada na resolução do proble­</p><p>ma. Há ênfase na colaboração, no treinamento</p><p>de habilidades, na clarificação e no controle de</p><p>contingências, com alguns aspectos planejados</p><p>para tratar questões importantes do transtorno</p><p>da personalidade borderline (para uma apresen­</p><p>tação detalhada dessa abordagem de tratamen­</p><p>to, veja Linehan, 1993).</p><p>Em uma série de artigos (Linehan et al.,</p><p>1991; Linehan, H eard e A rm strong, 1993;</p><p>Linehan, Tutek e Heard, 1992), Linehan e cola­</p><p>boradores relataram uma comparação controla­</p><p>da dos efeitos da te rap ia com portam ental</p><p>dialética com os efeitos do “tratamento usual”</p><p>no sistema comunitário de saúde mental, em</p><p>uma amostra de pacientes borderline, cronica­</p><p>mente parassuicidas. Após um ano de tratamen­</p><p>to, os pacientes em terapia com portam ental</p><p>dialética apresentaram um índice significativa­</p><p>mente mais baixo de abandono e comportamen­</p><p>tos significativamente menos autodestrutivos do</p><p>que os sujeitos que recebiam o “tratamento usu­</p><p>al” (Linehan et al., 1991). Os sujeitos da terapia</p><p>comportamental dialética também apresentaram</p><p>escores significativamente melhores em medi­</p><p>das de ajustamento interpessoal e social como:</p><p>raiva, desempenho no trabalho e ruminação an­</p><p>siosa (Linehan et al., 1991). Por todo o segui­</p><p>mento de um ano, os sujeitos da terapia compor-</p><p>28 Beck, Freeman, Davis e cols.</p><p>tam ental dialética tiveram um funcionamento</p><p>global significativamente melhor. Nos seis me­</p><p>ses iniciais do estudo de seguimento, eles apre­</p><p>sentaram comportamentos menos parassuicidas,</p><p>menos raiva e um ajustamento social melhor,</p><p>segundo a auto-avaliação. Nos seis meses finais,</p><p>tiveram menos dias de hospitalização e melhor</p><p>ajustam ento social, segundo a avaliação do</p><p>entrevistador.</p><p>Tais achados são bastante encorajadores,</p><p>dado que os pacientes não só satisfaziam</p><p>critérios</p><p>diagnósticos do transtorno da personalidade</p><p>borderline, como eram também cronicamente</p><p>parassuicidas, tinham histórias de múltiplas</p><p>hospitalizações psiquiátricas e eram incapazes</p><p>de se manter no emprego em decorrência de sin­</p><p>tomas psiquiátricos. Tais sujeitos, claramente, es­</p><p>tavam mais perturbados do que muitos indiví­</p><p>duos que satisfazem critérios diagnósticos de</p><p>algum transtorno da personalidade, mas não são</p><p>parassuicidas, raram ente são hospitalizados e</p><p>capazes de manter um emprego produtivo.</p><p>Comparações com Outras</p><p>Abordagens de Tratamento</p><p>Existem poucas pesquisas comparando a</p><p>terapia cognitiva com demais abordagens no tra ­</p><p>tamento de indivíduos com transtornos da per­</p><p>sonalidade. Em um estudo do tratamento de vi­</p><p>ciados em heroína com e sem transtorno da per­</p><p>sonalidade anti-social, Woody e colaboradores</p><p>(1985) descobriram que tanto a terapia cogni­</p><p>tiva, quanto a psicoterapia suportiva-expressiva</p><p>eram efetivas para sujeitos anti-sociais que esta­</p><p>vam deprimidos no início do tratamento, mas</p><p>que nenhuma das abordagens era efetiva para</p><p>sujeitos anti-sociais não-deprimidos. Em um</p><p>grande estudo de resultados em múltiplos locais,</p><p>o Programa Colaborativo do Tratamento da De­</p><p>pressão do National Institute of Mental Health</p><p>identificou uma tendência não-significativa de a</p><p>terapia cognitiva ter vantagens em relação a ou­</p><p>tras abordagens de tratamento, no caso de paci­</p><p>entes com transtornos da personalidade. Os pa­</p><p>cientes com transtorno da personalidade saíram-</p><p>se um pouco melhor com a terapia cognitiva do</p><p>que outros pacientes, mas se saíram pior com a</p><p>psicoterapia interpessoal e a farm acoterapia</p><p>(Shea et al., 1990) do que outros pacientes. En­</p><p>tretanto, essa tendência não era estatisticamen­</p><p>te significante. Um pequeno estudo comparan­</p><p>do tratam entos para o transtorno de pânico</p><p>(Black, Monahan, Wesner, Gabei e Bowers, 1996)</p><p>descobriu que a terapia cognitiva produzia maior</p><p>declínio nos escores em uma medida de auto-</p><p>relato de características de transtorno da perso­</p><p>nalidade do que a m edicação psicotrópica</p><p>(fluvoxamina) ou as pílulas de placebo. Final­</p><p>mente, Hardy e colaboradores (1995) descobri­</p><p>ram que indivíduos com transtornos da perso­</p><p>nalidade do agrupamento B tiveram resultados</p><p>significativamente piores com a psicoterapia</p><p>interpessoal do que com a terapia cognitiva (eles</p><p>não avaliaram transtornos da personalidade do</p><p>agrupamento A ou B). Esses quatro estudos são</p><p>encorajadores, mas certamente não constituem</p><p>uma base adequada para tirarmos conclusões</p><p>sobre como a terapia cognitiva se compara a</p><p>outros tratamentos para indivíduos com trans­</p><p>tornos da personalidade.</p><p>O Efeito dos Transtornos da</p><p>Personalidade sobre a Prática</p><p>Clínica da "V ida Real"</p><p>Na prática clínica, a maioria dos terapeutas</p><p>não aplica um protocolo de tratamento padro­</p><p>nizado a uma amostra de indivíduos que com­</p><p>partilham um diagnóstico comum. Ao contrário,</p><p>os terapeutas deparam-se com uma grande varie­</p><p>dade de clientes e adotam abordagens individua­</p><p>lizadas de tratamento. Um estudo da efetividade</p><p>da terapia cognitiva nessas condições de “mundo</p><p>real” constitui uma comprovação importante do</p><p>uso clínico da terapia cognitiva com clientes diag­</p><p>nosticados com transtornos da personalidade.</p><p>Persons e colaboradores (1988) realizaram um</p><p>estudo empírico interessante de clientes que re­</p><p>cebiam terapia cognitiva para depressão em con­</p><p>sultório particular. Os sujeitos foram, consecuti­</p><p>vamente, 70 indivíduos em tratamento com o Dr.</p><p>Bums ou com o Dr. Persons, em sua prática priva­</p><p>Terapia cognitiva dos transtornos da personalidade 29</p><p>da. Ambos são terapeutas cognitivos estabeleci­</p><p>dos, que ensinaram e publicaram extensivamen­</p><p>te e, nesse estudo, ambos conduziram a terapia</p><p>de forma habitual. Isso significa que o tratamen­</p><p>to era sem tempo de duração preestabelecido, in­</p><p>dividualizado, não-padronizado, e utilizava me­</p><p>dicação e hospitalização, conforme necessário.</p><p>O foco primário do estudo era identificar</p><p>preditores de abandono e de resultados de tra­</p><p>tamento na terapia cognitiva para a depressão.</p><p>Entretanto, é interessante observar, para os nos­</p><p>sos propósitos, que 54,3% dos sujeitos satisfa­</p><p>ziam os critérios do DSM-III para um diagnósti­</p><p>co de transtorno da personalidade e que os in­</p><p>vestigadores consideraram a presença de um di­</p><p>agnóstico de transtorno da personalidade como</p><p>um preditor potencial de término prematuro e</p><p>de resultado na terapia. Os investigadores des­</p><p>cobriram que os pacientes com transtornos da</p><p>personalidade apresentavam uma probabilida­</p><p>de significativamente maior de abandono da te­</p><p>rapia, prematuramente, do que os pacientes sem</p><p>transtornos da personalidade, mas os pacientes</p><p>com diagnóstico de transtorno da personalida­</p><p>de que persistiram na terapia até a conclusão do</p><p>tratamento tiveram uma melhora substancial. De</p><p>fato, os clientes com transtorno da personalida­</p><p>de, que persistiram no tratamento, não diferi­</p><p>ram significativamente no grau de melhora dos</p><p>pacientes sem transtorno da personalidade.</p><p>Achados sem elhantes foram re la tados por</p><p>Sanderson e colaboradores (1994) em um estu­</p><p>do sobre terapia cognitiva para o transtorno de</p><p>ansiedade generalizada. Os sujeitos diagnosti­</p><p>cados com um transtorno co-mórbido da perso­</p><p>nalidade tendiam mais a abandonar o tratamen­</p><p>to, mas o tratamento era efetivo para reduzir</p><p>tanto a ansiedade como a depressão, no caso</p><p>daqueles que completavam um curso mínimo.</p><p>IM PLIC A Ç Õ ES PARA A</p><p>PRÁTICA C LÍN ICA</p><p>As duas últimas décadas testemunharam</p><p>avanços, na teoria e na prática, da terapia</p><p>cognitiva para transtornos da personalidade que</p><p>ultrapassam a pesquisa empírica (Dobson e Pusch,</p><p>1993). Embora essa discrepância constitua um</p><p>motivo de legítima preocupação, é impraticável</p><p>suspender o trabalho teórico e clínico até que se­</p><p>jam realizadas mais pesquisas. O terapeuta em</p><p>atividade enfrenta uma situação complicada, em</p><p>que dificilmente pode se recusar a tratar uma clas­</p><p>se de transtornos que estão presentes em cerca</p><p>de 50% dos clientes atendidos, em diversos</p><p>settings, sem internação. Felizmente, existe um</p><p>crescente corpo de evidências de que o tratamen­</p><p>to cognitivo-comportamental pode ser efetivo para</p><p>clientes com transtornos da personalidade. Como</p><p>será ilustrado nos capítulos seguintes, o desen­</p><p>volvimento e a validação dessas estratégias de tra­</p><p>tamento para transtornos da personalidade estão</p><p>na vanguarda da terapia cognitiva.</p><p>2</p><p>TEORIA DOS TRANSTORNOS</p><p>DA PERSONALIDADE</p><p>A terapia cognitiva para qualquer transtor­</p><p>no depende da conceitualização do transtorno e</p><p>de sua adaptação às características singulares de</p><p>cada caso. Este capítulo apresenta uma teoria</p><p>global dos transtornos da personalidade, dentro</p><p>do amplo contexto de sua origem, desenvolvi­</p><p>mento e funcionamento. Essa exposição focali­</p><p>za inicialmente como os processos da personali­</p><p>dade se estabelecem e operam a serviço da adap­</p><p>tação. Antes de apresentar uma sinopse da nos­</p><p>sa teoria sobre os transtornos da personalidade,</p><p>revisaremos nossos conceitos de personalidade</p><p>e os relacionaremos aos transtornos.</p><p>Iniciamos a abordagem com uma explica­</p><p>ção especulativa de como os protótipos dos nos­</p><p>sos padrões de personalidade poderiam ter-se</p><p>derivado da nossa herança filogenética. Aquelas</p><p>“estratégias” geneticamente determinadas que</p><p>facilitavam a sobrevivência e a reprodução seri­</p><p>am, presumivelmente, favorecidas pela seleção</p><p>natural. Derivativos dessas estratégias primiti­</p><p>vas podem ser observados, de uma forma exa­</p><p>gerada, nas síndromes de sintomas, como os</p><p>transtornos de ansiedade e depressão, e em</p><p>transtornos da personalidade, como o transtor­</p><p>no da personalidade dependente.</p><p>A nossa discussão segue adiante, do contí­</p><p>nuo das estratégias de base evolutiva para uma</p><p>consideração de como o processamento da in­</p><p>formação, incluindo os processos afetivos, ante­</p><p>cedem a operação de tais estratégias. Em outras</p><p>palavras, a avaliação das demandas específicas</p><p>de uma situação precede e desencadeia uma es­</p><p>tratégia adaptativa (ou desadaptativa).</p><p>A manei­</p><p>ra pela qual uma situação é avaliada depende,</p><p>pelo menos em parte, das crenças relevantes</p><p>subjacentes. Essas crenças estão inseridas em</p><p>estruturas mais ou menos estáveis, chamadas de</p><p>“esquemas”, que selecionam e sintetizam os da­</p><p>dos fornecidos. A seqüência psicológica progri­</p><p>de, então, da avaliação para a excitação afetiva</p><p>e motivacional e, finalmente, para a seleção e a</p><p>implementação de um a estratégia relevante.</p><p>Consideramos as estruturas básicas (esquemas)</p><p>das quais dependem esses processos cognitivos,</p><p>afetivos e motivacionais como as unidades fun­</p><p>damentais da personalidade.</p><p>Os “traços” da personalidade identificados</p><p>por adjetivos como “dependente”, “retraído”,</p><p>“arrogante” ou “extrovertido” podem ser concei-</p><p>tualizados como a expressão manifesta dessas</p><p>estruturas subjacentes. Ao atribuir significado a</p><p>eventos, as estruturas cognitivas iniciam uma</p><p>reação em cadeia que culmina nos comporta­</p><p>mentos manifestos (estratégias) que são atribu­</p><p>ídos aos traços de personalidade. Padrões</p><p>comportamentais que comumente atribuímos a</p><p>traços ou disposições de personalidade (“hones­</p><p>to”, “tímido”, “sociável”) representam, conse­</p><p>qüentemente, estratégias interpessoais desenvol­</p><p>vidas a partir da interação entre disposições ina­</p><p>tas e influências ambientais.</p><p>Atributos como dependência e autonomia,</p><p>que são conceituados nas teorias motivacionais</p><p>da personalidade como impulsos básicos, podem</p><p>ser vistos como uma função de um conglomera­</p><p>do de esquemas básicos. Em termos comporta­</p><p>mentais e funcionais, os atributos podem ser ro­</p><p>32 Beck, Freeman, Davis e cols.</p><p>tulados como “estratégias básicas”. Tais funções</p><p>específicas podem ser observadas de forma exa­</p><p>gerada em alguns dos padrões comportamentais</p><p>manifestos atribuídos, por exemplo, aos transtor­</p><p>nos da personalidade dependente ou esquizóide.</p><p>Nossa apresentação prossegue, para o tó­</p><p>pico da ativação dos esquemas (e modos) e sua</p><p>expressão no comportamento. Tendo estabele­</p><p>cido os fundamentos da nossa teoria da perso­</p><p>nalidade, revisaremos a relação dessas estrutu­</p><p>ras com a psicopatologia. A pronunciada ativa­</p><p>ção de esquemas disfuncionais é a essência dos</p><p>chamados transtornos do Eixo I, como a depres­</p><p>são. Os esquem as mais id iossincrá ticos e</p><p>disfuncionais deslocam os esquemas mais ori­</p><p>entados e adaptativos para a realidade, em fun­</p><p>ções como processamento da informação, recor­</p><p>dação e predição. Na depressão, por exemplo, o</p><p>modo está organizado em torno do tema da</p><p>autonegação, como o esquema se torna domi­</p><p>nante; nos transtornos de ansiedade, o modo de</p><p>perigo pessoal está hiperativo; nos transtornos</p><p>de pânico, é mobilizado o modo relevante para</p><p>a catástrofe iminente.</p><p>As típicas crenças disfuncionais e estratégias</p><p>desadaptativas expressas nos transtornos da per­</p><p>sonalidade tomam os indivíduos suscetíveis a ex­</p><p>periências de vida que se chocam com sua</p><p>vulnerabilidade cognitiva. Assim, o transtorno da</p><p>personalidade dependente é caracterizado por uma</p><p>sensibilidade à perda do amor e da ajuda; a narci­</p><p>sista, pelo trauma à auto-estima; a histriónica, pelo</p><p>fracasso em manipular os outros para que lhe dêem</p><p>atenção e apoio. A vulnerabilidade cognitiva ba-</p><p>seia-se em crenças que são extremas, rígidas e im­</p><p>perativas. Especulamos se essas crenças disfun­</p><p>cionais são o resultado da interação entre a pre­</p><p>disposição genética do indivíduo e a exposição a</p><p>influências externas indesejadas e a eventos trau­</p><p>máticos específicos.</p><p>A EVO LU Ç Ã O DE ESTR A TÉG IA S</p><p>IN TE R PE S S O A IS</p><p>A visão da personalidade que temos leva</p><p>em conta o papel da história evolutiva na for­</p><p>mação dos nossos padrões de pensamento, sen­</p><p>timento e ação. Podemos compreender melhor</p><p>as estruturas, as funções e os processos da per­</p><p>sonalidade se examinarmos as atitudes, os sen­</p><p>timentos e os comportamentos à luz de sua pos­</p><p>sível relação com estratégias etológicas.</p><p>Grande parte do comportamento que ob­</p><p>servamos em animais não-humanos é conside­</p><p>rada geralmente como “programada”. Os pro­</p><p>cessos subjacentes são programados e expres­</p><p>sos no comportamento manifesto. O desenvol­</p><p>vimento desses programas depende, freqüen­</p><p>temente, da interação entre as estruturas gene­</p><p>ticamente determinadas e a experiência. Proces­</p><p>sos desenvolvimentais semelhantes podem ocor­</p><p>rer nos humanos (Gilbert, 1989). Seria razoável</p><p>considerar a noção de que programas cognitivo-</p><p>afetivo-motivacionais muito antigos influenciam</p><p>os nossos processos automáticos: a nossa ma­</p><p>neira de interpretar os eventos, o que sentimos</p><p>e como estamos dispostos a agir. Os programas</p><p>envolvidos no processamento cognitivo, afeto,</p><p>excitação e motivação podem ter evoluído em</p><p>resultado de sua capacidade de sustentar a vida</p><p>e promover a reprodução.</p><p>Presumivelmente, a seleção natural provo­</p><p>cou algum tipo de ajuste entre os comportamen­</p><p>tos programados e as demandas do ambiente.</p><p>Entretanto, o nosso ambiente muda mais rapi­</p><p>damente do que as nossas estratégias adaptativas</p><p>automáticas - grandem ente em resultado de</p><p>nossas próprias modificações em nosso meio</p><p>social. Assim, estratégias de predação, competi­</p><p>ção e sociabilidade que foram úteis nos ambien­</p><p>tes mais primitivos, nem sempre se ajustam ao</p><p>nicho atual de uma sociedade altamente indivi­</p><p>dualizada e tecnológica, com sua organização</p><p>cultural e social especializada. Um mau ajuste</p><p>pode ser um fator no desenvolvimento de com­</p><p>portamentos que diagnosticamos como “trans­</p><p>torno da personalidade”.</p><p>Independentemente de seu valor de sobre­</p><p>vivência em ambientes mais primitivos, alguns</p><p>desses padrões evolutivos-derivados tomaram-se</p><p>problemáticos em nossa presente cultura, porque</p><p>interferem nos objetivos pessoais ou entram em</p><p>conflito com as normas do grupo. Assim, estraté­</p><p>Terapia cognitiva dos transtornos da personalidade 33</p><p>gias predatórias ou competitivas extremamente</p><p>desenvolvidas, que poderiam promover a sobre­</p><p>vivência em condições primitivas, podem ser pou­</p><p>co indicadas para um meio social e podem resul­</p><p>tar em um “transtorno da personalidade anti-so­</p><p>cial”. Da m esm a forma, um a m anifestação</p><p>exibicionista que teria atraído ajudantes e parcei­</p><p>ros de acasalamento em um meio selvagem po­</p><p>deria ser excessiva ou inapropriada na sociedade</p><p>contemporânea. Mas, atualmente, esses padrões</p><p>quase certamente causarão problemas se forem</p><p>inflexíveis e relativamente descontrolados.</p><p>As síndromes sintomáticas - transtornos do</p><p>Eixo I - também podem ser conceitualizadas em</p><p>termos de princípios evolutivos. Por exemplo, o</p><p>padrão de luta-fuga, embora presumivelmente</p><p>adaptativo em situações arcaicas de emergência,</p><p>envolvendo perigo físico, poderia constituir o</p><p>substrato do transtorno de ansiedade ou de um</p><p>estado hostil crônico. O mesmo padrão de res­</p><p>posta que foi ativado pela visão de um predador,</p><p>por exemplo, também é mobilizado por ameaças</p><p>de traumas psicológicos como rejeição ou desva­</p><p>lorização (Beck e Emery com Greenberg, 1985).</p><p>Quando essa resposta psicofisiológica - percep­</p><p>ção de perigo e excitação do sistema nervoso</p><p>autonômico - é desencadeada pela exposição a</p><p>um amplo espectro de situações interpessoais po­</p><p>tencialmente aversivas, o indivíduo vulnerável</p><p>pode manifestar um transtorno de ansiedade</p><p>diagnosticável.</p><p>Da mesma forma, a variabilidade do pool</p><p>genético poderia explicar diferenças individuais de</p><p>personalidade. Assim, um indivíduo pode ser pre­</p><p>disposto a congelar diante do perigo, outro, a ata­</p><p>car e um terceiro, a evitar qualquer possível fonte</p><p>de perigo. Essas diferenças de comportamento</p><p>manifesto ou de estratégia - qualquer uma delas</p><p>pode ter valor de sobrevivência em certas situa­</p><p>ções - refletem características relativamente per­</p><p>sistentes que são típicas de certos “tipos de perso­</p><p>nalidade” (Beck et al., 1985). Um exagero desses</p><p>padrões pode levar a um transtorno da personali­</p><p>dade; por exemplo, o transtorno da personalidade</p><p>esquiva pode refletir uma estratégia de afastamento</p><p>ou evitação de qualquer situação envolvendo a pos­</p><p>sibilidade de desaprovação social.</p><p>Por que aplicamos o termo</p>