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1 Ideação suicida e tentativa de suicídio: o que o profissional de saúde precisa saber para atender esses casos? 2 Este manual destina-se a qualquer profissional da área da saúde que tenha contato com usuários(as)/pacientes de serviços públicos ou privados com ide- ação suicida ou tentativa de suicídio. O objetivo do material é contribuir para qualificação de intervenções e encaminhamentos destes casos. Ao longo da leitura, você encontrará informações sobre: → suicídio e outros comportamentos que fazem parte do que se entende por “comportamento suicida”; → fatores associados à ideação suicida e à tentativa de suicí- dio, isto é, fatores que nos ajudam a entender o porquê algu- mas pessoas podem apresentar essa conduta; → orientações de como agir frente a esses casos. Por fim, sabemos o quão difícil e desgastante pode ser a rotina do profissional de saúde. Por esse motivo, o manual dedica uma seção especial ao autocuidado do(a) profissional e demonstra porque é importante considerá-lo uma parte es- sencial no tratamento do(a) usuário(a)/paciente. A quem se dirige esse manual? 3 Posso confiar nesse manual? Todas as informações encontradas neste manual são originadas de pesquisas científicas e buscam ter um caráter prático para intervir em casos de ideação suicida e tentativa de suicídio. Sabe-se que nem todo(a) usuário(a)/paciente que apresenta essas condições chega aos serviços de saúde comunicando-as de forma explícita. Além disso, nem sempre o seu primeiro contato será com algum(a) profissional de saúde mental. Por esse motivo, é importante que qualquer profissional de saúde tenha informações sobre esses assuntos, para aprimorar a sensibilidade de identificar, acolher, notificar e encaminhar corre- tamente esses casos. Acredita-se que informar e capacitar os(as) profissionais sobre o suicídio também é uma forma de preveni-lo. 4 O que você vai encontrar neste manual? O que preciso saber para atender uma pessoa com pensa- mentos de tirar a própria vida ou que já tentou suicídio? Quais são os sinais que preciso ficar mais atento(a)? Quais são os aspectos mais importantes ao abordar esse as- sunto com a pessoa? Que procedimentos devo adotar para notificar e dar o enca- minhamento adequado aos casos identificados? Cuidando de quem cuida: a importância do autocuidado na prática profissional e como exercitá-lo (conteúdo teórico e prático). Capítulo 1 – O que eu preciso saber sobre suicídio e comportamentos associados? O que é suicídio Comportamento fatal e não fatal Definições das nomenclaturas Epidemiologia O suicídio como estigma Impactos do suicídio para além do indivíduo Capítulo 2 – O que coloca alguém em risco para o suicídio? Fatores associados e sinais de alerta Modelos explicativos do suicídio Fatores de vulnerabilidade Sinais de alerta Capítulo 3 – Como acolher, avaliar, notificar, atender e encaminhar Postura profissional durante o atendimento Avaliação Encaminhamentos Notificação Pósvenção Capítulo 4 – O autocuidado do profissional Sintomas de estresse Fadiga por compaixão Estratégias práticas de cuidado Referências 9 9 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 20 21 23 28 34 36 38 39 41 42 49 Sumário 6 Frases comuns sobre o suicídio que precisam ser repensadas → Se a pessoa tentou suicídio e não conseguiu foi porque não queria morrer, pois quem quer se matar realmente consegue. A tentativa de suicídio indica um grande sofrimento e pode ser vista pela pessoa como uma forma de acabar com uma dor emocional intensa e perturbadora1,2. Por esse motivo, é impor- tante que a pessoa em risco seja encaminhada para tratamento adequado, para que encontre outras formas de lidar com o seu sofrimento. → Quem diz que pensa em tirar sua própria vida só quer chamar atenção e não quer se matar, senão já teria tentado. Falar sobre o desejo de morrer ou tirar a própria vida podem in- dicar risco para uma tentativa de suicídio3,4. Muitas vezes, verbali- zar é dar voz a um grande sofrimento e, também, uma forma de pedir ajuda para lidar com as suas dores. → Não existe nada a ser feito quando uma pessoa pensa em se matar, pois esse é o seu desejo. Geralmente, a pessoa que pensa em suicídio está passando por um período muito difícil, em que vê poucas possibilidades para si mesma5,6. Com o tratamento em saúde mental adequado, rede de apoio e políticas públicas que visam diminuir os riscos associados ao suicídio (ex.: desemprego, combate à discrimina- ção), é possível criar novas alternativas. 7 → A tentativa de suicídio é sempre impulsiva, não existem sinais anteriores. Nem sempre as tentativas de suicídio apresentam sinais de alerta. No entanto, em muitos casos são observados sinais an- teriores que indicam risco para o comportamento suicida3,4,7, sendo possível intervir antes desse desfecho. → Falar sobre suicídio pode induzir a pessoa ao suicídio. Falar sobre o suicídio de maneira adequada é uma forma de quebrar o tabu sobre o assunto, o que auxilia na desestigma- tização do fenômeno e, consequentemente, faz com que as pessoas se sintam mais à vontade de pedir ajuda8. 8 O que é o suicídio? • Comportamento fatal e não fatal • Definições das nomenclaturas • Epidemiologia • O suicídio como estigma • Impactos do suicídio para além do indivíduo O que eu preciso saber sobre suicídio e comportamentos associados? CAPÍTULO 1 9 CAPÍTULO 1 O que eu preciso saber sobre suicídio e comportamentos associados? O que é o suicídio? O suicídio é um comportamento de violência contra si mesmo em que a inten- ção de tirar a própria vida e o conhecimento das consequências da sua ação estão presentes 9,10. → É considerado um problema de saúde pública. → Ocorre em todas as idades, gêneros, níveis socioeconômicos e locais do mundo11. → Envolve prejuízos psicológicos, sociais e econômicos tanto a nível individual, quanto a nível familiar e comunitário10. Apesar dos seus impactos e gravidade, o suicídio pode ser prevenido por meio de redes de proteção e atendimento, que contribuem na identificação, monito- ramento, apoio e tratamento às pessoas que apresentam esse comportamento11. Comportamento fatal e não fatal Quando se fala de comportamento suicida, existem diferentes termos para ca- racterizá-lo12. O Ministério da Saúde e a Organização Mundial da Saúde (OMS), por exemplo, utilizam nomenclaturas distintas para descrever o mesmo fenô- meno. O Ministério da Saúde13 usa o termo “violência autoprovocada” para ca- racterizar lesões intencionais que uma pessoa causa em si mesma, que envolvem 10 comportamentos de autoagressão, tentativa de suicídio e suicídio. A OMS10, por outro lado, utiliza o termo “violência autodirigida” e divide os comportamentos suicidas em fatais e não fatais. Percebe-se que a ideação suicida não está presente em nenhuma dessas defi- nições. No entanto, estará descrita nesse manual como um aspecto crucial para avaliação, já que é um fator importante para identificar risco de suicídio. Além disso,optou-se por utilizar o termo “autolesão” - ao invés de “autoagressão” - por ser mais recorrente na literatura. Definições das nomenclaturas 11 Epidemiologia 12 O suicídio como estigma Um fator que contribui para a subnotificação dos casos de violência autoprovo- cada e, consequentemente, interfere no conhecimento da abrangência real do fenômeno é o estigma associado a esse tipo de comportamento. O estigma afeta não só os indi- víduos, mas também suas famílias. Por vezes, pessoas que apresentam comportamentos suicidas são vistas como fracas, com falta de fé, de “famí- lia ruim”, além de serem rotuladas de “loucas”28. Consequentemente, essas percepções negativas interferem na busca por ajuda e no acesso aos ser- viços de saúde, o que dificulta a pre- venção e o tratamento desses casos.Os comportamentos suicidas também podem ser estigmatizados por dife- rentes profissionais. Ao atender essa demanda, alguns profissionais acabam discriminando os casos por entender que estão perdendo tempo com esses pacientes ao invés de estar ajudando pacientes “mais graves”29 e que “querem viver”. Porém, muitas vezes, uma autolesão que chega para atendimento emer- gencial ocorre antes de um comportamento suicida fatal29. Tendo isso em vis- ta, o atendimento adequado desses casos se mostra extremamente importante para prevenir uma nova tentativa. Dessa forma, é necessário reconhecer a au- tolesão ou tentativa de suicídio como um sofrimento válido, acolhendo esse(a) usuário(a)/paciente sem julgá-lo(a), bem como encaminhá-lo (a) para o devido auxílio e tratamento. 13 Impactos do suicídio para além do indivíduo O suicídio pode afetar de forma psicológica, social e econômica diferentes indi- víduos como familiares, amigos e comunidades. Entende-se que, quanto mais próximos os laços afetivos com quem se suicidou, mais chances de experienciar impactos negativos profundos do suicídio30. Dentre as consequências da expo- sição ao suicídio para a saúde mental de familiares e amigos, podemos citar: luto complicado, desesperança, baixa satisfação com a vida e sintomas depressivos31. Ainda, aumento do risco para ideação suicida32,33 e comportamentos suicidas fa- tais e não-fatais, além de ansiedade e hospitalização psiquiátrica33. Pessoas co- nhecidas, que frequentavam a mesma escola, trabalho e comunidade, ou ainda indivíduos que se sintam de alguma forma conectados com a pessoa que suici- dou-se também podem apresentar impactos negativos para a saúde mental38. Outras reações mais imediatas ao suicídio que podem ser observadas: sen- timentos de raiva, alívio, negação, culpa, choque, ou não acreditar que a morte se deu por meio do suicídio34. Ainda, atenta-se para o estigma que muitas ve- zes vivenciam os familiares e amigos da pessoa que suicidou-se35. O estigma pode ocorrer nas formas de desaprovação, isolamento e evitação/afastamento social36, os quais podem exacerbar algumas consequências psicológicas do sui- cídio37. Assim, quando um suicídio acontece, ressalta-se a importância de intervir e cuidar familiares imediatos, amigos e outros tipos de relações estabelecidas pela pessoa que morreu. Essa é uma forma de prevenir os im- pactos desse tipo de morte e, também, novos suicídios. 14 FATORES ASSOCIADOS AO SUICÍDIO E SINAIS DE ALERTA O que coloca alguém em risco para o suicídio? CAPÍTULO 2 Fatores associados e sinais de alerta • Modelos explicativos • Fatores de vulnerabilidade para o suicídio 15 CAPÍTULO 2 O que coloca alguém em risco de suicídio? Fatores associados ao suicídio e sinais de alerta Existem diversos fatores associados ao desfecho de suicídio, que podem variar de acordo com os diferentes momentos de vida do indivíduo. Esses fatores são derivados de várias áreas que compõem a vida de alguém (aspectos individuais, relacionais, comunitários e sociais)1. Para o risco de suicídio, destacam-se os se- guintes fatores associados: A ampla variedade de fatores associados ao suicídio indica que podem exis- tir infinitas possibilidades para o surgimento desse comportamento, em que um fator isolado não é capaz de desencadeá-lo. Sendo assim, a probabilidade de uma pessoa apresentar essa conduta depende de uma combinação de diferentes fatores1. Os fatores associados ao suicídio apontam para sinais de alerta. → uso abusivo de substâncias ou álcool1,2,3 → situações traumáticas, abuso ou violência1,4,5,6, → isolamento social1,7, → transtornos psiquiátricos1,3,8, → tentativa prévia de suicídio1,4, → desemprego, dificuldades financeiras1,9, → histórico de suicídio na família1,10, → presença de meios para tentar suicídio (ex.: armas e pesticidas)1,11 → estigma social com comportamento suicida1. 16 Modelos explicativos do suicídio Com o objetivo de melhorar a identificação de risco para ideação suicida e com- portamento suicida, existem modelos explicativos que nos ajudam a entender melhor a relação entre os fatores associados e como o suicídio acontece. Diferen- tes modelos12,13,14 falam da importância de características pessoais (ex.: perfeccio- nismo, impulsividade, rigidez de pensamento) que, associadas a um contexto de vida desfavorável e a eventos negativos desencadeantes, podem influenciar no surgimento da ideação e do comportamento suicida. Recentemente, a ideação suicida e o seu avanço para tentativas de suicídio são considerados processos diferentes, que apresentam explicações e fatores associados distintos. 17 Fatores de vulnerabilidade para o suicídio1-11;16-19 18 Sinais de alerta20,21,22 Sinais de alerta para o suicídio estão presentes de forma verbal e/ou comporta- mental1 e auxiliam na avaliação de comportamentos e sintomas mais imedia- tos e observáveis do indivíduo23. Alguns dos sinais de alerta que alguém pode apresentar quando está pensando em suicídio: → Expressar verbalmente ou escrever sobre querer morrer, se matar ou não ter razão para viver; → Pensar frequentemente em morrer, fazer planos para se matar, procurar/adquirir meios para fazer isso → Falar sobre não ter razões para viver, não ter um propósito de vida; → Sentir-se sem saída, vazio, desesperançoso, um fardo para os outros, muito culpado, muito envergonhado, ou com dor insuportável (física ou emocional); → Colocar-se em situações de risco ou ter comportamentos imprudentes, que poderiam levar à morte; → Apresentar mudanças drásticas de humor ou comporta- mento; → Raiva, ansiedade, agitação; dificuldade em dormir, ou dor- mindo muito; → Aumento do uso de álcool ou outras substâncias; → Perder interesse em pessoas próximas, atividades sociais, escola, trabalho e hobbies; → Afastar-se ou despedir-se de familiares, amigos ou pessoas próximas; → Doar pertences, animais ou fazer um testamento. 19 LEMBRE-SE: O suicídio é um fenômeno que se apresenta de diferentes formas. Os sinais de alerta são variados, podendo ser pareci- dos ou não com os citados acima. Desse modo, eles servem como um termômetro para que se realize uma avaliação de risco mais profunda ou para embasar iniciativas que visem a proteção e a segurança do indivíduo em risco. A nível cerebral, padrões de informação que ocorreram uma vez são mais fáceis de serem ativados em outros momentos24. Por esse motivo, pessoas com histórico de comportamento suicida podem ter maior facilidade de reavivar esse tipo de comportamento no futuro, que é fortalecido a cada novo episódio14. Quando uma pessoa não está mais em estado agudo de sofrimento, isso fica “adormecido”, no entanto, um estado de ânimo negativo ou estresse podem desencadeá-lo novamente24. 20 Como acolher, avaliar, notificar, atender e encaminhar CAPÍTULO 3 Postura profissional durante o atendimento • Avaliação • Encaminhamentos • Notificação 21 Pessoas com risco de suicídio devem ser ouvidas e acolhidas nos serviços de saúde e, de acordo com o grau de severidade do caso, devem ser dire- cionadas para outros locais que proporcionarão atendimento e acompa- nhamento adequado. Para isso, é importante que o(a) profissional esteja atento para identificar e, posteriormente, notificar e encaminhar o(a) usu- ário(a)/paciente. Estima-se que a cada três tentativas de suicídio, apenas uma chegue aos servi- ços de saúde1. As atitudes dos profissionais de saúde no atendimento de idea- ção ou tentativa de suicídio são fundamentais para que as pessoas procurem serviços de saúde em busca de ajuda. Condutas negativas ou estigmatizan- tes interferem no atendimento dos casos2. Por outro lado, um bom acolhimento ajuda na adesão ao tratamento3. Escuta empática, criação de vínculo e capacida- de de avaliar adequadamente o risco individual apresentado são características de um atendimentoefetivo com o(a) usuário(a)/paciente2,4. Postura do(a) profissional durante o atendimento5,6 Ambiente: se possível, converse em um ambiente calmo e com privacidade. Fi- que atento ao local em que o(a) usuário(a)/paciente se encontra. Verifique se não há algum material com que ele(a) possa se machucar. Caso exista, retire esses objetos de seu alcance e não o(a) deixe sozinho(a) no ambiente. Vínculo e escuta empática: a criação de um vínculo é essencial para que o(a) profissional consiga investigar mais profundamente o risco de suicídio. Para isso, mantenha uma postura empática, sem julgamentos e que valide os senti- mentos do(a) usuário(a)/ paciente. Além disso, escute o que ele(a) tem a dizer, ofereça apoio e suporte. 22 Exemplos de condutas que facilitam a criação de vínculo e indicam empatia: → “Eu imagino o quanto deve ser difícil se sentir assim” → “É normal ter receio de compartilhar esses pensamentos e sentimentos, mas não estou aqui para julgar” → “Obrigado(a) pela confiança em dividir esses sentimentos comigo” → “Estou aqui para ajudar”. Avaliando o risco: inicialmente, podem ser feitas perguntas abertas e graduais, até perguntas mais específicas sobre o risco atual de suicídio. A abordagem des- se assunto deve ser feita de forma clara, para que o(a) usuário(a)/paciente com- preenda o que o(a) profissional está querendo saber. Além disso, é importante fazer um levantamento de como o usuário(a)/paciente lida com frustrações e se tem histórico de comportamentos impulsivos (Veja as perguntas a seguir). Rede de apoio e procurar ajuda: é essencial identificar a rede de apoio do usuá- rio(a)/paciente e como são essas relações. Em situações de risco de vida, é neces- sário quebrar o sigilo profissional. Primeiro, converse com ele(a) que isso será feito. Depois, comunique a família, ou alguma pessoa em que o(a) usuário(a)/ paciente confie, para que seja criada uma rede de apoio para acompanhá-lo(a)7. (Veja a lista de perguntas a seguir). O que não fazer: × Desmerecer, minimizar ou desdenhar o sofrimento da pessoa ou o que a levou considerar tirar a própria vida; × Não acreditar no que ela está dizendo e, por isso, não fazer as intervenções necessárias; × Minimizar a tentativa de suicídio de um(a) usuário(a)/paciente, ou comentar que o método utilizado não é eficiente e que, então, ele(a) não queria morrer. 23 × Não usar argumentos de que outras pessoas estão “lutando para viver”, enquanto a pessoa está pensando em tirar a sua vida. Tam- bém evite dizer coisas como a “vida é linda”, ou que “existem mui- tas coisas boas por aí”. Em um momento de grande sofrimento e fragilidade, esse tipo de abordagem não é terapêutica, pois dificulta o vínculo entre o(a) profissional e a pessoa. Além disso, gera mais sofrimento e sentimentos de vergonha, culpa e fracasso. Mesmo com boa intenção, evite falar que as coisas vão me- lhorar, que a dor vai passar e que tudo vai ficar bem. Não devemos prometer nada que não vamos conseguir cumprir depois. Opte por: estou aqui para te ajudar, vamos tentar en- contrar outras alternativas de aliviar o teu sofrimento. Avaliação Usuários(as)/pacientes com risco de suicídio muitas vezes são atendidos(as) em serviços de saúde por outras questões, mas podem não se sentir à vontade para falar sobre esse tipo de sofrimento. Os profissionais de saúde devem estar cientes dessa possibilidade e criar um ambiente confortável e não estigmati- zante5. Dentro dessa perspectiva, profissionais da saúde que não são da área de saúde mental também devem estar aptos para acolher e avaliar esses casos nas consultas de rotina. 24 Como perguntar? Tendo em vista que é difícil saber com precisão quem irá apresentar compor- tamento suicida, o(a) profissional de saúde pode realizar algumas perguntas para entender melhor quem, individualmente, está em maior risco4. Para essa investigação, é importante estar disposto(a) e reservar um momento para isso, pois ações de acolhimento, avaliação de risco e atitudes para proteção da pessoa podem levar um tempo importante7. Na página a seguir, apresentamos uma lista de perguntas que pode ser utili- zada para essa avaliação. Ressalta-se que as perguntas a seguir servem como um guia para uma investigação mais detalhada. Quando as respostas às questões iniciais indicarem que a pessoa está pensando em suicídio, siga para as próxi- mas que indicam o aumento do risco. Pontos-chave: O risco de suicídio aumenta conforme (1) intensidade e persistência de pensamentos suicidas; (2) a presença de histórico de tentativa de suicídio; (3) a existência de planos; e (4) o acesso aos meios para concretizar o suicídio7. — O que você espera do futuro? Possui planos para o futuro? (avaliar expectativas negativas do futuro) — Tem pensado em morte mais do que normalmente? — Já pensou em se machucar de alguma forma? — Já pensou que seria melhor estar morto ou que não vale a pena viver? — Já pensou em tirar a própria vida? — Com que frequência tem esses pensamentos? — Qual o grau de intensidade desses pensamentos? — Consegue interromper esses pensamentos? — Há algum acontecimento recente que identificas que intensi- ficou essa vontade? INVESTIGAR HISTÓRICO DE AUTOLESÃO E TENTATIVA(S) DE SUICÍDIO — Ao longo da vida, você já se fez alguma coisa com intenção de machucar/causar danos a si mesmo(a)? — Alguma vez já tentou tirar a própria vida? INVESTIGAR PLANOS E ACESSOS AOS MEIOS — Tem planos de se machucar ou de tirar a própria vida?” — Sabe como vai fazer isso? — Possui os meios para fazer isso? Ou sabe como adquirir?” — O que impede de seguir o plano? — Existem razões para continuar vivo(a)? — Pensou em alguma data ou lugar para colocar plano em prática? — Organizou testamento ou tomou providências, pensando na possibilidade da própria morte? — Qual a chance de fazer isso hoje, de 0 a 10? — Já começou a dar início ao plano? MAIOR RISCO Perguntas para investigar risco de suicídio 26 Importante levar em conta durante a avaliação: → Grupos populacionais que são forçados a se adaptar, se sen- tem deslocados e/ou que tem traços retirados da sua cultura (ex.: imigrantes, refugiados e povos indígenas) apresentam risco significativo de suicídio. → Discriminação contra determinados grupos, como negros e LGBTQIAP+, leva à experiência contínua de estresse causada pela perda de liberdade, rejeição, estigmatização e violência, que pode favorecer o aparecimento de comportamento suicida9. LGBTQIAP+ Você sabe o que é essa sigla? Reconhecendo a pluralidade, cada letra representa um grupo de pessoas que se identifi- ca por determinada orientação sexual (atração afetivo-sexual) ou identidade de gênero. L, G, B – Orientações sexuais. Lésbicas, gays: atração por pessoas do mesmo gênero que o seu. Bissexuais: atração por diferentes gêneros. T (Transgêneros, transexuais e travestis) – Identidade de gênero. Pessoas que se identi- ficam com um gênero diferente do que foi designado no nascimento. Q (Queer) – Quem transita entre os dois gêneros, fora do binarismo feminino-masculino. I (Intersexo) – Identidade de gênero. Pessoas que o desenvolvimento sexual corporal não se encaixa na forma binária feminino-masculino. A (Assexuais) - Orientação sexual. Pessoas que não sentem atração afetivo-sexual por outra pessoa. P (Pansexuais) - Orientação sexual. Pessoas que sentem atração afetivo-sexual indepen- dente da identidade de gênero da outra pessoa. + - Para respeitar a diversidade, esse símbolo abrange qualquer outra possibilidade de orientação sexual e identidade de gênero que exista. No Brasil, a população indígena apresenta taxa de suicídio quase três vezes maior do que a população geral10. Em 2016, o risco de suicídio foi 45% maior em adolescentes e jovens negros(as), quando comparados(as) aos(às) brancos(as)11. Na população LGBTQIAP+, houve um aumento de 42% (58 para 100 casos) de suicídios documentados entreos anos de 2017 a 201812. 27 Termômetro da avaliação de risco de suicídio atual7 1º - O que está acontecendo? [estressores atuais] Qualquer evento agudo que pode gerar grande desconforto emocional ou exposição crônica à dor emocional 2º - Estado mental atual → Estado emocional intenso (ex.: tristeza, culpa, irritação, ansiedade) → Rigidez no pensamento: morte como única saída para o seu sofrimento 3º - Discurso Desesperança com o futuro; percebe-se desampara- do, inútil, um fardo 4º - Intenção suicida → Ideação suicida: pensa em se machucar e tirar a própria vida → Plano para o suicídio: tem ideia do que fazer para tirar a própria vida e como vai executá-la 5º - Agravantes Histórico de autolesão e tentativa de suicídio; pre- sença de transtorno psiquiátrico 6º - Tem acesso aos meios Adquiriu os meios e pretende executar seu plano em um futuro próximo (ex.: vem guardando comprimi- dos, tem acesso a arma de fogo, arma branca ou outros objetos). 28 Encaminhamentos O suicídio é um fenômeno multifatorial. Para auxiliar no seu tratamento são necessárias diferentes áreas de intervenção, a fim de que se constitua uma rede de cuidados. Sendo assim, é possível intervir no risco de suicídio a nível indi- vidual, familiar, comunitário, social, escolar e por meio de serviços de saúde e atenção psicossocial. No âmbito do Sistema Único de Saúde, a Rede de Atenção Psicossocial (RAPS) foi desenvolvida para consolidar um mo- delo de atenção aberto e com base comunitária, que tem como objetivo garantir o cuidado de pessoas com questões de saúde mental. Além disso, busca criar, ampliar e articular pontos de atenção e atendimento a essa população. A RAPS apresenta componentes de Atenção Básica em Saú- de, Atenção Psicossocial Especializada, Atenção de Urgência e Emergência, Atenção Residencial de Caráter Transitório, Atenção Hospitalar, Estratégias de Desinstitucionalização e Reabilitação Psicossocial. Serviços como Centros de Atenção Psicossocial (CAPS), Serviços Residenciais Terapêuticos (SRT) e leitos de atenção integral (Hospitais Gerais e CAPS III) com- põem essa rede de assistência13. Encaminhamentos de acordo com o grau de risco6,8,14 Nota: Quando nos referimos a grau de risco (baixo, médio e alto), estamos fa- lando da probabilidade (menor ou maior) de uma tentativa de suicídio vir a acontecer em um futuro próximo. Essa classificação tem como objetivo orien- tar sobre o que é possível fazer nesses casos e não se propõe a ter um caráter de prever quem irá tentar suicídio7. 29 30 Importante: a fim de facilitar a visualização das informações no quadro, optou-se por utilizar o termo "pa- ciente". A identificação "usuário(a)", mais comumente utilizado na rede pública de saúde, foi suprimida mas é entendida como sinônimo. 31 Rede de apoio e rede comunitária: e se tratássemos a prevenção do suicídio como algo coletivo? Quando falamos de suicídio, a prevenção e o tratamento também devem ser ar- ticulados com a rede de apoio social da pessoa em risco. Muitos dos sofrimentos associados ao suicídio apresentam um caráter social, especialmente pela falta de conexão social, discriminação e isolamento. Desse modo, é difícil de lidar com o suicídio de uma forma individualizada, sendo necessário envolver a rede de apoio e outros aspectos sociais como umaforma de prevenir o suicídio. A seguir, listamos alguns dos fatores sociais protetivos para o suicídio, que podem ser fortalecidos em cada caso7,14,15: → Integração e pertencimento social; → Bons relacionamentos; → Rede de apoio que oferece amparo emocional e prático; → Compartilhar valores com outras pessoas; → Prática de religião ou outras práticas coletivas (ex. atividades culturais, esporte); → Estar empregado; → Acesso a serviços de saúde. Outros encaminhamentos possíveis Sofrer ou vivenciar algum tipo de violência está relacionado ao surgimento de ideação ou comportamentosuicida11,16,17. Dentro dessa perspectiva, determina- dos grupos populacionais (LGBTQIAP+, negros(as), indígenas, pessoas com deficiência) que vivenciam discriminação e preconceito no seu dia-a-dia são mais vulneráveis a esses desfechos10,11,12. Essas violências podem estar acontecendo na vida do(a) usuário(a)/pacien- te no momento do seu atendimento e por isso é necessário estar atento(a) para 32 avaliá-las. Assim, é possível orientar os serviços que poderão oferecer auxílio diante dessas situações. Abaixo estão disponibilizados links que direcionam a páginas e telefones de Delegacias de Polícia de Pronto Atendimento, Disque Di- reitos Humanos (100), Delegacias Especializadas em Atendimento a Mulher e dos Conselhos Tutelares do RS. Qualquer situação de violência pode ser relatada ao Disque Direitos Humanos (Nacional) - ligar 100 Telefones delegacias especializadas (Delegacias de Polícia de Pronto Atentimento - DPPAs) RS: www.pc.rs.gov.br/telefones-dppas Delegacias especializadas em atendimento a mulher: www.tjrs.jus.br/novo/violencia-domestica/enderecos/delega- cias-especializadas-de-atendimento-a-mulher/ Conselhos Tutelares: https://escoladeconselhos.faccat.br/?q=node/12 Delegacia do Idoso (Porto Alegre): (51) 3288.2390 Secretaria da Justiça e dos Direitos Humanos Endereço: Av. Borges de Medeiros, 1501, 11º andar - bairro Praia de Belas CEP: 90119-900 - Porto Alegre/RS Telefone: (51) 3288 7373 | (51) 3288 9358. Anexo: (51) 3287 3200 - ramais 200/201/211/213/222 http://www.pc.rs.gov.br/telefones-dppas http://www.tjrs.jus.br/novo/violencia-domestica/enderecos/delegacias-especializadas-de-atendimento-a-mulher/ http://www.tjrs.jus.br/novo/violencia-domestica/enderecos/delegacias-especializadas-de-atendimento-a-mulher/ https://escoladeconselhos.faccat.br/?q=node/12 33 Defensoria Pública / Centro de Referência em Direitos Humanos Telefone: 0800 644 5556 Rua Caldas Júnior, n° 352. Bairro: Centro - Porto Alegre Comissão de Cidadania e Direitos Humanos da Assembleia Legislativa do Estado do Rio Grande do Sul Praça Marechal Deodoro, 101 - Porto Alegre/RS CEP: 90010-300 Sala Prof. Salzano Vieira da Cunha - 3º andar Telefone: (051) 3210. 2095 - Fax: (051) 3210. 2636 E-mail: ccdh@al.rs.gov.br Nota: Mesmo com todos os cuidados na avaliação, encaminha- mento e atendimento, o suicídio ainda pode acontecer. Essa é uma situação que gera impactos no(a) profissional. Busque con- versar com a sua equipe, encontrar apoio e trocar experiências sobre essa questão. 34 Notificação compulsória de casos de violência autoprovocada Casos de violência autoprovocada demandam uma ação rápida de atendimento como forma de cuidado e proteção com o(a) usuário(a)/paciente. Acolher, en- caminhar e vincular a serviços de saúde e atenção psicossocial são formas de prevenir a repetição da lesão ou o suicídio. Nessa perspectiva, a notificação de violência autoprovocada é considerada uma ação de vigilância em saúde e um dos primeiros passos na linha de cuidado desses casos18. A partir de 2014, a tentativa de suicídio entrou na lista de doenças e agravos de notificação compulsória imediata, ou seja, casos suspeitos ou confirma- dos devem ser notificados para as Secretarias Municipais de Saúde em até 24h após o atendimento. A notificação deve ser realizada pelo(a) profissional de saúde, independente da sua categoria profissional, ou pelo serviço assisten- cial que teve o primeiro contato com o(a) usuário(a)/paciente. Ressalta-se que a notificação também é uma responsabilidade institucional, portanto os serviços devem incentivar e dar suporte para que as notificações sejam feitas19,20. Após encaminhar a notificação à vigilância epidemiológica do município, é essencial articular o caso a ações de vigilância, prevenção e assistência em saúde, como o encaminhamento à serviços de saúde mental. LEMBRE-SE: A notificação não deve ser vista apenas como mais uma tarefa a ser cumprida, mas como uma forma de promo-ver e qualificar a atenção e o atendimento ao(à) usuário(a)/ paciente, que já se encontra em um momento de maior sofrimento. Sendo assim, é indicado que o levantamento das informações da ficha de notificação também seja um momento de cuidado, em que o(a) profissional possa adotar uma postura ética, acolhedora e sem julgamentos. » 35 Além disso, para garantir a continuidade do cuidado, é im- portante preencher o máximo de informações sobre o que aconteceu e não deixar campos em branco ou preenchidos indevidamente com a opção “ignorado”18. O trabalho de cada profissional na força-tarefa de notificação de casos de violência autoprovocada amplia a vigilância e ressalta a importância da rede de atenção e proteção a esses casos. Consequentemente, permite que a rede de cuidado seja acionada. Ao manter esse controle, também é possível reforçar a importância da criação de políticas públicas de atenção, prevenção de violência autoprovocada e promoção à saúde mental. Resumidamente, a notificação de casos de violência autoprovocada é importante para18: → Identificar o número de casos aproximados de violência au- toprovocada e o perfil das pessoas envolvidas nesses casos. → Conhecer as características e a gravidade das lesões. → Monitorar os casos existentes. → Compreender a situação epidemiológica desses casos em diferentes locais do país. → Dar visibilidade para os casos de violência autoprovocada. → Acesse a ficha de notificação aqui: https://portalarquivos2.saude.gov.br/images/pdf/2015/ju- lho/02/Ficha-Viol-5.1-Final_15.06.15.pdf Para maiores informações sobre a notificação e o preenchimento da ficha: http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/viva_instrutivo_violencia_in- terpessoal_autoprovocada_2ed.pdf https://portalarquivos2.saude.gov.br/images/pdf/2015/julho/02/Ficha-Viol-5.1-Final_15.06.15.pdf https://portalarquivos2.saude.gov.br/images/pdf/2015/julho/02/Ficha-Viol-5.1-Final_15.06.15.pdf http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/viva_instrutivo_violencia_interpessoal_autoprovocada_2ed.pdf http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/viva_instrutivo_violencia_interpessoal_autoprovocada_2ed.pdf 36 Pósvenção: o que fazer quando um suicídio acontece? Aproximadamente 135 pessoas são expostas ao suicídio a cada morte que acon- tece por esse motivo21, o que pode gerar diferentes impactos nos familiares, amigos, pessoas próximas e comunidade9. Estima-se que, quanto mais pró- xima a relação com quem se suicidou, maior é o impacto na saúde mental de quem vivenciou essa perda22,23. Além disso, há um aumento no risco para idea- ção suicida e comportamentos suicidas24,25. Dentro do contexto citado acima, o termo pósvenção é utilizado para carac- terizar os cuidados em saúde mental necessários, que são direcionados aos indivíduos expostos ao suicídio26. Este tipo de intervenção é importante para promover saúde e prevenir novos suicídios. Abaixo, você encontrará sugestões do que é possível ser feito nesses momentos27-32: Orientações iniciais → Fazer uma busca ativa e identificar locais ou pessoas que possam ter sido impactadas pela perda de alguém próximo por suicídio; Intervenções possíveis → Garantir o acolhimento e o acompanhamento dessas pessoas nos serviços de saúde e na rede intersetorial de cuidado (na modali- dade individual ou em grupo). → Desenvolver grupos de apoio a pessoas que perderam alguém próximo por suicídio; → Incentivar/criar fóruns ou outras formas de comunicação online com o mesmo propósito do grupo mencionado acima; → Trabalhar junto a comunidade para informar sobre o suicídio, com o objetivo de reduzir o estigma relacionado ao fenômeno e estimular a busca por ajuda. ›› 37 Recursos individuais que auxiliam no enfrentamento da situação → Cuidado com a saúde física e mental; → Preservar interesses pessoais, além de memórias e rituais relacio- nados a pessoa que faleceu; → Fé e religião; → Amparo social da rede de apoio, profissionais de saúde e grupos de suporte. O autocuidado do profissional CAPÍTULO 4 Sintomas de estresse • Fadiga por compaixão • Estratégias práticas de cuidado 39 CAPÍTULO 4 O autocuidado do profissional Este capítulo é dedicado ao seu autocuidado e a importância dele na vida pessoal e profissional. Profissões com contato humano, que exigem agilidade e habilida- de em tomar decisões importantes são consideradas estressantes1. Profissionais que atendem pessoas com risco de suicídio estão lidando com um sofrimento emocional intenso e, também, com a ambivalência entre a vida e a morte. Mui- tas vezes, o atendimento desses casos terá como objetivo ganhar tempo para encontrar alternativas de vida dentro de um tratamento em saúde mental, ou para garantir atendimento e encaminhamento, a fim de preservar a segurança do(a) usuário(a)/paciente. O manejo de situações que envolvem risco de vida é de muita tensão e pode gerar estresse. Mas afinal, o que é estresse2? Estresse é uma reação do nosso cérebro e corpo, que acontece diante de situações desafiadoras. Ao longo da vida, é normal enfren- tar momentos de estresse relacionados a: pressão na rotina, mu- danças repentinas, perdas e situações traumáticas. Essas situações podem acontecer com qualquer um, mas algumas pessoas podem apresentar maior dificuldade em se recuperar desses eventos. É importante ressaltar que nem todo estresse é ruim. Em situações de perigo, por exemplo, ele ajuda a ativar nosso sistema de prote- ção, que tem como objetivo a sobrevivência. Além disso, nos ajuda a reagir rápido em momentos que isso é necessário. Depois do momento de estresse, é importante que nosso corpo volte ao seu equilíbrio. Em situações passageiras de estresse, isso é mais fácil de acontecer. No entanto, estar constantemente exposto ao estresse faz com que o corpo não receba um sinal claro para retornar ao funcionamento normal do organismo. Desse modo, o corpo segue funcionando em “carga máxima”, como se precisasse ficar em alerta o tempo todo. Esse estresse crônico pode afetar os sistemas imunológico, nervoso, digestivo, cardiovascular, reprodu- tivo e do sono. Com o passar do tempo, essa exposição prolongada pode contribuir para problemas graves de saúde como: doenças cardíacas, hipertensão, diabetes e outras doenças, incluindo trans- tornos psiquiátricos. 40 Trabalhadores da área da saúde podem apresentar maior dificuldade na adap- tação ao estresse, isto é, resgatar o equilíbrio do organismo após uma situação estressante, pois são frequentemente expostos e surpreendidos por diferentes problemas3 . Ainda, estão mais sujeitos ao estresse e ao esgotamento profissio- nal, porque lidam com vidas humanas e, nesses casos, as ações tomadas podem ter um sério impacto nos(as) pacientes/usuários(as) atendidos(as)1. Além desse contexto, as características pessoais e as formas de cada um lidar com situações estressantes são importantes para entender se uma pessoa vai desenvolver reações negativas ao estresse1,4. Essa exposição ao estresse pode in- fluenciar no bem-estar físico e emocional, causar impacto negativo na qualida- de de vida e diminuir o desempenho desses profissionais1. O estresse associado ao trabalho também pode estar relacionado às condições de trabalho, aos tipos de relacionamentos estabelecidos e à falta de recompensa no trabalho4. 41 É importante ressaltar que o estresse, por si só, não causa doenças ou disfun- ções, mas pode facilitar o aparecimento dessas condições médicas que a pessoa já tem predisposição. A dificuldade em enfrentar situações de estresse também pode influenciar o processo de adoecimento3,7. Em manifestações menores, o es- tresse leva a insatisfação e desmotivação no trabalho3. Fadiga por compaixão: os custos de cuidar Profissões que envolvem algum tipo de ajuda e cuidado com o outro podem ge- rar um senso de bem-estar, já que auxiliam a atenuar o sofrimento alheio. Por outro lado, deparar-se com a dor de outra pessoaé uma tarefa árdua. A dualida- de envolvida nesse cuidado é algo frequentemente presente na rotina dos pro- fissionais de saúde. A “fadiga por compaixão” é um termo utilizado para descrever o estresse resultante de ajudar ou querer oferecer suporte a uma pessoa que passou por trauma ou que está em sofrimento. Ela pode surgir de forma repentina, junto com uma sensação de desamparo e confusão, além de um sentimento de iso- lamento da sua rede de suporte. Profissionais que apresentam grande capaci- dade em sentir e expressar empatia tendem a apresentar maior risco à fadiga por compaixão8. Profissões da área da saúde estão em risco para apresentar esse tipo de condição, já que envolvem cuidado com o outro9. 42 Estratégias práticas de cuidado para lidar com o estresse e a fadiga por compaixão Por que é importante amenizar os seus efeitos? Estresse: a forma que lidamos com o estresse (estratégias de enfrentamento) é essencial para entendermos os efeitos que ele terá na nossa saúde física e mental1. Por esse moti- vo, é possível diminuir o risco dos efeitos negativos do es- tresse a partir de medidas práticas que podem ser adotadas para controlá-lo2. Fadiga por compaixão: assim como outros tipos de fadiga, a fadiga por compaixão reduz a capacidade ou interesse em suportar o sofrimento dos outros10. Além de prejuízos indivi- duais para quem sente, a fadiga por compaixão pode trazer prejuízos na prestação de atendimento aos(às) usuários/pa- cientes. Estresse O enfrentamento do estresse tem como objetivo minimizar ou aliviar os seus efeitos sobre o bem-estar físico e emocional. Estratégias com foco na emoção e no problema são efetivas, pois ajudam a lidar diretamente com a fonte de estres- se, reduzindo sua capacidade de afetar o indivíduo7. Aqui vão algumas estraté- gias valiosas que podem auxiliar a lidar com o estresse1,2: → Esteja atento. Preste atenção no seu corpo e reconheça os seus sinais de estresse (ex.: dificuldade para dormir, au- mento do uso de álcool e outras substâncias, ficar com raiva facilmente, sentir-se deprimido, pouca energia). 43 – Reconheça a sua humanidade (alguns casos podem ser emocionalmente mais difíceis de atender); – Pergunte a si mesmo: como estou me sentindo hoje? – Quais são os meus limites? – Até onde consigo ir sem me prejudicar? → Pratique exercícios de relaxamento ou meditação (exercí- cio de respiração anexado abaixo). → Estabeleça metas e prioridades: evite fazer várias coisas ao mesmo tempo, foque em apenas uma tarefa e em um passo de cada vez. Exercite o dizer não para coisas que vão te so- brecarregar. → Mantenha sua rede de apoio ativa: busque entrar em con- tato com pessoas que são fonte de suporte para você e po- dem te ajudar em momentos de estresse. → Pratique atividade física regularmente. Isso não significa que você precise ir à academia diariamente. Há evidências que caminhadas trazem muito benefício à saúde. → Busque ajuda profissional: ninguém precisa passar por momentos difíceis sozinho(a). Profissionais de saúde mental como psicólogos(as) e psiquiatras podem te ajudar a enfren- tar esse período. 44 Fadiga por compaixão O senso de realização e a capacidade de se desligar do sofrimento são fatores pro- tetivos que reduzem ou evitam o estresse causado pela fadiga por compaixão. O senso de realização diz respeito ao nível de satisfação do profissional em re- lação aos seus esforços para ajudar o(a) usuário(a)/paciente. Para isso, é preci- so reconhecer onde terminam as responsabilidades do profissional (ex.: postura acolhedora, atendimento adequado, indicar serviços) e onde começam as respon- sabilidades do(a) usuário(a)/paciente (ex. buscar os auxílios profissionais indi- cados, aderir ao tratamento). Já a capacidade de se desligar significa até que ponto o profissional consegue se distanciar do sofrimento do outro após o trabalho. Para isso, são necessários esforços para “deixar ir” pensamentos, sentimentos e sensações associados aos atendimentos prestados e viver sua própria vida10. Para te ajudar a atingir esses objetivos, separamos alguns exercícios simples: → Diminuindo preocupações e aumentando o senso de comprometimento nas minhas ações: Separar em uma lista: O que eu controlo? O que eu não controlo?11 – Na coluna de coisas que posso controlar, o que é preciso fazer para atingir os meus objetivos? Dividir em pequenas ações e me comprometer a cumpri-las. – Na coluna de coisas que não posso controlar - exercitar o “deixar ir” (próximo exercício). Veja um exemplo a seguir. 45 → O “deixar ir”: atenção plena com foco na respiração12 A prática de atenção plena está associada ao aumento de bem-estar e a diminuição de problemas emocionais. Nesse exercício, vamos praticar o foco na respiração como uma forma de acalmar a mente. Portanto, utilize a sua respiração como uma âncora para o momento presente. Você pode reproduzir essas instruções em uma folha impressa ou em um áudio, por exemplo, para ter acesso sempre que precisar. — Encontre um local confortável e, de preferência, silencioso. — Sente-se em uma posição confortável, com as costas escoradas, os pés no chão e as mãos repousando sobre as coxas. Mantenha os olhos fechados. — Primeiro, direcione suavemente a sua atenção aos sons do local em que você se encontra, sinta o espaço em que você está. — Em sua próxima inspiração, traga a atenção para o seu corpo e para as sensações físicas que você experimenta ao estar sentado. — Agora, concentre sua atenção na respiração. Ao inspirar, observe que sensações surgem no corpo e na mente. Ao exalar, permita que essas sensações saíam junto com o ar. — Agora, leve a atenção para a sua barriga. Perceba como ela se movimenta enquanto você inspira e expira. Não há nenhum ritmo certo para respirar, deixe que a sua respi- ração siga seu próprio ritmo. A dica é que sua expiração (o ar que sai) seja mais longa que a inspiração (o ar que entra). — Com a mente relaxada, perceba as mudanças que vão acontecendo no seu corpo. Permita-se estar presente nessa experiência. Com o tempo, é natural que você pense ou fique preso(a) em algum pensamento. Quando isso acontecer, gentilmente retor- ne a sua atenção à respiração. — Siga respirando nesse ritmo por alguns minutos. Ao final da prática, respire fundo duas vezes e, quando se sentir preparado, abra os olhos. Observe ao redor e continue suas atividades diárias. Você pode reproduzir essas instruções em uma folha impressa ou em um áudio, por exemplo, para ter acesso sempre que precisar. 46 Como diminuir o estresse no ambiente de trabalho? A presença de profissionais estressados na equipe de trabalho pode resultar em baixa produtividade, comunicação deficitária, desorganização e insatisfação3. O estresse ocupacional afeta, além do indivíduo, a prestação de serviço e a quali- dade do atendimento à população3,7. Por isso, torna-se importante o gerencia- mento do estresse dentro desse ambiente. Gerenciamento de estresse no trabalho1,7 Como vimos, o estresse e a fadiga por compaixão podem afetar os(as) profissio- nais e, consequentemente, o seu trabalho. A equipe e a gestão dos serviços devem estar atentos a essa questão, para que ações contínuas de promoção de bem-estar e melhora do ambiente de trabalho sejam feitas. Monitorar a saúde mental dos(as) trabalhadores é importante, para que eles(as) tenham condições de exercer sua função com maior qualidade. → Educação continuada para capacitar os profissionais e fornecer as ferramentas necessárias para desempenhar a função de forma eficiaz; – Como fazer? Eventos sobre violência autoprovocada, leituras e atualizações sobre o assunto, capacitações para o atendimento ade- quado dessa população. → Promover intervenções em saúde mental com a equipe. – Como fazer? Eventos sobre a importância da saúde mental nas práticas profissionais e na vida pessoal, suporte ou aconselhamentopsicológico, incentivo de apoio e escuta entre os colegas. → Aumentar a participação dos profissionais na estruturação das suas funções e nos processos decisórios. Considerações finais A ideação suicida e a tentativa de suicídio podem se apresentar de diferentes maneiras e, por vezes, de forma silenciosa. O olhar atento e cuidadoso do(a) profissional de saúde é essencial para que esses casos sejam identificados e que estratégias de prevenção ao suicídio e promoção de saúde mental sejam imple- mentadas. O conhecimento atualizado sobre essas questões é importante para que o(a) profissional sinta-se amparado na sua prática. Além disso, trabalhar com o sofrimento humano é uma tarefa difícil. Por esse motivo, ressalta-se a importância do autocuidado do(a) profissional de saúde, já que nesse tipo de profissão, isso também é uma estratégia dentro do trata- mento. A presença de práticas de autocuidado é uma forma de promover saúde tanto para o(a) profissional, quanto para o(a) usuário(a)/paciente. Esperamos que esse material possa ser útil para você! 48 Isadora Silveira Ligório Psicóloga clínica e Mestranda em Psicologia Clínica. Programa de Pós Graduação em Psicologia, Escola de Ciências da Saúde e da Vida, Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul. Porto Alegre, RS, Brasil; Bolsista CAPES. Gabriela Fernandes Soares Graduanda em Psicologia pela Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul, Porto Alegre, RS, Brasil Aline Ruoso Graduanda em Psicologia pela Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul, Porto Alegre, RS, Brasil Luísa Fernanda Habigzang Docente do Programa de Pós-Graduação em Psicologia da Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul, Porto Alegre, RS, Brasil Colaboração Comitê Estadual de Promoção da Vida e Prevenção do Suicídio (RS) Kalany Ballardin Projeto gráfico e diagramação Ilustrações Apoio Freepik Este manual foi desenvolvido pelo Grupo de Pesquisa Violência, Vulne- rabilidade e Intervenções Clínicas (GPeVVIC), vinculado ao Programa de Pós Graduação da Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul (PUCRS). Também contou com a revisão técnica de membros do Comitê Estadual de Promoção da Vida e Prevenção do Suicídio (RS). Autoras 49 Referências do capítulo 1 1. Klonsky ED, May AM. The Three-Step Theory (3ST): A new theory of suicide roo- ted in the “ideation-to-action” framework. Int J Cogn Ther. 2015;8(2),114–129. 2. O'Connor, RC. The integrated motivational-volitional model of suicidal behavior. Crisis. 2011;32(6):295-298. 3. AAS. Warning Signs of Acute Suicide Risk [Internet]. Washington: American As- sociation of Suicidology; ano [cited 2020 Set 22]. Available from: https://suicidology. org/resources/warning-signs/ 4. APA. Suicide Warning Signs [Internet]. Washington: American Psychological As- sociation; ano [cited 2020 Set 22]. Available from: https://www.apa.org/topics/suici- de/signs 5. Botega NJ. Crise Suicida: avaliação e manejo. 1st ed. Porto Alegre: Artmed; 2015. 6. Wenzel A, Brown GK, Beck AT. Terapia Cognitivo Comportamental para pacientes suicidas. 1st ed. Porto Alegre: Artmed; 2010. 7. NIMH. Suicide Prevention [Internet]. Bethesda: National Institute of Mental Heal- th; 2019 [cited 2020 Set 22]. 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