A DOENÇA DE CHAGAS

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A DOENÇA DE CHAGAS (DCHD) é uma das doenças tropicais negligenciadas e um contribuinte significativo à carga global de doenças cardiovasculares, afetando entre 8 milhões e 12 milhões de adultos, e é responsável por mais de 10.000 mortes a cada ano. Aproximadamente 20% para 30% dos adultos cronicamente infectados com tripanossomíase americana pelo protozoário Trypanosoma cruzi (T. Cruzi) desenvolverão doença cardiovascular. 
A insuficiência cardíaca e as mortes súbitas estão relacionadas a 70% e 30% das fatalidades, respectivamente. 
Devido aos padrões migratórios globais e a um período de latência prolongado após a infecção inicial, A DCH se espalha fora das áreas endêmicas da América Latina para a Europa, Austrália, Japão e América do Norte.  Portanto, é fundamental que os médicos perioperatórios que carecem de exposição e treinamento no manejo de pacientes com cardiomiopatia chagásica (CHC) compreender o risco clínico perfil no perioperatório
A doença de Chagas é um importante problema de saúde pública no Brasil e na América Latina. Durante os últimos anos, tornou-se um problema emergente na América do Norte e na Europa devido ao aumento da migração internacional.
A doença de Chagas (DC) (tripanossomíase americana) é causada pelo protozoário Trypanosoma cruzi. A doença foi descrita em 1909 pelo médico brasileiro Carlos Chagas, que nomeou o parasita em homenagem a seu mentor, Oswaldo Cruz (1). A cardiomiopatia dilatada é a manifestação mais importante e grave da DCC crônica humana e é caracterizada por insuficiência cardíaca, arritmias ventriculares, bloqueios cardíacos, fenômenos tromboembólicos e morte súbita(2). Vários aspectos epidemiológicos e clínicos da DCC precisam ser revistos, como DCC crônica sem patologia cardíaca detectável, disautonomia e algumas características específicas da cardiomiopatia crônica.
Epidemiologia
A doença de Chagas é uma zoonose transmitida principalmente através de secreções carregadas de parasitas de triatomíneos hematófagos. Esses insetos, que servem como vetores, estão presentes na América do Sul e Central, no México e no sul dos Estados Unidos. A doença também pode ser transmitida através de transfusões de sangue, doações de órgãos e de mãe para filho ao nascer, que são motivo de preocupação em regiões não endêmicas (3). A transmissão oral tem sido recentemente reconhecida como causa de pequenos surtos humanos esporádicos, principalmente na região amazônica (4). Casos acidentais de transmissão laboratorial também têm sido relatados (5).
A Organização Mundial da Saúde estima que 8 a 10 milhões de pessoas estejam infectadas no mundo, principalmente na América Latina, onde a doença é endêmica6,7. Nas últimas décadas, o perfil epidemiológico tem mudado devido aos movimentos migratórios, que levaram tanto à urbanização quanto à globalização da doença(7). A doença de Chagas foi classicamente associada à pobreza em áreas rurais, pois as espécies de Triatominae crescem em áreas de habitação precária. A migração urbana de áreas rurais ocorrida na América Latina nas décadas de 1970 e 1980 transformou o padrão epidemiológico tradicional da DCC em infecção urbana (7). Atualmente, a doença é observada em cidades das Américas e da Europa, onde vivem imigrantes de países endêmicos3,8. Embora o vetor seja encontrado na metade sul dos Estados Unidos, poucos casos de doenças transmitidas por insetos foram documentados (3). O Centers for Disease Control and Prevention estima que existam mais de 300.000 pessoas infectadas pelo Trypanosoma cruzi nos Estados Unidos, e um total calculado de 30.000 a 45.000 indivíduos provavelmente têm cardiomiopatia chagásica não diagnosticada(9), considerando uma proporção conservadora de 10% a 15% com doença clínica. Muitos médicos consideram a doença de Chagas uma doença restrita ao México e à América Latina, e essa suposição faz com que os clínicos gerais dos Estados Unidos e da Europa ignorem a condição ao fazer um diagnóstico diferencial de cardiomiopatias. A doença de Chagas é frequentemente diagnosticada erroneamente como cardiomiopatia idiopática. Da mesma forma, pacientes com DCC desconhecem sua infecção e podem potencialmente transmitir o parasita por meio de doação de sangue ou órgãos (3).
Carga econômica da doença
Além de ser uma doença prevalente tanto na América Latina quanto em países desenvolvidos, com relevância clínica e epidemiológica, a DCC também é importante devido ao seu ônus econômico10,11. A mortalidade precoce e a incapacidade substancial causada por esta doença, que frequentemente ocorre na população mais produtiva, adultos jovens, resulta em uma perda econômica significativa(10). Complicações cardíacas e digestivas frequentemente levam à necessidade de tratamento e procedimentos cirúrgicos a longo prazo, incluindo a inserção de marcapasso e desfibrilador cardíaco implantável e transplante cardíaco, aumentando ainda mais os custos relacionados à doença12,13.
Nos países latino-americanos, a DCC é uma das mais onerosas das chamadas "doenças tropicais negligenciadas" (ou seja, doenças associadas à pobreza e negligenciadas pela mídia e pelos formuladores de políticas públicas com grande impacto adverso na saúde, bem-estar e desenvolvimento socioeconômico em países de baixa renda e em desenvolvimento) (14). Diversos estudos têm demonstrado as vantagens econômicas da prevenção da doença por meio de programas de controle vetorial13,15, estratégia comprovadamente eficaz em iniciativas internacionais colaborativas na América Latina(16).
À medida que a doença se expande para além da América Latina, há uma preocupação crescente com relação ao seu fardo econômico global. Um estudo recente estima custos globais de US$ 7,19 bilhões/ano, superando muitas doenças proeminentes globalmente, como câncer cervical e rotavírus(11). Mais de 10% desses custos provêm dos Estados Unidos e Canadá, onde a DCC não é endêmica e a doença não é reconhecida como um problema de saúde significativo(11).
Aspectos Clínicos
A doença de Chagas apresenta-se classicamente em uma fase aguda ou inicial, que é seguida por uma fase crônica que pode ser categorizada em formas indeterminadas, cardíacas ou digestivas com diferentes manifestações clínicas (17). Doença aguda grave ocorre empor exames cardíacos não invasivos20,21,26,27,28,29. No entanto, os valores prognósticos dessas anormalidades cardíacas subclínicas permanecem incertos.
Em geral, um terço desses pacientes desenvolverá DCC crônica sintomática 2 décadas após a infecção inicial17,30. As apresentações clínicas dessa fase estão relacionadas ao envolvimento patológico de órgãos específicos, particularmente coração, esôfago ou cólon, que são agrupados em 3 formas principais da doença: cardíaca; digestivo; ou cardio-digestivo 30, 31. A cardiopatia é o aspecto clínico mais importante da DC, devido à sua frequência e gravidade. A fase crônica perdura por toda a vida e resulta em uma taxa de sobrevida encurtada2, 32, 33, 34.
O dano miocárdico na cardiopatia chagásica é geralmente um processo progressivo que pode ser classificado em estágios (A, B, C e D), de acordo com as recomendações internacionais adaptadas para a DCC (35) (Tabela 1). Aqueles com ECG normal são considerados como tendo a fase indeterminada da doença (estágio A). O aparecimento de anormalidades no ECG implica progressão da doença (estágio B) e precede o aparecimento de sintomas de insuficiência cardíaca (estágios C e D). A morte súbita pode interromper esse curso a qualquer momento, antes mesmo do desenvolvimento dos sintomas (no estágio A ou B), e a morte pode ocorrer devido à insuficiência cardíaca progressiva ou acidente vascular cerebral.
Tabela 1. Estágios no desenvolvimento da insuficiência cardíaca devido à doença de Chagas
	Estágios∗
	Resultados
	Um
	Os pacientes não apresentam sintomas de insuficiência cardíaca e nenhuma doença cardíaca estrutural (ECG e radiografia de tórax normais)
	B1
	Pacientes assintomáticos com alterações eletrocardiográficas (arritmias ou distúrbios de condução); anormalidades contráteis ecocardiográficas leves com função ventricular global normal também podem estar presentes
	B2
	Pacientes com fração de ejeção do ventrículo esquerdo diminuída que nunca apresentaram sinais ou sintomas de insuficiência cardíaca
	C
	Pacientes com disfunção ventricular esquerda e sintomas prévios ou atuais de insuficiência cardíaca
	D
	Pacientes com sintomas de insuficiência cardíaca em repouso, refratários à terapia medicamentosa maximizada (classe funcional IV da NYHA) que requerem intervenções especializadas e intensivas
ECG = eletrocardiograma; NYHA = Associação do Coração de Nova York.
∗
Ver Andrade e colaboradores (35).
As manifestações mais precoces da cardiopatia chagásica geralmente são anormalidades do sistema de condução, mais frequentemente bloqueio de ramo direito ou fascicular anterior esquerdo 36,37, anormalidades segmentares da motilidade segmentar do ventrículo esquerdo (VE) (38) (figs.1 A e 1B) e disfunção diastólica 39,40. A cardiomiopatia dilatada é a forma mais grave da fase crônica da DCC, com alta mortalidade32,33,34. Pode manifestar-se por disfunção ventricular com insuficiência cardíaca, arritmias, bloqueios cardíacos, morte súbita e eventos tromboembólicos2,30,41. A apresentação clínica da DCC varia de acordo com o grau de comprometimento miocárdico. A forma cardíaca leve da doença cardíaca também pode ocorrer sem disfunção do VE e é frequentemente caracterizada apenas pela presença de anormalidades assintomáticas no ECG (17). A cardiomiopatia dilatada com insuficiência cardíaca é frequentemente uma manifestação tardia da cardiopatia chagásica (42) (figs.1 C e 1D).
A doença de Chagas está entre as doenças tropicais negligenciadas reconhecidas pela Organização Mundial da Saúde que têm recebido atenção insuficiente dos governos e agências de saúde. A doença de Chagas é endêmica em 21 regiões da América Latina. Devido à globalização e ao aumento da migração, atravessou fronteiras e chegou a outras regiões, incluindo a América do Norte e a Europa. A apresentação clínica da doença é muito variável, desde sintomas gerais até comprometimento cardíaco grave que pode culminar em insuficiência cardíaca. A cardiopatia chagásica é multifatorial e pode incluir cardiomiopatia dilatada, fenômenos tromboembólicos e arritmias que podem levar à morte súbita. O diagnóstico é feito por métodos como o ensaio imunoenzimático (ELISA) e o grau de envolvimento cardíaco deve ser investigado com exames complementares, incluindo ECG, radiografia de tórax e estudo eletrofisiológico. Não há estudos suficientes para embasar o tratamento específico da insuficiência cardíaca por doença de Chagas. O tratamento deve, portanto, ser derivado de diretrizes para insuficiência cardíaca que não são específicas para essa doença. O transplante cardíaco é uma opção viável, com taxas de sucesso satisfatórias e que tem melhorado a sobrevida.
Exercise-based training programs for patients with chronic Chagas cardiomyopathy: A systematic review and meta-analysis
Pablo M Calderon-Ramirez 1, Daniel Fernandez-Guzman 2, Brenda Caira-Chuquineyra 1, Carlos S Mamani-García 1, Héctor M Medina 3, Carlos Diaz-Arocutipa 4
Affiliations expand
· PMID: 37794957
Quase 100 anos após sua descoberta pelo médico brasileiro Carlos Chagas, o protozoário parasita Trypanosoma cruzi permanece talvez como a causa mais comum de miocardite em todo o mundo. A letalidade da cardiopatia chagásica é indiscutível, como ilustram com arrepiante clareza as curvas de sobrevida apresentadas por Rassi e colaboradores neste número da Revista (páginas 799-808). Mais de 10 milhões de latino-americanos carregam o parasita, e pelo menos 1 milhão deles morrerão, a menos que avanços científicos e políticos levem a novas estratégias e ferramentas para diagnóstico, tratamento e maior acesso a cuidados médicos.1 A doença de Chagas (tripanossomíase americana) acomete pessoas empobrecidas . . .
 
· PMCID: PMC10545933
 DOI: 10.1016/j.ijcha.2023.101256
Resumo A doença de Chagas é uma proeminente doença tropical negligenciada endêmica em muitos países da América Latina. A cardiomiopatia é a manifestação mais grave devido à gravidade e complicações da insuficiência cardíaca. Como resultado da expansão da imigração e da globalização, há um aumento do número de pacientes com cardiomiopatia chagásica que estão sendo internados em hospitais nos Estados Unidos. Como enfermeiro intensivista, é imperativo ser educado sobre a natureza da cardiomiopatia chagásica, uma vez que difere das formas isquêmicas e não isquêmicas mais comumente vistas. Este artigo fornece uma visão geral do curso clínico, manejo e opções de tratamento da cardiomiopatia chagásica.
Os insetos vetores são infectados durante a refeição sanguínea, quando ingerem os tripomastigotas não replicativos e infectantes presentes na corrente sanguínea do hospedeiro. No intestino médio do inseto, os tripomastigotas diferenciam-se nos epimastigotas replicativos, que colonizam o trato digestivo do inseto. Uma vez na parte posterior do intestino médio, os epimastigotas diferenciam-se em tripomastigotas metacíclicos infectantes e não replicativos, que são posteriormente expelidos com fezes durante a ingestão da próxima refeição sanguínea. A infecção do hospedeiro mamífero ocorre quando esses parasitas entram em contato com mucosas ou feridas na pele. Uma vez dentro das células hospedeiras, os tripomastigotas metacíclicos devem infectar as células hospedeiras de mamíferos para atingir o citoplasma da célula hospedeira, onde se diferenciam na forma replicativa, os amastigotas. Após a proliferação intracelular, os amastigotas diferenciam-se em tripomastigotas, passando por uma forma transitória denominada epimastigota intracelular. Tripomastigotas irrompem das células hospedeiras por lise e podem (i) invadir células vizinhas, colonizando o tecido; (ii) e atingir a corrente sanguínea, permitindo a infecção de outros tecidos; e (iii) pode ser ingerido por um novo inseto triatomíneo durante sua refeição sanguínea [3,4,7,8].
Função autonômica cardíaca e nível de atividade física de pacientes com doença arterial coronariana Cardiac autonomic function and level of physical activity in patients with coronary artery diseaseimage1.png
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