Casos Clínicos - Saúde da Mulher

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Casos Clínicos - Saúde da Mulher
Anticoncepção Não Hormonal:
Responda:
1) Quais são os métodos comportamentais?
Tabelinha, temperatura corporal basal, muco cervical e sintotérmico (combinação dos 3
métodos).
2) Cite as vantagens e desvantagens destes métodos.
Vantagens: baixo custo, sem efeitos colaterais, imediatamente reversível, aceito por grupos
religiosos;
Desvantagens: pode ser difícil aprender, requer colaboração / participação do parceiro, não
é eficaz em mulheres com ciclos irregulares.
Caso clínico 1
Teresa, 34 anos, Gesta I, Para I, chega para consulta pós-parto. Refere amamentar sem
dificuldade, mas complementando com fórmula. Ela ouviu falar que durante a
amamentação as mulheres não engravidam.
1) A que método Teresa se refere e quais os critérios devem ser identificados para a adoção
do mesmo?
Ela se refere ao método da amenorreia da lactação (LAM).
Critérios para a utilização desse método: aleitamento materno exclusivo, só funciona em
menos de 6 meses pós-parto e paciente deve estar em amenorreia.
Caso clínico 2
Olívia não queria utilizar métodos hormonais e decidiu usar métodos de barreira.
1) Quais métodos de barreira vocês conhecem, identificando o seu índice de falha em uso
comum.
Preservativo masculino - 18/100;
Preservativo feminino - 21/100;
Diafragma - 12/100;
Espermicidas - 28/100;
Laqueadura tubária - 0,01/100.
Caso clínico 3
Renata, 30 anos, fazia uso de diafragma somente em seu período fértil. Em janeiro deste
ano, fez uso inadequado do mesmo e acabou engravidando.
1) Qual associação de métodos Renata usava antes de engravidar e em que se baseiam seus
mecanismos de ação?
Ela usava uma associação do método comportamental (tabelinha) com o método de barreira
(diafragma e espermicida).
A tabelinha se baseia na percepção do ciclo menstrual e reconhecimento do período fértil,
evitando relações sexuais desprotegidas durante essa fase do ciclo.
O diafragma age como uma barreira física sobre o colo do útero que evita que o esperma
chegue ao trato genital superior feminino. Geralmente o diafragma é associado ao
espermicida.
Caso clínico 4
Maria, 37 anos, casada com João há quinze anos, Gesta V, Para V, não deseja mais ter filhos.
Foi ao Posto de Saúde onde participou das palestras de Planejamento Familiar, fazendo a
opção pelo uso do DIU. Encontra-se ainda insegura sobre este método, pois já ouviu falar
que o mesmo causa câncer.
1) Qual o índice de falha deste método, o melhor momento de inserção e de remoção?
DIU de cobre - falha cerca de 0,6%;
Inserção no período menstrual (mas não é obrigatório) porque o colo está aberto e se tem
certeza de que a paciente não está grávida;
Remoção: no momento em que a paciente desejar.
2) Qual seu mecanismo de ação?
Mudanças bioquímicas no endométrio e no muco cervical pela presença de íons de cobre,
criando um ambiente hostil para a chegada de espermatozóides;
Reação inflamatória e citotóxica com efeito espermicida no muco e cavidade endometrial
(tem um aumento da produção de prostaglandinas e inibição da implantação).
Caso clínico 5
Jurema, 28 anos, solteira, mãe de quatro filhos, todos de partos normais, encontra-se na
décima-sexta semana de gravidez. Ela e seu companheiro solicitaram ao médico, durante a
consulta de pré-natal, que ligasse suas trompas neste parto já que não se adapta ao uso da
pílula, o que foi prometido pelo profissional.
1) A conduta do médico de Jurema está correta, já que ela não se adapta ao uso de pílulas e
encontra-se na quinta gravidez?
Não, não pode fazer a ligadura tubária durante o parto cesariano, somente em exceções
específicas.
Poderá ser realizada nos casos de comprovada necessidade, por cesarianas sucessivas
anteriores ou quando a mulher for portadora de doença de base e exposição a segundo ato
cirúrgico ou anestésico representar maior risco a sua saúde. Nesse caso, a indicação deverá
ser justificada em relatório escrito e assinado por dois médicos.
2) Para ser realizada a laqueadura tubária, quais os tipos e vias de acesso temos à nossa
disposição?
Métodos: Salpingectomia, anéis, cauterização e grampos;
Vias de acesso: minilaparotomia, laparoscopia e vaginal;
Momento de realização: fora do ciclo grávido-puerperal e durante a cesariana conforme
exceções.
Anticoncepção Hormonal:
Caso clínico 1
Joana, 21 anos, nuligesta, tabagista de 10 cigarros/dia, procura atendimento médico
desejando utilizar pílula anticoncepcional combinada. Prefere menstruar todo mês, pois
assim se sente mais segura sobre uma possível gravidez. DUM há três dias. Nega HAS,
diabetes e cirurgias prévias.
1) Qual a diferença entre pílulas anticoncepcionais orais combinadas e as não combinadas?
Anticoncepcionais orais combinados: são formulações que associam etinilestradiol a
diversos progestágenos. Monofásicos: mesma proporção dos dois hormônios. Bifásicos,
trifásicos: variação na proporção;
Anticoncepcionais orais não combinados: são só de progestágenos. Minipílula de
progestágenos apenas para lactantes.
2) Quais os regimes de utilização da pílula combinada?
1 pílula por dia, sempre no mesmo horário;
Cartela de pílula combinada com 21 comprimidos (tomar por 21 dias, realizar intervalo de 7
dias, no 8° dia, independente de estar sangrando ou não, retoma a pílula);
Cartela de pílula combinada com 24 comprimidos (tomar pílula por 24 dias, realizar intervalo
de 4 dias, no 5° dia, independente de estar sangrando ou não);
Cartelas de comprimidos de uso contínuo - não tem intervalo de pausa (28 comprimidos na
cartela, induzem a amenorreia em pessoas que não querem menstruar, que tenham cólicas
muito intensas, sangramentos muito intensos);
Uso estendido - 3 meses contínuos e a cada 3 meses faz uma pausa de 4 dias para menstruar
e retoma os 3 meses contínuos;
Regime flexível: deixa a pausa de 4 dias para quando quiser.
3) Qual o regime de utilização da pílula somente com progestogênio?
O uso de minipílulas de progestágenos é contínuo (Desogestrel) ou pode adotar regime 24/4
(Drospirenona).
4) Explique como a pílula anticoncepcional previne uma gravidez indesejada (mecanismos
de ação).
Inibem a secreção de gonadotrofinas, impedindo a ovulação;
O componente progestogênico inibe predominantemente a secreção de hormônio
luteinizante, bloqueando o pico necessário desse hormônio para a ovulação;
Já o componente estrogênico age predominantemente sobre o hormônio FSH impedindo o
desenvolvimento folicular e o surgimento de um folículo dominante. O estrogênio ainda
estabiliza o endométrio evitando a descamação irregular e potencializa a ação
progestagênica.
5) Existe alguma ferramenta que nos ajuda a escolher o melhor método anticoncepcional
individualizando as características da paciente?
Sim, avaliar fatores de risco de elegibilidade da OMS, índice de Pearl, preferências
individuais.
Caso clínico 2
Mariana, 22 anos, estudante de medicina, procurou seu ginecologista para conversar sobre
anticoncepção, pois desde que começou a dar plantões está esquecendo alguns
comprimidos da cartela do anticoncepcional oral combinado. Deseja usar um contraceptivo
de longa duração, pois não deseja engravidar até completar a residência médica.
1) O que significa LARC, quais são suas características principais e cite 3 exemplos.
LARC: Método contraceptivo reversível de longa duração;
Características: não requer rotina de uso diário / semanal / mensal, alta eficácia (> 99%) e de
longa duração de uso;
Tipos: DIU (dispositivo intrauterino de cobre), SIU (sistema intrauterino medicado com
hormônio progestágeno e levonorgestrel) e implante hormonal subdérmico (progestágeno).
Responda FATO ou FAKE sobre as frases abaixo.
1) Deve-se parar o uso da pílula para descansar o organismo?
Fake.
2) Usar a mesma pílula por muitos anos pode diminuir sua eficácia?
Fake.
3) Mulheres tabagistas têm risco de usar pílulas anticoncepcionais?
Fato.
4) O uso de pílula por tempo prolongado pode levar à infertilidade.
Fake.
5) A escolha deve ser individualizada, com base em múltiplos fatores inerentes à paciente.
Fato.
6) Condições crônicasnão implicam na proibição de contracepção hormonal.
Fato (depende da condição crônica).
7) Os DIUs são abortivos?
Fake.
Infertilidade:
Caso clínico 1
Ana Paula, 31 anos, G:I P:I, vem tentando engravidar desde 2019, quando começou a
pandemia do covid. Menarca aos 12 anos com ciclos regulares e intervalos de 30 dias.
Trouxe gráfico de temperatura basal com registros bifásicos nos últimos ciclos e
histerossalpingografia (HSG) recente, onde podemos visualizar cavidade uterina normal e
trompas parcialmente opacificadas, sem derrame de contraste para a cavidade abdominal.
Seu companheiro tem 34 anos e a análise do sêmen apresenta resultado normal.
1) Quais são as causas (etiologias) femininas que podem levar à infertilidade e quais exames
devem solicitar para a pesquisa destes fatores?
Causas: síndrome do ovário policístico, distúrbios do peso (anovulação da obesidade e
anorexia nervosa), hiperprolactinemia, doenças da tireoide, doenças da suprarrenal
(hiperandrogenismo - pilificação excessiva);
Exames: dosagem de progesterona sérica na fase lútea do ciclo, dosagem de TSH e
prolactina, USG transvaginal seriada.
2) É correto iniciar a investigação de infertilidade do casal? Justifique.
Sim, pois ela tem 31 anos e já tem 12 meses de tentativas de engravidar sem sucesso.
3) Quais exames sorológicos devem ser solicitados, na primeira consulta, visando uma
gestação saudável e qual medicamento deve-se prescrever para prevenir malformações
fetais?
Exames: HIV, hepatite B (HbsAg) e C, rubéola, sífilis e toxoplasmose
O medicamento é o ácido fólico.
4) O espermograma do parceiro de Ana Paula encontrava-se com os parâmetros
considerados normais. Quais seriam estes parâmetros?
Volume: > 1,5 ml;
Concentração: > 15 milhões/ml;
Concentração total: > 39 milhões;
Motilidade progressiva: > 32%;
Formas normais: > 4%.
5) “Ciclos regulares, gráfico de temperatura basal bifásico”. Qual o significado destas
informações relatadas no caso clínico?
Significa que ela ainda está ovulando.
6) “HSG: trompas opacificadas parcialmente bilateralmente, sem
derrame de contraste para a cavidade abdominal e cavidade uterina
normal.” Qual a interpretação do resultado deste exame de imagem?”
Provavelmente ela está com infertilidade.
7) “O médico de Ana Paula, após avaliar os exames,
ficou na dúvida entre duas técnicas de reprodução
assistida: inseminação artificial ou fertilização in vitro.”
Qual técnica você acha mais indicada para a paciente
em questão?
Inseminação artificial.
Caso clínico 2
Nádia, 27 anos, foi a consulta ginecológica por não conseguir engravidar. Casada há 5 anos
com João, nunca fez uso de contraceptivos. TM: 12/10/28. Gesta:0. Queixa-se também de
sangramento intenso, com coágulos, durante seu período menstrual e de corrimento
amarelado. Todos os exames solicitados não apresentam alterações, a não ser uma USG/TV,
em cuja imagem se pode identificar um mioma submucoso.
1) Quais exames poderiam ser solicitados para melhor esclarecimento da hipótese da USG /
TV?
Histeroscopia, ressonância magnética.
Caso clínico 3
Cláudia, 39 anos, e Nelson, 30 anos estão tentando engravidar há 10 meses sem sucesso.
Cláudia já teve outros relacionamentos, nunca gestou e só neste último ano despertou o
desejo de ser mãe. O casal mantém uma vida sexual saudável com ao menos 3 a 4 relações
sexuais por semana. Os ciclos menstruais sempre foram regulares, a cada 32 dias, com fluxo
de 7 dias. DUM há 3 dias.
1) O casal acima apresenta quadro de infertilidade?
Sim.
2) Devemos aguardar 1 ano para iniciarmos esta investigação? O que você acha? Justifique.
Não, deve-se iniciar logo a investigação. É possível que a idade seja a causa, não só pela
qualidade dos ovócitos, mas pelo endométrio.
3)Quais dados devem ser investigados na anamnese e exame físico do casal?
Anamnese: idade, práticas sexuais (frequência das relações sexuais (tem que ser no período
fértil) e o momento do ciclo menstrual são importantes), uso de medicamentos;
Exame físico: peso, hirsutismo?, galactorreia?, vulva, colo, útero e ovários.
“Como os exames iniciais estavam normais, o especialista solicitou alguns exames para
identificar a reserva ovariana de Cláudia.”
1) Qual a justificativa desta solicitação?
A paciente tem 39 anos, tem ciclos longos ou pode ter infertilidade sem causa aparente.
2) Quais exames foram solicitados para avaliação da reserva ovariana?
Dosagem de FSH (entre o 2° e 4° dia do ciclo), dosagem do hormônio Anti-Mulleriano (AMH)
e contagem de folículos antrais pela USG/TV na fase folicular inicial.
Caso clínico 4
Maria (23 anos) e Mário (33 anos) estão tentando engravidar há 2 anos. Maria encontra-se
com IMC elevado, acantose nigricante e acne. Após investigação inicial do casal, o médico
identificou que a causa provável era síndrome dos ovários policísticos.
1) Como deve ser a abordagem medicamentosa da causa de infertilidade de Maria?
Medicamentos indutores da ovulação: Clomifeno ou Letrozol;
Nesse caso não utiliza a pílula pois Maria quer engravidar.
Amenorreia:
Caso clínico 1
Marianna, 32 anos, casada, refere que há um ano
os ciclos menstruais começaram a diminuir em
quantidade e os fluxos ocorriam a cada 45 - 60
dias, sendo que nos últimos 3 meses não há
menstruação. Associado a estes sintomas refere
saída espontânea de secreção mamária bilateral
(imagem 1). Antes os ciclos menstruais eram
normais (TM: 6/28). Não usa medicamentos, nega comorbidades e cirurgias prévias. G1 P1
(parto vaginal há quatro anos). Utiliza condom como método contraceptivo. IMC: 26,1
Kg/m2; PA: 110 x 70 mmHg; Pulso: 76 bpm; exame ginecológico normal, com conteúdo
vaginal fisiológico, observando-se discreta hipotrofia vaginal ao exame especular. Exame das
mamas na imagem 1.
1) Marianna tem amenorreia?
Sim, apresenta ausência de menstruação por mais de 3 meses.
2) Qual a principal hipótese diagnóstica de Marianna?
Gestação, pois ela está em idade fértil.
3)Quais exames solicitar para auxiliar no diagnóstico, baseado na anamnese e exame físico?
Solicitar Beta-hCG, FSH, TSH / T4, PRL e testosterona total.
4)Como trataria Marianna?
Não fazer nada.
Caso clínico 2
Lennyra, 37 anos, foi atendida, há um mês, com amenorreia secundária há 11 meses,
associada a adinamia, astenia, insônia e ganho de peso nos últimos 2 anos. Nega
comorbidades e uso de medicamentos, mas Lennyra não é atendida por nenhum médico há
8 anos. Menarca: 12 anos. Sexarca: 15 anos. Nuligesta. Método contraceptivo: preservativo.
Ao exame: IMC 21,2 kg/m²; PA: 130 x 80 mmHg; exame especular com vulva e vagina
levemente hipotróficas e sem lesões; toque vaginal com útero e anexos normais. O médico
assistente solicitou alguns exames complementares.
Hoje (um mês após esta primeira consulta), Lennyra retorna trazendo o resultado dos
exames solicitados. Imagens 2 a 4
1) Qual seu diagnóstico?
A paciente pode estar entrando na menopausa.
2) Como trataria Lennyra?
Tratamento com terapia hormonal (estrogênio + progestágenos).
Diagnostique e trate sucintamente as pacientes abaixo:
Casos clínicos Diagnóstico Tratamento
Mariah, 32 anos, amenorreia secundária há 10
meses, quando teve parto vaginal e foi
submetida a duas curetagens uterinas devido a
restos placentários. Parou de amamentar há
seis meses.
Síndrome de
Asherman
Vídeo-histeroscopia
+ estrogenioterapia
Julieta, 17 anos, amenorreia primária, útero
ausente, vagina “curta”, caracteres sexuais
secundários normais, cariótipo 46 XX.
Agenesia uterina Neovagina
Giselle, 23 anos, amenorreia secundária há três
meses, ciclos menstruais regulares prévios, nega
comorbidades, exame clínico normal.
Provável gestação Realizar Beta-hCG
Síndrome Dos Ovários Policísticos:
Casos Clínicos 1
Maddalena, 21 anos, refere irregularidade menstrual há 5
anos. Menarca: 13 anos. Sexarca: 16 anos. Usa condom
como método contraceptivo. Nega uso de medicamentos.
DUM: há 3 meses. Refere hirsutismo, acne e uma mancha
escura no pescoço (imagem 1). PA: 110x70 mmHg, Peso: 87
kg, Altura: 1,65m. IMC: 31,9 kg/m². Exame ginecológico
normal, exceto pelohirsutismo. Conteúdo vaginal normal
com muco cervical filante.
1) O achado clínico da imagem tem nome? Qual sua importância?
Acantose nigricans - é um sinal de hiperinsulinemia / resistência insulínica.
2) Quais os principais diagnósticos diferenciais devem ser pesquisados, sabendo-se que
Maddalena tem SOP? Quais exames solicitar para afastar estas hipóteses diagnósticas?
Insuficiência ovariana primária - FSH;
Hipotireoidismo - TSH;
Hiperplasia adrenal - 17OH-progesterona;
Amenorreia por hiperprolactinemia - prolactina.
3) Como se faz o diagnóstico correto da SOP?
Critérios de Rotterdam: Precisa preencher 2 de 3 critérios - hiperandrogenismo, oligo /
anovulação e / ou ovários micropolicísticos ao USG pélvica.
4) Qual o mecanismo etiopatogênico envolvido na síndrome (apesar de não estar elucidado
por completo)?
A SOP é causada devido à alteração na pulsatilidade do hormônio GnRH liberado pelo
hipotálamo, provocando o aumento da relação LH / FSH, isto é, elevação das quantidades de
LH e redução de FSH.
5) Quais os riscos a curto e longo prazo de mulheres com SOP que não procuram
atendimento médico?
Disfunções reprodutivas e metabólicas;
Jovens: irregularidade menstrual, hirsutismo, contracepção, infertilidade;
Perimenopausa: diabetes tipo 2, desfechos cardiovasculares;
Câncer de endométrio.
6) Como trataria Maddalena se ela não quisesse engravidar?
Orientação nutricional e atividade física;
Pílula combinada / progesterona na 2° fase do ciclo (regulariza os ciclos e protege o
endométrio);
Avaliar a necessidade de uso de metformina - se confirmada a resistência insulínica.
Lesões Anexiais Benignas E Malignas:
Caso Clínico 1
Ana, 18 anos, queixa-se de dismenorreia de moderada intensidade que incomoda as
atividades cotidianas. A dor inicia um dia antes da menstruação e perdura por três dias,
apresentando melhora parcial com hioscina. O exame físico não apresenta alterações. Foi
solicitada pelo médico assistente ultrassonografia
transvaginal com doppler fluxometria para avaliação da
dor. Esse exame demonstrou: Útero de 72 x 54 x 45mm
de textura homogênea; eco endometrial centrado,
medindo 11,2mm. Ovário direito 32 x 42 x 38mm
apresentando imagem cística de 18 mm, com contornos
regulares e conteúdo anecóico. Doppler com coloração
periférica. Ovário esquerdo medindo 38 x 42 x 31mm.
1) Qual o diagnóstico e a conduta frente à queixa de dismenorreia relatada
por Ana?
Dismenorreia primária / prescrição de AINE;
Cisto não tem a ver com a dismenorreia.
2) A solicitação de USGTV nesse caso foi procedente?
Não, a história clínica é compatível com dismenorréia primária e o exame
físico não demonstrou qualquer alteração.
3) Qual a principal hipótese diagnóstica para a massa pélvica identificada?
Cisto funcional (cisto folicular).
4) Qual a conduta frente à massa pélvica identificada?
Os cistos são espontaneamente resolutivos, então a conduta é expectante
(aguardar 3 meses e repetir exame).
Caso clínico 2
Dora, 65 anos, buscou atendimento na USF de seu bairro devido a quadro de sangramento
transvaginal moderado com três dias de duração. Menopausa aos 50 anos. Exame físico sem
alterações.
5) Qual a conduta?
Solicitar USG TV;
Avaliar fatores de risco para câncer de endométrio.
USGTV – útero de 5,6 x 3,5 X 4,0 cm; ecotextura heterogênea; eco endometrial 1,8 mm;
ovário esquerdo medindo 8,0 cm3 identificando-se imagem
cística com septos grosseiros em seu interior e contornos
irregulares; ovário direito não visualizado. Estudo
dopplerfluxométrico apresentando coloração central.
6) Qual a conduta frente à massa pélvica identificada?
Encaminhar para unidade de referência, já que os achados
da USG TV são suspeitos de malignidade.
Caso clínico 3
Rita, 20 anos, dor intensa em andar inferior do abdômen iniciada há duas horas, associada a
náuseas e vômitos. Nega febre; não iniciou vida sexual. Abdômen muito doloroso à
palpação, com sinais de irritação peritoneal.
7) Qual a conduta?
Laparoscopia (ou laparotomia).
A avaliação da cavidade identificou a seguinte estrutura (imagem abaixo).
8) Qual o diagnóstico?
Torção de anexo, nesse caso foi o ovário, que girou em volta do seu
próprio eixo.
A figura abaixo ilustra a peça cirúrgica encontrada.
9) Qual o diagnóstico da massa anexial?
Teratoma.
Patologia Benigna das Mamas:
Caso clínico 1
Solange, 28 anos, refere mastalgia moderada com início de 8 a 10 dias antes da
menstruação. Está sentindo um “caroço perto do bico do peito direito” há uns 2 meses.
Relata “plástica de mama” aos 20 anos de idade. Menarca: 12 anos. Não utiliza métodos
contraceptivos. Nega doenças e cirurgias prévias. História de câncer de endométrio da avó
paterna aos 72 anos.
Ao exame: mamas médias, com cicatrizes hipertróficas nos sulcos inframamários,
parênquima heterogêneo; nódulo de aproximadamente 2,0 cm em região justareolar da
mama direita, com limites precisos, móvel e indolor, ausência de linfonodos axilares
palpáveis.
1) Quais dados da anamnese e exame físico devem ser analisados para uma primeira
impressão do nódulo mamário?
Anamnese: idade, queixa (mastalgia, nódulo), tempo de aparecimento do nódulo,
crescimento do nódulo, sensibilidade;
Exame físico: contorno, consistência, mobilidade, sensibilidade, tamanho, localização.
2) Qual a propedêutica adequada para a investigação do nódulo de Sabrina?
28 anos, mastalgia antes da menstruação, palpação de nódulo de aspecto benigno, sem
histórico de risco;
Orientar quanto a mastalgia e baixa probabilidade de malignidade;
USG mamária para avaliação do nódulo - cisto x sólido - se cisto nada a fazer, se sólido
sugere-se acompanhar em 6 meses para avaliar crescimento.
3) Após adequada anamnese, exame físico e complementar, o médico assistente confirmou
que Sabrina apresentava a principal causa de nódulo mamário sólido nesta faixa etária. Qual
imagem corresponde ao exame realizado em Sabrina? Justifique qual o provável diagnóstico?
A B
A. Provável diagnóstico é fibroadenoma (principal causa de nódulo mamário sólido nessa
faixa etária).
Caso clínico 2
Sílvia, 41 anos, atendida com mastalgia e aparecimento de nódulo em mama
esquerda (ME) há 5 dias. Nega febre e traumas locais. DUM há 20 dias.
T12/5/28; G1P1. Ao exame: dois pequenos linfonodos em axila esquerda,
móveis e indolores; parênquima mamário heterogêneo e micronodular; em
QSE de ME há nódulo de 3 cm, doloroso, bem delimitado e móvel. Descarga
papilar negativa. Trouxe exame ultrassonográfico realizado ontem (imagem).
1) Qual a principal hipótese diagnóstica? Justifique qual a conduta na
emergência.
Principal hipótese diagnóstica é cisto, pois é um nódulo de surgimento recente, doloroso,
anecóico na USG, ovalado e circunscrito, com reforço acústico posterior, bem delimitado;
Conduta de emergência: se for doloroso, realizar PAAF. Opção: orientação + conduta
expectante.
Caso 3
Salete, 52 anos, notou, há 15 dias, descarga papilar serosanguínea em mama direita.
Menopausa: 48 anos. Não utiliza terapia hormonal. Faz uso apenas de vitamina D
1000UI/dia. Ao exame: mamas médias, sem abaulamentos ou retrações; linfonodos axilares
à direita e esquerda, ambos móveis e indolores, medindo 1cm; parênquima mamário
homogêneo, lipossubstituídas, sem nódulos ou espessamentos; presença de descarga
sanguinolenta à expressão de complexo areolopapilar direito, em ducto único às 3 horas.
1) Que dados da anamnese e exame físico são importantes para avaliação da descarga
papilar?
Idade, descarga papilar espontânea ou provocada?, bilateral ou inilateral?, uniductal ou
multiductal?, coloração?, uso de medicamentos?, presença de nódulos e alterações cutâneas
associadas?
2) Qual a etiologia mais provável para a descarga papilar de salete? qual o principal
diagnóstico diferencial?
Etiologia: Doença benigna - papiloma intraductal;
Diagnóstico diferencial: câncer de mama.
3) Qual a conduta?
Mamografia, USG, coleta do material para citologia, cirurgia.
Lesões benignas que dão descarga papilar são operadas, tem que retirar o ducto. Pode
crescer, gerar lesão palpável. Então, tem indicação cirúrgica mesmoem caso de doença
benigna.
Caso clínico 4
Neusa, 33 anos de idade, no 30º dia de pós-parto, em aleitamento
exclusivo, apresentou dor e inchaço na mama esquerda há uns 3 dias, e
hoje relatou febre. Ao exame físico: região periareolar hiperemiada,
endurecida e dolorida da mama esquerda.
1) Qual o diagnóstico mais provável?
Mastite puerperal.
2) Qual a provável fisiopatologia da lesão apresentada?
Penetração de microorganismo da pele, sobretudo estafilococos e estreptococos, por
soluções de continuidade geradas pela amamentação, facilitadas por técnicas e práticas
lactacionais incorretas.
3) Que medidas poderiam ter sido adotadas para evitar o desenvolvimento desse quadro?
Orientações e observação da pega correta - orientações no pré-natal;
Evitar o ingurgitamento mamário (manter amamentação sob livre demanda, esvaziar as
mamas, usar sutiãs adequados, início precoce da amamentação);
Limpeza das mamas: evitar produtos que retirem a proteção natural do mamilo (sabões,
álcool, produtos secantes); cuidar para que os mamilos permaneçam secos: exposição ao ar
livre, exposição solar, troca frequente dos forros utilizados;
Tratamento das fissuras com o próprio leite materno;
Autocuidado e hábitos saudáveis.
Câncer de mama:
Caso clínico 1
Maria, 47 anos, atendida em consulta ginecológica de rotina. Tem uma tia materna com
câncer de mama e o pai com câncer de próstata. Exame físico (mamário e genital) normal.
Menarca aos 13 anos. Nuligesta. Tem implantes mamários há 8 anos. Uso de DIU de
progesterona. Maria está muito ansiosa com a possibilidade de ter câncer de mama.
1) Quais são os principais fatores de risco para o câncer de mama na história da Maria? Como
definir prevenção primária e secundária do câncer de mama?
Ser mulher e nuligesta.
Prevenção primária: impedir que o câncer se desenvolva (adoção de um modo de vida
saudável e evitar a exposição a substâncias causadores de câncer);
Prevenção secundária: detectar e tratar doenças pré-malignas (Ex: mamografia na detecção
de cânceres assintomáticos iniciais).
Caso clínico 2
Josefa, 59 anos, procurou atendimento ambulatorial com queixa de nódulo palpável recente
na mama direita e saída de secreção do mamilo, de vez em quando. Exame físico: nódulo
algo endurecido e irregular, difícil de detectar ao toque, axila sem alterações, saída de
mínima quantidade de sangue à expressão do mamilo. GIIPII. Aleitamento 1 ano cada filho.
Tem uma prima com câncer de ovário aos 50 anos.
1) Que exame(s) solicitar?
Mamografia e USG das mamas;
Colher material para citologia da DP.
2) Realizou mamografia e ultrassonografia das mamas. A classificação BI-RADS destes
exames foi categoria 4. Qual a conduta?
Biópsia percutânea (core biópsia, mamotomia ou biópsia a vácuo);
Solicitar exame anatomopatológico (tipo histológico de tumor e graduação histológica);
Solicitar painel imunohistoquímico (perfil molecular do tumor).
Câncer de colo uterino:
Caso clínico 1:
Jurema, 39 anos, último preventivo há 3 anos, queixa de cólica, DUM há 15 dias, parceiro
com vasectomia.
Colpocitologia oncótica:
Amostra: esfregaço cérvico-vaginal convencional;
Adequabilidade: satisfatório para avaliação;
Material presente na amostra: epitélios escamoso e metaplásico;
Resultado: lesão escamosa de significado indeterminado (ASC-US);
Microrganismos: flora bacteriana mista;
Comentários: alterações reativas associadas à inflamação.
1) Qual a conduta diante deste resultado de colpocitologia?
A paciente deve repetir a colpocitologia oncótica em 6 meses.
Caso clínico 2:
31 anos, queixa-se de odor e corrimento.
Colpocitologia oncótica:
Amostra: esfregaço cérvico-vaginal convencional;
Adequabilidade: satisfatório para avaliação;
Material presente na amostra: escamoso e glandular;
Resultado: lesão escamosa intraepitelial de baixo grau;
Microrganismos: flora sugestiva de vaginose bacteriana;
Outros achados não metaplásicos: metaplasia escamosa;
Comentários: alterações reativas associadas à inflamação.
1) Qual a conduta diante deste resultado?
A paciente tem LSIL e deve repetir a colpocitologia oncótica em 6 meses.
Caso clínico 3:
46 anos. DUM: há 8 dias.
Colpocitologia oncótica:
Amostra: esfregaço cérvico-vaginal convencional;
Adequabilidade: satisfatório para avaliação;
Material presente na amostra: escamoso e glandular;
Resultado: lesão escamosa de alto grau;
Microrganismos: flora bacteriana mista;
Outros achados não metaplásicos: metaplasia escamosa;
Comentários: alterações reativas associadas à inflamação.
1) Qual a conduta diante deste resultado?
A paciente tem HSIL, então, independente da idade, deve seguir para a colposcopia / biópsia.
E dependendo da biópsia, se repete o preventivo ou segue para a colonização.
Dor pélvica:
Caso clínico 1:
Lidia, 23 anos, refere dor tipo cólica há 24 horas. A dor iniciou em FID e, nesse momento,
ocupa todo o abdômen inferior, sendo de forte intensidade. Não houve melhora com o uso
de hioscina e dipirona. Nega febre, alterações gastrointestinais e urinárias. Refere
corrimento vaginal amarelado há uma semana. Ciclos menstruais regulares (TM: 12/4/28);
faz uso de condom eventualmente; DUM há 20 dias; GI/ P0/ AI
Ao exame:
PA: 140 x 90 mmHg. PR: 80bpm, corada, hidratada
Abdome: peristalse diminuída nos quatro quadrantes; doloroso à palpação,
principalmente em FID e hipogástrio. Descompressão dolorosa em FID.
Exame especular: colo hiperemiado, dando saída à secreção amarelada pelo OE. Ao toque:
dor à mobilização do colo; útero de características normais, doloroso à mobilização;
palpa-se massa de 3 cm em fundo de saco lateral direito, bastante dolorosa.
1) Quais as hipóteses diagnósticas mais prováveis?
Apendicite, gravidez tubária, abscesso tubo-ovariano e torção do ovário.
2) Qual a conduta inicial?
Analgesia, solicitar beta hCG / TIG (teste imunológico de gravidez), hemograma e solicitar
USG transvaginal ou TC de abdome e pelve com contraste.
3) Enquanto aguardava-se a realização dos exames solicitados, Lidia evoluiu com queda do
nível de consciência. Sinais vitais: PA= 70 x 40 mmHg, FC= 120 bpm. Qual a conduta?
Medidas de estabilização hemodinâmica e laparotomia ou laparoscopia imediata.
Caso clínico 2:
Tania, 28 anos, refere dor pélvica tipo cólica há dois anos, iniciando 4 dias antes da
menstruação e perdurando por todo o período menstrual. No início dos sintomas havia
regressão da dor com uso de hioscina. No momento necessita utilizar hioscina associada a
AINE para melhorar parcialmente a dor. Refere ainda dispareunia profunda que vem
piorando no último ano e dor a evacuação. Nega doenças concomitantes ou prévias; nega
cirurgias; GI PI (parto transpélvico).
Exame Físico: IMC= 23. PA: 120 x 80 mmHg. PR: 76 bpm.
Abdômen: plano, flácido, indolor, sem massas ou visceromegalias.
Ex. Especular: conteúdo vaginal normal; colo epitelizado, presença de pequena nodulação
arroxeada em região posterior do colo. Toque: útero de tamanho e consistência normais;
mobilidade diminuída, doloroso a mobilização; anexos de características normais,
indolores; ausência de dor à palpação das estruturas osteo-ligamentares da pelve.
1) Defina dismenorréia primária e secundária e diferencie esses sintomas com base nas
suas características clínicas.
Dismenorréia primária: dor associada a contração da musculatura uterina devido a
liberação de prostaglandina induzida pela progesterona predominante na fase lútea, início
até 48h antes da menstruação, cessa junto com o fluxo menstrual, não há mudança
significativa de padrão e exame físico sem alterações;
Dismenorréia secundária: dor relacionada a algum processo patológico (mais comuns:
endometriose e adenomiose, miomatose uterina).
2) Qual a principal hipótese diagnóstica?
Endometriose (presença de glândulas e estroma endometriais fora da cavidade uterina).
3) Explique os sintomas apresentados e os achados no exame físico.
Dismenorréia secundária: reação inflamatória ao tecido endometrial ectópico;
Dispareunia: dor na relação sexual desencadeada por inadequada mobilização uterina
devido à existência de focos de endometriose causandoprocesso inflamatório crônico e,
consequentemente, aderências pélvicas;
Nodulação em colo: devido a tecido endometrial ectópica no colo uterino;
Dificuldade a evacuação: presença provável de tecido endometrial ectópico em reto com
consequente estenose da luz intestinal;
Infertilidade: associada à aderências peritubárias (distorção na anatomia pélvica que
atrapalham a função tubária) e à elevada concentração de fatores inflamatórios citotóxicos;
Hematúria, hematoquezia e outros sintomas urinários e intestinais: associados à presença
de tecido ectópico nesses sítios;
Identificação de nodulações em septo retovaginal / fundo de saco peritoneal:
correspondem a focos de endometriose.
OBS: A intensidade dos sintomas muitas vezes não tem correlação com a gravidade dos
focos de endometriose.
4) Que exames complementares podem auxiliar na investigação da hipótese diagnóstica?
USG pélvica / transvaginal (avaliação dos ovários), RM de pelve (avaliação do ovários e dos
ligamentos uterinos), dosagem do CA 125 (não é específico), laparoscopia e biópsia das
lesões (tem confirmação do diagnóstico histopatológico).
5) Qual a conduta terapêutica inicial a ser instituída para Tania?
Tratamento clínico: anticoncepcional hormonal contínuo combinado / progestágenos,
SIU-LNG, análogos de GnRH (hipoestrogenismo);
Medidas adicionais: manter atividade física, dieta pobre em gordura.
Distopias Genitais e Incontinência Urinária:
Caso clínico 1:
Antonieta, 68 anos, refere sensação de peso nas “partes
íntimas” há três anos, mas recentemente percebeu uma
“bola saindo pela vagina”. É hipertensa controlada com
medicamentos. Nega cirurgias prévias. Menarca: 9 anos.
Menopausa: 55 anos. G3 P3 (partos vaginais). Trabalhou por
30 anos como faxineira, aposentando aos 60 anos. IMC: 31,5
Kg/m2. O exame clínico está ilustrado na imagem.
1) Qual o diagnóstico de Antonieta?
Prolapso de órgãos pélvicos. Prolapso uterino.
2) Antonieta apresenta fatores de risco para desenvolver esta patologia? Identifique-os se
houver. Se não existirem fatores de risco no caso de Antonieta, cite os principais de acordo
com a literatura.
Idade, número de gestações / partos vaginais, obesidade, constipação intestinal, tabagismo
e DPOC.
3) Quais os sintomas mais frequentes associados ao prolapso de órgãos pélvicos (POP)?
Sensação de peso na vagina, estrutura que se exterioriza pela vagina, menor intensidade
dos sintomas pela manhã, piora com esforço físico e melhora em decúbito.
4) Que exames solicitar, após anamnese e exame físico, para confirmar o diagnóstico de
Antonieta?
Nenhum, somente exame físico. Esvaziar a bexiga antes do exame, realizar inspeção
estática da genitália, avaliar a anatomia pélvica em posição de litotomia, exame durante a
manobra de valsalva e verificar o grau de descenso das paredes vaginais.
5) Como tratar Antonieta?
Histerectomia vaginal.
Caso clínico 2:
Amélia, 42 anos, é atendida com queixa de “perder urina toda hora”. Durante a anamnese,
o médico identificou que a perda urinária ocorre, essencialmente, quando há esforço físico,
como tossir e fazer ginástica. Amélia diz que consegue dormir bem, 7 a 8h por noite, tendo
que levantar uma vez para urinar. Nega tabagismo, comorbidades e uso de medicamentos.
G2 P2 (partos vaginais). IMC: 25,8 Kg/m2. Exame físico normal, exceto por perda de urina
ao tossir durante a consulta.
6) Como classificamos a incontinência urinária de Amélia?
Incontinência urinária de esforço (perda no momento do esforço físico: tossir, rir, pegar
peso).
7) Qual exame poderíamos solicitar para confirmar o tipo de incontinência de Amélia?
(mesmo sabendo que as sociedades médicas urológicas e ginecológicas desencorajam a
solicitação rotineira deste exame, ficando reservado para situações especiais).
Urodinâmica.
8) Confirmado a etiologia (tipo) da incontinência urinária de Amélia, como tratar?
Exercícios para reforçar musculatura do assoalho pélvico (fisioterapia), perda de peso,
reeducação vesical (aumentar frequência miccional para manter bexiga vazia), sling vaginal
(tela sintética paralelamente sustentação) e cirurgia.
Caso clínico 3:
Áurea, 67 anos, é atendida com queixa de “perder urina toda hora” (mesma queixa da
Amélia, paciente anteriormente atendida). Áurea reclama que tem que se levantar 3-4
vezes durante a noite para urinar, o que interfere na qualidade do sono. Refere também ter
que sair de casa com “forros de pano”, pois quando tem vontade de urinar, não consegue
esperar chegar ao banheiro. Hipertensa controlada. Nega cirurgias e tabagismo. Exame
clínico e ginecológico normais, exceto pela hipotrofia vulvovaginal.
9) Como classificamos a incontinência urinária de Áurea?
Incontinência urinária de urgência.
10) Como tratar a incontinência urinária de Áurea?
Não farmacológico: abandonar algumas substâncias irritantes (cafeína, álcool, tabagismo),
reeducação vesical e fisioterapia (eletroestimulação);
Farmacológico: oxibutinina, tolterodina e antidepressivos tricíclicos.
11) O que é incontinência urinária mista? Como tratar esta condição patológica?
Há perda urinária por esforço e contração não inibida do detrusor;
Tratamento: estudo urodinâmico e tratar primeiro a hiperatividade do detrusor.