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Conteudista: Prof.ª Rosa Maria Zantedeschi Berzghal Revisão Textual: Aline Gonçalves Objetivos da Unidade: Analisar a reabilitação na insu�ciência de convergência e de acomodação; Estudar sobre a retina periférica – expansão da percepção do campo visual. QUESTION B AN KS ˨ Material Teórico ˨ Material Complementar ˨ Referências Reabilitação Visual nas Vergências e Acomodação Reabilitação na Insu�ciência de Convergência A habilidade de realizar uma boa convergência é fundamental para a leitura em visão próxima. Sendo a convergência o movimento sincrônico em adução dos olhos. Figura 1 Fonte: Getty Images TEMA 1 de 3 ˨ Material Teórico Os sintomas da insu�ciência de convergência são: cefaleia frontal, temporal ou occipital, sonolência, troca ou omissão de palavras, perda da linha, necessidade de acompanhar a leitura com o dedo, di�culdades na memorização, necessidade de retornar várias vezes ao mesmo parágrafo para tentar compreender o que leu, pensamentos dispersos repentinos durante a leitura, fotofobia, lacrimejamento excessivo etc. Pacientes com insu�ciência de convergência apresentam a maioria dos sintomas descritos. Alguns deles possuem a síndrome visual do computador por utilizarem a visão por muitas horas em frente ao tablet, celular ou computador. Todos esses pacientes se bene�ciam com o treinamento e reabilitação visual. Caro aluno, você já estudou o teste de Ponto Próximo de Convergência (PPC) em outras disciplinas, assim como o teste de cobertura (teste de cover), para veri�car a existência ou não de tropias manifestas ou forias. Caso necessite, é interessante rever como se executam esses testes. Treinamento para Insu�ciência de Convergência – Miçangas e Fio de Nylon Esse exercício de treinamento visual para insu�ciência de convergência é muito fácil de ser realizado e apresenta resultados bastante satisfatórios. Figura 2 – Miçangas e �o de nylon Fonte: Reprodução Na Pratica! Materiais: Métodos: Miçangas coloridas; Fio de nylon. Ambiente bem iluminado; Paciente sentado, bem posicionado, sem posição viciosa de cabeça; Duração: Treinamento para Insu�ciência de Convergência – Cordão de Brock – Exercício I O cordão de Brock permite realizar o treinamento para insu�ciência de convergência para diferentes distâncias. É um cordão com bolinhas coloridas, conforme Figura 3. O comprimento do cordão de Brock é variável, alguns medem 50 cm, em média, mas existem de outros comprimentos. É utilizado para o treinamento de �xação visual para diferentes distâncias, de acordo com a necessidade da reabilitação visual de cada paciente. Pedir ao paciente que encaixe as miçangas coloridas no �o de nylon. Dois minutos. Figura 3 – Cordão de Brock Fonte: Reprodução A quantidade das bolinhas coloridas posicionadas no cordão pode variar em número. Em média, o cordão de Brock pode apresentar de 3 a 4 bolinhas, de cores diferentes, geralmente, azul, amarela, vermelha e azul. O cordão de Brock sugerido para o exercício proposto a seguir é de 50 cm, com três bolinhas coloridas, por exemplo: amarelo, vermelho e azul. O treinamento visual com o cordão de Brock é bastante difundido nos centros de realização de treinamento e reabilitação visual. Esse exercício é bastante fácil de ser realizado e apresenta excelentes resultados na recuperação da convergência. Na Pratica! Materiais: Métodos: Cordão de Brock. Ambiente bem iluminado; Realizar com a visão binocular; Paciente preferencialmente em pé, bem posicionado, sem posição viciosa de cabeça; Deverá posicionar o cordão na altura do nariz com uma mão, e com a outra mão deverá esticar o cordão de Brock; Figura 4 – Exercício com cordão de Brock Fonte: Reprodução No primeiro momento, peça ao paciente que olhe para a primeira bola próxima ao nariz; o paciente deverá reportar uma bola, no ponto de �xação, e que as outras bolas posicionadas mais posteriormente aos olhos duplicarão (diplopia); Figura 5 – Cordão de Brock I – percepção do paciente ao olhar a primeira bola No segundo momento, peça ao paciente que olhe para a segunda bolinha colorida; agora deverá reportar que vê duas bolinhas próximas ao nariz, uma bolinha no ponto de �xação e duas bolinhas mais à frente; Figura 6 – Cordão de Brock I – percepção do paciente ao olhar para a segunda bola No terceiro momento, peça ao paciente que �xe o olhar na bolinha mais distante dos olhos; ele deverá reportar uma bolinha no ponto de �xação, e deverá reportar diplopia nas duas bolinhas mais próximas aos olhos; Figura 7 – Cordão de Brock I – percepção do paciente ao olhar para a segunda bola Duração: Treinamento para Insu�ciência de Convergência – Cordão de Brock – Exercício II Como você sabe, ao aproximarmos um objeto de �xação na direção dos olhos do paciente, se ele ultrapassar o seu ponto próximo de máxima convergência, verá duas imagens desse objeto; isto se deve ao fato de que, a partir desse ponto, o paciente não consegue realizar a fusão dessas imagens. Isso é possível veri�car no teste de Ponto Próximo de Convergência (PPC). Algumas pessoas apresentam esse ponto próximo de convergência mais distante medido em centímetros. Exemplo: ao invés de apresentar 9 cm de PPC, o paciente apresenta 14 cm e relata como sintomas: cefaleias visuais, lacrimejamento excessivo no esforço visual etc. O treinamento de insu�ciência de convergência Cordão de Brock – exercício II nos permite trabalhar a convergência do paciente, fazendo com que essa convergência se torne o mais próximo da normalidade possível para esse paciente e, consequentemente, eliminando os sintomas. Materiais: O paciente deverá realizar o exercício �xando o olhar da bolinha mais próxima à mais distante, e da bolinha mais distante à mais próxima. Dois minutos. Cordão de Brock de 50 cm; As bolinhas do cordão de Brock devem estar livres para movimento no cordão. Métodos: Ambiente iluminado; Paciente preferencialmente em pé, bem posicionado, sem posição viciosa de cabeça; Peça ao paciente que posicione o cordão de Brock com uma das mãos em frente ao nariz. A outra ponta deve ser esticada com a outra mão; O optometrista deverá aproximar a bolinha mais próxima do paciente em direção aos olhos; Figura 8 – Cordão de Brock II – treinamento da convergência Após, deverá retornar essa mesma bolinha a uma posição mais distante; Figura 9 – Cordão de Brock II – treinamento da divergência Duração: Treinamento para Insu�ciência de Convergência – Cordão de Brock – Exercício III Esta terceira modalidade da técnica do cordão de Brock trabalhará a convergência e os movimentos sacádicos. Na Pratica! Material: Esse exercício pode ser realizado somente com o olho direito; depois, com o olho esquerdo e, por último, binocularmente. Dois minutos cada variação. Cordão de Brock de 50 cm ou de comprimento maior, a ser de�nido de acordo com a necessidade de treinamento visual do paciente; quanto maior o cordão de Brock, mais nos possibilita trabalhar a condição visuoespacial do paciente e os movimentos sacádicos; Figura 10 – Cordão de Brock III – treinamento da insu�ciência de convergência Métodos: Duração: Treinamento para Insu�ciência de Convergência – Cartão de Convergência de Três Bolas e Cartão de Barrel (Barrel Card) Ambiente iluminado; Paciente preferencialmente em pé, bem posicionado, sem posição viciosa de cabeça; Peça ao paciente que posicione o cordão de Brock com uma das mãos em frente ao nariz. A outra ponta deve ser esticada com a outra mão; Posicione as bolas distanciadas umas das outras; Peça ao paciente para visualizar uma bolinha de cada vez, de acordo com o seu comando, por exemplo: bolinha verde, vermelha, amarela, vermelha, amarela, verde, e assim por diante; Pedir que realize somente com o olho direito; depois, com o olho esquerdo, e, por �m, com os dois olhos. Dois minutos. Para uma boa visão binocular, os olhos devem trabalhar em conjunto. Esse exercício é também muito fácil de ser realizado. Ele permitirá que os olhos realizem a convergência, facilitando a visão de objetos próximos com conforto e e�ciência visual. Permitirá, também, que sejam alcançados os padrões de normalidade esperados para o ponto próximo de convergência, eliminando, assim, os sintomas indesejados, conforme já mencionados. No exercício de convergência, quando solicitado ao paciente que mude a posição dos olhos de um ponto ao outro, permitirá o desenvolvimento de algumas habilidades adicionais, por exemplo: ensinará ao paciente como mudar os olhos de posição, trabalhando os dois olhos simultaneamente e o desenvolvimento dos movimentos sacádicos. Figura 11 – Cartão de Barrel e Cartão de bolas Fonte: SCHEIMAN; WICK, 2014 Na Prática! Materiais: Métodos: Cartão de convergência de três bolas: cartão branco com bolas verdes em um verso do cartão e bolas vermelhas no outro verso do cartão. As bolas estão posicionadas proporcionalmente e na mesma distância de alinhamento, conforme �gura anterior, à direita; Ou utilizar o Cartão de Barrel: este possui �guras geométricas verdes em um verso e �guras geométricas semelhantes às verdes, mas em vermelho, no outro verso do cartão, conforme Figura anterior, à esquerda. Ambiente iluminado; Paciente preferencialmente em pé, bem posicionado, sem posição viciosa de cabeça; Peça ao paciente que realize o exercício binocularmente; Posicionar o cartão de três bolas em frente aos olhos, de modo que o olho direito observe as bolas do lado direito e o olho esquerdo observe as bolas do lado esquerdo do cartão; No primeiro momento, o paciente deverá observar, com os dois olhos, as bolas mais próximas; deverá convergir os olhos de forma que as bolas se sobreponham. Manter a �xação nesse ponto por três segundos; Figura 12 – Cartão de convergência – três bolas. Convergência das bolas mais próximas No segundo momento, peça que o paciente �xe as bolas intermediárias; da mesma forma, ele deverá convergir os olhos de maneira que as bolas se sobreponham; manter a �xação nesse ponto por três segundos; Figura 13 – Cartão de convergência – três bolas. Convergência das bolas do centro No terceiro momento, o paciente deverá observar as bolas mais distantes; deverá convergir os olhos de forma que as bolas se sobreponham; manter a �xação nesse ponto por três segundos; Figura 14 – Cartão de Convergência – três bolas. Convergência das bolas mais distantes O paciente deverá repetir esse processo, sempre iniciando a �xação do olhar nas bolas mais próximas para a mais distante; Se preferir, os três momentos do exercício anterior poderão ser realizados com o cartão de Barrel (Barrel Card). Figura 15 – Cartão de Barrel Fonte: Reprodução Duração Reabilitação na Insu�ciência de Acomodação Nosso cristalino deve nos permitir enxergar nitidamente para visão próxima e, ao relaxar, que a imagem continue nítida para longe. Dois minutos. Pessoas com insu�ciência de acomodação relatarão que, quando estão lendo um livro, por exemplo, ao olharem para a lousa, no primeiro momento, percebem a imagem não nítida, e ao retornarem os olhos no livro, percebem as letras impressas embaçadas. Outra possibilidade é quando a pessoa, ao ler um livro, inicia uma ótima leitura, mas na continuidade da leitura sente que a visão começa a embaçar, então ela passa a piscar muitas vezes para tentar voltar à nitidez da imagem. Isso se dá devido à falta de �exibilidade do cristalino em manter a nitidez para a leitura de perto e relaxar o su�ciente para que a imagem de longe se torne também nítida. O teste de amplitude de acomodação Sheard, Donders e Ponto Próximo de Acomodação (PPA), vistos na disciplina de Testes Preliminares em Optometria, são excelentes indicadores da condição de acomodação do paciente. Veja, na sequência, alguns exercícios de treinamento e reabilitação para a acomodação. Leitura em Saltos (Perto e Longe) Este exercício auxiliará a restaurar a amplitude de acomodação de forma rápida e e�caz. Uma forma muito utilizada de exercitar o cristalino é pedir para o paciente realizar o exercício visual de leitura para perto e para longe. É importante que o paciente, ao alternar a visão para diferentes distanciamentos, mantenha as imagens sempre nítidas. Para esse exercício, utilizamos cartões de Hart, um para leitura próxima, com letras menores, e outro para leitura de longe, letras maiores. Figura 16 – Tabelas de Hart, longe e perto Na Prática! Materiais: Métodos: Cartão de Hart para leitura de perto; Cartão de Hart para leitura de longe. Esse exercício deverá ser realizado separadamente, primeiro com o olho direito, depois, com o esquerdo, e por �m, binocularmente; Ambiente iluminado; Paciente preferencialmente em pé, bem posicionado, sem posição viciosa de cabeça; Peça ao paciente que segure o cartão de Hart para leitura de perto a uma distância de 40 cm, e o cartão de Hart para longe a uma distância que o paciente ainda possa identi�car as letras, por exemplo: 4 metros; O paciente deverá olhar a primeira linha do cartão de Hart para longe; se as letras estiverem nítidas, ele deverá ler essas letras em voz alta; Figura 17 – Leitura em saltos – perto e longe Fonte: Reprodução Em seguida, ele deverá olhar a primeira linha do cartão de Hart para perto, quando estiverem nítidas, então ele deverá iniciar a leitura, lendo em voz alta; O paciente deverá continuar alternando sua leitura, mudando de linha tanto para a leitura de perto quanto para a leitura para longe. Duração Leitura em Aproximação para Perto e em Saltos (Perto e Longe) Este exercício é uma variação do exercício, conforme Figura 14, leitura em saltos (perto e longe), mas com grau maior de di�culdade. Ele exercitará a amplitude de acomodação de duas formas: ao aproximar o cartão de Hart para perto enquanto lê e no ato de saltar a leitura (para perto e para longe). Dois a três minutos. Figura 18 – Leitura para longe e em aproximação de perto Fonte: Reprodução Na Prática! Materiais: Métodos: Duração Cartão de Hart para leitura de perto; Cartão de Hart para leitura de longe. Este exercício deverá ser realizado primeiro com o olho direito, e depois somente com o olho esquerdo; Ambiente iluminado; Paciente preferencialmente em pé, bem posicionado, sem posição viciosa de cabeça; Peça ao paciente que segure o cartão de Hart para leitura de perto e estique totalmente o braço para aumentar o distanciamento; Ele deverá iniciar a leitura para perto em voz alta, aproximando vagarosamente o cartão de Hart para perto até a distância em que ele relatar visão embaçada, sem possibilidade de recuperação da nitidez; Em seguida, o paciente deverá olhar a primeira linha do cartão de Hart para longe, se as letras estiverem nítidas, ele deverá ler essas letras em voz alta; Depois, ele deverá, da mesma forma, esticar o braço que segura o cartão de Hart para a leitura de perto e aproximar vagarosamente o cartão dos olhos à medida que lê, até o ponto em que não puder recuperar a nitidez das letras; O paciente deverá repetir esses procedimentos de leitura para longe e para perto por alguns minutos. Para crianças que não reconhecem letras, podemos utilizar os cartões de Hart para longe e para perto com �guras, conforme a seguir Figura 19 – Cartão de Hart para crianças – leitura para longe e perto Fonte: Divulgação Dois a três minutos. Leitura para Perto com Flippers O Flipper é um suporte contendo quatro lentes esféricas, sendo duas positivas e duas negativas, do mesmo valor dióptrico. Geralmente, os �ippers vão de ±0,50 até ±3,00. Os �ippers são utilizados para realizar o teste de �exibilidade acomodativa, conforme estudado na disciplina de Testes Preliminares em Optometria. Mas os �ippers são também amplamente utilizados para se exercitar e reabilitar a capacidade binocular acomodativa. Figura 20 – Flippers Fonte: Divulgação Na Prática! Materiais: Métodos: Flippers: ±0,50 a ±3,00; Cartão de Hart para perto. Ambiente bem iluminado; Paciente sentado, bem posicionado, sem posição viciosa de cabeça; Realizar esse exercício binocularmente, mas existe a opção de ser realizado de forma monocular, primeiro com o olho direito; depois, com o olho esquerdo; O cartão de Hart para leitura de perto a distância de leitura do paciente, ou sobre a mesa; Pegue o Flipper com as lentes de menor poder dióptrico em frente aos olhos do paciente, ±0,50D; Coloque em frente aos olhos do paciente as lentes positivas de +0,50D do Flipper e peça para que ele inicie a leitura em voz alta; Figura 21 – Exercício de acomodação com Flippers Fonte: Reprodução Duração: Lembre-se de pedir ao paciente que, durante todo o exercício, ele aguarde as imagens das letras �carem nítidas; Assim que ele ler uma linha, alterne para que agora ele leia com as lentes de -0,50D; ele deve prosseguir com a leitura sempre em voz alta; À medida que ele continue sua leitura em voz alta, você, a cada linha, deverá mudar o poder dióptrico das lentes do Flipper, aumentando gradativamente, até que ele, caso consiga, leia com as lentes ±3,00D. A duração é sempre relativa ao grau de di�culdade do paciente, mas, em média, tem duração de três minutos. Leitura para Perto com Flippers, Óculos Verde e Vermelho e Cartões de Hart para Leituras de Perto e Longe, Verde e Vermelho Outra modalidade de treinamento binocular para a acomodação é realizada com �ippers, óculos verde e vermelho e cartão do Hart para leitura de perto (verde e vermelho). Esse exercício reabilitará a acomodação binocular, aumentando a velocidade da resposta acomodativa. Na Prática! Materiais: Figura 22 – Barras e óculos verde/vermelho – Hart para longe e perto Fonte: Reprodução Figura 23 – Óculos verde e vermelho Fonte: Divulgação Óculos verde e vermelho; Cartões de Hart para perto e para longe Métodos: Barras verde e vermelho; Obs.: existem cartões de Hart para perto e para longe já com o �ltro vertical nas cores verde e vermelho Flippers com lentes esféricas ±0,50D a ±3,00D. Ambiente bem iluminado; Paciente sentado, bem posicionado, sem posição viciosa de cabeça; Realizar esse exercício binocularmente; O paciente deve colocar os óculos verde e vermelho; Posicionar o cartão de Hart para leitura de perto a distância de leitura do paciente, ou sobre a mesa; Segure o Flipper com as lentes de menor poder dióptrico em frente aos olhos do paciente, ±0,50D; Coloque em frente aos olhos do paciente as lentes positivas de +0,50D do Flipper; peça que ele inicie a leitura em voz alta; Lembre-se de pedir ao paciente que, durante todo o exercício, ele deverá aguardar a imagem das letras �carem nítidas; Assim que ele ler uma linha, alterne a posição do Flipper para que leia com as lentes de -0,50D. Ele deve prosseguir com a leitura para perto sempre em voz alta; Em seguida, peça que ele direcione o olhar para o cartão de Hart verde e vermelho para longe; Duração: Retina Periférica – Expansão da Percepção do Campo Visual A retina periférica (bastonetes) é tão importante quanto a retina central (cones – fóvea). Da mesma forma que trabalhamos a retina central (fóvea), para que não haja supressão, devemos trabalhar a retina periférica – expansão da percepção do campo visual. Se no dia a dia o paciente tiver o hábito visual de trabalhar mais a retina central do que a retina periférica, ele poderá perder a percepção de vários acontecimentos que ocorrem em seu campo visual periférico em ambientes abertos. Com o Flipper posicionado em frente aos olhos, ele deverá ler para longe, em voz alta, primeiro com as lentes +0,50D e, depois, deve ler a linha nitidamente; alterne para as lentes de -0,50D; A distância entre o paciente e o cartão de Hart para longe é geralmente de 4 metros, mas obedeceremos sempre à maior distância em que o paciente consiga ler as letras; À medida que ele continuar a leitura para perto e para longe em voz alta, você, a cada linha, deverá mudar o poder dióptrico das lentes dos Flippers, aumentando gradativamente, até que ele leia, caso consiga, com as lentes ±3,00 e ±300; O paciente, portanto, deverá sempre estar com os óculos verde e vermelho, com as lentes do Flipper posicionadas em frente aos olhos, e alternando a leitura ora para perto, ora para longe, sempre lendo em voz alta, após a imagem �car nítida. A duração é sempre relativa ao grau de di�culdade do paciente, mas, em média, dura três minutos. O paciente que apresentar supressão na retina periférica poderá informar que, em ambientes fechados, como passeio pelos corredores dos shopping centers, ao perceber o movimento lateral de pessoas se movimentando do seu lado direito e esquerdo, em sentido contrário, sente-se muito mal. Por exemplo, um paciente pode relatar que, na plataforma da estação do trem, quando o trem se aproxima, o movimento dos vagões o faz sentir vertigem e desequilíbrio. No entanto, após realizar treinamento para a expansão da percepção do campo visual periférico, esse sintoma deixou de existir. Nos esportes, a expansão da percepção do campo visual – retina periférica – é bastante trabalhada. Lembre-se, necessitamos estimular a retina como um todo, não somente a retina central. Expansão da Percepção do Campo visual – Cartões de MacDonald Os cartões de MacDonald permitem trabalhar o aumento da percepção do campo visual periférico. Existem vários tamanhos de cartões de MacDonald, podendo ser trabalhados de formas diferentes, conforme a seguir: Na Prática! Visão de perto; Visão de longe; Simultaneamente, para visão de perto e para a visão de longe. Material: Métodos: Figura 24 – Cartão de MacDonald Fonte: Reprodução Cartão de MacDonald. Ambiente bem iluminado; Paciente preferencialmente em pé, posicionado a 30 cm do cartão de MacDonald; Pedir ao paciente que �xe o olhar no ponto central do cartão representado por uma letra ou por um ponto. Duração: Com o paciente �xando �rmemente o ponto central do cartão, mas com o foco relaxado, peça que ele informe, em voz alta, sem olhar diretamente para as letras mais periféricas, quais letras que ele consegue perceber/identi�car; Fique em frente ao paciente durante o exercício, veri�que se ele realiza movimento com os olhos para tentar observar as letras que estão posicionadas mais na periferia. Caso isso ocorra, instrua para que ele retorne a �xação do olhar para o ponto central; Anote as letras que o paciente não conseguiu identi�car, desta forma, você terá o controle da evolução do paciente para o treinamento da retina periférica; Esse exercício pode ser realizado em diferentes distâncias. Você poderá iniciar o treinamento com um cartão pequeno de MacDonald posicionado a 30 cm e ir distanciando o cartão do paciente, gradativamente, podendo até variar para cartões maiores à medida que a distância aumenta. Dois a três minutos. Importante! Para qualquer exercício de treinamento visual, a duração indicada é sempre uma estimativa, podendo variar para mais ou para menos tempo, dependendo da necessidade visual do paciente. Caso o paciente tenha algum sintoma durante o treinamento, é importante que ele se sente, relaxe e, após melhorar, retorne ao exercício. Para crianças que não conhecem letras, existem cartões de MacDonald com �guras, conforme a seguir: Figura 25 – Cartão de MacDonald – infantil Fonte: Reprodução Em Síntese O sistema visual poderá apresentar desequilíbrios na convergência, acomodação e no campo periférico. Os sintomas são muitas vezes debilitantes e fazem com que a pessoa evite trabalhar com o sistema visual na convergência, na leitura prolongada e, se apresentar problema de supressão do campo periférico, poderá relatar sintomas indesejáveis em ambientes fechados e em transportes em movimento. Re�ita Os anaglifos variáveis são utilizados apenas para trabalhar as vergências? Indicações para saber mais sobre os assuntos abordados nesta Unidade: Vídeos Cómo Usar el Cordón de Brock Paso a Paso – Terapia Visual TEMA 2 de 3 ˨ Material Complementar Cómo usar el Cordón de Brock paso a paso - Terapia Visual. https://www.youtube.com/watch?v=t3lS_Iakj4E Aprender a Usar las Tablas de Hart - Terapia Visual Teste sua visão periférica Aprender a usar las Tablas de Hart - Terapia Visual. Teste sua visão periférica https://www.youtube.com/watch?v=-92EiU_QaJY https://www.youtube.com/watch?v=tc4DpWPhZD8 Leitura O que é a Insu�ciência de Convergência? Clique no botão para conferir o conteúdo. ACESSE A Acomodação e o Desconforto de Visão Clique no botão para conferir o conteúdo. ACESSE https://bit.ly/36jAu4I https://bit.ly/3oQujeC BARRY, S. R. Ver en estéreo. Madri: Bga Asesores, 2012. FRIEDMAN, E; LULOW, K. Programa de treinamento da visão. São Paulo: Summus Editorial, 1987. GARCÍA, R. B; MARCH, E. P. Terapia Visual. 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