ADENOMEGALIAS

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<p>Adenomegalias</p><p>O Sistema Linfático inicia-se no espaço intersticial, em formações lacunares, drenando parte do produto</p><p>oriundo da atividade celular para estruturas vasculares, denominadas capilares linfáticos, que se</p><p>anastomosam, tornando-se progressivamente mais calibrosos, até se constituírem em vasos linfáticos</p><p>aferentes do linfonodo.</p><p>Esse sistema consiste em ductos coletores de linfa, linfonodos, baço, timo, amígdalas palatinas,</p><p>adenoides e placas de Peyer. Esse sistema transporta um líquido claro, denominado linfa, que contém</p><p>as células imunes, os linfócitos, que, por sua vez, nos protegem contra antígenos estranhos ao nosso</p><p>organismo.</p><p>A linfa alcança o sistema circulatório pelos troncos linfáticos e ducto torácico. Os linfonodos organizam-</p><p>se em grupos superficiais e profundos: os superficiais estão localizados no tecido celular subcutâneo; os</p><p>profundos situam-se abaixo da fáscia dos músculos e dentro das várias cavidades do corpo.</p><p>Sistema Hemolinfopoético</p><p>As doenças apresentam, sintomatologias variadas, com participação de todos os outros sistemas do</p><p>organismo, destacando-se astenia ou fraqueza, hemorragias, febre, adenomegalias, esplenomegalias</p><p>e hepatomegalias, dor, icterícia, manifestações cutâneas (palidez, prurido, lesões herpéticas), sintomas</p><p>osteoarticulares (dor, edema, deformidades), cardiorrespiratórios (dispneia, palpitações, tosse),</p><p>gastrintestinais, geniturinários e neurológicos.</p><p>A Linfadenopatia é uma alteração histopatológica causada pela invasão ou proliferação de células</p><p>inflamatórias ou neoplásicas em um nódulo linfático.</p><p>Cerca de 600. 2/3 profundos. Estima-se uma incidência de linfadenopatia periférica não explicada</p><p>próxima de 0,6%, sendo que, desses casos, apenas 1,1% teria caráter de malignidade.</p><p>Normalmente palpam-se apenas os submandibulares, os axilares e os inguinais.</p><p>• Linfonodos >1cm podem ser, em geral, considerados anormais (linfonodomegalia), mas o critério</p><p>para a definição de linfadenopatia depende de outras características, tais como consistência,</p><p>mobilidade e dor.</p><p>• Lifadenopatia generalizada: acometimento de duas ou mais cadeias linfáticas não contíguas</p><p>• Linfadenopatia localizada: acometimento de apenas um território de drenagem.</p><p>• Pacientes de 40 anos, é próximo de 4%.</p><p>Exame dos linfonodos</p><p>O exame físico geral inclui a investigação sistemática dos linfonodos superficiais. A avaliação dos</p><p>linfonodos profundos só é possível com exame de imagem.</p><p>Grupo ganglionar da cabeça e do pescoço</p><p>Cerca de 300 e correspondem a 30% do total dos linfonodos do corpo humano.</p><p>Dividem-se quanto sua localização topográfica. Na região cervical, os linfonodos são classificados em</p><p>seis níveis, dentro dos triângulos anatômicos do pescoço.</p><p>Na região da base do crânio e na face estão localizadas as seguintes cadeias ganglionares:</p><p>Cervicais: Submandibulares; Submentonianos; Pré e pós-auriculares; suboccipitais; posteriores e</p><p>anteriores ao músculo ECM.</p><p>Grupo ganglionar dos membros superiores</p><p>• Linfonodos axilares</p><p>• Linfonodos supraclaviculares</p><p>• Linfonodos epitrocleanos</p><p>Grupo ganglionar dos membros inferiores</p><p>• Linfonodos das virilhas</p><p>• Linfonodos poplíteos</p><p>Grupo ganglionar do tórax</p><p>Grupo ganglionar do abdome</p><p>O conhecimento da drenagem linfática das cadeias ganglionares da cabeça e do pescoço é de suma</p><p>importância, quando avaliamos massas ou tumorações cervicais, assim como dos outros segmentos</p><p>corporais.</p><p>Anamnese</p><p>Em condições normais, os linfonodos são individualizados, móveis, indolores, e têm consistência</p><p>borrachosa.</p><p>➢ Localização: necessários saber-se não apenas a localização como referência aos grupamentos</p><p>ganglionares, mas na própria cadeira ganglionar quais linfonodos estão comprometidos, pois o</p><p>reconhecimento do linfonodo alterado permite ao médico deduzir as áreas drenadas ou órgãos</p><p>afetados.</p><p>Adenomegalia supraclavicular é um sinal de alarme para malignidade.</p><p>➢ Tamanho ou volume: descreve-se esta característica estimando o seu diâmetro em</p><p>centímetros. Normalmente, os linfonodos variam de 0,5 a 2,5 cm de diâmetro. Linfonodos</p><p>palpáveis podem ser normais em adultos. Nesses casos são bem individualizados, móveis e</p><p>indolores.</p><p>- Cervical >1cm</p><p>- Inguinal >1,5cm</p><p>-Epitroclear e supraclavicular >0,5cm</p><p>- Em RN, linfonodos normais são</p><p>posteriores -podem evoluir com fístula.</p><p>Exame físico</p><p>Em presença de linfadenopatia, um exame sistemático das cadeias linfáticas do corpo humano deve ser</p><p>realizado a fim de descartar linfadenopatia generalizada.</p><p>Inspeção: boa iluminação, abrangendo homogeneamente a região examinada, que deve estar despida.</p><p>O lado contralateral deve ser sempre comparado.</p><p>Palpação</p><p>• Com as polpas digitais e a face ventral dos dedos médio, indicador e polegar.</p><p>• Na extremidade cervical, ajusta-se a cabeça em uma posição que relaxe os músculos do</p><p>pescoço, inclinando levemente a cabeça para o lado que deseja examinar.</p><p>• Nível I: Situa-se entre a mandíbula, músculos digástricos e osso hióide. Trígono submentual;</p><p>trígono submandibular. Inclui os linfonodos submandibulares e submentuais</p><p>O médico se posiciona atrás do paciente no exame da cadeia cervical.</p><p>• Os linfonodos da cadeia jugular são mais bem examinados apreendendo-se o músculo ECM</p><p>entre o polegar e os dedos indicador e médio de uma das mãos.</p><p>• Nível II: Terço superior, entre o estilo-hioide e a bifurcação da artéria carótida (projeção do osso</p><p>hióide). Inclui linfonodos jugulocarotídeos, jugulodigástricos e posteriores próximos ao nervo</p><p>acessório.</p><p>• Nível III: Localiza-se abaixo da bifurcação (projeção do hióide) separando inferiormente no ponto</p><p>onde o músculo omo-hioideo cruza a veia jugular interna (externamente visualizado como a</p><p>borda inferior da cartilagem cricoide. Contém os linfonodos jugulares médios.</p><p>• Linfonodos ao longo do nervo acessório, contidos no trígono cervical posterior (nível V): com a</p><p>mão esquerda segura-se a cabeça do paciente, em ligeira rotação, utilizando-se as polpas</p><p>digitais da mão direita executando movimentos circulares, na região correspondente aos</p><p>linfonodos</p><p>• A palpação dos linfonodos das cadeias bucal, parotídea, pré-auricular, retroauricular e occipital</p><p>deve ser feita por compressão bidigital, utilizando a polpa dos dedos indicador e médio, com</p><p>movimentos giratórios.</p><p>Os linfonodos suboccipitais e retroauriculares são comuns até os 2 anos, mas não em crianças mais</p><p>velhas.</p><p>Deve-se prestar especial atenção a múltiplos nódulos suboccipitais do tamanho de ervilhas, pois,</p><p>frequentemente, são encontrados na leucemia linfoblástica aguda.</p><p>• Para a palpação dos linfonodos axilares, retropeitorais e epitrocleanos, o examinador deve se</p><p>colocar à frente do paciente.</p><p>• A fossa axilar será examinada com a mão heteróloga, em posição de garra. Deve-se executar</p><p>deslizamento suave com a pele contra o gradil costal da região axilar e infra-axilar, na região</p><p>anterior, medial e posterior da fossa axilar.</p><p>• A palpação dos linfonodos retropeitorais é realizada com o examinador em frente ao paciente,</p><p>com a mão em pinça. Procede-se à compressão e ao deslizamento em toda a face posterior</p><p>acessível do músculo grande peitoral.</p><p>• A palpação dos linfonodos epitrocleanos se faz em continuação à palpação dos linfonodos</p><p>axilares e retropeitorais.</p><p>• Procede-se à compressão e ao deslizamento da goteira epitrocleana. Geralmente, apenas um</p><p>linfonodo é palpável neste local.</p><p>Linfonodos epitrocleares e supraclaviculares não são palpáveis em nenhuma idade, exceto se</p><p>houver lesões ou infecções na área de drenagem do linfonodo acometido.</p><p>• A palpação dos linfonodos inguinais ou crurais é feita com os dedos do examinador em extensão,</p><p>deslizando suavemente, em movimentos circulares ou lineares. O paciente deve estar deitado,</p><p>com a região a ser examinar despida.</p><p>• A palpação dos linfonodos poplíteos é realizada com o paciente em decúbito ventral, com a perna</p><p>semifletida.</p><p>• O examinador mantém os dedos estendidos ou em garra. Ressalta-se que os linfonodos</p><p>dessa região são raramente palpáveis.</p><p>Algumas patologias</p><p>Nódulo “Irmã Maria José”: pequeno nódulo endurecido na região umbilical, podendo ser proeminente</p><p>ou não, é, às vezes, o primeiro e único sinal de neoplasia maligna.</p><p>Os tumores que cursam com nódulo umbilical metastático se originam no TGI (estômago, cólon,</p><p>pâncreas e intestino delgado) e trato gênito-urinário (ovário, endométrio, colo uterino e rim).</p><p>As células tumorais podem seguir caminho retrógrado no abdome até essa área periumbilical através do</p><p>ligamento redondo (resto anatômico da veia umbilical), realizando disseminação do tumor.</p><p>Esplenomegalia e linfadenopatia: comumente associadas à leucemia linfocítica e linfomas, mas</p><p>podem ocorrer também em mononucleose, em sarcoidose e em outras condições.</p><p>Dados demonstram que a associação de linfadenopatia com o sintoma prurido implicou em maior</p><p>quantidade de doenças graves, por estar relacionada ao linfoma.</p><p>Linfadenopatia supraclavicular: alto risco de malignidade, 90% em pacientes >40 anos e 25% em</p><p>6 semanas) podem ter como etiologia infecção por CMV, mononucleose (infecção por EBV),</p><p>toxoplasmose, DAG, infecções por micobactérias e infecção por HIV.</p><p>➢ Tanto a mononucleose quanto à infecção por CMV, podem provocar períodos de febre,</p><p>fadiga e linfadenopatia bilateral localizada na região cervical posterior, além de apresentar</p><p>linfonodos dolorosos à palpação.</p><p>A mononucleose, com frequência, provoca faringite ou dor de garganta, por outro lado, esses sintomas</p><p>são raros na infecção por CMV.</p><p>Linfadenopatia persistente e progressiva com linfonodos endurecidos, fixos e indolores =</p><p>NEOPLASIA. Presença de sintomas sistêmicos tipo B, como sudorese noturna, fadiga, febre e perda de</p><p>peso, aumenta a probabilidade do diagnóstico.</p><p>➢ Em crianças</p><p>na primeira semana da infecção e regride gradualmente em 2 a</p><p>3 semanas.</p><p>LES – causa aumento dos linfonodos em aproximadamente 50% dos casos. Pacientes com LES</p><p>associada a linfadenopatia generalizada costumam apresentar linfonodos amolecidos, indolores e</p><p>discretos, normalmente detectados na região cervical, axilar e inguinal. Quanto ao tamanho, podem</p><p>variar a partir de 0,5 cm. A linfadenopatia é mais frequentemente percebida no início da doença ou</p><p>associada a alguma exacerbação.</p><p>Linfoma – pacientes com LH ou LNH podem apresentar linfadenopatia periférica firme e indolor.</p><p>➢ Pacientes com linfadenopatias periféricas transitórias, que diminuem e reaparecem, podem ter</p><p>linfomas indolentes.</p><p>➢ A maior parte dos pacientes com LH apresenta linfadenopatia cervical</p><p>Quadros persistentes de linfodenopatias não explicada localizada deverão ser biopsiados</p><p>É contraindicado o uso de corticosteroides orais na ausência de diagnóstico, pois tais esteroides</p><p>podem atrasar o diagnóstico de linfomas.</p><p>Na presença de linfonodomegalia e bicitopenia (redução de duas linhagens de células no sangue),</p><p>é indicada avaliação de urgência.</p><p>Encaminhamento para onco-hematologia ou hematologia em caso de suspeita de linfoma em pessoas</p><p>que apresentarem linfonodomegalia com sintomas B (febre, sudorese noturna e emagrecimento),</p><p>ou linfonodomegalia com alterações hematológicas concomitantes sem indicação de internação ou</p><p>emergência.</p><p>Sinais de Alarme</p><p>• Sintomas sistêmicos: prostrado, febre, hipocorado, com perfusão ruim</p><p>• Linfonodos supraclaviculares</p><p>• Linfadenopatia generalizada</p><p>• Nódulos endurecidos e fixos</p><p>• Tamanho >2 cm de diâmetro</p><p>• Irresponsivos ao tratamento</p><p>• Massa mediastinal ou adenopatia hilar (Radiografia de tórax)</p><p>• Hemograma alterado</p><p>• Ausência de sintomas de vias aéreas superiores</p><p>• Aumento de provas de atividade inflamatória</p><p>Conclusão</p><p>➢ Maioria de causa infecciosa rapidamente identificada. Tratando-se de linfadenopatia não</p><p>explicada, devem-se levar em conta os fatores de risco e avaliar individualmente.</p><p>➢ Se não houver sinal de alarme, a observação clínica de 4 semanas será considerada</p><p>➢ Havendo suspeita de malignidade, em qualquer idade, pode-se recorrer a exames de imagens</p><p>e técnicas de biópsia incisional (fragmento), com redução de custos e morbidade, embora nem</p><p>sempre isso evite a realização da biópsia excecional.</p><p>➢ Massas cervicais assintomáticas persistentes em adultos devem ser consideradas malignas até</p><p>que se prove o contrário, pois o diagnóstico tardio diminui a sobrevida dos pacientes.</p><p>Erro comum = buscar descartar etiologias malignas e não considerar na hipótese diagnóstica</p><p>causas atípicas de linfadenopatia, como doenças autoimunes, granulomatosas ou induzidas por</p><p>fármacos.</p>